FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL (ADULTO)

1.) Identificação
Data da Consulta: _______/ ____ / _______
Nome: __________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/ ____ /__________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Motivo da Consulta: _____________________________________________________________
Observações: ____________________________________________________________________

2.) Histórico Social e Familiar

Profissão: Estado Civil:
Onde realiza as refeições:
Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência:
Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:

3.) Dados Antropométricos

Dados antropométricos Data Data Data Data

/ / / / / / / /

Credenciado pelo MEC Portaria 547/2016 - CNPJ: 03732265000172

Av. Universitária, 23 - Parque das Palmeiras – CEP 48430-000 – Paripiranga - Bahia
www.uniages.edu.br - Telefone: (75) 3279-2210/3600 - Email: ncf@faculdadeages.com.br
4.) Dados Clínicos

Sim Não Observações

Vômito
Náusea
Acne
Pirose
Refluxo
Diarreia
Obstipação
Insônia
Estresse
Cansaço
Ansiedade

Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? __

Já passou por algum tipo de cirurgia?

Qual?

Quando?

Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro

Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras

Diurese (Quantidade/Coloração):

Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?

Antecedentes familiares/Quem: ( ) DM ______( ) HA _______________

( ) CA ____( ) Dislipidemia ________ ______( ) Obesidade _____
( ) Magreza ( ) Outros: ____________________ ______

Credenciado pelo MEC Portaria 547/2016 - CNPJ: 03732265000172

Av. Universitária, 23 - Parque das Palmeiras – CEP 48430-000 – Paripiranga - Bahia
www.uniages.edu.br - Telefone: (75) 3279-2210/3600 - Email: ncf@faculdadeages.com.br
5.) Atividade Física
Tipo de atividade física:
Frequência: Duração:
( ) alimentado ( ) jejum
Tipo de alimento:
Horário preferido:

6.) Histórico Alimentar Nutricional

Intolerância Alimentar:
Preferência Alimentar:
Aversão Alimentar: ______________________________________________________________
Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:
Fase que iniciou obesidade /perda peso:
Segue alguma dieta especial:
Quantas refeições faz por dia:
Consumo de água:
Faz uso de suplementos?
Qual?
Quem indicou?
Faz uso de medicação? _______________________________________________________
Qual? ______________________________________________________________________
Quem indicou? ______________________________________________________________

7.) Exames Bioquímicos

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Credenciado pelo MEC Portaria 547/2016 - CNPJ: 03732265000172

Av. Universitária, 23 - Parque das Palmeiras – CEP 48430-000 – Paripiranga - Bahia
www.uniages.edu.br - Telefone: (75) 3279-2210/3600 - Email: ncf@faculdadeages.com.br
 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

 CONDUTA NUTRICIONAL:

Credenciado pelo MEC Portaria 547/2016 - CNPJ: 03732265000172

Av. Universitária, 23 - Parque das Palmeiras – CEP 48430-000 – Paripiranga - Bahia
www.uniages.edu.br - Telefone: (75) 3279-2210/3600 - Email: ncf@faculdadeages.com.br
 Recordatório de 24h

Anote o local onde foi realizada a refeição e as preparações (ingredientes e modo de

preparo) consumidas no dia anterior. Registre a marcas comerciais, medidas caseiras e
utensílios utilizados (tipo de colher, copo, prato etc)

HORÁRIO LOCAL ALIMENTOS E QUANTIDADES

PREPARAÇÕES

BACHARELADO EM NUTRIÇÃO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLINICA
Credenciado pelo MEC Portaria 547/2016 - CNPJ: 03732265000172
Av. Universitária, 23 - Parque das Palmeiras – CEP 48430-000 – Paripiranga - Bahia
www.uniages.edu.br - Telefone: (75) 3279-2210/3600 - Email: ncf@faculdadeages.com.br
DATA EVOLUÇÃO

PLANO ALIMENTAR
PACIENTE:
DATA:
REFEIÇÃO/HORÁRIO ALIMENTOS QUANTIDADE

Credenciado pelo MEC Portaria 547/2016 - CNPJ: 03732265000172

Av. Universitária, 23 - Parque das Palmeiras – CEP 48430-000 – Paripiranga - Bahia
www.uniages.edu.br - Telefone: (75) 3279-2210/3600 - Email: ncf@faculdadeages.com.br
Recomendações

Credenciado pelo MEC Portaria 547/2016 - CNPJ: 03732265000172

Av. Universitária, 23 - Parque das Palmeiras – CEP 48430-000 – Paripiranga - Bahia
www.uniages.edu.br - Telefone: (75) 3279-2210/3600 - Email: ncf@faculdadeages.com.br