Está en la página 1de 3

1592 Enfermedades del aparato digestivo Dolor abdominal rec~rrente 1593

permita, se puede invitar al paciente a realizar activida- Los niveles de electrólitos séricos se documentarán a trointestinal y drenaje gástrico, todas aplicadas de acuer- Ashom M. Maki M, Ruuska T y col. Upper gnstroint~stinal endoscopy
des y movimientos que en un momento dado sean capa- medida que la evolución lo exija. Se presentan, princi- do con la historia y las condiciones clínicas del paciente. in recurren! abdominal pain of childhood. J Pediatr Gastroenterol
Nutr, 1993; 16{3):273-275. ·
ces de desencadenar dolor pero que a su vez el niño pue- palmente, trastornos de depleción del sodio y el potasio Grnham DY. Helicobacter pylori: curren! status. Gastroenterology,
da limitar, por ejemplo, saltar en una pierna ("pata de ga- en los casos de vómito persistente o íleos, caso éste en 1993; 105(1):279-282.
llo") o saltar de la camilla, que serán dolorosas en caso el cual la pérdida es causa y efecto. BIBLIOGRAFÍA lyer CP. Mahour OH. Duplications of the alimentary trnct in infants
d0 irritación peritoneal. Las pruebas bioquímicas de otra naturaleza se orien- :md childrcn. J Pcdiatr Surg. 1995; 30(9) 1267-1270.
Amansan DL. Abdominal pain. Gastrointest. Endose Clin N Am, 1994; Way LW. Abdominal pain. En: Slcisengcr MH, fordtran JS, eds. Gus-
La palpación del abdomen, evitando las manos frías en tarán también de acuerdo con la patología sospechada troinrcstinal disease: puthophysiology. diagnosis and management.
4(!):1-21.
el examinador, se comienza por la zona aparentemente (p, ej., bilirrubinas y fosfatasa alcalina en colecistitis Apley J, Naish N. Recurren! abdominal pain: n field survey of 1000 3" ed Filadelfia, WB Saunders Ca 1983; 207-221.
menos dolorosa y de la manera más superficial posible. con colestasis o amilasemia y glucemia en pancreatitis). · school children. Arch Dis Child 1958; 33:165-170.
Creemos que el dolor de irritación peritoneal puede ha- La paracentesis se reservará para pacientes en quienes
cerse evidente con maniobras suaves, sin recurrir al do- se sospeche perforación con líquido libre en la cavidad.
lor brusco al rebote que indispone por demás al niño La presencia de células inflamatorias en la coloración de
(muchas veces incluso al retirar la mano suavemente, el Gram apoya el diagnóstico de peritonitis. En caso de uti-
niño se frunce del dolor). Consideramos que el examina- lizarse, quien la realice debe tener experiencia y recor-
dor debe buscar, distrayendo al paciente o repitiendo el dar que el procedimiento puede dejar aire en la cavidad, CAPÍTULO 253
examen, qué tan reproducible es el dolor y su localiza- alterando así los hallazgos en las radiografías del abdo-
ción, así como otros hallazgos (masa). La palpación
practicada simultáneamente con l~ ~uscultación con fo-
men. Además de la colora¡;:ión directa, la muestra se po-
drá procesar para citología y cultivo. Dolor abdominal recurrente
noscopio es un método útil para disminuir la ansiedad en La radiografía simple del abdomen debe incluir pla-
algunos pacientes. cas horizontales y verticales, anteroposteriores y latera- ERNESTO GUIRALDES
La percusión permite corroborar la distensión del ab- les. Es primordialmente útil en la determinación de cua-
domen por la presencia de gas, líquido o masa; puede re- dros obstructivos, calcificaciones en los riñones y la ve-
sultar dolorosa, por lo cual se recomienda realizarla sua- sícula, fecalitos en la luz apendicular e impactaciones
vemente. fecales. La ecografía abdominal ha ganado terreno re-
La auscultación del abdomen en busca de los ruidos cientemente en el diagnóstico de masas sólidas y quísti- DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA alteración de la motilidad intestinal y a la percepción do-
intestinales. permitirá la documentación inicial de íleo cas en diversos órganos, litiasis y cuadros de intususcep- lorosa de esos estímulos. Se presume que~~ dolor se ori-
o.bstructivo o reflej(). ción. El dolor abdominal recurrente (DAR) es una queja fre- gina de las terminaciones nerviosas de la submucosa, la
El examen de la región perianal aporta datos valiosos La radiografía del colon contrastada con aire o con cuente del escolar y el adolescente, y ~fecta del lO al musculatura y la serosa de los órganos abdominales. La
en torno de patología inflamatoria y tumoral. En nuestra bario es un método diagnóstico y terapéutico en muchos 18% de los niños en edad escolar. Es por ello una causa perpetuación de los síntomas puede generarse a causa de
experiencia, el tacto rectal debe ser reservado para aque- casos de invaginación intestinal del lactante. importante de consulta a pediatras y gastroenterólogos la excesiva ansiedad manifestada por los padres o debido
llos pacientes en que se requiere obtenerinformación que En nuestra opinión, la mayoría de nuestras institucio- infantiles. Operacionalmente se lo define cowo la pre- a ganancias secundarias para el paciente. Algunos mode-
complemente la de la historia y el resto del examen físi- nes y de nuestros pacientes no se encuentra~ en la actua- sencia de, al menos, tres. episodios de dolor abdominal en los familiares serían conducentes a la somatización, co-
co acerca de masas, sangrado e impactación fecal. Con- lidad en condiciones de incluir los exámenes de medici- Jos tres meses previos a la consulta, que producen limita- mo por ejemplo en el caso de familias tendientes a trans-
sideramos que no debe ser un procedimiento de rutina; na nuclear, la tomografía coÍnputarizada y la resonancia ción de las actividades habituales del paciente o preocu- mitir en forma exagerada su percepción de sensaciones
debe ser realizado por un examinador con gran experien- nuclear magnética dentro de los estudios iniciales de un pación en la familia, o ambas cosas. La incidencia del corporales consideradas normales por la mayoría. En for-
cia. Si se opta por efectuarla, debe practicarse una vez se cuadro agudo de dolor abdominal. , DAR es superior en el sexo femenino, y es la adolescen- ma alternativa, es posible que algunos niños sean excesi-
haya informado al niño y a sus padres y después de que Bien vale la pena ser reiterativo en que el ejercicio te entre los 11 y los 15 años el sujeto típico afectado por vamente sensibles a las señales corporales leve o mode-
se hayan practicado radiografías de abdomen si son ne- cuidadoso de la historia clínica y el examen físico con- el problema. radamente dolorosas debido a que tienen un umbral bajo
cesarias, para no introducir a~e en el recto que pueda en- cienzudo facilitan en un buen número de pacientes la para el dolor. Esta última hipótesis no ha sido sustancia-
torpecer el diagnóstico de obstrucción. En los lactantes, orientación diagnóstica y la racionalización de costos en da en forma experimental. Es probable que la percepción
el clínico deberá juzgar cuánta información obtendrá con los exámenes practicados (de hecho muchos pacientes CLASIFICACIÓN Y CONSIDERACIONES de los eventos de estrés tenga un significado de mayor
un examen limitado por el tamaño del paciente y la ma- con diagnóstico juicioso de apendicitis pueden ser entre- FISIOPATOLÓGICAS impacto por parte de los niños con DAR que en los niños
no del examinador. En mU<;has ocasiones el examen rec- gados al cirujano sin exámenes paraclínicos) y garanti- sin DAR.
tal es practicado en condiciones poco favorables y su zan la oportunidad con que se brinda el tratamiento. El debate habitual en los capítulos que versan sobre
rentabilidad en el diagnóstico es muy baja. este tema gira alrededor de las mismas preocupaciones
que enfrenta. el médico ante un paciente con DAR, es de-
Tratamiento cir, la necesidad de diferenciar entre causas org<ínicas y
Exámenes paraclínicos no orgánicas. En una gran mayoría de los niños afectados
Así como se encuentran expuestas in extenso a lo lar- por DAR (85 a 95%) no se comprueba ninguna eviden- Tabla 253-1. Clasificación del dolor abdominal rC'Cll-
Cualquier prueba que se ordene corresponderá, en la go de esta obra las entidades causantes del dolor abdo- cia de trastorno orgánico y, en una proporción alta, los n·eme
medida de lo posible, a la impresión clínica que tenga el minal, para cada una de ellas existirá un tratamiento es- episodios de dolor parecen estar vinculados con el estrés,
médico después de examinar a su paciente. Es muy cla- pecífico para juzgar. en particular de tipo escolar. Ello ha detenninado que el CCIIl.'goria Ejemfllo
ro, entonces, que no existe un listado magistral de exá- Consideramos que el uso de antiespasmódicos debe DAR sea considerado universalmente como un trastorno Psicógcno Fobia escolar
menes que pueda aplicarse indiscriminadamente. ser restringido al menos mientras se tiene un diagnósti- psicosomático en la mayoría de los casos. Como modelo Reacción de adaptación
La mayoría de los pacientes con episodios abdo¡nina- co de impresión o hasta que el paciente haya sido eva- de estrategia diagnóstica no es conveniente, sin embargo, Depresión
les agudos se beneficiarán de un cuadro hemático com- luado por los interconsultados, en especial el cirujano, separar de manera excluyente las causas del DAR entre
pleto, en el que se puedan apreciar, entre otras, las pérdi- debido a que se puede enmascarar un di.agnóstico, ade- Orgánico Úlcera péptica
orgánicas y funcionales ya que una distinción tan tajante Infección urinaria
das sanguíneas, la elevación del número de leucocitos más de favorecer la distensión y el íleo. podría llevar a una sobresimplificación del problema. Al- Litiasis hiliar
con desviación de la fórmula a la izquierda en el caso de Los analgésicos, parenterales, se indican de manera gunos autores han propuesto una clasificación diferente Litiasis renal
procesos inflamatorios infecciosos bacterianos o a la de- variable y según la intensidad del dolor en cada indivi- (tabla 253-1) y han acuñado el término "disfuncional" Enf.::nncdad inn:1m:11oria intestinal
recha en el caso de cuadros virales con adenitis mesenté- duo. Alrededor de su prescripción debemos tener en Asc:1ridiasis
para referirse a ciertas entidades que, sin significar una Porliriu
rica, así como la velocidad de sedimentación como mar- cuenta igualmente, el enturbiamiento de la información alteración orgánica, traducen una disfunción de ciertos Malrotación intestinal
cador de inflamación. clínica; no obstante, no podemos negar su beneficio a órganos o sistemas. En esta categoría se han incluido en-
El examen parcial de orina aportará datos que serán de aquellos pacientes que sufren dolor intenso. tidades como la intolerancia a la lactosa de tipo "adulto", Oís funcional Intolerancia n In lactosa (genética, de tipo ""adulto"")
relevancia en cuanto tengan correlación con la clínica de Constipación
En un buen número de ocasiones, el alivio del dolor se· la constipación, la dismenorrea y otras. Dismenorrea
infección de vías urinarias. Se complementará con un obtiene, al menos parcialmente, con las medidas genera- Se ha sugerido que el DAR resulta de una hiperactivi- Dolor posejercicio
urocultivo si es necesario. les de reposición parenteral hidroelectrolítica, reposo gas- dad del sistema nervioso autónomo, la cual lleva a una
1594 Enfermedades del aparato digestivo Dolor abdominal recurrente 1595
·¡

DIAGNÓSTICO Es importante preguntar, asimismo, sobre el perfil de tralgia habitual con pirosis, vómitos crónicos, úlcera ción del sistema de vida del paciente. Las indicaciones
personalidad del niño, su rendi~iento escolar, activida- péptica en los padres o los hermanos). La esofagitis pép- mencionadas han de ser entregadas con convicción y
Es esencial que el enfrentamiento del paciente con des, presencia de conflictos familiares, características del tica comparte también algunas de las manifestaciones aserto, con lo que el resto del tratamiento debiera ser só-
DAR y su familia sea organizado cuidadosamente desde núcleo familiar, etc. El niño con DAR de tipo psicogéni- mencionadas. Los estudios radiológicos baritados de lo cuestión de tiempo y de seguimiento periódico, en el
la primera consulta. Un enfoque que revele improvisa- co ha sido definido típicamente como tímido, responsable esófago, estómago y duodeno -de los cuales se suele que el médico prestará su apoyo frente a situaciones de-
ción, superficialidad o poca empatía puede ser lesivo pa- en el colegio y en el hogar, autoex.igente, meticuloso, in- abusar en la práctica clínica- son de mucho menos exac- sencadenantes especític.as. .
ra las expectativas de éxito terapéutico, al generar des- trovertido, hipersensible, con ciertos rasgos obsesivos, titud diagnóstica en las condiciones recién señaladas. Es- De esta manera, una parte importante de la ansiedad
confianza en la familia para aceptar la opinión del médi- vulnerable y poco tolerante a las frustraciones y a la críti- tán más indicados si existe una sospecha fundada de al- de los padres debería disiparse. La realización de algunos
co y sus consecuentes proposiciones terapéuticas. La ca. Posee comportamientos de internalización que se ca- gún tipo de alteración anatómica del tracto digestivo, co- exámenes básicos de laboratorio podrá confirmar la im-
comprensible aprensión del médico respecto de pasar por racterizan por ansiedad, depresión moderada y baja au- mo malformaciones: duplicaciones intestinales, diafrag- presión inicial del médico y reforzar la sensación de se-
alto un diagnóstico de enfermedad orgánica debe ser ba- toestima, rasgos que se ven reforzados por una estructura mas, malrotación, etc. En otras situaciones, como cuan- guridad en la familia. Exámenes más complejos e invasi-
lanceada con su versada impresión clínica, respaldada familiar en la que predominan la sobreprotección, la de- do se sospecha un quiste del colédoco, hidronefrosis o vos pueden ejercer el efecto opuesto, ya q\le son interpre-
con una anamnesis y un examen físico. minuciosos, cuan- presión materna, la rigidez y una clara falta de resolución cálculos vesiculares, será la ultrasonografía la que pres- tados por el paciente y su familia como un refuerzo de su
do todo sugiere fuertemente un dolor de origen psicóge- de conflictos. Muy frecuentemente,la historia revela que tará una gran ayuda. Este examen, aplicado en forma no sospecha inicial de que existe, en realidad, una enferme-
no. Además, la observación periódica del paciente con- en los padres también existe dolor abdominal (colon irri- selectiv.a a pacientes con DAR, es de bajo valor diagnós- dad seria que se está investigando exhaustivamente y sin
tribuirá a verificar o a modificar la hipótesis diagnóstica table), cefalea o migraña franca y otros conflictos psico- tico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar oca- éxito. ·
inicial. somáticos. sionalmente hallazgos incidentales (p. ej., angiomas he- En ocasiones se prescriben drogas como·ansiolíticos y
Las características particulares de la anamnesis del pa- páticos, calcificaciones, ciertas variantes anatómicas, antiespasmódicos, los cuales pueden actuar por sus efec-
ciente con DAR obligan al médico a estar bien informado et.c.) que no tienen significado patológico, pero que con- tos farmacológicos específicos o por un efecto placebo.
ffistoria clínica y examen físico sobre ellas y a inquirir, en forma dirigida y hábil, sobre tribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad fa- Algunos de estos medicamentos pueden dar origen a de-
los datos que lo ayudarán a perfeccionar su diagnóstico. miliar y a poner al médico en la difícil situación de tener pendencias psicológicas o fisiológicas, por lo que, en ge-
Una historia clínica, obtenida en detalle, con objetivos El examen físico también debe ser completo y comen- que evaluar la necesidad de seguir practicando pruebas neral, no se aconseja su empleo. Los antiespasmódicos,
bien definidos y dirigida a obtener ciertos datos de alto zar con la observación global del paciente en actividad. de creciente complejidad. junto a no producir un efecto terapéutico constante, pue-
valor predictivo para el diagnóstico, es "el elemento indi- Lo habitual es que el paciente con DAR de origen no or- Otras pruebas de laboratorio serán igualmente realiza- den acentuar una constipación preexistente.
vidual más valioso en el enfoque diagnóstico del DAR. gánico luzca saludable y activo. En contraste, los pacien- das de acuerdo con consideraciones individuales. Si Jos Cuando los problemas psicológicos del niño y de la fa-
La historia debe contener información suficientemente tes con enfermedades inflamatorias intestinales (colitis episodios de DAR se asocian aparentemente con la inges- milia exceden las posibilidades de intervencjón terapéuti-
ric.a como para que contribuya a confirmar o excluir una ulcerosa, enfermedad de Crohn) o con otras enfermeda- tión de productos lácteos, una prueba de hidrógeno espi- ca del médico, es conveniente optar por una psicoterapia
enfermedad orgánica y pueda reunir evidencia sobre es- des orgánicas, como úlcera péptica, malformaciones, in- rado permitirá contribuir al estudio de una intolerancia a "formal", especialmente del tipo de la terapia familiar.
trés emocional y problemas afectivos en el niño y su gru- fecciones del tracto urinario, etc. suelen verse con aspec- la lactosa (de tipo adulto). También podrá servir la exclu- Esta medida puede ser de gran ayuda, ya que el tratamien-
po familiar. El dolor, síntoma que es motivo de la con- to de enfermos y muchas veces se aprecian enflaquecidos. sión total de productos lácteos durante un período de dos to del grupo familiar, enfocado como una unidad es un
sulta, debe ser investigado en forma exhaustiva en cuan- Los hallazgos característicos de su enfermedad de base a tres semanas. factor decisivo en el éxito terapéutico. Está comprobado
to a sus características: frecuencia, ubicación, tipo, inten- serán, además, visibles. que el enfoque integral ("sistémico") del problema, no só-
sidad, irradiación, horario, estacionalidad, duración, fac- Ciertos elementos de la anamnesis y del examen físico lo contribuye a los buenos resultados terapéuticos en re-
tores (aparentes) desencadenantes y mitigantes, relación orientan preferentemente a un DAR de causa orgánica, TRATAMIENTO lación con el DAR, sino que también ayuda, en el media-
(aparente) con la alimentación, etc. Igualmente impor- más que psicogénica. Ellos son: dolor intenso, de ubica- no y largo plazo, a mejorar la integración del niño con sus
tante es indagar sobre la presencia de otros síntomas, tan- ción definida, generalmente lejos del ombligo; pre~enta­ No siempre es claro para el médico tratante que la ra- pares, a mejorar su autoestima y a hacerlo más asertivo.
to gastrointestinales como sistémicos, que suelen corre- ción nocturna del dolor, que despierta al paciente, mani- zón principal de la familia para consultar por un niño con En el seguimiento del paciente, los padres están más
lacionarse con el DAR, como cefalea, dolor en las extre- festaciones asociadas como diarrea crónica, hemorragias, DAR se origina en la ansiedad y el temor de los padres relajados y demuestran más confianza frente a la inter-
midades inferiores, palpitaciones, náuseas, palidez, cons- pérdida de peso y fatigabilidad crónica. con respecto a que el dolor pueda encubrir una enferme- vención terapéutica. Es esencial que en estas instancias el
tipación y meteorismo. dad orgánica y grave. No es, por lo tanto, una preocupa- médico reafirme su apoyo inicial y de respuesta a los va-
En una investigación descriptiva reciente de pacientes ción primordial de la familia buscar alivio al dolor, por- riados interrogantes que se van presentando. Es conve-
con DAR validamos el hecho de que la ubicación del EXÁMENES DE LABORATORIO que eso ya lo consiguen con simples medidas domésti- niente que algunos de estos controles coincidan con el pe-
dolor es periumbilical y vaga en una gran proporción de cas. En una investigación reciente de nuestro grupo se ríodo de vacaciones escolares o sean hechos al término de
los pacientes, la duración es breve, la intensidad gene- Por lo general, una vez completada la historia clínica y observó en una proporción relativamente alta de casos ellas para poder evaluar con claridad si en las vacaciones
ralmente es moderada o leve y que el dolor se alivia en el examen físico, el médico tendrá una hipótesis diagnós- que la madre temía que el niño sufriera de un cáncer di- el dolor se alivia y si regresa al volver el paciente al cole-
forma espontánea y en ocasiones, con el reposo (de tica bastante precisa, lo que le pern1itirá individualizar la gestivo, aunque tan ansiedad no era explicitada al co- gio. Por otra parte, es necesario tener en cuenta que la
igual manera que con medicamentos antiespasmódicos, toma de decisiones, evitando así tener que someter al pa- mienzo. El enfoque terapéutico inicial del paciente con existencia de un dolor abdominal no orgánico en un niño
lo que sugiere más bien un efecto placebo de éstos). El ciente a una serie indiscriminada de exámenes diagnósti- DAR debe estar, en consecuencia, enfocado a despejar no protege contra futuros episodios de una enfern1edad
dolor tiende a desaparecer o a mitigarse y espaciarse cos, algunos de los cuales son molestos, invasivos y ca- las ansiedades del grupo familiar. Con ello ya se habrá genuinamente orgánica (p. ej., apendicitis o colecistolitia·
considerablemente durante las vacaciones escolares y ros. Si la impresión diagnóstica apunta fuertemente hacia avanzado en forma considerable en los objetivos terapéu- sis). Por lo tanto, el médico debe estar disponible para ser
vuelve en el período escolar o en vísperas del regreso a una causa psicogénica, bastará con hacer unos pocos exá- ticos. Si la evaluación del paciente ha apuntado, funda- consultado y alerta para revisar sus diagnósticos previos.
clases, alcanzando sus cotas máximas en los períodos de menes generales: hemograma, velocidad de sedimenta- damente, a una causa psicogénica como causal del DAR, Algunas patologías específicas tendrán su enfoque. te-
mayores exigencias escolares o en situaciones de con- sión, sedimento urinario y examen coproparasitológico. el médico debe explicar con claridad y empatía al pacien- rapéutico propio. A veces,las intervenciones son tan Sim-
flicto familiar. Es muy frecuente que el dolor se haga Estos servirán para reforzar la impresión clínica, para ex- te y a sus padres que el origen del problema no está en ples como corregir los hábitos que predisponen a la c<;>ns-
presente tan pronto el niño despierta (aunque no le inte- cluir algunos problemas comunes en la población infantil alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro lugar. pero tipación, o bien, limitar ll} ingesta de leche y sus denva-
rrumpe el sueño nocturno) y que se vaya repitiendo, y. sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y que el dolor es real. Esto última evita que el síntoma sea dos si hay demostración de que una intolerancia a la ·lac-
erráticamente, a lo largo del día durante períodos breves a su familia. El hallazgo de ciertos parásitos puede seña- interpretado en forma errónea ·como una simulación. tosa (de .tipo adulto) está causand~ o acentuando el_dolor.
y autolimitados. Aunque no es en absoluto común que el lar o no un factor causal. Por ejemplo, la presencia de Usando analogías, el médico explicará que, al igual que En otras ocasiones, tanto el estud1o como la terapm ten-
dolor sea desencadenado por los alimentos, algunas fa- giardiasis no significa necesariamente que este protozoo como los adultos pueden sufrir jaquecas, tensión muscu- drán que ser necesariamente complejos, pero afortunada-
milias por razones culturales entregan su interpretación provoque DAR, ya que su prevalencia en la población in- lar u otros síntomas ante situaciones de ansiedad o con~ mente, esto ocurre sólo en una minoría de los pacientes
del dolor como secundario a la ingestión de alimentos fantil es alta y en una proporción de individuos se trata de nieto, el paciente puede responder con dolor en ciertos pediátricos con DAR.·
gra~os o "pesados". Una proporción de los pacientes, es- una portación asintomática. sitios del cuerpo frente a estímulos similares. Como ob-
pe_cmlmente las niñas, tienen algún grado de estreñi- La realización de otras pruebas diagnósticas depende- jetivos terapéuticos, se debe procurar que los padres "ba-
miento pero no debe inferirse que éste sea la causa del rá de los hallazgos clínicos. Se aconseja someter a endos- jen el perfil" al dolor del niño y se debe estimular tam- BIBLIOGRAFÍA
dolor. aunque puede cooperar a intensificarlo en ocasio- copia gastroduodenal a aquellos niños con antecedentes bién la normalizaciÓJ! de sus actividades y su regreso in-
nes, en particular al final del día, cuando el paciente no de hemorragia digestiva alta o con una historia clínica mediato al colegio. Este es otro imperativo del manejo Apley J (ed.). The Child with Abdominal Pain. 2• cd. Oxford: Black-
ha defecado. muy sugerente de úlcera péptica (dolor nocturno. epigas- ambiental. que tiene gmn importancia en la normaliza- well Scientific Publicntions. 1975.
1596 Enfermedades del aparato digestivo Hemorragia diFestiva 1597

Barr RG, Feuerstein M. Recurren! abdominal pnin in children: How ap- Stone RT, Barbero GJ. Recurrent abdominal pain in childhood. Pedía- 4. ¿Qué procedimientos son necesarios para estable- tiende por una gran superficie. Es el elem~nto endoscó-
propriate are our usual clinical assumptions~ En: Firestone P, Mc- tries, 1970; 45:732-738. · cer la causa del sangrado? pico esencial de las esofagitis, las gastritis y las duode-
Grath P, eds. Pediatñc and adolescent behaviornl medicine. Nueva Walker WA, Durie P, Hamilton JR, Walker-Smith J, Watkins J. Pe-
York, Springer-Verlag, 1983; cap 2. diatric gastrointestinal disease. 2" ed. B C Decker, Inc Filadelfia, nitis. Las úlceras, en cambio, son mucho más profundas,
Behrman RE, Kliegman RM. Arvin AM. Nelson Textbook of Pedía- 1996. Mientras más intensa es la hemorragia, más urgente es llegan a la submucosa y ocasionalmente hasta la serosa.
tries. 1.5' ed WB Saunders Co, Filadelfia, 1996. Wyllie R, Hyams JS. Pediatric gastrointestinal disease. WB Saunders encontrar su causa. La de pequeña magnitud, frecuente- Su tamaño tiene importancia, ya que las de más de 2 cm
Nurko SM. Recum:nt ••h•lomimll pain. En: Bl!rshcwitz RA (có). J\mbu- Co, f'iladdfi••. 1993. mente se deliene sin tratamiento. En cambio, la masiva, tienen nuís tendencia a sangrar y demoran más en cica-
latory pediutric care. 2" ed, cap 104. JB Lipincotl, Nueva York,I993.
en particular la de varios días de duración, se debe diag- trizar.
nosticar con exactitud aunque deban utilizarse métodos La esojagitis se presenta con erosiones macroscópicas
invasivos. Por ello, como norma general, la intensidad de principalmente en el tercio inferior del esófago, pero
la investigación debe ser proporcional al sangrado .. también pueden ubicarse proximalmente. Si en el esófa-
Si el paciente tiene hematemesis o melena, general- go se encuentra en forma aislada un discreto enrojeci-
mente lo primero que se hace es colocar una sonda naso- miento o hiperemia, sin otras lesiones concomitantes, no
CAPÍTULO 254 gástrica. Si se aspira sangre roja o negra, se confirma que debe considerarse patológico.
se trata de una hemorragia alta. El uso de la sonda en el La esofagitis se encuentra especialmente en pacientes
Hemorragia digestiva paciente que está sangrando permite detectar el término
de la hemorragia.
con reflujo gastroesofágico severo que no cumplen con
el tratamiento médico, sobre todo si tienen daño neuroló-
JOHNY WENGER Actualmente nadie duda de que la fibroscopia digesti- gico o lesiones cifoescolióticas acentuadas, o ambos.
va es el procedimiento diagnóstico más importante. Tie- Su aspecto endoscópico no se correlaciona directa-
ne alto rendimiento, ya que encuentra el sangrado en el mente con la clínica. A veces algunas esofagitis graves
90% de los casos. Puede hacerse a cualquier edad, inclu- pueden ser asintomáticas y otras relativamente pequeñas,
En el niño, la hemorragia digestiva casi siempre pro- restantes deben hospitalizarse y las más graves requieren so neonatal, pero es necesario que el paciente se encuen- pueden molestar mucho. Clinicamente pueden producir
voca gran alarma y los padres rápidamente consultan al de una unidad de tratamiento intensivo. tre hemodinámicamente estable. Si la hemorragia es ma- múltiples pequeños sangrados, anemia crónica y en niños
médico. Su patología es diferente de la de los adultos y La hemorragia con pérdida del 20% de la volemia se siva, primero se deben aspirar los restos de sangre. de mayor edad, dolor retrosternal.
por lo tanto su manejo es distinto. La mayoría de las cau- manifiesta con taquicardia e hipotensión ortostática: si La endoscopia identifica el tipo de lesión, su lugar to- Según su gravedad, se pueden distinguir tres grados de
sas pueden presentarse a cualquier edad, pero algunas el paciente está en decúbito y se sienta bruscamente, se pográfico (esófago, estómago, duodeno) y permite efec- esofagitis: leves, las que tienen erosiones superficiales
ocurren a una preferente, como por ejemplo la enteroco- observa que su pulso aumenta 20 latidos por minuto y su tuar maniobras para detener la hemorragia (esclerotera- no confluentes~ moderadas, aquellas con ~rosiones o ul-
litis necrotizante que se manifiesta en recién nacidos y en presión arterial disminuye 10 mm Hg. Si la pérdida es pia, electrocoagulación unipolar o bipolar, etc.). Propor- ceraciones superficiales que no comprometen todas las
lactantes menores. del 25%, se produce mala perfusión periférica, lo que se ciona información valiosa para efectuar los tratamientos, paredes del esófago, y graves, las que tienen erosiones,
El médico, en su primer contacto con el paciente, de- manifiesta con llenado capilar lento. Si es del 30%, se especialmente si el paciente va a necesitar una interven- ulceraciones o fibrosis confluentes y circunferenciales, o
be contestarse secuencialmente cuatro preguntas: observa hipotermia, cianosis y oliguria·. Los niños nor- ción quirúrgica. sea que comprometen todas las paredes del esófago. Es-
males tienen una diuresis de 2 a 3 mL/kg/hora y.Jienen · Si la hemorragia digestiva es baja, el enfermo requie- ta clasificación tiene valor pronóstico, ya que las graves
l. ¿Tiene el paciente efectivamente una -hemorragia oliguria si es inferior a 1 mL. Si la pérdida de sangre es re de una fibrorrectocolonoscopia. Si la causa es un póli- y algunas moderadas frecuentemente son rebeldes al tra-
digestiva? superior al 40%, fallan las compensaciones hemodiná- po, durante el procedimiento se extirpa sin dificultad. En tamiento y tienden a recidivar.
micas con lo que disminuye la irrigación al cerebro y se algunos casos es posible examinar no sólo el recto y el Las gastritis por lo general son asintomáticas. Sólo
En algunos casos, la situación puede ser confusa. El manifiesta clínicamente con somnolencia, acidosis y colon, sino también el íleon. sangran las agudas, erosivas, de etiología ácido-péptica
niño puede haber deglutido sangre de una grieta del pe- shock. Si el diagnóstico presuntivo es una obstrucción o per- aguda o medicamentosa. Ocasionalmente se presentan en
cho materno o de una epistaxis o hemoptisis. También El volumen aproximado de sangre que es necesario foración del tubo digestivo, no se debe realizar ningún el curso de una enfermedad grave.
puede haber eliminado deposiciones teñidas por alimen- transfundir se puede calcular multiplicando la volemia estudio endoscópico. Basta una radiografía de abdomen La rilcera péptida se encuentra en particular en niños
tos (remolachas, moras, etc.) o medicamentos (sales de (70 mL/kg) por el peso del paciente y por la diferencia simple y en algunos casos, enema de aire o bario. mayores, pero puede descubrirse a cualquier edad. Es
hierro, bismuto, etc.). entre el valor de la hemoglobina normal y la del pacien- Si se sospecha un posible divertículo de Meckel con mucho más frecuente en el bulbo duodenal que en el es-
te. El resultado se divide por la concentración de hemo- mucosa gástrica ectópica, el examen más útil es la cente- tómago. Sólo en casos excepcionales se encuentra en la
2. ¿Está el niño hemodinámicamente estable? globina de la sangre que se va a utilizar, por Jo que si se llo grafía con tecnecio. segunda o la tercera porción del duodeno.
dispone de glóbulos rojos concentrados, se hace por Algunos casos difíciles necesitan estudios más com- La úlcera puede ser aguda o crónica. La aguda es se-
La cantidad y la velocidad de la sangre perdida deben 23 g/dL. plicados. En pacientes con hemon·agias masivas altas de cundaria a enfermedades graves (septicemia, cáncer,
estar relacionadas con la edad del paciente, los medica- causa no precisada, se pueden usar glóbulos rojos marca- traumatismo,.quemadura, etc.), o medicamentos (aspiri-
mentos recibidos {proprnnolol. etc.) y posibles enferme- =
Volumen de sn~1gre 70 mL x eso niño x (Hh normal- Hh paciente~ dos con isótopos radiactivos, angiografía del tronco ce- na, etc.). Se forma en pocos días y presenta hemorragia
dades concomitantes {cardiopatía congénita, etc.). a transfundir p Hh de la sangre a tmnsfund1r líaco u otros. bmscamente. casi siempre sin dolor abdominal.
Si se efectúan precozmente un hematócrito o hemo- La úlcera crónica es una enfem1edad familiar. Hoy día
globina. se compmeba que durante las primeras horas su En niños pequeños por cada 5 cm:l de sangre transfun- se acepta que tiene dos factores etiopatogénicos: la hipc-
valor puede mantenerse estable y desciende 24 a 48 ho- dida. el hematócrito sube aproximadamente 3 puntos y la HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA racidez gástrica y la infección por Helicobacrer pylori.
ras después. cuando In sangre se diluye con el líquido ex- hemoglobina l. Durante la transfusión se deben evaluar Se forma lentamente, en algunas semanas y produce una
travnscular. periódicamente los signos vitales del paciente. Se denomina hemorragia digestiva alta la que tiene su endarteritis obliterante en los vasos vecinos, por lo que
La gravedad de una hemorragia se puede evaluar con origen en el esófago, el estómago o el duodeno. Tiene tiende a sangrar menos que la aguda. Sus síntomas clíni-
la presión arterial, las cifras de hemoglobina y los vo- 3. ¿Se trata de una hemorragia digestiva alta o baja? dos etiologías fundamentales: la enfermedad ácido-pép- cos varían según la edad del paciente. En el niño peque-
lúmenes de sangre que se requieren para mantener es- tica y la rotura de várices (especialmente esofágicas) en ño, el d9lor es de características atípicas. Sólo en el ado-
table al paciente. También, la hemorragia que recidiva Es alta la que proviene por encima del ángulo de pacientes con hipertensión portal. En ocasiones, ambas lescente se manifiesta con el ritmo y la periodicidad del
después de haberse detenido debe ser considerada gra- Treitz. Se manifiesta con hematemesis y melena. La san- se pueden presentar simultáneamente en el mismo pa- adulto ..La hemorragia se presenta en el 25 al 30% de los
ve. gre toma color negro por transformación de la hemoglo- ciente. Rara vez puede producirse por otras causas (tu- casos. En los niños, el gastrinoma o síndrome de Zollin-
Según la cantidad de sangre perdida. se pueden distin- bina por acción de los jugos gástricos o las bacterias in- mores gástricos, alteraciones de la coagulación, heman- ger-Eilison es excepcional. L1 úlcera crónica, a diferen-
guir varios tipos de hemorragias: las que producen de- testinales, o por ambos. Puede conservar su color rojo si giomas y malformaciones vasculares, etc.). cia de la aguda, tiene gran tendencia a recidivar.
sangramiento que descompensa gravemente la hemodi- el sangrado es masivo y se acompaña de tránsito intesti- La enfermedad ácido-péptica es producida por la aci- El examen endoscópico evalúa el riesgo de sangrado.
namia del enfermo; las masivas. con pérdida de más del nal acelerado. dez del jugo gástrico y en los últimos 1O años ha sido re- Forrest clasifica la úlcera en tres grados: Grado I es la
20% de la volemia; las moderadas. con _pérdida inferior La hemorragia baja, especialmente rectosigmoidea; lacionada con infección por Helicobacter pylori. ·. que tiene hemorragia activa. Puede ser en forma pulsátil
al 20% de la volemia; las leves, que mantienen el hema- · generalmente es de escaso o moderado volumen y se pre- El examen endoscópico puede mostrar dos tipos de por una arteria (A) o en napa por capilares (B). Grado JI
t~c.rito nomml, '!las microscópicas u ocultas que se ma- senta con sangre roja. Puede ser de color negro si provi<!- lesiones: erosiones y úlceras. Ambas suelen presentarse es la úlcera sin sangrado, pero con un vaso visible trom-
mftestan exclustvamente con anemia ferropriva. Sólo las ne del colon derecho y se acompaña de tránsito prolon- simultáneamente. La erosión es una lesión poco profun- bosado o coágulo adherido (rojo o negro). Grado III es la
leves y las ocultas se manejan en forma ambulatoria. Las gado. da de la mucosa. Puede ser pequeña, pero a veces se ex- úlcera sin vasos. coágulos ni sangre.

También podría gustarte