LINEA DE BASE COMUNITARIA

Nº de boleta……………….
INSTRUCCIONES.
 El tamaño de la muestra de familias a ser encuestadas en una comunidad, obedecerá a criterios estadísticos. En su defecto podrá asumirse el siguiente:
POBLACION DE LA COMUNIDAD Nº FAMILIAS TAMAÑO DE LA MUESTRA
1 a 50 80%
51 a 100 70%
101 a 500 50%
 Se aplicara un solo formulario por familia de la muestra, con preferencia a madres de familia, o hijos mayores.
Fecha de entrevista……/Sep. 2016 Departamento…La Paz. Provincia…MANCO KAPAC
Municipio……Copacapana. Localidad………………Comunidad Challa Pampa
I. DATOS GENERALES.
1. Nombre completo ……………………………………………………………………………..…………………………………………………………..
2. Cuantas personas mayores de edad y niños viven en su casa actualmente?
Hijos ( ) Padres o tutor ( ) Total ( )

II. ASPECTOS DE SALUD.

IIa. ENFERMEDADES PREDOMINANTES.

1. Que enfermedades son más frecuentes en los niños de su familia?
Diarrea ( ) Enfermedades de la piel ( ) Parasitosis o gusanos ( ) No sabe/no responde ( )
Otras especifique ………………………………………………………………

2. Ha muerto alguno de sus niños menores de 5 años con diarrea en el presente año?
Si ( ) no ( ) No sabe/no responde ( )
3. Ha tenido alguno de sus niños: sarcoptosis, rasca rasca, escozor, carachas en el cuerpo?
Si ( ) no ( ) No sabe/no responde ( )
4. Ha tenido alguno de sus niños gusanos, lombrices (parásitos intestinales)?
Si ( ) no ( ) No sabe/no responde ( )

IIb. CONOCIMIENTOS DE LAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL AGUA Y EL SANEAMIENTO

IIb1. DIARREA
1. Sabe cómo puede prevenir la diarrea?
Tomando agua hervida ( )
Comiendo alimentos cocidos ( )
Lavándose la mano para preparar la comida ( )
Lavándose las manos después de votar la caca de los niños ( )
Otras……………………………………………………………….. ( )
No sabe/no responde ( )

2. Sabe por qué se presenta la diarrea? ………………………………………………………………………………….………………………

No sabe/no responde ( )

IIb2. SARCOPTOSIS (rasca rasca, rasca palomita, etc).

1. Sabe cómo puede prevenir esta enfermedad? …………………………………………………………………………………………
No sabe/no responde ( )
2. Cuantos hijos tenían rasca rasca, con que los ha curado? …………………………………………………………………………
No sabe/no responde ( )
3. Por que se enferman los niños con sarna, rasca rasca o rasca palomita?.................................................
………………………………………………………………………………………………………….………… No sabe/no responde ( )
IIb3. PARASITOSIS INTESTINAL (gusanos, lombrices).
1. Cuando sus hijos enfermaron con parasitosis intestinal, como les ha curado?.......................................
………………………………………………………………………………………………… No sabe ( ) No enfermaron ( )
2. Conoce los síntomas de la parasitosis intestinal? ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………… No sabe/no responde ( )

III. ASPECTOS SANITARIOS.

IIIa. USO, CONSUMO Y ALMACENAMIENTO DEL AGUA.
1. De donde trae el agua? Y para que usa?
Uso Pileta Rio Vertiente Pozo Otros
a) Beber y cocinar
b) Higiene personal y lavado de ropa
c) Riego para huertos.
d) Bebedero de animales
2. Podría mostrarme el recipiente con que recolecta el agua? Condición general de higiene:
Limpio ( ) Sucio ( ) NO quiso mostrar ( )
3. Tiene tapa?. Si ( ) no ( )
4. Los recipientes donde almacenan el agua están ubicados en lugares limpios? Si ( ) no ( )
5. Cuantas veces al día trae agua? ……………………………………………………………………………………………………….………….
6. Quien trae el agua generalmente? (indicar solo una persona)…………………………………………………………………….
7. Cuanto tiempo tarda en traer el agua a la casa? Horas ( ) Minutos ( )
8. Distancia de la fuente a la vivienda (estimar en kilómetros)……………………………………………..………………………

IIIb. CONTROL DE LA CALIDAD DEL AGUA A NIVEL FAMILIAR.

1. Se cuenta con algún sistema de tratamiento de agua a nivel familiar
…………………………………………………….……………………………………………….. No sabe/no conoce ( )
IIIc. PRÁCTICAS DE HIGIENE DOMÉSTICA Y DE LA VIVIENDA.
1. Con que frecuencia se lavan las manos las personas en su familia?
Una vez al día ( ) Más de una vez al día ( ) Una vez a la semana ( ) No se lavan ( )
2. Que usan para lavarse las manos?. Jabón ( ) Otros ( )
3. Cada cuanto se bañan de cuerpo entero las personas que conforman su familia?
…………………………………………………………………. No sabe/no responde ( )

IIId. HIGIENE DE LA VIVIENDA.

1. Donde echan las excretas de sus hijos…………………………………………………………
2. Condiciones de higiene del patio de la casa. limpio ( ) con basura ( ) con heces de animales ( )
IIIe. PRÁCTICAS EN EL USO Y MANEJO DE LOS ALIMENTOS.
Condición e higiene del lugar donde se depositan los alimentos:
Limpio ( ) Sucio con posibilidades de contaminación ( )

IIIf. PRACTICAS EN EL USO DE LA LETRINA SANITARIA O BAÑO.

1. Tiene letrina sanitaria o baño? Si ( ) No ( )
2. Que personas de su familia usan mas la letrina o baño? Madre ( ) Padre ( ) Hijos ( ) Ninguno ( )
3. Puede mostrarme su letrina o baño? Limpia ( ) No tiene papelero ( ) No quiere mostrar ( )

Nombre del responsable del llenado …………………………………………………………Profesión o formación……………….……………………

Fecha………. Julio de 2016 Firma……………………………………………