FOLIO : 485990015 Nro.

PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 16/04/2018 Valido Hasta : 16/06/2018
Nombre Afiliado : CESAR ALEJANDRO AMPUERO HURTADO Nombre Benef. : JULIETA IGNACIA AMPUERO FUENTES
R.U.T. Afiliado : 13848060-7 8792227 Rut. Benef. : 25666123-3 Código Carga: 3
Plan Afiliado : 59-AR10 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101309(0) CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN PEDIATRIA 1 12.320 8.624 0 3.696 -
1 12.320 8.624 0 3.696

TOTALES Isapre : 8.624

Total Bonificaciones : 8.624 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 3.696
Prestador : 4615404-5 CARLOS ALBERTO ALMAZAN ARCIL
Tratante : - Impresión por Tope : NO

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0485990015*
Fecha Impresión : 16-04-2018
Hora Impresión : 17:12:08
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja ORIGINAL PRESTADOR
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
 FOLIO : 485990015 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 16/04/2018 Valido Hasta : 16/06/2018
Nombre Afiliado : CESAR ALEJANDRO AMPUERO HURTADO Nombre Benef. : JULIETA IGNACIA AMPUERO FUENTES
R.U.T. Afiliado : 13848060-7 8792227 Rut. Benef. : 25666123-3 Código Carga: 3
Plan Afiliado : 59-AR10 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB

Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101309(0) CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN PEDIATRIA 1 12.320 8.624 0 3.696 -
1 12.320 8.624 0 3.696

TOTALES Isapre : 8.624

Total Bonificaciones : 8.624 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 3.696
Prestador : 4615404-5 CARLOS ALBERTO ALMAZAN ARCIL
Tratante : - Impresión por Tope : NO

La prestación 101309 puede ser adquirida vía IMED en el prestador.

Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0

*0485990015*
Fecha Impresión : 16-04-2018
Hora Impresión : 17:12:08
Usuario : CELECTRONICA
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de V°B° Timbre Caja COPIA AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.