CLINICAL PATHWAY

Indikasi : No. Rekam Medis : :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Rujukan :  Ya  Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Demam berdarah dengue DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap 
- Masa Perdarahan 
- Masa Pembekuan 
- 
- 
2. Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi
- - Atas indikasi
- - Atas indikasi
- - Atas indikasi
Konsultasi - Dokter    - DPJP
- Dokter  -
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis 
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi 
- Lembar edukasi  Ditanda-tangani keluarga atau
- Informed consent  pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan -
jadwal 
Prosedur administrasi - administrai + keuangan 
STANDING ORDER
Perawat Pemeriksaan tanda-tanda vital  6-12 jam
1. T/N/S/RR/TB/BB
2. Pemasangan IV line Sesuai SOP
3. Pemberian cairan (jenis) dan  Sesuai SOP
jumlah tetesan
4. Memeriksa kelengkapan surat    Sesuai DPJP
adm + keuangan
o edukasi
o informent concern
o hasil penunjang medis (EKG,
thoraks)
o lab
 Sesuai SOP
o  Sesuai SOP
 Sesuai SOP pemberian obat inj
Didahului test alergi intrakulton
0,1 cc

1
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
     Sesuai SOP




Therapi  Sesuai SOP

Disesuaikan dengan yang tersedia
 Bila sakit
Disesuaikan dengan yang tersedia
 Bila mual/muntah
 Disesuaikan dengan yang tersedia

 Disesuaikan dengan yang tersedia
Monitoring
I. Perawat 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital.    .
T/N/S/RR/kesadaran/warna
kulit
2. Produksi urin   
3. Memantau/menilai bila ada    Berkoordinasi dengan dokter
keluhan : ruangan
o sakit
o mual/muntah
o perdarahan
o panas, dll
   .
4. Dokter Umum 1. Memeriksa tanda-tanda vital.   
(Ruangan) T/N/S/RR/kesadaran
2. Menilai produksi urin 
3. Memeriksa dan    Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan bila ada
keluhan :
o sakit
o mual/muntah
o perdarahan
o panas, dll
4. Monitoring komplikasi   
5. DPJP 1. Memeriksa dan monitoring    Dijelaskan dan diisi pada lembar
semua kondisi dan keluhan edukasi dan ditanda-tangani
pasien/keluarga, dokter)
2. Monitoring komplikasi   
3. Kondisi lainnya   

Pemberian nutrisi Diet makan lunak   

Persiapan pulang
Edukasi 1. Pemberian dan cara minum obat  
2. Hari kontrol Disesuaikan dengan yang ada dan
 
keluhan pasien post perawatan

Out come klinis

Jakarta, …………….……………. 2010

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………………......,SpB)

2
3