ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR DERAJAT II DAN III

Mata Kuliah Keperawatan Kritis

OLEH :
KELOMPOK 1
Aan Trisnayanti 175070209111078
Amirul Kadarusman 175070209111079
Devi Fatmawati 175070209111007
Heni Juhartiningsih 175070209111021
Khairiyah 175070209111076
Karmilah Dewi 175070209111030
Moh.Khoirudin 175070209111075
Musaffa Ridhani 175070209111001
Nina Damayanti 175070209111004
Rahmawati Sinia Maria 175070209111077
Richardus M.G.P. Lahamukang 175070209111074
Ridha Tri Rohyani 175070209111003
Sandi Suardi 175070209111081
Subchan 175070209111002
Yeni Rahmawati 175070209111036
Yeni Sumiarti 175070209111080
Yulianto Kurniawan 1750702091110

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
Case 1

Pasien Tn D dirawat di rumah sakit karena mengalami luka bakar berat dengan luka bakar derajat II
seluas 30% dan luka bakar derajat III seluas 10%. Setelah menjalani resusitasi dan fase kritis dilalui, klien
dipindahkan ke ruang rawat inap bedah di ruang isolasi. Pada hari ke 3 di ruang rawat inap Tn D sering
mengeluh terasa nyeri di area epigastric dan terasa mual. Pada hari ke 5 Tn D mulai muntah muntah dan
perawat menjumpai pada feses pasien terdapat bercak kemerahan yang cukup banyak, disertai dengan
mucus. Hal ini berakibat intake per oral pasien sangat minimal. Pada hari ke 7 pada akhir shift sore
kondisi Tn D memburuk ditandai dengan hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut:
 Kesadaran somnolen GCS 355
 TD: 90/70; N: 105x/menit; RR: 22x/menit; S: 38OC
 Produksi urine 0,3 cc/KgBB/jam
Dikarenakan penurunan kondisi, maka dilakukan pemeriksaan lab CITO dan didapatkan hasil sebagai
berikut:
 Kalium 6,7 mEq/L
 SaO2 98%
 PaCO2 34 mmHg
 pH 7,29
 BUN 30 mg/dl
 Leukocyte 12500
 Creatinine 2,5 mg/dl
SOAL:
1. Jelaskan patofisiologi yang terjadi pada pasien ini
2. Susunlah rencana asuhan keperawatan pada pasien ini
PATOFISIOLOGI

Termal
Radiasi/bahan
kimia

Efek lokal <20% Peningkatan

permeabilitas PD
Sel darah merah
Dikompensasi terjebak di sel rusak
tubuh

Air, Na, Cl keluar Penurunan SDM

dari dalam sel dalam waktu lama

Oedema & bula

Kebocoran cairan Peningkatan aliran
intrakapiler darah organ vital &
penurunan perifer,
gastrointestinal
Pertukaran elektrolit
abnormal

Hipermetabolisme
Berkurangnya
Syok hipovolemik
cairan intravaskuler

Gelisah, pucat, Curah jantung Risiko syok

keringat dingin, berkurang
hipotensi, oliguri

Penurunan perfusi

Kekurangan Asidosis metabolik,

volume cairan Risiko infeksi
risiko ileus,
nekrosis jaringan
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1. Data subjektif: Kegagalan mekanisme Kekurangan volume
- regulasi cairan
Data objektif:
- Luka bakar derajat II seluas 30%
- Luka bakar derajat III seluas 10%
- hari ke 5 mulai muntah-muntah
- TD: 90/70; N: 105x/menit; RR:
22x/menit; S: 38OC
- Produksi urine 0,3 cc/KgBB/jam
- Kalium 6,7 mEq/L
- PaCO2 34 mmHg
- pH 7,29
- BUN 30 mg/dl
- Creatinine 2,5 mg/dl

2. Data subjektif: Sindrom respon Risiko syok

- inflamasi sistemik
Data objektif:
- Kesadaran samnolen , GCS : 13
- TD: 90/70; N: 105x/menit; RR:
22x/menit; S: 38OC
- Produksi urine 0,3 cc/KgBB/jam
- PaCO2 34 mmHg
- pH 7,29
- Kalium 6,7 mEq/L
- Hari ke 5 feses pasien terdapat bercak
kemerahan yang cukup banyakdisertai
dengan mucus
3. Data subjektif: Tidak adekuat Risiko infeksi
- pertahanan tubuh
Data objektif: primer
- Luka bakar derajat II seluas 30%
- Luka bakar derajat III seluas 10%
- perawatan hari ke 7
- S: 38OC
- Leukocyte 12500
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Kekurangan volume NOC: NIC:
cairan berhubungan  Keseimbangan cairan  Manajemen cairan
dengan kegagalan No Indikator Skala  Jaga intake/asupan yang akurat
mekanisme regulasi Saat Target dan catat output
ditandai dengan pengkajian  Masukkan kateter urin
Data subjektif: 1 Keseimbangan intake dan output  Monitor status hidrasi
- dalam 24 jam  Monitor hasil lab
Data objektif: 2 Tekanan darah, denyut nadi  Monitor makanan/ cairan yg
- Luka bakar dikonsumsi dan hitung asupan
3 Turgor kulit dan kelembaban
derajat II seluas kalori harian
membran mukosa
30%  Berikan terapi IV spt yang
4 Lab SE, Hct, BJ urin
- Luka bakar ditentukan
Keterangan :
derajat III seluas  Distribusikan asupan cairan
1=sangat terganggu 2=banyak terganggu 3=cukup terganggu
10% selama 24 jam
4=sedikit terganggu 5=tidak terganggu
- hari ke 5 mulai  Konsultasikan dengan dokter jika
muntah-muntah ada tanda dan gejala tanda
 Hidrasi
- TD: 90/70; N: kekurangan/ kelebihan volume
No Indikator Skala
105x/menit; RR: cairan yang menetap atau
Saat Target
22x/menit; S: memburuk
pengkajian
O
38 C
1 Intake cairan
- Produksi urine 2 Output urin  Pengurangan perdarahan
0,3 cc/KgBB/jam 3 Serum sodium gastrointestinal
- Kalium 6,7 mEq/L 4 Fungsi kognisi  Pertahankan jalan nafas jika
- PaCO2 34 mmHg Keterangan: diperlukan
- pH 7,29 1=sangat terganggu 2=banyak terganggu 3=cukup terganggu  Monitor indikasi penyaluran
- BUN 30 mg/dl 4=sedikit terganggu 5=tidak terganggu oksigen dam jaringan ( ex: PaO2,
- Creatinine 2,5 Sa O2, Hb)
mg/dl No Indikator Skala  Monitor tanda dan gejala
Saat Target perdarajam uamg teris ,emeris (
pengkajian m/ periksa sekresi terhadap

1 Penurunan tekanan darah adanya perdarahan)

2 Nadi cepat  Dokumentasikan warna, jumlah,

3 Peningkatan suhu tubuh dan karakter feses

Keterangan:  Hindari penggunaan anti

1=berat 2=cukup berat 3=sedang 4=ringan 5=tidak ada koagulan

 Masukan selang nasogastrik
untuk menghisap dan memonitor
sekresi, jika diperlukan
 Bangun hubungan yang
mendukung dengan pasien dan
keluarga
 Instruksikan pasien dan keluara
mengenai prosedur ( ex:
 endoskopi ) jika diperlukan
 Instruksikan pasien dan atau
keluarga mengenai kebutuhan
penggantian darah, jika
diperlukan

 Terapi Intravena
 Verifikasi perintakh untuk terapi
IV
 Jaga tehnik aseptik yang ketat
 Periksa tipe cairan, jumlah,
kadaluarsa, karakteristik cairan
 Berikan pengobatan IV, sesuai
resep dan monitor hasil
 Monitor kecepatan aliran dan
area IV
 Monitor reaksi fisik terhadap
cairan yang berlebihan
 Monitor TTV
 Catat asupan dan output dengan
terpat
 Monitor tanda dan gejala plebitis
infus dan infeksi local
  Dokumentasikan terapi yang
diberikan sesuai protokol di
institusi

2. Risiko syok berhubungan NOC: NIC:

dengan sindrom respon  Keparahan syok septik  Pengaturan hemodinamik
inflamasi sistemik No Indikator Skala  Lakukan penilaian komprehensif
ditandai dengan Saat Target terhadap status
Data subjektif: pengkajian hemodinamik(tekanan darah,
- 1 Penurunan tekana darah sistolik denyut jantung, denyut nadi,
Data objektif: 2 Penurunana tekanan darah tekanan venajugularis)
- Kesadaran samnolen diastolic  Tentukan status perfusi
, GCS : 13
3 Nadi lemah dan halus  Monitor adanya masalah perfusi
- TD: 90/70; N: (elevasi di tingkat serum kreatinin
4 Penurunan keluaran urin
105x/menit; RR: dan BUN)
5 Penurunan kesadaran
22x/menit; S: 38OC  Monitor kadar elektrolit
6 Penurunan oksigen arteri
- Produksi urine 0,3  Monitor curah jantung, kardiak
7 Asidosis metabolik
cc/KgBB/jam dan indek kerja stroke ventrikuler
Keterangan:
- PaCO2 34 mmHg  Pasang kateter urin
1=berat 2=cukup berat 3= sedang 4=ringan 5 =tidak ada
- pH 7,29  Monitor intake output urine
- Kalium 6,7 mEq/L
 Status sirkulasi
- Hari ke 5 feses  Pencegahan syok
No Indikator Skala
pasien terdapat  Monitor respon kompensasi awal
bercak kemerahan Saat Target terhadap terjadinya syok
yang cukup pengkajian  Monitor terhadap adanya SIRS
banyakdisertai 1 PaO2  Monitor status sirkulasi
dengan mucus 2 PaCO2  Monitor adanya ketidakadekuatan

3 Saturasi oksigen perfusi oksigen ke jaringan

Keterangan:  Pertahankan kepatenan jalan

1= deviasi berat dari kisaran normal 2=deviasi cukup berat dari nafas

kisaran normal 3=deviasi sedang dari kisaran normal 4=deviasi  Pasang dan pertahankan akses IV

ringan dari kisaran normal 5= tidak ada deviasi dari normal besar
 Lakukan fluid challenge sementara

 Perfusi jaringan seluler selama melakukan monitor

No Indikator Skala hemodinamik

Saat Target  Berikan oksigen atau ventilasi

pengkajian mekanik jika diperlukan

1 Nilai rata-rata gas darah arteri

 Resusitasi cairan
2 Keseimbangan cairan
 Kolaborasi dengan dokter umtuk
3 Irama jantung
pemberian cairan yang terbaik,
4 Keseimbangan elektrolit dan
baik kristaloid atau koloid
asam basa
 Dapatkan spesimen darah untuk
5 Kreatinin
pengecekan
6 Kerusaakn kulit
 Pantau respon hemodinamik
Keterangan:
pasien
 1= deviasi berat dari kisaran normal 2=deviasi cukup berat dari  Monitor status oksigen
kisaran normal 3=deviasi sedang dari kisaran normal 4=deviasi  Monitor BUN, kreatinin, total
ringan dari kisaran normal 5= tidak ada deviasi dari normal protein dan kadar albumin

 Tanda-tanda vital  Monitor tanda-tanda vital

No Indikator Skala  Monitor tekanan darah, nadi,
Saat Target pernafasan dan suhu
pengkajian  Monitor pola pernafasan

1 Suhu tubuh abnormal

2 Denyut jantung apikal  Monitor adanya cyanosis

3 Tingkat pernafasan  Monitor warna kulit, suhu dan

Keterangan: kelembapan

1= deviasi berat dari kisaran normal 2=deviasi cukup berat dari  Observasi ketat fluktuasi dari

kisaran normal 3=deviasi sedang dari kisaran normal 4=deviasi perubahan tekanan darah, nadi

ringan dari kisaran normal 5= tidak ada deviasi dari normal dan suhu

3. Risiko infeksi NOC: NIC:

berhubungan dengan  Kontrol resiko: proses infeksi  Perawatan luka bakar
tidak adekuat pertahanan No Indikator Skala  Evaluasi luka,kaji kedalaman,
tubuh primer ditandai Saat Target lokalisasi, agen
dengan pengkajian penyebab,eksudat, tanda-tanda
Data subjektif: 1 Mengidentifikasi tanda dan infeksi
 Gunakan tindakan isolasi fisik
 - gejala infeksi untuk mencegah infeksi,misalnya
Data objektif: 2 Memonitor faktor dilingkungan masker, gaun,sarung tangan strei
- Luka bakar derajat II yang berhubungan dengan  Persiapkan lingkunan yang steril
seluas 30% resiko infeksi dan pertahankan maksimum
- Luka bakar derajat III 3 Mempertahankan lingkungan aseptic selama proses perawatan
seluas 10% yang bersih  Lakukan debridemen luka sesuai
- perawatan hari ke 7 4 Mencuci tangan kondisi

O
- S: 38 C 5 Menggunakan alat pelindung diri Aplikasikan agen topical pada
- Leukocyte 12500 Keterangan: luka sesuai kondisi
1=Tidak pernah menunjukkan 2=Jarang menunjukkan  Ajarkan kepada pasien dan
3=Kadang-kadang menunjukkan 4=Sering menunjukkan keluarga temtang tanda dan
5=Secara konsisten menunjukkan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkan hal tersebut kepada
tenaga kesehatan