CHECKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Nama Ibu :
Jenis Kelamin : Tgl Lahir/Umur :
Ruang/Kamar :
Diagnosa masuk :
DPJP :
PPJP :

Nama & Ttd

Nama & Ttd Keluarga atau
PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
Petugas Penanggung
Jawab Pasien
A. Informasi Kesehatan
 Pemberian informasi tentang hasil asesmen medis yang
meliputi diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, dan
prognosis.
 Pemberian informasi tindakan medis/operasi, indikasi, tata
cara, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan,dan tarif. *
 Pemberian informasi tentang rencana pemulangan pasien :
.................................................................................................
 Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga
pasien atau penanggung jawab perawatan pasien di rumah.
 Pemberian informasi tentang tanda dan gejala dari penyakit
yang diderita pasien, yang perlu diwaspadai/dilaporkan
adalah :
.................................................................................................
.................................................................................................
 Tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke
rumah sakit :
.................................................................................................
 Pemberian nomor telepon yang bisa dihubungi saat pasien
membutuhkan informasi kesehatan/bantuan :
.................................................................................................

B. Edukasi Kesehatan untuk Pasien di Rumah

 Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis
pasien.
 Pemberian leaflet edukasi kesehatan.
C. Pemberian Informasi pada Pasien dan/atau Keluarga
atau Penanggung Jawab Perawatan Pasien di Rumah
 Jenis aktivitas yang boleh dilakukan di rumah :
…………………………….....................................................
 Jenis aktivitas yang tidak boleh dilakukan di rumah :
.................................................................................................
 Alat bantu yang digunakan :
……………………………………………….........................
 Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu. *
 Edukasi lain yang diperlukan tentang aktivitas di rumah :
 .................................................................................................

D. Pemberian Edukasi tentang Nutrisi

 Pengaturan diet dan batasan makanan :
.................................................................................................
.................................................................................................
 Pola makan :
.................................................................................................
 Pelatihan tentang pengaturan pola makan
 Pelatihan tentang cara pemberian makan/minum
 Edukasi lain yang diperlukan tentang nutrisi :
.................................................................................................

E. Pemberian Edukasi tentang Perawatan di Rumah

 Edukasi dan latih tentang perawatan personal hygiene
(mandi, BAB, BAK, dan lain-lain). *
 Edukasi dan latih tentang cara mengenakan pakaian. *
 Edukasi tentang perawatan luka.*
 Edukasi tentang perawatan selang nasogastrik atau
nasogastric tubes, kateter. *
 Edukasi tentang cuci tangan.
 Edukasi tentang cara pencegahan dan kontrol adanya
infeksi.
 Edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan di rumah :
.................................................................................................

F. Pemberian Edukasi tentang Pemberian Obat-Obatan

 Edukasi tentang nama dan kegunaan obat.
 Edukasi tentang efek samping obat.
 Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat : Edukasi
tentang cara pemberian obat.
 Edukasi lain yang diperlukan tentang pemberian obat :
.................................................................................................
G. Persiapan Pemulangan
 Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang.
 Hasil-hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang.
 Obat-obat untuk di rumah.
 Alat bantu/peralatan kesehatan untuk di rumah.*
 Rencana kontrol :
Klinik : ..........................................................................
Hari/Tgl/Jam : ...............................................................
(sertakan surat kontrol)
 Lembar ringkasan pulang/resume medis yang sudah terisi.
 Lembar ringkasan keperawatan yang sudah terisi.
 Alat transportasi yang digunakan untuk pulang :
Ambulan/kendaraan umum/mobil pribadi.
 Kelengkapan Administrasi
 Lain-lain :
.................................................................................................
 PETUNJUK TEKHNIS PENGISIAN
CEKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN ( DISCHARGE PLANNING )
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

1. Nama : Nama pasien

2. Nama Ibu : Nama ibu pasien
3. Jenis Kelamin : Tulis jenis kelamin pasien dengan (L) bila laki laki dan (P) bila
pasien berjenis kelamin perempuan
4. Tanggal Lahir/Umur : Tulis tanggal lahir pasien atau dengan umur pasien
5. No. RM : Nomor rekam medik
6. Ruang/ Kamar : Tulis ruang/kamar pasien dirawat saat dilakukan rencana
pemulangan pasien (discharge plaining)
7. DPJP : Tulis nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan pada pasien
tersebut
8. PPJP : Tulis nama Perawat Penanggung Jawab Pasien
9. Diagnosa masuk : Tulis diagnosa pasien saat masuk rumah sakit
10. Lakukan centang ( √ ) pada kolom persegi bila informasi informasi diatas sudah diberikan
kepada pasien atau penanggung jawab pasien.
11. Tuliskan nama petugas dan tanda tangan pada kolom “Nama & Ttd Petugas“

A. Informasi Kesehatan
 Pemberian informasi tentang hasil asesmen medis yang meliputi diagnosis,
penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis oleh DPJP.
 Jika dilakukan tindakan medis/operasi : pemberian informasi tindakan
medis/operasi, indikasi, tata cara, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif
tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan,dan tarif oleh DPJP.
 Pemberian informasi tentang rencana pemulangan pasien dan tulis indikasi
pemulangan pasien oleh DPJP.
 Rencana pemulangan pasien didiskusikan DPJP dengan keluarga dan/atau
penanggung jawab perawatan pasien di rumah.
 Informasikan dan tulis tanda dan gejala yang perlu diwaspadai/dilaporkan saat
dirawat di rumah sakit oleh DPJP.
 Informasikan tulis tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah
sakit pada pasien oleh DPJP.
 Pemberian nomor telepon yang bisa dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan
oleh perawat ruangan.

B. Edukasi Kesehatan untuk Pasien di Rumah

 Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis pasien oleh DPJP
  Pemberian leaflet edukasi kesehatan.

C. Pemberian Informasi pada Pasien dan/atau Keluarga atau Penanggung Jawab

Perawatan Pasien di Rumah
 Informasikan dan tulis jenis aktivitas yang boleh dilakukan pasien di rumah oleh
petugas ruang perawatan.
 Informasikan dan tulis jenis aktivitas yang tidak boleh dilakukan pasien di rumah
oleh petugas ruang perawatan.
 Informasikan dan tulis alat bantu yang digunakan pasien dirumah oleh petugas
ruang perawatan.
 Jika pasien memerlukan alat bantu, maka informasikan dan latih aktivitas dan
penggunaan alat bantu oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan/atau fisioterapis.
 Informasikan dan tulis informasi lain yang diperlukan tentang aktivitas pasien oleh
petugas ruang perawatan.

D. Pemberian Edukasi tentang Nutrisi

 Informasikan dan tulis pengaturan diet & batasan makanan pasien selama di rumah
sakit dan rencana di rumah oleh petugas dietisien.
 Informasikan dan tulis bagaimana pola makan pasien baik selama di rumah sakit dan
rencana di rumah oleh petugas dietisien.
 Pelatihan tentang pengaturan pola makan oleh petugas dietisien.
 Pelatihan tentang cara pemberian makan/minum oleh petugas dietisien.
 Informasikan dan tulis edukasi lain yang diperlukan tentang nutrisi oleh petugas
dietisien.

E. Pemberian Edukasi tentang Perawatan di Rumah

 Edukasi dan latih tentang perawatan personal hygiene (mandi, BAB, BAK, dan
lain-lain) oleh perawat penanggung jawab pasien. Sesuai kebutuhan pasien.
 Edukasi dan latih tentang cara mengenakan pakaian oleh perawat penanggung
jawab pasien. Sesuai kebutuhan pasien.
 Edukasi tentang perawatan luka oleh perawat penanggung jawab pasien. Sesuai
kebutuhan pasien.
 Edukasi tentang perawatan selang nasogastrik atau nasogastric tubes, kateter, dan
lain-lain oleh perawat penanggung jawab pasien. Sesuai kebutuhan pasien.
 Edukasi tentang cuci tangan oleh perawat penanggung jawab pasien.
 Edukasi tentang cara pencegahan dan kontrol adanya infeksi oleh perawat
penanggung jawab pasien.
 Informasikan dan tulis edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan di rumah
oleh perawat penanggung jawab pasien.

F. Pemberian Edukasi tentang Pemberian Obat-Obatan

 Edukasi tentang nama dan kegunaan obat oleh petugas farmasi klinis.
 Edukasi tentang efek samping obat oleh petugas farmasi klinis.
 Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat : Edukasi tentang cara pemberian
obat oleh petugas farmasi klinis.
 Informasikan dan tulis edukasi lain yang diperlukan tentang pemberian obat oleh
petugas farmasi klinis.

G. Persiapan Pemulangan
 Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang.
  Hasil-hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang.
 Obat-obat untuk di rumah.
 Alat bantu/peralatan kesehatan untuk di rumah (jika diperlukan).
 Rencana kontrol : tulis tempat kontrol/klinik, hari/tgl/jam oleh petugas ruangan.
Sertakan surat kontrol.
 Lembar ringkasan pulang/resume medis yang sudah terisi.
 Lembar ringkasan keperawatan yang sudah terisi.
 Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : Ambulan/kendaraan umum/mobil
pribadi.
 Kelengkapan Administrasi
 Lain-lain

12. Mintakan nama dan tanda tangan kepada pasien dan/atau keluarga pasien atau penanggung
jawab perawatan pasien di rumah yang telah menerima informasi rencana pemulangan
pasien pada kolom “Nama & Ttd Penanggung Jawab Pasien“.