2.

DATOS DEL BROKER O CORREDOR DE SEGUROS

Cod. 116563 / Ago. 2017 / 240 B. x 50

¿Algunas de las personas por asegurar tienen o han tenido alguna Póliza de Seguro o Plan de Salud EPS?

Nombre de la
Aseguradora o EPS

Para gozar del beneficio de continuidad de cobertura en los Períodos de Carencia y Espera, es requisito
indispensable en caso haya tenido un seguro de salud en otra aseguradora o un Plan de Salud EPS,
presentar adjunto a esta solicitud lo siguiente:
- Copia de la Póliza o Plan de Salud anterior.
- Copia del comprobante(s) de pago(s) cancelado(s) correspondiente(s) al pago de la prima u aporte anual
de la Póliza o Plan de Salud anterior.
Asimismo, para gozar del beneficio de continuidad de enfermedades preexistentes, debes solicitar el seguro
considerando los siguientes plazos :
a) Hasta 120 dias posteriores de haber terminado el contrato de seguros de Asistencia Médica anterior.
b) o hasta 60 dias posteriores de haber terminado la cobertura de la EPS anterior.
El Asegurado Titular, mediante la suscripción de la presente Solicitud de Seguro declara que conoce el estado
de salud de los asegurados dependientes que ha incluido en el presente documento, y confirma la exactitud
y veracidad de las declaraciones expresadas en el mismo. Asimismo, declara conocer que, cualquier
declaración inexacta y/o reticente donde medie dolo o culpa inexcusable, respecto de circunstancias
conocidas por él y que hubiesen impedido el Contrato de Seguro o modificado sus condiciones, conllevará al
rechazo de la presente solicitud o a la nulidad del Contrato de Seguro, según corresponda.
RIMAC entregará la Póliza de Seguro al Contratante dentro del plazo de quince (15) días posteriores a
la presentación de la presente solicitud, siempre que no medie rechazo previo de la misma y/o siempre
que RIMAC no haya solicitado información adicional, requerimientos adicionales necesarios para la
evaluación del riesgo, lo cual deberá ser comunicado dentro de los quince (15) días posteriores a la
recepción de la Solicitud. En caso RIMAC solicite información adicional, el plazo para pronunciarse
acerca de la aceptación o rechazo de la presente Solicitud de Seguro se suspenderá, hasta que dicha
documentación sea presentada a satisfacción de RIMAC. La presente Declaración Personal de Salud es
válida por un plazo máximo de 60 días calendarios contados desde su firma.
El Contratante y/o Asegurado Titular prestan su consentimiento para que, cualquier establecimiento de
salud, así como médicos tratantes, entreguen la información en el momento que lo requiera RIMAC,
dispensándolos de la reserva de la información del acto médico.
RIMAC se reserva el derecho de evaluar la presente solicitud y de proponer las condiciones de
aseguramiento, entre ellas, excluir de cobertura a enfermedades diagnosticadas antes del llenado de la
presente Solicitud, y en tanto no hayan sido cubiertas por una Póliza de Seguro o Plan de Salud EPS
anterior, conforme lo establece la normativa vigente, y/u no brindar cobertura a riesgos asociados a las
enfermedades preexistentes.
El Asegurado Titular declara conocer y aceptar que toda enfermedad diagnosticada antes de la fecha de
firma de esta Solicitud de Seguro y que haya sido informada o no declarada en la presente Declaración
de Salud (DPS), no será cubierta por la Póliza de Seguro que se emita (en caso esta Solicitud de Seguro
sea aceptada por RIMAC), salvo que corresponda aplicar continuidad de enfermedades preexistentes
bajo la normativa vigente.
La aceptación de la Solicitud del Seguro, es evidenciada con la emisión de la Póliza de Seguro, y supone
la conformidad de las declaraciones efectuadas por el Asegurado Titular, en tanto hubiera proporcionado
información veraz.

De conformidad con lo establecido en la Ley Nro.29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su

Reglamento, el Contratante/Asegurado, declaran estar informados y dan su consentimiento libre, previo,
expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e internacional de sus
datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS ("RIMAC"),
que, conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relación jurídica y
aquellos obtenidos en fuentes accesibles al público se tratarán con las finalidades de analizar las
circunstancias al celebrar contratos con RIMAC, gestionar la contratación y evaluar la calidad del
servicio. Así mismo, RIMAC utilizará los datos personales con fines comerciales y publicitarios a fin de
remitir información sobre productos y servicios que RIMAC considere de su interés.Los datos
proporcionados serán incorporados, con las mismas finalidades, a las bases de datos de RIMAC y/u
otras empresas subsidiarias, filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual
pertenece y/o terceros con los que estas mantengan una relación contractual. Los datos suministrados
son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde ellos se almacenan cuentan
con estrictas medidas de seguridad.En caso se decida no proporcionarlos, no será posible la prestación
de servicios por parte de RIMAC.
Conforme a ley, el titular de la información está facultado a ejercitar los derechos de información, acceso,
rectificación, supresión o cancelación y oposición que se detallan en la Ley Nro.29733 - Ley de
Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicación dirigida a RIMAC.

Autorizo para que la Póliza de Seguro que solicito sea remitida a la dirección de correo electrónico aquí
consignada. Asimismo, declaro conocer y aceptar que:
1. La “Póliza de Seguro” comprende los documentos que forman parte de ella, así como cualquier
comunicación relacionada a ella de cualquier índole.
2. La Póliza de Seguro será enviada por correo electrónico: (i) Incluyendo un link donde podré visualizar
 la Póliza en PDF o un documento adjunto en PDF o (ii) Direccionándome a la parte privada de la web
www.rimac.com, donde crearé mi usuario y contraseña para el ingreso.
3. Es obligatorio contar con un navegador de internet (Internet Explorer 6 o superior, Chrome, Opera,
Firefox) y/o cualquier software que permita abrir archivos PDF.
4. La integridad y autenticidad de la Póliza de Seguro se acreditará a través de un certificado digital
(firma digital).
5. La entrega de la Póliza de Seguro se acreditará mediante una bitácora electrónica que registrará y
confirmará el envío y recepción del correo electrónico.
6. La forma de envío inmediato, seguro, eficiente son las ventajas de este procedimiento.
7. El uso indebido de mi clave de correo electrónico puede originar la pérdida de confidencialidad, lo
cual representa un riesgo.
Consideraciones básicas:
En caso no pueda abrir o leer los archivos adjuntos, o modifique / anule el correo electrónico, deberá
informarlo a: atencionalcliente@rimac.com.pe, o a la Central Aló RIMAC 411-1111. Recuerde que debe
abrir y leer las comunicaciones electrónicas, archivos y links adjuntos, revisar su correo electrónico
(bandejas de entrada y de “no deseados”), verificar la política de filtro o bloqueo de su proveedor de
correo electrónico, mantener activa su cuenta y no bloquear nunca a atencionalcliente@rimac.com.pe.
RIMAC garantiza la conservación de la información y evita su transferencia o divulgación a personas no
autorizadas. La información contenida en los soportes tecnológicos se encuentra a su disposición y de
la Superintendencia. RIMAC remitirá comunicaciones escritas al domicilio del ASEGURADO, en caso la
normatividad vigente lo exija o, no se consigne una dirección electrónica o, a decisión expresa de RIMAC
en forma adicional a la comunicación electrónica.

a) RIMAC es responsable frente al Contratante y/o Asegurado de la cobertura contratada y de todos los
errores u omisiones en que incurra el Comercializador; sin perjuicio de las responsabilidades y
obligaciones que le corresponden. En el caso de Bancaseguros se aplicará lo previsto en el
Reglamento de Gestión de Conducta de Mercado del Sistema Financiero (Res. SBS N° 3274-2017).
b) Todas las comunicaciones enviadas por los Contratantes, Asegurados o Beneficiarios al
Comercializador, sobre aspectos relacionados con el seguro contratado, tendrán los mismos efectos
que si hubieran sido presentadas a RIMAC.
c) Los pagos efectuados por los Contratantes del seguro, o terceros encargados del pago, al
Comercializador, se considerarán abonados a RIMAC.