Principios generales para el acceso

Los sitios de acceso más naturales para MIS y NOTES son los sitios anatómicos de
entrada y salida. Las narinas, boca, uretra y ano se utilizan para obtener el acceso a los
aparatos respiratorio, gastrointestinal y urinario. La ventaja de dichos puntos de acceso
es que no es necesario realizar incisiones. Las desventajas dependen de las largas
distancias entre los orificios y la región de interés.

Para procedimientos NOTES, la vagina puede servir como punto de acceso, para
penetrar al abdomen a través del fondo de saco posterior en la pelvis. En la misma
forma, la cavidad peritoneal puede alcanzarse a través de la pared lateral del estómago
o del colon.
El acceso al sistema vascular puede llevarse a cabo bajo anestesia local con disección
y exposición del vaso deseado, por lo común al nivel de la ingle. Cada vez más a
menudo se obtiene el acceso vascular con técnicas percutáneas utilizando una incisión
pequeña, una aguja y una guía de alambre, sobre la cual se pasan diversos dispositivos
de diferentes tamaños. Este método, conocido como técnica de Seldinger lo utiliza con
frecuencia el cirujano general para la colocación de catéteres de Hickman, pero también
es útil para lograr el acceso a los sistemas arterial y venoso para la realización de
procedimientos de mínima invasión.
Las técnicas asistidas con guía de alambre, del tipo de Seldinger, también son
beneficiosas para lograr el acceso al intestino en procedimientos como PEG, para lograr
el acceso a la vía biliar a través del hígado y acceder a las porciones superiores del
aparato urinario.
En la cirugía toracoscópica, la técnica de acceso es similar a la utilizada para la
colocación de una sonda de toracostomía. En tales procedimientos es esencial la
anestesia general con ventilación de un solo pulmón. Se realiza una incisión pequeña
sobre la porción superior de la costilla, bajo visión directa, la cual se continúa a través
de la pleura. El pulmón se colapsa y se introduce un trócar a través de la pared torácica
para permitir el acceso con el telescopio. Una vez que el pulmón se colapsó por
completo, puede lograrse acceso adicional con punción directa, bajo visión directa de
todos los sitios de entrada con el empleo de un videoendoscopio.
Es innecesaria la insuflación del tórax, porque la colocación de trócares que mantienen
las incisiones abiertas permiten el acceso repetido al tórax.

Acceso laparoscópico
Las necesidades para laparoscopia son más elaboradas, porque la creación de un
neumoperitoneo requiere de instrumentos de acceso (trócares) que contengan válvulas
para mantener la insuflación abdominal.
En procedimientos laparoscópicos se utilizan dos métodos para establecer el acceso
abdominal. En primer lugar, la laparoscopia con punción directa, que inicia con la
elevación de la pared abdominal relajada con dos erinas o con una mano bien colocada.
Se crea una incisión pequeña en la cicatriz umbilical y se introduce una aguja especial
con mecanismo de resorte (de Veress) en la cavidad abdominal . Con la aguja de Veress
se perciben dos chasquidos diferentes conforme el cirujano la hace avanzar a través de
la aponeurosis de la pared abdominal y el peritoneo.
Por lo común se elige a la cicatriz umbilical como punto preferido de acceso porque en
esta ubicación la pared abdominal es bastante delgada, incluso en pacientes obesos. El
abdomen se insufla con un insuflador de presión limitada. Por lo común se utiliza CO2,
con presiones máximas entre 14 y 15 mmHg. Durante el proceso de insuflación, es
esencial que el cirujano observe las lecturas de flujo y presión en el monitor para
confirmar la ubicación intraperitoneal de la punta de la aguja de Veress. La cirugía
laparoscópica puede llevarse a cabo bajo anestesia local, pero es preferible la anestesia
general. En la anestesia local se utiliza N2O como agente de insuflación y se interrumpe
la distensión del abdomen después de la aplicación de 2 L de gas o cuando se alcanza
la presión de 10 mmHg.
Después de la insuflación peritoneal se logra el acceso directo al abdomen con un trócar
de 5 o 10 mm. Aspectos críticos para la seguridad de la laparoscopia por punción directa
incluyen el uso de un estilete con respiradero para el trócar o bien un trócar con
mecanismo de seguridad o punta para dilatación. El trócar debe dirigirse lejos del
promontorio del sacro y de los grandes vasos. Se inspecciona la posición del paciente
antes de colocar el trócar, a fin de asegurar una trayectoria apropiada. Para llevar a
cabo una colecistectomía laparoscópica, el trócar se coloca inclinado hacia el cuadrante
superior derecho del abdomen.

En ocasiones es recomendable el acceso peritoneal bajo visión directa (técnica de

Hasson).Con esta técnica, el cirujano crea una incisión pequeña justo por debajo de la
cicatriz umbilical y bajo visión directa localiza la aponeurosis del abdomen. Se colocan
dos pinzas de Kocher sobre la aponeurosis, y con tijeras de Mayo se crea una incisión
pequeña a través de la aponeurosis y hasta el peritoneo subyacente. Se coloca un dedo
en el abdomen para asegurar que no existen adherencias entre la pared y el intestino.
Se coloca un punto con material de sutura de grueso calibre a cada lado de la
aponeurosis y se fija en proyecciones de un trócar de diseño especial, que más tarde
se pasa en forma directa hacia la cavidad abdominal. La insuflación rápida puede
permitir la recuperación de cierto tiempo perdido con la disección inicial.
Esta técnica es preferible para el abdomen de pacientes sometidos con anterioridad a
intervenciones quirúrgicas, en el cual podría haber adherencias de intestino delgado a
la cara interna de la pared abdominal. Las adherencias cercanas de intestino al
peritoneo en el abdomen con intervención quirúrgica previa no elimina la posibilidad de
lesión intestinal, pero hace muy poco posible la lesión de grandes vasos. Por las
dificultades para visualizar la región abdominal inmediatamente adyacente al trócar
primario, se recomienda que el telescopio se pase a través de un trócar secundario para
inspeccionar el sitio de acceso intraabdominal.40 Las punciones secundarias se crean
con trócares de 5 y 10 mm. Para el acceso seguro a la cavidad abdominal es
fundamental visualizar todo los sitios de entrada de los trócares. Al completar la
operación, todos los trócares se retiran bajo visión directa y los sitios de introducción se
inspeccionan en busca de sangrado. Si éste ocurre, la presión directa con un
instrumento desde otro sitio de acceso o el taponamiento con el globo de un catéter de
Foley colocado a través del sitio de acceso por lo común detiene la hemorragia en 3 a
5 min. Cuando esto no tiene éxito, se coloca un punto de sutura en la pared abdominal,
de espesor total para controlar la hemorragia en el sitio de punción.

Existe un acuerdo general de que los trócares de 5 mm no necesitan puntos de sutura.

Los trócares de 10 mm colocados lejos de la línea media y por arriba del mesocolon
transverso no requieren reparación. Por el contrario, si la aponeurosis se dilata para
permitir el paso de la vesícula biliar o de otro órgano, debe repararse al nivel de la
aponeurosis con puntos de sutura separados.
El sitio de acceso del trócar puede cerrarse con sistemas de sutura similares a
ganchillos, lo que permite el cierre en masa de la pared abdominal. Esto es en especial
útil en pacientes obesos, en quienes sería difícil el cierre directo de la aponeurosis a
través de incisiones cutáneas pequeñas.
El fracaso para cerrar sitios de introducción de trócares abdominales de 10 mm de
diámetro o mayores puede conducir a hernia incarcerada.

Acceso para la cirugía subcutánea y extraperitoneal

Hay dos métodos para lograr el acceso a espacios no anatómicos.
En casos de sitios retroperitoneales es eficaz la disección con globo. Esta técnica de
acceso es apropiada para la reparación extraperitoneal de las hernias inguinales, y para
la cirugía retroperitoneal por suprarrenalectomía, nefrectomía, discectomía lumbar,
necrosectomía pancreática o disección de ganglios linfáticos paraaórticos. El acceso
inicial al espacio extraperitoneal se realiza en forma muy similar a la laparoscopia por
punción directa, excepto que la última capa (el peritoneo) no se atraviesa.
Una vez que se punciona la fascia transversalis se introduce un trócar especializado con
un globo en su extremo, el cual se infla en el espacio extraperitoneal para crear una
cavidad de trabajo.
Más tarde, se desinfla el globo y se coloca un trócar de Hasson. Una presión de
insuflación de 10 mmHg suele ser adecuada para mantener abierto el espacio
extraperitoneal para la disección y limita la formación de enfisema subcutáneo. Las
presiones más elevadas de gas fuerzan al CO2 hacia los tejidos blandos y pueden
contribuir a la hipercarbia. La endocirugía extraperitoneal proporciona menos espacio
de trabajo que la laparoscopia, pero elimina la posibilidad de lesión intestinal,
adherencias intestinales, herniación en los sitios de introducción de los trócares e íleo.
Tales aspectos son importantes para la reparación laparoscópica de hernias porque los
accesos extraperitoneales evitan la adherencia del intestino a la malla protésica.
La cirugía subcutánea se ha utilizado ampliamente en cirugía cardiaca, vascular y
plástica. En cirugía cardiaca se emplea el acceso subcutáneo para la obtención de vena
safena y en la cirugía vascular para la ligadura de las venas perforantes
subaponeuróticas (procedimiento de Linton). Con las técnicas de mínima invasión
puede recolectarse la totalidad de la vena safena a través de una sola incisión. Una vez
que se localiza la vena safena, un separador largo que sostiene un laparoscopio de 5
mm permite la disección coaxil de la vena y la coagulación o grapado de las ramas
laterales. Puede utilizarse una incisión pequeña por arriba de la rodilla para ligar las
venas perforantes en la extremidad inferior.

También se utiliza el acceso subcutáneo para procedimientos de cirugía plástica.Los

accesos de mínima invasión son en especial muy adecuados para la cirugía estética, en
la cual se realizan intentos para ocultar la incisión. Es más fácil ocultar varias incisiones
de 5 mm que una incisión grande. La técnica de disección roma sobre los planos
aponeuróticos en combinación con separadores con fuentes de luz y separadores que
sostienen endoscopios es más exitosa para la cirugía subcutánea extensa. Algunos
prefieren la insuflación de gas de estos planos de tejidos blandos. La principal
desventaja de la insuflación de los tejidos blandos es el enfisema subcutáneo que se
crea.

Acceso laparoscópico asistido con la mano

La cirugía laparoscópica asistida con la mano combina las ventajas táctiles de la cirugía
abierta con el mínimo acceso de la laparoscopia y toracoscopia. Este acceso suele
utilizarse en casos difíciles antes de que sea necesaria la laparotomía. Además, la
cirugía laparoscópica asistida con la mano se utiliza para ayudar al cirujano a enfrentar
la inclinada curva de aprendizaje relacionada con los procedimientos laparoscópicos
avanzados. La tecnología mencionada utiliza un conducto de penetración para la mano,
gracias al cual no se pierde el neumoperitoneo y permite la visualización laparoscópica
en combinación con el uso de instrumentos de mínima invasión. La investigación formal
de esta modalidad se ha circunscrito más bien a notificaciones de casos y series
pequeñas y se ha orientado más bien a cirugía de órganos sólidos y colon.
Los accesos intraperitoneales, intratorácicos y retroperitoneales para la cirugía robótica
cumplen con los principios de los mismos orificios para laparoscopia y toracoscopia; sin
embargo, el diámetro del sitio de acceso para punción primaria es de 12 mm para
permitir la introducción de un estereolaparoscopio. Los demás trócares son de 8 mm.
Accesos a la cirugía endoscópica transluminal en orificios naturales

Múltiples estudios han demostrado la seguridad en la realización de métodos NOTES.

Se han intentado las vías de acceso transvaginal, transvesical, transanal, transcólica,
transgástrica y transbucal con diversos resultados. La facilidad de descontaminación,
penetración y cierre de tales estructuras genera problemas variables. Los ginecólogos
durante muchos años han utilizado la vía transvaginal para la extirpación del útero y los
laparoscopistas la han modificado con muy buenos resultados. A través de la vagina es
posible extraer la vesícula biliar, riñones, vejiga, colon y estómago. Es posible atravesar
el esófago y llegar al mediastino. Dejar el orificio o el órgano de entrada con un
endoscopio obliga a utilizar el bisturí/ aguja endoscópico seguido de la creación de un
túnel en la submucosa con la punción directa y la dilatación con globo.
El cierre se ha realizado con clips o suturas endoscópicas y plataformas endoscópicas
avanzadas.

Acceso a la cirugía laparoscópica a través de una incisión

No existe una estrategia estándar para realizar SILS y las técnicas de acceso varían
según las preferencias del cirujano. Por costumbre se hace directamente una sola
incisión en la piel a través de la cicatriz umbilical y varía de 1 a 3 cm; a través de esa
única incisión se colocan por separado trócares de bajo perfil, que penetrarán la
aponeurosis y permitirán la insuflación, la colocación de cámaras videográficas e
instrumentos de trabajo. La ventaja de esta técnica es que se pueden utilizar los
instrumentos laparoscópicos corrientes y su desventaja surge cuando se necesita un
sitio para extracción.
En el mercado se distribuyen muy diversos trócares multiconductos especializados que
pueden colocarse a través del anillo umbilical . Las ventajas de dichos aparatos incluyen
acceso más rápido, mayor seguridad, posibilidad de llevar al mínimo fugas de aire y
triangulación de instrumentos derivados de la plataforma.
Su principal desventaja es el costo.