PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la eritrocitosis

C. Montes Gaisán, A. Batlle, S. González de Villambrosia, y A. Insunza
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla. Universidad de
Cantabria. Santander. España.

Palabras Clave: Resumen

- Eritrocitosis La eritrocitosis es un trastorno cuantitativo de la serie roja caracterizado por un aumento de la ma-
- Masa eritrocitaria sa eritrocitaria que habitualmente se refleja en un aumento del hematocrito. Una vez descartada la
- Eritropoyetina disminución del volumen plasmático efectivo como causa del aumento del hematocrito (pseudopo-
liglobulia), la mayor parte de los casos son secundarios a un aumento de los niveles de eritropoye-
- Policitemia vera
tina (factor estimulante de la serie roja sintetizado en el riñón). Las tres causas fundamentales son:
situaciones que implican hipoxia (tan comunes como el tabaquismo o las enfermedades pulmona-
res), alteraciones locales de la perfusión renal y tumores sólidos productores de eritropoyetina.
En las pocas ocasiones en que la eritrocitosis es primaria, la policitemia vera es la causa funda-
mental, siendo los casos congénitos excepcionales.

Keywords: Abstract
- Erythrocytosis
Diagnostic protocol of erythrocytosis
- Red cell mass
- Erythropoietin Erythrocytosis is a quantitative red blood cell disorder characterized by an increase in red cell
- Polycythemia vera mass, usually reflected in an increased hematocrit. Once a reduction in effective plasma volume is
discarded as the cause of the increased hematocrit (pseudoerythrocytosis), most cases are
secondary to an increase in the levels of erythropoietin, which is a red blood cell stimulating factor
synthesized by the kidney. The three main causes of this increase are: situations involving hypoxia
(so common as tobacco abuse or lung diseases), impaired renal perfusion, and erythropoietin-
producing solid tumors. In the few occasions in which erythrocytosis is a primary disorder,
polycythemia vera is the main cause, with congenital cases being exceptional.

Concepto Diagnóstico de la eritrocitosis

La eritrocitosis se define como el exceso de masa eritrocita-
ria en el organismo. La primera sospecha surge del aumento
de la cifra total de hematíes, la cifra de hemoglobina (Hb) o
la cifra de hematocrito (Hto). El proceso diagnóstico está
resumido en la figura 1, pero no hay que olvidar que un au-
mento de la cifra de hematíes que no se acompaña de aumen-
to de la cifra de Hb/Hto, sino de un volumen corpuscular
medio (VCM) disminuido, sin ferropenia, debe hacernos
sospechar una talasemia minor.
El aumento del Hto por encima del 52% en hombres o del
47% en mujeres, que se mantiene durante al menos 2 me-
ses, obliga a determinar la masa eritrocitaria para descar-
tar posibles causas de pseudoeritrocitosis ocasionadas por
una disminución del volumen plasmático efectivo: des­
hidratación, grandes quemados, síndrome de Gaisböck,
etc.
Cifras de Hto superiores al 60% en hombres o al 56% en
mujeres son más definitivas y, en la mayor parte de los casos,

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA ERITROCITOSIS

Hto > 52% (hombres) o > 47% (mujeres)

Hb > 18 g/dl (hombres) o > 16 g/dl (mujeres)

Masa eritrocitaria > 125% de la correspondiente a la masa corporal Masa eritrocitaria normal o disminuida
Muy sugestivo si Hto > 60% (hombres) o > 56% (mujeres) o
Hb > 18,5 g/dl (hombres) o > 16,5 g/dl (mujeres)
PSEUDOERITROCITOSIS

ERITROCITOSIS VERDADERA DISMINUCIÓN V. PLASMÁTICO

-Estrés (S. Gaisböck)
-Deshidratación
-Quemaduras
Niveles de EPO normales Niveles de EPO elevados
o disminuidos (2 determinaciones): (2 determinaciones):
E. PRIMARIAS E. SECUNDARIAS

SOSPECHA DE POLICITEMIA VERA

Hipoxia Sat O2 normal
SMP crónico
-Leucocitosis
-Trombocitosis
-Esplenomegalia Fumador No fumador
-Hiperplasia medular
-Solicitar mutación de JAK2

ERITROCITOSIS REACTIVA PRODUCCIÓN INADECUADA DE EPO

ERITROCITOSIS HIPOXÉMICA TUMORES (EPO) OTRAS (EPO)

-Bronconeumopatía crónica -Hipernefroma -Hipoperfusión renal
-Hábito tabáquico -Hepatocarcinoma -Poliquistosis renal
-Obesidad -Hemangioma -Trasplante renal
-Apnea del sueño -Meningioma
-Altitud -Leiomioma
-Ejercicio intenso -Feocromocitoma

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Algoritmo diagnóstico en las eritrocitosis.

EPO: eritropoyetina; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito.

se acompañan de una masa eritrocitaria mayor del 125% de
lo correspondiente a la masa corporal.
También se ha descrito que cifras de Hb mayores de 18,5
g/dl en hombres y 16,5 g/dl en mujeres se asocian a un au-
mento de la masa eritrocitaria con muy alta probabilidad, por
lo que algunos autores consideran que se podría asumir el
diagnóstico.
Diagnóstico etiológico
Una vez que nos encontramos ante una eritrocitosis verda-
dera, lo primero que hay que hacer es determinar los niveles de
eritropoyetina (EPO). Si en dos determinaciones consecutivas,
y separadas al menos unos tres meses, los niveles están eleva-
dos de manera persistente, hay que orientar el estudio hacia
las eritrocitosis o poliglobulias secundarias.
Una parte mínima de estos casos serán eritrocitosis con-
génitas: policitemia de Chuvash, por mutaciones en VHL
(Von Hippel Lindau) que aumenta los niveles de HIF (hi-
poxia inducible factor), mutaciones en el receptor de la EPO
(con aumento de su funcionalidad) o cardiopatías con shunt
derecha-izquierda. Por su infrecuencia, no se incluyen en el
algoritmo diagnóstico práctico.
La mayor parte de las eritrocitosis secundarias serán con-
secuencia de tres situaciones que exponemos a continuación.

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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
TABLA 1
Criterios diagnósticos de la policitemia vera (Organización Mundial
de la Salud 2008)
Criterios mayores
1. A. Hb > 18,5 g/dl (hombres) / > 16,5 g/dl (mujeres) o
1. B. Hb o Hto > 99 percentil de referencia para edad, sexo y altitud de vida o
1. C. Hb > 17 g/dl (hombres) / > 15 g/dl (mujeres) si se asocia a una subida mayor de 2
g/dl sobre su nivel basal y no se debe a ferroterapia o
1. D. Aumento de la masa eritrocitaria > 25% de los niveles considerados dentro de la
normalidad
2. Presencia de la mutación de JAK2 V617F o similar
Criterios menores
1. Biopsia ósea con mieloproliferación de las 3 líneas celulares
2. Niveles de eritropoyetina disminuidos
3. Crecimiento endógeno de colonias eritroides in vitro
Diagnóstico definitivo
Criterio mayor 1 + criterio mayor 2 + 1 criterio menor
Criterio mayor 1 + 2 criterios menores
Hto: hematocrito; Hb: hemoglobina.
Eritrocitosis hipoxémicas
Son consecuencia de una producción adecuada de EPO en
respuesta a la hipoxia: altitud, apnea del sueño, obesidad
mórbida, bronconeumopatía crónica, hábito tabáquico, Hb
con afinidad aumentada por el O2, etc.
De aquí la necesidad de pruebas complementarias, orien-
tadas por la clínica, como saturación de oxígeno, gasometría
arterial, radiografía de tórax, pruebas de función respiratoria,
estudio de sueño, niveles de carboxihemoglobina o estudio
de P50 de la Hb. Estos dos últimos parámetros los propor-
cionan algunos aparatos de gasometría.
Producción inadecuada de eritropoyetina
Fundamentalmente producción ectópica por tumores sóli-
dos (hipernefroma, hepatocarcinoma, hemangioma cerebe-
loso, meningioma, leiomioma, feocromocitoma, etc.), pero
también producción renal por problemas locales (hipoperfu-
sión, poliquistosis, trasplante, etc.).
Esto implica la necesidad de realizar anamnesis detallada,
exploración física exhaustiva, pruebas de imagen y marcado-
res tumorales.
Administración exógena de eritropoyetina
Habitualmente de fácil diagnóstico.
Si los niveles de EPO están normales o disminuidos,
orientaremos el caso hacia las eritrocitosis o poliglobulias prima-
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rias, la mayor parte de las cuales son trastornos mieloproli­
ferativos crónicos que exigen seguimiento por parte del es-
pecialista de hematología (la tabla 1 indica los criterios
diagnósticos de policitemia vera según la Organización
Mundial de la Salud 2008). Algunos datos clínicos como el
prurito hidrógeno (empeorado por el baño o ducha) o la eri-
tromelalgia (lesiones eritematosas urentes en extremidades
inferiores) son muy sugestivos de policitemia vera en un pa-
ciente con poliglobulia. En la actualidad, se dispone de una
prueba de enorme valor diagnóstico para la policitemia vera,
que es el estudio de las mutaciones del gen JAK2 (especialmente
la V617F), ya que son positivas en prácticamente todos los
casos.
En la práctica, el diagnóstico no siempre es fácil. Por
ejemplo, en las eritrocitosis secundarias hipoxémicas, una
vez que el aumento de la EPO ha provocado el incremento
del hematocrito, la hipoxia puede compensarse y la EPO
puede volver a normalizarse. Tampoco son infrecuentes los
valores de EPO no concluyentes. Asimismo, en la apnea del
sueño como única causa de la eritrocitosis, la saturación de
O2 suele ser normal durante el día, lo que podría orientar
hacia una producción inadecuada de EPO. Igualmente, las
causas de producción inadecuada de EPO pueden ser difíci-
les de diagnosticar, o pueden coexistir varias posibles causas
en un mismo paciente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
•  Hernández
✔ tores. Nieto L. Eritrocitosis. En: Sanz MA, Carreras E, edi-
Manual práctico de hematología clínica. 3ª ed. Barcelona: An-
tares; 2008. p. 67-76.
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R, Benz EJ, Shattil SJ, editors. Hematology. Basic principles
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✔ Kremyanskaya M, Mascarenhas J, Hoffman R. Why does my patient have
erythrocytosis? Hematol Oncol Clin North Am. 2012;26(2):267-83.
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