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Manual Neumo NM PDF
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Neumología
Clínica
Clínica
Segunda Edición
Manual de Neumología
Abril 2009
COD ESDCRE0008
Manual de
Neumología
Clínica
Segunda Edición
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,
grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación,
sin el previo permiso escrito del editor.
ISBN: 978-84-8473-754-4
Depósito Legal: M-18790-2009
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Manual de
Neumología
Clínica
Segunda Edición
Editores:
Javier de Miguel Díez
Rodolfo Álvarez-Sala Walther
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Índice de autores
Bárbara Steen
Servicio de Neumología. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid
Índice general
1. Semiología respiratoria
L. Gómez Carrera, J. Férnández Bujarrabal, F. Canseco,
J. Gómez de Terreros Sánchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2. Técnicas de imagen
P. Caballero Sánchez-Robles, M.D. Álvaro Álvarez, P. Díaz-Agero Álvarez,
R. Álvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4. Broncoscopia
A. de Pablo Gafas, J.L. García-Satué, J. Flandes Aldeyturriaga, P. Navío Martín . . . . . . 57
5. Tabaquismo
S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Florez Martín . . . . . . . . . 73
12. Tuberculosis
J. Gallardo Carrasco, Á. Ramos Pinedo, B. Jara Chinarro, J. Ancochea Bermúdez . . . 193
13. Infecciones respiratorias en el paciente inmunosuprimido
O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco, P. Usetti Gil, C. García-Gallo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
14. Fibrosis quística
L. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero,
A. Sequeiros González, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
15. Bronquiectasias no-fibrosis quística
C. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Iglesias,
C. Villasante Fernández-Montes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
16. Nódulo pulmonar solitario
J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda,
J.L. Álvarez-Sala Walther . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
17. Carcinoma broncogénico
A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima,
N. Moreno Mata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
18. Enfermedades de la pleura
V. Villena Garrido, E. Pérez Rodríguez, B. Steen, Y-W Pun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
19. Enfermedad tromboembolica venosa
F. González Garrido, D. Jiménez de Castro, M. Izquierdo Patron,
A. Nieto Barbero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
20. Patología mediastínica
F. González Aragoneses, I. Muguruza Trueba, C.M. Simón Adiego,
J.J. Zapatero Gaviria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
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Además, la tos pude ser causa de numero- se suele asociar a goteo postnatal, asma o
sas complicaciones(4) que incluyen altera- fallo ventricular izquierdo, mientras que la
ciones cardiovasculares (arritmias, despla- tos matutina aparece más frecuentemen-
zamientos catéteres intravasculares), neu- te en bronquiectasias y bronquitis cróni-
rológicas (síncopes, cefaleas, embolismos ca(5).
aéreos cerebrales), musculoesqueléticas Siempre hay que investigar síntomas
(fracturas costales, rotura fibras muscula- asociados: la fiebre puede deberse a neu-
res), gastrointestinales (perforación esofá- monía o tuberculosis; si aparece ronque-
gica) e incluso respiratorias (neumome- ra hay que pensar en procesos laríngeos; si
diastino, pneumotórax, enfisema subcutá- aparece con la ingesta nos hará pensar en
neo, pneumoperitoneo)(2). posibles aspiraciones; si se acompaña de he-
Sobre el síntoma de la tos siempre hay moptisis hay que descartar cáncer de pul-
que investigar su evolución en el tiempo, si món y tuberculosis(10).
es productiva o no y las características de la En un 20% de los casos no se puede en-
expectoración, los factores que la provocan contrar ninguna causa de tos y entonces se
y su asociación con otros síntomas. clasifica la tos como idiopática.
Clínicamente es útil clasificar la tos en
aguda o crónica. Se considera tos aguda Expectoración
aquella que tiene una duración menor a La expectoración es el material que se
tres semanas(7). La causa más frecuente de expulsa por la boca, desde el tracto respi-
tos aguda son las infecciones respiratorias, ratorio inferior, por medio de la tos. Mu-
generalmente víricas, del tracto respirato- chas veces esta material puede mezclarse
rio superior, pero también se asocia a otras con la saliva y debe diferenciarse también
infecciones más graves, como neumonías, de la expulsión de contenido gástrico. Mu-
e incluso potencialmente mortales, como chas veces los pacientes no son capaces de
la enfermedad tromboembólica y el edema expulsarlo y lo degluten, dando por tanto
pulmonar(6,8). Tos crónica es la que dura la impresión de que no tienen expectora-
más de tres semanas(7). Su etiología pue- ción.
de ser muy variada, aunque en la mayor par- Se deben recoger datos sobre su inicio,
te de los casos suele deberse a bronquitis duración, cantidad y distribución horaria y
crónica, asma, goteo retronasal o reflujo también sobre su color, su olor y consis-
gastroesofágico, que pueden ser la causa tencia, y sobre cualquier contenido sólido
de más del 90% de los casos de tos crónica. que pueda incluir(1,7).
Además, en muchas ocasiones la tos es pro- En general no es frecuente que se ex-
ducida por una combinación de dos o in- pectoren más de 50 ml al día. Cantidades
cluso tres etiologías(9). Otras causas de tos mayores se pueden ver en bronquiectasias,
crónica son las bronquiectasias, en las que fibrosis quística y algunos abscesos pulmo-
se asocia abundante expectoración, fár- nares. El carcinoma bronquioloalveolar
macos, como los inhibidores de la enzima también produce ocasionalmente una ex-
de conversión de la angiotensina, enfer- pectoración muy copiosa.
medades parenquimatosas pulmonares, Es muy importante el aspecto macros-
cuerpos extraños en la vía aérea y la tos psi- cópico del esputo. El esputo, de aspecto
cógena, que siempre debe ser un diagnós- mucoso tiene un color incoloro o blanco,
tico de exclusión(8). con una consistencia gelatinosa y general-
El ritmo de tos a lo largo del día a veces mente está producido por fenómenos irri-
también puede dar pistas sobre la posible tativos de las vías aéreas, bronquitis cróni-
etiología, la tos de predominio nocturno ca o infecciones víricas; raramente es una
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te (Tabla 5). Tanto la escala analógica vi- TABLA 5. Escala de Borg modificada.
sual como la de Borg tienen buena repro-
ducibilidad, aunque en la práctica clínica Puntuación Intensidad de la disnea
habitual se suele usar más la escala de Borg. 0 Nada
Pero la disnea, no sólo se debe cuanti- 0,5 Muy, muy ligera
ficar al realizar un esfuerzo determinado, (apenas apreciable)
sino que también es muy útil definir el efec- 1 Muy ligera
to de la disnea sobre las actividades de la 2 Ligera
vida diaria. Para ello se han diseñado di- 3 Moderada
ferentes escalas y cuestionarios, entre ellos 4 Algo intensa
5 Intensa
están el “índice de disnea basal” y el “índi- 6
ce de transición de la disnea”, ambos de- 7 Muy intensa
sarrollados por Mahler(18). El índice de dis- 8
nea basal valora una escala multidimen- 9 Muy, muy intensa (casi máxima)
sional, que contiene 3 subescalas: magni- 10 Máxima
tud de la tarea, magnitud del esfuerzo y al-
teración funcional. Cada una se valora de
0 a 4, y se valora la suma total; cuanto más TABLA 6. Escala de disnea modificada de la
baja es la puntuación mayor es la intensi- MRC.
dad de la disnea. Se pude completar la va- 0: No disnea, salvo esfuerzo máximo
loración con el índice de transición de la 1: Disnea al correr en llano o subir una
disnea, que analiza los cambios en la dis- cuesta ligera
nea que experimenta el paciente a lo largo 2: El paciente tiene que andar mas
del tiempo. Ambos tienen una reproduci- despacio que las personas de su edad
bilidad y validez aceptables(19). Pero en la o tiene que parar si camina a su
práctica clínica diaria el más usado es la es- propio paso
3: Tiene que parar tras caminar unos
cala de disnea modificada de la British Me- 100 metros o unos minutos en llano
dical Research Council (Tabla 6), que utiliza 4: Disnea al lavarse o vestirse, no puede
una graduación de la disnea en 5 grados se- salir de su casa
gún el grado de actividad que produzca la
disnea. La ATS también ha propuesto una
escala similar. Ambas son ampliamente
aceptadas y empleadas, tanto en la prácti- hematemesis, sangrado de oro o nasofa-
ca clínica como en investigación(19). ringe o incluso de una gingivorragia. En
muchas ocasiones será necesario un exa-
Hemoptisis men otorrinolaringológico en el estudio de
Es la expulsión de sangre por la boca, la hemoptisis(20). La diferenciación con la
procedente del tracto respiratorio inferior; hemoptisis en general es fácil (Tabla 7). La
en general se acompaña de tos. Es uno de sangre procedente del sistema respiratorio
los síntomas más alarmantes, tanto para el suele provocar tos, es de color rojo brillante,
paciente como para el médico, porque pue- tiene un aspecto espumoso, el esputo tie-
de indicar una patología subyacente grave. ne un pH alcalino y contiene macrófagos
Hay veces en que es difícil diferenciar cargados de hemosiderina. La hemateme-
la hemoptisis de la expulsión de sangre por sis se asocia a síntomas digestivos y vómitos,
la boca de otro origen que no sea el trac- es de color rojo oscuro o negra y nunca es
to respiratorio inferior, y así siempre hay espumosa, suele estar mezclada con res-
que hacer el diagnóstico diferencial con la tos alimenticios y su pH es ácido(4).
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toma muy subjetivo, a veces es difícil valo- TABLA 8. Datos que deben recogerse en la
rar su intensidad y calidad. Además, puede anamnesis del dolor torácico.
no existir relación entre la intensidad del
• Cronología
dolor y la gravedad de la patología causante; - Modo de aparición
el dolor torácico pude reflejar una pato- - Duración
logía banal o ser expresión de una enfer- - Evolución
medad muy grave con riesgo de muerte. • Área de localización e irradiación
Por lo tanto, cualquier dolor torácico debe • Intensidad
ser estudiado y, sobre todo, si el enfermo • Calidad
• Factores desencadenantes
presenta signos de gravead, debe conse-
• Factores que lo modifican
guirse identificar de forma urgente las cau- • Relación con la postura
sas de dolor torácico potencialmente mor- • Síntomas acompañantes
tales como el infarto de miocardio o el • Antecedentes personales
aneurisma disecante de aorta. - Tabaquismo
Como en cualquier otro síntoma, una - Hipercolesterolemia
adecuada anamnesis es de extraordinario - Hipertensión arterial
valor en el dolor torácico. En la tabla 8 se
describen los aspectos que debe abarcar el
interrogatorio a un enfermo con dolor to- ma brusca y acompañado de disnea nos
racico. debe hacer pensar en un neumotórax. Si
El dolor torácico puede estar originado además aparece taquicardia, hipotensión,
en la pleura, las estructuras mediastínicas hipoxemia o hipocapnia sospecharemos un
o la pared torácica(4). Las causas de dolor tromboembolismo pulmonar.
torácico son muchas y variadas(25) y las po- El dolor pericárdico es de localización
demos clasificar en causas de etiología pleu- retroesternal, a veces es parecido al de ori-
ropulmonar o no pleuropulmonar (Tabla gen coronario, otras veces se asemeja más
9). En un mismo paciente pueden coinci- al pleurítico, suele mejorar al inclinarse ha-
dir varias causas de dolor. Algunas caracte- cia delante. Puede acompañarse de roce
rísticas del dolor pueden llevar a una apro- pericárdico a la auscultación.
ximación diagnóstica bastante ajustada en En la cardiopatía isquémica el dolor de
bastantes casos. la angina es retroesternal, de características
El dolor de origen traqueobronquial, que opresivas, con gran sensación de angustia y
aparece en las traqueobronquitis tiene loca- de muerte inminente; se acompaña de cor-
lización retroesternal con irradación hacia tejo vegetativo con náuseas y sudoración; se
ambos hemitórax, aumenta con la tos y la ins- puede irradiar al cuello, espalda y brazos.
piración profunda y se acompaña de tos. Suele ceder con el reposo y con los nitritos
El dolor de origen pleurítico tiene su sublinguales. El dolor del infarto de mio-
origen en la pleura parietal. Aumenta con cardio es más intenso, su duración es más
la tos, la inspiración profunda y los movi- prolongada, de más de treinta minutos, y no
mientos del tórax, se localiza en la zona de suele ceder con los nitritos ni con el reposo.
la pleura afectada(26) y se pude irradiar a El dolor producido por la disección aór-
hombros, cuello y brazos si está afectada la tica es de instauración brusca, desgarran-
pleura mediastínica, y al hombro homola- te, y puede ir migrando en relación con
teral o abdomen si está afectada la pleura el avance de la disección.
diafragmática(27). Si la etiología es infecciosa El dolor de etiología esofágica, a veces,
se puede acompañar de fiebre y tos con ex- es muy difícil de diferenciar del isquémico,
pectoración purulenta. Su aparición de for- sobre todo el debido a espasmo esofágico,
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crepitantes gruesos son más graves, bur- nosis central es el resultado de un incre-
bujeantes y se transmiten bien a la pared mento de hemoglobina reducida por una
torácica y a la boca, y cambian con la tos. saturación inadecuada de la sangre arterial.
Son el resultado de la acumulación de se- Su patogenia se relaciona con el desarro-
creciones o líquido en los bronquios. Otro llo de hipoxemia, por lo que su etiología
tipo de crepitantes es el que aparece en los más frecuente es la patología pulmonar,
casos de inflamación pleural por el des- aunque también aparece en casos de car-
plazamiento de la pleura parietal sobre la diopatías con derivación de derecha a iz-
visceral. Es un ruido que se compara con quierda y en las grandes fístulas arteriove-
el frote de dos trozos de cuero. Se escucha nosas pulmonares.
tanto en la inspiración como en la espira- En la cianosis periférica el incremento
ción y desaparece al mantener la respira- de hemoglobina reducida se encuentra en
ción y no se modifica con la tos. En casos la sangre venosa por una excesiva elimi-
de neumotórax izquierdo puede oírse un nación de oxígeno en los tejidos adyacen-
ruido sincrónico con el latido cardiaco que tes debido a un enlentecimiento del flujo
puede detectar pequeños neumotórax no sanguíneo en los capilares o a un aumen-
visibles por radiografía. to del consumo de oxígeno por las células.
Los ruidos adventicios continuos (sibi- Se puede apreciar en situaciones de shock
lancias y roncus) indican obstrucción de y en la insuficiencia cardiaca y aparece en
la vía aérea. Las sibilancias tienen un ca- el síndrome de Raynaud de forma paro-
rácter musical con un tono definido. Se- xística(4).
gún los casos pueden auscultarse durante La cianosis central se puede apreciar
la inspiración, la espiración o durante todo tanto en la piel, que está caliente, como en
el ciclo respiratorio. Los roncus tienen un mucosas y los lechos ungueales son de co-
tono más bajo. Una forma particular de so- lor azul oscuro. En la cianosis periférica
nido adventicio continuo es el estridor, que la piel suele estar fría y los lechos de las uñas
se produce por una obstrucción de la la- lívidos.
ringe o la tráquea. Tiene una calidad agu-
da, fuerte, de tono constante, general- Acropaquías y osteoartropatía
mente se oye durante la inspiración, pero hipertrófica
puede ser también espiratorio o durante Acropaquías o “dedos en palillo
todo el ciclo. de tambor”
Se denomina “dedos en palillo de tam-
CIANOSIS bor” a una anomalía que se produce por
Se denomina cianosis a la coloración edema de los tejidos blandos en las por-
azulada de la piel y mucosas causada por ciones distales de los dedos de las manos
una excesiva concetración de hemoglobi- y los pies que hace que lleguen a tener una
na reducida en sangre. Para que sea apre- forma caracterizada por(4): 1) aumento del
ciable se necesita alcanzar una concentra- volumen del extremo distal de los dedos;
ción de hemoglobina reducida superior a 2) ángulo entre la uña y la piel proximal de
5 g/dl(4), por lo que en casos de anemia se- más de 180 grados; 3) aspecto esponjoso
vera no llega a producirse y es más eviden- del lecho ungueal y eitema periungueal y;
te en pacientes con policitemia. Su obser- 4) aumento de la curvatura de la uña (uña
vación exige luz diurna y es prácticamente en vidrio de reloj). Son asintomáticos y la
inapreciable con luz fluorescente. mayoría de los pacientes no se han dado
Se clasifica en central y periférica, se- cuenta del cambio producido. En general
gún su mecanismo fisiopatogénico. La cia- son bilaterales y simétricos. Aparecen fre-
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cuentemente en la fibrosis pulmonar, fi- 7. Earis J. Clinical assessment. En: Gibson GJ,
brosis quística, tuberculosis avanzada, el Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Corrin B.
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cáncer de pulmón y las cardiopatías con- 255-71.
génitas cianóticas.
8. Mcgarvey L, MacMahon J. Cough. En: Gibson
GJ, Geddes DM, Costabel U, Sterk PJ, Corrin
Osteoartropatía hipertrófica B. Respiratory Medicine. Saunders. 2003. Págs.
Es una lesión localizada en el periostio 272-7.
de las falanges y las porciones distales de 9. Diego Damiá A, Plaza Moral V, Garrigues Gil
brazos y piernas. Produce dolor y moles- V, Izquierdo Alonso JL, López Viña A, Mullol
tias articulares, con artralgia con edema y Miret J, Pereira Vega A. Tos crónica. Arch
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rigidez en dedos, muñecas, rodillas o to-
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27
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Técnicas de imagen 29
B
C
FIGURA 1. A). Radiografía de tórax de una paciente de 75 años que presenta dolor pleurítico
derecho después de un intento de canalización de una vía venosa subclavia derecha. Se detecta una
veladura casi completa del hemitórax derecho. B) Inicialmente se practicó una ecografía que de-
mostró abundante derrame pleural derecho con contenido ecogénico, heterogéneo compatible
con hemotórax. C). La TC mostró hallazgos similares a la ecografía: abundante derrame pleural
con áreas hiperdensas que corresponden a sangre reciente en el interior de la cavidad pleural.
monar, aunque pueden hacerse otro tipo que se ven aislados y sin conexión con los
de imágenes que explicamos a continua- vasos.
ción. En la proyección de mínima intensidad
La TC de alta resolución (TCAR) hace (MINIMIP) se representan las estructuras
cortes muy finos de 1-2 mm de grosor y con que tienen intensidad mínima, es decir, el
un intervalo de 10-20 mm entre cada cor- aire (la vía aérea, cavitaciones, áreas de en-
te. Se usa fundamentalmente para detectar fisema...).
alteraciones del parénquima pulmonar, También es posible hacer broncoscopia
como son los pequeños nódulos, las bron- virtual para analizar de forma no invasiva
quiectasias o la patología intersticial. la luz y la pared de la tráquea y parte pro-
Las reconstrucciones multiplanares lo- ximal del árbol bronquial.
gran ver simultáneamente cortes axiales, La TC sirve, además, en muchos cen-
coronales sagitales y oblicuos (Fig. 2). La tros como guía para practicar punciones
superficie sombreada tridimensional es una o biopsias torácicas percutáneas.
técnica de reconstrucción volumétrica que Los equipos de TC se han ido perfec-
consiste en identificar la superficie de la es- cionando durante los últimos años, siendo
tructura anatómica que se quiera recons- ya muchas las indicaciones de esta prueba
truir para individualizarla y separarla del diagnóstica que se ha hecho imprescindi-
resto. ble para el manejo de múltiples patologías.
En la proyección de máxima intensidad A continuación resumiremos las indica-
(MIP) la imagen resultante representa ciones más habituales en nuestra práctica
aquellas estructuras que poseen mayor den- diaria dentro de la patología respiratoria.
sidad que las adyacentes e ignora el resto.
En el pulmón es muy útil para ver vasos pul- Detección de nódulos pulmonares
monares sin necesidad de contraste gracias La TC tiene una mayor sensibilidad que
a la gran diferencia de densidad entre és- la radiografía de tórax para identificar los
tos y el parénquima pulmonar. También es nódulos pulmonares de pequeño tamaño,
muy rentable para ver pequeños nódulos por lo que puede estar indicada para bus-
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A B C
car nódulos en el caso de una radiografía do previo con radiografía de tórax. En este
sospechosa o dudosa. De igual forma, en trabajo los autores no se decantaban por el
aquellos pacientes con tumores con ten- uso rutinario de la TC para la detección
dencia a dar metástasis en los pulmones y, precoz del cáncer de pulmón(7,8). Otro re-
en especial, cuando la actitud terapéutica ciente artículo incluyó a 31.500 pacientes
pueda variar ante la existencia de lesiones de alto riesgo. Se encontraron 484 pacien-
en el pulmón. Debido a esta mayor sensi- tes con cáncer, de ellos 412 estaban en es-
bilidad de la TC para pequeños nódulos tadio I. La supervivencia a los diez años en
se ha empleado en los últimos años en los pacientes con estadio I tratado quirúrgica-
programas de detección precoz del cáncer mente fue de un 92%, por lo que los au-
de pulmón, como referiremos a conti- tores consideran que los estudios para la
nuación. detección precoz sí deben considerarse cos-
te-efectivo(9).
Detección precoz de cáncer de pulmón
La TC con baja dosis de radiación se ha Caracterización de las lesiones
utilizado en recientes trabajos para la de- intratorácicas y medición de densidades
tección precoz del cáncer de pulmón, por La TC se incluye como prueba de ima-
su mayor sensibilidad frente a la radiogra- gen fundamental en la valoración del nó-
fía convencional, aunque su implantación dulo pulmonar solitario, tiene la capacidad
de forma rutinaria es todavía controverti- de hacer mediciones de la atenuación de
da. Swensen et al.(7) estudiaron 1.520 pa- los tejidos y permite, en ocasiones, la ca-
cientes de alto riesgo, fumadores y asinto- racterización de algunas lesiones. De esta
máticos, a los que se practicó una TC de forma, una lesión con valores de atenua-
baja dosis y otra anual, durante un total de ción próximos al agua se trataría de un quis-
cuatro años. Los nódulos detectados se ma- te. Asimismo, determina los valores de gra-
nejaron de forma distinta en relación con sa, aire, tejido sólido, calcio o metal. La ad-
su tamaño. Un 4% de los participantes tu- ministración de contrastes intravenosos du-
vieron cáncer de pulmón, de los que el 61% rante la práctica de la TC puede ayudar
correspondieron a un estadio I. En el 69% también a diagnosticar lesiones de tipo vas-
de los participantes se objetivaron nódulos cular, como en el caso de las malformacio-
benignos (falsos positivos), lo que corres- nes o las fístulas arterio-venosas. Se ha pro-
ponde a un 92% de los nódulos hallados, puesto, de igual forma, que el patrón de
lo que origina un elevado gasto. Además, captación de contraste por un nódulo pul-
no se encontró diferencias significativas en monar, tras la administración intravenosa
la mortalidad frente a un estudio de criba- del mismo, tanto en la TC como en la RM,
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Técnicas de imagen 31
A B C
FIGURA 3. Paciente de 50 años con síndrome de vena cava superior. A) La radiografía de tórax
muestra una masa paratraqual derecha. B) La tomografía computarizada confirma una masa me-
diastínica que obstruye la vena cava superior (flecha) y que corresponde a un carcinoma microcí-
tico. C) Se detecta una masa adrenal derecha (flecha) por metástasis.
A B C
Técnicas de imagen 33
A B C
celentes. Consigue diferenciar entre los dis- pequeños derrames y, en ocasiones, dife-
tintos tipos de enfisema: centroacinar, pa- renciar entre exudado, trasudado y hemo-
raseptal, panacinar y para-cicatricial. La rragia según su densidad. Sirve para el diag-
TCAR es la técnica más útil para el análisis nóstico de derrames encapsulados, que pue-
cualitativo y cuantitativo del enfisema. Las den simular masas en la radiografía de tó-
mediciones de densidad mediante TCAR lo- rax, así como para diferenciar empiemas
gran evaluar la extensión y progresión del de abscesos pulmonares. Otras indicacio-
enfisema, mejor incluso que las pruebas de nes son la detección de neumotórax de pe-
función respiratorias(26). queño tamaño, las complicaciones secun-
Por su capacidad para determinar la ex- darias a la colocación de tubos de drenaje,
tensión y gravedad del enfisema la TCAR el diagnóstico y estudio de extensión de tu-
se ha convertido en una técnica impres- mores benignos o del mesotelioma. Es, ade-
cindible en la valoración prequirúrgica del más, un método de gran ayuda para la re-
enfisema. alización de biopsias guiadas ya que ayu-
da a seleccionar las zonas con mayor pro-
Estudio del mediastino y de la pleura babilidad de obtener un material diagnós-
La TC constituye una excelente técnica tico positivo(1).
para el estudio del mediastino. Discrimina
entre distintas densidades como ya se ha Estudio de la tráquea y los bronquios
comentado previamente: grasa, quistes, aire, principales y de otras patologías
calcio y aporta información sobre la loca- intratorácicas
lización, extensión y morfología de las le- La TC es, asimismo, de gran utilidad
siones del mediastino. Además, el uso de para la visualización de la vía aérea y de sus
contrastes intravenosos sirve para ver los distintas patologías: patología congénita,
grandes vasos, la posible invasión de los mis- tráquea en sable, estenosis post-intubación,
mos, las anomalías vasculares, así como el compresión extrínseca, policondritis reci-
realce en masas tumorales e inflamatorias. divante, infecciones y tumores. Permite co-
Por tanto, está indicada en la sospecha de nocer el tamaño y las características de la
masas del mediastino, lesiones de grandes lesión, su localización, la extensión y las me-
vasos, búsqueda de adenopatías y estudio didas en los tres planos del espacio y la re-
de extensión tumoral(1). lación con las estructuras adyacentes. Esta
Dentro de la patología pleural sus in- capacidad se debe en gran parte a la posi-
dicaciones son numerosas, logra detectar bilidad de obtener imágenes y reconstruc-
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Técnicas de imagen 35
ciones en múltiples planos del espacio. Los La RM ofrece una serie de ventajas
nuevos programas informáticos ofrecen, como es la de no precisar contrastes yoda-
además, la opción de llevar a cabo endos- dos, la ausencia de radiaciones ionizantes,
copias virtuales. el mejor contraste entre los tejidos blandos
Es evidente que la TC permite el estu- y la posibilidad de obtener imágenes en
dio de otras múltiples patologías intra-to- múltiples planos del espacio y de cine.
rácicas, como ocurre con las alteraciones Como inconvenientes hay que citar la claus-
de la aorta y los grandes vasos del medias- trofobia que desencadena en algunos pa-
tino, de la pared torácica y del diafragma. cientes y la contraindicación en portadores
Los nuevos equipos de imagen hacen de marcapasos o de otros objetos de metal.
posible conseguir cada día diagnósticos más Es, además, una técnica poco disponible en
precisos y fiables, con menos duración de algunos centros y relativamente cara. La
la exploración y de forma más cómoda para RM consigue estudios anatómicos de gran
el paciente. En el futuro contaremos con calidad en múltiples planos anatómicos, así
equipos todavía más rápidos que los ac- como caracterización de tejidos y estudios
tuales, con mejor resolución espacial, más dinámicos(27-29).
sencillos de usar y, lo que es todavía más de-
seable, con una reducción de la dosis de ra- Estudio del carcinoma de pulmón
diación para el paciente. La TC es la técnica de imagen básica
para el estudio de extensión del cáncer de
LA RESONANCIA MAGNÉTICA pulmón. Ello se debe, en gran medida, a la
La resonancia magnética (RM) en el tó- gran disponibilidad de esta técnica radio-
rax tiene múltiples indicaciones. La posi- lógica en la mayor parte de los centros de
bilidad de hacer estudios dinámicos con nuestro país, a su rapidez y comodidad, aun-
cine y las secuencias cada día más rápidas que tiene algunas limitaciones para el diag-
la han convertido en un excelente medio nóstico, en especial de las adenopatías del
para la patología vascular y cardiaca. Los mediastino. La RM es una técnica mucho
equipos cada día más rápidos han conse- menos disponible y con una gran deman-
guido reducir de forma importante los ar- da asistencial, por lo que quedaría limita-
tefactos producidos por los movimientos da a pacientes seleccionados, para evaluar
respiratorios y cardiacos. El empleo de la la invasión de estructuras vasculares y del
resonancia magnética en la patología res- mediastino, de la pared torácica, del dia-
piratoria, en la práctica clínica diaria, que- fragma, del pericardio o de la columna ver-
da reducida a casos concretos, para resol- tebral, cuando la TC sea dudosa(28). En el
ver ciertos problemas puntuales y con unas caso de la pared torácica la pérdida de la
indicaciones limitadas(27-29). grasa subpleural y la destrucción ósea per-
Dentro de la patología propiamente res- miten valorar la invasión de la misma con
piratoria la RM se recomienda en los casos una sensibilidad de un 90% y una especifi-
en los que no puede practicarse una TC por cidad de un 86%(29). También puede em-
alergia a contrastes yodados, y en niños o plearse para el estudio de extensión en el
embarazadas para evitar las radiaciones. caso de pacientes con alergia a contrastes
Además, en la evaluación de tumores para yodados.
estimar la invasión ósea, vascular, del me- La RM puede discernir entre un tumor
diastino, del corazón o del diafragma. Asi- central y la atelectasia o consolidación dis-
mismo, para evaluar las masas de pared to- tal al mismo. El pulmón consolidado tiene
rácica, así como la patología del diafragma más contenido de agua por lo que la se-
y la caracterización de lesiones. ñal sería distinta a la señal del propio tu-
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Técnicas de imagen 37
gen. El radiotrazador más frecuentemente cluir malignidad. Por otra parte, un nó-
usado es el 2-F-18-desoxi-D-glucosa (18- dulo hipermetabólico con intensidad ma-
FDG), un análogo de la glucosa, que sigue yor que la del mediastino o un SUV mayor
su misma vía metabólica, es administrado de 2,5 debe considerarse maligno.
por vía intravenosa y es captado por las cé- Entre los falsos positivos se incluyen en-
lulas tumorales. El grado de captación de- fermedades granulomatosas activas, como
pende del número de células tumorales via- la tuberculosis, la sarcoidosis, las infeccio-
bles, de la tasa de proliferación celular y del nes fúngicas, la neumonía lipoidea, las neu-
grado de malignidad tumoral. monitis y necrosis tras altas dosis de radia-
La captación puede medirse de forma ción. Entre los falsos negativos están pro-
cualitativa comparando con la actividad de cesos con bajo grado de malignidad y, por
estructuras y tejidos vecinos o bien de for- tanto, con baja actividad metabólica como
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Técnicas de imagen 39
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Asma N ó↓ ↓↓ Nó↑ N ó↑
EPOC tipo bronquitis N ↓↓ N Nó↓
EPOC tipo enfisema N ó↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑
Restricción intersticial difusa ↓↓ N ↓↓ ↓↓
Restricción extraparenquimatosa ↓↓ N N N
* corregida para el volumen alveolar
gas desde el alveolo al capilar), para pos- alteración puede producirse con un volu-
teriormente enfocarlo desde una perspec- men alveolar disminuido (fibrosis), normal
tiva más fisiopatológica, teniendo en cuen- (patología vascular) o aumentado (enfise-
ta los dos componentes que mide: el factor ma).
de membrana y el componente capilar(13). La prueba de difusión se complemen-
Esta prueba se altera cuando hay pérdida ta con la espirometría, para ayudarnos en
de parénquima pulmonar funcionante, ya el diagnóstico diferencial de la patología
sea de manera global o selectiva capilar. La pulmonar y debe ser utilizado como “test”
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de rutina (Tabla 1). Su utilidad se puede nocida de un gas inerte, generalmente he-
evaluar sobre patologías agrupadas, aun- lio, que gradualmente se va equilibrando
que múltiples enfermedades pueden alterar con el gas residente en los pulmones. Esto
la TLco (Tabla 2). se consigue en menos de 5 min en sujetos
normales pero, en casos de EPOC, el tiem-
PRESIONES RESPIRATORIAS po puede ser muy prolongado. Se mide el
MÁXIMAS volumen en el que el sujeto es conectado
Es una prueba relativamente sencilla al circuito, generalmente FRC. Al final de
para evaluar la integridad de la muscula- la maniobra el sujeto debe realizar una má-
tura respiratoria. Está indicada cuando se xima inspiración y la IC recogida se aña-
encuentra una disminución no justificada de a la FRC para hallar la TLC.
de los volúmenes pulmonares (VC o TLC), • Limitaciones: infraestimación en casos
o cuando éstos están normales pero se sos- de EPOC, porque algunas áreas del pul-
pecha una afectación sub-clínica respira- món no están lo suficientemente venti-
toria secundaria a una enfermedad neuro- ladas como para que el helio pueda ac-
muscular. ceder a ellas, principalmente cuando
Se efectúan dos grupos de mediciones. existen quistes o bullas.
La máxima presión inspiratoria (MIP) es la
presión máxima generada desde volumen Pletismografía
residual y mide principalmente la función Se realiza con el sujeto sentado y rela-
del diafragma. La máxima presión espira- jado, dentro del pletismógrafo y partiendo
toria (MEP) es la presión máxima espira- de la posición de reposo (FRC). Durante
toria generada desde la capacidad pulmo- el procedimiento, una válvula se cierra es-
nar total. Se deben hacer varias maniobras porádicamente mientras el sujeto sigue re-
para asegurar su reproducibilidad y se debe alizando los ciclos inspiratorio y espirato-
mantener un tiempo mínimo la presión má- rio. Como la vía aérea está cerrada, no hay
xima. El equipamiento es muy sencillo (un movimiento de gas pero, durante el es-
transductor de presión con un rango de fuerzo inspiratorio, la presión alveolar se
unos ± 200 cm H2O) y es habitual que se hace subatmosférica. Según la ley de Boy-
pueda acoplar a los equipos de espirome- le-Mariotte, una reducción de presión del
tría. Es una prueba muy dependiente de la gas intrapulmonar se acompaña inevita-
colaboración del paciente y con discreto va- blemente por un pequeño incremento en
lor predictivo, pero es bastante útil para su volumen; dado que el producto P•V per-
controlar la evolución de los pacientes con manece constante, puede llegar a calcularse
afectación neuro-muscular (miastenia, mio- el volumen pulmonar.
patías, etc.) • Limitaciones: esta técnica mide todo el
gas torácico más cualquier gas someti-
VOLÚMENES PULMONARES ble a presión como el de bullas, neu-
Los volúmenes pulmonares deben me- motórax, gas abdominal, etc. En los ca-
dirse en todos los casos de descensos de la sos de EPOC, el gas torácico es sobre-
VC y siempre que exista sospecha de atra- estimado por el incremento de la resis-
pamiento aéreo en la EPOC. tencia de la vía aérea.
Técnicas Radiología
Dilución de un gas inerte Obtenido por reconstrucción a partir
Se realiza respirando en un circuito ce- de una radiografía de tórax o de la tomo-
rrado que contiene una concentración co- grafía computarizada.
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• Limitaciones: mide todo el gas intrato- puede suceder en casos de fibrosis con en-
rácico, incluido el de quistes, bullas o fermedad asociada de la vía aérea, como
espacios no ventilados. Deben sustra- en la histiocitosis X y algunas enferme-
erse el tejido y el volumen sanguíneo, dades granulomatosas.
que quedarán sobreestimados en casos
de ICC o de enfermedades intersticia- RV
les. La existencia de alteraciones mor- Es un balance alcanzado a mínimos vo-
fológicas, como la cifoescoliosis, difi- lúmenes. Balance entre la retracción hacia
culta esta medición. fuera del sistema respiratorio y la fuerza
generada por los músculos espiratorios. En
Variables las enfermedades obstructivas aumenta el
FRC VR y el cociente VR/TLC porque se pro-
Es el volumen pulmonar existente al fi- duce un estrechamiento dinámico que pue-
nal de una espiración tranquila a volumen de llegar al cierre de las vías llega por de-
corriente, En sujetos sanos (relajados y en bajo de la FRC. El RV también puede estar
reposo) supone un equilibrio de reposo aumentado en otras enfermedades aso-
mecánico y representa aproximadamente ciadas a un aumento de la resistencia de
el 50% de la TLC. En la EPOC incremen- las vías aéreas, como sucede en el edema
tada sí existe hiperinsuflación estática, de pulmonar y la estenosis mitral, así como
manera que el equilibrio se alcanza a ma- en las miopatías graves por cambios en-
yores volúmenes. También puede existir tre el equilibrio elástico del pulmón y la
hiperinsuflación dinámica como conse- caja torácica.
cuencia de la adaptación al estrechamien-
to existente en las vías aéreas y al descen- VALORACIÓN CLÍNICA DE LA
so del flujo espiratorio, como puede su- RESPUESTA AL EJERCICIO
ceder en algunos casos de EPOC grave en Las pruebas de esfuerzo permiten la
exacerbación o mientras realizan ejercicio valoración objetiva de la capacidad de es-
físico. fuerzo de los pacientes, que es la dimen-
sión funcional más estrechamente rela-
TLC cionada con la actividad en la vida diaria
Es el máximo volumen alcanzable y vie- y la calidad de vida relacionada con la sa-
ne determinado por la capacidad de acor- lud. Otro aspecto interesante de las prue-
tamiento de los músculos inspiratorios y bas de esfuerzo es que determinadas va-
la retracción del sistema respiratorio. Dis- riables obtenidas de ellas son robustos in-
minuida en la fibrosis por un incremento dicadores de la mortalidad tanto por cual-
de la retracción elástica que hace que los quier causa en poblaciones no enfermas
pulmones no se sigan expandiendo por su como específicamente en enfermedades
mayor presión de retracción. En el enfi- respiratorias, como la EPOC, la hiperten-
sema aumenta la TLC porque la com- sión pulmonar primaria, la fibrosis pul-
pliancia pulmonar es mayor y los pulmo- monar y la fibrosis quística. Su uso apro-
nes pueden ser inflados más fácilmente a piado simplificaría en la mayoría de las
mayores volúmenes. A veces puede ob- ocasiones el diagnóstico y evaluación de
servarse un defecto ventilatorio mixto por la intolerancia al esfuerzo. Son también la
coincidencia de dos patologías, por ejem- mejor forma para evaluar la seguridad y
plo, EPOC y fibrosis pulmonar. Esta aso- de prescribir correctamente el ejercicio
ciación conduce a una conservación de la en programas de entrenamiento en suje-
TLC a pesar de la fibrosis. Algo similar tos mayores de 45 años y en pacientes en
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TABLA 3. Indicaciones de las pruebas de esfuerzo por su bajo costo y aparente sencillez, aun-
en neumología. que esta apreciación es engañosa ya que
sin la adecuada estandarización(15) es una
• Valoración de la tolerancia al ejercicio y prueba poco válida y poco reproducible.
de los factores limitantes del mismo
Para su correcta realización se requiere un
• Objetivación de la limitación de la espacio libre de interrupciones de unos 30
capacidad de esfuerzo. Análisis de los
factores limitantes de la capacidad de
m, señales (conos) para que el sujeto dé la
esfuerzo. Distinción entre disnea de vuelta alrededor de ellas (sin parar a lle-
origen respiratorio cardiaco gar) y reiniciar la marcha, unas instruc-
• Estudio de la disnea no explicable por las ciones estandarizadas para el sujeto al igual
pruebas en reposo que un guión estructurado de frases de áni-
• Valoración funcional y pronóstica y mo y 1 ó 2 repeticiones de prueba al me-
detección de alteraciones que se nos la primera vez(14). Se ha demostrado
producen y empeoran acusadamente con que la capacidad de andar 350 m estable-
el ejercicio en enfermedades pulmonares ce una diferencia pronóstica indepen-
crónicas diente de la función pulmonar, la disnea y
- EPOC la masa corporal en la EPOC por lo que se
- Enfermedades intersticiales
- Fibrosis quística incluye en la escala clínica multidimen-
- Hipertensión pulmonar primaria sional BODE(15). También se ha visto que
• Valoración de la discapacidad en tiene valor pronóstico en la hipertensión
enfermedades respiratorias pulmonar primaria, donde es una prue-
• Prescripción de oxígeno ambulatorio y de ba frecuentemente utilizada para evaluar
ejercicio en rehabilitación la respuesta a la terapia(16). Finalmente la
• Diagnóstico de broncoespasmo inducido prueba de marcha es muy útil para de-
por esfuerzo mostrar las desaturación durante el ejer-
• Valoración pre y postoperatoria en el cicio. Una caída del 4% (acabando por de-
trasplante pulmonar bajo del 92%) se considera significativa. La
• Valoración preoperatoria en la cirugía saturación durante la PM6 se puede utili-
resectiva pulmonar zar también para titular el flujo a pacien-
• Valoración de los efectos de intervenciones tes a los que se les prescriba oxígeno con
terapéuticas dispositivos portátiles.
SWT es que es más fácil de estandarizar que via) o la capacidad inspiratoria que nos da
la PM6, pero su uso está menos difundido. una idea de la hiperinsuflación dinámica,
fenómeno relacionado con la limitación al
Prueba de esfuerzo máxima ejercicio y que no se pude medir adecua-
de laboratorio (CPET) damente en reposo. Son las pruebas más
Puede realizarse tanto en una bicicle- sensibles a los efectos de intervenciones
ta ergométrica como en un tapiz rodante y como tratamiento broncodilatador o re-
se considera la prueba estándar para el aná- habilitación.
lisis de la respuesta al ejercicio y la valora- Otro uso de la prueba constante son
ción de la capacidad aeróbica. La bicicleta la provocación de broncosespasmo. Se con-
tiene la ventaja de que la potencia del es- sidera positivo el resultado cuando el FEV1
fuerzo es conocida. Proporciona mucha in- medido varias veces entre los 5 y 25 minu-
formación no disponible por otros medios. tos tras la prueba baja al menos un 12%.
Su interpretación, como la de las radio- Aparece hasta en un 80% de los pacientes
grafías, requiere la valoración de la histo- diagnosticados de asma bronquial, sin
ria clínica y otras pruebas complementa- embargo, su indicación se restringe a ni-
rias. Se ha demostrado que ciertos índices ños, a sujetos que sólo presenten síntomas
de la prueba, como el consumo máximo de con el ejercicio, particularmente si persis-
oxígeno (V’O2peak), la desaturación du- ten tras un tratamiento adecuado de su
rante la misma, el equivalente respiratorio asma, o a personas asmáticas cuyos traba-
de CO2 y la recuperación de la frecuencia jos exijan una gran demanda física, como
cardiaca en los primeros 2 minutos tras el militares, bomberos, etc.
ejercicio, se relacionan muy bien con la
mortalidad por todas las causas, por EPOC, INDICACIONES DE LAS PRUEBAS
por fibrosis pulmonar idiopática, por hi- DE FUNCIÓN PULMONAR
pertensión pulmonar primaria, por insufi- • Evaluación de síntomas como tos cró-
ciencia cardiaca y por cardiopatía isqué- nica, sibilancias, disnea, y tos o dolor to-
mica(16). rácico durante el ejercicio.
• Valoración objetiva del tratamiento
Pruebas de potencia constante broncodilatador
En ellas el sujeto realiza el esfuerzo a • Seguimiento en sujetos expuestos a
una potencia constante durante un perío- agentes neumotóxicos.
do determinado de tiempo. La potencia se • Valoración del riesgo antes de la ciru-
elige para que esté por encima del “punto gía torácica o pulmonar.
crítico”, que en términos prácticos se tra- • Valoración objetiva de la discapacidad.
duce en que suficiente intensidad para que
el paciente la termine en más de 3 y menos Disnea crónica
10-15 min. La variable fundamental es la La causa de la disnea puede ser difícil
duración, también conocida como tiempo de identificar cuando se desarrolla de for-
hasta el límite de tolerancia (TLIM), pero ma lentamente progresiva. Muchas veces
también se pueden medir otras variables los pacientes tienen enfermedades cardio-
(p. ej., la ventilación minuto, cociente res- pulmonares conocidas, pero los síntomas
piratorio y la disnea) iso-tiempo, es decir, no guardan proporción con la disfunción
comparando el valor de la prueba tras la demostrable. La especificidad de la Hª clí-
intervención con el valor en un momento nica en estos pacientes es del 75%(18), así
dado antes de la intervención (5 minutos que es necesario un abordaje sistemático
o el minuto en el que acabó la prueba pre- (Fig. 3). Las principales etiologías de la dis-
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aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 57
Capítulo 4 Broncoscopia
A. de Pablo Gafas1, J.L. García-Satué2,
J. Flandes Aldeyturriaga3, P. Navío Martín4
1Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid. 2Servicio de Neumología. Hospital Universitario
de Getafe. Madrid. 3Servicio de Neumología. Hospital Fundación
Jiménez Díaz. Madrid. 4Servicio de Neumología. Hospital
Ramón y Cajal. Madrid
57
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Broncoscopia 59
ficativa si se recogen las muestras con guía patologías en las que es más probable al-
fluoroscópica. canzar un diagnóstico de seguridad, como
El estudio de enfermedades intersticia- en sarcoidosis, alveolitos alérgica extrín-
les pulmonares difusas (EPID) constituye seca, histiocitosis X, amiloidosis, linfangio-
otra importante indicación de la FB, in- leiomiomatosis, proteinosis alveolar, neu-
cluyendo la realización de un lavado bron- monía organizada criptogenética (NOC),
coalveolar y/o biopsia transbronquial. Hay eosinofilias pulmonares y neumoconiosis,
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Broncoscopia 61
Broncoscopia 63
noma broncogénico si bien las posibles cé- En estos casos siempre se combina con el
lulas tumorales recogidas pueden proceder cepillado y el broncoaspirado. Con fre-
de una neoplasia de vías altas o esófago, cuencia se produce hemorragia que suele
siendo entonces una contaminación ex- ser leve, y no debe ser retirado el broncos-
terna al árbol bronquial. El rendimiento copio hasta comprobar el cese del sangra-
diagnóstico aumenta si se envía para su aná- do.
lisis todo el material recogido tanto antes
como después de la toma de biopsias o ce- Biopsia transbronquial
pillado bronquial si bien, en ocasiones, se Consiste en la obtención, mediante las
puede remitir por separado. mismas pinzas de biopsia bronquial, de
muestras de parénquima pulmonar. Se em-
Cepillado citológico plea fundamentalmente en el diagnóstico
Consiste en cepillar o frotar una lesión de las enfermedades intersticiales y alveo-
endobronquial con pequeños cepillos que lares localizadas o difusas, incluidos los nó-
se introducen a través del canal de trabajo. dulos o masas. Para realizarla se introduce
Se utilizan cepillos de un solo uso que van la pinza cerrada en la zona de parénquima
protegidos en una vaina externa para evi- elegida, se avanza hasta notar resistencia y
tar la pérdida de material al extraerlos. Su se retira unos 2 cm. Entonces se abre la pin-
principal indicación es el diagnóstico del za y se avanza abierta hasta notar que no se
carcinoma, complementando la biopsia puede progresar más, momento en que se
bronquial. Se aconseja realizarlo después cierra, retirándose después. En ocasiones
de ésta debido a que con frecuencia se pro- se puede pedir al enfermo que espire en el
duce sangrado, a veces importante, e im- momento de avanzar y cerrar la pinza, lo
pediría la realización correcta de la biop- que permite obtener mejores muestras. Se
sia. También se puede llevar a cabo en nó- aconseja no tomar la muestra si al avanzar
dulos o masas periféricas mediante control la pinza el enfermo refiere dolor en el cos-
radioscópico. tado, para disminuir la incidencia de neu-
motórax.
Biopsia bronquial Su empleo conlleva un aumento im-
Permite obtener, de manera fácil, mues- portante de complicaciones, fundamen-
tras de cualquier alteración que se en- talmente hemorragia y neumotórax. Si el
cuentre durante la realización de la FB. Se paciente percibe dolor al realizar las biop-
obtienen pequeños fragmentos de 1 a 3 sias o se detecta desaturación brusca es obli-
mm y, en general, se aconseja tomar un nú- gada la realización de una radiografía de
mero no inferior a 4-6 de cada lesión. Cuan- tórax al finalizar la prueba para descartar
do se encuentran zonas de necrosis se debe el neumotórax.
profundizar en la lesión para poder reali-
zar el diagnóstico de forma correcta. Exis- Cepillado protegido
ten distintos tipos de pinzas de biopsia, con Disminuye la contaminación micro-
o sin dientes en los bordes, fenestradas o biológica por el paso de las vías aéreas su-
no, o con aguja de anclaje. periores. Se emplea un doble catéter, don-
La indicación principal es el diagnós- de el extremo distal está obstruido por un
tico de las neoplasias con un rendimiento tapón de material reabsorbible. La técni-
superior al 90% en lesiones endobron- ca consiste en introducir el fibrobroncos-
quiales visibles. El rendimiento baja en las copio hasta la zona donde se decida rea-
lesiones periféricas, dependiendo del ta- lizar el cepillado, evitando la aspiración
maño y la localización del nódulo o masa. de secreciones en la medida de lo posible.
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Se progresa el cepillo protegido por el ca- TABLA 4. Utilidad diagóstica del LBA.
nal del fibrobroncoscopio hasta que pro-
truye por su extremo distal. Se empuja en- Procesos en los que el LBA puede ser
diagnóstico
tonces el catéter interno con lo que se des-
Neumonía eosinófila
prende el tapón distal. Se progresa el ce- Histiocitosis X
pillo en el foco infeccioso y se mueve para Proteinosis alveolar
recoger la muestra. A continuación se re- Hemorragia alveolar
trae el cepillo dentro de la vaina interna Neoplasias
y ésta a su vez dentro de la vaina externa. Procesos en los que el LBA puede orientar
Tras la extracción del cepillo, se limpia la en su diagnóstico
vaina externa con alcohol de 70° y se cor- Sarcoidosis
ta el cepillo, que se introduce en un tubo Fibrosis pulmonar idiomática
estéril para el cultivo cuantitativo. Se acep- Alveolitis alérgica extrínseca
ta positivo un cultivo de más de 100 Colagenosis
ufc/ml. Neuropatías por fármacos
Neumonía criptogenética organizada
Neumoconiosis
Lavado broncoalveolar (LBA) Asbestosis
Esta técnica consiste(13) en recoger
muestras representativas de los compo-
nentes celulares y acelulares del fluido al-
veolar. Una vez enclavado el fibrobroncos- 4% de polimorfonucleares y menos del 1%
copio en la zona elegida, se instila a través de eosinófilos. La mayoría de los linfocitos
del canal de trabajo entre 150 y 200 ml de obtenidos son linfocitos T (CD3) con un
suero estéril en alícuotas de 50 ml. Se pro- cociente CD4/CD8 del 1,4-1,8%. La utili-
cede entonces a su aspiración suave, nor- dad en las enfermedades pulmonares in-
malmente de forma manual. Se considera tersticiales se expresa en la tabla 4. En cuan-
adecuado recoger alrededor del 40% de lo to al diagnóstico microbiológico la utilidad
instilado. De esta forma se recogen mues- fundamental es en infecciones en enfermos
tras de aproximadamente un millón de al- immunodeprimidos. En casos de neumo-
véolos. Es una técnica bien tolerada y con nía por P. carinii el rendimiento se acerca
escasa morbilidad. La presencia de fiebre al 95%.
unas horas después del LBA oscila entre el
5 y el 30%, y depende del volumen emple- Punción transtraqueal
ado. Se debe a la liberación de mediadores Su utilización permite obtener mues-
inflamatorios, cede con antitérmicos y rara tras de tejido adyacente al árbol traqueo-
vez es por una verdadera infección. Tam- bronquial(14). Se emplean agujas de diver-
bién es frecuente observar en radiografí- sos tamaños (22 a 18 G) que, después de
as realizadas posteriormente, opacidades pasar a través del canal de trabajo del en-
alveolares en la zona donde se ha efectua- doscopio, permiten la punción tanto de
do el LBA que suelen desaparecer a las 24 adenopatías y masas mediastínicas como de
horas. lesiones endobronquiales submucosas. Su
Del líquido obtenido se pueden reali- utilidad fundamental es: 1) estadificación
zar estudios citológicos, microbiológicos, del carcinoma broncogénico, y 2) diag-
bioquímicos y de polvos inorgánicos. La ce- nóstico de nódulos periféricos. La utiliza-
lularidad se expresa en porcentaje y los va- ción de control ecográfico del mediastino
lores normales corresponden al 80-90% de en tiempo real aumenta de forma impor-
macrófagos, 5-10% de linfocitos, menos del tante el rendimiento y la seguridad(15).
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Broncoscopia 65
Broncoscopia 67
Broncoscopia 69
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aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 73
Capítulo 5 Tabaquismo
S. Solano Reina1, J.I. de Granda Orive2,
C.A. Jiménez Ruiz3, S. Flórez Martín4
1Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
2Hospital General de la Defensa. Madrid.
3Unidad Especializada en Tabaquismo.
73
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74 S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Flórez Martín
Tabaquismo 75
TABLA 1. Prevalencia (%) fumadores diarios, cha tarea por realizar ya que en la actua-
según año (ENS). lidad todavía una de cada tres personas de
Año Total Hombres Mujeres
18-64 años y de 15 y 16 años fuma habi-
tualmente.
1993 32,1 44 20,8
2001 31,7 39,2 24,7 COMPOSICIÓN FÍSICO-QUÍMICA
2003 28,1 34,2 22,4 DE LA PLANTA Y DEL HUMO
2006 26,4 31,6 21,5 DEL TABACO
La planta del tabaco
La planta del tabaco denominada Ni-
Uno de cada tres jóvenes de 15-16 años cotiana Tabacum pertenece al género Nico-
fuma actualmente y la prevalencia de fu- tiana, que a su vez tiene 4 variedades: bra-
madores diarios es del 17,2%, siendo esta silensis, havanensis, virginica y purpurea. Es
proporción ligeramente superior en las mu- una planta solanácea que crece en am-
jeres (18,3%) respecto a los hombres bientes húmedos a temperaturas entre 18
(16,0%). y 22° C. La hoja se compone de agua y ma-
Cuando se tiene en cuenta a la pobla- teria seca. El agua constituye el 80% del
ción mayor de 15 años, la prevalencia en peso total. La materia seca está formada por
este caso en la Comunidad de Madrid es sustancias orgánicas que se dividen en ni-
del 28,2% y se posiciona en torno a la me- trogenadas (proteínas, aminoácidos, amo-
dia en España, con una prevalencia del níaco y alcaloides, nicotina) y no nitroge-
26,4% (ENS 2006). nadas (hidratos de carbono, polifenoles,
El promedio de edad en el que co- glucósidos, resinas, ácidos orgánicos, sus-
mienzan a fumar al menos un cigarrillo tancias aromáticas y aceites etéricos), y sus-
a la semana, las personas que en la actua- tancias inorgánicas(3).
lidad fuman diariamente es a los 17 años
en los hombres y a los 16 años en las mu- Componentes del humo del tabaco
jeres. Se han identificado más de 4.000 com-
En el año 2004, el tabaco ocasionó ponentes del humo del tabaco. La deter-
5.304 muertes en la Comunidad de Ma- minación de estos componentes se realiza
drid, lo que supone el 13,6% de todos los tras hacerlo pasar a través de un filtro tipo
fallecimientos ocurridos en individuos de Cambridge. La fase de humo que atraviesa
35 y más años de edad ese año en nuestra dicho filtro se llama gaseosa y la que se que-
región. da, partícula(4). Alguno de los componen-
El 87,5% de las muertes atribuibles al tes más perjudiciales se muestran en la ta-
tabaquismo ocurrieron en varones (4.642) bla 2.
y el 12,5%, en mujeres (662). Cuando se fuma se forman dos tipos
Dos tercios de las muertes ocurridas de corrientes de humos: la corriente prin-
por el tabaco fueron muertes por cuatro cipal, que es la generada por el propio fu-
causas: cáncer de pulmón (33,2%), EPOC mador tras una calada, y la corriente se-
(18,7%), cardiopatia isquémica (11,6%) y cundaria es la que se desprende esponta-
enfermedad cerebrovascular (5,7%). neamente del cigarrillo en combustión
Las tendencias mas recientes del con- (humo emanado), que junto con la que
sumo de tabaco muestran una reducción expulsa el fumador (humo exhalado) es
positiva de la prevalencia tanto en hom- la que inhala el fumador pasivo(4). La co-
bres como en mujeres y en la población rriente secundaria es más peligrosa que la
adulta y juvenil. Sin embargo, queda mu- principal por contener mayores concen-
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 76
76 S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Flórez Martín
TABLA 2. Principales componentes del humo más alto de nicotina en sangre se adquie-
del tabaco. re a los pocos minutos de empezar el con-
sumo, así la concentración es de unos 40-
Fase de gas Fase de partícula 50 ng/ml a los 5 minutos, descendiendo
a 10 ng/ml a los 30 minutos, y se mantie-
Nitrógeno Ácido oleico ne estable hasta los 60 minutos para lue-
Dióxido de carbono Nicotina
CO Agua
go disminuir a valores previos (1-8 ng/ml)
Metano Alquitranes a las 2 horas, estando ya el fumador nece-
Óxido nitroso Fenol sitando otro cigarrillo. La nicotina pro-
Acetaldehido Catenol duce sobre el sistema cardiovascular un in-
Acetona Pireno cremento de la frecuencia cardiaca, au-
Cianidina Benzo(a)pireno mento de tensión arterial, vasoconstric-
Tolueno 2,4 dimetil-fenol ción cutánea y disminución de la tempe-
Acroleína Fitosteroles
Dimetil-nitrosamina Indol. 2
ratura corporal. Sobre el aparato digesti-
Benceno Sigmasterol vo produce náuseas y vómitos, diarreas e
Nitrobenceno M y p cresol hipersalivación. En el sistema endocrino
Amoníaco Glicerol provoca incremento de liberación de GH,
cortisol, ACTH y ADH, aumentando el me-
tabolismo graso y el gasto energético. So-
traciones de determinados productos tó- bre el sistema nervioso central produce li-
xicos, ver figura 2. beración de epinefrina y nor-epinefrina,
vasopresina y beta-endorfinas. Su acción
Nicotina sobre el nucleus ceruleus y el sistema do-
Es un alcaloide incoloro y volátil. Apro- paminérgico mesolímbico provoca de-
ximadamente el 33% de la nicotina ab- pendencia del tabaco, por lo que es la sus-
sorbida se distribuye por todo el organis- tancia responsable de la adicción al taba-
mo con gran rapidez, llegando en 9-19 se- co y su falta en niveles suficientes en san-
gundos al cerebro. Su principal metaboli- gre produce un síndrome de abstinencia,
to es la cotinina, que se puede detectar en por lo que se debe considerarse una dro-
sangre, saliva y orina de fumadores. El pico ga(4,5).
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 77
Tabaquismo 77
Ac
Ni
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FIGURA 2. Comparación de % en la composición de la corriente principal y la secundaria.
78 S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Flórez Martín
Tabaquismo 79
80 S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Flórez Martín
Tabaquismo 81
82 S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Flórez Martín
dos a que persistan en el abandono y ofer- daje terapéutico del fumador que quiere
tarles nuestro asesoramiento para facilitar- dejar de serlo. Es imprescindible que este
les el abandono definitivo. En todos los ca- tipo de tratamiento sea suministrado a todo
sos el tipo de tratamiento que los fumado- fumador que esté realizando un serio in-
res reciban para dejar de fumar debe estar tento de abandono de consumo de tabaco,
determinado por el grado de motivación a no ser que existan contraindicaciones
que tengan para hacerlo. para ello. En sólo tres grupos de fumado-
Clásicamente se considera que el trata- res no se ha encontrado suficiente eviden-
miento del fumador es diferente depen- cia científica como para recomendar de for-
diendo del grado de motivación que éste ma regular este tipo de tratamiento: fuma-
tenga para dejar de serlo. Expondremos dores de 10 o menos cigarrillos diarios, fu-
aquí el tratamiento que deben recibir aque- madoras embarazadas, y fumadores ado-
llos fumadores que están en fase de pre- lescentes(15-18).
paración, es decir, aquellos que quieren re- La tabla 4 muestra los tipos de trata-
alizar un serio esfuerzo para dejar de fumar miento farmacológico que han sido reco-
en el momento actual. mendados por las diferentes normativas de
tratamiento del tabaquismo(15-18). A conti-
Tratamiento del tabaquismo de los nuación los expondremos más detenida-
fumadores en fase de preparación mente, haciendo especial mención de aque-
Todas las recomendaciones sobre tra- llos que están reconocidos por las autori-
tamiento del tabaquismo entienden que dades sanitarias españolas(17).
este debe incluir una combinación de tra-
tamiento farmacológico para aliviar la de- Chicles de nicotina
pendencia del fumador por la nicotina y Se trata de una pieza de goma de mas-
apoyo psicológico para combatir la adic- car que contiene 2 ó 4 mg de nicotina. La
ción que tiene por el consumo inhalado de última revisión Cochrane muestra que la
tabaco(15-18). A continuación expondremos odds ratio para la abstinencia utilizando chi-
separadamente uno y otro. cles de nicotina es de 1,43 (95% IC: 1,33-
1,53). Estas cifras son independientes de
Apoyo psicológico la duración de la terapia, de la intensidad
El apoyo psicológico debe ser propor- de la ayuda psicológica que el paciente re-
cionado a todos los fumadores cuando es- ciba y del contexto donde se ha realiza-
tán realizando un serio intento de abando- do el programa de deshabituación. Exis-
no de consumo de tabaco. La intensidad del ten, también, pruebas suficientes para re-
mismo puede variar dependiendo del nú- comendar la utilización de chicles de 4 mg
mero de visitas que se establezcan, del tiem- de nicotina en fumadores con alta de-
po que se dedique a cada una de ellas, o, in- pendencia física en comparación con los
cluso, de las diferentes técnicas que se em- de 2 mg, siendo la odds ratio de 2,20 (95%
pleen en las mismas. En general, se consi- IC: 1,85-3,25)(19). El chicle es una forma
dera que un mayor número de visitas, una de administración de nicotina relativa-
mayor duración de las mismas y una más in- mente rápida. Ésta es una de sus caracte-
tensa actividad durante ellas, se sigue de un rísticas diferenciales. Por un lado, puede
incremento de la eficacia de la intervención. ser utilizado de forma puntual con el ob-
jetivo de controlar situaciones de craving
Tratamiento farmacológico intenso y, por otro, puede ser administra-
El tratamiento farmacológico del taba- do de forma pautada para conseguir ni-
quismo es una parte fundamental del abor- veles continuos de nicotinemia que ayu-
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 83
Tabaquismo 83
darán a que el fumador alivie sus síntomas ca el parche en cualquier zona de su piel e,
del síndrome de abstinencia. independientemente de lo que haga, ob-
tendrá adecuados niveles de nicotina en su
Parches de nicotina sangre. Por ello, es el tratamiento sustitu-
El parche es un dispositivo cargado de tivo ideal en fumadores que quieren dejar
nicotina que está dispuesto para liberarla de serlo, sin que sea necesaria una cola-
a través de la piel cuando es adherido a la boración muy activa por su parte. Esta ca-
misma. Existen dos tipos de parches: unos racterística, unida a su fácil utilización y a
que liberan nicotina durante 24 horas y que la escasez de efectos adversos que produce,
deben ser utilizados durante todo el día y lo convierten en una de las formas de TSN
otros que la liberan durante 16 horas y que más utilizadas en el mercado OTC.
deben ser utilizados mientras que el sujeto
está despierto. Algunas consideraciones para
El último meta-análisis demuestra que incrementar la eficacia de la TSN
la odds ratio para la abstinencia con parches En los últimos años, se han realizado di-
de nicotina comparada con los controles ferentes estudios con el objetivo de obte-
fue de 1,66 (95% IC: 1,53-1,81). Estas cifras ner un incremento significativo de la efi-
son independientes de la intensidad de la cacia de este tipo de tratamiento. Para ello,
ayuda psicológica que el paciente reciba y se han seguido varias líneas de investiga-
del contexto donde se ha realizado el pro- ción: incrementar las dosis de TSN, incre-
grama de deshabituación(19). El parche re- mentar el tiempo de utilización de los tra-
presenta una forma de administración de tamientos, utilizar TSN en período inme-
nicotina lenta y progresiva. El sujeto colo- diato al abandono, combinar diferentes for-
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 84
84 S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, C.A. Jiménez Ruiz, S. Flórez Martín
mas de TSN y buscar nuevas formas de ad- que utilizaron placebo. Dos meta-análisis
ministración de la nicotina(15,20-22). han confirmado estos hallazgos. El prime-
La mayor eficacia del tratamiento com- ro, realizado sobre un total de 8 ensayos clí-
binado con diferentes formas de TSN en nicos, encontró que aquellos fumadores
comparación con la utilización de mono- que reducían el consumo del tabaco utili-
terapia ha sido claramente establecida en zando TSN, multiplicaban por 1,9 sus po-
diferentes meta-análisis. Así, uno de ellos sibilidades de abandonarlo definitivamen-
encontró que la combinación de parches te en comparación con los que utilizaban
de nicotina durante más de 14 semanas y placebo. OR 1,90 (1,46-2,47)(21). El segun-
chicles o spray nasal de nicotina multipli- do, realizado sobre un total de cinco en-
caba por 3,6 las posibilidades de dejar de sayos clínicos, ha encontrado cifras supe-
fumar en comparación con placebo. OR: riores: OR: 2,5 (1,7-3,7)(15).
3,6 (2,5-5,2). Pero, además, la utilización
de la combinación demostró ser significa- Bupropión
tivamente más eficaz que la utilización del Bupropión es un polvo blanco amar-
parche de nicotina solo. OR: 1,9 (1,3- go que se expende en forma de compri-
2,7)(15). Es de destacar que la combinación midos de liberación sostenida que contie-
de parches de nicotina durante más de 14 nen 150 mg de sustancia activa. Se sabe que
semanas y chicles o spray nasal de nicotina actúa a nivel del núcleo accumbens inhi-
es el tipo de tratamiento farmacológico que biendo la recaptación neuronal de dopa-
produce unas más altas cifras de abstinen- mina; este efecto explicaría la reducción
cia(15). La tabla 5 muestra la OR de los di- del craving que los fumadores experimen-
ferentes tipos de tratamiento farmacológi- tan cuando lo utilizan. Además produce
co del tabaquismo. una inhibición de la recaptación neuronal
de nor-adrenalina y con ello disminuye los
Método RHD síntomas del síndrome de abstinencia. Un
Durante los últimos años se han reali- meta-análisis que ha evaluado la eficacia de
zado un gran número de ensayos clínicos bupropión en 19 ensayos clínicos ha en-
en los que se ha analizado la eficacia de la contrado una OR de 2,06 (95% IC: 1,77-
reducción como paso previo a la cesación 2,40)(15).
completa. Tomando en consideración sus
resultados se observa que reducir el nú- Vareniclina
mero de cigarrillos consumidos al día, no Vareniclina es un fármaco específica-
sólo incrementa la motivación para reali- mente desarrollado para ayudar a los fu-
zar intentos de abandono definitivo del ta- madores a dejar de fumar. Actúa como ago-
baco, sino que también aumenta las posi- nista parcial selectivo de los receptores ni-
bilidades de conseguirlo. OR: 2,96 (95% cotínicos de las neuronas del área teg-
IC: 1,90-4,61). Diferentes estudios demos- mental ventral del meséncefalo. Al ser ago-
traron que la utilización de TSN, no sólo nista parcial cumple características de los
fue significativamente más eficaz que pla- agonistas y de los antagonistas. Por ser un
cebo para conseguir una reducción inten- agonista tiene la capacidad de estimular el
sa y mantenida del consumo de tabaco, sino receptor nicotínico y por ello es capaz de
que también se encontró que las cifras de controlar el craving y el síndrome de abs-
abstinencia al cabo del año de seguimien- tinencia. Pero, por ser un antagonista, es
to eran significativamente superiores en capaz de bloquear los efectos que la nico-
aquellos que obtuvieron reducción utili- tina produce sobre el receptor; por ello la
zando TSN en comparación con aquellos utilización de vareniclina en un fumador
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 85
Tabaquismo 85
que está dejando de fumar facilita que las nual de tabaquismo SEPAR 2ª edición. S. So-
recaídas que pueda padecer no se acom- lano Reina y CA. Jiménez Ruíz. Ed Masson;
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so. Un reciente meta-análisis ha revisado 4
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ensayos clínicos que estudiaban la efica- obstructive pulmonary disease. En: Smoking
cia de vareniclina y ha encontrado que este and pulmonary cardiovascular diseases. Ed:
fármaco es significativamente más eficaz Murin S, Silvestri G. Clin Chest Med 2000; 21:
que placebo para obtener abstinencia con- 67-86.
tinua, no sólo al final del tratamiento OR 7. Fletcher C, Peto R. The natural history of ch-
3,75 (95% IC: 2,65-5,30), sino también al ronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1: 1645-
año de seguimiento [OR 2,96 (95% IC: 48.
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Marañón. Madrid
87
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 88
ventilación total menos la ventilación del nen repercusión gasométrica salvo la apa-
espacio muerto) y K es una constante. Así, rición de hipocapnia por aumento de la
si la VA disminuye la PaCO2 aumenta pro- ventilación.
porcionalmente. Secundariamente la dis-
minución de la VA producirá una dismi- Alteración de la difusión
nución de la cantidad de O2 en el alveolo El paso de gases desde el alveolo al ca-
y, consecuentemente, hipoxemia. La IR de- pilar pulmonar se realiza por un proceso
bida a hipoventilación producirá hipoxe- de difusión pasivo, es decir, a favor del gra-
mia e hipercapnia. Normalmente se pro- diente de presión. En condiciones nor-
duce por enfermedades que no afectan a males las moléculas de O2 no tienen nin-
los pulmones (miopatías, neuropatías, al- guna limitación para pasar del alveolo al
teraciones de la caja torácica,…) que im- capilar. En las enfermedades intersticia-
piden una ventilación alveolar correcta, y les difusas donde está engrosada la mem-
el AaPO2 es normal. brana alveolo-capilar, se pensó que éste
podría ser el mecanismo de hipoxemia,
Alteraciones de la relación pero actualmente se cree que la principal
ventilación-perfusión (V/Q) causa de hipoxemia en estos enfermos es
Es el mecanismo más importante en las la alteración de la relación V/Q por la de-
enfermedades pulmonares y de vía aérea. sestructuración del parénquima alveolar
En un pulmón normal la distribución de y la destrucción del lecho capilar pulmo-
la ventilación y la perfusión no son ho- nar.
mogéneas y una unidad alveolo-capilar no La hipoxemia que aparece en el es-
tiene una relación V/Q cercana a la uni- fuerzo en estos enfermos sí puede estar
dad. en relación con una alteración de la di-
En los vértices la ventilación es mayor fusión, por la disminución del tiempo de
que la perfusión y en las bases ocurre lo paso del hematíe por el capilar pulmonar.
contrario. Algunas enfermedades, como el La figura 1 nos permite recordar el curso
asma, la EPOC o la neumonía, se caracte- en tiempo para la pO 2 a lo largo del de
rizan por la presencia de unidades con una un capilar pulmonar. En reposo, la pO2
relación V/Q baja (efecto mezcla venosa), que de la sangre capilar llega aproximada-
producen hipoxemia arterial, inicialmen- mente a la del gas alveolar después de un
te sin hipercapnia, debido a la acción com- tercio, más o menos, del tiempo de con-
pensadora de unidades mejor ventiladas. tacto de 3/4 seg disponible en el capilar.
En cambio otras enfermedades, como la Por tanto, tenemos mucho tiempo de re-
embolia pulmonar o el enfisema, condi- serva e incluso con el ejercicio intenso
cionan la presencia de unidades con V/Q cuando el tiempo de contacto se reduce
alta (efecto espacio muerto), que apenas tie- a 1/3 seg, el equilibrio está asegurado.
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Disminución en la FiO2
Es un mecanismo poco frecuente don-
de, al disminuir la fracción inspirada de
O2, disminuye la presión alveolar de O2
y se produce hipoxemia. El AaPO2 es nor-
mal y se provoca una hiper ventilación
compensadora con hipocapnia. En los su-
jetos que viven por encima de los 2.500
metros, los valores de pO 2 están dismi-
nuidos en relación con la presión baro-
métrica, hay hiperventilación alveolar con
menor pCO2 y el pH es relativamente nor-
mal.
Otros mecanismos de la IR
FIGURA 1. Cambios en la pO2 a lo largo del ca-
pilar pulmonar. Con el ejercicio el tiempo dis- La disminución del gasto cardíaco o
ponible para la difusión de O2 está disminuido. de la concentración de hemoglobina dis-
minuye el aporte de O2 a los tejidos. Para
mantener la actividad metabólica tisular
cuando existe hipoxemia, se debe au-
Efecto shunt mentar la fracción de extracción de O2.
El shunt capilar se define como la san- Esto disminuye la pO2 en sangre venosa
gre que pasa del corazón derecho al iz- mixta y los pulmones tienen que oxigenar
quierdo atravesando capilares pulmona- una sangre más desaturada, lo que agra-
res que están en contacto con alveolos no va la hipoxemia preexistente. Es un me-
ventilados sin aumentar por tanto el con- canismo colateral pero con implicaciones
tenido de O2 en la sangre arterial. El efec- terapéuticas distintas, como el soporte he-
to hipoxémico del cortocircuito depende modinámico o transfusional.
de la magnitud del mismo. En personas Ya se ha mencionado que la IR cróni-
normales hay cortocircuitos fisiológicos ca puede cursar con o sin hipercapnia. Si
(circulación bronquial, venas de Tebesio). fracasa la ventilación por enfermedades
Aunque pueden existir cortocircuitos de- que afectan a la función de bomba ven-
bidos a enfermedades raras, como mal- tilatoria del sistema respiratorio (enfer-
formaciones cardíacas o fístulas arterio- medades neuromusculares, de caja torá-
venosas pulmonares, la causa más fre- cica) se produce hipoventilación, mien-
cuente de IR debida a este mecanismo la tras que si lo que está alterado es la vía aé-
constituye la existencia de zonas no ven- rea, la estructura pulmonar o la circula-
tiladas pero prefundidas (atelectasia, neu- ción pulmonar, son otros mecanismos los
monía o edema pulmonar). El shunt cur- implicados (alteraciones V/Q, difusión,
sa con AaPO2 alto, hipoxemia que no se shunt) y cursa inicialmente con hipoxe-
modifica con la administración de O2 a al- mia sin hipercapnia. Esto tiene implica-
tas concentraciones y sin hipercapnia por ciones terapéuticas ya que la hipoxemia
la hiperventilación secundaria a la hipo- puede mejorar con oxigenoterapia mien-
xemia. De forma característica si damos tras que es necesario mejorar la ventila-
O2 al 100% a un sujeto con shunt, la pO2 ción para prevenir la hipercapnia severa
no asciende a los valores de un sujeto nor- y la consiguiente acidosis respiratoria(6).
mal. Finalmente, en algunos casos la IR está
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La disnea(9) es quizás el síntoma más fre- das a la afectación del sistema nervioso
cuente en los pacientes con insuficiencia central. Inicialmente suele existir excita-
respiratoria crónica y se produce por au- ción, pero posteriormente aparece obnu-
mento de la ventilación en respuesta a la bilación, confusión mental con desorien-
hipoxemia, con el consiguiente aumento tación temporoespacial dando lugar en úl-
del trabajo respiratorio. Es difícil saber has- tima instancia al coma hipercápnico.
ta qué punto la disnea se debe a la enfer- A consecuencia de la vasodilatación ce-
medad de base o a la IRC. Paralelamente, rebral que produce la hipercapnia es fre-
junto al aumento de disnea se produce un cuente que los pacientes refieran cefalea,
aumento de la frecuencia respiratoria, el siendo éste uno de los síntomas más fre-
uso de musculatura accesoria respiratoria cuentes.
y la respiración paradójica. Existe también una tendencia a pro-
A consecuencia de la hipoxia cerebral ducirse alteraciones en el ritmo sueño-vi-
se pueden producir trastornos neuropsí- gilia lo que da lugar a una excesiva som-
quicos, como cambios en la conducta, irri- nolencia diurna. Esta situación se agrava
tabilidad, agitación, ansiedad, cefalea, tem- aún más en pacientes que tienen un sín-
blor e incluso somnolencia, obnubilación drome de apnea del sueño asociado.
y coma en fases avanzadas. A nivel del sistema vascular se produ-
Dado que la hipoxemia puede afectar ce, inicialmente taquicardia e hiperten-
a cualquier órgano, podemos encontrar sión y, en fases más evolucionadas, vaso-
también signos de disfunción renal con ten- dilatación periférica e hipotensión se-
dencia a la retención de sodio y alteracio- cundaria.
nes en la función hepática. Entre los signos clínicos más caracte-
En fases avanzadas existe una pérdida rísticos de la hipercapnia destacamos el
de peso(10) que se ha relacionado con el au- flapping o temblor fino, común a otras en-
mento de mediadores, como el factor de cefalopatías e indistinguible de ellas.
necrosis tumoral inducido por la hipoxia
tisular. Manifestaciones clínicas
Dentro de las alteraciones hematoló- en la insuficiencia respiratoria
gicas destaca la poliglobulia, que aparece crónica agudizada
en situaciones crónicas y favorece a su vez Los pacientes con insuficiencia respi-
la aparición de fenómenos tromboembóli- ratoria crónica sufren agudizaciones más o
cos. menos graves que descompensan su situa-
Entre los signos clínicos más caracte- ción basal. La agudización suele acompa-
rísticos se encuentra la cianosis, coloración ñarse de un deterioro de la hipoxemia y,
azulada de piel y mucosas, que se produ- en función de la causa que la origina, pue-
ce por el incremento de la cantidad de he- de aparecer hipercapnia y, consecuente-
moglobina reducida en sangre (> 5 g/dl). mente, acidosis respiratoria. Los síntomas
Suele ser un signo tardío y está condicio- predominantes serán los de la causa de-
nado por otros factores, como la cantidad sencadenante, produciéndose además un
total de hemoglobina, coloración de la piel deterioro de las manifestaciones basales de
y el estado de la circulación periférica. la insuficiencia respiratoria crónica. Las al-
teraciones clínicas son similares a las des-
Manifestaciones clínicas derivadas critas previamente con mayor grado de dis-
de la hipercapnia nea, respiración rápida y superficial, em-
Las manifestaciones clínicas derivadas pleo de musculatura accesoria, descoordi-
del aumento de CO2 en sangre son debi- nación toracoabdominal, sudoración, dis-
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lora la gravedad de los trastornos apre- las enfermedades intersticiales y las en-
ciados existiendo diferentes clasificacio- fermedades de ocupación alveolar, enti-
nes de gravedad para los trastornos obs- dades en las que se encuentra disminui-
tructivos y para los restrictivos. En la prác- do.
tica clínica habitual, siempre que se de- En enfermos con insuficiencia respi-
tecta una alteración ventilatoria obstruc- ratoria crónica en los que sospechemos
tiva, se analiza además la respuesta a un una etiología neuromuscular podemos re-
broncodilatador, generalmente un ago- alizar pruebas dirigidas a la exploración
nista β-2 inhalado. La respuesta bronco- de la fuerza, la resistencia y la reserva fun-
dilatadora se mide por medio de una nue- cional de un músculo o grupo muscular(17).
va espirometría. No existe consenso a la Disponemos de diferentes técnicas que van
hora de considerar la prueba positiva, exis- desde las más sencillas, como la medición
tiendo diferentes recomendaciones según de las presiones respiratorias máximas es-
las diferentes normativas. táticas en la boca: presión inspiratoria má-
La determinación de los volúmenes xima (Pimax) y la presión espiratoria má-
pulmonares estáticos, es decir, la capaci- xima (Pemax) a técnicas más complicadas,
dad residual funcional (FRC), el volumen como la presión transdiafragmática, que
residual (RV) y la capacidad pulmonar to- mide de manera específica la fuerza de
tal (TLC), no puede realizarse con una es- contracción del diafragma. La resisten-
pirometría convencional (ya que todos cia de los músculos respiratorios se deter-
ellos incluyen en su cálculo el RV), por lo mina mediante la maniobra de ventilación
que hemos de recurrir a otros métodos, voluntaria máxima (MVV), que si está re-
como la pletismografía o las técnicas de ducida nos informa sobre la existencia de
dilución de gases inertes. Estas pruebas es- una limitación ventilatoria durante el ejer-
tán indicadas en aquellos casos en los que cicio.
exista una alteración ventilatoria restric- En ocasiones, algunas de las manifes-
tiva en la espirometría, y en aquellas pa- taciones clínicas que en reposo pasan de-
tologías que cursan con una alteración sapercibidas, pueden ponerse de mani-
ventilatoria mixta para diferenciarlo de la fiesto durante la realización de un esfuerzo
obstrucción severa con atrapamiento aé- físico. Por eso, se utilizan las pruebas de
reo(16). esfuerzo como un elemento más en el
El análisis de la capacidad pulmonar diagnóstico de una insuficiencia respira-
de transferencia del monóxido de carbo- toria que no se detecta en reposo o para
no (DLCO) es un test muy utilizado en el valorar la repercusión clínica, funcional y
laboratorio de función pulmonar. Consis- pronóstica así como la detección de alte-
te en medir la cantidad de monóxido de raciones que se producen o empeoran con
carbono que se transfiere a través de la el ejercicio en determinadas enfermeda-
membrana alveolocapilar por unidad de des pulmonares crónicas (EPOC, enfer-
tiempo. Informa sobre la superficie vas- medades intersticiales, fibrosis quística e
cular disponible para el intercambio de hipertensión pulmonar primaria)(18). Este
gases. La DLCO corregida para el volu- tipo de pruebas se clasifican en ejercicios
men alveolar efectivo (VA) se denomina de tipo submáximo (como la prueba de
factor de transferencia y se conoce con las los seis minutos de marcha o la prueba de
siglas KCO (DLCO/VA). La DLCO tiene la lanzadera), en las que se evalúa la satu-
utilidad clínica para el diagnóstico dife- ración de oxígeno durante el esfuerzo, y
rencial del enfisema pulmonar, la anemia, en ejercicios de tipo máximo (realizadas
las enfermedades vasculares pulmonares, en un cicloergómetro o en un tapiz ro-
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Hipercápnica Normocápnica
Espirometría Espirometría
Pletismografía Pletismografía
Estudio
Centros Restrictivo Obstructivo
Obstructivo Restrictivo Difusión PSG
respiratorios Ejercicio
PIN Difusión
PEM
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101
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• EPOC
- Inicio en la mediana edad de la vida
- Síntomas lentamente progresivos, disnea con el ejercicio. Historia de tabaquismo
- La limitación del flujo aéreo es habitualmente irreversible
• Asma bronquial
- Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia)
- Los síntomas varían de un día a otro. Puede haber síntomas nocturnos o a primera
hora de la mañana. Se asocia con alergia, rinitis y/o eccema. Historia familiar de asma
- La limitación del flujo aéreo es habitualmente reversible
• Insuficiencia cardiaca
- Crepitantes finos en ambas bases a la auscultación pulmonar
- La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y edema pulmonar
- Las pruebas de función pulmonar indican restricción sin limitación al flujo aéreo
• Bronquiectasias
- Se caracterizan por la existencia de gran cantidad de esputo purulento. Comúnmente
asociado con infecciones bacterianas
- Estertores gruesos a la auscultación y acropaquías
- La radiografía de tórax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared
bronquial
• Tuberculosis
- Puede iniciarse a cualquier edad
- La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares o
cavitadas
- Existe confirmación microbiológica
• Bronquiolitis obliterante
- Se inicia en la edad juvenil. No existen antecedentes de tabaquismo. Puede haber una
historia de artritis reumatoidea o exposición a humos
- En la tomografía computarizada en espiración se observan áreas hipodensas
• Pambronquiolitis difusa
- La mayoría de los pacientes son hombres y no fumadores. Casi todos tienen sinusitis
crónica
- La radiografía de tórax y la tomografía computarizada de alta resolución muestran
opacidades difusas pequeñas centrolobulares e hiperinsuflación
el sistema sanitario (2,5% del presupues- neutrófilos y linfocitos T CD8+ (en mayor
to de Sanidad y 0,2% del Producto Interior proporción que la de linfocitos T CD4+).
Bruto)(3). Esta reacción inflamatoria es diferente a la
que aparece en el asma bronquial, carac-
PATOGENIA terizada por engrosamiento de la mem-
La patogenia de la EPOC es compleja. brana basal, presencia de linfocitos T CD4+
La alteración de las vías aéreas se caracte- y eosinófilos. Sin embargo, se desconoce
riza, fundalmentalmente, por una respuesta qué diferencia la respuesta inflamatoria
inflamatoria anormal frente al humo del “normal” al humo del tabaco de la “pato-
tabaco. La inflamación bronquial está cons- lógica” (la asociada a la EPOC) y tampo-
tituida principalmente por macrófagos, co se sabe por qué no desaparece la res-
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do aparecen, los más frecuentes son la dis- TABLA 3. Escala de disnea modificada del
nea, la tos y la expectoración. Por ello de- British Medical Research Council.
bería considerarse el diagnóstico de EPOC
en cualquier paciente con alguno de es- Grado Dificultad respiratoria
tos síntomas y/o una historia de exposición 0 Ausencia de disnea excepto al
a los factores de riesgo de la enfermedad, realizar ejercicio intenso
principalmente el humo del tabaco. La in- 1 Disnea al andar deprisa en llano
tensidad de la exposición al tabaco puede o al subir una pendiente poco
cuantificarse mediante el índice de pa- pronunciada
quetes-año, que se calcula con la siguiente 2 Incapacidad de mantener el paso
fórmula: [nº de cigarrillos diarios/20] x de otras personas de la misma
años de fumador. En los casos de EPOC por edad caminando en llano, o
inhalación de humo de combustión de bio- tener que parar para descansar al
andar en llano al propio paso
masa en ambientes cerrados debe recogerse
un tiempo de exposición de al menos 10 3 Tener que parar a descansar al
horas al día(1-3). andar unos 100 metros o a los
pocos minutos de andar en llano
La disnea constituye el síntoma princi-
pal, aunque puede ser percibida de forma 4 La disnea le impide al paciente
desigual por pacientes con el mismo grado salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o
de obstrucción. En su origen intervienen desvestirse
múltiples factores, como el aumento del
trabajo respiratorio, la hipoxemia, la hi-
percapnia, la desnutrición o la hiperten-
sión pulmonar, entre otros. Suele aparecer mente excede de 60 ml. Generalmente es
en las fases más avanzadas de la enferme- mucoide pero puede llegar a ser purulen-
dad y se desarrolla de forma progresiva has- to durante las exacerbaciones. Un volumen
ta limitar las actividades de la vida diaria(1- excesivo sugiere la presencia de bron-
3). Existen varios instrumentos para cuan- quiectasias. Por otra parte, la presencia de
tificar el grado de disnea. Por su fácil re- expectoración hemoptoica obliga a des-
gistro se recomienda la escala del Medical cartar otros diagnósticos, principalmente
Research Council (MRC)(9) (Tabla 3). un carcinoma broncopulmonar(1-3).
La tos puede ser inicialmente intermi- Las sibilancias y la opresión torácica son
tente, aunque posteriormente aparece a síntomas relativamente inespecíficos que
diario. Generalmente es productiva y tiene pueden tener un curso variable a lo largo
un predominio matutino. En ocasiones do- de los días o incluso en el mismo día(3).
mina el cuadro clínico a pesar de que se ha También debe recogerse la presencia o au-
demostrado que no guarda relación con el sencia de síntomas derivados de las com-
grado de obstrucción al flujo aéreo. No obs- plicaciones, de los episodios de exacerba-
tante, tanto la tos como la expectoración ción y de las comorbilidades asociadas,
pueden no estar presentes, por lo que su como la cardiovascular, la diabetes melli-
ausencia no excluye el diagnóstico de tus, los trastornos de ansiedad-depresión y
EPOC(1-3). la osteoporosis, debido a su impacto en la
Las características de la expectoración historia natural de la enfermedad(2).
pueden tener utilidad clínica. Inicialmen- La exploración física suele ser anodina
te se produce sobre todo por la mañana, en los estadios iniciales(1-3). Los signos de li-
pero puede progresar hasta aparecer du- mitación al flujo aéreo no suelen ser pa-
rante todo el día. El volumen diario rara- tentes hasta estadios más avanzados de la
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Test de difusión
ancianos. Para evitar el sobrediagnóstico La capacidad de difusión del monóxi-
de esta enfermedad, se puede utilizar el lí- do de carbono (DLCO) está disminuida en
mite inferior de la normalidad en indivi- los casos de EPOC con predominio de en-
duos mayores de 60 años aunque, en todo fisema, permitiendo este descenso descar-
caso, los valores espirométricos deben ser tar la presencia de asma bronquial. Por lo
valorados en el contexto clínico corres- tanto, se recomienda su medición en los
pondiente(11,12). pacientes en los que se sospeche esta alte-
El diagnóstico de la EPOC debe reali- ración, así como en los pacientes con EPOC
zarse en la fase estable de la enfermedad. grave o muy grave y en la valoración preo-
En los pacientes ya diagnosticados se reco- peratoria de candidatos a cirugía pulmo-
mienda repetir anualmente la espirometría nar(2).
forzada(2).
Pruebas de ejercicio
Prueba broncodilatadora Las pruebas de ejercicio pueden reali-
Se usa para valorar la reversibilidad de zarse con bicicleta ergométrica o tapiz ro-
la obstrucción a través de la repetición de dante, o mediante pruebas simples de pa-
la espirometría tras la administración de seo (prueba de la marcha de 6 minutos,
broncodilatadores (400 mg de salbutamol prueba de lanzadera). Proporcionan in-
o 1.000 mg de terbutalina). Su realización formación integrada sobre el impacto fun-
es imprescindible en la valoración inicial cional de la enfermedad, tienen valor pro-
del paciente para descartar asma bronquial. nóstico y se relacionan con la capacidad fí-
Se considera positiva cuando se produce sica de los pacientes(2). Están indicadas en
un incremento del FEV1 superior a 200 ml el estudio de pacientes con disnea despro-
y mayor del 12% con respecto al valor te- porcionada al grado de obstrucción espi-
órico del paciente. El grado de hiperres- rométrica, para valorar la eficacia de nue-
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vención coste eficaz, por encima de la del de la disnea, mejoría de la calidad de vida,
tratamiento de otras enfermedades cróni- disminución de las exacerbaciones, dismi-
cas, como la hipertensión arterial y/o la hi- nución de las hospitalizaciones, incremen-
percolesterolemia. to de la capacidad de esfuerzo y disminu-
En pacientes sensibilizados y motivados ción de la hiperinsuflación asociada al es-
para dejar de fumar, pero con un grado mo- fuerzo. La asociación de agonistas β2-adre-
derado o alto de dependencia nicotínica, nérgicos de acción prolongada con tiotro-
es preciso tratar la dependencia tabáqui- pio consigue mayor efecto broncodilatador
ca como enfermedad crónica. En estos ca- que el empleo individual de cada uno de
sos es aconsejable asociar: consejo médico, estos fármacos(21).
intervenciones psico-sociales y tratamiento En un estudio recientemente publica-
farmacológico(2). do(22) (UPLIFT), el tiotropio demostró que
las mejorías en la función pulmonar, cali-
Vacunaciones dad de vida y exacerbaciones se mantienen
La administración anual de la vacuna durante cuatro años, aunque no demostró
antigripal reduce la mortalidad y el núme- modificación de la pendiente de caída del
ro de hospitalizaciones durante los perío- FEV1 (objetivo principal del estudio).
dos epidémicos, por lo que se recomienda El tratamiento con metilxantinas debe
en todos los pacientes con EPOC2. La va- incorporarse al tratamiento del paciente
cuna antineumocócica puede utilizarse en con EPOC sintomático como fármacos de
pacientes con EPOC de 65 o más años, es- segunda línea, siempre que con su intro-
pecialmente con obstrucción grave, ya que ducción sea posible apreciar una mejoría
reduce la posibilidad de bacteriemia y pre- clínica significativa sin efectos secundarios
viene la aparición de neumonías. destacables. En el momento actual se de-
fiende la utilización de dosis inferiores a
Otras medidas generales las tradicionales, en función de su meca-
La realización de ejercicio físico regu- nismo de acción a través de la histona de-
lar es recomendable en todos los estadios acetilasa.
de la enfermedad (ver apartado de reha-
bilitación respiratoria). Glucocorticoides inhalados
En la EPOC moderada y grave reducen
Tratamiento farmacológico el número de exacerbaciones, producen
Broncodilatadore s un leve incremento en el FEV1 y mejoran
Los broncodilatadores de acción corta la calidad de vida(23). La respuesta a los glu-
(bromuro ipratropio y agonistas β2-adre- cocorticoides inhalados no es predecible
nérgicos de acción corta: salbutamol y ter- por la respuesta a glucocorticoides sisté-
butalina) son fármacos eficaces en el con- micos o por el resultado de la prueba
trol rápido de los síntomas. Se recomienda broncodilatadora. El uso crónico de glu-
su empleo a demanda cuando de forma cir- cocorticoides por vía sistémica no está in-
cunstancial exista deterioro sintomático(2) dicado.
(Fig. 1).
En todos aquellos pacientes que preci- Combinación de glucocorticoides y
san broncodilatadores de acción corta de agonistas β2-adrenérgicos de acción
forma regular, deben utilizarse broncodi- prolongada
latadores de acción prolongada(19,20)(sal- En pacientes con EPOC moderada y
meterol, formoterol y bromuro de tiotro- grave, producen una mejoría adicional de
pio) porque han demostrado: disminución la función pulmonar y los síntomas y una
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 111
ción de la mortalidad (riesgo relativo –RR– Geographic Variations in Prevalence and Un-
0,41; IC 95%: 0,26-0,64), reducción de la derdiagnosis of COPD. Results of the IBER-
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aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 117
Capítulo 8 Asma
C. Cisneros Serrano, A. López Viña,
M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid Sánchez
Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa.
Madrid
117
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 118
ETIOPATOGENIA
El asma es una enfermedad multifacto- liso, el remodelado de la vía aérea y el pro-
rial, que se desarrolla en un individuo pre- ceso de inflamación, tanto aguda como cró-
viamente susceptible sobre el que interac- nica.
túan una serie de factores (ambientales, del En la inflamación de la enfermedad as-
sujeto y desencadenantes) (Tablas 1 y 2). mática juegan un papel esencial los linfo-
En la patogenia del asma existen tres citos T, subtipo TH2, que segregan entre
pilares básicos: la disfunción del músculo otras sustancias interleucina 4 (IL4), in-
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Asma 119
Asma 121
tente, hace que un porcentaje notable de y las diferencias entre la medicación con-
asmáticos muestren en el momento de la troladora y de rescate. Además, en aquellos
provocación una reactividad inferior a la pacientes en los que se conozcan factores
esperada. que puedan desencadenar la aparición de
Aunque la forma de presentación clí- síntomas, como alergia documentada a pó-
nica junto con la demostración de una obs- lenes, gramíneas, ácaros, epitelio de ani-
trucción reversible al flujo aéreo constitu- males o AINES, se deben dar los consejos
ye la base sobre la que se sustenta el diag- oportunos para evitar el contacto.
nóstico de asma, la ausencia de especifici- El considerar el asma como una enfer-
dad, tanto de los síntomas como de las medad inflamatoria generalizó el uso de los
pruebas, ocasionan que muchos pacientes corticoides inhalados (CI). Inicialmente los
permanezcan sin diagnosticar durante lar- CI demostraron ser la mejor opción tera-
go tiempo, por lo que se hace necesaria la péutica para alcanzar el control de esta en-
aplicación de un algoritmo que facilite la fermedad, demostrando que mejoraban los
máxima aproximación diagnóstica (Fig. 2). síntomas, las pruebas funcionales respira-
torias y reducía el número de exacerba-
CLASIFICACIÓN ciones, mejorando por tanto la calidad de
Con la reciente incorporación en las vida(16,17). Otro avance fue la aparición de
guías internacionales del concepto “asma los betaadrenérgicos de acción prolonga-
bajo control”, la clasificación del asma su- da (BAAP). El uso combinado de estos fár-
fre modificaciones adaptadas a este nuevo macos con los CI demostró tener un efec-
término. De esta forma, una vez estableci- to sinérgico, permitiendo controlar antes
do el diagnóstico de asma, la clasificación los síntomas, normalizar la función pul-
de la misma se hará inicialmente, según cri- monar, reducir aún más las exacerbaciones
terios de gravedad clínica y funcional (Ta- y el uso de medicación de rescate, utili-
bla 3)(3,4). En las posteriores revisiones del zando para ello menos dosis de CI que
paciente, se determinará el grado de con- cuando se utilizaba un CI solo(18,19). El uso
trol de la enfermedad dependiendo de la de los BAAP y CI en dispositivos de inha-
respuesta clínica y funcional (Tabla 4)(3), lación diferentes puede hacer que una par-
de esta forma, la clasificación del asma con- te de la población asmática sólo cumpla con
templará tanto la gravedad de la enferme- el BAAP y no con el CI, debido a una po-
dad como la capacidad de control de la mis- sible corticofobia y a que el BAAP consigue
ma, reflejando el carácter fluctuante pro- eliminar los síntomas. La combinación de
pio de esta entidad. ambos fármacos en un sólo dispositivo per-
mite asegurar la administración del CI evi-
TRATAMIENTO tando que el paciente solo cumpla con el
Tratamiento de mantenimiento BAAP reduciendo el riesgo de muerte a la
Los objetivos que persigue la terapia an- vista de recientes estudios(20). En la tabla 6
tiasmática de acuerdo con las recomenda- se muestran los fármacos más habituales
ciones de las guías clínicas vigentes son: utilizados en el tratamiento del asma.
mantener una actividad diaria normal, sin La GINA, desde su actualización en el
limitaciones, síntomas ni exacerbaciones y año 2006, recomienda ajustar el tratamiento
con unas pruebas funcionales dentro de la del paciente en función del estado de con-
normalidad (Tabla 4)(3). Se debe explicar trol del asma y no en función de la clasifi-
al paciente de forma adecuada en qué con- cación basada en la gravedad (Tabla 3).
siste su enfermedad, las posibles opciones Para ello establece unos pasos a seguir in-
terapéuticas disponibles en la actualidad tensificando el tratamiento cuando el asma
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Asma 123
Sospecha clínica
FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico. PBD; prueba broncodilatadora, IAE; asma inducida por
esfuerzo.
TABLA 3. Clasificación del asma según la gravedad. Tomado de las guías Gema y Gina.
TABLA 4. Clasificación del asma según el grado de control. Tomado de la guía Gina.
TABLA 5. Tratamiento de mantenimiento del asma adaptada de la nueva normativa GINA 2006.
Asma 125
cipal estudio que avala esta opción es el es- y de rescate favorece la adherencia al tra-
tudio GOAL, que utilizaba dosis crecientes tamiento.
de fluticasona combinada con una dosis fija Ambas opciones pueden ser válidas, de-
de salmeterol y lo comparaba con dosis cre- cantándose por una opción u otra en fun-
cientes de fluticasona. Con la combinación ción de los diferentes fenotipos de asma o
a dosis crecientes se logró alcanzar y man- preferencias del paciente.
tener el control en un mayor porcentaje de En relación al uso de los antagonistas
asmáticos de acuerdo con las recomenda- de los receptores de los leucotrienos
ciones de las guías clínicas vigentes. Ade- (ARLT) no se recomienda su empleo como
más esta opción, comparada con el uso ais- monoterapia de primera línea salvo en los
lado de fluticasona, logró alcanzar el con- pacientes con intolerancia a la aspirina o
trol antes y utilizando para ello una menor asma de esfuerzo. La evidencia clínica dis-
cantidad de CI(21). ponible muestra una eficacia inferior a la
La otra modalidad es tratar de intensi- de los CI y la adición de ambos produce
ficar y disminuir el tratamiento según varíe una respuesta algo mejor que doblar la do-
el asma. El estudio STAY es uno de los más sis de CI. La combinación de un BAAP y un
representativos de esta modalidad y com- CI se muestra muy superior a la combina-
para una pauta variable de formoterol y bu- ción de un ARLT y un CI. Los pacientes con
desonida con otras pautas fijas de la misma rinitis alérgica y asma, así como aquellos
combinación o de budesonida sola. La pau- pacientes con dificultad para utilizar dis-
ta variable consiste en mantener una dosis positivos de inhalación, pueden también
fija de esta combinación como medicación beneficiarse de este tratamiento(23,24).
controladora y, en función de los síntomas, El uso de anticolinérgicos, si bien no
utilizar esta misma combinación como me- son un tratamiento de primera línea, pue-
dicación de rescate. Comparado con la do- den ser de utilidad en el asma grave o agu-
sis fija de budesonida/formoterol o bude- dizada. No obstante, aún no está claro el
sonida esta nueva modalidad proporcionó uso de anticolinérgicos de acción corta o
una mayor reducción en las exacerbacio- prolongada en el tratamiento de mante-
nes graves y una reducción en el uso de me- nimiento del asma y hay que seguir inves-
dicación de rescate y de los síntomas(22). Por tigando.
otro lado el uso de un mismo dispositivo El uso de anticuerpos monoclonales
inhalador como medicación controladora anti-IgE (omalizumab) en el tratamiento
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del asma crónico ha despertado un gran in- la gravedad de la crisis, así como identifi-
terés con resultados preliminares alenta- car a aquellos pacientes con un elevado ries-
dores si bien es necesario seguir con las in- go de padecer un episodio de asma de ries-
vestigaciones. Actualmente está aprobado go vital. En la figura 3 se describe el trata-
su uso en pacientes con asma crónica per- miento de la crisis del paciente asmático.
sistente grave con niveles altos de IgE y sen-
sibilización a neumoalergenos permitien- MANEJO CLÍNICO
do descender la dosis de corticoides sin ha- Seguimiento y monitorización
berse asociado a un aumento de las exa- El objetivo del tratamiento del asma es
cerbaciones del asma o aumento de la me- conseguir evitar o que sean mínimos, tanto
dicación de rescate. Pero también hay que las manifestaciones clínicas y funcionales
tener en cuenta el elevado coste de este tipo como la aparición de situaciones de riesgo,
de terapias. como las crisis y las hospitalizaciones. Una
En relación a la inmunoterapia con aler- vez conseguido el control de la enfermedad,
genos en el asma, son necesarios mayores con el tratamiento adecuado a su escalón
estudios para confirmar si es realmente be- de gravedad o al nivel de control previo,
neficiosa para disminuir la incidencia de debe organizarse un seguimiento a largo
asma en los sujetos con rinitis y para definir plazo para conseguir mantener el control.
las características de los pacientes que más La periodicidad de las visitas de revisión
se beneficiarían de este tipo de terapia. se hará según las necesidades de cada pa-
El futuro de las nuevas terapias se cen- ciente, recomendándose hacerlo siempre
tra en el desarrollo de fármacos beta adre- a los 15 días de una crisis y, posteriormen-
nérgicos de acción ultraprolongada (BA- te, cada 3 meses el primer año para después
AUP) y de CI que se administren una sola ir alargando las citas dependiendo del con-
vez al día tratando de mejorar aún más la trol de la enfermedad y la autonomía que
adherencia al tratamiento. Aún está por de- adquiera el paciente a través de los planes
finir el papel de los inhibidores de la fos- de acción por escrito(4).
fodiesterasa 4 en el asma y es necesario se- En cada visita debe medirse el control
guir investigando. de la enfermedad, aplicando directamen-
te los parámetros que propugna la GINA(3)
Tratamiento en el asma agudo (Tabla 5) o bien utilizando algún cuestio-
A pesar de que uno de los objetivos prin- nario validado para los síntomas, como el
cipales del tratamiento controlador es re- ACT(25) junto con el FEV1 y el número de
ducir al máximo el número de exacerba- crisis en el último año y clasificando al pa-
ciones, tarde o temprano terminan apare- ciente como controlado, parcialmente con-
ciendo. El manejo terapéutico de la crisis trolado o mal controlado usando siempre
asmática será diferente en función de la el indicador peor de los tres parámetros
gravedad. El objetivo del tratamiento en (síntomas, función pulmonar y número de
este caso es preservar la vida del paciente crisis). Dependiendo del nivel de control
y revertir la exacerbación lo más rápido po- deberá ajustarse el tratamiento intentando
sible. En esta situación juega un papel prio- mantener la mínima medicación que man-
ritario la administración de oxígeno y el tenga el control. Además, debe revisarse y
uso de broncodilatadores de acción rápida reforzarse la información y las habilidades
a altas dosis. Antes de iniciar el tratamien- que requiere el paciente para cooperar en
to se debe realizar una rápida valoración su tratamiento.
clínica del paciente para detectar la posi- Idealmente deberían realizarse deter-
ble causa responsable de la exacerbación y minaciones de óxido nítrico exhalado y re-
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 127
Asma 127
Leve PEF > 70% Moderada PEF 50-70% Grave PEF < 59% Riesgo vital
tuales que se basen siempre en una rela- dera el asma una enfermedad fácilmente
ción de confianza entre médico-paciente. controlable. Pero hay un pequeño por-
Los planes de acción constituyen una centaje, que se mantiene con un mal con-
serie de instrucciones que permiten a los trol de la enfermedad a pesar de tomar do-
pacientes y a sus familiares identificar y tra- sis altas de esteroides inhalados y β2-ago-
tar por sí mismos las exacerbaciones. Los nistas de acción prolongada, y en algunos
programas educativos que incluyen un plan casos incluso añadiendo esteroides orales.
de acción por escrito junto con automo- Estos pacientes, de alguna forma refracta-
nitorización y revisión médica regular me- rios al tratamiento, son los que se consi-
joran la morbilidad de los pacientes con dera que tienen un asma de control difí-
asma(26). Estos planes de acción pueden es- cil (ACD).
tar basados en síntomas y/o medidas del Si se considerase a todos los asmáticos
flujo espiratorio máximo (FEM), pero siem- en los que no se consigue el control como
pre, deben elaborarse de forma persona- “asma de control difícil”, el porcentaje se-
lizada, por escrito, y sin necesidad de me- ría mucho más alto. Las razones por las que
morizar nada. Lo ideal es que tengan cua- un paciente no se controla adecuadamen-
tro componentes: cuándo aumentar el tra- te son múltiples, evidentemente una de
tamiento, cómo incrementarlo, por cuán- ellas es por la propia gravedad de la enfer-
to tiempo y cuándo pedir ayuda médica(27). medad, éstos serían los únicos que deben
Para su elaboración se puede usar una tar- considerarse “asma de control difícil”; el
jeta prediseñada (Fig. 4) o una hoja en resto de causas (diagnóstico erróneo, pre-
blanco. El método más usado es el de la tar- sencia de otras enfermedades con síntomas
jeta con diferentes zonas de colores. similares, tratamientos incorrectos, pre-
sencia de factores agravantes o incumpli-
Asma de control difícil miento terapéutico) cuando se abordan
La mayoría de los pacientes con asma adecuadamente se consigue el control del
responden a dosis medias de esteroides in- asma, por tanto no debe considerarse como
halados como terapia única o en combi- asma de control difícil.
nación con β2-agonistas de acción prolon- La SEPAR, en una normativa específi-
gada, por lo que habitualmente se consi- ca(28), define el “asma de control difícil”
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 129
Asma 129
¿Tiene asma?
Sí No
¿Cumple el tratamiento?
No Estrategia para mejorarlo
Sí
Sí Tratamiento específico
¿Hay agravantes?
No Asma de control difícil
(ACD) con unos criterios que se muestran TABLA 8. Criterios diagnósticos del asma de
en la tabla 8. control difícil de SEPAR.
En comparación con otras formas de
asma, en el ACD se han identificado dife- Criterios mayores
rentes hallazgos patológicos como: mayor 1. Empleo de esteroides orales continuos o
número de neutrófilos, incremento de la durante más de 6 meses en el último año
cantidad de músculo liso, mayor remodela- 2. Empleo continuo de esteroides
inhalados a dosis elevadas, budesonida
do (engrosamiento de la membrana sub- (o equivalente) > 1.200 µg/día 0
epitelial) y mayor afectación de la vía aérea fluticasona > 880 µg/día, junto a otro
distal(29). fármaco antiasmático, habitualmente un
El ACD representa un síndrome hete- β2–adrenérgico de acción prolongada
rogéneo con una variedad de fenotipos se- Criterios menores
gún la edad de comienzo de la enferme- 1. Necesidad diaria de un β2–adrenérgico
dad, la frecuencia de crisis, la pérdida de (de acción corta) de rescate
función pulmonar, los desencadenantes, el 2. FEV1 < 80% del teórico, o variabilidad
tipo de células inflamatorias y la respues- del FEM > 20%
ta al tratamiento(30). El poder clasificarla se- 3. Una o más visitas a urgencias en el año
gún los fenotipos tendría gran importan- previo
cia para diseñar el tratamiento a la medida 4. Tres o más ciclos de esteroides orales en
de cada paciente. Por esta razón se están el año previo
haciendo numerosos estudios. Desde el 5. Episodio de asma de riesgo vital previo
punto de vista de las células se clasifica el 6. Rápido deterioro de la función pulmonar
ACD en eosinofílico (mayor número de eo-
sinófilos en esputo inducido) y no eosino-
fílico (sin incremento de eosinófilos y ha- teroides en el asma no eosinofílico es po-
bitualmente con incremento de neutrófi- bre y por tanto deben buscarse otras mo-
los en esputo inducido). La respuesta a es- dalidades terapéuticas.
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 130
Cuando se sospecha ACD es preciso se- Asthma outcome. Am J Repir Crit Care Med
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Asma 131
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133
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son activados de forma rítmica en cada ins- diafragma, lo que provoca un desplaza-
piración. Durante el sueño el tono muscu- miento del equilibrio hacia las fuerzas de
lar se reduce, lo que conlleva la relajación cierre. Existe, además, una mayor distensi-
de estos músculos y el estrechamiento de bilidad que favorece que la VAS sea más co-
la VAS. El colapso se produce cuando la lapsable o que precise menos presión ne-
fuerza generada por estos músculos, para gativa para hacerlo. Los defectos en la res-
un área de sección determinada, es sobre- puesta de esta musculatura o la descoor-
pasada por la presión negativa generada dinación entre ella y el diafragma pueden
por la actividad inspiratoria del diafragma ser causa de SAHS. Disponemos de datos
y los músculos intercostales. La presión crí- que nos muestran cómo los músculos dila-
tica de colapso es más baja en sujetos nor- tadores en el SAHS son la diana de fenó-
males que en roncadores, y en éstos es más menos tróficos adaptativos, inmunohisto-
baja que en pacientes con SAHS(4). químicos y metabólicos en respuesta a la es-
Las apneas, hipopneas y el aumento de timulación. La desaparición de la hiperac-
la resistencia de la VAS dan lugar a un bre- tividad compensatoria en vigilia y la re-
ve despertamiento (arousal), objetivado en ducción de la eficacia de contracción mus-
el electroencefalograma, que restablece el cular observada en algunos pacientes pue-
tono de los músculos dilatadores de la VAS. de explicar la mayor inestabilidad de VAS
Ello conlleva el cese de la apnea. Estos epi- característica del SAHS.
sodios se reproducen cientos de veces du-
rante la noche. Factor neurológico
Los factores que favorecen la aparición Independientemente de los factores
del colapso de la VAS pueden ser anató- mencionados, la realidad es que las apne-
micos, musculares o neurológicos. as sólo aparecen durante el sueño. Es de-
cir, el SAHS es una alteración que depen-
Factor anatómico de de mecanismos del sueño, ya que sólo
Alteraciones anatómicas a nivel de oro- ocurre durante éste. Por extensión, inclu-
faringe comprometen el calibre de la VAS. so en individuos con una VAS estrechada,
La micrognatia, por ejemplo, lleva la base la enfermedad está causada en último ex-
de la lengua hacia atrás y ello interfiere en tremo por el impacto de los mecanismos
la eficacia muscular del geniogloso. Los in- cerebrales del sueño en el proceso de con-
dividuos obesos, además, suelen tener me- trol de los músculos faríngeos, el tono de
nores volúmenes pulmonares, especial- los cuales es necesario y suficiente para
mente menor capacidad residual funcio- mantener la VAS abierta en la vigilia. Ello
nal, hecho que influye de manera negativa aboga por la coexistencia de factores neu-
en el tamaño de la vía respiratoria y su es- rológicos donde mecanismos íntimos del
trechamiento. Asimismo, el depósito graso sueño interrelacionan con una correcta co-
entre las fibras musculares reduce su ca- ordinación de la sincronización y de la in-
pacidad contráctil. tensidad de la musculatura inspiratoria y
los músculos dilatadores de las vías respi-
Factor muscular ratorias superiores.
Existen alteraciones funcionales a nivel
muscular que participan en la génesis de CLÍNICA DEL SAHS
las apneas. Se ha demostrado una reduc-
ción o desaparición de la actividad de los Síntomas
músculos dilatadores durante el sueño, Aunque no hay ningún síntoma espe-
mientras que se mantiene la actividad del cífico, los más relevantes son el ronquido,
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las pausas respiratorias ó episodios asfícti- suficiencia de sueño, definida ésta cuan-
cos y la excesiva somnolencia diurna o can- do el número de horas de sueño durante
sancio. Estos síntomas son muy frecuen- la semana laboral es inferior a 2, respec-
tes en pacientes con SAHS, pero también to a la de ocio. También se presenta en
en la población general(5). Muchas veces, otros trastornos de sueño que forman par-
el paciente no va a ser consciente de ellos, te del diagnóstico diferencial del SAHS,
sobre todo de los que ocurren durante el descritos en la tabla 1(8). La somnolencia
sueño, por lo que es muy importante con- diurna en el SAHS es consecuencia de la
tar con la presencia del familiar que con- desestructuración del sueño que generan
vive o duerme con él. los sucesivos despertares producidos por
La clínica supone la primera aproxi- los eventos respiratorios (apneas, hipop-
mación diagnóstica y la existencia de sín- neas y limitaciones al flujo). Sin embar-
tomas relevantes es uno de los pilares bási- go, no se ha encontrado relación entre el
cos para indicar tratamiento, por lo que índice de apnea e hipopnea (IAH) y la ex-
una buena historia clínica nos ayuda a es- cesiva somnolencia diurna, lo que indi-
timar un nivel de sospecha y a dar priori- ca que existen otros factores asociados que
dad diagnóstica a los pacientes más sinto- todavía no conocemos bien(5). El test de
máticos, con enfermedades cardiovascu- Epworth (Tabla 2) es una escala subjetiva
lares concomitantes o profesiones donde de somnolencia, que realiza el paciente
la somnolencia diurna suponga un alto ries- de una forma sencilla durante la consul-
go, así como a elegir la prueba diagnóstica ta y que sirve de ayuda en la aproxima-
a realizar en cada uno de ellos. ción diagnóstica y el seguimiento del pa-
Se han propuesto diversos modelos de ciente. Se puntúa de 0 a 24, considerán-
predicción diagnóstica, utilizando síntomas dose normal en población española has-
y variables antropométricas, pero la preci- ta 12 puntos(8).
sión diagnóstica ha sido insuficiente por lo Hay pacientes con SAHS que pueden
que no se recomienda su utilización siste- referir cansancio más que somnolencia y
mática(6-7). otros no referir ninguno de los dos a pesar
Los factores de riesgo que se descri- de presentar numerosas alteraciones res-
ben para padecer SAHS son el sexo, con piratorias en la polisomnografía.
una relación hombre/mujer de 3/1 en El ronquido está presente en el 95% de
edad fértil, tendiendo a igualarse con la los pacientes con SAHS. Suele ser muy rui-
menopausia; la obesidad y trastornos hor- doso, llegando a exceder los 100 decibelios,
monales (hipotiroidismo, acromegalia). ocasionando molestias al compañero de
Existen además factores agravantes entre cama del paciente que le obliga en ocasio-
los que se encuentran el consumo de al- nes a cambiar de dormitorio y provoca pro-
cohol, la toma de medicamentos depre- blemas de convivencia. Incluso está descri-
sores del sistema nervioso central y rela- ta la pérdida de audición en los pacientes
jantes musculares, el tabaquismo y la pos- por el trauma acústico repetido. Lo refie-
tura de decúbito supino durante el sue- ren los convivientes con el paciente y típi-
ño(8). camente lo describen como entrecortado,
La somnolencia diurna excesiva es un acompañado de pausas que finalizan en
síntoma muy frecuente, presente en la ma- ronquidos explosivos o resoplidos.
yoría de los pacientes, sin embargo es Lugaresi et al.(9), distinguían entre el
poco específico ya que también la refiere ronquido continuo, que correspondería a un
hasta más de un 20% de la población ge- ruido inspiratorio de amplitud semejante
neral, siendo la causa más frecuente la in- en cada ciclo y sería un fenómeno frecuente
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 137
que plantea pocos problemas a los acom- te, y el ronquido cíclico, que sería un “ruido
pañantes y no es peligroso para el pacien- de vaivén” de intensidad variable, superior
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 138
Sentado leyendo
Viendo la televisión
Sentado inactivo en
un lugar público
(teatro, reunión…)
Como pasajero en un
coche 1 hora seguida
Descansando echado por
la tarde cuando las
circunstancias lo permiten
Sentado charlando
con alguien
Sentado tranquilamente
después de una comida
sin consumir alcohol
En coche, al detenerse
unos minutos el tráfico
TOTAL:
al continuo, correspondiendo los interva- que nos hagan sospechar SAHS. Las pau-
los silenciosos a las apneas. Estos autores sas respiratorias repetidas durante el sue-
propusieron clasificar el ronquido crónico ño corresponden a los episodios de apnea
en 4 estadios evolutivos: e hipopnea, observados por los convivien-
• Estadio 0: ronquido severo aislado que tes del paciente y suelen terminar con so-
sólo plantea problemas a los acompa- nidos asfícticos o movimientos de todo el
ñantes. cuerpo que reflejan el arousal para salir de
• Estadio 1: el ronquido ocupa largos pe- la apnea. Otras veces es el mismo paciente
ríodos del sueño y aparece somnolen- el que refiere episodios asfícticos que son
cia diurna. apneas por las que el paciente se ha des-
• Estadio 2: el ronquido ocupa todo el pertado.
sueño y, aparte de la somnolencia diur- Otros síntomas que con frecuencia se
na, plantea problemas psicosociales im- ven en el SAHS son la cefalea matutina, la
portantes. irritabilidad y alteración del carácter, fru-
• Estadio 3: el ronquido se asocia a un to de la desestructuración del sueño, la
cuadro severo de SAHS evidente. nicturia en probable relación con la se-
Hoy se considera el ronquido como un creción de factor natriurético por las al-
síntoma de alarma que nos debe orientar teraciones en la presión intratorácica que
a preguntar si el paciente tiene apneas ob- producen los eventos respiratorios, la im-
servadas u otros síntomas o complicaciones potencia y disminución de la libido y la
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 139
para la estadificación del sueño humano. tidad independiente del SAHS. De hecho,
Además, la polisomnografía permite re- las últimas recomendaciones de la Aca-
gistrar los movimientos de las extremida- demia Americana de la Medicina del Sue-
des inferiores y dispone de sensores para ño incluyen estos eventos dentro del con-
determinar la posición corporal. cepto genérico del SAHS(16).
El estudio de los parámetros respirato- La PSG deberá realizarse en horario
rios y cardíacos incluye la monitorización nocturno o en el habitual de sueño del
de la saturación de la oxihemoglobina me- sujeto, con un registro no < 6,5 horas y
diante un pulsioxímetro, el registro del es- que incluya por lo menos 180 min de sue-
fuerzo respiratorio mediante bandas tora- ño. A pesar de los avances tecnológicos
coabdominales y la medida del flujo naso- y el desarrollo de sistemas digitales, los re-
bucal mediante neumotacógrafos o medi- gistros deben ser revisados y analizados
do con termistores. El termistor es un buen manualmente, ya que hasta el momento
medidor de apneas, pero no es un buen sis- ningún sistema automático de lectura de
tema para detectar hiponeas. Para solven- sueño ha ofrecido resultados fiables.
tar este problema se han desarrollado cá-
nulas nasales que miden el flujo ventilato- Poligrafía respiratoria
rio y que permiten identificar los esfuerzos La escasez de medios técnicos y hu-
ventilatorios relacionados con “microdes- manos para el diagnóstico y el tratamien-
pertares” que forman parte del concepto to del SAHS ha propiciado el empleo de
del síndrome de resistencia aumentada de sistemas alternativos o complementarios
la vía respiratoria. Sin embargo, las cánu- de la PSG que, aunque tengan una menor
las nasales también tienen sus limitaciones. precisión diagnóstica, permitan estable-
Así, si el paciente abre la boca, el flujo se cer el abordaje de un mayor número de
reduce considerablemente y pueden so- pacientes y, por tanto, aumenten el gra-
brestimarse las hipopneas. Otra dificultad do de salud de la población. La poligra-
adicional de las cánulas es la obstrucción fía respiratoria (PR) consiste en el análi-
nasal de algunos pacientes. Por ello, siem- sis de las variables respiratorias y cardía-
pre es necesario estimar el flujo aéreo del cas sin evaluar los parámetros neurofisio-
paciente durante la vigilia y evaluar el com- lógicos y es un sistema aceptado como
portamiento de la cánula para un pacien- abordaje diagnóstico en SAHS(17). La prin-
te concreto. La combinación de cánula na- cipal ventaja de la PR es que se trata de
sal con termistor aporta mejores resulta- un método más simple y barato. Sin em-
dos(15). bargo, este ahorro es preciso cuantificar-
El concepto de síndrome de resisten- lo en cada centro, ya que dependerá del
cia aumentada de la vía aérea fue intro- equipo empleado, su validación, el nú-
ducido por Guilleminault et al para des- mero y la cualificación del personal re-
cribir a los sujetos sin apneas ni desatu- querido, la implementación en el centro
raciones que presentaban despertares hospitalario o el domicilio del paciente y
electroencefalográficos (microdesperta- la selección de pacientes potencialmente
res) repetidos como consecuencia de un candidatos a PR. En teoría, los pacientes
aumento progresivo de la presión intra- más adecuados son los que tienen una
pleural medida mediante un balón eso- baja probabilidad clínica de SAHS, ya que
fágico. Con los modernos sistemas de de- en su mayoría se podrá descartar la en-
tección de hipopneas (cánula nasal, ban- fermedad, y aquellos otros con una alta
das de esfuerzo mediante pletismografía, probabilidad clínica, en quienes se podrá
etc.) es controvertido considerar esta en- establecer el diagnóstico con suficiente
aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 142
TABLA 5. Efectos secundarios de la Aplicación paciente si bien los resultados validados han
de Presión Positiva en la Vía Aérea superior. sido siempre en pacientes vigilados(24).
Otros métodos de ajuste de presión em-
1. Relacionados con la interfaz
pleados han sido la aplicación de diferen-
- Fugas
tes fórmulas que incluyen el IAH, el IMC y
- Dolor por roce, abrasión por la
mascarilla el perímetro de cuello.
- Alergia, irritación local Los criterios de indicación son motivo de
- Claustrofobia revisión continua dependiendo de los da-
- Conjuntivitis, dolor en los ojos tos que van obteniéndose en los diferen-
tes estudios. Se debe considerar el IAH y
2. Relacionados con la presión en la vía aérea los síntomas para definir el grado de se-
- Rinitis, rinorrea, estornudos, sinusitis, veridad de la enfermedad y según éste in-
epistaxis
dicar la utilización de la CPAP. En pa-
- Sequedad
cientes sintomáticos y con un IAH ≥ 30
- Cefalea
hay unanimidad en la prescripción de la
- Otitis, otalgias
CPAP habiéndose comprobado no sólo la
- Deglución de aire, aspiración
reducción en el IAH sino también el ade-
- Fugas
cuado control de los síntomas. Más con-
- Intolerancia a la presión, dificultad
para exhalar el aire, sofocación tradictoria es la indicación de CPAP en
- Tinnitus pacientes con sintomatología leve, sin
- Apneas centrales, desaturaciones otras enfermedades asociadas y con IA ≥
prolongadas 30. En estos casos las indicaciones irían
encaminadas al control de las complica-
3. Relacionados con el equipo
ciones tardías especialmente de la hiper-
- Ruido
tensión arterial sistémica y por tanto del
- Olor
incremento de morbimortalidad por en-
- Molestias para el conviviente, pérdida
fermedades cardiovasculares asociadas.
de intimidad
De acuerdo a los criterios elaborados por
- Mantenimiento y limpieza
- Abuso de la rampa
el Consenso Nacional los pacientes con
- Fallo en el compresor o en los
IAH > 5 < 30 sin síntomas de SAHS, es-
accesorios cala de somnolencia de Epworth menor
de 12 y sin comorbilidad asociada deben
4. Sistémicos seguir las medidas higiénico-dietéticas des-
- Ansiedad critas previamente; si presentan síntomas,
- Insomnio comorbilidad asociada se considerará la
- Dolor de cabeza indicación de CPAP. Los pacientes con
- Fatiga, cansancio IAH ≥ 30 iniciarán tratamiento con CPAP.
- Dolor, molestias torácicas En todos los casos, la decisión terapéuti-
ca debe individualizarse considerando la
indicación de modo transitorio hasta pa-
noche, registros no vigilados en el labora- sados los primeros tres meses. El conoci-
torio de sueño o en el domicilio del pa- miento de nuevos aspectos etiopatogéni-
ciente. Recientemente se están utilizando cos que sitúan al SAHS en un contexto de
los equipos de ajuste automático de presión nfermedad sistémica puede que sea mo-
como método de selección de la mejor pre- tivo de reconsideración de las indicacio-
sión fija; estos registros pueden realizarse nes actuales del uso de CPAP, amplián-
en medio hospitalario o en el domicilio del dose las mismas con el fin de controlar las
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Madrid
149
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152 J.J. Jareño Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito
papel muy importante en la patogenia de dades con un base inflamatoria celular (sar-
la FPI, siendo actualmente considerada coidosis, neumonitis por hipersensibilidad,
como una enfermedad “epitelial-fibroblás- etc.), de otras entidades como la fibrosis
tica”. Han sido postuladas al menos dos vías pulmonar, caracterizada ésta por un pro-
diferentes para el desarrollo de fibrosis pul- ceso anómalo de la remodelación epitelio-
monar: a) la vía inflamatoria, que partici- mesenquimal con reparación epitelial anó-
pa en las EPID asociada al uso de diferen- mala, incremento del depósito de matriz
tes medicamentos, exposición a agentes extracelular, exceso de proliferación fi-
ocupacionales y/o ambientales y enferme- broblástica y aparición de miofibroblastos.
dades autoinmunitarias, entre otras. Son En estos mecanismos patogénicos inter-
entidades que comienzan claramente con vienen factores de crecimiento celular, ci-
una base inicial de inflamación y que pue- toquinas, estrés oxidativo, actividad proco-
de evolucionar hacia una fase tardía de fi- agulante, etc.
brosis, y b) la vía epitelial/fibroblástica, que
participa en la patogenia de la FPI. De Alteración epitelio-mesenquimal
acuerdo con esta teoría, la lesión y activa- y reparación tisular
ción epitelial puede desencadenar una res- La lesión del epitelio alveolar pulmo-
puesta fibrótica sin participación de la in- nar provoca una activación de neumocitos
flamación(11). tipo II, produciéndose células epiteliales
Seguidamente exponemos los resulta- tipo I que revisten de nuevo el alvéolo. Si
dos de los estudios de investigación reali- el proceso reparativo tiene éxito, se pro-
zados en esta entidad(11,12). duce la fagocitosis de las células lesionadas
y productos derivados de la fibrina, recu-
Mecanismos celulares y desregulación perándose el fenotipo inicial del alvéolo.
molecular En la FPI por mecanismos desconoci-
Los mecanismos celulares que inter- dos se reproduce una reepitelización anó-
vienen en las EPID son diferentes en enti- mala del epitelio alveolar, con aumento de
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154 J.J. Jareño Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito
FIGURA 3. Patogenia de la FPI. A) Múltiples agentes dañan las células epiteliales que son activa-
das, secretando factores de crecimiento que inducen la migración, proliferación y diferenciación
de fibroblastos en miofibroblastos. B) Las células epiteliales y miofibroblastos producen gelatina-
sas que aumentan la disrupción de la membrana basal y la migración de fibroblastos-miofibro-
blastos. C) Existen factores angiogénicos que inducen neovascularización. Los miofibroblastos in-
tersticiales e intracelulares secretan proteínas de la matriz extracelular, principalmente colágeno.
Se produce un desequilibrio entre colagenasas intersticiales e inhibidores tisulares de las metalo-
proteinasas que provocan depósito progresivo de colágeno en la matriz extracelular. D) En la NIU,
las señales responsables de la apoptosis de los miofibroblastos parecen estar ausentes aumentando
su supervivencia. Los miofibroblastos producen mediadores (angiotensinógeno- angiotensina II)
que provocan la muerte de la célula epitelial, impidiendo la reepitelización. Modificado de Selman
A, King TE, Pardo A(11).
Recientemente Selman y cols. han iden- Para obtener un diagnóstico seguro es vi-
tificado en muestras de tejido pulmonar ge- tal una detallada evaluación clínica. Esto
nes que se expresan en pacientes con FPI, incluye una historia clínica amplia, una re-
apreciando diferencias con los genes que visión de múltiples sistemas, identificación
se expresan en pacientes con neumonitis de toda la medicación o drogas y una de-
por hipersensibilidad. tallada revisión de la historia médica, so-
La FPI es una enfermedad muy com- cial, familiar y ocupacional, explorando to-
pleja con una base poligénica, todo esto di- das las exposiciones ambientales posibles.
ficulta la identificación de los genes diana
para instaurar tratamientos efectivos(12). Aspectos demográficos
1. Edad y sexo: el sexo es raramente discri-
METÓDOS DIAGNÓSTICOS minatorio pero algunas enfermedades
Anamnesis son más frecuentes en el sexo femenino
Una correcta anamnesis puede orien- como, por ejemplo, las EPID asociadas a
tar el diagnóstico en un tercio de las EPID. enfermedades del colágeno, la sarcoido-
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fermedad. En la tabla 1 pueden verse los monar deben evaluarse de forma conjun-
distintos síntomas clínicos que pueden es- ta con los datos clínicos, radiológicos y ana-
tar presentes en las diferentes enfermeda- tomopatológicos y por tanto una explora-
des con EPID(4). ción funcional pulmonar normal, no ex-
cluye el diagnóstico de EPID.
Análisis sanguíneos La EPID presenta característicamente
Los hallazgos en los análisis sanguíne- un patrón restrictivo con disminución de
os tienen interés en el diagnóstico de al- los volúmenes (CPT, CFR, VR, FEV1 y FVC)
gunas EPID (Tabla 4)(17). Los análisis san- con una relación FEV1/VC normal o au-
guíneos que deben efectuarse dependerán mentada y disminución de la DLco, hipo-
de la orientación diagnóstica. Deben reali- xemia y aumento del gradiente alvéolo-ar-
zarse hemograma, VSG, bioquímica san- terial de oxígeno durante el ejercicio. La
guínea con perfil hepático, creatinina, io- reducción de los volúmenes puede estar
nes, calcemia, calciuria, precipitinas, PPD acentuada por la pérdida de fuerza de los
y panel inmnunológico. La práctica de otras músculos respiratorios, que también de-
exploraciones (examen ocular, electrocar- terminan un patrón restrictivo, y pueden
diograma, entre otras) dependerá de las orientar a EPID secundarias a conectivo-
manifestaciones clínicas y de los hallazgos patias, uso de esteroides o malnutrición
de la radiografía de tórax y de los análisis dentro del contexto de las EPID; las me-
sanguíneos. diciones de las presiones inspiratorias y es-
piratorias ayudarán al diagnóstico con dis-
Pruebas de función pulmonar minución de la presión inspiratoria máxi-
Deben incluir espirometría con prueba ma(19). Un patrón mixto restrictivo y obs-
broncodilatadora, volúmenes pulmonares tructivo (FEV1/VC disminuida con eleva-
estáticos, la capacidad de difusión del mo- ción del RV, o una prueba broncodilata-
nóxido de carbono (DLco), gasometría y test dora significativa) sin existencia de enfise-
de ejercicio. Se correlacionan con el grado ma sugiere sarcoidosis, neumonías por hi-
de desestructuración del parénquima pul- persensibilidad, bronquiolitis respiratoria
monar, aunque no pueden distinguir entre asociada a EPID (BR/EPID), granuloma-
alteraciones ocasionadas por alveolitis o por tosis de células gigantes (HX), linfangio-
fibrosis ni diagnosticar una EPID específica, leiomiomatosis y EPID asociadas a asma
pero las pruebas de función pulmonar tie- (NEC, SCS). En las EPID asociadas a enfi-
nen una importante aplicación, pues son úti- sema, la FVC y los volúmenes pulmonares
les para establecer el diagnóstico, el grado son normales. Un defecto obstructivo sin
de severidad de la enfermedad, orientar el restricción significativa sugiere bronquio-
pronóstico, y para evaluar la respuesta al tra- litis obliterativa sin neumonía organizada
tamiento y la progresión de la enfermedad. y bronquiolitis constrictiva(19).
En general, la exploración funcional La DLco está disminuida y es uno de los
puede ser absolutamente normal en repo- indicadores más sensibles de la EPID con
so en las fases iniciales, y estar muy altera- KCO normal o moderadamente baja. Cuan-
da en las EPID muy evolucionadas(17,18). En do desciende desproporcionadamente res-
cuanto al diagnóstico, dado que puede exis- pecto a otros test, indica que existe enfer-
tir una disociación clínico-radiológica y fun- medad vascular concomitante, como es-
cional (alteración funcional precediendo clerodermia, síndrome de CREST, y puede
a alteración radiológica en el 10-15% de las verse ocasionalmente en la proteinosis al-
EPID, o gran alteración radiológica y esca- veolar, en la histiocitosis X y en la linfan-
sa funcional), las pruebas de función pul- gioleiomiomatosis(19).
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En pacientes con la presencia de neumonía intersticial usual en la biopsia pulmonar, deben cumplirse los
siguientes criterios:
- Exclusión de otras causas conocidas de EPID
- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y/o
alteración del intercambio de gases; aumento de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de
esfuerzo o disminución de la DLco
- Alteraciones típicas de la enfermedad en la radiografía de tórax o TACAR
En los pacientes sin biopsia pulmonar, deben cumplirse los siguientes 4 criterios mayores y 3
de los menores:
• Criterios mayores
- Exclusión de otras causas conocidas de EPID
- Alteraciones en la exploración funcional respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva y
alteración del intercambio de gases; aumento de (A-a)O2 en reposo o en las pruebas de
esfuerzo o disminución de la DLco
- Alteraciones típicas de la enfermedad en la TACAR
- Ausencia de alteraciones en la biopsia transbronquial o en el lavado broncoalveolar que
indiquen un diagnóstico alternativo
• Criterios menores
- Edad superior a los 50 años
- Disnea de esfuerzo de comienzo insidioso, no explicada por otra causa
- Duración de los síntomas superior a 3 meses
- Estertores crepitantes bibasales, inspiratorios y persistentes
EPID: enfermedades pulmonares intersticiales difusas; (A-a)O2: gradiente alveoloarterial de O2; DLCO: capacidad de
transferencia pulmonar de CO; TACAR: tomografía axial computarizada de alta resolución.
enfermedades del colágeno, las EPID por cuatro años desde el diagnóstico, perma-
fármacos, las alveolitis alérgicas extrínse- neciendo vivos el 20% de los pacientes a los
cas, la asbestosis o el síndrome de Her- 5 años, en ausencia de tratamiento(26,27).
mansky Pudlak. Hasta la fecha no existe ninguna tera-
pia que haya mostrado beneficios reales so-
ALGORITMO DIAGNÓSTICO bre la historia natural de la enfermedad. El
El algoritmo diagnóstico está represen- clásico tratamiento antiinflamatorio con
tado en la figura 4. En los casos en que no glucocorticoides y/o agentes inmunosu-
se haya establecido el diagnóstico, debe presores/citotóxicos se ha mostrado inefi-
practicarse siempre que sea posible la biop- caz, a pesar de prescribirse frecuentemen-
sia pulmonar abierta. te, si bien no cuenta con una demostración
fehaciente de su eficacia. El actual papel
CONSIDERACIONES AL central que desempeña la “reparación abe-
TRATAMIENTO DE LA FPI rrante” de la lesión ocasionada tras un daño
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI), pulmonar recurrente ha sustituido la tra-
conocida también como alveolitis fibrosante dicional hipótesis patogénica previa de con-
criptogénica (AFC), es una enfermedad siderar esta enfermedad como una simple
grave y progresiva de etiología desconoci- enfermedad inflamatoria crónica(28). A pe-
da, con una supervivencia media de dos a sar de ello, en la FPI se han identificado en
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TACAR
torno a un 20% por ciento de casos que res- en un panorama por el momento desa-
ponden a tratamiento antiinflamatorio con lentador(34,35).
glucocorticoides. Este subgrupo se ha cla- En la actualidad existen numerosas cues-
sificado finalmente como neumonía in- tiones que plantean controversias respecto
tersticial no específica (NINE)(29,30). a la aproximación terapéutica de la FPI: ¿qué
En la actualidad se desarrollan varios pacientes deberían ser tratados?; ¿cuándo
ensayos terapéuticos con medicamentos se debería comenzar la terapia?; ¿cuál sería
que tienen como diana principal a la pro- la mejor terapia?; ¿cómo controlar más efi-
liferación fibroblástica. Éstos incluyen en- cazmente la respuesta al tratamiento?(36,37).
tre otros al interferón-gamma-1β, pirfeni- Se requiere un cuidadoso análisis de
dona, bosentan (antagonista del receptor cada paciente, sopesando los posibles ries-
de la endotelina-1) y al imatinib (inhibi- gos y beneficios de iniciar un tratamiento,
dor del receptor del factor de crecimien- y teniendo muy presente posibles comor-
to derivado de plaquetas). Estas estrate- bilidades. A fecha de hoy, no existen crite-
gias se dirigen a favorecer la reepiteliza- rios estrictos para iniciar o retirar un tra-
ción alveolar correcta, y a actuar sobre los tamiento, si bien algunos autores definen
focos de fibroblastos/miofibroblastos –que un perfil de mayor fracaso pre-tratamien-
desempeñan un papel clave en el desa- to: género, masculino; disnea, moderada a
rrollo de la FPI–(31-33). Por otra parte, nue- severa con el ejercicio; historia de taba-
vas aproximaciones, como la terapia gé- quismo severo; moderada a severa altera-
nica y de células madre –intentando, por ción de la función pulmonar en el mo-
ejemplo, trasplantar neumocitos de tipo mento de la presentación; predominio neu-
II por vía intratraqueal o diferenciar neu- trofílico en lavado broncoalveolar (LBA) y
mocitos tipo II a partir de células madre un predominio de imágenes en panal de
adultas– definen un futuro esperanzador, abeja en el TACAR.
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Restauración Remodelado
epiterial vasculante
aberrante
Inflamación Mitógenos
Moléculas
Células madre antiangiogénicas
Fibroproliferación Defensas
Inhibidores factores huésped
crecimiento
antifibrogénicos Interfeon-gamma
Prostaglandina-E2
Antagonistas
de chemoquias
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nar, es evidente que estos agentes de- crecimiento podrían ayudar a retrasar
sempeñan un papel fundamental. Por el proceso fibrótico.
lo tanto, inhibidores específicos de ci- Otra posible estrategia podría consistir
toquinas fibrogénicas o de factores de en interferir con el proceso de atrac-
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ción leucocitaria hacia el pulmón. Las pertensión inducidas por la hipoxia, pero
moléculas de adhesión leucocitaria de- también demuestra marcados cambios en
sempeñan un papel importante en este la íntima, que probablemente reflejan un
proceso, y anticuerpos frente a esas mo- efecto local y sistémico de diversas citoqui-
léculas de adhesión parecen prevenir la nas. La realización de un cateterismo car-
deposición de colágeno en un modelo díaco en estos pacientes, aparte de su in-
animal de lesión pulmonar. dicación en el protocolo de un trasplante
c. Reflujo gastroesofágico crónico y mi- pulmonar, no está aclarado, puesto que to-
croaspiración. Hasta un 90% de los pa- davía no existe suficiente evidencia que re-
cientes con FPI presentan reflujo gas- comiende el uso de nuevas terapias vaso-
troesofágico (RGE). La hipótesis de que dilatadoras. A pesar de ello, existen algu-
el RGE es un factor de riesgo impor- nos trabajos anecdóticos con iloprost ne-
tante para el desarrollo y/o progresión bulizado, sildenafilo y bosentán, que mues-
de la FPI es defendida por algunos au- tran aparentes resultados satisfactorios(69,
tores. 70) (Tabla 12).
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 179
Capítulo 11 Neumonía
C.J. Álvarez Martínez1, Á. Casanova Espinosa2,
J.R. Donado Uña3, Mª.A. Perpiñá Ferri4
1Servico de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid. 2Servico de Neumología Hospital del Henares. Madrid.
3Servico de Neumología. Hospital de Fuenlabrada. Madrid.
179
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180 C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri
Neumonía 181
Inflitrado radiológico
Estudios específicos
No
Neumonía comunitaria.
Indicación de ingreso
Bajo riesgo No
las condiciones y salud global del paciente ratoria como S. pneumoniae, H. influenzae,
y la idoneidad del tratamiento ambulan- S. aureus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L.
te(5,6). pneumophila, M. catarrhalis, bacilos gram ne-
gativos y virus respiratorios. La frecuencia
ETIOLOGÍA relativa de cada uno de estos patógenos de-
Son múltiples los microorganismos ca- penderá fundamentalmente de la gravedad
paces de producir neumonía e incluyen del cuadro clínico y de los factores de ries-
bacterias, hongos, virus y parásitos. Por for- go. El agente etiológico más frecuente, en
tuna, la mayoría de casos se deben a unos todas las series, y el que conlleva mayor mor-
pocos patógenos comunes de la vía respi- talidad es el S. pneumoniae(2-5).
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 182
182 C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri
Neumonía 183
nía por Legionella puede objetivarse hipo- un uso adecuado de estas técnicas, un 50%
natremia, hipofosfatemia y hematuria. de los casos quedará sin diagnosticar.
La radiografía de tórax sigue siendo una
prueba fundamental y obligada para esta- Técnicas no invasoras
blecer el diagnóstico de neumonía. La apa- El Gram y cultivo de esputo se reco-
rición de un infiltrado pulmonar en un con- mienda antes de iniciar el tratamiento an-
texto clínico adecuado establece el diag- tibiótico en las NAC hospitalizadas, sobre
nóstico sindrómico de NAC. El patrón ra- todo si se sospecha un patógeno resistente
diológico predominante es el alveolar, aun- o inhabitual. Su principal inconveniente es
que pueden aparecer infiltrados intersti- la contaminación de la muestra por gér-
ciales. La radiografía de tórax permite eva- menes habituales del tracto respiratorio su-
luar la gravedad, la evolución y la respues- perior y su baja rentabilidad(5). Es posible la
ta al tratamiento. Son signos de peor pro- detección de antígenos en orina de S. pneu-
nóstico la mayor extensión radiológica, la moniae y L. pneumophila. La inmunocroma-
cavitación y el derrame pleural tografía es la técnica más extendida en el
caso del neumococo. Es una técnica rápida,
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO muy específica, aunque con baja sensibili-
Existen numerosas técnicas diagnósticas dad. Debe realizarse en los pacientes con
útiles para establecer la etiología de la NAC. NAC que requieren ingreso hospitalario(10).
Están especialmente indicadas en los cua- La detección de antígeno de Legionella en
dros más graves. En los pacientes ambula- orina se ha convertido en la prueba diag-
torios pueden no ser necesarias. A pesar de nóstica de referencia en la Legionelosis. Tie-
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184 C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri
ne una sensibilidad del 80% y una especifi- TABLA 3. Factores de riesgo asociados a una
cidad del 100%. Las técnicas serológícas tie- mayor morbimortalidad en la neumonía
nen una utilidad clínica limitada debido a comunitaria.
que los resultados se obtienen tardíamen- • Edad avanzada, sobre todo si es superior a
te. Puede identificar patógenos difíciles de 65 años
asilar en muestras habituales, como M. pneu- • Presencia de comorbilidad médica,
moniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii especialmente enfermedad pulmonar
y L. pneumophila. Los hemocultivos: tienen crónica, insuficiencia cardiaca,
muy baja sensibilidad y están recomenda- cardiopatía isquémica, insuficiencia renal
dos en pacientes hospitalizados(11). crónica, enfermedad neurológica,
diabetes mellitus, neoplasia, hepatopatía
crónica, etilismo, malnutrición,
Técnicas invasoras
esplenectomía
La toracocentesis debe realizarse siem-
• Frecuencia respiratoria > 30
pre ante cualquier neumonía con derrame respiraciones/minuto
pleural significativo. El cultivo del líquido
• Frecuencia cardiaca > 125 lpm
pleural tiene una sensibilidad baja pero es
• Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg o
muy específico. Se pueden detectar antíge- tensión arterial diastólica < 60 mm Hg
nos bacterianos, sobre todo de neumococo,
• Temperatura < 35 o > 40° C
en el líquido pleural. La fibrobroncoscopia
• Confusión y/o disminución del nivel de
a través de sus diferentes técnicas (bronco- conciencia
aspirado, lavado broncoalveolar, catéter te-
• Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm
lescopado) se reserva principalmente para Hg o PaCO2 > 50 mm Hg respirando aire
el diagnóstico de infiltrados pulmonares di- ambiente)
fusos en pacientes inmunodeprimidos y en • Alteración de la función renal (creatinina
las NAC de mala evolución(12). Otras técni- > 1,2 mg/dl)
cas, como la punción transtorácica o la biop- • Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/l
sia pulmonar quirúrgica, pueden ser útiles • Leucopenia < 4.000 o leucocitosis >
en casos seleccionados de mala evolución. 30.000 o neutropenia < 1.000
• Necesidad de intubación y ventilación
PRONÓSTICO Y CLASIFICACIÓN mecánica
PRONÓSTICA • Evidencia de sepsis o disfunción orgánica
Tras establecer el diagnóstico clínico de manifestada como coagulopatía o acidosis
neumonía es necesario valorar el riesgo de metabólica
morbimortalidad para decidir la pauta an- • Afectación bilateral o la implicación de
tibiótica más adecuada y el lugar donde lle- más de un lóbulo
var a cabo este tratamiento: ambulatorio, • Cavitación o derrame pleural
ingresado en planta o en UCI. • Bacteriemia manifestada como
No hay unos criterios universalmente hemocultivos positivos
aceptados para valorar la gravedad de la
NAC por lo que las tasas de ingreso son muy
variables de unos centros a otros. Con fre-
cuencia se tiende a sobreestimar el riesgo Ninguno de estos factores de manera
de mortalidad a corto plazo, incluso en pa- individual es lo suficientemente potente
cientes de bajo riesgo. No obstante, se han para estimar la gravedad del cuadro por lo
identificado una serie de factores asociados que se han desarrollado modelos predic-
claramente a una mayor morbimortalidad tivos multivariantes para intentar clasificar
(Tabla 3). a los pacientes con NAC en grupos de ries-
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 185
Neumonía 185
go. Los dos modelos más utilizados son el ofrecen similares comportamientos pre-
Pneumonia Severity Index (PSI) y el CURB65: dictivos que el PSI(16). Por eso el consenso
El Pneumonia Severity Index (Tabla ATS/IDSA de 2007 favorece el uso del mo-
4)(13) combina 20 variables clínicas, radio- delo CURB65(5).
lógicas y de laboratorio para clasificar a los Aunque no han sido validados en estu-
pacientes en 5 grupos de riesgo de morta- dios prospectivos, el consenso IDSA/ATS
lidad a corto plazo, recomendando en fun- de 2007(5) establece como criterios para in-
ción de dicho riesgo, tratamiento ambula- greso en UCI la presencia de un criterio
torio (clases I-II), observación en Urgen- mayor (necesidad de ventilación mecánica
cias 24 horas (clase III) o ingreso hospita- o shock séptico que requiera drogas vaso-
lario, incluso en UCI (clases IV-V). Esta es- activas) o de tres criterios menores (fre-
cala ha sido ampliamente validada en su cuencia respiratoria ≥ 30 rpm, relación
predicción de mortalidad y es especial- PaO2/FiO2 ≤ 250; infiltrados multilobares,
mente útil para detectar a pacientes con confusión, BUN ≥ 20 mg/dl, leucopenia,
bajo riesgo de mortalidad. Sin embargo in- trombocitopenia, hipotermia o hipoten-
fravalora la gravedad en jóvenes y no toma sión que requiera aporte de líquidos). El
en cuenta los factores socio-personales de ingreso hospitalario dependerá del pro-
cada enfermo. Requiere además rellenar nóstico y de otras consideraciones descri-
una extensa tabla de datos y no es una es- tas antes (Fig. 1)(5).
cala puramente clínica ya que necesita de
técnicas de laboratorio. Por todo ello se han EVOLUCIÓN Y FRACASO
desarrollado modelos predictivos más sen- DEL TRATAMIENTO
cillos. La respuesta al tratamiento en la neu-
El modelo CURB65 (Tabla 4)(14) es una monía suele ser rápida, con mejoría clíni-
escala diseñada para valorar la gravedad de ca a las 24-48 horas de iniciado el trata-
la enfermedad más que la probabilidad de miento y estabilización dentro de las pri-
mortalidad. Se basa en una valoración de meras 72 horas(5,17). Por ello se debe reali-
5 aspectos: confusión, urea, frecuencia res- zar una revisión clínica en todas las NAC
piratoria, presión arterial y edad > 65 años a las 48 ó 72 horas o antes en caso de em-
(la escala se denomina CURB65, por las ini- peoramiento. La resolución radiológica de
ciales en inglés de cada uno de los aspec- la neumonía es más lenta que la clínica.
tos registrados) y permite estratificar a los Sólo el 50% de las alteraciones radiológi-
pacientes en 5 categorías de gravedad. Así, cas se ha resuelto en 2 semanas, un 65% en
se aconseja el ingreso con una puntuación 4 semanas y un 75% en seis semanas(5,17).
de 2 o más puntos, valorando el ingreso en Se considera mala evolución la persis-
UCI con valores superiores a 3. La gran ven- tencia o progresión de las manifestaciones
taja de este modelo es su simplicidad. In- clínicas, analíticas o radiológicas relacio-
cluso hay una versión validada para uso am- nadas con la neumonía. Se estima que un
bulatorio sin la determinación de urea de- 6-15% de los pacientes con NAC hospita-
nominada CRB65(15) en la que se aconse- lizados en planta y hasta un 40% de los in-
ja ingreso a los pacientes con 1 o más pun- gresados en UCI no responden al antibió-
tos. Este modelo parece más útil que el PSI tico inicial en las primeras 72 horas(5,18,19).
para identificar pacientes con riesgo más La neumonía con mala evolución puede
elevado. Aunque no ha sido tan bien vali- deberse a las siguientes causas:
dada para poblaciones diferentes como el • Enfermedad no infecciosa: principal-
PSI, cada vez se dispone de más evidencia mente tromboembolismo pulmonar, ne-
de que el CURB-65 e incluso el CRB-65 oplasia, bronquiectasias o insuficiencia
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186 C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri
cardiaca. Otros diagnósticos menos fre- ción oral, dosificación inadecuada o in-
cuentes son neumonía organizada crip- cumplimiento por el paciente, reaccion
togenética, sarcoidosis, vasculitis, he- de hipersensibilidad o fiebre medica-
morragia alveolar, neumonía eosinófi- mentosa.
lica, reacción a drogas. • Factores relacionados con el paciente:
• Patógeno no sensible al antibiótico ad- locales (neumonía obstructiva, bron-
ministrado: patógenos infrecuentes (P quiectasias) o inmunodeficiencias sis-
aeruginosa, M. tuberculosis, P. jiroveci, hon- témicas (infección HIV, hipogamma-
gos, virus, Nocardia, Actinomyces) o so- globulinemia, mieloma).
breinfección pulmonar nosocomial. • Complicaciones de la NAC: locales (de-
• Antibiótico ineficaz o yatrogenia: mala rrame pleural paraneumónico compli-
elección del antibiótico, pobre absor- cado, absceso pulmonar, síndrome de dis-
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Neumonía 187
188 C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri
Grupos de riesgo
Neumonía 189
oxígeno mayor de 90% o una presión ar- sonas que han estado ingresadas en los úl-
terial de oxígeno mayor de 60 mm de Hg. timos 90 días, personas que reciben trata-
En ocasiones puede precisarse ventilación mientos intravenosos domiciliarios, qui-
mecánica si hay insuficiencia respiratoria mioterapia o pacientes en hemodiálisis(23),
refractaria, y medidas de soporte hemo- pues su etiología es similar a la de la neu-
dinámicas y de tratamiento de la sepsis. monía intrahospitalaria. La neumonía aso-
ciada a ventilación mecánica (NVM) es la
NEUMONÍA NOSOCOMIAL que se produce en paciente con ventilación
La neumonía intrahospitalaria (NIH) mecánica y vía aérea artificial durante más
o nosocomial puede definirse como aque- de 48 horas(23). La neumonía nosocomial
lla que se desarrolla en pacientes hospita- es la segunda causa de infección nosoco-
lizados tras las primeras 48 horas y que no mial y la primera en mortalidad(23). Se es-
se estaba incubando en el momento del in- tima en 5-10 casos por 1.000 ingresos. En
greso(23). Esta definición se ha ampliado las unidades de cuidados intensivos (UCI)
para incluir la neumonía en personas ins- la incidencia es de 6 a 20 veces mayor: un
titucionalizadas en residencias de ancianos 9 a 27% de pacientes ingresados(23). La mor-
u otros centros de cuidados crónicos, per- talidad cruda se sitúa entre el 30 y el 70%
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190 C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri
Neumonía 191
NIH precoz sin factores de riesgo, y gru- glucemia, corticoides o proteína C activa-
po II, pacientes con NIH tardía o con fac- da recombinante humana(27).
tores de riesgo(23,25). Las etiologías proba-
bles y los fármacos recomendados se mues- BIBLIOGRAFÍA
tran en la tabla 7. Se recomienda iniciar el 1. General features of pulmonary infection. En:
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sultados del antibiograma(23,25). Para que 3. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass
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te frecuente con la P. aeruginosa. La elec- Neumología y Cirugía Torácica. Arch Bronco-
ción de antibióticos debe ajustarse a la epi- neumol 2005; 41: 272-89.
demiología local e incluir fármacos que el 5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bar-
paciente no hubiera tomado reciente- tlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF,
mente(23,25). Tras el conocimiento de los re- File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres
A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of
sultados microbiológicos, y si la evolución America/American Thoracic Society consen-
clínica a los 2-3 días es buena, se ajusta el sus guidelines on the management of commu-
tratamiento reduciendo el número de fár- nity-acquired pneumonia in adults. Clin Infect
macos y escogiendo los de menor espec- Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2: S27-72.
tro(23). Se recomienda mantener una aso- 6. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the ini-
ciación si se aísla P. aeruginosa. En el resto tial management of patients with community-
acquired pneumonia. Annals of Internal Me-
de los casos puede ser suficiente la mono- dicine 2003; 138: 109-18.
terapia. En caso de mala evolución hay que 7. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martínez JA, Aran-
obtener nuevas muestras microbiológicas, cibia F, Mensa J, et al. Etiology of community-
idealmente con fibrobroncoscopia, valorar acquired pneumonia: impact of age, comor-
otras posibilidades etiológicas, otros focos bidity and severity. Am J Respir Crit Care Med
infecciosos o complicaciones como el em- 1999; 160: 397-405.
piema(23,25). La duración del tratamiento en 8. García-Fulgueiras A, Navarro C, Fenoll D, Gar-
cía J, González- Diego P, Jiménez-Bunuelas T, et
los casos de buena evolución es de 8 días, al. Legionnaires´ disease out-break in Murcia,
salvo que se aísle P. aeruginosa, que debe ser Spain. Emerg Infect Dis, 2003; 9: 915-21.
más prolongado. En el caso de gérmenes 9. De Roux A, Marcos MA, García E, Mensa J, Ewig
resistentes a los principales antibióticos, S, Lode H, et al. Viral community-acquired
como algunas cepas de acinetobacter, puede pneumonia in nonimmunocompromised
ser útil el tratamiento antibiótico nebuli- adults. Chest 2004; 125: 1343-52.
10. Marcos M, Jiménez de Anta M, De la Bellaca-
zado asociado a algún fármaco sensible por
sa J, González J, Martínez E, García E. et al. Ra-
vía sistémica. pad urinary antigen test for diagnosis of pneu-
En caso de sepsis pueden ser útiles otros mococcal community-acquired pneumonia in
tratamientos, como el control estricto de adults. Eur Respir J 2003; 21: 209-14.
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 192
192 C.J. Álvarez Martínez, Á. Casanova Espinosa, J.R. Donado Uña, Mª.A. Perpiñá Ferri
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 193
Capítulo 12 Tuberculosis
J. Gallardo Carrasco1, Á. Ramos Pinedo2,
B. Jara Chinarro3, J. Ancochea Bermúdez4
1Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
2Fundación Hospital de Alcorcón. Alcorcón. Madrid.
193
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 194
tente (TB-MR); estos factores son los que lugar a una clínica crónica e inespecífica
están contribuyendo al agravamiento del y tiene una inigualable capacidad de adap-
impacto de esta enfermedad(3). tación a medios adversos lo que ha condi-
cionado su persistencia en nuestra especie
CONCEPTO a lo largo de la historia; ningún otro ger-
Clínicamente la tuberculosis es una en- men ha sido capaz de sobrevivir con el hom-
fermedad infecto-contagiosa, granuloma- bre desde sus orígenes. Es muy resistente
tosa, que puede provocar lesiones en cual- al frío, a la desecación y a la congelación
quier tejido del organismo (tanto en hu- y muy sensible al calor, la luz solar y la luz
manos como en otros mamíferos) aunque, ultravioleta. Ante circunstancias metabóli-
dada su transmisión aérea, afecta funda- cas adversas puede entrar en estado laten-
mentalmente al pulmón, que es el órgano te o durmiente, pudiendo permanecer así
diana en el hombre; se propaga a través del durante muchos años.
aire y está producida por una bacteria, el El reservorio del bacilo tuberculoso es
Mycobacterium tuberculosis (MT), integrada el hombre, sano infectado y el enfermo,
en el complejo del mismo nombre que in- aunque otros animales también pueden ser-
cluye también a M. bovis, M. caprae (rela- lo. La fuente de infección lo constituye casi
cionado con el anterior) M. africanum, M. exclusivamente el hombre.
microtti (“bacilo del campañol), M. pinni-
pedii (afecta a focas y leones marinos y ais- EPIDEMIOLOGÍA
lado recientemente en seres humanos) y La TB es la primera causa de muerte de-
M. canettii(4). La tuberculosis es posible- bida a un agente infeccioso único. Es una
mente la enfermedad infecciosa más pre- enfermedad de distribución mundial; sin
valente en el mundo y la que más muertes embargo, debido a las distintas condicio-
ha causado en toda la historia de la huma- nes socioeconómicas existentes entre los
nidad. diferentes países, su incidencia y prevalen-
cia muestran diferencias geográficas. De
ETIOLOGÍA. CARACTERÍSTICAS este modo, la situación de la TB es un fiel
DEL BACILO TUBERCULOSO reflejo del profundo desequilibrio social y
Es un bacilo delgado, ligeramente cur- económico que existe entre los países ricos
vado, de 0,5-3 µm de longitud media que (baja incidencia de TB) y los países pobres
se tiñe en forma irregular, dando un as- (elevadas tasas de TB).
pecto en cuentas de rosario. Pertenece a la fa-
milia Mycobacteriaceae del orden de los Ac- Situación internacional
tinomicetales. Tiene una serie de caracterís- La población mundial, según los últi-
ticas estructurales que lo hacen poco vul- mos datos de la ONU y de la OMS, es de
nerable a la mayoría de los agentes quími- 6.300 millones de personas, de las cuales
cos y lo protegen de los mecanismos de de- 2.100 millones están infectados por el M.
fensa naturales del huésped, en gran parte tuberculosis. Este gran reservorio garantiza
debido a que su pared celular es rico en áci- la prolongación de la epidemia durante dé-
do micólico, ácidos grasos de cadena larga cadas e incluso siglos, siendo responsable
y otros lípidos que le dan una estructura de que anualmente aparezcan 8,8 millones
con muy escasa permeabilidad. Otra mo- de nuevos casos (tasa global de 141/100.000
lécula de su pared, el lipoarabinomanano, habitantes) que, unidos a las recaídas y ca-
favorece la supervivencia del bacilo en el sos no curados de años anteriores, hacen
interior de los macrófagos(4). Es un micro- una estimación de 15 millones de enfer-
organismo de crecimiento lento, lo que da mos, actualmente, de los que 2 millones
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Tuberculosis 195
mueren por TB; el 98% de estas muertes paña una incidencia global de TB de 27 ca-
se producen en las zonas más pobres del sos/100.000 hab(6). La tendencia descen-
planeta, siendo la región africana la que re- dente observada ha estado ligada funda-
gistró el mayor número de muertes y de mentalmente a tres situaciones ventajosas
mortalidad por habitante(4). que ha tenido el país: 1) importante mejo-
Según estimaciones de la OMS, la Re- ra de las condiciones socioeconómicas; 2)
gión de Asia Sudoriental registró el mayor marcado descenso del impacto del SIDA y
número de nuevos casos de tuberculosis, 3) los buenos programas de control que se
correspondiéndole el 34% de la incidencia han implantado en la mayoría de las Co-
mundial. Sin embargo, la tasa de inciden- munidades Autónomas (CCAA). No obs-
cia estimada en el África Subsahariana es tante, la influencia de la inmigración ha
casi el doble que en la Región de Asia Su- sido determinante para que, en ciudades
doriental, con cerca de 350 casos por como Madrid y Barcelona, el porcentaje de
100.000 habitantes(5). En resumen, el 80% casos de TB que corresponde a inmigran-
de los casos de TB se está registrando en 23 tes supere el 35% y que en determinadas
países concretos, debido a la unión de tres zonas se supere incluso el 50-70%. Esto hace
grandes aliados: la pobreza, la margina- que España tenga una de las tasas más ele-
ción y el VIH. La tuberculosis sigue siendo vadas de la Unión Europea y de los países
la cara de la pobreza en cualquier parte del desarrollados.
mundo. La co-infección por el VIH repre-
senta del 3% al 5% de los casos. Se estima Situación en la Comunidad de Madrid
que entre los años 2005 y 2020 se infecta- La Comunidad de Madrid tiene, desde
rán aproximadamente 1.000 millones de 1995, un Programa Regional de Prevención
personas, que enfermarán más de 150 mi- y Control de la Tuberculosis, con una Co-
llones y que 36 millones de ellas morirán misión Regional del Programa responsa-
por tuberculosis si no se fortalecen las me- ble, entre otras tareas, de la elaboración del
didas de control(1). boletín epidemiológico para su publicación
en distintas fases. En el marco del Progra-
Situación en España ma, el Registro Nominal de Casos de Tu-
En nuestro país, en el año 2005, según berculosis es la estrategia fundamental para
datos aportados por la Red de Vigilancia la Vigilancia Epidemiológica y forma par-
Epidemiológica, la tasa global de TB ha sido te de las tareas encomendadas a la Subco-
de 18,02 casos/100.000 hab, siendo de misión del mismo nombre. El Registro está
15,83 casos/100.000 hab para la TB pul- implantado en la Comunidad de Madrid
monar. La evolución de la TB respiratoria desde el año 1994.
en España sigue una tendencia descen- El año 2004 fueron registrados 1.000 ca-
dente desde 1999 hasta 2004, observándo- sos en la Comunidad, de los que 18 eran
se una tendencia a la estabilización desde residentes en otras Comunidades Autóno-
entonces, según datos del sistema EDO y mas, por lo que se registraron realmente
del Sistema de Información Microbiológi- 982 casos. Esta incidencia es media-baja en
ca (SIM). Se detecta una gran variabilidad relación a la registrada en otros ámbitos del
en las tasas de TB por Comunidad Autó- Estado Español, pero alta en relación con
noma, si bien en los últimos años se ha pro- la registrada en otras Regiones de Europa
ducido una importante mejora en la noti- Occidental. La incidencia anual de TB es-
ficación de la enfermedad. No obstante, si- timada para 2004 en la Comunidad de Ma-
gue existiendo una infradeclaración a ni- drid ha sido de 16,9 casos por 105 habitan-
vel global, ya que la OMS estima para Es- tes. La incidencia anual de TB está dismi-
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nuyendo desde 1995, si bien en los últimos tenderse por vía hematógena y dar lugar a
años de forma moderada. El grupo de edad una tuberculosis miliar o meníngea(8-9).
más afectado es el de mayores de 74 años,
con una incidencia de 27,1 casos por 105 se- Tuberculosis secundaria (postprimaria)
guido del de mayores de 25-34 años, don- Se presenta en pacientes que, habien-
de se ha registrado una incidencia de 22,8 do desarrollado ya una hipersensibilidad
casos por 105 habitantes. La incidencia re- frente al germen, sufren un nuevo conta-
gistrada en menores de 15 años ha sido de gio o, lo que es más frecuente, una reacti-
9,1 casos por 105 habitantes(7). vación de alguna de las lesiones residua-
les de la infección primaria. Puede cursar
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA con un cuadro clínico agudo similar a una
Y EXPLORACIÓN neumonía bacteriana, con un cuadro su-
La tuberculosis puede adoptar muchas bagudo progresivo o tener un comienzo in-
formas clínicas, pudiendo ser la afectación sidioso con pocos síntomas(8-11).
pulmonar o extrapulmonar. Las manifes-
taciones clínicas en general son inespecífi- SÍNTOMAS
cas, no existiendo ningún signo ni síntoma Las manifestaciones clínicas pueden ser
patognomónico de esta enfermedad(8). de predominio sistémico, síntomas pul-
El grado de afectación está determina- monares o síntomas por afectación de otros
do por la interacción de factores depen- órganos o ser una combinación de ambos.
dientes del huésped: edad, estado inmu- La clínica sistémica es totalmente ines-
nológico y la presencia de comorbilidad pecífica: fiebre más o menos prolongada,
asociada y factores dependientes del pató- sudoración nocturna, astenia, anorexia y
geno: virulencia y cantidad del inóculo. pérdida de peso. La clínica respiratoria pue-
de ser más orientativa: la tos, en general,
FORMAS DE PRESENTACIÓN poco productiva es el síntoma más común;
Infección tuberculosa también pueden presentar expectoración
Es el primer contacto del bacilo tuber- mucopurulenta o hemoptoica. La hemop-
culoso con el huésped; las defensas de este tisis como síntoma inicial suele ser de es-
han sido suficientes para detener en este casa cuantía, en tanto que la hemoptisis fran-
punto la infección. Se caracteriza por la po- ca se asocia en general a complicaciones de
sitivización de la reacción tuberculínica. una tuberculosis previa: bronquiectasias,
aneurisma de Ramussen, aspergiloma, etc.
Tuberculosis primaria También pueden estar presentes disnea y
Se presenta en pacientes sin contacto dolor torácico. En pacientes adultos, con
previo con el bacilo; clásicamente se ha con- síntomas respiratorios de más de dos se-
siderado propia de la infancia pero en la ac- manas de evolución que no mejoran con el
tualidad, en países con baja prevalencia de tratamiento pautado o pacientes con sín-
tuberculosis, puede aparecer en el adulto y drome constitucional no filiado, es nece-
sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. sario descartar tuberculosis pulmonar(8-11).
Los pacientes pueden estar asintomáticos ó Los síntomas y signos por afectación ex-
presentar un cuadro clínico inespecífico: fe- trapulmonar son diversos: cefalea, altera-
brícula, mal estado general, tos y adenome- ciones del comportamiento, disfonía, ade-
galias. Puede resolverse espontáneamente, nomegalias, dolores óseos etc., depen-
pero se reactiva hasta en un 50-60% de los diendo de la localización de la enfermedad.
pacientes que no reciben tratamiento. En En pacientes inmunodeprimidos el cua-
ocasiones esta forma primaria puede ex- dro clínico suele ser inespecífico con pre-
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Tuberculosis 197
Tuberculosis 199
TABLA 1. Indicaciones para la realización de test de la tuberculina anual: población de alto riesgo.
• Infección por HIV
• Contactos posibles con casos de tuberculosis activos, incluye personal de riesgo como
sanitarios, guardas de prisiones, personal de laboratorio…
• Presencia de una condición médica que aumenta el riesgo de padecer la enfermedad
como silicosis, diabetes, tratamientos prolongados con esteroides u otros
inmunosupresores, enfermedades hematológicas neoplásicas, insuficiencia renal avanzada,
enolismo, gastrectomía, bypass yeyuno-ileal, trasplante de órgano sólido, malnutrición,
cáncer de cabeza y cuello
• Miembro de población social de riesgo, como adictos a drogas vía parenteral y vagabundos
• Residentes en instituciones cerradas, como centros geriátricos y psiquiátricos
TABLA 2. Posibles causas de falsos negativos en cia de tuberculosis en esa población. El pro-
la PT. ceso diagnóstico se puede realizar en la ma-
Falsos negativos
yoría de los casos de forma ambulatoria, re-
servando el ingreso hospitalario para aque-
• Casos de anergia llos casos sospechosos que supongan un
- Infecciones víricas (sarampión, alto riesgo de contagio y/o con problemas
parotiditis,varicela, ...)
- Infecciones bacterianas (brucelosis,
sociales que puedan ocasionar pérdidas en
lepra, tos ferina) el seguimiento. La radiografía de tórax ha
- Vacunaciones con virus vivos demostrado ser una prueba de screening ade-
(sarampión, poliomielitis, ...) cuada en colectivos de alto riesgo para es-
- Depleción proteica tudio de contactos y útil en el estudio de
- Patología de órganos linfoides: linfomas, pacientes sintomáticos, ya que en el 80%
leucemias de los casos de tuberculosis existe afecta-
- SIDA
- Sarcoidosis
ción pulmonar. La presentación típica es la
- Neoplasias presencia de un infiltrado en lóbulos su-
- Tratamientos inmunosupresores periores, sobre todo en los segmentos api-
- Recién nacidos y ancianos cal y posterior o en el segmento apical de
- Pacientes sometidos a gran estrés: los lóbulos inferiores. La afectación puede
cirugía, quemados ser unilateral o bilateral. Con frecuencia
• Relacionados con el PPD existe cavitación (Fig. 1). La inflamación y
- Almacenamiento inadecuado: destrucción del parénquima dan lugar a
exposición a la luz y/o temperatura tractos fibrosos que traccionan el hilio ip-
inadecuada silateral. Asimismo puede observarse cre-
- Caducidad cimiento de las adenopatías hiliares (com-
• Relacionados con la lectura plejo clásico de Ghon). De cualquier for-
- Inexperiencia, equivocaciones (lectura ma, este patrón sólo ayuda al diagnóstico y
errónea) no traduce actividad de la enfermedad. Has-
• Relacionados con la administración ta en un tercio de los casos la presentación
- Insuficiente cantidad administrada radiológica es distinta a la descrita, pre-
- Permanencia prolongada en la sentándose en forma de nódulos pulmo-
jeringuilla nares (tuberculomas), derrames pleura-
- Inyección profunda les y otros(17). La tomografía axial compu-
- Inyección muy superficial con
formación de vesícula de paredes finas y terizada (TAC) no aporta información adi-
fácil rotura cional, salvo en los casos que requieran un
- Inyección muy próxima a un área diagnóstico diferencial más exhaustivo. Si
inflamada o muy vascularizada la presentación es en forma de nódulo pul-
monar puede ser útil la realización de una
tomografía de emisión de positrones (PET)
para diferenciarlo de una neoplasia(18).
obligatoria. Cuando nos encontremos ante La prueba “patrón de oro” para el diag-
un cuadro clínico sospechoso debemos, en nóstico de tuberculosis es el aislamiento mi-
primer lugar, establecer de forma cualita- crobiológico del germen en muestras de
tiva el riesgo de enfermedad según facto- fluidos o histológicas. Para obtener un ren-
res personales como viajes recientes a zo- dimiento diagnóstico óptimo se deben ana-
nas endémicas, contacto con un caso ba- lizar muestras válidas. El examen del espu-
cilífero, inmunosupresión, antecedentes de to para identificar bacilos ácido-alcohol re-
infección etc., y en función de la prevalen- sistentes permite establecer un diagnósti-
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Tuberculosis 201
Tuberculosis 203
Tuberculosis 205
Sí No
Tuberculosis 207
*En el caso de contacto íntimo puede realizarse una radiografía de tórax, independientemente del tamaño del Mantoux.
Los inmigrantes presentan una preva- son entre los propios inmigrantes, por un
lencia de infección superior a la población lado, y entre la población autóctona, por
autóctona y, aunque en el momento de su otro. En el caso de los inmigrantes, una
llegada presentan pocos casos de tubercu- gran parte de su patología va a depender
losis (las restrictivas leyes de inmigración de la situación socioeconómica, tanto en el
hacen que la población que se decide a emi- país de origen como en el de acogida.
grar sea la más fuerte y sana de estos paí- Las siguientes intervenciones, efectua-
ses), la mayoría acaban presentando esta en- das para el control de la tuberculosis en una
fermedad en los primeros 5 años desde su comunidad, han demostrado un claro im-
llegada. Probablemente relacionado con las pacto en la disminución de la endemia: a)
condiciones de debilitamiento a que se so- mejora de las condiciones socioeconómi-
mete esta población en el país de acogida cas, y b) aplicación de tratamientos efica-
(hacinamiento, explotación o desnutrición). ces, que dan lugar a unas elevadas tasas de
Debido a la escasa evidencia que hay, curación. Tanto la quimioprofilaxis como
parece descartar que exista una importan- la vacunación masiva a recién nacidos han
te transmisión de tuberculosis de la pobla- tenido un escaso o nulo impacto.
ción inmigrante a la población autóctona, Se han realizado varios estudios de pre-
y que las vías de transmisión preferentes valencia de infección tuberculosa en po-
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Tuberculosis 209
blación inmigrante en España. Los resul- niacida. En los últimos años Ecuador se está
tados obtenidos van desde un 79% en El convirtiendo en el país de procedencia de
Ejido (Almería), hasta un 4,8% en Las Pal- la mayor parte de los inmigrantes que re-
mas (34%, Barcelona, 36%, Comunidad de siden en España, en detrimento de Ma-
Madrid, 18% en Alicante, 41%, Navarra), rruecos y tiene unas tasas de resistencia a
siendo la media de los diferentes estudios varios fármacos (multidrogorresistencia-
de 30 casos por 100 inmigrantes. Esta va- TBMDR) del 6,6%. En un estudio realiza-
riabilidad entre las distintos estudios pare- do en la provincia de Castellón, se ha de-
ce que podrían explicarse no por el origen tectado una tasa total de resistencia del 5%.
de los inmigrantes, sino que más bien po- Entre los pacientes españoles, las resisten-
dría atribuirse a su edad y, sobre todo, al cias totales han sido del 3,7% y entre los pa-
tiempo de estancia en España y a sus con- cientes extranjeros, del 13,1%. En casos de
diciones socioeconómicas(32,33). nuevo diagnóstico se ha encontrado un
La tuberculosis en población inmigrante 3,2% de resistencias en españoles y un
presenta una serie de características espe- 13,9% en extranjeros; en casos de pacien-
ciales como el hecho de que suele ir acom- tes con tratamiento previo, un 6,7% en es-
pañada de una mayor tasa de resistencia an- pañoles y ninguno en inmigrantes(34).
tibiótica y la mayor asociación a otros fac- El 71,9% de las cepas con resistencia la
tores de riesgo. La enfermedad tuberculo- tienen a un solo fármaco; el 18,7%, a 2 fár-
sa es poco frecuente en el momento de la macos, y el 9,4%, a más de 2 fármacos. Los
llegada de los inmigrantes, pero su desa- casos multirresistentes han supuesto un
rrollo se produce en los primeros 5 años de 9,4% de las resistencias y, con relación al
residencia del inmigrante en el país de aco- total de la población estudiada, el 0,5%. Y
gida, con una mayor frecuencia del diag- de todas las variables analizadas, la única
nóstico de tuberculosis en torno a los 2-3 relacionada con la aparición de resistencias
años de su llegada. En este intervalo influ- ha sido la nacionalidad extranjera (odds ra-
yen múltiples factores, como la edad (más tio [OR] = 3,87; p < 0,001). Por esto parece ra-
corto en menores de 25 años), el continente zonable, al menos hasta conocer la sensibilidad
de origen (menor en europeos y america- exacta de la cepa de M. tuberculosis, el empleo
nos) o el ámbito del estudio (más corto en inicial de cuatro fármacos antituberculosos, en
instituciones). Los inmigrantes se infectan lugar de tres.
años antes en su país de origen y las situa- Los trabajos actuales han demostrado
ciones de debilitamiento a las que se ven que la posibilidad de transmisión de tu-
sometidos (por ej., hacinamiento, desnu- berculosis de los inmigrantes a la población
trición, explotación) les hacen desarrollar autóctona es escasa. De la misma manera,
tuberculosis por reactivación endógena de la infección de un inmigrante por una per-
esos bacilos adquiridos tiempo atrás34. Las sona autóctona del país de acogida es muy
resistencias antibióticas de M. tuberculosis en escasa.
los inmigrantes no tratados previamente,
son bastante superiores a la de España, en CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
la gran mayoría de los países que aportan EN LOS INMIGRANTES
un mayor número de población inmigran- Las medidas que debemos adoptar para
te, como Ecuador, Marruecos, Colombia, el control de la tuberculosis en los inmi-
China o Perú. El país de origen del inmi- grantes son:
grante es el factor que más influye en la pro- • La mejor medida para el control de la
babilidad de presentar cepas resistentes a TB en cualquier comunidad es el diag-
los fármacos habituales, sobre todo a la iso- nóstico temprano y el tratamiento pre-
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 210
coz de los casos, hasta conseguir su cu- • La situación de irregularidad legal, que
ración. se asocia a desconfianza ante los orga-
• La localización de los infectados con nismos sanitarios oficiales.
riesgo alto de tener tuberculosis para
poder ofrecerles quimioprofilaxis co- Infección tuberculosa y quimioprofilaxis
rrecta. en los inmigrantes
• Iniciar quimioprofilaxis en grupos de Para indicar la quimioprofilaxis secun-
riesgo alto y en los casos en que se de- daria en esta población hemos de tener en
muestre una infección reciente (últi- cuenta algunas variables: fiabilidad del diag-
mos 2 años); en los coinfectados por M. nóstico de infección, elevado riesgo de evo-
tuberculosis y VIH se debe recomendar y lución hacia la enfermedad del paciente,
asegurar su cumplimiento. eficacia de la pauta terapéutica empleada
• Otras medidas: y su toxicidad, así como cumplimiento de
- Identificación de los sospechosos de estas pautas por parte de la población in-
tener tuberculosis (por ej., pacien- migrante. En la actualidad, el diagnóstico
tes con tos y/o expectoración pro- de la infección tuberculosa latente (ITL)
longada). se basa en dos datos complementarios: la
- Realización de pruebas específicas demostración de que no hay enfermedad
(baciloscopia, radiografía de tórax, tuberculosa (ausencia de clínica, radiogra-
cultivo y otros) para confirmar el fía normal y baciloscopia negativa) y la
diagnóstico, prueba tuberculínica, mediante la técnica
- Tratamiento y curación de los casos. de Mantoux.
Según los datos actuales, estaría justifi-
Diagnóstico precoz de la enfermedad cado intervenir mediante quimioprofilaxis
tuberculosa en inmigrantes en conversores recientes, en niños meno-
Para un diagnóstico temprano (en ca- res de 5 años con un Mantoux de más de
sos sospechosos), la técnica más recomen- 10 mm, en personas de entre 16 y 35 años
dada es una radiografía de tórax, que per- con un Mantoux de más de 15 mm.
mite sospechar tanto lesiones indicativas de Considerando de forma conjunta las
actividad como imágenes residuales. Com- ventajas e inconvenientes analizados, se pue-
plementándose con la baciloscopia de es- de concluir que no están justificadas la bús-
puto para la detección de casos activos. queda de infectados ni la quimioprofilaxis
en los inmigrantes que no presentan sín-
Cumplimiento terapéutico tomas ni tienen otro factor de riesgo de te-
Similar a la población autóctona, uno ner tuberculosis. En estos inmigrantes la
de los grandes problemas a los que nos en- actitud debe ser similar a la adoptada ante
frentamos a la hora del tratamiento de la la población autóctona.
tuberculosis es el incumplimiento tera-
péutico. En los pacientes inmigrantes pre- Conclusiones
sentan además unas características propias La prevalencia de la infección tubercu-
que facilitan el incumplimiento terapéuti- losa es mayor en los inmigrantes que en
co. Éstas son: la población española, sobre todo en los
• Barrera idiomática. subsaharianos.
• Las diferencias culturales. El desarrollo de enfermedad tubercu-
• Baja percepción de enfermedad. losa en los inmigrantes tiene lugar prefe-
• Gran movilidad geográfica, con escaso rentemente en los primeros 5 años de su
arraigo social. estancia en el país de acogida.
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Tuberculosis 211
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213
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• Especies resistentes a antibióticos: • Con profilaxis antiPJ y antiviral: • Neumonía adquirida en la comunidad
- S. aureus meticilín resistente - Poliomavirus
• Infección urinaria
- Enterococcus fecalis - Colitis por Clostridium difficile
• Aspergillus
- Candida (no albicans) - Hepatitis virus C
• Mucor
• Aspiración - Adenovirus
- Influenza
• Nocardia
• Infección por catéter
- Cryptococcus neoformans • Rhodococcus
• Infección de la herida
- Mycobacterium tuberculosis
• Dehiscencia anastomosis/ isquemia
• Infecciones virales tardías:
• Colitis por Clostridium difficile
• Complicaciones de la anastomosis - CMV (colitis y retinitis)
- Encefalitis por VHS
• Derivadas del donante (infrecuentes) - Hepatitis (VHB, VHC)
• Sin profilaxis:
- Virus herpes simplex - Adquiridas en la comunidad (SARS)
- Pneumocystis jirovecii
- Rabdovirus (rabia), VIH, T. cruzi - Herpesvirus (VHS, VVZ, CMV, VEB)
- Cáncer de piel
- Linfoma (ELP)
- Virus hepatitis B
• Derivadas del receptor (colonización) - Listeria, Nocardia, Toxoplasma
- Aspergillus - Strongiloides, Leishmania, T. cruzi
-Pseudomonas aeruginosa
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; PJ: pneumocystis jirovecii; VHS: virus herpes simplex; VVZ: virus varicela
zoster; CMV: citomegalovirus; VEB: virus Epstein-Barr; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; SARS:
síndrome respiratorio agudo severo; ELP: enfermedad linfoproliferativa postrasplante.
te, que deberá tenerse en cuenta al iniciar linfáticos pulmonares y la debilidad del sis-
el tratamiento(2). El principal factor de ries- tema mucociliar, resultantes del daño is-
go para padecer una NN es la necesidad de quémico a la mucosa bronquial. La trans-
ventilación mecánica prolongada postras- ferencia pasiva de una neumonía oculta ini-
plante. La disminución del reflejo tusíge- cialmente adquirida por el donante es otra
no, que a menudo acompaña a la manipu- circunstancia única al trasplante pulmo-
lación quirúrgica del tórax o del abdomen nar(2,6). Aunque la incidencia de NN ha dis-
superior, también contribuye a dicho ries- minuido a menos del 10% en trasplantes
go. Entre los receptores de trasplante pul- hepáticos y cardiacos(7-9), y alrededor de un
monar, existen factores adicionales que pue- 15% en pulmonares(6), la mortalidad per-
den potenciar el compromiso de las de- manece elevada.
fensas pulmonares locales como la estre- La NAC ocurre más tarde en el perio-
chez de las anastomosis bronquiales, la dis- do postrasplante y Haemophilus influenzae,
minución del reflejo tusígeno por la de- Streptococcus pneumoniae y especies de Le-
nervación pulmonar, la disrupción de los gionella se encuentran entre los patógenos
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identificados con más frecuencia. La res- va tras un TOS es por la reactivación de una
puesta al tratamiento es generalmente ex- infección latente y, de forma menos fre-
celente, con cifras de mortalidad entre 0- cuente, a través de brotes nosocomiales e
33%(2,7,8). incluso transmisión del donante(2). El ini-
Las infecciones por Nocardia han dis- cio de la infección ocurre generalmente
minuido recientemente en su incidencia, dentro del primer año tras el trasplante y
en orden a 0,2-2,1%, y esta tendencia se ha cerca del 50% de los pacientes tienen tu-
atribuido a la introducción de los regíme- berculosis restringida a los pulmones(4,11).
nes inmunosupresores basados en la ci- Aunque la fiebre es el síntoma más común
closporina, que han permitido el uso de do- de presentación en pacientes con enfer-
sis reducidas de corticoides y, más recien- medad diseminada, sólo se encuentra en
temente, al amplio uso de sulfonamidas dos tercios de los pacientes con tuberculo-
para la profilaxis de la neumonía por Pneu- sis pulmonar. Las anomalías radiológicas
mocystis jirovecii(2,7,10). No obstante, los clí- son muy variables, con infiltrados focales,
nicos deben permanecer particularmente nódulos miliares, derrame pleural, infil-
vigilantes a esta infección en aquellos pa- trados intersticiales difusos y, menos fre-
cientes a los que el tratamiento con trime- cuentes, infiltrados cavitados(2,4). La mor-
toprim-sulfametoxazol no haya sido admi- talidad permanece elevada, en cifras en tor-
nistrado por alergia o se ha suspendido tras no al 25-40%, aunque en pacientes que
el primer año. La infección debida a este completan el tratamiento, la respuesta es
microorganismo es más común más allá del altamente favorable y la mortalidad dismi-
primer mes tras el trasplante y puede cur- nuye(2,11).
sar de forma asintomática o de forma sub-
aguda con fiebre, tos no productiva, do- Infecciones por micobacterias
lor torácico pleurítico, disnea, hemoptisis no tuberculosas (MNT)
y pérdida de peso. La diseminación al ce- Entre los trasplantados pulmonares, las
rebro, piel y tejidos blandos ocurre en más MNT pueden ser más frecuentes que M. tu-
de un tercio de los pacientes infectados. La berculosis como causa de infección pulmo-
radiografía de tórax y la tomografía de- nar(2,4,11), y la mayoría son producidas por
muestran, típicamente, uno o varios nó- Mycobacterium avium complex. Estos cuadros
dulos que pueden ser cavitados. La mor- tienden a ocurrir tarde en el periodo pos-
talidad directamente atribuible a las infec- trasplante, y se asocian al rechazo crónico
ciones por Nocardia oscila entre el 0-30% en más del 50% de los casos. El tratamien-
entre las diversas poblaciones receptoras to resulta en mejoría clínica en aproxima-
de TOS(2,10). damente la mitad de los pacientes tratados
y este tipo de infección no suele ser una
Tuberculosis causa primaria de muerte. La infección por
Esta infección se ha documentado en MNT es menos frecuente en otro tipo de
el 0,5-2% de los receptores de TOS en TOS, con afectación pulmonar en menos
EE.UU. y Europa(2,4,11), pero es superior al del 2% de los receptores de trasplante car-
15% en receptores en áreas endémicas4, 12. diaco(2,4).
Aunque en los países desarrollados es re-
lativamente infrecuente postrasplante, el Citomegalovirus (CMV)
porcentaje anual de infección es unas 30- Es el patógeno viral más común en-
100 veces superior a la población gene- contrado en los TOS. La infección puede
ral(2,4,11). Se cree que el mecanismo predo- ocurrir por transmisión del virus con el in-
minante para desarrollar tuberculosis acti- jerto o por reactivación del virus latente
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Complicaciones no infecciosas
Entre las complicaciones no infecciosas
asociadas a los pacientes receptores de un
TOS figuran, por una parte, las relaciona-
das con el periodo perioperatorio, con ca-
racterísticas diferentes según el tipo de ór-
gano trasplantado y, por otra, ciertas enti-
dades que pueden ser comunes a todos
ellos (Tabla 1). A continuación comenta-
remos solamente alguna de estas últimas
por su especial relevancia.
Trastornos neoplásicos
FIGURA 3. Infección de anastomosis bronquial • Enfermedad linfoproliferativa postras-
por Aspergillus tras trasplante pulmonar. plante (ELP): este término se aplica a
un espectro de respuestas proliferativas
anormales de células B, que compren-
Otras infecciones fúngicas de desde la hiperplasia policlonal be-
Además de Aspergillus, otros hongos que nigna a los más comúnmente encon-
pueden causar enfermedad pulmonar in- trados linfomas malignos. El virus Eps-
cluyen Cryptococcus neoformans, Candida, tein-Barr (VEB) se ha identificado como
Mucor y algunos restringidos a áreas geo- el estímulo que provoca dicha prolife-
gráficas endémicas (Histoplasma capsula- ración. Los receptores del VEB, que ad-
tum, Coccidioides immitis y Blastomyces der- quieren la infección primaria al mismo
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1. Complicaciones perioperatorias
• Trasplante hepático Soporte ventilatorio prolongado
Síndrome de distrés respiratorio agudo
Derrame pleural (trasudado- derecho o bilateral)
Disfunción diafragmática derecha
Calcificaciones pulmonares metastásicas
Síndrome hepatopulmonar e hipertensión portopulmonar
• Trasplante pulmonar Edema pulmonar transitorio de reperfusión
Síndrome de distrés respiratorio agudo: ”fracaso primario del injerto”
Dehiscencia de la anastomosis bronquial-neumotórax
Estenosis de la anastomosis bronquial
Hiperinsuflación aguda del pulmón nativo
Disfunción diafragmática por daño del nervio frénico
Rechazo agudo del injerto
• Trasplante cardiaco Atelectasias
Edema pulmonar
Derrame pleural
Mediastinitis
Disfunción diafragmática por daño del nervio frénico
• Trasplante renal Calcificaciones pulmonares metastásicas
Edema pulmonar
Eventos tromboembólicos
2. Trastornos neoplásicos
• Enfermedad linfoproliferativa postrasplante (virus Epstein-Barr)
• Carcinoma broncogénico
• Carcinoma hepatocelular
3. Enfermedad pulmonar inducida por agentes inmunosupresores
• Neumonitis intersticial secundaria a rapamicina (Sirolimus)
Modificado de 2.
Bacterias
Hongos
Pneumocystis jiroveccii
Citomegalovirus
Bacterias (sinopulmonares)
Enfermedad injerto contra huésped aguda Enfermedad injerto contra huésped crónica
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
HDA: hemorragia Alveolar Difusa; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. THCM: trasplante hematopoyético
de células madre.
FIGURA 4. Cronología de las complicaciones pulmonares que ocurren tras el trasplante hemato-
poyético de células madre (THCM). Modificado de 2.
cretamente, los receptores de THCM alo- dencia de esta complicación, pero también
génicos tienen un elevado riesgo de desa- ha modificado el inicio de la enfermedad
rrollarla debido a la reconstitución retra- a un periodo más tardío. La presentación
sada de la sensibilidad de las células T ci- clínica de la neumonía por CMV no es dis-
totóxicas y la necesidad de tratamiento in- tintiva; son típicos la tos no productiva, fie-
munosupresor para prevenir la enferme- bre e hipoxemia, con rápida progresión a
dad de injerto-contra-huésped. Sin profi- un fracaso respiratorio en algunos casos.
laxis antiviral, la incidencia en estos casos Los hallazgos radiológicos son similares a
es de un 20-35%, comparado con el 1-6% los descritos en los TOS.
tras el THCM autólogo(2,4,20). La mayoría de
los episodios de enfermedad por CMV se O t ros virus respiratorios
deben a la reactivación del virus latente en El VRS, influenza A y B y parainfluen-
receptores CMV+. Los pacientes CMV- que za, suponen la mayoría de las infecciones
reciben THCM de un donante CMV+ tie- respiratorias virales que no son por CMV y,
nen menor riesgo de enfermedad que los de forma colectiva, se aíslan de aproxima-
receptores CMV+, lo que contrasta con los damente un tercio de los THCM ingresa-
TOS(2,4). En la era preprofilaxis, el inicio de dos con enfermedad respiratoria aguda. El
la neumonía por CMV ocurría casi inva- VRS es el más frecuente. La mayoría de los
riablemente entre el trasplante y el día 10°. pacientes presentan inicialmente un cua-
El uso de profilaxis ha reducido la inci- dro de afectación de vías aéreas superiores
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cación más común en el periodo más tem- TABLA 2. Complicaciones no infecciosas del
prano postrasplante y puede resultar de trasplante hematológico de células madre
la toxicidad pulmonar inducida por dro- (THCM).
gas, sepsis, aspiración, transfusiones de san- • Síndrome de neumonía idiopática
gre o enfermedad aguda injerto-contra- • Hemorragia alveolar difusa
huésped(2). Otro tipo de complicaciones no • Síndrome de toxicidad pulmonar diferida
infecciosas se resumen en la tabla 2. • Bronquiolitis obliterante-obstrucción
crónica al flujo aéreo
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA • Enfermedad pulmonar venooclusiva
Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Enfermedad linfoproliferativa
La valoración inicial del paciente in- postrasplante
munosuprimido con fiebre e infiltrados pul- • Fracaso respiratorio
monares debe incluir la evaluación de la Modificado de 2
gravedad de la enfermedad y su extensión
mediante los datos de la historia clínica, ex-
ploración física, hemograma, bioquímica,
gasometría arterial, sedimento y cultivo de TABLA 3. Factores que influyen en la
orina, hemocultivos y cultivo y tinción de etiología de las complicaciones
Gram del esputo, así como pruebas de ima- postrasplante.
gen. Hay que conocer la naturaleza del pro- • Intervalo entre inicio de
ceso que conlleva a la inmunosupresión y inmunosupresión y complicación
el momento en que se presenta la compli- pulmonar
cación. El diagnóstico diferencial es muy • Tipo de inmunosupresión
amplio e incluye causas infecciosas y no in- • Dosis y duración del tratamiento
fecciosas (Tablas 1 y 2) (Figuras 1 y 4). A inmunosupresor
veces la desaparición de la fiebre tras el an- • Tipo de órgano trasplantado
tibiótico es la única evidencia que sugiere • Complicaciones del órgano trasplantado
una infección. Además, hay que tener en • Coexistencia de otras enfermedades
cuenta que es posible la coexistencia de pro- concomitantes
cesos tanto infecciosos como no infeccio- • Infección por virus inmunomoduladores
sos, así como infecciones polimicrobianas.
Por suerte, existen factores que pueden
orientar hacia el posible origen de la en-
fermedad(2,5) (Tabla 3). Técnicas no invasivas
Dado que el diagnóstico precoz y el ini- Esputo
cio rápido del tratamiento influyen en la La recogida de estas muestras debe ser
supervivencia, es necesario ser agresivos rutinaria para realizar tinción de Gram y
para conocer la etiología e iniciar lo antes cultivo. El esputo inducido es más útil para
posible una terapia específica(5). Si bien los el estudio citológico y el diagnóstico de mi-
datos obtenidos de las exploraciones co- cobacterias y P. jirovecii.
mentadas más arriba son útiles para una
primera aproximación diagnóstica, en mu- Lavado nasofaríngeo
chas ocasiones es necesario obtener una Es útil en el diagnóstico de infecciones
muestra histológica para llegar al diagnós- por influenza, parainfluenza, adenovirus y
tico definitivo. Para ello disponemos de di- VRS. Actualmente se emplean anticuerpos
ferentes técnicas, que pueden ser invasivas monoclonales que aumentan su rentabili-
o no: dad diagnóstica.
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NEUMONÍA EN TOS
RESPONDE DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
FBS: fibrobroncoscopia; BAS: broncoaspirado; LBA: lavado bronquioalveolar; TAC: tomografía axial computerizada;
PAF: punción-aspiración con aguja fina; BTB: biopsia transbronquial
das en UCI, colonización previa por topoietic stem cell transplantation. Am J Res-
hongos o si se ha realizado tratamiento pir Crit Care Med 2004; 170(1): 22-48.
con antibiótico de amplio espectro(30). 3. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-
transplant recipients. N Engl J Med 1998;
• Profilaxis antiCMV: se realiza en aque-
338(24): 1741-51.
llos pacientes con elevado riesgo de in-
4. Stewart S. Pulmonary infections in transplan-
fección por CMV, como en los recep- tation pathology. Arch Pathol Lab Med 2007;
tores CMV- que reciben un órgano de 131(8): 1219-31.
un donante CMV + (D+/R-)(31). Para 5. Fishman JA. Infection in solid-organ transplant
ello se administra ganciclovir i.v. durante recipients. N Engl J Med 2007; 357(25): 2601-
tres semanas y posteriormente se con- 14.
tinúa la profilaxis con valgancicovir v.o. 6. Weill D, Dey GC, Hicks RA, et al. A positive do-
En los receptores de trasplante pulmo- nor gram stain does not predict outcome fo-
llowing lung transplantation. J Heart Lung
nar D+/R-, la administración conjunta Transplant 2002; 21(5): 555-8.
de globulina hiperinmune antiCMV 7. Cisneros JM, Muñoz P, Torre-Cisneros J, et al.
puede disminuir el desarrollo de en- Pneumonia after heart transplantation: a mul-
fermedad(32). La profilaxis también ayu- ti-institutional study. Spanish Transplantation
da a prevenir otras infecciones virales Infection Study Group. Clin Infect Dis 1998;
(herpes simple, varicela zoster, Epstein- 27(2): 324-31.
Barr) y fúngicas(5). Tras la finalización 8. Lenner R, Padilla ML, Teirstein AS, Gass A,
de esta profilaxis, en los pacientes con Schilero GJ. Pulmonary complications in car-
diac transplant recipients. Chest 2001; 120(2):
alto riesgo o bien desde el inicio en los 508-13.
casos de menor riesgo de infección por 9. Torres A, Ewig S, Insausti J, et al. Etiology and
CMV, estaría indicado realizar terapia microbial patterns of pulmonary infiltrates in
preventiva. Consiste en diagnosticar la patients with orthotopic liver transplantation.
infección por CMV antes del inicio de Chest 2000; 117(2): 494-502.
los síntomas y se realiza detectando de 10. Husain S, McCurry K, Dauber J, Singh N, Kus-
forma periódica una posible infección ne S. Nocardia infection in lung transplant re-
cipients. J Heart Lung Transplant 2002; 21(3):
por CMV mediante la determinación 354-9.
de la antigenemia, viremia y cultivo de 11. Singh N, Paterson DL. Mycobacterium tuber-
shell-vial. En aquellos casos en que los culosis infection in solid-organ transplant re-
resultados son positivos se inicia trata- cipients: impact and implications for mana-
miento con ganciclovir o valganciclovir gement. Clin Infect Dis 1998; 27(5): 1266-77.
para evitar la progresión de la infección 12. John GT, Shankar V, Abraham AM, Mukun-
a enfermedad por CMV. dan U, Thomas PP, Jacob CK. Risk factors for
post-transplant tuberculosis. Kidney Int 2001;
• Profilaxis anti-Pneumocystis: se realiza 60(3): 1148-53.
con TMP-SMX (80/160 cada 12 horas,
13. Sanchez JL, Kruger RM, Paranjothi S, et al. Re-
tres veces a la semana) y puede pro- lationship of cytomegalovirus viral load in blo-
longarse hasta el primer año. También od to pneumonitis in lung transplant reci-
debe administrarse en aquellos pacien- pients. Transplantation 2001; 72(4): 733-5.
tes en los que haya que aumentar la in- 14. Palmer SM, Jr., Henshaw NG, Howell DN, Mi-
munosupresión(33). ller SE, Davis RD, Tapson VF. Community res-
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234 L. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero, A. Sequeiros González
Este gen codifica una proteína CFTR que su aparición no siempre indica que deban
regula el transporte de iónico. El resultado tratarse, pues pueden comportarse como
de la ausencia o disfunción de la proteína simples microorganismos colonizadores.
CFTR es una regulación inadecuada del
contenido hidroelectrolítico en los epite- MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
lios en los que se expresa esta proteína (pul- Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
món, páncreas, intestino, tracto hepatobi- El espectro de las manifestaciones clí-
liar, glándulas sudoríparas y conductos de- nicas por FQ se muestra en la Tabla 1.
ferentes), lo que da lugar a la producción
de un moco hiperviscoso que condiciona Sintomatología
la mayoría de las manifestaciones de la en- La edad de comienzo de los síntomas
fermedad. En la actualidad se han descri- respiratorios es muy variable(3). La clínica
to más de 1.500 mutaciones capaces de pro- respiratoria puede aparecer en la primera
ducir la enfermedad, agrupadas en seis cla- infancia o en las formas más leves de la en-
ses, basándose en las alteraciones molecu- fermedad en la adolescencia o en la edad
lares a que dan lugar. Se ha intentado de- adulta. En el lactante puede debutar con
terminar en qué medida influye el genoti- clínica de tos persistente, de bronquiolitis
po sobre la expresión fenotípica de la en- o tos pertusoide. Progresivamente, según
fermedad, aunque los resultados obtenidos evoluciona la enfermedad, se desarrollan
han sido poco clarificadores. bronquiectasias y aparece tos productiva.
La afectación pulmonar y sus compli- Algunos pacientes también presentan hi-
caciones son las que condicionan la mayor perreactividad bronquial. La tos es uno de
morbimortalidad y son las responsables del los primeros síntomas; tos persistente, ini-
95% de los fallecimientos. A nivel pulmo- cialmente seca y después productiva, con
nar la gran viscosidad del moco deteriora mala respuesta a los tratamientos. El se-
el aclaramiento mucociliar, conduce a una gundo síntoma de importancia es la ex-
obstrucción bronquial y a una respuesta in- pectoración, con cambios en el volumen,
flamatoria anormal con susceptibilidad a viscosidad y color, en relación con las exa-
la infección endobronquial. Desde los pri- cerbaciones de la enfermedad y la coloni-
meros meses de vida es habitual la presen- zación bacteriana. La sinusitis y poliposis
cia de algunos microorganismos bacteria- también son muy frecuentes.
nos en las vías aéreas inferiores, como A lo largo de la evolución los pacientes
Staphylococcus aureus y/o Haemophilus in- presentan procesos intercurrentes con exa-
fluenzae. Posteriormente, casi todos los pa- cerbaciones respiratorias. Las exacerbacio-
cientes presentan una colonización por nes se diagnostican por incremento de la
Pseudomonas aeruginosa, que se asocia a un tos, cambios en las características del espu-
mayor deterioro pulmonar. A partir de los to, inicio o aumento de la disnea, incre-
10 años aumenta la incidencia de coloni- mento de la frecuencia respiratoria, empe-
zación por otros microorganismos, muchos oramiento de la auscultación pulmonar, cam-
de ellos multirresistentes (Burkholderia ce- bios radiológicos, empeoramiento de la fun-
pacia, Achromobacter xylosoxidans, Stenotro- ción pulmonar y peor tolerancia al ejercicio.
phomonas maltophilia). Habitualmente los Excepcionalmente pueden asociarse fiebre
hongos (los más frecuentes son Candida al- y leucocitosis. Las exacerbaciones respira-
bicans y Aspergillus fumigatus) no se com- torias se deben a diversos microorganismos,
portan como patógenos. La incidencia de fundamentalmente bacterias y virus. Estos
micobacterias no tuberculosas ha aumen- últimos son responsables de alrededor de
tado mucho en las últimas décadas, pero un 40% de las exacerbaciones.
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Exploración física
Los signos clínicos respiratorios varían
desde una exploración prácticamente nor-
mal a cualquiera de los siguientes signos: de-
formidad torácica secundaria a hiperinsu-
flación pulmonar, aumento de la frecuen-
cia respiratoria con tiraje subcostal, inter-
costal y supraclavicular, alteración de la aus-
cultación pulmonar (estertores, sibilantes),
acropaquías (Fig. 1) y pólipos nasales.
Función pulmonar
En los primeros años puede ser normal
pero, según avanza la enfermedad, se ob-
jetiva un patrón obstructivo, con afectación FIGURA 1. Acropaquías en los dedos de las ma-
nos en un paciente con fibrosis quística.
del volumen espiratorio forzado en el pri-
mer segundo (FEV1) y, sobre todo, de los
flujos mesoinspiratorios. Por último, se ob-
serva un patrón mixto obstructivo y res- variables, desde una radiografía práctica-
trictivo con atrapamiento aéreo. mente normal cuando la afectación es leve
hasta la hiperinsuflación pulmonar, bron-
Radiología quiectasias quísticas, condensaciones al-
Como ocurre con la clínica, las mani- veolares, atelectasias, etc., en fases más
festaciones radiológicas pueden ser muy avanzadas de la enfermedad(2) (Fig. 2). En
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236 L. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero, A. Sequeiros González
Microbiología MANIFESTACIONES NO
La vigilancia microbiológica, mediante RESPIRATORIAS
el cultivo de esputo, se realizará cada 1-3 Las manifestaciones no respiratorias
meses y en las exacerbaciones respiratorias. pueden ser muy variadas. La más frecuen-
En los pacientes incapaces de expectorar te es la insuficiencia pancreática exocri-
debe recogerse una muestra mediante fro- na, presente en el 85% de los pacientes(4).
tis faríngeo con tos inducida, aspirado na- • Insuficiencia pancreática. Puede ser evi-
sofaríngeo o esputo inducido. Se aconseja dente desde el nacimiento o desarro-
tratar las muestras de estos pacientes en la- llarse a lo largo del primer año de vida.
boratorios de microbiología especializados Se produce una diarrea crónica secun-
para poder identificar microorganismos no daria a la malabsorción de grasa y pro-
habituales. teínas, con deposiciones de caracterís-
ticas esteatorreicas (abundantes, no muy
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS numerosas, pastosas, de aspecto pálido,
• Atelectasia. Su causa puede ser la pre- brillante y con un olor rancio). La con-
sencia de un tapón mucoso intrabron- secuencia es una malnutrición calórico-
quial o bien ser secundaria a la des- proteica junto con una pérdida de vi-
trucción del parénquima pulmonar en taminas liposolubles.
fases avanzadas de la enfermedad. • Íleo meconial. Entre un 10-20% de los
• Neumotórax. Se produce por rotura de pacientes presentan en el periodo ne-
bullas en la pleura visceral. Aparece en onatal inmediato un cuadro de obs-
un 5-8% de los pacientes, en general trucción intestinal de comienzo intra-
con enfermedad avanzada. útero debido al acúmulo de meconio
• Hemoptisis. Es muy frecuente la he- espeso a nivel del íleon distal. En algu-
moptisis leve o expectoración de estrías nos casos puede producirse una perfo-
de sangre en esputo. Su frecuencia au- ración con peritonitis meconial o ma-
menta según progresa la enfermedad. nifestarse sólo como retraso o a difi-
La hemoptisis amenazante es una com- cultad en la evacuación del meconio.
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• Deshidratación hipoclorémica. La pro- ces a nivel del íleon terminal y colon de-
ducción de un sudor con un contenido recho.
mayor en cloro de lo normal hace que • Prolapso rectal. Se produce en un 10%
los pacientes con FQ tengan unas pér- de los pacientes, y en la mitad de ellos
didas hidroelectrolíticas aumentadas. es como debuta la enfermedad. Es más
Esto somete a los pacientes a un mayor frecuente en menores de 5 años.
riesgo de deshidratación en las épocas • Reflujo gastroesofágico. Un 20-25% de
calurosas y en la lactancia. La deshi- los pacientes tienen pirosis y/o sensa-
dratación cursa con alcalosis metabóli- ción de regurgitación. El reflujo está fa-
ca hipoclorémica e hipokaliémica. vorecido por la tos y maniobras de fi-
• Síndrome de anemia-edemas-hipopro- sioterapia respiratoria.
teinemia. Esta tríada clínica puede pre- • Alteración de la tolerancia a la glucosa.
sentarse en lactantes con malabsorción. Los pacientes con FQ también tienen
Aunque no es exclusiva de la FQ su pre- una incidencia elevada, del 12%, de dia-
sencia obliga a descartarla. betes mellitus y de alteración de la to-
• Colestasis neonatal. Alrededor de un lerancia a la glucosa. La prevalencia de
5% de los recién nacidos afectos de FQ esta diabetes, conocida como diabetes
presenta cuadros de ictericia prolon- mellitus relacionada con la FQ, aumenta
gada. Hay que descartar la existencia de con la edad, con una edad media de co-
una FQ en los lactantes con colestasis mienzo entre los 13 y 16 años. La causa
prolongada, especialmente si existe el principal es un déficit de insulina, más
antecedente de íleo meconial. que una resistencia a la insulina, aun-
• Afectación hepatobiliar. Del 15 al 60% que ésta también puede coexistir.
de los pacientes pueden tener algún • Patología pancreática. Aparte de la in-
tipo de enfermedad hepatobiliar. Su in- suficiencia pancreática pueden pade-
cidencia aumenta con la edad. Las ma- cer, sobre todo en edad adulta, pan-
nifestaciones son muy variadas e inclu- creatitis agudas recurrentes, pancreati-
yen esteatosis hepática, colestasis neo- tis crónicas o alteraciones pancreáticas
natal, cirrosis biliar focal, cirrosis biliar en estudios de imagen, casi exclusiva-
multilobular y complicaciones biliares mente en pacientes suficientes pancre-
(colelitiasis, microvesícula, colangitis es- áticos.
clerosante, estenosis del colédoco). Las • Anomalías urogenitales en el varón. La
alteraciones bioquímicas hepáticas son ausencia bilateral de conductos defe-
leves o intermitentes y no guardan re- rentes provoca azoospermia obstructi-
lación con los hallazgos histológicos. va en el 95% de los pacientes.
• Síndrome de obstrucción intestinal dis-
tal. Se presenta en el 15% de los pa- DIAGNÓSTICO
cientes con FQ y es casi exclusivo de los La mayoría de los pacientes se diag-
insuficientes pancreáticos. Se produce nostican en los primeros meses de vida por
una obstrucción, parcial o total, del in- infecciones recurrentes del aparato respi-
testino delgado distal por la presencia ratorio y/o malnutrición con retraso pon-
de un contenido intestinal más viscoso deroestatural. El diagnóstico de FQ se es-
de lo normal. La presentación suele ser tablece cuando el paciente presenta una o
insidiosa, con dolor abdominal recu- más características clínicas compatibles con
rrente en fosa ilíaca derecha, presencia la enfermedad o una historia de FQ en her-
de una masa palpable a ese nivel y evi- manos o primos o un cribado neonatal po-
dencia radiológica de retención de he- sitivo junto con una prueba de laboratorio
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238 L. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero, A. Sequeiros González
De: Máiz L, et al. Guías SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Normativa del diagnóstico y
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potencial nasal.
FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico de la fibrosis quística.
que se haga el estudio completo del gen, frecuentes de calidad y es necesario esta-
sólo al alcance de muy pocos laboratorios blecer los valores de referencia en cada la-
en nuestro país. Para el diagnóstico se re- boratorio(8). Por ello, aunque es una prue-
quiere la demostración de dos mutacio- ba sensible y específica, debe realizarse sólo
nes de la enfermedad(7). En la actualidad en los pacientes en los que, a pesar de te-
se utilizan kits comerciales que incluyen ner una clínica muy sugerente de FQ, no
el análisis de 31 mutaciones, que repre- se ha logrado establecer el diagnóstico me-
sentan aproximadamente el 80% de la fre- diante la prueba del sudor y el estudio ge-
cuencia total de mutaciones del gen CFTR nético(9).
en nuestra población. El estudio genético En la actualidad, hay programas de de-
está indicado en todo paciente en quien tección neonatal(10) en diversos países. En
se sospeche que padece la enfermedad, España, se han iniciado desde hace unos
que tenga una prueba del sudor dudosa años en algunas comunidades autónomas.
o negativa, en los pacientes diagnostica- Se basan en la detección de cifras elevadas
dos en los que por determinadas razones de tripsinógeno inmunorreactivo en san-
se quieran conocer las mutaciones cau- gre del talón del recién nacido, que se con-
santes de la enfermedad, en familiares de firma con una segunda determinación a
primer grado de un paciente y en las pa- los 28 días de vida. Si esta determinación
rejas que hayan tenido un hijo con la en- sigue siendo positiva se realiza un estudio
fermedad. genético y/o test del sudor. También es po-
sible el diagnóstico prenatal por biopsia co-
Prueba de la diferencia del potencial nasal rial o amniocentesis.
Los pacientes con FQ presentan ano-
malías en el transporte iónico a través del TRATAMIENTO
epitelio nasal. La realización de la prue- Básicamente, el tratamiento respirato-
ba de la diferencia del potencial nasal no rio de la FQ intenta incidir en tres aspec-
es fácil ni rápida, precisa de personal cua- tos clave de la patogenia de esta enferme-
lificado, requiere la realización de controles dad (obstrucción, inflamación e infección
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240 L. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero, A. Sequeiros González
Estado
enfermedad
Inicial Fases de la
Estado
Final con Fases de la
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Corticoides orales
Aunque el tratamiento a largo plazo con
prednisona oral a dosis de 1-2 mg/kg en
días alternos (o dosis equivalentes de otros
glucocorticoides) frena el deterioro respi-
FIGURA 4. Chaleco Smartvest®. ratorio de los pacientes con FQ, no debe
utilizarse en tratamientos prolongados por
sus importantes efectos secundarios, espe-
DNA liberado por la lisis de los neutrófi- cialmente cataratas y retraso del creci-
los, favoreciendo con ello la eliminación miento(18), salvo en casos de ABPA o crisis
de secreciones. De los múltiples estudios de asma con mala respuesta al tratamiento
con DNasa, sobre todo en pacientes con inhalado. En algunos casos se utilizan pun-
afectación pulmonar moderada o grave(15), tualmente en las exacerbaciones respira-
se concluye que la DNasa mejora la fun- torias sobre todo en pacientes con afecta-
ción pulmonar y reduce el número de exa- ción pulmonar muy grave.
cerbaciones, por lo que el grado de reco-
mendación para su uso es alto(13). El sue- Antileucotrienos
ro salino hipertónico se ha propuesto Aunque algunos estudios realizados con
como terapia para aumentar la hidrata- antileucotrienos en pacientes con FQ han
ción de la superficie líquida de la vía aé- mostrado mejoría de la función pulmonar,
rea y mejorar el aclaramiento mucociliar. en la actualidad no puede recomendarse
Mejora la función pulmonar y reduce el su uso dado el número escaso de estudios
número de exacerbaciones, aunque la me- publicados(13).
joría no es mayor que la observada con
DNasa (16). El grado de recomendación Macrólidos
para su uso es moderado(13). La N-acetil- La mayoría de los estudios realizados
cisteína es un fármaco que rompe los con macrólidos ha demostrado que el tra-
puentes disulfuro, consigue disminuir la tamiento con azitromicina durante tres a
viscosidad de las secreciones y mejorar el seis meses en los pacientes con FQ coloni-
aclaramiento mucociliar. Hasta la fecha zados por P. aeruginosa se traduce en una
ninguno de los estudios ha mostrado be- mejoría clínica significativa, reduce la fre-
neficio clínico o mejoría en la función pul- cuencia de exacerbaciones, la utilización
monar, por lo que no se puede recomen- de antibióticos, mejora la función pulmo-
dar su uso(13). nar y favorece la ganancia ponderal de los
pacientes(19). Además se ha comprobado
Tratamiento de la inflamación de las vías que es un fármaco seguro en tratamien-
respiratorias tos prolongados y que puede añadirse a
Corticoides inhalados otros tratamientos empleados por estos pa-
Ninguno de los estudios realizados con cientes(20).
diferentes corticoides inhalados (beclo-
metasona, budesonida y fluticasona) ha evi- Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
denciado una mejoría de la función pul- De los estudios realizados con AINES,
monar de forma significativa(17). Por ello su el más importante fue realizado por Kons-
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tan et al.(21) durante un periodo de segui- profloxacino o levofloxacino) por vía oral
miento de 4 años. Observaron que la pér- y, si son moderadas o graves, biterapia in-
dida de FEV1 era inferior en el grupo tra- travenosa. En este último caso, se podría
tado con ibuprofeno que con placebo y que prescribir la terapia en el domicilio del pa-
los resultados eran más significativos en los ciente, si se cumplen una serie de criterios
menores de 13 años. Por ello, las Guías de preestablecidos.
la Fundación Americana de FQ recomien-
dan su uso crónico en los pacientes mayo- Tratamiento de la infección por
res de 6 años con un FEV1 mayor de un bacterias multirresistentes
60% del predicho para enlentecer la pér- Con el aumento de la supervivencia de
dida de función pulmonar(13). los pacientes y la presión antibiótica han
aparecido bacterias multirresistentes. De-
Tratamiento de la infección respiratoria ben seguirse pautas de tratamiento especí-
Tratamiento de Staphylococcus aureus ficas para cada una de estas bacterias(24).
y Haemophilus influenzae
En general, sólo se prescriben antibió- Tratamiento de la patología
ticos para esas bacterias en los primeros ais- extrapulmonar
lamientos y en las exacerbaciones respira- El tratamiento de la patología extra-
torias(22). No obstante, aunque no hay es- pulmonar se muestra en la tabla 4.
tudios con evidencia científica que respal-
den esta pauta terapéutica, e incluso algún Tratamiento de las complicaciones
trabajo ha comunicado que podría favo- respiratorias no infecciosas
recer la colonización por P. aeruginosa, en Atelectasia
algunos países se utiliza desde el primer Ante una atelectasia con repercusión
momento del aislamiento de este microor- clínica deben administrarse antibióticos in-
ganismo un tratamiento crónico por vía travenosos (corticoides en la ABPA), bron-
oral de mantenimiento frente a S. aureus. codilatadores y debe intensificarse la fi-
sioterapia respiratoria. En algunos pa-
Tratamiento de Pseudomonas cientes puede ser útil un curso corto de es-
aeruginosa teroides orales. Si no hay respuesta al tra-
La colonización crónica por P. aerugi- tamiento, se puede realizar una fibro-
nosa se relaciona con una mayor morbi- broncoscopia para aspirar las secreciones
mortalidad en la FQ, por lo que es priori- e instilar DNasa u otro mucolítico local-
tario un tratamiento precoz desde el pri- mente. A pesar de todas estas medidas te-
mer aislamiento con la intención de erra- rapéuticas, en muchas ocasiones no se re-
dicar y retrasar la colonización lo más po- expande el pulmón. No se recomienda la
sible(22). No existe un consenso sobre cuál cirugía de resección, ya que este tipo de ci-
es el mejor tratamiento que deba emple- rugía es un factor de riesgo para el tras-
arse, por lo que se emplean pautas dife- plante pulmonar.
rentes, como ciprofloxacino oral con co-
listina en aerosol, solución de tobramicina Neumotórax
para inhalación o antibióticos endoveno- Los neumotórax pequeños y poco sin-
sos anti-Pseudomonas. Una vez instaurada la tomáticos pueden tratarse conservadora-
colonización crónica por P. aeruginosa se mente con observación hospitalaria, repo-
utilizan los antibióticos inhalados de forma so y oxigenoterapia para aliviar la disnea(26).
continua(23). En las exacerbaciones respi- Si el neumotórax es grande o el paciente
ratorias, si éstas son leves, quinolonas (ci- está muy sintomático debe insertarse un
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miento antibiótico vía oral. También deben ta la desaparición total de los infiltrados ra-
valorarse otras posibles causas de sangrado diológicos y mejoría de la sintomatología.
para intentar corregirlas. En la hemoptisis La actividad de la enfermedad se monito-
amenazante, además de las medidas gene- riza, además de por la sintomatología y la
rales que deben adoptarse ante cualquier radiología, por los niveles de IgE total sé-
hemoptisis con estas características, debe rica. El descubrimiento de fármacos anti-
instaurarse un tratamiento antibiótico in- fúngicos modernos con poca toxicidad,
travenoso. También hay que suspender to- como el itraconazol, ha abierto nuevas po-
dos los fármacos que puedan interferir con sibilidades en el tratamiento de esta pato-
la coagulación (AINES), los antibióticos ae- logía.
rosolizados y la fisioterapia respiratoria al
menos las primeras 24-48 horas desde el ini- Insuficiencia respiratoria
cio del episodio(27). El paciente debe in- Cuando aparece la insuficiencia respi-
tentar expectorar con suavidad para man- ratoria debe intensificarse el tratamiento
tener limpias las vías aéreas. El papel de los habitual y administrar oxígeno con los mis-
antitusígenos es controvertido, aunque no mos criterios que en la enfermedad pul-
suelen recomendarse. Se realizará una ra- monar obstructiva crónica. La ventilación
diografía de tórax para intentar localizar el mecánica no invasiva puede ser útil como
sitio de sangrado. Aunque en algunos con- puente al trasplante y en las exacerbacio-
sensos se propone la realización de una fi- nes respiratorias graves(29). El trasplante pul-
brobroncoscopia como primera medida monar es la última opción terapéutica en
para intentar localizar el origen del san- los pacientes que tienen una enfermedad
grado e intentar que cese, ésta suele tole- pulmonar crónica avanzada incompatible
rarse muy mal y puede aumentar el san- con su supervivencia a pesar de haber re-
grado por los accesos de tos. Si la hemo- cibido un tratamiento médico óptimo. De-
rragia no cesa con las medidas descritas ben cumplirse los requisitos generales en
debe realizarse una embolización de las ar- cuanto a indicaciones y contraindicaciones
terias bronquiales patológicas(26), si bien se- de trasplante pulmonar establecidas por las
gún algunos autores siempre está indicada distintas sociedades médicas implicadas en
como medida terapéutica inicial ante cual- el procedimiento. Se considera que se ha
quier hemoptisis amenazante. La emboli- alcanzado el “momento” o “ventana de tras-
zación bronquial supraselectiva distal casi plante” cuando se estima que la supervi-
siempre tiene éxito con pocas complica- vencia con trasplante va a ser mayor que la
ciones cuando se lleva a cabo por personal supervivencia sin trasplante.
experimentado(28). La cirugía de resección
pulmonar sólo está indicada cuando no es TRATAMIENTOS FUTUROS
posible controlar la hemorragia con las me- Mientras que la terapia génica no pa-
didas anteriores, existe un gran riesgo vital rece que sea una opción terapéutica para
y está perfectamente localizado su origen. un futuro cercano, los avances recientes en
el conocimiento del funcionamiento de la
Aspergilosis broncopulmonar alérgica proteína CFTR han permitido desarrollar
El objetivo del tratamiento de la ABPA una serie de fármacos dirigidos a intentar
es la resolución de los síntomas agudos y la reducir la degradación de la proteína CFTR
prevención del daño pulmonar irreversi- o mejorar su funcionalismo(30). Dos de los
ble. El tratamiento de elección son los glu- más prometedores son el Moli1901 y el de-
cocorticoides orales, que deben adminis- nufosol, que aumentan la secreción de clo-
trarse en los brotes de la enfermedad has- ro a través de un canal alternativo de clo-
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246 L. Máiz Carro, R. Girón Moreno, M.I. Barrio Gómez de Agüero, A. Sequeiros González
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249
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250 C. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Peña, C. Villasante Fernández-Montes
252 C. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Peña, C. Villasante Fernández-Montes
facilidad para crear anastomosis con las ar- suele cursar con obstrucción crónica al flu-
terias sistémicas, lo que contribuye a que jo aéreo (OCFA) a la que puede añadirse
sangren con mucha facilidad. hiperreactividad bronquial, especialmente
en situaciones de exacerbación. La severi-
CLÍNICA dad de la obstrucción se correlaciona dé-
Existe poca información sobre la pre- bilmente con la extensión radiológica de
sentación inicial de la enfermedad bron- la enfermedad.
quiectásica, del inicio de síntomas y la ra- La evolución de la enfermedad suele
pidez de progresión aunque hay unanimi- ser progresiva con deterioro lento de la fun-
dad de que puede causar morbilidad sig- ción pulmonar, con caída del FEV1 de unos
nificativa. En general tanto la clínica como 53 ml/año, atrapamiento aéreo y, final-
la evolución parecen ser heterogéneas. La mente, insuficiencia respiratoria. Este de-
mayoría de los enfermos (98%) relatan tos terioro se ve influenciado negativamente
productiva de muchos años de evolución, por la colonización crónica por Pseudomo-
cuando son diagnosticados por primera nas aeruginosa, la frecuencia de reagudiza-
vez(3), y en un 70% recuerdan síntomas res- ciones y la inflamación sistémica, y la ma-
piratorios desde la infancia. La mucosidad yoría de las estrategias terapéuticas actua-
suele ser mucopurulenta y tenaz. Frecuen- les, no parecen ser capaces de frenarlo(8).
temente se acompaña de rinosinusitis cró- Los enfermos suelen presentar una se-
nica, disnea y astenia. Otros síntomas me- rie de complicaciones como son las exa-
nos frecuentes son dolor torácico pleuríti- cerbaciones frecuentes, con infecciones/
co y hemoptisis. La tos productiva, causada colonizaciones por gérmenes como la Pseu-
no sólo por la necesidad de limpiar secre- domonas o el Haemophilus, las micobacterias
ciones sino también por una sensibilidad atípicas o el Aspergillus, y las hemoptisis(9).
tusígena aumentada(4), puede ser un sín- Los enfermos sufren de reagudizacio-
toma muy invalidante, que afecta profun- nes o exacerbaciones agudas frecuentes y,
damente la calidad de vida de estos enfer- aunque no se haya llegado a estandarizar
mos(5) y no se correlaciona con los pará- la definición de exacerbación, ésta incluye
metros funcionales. En general este sínto- desde un aumento de la tos, a cambios en
ma sólo es debido a bronquiectasias en un la cantidad o calidad de la expectoración,
4%(6). Aunque los síntomas son funda- disnea, hemoptisis o deterioro espiromé-
mentalmente respiratorios puede cursar trico(10). Frecuentemente las exacerbacio-
con otros igualmente molestos y relacio- nes son de origen infeccioso causadas pre-
nados como la incontinencia urinaria, que dominantemente por Haemophilus influen-
es mucho más frecuente en mujeres con zae y Pseudomonas aeruginosa. Un 24-33% de
bronquiectasias que en controles de la mis- los casos desarrolla una infección crónica
ma edad (47% frente al 12%)(7). (colonización) por este último germen lo
Los signos acompañantes de la enfer- que se asocia con peor función pulmonar,
medad no siempre existen y suelen ser cre- deterioro de calidad de vida y frecuentes
pitantes con/sin roncus. Su existencia no hospitalizaciones(11). Otros gérmenes que
guarda buena correlación con la presencia se encuentran con relativa frecuencia y cuyo
de alteraciones radiológicas. impacto sobre la evolución de la enferme-
Las alteraciones radiológicas traducen dad parece ser significativo son las myco-
la lesión anatómica y su extensión y son cla- bacterias atípicas y el Aspergillus. En ambos
ves para el diagnóstico, en especial los ha- casos es difícil valorar los criterios de co-
llazgos en la tomografía computarizada. La lonización versus infección, el papel de es-
afectación funcional es muy variable pero tos gérmenes en el deterioro del enfermo
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y por tanto la necesidad de terapia agresi- nea más con los datos de atrapamiento aé-
va y prolongada. Además, es frecuente que reo que con la obstrucción.
ambos coexistan puesto que son gérmenes
oportunistas, ubicuos y que comparten los DIAGNÓSTICO
mismos factores predisponentes, presentes El diagnóstico de bronquiectasias se
en muchas ocasiones en estos enfermos(12). hace o se sospecha por los datos clínicos y
Las hemoptisis son otra de las compli- la radiografía de tórax, pero se necesita el
caciones frecuentes (27%) en la vida de es- TAC de Alta Resolución (TACAR) para con-
tos enfermos(3), que pueden comprometer firmar el diagnóstico y conocer la distribu-
seriamente su vida si son masivas y plante- ción y gravedad de las bronquiectasias.
an decisiones difíciles y urgentes para su Dado que las bronquiectasias requie-
control. Las soluciones quirúrgicas y las em- ren un tiempo más o menos largo para for-
bolizaciones(13) no siempre son accesibles marse y se asocian a múltiples etiologías,
o posibles y los tratamientos médicos son que pueden aparecer en cualquier etapa
de escasa utilidad. de la vida, podemos encontrarnos una am-
El número de ingresos por exacerba- plísima gama de combinaciones clínico-
ciones de bronquiectasias ha disminuido radiológicas; desde pacientes asintomáticos
en nuestro medio, pero es aún habitual en y con placa prácticamente normal a situa-
países en desarrollo. Las bronquiectasias ciones propias de paciente terminales. Mu-
son una complicación habitual en otras en- chas veces la sospecha diagnóstica es fácil
fermedades como la EPOC (29-50%) y au- y en otras hay que buscarlas con el TAC
mentan la morbilidad y mortalidad de la para explicar una aparente condensación
enfermedad de base(14). No se han encon- que se repite en la misma localización en
trado marcadores bacteriológicos claros de un paciente aparentemente sano, o la fre-
peor pronóstico aunque la colonización por cuente y grave exacerbación de un enfer-
Pseudomonas aeruginosa parece asociarse con mo con EPOC avanzada (se encuentran
enfermedad más severa en algunos estudios bronquiectasias hasta en un 50% de estos
en adultos. Un aumento de interleukina pacientes).
6 en esputo en situación estable se asocia a La radiografía de tórax puede ser anor-
mayor número de exacerbaciones(14). En mal en muchos pacientes con bronquiec-
ocasiones los frecuentes episodios infec- tasias. Los hallazgos incluyen: atelectasias
ciosos parenquimatosos inducen depósitos lineales, vías aéreas engrosadas y dilatadas
de calcio y calcificaciones distróficas en el y opacidades irregulares periféricas que
pulmón con producción de litoptisis(15,16). pueden representar tapones mucosos. En
La severidad de la enfermedad y los sín- casos avanzados pueden ser tan evidentes
tomas acompañantes varían mucho de un que se puede obviar el TACAR(18).
enfermo a otro independientemente de la El TACAR es la técnica de imagen de-
existencia o no de una enfermedad cau- finitiva para el diagnóstico de las bron-
sal conocida. Analizando la implicación de quiectasias, habiéndose descrito signos di-
diversos factores, como la disnea, la obs- rectos e indirectos, como se muestra en la
trucción crónica, la extensión de la enfer- tabla 2(19).
medad valorada por tomografía computa- Una vez confirmada la presencia de
rizada (TAC) y los datos de hiperinsufla- bronquiectasias es conveniente remitir el
ción(17). Martínez-García et al(8) llegan a la paciente al neumólogo quien completará
conclusión de que todos ellos inciden in- el estudio solicitando una serie de explo-
dependientemente en la morbilidad de las raciones y análisis para conocer la etiolo-
bronquiectasias, correlacionándose la dis- gía (aunque casi la mitad de las bron-
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254 C. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Peña, C. Villasante Fernández-Montes
256 C. Prados Sánchez, Mª.A. Juretschke Moragues, J.A. Serrano Peña, C. Villasante Fernández-Montes
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258 J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda, J.L. Álvarez-Sala Walther
260 J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda, J.L. Álvarez-Sala Walther
Además, las neoplasias de pulmón y los ños, cavitados o con necrosis, así como cier-
tumores carcinoides típicos y atípicos tam- ta variabilidad interobservador.
bién pueden calcificarse. En la TC toráci-
cas las neoplasias pulmonares malignas ESTIMACIÓN DE LA PROBABILIDAD
muestran calcificaciones hasta en el 6% de DE MALIGNIDAD
los casos. Suelen ser puntiformes, excén- De todo lo anteriormente expuesto se
tricas, amorfas o difusas y generalmente son deduce que, en la mayoría de los NPS, esta
el resultado del englobamiento de un gra- evaluación inicial no es concluyente y sólo
nuloma previo por el crecimiento de un tu- pueden considerarse nódulos benignos
mor. Tampoco es raro que una metástasis aquellos en los que se ha demostrado una
de un tumor extrapulmonar muestre una estabilidad o una ausencia de crecimiento
calcificación, especialmente si el tumor pri- radiológico durante, al menos, dos años.
mitivo es un cáncer de tiroides, un sarco- También aquellos con un tipo de calcifica-
ma o un condroma. En estos casos la calci- ción benigna en la TC torácica.
ficación no sigue los patrones de benigni- Los demás NPS se estima que son in-
dad descritos. determinados. Para ellos se han propues-
Es frecuente que la calcificación no se to diferentes modelos matemáticos, ana-
distinga de manera óptima en la radiogra- lizando diversas combinaciones de los fac-
fía estándar de tórax. La TC torácica es 10 tores de riesgo que permitan estimar la pro-
a 20 veces más sensible y permite una eva- babilidad de malignidad del nódulo(13).
luación objetiva y cuantitativa de la calcifi- Quizás el más aceptado es el que emplea
cación, especialmente si la TC de tórax es un análisis bayesiano, el cual considera
de alta resolución. Habitualmente la ins- como variables predictoras la edad, la his-
pección visual es suficiente, pero los valo- toria de tabaquismo, el antecedente neo-
res de atenuación pueden determinarse plásico, la presencia de hemoptisis, el diá-
con precisión en la densitometría. Aunque metro medio del nódulo, las característi-
la literatura varía, un valor de atenuación cas de los bordes, la localización, la tasa de
de 200 UH se ha propuesto por la mayoría crecimiento, la existencia de cavitación, el
de los autores como un buen discrimina- grosor de la pared y la presencia de calci-
dor entre los nódulos calcificados y los no ficación(14,15).
calcificados, si bien su sensibilidad (66%) Existen otras alternativas para el análi-
y su especificidad (98%) para determinar sis, como la regresión logística y las redes
una enfermedad benigna no son óptimas. neurales(15). La regresión logística permite
El grado de realce de un nódulo pul- que las variables se utilicen secuencial o
monar se relaciona directamente con la vas- conjuntamente, así como que nuevas prue-
cularización y la malignidad del mismo. La bas se integren en la función de probabi-
captación de contraste del nódulo puede lidad. El análisis con la ayuda de métodos
medirse realizando cortes finos del mismo informáticos, utilizando redes neurales ar-
antes y después de la administración de un tificiales y analizando hechos objetivos del
contraste intravenoso. Un aumento de la nódulo, permite una mejor identificación
atenuación del nódulo menor de 15 UH es de la probabilidad de cáncer que la mera
muy sugerente de benignidad, mientras que interpretación radiológica.
un realce del nódulo mayor de 20 UH in- La probabilidad de malignidad estima-
dica malignidad con una sensibilidad del da por estos modelos condiciona la reali-
98%, una especificidad del 73% y una fia- zación de otras exploraciones complemen-
bilidad del 85%. No obstante, esta técnica tarias, así como la actitud terapéutica según
tiene limitaciones en los nódulos peque- el algoritmo diagnóstico-terapéutico.
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262 J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda, J.L. Alvarez-Sala Walther
que tienen un diámetro comprendido en- como en los pacientes que rechazan la ci-
tre 2 y 3 cm es del 40-60%. Cuando la TC rugía diagnostica, en los que tienen un
torácica demuestra la existencia de un alto riesgo quirúrgico y en los no opera-
bronquio que llega a la lesión, la bron- bles.
coscopia tiene una sensibilidad del 70%,
que es aún mayor en las localizaciones Toracotomía y toracoscopia
centrales. Igualmente, la toma de mues- La indicación de una u otra vía de ac-
tras con control radioscópico mejora la ceso quirúrgico depende fundamental-
rentabilidad diagnóstica. La frecuencia mente de su localización. En el caso de los
global de complicaciones con esta técni- nódulos periféricos la elección es la vía to-
ca (neumotórax, hemorragia, etc.) es muy racoscópica, lo que se apoya en su baja mor-
baja (2,8%). bimortalidad, menor estancia postopera-
Últimamente se han desarrollado toria del enfermo y mayor confort postope-
broncoscopios ultrafinos, para acceder ratorio del paciente. Puede ser difícil loca-
mejor a las lesiones, así como otras téc- lizar el nódulo al no ser posible la palpa-
nicas, como la ecografía endoscópica y la ción manual. Hay varios procedimientos
navegación electromagnética, que per- para marcarlo previamente, casi siempre
miten optimizar la localización del nódulo mediante una punción transtorácica pre-
y aumentar el rendimiento diagnóstico. via, dirigida con una TC torácica, con la in-
troducción de un colorante o de un arpón
Punción aspiración con aguja fina metálico.
La punción aspiración con aguja fina Cuando el estudio histológico intrao-
(PAAF) con control radiológico permite es- peratorio muestra la naturaleza maligna de
tablecer el diagnóstico del 80-95% de los la lesión y su carácter de tumor primitivo
nódulos malignos, según la situación y ac- pulmonar, si la situación clínica del enfer-
cesibilidad el nódulo. La PAAF tiene una mo lo permite, la toracoscopia puede re-
elevada sensibilidad y especificidad, que su- convertirse en una toracotomía para rea-
peran en muchos estudios el 90%, y un va- lizar a una resección anatómica lobar y una
lor predictivo positivo del 98,6% y negati- linfadenectomía mediastínica.
vo del 96,6%. Incluso, en los nódulos me- Se indica una toracotomía como vía de
nores de 2 cm de diámetro, la PAAF tiene elección desde el inicio cuando la locali-
una sensibilidad mayor del 60% para de- zación del nódulo es más central. La tora-
tectar malignidad. La tasa de complicacio- cotomía tiene escasa mortalidad, aunque
nes es más alta que la de la broncoscopia, siempre según el carácter del NPS (menor
con una incidencia de neumotórax que al- del 1% si es benigno y del 2-5% si es ma-
canza hasta el 30%. De ellos, hasta un 5% ligno), el tipo de resección (resección me-
requiere un drenaje con un tubo endo- nor, lobectomía o neumonectomía), la
pleural. edad del paciente y la comorbilidad exis-
En los pacientes en los que no se ob- tente.
tiene un diagnóstico específico de benig-
nidad ni con la broncoscopia ni con la PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL
PAAF, se requiere un seguimiento cuida- NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
doso, otras técnicas diagnósticas o la ci- Tras todo lo expuesto, es evidente que
rugía exploradora(toracoscopia o toraco- muchos nódulos benignos no son fáciles de
tomía). La PAAF es muy útil en las lesio- diagnosticar si no es con su exéresis com-
nes periféricas, localizadas en el tercio ex- pleta. El objetivo es diagnosticar y tratar los
terno del pulmón y menores de 2 cm, así nódulos que representan enfermedades ac-
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264 J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio, M.J. Gómez Nebreda, J.L. Álvarez-Sala Walther
Probabilidad de malignidad
Seguimiento mediante moderada (10-60%) Valoración del
tomografía computarizada riesgo quirúrgico
torácica Considerar si es
cental o perifércio
Broncoscopia Toracoscopia o
Punción-aspiración con aguja fina toracotomía
-
+
-
No operable Operable
Seguimiento mediante
tomografía computarizada
torácica Observación o quimioterapia Toracoscopia o
si hay confirmación toracotomía
anatomopatólogica
tencia de un proceso infeccioso agudo, 3. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Sch-
mientras que los que crecen muy lenta- leck CD, Edell ES. The probability of malig-
nancy in solitary pulmonary nodules. Appli-
mente suelen corresponder a granulomas cation to small radiologically indeterminate
o a hamartomas. nodules. Arch Intern Med 1997; 157: 849-55.
En los nódulos indeterminados, cuan- 4. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch
do la probabilidad de malignidad es baja WR, Midthun DE, Naidich DP, Ost DE. Eva-
(< 10%), se recomienda el seguimiento del luation of patients with pulmonary nodules:
nódulo con una TC torácica de alta reso- when is it lung cancer? Chest 2007; 132: 108S-
30S.
lución cada 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses. Si se
observa el crecimiento del nódulo, está in- 5. Stoller JK, Ahmad M, Rice TW. Solitary pul-
monary nodule. Cleve Clin J Med 1988; 55: 68-
dicada la biopsia o la extirpación del mis- 74.
mo. Cuando la probabilidad de maligni- 6. Lillington GA. Management of solitary pul-
dad es alta (> 60%), se aconseja, tras una monary nodules. Dis Month 1991; 37: 271-310.
valoración del riesgo quirúrgico, la resec- 7. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary
ción quirúrgica por toracoscopia o tora- pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348:
cotomía. 2535-42.
Cuando la probabilidad de malignidad 8. MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, Herold
es moderada (≥ 10% y ≤ 60%)suelen ser ne- CJ, Jett JR, Naidich DP et al. Guidelines for
cesarios otros estudios diagnósticos. Se re- management of small pulmonary nodules de-
tected on CT scans: a statement from the
comienda comenzar por la técnica diag- Fleischner Society. Radiology 2005; 237: 395-
nóstica que ofrezca un mayor rendimien- 400.
to, según la clínica del paciente y las ca- 9. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, Rog-
racterísticas radiológicas del NPS (PET, gli VL. Solitary pulmonary nodules: I. Morp-
PAAF y/o una broncoscopia). En los NPS hologic evaluation for differentiaton of benign
mayores de 1 cm de localización central o and malignant lesions. Radiographics 2000;
con un bronquio llegando al NPS ha de re- 20: 43-58.
alizarse una fibrobroncoscopia. Cuando el 10. Zwirewich CV, Vedal S, Miller RR, Müller NL.
Solitary pulmonary nodule: high-resolution
NPS es periférico, la técnica diagnóstica CT and radiologic-pathologic correlation. Ra-
aconsejada es la PAAF. En los casos en los diology 991; 179: 469-76.
que la PAAF o la fibrobroncoscopia son ne- 11. Woodring JH, Fried AM. Significance of wall
gativas, no son diagnósticas o no pueden thickness in solitary cavities of the lung: a fo-
llevarse a cabo, se aconseja realizar una PET llow-up study. Am J Roentgenol 1983; 140: 473-
si el NPS es mayor de 1 cm de diámetro. 4.
En la figura 1 se expone un algoritmo 12. Siegelman SS, Khouri NF, Scott WW Jr, Leo FP,
diagnóstico que intenta contemplar todas Hamper UM, Fishman EK et al. Pulmonary
hamartoma: CT findings. Radiology 1986; 160:
las consideraciones anteriores. No obstan- 313-17.
te, el manejo del NPS debe adaptarse a las 13. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Sch-
pruebas disponibles en cada medio y a la leck CD, Edell ES. The probability of malig-
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 267
267
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 268
268 A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata
270 A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata
Ca epidermoide Adenocarcinoma
272 A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata
Oncogenes:
Mutaciones en Ras 15-20% < 1%
Amplificación de Myc 15-20% < 1%
Sobreexpresión de ERBB2 30%
Genes supresores de tumores
Mutaciones p53 50% 75-100%
Expresión anormal de p53 40-60% 40-70%
Ausencia de expresión de retinoblastoma 15-30% 90%
Mutación en p16 10-40% < 1%
Ausencia de expresión de p16 30-70% 0-10%
Pérdida heterocigosidad en 3p 90% 100%
Genes antiapoptóticos
Expresión de Bcl-2 10-35% 75-95%
Actividad telomerasa 80-85% 100%
• Actividad telomerasa: en las células ger- radiología simple del tórax, posteroante-
minales y algunas stem cells existe acti- rior y lateral. Cualquier imagen que no está
vidad telomerasa para compensar el suficientemente explicada o conocida como
acortamiento de la cadena de DNA su- crónica más de dos años debe ser investi-
frido durante la replicación. En muy po- gada adecuadamente.
cas células normales existe actividad te- Si la clínica y/o la imagen radiológi-
lomerasa, pero sí en la mayoría de los ca es sugerente de CB toda la información
cánceres ICP y en el 80% de los NICP. de ese paciente debe ser conocida en el
Alta actividad telomerasa puede ser de- plazo más breve posible por un neumólo-
tectada incluso en lesiones pulmonares go. La exploración diagnóstica con la mas
precancerosas, y se asocia a prolifera- alta sensibilidad, especificidad y accesibi-
ción celular y desaparición de la apop- lidad en nuestro medio para el diagnós-
tosis. tico del CB en la broncoscopia. En nódu-
los de pequeño tamaño esta técnica en-
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN doscópica con control radioscópico al-
TUMORAL Y MÉTODOS DE ESTUDIO canza sensibilidades de más del 80% con
especificidades cercanas al 100%(10).
Diagnóstico La broncoscopia dispone de numero-
El diagnóstico de sospecha del carci- sos métodos para poder alcanzar el diag-
noma broncogénico (CB) desde siempre nóstico citohistológico del CB tanto con
está presente en toda consulta de un pa- la biopsia directa de una lesión endoscó-
ciente fumador de más de 40-45 años, que picamente visible como una no visible,
acude por clínica respiratoria o sistémica pero guiada distalmente por radioscopia
de causa no aclarada. o por marcajes magnéticos o por ecogra-
Ese alto índice de sospecha debe obli- fía distal endoscópica. El análisis citológi-
gar, sistemáticamente, a la práctica de una co de las muestras extraídas endoscópica-
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274 A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata
Propuesta de descriptores T, N y M
T (Tumor primario)
• TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de células
malignas en el esputo o en el aspirado bronquial pero no visible por imagen o por broncoscopia
• T0 No evidencia de tumor primario
• Tis Carcinoma in situ
• T1 Tumor < 3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia
broncoscópica de invasión más proximal que el bronquio lobar (ej.: no en el bronquio principal)[a]
- T1a Tumor < 2 cm en su diámetro mayor
- T1b Tumor > 2 cm pero < 3 cm en su diámetro mayor
• T2 Tumor > 3 cm pero < 7 cm o tumor con cualquiera de los siguientes datos (tumores T2
con estas afectaciones son clasificados T2a si < 5 cm)
- Afectación del bronquio principal > 2 cm distal a la carina
- Invasión de la pleura visceral
- Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la zona hiliar
pero no afecta al pulmón entero
- T2a Tumor > 3 cm pero < 5 cm en su diámetro mayor
- T2b Tumor > 5 cm pero < 7 cm en su diámetro mayor
- T3 Tumor > 7 cm o que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica
(incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica,
pericardio parietal o tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina [a] pero sin
afectación de la carina o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero o
un nódulo/s tumor separado en el mismo lóbulo
• T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazón,
grandes vasos, tráquea, nervio recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina o presencia de
un nódulo/s tumor separado en un diferente lóbulo homolateral
N (Adenopatías regionales)
• NX No puede evaluarse
• N0 Ausencia de mestástasis ganglionares regionales
• N1 Metástasis en adenopatías homolaterales intrapulmonares, peribronquiales y/o hiliares,
incluyendo afectación por extensión directa
• N2 Metástasis en adenopatías homolaterales mediastínicas y/o subcarínicas
• N3 Metástasis en adenopatías contralaterales hiliares o mediastínicas, o escalénicas homo- o
contralaterales o supraclaviculares homo- o contralaterales
M (Metástasis)
• MX No puede evaluarse
• M0 No metástasis a distancia
• M1 Metástasis a distancia
- M1a Nódulo/s tumoral contralateral o tumor con nódulos pleurales o derrame pleural o
pericárdico maligno [b]
- M1b Metástasis a distancia
[a] El infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño con el componente invasivo limitado a la pared bronquial,
que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1.
[b] La mayoría de los derrames pleurales asociados con el cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, hay
algunos pacientes en quienes múltiples estudios citopatológicos del líquido pleural son negativos para tumor. En estos
casos, el líquido no es hemático y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame
no se relaciona con el tumor, se debería excluir el derrame como elemento de clasificación, y el paciente debería ser
considerado como T1, T2 o T3.
Modificado de J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 276
276 A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata
Carcinoma oculto TX N0 M0
Sospecha de enfermedad
Estadio 0 Tis N0 M0 metastásica factor M
Estadio IA T1a, b N0 M0
Estadio IB T2a N0 M0 Presente Ausente
Estadio IIA T1a, b N1 M0
T2a N1 M0
T2b N0 M0 Procedimientos
Estadio IIB T2b N1 M0 específicos Valoración
T3 N0 M0 estadificación
Estadio IIIA T1, T2 N2 M0 factor N
M1 M0
T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0 Tratamiento
Estadio IIIB T4 N2 M0 Tratamiento quirúrgico o
Cualquier T N3 M0 quimio-radioterápico multimodal
incluyendo
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, b cirugía
Modificado de J Thorac Oncol 2007; 2: 706-714
278 A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata
luados con mayor profundidad(17). Hay pre- en función del tamaño y localización del
dictores de alto riesgo que deben estu- tumor, así como de su extensión a estruc-
diarse siempre: síndromes coronarios ines- turas vecinas (pared torácica, diafragma,
tables, insuficiencia cardiaca descompen- pericardio). Antes de proceder al trata-
sada, arritmias significativas y enfermedad miento las exploraciones complementarias
valvular severa. Cuando los predictores son pueden informar de situaciones de irrese-
de riesgo intermedio (angina grado 1-2, cabilidad (Tabla 7). Debe tratar de evitar-
IAM previo, insuficiencia cardiaca previa, se la toracotomía exploradora, limitarla a
diabetes mellitus o insuficiencia renal), se niveles por debajo del 5% porque, además,
debe valorar la capacidad funcional del pa- retrasa la iniciación de tratamientos alter-
ciente. Si puede subir un piso o más, an- nativos.
dar más de 250-300 metros en llano du- La cirugía completa debe cumplir unos
rante 6 minutos sin clínica y la cirugía pre- requisitos mínimos: 1) resección pulmonar,
vista es lobectomía, no es preciso realizar lobectomía, bilobectomía o neumonecto-
más estudios(17). mía con límites de resección bronquial, vas-
En pacientes con antecedentes de ac- cular y de los tejidos circundantes libres de
cidentes cerebrovasculares, isquemias tran- afectación tumoral; 2) si existe afectación
sitorias, soplo carotídeo, claudicación in- de estructuras vecinas (pared torácica, pe-
termitente, aneurisma de aorta o enfer- ricardio, diafragma), sus límites deben es-
medad isquémica cardiaca, es imprescin- tar libres de tumor; 3) linfadenectomía de
dible realizar un Doppler de carótidas. Una todas las regiones accesibles incluyendo
estenosis de carótida del 70% debe ser va- la grasa y, a ser posible, en bloque. La últi-
lorada por el cirujano vascular a fin de ser ma estación ganglionar, paratraqueal alta
tratada previamente a la resección pulmo- y del ligamento pulmonar deben estar li-
nar. En pacientes mayores de 75 años una bres de afectación. Tampoco debe haber
estenosis carotídea por encima del 50% se afectación extracapsular(19).
considera inoperable. En todo caso, estas
situaciones deben ser evaluadas de forma Tipos de resección
individualizada y por todos los especialis- • Lobectomía: es la resección indicada
tas(18). para los tumores que asientan en un ló-
bulo, no traspasan la cisura y no pre-
Comorbilidad asociada sentan afectación hiliar. Es la resección
Cuando exista enfermedad asociada se- de elección desde el punto de vista on-
vera y no controlable, o con pronóstico fa- cológico y presenta beneficios en cuan-
tal a corto plazo. to a la mortalidad postoperatoria (2-
En la figura 4 se expresa gráficamente 3%) frente a resecciones mayores, fun-
un algoritmo para la evaluación de la ope- damentalmente neumonectomía (7-
rabilidad. 12%).
• Bilobectomía: indicada en el lado de-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO recho para los tumores que afectan por
Garantizada la operabilidad, la resec- contigüidad a más de un lóbulo, a los
ción quirúrgica sigue siendo el tratamien- que se originan o afectan al bronquio
to de elección y el de mayor expectativa de intermediario y para los tumores del ló-
curación para el CB no microcítico. bulo medio o inferior que se acompa-
La cirugía tiene como objetivo funda- ñen de afectación ganglionar.
mental la extirpación íntegra de la enfer- • Neumonectomía: resección indicada
medad por lo que el tipo de resección está para los tumores de ambos bronquios
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 279
CV < 45%
Función cardio-vascular FEV1 < 1 litro
Función respiratoria
Inoperable
coronaria cerebrovascular pCO2 > 45%
- Enfermedad - Isuqemias FEV1 entre 1 y 2 litros
valvular transitorias
- Arritmias - Soplo FEV1PP
Insuficiencia carotídeo Gammagrafía perfusión
< 800 cc/< 30%
cardiaca - Aneurisma
aorta
- Arteriopatía FEV1PP niveles límite
Estudios periférica
cardiológicos Test de la marcha
Doppler carotídeo
< 250 metros
Desaturación > 4%
Estenosis carótida > 70% Consumo O2
Estenosis carótida >50% y > 75 años < 10-15 ml/kg/min
* Todos los pacientes serán valorados de forma individualizada y cuando presenten duda serán considerados en sesión
multidisciplinaria
280 A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata
un esquema de 20 Gy x 3 fracciones en el tra- vencia a tres años (18,2% con la terapia se-
tamiento de pacientes inoperables por cau- cuencial, 24,8% con la simultánea); sin em-
sas médicas, en estadio I-II; actualmente en bargo, no se encontraron diferencias entre
curso, el RTOG-0618 pretende definir el pa- ambos regímenes en cuanto a la progresión
pel de la radioterapia estereotáxica en pa- a distancia de la enfermedad. Todos los en-
cientes operables, o el RTOG-0633 en el tra- sayos muestran que la terapia simultánea
tamiento de lesiones centrales(21). se asocia a un incremento de la toxicidad
con esofagitis y algunos con neutropenia,
Radiofrecuencia náuseas y vómitos. Basado en esta eviden-
Se trata de la aplicación de una co- cia, la quimio-radioterapia simultánea pa-
rriente eléctrica de alta frecuencia a través rece ser superior al abordaje secuencial en
de un electrodo situado dentro del tumor, términos de respuesta al tratamiento y de
que lo destruye; puede ser aplicada en pa- supervivencia, y se recomienda para pa-
cientes de alto riesgo para la cirugía. En el cientes con buen estado general y con mí-
momento actual sólo se dispone de resul- nima pérdida de peso. Aunque ningún ré-
tados en series de pacientes, por lo que sus gimen de tratamiento ha demostrado ser
indicaciones no han sido establecidas. Re- superior, la quimioterapia debería estar ba-
cientemente se han publicado resultados a sada en cisplatino con una radiación de 60
largo plazo(22); en esta serie se incluyen 75 Gy en 30 fracciones administradas en un
pacientes en estadio I con una mediana de periodo de 6 semanas.
supervivencia de 29 meses, con supervi- No está definido el papel de quimiote-
vencia del 27% a 5 años. rapia de inducción o de consolidación aso-
ciada a la quimio-radioterapia, buscando
Estadio III reducir las metástasis a distancia. Los re-
La gran mayoría de los pacientes en es- sultados de los estudios fase II conducidos
tadio III no se benefician de la cirugía y son por el Southwest Oncology Group (SWOG) in-
tratados con quimio-radioterapia o radio- dican que la terapia de consolidación con-
terapia sola, en función de la extensión de sigue supervivencias superiores a la induc-
la enfermedad, las estructuras que invada ción con quimioterapia. Sin embargo, es
el tumor y el estado general del paciente. preciso el desarrollo de estudios fase III
Diferentes análisis han demostrado la para establecer conclusiones definitivas.
superioridad de la quimio-radioterapia so- La evidencia a favor de la quimioterapia
bre la radioterapia aislada. Seis metaanáli- radiosensibilizante es limitada e inconsis-
sis han demostrado una mejora en la su- tente. Sólo dos de los 7 ensayos que emple-
pervivencia, pequeña, pero clínicamente an esta forma de tratamiento demuestran
relevante, de 4% a 2 años y 2% a 5 años. una mayor supervivencia a los 3 años(24).
Varios ensayos fase III se han realizado
para determinar la optimización del trata- Estadio IV
miento con quimio-radioterapia, compa- En pacientes con buen estado general,
rando la terapia secuencial frente a la si- el tratamiento está basado en la combi-
multánea(23). Publicado recientemente, el nación de dos agentes quimioterápicos,
metanálisis del Non-Small Cell Lung Cancer cisplatino o carboplatino combinado con
Colaborative Group (NSCLCCG) utilizando un taxano (paclitaxol o docetaxol), vino-
los datos de pacientes individualmente ha relbina, gemcitabina o irinotecan, con una
mostrado una significativa mejor supervi- duración de 3 ó 4 ciclos. Mejora la super-
vencia con la terapia simultánea con un be- vivencia y palia los síntomas asociados a la
neficio absoluto del 6,6% en la supervi- enfermedad. Tratamientos de segunda lí-
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282 A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata
284 A. López Encuentra, L. Callol Sánchez, J.L. Martín de Nicolás Serrahima, N. Moreno Mata
Progresión
Radioterapia, si no ha sido administrada
± quimioterapia
No progresión
Cirugía ± Radioterapia, si no ha sido
administrada ± quimioterapia
FIGURA 5.
Quimio-radioterapia simultáneas
Tratamiento estadio IV
FIGURA 6.
bb149-336 12/5/09 16:13 Página 285
radioterapia torácica simultánea. Ésta in- 3. Callol L, Álvarez-Sala Walther R, et al. Neo-
crementa el control local y la supervivencia plasias pulmonares. En: Tratado de Medicina
Interna. Editorial Planeta 2005: 1361-75.
de estos pacientes. No está definido por com-
4. International Agency for Research on Cancer.
pleto el momento, dosis y fraccionamiento
Overall evaluations of carcinogenity to hu-
de la radioterapia, aunque un metaanálisis mans. Lyon, 2001.
reciente pone de manifiesto que el benefi- 5. Hofmann H, Bartling B, et al. Identification
cio de la radioterapia es mayor si se admi- and classification of differentially expressed
nistra precozmente, dentro de los primeros genes in non-small cell lung cancer by ex-
30 días tras el inicio de la quimioterapia. Un pression profiling on a global human 59620-
ensayo clínico ha demostrado el beneficio element oligonucleotide array. Oncol Resp
2006; 16: 587-95.
de la radioterapia hiperfraccionada acele-
6. Burns D. Primary prevention, smoking, and
rada (45Gy en 30 sesiones durante 3 sema- smoking cessation: implications for future
nas) frente al régimen convencional que uti- trends in lung cancer prevention. Cancer 2000;
liza 25 sesiones en 5 semanas. 89(11 Suppl): 2506-9.
El tratamiento estándar para los pa- 7. Aquilina G, Bignami MJ. Mismatch repair in
cientes con enfermedad extendida consis- correction of replication errors and proces-
te en cisplatino o carboplatino en combi- sing of DNA damage. Cell Physiol 2001; 187:
145-54.
nación con etopósido. El cisplatino pue-
de combinarse también con CPT-11. No hay 8. Hussein MR, Wood GS. Building bridges in
cancer: mismatch repair and microsatellite ins-
evidencia que aconseje el uso de la qui- tability. Am J Dermatopathol 2002; 24: 76-81.
mioterapia más allá del 6º ciclo. Puede uti- 9. Tseng R, Chang J, et al. Genomewide loss of
lizarse radioterapia torácica en aquellos pa- heterozygosity and its clinical associations in
cientes con respuesta completa fuera del non small cell lung cancer. Int J Cancer 2005;
tórax y al menos parcial intratorácica(30). 117: 241-7.
No se recomienda mantener la quimio- 10. García Quero C, García Luján R, et al. Ren-
terapia ante una respuesta parcial o com- tabilidad de la broncoscopia en el diagnósti-
co de lesiones pulmonares focales malignas.
pleta, en cualquier estadio. En los pacientes
Rev Clín Esp 2008 (en prensa).
con buen estado general y enfermedad re-
11. Sobin LH, Wittekind Ch. TNM classification
fractaria o recidiva tras la primera quimio- of malignant tumors. UICC International
terapia está justificado el empleo de una 2ª Union Against Cancer. 5 th ed. New York: Wi-
línea de quimioterapia, ya que incrementa ley-Liss, 1997.
la supervivencia. Los pacientes que presen- 12. Rami-Porta R, Ball D, et al; on behalf of the
tan una respuesta radiológica tras la quimio- International Staging Committee, Cancer Re-
radioterapia o que son resecados quirúrgi- search and Biostatistics, Observers to the Com-
mittee, Participating Institutions. The IASLC
camente deben recibir una radioterapia cra- Lung Cancer Staging Project: proposals for
neal profiláctica ya que reduce el riesgo de the revision of the T descriptors in the forth-
metástasis y mejora la supervivencia. Los pa- coming (seventh) edition of the TNM classi-
cientes con tumores mixtos, CB-NICP-CB- fication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;
ICP, deben ser tratados siguiendo las reco- 2: 593-602.
mendaciones efectuadas para el CB-ICP. 13. Goldstraw P, Crowley J, et al; on behalf of the
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bb149-336 12/5/09 16:13 Página 287
RESUMEN INTRODUCCIÓN
El derrame pleural constituye hasta el La pleura es la membrana serosa que re-
10% de las patologías atendidas en los ser- cubre el pulmón, el mediastino, el diafrag-
vicios de neumología. Para su diagnósti- ma y la pared costal. Está constituida por una
co, clásicamente se recomienda en primer doble hoja: la pleura visceral, que recubre
lugar identificar si el líquido corresponde el pulmón, y la pleura parietal, que recubre
a un trasudado o a un exudado. Aunque la cavidad torácica. El espacio entre ambas
las causas de trasudados pleurales son es- membranas se denomina espacio pleural.
casas, la lista de exudados es amplia. Para En el ser humano normal, el espacio pleu-
identificar la etiología del derrame, tras la ral contiene unos pocos mililitros de líqui-
realización y de una minuciosa historia clí- do pleural, cuya función es lubricar ambas
nica y exploración física, se recomienda el superficies. El líquido pleural puede origi-
análisis del líquido pleural, obtenido me- narse en los capilares pleurales (principal-
diante toracocentesis. Los parámetros bio- mente, parietales), el espacio intersticial pul-
químicos, así como la citología o los cul- monar, los linfáticos o los vasos sanguíneos
tivos de líquido pleural, pueden estable- intratorácicos, o la cavidad peritoneal. Su re-
cer el diagnóstico o modificar la proba- absorción se realiza principalmente a través
bilidad de las distintas opciones. En el caso de los linfáticos de la pleura parietal(1).
de los exudados de etiología no filiada, la
toma de biopsia pleural transparietal o me- DERRAME PLEURAL
diante toracoscopia puede establecer el El derrame pleural es la acumulación
diagnóstico de tuberculosis o neoplasia, patológica del líquido pleural. En la tabla
dos de las causas más frecuentes de exu- 1 se muestran los mecanismos patogénicos
dados pleurales. El pronóstico y trata- del derrame pleural.
miento del derrame dependerán de la
etiología del mismo, así como de la cuan- Manifestaciones clínicas
tía y los síntomas que produce, en algunas Las manifestaciones clínicas a veces son
de las etiologías. producidas por el propio derrame pleural,
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opacidad localizada en cualquier zona del han propuesto diversos criterios (Tabla 2).
espacio pleural. La resonancia magnética En general, se recomienda la utilización de
nuclear presenta menor utilidad que las los criterios de Light pero, en casos con una
dos técnicas referidas para la valoración del sospecha clínica de trasudado, y criterios
derrame pleural. En los últimos años, la to- de Light que sugieran exudado, se pueden
mografía de emisión de positrones ha de- utilizar los otros criterios expuestos. En-
mostrado su utilidad para la estadificación tre las causas más frecuentes de derrames
del mesotelioma(4). trasudados se encuentran la insuficiencia
cardiaca, o la hepatopatía crónica, mien-
Métodos diagnósticos tras que la lista de exudados incluye nu-
Si con la anamnesis y la exploración fí- merosas patologías, algunas de las cuales se
sica no se ha establecido un diagnóstico, y refieren en la tabla 3.
el derrame ocupa más de un cm de la ra-
diografía de tórax en decúbito homolate- Diagnóstico diferencial por las
ral, la toracocentesis diagnóstica es la pri- características del líquido pleural
mera técnica a realizar (Fig. 1). En ella se El análisis del líquido pleural puede
extrae líquido pleural por punción trans- ofrecer el diagnóstico, o modificar la pro-
torácica, para su análisis bioquímico, cito- babilidad diagnóstica, permitiendo una me-
lógico o microbiológico, lo que puede ofre- jor selección de otras pruebas diagnósticas.
cer el diagnóstico u orientar en la etiología El aspecto del líquido puede orientar en
del derrame. Si con la información obte- caso de empiema (pus), quilotórax (le-
nida de la toracocentesis no existe un diag- choso) o hemotórax (hemático). El conta-
nóstico, se debería valorar la realización de je celular es importante en los exudados:
una biopsia pleural, bien tomada transpa- un predominio de polimorfonucleares en
rietalmente, o mediante toracoscopia, o ex- la fórmula leucocitaria sugiere una etiolo-
cepcionalmente, la toracotomía, si no es gía aguda del derrame, principalmente in-
posible o no es diagnóstica la toracoscopia. fecciosa, por tromboembolismo pulmonar,
La TAC, con o sin protocolo de embolismo o por patología abdominal. El predominio
pulmonar, la broncofibroscopia, la gam- de linfocitos sugiere una patología suba-
magrafía pulmonar o la realización de otras guda, como la tuberculosis o los tumores.
pruebas diagnósticas específicas pueden La eosinofilia pleural (> 10% de eosinófi-
ofrecer información clínica valiosa en al- los) es inespecífica, y sus causas más fre-
gunos pacientes, dependiendo del diag- cuentes son la presencia de aire o sangre
nóstico sospechado(5). en el espacio pleural(6).
Entre las determinaciones bioquímicas,
Diferenciación entre trasudados destacan por su utilidad en la orientación
y exudados diagnóstica el pH y la glucosa, que pueden
El derrame pleural trasudado es el se- descender por debajo de 7,20 o 60 mg/dl,
cundario a alteraciones de las presiones res- respectivamente, en derrames por neopla-
ponsables de la producción o reabsorción sias, paraneumónico, tuberculoso, por ar-
del líquido pleural (presión hidrostática tritis reumatoidea, hemotórax, rotura eso-
u oncótica), sin patología en la pleura. El fágica, en la paragonimiasis y, más rara-
derrame exudado es el secundario a pato- mente, en el lupus eritematoso disemina-
logía en la superficie pleural, o en los ca- do. Además, el pH está descendido en el
pilares que intervienen en el recambio de urinotórax (trasudado), o en la acidosis sis-
líquido pleural. Para la clasificación bio- témica, y la glucosa en el derrame por gra-
química en estos dos tipos de derrame, se nulomatosis de Churg-Strauss. La elevación
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corporados en esta revisión, publicado por racotomía o la resección costal con dre-
Maskell et al. en 2005(10), concluye lo con- naje abierto.
trario, es decir, que el uso de estreptoqui-
nasa intrapleural no reduce la mortalidad, Derrame pleural tuberculoso
la tasa de cirugía ni la estancia hospitala- La pleuritis tuberculosa es la causa más
ria de los pacientes con DPPN. Por tanto, frecuente de derrame pleural exudado en
no se puede recomendar el tratamiento de algunas áreas del mundo. Sin embargo, en
forma generalizada(10). Dentro de los pro- países como España, en los que está mejo-
cedimientos quirúrgicos, parece que la to- rando el control de la tuberculosis, es cada
racoscopia videoasistida (TVA) es la más vez una causa más infrecuente de derrame
utilizada, con un menor tiempo quirúrgi- pleural, principalmente en la población au-
co, una menor estancia hospitalaria y una tóctona(12). Habitualmente es la conse-
menor tasa de complicaciones frente a la cuencia de la primoinfección tuberculosa,
toracotomía con decorticación, la minito- aunque en ocasiones es secundario a la re-
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arterias pulmonares por émbolos trombó- importante. Todo este proceso se comple-
ticos formados en diferentes partes del sis- ta en condiciones normales en 7-10 días
tema venoso profundo, produciendo un pero, en cualquier momento del mismo,
déficit de riego del parénquima pulmonar una porción o la totalidad del material
dependiente de dicha rama arterial. Por trombótico puede desprenderse y actuar
tanto, el tromboembolismo pulmonar no como embolo.
es sino una complicación de la trombosis La clásica tríada de Virchow –Éxtasis ve-
venosa profunda, por esto podemos hablar noso, alteración de la íntima vascular y la
de enfermedad tromboembólica (ETE) o hipercoagulabilidad– sigue siendo válida
tromboembolismo venoso (TEV) para ha- para explicar la formación de trombos en
cer referencia a cualquiera de las manifes- el sistema venoso profundo.
taciones de una misma entidad patológica. Ya sea como consecuencia de un dese-
Aproximadamente en el 80% de los pa- quilibrio entre los factores pro y anticoa-
cientes que presentan embolismo pulmo- gulantes, un éxtasis sanguíneo venoso, o
nar, se tiene evidencia de trombosis veno- una alteración en la pared vascular, se pue-
sa profunda en sus miembros inferiores. de producir la formación de trombos en el
Por otra parte, el embolismo pulmonar ocu- interior de las venas; este fenómeno ad-
rre por encima del 50% de los pacientes quiere especial importancia cuando ocu-
con trombosis venosa profunda(1). rre en el sistema venoso profundo, produ-
Así pues, entendemos por ETE o TEV ciéndose la trombosis venosa profunda. La
al conjunto de acontecimientos patológi- importancia de este hecho, además de los
cos que incluye la formación de trombos problemas locales en el lugar de produc-
en el interior del sistema venoso profundo, ción, radica en el hecho de que estos trom-
su propagación escapando al control re- bos, antes de organizarse y epitelizarse, pue-
gulador de los mecanismos fibrinolíticos den desprenderse total o parcialmente de
locales y la posible fragmentación de dichos su lugar de formación y, siguiendo el sis-
trombos con la consiguiente migración por tema venoso profundo, llegar a cavidades
la corriente sanguínea hasta su enclava- cardíacas derechas y desde ahí dirigirse al
miento en el lecho arterial pulmonar. árbol arterial pulmonar, donde pueden en-
clavarse y producir una ausencia total o dé-
PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD ficit parcial de flujo sanguíneo en estos va-
TROMBOEMBÓLICA sos, siendo este proceso lo que denomina-
Conceptualmente trombosis significa mos como tromboembolismo pulmonar.
coagulación intravascular patológica que Los lugares más frecuentes donde se
reduce la luz vascular o la obtura, pudien- producen los trombos (> 80%) son la vena
do provocar isquemia o infarto de órganos. poplítea, la femoral común de los miem-
Una vez que se ha formado el trombo a me- bros inferiores y la ilíaca. Aproximadamente
nos que la resolución fibrinolítica sea rá- un 3% dependen del territorio de la cava
pida y completa, comienza a las pocas ho- superior y un 4% del corazón derecho.
ras la organización del mismo, transfor-
mándose lo que era trombo en tejido de FACTORES DE RIESGO DEL
granulación. Este fenómeno contribuye a TROMBOEMBOLISMO VENOSO
anclar el trombo a la pared venosa. Este te- Ciertos factores existentes en el pa-
jido de granulación acaba finalmente en cientes favorecen o facilitan el que uno o
recanalización y endotelización del mate- más de los puntos de esta tríada se pro-
rial fibroso residual, con la aparición de cir- duzcan, es lo que se conoce como facto-
culación colateral, si persiste obstrucción res de riesgo o factores predisponentes. Se
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puede decir que la evidencia sobre la in- TABLA 1. Factores de riesgo para
fluencia de los factores de riesgo en el de- tromboembolismo venoso.
sarrollo de la ETV esta basada en un con- Edad mayor de 40 años 88%
junto de estudios que no siempre permi- Obesidad 17-37%
ten establecer rigurosamente una relación ETV previos 22-27%
causa/efecto, pero que constituyen hasta Neoplasia maligna 6-22%
el momento la única fuente de información Immovilizacion > 3 días 12-40%
que nos permite establecer unos grupos de Cirugia mayor 11%
pacientes con riesgo de sufrir ETV. insuficiencia cardiaca 8%
Varices 5-19%
En todos los estudios sobre tromboem- Fractura de femur o cadera 4%
bolismo venoso se encuentran uno o más Anovulatorios 2-5%
de estos factores en el 80-90% de los pa- Ictus 2%
cientes. Politraumatismo 1%
Cada vez cobran más importancia se- Parto 1%
gún avanzan los descubrimientos sobre las Infarto de miocardio 1%
alteraciones en la coagulación en su inclu- Sin Factores de riesgo 4-12%
uno o mas factores 90%
sión como factores de gran importancia y Dos o mas factores 75%
que frecuentemente se solapan con otros
más frecuentes como la inmovilización, la
historia de de ETE previa, la cirugía re-
ciente y las fracturas, particularmente de sistémica, lo cual viene determinado por la
los miembros inferiores. En la tabla 1 se ex- enorme área transversal de este circuito.
presan los porcentajes de los principales A pesar de estas características descri-
factores de riesgo reconocidos para trom- tas, cuando se produce un embolismo pul-
boembolismo venoso. monar se pueden producir una serie de al-
teraciones en los mecanismos habituales de
FISIOPATOLOGÍA DEL EMBOLISMO adaptación de la circulación pulmonar que
PULMONAR variaran en función de la severidad del área
La circulación pulmonar se encuentra vascular afectada y que se exponen a con-
cerrada entre los dos ventrículos. Las pro- tinuación.
piedades y el diseño de esta circulación la
caracterizan como un sistema de elevada Aumento de las resistencias vasculares
distensibilidad, baja resistencia y existencia pulmonares
de vasos de reserva, potencialmente utili- La oclusión de una parte importante
zables en las porciones superiores de los del árbol vascular pulmonar lleva a una re-
pulmones, cuando las necesidades au- ducción del lecho vascular de los pulmo-
mentan, como durante el ejercicio El con- nes que viene producido tanto por dicha
trol de la circulación pulmonar descasa fun- obstrucción como por la vasoconstricción
damentalmente en los gases que se inter- resultante de la liberación en el área obs-
cambian O2 y CO2. truida de sustancias presoras. De todo ello
La presión arterial pulmonar media sue- resulta, frecuentemente, en la producción
le ser de de 10-12 mmHg, es decir, un dé- de hipertensión pulmonar aguda y fallo
cimo de la sistémica, con presiones dias- cardiaco derecho con disminución del gas-
tólicas de 5-10 mmHg y sistólicas de 15-25 to cardiaco. Pero, incluso si hay múltiples
mmHg. embolias pulmonares, la hipertensión no
La resistencia vascular pulmonar es es sostenida hasta que al menos un 50%
aproximadamente ocho veces inferior a la del árbol vascular pulmonar es ocluido.
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Pese a esto, una transitoria hipertensión riografía que presentaban una PaO2 nor-
pulmonar puede resultar de un fenóme- mal. La PaO2 con frecuencia se mantie-
no de vasoconstricción, particularmente ne dentro de límites normales debido a
cuando pequeños vasos son ocluidos, esto que la hiperventilación disminuye la
podría depender de un mecanismo refle- PACO2 con un acompañante incremento
jo o humoral. Esto explicaría porqué la de la PAO2.
presión arterial pulmonar y la resistencia El deterioro de la difusión en áreas con
vascular se incrementan proporcional- flujo sanguíneo elevado y por lo tanto
mente al incremento de flujo cuando una tiempo de tránsito reducido, la apertura
arteria pulmonar es obstruida agudamente de anastomosis arteriovenosas pulmona-
mediante la inflación del balón de un ca- res latentes como consecuencia de la hi-
téter y sin embargo se ha descrito una pre- pertensión arterial pulmonar y el flujo san-
sión arterial pulmonar normal cuando el guíneo a través de regiones infartadas se
flujo sanguíneo es dos veces el normal en han propuesto como determinantes de la
casos como la comunicación intracardia- hipoxemia. Los trabajos en animales in-
ca o tras una neumonectomia. Se ha esti- dican que toda la hipoxemia podría ser
pulado que la liberación de aminas vaso- atribuida por la reducida relación venti-
activas, como la serotina y el tromboxa- lación/perfusión en las regiones no em-
no A2, pueden contribuir al desarrollo de bolizadas como consecuencia de un ma-
hipertensión pulmonar tras un embolis- yor flujo sanguíneo.
mo pulmonar.
Aumento de resistencia de la vía aérea
Incremento del espacio muerto alveolar La oclusión de las arterias pulmonares
Esto ocurre porque unidades pulmo- terminales se asocia a constricción de los
nares continúan siendo ventiladas a pesar bronquiolos por la liberación de sustancias
de una disminución o ausencia de la per- presoras y la propia hipocapnia. La resis-
fusión en dichas zonas. Esto llevaría a im- tencia al flujo aéreo es un importante de-
pedir una eficiente eliminación del CO2, terminante del trabajo respiratorio. Algu-
aunque raramente ocurre esto, probable- nos estudios clínicos y experimentales su-
mente por una hiperventilación refleja aso- gieren que la resistencia de la vía aérea pue-
ciada. Sin embargo este hecho puede tener de incrementarse tras un embolismo pul-
importancia en pacientes con patología cró- monar. Se han descrito sibilancias en pa-
nica pulmonar. Su importancia puede ver- cientes que han sufrido un embolismo y no
se disminuida por la bronco constricción, tienen otra patología pulmonar que las jus-
que también suele producirse. tifique, además modelos experimentales
han demostrado la constricción de la vía
Alteración de la relación aérea adyacente al segmento pulmonar em-
ventilación/perfusión bolicado.
El descenso el la presión parcial de O2
en la sangre y un incremento en el gra- Disminución de la compliance pulmonar
diente alvéolo-arterial de oxígeno son ha- Probablemente las relaciones pre-
llazgos comunes en el embolismo pulmo- sión/volumen de los pulmones que sufren
nar. Sin embargo un embolismo pulmo- un embolismo están alteradas. En modelos
nar puede estar presente con PaO2 o gra- experimentales se ha comprobado una dis-
diente A-a normales. Un estudio ha des- minución de el surfactante distal a la oclu-
crito hasta un 26% de pacientes con em- sión de una arteria pulmonar, el resulta-
bolismo pulmonar demostrado por arte- do de esto es la producción de edema y ate-
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tes por TEP, éste no se sospechaba antes del TABLA 3. Síntomas y signos clínicos en
fallecimiento(5). Esto ocurre porque el TEP pacientes con sospecha de tromboembolia
es de muy difícil diagnóstico ya que sus ma- pulmonar según el diagnóstico final.
nifestaciones clínicas y signos explorato-
Síntomas TEP TEP
rios son inespecíficos y comunes a otras en-
confirmado excluido
fermedades, por lo que está infradiagnos- (n=219) (n= 546)
ticado. Los síntomas y signos del TEP (Ta-
bla 3) tienen una baja sensibilidad y espe- Disnea 80% 59%
cificidad(6) y su valor predictivo positivo es Dolor torácico 52% 43%
del 53% cualquiera que sea la combina- pleurítico
Tos 20% 25%
ción de ellos que se elija. El diagnóstico,
Dolor torácico 12% 8%
por tanto, se basa en la realización de prue- subesternal
bas o su combinación. Se describen tres Hemoptisis 11% 7%
grandes síndromes clínicos(7) que pueden Síncope 19% 11%
solaparse en un mismo enfermo, el cor pul-
Signos
monale agudo, el infarto pulmonar y la dis-
nea inexplicada. El síndrome del cor pul- Taquipnea (≥ 20/min) 70% 59%
monale agudo ocurre cuando la obstruc- Taquicardia 26% 23%
(> 100/min)
ción de la arteria pulmonar es del 60 al
Signos de TVP 15% 10%
70% y se caracteriza por la disnea súbita, Fiebre (> 38,5° C) 7% 17%
la cianosis y la hipotensión; la presencia de Cianosis 11% 9%
taquicardia y galope son también más pro-
bables. El síndrome del infarto pulmonar TEP: tromboembolismo pulmonar. TVP: trombosis
venosa profunda
es la forma más frecuente de presentación
y se produce por la obstrucción y la he-
morragia de un vaso periférico. Se carac-
teriza por el dolor pleurítico, la hemopti- racteriza por disnea, taquicardia y fiebre
sis y la disnea. Por último, el síndrome de inferior a 38° C.
disnea inexplicada sucede ante los trom- No se ha podido demostrar que graduar
bos pulmonares centrales aislados y se ca- la probabilidad clínica mediante escalas de
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predicción sea más seguro que la gradua- TABLA 4. Escalas de probabilidad clínica en
ción empírica realizada por médicos con el TEP.
experiencia(8), pero sí se admite por con-
Escalas Puntos
senso su utilidad para áreas de atención
multidisciplinar, como los servicios de ur- Escala de Wells et al.(11)
gencia(9). Varios grupos han desarrollado Síntomas clínicos de TVP 3
el grado de probabilidad clínica pretest que Primera posibilidad diagnóstica 3
han sido analizados en cuanto a sus carac- de TEP
terísticas, su seguridad, validación y repro- Frecuencia cardiaca 1,5
ducibilidad en un reciente metaanálisis. Los > 100 latidos/minuto
modelos más validados prospectivamente Inmovilización o cirugía dentro de 1,5
has sido la escala de Wells(11) y la de Gine- las últimas 4 semanas
TVP o TEP previo 1,5
bra(12) (Tabla 4). Hemoptisis 1
Cáncer tratado en los 6 meses 1
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD previos o con tratamiento paliativo
TROMBOEMBÓLICA VENOSA
Probabilidad clínica
> 6 puntos: riesgo elevado (78,4%)
Diagnóstico de la trombosis venosa 2 a 6 puntos: riesgo moderado (27,8%)
profunda < 2 puntos: riesgo bajo (3,4%)
Dímero D
El dímero D (DD) es un producto de la Escala de Ginebra(12)
degradación del coágulo de fibrina poli- Cirugía reciente 3
merizada. Se determina en sangre mediante TEP o TVP previas 2
técnicas inmunológicas cualitativas (la aglu- PaO2 (mm Hg)
tinación de hematíes [SimpliRED], aglu- < 48,7 4
tinación del látex, la inmunocomatrogra- 48,7-59,9 3
60-71,2 2
fía o el inmunofiltrado) o mediente las téc- 71,2-82,4 1
nicas cuantitativas (técnicas ELISA o tur- PaCO2 (mm Hg)
bidimétricas) que son las que tienen una < 36 2
mayor sensibilidad. Los valores del DD se 36-38,9 1
encuentran aumentados en pacientes con Frecuencia cardiaca > 100 latidos/min 1
TVP o TEP reciente, pero también en otras Atelectasias 1
situaciones, como la cirugía mayor, los trau- Elevación del hemidiafragma 1
matismos, el cáncer, etc. Probabilidad clínica
El valor clínico del DD se debe a su alta 0-4 puntos: baja
sensibilidad. Son útiles sobre todo en pa- 5-8 puntos: intermedia
≥ 9 puntos: alta
cientes ambulatorios utilizados en combi-
nación con la probabilidad clínica. En el TEP = tromboembolismo pulmonar; TVP = trombosis
subgrupo de probabilidad clínica baja tie- venosa profunda
ne un valor predictivo negativo muy gran-
de (> 90%) para descartar ETV, pero en
ningún caso es útil para confirmar el diag- disminuye en el caso de trombos pequeños
nóstico. Tampoco es útil en los pacientes o con el tratamiento anticoagulante(9).
hospitalizados o con comorbilidad rele-
vante, situaciones en que difícilmente el Ecografía-doppler
DD será negativo y rara vez la probabilidad La ultrasonografía con compresión ve-
clínica será baja. La sensibilidad también nosa constituye en la actualidad la prueba
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PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA pacientes médicos como quirúrgicos, si-
La prevención de la enfermedad trom- guiendo las recomendaciones con la gra-
boembólica venosa (ETV), en los grupos de dación de la fuerza elaboradas en la nor-
pacientes con factores de riesgo, es la mejor mativa SEPAR 2008(18) (Tabla 6). Actual-
estrategia, bien sea mediante medidas far- mente, del 50 al 70% de los eventos trom-
macológicas o físicas (Tabla 5). La profilaxis bóticos sintomáticos(19) y del 70 al 80% de
de ETV se aplica cuando los beneficios su- los tromboembolismos pulmonares (TEP)
peran los riesgos, y según la disponibilidad mortales(20) aparecen en pacientes con en-
de las opciones en cada centro sanitario. fermedad médica. Además, los eventos
Nuestro objetivo es actualizar las me- tromboembólicos en pacientes médicos
didas preventivas para la ETV, tanto en están asociados a más complicaciones, en
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TABLA 8. Dosificación de las heparinas de bajo peso molecular según la estratificación de riesgo.
Dosis (U/día)
Riesgo bajo/ Riesgo alto
moderado o muy alto
Bajo Cirugía menor en < 40 años sin factores de riesgo 2 0,4 0,2 0,002
Moderado Cirugía menor más factores de riesgo 1-20 2-4 1-2 0,1-0,4
Cirugía menor en 40-60 años
Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo
Alto Cirugía menor en > 60 años 20-40 4-8 2-4 0,4-1
Cirugía mayor en < 40 años
Cirugía mayor más factores de riesgo
Muy alto Cirugía mayor en > 40 años y ETV previa, 40-80 10-20 4-10 0,2-0,5
neoplasias,hipercoagulabilidad, prótesis o
fracturas de cadera o rodilla, traumatismos
graves, lesión de médula espinal
TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda. Modificada de: Gallus AS, Salzman EW, Hirsh J.
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tivamente, ACO con INR entre 2 y 3 en cuyo caso habrá que optar por colocar un
los pacientes con dificultad para admi- filtro de cava o, excepcionalmente, frag-
nistrar HBPM (D). mentación mecánica con tromboembolec-
tomía, según la situación clínica del pa-
Quemaduras ciente.
• Se recomienda que los pacientes que- La anticoagulación se debe iniciar en
mados que presenten otros factores de la fase aguda, con HBPM (A) a dosis de
riesgo reciban profilaxis (A). Si no hay 1 mg/kg/12 horas o de 1,5 mg/kg/24 ho-
contraindicaciones, se recomienda el ras (Tabla 10). La HNF debería conside-
uso de HBPM o HNFDB (A). rarse cuando pudiera ser necesario rever-
tir los efectos de la anticoagulación con
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD rapidez. La duración del tratamiento de
TROMBOEMBÓLICA la fase aguda con cualquiera de las hepa-
La trombosis venosa profunda (TVP) y rinas que se utilice debe ser de un míni-
su complicación más importante, el trom- mo de 5 días. En caso de seguir con dicu-
boembolismo pulmonar (TEP), son ma- marínicos, será necesario un período de
nifestaciones distintas de una única enfer- solapamiento de ambos fármacos de alre-
medad. Por tanto, a efectos prácticos am- dedor de 4 días, y se podrá comenzar con
bas situaciones deberían tratarse de forma dichos fármacos desde el primer o segun-
similar(28). do día. No se debe reducir la dosis ni re-
El objetivo del tratamiento es reducir la tirar las heparinas en tanto no se haya al-
mortalidad y el porcentaje de recidivas en canzado una razón normalizada interna-
pacientes con ETV aguda (eficacia) con cional (INR) de 2-3, a ser posible durante
la menor tasa de complicaciones hemo- 2 días consecutivos. En ese momento se
rrágicas posibles y menos complicaciones podrá suspender la HBPM.
(seguridad) y a largo plazo evitar las se- En la fase de continuación, se conti-
cuelas, como el síndrome postflebítico y la núa, generalmente, con antagonistas de
hipertensión pulmonar. Por ello hay que la vitamina K entre 3 (TVP) y 6 meses
elegir fármacos a igual eficacia y seguridad (TEP) y por lo menos 1 año, o de manera
que aporte ventajas adicionales: cómoda indefinida en pacientes con factores de
administración, no precisen análisis de la- riesgo permanentes y según grado de re-
boratorio, evitar hospitalizaciones por fa- currencia (Tabla 11). Quizás existen usa
cilitar tratamiento ambulatorio. Y, además
del tratamiento médico, se aconsejan unas
normas básicas de tratamiento postural, y TABLA 10. Dosis terapéuticas para la
medidas mecánicas. tromboembolia pulmonar de las heparinas
de bajo peso molecular disponibles en
España.
TEP submasivo
Todo paciente estable hemodinámica- Fármaco Dosis
mente con sospecha y/o confirmado el
diagnóstico de ETV (TVP/TEP) la antico- Enoxaparina 1 mg/kg/12 h
o 1,5 mg/kg/24 h
agulación es el tratamiento inicial de elec- Dalteparina 100 U/kg/12 h o
ción. La decisión de iniciar tratamiento an- 200 U/kg/24 h
ticoagulante sólo puede verse impedida por Fraxiparina 85,5 U/kg/12 h o 171
la presencia de contraindicaciones absolu- U/kg/24 h
tas –hemorragia interna activa y hemorra- Tinzaparina 175 U/kg/24 h
gia intracraneal espontánea reciente–, en Bemiparina 115 U/kg/24 h
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TEP masivo
El tratamiento de la TEP masiva (es
decir, aquella que cursa con inestabilidad
hemodinámica o con insuficiencia respi-
ratoria grave independientemente del gra-
do de obstrucción vascular) se realizará
con fibrinolíticos por vía sistémica lo más
frecuente (A), o bien directamente en la FIGURA 1.
arteria pulmonar, más anticoagulación
con heparina, aparte del soporte hemo-
dinámico y oxigenoterapia vs ventilación unidad de vigilancia intensiva. En tabla 12
mecánica invasiva si fuera preciso. La in- se exponen las dosis recomendadas de los
dicación de fibrinólisis en pacientes nor- tres fibrinolíticos más empleados.
motensos con disfunción ventricular de- En pacientes con contraindicaciones ab-
recha no está bien establecida (B) (Fig. solutas para la fibrinólisis (Tabla 13) se plan-
1). tea la fragmentación mecánica del trombo.
Se recomienda el más utilizado por su En los casos de contraindicación relativa se
eficacia, menos complicaciones y comodi- puede valorar la fibrinólisis local a dosis me-
dad de administración el r-TPA a dosis de nores a las empleadas por vía sistémica aso-
100 mg en 2 horas. Es aconsejable que la fi- ciada a la fragmentación mecánica del
brinólisis se aplique en los primeros 15 días trombo (trombectomía), colocación de un
del episodio agudo, y de ser posible, en una stent o embolectomía endarterectomía pul-
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TABLA 12. Dosis de trombolíticos por vía sistémica aprobados por la Food and Drug
Administration para la tromboembolia pulmonar.
Fármaco Dosis
rt-PA* 100 mg en 2 h
Urocinasa 4.400 U/kg en 10 min, seguidas de perfusión de 4.400 U/kg/h durante 12 h
Estreptocinasa 250.000 U en 30 min, seguidas de perfusión de 100.000 U/kg/h durante 24 h
*rt-PA: activador tisular del plasminógeno recombinante.
TABLA 14. Valor diagnóstico distintas pruebas disponibles para pacientes estables
hemodinámicamente.
CONFIRMACIÓN DE TEP
Gammagrafía V/Q
Alta probabilidad +2 + +
Ecografía miembros inferiores
Positiva para TVP + + +
AngioTC tórax
Multidetector o no multidetector positivo -3 + +
1: no ha sido estudiada la utilidad de la combinación de la escala PESI y la troponina para la selección de pacientes con
TEP de bajo riesgo. 2: heparina de bajo peso molecular y antivitamina K durante un mínimo de 5 días y hasta que el INR
permanezca estable durante 2 días consecutivos entre 2 y 3. 3: la seguridad del tratamiento ambulatorio de los pacientes de
bajo riesgo con TEP debería ser demostrada en un ensayo clínico. 4: la eficacia y seguridad del tratamiento fibrinolítico en
pacientes estables con TEP debe ser demostrada en un ensayo clínico; se debe tener en cuenta el riesgo individual de sangrado.
1: shock o hipotensión arterial definida como una TAS < 90 mm Hg, o caídas de 40 mm Hg o más durante más de 15
minutos no debidas a arritmias, hipovolemia o sepsis. 2: y posibilidad de traslado para realización de angioTC.
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rúrgico suele realizarse por toracotomía iz- cuello; y, con frecuencia, derrame pericár-
quierda. En casos seleccionados de peque- dico, neumotórax o hidroneumotórax. Las
ñas perforaciones, con reducida contami- medidas de soporte y la antibioterapia de
nación periesofágica y bien drenada a esó- amplio espectro intravenosa son impres-
fago, puede realizarse un tratamiento con- cindibles, pero inútiles en ausencia de un
servador con estrecha observación clínica, drenaje quirúrgico amplio de todos los
analítica y radiológica(11). Una alternativa compartimentos afectados. A través de una
en pacientes inoperables es la colocación cervicotomía transversa, lateral o bilateral
de una prótesis esofágica recubierta sobre se procederá al drenaje y desbridamiento
la perforación. de todos los planos fasciales y espacios cer-
vicomediastínicos y submandibulares afec-
Mediastinitis necrotizante descendente tados. Un foco odontógeno deberá ser dre-
Los planos fasciales cervicales pueden nado igualmente. En la inmensa mayoría
no ser capaces de confinar una infección de los casos, será necesario realizar un am-
de origen odontogénico, orofaríngeo o cer- plio desbridamiento mediastínico por to-
vical. Estas infecciones son en ocasiones racotomía, esternotomía media o incisión
muy agresivas por el efecto sinérgico entre de clamshell, siendo la toracotomía el abor-
las bacterias aerobias y anaerobias de la oro- daje más empleado(13,14). Se drenará el es-
faringe (las primeras causan trombosis vas- pacio pleural contralateral si presenta de-
cular y establecen un ambiente hipóxico fa- rrame. Se aconseja un control con TC to-
vorable para las segundas). El resultado es racoabdominal con contraste a las 48 ó 72
un proceso con necrosis tisular amplia que horas de la intervención y ante una evolu-
desciende por los planos fasciales cervica- ción postoperatoria inadecuada. Se han
les hasta alcanzar los compartimentos me- propuesto procedimientos menos agresi-
diastínicos e incluso el retroperitoneo y la vos, como condicionar la toracotomía a una
cavidad abdominal. La afectación medias- afectación radiológica por debajo de cari-
tínica puede establecerse desde pasadas 12 na-T4, o recurrir a drenajes percutáneos y
horas del inicio de la infección orofaríngea desbridamientos toracoscópicos. Estas me-
hasta dos semanas más tarde, pero habi- didas deben realizarse con mucha cautela
tualmente sucede en las primeras 48 ho- y estrecho control clínico-radiológico.
ras(12). La clínica inicial puede ser eviden-
te (fiebre, dolor mandibular o cervical, odi- Mediastinitis crónica. Fibrosis
nofagia, trismus, celulitis, crepitación) e in- mediastínica
cluso motivar un tratamiento antibiótico La mediastinitis crónica fibrosante se ca-
y drenaje quirúrgico oral o cervical. Sin em- racteriza por la presencia focal o difusa de
bargo, la vaguedad de los síntomas de la tejido fibroso que envuelve e infiltra órga-
mediastinitis ocasiona retrasos en su diag- nos y estructuras ganglionares, vasculares
nóstico y tratamiento que explican su ele- y nerviosas del mediastino. Se han descri-
vada mortalidad (10-40%). Ante la sospe- to numerosas causas de mediastinitis fi-
cha clínica se debe realizar una TC cervi- brosante (Tabla 1), destacando las infec-
cotorácica con contraste, imprescindible ciones por hongos y micobacterias, pero en
para el diagnóstico y para planificar el tra- su patogenia parece estar implicado ade-
tamiento quirúrgico. En la TC se observa- más un mecanismo inmune de hipersensi-
rán abscesos cervicales y mediastínicos; in- bilidad retardada(10). En ocasiones es posi-
filtración de partes blandas con oblitera- ble identificar o cultivar el germen en las
ción de los planos grasos; aire o niveles hi- muestras de biopsia, existir antecedentes
droaéreos extraluminales en mediastino y de enfermedad específica o identificar gra-
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nulomas que orienten el diagnóstico etio- con MG mejoran o se curan tras una ti-
lógico. Sin embargo, en las fases más avan- mectomía, pero no ha sido todavía de-
zadas de fibrosis mediastínica, el cuadro clí- mostrado por un ensayo prospectivo ran-
nico e histológico puede ser absolutamen- domizado. Por ello hay controversia de
te inespecífico y la etiología desconocida. cuándo debe hacerse la timectomía e in-
Los pacientes con mediastinitis crónica cluso si debe realizarse en la MG sin timo-
pueden permanecer asintomáticos, pre- ma, sin llegar a un acuerdo respecto a las
sentar una clínica inespecífica con dolor ventajas de la timectomía en relación con
torácico, tos, febrícula y malestar general, la edad, sexo o duración de la enferme-
o mostrar signos y síntomas de compresión dad(17). El abordaje estándar para la ti-
de estructuras mediastínicas. La radiología mectomía es la esternotomía media, total
simple de tórax es poco concluyente, pu- o parcial. Otras vías de abordaje son la
diendo verse ensanchamiento mediastíni- transcervical y la videotoracoscopia (VATS),
co, distorsión de las líneas habituales del uni o bilateral, con o sin cervicotomía. La
mediastino y calcificaciones hiliomediastí- Myasthenia Gravis Foundation of America
nicas. La TC y la RMN torácicas son más (MGFA) ordena estos abordajes según sea
precisas, delimitando masas de partes blan- la resección básica de sólo la glándula tí-
das en el mediastino, adenomegalias, cal- mica o extendida incluyendo la grasa me-
cificaciones (TC) y compresión o estenosis diastínica (Tabla 2). Las timectomías ex-
de vasos, esófago, tráquea o bronquios(6). tendidas resecan mayor cantidad de tejido
Esofagograma, broncoscopia, esofagosco- tímico y obtienen mejores resultados que
pia y diferentes técnicas de radiología vas- las timectomías básicas. Los abordajes mí-
cular son útiles para evaluar posibles este- nimamente invasivos tienen la ventaja de
nosis. Para el estudio histológico y micro- la menor agresividad con resultados más
biológico puede ser necesaria una biopsia estéticos. No se ha demostrado que una
por mediastinoscopia, mediastinotomía e técnica sea superior a otra y solamente el
incluso por toracotomía. Los estudios de cirujano debe estar convencido de la im-
sensibilidad cutánea a micobacterias y hon- portancia de la resección completa del te-
gos, y los estudios de fijación del comple- jido tímico para conseguir los mejores re-
mento para histoplasmosis, blastomicosis o sultados.
coccidiomicosis, aunque no concluyentes, La presencia de un timoma asociado a
pueden orientar el diagnóstico. Ante una MG siempre es indicación quirúrgica. El
causa infecciosa específica se indicarán los abordaje estándar es la esternotomía me-
antibióticos adecuados, pero están cues- dia, pero en timomas de pequeño tamaño,
tionadas la antibioterapia y corticoterapia hasta 4 cm, cada vez más se están emple-
empíricas(16). El tratamiento quirúrgico de ando tanto la vía cervical como la VATS,
las mediastinitis crónicas incluye la resec- siempre con la convicción de que se debe
ción total o parcial de la lesión, liberando reconvertir en esternotomía completa de
estructuras comprometidas o, en su defec- inmediato, ya sea por seguridad o si se pien-
to, la realización de cortocircuitos quirúr- sa que la resección es incompleta.
gicos, de dilataciones periódicas o la colo-
cación de prótesis endoluminales. Técnica quirúrgica
Timectomía transcervical
CIRUGÍA DE LA MIASTENIA A través de una cervicotomía se realiza,
GRAVIS (MG) en la timectomía básica, una resección in-
Estudios retrospectivos han demostra- tracapsular de la glándula tímica exclusi-
do que con gran frecuencia los pacientes vamente. En la extendida con ayuda de un
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Timectomía transesternal
Por esternotomía total o parcial se re-
seca el timo y una cantidad variable de gra- frasternal o suprae infraesternal(21) y cada
sa mediastínica, dependiendo de la exten- vez más se utiliza la robótica en estas téc-
sión de la resección. En la variante “máxi- nicas de VATS(22).
ma” descrita por Jaretzki se añade una cer- Ningún estudio ha demostrado que una
vicotomía para la extirpación del tejido gra- técnica sea superior a otra en resultados,
so cervical(19). La disección torácica se re- por lo que en principio son preferibles las
aliza de nervio frénico de un lado a nervio técnicas mínimamente invasivas con las ven-
frénico del otro. tajas de menos dolor, menos trauma torá-
cico, menor estancia postoperatoria y es-
Abordaje por videotoracoscopia (VATS) téticas.
La técnica clásica es la VATS unilateral,
derecha o izquierda, resecando timo y la Preparación preoperatoria
mayor cantidad posible de grasa mediastí- Los cuidados preoperatorios, junto al
nica. Algunos añaden insuflación de CO2 manejo anestésico y el tratamiento posto-
para aumentar el campo quirúrgico y faci- peratorio, consiguen que la morbilidad de
litar las maniobras. La extendida o Video As- la timectomía sea mínima. Por tanto, es fun-
sisted Thoracic Extended Thymectomy (VATET), damental el tratamiento pre y postopera-
descrita por Novellino, emplea un aborda- torio del neurólogo y anestesista. La ma-
je bilateral más la cervicotomía para la re- yoría de los pacientes siguen en el posto-
sección de los polos cervicales y la grasa pre- peratorio con la misma dosis de su medi-
traqueal y, por donde, introduce un re- cación anticolinesterasa. La dosis de corti-
tractor esternal(20) (Fig. 5). Algunos auto- coides debe ser la menor posible durante
res realizan un VATET con abordaje in- la cirugía y es decisión del neurólogo si se
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