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J A I M E B R E I L H

EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA
Ciencia emancipadora e ¡nterculturalidad
uchos son los aspectos que t o r n a n la lectura de este libro
atoria para los estudiosos en el campo de la salud... Un proyecto
z y original que alcanza plenos resultados como f r u t o de la
»etencia, erudición y arduo t r a b a j o de investigación de un
tigador que ha influido en la Salud Pública o Salud Colectiva de
ica Latina..."

rata de la elaboración de un complejo y desafiante proyecto de


•ación teórica y práctica que trae para el campo de la salud las
ibuciones más recientes de la nueva epistemología de la ciencia: la
rucción de una nueva ciencia, crítica y multicultural... Por lo que se
? desprender, la construcción de una teoría general de la salud
lente sería posible por medio de una narrativa meta-crítU b.is.ul.i
a propuesta intercultural."

rabajo extremadamente bien concatenado, en el que se evidencia


strecha relación entre la construcción de esa epidemiología critica y
oncepción emancipadora de la praxis... y no simplemente* un nuevo
o de viejas ideas y fórmulas funcionalistas..."

cuestiones científicas y políticas se agregan las cuestiones éticas


el autor denomina de manera feliz: 'la ética del modo de vida' "

a de manera ejemplar lo que la teoría crítica propone tanto en e|


o de lo que significa la palabra 'crítica', cuanto en lo que se t e f i e i e
ítica interna (análisis riguroso de la argumentación y del método),
je hace al sentido de la relación entre los análisis de l.is condl< Iones
ulación social, desigualdad y poder."

E v e r a r d o D u a i t o Nunoa
U. de C a m p i ñ a » ( l l r a a l l )

e Breilh, M d . M S c . P h D (1947). U n o de los fundador»» «Ir!


liento latinoamericano de la nueva salud pública Profeso)
i t e y H o n o r a r i o de las más prestigiosas universidad«** del
ente. Autor de numerosos libros en los campos de la metodología
investigación y la epidemiología; varios dp ellos figuran 'Oittn
s de la Medicina Social Latinoamericana. Miembro de| . orise|n
al de prestigiosas revistas y ganador de varios premio* «n el
de la Investigación.

LU(iAK
WIII I i t U I A I
J A I M E BREILH

Epidemiología Crítica
Ciencia Emancipadora
e Interculturalidad

g NACIONAL O

I U N Ï

"La."
Lugar DEPARTAMENTO DE SALUD COMUNITARIA
MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA,
Editorial GESTIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
614.4 Breilh, Jaime
BRE Epidemiología crítica: Ciencia Emancipadora e
Interculturalidad.- 1 a . ed.-
Buenos Aires: Lugar Editorial, 2003.
320 p.; 23x16 cm.

ISBN 950-892-147-1

I. Título - 1. Epidemiología

Diseño de tapa: María José Breilh


Motivo de tapa: Figura Ancestral (1967) de Aníbal Villacís

Jaime Breilh
San Javier 2615 y San Ignacio
Edificio "Vesubio" - 5B
Quito - Ecuador
E-mail: jbreilh@ceas.mcd.cc

1ra Edición: Febrero de 2003


1ra Reimpresión: Julio de 2004

Queda prohibida la reproducción total o parcial de este libro, en forma idéntica o modificada y por
cualquier medio o procedimiento, sea mecánico, informático, de grabación o fotocopia, sin auto-
rización de los editores.

ISBN: 950-892-147-1 LA FOTOCOPIA


© 2003 Lugar Editorial S. A. MATA A L L I B R O
Castro Barros 1754 (1237) Buenos Aires Y E S UN D E L I T O
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Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723


Impreso en la Argentina - Printed in Argentina
COLECCIÓN SALUD COLECTIVA
Coordinador: H U G O SPINELLI

1. PENSAR EN SALUD. MARIO TESTA (Tercera Edición)

2. L A E N F E R M E D A D . GIOVANNI BERLINGUER

3. T E C N O B U R O C R A C I A S A N I T A R I A . CELIA IRIART,
LAURA NERVI, BEATRIZ OLIVIER Y MARIO TESTA

4. POLÍTICAS EN SALUD MENTAL. Compiladores:


OSVALDO SAIDÓN Y PABLO TROIANOVSKI ( A g o t a d o )

5. PENSAMIENTO ESTRATÉGICO Y LÓGICA DE


P R O G R A M A C I Ó N . Caso de Salud: MARIO TESTA

6. ÉTICA DE LA SALUD. GIOVANNI BERLINGUER


(Segunda Edición)

7. S A B E R E N S A L U D . MARIO TESTA

8. ESTADO SIN CIUDADANOS. Seguridad social en


América Latina: SONIA FLEURY

9. E L D E S A F I O D E L C O N O C I M I E N T O . INVESTIGACIÓN
CUALITATIVA EN SALUD: MARÍA CECILIA DE SOUZA MLNAYO

10. PRAXIS EN SALUD. Un desafío para lo público


EMERSON ELIAS MERHY, ROSANA ONOCKO Y OTROS
(Agotado)

11. N A T U R A L , R A C I O N A L , S O C I A L . Razón médica


y Racionalidad científica moderna: MADEL T. LUZ

12. NUEVAS REGLAS DE JUEGO PARA LA ATENCIÓN


MÉDICA EN LA ARGENTINA. ¿Quién será el árbitro?
SUSANA BELMARTINO
13. LA EDUCACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA
S A L U D E N L A T I N O A M É R I C A . Teoría y práctica
de un movimiento de cambio.
Tomo 1: Una mirada analítica. Tomo 2: Las voces de los
protagonistas. (COEDICIÓN CON H U C I T E C - B R A S I L )
(Agotado)

14. LA CIENCIA TÍMIDA. Ensayos de Deconstrucción de la


Epidemiología. NAOMAR DE ALMEIDA-FILHO

15. O R G A N I Z A C I O N E S S O L I D A R I A S . Gestión e
Innovación en el Tercer Sector. FEDERICO TOBAR Y CARLOS
A . FERNÁNDEZ PARDO

16. COMO SE VIVE SE MUERE. Familia, redes sociales


y muerte infantil. MARIO BRONFMAN

17. GESTIÓN EN SALUD. En defensa de la vida.


GASTÁO WAGNER DE SOUSA CAMPOS

18. EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA. Ciencia Emancipadora e


Interculturalidad. JAIME BREILH

19. REFORMA DE LA ATENCIÓN MÉDICA


E N E S C E N A R I O S L O C A L E S . 1 9 9 0 - 2 0 0 0 . SUSANA
BELMARTINO-CARLOS BLOCH-ERNESTO BÁSCOLO

20. EPISTEMOLOGÍA DE LA SALUD. Reproducción social,


subjetividad y transdisciplina. JUAN SAMAJA

SERIE DIDÁCTICA

1. INVESTIGACIÓN SOCIAL. Teoría, método y creatividad.


MARÍA CECILIA DE SOUZA MINAYO (ORGANIZADORA). SUELY
FERREIRA DESLANDES, OTÁVIO CRUZ NETO, ROMEU GOMES.
(Segunda Edición)
/

Indice

Nota biográfica del autor: Jaime Breilh 11


Presentación, Hugo Spinelli 19
Prólogo, Dr. Everardo Duarte Nunes 21

INTRODUCCIÓN 27
El Itinerario de una Propuesta 33
Algunas Claves Para la Construcción del "Objeto I Concepto I Campo" Salud . . . .41
La Necesidad de Superar la Noción del Objeto Epidemiológico como
Factor y el Reduccionismo Causal (Lo Ontològico en el Nuevo
Paradigma) 81
I >a Necesidad de una Visión Metacrítica (Lo Epistemológico en el Nuevo
Paradigma) 83
I -a Epidemiología y la Lucha Contra la Triple Inequidad (Lo Praxiológico
en el Nuevo Paradigma) 85
En Definitiva: ¿Por qué "Modos de Vida" y No "Factores Causales de
Riesgo"? 87

Capítulo I:
KPISTEME Y PRAXIS SOCIAL
(Como se Transforman, Avanzan o Retroceden los Conceptos
Científicos) 93
Pnradigma y Episteme 93
Modo de Vida y Praxis Social 96
La Episteme (Pos)Moderna y su Superación 100

< 'upítulo II:


SU.JETO HISTÓRICO Y SUJETO DE LA CIENCIA: FRACTURA Y
EMANCIPACIÓN 105
Kl Pensamiento Colonial: Nacimiento de la Uniculturalidad 106
Kl Pensamiento Moderno Positivista: Consolidación del Eurocentrismo y
Refinamiento del Androcentrismo 109
"Posmodernismo Conservador": Atomización Radical del Sujeto 111
El Doble Filo de Algunas Tesis Posmodernas Sobre Objetividad y
Subjetividad > 113

Capítulo III:
COMPLEJIDAD Y REALISMO DIALÉCTICO 119
Algunas Ideas Sobre la Complejidad 120
Hacia una Visión de la Complejidad Desde el Realismo Dialéctico . . . 121
Lo Complejo No es la Ausencia de lo Simple 122
La Confusión entre Determinismo y Determinación 125
Una Contradicción Interpretativa en Todas las Epocas 125
Las Categorías Determinación e Indeterminación 128
El Reduccionismo de la Salud: Avances en la Crítica del Causalismo y
Neocausalismo 132

Capítulo IV
OBSTÁCULOS Y POSIBILIDADES FRENTE A UNA
EPIDEMIOLOGÍA SIN MEMORIA Y SIN SUEÑOS
(Balance Preliminar de un Debate) 137
Lecciones Generales de la Historia de los Paradigmas de la Salud Pública . 139
Modelos de Conocimiento-Acción de la Epidemiología 143
El Realismo Dialéctico Como Fundamento de una Epidemiología
Emancipadora 148
El Debate Cualitativo-Cuantitativo 152

Capítulo V
DOS CASOS DE HEGEMONÍA POR MEDIO DE LA
EPIDEMIOLOGÍA 161
La "Fiebre Dorada" de la Fundación Rockefeller 161
¿Hay una Epidemiología Molecular o Genética? 163
Comentario sobre Nuevos Desafíos 169

Capítulo VI
BASES PARA UNA EPIDEMIOLOGÍA CONTRAHEGEMÓNICA .171
Las Tres Derrotas de los Derechos Humanos y el Replanteo de la
Necesidad en Salud 173
Modelos de Desarrollo Humano: Caminos Opuestos para la
Epidemiología 183
Modelos Emancipadores para el Desarrollo Humano 188
Posibilidades de la Epidemiología en el Modelo Humano Popular 191
Capítulo VII
DE LA EPIDEMIOLOGÍA LINEAL A LA EPIDEMIOLOGÍA
DIALÉCTICA 197
La Teoría de los Factores de Riesgo como Obstáculo de la Epidemiología. . . 200
Crítica del Paradigma de Riesgo desde el Modelo Praxiológico 204
Procesos Protectores y Destructivos 208
Reflexiones sobre la Categoría Exposición 211
Determinación Epidemiológica e Inequidad 214
¿Tienen el Mismo Estatuto Jerárquico la Clase Social, el Género y
lo Etno Nacional? 218

PROYECTO ILUSTRATIVO: NEOHUMANISMO POPULAR EN


ACCIÓN
(Avances en la Epidemiología Crítica de la Intoxicación por
Plaguicidas) 225

Capítulo VIII
LA EPIDEMIOLOGÍA COMO PRAXIS EMANCIPADORA 265
I 'osibilidades y Límites del Sentido Común y Saber Popular 269
El Papel de la Praxis en el Saber 273
I íialéctica de Praxis Científica y Praxis Social 280
Kpidemiología Académica y Epidemiología Popular 282
l'or una Intersubjetividad Emancipadora 285
I lacia una Epidemiología Crítica: Intersubjetiva, Interdisciplinaria y
Multicultural 288

APÉNDICES
< 'ategorías para comprender la intersubjetividad en el conocimiento y
lit acción 293
I <<is Recursos Instrumentales y la Matriz de Procesos Críticos 295

lUHLIOGRAFÍA 303
Nota biográfica del autor: Jaime Breilh

AIME BREILH PAZ Y MIÑO, Md.MSc.PhD (Quito, Ecuador 1947) Médi-


J co, investigador. Uno de los fundadores del movimiento latinoameri-
cano de la nueva salud pública, e impulsor de la investigación en Medici-
na Social.
Estudios de especialidad en el Masterado en Medicina Social de la Uni-
versidad Autónoma Metropolitana de México; en el Postgrado de Epidemio-
logía de la Universidad de Londres; y en el Doctorado en Epidemiología de la
Universidad Federal de Bahía, Brasil.
Fundador e investigador principal del Centro de Estudios y Asesoría en
Salud (CEAS). Presidente del Centro de Investigaciones para el Desarro-
llo (CINDES). Cofundador de la Asociación Latinoamericana de Medicina
Social.
Profesor de posgrado en las universidades Central, Católica y Andina de
Quito; y de las universidades de Cuenca, Portoviejo y Loja. Profesor Honoris
Causa de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Marcos de Lima
y otras universidades latinoamericanas. Profesor Visitante para las áreas de
postgrado en Medicina Social y Epidemiología de las universidades de Michi-
gan y Harvard en Estados Unidos; universidades de España y Portugal; y va-
rias universidades en Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Mé-
xico, Perú, República Dominicana y Venezuela.
Autor de numerosos libros en los campos de la metodología de la investi-
gación, epidemiología y medicina social; tres de éstos traducidos al portugués
y al inglés, cuatro de ellos figuran como clásicos de laJVÍedicina Social Lati-
noamericana (listado internacional publicado en el portal de Internet de la
l Iniversidad de Nuevo México). Su obra "Epidemiología: Economía, Medicina
y Política" recibió el Premio "Universidad Central" y su obra "Género, Poder
v Salud", mereció el Premio "Manuela Saenz" del Municipio de Quito. Autor
del primer libro ecuatoriano de arte en formato digital "El Arte de Hacer Ha-
bla»- los Materiales".
En la actualidad dirige proyectos de investigación en el campo de la
epidemiología del trabajo, epidemiología de género, reforma de la salud y
monitoreo de la neurotoxicidad crónica en trabajadores de la floricultura.
Miembro del consejo editorial de la Revista "Social Science and Medicine"
(Oxford); del Consejo Consultivo de la "Revista Brasileña de Epidemiología";
y del Consejo Consultivo de la "Revista Cadernos de Salud Pública" de Rio de
Janeiro (FIOCRUZ).
Dedicatoria

A Cristina,
síntesis del sentido profundo que aspiro
para mi vida.

A María Cristina y María José,


demostración de que sigue existiendo
el amor solidario.
Agradecimiento

Al "Instituto de Saúde Coletiva" de


la Universidad Federal de Bahía
por ofrecerme un espacio,
fraterno y creativo.
Voz de la Identidad

"Estoy en el mismo punto, pero cada vez más hondo.


Siempre golpeando hacia adentro, hacia adentro, buscando.
América Latina tiene su propia raíz que es necesario remover y encontrar
pura decir nuestras cosas,
para expresarnos con nuestra propia voz ...".

GUAYASAMÍN ("PINTOR DE AMÉRICA")

Voz del Presente

"Todo está, y se mueve bajo una sola ley —la vida—


Nadie está aparte de nadie
Nadie lucha por sí mismo...
La angustia y el dolor, el Placer y la Muerte
No son más que un proceso para existir".

FRIDA KAHLO ("SÍNTESIS DE LA FUERZA DE LA VIDA")

Voz de la Utopía

"Somos lo que hacemos,


pero sobre todo,
lo que hacemos para cambiar lo que somos".

LEÓN GIECO (CANTAUTOR DE LA UTOPÍA)


Presentación
H U G O SPINELLI
Coordinador de la Colección
Salud Colectiva

H ACIA FINES DE LOS AÑOS SETENTA s e p u b l i c a b a " E p i d e m i o l o g í a , E c o -


nomía, Medicina y Política. Hacia una transformación de la inves-
tigación en salud", de Jaime Breilh. Este libro basado en su tesis de maes-
tría, "Crítica a la concepción ecológica funcionalista de la Epidemiología"
realizada en la Universidad Autónoma Metropolitana de México, se cons-
tituyó en una obra referente en el campo de la Medicina Social, en tanto
texto crítico de la concepción ahistórica y biologicista de la epidemiología
(|ue predominaba en los claustros académicos y en las instituciones de sa-
lud. Hoy, esta publicación tiene su sexta edición en español y fue traduci-
da al portugués.
A la largo de todos estos años, Jaime realizó una vasta experiencia aca-
démica y de compromiso con su Ecuador natal y la salud de los pueblos de
América Latina. Experiencia que implicó una formación en la Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres (Inglaterra) y el dictado de cursos
v seminarios en universidades de muchos países de América Latina y Amé-
i ica del Norte.
Hacia fines de los años noventa, realizó su doctorado en el Instituto
ile Salud Colectiva de la Universidad Federal de Bahía, donde bajo la di-
i ccción de Naomar Almeida realiza la tesis que en gran parte estructu-
ra este libro.
Esta nueva obra de Jaime Breilh, que se incorpora a la colección de Sa-
lud Colectiva, en cierta manera reflexiona críticamente sobre algunos as-
pectos de la publicación primeramente referida y la enriquece en el senti-
do de incorporar temas y problemas para una epidemiología que él define
como "crítica", donde las desigualdades, los problemas de etnia, de género
y la cuestión de la subjetividad son parte de su reflexión. En la tarea de
incorporar nuevos conceptos, busca descentrarla de la lógica de factores
para inscribirla en la más amplia de modos de vida. Ello lo lleva a las
20 JAIME BREILH

"fronteras del saber" de esta "ciencia tímida" al decir de Almeida, y en ese


camino logra poner en discusión muchos saberes sacralizados por la cien-
cia normal.
La obra de este médico ecuatoriano lleva el prólogo de otro referente
histórico de la medicina social como es el sociólogo brasilero y profesor de
la Universidad de Campiñas Everardo Duarte Nunes, quien de una mane-
ra muy fundamentada nos estimula a la lectura de esta epidemiología
crítica.
Prólogo
D R . EVERARDO DUARTE N U N E S
Universidad de Campiñas - Brasil

E TRATA DE UN TRABAJO que demuestra el profundo conocimiento del au-


S tor, no solamente sobre el tema específico que aborda, sino acerca de
diversos campos del saber: biológico, filosófico, epistemológico, sociológico, an-
I ropológico y político. Es más, la mayor proyección o sentido del modelo inter-
pretativo que nos propone se establece, justamente en el entrecruzamiento
de esos campos teóricos, con su trama de relaciones.
Para el autor la construcción de "una nuevajaLencia, crítica y multicultu-
i al", no se limita a "un nuevo arreglo de viejas ideas y fórmulas funcionalis-
I as, vestidas con el ropaje seductor de una tecnología de punta"; se trata de
l i elaboración de un complejo y desafiante proyecto de innovación teórica y
I'l áctica Un proyecto audaz que alcanza plenos resultados como fruto de la
i inapetencia, erudición y arduo trabajo de investigación de un investigador
t|UO ha influido la salud pública o salud colectiva de América Latina.
Ciertamente otros trabajos serán escritos por Jaime Breilh, más en mi
percepción, este libro ofrece no apenas una síntesis de su trayectoria en la
discusión de la epidemiología, sino un avance en relación a sus propuestas
iniciadas en los años 70, para la Medicina Social en su conjunto. Puede pare-
n*r obvia esta constatación del espíritu de renovación al que el autor somete
ii propio proyecto de conocimiento, mas esta forma de trabajar hace parte
precisamente de su trayectoria intelectual y lo ubica constantemente como
un intelectual de su tiempo, que dialectiza constantemente su conocimiento
"ni la realidad, y sin olvidar a los profanos que caminan y participan del
mundo de la vida.
El libro encadena ochó densos capítulos. Una detallada introducgión..ofre-
i< al lector una orientación para seguir su análisis epistemológico, presen-
lando una multiplicidad de ideas que evidencian la estrecha relación^que el
nutor establece entre la construcción epidemiológica de esa "epidemiología
i ntica" y una concepción emancipadora de la praxis que tiene como base el
22 JAIME BREILH

"espacio y el tiempo del saber". Es un trabajo extremadamente bien concate-


nado y en él, como dirían Bruyne y colaboradores (1977), losj)olos epistemo-
lógico, teórico, morfológico y técnico necesarios a una investigación interac-
túan dialécticamente, ofreciendo la oportunidad de acompañar un proceso de
construcción de un proyecto teórico y de ejemplos empíricos que se comple-
tan armoniosamente.
Como lo han explicado los autores citados, "el campo de la investigación
se inscribe desde el inicio y a lo largo de toda su elaboración en un ambiente
societal, más basto que el que conforman todas la prácticas sociales". En las
palabras de Bunge, "la organización social de la investigación no escapa a los
conflictos políticos y sociales.... pues los científicos no están por encima o
aparte de la disputa social y política; al mismo tiempo su ciencia no se redu-
ce a la ideología de los autores que se confrontan...".
De lo dicho se desprende ese ambiente en cuatro) campos, que me parece
oportuno citar aquí, pues, desde mi punto de vista, este libro los aborda cla-
ramente: el campo de la demanda social; el campo axiológico; el campo jloxo-
lógic.0 y el campo epistémico. No hay necesidad de extendernos sobre los mis-
mos, solamente cabe señalar que, en su interrelación, concurren para la po-
sibilidad de la construcción de una sociología ^ de una política de la ciencia.
El autor que aquí comentamos no desconoce la problemática de la construc-
ción científica, y de entre los innumerables puntos abordados en su trabajo
se destaca y coloca como un punto clave para el campo de la Salud Colectiva
el de la Epidemiología, a fin de, tal como lo afirma "perfecciona^ nuestra_con-
ciencia objetiva sobre los nuevos problemas de una realidad muy xnmpleja^y
caracterizada por una espiral de creciente inequidad, pero hacerla.trabajan-
do simultáneamente por una conciencia sobre la subjetividad como .herra-
mienta de impulso colectivo". Para concretar este presupuesto básico, el au-
tor establece que para crear una nueva perspectiva para el campo de la sa-
lud, "entran enjuego definiciones claves". Cita como tales definiciones claves:
la "teoría de la necesidad"; las "concepciones sobre los derechos humanos"; las
"categorías y formas de interpretar la calidad de vida y sus determinantes";
los "preceptos y mecanismos de la seguridad humana"; la "eticidad de las ope-
raciones preventivas y acciones para la salud". Así, las cuestiones científicas
y políticas se agregan a las cuestiones éticas —que el autor denomina de ma-
nera feliz: "la ética del modo de vida". En mi opinión, en esa interfase de la
ciencia, la política y la ética es que transita la construcción que se propone
para la epidemiología. Entiendo que esas tres dimensiones constituyen las
bases de una epistemología como reflexión, y de una ciencia como proceso. Ci-
tar al autor en este punto es imperativo, pues, para él, la construcción de una
nueva epidemiología requiere de un trabaio "que se ocupe de los replantea-
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 23

mieiitosjorLtolágicQS, epistemológicos ¿praxiológicos". A lo largo de la intro-


ducción, el autor va exponiendo y elaborando su propio proyecto, trayendo
para el interior de la discusión las cuestiones, que tanto en el campo general
del conocimiento, como en el campo específico de la salud, vienen constitu-
yendo un desafío para los estudiosos. Al recurrir a una extensa bibliografía y
recorrerla con su estudio, la somete a un juicio crítico, revelando al mismo
tiempo, la originalidad de sus propias posiciones. Retoma el problema del ob-
jetivismo y del subjetivismo; de las relaciones macro y micro de la determi-
nación de los fenómenos de la salud, analizando de forma bastante clara los
límites reduccionistas de la polarización de esas dimensiones cuando son mi-
radas de manera aislada. De otro lado, al tratar el objeto salud, expone de
forma didáctica, cómo ese complejo objeto se dimensiona y se ordena ontoló-
gica, epistemológica y praxiológicamente. Destaco que al oponerse a una vi-
sión reduccionista de la salud, el autor se vuelca para un punto que me pa-
rece fundamental en su elaborada construcción de este objeto: que la comple-
jidad y la multidimensionalidad exigen de los epidemiólogos (y por extensión,
de otros estudiosos incluyendo obviamente los de las áreas de las ciencias hu-
manas) una perspectiva que lo analice como construcción intercultural e in^
t crdisciplinar. Como he afirmado anteriormente, al concatenar una serie de
ideas (que van detallándose a lo largo del libro), el autor va exponiendo sus
objetivos. Sin duda, no tenemos la pretensión de develar todos los detalles del
libro, mismo porque éste se elabora con aspectos cuya especificidad rebasan
los límites de mi competencia. Mas al tomar la obra en su totalidad (parafra-
seando la posición del autor que asume la totalidad en el caso del análisis de
la salud y de la Epidemiología como ruptura), percibimos un trabajo bien
concatenado y el éxito de traer para^el campo de la salud las contribuciones
más recientes de la nueva epistemología de la ciencia en voces como las de
Kdgar Morin y Boaventura de Souza Santos. Como el autor señala, dichos
pensadores apuntan hacia cuatro líneas de innovación de la ciencia y de su
método: a) la lucha contra el reduccionismo empírico y formal cuantitativis-
ta; b) la lucha contra el predominio de la racionalidad eurocéntrica y andro-
i nítrica, la uniculturalidad de la ciencia; c) la lucha contra el predominio de
las teorías que podríamos llamar "totalizantes" o megarelatos impositivos; y,
d) la lucha por un replanteamiento de la relación entre el conocimiento aca-
démico —que se asume como la única expresión del saber científico—,_y el co-
nocimiento popular, La trascripción de estos puntos se torna importante en
mi comentario pues vienen siendo un aspecto fundamental de las discusiones
en el campo de las ciencias humanas, que se vuelcan, como lo escribe Theo-
ionio dos Santos, para desafíos que existen "una reformulación del paradig-
ma científico vigente" (Santos, 1999). Esos desafíos no solamente afectan el
24 JAIME BREILH

corpus del conocimiento básico, o de la ciencia dura ("hard science"), más se


extienden a diversas áreas del conocimiento aplicado como el caso de la so-
ciología de la salud. Así, textos recientes como el de Annandale (1998) y Coc-
kerham (2001), destacan la importancia de la construcción de una teoría crí-
tica de la salud y de la enfermedad, Annadale (1998) resaltando, para el es-
tudio de las desigualdades en la salud, la estructura de clases, el género, la
f raza y la etnicidad.
No se trata de analizar punto a punto las cuestiones que el autor presen-
ta con propiedad y conocimiento, pero no podemos dejar de resaltar y dar re-
levancia a algunas colocaciones que son fundamentales para la comprensión
de la salud. Recordaría, por ejemplo, la distinción entre "una teoría.totaliza-
dora sobre la salud" y una "construcción de una narrativa meta-crítica o me-
ta-discurso, que comprenda la realidad como totalidad". Por lo que se puede
desprender, la construcción de una teoría general de la salud solamente se-
ría posible por medio de una narrativa meta-crítica, basada en una propues-
ta intercultural. Para el autor la salud colectiva debería integrar conocimien-
tos de base científica y aquellos formulados por las propias culturas, lo que
redundaría, en mi opinión, en un saber ampliado en sus elaboraciones y apli-
caciones. Para llegar a este punto, al autor recupera su trayectoria de cons-
trucción teórica y de trabajo sobre la salud como proceso multidimensional,
tomando, inicialmente, como categoría central la de reproducción social, y co-
mo propuesta interpretativa la de perfil epidemiológico, enfatizando en un
primer momento la noción de clase social. Como lo relata el autor, posterior-
mente incorporará procesos como el dejgénero y étnico, para la comprensión
de la inequidad y¡ de su resultado la desigualdad.
Como ya fue señalado, acompañar este trabajo es realizar un viaje por el
interior de un campo de conocimiento que el autor va develando y revelando,
no a penas como muchos guías que muestran solamente los bellos paisajes,
resaltando caminos ya recorridos, sino descubriendo nuevos y atractivos pa-
noramas. En este viaje hay recuerdos cariñosos de quienes mucho contribu-
yeron a esa caminada de la Medicina Social latinoamericana —Juan César
García, María Isabel Rodríguez, Miguel Márquez, los compañeros del CEAS,
Cristina Laurell, Pedro Castellanos y tantos otros que integran esa historia:
Naomar de Almeida Filho, Juan Samaja, Rita Barradas, Mauricio Barreto.
En ese ejercicio de recuperación y de renovación del pensar epidemiológico,
el autor va, reafirmando los propios objetivos de "apoyar el propeso de cons-
trucción de una Epidemiología metacrítica y multicultural". Mas esto no es
suficiente, pues esta epidemiología deberá trabajar en la "inserción del que-
hacer epidemiológico en la construcción de equidad y disolución del poder,
una epidemiología que abra su acción hacia todo el conjunto de procesos de
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 25

la reproducción social, articulándose al quehacer de un bloque social solida-


rio, de tal manera que sus acciones se concatenen tanto con la totalidad so-
cial, como con lo local".
En todos los capítulos el autor sigue fundamentando de forma detallada
HU construcción a favor de una epidemiología crítica, agregando elementos
conceptuales y fortaleciendo su concepción de una epidemiología crítica en
oposición a una epidemiología oficial o conservadora, en una dimensión epis-
temológica que profundiza en el análisis de las relacióxt-objetQ-sujeto, dentro
del marco que el autor denomina "perspectiva teórica del realismo dialécti-
co". No se trata de retomar cuestiones ya ampliamente discutidas por los epi-
demiólogos (Barata, Ayres) sobre las fronteras del saber, usando la termino-
logía foulcaultiana, y establecer cual es el estado del arte en el que se encuen-
tra la epidemiología, pues se asume su carácter de. ciencia, en cuya investi-
gación no se prescinde de variables y modelos matemáticos. El propio autor
cafa tiza la necesidad de "triangulación de procesos metodológicos atributivos
v formales, de razonamientos económicossociales y antropológicos, de recur-
os de las ciencias sociales ligados a los de las ciencias biológicas ...".
Muchos son los aspectos que tornan la lectura de este libro obligatoria pa-
i u los estudiosos en el campo de la salud, mas, como ya dijéramos, presenta-
mos comentarios generales y destacamos apenas puntos que nos parecen bá-
jeos. No se puede dejar de señalar que la intensa formulación teórica se res-
palda de un extenso trabajo de campo realizado por el autor y el grupo de in-
" l igadores del CEAS. En este libro el autor aplica el nuevo marco epide-
miológico al caso concreto de la intoxicación por plaguicidas, estudiando de
liuma detallada la epidemiología del trabajo con flores.
Una de las demandas que persisten frente al campo de la Salud Colecti-
va es la necesidad de elaborar teóricamente sus objetos. En este sentido, el
libro cumple este papel de forma cabal, buscando no .solamente construir aca-
démicamente, una perspectiva para la epidemiología, sino asociandojeste co-
nocimiento al del saber popular. Al retomar otros investigadores, en especial
Mcnéndez, con su sugerencia de una epidemiología sintética (complementa-
i lím de la epidemiología convencional con la popular), o de una epidemiolo-
t!in comunitaria, como la propuesta por Tognoni, a mas de otras sugeridas por
ni ros creadores, el autor enfatiza una nueva epidemiología que se coloque "a
partir de la sociedad civil de los oprimidos, de los comités de acción de las or-
n 1111 i /aciones y sindicatos de trabajadores, de las organizaciones de vecinos,
v barriales, de las asociaciones comunitarias, de los espacios democráticos de
ln academia y de los organismos de desarrollo social, así como también de las
LL MI ras democráticas del propio Estado, para poder encarar el poder capita-
lintn que se recrea y respalda al partir del propio Estado, como aparato que
26 JAIME BREILH

concentra y canaliza jurídico administrativamente la dominación de clase de


una sociedad".
No tengo dudas de que este trabajo ilustra de manera ejemplar lo que la
teoría crítica propone tanto en el sentido de lo que significa la palabra "críti-
ca", cuanto en lo que se refiere a la crítica interna (análisis riguroso de la ar-
gumentación y del método), cuanto en lo que hace al sentido de la relación
entre los análisis de las condiciones de regulación social, desigualdad^po-
der. En el libro los aportes traídos por la perspectiva del multiculturalismo
eríti<£, del enfoque interdisciplinar y de una nueva intersObjetividad son, en-
tre otras, las marcas de originalidad del libro.
Si para el autor fue de extrema complejidad elaborar tan cuidadoso tra-
bajo no ha sido fácil para nosotros la tarea de argumentar sobre el mismo. Al
concluir la lectura, somos capturados por las provocaciones y los argumentos
en lo que se refiere al campo de la Salud Colectiva, frente a la nueva epide-
miología. Esta "epidemiología crítica", por su amplitud y complejidad, lleva a
suponer que se debe repensar la estructura y la organización de la salud co-
lectiva tanto académicamente como en los procesos de intervención. Una
nueva proyección de la epidemiología que sin duda irá de la mano con los
nuevos alcances que vayan dándose en campos como el de la sociología, la an-
tropología y las ciencias políticas, cuyos avances teóricos han sido importan-
tes y crecientes en los últimos años.
Al terminar la lectura de la obra de Breilh reaparece un interrogante teó-
rico que es clave dilucidarlo: /.esta "epidemiología emancipadora" constituye
otro paradigma? ¿O es más bien un nuevo modelo de organización/institucio-
nalización de la epidemiología? Opción esta última que aparece cuando re-
cordamos que las bases de esa "teoría crítica" ya estuvieron construidas des-
de los años 30 del siglo pasado (me refiero a la Escuela de Frankfuyt, en es-
pecial en lo que se refiere al hecho de que los frankfurtianos establecieron co-
mo que el valor de una teoría depende de su relación con la praxis).
No hay duda de que este nuevo trabajo de Jaime Breilh está dotado de
profunda originalidad y de una importante proyección para diversas áreas de
la Salud Colectiva.

Campinas, Julio del 2002


Introducción

CRÍTICA va en busca una nueva visión de la ciencia, de


L A EPIDEMIOLOGÍA
lo que es el conocimiento duro ("hard knowledge") y de lo que es una
intervención eficaz; no quiere ser apenas un nuevo arreglo de viejas ideas y
formulas funcionalistas, vestidas con el ropaje seductor de una tecnología de
punta.
En muchos lugares e instituciones la vieja epidemiología se recrea en mil
Cormas y de esa manera obstaculiza o hace más lento el proceso de acercar a
los epidemiólogos con su gente y con los temas claves de una salud emanci-
padora. De ahí la urgencia de trabajar, autocrítica y críticamente, en un nue-
vo proyecto epistemológico.
Un nuevo proyecto epistemológico es inevitablemente un ajuste de cuen-
l.is con las ideas, propias y ajenas, con las que uno ha transitado por la ac-
ción. Cuestión especialmente importante en momentos en que se reaviva la
necesidad histórica de afinar una utopía para la emancipación humana y
ofrecer una visión renovada de la acción desde las posibilidades de cada ra-
ma de la ciencia.
La humanidad enfrenta ahora uno de los mayores descalabros de la vida
"obre el planeta, y como sucede en las épocas de mayor conflictividad social,
los actividades científicas experimentan tensiones que muchas veces termi-
nan provocando una crisis de los paradigmas científicos. El choque de dos
lundamentalismos que se hizo visible el 11 de septiembre con el asalto a
Nueva York, no sólo despertó definitivamente a la humanidad del "sueño
americano", sino que evidenció la guerra abierta entre dos irracionalidades
la que brota de la voracidad del mercado y la que nace de la desesperación
ile pueblos acorralados, que se refugian en expresiones como el fanatismo
loucrático—, terreno en el cual la práctica de la ciencia tendrá que dar pasos
un medio del asedio cultural. Lamentablemente nos toca trabajar, y defender
lii vida, en una época en que el terrorismo imperial y el terrorismo reactivo
pu lieron en evidencia una nueva faceta de la globalización como expansión
ilel terror, y la regresión a manifestaciones bárbaras de la ideología que, quié-
i a' .cío o no, empujan la cultura en un giro ultraconservador. Un discurso ma-
28 JAIME BREILH

niqueo pretende estigmatizar toda expresión de inconformidad como una for-


ma de terrorismo.
La vida social se reproduce bajo una extrema polarización social. En los
años sesenta la encrucijada se dio entre socialismo y barbarie, una confron-
tación que se resolvió mediante la violenta imposición del terrorismo de Es-
tado [Dieterich 2002]; ahora, tres décadas más tarde, la maquinaria neolibe-
ral vuelve a provocar un cataclismo económico social y renueva la estrategia
del terrorismo oficial, pero en esta oportunidad la encrucijada es mucho más
violenta, pues se trata de la oposición entre pueblos que apenas sobreviven y
una forma intensificada de barbarie. En aquellos años anteriores, la legitimi-
dad del sistema se consiguió mediante el hábil reconocimiento de algunos de-
rechos humanos básicos y la negociación del llamado "pacto social", ahora el
sistema ha demolido los derechos principales y se sostiene fundamentalmen-
te a base del miedo, el terrorismo institucionalizado en la guerra, y la expan-
sión de los mecanismos de control cultural y hegemonía; fenómenos que pa-
san a constituirse en procesos rectores de la vida y su reproducción y que por
tanto adquieren un estatuto epidemiológico.
Las interpretaciones de este tipo de fenómenos no se han dejado esperar.
Para Negri y Hardt el cambio esencial sería el paso de una fase de imperia-
lismo a una de imperio; y radicaría en el salto de una "sociedad disciplinaria"
hacia una "sociedad de control". En la sociedad disciplinaria, el dominio so-
cial se ejercería mediante un conjunto de aparatos que producen y regulan I
costumbres, hábitos y prácticas, propiciando lógicas adecuadas a la "razón" u
orden social que imponen, mientras que en la "sociedad de control" los meca-
nismos de tal dominio se realizarían a través de los cuerpos y las mentes de I
los ciudadanos. Los comportamientos sociales, estarían ahora cada vez más
interiorizados dentro de los propios sujetos, y condicionados por un "biopo-
der" que regularía la vida social desde su interior. Según sus autores, esta
forma de dominio no es otra cosa que la extrapolación hacia la cultura y los
comportamientos, de la "subsunción real" originalmente descubierta por
Marx en el control de los trabajadores por los mecanismos internos del pro-1
ceso productivo [Negri & Hardt 2000]. Sería un poder "...ejercido por medio
de máquinas que, directamente, organizan las mentes (en sistemas de comu-
nicaciones, redes de información, etc.) y los cuerpos (en sistemas de bienes-
tar, actividades monitoreadas, etc.)..."(Negri & Hardt 2000, p.20].
Esta tesis histórica, de ser cierta impulsaría todas las acciones de eman-
cipación, incluidas las de la salud pública por un derrotero totalmente distin-
to, y conllevaría una forma de organización de la gente en la lucha por su sa-
lud, que tendría que ser mirada con mucha precaución porque podría impli-
car un desmantelamiento de los procesos organizativos con los que los pue-
blos han logrado sus mayores conquistas. En efecto, tesis como las de Negri
y Hardt, formuladas bajo la influencia de la idea foucaultiana de la microfiM
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 29

sica del poder y la idea de Deleuze-Guattari sobre la disolución del sujeto so-
cial, han provocado una importante controversia, puesto que a nombre de
una reinterpretación creativa, llevan la raíz de una lucha alejada de las con-
tradicciones sociales más importantes que afectan la vida humana y la salud.
Miremos algunas facetas de esa controversia.
Atilio Borón encabeza tal debate en América Latina, argumentando que
más allá de las buenas intenciones de aquellos autores, su tesis sobre el giro
de la producción industrial como eje vertebrador de la dominación capitalis-
ta, hacia una producción "biopolítica" donde se mezclaría lo económico, lo so-
nal y lo cultural como tres esferas inseparables; y además, su tesis sobre un
hipotético cambio del imperialismo, bajo la égida de estados nacionales cla-
ramente definidos como opresores, hacia un "imperio" donde los centros de
decisión se habrían trasladado a esferas supranacionales y difusas, implican
Unto una interpretación errada de la estructura de poder —puesto que los
i ontros de poder (es decir los Estados base y las instituciones como el FMI y
i I Banco Mundial), las normas y reglas siguen siendo las mismas que en el
apuestamente "difunto" imperialismo, cuanto un error en la comprensión
del orden social; dos errores interpretativos que acarrea serias consecuencias
para la estrategia política de los oprimidos y que colocarían a la lucha por la
• alud pública en una camisa de fuerza. En primer lugar, esa noción vasta y
ildusa de "imperio" que abarca todo, carece de contradicciones que puedan
i r trabajadas hacia la emancipación y las conquistas sociales, y carece tam-
Imn de un sujeto organizado que enfrente al imperio —puesto que lo único
i|tio para Negri y Hardt existe es una multitud diversa y dispersa en el glo-
lio, que lo golpearía de manera desarticulada [Borón, 2002].
I'or su lado, obras como la de Iván Mészáros ("Socialismo o Barbarie")
l ambién nos alertan sobre otros puntos deleznables de este tipo de tesis que
pueden distorsionar la comprensión de la lucha que requerimos construir
I><ii a defender la vida amenazada. Mészáros también replica las tesis de esa
«upuesta nueva forma de soberanía mundial, en la que se habrían disuelto
IIIH diferencias entre centro y periferia, así como las trabas territoriales y co-
illlu aciones imperialistas, para pasar a una globalización donde el mercado
un tiene obstáculos para su flujo. Según su análisis, no es que hayamos pa-
nado a un período posimperialista en que la potencia rectora conformaría
una "policía mundial", sino que lo que se ha formado es un estado del siste-
liw del capital, que subsume bajo sí a todas las potencias rivales. En otras
palabras, es un proceso de control de la totalidad por una potencia económi-
i'ii y militar, que se erige como la fuerza responsable de controlar los anta-
sinos o contradicciones irreconciliables del capitalismo actual. 1 Según

I Aiiii'n i'l imperialismo ocupaba una parte de los territorios de la periferia, ahora tiene la capa-
i hluil pura expandir su ocupación por nuevos medios militares y tecnológicos. Se vive la fase
ni i mortífera del imperialismo.
32

nosotros preferimos amplificar como ética del modo de vida, que abarca la ur- I
gente recuperación de formas humanas de trabajo, los derechos del consumí- I
dor, los derechos y equidad étnica y de género, el manejo seguro del entorno j
ecológico, y en definitiva, todo lo que hace posible una salud colectiva como I
parte del proyecto emancipador de la sociedad, un proyecto que implica la I
construcción de un poder alternativo, y que debe articularse no sólo alrede-
dor de esfuerzos académicos o institucionales —que casi siempre acaban fun- I
cionalizados al poder—, sino a los procesos vitales de las organizaciones y
movimientos populares.
En otras palabras, se hace urgente un posicionamiento epistemológico cía- j
ro que tome partido respecto a las fuerzas sociales que pugnan por impulsar
sus intereses estratégicos [Breilh 1999a], que abogue de manera frontal e ine- I
quívoca por el gran proyecto inacabado de emancipación económica, política
y cultural de la humanidad, el cual implica para cada campo científico un do-
ble movimiento de avance de nuevas formulaciones teórico prácticas y, a la
vez, de construcción de una contrahegemonía.
El pensamiento científico no es la única forma de saber, pero dispone de
características, herramientas y capacidades para enfrentar desafíos que lo I
tornan poderoso. Ofrece para ciertas operaciones humanas un poder formi-1
dable, más aun cuando nos enfrentamos a un verdadero holocausto, implan- i
tado a nombre de la superación de los errores de la Modernidad pero que I
apunta en última instancia hacia la consolidación regresiva de una variante
más depurada de la economía monopólica que ha caracterizado los dos últi-
mos siglos. Y la Epidemiología no puede desentenderse de su circunstancia I
histórica, asumiendo un refugio cómplice en los estrechos umbrales de la aca-
demia o de la institucionalidad tecnocrática.
No cabe duda que en décadas recientes los sectores hegemónicos de la
ciencia y la tecnología médicas han sido impelidos hacia la acumulación I
en mayor escala. Lo que fue el perfil clásico de los laboratorios farmacéu-
ticos, se renueva ahora en el monopolio de las empresas de ingeniería ge-
nética y apropiación del genoma. El papel de esa ciencia en la era de glo-
balización, denuncia su sometimiento al cálculo de utilidades y a la ma-
ximización de las ganancias en los mercados, en una conjura cuya figura
típica es la del mercado-laboratorio que se transforma en una fuerza no
de globalización racional sino de totalización antihumana [Hinkelammert
1997],
Pero, en el caso de la Epidemiología rara vez se conoce de usos directa-
mente inscritos en la producción monopólica de plusvalor y acumulación,
tal vez con excepciones como la del empleo no humano de nuestra discipli
na en la industria automotriz, donde la técnica de vigilancia epidemiolóyi
ca en el control de calidad de las unidades motorizadas es un instrumen-
to directo de incremento de la rentabilidad. Más bien, los "malos usos" ri<-|
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 33

cientes de la Epidemiología se han dado en campos como: la instauración


de una supuesta "epidemiología molecular o genética" dirigida al empleo
de trazadores genéticos para la segregación anticipada de trabajadores ge-
néticamente "enfermos"; y en el terreno del reformismo neoliberal, que ex-
plora los niveles mínimos de miseria sustentable, que es la quinta esencia
de la nueva gobernabilidad capitalista. La Epidemiología de los Mínimos
de Supervivencia ("Bottom Line Epidemiology"), como la hemos denomina-
do en otro escrito [Breilh 1998], es un instrumento necesario para el dise-
ño de medidas estratégicas del neoliberalismo. 2 Comparte la lógica de los
mínimos tolerables, la medición de fenómenos que expresen la máxima re-
istencia gobernable de una población ante la pobreza y las privaciones,
comparte en definitiva, la lógica que suplanta las aspiraciones máximas
para la salud integral de un pueblo, por la lógica de los mínimos tolerables
en el marco de la gobernabilidad [Breilh 1998],
A lo largo de estas primeras páginas de la introducción, y aun a riesgo de
Hofocar al lector no familiarizado con los materiales de la crítica a la moder-
nidad, hemos procurado poner de relieve las mayores contradicciones que
afectan la vida y la salud en el escenario histórico global. La idea es contex-
I tializar la dureza del desafío de construir herramientas para la vida, en un
«Ncenario levantado al servicio de la muerte.
A continuación procuraremos situar los aportes del autor en la trayecto-
ria del movimiento contrahegemónico de la salud pública latinoamericana.
Hería deseable articular este análisis en el conjunto del pensamiento crítico
también de Norteamérica y Europa, mirando las proximidades así como las
distancias respecto a nuestras formulaciones, pero ese ejercicio escapa las po-
ní! lilidades de este ensayo.

ICl Itinerario de una Propuesta


I )esde su surgimiento a fines de los sesenta, el movimiento por una epide-
miología crítica en el seno de la salud colectiva latinoamericana 3 atravesó
par lases diferentes que nosotros las resumiríamos así:

) I a Epidemiología ha sido utilizada como instrumento para la toma de decisiones en la focali-


»III icin; el cálculo de los paquetes, pisos o planes de atención básica (PAB); el estudio de las me-
11tiIiiH de reducción del gasto en salud; los cálculos de subsidio a la demanda; la reducción a la
ii|illcn de las enfermedades evitables, para calcular el famoso "global bürden of disease".
¡I Ana conocida en muchos lugares como medicina social, es una versión alternativa de lo que
i iiiivencionalmente se designa como salud pública.
34 JAIME BREILH

Fase de Construcción de la Rasgos de los Contextos y Procesos


Epidemiología Crítica Epistémicos Contrahegemónicos

Período Formativo (años 70s): Énfasis en la *Contexto socio-económico: Industrialismo;


construcción de una objetividad alternativa. paridad estratégica de potencias y reconocimiento
formal de derechos económicos y sociales de
las clases subalternas.
*Contexto cultural-epistemológico: Visión lineal
de ascenso histórico (progreso) permanente y
visión Estado- céntrica; pensamiento crítico
monocultural (dialéctica monotópica);
preeminencia de megarelato marxista como
discurso "matriz" o epicrítico; avance en extensión.
*Contexto político: Lucha en frente único;
corporativismo.

Período de Diversificación (años 80s) *Contexto socio-económico-. Posindustrialismo y


recomposición del sistema productivo;
ruptura paridad estratégica, e inicio demolición
derechos económicos y sociales.
*Contexto cultural-epistemológico: Visión
descentralizadora. Agresiva deconstrucción y
crisis del megarelato. Ruptura radical con
megarelato y avance en profundidad.
Deconstrucción y desintegración del sujeto de
la emancipación, teórica y práctica.
*Contexto político: atomización del sujeto
social. Era del movimientismo.

Período de Consolidación —Praxiológico— 4Contexto socio-económico: Crisis de hegemonía.


(años 90s): Subjetividad alternativa; *Contexto cultural-epistemológico Visión
intersubjetividad; praxis metacrítica multicultural del desarrollo en choque con
imposición de versión anglosajona de la
cultura "Occidental". Pensamiento crítico
pluritópico, narrativa metacrítica; desarrollo
del marxismo junto con otras miradas
emancipadoras.
*Contexto político: Lucha en bloque, metacrítica
social y praxis intercultural.

Nuestra labor por la construcción de una epidemiología crítica ha recorri-


do varias etapas, inscritas en ese movimiento internacional y nutridas por
las ideas provenientes de varios núcleos, las cuales desembocan ahora en es-
ta forja desuna epidemiología crítica basada en la "construcción intercultural
de otro paradigma de la ciencia".
Como todo trabajo epistemológico, la búsqueda de un nuevo paradigma re-
quiere plantearse diversas interrogaciones que nos ayudan para encontrar co-
herencia y sentido. Una de éstas, tal vez no la más importante en términos teó-
ricos, pero de mucho peso en nuestro quehacer cotidiano es preguntarse: ¿Qué
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 35

valor tienen las preguntas teóricas en un mundo de atraso e inequic'ad, sedien-


to de acciones prácticas de transformación? Lamentablemente en el campo de
la salud pública, la orientación disciplinar dominante es pragmática y funcio-
nalista, lo cual provoca una presión negativa frente al trabajo teórico que se
cumple desde una perspectiva crítica, una adversidad que tiende a disuadir las
discusiones conceptuales, casi siempre a nombre de las urgencias prácticas de
nuestros carentes sistemas de salud. Hemos pensado mucho sobre el sirnifica-
do de tales urgencias y siempre retorna el argumento de Imre Lakatos: desde
la dialéctica, una pregunta científica es trascendente, si es que lo que hacemos
v sentimos es cambiado por la respuesta que le demos a esta pregunta [Laka-
l os 1983], Y como efectivamente queremos construir una epidemiología que ha-
i'ii y sienta algo muy distinto que lo que siente un tecnócrata desde su escrito-
rio, entonces debemos construir una forma distinta de preguntarnos epidemio-
lógicamente. En otras palabras, es precisamente la urgencia de renovar el que-
hacer práctico, el que nos impele a buscar un nuevo paradigma.
Aquella distancia de la epidemiología oficial o funcionalista con las urgen-
c ins de la gente, ha despertado duros cuestionamientos. Desde hace años se ha
ironizado sobre esa similitud entre el trabajo que hacen los epidemiólogos y el
di! aquellos bomberos que siempre llegan tarde a los incendios, cuando el flage-
lo ya se ha propagado. Ahora, dicha valoración crítica es aun más incisiva, y se
resume en la aguda descripción de Graham que define la epidemiología como
"teoría de la catástrofe en cámara lenta" [Graham 1992], Y al paso que vamos,
icndríamos que acotar que esa catástrofe no es ni tan lenta, si juzgamos por los
i il mos de deterioro de la vida provocados por el holocausto neoliberal. De ahí
«urge otra pregunta, que sacude nuestra conciencia: ¿No será que hemos esta-
do construyendo una epidemiología sin memoria y sin sueños? Sin memoria pa-
i ii recoger la experiencia acumulada por la lucha social contra el poder, por la
vnlii y la salud; y sin sueños por una sociedad verdaderamente libre y emanci-
|iiuia. ¿No será que en la época actual nos hemos replegado hacia la comodidad
de una epidemiología funcional? No cabe duda de que estas son cuestiones vita-
li'H para la consolidación de una epidemiología realmente eficaz.
El propósito central de este trabajo, entonces, es un ajuste de cuentas con las
i d e a s propias y ajenas con las que he transitado por la acción, hacia la construc-
11< m de ese nuevo tipo de epidemiología: emancipadora y multicultural.

Nuestros Aportes para la Construcción de una Epidemiología


í 'rítica

Una cabal comprensión de nuestro modelo, es decir de la propuesta que


hemos construido se comprenderá mejor si pasamos revista a la secuencia
i|Ut< nos llevó desde la idea de perfil epidemiológico en los años 70 hasta las
luí ululaciones más recientes.
36

De 1976 a 1991, trabajamos fundamentalmente en lo que sería la construc-


ción de las bases en una nueva objetividad de la epidemiología. De 1991 al 95
me concentré en lo que serían los efectos de la triple inequidad en la determi-
nación de la salud: inequidad de clase social, inequidad de género e inequidad
étnica; y también en elementos del desarrollo instrumental, Y finalmente, del
95 hasta hoy, en lo que sería construir, trabajar junto con muchas y muchos
más en la construcción de neohumanismo popular y la nueva subjetividad.

Figura N° 1

SECUENCIA DE APORTES TEÓRICO

Es decir, que nosotros de alguna manera hemos recorrido desde una pri-
mera etapa, de lo que sería la construcción de esa nueva objetividad, en la
cual nuestro trabajo tuvo que enfocarse en una crítica de la construcción po-
sitivista de la salud, trabajamos en el objeto epidemiológico y comenzamos lo
que sería la crítica de la noción de los "factores de riesgo", que más tarde se-
rá ya una crítica integral del paradigma del riesgo; en definitiva nuestra lu-
cha era por transformar las ideas del causalismo, fundamentado por nocio-
nes positivistas, hacia la noción de determinación, que la habíamos recogido
de algunos aportes cienciológicos, como los de Bunge 4 que ya se enunciaron
en los tempranos años 70. Las categorías centrales que empleamos en esa fa-
se de nuestro trabajo fueron las de: reproducción social; modo de vida; deter-

4 La aparición del clásico texto de Mario Bunge: Causalidad: El Principio de Causalidad


en la Ciencia Moderna. Buenos Aires, Editorial Universitaria, 1972, 3ra. edición.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 37

minación; clases sociales; y perfil epidemiológico. Era ese un primer momen-


to, en el que todavía nuestra visión crítica estaba ligada a una noción toda-
vía unicultural de la ciencia.
En la segunda etapa, de 1991 a 1995, enfocamos primordialmente el estu-
dio de la inequidad, que fue necesaria como producto de la crítica a la noción
empírica de desigualdad, que se había convertido en la vía de explicación de
la distribución epidemiológica hasta entonces, y planteamos la categoría de
inequidad que nos sirvió para analizar las repercusiones para la salud de la
concentración de poder en ciertas clases sociales, de géneros y grupos étnicos.
Trabajamos también en aspectos de desarrollo instrumental. La necesidad
de estudiar la segregación inequitativa del espacio en nuestros proyectos de
investigación, hizo indispensable abordar la geografía epidemiológica y los
que luego llamaríamos corepidemas. Asimismo, empezamos las primeras dis-
cusiones sobre la integración lógica cualitativa y cuantitativa en la produc-
ción de conocimiento epidemiológico. Las categorías centrales en ese momen-
to fueron: inequidad; modos de vida (en las clases); género; etnia; corepidema;
v la triangulación, o por lo menos una visión diferente de la relación entre la
lógica atributiva y la lógica de las funciones y correlaciones cuantitativas. La
v. isión en ese momento giró alrededor de ruptura de la concepción bipolar de
la estructura de poder de nuestras sociedades, que si bien tuvo la virtud de
esclarecer la contradicción principal del sistema social, es decir la contradic-
' ion entre el Capital y el Trabajo, que era la que primaba hasta entonces, te-
nia que integrarse al estudio de otras formas de dominación y asimetría so-
i mi con hondas repercusiones en la salud colectiva.
Y en la tercera fase (1995-2002), avanzamos hacia la propuesta de un neo-
li ii ¡nanismo popular y la búsqueda de una nueva subjetividad, la crítica a la
teoría del riesgo que ya se había perfilado desde los primeros años, se proyec-
to a una crítica de la acepción reduccionista de la exposición. En el terreno del
nin'ilisis de la acción surgió la propuesta del neohumanismo popular; y el desa-
11 olio de una propuesta para el vínculo entre la epidemiología y una nueva no-
rlón de género. Las categorías centrales en ese momento, fueron, a más de las
\ n .motadas: exposiciónIimposición, para completar la crítica del factorialismo
i V tu noción empírica de vínculo "externo" entre factores de salud); dicha visión
e .i ,il ica y fragmentaria de factores fue en nuestro discurso epidemiológico sus-
I ll nula por la noción dialéctica de proceso, la cual se integró como unidad lógi-
i ii ilo la matriz de procesos críticos. Hacia fines de esta nueva fase de nuestro
pinyecto epistemológico resurgió con especial énfasis la necesidad de replan-
l en i se también el sujeto del conocimiento y dar paso a la anhelada integración
ile esos otros saberes que el positivismo había desplazado, de ahí la importan-
i in que adquiere para las últimas etapas de nuestra propuesta la categoría de
mh•/1 ulturalidad. Esa amplificación y enriquecimiento del sujeto tenía ade-
iine que corresponderse una noción igualmente renovada de la organización
38

para la acción, la cual debía integrar sujetos, ya no bajo la férula de un "frente


único" por la salud, que implicaba una homogeneidad interpretativa y social
inexistente, sino bajo la forma más dialéctica y democrática de un bloque po-
pular para la acción epidemiológica. De esa manera, se abríañ las que a nues-
tro modo de ver eran mejores posibilidades para deconstruir y reconstruir la
epidemiología y el complejo objeto/sujeto/campo de la salud; el cual, en lugar de
cerrarse en aquella visión estrecha de: actuar sobre factores, mediante un su-
jeto unicultural y una acción funcionalista; se fuera convirtiendo en una visión
dialéctica de procesos críticos; una nueva subjetividad y una construcción con-
trahegemónica de un bloque de acción epidemiológica, que integrara las forta-
lezas de todas las voces, y los filones progresivos de todas las miradas. Surgió
así nuestra idea de proyectar y enriquecer la crítica que habíamos estructura-
do en los primeros momentos, fundamentalmente desde las categorías del rea-
lismo o materialismo dialéctico, hacia una metacrítica de la sociedad y un pen-
samiento epidemiológico multicultural. Un camino en el cual la deconstrucción
propuesta no se basa en el desmontaje o sustitución de la capacidad crítica de
los "sin poder" acumulado en doctrinas como el marxismo, sino en su enrique-
cimiento, como parte de un pensamiento metacrítico.
Sobre este último punto volveremos insistentemente a lo largo de estas pá-
ginas puesto que la tesis de integrar los otros sujetos en la construcción epide-
miológica es una tesis central de este ensayo. Tesis que, por otro lado, no es una
prerrogativa de la Epidemiología, sino que constituye una vigorosa corriente en
las ciencias sociales innovadoras, para algunos de cuyos autores es necesario
"indisciplinar" las disciplinas del conocimiento; queriendo con esto significar la
necesidad de reincorporar a la producción del conocimiento a los "otros" saberes
que fueron invisibilizados por la episteme moderna. Dichos autores se refieren
a la urgencia de "descolonizar las disciplinas, sus metodologías y tecnologías" y
articularnos a las formas de pensar de los otros, rompiendo con la superioridad
de esa racionalidad dominante que asume como conocimiento válido sólo el que
se construye bajo los cánones de la ciencia positivista y que se transmite por la
escritura, que sería la única vía para la elaboración de la capacidad crítica del
pensar [Walsh, Catherine; Schiwy, Freya; Castro-Gómez Santiago 2002].
En definitiva el ciclo lógico de nuestro pensamiento crítico atravesó por
una etapa de reconstrucción del objeto; luego la reconstrucción del sujeto; y
finalmente la integración de esos dos movimientos en una epidemiología me-
ta-crítica, intercultural.
La secuencia de nuestro trabajo nos permitió, entonces, trabajar la com-
plejidad del objeto de estudio mediante la categoría perfil epidemiológico, co-
mo una construcción que permite estudiar las contradicciones que determi-
nan el modo de devenir de la salud, tanto en las dimensiones de la sociedad
en general; los modos de vida particulares de los grupos situados en distin-
tas posiciones de la estructura de poder; los estilos de vida personales; y los
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 39

procesos contradictorios que se expresan en las personas (procesos fisiológi-


cos, sensaciones de bienestar y decisión positiva, por un lado, y su negación,
que son los procesos fisiopatológicos, las sensaciones de malestar y fracaso
que ocurren en las personas). Para arribar a esa nueva construcción del ob-
jeto, fue necesaria una crítica del causalismo que tenía a la epidemiología
maniatada a una visión reduccionista y estática de la realidad, y fue indis-
pensable el planteamiento de una teoría de la determinación; así mismo, fue
necesario integrar una nueva visión de la distribución epidemiológica, basa-
da en una construcción dialéctica de la relación equidad/inequidad, que con-
diciona el reparto social de aquellos bienes y accesos de los que depende la
calidad de vida. En este sentido, era imperioso incorporar al campo interpre-
tativo de la epidemiología la comprensión de la triple inequidad de la que for-
man parte los fenómenos de clase social, género y etnia, sólo así pueden su-
perarse los enfoques apenas empíricos y descriptivos de desigualdades en sa-
lud, que exponen algunos contrastes pero sin una explicación de fondo.

SECUENCIA: APORTES TEÓRICO METODOLÓGICO

* D E S A R R O L L O DEL C O N C E P T O DE PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ( 1 9 7 6 , 1979,


1991, 1997, 2002).
* CRÍTICA AL C A U S A L I S M O (T. DETERMINACIÓN Y TEORÍA DEL R I E S G O - 1 9 7 6 ,
1979, 1991, 1994, 1997, 2002).
* NOCIÓN DE TRIPLE INIQUIDAD (CLASE S O C I A L - 1 9 7 9 ; GÉNERO Y ETNIA-
1979, 1991, 1994, 1996, 2002).
* D E S A R R O L L O CRÍTICO DE LA CATEGORÍA EXPOSICIÓN ( 1 9 9 9 , 2 0 0 2 ) .
* AVANCE EN DEBATE S O B R E TEORÍA DE LA S A L U D (2002).
* LA I N T E R C U L T U R A L ® A D ( 1 9 9 8 , 2 0 0 2 ) .
* PROPUESTA DEL N E O H U M A N I S M O C O M O BASE DE MULTICULTURALISMO
CRÍTICO ( 1 9 9 5 , 2 0 0 0 , 2 0 0 2 ) .

• INTEGRACIÓN LÓGICA (TRIANGULACIÓN T. INTENSIVAS Y EXTENSIVAS


"CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS"- 1 9 9 4 , 1997).
• D E S A R R O L L O PROPUESTA MONITOREO ESTRATÉGICO ( 1 9 9 4 , 1 9 9 7 , 2 0 0 2 ) .
• INSTRUMENTO: OPERACIONALIZACIÓN CLASE S O C I A L ( 1 9 7 9 , 1995): EPIS-
TRES (1995)

Esas dos tareas críticas que hemos bosquejado, eran la respuesta a la nece-
sidad de replantear la producción, y distribución de la salud, pero faltaba pro-
fundizar en el problema de la "exposición" ("exposure"), que ocupa un lugar
central en la epidemiología porque se supone expresar el encuentro entre las
condiciones de vida y la afectación concreta de personas con sus organismos y
sicología. Aquí nuevamente, ln epidemiología hegemónica trata los nexos como
40 JAIME BREILH

relaciones externas que se describen como funciones de correlación. Nuestro


trabajo también ha buscado transformar la noción de exposición para integrar-
lo en el nuevo marco interpretativo. Como parte de todo este^ esfuerzo hemos
trabajado también en el avance del debate sobre la teoría de la salud que rea-
vivó Naomar Almeida y que discutiremos más adelante.
Todo este ciclo lógico se ha realizado alrededor de un programa de inves-
tigación de campo, ligado a las demandas y necesidades de grupos poblacio-
nales subalternos.
El camino que hemos transitado, como toda tarea contrahegemónica esta
pavimentado de buenas intenciones y muchas dificultades, de avances y limi-
taciones. Es un proceso en que las nuevas ideas deben ir cobrando forma con-
tracorriente y a pesar de las adversidades. Los paradigmas viejos mantienen
adeptos gracias a los éxitos puntuales y debido a las influencias del poder. Pe-
ro, conforme se han acentuado las contradicciones del sistema social, se tornan
visibles sus inconsistencias y desaciertos y es cuando pueden irrumpir con me-
jores posibilidades las nuevas ideas. Estos escenarios más favorables requie-
ren, sin embargo de un arduo trabajo de explicación y convencimiento, sin el
cual la epidemiología nueva no puede expandirse. Por eso, puede presagiarse
que en la nueva etapa de la epidemiología ocupará un sitio importante la ta-
rea de elevación de la conciencia epidemiológica de la gente; aquello que en los
términos de Debray sería la eficacia simbólica de la nueva epidemiología.
En todo este decurso, las ciencias como la epidemiología avanzan en medio
de condiciones favorables u obstáculos, tanto internos como externos; un movi-
miento complejo de las ideas cuya comprensión no se logra sólo indagando los
cambios conceptuales o metodológicos que una ciencia produce, ni sólo estudian-
do las condiciones del contexto que rodea el trabajo científico. En el devenir de
un campo científico dichas condiciones "internas" y las "externas" se imbrican
profundamente. Razón por la cual cualquier trabajo de reconstrucción teórico
metodológica tiene que entrabarse con un análisis de la historia externa.
Por tanto, desde este punto de vista la crítica de una disciplina científica co-
mo la epidemiología, no es un acto puramente académico o de laboratorio. Pen-
sar sobre un nuevo paradigma de la epidemiología, reconstruir las bases de la
acción en la Epidemiología, es también un acto ético y político. El punto de par-
tida es ubicarnos en el escenario histórico como productores de conocimiento y
analizar de qué manera se da la relación entre nuestra labor especializada en
la epidemiología y las demandas de la lucha por la vida, y es aquí donde opera
un principio ético político enunciado por Gramsci: sólo cuando el movimiento or-
ganizado del pueblo está atravesado por el pensamiento crítico, sólo cuando el
pensamiento crítico se hace pueblo; es decir cuando hay este acercamiento des-
de las dos orillas de la corriente dialéctica, la de las organizaciones sociales y la
de los núcleos académicos y expertos, es que construye una hegemonía de signo
contrario, una contra hegemonía en términos gramscianos [Gramsci 2000].
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 41

En correspondencia con la problemática expuesta, surge la uigencia de


poner a punto un trabajo epistemológico que se ocupe de los replanteamien-
tos ontológicos, epistemológicos y praxiológicos que requiere la Epidemiolo-
gía. Para eso, podemos emplear sin preconceptos todo el arsenal de catego-
rías, aun las de la llamada "filosofía posmoderna", que tengan una potencia-
lidad generativa y liberadora, pero conservando el hilo conductor de las cate-
gorías probadamente críticas e incisivas construidas por la filosofía y la cien-
cia, acerca de las ataduras estructurales e ideológicas del sistema dominan-
te; categorías como las que se encarnan en una vasta producción del marxis-
mo, y a las que se suma en décadas más recientes una intensa producción
desde otras vertientes del pensamiento crítico. Una epistemología inscrita,
en otras palabras en un proceso emancipador al que el horizonte de visibili-
dad actual nos permite aproximarnos bajo algunas claves epistemológicas.

Algunas Claves Para la Construcción del


"Objeto / Concepto / Campo" Salud
Al iniciar el nuevo siglo se han acumulado poderosos argumentos en con-
tra del paradigma que dominó la ciencia moderna, es decir, contra el pensa-
miento positivista que se impuso en la Modernidad.
Más adelante analizaremos en mayor profundidad dichos cuestionamientos
v el correspondiente debate acerca del pensamiento Moderno y Posmoderno, por
lo pronto caben aquí destacarse varios problemas centrales de esa polémica, que
tienen que ver con nuestro análisis acerca de la necesidad de una teoría gene-
t al. De la forma como tratemos estos problemas dependerá nuestra posición
acerca de la necesidad de una teoría general de la salud. Miremos estos puntos.
Sin duda la corriente interpretativa más fuerte, que impregnó el pensa-
miento científico Moderno y cuyo análisis permite comprender mejor sus for-
talezas y distorsiones, es el positivismo. Europa fue la cuna del pensamiento
Ilustrado y el escenario donde se construyeron las bases del positivismo clá-
sico de Compte, así como las formulaciones positivistas más avanzadas de
I hirkheim y luego la propuesta neopositivista del falsacionismo, con la que
l'opper pretendió resolver el problema de la circularidad del razonamiento
Inductivo. En América, fue hacia mediados del siglo anterior, que el positivis-
mo apareció bajo el nuevo rostro del estructural-funcionalismo de Parsons;
herramienta que en las ciencias sociales surgió ligada a la manipulación de
lan formas y funciones sociales, como base teórica del reformismo.
La corriente positivista, con todas sus variantes, sigue ejerciendo hasta ahora
Una pesada influencia en el pensamiento de la salud, y es por ese motivo que pa-
ilt quienes procuramos entender ahora las nuevas posibilidades de la epistemo-
logía en salud, es importante* poner al día el esfuerzo crítico sobre el positivismo
42 JAIME BREILH

que reinició Juan César García para el movimiento latinoamericano en los 70.
Con el positivismo primero, y más tarde con el estructural funcionalismo,
se implantó el modo de hacer ciencia más adecuado al desarrollo del capita-
lismo industrial. No sólo en la medida en que facilitaron asiñiilar la ciencia
como una fuerza productiva en sí misma, y como un instrumento para la ma-
nipulación de la naturaleza y de las relaciones sociales para ventaja del sis-
tema productivo y del orden social, sino porque en su planteamiento está ins-
crita la idea de un solo modo de mirar el Universo —lo que podríamos deno-
minar la uniculturalidad en el pensamiento— ligada a la visión eurocéntri-
ca que se buscó imponer como esencia de la civilización y de todo conocimien-
to. Y la influencia fue tan profunda que, como lo sostenemos en otra parte,
aun las expresiones del pensamiento contrahegemónico muestran la huella
del positivismo; fenómeno que recién comienza a evidenciarse ahora, bajo las
nuevas condiciones epistémicas que aparecieron en las últimas décadas.
La antípoda del énfasis objetivista del positivismo y su teoría del conoci-
miento por reflejo mediante la inducción, fue el racionalismo con su énfasis
en la construcción subjetiva. Son muchas las ramas y variantes de esta gran
escuela de pensamiento, de la que se desprendieron concepciones que tam-
bién alcanzaron una importante influencia en la salud colectiva, entre ellas
el psico-culturalismo y la fenomenología con su propuesta de construcción
cultural de los fenómenos humanos y sociales. Aunque estas concepciones se
desarrollaron desde las primeras décadas del siglo XX, recobraron vigor e in-
fluencia en las ciencias sociales a partir de fines de los setenta y ochenta,
cuando se colocaron en la palestra los errores del positivismo.
El psicoculturalismo lleva el análisis de la salud al terreno de los procesos
bio-psicológicos y las expresiones inmediatas de lo cultural, conservando un pie
puesto en la base natural de los fenómenos. Mientras que la fenomenología sos-
tiene la irreductibilidad de las formas lógicas a lo natural y psicológico, y plan-
tea el conocimiento como un proceso de identificación de seres ideales a partir
de los objetos; un proceso de intuición de esencias gracias a la conciencia. Su
fundador Edmund Husserl propuso el método de reducción mediante el cual
sería factible convertir los objetos en fenómenos, proceso que es la expresión de
la capacidad de la conciencia como lugar donde se constituye progresivamente
el sentido del mundo, pues, los objetos sólo existirían gracias a las operaciones
de la conciencia pura; las verdades objetivas serían constituidas por nuestro
"yo", mediante síntesis efectuadas por nuestras propias operaciones, que son
las que dan lugar a esas verdades objetivas. Porque según la teoría de la cons-
titución de Husserl, todas las verdades objetivas han sido constituidas por "mi
yo", por el ser propio, pero eso no implica un solipsismo según él, porque no es
mi ego subjetivo el que las conforma sino una comunidad de egos, pues si esas
operaciones dan lugar a verdades objetivas no son operaciones privadas mías,
sino operaciones esenciales, repetibles por cualquier otro sujeto que se atenga
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 43

a las condiciones objetivas de dicha operación; así esas operaciones pasan a ser
esenciales, seres ideales, permanentes, que conforman el verdadero esqueleto
de la realidad. El propio yo sería el que descubre la existencia de una comuni-
dad de egos que hacen posible la subjetividad. El sujeto sería en realidad una
comunidad de sujetos, no hay experiencias privadas sino experiencias comuni-
tarias [Hidalgo & Iglesias & Sánchez 1978]. Aunque Husserl proclamó haber
superado el solipsismo, es decir la teoría de que el ser propio es la única reali-
dad, y sostiene que, "...al poner entre paréntesis mi individualidad fáctica y
descubrir mi vida relacional... me pongo en camino de la revelación de todas
las relaciones que me constituyen incluso en cuanto subjetividad...." [Husserl
citado por Hidalgo et al 1978] no podemos aceptar que ha concebido una inter-
subjetividad verdadera porque, en primer lugar, ha construido todo su sistema
relacional alrededor del eje de "mi yo" en el orden estrictamente individual y,
además, porque ha desconocido que no todas las relaciones que nos forman y
definen corresponden al plano personal sino al dominio colectivo, y no una in-
tersubjetividad individualista o interpersonal.
Hemos esbozado estas grandes tendencias epistemológicas porque sólo
contrastándolas y reconociendo dichos antecedentes podemos situar mejor las
implicaciones para la Epidemiología de debates actuales que avivan el traba-
jo epistemológico, como son los que giran alrededor del concepto de objetivi-
dad y acerca de las relaciones macro-micro en la determinación de los fenóme-
nos de salud; asuntos que tienen que ver con la discusión que aquí nos ocupa
sobre la necesidad de una teoría general de la salud para la Epidemiología.

El Problema de la Objetividad y el Objeto Salud

La relación sujeto-objeto es un elemento importante de cualquier refle-


xión sobre el método y su cambio. En el capítulo IV de este trabajo se enfo-
can las principales modalidades de construcción del objeto que han surgido
en las disciplinas de la salud colectiva y los problemas correspondientes de
la objetividad y la relación entre el sujeto y el objeto del conocimiento. En pá-
ginas dedicadas a un "Balance Preliminar del Debate Epistemológico en la
Epidemiología" se expone una crítica a las dos formas más influyentes de
construcción del objeto salud: el objetivismo metodológico del paradigma po-
sitivista, con su concepción del conocimiento como reflejo; su modo de inter-
pretación de la realidad como un objeto fragmentado, que se desarrolla en un
olo plano, y cuyas partes el conocimiento conecta de manera empírica, lineal
y funcional; de todo lo cual deriva la consiguiente inclinación al análisis for-
mal cuantitativo de esas asociaciones y conjunciones empíricas. Así mismo,
se expone una crítica del subjetivismo metodológico, de las corrientes del
construccionismo psico-cultural y la fenomenología, con su lógica deductiva
que usa los relatos ¡jara duplicarlos bajo un empirismo ingenuo de signo cua-
44 JAIME BREILH

litativo. En esa misma sección, se contrastan dichos paradigmas científicos


con las ricas posibilidades de lo que hemos llamado el realismo dialéctico,
que planteó una ruptura epistemológica con aquellos, y que supera tanto la
concepción del objeto como algo puro, "en sí" que hemos caracterizado como
objetivismo; cuanto la idea del sujeto puro, "a priori", a la que hemos llama-
do subjetivismo, y lo hace colocando la relación dinámica objeto-sujeto más
bien como un proceso, el cual tiene a la praxis como su eje y sustento. Una
concepción dialéctica donde el sujeto —colectivo/individual— sólo puede tor-
narse tal en relación al objeto que conoce, cuyo sello lo lleva siempre; y don-
de el objeto contiene siempre elementos subjetivos sin los cuales resultaría
algo indefinido y no podría constituirse, ya que las experiencias perceptivas
no están única y directamente determinadas por las imágenes y estímulos de
la naturaleza5 [Markovic 1972]. En el conocimiento esa relación sujeto-obje-
to que se realiza en el seno de la praxis, y dependiendo de la naturaleza de
ésta, asume diferentes mediaciones y se realiza por medio de distintos sim-
bolismos: la mediación prácticamente universal del lenguaje, la mediación de
las formas culturales y la medicación del método y las bases de información
en la práctica científica. En todos estos casos los simbolismos son estructura-
dos de diversa manera y ejercen un efecto estructurante, pero lo que es muy
importante recalcar es que esa relación no es simplemente un hecho comuni-
cacional y las construcciones simbólicas son también una forma de poder que
Bourdieu denominó poder simbólico, significando que por un proceso de
transformación el poder puede transfigurarse en poder simbólico, que es una
forma de poder subordinado, transformado, irreconocible y legitimado de las
otras formas de poder [Bourdieu 1998, p.15]. Por eso en el campo de la inves-
tigación en salud, tanto el método como las bases de información se estruc-
turan también como formas de poder simbólico. Muchas veces la información
se construye y presenta de tal manera de servir como oscurecimiento más
que como recurso de conocimiento, asunto que en el caso de la Epidemiología
ha llegado al punto en que se provoca lo que alguna vez llamamos "la derro-
ta del conocimiento por la información".
El peso de algunas de esas mediaciones simbólicas para la construcción del
pensamiento actual es muy grande y la episteme actual está atravesada por la
influencia marcante de algunos conflictos que vienen a ser rasgos caracteriza-
dores de la época. Si duda, es una época de polarización extrema y de reforza-
miento de los conflictos interpretativos sobre el orden social y cultural de la hu-
manidad. En el trasfondo la vieja discusión sobre el capitalismo y el orden de
la propiedad privada, versus las opciones socializantes y solidarias se ha con-
vertido ahora en la disputa entre la globalización de un orden monopólico total,

5 C o m o se verá m á s adelante, aunque los objetos de la naturaleza existieron antes del sur-
gimiento de la humanidad, sólo son objetos de conocimiento en cuanto están en relación
con los sujetos por medio de estrurtui.i, simbólicas.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 45

que requiere una racionalidad acrítica y adaptativa —racionalidad que se ex-


presa nítidamente en la noción terminal del "American way of life" individua-
lista y competitivo, así como en la noción de una ciudadanía activa pero funcio-
nal— y la globalización de un orden solidario y la construcción equitativa del
Mundo —racionalidad que se expresa en la vigencia de un espíritu humanista
que vive en una ciudadanía crítica y en la construcción de nexos colectivos—.
Pero esa disputa sobre el orden social pasa por y se recrea en la disputa por el
orden cultural y aquí se han avivado algunos puntos críticos como el de la im-
portancia del espíritu religioso y los atavismos, que vuelven ahora con fuerza
en un mundo que se había encaminado hacia lo laico; tanto así que para mu-
chos grupos y personas, por ejemplo, lo que cuenta "...no es la ideología política
ni el interés económico... sino las convicciones religiosas, la familia y los cre-
dos... y es por esas cosas que ellos luchan y hasta están dispuestos a dar su vi-
da." [Boff 2001,191]. Valores de ese orden han logrado revivir aun varios Esta-
dos teocráticos y, donde no lo han conseguido, de todas maneras inciden profun-
damente en la cosmovisión y en el modo de pensar. Claro que no siempre los va-
lores religiosos se orientan por una visión conservadora, no son pocos los esce-
narios donde las ideas más avanzadas de la religión pueden articularse al mo-
vimiento más progresista del pensamiento; de todas formas en una o en otra di-
rección no dejan de influir las ideas con que también se amasa la ciencia.
Son muchos los motivos entonces para defender y profundizar en una Epi-
demiología crítica y es a favor de esa nueva epistemología dialéctica que con-
viene contrastar aquí algunas tesis que se han esgrimido en época reciente
•<obre la construcción del objeto salud, un problema que se nos ha presenta-
do a los especialistas del movimiento latinoamericano de la Epidemiología
rítica como un desafío crucial en el camino de consolidación de nuestro cam-
po disciplinar. En efecto, desde hace varios años se ha generado una discu-
ión saludable y enriquecedora sobre dicho objeto salud, que expresa, como
no podía ser de otra manera, las diversas aproximaciones epistemológicas
desde la que se está mirando la salud en la actualidad.
La publicación de un reciente debate acerca de la conveniencia y viabili-
dad de una teoría general de la salud, convocado por la Revista "Cadernos de
aúde Pública" alrededor de una ponencia de Almeida [2001], en el que se po-
ne al descubierto la tendencia del pensamiento europeo y anglosajón hacia
i e, construcciones "negativas" de la salud como un objeto mirado preponde-
nmtemente desde el ángulo de la enfermedad, permite detectar algunos de
i" pr incipales problemas epistemológicos y abordajes que aparecen al estu-
diar la salud. Y aunque un análisis minucioso de esta problemática no es eí
i'i (pósito de estas reflexiones, vale destacar en esta sección introductoria
i' aellas ideas y puntos de discusión que pueden ser esclarecedores para e'
ínsito de descifrar cuan importante es una teoría general y cual es el ca
'•(• d e n u e s t r o objeto de estudio
46 JAIME BREILH

La Complejidad / Dimensionalidad de la Salud

En años recientes se han hecho más visibles las restricciones del pensa-
miento científico convencional, que tiende a reducir a la salud en tres formas:
a) reducir la salud a la enfermedad y a lo individual; b) reducir la realidad
en salud al plano único de los fenómenos empíricamente observables; y c)
atribuir el movimiento de esa realidad a la simplicidad unidimensional de un
orden mecánicamente determinado por leyes determinísticas. Nos correspon-
de enfocar aquí este último punto.
En el capítulo III discutimos más ampliamente el problema de la comple-
jidad, y la centralidad que adquiere la contradicción simple/complejo en el
debate actual sobre los objetos de la ciencia; caben en esta sección algunas
reflexiones introductorias.
Como lo explicamos más adelante, el reduccionismo es la matriz concep-
tual que eleva el principio de simplicidad y la noción de que el rigor científi-
co de una ciencia depende de su acercamiento a los órdenes inferiores de la
realidad (i.e moleculares y genéticos), donde se encontrarían todas las claves
de un pensamiento científico duro ("hard science"). Según esa línea de pen-
samiento, el endurecimiento de una disciplina como la epidemiología depen-
dería de un perfeccionamiento formal y la consistencia interna de asociacio-
nes verificables [Miettinen 1985].
Ya destacaremos más adelante algunas contribuciones anteriores de la
epistemología en salud latinoamericana al debate acerca de la complejidad
[Castiel 1994; Samaja 1997; Breilh 1997; Almeida 1999] y nuestra propia vi-
sión actual del problema; lo que cabe destacarse en este punto es que si que-
remos superar la lógica formal del reduccionismo y su forma de congelar la
realidad, tenemos que mirar los fenómenos como procesos, es decir tenemos
que devolverle el tiempo o movimiento a la realidad, incorporando en nuestra
interpretación de la complejidad las nociones de espacio y de tiempo. Y para
hacerlo no nos sirve la lógica formal, con su principio de identidad (A=A y
siempre A) y continuidad total, sino que tenemos que incorporar el principio
de contradicción —pues identidad sin contradicción es igual a quietud—
El pensamiento positivista separa el tiempo del espacio y desconecta las
múltiples dimensiones de la complejidad. Cuando abordamos el problema do
la complejidad desde la perspectiva del movimiento y su dimensionalidad,
podemos comprender que el estudio de la complejidad del objeto epidemioló-
gico no puede lograrse separando dimensiones absolutas de la realidad. Y
claro, como lo explicamos en el capítulo III, la complejidad no es la ausencia
de lo simple, pues lo simple puede aparecer y desplegarse en lo complejo gra
cias al movimiento; y ese movimiento tiene un modo de devenir determinad»
(no determinista) en formas variables y en múltiples dimensiones, que van y
vienen, hacia y desde las otras.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 47

Igualmente veremos como la complejidad del objeto (ontològica) se recrea


en la complejidad del sujeto (formas de subjetividad necesarias) y exige una
construcción intercultural e interdisciplinaria.

Dimensiones y Ordenes de la Complejidad del Objeto Salud

Reconocemos la complejidad del objeto salud en distintas dimensiones y


órdenes. Las dimensiones desde las que podemos estudiar el objeto son: la de
su ser (d. ontològica); la de su conceptualización (d. epistemológico); y la de
sus formas de práctica (d. práxica). A su vez, en cada una de esas dimensio-
nes operan órdenes del movimiento-, y finalmente en cada uno de esos órde-
nes se dan contradicciones entre polos de dicho movimiento. Dichos aspectos
se explican mejor mediante un breve esquema que sintetiza las posibles en-
tradas para el estudio de la complejidad/dimensionalidad de la salud:

Dimensión Ontològica (El ser de la salud)


> Dominio/Orden Social
• Espacio: Dimensión "macro" y dimensión "micro"; categorías que des-
glosan esas dimensiones son "lo general" de la salud, "lo particular" de
la salud y "lo singular o individual" de la salud.
• Carácter del movimiento: "Reproducción" (determinantes de salud des-
de espacios más generales) y "generación" (procesos generativos de sa-
lud desde los espacios más particulares).
• Jerarquía del movimiento / Conexión: "Subsunción" (de lo particular en
lo general y de lo singular en lo particular) y "autonomía relativa" (des-
de los espacios más particulares hacia los más generales se dan proce-
sos generativos). Relaciones determinantes entre procesos y autonomía
relativa de los mismos.
• Identidad: En los espacios más generales "comunalidad" entre proce-
sos; en los espacios más particulares "diversidad" de los procesos.
• Sistema: "Abiertos e irregulares" hasta "cerrados y regulares".
Dominio/Orden de la Salud (Cuando se enfoca el orden de la salud se
especifican las dimensiones sociales según dos dimensiones).
• Análisis Espacio-temporal: Salud "real" o completa realidad de salud;
salud "actual"; y salud "observable".
• Contradicción Básica: Procesos "protectores" en oposición dialéctica de
procesos "destructivos".
• Contradicción biopsíquica: Entre los procesos "fisiológicos" y "fisiopato-
lógicos".

Dimensión Epistemológica (Las ideas sobre salud)


• Campo teórico-práctico: Construcción del "objeto"; construcción del
48 JAIME BREILH

"concepto" y construcción de la "praxis".


• Forma de construcción: El movimiento de construcción de ideas y accio-
nes en salud puede ser "intercultural" o "unicultural".
v

Dimensión Práxica (Las acciones en salud)


=> Sentido y espacio de la acción: Puede ser de "promoción" (cuando se ac-
túa para ampliar o perfeccionar los procesos protectores en todas las di-
mensiones); o de "prevención" (cuando se actúa para evitar o contra-
rrestar los procesos destructivos en todas las dimensiones).

Si nos atenemos a las dimensiones y órdenes expuestos, tenemos que con-


cluir que el objeto de la epidemiología es complejo, pero esa constatación no de-
be llevarnos al razonamiento erróneo de que la complejidad es ausencia de
simplicidad y de que la multidimensionalidad es ausencia de unidad o conca-
tenación. En un capítulo posterior desarrollamos estos argumentos que nos
evitan caer en el nuevo fetichismo del énfasis irrestricto en lo micro, diverso y
complejo, sin recuperar los movimientos contrarios de lo macro, la comunali-
dad y lo simple. Y en esa búsqueda de explicaciones que relacionen las dimen-
siones es que se han dado aportes teóricos latinoamericanos. Samaja, por ejem-
plo, enunció hace pocos años su hipótesis del objeto-modelo salud como un sis-
tema adaptativo complejo, sujeto a diferentes formas de determinación, ligadas
a través de "interfases jerárquicas" [Samaja 1997, citado por Almeida 2001].
Esa línea de reflexión teórica se da más o menos en la misma dirección que
nuestra hipótesis de las formas de determinación ligadas en el perfil epidemio-
lógico [Breilh 1979,1987]. No importa que partamos de sistemas conceptuales
algo diferentes, lo que indudablemente compartimos es la idea del movimien-
to dialéctico de^unidad y jerarquía que entrelaza las dimensiones de la deter-
minación de la salud colectiva; aspecto nodal de la teoría epidemiológica. El
que Samaja trabaje con la noción de sistemas, les caracterice como adaptativos
y utilice la noción de "interfase" para ligar las dimensiones de la complejidad,
y el que nosotros utilicemos categorías como modos de reproducción social y es-
pacios de movimiento dialéctico generales, particulares y singulares (las múl-
tiples dimensiones del perfil epidemiológico) y usemos nociones como subsun-
ción y otras que se sintetizan en el esquema anterior para empatar las diferen-
tes dimensiones, nos acerca en un mismo programa de búsqueda.
Algunos comentarios pueden contribuir a explicar mejor en esta sección
introductoria facetas importantes de esa multidimensionalidad que hemos
esbozado en el esquema.
La salud, entonces, es multidimensional en varios sentidos. Como lo he-
mos dicho, se la puede dimensionar tanto como objeto (dimensiones ontológi-
cas), cuanto como concepto (dimensiones propiamente epistemológicas), así
como campo de acción (dimensiones práxicas). Como proceso se realiza en la
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 49

dimensión general de la sociedad, en la dimensión particular de los grupos


sociales y en la dimensión singular de los individuos y su cotidianidad. En el
terreno de la intervención también puede trabajarse en la dimensión curati-
va, preventiva y de promoción. Y en lo que atañe a lo epistemológico la salud
puede mirarse desde la perspectiva de diversas culturas.
Precisamente es este última aspecto el que se enfatiza con frecuencia en
épocas recientes, cuando se destaca el carácter polisémico del concepto salud,
al que se le atribuyen mía pluralidad de significados. Esta apertura semánti-
ca se muestra más ligada al hecho cultural de la visibilización de concepciones
terapéuticas alternativas antes qué al reconocimiento de la múltiple dimensio-
nalidad de la salud desde una perspectiva epistemológica renovada. Sólo en el
movimiento de la salud colectiva —esencialmente latinoamericano y con aisla-
dos representantes de Norteamérica y Europa— ha existido un trabajo teòri-
co-politico consistente para rescatar otros aspectos de la dimensionalidad y ar-
ticular la reformulación conceptual con una propuesta política progresista. Pe-
ro a pesar de esos esfuerzos, aun persisten y siguen reproduciéndose con envi-
diable vitalidad los enfoques empíricos que reducen la salud a un solo plano y
que, de una u otra manera, siguen recayendo en las concepciones asistencialis-
tas y en las preocupaciones de la salud como fenómeno de atención individual
y en ese marco priman los trabajos que exploran básicamente las diferentes
miradas de la curación y de las intervenciones curativas individuales.
Por todo lo dicho anteriormente, tenemos que estar claros de que la triple
dimensión de la salud como objeto Iconcepto Icampo no corresponde a tres
elementos totalmente separables del análisis, que podemos escoger y traba-
jar por una preferencia, sino que son aspectos que guardan profunda conca-
tenación y conforman un sistema de relaciones, que para ser trabajado des-
de una perspectiva emancipadora, requiere situarse desde una praxis de
transformación concreta y apoyarse en una teoría general crítica. Es erróneo
entonces, conceptualizar la salud por separado del objeto de transformación
de un campo práctico, pues de ese modo se pierde la riqueza del movimiento
objeto-sujeto, que es la dinámica fundamental del conocimiento. Es decir, la
construcción de la salud como objeto impregna su conceptualización y, a su
vez, la construcción del concepto salud sólo puede pensarse en relación a un
objeto de transformación; un objeto que no es estático, ni uniforme, ni simple;
un objeto multidimensional en el que juega la oposición de procesos contra-
il ictorios —generales, particulares y singulares—, y en el que se da un movi-
miento entre procesos generativos de la acción singular y particular, y los
procesos de reproducción de la totalidad; y claro, ese movimiento sólo se ha-
re visible y comprensible en un campo práctico. A su vez, las necesidades y
contradicciones del campo práctico impregnan inevitablemente las concep-
I ualizaciones y la conformación histórica de objeto salud.
Es verdad que frente a esa complejidad el construir una teoría implica, co-
50 JAIME BREILH

mo sostiene Cecilia Minayo, formular un sistema de proposiciones y construc-


ciones lógicas que, como los conceptos, son artefactos cognitivos, pragmáticos y
comunicacionales, y que la idea de construir una teoría mediante la formula-
ción de un todo organizado ha sido generalmente aplicada mág al universo de
las disciplinas y a la elaboración de escuelas de pensamiento [...antes que a la
formulación de campos prácticos] [Minayo 2001], pero precisamente esa acla-
ración aplica para un dominio general de la salud que abarca múltiples disci-
plinas y requiere una escuela. Más aún, dicha aclaración no puede implicar que
mientras no hayamos madurado una discusión conceptual, no estemos en con-
diciones de trabajar las otras dimensiones y una teoría general que las articu-
le. Por el contrario, puede ser muy limitante el tratar de avanzar separada-
mente cada noción o dimensión de la salud, pues como la propia autora lo se-
ñala, existe tanto la salud como hecho social total, cuanto la salud vista desde
un sector específico, y si la primera acepción denota que "...la salud es la sínte-
sis del bienestar, calidad de vida individual y colectiva, formas culturales de
preservación de la existencia y especies, y sobre todo de los esfuerzos y dispu-
tas colectivos por grupos sociales diferenciados para establecer parámetros
acerca de lo que significa estar sano" [Minayo 2001, p.777], se estaría recono-
ciendo acertadamente que hay un estrecho vínculo entre las dos dimensiones.
O como lo diría Czeresnia, importa menos calificar "a priori" los conceptos, pues
de lo que se trata es de reforzar la necesidad de "...ligar el conocimiento de la
salud a la perspectiva de ser verdaderamente útil para la promoción de la sa-
lud, es decir la promoción de la vida [Czeresnia 2001, p.779].

¿La Salud Corresponde Esencialmente al Orden Individual-


Subjetivo-Contingente o al Orden Colectivo-Objetivo-Determinado?

El debate filosófico actual ha vuelto a colocar en el tapete de la discusión


la polémica sobre si el orden social es totalmente relativo, privado, único y
subjetivo, o si es esencialmente colectivo, objetivo y determinado. Examine-
mos brevemente este contrapunto buscando mayor claridad para nuestro co-
nocimiento y aplicándolo a la salud.
En el terreno de la salud el citado debate resurge también y nos recuerda
esa larga y fecunda polémica inscrita en la historia de la sociología, sobre si
el orden social está determinado por las acciones y negociaciones entre indi-
viduos, o si por imposición de fuerzas colectivas; un debate que ha permitido
comprender los falsos extremos del relativismo —que comprende a los fenó-
menos sociales como producto de actos contingentes de libertad individual—,
y del determinismo —que los comprende como imposiciones de un control so-
cial externo, ante el que deben allanarse las personas— [Alexander & Jeffrey
1987], posiciones que ocultan el real sentido de la vida y la salud, que se de-
senvuelven, más bien, entre procesos que los llamamos generativos, siguien-
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 51

do la denominación de Samaja, que corresponden a los actos de creación in-


dividual/particular y, por otro lado, los procesos que denominaremos repro-
ductivos, que corresponden a las fuerzas colectivas de la totalidad.
La salud no es primordialmente "individual-subjetiva-contingente", ni es
primordialmente "colectiva-objetiva-determinada"; es siempre y simultánea-
mente el movimiento de génesis y reproducción que hace posible el concurso
de procesos individuales y colectivos, que juegan y se determinan mutuamen-
te. No es tampoco primero individual, y luego colectiva como producto de la
combinación de realidades individuales. En definitiva, una mirada dialéctica
nos hace ver que esa discusión no tiene sentido, porque libre albedrío y de-
terminación colectiva, no son términos excluyentes, sino interdependientes.
La ciencia contemporánea reconoce que las contingencias personales y el al-
bedrío individual generan o recrean condiciones particulares, que pasan a so-
cializarse en el orden macro, el cual a su vez reproduce las condiciones para el
devenir de los fenómenos de orden micro social. Entonces desde esta perspec-
tiva, comenzamos a caer en cuenta que la praxis de la salud no es totalmente
objetiva, es decir sujeta al condicionamiento colectivo, como tampoco es abso-
lutamente subjetiva, o sujeta exclusivamente al libre albedrío personal. La
praxis de la salud, por consiguiente, no es ni totalmente relativa, ni totalmen-
te determinística; es un movimiento incesante desde lo micro hacia lo macro y
viceversa, que se mueve entre el movimiento generativo y reproductivo. Una
lámilia, por ejemplo, en cuya cotidianidad aparece un caso infantil de infección
aguda de vías respiratorias, crea respuestas y explicaciones según su libre al-
bedrío y de acuerdo a las posibilidades materiales y formas culturales inscri-
tas en su estilo de vida personal; pero, todo ese movimiento no se da en el va-
i (o de relaciones sociales más amplias, sino inscrito en un modo de vida cuyos
patrones influyen poderosamente las construcciones cotidianas, un modo de vi-
da que acumula la historia del grupo, que se ha formado en la experiencia gru-
pal para enfrentar sus desafíos y contradicciones y que se enmarca en las fac-
l ibilidades que le asigna un sistema de producción/propiedad, que corresponde
un sistema de distribución del poder. La equidad/inequidad que disfruta/pade-
ce un grupo en un momento histórico determinado, resulta de las relaciones de
clase, de su historia etnocultural y de las características de sus condiciones de
género. Todas esas relaciones, son el marco dentro del cual puede moverse el li-
bre albedrío de una familia y su cotidianidad, son también las barreras que esa
lamilia y las personas pueden desafiar con su práctica y contradecir con su dis-
i ii rso. Esas relaciones traducen el sistema de poder dominante y se expresan
en un conjunto de prácticas y creencias, donde se mezclan tanto aquellas que
le hacen el juego a la hegemonía de los sectores dominantes, como aquellas que
hacen parte de la historia cultural del grupo aludido.
Al respecto de ese condicionamiento del modo de vida grupal sobre los esti-
lo . de vida personales y las maneras propias de percepción y resignificación de
52 JAIME BREILH

los fenómenos de salud, Vieira llama la atención sobre la utilidad para su co-
nocimiento de la categoría "habitus" planteada por Bourdieu. La citada autora
explica que las percepciones y los sentidos atribuidos a las manifestaciones fe-
noménicas de salud dependerán de la posición que los sujetos ocupan en los di-
versos campos del espacio social y de las respectivas relaciones. Relaciones que
la mayor parte de veces son de lucha y conflicto, pero que también pueden ser
cooperativas y comunicativas. Para Bourdieu la matriz que orienta esa percep-
ciones y resignificaciones es el habitus, que es una formación estructurante re-
lacionada a la posición del grupo o individuo. El habitus resumiría la incorpo-
ración de elementos relacionados con la historia colectiva y con la trayectoria
individual en el inconsciente de los individuos, opera como matriz de percep-
ción y clasificación de las prácticas, como un operador práctico que ajusta con-
diciones objetivas a esperanzas subjetivas. Habría también un "habitus de cla-
se" que correspondería a un sistema subjetivo colectivo [Vieria & Almeida
2000]. Con esta categoría Bourdieu quiere resaltar las capacidades creadoras,
activas, inventivas que conforman el habitus, el lado activo del conocimiento
práctico [Bourdieu 1998, p.61]. Relacionando lo anterior con la categorización
que venimos utilizando, diríamos que en esa dinámica relación entre modo de
vida, estilo de vida y habitus radica una poderosa influencia de los gustos y op-
ciones de la vida cotidiana, los cuales, siempre en el margen de las posibilida-
des y realidades factibles del modo de vida contribuyen a determinar los esta-
dos orgánicos y condiciones geno-fenotípicas como se verá más adelante.
Entonces, en términos de orden social, no existe ni determinación absoluta
ni libre albedrío absoluto; como tampoco hay una autonomía —ni dependen
cia— absoluta en el proceso de construcción del discurso cultural que foijan las
colectividades sobre la salud y que se encarna en el discurso de sus intelectua-
les orgánicos, con respecto a su práctica. El error, sin embargo, que general-
mente propalan los abordajes culturalistas o psico-culturalistas es'pehsar que,
como lo explicaremos en otra sección, el discurso y autodefiniciones contenidas
en los relatos espontáneos de personas de un grupo, nos ofrecieran directamen-
te la posibilidad de conocer, sin recrearlas a la luz de los modos de vida y las
condiciones históricas más generales. De esa manera, la nueva devoción por el
relativismo o por un empirismo ingenuo que asume el "epifenómeno como la
realidad misma" [Adorno citado por Minayo 1992], termina desconectando o!
orden singular del particular y general, y convierte el método en un fetiche
Para el conocimiento en salud, esa vinculación del orden individual con el or
den colectivo tiene justificaciones esenciales. En primer lugar, permite compren
der el sentido del discurso y del simbolismo de la realidad que resalta Minayo al
referirse al debate entre Gadamer y Habermas sobre la hermenéutica y la diale.
tica [Minayo 1992]; es decir, en la interpretación del discurso individual, ofrece lo;
elementos del contexto que son indispensables como presupuestos metodológica'
de una verdadera hermenéutica. Sobre todo en la perspectiva de una hermen< i
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 53

tica dialéctica, permite trabajar los argumentos del discurso individual en salud
sin caer en la presuposición idealista de que "...la conciencia lingüísticamente ar-
ticulada es la que determina el ser material de la praxis..." [Habermas citado por
Minayo, p.223]. En segundo lugar, en el orden colectivo radican esas determina-
ciones históricas no observables en el orden singular que al moldear los modos de
vida y las condiciones esenciales para la salud —aquello que la sociología inge-
nua y el empirismo definen erróneamente como condiciones ambientales— cons-
tituyen elementos claves para comprender la génesis de los fenómenos de salud,
pues en ellas radica la comprensión de la estructura de poder, que es la base de
la inequidad en la distribución de los bienes, soportes o protectores que la promo-
cionan, como de las agresiones y procesos destructivos que deterioran la salud. Y
si lo que trata la acción sanitaria es romper el molde medicalizado [Luz 2001] y
l uncionalista, asumiendo las acciones de salud pública como construcciones ha-
cia la emancipación, no puede hacerse girar las explicaciones e intervenciones
primordialmente alrededor de los problemas del orden individual.
Interesa destacar finalmente la conexión que existe entre el relativismo,
el psicoculturalismo y la sociología ingenua con la práctica funcionalista de
la salud, frente a lo cual, el énfasis persistente del orden exclusivamente in-
dividual es una herramienta de hegemonía y de control social.
De acuerdo a lo dicho, si bien es innegable que el libre albedrío y la capaci-
dad del orden singular operan y contribuyen a generar un estilo de vida, pero
eso ocurre en el seno del movimiento y de las relaciones del orden particular
(modo de vida) y general (cambios sociales más amplios), y siempre dentro de
MIS límites de factibilidad. El libre albedrío absoluto es sólo una ilusión gesta-
da en el orden inmediato y empírico de la vida cotidiana; pero esa ilusión ali-
menta, frecuentemente, una tendencia a sobredimensionar la capacidad del li-
I »re albedrío, una tendencia que constituye además la quinta esencia de las
ideologías individualistas, y que es estimulada intencionalmente en épocas co-
mo la del neoliberalismo, cuando interesa domesticar o tornar gobernable la
tuerza de creación individual, impidiéndola socializarse hacia una fuerza colec-
liva, es decir, impidiéndole organizarse. Y claro, el tipo de organización que
Iniscamos, no es el que trata de imponer el sistema de salud medicalizado, si-
no una organización que emane de las necesidades estratégicas de las clases y
i'i upos subalternos, las cuales sólo pueden trabajarse en el análisis de la pro-
pia estructura de poder, con sus relaciones de dominación.
La hegemonía que requiere el orden social dominante también se construye
v i « produce en la salud, y se forjan ilusiones que procuran bloquear la colecti-
vización del alma popular y la disolución de sus recursos de organización colec-
tiva Se trata de impedir que los integrantes de las colectividades subalternas
«e reconozcan como parte de una clase dominada, o como un pueblo (étnico) do-
minado o como un género dominado; se trata de crear barreras materiales y obs
(Arillos epistemológicos para que no lleguen a conclusiones emancipadoras v
54 JAIME BREILH

comprendan que, sin destruir la estructura de poder es ilusorio llegar a una rei-
vindicación, sólo por un camino individual; y entonces, en la salud como en otros
campos se forja la quimera de la liberación por autogestión personal y por la
simple autoconfianza personal, mientras se tejen las argucias de la privatiza-
ción y la transformación de la salud en negocio, por parte de los propietarios de
los grandes monopolios. Quien puede negar la fuerza de la autogestión y la im-
portancia de la autoconfianza personal como herramientas de liberación e inter-
vención, pero éstas operan en un sentido democrático sólo cuando se las emplea
como alimento de la organización colectiva y no como su sustituto.

¿Es Necesaria y Factible, Entonces, Una Teoría General de la


Salud Para la Epidemiología?

El avance de un campo disciplinar está fuertemente condicionado por re-


laciones epistémicas que son determinantes para el desarrollo del conoci-
miento y la práctica de una ciencia. Más adelante analizaremos detenida-
mente dichas relaciones, pues lo que interesa destacar en este punto es que
los modelos interpretativos y prácticos que utiliza una disciplina como la
Epidemiología, están sujetos a los paradigmas científicos que los inspiran, y
éstos a su vez, experimentan múltiples condicionamientos e impulsos desdo
la cultura, con sus reglas y presuposiciones, así como desde la práctica social
más amplia, con sus demandas, posibilidades y presiones. En otras palabras
la reflexión epistemológica sobre un aspecto del saber como la salud necesi-
ta establecer la relación: episteme/paradigma/modelos interpretativos-cam-
po práctico; componentes que forman a la vez la diversidad y relación de di-
mensiones que abarca.
Para pensar en la Epidemiología tenemos que ligar esas dimensiones y es
ahí donde se hace indispensable una mirada de la totalidad —tanto si con ella
nos referimos al contexto histórico en que esas relaciones se desenvuelven,
cuanto para orientar el trabajo intercultural indispensable para una crítica de
la salud desde varias miradas—. He ahí el papel de una teoría general sobre la
salud, pues ésta es indispensable para articular los elementos interpretativos
que aplicamos al reflexionar y los elementos prácticos que requerimos para ac
tuar epidemiológicamente. Tal vez ese fue el motivo de la amplia acogida que
obtuvo la incitación de Naomar de Almeida para reabrir el citado debate acer
ca de tal teoría, un debate que no habría concitado el mismo interés si es que
sólo se referiría a un problema puramente conceptual. Más aún, el debate so-
bre una teoría general sobre la salud no sólo es un desafío urgente para la co-
munidad científica, sino un asunto que reclama el concurso de todas las fuer
zas sociales que se ocupan del cuidado y desarrollo de la vida.
Pero las anteriores aseveraciones acerca de la necesidad de una teoría ge
neral y la convocatoria de actores extra-académicos para impulsar el conocí
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 55

miento tienen que explicarse con claridad para que no se confundan ni con la
proposición de una "teoría totalizante", ni con la apelación a una especie de
radicalismo que desconoce la necesidad de una praxis científica especializa-
da, y sostiene que todo el mundo puede hacer ciencia con sólo proponérselo.
Más adelante abundamos en argumentos sobre estos puntos, caben aquí só-
lo un par de consideraciones introductorias.
En los capítulos I y II dedicamos varias páginas al análisis de la crisis del
pensamiento científico moderno —o "normal" en términos kuhnianos—, y ex-
ponemos de que manera la epistemología actual ha colocado en jaque los
principios del paradigma positivista. Ese proceso de cuestionamiento no es
de ahora, pues la crítica a la modernidad capitalista y su pensamiento, al Ilu-
ininismo que deificó la razón científica y la colocó en un pedestal desde el
cual se podía simplificar la complejidad del Mundo en leyes determinísticas,
se remonta a los trabajos de Marx acerca de la alienación y la base material
de la explotación humana; los de Nietzsche y su cuestionamiento del ascen-
so o progreso permanente; los de Weber con su crítica a la racionalización
progresiva y el surgimiento de una racionalidad administrativa inhumana y
(•osificada; los ensayos del marxismo weberiano que se inicia con la obra de
I .uckacs, quien liga la teoría del fetichismo de Marx con la teoría de la racio-
nalización de Weber; y más tarde los aportes de los pensadores de las distin-
tas ramas de la Escuela de Francfort [Adorno/ Horkheimer y Habermas prin-
cipalmente], quienes polemizaron contra la razón instrumental y la crítica a
la racionalidad de la eficiencia. También el sesgo patriarcal de la ciencia mo-
derna ha sido confrontado desde la intelectualidad feminista y su carácter
unicultural y eurocéntrico ha sido objeto de la crítica brillante de intelectua-
les de los pueblos-grupos étnicos negros, los indios de América y otros. Esa
magnífica herencia ha nutrido los aportes más recientes de la nueva episte-
mología de la ciencia que sintetizan magníficamente los ensayos críticos co-
mo los de Edgar Morin y Boaventura De Souza Santos, a los que volveremos
posteriormente, y que concretaron ahora cuatro líneas innovadoras para la
II ansformación de la ciencia y su método: a) la lucha contra el reduccionismo
• inpírico y formal cuantitativista; b) la lucha contra el predominio de la ra-
i lonalidad eurocéntrica y androcéntrica, la uniculturalidad de la ciencia; c)
lucha contra el predominio de las teorías que podríamos llamar "totalizantes"
o inegarelatos impositivos; y, d) la lucha por un replanteamiento de la rela-
< ion entre el conocimiento académico —que se asume como la única expre-
nión del saber científico— y el conocimiento popular.
Prácticamente el resto de este libro está construido alrededor de la explora-
nón de estas cuatro líneas de innovación en el campo de la Epidemiología, cabe
ni luí adelantar sólo algunas reflexiones iniciales sobre los asuntos de las "teorías
totalizantes o uniformadoras" y de las relaciones interculturales en la ciencia
porque están vinculados con el debate acerca de una teoría general de la salud.
56 JAIME BREILH

Fue el llamado "movimiento posmoderno" que volvió con fuerza al debate


contra dichas teorías totalizantes y nació como rescate y vivificación del sujeto
frente a las rigideces del determinismo. De esa escuela y desde su vertiente con-
servadora surgió una arremetida violenta contra todo pensamiento general, y
"...fue Jean-François Lyotard el campeón de esta cruzada con su lucha pertinaz
contra los métodos que denominó totalizantes y unlversalizantes', y 'contra el
privilegio de categorías que se erigen en explicaciones generales o metarrelatos
del movimiento de la sociedad', tanto así que definió al posmodernismo como la
'incredulidad respecto de los metarrelatos'... Lo que sucede con este tipo de pro-
puestas es que sustituimos un problema para crear otro semejante o peor. Pa-
samos de los errores de la totalización y del énfasis erróneo en lo macro, a los
errores de la fragmentación, del centramiento en lo micro, o como lo diría Best
'...de la tiranía de la totalidad a la dictadura del fragmento' ...y así nos abando-
namos a la serialidad del individualismo pluralista y a la supremacía de los va-
lores competitivos contra la vida colectiva."[Breilh 2001c].
Vistos así los términos de la polémica debemos establecer una distinción
crucial: una cosa es hablar de una teoría totalizadora sobre la salud, que se
plantee como un discurso matriz, impuesto como una narrativa maestra o
universal sobre las otras voces, y cosa muy distinta es desarrollar una teoría
que apoye la construcción de una narrativa metacrítica o metadiscurso, que
comprenda la realidad como totalidad [Murphy 1991], convocando y articu-
lando a todas las voces. Apliquemos algunos razonamientos sobre esta dife-
rencia al tema que nos ocupa de una teoría para la salud.
El argumento inicial que deseamos plantear en este punto es el siguien-
te: para pensar sobre la salud y construir el objeto Iconcepto I campo corres-
pondiente, no debemos abandonar la idea de totalidad, sino las acepciones
reductoras e impositivas de totalidad; debemos trabajar en una teoría con-
trahegemónica que facilite una construcción intercultural, que coordine el
pensamiento y unifique la acción sin ser dominante; en otras palabras, una
teoría crítica que se coloque como un puente entre las varias miradas con-
trahegemónicas, o mejor aún, entre los ingredientes emancipadores de toda
mirada, y lo haga pensándose como un apoyo de una acción de un bloque po-
pular emancipador. En esa medida, la interculturalidad en la ciencia impli-
ca cambios conceptuales y metodológicos que conllevan una potencia de am-
plificar el poder de penetración del conocimiento.
Pero es crucial aclarar aquí que, como lo hemos dicho en otro trabajo, no
todo reconocimiento de la interculturalidad tiene un sentido emancipador
[Breilh 2001c]. La visión hegemónica de la diversidad cultural, reproducida
en muchas formas por el "establishment" de la salud pública y la medicina,
buscan reconstituir la hegemonía mediante la funcionalización de la diversi-
dad cultural a través de formas de aculturación o de fusión (la teoría del
"melting pot") y la recodificación de otras culturas bajo la forma dominante
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 57

y su proyecto. Por eso es que muchas de las miradas "alternativas" acaban


sucumbiendo ante las distorsiones de la medicina hegemónica, y terminan
atadas a la visión de la salud como algo individual y ligado a la enfermedad.
Si conserváramos el mismo núcleo explicativo que la medicina dominante y
nos sometiéramos a la racionalidad individual: ¿qué trascendencia liberado-
ra puede tener el que teoricemos sobre asuntos como el llamado complejo pa-
tología-enfermedad-malestar ["DIS complex: disease-illness-sickness"], o la
negatividad del concepto salud, o la "salud filosófica de Canguilhem", si toda
esa riqueza va a enclaustrarse en el dominio de las angustias individuales?
La mayor trascendencia de la incitación a un debate sobre la teoría gene-
ral de la salud no sólo radica en clarificar la incapacidad de los modelos psi-
co-biológicos y psico-culturales para superar la definición negativa de salud
y resolver el "problema de Kant", de esa resistencia a conceptuar a la salud
por sí misma; tampoco se reduce sólo a redescubrir la potencialidad de la
apertura que logró Canguilhem hacia una epistemología de la salud; una de
las proyecciones más importantes de este esfuerzo es romper eso que podría
llamarse la resistencia a lo colectivo, pues buena parte de nuestro análisis, a
pesar de que se presenta en los escenarios de la salud colectiva sigue fuerte-
mente ligado a la racionalidad individual.
El momento es oportuno para fortalecer el debate sobre la teoría general.
El horizonte de visibilidad se ha elevado; no solamente porque estamos aho-
ra mejor armados de argumentos teórico-epistemológicos, sino porque la his-
toria de la modernidad capitalista ha desembocado en un rápido proceso de
descomposición de los derechos y pérdida de todo sustento para la construc-
ción de una situación general de salud, que responda a las expectativas de la
sociedad en general. Por consiguiente, si bien es recomendable mantener una
vigilancia epistemológica frente a las teorías unificadoras reduccionistas, co-
mo reclama Deslandes [2001], tal operación no consiste en asumir la desapa-
rición de toda teoría general y atomizar el sujeto-objeto de transformación en
fragmentos inconexos. Como la misma autora señala, el desafio requiere que
mando trabajemos la dimensión básica de tal teoría —el concepto de salud—
lo hagamos preservando su polisemia y totalidad, a la par que su función ob-
H't ivante y, nosotros añadiríamos, manteniendo vivos, en el eje de tal inter-
"objetividad, un proceso metacrítico inspirado en una utopía y ligado a la ac-
ción emancipadora.
En la época actual la reproducción de un pensamiento hegemónico nece-
nita alimentar esa fobia a la totalidad, obviamente sin distinguir si se trata
ilo esa idea unlversalizante y homogenizadora que hemos cuestionado. Por el
i uutrario lo que propugnamos es esclarecer la dimensión general del conoci-
miento, como un recurso indispensable para interpelar lo local, comprender
ln posición y especificidad del conocimiento, para entender la lógica general
ipie opera en los procesos sociales más amplios y, complementariamente, pa-
58 JAIME BREILH

ra lograr avances metodológicos que hagan posible la propuesta de una "se-


gunda ruptura epistemológica". Por eso debemos "...reafirmar el concepto de
totalidad, no en sentido hegeliano, de una unidad orgánica, unificada y repre-
sora, más al contrario, como un 'sistema de relaciones y estructura de dife-
rencia sobredeterminados'. La diferencia requiere ser comprendida como
contradicciones sociales, como diferencia en relación, en vez de diferencia li-
brefluctuante y dislocada" [Ebert 1991],
Los posestructuralistas como intelectuales orgánicos del movimiento neo-
conservador elevaron prácticamente la deconstrucción al nivel de principio
universal dol conocimiento, pues al hacerlo alimentaban la fragmentación del
sujeto y del saber que es necesaria para la reproducción de hegemonía; una es-
trategia de contención de lo político, que amarra todo el análisis a las formas
"locales", y disuelve las relaciones sociales en procesos singularizados y atados
al azar y la contingencia. En ese tipo de razonamientos posmodernos, el azar,
la contingencia y la adopción radical de la noción de incertidumbre, planteados
originalmente como herramientas para superar el determinismo, terminaron
convirtiéndose en armas de un neodeterminismo disfrazado de libertad. Por di-
cho camino de deconstrucciones y fragmentación, "...el azar y la contingencia
desempeñan el mismo papel ideológico que la 'alteridad nativa' (misteriosa,
aleatoria, no lógica) desempeñaba en los discursos tradicionales del humanis-
mo [Zavarzadeh & Morton citados por McLaren 1997, p.86].
El otro gran cuestionamiento desde la perspectiva posmoderna a la noción
de totalidad vino desde la psiquiatría. Como lo explicamos en otro trabajo,
"...Deleuze y Guattari establecieron su propia forma de rechazo a la totali-
dad. En su 'Anti Edipo'6 hicieron explícito su descreimiento sobre la existen-
cia de una totalidad primigenia. Argumentaron que está en la naturaleza del
poder el totalizar, y la teoría se opone por naturaleza al poder. De ahí propu-
sieron desmantelar las creencias modernas basadas en los principios de
"unidad"; "jerarquía"; "identidad", "fundamentación"; "subjetividad"; y "repre-
sentación"; celebrando en cambio los anti-principios de "diferencia" y "multi-
plicidad" en la teoría, la política y la vida cotidiana. Para ellos, los discurso»
e instituciones de la modernidad reprimen el deseo, lo colonizan, reprodn
ciendo subjetividades fascistas que son fatalmente normalizadoras, y hacen
necesaria una "micropolítica del deseo" enfocada en "microestructuras de do-
minación". Reflejando la fundamentación lacaniana del psiquiatra Guattari,
plantearon la liquidación del sujeto moderno y humanista, mediante la des.
trucción del ego y súper-ego en favor de un inconsciente dinámico. Por tanto,
para ellos no habría un sujeto unificado, racional y expresivo, sino que ni/u»
bien habría que buscar nuevos tipos de sujetos descentrados, liberados (!•

6 Obra publicada por Gilles Deleuze y Felix Guattari en 1985: Anti-Aedipus: Capittilwm
and Schizophrenia. Minnesota: University of Minnesota Press.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 59

identidades y libres para tornarse dispersos y múltiples, reconstituidos en


nuevos tipos de subjetividad [Breilh 1999b].
Entonces las tesis como las de Deleuze & Guattari, a pesar de su inten-
ción de libertad pueden derivar en una propuesta conservadora que sustitu-
ye la imposición de una totalidad, por la opresión de una visión fragmenta-
ria; una micropolítica que trasunta un profundo individualismo, y disuelve la
capacidad de emancipación en la entelequia de sujetos sin identidad y cen-
trados en una reconstrucción egocéntrica. Pero también es cierto que al mar-
een de esa derivación, hay que reconocer que es una voz de alerta sobre el ca-
rácter totalizante del pensamiento del poder y que añade otra perspectiva a
la crítica del paradigma hegemónico de la ciencia.
Como si formara parte de los fundamentalismos de la era actual, la afilia-
ción extrema a las posturas micro sociales del relativismo se presenta con un
radical menosprecio a las visiones de totalidad. Fue Giddens quien explicó el
lundamentalismo, como una postura peligrosa que tiende a acentuar la pure-
za de una doctrina y constituye un "rechazo al diálogo" [Giddens 1996], En-
tonces podemos concluir que, las posturas de ese tipo están cometiendo el mis-
mo pecado que incriminaron a las visiones totalizantes de la ciencia, al abso-
Intizar la incertidumbre, el relativismo y el orden individual, menospreciando
l oda construcción general. Es inconcebible una construcción plural y democrá-
i ica en un mundo disipado en miles de subjetividades inconexas, cada una gi-
i ando alrededor de su propia e inconmensurable experiencia; a eso puede lle-
var- el relativismo fundamentalista encerrado en el mundo micro y personal.
Maturana coloca esta polémica en términos metodológicos y al argumen-
to sobre la existencia de dos formas de objetividad en la ciencia, expresa que
i«n aquella que él denomina "objetividad trascendental"—y que nosotros rela-
i lañaríamos con el positivismo— el/la observador/a asume que la existencia
I a no lugar con independencia de lo que él o ella hace y usa una referencia ex-
imia a alguna entidad como su argumento final para validar; un criterio de
ai optación que supone una referencia a alguna entidad —puede ser materia,
lileiiH, Dios, etc.— que existe independientemente de lo que él o ella hace, y por
i no aguiente se asume un camino explicativo "...ciego (o sordo) a la participa-
i del observador en la constitución de lo que él o ella acepta como una ex-
pía ación... por lo tanto en este camino las explicaciones suponen la posesión
• Ir un acceso privilegiado a una realidad objetiva por el observador que expli-
i o |y] ... es en este camino explicativo donde una pretensión de conocimien-
la i . una demanda de obediencia" [Maturana 1998, p.22]. Una construcción
i leu tífica que también se deslizó a las versiones mecanicistas del marxismo.
No vamos a entrar en este punto a la discusión de la propuesta que el cita-
do autor enuncia como vía de superación de esa "objetividad que obliga", sólo
"il" comentar las potenciales derivaciones emancipadoras de su crítica, así co-
mo IIIN posibles distorsiones de osa ruptura. Su argumento de que, "...no hay
60 JAIME BREILH

una explicación última para todo... los distintos sujetos ofrecen diferentes ex-
plicaciones que para un tercer observador son la misma, y eso significa, que
"...no están dando diferentes explicaciones para la misma situación, sino que
los tres están operando en distintos pero igualmente legítimo^ dominios de la
realidad, y están explicando diferentes aspectos de sus respectivas praxis de vi-
vir..." [Maturana 1998, p.26], puede ser mirado de dos formas. Si partimos de
la premisa de que la producción del conocimiento científico es un proceso de
praxis y acumulación colectiva —aunque lo realicen o concreten individuos es-
pecializados—, si partimos de que como se ha dicho antes, el orden de este pro-
ceso social no es ni exclusivamente social ni exclusivamente colectivo, y que es-
tá inscrito en las posibilidades y horizonte de visibilidad de modos de vida y re-
laciones de poder con respecto a las que operan los hacedores de investigación,
si pensamos que los modelos de interpretación que usamos guardan estrecha
relación con paradigmas científicos y que estos se desenvuelven en el seno de
un clima de ideas más fuertes y otras invisibles y de reglas inconscientes que
rigen el discurso de la ciencia (la episteme), y si finalmente reconocemos que
todas esas relaciones epistémicas están inscritas en una praxis social que ofre-
ce condiciones y contradicciones concretas que reproducen las condiciones de
producción de conocimiento y se ofrecen como condiciones a ser transformadas
por éste; en definitiva si partimos de una mirada dialéctica del juego y orden
macro-micro del saber, entonces la tesis de Maturana puede ser vista como una
ruptura con la obediencia al punto de vista y las construcciones de cualquier
grupo dominante, y la llamada a una construcción intersubjetiva de la ciencia.
Pero, si por el contrario, el razonamiento de Maturana es visto desde la premi-
sa de que el hacer ciencia es un proceso que corresponde básicamente al orden
individual, al libre albedrío y a la contingencia, entonces lo leeríamos como un
argumento a favor del relativismo y caeríamos en la atomización del sujeto que
hemos cuestionado como una herramienta de hegemonía.
El análisis de la totalidad por tanto puede asumir una forma conservado-
ra o de ruptura. Es esta última la que propugnamos para la Epidemiología.
Una forma dialéctica de mirar lo general, como lógica de lo heterogéneo, co-
mo movimiento de lo diverso y campo de creación e innovación de lo particu-
lar y singular. Sin obligar al silencio de las diferencias, pero sin convertirla.s
tampoco en una forma de fetichismo. Y todo aquello tiene que ver profunda-
mente con la construcción de intersubjetividad emancipadora entre las cla-
ses, las etnias y los géneros dominados. Eso es lo que quería resaltar el con-
notado psiquiatra argelino Franz Fanón cuando nos desafiaba en alguno (lo
sus escritos a "totalizar infinitamente" como acto comunicativo.
En salud ha sido muy claro que los sistemas de diferencias y desigualdad
en la calidad de vida y en el disfrute/padecimiento de procesos benéficos/desn
tructivos expresan siempre la operación de un sistema de inequidad, es du-
cir de concentración de poder y relaciones sociales de dominación. Y en estu
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 61

contexto las tesis relativistas son instrumentos de oscurecimiento y hegemo-


nía. El conocimiento en salud que anhela ser relacional y transdisciplinario,
y que busca descubrir la lógica de dominación subyacente, requiere trabajar
la dimensión de la totalidad. Cuando el conocimiento en salud quiere conver-
tirse en una narrativa de emancipación debe trabajar sincrónicamente con
las dimensiones de la creatividad y la acción individual, cuanto con el movi-
miento y la lógica de lo general.
El drama social y humano de la época actual condensa la perversidad de
un sistema monopólico que penetró gracias a la contradicción entre un poder
de dominación amplificado por los nuevos recursos tecnológicos y una ende-
ble resistencia social. De ahí las perplejidades de un mundo sometido a un
gran proceso de destrucción de la salud y pandemia, ante lo cual debemos
avivar la discusión de una teoría general de la salud. Claro que reconocemos
con Barata que ese desafío corresponde a un verdadero programa de investi-
gación [Barata 2001] pero que es indispensable desarrollarlo.

El Papel de una Metacrítica (El Poder de la Interculturalidad


para las Ciencias de la Salud)

El papel de una narrativa emancipadora, de un relato metacrítico en sa-


lud, como lo venimos sosteniendo, es el de asimilar todo el conocimiento
emancipador proveniente de las diversas fuentes del saber: el conocimiento
académico; la ciencia de base ancestral de los pueblos ["ciencia de lo concre-
to" en el sentido planteado por Lévi-Strauss]; e incluso del saber común sis-
tematizado por las colectividades urbanas y rurales; y extraer ese acumula-
do de todas esas fuentes, lo necesario para construir objetos/conceptos/cam-
pos de acción contrahegemónicos, discriminando aquellos elementos cultura-
les que nos atan a un pasado de subordinación y que restringen nuestra ac-
ción a lo formal y funcional. Lo dicho implica convocar otros actores al traba-
|o de construcción sobre el saber en salud, argumento polémico que amerita
reconocer hasta que punto es factible tal integración, y si una propuesta de
esa magnitud no implica un radicalismo que desconoce la necesidad de una
praxis científica especializada.
No se trata exclusivamente de que el sujeto académico capte y replantee
los documentos y evidencias provenientes de otras formas de producción de
' onocimiento, como parte de ese paso "normal" de recolección bibliográfica y
recopilación documental; es más bien un desafío para perfeccionar un proce-
no intercultural que permita, como diría Walsh, la traducción recíproca de co-
nocimientos, la construcción conjunta del objeto de transformación y del mar-
i o interpretativo, la aparición de nuevas formas de análisis y la aparición de
i onceptos renovados; implicaría la creación de un marco epistemológico inte-
r i ador que ampare la "negociación" de conocimientos, una nueva estructura-
62 JAIME BREILH

ción, y un [in]disciplinamiento de las estructuras que se integran para que se


atienda a los significados y especificidades de las zonas de contacto" [Walsh
2001; Walsh & Schiwy & Castro-Gómez 2002]7. Y nosotros añadiríamos,
"...para que se potencie la capacidad crítico analítica y se renueven los para-
digmas de acción, desde una perspectiva realmente emancipadora; prueba de
fuego de una propuesta intercultural que quiera aportar a un verdadero nue-
vo proyecto para la salud" [Breilh 200Id]. Claro que esa "negociación" aunque
sea realizada por individuos o grupos específicos en escenarios concretos de
un proyecto, es sólo en apariencia una negociación entre personas, pues si los
actores involucrados representan posiciones claramente identificadas con los
intereses estratégicos de su clase social, de su pueblo (étnicamente hablando)
o de su género, entonces esa se constituye en una negociación interclasista, o
interétnica o intergénero, o las tres juntas la mayor parte de veces.
En un libro reciente en el que proponemos una hipótesis para una relec-
tura de la historia de las ideas científicas ecuatorianas y una recuperación
de las tesis epidemiológicas de uno de los personajes más interesantes del
pensamiento mestizo revolucionario del Siglo XVIII ("Eugenio Espejo: La
Otra Memoria"), expongo una propuesta de periodización del pensamiento y,
luego de definir los criterios para la misma, señalo varios problemas metodo-
lógicos y obstáculos epistemológicos que se cruzan ante tal empeño. Uno de
tales aspectos es el que se refiere al reconocimiento de saberes relevantes, es
decir, tipos de materiales que debemos incluir en la citada periodización: si
los documentos académicos solamente, o si también los registros del conoci-
miento ancestral de alta sistematización, o del conocimiento popular cientí-
ficamente útil. No cabe aquí repetir los argumentos expuestos en la citada
obra, pero si poner de relieve varios argumentos esclarecedores.
Voces destacadas de la epistemología contemporánea ampliamente citadas
en este trabajo claman por una superación de los rezagos de Iluminismo y eu-
rocentricidad de la ciencia hegemónica. Edgar Morin llama la atención sobre el
distanciamiento del trabajo científico respecto a la realidad cuando dice que
"...las ciencias naturales no tienen conciencia de su inscripción en una cultura,
en una sociedad, en una historia; las ciencias no tienen conciencia de su papel
en la sociedad; las ciencias no tienen conciencia de los principios ocultos que
comandan sus elucubraciones." [Morin 1996], Sobre esa base no es difícil com-
prender el sentido profundo del reclamo de Boaventura Santos por una "segun-
da ruptura epistemológica" que vuelva a poner en contacto y fertilización cru-

7 La idea de "indiscipliar" querría decir según estos autores descolonizar el saber; cambiar
las formas disciplinarias, las metodologías y las técnicas para producir un discurso inno-
vador del conocimiento; superar la noción equivocada del conocimiento escrito como úni-
ca forma de pensar crítica e incorporar otros sistemas semióticos alternativos, visuales,
audio-visuales y telemáticos; rescatar la riqueza de los flujos dialógicos entre esos otro«
saberes y los conocimientos disciplinares.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 63

zada el saber de la ciencia Occidental con los otros saberes [Santos 1995], lo
cual nos hace recordar las palabras de Latour cuando sostiene que esa desco-
nexión que fue esgrimida como requisito de objetividad, provoca exactamente
lo contrario, es decir un obstáculo para el conocimiento [Latour 1999]. Todo lo
cual "...ha llevado a la concepción errada de que la ciencia tiene que encontrar
verdades absolutas, sólo manejables por ciertas élites. De hecho, esa maniobra
de creación de un mundo ficticiamente exterior, va de la mano con la idea de
que ese saber desconectado es la única forma confiable de conocer, y con la no-
ción de que la gente "de abajo" no tiene ni capacidad ni autoridad para produ-
cir conocimientos científicamente útiles" [Breilh 200Id].
Pero es evidente que una propuesta como la que estamos esbozando pue-
de generar confusión y malos entendidos. El propio Naomar Almeida al res-
ponder a nuestro comentario a su ponencia en debate habla de un "radical
desacuerdo" con nuestra tesis. Y no es que haya un desacuerdo esencial, sino
que nuestro colega y compañero bahiano mal interpreta el argumento cuan-
do dice que estamos presuponiendo que "...las personas que son el objeto de
la investigación —[se entiende la colectividad o población ]— pudieran ser
sujetos totalmente capaces de aprehender directamente el proceso de produc-
ción de conocimiento en sus propias vidas, contextos y sistemas de pensa-
miento." [Almeida 2001, respuestas]. Nada más distante a nuestro pensa-
miento. Es evidente que la vida cotidiana y su forma natural de conocimien-
to, que es el sentido común, no ofrecen condiciones para pasar directamente
del saber instrumental inmediato al conocimiento científico. Ya Kosik puso
osa imposibilidad en evidencia hace dos décadas cuando explicó que el moti-
vo por el cual no se podía construir conocimiento científico desde la práctica
cotidiana y el sentido común, y por el que no se podía penetrar desde aque-
llas formas hacia la esencia explicativa, era la ausencia en la vida cotidiana
de una práctica especializada que es la práctica científica, sin la cual es im-
posible hacer ciencia [Kosik 1983], De tal manera que para estudiar la rela-
ción entre conocimiento académico y otros conocimientos la pregunta correc-
I a no se refiere a si podemos combinar en la producción de conocimiento, la
ciencia y el sentido común, sino interrogarnos sobre la posibilidad de inte-
grar el conocimiento académico con los otros sistemas de saber complejos y
altamente sistematizados que resumen o acumulan una sabiduría funda-
mental, tanto en la dimensión filosófica como más factual e instrumental.
Claude Lévi-Strauss inició la recuperación científica del pensamiento de
las comunidades primitivas y puso de relieve la complejidad y sistematiza-
i lón del mismo, desmintiendo la supuesta ineptitud de los primitivos para el
pensamiento abstracto. Sus investigaciones probaron que no sólo existen
pruebas lingüísticas de dicha capacidad, sino que las formas lógicas de inter-
Protación de la naturaleza en dichas sociedades, entrañablemente ligadas a
mi veneración y protección, son en todo caso más equilibradas y sustentables
64 JAIME BREILH

que la lógica depredadora de la ciencia dominadora y encasillada en los pa-


trones de la sociedad Occidental de mercado. El célebre antropólogo francés
estudió el neolítico y demostró la formidable acumulación de conocimiento
que se logró modiante "...siglos de observación activa y metódica, de hipóte-
sis atrevidas y controladas, para rechazarlas o para comprobarlas por medio
de experiencias incansablemente repetidas" [Lévi-Strauss 1964]. De esa ma-
nera reconoció que aun en el neolítico se formó una larga tradición científi-
ca, lo cual lo llevó a distinguir entre dos modos distintos de pensamiento
científico: uno más ligado a la percepción y la imaginación (la ciencia Occi-
dental) y otro más alejado de éstas (al que llamó "ciencia de lo concreto").
"Las comunidades primitivas habían desarrollado una forma distinta de
construcción, de sentido y de estructura lógica de la ciencia de lo concreto, in-
clusive caracterizada por una forma de generalización distinta... cabe desta-
car a manera de ilustración la rigurosa estructura lógica del sistema mate-
mático quichua-aymara... la sofisticada experimentación agrícola andina...
Claro está, ninguno de esos avances se edificó en la misma lógica de la cien-
cia Occidental, sino en el marco antedicho de una ciencia concreta, ligada al
mito y a los ritos de la religión..." [Breilh 2001d, p.38-39].
Y no se trata de rescatar el valor de las ideas no-occidentales desde la pers-
pectiva de la ciencia occidental; se trata de dejar de pensar que lo único que va-
le como conocimiento para la salud pública es lo producido en el marco de la
racionalidad académica occidental; se trata de reconocer la fuerza de los proce-
sos de doble traducción e interculturalidad en la producción de conocimientos
válidos para transformar el mundo [Mignolo 2002]. La doble traducción es el
proceso mediante el cual dos aparatos lógicos, dos cosmovisiones se disponen a
"contaminarse" mutuamente para enriquecer la visión y superar limitaciones.
Y la interculturalidad es un proceso emancipador sostenido por el trabajo soli-
dario desde varias culturas, sin la absorción de una respecto a la otra. Transi-
tar por esos dos caminos permitirá potenciar el horizonte crítico del conoci-
miento y alimentar una práctica de la salud en equidad; equidad mediante la
lucha por la abolición de una sociedad clasista, la lucha por la superación de la
asimetría de los géneros o la lucha por la multiculturalidad emancipadora.
Con toda seguridad que el conocimiento en su conjunto se enriquecería, si
indagásemos acerca del pensamiento preventivo sistematizado y trasmitido
oralmente por los pueblos indígenas, por las colectividades afro-americana«
y más aún, por los intelectuales orgánicos de las comunidades populares de
nuestros países, si fueran más sólidos y permanentes los espacios de comu
nicación o de acción comunicativa —en términos habermasianos—, entre ION
expertos de la ciencia académica con los expertos del saber popular; si hubir
sen canales expeditos para ponerse codo a codo en un esfuerzo intercultural
de construcción del conocimiento y los terrenos de la práctica.
En nuestro campo específico, por tanto, de lo que se trata es de decidir M
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 65

se deben incorporar como materiales exclusivamente los de la Medicina Clí-


nica o la Salud Colectiva (Salud Pública) académicas, o si incorporamos una
perspectiva intercultural, y reconocemos como válidos los materiales de la
salud indígena, por ejemplo, pero no sólo los que tienen que ver con la apli-
cación exitosa de ciertos tratamientos, sino los que tienen que ver con el
avance de conocimientos y prácticas comunitarias que tienen un impacto
preventivo profundo. Lo que se busca es enriquecer nuestra visión con los
aportes de la mirada de género. De lo que se trata, en definitiva, es de trian-
gular el poder de observación y explicación de esas fuentes en los proyectos
de acción concretos que llevamos adelante para impulsar la salud colectiva.8
Lamentablemente esa relación se ha obstaculizado debido a las teorías
que la ciencia Occidental ha esgrimido acerca de los otros saberes desde una
posición de superioridad. En el citado ensayo sobre Espejo, pasamos revista
de las posturas asumidas por la ciencia hegemónica: primero la Escolástica,
más tarde el Iluminismo y el paradigma positivista, con su postura mesiáni-
ca. Tomó tiempo hasta llegar a formas de apertura al conocimiento y racio-
nalidad de los "otros". Unas veces han sido momentos de cautelosa y limita-
da apertura [Nagel 1989], y otras veces han surgido planteamientos radica-
les o anarquistas del "todo vale" como saber científico, con tal de romper los
moldes de la ciencia institucional y su "vana sofistería" [Feyerabend 1975;
1985]. Pero entre esos extremos hay un sustancioso espacio para la construc-
ción intercuitural del conocimiento.
En última instancia, a lo que queremos apuntar, pensando sobre todo en
las posibilidades de la epidemiología crítica, es a la importancia de la cons-
trucción intercultural, pues aun sabiendo que la ejecución misma del método
requiere indudablemente de un trabajo altamente especializado, no sólo en el
campo de las ciencias fácticas y naturales, sino en el de las ciencias sociales,
la verdad es que la innovación más profunda del conocimiento sobre la salud
y la forja de una perspectiva integral dependerá en el futuro de la capacidad
que mostremos quienes hacemos producción de conocimiento para confrontar
las posibilidades de nuestros arsenales lógicos con las de los otros, así como en
la .apertura que generemos para que en los espacios nutricios de la imagina-
ción científica, en los escenarios en que se priorizan los problemas de estudio,
ic diseñan hipótesis y se conciben sistemas de observación y análisis, pene-
tren directamente y sin mediaciones paternalistas, las necesidades así como
la; ideas del pueblo. Lo cual como venimos diciendo no implica bajo ningún
motivo un desconocimiento de los requisitos y rigor de un quehacer científico
ile excelencia, sino que convoca a un enriquecimiento mediante un proceso de

M l'In una sección aparte ilustramos esta idea con la experiencia de un proyecto denomina-
do "flor justa y flor ecológica" que se lleva adelante con los/as trabajadores/as de flores de
iitía de las más importantes regiones florícolas del m u n d o (en Cayambe, Ecuador).
66 JAIME BREILii

transparencia, relación horizontal de las culturas para forjar la metacrítica


que coloque a la ciencia como herramienta de emancipación, y no como hasta
ahora, como instrumento de hegemonía. Esa es la visión del rpulticulturalis-
mo crítico que propugnamos fervientemente para la epidemiología.

El Problema de la Negatiuidad9 del Concepto Salud

La incapacidad de definir a la salud por sí misma y la persistente tenden-


cia a hacerlo por el lado negativo de la enfermedad es un obstáculo para el im-
pulso de una visión nueva, tan grave como el de la resistencia a lo colectivo.
No es, estrictamente hablando, un problema de falta de conocimiento sino,
por el contrario, del predominio de un modo de conocer medicalizado, que corres-
ponde a un tipo de práctica curativa y ligado a la lógica comercial en la salud.
Más aún, en la era del fundamentalismo de mercado se impulsa esa "puri-
ficación" del sistema capitalista de la que habla Jameson [Jameson 1994] bajo
la cual se procura que la ley del mercado y del valor de cambio penetre en los
espacios como el de la salud, que hasta los 80s persistió como una zona de tre-
gua convenida como parte de los derechos sociales, mientras estuvo vigente el
pacto de posguerra. Ahora la historia es otra y el sistema busca entrar en to-
dos los espacios en un voraz afán de privatizaciones. Nada se libra y junto con
los recursos estratégicos caen los servicios "sociales" que el Estado benefactor
garantizó hasta hace poco. Y claro en ese contexto, hay muy pocas tareas pre-
ventivas comercializables, que necesiten la construcción del polo "positivo" de
la salud. Salvando algunos programas comerciales de "Spa" o de ejercicio físi-
co de lujo para las élites y capas medias altas, y áreas del deporte de inmenso
poder comercial que interesan a los monopolios y a la burguesía, el grueso de
las tareas preventivas, sobre todo aquellas que antes empezaron a llegar tími-
damente al servicio de las clases pobres mediante lo<* programáis de la seguri-
dad social y de escuálidos servicios del Estado, ahora se encuentran en franco
proceso de desmantelamiento. Lo primero que sucede en las privatizaciones,
cuando "el derecho a la salud de los ciudadanos" se transforma bajo la "moder-
nización" en "necesidad relativa a ser comprada a discreción por clientes", es
que los programas preventivos son prácticamente eliminados de los paquetes
básicos de las pólizas de seguros privatizados. Con ese movimiento el lado pre-
ventivo, promocional o "positivo" de la salud ha sufrido una nueva derrota jun-
to con los demás derechos humanos que fenecen.
Es en ese contexto precisamente que debemos revivir la lucha por una si-

9 Con fines iniciales explicativos, se describe como acepción "negativa" de salud la que se
centra en la enfermedad y como "positiva" la que enfatiza el estado saludable, pero corno
se verá en otra parte, esas designaciones tomadas de la física pueden inducir a confusión
Obviamente en este caso la acepción de salud positiva no se refiere al concepto filosófico
en que se basó el positivismo.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 67

tuación general de salud que contradiga aquella doctrina de los paquetes bá-
sicos que ya denunciamos como sustento de la estrategia de una Epidemiolo-
gía de los niveles mínimos [epidemiología del "bottom line" o de los mínimos
de supervivencia] —que presentamos al IV Congreso de Epidemiología del
Brasil— [Breilh 1998] y que se aplica para el cálculo de la máxima reducción
posible del gasto social, dentro de los límites que permiten la gobernabilidad
y legitimación del sistema.
De acuerdo a lo anterior es acertado revivir ahora desde la óptica contra-
hegemónica aquélla tesis de los 70s, que sostenía que la prevención es sub-
versiva porque cuestiona la esencia misma del sistema, al demandar aque-
llos derechos y servicios que la estructura social niega. Por eso es que varios
autores vuelven a ese argumento en el debate actual sobre la teoría general
de salud [Minayo 2001; Czeresnia 2001; Barata 2001]. Y en esa medida esta-
mos de acuerdo con Madel Luz cuando argumenta que la conquista de esa
anhelada positividad implica, entre otras cosas, la deconstrucción del orden
médico dominante, donde se reproduce el interés porque sigamos pensando
en salud sólo en la forma de enfermedad [Luz 2001].
En esa dirección del análisis debemos reconocer que, a pesar de esas vo-
ces de conciencia aisladas, en el bulto de la literatura científica el debate
acerca de la negatividad de la salud ha mostrado dos distorsiones: a) gene-
ralmente se ha discutido la negatividad de la noción salud en referencia só-
lo al concepto de salud, cuando debería hacérselo en relación al sistema mul-
tidimensional objeto/concepto-método/jampo práctico; y b) se ha errado en
los propios términos del debate conceptual, al asumirlo inmediatamente co-
mo un asunto del orden individual, cuando en realidad lo que necesitamos es-
clarecer es cuales aspectos de la salud se definen en el orden individual-sub-
jetivo-contingente, y cuales resultan del orden colectivo-objetivo-determina-
do. En páginas anteriores dejamos explicados varios aspectos que tocan a di-
cha problemática, vale aquí presentar a grandes rasgos algunos caminos se-
guidos por la crítica epistemológica de la "negatividad" de la salud.
De entre las varias contribuciones latinoamericanas vamos a ilustrar los
términos del quehacer epistemológico basándonos en las contribuciones de
Naomar Almeida y las propias. De alguna manera podemos decir que la pro-
puesta de Almeida y sus contribuciones han seguido un ciclo lógico que cami-
na desde la crítica antropología y la biología hacia esa teoría más general so-
bre la salud. En cambio, nuestra propuesta se tejió desde la crítica de la eco-
nomía política y la sociología hacia las especificidades de lo geno-fenotípico.
l-os dos caminos obedecieron seguramente a los condicionamientos diferen-
tes de nuestra práctica política y científica. Los dos están ofreciendo contri-
buciones que han merecido el interés de grupos de investigación e interven-
(ión innovadores y han servido para la construcción de la Epidemiología Crí-
I ica. Comenzaremos con algunos aportes de Almeida y finalizaremos con una
68 JAIME BREILii

breve explicación de la propuesta que nosotros hemos construido en estos


años; a pesar de algunas diferencias conceptuales, creemos que pueden en-
contrarse complementariedades importantes.
Naomar Almeida en su reciente trabajo rescata dos puntos de trascenden-
cia: la apertura epistemológica que propuso Canguilhem hacia la definición
de la salud por sí misma; y la búsqueda de una concepción que abriera el ob-
jeto a su complejidad, punto en el que se apoya en el trabajo de Samaja, quien
a su vez se apoya en el paradigma de los sistemas complejos adaptativos y su
concepción de las interfases jerárquicas.
Para llegar a esa conclusión Almeida realiza un ciclo lógico, hilvanado al-
rededor de una lectura crítica de varias contribuciones de la sociología, la an-
tropología y la epistemología. El hecho de que su lectura se haya construido
en una línea de análisis fuertemente ligada a las contribuciones de ciertas
vertientes de la epistemología europea y anglosajona no le resta importancia
a su contribución que viene a ser una incitación oportuna para reavivar el
debate en el que nos hemos introducido desde páginas atrás.
Toda la primera parte de su ensayo, la dedica a poner en evidencia la inca-
pacidad de los abordajes psico-biológicos para enfrentar integralmente el obje-
to salud, por su enfoque en procesos individuales, patológicos, y su visión nega-
tiva de la salud como ausencia de enfermedad. Propuestas constituidas alrede-
dor de la sociología funcionalista, que distinguieron entre la enfermedad física
y percibida, con el objeto de explicar la enfermedad como imposibilidad de cum-
plir funciones personales y orgánicas. También cuestiona las concepciones for-
jadas desde la fenomenología, centradas en la noción restrictiva de la salud co-
mo ausencia de enfermedad percibida. De ahí, la búsqueda del autor se proyec-
tó hacia los aportes nacidos desde la antrcnología psico-cultural, que enfatiza-
ron el papel de la cultura en la construcción de la noción de enfermedad —"sick-
ness"—, mediante un lenguaje compartido y la creación de complejos culturales
"salud/enfermedad/cuidado" bajo la formulación enfermedad=patología+dolen-
cia [Kleinman], o el estudio de las formas de atribución de sentido y la forma-
ción de redes semánticas [Good & Good]; o incluso la incorporación de relacio-
nes sociales y de poder como determinantes de los modelos interpretativos so-
bre la enfermedad como un intento por rebasar lo microsocial [Young], Enfoques
igualmente centrados en la noción de enfermedad y las prácticas curativas. Y
hacia la parte final de su inventario crítico, Almeida pasa revista de los enfo-
ques semiológicos que procuraron superar los límites micro-sociales de las co-
rrientes anteriores, incorporando el análisis de la relación entre las estructura'
semánticas y'las estructuras hegemónicas y de poder [Good]; así como las va
liantes que cuestionaron el excesivo énfasis particular, planteando la necesidad
de un abordaje histórico macrosocial centrado en la observación de condicione«
colectivas estructurantes y experiencias condicionantes que se combinan en sis-
temas "signos-significados-prácticas de salud", que no obedecen a la lógica de lit
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 69

medicina occidental y que aparecen como prototipos no estables y difusos [Bea-


bu & Corin]. Almeida, reconoce que esta última visión no sólo sigue encuadra-
da en la noción de enfermedad, sino que expresa un cierto anti-naturalismo que
deja a un lado los elementos material biológicos del problema [Almeida 2001],
Es entonces cuando el autor que comentamos penetra en la búsqueda de
una verdadera epistemología de la salud, mediante el análisis del pensamien-
to de Georges Canguilhem. Analiza la propuesta del epistemólogo francés de
considerar la normalidad como una norma de vida que incorpora lo saludable
y lo patológico, dejando la salud de ser considerada simplemente como la obe-
diencia a una norma o modelo, pues es parte de ella la desobediencia y desvia-
ción, y abordando la discusión de esa "salud filosófica", libre e incondicional,
que se forja en el escenario práxico del médico frente a su paciente y que tam-
bién se proyecta a una salud pública ligada a las nociones de utilidad, calidad
de vida y felicidad; un proceso que finalmente se realiza en el fenotipo y es ob-
servable. Almeida reconoce la importancia de la apertura canguilhemiana ha-
cia una nueva epistemología, pero critica la premisa de que esa visión estaría
ligada fundamentalmente a lo biológico, a pesar de reconocer que la salud "no
sólo es la vida en medio del silencio de los órganos, sino en medio del silencio
de las relaciones sociales" y que la salud científica debería asimilar aspectos
de la salud individual subjetiva o filosófica, de tal manera que no se vea redu-
cida sólo a la enfermedad y a los llamados "riesgos".
En resumidas cuentas, mediante su recorrido epistemológico Naomar Al-
meida logra: en primer lugar, clarificar la incapacidad de los modelos psico-bio-
lógicos y psico-culturales, para superar las definiciones negativas y resolver el
"problema de Kant" de esa resistencia a conceptuar la salud por sí misma; y en
segundo lugar, rescata la potencialidad de la apertura de Canguilheim, pero se-
ñalando su centramiento en el terreno de lo biológico, de la misma manera que
l'oucault se volcó a las explicaciones meramente sociales y discursivas.
Hacia su parte final y propositiva, Almeida se apoya en la contribución de
•luán Samaja, con su idea de la determinación múltiple bajo interfases jerár-
quicas, que corresponde a una línea de reflexión teórica latinoamericana im-
portante y que se suma a otras contribuciones que han abierto las puertas
hacia una concepción integral.
No vamos a desarrollar aquí un análisis profundo de su propuesta de los
"modos de salud" y de su fundamentación en la idea de las interfases jerár-
quicas; eso amerita un desarrollo más amplio que lo estamos incorporando en
ni ro trabajo en el que profundizamos no sólo en un análisis crítico de sus pro-
puestas y rescatamos los aportes de otros autores latinoamericanos que han
ofrecido igualmente contribuciones de mucho interés desde hace varias déca-
iln i, sino que traemos una reflexión sobre las implicaciones para esta proble-
mática de los aportes de pensamientos "externos" a la ciencia Occidental. Lo
qtui interesa aquí es, en primer lugar, resaltar el valor del camino al que nos
70 JAIME BREILii

convoca Naomar Almeida, y el potencial germinativo de algunas de sus ideas


para el trabajo epistemológico de los próximos años, más en segundo lugar,
nos interesa apenas dejar señalados algunos aspectos de su análisis sobre
una conceptualización positiva. v

Nuestra propuesta buscaba desentrañar el carácter multidimensional y


contradictorio de nuestro objeto y reconocer el movimiento de su complejidad
en todas las dimensiones de la vida humana y social. En definitiva teníamos
que seleccionar un sistema de categorías analíticas que nos permitieran:

1) Establecer el meollo y la especificidad de todo el sistema de la salud y


la esencia de su movimiento;
2) Transpolar los procesos correspondientes a las múltiples dimensiones
de la salud, en cuanto fenómeno de la sociedad en general, de sus gru-
pos constitutivos y de las personas;
3) Abordar los aspectos materiales y espirituales que hacen parte de la
salud, distinguiendo en ella lo que corresponde a los aspectos materia-
les del modo de vida (formas de trabajo y consumo), sus formas políti-
cas y organizativas, sus aspectos culturales, y sus relaciones ecológi-
cas); y sobre todo,
4) Distinguir los elementos esenciales para el desarrollo de una utopía
rectora de la movilización de un bloque social democrático hacia la con-
quista de una situación de salud equitativa y emancipada, así como el
avance y perfeccionamiento de una vida personal saludable.

En última instancia necesitábamos comprender los procesos específicos


de la salud que se desarrollan en el movimiento de la vida y que también de-
sencadenan su negación en la muerte.
Estuvimos claros en que la salud es un proceso multidimensional que so
realiza como objeto/concepto-método/campo práctico y que, dado su carácter
contradictorio teníamos que desentrañar el sistema de contradicciones en to-
das esas dimensiones, no en ninguna de ellas con exclusividad. En esa medí
da, desde un comienzo necesitábamos construir esas mal llamadas "positivi-
dad" y "negatividad" en cada una de esas dimensiones.
La categoría central que trabajamos fue la de reproducción social y de allí
se desprendió la categoría perfil epidemiológico que formulamos como funda
mentó de una teoría sobre la salud colectiva.
Cuando lanzamos en 1979 la crítica al funcionalismo en salud 10 , dejamo«
sentado que la concepción de salud positivista —aquí sí nos referimos a In
acepción filosófica— trabaja con la lógica formal. Para ese tipo de raciocinio
la conciencia supuestamente refleja los atributos de los objetos del mundo

10 Época de publicación de la primera edición del libro Epidemiología: Economía, Medid


na y Política que ahora está en su sexta edición, con una traducción al portugués.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 71

por un proceso de inducción, y para hacerlo los segrega de acuerdo con los
principios de identidad y sus complementos, los principios de contradicción
simple y de tercero excluido. Según el principio de identidad, "una cosa es
siempre igual a sí misma", si "A" es igual a "A", nunca puede ser "no-A. Su
complemento, la contradicción, sostiene que cada cosa tiene su identidad y
las que no la tienen son diferentes, identidad y diferencia son excluyentes,
por tanto "A" no es "no-A". El tercer precepto completa diciendo que una cosa
no puede formar parte de dos clases a la vez. Es verdad que la lógica formal
es válida cuando se trata de establecer distinciones básicas en el pensamien-
to, de no existir éstas, no podríamos pensar y establecer identidades elemen-
tales, como la de que hay algo que se llama salud y que, también hay algo que
se llama enfermedad, algo que se llama patología, algo que se llama males-
tar, algo que es un objeto, algo que es un concepto, algo que es un campo de
acción, etc. Pero si nos mantenemos en el plano lógico formal, esos elementos
aparecen aislados y se pierden sus relaciones intrínsecas, con sus contradic-
ciones y movimiento. Eso es así porque, identidad sin contradicción [dialécti-
ca] es quietud, simultaneidad sin relación intrínseca significa fragmentación
y desconexión. Eso es lo que se expresa en la noción empírica: "la salud es au-
sencia de enfermedad". Desde ese ángulo lógico formal, la salud es una cosa,
con su identidad y la enfermedad es otra diferente; así mismo el objeto es una
cosa; y el concepto o el campo de acción son cosas aparte.
Fue entonces que, ante el desafío de superar esa noción y mirar la salud
dialécticamente, es decir con sus múltiples dimensiones y movimiento, y pa-
ra descifrar su sistema multidimensional de contradicciones, desarrollamos
la propuesta interpretativa del perfil epidemiológico. Escogimos la noción de
perfil" para enfatizar su condición de ser una síntesis de características
esenciales, y a momentos hablamos de perfil epidemiológico de clase para
destacar el hecho de que existe una diferencia sustancial (no sólo de índices
cuantitativos) entre los patrones epidemiológicos de distintas clases sociales.
Luego nos percatamos del problema que traía aparejada la noción de per-
Id, ya que debido a la influencia del propio empirismo y de la epidemiología
i wantitativista —que casi se reduce a una estadística especial— algunos co-
inenzaron a interpretar la idea de perfil epidemiológico como un perfil esta-
dístico, casi significando el contorno formado por el nivel de las barras de un
(tráfico estadístico. Se pensó, no pocas veces, que lo que queríamos enfatizar
era el perfil estadístico formado por los índices epidemiológicos de las dife-
i entes patologías que afectan a una clase social. Ahora, si bien la carga de esa
herencia empírica no se ha resuelto, hemos conservado la designación de per-
Id porque se había expandido su uso y enriquecido considerablemente desde
la propuesta original de 1979.
Desde su aparición la idea del perfil epidemiológico fue la de un sistema
multidimensional de contradicciones: entre las condiciones, llamémoslas pro-
72 JAIME BREILii

visionalmente "positivas" para la salud y aquellas que podríamos denominar


sólo para entendernos "negativas" para la misma. Nosotros preferimos desde
un comienzo no usar las nociones de positivo y negativo, porque nos parecía
—como nos sigue pareciendo ahora— que las nociones de "positividad" y "ne-
gatividad" se prestan para una interpretación reduccionista que empobrece
el sentido dialéctico de los procesos y conspiran contra una comprensión de
la riqueza del movimiento que se quería describir. Entonces decidimos al co-
mienzo llamar a las primeras "valores de la salud" y a las segundas las de-
nominamos "contravalores". Al hacerlo teníamos dos motivos: primero intro-
ducir la idea de contradicción entre lo que es un valor que contribuye favora-
blemente para su desarrollo, en su oposición constante contra aquellos pro-
cesos que conspiran contra el mismo; y segundo, relacionar los procesos de la
vida y la salud con el movimiento de los valores de uso y su negación que ex-
perimenta cada grupo como producto de su forma especial de reproducción
social. Efectivamente, en el centro de nuestra noción de perfil epidemiológi-
co estaba la categoría reproducción social, que se refiere al movimiento de
producción y consumo que ocurre en la base productiva, y que al desarrollar-
se permite que sigan construyéndose formas de conciencia, de organización y
de relación con la naturaleza que contribuyen, a su vez, a desarrollar y trans-
formar bajo una determinada forma de praxis a dicha base productiva. La ca-
tegoría reproducción social nos permite establecer el movimiento interdepen-
diente entre la dimensión económica de la vida y las dimensiones de la vida
cultural, de la vida organizativo política y de la vida ecológica de los grupos.
Es verdad que en esos años iniciales dimos un énfasis mayor al movimien
to económico de la producción y del consumo, buscando tanto en la una como
en el otro, los procesos favorables y desfavorables para la salud. Para esa épo-
ca comprendimos además que era más comprensible y completo referirnos
como procesos destructivos o deteriorantes a los que provocan un deterioro o
desmejora en la calidad de vida, y procesos protectores o benéficos a los que
contribuyen favorablemente a su desarrollo y perfeccionamiento. Cabe acia
rar que, la idea no es suponer que hay unos procesos destructivos y otros pro
tectores, sino que los procesos del vivir devienen en destructividad o en pro
tección, según las relaciones sociales que operan en distintos dominios como
el más general de la sociedad en su conjunto, el dominio particular de SHA
grupos y el dominio singular de las personas con su cotidianidad.
Unos años más tarde la investigación de los procesos de género y étnicos <pi<»
se habían vuelto palpitantes, nos hizo ver que la categoría clase social no abolii
ba la comprensión de la inequidad y su resultado la desigualdad, y nos llevó a m
corporar estos elementos al perfil epidemiológico. Dicho de otro modo, compren
dimos que la clase social no agota toda la determinación del disfrute/padecimien i
to de procesos protectores/procesos destructivos y de las relaciones epidemiolótft
cas determinantes. Nos habíamos percatado que las relaciones interétnicas e In
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 73

tergénero formaban también parte de las relaciones de poder, y por tanto de la


determinación de la experiencia de esos procesos protectores y destructivos.
Con este enfoque estábamos logrando superar el causalismo de la epidemio-
logía positivista, porque nuestra propuesta no explicaba el surgimiento de en-
fermedad como efecto de causas inconexas, a las que se podía asociar formal-
mente con las manifestaciones terminales de enfermedad, ni proponía un tipo
de intervención concebida como acciones ligadas a cada factor empírico aislado.
Ya en 1979 planteamos la noción sustitutiva de determinación, que nos permi-
tía integrar al movimiento epidemiológico el de los procesos protectores y des-
tructivos que ocurrían en las distintas dimensiones de la vida humana social y
articulaba los procesos del movimiento social-biológico de la salud. Más adelan-
te se explica dicha categoría, aclarando desde luego que nada tiene que ver
aquella con el determinismo que en este mismo trabajo hemos cuestionado.
El conocimiento epidemiológico no puede reducirse a la identificación de
variables y su correlación, porque eso implicaría reducir la realidad a un so-
lo plano, el de los fenómenos directamente observables o plano empírico, de-
jando a un lado el plano de los procesos generativos, es decir de las condicio-
nes y relaciones determinantes. Por eso el perfil epidemiológico relaciona to-
dos los planos de la salud que el empirismo reduce: el de la salud directamen-
te observable (que es lo inmediato que vemos en los pacientes - p o r ejemplo,
los síntomas y signos); el plano de la salud actual (que es una dimensión más
amplia que incluye además las relaciones generativas o determinantes como
las que hacen parte de los modos de vida de las clases sociales); y el plano de
la salud real o realidad completa de la salud (que abarca los dos antes men-
cionados e incluye además las relaciones determinantes generales o macro e
incluso las determinaciones del pasado que operan a través de los condicio-
namientos genéticos). Es decir, el raciocinio epidemiológico debe considerar
determinantes estructurales, procesos generativos y finalmente los procesos
específicos. Todas estas dimensiones y componentes del análisis se aclaran
IMI el ejemplo sobre epidemiología de la intoxicación del capítulo VII.
En capítulos posteriores ampliamos una explicación sobre nuestra pro-
puesta, sus principales categorías y subeategorías que nos permiten enlazar
«•I movimiento general de la sociedad, con las relaciones de los modos de vi-
li. i de sus grupos y los estilos de vida personales que conforman el estudio de
la determinación, a partir de lo cual se pueden desprender los que hemos 11a-
iii.ido procesos críticos de exposición que son característicos para cada espa-
i ni social concreto y que se caracterizan por distintos mecanismos como los
ili exposición eventual (que son las exposiciones de tipo casual no ligadas a
un estilo de vida), los de exposición crónica (ligados a patrones estables ins-
11 d os en los modos de vida o en los estilos cotidianos) y los de exposición per-
nmnrnte, que más que "ex"posición serían una "im"posición (actuación conti-
nua del proceso destructivo impuesta por una situación permanente).
74 JAIME BREILii

Finalmente, desde un enfoque dialéctico y praxiológico, la Epidemiología


no sólo debe definir el objeto de transformación de su campo científico, sino
el sujeto de dicha transformación. Si nuestro planteamiento se enrumba aho-
ra, a pesar de todos los riesgos potenciales, en la búsqueda de un diálogo en-
tre culturas y de una construcción intercultural de la ciencia, estamos impli-
cando también la construcción intercultural de la acción. Hasta ahora, las
tendencias que priman a la hora de organizamos y actuar son las del espe-
cialismo, también muchas veces el sectarismo y, en el mejor de los casos la
vieja herencia del frente único para tal o cual motivo. Pero a este respecto la
Epidemiología Crítica puede nutrirse de las contribuciones recientes de una
sociología política renovada que ha rescatado una visión fresca del bloque po-
pular de Gramsci y que discutimos más adelante [Hidalgo 2000],

La Determinación de la Ciencia y la Resistencia a lo Colectivo

La crítica de una disciplina científica no es un acto puramente académico


o de "laboratorio". Pensar sobre un nuevo paradigma, reconstruir las bases
de la acción en la Epidemiología es también un acto ético y político. Veamos
el porqué de esta aseveración y las consecuencias derivadas.
El punto de partida es ubicarnos en el escenario histórico como producto-
res de conocimiento y analizar de que manera se da la relación entre nues-
tra labor especializada en la epidemiología y las demandas, influencias y pre-
siones del contexto, es decir, una manera de comprender mejor las condicio-
nes dentro de las cuales nos movemos aquellos que por nuestra afinidad aca-
démica trabajamos en la investigación de los fenómenos de la salud.
La salud colectiva latinoamericana de las últimas décadas se ha forjado
como un campo de importante producción científica e implementación de pro-
puestas innovadoras para la práctica de la salud. A diferencia de las discipli-
nas clínico quirúrgicas, fuertemente ligadas a la lógica de la medicina comer-
cial y privada, las que forman parte de la salud colectiva —i.e. epidemiología,
epistemología de la salud, ciencias sociales aplicadas, planificación y políti
cas, salud de los trabajadores entre otras— han configurado sus objetos/con
ceptos/acciones bajo una lógica social, preocupada por la implementación (le
sistemas solidarios de protección y promoción de la salud de las colectivida
des y la vida humana, de esa manera cientos de núcleos estatales, universi
tarios y organizaciones privadas sin fines de lucro se han lanzado a un desa-
fío ético de construir una praxis distinta.
Consecuentemente, las tareas de investigación y enseñanza, así como d<'
implementación de nuevas formas de intervención por parte de la salud co
lectiva latinoamericana, se asumieron con una visión diferente a la que ¡ñu-
pira la medicina individual y las líneas más convencionales de la salud pú«
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 75

blica y, como era de esperarse, enfrentaron la linealidad y los reduccionismos


de los marcos teóricos de la medicina hegemónica, así como el utilitarismo y
falta de compromiso solidario de su práctica.
Un proceso de construcción contrahegemónica de esa naturaleza, no podía
realizarse sólo modificando las prácticas y escenarios de acción, porque la im-
plementación de las nuevas formas de praxis requerían la coherencia de
ideas nuevas y un trabajo de reconceptualización que, desde entonces, tuvo
como eje básico la tarea epistemológica.
El movimiento latinoamericano de la salud colectiva, en su vertiente más
académica o universitaria, tuvo sus orígenes en la tarea precursora de varias
figuras y núcleos de las universidades, de entidades del privado social y de
sectores democráticos del Estado, así como en las propuestas alternativas de
reuniones y seminarios fundacionales; todo lo cual aconteció desde ya casi
treinta años. Ahora han empezado a cosecharse los frutos más específicos de
todo ese proceso, que se concretan en escritos y productos científicos más ela-
borados, varios de los cuales se han plasmado como importantes textos de en-
señanza y ensayos.
El trabajo epistemológico ha penetrado en la compleja problemática de di-
ferentes disciplinas, desentrañando los fundamentos y modelos teóricos que
las sustentan, sus elementos metodológicos, las perspectivas sociales de sus
propuestas técnicas, permitiendo de esa forma trabajar visiones nuevas, me-
nos centradas en un empirismo funcional y más orientadas a un quehacer li-
gado a las metas de equidad y de reivindicación colectiva de tesis solidarias
para la salud.
Samaja expuso un análisis de la práctica especializada de la investiga-
ción, "eso que hacen los científicos cuando investigan" [Samaja 1993], Al
hacerlo reconoció los elementos del proceso: el "producto" (con sus temas y
hechos"); el "método" (con su validación y descubrimientos); y las "condicio-
nes de realización" (instituciones y técnicas) e insistió que la ciencia tam-
bién puede verse como un proceso entre el científico y sus creencias, en que
éste regula su "metabolismo" con su medio cultural, una confrontación crí-
tica de sus representaciones y conceptos con las que imperan en la socie-
dad, lo cual a su vez transforma las propias. Adicionalmente, puso en evi-
dencia que si bien hay vínculos profundos entre la investigación científica
(ciencia) y la práctica profesional (técnica) no deben asimilarse una a la
otra, puesto que se diferencian por el objeto (punto de partida y producto,
que incluye para el caso de la ciencia las teorías o hipótesis encargadas de
explicar o hacer comprensible los hechos y las pruebas empíricas); por las
in ciones orientadas hacia un logro (la ciencia se encamina a descubrir co-
nocimientos o validar conocimientos de hechos o teorías que ya se poseen;
por los medios de investigación (medios técnicos, las normas y contextos
institucionales).
76 JAIME BREILii

Pero entonces viene esa pregunta crucial que no sólo aparece al analizar
el proceso de investigación, sino que nos la hicimos al hablar de la génesis y
reproducción de todo proceso social, y que se podría enunciarvasí: ¿Cuál es el
aspecto determinante de un proceso social (como la investigación)? ¿Son
esencialmente determinantes las acciones de los individuos que la realizan y
la lógica interna que rige un cada escenario particular? ¿O son las condicio-
nes sociales de un contexto histórico y la lógica de los procesos de la totali-
dad social? Puesto en términos epidemiológicos la pregunta podría expresar-
se así: ¿El conocimiento epidemiológico en su contenido, modelos interpreta-
tivos y proyecciones depende esencialmente de las condiciones particulares
que caracterizan a los especialistas y sus escenarios de trabajo, o más bien
depende de las condiciones históricas de la totalidad social? Un tipo de pre-
gunta que ha constituido el "debate macro-micro" que ya lo analizamos, una
polémica que vuelve ahora a presentarse cuando queremos analizar la rela-
ción entre la práctica especializada de la investigación epidemiológica y la
praxis social.
El propio Samaja aporta a la solución traduciendo lo que la dialéctica
ofrece para superar los errores de los abordajes que se sesgan hacia lo mi-
cro y el inductivismo, o los que surgen por énfasis en lo macro y el deduc-
tivismo: "si se pregunta por la génesis de un ser concreto, dice él, entonces
lo primero son sus partes (su abstracción), las cuales existieron de mane-
ra concreta como vínculo dominante en totalidades menos desarrolladas;
en cambio, si se pregunta por la estructura, lo primero es el todo cuya con-
creción consiste precisamente en eso, en que como vínculo más rico ha lo-
grado subordinar sus condiciones de surgimiento a su principio actual"
[Samaja 1993].
Entonces, no se trata de anular las partes ni el del todo en la explica-
ción, no se trata de resolver si en el desarrollo del conocimiento y la prác-
tica epidemiológicos es más importante "eso que hacen l@s epidemiólog@s
cuando trabajan", o si son decisivas las condiciones "externas" de la praxis
social; más bien es indispensable entender en qué medida cada una de las
dimensiones incide en la determinación de la práctica. El pensamiento dia-
léctico sostiene que los procesos se construyen de manera ascendente, pero
se regulan de manera descendente; movimiento de inversión por el cual lo
que es posterior en la génesis llega a ser primero en el resultado.
Samaja abunda luego en argumentos sobre las condiciones de realización
de la investigación que es necesario matizar. Citando a Lakatos destaca la
profunda interdependencia entre los aspectos filosóficos e históricos en <1
análisis del desarrollo de toda ciencia: "la filosofía de la ciencia sin la histo-
ria de la ciencia es vacía; la historia de la ciencia sin la filosofía de la ciencia
es ciega", lo que implica que la metodología debe ser complementada median
te una historia externa, que para el autor sería una psicología social y políl i
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 77

ca de la ciencia, que conectarían dicha metodología con las condiciones histó-


rico sociales. Razonamiento que implica que todo quehacer humano es pro-
ductivo, y que esa producción no es sólo de supervivencia, sino requiere de
una regulación (operar con recursos limitados en el interior de un grupo) so-
bre las relaciones de los sujetos entre sí y con las cosas. Como el propio au-
tor lo reconoce, Marx denominó relaciones sociales de producción a las mis-
mas, y lo que en términos jurídicos sería el régimen de propiedad. Esas son
normas de derecho real, es decir, normas que regulan toda actividad produc-
tiva [Samaja 1993],
En otras palabras al reconocer la importancia de las "condiciones exter-
nas" en el propio proceso generativo —y no se diga en el de reproducción—,
(Í pone de relieve que dicho proceso generativo, en el caso de la Epidemiolo-
gía, no se reduce a "lo que hacen los epidemiólogos cuando trabajan e inves-
i i^an" sino también a las relaciones sociales más amplias y de producción en
cuyo seno se realizan sus estudios y trabajo.
Más adelante expondremos nuestro modo de explicar la influencia de las
lalaciones que hemos denominado "epistémicas" en la investigación, las cua-
II N enmarcan y condicionan los modelos científicos, cabe aquí establecer ai-
cunos matices de las explicaciones de Samaja, para que la línea de análisis
<|UTÌ dicho autor plantea conserve su poder explicativo.

En la Parte V de la obra citada sobre "Las Condiciones de Realización del


Proceso de Investigación" recupera la tesis de Luciane Goldman sobre la im-
pm'tancia de la noción de "concepción del mundo" elaborada por W. Dilthey,
pura la interpretación de la historia de las producciones culturales, y su afir-
mnción de que para dar a dicha noción un estatus positivo y riguroso que su-
l» ic el carácter metafisico y puramente especulativo es necesario retomar
In» investigaciones psicogenéticas de Piaget y los estudios de historia social
iln l.ukács; de Piaget básicamente su idea de la relación entre las estructu-
i UN cognitivas del individuo con el medio ambiente; de Lukács su argumento
""lire el carácter primordial de las acciones reproductivas económico-sociales
y un particular el concepto de clase social. Dos modelos que según el autor
permiten explicar la historia de la ciencia.
Y os aquí donde caben algunos reparos, siempre con la intención de con-
*w v¡ir el núcleo explicativo del reconocido epistemologo y amigo, cuya impor-
I un lo obra comentamos. A pesar de que en su ciclo lógico Samaja va y vuel-
V»' ilmlécticamente de lo general a lo particular, a pesar de la contundencia y
luíiilamentación de sus argumentos, es nuestra impresión de que termina
|M'titloniinando una línea de análisis psico-genético a la hora de explicar las
i ""limones de realización de la ciencia; es como si los condicionamientos his-
liii n un y los aspectos extra individuales de la producción científica no acaba-
IIIII ile ingresar en el meollo del argumento epistemológico. Veamos porque
i'<iii> roclamo.
78 J A I M E BREILII

En el enfoque cienciológico de Samaja, ocupa un l u g a r central el investí


gador y la circunstancia de su contexto inmediato, s u s apetencias y vocacio-
nes y las demandas técnicas y prácticas de tal contexto; su mayor preocupa-
ción se orienta hacia la psicología social de la creación científica. No cabe du
da de que estos elementos, que se sitúan en el "pico d e l iceberg" del proceso
científico, aportan en la comprensión de las relaciones individualizadas de la
ciencia y la dinámica de los actos de creación, pero e s a visión soslaya, a pe-
sar de reconocer su importancia, el tratamiento directo de las relaciones con
dicionantes, deja de lado la participación determinante de las presiones y
condicionamientos históricos que modifican y condicionan las relaciones más
particulares.
En efecto, al hablar de la historia de la praxis d e cada disciplina y su.s
elementos el autor entiende como tales al "conjunto d e medios técnicos y las
conceptualizaciones consecuentes" y encamina el énfasis de la reflexión ha
cia el proceso mismo de la creación científica, a los condicionamientos poli
tico-técnicos del modo de pensar o psicología social del proceso. Pero, como
el propio Samaja lo implica a través de su obra, los condicionamientos de la
producción científica no se refieren sólo a las determinaciones en el modo d<>
pensar científicamente de un individuo o de un colectivo —descubrir y valí
dar— sino que incluyen las determinaciones estructurales y político ideoló
gicas de procesos no psicológicos como los sistemas de financiamiento y po-
der que caracterizan los escenarios donde se produce ciencia y que no sólo
tienen impactos sobre individuos y grupos sino sobre la conformación de las
económicas y políticas más amplias que moldean —indirectamente— la
episteme y las estructuras simbólicas en cuyo seno s e desenvuelve el queha-
cer; así mismo, se incluyen los procesos de la cultura en la que trabajan lan
personas que hacen ciencia y las estructuras simbólicas que condicionan, di
recta o indirectamente, los procesos de interpretación; y por fin las relacm
nes de poder y las tendencias ideológicas de los escenarios pedagógicos qui<
participan en la reproducción del pensamiento social y técnico de una socir
dad. En otras palabras no se trata sólo de una psicología y antropología del
problema, sino de una sociología y economía política del mismo, no se trata
sólo de una psicogenética del asunto cuanto tanto como de una filosofía cu
tica del asunto. Y este tipo de ajustes los exponemos, no porque este tipo di<
ideas no estén mencionadas en la obra de Samaja, sino por que no terminan
de incorporarse orgánicamente a su noción de praxis. Una praxis más social
y extra psicogenética; menos centrada en el modo de pensar de la comuni
dad científica y sus actores.
En esa misma línea de argumentación se podría sostener que "lo social'
o la "historia externa" como la llama dicho autor, no sólo se refiere a las nu<
diaciones de lo económico, institucional y cultural sobre el modo de penam
de los/as científicos/as, sino a la presión directa del poder, por medio de la
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 79

"injerencia directa del laboratorio" (como la denominaría Franz Hinkelam-


inert) en la producción y mercadeo de productos científicos, o por medio de
la amenaza explícita o implícita por parte del Poder a miembros de la comu-
nidad científica, con efectos como el del debilitamiento del proceso crítico de
la intelectualidad "posmoderna". Temas que habría que desarrollarlos am-
plia y abiertamente y que apenas aparecen insinuados. Precisamente un
t rabajo publicado recientemente en la conocida Revista "The Lancet", y cu-
yo título se traduciría: "Medicina Social en América Latina: Productividad y
Peligros que Acechan a los Principales Grupos Nacionales", describe la re-
presión violenta que han sufrido investigadores latinoamericanos debido a
la línea crítica de su producción científica [Waitzkin et al 2001].
El análisis de la economía política de la investigación, de la mercantiliza-
ción, apropiación, monopolización y exclusión de los recursos en una estruc-
tura clasista, del valor de cambio de los productos científicos, del proceso alie-
nante del trabajo científico productivo, de la racionalidad económica de la in-
vestigación hegemónica con sus consecuencias destructivas para el ser hu-
mano, ecología, etc., de la coerción política y la discriminación ideológica, son
puntos claves para comprender las "condiciones de realización" de la produc-
ción científica y para comprender la praxis; son puntos cruciales aun para
abordar con profundidad el análisis de la historia de la producción de cono-
cimientos en campos como la Epidemiología.
Es decir, si bien la episteme como el conjunto de condiciones de posibili-
dad de lo que se puede pensar, conocer y decir en un momento histórico de-
terminado forma parte del modo de vida [Moreno 1995], y por eso los/as
científicos/as producen su sistema de significados, su discurso, sus modelos
—que conforman paradigmas— en el seno de una episteme compleja, y pre-
ñada a su vez de las contradicciones de poder de cada sociedad, no es menos
cierto que los puntos de crecimiento de la ciencia, los problemas científicos
cardinales se definen en escenarios y dominios de la realidad que no son los
de la comunidad científica, sino que corresponden al orden de la praxis so-
(ial más amplia y sus contradicciones, se establecen en los escenarios del po-
der privado o del Estado. Entonces, procesos especializados como la cons-
trucción de objetos científicos y las formas de subjetividad de los trabajado-
res de la ciencias, no sólo dependen de la lógica interna de la comunidad
científica sino de las correlaciones de fuerza y las urgencias que se dan en
los cenáculos del poder.
Pero el hecho de que existan esos condicionamientos socio históricos nc
ignifica que los individuos y las comunidades de expertos no puedan pro-
ducir contracorriente y construir una práctica científica contrahegemónica.
Mas esa construcción es sólo históricamente sustentable cuando los movi
mientos organizados y el pensamiento crítico no están divorciados. Como lo
explicara Gramsci al desarrollar su idea de los "intelectuales orgánicos", só-
80 JAIME BREILii

lo cuando el movimiento organizado está atravesado por el pensamiento crí-


tico y sólo cuando el pensamiento crítico se hace pueblo, es que se constru-
ye una hegemonía de signo contrario y los intelectuales pasan a ser intelec-
tuales orgánicos de un movimiento emancipador [Kanoussi 3000]. Una dis-
ciplina como la Epidemiología, que trabaja en la búsqueda de los modos de
generación del sufrimiento humano puede ser una herramienta importante
de contrahegemonía.
La epistemología y la historia nos enseñan que en la Ciencia, y los pro-
cesos de depuración conceptual planteados desde un horizonte emancipador,
van estrechamente ligados a la necesidad de avances prácticos de colectivos
que desenvuelven su proceso en medio de la hegemonía, están preñados de
intencionalidad y condicionados por el horizonte de visibilidad de su ubica-
ción social, un horizonte que en mucho depende de las condiciones epistémi-
cas —en el sentido foucaultiano—, así como de las articulaciones prácticas
de los científicos. En esa medida, es que surgió el cuestionamiento que ex-
pusimos antes sobre si el único o más importante "punto de partida" del pro-
ceso crítico es el inventario de los aportes del pensamiento europeo, o si no
existe la necesidad de pensar nuestro modelo y orientar nuestras reflexio-
nes más allá de ese único punto de vista, bajo una construcción intercultu-
ral y la perspectiva de un multiculturalismo crítico que recupere la memo-
ria total de la lucha por la salud.
Para orientar el trabajo actual, tenemos que esclarecer su carácter, con-
tenido y dirección y eso no es posible hacerlo, al menos desde una perspec-
tiva democrática e integral, sólo desde la comunidad científica y desde una
visión inspirada exclusivamente sobre los problemas cardinales y puntos de
crecimiento establecidos por la epistemología europea, por importante que
esta sea. Para establecer a qué nos referimos cuando hablamos de una teo-
ría general de la salud —cuál es la diferencia entre una teoría general abar
cativa e innovadora, y un relato matriz, unilateral y hegemónico sobre la sa
lud—, y analizar a quienes invitamos para tal empeño, es necesario convo-
car al debate de otras perspectivas societales, y eso no es sólo un problema
práctico logístico sino también un problema teórico político que nos exige rr
solver problemas ontológicos, epistemológicos y praxiológicos 11 . Tal como lo
venimos argumentando, podemos con fines analíticos separar el estudio dol
ser (ontología), del pensar (epistemología) y del hacer (praxiología), pero ro
cordando siempre que esas dimensiones forman una unidad dialéctica.

11 La ontología se refiere al análisis de los conceptos, nociones y explicaciones del modo il«
ser de una realidad. La epistemología se refiere al análisis de los procesos, de la lógi('t|
operaciones y prácticas ligadas a la construcción del saber en una formación social. I.M
praxiología se refiere al análisis de las formas de práctica y su importancia para lu vi
da económica, social, política, del saber y las relaciones con la naturaleza.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 81

La Necesidad de Superar la Noción del Objeto


Epidemiológico como Factor y el Reduccionismo
Causal (Lo Ontològico en el Nuevo Paradigma)
En lo ontològico tenemos que trabajar en la construcción del objeto de la
Epidemiología a la luz de las nuevas posibilidades y recortes que permite
ahora una visión enriquecida por el avance de los saberes en salud y la epis-
temología. Un aspecto nodal de ese esfuerzo es la necesidad de explicar el
complejo proceso de determinación de la salud colectiva, superando el reduc-
cionismo causal. A pesar de los valiosos aportes ya acumulados desde la Epi-
demiología Crítica 12 , dentro y fuera de América Latina, este problema cen-
tral de la disciplina está aun insuficientemente trabajado.
Y es que el momento actual es propicio para empujar la construcción de
un modelo interpretativo librado de los obstáculos y reduccionismos de la
"teoría causalista" y de la "teoría convencional de riesgo", de tal manera de
recoger y articular las propuestas innovadoras que han circulado, sometién-
dolas, claro está, a una mirada crítica. En estas páginas se sustenta la nece-
sidad de una propuesta sobre la determinación epidemiológica como movi-
miento complejo, es decir con todas las facetas que conforman los procesos de
movimiento complejo: dimensionalidad; movimiento; apertura sistèmica; do-
minios, jerarquía y órdenes; sus relaciones de regularidad/incertidumbre, las
posibilidades y límites de la discontinuidad y emergencia [Morin 1997; Al-
meida Filho 2000]. La proposición se basa en la idea de renovar la categoría
perfil epidemiológico del autor [Breilh 1979; Breilh 1997], abriéndola a la vi-
sión que aportan las contribuciones de la epistemología general desde la óp-
tica del realismo dialéctico [Marcovic 1972; Bhaskar 1986], o específicamen-
te en el campo de la salud [Almeida Filho 1989, 1992, 1997, 1999, 2000;
Breilh 1996, 1997, 1998, 1999a, 2000], Lo anterior implica articular movi-
miento, dimensionalidad, dominios y relaciones al proceso multidimensional
que está contenido en el perfil epidemiológico y que expresa los modos de de-
venir de la salud colectiva, con sus formas de movimiento (apertura sistémi-
< a13/retroacción; reproducción/génesis; dinamismo regular/irregular; movi-
miento regulado/movimiento incierto); sus recortes genéticos; su estructura
icrárquica; sus órdenes (macro/micro; social/biológico); y su grado de conexión
( ( I i versidad/unidad).

I'.! Ka Epidemiología crítica como corriente contrahegemónica y plural gestada desde los
años 70, incorpora aportes teóricos latinoamericanos - i . e . Rodríguez; Laurell; Breilh; A l -
ineida Filho; Samaja; Castellanos; y varios más o aquellos de países fuera de la región
li.e. Berlinguer; Krieger; Wing y muchos más].
I I Sistemas abiertos que existen en la realidad, la que no se reduce a los sistemas cerra-
dos que absolutiza el pensamiento positivista.
82 JAIME BREILii

Lo anterior conlleva también la necesidad de abordar el debate actual sobro


la complejidad y articular una nueva visión de la misma, en lo que atañe a: 1)
las relaciones entre la determinación por procesos macro y micro sociales, sin
absolutizar la determinación de la totalidad estructural, ni tapipoco sobrevalo-
rar el peso del microcosmos individual y cotidiano; 2) incorporar la diversidad,
pero sin perder de vista las formas de conexión; 3) romper el rígido marco de
las certezas y simplificaciones neopositivistas, pero sin perder de vista los mo-
mentos de regularidad y la operación de leyes, las que no se reducen a expre
sar conjunciones constantes [Bhaskar 1986] como lo hace la "teoría del riesgo"
cuando coloca en un plano central a la contingencia, que copa la interpretación
del devenir de la salud. Tenemos que aclarar una visión nítida y operacionali
zable de la complejidad, para buscar un principio de explicación más rico que
el de la simplificación (separación/reducción) —que es el que se ha impuesto en
la Epidemiología empírico analítica—, pero bajo un replanteamiento que no
caiga ni en la rigidez de ningún determinismo, ni en la ambigüedad y fragmen
tación insoluble del relativismo y del constructivismo culturalista en la salud
La superación de la epidemiología positivista también implica la necesidad
de repensar categorías básicas de la disciplina como la de exposición. Pues la
versión de ésta que se ha usado convencionalmente es una versión reducciones
ta que se adapta como anillo al dedo al paradigma de los factores de riesgo.
Tendremos que analizar de que manera bajo el amparo de la noción de riesgo,
como relación externa y contingente, sirve para introducir la noción empírica
de exposición y olvidar que en el marco de una sociedad y de la lógica global de
su sistema, se desarrollan típicos modos de vida grupales que determinan el
predominio de ciertos procesos críticos de exposición, y tipos de exposición que
pueden ser eventuales, crónicos o permanentes; en el caso de estos último«,
más que de una "ex"posición estamos hablando de una "im"posición de proco
sos que desencadenan otros procesos en los genotipos y fenotipos de los miem
bros de tales grupos, quienes de acuerdo a sus estilos de vida cotidianos y di
acuerdo a su historia de vida, poseen vulnerabilidades y protecciones propia.!
El análisis del objeto epidemiológico se mueve por tanto entre las dimensionen
general, particular y singular, entre lo macro y lo micro, entre lo social y lo bio
lógico. Esa es su amplitud y, a la vez, su especificidad.
En esa línea de reflexión, nuestra propuesta defiende la necesidad de no ex
tremar el peso de lo objetivo como una realidad exclusivamente factual, ni de
lo subjetivo como abstracciones a priori en el conocimiento, sino que procur a
entender su mutuo sentido en la praxis; así mismo tampoco extrema la visión
epistemológica de algunos sectores actuales que recargan sus i n t e r p r e t a d o n e ,
en los aspectos del relativismo (indeterminismo, discontinuidad, no lineal id ad i
como caracteres absolutos e inherentes, por sí mismos. En lugar de empoln e
cer la mirada epistemológica por medio de ese recorte parcial, se debe buscni
las potencialidades de esas manifestaciones de la vida social en el movimionK
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 83

dialéctico de la realidad, nunca descuidando los vínculos del paradigma en pro-


ceso de construcción con la lucha epistémica y la praxis histórica.

La Necesidad de una Visión Metacrítica


(Lo Epistemológico en el Nuevo Paradigma)
En la dimensión epistemológica de la Epidemiología, proponemos aquí
profundizar en la relación objeto-sujeto desde la perspectiva teórica del rea-
lismo dialéctico 14 , en el que tiene una huella profunda el pensamiento de va-
rios creadores de la noción moderna de emancipación —como Carlos Marx y
otros que dentro o fuera de su perspectiva ideológica se inspiraron en él—,
para cuestionar la racionalidad científica de la sociedad capitalista. Esta pro-
blemática tiene dos dimensiones, primero "rescatar" o reconocer la subjetivi-
dad histórica amenazada desde años anteriores por la teoría inductiva o re-
neja del positivismo, pero también en años más recientes por las tesis de "di-
solución" del sujeto [Lyotard 1986] —a nuestro modo de ver la relación diná-
mica de sujeto y objeto en el marco del realismo dialéctico es un punto reco-
nocido pero aun no resuelto en la Epidemiología—; pero además es indispen-
sable trabajar también en la superación de las visiones reduccionistas de los
monismos subjetivos —también podríamos reconocerlos como formas de uni-
rulturalismo— de todo orden —monismo positivista, monismo culturalista,
monismo del historicismo marxista, monismo patriarcal etc.— Aquello impli-
ca distinguir entre los procesos de metasubjetividad, episubjetividad e Ínter-
subjetividad que son momentos distintos de construcción del pensamiento,
que podrían aplicarse a los problemas ontológicos de la complejidad, la jerar-
quía y la conexión de los procesos de salud (como se propone más adelante).
Un aspecto clave inscrito en el actual debate epistemológico entre el posmo-
dornismo conservador y las interpretaciones epistemológicas progresistas es el
de si existe o no la necesidad de un metarrelato, una narrativa metacrítica [Ma-
ularen 1997] para el pensamiento científico, que sea más que la sumatoria de vi-
iones, pero que se nutra de fuentes multiculturales y que permita articular su
ntegración y coherencia; aquello va de la mano con la urgencia de abordar las
formas de síntesis y relación entre los saberes y al interior del saber académico,

I '1 Utilizamos la designación de realismo dialéctico en lugar de materialismo dialéctico,


porque enfatiza el concepto de realidad y no el de materia, y abre posibilidades para: el
estudio de la relación sujeto objeto que la dialéctica marxista actual requiere para una
nueva epistemología que se libere de cierto objetivismo; y para el estudio de la comple-
jidad real en las dimensiones empírica, actual y global, sobre las que llamó la atención
Bhaskar. Podría usarse la categoría más clásica de "materialismo" también, pero insis-
tiendo en que debe comprenderse como materialidad la subjetividad y todas las relacio-
nes objetivo subjetivas.
84 JAIME BREILii

por medio de la interdisciplinaridad hacia la transdisciplinaridad o como noso-


tros hemos preferido llamarla, multidisciplinaridad15, es decir aquello que he-
mos definido como un enfoque crítico (en ocasiones metacríticp) y multicultu-
ral 16 , este último que exige la interrelación, unas veces estratégica y otras comu-
nicativa o simétrica entre los saberes y proyectos de distintos sectores sociales,
identificando con intencionalidad emancipadora el sitial que ocupan en la es-
tructura de poder. Sólo de esa manera el contenido y la dirección del saber son
democráticos y liberadores y se hace posible comprender la sociedad como tota-
lidad, mediante un discurso de articulación de los discursos de "los/as otros/as",
para superar tanto el método objetivista —realismo acrítico, típicamente li-
gado a la teoría refleja del conocimiento positivista— como el método subje-
tivista —no realismo culturalista, con sus rasgos de relativismo y solipsis-
mo 17 en el conocimiento— que han hegemonizado la ciencia social [Marcovic
1972; Herculano 2000], Una línea de razonamiento, que conlleva la necesidad
de abordar el problema básico de la articulación entre el paradigma interpre-
tativo y la praxis.
Para el tratamiento epistemológico expuesto es necesario mirar con ojos de
nuevo milenio la bibliografía que ya incorporamos a la reflexión en épocas an-
teriores [Breilh 1979, 1991] cuando nos fueron especialmente útiles contribu-
ciones en el campo de la lógica [Kopnin 1981; Kosik 1983; Novack 1986]; aque-
llas del campo de las nuevas ciencias biológicas [Lewins & Lewontin 1985; Pen-
chaszadeh 1994]; la amplísima bibliografía sobre la economía política, ciencia
del Estado, y el debate filosófico [producción de Marx y muchos que los siguie-
ron]; las de la nueva demografía [Dierckxsens 1979; Secombe 1884]; las reno-
vadas visiones sobre las ciencias del espacio [Harvey 1973; Santos 1985,1987;
Castells 1974; Pradilla 1984]; y claro está las fundamentales contribuciones de
la salud colectiva latinoamericana, lista demasiado larga que no trataremos de
compendiar aquí para evitar omisiones involuntarias, y en la que ya se pueden
distinguir algunos clásicos de la medicina social y de la epidemiología crítica
de América Latina18. Trátase de un saber contrahegemónico acumulado, que
junto a las aportaciones que se dieron desde otras latitudes, constituye un rico

15 En este punto se alude a la propuesta de Almeida Filho ya citada aunque con alguna''
modificaciones interpretativas.
16 Una narrativa metacrítica con enfoque multicultural no implica conformar un "discui
so matriz" o "narrativa maestra" que reimplante el monismo que se quiere superar.
17 Relativismo que extrema la noción de que el mundo conocido depende de la realidad y
circunstancia del que conoce. Solipsismo como teoría que considera el propio yo, en el
orden gnoseologico, como única realidad objetiva.
18 En la actualidad avanza un proyecto internacional de recopilación bibliográfica y 11 •>
ducción de clásicos de la bibliografía de la salud colectiva latinoamericana coordinad"
por Howard Waitzkin de la Universidad de Nuevo México en el que se ha seleccionad' '
una lista importante de libros y artículos fundamentales producidos por autores de In
salud colectiva de Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador, México y otros países. Se pu«'
de visitar su portal de Internet en: http://hsc.unm.edu/webdev/lasm
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 85

acervo que deberá contraponerse a la bibliografía más reciente de las nuevas


generaciones, que en varios de nuestros países siguen labrando un camino pa-
ra el pensamiento crítico en la salud.

La Epidemiología y la Lucha Contra la Triple Inequidad


(Lo Praxiológico en el Nuevo Paradigma)
Sobre la base de lo anterior, y partiendo de las nuevas experiencias organi-
zativas de nuestros pueblos movilizados, se propone entonces aportar en la
construcción de un abordaje praxiológico que facilite una transformación radi-
cal de la práctica epidemiológica funcionalista, y un reposicionamiento de la
Epidemiología ante el Poder. Esto es así porque desde la perspectiva de un
abordaje praxiológico el tema de la direccionalidad de la acción y del reconoci-
miento explícito de un sujeto histórico, o mejor dicho, de un bloque histórico de
sujetos complementarios, es básico. Y es que la disolución del "proyecto histó-
rico" y del "sujeto" de tal proyecto, son las piedras angulares de la deconstruc-
ción del posmodernismo más regresivo, que se presenta como una negación del
peso de toda realidad objetiva total, pero que termina incurriendo en el doble
pecado de reinsertar otra forma de fmalismo —el de la incertidumbre y discon-
tuidad absolutas—, y además el de abandonar toda utopía sobre lo general.
Al hablar de emancipación debemos cuidarnos de abarcar todas las di-
mensiones de la estructura de opresión —de clase, de género y étnica— como
un proyecto global de transformación. La ausencia de tal "proyecto" y de su
(undamentación, provoca una fragmentación de los objetos y de los sujetos y
nos condena a la "tiranía de la particularidad" y favorece la permanencia de
las mismas reglas del juego del sistema dominante, lo cual es un remedio
peor que el mal del finalismo estructuralista que se anhela superar. Una Epi-
demiología que se piense de esta forma y se allane a ese encuadre, sólo pue-
de ser una Epidemiología funcionalista, que aunque se multiplique bajo mu-
chos nuevos membretes, será solo el refrescamiento de la vieja epidemiología.
En otras palabras, nuestros esfuerzos deben orientarse a profundizar en
lit construcción integral de la nueva Epidemiología Crítica, y la ruptura tan-
to del molde empirista, cuanto del molde formalista de la vieja epidemiología
que analizaremos más adelante.19

I!> El enfoque metodológico empiricista es caracterizado por una ontología atomista, u n a


metodología asociativa factorial y una práctica funcional circunscrita a la corrección
puntual de factores. Enfoque metodológico formalista, dado por una ontología discursi-
vista y simbólica, una metodología de recorte descontextualizado de construcciones sub-
jetivas —relativismo, culturalismo y solipsismo—, que si bien activa el sujeto del cono-
cimiento, lo reduce a su ámbito local y a los relatos diversos pero inconexos del m u n d o
microsocial, ligándose a una concepción fragmentaria de la práctica, circunscrita a las
concepciones culturales y a los límites de los percepciones inmediatas de cada grupo.
86 JAIME BREILii

Las reflexiones anteriores perfilan el trabajo por hacerse frente al avance


del saber académico de la Epidemiología "Occidental" el cual se cumplió gra-
cias a un proceso de constitución del discurso científico —que según Foucault
se daría por el paso de una "formación discursiva", a una "disciplina" hasta
conformar finalmente una "ciencia"—, como fue descrito para el caso de la
epidemiología por Barata [1995],
Bachelard denominó "ruptura epistemológica" [Bachelard 1981] a ese pro-
ceso de identificación y constitución de los cuerpos científicos. Más ahora rea-
parece la necesidad de recuperar la riqueza del saber del pueblo, y formas de
ciencia no Occidentales que deben articularse al conocimiento científico. Esa
recuperación ha sido planteada en distintos momentos y desde diferentes
posturas ideológico conceptuales. Marx sentó las bases para una interpreta-
ción del conocimiento librada de la tiranía del objeto y de los marcos subjeti-
vos apriorísticos, y ligó el proceso de conocimiento a la praxis y a los modos
de vida, con lo cual abrió las puertas a una deselitización del proceso cogni
tivo y a la comprensión del paso entre la conciencia "en sí" y "para sí", sien
do esta última la conciencia alrededor de los intereses y la organicidad polí-
tica para la acción transformadora [Marx 1844, 1847], En la década del so
senta y desde el estructuralismo, Lévi-Strauss rompe la concepción monista
y lineal sobre el desarrollo del conocimiento y rescata la riqueza, complejidad
y capacidad de abstracción que se expresan en el pensamiento de los pueblos
"primitivos" [Lévi-Strauss 1964]. Años más tarde aparecen, por ejemplo, las
distintas obras de Foucault, desde "Historia de la Locura [1961]", pasando
por "El Nacimiento de la Clínica [1963]", "Las Palabras y las Cosas [19661",
hasta llegar a "La Arqueología del Saber [1969]" donde se desarrolla un me
todo epistemológico que nuevamente no privilegia la ciencia versus la no
ciencia, sino que observa las relaciones entre saberes, con sus compatibilida
des e incompatibilidades; que no sanciona o invalida unos u otros, sino que
permite establecer regularidades como formaciones discursivas distintas. Kn
los 70 surge otro tipo de enfoque que impulsa una crítica anarquista de la su
puesta supremacía de la ciencia y de su carácter opresivo, sostiene la inexis
tencia de métodos universales y el hecho de que en todos los saberes hay co-
nocimiento, que deben triangularse de manera ajerárquica [Feyerabond
1975, 1985]. Finalmente, para tipificar una postura más reciente, Boavent.u
ra Santos ha denominado como "segunda ruptura epistemológica", el proceso
de reencuentro de la ciencia con el sentido común 20 [Santos 1995]; un nuevo
vínculo entre una ciencia que se renueva y un saber popular más evoluciona
do, capaces de producir juntos una nueva forma de conocimiento, pero sin que
cada uno pierda su plena potencialidad y peculiaridades.

20 En otra parte se verá que no se trata simplemente de un nuevo vínculo de la Ciencln


con el sentido común, sino más bien con el saber popular sistematizado.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 87

Esa revalorización de los otros saberes 21 y la superación de los moldes rí-


gidos del cientificismo es lo que algunos han denominado en años recientes
la "ciencia posmoderna" —otros utilizan la denominación posnormal, en una
clara alusión al concepto kuhniano de "paradigma normal" o positivista de la
actualidad—. Nosotros, ante las confusiones que pueden traer esos concep-
tos, preferimos hablar de una tendencia emancipadora de la ciencia, ligada a
las formas emancipadoras del pensamiento popular, a la búsqueda de una
nueva configuración del conocimiento humano generado en los espacios de-
mocráticos de la academia y de las colectividades organizadas y con un pro-
yecto de emancipación colectiva e individual, así como de construcción con-
trahegemónica, pero bajo un estatuto de equidad entre los discursos.

En Definitiva: ¿Por qué "Modos de Vida" y No "Factores


Causales de Riesgo'"?
Cuando en 1979 publicamos nuestra primera crítica a la epidemiología de
los "factores causales de riesgo" y propusimos una epidemiología de los "modos
de vida o reproducción social" [Breilh 1979], estábamos pretendiendo sentar las
bases para una línea de renovación profunda del objeto Iconcepto I campo de sa-
lud en general, e iniciábamos una lucha contra la epidemiología funcionalista.
En esos momentos, con excepción de Cristina Laurell y sus trabajos pione-
ros sobre la transformación epidemiológica de la modernización del campo en
México [Laurell y col. 1976], prácticamente nadie se había ocupado en Améri-
ca Latina de manera sistemática de una crítica a la epidemiología positivista.
A partir de ese primer texto de fines de los 70s iniciamos la construcción
de una propuesta que permitiera pensar en Epidemiología sin la camisa de
fuerza de las llamadas "causas" o "factores" con la cual el positivismo había
congelado la realidad y su movimiento, para atar la práctica al manejo de
"funciones sociales" y acciones de restitución del "equilibrio social". Aquellas
no eran épocas, como ahora, en que el discurso positivista estaba en crisis,
por el contrario, era La Escuela vigente en el mundo académico y el paradig-
ma de toda investigación institucional.
La importante influencia de un núcleo contestatario de la entonces área
progresista de recursos humanos de la OPS encabezado por Juan César Gar-
cía, María Isabel Rodríguez y Miguel Márquez, había estimulado a unos po-

21 El saber de los otros más relevante para la salud corresponde esencialmente a las for-
mas sistematizadas del conocimiento popular, como pueden ser los conocimientos de la
naturaleza y la herbolaria, los paradigmas interpretativos de la salud y las relaciones
armónicas con la naturalezu, las concepciones sobre los modos de vida y patrones soli-
darios de trabEyo y consumo, las formas do control colectivo de la gestión, etc.
90 JAIME BREILii

ducción y el fiaccionamiento persisten y producen el efecto implícito de "di-


vidir para oscirecer", dificultando la integración en el pensamiento de la del
movimiento di las contradicciones generales de la sociedad, o región o espa-
cio social estudiado, con las de los modos de vida típicos de sus grupos cons-
titutivos, los estilos de vida cotidianos de las personas y, todo aquello, en su
relación con e modo de desarrollarse de los procesos de lucha y oposición en-
tre las defensis y tendencias fisiológicas que actúan permanentemente en el
genotipo y ferotipo de las personas, y los procesos fisiopatológicos que conlle-
van el deterio'o genofenotípico.
Y es fundanental poner en claro que no trata aquí de argumentar a favor
de una investigación epidemiológica en la que se prescinda de variables y mo-
delos matemáicos, de lo que se trata es de que estos instrumentos y operacio-
nes que nos sirven efectivamente para el manejo y análisis del referente em-
pírico, no substituyan ni se anticipen al análisis de las determinaciones del
movimiento y las relaciones generativas que dejamos descritas; se trata de
que tales ope-aciones empíricas se conciban y trabajen en relación con ese
análisis, y quo por tanto no copen todo el método, desplazando el análisis atri-
butivo y los procedimientos cualitativos. La selección, medición y correlación
de variables, d estudio de la variación y correlación entre éstas no agota la ob-
servación epicemiológica, por los mismos motivos que los cuestionarios de una
encuesta aplitada a una muestra poblacional no bastan para pensar y cons
truir el objetosalud, con todas sus dimensiones y recogiendo simultáneamen
te la historia leí todo y de las partes. Por perfeccionados y precisos que sean
tales operaciones empíricas, no pueden ser ni el punto de partida, ni el punto
de llegada metodológicos. La complejidad y movimiento del objeto epidemioló-
gico requierer la triangulación de procesos metodológicos atributivos y forma-
les, de razonamientos económico sociales y antropológicos, de recursos de las
ciencias sociaes ligados a los de las ciencias biológicas, los cuales se organi
zan y secuenaan de acuerdo a los principios interpretativos del movimiento y
las categorías y relaciones planteadas por nuestro modelo.
Las categorías que requerimos para describir esos elementos con su movi
miento y relaciones han ido estableciéndose conforme avanza nuestra práctica
contrahegemáiica y que nos ha requerido comprender: lógica determinante dnl
conjunto; los nodos de vida o reproducción social de los grupos; los estilos de vb
da cotidianos de las personas; los procesos críticos que debemos enfocar en un
espacio de acaón; los patrones típicos de exposición (e imposición) que se geiir
ran en el movmiento de los modos de vida; las dimensiones de la salud que do
ben discriminase para abarcar los planos de nuestro objeto como salud real!un*
lud actual / y salud observable-, en fin, son algunas de las herramientas conc*<|i
tuales que hai hecho posible pensar dialécticamente un objeto que se muevo on«<
tre las características de ser simultáneamente simple y complejo; deterniin»iln
y contingenteo incierto; social y biológico; general, particular y singular.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 91

Pues bien, volviendo a la visión positivista que concibe la producción de


un estado de salud como resultado de la operación de factores causales, he-
mos dicho que su correlato interpretativo es el paradigma de riesgo o teoría
de los factores de riesgo. No es el momento de ampliar una explicación al res-
pecto, sólo interesa mencionar aquí la coherencia que existe entre dicha no-
ción de "factores causales" y una teoría que designa a esos factores como
"riesgos", es decir como posibilidades o eventos contingentes. Entonces, si-
guiendo con esa lógica diríamos que: si los fenómenos de la realidad se desa-
rrollan aislados, y sólo se tocan o conjugan por vínculos externos, entonces
queda fuera la noción de modo de transformación, porque lo que interesa son
las partes moviéndose como partículas y no el todo desarrollándose bajo un
modo. Expresado de otra manera, si omito en la salud su condición de proce-
so dialéctico y multidimensional, si fragmento sus nartes, y si asumo o apli-
co la idea o noción de riesgo para expresar la lógica que une esas partes, en-
tonces estoy desplazando fuera de mi análisis la noción de modo de transfor-
mación. Lo que une las partes de la salud como objeto en el positivismo es el
riesgo, es decir la posibilidad o contingencia de que pueda relacionarse, tocar-
se, conformar una conjunción de causa efecto y así puedo señalar o "culpar"
a esa "causa" o "factor" aislado de haber generado la enfermedad, y así que-
da por fuera el modo social de devenir, el sistema social con sus procesos de-
terminantes en mi análisis de la enfermedad. El método positivista y toda vi-
sión que se articula alrededor de partes, de construcciones micro, es sin du-
da alguna una forma lógico cinética e expiación del sistema social y de sus
contradicciones como determinantes de salud.
Por eso es que las escuelas de pensamiento científico funcionalistas aco-
gen como paradigma natural el positivismo, y por eso es que en años recien-
tes se han animado a acoplarle un complemento fenomenológico, para produ-
cir en el discurso y los fenómenos cualitativos que ahora se aceptan como ob-
jeto científico, el mismo fetichismo que el positivismo provocó en el manejo
do los datos cuantitativos. Lo que interesa es describir partes y no compren-
der modos de movimiento.
Finalmente, a la noción de objeto como factores y al concepto de riesgo co-
mo explicación, se articula la noción de función social como naturaleza esen-
cial de la acción epidemiológica y con eso se cierra el círculo lógico del pensa-
miento dominante.
En efecto, si un factor de riesgo convertido en variable pasa a integrar un
modelo matemático formal, y si una o varias de esas variables adquieren un
poso" mayor en la explicación de la varianza de <y>, pasan a ser inmediata-
mente factores de alto riesgo, pasan a ser las causas del problema y toda la
lógica de la acción se orienta a procurar modificarlas como procesos aislados,
mu toda acción sobre los modos de la vida social y sobre los procesos genera-
tivos quedan por fuera, porque tenemos que actuar sobre los puntos altos del
92 JAIME BREILii

iceberg, sobre las manifestaciones visibles, factorizadas, de la realidad empí-


rica. La Epidemiología queda de esa manera convertida en una técnica em-
pírica o, en el mejor de los casos, en una ciencia descriptiva reducida a la
construcción de modelos de asociación y conjunción constante. Modelos mu-
chas veces muy sofisticados que trabajan con asociaciones reales, puesto que
el hecho de que sean fenómenos empíricos no significa que no existan efecti-
vamente. Pero con ese tipo de investigación estamos atados a la cosmética so-
cial, al funcionalismo, y lejos del potencial de la Epidemiología como ciencia
explicativa que puede ofrecer valiosos aportes a la transformación del obje-
to/concepto/campo de la salud y a la emancipación.
En última instancia, y por todo lo dicho, podemos decir que este libro es-
tá construido como un argumento renovado a favor de una epidemiología crí-
tica, la de los modos de vida y la integración intercultural de un bloque so-
cial de emancipación, y al mismo tiempo como un argumento en contra de esa
vieja epidemiología, la de los factores de riesgo y los ajustes funcionales que
operan para favorecer la persistencia y legitimación de un sistema esencial-
mente patógeno.
Capítulo I
Episteme y praxis social
(Como se Transforman, Avanzan o Retroceden
los Conceptos Científicos)

Paradigma y Episteme
CIENTÍFICO fue acuñada por Kuhn a comienzos
L A NOCIÓN DE PARADIGMA
de los sesenta; idea germinal que luego amplío en su conocido "Posfa-
cio" [Kuhn 1969] en el que enfatizó el papel de la estructura comunitaria de
la ciencia en la determinación del paradigma, concepto que según esa versión
encierra dos acepciones: la de los valores y creencias que hacen parte de la
constelación de compromisos de grupo en dicha comunidad y la de los mode-
los o ejemplos compartidos dentro de la misma. Lo que los científicos de una
comunidad comparten en esencia, según Kuhn, es una matriz disciplinaria
formada por las generalizaciones simbólicas; las creencias o modelos; los va-
lores; y los compromisos comunes, utilizados en la resolución de problemas
concretos, modelados de acuerdo con ejemplos anteriores23.
Para Kuhn las características sociológicas de la comunidad científica son
determinantes, así como los procesos prácticos de resolución concreta de pro-
blemas, argumento que diferencia su abordaje epistemológico de los de Pop-
per y Lakatos, más centrados en procesos de la "lógica interna" de falsea-
miento de conjeturas o en la modificación heurística de programas de inves-
tigación, respectivamente [Chalmers 1997]. Kuhn puso especial énfasis, tan-
to en el papel del paradigma como organizador del razonamiento científico
(matriz teórica), cuanto en su condición de sistematizador de los valores,
puntos de vista de una subcultura especializada.
La categoría paradigma se inscribió, a pesar de las limitaciones de su fun-
damento estructuralista y de su visión restringida al campo de la comunidad
especializada, en una corriente epistemológica de ruptura con el molde racio-
nalista, cerrado, de una supuesta ciencia universal y de la que formaron par-
le también aportes como los de Canguilhem [1966/2000], Bachelard [1981] y
l'Vyerabend [1975; 1985]. Comenzó a penetrar en la comprensión sociológica

' I Almeida Filho sintetiza tres acepciones del concepto kuhniano de paradigma: modelo (patrón
de referencia; matriz disciplinar (forma de construcción del raciocinio o reglas); y visión del
mundo (ideología compartida por la colectividad científica) lAlmeida Filho, 2000, 28-29].
94 JAIME BREILii

de los modelos de práctica a la que los científicos adhieren en un momento


determinado y favoreció una interpretación histórica relativista del movi-
miento interno de transformación de las ciencias en dos sentidos interesan-
tes: las matrices disciplinares convencionales o "normales" sufren cambios
profundos como resultado de la necesidad de explicar anomalías no resolu-
bles bajo dicha ciencia normal, encontradas en la actividad de resolver pro-
blemas y, la constatación de que existen confrontaciones interpretativas,
pues más de una construcción teórica puede darse alrededor de un mismo
conjunto de evidencias empíricas, lo cual contribuyó a alimentar un posición
contraria al "monismo" teórico prevaleciente.
Cabe en este punto introducir una breve disquisición acerca de nuestra
adopción de la categoría paradigma, puesto que compartimos los cuestiona
mientos que se han dado al respecto de la misma y que exigen una amplia
ción interpretativa -incluso Almeida Filho propone que seamos "poskuhnia
nos" [Almeida Filho 2000],
Si bien comparto en lo fundamental la crítica de Almeida a la interpreta
ción kuhniana clásica de la crisis de los paradigmas, que la circunscriben a
la existencia de "anomalías" que no pueden ser explicadas por el paradigma
dominante, y no toma en cuenta la ocurrencia de "paradojas" no comprensi
bles por medio de dicho paradigma, "rebasamientos de límites" de la conven-
ción dominante, así como "puntos ciegos" o temáticas invisibles para la nns
ma [Almeida Filho 2000], tengo la impresión de que ese valioso cuestiona
miento y ampliación, enfocan lo que ocurre dentro de los límites de la cornil
nidad científica y de la práctica especializada, pero no asumen la necesaria
perspectiva de las relaciones más amplias del trabajo científico. Pienso qiM,
para explicar en toda su profundidad el porqué ocurre una crisis del parad i«
ma imperante en un campo científico, es indispensable pensarla, no sólo ro
mo procesos "anormales" o "paradójicos" circunscritos al mundo de la cien cid
—con sus modelos, matrices y elementos ideológicos—, sino en la rica arti< n
lación de éstos con las contradicciones más amplias, y lucha de intereses y vi*
siones, que operan en la sociedad en su conjunto y que presionan para el canil
bio de los paradigmas; muchas veces en direcciones diferentes a las que un
esperaría según la lógica interna de un campo científico, y muchas otras, MIH
mediar siquiera un proceso importante de acumulación de anomalías, ni rn<
basamientos, ni paradojas; en todo caso, la ocurrencia de esas acumulación«!
anómalas, la visibilización de las mismas y la fuerza que puedan adquirii. |M
rec jn estar siempre ligadas a las fuerzas históricas más amplias. Es lo <|tll
el propio Canguilhem argumentó cuando insistía en que la historia di» Id
ciencia no puede superponerse exactamente a las historia de las ideas, VH
que, "los científicos, como hombres, viven su vida en un ambiente y en un mu
dio que no son exclusivamente científicos" [Canguilhem 1966/2000, 25],
Por eso es que se nos hace difícil aceptar que debamos pensarnos
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 95

"poskuhnianos", tal como lo sugiere Naomar Almeida, porque en ese "pos" po-
drían perdérsenos aspectos muy ricos del modelo de Khun, como son: el ca-
rácter revolucionario del pensamiento científico y la noción de transformabi-
lidad y movimiento de la ciencia; el carácter contradictorio de su transforma-
ción; el peso de las contradicciones sociales y de intereses, sobre los aspectos
"normales" y alternativos del quehacer científico; el carácter sociológico o de-
terminación "comunitaria" de la ciencia, sus modelos e instrumentos. En fin,
nos parece más acertado el dirigir los esfuerzos a replantear el análisis kuh-
niano en el movimiento más amplio de las contradicciones de la sociedad, re-
creándolo en una epistemología dialéctica, fuertemente apoyada en una re-
lectura del celebre cienciólogo. Un proceso que haga posible el análisis de la
relación episteme-modelo-praxis, para explicar el proceso histórico de cons-
trucción, oposición y superación de los paradigmas de la ciencia. Lo anterior
implica ver a la ciencia como un proceso insertado en la vida colectiva e in-
disolublemente ligado a ella, un proceso cuyo dinamismo y determinaciones
lorman parte de cualquier explicación sustantiva de un cierto pensamiento
científico. De esa manera, podremos evitar tanto los abordajes excesivamen-
1e macro o sociológicos de la ciencia, como también caer en las versiones ses-
gadas a lo micro social y antropológico; igualmente podremos mirar la rela-
ción entre el movimiento "interno" de la ciencia como práctica especializada,
con las determinaciones contextúales de la práctica social más amplia.
En efecto, los paradigmas científicos crecen y maduran en ambientes so-
i io-culturales concretos, donde ciertas ideas son altamente viables y visibles,
mientras que otras no lo son; donde hay anomalías de menor importancia
i|ue pueden priorizarse y otras fundamentales que pueden esconderse, según
l es condiciones históricas lo determinen en el marco de una episteme.
Fue Foucault quien primero llamó la atención sobre la existencia de una
• ¡lísteme como conjunto de "reglas generales o presuposiciones epistémicas
inconscientes" que rigen el discurso general de la cultura en cada período his-
I úrico [Foucault 1978]. Fue en relación a esa idea generativa que, más recien-
li mente, epistemólogos como Moreno [1995] han señalado que cada ciencia
apera bajo ciertas condiciones de posibilidad de lo que se puede pensar, cono-
i oí y decir en un momento histórico, las cuales como se insiste más adelan-
Io. .son parte de los modos de vida de una sociedad.
Kso es así porque en cada época se establecen relaciones que podríamos de-
nominar relaciones epistémicas24 y que implican nexos determinantes entre el
do lurrollo de los paradigmas científicos disciplinares y generales, con sus mo-
dín de producción científica, y la ideología especial que predomina en la comu-

DI Son los vínculos que podríamos denominar "epistémicos" fundamentales, en los que se sus-
Inntnn las relaciones entre la episteme, el modelo interpretativo y las concepciones de praxis,
<|iic explican la inserción histórica de un paradigma científico.
96 JAIME BREILii

nidad científica,
Figu-a N° 2
las reglas o pre-
sji p o s i c i o n e s
RELACIONES EPISTEMICAS epistémicas que
rigen el discurso
general de la cul-
tura en ese pe-
ríodo y las for-
mas de praxis so-
cial preeminen-
tes. Ese movi-
miento de inter-
dependencia en-
tre la materiali-
dad de lo que so
hace y la mate-
rialidad de lo que
se piensa es 1¡I
clave para el aná-
lisis epistemológico, y es hacia adonde apuntan las más importantes contribu
ciones de la "cienciología" de las décadas recientes. Un movimiento donde el mo
mentó generativo del saber científico va desde los paradigmas en dirección a ln
epistcme y la praxis, y donde la reproducción del saber va de la praxis al para
digma [Samaja 1997] (ver Figura N° 2).
Y es por eso que el análisis de la producción científica en un campo como
el déla Epidemiología, por ejemplo, no puede encerrarse en los hechos y re
laciones de la comunidad de científicos y técnicos que la trabajan, porque
ningún discurso científico se explica por sí mismo [Foucault 1978], sino que
se re;rea en medio de las condiciones de posibilidad de lo que se puede pen-
sar, conocer y decir en un momento histórico determinado; lo cual a su vez
forma parte del modo de vida de una sociedad, modo de vida que es más ai»
plio que la episteme, y que tiene profunda influencia en su génesis [Morcm>
1995], Lo cual quiere decir que "los conceptos científicos se generan en rela-
ción al discurso social común, tanto en términos sintácticos como semántico*
...adaptando estructuras lingüísticas y transcribiendo series significantes..,"
[Alnieida Filho 2000].

Modo de Vida y Praxis Social


Así como no existe una sola versión del discurso científico de cada dii< i
plina, tampoco existe una sola y única episteme, ni obviamente un solo nin
do de vida y praxis social. Pero tampoco son procesos y realidades que se dan
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 97

de manera totalmente inconexa entre sí. La historia del pensamiento es par-


te de la historia de la totalidad social, aunque conserve elementos propios de
su desarrollo específico. La sociedad está constituida por grupos que mantie-
nen complejas interrelaciones, muchas veces contradictorias cuando los inte-
reses de esos grupos son contrapuestos; la diversidad de prácticas y pensa-
miento es una diversidad sí, pero no una diversidad absoluta y fragmentada,
sino una diversidad cuyos componentes en su devenir se hallan también so-
metidos a condicionamientos generales de la totalidad y a determinaciones
generales. Entonces se comprende porqué en la historia del pensamiento hu-
mano se encuentran epistemes opuestas y lucha de paradigmas científicos,
articulados a las confrontaciones históricas de la sociedad y sus grupos y
pugnando por ocupar los espacios sociales. Más adelante se enfocan las opo-
siciones que se observan en la Epidemiología, pero caben en este punto algu-
nas ampliaciones.
Alejandro Moreno despliega un interesante análisis sobre los diferentes
estatutos explicativos de categorías que deben distinguirse, como las de "mo-
do de vida", cultura y "episteme", que guardan un gran valor no sólo para la
investigación de la vida y la salud, sino para la comprensión del propio cono-
cimiento científico, pues éste no tiene fundamento en sí mismo, sino que se
desenvuelve en relación al modo de vida, la cultura y la episteme, que a su
vez son referentes cruciales de los paradigmas de la ciencia.
Los grupos históricamente constituidos de una sociedad existen de una
determinada manera que es su modo de vida, es decir "la realidad histórica
total que pertenece a un grupo social determinado... en cuanto es vivida en
la praxis del grupo, en todo cuanto identifica a sus miembros... (y) ...no se re-
fiere a las formas de vida de Wittgenstein porque para éste las formas de vi-
da tienen un fuerte énfasis en lo conductual, en las maneras de obrar com-
partidas por la gente de una época" [Moreno 1995, 61-63]. Esta distinción se
aproxima a la que nosotros hacemos entre "modos" y "estilos de vida" y que
la hemos expuesto reiteradamente. Ahora bien, complementando lo sosteni-
do por Moreno, nosotros diríamos que, si bien coexisten en una sociedad va-
rios modos de vida y sus correspondientes epistemes, uno de éstos (el que co-
rresponde a la clase dominante) es el que busca imponerse al resto, de hecho
manteniendo contradicciones con los modos de vida subordinados, que bus-
can sobrevivir y contrarrestar.
Anteriormente discutimos acerca del carácter multidimensional de la sa-
lud y dijimos que éste se expresa tanto en el objeto salud, como en el concep-
to salud, cuanto en el campo de acción de la salud y sostuvimos que el obje-
I o/concepto/campo salud se transforma continuamente debido a su carácter
contradictorio. Dicho movimiento no se realiza de forma aislada entre las
I res facetas puesto que el conocimiento liga indefectiblemente la salud como
Hor, como producción de ideas y como producción de acciones. Existe, por tan-
98 JAIME BREILii

to, una relación entre el modo de vida y la episteme, pero el modo de vida de
un grupo social no obedece únicamente a su propia historia sino que está re-
lacionado con la historia más amplia o general de la sociedad también, y a su
vez el modo de vida n o sólo se expresa en estilos de vida de las personas y su
cotidianidad, sino que lo hace en los procesos que ocurren en los organismos
de éstas. Y, como todo movimiento dialéctico, esa determinación no va en un
solo sentido sino que estos fenómenos más específicos también llegan a ex-
presarse en las instancias más generales. Las relaciones antes expuestas se
podrían sintetizar en un breve diagrama:

Dimensión General <=> Dimensión Particular <=> Dimensión Singular

Lógica social Modo de vida Estilo de vida o Procesos GEN/FEN


principios de
reproducción

Entre la lógica general de la reproducción social, los modos de vida y los


estilos de vida personales y f e n ómenos geno-fenotípicos existe un movimien-
to dialéctico que la Epidemiología debe desentrañar para construir el obje-
to/concepto/campo d e la salud, así como las formas de relación entre dichos
fenómenos generales, particulares y singulares.
En la Introducción de
esta obra dejamos expuestas las categorías que nos
asisten en el conocimiento de la relación entre los distintos dominios de la sa-
lud, y resaltamos q u e el movimiento entre lo macro y lo micro, es decir entre
lo más general y lo m á s particular, muestra una relación jerárquica y forma
de conexión —que nosotros no la caracterizaríamos como una "interfase",
puesto que no es la conexión entre fases— que es la subsunción y autonomía
relativa-, dos movimientos simultáneos y opuestos, pues entre lo macro y lo
micro existen relaciones determinantes de los general frente a lo particular,
al mismo tiempo q u e existe una autonomía relativa y capacidad de inciden-
cia de lo particular frente a lo general. Si la Epidemiología construye su ob-
jeto, conceptos y acción sólo entre las conductas que conforman el estilo de
vida, las forma de exposición y la presencia de condiciones mórbidas, está
cercenando su objeto/conceptos /campo y desconectando los fenómenos de
sus relaciones determinantes y del conjunto completo del orden social. Esa
desconexión no es u n a simple ingenuidad, sino que entraña una operación
que despoja a los fenómenos de su historicidad y de su inserción social, algo
que equivale poco menos que a una maniobra expiatoria de dicho orden so-
cial. En el capítulo VII ilustramos estas relaciones en el caso concreto de lit
investigación de la intoxicación por plaguicidas para visualizar la potenciah
dad práctica de esta forma d e entender las cosas. Volvamos ahora al tema do
los modos de vida, l a e p i s t e r n e y la cultura.
99

La cultura es una categoría amplia que se refiere a las expresiones de la


totalidad del vivir concreto de una sociedad en un tiempo histórico determi-
nado, todo aquello que la sociedad crea: los bienes, los conocimientos, los sím-
bolos, las técnicas, las creencias, las costumbres, usos y hábitos; las propias
reglas epistémicas, paradigmas y modelos, forman parte de la cultura. "Mo-
do de vida y cultura son inseparables pero no son lo mismo, pues si bien la
cultura abarca la historicidad de la vida misma, no así su esencia ontológica"
[Moreno 1995, 41]. Para aclarar lo dicho, podría decirse que el modo de vida
es la praxis que una sociedad realiza, con sus elementos, su movimiento pro-
ductivo y reproductivo, sus relaciones organizativas, su movimiento cultural
y sus relaciones ecológicas; mientras la cultura es las huellas y expresiones
de esa praxis y sus elementos.
A su vez formando parte de la cultura está la(s) episteme(s), que es su pro-
ducto más general. "La episteme define las condiciones de posibilidad de lo
que se puede pensar, conocer y decir en un momento histórico determinado"
[Moreno 1995, 41] o como lo diría Foucault "reglas o presuposiciones incons-
cientes que rigen el discurso general de la cultura" y, nosotros añadiríamos,
en una situación concreta, que depende en cada grupo de las posibilidades y
encuentros reales que le son factibles y típicos, de acuerdo con su inserción
en la sociedad y sus relaciones de poder. Por eso, se entiende que si bien pue-
den haber elementos epistémicos comunes que condicionan a toda la socie-
dad, así mismo existen diferentes epistemes y aun conflictos y oposiciones
entre ellas. Un discurso se explica en el seno de una episteme, o mejor, "la
episteme lo constituye desde dentro, infiltrándose en sus intersticios, en las
redes de su misma trama."[Moreno 1995, 37],
En la escena social del poder una episteme se constituye en dominante, se
autoproclama legítima y procura desplazar la episteme subordinada. Cabe
aquí expresar entonces que la noción marxista de "punto de vista de clase"
camina en esa misma dirección explicativa y se inscribe como una especifi-
cación lógica que se hace posible en el seno de una episteme particular. En
todo ese conjunto de procesos la unidad o totalidad no está dada por la uni-
formidad de una sola episteme sino por las relaciones, concatenaciones y
mutuos condicionamientos que existen entre ellos.
En el contexto de los pueblos hambreados y explotados del eufemística-
mente llamado Tercer Mundo, se pone dramáticamente en evidencia el poder
moldeador de la episteme sobre el pensamiento. Se constata, por ejemplo, que
i ii cualquiera de nuestros países donde los rasgos de miseria y sufrimiento
•on evidentísimos y existen pruebas, a veces escandalosas de la complicidad
de grupos empresariales, se observa sin embargo, que ese mismo pueblo es-
quilmado, que sabe quienes son los causantes de su situación, termina repi-
tiendo y defendiendo las fórmulas de privatización que aquellos propugnan
pura campos como el de la salud. Esa dolorosa constatación del poder de la
100 JAIME BREILii

hegemonía y de la manipulación ideológica, pone de relieve también que esa


hegemonía no podría operar si no hubieran esas "reglas generales o presupo-
siciones epistémicas inconscientes" que rigen el discurso general de la cultu-
ra, en otras palabras si la episteme no operaría poderosamente para condi-
cionar lo que es dable pensar, conocer y decir. Porque no estamos hablando de
fenómenos sociales ocultos para cuyo develamiento sería indispensable recu-
rrir a complejos procedimientos como los que Marx utilizó en su "anatomía
micrológica" del Capital al desentrañar los fundamentos de la explotación,
procedimientos que requieren de un trabajo científico especializado para
aflorar. Estamos hablando más bien de fenómenos directamente constata-
bles, pero que son disueltos en la conciencia colectiva por el efecto de una tra-
ma de "ideas obstáculo" o "formas de significación" a través de las cuales nos
vemos obligados a construir nuestro mundo de sentidos.
Por eso no debe llamar la atención que innumerables científicos sociales
y especialistas de la salud pública hayan dado un giro radical a sus análisis
y posiciones, y se hayan allanado a las tesis y agendas de la privatización in-
tegral o a las formas veladas de privatización por pasos, tales como la des-
centralización neoliberal; no debe extrañarnos la facilidad con la que una ca-
tegoría como "derecho habiente" o "usuario" se ha transfigurado en el léxico
de los epidemiológicos y salubristas, donde ahora aparece como "cliente". En
el fondo de este discurso tecnocrático, supuestamente modernizado, o pos-
modernizado como dirían algunos, que aduce la superación de un "obsoleto
estatismo", lo que sucede es un bloqueo teórico-metodológico e ideológico
selectivo, condicionado por la trama epistémica y los paradigmas dominan-
tes. Tenemos que concluir entonces, que un giro de esa naturaleza, sería im-
pensable en condiciones "normales", —a menos que hubiera un manifiesto
oportunismo—, y es probable que sea el fruto del cúmulo de ideas científi-
cas, tecnológicas y políticas regresivas que forman la episteme dominante.

La Episteme (Pos)Moderna y su Superación


La influencia de los debates epistemológicos en la ciencia no se hace di-
rectamente evidente pero ejerce un peso determinante. En los campos de las
ciencias sociales aplicadas como la propia Epidemiología, la influencia de ta-
les debates y confrontaciones de ideas penetran por dos o más vías debido a
que su objeto tiene un pie puesto en las ciencias biológicas y de la naturale-
za, otro pie en las ciencias sociales, y aun otro pie puesto en las ciencias físi-
cas, fácticas, y las matemáticas. Todo lo que sucede en los foros y debates
epistemológicos de esos ámbitos de la ciencia terminan de una o de otra ma-
nera influyendo el pensamiento epidemiológico y sus debates, aunque tal in-
fluencia casi nunca se haga visible para quienes son los ejecutores finales en
los programas y servicios.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 101

Si queremos elevar el nivel científico de la Epidemiología Latinoamerica-


na, si queremos formar epidemiólog@s científic@s y no aplicador@s acrític@s
de teoría y técnicas foráneas, debemos incorporar en los escenarios donde ta-
les recursos se forman y trabajan procesos permanentes de reflexión y, en de-
finitiva, un pensamiento crítico.
En la época actual hay un debate filosófico muy intenso en el campo de la
ciencia que ya comienza a ejercer aquella influencia en la Epidemiología.
En la episteme dominante actual se encuentran dos fenómenos de signo
opuesto: por un lado una falta de responsabilidad del poder científico, espe-
cialmente en las ramas de la física, la biología y la ingeniería tecnológica. Tal
derivación lamentable es reconocida por unos como un problema ético y de
errores interpretativos del paradigma positivista [Morin 1996]; para otros es
el influjo de una ciencia tecnológicamente irresponsable y riesgosa [Beck
1998]; y para otros es el resultado del nexo destructivo de las instituciones
científicas con el productivismo y el control monopólico [Hinkelammert
1997]. Cada una de esas visiones pone de relieve aspectos importantes del
papel de la ciencia como arma de dominación, problema que ha despertado
sin duda en el Mundo entero una corriente crítica. Pero también existe otra
faceta de confrontación con la ciencia hegemónica, de búsqueda y presión pa-
ra el replanteamiento interno de las ciencias —presión fuertemente ligada a
las ciencias sociales y las ciencias aplicadas, donde se empieza a reconocer
esa falta de responsabilidad y también los errores del pensamiento positivis-
ta—. Una corriente de oposición al reduccionismo, por ejemplo, busca ahora
penetrar en los problemas de la singularidad, de la diversidad, de la comple-
jidad con sus formas de discontinuidad y emergencia, aspectos que fueron re-
legados por el paradigma positivista. También existe, aunque lamentable-
mente con menos fuerza, otra corriente crítica que enfila sus cuestionamien-
tos contra la falta de relación de la ciencia con los otros saberes y con una
práctica emancipatoria más amplia, empeño decisivo este último que impli-
ca reinsertar transversalidades como la inequidad y la concentración de po-
der —no sólo social, sino de género y étnica— en las nuevas construcciones
[Breilh 1996]. El movimiento latinoamericano de la salud colectiva ha impul-
sado este tipo de preocupaciones y no vamos a citar aquí los innumerables
trabajos que desde México hasta la Patagonia han denunciado este sesgo de
la investigación epidemiológica convencional.
Nuestro trabajo epistemológico enfrenta, entonces, serias complejidades,
más aun si las tensiones paradigmáticas presionan hacia la reconceptualiza-
ción del propio objeto científico "salud" que, como quedó dicho, se ha someti-
do a una profunda discusión en las últimas décadas, y suscita una gama de
posicionamientos que van desde las argumentaciones ultrasubjetivistas y re-
lativistas [Gadamer 19931 que; la consideran como algo privado, personal, ra-
dicalmente subjetivo y por tanto irreductible como objeto científico, hasta va-
102 JAIME BREILii

ños tipos de propuestas integradoras para una construcción de tal objeto


científico, y que hacen parte del debate epistemológico de la salud colectiva
latinoamericana [Breilh 1979, 1986, 1987; Almeida Filho 1989, 1992, 2000;
Samaja 1994; Castellanos 1994; Castiel 1994].
Al llegar a su fin el Siglo XX e iniciar el nuevo milenio con una crisis del
pensamiento de la Modernidad, la trama epistémica contemporánea se
muestra plena de confrontaciones. Entre éstas la oposición entre quienes de-
fienden la preeminencia de concepciones totalizantes o grandes relatos sobre
la totalidad, por un lado, y quienes se vuelcan a favor de visiones que enfati-
zan lo micro, lo local, y la diversidad de los relatos. Una falsa oposición, como
ya lo dijéramos, entre "la dictadura de la totalidad" y la "tiranía del fragmen-
to" [McLaren 1995], y que ha contribuido a un mayor oscurecimiento del pro-
blema medular que radica más bien en la codeterminación. Es decir, el movi-
miento generativo que va de los fenómenos micro o individuales hacia los
macro sociales, y el movimiento de reproducción del conjunto que va de lo
macro hacia lo micro social [Samaja 1997]. Este es un planteamiento dialéc-
tico que deja sin piso esa falsa dicotomía desde la que se pretende conducir y
dilucidar el problema.
En la hora actual se extreman algunas de estas confrontaciones interpre-
tativas que están marcando el campo científico porque son intensas las pre-
siones ideológicas que empujan el debate sobre temas cruciales como los del
"objeto" y "sujeto" del conocimiento; la relación entre lo macro y lo micro en
la determinación de la realidad; la propia relación entre lo determinado y lo
incierto o contingente; las visiones opuestas sobre la complejidad; y en fin, to-
dos los puntos epistemológicos nodales que tienen una repercusión sobre la
discusión teórico metodológica de la Epidemiología. Enfrentamos una época
en que si bien hay pleno consenso sobre la crisis de los paradigmas científi-
cos, y un clima expresamente favorable al cambio de los conceptos y prácti-
cas de las disciplinas, en cambio aún no está claro, en el escenario de fuerzas
sociales, corrientes ideológicas y tendencias académicas, cuál será la tenden-
cia preponderante en las ciencias sociales como la Epidemiología: si el remo-
zamiento del mismo marco científico hegemónico —formado por una santa
alianza entre el positivismo y el culturalismo que se enmascara en confron-
taciones de apariencia— o, si por el contrario, habrá un terreno fértil para
una ciencia contrahegemónica y una Epidemiología liberada de su someti-
miento al funcionalismo y al reformismo.
Se ha producido desde hace varios años un debate acerca de la filosofía
posmoderna qué aparece cuando el capitalismo tardío —o global como suele
denominárselo— profundiza o purifica el capitalismo, intensifica su lógica y
la penetración del mercado en los últimos enclaves de resistencia como el
Tercer Mundo, el inconsciente, la estética y la cultura en general [Jameson
1994], En realidad la conformación de una episteme posmoderna dominante
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 103

aparece en confrontación a la modernidad y no luego de ésta. Diferencia de


apreciación histórica que es clave para entender el verdadero sentido del de-
bate actual y su lógica determinante. La relación Posmodernidad-Moderni-
dad es una confrontación y una superación en secuencia lineal. Tan impor-
tante es lo dicho que el propio Habermas, refiriéndose a la corriente neocon-
servadora la calificó como "...uno de los movimientos intelectuales más viru-
lentos y peligrosos de nuestra época." [Habermas 1981).
Los teóricos posmodernos se ubican en dos corrientes diametralmente
opuestas. Las figuras sobresalientes del neoconservadurismo se alinean jun-
to a las tesis del llamado posestructuralismo francés, donde aparecen obras
de gran relieve como las de Jean Francois Lyotard y Jean Baudrillard. Por
otro lado, un conjunto de obras polémicas de importante calibre como las de
Jacques Derrida; Gilíes Deleuze y Félix Guattari y el propio Anthony Gid-
dens, encarnan rupturas y desafíos para la reflexión importantes, aunque su
posicionamiento filosófico y político es polémico y conlleva no pocas contra-
dicciones. Luego están las posiciones ligadas al posmodernimos marxista,
donde descollan figuras como las de Fredric Jameson y David Harvey, que
asumen la posmodernidad como algo que completa y realiza las propuestas
no cumplidas de la modernidad; y finalmente, otros autores que sin pertene-
cer a la corriente marxista han ofrecido aportes sustanciales para la inter-
pretación más progresista de la crisis de la modernidad [Hinkelammert
1990; Santos 1995]. Para este último conjunto la posmodernidad se entiende
como una modernidad emancipatoria.
En la historia de las ideas modernas, como lo explica Richard Rorty, los
proyectos de desenmascaramiento de la realidad como los de Marx y Freud,
se fundamentaron en una teoría extensa, y el pensamiento francés contem-
poráneo neoconservador va en dirección contraria, "...comienza sospechando
de Marx y Freud, sospecha de los maestros de la sospecha y sospecha del de-
senmascaramiento" [Rorty 1994], Por eso es que Lyotard dice que en su ori-
gen la ciencia está en conflicto con los relatos, la mayor parte de los relatos
se ven como fábulas y, en tanto que la ciencia no se reduce a enunciar regu-
laridades útiles y busca lo verdadero, debe legitimar sus reglas del juego y es
cuando recurre a un discurso de legitimación que es la filosofía. Entonces,
cuando éste metadiscurso recurre, a su vez, a tal o cual otro gran relato co-
mo la "dialéctica del espíritu", o la emancipación del sujeto razonante o tra-
bajador, se suele llamar moderna a la ciencia que se refiere a ellos para legi-
timarse [Lyotard 1986].
Ahí radica la novedad y a la vez debilidad del pensamiento lyotardiano.
Como lo señaló agudamente Habermas, el problema que plantea esa incre-
dulidad con respecto a las metanarrativas es que, el consiguiente proceso de
desenmascaramiento tiene sólo sentido, si "...conservamos al menos un es-
tándar para explicar la corrupción de todos los estándares razonables" y si no
104 JAIME BREILii

poseemos tal estándar, uno que se libre de una "crítica autorreferencial tota-
lizadora", entonces las distinciones entre lo descubierto y lo enmascarado o
entre teoría e ideología pierde su fuerza [Habermas 1982].
De tal forma, tendríamos que concluir que cualquier intento por lograr
una comprensión integral de la modernidad y de sus errores está condenado
a emplear un metarrelato, pero el posmodernismo desecha los metarrelatos
porque su espíritu es de deconstrucción y no de construcción. Como ya lo he-
mos argumentado, los metarrelatos son necesarios para trabajar la construc-
ción intercultural del saber y la negociación entre expresiones emanicipado-
ras de distintas culturas hacia una praxis de transformación. La Epidemio-
logía requiere de una metacrítica de la realidad en salud y busca aportar a
una visión multicultural de la equidad en salud, integrando a las fuerzas de-
mocráticas y articulando la acción para que ésta no se disuelva en mil peda-
zos o microrealidades. En otras palabras la Epidemiología necesita un metar-
relato que encarne también esa unidad y no sólo la diversidad, que articule
los fenómenos particulares con su raíz general.
Capítulo II
Sujeto histórico y sujeto de la ciencia: fractura
y emancipación

AS SOCIEDADES DEL SIGLO X X han estado marcadas por el peso del ca-
L pitalismo monopólico, que asumió distintas formas a lo largo de la his-
toria moderna y que remoza ahora su proyecto en el nuevo milenio.
Desde mediados de los ochenta se produjo un giro en las sociedades capita-
listas, debido a tres procesos que han incidido profundamente en el deterioro
de la vida y la salud sobre el planeta: la recomposición del sistema productivo
"fordista" y desregulación de las formas de contrato laboral, hacia el llamado
"posfordismo", "posindustrialismo" o simplemente capitalismo neoliberal o tar-
dío; en segundo lugar, una contrarreforma política dirigida a desmantelar el
Estado keynesiano, los derechos sociales y de la salud; y finalmente, un movi-
miento filosófico neoconservador, con profunda influencia en el campo científi-
co, orientado a deconstruir las categorías en las que hasta ahora se basó el pro-
yecto de emancipación de la modernidad. En resumidas cuentas vivimos una
eficacia del poder para el retroceso del derecho y degradación de la vida huma-
na y la naturaleza, mientras los pueblos reaccionan con alguna lentitud a ese
macro proceso de conculcación de su seguridad humana [Breilh 1999c],
En una era en que se ha vuelto incluso al absurdo de miradas como la del
"choque de civilizaciones" la humanidad constata, con perplejidad, que la ra-
zón a la par que ha descubierto muchos secretos del cosmos, también ha in-
ventado la explotación, la violencia y la crueldad, de tal forma que pareciera
que "el instinto de los animales defiende mejor la vida que nuestra razón,
que, por el contrario, ha servido para dominar, humillar y explotar a otros"
[Saramago 1999], Es precisamente esa razón la que está sometida ahora a di-
versos cuestionamientos.
La actividad científica en la sociedad capitalista también participa ahora
de esa turbulencia ideológica y enfrenta un enconado debate que sacude sus
propios fundamentos, y que intensifica la aparición de nuevas proposiciones,
tanto desde la izquierda como de la derecha del movimiento filosófico. Espe-
cialmente se han reavivado las discusiones acerca de la construcción del obje
to en muchas disciplinas, así como las que enfocan el sujeto del conocimiento
106 JAIME BREILii

El sujeto de transformación de la Epidemiología como herramienta de ac-


ción especializada, se ha puesto en la palestra ahora con más fuerza y tam-
bién expresa la confrontación de visiones acerca de problemas conexos como:
la subjetividad, la conciencia social y la identidad; y sobre todo acerca del
sentido que debe tener la articulación de sujetos en el conocimiento o proble-
ma de la intersubjetividad. De ahí la importancia de introducir en este pun-
to una breve reflexión sobre el proceso histórico de constitución del sujeto so-
cial en nuestros países y la manera como se han dado las relaciones intersub-
jetivas entre los grupos constitutivos y de sus culturas.
El predominio de una sola visión y de una perspectiva cultural presupone
la desvalorización y desplazamiento de los otros saberes. La voz y el discur-
so de los "otros" tienen que acallarse, o por lo menos, tiene que colocarse en
una posición inferior dentro de una jerarquía de los saberes.
En el campo de la ciencia y de las artes ese proceso ha girado alrededor
del predominio de la cultura europea, fenómeno conocido como "eurocentris-
mo". Desde hace muchos años los científicos y otros intelectuales del mundo
dependiente o colonizado han producido innumerables trabajos que coloca-
ron al desnudo las implicaciones del tal hegemonía, pero en años más recien-
tes llama la atención que aún en los núcleos del saber académico del Primer
Mundo comienza a darse un proceso de análisis crítico del eurocentrismo,
que abarca múltiples campos como lo demuestra la colección editada por
Harding intitulada "La Economía Racial de la Ciencia" [Harding et al. 1993].
En la historia de América Latina han sido tres los momentos de esa "do-
mesticación" del sujeto social: la aparición del uniculturalismo —o monis-
mo— en la época colonial; la consolidación del modernismo positivista, y en
años más recientes el surgimiento del posmodernismo conservador.

El Pensamiento Colonial: Nacimiento de la


Uniculturalidad
Desde su arranque, el período colonial en los países americanos determi-
nó la construcción de un Estado uninacional y la institucionalización de la
uniculturalidad en el aparato oficial.
Más allá del paréntesis de doctrinas como la del Padre Las Casas y los sa-
cerdotes que cultivaron desde México hasta Sur América el humanismo, de-
nominado por Arturo Roig como "paternalista" 25 [Roig 1984], la verdad es
que los procesos de conquista política y dominación económica que fueron el

25 Humanismo que para ser tal, debió no sólo estar impulsado por un sentimiento filantrópico,
sino por el anhelo de heteroreconocimiento de la humanidad indígena y de las formas de vida
autónoma de la población conquistada —claro está bajo una relación de evangelización de ln
forma de "padre-hijo" con la que se pretendió desplazar la figura imperante de "amo-esclavo".
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 107

centro de las sociedades coloniales, impidieron una relación equitativa y si-


métrica de los sujetos "blanco/mestizo", "indígena" y "negro" como actores en
esa etapa histórica y por el contrario coartaron a los dos últimos. Al mismo
tiempo la Colonia fue el medio propicio para la consolidación de una cultura
patriarcal donde la dominación del género masculino halló un escenario ade-
cuado para la institucionalización de relaciones culturales y jurídicas de su-
bordinación de la mujer.
Porque en efecto la dominación colonial coartó al sujeto indígena y al su-
jeto afroamericano, impidiendo la construcción intersubjetiva o intercultural
de nuestra historia, a la par que sometió a la mujer a relaciones subalternas;
brechas que se proyectaron prácticamente hasta el presente. Un efecto de esa
coartación instaurada en la Colonia, fue que el pensamiento emancipador
quedó desprovisto durante más de cuatro siglos de las visiones y sabiduría
indígena y afroamericana, por un lado, y femenina por otro, miradas que le
habrían conferido mayor penetración de no haberse visto forzadas a ejercer-
se desde las fisuras de la sociedad.
La explotación económica centrada en instituciones como las "encomien-
das", las "mitas" y "obrajes", "haciendas" y "plantaciones", se recreó y apoyó
en el racismo y el etnocentrismo a lo largo de los territorios coloniales, sin ser,
como hemos visto, la única forma de sometimiento al poder cultural contri-
buyó a sustentar la dominación económica. La otra gran polaridad y subor-
dinación que se sumó a los procesos de concentración de poder "de clase" pa-
ra reproducir una estructura altamente jerarquizada, fue la inequidad de gé-
nero. En la entraña de las propias clases sociales y de las etnias y nacionali-
dades se reprodujo también una estructura de inequidad de género que colo-
có a las mujeres en clara desventaja. A pesar de que el peso de las desigual-
dades que soportó la mujer fue desde entonces diferente de acuerdo con la in-
serción de clase y también de acuerdo con las diferencias culturales en los
distintos pueblos, no cabe duda de que desde esas épocas se masificó la dis-
criminación de género, y se hicieron parte de la vida pública y de la cotidia-
nidad las restricciones a la participación plena de la mujer en la conducción
de la familia y la sociedad, "invisibilizándose" también el sujeto femenino. El
sujeto mujer —y muy a pesar de las contribuciones, incluso a veces legenda-
rias de figuras femeninas—, fue abruptamente cercenado desde la Colonia y
tampoco se incorporó en las construcciones del imaginario relevante hasta
hace muy poco tiempo.
En la actualidad muy pocos investigadores de las ciencias sociales o intelec-
tuales, e incluso líderes, desconocen ese fenómeno que alguna vez denominé la
"triple inequidad"—de clase, étnica y de género— [Breilh 1996], pero así y todo
persiste un tratamiento separado de las tres formas de subordinación social y
deshumanización. Es como si hubiera obstáculos epistemológicos y políticos que
nos impiden articularlas, en la teoría y en la práctica política. De esa manera la
108 JAIME BREILii

construcción intelectual y la acción reivindicativa siguen separando dichos pro-


cesos, al margen de que se proclame retóricamente lo contrario. Mas esas tres
formas de inequidad, como lo hemos explicado en otros trabajos [Breilh 1996,
1999], no son procesos totalmente desligados. Es así, primeramente, porque los
tres procesos comparten una misma raíz germinal que es la acumulación y con-
centración de poder, y segundo porque los mecanismos de reproducción social de
los tres tipos de inequidad se interrelacionan, lo cual no quiere decir que los tres
procesos ostenten siempre un mismo estatuto jerárquico, ni en la realidad, ni en
la investigación, como se verá en otra parte.
Pero volviendo al tema más específico de la subjetividad, podemos decir
sin temor a equivocarnos que toda esa estructura y cultura de discriminación
de los otros sujetos, desencadenó un doble y contradictorio movimiento en la
esfera de la subjetividad y la propia construcción cultural: por un lado la
desinstitucionalización o marginación de esos sujetos y sus culturas, respec-
to al aparato institucional y al imaginario oficial 26 , y por otro lado, el inicio
de un proceso de reproducción y resistencia de las culturas y grupos domina-
dos, que ejercitaron los más variados mecanismos de negociación estratégica
y de supervivencia.
La resistencia cultural que fue gestándose en la intimidad colectiva de
las comunas indígenas o en los quilombos afroamericanos, se basó en rela-
ciones estratégicas "intersubjetivas" con el mundo mestizo. Su aparición en
los espacios nacionales sólo pudo expresarse por medio de episódicos le-
vantamientos o por medio de transacciones culturales territorialmente ex-
tendidas, generalmente ligadas a la intensa vitalidad de la música, la ar-
tesanía, y la culinaria, por medio de las cuales siguieron filtrándose porcio-
nes de las culturas subordinadas hacia la sociedad dominante "blanco mes-
tiza", la cual, a pesar de mirarlas con superioridad y someterlas a una mar-
ginalización relativa, incorporó en su cultura muchas formas de esos otros
sujetos postergados, creándose desde entonces esa especie de ambivalencia
de la cultura dominante frente a las culturas subyugadas: por un lado su
reconocimiento de éstas, restringido a ciertos hechos que no implicasen
una ruptura de la uniculturalidad y de la configuración uninacional del
Estado —como la valoración simbólica europeizada de figuras como las de
la realeza o los héroes militares indios o el reconocimiento de esas cultu-
ras como hecho folklórico—; pero por otro lado, su desprecio efectivo de ta-
les culturas y su anulación como un ingrediente real de la sociedad y sus
instituciones, pero sobre todo de la propia identidad global y de la conduc-
ción del poder. '

26 Aquí hacemos referencia básicamente al aparato Estatal, pero no excluimos la problemática


de discriminación y subordinación que existe hasta en las propias organizaciones populares
y en sus estructuras organizativas.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 109

De esa manera la Conquista, en sus variantes hispánica o lusitana, coar-


tó el sujeto social indígena y al afroamericano y los apartó radicalmente de
cualquier presencia en la conducción de la sociedad. Y aunque no haya logra-
do destruir su organización ni los elementos de su resistencia cultural —con
los cuales los pueblos lograron sobrevivir y mantener la plena vitalidad de su
cultura hasta la actualidad—, de todos modos esa coartación fue suficiente
para sacar a dichos sujetos por fuera de las opciones del pensamiento eman-
cipador criollo mestizo de aquellos tiempos, que se vio restringido a una par-
te de las aspiraciones y potencialidades de la liberación, especialmente aque-
llas que le permitía su propia visión revolucionaria anti-colonial.
En otra obra discutimos además las ideas científicas del pensamiento in-
dígena, para poner en evidencia que la maniobra de exclusión del sujeto in-
dígena no sólo significó la pérdida de la riqueza de su cosmovisión, sino la de
sus potencialidades para el conocimiento de la salud, que es mucho más que
los aportes de la herbolaria y la psicoterapèutica, pues el conocimiento de la
salud de Indios y Afroamericanos rebasa lo curativo y también penetra en los
campos de la explicación colectiva de la salud y la prevención [Breilh 200Id].

El Pensamiento Moderno Positivista: Consolidación


del Eurocentrismo y Refinamiento del Androcentrismo
Existe un hilo conductor histórico entre la revolución industrial, la ins-
tauración del capitalismo de la gran industria y el movimiento de la Ilustra-
ción como procesos constitutivos de la Era Moderna. Antonio Gramsci en sus
"Quaderni del Carcere" explicó que la Modernidad nació con el Renacimien-
to y llegó a su apogeo en la Revolución Francesa, en un largo proceso que jun-
tó el espíritu científico y el espíritu crítico con el espíritu capitalista indus-
trial [Gramsci citado por Kanoussi 2000]. En todo caso, la Modernidad sur-
gió marcada por una oposición entre el desarrollo de una burguesía boyante
y una masa de trabajadores/as desposeídos/as, y desde su constitución entra-
ñó la disputa por la dirección que debía tomar el proyecto emancipatorio.
La expansión de un modo de producir que inauguraba confiado los más
novedosos mecanismos productivos, descubría la fuerza productiva de la
ciencia y la manipulación de la naturaleza, colocó a Inglaterra a la cabeza y
puso en apuros a las formaciones que se comenzaron a rezagar como España
y Portugal, que trataron de ponerse al día aunque con poco éxito mediante la
reforma 27 . La expansión industrial capitalista iba ligada a una inusitada
confianza en el carácter progresivo de la historia y el culto a la razón que,
aunque mostró variaciones importantes entre las escuelas anglosajona (ra-

27 Para el caso de España In Reforma de los Borbone a en el Siglo XVIII [Freile 1978; Astuto
1992; Leddv Phelan 1998).
110 JAIME BREILii

zón instrumental) y la francesa/alemana (razón histórica) fue un eslabón cla-


ve del proyecto de la Ilustración y de la concepción global europea de la Mo-
dernidad que se asumía como La Civilización.
La cultura de todos los pueblos blanco/mestizos de América nació marcada
por esa concepción de la Modernidad Europea para la cual, ser moderno era
usar la razón y el poder de la ciencia, una ciencia positivista, claro está, que
redujera todo a las más simples leyes y regularidades bajo cuya manipulación
se haría posible dominar la naturaleza y lograr un progreso ascendente hacia
la meta superior de esa Cultura única, que serviría desde entonces para reco-
dificar toda otra forma de saber. De esa manera se consolidó ese "monismo"
cultural o "uniculturalidad" que ya se había sembrado en las Colonias de
América y penetró en el tejido de la práctica científica y su discurso.
En la Modernidad Media la expansión por parte del poder del industria-
lismo y de la ética protestante, como la denominaría Weber [1989], y la cons-
trucción de proyectos y pensamientos utópicos desde la orilla de las masas
empobrecidas e intelectuales progresistas, pasaron a constituir dos visiones
antagónicas de la emancipación. Una visión liberal centrada en el progreso
personal que nos haría capaces de emanciparnos por medio del dominio de la
fuerza productiva humana y de la naturaleza, y una visión colectivista igua-
litaria centrada en el poder colectivo y en la supeditación del interés privado
al bien común, en armonía con la naturaleza.
Pero bajo la égida o influencia del pensamiento positivista y más tarde del
neopositivismo con todas sus variantes, primó un modelo lógico individualis-
ta que, aunado a la visión eurocéntrica, fue un caldo de cultivo para el desa-
rrollo unicultural y se constituyó en obstáculo para la pluriculturalidad, aun
en los terrenos del quehacer contrahegemónico.
La ciencia positiva se desarrolló preponderantemente desde una platafor-
ma cultural Europea y masculina; desde una visión individual de la relación
sujeto-objeto, para la cual una realidad rota en mil fragmentos debía refle-
jarse inductivamente en el sujeto. En la metáfora de Latour que ya hemos
mencionado y bajo la justificación de lograr esa supuesta objetividad, el su-
jeto fue separado del objeto y el trabajo científico fue divorciado del pueblo y.
entonces, se pensó como si la mente habría sido colocada en un frasco de la-
boratorio desde el cual se enfocaba ese mundo "exterior" [Latour 1999], Pues
bien, esa mente era europea y masculina, y además era una mente ligada
funcionalmente a la reproducción capitalista.
En el marco de esa concepción positivista que hegemonizó el pensamien-
to científico a lo largo de la segunda mitad del Siglo XIX y la mayor parte del
Siglo XX es que se gestaron las bases teóricas de una ciencia adaptada al sis
tema y reproductora de sus formas, y aparecieron las ideas euro y androcén-
tricas de las que está llena la bibliografía.
El positivismo había reducido la realidad y el método, supeditando el co-
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 111

nocimiento a una pasiva relación refleja, en la que todo dependía del objeto
y nuestra capacidad para sensopercibirlo. Un objetivismo lineal que fincaba
todo el problema de la veracidad en la capacidad de registros confiables e in-
ferencias válidas de ese objeto puro que existía al margen de nuestras con-
ciencias. Dicho paradigma positivista fue recreado más tarde en diversas for-
mas neopositivistas y alcanzó su mejor proyección como herramienta de go-
bierno y hegemonía con el estructural funcionalismo; y la vieja Epidemiolo-
gía que aún predomina, se estructuró sobre esas bases teóricas y condiciona-
mientos prácticos.
Es innegable que muchos de los prodigiosos descubrimientos de las mate-
máticas, de las ciencias físico-químicas y biológicas se alcanzaron desde el
marco de esta concepción, pero el hecho de sus incuestionables avances se lo-
gró a pesar de su visión reduccionista y/o gracias a ésta.

"Posmodernismo Conservador": Atomización Radical


del Sujeto
Las tesis del posmodernismo conservador se anunciaron desde hace un
par de décadas como rescate y vivificación del sujeto y su libre albedrío, fren-
te a las rigideces del objetivismo y del determinismo. Pero si miramos el pro-
blema con detenimiento, podemos concluir que no hay tal vivificación, al me-
nos en un sentido emancipador, porque se activan múltiples sujetos fragmen-
tados e inconexos, con lo cual se fractura aun más toda posibilidad de forjar
un bloque social multicultural, y se eleva el principio de incertidumbre o con-
tingencia al estatuto de nuevo principio determinista.
En realidad, la imposición del capitalismo salvaje con todo su pesado far-
do de polarización y retroceso, creó un serio desafío de reconstrucción de la
hegemonía y la necesidad de un agresivo movimiento neoconservador en el
campo de las ideas. Como lo habíamos ya mencionado y tratado más amplia-
mente en otro trabajo [Breilh 1999] fue Jean-François Lyotard el campeón de
esta cruzada con su lucha pertinaz contra los que denominó "métodos totali-
zantes y unlversalizantes", y "contra los privilegios de categorías que se eri-
gen en explicaciones generales o metarrelatos del movimiento de la socie-
dad", tanto así que definió al posmodernismo como "la incredulidad respecto
a los metarrelatos [Lyotard 1986],
También Deleuze y Guattari desde una perspectiva algo diferente —laca-
niana 28 — y a partir de su explícito descreimiento sobre la existencia de una
totalidad primigenia, plantearon la liquidación del sujeto moderno y huma-
nista, mediante el rechazo a la idea del "ego", del "superego" y a favor de un

El método psicoanalítico de Laenn unifica el deseo (Freud) con lo político (Marx) y asimila la
represión psicológica con la repreiión política.
112 JAIME BREILii

inconsciente dinámico. En otras palabras, desde esta visión, no habría un su-


jeto unificado, racional y expresivo, sino sujetos descentrados, liberados de
identidades y completamente libres para tornarse dispersos y múltiples, re-
constituidos en nuevos tipos de subjetividad [Deleuze & Guattari 1985],
No hay duda de que esas formas de pensamiento constituyen exprc -.iones
de rechazo al determinismo, y a toda forma de represividad29, sea esta de
cualquier signo ideológico, y en esa medida constituyen un desafío a la refle-
xión, pero su basamento liberal en última instancia, su fundamento nietzs-
cheano, conspiran contra su afán liberador y reconstituyen bajo una nueva fa-
chada liberal anarquista el neodeterminismo de las voluntades de poder indi-
viduales, en otras palabras, al pretender sustituir el determinismo y toda re-
presión institucionalizada y conducida por los llamados "controladores" que
pueden ser los empresarios, los burócratas o los dirigentes de ideologías tota-
litarias —cuyo cuestionamiento compartimos— caen paradójicamente en una
forma de indeterminismo del sujeto atomizado y roto en mil pedazos liberales
de "deseo productivo". Al buscar superar el poder y el orden establecido aca-
ban reconstituyendo un neodeterminismo, tan anestesiante como el que criti-
can, pues su cuestionamiento de los excesos deterministas creados alrededor
de los principios de "unidad", "jerarquía", "identidad", "fundamentación", "sub-
jetividad", los lleva a un neodeterminismo basado en los "anti-principios" c1^
"diversidad", "diferencia" y "multiplicidad" en la teoría, en la política, y la vi-
da cotidiana [Breilh 1999],
Lo que acontece con ese tipo de propuestas es que sustituimos un proble-
ma para crear otro semejante o peor. Pasamos de los errores de la totaliza-
ción y del énfasis erróneo en lo macro, a los errores de la fragmentación, del
centramiento en lo micro, o como lo diría Best [citado por McLaren 1997,82]:
"El reverso de la tiranía de la totalidad es la dictadura del frag-
mento... Sin algún concepto de totalidad para contrabalancear el
énfasis posestructuralista /posmoderno en la diferencia y en la dis-
continuidad, estaríamos abandonados a la serialidad del indivi-
dualismo pluralista y a la supremacía de los valores competitivos
contra la vida colectiva."

Un notable antropólogo latinoamericano [García Canclini, 1993] sostiene


que ha sido nefasto el tratamiento que se ha dado desde los dos extremos del

29 El capitalismo según Deleuze & Guattari (1985), decodifica radicalmente y desterritorializa


toda vida social; inventa el individuo privado, dueño de su propio cuerpo y de su trabajo y pa
ra lograr su desterritorialización debe desaparecer todo lo sagrado, ritual o tradicional, pueH
no hay necesidad de ninguna creencia trascendente ni nada que limite al individuo autóno-
mo, en esa medida es radical. Pero por tener una estructura esquizofrenizante la sociedad ca
pitalista es la más represiva pues a la par que desterritorializa, inmediatamente reterrito-
rializa a los grupos, pero recodifícando sus formas ancestrales, el Estado, la nacionalidad, la
familia que reaparecen bajo el gobierno de las reglas más represivas.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 113

economicismo y del relativismo cultural, al tema de la subjetividad popular


y la diversidad cultural. En referencia a lo primero, explica que si no sólo nos
ocupamos de la explotación económica, sino también de la miseria cultural
del campesino, podemos evitar idealizarlo y percibir que la mera continuidad
de las tradiciones subalternas puede consolidar la dominación, y por eso in-
siste en que solamente la historización, o sea, la ruptura —como lo afirma
Eduardo Menéndez, puede llevar a la apropiación de una alternativa. Con
respecto al culturalismo sostiene que, una de las consecuencias metodológi-
cas de ese tipo de antropología es la de que:
"analizan las culturas subalternas utilizando solamente el rela-
to de los autores... Ese empirismo ingenuo desconoce la divergencia
entre lo que pensamos y nuestras prácticas, entre la autodefinición
de las clases populares y lo que podemos saber sobre la vida de ellas
a partir de las leyes sociales en que están insertas. Opera como si co-
nocer fuese agregar datos según su aparecimiento espontáneo, en
vez de construir conceptualmente las relaciones que les dan sentido
en la lógica social". [García Canclini 1993, 71].

La Epidemiología oficial y conservadora, aquella que se ha puesto en vi-


gencia junto con las agendas del Estado neoliberal y las agencias de coopera-
ción internacional está fuertemente influida por ese tipo de estructuras sim-
bólicas y prepuestas funcionales. Es la que hemos denominado "Epidemiolo-
gía de los mínimos de supervivencia" concebida como instrumento de cálculo
de paquetes mínimos para focalización de las políticas de legitimación y go-
bernabilidad y como forma de diagnosticar oscureciendo. Esta circunstancia
nos ha llevado a sostener que en la era actual hay una santa alianza entre el
positivismo y el culturalismo con el fin de reproducir la hegemonía y coartar
las mentes de los profesionales y científicos de la salud en general y de la Sa-
lud Pública especialmente.

El Doble Filo de Algunas Tesis Posmodernas Sobre


Objetividad y Subjetividad
Nada mejor para caracterizar los contrastes de la racionalidad imperan-
te en el mundo académico de los últimos tiempos, y medir con serena ponde-
ración nuestros pasos, que recordar el sorprendente y aleccionador ensayo
realizado hace algunos años por Alan Sokal, profesor de Física en la Univer-
sidad de Nueva York. El citado científico sometió un texto de su autoría a la
revista "Social Text", una publicación de crítica cultural de la llamada iz-
quierda posmodernista, en el que afirmaba que la ciencia posmoderna aboli-
ría el concepto de "realidad objetiva" y de ese modo ofrecería el mejor susten-
to intelectual al proyecto progrosistn. En dicho artículo, "ex profeso", mezcló
114 JAIME BREILii

algunas referencias científicas verdaderas y absurdos inverosímiles recu-


biertos de una fraseología posmoderna. Los editores de la revista lo publica-
ron sin percatarse de que se trataba de una parodia. Semanas más tarde, el
mismo Sokal puso al descubierto su académica broma en otra revista. Según
confesión del propio autor, un autoproclamado izquierdista, la intención de
su brillante broma no fue la de ridiculizar a la izquierda sino alertarla de sus
excesos [Sokal 1996],
La crítica planteada en el trabajo indicado y en muchos más que llovieron
luego para interpretar lo sucedido, puso al descubierto la forma en que un
sector de la izquierda académica se ha cerrado sobre sí mismo, convirtiendo
importantes ideas, originalmente fructíferas y de potencialidad libertaria
(como la del multiculturalismo) en un "nuevo escolasticismo", representado
especialmente por la corriente posmoderna. Procedimiento que "combina la
sumisión disfrazada a las autoridades con el más alucinado radicalismo de
apariencia" [Sokal 1996] y la utilización de una abigarrada terminología pos-
moderna. Un peligroso enclaustramiento, semejante al de los monjes medioe-
vales escribiendo para sí mismos en latín.
Si añadimos a esa actitud de varios sectores académicos supuestamente
progresistas, la ofensiva de los intelectuales más conservadores que quedó
explicada en párrafos anteriores, podemos concluir que el panorama episte-
mológico está lleno de dificultades, oposiciones y confusiones que pueden ser-
vir como un acicate para un trabajo crítico de calidad, pero que también per-
filan un clima cultural de no poca animadversión al pensamiento crítico. Te-
nemos que estar conscientes de que atravesamos por uno de esos períodos en
que se han robustecido las tendencias de retroceso del desarrollo humano y
de confusión en el pensamiento social en amplios sectores de la dirigencia, de
la intelectualidad y de las colectividades más atrasadas ideológicamente; mo-
mento histórico en el que además se proclama esa especie de victoria de la
llamada epistemología posmoderna. Una declaratoria que puede querer de-
cir muchas cosas, pero que generalmente se esgrime para significar una su-
puesta victoria del relativismo [Abramo 1996].
A propósito del ensayo de Sokal [1996] dejamos enunciadas las contradic-
ciones epistemológicas a las que se brindan ciertas ideas de las corrientes
posmodernas. Es el caso de las tesis de oposición al monismo subjetivo enun-
ciadas por pensadores como Deleuze y Guattari, que podrían ser miradas
desde un saludable cuestionamiento del determinismo o finalismo estructu
ralista —que incluso podría filtrarse en ciertos escritos marxistas— o de las
visiones totalitarias y jerarquizadas de la sociedad. Por el contrario, podrían
ser vistas desde un acendrado relativismo, como su mejor reafirmación y ar-
gumentos a favor del fin de todo sujeto histórico; como enunciados ultracon-
servadores de una visión atomista y liberal, sustentada en el individualismo.
La obra polémica de Derrida [1993] engrosa también las filas de los apor-
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 115

tes contradictorios. Se sitúa entre la afinidad por el "espíritu del marxismo",


el anhelo de equidad del socialismo y la condena del sistema capitalista, pe-
ro por otro lado la propia naturaleza de su obra intelectual le impide, como
él mismo lo ha manifestado, ofrecer a esas tesis un soporte crítico. Es el pro-
blema de la distinción entre "creencia" y "método"; la contradicción entre la
aceptación y respaldo a un espíritu de emancipación y el trabajo de crítica a
todo "logocentrismo"; la contradicción entre el anhelo de oponerse a toda
ideología rígida, dogmática, reduccionista e impositiva, pero a la vez, la aper-
tura de una interpretación fragmentaria de la realidad, que conspira contra
la construcción de una politicidad, por su "borramiento permanente" de tales
estructuras de la racionalidad; es en definitiva la contradicción entre la afi-
nidad por los ideales emancipatorios y su adherencia a un proceso decons-
tructivo que coloca en cuestionamiento el concepto "ontològico" y "teleologico"
de la historia, que se opone a todo lenguaje de "sistema", "estructura", y "po-
lítica", un concepto que se pretende emancipador pero que aboga por la apo-
liticidad y por la visión apolítica de la historia [Menpes 1995],
La gran pregunta que haríamos a Derrida es: ¿Si deconstruimos la esen-
cia misma de lo político y de la racionalidad emancipadora, cómo podríamos
conseguir en nuestro campo levantar un proceso de emancipación?
Y es que la grave consecuencia frente a cualquier esfuerzo contrahegemó-
nico es que, si enfocaríamos el quehacer de la "ciudadanía" desde el relativis-
mo, como lo hace el posmodernismo sociológico neoconservador —el cual con-
dena un supuesto maximalismo de la utopía socialista y lo disuelve en las fór-
mulas inmediatistas del pragmatismo—, estaríamos empujando al movimien-
to popular a entramparse en una serie interminable de propuestas corto-pla-
cistas desarticuladas de un proyecto global de liberación. Ideas seductoras,
porque venimos saliendo de los errores, rigideces e idealizaciones de un pen-
samiento generalista y especulativo; un principismo adialéctico que reprodu-
ce una ruptura entre la dimensión utópica del socialismo, con la lucha actual
por reformas y conquistas que pueden labrar el camino del largo plazo.
En el campo del quehacer cultural, como lo hemos enfatizado antes, el
posmodernismo conservador opera con su pernicioso contenido y proyeccio-
nes, para forjar también la impresión de una renovación cultural que supe-
raría los "lastres de la modernidad", pero que termina devolviéndonos al rei-
no de una pertinaz cosmovisión privada. Como lo señala irónicamente Leyla
Perrone-Moisés [1998], bajo esa óptica el quehacer intelectual se entrampa
en una tendencia culturalista en que los grandes proyectos para la literatu-
ra, por ejemplo, terminan fraccionándose en una infinidad de libritos que
"tratan del pequeño yo" o sólo de una cotidianidad descontextualizada. Se
proyecta así una subjetividad egocéntrica y un agresivo individualismo. Co-
mo si en términos contemporáneos se pretendiera remozar la lógica rabiosa-
mente individualista y el ensoberbecí miento del individuo frente a lo colecti-
116 JAIME BREILii

vo, una tendencia que de alguna manera nos recuerda al controvertido


Nietzsche [1986], cuando renegaba de ese mundo de débiles que la "chusma
socialista y judeo-cristiana" quería construir, con sus principios de igualdad,
que para él no eran sino un signo de decadencia, una enfermedad de la mo-
dernidad que impiden el florecimiento de individuos (superhombres) carga-
dos de voluntad de poder.
Es nuestra opinión que la ofensiva posmoderna neoconservadora ha em-
pujado un retroceso cultural favorable al movimiento neoliberal de la estruc-
tura. Una ideología que se ha expandido para penetrar en todas las manifes-
taciones de la creación. Se hace necesario un pensamiento crítico que la en-
care sin falsas concertaciones, y no creemos viable —en circunstancias de ta-
maña polaridad social y contraposición de intereses estratégicos— aplicar de
modo general, ingenuo e interclasista, el lenguaje orientado al entendimien-
to y la "acción comunicativa" o "competencia interactiva" [Habermas 1991],
que garanticen la construcción democrática del discurso y de los proyectos de
sociedad. Si bien podemos emplear una relación dialógica en las relaciones
interculturales de una construcción de hegemonía progresista, pero en la
oposición cultural y científica al proyecto neoliberal debemos emplear una ló-
gica estratégica y aprovechar los aportes críticos que registra la historia de
la ideas contrahegemónicas. Existe una rica historia de reflexión y críticas
con sentido utópico a la Modernidad, que han aparecido a uno y otro lado del
Atlántico. En América como en Europa se han acumulado desde los comien-
zos de la Modernidad, y se siguen produciendo ahora, jornadas de moviliza-
ción contra el dominio capitalista. Las grandes líneas de fuerza del pensa-
miento asiático y africano son menos conocidas por nosotros, pero también
son una fuente para el cuestionamiento y proceso de asimilación crítica se-
lectiva que muchas de esas sociedades han efectuado del pensamiento de la
modernidad de Occidente.
En otro trabajo hemos compilado algunos de los aportes sobresalientes en
la vertiente "Occidental" a la crítica del proyecto dominante de la Modernidad
desde el Siglo XIX [Breilh 1999b]. Una sustanciosa lista que no repetiremoH
aquí pero que marca una profunda huella del trayecto del pensamiento crítico
emancipador desde el cual se han establecido profundos cuestionamientos que
sirven ahora para recrear nuevas herramientas teóricas para nuestro trab;\| o
en el campo de la investigación y la vigilancia epistemológica.
Desde nuestra perspectiva, la crítica a la Modernidad capitalista en Ame
rica Latina se ha vertido desde tres fuentes principales: el pensamiento muí
xista; el pensamiento cristiano; y los movimientos sociales, especialmente lit
lucha por la equidad étnica y de género.
Sin pretender ningún tipo de inventario sino más bien como una ilustración
de nuestro argumento, podemos decir que desde cada una de esas vertientes, y
tanto desde los escenarios académicos como populares, se lian generado una ni
EPIDEMIOLOGÍA CRítICA 117

Unidad de ideas y publicaciones que constituyen una fuente inagotable para el


trabajo epistemológico que proponemos, pues penetran en cuestiones de
"norme importancia para la construcción del sujeto y del objeto de la epide-
miología, como son: los elementos estructurales del sistema de inequidad que
nroduce una distribución desigual de la salud; una visión innovadora de la
elaciones con la naturaleza y su dialéctica con la sociedad humana; una vi-
ión profundamente democrática del poder y su disolución como proceso de
»erfeccionamiento democrático que se requiere para construir espacios de par-
ticipación epidemiológica; herramientas para el análisis sociológico y antropo-
ógico; contribuciones para la comprensión de la subjetividad, la hegemonía y
ta construcción intersubjetiva. Estos son aportes para el replanteamiento de
as nociones de temporalidad y espacialidad que son indispensables para la
t-omprensión espacio temporal de los fenómenos epidemiológicos.
Capítulo III
Complejidad y realismo dialéctico

N LAS SECCIONES ANTERIORES se explicó la centralidad que adquiere la


E contradicción simple/complejo en el debate epistemológico actual.
También se señaló que nuestro abordaje no privilegia en absoluto ninguno de
los términos sino que los asumimos como momentos del conocimiento.
Quedará comprendido igualmente que una cosa es establecer metodológi-
camente el destaque de rasgos esenciales y regularidades que pueden expre-
sarse con simpleza y destacar nítidamente ciertas características de esa rea-
lidad en medio del mundo complejo del que son abstraídos y una cosa muy
distinta es elevar el principio de simplicidad al estatuto de presupuesto ex-
plicativo de toda realidad y de todo aspecto de la misma, como tiende a ha-
cerlo el inductivismo asociativo (positivismo).
El descubrimiento por ejemplo de la categoría "mercancía" como unidad
punto nodal explicativo del sistema de contradicciones del sistema económico
capitalista, encarna dialécticamente los dos aspectos del problema enunciado.
Es simple, en la medida en que puedo abstraer de la abigarrada complejidad
real del movimiento de las mercancías el hecho de que todas tienen dos estra-
tos (natural y social), un contenido (el valor o forma valor) y una expresión
(valor de cambio) [Marx 1976]. Pero, a la vez esa unidad micrológica contiene
"en embrión" toda la intrincada complejidad del conjunto del sistema econó-
mico, con sus dimensiones, dominios, jerarquía y formas de movimiento.
Lo importante es que la investigación pueda desentrañar los elementos
esenciales, como momento sintético del conocimiento y que estos permitan
desplegar toda la complejidad que encierra el mundo complejo. El conoci-
miento debe necesariamente moverse de lo simple a lo complejo y viceversa,
y que no puede moverse de lo complejo a lo complejo, siempre, como tampoco
de lo simple a lo simple.
El reduccionismo es la matriz conceptual que lleva al principio de simpli-
cidad y a la noción de que la ciencia es la búsqueda de principios simples, rei-
licados en entidades y empíricamente asociadas en conjunciones constantes
120 JAIME BREILii

observables siempre con precisión y medibles, que para encontrarse requie-


ren que penetremos en las leyes de los órdenes inferiores que es donde radi-
ca la realidad "dura" que la ciencia buscaría. [Ayala & Dobzhansky 1983;
Bhaskar 1986; Lewontin & Rose & Kamin 1984], Por tanto el principio reduc-
cionista lleva al principio de simplicidad, y éste está enlazado al determinis-
mo, todo lo cual recae en una noción monista de la realidad. Dependiendo de
cual sea la corriente interpretativa determinista que se abrace, el tipo de de-
terminismo será diferente y podrá recaerse en el biologicismo, o en la prima-
cía molecular, o como es el caso de tesis más recientes en el indeterminismo
como principio absoluto. Luego mostraremos como en nuestra campo, el pa-
radigma del riesgo, incorpora todas estas visiones.
Pero, la crítica del determinismo también es válida respecto a la interpre-
tación de lo "social" como si lo biológico terminaría al nacer y desde allí ope-
raría la cultura. Ese otro extremo determinismo cultural, niega la biología;
de ahí que el proyecto reafirma de estas reflexiones la necesidad de un enfo-
que dialéctico.

Algunas Ideas Sobre la Complejidad


Naomar Almeida presenta una reciente revisión bibliográfica sobre el pro-
blema de la complejidad, y pasa revista de las distintas concepciones sobre el
tema, estableciendo en síntesis que, en su conjunto, los énfasis que se utili-
zan contemporáneamente para referirse a dicha categoría son los de: "frag-
mentación fractal"; parcialidad" o "relatividad"; "dinamismo"; "indetermina-
ción" o "contingencia". Muchos de esos enfoques van ligados a una noción re-
novada de la teoría de sistemas, como "sistemas dinámicos, complejos, auto-
rregulados, mutantes, imprevisibles, productores de niveles emergentes de
organización" [Almeida Filho 1999],
Dicho autor concluye de su revisión de la literatura que la complejidad en-
tonces podría ser vista desde los siguientes ángulos: pluralidad de niveles; di-
versidad de relaciones; naturaleza no finalista —en lenguaje sistèmico re-
troacción de un modelo heurístico (neosistemismo)—; no linealidad; disconti-
nuidad o emergencia de algo totalmente nuevo. E incluso introduce la inte-
resante idea de Zadeh sobre los conjuntos borrosos ("fuzzy") que crítica las
nociones de límite y precisión, es decir que cuestiona la certeza basada en la
idea de identidad y no contradicción. El mismo autor recuerda tres formas do
incertidumbre que rompe la formalidad aristotélica: la contradicción; la con-
fusión; y la ambigüedad.
Es muy acertada la línea de exploración que sugieren los últimos textos del
citado autor, y vale la pena profundizar en el estudio de una concepción di>
complejidad que articule una visión dialéctica del problema, porque de lo con
trario dejamos el ciclo lógico inconcluso, sólo en la fase del análisis, —en este
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 121

caso análisis de los aspectos de la complejidad—, y persistía una descripción


incompleta, que dejaría los elementos desconectados, o sólo "conectados" por
la idea de que todo es indeterminado. En estas páginas dicha profundización
apenas se vislumbra, y será precisamente motivo de nuestra investigación.
Otro aporte fundamental frente a las reflexiones sobre la complejidad es el
de Castiel, para quien es fundamental rescatar la lectura de lo individual jun-
to con lo colectivo, articulación que fue borrada por la lógica positivista y sus
agregaciones estadísticas, con las cuales se pretende captar lo colectivo según
criterios homogenizadores "objetivos". Para este autor, si la epidemiología ver-
daderamente quiere asumir una postura epistemológica alternativa al positi-
vismo, debe incorporar el principio de multiplicidad, que permite reconocer la
diversidad de lo humano, en las dos formas reconocidas por Castoriadis de la
"diferencia" y la "alteridad", paro sobre todo por medio de esta última, y me-
diante el reconocimiento de las formas de complejidad, tanto de lo biológico co-
mo de lo social, trabajando nuevas técnicas que permiten estudiar el tiempo de
otra manera (nueva historia), el lugar (nueva geografía), la triangulación de los
procedimientos cuantitativos y cualitativos y derivando hacia abordajes como
el de la ecología política y la etnoepidemiología [Castiel 1994].

Hacia una Visión de la Complejidad Desde el Realismo Dialéctico

Desde la visión praxiológica el objeto es el sujeto y el sujeto es el objeto.


No hay conocimiento como simple reflejo, ni conocimiento como construcción
puramente subjetiva. Lo que existe es un movimiento de un objeto que se ha-
ce sujeto y un sujeto que se objetiva.
Mas, la praxis no sólo abre la factibilidad del conocer, sino que además la
praxis permite articular espacio y tiempo, porque el Reduccionismo se asien-
ta en la lógica formal que congela la realidad, y mira los fenómenos sin tiem-
po o como que si el tiempo fuera una simple sucesión de coyunturas [Santos
1986]; mientras que la praxis permite entender que todo espacio tiene tiem-
po y que todo tiempo tiene espacio.
Ahora bien, para que se de el movimiento no puede cumplirse de forma
absoluta el principio de identidad y continuidad total, porque de hacerlo "A"
seguiría siempre siendo "igual a A" y nunca sería "No-A". Pero la identidad es
sólo relativa y momentánea [Novack 1986] pues hay una característica de los
fenómenos que es la contradicción, y entonces "A" es "A" y también "No-A" a
la vez. La realidad como proceso se transforma permanentemente y, así como
un proceso puede mantener una identidad relativa que lo hace reconocible
por ciertas características estables durante un breve o largo tiempo, así mis-
ino nunca es absolutamente igual a sí mismo. Si el proceso fuera siempre de
No-A a No-A, llegaríamos ontológicamente a la incertidumbre como principio
absoluto y a la imposibilidad del conocimiento como principio epistemológi-
122 JAIME BREILii

co. Pero de manera compleja y muchas veces caprichosa la realidad se mue-


ve entre lo regular y lo irregular, entre la identidad y la no-identidad, entre
la conexión y la desconexión que pueden expresarse ricamente en el pensa-
miento cuando este no parte de la rigidez de un molde formalista y reduccio-
nista. Tampoco puede expresarse esa riqueza si sólo vamos al relativismo e
incertidumbre porque entonces querría decir que sólo hay tiempo y no espa-
cio, y que la relatividad sería absoluta y la propia relatividad tiene momen-
tos de identidad especialmente reconocibles.
Eso es precisamente lo que quiere decir Santos cuando sostiene que la
geografía clásica no tiene historia [Santos 1996], no tiene movimiento. El
pensamiento reduccionista del positivismo separa el tiempo del espacio y
asume las ideas de "espacio absoluto" de Newton y la de "espacio continente"
de Kant. En la "Crítica de la Razón Pura" Kant propone que se considere al
espacio como una condición de posibilidad de los fenómenos y no como una
determinación resultante de ellos. Según la noción kantiana, el espacio es
"una representación a priori, fundamento necesario de los fenómenos exter-
nos". De esa manera se sitúa bien cerca de la noción newtoniana del espacio
absoluto o "receptáculo". El espacio de Kant es una "intuición pura" y no un
"concepto general de las relaciones entre cosas", del mismo modo que en su
"Philosophia Naturalis Principia Matemática" Newton considera al espacio
como "void" o "vacío". Bajo esa influencia no es de admirar que la noción do
tiempo de las sociedades en movimiento haya estado tan ausente de la geo-
grafía positivista. Esa noción de tiempo separado del espacio es responsable
por el dualismo historia-geografía que provocó tantos debates dentro y fuera
de las preocupaciones como la interdisciplinaridad [Santos 1996], Y tal como
sucede con la epidemiología —obviamente respecto a su propio objeto de es
tudio—, la visión congelada, ahistórica de los fenómenos se brinda para una
interpretación igualmente parada de las matemáticas y del análisis cuanti
tativo, puesto que en ese marco el análisis cuantitativista desconoce la exis
tencia del tiempo y sus cualidades esenciales. Trabaja en estadios sucesivos
de evolución espacial, y a eso quiere llamarle historia, pero es incapaz de ex
plicar lo que se encuentra entre un estadio y otro. Estudia una reproducción
de estadios en sucesión pero no la propia sucesión. Trabaja con resultados,
mas omite los procesos y entonces mistifica los resultados.
En el capítulo correspondiente a la crítica del causalismo y la teoría del
riesgo, ampliaremos una discusión sobre como opera el reduccionismo en la
Epidemiología, es decir en la formulación del objeto salud colectiva.
»

Lo Complejo No es la Ausencia de lo Simple

Desde la perspectiva praxiológica se comprende que, para que lo simple


pueda aparecer; y para que lo simple, a su vez, pueda desplegarse en lo com
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 123

piejo, es necesario que exista movimiento y multidimensionalidad. Pero el


movimiento se da cuando la realidad no es estática, se decir cuando un ele-
mento no es idéntico a sí mismo —del momento m j al momento m 2 —, cuan-
do "A" no es siempre "A", sino que deviene "A"' todo el tiempo, y ese movimien-
to tiene un modo de devenir determinado —que no quiere decir "determinis-
tico" sino determinado en formas variables que pueden ser regulares/irregu-
lares; conexas/inconexas; unitarias/diversas); subsumidas (a lo macro)/gene-
rativas (de lo micro); reales/empíricas; precisas/borrosas ("fuzzy").
Entonces, no se trata de decretar la complejidad de la realidad epidemio-
lógica, separándola como un principio absoluto y describiendo algunas de las
dimensiones de esa complejidad 30 , se trata más bien de comprender la com-
plejidad del movimiento.
Si se aplica lo dicho a la relación entre el objeto (dominio ontològico) y el
sujeto (formas de subjetividad necesarias) nos lleva a concluir que para cap-
tar el movimiento complejo de la realidad, se hace indispensable una cons-
trucción diferente de la subjetividad, producto de la combinación de varias
formas como lo sugiere la figura N° 3, cuyos elementos se exponen primero y
luego se explican.

Figura N° 3 Relación Entre Dominios del Objeto y las Formas de Subjetividad

MOVIMIENTO Y ESPACIO

COMPLEJIDAD/SIMPLICIDAD:
OBJETO

Dimensionalidad-Carácter del Movimiento-Jerarquía-Nivel generativo-


Conexión-Orden

PLURALISMO

C O N S T R U C C I O N MULTICULTURAL/CONOCIMIENTO PARTICULAR:
SUJETO

Plurisubjetividad-Metasubjetividad-Episubjetividad-Intersubjetividad

La figura pretende sintetizar la relación entre el movimiento del objeto y


el del sujeto del conocimiento.
Tenemos entonces que observar el Problema del Movimiento, punto clave
de la dialéctica clásica. El movimiento del objeto es un proceso complejo/sim-

MO Eso sería como librarse de la rigidez (leterminíitica de lo simple para caer en la absolutiza-
ción relativista y reduccionista de lo complejo
120 JAIME BREILii

pie, determinado en múltiples dimensiones y dominios/órdenes31. En cada


dominio de la realidad el movimiento presenta formas de devenir u órdenes
característicos, con sus contradicciones particulares.
En la Introducción elaboramos una breve explicación de nuestra forma de
entender la complejidad del objeto salud, la cual miramos desde tres dimen-
siones (ontológica, epistemológica y práxica), cada una de las cuales con sus
dominios y órdenes. Para desarrollar dicha explicación empleamos las cate-
gorías que se muestran en la figura N° 4:

Figura N° 4 Categorías Utilizadas para Análisis de los Dominios/Ordenes


Social y de la Salud

PUNTO DE ENTRADA MOVIMIENTO (Contradicciones)


DOMINIO/ORDEN SOCIAL

ESPACIO Macro (Estructura; modos de vida) Micro (Singular;


estilos de vida y
Procesos del
genofenotipo)

CARÁCTER DEL MOVIMIENTO Estructuras de reproducción


Proceso generativo
(génesis)

RECORTE O NIVEL GENERATIVO Real / Actual Empírico (conjunciones)

JERARQUÍA/ CONEXIÓN Subsunción / Conexión Generación (autonomía


relativa)/ Inconexión
(desconexión)

IDENTIDAD Comunalidad (Unidad) Diversidad

SISTEMA Abierto Irregular Cerrado regular

DOMINIO / ORDEN DE LA SALUD

ESPACIO/TEMPORAL Salud real / Salud actual / Salud observable


CONTRADICCION BASICA Procesos protectores / Procesos destructivos
CONTRADICCION BIOPSIQUICA Procesos fisiológicos / Procesos fisiopatológicos

Además de esa dimensión ontológica, la complejidad del objeto salud sr


refleja también en las dimensiones epistemológica y en la dimensión práxi
ca, como se explicó en la Introducción.

31 Dimensión se emplea en el sentido de aspectos o coordenadas de un mismo dominio; mien-


tras que dominio es un tipo de devenir particular —esfera típica del fenómeno—, con órd'
nes característicos, en una condición espacio/temporal diferenciada.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 125

Cabe aclarar que esta hipótesis sobre la complejidad deberá ser investi-
gada y constituye un desafío para el trabajo futuro. Es una propuesta que
busca favorecer el análisis sin descuidar el movimiento de síntesis; busca
mostrar las distintas articulaciones que deben observarse para no romper el
movimiento de la realidad.

La Confusión entre Determinismo y Determinación


De alguna manera ya se han sentado varios argumentos acerca de la diferen-
cia entre estas dos categorías de análisis, pero cabe una ampliación porque para
el presente estudio esto constituye un punto central del debate epistemológico.
Determinismo es la designación que se establece para la doctrina filosófi-
ca que sostiene que cualquier tipo de evento proviene directamente de una
causa y que, dada la causa aceptada el evento deriva invariablemente. Ese
tipo de doctrina niega el papel determinante de elementos como la contingen-
cia, la discontinuidad, y generalmente recurre a un monismo interpretativo
en el que un solo tipo de "causa" explica todos los procesos. Hay diversas ex-
presiones del determinismo-. determinismo biológico —biologiscismo—; deter-
minismo histórico —historicismo—; determinismo económico —economicis-
mo—, etc. Pero indudablemente que bajo una visión no dialéctica hasta for-
mas de explicación que fueron concebidas como superación del determinismo,
tales como la teoría del caos, pueden bajo un énfasis exagerado y unilateral
recaer en otra forma de determinismo —como es el caso del relativismo—.
Se opone por tanto al indeterminismo que sostiene que en los eventos hu-
manos, los precedentes no determinan los subsecuentes.
Las dos formas de interpretar la realidad son irreales y prescinden del ca-
rácter dialéctico del mundo. No deben confundirse con las categorías de de-
terminación e indeterminación las cuales comentaremos más adelante.

Una Contradicción Interpretativa en Todas las Épocas

El debate entre el determinismo y el indeterminismo ha estado presente


desde hace muchos años en el desarrollo de la filosofía y las ciencias. En el ca-
so del pensamiento biológico fue por mucho tiempo un problema no resuelto.
En la Grecia Antigua los puntos de vista de Aristóteles y Demócrito cons-
tituyeron antítesis o interpretaciones opuestas sobre los fenómenos natura-
les. Los principios opuestos del atomismo y la causalidad (la necesidad) de
Demócrito se dieron en contraste con los del holismo y finalismo de Aristóte-
les. Buena parte del transcurso de la historia de la Biología puede interpre-
tarse como un conflicto continuo entre las interpretaciones de Demócrito y
Aristóteles, esto es, entre el mecanicismo por un lado, y el vitalismo u holís-
tica [Ayala & Dobzhansky 1983|.
126 JAIME BREILii

Demócrito sostuvo la causalidad o necesidad como parte de una hipótesis


mecanicista basada en la estructura atómica y en el movimiento de los áto-
mos. Fue una forma de determinismo clásico mecanicista a la que se opusie-
ron los filósofos idealistas como Platón.
Aristóteles fundó un sistema teleológico de interpretación finalista de los
fenómenos biológicos. Pero al pensar en su explicación finalista de los fenó-
menos biológicos tropezó con la necesidad de analizar el concepto de causali-
dad. Fue cuando tuvo que admitir dos tipos básicos de causa: la causa final y
la causa material. La primera la fundamental o activa y la segunda pasiva y
opuesta. Para no absolutizar la causa final, reconoció la existencia de la ne-
cesidad y la planteó como estrechamente vinculada a la causa material. En
sus tratados "Partes de los Animales" y "Sobre la Generación de los Anima-
les" intentó clarificar la relación entre necesidad —esto es el principio de la
causalidad— y el propósito o causa final. Su conclusión más importante al
respecto, la que define el sistema aristotélico de interpretación, es la de que
la causa más importante de los fenómenos biológicos es la causa final, mien-
tras que la causa material o necesidad, se somete enteramente a la anterior.
Es decir, el sistema aristotélico es totalmente, teleológico. La necesidad cons-
tituye más bien una dificultad. Para Aristóteles el azar: la causa por acciden-
te de los fenómenos; el azar está exento de propósito pero puede dar origen
por mero accidente a fenómenos teleológicos.
Mucho tiempo más tarde Laplace en la línea de un determinismo mecáni-
co y absoluto (no dialéctico) sostuvo que una inteligencia que conociera en un
momento dado todas las fuerzas en juego y la posición exacta de todas las
partículas del mundo podría reconstruir exactamente el mundo en cualquier
momento pasado y podría predecir exactamente el futuro.
La teoría evolucionista de Lamarck no es ni vitalista ("la vida es un fenó-
meno natural, un hecho físico" no hay un principio vital, un alma de los or-
ganismos); tampoco era finalista (no atribuye un propósito a la naturaleza,
todo lo que hace lo hace necesariamente); tampoco era dualista (no existe
una diferencia fundamental entre los seres vivos y los inertes, entre la mate-
rial y el espíritu). Era más bien un materialista cuya más clara aportación
fue la exposición de la transformación de plantas y animales según leyes na-
turales. Para él, la sensación de una necesidad de los animales de adaptarse
a una condición nueva. El no trató el problema del origen de las especies y
en esa medida no fue un precursor de Darwin, pero entendió que los indivi-
duos de una misma especie no son iguales en ambientes distintos.
A fines del Siglo XIX Darwin se opuso a los naturalistas de siglos anterio-
res como John Ray que creían que el orden de la naturaleza implicaba un di-
seño determinista con un diseñador externo y con nada dejado al azar.
Sin embargo, al destacar el papel del azar, Darwin se dio cuenta de que el
azar ilimitado sólo podía producir el caos y entonces lo resolvió el problema
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 127

atribuyendo una necesidad al azar en el origen y evolución de la vida. El


azar, por ejemplo, del ambiente adecuado para la reunión de moléculas com-
plejas en un caldo primigenio; los errores al azar de la replicación de molécu-
las de ADN a fin de que se logre la diversidad de organismos, etc. En el con-
texto de su teoría evolucionista, la distribución al azar no significa que los
hechos no tengan causa, sino que no se relacionan con las necesidades del or-
ganismo en el momento en que se producen, están en contraste con los he-
chos diseñados.
Desde la perspectiva de una biología dialéctica [Levins & Lewontin 1985]
en cambio, la historia humana es parte de la historia natural. El ser humano
se desarrolla en interacción con la naturaleza. Engels, a pesar o precisamente
por causa de su sesgo lamarkiano captó el carácter esencial de la evolución hu-
mana: la interacción intensa entre lo que la gente hace y como cambia. Enton-
ces el "ambiente" dejó de ser una fuerza externa pasiva selectiva, y pasó a ser
interpretado como el producto de la actividad humana, que al ser productiva y
de cooperación entonces condujo a la evolución de la mano y del cerebro.
En esa línea, ciertas expresiones del marxismo clásico pueden haberse
sesgado hacia una comprensión historicista (reduccionismo historicista o de-
terminismo histórico): a partir de la característica innata de dominar la na-
turaleza, y del trabajo como diferenciador sustancial de lo humano con las
otras especies, el trabajo transforma la naturaleza en un mundo de artefac-
tos que sirven a los seres humanos, un proceso que es social y no individual
y que está dirigido a la consecución de productos pre-concebidos.
El rasgo historicista radica en atribuir al carácter innato el dominio de la
naturaleza. Si bien es cierto que la naturaleza humana nos compele a comer
y beber, por ejemplo en intervalos razonables e involucra un proceso social de
planeación, el grado en el cual diversas colectividades intentan dominar y
transformar la naturaleza es distinto y en todo caso no es parte del genoma
humano o de ningún carácter innato.
Aun si fuera cierta esta relación directa innata, no ayuda mucho a com-
prender las especificidades y diversidades de la organización social humana,
ni tampoco como ésta puede cambiar.
Desde una perspectiva contraria a la clásica, se ha llegado a otra distor-
sión, la de que no existe ninguna naturaleza humana y que los seres son sim-
plemente lo que hacen de su existencia. Esta aproximación existencialista,
nos deja sin manera de entender la naturaleza humana.
En la geografía, campo científico también cruzado por el debate sobre si
la naturaleza tiene o no lo tiene un peso determinístico sobre la geografía,
también se han dado aportes interesantes en esta línea de reflexión. En di-
cho campo el pensamiento dialéctico separa entre "determinismo" -equiva-
lente a lo que nosotros llamamos "determinación" para significar determina-
ciones ricas y múltiples y no sólo naturales, de "necesitarismo" que habla de
128 JAIME BREILii

condiciones inevitables. En dicho campo se ha esclarecido que los proceso que


determinan los acontecimientos algunos son contingentes, y entre éstos los
geográficos. De tal manera, la noción de determinación no suprime la idea de
posibilidad [Santos 1996],

Las Categorías Determinación e Indeterminación


Una de las más significativas contribuciones teóricas al estudio de la de-
terminación las ofreció Mario Bunge [1972], El dedicó su ensayo a una críti-
ca de la reducción al principio causal de las más frecuentes acepciones cien-
tíficas sobre la determinación. Si bien es cierto que dicho autor no parte de
la misma perspectiva teórica y epistemológica que nosotros, y a pesar de que
algunos han señalado la categoría determinación como parte de una línea
errada de búsqueda [Almeida Filho 2000], nosotros vamos a insistir en ella,
porque consideramos que la citada crítica parte de una premisa epistemoló-
gico semántica errada, que es la de confundir determinación con determinis-
mo.
Entonces son tres las acepciones más frecuentes que se dan en la ciencia
al concepto determinación:
• Son procesos determinados los procesos definidos, con características de-
finidas.
• Son procesos determinados los que mantienen conexión constante y uní-
voca. Este es el uso más frecuente y está ligado a la noción de conexión
necesaria.
• Son procesos determinados los que tienen un modo de devenir definido.
La segunda acepción está estrechamente ligada al principio causal. Pero
tenemos que reconocer que las conexiones constantes y unívocas no son ne-
cesariamente causales. Baste citar como ilustr' ción la propia obra de Bunge,
que alude al ejemplo de la fórmula del incrumt nto de temperatura como cau-
sa de la dilatación de un metal para mostrar que las transcripciones mate-
máticas expresadas en una ley y generalmente consideradas como expresión
del principio causal, no lo son.
Entonces, es la tercera acepción de determinación la que más aporta pa-
ra la explicación científica de la génesis de los procesos, y la que permite in-
corporar el principio aludido sin caer en el determinismo; es decir la que lo
relaciona con el modo de devenir, forma (acto o proceso) en que un objeto ad-
quiere sus propiedades. Las otras dos acepciones carecen del ingrediente
esencial de la productividad y son vías para el determinismo. Algunas vece«
se emplea la categoría causalidad —que debe distinguirse de causalismo—
que ha devenido en una acepción semejante a determinación en general, y no
referida a determinación causal exclusivamente.
Desde una perspectiva indeterminista se acepta las dos primeras acepciones


EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 129

"La determinación no tiene porque verse limitada a realizarse


tan solo mediante variaciones cuantitativas, como lo sostiene el de-
terminismo mecanicista; ni tiene por qué producirse tan solo por
compulsión externa, como lo pretende el determinismo causal; ni
tampoco tiene porqué ser unívoca o bien definida, como lo afirman
tanto el determinismo causal como el mecanicista. Todo lo que ha-
ce falta para sostener la determinación en sentido general es admi-
tir la siguiente hipótesis: que los acontecimientos ocurren en una o
más formas definidas (determinadas) que tales formas de devenir
no son arbitrarias sino legales y que los procesos a través de los cua-
les todo objeto adquiere sus características se desarrollan a partir
de condiciones preexistentes" [Bunge 1972, 25].

Hasta el azar, que a primera vista es la negación misma de la determina-


ción, tiene sus leyes.
Según los sectores de la realidad predomina relativamente una forma de
determinación. 32
En este punto nos tendríamos que preguntar, si la determinación es un
modo de devenir, en qué medida conspira contra la posibilidad de tratar la
realidad como compleja, como poseedora de momentos de incertidumbre, co-
mo caracterizada por una pluridimensionalidad, como definida en su devenir
por muchos momentos de desarrollo de sistemas dinámicos irregulares y caó-
ticos. Por el contrario, la determinación incorpora todas esas posibilidades
pero sin que ninguna de ellas se asuma como principio absoluto.
En todo ese conjunto de movimientos, por supuesto la causación ocupa ape-
nas un modesto lugar, y sin embargo la epidemiología empírica la adoptó como
forma preeminente de construir las relaciones y explicaciones epidemiológicas.

32 Los modos de devenir de la realidad, es decir de esa realidad compleja en movimiento donde se
producen los momentos de certidumbre / incertidumbre; regularidad / irregularidad; conexión /
desconexión, etc. son varios y pueden sintetizarse así: Autodeterminación cuantitativa: determi-
nación del consecuente por el antecedente. Ejemplos: Determinación de posiciones de cuerpo
macroscópico por su posición y velocidad; las transformaciones espontáneas de un sistema ter-
modinàmico. Determinación causal: o causación; determinación del efecto por la causa eficien-
te. Interacción: o causación recíproca, o interdependencia funcional; determinación del subse-
cuente por la acción recíproca. Determinación mecánica: del consecuente por el antecedente, por
lo general por la adición de causas eficientes y acciones mutuas. Determinación estadística: del
resultado final por la acción conjunta de entidades independientes o semi-independientes. De-
terminación estructural: o totalista; de las partes por el todo. Pero el todo, lejos de ser anterior
a sus miembros, es a su vez determinado por éstos. Determinación teleologica : de los medios por
los fines u objetivos. Determinación dialéctica: o autodeterminación cualitativa; de la totalidad
del proceso por la lucha interna y por la eventual síntesis subsiguiente de sus componentes
esenciales opuestos. Ejemplos. De los cambios de estado de los cuerpos macroscópicos por el jue-
go recíproco y predominio final de dos tendencias opuestas, la agitación térmica y la atracción
molecular; de la estructura socinl por los intereses opuestos de los grupos. Las antedichas cate-
gorías de la determinación por IIIIÍH que Hean mutuamente irreductibles, están sin embargo re-
lacionadas entre sí constituyendo un« jrranjula de tipos de determinación.
130 JAIME BREILii

La verdad es que toda interrogación filosófica trascendente, como la que


abordamos en esta parte, es a la vez-una pregunta práctica, pues nos estamos
refiriendo a conceptos o categorías que están relacionadas con innovaciones
técnicas, enfoques terapéuticos, o la orientación de políticas. En. todo caso, nos
ayudan a comprender nuestro ser individual y colectivo. Sobre esto último se
ha insistido que, "contrario a la noción positivista de que una pregunta es legí-
tima si es que está lógicamente bien definida, es comprobable y es capaz de ser
contestada en sus propios términos sin relación a su aplicación, desde la dia-
léctica se sostiene que es trascendente toda pregunta si es que lo que hacemos
o sentimos es cambiado por la respuesta [Levins & Lewontin 1985]. Tan es así
que, sólo al aludir a una forma de práctica específica, podemos plantear la pre-
gunta en términos adecuados. Por ejemplo, formas de frasear la pregunta ¿Qué
es la vida? Las respuestas serán diferentes si es que se trata de distinguir los
organismos de las rocas, o si es que queremos implicar ¿cuándo es que una per-
sona está clínicamente muerta?, o si es que queremos contestar la pregunta del
movimiento del derecho a la vida sobre ¿Cuándo comienza la vida? Usualmen-
te cuando se hace una pregunta tan general, las respuestas no son fáciles y mu-
chas veces se abren en muchas subpreguntas [Levins & Lewontin 1985].
Entonces, cuando el análisis se orienta hacia una explicación generaliza-
dora total, aun desde una perspectiva marxista, se cae en una forma de de-
terminismo, puesto que se deja de reconocer el principio dialéctico de la di-
versidad (en medio de la unidad). Una diversidad que deja el margen para
grandes variaciones entre las organizaciones sociales y aun entre los indivi-
duos. Pero el otro extremo irreal es el indeterminismo social.
La solución no radica, por consiguiente, en encontrar una gran y única ge-
neralización o regularidad que se pueda adscribir a la naturaleza humana o
a todo fenómeno social —para Lévi-Strauss por ejemplo, hay estructuras co-
munes a todas las sociedades—. En definitiva, todas estas teorías generali-
zadoras se parecen en que postulan ideales comunes para toda sociedad y lo-
calizan fuerzas causales sea en los individuos o en las sociedades, se enfras-
can en el debate de las falsas dicotomías: "individual vs. social" o "biológico
vs. ambiental". Desde la dialéctica, en cambio, se asumen las contradicciones
que ocurren dentro y entre las sociedades como la fuerza de la historia hu-
mana, de tal manera que esa forma de heterogeneidad, en sí misma, se con-
vierte en el objeto de estudio. En segundo lugar el análisis dialéctico no otor-
ga características intrínsecas, inmanentes ni a los individuos ni a las socie-
dades, sino que enfatiza la interpenetración de las propiedades y fuerzas in-
dividuales y sociales. Entonces desaparece la dicotomía entre dos polos fal-
sos, el del biologicismo que sostiene la determinación última de la naturale-
za biológica humana, así como el del historicismo, que sostiene que la histo-
ria escribe en la página en blanco de nuestra existencia, donde lo individual
y lo biológico poco tendrían que hacer.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 131

Los seres sociales humanos tenemos necesidades y funciones fisiológicas


similares a las de otros mamíferos: necesitamos comer, tenemos aspectos se-
mejantes en la respuesta al estrés (flujo de adrenalina, elevación de la pre-
sión arterial, incremento de la frecuencia cardíaca, etc.) pero nuestra fisiolo-
gía es transformada por nuestra existencia social.
Eso es lo que queremos sistematizar con la construcción del perfil epide-
miológico y la concatenación dialéctica entre las contradicciones de la exis-
tencia social y las del geno-fenotipo. Y cuando lo aplicamos a la comprensión
del estrés, por ejemplo, hemos visto de que forma intervienen en su determi-
nación, tanto las contradicciones sociales que determinan el choque entre los
procesos estresores y los soportes o protectores —tanto los inscritos en los
comportamientos típicos de una clase o grupo, cuanto los propios de los indi-
viduos—, y eso también jugando en la base fenotípica característica del gru-
po y de cada individuo.
Entonces, desde un enfoque dialéctico no existe primacía ontològica ni del
individuo ni de la sociedad.
Para ampliar este razonamiento, podemos traer un ejemplo que ofrecen
los mismos Levins y Lewontin ya citados, sobre el proceso de alimentación,
al que podemos añadir algunas especificaciones nuestras, y que permite en-
focar dialécticamente el problema de la determinación, con sus dimensiones.
Cuando los productos del trabajo humano se convierten en mercancías,
elaboradas para el intercambio o mercado, adquieren propiedades que van
más allá de su valor de uso o de sus propiedades físicas o químicas. Pueden
ser producidos sin atender a las necesidades humanas. A lo largo de la histo-
ria lo que la gente puede incorporar a su comida típica, y frecuente, está de-
terminado por su lugar en el sistema económico y de acuerdo a la forma en
que se produce y distribuye la comida en esa sociedad. En esa dimensión de
la determinación operan regularidades y contradicciones del sistema de pro-
piedad y del mercado (leyes económicas). Ahora, lo que la gente de ese grupo
puede poner en su organismo, depende de la determinación biológica (su fe-
notipo). Es decir, lo que la gente en efecto llega a comer está determinado his-
tórica, social y biológicamente. Porqué come la gente también es parte de esa
determinación múltiple histórica, social e individual biológica. La significa-
ción de un tipo de comida en diversas clases sociales cambia radicalmente y,
además, en las sociedades humanas no hay una sola forma cultural del co-
mer, no hay un solo significado del comer y beber, se da más bien la transfor-
mación de un simple acto fisiológico nutricional en diversas formas cultura-
les. Entonces, en todo proceso humano está jugando permanentemente los
movimientos: colectivo-individual; social-biológico; clase-familia; economía-
cultura-biología; pasado-presente-futuro, pero ese movimiento no se da al va-
cío sino en una trama histórica específica.
En todo proceso de la realidad hay un movimiento de determinación-inde-
132 JAIME BREILii

terminación, hay un desarrollo de lo regular-irregular, de lo unitario-diverso,


hay estabilidad-inestablidad, una transformación permanente donde ninguno
de esos polos del movimiento es absoluto, sino que se implican mutuamente.
En la época actual como lo venimos anotando, hay un enfrentamiento
epistemológico e ideológico frente a la comprensión de lo que se ha llamado
"crisis de la modernidad", que en lo científico es una crisis del Iluminismo, y
la verdad es que todas las construcciones utópicas del Siglo XX tienen víncu-
los con el proyecto de La Ilustración y se han visto inevitablemente influidas
por el Iluminismo.
Son precisamente los elementos claves del pensamiento iluminista los que
están siendo ciertamente cuestionados ahora: el énfasis absoluto en la razón
y su marcha triunfal hacia la verdad; la apoteosis de la ciencia como palan-
ca redentora; el progreso ascendente; y la Historia como sentido de la acción
social [Lanz 1992],
En ese contexto epistémico se han dado ciertos excesos epistemológicos,
como lo dijéramos antes, lo que trae consecuencias regresivas frente al im-
pulso del pensamiento crítico latinoamericano, ya que se trata de confundir
la oposición al positivismo y su concepción de que todo está regido por las le-
yes básicas e inmutables (para el problema que nos ocupa en este trabajo una
justificada lucha contra el determinismo) —oposición con la que estamos per-
fectamente de acuerdo—, con la deconstrucción de toda racionalidad que mi-
re el movimiento también en sus dimensiones de unidad, de concatenación,
de regularidad, de subsunción, es decir, una deconstrucción que solo benefi-
cia a lo que podríamos denominar "neomonismo relativista", disfrazado de te-
sis diversificadora y antimonista.

El Reduccionismo de la Salud: Avances en la Crítica


del Causalismo y Neocausalismo
La interpretación causalista sobre el comportamiento de los fenómenos en
general, y especialmente la salud parte de un proceso de reducción. Ya co-
mentamos anteriormente que esa reducción se da convirtiendo a la realidad
en un solo plano (ver figura N° 5).
En el caso de la enfermedad la secuencia de la reducción se da del siguien-
te modo: primero, lo real se reduce al plano empírico; luego los procesos se re-
ducen al estrato natural; y finalmente la enfermedad se reduce a lo indivi-
dual biológico. Expliquemos mejor estas maniobras.
El realismo empírico inductivo o empirismo a secas, reduce los tres domi-
nios de la realidad descritos por Bhaskar —lo real; lo actual y lo empírico—
al sólo plano empírico [Bhaskar 1986].
El empirismo no separa la dimensión empírica de la real, hay una dimen-
sión no-empírica pero real.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 133

La consecuencia más seria


Figura N° 5
que esa reducción produce es
la que, desde esa perspectiva
el conocimiento de la salud
ocupa de los fenómenos empí- CRITICA DEL REALISMO
rico observables y no incorpo- EMPIRICO (Bashkar -/-, 86)
ra el dominio de los procesos >EL EMPIRISMO COMPRIME O
generativos. Lo que para Ko- REDUCE TRES D O M I N I O S DE LA
sik sería desentenderse de las
R E A L I D A D Q U E SE R E P R E S E N T A N
condiciones y relaciones deter-
minantes (esenciales) y ocu- ASI:
parse sólo del plano fenoméni- >DC c D. c Dr
co [Kosik 1983], y que para
Bhaskar sería reconocer sólo R E A L I D A D G E N E R A L (Dr)

la enfermedad empírica, sin REALIDAD ACTUAL (Da)

tomar en cuenta la enferme-


¡ REALIDAD EMPIRICA (Dt)
dad actual y real.
I 1
Figura N° 6

DOMINIOS DE LA ENFERMEDAD
REAL [DE] (Bashkar -/-, 86)
>ENFERMEDAD ES SOLO
FENOMENICAMENTE INDIVIDUAL
BIOLOGICA:
>DEC <= D E , c DE r

M e e . G e n e r a t i v o s ( D e t e r m i n . Pretérita) +

' E N F E R M E D A D REAL (DEr)

ENFERMEDAD A C T U A L (DEa)
Mee. Generativos (Deter. No conjuntivas) +

| E N F E R M E D A D EMPIRICA (DEe) ~~]


Eventos g e n e r a d o s (fis¡olo¡»ía-fisiopat.-sifín(isfí

La enfermedad se reduce entonces a la enfermedad empírica, que es el


conjunto de eventos generados en el genotipo y fenotipo (este último inclu-
yendo el psiquismo), que apenan una parte de la enfermedad actual, que in-
cluye además los mecanismos generativos, es decir las determinaciones no
134 JAIME BREILii

conjuntivas (no producto de una asociación empírica) y que hacen parte del
devenir de la enfermedad en una colectividad; finalmente deja a un lado el
dominio más amplio aun de la enfermedad real que incluye además los me-
canismos generativos de las determinaciones pretéritas (ver^figura N° 6).
Ese aplanamiento conceptual de la realidad, se engarza al aplanamiento
metodológico y juntas las dos reducciones terminan produciendo un aplana-
miento de la praxis, una forma de pensar y hacer que es perfectamente com-
patible con el funcionalismo.
Esta secuencia reduccionista es muy importante aclararla porque es la
base misma de las mistificaciones de la epidemiología empírico analítica, y
por eso vamos a insistir con alguna profundidad, tanto en esta explicación
del proyecto mismo, cuanto en el trabajo de investigación posterior.
Bhaskar no sólo establece la distinción clave entre lo "real" general, lo "ac-
tual" y lo "empírico" que forman parte de la realidad, sino que aclara aspec-
tos de la crítica epistemológica de enorme utilidad para la comprensión del
Reduccionismo epidemiológico. Veamos dicha secuencia nuevamente. Una
vez que se ha incluido sólo la realidad empírica, como patrones de eventos, ex-
cluyendo los otros dominios (es decir excluyendo los procesos generativos y
los procesos actuales no empíricos), procede a incorporar de esos patrones de
eventos sólo aquellos que son conjunciones constantes (lo que quiere decir los
procesos empíricos asociados establemente como variables), dejando por fue-
ra los patrones de movimiento no asociativos constantes 33 ; finalmente de
aquellas conjunciones constantes establece un experimento, o mejor en el ca-
so de la epidemiología un "proxy" como sistema cerrado. Es ese el punto en
que el conocimiento empírico inductivo comienza a cerrar su ciclo lógico y es-
tablece su conclusión causalista:

Conjunción constante demostrada = Ley Causal = Conocimiento


De aquello desprende su lógica práctica en a relación:
Aplicación = Éxito instrumental = Funcionalidad de Sistema
Es un hilo conductor coherente entre la maniobra conceptual de aplana-
miento y la fragmentación empírica; la maniobra metodológica asociativa
constante y la maniobra praxiológica funcional. Perfecta coherencia desde el
marco de la falta de transformación de la realidad, pero incoherencia grave
desde la perspectiva del cambio de dicha realidad.
En efecto el punto medular es que un reduccionismo causalista no corres
ponde para conocer un mundo caracterizado por la transformación, por la di

33 Un ejemplo de estos patrones de movimiento no asociativos constantes son todas las varia
bles no demostradas en correlación significativa. Por ejemplo, en le campo de la epidemioln
gía de pesticidas o tóxicos ambientales, todos aquellos procesos que no llegan a establecen*
como variables significativamente asociadas con enfermedad detectada.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 135

versidad, por la ausencia de regularidades absolutas, en otras palabras por un


mundo donde las "conjunciones constantes" sólo son una parte menor y en to-
do caso no permanente de la realidad. La invocación de esa lógica invariante
y de sus presupuestos igualmente invariantes no pueden explicar la realidad.
El causalismo como doctrina o modo de pensar el mundo —o la epidemio-
logía para el caso que nos ocupa— es decir como concepción que establece que
el mundo está regido por procesos eficientes (las causas) que provocan efec-
tos, y que esas relaciones causales son la única o más importante forma de
conexión o relación necesaria (es decir constante y unívoca) de la naturale-
za es lo que estamos cuestionando. Por eso se han descrito los llamados "pre-
supuestos metafóricos" de la lógica causal [Almeida Filho 2000] que sobre los
eventos, convierte a la realidad en mundo discreto de causas y efectos; sobre
los nexos, los concibe como conexión lineal, no compleja, relación de partes
alienadas de una totalidad; y que en cuanto a los "flujos" los concibe bajo un
determinismo formal, incapaz de incorporar ontogénesis radical.
El causalismo incurre en varios errores sustantivos: el error reductivo que
ya hemos comentado ampliamente; el error epistemológico que implica la fal-
sa creencia de que las leyes causales y fenómenos empíricos ocurren como
sistemas cerrados [Bhaskar 1986]. Pero la vida social no ocurre sólo en siste-
mas cerrados. Inclusive se ha insistido en que la reducción en que se basa el
causalismo de las "leyes de causalidad" a "conjunciones constantes" de even-
tos, produce uno de dos absurdos: o el engaño de creer que el trabajo cientí-
fico es el que produce las leyes; o la autoinmolación de negarle a ese trabajo
toda gestión causal.

El Neocausalismo Epidemiológico

En lo que se refiere a la Epidemiología, de manera general se puede ase-


verar que desde el texto clásico de MacMahon hasta el nuevo de Rothman se
observa una sofisticación del mismo fetichismo de las causas. Ya miramos an-
tes el planteamiento conocido de la red multicausal de Macnahon donde se
registra la etiología como relación entre eventos causales y mecanismos in-
tracorpóreos. Relaciones que se abren como cadenas de causalidad, una red
que según su autor en su complejidad y origen queda más allá de nuestra
comprensión, pero que no importa porque para la acción no es necesario com-
prender los mecanismos causales en su integralidad.
En años recientes Rothman y Greenland en la última edición de su im-
portante obra siguen aseverando que "sin una teoría general de causación
no habría un esqueleto en que colgara la sustancia de las muchas teorías
causales" [Rothman & Greenland 1998]. Su postura claramente popperiana
le hace decir además que aunque la inferencia causal no alcanza total certi-
dumbre, pero con los criterios de Ilill y mediante un abordaje falsacionista,
136 JAIME BREILH

puede transformarse en prueba deductiva. Y añade que no hay causas úni-


cas sino constelaciones de componentes y que la "causa suficiente" es un me-
canismo causal completo, donde el complemento causal sería la condición ne-
cesaria y suficiente para que un factor produzca enfermedad y que la fuerza
de efecto depende de la prevalencia de su complemento.
Capítulo IV
Obstáculos y posibilidades frente a una
epidemiología sin memoria y sin sueños
(Balance Preliminar de Un Debate)

LO LARGO DE VARIOS CAPÍTULOS de este trabajo hemos insistido en la ne-


A cesidad de recuperar una visión emancipadora para la ciencia en ge-
neral y para la epidemiología en particular. Tal énfasis no constituye sola-
mente un problema práctico motivado por un afán de transformación, sino
que es al mismo tiempo un problema conceptual y metodológico.
Ya en páginas anteriores abundamos en argumentos sobre la estrecha re-
lación que guardan en cualquier campo del conocimiento: la construcción del
objeto, las formas de conceptualización y las modalidades de praxis. Como la
ciencia es una fuerza productiva y un instrumento social, las fuerzas diver-
gentes que pugnan por impulsar sus proyectos contrapuestos de sociedad, de
una o de otra manera terminan comprometiéndose con visiones también con-
tradictorias sobre el quehacer científico: las más conservadoras y ligadas a los
grupos dominantes, debido a su interés propio parten de una construcción del
objeto que disipa u oscurece sus contradicciones sustanciales, utilizan concep-
tos y una metodología fetichista y proyectan una práctica funcionalista; mien-
tras que, las visiones progresistas, ligadas a los grupos subordinados y demo-
cráticos, por propio interés trabajan el objeto para que se muestren sus lacras
e inequidades, operan con metodologías que recogen las profundas contradic-
ciones sociales y proyectan una práctica contrahegemónica. Eso es lo que el
conocido epidemiólogo norteamericano Steve Wing quiere implicar cuando en
uno de sus escritos más recientes establece una comparación crítica entre
"teorías funcionalistas" y "teorías conflictivas o estratégicas", las primeras
miran las iniquidades en salud como "efectos colaterales y controlables de la
falta de democracia que resulta del reparto desigual del poder, mientras que
las segundas consideran que los estados de salud de los grupos dominantes y
dominados están estructuralmente vinculados entre sí" [Wing 2001].
138 JAIME BREILii

El proyecto neoliberal globalizó el deterioro de la vida humana y provocó


una pandemia múltiple. Al principio y hasta la década anterior, el capitalis-
mo tardío aprovechó la confusión creada por la caída del muro, pero muy
pronto tras ciertas cifras macroeconómicas de crecimiento empezaron a aflo-
rar los signos de fracaso económico y social y comenzaron a sentirse las con-
secuencias epidemiológicas.
Pero a pesar de que el discurso de la modernización neoliberal ha sido pro-
fundamente criticado en los medios académicos más informados, aun persis-
te un movimiento inercial que hace sobrevivir tal discurso sobre todo en los
medios tecnocráticos y en las agencias de cooperación que se alimentaron del
mismo. Y es por medio de documentos técnicos de amplia divulgación que se
difunde el discurso neoliberal de salud, camuflado bajo una pseudo objetivi-
dad y supuesta apoliticidad. Tal el caso del Reporte Mundial de la Salud de
la OMS, defendido por Murray y el mexicano Frenk, en un debate publicado
hacia varios meses por la Revista "The Lancet", en el cual Navarro pone al
desnudo las falacias conceptuales, técnicas y políticas mediante las cuales se
crean rangos y ubicaciones estadísticas ficticias que justifican y respaldan
las políticas funcionalistas [Navarro 2001], Al descubrir ese tipo de falacias,
y el juego del discurso científico del poder, nos viene a la memoria el contras-
te que hemos observado entre la pendiente de ascenso o mejoramiento signi-
ficativo de los índices de desarrollo humano para el período 1980-2000 en
países como Argentina y Ecuador, que traducirían según sus autores "una vi-
da larga, saludable y un nivel de vida decoroso", justamente cuando dichas
sociedades atraviesan por un período desesperado de empobrecimiento y ma-
sivo deterioro de la calidad de vida [PNUD 2001],
Y es precisamente en estos momentos en que pervive y sigue difundién-
dose la preocupación por una "nueva salud pública" que es especialmente im-
portante extraer algunas lecciones de la historia y desentrañar las posibles
conexiones entre algunas divergencias del pasado y las de la actualidad. Ne-
cesitamos establecer cuál o cuáles de los modelos teórico prácticos han pri-
mado y porqué. Reconstruir el panorama del cambio de paradigmas sin caer
en una versión elitista y lineal de la historia de la Salud Pública.
El desenvolvimiento de un campo académico no es lineal, ni siempre pro-
gresivo y el caso de la Salud Pública no es excepción. En la mayor parte de las
veces al revisar el pasado, lo que se observa es un conjunto de debates histó-
ricos entre paradigmas que no responden sólo a la lógica interna de la disci-
plina, sino a condicionamientos políticos y epistémicos de la sociedad, moti-
vo por el cual es un error tratar los paradigmas y modelos teórico-prácticos
como una secuencia simple de acumulaciones, pues lo que ha caracterizado
el desarrollo del conocimiento es la contraposición de visiones, y aunque una
de aquellas permanezca subordinada y menos visible no por eso es menos
real, ni ha dejado de participar en la historia del saber.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 139

A pesar de la autonomía relativa de la ciencia y aunque los paradigmas


no siempre se muestran nítidamente ligados a intereses o clases sociales es-
pecíficos, ni se hallan configurados con "pureza", implican una lectura parti-
cular de la confrontación entre la vertiente conservadora del pensamiento
que alimenta el poder y la hegemonía, frente a los propósitos emancipadores
de los grupos democráticos y el pensamiento que los impulsa; un condiciona-
miento del que ninguna forma de pensamiento puede escapar. La reflexión
histórica, y epistemológica debe procurar no sólo identificar los paradigmas
de cada época sino sus relaciones para completar el ciclo.

Lecciones Generales de la Historia de los Paradigmas


de la Salud Pública
Con la aparición de la sociedad moderna se consolidó un vínculo activo
entre la producción, el poder y la ciencia institucionalizada. Las distintas
ramas de dicha ciencia, según su especificidad, fueron convertidas en instru-
mentos decisivos para el crecimiento de la fuerza productiva, o para plani-
ficación estatal y la gobernabilidad. El descubrimiento de materias primas
(Siglo XIX), la ingeniería de procesos (primeras décadas del Siglo XX) y la
instantaneidad de la comunicación digital para el dominio global de la eco-
nomía (Capitalismo tardío) son claros ejemplos de la primera función direc-
tamente productivista. Pero también cierta actividad científica ha cumplido
un papel importante en la reproducción, control y legitimación del poder y la
reproducción de la estructura simbólica que sustenta una forma de hegemo-
nía; así lo evidencia la propia historia de la Salud Pública. Ya veremos más
adelante dos ejemplos de hegemonización por medio de la epidemiología de
la fiebre amarilla y la llamada "epidemiología molecular".
La confrontación de paradigmas se comprueba en el caso de la Epidemiolo-
gía cuando observamos que en el Siglo XIX mientras los sectores conservado-
res se inclinaban por las concepciones y preceptos del contagionismo, los secto-
res democráticos respaldaban la teoría social del miasma; mientras en las pri-
meras décadas del Siglo XX los grupos conservadores sustentaban el paradig-
ma cerrado de la teoría del germen y de la unicausalidad, los de pensamiento
más avanzado apoyaban un paradigma social incipiente, más abierto; ya en las
décadas posteriores del siglo actual, el canon rector del pensamiento conserva-
dor ha sido el multicausalismo empírico, y el funcionalismo que lo proyecta en
la práctica, mientras las propuestas más progresistas se han inclinado por un
paradigma multidimensional, integrador y participativo.
Los programas de apertura sanitaria de puertos y territorios económicos de
la época colonialista hasta el último tercio del Siglo XIX, se inscribieron en el pro-
pósito de consolidar el aparato económico y político en los espacios de conquista
que los centros coloniales abrían en el mundo colonizado, la aplicación de una
140 JAIME BREILii

versión "de ultramar" del modelo contagionista y de la policía médica, al mismo


tiempo que "casa adentro" se implantaba la versión central de la policía médica,
con su paradigma epidemiológico contagionista y su lógica normatizadora, cen-
tralista y autoritaria, que contribuía a consolidar la nueva configuráción del es-
pacio urbano, especialmente propicio para el desenvolvimiento de la revolución
industrial y la implementación del capitalismo de la Gran Industria. Pero en el
seno de esa misma sociedad y en oposición a la episteme normatizadora y mar-
cada aun por los ecos de la lógica absolutista, irrumpió el pensamiento liberal re-
volucionario, con su episteme ligada a la urgencia económica y humano-política
del dejar circular y dejar hacer, contradicción histórica de enorme peso episte-
mológico y las primeras expresiones de un sanitarismo contrahegemónico, que
emanaba de las dramáticas condiciones de la fuerza de trabajo en las fábricas
europeas que como las de Manchester y Birmingham vivían la avidez por la
prolongación inhumana de la jornada de trabajo [Breilh 1979; Tesh 1988].
Ya en el período del capitalismo monopólico, a fines del Siglo XEX y comien-
zos del XX, el cambio del eje productivista hacia las formas intensivas y de ma-
yor tecnificación, forzado también por la lucha social para limitar la duración de
la jornada laboral, otorgó centralidad epistémica en la salud al rendimiento y
exploración de la "máquina corporal", la investigación de la fatiga. Simultánea-
mente en esta nueva etapa de expansión y desarrollo de las fuerzas producti-
vas, se tornó indispensable la profundización del estudio de la naturaleza. La in-
dagación microbiana de Pasteur, en cuyo seno se acunó la teoría del germen es-
tuvo directamente ligada a las industrias cervecera, siricultora y ganadera. Era
la base histórica adecuada para un paradigma cientificista como el flexneriano
que se cerraba drásticamente al mundo social y se tornaba profundamente bio-
logicista. Pero al mismo tiempo, que se levantaba la infraestructura nata de tal
paradigma que era los hospitales, el pueblo asalariado crecía en su organización
y demanda hasta consolidar a fines de los 40s y 50s un pacto social para el ac-
ceso a esos servicios por intermedio de la seguridad social. Es en concordancia
con esa lógica y bajo la episteme contraria de los derechos sociales, que se incu-
bó un modelo de salud pública subalterno que podríamos ligarlo paradigmáti-
camente a pensamientos como el de Stern y Sigerist [Breilh 1979], Es una épo-
ca en que de alguna forma los dos paradigmas opuestos comparten elementos
positivistas comunes [Almeida & Paim 1999] pero que se insertan en lógicas
distintas frente al tema de la equidad y la distribución.
Hacia las décadas de los 50s y 60s se produce una de las más importan-
tes crisis del capitalismo monopólico de entonces, el trastrocamiento de la an
terior compensación urbano rural, e irrumpe una acumulación de desempleo
que rebasa los márgenes clásicos del ejército industrial de reserva, acuinu
lándose desde entonces una creciente masa de subasalariados —errónea
mente denominada por algunos como masa marginal o de excluidos— que luí
sido desde entonces vital para la acumulación de capital —función de conten
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 141

ción salarial— pero a la que no se pudo ofrecer las conquistas del pacto so-
cial como la seguridad social. Si a lo anterior sumamos la aparición de los pri-
meros signos de ineficacia del modelo hospitalario-asistencial, se podrá com-
prender como empezaron años propicios para el surgimiento de lo que Arou-
ca denominó el modelo preventivista. Por el mismo motivo que la masa sub-
proletaria no era una prioridad económica, ni tampoco implicaba una acen-
tuada preocupación política por su bajo nivel de organización, la lógica de ese
tiempo, que impregnó el paradigma preventivista era la de la prioridad limi-
tada y, además, ante la clara primacía e influencia del modelo hospitalario,
el modelo se mantuvo fuertemente medicalizado. Así se explica que a partir
del hito de la Conferencia de Colorado Springs se establece un tipo de medi-
cina preventiva, básicamente medicalizada y con escaso énfasis preventivo
real. [Breilh 1979; Tesh 1988; Almeida & Paim 1999], El modelo epidemioló-
gico correspondiente a esa lógica era el de la multicausalidad —cuya crítica
ya se planteó en América Latina desde la década de los 70 y sólo reciente-
mente en algunos núcleos del Primer Mundo—.
La expresión final de este período del capitalismo, en el que siguió respe-
tándose el pacto social, algunos derechos y la responsabilidad del Estado en
hacerlos cumplir, es doctrina de "salud para todos" que se enunció en Alma
Ata. Ahí se delinea la estrategia de la extensión de cobertura con servicios
simplificados; una receta especialmente dirigida a las poblaciones pobres, pa-
ra obviar la oferta de un sistema global de medicina socializado, y no se di-
ga, de un sistema de integral de prevención. En Canadá surgió la tesis im-
portante del Informe Lalonde, reforzando la idea de una promoción integral,
de defensa de la calidad de vida y de la preocupación por el ambiente, con lo
cual contradijo la óptica reduccionista que impusieron las instituciones inter-
nacionales en la práctica y más allá de su retórica. La viabilidad de dicho
planteamiento en algunas ciudades canadienses se debió justamente a la
existencia de un sistema de medicina socializada y abierta a la prevención.
Para el caso de América Latina, en esta etapa se desarrolló en los núcleos
más democráticos una primera fase de reconceptualización y crítica episte-
mológica del modelo empírico funcionalista imperante y se sentaron las ba-
ses teórico organizativas de lo que más tarde se consolidaría como un movi-
miento contrahegemónico, que defendía un paradigma general de la salud co-
lectiva y la epidemiología crítica.
Es en los años 80 que comienza la deconstrucción de los derechos sociales
y de la salud con el advenimiento del Estado neoliberal. El llamado capitalis
mo tardío de la globalización presupone un nuevo orden en que las economías
centrales abandonan el esquema fordista y el estado benefactor e implemen-
tan una reestructuración en redes de la organización empresarial, descentra
tizándolas pero al mismo tiempo acentuando el control. Es una era de purifi-
cación de la relaciones capitalistas do las "impurezas sociales" en momento?
142 JAIME BREILii

de extrema debilidad ideológica y organizativa de las bases sociales. Se desa-


ta un proceso de agresiva competencia para lo cual se implementan dos es-
trategias de recomposición productiva: la versión más benigna que se hizo
posible en contextos más ricos y estables —llamada toyotista— efe redireccio-
nar el taylorismo y reorganizar el trabajo por involucramiento obrero, y la
más drástica aplicada en contextos del capitalismo más pobre de flexibiliza-
ción del trabajo mediante sus funestas y masivas consecuencias en la salud
de la masa trabajadora. En América Latina se da un empobrecimiento acele-
rado ligado a la desvalorización de sus capitales. En ese contexto la demoli-
ción de todos los rezagos de protección colectiva y solidaria como los de la se-
guridad social y la del Estado es una necesidad estratégica vestida del ropa-
je de la modernización. Es un período de eficacia del poder, retroceso del de-
recho y masiva degradación de la calidad de vida y la salud [Breilh 1999].
La complejización de funciones en el Estado neoliberal ha determinado
una diversificación de funciones en el marco del paradigma hegemónico de la
Salud Pública. El proceso de cancelación del Estado benefactor y la racionali-
zación del gasto ha demandado de la Salud Pública el estudio de niveles mí-
nimos de supervivencia y cálculos de focalización, investigación de paquetes,
pisos o planes mínimos de atención, cálculos de subsidio a la demanda, inves-
tigación de conjuntos de morbilidad manejable o "evitable", y aun la investi-
gación de trazadores genéticos para la selección y exclusión laboral. Todo ha-
ce parte de la episteme de los mínimos derechos con la máxima productividad.
La necesidad de optimizar la gestión bajo el mínimo gasto han requerido
también la realización de investigación de alternativas gerenciales de carác-
ter y autolimitación funcional. Por último, la urgencia estratégica de admi-
nistrar la miseria han precisado de estudios sobre la máxima resistencia go-
bernable y sobre las culturas locales para la producción de instrumentos de
comunicación y persuasión [Breilh 1998].
El modelo neoliberal ha generado sus propias contradicciones y constre-
ñimientos, lo cual desde el punto de vista socio-político le lleva a una profun-
da crisis de gobernabilidad que es el momento en que resurge la retórica de
la "nueva salud pública". Aquí nuevamente nos encontramos con la urgencia
por remozar los viejos esquemas de "salud para todos" e insumirles vitalidad
en momentos de extrema crisis de legitimidad.
En el marco de esa forma de pensar sólo puede generarse una epidemio-
logía sin memoria y sin sueños. Una "disciplina" cortada a la medida de las
necesidades del poder, mas no de la gente y de un proyecto humano popular.
Si queremos deconstruir esa epidemiología del poder, tenemos que estudiar
con espíritu crítico los modelos epidemiológicos y los paradigmas que los sos-
tienen, para establecer un balance dialéctico de sus errores y aportes, y par;i
adoptar concientemente un modelo que ayuda a ventilar el campo, renovar
los conceptos y mirar el objeto salud en todo su complejo dinamismo.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 143

Modelos de Conocimiento-Acción de la Epidemiología


Partiendo de una clasificación heterodoxa que combina lo cognitivo y lo
praxiológico, se pueden destacar los tres grandes modelos de conocimiento-
acción que hemos bosquejado antes sobre la salud colectiva y la Epidemiolo-
gía, y que están inmersos en paradigmas distintos: a) Modelo Objetivista-
Empírico y Funcionalista; b) Modelo Subjetivo-Culturalista de Acción Loca-
lizada; c) Modelo Praxiológico Participativo. A manera de un brevísimo ante-
cedente cabe recordar la distinción categorial que explicamos antes. Mien-
tras la categoría paradigma, de mayor amplitud semántica, se refiere a los
valores y creencias que hacen parte de la constelación de compromisos de
grupo de una comunidad científica y de los modelos y ejemplos compartidos
dentro de la misma; es decir mientras dicha categoría alude a la matriz dis-
ciplinaria general, formada por las generalizaciones simbólicas, las creen-
cias, los modelos, los valores, los compromisos comunes, utilizados por cual-
quier disciplina [Kuhn 1969]; en cambio la categoría modelo, más específica,
se enfoca en referencia a las "imágenes simbólicas de lo real" que se emplean
en un determinado problema científico; una representación conceptual o
idealización esquemática de una cosa o situación real [Bunge 1981].
La salud pública convencional y la epidemiología funcionalista han trabaja-
do fundamentalmente sobre la base de dos paradigmas surgidos de la descone-

Figura N° 7

PARADIGMAS ADIALECTICOS
144 JAIME BREILii

xión de objeto y sujeto: el paradigma positivista, para el cual la realidad existe


como "objetos puros", que se reflejan en el sujeto; y el racionalismo, para el cual
es el "sujeto puro", el que construye los objetos de esa realidad (Figura N° 7).
El positivismo (conocimiento como reflejo) es la concepción que hegemoni-
za el pensamiento científico Occidental en la salud. El Modelo Objetivista-
Empírico, típicamente funcionalista, enlaza una interpretación empírica de
la realidad como elemento objetivo que existe puro, "en sí mismo" e indepen-
diente del sujeto; con una teoría del conocimiento como reflejo correspondien-
te, de dicho objeto en el sujeto —relación que Markovic [1972] describe como
realismo acrítico—. Para este enfoque, la praxis es externa y posterior a esa
percepción refleja.
Esta visión reduce la observación de la realidad al estudio de los patrones de
eventos empíricos y, de estos, sólo reconoce como científicamente válidos aquellos
que muestran una asociación constante, experimentalmente demostrable, o los
que se que se pueden constatar por procedimientos equivalentes o próximos a los
experimentos ("proxys"). No distingue entre leyes determinantes de eventos y los
patrones de eventos; no distingue entre estructuras generativas y eventos genera-
dos; y no distingue entre sistemas cerrados y sistemas abiertos [Bhaskar 1986]. En
1 a Epidemiología, por ej emplo, el"realismo empírico" sostiene como esencial para el
conocimiento, la secuencia entre la descripción experimental, su sistematización y
la aplicación de leyes, donde las regularidades empíricamente observables y los
éxitos instrumentales serían la condición necesaria y suficiente para el conoci-
miento de esas
leyes, y donde las
Figura N° 8
leyes de causali-
dad son simple-
Crítica de la Red de Macmahon (I) mente conjun-
(Breilh, 1979) ciones constan-
tes. Es decir, es
el causalismo el
fundamento
tanto del modelo
Enfermedad
"clásico" de la
red multicausal
de MacMahon
[1975], inscrito
en las viejas con-
cepciones asocia-
tivas de Hume y
en los enuncia-
dos de conjun-
ción constante de;
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 145

causas "c" con efectos "e"; o del "neocausalismo", más sofisticado y atenuado, de las
constelaciones de componentes complejos causales y de las sistemas de causas su-
ficientes y necesarias de Rothman-Geenland [Rothman-Geenland 19981, que reco-
noce un margen de incertidumbre en las inferencias causales, pero lo res uelve me-
diante un enfoque falsacionista basado en los criterios de Hill, que permitirían
transformarlos en pruebas deductivas de hipótesis. Así el modelo termina estable-
ciéndose alrededor de una articulación y secuencia entre una ontología atomista,
una lógica de fragmentación en factores causales empíricos, y las construcciones
funcionales tipo "x JE y" (figura N°8).
De esa manera el modelo reduccionista y causal, comprime los tres domi-
nios de la realidad, —realidad general, realidad actual y la realidad empíri-
ca, a una parte de esta última [Bhaskar 1986]. En el caso de la enfermedad,
o de la salud si se quiere, para los modelos basados en el realismo empírico,
no hay diferencia entre la enfermedad real, la enfermedad actual y la enfer-
medad empírica, pues los procesos se explican sólo en el plano de los fenóme-
nos empíricamente observables y sus conjunciones constantes. Pero la enfer-
medad empírica con sus patrones de eventos constantemente asociados, es
apenas una fracción de la enfermedad actual, de la cual forman parte tam-
bién los mecanismos no-empíricos generativos, las determinaciones y formas
de movimiento no conjuntivas. Retomando la clásica asociación entre el há-
bito de fumar (fenómeno causal) y el Cáncer pulmonar (efecto), por ejemplo,
esa conjunción es la realidad empírica experimentalmente demostrable, pe-
ro no es toda la realidad actual, pues existen determinaciones claves no-aso-
ciativas de la génesis de las neoplasias pulmonares, y aun de la propia rela-
ción entre el fumar y el Cáncer, inscritas en la vida del grupo (campo socio-
lógico), o en la dimensión familiar (campo antropológico), en las relaciones de
poder —clasistas, de género y étnicas— (campo de la teoría política), e inscri-
tas también en las relaciones ecológicas.
Para esta corriente, en definitiva, el conocimiento de la salud es esencial-
mente un movimiento reflejo del objeto en el sujeto; siendo dicha realidad
fragmentada, y cuyos elementos constitutivos se conectan por relaciones sim-
ples y lineales en el plano empírico; cada proceso existe separadamente y se
conecta externamente a los demás por relaciones funcionales que se describen
mediante una lógica matemática que trabaja con funciones descriptivas for-
males, en cuya estimación cuantitativa radica supuestamente la clave del co-
nocimiento y en cuya relación radica así mismo la clave de la acción funciona-
lista de corrección de factores aislados. Lo colectivo para este abordaje se es-
tablece en la agregación de series de observaciones individuales sobre hechos
que son registrados como datos de los cuales se desprenden, inductivamente,
inferencias y leyes asociativas. La validez de todo este proceso se circunscribe
a la confiabilidad de los registros y a la validez de las inferencias.
El Modelo Subjetivo-Culhiralista de acción localizada, surge en oposición
146 JAIME BREILii

al empirismo y se pone en boga como producto del cuestionamiento de las ba-


ses positivistas de la investigación convencional. La refutación al principio
de inducción y a la validez directa de la experiencia perceptiva, llevan a la
idea de la prioridad de la teoría. Se sustenta en la idea de que lavrealidad se
construye subjetivamente y que el marco subjetivo existe "a priori" para acer-
carse activamente a una realidad que se formula de esa forma. Nuevamente
aquí la praxis queda relegada como algo externo y se incluye como algo pos-
terior al acto de construcción del objeto.
Esta forma de deductivismo se sustenta en la idea de que habría una ba-
se metafísica del conocimiento que sería la razón innata o la intuición crea-
dora. Al incluir desde esta postura epistemológica el sujeto activo en el cono-
cimiento, se ofreció indudablemente una apertura hacia un papel dinámico
de lo cultural y lo psico-cognitivo individual, pero de esa manera, se instaló
también una vía de interpretación culturalista y microsocial, que cerró el es-
pectro del problema del conocimiento hacia sus dimensiones intuitivas y el
dominio cotidiano de la cultura. Muy ligadas a la influencia del llamado "cul-
turalismo antropológico" [García Canclini 1993] que reducen el objeto cultu-
ra a lo tradicional y pretenden aislar supuestas propiedades inmanentes de
las "comunidades tradicionales, disimulan las distancias entre culturas desi-
guales con la doctrina del relativismo cultural que termina institucionalizan-
do y justificando la marginalidad. Según García Canclini el problema meto-
dológico más serio de ese tipo de abordajes es que se utilizan sólo los relatos
de los autores, duplicándolos "fielmente", en definitiva un empirismo ingenuo
de nuevo signo cualitativo que desconoce la divergencia entre lo que pensa-
mos y nuestras prácticas, entre la autodefinición de los grupos populares y lo
que podemos saber sobre su vida a partir de leyes sociales de la totalidad.
La corriente retoma fuerza ahora en las formas de un constructivismo,
pues algunos teóricos posmodernos inscritos en la corriente del neoconserva-
durismo o influidos por ésta, cuestionan los que han dado en denominarse los
"métodos unlversalizantes" y explicitan su incredulidad respecto a los meta-
rrelatos, instaurando una lógica de deconstrucción [Lyotard 1986] en medio
de la cual se han multiplicado los esfuerzos por romper las visiones totales y
adentrarse en los dominios de lo micro, de lo local, de la vida cotidiana e in-
dividual. Este movimiento ligado en su fundamento filosófico al posestructra-
lismo francés, ha influido poderosamente las ideas contemporáneas, inclui-
das las del campo de la salud pública, ha sido calificado como "...uno de los
movimientos intelectuales más virulentos y peligrosos de nuestra época"
[Habermas 1981] por estar impregnado de una fuerte tendencia a la subjeti-
vidad egocéntrica, de una visión que cierra el campo en lo micro y en las ex-
presiones locales de lo cultural, a nombre de esa ruptura con la totalidad y
las nociones globalizantes y del rescate de los anti-principios de la diferencia
y la multiplicidad, en la teoría, la política y la vida cotidiana [Breilh 19991
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 147

Equivale a un tipo de pluriculturalismo conservador que es parte de una po-


lítica de asimilación que hace abstracción de la inequidad que se da entre las
culturas y de su poder diferencial para ejercer significados y condicionar la
subjetividad. Esa comprensión del culturalismo critica la tiranía de la totali-
dad y la sustituye por una dictadura de lo local, de la parte, del fragmento
[Best 1989]. Como lo había hecho notar Gramsci [1961] en otro tiempo, ese
tipo de abordajes termina convertido en un "aglomerado indigesto de frag-
mentos de diferentes concepciones del mundo", un tipo de humanismo pos-
moderno que atomiza la realidad sin idea alguna de los procesos unificado-
res más generales.
En la era del Estado neoliberal han proliferado esos planteamientos que
se han convertido en el basamento teórico de muchas de las llamadas moder-
nizaciones neoliberales de los programas y sistemas de salud y de las versio-
nes más conservadoras de la descentralización del Estado, donde en ausen-
cia de un principio unificador y de un concepto de totalidad, se acentúa el
énfasis en lo local, en la discontinuidad y aun más en el rol determinante de
lo individual, todo lo cual termina implicando un fortalecimiento de la domi-
nación política [Collins & Green 1994].
Cabe en los años venideros realizar un gran esfuerzo epistemológico y me-
todológico que analice la vasta producción de lo que se ha llamado la antropo-
logía médica, y especialmente de la que se aplicó en América Latina, para re-
cuperar los contenidos y aportes significativos que desde lo "micro social" y lo
cultural se han logrado en la construcción de la epidemiología crítica y para
establecer cuales han sido las distorsiones culturalistas que se han filtrado en
ese tipo de estudios. Es esa una tarea compleja y extensa que deberá abarcar
lo que para Menéndez [1999b] es una producción de la antropología médica en
dos etapas: la de los años 30 a los 60, fuertemente ligada a la etnomedicina e
influida por el culturalismo integrativo de Redfield y Foster y el funcionalis-
mo culturalista (subdividida a su vez en un primer momento en que se enfo-
ca en comunidades rurales la explotación, la marginación indígena, su rela-
ción con problemas como la desnutrición y el alcoholismo, las relaciones mé-
dico paciente, y las enfermedades tradicionales, y un segundo momento desde
los años 50, en que se si bien se marca la desigualdad, comienzan a primar te-
máticas más bien académicas); y una segunda etapa de los años 70 y 80, en
que surge la antropología médica propiamente dicha que rebasa lo etnomédi-
co y la integración cultural para abrirse a lo histórico estructural. Para Larrea
[1999] es importante reconocer las etapas de influencia teórica y política que
impactaron los enfoques de la antropología médica, desde las posiciones de la
etnomedicina clásica con los trabajos de Benjamín Paul, Erwin Ackerknecht y
Evans Prichard, pasando por la antropología alicaída en los territorios del
mundo colonial y dependiente como los de Margaret Mead, Malinovsky y
George Foster, luego la antropología médica de Kleinman y Good, para desen-
148 JAIME BREILii

trañar los contenidos culturalistas que privilegian una hermenéutica centra-


da en lo individual y en el relativismo cultural.

El Realismo Dialéctico Como Fundamento de Una


Epidemiología Emancipadora
El Modelo Praxiológico por naturaleza incorpora la praxis como esencia
de la conexión sujeto-objeto y conlleva la necesidad de ser participativo. Im-
plica el realismo dialéctico como base de ideas epidemiológicas emancipado-
ras. Coloca la relación dinámica objeto-sujeto como eje del conocimiento e in-
serta la praxis como sustento y condición de dicha relación y no como un ele-
mento "externo". El reflejo inductivo de la percepción, puro y directo, no exis-
te, como tampoco las operaciones deductivas "a priori", pues ese objeto puro,
"en sí", y la subjetividad "a priori" son apenas abstracciones pobres, ya que el
sujeto sólo puede serlo en relación con lo que conoce, lleva siempre el sello del
objeto, y las características del objeto contienen siempre elementos subjeti-
vos, pues las experiencias perceptivas no están única y directamente deter-
minadas por las imágenes y estímulos de la naturaleza, sino que dependen
de la cultura, de las estructuras simbólicas por cuya intermediación "leemos"
la realidad". Es decir, aunque los objetos de la naturaleza existieron antes del
surgimiento de la humanidad, sólo son objetos de conocimiento en cuanto es-
tán en relación con nosotros [Markovic 1972] por intermedio de nuestras es-
tructuras simbólicas.

Figura N° 9

PARADIGMA PRAXIOLOGICO
O B J E T O / C O N C E P T O / C A M P O de SALUD

PRAXIS
(EL
ACTUAR)
MEDIACIONE
O B JETOS C = l SUJETOS
•LENGUAJE (EL
(EL SER)
•FORMAS PENSAR)
CULTURALES

•IDEOLOGIA

•METODO
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 149

El modelo praxiológico establece, por consiguiente, una ruptura epistemo-


lógica importante y necesaria para el pensamiento y la práctica en la salud
colectiva. Es así, por que desde una óptica praxiológica, que busca conocer
una realidad para transformarla integralmente, no se pueden enfocar sólo
los patrones de eventos y sus asociaciones constantes, dejando a un lado los
procesos generativos que determinan dichos fenómenos, pues de esa forma se
pierde la capacidad de explicar el carácter, favorable o negativo para la sa-
lud, de los fenómenos de la naturaleza y de sus condiciones sociales, y ade-
más, se tiene que recurrir a la solución absoluta de que tal característica pro-
tectora o destructiva sería un "en sí" de los fenómenos. La obvia consecuen-
cia de ese tipo de interpretación empirista es la creencia de que el mundo es-
tá formado por fenómenos ecológicos que serían "en sí mismos" destructivos
o favorables para la vida y de que los procesos sociales existen "en sí mismos"
como variables "positivas" o "negativas" para la salud. La geografía del mun-
do, su esfera ecológica, el llamado medio ambiente, se asumiría de ese modo
como un gran recipiente pasivo y externo de la vida, un espacio plano redu-
cido a fenómenos que se tocan sólo externamente y forman patrones de aso-
ciación entre cada uno de esos factores, positivos o negativos y la ocurrencia
de enfermedades, por ejemplo.
El punto anterior es clave para un nuevo paradigma de la salud pública
pues parte de que la naturaleza no es un dominio separado y diferente de la
sociedad y sus problemas. La sociedad no es más que el producto más acaba-
do de la naturaleza. La actividad de la sociedad humana modela su propia
geo-ecología y esta a su vez revierte su efecto sobre las condiciones del ser hu-
mano. Así, la geografía con sus condiciones ecológicas no son, frente a la sa-
lud, un simple reservorio estático de climas, de contaminantes, de parásitos,
de vectores de la trasmisión infecciosa, etc., sino un espacio históricamente
estructurado donde también se expresan las consecuencias benéficas y des-
tructivas de la organización social, donde los procesos del entorno natural lle-
gan a ser mediadores necesarios y donde se transforman las condiciones de
reproducción social dominantes en bienes o soportes naturales que favorecen
la salud, o en fuerzas destructivas que promueven la enfermedad.
Es decir, el movimiento de las contradicciones sociales y de los problemas
derivados de la concentración de poder y generadores de inequidad, se recrean
y se expresan en las cambiantes condiciones ecológicas que, a su vez, también
inciden sobre la vida social [Breilh y col. 1991], El caso del deterioro de los cir-
cuitos epidemiológicos en zonas del Brasil y la acumulación epidémica en los
espacios sociales relegados como secundarios, en los que se impone el hacina-
miento, la precariedad laboral, y sistemas desesperados de supervivencia y mi-
gración, donde se disparan las tasas de contacto y reproducción de parásitos;
microrganismos a los que la miseria favorece para su potencial biótico, ilustra
esa estrecha relación entre lo social y lo ecológico [Sabroza et al 1992].
150 JAIME BREILii

Pero además, la salud pública tiene que saldar cuentas con el subjetivis-
mo cultural, pues tampoco se pueden enfocar sólo las construcciones subjeti-
vas surgidas en los dominios particulares o individuales de la realidad del
ser humano, sin relacionarlas con el movimiento generativo o "genético" del
conjunto dinámico y concatenado de los procesos económicos, políticos e ideo-
lógicos más amplios.
La visión integral rompe, por tanto, el molde empirista formado por una
ontología atomista, una metodología asociativa factorial y una práctica fun-
cional circunscrita a la corrección puntual de factores; rompe igualmente con
el molde formalista dado por una ontología discursivista y simbólica, una me-
todología de recorte descontextualizado de construcciones subjetivas y de re-
latos diversos inconexos y sin un discurso de conexión con el discurso del
"otro", sin puntos de unidad ni explicación de las relaciones y conflictos en-
tre grupos situados en puntos distintos de la estructura de poder e inequi-
dad, y finalmente, una práctica fragmentaria circunscrita a las concepciones
culturales y a los límites de los intereses de cada grupo. En la medida de lo
dicho, el modelo praxiológico permite construir esa anhelada epidemiología
con memoria y con sueños. Memoria posible gracias a la incorporación de los
procesos generativos, y sueño posible por el reconocimiento de la contradic-
ción como vía de emancipación.

Figura N° 10

CONTRASTE dle PARADIGMAS


PARADIGMA ONTOLOGIA METODOLOGIA PRACTICA

POSITIVISTA ATOMISTA ASOCIATIVA FUNCIONAL


(Factores "en sí") FACTORIAL (Corrección de
(E. Cuanti) factores)

FORMALISTA DISCURSIVISTA CONSTRUCCIONES PRACTICA


Y SIMBOLICA SUBJETIVAS y FRAGMENTARIA
RELATOS Circunscrita a
INCONEXOS concepciones
(E. Cuati) culturales e intereses
locales

PRAXIOLOGICO REALISMO METODO EMANCIPADORA


X DIALECTICO ASCENSIONAL (Transformación de
(Genéticos y (Movimiento lógica procesos generativos)
fenómenos; cuali y cuanti)
realidad compleja
y jerarquizada)
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 151

A nuestro modo de entender, el paradigma praxiológico asume una onto-


logía que podría calificarse como realismo dialéctico, que concibe una reali-
dad constituida tanto por los procesos derivados como por los procesos gené-
ticos, una realidad que tiene una historia, que rebasa lo empírico observable
e incorpora la realidad actual más amplia y los procesos generativos pretéri-
tos; una realidad compleja y jerarquizada, donde el movimiento de determi-
nación o producción (orden genético) de todos los procesos y de la salud par-
ticularmente, va de lo singular y particular (micro), hacia lo general (macro),
pero cuya reproducción (orden estructural) implica la acción de lo macro ha-
cia lo micro; donde lo social y lo biológico son como lo diverso en medio de la
unidad de la naturaleza; una realidad en la que los fenómenos no son sólo
causados sino que son determinados también por otra formas de regulación
del devenir de la naturaleza, como el automovimiento por oposición, las rela-
ciones funcionales, los eventos probabilísticos y caóticos, cuyo margen de ac-
ción está dado por las determinaciones más amplias que los atraviesan como
son las relaciones de poder y las respectivas construcciones culturales, de tal
manera que no existen actos absolutamente determinados, ni actos absoluta-
mente contingentes, sino espacios y momentos de contingencia en el seno de
una realidad determinada, todo lo cual quiere decir que la determinación no
es absoluta por parte de ninguna ley de la naturaleza y la sociedad, sino que
establece los modos de devenir en cuyo seno ocurren contingencias; en ese
movimiento a las poblaciones humanas no sólo se les expone sino que se les
imponen procesos destructivos ligados a las formas de inequidad en la vida
social, y a la vez procesos perfeccionadores y protectores ligados a las formas
solidarias y equitativas de organización de la vida social; una realidad don-
de hay campo para que opere la identidad cultural propia de los grupos en la
determinación de sus modos de vida, pero donde también hay un movimien-
to multicultural del conjunto y elementos ideológicos que atraviesan a toda
la sociedad; finalmente una realidad en que ningún orden de acción es pres-
cindible o de menor importancia, pues se considera que, así como los grandes
procesos de la estructura productiva y del mundo político y cultural inciden
en la determinación de la historia de los grupos y de las personas, así tam-
bién las acciones de la vida cotidiana son históricas porque son la mediación
entre la reproducción inmediata de la existencia y las formas más altas de lo
colectivo [Heller 1987].
Para trabajar con esa visión de la Salud Pública se requiere metodológi-
camente de un metarrelato crítico que no se pretenda como una narrativa
maestra o discurso matriz, y que no impida la vigencia de las distintas visio-
nes culturales, sino que opere como un metadiscurso que permita compren-
der los procesos de la salud colectiva como totales, que ofrezca a los estudios
sobre lo simbólico una teoría social y política, y que pueda operar como un
instrumento de coordinación do una lucha emancipadora en la cual cobren
152 JAIME BREILii

vida los discursos de los "otros" y sus articulaciones, pero no se difumine su


pertenencia social [McLaren 1997; García Canclini 1993],
Cierta crítica al monismo lógico que se impuso en la vertiente académica
muy ligada al enfoque empirista y al predominio de un paradigma cuantita-
tivista, pretende sustituirlo ahora por un paradigma culturalista, pero nada
ganaríamos si pasamos del fetichismo de los números y los malos usos de las
estadísticas, al fetichismo de los discursos y de los malos usos de las técnicas
"cualitativas.

El Debate Cualitativo-Cuantitativo
Dediqué un capítulo de mi libro "Nuevos Conceptos y Técnicas de Investi-
gación" (1994/97) al problema de la relación entre las llamadas "técnicas cua-
litativas" y "técnicas cuantitativas" en la investigación. Expuse allí la necesi-
dad de diferenciar método y técnica, puesto que las escuelas basadas en el em-
pirismo no lo hacen, y argumenté además que no se trata de procesos estric-
tamente "cualitativos" y "cuantitativos" sino que sería preferible reconocerlos
como procesos intensivos y extensivos; discusión sobre la que no vuelvo aquí.
En su magnífico resumen sobre el desarrollo histórico de los paradigmas
científicos en su relación con los llamados "métodos" cualitativos y cuantita-
tivos, Tashakkori y Teddlie [1998] comienzan distinguiendo cuatro paradig-
mas mayores: positivismo; pospositivismo (lo que nosotros llamaríamos neo-
positivismo); pragmatismo; y constructivismo (que sería más abarcativo re-
conocerlo como racionalismo).
Dichos autores sostienen que en las tres últimas décadas especialmente
ha estado presente la confrontación entre los dos paradigmas mayores de la
ciencia: el positivismo/empirismo y el constructivismo/fenomenología. Si bien
reconocemos la importancia de tratar sobre esa confrontación, es necesario
aclarar que el valioso texto comentado, adolece de una seria omisión: no son
dos sino tres las confrontaciones mayores entre paradigmas, pues en los de-
bates de las ciencias, también han jugado un papel clave las ideas del para-
digma dialéctico ascensional (realismo o materialismo dialéctico).
Ahora bien, vale regresar a un punto que es importante para el debate sobre
el método epidemiológico. Los autores citados, luego de enunciar las diferencias
entre los paradigmas, marcan su posición indicando que es factible y necesario
integrar los METODOS "cuali" y "cuanti". Este es un argumento que es necesa-
rio debatir. No es que ellos hayan sido los primeros en proponer dicha integra
ción, ni en enunciarla como un integración de "métodos", sino que, dado el ca-
rácter sintético y pedagógico de su escrito, se presta para retomar el debate HO
bre la naturaleza de esa combinación de lo cualitativo y cuantitativo.
En un cuadro que reproducimos a continuación, Tashakkori y Teddlie re
sumen lo que para ellos es el proceso histórico de tal integración:
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 153

Evolución de los Abordajes Metodológicos

PERÍODO ORIENTACIONES CARACTERÍSTICAS

Período I A. Orientación 1. Fuente única de datos CUAN


Era Purista o puramente cuantitativa 2. Dentro de un solo paradigma/
Monometódica Modelo de múltiples fuentes
Siglo XIX - 1950s a. Secuencial CUAN /CUAN
b. Paralelo CUAN + CUAN
B. Orientación 1. Fuente única de datos CUAL
puramente cualitativa 2. Dentro de un solo paradigma/
Modelo de múltiples fuentes
a. Secuencial CUAL /CUAL
b. Paralelo CUAL + CUAL
Período II A. Diseño de estatus 1. Secuencial
Emergencia de los equivalente (a través a. CUAL / CUAN
Métodos Mixtos de los dos paradigmas) b. CUAN / CUAL
1960s - 1980s 2. Paralelo / Simultáneo
a. CUAL + CUAN
b. CUAN + CUAL
B.Diseños Dominante-No 1. Secuencial
dominante (a través a. CUAL / cuan
de los dos paradigmas) b. CUAN / cual
2. Paralelo / Simultáneo
a. CUAL + cuan
b. CUAN + cual
C. Diseños con uso
multinivel de abordajes
Período III A. Aplicación única dentro 1. Tipo de indagación-CUAL y/o CUAN
Emergencia de los de la etapa del estudio (*) 2. Recolección de datos /
Modelos de Estudio Operaciones-CUAL o CUAN
Mixtos 3. Análisis/Inferencias-CUAL y/o CUAN
1990s B. Múltiples aplicaciones 1. Tipo de indagación-CUAL y/o CUAN
dentro de la etapa 2. Recolección de datos /
del estudio (**) Operaciones-CUAL y/o CUAN
3. Análisis o inferenrias-CUAL y/o CUAN

Fuente: Tashakkori & Teddlie (1998)


Notas:
(*) Mezcla de tal forma que cada abordaje aparezca en por lo menos una etapa del diseño.
(**) Mezcla de tal forma que los dos abordajes aparezcan en por lo menos una etapa del estudio.

En efecto, toda la presentación está orientada por la idea de que lo se inte-


gra o mezcla son los métodos, argumento discutible por las siguientes razones.
Hay necesidad de distinguir las nociones de "compatibilidad de métodos"
e "integración de teorías" utilizadas por el pragmatismo, y suscritas por di-
154 JAIME BREILii

chos autores, de la noción de "triangulación de técnicas" que podría concebir-


se desde el enfoque dialéctico ascensional o praxiológico. Veamos este punto.
Lo que define una teoría, con su método, y su forma de usar las técnicas,
es su visión de lo ontològico (modo de interpretar la naturalezá de la reali-
dad), lo epistemológico (forma de concebir la relación entre el sujeto cognos-
cente y el objeto de conocimiento), y lo axiológico (forma de entender el papel
de los valores en el conocimiento). De acuerdo a esos elementos que caracte-
rizan a cada teoría, es que se derivan los modos de generalización que em-
plea dicha teoría, y su manera de interpretar los nexos o formas de conexión
de la realidad. Si es así, entonces es un contrasentido hablar de integrar teo-
rías, pues cómo va a ser posible y razonable integrar modos de ver la reali-
dad dispares, o maneras opuestas de comprender la relación básica del co-
nocimiento sujeto-objeto, etc. Al pensar y producir conocimiento estamos
aplicando, sépaselo o no, un marco interpretativo.
En otras palabras, al proponer que integremos teorías, estamos implican-
do que integremos paradigmas, pues una teoría no es más que una expresión
de un paradigma. Incluso dentro de una teoría pueden formularse modelos;
pero de todas maneras sería inconsistente un investigador que genere mode-
los dispares sobre un mismo problema. Por ese camino se llegaría al absurdo
de sostener como factible, el integrar una teoría positivista sobre la salud con
una teoría constructivista, o una teoría surgida desde el realismo dialéctico;
procedimiento justificable sólo desde la óptica del pragmatismo, al que sólo
interesan los aportes "útiles" para el conocimiento del mismo problema, para
provocar cambios apenas formales en la realidad, sin la preocupación de co-
nocerla, ni transformarla en su esencia. Esta opción que sugiere el pragma-
tismo de integrar teorías, es inconsistente, tanto desde el punto de vista lógi-
co, cuanto desde la perspectiva de lograr una visión emancipadora del cono-
cimiento, que busca conocer para transformar a fondo.
La otra opción sería trabajar desde la perspectiva teórica del investigador,
es decir desde su propio paradigma interpretativo, y emplearlo para integrar
los núcleos explicativos o resultados más interesantes que ofrezcan las otras
teorías; pero claro, tenemos que aceptar que para que la teoría perviva, cuan-
do absorbemos un elemento "extraño", éste tiene que ser automáticamente
reformulado en el nuevo contexto teórico, incorporación que no se trata de
una simple yuxtaposición mecánica. Es decir en este caso, no se daría una ab-
sorción ingenua sino un replanteamiento activo que reunificaría los compo-
nentes integrados bajo la racionalidad de la teoría que usamos al comenzar.
Podría también suceder que dicha incorporación de los nuevos elementos im-
plique un impacto tan profundo de la teoría que absorbe, que ésta termine
transformándose en una nueva teoría, pero en ese caso tampoco se da un
"mix" sino la aparición de una teoría nueva.
Entonces siguiendo con nuestra línea de razonamiento y la idea de inte-
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 155

grar, tendríamos que preguntarnos: ¿qué es lo que ocurre al darse dicha ab-
sorción desde cualquier teoría hacia las demás, por ejemplo, desde el positi-
vismo o desde el constructivismo, o desde el realismo dialéctico? Miremos las
posibilidades.
Desde el positivismo, teoría para la cual sólo existe el plano de la realidad
empírica, lo que se puede integrar es fenómenos, hechos observables y con
ellos una vez juntados podría integrarse una nueva teoría. Ese procedimien-
to no es una integración de teorías sino de hechos, y se mantendría el mismo
esquema teórico positivista luego de la absorción. Por otro lado, si trabajamos
la integración desde el constructivismo/fenomenología, estos por definición
consideran que por reducción los objetos se convierten en fenómenos que han
perdido el "ser en sí", o formaciones lógicas (pues los objetos sólo existirían
por operaciones de la conciencia pura), atemporales, que permiten intuir las
esencias a partir de una comunidad de "egos"; para el caso que estamos con-
templando, la síntesis con la otra teoría —que sólo sería una formación lógi-
ca más de otro ego— terminaría constituyendo una verdad objetiva o forma-
ción lógica igualmente ideal, y seguiríamos con la misma teoría. Si por últi-
mo lo hacemos desde el realismo dialéctico, que no acepta que la teoría cons-
truya la realidad, ni que el objeto lo haga mientras nosotros simplemente lo
reflejamos en nuestra conciencia, sino que más bien plantea que desde el
punto de vista del conocimiento humano el sujeto y el objeto sólo existen en
tanto y a medida del otro, mediados por la praxis, vuelve a acontecer lo mis-
mo, pues la teoría que, en este caso reconoce el movimiento de los procesos
generativos y empíricos, recuperaría hallazgos de otras teorías pero los refor-
mularía bajo su propio manto interpretativo. Finalmente, aun el propio prag-
matismo (o instrumentalismo), al juntar elementos o núcleos "útiles"de dis-
tintos cuerpos teóricos, no puede mantener con vida varias teorías en el seno
de una investigación, sino su propio esquema teórico, para el cual las elabo-
raciones teóricas no son juzgadas en términos de verdad o falsedad, sino las
que operan como ficciones útiles, que se miden por instrumentos eficientes.
Entonces parece ser que no es factible integrar teorías y lo que realmente in-
tegramos es técnicas; procedimiento al que es preferible llamarlo triangulación.
La confusión que surge en los textos como el que hemos comentado y otros
ampliamente consultados en los centros donde hay una hegemonía del positi-
vismo, constructivismo y el pragmatismo es que esas escuelas no distinguen
método de técnica, y eso ocurre porque no distinguen sino un solo plano de la
realidad: el plano empírico de los fenómenos observables y constatables.
Es verdad que la realidad y sus procesos tienen un plano empírico, y que
éste es el que más directamente aparece para nuestra percepción, pero tie-
nen también un plano generativo, en el que se da la génesis y reproducción
de los procesos. Este plano es más que los nexos puramente causales que los
fenómenos ostentan, e incluye todo su determinación: forma típica de ocurrir
156 JAIME BREILii

los eventos, los cuales tienden a ser regulares o estables mientras dura una
misma condición histórica (general y modo de vida); las técnicas, en cambio,
trabajan con los fenómenos del plano empírico. El método tiene que dar cuen-
ta tanto del plano generativo, como del plano empírico y de su relación; y por
tanto refleja la concepción teórica que tenemos de dichos planos y relación.

MÉTODO PLANO GENERATIVO

PLANO EMPÍRICO

TÉCNICA PLANO EMPÍRICO

Todo ese esfuerzo de integración de lo "cualitativo" y de lo "cuantitativo"


del que ahora se habla, se justifica como una forma de romper las rigideces
y simplificaciones del positivismo, y su tendencia a establecer generalizacio-
nes libres de contexto y despojadas de relaciones históricas; en otras pala-
bras, la justificación es que, para aprehender la complejidad y la diversidad
es necesario integrar esos recursos. Pero como ya hemos visto esa integración
no es de teorías, sino de técnicas.
Ahora bien, en el plano generativo no ocurre un solo tipo de proceso sino
varios que corresponden a formas de movimiento diversas, pero que mantie-
nen conexiones o relaciones, y además ostentan una jerarquía entre ellas. Por
eso nuestra comprensión tiene que dar cuenta de ese hecho; lo cual significa
que requerimos una teoría que lo interprete y nos ayude a entender, tanto las
diversidades como los vínculos y relaciones.
En el cuadro se exponen los tipos de proceso que entran en juego en la de-
terminación del movimiento:

MOVIMIENTO
Reproducción REPRODUCCIÓN DE LA REALIDAD (JERARQUÍA)
>>>>>>>>>
DOMINIO
<<<<<<<<<<<< G É N E S I S DE LO NUEVO
Génesis
Dialéctico Causal Retro ali- Estocás- Irregular
mentación tico
General
Particular
Singular

La lógica interpretativa requerida para captar ese movimiento de gónoMM


y reproducción es la lógica dialéctica, que no es ni exclusivamente deductivu.
ni exclusivamente inductiva; y a su vez la aplicación de ese tipo de lógica i o
quiere de un método que es el método ascensional. Cuestión distinta en, oil
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 157

cambio, que para observar todos esos tipos de movimiento requerimos varias
técnicas, las cuales integramos o triangulamos para potenciar nuestra capa-
cidad de observación.
Dentro del campo científico, no integramos teorías por consiguiente, sino
que usamos una teoría que nos guía para interpretar el movimiento objetivo
de la realidad y para triangular técnicas que respaldan el método.
En una investigación lo que triangulamos son técnicas, y lo hacemos con
aquellas que empleamos en distintos momentos de acuerdo con su poder ex-
plicativo y el problema. En el caso de salud, usamos técnicas intensivas (mal
llamadas "cualitativas") para aquellos procesos en que debemos profundizar
en la complejidad de lo singular. Mientras que usamos técnicas extensivas
(mal llamadas "cuantitativas") para profundizar en la complejidad y regula-
ridad de lo fenómenos agregados.
La que es otra discusión, aunque pertinente al punto que aquí se discute,
es la integración de saberes como desafío de la construcción intercultural del
conocimiento, punto que también está discutido en otra parte. Pero, no está
por demás indicar aquí, que los saberes que se pueden integrar son aquellos
que son compatibles en su comprensión de los órdenes y movimiento de la rea-
lidad. Nosotros lo hemos expresado de una manera general, y desde la pers-
pectiva del enfoque praxiológico: lo que podemos es integrar los núcleos de sa-
beres que compartan una visión holística de la realidad, que consideren el
cambio permanente de la realidad, y que se articulen a una visión emancipa-
dora, aunque partan de estructuras lógicas y sistemas semióticos diferentes,
pues no tendría sentido pretender articular saberes que se opongan diame-
tralmente en aquellos rasgos definitorios de la vocación última del saber.

La Descripción Epidemiológica No es Exclusivamente Atributiva


(Crítica) ni Sólo Formal (Funcional)

En concordancia con ese marco praxiológico se comprende que la lógica de


la descripción de la salud colectiva no puede ser exclusivamente matemático
formal, es decir cuantitativa, ni exclusivamente atributiva y textual. Se re-
quieren operaciones lógicas atributivas y funciones descriptivas formales pa-
ra describir la realidad de salud, es decir, necesitamos buenas matemáticas
pero también buenos procedimientos de observación intensiva y análisis cua-
litativo para mirar la realidad, no sólo como fruto de la necesidad de mayor
rigor académico, sino para poder articular el discurso de la ciencia, de lo aca-
démico con los discursos que pertenecen a otras formas de saber que tienen
mucho que hacer en la lucha por la salud. En resumidas cuentas, se requie-
re de un método analógico dialéctico que no desprende sus reglas ni de la ob-
servación pura ni de ninguna facultad teórica sino de la praxis, pues es en
la producción humana donde la actividad se transforma en los modelos con
158 JAIME BREILii

que los seres humanos se apropian del mundo y desprenden las reglas nece-
sarias para arrancar y desarrollar el proceso de conocimiento [Samaja 1993].
En el trabajo de producción científica cuando describimos significa que es-
tablecemos recortes, segmentamos, enunciamos, y lo hacemos moldeando la
realidad, con la categorías para identificar, atribuir, y establecer relaciones,
constatando cambios.
Al describir en Epidemiología pongo en marcha algunas premisas [Breilh
1997, 2000d]:

• Una comprensión del modo de devenir (determinación; procesos genera-


tivos y sus relaciones).
• Una concepción de la necesidad colectiva (necesidad y visión del desa-
rrollo).
• Una concepción, articulada a las anteriores, de la prevención colectiva
(que no es lo mismo que la prevención clínica etiológica —individual y
ligada a los servicios asistenciales—, sino que se ocupa pluridimensio-
nalmente de anticiparse o contrarrestar todos los proceso destructivos
del perfil epidemiológico).
• Una visión de la promoción colectiva (que no es lo mismo que la promo-
ción individual, ligada a los servicios asistenciales, sino que se ocupa de
fomentar los procesos protectores y favorecedores de todo el perfil epi-
demiológico).
• Una ética de la gestión que compromete un paradigma de gerencia social
(necesariamente de formas participativas de administración popular).

En nuestra propuesta
enfatizamos metodológi-
Figura N°11 camente un concepto de
descripción y análisis que
rebasa el plano fenoméni-
co y trabaja en el conoci-
miento de las propieda-
des "internas"de los fenó-
menos, las cuales no sólo
se expresan por sistema
FUNCION DESCRIPTIVA
y relaciones formales, si
»CONCEPTOS
FORMAL: no por sistemas complejo
•JUICIOS •C.CLASIFICATORIOS
(ESCALAS. NOMINALES»
sintéticos de razonamicn
RAZONAMIENTOS •C. C O M P A R A T I V O S
(ESC. ORDINALES, tos que explican un modi
de devenir (movimientoi
•C. METRICOS
(ESC. COCIENTES, RA/.ONES y
ABSOLUTAS)
con sus estructuras di
TEXTOS
DATOS poder y sus versiones m
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 159

terpretativas y simbólicas. Un modo de indagación científica que combina dia-


lécticamente la lógica atributiva con la lógica matemática (ver figura N° 11).
El replanteamiento dialéctico de la descripción rompe la rigidez formal y
da cabida a las posibilidades de la triangulación de procedimientos intersub-
jetivos y aportes multiculturales en el proceso de conocimiento [Samaja 1997;
Breilh 1997],
Solamente apoyándonos en esta transformación radical del objeto/concep-
to/campo de la salud podremos devolverle a la Epidemiología su identidad y
su capacidad de soñar. Identidad como ciencia con un horizonte emancipador,
de lucha por lo humano y contra el poder que nos oprime, y capacidad de vol-
ver a soñar en un mundo distinto donde la búsqueda apunte hacia la con-
quista de salud en el trabajo, en la vida cotidiana, en la vida cultural, políti-
ca y en nuestras relaciones con la naturaleza. Una utopía a la que jamás nos
acercaremos por el camino de una ciencia funcionalista.
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Capítulo V
Dos casos de hegemonía por medio de la
epidemiología

LO LARGO DE ESTAS PÁGINAS hemos venido insistiendo en la necesidad


A de tomar conciencia de la instrumentalización de las disciplinas de la
salud colectiva por parte del sistema hegemónico de salud.
Dos casos de la historia de la epidemiología, situados en los extremos de
comienzos y fines de siglo evidencian dicha instrumentalización, y pueden
mostrarnos los efectos que ciertos proyectos de monopolización económica y
dominación ideológico política, tienen sobre la vieja epidemiología, que ha
terminado así envuelta en "malos usos". Expondremos brevemente dichos ca-
sos en esta sección de análisis panorámico de la historia de la práctica, pues
se trata de mostrar que en la misma dirección que se utilizó la epidemiología
a principios de siglo en el clásico terreno de las enfermedades transmisibles,
para consolidar el imperio capitalista de entonces, así mismo se comienza
ahora en el terreno de las enfermedades genéticas a implementar nuevos
usos de la mal denominada "epidemiología molecular", no sólo como instru-
mento de segregación de trabajadores, sino como una forma de mistificación
de la causalidad en el fetichismo del origen genético.

La "Fiebre Dorada" de la Fundación Rockefeller


A comienzos de siglo la epidemia de fiebre amarilla alcanzó niveles alar-
mantes en México. Fue cuando la Fundación Rockefeller influyó en la crea-
ción de instituciones sociales y médicas y en la conformación de otras estruc-
turas económicas y sociales que favorecieron la consolidación de los intereses
de Estados Unidos.
En una prolija y muy bien sustentada investigación histórica cuyos ele-
mentos más relevantes vamos a resumir aquí, Solórzano desentrañó el modo
como los intereses de la Petrolera "Standard Oil" y del gobierno norteameri-
cano lograron abrirse paso y transformar su imagen negativa en el clima his-
162 JAIME BREILii

tórico generado por la Revolución Mexicana, mediante la penetración y el


ablandamiento —revestidos de inocente filantropía—, de una campaña de in-
vestigación y prevención de la fiebre amarilla [Solórzano 1997].
En ese tiempo Estados Unidos, Alemania, Francia y Gran Bretaña mante-
nían una disputa por el territorio mexicano, sobre todo su naciente entonces
industria petrolera. Estados Unidos recurrió a la intervención militar y a la
desestabilización de la economía; Alemania estableció conexiones con la fac-
ción revolucionaria de Venustiano Carranza y se afanó en precipitar la con-
frontación armada con Estados Unidos; Gran Bretaña apoyó a grupos revolu-
cionarios que prometían mantener intactos sus intereses económicos; Francia
se opuso a la revolución porque significaba el fin de oligarquía porfiriana que
había apoyado las inversiones francesas. Entonces Estados Unidos estaba
perdiendo terreno, y utilizó la filantropía y la intervención epidemiológica pa-
ra dirimir ese conflicto histórico con las otras potencias; por primera vez el pa-
pel de la filantropía tomaba un papel central en la política de Estados Unidos.
Existieron varios antecedentes sobre el papel de la filantropía en las disputas
territoriales entre países capitalistas (ej. el papel de las fundaciones Koppel
de Alemania y Rockefeller en la creación del Colegio Médico Superior de Pe-
kín, la Junta Médica China y las campañas de salud pública, pero el caso de
la campaña de fiebre amarilla en México es tal vez el más completo.
Bajo la fachada altruista, el móvil verdadero de la Fundación Rockefeller en el
México revolucionario de entonces era múltiple. Por un lado afianzar los intereses
capitalistas norteamericanos poderosamente cuestionados en esa época. En se-
gundo lugar, el respaldo financiero y tecnológico al Estado mexicano hizo posible
el cumplimiento de ciertas acciones en el campo de la salud pública y de esa ma-
nera hacer posible la participación de la Fundación en la construcción del Estado
revolucionario, con el que había mantenido una relación no tan amigable, y fren-
te a cuya estructura de poder su apoyo "filantrópico" dado al gobierno mexicano,
ayudó de manera indirecta a promover algunas facciones revolucionarias, a la vez
que eliminó otras de la contienda por el Poder. Además la Fundación Rockefeller
transformó el sistema de salud mexicano que tendía a una visión social, mientras
que la Fundación quería impulsar un sistema individual semejante al norteame-
ricano, para borrar las calenturas sociales de los médicos, muchos de los cuales ha-
bían formado su espíritu en la Revolución. Así mismo, contribuyó a transformar
los sentimientos anti-estadounidenses del pueblo hacia actitudes receptivas de la
presencia económica y cultural de los Estados Unidos en México.
La esencia de la estrategia seguida y el impacto del trabajo de la funda-
ción en la conciencia de un pueblo, que había mantenido una actitud crítica
y contrahegemónica, se expresa en las palabras de un doctor Russell, direc-
tor de la Junta de Salubridad Internacional, en una carta al Presidente de la
Fundación Rockefeller en 1925:
"He oído que ha ocurrido un verdadero cambio de sentimientos
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 163

en este país (México)...; que antes el sentimiento p0pU¿ar era pro


alemán y pro inglés y ahora, aunque no se le puede llamar pro es-
tadounidense, se inclina en esa dirección; casi todoslos automóviles
y mercancías que circulan por la ciudad son de origen norteameri-
cano, mientras que antes eran franceses, alemanes p ingleses"

La investigación histórica puso al descubierto los verdaderos objetivos es-


tratégicos de la filantropía epidemiológica y al hacerlo desnudó el papel que
se le impuso a los epidemiólogos que colaboraron en esa campaña sin perca-
tarse, obviamente, de todas las implicaciones de esa hábil movida del mono-
polio petrolero y del Estado norteamericano.

¿Hay una Epidemiología Molecular o Gen¿tica?


Las circunstancias históricas han cambiado ahora notablemente con res-
pecto a ese período de la Revolución Mexicana. El propi0 capitalismo ha ex-
perimentado un giro radicad, así como el espíritu del pueblo Ahora hablamos
del capitalismo tardío y del nuevo milenio, con una polítj ca neoliberal agre-
siva y una expansión monopólica que se enseñorea global m e n t e , imponiendo
un proceso de pérdida de derechos.
Pero lo que más alimenta el contraste entre las dos é p o c a s e s e j vertigino-
so desarrollo científico tecnológico sobre el que se suste^a e j posindustria-
lismo de estos días, constituido sobre una nueva base técjy ca de i a acumula-
ción de capital, que ha hecho posible la consolidación de u n a poderosa rama
productiva de la ingeniería genética con su gran capacid a( j ¿ e manipulación
microfísica y biología molecular.
El fascinante campo de la investigación genética sin ( j u ¿ a constituido
uno de los pilares del avance científico en el campo de la salud pero a su vez
instituye también un poderoso campo de mistificación y confusión interpre-
tativa. Ya son muchos años que se ha pretendido utilizar i o s hallazgos gené-
ticos para contrarrestar los avances de la interpretación s o c ial de la causali-
dad de las enfermedades y convertir a ese formidable r e C u r s o e n u n refugio
para el determinismo biológico. Pero como asevera acert^ c j a m e n ^ e e j genetis-
ta Penchaszadeh del Hospital Mount Sinai de Nueva Y q ^ " j a s enfermeda-
des genéticas son tan sociales como las de cualquier otro tipo" y hay que ma-
nejarlas con esa visión, basado en varios hechos muy significativos: a) no
existe una constitución genética ideal respecto a la que e; ia iq U ier desviación
signifique anormalidad; b) la focalización excesiva en lo genético para inter-
pretar el origen de ciertas enfermedades es falaz porque s a c a a los genes de
su contexto y las normas de reacción genética operan en i- e i a c ión con las con-
diciones de la vida y su entorno; c) el concepto de susceptibilidades genéticas
puede prestarse para que industria que manejan sustan c ¡ a s peligrosas dis-
164 JAIME BREILii

criminen a trabajadores con esas susceptibilidades en lugar de corregir sus


procesos peligrosos; d) en investigaciones sobre el gen asociado a la fibrosis
quística, se han encontrado más de 400 versiones distintas del gen "normal",
y sólo algunas de éstas desencadenan la enfermedad, y una mismá variante
se relaciona con distinta gravedad del problema, todo lo cual habla a favor de
una determinación epidemiológica integral que involucra los procesos de la
reproducción social [Penchaszadeh 1995a].
El florecimiento de la biología molecular ha penetrado en la intimidad de
los cromosomas, en la estructura molecular de los ácidos nucleicos apren-
diendo a manipular los procesos de replicación de la información genética
(DNA a DNA), usando cadenas moldes de DNA para la síntesis de una cinta
complementaria de ácido nucleico, y para generar nuevas estructuras mole-
culares que se van construyendo a partir de segmentos iniciadores; el proce-
so de transcripción (de DNA para RNA); el de traducción (del RNA hacia las
cadenas polipeptídicas en la biosíntesis de proteínas); la transcripción inver-
sa (que remplaza el DNA por el RNA como base de información genética pa-
ra un nuevo DNA), logrando conducir el cambio de los ácidos nucleicos y la
biosíntesis, y con ello la posibilidad de realizar una ingeniería verdadera con
el material genético [Menezes 1992],
No cabe duda que el avance de esta rama de la biología constituye un ins-
trumento formidable para la lucha por la vida. Ahora sabemos que son tres
los tipos fundamentales de defectos genéticos: alteraciones cromosómicas (ex-
ceso o deficiencias de material cromosómico) que en promedio afectan alre-
dedor del 0.5% de recién nacidos, no son hereditarias y se relacionan con las
malformaciones congénitas; las enfermedades genéticas (alteración en un gen
principal), se trasmiten hereditariamente, son alrededor de 5000 destacán-
dose la hemofilia, talasemia, fibrosis quística, corea de Huntington, distrofia
muscular, y ostentan una prevalencia de 1% en recién nacidos; y las predis-
posiciones genéticas (predisposiciones genéticas por la combinación de varios
genes que operan con procesos de la vida social), entre ellas algunos defectos
congénitos como la fisura del labio y paladar, cardiopatías congénitas y en-
fermedades comunes como la diabetes, arterioesclerosis coronaria, diversas
neoplasias, y hasta enfermedades mentales como el alcoholismo y conductas
criminales, las cuales se encuentran en un 10 al 25% de la población [Pen-
chaszadeh 1995b],
De hecho, las cuantiosas inversiones que se han efectuado en la investi-
gación del genoma, de los procesos de biosíntesis, de las relaciones entre las
alteraciones del material genético y la predisposición a ciertas enfermedades,
comienzan a ser en este nuevo milenio, invalorables recursos diagnóstico te-
rapéuticos que ofrecen mayor poder a la lucha por la salud y a la prevención.
La ingeniería genética puede contribuir a resolver desde problemas indivi-
duales como las alergias y los trastornos digestivos, hasta operaciones para
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 165

el tratamiento y prevención etiológica de algunas formas de Cáncer; puede


modificar la estructura genético molecular bacteriana para destruir las ce-
pas resistentes a los antibióticos y mucho más. En el terreno de la salud co-
lectiva puede servir para la multiplicación de características nutricionales
mejoradas y el control de plagas que afectan la seguridad alimentaria, pue-
de incorporar trazadores que permitan el tamizaje oportuno de predisposi-
ciones poblacionales, como las técnicas de rastreo genético reproductivo
mediante la detección de trazadores en centros de maternidad (edad mater-
na, pruebas de genes recesivos en personas sanas (portadores heterocigo-
tos) para algunos trastornos relevantes, marcadores en suero materno, ultra-
sonografía fetal, pruebas moleculares o bioquímicas de células fetales por
muestreo en amnioscentesis o sangre fetal, etc.); sólo para citar algunas de
las posibilidades de prevención secundaria de trastornos genéticamente aso-
ciados para evitar que las parejas conciban descendencia con alteraciones,
sobre todo cuando no es factible la prevención primaria con medidas precon-
cepcionales ligadas a la presencia de procesos de la vida social que dañan el
material genético como los que ocurren en los sitios de trabajo, radiaciones y
otras [Penchaszadeh 1993, 1995b],
Pero como todo otro recurso científico tecnológico, el poderoso arsenal de la
biología molecular y la ingeniería genética puede ser utilizado con propósitos di-
ferentes. Para unas entidades y científicos será un conjunto de instrumentos
primordialmente ligados a la reparación y prevención de trastornos, pero bajo
estrictos procedimientos de bioseguridad y bioética que no pongan en peligro ni
las condiciones ecológico naturales de las que depende la relación benéfica de la
sociedad humana con la naturaleza, ni que afecte opciones de empleo o de segu-
ridad social de los/as trabajadores/as, en fin, una herramienta del bien común 34 .
Pero dicho arsenal también puede convertirse en un frío instrumento de exclu-
sión social y laboral prematura, sujeto a un estricto análisis de costo beneficio
empresarial35, así como puede ser transformado —por un uso irresponsable—
en una verdadera amenaza para la humanidad, como veremos más adelante.

34 Lía Giraldo y un equipo interdisciplinario desarrolló el empleo de trazadores genéticos de to-


xicidad en trabajadores de la industria química, en una demostración importante del apoyo de
la biología molecular a la Epidemiología Crítica, ofreciéndole nuevos instrumentos para pene-
trar en la realidad, proyectar su cuestionamiento de los procesos productivos y respaldar te-
sis de reivindicación jurídica, por ejemplo, para la defensa de la vida. Con trazadores genéti-
cos y todo, la lógica de la epidemiología crítica prevalece y su proyección colectiva no es susti-
tuida por una visión factorialista ni biologicista (Giraldo & Rocha & Ruiz & De Souza 1997).
35 Dana Loomis, de la Universidad de North Carolina, nos alerta sobre el empleo actual de traza-
dores genéticos para la exclusión de trabajadores en Estados Unidos. Un recurso coherente en
un país que, como lo explica Petras, lia montado un modelo postkeynesiano de economía de libre
mercado que combina bajo desempleo, con un creciente número de trabajadores sometidos a for-
mas de contratación precaria, empleos parciales y mal remunerados, eliminación de beneficios
sociales y la acumulación de un ejército de ix-rnonaH que sobreviven en el mercado informal.
166 JAIME BREILii

Esto último sucede cuando su utilización está impulsada por la compulsión del
lucro, la lógica de la acumulación de capital, que incluso pueden respaldarse en
un neodarwinismo social [Loomis 1998; Giraldo & Rocha & Ruiz & De Souza
1997], Entonces de lo que se trata no es de oponerse a este significativo avance
de la ciencia, sino lograr que sirva para beneficio de la mayoría y no para enri-
quecer a corporaciones multimillonarias y para discriminar a la gente.
Quienes trabajamos por el desarrollo de la salud humana tenemos que to-
mar conciencia de los impactos inéditos y rápidos que la ingeniería genética
podrá producir en la especie y en sus condiciones epidemiológicas como lo
anuncia un sesudo análisis de un científico norteamericano [Hayes 2000]. De-
nuncia que por lo demás, coloca puntos de reflexión para la Epidemiología en
dos sentidos principales: cuáles usos de técnicas de la biología molecular son
ética y científicamente válidos en la epidemiología; y segundo, si es que pue-
de haber una epidemiología molecular o genética, o si ese tipo de membrete
conlleva implicaciones ideológicas frente a las que hay que tomar distancia.
Lo que está empezando a suceder nos preocupa porque la habilidad técni-
ca para modificar genéticamente al ser humano avanza a un ritmo vertigino-
so y amenaza con rebasar la sabiduría colectiva y los mecanismos de reacción
ótica de los grupos responsables. La figura que mejor traduce el nivel de los
acontecimientos que podrían esperarse es la de una compra por catálogo de
costosísimos genes que permitirían armar una elite de seres humanos genéti-
camente mejorados que dejarían a la vasta mayoría de la humanidad forma-
da por seres humanos comunes, casi como otra especie. La actual estructura
jerarquizada de clases sociales y la desigualdad profunda de derechos y disfru-
tes que de ella resultan, o aun las aterrorizantes experiencias del holocausto
nazi fascista, quedarían como cuentos de hadas ante el escenario escalofrian-
te de una humanidad escindida en dos especies: la minúscula elite de los todo-
poderosos genéticamente mejorados y la enorme mayoría de seres comunes.
Son dos los tipos de ingeniería genética que se emplean en la actualidad. La
que denominaremos ingeniería genética somática, es la que provoca cambios de
los genes en células que no son las células germinativas —ováricas o testicula-
res—, y que por tanto no son heredables. Por ejemplo, el cambio de genes enfer-
mos que provocan una enfermedad pulmonar, por genes saludables inyectados
mediante organismos de tipo virus. Pero está también la ingeniería genética
germinativa o germinal que actúa sobre las células germinativas o de embrio-
nes tempranos, y que por tanto se transmite a los descendientes.
La investigación demuestra que no pueden haber usos bien intencionados o
seguros del segundo tipo de ingeniería genética que se pretende utilizar para
evitar transmitir enfermedades congénitas como la fibrosis quística o la ane-
mia de células falciformes (drepanocitosis) y que existen técnicas seguras pa-
ra lograr el mismo objetivo mediante procesos como el de "tamizaje pre-implan-
tación", que usa fertilización "in vitro" sólo de cigotos libres del gen enfermo.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 167

Son tan graves los peligros derivados de la manipulación genética germi-


nal que el Instituto Norteamericano de la Salud (NIH) no acepta proyectos de
manipulación genética germinativa, pero el exitoso desarrollo en 1996 de la
clonación, y en 1999 de las técnicas para desarmar embriones humanos y
mantener con vida las células de dichos embriones en medios de cultivo están
abriendo posibilidades para una línea comercialmente factible de ingeniería .
La cultura consumista y desreguladora que se ha expandido con el neoli-
beralismo y la totalización global mercantil, está favoreciendo la expansión
de corrientes de opinión favorables a la ingeniería de la línea germinal. El
respaldo de grandes empresas y de núcleos cinéticos de alto nivel ligados a
los intereses empresariales está impulsando la línea de la ingeniería germi-
nativa y la "tecnoeugenesia" con lo cual ha empezado a perfilarse una nueva
ideología, que se aleja radicalmente de muchos de los planteamientos socio
humanos de la actualidad. Toma distancia de los planteamientos de inspira-
ción religiosa y de los valores sociales tradicionales; se desvincula también de
las ideologías de la izquierda y de sus tesis sobre equidad y sometimiento de
las políticas al bien común; y por fin se aparta de las ideas ecologistas de pro-
tección de la naturaleza. Es por el contrario una ideología biologicista, que
sustenta la supremacía de los esfuerzos científicos sobre el control social, y
que se fundamenta en los principios de un neodarwinismo [Hayes 2000].
Con el fin de aquilatar hasta donde puede arrastrarnos esa ideología que
ahora pretende infiltrarse también en la epidemiología, cabe mencionar aquí
el mensaje aterrador de un biólogo molecular de la Universidad de Princeton,
cuyo libro pronostica con pasmosa frialdad, un futuro de inédita segregación
humana, en el cual serían comprados los materiales genéticos de la aparien-
cia, la salud, la habilidad intelectual, la capacidad sensorial, el rendimiento
deportivo, obviamente a costos inalcanzables para la mayoría, creándose así
un abismo social y humano entre los "GenRicos" y los "Naturales". Los prime-
ros serían los que controlan todo poder, y los segundos serían los proveedores
mal pagados de servicios; serían casi como dos especies distintas, donde la pri-
mera dominaría a los "naturales", del mismo modo que ahora los humanos lo
hacemos con los animales [Silver 1997], sólo con la sustancial diferencia de
que, en este caso, el "animal"dominado sería un ser consciente.
La voz de Silver no es una voz aislada, pues muchas de las grandes figu-
ras de la genética del primer mundo han difundido pensamientos semejantes.
Y entonces la situación trazada levanta para la epidemiología una nueva
serie de interrogantes, y exige un posicionamiento social y bioético. Ya pue-
den observarse signos de la penetración de esa ideología en una ciencia como
la epidemiología, que fue concebida para la protección de la vida y la salud
colectiva. La propia aparición de la mal llamada "epidemiología genética" es
un signo del proceso que estamos cuestionando.
El asunto no es simple porque la epidemiología es una ciencia social don-
168 JAIME BREILii

de confluyen elementos de las ciencias sociales con los de las ciencias natu-
rales y exactas, y generalmente los primeros arrastran todavía un complejo
de inferioridad en contextos dominados por el cientificismo, respecto a los
componentes de la biología molecular y la microfísica, que son asumidas co-
mo ciencias verdaderamente "duras". Es probable que ahora que la biología
molecular va a recibir un respaldo millonario y un status reforzado en el
mundo académico, pueda cederse terreno de manera acrítica en los campos
de muchas ciencias aplicadas, a todo lo que se diga desde esas ciencias nove-
dosas con sus poderosos argumentos sobre la manipulación genética.
Ese neoreduccionismo puede reforzarse debido a la distinción arrogante
que tiende a producirse en la subcultura médica, entra las llamadas ciencias
básicas y las otras. Según ese escalafón, las únicas ciencias duras serían las
ciencias que manipulan fenómenos físico-químicos fundamentales y los du-
ros entre los duros serían los físicos de moléculas y partículas elementales.
Es momento de levantar un conjunto de reflexiones y debates oportunos so-
bre el modo como vamos a incorporar la ingeniería genética en la Epidemiolo-
gía. Una cosa es que la investigación epidemiológica de la Tuberculosis, por
ejemplo, pueda utilizarla para la identificación de casos índice, o que nos ayu-
de a establecer algoritmos terapéuticos, y profundizar con las nuevas técnicas
moleculares de tipificación las cepas de Mycobacterium36, que avancemos en
dirección a emplear los nuevos conocimientos sobre las normas de reacción ge-
nética de la carcinogénesis, la detección de alelos ligados a los defectos de re-
plicación del ADN que son trazadores respecto al avance de neoplasmas, una
etc.; y otra cosa muy distinta es que a esa incorporación de elementos bioquí-
micos se le denomine, erróneamente, "epidemiología molecular". Es decir, no se
puede confundir el objeto de estudio de la epidemiología que es siempre social,
y que tiene, eso sí, diferentes dimensiones de análisis, con una técnica de apo-
yo. Pues si seguiríamos por ese camino llegaríamos al absurdo de hablar de
una epidemiología estadística, de una epidemiología antropológica, de una epi-
demiología económica, etc., y de tantas epidemiologías como cuerpos técnicos
se utilizasen y según empleásemos con mayor énfasis, ciertas técnicas de apo-
yo provenientes de esas ramas de la ciencia. Un abordaje de ese tipo, crearía
mucha confusión, dado que un objeto social complejo como el de la Epidemiolo-
gía generalmente requiere del uso de varias y múltiples técnicas que se trian-
gulan. Ahora bien, es verdad que en la historia de las ciencias, siempre ha ocu-
rrido una desprendimiento de ciencias derivadas a partir de una ciencia "ma-
dre", el caso de la física ilustra muy bien este hecho, pero tales derivaciones pa-
ra seguir siendo parte de dicha ciencia matriz, tienen que mantener en común
con aquella, los aspectos esenciales de su objeto. Si la epidemiología es una

3G Tales como la de reconocimiento basado en el ADN, que permite detectar brotes con cepas
multiresis tentes.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 169

ciencia social y si su objeto integra procesos determinantes, medidores y con-


secuencias muy complejos y entrelazados, si algún día llegan a acumularse
condiciones para el desprendimiento de una subespecialidad de la epidemiolo-
gía ligada a las técnicas de investigación genética, no será, como ahora parece
suceder, para reemplazar esa rica realidad epidemiológica por un Reduccionis-
rno geneticista, sino para enriquecer la visión social de la salud con un amplio
conjunto de conocimientos y recursos de observación del dominio molecular in-
sertados en la lógica integral de nuestra disciplina.

Comentario Sobre Nuevos Desafíos


Los avances científicos nos emplazan con nuevos desafíos. Ahora y más
aun en el futuro tendremos que seguir construyendo enfoques contrahegemó-
nicos, al mismo tiempo que florecen atractivas ramas de las ciencias natura-
les, como la de la biología molecular, que podrían confundir nuevamente las
ideas fundamentales de la Epidemiología Crítica. Entonces, aun cuando in-
trínsecamente nada tiene de negativo ese florecimiento para la nueva Epide-
miología —más aun, el buen uso de los avances en otras ciencias es una he-
rramienta clave—, en cambio su uso indebido y un enfoque determinista po-
drían afectar la dirección de nuestros empeños y hacernos retornar al deter-
minismo y reduccionismo biológicos, que tanto afectaron nuestra compren-
sión epidemiológica. De ese modo, la aplicación de biotrazadores y recursos
de la biología molecular, sobre los que hemos estado hablando, que favorecen
la detección anticipada de los efectos individuales de sustancias patógenas, y
la identificación de las llamadas huellas digitales de carcinogenéticos, por
ejemplo, podría implicar un nuevo cierre del campo de visión de nuestra cien-
cia, si no hacemos un trabajo conceptual y metodológico paralelo para rein-
sertar esos apoyos tecnológicos en un marco de comprensión integral. Cosa
parecida podría suceder así mismo, con otros hallazgos como las nuevas ma-
temáticas y el avance de la investigación del movimiento irregular y los frac-
tales, la afirmación de nuevos paradigmas y técnicas en las ciencias adminis-
trativas y la gerencia en salud, etc., sólo para citar unos pocas líneas de re-
novación científica. El hecho es que, en una disciplina científica como la Epi-
demiología, las técnicas de apoyo que provienen de otras ciencias como las
Matemáticas, la Biología Molecular y otras de menor visibilidad, no son las
que modifican, per se, el paradigma contrahegemónico; lo que si puede ocu-
rrir es que algunas de éstas, puedan ser utilizadas como señuelo de una es-
trategia para remozar la hegemonía del pensamiento dominante [Breilh
1998],
Por consiguiente, parece ser que muchos de los debates que se escuchan en
la comunidad científica se establecen en términos mal planteados, y tenemos
que insistir en que la disyuntiva actual de los paradigmas de la Epidemiolo-
170 JAIME BREILH

pía, no está entre la vieja Epidemiología de los factores de riesgo —la que por
otra parte hemos cuestionado— y la mal llamada Epidemiología Molecular, si-
no entre versiones contrahegemónicas y hegemónicas de la Epidemiología.
El desafío primordial de quienes trabajamos junto a nuestros pueblos por
un mundo más humano y de equidad, no consiste en hacer méritos y reveren-
cias académicas para conseguir un sitio en el club de los epidemiólogos de la
élite positivista. No somos, no podríamos ser epidemiólogos del "mains-
tream"; debemos hacer un esfuerzo persistente por convertirnos en epidemió-
logos de los "sin poder", con una Epidemiología Contrahegemónica Avanza-
da, como un saber útil para la humanización del Mundo, ese tipo de saber que
se crea y recrea continuamente en nuestra América Latina.
Entonces en definitiva, hay que reconocer que es muy bueno que el talen-
to de muchos epidemiólogos latinoamericanos se proyecte hacia herramien-
tas nuevas como la biología molecular, o la geometría fractal, o los sistemas
de modelamiento matemático, pero no para sustituir, desintegrar o distraer
a la Epidemiología de su esencia social ni de su proyección histórica colecti-
va, sino para fortalecer el acervo de sus técnicas de apoyo.
Capítulo VI
Bases para una epidemiología
contrahegemónica

NA CARACTERÍSTICA PROPIA del ser humano es la de ser un fabi icante


U de utopías. El ideario de sus grandes metas forma parte esencial de
su naturaleza consciente y de su condición de especie histórica.
En el campo de_la ciencia el pensamiento "portador de frutos" es apenas
producido por lo que "puede ser" a base de lo que "fue", y no por lo que "es."
[Santos 2000]. De ahí que cualquier propuesta científica, como la que se per-
fila en estas páginas, y por especializada que fuera, tiene que concebirse en
el marco de una meta humanista, si es que obedece a una toma de identidad,
y a una utopía de recreación del ser humano, más justo, más equitativo, más
soñador, y por tanto, más saludable.
Pero el impulso de un programa científico que asume ese tipo de desafíos
integrales, se inserta por fuerza mayor en una realidad llena de contradiccio-
nes y lucha por el poder, de las que depende, lamentablemente, la situación de
salud de una sociedad, y que tornan más difícil el alcanzar esos caminos más
justos y eficaces. Cuestión que adquiere ahora una terrible vigencia en la nue-
va era del sistema capitalista, cuando la eclosión violenta del terrorismo reac-
tivo ante el fundamentalismo de mercado, sostenido todavía a pesar de sus es-
trepitosos fracasos por el mismo poder que impulsa una "teología monetaris-
ta desacreditada" —como la llamó el Noble de Economía Krupman—, ha mar-
cado el comienzo de otra fase del mundo, radicalmente polarizada.
Es indudable entonces, que en los escenarios donde trabajamos^ los epide-
miólogos, operan contradicciones importantes, y una de éstas que no es posi-
ble dejar de lado es la oposición de dos grandes visiones sobre elmiinHo y sus
problemas: la mirada hegemónica de los que concentran el poder y la de quie-
nes impulsan una contrahegemonía para democratizar y soltar las ataduras.
T.ns planas P intfírvpnrinnp« pn calnH encarnan, precisamente, una de esas vi-
siones del mundo.
Fue Antonio Gramsci quien estableció su incisiva explicación de la hege-
172 JAIME BREILii

monía como elemento de subordinación social y de la contrajuegemonla como


posibilidad_ile--un_Uoque-populaii-emanGÍpador [Gramsci 2000]. La hegemo-
nía ha sido explicada como forma de dominio de una clase social sobre el res-
to, que no se ejerce simplemente mediante una organización especial de la
fuerza, sino por medio del ejercicio de un liderazgo moral e intelectual para
cuya vigencia esa clase dominante debe trascender el estrecho marco de sus
intereses corporativos y realizar compromisos, dentro de ciertos límites, con
una variedad de aliados. Así se forma un bloque social que representa una
base de consentimiento para un cierto orden social, en el que la hegemonía
es creada y recreada dentro de un conjunto de instituciones, relaciones socia-
les e ideas [Pizzomo 1982], La importancia de ese descubrimiento y sus con-
secuencias para el avance de la praxis en todos los campos y en el de la sa-
lud específicamente, es innegable.
Pero, a la vez, una interpretación parcial y esquemática del descubrimien-
to de la hegemonía de Gramsci conspira contra su plena utilidad, sobre todo
cuando se la reduce a un esquema bipolar de clases sociales, encuadrándolas
"...en una lista de 'hegemónicos' en contraposición a una de 'subalternos' ":

"Cuando las complejas relaciones entre la hegemonía y la subal-


ternidad son reducidas a un simple juego bipolar, se minimiza la
sutil distinción gramsciana entre dominación y hegemonía, se des-
cuida la 'red de intercambios, préstamos, condicionamientos recí-
procos' entre las culturas de diferentes clases, o sea las 'formaciones
intermediarias' destacadas por Cirese". [García Canclini 1993].

Es muy útil para los planes actuales de una epidemiología crítica!, recor-
dar que toda dominación se fortalece en la medida en que se convierte en he-
gemonía, como lo han planteado el propio Gramsci y algunos antropólogos en
años recientes. Los dominadores se ocupan de algunas necesidades de los do-.
minados v se suscitan algunas refipncfitnfi locitimndnrnñ en olcunos^ectoreq
populares. En el terreno de la salud este tipo de respuestas legitimadoras si-
guen dándose, aun en los escenarios donde la contrarreforma neoliberal ha
dejado menos espacio para la negociación oportunista que efectúan los gru-
pos dominantes.
Lo que debe comprenderse, como lo explicó Maurice Godelier [1978] es
que las relaciones de dominación y de explotación para reproducirse de mo-
do duradero "se deben presentar como un intercambio, y un intercambio de
servicios" entre las clases. Las clases hegemónicas se tornan tales en la me-
dida en que incluyen en las instituciones, en los objetos y en los mensajes, en
su función y en su sentido no sólo sus intereses sectoriales, sino también
aquella parcela de las culturas populares que se revela útil y significativa pa-
ra la mayoría. Si no vemos al pueblo como una masa sumisa que siempre se
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 173

deja engañar, tenemos que admitir que su dependencia se debe, en parte, al


hecho de que encuentra en la acción hegemónica algo útil a sus necesidades.
Por ejemplo, los campesinos reciben de la cultura de masas urbana la infor-
mación necesaria para entender y actuar "correctamente" en sus nuevas con-
diciones. Entenderemos mejor la televisión, en ese caso, como una especie de
manual de urbanidad. Cuando se trata de hegemonía y no de simple domi-
nación y coerción, el vínculo entre las clases se apoya, menos en la violencia
de arriba para abajo que en el contrato, en una alianza, en la cual hegemóni-
cos y subalternos contratan entre si. prestaciones recíprocas.
De la misma forma en que la Epidemiología vieja, funcionalista, ha cons-
tituido un instrumento de hegemonía, la .Epidemiología nueva, crítica^, tiene
que concebirse como un elemento de contrahegemonía, para alcanzar el esta-
tuto de un quehacer emancipador.
Ahora bien, hemos planteado a lo largo de estas páginas la urgencia de
inscribir el esfuerzo epistemológico en una concepción emancipadora de pra-
xis y para eso deben esclarecerse algunas categorías y relaciones fundamen-
tales en las que radica una parte sustancial del pensamiento epidemiológico
y de la salud colectiva. Categorías que definen la acción y cuya interpreta-
ción dependg_d£~sT!as miramos desde la perspectiva hegemónica o contrahe-
gemónicai___

Las Tres Derrotas de los Derechos Humanos y el


Replanteo de la Necesidad en Salud
Los conceptos de "necesidad"; "desarrollo humano" y "praxis'! y la formu-
lación de un modelo epidemiológico que articule una concepción de praxis
histórica con los modos de "intervención", "investigación' e "interpretación"
epidemiológicas, tienen que formar parte del gran modelo contrahegemónico
de la epidemiología crítica, inscrito en aquello que hemos denominado neo-
humanismo popular.
Entérminos históricos, la creatividad y la solidaridad que anhelamos im-
plementar son apenas potencialidades, que no siempre pudieron expresarse
y concretarse. Se desarrollaron sin barreras estructurales por varios siglos,
mientras las sociedades se organizaban comunitariamente y se guiaban ha-
cia la satisfacción de necesidades colectivamente definidas, y hacia un repar-
to equitativo de los bienes colectivos. En esas épocas, el sujeto social operaba
en función de los^gfóres de uso y el quehacer colectivo se orientaba a la pro-
ducción de bienes que satisfacían necesidades establecidas por conveniencia
colectiva; ni la división sexual del trabajo, ni las diferencias de género, ni lo:-
contrastes étnicos provocaron entonces desigualdades importantes, pues _ls
sociedad operaba para el bien común, no era pensable el enriquecimiento pri
vado, y por tanto no existían condiciones para la concentración de poder y lat
174 JAIME BREILii

desigualdades extremas. Al quebrarse ese sujeto comunitario y surgirjxis_su-


jctos privados guiados por el afán de atesoramiento mercantil, fue roto el de-
recho a la equidad —que conste que aquí no hablamos de igualdad—. La ne-
cesidad fue desplazada y se colocó en primer plano el interés de producir pa-
ra ganaf, con lo cual, se inició la era de la concentración de poder y la apari-
ción de la inequidad. Hasta entonces solamente habían existido la diversidad
y desigualdades no significativas,
Ese_giro de la sociedad comunitaria a la de mercaderes privados, produjo
1a QrimeryL gran 'r,prrnfn_'jf h1,rnnvn$.x de l" necesidad como eie
1de la construcción social. Desde entonces el interés se centró en la producción
.para el lucro, que pasó a ser el eje de la organización de todas las activida-
des. Luego, una segu nda gran derrota histórica de los derechos humanos y de
la necesidad como principio de definición social se daría con la aparición del
capitalismo de la Libre Competencia (Siglo XVII) y poco más tarde la Gran
Industria (alrededor del Siglo XVIII), afincada en el descubrimiento de que
el uso de la fuerza de trabajo hacía posible la valoración del valor, la extrac-
ción de ganancia del trabajo ajeno y la acumuJacióiLde ese-plusvalor. En ese
momento las mujeres y hombres pobres del mundo perdieron el derecho a la
propiedad de los bienes fundamentales de la sociedad —industriales y finan-
cieros—, pero el sujeto colectivo, en ese momento el sujeto obrero colectivo
mantuvo vigencia, y logró sostener los derechos laborales y sociales básicos
que se consolidaron en el pacto social de la segunda posguerra.
La mujer proletaria y de clase media, tuvo que luchar desde entonces pa-
ra que sus reivindicaciones de género no se vean disueltas en las reclamacio-
nes generales de clase, pero aprovechó el clima vindicativo y la mentalidad so-
cialista de entonces para impulsar sus propios reclamos; así se consolidó y di-
versificó el movimiento feminista que abrió para el Mundo la lucha .degene-
ro, como una nueva y fundamental línea de emancipación. Los grupos étnicos
—tendenciosamente denominados "minorías" por la ciencia oficial— abrieron
también su expediente de lucha en distintos momentos y con fuerza variable
en el Mundo. Los proyectos de emancipación étnica por su evidente nexo con
la pobreza se confundieron remanentemente con los reclamos del proletaria-
do mundial aunque, por fortuna mantuvieron también el hilo conductor de sus
reclamos etno-nacionales que en la actualidad han derivado en muchos luga-
res como una fuerza emancipadora, aunque también el capitalismQ.globaliza-
do empujó a un nuevo etnocentrismo y fundamentalismo reactivo.
Ya en décadas más recientes, el proceso de extrema concentración de rique-
za determinó la acumulación de una sobrepoblación relativa, que rompió todas
las proporciones conocidas hasta entonces. No era más un simple ejército in-
dustrial de reserva, sino una masa totalmente excluida del circuito primario de
la economía monopólica. Una masa marginal, expulsada en lo laboral hacia la
informalidad; en lo territorial desplazada hacia los barrios de miseria y espa-
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 175

cios más deteriorados de campos y ciudades; y en lo cultural constreñida a una


cultura marginal y de resistencia, donde no hubo oxígeno para la construcción
de un pensamiento emancipador. Así para mediados de los años 80s, ya entra-
do el capitalismo tardío o posindustrial, es que ocurrió l^ercer^^errotad&los
derechos humanos y de la posibilidad de las clases subalternas para concretar

1 el siempre postergado proyecto emancipador de Modernidad. Una derrota en


la que se combina el retroceso absoluto de los derechos económicos a los nive-
les mínimos de supervivencia, rompiéndose radicalmente el pacto de posgue-
rra. Pero a pesar de su gravedad, el impacto económico no es la única destruc-
ción o retroceso sufridos, pues la globalización no sólo ha implicado el despojo
de nuestra riqueza material y recursos estratégicos, sino una contrarreforma
jurídica, ideológica y cultural, que busca neutralizarnos espiritualmente, no só-
lo disolviendo los espacios y territorios nacionales para la reproducción de las
culturas propias, sino dominándonos mediante la implantación de una cultura
deTegoísmo y del consumo, con lo cual se busca acabar con la identidad de los
pueblos, y borrar mediante el individualismo todo vestigio de organización co-
lectiva y solidaridad. Todo aquello a la par que se crean severas limitaciones
legales ajoda forma de defensa de los derechos. teJ
Es en el marco de ese colosalretroceao que debe reavivarse una preocupa-
ción por los derechos y la necesidad en todos los campos disciplinares y, más
aun en terrenos como el de la Epidemiología, que se manejan frente a la de-
fensa y promoción de la vida.

Replanteo Urgente de la Necesidad en Salud

La reflexión sobre el quehacer de la salud colectiva y de la Epidemiología


como instrumento de investigación, planeación, monitoreo y control de las
condiciones de salud, de las acciones y programas, no puede deslindarse de
varias categorías,que son claves para definir los contenidos y metas de la ac-
ción. Una de estas, precisamente la que permite iniciar el análisis estratégi-
co es la de necesidad. Pero la necesidad en salud es definida y usada según
interpretaciones distintas acerca de porqué y cómo se da la distribución de
formas de acceso V SATISFARRI'ÓLLJ^I^^SNRÍ^QRL.
En la actualidad se confrontarais grandes corrientes alrededor del tema
de la definición de la necesidad: a) necesidad humana como un valor relativo
que depende de opciones individuales y de las posibilidades que cada persona
y su familia tienen para adquirirlas en el mercado (corriente liberal); JbJSnece-
sidad como un proceso determinante de la vida, cuya realización se constituye
de esa manera en un derecho humano inalienable, al que debe accederse bajo
una distribución equitativa y segura, por parte de todos los miembros de una
sociedad, que debe construirse solidariamente para el máximo bien común (co-
rriente solidaria). Esta distinción tiene una honda influencia en campos como
176 JAIME BREILii

el de la Epidemiología y sus actividades de prevención porque, como se verá


más adelante en el acápite dedicado a la crítica de la teoría del riesgo, una de-
finición incorrecta o sesgada a intereses unilaterales de la necesidad, conduce
a un paradigma ineficaz de prevención, en el mejor de los casos o a una utili-
zación contraria a los intereses sociales en la mayoría de veces.
Por tanto, al disponernos a construir una mirada alternativa para una
epidemiología nueva, es muy importante aclarar esas acepciones y direccio-
nes posibles, y tomar conciencia de sus implicaciones. Sorprendentemente, la
tesis de responder a la necesidad humana se encuentra tanto en los discur-
sos de los sectores más retardatarios que respaldan la corriente liberal, como
en las propuestas alternativas de las organizaciones sociales y núcleos cien-
tíficos más innovadores que impulsan la visión solidaria. La experiencia re-
ciente parece indicar que la reivindicación aparente de las necesidades hu-
manas por parte de los sectores hegemónicos no es más que una forma de
sustituir "el derecho" por una acepción muy peculiar y conveniente de la ne-
cesidad, y así preparar el terreno para la mercantilización de la misma. Si la
atención de la salud y los programas de prevención ya no son derechos ina-
lienables sino "necesidades" discrecionales, entonces el poder tiene la potes-
tad de decidir, cuáles necesidades incluye en un paquete mínimo para pobres,
y cuáles las deja para el mercado y el "libre" albedrío de los "clientes".
En primera instancia, el debate contemporáneo sobre la definición de la
necesidad humana podría delinearse así: para unos, todos los seres humanos
tenemos las mismas necesidades básicas —teoría objetiva—, mientras que
para otros las necesidades son una construcción socio-cultural —teoría sub-
jetiva o "relativismo"— [Doyal & Gough 1991],
Esa delimitación general, si no es analizada con mayor cuidado, puede
crear confusión en el campo teórico y técnico, sobre todo ahora que la nueva
derecha maneja el relativismo a su favor aduciendo que las necesidades son
construidas por cada población o incluso por los deseos individuales —para
sustentar el empobrecimiento neoliberal de las necesidades—, y como se di-
|i> antes, la idea de que las necesidades válidas deben definirse, por último,
en el mercado y en el libre albedrío individualista.
La discusión del tema rebasa los límites de este trabajo pero basta con de-
cir aquí que el proceso de definición de necesidades en los grupos humanos
no es, ni solamente objetivo en respuesta de condicionamientos individuales
inmediatos, ni es solamente subjetivo, adquirido o mediado por condiciona-
mientos históricos, económicos y culturales. Aunque no es nuestro propósito
aquí desarrollar una discusión profunda de esta disyuntiva, caben algunas
breves consideraciones.
Como se viene señalando, el conocimiento de la necesidad podría enfocar-
se desde perspectivas distintas. Hay quienes sostienen que la necesidad no
es más que un fenómeno objetivo de la naturaleza, un "on sí" que sólo puede
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 177

reflejarse en nuestro pensamiento, y al que se responde con la consecución de


"satisfactores" como un proceso reflejo. Esta teoría objetivo. se inscribe en un
enjoque positivista que desconoce que toda necesidad objetiva contiene ele-
mentos subjetivos, que si los borramos nos dejan una abstracción vacía e in-
determinada. Por el contrario, hay quienes sostienen que la necesidad no es
más que una construcción a partir de un esquema subjetivo "a priori". Esta
teoría relatwisla.se inscribe en un enfoque fenomenológico que desconoce que
la necesidad construida sólo puede serlo en relación con una necesidad con-
creta, es decir, que la necesidad construida lleva el sello de la necesidad bá-
sica objetiva, y que además, no puede sino serlo en relación a definiciones so-
cialmente construidas. O sea que, los elementos objetivos como la sed, la sen-
sación de hambre existen en la naturaleza humana desde antes, pero mar-
can y están presentes en las necesidades que construimos individual y colec-

Pero el conocimiento científico de la necesidad humana no tiene como


punto de partida ni un elemento objetivo abstracto, ni un esquema subjetivo
abstracto, sino la actividad práctica social de seres concretos históricamente
dados^Este enfoque praxiológico evita hacernos caer en abstracciones vacías
que reducen ^conocimiento.
La construcción de la necesidad como todo proceso humano se genera
desde el orden individual o micro (génesis) y se reproduce desde el orden
social o macro (reproducción social) [Samaja 1997]. En el orden individual
priman los procesos fenotípicos básicos es decir, las necesidades fisiológicas
y psicológicas, en otras palabras, son las personas y las familias en su cpti-
dianidad las que determinan los movimientoa-dfilaUado^áel. SQnaiHBffi» corj
sus prpfiprpprinf ,y de nminrrio-a_sus.obstáculos (estilos posibles y deseables
de vida), pero dichos estilos (preferencias y obstáculos) no ojeran en un va-
cío social, sino que se desarrollan en espacios sociales concretos, enmarca-
dos en los condicionamientos económicos, culturales y políticos (modos de
vida típicos) que en cada clase social y de acuerdo a las relaciones étnicas
y de género que las caracterizan son factibles y probables, también en rela-
ción a las determinaciones sociales más amplias (ver figura N° 12 inspira-
da en Samaja).
Las relaciones históricas en que vive el ser humano hacen cambiar su fe-
notipo y su psiquismo y entonces mudan las necesidades básicas de orden
biológico y psíquico; en otras palabras los procesos históricos del orden ma- j
ero social implican la construcción de necesidades colectivas, o la dimensión I
colectiva de las necesidades que luego se mantienen como patrones de repro-}
ducción social en los que se encuadra la necesidad individual. El consumo f
de agua y la respuesta para r c : i l r / : n lo, por ejemplo, no es discrecional sino
objetivamente determinado por un requisito fenotípico; pero la cuantía de
esa necesidad, así como las modalidades de su consumo, su calidad y las con-
178 JAIME BREILii

cepciones que lo reproducen, varían de acuerdo con las circunstancias y exi-


gencias de cada momento y lugar.

Figura N°12

NECESIDAD NECESIDAD
INDIVIDUAL SOCIAL
(ORDEN MICRO] [ORDEN MACRO]

MAS SIMPLE MAS COMPLEJO


MAS ABSTRACTO MAS CONCRETO
GENESIS REPRODUCCION
< - SOCIAL

Por tanto, si la construcción de las necesidades —incluidas las que se rela-


cionan más directamente con la salud—, no es exclusivamente un fenómeno
psico-cultural individual sino un proceso histórico colectivo que abarca todas
las dimensiones de la reproducción social, entonces no puede asumirse única-
mente la clasificación axiológica de las necesidades humanas que ha sido pro-
puesta a manera de una matriz [Max-Neef & Elizondo & Hopenhayn 1986],
Más bien, en una primera instancia, habría que colocar las dimensiones socia-
les de la necesidad como criterio de clasificación y pensar que la Epidemiología
debe responder con sus acciones en cada uno de esos campos de la necesidad:

• Necesidades humanas del proceso de trabajo


• Necesidades humanas deja vida de consumo y cotidianidad
• Necesidades humanas de la vida organizativa.
• Necesidades humanas de la subjetividad, la conciencia y la vida cultural.
• Necesidades humanas de la relación con las condiciones naturales del entorno.

Dicha clasificación corresponde a demandas que no se realizan ni respon-


den sólo a nivel individual o desde la perspectiva de los/as individuos/as, y to-
daif ellas involucran los requisitos básicos de ser procesos: cooperativos y so-
lidarios; creativos; beneficiosos para la salud física y mental; culturalmente
enriquecedores, por medio del fortalecimiento de los pueblos y sus culturas
particulares, así como también de los logros culturales universales; que sean
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 179

adaptados a las condiciones de edad, género, actividad y entorno; que posibi-


liten una participación creativa y autárquica de las personas, v de sus orga-
niyarinno^ pn la Hpfíniriñn y rio |ng pynpjnp <j<'rnr'hOt;; de Ser bienes
cuyo acceso_o.yig.enc.ia no dependa deHngreso, de la condición de clase,.güllP- /^T 5 *
r o j j étriicít,->que sean los más seguros según el horizonte de visibilidad de la
ciencia en un determinado momento [Breilh 1995b].
De esa manera enfocamos un nivel de análisis colectivo que atiende las
necesidades reproducidas por una estructura social, aunque estas hayan si-
do generadas por el concurso de las necesidades básicas biopsicológicas. Lo
cual no quiere decir que no debamos prestar atención a las necesidades es-
pecíficas de los individuos, sino que debemos organizar la lógica de las res-
puestas más singularizadas, en el contexto del pensamiento y la acción en re-
lación con lo colectivo, y sólo luego adentrarnos en lo micro.
Sólo tiene sentido plantearse la necesidad en el seno de los procesos con-
cretos de reproducción social. Si por el contrario, se entra directo a una ma-
triz como la propuesta por Max-Neef Elizondo & Hopenhayn [Elizondo & Ho-
penhayn 1986] se atomiza la visión y el análisis en lo individual, pues si bien
en el plano formal abstracto las necesidades básicas son semejantes, en cam-
bio ya en el terreno concreto de la vida social son parte de procesos y deter-
minaciones distintos, cuyas especificidades ameritan enfoques diferenciados.
Problema que no se resuelve con la propuesta de Max-Neef de distinguir en-
tre necesidad^ y^satisfactor —por ejemplo, entre la "necesidad de protección"
y el' satisfactor sistema de salud"—, porque las necesidades que él reconoce,
tales como la protección, no se producen ni existen como un hecho natural es-
pontáneo, sino que son procesos en movimiento con características y modos
de devenir determinados por las condiciones socio estructurales y conflictos
de intereses a los que ellas corresponden, con especificidades que si no son
tomadas en cuenta llevan a serios errores de interpretación y acción. Así
también, si bien es verdad que la "subsistencia" por ejemplo, es una necesi-
dad esencial en toda sociedad, pero hablar de ella en el vacío, sin insertar ese
análisis en los procesos históricos determinantes de la reproducción social
(proceso de producción y consumo que define la cuota y calidad de bienes que
toca a cada grupo; proceso de poder político en el Estado que condiciona la
cuota y calidad de servicios que se asigna por esa vía también; etc.) es como
crear una abstracción inútil, si lo que se desea es desencadenar una acción
emancipadora; es como recortarle al proceso de subsistencia su raíz y mirar-
lo incompleto, lo cual sería solamente útil funcionalmente y equivaldría a un
modelo de acción cosmética que reproduce las mismas condiciones esenciales.
Pero aún más, una necesidad como la subsistencia, que tiene que ser solida-
ria y digna para ser humana, no es simplemente una necesidad, sino que ha
devenido históricamente; en un derecho que no puede ser sometido a negocia-
ción alguna, de la misma manera que no pueden negociarse los principios.
IMO JAIME BREILii

Vistas las cosas de esta manera, la "subsistencia" no comienza como una


necesidad natural en sí, que se refleja en la búsqueda de un satisfactor como
• I agua y la alimentación, sino que es un proceso que comienza en su forma
«le determinación histórica y se proyecta hasta los procesos de satisfacción, co-
mo una unidad dinámica que el análisis no debe quebrar en pedazos; hacer lo
contrario es un fraccionamiento positivista tan falaz como la ruptura de la
realidad en factores para estudiar en forma positivista las "causas" de enfer-
medades. Lo que sí se puede hacer con dichas categorías axiológicas (valores:
subsistencia; protección; afecto; entendimiento; participación; ocio; creación;
identidad; libertad)37 es insertarlas eiLM mareo dinámico .de la.reproducción
social y en los postulados solidarios y socialmente construidos de la-aceito.
Por eso, no compartimos la lógica de dicho autor, cuando restringe el análi-
sis a la relación inductiva "necesidad -> satisfactor", como que si fuera una re-
lación lineal dada en la dimensión individual del albedrío singular y descon-
textualizada de las formas colectivas de organización. No es en los individuos
donde se explica y realiza el vínculo de la necesidad con la forma de respues-
ta social a la misma, pues la estructura colectiva determina los modos de crea-
ción y reproducción de necesidades, las formas de producción y circulación de
los bienes producidos y, consiguientemente, los modos de satisfacer las necesi-
j dades. Así por ejemplo, la macdonalización del consumo, no es el producto de

37 En síntesis, los procesos básicos se subdividen en fisiológicos y conciencíales., Entre los pri-
meros surgen: las necesidades como el consunto alimentario, adecuado a la actividad y al me-
dio ambiente, por ejemplo, que cae entre las necesidades humanas universales o básicas
(Doyle & Gough 1991). Igual cosa puede decirse de una necesidad básica como la de traba-
jar en un lugar sin estresores físicos y procesos destructivos. En el primer caso de la nece-
sidad de alimentarse, aunque ese proceso los realizan individuos en última instancia, no
obedece sólo a una libertad u opción individual —como lo sostendría el liberalismo social de
Sen— sino que está profundamente determinado por el contexto social; de igual manera
puede decirse que en el segundo caso del trabajo libre de estresores y procesos destructivos,
es evidente que aquello tampoco es producto de una restricción o agresión que condiciona la
necesidad de una persona aisladamente, sino que es parte de un modo de vida que pertene-
ce a un conjunto social.
Las necesidades fisiológicas básicas tienen que integrarse como referente a cualquier medición
de la calidad de vida que debe incluir, por tanto, el grado de consumo adecuado de valores de
uso básicos según la edad, el género y la actividad en componentes tales como: alimentos; pro-
tección respecto al clima (vestido y vivienda); descanso o reposo y ejercicio físico adecuado; re-
paración y mantenimiento de la salud. El acceso a dichas necesidades básicas es una parle de-
cisiva de un paquete integral de salud como derecho y aspiración legítima de todo pueblo. Pe-
ro igualmente, existen necesidades básicas ligadas al psiquismo y su desarrollo, que en la es-
pecie humana son necesidades conciencíales especialmente vinculadas al consumo ampliado,
tales como: identidad; aprendizaje; disfrute de soportes afectivos y solidarios; capacidad de in-
terpretación crítica y ausencia de ataduras al. pensamiento; recreación formativa y de repro-
ducción de la capacidad física e intelectual, participación consciente en las decisiones que dan
contenido y dirección a la vida humana, bajo equidad. También estas son necesidades básicas
—las más conculcadas por las sociedades de desigualdad— que(Jcj¿m_Juuuai(jurte de un pa-
quete integral de calidad de t illa y tienen que ser incorporadas a su medirían
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 181

la sumatoria de gustos nacidos en muchas personas, sino el producto de la


transformación de un patrón de consumo alimentario y lúdico en las socieda-
des del capitalismo monopólico urbano. Tampoco el consumo globalizado de
"Coca Cola".es el resultado exclusivo de un "satisfactor" perfectamente adecua-
do a un fenotipo y estilo humano natural, sino que es el producto de un com-
plejo proceso de construcción comercial cultural de escenarios y afinidades al-
tamente compatibles con la sociedad moderna, dentro del cual puede operar el
poderoso atractivo de una substancia que contiene elementos como la cocaína
o la cafeína a bajas dosis. Muchos menos, la pérdida de terreno en las socieda-
des urbanas de la fiesta de difuntos y su transmutación al "Halloween" son la
respuesta a un condición psico-cultural inherente a la "naturaleza" humana,
sino la imposición de patrones lúdicos y comerciales respaldados por el poder
del dinero, el bombardeo de la propaganda y la imposición de .nuevos sentidos
compatibles con la "americanización" de las colectividades urbanas.
En todos Tos casos expuestos, l a estructura productiva es determinante
puesto que establece los condicionamientos decisivos de la construcción de
necesidades y las maneras de satisfacerlas. Las necesidades son histórica-
mente produciciag y no generadas por sqjetos aislados: son esencialmente un
producto del movimiento de las opciones y opciones individuales en medio del
movimiento determinante de lo colectivo; y lo que es más importante, la pro-
ducción económica de los bienes y la distribución de aquellos que reparte el
Estado, no son simples instrumentos al servicio de la satisfacción de necesi-
dades pre-existentes [Boltvinik 1994], sino que están ligadas a los intereses
de las clases hegemónicas que crean esos "satisfactores" de acuerdo a su con-
veniencia. Es en ese contexto que deben estudiarse las valoraciones y com-
portamientos de las colectividades frente a los servicios de salud públicos y
privados, así como los de los profesionales y técnicos que ahora favorecen una
reforma de salud regresiva que está modificando el perfil de desarrollo de la
Epidemiología institucional.
En efecto, los abordajes liberales sobre la necesidad, la plantean como pro- /
blema individual ligado al consumo y al albedrío personal, y en los planes re-
tardatarios de reforma esto adquiere una importancia capital porque así
los/as ciudadanos/as Hpjanjjg c;nr "HprPrVmhnhipntgg" y pasan a ser "clientes"
La necesidad así planteada sustituye al derecho, y el reparto insuficiente de
servicios —que es ocasionado por la monopolización de la riqueza, pero que
no se lo reconoce como tal—, pasa a constituir un recurso de supervivencia,
medido por múltiples técnicas como las de la "línea de la pobreza" (umbral de
ingreso/gasto mínimo) o como la de la "satisfacción de necesidades básicas
(lista mínima de satisfactores de necesidades básicas) a las que pueden acce-
der los clientes del mercado IDesai 1994],
En este trabajo, al discutir más adelante los modelos de desarrollo huma-
no que inspiran o influyen la planificación y las propuestas de reforma, tra-
182 JAIME BREILii

taremos de impulsar una visión contraria, que enfoca la necesidad no en tér-


minos de bienes y satisfactores, sino como recursos indispensables para la
humanización de las dimensiones de la reproducción social primero, y luego
en el orden micro, apoyamos la recreación de propuestas como la de Sen, que
se ha expresado en las obras que hemos citado, reinsertando su análisis en
una estructura de poder e inequidad, que es donde se explican las desigual-
dades resultantes y donde se determinan esas capacidades ("capabilities")
tan distintas que surgen en diferentes clases sociales, grupos étnicos y de gé-
nero, y que con justa razón preocupan al Nobel bengalí. Nuestra propuesta
para e\anúlisis de La. necesidad en salud, por tanto, opera en (los movimien-
tos: la inserción del análisis en la estructura de poder; y la inserción de-las
intervenciones en la organización colectiva de los grupos subordinados en di-
cha estructura de poder. En otras palabras, los determinantes de la salud
operan en las distintas dimensiones de la vida social (reproducción social), en
todo el espectro de bienes materiales y espirituales a los que cada grupo so-
cial accede de acuerdo con la calidad de su actividad laboral, de sus modali-
dades típicas de consumo, y hasta de sus formas y relaciones organizativo-
políticas, culturales y ecológicas [Breilh 1997].
Una vez analizada la definición de la necesidad, hay que abordar inevita-
blemente el problema de su distribución, y en este punto es absolutamente
pertinente rescatar el cuestionamiento a la tesis de una supuesta capacidad
disl i ibutiva del mercado que subyace en toda la construcción teórica de la doc-
trina neoliberal [Valenzuela 1991]. El mercado no sólo no es un distribuidor
óptimo de los bienes y del acceso a las necesidades, sino que por su estructu-
ra oligopólica es el acelerado reproductor de grandes abismos de inequidad.
Las acciones de las que depende el quehacer epidemiológico, como todo
conjunto que pertenece esencialmente al terreno de la prevención y promo-
ción, son siempre profundamente afectadas en toda sociedad que entra un
proceso de privatización de la salud, porque las modificaciones que conllevan
no son apenas puntuales sino que comprometen el conjunto del sistema de
salud, y porque eso implica ligar las decisiones de salud a j a camisa de fuer-
za del costo-beneficio, estrictamente empresarial, en lugar de que aquellas se
inserten en la lógica del costo beneficio de la colectividad y en la de los dere-
chos humanos y las necesidades inalienables; tema al que volveremos más
adelante cuando tratemos la crítica del paradigma de riesgo.
Cuando la historia humana abandonó la etapa colectivista en la que se
producía y distribuía según la necesidad, para entrar de lleno en los diferen-
tes períodos del productivismo y apropiación privada, la construcción social de
la necesidad fue desplazada a un segundo plano. El productivismo posibilitó
la monopolización del poder y significóla derrota de la construccióncolectiva
de la vida social, al punto que en la Era Moderna, el centro absoluto de toda
la vida humana giró primordialmente alrededor de la acumulación en todos
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 183

los órdenes y la concentración de los bienes materiales y culturales acumula-


dos. En el mundo hegemónico la acumulación es mayor, y se encuentra igual-
mente monopolizada, mientras que en el mundo subordinado del capitalismo
periférico el contraste es mayor porque los centros de acumulación aprovecha-
ron de los ínfimos niveles de vida para incrementar sus ganancias; pero en
uno y otro caso la acumulación constituye ahora más que nunca un obstáculo
insalvable frente a un auténtico proyecto de reforma [Benítez 2000].
La acumulación basada en la explotación del ser humano, creó una dis-
tancia cada vez mayor, entre lo que se produce y lo que se reparte; entre la
naturaleza y el ser humano; entre el saber y la conciencia; entre la necesidad
colectiva y la tecnología; entre las posibilidades de comunicación y lo que sa-
bemos de los otros, aspectos todos que guardan estrecha relación con las con-
diciones de salud. Así lajnpnopolización y racionalidad competitiva de la ac-
tualidad son una barrera radical a cualquier intento de reforma, pues nos
ahogan en miseria en medio de la opulencia; nos llenan de ciencia pero sin
conciencia; nos incomunican culturalmente en medio de la inconmensurable
capacidad de la comunicación digital; nos ahogan en epidemias -algunas de
las cuáles va habían prácticamente desaparecido-; y todo eso en medio de
una tecnología cada vez más evolucionada, pero que se halla estructuralmen- l
te impedida de volcarse en beneficio colectivo [Breilh 1998].
La historia reciente de América Latina ha determinado entonces, una ex-
pansión acelerada del sistema capitalista que profundiza ahora la esencia del
interés privado, gracias a una purificación de ciertas impurezas o rezagos de
lógica social o solidaria, que pudieron persistir como producto de las luchas
del pueblo y las concesiones del keynesianismo. Ese abismo entre la necesidad
humana insatisfecha, por un lado, y la producción y el poder que la sostiene
por otro, alcanza su máxima expresión en el período neoliberal, cuyo brazo ad-
ministrativo es el FMI y su agente financiero el Banco Mundial (BM).
La reflexión sobre el concepto de necesidad nos introduce de lleno en el te-
rreno de la discusión de los modelos de desarrollo humano en que debe nece-
sariamente inscribirse una propuesta epidemiológica alternativa; y como ese
es un vasto campo de análisis que rebasa los límites de este trabajo, cabe
aquí sólo intentarse una delimitación introductoria.

Modelos de Desarrollo Humano: Caminos Opuestos


para la Epidemiología
Las doctrinas sobre el desarrollo humano han sido siempre un terreno pa-
ra el enconado debate y no es de extrañarse que en el más inhumano perío-
do de la historia, proliferen numerosas propuestas y versiones de la teoría de _
la necesidad^ ¿cL desarrollo humano, con implicaciones distintas para el
quehacer de la Epidemiología. En el intento por establecer una tipología bá-
184 JAIME BREILii

sica podrían distinguirse dos tendencias generales, que más que encontrarse
químicamente puras en nuestras sociedades —siempre caracterizadas por su
complejidad y sincretismo—, están presentes en forma desigual y combina-
da, pero respondiendo a diferentes intereses sociales:((aj)modelos de desarro-
11o humano que parten de una aceptación de las condiciones estructurales,
reglas del juego y concepciones de la sociedad capitalista, sea para moderni-
zarías y profundizarlas, o sea para figurarse la posibilidad de un capitalismo
social o benigno; y(|b) modelos pensados Hesrie lina perspectiva emancipado-
ra,Ja cual se proyecta, ya como una subversión de las bases del Poder —in-
cluidas las formas de alta concentración de la propiedad que sustentan el Po-
der económico—, de tal manera que pueda terminarse el proyecto inacabado
de la Modernidad; o sea como la superación de tales bases, mediante la en-
trada a una era de liberación (¿posmoderna?), en la que desaparezcan los
componentes sustantivos de la modernidad capitalista (predominio de la ra-
zón científica y el pensamiento Ilustrado; noción de progreso y acumulación
ascendente; uniculturalismo; e imposición de dominio sobre la naturaleza).
Los modelos de desarrollo humano del primer grupo que se inscriben en
una defensa del sistema capitalista o que buscan su remozamiento o suavi-
zamiento, asumen cuatyo posiciones básicas^_
Los que denominaremos n,eoZ¿feeraZesJjjnpulsan la concentración monopó-
lica como elemento de lozanía y fortaleza competitiva; propugnan la desregu-
lación total y flexibilización de la vida social para que opere la plena capaci-
dad del mercado como distribuidor; propugnan la legalización de toda infor-
malidad, asumiendo la pobreza como inevitable y merecedora de paliativos
focalizados —tales como los subsidios a la demanda de servicios o bonos de
salud o educación para pobres—, que en todo caso son temporales, cubren
apenas niveles básicos de supervivencia, y son soportados sobre los hombros
de las consumidores medios y sectores remunerados, más no sobre los de las
empresas [Valenzuela 1991].
Los modelos empresarialas modernos que enfocan el desarrollo alrededor
de condiciones facilitadoras del avance moderno de empresas pequeñas, me-
dianas y grandes —individuales o cooperativamente asociadas—, e incluso
de emprendimientos individuales o familiares; como unidades competitivas,
formalmente constituidas, ajustadas a parámetros gerenciales modernos, y
apoyados o regulados por programas del Estado [Coraggio 1998].
Luego existen algunas versiones de modelos pensados alrededor del Esta-
do o de las políticas institucionales. En este grupo se pueden destacar los mo-
delos de gerencia social o neokeynesianos, centrados en la reingeniería del
Estado mediante paradigmas de gestión de alta eficiencia, que otorgan im-
portancia —teórica al menos— a la gestión del frente social como elemento
de gobernabilidad, pero incorporándole principios empresariales. También
una variante que podríamos designar como programa de desarrollo humano
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 185

del PNUJ), concentra el interés en la modificación puntual de algunos indica-


dores de acceso al consumo básico educativo y de salud, así como del ingreso,
que son perfectamente compatibles con las políticas de focalización social des-
ligada de la economía [Breilh y col. 1997; Coraggio 1999]. En oportunidades el
otorgamiento de subsidios a la demanda que hace parte de algunos de los mo-
delos anteriores, puede a su vez desprenderse como modelo, y es conocido co-
mo el ü}g]^_Qj;iu(£aduUQ que presupone un reconocimiento de los llamados de-
rechos de ciudadanía como vía para levantar la equidad, desvinculando el in-
greso del trabajo o de la producción de bienes o servicios, y garantizando ac-
ceso a una canasta básica prefijada, cuestión esta última que si es universal
presupone una contradicción con el mercado global que penaliza a estas socie-
dades que reducen la ganancia debido a la redistribución [Coraggio 1999].
Una corriente en la que confluye una variada gama de propuestas, que
aunque aceptan en última instancia las premisas de la sociedad capitalista,
encarnan un ideal de suavizamiento o humanización de esta, son los mode-
los de economía privada colectiva (REFS?), también el de liberalismo social
[Sen 2000] y de desarrollo a escala humana que por su interés para la cons-
trucción de una contra alternativa emancipadora, los vamos a analizar con
más detenimiento. Estos modelos enfocan especialmente lo que puede hacer-
se desde la "sociedad civil" y refuerzan estrategias para robustecer el priva-
do social, el mercado local y nacional y un Estado más democrático que acom-
pañe esos procesos de la sociedad civil.
Tratase de un conjunto de propuestas que establecen una ruptura parcial
con la dominación del productivismo y las políticas sociales que lo secundan,
y que se muestran a favor de tesis redistributivas y humanas, aunque no ter-
minan de enraizar el análisis en la estructura de poder, las podríamos desig-
nar como modelos de transición.
En este grupo se^ihcTuyen las" propuestas de economía privada colectiva
que articulan trabajos independientes ligados al mercado pero potenciados
por relaciones cooperativas y, en algunos casos, por vínculos solidarios de raíz
cultural, o religiosa o por movimientos de reivindicación específica como los
étnicos o de género. Incluyen en primer lugar a los mgdelog de economía co-
lectivista, tales, como, sistemas cooperativos o mutuales solidarios, sin fines de
lucro, que están dirigidos a la reproducción y mejoramiento de sus asociados.
En oportunidades asumen la forma redes de microempresas locales destina-
das a la producción o comercialización, lo que les facilita el acceso al crédito
y tecnología. Una variante cercana es la de las empresas comunitarias que a
diferencia de las anteriores centran su acción en la comunidad ampliada y no
sólo en asociados, orientándose al beneficio comunitario (aquí se incluyen
asociaciones de producción artesanal, redes de trueque, ferias de consumo
popular). En este grupo se destacan también las experiencias dee¿Quaaúa~so-
lidaxia muy ligadas a la doctrina de la opción C r i s t i n a por los pobres y que
186 JAIME BREILii

rebasan la sustentación meramente económica, abriéndose al trabajo volun-


tario y a las donaciones cuya validez se establece en términos éticos. Y final-
mente hace parte de esta vertiente el modelo de la empresa social, que agru-
pa a sectores especiales y desprotegidos para darles una cohesión producti-
va, cuestionando el asistencialismo y buscando no sólo la producción de mer-
cancías sino de un valor social agregado en la forma de comportamientos e
instituciones alternativos; para este modelo el mercado no es alienante ni ex-
cluyente sino que es una intersección entre la empresa y el mercado con res-
pecto a la asistencia social [Coraggio 1999].
Muchas de las variantes descritas anteriormente se concibieron desde la
conflictiva década de los 70s —época estremecida por movimientos obrero-es-
tudiantiles y un intenso debate de alternativas—, y fueron influidas tanto
por el pensamiento socialista de entonces, como por el llamado socialismo li-
beral que ya desde entonces acumuló importantes avances en el campo de la
ciencia económica, entre otros asuntos, en torno al cuestionamiento del cre-
cimiento económico. c o m Q j c r i t e r i Q central y medida del desarrollo social. Se
empezó a cuestionar la "dictadura delJPIB!! como indicador omnipresente y
profusamente usado por las entidades internacionales para formular sus es-
tadísticas de pobreza. Esta última corriente tuvo en su centro la doctrina de_
la libertad individual como compromiso social de Amartya Sen,_que se inspi-
ra en el principio ético de la libertad individual como un valor central que tie-
ne una dimensión positiva (la libertad de hacer algo) —en la que cuenta so-
bre todo la libertad de preferencia o .elección— y otra dimensión negativa (ser
libre de algo). El rescate de la libertad individual es clave para esta doctrina,
puesto que una de sus metas primordiales es la superación de las tesis clási-
cas del utilitarismo (elaborado por Jeremy Bentham y desarrollado por John
Stuart Mili), para el cual de lo que se trata es de lograr la "máxima felicidad
del mayor número de personas", alcanzar el placer o bienestar ("utilidad"),
rechazar el dolor o infelicidad, y cumplir el llamado "óptimo de Pareto", que
proclama un estado ideal cuando es imposible aumentar la utilidad de un in-
dividuo sin disminuir la de otro; meta a la que se llega con la precisión del
"cálculo de utilidades". 38
La teoría déla libertad como compromiso social supera la fría racionali-
dad del crecimiento económico y de la disponibilidad de ingresos, e incorpora
las dimensiones afectivas, morales y culturales que determinan la capacidad
de las personas para funcionar y buscar que sus elecciones maximicen las
utilidades [Sen 1970; Sen 1982; Sen 1985]. En su camino de construcción teó-
rica se encontró primeramente con el problema de cómo definir la felicidad y
el bienestar y, en segundo lugar, con la necesidad de superar el utilitarismo

38 Pero bajo esa óptica, una sociedad con opulentos y miserables puede encontrarse en el ópti-
mo pues es imposible mejorar la vida de los miserables sin lesionar los intereses materiales
de los ricos.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 187

clásico, únicamente preocupado por la suma de utilidades, pero no de su dis-


tribución desigual en la sociedad. Para resolver estos dilemas, Sen asumió la_
teoría de la justicia de John Rawls 39 y sostuvo que, de lo que se trata es de
distribuir de modo equitativo no sólo ingresos y recursos, sino las capacida-
des y funciones humanas fundamentales, o sea, capacidades de vivir una vi-
da digna y sensata más que de acumular bienes [Saint-Upéry 2000]. En de-
finitiva, el modelo de Sen desplaza la atención desde los bienes primaráüs~y¡j
los recursos hacia las capacidades v las libertades, con lo cual pretende desa-
tar el nudo de la estrecha óptica de la desigualdad como diferencia_de recur-
sos y accesos, para considerar la desigualdad como resultado de determinan-
te1« de otro tipo (clase, género, capacidad física y hasta ubicación geográfica) '
de ahí que para él, la libertad individual sea un compromiso social- Un enfo-
que que afecta, sin duda, las formas convencionales de medir la pobreza, que
de ese modo dejan de reducirse a indicadores del bajo ingreso, para incluir
términos que caracterizan la libertad insuficiente, incompatible con una exis-
tencia adecuada y demostrativos de una carencia de capacidad [Sen 2000],
De esa manera, serescataiaimportanti^
nivel de vida la facultad de transformar los ingresos y bienes en capacidad.,y
libertad. El neoutilitarismo de Sen se despliega, entonces, en tres planos de
análisis^ el de las capacidades, el de los funcionamieoíüs y el de los bienes. El
ambiente físico y social, así como las características personales determinan
las características materiales/bienes requeridos para garantizar capacidades
de las personas para funcionar; las cuales por último, y bajo un cierto estado
psíquico, determinan la utilidad que obtienen. Lo que hace en otras palabras
este modelo neoutilitario de Sen, es i n s e r t a r la mpf]iar-ión dp lag„capa riel a HPS
pues el modelo neoclásico simplemente relaciona (en el caso típico de un con-
sumidor) la libertad de elección y el funcionamiento (consumo) de la persona
bajo un estado psíquico (gustos), situando como único constreñimiento el de
los recursos disponibles, sin tomar en cuenta las capacidades [Desai 1994].
Sen insiste en el hecho de que la facultad diferente de las personas para
transformar los ingresos y bienes en capacidad y libertad depende de condi-
ciones sociales que las políticas deben modificar, y señala que, por ejemplo,
"eljastado de la salud pública y del ambiente epidemiológico puede tener una
profunda influencia en la relación entrene! ingreso person4LpQr-unJladívy-la
libertad de gozar Hgjmena. salud y.iarga_vidat.pQr el qtrp... pues algunos de
los paíseslnás ricos... (como los Estados Unidos...) son muy atrasados en ese

.'i9 John Rawls plantea que de lo que se trata es de distribuir equitativamente los que llama "bie-
nes primarios", cnyn jugV) rapurlj» Mataría dado por dos principios básicos de justicia: cada^
persona tiene el mismo derecho de un esquema de derechos y libertades básicos, y el mismo,
esquema para todosTv"ailéiinin. lux desigualdades sociales se justifican sólo pox.íargosínás
.-lito abiertos lodu:. en I K U . I I I I . H I di U P U I 11 ludes, pero en posiciones desde las quq se de-
be ofrecerelmáxjnjo buicfiuu pina Ion nirn.i:, pnvdeniados
188 JAIME BREILii

sentido... y lajibertad positiva de vivir sin una mortalidad prematura es un


compromiso de la sociedad." [Sen 2000].
Otra propuesta transicional es el modelo de desarrollo a escala^humajjíi
[Max Neef, Elizondo & Hopenhaydn 1986; Max Ñeef 1999], interesante ofen-
siva contra el productivismo y el instrumentalismo aunque no corta amarras
respecto a su base estructural —perspectiva muy próxima a la de Sen—.
Plantea una economía humanista.que, según sus autores, implica fundamen-
talmente lograr la transformación de la persona-objeto en persona-sujeto y la
correspondiente sustitución de los "indicadores de crecimiento cuantitativo
de los objetos", por "indicadores del crecimiento cualitativo de los sujetos".
Este modelo -identifica la calidad de vida con la posibilidad de las personas
de satisfacer adecuadamente su sistema de necesidades; el cual sería esen-
cialmente idéntico en todas las sociedades, difiriendo únicamente en los co-
rrespondientes satisfactores. Aquí la clave es desentrañar la dialéctica entre
necesidades, satisfactores y bienes económicos, bajo una concepción de la ne-
cesidad y de la relación necesidad-satisfactor cuyas insubsistencias ya fueron
analizadas en una sección anterior y que los autores exponen en la forma de
una "matriz de necesidades y satisfactores".
Las que hemos calificado como teorías transicionales parten en definitiva
de un postulado básico que centra el desarrollo en las personas y, es ahí don-
de radica justamente la fortaleza y a la vez debilidad.de su. propuesta. Colo-
can el fulcro de su interés en la dimensión humana y en la protección inte-
gral de la calidad de vida y cuestionan que aquella no puede medirse por un
per-cápita del producto interno, ni por el gasto/ingreso familiar promedio, lo
cual está muy bien, pero, aislan su visión en lo individual con lo cual quie-
bran de raíz la posibilidad de una emancipación humana y social verdaderas.

Modelos Emancipadores para el Desarrollo Humano


La clave que unifica los anhelos de los sectores que defendemos lojpopu-
lar con un sentido democrático es la voluntad de emancipación, que significa
la búsqueda organizada y solidaria de ruptura con todas las ataduras mate-
riales, políticas y culturales que ha creado la concentración monopólica del
poder en la sociedad capitalista y las bases para la propagación de las epide-
mias viejas y modernas. La lucha por la emancipación unifica todas las uto-
pías construidas para hberara} ser humano, délaexplotación eranómica^e
la dominar-iñn pnlítirai de la coartación de la cultura y lgTgiihjptjyjH^d, así co-
irruwjpjflfi rplgpínnpg prr»lógjcas antihumanas, todo para posibilitar la plena
liberación de la vida y el pensamiento, la vigencia del bien común y la cons-
trucción de sociedades más saludables.
Los modelos de desarrollo humano del segundo grupo, que ostentan una
intencionalidad emancipadora y una independencia respecto al sistema capi-
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 189

talista pueden desagregarse en tres tipos de posiciones principales: (a) aque-


llos que se plantean la apertura de una economía popular paralela al siste-
ma económico capitalista:y(bVIos modelos que propugnan la superación radi-
cal de laj bases del poder económico que reproducen la inequidad; y (c) aque-
llos que se proponen la superación o liberación (¿pqsmodenia?) sólo res-
pecto a lasjitaduras de la estructura económica del capitalismo, sina la su-
peración de los fundamentos filosóficos, racionales y estructurales de la Era
Capitalista Moderna. Las propuestas de esta índole que circulan en los par-
tidos de izquierda y movimientos sociales no se ajustan con pureza a esta no-
menclatura que aquí proponemos con fines analíticos, pero se apoyan con
mayor énfasis en dichos lineamientos.
El primer tipo de modelo lo denominaremos de economía popular para-
lela, puesto que sustentan la necesidad de iniciar una construcción de una
economía popular y construir desde las bases de la nueva sociedad. En es-
ta línea destaca la propuesta de autocentramiento o de acumulación popu-
lar autocentrada y descentralizada que ha sido defendida para las socieda-
des andinas [Schuldt 1995], Este modelo apuesta a un proceso de acumu-
lación popular descentralizado geográfica y políticamente, enmarcado en
un proyecto político nacional de „base, regional, incorporando a las masas
heterogéneas al proceso de toma de decisiones —local, regional y nacio-
nal— a la par que se configuran y refuerzan las bases económicas de los
segmentos populares en un proceso acumulativo dirigido a responder a las
"necesidades hásicas" y.j:£definiendo para ello los patrones de producción y
consumí}. Para lograrlo, se plantea una dinámica de producción basada en
la interacción acordada de actividades de y para el mercado interno y en el
encadenamiento de productores de bienes sencillos de masas y medios de
producción que estén a su servicio, sobre un pluralismo tecnológico, qu§
desplace a lugar secundario la producción de biénQ? y servicios de lulo. El
eje es, por tanto, el incremento de capacidad y habilidad "personales", que
refuercen las comunidades y sujetos sociales (locales), y desde ahí caminar
hacia el control de la acumulación nacional; control local de la distribución
de excedentes, del mercado, de los recursos naturales y de las tecnologías.!
IJn modelo de desarrollo que tiene Ta virtud de plantearse como ujia oposi-
ción a la reproducción dependiente centrada en las exportaciones y los bie-
nes de consumo de lujo, y cuyo autocentramiento procura el desarrollo hu-
mano enfocado en las necesidades y en el incremento de derechos, capaci-
dades y realizariflnfí»" propine sobre todo de las comunidad^ lnralps y pp-
qiipñris_£22ipns puyas y siijaixis sociales se construirían así
"desde abgjo", npr(\y_crhnndt> Inri I npi IÍI nrinn y Ion saberes y esa "raciona-
lidad escondida" que serían indispensables para retomar el control de la \
acumulación. Todo esto claro está con el apoyo de un estadaJiaciona 1 de-
mocrático que en el corto plazo contribuya al desarrollo de esa fuerza pro-
190 JAIME BREILii

ductiva doméstica y del mercado interno, y en el plazo largo trabaje para


el redireccionamiento del modelo primario exportador, sin desaprovechar
los "nichos rentables" del mercado mundial [Acosta 1998; Acosta & Schuldt
1999], Por otro lado, hace parte también de esta línea el modélo de econo-
mía popular que se autodefine como "no economicista" y que gira su foco de
interés desde la acumulación hacia la reproducción ampliada de la vida
humana, subordinando la acumulación a la satisfacción de las necesidades
básicas de todos, para colocar la producción como medio y la reproducción.
CjomQ_aentido, lo que para su autor equivale a poner los equilibrios psicajso-
ciales por encima de los, equilibrios. macJOreconómicos [Coraggio 1998;
1999], La estrategia que se propone para lograr sus propósitos es la cons-
trucción de un subsistema^ economía popular centrado en las unidades
domésticas de trabajadores/as de campo y ciudad, formales e informales,
manuales e intelectuales, bajo un programa abierto que no se cierra ni en
la conexión ni en la desconexión respecto a la economía capitalista domi-
nante. La clave de este modelo sería el dar un salto para lograr la solida-
ridad orgánica entre los diferentes elementos y actividades populares, lo
que supone fortalecer la interdependencia entre unidades domésticas y co-
munidades a través del intercambio recurrente mediado por el mercado o
por relaciones directamente sociales. Escoge la unidad doméstica porque
su objetivo último es la reproducción ampliada déla vida que no se reduce
a niveles básicos de necesidad sino a una búsqueda de calidad en la vida
sin límites intrínsecos y además porque su principal recurso es el fondo de
trabajo de sus miembros.
Es evidente la influencia de los modelos que antes denominamos transi-
cionales en estas dos últimas propuestas, que buscan un giro emancipadar-y.
democrático para laeeonomía.
Pero el carácter que más preocupa es que puede ser muy aventurado el
plantear la posibilidad de una separación viable entre la economía empresa-
rial monopólica, la economía pública y la economía popular, y construir un
proceso de reforma profunda con opción emancipadora, cuando persisten in-
tocados los elementos claves de la estructura de poder y hegemonía y cuan-
do pareciera que se quiere dejar librada a ese tipo de construcción espontá-
nea "desde abajo" de redes comunitarias y de ciudadanos democráticos la
construcción política.
De ahí la necesidad de dar algunos pasos más adelante y proponerse
un modelo de emancipación humano popular [Breilh 1995; 1999b; Hidal-
go 200ÜJ que articule algunas..de las contribuciones que se han delineado
anteriormente pero bjaju oina-visián. integradora, que las inserte en un
proceso de liberación económica respecto al sistema de propiedad mono-
pólica¡_que integre la~c©n4»twacció.n..desde abajo poder popular multicultu-
ral que se vehiculice en un bloque popular rontfahfiffamóniiTi. p a r a trans-
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 191

político, desmantelando el Estado actual para disolver el poder vigente y


viabilizar el desarrollo de la dfirrmcrar-i.a por fin, del avance de la multi-
culturalidad y la incorporación de todos los saberes en la edificación de
una nación donde quepan todos los proyectos populares gestados desde la
lucha de los partidos y movimientos sociales, desde los movimientos étni-
cos y de género, pero institucionalizando los procesos de descentraliza-
ción profunda, desburocratización y disolución de todas las estructuras
clientelares, tejiendo una trama de estrecha comunicación entre dichos
proyectos.

Posibilidades de la Epidemiología en el Modelo


Humano Popular
En el presente trabajo hemos cuestionado desde varios ángulos el proyec-
to hegemónico de reforma para la salud. Desde una perspectiva realista pe-
ro llena de optimismo, creemos en la posibilidad histórica de levantar un
l>royecto alternativo que sería la confluencia de todas las acciones contrahe-
gemónicas generadas desde el bloque popular. La verdad es que muchos de
los posicionamientos en la salud colectiva que consideramos errados, no ne-
cesariamente son producto de un consciente retroceso a posiciones abierta-
mente conservadoras, ni peor aun de un cuestionamiento de la idea de asu-
mir una construcción alternativa de la salud, sino que resultan del cerco de
hegemonía, persuasión y en ocasiones aun de chantaje que ha tendido el
Manco Mundial y sus apéndices institucionales; sustentado en el crecimien-
to de unas ciencias sociales neoconservadoras que se multiplican en progra-
mas de posgrado funcionalistas, los cuales han desarticulado todo análisis
respecto de las raíces estructurales de los problemas, revistiendo el discur-
so de la reforma de una terminología innovadora en apariencia, impulsora
de cambios meramente formales que, como en el caso de las políticas de sa-
lud trazadas por la reforma en Colombia, lo que lograron fue aumentar las
cotizaciones, elevar los requisitos y posibilidades del derecho a la salud y los
umbrales de edad para las pensiones, recortando al mismo tiempo los bene-
Iii ios, de tal forma que las personas ahora aportan más para recibir menos
IRedondo & Guzmán 1999].
Y tenemos que empezar a llamar a las cosas por su nombre y mirar el
• umino de la reforma con ojos distintos; más abiertos y críticos, más aten-
tos a las aristas y contrapesos que nos ha tendido el pensamiento hegemó-
nico Debemos insertar todo análisis en el escenario actual de los países del
mundo periférico y, en esa línea, tenemos que volver atrás y mirar las pro-
puestas de la nueva epidemiología, sin perder la memoria de nuestra lucha
pero reconociendo que nuestro paradigma se ha enriquecido notablemente.
192 JAIME BREILii

El trabajo epistemológico cumplido nos permitió formular avances impor-


tantes, y en años más recientes de madurez del proceso, de (re)construcción
teórica, empezamos a comprender que aun no estaba claro el objeto de la epi-
demiología, y en esa línea se han adelantado reflexiones de enorme trascen-
dencia. Creo que la presión actual nos hace reconocer que no sólo tendremos
que trabajar en la construcción del objeto, sino que refojmar profundamente
el campo He acción, es también urgente trabajar en la construcción del suje-
to de la epidemiología.
Es tan serio este desafío de construcción de una nueva subjetividad para
los pueblos subordinados del mundo, que se hace ostensible en eventos cru-
ciales que han definido su futuro en años recientes. Las movilizaciones ma-
sivas de rechazo al neoliberalismo que terminaron en revueltas contunden-
tes —como el caso del Ecuador en varias oportunidades y de Argentina en es-
tos días— y que sin embargo una vez derrocados los gobernantes neolibera-
les y revocado su mandato por voluntad general, han quedado en nada ante
la ausencia de un proyecto emancipatorio compartido y unitario, y de una or-
ganización o bloque revolucionario que dé continuidad al ímpetu renovador
de los esos pueblos movilizados. Los mismos grupos monopólicos que golpea-
ron nuestra calidad de vida mediante la explotación, la corrupción y la entre-
ga de nuestros recursos estratégicos, son los que hábilmente se volvieron a
tomar las riendas del poder.
Una explicación completa y rigurosa de esa derrota o esterilización de la
voluntad popular rebasa las posibilidades de este trabajo; sólo queremos
poner de relieve que en todo análisis de esa problemática deberá tomarse
muy en serio un hecho histórico que tiene que ver mucho con el tema de la
construcción del sujeto colectivo: los ciclos de dominación y burla de la vo-
luntad popular son en gran medida el producto de haber olvidado o recha-
zado el pensamiento revolucionario, de haber caído en la trampa que nos
tendieron de relegar la riqueza de doctrinas emancipadoras y de haber creí-
do el cuento de los dinosaurios. En ausencia dejuna ideología revohicjona-
ria y habiendo permitido-el desmantelamiento y descalificación desde el ^o-
"d^^ejniifiatj'a^Qrgaiuzaciories .y gremios^los pueblos hemos quedado pre-
sos de la inmovilidad o de movilizaciones masivas sin brújula y sustentabi-
lidad-Eso es lo que Graiggci quería implicar cuando analizaba en sus "Qa-
derni" el papel conservador de la llamada sociedad civij cuando opera como
un conjunto de fortificaciones de opinión ligadas al Estado dominante o
manejadas por sus agentes. Eso es también lo que quería expresar Agustín
Cueva cuando' colocaba el ejemplo de la sociedad civil de los Estados Uni-
dos como la más movilizada y a la vez la más conservadora. Entonces la
historia nos está pasando la factura por haber archivado las ideas de trans-
formación profunda de la sociedad y la crítica de los fundamentos estructu-
rales de la inequidad, que desde el Siglo XIX se forjaron tanto a uno como
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 193

al otro lado del Atlántico, tanto al Sur como al Norte, y a los que relegamos
al olvido, justificando tamaña operación autodestructiva por el fracaso del
socialismo real europeo y por los ingredientes epistemológicos superables
de doctrinas como el marxismo que equivocó en muchos asuntos pero acer-
tó donde verdaderamente cuenta.
En las ciencias sociales y en la epidemiología, esa orfandad de ideales utó-
picos verdaderamente emancipadores se ha dejado sentir, y ha forzado una
etapa confusa, zigzagueante, o en muchos casos aun regresiva del pensa-
miento, que se ha prestado para acomodos y servilismo intelectuales.
Es ese el motivo por el cual sostenemos enfáticamente que la consolidación
de un proyecto humanista popular —del que tanto depende una epidemiología
crítica— pasa por la recupera_ción-siílectiva^lalas_meiores ideas de las doctri- /
ñas emancipadoras, a la par que por la recuperación, selectiva también, de las
mejores ideas para la humanización de la sociedad que se han generado desde
los espacios no académicos y los saberes de los otros. Ese proceso de recupera-
ción no será seguramente el fruto de un grupo de iluminados ni de las élites de
ningún tipo. Nosotros creemos con Gramsci, que ese proceso será el fruto del jf
encuentro entre las masas organizadas con una actitud renovadora y los inte-1
lectuales orgánicos a los intereses estratégicos de esos pueblos. Y aquello que
es válido para la dimensión general de la construcción del proyecto neohuma-
nista popular, es también válido para los espacios, especializados de construc

En cuanto a la ro^uperación deLsaber de ios otros hay mucho que traba


jar en nuestra disciplina. Si somos consecuentes con el desafío de la segunda
ruptura epistemológica de reencuentro de la ciencia con el sentido común y
los otros saberes [Santos 1995], el_pg.nsa.TXii ento. epidemiológico deberá incoe j
porar más de esos "otros saberes" y no exclusivamente centrarse en la linua/
académica "Occidental", por importante que esta pueda ser. Sólo así podra re
cuperar la epidemiología su capacidad para aportar también en la critica di'
los modelos de gestión, ventilando el campo de análisis mediante la ruptura
de la camisa de fuerza del enfoque de riesgo.
Es en relación a todo lo dicho que cobra nuevo sentido el trabajo de renova-
ción teórica, metodológica y técnica de la epidemiología; articulándolo a un mo
ilelo integral de desarrollo humano e incorporando toda la riqueza del cambio
actual de paradigmas y de asimilación del pensamiento humano con un senti-
do multicultural.. Aquí se propone la articulación conceptual v práctica del mo-1
délo de desarrollo, con el de intervención e investigación para la epidemiología- J
En el terreno altamente condicionado de lo que se hace en las institucio-
nes oficiales bajo la llamada epidemiología en servicios hay mucho más que
hacer que sólo desarrollar una rutinaria y burocratizada "vigilancia epide-
miológica", pues si la noción de salud colectiva es. más que la problemática
i i m a t o r i a de c a s o s atendido:; o "en ucügo". entonces al abrir el concepto de
194 JAIME BREILii

servicio hacia la integralidad del desarrollo humano encontramos variados


campos de aplicación en la planificación participativa de las acciones en to-
dos los campos de desarrollo de la necesidad social de salud que antes descri-
bimos, constituyéndose en un herramienta He planificación estratégica. de^
monitoreo participativo de los procesos críticos de la salud, de_diseño de me-
canismos de control y evaluación social y de reconstrucción de los sistemas
de información para superar la derrota del conocimiento por una información
mal construida aunque ampliamente divulgada, paso necesario para pensar
en el desarrollo humano y de la epidemiología, desde una perspectiva eman-
cipadora [Breilh 1999e],
El escenario histórico de América Latina ha facilitado un reagrupamien-
to de las fuerzas de resistencia de los pueblos y ha determinado la conse-
cuente recomposición de su lucha. Ahora miramos el desafío de reagrupar
democráticamente el talento que existe en nuestros países en el campo de la
Salud Colectiva, recuperando la memoria de ese movimiento de Salud Co-
lectiva que empezó a ser desmantelada alrededor de la agenda del Banco
Mundial y recuperando críticamenteJa..riqueza delp£nsamiento que empe-
zó a ser secuestrado y deconstruido por el neofuncionahsmo de la Salud Pú-
blica internacional y oficial.
La seguridad humana integral; el problema de la necesaria y triple
equidad de acceso y participación —social, étnica y de género—; la con-
quista del derecho universal a servicios y programas de la más alta cali-
dad; el impulso urgente de un proceso de humanización y protección de la
vida en todas sus dimensiones —laboral, del consumo, de la reproducción
cultural y subjetiva, de la promoción y defensa de una ecología saludable
y de la implementación de una construcción multicultural de las formas y
sentidos de la organización—- Todos estos son puntos nodales de la nueva
política por la que luchó el movimiento de la medicina social latinoameri-
cana desde su nacimiento en los años 70 y desde su aparición formal en el
Congreso de Ouro Preto en 1985, y que ahora gracias a la alquimia de
unos cuantos tecnócratas obsecuentes se han borrado de las agendas o han
sido trasmutados en ellas a simples elementos de una confusa retórica
neofuncionalista.
Desde la perspectiva social que inspira nuestra propuesta, es impor-
tante rescatar esa línea emancipadora y aportar al desarrollo de un pro-
yecto de reforma alternativo, que no está más encarnado en las instancias
que lo apoyaron en las dos décadas anteriores, sino que se expresa en la
agenda ampliada del debate social de las asambleas y congresos de los
pueblos, que están formulando salidas verdaderamente novedosas para el
entrampamiento de América Latina. Hacerlo significa deslindar el trata-
miento de la reforma de la lógica funcional y regresiva que se ha apode-
rado de los foros y talleres hegemonizados por la doctrina del Banco Mun-
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 195

dial y todas las agencias de cooperación que han terminado sometiéndose


a esa agenda. En otras palabras es necesario airear los espacios de deba-
te de la reforma y develar la lógica que está por detrás de este repentino
interés institucional por dicho tema, que en otras épocas fue marginado
del ideario oficial y que sólo se debatió en las publicaciones de la literatu-
ra contrahegemónica.
208
JAIME BREILH

y XVII la teoría de la "constitución epidémica" que otorgaba primacía a esa


constelación de estados climáticos y locales ligados a la morbilidad de la épo-
ca, y también la teoría del contagio, desde entonces referida a esa noción di-
fusa de "simientes químicas" o "fermentos" que se suponían provocar la en-
fermedad [Rosen 1958/1994],
Pero el desarrollo de la observación científica hizo posible la constitución
disciplinar de la Epidemiología, mediante un proceso que Ayres sintetiza en
su valioso ensayo [Ayres 1997].
Primero, el período constitutivo de la epidemiología ocurrió entre 1872
con el nacimento de la Asociación Americana de Salud Pública .hasta el ini-
cio de los años de depresión en 122S- El nacimiento de la "American Public
Health Association", es el producto de la influencia del pensamiento huma-
nitario como reacción al proyecto socialmente despreocupado del liberalismo
industrial posterior a la guerra de secesión. En este período el sanitarismo
norteamericano se mueve entre(tres¡ corrientes: ambientalista, articulada a
la Universidad de Harvard y la preocupación de científicos como William
Sedgwick por el saneamiento del "medio externo"; luego una corriente socio-
política, vinculada a la Universidad de Columbia, trabajos como los de Wins-
low y las propuestas de reforma legislativa y cambio de los modos de vida; y
c) una corriente biomédica ligada a la Universidad de Johns Hopkins y la in-
fluencia de científicos como el biomédico Henry Welch, inspirado en la higie-
ne científica alemana que propugnaba el énfasis biológico experimental, la
aplicación de la biometría y los modelos estadísticos más rigurosos, a lo que
sumaba la corriente pedagógica del flexnerianismo y la influencia de la Fun-
dación Rockefeller, que concluyó en la formación de la Escuela de Higiene y
Salud Pública. Este "modelo Hopkins" acabó por imponerse. El gran modelo
inspirador de esa corriente fue el alemán Pettenkofer, que reclamaba la hi-
giene como una ciencia experimental, usaba el concepto de "medio" como he-
rramienta para pensar el "contagio". Pettenkofer liga la economía físico-quí-
mica del organismo individual con la economía del medio. Su posición se ubi-
ca entre los extremos del contagionismo y del anticontagionismo, sostenien-
do que para que ocurra el producto "Z" de un veneno como el del cólera, era
indispensable que se junten el factor "x" del germen, con el llamado factor "y"
que sería el sustrato de tiempo y espacio que confiere a los agentes su mani-
festación epidémica. Winslow modificó la fórmula como una relación:
A(a 1 ,a 2 ...a x ) - B í b i ^ - . b x ) = C; siendo A: el poder del germen; a 1; a2...a x : los
variados factores que aumentan la transmisividad; y b1,b2-. b x : los variados
factores que aumentan la resistencia del huésped. En esta etapa los procedi-
mientos matemáticos tuvieron un lugar subordinado. Pero con el tiempo el
énfasis va girando hacia "x" y alejándose del factor "y" y las preocupaciones
del "medio". EJ_concepto de "riesgo" iría reemplazando al del medio, aunque
en estos años 20 todavía ocupaba un lugar marginal. En dicha etapa la no-
209
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 193

ción de riesgo está ligada a las de "amenaza" o "peligro", mas no a las de pro-
b a b i l i d a d y azar; no interesa en ese momento la idea de gradación. Está im-
plícito en ese momento el rescate del concepto Sydenhamiano de "constitu-
ción epidémica", aunque en ese momento el concepto de riesgo desempeña un
papel periférico y de carácter básicamente descriptivo.
Luego surge, según Ayres, la etapa de la "epidemiología de la exposición"
(1930JJ}á5). El período de depresión del año 29 quiebra el sueño americano
y de crisis social, frente al cual aparecen voces que denotan nueva preocupa-
ción por lo social (época del "new deal") y claman por la centralización e in-
tervención estatal. El concepto de "exposición" aparece en los años 30s y 40s,
paraJo_cuaLfiLjCX¡incepJto de riesgo adquiere mayor destaque y una dimensión
analítica; el riesgo en este caso se refiere a las condiciones de susceptibilidad
individuaLque determinan el comportamiento epidémico de las enfermeda-
des infecciosas; el riesgo ya no califica una condición poblacional sino que in-
dica una relación entre fenómenos individuales y colectivos.
Finalmente está la tercera etapa de la epidemiología del riesgo (1946-
1965)- Sólo luego de la II Guerra Mundial —etapa del preventivismo de pos-
guerra— podrá el concepto de riesgo alcanzar la plenitud de su desarrollo y
una plena centralidad en la disciplina, como parte de una concepción tecni-
cista y..d,e~cuantificación. Pasa a designar las probabilidades de susceptibili-
dad atribuibles a un individuo cualquiera de un grupo particularizado de
acuerdo con su grado de exposición a agentes de interés técnico o científico.
Importantes saltos conceptuales caracterizaron entonces las distintas for-
mas de incorporación del concepto de riesgo en la conformación de la moder-
na epidemiología. Las prácticas sanitarias de fines del Siglo XVIII, habían fa-
cilitado los primeros sistemas de clasificación demográfica de la morbilidad
que se realizaron en los albores del capitalismo de la Gran Industria, época en
la que se despertó el interés por cuantificar los fenómenos ligados con la fuer-
za de trabajo y los fenómenos económico-sociales conexos. Fue una etapa en
que la demografía y econometría comenzaron a articularse a los recuentos de
inorbi-mortalidad y establecieron la relación entre los fenómenos económicos,
sociales con los eventos del enfermar y morir. Luego hacia mediados del Siglo
XIX cuando los procesos del ámbito público de la vida pasaron a ser vistos co-
mo un espacio de facilitación "extraorgánico" o "medio externo" —donde ocu-
rren las causas de los fenómenos orgánicos del "medio interno", según lo ana-
lizó Canguilhem—, se abandonó el enfoque de las relaciones generales entre
lo biológico, lo político y lo económico, y se volcó la mirada de la Epidemiolo-
gía hacia esa "mecánica medio interno-medio externo" sobre la que había lla-
mado la atención Canguilhem [Ayres 1997].
En ese momento la noción más concreta y observable o "visible" de "trans-
misión", se colocó en el centro del saber epidemiológico, substituyendo a la
Vaga noción de contagio, refería a ese miedo impreciso y ligado más bien a los
Capítulo VII
De la epidemiología lineal a la epidemiología
dialéctica

A NOTORIEDAD ACTUAL del concepto de "riesgo" como categoría para la


L descripción científica en la salud se pone de manifiesto, no sólo porque
los más connotados epidemiólogos críticos de Latinoamérica persisten en su
uso como elemento importante de sus modelos interpretativos, sino incluso
en el hecho de que recientes obras la emplean para caracterizar a la sociedad
en su conjunto como "sociedad del riesgo" [Beck 1998], queriendo decir "socie-
dad de destrucción-generalizada".
En tales circunstancias la verdad es que no queda tan claro si el desarro-
llo histórico del conjunto de concepciones y operaciones que rodean a la cate-
goría riesgo, llega a constituir apenas un "modelo de pensamiento epidemio-
lógico sobre el riesgo" o si por el contrario, dado su grado de expansión e in-
fluencia, se ha convertido en una gran "matriz disciplinar" de la Epidemiolo-
gía, que copa el campo y abarca todo el sistema de valores, creencias, cons-
trucciones simbólicas y modelos que se dan en nuestra ciencia. Para los fines
de este texto, asumiremos esta segunda acepción, y la designaremosj>aradig- —
ma de riesgo, en el entendido de que un paradigma menor puede estar com-
prendido en uno más amplio como es, en este caso, el paradigma del causa-
lismo positivista.
La epidemiología crítica latinoamericana viene trabajando desde la déca-
da anterior en el análisis de este paradigma de riesgo, estudiando el surgi-
miento y transformación de la categoría riesgo como eje vertebrador del dis-
curso de la epidemiología en su relación con las prácticas médico-sanitarias.
Una vez reconocida la emergencia de dicho paradigma como un rasgo ca-
i acterizador de la consolidación de la epidemiología en su conjunto [Almeida
1992c], se ha vuelto la mirada al análisis sobre la historia de las ideas epide-
miológicas buscando una interpretación del origen de dicho paradigma y de
ÑUS acepciones actuales. Ya anteriormente I&ISEN había explicado en su clá-
ica "Historia de la Salud Publica" do que manera primaba en los siglos XVI
200 JAIME BREILii

sentidos de tacto y olfato [Czeresnia 1997]. Y no es sino hasta mediados del


onalidad del causalismo de base bialó-
de los fenómenos epidémicos es susti-
L causalidad, traducida por la noción de

Desde ese momento surge el paradisma del ries£ü que identifica lo posi-
ble con lo probable; lo poblacional con lo muestral; y lo poblacional con lo in-
dividual. Así queda inscrita una forma de reduccionismo y un camino de
constitución formal de la cientificidad de la epidemiología que desvaneció los
vínculos de los fenómenos epidemiológicos con los procesos más generales.
En el próximo acápite pasamos revista de algunos detalles y reflexiones
críticas sobre este crucial argumento, pero desde una perspectiva algo distin-
ta. En el centro de nuestros razonamientos colocaremos la idea de que para el
pensamiento crítico el "riesgo" es una noción desafortunada, o por lo menos li-
mitante, que puede encarrilarnos en una visión unilateral; una categoría que
no posee el sentido progresivo que algunos autores le asignan, sino que se ha-
lla profundamente marcada por los principios del positivismo. De todas ma-
neras, y a pesar de lo escrito y dicho sobre el paradigma del riesgo, es nuestra
opinión que es aun necesario profundizar en el tema, pues hay cada vez más

nitiva, nuestro argumento es que no se trata de avanzar en la dirección de una


epistemología del riesgo, sino por el contrario en su superación.

La Teoría de los Factores de Riesgo como Obstáculo de


la Epidemiología
El trabajo clásico y fundacional de la teoría del riesgo en su versión más
instrumental es "El Concepto de Riesgo en la Asistencia Sanitaria" [Backet
& Petros Barvazian 1985], Su concepción y argumentos técnicos terminaron
imponiéndose desde hace dos décadas en el pensamiento epidemiológico em-
pírico contemporáneo.
La tesis .central de dicha teoría es la de que en cada sociedad existen coaau-
nidades, familias e individuos con más probabilidades de sufrir un trastorno,
enfermedad o problema y que por tanto son más vulnerables. Cuando los au-
tores explican esa vulnerabilidad, la atribuyen a características esencialmen-
te individuales (biológicas, genéticas, ambientales psico-sociales, etc.) que inte-
ractúan entre sí. Una tesis de claro guión empirista que incorpora como ele-
mento interpretativo central la contingencia o probabilidad. Un ejemplo que el
propio texto muestra para explicar su fundamento teórico es el de una emba-
razada con hipertensión arterial, que acarrearía el riesgo de complicación obs-
tétrica. La hipertensión del embarazo aparece como un hecho de origen indivi-
dual al que se pueden asociar otras probabilidades igualmente surgidas desde
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 201

lo individual. Con ese ejemplo, los autores cierran su ciclo lógico al decir que el
riesgo de ella y su hijo convenientemente medido, expresa su necesidad. Un
cierre de campo analítico en el que los hechos aparecen descontextualizados.
La teoría también reconoce los llamados riesgos colectivos, comunitarios, co-
mo por ejemplo el de paludismo_en una región, pero éste aparec.e_conia.una en-
tidad con vjdapropia^desproyista de unae^plicación e jrUe^retaciQn integral-.
La "hipótesis de trabajo" en que se basa el concepto de riesgo se plantearía
así: cuando más precisas sean Jas mediciones del riesgo, más claramente se
' apreciará la necesidad de ayuda y mejor [o más eficaz) será la respuesta". Con
el argumento de que habría que hacer una discriminación positiva, en el sen-
tido de dar más asistencia a las necesidades con más alta probabilidad —es
decir, partiendo de una cuantificación o calificación de la prioridad según la
probabilidad—, el criterio de priorización final sería: + necesidad es indicador;
+ alto % de varianza explicada también. La epidemiología se haría más cuan -
t itativa, más precisa, más científica, según la lógica de sus autores.
El modelo descrito reifica en los llamados factores de riesgo las "causas"
que la acción debe combatir y prescribe que lag^respuestas se gradúen de
a c uerdü-JL ¡JL c ont ijlgen c] a c ua n 11 fI c a da de esosfactores (ver figura N°13):

Figura N° 13 Ejemplo: Curva Hipotética de Riesgos en Madres

P. de Población

(Mort. Perinatal El tema del libro: c ó m o saber cuáles


v c o n s t i t u y e n a, b y c

riesgo grado más nesgo muy


nulo frecuente elevado
(a) (b) (c)

Entonces el factor de riesgo sería la característica individual de las perso-


nas que les asocia a las mismas a sufrir un proceso cualquiera. Y puede ser
un eslabón de una cadena de asociaciones.
La asociación causal entre factor de riesgo y resultado se estudiaría por:
a) peso estadístico del factor;
b) relación dosis-respuesta;
c) especificación de la relación;
d) relación temporal;
e) plausibilidad biológica.
198
JAIME BREILii

bría una epidemia de esas "pre-enfermedades" 40 . Una elaboración de sumo


interés para el problema que nos ocupa, porque apunta en la dirección de
asumir como parte del proceso de enfermar dichas condiciones destructivas,
que sólo empíricamente podemos separar de la enfermedad, insinúa la idea
de proceso, del cual esas condiciones de "pre-enfermedad" formarían parte.
Castiel cita Pierce para cuestionar el reduccionismo de la epidemiología
del riesgo ("risk-ologic epidemiology"): el haber descuidado la comprensión de
los procesos económicos, sociales y culturales y caído en un visión reducida;
reduccionismo biofisiológico; dependencia de la biomedicina; una falta de teo-
rización rigurosa sobre la causación de la enfermedad; pensamiento dicotò-
mico sobre la salud (enfermo-noenfermo); una masa de factores de riesgo;
confusión entre asociaciones empíricas y causalidad; dogmatismo sobre vali-
dez de ciertos diseños epidemiológicos; excesiva repetición de estudios; con lo
cual este tipo de enfoque mal utiliza recursos limitados; culpabiliza a las víc-
timas; produce una distorsión de las políticas hacia los estilos de vida; des-
contextualiza los comportamientos "riesgosos"; casi nunca pondera la contri-
bución de procesos genéticos y sociales; e incluso puede recomendar interven-
ciones peligrosas [Castiel 1999].
Más allá del indudable avance epistemológico, ético y político que conlle-
van los aportes como los descritos, pueden formularse algunos otros cuestio-
namientos profundos de la lógica del riesgo.

Crítica del Paradigma de Riesgo desde el Modelo


Praxiológico
La teoría del riesgo comparte, en primer lugar, todos los cuestionamientos
que hemos establecido al causalismo en el capítulo III y sobre los que no vol-
veremos a insistir aquí, ya que es una variante de dicha concepción 41 . Pero
si cabe mencionarse en este punto el que la citada teoría recorta aun más
dentro del corpus de la causalidad, para constituirse en una variante del cau-
salismo estrechamente ligada al funcionalismo y a la manipulación cosméti-
ca de "factores" de la realidad para introducir paleativos, atenuar los índices
epidemiológicos hasta niveles tolerables bajo un esquema de gobernabilidad.

40 A lo cual se suma la existencia de una verdadera epidemia de enfermedades construidas y


estados adjetivos que inclusive se ligan a excesos por conductas de prevención exageradas.
41 El causalismo eleva la relación causa-efecto a principio organizador de toda realidad, asu-
miendo las causas como fuerzas externas a los objetos y estableciendo presupuestos que se-
gún Almeida ("La Ciencia Tímida") implican un mundo discreto r> escindido en "causas" y
"efectos"^ una realidad donde sus partes, alienadas de cualquier totalidad, se conectan sólo li-
nealmente; y donde cualquier flujo es mirado desde la lógica formal de las conjunciones.
199
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA

Como se ha dicho con toda lucidez:


"...la prevención basada en la epidemiología de los factores de
riesgo está gobernada por el tipo de lógica, según el cual, la tempe-
ratura de una habitación es reducida mediante la ubicación del ter-
mómetro dentro de un cubo de hielo" [Kuhn, H. 1997].

La categoría de "riesgo", como se dijo antes, ha merecido ya una conside-


rable atención en el campo de la epidemiología [Almeida Filho 1992c; Breilh
1994; Ayres 1997; Castie' 1999], en campos afines como la salud ocupacional
[De Freitas 1997]; y aun en el campo general de la sociología [Beck 1998], pe-
ro persiste la necesidad de una crítica profunda, sea para controvertir cier-
tas apreciaciones histórico epistemológicas o para complementarlas, pero en
todo caso, en la tarea de evidenciar al paradigma de riesgo como un instru-
mento estratégico del causalismo positivista, claramente orientado a la ins-
trumentalización de un programa de salud ligado a la gobernabilidad.

El paradigma de riesgo como toda formalización positivista tiene ciertas


características que son:
• Vaciamiento de contenido histórico; reificación de "factores".
• Ausenciajie expilicacióii de- procesos generativos o reduccionismo proba-
bilistico.
• Aplanamiento ontològico, metodológico y praxiológico al plano empírico,
de factores asociados y manipulables.
• Ambigüedad interpretativa.

La anotada "ambigüedad" se refiere a que el modelo interpretativo recorta


eventos de fácil identificación empírica, focalmente prevenibles, a los que el
modelo les otorga centralidad conceptual y práctica, a pesar de que son ape-
nas procesos terminales. Si lo situamos en el modelo contemporáneo de Roth-
inan [Rothman & Greenland 1998, p . l l ] un factor de riesgo es aquel que
muestra alta prevalencia de su complemento causal 42 . La causa suficiente se-
ría aquella que acarrea un mecanismo causal completo, es decir, aquella que
reúne un conjunto mínimo de condiciones para desencadenar la enfermedad.
El concepto "riesgo" centraliza etimológicamente la idea de contingencia
de los eventos causales, a los que se les considera como esencialmente "pro-
hables". Pero laj^igidez .de_la.-noción de contingencia no permite distinguir
<iue en la generación de condiciones de salud algunos procesos operan de mo-
do estructural o. permanente, otros lo hacen de modo diario aunque no per-

i ' Kn dicha terminología, el complemento causal es la condición necesaria y suficiente para que
un factor produzca la enfermedad. Un factor aparece como de alto poder de efecto cuando su
complemento causal es común. A la inversa, un factor con un complemento causal raro, apa-
rece como de un débil efecto.
200
JAIME BREILii

manente, y otros, son de carácter eventual. En el caso ilustrativo sobre epi-


demiología de la intoxicación que cierra este capítulo vemos la importancia
de distinguir en el análisis epidemiológico, por ejemplo, los patrones de expo-
sición eventual, aquellos de exposición crónica y los patrones de exposición
permanente o invariable, a los que preferimos designar como imposición.
En el marco del paradigma de riesgo, todos los procesos a los que se alude
con la designación de riesgos, serían apenas "probablemente" destructivos; su
nocividad sería apenas contingente. Y al serlo de esa manera, se termina acep-
tando que en una sociedad como la nuestra, en la que se reproduce estructu-
ralmente la inequidad, y en la que hay una supeditación de lo humano a lo
productivo y mercantil, sí habría cabida para la plena reproducción de la sa-
lud —o por lo menos para tener esperanza en esa posibilidad—, va que los
riesgos que operan en ella serían apenas probables; es decir serían variables
que podríamos dominar con sólo controlar la variación de cada una de ellas
hasta niveles tolerables. El paradigma de riesgo nos encasilla de esa forma en
un mundo atomizado, donde los factores de riesgo son variables y su variación
es contingente; ninguno de ellos sería parte de algo permanente ni tendría la
permanencia como una de sus cualidades, pues entonces dejaría de ser un
"riesgo" para convertirse en un hecho destructivo. En definitiva, en este tipo
de concepciones lo contingente sustituye lo determinado, en lugar desconside-
rar lo contingente y l o regular.como.polos..de.UD^ moví
Si aplicamos por ejemplo la doctrina de riesgo a un proceso de salud ocu-
rrido en un escenario productivo de explotación monopólica y rigurosa lógica
productivista como la actual agroindustria de flores cortadas para exporta-
ción, y si enfocamos bajo ese marco interpretativo los que serían "riesgos la-
borales", estaríamos implicando que procesos como la triplicación de las exi-
gencias de trabajo para suplir la demanda incrementada en millones de tallos
de "flores perfectas" para exportación, es apenas un "riesgo." para.la~salud, un
hecho de carácter eventual, cuando en verdad nada tiene de eventual esa caí
racterística del trabajo, pues es un proceso inscrito en la estructura misma de
esa producción. Estaríamos igualmente implicando, por ejemplo, que el pago
de la fuerza de trabajo por debajo de su valor de reproducción en condiciones
saludables es un "riesgo de salud", en lugar de conocerlo como una forma eco-
nómica permanente que hace parte del modo de vida deteriorante de los obre-
ros. En síntesis^estaríamos convirtiendo en "riesgos^ o "eventua.lida.dgsZ1_los
que son procesos destructivos de carácter permanente; y estaríamos además
desconectando esos "riesgos" de la totalidad que los reproduce y explica.
De igual forma bajo la alquimia de la teoría de riesgos y para el caso de
los ejemplos antes enunciados, estaríamos convirtiendo procesos como la so-
brecarga de exigencias en el trabajo, o como la remuneración por debajo de
su valor en "riesgos", es decir en hechos "externos" a la vida misma de los tra-
bajadores y que sólo eventualmente pueden agredirlos, cuando en verdad son
201
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA

inherentes al mo^o dp yj^p Hp esa población laboral y por tanto forman par-/
te orgánica de su sistema de reproducción social.
Finalmente, y siguiendo con los procesos del ejemplo, estaríamos impli-
cando una concepción epidemiológica de relación lineal —de causa/efecto—
entre dichos "riesgos" y las variables relacionadas con la salud, con lo cual re-
duciríamos la explicación a una contingencia o asociación empírica demos-
trable, cuando en realidad son procesos que al desmembrarlos del movimien-
to global del modo de vida su explicación básica y quedan automáticamente
reificados en entidades desconectadas y abstractas (o factores de riesgo), que
pierden así sus relaciones generativas.
A este tipo de conclusiones y críticas hemos arribado investigadores de va-
rios campos. De la misma forma que lo constatamos en el ejemplo antes ex-
puesto acerca de la investigación ecológica de los químicos bioacumulables,
así mismo llegamos a esas conclusiones desde la Epidemiología. Las falacias
del paradigma de riesgo que enunciamos al referirnos a la ecología de los pro-
ductos químicos, se vuelven a presentar cuando analizamos epidemiológica-
mente los procesos del modo de vida, laborales, de la vida de consumo coti-
diano, de relaciones políticas, culturales y ecológicas caracterizadas por una
profunda inequidad y discriminación social, inequidad de género e inequidad
ctno-cultural. Yj3or set-pi,t>cesfre basadns£nJa inequidad, son procesos res-
tringidos a formas de remuneración injustas y plagados de estresores, de so-
brecargas físicas, de exposición a peligros, a todos los cuales el paradigma
que aquí cuestionamos los interpretaría como "factores de riesgo", es decir
fragmentos contingentes de probable destructividad, y cuyos efectos podría-
mos apenas atenuar o controlar, en lugar de organizar nuestras acciones pa-
ra suprimirlos, cambiando la estructura misma o la lógica esencial que los
• O liera. Planteado esto en los términos de una contraposición de visiones, el
"paradigma de riesgo" viene a ser el paradigma del poder y la adaptación
funcional de una vida estructuralmente insalubre, mientras que el paradig-
ma dialéctico de la epidemiología crítica se construye como una visión con-
I rahegemónica que pretende modificar las bases mismas de la vida social es-
II ucturalmente propicia al desarrollo de la salud colectiva e individual.
La construcción de un modelo de riesgos no es otra cosa, entonces, que un
proceso de mistificación que esconde la permanencia de la destructividad del
conjunto y descontextualiza a sus componentes.
Las premisas establecidas en los párrafos anteriores hacen caer por su pro-
pio peso los conceptos de umbral y nivel permisible, tanto como el de continúen
i ni de riesgo. En los centros laborales concretos donde desenvolvemos nuestra
ncl ividad los epidemiólogos encontramos casi siempre a los empresarios defen-
diendo la contingencia y la posibilidad de conservar umbrales seguros, justifi
cundo la persistencia de salarios en niveles inferiores al valor de la fuerza de
I rabajo y, en definitiva, argumentando a favor de umbrales y condiciones "po
202
JAIME BREILii

Antes de dejar sentados algunos cuestionamientos teóricos, valga un


ejemplo de la reciente réplica que se ha antepuesto al paradigma de riesgo,
para luego formular conceptualmente nuestros reparos.
Un importante libro recientemente publicado por una de las más pres-
tigiosas universidades norteamericanas establece el fracaso del paradigma
de riesgo para enfrentar la protección ecológica respecto a los compuestos
clorinados, y en general a los químicos bioacumulativos —que son práctica-
mente la totalidad— [Thornton 2000],
Según el autor la lógica del paradigma de enfrentar uno por uno los fac-
tores, admitiendo su descarga siempre y hasta cuando no excedan un "ni-
vel aceptable" de contaminación, parte de la falsa premisa de que los orga-
nismos, incluidos los de seres humanos, pueden asimilar sin problema un
cierto "grado o nivel del factor", con efectos supuestamente mínimos o ne-
gligibles. Es decir la. tefiria de factores de riesgo trabaja con conceptos cuan-
titativos como "niveles" y "umbrales" de seguridad.
Para establecer sus umbrales aceptables o de tolerancia el paradigma de
riesgo contempla el uso de índices ponderadores cuantitativos, a partir de
los cuales se establecen límites de descarga permitidos. Eso se lo hace por
un proceso "factor por factor". Es con base en esos criterios del paradigma
que las industrias, en el caso del ejemplo, son obligadas a operar mecanis-
mos de control terminales ("end of the pipe control devices") que capturan
los polutores y los transportan a otro lugar.
El autor del ensayo que comentamos establece cuatro tipos de motivos
para el fracaso del paradigma de riesgo;
Primeramente, este abordaje de riesgo es un abordaje "terminal" ("end
of the pipe") que invoca acciones ya en la fase final, cuando los polutores ya
han sido utilizados y están por descargarse. Tal procedimiento fracasa por
cuatro motivos: a) Cuando el producto mismo contiene los químicos, los me-
canismos terminales de control no sirven; b) Los mecanismos de control lo
que hacen es simplemente sacar los polutores de un sitio y cambiarlos a
otro; c) Las técnicas implícitas en los equipos de control se deterioran y
rompen; d) Los mecanismos de control están diseñados para filtrar hasta
un punto los productos porque para un filtrado o extracción perfectos los
costos serían altísimos.
Ejx segundo lugar, los conceptos de"capaciHari de asimilación".y_"descar-
ga aceptable" que son los pilares del paradigma de riesgo, no sirven para
factores como los químicos que persisten o que se bioacumulan. Ya veremos
más adelante que no se trata sólo de esto.
En tercer lugar, el concepta de "-ponderación de riesgo" otra herramien-
ta clave del paradigma de riesgo, no sirve para sistemas tan compk¿nsj:o-
mo los de organismos que viven en ecosistemas, porque: a) No se dispone
de la mayor parte de Ta información clave para la acción preventiva; b) Las
203
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA

técnicas de medición disponibles son groseras, de tal forma que la inocui-


dad de un umbral establecido es muy dudosa; c) Se conoce muy poco sobre
como los organismos funcionan en su ecosistema de tal forma que es poco
lo que se puede realmente predecir sobre el impacto de un tóxico en ese con-
texto; d) Se han dado muchas sorpresas de sustancias que fueron declara-
das "seguras" para un cierto efecto, pero que luego se descubrió otro.
Finalmente, la cuart^y poderosa razón —que se acerca más a nuestra
línea de pensamiento— es que en el mejor de los caaos el paradigma de
riesgoJufiCQiLcebido para manejar "factores" bien definidos, localizados, de
corto tiempo de acción, pero la actuación con esa lógica no.impide que se
denj)roces.os acumulativos generalizados. Una vez que los impactos gene-
ralizados ocurren los sistemas no están orientados ni capacitados para en-
frentarlos.
El autor a la vista de los fracasos enunciados propone un paradigma al-
ternativo que lo denomina gaj^digina-ecológieo que asume como punto de
partida el reconocimiento de los límites de la ciencia, porque la toxicología,
la epidemiología y la ecología, nos proveen de importantes claves para la
acción, perojiQjagtán en condiciones de predecir o diagnosticar las-verdade-
ros impactos de los procesos destructivos. La única práctica éticamente vá-
lida es la que se basa en el principió de precaución, que consiste en evitar
toda práctica que tenga un potencial destructivo, aun de aquellas en que la
ciencia no dispone de prueba del impacto. Pero, además, el principio citado
debe complementarse con los de "cero descarga"4©Uminación y no toleran-
cia de sustancias que se bioacumuían); "producción limpia" (rediseño de
productos y procesos para que sean limpios~3e tóxicos); y el de "reversión
del pagador" (la carga económica de la demostración de la inocuidad de un
producto o sustancia debe recaer en el productor y no en la colectividad).
La crítica vertida en el ejemplo anterior enfoca una mirada crítica del
paradigma de riesgo frente al manejo de problemas de salud derivados de
la contaminación, pero hay mucho más que decir al respecto.
CastieLha contribuido a una crítica de la categoría riesgo desde la se-
miótica, utilizando la noción de "cuadrado^j^mjót.i rq" ("semiotic square")
desarrollada por la semiótica moderna y aplicada por Samaja a la noción
de salud [Castiel 1997], Bajo dicha operación lógica, se establece primero el
termino saludable ("healthy"), y se busca su opuesto que sería enfermo ("di-
seased"), pero se encuentra también la contradicción que sería no saludq-
bleJ"non healthy"). Ahora bien, aplicando las relaciones lógicas se puede
aseverar que lo no-saludable no corresponde exactamente a lo enfermo,
pues hay condiciones de vida en las cuales, las personas no están enfermas,
pero se encuentran bajo condiciones destructivas; serían pgrsonasJia- salv-
dables, aunque no necesariamente enfermas. De esa manera el autor arri-
ba a la conclusión de que existe un estado de "pre-enfermedad" y que ha-
208 JAIME BREILii

sibles" en el marco de un esquema de rentabilidad; mientras que los investi-


gadores y la población afectada los denunciamos como procesos destructivos
que señalan a necesidades permanentes de protección de la vida, cuya insatis-
facción crea grandes problemas de salud. Dos miradas que notólo traducen
distintas aproximaciones conceptuales, sino distintos intereses históricos.
Además, como consecuencia lógica de su concepción empíricista y su es-
tructura formal asociativa, el paradigma de riesgo con su modelo de análisis,
reduce la realidad a un solo plano, el de los fenómenos empíricos y, dentro de
ese marco unidimensional, asigna prioridad a distintos "factores causales"
según el criterio probabilístico, cuando en la realidad esa prioridad sólo po-
dría ser entendida bajo un abordaje integral, que analice las condiciones ob-
jetivas-subjetivas de la población como espacio social con su complejidad.
La lógica del "paradigma del riesgo" es vertical, con una racionalidad cen-
trada en el presente factorial, un presente desconectado de los procesos his-
tóricos de génesis (pasado) y de emancipación (utopía), por eso es una teoría
de enorme utilidad a los modelos de gerencia neoliberal y a la manipulación
de la hegemonía en salud. Es la base de una epidemiología sin mejaoria y sin
sueños de emancipación, atada a la dictadura de un presente, cuya persisten-
cia se logra mediante cambios de forma a los que hemos llamado cambios cos-
méticos, que dejan intocada la estructura insalubre.
Son motivos más que suficientes para ocuparnos de una crítica profunda
de dicha teoría, desde la óptica de la emancipación y la construcción de una
contrahegemonía.
Pertenece también a la crítica del paradigma de riesgo, el problema de la
superación de la negatividad del enfoque de la salud como ausencia de enfer-
medad que ya discutimos en la Introducción y el correspondiente desconoci-
miento del carácter dialéctico y multidimensional de la salud, y sobre todo en
lo que tiene que ver con la contradicción permanente entre los procesos des-
tructivos y los procesos protectores que explica la génesis de las condiciones de
salud y su reproducción, punto este, que abordaremos en la próxima sección.

Procesos Protectores y Destructivos

El desafío central de la epidemiología crítica es tonarse un instrumento j e


desarrollo humano y romper el molde_empirigta. Una tarea clave en esa direc-
ción es la de mirar la salud en su integralidad y como proceso, para lo cual es
indispensable superar tanto la visión unidimensional de la vieja epidemiología,
como su visión fragmentada y estática de los "factores". La epidemiología tiene
que aproximarse al espacio con otra mirada y recuperar la dimensión temporal
histórica, que no es la simple secuencia de imágenes en varios tiempos.
Precisamente por su estructura lógica que mira la realidad como atomi-
zada y estática, es decir centrada en un eterno presente, es que el paradigma
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 209

de riesgos es un instrumento requerido por la gerencia funcionalista. Salir de


ese presente lineal y congelado en asociaciones —con sus conjunciones cons-
tantes— es sólo posible mediante una ruptura epistemológica que incorpore
la complejidad y el movimiento; realidad como proceso, con un pasado (base
histórica) y con una noción instrumental de futuro (utopía) articulada a una
concepción clara del modelo humano.
La ruptura de la noción de "factor" hacia la noción de "proceso" conlleva la
ruptura con el principio de identidad y la incorporación del principÍQ._d.e mo-
vimiento cambio que recae en gran medida en el reconocimiento de la natu-
raleza contradictoria de los fenómenos de la realidad.
Los modos de devenir que determinan la salud se desarrollan mediante un
conj unto de procesos. Esos procesos adquieren proyección distinta frente a la sa-
lud, de acuerdo a los condicionamientos sociales de cada espacio y tiempo, es de-
cir de acuerdo a las relaciones sociales en que se desarrollan —condiciones que
pueden ser de construcción de"equidad, mantenimiento y perfeccionamiento, o
que por el contrario pueden tornarse elementos de inequidad, privación y dete-
rioro—. EntoncesJoS.procesos en que se desenvuelve la sociedad y los modos de
vida grupales adquieren propiedades protectoras/benéficas (saludables) o pro;,
|)iedades_destructivas/deteriqrantes (insa]ub£Qs)_. Cuando un proceso se torna
beneficioso, se convierte en un favorecedor de las defensas y soportes y estimu-
la una direccionalidad favorable a la vida humana, individual y/o colectiva, y en
ose caso lo llamamos proceso protector a benéfico; mientras que cuando ese pro-
ceso se torna un elemento destructivo, provoca privación o deterioro de la vida
liumana individual o colectiva, lo llamamos proceso destructivo. Se comprende
que un proceso puede corresponder a diferentes dimensiones y dominios de la
reproducción social, y además puede tornarse protector o destructivo según las,
condiciones históricas en que se desenvuelva la colectividad correspondiente.
Los procesos epidemiológicamente activos se desarrollan en el seno de
una formación social y enmarcados por las posibilidades reales de cada mo-
do de vida y sus relaciones, pero se concretan en el movimiento concreto de
un estilo de_xid&. No se trata de que haya procesos protectores y destructivos
«'paradamente, sino de que en su desarrollo concreto los procesos de la re-
producción social adquieren facetas o formas protectoras o facetas y formas
destructivas, según que su operación desencadene mecanismos de uno o de
ni ro tipo en los genotipos y fenotipos humanos del grupo involucrado. La ope-
i ación e_nj¿no_u.otro sentido puede tener, así mismo, carácter permanente y
no modificarse hasta que el modo de vida no sufra una transformación de
lonclo, o puede tener un carácter contingente o incluso intermitente, cuando
linynn momentos en que su proyección sea de una o de otra naturaleza» Los
procesos según su importancia en la definición del carácter de la vida y su
pi' io en el modo de vida correspondiente, pueden provocar alteraciones de
mayor o menor significación en el desarrollo epidemiológico.
210 JAIME BREILii

Así por ejemplo, el proceso de trabajo, por ser un proceso que afecta conside-
rablemente el patrón de vida tiene un impacto considerable en la conformación
del modo de vida, y cuando adquiere facetas o formas destructivas suele provo-
car cambios negativos profundos en la salud, mientras que por otro lado, ese
mismo proceso de trabajo, desencadena consecuencias protectoras importantes
y eso, aun cuando se desarrolla bajo condiciones destructivas. Es decir que un
proceso puede desencadenar eventos de los dos tipos simultáneamente. El pro-
ceso de trabajo nos sirve para ilustrar el carácter contradictorio de la vida so-
cial frente a la salud: en un caso hipotético, a la par que podría ser mal remu-
nerado y estarse realizando bajo condiciones estresantes, sobrecarga postural fí-
sica y exposición crónica a sustancias tóxicas (facetas destructivas), al mismo
tiempo contribuye como todo trabajo a la organización del tiempo, al aprendiza-
je, a la construcción de algún sentido para la vida, a la obtención de un valor de
cambio de la fuerza de trabajo (facetas protectoras).
Cuales facetas se expresan con más fuerza o se hacen más ostensibles en
el perfil epidemiológico depende del modo de vidafj^de la lógica que opera en
lajormación social correspondiente. Siempre existe ese movimiento de pro-
tección/destrucción en un grupo determinado, es decir siempre están en mar-
cha los momentos de protección o destrucción de la reproducción social, pero
el hecho de que estos se expresan en una u otra dirección en un grupo deter-
minado, y en un momento determinado depende del carácter o lógica bajo la
que opera la xepmduucción social.
La investigación epidemiológica debe destacar algunos de los procesos del
perfil epidemiológico como de mayor importancia estratégica para la acción, sea
en el sentido de evitar o contrárrestar los procesos o facetas destructivas (pre-
vención) o sea en el sentido de fomentar los procesos o facetas protectoras (pro-
moción de la salud); esos procesos seleccionados por su importancia para la in-
tervención y su capacidad de desencadenar consecuencias significativas y sus-
tentables en el modo de vida, los podemos denominar procesos críticos* Como en
toda contradicción, el hecho de que uno u otro polo no se haga notar o no sea em-
píricamente observable, no significa que no exista, sino solamente que en ese
momento del desarrollo está atenuado o dominado. Ese tipo de constataciones
las hacemos los epidemiólogos a cada rato cuando nos enfrentamos a nuestro
trabajo sea en los campos de la epidemiología laboral, o sea cuando lo hacemos
en el terreno de los problemas del consumo o también cuando se trata de proce-
sos ecológicos. No hay que olvidar que a diferencia de la prevención etiológica
(como es el caso de las vacunaciones o la educación preventiva individual) la
prevención epidemiológica profunda no necesariamente actúa con personas si-
no con procesos, y si cambiamos un proceso aunque no hayamos visto ni tocado
una sola persona, creamos cambios e impactos de enorme trascendencia para la
salud. La influencia de la lógica clínica o asistencial, hace que muchas veces se
descuiden estas acciones de mayor trascendencia o se invisibilicen los aspectos
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 211

más importantes de la salud, aquellos que tienen un impacto destructor o pro-


tector importantes, es decir aquellos que siendo determinantes claves de la sa-
lud, no son tomados en cuenta porque se mira la realidad en un solo plano y no
aprendemos a descubrir los procesos generativos que subyacen.
La Epidemiología empírica y el paradigma de factores de riesgo al redu-
cir la realidad al plano empírico, al detener el movimiento y fraccionar esa
realidad, no pueden conocer ni el movimiento de la determinación ni la cone-
xión de los procesos con la vida social en su conjunto, y tanto la una como la
otra limitación tienen consecuencias importantes en el quehacer epidemioló- (/
gico. El hecho de no permitir la comprensión de la génesis de los procesos y
reducirse a los fenómenos "terminales" es un grave obstáculo como lo vimos
en la epidemiología ecológica; el hecho de no articular diagnósticos que inte-
gren las determinaciones de la salud, lleva a una lógica de focalización que
contradice una visión de la salud colectiva como ámbito emancipador.
La categoría perfil epidemiológico desarrollada por el autor [Breilh 1979,
1997], es en gran medida un recurso para sistematizar, de acuerdo con las \
múltiples dimensiones de la reproducción social, los procesos protectores y
destructivos que participan en la definición del modo de devenir de la salud.
En las versiones originales de nuestro planteamiento epidemiológico
IBreilh 1979] optamos por designar a esas dimensiones protectoras y destruc-
tivas de los procesos como "valores" y "contravalores" respectivamente, para
implicar la conexión entre el carácter benéfico o destructivo de los procesos
con su calidad como valores de uso (bienes que responden a la necesidad hu-
mana) o su negación, conexión que coloca un énfasis especial en la dependen-
cia de tales características con la economía política de la reproducción social.
En este punto deben aun fortalecerse la comprensión de lo protector y des-
tructivo, pero sobre todo, debe realizarse un esfuerzo metodológico en la ope-
racionalización de esta renovación dialéctica.
En <A terreno de las propuestas alternativas de planeación en salud, hemos im-
pulsado la articulación de la Epidemiología Crítica con la planeación estratégica
y en ese terreno la categoría proceso crítico43 es de gran utilidad [Breilh 2000].

Reflexiones sobre la Categoría Exposición


El cuestionamiento de los fundamentos teórico y metodológicos de la Epi-
demiología empírica y sobre todo del recorte reduccionista que lleva a dar to-
tal preeminencia a las conjunciones constantes (asociaciones empíricas más

'•I Objeto dinámico de transformación de una gestión de. salud, que se define o concreta en la
i oníluencia de un territorio o espacio social, dimensiones destacadas del perfil epidemiológi-
co, aplicados a grupos sociales claves, todo lo cual implica enfocar con preeminencia ciertos
procesos particulares.
212 JAIME BREILii

estables), se tiene proyectar también a una crítica de la categoría "exposi-


ción"; piedra angular del pensamiento empírico de la causalidad.
En la Epidemiología empírico-analítica se incorpora sin restricciones la
categoría exposición que etimológicamente tiene dos acepciones ["Diccionario
de la Lengua"]:

"Colocar una cosa para que reciba acción de un agente o influencia"


"Arriesgar, poner una cosa en contingencia"

En cada acepción se destacan respectivamente los conceptos de: "acción


externa" y?arriesgar", que constituyen a nuestro modo de ver los puentes se-
mánticos con el paradigma de riesgo y la concepción causalista.
En efecto, la acción de "exponer" es válida para las acciones externas, im-
plica una relación extemaileun "factor" que opera "desde fuera". Con esa ca-
tegoría se pueden describir acciones externas, como por ejemplo la acción de
una causa suficiente sobre un receptor de esa acción. La exposición a un resi-
duo tóxico de plaguicida de un trabajador de cultivo en invernadero es, a pri-
mera vista, exclusivamente una relación de un tóxico externo con un organis-
mo del trabajador expuesto. Pero no debemos olvidar que esa conexión causa-
efecto no es sino una de las muchas formas de conexión o relación de los pro-
cesos en ese escenario, y ese vínculo de exposición no es aislado ni sucede por
simple contingencia, sino que está inscrito en un patrón de intoxicación, el
cual a su vez adquiere su forma y contundencia epidemiológica en el seno de
un modo de vida grupal. En el paradigma empírico no hacen falta esas otras
categorías para marcar la relación porque por definición el paradigma sólo to-
ma en cuenta las relaciones asociativas y causales. Pero cuando se parte del
paradigma de la epidemiología crítica (realismo dialéctico), entonces ese con-
cepto se muestra como lo que es: una rígida y reduccionista camisa de fuerza
^¿¡Y que impide expresar relaciones no conjuntivas y formas no contingentes.
Los procesos destructivos no son necesariamente externos, ni en el nivel indi-
vidual ni en el nivel colectivo; su materialidad destructiva no se ejerce siempre
como una noxa o agresor que viene de fuera, sino que es producto del modo de
devenir contradictorio, inherente o "interno", donde las contradicciones pueden
operar sin requerir mediaciones o momentos de externalidad. Es decir, si el mo-
do de conocimiento o sea el modo de "describir para conocer" no comienza seg-
mentando, personas y entorno, "expuestos" y "factores", sino que articula explica-
ciones integrales en cuyo movimiento pueden establecer entidades empíricas, en-
tonces pueden comprenderse las relaciones "internas" del conjunto y en su seno
ubicar el movimiento de aquellas entidades empíricas. En el caso del ejemplo, la
relación entre el tóxico y los trabajadores no es una externalidad, sino una rela-
ción inherente al modo de vida y a los patrones típicos de exposición, en cuyo mo-
vimiento, eso sí, la investigación puede reconocer asociaciones formales,
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 213

Una segunda restricción que aparece al analizar críticamente la categoría


"exposición" es que si no desagregamos algunas posibilidades puede reducir
nuestro espectro de análisis, a lo que se nos expone como contingencia. Los
procesos no sólo se nos gxponeü, sino que se nos^imponen. Es decir, si bien
existen procesos destructivos que uno se arriesga a sufrir como problema
contingente, es decir condición que puede o no darse, —misma crítica que se
puede hacer a la categoría riesgo—, existen en cambio modos de devenir (fpr-
mas de determinación) que no se nos exponen como eventualidad, sino que se
nos imponen con permanencia; en estos casos, que son además la abrumado-
ra mayoría de las situaciones epidemiológicas, no hay absoluta contingencia;
no se trata por consiguiente de saber si es que intercurre tal o cual evento
aislado o "riesgo", que desencadena el proceso destructivo con algún grado de
libertad probabilística, pues aquí estamos hablando de "O" grados de libertad,
0 mejor dicho estamos hablando de procesos destructivos permanentes, o que
si no son absolutamente permanentes, por lo menos las contingencias que
manifiestan son negligibles. De ahí resulta la necesidad de distinguir entre j
la exposición como un proceso eventual, la exposición como un proceso cróni-
co o diario y la exposición (en este caso mejor imposición) como un proceso /
permanente^ continuo o inherente al modo de devenir.
La distinción entre esas tres formas de exposición, o mejor, entre las formas
ile exposición eventual y crónica, con respecto a la imposición (o exposición per-
manente o inherente) es importante pues permite separar aquellos procesos
que son contingentes y tienen un grado de probabilidad de aquellos procesos
que son inherentes al modo de vida y que operan de modo invariable, y que por
ron.siguiente tienen O grados de libertad. Estos últimos para ser modificados -o
mejor retirados- como determinantes epidemiológicos, requieren una transform t
mación del modo de vida, pues los ajustes o reformas superficiales no terminan
• II impacto. Volviendo al ejemplo de la floricultura en fincas de producción y ex-
portación de flores cortadas, debemos separar esos distintos mecanismos de ex-
posición. La exposición eventual a un plaguicida mediante un mecanismo no li-
r.ado al modo de vida de un grupo —es decir a un patrón de trabajo o de consu-
nto—, ni tampoco a un estilo de vida cotidiano, y que podría ocurrir, por ejem-
plo, cuando un vendedor ambulante se expusiera al acercarse eventualmente a
tina finca en que se está fumigando. La exposición crónica es aquella que ad-
quiere un patrón repetitivo por estar inscrito en un modo de vida grupal, es de-
iii implica regularidad y cotidianidad; es el caso de una trabajadora de flores
que se expone a un conjunto de plaguicidas cada vez que reingresa diariamen-
!<• al invernadero a realizar sus tareas de cultivo. Y finalmente, la imposición o
1 > posición inherente o permanente se reflejaría, por ejemplo, en el padecimien-
to de las consecuencias de un salario por debajo del valor de reproducción de la
tuerza de trabajo y la obligada extensión de la jornada de trabajo necesario; lo
cual es una característica estructural que está en el fondo de un modo de vida
214 JAIME BREILii

grupal y el correspondiente sistema de contratación obrera, el cual acarrea todo


un cortejo permanente de procesos destructivos que deterioran la vida de los
miembros de un grupo, como la desnutrición, el déficit de descanso, la falta de
una recreación y ejercicio adecuado a las tareas, la imposibilidad de perfecciona-
miento ampliado físico e intelectual, etc. Ese tipo de modo de vida conlleva una
forma de reproducción social insalubre, y sus condiciones conforman un verda-
dero patrón que incluye además otros problemas como la falta de control sobre
el proceso productivo, que acarrean una alta vulnerabilidad epidemiológica.
Por todo lo que venimos argumentando, podemos comprender que en el pa-
radigma de riesgo, la concepción unil.it< ral de exposición juega un papel deci-
sivo para completar una visión reduccionista. Como también se podrá colegir
que este cuestionamiento de la preeminencia de las nociones de "riesgo" y "ex-
posición" no significa que no puedan existir "riesgos" y "exposiciones" en el de-
curso de la vida —de la misma manera de que existen causas también—, pero
algo muy distinto es elevar esas nociones al estatuto de principio explicativo de
toda la epidemiología, o por lo menos, de su parte sustancial.

Determinación Epidemiológica e Inequidad

Las condiciones para la vida se producen colectivamente y en ese mismo


proceso de producción se generan las relaciones sociales y de poder que deter-
minan la distribución del sistema de bienes de los que depende la reproduccióp.
social. La producción de los procesos para la vida (protectores y destructivos)
determina, a su vez, la forma de distribución de los mismos, la cuota de bienes-
tar a la que pueden acceder los grupos, o la de sufrimiento que padecen por sus
carencias o contravalores. Es por eso que el conocimiento epidemiológico, para
comprender los procesos generativos de la salud —aquellos que se producen en
los escenarios del trabajo, en la esfera del consumo, en los espacios organizati-
vo-polítieos, en el dominio de la vida cultural y en las relaciones_gcológicas—,
tiene necesariamente que estudiar las relaciones socio-estructurales.
En cada formación social existen una diversidad de grupos que mantienen
relaciones entre sí, las cuales son determinantes de sus modos de vida. En_el
seno_de los modos de vida grupatesocurren estilos de vida singulares o indi-
viduales 44 . Las relaciones de poder son las que discriminan los grandes con-

44 Vieira mira estas relaciones desde el punto de Bourdie que las enfoca más bien como interac-
ciones de los individuos, en medio de una tríada "espacio social - camgp - habitus" y obser-
va las relaciones entre las posiciones de los individuos en el espacio social, las interacciones
con otros individuos que participan en un mismo campo de interacciones de sus estilos de vi-
da, que serían producto de su habitus. El habitus sería un principio generador de prácticas
objetivamente reconocibles y a la vez un sistema de segregación de dichas prácticas, y sobre
esas dos características es que se constituiría el mundo social representado, es decir el espa-
cio de los estilos de vida (Vieira 1999).
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 215

trastes entre los modos y estilos de vida de grupos situados en los polos socia-
les de una sociedad, así como la capacidad de producción y negociación que los
grupos tienen para la reproducción de su vida en condiciones determinadas.
Para estudiar la distribución de modos y estilos de vida (realmente exis-
tentes), que tanta importancia tienen para la Epidemiología, una categoría
nodal es la de inequidad. que se explica más adelante. Y para la cabal com-
prensión de ésta, es necesario abordar las de diversidad y desigualdad, no só-
lo por la necesidad cognitiva de aclarar su distinto significado, sino porque
son elementos interrelacionados.
i Las sociedades inequitativas son aquellas donde existe un proceso de dis-
! ribución desigual del poder. No sólo del poder que controla la propiedad y el
uso de las riquezas materiales, sino del poder que .se requiere para definir y
expandir la identidad, los proyectos y las aspiraciones de utopías.
La Epidemiología Crítica es una disciplina que se define como contrahe-
gemónica y eso significa que dispone su arsenal conceptual y práctico al ser-
vicio de los "sin poder", que lo emplaza para luchar en contra de la inequidad,
se coloca al servicio del robustecimiento o "empoderamiento" ("empower-
ment") de la subjetividad de los subalternos y explotados, y de los planes, for-
mas organizativas y culturales que responden a sus anhelos históricos.
Lo que queremos situar con la figura de los sin poder es ese estado predo-
minante de subordinación o de menor poder que afecta a la mayor parte de
un grupo —de clase, étnico y de género— que impide su dominio sobre la pro-
piedad de los bienes y riquezas, sobre las formas de convocatoria de la colec-
I ividad en su conjunto hacia los intereses propios, sobre la posibilidad real de
modelar la cultura y las formas de subjetividad, sobre el manejo del saber y,
como consecuencia, sobre el acceso autárquico al bienestar y libertad plenos.
La opción de la Epidemiología Crítica por los sin poder, no es solamente
un acto político sanitario, es también un acto epistemológico. El punto de vis-
I a de los sin poder tiene mayor penetración en la realidad ya que, como lo di-
jéramos hace muchos años, "necesitan utilizar al máximo grado posible la ca-
pacidad de autoconocimiento de su sociedad" para transformar una situación
que los afecta [Breilh 1979].
En varios trabajos anteriores he formulado propuestas de interpretación
«Ir estas categorías indispensables para el conocimiento epidemiológico como
diversidad, inequidad, desigualdad®diferencia, así como una interpretación
de la manera en que estas se desarrollan en el marco de una estructura de
poder, en la que convergen las situaciones de clase, de género y etno-naciona-
ICH I Breilh 1996, 1999e].
La diversidad de los atributos humanos, naturales y sociales de distintos
«nipos de una sociedad, es una característica consustancial de la vida huma-
na y nos avuda a explicar el modo de devenir o la génesis de la variación de
nnracteristicas. Se concreta en procesos como los de diferenciación de género,
216 JAIME BREILii

étnicos y culturales. Los distintos géneros, etnias y grupos de edad que ha-
cen parte de la diversidad surgen de diferencias biológicas, como el sexo, la
raza y la edad biológica, alrededor de las cuales se dan construcciones cultu-
rales y de poder.
En una sociedad equitativa, lo diverso fructifica como una característica
enriquecedora y se constituye en potencia favorable, porque las relaciones in-
tergénero, interétnicas y entre edades, son solidarias y cooperativas, puesto
que no hay una estructura de poder que las rompa y que se alimente de su
ruptura. Es decir, el carácter heterogéneo de la realidad y su movimiento es
un principio que hace parte de la esencia humana, donde los vínculos y deter-
minaciones mutuas entre los grupos ocurren por la interdependencia y por-
que, a la par que existe la diversidad, también existen concatenaciones pro-
fundas que explican el principio de unidad entre los procesos humanos socia-
les. La diversidad y la unidad se mueven e interrelacionan dinámicamente.
Pero cuando aparece históricamente la inequidad, es decir la apropiación
de poder y la concentración del mismo en determinadas clases, en uno de los
géneros y en algunas etnias, entonces la diversidad, en lugar de ser fuente de
ayance humano, pasa a ser un vehículo de explotación y subordinación..
La inequidad no se refiere a la injusticia en el reparto y acceso, sino al
proceso intrínseco que la genera. Lajnequidad. alude aLcarácter y modojie
devenir de una sociedad que determina el reparto y acceso desiguales (desi-
gualdad social) que es su consecuencia. Esta distinción es muy importante
porque si nuestro análisis estratégico se queda en el nivel de la desigualdad,
estaríamos reduciendo o desviando nuestra mirada a los efectos, en lugar de
enfocar sus determinantes.
La desigualdad, como queda explicado, es más bien una expresión observa-
ble típica y grupal de la inequidad. Expresa un contraste —de una caracterís-
tica o medida— producida por la inequidad. Es el caso de la desigualdad de sa-
lario entre clases sociales o entre géneros, que corresponde a la inequidad en
el proceso de producción y distribución económica; o es el caso de la desigual-
dad de acceso a un servicio de salud apropiado entre dichas clases, entre gru-
pos etno-nacionales o entre los varones y mujeres, que corresponde a la inequi-
dad del mercado o del comportamiento distributivo del Estado. EntoñceS^la ca-
• tegoría desigualdad es la expresión observable de una inequidad social.
La inequidad45 es u n a categoría analítica que fia r n p n t a rfa I3 esencia del
probleijia, mientras que la desigualdad es una evidencia empírica que se ha-
ce ostensible en los agregados estadísticos, para cuya adecuada comprensión
es necesario desentrañar la inequidad que la produce. La desigualdad es una
injusticia o iniquidad (i.e. con i) en el acceso, una exclusión producida frente

45 En realidad la categoría "inequidad" es un anglicismo, porque en castellano sólo existe "ini-


quidacT que corresponde a injusticia o desigualdad. Pero se adopta el anglicismo porque es
un término de amplio uso y central en el debate contemporáneo.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 217

al disfrute, una disparidad de la calidad de vida, mientras que la inequidad


(i.e. con e) es la falta de equidad, es decir la característica inherente a una so-
ciedad que impide el bien común, e instituye la inviabilidad de un reparto
humano que.otorgue a cada quien según su necesidad y le permita aportar
plenamente según suj^pacidad (ver Figura N° 14).
Por otro lado, al margen de su uso general nosotros hemos designado co-
mo diferencia al producto combinado de la diversidad y la inequidad, que a
su vez participa en la génesis de la inequidad y desigualdad, y que se expre-
sa en el dominio de la vida individual y biológica. Para el caso del estudio
comparativo de la vida y la salud entre los géneros, es importante compren-
der que las diferencias observables que llegan a registrarse son producto de
la combinación de una distinta configuración del genotipo y fenotipo que se
desarrolla en las personas y sus cuerpos, así como de las formas de deterioro
experimentadas.

Figura N° 14. Categorías Básicas para la Distribución de Condiciones Epi-


demiológicas en Tipos Opuestos de Contexto Social

CONTEXTO PROCESO GENETICO EXPRESION


(Oposición Básica) (Modo de devenir) Particular Individual

DIFERENCIAS
SOLIDARIO DIVERSIDAD IGUALDAD Configuración
diferente de las
(En medio de la mejores
diversidad) potencialidades
del Geno-fenotipo

CONCENTRADOR INEQUIDAD DESIGUALDAD DIFERENCIAS


(Acumulación de por Deterioro
l'oder) Desigual

Hay diferencias de género para procesos semejantes —la regulación de la


hemoglobina sanguínea y los niveles consecuentes de anemia entre varones
y mujeres— así como existen diferencias de género entre procesos que son
distintos en los cuerpos con diferente geno-fenotipo, como son las del apara-
to reproductor.
Cada fenotipo tiene ventajas y desventajas.
La incorporación de las categorías género y etnia nos está permitiendo
Perfeccionar la investigación del perfil epidemiológico y tomar conciencia de
i|lie no sólo existen sustanciales contrastes entre los modos y estilos de vida
«le miembros de diferentes clases sociales, sino que las modalidades de déte-
218 JAIME BREILii

rionjJaa.Kulnerabilidades-y-.las formas de respuesta o actitud frente aJa ac-


ción son m e d i a t i n t a s entre géneros y grupos etnoculturales.
Ahora bien cada una de esas categorías se puede desdoblar en subcatego-
rías que la investigación epidemiológica puede echar mano para profundizar
en las determinaciones correspondientes.

¿Tienen el Mismo Estatuto Jerárquico la Clase Social, el Género


y lo Etno Nacional?

La salud colectiva latinoamericana trabajó intensamente la categoría clase


social como herramienta de análisis epidemiológico, produciendo trabajos de
enorme valor aplicados a diversos contextos 46 . El propio autor la insumió en su
propuesta original del "perfil epidemiológico de clase". Pero en años recientes
nuestra investigación nos ha llevado a articular una propuesta algo distinta
que, sin relegar la categoría clase social, incorpora las de etnia y género como
dominios que, junto con la clase social explican la estructura de relaciones de
poder de una sociedad, de las que depende la distribución epidemiológica.
Esta propuesta comporta no pocas dificultades e incomprensiones y, de he-
cho, está cruzada por la polémica entre distintas perspectivas que buscan dar
primacía a una de las tres categorías de análisis sobre la fuente principal de
inequidad: la clase social; el género; y la condición étnica. A manera de ilustra-
ción e incurriendo en una cierta simplificación del problema se podría decir que
en los escenarios políticos de la izquierda convencional, la centralidad la ten-
dría la oposición entre clases situadas en puntos opuestos del sistema de pro-
piedad; en los espacios de lucha étnica el centro lo tendría el tema del poder ét-
nico y las correspondientes relaciones de subordinación; y en los terrenos de la
lucha feminista, adquieren primacía la perspectiva y paradigma de género co-
mo explicación de las inequidades básicas de nuestra sociedad. En la práctica
las cosas no son tan simples, pues cada una de esas fuentes de inequidad noj¡£
desarrolla aisladamente, pero la verdad es que los énfasis unilaterales han
creado un grado de confusión y un enfrentamiento estéril, tanto académica co

46 Luego de los primeros aportes desde la demografía crítica y la investigacioón de la mortalidad


diferencial como los de Hugo Behm y Rosero; los estudios sobre mortalidad hospitalaria dií
rencial de Celis_X-Naxa.en México; los trabajos teóricos sobre clases sociales y modos de repro
ducción social de Wiax Dierrrckxsens (Costa Rica); los aportes epidemiológicos iniciales <1
Cristina Laurell ("Morbilidad de Dos Pueblos Mexicanos"), los de Vasco Uribg (Colombia) y I
contribución .pionera del autor a la redefinición de la categoría clase social y a sus primera
operacionalizaciones para la investigación (varios estudios del CEAS en Ecuador) —todos e
tos surgidos en la década del 70—; comenzaron a acumularse en la década posterior contri luí
ciones importantes como las de Jiménez j Minujín (1984) y Bronfman-Tuirán (1984) en Mé
co, las de García en Colombia, las de Bloch-Belmartino-Troncosoy TorradojyiArgentina y va
rias del CEAS en Ecuador que perfeccionaron para sus contextos lie investigación las ope
cionalizaciones necesarias para una concepción no empirista de la estratificación sociaT
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 219

mo políticamente. Nosotros presentamos en otro trabajo una argumentación


inás detenida sobre dicha polémica [Breilh 1996], caben aquí algunos argu-
mentos que guardan estrecha relación con el tan necesario replanteamiento de
la distribución epidemiológica y los procedimientos de estratificación poblacio-
nal que debe operacipnalizar la Epidemiología Crítica.
El primer contrasté que nuestro planteamiento ostenta respecto a otras
interpretaciones sobre el asunto es el de que los tres procesos de inequidad
clase, género y étnico— guardan unidad y movimiento entre sí, sin impli-
i .ir con eso de manera alguna que las antes enunciadas categorías ostenten
el mismo estatuto jerárquico en el conocimiento de nuestra realidad. Esta te-
i es importante para contrarrestar la inadecuada fragmentación de los
inalisis convencionales que manejan dichas categorías separadamente, des-
membrando elementos que forman la unidad de una estructura de poder, y
que si bien implican formas diversas de concentración y dominación, conser-
\ an una estrecha interrelación en su movimiento [Breilh 1979, 1994, 1996],
Un aspecto básico para aproximarnos a dicha problemática, que es como un
punto de partida para el análisis, es distinguir entre inequidad, o proceso que
P" 11 >i I i ta la concentración de poder, y desigualdad, que es una manifestación
i mpírica de la inequidad, una resultante apenas. Lamentablemente muchos es-
I iid i os de género y epidemiológicos son estudios sobre la desigualdad resultan-
li pero desconectados del análisis de la inequidad que la genera. Por eso debe-
mos tomar conciencia de que una investigación de la desigualdad sin análisis de
ln inequidad recae en el mismo error de reducir la realidad al plano empírico o
li'iioménico, sin ligarlo al plano de los procesos generativos o determinantes.
Kn segundo lugar, las tres fuentes de inequidad —clase, étnica y género—
no son procesos desligados. Es así, primeramente, porque losares procesos
i (imparten una misma raíz germinal que es la acumulación y concentración
ih ixtder, y segundo porque los mecanismos de reproducción social de los tres
111"1 de inequidad se interrelacionan. De la misma forma en que la inequi-

ilml de género produce efectos de injusticia para las propias mujeres, simul-
i rtueamente alimenta relaciones subordinantes que contribuyen a reproducir
Inn O| ras dos formas de concentración del poder e introduce en las más varia-
ilit lormas de la cotidianidad, un campo de adaptación y aceptación de la ine-
liuiilad como modo de vivir natural; así mismo, lajyncent.ración He la propie-
ilitd sobre la riqueza, que determina y mantiene las clases sociales, es en úl-
instancia una concentración de poder para dominar, y el dominar no es
mmIo cuestión de despoiar-a lfís/pg «iiWrfinaHn/aQ de los bienes y riqueza, si-
pie para sustentarse requiere siempre ser un proceso de hegemonía y
ii ion del dominio, mecanismo en el que participan las relaciones cultu-
i ule. ile dominación de género y étnicas. Es el juego entre explotación y he-
«tilín qnp Hparnhripm f^rflfllffp' que nos permite comprender esa inter-
di pendencia entre las tres fuentes de inequidad. En otras palabras la domi-
220 JAIME BREILii

nación no es sólo clasista, sino que forma una estructura de poder, atravesa-
da y reproducida tanto por relaciones de apropiación y expropiación económi-
ca, cuanto como por relaciones de subordinación étnica y de género.
Este abordaje nuestro coincide también con el de varias luchadoras del movi-
miento feminista. La afro-norteamericana Patricia Hill Collins denomina
de dominación" a esta estructura de poder y triple inequidad [Hill Collins 1991],
y aunque dicha autora no explica las bases de esa unidad entre lo económico, lo
cultura] y lo político, compartimos su anhelo de mirar los "niveles", según ella, en
que la dominación se reproduce: el de las historias de vida personales, el de las re-
laciones comunitarias y el de las instituciones generales del sistema social, y don-
de, aunque partiendo de otro tipo de categorización, esta pensadora del movimien-
to feminista también descubre la necesidad de articular dichos niveles y formas
de reproducción de la dominación social, destacando que el poder no solamente se
estructura de arriba hacia abajo, sino que también hay espacio para la construc-
ción de un contrapoder —un movimiento que en términos gramscianos se deno-
minaría contrahegemonía—. El hecho de que dicha autora ubica la citada cons-
trucción contracorriente como un fenómeno individual y no del orden colectivo, no
disminuye la concordancia de su trabajo con nuestra línea de búsqueda.
La fuente primigenia de toda inequidad, como lo hemos dicho, es la apro-
piación de poder: la apropiación privada de la riqueza que dio origen a las
clases sociales; la apropiación patriarcal de poder; y la apropiación de poder
por parte de grupos étnicos históricamente situados en ventaja estratégica.
Durante algunos años existió confusión en las ciencias sociales y la inves-
tigación histórica sobre los procesos preeminentes y precedentes en la cons-
trucción de poder. Parte de dicha confusión se debió al desconocimiento de
dos planos del análisis que deben diferenciarse: el orden histórico (cronológi-
co) en que se dieron los eventos; y el orden o jerarquía en la determinación
social de los mismos. Si analizamos dicha diferencia, podemos darnos cuenta
de que fenómenos como la apropiación de género y su consecuencia la domi-
nación patriarcal, como proceso ampliamente instituido fue anterior a las
otras dos formas de subordinación, y a su vez, la apropiación de poder jjor
ciertos grupos étnicos precedió históricamente a la formación extendida de
clases sociales. Pero ese orden histórico no implica primacía o mayor jerar-
quía en la determinación de los modos de vida de dichos fenómenos más an-
tiguos sobre el proceso económico de la concentración de poder. Es así, prime-
ramente, porque para que exista acumulación de poder, incluso la de género
o la étnica, tuvo que darse la materia básica aunque no suficiente de dicha
concentración de poder que es la apropiaciónde excedente económico acumu-
lado47. Mas en segundo lugar, el orden histórico antes descrito no implica pr¡-

47 Sabemos que la apropiación de trabajo pretérito social acumulado, puede darse por atesora-
miento de riqueza material ostensible o por acumulación de trabajo pretérito en el saber, po-
ro básicamente lo primero.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 221

macía o estatuto separado en la determinación, pues la historia ha demostra-


do que los procesos culturales y las formas de poder simbólico no se estruc-
t uran por separado con respecto a las formas de dominación económica.
El poder económico se expresa en una estructura de clases. Aunque la eta-
pa clasista de la historia para construirse necesitó pasar por fenómenos de
género como la división sexual del trabajo o la dominación étnica mediante
la guerra, el hecho es que lo que permitió su consolidación efectiva fue la eco-
nomía privada y la apropiación económica de los grupos que pasarían a for-
mar las clases dominantes. Esa estructura se reproduce directamente me-
diante la institucionalización de un sistema de propiedad, pero para legiti-
marse requiere de condiciones de género y dominación cultural propicias. El
poder patriarcal (de género) se reproduce mediante la traducción de un po-
der económico y político en poder simbólico, lo mismo sucede con el poder ét-
nico. No puede haber un poder de género o étnico, sustentados exclusivamen-
te en elementos simbólicos o relaciones culturales, sino que tiene que haber
de por medio la concentración económica y el dominio político. De hecho, po-
demos ilustrar ese tipo de relaciones con un ejemplo. En la región de Otava-
lo en la Sierra Norte de Ecuador, donde cohabitan bajo relaciones interétnicas
desde épocas coloniales los indios "Otavaleños" con los mestizos. Hasta hace
unas tres décadas el control de la propiedad de la tierra y del comercio por par-
le de los mestizos, determinaba su dominación sobre los pueblos indios; una do-
minación que se expresaba en una estructura de clases, donde la burguesía y
la pequeña burguesía eran casi exclusivamente mestizas y los indios consti-
I uían la fuerza de trabajo bajo relaciones salariales o de subasalariamiento. En
rsa etapa el dominio de los aparatos políticos y culturales del Estado y del go-
bierno local por parte de los mestizos era total. Pero en cuanto se revertieron
l is relaciones de propiedad y surgió una burguesía indígena que atesoró me-
diante el comercio, pasando a controlar la propiedad de la tierra, algún sec-
tor de la industria, el comercio, las propiedades urbanas, entonces empeza-
ron a cambiar radicalmente las relaciones de poder político y cultural de la
l egión. Es decir, entre el poder económico y el poder simbólico (en términos
di' Bourdieu) existe un movimiento dialéctico y ese movimiento se expresa
i umbién en la relación entre la estructura de clases y las relaciones de poder
• limo, o de género. El poder económico se concentra en ciertas clases socia-
se expresa en una estructura de clases, pero la dominación económica
inquiere, de relaciones culturales y una estructura simbólica adecuadas, que
viuhilizan la hegemonía.
En el orden individual esas relaciones no siempre se hacen visibles y mu-
i lias veces aparecen enmascaradas bajo relaciones culturales.
I )esde el punto de vista de la Epidemiología, y del conocimiento de la deter-
iiii nación de la reproducción social y la salud, no se trata entonces de "escoger"
mía categoría central y tomar pnrtido por la "clase", el "género" o la "etnia" co-
222 JAIME BREILii

mo categoría privilegiada en el sistema de análisis, sino de entender su rico


movimiento y relaciones dialécticas como parte de una estructura de poder.
No debe además confundirse centralidad en el análisis con jerarquía en la
determinación. Desde nuestra perspectiva, la base ontológica primordial de
todo poder es la acumulación de riqueza como ya lo hemos explicado, pero si
se está estudiando la epidemiología de género, la categoría especificadora es
"género", si se está conociendo los procesos epidemiológicos ligados a lo etno-
nacional y cultural, la categoría especificadora que se principaliza en el aná-
lisis es "etnia", si se está conociendo los procesos particulares de la salud del
adolescente, la categoría especificadora preeminente es "edad", pero todo eso
no quiere decir que ni el género, en el primer caso, ni la etnia en el segundo,
ni la edad en el tercero, sean exclusivas ni principales en la explicación del
movimiento de esas particulares poblaciones, porque ellas no conforman en
sí mismas un grupo cerrado a las relaciones con la sociedad en su conjunto,
y porque la comprensión de los procesos culturales, del saber, y de los modos
de vida no puede lograrse sin concatenarlos con los procesos del conjunto y
con la base económica, que son los que rigen la reproducción social. Por ese
mismo carácter dialéctico, las relaciones de género o étnicas, no son jamás un
simple reflejo de la estructura, pues mantienen con respecto a ella una auto-
nomía relativa y posean además la capacidad para inducir cambios en aque-
lla totalidad [Breilh 1996],
Dicho último argumento nos refiere al punto ya comentado del movimiento
en sentido inverso y concatenado que el análisis dialéctico nos permite recono-
cer entre la génesis que va de lo particular a lo general y la reproducción que
va de lo particular a lo general (ver figura N° 15 para el tema que nos ocupa).

Figura N° 15. Dominios de la Estructura de Poder Determinantes de la Dis-


tribución Epidemiológica

DOMINIO DETERMINACIONES
MODO de GENESIS MODO de REPRODUCCION

GENERO *Proceso biológico social de *Relaciones económicas de base.


formación de la sexualidad * Procesos ideológicos y poder
*Proceso económico de división de reproducción del poder
sexual del trabajo y apropiación simbólico
de excedente (poder económico) *Procesos políticos
*Proceso político: acumulación de
poder.
* Proceso cultural: relaciones y
construcciones dominantes sobre
la vida sexual
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 223

ETNIA *Proceso biológico social de división * R e l a c i o n e s e c o n ó m i c a s de b a s e .


racial * P r o c e s o s ideológicos y p o d e r
* P r o c e s o e c o n ó m i c o d e división d e r e p r o d u c c i ó n del p o d e r
étnica del t r a b a j o y a p r o p i a c i ó n simbólico
(poder económico) ^ P r o c e s o s políticos
* P r o c e s o político: u b i c a c i ó n
estratégica y a c u m u l a c i ó n de
poder.
* P r o c e s o cultural: relaciones y
c o n s t r u c c i o n e s d o m i n a n t e s sobre
las característica y papel de las
razas

CLASE * P r o c e s o e c o n ó m i c o estructural * E s t r u c t u r a d e la p r o p i e d a d .
de i n s e r c i ó n e n el a p a r a t o *Procesos ideológicos y poder
p r o d u c t i v o , control de la r e p r o d u c c i ó n del p o d e r
propiedad, formación de relaciones simbólico.
sociales d e p r o d u c c i ó n y a c c e s o a * P r o c e s o s políticos.
u n a cuota de la distribución social

En esa medida y como ya lo explicáramos antes, el orden macro y micro


piegan en ese movimiento. Lalógkaproductiva de una formación social per-
mite y facilita el desarrollo (Témodos de vida grnpales, y en el seno de éstos
ni gen estilos de vida CQtidianos....de-las. personas, y sus. familias. Esa lógica
productiva se desarrolla de cara a una estructura étnica. Cuando se abre pa-
ño en una espacio social donde existe exclusivamente un grupo étnico, el pro-
lilema es esencialmente un problema económico y de subordinación de géne-
ro, pero donde existe una estructura étnica que implica una lucha por el po-
lín o un movimiento contrahegemónico por parte de un grupo étnico contra
el que domina, entonces el problema económico, y aun el de género, tienen que
piular por la mediación de las relaciones interétnicas. Así mismo, cuando en
una formación social hay una estructura patriarcal las relaciones económicas
v ét nicas se construyen también de cara a esas demandas de poder de géne-
10, más aun si ha surgido un proceso de empoderamiento de género contestá-
i s io. En todo caso, opera ese rico movimiento de las relaciones de clase, de
Me ñero y étnicas. Claro que estas relaciones forman patrones distintos según
tu . combinaciones entre diferentes situaciones de clase social, de género y ét-
iin ns, cuestión que muestra una gran complejidad en sociedades donde la es-
tructura de clases es compleja, son abigarradas las relaciones interétnicas y
>ki la lucha de género se encuentra en un estado de desarrollo desigual.
Por último es cierto que los espacios donde se produce y reproduce el po-
iler en general y los poderes patriarcal y étnico específicamente, abarcan tan-
224 JAIME BREILii

to la práctica productiva, la práctica social doméstica y cotidiana, la práctica


de gestión colectiva. En una sociedad concreta hay relaciones específicas en-
tre esas modalidades de práctica, relaciones cuyo contenido, sentido, y posi-
bilidad está determinado en gran medida por las relaciones^de clase que de-
terminan los modos de vida y por medio de estos, las condiciones epistémicas
del saber, como hemos visto antes. Por eso, un análisis epidemiológica, de., gé-
nero o de determinación étnica que se efectúe al margen de las relaciones de
clase, está condenado a ser incompleto y sesgado. Pero, de igual manera, una
visión de clase que no reconozca las determinaciones específicas de género y
étnicas, y las disuelva en simples relaciones económico políticas, implica
igualmente una distorsión y reduccionismo.
La opresión de una mujer obrera (categoría estructural económica), mujer
negra, hispana o indígena (categoría nacional étnica) o mujer musulmana, ca-
tólica, budista o lesbiana —u homosexual para el caso— (categoría cultural),
no está solamente enmarcada en una relación machista, sino en las condicio-
nes de poder en que se desarrolla y reproduce esa relación intergenérica.

"Clase", "Género"y "Etnia"y el Perfeccionamiento de la Matriz


de Procesos Críticos

La propuesta conceptual que hemos pretendido desarrollar en esta parte


tiene implicaciones decisivas para el trabajo de investigación y la planeación
de acciones.
Requerimos una nueva forma de trabajar el análisis de la distribución
epidemiológica y las formas de estratificación derivadas. La idea central se-
ría la de que en el plano fenoménico la Epidemiología constata y contrasta
desigualdades ligadas a la determinación de la calidad de vida y de salud, pe-
ro esas operaciones empíricas deben articularse al análisis de la estructura
de inequidad que las explica para generar interpretaciones y resultados que
impliquen un proceso emancipador integral; de lo contrario la Epidemiología
reconoce sólo contrastes superficiales y secundarios que sólo inspiran opera-
ciones cosméticas y medidas funcionalistas, con las cuales no se alteran el
sistema social y la determinación epidemiológica en su conjunto.
Proyecto Ilustrativo: Neohumanismo Popular
en Acción
(Avances en la Epidemiología Crítica de la
Intoxicación por Plaguicidas48)

CRÍTICA son más que el simple


L OS ARGUMENTOS PARA UNA EPIDEMIOLOGÍA
resultado de un trabajo de reflexión teórica. En nuestro caso, los avan-
ces logrados se han construido más bien alrededor de desafíos prácticos sur-
gidos en los programas del CEAS que establecieron un conjunto de relacio-
nes con diversas organizaciones sociales del campo y la ciudad, siempre con
miras a generar un conocimiento orgánico para aquellas, apoyar su conquis-
ta de alguna necesidad estratégica y el avance de sus proyectos.
A lo largo de los 24 años de existencia de nuestro centro han sido múlti-
ples las áreas de compromiso y numerosas las organizaciones fraternas, pe-
ro hay dos líneas de trabajo que han alcanzado alguna preeminencia debido
a la necesidad de instrumentos para la lucha contrahegemónica, el impulso
y negociación de propuestas innovadoras: el campo de los estudios epidemio-
lógicos y, dentro de éste, el de la epidemiología laboral.
No ha sido fortuito dicho énfasis en la epidemiología del trabajo, puesto
que las políticas de salud en América Latina evidencian un descuido inten-
cional de esta problemática, como parte de una política de Estado que prote-
ge los intereses económicos de las empresas mediante una estrategia de in-
tangibilidad o permisividad en lo que atañe al cuidado de una de sus más
preciadas mercancías: la fuerza de trabajo; descuido institucionalizado que
desprotege o protege defectuosamente a la población de trabajadores de los
efectos negativos de los procesos productivos dañinos y contrarios a la salud.
Generalmente las normas jurídicas limitan además el acceso a los centros la-
borales de asesores técnicos de las universidades o centros de investigación
y de los propios organismos del Estado; habiéndose consagrado un derecho a

48 Bnsado en documento propnrado por el autor para el Taller de un Programa de Estandariza-


ción y Automatización <lcl Sistema <lc Monitoreo de la Salud de Trabajadores tas de Flores
Cortadas, Quito-AgoHto 2001.
226 JAIME BREILii

la privacidad que raya en el secretismo. Aun más, en países como Ecuador


donde la estrategia neoliberal corona una larga historia de ausencia de con-
troles y el desmantelamiento de las organizaciones sindicales, la intangibili-
dad es ahora prácticamente total.
La mentalidad con la que se opera en las empresas de nuestra región con-
sidera el bajo precio de la mano de obra como un hecho natural y las inver-
siones en la protección y promoción de su salud como un gasto discrecional,
entendiendo siempre que dichas erogaciones tienen que reducirse al mínimo
posible. Esa concepción obsoleta, que incluso no resiste un análisis de las
ventajas productivas de la inversión en salud, es también parte de la heren-
cia aristocrática de los dueños del capital en la mayor parte de escenarios
empresariales. Correspondientemente, en la mayoría de países existe un
sinnúmero de trabas legales o informales para acceder al estudio de las con-
diciones de trabajo y salud en centros industriales o en empresas de otro ti-
po, motivo por el cual la epidemiología del trabajo, al menos la de las institu-
ciones del Estado, es casi siempre débil y atrasada. 49 Peor aun, en los actua-
les momentos la desregulación y flexibilización han puesto marcha atrás en
los derechos económicos, sociales y laborales de la fuerza de trabajo y han
institucionalizado formas de contratación y trabajo precario, como las de ma-
quila y semejantes, que incrementan sus índices de ganancia y competitivi-
dad a merced del deterioro de la calidad de vida de la fuerza de trabajo.
En épocas recientes no solamente se aceleró ese proceso de deterioro epide-
miológico del ejército industrial activo y formal, sino que la tendencia al creci-
miento monopólico provocó una rápida acumulación de una masa informal de
trabajadores/as excluidos/as —no del sistema en su conjunto, sino del circuito
primario de la economía— y expulsados/as hacia una ciudadanía de tercera ca-
tegoría, con acceso solamente a formas de contratación irregular o trabajos de
supervivencia precaria. Ese conjunto de tendencias regresivas las expusimos
ante el Encuentro Nacional de Salud del Trabajador en Brasil, denunciando la
eficacia del poder neoliberal para conseguir el retroceso del derecho en el cam-
po laboral y una degradación impune del trabajo [Breilh 1999c]. Dichos meca-
nismos se han perpetrado en América Latina de modo desigual y combinado,
viabilizando un proceso de recomposición productiva en el que las grandes cor-
poraciones y los inversionistas nacionales y transnacionales han aprovechado
las ventajas relativas de los países subordinados que se encuentran ahora des-
protegidos gracias a la clausura de normas protectivas, y a un aperturismo lo-
grado por la presión de los países del Primer Mundo.

49 No dejamos de reconocer que en países como el Brasil donde los movimientos gremiales y la pro-
pia salud colectiva alcanzaron una considerable institucionalización han empezado a gestarse
cambios importantes. Pero en la mayoría de los casos esos avances son limitados y dependen del
nivel de conciencia y organización de los/as trabajadores/as y de sus intelectuales orgánicos.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 227

Desde el punto de vista epidemiológico el modelo descrito ha provocado, co-


mo no podía ser de otra manera, una verdadera pandemia global y un franco
retroceso; claro está, graduándose el impacto según la estructura de triple ine-
quidad que antes describimos, razón por la cual el deterioro de la salud colec-
tiva no ha sido uniforme, sino que ha respetado los contrastes de clase, étnicos
y de género; una problemática que la traemos aquí a colación porque es un pro-
totipo de la forma que adquiere el desarrollo económico y social en nuestros
países, el cual permite ejercitar una modalidad de análisis epidemiológico y
probar las bondades prácticas del modelo de la Epidemiología Crítica.
A la par del crecimiento de la floricultura fue surgiendo un conjunto de
fuerzas locales -gremios de las flores, organizaciones campesinas, organiza-
ciones no gubernamentales que iniciaron una coi riente de oposición a ese ti-
po de avance de la floricultura sin restricciones.

El Escenario o Espacio Social


El Ecuador ha pasado rápidamente a ubicarse entre los más importantes paí-
ses floricultores y el principal productor de rosas cortadas del Mundo. La alta dis-
ponibilidad ecuatorial de luz solar de primera calidad, los recursos medio ambien-
tales, y sobre todo la disponibilidad de fuerza de trabajo, que hasta hace poco era
mucho más barata que la de países competidores, determinó que a la vuelta de 15
años la Sierra Norte, y otros enclaves de los Andes, así como de regiones subtro-
picales del país conformaran uno de los territorios floricolas de mayor expansión.
Lamentablemente esa importante fuente de empleo y empuje agroindustrial
estuvo ligada desde el comienzo a la concepción de una "revolución verde" mon-
tada sobre un proceso de reconversión productivista de la hacienda tradicional,
motivo por lo cual desencadenó una lógica de producción que ha provocado serios
impactos ecológicos, tales como el uso intensivo de plaguicidas y otros productos
químicos nocivos —motivado por la necesidad de producir una flor "perfecta"— y
un alto consumo de agua; como transformaciones socio antropológicas que han
desencadenado cambios drásticos de los modos de vida y han multiplicado proce-
sos epidemiológicos urbanos, inesperados en una zona de agricultura tradicional.
En ese contexto varias organizaciones sociales que ya habían desencadena-
do una lucha por ordenanzas protectoras del ecosistema municipal ¡ se acerca-
ron al CEAS a solicitar apoyo científico. Los primeros contactos se multiplica-
ron luego en un proceso organizativo50 y de ahí surgieron diferentes propuestas

fit) Una de las expresiones más interesantes la conformación de un Comité llamado Interinsti-
tucional que agrupa representantes de las organizaciones campesinas, indígenas, sindicatos
llorícolas y del magisterio, con representantes democráticos de entidades públicas como los
Ministerios de Ambiente y el de Salud, el Seguro Social Campesino, la Red de Educación Bi-
lingüe y las entidades Técnicas como el CEAS y IEDECA (Instituto de Desarrollo y Ecología
de Cayambe) que fungen como i<nl¡dudcH coordinadoras.
228 JAIME BREILii

que culminaron en la realización de una primera fase de investigación explora-


toria y ahora en un ambicioso proyecto de investigación-intervención que reúne
el esfuerzo de una veintena de organizaciones comunitarias rurales, gremios y
entidades técnicas que participan en el Programa EcoSalud del CEAS.
La investigación exploratoria permitió no sólo establecer estimaciones de la
prevalencia de intoxicación por plaguicidas y otros impactos de la salud en la
fuerza de trabajo, sino que generó instrumentos simplificados de monitoreo par-
ticipativo de la neurotoxicidad por plaguicidas, como el denominado Pentox51.
La Región floricultora de Cayambe muestra un perfil epidemiológico típi-
co del deterioro de las zonas agrícolas andinas: una combinación de morbili-
dad por deterioro básico de las clases sujetas a extrema privación (desnutri-
ción, infecciosas —incluida la Tuberculosis—, cáncer gástrico y cérvico-uteri-
no, alcoholismo tradicional, etc.) con la patología "moderna" de las capas me-
dias y asalariados agroindustriales principalmente, sujetos a perfiles de tra-
bajo destructivos y secundariamente grupos campesinos afectados por deri-
vaciones de los procesos agroindustriales en sus propias comunidades (into-
xicación por químicos, cardiovasculares, aborto, malformaciones, enfermeda-
des, drogadicción y SIDA).
En las plantaciones que no han recibido una certificación de "flor justa y
ecológica" (sello verde") y que constituyen más del 85% de las fincas, la produc-
ción de flores cortadas se realiza bajos condiciones de alta peligrosidad para el
personal y para el ecosistema, el perfil epidemiológico y ecológico muestra ca-
racterísticas de deterioro: procesamiento muy deficiente de residuos del agua
y contaminación de las aguas más superficiales en acequias así como de las ca-
pas freáticas; manejo incorrecto de materiales tóxicos o sólidos contaminados
y de productos químicos, especialmente los sistemas incontrolados de disposi-
ción de toneladas de plásticos de invernadero y recipientes de plaguicidas; pro-
cesos de diseminación de tóxicos al espacio doméstico; diseminación aérea a zo-
nas agrícolas y habitadas vecinas; procesos laborales organizados bajo siste-
mas insalubres, pagados bajo el valor de la fuerza de trabajo, de exposición cró-
nica, sobrecarga física estática-dinámica y estresores múltiples; procesos de
discriminación de género y étnica que generan aun mayor inequidad. Los pro-
cesos que hemos descrito forman parte de un modo de vida de la clase obrera
florícola, del cual hacen parte también modalidades de consumo (alimentación
deficiente cualitativa y cuantitativamente, descanso insuficiente —en épocas
de alta sólo dos domingos al mes—, transporte peligroso y contaminado, re-
creación de baja calidad, acceso limitado a servicios como los de salud y educa-

El Pentox es un instrumento simplificado de tamizaje de impactos neurocomportamentalea,


cuya validación inicial se efectuó asumiendo como referencia las pruebas de Acetilcolinestc-
rasa, breve examen clínico y pruebas computarizadas de evaluación y que se efectuó con el
concurso de cuatro comunidades que son los llamados pueblos dormitorio donde habitan
los/as trabajadores/as florícolas.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 229

ción); deterioro de las formas culturales propias de vida comunitaria y familiar;


agravamiento de las condiciones de inseguridad y violencia; deterioro de las
formas comunitarias y solidarias de organización; y persistencia de perfiles de
intoxicación en la agricultura doméstica.
La población asalariada tiende a engrosar los estratos más jóvenes (80% de
18 a 24 años) y tiende a ser mayormente femenina en dichos estratos jóvenes
(lo cual se halla ligado en ese contexto a problemas de género como la jefatura
femenina y la feminización de la pobreza, la ruptura de patrones de crianza).
La juventud campesina se vuelca masivamente a las fincas, y en alta propor-
ción asumen patrones de trabajo rotativo entre fincas con lo cual se deterioran
las posibilidades de estabilidad y de prevención). Muchos trabajadores de los
dos géneros asumen el poliempleo como una estrategia de supervivencia.
Evidencias preliminares muestran que casi la totalidad de la fuerza de
trabajo percibe de manera empírica la mayoría de procesos destructivos con-
vencionalmente ligados a la producción de flores cortadas (químicos; polvos;
procesos físicos como las temperaturas extremas, humedad y ruido; posturas
forzadas y sobrecarga muscular dinámica y estática; accidentabilidad alta;
sobrecarga tensional, conflictos interpersonales, etc.) pero los asume como
hechos naturalmente ligados a la agroindustria y no tiene conocimiento so-
bre su articulación bajo un modelo productivo. Si bien se ha registrado un
descenso de los niveles de Acetilcolinesterasa eritrocitaria en una proporción
cercana al 45% de los trabajadores del estudio exploratorio la mayoría no es-
tá bien enterada de la importancia real de tal hallazgo, que si bien no expre-
HU la proporción real de los afectados es un trazador aproximado para con-
textos de baja protección [CEAS 1998],
De igual modo se pudieron establecer constataciones preliminares sobre
la correlación entre la lógica del proceso productivo, la distribución por áreas
y tareas y las formas de impacto en los distintos tipos de trabajadores (dife-
i encías por áreas, diferencias entre trabajadores permanentes y ocasionales,
diferencias de género y étnicas). Pero tampoco los grupos involucrados otor-
gan mayor importancia a dichas constataciones.
A partir de los hallazgos de esa etapa inicial y bajo acuerdo con las orga-
nizaciones locales mencionadas se estableció la necesidad de llevar adelante
un estudio en el que participaran los grupos y organizaciones afectadas y se
profundizara mediante técnicas académicas y comunitarias en el conoci-
miento de los procesos del orden regional, de los modos de vida y de los esti-
los de vida en relación con los problemas de impacto a la salud.
En la actualidad el programa se desarrolla a través de varios proyectos
nimplementarios; bajo una propuesta intercultural y transdisciplinaria:
a) El Proyecto EcoSulud Cayambe que estudia la dinámica de los plaguici-
das y diseminación de residuos tóxicos en las principales cuencas hidro-
gráficas de la región florícola de la Sierra Norte, mediante técnicas eco-
230 JAIME BREILii

sistémicas (como la investigación de residuos tóxicos en muestras toma-


das en la red de aguas y especies trazadoras repartidas en transectos,
usando técnicas de laboratorio como la cromatografía de gases y la es-
pectroscopia de masas; así como la aplicación de listaste chequeo am-
biental, las cuales se complementan con procedimientos de investiga-
ción y monitoreo participativo como los mapas comunitarios, las listas
de chequeo ambiental simplificadas y la realización por brigadas comu-
nitarias de bioensayos con la aplicación de procedimientos simples de
tamizaje de contaminación del agua52); los componentes socio antropo-
lógicos que estudian las condiciones determinantes para la formación y
cambio de los modos y estilos de vida que, a su vez, son la base para
comprender los patrones o perfiles de exposición/intoxicación y los res-
tantes elementos epidemiológicos que se explicarán más adelante (uti-
lizando técnicas cualitativas y de encuesta especializadas, tanto las de
tipo académico, que se completan por la aplicación de un conjunto de
pruebas de laboratorio para la detección de toxicidad y también proce-
dimientos participativos aplicando el instrumento comunitario Pentox);
todo lo cual se completa finalmente con la organización de un sistema
de monitoreo participativo y la conformación de las UMSE —unidades
de monitoreo de la salud y ecología— que son la base activa de una red
de acción regional encabezada por un comité interinstitucional.

b) Un proyecto de desarrollo y validación de un paquete de detección tem-


prana de neurotoxicidad crónica que combina instrumentos académicos
y pruebas de laboratorio (hepáticas, renales, neurocomportamentales,
hematopoyéticas y genéticas), con la fase segunda de perfeccionamiento
y validación del Pentox, como un instrumento simplificado participativo.

c) Un proyecto de desarrollo de un sistema automatizado de manejo clíni-


co y monitoreo de la salud de los / as trabajadores / as de flores cortadas,
el cual ha concluido una fase de diseño participativo, con el concurso de
médicos de fincas florícolas, profesionales del sistema local de salud y
de la seguridad social, así como de representantes de los sindicatos flo-
rícolas y comunidades rurales, a partir de lo cual se encuentra en mar-
cha del diseño multimedia de un CD-ROM, bajo formato bilingüe para
que pueda ser usado en contextos angloparlantes como los de las plan-
taciones de flores africanas.
No interesa resumir aquí los pormenores ni avances de esos proyectos,

52 Instrumentos como el "Watertox" desarrollado por investigadores del CIID del Canadá, que
han posibilitado la participación exitosa de la comunidad en la detección de aguas contami-
nadas por químicos; así como instrumentos de capacitación y concientización ecológica comu-
nitaria como el Aquatox.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 231

pues lo que motiva la presentación de esos materiales en este ensayo es


la parte teórica o conceptual. La problemática de la expansión monopó-
lica de la floricultura encarna las contradicciones más importantes del
modelo de desarrollo comentado y la complejidad de un objeto epidemio-
lógico frente al cual la Epidemiología Crítica ofrece posibilidades de in-
tegralidad e integración decisivas, a condición de que parta de una cons-
trucción que sepa recuperar dicha complejidad y su movimiento.

El Conocimiento Epidemiológico Como Herramienta


de "Empoderamiento"

La meta de una "flor justa y ecológica" que nos fijamos junto con las orga-
nizaciones sociales, se inserta en una estrategia combinada de acción: inves-
I igación, monitoreo y certificación.
Se necesita mucha investigación para perfeccionar nuestro conocimiento
<le los procesos destructivos (para contrarrestarlos) y saludables (para pro-
moverlos), pero se requiere además establecer un sistema de monitoreo de
los procesos, con el fin de evaluar permanentemente las tendencias; y final-
mente, es necesario desarrollar un proceso de certificación, que haga valer el
control social sobre las actividades de la floricultura.
Pero un abordaje integral de la investigación ImonitoreoIcertificación de
actividades de floricultura, debe tomar en cuenta todas las dimensiones del
problema: tanto aquellas que afectan a los/as trabajadores/as dentro de las
lincas y a los consumidores individualmente, cuanto las condiciones de mer-
cado que imponen tipos de flores y ritmos de producción que ejercen un peso
Hobre la salud. Como las prácticas empresariales, que con sus modos y esti-
los determinan la lógica de la actividad florícola en su conjunto, nacional e
mternacionalmente deben ser un aspecto importante de la investigación y el
monitoreo [Breilh 2001e].
Desde el punto de vista epidemiológico, se convino en luchar porque el
producto sea seguro para los consumidores, no sólo de calidad para el merca-
do, y para que los procesos sean saludables, primeramente dentro de las fin-
c IIM —de tal forma que el proceso de trabajo que afecta a los/as trabajado-
n /as sea saludable, seguro y equitativo—, y para que las relaciones ecológi-
< as dentro de las fincas sean igualmente saludables y seguras; pero además,
MI> estableció como una política de intervención del programa el lograr que el
inundo de las prácticas empresariales sea sustentable, para evitar que la or-
ganización empresarial monopólica y la corrupción de los negocios, terminen
destruyendo el beneficio humano derivado de la producción de flores y ce-
i rundo al paso a formas no-monopólicas. Finalmente, se estableció como una
lilien complementaria lu conformación de una acción internacional cuyo pri-
232 JAIME BREILii

mer instrumento es una red para una flor justa y ecológica, que permite am-
pliar y promover los esfuerzos conjuntos de defensa de condiciones justas y
seguras de trabajo, contribuir al mercadeo de flores seguras para los consu-
midores de todo el mundo y proteger la equidad y la sustentabilidad del sis-
tema de producción y distribución en su conjunto.
En otras palabras la investigación provee de conocimientos para elaborar
normas técnicas de seguridad y salud', el monitoreo hace viables los códigos y
permite controlar el cumplimiento de estándares sociales y ecológicos; y la
certificación implanta la posibilidad de un control social efectivo sobre los
procesos. El programa impulsa un plan integral de flor justa y ecológica, y ar-
ticula esfuerzos en esos tres elementos interdependientes para lo cual traba-
ja por construir y fomentar el compromiso y participación de varios actores
claves: las empresas con espíritu social y ecológico; los gremios y organizacio-
nes de los trabajadores involucrados; las comunidades de las regiones florí-
colas; los funcionarios de las entidades del Estado con responsabilidades
frente a la protección del ambiente y la salud; la seguridad social; los movi-
mientos sociales dedicados a la lucha por le equidad etno-nacional y de géne-
ro, en fin, su fuerza radica en la activación de un gran sistema nacional y re-
gional de participación y control social, articulándolo a organizaciones inter-
nacionales de consumidores, expertos y centros académicos, que están inte-
resados también en construir un mundo de equidad y sustentable.

Visión General del Nuevo Marco Epidemiológico


Aplicada al Problema Concreto de la Epidemiología
de la Intoxicación por Plaguicidas
El caso de la epidemiología crítica de la floricultura nos sirve para ilus-
trar la necesidad de un marco interpretativo que permita captar la compleji-
dad y su movimiento y superar las limitaciones de la epidemiología empírica
al enfocar un objeto como el proceso masivo de intoxicación en áreas de uso
intensivo de plaguicidas.
En la actualidad el conocimiento científico ha penetrado en muchos de los
fenómenos o componentes parciales del proceso de intoxicación: la investiga-
ción de la dinámica de los plaguicidas y los agroquímicos en general; los prin-
cipios activos e inertes que provocan toxicidad, con sus formas de dispersión y
reactividad; las formas generales de exposición y rutas de absorción de los mis-
mos; los procesos toxico-cinéticos y toxico-dinámicos que ocurren en el organis-
mo humano cuando penetran los residuos contaminantes; y por último los pro-
cesos fisiopatológicos que tales residuos desencadenan en el ser humano; en
cambio, se conoce mucho menos acerca del movimiento epidemiológico que in-
tegra ese conjunto de elementos y sus relaciones, única forma de organizar una
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 233

prevención auténtica y comprender las modalidades típicas de intoxicación en


grupos vulnerables integrantes de una sociedad concreta. Lo anterior equiva-
le a decir que se conoce mucho más sobre qué hacer con los casos clínicos indi-
viduales y los problemas puntuales de la intoxicación, antes que con la globa-
lidad del problema y los mecanismos eficaces de prevención colectiva.
Es como si se tuviera una información casi exhaustiva de los procesos com-
ponentes del problema y de algunas conexiones o asociaciones empíricas entre
dichos fenómenos aislados, sin haberse logrado una comprensión integral del
conjunto y de los contextos sociales que enmarcan y condicionan todo el proceso.
Varias disciplinas pueden aportar hacia el anhelado conocimiento integral
de los problemas de la salud derivados de la producción contaminante, pero des-
de el punto de vista de la salud humana, es la ciencia epidemiológica un recur-
so básico que puede aportar al análisis de los modos de enfermar y de su rela-
ción con los determinantes de un contexto sociogeográfico/ecológico donde los
distintos grupos tienen también diferentes perfiles protectores y defensas.
Desde esta epidemiología crítica reconocemos que el problema que nos
ocupa del conocimiento de los modos de intoxicación de los grupos de traba-
jadores y de las comunidades de una región productora de flores cortadas, no
puede investigarse sólo realizando encuestas y exámenes aislados para desen-
I rañar tendencias inductivamente. Las evidencias clínicas o individuales son
importantes pero poco aportan para una comprensión epidemiológica, si se las
diseña y aplica desconectadas de su realidad. Debe estudiarse el espacio (te-
rritorio) definido en que se experimenta una intoxicación colectiva y las for-
mas sociales que se desarrollan sobre una base natural. La investigación de
un proceso epidémico como la intoxicación requiere una comprensión profun-
da de lo social, tal y como se desarrolla en un ámbito geográfico ecológico.
Cada sociedad bajo determinadas condiciones históricas genera su geo-
grafía y modela su ecología, y esos cambios que provoca contribuyen, a la vez,
i su propia transformación y a la de sus modos de enfermar y morir, así co-
mo de sus modos de protegerse y promocionar la salud, por eso se enfatiza
IK|UÍ la necesidad de integrar elementos sociales, geográficos y ecológicos en
l.i investigación de un proceso epidémico como la intoxicación, en relación a
I" : desencadenamientos biológicos.
Ahora bien, los procesos epidémicos no muestran características iguales
en todos los grupos constitutivos de una sociedad, pues ni su origen, ni sus
propiedades, ni su distribución son uniformes; por eso la epidemiología debe
ilencubrir los diferentes modos en que una enfermedad se reproduce y expan-
dí entre distintos grupos de una colectividad, lo que para el caso que nos ocu-
I' • i. i m plica la necesidad de desentrañar cuales son las relaciones sociales que
Inciden para provocar una expansión masiva del contacto con residuos tóxi-
i'i»M de plaguicidas, y cuales los modos de vida propios de cada grupo que po-
«lliilitan estilos de vida familiares y cotidianos que devienen en verdaderos
234 JAIME BREILii

perfiles de intoxicación, propios y característicos, que explican las distintas


modalidades y grados de exposición; que devienen también en modos de pro-
tección y promoción de su salud.
El que la vida de un grupo se dé en contacto con sustancias contaminan-
tes depende en gran medida de sus modos de vida y de las condiciones favo-
rables o negativas que les impone una situación social y cultural. Hay meca-
nismos diversos que favorecen o limitan la contaminación de una colectivi-
dad, pero todos estos dependen principalmente de la posición social y de los
recursos organizativos y culturales de sus miembros. Estos marcan el acceso
de dicha población a los bienes y al disfrute de condiciones de vida y ecológi-
cas. En la actualidad se han publicado innumerables revisiones científicas
sobre los profundos contrastes que existen entre los modos de enfermar y mo-
rir de distintas clases sociales, grupos de género, formas culturales/étnicas y
hasta entre grupos generacionales 53 ; y lo importante es comprender que ca-
da una de esas formas de diferenciación de la salud —entre clases sociales,
géneros, etnias y generaciones— no existen aisladamente, sino que forman
parte de una estructura de poder que las define y que moldea los modos y es-
tilos de vida característicos de esos grupos. En cada contexto social debe es-
pecificarse la manera en que una estructura de clases sociales, que se refuer-
za, recrea o reproduce en relación con las otras fuentes de inequidad, como
las étnicas y de género [Breilh 1991b, 1993,1996; Hill Collins 1991] determi-
na el modo de desarrollo de los procesos patológicos, y también los procesos
protectores. Para el caso de la investigación de patrones de intoxicación las
condiciones de género, por ejemplo, determinan procesos como la distribución
del trabajo, los sistemas de decisión sobre las actividades de hombres y mu-
jeres, los distintos esquemas, calendarios y horarios de trabajo, el desempe-
ño de faenas agrícolas domésticas, las actitudes acerca de las modalidades de
trabajo y tolerancia de exposición a procesos destructivos laborales, las dife-
rencias en conductas preventivas.
Para la epidemiología de la intoxicación, entonces, es fundamental inser-
tar el análisis de problemas como la dinámica de los pesticidas en el ambien-
te, las formas de exposición, las diferentes vulnerabilidades de grupos distin-
tos ante la intoxicación, etc., en la comprensión de esos determinantes ma-
cro, sin los cuales cualquier esfuerzo de interpretación quedaría desprovisto
de la base explicativa acerca del modo como esas condiciones se reproducen;
del mismo modo que el conocimiento de los procesos micro y de las conductas
y estilos más personales permite comprender los procesos generativos de

53 Revisiones bibliográficas sobre inequidad en salud que se han renovado en revistas como
"The Lancet"; "Social Science and Medicine"; "International Journal of Health Services"; y
también en reconocidas revistas latinoamericanas como "Cadernos de Saúde Pública de Fio-
cruz"; Salud Problema de México, etc. Y aun en estudios publicados por la OMS/OPS como el
de Naomar Almeida.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 235

esas condiciones, y que refuerzan lo reproducido estructuralmente o contri-


buyen a modificarlo; esto último siempre y cuando alcancen junto a otras vo-
luntades individuales una masa crítica de fuerza para el cambio.
Por lo dicho se comprende que sólo el conocimiento de todas estas relacio-
nes permite comprender los patrones colectivos de intoxicación, dentro de los
cuales suceden procesos de intoxicación individual. En una región florícola,
por ejemplo, la transformación del espacio agrícola, la asignación de usos del
suelo, la magnitud y mecanismos de contaminación, los patrones de vida de
los/as trabajadores/as, el manejo de las respuestas sociales a la intoxicación,
etc., están claramente determinadas por las relaciones de poder que operan
en la producción y hasta en el comportamiento del Estado, las instituciones
y las organizaciones sociales.
El conocimiento epidemiológico, por todo lo dicho, no se satisface con iden-
tificar variables y correlacionarlas, pues eso implicaría reducir la realidad a
un solo plano: el de los fenómenos empíricos o directamente observables, re-
legando el plano de los procesos generativos, es decir, el de las condiciones y
relaciones determinantes.
Por eso en las últimas décadas han surgido valiosos aportes metodológi-
cos desde la epidemiología crítica que, habiendo nacido en América Latina en
los años 70, ahora ganan adeptos e incorporan investigadores de otras lati-
tudes. Esta tendencia trabaja para superar los modelos psico-biológicos y psi-
co-culturales, y aun los llamados modelos semiológicos, centrados todos ellos
en la noción de enfermedad, en explicaciones cerradas al mundo y relaciones
inmediatas, y que no han resuelto el problema crucial de las investigaciones
epidemiológicas [Almeida 2001], que es analizar el polo salud y no sólo el po-
lo enfermedad; articular los procesos específicos y biológicos de la morbilidad
que se analiza, con los procesos económico-sociales, culturales, políticos y
geoecológicos de los grupos característicos; y hacerlo desde una perspectiva
renovada en que la ciencia se abra a una construcción multicultural [Breilh
1994/97,2001].
La investigación epidemiológica a diferencia del conocimiento clínico in-
dividual debe relacionar tres dimensiones de la salud: salud directamente
<vidente; salud actual; y salud real, o realidad completa de la salud. La am-
plitud que abarcan estas tres categorías se comprende mejor con la figura
N° 16 aplicada a la intoxicación.
En la intoxicación, sus aspectos directamente detectables o constatables son
los que pueden observarse en las personas; la enfermedad actual está consti-
tuida además por los procesos determinantes que se dan en los modos de vida
11 picos del colectivo al que pertenecen esas personas y en los estilos de vida co-
I idianos que se dan en las familias y los individuos; por fin, la enfermedad real
o completa abarca además los procesos determinantes más amplios, e inclusi-
ve los procesos del pasudo que son determinantes pretéritos que pueden here-
236 JAIME BREILii

Figura N°16

Dimensiones de la Intoxicación

Salud/Intoxicación Real

i:
Salud/Intoxicación Actual

j Salud Intoxicación Observable


j i j

darse y que siguen influyendo en la salud actual. En otras palabras, la intoxi-


cación observable, es lo inmediato que vemos en los pacientes (por ejemplo, los
síntomas neurológicos, la reducción de acetilcolina, la elevación de las transa-
minasas, el daño del ADN en los linfocitos o el sufrimiento y deterioro mental);
la intoxicación actual es una dimensión más amplia que incluye además el pla-
no de las relaciones generativas o determinantes como los modos de vida de las
diferentes clases sociales; la intoxicación real es la más completa dimensión
que abarca lo anterior pero incluye además los condicionamientos generales
macro o más amplios, e inclusive las determinaciones del pasado que se han
transmitido genéticamente como mutaciones o aberraciones que cambian las
normas de reacción genética de la población ante el problema.
En la figura N° 17 se han expuesto juntas estas dimensiones de la intoxi-
cación y se las dispone de acuerdo a los distintos dominios de la realidad flo-
rícola, destacando a su vez, las dimensiones que forman esos dominios con
sus procesos críticos54. Puede notarse que los procesos críticos seleccionados
se dividen en procesos estructurales, procesos generativos y procesos específi-
cos de salud y morbilidad. Obsérvese además, que los procesos críticos han
sido divididos en destructivos (los que provocan deterioro ecológico y de la sa-
lud, agravando las condiciones de intoxicación), y protectores (los que pro-
mueven y protegen una ecología y salud humana deseables, mermando las
posibilidades de intoxicación); de su análisis surge la posibilidad de desentra-
ñar perfiles de intoxicación y perfiles de respuesta-protección.
Los determinantes estructurales actúan como modos de reproducción de

54 Proceso crítico es un elemento del perfil epidemiológico que se destaca como objeto de inves-
tigación y de transformación en un estudio; que convoca a grupos claves e implica una de-
manda de intervención.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 237

la rama florícola en su conjunto (lógica productiva; patrones de demanda


de las flores; características y conducta del Estado; y condiciones geoecoló-
gicas regionales); y en el nivel particular de los grupos sociales, operan co-
mo modos de vida (patrones de trabajo y consumo; cosmovisión y subjetivi-
dad, formas y recursos organizativos y relaciones ecológicas propias) que
determinan patrones y grados de exposición/imposición, modalidades de
absorción y deterioro o disponibilidad de recursos protectores propios. Los
procesos generativos son los que actúan directamente bajo rutas de absor-
ción (inhalación, ingestión, o dérmica) generando un proceso toxico-cinéti-
co de biotransformación, circulación o fijación del ingrediente activo o iner-
te absorbidos, y luego un proceso toxico-dinámico en los sitios de acción. Fi-
nalmente, tenemos los procesos específicos de salud/enfermedad-mortali-
dad que resultan de lo anterior.
Figura N° 17

E L P R O C E S O DE I N T O X I C A C I Ó N PROCESOS C R I T . C O S DE LA I N T O X . C A C . Ô N R E A L . A C T U A L V O B S E R V A B L E

EXPRESIONES
PROCESOS Gl NERATIVOS
DETERMINANTES -STKUCIURAI.ES PROCESOS !

Protectores DESTRUCTIVOS i
DIMENSIONES Protectores Destructivos
DOMINIOS Destructivas

GLOBAL •Lógica
Determinatile
Recomposición Producción justa y
Flexibilización ecológica
Productiva
Modelo de producción y Maneo ecológico
tecnológico de la integrado
revolución verde 1

"Flor perfecta" 1
Consumo de flor justa y
Consumo
ecológica
Dcsregulación
Códigos protectores,
Estado
nacionales e
»
internacionales
Distribución antitécnica
de uso de suelos Asignación planificada de
*Condiciones
Deterioro de suelos uso de suelos
geoecotágicas
Protección composición
f
Pérdida de biodiversidad de suelos
Protección biodiversidad

A > T G D T E O C T O U T RS PROCESOS GENERATIVOS EXPRESIONES


Protectores Destructivos PROCESOS
Protectores
DESTRUCTIVOS
PARTICULAR *Modos de vida

Patrones de Trabajo Distribución de procesos Deterioro mental y fisiológico del


nocivos por áreas: trabajador/a
Modelo productivo; MIP; monitoreo y uso
Subsunción o falta focalizado de
control del plaguicidas.
trabajador; Organización y Cogestión Alta emisión y empleo de sust.
Alta exigencia cíclica y Equipo de protección de capacidad de daño:
no períodos (para tóxicos, térmica
adecuados de y ruido) Persistencia
reposo; Programa téc. de Bioacumulación
Extremos y fluctuación hidratación Biomagnificación
térmica; Ejercicio fisico cotidiano; Potencialidad de transporte
Dcshidratación; Equipamiento
Movimientos repetí ti vtis; ergonòmico; Rutas de absorción (ingestión, Normas protectoras y
Forzamientos posturales; Programación de tarcas inhalación; dérmica) modalidades del código
Transporte pesos; acorde con de conducta
Inadecuación ergonòmica condiciones especiales Formas / Orados de Acción de
de puestos; de género Tóxicos: Sistema de seguridad y
Ruido / vibraciones (ej. embarazo) protección;
Exposición / imposición Transporte seguro Dosis: Alta / baja Nutrición adecuada;
a plaguicidas
~k— Régimen de reposo y
ejercicio físico protector
Patrones de consumo
Limitación y deformación
alimentaria Régimen de reposo diario Mecanismo: Permanente
y periódico; Crónico
Perfeccionamiento y Eventual Perfil psico comunitario y
Cosmovisión y perfil educación continuad cultural
de subjetividad Conformismo; pérdida de
protector
identidad Identidad personal y
colectiva; conciencia
ecológica y social
Formas Organizativas solidaria
Alineación, no
Relaciones ecológicas organización Organización y
particulares participación conciente
Contaminación
Manejo ecológico
240 JAIME BREILii
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 241

Dominio Global del Problema: Lógica Determinante y


Organización de la Producción de Flores
La producción de flores cortadas despegó en nuestros países con la globali-
/.ación mercantil de las dos últimas décadas, proceso caracterizado por una pro-
Cunda recomposición productiva, la misma que se ha implementado a través de
una flexibilización agresiva de las condiciones de trabajo55 [Breilh 1999c],
La agro-industria de flores cortadas se encuentra directamente sometida
a las condiciones de un mercado exigente que demanda un producto de cali-
llad mediante la aplicación de medidas fltosanitarias extremas y de nutrición
vegetal, con el consiguiente uso intensivo de agroquímicos que buscan garan-
I izar la "flor perfecta" [Gaybor 2001; Velasteguí 2001]. Este elemento junto
con el sistema productivo conforma la lógica determinante de todo el conjun-
to con profundas implicaciones epidemiológicas.
En el caso ecuatoriano los elementos claves para el afianzamiento de la
industria florícola y sus elevadas tasas de rentabilidad, han sido una mano
ele obra barata, un marco legal muy favorable y recursos naturales óptimos
I Gaybor 2001], De hecho, la curva de exportaciones creció exponencialmente
desde 1987 (U$S 3.6 millones) hasta el 2000 (U$S 161.4 millones). Los volú-
menes de demanda varían notablemente durante el año, alcanzado su mayor
pico en épocas como San Valentín, cuando las empresas redoblan las exigen-
ñas para lograr la necesaria productividad.
Si bien hay una considerable diferencia entre los modos de actuar de dis-
I mtos tipos de empresas florícolas -la verdad es que sólo una minoría de estas
que no llega al 15%, funciona bajo códigos internacionales de conducta socio
laboral y ecológica- de todas formas predomina una intensa mentalidad pro-
II uctivista, que se expresa en un modelo agroindustrial basado en: a) una Ió-
nica agrícola de monocultivo y la concepción tecnológica de la revolución ver-
ili\ y; b) en un modelo productivo basado en la maximización de ganancia, mi-
nunización de los derechos sociales y de la protección de la naturaleza.
Desde el punto de vista ecológico el modelo opera expandiéndose sin regu-
lación ni planificación agro-territorial en áreas de potencial agrícola alimen-
i m ió y provocando de modo general una pérdida de biodiversidad. El uso in-
lensivo de agua requiere la captación de grandes volúmenes —equivalentes
n los que se requieren para grandes poblaciones urbanas— y a costos irriso-
i ios, provocando una profundización del nivel estático de agua subterránea,

fifi l,n flexibilizaciónde las relaciones contractuales ha girado alrededor de un ajuste numérico
a la demanda (flexibilización numérica) combinada con la tercerización; un recálculo del sa-
iiirio por productividad (flexibilización salarial); y la creación de sistemas de trabajo poliva-
lente, movilidad interna y contratación cíclica de mano de obra ocasional. Todo lo cual ha si-
do posible mediante una deHregulaclón O retroceso jurídico de las normas de protección labo-
ral y social y la limitación del derecho de organización.
242 JAIME BREILii

con la consiguiente disminución del caudal de aguas superficiales [Sánchez


1997]. Informaciones preliminares informales pero de fuente enterada esta-
blecen que una finca de flores con alta tecnología y aproximadamente 50 hec-
táreas en producción, en época de alta demanda y disponibilidad, puede es-
tar utilizando cerca de 1.900.000 litros por semana, lo que equivale alrede-
dor de 38.000 por semana y por hectárea; y en épocas de baja alrededor de
1.000.000 de litros por semana, lo que significa alrededor de 20.000 litros por
semana y por hectárea; consumo que abastece más de 50cc diarios de agua
por cada tallo de flor en el caso de las rosas. Es decir, que fácilmente una de
esas unidades productivas puede consumir sobre 140.000 litros por hora en
baja y 270.000 litros por hora en alta, razón por la cual en las áreas de flori-
cultura, y aun cuando el agua se haya negociado pacíficamente con la comu-
nidad, una sola finca de 50 hectáreas puede utilizar más del 35% del caudal
disponible. Todo eso ocurre a pesar de que se estén empleando sistemas com-
putarizados y precisos para administración de agua en las camas de flores;
lo que nos demuestra que el actual sistema productivo, a pesar de su sofisti-
cación, tiene una tasa altísima de consumo de energía y recursos naturales.
En las fincas que no aplican los sistemas de protección ambiental (sello
verde), los procesos no controlados de empleo intensivo de plaguicidas y otros
químicos, no sólo implican pérdidas económicas y desperdicio, sino que apli-
can mecanismos desproporcionados de control de plagas, y magnitudes muy
altas de emisión de contaminantes que saldrían con los restos de agua que,
como hemos visto, son voluminosos. 56 Las aguas contaminadas fluyen desde
los invernaderos, los drenajes para agua de lavado de trajes de fumigación y
personal, y escurrimientos desde restos vegetales contaminados, así como fil-
traciones de fosas no revestidas en suelo que favorecen su escape hacia ca-
pas freáticas superficiales; todo lo cual se expulsa hacia la red de aguas su-
perficiales y subterráneas sin un tratamiento previo por filtraje y/o desacti-
vación. La producción florícola genera gran cantidad de subproductos tóxicos,
residuos sólidos y recipientes contaminados para los que nos existen progra
mas suficientes y adecuados de manejo y reciclaje. Además dispersa, aun en
los casos en que opera bajo invernadero, gases o vapores igualmente tóxicos
El uso cíclico de toneladas de plásticos para invernaderos, no sólo provocím
la polución del paisaje, sino que proyectan la contaminación por varios me
canismos que no alcanzan a ser resueltos por un sistema no regulado y di:
persante de reciclaje del polietileno contaminado. El impacto ecológico se din

56 El agua que llega a las fincas trae ya residuos de pesticidas desde zonas agrícolas, nema!
dos, viene dura con sales de magnesio y calcio, trae generalmente un pH alcalino y dismim
ción de su cantidad de oxígeno (DBO bajo), puede arrastrar metales pesados de las industri
(Estaño, Cadmio y Plomo). Una vez usada en la producción de flores, sale altamente cont
minada —cuando no es tratada en piscinas de oxidación con sulfato de aluminio y cal ap«K
da o cajas de flitros—, desde poscosecha, del lavado de trajes, plásticos y materiales contmn
nados, hacia acequias, o incluso la red de alcantarillado.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 243

t ribuye por agua, aire y contaminación de suelos, provocando toxicidad en va-


rias especies animales, pero también por daño de cultivos, eliminación de or-
ganismos benéficos y muy frecuentemente generación de resistencias direc-
tas y cruzadas. Según Velasteguí el deterioro de suelos agrícolas, se comple-
t a generalmente por falta de reposición de materia orgánica, desbalance de
nutrientes, ausencia de rotación de cultivos, exceso de sales [Velasteguí
2001]. A los mecanismos de contaminación directa que provocan las fincas
sin manejo ecológico, se suman los que son vehiculizados por agentes exter-
nos, como las recicladoras de materiales contaminados, el transporte de ropa
de trabajo contaminada hacia miles de hogares, y la madera desechada de
muchos invernaderos que se deja al ambiente y se usa para combustión do-
méstica [Andrango 2001],
En lo socio-epidemiológico, la producción floricola se puede caracterizar
como una forma agroindustrial de alta productividad y generación de eleva-
dla plusvalía relativa. La organización del trabajo esta supeditada a ritmos
productivos intensos y bajo control del/a trabajador/a (subsunción formal) so-
bre los procesos; ciclos estresantes de alta exigencia disminuyen considera-
blemente los tiempos previstos para el descanso diario y periódico, sobre to-
llo en épocas como Valentino y madres en que la demanda pueda más que du-
plicarse. Las tareas en las distintas áreas se organizan bajo sobrecarga de la
mano de obra: sea por los forzamientos posturales, transporte de pesos y des-
liidratación constante (como las tareas de cuidado de camas, laboreo, siem-
bra, agobio etc., de las áreas de cultivo en invernadero); por el predominio de
movimientos repetitivos y monótonos realizados de pie, sobre suelo húmedo
v ante equipos ergonòmicamente incompatibles (como las tareas de clasifica-
i ion, despetale, cortes por tamaños, boncheo, etc. en poscosecha); el someti-
miento a temperaturas bajas extremas y fluctuaciones térmicas (como ocu-
rre! en el trabajo de empaque en cuarto frío); la exposición al ruido en las
ureas vecinas a las picadoras para compostaje, caloventores —que regulan la
Immedad y temperatura de invernaderos— o bombas de fertiriego; el padeci-
miento de infecciones, especialmente micóticas de la piel por el uso de botas
MUÍ protección o el contacto con sustancias irritativas; el contacto permanen-
te con productos cancerígenos, como el caso del tiosulfato de plata que se usa
en la poscosecha de especies como la Gypsofila; en la afección del sistema res-
piratorio por la inhalación de gases, polvos y humos nocivos. Pero además de
In expuesto, en esta rama de la producción el proceso crítico que sobresale por
Mil capacidad de provocar problemas de salud y mediar la aparición de diver-
i enfermedades, que se explicarán más adelante, es el proceso de exposi-
i a productos agroquímicos diversos e intoxicación. En definitiva, se ob-
Mi i va un conjunto de procesos destructivos que afectan a una población labo-
ri!, aun más vulnerable, debido a ser mal remunerada y sometida a ritmos
i'Hlonuantes de altn exigencia y estrés. Muchos de estos procesos se encuen-
244 JAIME BREILii

tran considerablemente atenuados en las fincas de sello verde y social, don-


de el cumplimiento de estándares del "código internacional de conducta" in-
troduce regulaciones protectoras y paliativos importantes; desafortunada-
mente éstas son una minoría.

Superación del Mito de los Umbrales Seguros


En otra parte hemos discutido más profundamente acerca del disenso que
existe acerca de los llamados "umbrales seguros" para la exposición a produc-
tos químicos, y hemos destacado los errores del "paradigma de riesgo" al fijar
niveles supuestamente aceptables de exposición, o cuotas máximas de tole-
rancia, especialmente porque parten de la falsa premisa de que los organis-
mos, incluidos los seres humanos, pueden asimilar sin problema un "cierto
grado o nivel de las sustancias" y desconocen que hay mecanismos que echan
por tierra la seguridad de esa cifras "mágicas" que se fijan para justificar el
uso de productos indispensables para la producción dentro del marco de una
tecnología impuesta por el mercado. En el mejor de los casos aquellas cifras
puede ser indicativas en procesos puntuales, localizados, de corto tiempo de
acción, pero la validez de esa lógica va perdiéndose conforme juzgamos pro-
cesos peligrosos de uso largo y combinado y va ganando terreno el principio
de precaución que consiste en evitar toda práctica que tenga un potencial
destructivo, por pequeño que este sea [Thornton 2000]. La mayor preocupa-
ción es que si bien la toxicología y otras ciencias han avanzado mucho, es po-
co lo que se conoce sobre los procesos bioacumulativos y de biomagnificación,
que no se reducen a los productos liposolubles como los organoclorados.
La industria florícola es un buen ejemplo de la imposición del mercado pa-
ra el uso de productos peligrosos. Como se dijo antes, la presión por ofrecer una
"flor perfecta", sin manchas ni otros defectos físicos, en muchos casos se expre-
sa en el uso en proporción directamente proporcional de una serie de produc-
tos químicos que son tóxicos para la salud humana y ecológicamente dañinos.
El manejo de plagas predominante que es el químico, no se debe a la au-
sencia de alternativas, ni estrictamente a un problema de costos, sino al mo-
delo agrotécnico ("revolución verde") que otorga ciega primacía al uso agresi-
vo de esos productos y a la rentabilidad sobre la vida. Los sistemas moder-
nos llamados MIP (manejo integrado de plagas), incluyen muchas técnicas
alternativas57 que se combinan alcanzando una eficacia considerable a me-
nor costo y con impacto ecológico minimizado [Velasteguí 2001]. Aunque no

Técnicas alternativas como las genéticas (variedades resistentes); agronómicas (aeración y


remoción de suelos, fertilización controlada); mecánicas (limpieza manual); físicas (solariza-
ción, vapor de agua, filtros ultravioletas en plásticos, ozono y ultrasonido para desinfección
de agua); biológicas (microorganismos antagónicos —entomopatógenos, predadores y parasi-
toides—; extractos vegetales; extractos de animales); legales (normas fitosanitarias).
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 245

on el campo de la floricultura, en nuestro país se ha demostrado la importan-


cia estratégica del cambio de uso intensivo de plaguicidas, hacia un sistema
MIP en la pequeña producción agrícola de la Sierra Norte [Sherwood & Colé
Kt Paredes 2001],
La gama de agroquímicos utilizados en la floricultura de exportación es
amplia y un análisis pormenorizado de los productos y sus mezclas con su ca-
pacidad de daño rebasa los límites de este breve ensayo, pero caben algunos
c omentarios.58
Lamentablemente la lógica que rige el uso de plaguicidas y otros quími-
cos en la agricultura, aun en las ramas más tecnificadas como la floricultu-
i a, es la creencia de una ventaja económica inmediata: "usar lo más barato
v id efecto agresivo de productos de síntesis química para proteger los cul-
tivos". En efecto, se ha difundido la noción de que para varios usos son
li remplazables los plaguicidas de alta peligrosidad (etiqueta roja) y que su
erecto es más barato y rápido. En gran medida estas nociones son conse-
i ucncia tanto de la propaganda de ciertas empresas comercializadoras de
• ¡os agrotóxicos, como de los resultados empíricos "favorables" que obtie-

>1 Desde el punto de vista de su uso, los plaguicidas utilizados en la floricultura se clasifican
en: fungicidas (protectantes y sistémicos —penetran tejido vegetal—, siendo la mayor parte
ile los más usados de ligera toxicidad, reconocidos como de etiqueta azul); insecticidas (de
i (intacto y sistémicos, siendo algunos de estos de etiqueta roja, o sea de extremada toxicidad,
v unos cuantos de etiqueta amarilla, o moderada toxicidad); nematicidas (que existen fumi-
i'iintes o volátiles y no fumigantes, son en su mayoría de extremada o alta toxicidad, o sea
etiqueta roja); y los acaricidas (en su mayoría de contacto, que son también de alta toxicidad).
Kn otras palabras, excepto ciertos insecticidas, los nematicidas y acaricidas, la mayor parte
ilc productos que se emplean, sobre todo en fincas de sello, son de limitada toxicidad. Si las
lincas emplean monitoreo de plagas/ enfermedades y la correspondiente fumigación focaliza-
iln, y si además utilizan sistemas de manejo integral de plagas (MIP), se logra una conside-
rnble reducción en la contaminación por plaguicidas [Velasteguí 2001]. La capacidad de da-
ña propia de los productos, haciendo abstracción de las condiciones sociales y geo-ecológicas
• le su uso, depende de su persistencia (P); de su potencial de bioacumulación (Ba) en la natu-
i nleza y en los organismos; de su potencial de biomagnificación (Bm) al entrar en sinergismo
i mi otras sustancias; de su potencial para transporte a distancia (PTD), y de su toxicidad (T).
I JIH tres primeras propiedades tienden a ser intensivas o independientes de su cantidad, en
i niobio la medición de la toxicidad depende de la cantidad que se use, y por eso en la actuali-
iliid se prefiere no valorar la sustancia mediante los parámetros clásicos cómo la DL50 —do-
mu letal para el 50% de la población experimental—, que dependen de la eficiencia de pene-
I tución de la sustancia al sitio de acción tóxica, sino la dosis calculada interna. La preocupa-
• lita principal no debe ser la valoración de la característica de toxicidad aislada, sino del gra-
'ln de acción que resulta de la magnitud de las emisiones (Mackay & McCarty & Macleod
7001]. Una vez emitido, el contaminante puede bioacumularse en la cadena de agua y alimen-
liiclón, y si es como los pesticidas organoclorados, que tienen una estabilidad en esos medios,
\ i|iie provocan limitada toxicidad a los organismos de la cadena, entonces se pueden asentar
i n ella por mucho tiempo IClarkson 19951.
I leude el punto de vista epidemiológico la magnitud de las emisiones es generada por el mo-
tín de producción, y las modalidad«« de exposición son condicionadas por los modos de vida y
In organización del trabajo lllrrllh IUIM/D7I
246 JAIME BREILii

nen los agricultores sin la oportunidad real de contrastarlos con procedi-


mientos ecológicos, consecuencia que sería comprensible en agricultores po-
bres que padecen severas restricciones económicas para su producción, pe-
ro no en rentables fincas florícolas. Se cree por tanto,vque de ese modo se
logra una relación "costo: beneficio" mejor; pero las evidencias están demos-
trando lo contrario, pues en primer término, cuando se logra implantar un
proceso de control ecológico por manejo integrado, se obtienen ahorros con-
siderables 59 ; pero además, y lo que es más importante, el empleo de siste-
mas más seguros como la combinación de control y manejo integrado con
aplicaciones apenas focales de menor cantidad de químicos —aun los de se-
llo verde y azul, y sólo eventuales de productos de extrema y alta peligro-

Con el fin de facilitar el contraste de peligrosidad de los productos se usa la clasificación de


toxicidad de la OMS/OPS o de la EPA. Los plaguicidas de síntesis química, hasta ahora los
más estudiados, se agregan en catorce grupos, cada uno de los cuales tiene mecanismos toxi-
codinámicos particulares y efectos en la salud humana característicos. Unos provocan inter-
ferencia de la respiración celular (Benzoimidazoles; Botánicos como la Rotenona; Dinitroani-
linas; Pftalimidas); otros desencadenan un bloqueo de la transmisión del impulso nervioso
con inhibición de la conducción del Sodio y Potasio (Botánicos como el Piretro; Organoclora-'
dos; Piretroides); otros provocan inhibición de la Acetilcolinesterasa (Organofosforados; Car-
bamatos); otros ocasionan una ruptura de enlaces de fosforilación oxidativa e inhibición del
transporte de electrones, así como la inhibición de algunas enzimas (Benzonitrilos); otros ac-1
túan mimetizando hormonas como las del crecimiento (Fenoxiacéticos); otros inhiben la ace-
taldehído dehidrogenasa (Tiocarbamatos); otros inhiben las enzimas hepáticas (Triazoles); y
finalmente otros alternan el metabolismo de las vitaminas (como las Triazinas) [Briggs
1999). Por todas aquellas víasfisiopatológicasproducen trastornos inmediatos que van des-
de una leve cefalea, irritación, sensibilización cutánea y mareo, náusea, tremor, debilidad
muscular, incoordinación, irritación del tracto respiratorio; hasta reacciones asmáticas, ata-
xia severa, convulsiones, depresión respiratoria profunda. También provocan trastornos me-
diatos que pueden ser el producto de su bioacumulación a pesar de dosis bajas y aparente po-
ca nocividad: dermatosis, sensibilización cutánea y cloracné; alergia y asma; mutagénesis y
cáncer; teratogenia; aborto; daños hepático y renal; inmunotoxicidad; hipofunción o daño de
la médula ósea, la hematopoyesis y anemia; daño cardiovascular; daño endocrino —tiroides,
especialmente bocio—: embriotoxicidad y fetotoxicidad; daño ovárico, esterilidad, daño testi-
cular u oligospermia, impotencia; insomnio, alucinaciones; daño de las funciones cognitivas,
cognitivo motoras, sensoriales y afectivas, ligadas al sistema nervioso, con pérdida de equili-1
brio, ataxia, debilidad muscular, pérdida de la memoria visual y auditiva, etc.; hipoacusia. I
Más adelante se describen los tipos de toxicodinamia por aparatos.
Pero en el análisis de la toxicidad de un producto no interesa sólo analizar los ingredientes j
activos, sino también los vehículos o ingredientes inertes de los pesticidas, que pueden com-
poner más del 50% del producto y que, han sido conocidos como "peligros secretos", debido a 1
su peligrosidad y a la poca atención y estudio que suele brindárseles. Acaba de publicarse un
listado de 20 ingredientes inertes de plaguicidas —tales como el Tetracloruro de Carbono, el
Clorobenzeno, el Cloroformo, Cresoles, Etilbenzeno, Metilbromuro, Diclorobenzeno, Fenol, To-1
lueno, Tricloroetileno, etc.— que producen efectos comprobados, sea de daño grave del siste-
ma nervioso, de las funciones hepáticas o renales, anemia hipoplásica, cáncer o daño genéti
co [Environmental Protection Bureau & Attorney General of New York 1996].
59 Varias empresasflorícolasnacionales han logrado un considerable ahorro mediante el em-
pleo de sistemas alternativos.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 247

sidad como los nematicidas—, provocan a la colectividad en su conjunto un


enorme ahorro en: gastos médicos de problemas actuales como la intoxica-
ción presente, pero también gastos futuros como derivados de la atención a
trastornos masivos como los genéticos, el Cáncer o las lesiones hepáticas y
renales, todos los cuales se incuban y desarrollan bajo formas crónicas y
subclínicas de intoxicación; también menos gastos de descontaminación, de
medidas de mitigación y control; menos costos para la recuperación de sue-
los y biodiversidad, pérdida de especies, etc. Es decir, costos que nunca se
contabilizan cuando se hace el cálculo de costo/beneficio del uso de agroquí-
micos, porque lamentablemente en nuestra sociedad se piensa en este pro-
blema privatizando las ganancias, mientras se socializan los gastos de la
contaminación y la destrucción producidas.
Un aspecto clave, entonces, de la investigación de la salud en las áreas
florícolas es el conocimiento de los procesos determinantes de la intoxicación
por productos ligados a la agroindustria. Se destaca en este caso la intoxica-
ción, no porque sea el único efecto importante en la salud, pues los hay otros
que no serán directamente analizados en esta publicación, sino porque el tra-
bajo con tóxicos es un proceso crítico y típico de esta rama, por el que atra-
viesa además la génesis de otras afecciones, y que además se presta para ob-
servar la complejidad del objeto epidemiológico. 60
Y siempre que hay de por medio el uso de productos peligrosos para la sa-
lud, pero que son componentes necesarios para la producción, termina deba-
tiéndose, tarde o temprano, su nocividad. El debate acerca de la peligrosidad
del azufre, cuya sublimación es un recurso fungicida y acaricida supuesta-
mente eficaz para la producción de flores cortadas, puede tomarse como un
e jemplo sencillo de ese conflicto de visiones sobre los llamados "umbrales se-
guros". En efecto, amplios sectores, incluso académicos, sostienen que no hay
ningún problema con su uso, e incluso en la práctica se ha difundido la idea
de que su empleo en los invernaderos puede hacerse sin mayor precaución.
Al margen del hecho evidente de su olor nauseabundo, que afecta la calidad
<le vida de zonas residenciales vecinas, hay importantes argumentos epide-
miológicos que señalan su peligrosidad y dejan entrever esa errada permisi-

(10 En relación al trabajo de floricultura destacan procesos respiratorios, gastro-intestinales, ge-


néticos, dermatológicos, hepáticos, renales y hasta mentales, cuya patogénesis en buena par-
te se halla mediad«* o promovida por la intoxicación; aunque lógicamente hay aspectos de esa
fisiopatología o de otras enfermedades como los trastornos músculo esqueléticos, que tienen
que ver más bien con otros aspectos de la lógica de organización del procesos productivo y la
división del trabajo florícola, como las posturas forzadas, o la sobrecarga muscular pasiva o
activa en el manejo de camas, o con los movimientos repetitivos y monótonos y sobrecarga
tensional de pcscoBecha Hay problemas como el sufrimiento mental que están ligados tam-
bién a los ritmos cíclicos de alta exigencia y a las privaciones, ligadas a los problemas de gé-
nero (la "triple carga" que padecí- el petKonnl femenino por ejemplo y que hemos descrito en
otras publicaciones).
248 JAIME BREILii

vidad que cuestionamos 61 . En todo caso lo que está en juego en este tipo de
confrontaciones es el choque de perspectivas, unas ligadas a la preocupación
productivista y otras ligadas al afán de sentar bases realmente seguras pa-
ra el ser humano y la naturaleza. En otro capítulo se exponen argumentos
que defienden un punto de vista epidemiológico y ético que permitan situar-
nos siempre del lado más seguro y saludable.

Epidemiología Crítica, Toxicocinética y Toxicodinamia


El modelo convencional de análisis de la epidemiología de la intoxicación
adolece de dos problemas principales: primero, no diferencia entre las cate-
gorías determinación y exposición, o las trata en términos reduccionistas 62 ; y
en segundo lugar, no interpreta adecuadamente los mecanismos y grados de
exposición, como lo veremos adelante.
En efecto, la visión convencional no distingue con nitidez la intoxicación
como conjunto o problema más amplio que abarca los procesos generativos o
determinantes de varios dominios y dimensiones (que se expusieron en la fi-
gura N°17), de sus dimensiones más específicas que se presentan como pro-
cesos empíricamente observables referidos al problema (eventos finales de
exposición, absorción, procesos toxico-cinéticos y clínicos).
Para la visión convencional, el problema se concreta en el establecimien-
to de esas asociaciones empíricas de eventos más específicos, que se los ex-
trae del contexto. Este tipo de reduccionismo se observa no sólo en el campo
de la epidemiología laboral sino, de modo general en la salud ocupacional

61 El azufre se aplica mediante sublimadores eléctricos —tecnología muy costosa al subir las ta-
rifas eléctricas— y mediante cañón. Especialmente este último encarna especiales proble-
mas, no sólo para el personal que va corriendo con el aparato, diseminando grandes cantida-
des a lo largo de las camas, sino para la comunidad vecina. El azufre en la clasificación de la
OMS aparece como producto "que probablemente no entraña un riesgo agudo en el uso nor-
mal" y corresponde al grupo IV (etiqueta verde), más en la propia tabla 5 de dicha norma téc-
nica, se reconoce en la columna de observaciones que es irritante para la piel y las membra-
nas mucosas [WHO 2001], Pero el asunto no termina ahí, los propios fabricantes de azufre,
como es el caso del azufre fertilizante denominado "Tiger 90CR", dedican una sección entera
de su manual a describir los peligros del producto (irritación de mucosas y tracto respirato-
rio si es inhalado; irritación de boca, garganta y estómago; causa lesiones en el sistema di-
gestivo; su contacto provoca irritación cutánea y en los ojos, recomienda no usar ropa impreg-
nada de azufre, e indica que los trabajadores deben usar ropa de cuello alto, con mangas lar-
gas, guantes y pantalones con resorte en los tobillos. La productora además reconoce que no
hay un umbral establecido. La misma casa indica que la combustión accidental de ese azufre
deviene en dióxido de azufre, con todas las consecuencias como la acidificación de suelo y
agua, y habría que pensar con todas las consecuencias para la salud humana que la investi-
gación ha descubierto como el asma, bronquitis crónica y cáncer pulmonar, que ostentan una
copiosa literatura sobre patogenicidad IBoezen et al, Marike 1999; Kogenivas et al 1999].
62 En investigación el reduccionismo implica reducir el estudio de la realidad al de sus componen-
tes más simples o elementales, despojándolos de sus relaciones o concatenaciones integrales.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 249

Figura N° 18 Noción Reduccionista de la "Caja Negra"

Exposición:
SUSCEPTIBLIDAD •
Enfermedad
•Ambiente Dosis > Dosis/Efecto > Respuesta > Alteración
•Estilo de K Prognosis
Vida C V

clásica, donde se lo aplica en modelos como el de la "caja negra" (ver figura


N° 18) y se enfocan sólo los procesos directamente ligados a lo que llamamos
la dimensión empírica u observable del trabajo (estrato natural del trabajo).
I ateniéndonos un momento en este importante problema, debemos efectiva-
mente aclarar que desde la nueva visión que aquí se propone, es necesario
saber que los tres elementos constitutivos de todo proceso de trabajo: la fuer-
za de trabajo; los medios y el objeto sobre el que se labora, no deben ser ana-
lizados solamente en su dimensión natural o física (es decir como procesos
corporales-mentales de la fuerza de trabajo; como aspectos tecnológicos de los
medios; y como caracteres físicos, químicos o mecánicos de los objetos), por-
que eso sería quedarnos en el plano empírico o aparente. Hay necesidad de
pensar que esos fenómenos en su movimiento y relaciones son producto de
rondiciones determinantes que los generan y que por hacerlo corresponden
ni llamado plano generativo o de la determinación de esos procesos. En el ca-
ro concreto del trabajo, por ejemplo, por tras de la operación de la mano de
obra y de la organización de su trabajo, hay relaciones inequitativas o de po-
der económico que las explican; tras la organización tecnológica de los pro-
i esos hay también esas relaciones de poder técnico y económico que las de-
terminan; y tras los objetos y su forma de uso hay también relaciones socia-
les y concepciones que las expresan. Todo ese conjunto es conocido como el es-
I rato social del trabajo y que explica el movimiento de aquello que puede ser
observado en la llamada "caja negra".
Según la visión convencional, nuestra tarea se reduciría a "iluminar los ele-
mentos internos de la caja negra" y mostrar su relación con variables sueltas,
tanto "independientes" (de exposición), cuanto dependientes (de la enferme-
dad) y actuar sólo sobre esos factores directos; como si las modalidades de ex-
posición, las condiciones de la "caja negra" fueran eventos patógenos en sí mis-
mos y con su lógica propia, sin la determinación de una lógica de producción,
i on su organización de los procesos, con las relaciones de poder que se dan en
el proceso productivo y que determinan el modo de distribuirse y de operar de
los procesos críticos do exposición, así como de imposición de algunas formas
250 JAIME BREILii

destructivas permanentes. Para cubrir estos aspectos necesitamos un enfoque


distinto, un marco de interpretación alternativo por el que abogamos en estas
páginas, aplicándolo al problema específico de la intoxicación.
Fase de determinación general. La determinación epidemiológica de la in-
toxicación exige mirar a los hechos epidemiológicos como constitutivos de
una realidad global, en la que se dan formas típicas de ocurrir los eventos,
que tienden a ser regulares o estables mientras dura una misma condición
histórica. Para comprender los eventos epidemiológicos, como lo hemos ex-
puesto antes, tenemos que estudiarlos a la luz de las condiciones macro es-
tructurales de toda una región/rama productiva; y de los consecuentes modos
de vida de grupos plenamente caracterizados y diferenciados que ponen en
marcha esa realidad social (clases sociales, etnias, diferencias de género y
hasta generacionales), en los que devienen verdaderos perfiles epidemiológi-
cos. No se podría comprender, por ejemplo, los patrones de exposición en el
trabajo de floricultura sino se entienden la lógica productivista de la revolu-
ción verde, la estructura económica flexibilizada de la producción florícola, y
la demanda perfeccionista de un mercado monopolizado por gigantes impor-
tadores en Europa y Norteamérica, que imponen condiciones de trabajo des-
reguladas, ritmos intensos y limitaciones severas a los modos y estilos de vi-
da de los trabajadores. Nada más para citar dos consecuencias típicas: la ne-
cesidad del poliempleo familiar, la reducción y deterioro drásticos de los tiem- I
pos y calidad del descanso. A su vez, sólo en el marco de esos modos de vida j
se pueden estudiar y comprender los estilos de vida de la cotidianidad de las |
familias y personas, en cuyo marco se instalan procesos críticos de exposi- I
cto'n63, más específicos que los denominados por Betancourt "eventos de ex- >
posición" [Betancourt 2001]. "Modos de vida", "estilos de vida" y "procesos crí- 1
ticos de exposición" se reproducen por condicionamiento estructural y son los g
mecanismos generativos o determinantes de los que depende el modo de de-
venir de las formas de absorción, grados de acción y mecanismos toxico-ciné-B
ticos y toxico-dinámicos, formándose verdaderos perfiles de intoxicación ca-
racterísticos de cada grupo social considerado. En la floricultura industrial
de la Sierra Norte del Ecuador, por ejemplo, a pesar de que la rama de las flo-I
res ofrece empleo a decenas de miles de familias, que disfrutan de salarios «
discretamente mejores que los promedios del campo, pero esas ventajas sol
ven contrarrestadas por modos de vida de esos obreros de origen campesino
y en buena proporción indígena, que se realizan en condiciones de reproduc-
ción social altamente privativas —alimentación, salud, educación, vivienda,

63 Ya dijimos que proceso crítico es un elemento del perfil epidemiológico que se destaca coind
objeto de investigación y de transformación en un estudio; implica una demanda de intervetw
ción. Un proceso crítico de exposición es un evento de exposición característico, real en su CM
pacidad de favorecer el contacto y absorción, y susceptible de ser reconocido y modificado puri
intervención organizada.
KL'IDEMIOLOGÍA CRÍTICA 251

reposo, etc.—. Estas determinaciones destructivas se observan con menos se-


veridad en ese 10% de fincas que ostentan certificación social y ecológica, pe-
to eso no quita que la rama productiva en su conjunto sea un espacio epide-
miológicamente peligroso. Si a eso añadimos que en el modo de vida de esos
obreros, excampesinos, por su extracción cultural no existen patrones pre-
ventivos y concepciones de protección gremial, llegamos a la conclusión de
<iue son modos muy vulnerables, máxime cuando la amenaza de la cancela-
non y desempleo rondan por la región aplacando los ánimos reivindicativos
y la organización. De ese modo, la conversión de campesinos minifundistas o
cmi-asalariados agrícolas en obreros floricultores se establece bajo patrones
de exposición crónica con elementos muy limitados y defectuosos de protec-
• lón y condiciones permanentes de privación de reposo. Sobre todo en las épo-
cas de demanda pico, cuando se triplica la exportación de flores, se observa
nn incremento notable de las dosis y tiempos de exposición en horas extras y
por acortamiento de los lapsos de retorno a los invernaderos fumigados, con-
virtiéndose en procesos críticos de exposición. Por todo lo que venimos dicien-
do, se comprende que la investigación del proceso de exposición no se reduce
ala constatación del contacto directo y terminal entre los químicos y los tra-
bajadores, sino que es un proceso multidimensional que compromete desde la
organización o lógica productiva, las bases culturales, la estructura de la jor-
nada de trabajo y de descanso, que establecen una influencia determinante
obre la organización de la vida cotidiana y los patrones de exposición 64 .
Y los residuos contaminantes que producen las fincas generalmente se
proyectan a otras personas que manipulan las flores y otros materiales. Es
'Ircir, el problema de los efectos ecológicos y humanos del uso intensivo de
plaguicidas en la producción de flores no se agota en los impactos a la fuer-
za de trabajo y los ecosistemas inmediatos, pues hay indicios de que las flo-
res contaminadas pueden vehiculizar el impacto inclusive hacia los floristas
v probablemente hacia los consumidores de flores65.

n i Aunque los perfiles de intoxicación varían considerablemente entre distintas clases sociales,
!• incluso según diferencias de género y etnoculturales, la verdad es que la investigación ha
comenzado a demostrar que en la floricultura sin normas ecológicas y sin protección laboral,
la exposición es muy elevada y para el caso de México, el promedio de horas/año de exposi-
(irtn llegó a ser 2 a 5 veces más alto que en muchas actividades agrícolas. A pesar de esa can-
I idad y del empleo de mezclas de plaguicidas, no se pudo detectar casos de intoxicación agu-
da, seguramente por el empleo de productos de moderada íoxicidad, todo lo cual nos obliga a
penetrar más hondo en el problema [León 1997],
un IJn un estudio realizado por el Departamento de Regulación de Plaguicidas de la EPA en Ca-
lifornia, se pudo establecer mediante estudios con cromatografía líquida y de gases, que exis-
ten residuos de plaguicidas tóxicos en las manos de losfloristas,especialmente fungicidas co-
mo Clorotalonil, Vinclozolin, y Captan, encontrados en 95%, 70% y 67% de las muestras res-
pectivamente. En esa oportunidad, no se pudo demostrar relación entre dichas exposición y
IIIK prácticas de manejo de floren, ni experiencia, ni medidas de protección en la operación de
IDH floristas ISaiz, Steven el ni 19971.
II
252 JAIME BREILH

Este tipo de hallazgos permite insistir en un argumento que la salud co- 1


lectiva latinoamericana ha expuesto con frecuencia y que convoca la atención I
de la sociedad civil desde otro ángulo: la nueva epidemiología laboral no pue- I
de encerrarse dentro de los límites del centro de trabajo analizado. En el ca- 1
so de la ilustración que nos ocupa, no se trata de mirar solamente el proble- 1
ma del impacto sobre los/as trabajadores/as que padecen directamente los
procesos y productos destructivos, pues éstos se proyectan a la sociedad en su i
conjunto y de diversas maneras. En el campo de las flores, por ejemplo, hay j
que analizar también el problema del impacto de la propia flor contaminada
en los compradores y de la contaminación de agua, suelos y alimentos, como |
una agresión contra la seguridad ambiental, a lo que se suman las conse- j
cuencias en la ecología que actúan también como una mediación para el de-
terioro de las posibilidades de la salud humana. Así mismo, los consumidores
por su propia seguridad, y por la necesidad de solidarizarse con la población
obrera y comprometerse con la protección del ambiente, deben demandar una :
flor producida bajo condiciones laborales justas y seguras. La seguridad y los
derechos de los trabajadores se proyectan como seguridad y derechos de los
consumidores, y viceversa, la seguridad y derechos de los consumidores se
proyectan a favor de la seguridad y derechos de los trabajadores, un movi- I
miento dialéctico de los derechos y de las condiciones epidemiológicas que ex-
presa en la acción la coherencia de una construcción científica integral.
Por todo lo dicho, en la investigación estamos obligados a estudiar varias
dimensiones del problema, tanto los procesos determinantes como los perfi-
les de intoxicación y de salud derivados; y aquí entramos de lleno en una di-
ferenciación importante con la epidemiología clásica, que por su reducción
empírica hace investigación epidemiológica con la misma lógica que hace in-
vestigación clínica, sólo que extrapolándola hacia una población mayor. Vol-
viendo al ejemplo de la intoxicación, es indispensable diferenciar la intoxica
ción como problema clínico individual y la visión epidemiológica de la into-
xicación, que es mucho más que demostrar la asociación significativa de unjis
cuantas variables independientes con los indicadores empíricos de toxicidad
Fase tóxico-cinética. Comprende desde los procesos de absorción en el orga-1
nismo hasta la formación de un iniciador de toxicidad que puede actuar en al
gún sitio o tejido. Las rutas de absorción de sustancias potencialmente tóxicn
son tres: inhalación, ingestión y penetración dérmica. En la vía por inhalaciónm
los químicos atraviesan las vías respiratorias, llegan a pulmones y se dirigen n i
la sangre y sistema linfático; de ahí pueden volver a los pulmones para elinii
narse; o pueden pasar al compartimiento de fluidos extracelulares y, depem
diendo de su liposolubilidad, pasar a bioacumularse en distintos órganos (tejí«
do graso, pelo, uñas, piel, huesos, otros órganos y tejido celular subcutáneo);
pueden también pasar a estructuras secretorias como las glándulas sudoripa«
ras y mamarias; o finalmente excretarse por las vías urinarias. La vía por i/i
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 253

gestión se inicia en las células del tracto gastro-intestinal y de ahí los químicos
pueden pasar a las heces o ingresar a la circulación enterohepática y al híga-
do, de donde los residuos y conjugados pueden salir al jugo biliar y al tracto di-
gestivo para su eliminación. Finalmente en la vía por penetración dérmica, di-
chos elementos pueden pasar a la circulación y de ahí asumir las vías ya indi-
cadas, o ir al tejido graso. Cuales de esas vías se tornen crónicas, cuales sean
más frecuentes y favorezcan procesos toxicinéticos más graves depende de los
antes mencionados patrones o modos de vida, y no sólo de aquellos que se re-
producen en la finca, sino también los que dependen de actividades comple-
mentarias como la agricultura doméstica donde también hay un escenario de
exposición importante. Los sistemas de alimentación ponen su parte pues de
su calidad y grado de contaminación depende no sólo la exposición directa si-
no también las condiciones de defensa inmune y los procesos de detoxificación;
semejante argumento puede hacerse sobre las modalidades de reposo físico y
mental de la fuerza de trabajo. La disponibilidad y acceso a programas preven-
tivos de alta calidad y especializados, ponen también su cuota en la determi-
nación epidemiológica de la intoxicación grupal.
El tipo de tareas que la fuerza laboral realiza en la finca, así como los pa-
I roñes de consumo y culturales de las comunidades de la región florícola confi-
naran patrones de exposición y rutas de absorción. La ruta de absorción con-
I nbuye también a la severidad de los efectos (siendo la inhalación pulmonar la
vía menos resistente y rápida, la ingestión gastro-intestinal una vía interme-
<lia y la vía dérmica más lenta y protegida). Una vez absorbidos por el organis-
mo humano, los químicos entran en la circulación y en la fase toxicocinética.
Aquellos que son absorbidos por el estómago o el intestino ingresan al sistema
hepático portal y son llevados al hígado donde son sometidos al proceso de
Inotransformación, que casi siempre lleva a la detoxificación, mediante una
(use "I" de reacciones que son catalizadas por enzimas del retículo endoplas-
mático de —oxidación, reducción, hidrólisis, desalcalinización, desamina-
ilión, deshalogenización, formación y ruptura de anillos— y/o una fase II de
i niijugación de enlaces covalentes con los químicos absorbidos o los produc-
i d de la fase I —mediante compuestos como el glutation, ácido glucorónico
n amino-ácidos—. Pero no siempre la biotransformación es saludable, por-
que en ocasiones se torna una biotoxificación cuando producen agentes agreso-
h<n de los ácidos nucleicos o proteínas nucleares que son mutagénicos o cance-
i lucilos, o a su vez nitritos generados por bacterias que generan metahemoglo-
lniia y la consiguiente anoxia y muerte de los tejidos [Duffus 2001]. En estos
iii oeeao radica la contradicción entre las defensas y protecciones fisiológicas y
lu í procesos de deterioro fisiopatológico de la que habíamos hablado antes.
Los conjugados son convertidos a productos generalmente más hidrosolu-
I»1 • -• - y se pueden excretar. Los químicos liposolubles deben ser biotransfor-
IIIIHIOS a formas excretarlos y los que no pueden serlo, tienden a bioacumu-
254 JAIME BREILii

larse en los tejidos y la leche, donde radican hasta salir expulsados para ejer-
cer su efecto, por condiciones metabólicas o de estrés. El resultado final de la
fase toxicocinética es la eliminación o detoxificación de los químicos, o la pro-
ducción de un iniciador de la toxicidad con el que comienza la siguiente fase.
Pero todos estos procesos toxicinéticos no se dan al vacío de relaciones so-
ciales, sino que ocurren en el marco de esos modos de vida de cada grupo y de
los cambios que estos experimentan como resultado de las relaciones de poder.
La reproducción social de los grupos se recrea finalmente a través de los esti-
los de vida personales, que se reproducen en mediaciones fisiológicas/fisiopato-
lógicas de los organismos de las personas. De eso modo se desarrollan los ne-
xos entre los distintos dominios del movimiento epidemiológico, la concatena-
ción dialéctica entre lo colectivo y lo individual orgánico; la relación en otras
palabras entre los dominios o niveles jerárquicos del movimiento que hacen
parte del perfil epidemiológico. En otro capitulo se discuten teóricamente estas
relaciones entre el movimiento epidemiológico de los distintos dominios (gene-
ral/grupal/individual; o social/biológico) y se discuten las explicaciones que
existen para el modo de vincularse los fenómenos de distintos dominios.66
No se puede comprender el fondo o la lógica de los procesos toxico-cinéti-
cos, sus modalidades, su frecuencia e intensidad, sin mirar concomitante-
mente los modos de vida de las clases sociales involucradas en la producción,
en su interelación con las condiciones y vínculos de género y etnoculturales,
porque los patrones de exposición depende de éstos.
Fase tóxico-dinámica. Comprende los procesos que se inician con una
reacción en algún sitio clave del organismo y todos los procesos de toxicidad
y respuesta derivados. Es decir, una vez que los iniciadores tóxicos entran a
operar y desencadenan una reacción en los puntos de impacto u órganos de
choque, se inicia la fase toxicodinámica y una lucha en el fenotipo entre Ion
procesos específicos de toxicidad en distintos sectores del organismo, y ION
procesos de defensa.
Esa oposición que se produce en el orden individual y desarrolla en el 01
ganismo, corresponde al terreno propiamente orgánico de nuestro objeto <1«
estudio; es el campo de contradicción entre los procesos fisiopato^gicos qiut
se desatan en el genotipo y fenotipo de las personas y los procesos fisiológi-
cos de respuesta o defensa. La severidad y grado de impacto de los trastor-
nos fisiopatológicos dependen de la magnitud y características de la exposi-
ción sufrida, y de las defensas y recursos protectores que posee el organismo ¡
respectivo; el modo de vida de cada grupo y los estilos de vida personal»'»
marcan límites y potencialidades de la respuesta a los tóxicos igualmente I
este el terreno donde se muestran las diferencias de resistencia, asimilación

66 En otra parte se analizan las dos maneras en que se ha interpretado la relación entre donili
nios, sea como una "interfase" entre sistemas jerárquicos (Samaja) o como una "subsuiu lé§
dialéctica" entre órdenes (Breilh).
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 255

y transformabilidad de las personas, es decir la calidad de protectores acu-


mulados en el orden individual, como expresión de calidades de organismo
derivadas de las condiciones de inequidad social, es decir del orden colectivo.
En definitiva la severidad de las condiciones del modo de vida grupal y
dentro de ellas las de los estilos de vida factibles, se constituyen en el modo
de devenir posible de los procesos fisiológicos y fisiopatológicos de los orga-
nismos. Y así, en el problema que ilustramos, el proceso de intoxicación pue-
de ser agudo cuando se da como producto de un modo de vida que determina
la exposición a dosis altas del producto, concentradas en un solo impacto y
<|ue producen efectos manifiestos; mientras que es de baja intensidad cuan-
do se produce en modos de trabajo y de consumo que expone a dosis bajas,
pero que se prolongan a lo largo del tiempo, de tal forma que aunque no lie-
Kan a provocar efectos ostensibles, en cambio generan un proceso fisiopatoló-
nico oculto, debido a la bioacumulación de los pequeños efectos que pueden
netuar destruyendo órganos como el hígado, los ríñones, la médula ósea, las
i.lándulas endocrinas y gonadas, o pueden deteriorar el sistema nervioso a
largo plazo, o pueden actuar como procesos promotores o detonantes de Cán-
i er. Según el mecanismo de exposición generado, las intoxicaciones entonces
pueden clasificarse así: exposición eventual (de tipo casual y no ligada a un
modo de vida del grupo y/o estilo de vida familiar); exposición crónica (gene-
ralmente ligada a un modo de vida grupal, sea en su patrón de trabajo o de
• onsumo, o sea a un estilo familiar o personal de actividad diaria; es decir im-
plica cotidianidad); y finalmente, exposición permanente (que preferimos lla-
mar "imposición", que implica continuidad o permanencia de actuación del
proceso destructivo); concepto éste de imposición epidemiológica que desarro-
llamos más ampliamente en otra parte.
Finalmente, la distribución toxicodinámica según la naturaleza química
(Iti producto y sus vías de absorción determina donde se inician los procesos
ile toxicidad y que sistemas orgánicos se ven más afectados, provocándose en
ION organismos oposiciones diferentes entre los recursos fisiológicos y defen-
i i contra los procesos toxico-dinámicos: La neurotoxicidad e [Valciukas
11)5)1]. [Carmona-Fonseca & Henao & Garcés 2000].
Ya se han comentado los procesos neurotóxicos que provocan los distintos
l(i npos químicos de plaguicidas, en sus dos formas, aguda y crónica. Los pro-
i c o s toxico-dinámicos que producen una fisiopatologia nerviosa son: la des-
ìi uraón del tejido funcional, ruptura de enlaces, inhibición de transporte de
electrones, inhibición de conducción del Sodio y Potasio, inhibición enzimáti-
i a. alteración de la producción de otros neurotransmisores como la norepine-
IVlnu —con lo cual se puede generar deterioro del tejido funcional—, o blo-
ipmo de los impulsos nerviosos, o acumulación excesiva de acetilcolina, según
li<a el caso. Los organofotiforados y carbamatos producen un síndrome agudo
ili lipo colinèrgico (por inhibición irreversible de la enzima acetilcolinestera-
256 JAIME BREILii

sa), manifestado por depresión del nivel de conciencia, miosis, bradicardia,


diarrea, dolor abdominal y aumento de las secreciones respiratorias. La toxi-
cidad crónica compromete al sistema nervioso periférico, generando una po-
lineuropatía senso-motora que persiste, incluso meses después de suspender
la exposición, llegando a producir secuelas en algunos pacientes. Los carba-
mates también producen un síndrome colinèrgico, pero de intensidad mucho
menor, que suele seguir un curso autolimitado, en el cual la recuperación
completa se produce al cabo de unos cuantos días. Los síntomas característi-
cos de la intoxicación por compuestos organoclorados (como el DDT) com-
prenden hiperexcitabilidad, temblor y convulsiones, en casos extremos. Los
plaguicidas organofosforados aun se utilizan y afectan la hidrólisis enzimà-
tica del neurotransmisor acetilcolina mediante la disminución de Acetilcoli-
nesterasa 67 , con la consecuente intoxicación colinèrgica.
La neurotoxicidad no necesariamente es el primer paso en la afectación de
la población laboral o de la población expuesta, al menos en sus grados más
visibles que se ven cada vez con menor frecuencia en los/as trabajadores/as de
flores, parece ser un impacto posterior a otros. De todas maneras, no es un
proceso desligado de lo que acontece en otros dominios orgánicos como el he-
pático o el renal, donde se da también la batalla por contrarrestar la destruc-
ción. En todo caso, aunque esa batalla no es igual en todos los organismos, hay
características básicas de estos que se labran en años de vida y que dependen
del sistema de vida experimentado, es decir de los modos o patrones de vida
(tipo de actividad, calidad del consumo, recursos organizativos y procesos cul-

67 La reducción de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (AchE) —una vez ajustado su valor para he-
moglobina— ha sido considerado convencionalmente como un indicador válido y confiable do
exposición a pesticidas organofosforados y carbamates que se usan frecuentemente en la flori-
cultura. Lamentablemente la excesiva confianza en dicho indicador, no ha permitido conocer la
verdadera prevalencia e incidencia de intoxicación por pesticidas en nuestro país, porque se es-
tán acumulando evidencias y aparece un disenso sobre el empleo de la AchE. La ausencia llv
registro o baja prevalencia de casos AchE positivos en los archivos de servicios médicos que
atienden trabajadores/as de flores, así como los hallazgos de estudios realizados en el país [Boa-
sano & Oviedo & Santacruz 1998; CEAS 1998], ponen en duda la capacidad o sensibilidad lia
la AchE para detectar todos los casos de intoxicación. Parece ser que dicho indicador no sirve
para detectar procesos crónicos, de baja intensidad, pero no por eso menos destructivos en ma-
yor tiempo; motivo por el cual el CEAS está trabajando en la investigación de un sistema de ta-
mizaje ("screening") más sensible y que a la vez sea específico [Breilh 200lf[.
Se trataría de complementar el uso de AchE con otros indicadores, simples y baratos, que pn
sibiliten detectar trastornos fisiopatológicos tempranos y subclínicos. De hecho la reducción
de AchE ha permitido realizar estudios interesantes, como: el realizado por el CEAS ICEA8
1998b] el contraste de prevalencia de toxicidad detectable por AchE entre agricultores y tr««
bajadores de floricultura en la Sierra Norte de Ecuador [Bossano & Oviedo & Santacru»
1998]; el estudio de valores de referencia o basales de actividad colinesterásica sanguínea rn
población laboral activa no expuesta a plaguicidas [Carmona-Fonseca & Henao & Garcí®
2000]; la correlación de la intoxicación con niveles de escolaridad en agricultores del Bnmll
[Oliveira Silva et al 2001].
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 257

turales) que, actuando como procesos protectores/destructivos, determinan la


capacidad de defensa y respuesta de los miembros de un grupo.
Otros procesos tóxico-dinámicos incluyen la toxicidad hematológica Hipo-
función Hematopoyética y Plaguicidas [Sinco et al 1984; Jiménez et al 1987;
Kusminsky et al 1988; Guyatt & Oxman & Ali 1992; Capurro 1999], A nivel
respiratorio, la toxicidad provoca daño en las estructuras ciliares, enfisema
agudo, cianosis y hemorragia interalveolar. Se han reportado lesiones tra-
queales graves debidas al herbicida Paraquat que provoca la liberación de ra-
dicales peróxidos y enzimas proteolíticas que destruyen el epitelio pulmonar
y hasta pueden provocar fibrosis [Dahl & Gerde 1994; Segura 1999; Venka-
tesan 2000; Ruiz-Bailen & Serrano & Ramos 2001], El impacto en el sistema
urinario de los pesticidas es evidente. La toxicidad renal se caracteriza por
la destrucción de epitelio tubular y el consiguiente deterioro de la capacidad
de filtración renal [Polla 1983; Segasothy 1992; Lo 1995; Kossman 1997;
Mendelssohn 1999; Verplanke 2000; Staessen 2001], Pero además ahora se
sabe que la prevalencia de lesiones infecciosas inflamatorias de los riñones
es más alta en grupos poblacionales expuestos a pesticidas (7.9-13.4% res-
pecto al 1.5% en los controles) [Allazov 1994]. La hepatotoxicidad se caracte-
riza por el deterioro de los hepatocitos y la reducción del nivel de glicógeno.
IKossman & Wartalska 1984; Vilaplana J., Azon A., Romaguera C., Lecha
1993; Shiosaki 1994; Brodanova 1997; Sawas 1998; Ballet et al 1999; Amr
1999; Aguilar 2000; Verplanke 2000; Sala et al 2001], La piel es una ruta de
absorción, así como un órgano de impacto. Si dejamos a un lado la absorción
dérmica como ruta para intoxicación y nos ocupamos del problema ocupacio-
nal que provocan en la piel los plaguicidas y sus vehículos inertes, encontra-
mos otros problemas, como es el vasto conjunto de dermatosis [Spiewac
.;001]. La genotoxicidad múltiple es otro problema serio. Los agentes tóxicos
afectan el ADN de manera directa o adhiriéndose como "aductos" que inter-
l ieren con su función. Una vez llegados a la célula y al núcleo, provocan ines-
tabilidad genómica produciendo alteraciones estructurales, pérdidas de con-
i muidad, y pérdidas de cromosomas. Desde el punto de vista epidemiológico
es especialmente importante recordar ahora que, tanto los perfiles de intoxi-
'nción como los perfiles de respuesta y protección, —de los que hablamos an-
11'nórmente—, son característicos de los grupos poblacionales con distintos
Miodos de vida, y en el caso de los procesos genotóxicos este carácter contra-
dictorio también opera, y tanto varían de una clase social a otra, de un gru-
po étnico a otro, etc. las formas de intoxicación y agresividad, como también
In capacidad de respuesta, defensa o protección. Procesos destructivos los pri-
meros y protectores los segundos que se hacen posibles dentro de los modos
y estilos de vida propios de cada grupo, y que en la dimensión biológica inclu-
yen la confrontación entre el poder de los tóxicos para generar inestabilidad
Ktinómica y trastornos cromoHÓmicos, y la capacidad reparadora de los genes,
258

que se diferencia también de un grupo social a otro 68 . El impacto genético de


los plaguicidas y sustancias inertes es múltiple. Provocan mutagenesis (alte- I
ración del material genético de un solo gen, o en el número o estructura de I
los cromosomas, factible de llevar más tarde a teratogénesis o neoplasia); car- I
cinogénesis (inducción de crecimiento anormal neoplásico, desordenado en I
un tejido u órgano); y teratogénesis (inducción de anomalías en el producto I
de la gestación que ocurre cuando el tóxico atraviesa la barrera placentaria) j
[Albert 1990; Henderson et al 1998; Guo 1999; Gluck et al 2000; Paz y Miño j
2000; Monarca 2001; Hartmann et al 2001; Choucroun 2001; Hartmann et al i
2001; Moller et al 2000; Kopjar & Garaj-Vrhovac 2001]. La salud reproducti-
va es uno de los procesos más vulnerables a los tóxicos, y por eso se ha dicho j
que la salud de la mujer y de sus hijos es uno de los mejores indicadores del j
estado ecológico: alteraciones hormonales, mediante la mimetización o el blo- 1
queo de la acción de estrógenos y testosterona; de esa forma pueden ocasio-1
nar hipofunción y anomalías en el aparato reproductivo y endocrino; dete-1
rioro de las glándulas adrenales; y como tienen la capacidad de atravesar la I
barrera placentaria y contaminar la lecha materna, entonces provocan de-1
terioro en la formación y retardo del crecimiento cerebral; en la mujer pue-1
den generar endometriosis, con la formación de tejido endometrial fuera del i
útero como nodulos o tumores [Ohanjanyan 1999]. Varios plaguicidas provo-1
can cambios degenerativos en el epitelio seminífero, atrofia testicular, quis-1
tes ováricos y otros cambios histológicos en los órganos reproductivos.
En el trasfondo de muchos de los procesos anteriores y por su íntima re- J
lación con la capacidad de respuesta contra los procesos destructivos y la in-
toxicación, está el impacto de los químicos sobre el sistema inmune o toxici-j
dad inmunológica se expresa en reducción considerable de inmunoglobulinas
G y M y gammaglobulinas, cuya disminución provoca la inhabilidad del or-
ganismo para desencadenar sus recursos protectores y detoxificadores.
Una Acción Colectiva, Intercultural e Interdisciplinaria. Como se habrá vis-
to, la multidimensionalidad y complejidad del objeto rebasa las posibilidades
de un campo de salud apenas curativo y de prevención etiológica o individual,
y demanda una acción integral que, si busca construirse como un proceso
transformador, debe dejar los moldes funcionalistas. Si de verdad se anhela
construir una floricultura justa, saludable y Ecológica, que perdure no sola-«
mente como un campo productivo sino como un instrumento de desarrollo hu-

69 César Paz y Miño, Director del "Laboratorio de Genética Molecular y Citogenética" de la l'l'
CE sostiene que hay relación entre la capacidad reparadora y la condición étnica y que loi
afroecuatorinaos e indígenas —el polimorfismo de los genes otorga diferente reactividad—, I
Creemos que esa observación es muy importante pero nosotros insistiríamos que, en concor>|
dancia con el consistente hallazgo epidemiológico de contrastes sociales, esa diferenciación
reparadora debe encontrase también entre clases sociales con historias y calidades de vid»
profundamente distintas.

I
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 259

mano, es indispensable repensar y reconstruir todo el conjunto y no sólo los


procesos que están en el pico del "iceberg", y que la epidemiología convencional
los maneja como asociaciones empíricas de formas de exposición y enfermedad.
La experiencia latinoamericana demuestra que en varias de las activida-
des agroindustriales más importantes —como la floricultura, la explotación
maderera, la palmicultura y la producción bananera— se reproduce estructu-
ralmente la misma contradicción: por un lado el empuje productivo empresa-
rial, guiado por la lógica de la revolución verde, con su carácter monopólico, su
oferta de empleo y su esfuerzo por demostrarse como portador de progreso so-
cial y un supuesto respeto a la naturaleza; y por otro lado, el justo reclamo de
las comunidades que ven destruirse los bosques naturales o zonas agroali-
mentarias con la penetración del monocultivo, la pérdida de biodiversidad, su
desencanto con la realidad de salarios muy bajos y un cicatero o inexistente
proceso de reparto de utilidades e inversión en programas sociales. General-
mente, las entidades afines del Estado han jugado ante esa encrucijada un pa-
pel de complicidad con los intereses de las empresas poderosas, no sólo por
dejar pasar los actos de apropiación de áreas de reserva natural, de destruc-
ción de la naturaleza y explotación socioeconómica de la fuerza de trabajo, si-
no por hacer leyes que favorecen ese tipo de sistema y su corrupción. Un abo-
gado representante de un consorcio maderero declaraba hace poco en un foro
público que ellos son "el ideal del futuro y fuente de progreso, y no como esos
anarquistas, fundamentalistas y terroristas, que forman las organizaciones
ecológicas y azuzan a las comunidades" (sic); mientras que en esa misma reu-
nión un representante de una reconocida organización ecológica ponía en el
tapete de la discusión un sinnúmero de denuncias fundamentadas.
Esos son ejemplos tomados del área de la agroindustria, pero si analizamos
otro tipo de escenarios productivos y la economía en su conjunto, vemos que se
repite la misma contradicción y surgen los mismos debates recurrentes. Y la
Epidemiología crítica no puede construir su conocimiento y acción ignorando
olímpicamente las contradicciones de nuestras sociedades regidas por el funda-
mentalismo del mercado, como tampoco puede actuar en oposición ciega. La ex-
periencia del CEAS en esas condiciones, frente al reto de desarrollar una flori-
cultura justa y ecológica ha sido aleccionadora, pues a pesar de que sabemos que
la lucha por una nueva situación de salud pasa necesariamente por una trans-
formación de la base productiva y desearíamos que esta rama de la producción
e desarrolle bajo condiciones desmonopolizadas, de equidad social, y respeto a
la naturaleza; vemos que ese cambio no se puede lograr de un plumazo, ni me-
diante un boicot ciego, pues la propia gente que defiende su fuentes de trabajo,
-son los/as propios/as trabajadores/as los que defienden las fuentes de empleo
que ofrecen las empresas, los servicios de salud y sociales que han montado las
empresas para ellos/as y sus familias y han sido condicionados por la propagan-
da o por el temor a menospreciar los sindicatos u otros recursos organizativos;
260 JAIME BREILii

son los pequeños comerciantes que defienden la mejoría de sus ventas alrede-
dor de la economía de las flores; y son muchas las pequeñas empresas abaste-
cedoras que hacen lo propio—. De hecho las zonas floricultoras, por ejemplo, os-
tentan bajas tasas de emigración a Est,idos Unidos y Europa y mayores índices
de empleo, y muestran salarios promedio e ingresos familiares discretamente
mayores que en la agricultura convencional o las zonas de minifundio. Enton-
ces, la conquista de un país diferente y un sistema de salud distinto implica un
proceso sostenido de elaboración de nuevas estrategias, de un proyecto distinto
de sociedad, pero eso implica simultáneamente la construcción de un conoci-
miento contrahegemónico en todos los campos, incluso en los terrenos técnicos
como la epidemiología, porque de lo contrario la acción termina beneficiando,
consciente o inconscientemente, a la legitimación de esa estructura de poder y
el impulso apenas de acciones cosméticas que corrigen las aristas más visibles
de la problemática de salud pero dejan intocados los determinantes de fondo.
La lógica monopólica de la producción, tiene que dar paso a un sistema so-
cialmente equitativo y solidario en el que los índices de productividad se some-
tan a ritmos humanos y se generen sobre procesos de fertilización y control fi-
tosanitario ecológicamente sustentables. La propia planificación del uso de
suelos e implantación de las fincas debe garantizar que no se afecte la biodi-
versidad y la seguridad alimentaria; debe trabajarse en el cambio del carácter
y regulación de la demanda y, donde esto no sea posible, organizar la produc-
ción de tal forma que los ciclos de la demanda no se acometan a expensas de la
destrucción y sobreexplotación de la fuerza de trabajo; tiene que establecerse
una reingeniería del proceso tecnológico para eliminar o reducir a su mínima
expresión todos los procesos destructivos que se dan en las fincas en su conjun-
to y en las distintas áreas, así como incorporar procesos protectores que pue-
den ir desde el empleo de modelos de ejercicio físico y deporte, adecuados a las
necesidades de compensación ergonòmica de las distintas secciones de la finca,
hasta formas solidarias de apoyo en el trabajo, de protección mutua y de orga-
nización para el desarrollo de programas preventivos y de promoción de la sa-
listd; deben .asegurarse mecanismos de transformación de la calidad de consu-
mo de la fuerza de trabajo, no sólo que se refieren a la alimentación sino vivien-
da, transporte, sistema de reposo y recreación; deben establecerse sistemas de
monitoreo y atención en salud estandarizados y automatizados; deben activar-
se programas de desarrollo cultural y educativo para el perfeccionamiento in-
tegral de la fuerza de trabajo, incluida la capacitación de los/as trabajadores/as
para el avance de sus organizaciones y de los conocimientos necesarios para es-
tablecer esos sistemas de prevención y promoción participativos. Y así por el
estilo, un conjunto de cambios que pongan en marcha la idea de la epidemiolo-
gía crítica de que la prevención verdadera, la prevención profunda como la he-
mos llamado, no es la que se hace sobre las personas y sus circunstancias in-
mediatas, sino aquella que actúa para cambiar procesos y estructuras. La epi-
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 261

demiología crítica no se allana ni se resigna, ni formula cambios cosméticos; es


una acción contrahegemónica que convoca al más profundo sentido humano y
responsabilidad solidaria para humanizar la producción y las condiciones de
trabajo y de vida. Es una herramienta concebida para trabajar por la transfor-
mación integral del sistema productivo y de salud, no para la adaptación fun-
cional de acciones menores encaminadas a legitimarlos. La Epidemiología crí-
tica es una herramienta de avance intercultural y organizativo, con la mira
puesta en la humanización de la sociedad y el respeto a la naturaleza.
Por todas esas razones, la Epidemiología crítica implica una renovación
integral de conceptos, de método y de técnicas. Una reconstrucción del para-
digma y de los modelos que obviamente no parte de cero, ni se construye so-
bre las cenizas de lo anterior, sino que recupera la riqueza del conocimiento
producido por la propia epidemiología tradicional y por la ciencia y el saber
popular. No debe caer en las redes y seducciones del pragmatismo funcional
que es la base del reformismo neoliberal de la modernización, como tampoco
perder de vista que la construcción de las máximas aspiraciones muchas ve-
ces requiere de una etapa de reforma. Como se analiza en otra parte, la Epi-
demiología crítica distingue entre reformismo y reforma; el primero, como la
modificación de formas que o cambian nada sustancialmente, y la reforma
que apunta a cambios que ponen en jaque la estructura de inequidad y ayu-
dan a la construcción de contrahegemonía.
Y esas reconceptualizaciones y reforma no son un sueño maximalista y
descabellado, son una posibilidad real que se pone en marcha donde hay un
pueblo organizado que se encuentra con sus intelectuales orgánicos para la-
brar un proyecto emancipador.
Nuestra experiencia es la de que hay pueblos, organizaciones gremiales,
barrios, entidades del sistema de salud y educación, de las redes escolares, de
las comunidades campesinas que están dispuestas a conocer para actuar, que
están ávidas del conocimiento que se requiere para luchar y arrancarle con-
quistas a un sistema social que no entiende otro lenguaje que la fuerza de la
organización y el conocimiento estratégico. Nuestra experiencia nos enseña
que hay muchas personas dispuestas a arrimar el hombro para la humaniza-
ción de la producción agroindustrial; trabajadores/as, líderes comunitarios, di-
i i gentes indígenas, profesionales de la salud y otros campos, estudiantes quie-
i en un cambio; y hasta hemos encontrado empresarios más humanos y cultos
que quieren dar paso a una humanización de la producción, no sólo porque sa-
ben estos últimos que en el mercado la conciencia de los consumidores segui-
rá creciendo como demanda de una flor justa y ecológica, sino porque entien-
den que la explotación del ser humano y la destrucción de la naturaleza ter-
minarán acabando con las fuentes de producción y los recursos del futuro.
En el campo específico de la lucha por una floricultura justa y ecológica es
mucho lo que ya se esta haciendo en función de modificar el sistema de ñor-
262 JAIME BREILii

mas, códigos y estándares. A fines de los años 80 y comienzos de los 90 se or-


ganizó una campaña internacional de flores impulsada por gremios y organi-
zaciones de América y Europa —especialmente sindicatos y ONGs de Alema-
nia y Holanda— preocupados por la necesidad de impulsar estándares de pro-
tección social y de la naturaleza en la producción de flores cortadas. Ese esfuer-
zo culminó hacia 1998 con la implementación del Código Internacional de Con-
ducta69 bajo el Programa de sello verde para las flores "Flower Label". Esa ver-
sión inicial se ha perfeccionado hacia un código más sólido que es el que per-
mite calificar a las empresas de flores que laboran bajo un sistema más justo
en lo social y de protección ambiental, y otorgarles lo que se conoce como sello
verde [FLP 1999]. Cuando una finca aplica a dicho sello, el sistema le entrega
los requisitos y luego un equipo de inspección internacional implementa una
lista de chequeo con items basados en el código internacional; luego de un tiem-
po, un grupo técnico nacional e independiente efectúa una reinspección me-
diante la lista de chequeo y finalmente la empresa recibe su calificación si es
que muestra tener condiciones satisfactorias.
Las reacciones de las empresas a ese esfuerzo fueron más lentas al inicio,
y en muchos casos resultaron más de una visión pragmática antes que de
una actitud responsable, pero de todas formas aquel grupo de empresas con
sello —alrededor del 15% en el caso ecuatoriano— no sólo que ha pasado a
ser un ejemplo para el resto en la adopción de estándares más humanos y
ecológicos, sino también en las ventajas y ahorro de una operación indus-
trial más racional. Sin duda, las condiciones de mercado en el mundo irán
orientándose crecientemente hacia la producción de una flor justa y ecoló-
gica —tendencia que no se observa únicamente en la flor sino en otras lí-
neas de agroexportación—, y la creciente conciencia de consumidores como
los europeos, y los programas internacionales que son el lado humano de la
globalización, tendrán como efecto el que pronto no se acepten en el merca-
do las flores que no cumplan con esos estándares. En la actualidad hay va-
rios sellos que se han expandido con objetivos similares 70 .
Lo que se tiene ahora es el producto de una prolongada lucha social y gre-
mial, pero para que se consoliden los logros alcanzados, que ya comenzaron

69 El Código Internacional de Conducta del Flower Label Program, contempla estándares y de-
rechos para una producción justa y ecológica: 1) libertad de asociación y negociación colecti-
va; 2) igualdad de tratamiento en equidad; 3) salario digno; 4) jornada laboral y pago bajo
normas legales; 5) salud y seguridad; 6) uso controlado y técnico de plaguicidas y producto»
químicos; 7) estabilidad laboral; 8)protección del medio ambiente; 9) no utilización de traba-
jo infantil; 10) no utilización de trabajo forzoso.
7 0 Además del FLP, surgen otros sellos enmarcados en la visión de las entidades que los impul-

san como el MSP de Holanda (que aunque está gestándose parece que acogerá también el Có-
digo Internacional de Conducta); el Max Haavelar de Suiza ("comercio justo") que también
acoge el Código Internacional de Conducta); el programa de mejoramiento integral de cali-
dad que lleva adelante Swisscontact.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 258

a beneficiar a miles de trabajadores americanos, europeos y ali n a i • ••


mo a muchas colectividades agrícolas de esas regiones, es indi i m
tegrar esfuerzos interinstitucionales que coordinen, impulsen \ muí 11 «<i >r. «n
el control colectivo sobre la producción, y que apoyen las actividadi >lc mu
chas organizaciones locales, ONGs y grupos que luchan poi una ,n lu
tria justa y ecológica. En Ecuador la organización del Cornitr lnl< > m him
nal por el Desarrollo Social y Ambientalmente Sustentable dv h'hm i>mn / •
portación que está movilizando a cerca de una veintena de organi/n
cíales y gremiales, entidades del gobierno central y local, ()N< ¡m, pin h impul
sar varias líneas de acción: desarrollo organizativo; sistema dr mi >
monitoreo; desarrollo de estándares; impulso de la protección l.il I
Y hay campos estratégicos en que se pone en evidencia ln c.u > liiim m > di
la globalización. Los programas de "comercio justo" en que IUM I un ti Ion
entregan un premio que se incorpora al precio de productos nr.t<ilii'lu< i • > • i.
trabajados bajo condiciones sociales, ecológicas y de salud ndr< mala > i m
permitiendo crear fondos para que las organizaciones de trnliapidni< p>n
dan asumir el control y disponer del financiamiento de progi un í .I< . I« 1
rrollo humano y social. En otras ramas de la producción se lian mi|d< un ni 1
do campañas como la de "ropa limpia" que impulsan el consumo • • In <• \ una
alianza de los pueblos consumidores de productos de vestir pana ai lu , .1
empresas transnacionales con los/as trabajadores/as del terna munilii I n
esa misma dirección se han concebido estrategias como del "trabajo |IIMIU \
verificación internacional de las condiciones laborales, ote |Wn K '.'(lili | I n
definitiva, todo un conjunto de puentes que globalizan ln lucha |>oi la <11111
dad y que incorporan la misma lógica de unir los esfuerzos del puiM
midor con los del pueblo trabajador para empujar la transforma! MU NIIIJMI
no de estos caminos puede sustituir la construcción de poder populai I«». .1 ,
organización nacional, alrededor de una triple perspectiva de cln.-iivi. el m< a \
de género, pero que contribuyen a robustecer y proyectar esos r. lia i /in \ l.i
construcción de contrahegemonía.
Es un movimiento que se enmarca en lo que nosotros hemo.i denominado
el neohumanismo popular, un proceso que se ha despertado no sólo In-nti .1
la transformación de la inequidad y destructividad laboral, niño quo 1 lia dr
encadenado en los municipios donde existen alcaldías del pueblo, un
o que se recrea y despierta en los proyectos de economía popular pin alela o
implemente de economía popular que hemos descrito en otro capít ulo I ln
proceso que se está constituyendo en la unidad del pueblo y sus intedee tua
los orgánicos.
Pero para evitar que ese proceso en el que la Epidemiología Crítica tiene»
importantes espacios de realización no termine convertido en una nueva be
rramienta funcionalista; para que no quede reducido a un proceso redistribu-
tivo apenas, para que nuestra arción trnnsforme la estructura de la sociedad
264 JAIME BREILH

y abra paso a un pleno desarrollo humano intercultural, parece que habrían


dos condiciones o requisitos básicos: primero, el fortalecimiento de la organi-
zación popular, independiente de las redes clientelares de los poderosos; y se-
gundo, que éstas incorporen un pensamiento crítico emancipador y objetivos
estratégicos claramente ligados a un proyecto de democratización y equidad
profunda; ligados en definitiva a un modelo de desarrollo humano.
Capítulo VIII
La epidemiología como praxis emancipadora

A CONSTRUCCIÓN DE UN PROYECTO ALTERNATIVO para la salud colectiva en


nuestros países pasa por tres dimensiones del análisis de la lucha social:
el rescate de la memoria colectiva; la reconstrucción del sujeto histórico; y el for-
talecimiento de un proceso solidario de construcción de alternativas emancipa-
doras [Hidalgo 2000],
Tal desafío se entrecruza con un problema que tiene su correlato episte-
mológica y político simultáneamente, es decir, el problema de la diversidad
de sujetos y la valoración justa de la importancia de la alteridad. Señalamos
anteriormente que la Epidemiología crítica tiene que romper el cerco euro-
céntrico, saldar cuentas con la racionalidad influida por el pensamiento sim-
plificador/reductor del positivismo y abrirse a las potencialidades más obje-
1 ivas de la complejidad y la diversidad.
Pero igualmente proponemos que dicha ruptura se logre sin caer en los
excesos de una deconstrucción que termine siendo una "cura peor que el
inal", y que en lugar de permitirnos avanzar al rescate pleno de ideas fructí-
feras, de categorías innovadoras y de nuevos sujetos, nos lleve a sustituir la
dictadura de la totalidad, por la tiranía de la particularidad" [McLaren
1997] con lo que haríamos perder fuerza a esas nuevas categorías y atomiza-
ríamos a los sujetos potenciales. O lo que es lo mismo, que al tratar de rom-
per el rígido marco del finalismo, de un determinismo estructural estático y
del sujeto único, caigamos en el reino absoluto de la incertidumbre, del rela-
I ivismo y de la dispersión de fuerzas.
En ningún otro terreno ese error puede tener efectos más perniciosos que en
el de la acción, puesto que a estas alturas del comienzo de un nuevo milenio, la
mayor tarea que deben lograr las sociedades del mundo que se hallan en tran-
ce de una construcción democrática es la de mantener viva la dialéctica de di-
versidad y unidad. Eso implica no perder de vista la rica variación de las par-
les con sus características y demandas propias, por mirar las determinaciones
y realidades más amplias, pero tampoco perder de vista las conexiones y deter-
266 JAIME BREILii

minaciones generales de los procesos, por enfocar lo microsocial y lo particular


Y ese doble cuidado es válido tanto cuando se requiere explicar el ser social,
comprender la realidad (lo ontológico); como cuando se necesita explicar la lógi
ca del saber y su movimiento (lo epistemológico), como cuando se precisa estu
diar las formas de hacer (lo praxiológico). En lo ontológico, porque la determino
ción de la salud colectiva muestra ese dinamismo del todo y las partes; un moví
miento en que la historia del todo depende de la historia de las partes y vicevoi
sa. La determinación de los fenómenos de salud de una colectividad son la expn
sión de los procesos o modos de devenir de los hechos claves de la gran sociedai I,
como de aquellos que corresponden a los modos de vida específicos de los grupo«
(clases, etnias, géneros), y también los que forman parte del movimiento de lir>
personas y sus familias con sus estilos de vida. En ese proceso de determinación
ya dejamos explicado que la determinación se mueve en dos direcciones: de «t»
nesis (que va de lo particular a lo general); y de reproducción (que va de lo geno
ral a lo particular). En lo epistemológico opera igualmente ese movimiento (la
unidad y diversidad, porque el conocimiento tiene momentos de síntesis y annli
sis, va y vuelve de lo simple a lo complejo, reconoce regularidad e incertiduiiilm
Se comprende ahora mejor que nunca que ese proceso no puede pretender con-
gelar la realidad en el determinismo —conforme dijéramos arriba, donde «noli
zamos la diferencia entre determinismo y determinación— ni tampoco disolvm
la en el relativismo y el caos absoluto. Por fin, decíamos al principio que el drlm
te sobre unidad y diversidad cobra especial importancia en la dimensión pin«M
lógica, porque es en este punto, cuando se llega a aquello de conocer para ti mi»
formar, o mejor dicho de conocer transformando tanto al sujeto como al o!i|i>ln,
que se visualiza la coherencia e interrelación entre las tres dimensiones del pío
blema: la concepción del ser realmente existente (ontología); la forma de nprtMJ
marnos ala comprensión del movimiento del saber (epistemología; la reía« ion olí
jeto-sujeto (metodología); y los modos de hacer (praxiología). Esos son movimlftM
tos interdependientes que deben guardar congruencia entre sí.
El abordaje praxiológico se sustenta en el realismo dialéctico c o m o IIH
quedado expuesto (convencionalmente conocido como materialismo dmlft>t|
co y que lo redenominamos por motivos explicados anteriormente), y «'I i
lismo dialéctico esta ligado a una filosofía de emancipación. Eso sigmln n >|
una postura epistemológica y filosófica que explícita su filiación emani ipj
ra, se declara como instrumento de profunda renovación social y no
mente como instrumento de reforma superficial o reformismo.
En los capítulos anteriores y según la perspectiva epistemológico IINU
da, quedó en claro la importancia de la praxis en el conocimiento. I i pi
no es un paso posterior al conocimiento, tampoco lo antecede; la praxm UN
espacio y tiempo del saber.
La praxis tiene varias dimensiones, una de ellas es la praxis nonll
que aunque es una forma especializada con sus requisitos y fornin pio|
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 267

está profundamente concatenada con la praxis general. Precisamente un de-


safío de este momento es analizar nuevas formas de articulación de la praxis
científica o académica de la Epidemiología con la praxis contrahegemónica y
la construcción de un proyecto colectivo.
La crítica a la sociedad monopólica como sociedad patógena, no sólo se di-
rige contra un sistema de monopolización del poder y la propiedad, de masi-
vo empobrecimiento y marginalización, es también y fundamentalmente una
i rítica a toda la institucionalidad de la sociedad de mercado que, inspirada
en una lógica que nos enajena y deshumaniza, obstaculiza la plena realiza-
* ion del proyecto humano popular. Y es que la práctica institucional domi-
nante es una forma estructurada del hacer y existe una relación estrecha en-
11 <• los modos sistemáticos del hacer y el proceso de pensar. Por eso es que se
lia dicho que la producción de valores de uso —como es el caso de las accio-
ne.! epidemiológicas— ocurre de manera simultánea con el proceso de gene-
i nción del sujeto [Campos 2000]. Es decir, hay una relación íntima entre la
forma que se realiza una actividad y la manera como va construyéndose
nuestra subjetividad e ideología. Vínculo que podría ilustrarse en términos
Iii .ícticos, cuando enfocamos el impacto que provoca en la visión de los epide-
miólogos los condicionamientos y presiones del contexto institucional en que
• i 11 »ajan. El marco institucional determina contenidos, prioridades, favorece
i ni! as construcciones conceptuales y prácticas y restringe otras y, de esa ma-
n e r a , termina modelando la dirección, los estilos, los vínculos del trabajo téc-
liIco con el Poder o, inversamente, con la construcción contrahegemónica. Ese
i«* el motivo por el cual las mejores intenciones democráticas de epidemiólo-
progresistas terminan sucumbiendo en contextos institucionales donde
d|iora un sistema de hegemonía. En el caso de la Salud Pública a este fenó-
meno se lo podría denominar sobrehegemonía, porque al proceso de domina-
rían |>ol)lacional, de liderazgo intelectual y moral que se impone mediante la
un n in funcionalista a las colectividades desde el aparato burocrático de la
MIHII. especialmente internacional, se añade el de la dominación de los pro-
fculnnales que ejecutan dicha estrategia y aceptan ese liderazgo de las rece-
la.. de la cooperación extranjera o de las políticas del Estado. La hegemonía
IP i (insólida entonces y refuerza en esas dos dimensiones interrelacionadas.
Una propuesta como la presente, que hace explícita su vocación por la pra-
lln \ resalta su importancia en lo humano, en lo científico y en lo político, no
ineile abordar el problema de la relación entre el hacer y el pensar de manera
f IhiItMicial. A nuestro modo de ver, el asunto crucial en este punto es la cons-
|(iii i ion consciente de una forma de unidad entre el modelo epidemiológico y el
Hliiili lo político —que nosotros lo hemos ubicado esencialmente en el modelo de
|FL|»iii IOIIO (ver capítulo VI)- y, al mismo tiempo, el descubrimiento de la diver-
li./."/ v vigorización de actores, escenarios y utopías, como desafío medular don-
fv ». encuentra la Epidemiología con la lucha social ampliada.
268 JAIME BREILH

Es en esa dirección que asumimos la concepción de praxis gramsciana, co-


mo el instrumento más poderoso para trabajar esa dialéctica de unidad y di-
versidad, no sólo entre grupos sociales, culturales y de género, sino también
entre los expertos de la academia y los del pueblo, entre las actores de distin-
tos campos de la asistencia, la prevención y la promoción. Eso requiere intro-
ducir en el análisis la articulación entre las dimensiones de la complejidad
social y humana, la intersubjetividad o relaciones entre los sujetos de la ac-
ción y la práctica unitaria que enlaza y potencia las fuerzas.
Pero hablar de praxis epidemiológica a comienzos del nuevo milenio no es
lo mismo que hacerlo cuando fundábamos el movimiento de la salud colecti-
va en la década de los setenta y trabajábamos en las primeras rupturas. Te-
nemos que mirar esos primeros años para extraer muchas lecciones. Es alec-
cionador apoyarse en los hombros de la historia, pero para mirar adelante.
No somos los mismos pero somos iguales. No somos los mismos porque nues-
tra praxis ha experimentado cambios y acumulaciones decisivas, nuestras
propuestas se han enriquecido, nuestras ideas han crecido en amplitud y ex-
tensión. Pero somos iguales, porque seguimos siendo humanistas, en el más
profundo y marxista sentido de la palabra, el sentido de forjar identidad y re-
crear utopía emancipadora, y porque no hemos renunciado a ninguna de las
tesis que inspiraron nuestros compromisos originales con el sentido emanci-
pador del proyecto histórico popular.
La praxis crítica o nueva que se construye ahora para la Epidemiología, se
cruza inevitablemente con las coordenadas del hacer político más general y se
ve influida por sus condiciones. La experiencia de quienes hemos luchado ya
varios años desde una perspectiva contrahegemónica, realizando esa epide-
miología insertada en la defensa de un proyecto de desarrollo humano eman-
cipador y los intereses sociales, sabemos cuanto peso tienen las característi-
cas políticas más amplias del contexto. Y una especialmente que ha condicio-
nado negativamente la construcción de una praxis ampliada, es la incapaci-
dad de muchos de nuestros núcleos de acción para reconocer el valor de los
otros sujetos políticos que luchan por la misma emancipación. Con esto no es-
tamos haciendo alusión a las experiencias frustradas de concertación entre
proyectos de clases sociales opuestas que tanto motivan los programas inspi
rados en una voluntad funcionalista, ni tampoco nos referimos a la imposibi-
lidad de desarrollar un estilo dialógico de comunicación entre la comunidad
técnica y la colectividades populares, cuando están de por medio contradiccio
nes sustanciales de interés entre las clases involucradas, se alude más bien a
la necesidad imperiosa de construir un sinergismo y un alto grado de común i
cación estratégica entre las fuerzas que luchan por lo mismo, desde sus pro-
pias concepciones de la emancipación y situadas en una misma orilla de la.n
contradicciones contra los monopolios, el neoliberalismo y los programas dn
salud funcionalistas que apuran sus ideólogos en la Salud Pública.
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 269

A lo largo y ancho de América Latina hemos constatado la dificultad de


los grupos contrahegemónicos de la Salud Pública para construir lazos estre-
chos de acción con otros sujetos, tanto de la propia esfera académica o técni-
ca, cuanto de las colectividades, y en varios foros hemos insistido en que son
los escenarios de praxis intersubjetiva, como por ejemplo el del "ornamento
participativo" de Porto Alegre, o el de múltiples proyectos que los núcleos con-
trahegemónicos impulsamos en universidades u ONGs, o los de espacios ver-
daderamente democráticos de los gobiernos seccionales como ha sucedido en
la Intendencia de Montevideo o Porto Alegre, etc., los que mejor se brindan
para ensayar ese respeto a la alteridad, esa voluntad de una construcción in-
tersubjetiva de lo que llamaremos más adelante el "multiculturalismo críti-
co"; y por tanto, son los escenarios naturales para la construcción de una pra-
xis epidemiológica verdaderamente emancipadora.
Pero al situarnos en el terreno de las acciones concretas todo programa se
enfrenta a la dificultad de convocar a los múltiples actores involucrados y
construir una movilización unitaria alrededor de objetivos de un plan estra-
tégico y es en ese punto que cobra importancia la reflexión de Gramsci acer-
ca de la unidad de acción y la importancia de diferenciar entre los conceptos
de "frente" y de "bloque". Si bien esa discusión ha sido aplicada generalmen-
te al debate más general en la construcción de un accionar político, nos pare-
ce que puede también aclarar aspectos claves de las estrategias de la Salud
Pública y la Epidemiología. En efecto, el concepto de frente único que enfati-
za el sujeto corporativo y se centra en un programa de reivindicaciones esta-
tales o estadocéntricas, tiende a reforzar la unilateralidad y los intereses de
un sujeto único, que por importante que fuese no cubre todas las visiones y
necesidades. Mientras que el concepto de bloque popular se abre a la univer-
salidad de sujetos políticos emancipadores y, si bien asume la importancia de
las condiciones estructurales e institucionales, otorga un sitial a los proble-
mas de la subjetividad y la cultura, sin cuya atención es imposible fortalecer
un campo emancipador.

Posibilidades y Límites del Sentido Común y Saber


Popular
En muchos textos epistemológicos, cuando se hace alusión a las relaciones
entre el saber científico y el saber popular, se introduce dicha problemática
como el capítulo del "sentido común", sin diferenciarlo del "saber popular".
Interesa aquí analizar en profundidad esa diferencia, porque constituye
un tema central del gran problema de la intersubjetividad. A nuestro modo
tic ver existe una considerable diferencia entre el "sentido común", en la li-
nca que lo trabajaron Nngcl en "Ciencia Naturaleza y Objetivo" [Nagel 1979]
o Kosik en su "Mundo de la 1'«elido Concreción" [Kosik 1983], que la línea que
270 . JAIME BREILH

podrí i designarse como de saber popular que fue trabajada por Lévi-Strauss
en su'Pensamiento Salvaje" [Lévi-Strauss 1964],
Elsentido común se refiere al saber básico que utilizamos en la praxis co-
tidiana utilitaria, es un conocimiento con mínima sistematización; descripti-
vo; trabaja con representaciones comunes; no requiere de procedimientos ni
gestóles especializados; se reproduce espontáneamente en los espacios de la
vida cotidiana.
Nfgel explica que mucho antes del aparecimiento de la investigación sis-
temálica ya los seres humanos habían logrado conocimientos razonablemen-
te aceptables acerca de muchos fenómenos. Y aun hoy buena parte de las in-
fornicCiones que requerimos para manejarnos en la vida cotidiana no son
producto de la investigación sistemática sino de conocimiento nacido del sen-
tido Ojmún [Nagel 1979], En dicha cita se expresa una relación entre los dos
saberes, aunque no hay una discriminación clara entre ellos.
El mismo autor sostiene, probablemente en alusión al sentido común, al-
guna$ características que, aunque están desarrolladas en un sentido peyora-
tivo o de limitación, no necesariamente implican una limitante, a la luz de los
nuevas criterios de validez que se reconocen en tiempos recientes de la se- j
gund a ruptura epistemológica. La primera característica es la imprecisión,
P e r o la precisión no es la única vía para un conocimiento válido. Luego dice,
es conf US o o confunde fenómenos esencialmente diferentes, podría ser ver-
dad, pero también podría significar que se parte de un criterio diferente do
clasificación. En tercer lugar, se anota que tiende a ser fragmentario e igno- ;
ra relaciones sustantivas, mas esos dos errores también se encuentran en el
pensamiento científico. En cuarto lugar se dice que el sentido común es ace]>
tado s i n crítica rigurosa de validez, pero los criterios de validación pueden
ser otros. Luego se insiste en que es miopemente utilitarista, sin embargo,
desdb el saber popular muchas veces se protege mejor la vida y la naturalo
za qite con todo el arsenal académico. Y finalmente se argumenta que despro
cia Posibilidades no tradicionales para enfrentar problemas, pero la verclnil
e s QUe la experiencia reciente de muchas sociedades es que las fórmulas mé

ambiciosas de renovación vienen del saber popular.

¿Hay Ideas Científicas en el Pensamiento Popular o en el Saber


No Académico?

Como ya hemos explicado la noción eurocéntrica del saber y la ciencia, ro


conocía un solo y universal método surgido en la tradición científica de la civl
lización europea, que había llegado a su apoteosis en los avances y desculm j
mieqtos logrados bajo el paradigma positivista. El positivismo y sus varianlon i
se impusieron por muchos años pero luego surgieron voces disidentes respecto •
a l eje positivista dominante, y se empezó a reconocer el papel que otros sal>
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 271

res pueden desempeñar en el conocimiento. Algunos más cautos como Nagel,


cuyas ideas al respecto ya expusimos, sostienen que si bien las investigaciones
parten de los conocimientos y experiencias de la práctica cotidiana, del sentido
común y del saber popular, éstos tienen siempre los límites de la imprecisión,
fragmentación, excesivo vínculo con lo utilitario y encerramiento en la tradi-
ción propia, como para lograr el estatuto de ciencia [Nagel 1979]. Otros auto-
res que proceden del anarquismo se sitúan en la antípoda y sostienen que lo
que hace falta es un "anti-método", porque para éstos toda la ciencia Occiden-
tal es engañosa, y hay que denunciar que el método científico está atestado de
"vana sofistería" y que la ciencia hegemónica se ha convertido, sin excepción al-
guna, en un instrumento del poder opresor. Para esta última escuela, cabe re-
cordarlo, no hay lugar para resultados ni métodos universales, pues todas las
formas del saber son válidas [Feyerabend 1975; 1985].
Entre los extremos de la cautela y el anarquismo, hay vasto campo de tra-
bajo y la posibilidad de una interpretación dialéctica que abra espacios para
eso que podríamos llamar la fertilización cruzada del quehacer intercultural
en la ciencia. Una visión que nosotros la hemos denominado multiculturalis-
mo crítico, y que se basa no sólo en el respeto a los otras culturas, sino en el
reconocimiento de que el trabajo intercultural constituye un terreno propicio
para la ampliación del horizonte de visibilidad del pensamiento humano.
Mignolo toma distancia contra el multiculturalismo como forma de absorción
de una cultura dominante hacia las otras, y distingue el carácter contrahe-
Kemónico de la interculturalidad [Mignolo 2002], pero eso nada tiene que ver
con nuestra propuesta de una construcción intercultural de una nueva forma
de multiculturalismo que viabilice la metacrítica de la sociedad.
No cabe duda que el pensamiento de las comunidades primitivas y el que
i-stá inscrito en otros saberes muestra un alto grado de complejidad y sistema-
11/,ación. El prejuicio de que el pueblo sencillo y aun las sociedades primitivas
no tienen capacidad para el pensamiento abstracto comenzó a manifestarse a
partir de los estudios de Lévi-Strauss quien inició la demostración sobre las
e videncias lingüísticas de dicha capacidad de abstracción, y de formas lógicas
i omo las de interpretación de la naturaleza más sustentables que la lógica de-
predadora que está implícita en la ciencia vinculada a los afanes lucrativos. Lé-
vi Strauss demostró además que ya en el período neolítico se produjo una gran
wiimulación de logros en las artes, en la elaboración cerámica, en la fabrica-
i km de tejidos, en el desarrollo agrícola, en el manejo de animales domésticos,
ipio era imposible explicar como producto de hallazgos fortuitos y que presupo-
nían "...siglos de observación activa y metódica, de hipótesis atrevidas y contro-
lólas, para rechazarlas o para comprobarlas por intermedio de experiencias in-
i a usablemente repetidas". A partir de esas constataciones desarrolló su teoría
ilr que existen dos modos distintos de pensamiento científico, uno más ligado
i la percepción y la imaginación y otro más alejado de éstas, a la que denomi-
272 . JAIME BREILH

nó "ciencia de lo concreto". Esta última ligada al pensamiento mítico que per-


mite también arribar a resultados magníficos e imprevistos, y generalizaciones
del orden científico. [Lévi-Strauss 1964],
Lo que es importante reconocer es que no se trata de comparar la lógica de la
ciencia Occidental con estas expresiones de la otra ciencia, pues en ésta opera
una estructura propia con sus peculiares forma de abstracción y generalización.
La precisa estructura lógica del sistema matemático quichua-aymara, por
ejemplo, constituye un modelo teórico con los atributos de abstracción, alta sis-
tematización, y explicación con capacidad predictiva que se demandan del pen-
samiento científico [Guerreo 2001]. Mismos atributos que se expresan en la so-
fisticada experimentación agrícola, enfocada en el minucioso contraste entre
los rendimientos y comportamiento de las plantas, en terrazas dispuestas a di-
ferentes alturas y variación de los ángulos de exposición solar, conocimientos
depurados que permitieron alimentar a un inmenso imperio y que ahora son
mirados por los expertos ante las consecuencias negativas derivadas del mode-
lo cientificista de la revolución verde [Weatherford 1993]. Ninguno de esos lo-
gros se fabricaron bajo la misma lógica de la ciencia occidental, sino en el mai
co de esa ciencia concreta, ligada al mito y a los ritos de la religión.
Pero así como reconocemos las potencialidades del pensamiento de los otros
y del saber popular para el crecimiento y transformación de la ciencia en su
conjunto, así mismo debemos tomar nueva conciencia de las potencialidad«*
del pensamiento Occidental crítico para el crecimiento y renovación del proyec-
to popular. La salud colectiva y la Epidemiología específicamente nos ayudan
para ilustrar este punto. Es el caso del perfeccionamiento de una reciente pro
puesta de la Confederación de Nacionalidades Indígenas del Ecuador que ul
margen de sus aportes novedosos construidos desde una perspectiva etno-nil
tural renovada, puede recibir importantes contribuciones de la Epidemiología
Crítica para su superar ciertas restricciones asistencialistas y para aprovechar
de mejor forma la propia riqueza del pensamiento indígena que puede oscuro
cerse por la influencia del pensamiento hegemónico del sistema de salud.
Como lo dijéramos en un trabajo reciente "...en lo referente al problema iU
la construcción teórica de la ciencia en salud, estamos de acuerdo en que la in
terculturalidad implica la posibilidad de construcción de nuevos marcos inloi
pretativos, traducción recíproca de conocimientos, nuevas formas de análiun y
por consiguiente la generación de conceptos renovados. Implica la creación lid
un marco epistemológico integrador que ampare la "negociación" de c o n o c í ni u n
tos, una (re)estructuración, y un (in)disciplinamiento de las estructuras que «u
integran para que se atienda a los significados y especificidades de las zonan i|#
contacto [Walsh 2001]. Y nosotros añadiríamos, para que se potencie la cupiu I
dad crítico analítica y se renueven los paradigmas de acción desde una peí pi »u
tiva realmente emancipadora; prueba de fuego de una propuesta intercull uu»|
que quiera aportar a un verdadero nuevo proyecto para la salud" [Breilh 200 l u
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 273

Un movimiento dialéctico que da vida no sólo al encuentro gramsciano en-


tre el pueblo que conoce y sus intelectuales orgánicos, sino al proceso inter-
cultural de construcción del conocimiento.

El Papel de la Praxis en el Saber


Varias son las interpretaciones del papel de la praxis que se registran en
la epistemología contemporánea. De cada una de éstas podemos extraer lec-
ciones valiosas para afinar una comprensión más profunda de las posibilida-
des y límites de la investigación intersubjetiva.
El empirismo como forma de realismo acrítico constituye un objetivismo
ingenuo, pues considera al objeto como un "en sí" puro que se refleja en el
pensamiento. Bajo dicho método objetivista reflejo, convergen tres caracterís-
I icas o posiciones estrechamente ligadas con la concepción positivista: una
concepción fragmentada y estática de la realidad; una metodología asociati-
va factorial —conjunciones constantes—; y una práctica funcional de correc-
ción puntual de factores [Marcovic 1972; Chalmers 1997], En términos más
encillos eso quiere decir que bajo esa óptica se ve al mundo dividido en
fragmentos de la realidad, que la investigación de esa escuela transforma en
v ariables, luego a esos fragmentos o variables se los considera integrados o
i aneciados por relaciones externas que cualquier modelo asociativo puede
estudiar para establecer las conjunciones constantes; y finalmente, se con-
fiera que la Salud Pública puede actuar sobre cada uno de esos fragmen-
tan separadamente para cambiarlos mediante acciones funcionales que no
Inquieren alterar el sistema global en su conjunto.
Desde esta óptica el proceso de conocimiento es un inductivismo, que ope-
i ii básicamente en una lógica refleja de carácter esencialmente individual, y
fundamenta en la capacidad de observación por los sentidos, en un proce-
iHi de percepción refleja de un sujeto pasivo, acrítico, maleable. Ese inducti-
\ i imo que podríamos calificar como ingenuo ante la pregunta: ¿por qué me-
i luis es posible extraer de las afirmaciones que resultan de la observación las
nlinnaciones universales que constituyen el conocimiento científico? Respon-
de que, una vez satisfechas ciertas condiciones, es legítimo generalizar a par-
lli de una lista finita de proposiciones de observación singulares hacia una
pi oposición universal. Tales precondiciones serían: el número de proposicio-
IIC . debe ser grande; las observaciones deben ser repetidas bajo una amplia
Variedad de condiciones; y ninguna proposición debe estar en conflicto con la
lev universal derivada [Chalmers 1997).
I'ara este abordaje, entonces, la praxis es externa y en todo caso un efec-
ln posterior al objeto. La praxis es de observación y de una asociación supues-
tamente desprejuiciada; una construcción de afirmaciones singulares empí-
11 ii ámente verificables.
274 . JAIME BREILH

En resumidas cuentas para el empirismo y todas sus variantes, la praxis


de conocimiento (objetivo) es como una síntesis general, una combinación de
una lista finita de ideas simples, suscitadas desde el exterior (afirmaciones
universales que resumen la experiencia). Este enfoque centraliza, por tanto,
la experiencia como constructiva del conocimiento.
La operación de ese paradigma interpretativo sólo es posible mediante la
ruptura o separación del sujeto respecto al objeto, y la desconexión de los dos
respecto a la colectividad o sociedad en que se desarrolla su relación. Y es que
como lo ha explicado Bruno Latour [1999] en una de sus más recientes e in-
teresantes obras, la ruptura entre la "mente", el "mundo exterior" y "el colec-
tivo" determinó que los empiristas vean al conocimiento como la relación en-
tre una mente arrancada de su contexto, como si estuviera colocada al inte-
rior de un frasco de laboratorio, desde donde tendría que buscar una cone-
xión con ese mundo exterior del que había sido separada. Mientras para Des-
cartes la conexión segura entre la mente y la naturaleza exterior es Dios, pa-
ra los empiristas el mundo "exterior" nos envía suficiente información, y lo
que debemos hacer es aprender a reconocer patrones relevantes de esa infor-
mación. Es Latour quien lo explica metafóricamente diciendo:

"El cerebro desde su frasco simplemente cambió el 'kit' de super-


vivencia de Dios, por otro. Bombardeado por un mundo reducido a
múltiples estímulos sin sentido, se suponía extraer de estos estímu-
los todo lo que requería para recomponer las formas e historias del
mundo. El resultado fue como un televisor mal conectado, al cual
ningún esfuerzo de sintonía logró que este precursor de redes neu-
ronales produjera más que un conjunto borroso de líneas poco níti-
das... La certeza absoluta se había perdido, así de precarias eran las
conexiones entre los sentidos y un mundo que era empujado cada
vez más hacia el exterior" [Latour 1999, 5].

Las preguntas que derivan naturalmente frente a esa separación son


¿Porqué surgió la idea de un mundo "exterior", al que se lo debe observar do*
de una mente encerrada en su propio recipiente? ¿Cuáles son las consecu' n
cias que eso tuvo para la relación entre la ciencia y los otros saberes? Y «I
bien las respuestas no son fáciles y desarrollarlas en profundidad rebasa lo*
límites de este trabajo, podemos sintetizar con el propio Latour una explica
ción, que no sólo es motivo de la hipótesis central de su libro ya citado, Níittt
que ha sido motivo de debate permanente en la Ciencia:

"¿Porqué cargar a esa mente supuestamente solitaria con la ta-


rea imposible de encontrar la certeza absoluta... Estar absoluta
mente desconectado, mientras se quiere encontrar pruebas absolu
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 275

tas de que se está conectado?... Es para evitar...(contaminar el pen-


samiento con el de la)... masa, inhumana, que necesitamos recurrir
a otro recurso inhumano, el objeto objetivo, intocado por manos hu-
manas... La idea de un mundo completamente exterior, soñada por
los epistemólogos, es la única manera de evitar caer presas del or-
den de las masas... ¿Pero cómo es posible imaginar un mundo exte-
rior1?... No hay problema. Basta con convertir al mundo en un espec-
táculo visto desde el interior" [Latour 1999, 13].

Este argumento de Latour acrecienta los de muchos otros epistemólogos


que han cuestionado el divorcio entre el sujeto y el objeto del conocimiento,
explicándolo como un instrumento de hegemonía, una concepción de la reali-
dad y de sus dimensiones que las organiza bajo cuatro grandes coordenadas,
a través de las cuales se piensa la realidad, coordenadas que serían por así
decirlo, el gran pilar del pensamiento dominante de la ciencia en la Moder-
nidad: un "mundo exterior" o naturaleza; una "esfera interior" o mente; un
inundo de abajo" o lo social; y un "mundo de arriba" o Dios.
Dicha manera de mirar la realidad ha marcado el pensamiento científico do-
minante de la Modernidad, del cual no pudo haberse librado la propia Epide-
miología. Entonces, para los fines de nuestra propia argumentación es impor-
I ante entonces reconocer que la Epidemiología convencional, no sólo ha recaído
m la trama de esa visión del mundo, sino que con ese paso, no sólo perdió de vis-
ta las conexiones esenciales que dan unidad al movimiento de los procesos,
ulistituyéndolas por la asociación apenas externa de los mismos, sino que con
druó la praxis a la fragmentación funcionalista, al divorcio del saber en su con-
junto y a la separación de la propia praxis técnica respecto a lo colectivo.
En el lado opuesto del debate, apareció el racionalismo, que también po-
dríamos designar como formalismo, y que para contrastarlo con ese empiris
tito acrítico, ha sido descrito como un criticismo, pero una visión crítica no
n dista. El racionalismo parte igualmente de esa separación radical entre
nlijeto y sujeto; en este caso un supuesto sujeto "en sí", "puro", que se supon
ilna con la capacidad de construir el objeto. Su metodología constructivista
|n i oriza el sujeto, y lo asume como teoría pre-existente en la conciencia indi-
vidual. Su fundamento es la contemplación y raciocinio cuidadosos. También
un i nte caso la praxis resultaría como algo externo al proceso mismo de cono-
i Inuento, como una teorización anterior a la observación. La praxis de cono-
i Imiento (subjetivo) sería el resultado de hipótesis metafísicas (razón innata
n Inl uición creadora, inscritas en un criterio ahistórico, universal [Marcovic
pt72; Chalmers 1997],
I )e acuerdo a la ilustrativa metáfora de Latour, eso sería como si la ciencia
" |IIira superar la confusión de la imagen asociativa de los empiricistas, asumi-
iin la mente también desde un Niipuoüto mundo interior, como algo capaz de ex-
276 . JAIME BREILH

traer de sí misma, todo lo que necesita para darle forma al mundo y compren-
der sus historias... mediante categorías preestablecidas" [Latour 1999, 5].
En otras palabras para esta visión la teoría es constructiva del conocimiento.
La Epidemiología convencional, a pesar de estar dominada fundamental-
mente por el empirismo y el positivismo lógico, muestra algunos rasgos do
ese constructivismo radical o formalismo, especialmente cuando asume los
modelos matemáticos de asociación de variables como si fueran moldes pre-
establecidos de la realidad, y lo hace no sólo para explicar sino para actuar
Se llega al punto de absorber modelos de relación de variables, muchas veces
prestados de investigaciones foráneas, como armazones explicativas que só-
lo deben ser llenadas con los datos de la realidad local. Los esquemas rígidos
de variables reflejan ese mundo "interior" o imagen mental prediseñada, y
convertida en un modelo fijo de asociaciones. Un modo de pensar epidemio
lógico en el que generalmente están ausentes las conexiones profundas de )n
totalidad, y se relegan las condiciones estructurales de inequidad y domina
ción social, disolviéndolas apenas en variables insignificantes de un esquena
de asociaciones, ajerárquico y estático, que no expone la esencia inequitativa
del mundo y sus relaciones de poder y dominación, ni es capaz de r e c o n o c e r
el cambio histórico.
El formalismo va ligado naturalmente a una praxis funcionalista que «I«•
ja intocadas las determinaciones epidemiológicas de fondo en la sociedad,
que no asume las dimensiones de la realidad que interesan históricamente H
los grupos subalternos y que deja a las colectividades por fuera de una par-
ticipación históricamente significativa.
Ahora bien, en contraposición a dichos extremos del empirismo y el racifll
nalismo aparecieron formulaciones que buscaron resolver las discrepannnn
entre el inductivismo y el deductivismo (caso del falsacionismo), o que trni u
ron principalmente de resolver la ruptura entre el mundo interior y el mun
do externo (caso de la fenomenología).
En efecto, los cuestionamiento al inductivismo puro del empirismo poNllli
vista, motivaron la aparición de una corriente neopositivista que pasó a NNÉ
conocida como falsacionismo, impulsada por Karl Popper, su principal expti
nente. Popper llegó a la conclusión de que las inferencias inductivas no II»
nen una justificación en un principio lógico que las sostuviera porque" ...MI I
tentamos afirmar que sabemos por experiencia que es verdadero, reapai <.
de nuevo justamente los mismos problemas que motivaron su introduccl
para justificarlo tenemos que utilizar inferencias inductivas y para ju.st.ilii
éstas tenemos que suponer un principio de inducción... lo que lleva inevl
blemente a una regresión infinita" [Popper 1973, 29]. En respuesta, el I d
cionismo concibió una forma de inducción más sofisticada, que se desai to|
metodológicamente alrededor del contraste de nuevas ideas espontánea« i
las que se fabrican hipótesis a título provisional, se extraen conclusiono*
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA 277

dichas hipótesis por medio de la deducción lógica, las cuales son contrasta-
das mediante un proceso inductivo de falseamiento que permite deducir las
explicaciones menos falseables y consistentes (método hipotético deductivo).
Trabaja el conocimiento como un proceso de falseamiento inductivo de teo-
rías. Es igualmente una forma de objetivismo metodológico (teorías como es-
tructuras independientes de la conciencia de los científicos) [Popper 1973,
1975; Chalmers 1997],
Para este enfoque la praxis es también externa al proceso de conocimien-
to; posterior al objeto y anterior a la teoría; y la praxis de observación es guia-
da por teorías "espontáneas" y accidentes o casualidades.
La praxis cognitiva esencial es el falseamiento empírico de afirmaciones
universales falseables, mediante afirmaciones singulares. Mientras más fal-
Hoables las afirmaciones y mejor estructuradas, más objetividad.
La experiencia en este caso es selectiva y la teoría es constructiva. Esta
visión tampoco resuelve los errores del positivismo lógico que dejamos indi-
> idos, ni sus restrictivas consecuencias para la praxis.
La fenomenología a su vez procura resolver esa separación radical entre
' I inundo interior y el exterior, y lo hace —para utilizar la misma metáfora
<|U0 hemos empleado—, sacando sólo una parte de la mente de ese recipien-
te cerrado, para volverla a colocar en la vida "de afuera" y en un cuerpo en
ncción. De esa manera trata de evitar que el conocimiento sea sólo un resul-
l itdo de mirar la realidad desde ese mundo interior, como si fuera un simple
• ipectáculo, y más bien considerarlo como una extensión viva del ser huma-
M«» ILatour 1999, 8]. Pero, si bien la dirección de ese cambio es acertada, ya
i|ini busca superar la dicotomía entre el mundo interior y el exterior, colocan-
lln la mente en el terreno de la vida, lamentablemente llega a un callejón sin
•nllda, porque la fenomenología se ocupa sólo del restringido mundo de la
i atinencia individual, de las vivencias del micro mundo, y la verdad es que,
|iai rica que esa experiencia individual sea, por intensas que sean las valora-
M a n e s psico-culturales de cada ser humano y su entorno inmediato, no pue-

xpresar ni representar —como ya lo habíamos dicho en un capítulo an-


iia inr - la experiencia y visión del conjunto. La fenomenología, como todo
|ieie amiento encerrado en los estrechos límites del microcosmos de la con-
tienan individual, desconoce l