ae SOLICITUD - DECLARACION JURADA Para Licencla de Funcionamiento ‘y Autorizaciones Vineuladas al Funcionamiento (FORMULARIO GRATUITO) “cette \ Po BE UceNeiA © AUTORZACION MUNCIPAL QUE SE SOLCITA aca con ra) [stennonsrmcnrenma(]axromecinnntree ran CD emmmnce C)itennomcermemna— CJearmonnmaminemannrasciy won [sccmmrenaceme Jenne Dnomneeaes lstemmomicerne maucrsonne — [E) acrseescrvsace ILIDeNTICACION DEL SOLCITANTE core DATOS DEL ESTABLECIMENTO RR OT INFORMACION ADICIONAL DE LOS DATOS OFL ESTABLECIMIENTO -V.CROGUIS DE UBICACION DEL ESTABLECRMENTO LREQUISTOS ¥/0 DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN AESTA SOLICITUOVi. REPRESENTANTE LEGAL (orr oct epson eso fers als 8 ssn pros peru wi) ‘il AUTORZAGION PARALA REALIZACION DEL TRAMITE _Seain docs que amps poset sles osetia on casa, \canieato (aon DANCE ‘ind ern) pormia ec {hte rc topcan de ina al dni (cio eta de le criindonoauacoes) 1% DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO (oss sll Hp) een ere een] | 2XLDUPLICADO DE LICENCUA DE FUNCIONAMENTO ‘pga ine dere corned wAdatincin ©] [ ayn pwa ncn yt ao eee MATERUALES Foo Mae ar rin con ari io de Rsetetn| o 1, DECLARACION DE CESE DE ACTWIDADES ‘es a pre dr Te ease ar br aos ater Uso XL DECLARACION JURADA, Deca bj juramento gu Sago cect oa serena dosent resale sa vtec oreo eed, oncze eater pracnads roo deanery ecarcinee uso epee He psn, ‘learns uncover amieraas yo pees overpondentefvoanee ar auatacons Ze me ore SMe Sedan de Halen y cna a urdade mains conostn wee i is po