INSTITUTO GEOLOGICO MINERO

Y METALURGICO
Órgano Desconcentrado Puno
Letras; ......
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licetC:€11c:ca Minino y Mulititís!aco

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(Lugar de recepción, fecha, hora y código del derecho minero)

PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURiDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos
Desconcentrados
del INGEMMET presente un original y 03 copias
1.- DATOS DEL PETITORIO
411MBRE DEL PETITORIO MINERO:

INsTITI GEOLOGICO NIINERO

'Y METALURGICO
PETITORIO
iui

08-00080-15
CL.

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[;c7-11 Cht ARP
A
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(Si el nombre está compuesto por dos o más palabras deje un casillero en blanco y no
utilice rayas, puntos, comas u otros
símbolos. No use un nombre igual aolro Derecho Minero vigente, sólo utilice los
recuadros asignados)
Sustancia: Met

DATOS DEL ÁREA SOLICITADA:

101 STA 1T0( S) CoAs 4
PROVINCIA(S) CA thl Sil V 11
DEPARTAMENTO(S) : PLIÑO
EXTENSIÓN(hectáreas) 24 O o He
NÚMERO DE LA HOJA DEL IGN: 28 — )1 NOMBRE DE LA HOJA:
ZONA 17 18 ló
gis ueit144
ESCALA 1: /00000

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA

INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIÓN DEL PEIrromo
MINERO. EL NÚMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA
NACIONAL.