PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI

Alamat : J l . Taman Bhakti No. 6 Telp. ( 0274 ) 391007, 391288 Fax. ( 0274 ) 393437 Wonosari - 55812

Nomor CP :3
Tanggal berlaku : 1 Juni 2014
Clinical Pathways Nomor revisi : -
Stroke (Perdarahan dan Infark) Rencana Review : 6 bulan sekali
Halaman : 1 dari 4

Nama pasien : _____________________________________________________________

Tanggal lahir pasien : _____________________________________________________________
Nomor rekam medik : _____________________________________________________________
Catatan khusus : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Aspek Pelayanan H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Penilaian GCS
b. Penilaian fungsi batang otak
c. Penilaian kekuatan otot dan saraf otak
d. Pemantauan tekanan darah
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Pemasangan NGT (pasien dengan penurunan kesadaran
dan gangguan menelan)
b. Pengamatan balance cairan
c. Pencegahan decubitus
d. Mobilisasi (dimulai duduk, tungkai menjulur dst)
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. Foto Thorax
b. Kimia darah : GDS, Profil lipid, ureum kreatin, elektrolit
c. ECG
d. Pemeriksaan lain sesuai indikasi
e. Ct scan
4. Tatalaksana Medis
a. Pemberian O2
b. Terapi Farmaka
c. Pengendalian factor resiko
d. Konsul spesialis lain (jika perlu)
e. Rujuk Fisioterapi
f. Konsultasi ahli gizi
g. Edukasi
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Pengawasn balance cairan
b. Kebersihan, mobilisasi pasif s/d aktif, pencegahan
decubitus.
c. Pemeriksaan vital sign dan suhu
d. Memonitortekanan darah, nadi, suhu, respirasi
e. Memonitor tingkat kesadaran (GCS
f. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi : kekuatan
otot (skala 1 : 5)
g. Mengajarkan klien teknik ambulasi : latihan gerak pasif
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI
Alamat : J l . Taman Bhakti No. 6 Telp. ( 0274 ) 391007, 391288 Fax. ( 0274 ) 393437 Wonosari - 55812

Nomor CP :3
Tanggal berlaku : 1 Juni 2014
Clinical Pathways Nomor revisi : -
Stroke (Perdarahan dan Infark) Rencana Review : 6 bulan sekali
Halaman : 2 dari 4

Nama pasien : _____________________________________________________________

Tanggal lahir pasien : _____________________________________________________________
Nomor rekam medik : _____________________________________________________________
Catatan khusus : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

dan gerak aktif

h. Mengubah posisi klien tiap 2 jam sekali
i. Memonitor kemampuan menelan
j. Mengidentifikasidiet yang diberikan
k. Memberikan bantuan untuk aktifitas makan sesuai
kebutuhan
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. O2 2 liter/ menit
b. Infus NaCl/ infus isotonic
c. Anti Hipertensi
d. Obat profil lipid
e. Anti agregasi platelet
f. Obat-obat lain sesuai hasil, konsul spesialis lain
g. Injeksi piracetam 3 x 3 gr / piracetam tab 2 x 800 mg
h. Injeksi citicoline 2 x 11 amp (250 mg)/ coticoline tab 2 x
250 mg
i. Injeksi amoxicilin 3 x 1 gr/ ampicilin tab 4 x 500 mg
j. Paracetamol 4 x 500 mg
k. Infus NaCl/ RL/D5%
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Pemberian per NGT pasien dengan kesadaran
menurun/ coma
b. Makan biasa pada stroke ringan
c. Konsul gizi pada diabetes, dislipidemia, gagal ginjal, dll
d. Nutrisi parenteral jika nutrisi peroral sulit dicapai
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Fisioterapi pasif mencegah kontraktur
b. Pencegahan decubitus
c. Membantu pernafasan
d. Pencegahan konstipasi akibat paralisis otonom
e. Personal Hygiene
f. Pemantauan jatuh
g. Latihan gerak pasif dan gerak aktif
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit
lain, jadwal konfrensi tim)
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI
Alamat : J l . Taman Bhakti No. 6 Telp. ( 0274 ) 391007, 391288 Fax. ( 0274 ) 393437 Wonosari - 55812

Nomor CP :3
Tanggal berlaku : 1 Juni 2014
Clinical Pathways Nomor revisi : -
Stroke (Perdarahan dan Infark) Rencana Review : 6 bulan sekali
Halaman : 3 dari 4

Nama pasien : _____________________________________________________________

Tanggal lahir pasien : _____________________________________________________________
Nomor rekam medik : _____________________________________________________________
Catatan khusus : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

pasien/keluarga)
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat,
diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Cara pemberian Obat
b. Pentingnya menjaga integritas kulit
c. Pentingnya latihan mobilisasi gerak aktif dan pasif
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus
dicapai sebelum pemulangan)
a. Tekanan darah
b. Nadi suhu
c. Respirasi rate
d. Fungsi sensori : tingkat kesadaran membaik (GCS)
e. Peningkatan mobilitas : kekuatan otot membaik (skala
1-5)
f. Integrasi kulit baik : tidak ada luka/ lesi pada kulit
g. Status nutrisi : asupan makan dan cairan adekuat baik
mandiri atau dan dengan bantuan
Variasi pelayanan yang Tanggal/ Jam Alasan Tanda
diberikan Tangan

Tanggal masuk Tanggal Keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10

Komplikasi Kode ICD 10

Kode ICD 10
Tindakan Utama Kode ICD 9
Tindakan Lain Kode ICD 9
Clinical Pathway ini hanya sebagai pedoman, keputusan klinis sepenuhnya ditentukan oleh klinisi sesuai kondisi
pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI
Alamat : J l . Taman Bhakti No. 6 Telp. ( 0274 ) 391007, 391288 Fax. ( 0274 ) 393437 Wonosari - 55812

Nomor CP :3
Tanggal berlaku : 1 Juni 2014
Clinical Pathways Nomor revisi : -
Stroke (Perdarahan dan Infark) Rencana Review : 6 bulan sekali
Halaman : 4 dari 4

Nama pasien : _____________________________________________________________

Tanggal lahir pasien : _____________________________________________________________
Nomor rekam medik : _____________________________________________________________
Catatan khusus : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Petunjuk pengisisan Clinical Pathway :

1. Cara pengisian Clinical Pathway ini dengan di centang (V) oleh petugas yang berwenang melakukan pelayanan.
2. Pasien-pasien dengan kondisi seperti dibawah ini tidak dapat menggunakan pathway ini :
a. ...................................................................
b. ..............................................................
3. Cara pengisian variasi :
a. Jika ada tindakan yang tidak dilakukan maka dimasukkan dalam variasi dengan disertai waktu dan alasannya
b. Jika ada penambahan tindakan/ obat maka ditulis dalam kolom variasi dengan disertai waktu dan alasannya
4. Cara pengisian Catatan khusus adalah dengan mengisi semua catatan yang sangat penting sesuai dengan kondisi pasien
misalnya riwayat alergi
5. Jika hari rawat melebiji target maka perkembangan kondisi klien hanya ditulis di rekam medis pasien (drop pathway).
6. Pemberian kode diagnosa sesuai dengan ICD 10 dan pemberian kode tindakan sesuai dengan ICD 9.
7. Clinical Pathway yang sedang digunakan dimasukkan dalam rekam medis pasien, apabila sudah selesai digunakan
diletakkan di tempat penyimpanan Clinical Pathway yang sudah ditetapkan.