Vv MINISTERIO DE SALUD FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS DE MEDICINA FAMILIAR O PRINCIPIOS Y CONCEPTOS BASICOS Dra. [dee Dr. ST rE c cata Seta mS van Pi setts SRADECIMIENTOS A MARTHA, ‘MEDICA FAMILIAR, POR A REVISION DE TODOS LOS TEXTOS@ EEE Principios y conceptos basicos o ‘Tabla 1. (a) Resumen La Medicina Familiar, como prictica, ha sido ejercida desde hace mu- cchos afios en los diferentes continentes. Sin embargo, en las Américas se cons- tituye como especialidad en 1.969. Este capitulo describe aspectos histéricos acerca de la conceptualiza- i6n, fundamentos filos6ficos y principios basicos de la Medicina Familiar. Igual- mente, propone aspectos filosGticos esenciales para la préctica, en el momento actual, ad portas del nuevo milenio. Objetivos 1- Reconocer aspectos hist6ricos del desarrollo de la Medicina Fat 2- Describir los principios y las habilidades escenciales de la Medicina Familiar, 3- Aplicar el cuida- do de la salud centrado en la persona. Desarrollo del tema Aspectos Hist6ricos Los principios de Medicina Familiar descri- tos por Ian Mac Whinney hhan sido de gran relevan- cia en la formacién del es- pecialista, al igual que en la apticacién de los mismos en la practica con familias. Sin embargo, existen més antecedentes y un proceso que ha ido delineando Ia conceptualizacién, las ba- ses filos6ficas y los prin- cipios de la Medicina Fa- miliar, los cuales seran revisadas en este capitulo (tabla 1). Es de anotar que tanto la educacién como la préctica médica sufren mo-——— ‘Tabla 1. (b) dificaciones en los dife- rentes contextos socio- culturales en el mundo y responden a los retos cientificos, tecnolégicos y sociales que se van su- cediendo a través del tiempo. Es asi como a nivel de las Américas, la préctica médica general tuvo su auge y floreci- miento en el siglo XIX. Este fue producto de la fusién de algunos médi- cos entrenados en Euro- pa (principalmente en Francia), otros en Phila- delphia, con aprendices y artesanos que “ejer- fan’ la cirugia, sin “ha- ber tenido escuela”. Hacia finales del siglo XIX y a comienzos del XX se inician las especia- lidades con la creacién de la Escuela de Johns Hopkins en 1889; con ésto se buscé darle una fundamentacién cientffica a la educaci6n médica, principio que se ve reforzado en 1910, cuando el informe del pedagogo, no médico, Flexner, marca el inicio de la edad de la especializacién. La educaci6n y la préctica médica se orientan hacia el laboratorio, la tecnologia, la investigacién; las especialidades son altamente valoradas y la préc- tica general tiende al descenso, como se menciona en otro capitulo. Con poste- rioridad a la IT Guerra Mundial, las especialidades mayores como Medicina In- terna, Cirugfa, Pediatria y Gineco-Obstetricia, inician su fragmentaci6n, lo cual genera menor deseo de ejercer la medicina como practica general. Enel inicio de la década del 60, se caracteriza por el enfoque de Ia aten- cién hacia el grupo médico y se considera necesario realizar la aproximacién entre estos dos frentes: el tecnolégico y el humano, para mejorar la comunica- cci6n, establecer formas de cooperaci6n y reducir la friccién. Todo lo anterior con el objetivo de dar respuestas a 1a necesidad sentida de las personas que reciben los servicios, quienes claman por una atencién humana ademas de téc- nicamente cualificada. La Asociacién Médica Americana convocé la comisién Millis, confor- ‘mada por 8 profesionales no médicos y 3 médicos, con el propésito de investi- gar el conflicto existente dentro de la profesién en sf misma. Sd ©EE Para ese entonces, en 1963, se consideraba que las escuelas de medicina ‘eran casi exclusivamente fabricas académicas que producfan practicantes de ‘medicina especializada, las cuales no reemplazaban ni mantenfan la poblacién necesaria de médicos generales, la cual poco a poco se iba extinguiendo. En 1966, en el reporte final de la Comisin Millis surgieron dos reco- mendaciones principales: 1- Era necesario formar, ademas de la variedad de especialistas que dominaban la producci6n de las escuelas de medicina, un médico, denominado “primario”, que fuera educado para proveer cuidado continuo ¢ integral con énfasis tanto en acciones preventivas como curativas. 2. Para el logro del objetivo enunciado, se recomendaba como indis- pensable proveer un nuevo cuerpo de conocimientos, diferente al que se ofrecia ‘en las escuelas de medicina en ese momento. Segiin cita de Charles E. Odegaard, PhD, miembro de la comisi6n: “Los buenos médicos de cuidado primario ac- tualmente en préctica, han adquirido mucho de su habilidad y sabidurfa de la experiencia o de la intuici6n. Ex necesario que las escuelas de medicina y los hospitales universi- tarios intenten desarrollar un cuerpo de informaci6n y principios generales que se preocupen por el hombre (ser humano, hombre y mujer) como un todo, para que a la vez este hombre en la sociedad provea practicas dentro de un marco intelectual en el cual las lecciones de la experiencia puedan ser incorporadas. ‘Aunque esto requiera desarrollar nuevas metodologias de ensefianza, lo impor- tante y prioritario es impartir este nuevo cuerpo de conocimiento”. En 1967, un afio después de publicado el informe de la comisi6n Millis, lun grupo pequefio de médicos que venfan ejerciendo la practica general, se ‘autodenominé “grupo de médicos familiares” y establecieron un nuevo Board para certificacién. En 1969 se habia creado un liderazgo fuerte de médicos fa- miliares en Estados Unidos y se fund6 una asociacién académica, conocida como a Sociedad de Profesores de Medicina Familiar (STFM). En 1972 los Doctores Joel Alpert y Evan Charvey elaboraron para el Centro Nacional para el Desarrollo de Servicios de Salud, una monografia que se titul6 “La educacién de médicos para cuidado primario” En ésta se delinea- ron conceptos fundamentales, los que posteriormente serfan incluidos como al- sgunos de los principios de Medicina Familiar, postulados por el Dr. McWhinney. En su definicién, los Doctores Albert y Charvey proponfan que “el mé- dico para el cuidado primario debta establecer el primer contacto, ofrecer con- tinuidad, integracién y coordinacién del cuidado y centrar su enfoque en la familia”. En Latinoamérica igualmente, se gestaron movimientos que dieron el debate acerca de la educacién y la préctica médica. Se destaca la reunién de Ministros de Salud en Punta del Este, Uruguay, asf como la creacién de una °) ‘Asociacién para el Desarrollo de la Medicina Familiar en Iberoamérica, cono- cida como el Centro Internacional de Medicina Familiar (CIMF).. : uw En Colombia cabe mencionar la movilizacién de las Facultades de Me- dicina, los estudios de Recursos Humanos y la publicaci6n de “E! médico gene- ral una respuesta al futuro” como elementos determinantes de estos cambios. Se dieron grandes transformaciones curriculares que cambiaban la dura- cién de la formacién médica y los contenidos de 1a misma, al igual que se implement6 la integracién Docente-Asistencial (IDA). En 1978 a nivel mundial, la reunién y la Declaraci6n de Alma-Ata, en Kazatzkan, en la antigua Uni6n Soviética, orientada a establecer lineamientos y acciones para el logro de “Salud para todos en el afio 2000”, creé inquietudes Y nuevos retos para la formacién del recurso humano y la prestaci6n de servi- ios ¢ ineorporé més directamente el elemento “comunidad”, como parte im- portante de la relacién oferta-demanda en servicios de salud. Ante la dificultad para poner en prctica lo planteado teéricamente en ‘Alma-Ata y enfrentando en cada lugar las situaciones de pobreza, diversos ni- veles de desarrollo, intereses politicos, etc., se realizan reuniones regionales y se buscan alternativas locales que permitan adoptar estrategias para cada situa- cién, Se resaltan las Declaraciones de Riga, Harare- Zimbawe y los movimien- tos para establecer los Sistemas Locales de Salud- SILOS. ‘A finales de la década de los 80 e inicio de los 90, se implementan estra- tegias para impulsar la Promocién de la Salud y se producen la “Carta de Otawa” - y la “Declaracién de Santafé de Bogota”. Se destacan las acciones para incor- porar la promocién de la salud, y el desarrollo del potencial humano. Aparecen en el Caribe y Suramerica varios programas de formacién de postgrado en Me- dicina Familiar. Para finales de los 80 ¢ inicios de la década del 90 se palpa la preocupa- cién de las escuelas de medicina en todo el mundo, acerca de los procesos formativos y crece la demanda en la poblacién por unos servicios de salud, (no s6lamente de enfermedad) de buena calidad, humanizados, e integrados, que respondan a las condiciones y contextos particulares. En noviembre de 1994 , se leva a cabo una reunién en Canadé, que congrega a la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) y a la Organizaci6n Mundial de Colegios y Asociaciones de Médicos Familiares (WONCA), de la cual emanan recomendaciones especificas para implementar la formacién en Medicina Familiar en el mundo, con diferentes modalidades: en pregrado, postgrado y educacién continua, Como resultado, se espera obtener un médico ‘que pueda brindar atencién integral, cualificada, con balance apropiado de la relacién costo-beneficio, segtin cada contexto, y que responda a la necesidad de la poblacién. Esta breve resefia de momentos hist6ricos, acerca de la formacién y préc- tica médica en el tltimo siglo, pone en evidencia la demanda por un cuidado ¢para la,salud integral, que incluya los avances técnicos, al igual que los aspectos humanos. A continuacién se describirén los conceptos fundamentales sobre la dis- ciplina, la préctica, los principios y las habilidades de la Medicina Familiar. Finalmente, se hace una propuesta sobre el cuidado integral y se desarrolla la idea para el cuidado de la salud, centrado en Ia salud y basado en las personas, para la atenciGn continua y humanizada de las personas a cargo. EDI P La Medicina Familiar es una disciplina académica, que tiene un conten do intelectual, un campo de aplicaci6n o préctica y un drea de investigacién. Por el enfoque sistémico y sus interacciones con otras éreas del conocimiento, es ala vez, una transdisciplina. El médico familiar es el especialista entrenado para tomar cuidado por la salud de la familia, como sistema y unidad social bésica, transitando el espectro entre el subsistema -el individuo- y el suprasistema -la comunidad-. La préctica de la medicina familiar es la prestacién del servicio a las personas, por parte del profesional médico y del equipo de salud, en el contexto de sus familias, para el Proceso Vital Humano: Vida-Muerte / Salud- Enferme- dad. 2. PRINCIPIOS DE MEDICINA FAMILIAR Tan R. Mac Whinney, Profesor de Medicina Familiar, en la Universidad de Western Ontario en Canadé, recoge en su libro “An introduction to Family Medicine”, publicado en 1981, los principios de Medicina Familiar. Comentaba el Dr. MeWhinney en una comunicacién personal, al ser interrogado acerca de estos principios: “Lo que yo he tratado de hacer es articular el fundamento teérico, que es vélido, con la experiencia de ser un médico familiar, al mismo tiempo que sittio la medicina, en los hechos intelectuales y sociales de nuestros tiempos. Esto permite aplicar la teoria en la prdctica, en la educacién y en la investigacién”. lan McWhinney postula los siguientes principios como pilares de la Medicina Familiar: Compromiso con la ‘persona , més que con la técnica, sexo Srgano afectado La Medicina Familiar tiene compromiso holfstico por la persona como un todo (whole = todo) lo cual se conoce como enfoque holistico. Algunas espe- cialidades se comprometen para el cuidado segtin la edad: Pediatrfa, Geriatria; de acuerdo al sexo: Gineco-Obstetricia; al 6rgano: Oftalmologia o a la técnica: Radiologfa (figura 1). El Médico Familiar establece una relacién continua con Ja persona a través del tiempo, Io que facilita el conocimiento acumulativo de la °Figura | La vision cespecializada suele ser sectoral y, en ‘ocasiones, sesgada El servirse de la tecnologia no debe impedir tener una visién holistica, integral del ser hhumano en su dimensién personal y familias crisis, lo cual permite ofrecer manejo anti El significado de la enfermedad para la persona es mejor entendido por el médico, quien al conocer a la persona a lo largo del tiempo, puede entender ‘mejor la personalidad y el manejo de las emociones que el paciente tiene. Este conocimiento acumulativo es de gran ventaja para el manejo de la persona en la salud, en la enfermedad y en la crisis. Este cuidado integral debe ser entendido en dos dimensiones: A nivel de la persona, como ser biosicosocial-espiritual, y en la dimensi6n de la persona como ser integral de una familia y perteneciente a una comunidad La continuidad ofrece una oportunida tnica para acumular el conoci- miento progresivo de las personas a cargo. Es fundamental establecer prioridades en cada encuentro. Si se trata de una consulta de urgencia o una persona febril, no est indicado realizar valora- ci6n de funcién familiar o completar el familiograma. Este conocimiento acumulativo se logra a través de las oportunidades para el encuentro, el seguimiento a lo largo del tiempo y la retroalimentacién recibida de los otros miembros de la familia. Contexto y cultura de la persona El contexto sociocultural ha demostrado progresivamente el rol impor- tante que tiene para los estados de salud, enfermedad, vida, muerte y las acci nes que se toman en torno a los mismos. ¢En las concepciones sucesivas que han inclufdo el aspecto magico de las enfermedades, hasta las dfadas de agente pat6geno-huésped, o la trfada agente- huésped-ambiente, se ha trascendido en la actualidad a la multicausalidad dife- rencial, en la cual lo sociocultural juega un rol esencial. La hipertensi6n arterial, por ejemplo, aunque tiene unos mecanismos etiopatogénicos comunes, presenta un curso diferente en una persona que, por su estilo de vida, consume grandes cantidades de sodio; vive en condiciones socioeconémicas deprivadas y sigue irregularmente las indicaciones médicas, en comparacién con la evolucién ob- servada en otra persona, que aunque sigue regularmente lo prescrito, mantiene tun nivel continuo de distrés, tiene disfuncién familiar y persiste con tensién arterial no controlada. Cuando se hace el enfoque del problema en el contexto global, con todos los factores, se tiene un significado mas aproximado y aterri- zado del mismo. Enfoque centrado en la Familia La familia como unidad social bésica y recurso primario para el indivi- duo, es fundamental en el cuidado que se proporcione a la persona, igual que en la receptividad y apoyo que ella tenga para seguir las recomendaciones y pres- cripciones. Se debe tener en cuenta que la familia puede ser fuente de soporte, si es funcional, pero genera tensiGn con angustia, cuando es disfuncional. Cada contacto es oportunidad de prevencién y educacién El médico familiar tiene oportunidad de realizar 3.0 4 encuentros por afio con cada miembro de la familia. Estos encuentros deben ser considerados como oportunidades para el manejo de aspectos promocionales, educativos, preventivos y de rehabilitacién. Enfoque de riesgo El enfoque sistémico sitia al médico familiar en una posici6n privilegia- da para valorar el riesgo; el médico familiar puede ser el puente entre el indivi- duo y la comunidad, teniendo en cuenta a la familia como niicleo de atencién. Puede anticipar algunos riesgos correlacionados con crisis normativas, hacer prevencién de situaciones como enfermedades infectocontagiosas, pro- mover inmunizaciones, etc. Este enfoque de riesgo trasciende la atencién en el consultorio. Médico Familiar como recurso El Médico familiar por sf mismo, y como parte del equipo de salud, se constituye en un recurso. Es importante que identifique los otros recursos formales y no formales, las redes de soporte social, para dinamizar y liderar las diferentes actividades. gdConocimiento de si mismo La medicina como ciencia y como arte tiene aspectos objetivos y subjeti. vos. Es fundamental que el médico familiar adquiera un mayor y mAs profundo conocimiento de sf mismo, de sus fortalezas y debilidades, al igual que de los facilitantes y limitantes que posee, para establecer comunicaci6n, para evitar que sus sentimientos y valores, lo leven a establecer juicios que contaminen la atencién célida, respetuosa y honesta que debe brindar a la persona (figura 2). Figura. Conocerse a st mismo. Conocer claramente sus debilidades y fonalezas le permitiré al médico familiar establecer mejor comunicacin ‘con las personas a ‘quienes sirve sin ‘contamina la calidad de sus felaciones por Prejucios 0 sentimientos subjetivos. E] Médico familiar como gerente de recursos Debido a la oportunidad y responsabilidad como médico de primer con- tacto, el manejo que gerencia de recursos es esencial. Los recursos varfan en cada lugar y, por tanto, el médico familiar debe ser eficiente y conservar el equi- librio costo-beneficio apropiado, con excelente calidad. ®eee Debe, asf mismo, ser conciente del momento y situacién en que debe interconsultar. L Idealmente vivir en el vecindario a cuya comunidad sirve Esta practica, en general, ha cafdo en desuso en la mayoria de los paises. En algunos, como en Cuba, se ha implementado, desde 1.987, que la vivienda del médico familiar esté en el drea geogréfica que tiene a su cuidado. Para este pais, se han asignado 120 familias por cada médico. Los centros de prestacién de servicios son, por lo general, de dos plantas; en el primero funciona el centro de atenci6n ambulatoria integral y en el segundo vive el médico de familia. Este principio es controvertido, puesto que, si bien ofrece muchas venta- jas para el enfoque epidemiolégico y de control de las multiples variables am- bientales, 1a desventaja més frecuente citada por los profesionales es la pérdida de privacidad del médico a nivel individual y familiar. ‘Compromiso con la persona El seguimiento y cuidado de la persona, va més alld de la atencién en el consultorio. Si es requerida, la atenci6n se brinda en la casa, el hospital, la es- cuela, el trabajo 0 el hogar de paso. 3. HABILIDADES DEL MEDICO FAMILIAR EI médico familiar debe ser versdtil; es por esto esencial, ademas de su entrenamiento como especialista, mantener una actitud positiva permanente ha- cia la educacién continua y de actualizacién necesaria, ante el conocimiento cambiante. As{ como para el cirujano es indispensable el logro de habilidad en el manejo del bisturi, para el médico familiar es imprescindible alcanzar el desa- rrollo de ciertas habilidades ‘Se encuncian a continuacién algunas de ellas: Habilidad para el enfoque integral del Proceso Vital Humano Como se ha mencionado en este y en otros capitulos, el Proceso Vital Humano, comprende el proceso de vida-muerte y el proceso de salud- enferme- dad. El médico familiar debe adquirir habilidad para manejar a la persona alo largo de este proceso, en el contexto de la familia y la comunidad. Esto implica el desarrollar habilidades educativas, para llevar a cabo ac- ciones de promocién, proteccién, curacién y rehabilitacién. Estas se realizan a Jo largo del tiempo, en los diferentes espacios en que la situacién del paciente lo amerite, Este enfoque integral se lleva a cabo en varios ejes (figura 3). SdFigura 3 INTEGRALIDAD Y PROCESO VITAL HUMANO [REHABILITACION ENFERMO Una Cao 005 Habilidad para la soluci6n de problemas indiferenciados Enel contexto de la relacién personal y continua que establece el médico familiar con los individuos y las familias, se enfrenta con un sinnimero de pro- blemas indiferenciados tanto biomédicos como sicosociales. Requiere el médico a habilidad para escuchar al individuo, “leer” su Ienguaje no verbal, estar atento a las claves que le transmite, detectar y definir la situacién problema, es decir, la “raz6n real” que trae esa persona para el en- cuentro. Con estas herramientas es posible distinguir ese problema y ofrecer alternativas de solucién, concertadas con el paciente. Habi idad para el manejo de los recursos Esta habilidad debe ser desarrollada en varios niveles: el manejo del re- curso humano en los sistemas individual, familiar y comunitario; el manejo pric- tico del consultorio, al igual que la habilidad para el trabajo en equipo y la interconsulta. Los recursos técnicos y financieros demandan un manejo habilidoso, ten- diente al logro de atencién de excelente calidad, humana y con un adecuado balance costo- beneficio. uv ¢tw 4. CUIDADO DE LA SALUD CENTRADO EN LA PERSONA La familia, como unidad social basica y recurso primario para el individuo, es fundamental en el cuidado que se proporciona a la persona, al igual que en la recpetividad y apoyo que ella brinde para seguir las recomendaciones y prescripci nes. Es esencial tener en cuenta que la familia, si es funcional se convierte en fuente de soporte, pero si es disfuncional genera tensién con angustia o distrés. Los diferentes cambios que ha suftido la familia a lo largo del tiempo, acre~ centados en especial en los tiltimos 50 afios, estén reflejando las transformaciones socioculturales especfficas de cada una de las dreas del territorio nacional. A ellos contribuyen, en gran medida, los estresores intergeneracionales. Sin embargo, cualquiera que sea la estructura y dinémica, la organizacién familiar esté dada por las personas que la conforman. Por esta raz6n, se propone y se hace énfasis en aplicar el cuidado de la salud centrado en la persona, como elemento fundamental de toda interaccin que se establezca en el plano individual, familiar 0 comunitario. Ademés se plantea este modelo como esencial para ta prictica del médico familiar ad portas del siglo XX1 El cuidado de la salud centrado en ta persona, tiene en cuenta: + Los derechos de las personas en el cuidado de su propia salud (autocuidado) + La lucidez en doble via, entendida como el derecho que cada persona tiene de conocer lo pertinente acerca de Io que esté teniendo lugar en su Proceso Vital. + La autonomfa de los participantes en la interaccién, es decir, del médico y del paciente, para definir su relacién con el otro, sin imponer o decidir por la otra persona. * La fidelidad, dirigida hacia 1a confianza depositada en la otra persona para mantener la comunicacién con lealtad. + La humanidad, recordando siempre la singularidad de cada ser. La persona tiene derecho al cuidado de la salud integral, la coordinacién de actividades para el logro de este cuidado debe estar a cargo de un generalista. Esta préctica centrada en ta persona tiene varios niveles: Nivel individual de la préctica Aproximacién al caso Persona como un todo En este nivel individual se aplica el enfoque integral, biosicosocial-espiri- tual. Desde el punto de vista conceptual permite generar una aproximacién més com- eprensiva, para entender las necesidades multifactoriales de la salud, teniend ‘como punto central las relaciones humanas. VU El cuidado integral significa sentir interés, prestar atencidn por la perso- ‘na como totalidad biol6gica, sicol6gica, socio-cultural, espiritual (integral, vie~ ne del latin integralis, perteneciente a un todo). Al utilizar el cuidado centrado en la persona y hacer uno habil del modelo relacional, se conquista a la natura- leza, es decir, se obtiene del paciente la habilidad que cada uno tiene para curar~ se por sf mismo, recordando que “el doctor trata, la naturaleza cura” El paciente se convierte en un participante activo, en un profesor; como escribia Osler “el paciente es el mejor libro de texto”. La experiencia con cada paciente ofrece la oportunidad de aprendizaje, para no estar condenado a repetir los dogmas y errores. Nivel Familiar de la prictica Orientada hacia la familia Familia como unidad Cada familia tiene su caracterizacién particular, producto de sus ancestros socioculturales, oportunidades de desarrollo, mitos, legados, creencias. El en- foque de la familia como unidad y la orientacién hacia la misma, identifica riesgos, susceptibles de ser manejados de forma anticipatoria y moviliza recu sos para la resoluci6n de situaciones problema para la familia. Nivel comunitario de la préetica La préctica Grupos contiguos Canales de interrelacién Grupos especiales En el nivel de la practica y manteniendo a atencién centrada en la perso- na, es posible orientar ésta hacia y con Ja comunidad, teniendo en cuenta la Poblacién identificada, las caracteristicas sociodemograficas de la misma, los intereses comunes que ellos ostentan, segtin contexto, etnia, caracteristicas geo- graficas locales, intereses comunes disponibles, los cuales deben ser apareados con las necesidades y los deseos identificados en esa poblacién. Los principios y conceptos bésicos de la Medicina Familiar incluyen ademas de los niveles de la practica los siguientes estndares de cuidado: El arte, entendido como la clase de conocimiento, la capacidad y hal dad de aplicarlo y la experiencia técnica. El comportamiento, que incorpora la actitud, la motivacién y la ética. La educacién, como una necesidad de formacién y evaluacién continua y continuada, para mantener el nivel de competenc ¢————— Las relaciones humanas, no sélo con la persona que acude buscando cuiida- do de la salud, sino en el trabajo con el equipo y en la interaccién con los colegas, Para proporcionar y favorecer una relaci6n entre pares, basada en el respeto y el soporte mutuo, y no en el canibalismo. La interaccién, que viene del latin integrationis, que significa renovar, res- taurar; que significa coordinar la personalidad con el ambiente. La Medicina Fami- liar requiere de esta interaceién para proporcionar el cuidado integral del proceso vital humano, de las personas, la familia y las comunidades bajo su cuidado. Algunas definiciones Cuidado integral Es sentir interés, prestar atencién por la persona como totalidad,biolégica- sicol6gica,socio-cultural y espiritual. Integral Adjetivo del latin NTEGRALIS, perten snte a un todo. Integrado Verbo transitorio, del latin INTEGRARE, hacer completo, por adicionar partes. Interaccion Sustantivo, del latin INTEGRATIONIS, renovar, restaurar Coordinacién de Personalidad y ambiente. Integridad ‘Sustantivo, del latin INTEGRITAS, totalidad; la cualidad o estado de no ser fraccionado. Care ; sustantivo del inglés antiguo CARU, CEARU, sentir interés, prestar atencién; esmero, interés, curiosidad, vigilancia,Lecturas sugeridas : u + Odegaard, Ch. et al. Citizen's Commission on Graduate Medical Education. Millis Commission AMA, 1966. + Ministerio de Salud de Colombia- ASCOFAME. El Médico General: Una res- puesta al futuro, Editorial Andes, mayo 1979. + Stephens, G. Comunicacién personal. St. Louis, Missouri, USA, 1992. + Smilkstein G, Comunicacién personal. 1995. + Medalie J. Comunicacién personal. Cleveland, USA, 1994. + Mc. Whinney I. Comunicacién personal. St. Louis, Missouri, USA, 1992. + Carmichael I. Comunicaci6n personal. Miami, USA, 1993. + Me Whinney I. An introduction to Family Medicine Oxford University Press, 1981. * Making Medical Practice more relevant for people needs WHO-WONCA. Ontairo, Canada. November 1994. « Arias L., Avances y Desafios de la Medicina Familiar en Colombia. Ponencia presentada en el Congreso Internacional de Medicina Familiar. Managua, Nica- ragua. Octubre 1995. + Stephens, G. The intellectual basis of Family Medicine. Winter Pusblishing Company. 1982. + Flexner, A. Medical Education in the United States and Canad. A Report t the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. New York 1910. * Medalie, J. Comunicacién personal. Cleveland, USA. 1994. «+ Smilkstein. G. Comunicacién personal, Louisville, USA. 1991, 1995. + Rigol, O y col. Medicina General Integral. Tomo 1. Editorial Ciencias Médi- cas, La Habana, Cuba. 1985. ©