Lucia na de Gouvêa Viana
01
INTRODUÇÃO À
MEDICINA LABORATORIAL
A MEDICINA LABORATORIAL
NA PRÁTICA E ENSINO MÉDICOS
A Pawlogia Clínica, recentemente denominada
Medicma Laborawrial. é uma especialidade médica
que pode ser definida como a área que conduz e in-
terpreta restes laboracoriais, aplicando mewdologias
químicas, físicas, imunológicas, mo rfológicas, gené-
ricas, encre oucras, em diversos materiais biológicos.
Os objecivos principais da especialidade na assistência
à saúde são diagnosticar o u excluir doenças, definir
marcadores prognósticos, acompan har as repercu s-
sões terapêu ticas ou verificar a existência de fatores
de risco para agravos à saúde humana.
A especialidade rem se cornada cada vez mais
complexa, em função da rápida evolução tecno lógica,
a qual tem permitido o aprimoramento e diversifica-
ção das mecodologias analíticas e dos instrumentos de
apoio na operac ionalização da assistência laborarorial.
A colaboração de o urros profissionais, além daqueles
de formação médica, sempre ocorreu e é crescente,
cirando-se: farmacêuticos-bioquímicos, biomédicos,
biólogos, químicos, entre outros. A s áreas específicas
de aruação, no contexm da Medicina Laborarorial,
abrangem diversas ram ificações e são, na prática, ver-
dadeiras subespecialidades. Destaca m-se: bioquími-
ca, genérica, hemarologia, imunologia, parasirologia,
microbiologia (esta, por sua vez, subdividida em vi -
rologia, bacteriologia, m icologia). moniwramento de
drogas rerapêuricas, laboratório forense, informática
laborawrial. gestão laboramrial, entre oucras.
Nest e contexro, o pawlogisra clínico desempenha
um papel voltado tanto para a relação com os mé-
dicos-assistentes, como consulcor, quanto atividades
t écnicas e relativas à gestão laborarorial.
No Brasil, o médico parologista clínico passa por
formação q ue inclui, além dos seis anos regu lamenta-
res do curso superior em Med1cina. mais crês anos de
residência médica. credenciada pela Comissão Nacio-
nal de Residência Médica, sendo um ano em clínica
médica e dois anos em laboratório clínico. O título
de especialista pode ser obtido também po r médicos
atuantes em laboratórios clínicos a parrir de exame
ministrado anualmente pela Sociedade Brasileira de
Parologia Clínica/Medicina Laborarorial- SBPC.
O mercado de trabalho para o parologista clínico
se encontra principalmente em laborató rios de hospi-
tais, centros diagnósticos, clínicas especializadas com
recursos laboramriais integrados e instituições de en-
si no e pesquisa. Ressalta-se que a Medicina Labora-
rorial cresce cada vez mais no que se refere à impor-
tância científica e na sua utilização para a wmada de
decisões m édicas, havendo quem aponte que o peso
das informações geradas pelo seror de diagnóstico
chega a ser de até 70% nos processos cognitivos dos
médicos-assistentes.
A ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO
LABORATÓRIO CLÍNICO
A estrutura organizacional de um laboratório clínico
deve concemplar as necessidades processuais das fases
pré-analítica, analítica e pós-analítica, ramo no que diz res-
peico aos aspectos arquicecônicos, quamo em relação aos
equipamencos, equipe técnica e tecnologia de informação.
A planra física do laboratório deve acender às exigên-
cias legais para estabelecimentos de assistência à saúde. No
Brasil, cal regulamencação é feita pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária - ANVISA, por meio da Resolução de
Direwria Colegiada RDC n° 50, de 21 de fevereiro de 2002,
a qual dispõe sobre o Regulamento Técnico para planeja-
mento, programação, elaboração e avaliação de projecos
físicos de escabelecimencos assiscenciais de saúde. Deve-se
enfatizar a necessidade de contemplar a minimização dos
riscos para a equipe técnica e para o pacieme.
A tendência acual é a consuução de plataformas la-
borawriais horizonralizadas e flexíveis (modulares) com
o máximo de integração processual e mecodológica. Tal
integração é tremendamente faci litada pela implantação
de sistema de informatização laboracorial. Este tem papel
crucial na otimização dos processos, a partir do momenco
em que impõe alto grau de automação, interfaceamento
entre as etapas do processo, segurança, rasrreabilidade e
eliminação do retrabalho. Quando o laboratório está in-
serido em um contexto mulcidisciplinar, particularmente
hospitalar, é fundamental a integração das informações
geradas pela plataforma laboracorial com todo o aparato
do serviço ao qual está vinculado. Tal eficiência na trans-
missão da informação relativa à assistência ao paciente
interfere, positivamente, na resolutividade do caso e nos
aspeccos gerenciais relacionados, tais como eficiência no
facu ramento e na gestão de insumos.
A existência de postos de coleta dissociados fisica-
mente da plataforma de processamento cria a necessi-
dade de estru turação de logística segura e eficiente para
o material biológico, garantindo adequados armazena-
mento e transporte. Para tal, existe legislação específica
no Brasil, definida pela Agência Nacional de Transportes
Terrestres- ANTT, por meio da Resolução N° 420, de 12
de fevereiro de 2004.
A ANVISA definiu, em 2005, os requisitos para o fun-
cionamento dos laboratórios clínicos e postos de coleta
laboratorial públicos ou privados que realizam atividades
2 [ M edicina laboratorial para o clínico
na área de análises clínicas, patologia clínica e citologia.
Trata-se da RDC n°. 302, de 13 de outubro de 2005, ela-
borada a partir de um trabalho conjunto de técnicos da
ANVISA, Secretaria de Atenção a Saúde (SAS/MS), Secre-
taria de Vigilância à Saúde (SVS/MS), Vigilâncias Sanitárias
Estaduais, Laboratório de Saúde Pública, Sociedade Bra-
sileira de Patolog1a Clínica/Medicina Laboratorial, Socie-
dade Brasileira de Análises Clínicas, Provedores de Ensaio
de Proficiência e um consultor técn ico com experiência
na área. Esta RDC é aplicável a todos os serviços públicos
ou privados que realizam atividades laboracoriais na área
de análises clínicas, patologia clínica e citologia.
A FASE PRÉ-ANALÍTICA
Os estudos mais recentes têm apontado fatores pré-
analíticos como responsáveis por até 70% dos erros re-
gistrados em um laboratório clínico. Antes da coleta de
qualquer material biológico para a realização de exames
laboratoriais. é importance conhecer, controlar e, se pos-
sível, eliminar algumas variáveis que possam incerferir nos
resultados. Entre as causas comuns de variabilidade pré-
analítica, têm-se: gravidez, atividade física, período neona-
cal e infância, idade avançada, postura, dieta, uso de drogas
terapêuticas ou de abuso, infusão de fármacos, hemólise,
lipemia, jejum, corniquete e variação cronobiológica.
Gravidez
Diversos analitos ap resentam significativa vanaçao
nos valores de referência durance a gravidez, sendo pos-
sível, inclusive, a estratificação pelos diversos períodos
gescacionais e pós-parto (Tabela 1.1 ).
Atividade física
A acividade física não deve ser considerada fator im-
peditivo ou limitante para a coleca da material biológico
para a realização de exames laboratoriais. Deve-se cer em
mente. porém, que exercícios físicos extenuantes geral-
mente elevam os níveis séricos de alguns analitos, tais
como laccaco, creatinoquinase, aldolase, alanina amino-
transferase, asparcaco aminocransferase, fósforo, creatini-
na, ácido únco, haproglobina, rransferrina. carecolaminas
e leucóCito total. Albumina, ferro e sódio podem dlmi-
nwr. Tal InterferênCia pode perdurar por 12 a 24 horas.
Por ouuo lado. o repouso excessivo impostO em algu-
mas situações, como a hospitalização e/ou imobilização
no leito. também é causa de interferência.
Período neonatal, infância e idade avançada
Valores de referênc1a defimdos para a população adul-
ta geralmente não se aplicam à população pediátrica. As·
s1m, é necessána a utilização de referências apropriadas a
cada faixa etána. Novas Investigações têm definido valo-
res de referênCia específ cos para a população idosa.
Postura
Alterações repentinas na postura corporal podem
causar variações na concentração sénca de d1versos ana-
litos, tais como albumina. colesterol, rriglicérides, hema-
tócrito, hemoglobina e leucócitos.
Dieta
Alguns exames sofrem interferência da d1eta à qual o
paoente está submetido, bem como a alterações brus-
cas nesta. A introdução de dieta hospitalar. por exemplo,
deve ser considerada como interferente em potencial
para tais determinações.
Uso de drogas terapêuticas ou de abuso
Cons1dera-se boa prática laboratonal o registro, no
ato do atendimento, dos fármacos que o paciente usou
ou tem usado pelo menos nas últimas 72 horas que an-
tecedem a coleta de sangue. Tal medida visa à detecção
e alerta ao médico-assistente de possível interferência
m v1vo ou m v1tro em relação ao exame laboratOrial.
Merecem destaque o tabagismo e o etilismo, pela sua
freqüência. No primeiro, têm-se elevação na concentra-
ção de hemoglobina, elevação no número de hemácias
e leucócitos e no volume corpuscular médio, além da
Introd ução à Medicina Laboratorial
red ução na concentração de colesteroi- HDL e elevação
de algumas substâncias, como corrisol e antígeno carci·
noembriônico - CEA. O etilismo, por sua vez. alcera ra-
pidamente a concentração plasmática de gl1cose. áodo
lárico e cnglicérides, entre outros. Já o consumo crónico é
responsável. por exemplo. pela elevação da at1vidade de
gamaglutamil transferase.
Infusão de fármacos
A coleta de sangue deve ser realizada em local dis·
rance de carecer. Se possível. esta deve ser real1zada pelo
menos uma hora após o final da infusão. mesmo que em
local diferente.
Hemólise
Representa a causa mais comum de re1e1ção de
amostra de sangue no laboratório clínico. Quando dis-
creta. interfere em poucas análises, mas. se intensa. causa
elevação nos resultados de desidrogenase lá rica, bilirrubi-
na. potássio, creatinoquinase. alanina aminorransferase.
aspartaro aminotransferase e magnésio.
lipemia e jejum
A lipemia decorrente do estado pós-prandial pode
interferir em algumas determinações laboratoriais. Com
o avanço metodológico. porém, a exigência do jejum,
preconizada até alguns anos atrás, tornou-se uma reco-
mendação para a maioria dos exames. O jejum prolon-
gado também deve ser lembrado. sendo uma interferên-
cia franca nas dosagens de glicema, quando superior a
16 horas.
Aplicação do torniquete
Na aplicação do tOrniquete por tempo supenor a
dois minutos, haverá alterações metabólicas secundárias
à estase venosa, provocando aumento de poráss1o e lac-
tato e decréscimo de pH.
3
 Tabela 1.1 - Resul[ados de exames laborawriats durame a gravidez expressos como porcemagem da média dos valores
observados em mulheres não-grávidas

Percentual da média dos valores obtidos em mulheres não-grávidas

l 0 dia
Ana lito 12 semanas 28 semanas 32 semanas 36 semanas Termo
pós-parto
ACidO lHICO 68 79 92 106 120 135
Album1na 93 78 78 78 78 71
Bicarbonato 85 85 85 85 81 88
Bilirrubina mdireto 56 56 67 67 78 78
Có.c 98 94 94 95 97 94
Capac,dade de ligação do ferro 95 129 139 142 144 128
Cloreto 98 99 100 99 99 100
Colesterol HDL 121 121 119 127 130 116
Coleste1ol LDL 80 118 118 150 146 121
Colesterol total 100 132 144 148 156 138
CreatJmno 71 71 74 79 81 74
Ferrihna 81 33 33 37 59 81
Ferro 112 82 94 94 94 82
Fosfatase alcalino 90 131 203 274 347 284
Fósbo 108 99 97 103 96 106
Gilcem1o de jejum 98 94 94 91 94 94
Hemotocnto 94 89 91 94 97 91
Hemoglobina 95 89 90 93 96 89
leu óc to global 144 167 67 165 2.40 222
Magnésio 92 90 87 87 87 86
Potóss1o 95 95 95 98 100 98
Proteína 92 83 83 83 83 77
Sód·o 97 99 98 98 97 99
Tempo de protrombina 99 99 97 98 97 100
Tempo de trombaplostmo parcial otivodo 95 94 91 92 93 92
Triglicérides 141 244 300 356 3.49 328
U·éiO 77 63 63 63 77 72
Plaquetas 98 99 96 95 100 9.4
F;bnno ênio 119 132 154 157 165 161
T3 100 121 121 116 121 95
T4 98 71 72 62 74 80
TSH I II 106 122 III 139 III
Cort.sol 111 28.4 301 ?9? 309 238
Adaptado de: Jacob!. DS. Oxley Dk De'v\oa WR. Laboratory T~t Handbook. Hudson. Lex.-Comp tnc 2001

4 ~dicina laboratorial para o clínico

Variação cronobiológica
Tal sicuação justifica o registro, por parce do laboratório
clínico, da dara da última mensuuação, comando pos-
Esra corresponde às alcerações cíclicas da concentra- sível a correra correlação clínico-laborawrial e liberação
ção de determinado parâmeuo em função do rempo. O do respectivo valor de referência no laudo.
ciclo de variação pode ser diário, mensal, sazonal, anual,
e[c. A concemraçâo de cor[isol no soro corresponde a
um exemplo bastante ilusrrarivo de variação circadiana A SOLICITAÇÃO MÉDICA
de um analiro. Nesre caso, as coleras realizadas à carde
fornecem resultados aré 50% mais baixos em relação às Toda amostra biológica destinada à realização de
coleras realizadas pela manhã. Na Tabela 1.2 encontram- exames deve ser acompanhada de requisição formal
se ouuos exemplos de flutuações fisiológicas de resulta- adequada, na qual constem os dados de identificação
dos de exames laboracoriais. do paciente, o rnarerial biológico a ser colhido e os exa-
mes a serem realizados. A jusrificariva para a realização
Tabela 1.2 - Vanação torai em percenrual das concentra- dos exames é um dado de exuema importância e, para
ções séricas de analitos determ inadas em amosrras colhi- diversos serviços. obrigatória. No aco do atendimenw,
das às oito e 14 horas
cabe ao laboratório a confirmação de codos os dados de
identificação do paciente e seu responsável legal, quan-
Analito Va riaçã o Tota l (%) do pertinente, mediante apresentação de documentos
Sód io 1,9 oficiais, cal como a carreira de identidade. Recomenda-
se o registro dos seguintes dados cadastrais do paciente
Potássio ~1
pelo laboratório:
Cloreto 3,8 • número de regisrro gerado pelo laboratório;
Cálcio 3,2 • nome;
• idade, sexo e procedência;
Fósforo 10,7
• telefone e/ou endereço. quando aplicável;
Uréio 22.5 • nome e comaco do responsável em caso de menor
de idade ou incapacitado;
Creotinino 14,5
• nome do solicitante;
Ácido úrico 11 ,5 • dara e hora do arendirnenco;
Ferro 36,6 • horário da coleta, quando aplicável;
• exames solicitados e ripo de amosu a;
Colesterol 14,8
• quando necessário, informações adicionais, cais
Albumino 5,5 corno medicamentos em uso, dados do ciclo
Proteínas toto1s
menstrual, indicação/observação clínica;
4.8
• dara prevista para a entrega do laudo;
A sparto to a mino tra nsferase 25 • indicação de urgência, quando aplicável.
Ala nina ominotronsferose 56

Fosfa ta se a lcalino 20 O PREPARO DO PACIENTE

Desid rogenose ló tico 16
Adaptado de: )acobs DS. Oxfey DK. DeMon WR. Laboratory Test Handbook.
Hudson. Lext-Comp lnc.. 2001
As variações hormonais dpicas do ciclo menstrual
representam ourro exemplo de variação cronobiológica.
O laboratório deve fornecer orientações claras e, pre-
fere ncialmente, por escrico, relativas ao preparo para a
realização de exames. No aco do arendimenw, esre deve
ser verificado e, se a colera do material for realizada em
condições especiais ou com alguma rescrição, esras de-
vem ser regisuadas. As particularidades referentes ao

Introdução à M edicina Laboratorial 5

preparo do paciente para realização de exames laboram-
riais serão apresentadas nos respectivos capítulos.
A COLHEITA, TRANSPORTE E
ARMAZENAMENTO DO MATERIAL BIOLÓGICO
A punção venosa é o procedimento mais comumen-
re realizado para obtenção de amosrras sanguíneas para
realização de exames laboraroriais. Dá-se preferência às
veias basílica mediana e cefálica no membro superior,
lembrando que a última é mais propensa à formação de
hemaromas. Devem-se evitar áreas com terapia ou hidra-
ração intravenosa, locais com cicatrizes de queimaduras,
áreas com hematomas, físculas arrério-venosas, membro
superior próximo do local onde foi realizada masrecromia,
cerererismo ou qualquer outro procedimento cirúrgico.
A utilização do torniquete para auxiliar na evidenciação
da veia deve ser feira com cautela, pois, se empregado por
mais de dois minucos, causa alterações em diversas deter-
minações laboratoriais, podendo, inclusive, inviabilizar a
utilização da amostra devido à hemólise. Recomenda-se
a higienização do local de punção com álcool isopropílico
ou etílico 70%, limpando-o com movimentos circulares
do centro para a periferia. São necessários cerca de 30 se-
gundos para secagem da área, evitando-se, assim, ardên-
cia no aro da colera e até hemólise.
Procede-se, a seguir, à colera do material. O sistema
de colera a vácuo é o mais recomendado e utilizado no
mundo. Este apresenta como vantagem a possibilidade
de coleras múltiplas por meio de uma única punção. O
tubo de colera rem, em seu inrerior, quantidade de vá-
cuo proporcional à quantidade de anticoagulante, dan-
do ao fleboromisra a cerreza de que o volume de sangue
colhido foi correto, bastando observar a marcação do
fabricante no cubo. Outra vantagem diz respeito à segu-
rança do profissional de saúde, uma vez que o sistema de
colera a vácuo é fechado, não havendo necessidade de
manipulação do material colhido pelo floboromisra.
Recomenda-se a seguinte seqüência de colera para
cubos de plástico:
• frascos para hemoculcura;
• tubos com cirraro (rampa azul claro);
• cubos para soro com arivador de coágulo (rampa
vermelha ou amarela);
• tubos com heparina (rampa verde);
6 [ Medicina laboratorial para o clín ico ]f--- - -- - -- - - - - - - - - - -- - -- - - -- - - - - -
• rubos com edra (rampa roxa);
• cubos com fluoresco (rampa cinza).
Se forem utilizados frascos de vidro, deve-se obedecer
à seguinte ordem:
• frascos para hemoculrura;
• cubos para soro siliconizados (rampa vermelha);
• tubos com cirraro (rampa azul claro);
• rubos para soro com arivador de coágulo (rampa
amarela);
• rubos com heparina (tampa verde);
• cubos com edra (rampa roxa);
• rubos com fluorero (tampa cinza).
Uma vez colerada e identificada adequadamente, a
amostra deverá ser encaminhada ao seror de processa-
mento em maletas isotérmicas que garantam a segurança
no transporte. O tempo entre a colera do sangue e sua
centrifugação não deve exceder uma hora. Amostras co-
lhidas com anticoagulante, nas quais o exame será realiza-
do no sangue total. devem ser mantidas refrigeradas entre
2 e goc aré o processamento. Todo cuidado deve ser to-
mado para que o prazo máximo e as condições ideais de
armazenamento do material biológico sejam respeitados.
evitando-se interferências no resultado dos exames.
É fundamental que o laboratório clínico tenha meca-
nismos que garanram a rastreabilidade de codo o proces-
so pré-analítico. Vale mencionar, novamente, o grande
impacto desta fase nos erros verificados em resultados
de exames laboratoriais.
A FASE ANALÍTICA: O PROCESSAMENTO
DO MATERIAL BIOLÓGICO
Na fase analítica, as grandes preocupações referem-se
aos reagentes, equipamentos gerais e específicos e qualida-
de da água utilizada no laboratório (água reagente). Além
destas, a qualificação dos profissionais envolvidos e seu
compromisso com a educação continuada é fundamental.
O processo analítico deve ser o referenciado nas ins-
truções de uso do fabricante, em referências bibliográ-
ficas ou em pesquisa cientificamente válida conduzida
pelo laboratório. Assim, deve-se zelar pela utilização de
merodologias que reúnam sensibilidade, especificidade e
cusro-efetividade adequadas e estas, quando implanta-
das, devem seguir rigorosamente as especificações do fa-
bricante. A validação interna é considerada etapa essen-
cial e preliminar à inuodução de qualquer merodologia
analítica no laboratório.
Tende-se, arualmente, à auromação da maioria dos
processos analíticos, empregando-se analisadores robus-
ros e inrerfaciáveis, ou seja, com capacidade de receber
e transmitir informações ao sistema informatizado do la-
boratório. As técnicas man uais encontram-se remiras às
merodologias em relação às quais não foi possível aura-
mação com manutenção de adequadas sensibilidade e/ou
especificidade. Muitas vezes não é possível o laboratório
Implantar merodologias de última geração em seu par-
que tecnológico, o que fortalece o papel dos laboratórios
de apoio. Estes são representados por estabelecimentos
de grande porre, alro nível tecnológico e de informatiza-
ção, capazes de receber e processar amostras de diversos
locais, com liberação rápida dos resultados. Assim, há de-
soneração de rodo o processo do laboratório associado a
este, sem perda na qualidade do resultado.
A FASE PÓS~ANALÍTICA: REPORTANDO
RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS
O laudo de um exame laborarorial deve comer, no
mínimo, os seguintes itens:
• identificação do laboratório;
• endereço e telefone do laboratório;
• identificação do responsável técnico (RT);
• n° de registro do RT no respectivo conselho de
classe profissional;
• identificação do profissional que liberou o exame;
• n° de registro do profissional que liberou o exame
no respectivo conselho de classe do profissional;
• n° de regisuo do laboratório clínico no respectivo
conselho de classe profissional;
• nome e registro de identificação do cliente no
laboratório;
• data da coleta da amostra;
• data de emissão do laudo;
• nome do exame, tipo de amosrra e método
analítico;
• resultado do exame e unidade de medição;
• valores de referência, limitações técnicas da meto-
dologia e dados para interpretação;
Introdução à Me d icina l abora[Qria l
• observações pertinentes.
Quando for aceita amostra de paciente com restrição,
esta condição deve constar no laudo. t fundamental que
o laboratório defina os limites de risco, valores críticos ou
de alerta para analitos cujo resultado necessite de imediata
ação médica. Érecomendável que comentários relevantes
em relação ao reste e/ou resultado sejam adicionados ao
laudo, com o intuiro de auxiliar a interpretação médica.
A equipe técnica do laboratório clínico deve estar ca-
pacitada para avaliar a consistência dos resultados antes
de liberá-los, correlacionando-os com os dados cadastrais
(idade, sexo, medicamentos em uso, etc.) do paciente e
com as informações clínicas disponíveis. O julgamento
pós-analítico é fundamental para assegurar ao médico e
ao paciente a confiabilidade no laudo emitido.
CONTROLE DA QUALIDADE
NO lABORATÓRIO ClÍNICO
A garantia da qualidade pode ser definida como um
conjunto de processos que visa à obtenção de resulta-
dos laboratoriais confiáveis. Um programa de garantia da
qualidade adequado deve abranger as fases pré-analítica,
analítica e pós-analítica. O RT do laboratório deve ela-
borar uma lista abrangendo rodos os analiros e rodos os
sistemas analíticos que utiliza. Para cada SIStema analítico,
deve haver um plano para controle interno (monirora-
ção da estabilidade do sistema analítico) e para contro-
le externo (moniroração da exatidão ou da acurácia). O
programa de garantia e controle da qualidade deve do-
cumentar o material de controle ou de proficiência que
será usado, a freqüência de seu uso e os limites e critérios
de aceitabilidade dos resultados. Todas as arividades re-
ferentes à garantia da qualidade devem ser registradas e
analisadas criticamente de maneira regular que possibilite
a investigação de causas raiz de problemas que impactem
a confiabilidade das análises.
SEGURANÇA NO lABORATÓRIO CLÍNICO
Profissionais da área de saúde e outros trabalhadores
que exercem suas arividades em laboratórios aruam sob
diversos riscos:
• riscos de aodentes;
7
 • riscos ergonômicos;
• riscos físicos;
• riscos químicos;
• riscos biológicos.
Considera-se risco de acideme qualquer fator que co-
loque o trabalhador em siwação de perigo e possa afetar
sua integridade, bem-estar físico e moral. São exemplos
de risco de acidente: as máquinas e equipamentos sem
proreção, probabilidade de incêndio e explosão, arran-
jo físico inadequado, armazenamento inadequado, etc.
Considera-se risco ergonômico qualquer fator que possa
interferir nas características psicofisiológicas do traba-
lhador, causando desco nforto ou afetando sua saúde.
São exemplos de risco ergonômico: o levantamento e
transporte manual de peso, o ritmo excessivo de tra-
balho, a monotonia, a repetitividade, a responsabilidade
excessiva, a poswra inadequada de trabalho, o trabalho
em wrnos, etc. Cons1deram-se agentes de risco físico as
diversas formas de energia a que possam estar expostOs
os trabalhadores, tais como: ruído, vibrações, pressões
anormais, temperawras extremas, radiações ionizantes,
radiações não ionizantes, ultra-som, materiais cortantes e
pontiagudos, etc. Consideram-se agentes de risco quími-
co as substâncias, compostos ou produtos que possam
penetrar no organismo pela via respiratória, nas formas
de poeiras, fumos, névoas, neblinas, gases ou vapores ou
que, pela nacu reza da atividade de exposição, possam ter
contato ou ser absorvido pelo organismo através da pele
ou por ingestão. Consideram-se agentes de risco biológi-
co as bactérias, fungos, parasitos, vírus. entre outros.
A classificação do risco biológico é definida pela pa-
togenicidade para o homem; virulência; modos de trans-
missão; disponibilidade de medidas profiláticas eficazes,
disponibilidade de tratamento eficaz e endemicidade.
• classe de risco 1: escasso risco individual e comu-
nitário. O microrgan ismo tem pouca probabilida-
de de provocar enfermidades humanas ou enfer-
midades de importância veterinária;
• classe de risco 11: risco individual moderado. risco
comunitário limitado. A exposição ao agente pa-
togênico pode provocar infecção, porém, dispõe-
se de medidas eficazes de tratamento e preven-
ção, sendo o risco de propagação limitado. Ex.:
Schistosoma mansoni;
8 Medicina laboratorial para o clín ico )1 ------ - - - - -- - - - -- - - - -- - - - - - -- - -
• classe de risco III: risco individual elevado, baixo
risco comunirário. O ageme pawgênico podepro-
vocar enfermidades humanas graves, podendo
propagar-se de uma pessoa infectada para outra,
entretanto, existe profilaxia e/ou tratamento. Ex:
Mycobacterium tuberculos1s;
• classe de risco IV: elevado risco individual e co-
munitá rio. Os agentes pacogênicos representam
grande ameaça para as pessoas e animais, com
fác il propagação de um indivíduo ao outro, dire-
ta ou indiretamente, não existindo profilaxia nem
tratamento. Ex: vírus ebola.
Conforme os riscos definidos no laboratório, são ne-
cessários equi pamentos de proteção individual (EPI) e
coletiva (EPC) para minimizá-los ou el iminá-los. Luvas,
óculos de proreção, proretor facial e jaleco são exemplos
de EPI. Cabine de segurança biológica, chuveiro de emer-
gência e lava-olhos são exemplos de EPC.
É preciso que o laboratório elabore uma lista dos ris-
cos a que a equi pe técnica pode estar sujeita, incluindo
os produtos químicos utilizados. A cada produtO quí-
mico adquirido para uso, o laboratório deve solicitar ao
fabricante a respectiva Ficha de Informação de Seguran-
ça de Produto Químico - FISPQ. É necessário, também.
que o laboratório normacize os procedimentos relativos
à segurança por meio de manuais ou instruções técnicas.
Estes devem conter, no mínimo:
• normas e condutas de segurança biológica, química,
física, ocupacional e ambiental;
• instruções de uso para EPI e EPC;
• procedimentos em caso de acidentes;
• manuse1o e transporte de material e amostra
biológica.
São as seguintes as principais recomendações relati-
vas à segurança ocupacional em um laboratório clínico:
• nunca pipetar com a boca; usar dispositivos de pi-
petagem mecânica;
• não comer, beber, fumar, mascar chiclete ou utili-
zar cosméticos no laboratório;
• evitar o hábiro de levar as mãos à boca, nariz,
olhos, rostO ou cabelo, no laboratório;
• lavar as mãos antes de iniciar o trabalho e após a
manipulação de agentes químicos, material 1nfec-
 cioso, mesmo que cenha usado luvas de proceção,
bem como ames de deixar o laboratório;
• não guardar objeros de uso pessoal no laboratório;
• utilizar jaleco ou outro tipo de uniforme procecor,
de algodão, apenas dentro do laboratório. Não
utilizar essa roupa fora do laboratório;
• utilizar apenas sapacos fechados no laboratório;
• utilizar luvas quando manusear material infeccioso;
• não usar jóias ou outros adornos nas mãos, que
podem impedir uma boa limpeza destas;
• manter a porra do laboratório fechada. restringin-
do o acesso à equipe técnica;
• não manter plantas, bolsas. roupas ou qualquer
outro objeco não relacionado com o trabalho
dentro do laboratório;
• usar cabine de segurança biológica para manusear
material infeccioso ou materiais que necessitem
de proceção contra contaminação;
• utilizar dispositivos de contenção ou que minimi-
zem as arividades producoras de aerossóis. essas
arividades incluem: centrifugação (usar copos de
segurança). misturadores ripo vortex (usar cubos
com tampa). homogeneizadores (usar homoge-
neizadores de segurança com copo metálico). en-
tre outras;
• descontaminar todas as superfícies de trabalho
diariamente e quando houver respingos ou der-
ramamentos;
• colocar todo o material com contaminação bio-
lógica em recipientes com tampa e à prova deva-
zamento ames de removê-lo do laboratório para
autoclavação;
• descontaminar por aucoclavação ou por desinfec-
ção química codo o material com contaminação
biológica, como: vidraria, caixas de animais, equi-
pamentos de laboratório. etc;
• descontaminar codo o equipamento ames de
qualquer serviço de manutenção;
Introdução à Medicina Laboratorial
• depositar agulhas em recipientes rígidos. à prova
de vazamento e embalados como lixo pacológico;
• manter-se informado, através de treinamentos ofi-
ciais. sobre as providências em caso de acidente,
bem como sobre a localização e instruções de uso
do lava-olhos, chuveiro de segurança e extintor de
incêndio;
• informar à chefia imediata a ocorrência de qual-
quer acidente.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. M inistério da Saúde. Agência Nacional de Vigilân-
cia Sanitária. Resolução RDC n°. 302, de 13 de outubro
de 2005. D1spõe sobre Regulamemo Técnico para fun-
cionamemo de Laboratónos Cl ín1cos. Diáno Oficial da
Un1ão da República Federativa do Brasil, Brasília, 14 de
outubro 2005.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilân-
cia Sanitária. Resolução RDC n°. 50. de 21 de fevereiro de
2002. D1spõe sobre Regulamento Técnico para planeja-
mento, programação, elaboração e avaliação de projetas
físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Diáno
Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasí-
lia. 20 de março 2002 .
3. Brasil. Ministério dos Transportes. Agência Nacional de
Transporte Terrestre. Resolução n°. 420. de 12 de feve-
reiro de 2004. A prova as Instruções Complementares ao
Regulamento do Transporte Terrestre de Produtos Peri-
gosos. Diário O fic1al da Un1ào da República Federativa
do Brasil, Brasília, 31 de ma1o 2004.
4. Jacobs DS, Oxley DK. DeMott WR. Laboratory Test
Handbook. Hudson: Lexi- Comp; 2001.
5. Plebani M. Erros 111 clin1cal laborarories or erros in labora-
tory medicine? Clin Chem Lab Med. 2006;44(6):750-9.
6. Sociedade Brasileira d e Patologia Clín ica/Medicina La-
boratorial. Recomendações da Sociedade Brasileira de
Patologia Clínica/ M edicina Laboratorial para coleta de
sangue venoso. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pato-
logia Clínica/ Med1cina Laboratorial; 2005. Disponível em
h t t p :/ / w ww . s b pc .o rg. b r / u pI o ad / conte u do /
320070130154104.pdf.
9

02
INTERPRETANDO RESULTADOS DE
EXAMES LABORATORIAIS
A interpretação dos resulrados de exames laboram-
riais requer o domínio da clínica e da epidemiologia da
doença, bem como o conhecimento da merodologia la-
borarorial. Qual é o melhor mérodo para o diagnóstico
e acompanhamenro da doença7 Qual é o significado real
de um resultado negativo ou positivo7 Neste capítulo se-
rão revistos conceiros laboratoriais básicos para auxiliar o
clínico na interpretação dos resultados de exames.
Uma hipótese diagnóstica formulada com base nos co-
nheCimentos sem1ológicos, clínicos e ep1dem1ológicos é a
base para o sucesso diagnóstico e. na maioria das situações,
os exames laboratoriais são complementares, cabendo ao
laboratório a confirmação da hipótese formulada ou a quan-
tificação de um resultado esperado. A utilização de exames
laborawriais para "adivinhar" um diagnóstico é quase sempre
um equívoco. onera o paciente e os sistemas de saúde e, algu-
mas vezes. pode até mesmo confundi r o médico-assistente.
Com base na epidemiologia de algumas doenças e
no 1mpacto do diagnóstico precoce, existem exames
que são utilizados para rastrear hipóteses diagnósticas.
Exemplos dessas situações são os exames solicitados nas
consultas pré-natais, diagnóstico do diabetes melito e a
triagem neonatal do hipotireoidismo e fen ilceronúria.
VALORES DE REFERÊNCIA
A forma mais habitual para o diagnóstico de uma
doença é a comparação de um valor mensurado com
Fernando Valadares Basques
valores observados em uma população saudável: os va-
lores de referência. Por exemplo, a avaliação antropo-
métrica de uma cnança requer valores de referência para
elaborar-se uma h1pótese de déficit de crescimento. A
Medicina Laborarorial não foge a esta regra. Os valores
de referência são comumente utilizados para a análise
dos resultados dos exames laboratoriais.
A definição do valor de referência, embora possa
parecer, não é ta refa simples. A maior dificuldade con-
siste em determinar se um indivíduo é ou não saudável.
A saúde é um conceiro relativo: para se defini r se um
indivíduo é saudável, há que se estabelecer um padrão,
o que nem sempre é fácil. Além disso, afirmar que um
indivíduo não tem doença é praticamente impossível.
O valor de referência é definido como o intervalo
de valores obtidos pela observação ou quantificação de
determinado parâmetro em indivíduos "de referência".
Os indivíduos "de referência" devem ser selecionados
por meio de cmérios como idade, sexo. farores genéti-
cos e étnicos (farores endógenos). Esses critérios devem
ser considerados não só no momento da construção do
valor de referência, mas tam bém quando se avaliam os
resultados de um paciente. Ademais, devem ser deter-
minadas com precisão as condições em que as amostras
são coletadas, como: horário da coleta, tipo de alimen-
tação no dia anterior, tempo de jejum. privação hídri-
ca e alcoólica (farores exógenos), bem como o tipo de
amostra (soro ou plasma), o tipo de anticoagulante e a
merodologia utilizada (farores laboraroriais).
 Outros aspectos importantes devem ser considera-
dos na determinação de um valor de referência:
• a mecodologia ucilizada deve ser rasueável a um
mécodo de referência ou definitivo, denominado
"padrão-ouro";
• as mensurações devem ser feicas obedecendo a
critérios de controle da qualidade laboratorial;
• a seleção dos indivíduos "de referência" deve ser
feita de forma aleatória ou por meio de ouuos
mécodos estatísticos de seleção de grupo.
Após a realização do teste laboratorial na população
selecionada, os valores encontrados devem ser tabula-
dos. O valor de referência é formado pelos valores obti-
dos em 95% dos indivíduos restados, com a exclusão de
2,5% dos menores e maiores valores (média ± 2 desvios-
padrão) (Figura 2.1). Os valores outliers, aqueles numeri-
camente discrepantes das demais observações, também
são retirados dos cálculos.
~· . 2dp fl fl + 2dp
Figura 2.1 - Distribuição gaussiana de resultados para um analito
hipotético, mostrando a média ± 2 desvios-padrão (dp).
É recomendável a utilização do termo valor de refe-
rência em substituição ao termo valor de normalidade, de
modo a evitar idéias equivocadas a respeiro do seu real
significado. Um resultado laboracorial dentro da faixa de
referência, "normal", não significa ausência de doença, bem
como um resultado fora da faixa de referência, "anormal",
não significa doença. Além disso, muitos parâmetros bio-
lógicos não apresentam distribuição gaussiana, "normal".
A dosagem do antígeno prostática específico (PSA),
largamente utilizada como rasueamento para o câncer
de prósrara, é um exemplo clássico de que os valores de
12 ( Medicina laboratorial para o clínico
referência não devem ser utilizados como único parâme-
tro para diagnóstico. Alguns pacientes com câncer de
próstata podem apresentar valores "normais" de PSA e,
por ouuo lado, esre marcador tumoral pode estar ele-
vado na ausência de doença maligna da próstata, como
em indivíduos com prosmice ou após exercícios físicos,
manipulação ou massagem prostática.
A esuarificação dos valores de referência em idade e
sexo é muito importante em alguns casos. A hemoglobi-
na, a contagem global e específica de leucócitos e os hor-
mônios sexuais fem ininos e masculinos são exemplos de
parâmetros que variam em relação à idade e ao sexo. Em
crianças, os valores de referência da contagem específica
de leucócitos variam muito rapidamente entre as faixas
etárias. Nesres casos, os exames devem ser avaliados
comparando-se os resultados obtidos com os valores es-
pecíficos para a idade. Os hormônios sexuais variam não
só de acordo com a idade e o sexo, mas também com a
fase do ciclo menstrual nas mu lheres em idade fértil.
A gravidez também pode influenciar de maneira im-
portante os resultados de exames laboratoriais. Os níveis
de fosfatase alcalina podem aumentar-se até 274% e os
rriglicérides variam de 114% na 14ª semana a 356% na 36ª
semana de gestação. Ouuos exemplos de analitos que
têm seus valores influenciados pela gravidez são creati-
nina, uréia, alfafetoproreína, proteínas torais e albumina,
contagem de leucócitos, ferri tina e colesterol.
Um resultado de exame nunca pode ser avaliado
isoladamente. O conhecimento fisioparológico corrobo-
rado por um conjunto de resultados laboratoriais rela-
cionados é a base para o sucesso diagnóstico e terapêu-
tico. Por exemplo, a suspeita clínica de anemia ferropriva
não pode ser afastada simplesmente por um resulcado
de ferritina dentro dos valores de referência. A ferritina
é uma proteína de fase aguda, portanto, condições infla-
matórias podem elevar a sua dosagem, mesmo em um
paciente com anemia ferropriva.
O nível de decisão clínica fornece a melhor separa-
ção entre duas ou mais categorias clínicas e não pode
ser confundido com valor de referência. O valor de re-
ferência para a glicose plasmática de jejum é de 70 a 99
mg/dl, já o nível de decisão clínica para o diagnóstico do
diabetes melito é de 126 mg/dl. O colesterol mral, HDL,
LDL e triglicérides são outros exemplos de parâmetros
laboratoriais (analitos), cujos resultados são comumente
reportados acompanhados dos níveis de decisão clínica.
VARIAÇÃO BIOLÓGICA
Uma das mais importantes fomes de variação dos
resultados laboratoriais é a variação biológica, flucuação
fisiológica que se verifica em menor ou maior grau em
todos os analitos. Essa variação pode ocorrer seguindo
um ritmo circadiano (cortisol e contagem específica de
leucócitos), padrões de alimentação (ferro sérico e pro-
teínas plasmáticas), mudança poscural (proteínas plas-
máticas), ritmo mensal (hormônios sexuais femini nos) e
idade (contagem global e específica de leucócitos).
Os parâmetros biológicos alteram-se ao longo da
vida e o grau dessa variação ou o coeficiente de variação
intra-individual depende do parâmeuo escudado. Por
exemplo, os valores do sódio sérico flu cuam muito pou-
co ao longo da vida, ao passo que a proteína C reativa e
os u iglicérides ap resentam grandes variações em curtos
períodos de tempo, sem que haja mudança no estado
de saúde do indivíduo.
Todos os exames laboratoriais apresentam variações
nos valores mensurados, que podem ser de dois tipos:
a variação aleatória ou imprecisão e a variação sistemá-
tica ou inexatidão. A pri meira é o grau de coincidência
entre medidas repetidas de uma amostra obtida em
condições padronizadas. O laboratório clínico mede a
imprecisão de um método pela dosagem diária de uma
amostra controle, um dos processos do controle inter-
no da qualidade laboratorial. A distribuição dos resulta-
dos obtidos permite calcular o coeficiente de variação
analítico (CVA), a imprecisão. A inexatidão é o grau de
coincidência enue o valor mensurado e o valor "verda-
deiro" da amostra.
A análise da variação biológica pode indicar não só
mudanças no estado de saúde do indivíduo, como res-
posta à tera pêutica de forma mais precoce do que a ob-
servação isolada dos valores de referência. Se as variações
pré-analíticas forem controladas, as variações analíticas
estiverem denuo das especificações do método (dispo-
nível em http://www.wesrgard.com/biodata baselhtm)
e a diferença entre dois ou mais valores de um analito
for maior que a especificada, pode-se assumir que existe
mudança no "valor de referência individual" (MVR), de
acordo com a fórmula:
Int erpretando resultados de exames laboratoriais
na qual 21/ 2 se refere a duas medidas seriadas; 1,96
é o valor de Z para 95% de probabilidade (p<0,05);
CYA é o coeficiente de variação analítico; e CY 1 é oco-
eficiente de variação biológica individual. A hemoglo-
bina, por exemplo, possui variação biológica individual
muito baixa, 2,8%. Uma situação clínica para exempli-
ficar a utilização do MYR é a avaliação de merrorragia
em uma paciente em idade fértil com hemoglobi na
de 12,8 g/dl , com hemograma anterior realizado no
mesmo laborató rio (CVA de 1,4%), que mostrava he-
moglobina de 14,2 g/dl . Embora as duas med idas se
encontrem dentro dos valores de referência (11,7 a 15,5
g/dl ), a mudança observada foi de 15,6% e o MVR cal-
culado foi de 8,67%. Desta forma, pode-se afirmar com
95% de certeza que existe diferença significativa entre
os dois valores.
É evidente que no exercício clínico diário, o cálculo
do MVR utilizando a variação biológica não é muito prá-
tico. Nem sempre os dados necessários para o cálculo es-
tão disponíveis e o clínico não pode assumir que as boas
práticas que visam a minimizar as variações pré-analíticas
são respeitadas pelo laboratório, condições fundamen-
tais para a análise do MVR. Mesmo assim, a análise da
variação biológica é uma importante ferramenta para
o médico. Compreender que essa variação é inerente
à Medicina Laboramrial e que muitas vezes ela é mais
significativa que as variações analíticas (erro laboratorial)
pode auxiliar de forma importante na interpretação dos
resultados e melhorar sobremaneira a prática clínica.
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE
Avaliar a capacidade que um determinado método
laboratorial tem para diagnosticar ou afastar uma do-
ença requer o conhecimento de alguns conceiws esta-
tísticos. A sensibilidade e a especificidade estão entre
os mais importantes deles. A sensibilidade é a probabi-
lidade de um teste ser positivo quando o indivíduo está
doente. Quanto maior for a sensibil idade de um teste,
maior será sua capacidade de detectar doença quando
um resultado estiver fora dos valores de referência. A
especificidade é a probabi lidade de um teste ser nega-
tivo quando não existe doença. Um teste é muiw es-
pecífico quando a maioria dos resultados é negativo na
ausência de doença.
13

Apesar de sempre eiradas nos cesces diagnóscicos de
doenças infecciosas, raramence a sensibilidade e a especi-
fiCidade são mencionadas nos restes diagnóstiCOSde ou-
eras doenças. Elas devem ser ucilizadas para caraccerizar
codos os cesces laboraconais.
A relação emre a sensibilidade e a espeof1odade de
um cesce pode ser representada pela curva ROC do In-
glês Receiver Operating Characteristic. A curva ROC é
formada pelos pomos da sensibilidade colocados no etxo
y (taxa de verdadeiro-posicivos) e de "1 - especificidade"
no eixo x (caxa de falso-positivos) - (Figura 2.2) A análi-
se da curva permite definir qual é o melhor ponto de
corte, valor que separa resultados positivos e negativos.
Quanro menor for a distância enrre um ponto da cur-
va e o canto superior esquerdo (100% de sensibilidade e
100% de especificidade), maior será a eficiência do teste
(capacidade de diferenciar enue saúde e doença). A ob-
servação da curva permite concluir que sempre que se
aumenta a sensibilidade de um cesce, diminuindo-se o
ponto de corte, dimtnui-se a especifiodade. O contrário
também é verdadeiro, sempre que se aumenta a espe-
cificidade, aumentando o ponto de corte, diminui-se a
sensibilidade do teste. Concluindo, não existem testes
100% sensíveis e 100% específicos simultaneamente.
{l .60
o sultado laboracorial em corno do estado homeostáLico.
:;g
:.õ
· ;;;
c
Jl
. 20
0.0 .80
.20 .40 .60 1.0
1 - especifidode
Figura 2.2 - Curva ROC do PSA mostrando do1s níve1s de deosão. 4
e 10 ~g/L Note-se que não ex1ste na curva um valor que represente
100% de sens1b1hdade e 100% especificidade('). Adaptado de TIETZ
Textbook of Clin1cal Chem1stry.
14 Medicina laboratorial para o clínico
VALORES PREDITIVOS
Ouuos conceims estatísticos importantes para a ava-
liação de um método laboracorial são os valores prediti-
vos. O valor preditivo positivo (VPP) de um teste é a pro-
babilidade de o indivíduo escar doente quando o ceste é
positivo. Já o valor predltlvo negatiVO (VPN) é a probabi-
lidade de o indivíduo não ter a doença quando o teste
é negativo. Além da sensibilidade e da especificidade do
tesce, o cálculo dos valores predit1vos cambém leva em
consideração a prevalência da doença na população e só
se pode utilizá-los quando se conhece essa prevalência.
O VPP do teste aumenta proporcionalmente com a pre-
valência da doença. Assim, quanto maior for a prevalência,
maior será o VPP, quando são comparados tesces com ames-
ma sensibilidade e especificidade em populações diferentes.
RESGATE DA IDÉIA CENTRAL DO CAPÍTULO
O conhecimento da fisiopatologia e da epidemiolo-
gia das doenças são as bases para o sucesso diagnósLico.
Os valores de referência são a forma mais hab1cual
para o diagnóstico laboratorial de doença.
Grupos semelhantes de pacientes em relação a sexo e
idade devem ser usados para avaliar resultado dos exames.
Os valores de referência representam 95% dos resul-
tados esperados para uma população "saudável".
Os valores de referência isoladamente não definem
saúde ou doença.
A variação biológica é a flutuação aleatória de um re-
Compreender conceitos estatísticos, como sensibili-
dade, especificidade e valores preditivos, é fundamental
para a interprecação dos exames laboraroriais .
REFERÊNCIAS
I.Burns A. Ashwood E. Ttetz Texrbool of Cltntcal Chem1s-
rry. 3th ed. Philadelphia: Elservter; 1998.
2. Fraser C. Biological Vananon from Pnnctples w Prauce.
Washingmn: AACC Press; 2001.
3. Henry JB. Clinical Diagnosis and Managemem by Labora-
rory Merhods. 201h ed. Phtladelphta: W.B. Sanders: 2001.
4. NCCLS C28-2. How w Define and Dctcrmtne Reference
lmervals in the Clin1cal Laboratary. /\pprovecl Gu1dehne.
Dtsponível em: hnp://www.clst.org/source/Oiders/free/
c28-a2.pdf.

03
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS
O Laboratório de Microbiologia Clínica desempe-
nha importante papel no diagnóstico e controle das
doenças infecciosas. Todavia, sua eficiência é limitada
pela qualidade da amostra, pelos meios como é trans-
portada até o laboratório e pelas técnicas emprega-
das para demonstrar a presença do microrganismo na
amostra. Como as doenças infecciosas podem surgir
em qualquer parte do corpo, sistema ou órgão e po-
dem ser causadas por uma grande variedade de mi-
crorga nismos, incl uindo bacrérias, fungos, parasitos e
vírus, a seleção do espécime para o exame laboracorial
é um pomo crítico no processo de d iagnóstico e a co-
municação encre o médico-assistente e o laboratório
é, também, essencial.
Além disso, a maior pane dos prococolos para tes-
tes sofisticados tem pouco valor se a amostra coleta-
da não for representativa do local de infecção. Tendo
em vista que muitas amostras enviadas ao laboratório
para análise são contaminadas durante a coleta pelos
microrganismos que colonizam a superfície de muco-
sas e pele, a interpretação do resultado de cultura con-
taminado corna-se difícil e algumas vezes impossível,
pois a maioria das infecções é causada por microrga-
nismos endógenos.
O médico-assistente precisa estar consciente da
complexidade dos exames e de suas limitações mecodo-
lógicas, inerentes ao processo, e conhecer o tempo real
necessário para obtenção dos resultados numa rotina
laboratorial para não criar falsas expectativas.
Lucienne França Reis Paiva
Maria de Fátima Fi/ardi Oliveira Mansu r
COLETA, ACONDICIONAMENTO E
TRANSPORTE DE AMOSTRAS
PARA EXAME MICROBIOLÓGICO
Dentre os conceicos básicos referentes à coleta, acon-
dicionamento e transporte de materiais biológicos desti-
nados à análise microbiológica, destacam-se:
• a amostra clínica deve ser material represemativo
do verdadeiro local da infecção e deve ser coleta-
da com um mínimo de contaminação, a partir de
tecidos adjacentes, órgãos ou secreções;
• devem ser estabelecidos períodos ótimos para co-
leta de amostras, a fim de se conseguirem maiores
possibilidades para isolamento dos possíveis agen-
tes causais;
• deve ser obtida quantidade de amostra suficien-
te para a execução das téc nicas microbiológicas
solicitadas;
• utilizar dispositivos de coleta, recipientes para
amostras e meios de culturas adeq uados para as-
segurar um ótimo isolamento dos microrgan ismos
responsáveis pelo processo infeccioso;
• sempre que possível, coletar material antes da ad-
ministração de antibióticos;
• o recipiente de transporte da amostra para cultu-
ra deve ser adequadameme rotulado e estéril.
O objetivo primário do transporte de amostras para
diagnóstico microbiológico consiste em mantê-las o
mais próximo possível de seu estado original, com de-
terioração mínima, para que a recuperação dos micror-
ganismos não seja prejudicada. A s amostras devem ser
enrregues ao laboratório o mais rápido possível, sendo
um padrão mrernacional considerar-se o prazo máximo
de uma hora para a maioria dos rnareriais (Quadro 3.1).
Quando amostras forem colhidas fora do laboratório, es-
tas deverão ser colocadas em meios de transporte, den-
tre eles os mais indicados são:
• meio de Stuart: meio de transporte que suporta
a viabilidade da ma1oria das bactérias, incluindo as
exigences, por até 24 horas;
• meio Cary 8/air: 1ndicado para transporte de fe-
zes ou swab recai quando se deseja cultura para
V1bno cholerae, Campylobacter ou outras bacté-
rias enceroparogênicas, mantendo-as v1áveis por
até 48 horas;
• meio de Amies com carvão: utilizado principal-
mente quando há suspeita de microrganismos exi-
gentes como Neisseria spp ou Haemophilus spp;
• tampão de fosfato com glicerol: para patógenos
encéricos comuns;
• frasco estéril: unhzado para transportar pequenos
fragmentos de tecidos ou biópsias, podendo-se adi-
cionar de 0,5 a 1.0 ml de salina estéril ou quando há
punção de abcessos, fezes. urina, escarro e outros;
• meio de transporte para anaeróbios: frascos con-
tendo vácuo e com meios específicos para cultura
anaeróbica. mantendo os microrganismos viáveis
por até 24 horas.
PROCEDIMENTOS TtCN ICOS D E COLETA
Secreção de ouvido
Para se estabelecer o diagnóstico microbiológico
específico de 1nfecção do ouvido médio, é necessário
eferuar uma timpanocentese com aspiração de líquido
do ouvido médio. Essa coleta não é muito usual, pois o
tratamento de tal infecção geralmente é empírico.
O material ideal a ser coletado no canal audit ivo
externo é a secreção existente logo após a ruptu-
ra da membrana timpânica. Este deve ser coletado
pelo ocorrino laringologisra com equipamento estéril.
Para coleta de material do ouvido externo, deve-se
proceder à descontaminação local, principalmente
quando há drenage m espontânea. Deve-se coleta r o
material da parte mais profunda, correspondendo a
secreções mais recentes, e empregar dois swabs, um
destinado à cultura e ouuo para o preparo da lâmina
de bacterioscopia.

Quad ro 3.1 - Condições de acondicionamemo e transporte dos principais m ateriais enviados ao laboratório para exames
microbiológiCos

Material Acondicionamento Transporte

Líquor Enviar imediatamente Temperatura ambiente
Líquido pleural (manter em estufo 37°C até processamento)
Líquido sinoviol
Líquido pericárdico
Hemoculturo
Secreção ocular Tempero luro ambiente Temperatura ambiente
Secreção de ouvido !plantio mo1s rápido possível quando não envio-
Swab oroforinge do em me1o de transporte)
SecrP.çno genilol
Urino de 1° joio
Esperma
Fezes
Urino Manter refrigerado até processamento Em caixa térmico o .1 °(, com exceção
Escorro de amostras respiratórios, que deverão
Secreção brônquico ficar em temperatura ombienle
Secreção traqueal
Cateteres
Secreções em geral

16 [ Medicina laboratorial para o clínico

Secreção ocular
Conjuntiva
• inmuir o paciente a comparecer ao laboratório
sem lavar o rosw;
• colher, preferencialmente, no fundo do saco con-
jumival, rodando suavemente o swab para colher
secreção e células, evitando o comam com a bor-
da da pálpebra;
• preparar o esfregaço para bacterioscopia no momen-
m da coleta e, preferencialmente, semear o outro
swab imediatamente nos meios selecionados;
• coletar, separadamente, para o olho direiw e es-
querdo.
Pesquisa de Chlamydia em conjuntiva ocular
Esta coleta deve ser feita pelo oftalmologista ou por
profissionais especialmente treinados.
• proceder à coleta empregando-se swab pequeno
ou espátula de Kimura;
• fa zer esfregaço em lâmina limpa e desengordura-
da; deixar secar ao ar e fixá-lo com metanol ab-
soluw.
Úlcera de córnea
O raspado corneano deverá ser coletado pelo oftal-
mologista. Neste caso, o laboratório deve fornecer lâmi-
nas e os meios de cultura usuais para que o planeio seja
feito imediatamente após a coleta, pelo próprio médico.
Vias res piratórias superiores
Orojaringe
• dirigir um foco de luz para a cavidade oral aberta
e, com o auxílio de um abaixador de língua es-
téril, aplicar o swab estéril na área de inflamação
(amídalas, faringe posterior e qualquer exsudaco
ou área ulcerativa). É preciso evitar a contami-
nação da amostra com saliva, visto, na presença
de saliva, algumas bactérias podem crescer ex-
cessivamente. Por outro lado, o crescimento de
Streptococcus do grupo A pode ser ini bido;
Diagnóstico microbiológico: princípios e técnicas
• colher dois swabs: um para microscopia e outro
para cultura. Deve-se utilizar de preferência um
swab de Dacron ou alginaw de cálcio.
A coleta poderá ser realizada mesmo após o pacien-
te rer feiro higiene bucal e se alimentado. Na presença
de pseudomembrana, como a que ocorre na difteria
(Corynebacterium diphtheriae), deve-se coletar uma
porção dela e proceder à cultura em meio de Lóeffler e
coloração de Gram e Albert Laybourn.
Seios paranasais
A coleta de secreção dos seios para nasais é um proce-
di mento médico, sendo o material coletado diretamen-
te dos seios por meio de agulha e seringa. O transpor-
te deverá ser anaeróbico e o processamento imediato.
Ressalta-se que a cultura de amostras da nasofaringe não
tem valor algum.
Swab nasal
A coleta de swab nasal encontra-se restri ta à ava-
liação da microbiota de indivíduos hospitalizados ou
com aruação direta no ambiente hospitalar com o ob-
jetivo de detectar portadores de microrga nismos de
interesse em surtos e controle de infecção hospitalar.
Em algumas situações, indica-se a coleta deste e de
swabs axilares e perianais para estudos mais amplos.
Amostras das vias aéreas inferiores
Escarro expectorado
• o paciente deve lavar a boca com água ames da
coleta da amostra, elimi nando assim secreções
orofaríngeas e saliva. Esse procedimento é fun-
damental, já que a qualidade da amostra obt1da
irá validar o resultado do cultivo microbiológico.
Após, orientá-lo a tossir profunda mente e expec-
to rar as secreções das vias aéreas inferiores dire-
tamente em recipiente estéril e de boca larga;
• se possível, colher a primeira amostra da ma-
nhã, porque contém o conjunto das secreções
norurnas;
17
 • quando há dificuldade de coleta ou não há pro-
dução de escarro, a coleta poderá ser feira com in-
dução de salina nebulizada. com um respirador de
pressão positiva, com supervisão direta da equipe
de enfermagem ou da fisioterapia.
Secreção traqueal! Aspirado traqueal
A coleta deste material é rea lizada em pacientes in-
cubados, através de sonda de aspiração. Embora esta
cultura seja realizada roti neiramente, os resultados mi-
crobiológicos podem refletir colonização local ou com
outros patógenos nosocomiais. sendo a interpretação
clínica extremamente complicada.
Lavado broncoa/veolar
É um procedimento realizado por equipe médica
especializada. O material é obtido por meio de proce-
dimento broncoscópico, no qual são injetados cerca
de 100 a 300 ml de solução salina e amostras são co-
lhidas. sendo a primeira usada para citologia. a porção
intermediária para cultivo microbiológico e microsco-
pias e a porção final a mais recomendada para pesqui-
sa de micobactérias. Deve-se enviar ao laboratório com
urgência para que o processamento seja imediato.
O lavado broncoalveolar e cultura quantitativa
estão indicados em casos de pneumonias graves.
que necessitem de suporte ventilatório, de evolução
rápida ou em imunocomprometidos ou quando há
falha terapêutica empírica. É o material de escolha
para pesq uisa de Pneumocystis carinii (renomeado P.
jiroveoi), vários fungos, micobactérias, inclusões virais
e outros microrganismos.O material deverá ser obti-
do antes de biópsias e de escovados, para evitar-se
excesso de sangue.
Amostra de broncoscopia
A broncoscopia com fibra ó ptica é uma técnica
empregada para obtenção de biópsias e outras amos-
tras transbronquiais, em particular em pacientes com
abcessos pulmonares ou outras infecções profundas de
pulmão. Se for utilizado broncoscópio "protegido", este
constitui o material adequado para realizar culturas ana-
eróbicas. Os anestésicos podem inibir o crescimento das
18 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - -- - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - --
baccérias, de modo que as amostras devem ser proces-
sadas imediatameme.
Aspirado/lavado gástrico
Coleca ucilizada especialmence em crianças ou em
outros pacientes que têm dificuldade de expectorar.
quando da necessidade de estabelecer diagnóstico da
tuberculose.
Urina
Urina (jato médio)
Deve-se evitar a contaminação da amostra com a
microbiota indígena da uretra ou vagina. Recomenda-se
a coleta da pri meira urina da manhã ou urina retida na
bexiga por quat ro horas.
• mulheres: fazer rigorosa higiene da região vulvar
com água e sabão, enxaguar e secar com gaze es-
téril. Orientar a paciente para afastar os grandes
lábios, evitando também qualquer contam de
partes do períneo com a urina coletada;
• homens: expor a glande e cuidadosamente lavar
com água e sabão e depois enxaguar e secar com
gaze estéril;
• instruir o paciente para desprezar o primeiro jaco,
colher o jaco médio em frasco estéril e desprezar o
restante da micção no vaso;
• crianças: a coleta deve ser realizada no laboratório
por pessoal treinado. Fazer rigorosa ami-sepsia na
região genital com água e sabão. Em seguida, adap-
tar cuidadosamente o colecor pediátrico estéril. Se a
coleta não for realizada em até 40-60 minutos, subs-
tituir o coletor, repetindo codo o procedimenco;
• enviar imediatamente ao laboratório. Caso não
seja possível. refrigerar a amostra. Tempo máximo
após coleta sem refrigeração: duas horas.
Urina (paciente cateterizado)
• retirar a bolsa e clampar a sonda; realizar desinfec-
ção na ponca da sonda com sabão neutro líquido,
reti rar o sabão com soro fisiológico; desprezar o
pri meiro fl uxo uri nário;
 • fazer a desinfecção da sonda em sua parte inicial,
com álcool a 70%, polvidine tópico por dois minu-
tos e novameme com álcool a 70%;
• punciona-se a sonda com seringa e agul ha estéreis.
Transferir o material para um frasco estéril;
• enviar imediatamence ao laboratório. Caso não
seja possível, refrigerar a amostra. Tempo máximo
após coleta sem refrigeração: duas horas.
Urina (aspirado suprapúbico)
Trata-se de amostra obtida por procedimentO médi-
co invasivo e sem a possibilidade de comaminação pela
microbiota urecral. É o ún ico método válido para cultu-
ra anaeróbica e também útil para a coleta de amostras
de crianças ou adultos incapazes de fornecer amostras
represemativas por meio dos procedimemos usuais. Os
cuidados com aco ndicionamento e transporte são os
mesmos utilizados para coleta de uri na do jaro médio.
No local da punção deverá ser realizada anti-sepsia com
álcool a 70%.
Aparelho genital feminino e masculin o
Secreção vaginal
Quando for solicitado exame a fresco (pesquisa de
fungos e Trichomonas), Gram e/ou cultura de germes
banais. deve-se:
• instruir a paciente para comparecer ao laboratório
sem higiene vaginal e sem urinar por pelo menos
duas horas ames da coleta;
• colocar a paciente em posição ginecológica e in-
troduzir no canal vaginal dois swabs estéreis. O
primeiro será usado para bacterioscopia (Gram e
exame a fresco) e o outro para cultu ra.
Swab endocervical
Quando solicitada pesquisa de Chlamydia e/ou cul-
tura de Ureaplasma e Mycoplasma, deve-se:
• realizar a coleta com o uso de espéculo vaginal;
• remover com bola de algodão ou gaze estéril rodo
o muco ou secreção existente no colo uterino;
Diagnóstico microbiológico: princípios e técnicas
• com swab próprio (de algodão ou fibra têxtil) fa-
zer a coleta no colo uterino, provocando uma leve
raspagem para obter células do endocérvix. Um
swab é usado para preparar a lâmina de imuno-
fluorescência para pesquisa de Chlamydia e outro
swab para colocar no meio de transporte para cul-
tura de Ureaplasma e Mycoplasma.
Quando solicitado, especificamente, pesquisa e cul-
tura para Neisseria gonorrhoeae. o sítio ótimo de coleta
é o endocérvix. Na presença de corrimento abundan-
te. este é o material de excelência para exame a fresco,
Gram e cultura de germes banais.
Secreção uretra!
• o paCiente deverá comparecer ao laboratório pre-
ferencialmente pela manhã, sem ter urinado e sem
uso de qualquer medicação;
• orientar o paciente para que retraia o prepúcio e
limpe o meato com gaze estéril umedecida com
soro fisiológico estéril;
• solicitar ao paciente que comprima a base do
meato ureual e, com uma alça bacceriológi-
ca, coletar o material e preparar o esfregaço
para Gram no ato da coleta. Col her, também,
dois swabs para realização do exame a fresco
e cultu ra.
Caso seja solicitada pesquisa de Chlamydia e/ou
cultura de Ureaplasma e Mycoplasma. proceder como
se segue:
• introduzir na uretra em mais ou menos 1,0 cm o
swab próprio e, delicadamente, fazer uma raspa-
gem da mucosa com movimentos rotatórios;
• um swab é usado para preparar a lâmina de imu-
nofluorescência para pesquisa de Chlamydia e ou-
n o para ser colocado no meio de transporte pró-
prio para cultura de Ureaplasma e Mycoplasma.
Urina de primeiro jato
A coleta de urina de primeiro jaco está indicada
quando não há secreção urerral ou esta for mu ito escas-
sa. Para se proceder à coleta, deve-se:
19
 • orienrar o pacienre para que faça limpeza com
água e sabão do mearo uretra! e então colher no
máximo 10 ml de urina do primeiro jaro, despre-
zando o restante da micção no vaso;
• no laboratório. centrifugar o material e trabalhar
com o sedimenro.
Quando a suspeita for de Trichomonas em secre-
ção uretra! masculina e esta for escassa, introduzir um
swab próprio no mearo uretra! do paciente e raspar a
mucosa, pois este microrganismo rem predileção pela
parede uretra!.
Quando solicitada cultura em canal anal. inserir um
swab próprio em aproximadamente 2 cm, fazendo mo-
vimentos rorarivos. O proced imento é o mesmo para
homens e mulheres.
Esperma
A colera deve ser realizada por masturbação manual,
seguindo as orientações:
• o paciente deverá lavar as mãos com água e sabão
e com adequada rerração do prepúcio. lavar os ór-
gãos genitais e secar com toalha limpa;
• colher o esperma em trasco estéril de boca larga.
• se a coleta for realizada em domicílio do pacien-
te, a amostra deverá ser mantida em temperatura
ambiente e transportada o mais rápido possível
para laboratór o.
Lesões genitais
Cancro duro (pesquisa de Treponema pallidum)
• remover a crosta, quando presente;
• limpar a lesão com gaze umedecida em solução
fisiológica estéril. não usar sabão ou anti-séprico;
• raspar a lesão com alça de platina até provocar
ligeiro sangramenro ou utilizar irritação química
com éter ou xilol;
• apertar a base da lesão. entre polegar e indicador,
e segurar aré exsudação de soro claro ou líquido
seroso;
• colerar esse material com alça e preparar lâminas.
com lamínulas. para microscopia em campo escu-
20 Medicina laborarorial para o clínico ]1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
ro ou fazer esfregaços quando for UEilizar colora-
ção de Fonrana-Tribondeau. Neste caso. não fiam-
bar a lâmina, fixando-a com líquido de Ruge.
Cancro mole (pesquisa de Haemophilus ducreyi)
• limpar a área da lesão com gaze umedecida em
soro fisiológico estéril;
• com uma alça bacteriológica, coletar material do
centro da lesão e fazer esfregaços em uma única
direção, em lâminas limpas e desengorduradas,
para coloração de Gram. Este procedimento é ne-
cessário para preservar as características morfoló-
gicas típicas do microrganismo.
Como o principal diagnóstico diferencial do cancro
duro é feiro com cancro mole e como as infecções po-
dem ser mistas. aconselha-se a pesquisa simultânea de T
pallidum e H. ducreyi. Se o cancro for interno. na vagina.
deve-se usar o espéculo vaginal e. primeiramente. remo-
ver o material vaginal. limpar com solução fisiológica e
secar. Se for observada a presença de pomada sobre a
lesão, removê-la e orientar o paciente para fazer com-
pressas mornas no local. rerornando em 24 horas.
Fezes
Recomenda-se a colera de fezes para coproculru ra
na fase aguda (diarréica) da doença. O transporte ao
laboratório deve ser imediato para garantir a viabilida-
de dos agentes infecciosos e para evitar qualquer alte-
ração das fezes, pois com o metabolismo bacteriano
o pH torna-se ácido, comando-se tóxico para Shigella.
O recipiente deve ser um frasco estéril com tampa de
rosca. Não se deve usar swab, a não ser em pesquisas
direcionadas, como em surcos hospitalares. levanta-
mentos epidem iológicos e quando da impossibilidade
do paciente de colher fezes. A quantidade de material
colhido com swab é escassa, diminuindo a sensibilida-
de do exame.
Para coleta de swab recai, recomenda-se:
• umedecer o swab em sa'ina estéril e inseri-lo no
esfíncrer reral. realizar movimentos rotatórios;
• ao retirar o swab, certificar-se de que existe mate-
rial fecal no algodão;
- - -- ------
 • incroduzir o swab no meio de cransporce. O nú-
mero de swabs depende do ripo de investigação
solicitada .
Tecidos e fragmentos ósseos
O melhor material é o obtido por procedimento cirúr-
gico, removendo-se e debridando-se o tecido desvitaliza-
do. Os tecidos devem ser obtidos de panes representati-
vas do processo infeccioso. eferuando-se, quando possível.
a coleta de múltiplas amostras. A amostra deve ser trans-
portada em recipiente estéril com adição de solução salina
estéril para evitar o ressecamento, principalmente se for
obtida pequena amostra, como uma biópsia. O médico-
assistente deve informar todos os dados clínicos relevan-
tes, tais como: presença de gás, cheiro fétido (suspeita de
anaeróbios), mordida, suspeita de tuberculose, suspeita de
infecção fúngica e presença de imunossupressão.
Como o procedimento é invasivo, rodos os esforços
devem ser feitos para assegurar a obtenção de amostra
adequada e também para isolamento dos microrganis-
mos clinicamente significativos da infecção.
Líquor e outros líquidos corporais
Deve-se proceder à anti-sepsia da pele com álcool e
solução de iodo (tintura de iodo 1 a 2% ou PVPI 10%) e
remoção com álcool a 70%. O líquor deverá ser coleta-
do em tubos estéreis com rampa de rosca e um volume
de S-10 ml deve ser obtido. Em nenhuma circunstân-
cia a amostra deverá ser refrigerada ou aquecida. Caso
a colera permita somente a disponibilidade de um tubo,
o laboratório de Microbiologia deverá ser o pri meiro a
manipulá-lo. E, caso haja colera de dois ou mais tubos.
o laboratório de Microbiologia deverá ficar com o tubo
que contiver menos sangue. Se não for possível o envio
imediato do líq uor ao Laboratório, este deve fornecer
tubos estéreis vazios e com meio de cultura (ágar choco-
late) para que o material seja semeado no ato da coleta e
com instruções de acondicionamento e tra nsporte.
A colera de outros líquidos corporais deve ser antecedida
pela anti-sepsia do sítiOda punção com álcool a 70% e tintu-
ra de iodo. a qual deverá ser removida após o procedimento
com álcool a 70%. Trata-se de procedimento médico. por
Diagnóstico microbiológico: princípios e técnicas
meio de punção percucânea, utilizando agulha e seringas es-
téreis. Se o volume for pequeno, o material obtido deverá ser
enviado em frasco ou tubo estéril com tampa de rosca. Se
o volume obtido for grande, este poderá ser inoculado em
frasco de hemoculrura, rendo o cuidado de retirar bolhas de
ar. Neste caso, uma pequena quantidade deverá também ser
enviada ao laboratório para o preparo de bacterioscopias.
Sangue
Os facores mais importantes e que determinam o
sucesso de uma hemoculrura são a anti-sepsia do sírio
de punção e o volume de sangue processado. O volu-
me ideal corresponde a 10% do volume total do frasco
de coleta. Quanto maior o volume de sangue inoculado
no meio de cult ura, por amostra, melhor a recuperação
do microrganismo, respeitando-se a pro porção sangue/
meio, pois o sangue em desproporção com o meio pode
dificultar a recuperação de microrganismos. Frascos que
possibilitem coleta de até 10 ml são mais indicados.
Não se deve coletar sangue para hemoculrura duran-
te o pico feb ril, pois neste momento estão sendo libera-
das endocoxinas ou exotoxinas dos microrganismos, que
podem inibir a recuperação dos microrganismos. O mo-
mento ideal é no início do pico febril ou da bacteremia.
Não é recomendada a técnica de coleta através de cate-
teres ou cânulas para diagnóstico de infecção sistêmica,
quando punções venosas podem ser utilizadas. Também
não se recomenda a troca de agulhas entre coleta e dis-
tri buição do sangue nos frascos específicos.
Como em qualquer solicitação de exame laborato-
rial. o médico-assistente deve registrar a suspeita clínica,
como endocardites, infecções fúngicas, suspeita de bac-
térias do grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus.
Cardiobacterium. Eikene/la, Kingella), pois são micror-
ganismos de crescimento muico lento, necessitando de
mais tempo de incubação. Diante da suspeita de bru-
celose e leptospirose. o laboratório deve ser comunica-
do previamente para providenciar o envio do material a
centros de referência e indicar os meios específicos.
Recomenda-se o seguinte procedimenco para colera
de amostras de sangue para hemoculru ra:
• coletar em local fechado, sem correntes de ar;
• lavar as mãos com sabão degermante, enxugar e
secar adequadamente;
21
 • desinfetar a tampa dos frascos de hemoculrura
com álcool a 70%;
• garrocear o braço do paciente e, pela inspeção ou
palpação, selecionar uma veia adequada. Esta área
não deverá mais ser cocada com os dedos;
• colocar as luvas de procedimento;
• fazer anti-sepsia da pele com álcool a 70%, segui-
do de solução de iodo 1 a 2%, depois remover
o iodo com gaze embebida de álcool a 70% em
movimencos centrífugos. Esperar um minuto para
secagem e para ação adequada do iodo;
• coletar assepticamente e inocular nos frascos re-
comendados e agitar levemente por inversão;
• anocar no rótulo do frasco: dados de identificação
do paciente, data e hora da coleta, via de coleta
(sangue periférico ou cateter).
Volume de sangue recomendado:
• 10-20 ml em adulcos;
• 5,0-1 0 ml para crianças e adolescentes;
• 1,0-2,0 ml para recém-nascidos.
Número de amostras:
Deve-se coletar duas ou três amosuas a cada 24 horas.
As coletas devem ser eferuadas em intervalos de 30 a 60
minucos. Caso o paciente apresente choque séptico ou
seJa necessário instituir imediatamente antibioticoterapia,
obter simultaneamente as três amostras em sítios diferen-
tes. Paciente com febre de origem indeterminada, coletar
duas amostras em locais diferentes; se estiver com cateter,
convém coletar uma terceira amostra pelo cateter. Manter
a mesma proporção de sangue da coleta por via periférica:
1,0 ml de sangue para 5 ou 10 ml de meio de cultura/
caldo. Caso a febre persista e as hemoculruras continuem
negativas após 48 horas de incubação, coletar mais duas
amostras periféricas. Em se tratando de paciente neutro-
pênico com cateter de longa permanência, coletar uma
amostra pelo cateter. Diante da suspeita de endocardite,
obter três amostras com intervalo de 30 a 60 minucos. Se
negativas após 48 horas de incubação, coletar pelo menos
mais duas amostras com o mesmo intervalo.
Catet er venoso
A coleta de carecer venoso para cultura segue o se-
guinte procedimento:
22 Medicina laboratorial para o clínico )1-- - - - - -- - - -- - - - - - -- - -- - - - - -- -- -
• utilizando luvas. examinar o local, verificando se
há presença de edema, ericema, linfangite, calor,
dor e trombose venosa palpável;
• fazer a desinfecção local com algodão embebido
em álcool a 70%, álcool-iodado ou PVPI 10% tópi-
co, removendo qualquer anrimicrobiano ou san-
gue presente na pele em torno do cateter;
• retirar o cateter com auxílio de pinça hemostática
estéril. A porção externa deve ser mantida para cima
e afastada da pele. O cateter não deve tocar a pele;
• enviar para o laboratório 5,0 a 7,0 cm da ponta distal
do cateter, ou seja, a que estava mais profundamen-
te introduzida na pele. Cortar o fragmento com te-
soura estéril e colocar em um frasco estéril seco;
• anocar informações cl ínicas, tais como: tipo de
infusão, local ização anatômica, data da inserção e
remoção do cateter, suspeita ou infecção provável.
uso de antibióticos.
Exsudatos, transudatos, úlceras, feridas e abcessos
Deve-se evitar a contaminação com o material da su-
perfície, procurando-se obter amostras da parte profunda
da ferida após limpeza de sua superfície. Pode-se obter ma-
terial por aspiração com seringa e agulha de abscessos loca-
lizados ou outros procedimentos cirúrgicos. Os aspirados
de um abcesso fechado devem ser obtidos do centro ou da
parede do abcesso e não da base do abcesso. Pode-se cole-
ta r a drenagem de infecções do tecido mole por aspiração.
Se não houver flutuação, pode-se infundir pequena quan-
tidade de solução salina no tecido e, a seguir, retirá-la para
cultura. O volume ideal para pesquisa de bactérias varia de
1,0 a 5,0 ml e, para micobactérias, 3,0 a 5,0 ml.
Sempre que possível. deve-se evitar o uso de swab.
Caso seja necessário usar swabs de algodão, deve-se colher
a maior quantidade possível de exsudato e aco ndicioná-
lo em recipientes adequados. Para realização de cultura, a
imersão em meio de transporte é fundamental.
RECEPÇÃO DE AMOSTRAS E O BSERVAÇÕES
PRELIMINARES
A manipulação das amostras biológicas que chegam
ao laboratório de Microbiologia deve obedecer às nor-
mas de segurança, utilizando-se das barreiras de prote-
ção necessárias para cada procedimento, como uso de
capela de fluxo laminar, equipamentos de proreção indi-
vidual (EPI) e um fluxo de trabalho bem estabelecido. As
amostras deverão ser registradas num sistema informati-
zado ou caderno de registro e processadas o mais rápido
possível. O laboratório deve avaliar as condições gerais
das amostras enviadas e critérios de rejeição devem ser
aplicados, quando necessário.
Deve-se avaliar se a amostra e a solicitação médica
dispõem dos dados necessários ao seu processamento:
• nome completo e legível/número de registro do
paciente/leito;
• idade e sexo; data/hora de atendimento e hora
da coleta;
• nome do profissional solicitante;
• exames solicitados e tipo do espécime clínico;
• informações adicionais, como uso de medicamen-
tos e outros de relevância;
• indicação de urgência, quando aplicável.
Representam critérios de rejeição de amostras:
• quando as informações contidas no pedi-
do médico não correspondem às da amostra
(nome do paciente ou espécime clínico, por
exemplo);
• transporte de amostras em temperatu ra im-
própria;
• transporte de amostras após duas horas da coleta,
sem utilização de meio de transporte;
• amostra insuficiente para realização dos exames
solicitados, tais como swab único com múltiplas
requisições de testes microbiológicos;
• amostras enviadas em recipientes com vazamen-
to, frascos quebrados ou com sinais de contami-
nação na superfície externa;
• amostras enviadas em formal ou outras soluções
fixadoras ou amostras ressecadas.
TÉCNICAS MICROSCÓPICAS
APLICADAS À MICROBIOLOGIA
O uso da microscopia no laboratório de Microbio-
logia ajuda a definir as relações entre uma diversidade
de microrganismos com o meio ambiente e suas inte-
Diagnóstico microbiológico: princípios e técnicas
rações, desde os menores vírus até parasitos multice-
lulares maiores. O resulcado de uma análise microscó-
pica auxilia no diagnóstico presuntivo de um processo
infeccioso e permite o início de terapia antimicrobiana
direcionada.
EXAME DIRETO SEM COLORAÇÃO
Preparação com salina
Trata-se de uma preparação não corada examina-
da à microscopia óptica comum, de campo escuro ou
contraste de fase. É útil para examinar a morfologia em
geral de organ ismos e amostras biológicas, tais como
exame a fresco de secreção vaginal e secreção uretra!.
Gota pendente
É utilizada para avaliar morilidade de bactérias Gram
negativo não fermentadoras de açúcares. A técnica con-
siste em colocar uma gota do caldo com a bactéria em
estudo no centro de uma lamínula; pingar óleo em cada
ponta; inverter a lamínula sobre a concavidade de uma
lâmina com esta depressão. Resultado: a motilidade posi-
tiva é observada quando as bactérias trocam de posição
em relação a si mesmas.
Solução iodada de lugol
Adiciona-se iodo a preparações a fresco de amostras
para exame parasitológico, a fim de aumentar o contras-
te das estruturas internas. A técnica facilita a diferencia-
ção entre amebas e leucócitos.
Preparação com hidróxido de potássio - KOH
(10% a 40%)
O KOH é utilizado para dissolver o material de fundo
(proteináceo) e facilitar a detecção de elementos fúngi-
cos, que não são afetados pela solução alcalina forte. Po-
dem ser adicionados corantes como o lactofenol azul de
algodão para aumentar o contraste entre os elementos
23
fúngicos e o fundo da preparação. Éempregado no exa-
me micológico de raspado de pele, unhas ou cabelo.
Preparação com tinta da China
Modificação do tratamento pelo KOH. em que se
adiciona tinta da China como material de contraste.
Corante utilizado principalmente para detecrar espé-
cies de Cryptococcus no líquor e outros líquidos or-
gânicos. A cápsula de polissacarídeo das espécies de
Cryptococcus afasta a tinta, criando um halo transpa-
rente ao redor da célula.
Microscopia de campo escuro
São utilizadas as mesmas lentes do m1croscópio óp-
tico. entretanto, usa-se um condensador especial que
impede que a luz transmitida ilumine diretamente a
amostra. Apenas a luz oblíqua e dispersa atinge a amos-
tra e passa pelos sistemas de lentes. fazendo com que a
amostra torne-se ilum1nada contra um fundo escuro. A
vantagem desse mécodo é seu poder de resolução, que é
significativamente superior ao da microscopia óptica. isto
é, 0.02 versus 0,2 IJm. permitindo a detecção de bactérias
extremamente finas. como Treponema pallidum. Borre/10
e espéoes de Leptosp1ra.
COLORAÇÕES DIRETAS
Coloração de Gram
A coloração de Gram é a mais comumence utilizada
no laboratório de Microbiologia, constituindo a base de
classificação dos principais grupos de bactérias (Gram po-
Sitivo e Gram negarivo). Arós fix<~ção ri<~ <~mo~rr<~ ~ l~mina
(tratamento pelo calor ou álcool). esta é exposta a uma
solução de cristal violeta e, a seguir, adiciona-se iodo (lugol)
para formar um complexo com o corante primário. Duran-
te a descoloração com álcool ou éter-acetona, o complexo
é retido nas bactérias Gram positivo, porém perd1do nas
bactérias Gram negativo; o contracorante (fucsina ou sa-
franlna) é retido pelos microrganismos Gram negativo (cor
vermelha). O grau de retenção do corante é uma função
24 ( Medicina laboratorial para o clínico
do microrganismo, das condições de cultura e das habili-
dades de coloração do microscopista.
Entre as indicações para realização do exame bacte-
rioscópico pelo mécodo de Gram, destacam-se:
• fornecer resultados preliminares para os objetivos
clínicos e secundariameme para medidas do con-
trole da qualidade do cultivo bacteriano;
• avaliação da qualidade de algumas amostras, tais
como escarro, urina e secreções de feridas.
É válido ressaltar que a grande limitação do reste é a
sensibilidade, pois para que uma célula bacteriana possa
ser observada por campo em aumento de 1.000x (lente
de imersão), a concentração deverá ser em torno de 105
células bacterianas/ml de espécime clínico.
No Quadro 3.2 encontram-se as características mor-
fotlntoriais de diversos microrganismos de interesse mé-
dico.
Coloração de Ziehi-Neelsen
Utilizada para corar micobacrérias, bem como outros
microrganismos ácido-resistentes. Os microrganismos são
corados com carbolfucsina básica e resistem à descolo-
ração com soluções de álcool-ácido. O fundo é contra-
corado com azul de metileno. Os organismos aparecem
vermelhos contra um fundo azul-claro. A captação de car-
bolfucsina requer o aquecimento da amostra (coloração
ácido-resistente a quente).
Coloração de Kinyoun
Coloração ácido-resistente a frio (não exige aquecimen-
to). Mesmo princípio da coloração de Ziehi-Neelsen.
Coloração auramina-rodamina
Mesmo princípio de outras colorações áodo-resisten-
tes, exceto que são utilizados corantes fluorescentes como
corante primário, enquanto o permanganato de potássio
(agente oxidante forre) é o contracorante que inativa os
corantes fluorocromos não ligados. Os organismos emitem
fluorescência verde-amarelada contra um fundo preto.
 Quadro 3.2 - Características morfotinroriais de diversos
microrganismos de interesse médico
Cocos Gram positivo
Dispostos aos cachos
Drspostos em cadeias
Dispostos aos pores, encapsulados,
às vezes em chamo de velo
Dispostos em grupos de quatro
(tétrode)
Cocos Gram neg ativo
Aeróbios em formo de grãos de
café, dispostos aos pores
Anoeróbios
Bastonetes G ra m n egativo
Bastonetes retas, normalmente
pequenos, com cápsula
Formas diplobacilares
Bastonetes retas, normalmente mais
finas
Bastonetes curvos
Bastonetes curvos, mais curtos ou
médios (esfregaça endocérvix/
vaginal)
Formas filamentosos, de extremida-
des afiladas (fusifarmes)
Bastonetes curtos ou médios, de
extremidades arredondados (ana-
eróbio)
Bastonetes Gram positivo não
esporu lados
Filamentos ramificados que, nos
tecidos, formam grãos
Bastonetes retas ou lrge~romente
encurvados, com extremidades
claviformes e granulações
Bastonetes curtos
Bastonetes curtos com tendência à
formação de filamentos
Bastonetes retas, finos e relativamen-
te longos
Bastonetes Grom positivo esporulo-
dos aeróbios. bastonetes nédios,
largos
Bastonetes Grom positivo esporulo-
dos onoeróbios: bastonetes médios,
largos
D iagnóstico m icrobiológico: p rincípios e técnicas
Coloração ácido-resistente modificada
Utiliza-se um agente de descoloração fraco com
Gênero
qualquer um dos três corantes acido-resistentes. En-
Stophylococcus
quanto as micobactérias são fortemente ácido-resis-
Streptococcus, tentes, outros organismos coram-se mais fracamente
Enterococcus
(exemplos: Nocardia, Rhodococcus, Cryptosporidium,
Streplococcus
pneumonioe /sospora, Sarcocystis, etc.). Esses organismos podem ser
Micrococcus corados com mais eficácia utilizando-se um agente des-
corante fraco nas colorações ácido-resistentes. Os orga-
Gênero nismos que retêm este corante são conhecidos como
Neisserio parcialmente ácido-resistentes. É uma coloração utiliza-
da principalmente para diferenciar os gêneros Nocardia
Veilonello (parcialmente ácido-resistente) do gênero Actinomyces.
Gênero
Klebsiello,
enteroboctérios CO LORAÇÕES FLUORESCENTES
Moroxello,
Acmetobocter
Neste tipo de microscopia são utilizados alguns com-
Pseudomonos e outros
postos denominados fluorocromos, que podem absorver a
não fermentadores
luz ultravioleta ou azul-violeta e emitem energia num com-
Vibrio
primento de onda maior vtsível. O microscópio emprega
Mobiluncus
uma lâmpada de vapor de mercúrio, halogênio ou xenônio
de alta pressão, que emite um comprimento de onda de luz
Fusobocterium mais curro do que aquela emitida pelo microscópio óptico
tradicional. A luz emitida a partir do fluorocromo é aumen-
Bocteroides tada por meio da objetiva e ocular tradicionais. As amostras
e organismos corados com fluorocromos aparecem ilumi-
Gênero
nados de modo brilhante contra um fundo preto. embora
as cores variem, dependendo do fluorocromo utilizado. O
Nocordio (oeróbio). contraste entre o organismo e o fundo é grande o suficiente
Aclinomyces para que a amostra possa ser rapidamente visualizada com
(anaeróbio)
baixo aumento; uma vez detectada a fluorescência, o mate-
Coryneboc/erium rial é observado em maior aumento.
Usterio
Erysipelothrix COLORAÇÃO PELO AZUL DE TOLUIDINA E AZUL
DE METILENO
Loctobocillus
Coloração utilizada principalmente para detecção
Boci//us de Pneumocystis em amostras respiratórias. Os cistos
coram-se de azul-avermelhado a púrpura denso, com
Closlridium fundo azul claro. A coloração de fundo é removida por
solução sulfatada. Células leveduriformes coram-se. sen-
do difícil diferenciá-las. Está sendo substituída por colo-
rações fluorescentes específicas.
25
Azul de metileno
Coloração tndicada para ser realizada junto com a
coloração de Gram para sedimentos de líquor. As bac-
térias Gram negativo como Haemophdus rnfluenzae e
Ne1ssena meningitidis freqüemememe não se desta-
cam conua o fundo corado em vermelho da colora-
ção do Gram. Com a utilização do azul de metileno.
os leucócitos polimorfonucleados coram-se de azul
escuro e as baccérias são melhor visualizadas contra
um fundo cinza claro.
COLORAÇÃO COM BRANCO DE CALCOFLÚOR
Utilizada para a detecção de elemenws fúngicos e
espécies de Pneumocystis. O corante liga-se à celulose e
quitina nas paredes celulares; pode-se misturar o corante
com KOH (mutws laboratórios substituíram a prepara-
ção cradic1onal de KOH por esca coloração).
COLORAÇÃO D E W RIGHT-GI EMSA
Utilizada para detecção de parasiws no sangue,
corpúsculos de inclusão virais e estruturas fúngicas de
micoses sistêm1cas e espécies de Borre/ia. Toxoplasma,
PneumocystJS. t uma coloração policromática que as-
socia azul de metileno e eosina. Os uofozoícas dos pro-
wzoários possuem núcleo vermelho e ciwplasma azul-
acinzentado; as leveduras intracelulares e corpúsculos
de inclusão coram-se tipicamente de azul; espécies de
Pneumocystrs coram-se de púrpura.
CULTIVO PRIMÁRIO
O cultivo primário é um processo de crescimen-
to de microrganismos presentes em um sírio infec-
cioso (m vivo) recuperado em um ambiente artificial
(rn vitro). O êxito da cransição do meio in vrvo para
o meio in vitro depende dos nucrientes e con dições
ambientais adequados para que a bactéria desen-
volva e se multiplique. Crescimento microbiano se
refere ao número e não ao tamanho das células. Os
mtcrorganismos em crescimento estão, na verdade,
26 ( Medicina laborarorial para o clínico
aumentando seu número e se acumulando em co-
lónias (grupo de células que podem ser visua lizadas
sem a utilização de um microscópio) que contêm
milhares de células ou populações que agrupam bi-
lhões de células.
Os objerivos principais do cul tivo microbiano são
o isolamemo de agemes etiológicos de determina-
do processo infeccioso. distinguindo-os de prováveis
concaminames e da f lora indígena. As cu/curas quan-
t itativas. por sua vez. cêm por fina lidade correlaciona r
a incens1dade do crescimemo com dada situação cl í-
nica. na qual a pamopação de agemes da microbioca
indígena é relevance.
Existe grande variedade de meios disponíveis comer-
cialmeme, porém a seleção de um pequeno número de
meios seletivos e não seletivos é suficiente para o iso-
lamento da grande maioria de microrganismos envol-
vidos em infecções humanas. Esta seleção depende de
cmérios biológicos Individuais dos m icrorganismos e da
origem do sítio de infecção. rendo como referência quais
são os pnnopa1s microrganismos envolvidos naquele sí-
rio específ1co.
Me1os seletivos são elaborados com o objecivo de
favorecer o crescimento da bactéria de interesse. impe-
dindo o crescimemo das outras bactérias. Têm-se como
exemplos o ága r MacConkey-seletivo para baswnetes
Gram negativo. Meios não seletivos, como o ágar sangue
e o ágar chocolate, são isencos de inibidores e permitem
o crescimemo da maioria dos microrganismos isolados
no laboratório clínico.
CULTIVO SECUNDÁRIO
Quando são necessários procedimemos adicionais
para o estudo de um microrganismo isolado no plan-
eio pnmário, subculcivos são realizados com o ob)et1vo
de obter uma cultura pura originária de uma cultura
mista. isco é, com mais de um tipo de colónia. A téc-
nica consiste na transferência da colónia para oucro
meio de cultura.
Essa dinâmica da rotina microbiológica. classicamen-
te lema. deve ser compreendida pelos médicos e uma
comunicação com o laboratório deve ser estabelecida
a fim de evitarem-se prejuízos ao paciente, como o uso
desnecessário de amimicrobianos.
TESTES DE SENSIBILIDADE
A ANTIMICROBIANOS
É uma atribuição fundamental do laboratório de
Microbiologia realizar metodologias padronizadas que
permiram a análise de sensibilidade dos microrganis-
mos, com o objetivo de auxiliar a escolha do antimi-
crobiano mais adequado, contribuindo para o sucesso
terapêutico.
O conhecimento das características do perfil de
sensibilidade de cada instituição hospitalar é peça fun-
damental para que a Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar possa instituir uma política de uso racional de
antimicrobianos.
O objetivo do antibiograma é verificar a sensibili-
dade ou resistência de um microrganismo frente a
uma concentração padronizada de antimicrobiano. É
indispensável para microrganismos que apresentam
variações quanto à sensibilidade e resistência aos anti-
microbianos, para bactérias isoladas de amostras clíni-
cas representativas de um processo infeccioso, no qual
a sensibilidade aos antimicrobianos não é p revisível, e
para fins epidemiológicos.
O antibiograma apresenta limitações. como:
• não prediz tOxicidade ou hipersensibilidade;
• não prediz resistência futura;
• não reproduz as condições do sítio de infecção;
• não garante que o agente antimicrobiano testado
renha acesso ao sírio de infecção.
Existem várias metodologias bem padronizadas que
podem ser utilizadas:
• métodos quanmativos que determinam a con-
centração inibitória mínima (cim): m icrodiluição,
macrodiluição e e-test;
• métodos qualitativos, que dividem os microrga-
nismos em resistentes. sensíveis ou de grau de
suscetibilidade intermediário ao antimicrobiano
testado (disco difusão);
• métodos automa tizados;
• méwdos que diretamente detectam a presença
de um mecanismo de resistência específica em
uma bactéria isolada;
• métodos especiais que medem interações do
complexo anrimicrobiano - microrganismo.
Diagnóstico microbio lógico: princípios e técnicas
Difusão de discos (Kirby-Bauer) é a prova clássica,
usada há vários anos pela grande maioria dos laborató-
rios. É um método que oferece resultados qualitativos.
ou seja. o microrganismo é avaliado como sensível (S),
intermediário (i) ou resistente (R) aos diferentes antibi-
óricos resrados, de consranre pad ronização pelo Clini-
cal and Laboratory Standards lnstitute (CLSI), de fácil
real ização e de custo razoável, razão pela qual é ainda
o mais utilizado pelos laboratórios de Microbiologia. O
princípio básico consiste no contara de discos impreg-
nados com antibiótico com a super fície úmida do ágar
Mueller-Hinron; a água é absorvida pelo papel de f iltro
e o antibiótico se difunde para o mei o circundante. Este
mécodo tem como prin cipais lim itações a impossibili-
dade de liberação de resu ltados quantitat ivos e a não
aplicação para m icro rganismos de crescimento lento,
como fungos e anaeróbios, além da imprecisão em re-
lação a antimicrobianos de fraca difu são em ágar. como
as polimixinas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Todo resultado liberado pelo laboratório de Micro-
biologia é conseqüência da qualidade da amostra re-
cebida. O material coletado deve ser representativo do
processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o
melhor sítio de coleta, evitando-se contam inação com
áreas adjacentes.
A colera e o transporte inadequados podem acarre-
tar falhas no ISolamento do agente infeccioso, tanto em
relação ao isolamento de contaminantes, quanto ao não
isolamento do m icrorganismo responsável pelo proces-
so em investigação.
Muitas vezes é impossível definir o significado clí-
nico de um isolado microb iológico, caracterizando-o
como patógeno ou mero contaminante. Tal decisão
deve ser pautada em evidências microbiológicas, clíni-
cas e epidemiológicas.
REFERÊNCIAS
1. Cl inical and Laborarory Standards lnstitute. CLSI. M100-
S15: normas de desempenho para testes de sensibilidade
antlmicrobiana; 15° Suplemento Info rmativo. Disponí-
vel em: http://www.sbmlcroblologla.org.br/clsi_OPAS-
MlOOS15.pdf
27
 2. Forbes BA. Sham DF. We1ssfeld AS. Ba1ley's & Scon's D'-
agnosric Microb1ology. 101h ed. Sr Lou1s: Mosby; 1998.
3 Koneman EW. Allen SD. !anda WM. Scheckenberger PC.
Wlnn )r WC. DiagnóstiCO MicrobiológiCO. s• ed. RIO de
)ane1ro: Meds1; 2001
4 Murray PR. Baron EJ. Pfaller MA, Tenover FC. Yolken RH.
Manual of Ciln1cal M1crobiology. gth ed. Wash1ngron
DC: American Soc1ery for Microbiology; 2003
5. NCCLS. Padron1zação dos restes de sens1b1hdade a an-
t1m1crob1anos por d1sco-difusão: norma aprovada. s• ed.
D1sponível em: hnp://www.anvisa.gov.br/serv1cosaude/
manua1s/cls1/cls1_OPASM2 -A8.pdf.
28 Medici na laboratorial para o clínico
6. Oplusnl CP. Zoccoh CM. Toboun NR. Smto SI. Proce-
dimentos Bás1cos em M1crob1olog1a Clín1ca. São Paulo
Sarvier; 2000.
7. Serufo JC. Clemente WT. Pnncíp1os Gera1s do D1agnóst1·
co Laboraronal nas Doenças lnfecc1osas. ln: Pedroso ERP.
Rocha MOC. ClíniCa Méd1ca - 1\ntlblotlcorerapla - Belo
Honzonre: Medsi; 2001.
8. The Nacional Comm1rree for Ciln1cal Laborarory Sran-
dard. Metodologia dos restes de sens1b11idade a am1
microb1anos por dllu1çào para bacréna de cresc1memo
aeróbio: norma aprovada. 6• ed. D1sponível em: hrrp:/1
www.sbmlcroblologla.org.br/clsi_OPASM7_A6.pdf.
 Cybele de Andrade Paes
04 Sandra Guerra Xavier
Teresa Bunte de Carvalho

DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO:
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS

O exame do sangue periférico é necessariamen-
te solicitado na avaliação hemawlógica do paciente.
Devido ao fácil acesso e proximidade com codos os
tecidos. o sangue pode proporcionar evidências pre-
coces de alterações no estado de saúde e no desen-
volvimento de doenças. As informações fornecida s
pela história clínica e exame físico aliadas à avaliação
cuidadosa da morfologia celular e quantificação dos
elementos sangü íneos podem fi rmar um diagnósti-
co preciso e orientar quanto à instituição de tera-
pêutica adeq uada.
A COLETA DE AMOSTRAS PARA
EXAMES HEMATOLÓGICOS
A coleta de amostra biológica adequada é funda-
mental para a obtenção de dados laboratoriais confiá-
veis e precisos. devendo ser padron izada para reduzir-se
variabilidade nos resultados.
Para o exame hematológico. o sangue é obtido por
punção venosa (flebocomia) e coletado em tubos con-
tendo anticoagulante. Na sua impossibilidade, várias de-
terminações podem ser realizadas em amostras colhidas
em polpa digital. lobo de orelha ou superfície plantar do
calcanhar ou hálux (crianças e recém-nascidos). Respei-
tando-se a técnica de coleta adequada, é recomendada
a utilização de tubos a vácuo siliconizados comercializa-
dos por conterem a concentração correta de anticoagu-
lance. se preenchidos com volume adeq uado de sangue.
Desta forma. tanto a morfologia quanto as contagens
das células são preservadas.
FATORES FISIOLÓGICOS QUE
AFETAM OS RESULTADOS DOS TESTES
Fatores fisiológicos tais como sexo do paciente. ida-
de, raça. atividade física. nível de hidratação e tempera-
tura corporal podem afetar significativamente os parâ-
metros hematológicos. Outros fatores, incluindo uso de
medicamentos. tabagismo e ansiedade. também podem
provocar alterações em alguns deles (Quadro 4.1). Em
fu mantes, observam-se concentrações elevadas de car-
boxihemoglobina. que produzem eritrocitose absoluta
e níveis aumentados da concentração de hemoglobina
e do hematócrito. sendo esse aumento proporcional ao
consumo diário. Além disso, contagens mais baixas de
neutrófilos podem ser encontradas nesses indivíduos.
Quadro 4.1 - Facores que influenciam os parâmetros he-
macológicos
sexo uso de medicamentos
idade temperatura corporal
raça tabagismo
a tividade física ansiedade
nível de hidratação
 a) Variação fisiológica na contagem de erítrócítos
Variações na contagem de eritrócicos são mais acen-
tuadas nas primeiras semanas de vida. Após a primeira
ou segunda semana de vida extra-uteri na, os níveis de
hemoglobina caem, em média, de 17 g/dL para 12 g/
dL até os dois meses de idade. Após esse período. os
níveis permanecem relativamente constantes durante
o primeiro ano de vida. Crianças com concentrações
de hemoglobina aba ixo de 11 g/dL devem ser conside-
radas anêmicas.
Segundo o critério da O rganização Mundial de Saú-
de, uma concentração de hemoglobina abaixo de 12 g/
dL para mulheres e 13 g/dL para homens indica ane-
mia. Nos adultos de ambos os sexos, as taxas de hemo-
globina e de hemarócrito tendem a ser mais elevadas
nos homens. Após a meia-idade, os homens tendem
a apresentar queda nos parâmetros hematimétricos
e nas mulheres estes podem elevar-se levemente ou
manter-se inalterados.
Na gravidez normal ocorre uma expansão gradativa
do volume sangüíneo de 40 a 50%, mantendo-se até o
termo. Esse aumemo parece ser mediado pela ação de
estrógeno e progesterona. Observa-se, também, eleva-
ção do número de eri trócitos conseqüente à hiperplasia
eritróide da medula óssea. Apesar do aumento da eri-
tropoese, as concentrações de hemoglobina, hemácias e
hematócrito diminuem ligeiramente.
Policitemia secundária à baixa pressão atmosférica
é observada em altas altitudes devido a aumento nos
níveis de eritropoerina plasmática. A exposição à hipó-
xia ocasiona elevação transitória na concentração de
hemoglobina e do hematócríto devido a um rápido de-
créscimo no volume plasmático seguido de aumento da
eritropoese per se.
b) Variação fisiológica na contagem de leucócitos
A leucomerria ao nascimento e nas primeiras 24
horas de vida apresenta grandes variações. Os neutró-
Filos são as células predominantes nessa fase, variando
de 6 a 28 x 109 /L e permanecendo em torno de 5 x
109/L a parti r da primeira semana. Ao nascimento, a
contagem de linfócitos é, em média, 5.5 x 109/Le assim
permanece até aproximadamente os sere anos, qua n-
do os neutrófilos passam a predomi nar. As contagens
de neutrófilos e de leucócitos tendem a apresenta r
um mesmo padrão de variação diurna, em um mesmo
indivíduo. Leucocitose está relacionada a exercícios fí-
30 [ M edicina laboratorial para o clínico
sicos; e concentrações mais baixas de neuuófilos são
encontradas em indivíduos negros.
c) Variação fisiológica na contagem de plaquetas
Ao nascimento, a contagem de plaquetas rem seus
valores de referência mais baixos que em crianças maio-
res e adultos, podendo variar de 84 a 478 x 109/L. Estes
valores atingem os níveis de adultos após a primeira se-
mana de vida. Nas mulheres. contagens mais baixas são
encontradas durante o período menstrual.
ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA
A aspiração da medula óssea é o procedimento uti-
lizado para obtenção de material medular, objerivando:
a) escudo ciromorfológico. por meio do mielograma;
b) estudo citoquímico; c) escudo imunofenorípico, por
imunofluorescência ou ciromerria de fluxo; d) estudo
citogenético, por meio de citogenética clássica e/ou mo-
lecular; e) estudo molecular, por meio de métodos de
biologia molecular; f) escudo do ferro medular; g) estu-
do microbiológico, por intermédio de métodos di retos e
cultura, emre outros.
A avaliação minuciosa da medula óssea deve incluir
tanto a aspiração quanto a biópsia, sendo ambos os res-
tes complementares. Diversos tipos de agulhas são utili-
zados para a aspiração; a maioria possui um mandril re-
movível para prevenir a sua obstrução, até que se atinja o
canal medular, momento em que será retirado e a agulha
acoplada a uma seringa, para que se proceda à aspiração.
Alguns modelos de agulha possuem um anteparo prote-
tor para aJUStar a profundidade da penetração no tecido
ósseo (Figuras 4.1 e 4.2).
Figura 4.1 - Agulha de mielograma reutilizável.

Figura 4.2- Agulha de m1elograma descarcável com anceparo
procecor.
A escolha do sítio de coleta da amostra medular é
condicionada, entre outros fatores, à idade do paciente, à
sua condição clínica, à d1ficuldade de acesso e aos riscos
envolvidos. Em recém-nascidos e lactentes, as punções
são realizadas na reg1ão nb1al média anterior; em crianças
maiores e adultos, na cnsta ilíaca postenor ou ante no r. Em
adultos, o manúbno e o corpo do esterno (na altura do
segundo espaço Intercostal) também são freq üentemen-
te utilizados como local para aspiração de medula óssea
havendo, no entanto, risco de complicações secundárias
à penetração acidental da cavidade torácica.
Procedimento técnico:
1. Definir o local do procedimento e realizar assepsia;
2. Anestes1ar a pele, o tecido celular subcutâneo
subjacente e o periósteo, com xilocaína 2% sem
vasoconscritor (alguns pacientes pediátricos e
adultos requerem sedação prévia);
3. Introduzir a agulha acoplada ao mandril. com
movimentos rotatórios, até a comcal óssea;
4. Retirar o mandril ao se atingir o canal medular;
5. Acoplar uma seringa de 20 ml à agulha e proce-
der à aspiração (a quantidade de material aspira-
do é dependente do estudo a ser realizado);
6. Ret1rar a agulha e fazer curatiVO compressivo local.
As indicações para a aspiração da medula óssea in-
cluem:
• diagnóstico de leucemias agudas e crônicas;
• mielodisplasias;
• controle de tratamento quimioterápico;
• avaliação de citopenias;
• depósiros de ferro e presença de ferro anormal em
precursores eritró1des;
Diagnóstico hemacológico: princípios e técnicas
• esradiamento de rumores envolvendo a medula;
• possíveis infecções por organismos intracelulares;
• doenças metabólicas de depósiro;
• desordens imunológicas;
• doenças não hematopoéticas.
Ocasionalmente, a medula óssea encontra-se tão en-
volvida pelo processo infilrrativo que nenhum material
é aspirado (punção seca) e a biópsia representa a única
opção diagnóstica.
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA
A biópsia de medula óssea é um procedimenro
amplamente utilizado na prática médica, não só para
o diagnóstico de diversas doenças hemarológicas ou
metastáticas, como também no acompanhamento das
primeiras. Embora menos simples e confortável que a
punção aspirativa, a biópsia preserva a arquitetura me-
dular e fornece dados importantes sobre sua estrutu-
ra, celularidade, topografia das células e grau de fibrose
(através da impregnação das fibras de reticulina pela
prata). Por outro lado, devido à sobreposição de células
e à desidratação das mesmas pelo formal (freqüente-
mente utilizado como fixador), torna-se difícil a identifi-
cação de estruturas isoladas, seu estágio de maturação
e detalhes morfológicos.
No momenro do procedimento a biópsia de medula
óssea deve ser realizada ames da punção aspirativa da
crista 11íaca, posterior ou amenor ou em um sítio con-
tíguo ao da aspiração para eVItar hemorragia no local e
artefatos no material biopsiado. A agulha de biópsia é
mais calibrosa que a de aspiração e é acompanhada de
obturador, lâmina cortante e estilete para remoção do
fragmento ósseo (Figura 4.3). O procedimento consiste
na retirada de um fragmenro ósseo cilíndrico de 2 a 3 cm
de comprimento e os cuidados prévios à realização da
biópsia são os mesmos aplicados à punção aspirativa.
Procedimento técnico:
1. Definir o local do proced1mento e realizar assep-
sia local;
2. Anestesiar a pele, o tecido celular subcutâneo
subjacente e o periósteo com xilocaína 2% sem
vasoconsrritor (alguns paciemes pediátricos e
adultos requerem sedação prévia);
31

c venir a coagulação e retardar a deterioração do sangue.
Figura 4.3 - Agul ha de b1ópsia de medula óssea descartável.
3. IntroduZir a agulha acoplada ao obturador, com
movimentos rotatório s, em sentido horário. até
ultrapassar a cortical óssea;
4. Retirar o obturador ao se at1ngir o cana l medular
e medir a parte da agulha ainda exteriorizada;
5. Prosseguir com movimentos no sentido horário
até que se penetrem aproximadamente 2 a 3 cm;
6. Q uebrar o fragmento biopsiado, que se encontra
na luz da agulha, forçando a agulha em movimen-
tos látero-laterais e longitudinais;
7. Proceder à retirada da agulha com movim entos
rotatórios, em sentido anti-horáno. devagar;
8. Comprimir o local e realizar curativo com pressivo;
9. Com auxílio do estilete, retirar o fragmento biop-
siado do interior da agulha, sempre em sentido
contrário. para não danificá-lo;
10. Realizar imprint do fragmento em lâmina de vi-
dro e rransferi-lo para um frasco com solução
fixadora;
11. Em seguida, a amostra deve ser descalcificada,
parafinada, microcorrada e montada em lâminas
para coloração e estudos anatomopatológico e
imunohistoquímico.
As indicações da biópsia de medula óssea incluem:
• avaliação de aplasia e hiperplasia medular;
• doenças mieloproliferativas;
• mielodisplasias:
• m1eloma múltiplo;
• leucemia de células pilosas;
• inflamação granulomatosa;
• fibrose;
• doenças de depósito;
32 [ Medicina laboratorial para o clínico
• doenças infecciosas;
• processos infiltrativos focais (carcinomas, linfomas
e outros rumores).
ADITIVOS UTILIZADOS NOS TUBOS DE CO LETA
Anticoagulantes são substâncias utilizadas para pre-
Os mais utilizados em hemarologia são os sais dissódi-
cos ou dipotássicos do ácido etilenodiaminocerracétiCO
(EDTA), o cirrato trissódico ea heparina. O EDTA e o
cirraro trissódico impedem a coagulação removendo o
cálcio do plasma por precip itação o u por ligação em for-
ma não ionizada. O EDTA é o anticoagulante de escolha
nas contagens hematológicas e na confecção de esfrega-
ços (produz distorções mínimas nas células sangüíneas.
impede a aglutinação das plaquetas) e o citrato trissó-
dico nos estudos da hemostasia. A heparina, na presen-
ça da antitrombina III plasmática. neutraliza a trombina
inibindo a interação de vários fatores da coagulação. Esse
aditivo não altera a morfologia e o tamanho cel ular, pre-
vine a hemólise e seu uso está indicado nos testes de
fragilidade osmótica dos eritrómos. Os esfregaços de
sangue heparinizado adquirem coloração azulada quan-
do corados. contra-indicando sua utilização para estudo
ciromorfológico.
CONFECÇÃO DO ESFREGAÇO DE
SANGU E PERIFÉRICO E MEDU LA ÓSSEA
O exame do esfregaço sangüín eo proporciona in-
formações importantes em uma ava liação hemaroló-
gica e complementa os dados o btidos pelo analisador
hematológtco. O esfregaço é uma camada de células
estend ida sobre uma lâmina de microscopia. As célu-
las. após serem fixadas e t ratadas com corantes espe-
ciais, adquirem colo ração adequada para seu estudo
microscópico. Os esfregaços de sangue periférico po-
dem ser preparados com amostras colhidas em EDTA
ou sem anticoagulante, co lhidas p or punção de polpa
d igital. Os esfregaços de sangue não anticoagulado,
quando confeccionados prontamente após a colhei ta,
preservam melhor a morfo logia e as características cin -
roriais das células.

Uma gota de sangue ou de medula óssea é
colocada a 1 ou 2 cm da extremidade da lâmina.
Uma segunda lâmina é posicionada a um ângulo
de 30 a 45 graus em relação à primeira e movi-
da em direção ao sangue. Após a gota de sangue
espalhar-se ao longo de sua borda, a lâmina é des-
lizada rápida e uniformemente em sentido contrá-
rio, ao longo de 3 ou 4 cm, mantendo a mesma
angulação, evitando-se que o sangue toq ue as
bordas latera is da primeira lâmina (Figu ra 4.4). O
esfregaço deve secar ao a r livre, antes de ser iden-
tificado e corado.
A em óleo - contagem diferencial, avaliação das caracte-
B análise do contorno celular; tamanho do núcleo e re-
c citoplasmática, presença e características dos grânulos;
Figura 4.4 - Confecção do esfregaço. A: uma gota de san-
gue ou de medula óssea é colocada a 1 ou 2 cm da extremi-
dade da lâmina. Uma segunda lâmina é posicionada a um
ângulo de 30 a 45 graus em relação à primeira e movida em
direção ao sangue. B: a gota de sangue espalha-se ao longo
da segunda lâmina. C: a segunda lâmina é deslizada rápida
e uniformemente em sentido contrário, ao longo de 3 ou 4
cm, mantendo a mesma angulação. evitando-se que o san-
gue roque as bordas lateraiS da prime1ra lâmina.
O esfregaço é dividido em três partes: cabeça ou
porção inicial, corpo e cauda. No sangue periférico,
os neutrófilos polimorfonucleares e os monócitos
predominam nas margens e cauda do esfregaço e os
linfócitos na parte central. A sua espessura depende
do tamanho da gota de sangue, da angulação e da
velocidade de deslizamento da lâmina. A camada de
células adelgaça-se progressivamente da origem à
cauda do esfregaço; o local ideal para a anál ise indivi-
dual das células é na transição do corpo com a cau-
da e na cauda, onde as mesmas se encontram lado a
lado, sem se tocar.
Diagnóstico hematológico: princípios e técnicas
O EXAME DO ESFREGAÇO DE
SANGUE PERIFÉRICO E MEDULA ÓSSEA
O estudo morfológico da medula óssea e do sangue
periférico consiste na análise quantitativa e qualitativa de
suas células por meio de microscopia óptica comum de
esfregaços corados. O escudo microscópico do esfregaço
pode ser sistematizado em duas fases:
1ª fase: em aumento de 100 e 400 vezes - aspec-
tos gerais do esfregaço, observando-se a distribuição
das células, a qualidade da coloração, a cel ularidade do
material, a presença de agrupamentos celulares e da
população megacariocítica (nos estudos de medula
óssea) e a escolha dos campos para o exame com a
objetiva de imersão;
2ª fase: em aumento de 1.000 vezes, sob imersão
rísticas citomorfológicas dos diferentes tipos celulares e
presença de parasitos. Essas células são definidas pela
lação núcleo-citoplasmática; coloração e padrão de
cromatina nuclear, presença de nucléolos; coloração
presença de vacúolos, projeções ou inclusões.
O escudo da medula óssea pelo mielograma propicia
uma excelente visualização da morfologia celular e enu-
meração de seus elementos. São aspectos analisados:
• a celularidade e o aspecto do material e a celularida-
de relativa (índice gra nulocítico/eritrocítico - GE);
• a maturação das células (séries eritrocítica, gra-
nulocítica, megacariocítica, linfoplasmocitária e
histiocítica);
• atipias celulares;
• a presença de células de depósito. eritrofagocitose,
infiltração por células tumorais e células necróticas;
• a presença de parasitos.
A contagem diferencial da medula óssea de indiví-
duos normais pode apresentar grandes variações devi-
do ao padrão naturalmente variegado de seus compo-
nentes. assim como a distribuição irregular das células
nos esfregaços. Variações fisiológicas da celularidade
são encontradas devido à idade. Nas crianças, a propor-
ção de células hematopoéticas em relação à de tecido
gorduroso é maior do que nos adultos. Estudos compa-
rativos de contagens diferenciais em aspirados medula-
33
res mostram que as crianças apresentam 30 a 50% de Quadro 4.2 - Contagem diferencial de aspirados de med ula
óssea em indivíduos normais
linfóciws no primeiro ano de vida; estas po rcentagens
declinam até os valores apresentados pelos adulros por
Medula óssea Percentagem
volta dos quatro anos de idade. Da mesma forma, as
Série Eritrocítico:
crianças mais jovens tendem a apresentar contagens de 0- 1,6%
Proeritroblastos
eosinófilos mais elevadas que os adulcos. Na gravidez, a Eritroblosios bosófilos 0 -5,0%
medula apresenta hi perplasia leve a moderada, afetando Erilroblastos policromáticos 5,0-34,0%
Eritroblastos ortocromáticos 5,0-8,0%
ramo a erirropoese quanto a granulo poese. Um estudo
Série Granulocítica :
sistemático da medula óssea, fundamentado nos dados M ieloblastos o- 3,6%
clínicos e no exame do sangue periférico, muitas vezes Promielócitos o- 5.0%
dispensa a contagem diferencial para a definição de um Mielócilas neutrófilos 5,0-20,0%
M ielócitos eosinófilos o- 3,0%
diagnóstico preciso. M ielócitos basófi los 0-0,4%
A celularidade depende, tam bém, da representati- Metam ielócitos lneutr., eosin , basof.) 10.0 - 30,0%
Bastonetes e segmentados neuhófilos 7,0-30, 0%
vidade da amostra; aspiração excessiva pode ocasionar 0.2 - 3,0%
Bastonetes e segmentados eosinófilos
variáveis graus de dil uição com sangue periférico e a pre- Segmentados bosófilos o- 0, 4%
sença de fibrose pode proporciona r uma punção seca. Séne Linloplasmocitária:
Os esfregaços representativos geralmente contêm partí- Linfócitos 5,0-20,0%
Células plasmáticos 0,2-5,0%
culas medulares (Figura 4.5).
Monóc itos o- 1,0%
Célula s reticulares o- 2,0%
Índice G/E 1,5- 5,0

Observação: Esses valores são cons1derados apenas como referência aproximada e

devem ser Interpretados à luz do laudo méd1co

PRINCÍPIOS DE COLO RAÇÃO PANÓ PTICA

F1gura 4.5 - Esfregaço de aspirado de medula óssea corado por
May-Grunwald-G1emsa, contendo panículas medulares na exrre·
m1dade caudal. Ver pag111o 34
Na análise do mielograma são contadas SOOa 1 000 cé-
lulas e o índice G/E consiste na relação entre o número de
elementos granulocíticos e eritrocíticos. Devido à diversida-
de de valores de referência apresentados na literatura espe-
cializada, o Setor de Hematologia do Serviço de Medicina
Laboracorial do Hospital das Clínicas da UFMG elaborou o
Quadro 4.2, a partir de uma compilação dessas fontes.
A maturação das séries eritrocítica e granulocítica
é interpretada pelo escalonamento maturativo de seus
elemenws e pelo tipo de eritropoese e gran ulopoese,
respectivamente. No aspirado de medula óssea, os me-
gacariócitos são analisados pela sua distribuição no es-
fregaço e pela presença de plaquetas. As plaquetas são
derivadas de fragmentos citoplasmáticos dos megacari-
ócitos, seus precursores.
Os mecanismos pelos quais certos componentes da
estrutura celular se coram por determinados corantes
dependem de complexas diferenças de ligação desses co-
rantes a estruturas químicas e de interações entre as suas
moléculas. Os corantes atualmente utilizados em hema-
wlogia são modificações do corante de Romanowsky e
associam o azul de metileno e a eosina mais o azur B, de-
rivado do azul de metileno. O azul de metileno e o azur B
são corantes azuis básicos e a eosina é corante vermelho
ácido. Esses corantes possuem a propriedade de corar os
grânulos leucocitários distintamence. Os corances básicos
ligam-se às estruturas ácidas do DNA nuclear, aos ribosso-
mos e grânulos do citoplasma e os corantes ácidos às es-
truturas básicas do citoplasma (hemoglobina e grânulos).
Os citoplasmas dos proeritroblastos, dos eritroblas-
tos basófilos e dos mielo blastos são basofílicos devido
aos ribossomos das células imatu ras. As hemácias e os
eritroblastos ortocromáticos, devido ao seu conteúdo
de hemoglobina, são eosinofílicos e coram-se em verme-

34 ( Medicina laboratorial para o clínico

lho alaranjado. As esrrururas coradas pela combinação
de ambos os corantes são neutrofílicas e apresentam co-
loração vermelho-violácea.
Os grânulos dos neutrófilos possuem leve excesso
de comeúdo básico e coram-se fracamente com o com-
ponente azur. Os grânulos dos eosinófilos contêm force
derivado básico da espermina e coram-se imensamen-
te pela eosina. Em conuaste, os grânulos dos basófilos
comêm uma proceína ácida, heparina, que tem afinidade
com o componente básico do corante.
A maioria dos corames de Romanowsky é dissolvi-
da em álcool merílico e combina fixação com coloração.
Entre os méwdos mais conhecidos estão os corantes de
Giemsa, Wright, Leishman e May-Grünwald-G iemsa. O
corante de Giemsa é particularmente indicado para co-
rar parasiws da malária e prorozoários.
COLORAÇÕES ESPECIAIS
Diversas colorações especiais podem ser realizadas
nos esfregaços de sangue periférico, medula óssea, im·
prints e materiais de biópsia medular, as quais propor-
cionam informações adicionais sobre a linhagem celular
além das obtidas pelas colorações-padrão com corames
de Romanowsky ou de hemaroxilina-eosina. Elas geral-
mente enquad ram-se em duas categorias: colorações
citoquímicas, que utilizam reações enzimáticas para
possibilitar a coloração, e corantes imu nociwquímicos,
que coram epiropos específicos das células. Esses co-
rantes são particularmente úteis na caracterização de
neoplasias hemawlógicas e metastáticas, distinguindo,
por exemplo, padrões de diferenciação de granulóciros
e monóciros imaturos nas leucemias.
Colorações citoquímicas
Mieloperoxidase: os grânulos pnmanos das séries
neuuofílica e eosinofílica contêm a enzima mielopero-
xidase. Os monóciros coram-se fracamente, linfóciws e
células vermelhas nucleadas são negativos.
Sudan Negro B: detecta fosfolipídios inuacelulares e
outros lipídios. A coloração é positiva em neuuófilos e
eosinófilos, fracamente positiva em monóciros e usual-
mente negativa em linfóciros.
Diagnóstico hemarológico: prin cípios e técnicas
Esterase específica (cloro-acetaco): identificação de
células blásticas mielóides.
Esterase inespecífica (u -naftilbutiraro ou u - naftila-
cetaro): identificação de células monocíticas.
Coloração para ferro pelo azul da Prússia: identifica-
ção de sideroblascos e siderámos e avaliação do ferro
medular (hemossiderina).
Coloração lmunohistoquímica
lmunohisroquímica é uma das mais importantes fer-
ramentas microscópicas utilizadas acualmente em his-
roparologia e ciroparologia. Geralmente, a detecção de
antígenos em tecidos é designada imunohistoquímica
e a detecção em células, imunociroquímica. Ambos os
mérodos utilizam anticorpos monoclonais conjugados
a marcadores que se ligam especificamente às proceí-
nas celulares investigadas (antígenos), permitindo sua
localização em áreas dentro das células, preservando
sua morfologia ou estrutura imerna. O marcador pode
ser um corame fluorescente, metal colóide, hapteno,
marcador radioativo ou enzima, esta mais utilizada em
microscopia óptica.
CITOMETRIA DE FLUXO
Ciromeuia de fl uxo é a técnica de identificação, ca-
racterização e isolamenro de células individuais a partir
de suas propriedades físicas. químicas ou imunofenotí-
picas, que podem ser medidas por meios ópticos. Emre
essas propriedades encontram-se o tamanho e a esuu-
cura celular, comeúdo de DNA, dist ri buição ancigênica e
atividades enzimáticas.
Avanços nas técnicas imunológicas nas duas últimas
décadas permitiram a identificação de recepw res antigê-
nicos específicos na superfície, ciroplasma e núcleo das
células leucocitárias (imunofenotipagem). Um grande
progresso na identificação desses marcadores foi alcan-
çado com a descoberta da técnica de hi bridomas para a
produção de reagentes puros e específicos em quantida-
des adequadas para uso laboratorial amplo: os anticor-
pos monoclonais (AcMo).
Os anticorpos monoclonais são conjugados a com-
postos fluorescentes (fluorocromos), que absorvem
35
energia luminosa de comprimenco de onda caraccerís-
rico para cada composro. A cc-expressão de ancígenos
em uma mesma célula ou população de células pode ser
dececrada pelo uso de dois ou mais anticorpos conjuga-
dos a diferences fluorocromos com espectros de emissão
discintos. A combinação de diversos anticorpos mono-
clonais contra antígenos celulares permice a identifica-
ção de populações celulares específicas (Figura 4.6).
CD7 FITC CDJ RP~CD7 FITC
~.f7o
"-). CD45 PERCP
CD45 PERCP
Figura 4.6 - Marcação celular com amicorpos monoclonais con-
jugados com fluorocromos. Diagrama represemando a conjuga-
ção dos amicorpos monoclonais C07, C03 e C045, marcados
com fluorocromos, a diferentes sírios antigênicos de uma célula.
A nomenclatura CD (cluster differentiation) foi
proposta e estabelecida em 1982 no 1st lnternational
Workshop and Conjerence on Human Leukocyte Dijje-
rentiatwn Ant1gens (HLDA), visando uma classificação
uniforme dos anticorpos monoclonais contra molécu-
las de superfície leucocicárias (ancígenos) desenvolvidos
mundialmente. Por ocasião da oicava conferência reali-
zada em 2004, 339 CDs já haviam sido identificados e
caraccerizados. Cada CD é designado quando uma mes-
ma molécula é reconhecida por mais de um anticorpo
monoclonal. cescando-se os padrões de expressão da
molécula-alvo em grande painel de células e tecidos. Es-
tudos recentes estimam existirem mais de 4.000 diferen-
tes moléculas nas membranas leucocitárias.
A imunofenocipagem por citometria de fluxo é a téc-
nica pela qual células ou outras partículas em suspensão.
alinhadas uma a uma, passam diante de um feixe lumi-
noso (raio laser), possibilitando medir a percentagem e o
número de células positivas para os marcadores ucilizados.
A maioria dos citômecros de fluxo possui dois cipos de sis-
temas ópticos de medida: de dispersão de luz e de fluores-
cência. O feixe luminoso, ao acingir a célula ou partícula, é
dispersado gerando sinais que são captados por detecto-
res adequados. A luz dispersada para freme é uma medi-
da do camanho celular (forward scatter. FSC). enquanto a
36 Medicina laboratorial para o clínico )f---- - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- -
dispersão lacerai (side scatter, SSC) define a granulosidade
e a complexidade interna da célula (Figura 4.7).
No estudo imunofenotípico por cicometria de flu-
xo, obtêm-se dois tipos diferentes de informação para
cada célula e para cada marcador escudado: presença ou
ausência do marcador e a quantidade de fluorescência
obt1da. A Intensidade da fluorescência corresponde à afi-
nidade da amoscra pelos corantes. refletindo o número
de moléculas de antígenos.
APLICAÇÕES HEMATO LÓG ICAS
O desenvolvimento de anticorpos monoclonais conju-
gados com fluorocromos e a marcação simultânea de dife-
rentes antígenos celulares levaram a importantes conquistas
no diagnóstico clínico. Entre elas. destacam-se a contribui-
ção da citometria de fl uxo no escudo da hemacopoese nor-
mal. das subpopulações linfocitárias em distintas doenças
e o diagnóstico e classificação imunológica de leucemias e
linfomas. Além disto, o emprego dessa tecnologia tem de-
monstrado ser de grande utilidade em oueras áreas, como:
• qua ntificação de células pluripocenciais, em amos-
eras de medula óssea ou aférese periférica para
transplante;
• análise de ciclo celular;
• monitoramenco de doença residual mínima;
• diagnóstico de hemoglobinúria paroxística nocurna;
• detecção de auto-a nticorpos e imunocomplexos;
• diagnóstico de crombocicopenias adquiridas;
• contagem de reciculócicos;
• realização de provas linfocicárias cruzadas;
• diagnóstico diferencial de neoplasias epiceliais;
• detecção de oncoproceínas, de receptores celula-
res para fa rores de crescimento e de hormônios.
CITOG EN ÉTICA
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CITOGEN ÉTICA
O exame cirogenécico é a análise do conjunto cro-
mossómica celular (cariótipo) em seus aspectOs morfo-
lógico e numérico. A detecção das alterações do carió-
tipo pode contribuir para o diagnóstico, prognóstico e
acompanhamento de diversas doenças.
 fiUOte~oe6ndo Votóo
Fluorew:inc10 lotuf'ltO
Flvoresdnc10 V•tm.'hg

R3

o
R2
·50
e ~o-~~ rc
o 50 100 150 200 250
f!IC-
Tamanho

Figura 4.7 - Desenho esquemátiCO demonstrando o pnncíp10 da

Otomema de Fluxo. Ver pog • a 37

O complemento genérico normal em humanos pode pertencer ao mesmo cromossoma ou ser originá-
é composto de 22 pares de aurossomos e o par de rio de ourro.
cromossomas sexuais, chamado de conjunto diplói -
de (2n). A Figura 4.8 exibe um cariótipo masculino
normal.
As alterações cromossômicas podem ser estruturais e/
ou numéricas e. resumidamente, serão descritas a seguir.
As alterações estruturais dentro de um mesmo cro-
u :f
2
••
3
l\ }r
4 5

mossoma podem ser:

Deleção (dei): ausência de parte do cromossoma. )} ,.,,
\! li· 1ê ii ...!t~ ;;
Inversão (inv): quebra com rotação de 180° do frag- 6 7 8 9 10 11 12
mento e posterior reunião ao ponto de quebra original.
Duplicação (dup): segmento de um homólogo pre-
sente em duplicação na seqüência original ou invertida. ii 13
~~
14
t!15 ~16' !
17 18
lsocromossomo (i): formado pelo mesmo braço cro-
mossômico, possivelmente a partir de erros na divisão
celular, permanecendo com duplicação de um dos bra- ~
& IIII ~
( I
ços e ausência de outro. 19 20 21 22 X y
Cromossoma em anel (r): formado a partir de duas
46,XY
quebras e posterior reunião das extremidades.
Figura 4.8- Foromicrografia de cariónpo masculino normal.
As alterações estruturais envolvendo mais de um
cromossoma podem ser:
Translocação (r): transferência de segmentos de um
cromossoma para outro. Cromossoma marcador (mar): formado por segmen-
Derivativo (der): formado a partir de rranslocações e to cromossómica de origem desconhecida, deve possuir
referido com o número do centrômero. cenuômero.
Inserção (ins): adição de material genérico entre dois As alterações numéricas referem-se ao número de
segmentos normais de um cromossoma. Esse material cromossomas. As células poliplóides possuem múl-

Diagnóstico hematológico: princípios e técnicas 37

tiplos do número básico haplóide que não o diplói-
de, como, por exemplo, criploidia (3n) e tecraploidia
(4n). Variações numéricas que envolvam redução o u
adição ao número, mas não de todo o conjunto, são
chamadas de aneuploidias, como as trissomias e as
monossom1as.
O estudo citogenético pode ser realizado em di-
ferentes amostras biológicas, como sangue periférico,
medula óssea e tecidos, devendo ser utilizadas as cé-
lulas tumorais, que possuem d ivisão espontânea. O
material de escolha é o aspirado de medula óssea, que
poderá ser processado imediatamente ou colocado
em cultura na incubadora de co2ou estufa por 16,
24 ou 48 horas. Caso não seja possível a aspiração me-
dular, o material poderá ser obtido por biópsia. Para
os pacientes com contagem de leucócitos superior
a 10 x 10 9 /L - sendo no mínimo 10% dessas células
formas imaturas - poderá ser utilizada amost ra de
sangue periférico sem o estímulo com a fitohemaglu-
ti ni na, agente habitualmente utilizado na citogenética
clínica. Deverão ser colecados 1 a 5 ml de medula ós-
sea ou 10 mi de sangue periférico utilizando-se como
anticoagulante a heparina sódica. Para o estudo cito-
genético dos linfomas, deverá ser utilizado material
proveniente da biópsia de linfo nodos.
Assim que são obtidas as células em divisão,
agentes mitogênicos (colchicina, co lcemide ou vin-
blastina) são adicionados à cultura para a obten-
ção das mecáfases, fase em que os cromossomas
são mais bem visualizados. A seguir, as células são
submetidas a choque hipmônico co m clo reto de
pmássio (KCI), para aumento do vo lume e melhor
espalhamento dos cromossomas e posterior fi xa-
ção com sol ução de t rês pan es de metanol e uma
de ácido acético (fixador de Carnoy) para conser-
vação. Após a fixação, a suspensão celular é goteja-
da em lâminas que são submetidas a bandamento
com tripsina (tratamento enzimático que permi te
a ind ividualização dos cromossomas), coradas com
corante de Wright e analisadas ao microscópio óp-
tico. Deverão ser contadas e analisadas 30 células
de cada preparação disponível. Duas metáfases de
cada clone celular são fotog rafadas, recortadas e o
cariótipo é montado. Em substituição à fotografia e
ao recorte para a montagem do cariótipo, pode ser
uti lizado um sistema de digitalização das imagens.
38 ( M edicina laboratorial para o clínico ]r-- - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -
A definição de clone celular é adorada quando duas
ou mais células apresentam cromossoma extra ou a
mesma alteração estrutural ou monossomia do mesmo
cromossoma em mais de três células. A descrição dos
cariótipos é feita de acordo com o lnternational System
for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN 2005).
Como mado previamente, para o estudo mogené-
tico é necessário que as células estejam em divisão para
a obtenção das meráfases. A citogenética convencional
mostra alterações relativamente grosseiras, ou SeJa, a
área envolvida deve comer pelo menos cinco milhões de
pares de bases. Isto explica porque, em alguns casos que
apresentam exame esuutu ral normal. é possível detectar
a alteração genética (críptica) por téc nicas mais sensíveis,
como os métodos genético-moleculares.
A técnica de hibridação in situ com fluorescência
(FISH) é um método cicogenécico-molecular que permite
a demonstração morfológica de seqüências de DNA ou
RNA em células, cortes de tecidos e preparações cromos-
sômicas. O método baseia-se no princípio de que sequ-
ências de fica simples de DNA ou RNA (sondas) marcadas
com fluorocromos ligam-se ao DNA ou RNA celular, em
condições propícias, formando híbridos estáveis. A análi-
se é realizada com microscópio de fluorescência e as me-
táfases ou os núcleos são fotografados (F1gura 4.9).
Figura 4.9- H1bndação 1n s1tu com fluorescênoa para pesquisa do
gene de fusão BCR ABL. Ver pog nn 38
O FISH, apesar do alto custo e de visar à detecção de
anormalidades genéticas específicas, cem como vanta-
gens a rapidez de execução, sensibilidade e especificida-
de altas e a possibilidade de utilização de núcleos inter-
fásicos. No entanto, deve-se salientar que a cirogenética
convencional permanece como método imprescindível,
já que permite detecm alterações cromossômicas adi-
Clonais presentes no diagnóstico e no decorrer do uata-
mento de neoplasias hemacológicas.
APLI CAÇÕES HEMATOLÓG ICAS
Um dos objetivos do estudo cicogenético na área
de hematologia é o estudo de quebras cromossômicas
feito em pacientes com síndromes que apresentam ins-
tabilidade cromossômica, tais como anemia de Fanconi,
ataxia telangiectasia e síndrome de Bloom. Esses pacien-
tes apresentam quebras espontâneas, as quais têm sua
freqüência aumentada pela adição de drogas indutoras
específicas do meio de cultura.
No estudo das leucemias, a detecção de alterações
cromossômicas específicas por citogenética convencio-
nal e FISH permite d1ferenciar subgrupos com compor-
tamento clínico-biológico particular. além de contribuir
para o melhor entendimento da doença e auxiliar na
escolha da melhor opção terapêutica. Durante o acom-
panhamento, a utilização dessas técnicas permite a de-
tecção de recaída e de evolução clonai.
Ademais, a cicogenética convencional e o FISH po-
dem ser utilizados para avaliação de quimerismo. O qui-
merismo é a coexistência de células de dois organismos
diferences (provenientes de dois zigotos distintos) em
um único indivíduo. Na avaliação de pacientes subme-
tidos a transplante de células-tronco hematopoéticas
(TCTH), a utilização dessas mecodologias apresenta a
limitação de que doador e recepcor devem possuir se-
xos diferences, po1s a análise é realizada comparando-se
a constituição cromossômica sexual dos mesmos. No
caso de doador e receptor do mesmo sexo, a monitora-
ção apenas poderá ser feita se um deles possuir algum
heteromorfismo cromossômico.
MÉTODOS GENÉTICO-MOLECULARES
Em alguns centros de referência, é crescente a dispo-
nibilidade de diferences metodologias moleculares para a
detecção das alterações genéticas associadas a doenças
hematológicas, desde as mais simples, como as baseadas
Diagnóstico hematológico: princípios e técnicas
na reação em cadeia da polimerase (PCR), até as mais
complexas, como os microarrays.
APLICAÇÕES HEMATOLÓGICAS
O estudo genético-molecular de mutações que de-
terminam uma variedade de doenças hematológicas
hereditárias é método de rotina para o diagnóstico de
algumas delas, particularmente na fase pré-natal. Alguns
exemplos dessas doenças incluem:
• herança autossômica recessiva: anemia falciforme,
talassemias e doença de Gaucher;
• herança autossômica dominante: esferocitose he-
reditária, trombofilia devida ao fator V de Leiden e
várias formas da doença de von Willebrand;
• ligação com o cromossoma X: deficiência de gli-
cose-6-fosfato desidrogenase e hemofilias A e B.
Por ourro lado, um alto número de doenças hema-
cológicas adquiridas, como as leucemias e os linfomas,
resulta de alcerações em vários genes regu latórios. Al-
gumas dessas alterações não podem ser detectadas
por meio da cicogenética convencional (crípticas), mas
o produto qUimérico pode ser evidenciado por técnicas
moleculares. A utilização dos testes moleculares para o
estudo dessas doenças tem grande importância não só
para o diagnóstico, como também para a esrratificação
de risco e a identificação de alvos para o monitoramen-
co da doença residual mín ima (ver capítulo 29) e para a
terapêutica dirigida.
Ouuas aplicações de importância dos métodos ge-
nético-moleculares na hemacologia incluem:
• a detecção de polimorfismos de nucleotídeo
único (SNPs) nos genes que codificam o com-
plexo de histocompatibilidade (HLA - human
leucocyte antlgens). Arualmeme, o status dos an-
tígenos HLA é investigado para avaliação da com-
patibilidade por metodologia molecular, ames de
transplantes de célu las-tronco hematopoéticas e
de outros órgãos;
• a análise de quimerismo, método cada vez mais
utilizado para a monicorização da presença do
enxerto no paciente no período pós-TCTH. Nessa
fase do rratamenco, essa análise pode auxiliar na
detecção precoce de recaída ou rejeição.
39
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O d1agnóstico laboratonal das doenças hematológi-
cas, especialmente as neoplás1cas. deve ser multidlsoph-
nar. Os relevantes avanços ocorridos na medicina labo-
rarorial nas úlrimas décadas perm1mam desvendar. com
nível crescente de sofisticação e complexidade, a grande
heterogeneidade envolvida na parogênese dessas doen-
ças. possibilitando diagnósticos mais precisos, a criação
de protocolos individualizados e a monitorização da do-
ença residual mínima ao longo do tratamento.
40 Medicina laborat orial para o clín ico
REFERÊNCIAS
1. Ba1n BJ. Blood cells. A pracrical gUide. London: Blackwell
Publtshing; 2006.
2. Barch MJ, Knutsen T. Spurbeck JL. The AGT CytogenetiCs
Laboratory Manual. ew York: L1pp1ncou-Raven Pub-
ltshers; 1997.
3. Beutler E, Llchrman MA, Coller BS, K1pps TJ, Sellgsohn U.
Wílham's Hemawlogy. '\lew York: McGraw-H1II; 2001
4 Braz1el RM. Molecular d1agnos1s of hematopo1enc dlsor-
ders. Hematology. 2003; 279 - 93.
S. Greer JP, Foersrer ). Lukens JN. W1nrrobe's Clin~eal Hema-
rology. Nashville: Lippincorr W1ll1ams & Wdk1ns; 2003.
6. Henry JB. Clinical diagnos1s and managemem by labo-
ratory merhods. Phdadelph1a: W.B. Saunders Company;
2001.
7. Khan F. Agarwal A. Agrawal S. S1gn,ficance of chimer-
ISm 111 hemaropo1et1C srem cell rransplamanon: new
vanar1ons on an old theme. Bone Marrow Transplanr.
2004;34(1}:1-12.
8. Korf B. Molecular mediCine molecular d1agnos1s. New
Eng JMed. 1995;332:1218-20
9. Lew1s SM, Bam BJ, Bares I OaCie and Lew1s Pract1cal Hae-
matology. Hong Kong. Church1ll L1v1ngsrone; 2006.
10. Shaffer LG, Tommerup N. ISCN 2005. An lmernanonal
Sysrem for Human Cyrogener1c Nomenclacure. Basel:
Karger; 2005.
 os
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO:
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS
ESPECTROFOTOMETRIA
As dererminações especrroforomérricas ganha-
ram significariva popularidade no laborarório clínico,
principalmente pela sensibilidade, especificidade e fa-
cilidade na execução das dererminações bioquímicas
em amosrras biológicas, das récnicas manuais às gran-
des auromações.
Quase rodas as subsrâncias de inreresse clínico para o
diagnósrico e comrole rerapêurico de doenças humanas
podem ser quamtflcadas por merodologia especrroforo-
mérrica, que é a capacidade de uma subsrância ou um
produro derivado de reação bioquímica em absorver ou
emirir luz, em um dererminado comprimemo de onda,
sob condições físico-químicas esrabelecidas. (Figura 5.1)
Espectrofotometria
feixe feixe
incidente emergente
Solução
Cu beta
Figura 5.1 - Pnncípto da espe([roforomerria.
Myriam de Siqueira Feitosa
Rosângela Fátima Di Lorenzo Pires
PRINCÍPIO
Quando uma rad iação elerromagnénca (luz) ime-
rage com a maréna, os áromos e moléculas emirem
uma energia radtanre, que pode ser derecrada na for-
ma de luz visível ou invisível. Newron descobriu, em
1600, que a luz branca é uma misrura de várias cores.
Mais rarde, Thomas Young demonsrrou que a luz se
propagava em ondas cujo comprimenco define a cor
da luz, variando de 380 nm a 760 nm a região do es-
pectro visível. A região acima e abaixo corresponde à
região do infravermelho e ulrravioleca, respecrivamen-
ce. De faro, essas regiões são someme uma pequena
parre da família da radiação conhecida como espectro
eleuomagnécico.
Cor é a sensação fisiológica associada a um com -
primemo de onda. Objeros possuem cor porque refie-
rem comprimemos de onda específicos, porramo, cor
relaciona-se com o espectro de energia radiame. Todas
as cores somadas resultam na cor branca. As subsrâ n-
cias emirem cores diferences daquelas que absorvem.
Por exemplo, uma solução de cor azu l absorve rodas
as cores, excero o azul, que é reflerido. As cores absor-
vidas e reflecidas são dicas complemencares.
A maioria das análises bioquímicas rea lizadas no la-
borarório clínico baseia-se no princípto da quamidade
de luz absorvida ou reflerida, de acordo com as leis de
Beer e Lambere:
 1° Lei de Lambere quando a concentração de um
analiro é consrame. a absorção depende do comprimen-
to do caminho óptico.
2° Lei de Beer: quando o camtnho óptico é constante
e igual a 1, a concentração é diretamente proporcional
àquantidade de luz absorvida ou inversameme propor-
cional ao logarítimo da luz transmitida, em relação à luz
incidente:
A= abc= log (100 I %T) onde
A= absorvância
a= absortividade do composto, sob determinadas
condições
b= diâmetro da célula analítica (cubeta)
c= concentração do composto
%T= porcentagem de transmitância. (Figura 5.2)
Exemplo: Dosagem de glicose em plasma sanguíneo
Padrão =100 mg/dL
Abs (00)=0,120
Fator de calibração =100 I 0,1 20=833
Absorvância (abs) da amostra= 0,095
Concentração de glicosena amoscra =0,095 x 833=79 mg/dL
Quando uma substância não segue a lei de Beer, ou
seja. não há linearidade entre absorção e concentração.
usa-se uma curva de calibração por meio de gráfico da
absorvância de padrões de concentrações conhecidas. A
concentração desconhecida é calculada interpolando-se
os valores na curva.
ESPECTROFOTÔMETRO

Os principais componentes do espectrofotômetro

são a fome de luz. o monocromador, o compartimento
<t: para amostra, o detector e o dispositivo de leitura. A
o fonte de luz incandescente de tungstênio é usada para
'ü
c
•O
> comprimento de ondas na região visível (320 a 1000
~
..0 nm) e de deutério para região UV (100 a 390 nm). O
<t:
monocromador separa a luz em bandas individuais. O
compartimento para amostra, ou cubetas, geralmente
concentração é de quartzo, quadrada, com 1 cm 2. Para medir peque-
nas amostras, microcubetas podem ser usadas. Um
tipo de dispositivo foi desenvolvido para facilitar e agili-
zar a rotina laboratorial, o fl uxo contínuo, cuja amostra
é levada para a cubeta através de tubos de teflon, por
·º bomba peristáltica. O detector converte a radiação ele-
tromagnética em sinal elétrico. Há relação direta entre
a intensidade da radiação e o sinal elétrico produzido.
Hoje, com o avanço tecnológico, os especcrofotôme-
tros microprocessados permitem funções automáticas,
armazenamento de dados, cálculo de curva-padrão, mais
concentração
sensibilidade e confiabiltdade nos resultados, menor vo-
Figura 5.2 - Relação da absorvânCia (A) e porcenragem de trans- lume de amostra e reagentes, controle de temperatura e
mitânCta (%T). facilidade operaoonal.

A determinação da concentração do analito é feita

a partir da comparação de uma solução padrão de con- ELETROFORESE
centração conhecida da mesma substância. Quando a
concentração tem relação linear com a absorção. calcu- PRINCÍPIO
la-se o fator de calibração, que é multtplicado pela absor-
vânoa da substância a ser quantificada, encontrando-se t a separação de moléculas baseada na sua carga
assim a concentração. elétrica sob a ação de um campo elétrico externo.

42 [ Medicina laboratorial para o clínico ) 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -

Quando uma voltagem é aplicada a uma solução, ge-
ra-se uma corrente eléuica pelo fluxo dos íons: cátions
(partículas com carga positiva) migram em direção ao
pólo negativo (catado) e ânions (partÍculas com carga
negativa) em direção ao pólo positivo (anodo). Muitas
moléculas orgânicas são anfotéricas, ou seja, podem
estar carregadas positiva ou negativamente, depen-
dendo do pH da solução. A mobilidade, ou taxa de mi-
gração, da molécula é dependeme de vários fawres:
• carga elétrica: quamo maior a carga, mais rápido
ela se move no meio de suporte; ou seja, mais se
afasta do ponto de aplicação;
• tamanho: quamo maior o peso molecular (pm),
menor o deslocamento;
• propriedades do meio de suporte: meio poro-
so separa as partículas por carga e por tamanho,
meio viscoso diminui a mobilidade e adsorção da
partícula;
• força do campo elétrico: quanto maior a volta-
gem, mais rápida a migração;
• e ndosmose: quando o meio de suporte adsor-
ve íons hidroxila do tampão, w rnando-se car-
regada negativameme, há retardo na migração
das moléculas;
• força iônica do tampão: quanto menor a força
iónica, mais rápida a migração;
• temperatura: o aumento da temperatura aumen-
ta a taxa de migração.
Portanto, tendo em vista wdos os fato res influentes
sobre a migração elet roforética, ao ser aplicada uma di-
ferença de potencial a uma mistura de macromolécu-
las com taman ho e/ou cargas diferentes, as moléculas
migrarão com velocidades e/ou direções diferentes, de-
pendendo de seus tamanhos e cargas. Deve haver equi-
líbrio entre todos os fatores citados, de modo a permi-
tir modelos de migração sem distorção, com exatidão,
sensibilidade e qualidade dos resultados obtidos.
SISTEMA DE ELETROFORESE
O sistema de eletroforese é composto de uma cuba
com tampa, meio de suporte, reagentes (tampão, corante
ou revelador, fixado r, transparentizador), fonte elétrica de
corrente contínua, densitômetro. A cuba de eletroforese
Diagnóstico bioquímico: princípios e técnicas
consiste de duas câmaras não comunicáveis entre si, nas
quais é colocado o tampão e nivelado entre os dois lados.
Entre as duas câmaras, que possuem os eleuodos respon-
sáveis pela passagem da corrente elétrica, fica um suporte
no qual é colocada a amostra biológica a ser analisada (Fi-
gura 5.3). Vários tipos de tampões e meios de suporte po-
dem ser usados, dependendo da substância a ser separada
e quantificada. A evolução dos meios de suporte, com ele-
vado grau de pureza e propriedades bem definidas, per-
mite separação mais nítida e estável dos elementos:
~ ~
~
ponte
/ I
/ tampão tampão
I Eletrodo (+) Eletrodo (·li
I fonte
I
Figura 5.3 - Diagrama de uma câmara de eletroforese.
• acetato de celulose: material desenvolvido para
reduzir a natureza polar do papel. através da aceti-
lação do radical hidroxila da celulose. O material é
prensado em fitas resistentes. algumas das vanta-
gens do seu uso são o baixo custo e a necessidade
de menor volume de amostra (1 a 2 ~L);
• gel de amido: é preparado aquecendo-se uma so-
lução de amido a 100 °c, colocado sobre um su-
porte. É trabalhoso e pouco usado;
• gel de agarose: mais fácil de manusear que o ami-
do, com menos adsorção da amostra;
• gel de poliacrilamida: formado pela polimeriza-
ção de dois compostos monoméricos, a acrilami-
da e a n,n-metileno-bis-acrilamida.
Os corantes mais usados são a ninhidrina, sudan bla-
ck B, Ponceau S, Fat Red 7B e amido black.
O densitômetro mede a absorvância do corante no
meio de suporte, por meio de um mecan ismo ótico. O
sistema percorre a fita, registra a densidade ótica de cada
fração e traça o perfil eletroforético. Atualmente, exis-
te no mercado densitômetro integrado ao sistema de
43
elecroforese capaz de capcurar o traçado elecroforécico.
analisar e imerprerar os resulrados abridos.
APLICAÇÃO CLÍN ICA
A eletroforese encontra apl icações cama na pesquisa
e no desenvolvimento biocecnológico (DNA recombi -
name) quanto nos diagnósticos clínico e forense.
A aplicação da eletroforese no laboratóno clínico é
diversificada. sendo utilizada na separação e quantifi-
cação de proceínas séricas. análise de isoenzimas (LDH.
CPK. fosfatase alcal1na), hpoproceínas. hemoglobinas e na
separação de ácidos nucléicos.
Pelo pri ncípio da eletroforese, novas mecodologias
foram desenvolvidas com o objecivo de melhorar a espe-
cificidade e sensibilidade do reste, diminuir o volume de
amoscra, tempo de análise e aucomatização do processo:
Focalização isoelétrica: a base de separação é pela
carga da molécula em um gradiente de pH. A principal
aplicação tem sido o escudo de isoenz1mas da fosfata-
se alcalina em eritrócicos e soro. proceínas em biópsias e
bandas monoclonais em líquor.
Eletroforese de proteínas em alta resolução: a técnica
envolve o uso de gel de agarose sob alta voltagem e com o
resfnamenro do SIStema. Aelerroforese de proteínas em líquor,
Papel
Camada delgada
em a lta resoluçã o
Ca mada delgado
Figura 5.4 - Class1ficação da cromatografia.
44 Medicina labora torial para o clínico )1-- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -
por alea resolução. cem sido considerada efeciva no diagnóscico
da esclerose múlcipla. além do escudo das doenças linfoprolife-
rativas. especialmente doenças de cadeia leve.
Eletroforese capilar: também chamada de eletrofo-
rese de zona capilar ou elecroforese capilar de alta perfor-
mance, é um avanço na cécnica de separação, auwma-
cizada e com resultados rápidos nas identificações das
frações de proceínas no soro, urina, líquor e hemoglobi-
nas variantes.
CROMATOGRAFIA
A cromacografia pode ser definida como um sistema
que separa os componentes de uma mistura (solução)
pela inceração do composco com uma fase estacionária
e outra móvel à medida que atravessa o meio de supor-
te. A fase estacionária é aquela composta pelo meio de
suporte e qualquer solvente e a fase móvel aquela em
que há o fluxo de gás (cromacografia à gás) ou líquido
(cromacografia líquida) pelo sistema. O mécodo croma-
tográfico classifica-se geralmente de acordo com o mé-
todo de separação (princípio cromatográfico. o tipo da
fase móvel e fase estacionária).
Quanco aos mecanismos de separação físico-quími-
cos, a cromacografia classifica-se em (F1gura 5.4):
 • cromatografia líquida por:
adsorção (líquida/sólido)
partição (líquida/líquido)
troca iónica
permeação (filtração por gel ou molecular).
• cromatografia gás por:
adsorção (gás/sólido)
partição (gás/líquida)
Encontra-se no Quadro 5.1 a classificação de croma-
tografia quanto ao princípio da técnica:
Na cromatografia por adsorção (líquida/sólido. ou
gás/sólido). o composto é adsorvido a um suporte sóli-
do, como a sílica ou alumina. Na cromatografia por par-
tição (líquido/líquido. L/L ou gás/líquido. G/L). os solutos
são separados pelas diferenças na distribuição entre as
fases líquidas ou entre o gás e a fase líquida. A troca ió-
nica usa coluna com grupos iónicos ligados covalente-
mente a um polímero na fase estacionária. onde pode
haver troca iónica, de forma reversível. com a fase móvel.
Na filtração por gel. os solutos são separados conforme
o tamanho das partículas, em relação aos poros do gel
na fase estacionária.
Os princípios de separação das cromacografias líqui-
da e gasosa têm os mesmos fundamentos. As bases físi-
co -químicas do processo de separação fundamentam-
se em dois equilíbrios: o de fase e o de distribuição. O
equilíbrio de fase refere-se ao estado de equilíbrio entre
sólido, líquido e gasoso, como, por exemplo, as técnica s
de sublimação e outras de destilação. Os equtlíbrios de
distribuição referem-se às diferenças de solubilidade e
adsorção de uma substância entre duas fases imiscíveis.
CROMATÓGRAFO
O cromatógrafo é o equipamento usado para a reali-
zação da separação cromatográfica. Ele consiste de cinco
unidades básicas: um sistema para o suprimento da fa se
móvel, injetor de amostra, uma coluna ou coluna aberta.
um detector (fotómecros. fluorômetros. sistemas elecro-
químicos, condutividade térmica, ionização de chama) e
um processador de dados. O sistema para o suprimenco
da fase móvel pode variar de um simples cilindro de gás
a um complexo mecanismo de êmbolos conectados a
quatro ou cinco reservatórios de solventes.

Quadro 5.1 -Classificação dos méwdos cromawgráficos.

Princípio cromatográfico Tipo de fase móvel Dispositivo da fase estacionária Tipo de cromatografia
Adsorção Gás Coluna Gás/ Sólido (GS)
Competição entre um Líquido (LI
odsorvenfe sólido e o fase móvel Coluna
HPLC •
Líquido
Delgado (D)
Camada plano
Popei(P)
Partição Gás Coluna Gás/ Líquido iG/ LI
Competição entre o fase estacionário Líquido/ líquido (LL)
líquido e o fase móvel líquido Coluna
HPLC •
Troco iônico
Troco iônico (TI)
Competição entre a resina de troco
iônica da fase estacionário e o fase Líquido Coluna
móvel líquido
HPIC * *

Permeação
Competição entre o polímero do motriz Líquido Coluna Filtração por gel
e o fase móvel líquido

• t tPLChigh performance liquid chromarography

·· HPICh1gh performanceionchromarography

Diagnóstico bioquímico: princípios e técnicas 45

APLICAÇÃO CLÍN ICA
Devido ao grande número de combinações entre as
fases móvel e estacionária, a cromatografia é um procedi-
mento importante no laboratório clínico, permitindo se-
parar misturas complexas, identificando e quantificando
as substâncias individualmente, sendo o método de refe-
rência em toxicologia (drogas terapêuticas e de abuso).
Em geral, a cromarografia a gás é usada para a sepa-
ração de materiais voláteis. A cromatografia líquida se-
para líquidos não voláteis e sólidos. Muitas substâncias
não voláteis, tais como aminoácidos, esteróides, ácidos
graxas de alto peso molecular, são derivatizadas em sub-
produtos voláteis e dosados por cromatografia gasosa.
Peptídeos, polipeptídeos, proteínas e outros biopolíme-
ros são separados somente por cromatografia líquida. A
evolução da cromatografia líquida de alta pressão, inicial-
mente para separar e medir a concentração de drogas
e seus metabólicos nos líquidos corporais, alcançou os
limites de picogramos para uma grande variedade de
compostos de interesse clínico.
A cromatografia líquida em coluna e a cromatografia
a gás têm algumas desvantagens: tempo de preparo da
amostra, tempo de análise, necessidade de pessoal alta-
mente capacitado e custo elevado do equipamento e
sua manutenção.
ElETROQUÍMICA
Eletroquímica engloba a medida da voltagem ou cor-
rente elétrica gerada pela atividade de íons específicos. No
laboratório clínico, são especialmente usados os procedi-
mentos baseados na potenciometria e amperometria.
POTENCIOM ETRIA
Potenciometria é a diferença de voltagem ou po-
tencial elétrico entre dois eletrodos numa célula eletro-
quím ica, quando nenhuma corrente externa é aplicada
e a célula está em equilíbrio. A célula eletroquímica é
composta de dois eletrodos conectados por uma solu-
ção eletrolítica conducora. Um eletrodo consiste em um
condutor metálico único em uma solução eletrolítica.
Para medir o potencial de um eleuodo, é necessária a
46 Medicina laboratorial para o clín ico ]1---- -- - -- - -- - - -- - -- - - - - - - - -- --
presença de uma fonte com voltagem constante, cha-
mada de eletrodo de referência. O eletrodo usado para
a medição é chamado de eletrodo indicador. A concen-
tração de determinados íons em uma solução pode ser
obtida medindo-se a diferença de potencial entre esses
dois eletrodos, pelo potenciómetro.
ELETRODOS DE REFERÊNCIA
Existem vários tipos de eletrodos de referência. O ele-
trodo saturado de calomel e o de prata/cloreto de prata
(Ag/Agcl) são muito usados na prática. O eletrodo de
referência tem potencial fixo, independentemente da
atividade do analito. Nos equipamentos de medida, esse
potencial é comparado ao potencial gerado por um ou
mais eletrodos indicadores, para calcular a atividade do
analito desejado.
ELETRODOS ÍON SELETIVOS
Potenciais de membrana são causados pela perme-
abilidade de certos tipos de membrana a determinados
cátions ou anions. Um eletrodo íon seletivo consiste em
uma membrana seletiva para o íon a ser medido, sepa-
rando-se uma solução de referência de concentração
fixa para esse mesmo íon e um elemento de referência
de uma solução a ser analisada. Émuito sensível e especí-
fica para o íon a ser analisado. A complexidade do design
depende da composição da membrana que determina a
seletividade da mesma. Existem vários tipos de eletrodos
íon seletivos, como eletrodos de vidro, eletrodos líquidos
de troca iónica e eletrodos de fase sólida.
ELETRODOS DE VIDRO
Eletrodos de vidro são feitos de vidro especialmente
formulado com diferentes composições, para determi-
nar a seletividade para H+, Na+, K+, Li+ e outros. Eles fo-
ram os primeiros e ainda são os mais comuns para medir
pH. São também muito usados para medir Na+ no soro.
Eletrodos com superfície achatada têm sido usados para
medir Na+ diretamente na pele para diagnóstico de fi-
brose cística.
ELETRODOS DE FASE SÓLIDA
Podem ser de membranas homogêneas ou hetero-
gêneas. O eletrodo de clorew de prata rem sido usado
para medir direrameme a atividade de Cl-.
ELETRODOS DE TROCA IÓN ICA
Uma membrana líquida de troca iónica consiste
numa substância carreadora de íons seleriva envolvida
por um solvente inerte. A membrana líquida pode ser se-
parada da solução a ser restada por uma membrana de
colódio; ou uma matriz porosa pode ser embebida pela
membrana líquida. Essas membranas são muito usadas
para medir K+, NH4+,e Ca 2+
ELETRODO DE pC0 2
Incorpora os dois elecrodos, referência e indicador,
em um mesmo sensor. A amostra fica em comam com
a membrana que, nesse caso, é permeável ao gás e não à
solução. O gás difunde-se através da membrana e entra
em coma to com uma solução de bicarbonaw, alterando
o pH dessa solução, que é medido por um eletrodo de
vidro interno.
AMPEROMETRIA
É baseada na medida da corrente que passa através
de uma célula eletroquímica quando é aplicada uma vol-
tagem constante aos elerrodos. Uma importante aplica-
ção dessa tecnologia é o elerrodo de p0 2. descriw ori-
ginalmente por Clark. O sensor consiste em um carodo
de platina, um anodo de prata, uma solução elerrolítica
e uma membrana gás permeável. Uma voltagem cons-
tante é mantida entre o catodo e o anodo. O oxigênio
da amostra passa através da membrana e é reduzido no
catodo. Ao chegar ao anodo, ele doa os elérrons recebi-
dos. A quantidade de oxigênio reduzido é direramenre
proporcional ao número de elétrons recebidos no caro-
do. Assim, pode-se determinar a quantidade de oxigênio
na solução medindo-se a mudança na corrente (fluxo de
elétrons) entre carodo e anodo.
Diagnóstico bioquími co: princípios e técnicas
Alguns biossensores desenvolvidos nos últimos anos
incorporam a amperomerria para medir alguns analiws.
Essa tecnologia tem se expandido para atender à de-
manda de restes realizados em laboratórios-satélite ou
em unidades de tratamento intensivo e/ou de emergên-
cia. O primeiro biossensor desenvolvido foi para medir
glicose e, desde então, alguns outros estão disponíveis,
como uréia, bilirrubinas e lactaro. À medida que novos
sensores tornam-se disponíveis, cresce a demanda por
outros sensores.
AUTOMAÇÃO EM QUÍMICA CLÍNICA
Analisadores automáticos no laboratório permitem
que sejam processadas muitas amostras em curw perí-
odo de tempo, graças à maior velocidade de realização
das análises. Em uma hora, podem ser feitas centenas ou
milhares de análises nesses equipamentOs. A auwmação
permite também a eliminação de passos ou tarefas repe-
titivas e monównas, que podem levar à instabilidade ou
erro nas análises. melhorando de forma significativa a re-
produtibilidade dos restes. Embora a melhoria da repro-
dutibilidade não seja acompanhada necessariamente de
maior exaridão, já que esra está ligada ao méwdo analíti-
co usado, houve melhoria significativa na qualidade dos
exames laborawriais nos últimos anos. lsw ocorreu devi-
do à combinação de equipamentos automatizados. cada
vez mais bem projetados. com bons méwdos analíticos
e programas eficazes de garantia da qualidade.
Em geral, os sistemas auwmatizados são versões me-
canizadas de técnicas e procedimentos laborawriais ma-
nuais, tais como:
• identificação da amostra e do paciente;
• medida e adição de reagentes;
• pipetagem da amostra;
• homogeneização de amostra e reagente;
• incubação da mistura;
• calibração do ensaio;
• medida e leitura da reação;
• liberação do resultado e armazenamento dos dados.
As amostras são transportadas dentro do equipa-
menw de modos diferentes, dependendo do tipo de
equipamento. Em analisadores de fluxo contínuo, o flu-
xo é feiw por bombas perisrálricas. Em analisadores de
47

acesso randômico, o transporte pode ser feiro por serin-
gas, probóscides com ponteiras descartáveis acopladas
e agulhas de aspiração. A pipetagem dos reagentes tam-
bém é feira por seringas ou agulhas. Os reagentes ficam
armazenados no próprio equipamento, em geral em
quamidade suficieme para trabalhar horas ou mesmo
dias. As diluições das amostras e reagenres também são
feitas por seringas ou agulhas adaptadas para aspiração.
As diluições podem ser previamente programadas, assim
como os volumes de amostra e reagentes utilizados. A
incubação da reação é feita de maneira a manter a tem-
peratura constante, com mínimas variações.
A dosagem dos analiros baseia-se tradicionalmente
na espectroforomerria. Alguns analiros, íons como só-
dio, porássio e cloro, são medidos pela inclusão nesses
equipamentos de elerrodos íon-selerivos. Mérodos al-
ternativos incluem forometria de reflectânCia, como nos
equi pamentos de qu ím1ca seca e fl uo romema.
A introdução de computadores nos instrumentos
laboraroriais permitiu que os usuários visualizassem os
resultados em diversos formaros. Entre outras funções,
eles podem fazer cálculos, curvas de calibração e con-
trole Interno da qualidade. Podem acumular dados dos
pacientes, do controle da qualidade e das calibrações.
Os resultados podem ser enviados direramenre ao
sistema do laboratório, evitando-se a transcrição manual
dos mesmos, onde poderão ser avaliados para serem li-
berados para o paciente e/ou médico-assistente.
A escolha do instrumento ou equipamenro a ser uti-
lizado em cada serviço dependerá de inúmeros aspec-
tos técnicos e económicos. Nenhum instrumento pode
atender todas as necessidades de laboratórios de porres
diferences. Existe no mercado uma demanda crescente
de eficiência e rap1dez. levando os laboratórios a prover
serv1ços de mane1ra mais rápida, com menor cusro e
a automação em química clínica se estendeu a outras
áreas do laboratório, especialmente para a dosagem de
hormônios e imunoensaios.
Muiros dos princípios analíticos usados para determi-
nação de constitUintes séricos são também usados para
analisar os mesmos constitUintes na urina. A auromação
de dosagens urinárias é mais difícil, pois muiros consti-
tuintes estão presentes em concentrações bem menores
que no soro, exigindo menor limi te de detecção e maior
faixa de linearidade da reação. que permitam a medida
de concentrações maiores do anal iro sem diluições.
48 [ Medicina laboratorial para o clínico ]r-- - - - - -- - - - -- - - - - - - - -- -- - - - - - - -
TESTES LABORATORIAIS REMOTOS
Após a introdução dos analisadores de bancada no
início dos anos 80, surgi u uma nova geração de lnsrru-
menros cada vez mais compacros. auromarizados e de
mais fácil manuseio. Existem agora muiros instrumentos
compactos. para uso fora do laboratório central, em salas
de emergência, unidades de rraramemo intensivo, blo-
cos cirúrgicos. asilos, etc. Esses instrumentos podem ter
grande variedade de restes d1sponíveis e usar vários tipos
de amostra. preferencialmeme sangue rotai. eliminando-
se a etapa de preparo da amostra. A maioria usa peque-
nos volumes de amostra, menores que 50 ~ L. e libera
resulcados em até 15 minutos. Os reagentes usados, em
geral, são prontos para uso. assim como os calibradores
e controles. O crescimemo rápido desses insrrumemos
rornou-se possível pelo avanço tecnológico dos micro-
processadores, elerrodos íon-selerivos e biossensores.
Já existe no Brasil regulamentação do funcionamen-
ro dos laborarónos clínicos deliberando sobre o com role
da qualidade em rodos os procedimentos. incluindo os
restes laboraroriais remoros. O manuseio, controle da
qualidade e treinamento do pessoal envolvido deve ser
supervisionado e documentado pelo laboratório clínico.
REFERÊNCIAS
1. Barker K. Na Bancada - manual de 1n1C1ação o encífica em
laborarónos de pesqUisas bioméd1cas. Porto Alegre: Arr-
med; 2002.
2. Henry JB. Ciln1cal d1agnosis and managemenr by labo-
rarory merhods. 20th ed. Phdadelph1a: W. B. Saunders;
2001.
3. Kaplan LA. Pesce Aj. Clmical chem1srry- rheory, analys1s,
correlarion. 3th ed. SL Louis: M osby Year Book; 1996.
4. T1erz NW. Texrbook of clinical chem1srry. Philadelph1a:
W. B. Saunders; 1986.
5. Ward KM . Lehmann CA. Le1ken AM. Ciln1cal laborarory
1nsrru menrat1on and auromat1on-pnnc1ples, applica t~ on
and selectlon. Phdadelphia: W. B. Saunders; 1994.

06
DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO:
Define-se como teste sorológico todo ensaio labora-
torial que envolva uma reação imunoquímica de ligação
de moléculas de anticorpo a um ou mais determinantes
antigênicos, levando à formação de imunocomplexos.
IStO é. complexos antígeno-anticorpo.
PRINCÍPIOS GERAIS
DOS TESTES SOROLÓGICOS
Na prática do laboratóno clínico, o teste sorológi-
co pode ser empregado tanto na procura de antígenos
quanto na procura de anticorpos. Como uma reaçào
química, há o envolvimento de uma constante de asso-
Ciação e uma constante de dissociação cujo efeito soma-
tóno produz uma constante de equilíbrio.
Ag + Ac =; AgAc
Os diferentes tipos de reações sorológicas são nome-
ados em função dos princípios utilizados na detecção
do 1munocomplexo formado. Assim, resumidamente.
temos a precipitação, em que antígenos e anticorpos
solúveis são misturados e ao reagiram entre si formam
um precipitado insolúvel que pode ser visualizado. Na
aglutinação. outra reação imunológica clássica, um ou
ambos os componentes da reação estão sob a forma
Leonardo de Souza Vasconcellos
Silvana Maria Eloi Santos
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS
de partículas em suspensão. que são aglutinadas quan-
do da formação dos imunocomplexos. Na floculação,
técnica utilizada na reaçào de VDRL, o antígeno empre-
gado. um composto de cardiohpina-lecitina-colesterol.
não se encontra sob a forma de partícula. mas. por
sua composição hpíd1ca. também não é solúvel. Ass1m,
cunhou-se o termo floculação para a reação que se for-
ma quando da combinação de anticorpos séricos com o
antígeno do VDRL, uma vez que flocos são visualizados
à microscopia óptica.
Outros métodos sorológ~eos envolvem uma se-
gunda etapa, na qual um segundo anticorpo. antii-
munoglobulina humana, encomra-se conjugado com
algum marcador que pode ser detectado por diferen-
tes maneiras. Nas técnicas de imunofluorescência, o
marcador utilizado é a molécula de 1sotiocianato de
fluoresceína que, quando excitada pela luz ultravioleta.
emite uma cor esverdeada, que é visualizada em um
microscópio apropriado. Já nas técnicas imunoenzimá-
ticas, utilizam-se compostos enz1máticos e seus respec-
tivos substratos para a pesquisa do imunocomplexo. A
reação final é mensurada por um espectrofotômetro.
que avaliará a mudança de cor da solução do substrato.
Nas reações de radioimunoensaio, agora em desuso,
são utilizados compostos rad1oat1vos que em item raios
gama detectados por contadores de radioatividade e.
nas técnicas de quimiluminescência. empregam-se
compostas capazes de emitir fótons. que serão detec-
tados por leirores de luz.
CONCEITOS BÁSICOS DE IMUNOLOGIA
Para o bom entendimento de tais técnicas, torna-se
necessário relembrar alguns conceiros básicos da imuno-
logia e da imunoquímica.
No final do século XIX, o termo "amicorpo" foi utiliza-
do para indicar o fator presente no soro responsável pela
resposta à administração de um "amígeno", ouu o vocá-
bulo introduzido para designar qualquer substância (na
ocasião, princi palmente células e microrganismos) capaz
de induzir uma resposta imune contra si. Vários outros
termos foram historicamente usados para indicar dife-
rentes atividades dos anticorpos (agluti ninas, preopitinas,
opsoninas), uma vez que as características físico-químicas
dos antígenos e dos anticorpos não eram conhecidas.
A partir de Paul Ehrlich (1 854-1915), que sugeriu que
reações imunológicas ti nham uma base química, uma
nova fase da imunologia foi desencadeada, a fase da imu-
noquímica. Em 1936, Heldelberger e Kendall purificaram
anticorpos a partir da dissociação de precipitados por
soluções salinas concentradas. Posteriormente, foram
aplicados métodos de ultracentrifugação (1937) e eleuo-
forese (1938), quando se confirmou que os anticorpos
pertenciam à fração globulina das proteínas séricas de
baixa mobilidade, designadas então de gamaglobulinas.
Atualmente, considera-se que o sistema imune hu-
mano seja produto de milhões de anos de evolução de
sistemas primordiais presentes ta nto em invertebrados
(de onde provavelmente deriva o chamado sistema imu-
ne inato) quanto em vertebrados (de onde deriva o siste-
ma imune adaptativo).
Por sistema imune inato emende-se o conju nto
de fenômenos moleculares e celulares que envolvem
algumas linhagens celulares (macrófagos, granulóci-
tos, células dendríticas, células NK) que utilizam um
número limitado de receptores protéicos codificados
na linhagem germinal (germ-line encoded proteins),
conservados ao longo da evolução (também conhe-
cidos como receptores de reconhecimento de pa-
drão primitivo ou RRPP), que reconhecem padrões
(motifs) moleculares comuns (lipídios e carboidratos)
altamente conservados nos microrganismos. Entre as
pri ncipais ações do sistema imune inato, destaca-se a
ativação do complemen to, fagocitose, citotoxicidade
celular e produção de ci tocinas, quimioci nas e peptí-
deos antimicrobianos.
50 [ Medicina la borarorial para o clínico ]f-- - - - - - - - - - -- - - - -- - - - -- - -- - - - -
Já o sistema imune adaptativo envolve a participa-
ção de recepto res antigênicos em linfócitos T e B ge-
rados por rearranjo genético clone-específico, de forma
que individualmente tais células expressam em sua su-
perfície apenas um único tipo de receptor antigênico,
que é capaz de reconhecer um limitado número de (ou
um único) determinantes antigênicos. Outra caracterís-
tica do sistema imune adaptativo é o desenvolvimen-
to de uma resposta anamnéstica, isto é, uma resposta
imune secundária à exposição antigénica subseqüente à
exposição primária. Essa resposta secundária que ocorre
após um tempo considerável depois da primeira exposi-
ção ao antígeno é geralmente mais rápida e intensa.
Assim, o braço adaptativo do sistema imune é res-
ponsável pelas suas propriedades relativas à "memória"
e à "especificidade", que serão, muitas vezes, avaliadas
pelas reações sorológicas.
CARACTERÍSTICAS DAS IMUNOGLOBULI NAS
São proteínas plasmáticas pertencentes ao grupo das
gamaglobulinas, que são as proteínas séricas com a mais
lenta mobilidade elerroforérica. São produzidas por li n-
fócitos B diferenciados e medeiam a chamada resposta
imune humoral. Sua estrutura molecular básica consiste
na presença de um par de cadeias polipeprídicas meno-
res (cadeias leves, constituídas por um domínio constan-
te - CL e um domínio variável - VL) e um par de cadeias
polipepcídicas maiores (cadeias pesadas, constituídas por
um domínio variável - VH e domínios constantes - CH)
unidas por ligações covalentes. A porção Fc é constituída
pelas porções constantes das cadeias pesadas e a porção
Fab pelas porções variáveis das cadeias leves e pesadas
(Figura 6.1). São descri ros dois tipos de cadeias leves: ka-
ppa (K) e lam bda (À). De cadeias pesadas, temos cinco
tipos: alfa (a ), gama (y), delta (8), mi (~) e epsilon (e), as
quais determinam os isótipos, ou classes, de imunoglo-
bulinas (lgA, lgG, lgD, lgM e lgE, respectivamente).
PRO DUÇÃO DE IMUNOGLOBULI NAS NA CRIANÇA
Apesar de linfócitos pré-Bserem detectados no fígado
fetal humano desde a oitava semana de gestação e células
Bexpressando lgM de superfície serem detectadas na 10a
semana de gestação, o recém-nascido a termo produz pe-
quena quantidade de anticorpos. Entretanto, em seu soro,
há elevada concentração de lgG materna, devido ao trans-
porte ativo transplacentário que ocorre desde o terceiro
mês de gestação. Isso faz com que os níveis de lgG no plas-
ma do recém-nascido seJam próximos aos do materno, ao
nascimento, caindo a seguir devido ao catabolismo das
lgGs maternas e arraso no início da síntese das próprias
lgGs. Como conseqüência, entre seis e nove meses de vida,
as crianças apresentam hipogamaglobulinemia fisiológica.
Após esse período, os níveis elevam-se. atingem 60% dos
adultos no primeiro ano de vida e tornam-se comparáveis
aos dos adulms por volta dos sete anos de idade. A lgM
pode ser detecrada no sangue do cordão devido à pro-
dução fetal. Após uma semana de vida, a síntese de lgM
acelera-se. mrnando-se a principal lg do recém-nascido.
Atinge 50% dos níveis adultos aos seis meses e 80% aos
12 meses de vida. lgA, lgD e lgE não são sintetizadas em
quantidades significativas pelo neonato. Suas concentra-
ções no sangue do cordão são muito baixas e aumentam
lentamente durante o primeiro ano, atingindo, então, 10%
a 25% dos níveis adultos.
PRODUÇÃO DE IMUNOGLOBU LI NAS PELO IDOSO
O processo de senescência do sistema imune é ca-
racterizado por mudanças principalmente na imunidade
celular e parece estar associado a diferentes fatores, sendo
os mais expressivos a diminuição da atividade do timo e a
permanente estimulação antigênica ao longo da vida.
Idosos saudáveis demonstram decréscimo de 10% a
15% na contagem de linfócitos totais. Observa-se eleva-
ção do número de linfócims T imaturos (CD2+CD3-) as-
sociada ao aumento simultâneo de células NK, aumento
dos linfócitos T de memória (expressando CDLíSRO) e
depleção de linfócitos T virgens (expressando CD4SRA).
Em relação à imunidade humoraL no envelheci-
mento humano ocorre decréscimo na resposta de
anticorpos a antígenos específicos, contribuindo para
o aumento da suscetibilidade e gravidade de doenças
infecciosas, assim como na menor eficiência de vacinas
em idosos. Verifica-se também aumento no número
de células B secretoras de anticorpos que reconhecem
antígenos próprios (auto-antígenos), sugerindo que no
envelhecimento ocorra mudança na população de cé-
Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas
lulas Bem relação à especificidade antigênica, passando
de altamente específica a antígenos estranhos para mais
específica a antígenos próprios.
Embora indivíduos idosos renham mais alto núme ro
de auto-anticorpos, não se pode afirmar que isso reflita
em manifestações subclínicas de doenças auco-imunes.
Auto-anticorpos associados a doenças auco-imunes
geral mente são antígenos específicos. ao contrário de
auto-anticorpos naturais apresentados por idosos que
apresentam resposta à ampla variedade de antígenos de
diferentes tecidos (ver capítulo 61).
Cadeias pesadas
Figura 6.1 - llusuação esquemática da estrutura de um monômero
de imunoglobulina. As cade1as leves (que podem ser da classe K ou
À) possuem dois domínios: um variável (VL) e um constante (CL). As
cadeias pesadas da lgG. lgAe lgD possuem 1 domínio variável (VH) e
3 domínios constantes (CH). Os monômeros de lgM e lgE possuem
um domínio extra na porção constante da cadeia pesada.
A porção Fab, composta pelos domínios VL e VH, contém o sítio
de ligação com o amígeno (paratopo) que é tridimensionalmente
complememar ao epitopo (porção antigênica). O reconhecimento
antigênico se dá através das ligações não-covalentes que se estabe-
lecem enrre estas duas superfícies.
TERMOS COMUMENTE
UTILIZADOS EM SO RO LOG IA
Afinidade e avidez
Afinidade: medida da força de ligação entre um sítio
de combinação de anticorpo e um determi nante antigê-
nico. Écalculado pela lei de ação das massas.
Sl
 Avidez: é a somatória das afinidades individuais
e da proporção de cada amicorpo em um sistema
policlonal (ex: uma amostra de soro), que comém
anticorpos de diferences afinidades para um ancíge-
no. Em restes imunoenzimácicos, a avidez pode ser
aferida pela eiUição dos anticorpos de menor afini-
dade por me1o do emprego de agentes caotróp1cos
que desfazem as reações antígeno-anticorpo de baixa
afinidade.
Anticorpos polidonais e monodonais
Anticorpos podem ser utilizados como ferramentas
para o reconhecimento de moléculas antigénicas es-
pecíficas com grande precisão e podem ser induzidos
artificialmente. Dependendo da forma de obtenção. e
conseqüente clonalidade, são classificados em policlo-
nais ou monoclonais.
Anticorpos Policlonais: Entende-se por anticor-
pos policlonais o conjunto de anticorpos isolados a
partir do soro de animais (geralmente coelho ou ca-
bra), obtido após imunização com preparação anti-
gênica purificada. Apesar de serem uma miscura de
anticorpos de diferences especificidades individuais,
isco é, provenientes de dis[lntos clones de linfócitos B
responsivos ao mesmo ancígeno, apresentam alta es-
pecificidade dev1da aos processos de purificação rea-
lizados após sua obtenção. Podem ser produz1dos em
grande quantidade e são amplamente utilizados em
diferentes testes sorológicos.
Anticorpos Monoclonais: Em 1975, Kohler e M1lstein
desenvolveram um clone celular capaz de produzir um só
anticorpo com especificidade bem definida para o ancí-
geno pesquisado. originando. então, o denominado anti-
corpo do tipo monoclonal. Em reconhecimento aos seus
estudos. foram congratulados com o prêmio Nobel de
Med1cina em 1984.
AntiCOrpos monoclonais são obtidos a partir da
fusão de linfócitos B esplênicos de animais imuniza-
dos (geralmente camundongos) com células humanas
de mieloma múltiplo. que consistem em plasmócicos
monoclonais com taxa de divisão maior que a de
plasmócitos normais e intensa produção de imune-
globulinas. O hibridoma resultante é mantido em
cultura e seu sobrenadance contém anticorpos de um
52 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1 -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - -
único tipo, provenientes de um único linfócito B, daí
o nome monoclonal (Figura 6.2).
Efeito prozona
Na formação dos imunocomplexos, para que ocor-
ra a reação é necessária a equivalência das concentra-
ções relativas de antÍgenos e anticorpos. O excesso de
qualquer um favo rece uma reação subótima que pode
não ser detectada. Considera-se como efeito "prozona"
a ausência de reação sorológica detectável em um sis-
tema de teste na presença de altas concentrações de
anticorpos séricos. A Figura 6.3 apresenta a ilustração
do fenômeno de prozona.
Epitopo
Mesmo que determinante antigênico. São regiões es-
truturais dos antígenos, que são reconhecidas pelos an-
ticorpos. Quanto maior a complexidade dos antígenos.
maior a heterogeneidade de epitopos presentes e maior
a clonalidade da resposta desencadeada.
Fase sólida
Substrato ou porção fixa dos métodos de imune-
ensaios, geralmente constituída de vidro. celulose ou
plástico, onde os componentes antigênicos ou anticor-
pos estão fixados e onde se processam e ev1denciam as
reações. São apresentados habitualmente na forma de
placas. partículas, esferas, tubos. grades, pentes. fitas.
Janela imunológica
Período de tempo compreendido entre a exposição à
fonte de infecção e o surgimento de algum marcador so-
rológico detectável pelos testes sorológicos disponíveis.
É naturalmente observada durante o curso natural das
infecções e sua duração é variável, dependendo especial-
mente da natureza do agente infeccioso, do tamanho do
inóculo, da eficácia da resposta imune do hospedeiro e
do imunoensaio empregado.
 Imunização
Linfócitos B Clo nagem

·r'
extraídos do baço

'( )f Cultura

.~.t: 1
Fusão

Hibridoma
Seleção dos 'f Anticorpos monoclonais
Cultura de células
hibridomas de presentes no sobrenadante
de mieloma ....
. . . . ... ... '<I interesse da cultura
...........
~·
.... ~
...
A " A
..:

Figura 6.2- Produção m v1tro de anr1corpo monoclonal a parm da fusão de linfóCito Bespecífico para o anrígeno alvo {proven1enre de an1mal
1mun1zado) +células provenienres de culcura de células de m1eloma múlnplo humano {plasmóciros monoclona1s).

PRO ZONA PÓS.ZONA

!excesso de anticorpos) ZONA DE EQUIVAl ~NCIA !excesso de onngenas)

J- A ~
~A > <t>-i)
<({ \~~ y>
~t! ~~
~ v
YJ_;,-
i) (f
~ y>
.f. ~ A"k,~ ~v~i) i)(f
(f i) i) (f

{A~A ~ i) v>
(fi)~

t;t~~
y> ~
v~i) ~
~ <({<({~ y>
rf ~(f ov o
~ ~ ~
~ J.A~ i) i) i)
i>
(f

~<({~A~ v v
Figura 6.3 - Na presença de excesso de anrtcorpos (prozona de equivalência) ou anrígeno (pós-zona de equtvalênoa). não ocorre formação
de complexos grandes. necessános para visualização da reação. O fenómeno de prozona é causa de resultados falso-negattvos em algumas
reações sorológicas. como o VDRL.

Resposta anamnéstica PRINCIPAIS MÉTODOS SOROLÓGICOS

MÉTODOS DE AGLUTINAÇÃO
Resposra imune secundária que se segue após expo-
SIÇÕes posreriores ao amígeno. Geralmeme mais rápida
e imensa. Nos mérodos de aglurinação, que podem ser re-
alizados em rubos ou em placas, um dos dois com-
ponenres da reação anrígeno-anricorpo deve esrar
Título fixado na superfície de panículas insolúveis. Após a
formação do imunocomplexo. é possível visualizar a
É expresso como o tnverso da úlrima diluição de soro formação de agregados. A imensidade da reação po-
que apresemou reação posiriva. derá ser medida considerando-se o ramanho final dos

Diagnóstico imu nológico: princípios e técnicas 53

agregados formados, podendo variar desde negativa,
na ausência de agregados, até fonemente positiva, na
presença de agregados maiores (Figura 6.4). Vários fa-
wres interferem na aglutinação, como a classe a que
pertence o amicorpo pesquisado (a lgM, por sua es-
trutura pentamérica e presença de 10 sítios de ligação
ao antígeno, é 750 vezes mais eficiente em aglutina r
panículas que lgG), concentração de eleuóliws, pH
(ideal entre 6,0 e 8,0), tempo de incubação antígeno-
anticorpo e temperatura.
Antígenos e ou anticorpos Aglutinação intenso
/ ®/
porticulodos são
adiciono dos
e misturados
! / Aglutinação fraco
/0 / / ®/
Ausênc ia de aglutinação
"""
/ 0 /
Figura 6.4 - Método de aglutinação em placa: aglutinação daspartículas
é graduada de negativa a 1mensa. dependendo da formação de grumos.
Caso os determinantes amigênicos sejam constituin-
tes de estruturas naturalmente insolúveis, como bacté-
rias, protozoários, fungos ou hemácias, a reação é cha-
mada de aglutinação direta. É geralmente utilizada para
a detecção de microrganismos ou de antígenos eritro-
citários, a partir do emprego de anticorpos específicos.
Seus usos clínicos mais freqüemes são no diagnóstico de
infecção por clamídia, salmonelose, brucelose, nckettslo-
se e em imunohematologia. na cipagem de grupos san-
guíneos e na detecção de auto-anticorpos amieritromá-
nos nas hemólises imunológ1cas.
Se o méwdo necessitar da fixação artificial de
algum dos dois componentes da reação antígeno-
anticorpo na superfície de panículas insolúveis (geral-
mente hemácias, poliestireno (conhecidas como látex)
ou bentonita), ele é chamado de aglutinação indireta
ou passiva. Os teste de aglutinação são examinados a
olho nu, após período de incubação curw, em geral
menor que cinco minutos (Figura 6.5).
54 ( M edicina laboratorial para o clínico
•
Partícula
correodoro
+ ••
••
Antígenos
solúveis
- Partícula
sensi bilizado
Partículas Anticorpos Aglutinação
sensibilizados visível
Fi gura 6.5 - Aglutinação indireta: Partículas ou células sensibi-
lizadas (impregnadas por amígenos) são aglutinadas por ação
de anticorpos, formando grumos visíve1s.
Reações de hemaglutinação
Os testes de hemaglutinação indireta são am-
plamente empregados na pesquisa de anticorpos.
Exemplo clássico é a reação de hemaglutinação ln-
direta (geralmente abreviada por HAI) para pesqui-
sa de anticorpos no d iagnóscico de diversas doen-
ças infecciosas, como sífilis, toxoplasmose, doença
de Chagas, entre oucras. Nesses casos, antígenos
provenientes dos agentes infecciosos são fixados
na superfície de hemácias de carneiro ou humanas
do grupo O. que são fixadas com formaldeído ou
glutaraldeído para melhor conservação. Para a exe-
cução dos testes. amostras de soro dos pacientes,
em diferentes diluições, segundo recomendações do
fabricante, são incubadas em microplacas com sus-
pensão de hemácias sensibilizadas, isto é revestidas
com a preparação antigência. Após o tem po preco-
nizado para incubação. é realizada leitura da reação:
no teste considerado positivo, verifica-se a formação
de fina camada homogênea de hemácias recobrindo
o fundo da cavidade, enquanto nos testes negativos
a ausência de aglutinação permite que as hemácias
se sedimentem no fundo da cavidade, formando um
pequeno círculo compacw. O título da amostra será
a maior diluição em que ainda se observa reação po-
sitiva. Pe la HAI, detectam-se anticorpos das classes
lgM e lgG em concentração superior a O.Ol~g/ml.
Entre suas vantagens estão: apresentam baixo custo,
não necessitam de equi pamentos automatizados e
são testes semiquantitativos, podendo ser utilizados
na monitoração de títulos (Figura 6.6).

Figura 6.6 - Hemaglurinação indireta em placa: Os testes
negativos (por exemplo: A2. A3. AS) são identificados pela
compactação das hemáms sed1memadas na base do poço
(presença de um pomo hemátiCO central) e os posi6vos (por
exemplo: ALi, B3, BS, C4. Dl), pela formação de um tapete no
fundo da placa.
Reações de aglutinação de látex
As partículas de látex são esferas de poliesrireno que
podem ser utilizadas como suportes na adsorção de pro-
reinas solúveis e anrígenos polissacarídeos, para emprego
em reações de aglutinação. Foi descrita inicialmente por
Singer e Plorz. em 1956. para a pesquisa do faror reuma-
tóide, mas ainda é basta me utilizada, servindo como base
para ensaios qualiranvos. semiquamitativos e até automa-
tizados. Apesar de poder ser empregada tanto na pesqui-
sa de antígenos quanto de anticorpos. seu uso clínico mais
freqüente é na pesquisa de antígenos. Uma utilização clás-
sica da reação de aglur1nação de partículas de látex ainda
é a pesqu1sa de fato r reumatóide (auto-anticorpo da classe
lgM que reconhece porção Fc de lgG humana), em que
parrículas de látex sensibilizadas com porções Fc de lgG
humanas são incubadas com diferentes diluições de soro
e verifica-se qual a maior dilUição em que se observou
aglutinação das partículas de látex. Outras indicações fre-
qüentes são a semiquantificaçào de proteína C reativa e a
pesquisa de hCG. Nesses casos. partículas de látex encon-
rram-se sens1b1lizadas, respecrivamente, com anticorpos
am1proreína C reariva ou amicadeia ~ do hCG.
Outra unlização clín1ca seria na detecção de antíge-
nos polissacarídeos bacterianos, como os estreptococos.
os esrafilococos e os meningococos. e na detecção de
microrganismos em diferences líquidos biológicos (soro.
secreção, urina. líquor, erc.). Em tais situações, parrículas
Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas
de látex são revestidas com anticorpos, monoclonais ou
policlonais, que reconhecem antígenos microbianos e os
restes são, em geral, qualitativos, sugerindo a presença
ou não do agente infeccioso.
TESTE DE FLOCULAÇÃO- AGLUTINAÇÃO DE
CRISTAIS DE COLESTEROL
No caso da reação de VDRL- Venerai Disease Research
Laboratory, não são empregadas partículas sensibilizadas e
sim suspensão antigênica alcoólica de cardiolipina junca-
mente com cristais de colesterol com lecirina (ver capítulo
54). Trata-se de um método de pesquisa de anticorpos an-
ricardiolipina que estão presentes em diferentes situações
clínicas, especialmente na sífilis, no lúpus eritematoso sis-
têmico e na síndrome antifosfolípide. Os anticorpos anti-
cardiolipina presentes no soro formam imunocomplexos
com a cardiolipina que são precipitados sobre os cristais
de colesterol, que são refringentes. A leitura do teste é fei-
ta microscopicamente, sendo positivo quando há forma-
ção de flocos refringentes e negativo quando se apresen-
ta homogêneo e sem agregados (Figura 6.7).
MÉTODOS DE PRECIPITAÇÃO
Reações que envolvem precipitação de imunocom-
plexos solúveis, tam bém chamadas de ensaios de imuno-
precipitação, são freqüentemente adoradas em ensaios
laboratoriais, sendo os principais métodos a nefelometria
e a turbid1merria. Heidelberg, em 1935. já havia descrito
que a formação de imunocomplexos solúveis depende
de vános fatores, entre eles a equ ivalência na concentra-
ção de antígenos e anticorpos, a avidez e afinidade entre
eles, condições do meio (tampão, pH, força iônica da so-
lução) e presença de polímeros (por ex. polierilenoglicol),
que aumentam a sensibilidade, a faixa de detecção e a
velocidade do ensaio.
Ao receber uma luz incidente, imunocomplexos for-
mados em solução podem provocar dispersão, absorção,
reflexão e alteração da rransmissão da luz. Esses fenôme-
nos são proporcionais ao tamanho, forma e concentra-
ção das partículas e quanto maior a precipitação entre
ancígeno e ancicorpo, maior a dispersão e a reflexão da
luz incidente e menor a sua rransmitância.
ss

Figura 6.7 A e B- A: reste negar1vo - ausência de floculação,
com dispersão de antígenos na placa. B: Teste positivo - for-
mação de "flocos", conseqüentes à formação de imunocom-
plexos, evidenciando presença de anticorpos no soro reste.
Nefelometria
A nefelometria é um método direto de med ida da
dispersão de uma luz incidente, em um determinado
ângulo, sendo sensível para dimensionar as reações de
precipitação. Geralmente, os aparelhos, chamados de
nefelômetros, utilizam, como fome de luz, lâmpadas
de rungsrênio, mercúrio, xenônio, hélio-neônio (laser),
etc. Os feixes de luz ou do laser são coletados por
lemes focalizadoras e atravessam o tubo comendo a
amostra e a solução reagente. Outras lentes coletam
a luz emergente em ângulo de 70° e a focalizam para
um detector eletrônico, q ue amplifica o sinal. Este é
convertido em unidades de registro digital que são
relacionadas com a concentração do anrígeno ou do
anticorpo na amostra (Figura 6.8).
56 [ Medicina laboratorial para o clínico
Fonte
de luz
Detector B
Detector A
Figura 6.8- Princípios da automação para mensuração da re-
ação ancígeno-anricorpo por métodos de precipitação. A luz
incidente no cubo pode ser capeada pelo detector A (nefelo-
metria - que quantifica a dispersão da luz) ou pelo detector
B(rurbidimerria - que mede a absorção da luz), cuja leitura
final apresenta correlação com a concentração de anrígeno
ou anticorpo da amostra resrada.
Na determinação de compostos de baixo peso
molecular, como hormônios, drogas e outros hapte-
nos, utiliza-se a nefelomecria de inibição, em que os
haptenos a serem dosados competem com haptenos
conjugados com proteínas carregadoras pelos sítios no
anticorpo específico, havendo inibição na formação de
precipitados. O emprego de micropanículas inertes,
tais como látex (esferas de poliestireno) recobertas com
antígeno ou anticorpo, aumenta a sensibilidade dos en-
saios nefelométricos. Essas panículas são usadas como
suporte dos reagences, amplificando a precipitação e a
dispersão da luz.
Vantagens: reação precisa, rápida, de fácil realização e
tmalmente automatizada. Com partículas amplificado-
ras apresenta elevada sensibilidade (na ordem de 1J.lg/
ml e de 1ng/ml).
Desvantagens: alto custo do nefelômetro e dos anti-
corpos, reações inespecíficas em amostras lipêmicas ou
hemolisadas e a necessidade de múltiplas diluições quan-
do os antígenos do teste estão muito concentrados.
Aplicação: quantificação de drogas, hormônios, pro-
teínas (por ex. imunoglobulinas, componentes do com-
plemento, faror reumatóide e proteína C reativa), imu-
nocomplexos, lipoproteínas, etc.
Turbidimetria
É um mérodo muiw semelhante à nefelometria, mas
que mede a diminuição da imensidade de luz transmiti-
da, em relação à incidente, por meio de uma suspensão
de panículas, devido a: reflexão, absorção ou dispersão
do seu feixe de luz. As leicuras são conduzidas em uni-
dades de absorbância que refletem a relação entre luz
incidente e luz transmitida. Assim como na nefelome-
tria, partículas amplificadoras (por ex. polierilenoglicol)
podem ser admadas, aumentando a sensibilidade do
reste. Nesses casos têm-se os restes PETIA (imunoensaio
rurbidimérrico com partículas de látex amplificadoras) e
PETINIA (imunoensa1o turbidimémco de inibição com
partículas de látex amplificadoras).
A comparação entre as técnicas de nefelomerria e
turbidimerria depende mais da qualidade dos apare-
lhos de leitura do que do princípio do mérodo pro-
priamente dico.
Vantagens: reação precisa, rápida, de fácil realização, au-
tomatizada e econôm1ca. Não necessita de separação en-
tre as fases e as amostras podem ser ensaiadas d1retamente
sem a necess1dade de pré-tratamento. A turbidimerria ten-
de a ser mais precisa, ma1s reprodutível e mais s1mples que
a nefelomema. A utilização do especrroforômetro, que é
um aparelho mais comum, reduz o seu cusw.
Desvantagens: reações inespecíficas em amostras
lipêmicas ou hemolisadas. A curbidimeuia rende a ser
menos sensível que a nefelometria.
Aplicação: quantificação de drogas, hormônios, pro-
teínas (por ex. pré-albumina, albumina e proteína C rea-
riva), lipoproteínas. etc.
IMUNO FLUORESCÊNCIA
Descrita com sucesso pela primeira vez por Coons et
ai. em 1941, envolve a capacidade da molécula de anti-
corpo se ligar covalenremenre a fluorocromos sem perder
sua reatividade específica. Isso é possível, pois geralmen-
te a conjugação do fluorocromo com o anticorpo se faz
por me10 dos grupos am no da lisina, que não são críticos
para a reat1v1dade do anticorpo. Fluorocromos (por ex.
1smioe~anaro de fluoresceína, isonoe~anaro de tetrame-
tilrodamma, lisamina-rodamina B e ácido d1metli nafra-
lenossulfônlco) são substâncias complexas que, quando
Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas
excitadas com luz de alta energia, absorvem parte dessa
energia, emitindo luz de um comprimento de onda maior
e menor energia. fenômeno denominado de fluorescên-
cia. Assim, a leitura das reações é feira em microscópios
de fluorescência, que possuem uma fome de luz de alta
imensidade (geralmenre lâmpadas de quarrzo-halogênio),
filtros de excitação e de barreira, que permitem alta trans-
missão da fluorescência emitida. Pode-se então dizer que
a reação de imunofluorescência associa as propriedades
da fluorescência, da reatividade anrígeno-anricorpo e ain-
da da microscopia óptica. Devido a essa última caracterís-
tica, é realizada em lâminas. O substrato utilizado deve ser
visível à microscopia órica (células, micoorganismos) e a
técnica não é passível de automação. uma vez que exige a
atuação de pessoal treinado na leicura microscópica.
O reste de imunofl uorescência oode ser realizado de
forma direta ou indirera (Figura 6.9).
lmunofluorescência direta
Nessa técnica, empregada na pesquisa de microrganis-
mos e na localização de anrígenos em células ou tecidos,
utiliza-se anticorpo específico, monoclonal ou policlonal.
marcado com fluorocromo (chamado de conjugado). Na
lâmina de vidro, onde ocorre a reação. fixa-se a amostra a
ser examinada, geralmente líquidos corporais, secreções
do paciente ou cortes h1srológ1Cos, que podem comer
os antígenos que serão reconhecidos pelo anticorpo flu-
oresceinado. Após incubação, este se fixa ao anrígeno,
formando um complexo estável. Posteriormente, a lâm i-
na é lavada para remoção dos anticorpos não ligados e
levada ao microscópio de fluorescência para leitura da
reação. Na reação positiva, a estrutura comendo o antí-
geno apresenta-se com a típica cor esverdeada brilhante
da fluoresceína, enquanto na reação negativa a estrucura
apresenta-se não corada ou, em alguns casos, corada por
coloração de fundo, que geralmente é empregada para
facili tar a leitura final.
Vanragens: além da especificidade, que é dependente
do anticorpo utilizado, permite a localização do amíge-
no no substrato utilizado.
Desvantagem: sensibilidade relativa, demorada, não
passível de automação, requer a aruação de profissional
bem treinado para a leitura e microscópio com manu-
tenção rigorosa.
57
 A

<: ..
Lavagem

' +

Antígeno presente no Solução de anticorpos Complexo

amostro o ser testado específi cos marcados o ntígen<Xlnticorpo
(p.ex . Chlomydia trochomotis) com fluoresceíno fluoresce nte

+ ..
Lavagem
+ ..
Lavagem

An tígeno lixado no Anticorpos Complexo Antiimunoglobulinos Complexo

lâmina de vidro presente ontígencranticorpo marcados ontígeno-onticorpo
(Trypanosomo cruz~ no soro do (fluorocromo) fluorescente
paciente

Figura 6.9- Exemplos de técnicas de imunofluorescência di reta e indireta. A) lmunofluorescência di reta: utiliza-se de um prepa-
rado de anticorpos específicos marcados com fluoresceína para a pesquisa de antígenos em amostras do paciente. Na ilustração,
pesquisa de Chlamydia trachomatis por imunofluorescênc1a di reta. B) lmunofluorescência indireta: utiliza-se preparado antigêni-
co fixado a uma lâmina de vidro (na ilustração, uma suspensão de T cruzi). para pesquisa de anticorpos no soro do pac1ente (na
ilusuação. pesqu1sa de anticorpos an tiT cruzl). A revelação é feita com anticorpos ami1munoglobulina humana marcados com
fluoresceína.

Aplicações: principalmeme na imunocitoquímica e Após lavagem, a preparação é reincubada com anticor-

na demonstração de vários amígenos de células e te-
cidos. além da pesquisa de alguns agemes infecciosos
como clamídia, treponemas, amebas. etc.
lmunofluorescência indireta
Nas reações chamadas indireras. emprega-se uma se-
gunda preparação de amicorpos, que será aquela que es-
tará complexada com a fluoresceína. Esse mécodo é ge-
ralmeme empregado na pesquisa de amicorpos séricos.
Nesses casos, preparações amigênicas padronizadas, ge-
ralmeme protozoários. bactérias ou células. encomram-
se fixadas à lâmina de vidro. Diluições de soro do pa-
ciente são colocadas sobre o substraco e incubadas para
permitir a formação do complexo antígeno-anticorpo.
pos. geralmente de cabra ou coelho amiporções cons-
tantes de imunoglobulinas humanas, conjugados com
fluoresceína. Utilizando-se diluições seriadas do soro é
possível determinar o título de amicorpos, que será a
máxima diluição em que se observa fluorescência.
Resumidamente: para facilitar o entendimento das
duas formas de fluorescência (direta ou indireta), lem-
brem-se de que no método direto o reagente fornecido
no kit é a preparação de amicorpos específicos conjuga-
dos com a fluoresceína. O amígeno será pesquisado na
amostra do paciente. Já na reação de imunofluorescência
indireta, o kit fornece as lâminas comendo a preparação
antigênica e os amicorpos serão pesquisados no soro do
paciente. Nessa reação, o kit também fornece uma pre-
paração de anticorpos de origem an imal que reconhe-
cem anticorpos humanos conjugados com fluoresceína.

58 Medicina laboratorial para o clínico

 Vantagens: alta sensibilidade e especificidade
Desvantagens: as mesmas da fluorescência direta.
Aplicações: Além da pesquisa de anticorpos em do-
enças Infecciosas. como sífilis (FTA-ABS), roxoplasmose.
ciromegalovírus. herpes simples, doença de Chagas e
malária, é o mécodo de escolha para pesquisa de aura-
anticorpos na pesquisa de anticorpos antinucleares.
REAÇÃO DE IMUN OPEROXIDASE
Empregada essencialmente em ensaios de imuno-
histoquímica, foi descrita inicialmente em 1966 com o
objetivo de detectar e localizar antígenos celulares, em-
pregando microscopia óptica comum e ação da enzima
peroxidase. Segue o mesmo princípio da imunofluores-
cência, exceto pela utilização da enzima no lugar do fluo-
rocromo. Essa enzima converte o substrato em produro
insolúvel que precipita no sítio da reação. sendo visível
no microscópio óptico comum. Outras enzimas. como
a fosfatase alcalina e a glicose oxidase. também podem
ser empregadas. Uma grande vantagem da peroxidase
está no seu baixo peso molecular, permitindo maior pe-
netração celular e conseqüentemente melhor definição
das estruturas. A detecção simultânea de dois ou mais
constituintes celulares pode ser conduzida com a utiliza-
ção de dois ou ma1s cromógenos.
As principa1s vantagens da imunoperoxidase em rela-
ção à imunofluorescência estão no fornecimento de pre-
parações mais duradouras. no baixo custo e na utilização
de microscopia óptica comum. Amplificadores como
avidina (ligada à enzima) e biotina (ligada ao anticorpo)
podem ser utilizados em escudos de imunociroquímica
e imunohisroquímica.
ENSAIOS IMUNOENZIMÁTICOS
Os ensaios imunoenzimáticos (ELISA) são aqueles
nos quais é empregada marcação de anticorpos com en-
zimas e a leitura se faz pela medida da ação enzimática
sobre substrato cromogênico, levando à mudança de cor
da solução. As enzimas mais utilizadas como marcadores
nos ELISA são peroxidase e fosfatase alcalina.
São métodos mu1ro empregados e têm substiwído am-
plamente a reação de imunofluorescência. Podem ser qua-
Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas
litativos, quantitativos ou semiquantitativos. Nos ensaios
de quantificação de antígenos. uma curva-padrão é traça-
da a partir de diferentes amostras de referência contendo
concentrações conhecidas do antígeno. Na pesquisa de
anticorpos, cujas concentrações são mais variáveis, a quan-
tificação ou semiquamificação envolve esrabelecimemo
de um limiar de afinidade ou pomo de corte (cut-ofj), aci-
ma do qual os valores serão considerados positivos.
Métodos imunoenzimáticos para
detecção de anticorpos
Os ensaios de detecção de anticorpos solúveis po-
dem ser conduzidos basicamente por dois mérodos: in-
direro e de captura dos anticorpos lgM. O método indi-
rero é o mais amplamente empregado (Figura 6.10).
No método indireto, microplacas de poliestireno
contendo vários pequenos poços são sensibilizadas com
preparações antigênicas. Amostras de soro em diluições
recomendadas pelo fabricante são incubadas por perío-
do preestabeleCido para permitir a reação dos anticorpos
presentes na amostra com o antígeno fixado na micro-
placa. Após lavagem dos poços, um preparado de anti-
corpos anciimunoglobulinas humanas conjugados com
enzimas é adicionado. Esse conjugado antiimunoglobu-
lina humana reage com o anticorpo capturado pelo antí-
geno da fase sólida e a reação é revelada com adição do
substratO específico para a enzima utilizada. Em casos de
reações positivas, ocorre mudança de cor na solução e a
intensidade da cor é estimada colorimeuicamente, sendo
proporcional à concentração do anticorpo pesquisado.
Caso o antiCOrpo a ser pesquisado seja da classe lgM.
é freqüente a ocorrência de resultados falso-negativos
ou falso-positivos. Por isso, emprega-se o método de
captura de anticorpos lgM. Nesse teste, a fase sólida é
sensibilizada com anticorpos anncade1a pesada da lgM
(cadeia 1-1). Os soros em teste são incubados, capturando
todos os lgM da amostra. A seguir, incuba-se com anrí-
geno solúvel e posteriormente com preparações de an-
ticorpos específicos para o antígeno, marcados com en-
zima. Como nos demais testes, após lavagem dos poços
para retirada dos componentes não fixadas, o substrato
enzimático é adicionado e a intensidade da cor é lida em
especuofotômeuo, sendo diretamente proporcional à
concentração do anticorpo (lgM) pesquisado.
59
 >--
+ ~-<
Lavagem

> + i>-- Lavagem

> >-- ~
>--
:) ~
Fase sólido Anticorpos Complexo Anti-imunoglobino Complexo ontígeno- anticorpo
+ ontígeno do amostro ontígeno-onticorpo marcado com peroxidose - onti-imunoglob ino marcado

>-- o
Lavagem

>-- + u c::=~>

>--
Complexo ontígeno - anticorpo Adição de Formação de precipitado
- onti-imunoglob ino cromógenos

Figura 6.10 - Pesqutsa de amtcorpos pelo metódo imunoenzi mático indirero: amostra de soro ou plasma é incubada em mi-
croplacas contendo antígenos fixados. para detecção de anticorpos específicos. Após lavagem para retirada de anticorpos não
fixados. são adicionados anticorpos anriimunoglobulina humana conjugados com enztma. Após incubação e posterior lavagem
para retirada dos anticorpos não ligados. ad iciona-se o substrato da enztma conJugada e a reação é revelada pela mudança de
cor. A imensidade da cor é diretamenre proporcional à concentração do anncorpo pesquisado.

Medida da avidez de lgG Métodos imunoenzimáticos para

detecção de antígenos

Em algumas sicuações clínicas, especialmente

no diagnóstico de infecções em gestantes, rorna-
se úril a medida da avidez das lgGs séricas pelos
antígenos. É sabido que lgGs mais recentes apresen-
tam menor avidez que aquelas produzidas há mais
cem po. Assim. a avaliação da avidez das lgGs circu-
lantes pode contribuir para considera r o processo
infeccioso como agudo ou não. A técnica envolvida
na medida da avid ez envolve a realização do reste
imunoen zimático em duplicata. Um teste é realiza-
do de forma convencional. enquanto no outro. é
ac rescentada uma etapa de adição de solução que
favorece a dissociação do imunocomplexo. Q ua nto
maior a estabilidade da interação antígeno-ancicor-
po. maior resistência à ação da solução dissociante.
A medida do índice de avidez é feita pela razão:
leicu ra do teste com solução dissociante I le icura
do cesce co nvencional. Se o índice (razão x 100) for
maior que 60%, admite-se alta avidez. Se inferior a
30%. co nsidera-se baixa avidez. Valores intermediá-
rios são inconclusivos.
Já os ensaios de imunoenzimáticos para pesquisa de an-
cígenos podem ser conduzidos por mécodos de captura (ou
sanduíche). de competição com anticorpo marcado e de
competição com antígeno marcado. Entretanto, por apre-
sentarem sensibilidade moderada. têm sido substituídos
por outras mecodologias. como a quimioluminescência.
O mécodo de captura é o mais adorado para pesqui-
sa de antígenos polivalentes. As placas (fa se sólida) são
sensibilizadas com anticorpo específico para o amígeno
a ser testado. Após incubação da amoscra com a fase
sólida. lava-se o sobrenadame. A seguir, incuba-se no-
vamente com amicorpo específico marcado com uma
enzima. Faz-se a segunda lavagem. A reação é revelada
com a adição de um subscraco e a atividade enzimática
final (taxa de degradação desse subsuaco pela enzima) é
direcameme proporcional à concentração inicial do antí-
geno na amostra testada.
No mécodo de competição com amicorpo marca-
do, a fase sólida é sensibilizada com antígenos. Adiciona-
se a amostra teste e amicorpos marcados com enzima.

60 [ Medicina laborarorial para o clínico

Os anticorpos se ligam tanto aos antígenos da amostra,
quanto aos da fase sólida. A densidade óptica encontra-
da é inversamente proporcional à concentração inicial
do antígeno na amosua testada.
No méwdo de competição com antígeno marca-
do, a fase sólida também é sensibilizada com anticorpo
específico para o ancígeno a ser testado. Adiciona-se a
amosua teste e o conjugado (antígeno-enzima). A den-
sidade óptica encontrada é inversamente proporcional à
concentração inicial do antígeno na amoscra testada.
Vantagens: sensibilidade e especificidade elevadas, ra-
pidez, precisão, estabilidade dos reagentes, objetividade
da leitura e possibilidade de automação.
Desvamagens: a atividade enzimática pode ser afeca-
da por constituimes plasmáticos. Comparada com os ra-
dioimunoensaios, a mensuração da atividade da enzima
pode ser mais complexa e com menos sensibilidade do
que a mensuração dos radioisótopos. Possibilidade de
ocorrência de efeito gancho (ver capítulo 59) no método
de capwra, comum nas dosagens hormonais.
Aplicação: o método de ELISA é o mais empregado na
prática da soroimunologia laborawrial. Sua proliferação
pode também ser atribuída ao emprego de anticorpos
monoclonais e antígenos recombinantes específicos.
RA DIOIMUNOENSAIOS
Berson et a/. foram os pioneiros nesse método em
1956, em pesquisas envolvendo anticorpos anciinsulina.
O radioimunoensaio (RIA), que era muito utilizado na
prática laboratorial, acualmeme vem perdendo espaço
para outros métodos que utilizam marcadores não ra-
dioarivos, ficando sua atuação cada vez mais restrita em
atividades de pesquisa.
O princípio do método é praticamente o mesmo vis-
co nas reações imunoenzimácicas, variando apenas a mar-
cação molecular que, no caso, consiste de componentes
radioativos em vez de componemes enzimáticos. A me-
dição da reação é feita por contadores de radioatividade.
Vários radioisócopos podem ser utilizados, sendo os isóto-
pos com 1125 (vida média de 57.5 dias) e 1131 (vida média de
8 dias) os mais empregados. Diferentes variações do métO-
do foram desenvolvidas, emre elas o ensaio imunorradio-
méuico (IRMA), descrito inicialmente por Miles e Hales,
em 1968, utilizado na detecção de antígenos proréicos.
Di agnósrico im unológico: princípios e récnicas
Vantagens: elevada sensibilidade para a análise quanti-
tativa das reações anrígeno-ancicorpo, facil idade de con-
jugação do isócopo, permite medidas rápidas e precisas,
derecra sinais sem orimizaçào e estabilidade contra faw-
res interferentes no ensaio. Mesmo em preparações não
purificadas, apresenta limiar de detecção na ordem de
nanogramas ou picogramas. Omro pomo positivo está
na detecção de pequena concentração de analitos, mes-
mo quando o volume da amostra é bastante escasso.
Desvantagens: cusro elevado, vida média curra
dos reagentes e necessidade de proteção no uso de
radioisótopos.
Apl icações: na toxicologia, farmacologia, endocrino-
logia, sorologia, etc. Pode ser utilizado para quantificar
drogas, marcadores tumorais, hormônios, alérgenos,
antígenos e anticorpos virais, bacterianos, fúngicos, etc.
Adorado também para pesquisas, em detecção de no-
vos antígenos.
ENSAIOS IMUNOQU IMIOLUMINESCENTES
Entende-se por q uimioluminescência o fenôme-
no no qual ocorre emissão de luz eletromagnética
(inclusive ultravioleta ou infravermelho) a partir de
reação química. A reação de imunoquimiolumines-
cência é outra variação dos imunensaios, muito se-
melhante aos imunoenzimoensaios, porém muito
mais sensível, na q ual a fosfatase alcalina (conjugada a
anticorpos antiimunoglobu lina humana) acua hidroli-
sando um substrato quimioluminescenre e gerando
um prod uto instável, o qual após estabilização gera
emissão de fótons (amplificados). Os ensaios imuno-
quimiolu minescemes são geralrrente automatizados
e a leirura se dá em aparelhos chamados lum inôme-
tros, emendendo-se por luminometria a medida da
luz emitida por composros quimiolum inescentes.
Os agentes quimioluminescentes mais comuns são
luminol, isolum inol, luciferina (presente nos vaga-lu-
mes), derivados de acridina, indol. Em 1989, Bronstein
desenvolveu um substrato quimioluminescenre (ad-
mantil 1.2-dioxietano-fosfaro) para a fosfatase alca-
lina que, ao contrá rio dos demais, não necessita de
molécula adicional para a emissão de luz quimiolu-
minescente. Atualmente, novos marcadores estão
em escudos e, por apresentarem alta sensibilidade, os
61
ensaios imunoquimioluminescenres vêm se rornan-
do cada vez mais rotineiros.
Vantagens: elevada sensibilidade, linearidade da cur-
va dose-resposta (emissão de luz tende a ser proporcio-
nal à concentração do analito em análise), rapidez (sinal
é gerado em poucos segundos e pode permanecer por
várias horas), custo mais baixo (pouca concentração de
reagentes), procedimento simples, possibilidade de au-
mentar a sensibilidade com uso de amplificadores.
Desvantagens: reações oxidativas, como as do lu-
mina i, podem sofrer interferência de inúmeros fatores
presentes no sistema, aumentando a inespecificidade
do exame.
Aplicação: pela alta sensibilidade são amplamente
empregados na dosagem de hormônios. antígenos. vira-
minas e marcadores tumorais.
ENSAIOS IMUNOFLUORIMÉTRICOS
Esse método é muito semelhante ao ensaio imuno-
quimioluminescente, exceto por empregarem substratos
fluorigênicos que, após ser estimulado por um compri-
mento de onda de excitação étimo, há emissão de fluo-
rescência máxima. Essa fluorescência é captada por flu-
orômetro equipado com um multiplicador de fótons. A
intensidade da fluorescência é direramente proporcional
à concentração inicial de antígeno ou anticorpo pesqui-
sado na amostra testada.
Vantagens: praticamente as mesmas dos ensaios
imunoquimioluminescentes. Os sinais gerados são supe-
riores aos observados nos ensaios imunoenzimáticos.
Desvantagens: pode haver presença de substâncias
interferentes na amostra. emitindo luz fluorescente, fal-
seando os resultados.
Aplicação: semelhante à dos ensaios imunoquimio-
luminescentes.
REAÇÃO DE WESTERN-BLOT
É um método sorológico no qual é possível identifi-
car as frações do preparado antigênico reconhecidas pe-
los anticorpos do paciente. Isco é. nos ensaios descritos
acima, os anticorpos do pacientes eram incubados com
homogeneizados antigênicos, geralmente complexos,
62 Medicina laboratorial para o clínico
compostos de diversos componentes protéicos. Para a
técnica de western-blot. a preparação antigênica é pre-
viamente submetida à eletroforese em gel de poliacrila-
mida. de alta definição, a fim de separá-la em diferentes
bandas, de acordo com seus tamanhos e cargas. Poste-
riormente, todo o conteúdo proréico presente no gel é
transferido para a folha de nitrocelulose, mantendo-se
conservado o perfil eleuoforético. Dessa forma, a folha
de nitrocelulose contém o preparado antigênico apresen-
tado sob a forma de bandas proréicas individualizadas.
Essa fira de nitrocelulose sensibilizada é submetida a um
processo semelhante ao da reação de ELISA Isto é, após
ser incubada com soro diluído do paciente e lavada, é
reincubada com anticorpos antiimunoglobulina humana
marcados com enzima. Substrato cromógeno adequado
é adicionado e. ao sofrer ação da enzima. muda de cor e
colore as bandas nas quais houve reconhecimento pelos
anticorpos do paciente (Figura 6.11).
A reação de western-blot foi e ainda é amplamente
utilizada na confirmação do diagnóstico da infecção
pelo HIV. Variações da técnica original foram desenvol-
vidas. Uma das mais promissoras e mais empregadas é a
utilização de antígenos recombinantes no lugar do ex-
trato antigênico bruto proveniente de lisado de células
infectadas. Essa variação é conhecida como imunoblot
recombinante (RIBA- recombinant immunoblot assay) e
rem sido bem aceita pelos laboratórios devido à pureza
do antígeno e conseqüente facilidade de leitura.
Vantagens: elevada sensibilidade e especificidade.
Desvantagens: resultados qualitativos, cusco elevado.
TESTES RÁPIDOS
São geralmente testes de triagem que produzem
resultados em, no máximo. 30 minutos, sem utilização
de equipamentos. São também chamados de testes re-
motos. pelo faca de poderem ser realizados distante do
laboratório (a beira do leito, ambulatório, trabalhos de
campo). Existem atualmeme inúmeros testes rápidos no
mercado para detecção de antígenos e anticorpos em
amostras biológicas. produzidos por vários fabricantes e
utilizando diferentes princípios técnicos. Geralmente, os
restes rápidos são qualitativos. de metodologia simples e
acondicionados em embalagens individualizadas. permi-
tindo a resragem individual das amostras.
 A) Etapa de produção da fita de nitrocelulose contendo as frações protéicas antigênicas

Aplicação Separação Transferência

em gel de eletroforético dos elétrico poro
poliocri-
lomido
proteínas com
formação de bandos
membranas de
nitrocelulose
~
c:=::~> c:=====~> c:=::~>

?>
Extraio Eletroforese em gel Gel de poliocri- Folho de nitrocelu-
ontigênico em de poliocrilomido lomido contendo os lase contendo os
solução SDS-PAGE bandos protéicos bandos protéicos

B) Etapa da reação de western-blot

-- Adição de
Anti-imunoglobulino
humano marcado
com enzima
Amostro do paciente

substrato

- <::===:::::J
-
Leitura Final

lmunocomplexo Formação do Tiro de nitrocelulose

reoção ontígeno- contendo os
anticorpo bandos protéicos
Figura 6.11 - Reação de western-blot: Inicialmente, o preparado antigênico é submetido à eletroforese em gel de poliacrilamida.
para separação das diferentes proteínas de acordo com seus pesos moleculares. e posteriormente rransferido para membrana de
nitrocelulose acravés de corrente elétrica. Posteriormente, é realizada reação imunoenzimática na fira de nitrocelulose contendo
as diferentes bandas amigênicas.

Utilizam como suporte sólido para os antígenos fi-
xados diferentes materiais como membranas de celulo-
se ou nylon, látex, microparrículas ou carreias plásticas.
Entre os mais adorados está o dipstick, que emprega
matriz de nitrocelulose como suporte. Para detecção
da reação, utiliza-se corante coloidal, enzimas ou ouro
coloidal. Nos kits para detecção de antígeno, usa-se um
anticorpo de captura, ligado à membrana, e um anti-
corpo marcado específico para esse antígeno. já nos kits
para detecção de anticorpo, emprega-se um antígeno
ligado à membrana e um anticorpo antiimunoglobulina
específico marcado.
Vantagens: rapidez do resultado, simplicidade da téc-
nica, fácil interpretação, elevado valor preditivo negativo.
Desvantagens: são testes principalmente de triagem
e seus resultados são apenas qualitativos.
IMUNOFENOTIPAGEM POR
CITOMETRI A DE FLU XO
Diferentemente dos métodos descritos, que são uti-
lizados geralmente na detecção de antígenos ou anticor-
pos solúveis presentes em líquidos biológicos, a imuno-
fenotipagem por citometria de fl uxo. em laboratórios
clínicos, tem sido adorada essencialmente nos estudos
de caracterização fenotípica de células em suspensão,
principalmente leucócitos do sangue periférico e células

Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas 63

da medula óssea. Qualquer célula ou parcícula em sus-
pensão medindo 0,2-SOjJm de camanho pode ser ana-
lisada no cirômerro de fluxo. Células de cecidos sólidos
devem ser desagregadas para permitir sua análise. Como
o próprio nome indica, crara-se de um mémdo de feno-
tipagem celular realizada a partir de anticorpos que re-
conhecem antígenos presemes na superfície celular. Para
ranro, anticorpos (em geraL são empregados anticorpos
monoclonais, disponíveis comercialmente) enconcram-
se marcados com fluorocromos, que absorvem uma luz
incidence e emitem outra luz de comprimenw de onda
maior e específico. Há diversos fluorocromos, cada um
com seu padrão panicular de absorção e emissão de
luz, o que possibilita a utilização simultânea de vários
amicorpos, cada um conjugado com um diference flu-
orocromo. O emprego clínico mais comum da imuno-
fenoripagem por ciromerria de fluxo está na contagem
de linfócims T CD4+ circulantes no moniroramento da
infecção pelo HIV (ver capítulo 44) e no diagnóstico e
classificação imunológica de leucemias e linfomas (para
maiores detalhes ver capítulo 4).
De maneira simplificada, pode-se dizer que o citô-
merro de fluxo é uma combinação de um contador au-
romático de células, similar ao empregado na realização
auromarizada de hemograma (vide capítulo 4), com um
derecror de fl uorescência. Isso permite a determinação
simultânea de múltiplas propriedades físicas das células
examinadas: tamanho, complexidade interna e emissão
de fluorescência.
No cirômetro, a suspensão de células previamente
incubadas com as preparações de anticorpos fluorescen-
tes é colocada em tubos de ensaio, de onde é aspirada e
levada até uma câmara onde um feixe de luz laser incide
sobre cada célula individualmente, permitindo a análise
individual de cada células, em suas diferences proprieda-
des. As alterações no feixe de luz induzidas pela célula
são detectadas por diferences sensores e transformadas
em impulsos elérricos convertidos em sinais digitais, po-
dendo oferecer os resultados em diferences formas de
análise, cais como hiswgramas, dot-plot, entre outros. O
sistema óptico permite identificar as células pelo seu ta-
manho e sua complexidade interna e o sistema de filtros
permite a idemificação da fluorescência emitida.
64 [ Medicina laboraro rial para o clínico ]1-- - -- - -- - - - - - - - -- - -- -- - - - - - - - --
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nas últimas duas décadas, os mérodos sorológicos
passaram por importantes avanços que resultaram na
disponibilização de restes de alta sensibilidade, especi-
ficidade e reprodutibilidade. Emrecanro, mesmo com a
utilização de amicorpos monoclonais, anrígenos recom-
binames, peprídeos sintéticos, marcadores específicos e
sensíveis, o reste sorológico é essencialmente biológico,
não possuindo a precisão das reações químicas puras.
É sempre bom recordar que anticorpos não possuem
especificidade absoluta e que diferences agemes infec-
ciosos podem compartilhar determinames antigênicos
Emão, a detecção de amicorpos exclusivameme especí-
ficos para algum ageme específico é uma meta pratica-
mente impossível de se atingir. Enfim, a interpretação de
um reste sorológico depende principalmeme da situação
clínica envolvida e do paciente individualmeme. Isso por-
que a produção de anticorpos no indivíduo é particular e
variável: cada paciente rem seu perfi l de resposta imune,
resultado de sua genérica e de sua experiência imunoló-
gica prévia. Assim, os exames sorológicos só podem ser
interpretados à luz de informações clínicas.
REFERÊNCIAS
1. Burris (A, Ashwood ER, Bruns DE. Tierz Texrbook of
Clinical Chem1srry and Molecular D1agnosrics. 4 th ed. Sr.
Lou1s: Elsevier Saunders; 2006.
2. Ferreira AW, Ávila SLM. D1agnósnco laboraronal das
principais doenças 1nfecc1osas e auro-imunes. 2• ed. R1o
de janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
3. jacobsDS, DeMorr WR, Oxley DK. Laborarory resr hand-
book. srh ed. Cleveland: Lexi-comp; 2001.
4. McPherson RA, Pincus MR, Threarre GA, Woods GL.
Henry's Clin1cal Diagnos1s and Managemem by Labora-
wry Merhods. 21th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2007.
5. SriresDP, Terr AI, Parslow TG. Basic Clinical lmmunology.
grh ed. London: Prennce-Hall; 1994.
6. Vaz AJ, Take1, k, Bueno. EC. lmunensaios: Fundamentos e
Aplicações. R1o de jane1ro: Guanabara Koogan; 2007.

07
DIAGNOSTICO GENETICO:
PRINCÍPIOS E TÉCNICAS
A descrição da estrutura da molécula de D A há
cerca de 50 anos, por Watson e Crick, constituiu o
pomo de partida para o desenvolvimento de diversas
técnicas de estudo de ácidos nucléicos, cujas aplica-
ções, no campo da bioanálise e do biodiagnósrico, são
virtualmente ilimitadas. De faro. pôde-se testemunhar,
nos últimos 25 anos, um avanço sem precedentes na
compreensão de diferentes fenômenos biológicos,
que expandiu nosso conhecimento sobre as bases
moleculares das doenças e. ao mesmo tempo. forne-
ceu. aos profissionais da área de saúde, novas manei-
ras para estabelecer o diagnóstico e o prognóstico e
monirorar o curso das mesmas.
Os mérodos de genérica molecular. ou seja. o
conjunto de técnicas que empregam ácido nucléico
como alvo. vêm sendo paulatinamente incorporados
à prática médica, particularmente nas diversas áre-
as da Medicina Laboratorial. Características como
simplicidade. rapidez. confiabilidade, sensibilidade
e especificidade conferem. aos métodos genéricos.
posição de destaque no campo do diagnóstico labo-
rarorial. Tais métodos possibilitam a caracterização,
inclusive de mutações e polimorfismos. e a análise da
expressão gênica. tanto no que se refere ao hospedei-
ro como. no caso de doenças infecoosas, ao agente
etiológico do processo.
O objetivo deste capítulo é apresemar os pnncípios ge-
rais e as aplicações das técnicas de genética molecular mais
comumeme empregadas no diagnósnco laboratonal.
Edi/berto Nogueira Mendes
Paula Prazeres Magalhães
Guilherme Birchal Coi/ares
, ,
ESTRUTURA E FUNÇÃO DE ÁCIDOS NUCLÉICOS
Áodos nuclé1cos são macromoléculas que con-
sistem de subun1dades denominadas nucleotídeos.
constituídas por uma pentose, uma base nitrogena-
da e um gru po fosfato. Dois tipos de pentose po-
dem ser observados. ri bose e desoxirribose, que di-
ferem pela presença/ausência de um grupo hidroxila
na posição 2' do anel do açúcar. As bases nltrogena-
das, ligadas à pos1ção 1' do anel da pentose, podem
ser pmm1dinas (CitoS111a, timina e uracila) ou punnas
(adenina e guanina). que possuem, respectivamente,
um e dois anéis heterocícl icos de carbono e nitrogê-
nio. Ligado às posições 5' e 3' de pentoses adjacen-
tes e, portanto, responsável pela formação da cadeia
polinucleotídica. encontra-se o grupo fosfato. que
confere carga negativa à macromolécula. O nucle-
otídeo terminal de uma das fitas de ácido nucléico
apresenta o grupo 5' livre; na outra extrem idade, o
grupo 3' encontra-se livre. Convencionou-se que a
seqüência de nucleocídeos da fita deve ser apresen-
tada no sentido 5'-3'.
Existem dois tipos de ácidos nucléicos, ácido de-
soxirribonucléico (DNA) e ácido ribonucléico (RNA).
que apresentam diferenças estruturais e funcionais. O
DNA é responsável pelo armazenamento e pela trans-
missão da informação genética e o RNA está envolvi-
do no processo de síntese protéica, também denomi-
nado rradução.
 O DNA é uma molécula de fica dupla, cuja pen-
cose é a desoxirribose e cujas pirimidinas são citosina
e timina. As cadeias que consticuem a molécula são
antiparalelas, ou seja, a orientação de uma das ficas é
5'-3' e da fica complementar 3'-5'. O pareamento en-
ue as firas, para formação da dupla hélice. é mamido
por ligações entre bases nicrogenadas complemen-
tares (A-T e C-G) e interações entre pares de bases
adjacentes. (Figura 7.1)
extremidade 5'
( cu,
o-~-o­
o Os dois mécodos de genétiCa molecular que não
0 11
•••.• •
~~v ~ .
O= r-o·
~·· o
o
p o
Figura 7.1 - Represemação esquemática de molécula de DNA. (C-
otostna; G - guanina; A - adenosina: T - tinína).
O RNA, que apresenta citosina e uracila como
bases pirimídicas e ribose como açúcar, é uma mo-
lécula de fita simples, mas exibe diversas regiões de
fita dupla, em decorrência do pareamento entre bases
nicrogenadas complementares (A-U e C-G). Existem
três tipos principais de RNA: mensageiro, transpor-
tador e ribossômico, que são uanscritos de DNA. O
RNA mensageiro carreia a informação codificada no
DNA para a síntese protéica. o RNA transportador é
responsável pelo carreamento do aminoácido a ser
1ncorporado na cadeia polipepcídica em formação e
o RNA ribossômico é um consticuinte estrutural dos
ribossomos, organelas complexas que catalisam a cra-
dução da informação gênica em uma seqüência de
aminoácidos. (Figura 7.2)
66 Medicina laboratorial para o clínico
PRINCIPAIS TÉCNICAS DE GENÉTICA
MOLECULAR APLICADAS AO DIAGNÓSTICO
Diversos métodos que analisam DNA ou RNA po-
dem ser empregados no diagnóstico laboratorial. sendo
agrupados em duas caregorias. Os mérodos baseados
em amplificação são, na maioria das vezes, mais sensí-
veis, permitindo a detecção de pequena quantidade do
ácido nucléico alvo e, portamo, são especialmente úteis
para realização de diagnóstico a partir do espécime clí-
nico. Embora a quantidade de ácido nucléico necessária
seja consideravelmente maior, os métodos que não en-
volvem amplificação são utilizados. na prática, em diver-
sas situações, inclusive na confirmação da identidade de
produtos amplificados.
TÉCNICAS QUE NÃO ENVOLVEM AMPLI FICAÇÃO
DE ÁCIDOS NUCLÉICOS
envolvem amplificação mais utilizados na prática labo-
racorial são hibridização e análise com endonucleases de
restrição. Ambos possuem numerosas aplicações, sendo
particularmente úteis na condução de investigações de
natureza epidemiológica.
Hibridização
Hibridização é um conceito fundamenta l na bio-
química de ácidos nucléicos. A técnica baseia-se na
propriedade de pareamento entre seqüência alvo e
sonda. A sonda é uma cadeia curta de nucleotídeos
complementar à seqüência de interesse e pode ser sin-
tetizada in vitro ou obtida pelo tratamento de uma ca-
deia polinucleotíd ica com endonucleases de restrição.
Para permitir a detecção dos híbridos. a sonda deve
ser marcada. Essa marcação pode ser feita com ISÓW-
po radioativo, que torna o método mais sensível. mas
apresenta os riscos inerentes à manipulação de mate-
rial radioacivo, ou com subscratos quimioluminescen-
tes ou cromogênicos, que são reagentes mais estáveis,
facilitando a padronização e a reprodutibilidade do
método. A forma de detecção varia de acordo com o
tipo de marcação empregada.
 anti c odon

S GCGGAUUUAOCUC~AGCGCCAGA CUGAAYAY CUGGAGGUCCUGUG CAC AG AAUUCGCA - 3'

Figura 7.2 -Representação esquemática de molécula de RNA rransportador (A- adenina; C - cirocinina; G - guanina; U - uracila)

Em linhas gerais, a hibridização envolve as seguintes
etapas, apresentadas esquemacicamente na Figura 7.3:
ligação do ácido nucléico alvo a uma membrana; des-
naturação da fira dupla de ácido nucléico, quando for o
caso; adição da sonda em condições de cemperacura e
força iônica adequadas; remoção do excesso de sonda
não hibridizada e dececção da seqüência híbrida.
A hibridização pode ser empregada em diversas si-
cuações, visando, na maioria das vezes, a invescigação de
semelhanças entre moléculas de ácidos nucléicos de di-
ferentes origens. Sondas de DNA ou de RNA podem ser
ucilizadas para dececção de seqüências complementa-
res; podem ser obcidos híbridos DNA/DNA. DNA/RNA
ou RNA /RN A. Devido à facil idade de processamento
inicial, de armazenamento e de rransporre do mace-
ria!, bem como à possibilidade de análise simulcânea de
numerosas amostras, a hibridização é parcicu larmente
adequada para escudos epidem iológicos que envolvem
obcenção de macerial em locais que não dispõem de
infra-escrucura adequada.

gel membrana

Transferência d o
acido nuc léico do gel
paro o membrana

sonda marcada d etecção do alvo

Figura 7.3 -Representação esquemática de técnica htbridização.

1 -d
Diagnóstico genérico: princípios e récnicas 67
 A tecnologia de microarray, um tipo particular de hibri-
dização mais recentemente desenvolvido, emprega sonda
marcada ligada a um suporte sólido ao qual as amostras
teste são adicionadas. Por ser uma técnica miniaturiza-
da, requer pequenos volumes de reagentes, o que reduz
o cusco do teste. Os microarrays são manufaturados por
diversos fornecedores, que utilizam diferences supones
sólidos, encre os quais o vidro, o mais comumeme empre-
gado. A metodologia ainda não se encontra disponível na
imensa maioria dos laboratórios de diagnóstico.
Análise com endonucleases de restrição
Endonucleases de restrição são enzimas produzidas por
microrganismos, que reconhecem pequenas seqüências pa-
lindrômicas específicas de nucleotídeos e clivam a molécula
de ácido nucléico. O tratamento de ácidos nucléicos com
tais enzimas gera fragmentos de diferences tamanhos, de
acordo com a distância entre os sítios de clivagem presentes
na molécula. O perfil de restrição da amostra pode ser reve-
lado por eletroforese em gel do produto da reação.
Para investigação do perfil de restrição, pode ser em-
pregado DNA obtido di retamente da amostra ou DNA
amplificado por reação de polimerização em cadeia (PCR).
Existe uma ampla gama de endonucleases de restrição dis-
poníveis no mercado; a escolha das enzimas pode ser feita
com base na seqüência do alvo em questão ou de maneira
aleatória. O número de enzimas utilizado em determinado
teste pode variar de acordo com o propósito do estudo e
o emprego de diferences enzimas aumenta o poder discri-
minatório do método.
Em síntese, a técnica consiste em submeter a amostra de
DNA à clivagem por endonuclease(s) de restrição nas con-
dições físico-químicas adequadas para que a reação ocorra.
O produto da digestão enzimática é, então, discriminado
por eletroforese em gel. A comparação entre os perfis de
restrição obtidos permite a investigação de semelhanças
entre ácidos nucléicos de diferences origens (Figura 7.4).
TÉC NICAS QUE ENVOLVEM AMPLI FICAÇÃO DE
ÁCIDOS NUCLÉICOS
Embora as técnicas que não envolvem amplificação
do alvo apresentem especificidade elevada, sua principal
68 ( Med icina laboratori al para o clínico Jr-~~~~~~------------~~~~~~~~~~~-
limitação é a sensibilidade baixa, ou seja, resultados falso-
negativos poderão ser obtidos quando a quantidade de
ácido nucléico alvo não for adequada. O desenvolvimen-
to de métodos que envolvem amplificação, em especial
PCR, contribuiu para a solução deste problema e incre-
mentou a utilização de métodos de genética molecular
no diagnóstico laboratorial.
Apesar de a PCR ser a estratégia de amplificação
de ácidos nucléicos mais util izada, outras metodolo-
gias têm sido desenvolvidas. Além da ampli ficação
do ácido nucléico alvo, elas podem envolver ampli fi-
cação da sonda (oligonucleotídeo) ou do sinal (mar-
cador da sonda). Esse grupo de métodos apresenta,
como principal vantagem, a combinação de sensi-
bilidade e especificidade elevadas, sendo util izado,
especialmente, nas áreas de Oncologia e de doenças
infecciosas e hereditárias. Kits d iagnósticos que em-
pregam algumas dessas técnicas vêm sendo ampla-
mente comercializados.
PCR
A PCR é uma reação química simples, pr-omovida
in vitro, que combina os princípios de hibridização com
aqueles de replicação de ácidos nucléicos. Permite a am-
plificação exponencial de seqüências genômicas de in-
teresse, sendo considerado um método de diagnóstico
extremamente sensível e específico.
Digestão por endonuclease
Exemplo: EcoR 1
3'- C - T - T - A - A t G - 5'
5'- C lA- A- T- T - C - 3'
sitio de reconhecimento
~ Eletroforese em gel
--
1-t--- Padrão de restrição
- -
Figura 7.4 - Representação esquemática da análise empregando
enzima de restrição.
 Para a realização da PCR, alguns consEiwinces são
fundamentais: a) o molde (DNA), ao qual se liga o
par de primers; b) os primers, usualmente seqüências
curtas de DNA de fita simples (15 a 25 nucleotídeos),
cada um deles complementar a uma das fitas de DNA
molde; c) os desoxi rribonucleosídeos trifosfaEados
(dNTPs), que são adicionados de maneira comple-
mentar à seqüência do molde; d) a DNA polimerase
termoescável, usualmente Taq DNA polimerase, que,
após ligação dos primers, catalisa a adição de desoxir-
ribonucleotídeos às fitas em formação. A concentra-
ção de cloreto de magnésio, outro reagente essencial,
influencia o desempenho da técnica, podendo ser
ajustada para tornar adequadas a especificidade e a
sensibilidade da reação.
Cada ciclo de amplificação inclui três etapas: desna-
turação, anelamento e extensão. A desnaturação é o pe-
ríodo no qual a fita dupla de DNA é desfeita. O processo
é promovido pela exposição do material à temperatura
de aproximadamente 95°C. Durante a fase seguinte, os
primers ligam-se a regiões homólogas no DNA molde.
Esta etapa ocorre em temperatura mais baixa, influen-
ciada pela seqüência de bases niuogenadas dos primers.
No período de extensão, promovida em torno de 72°(.
temperatura ideal para ação da Taq DNA polimerase,
ocorre formação da cadeia complementar de DNA.
cujo tamanho é determinado pela posição de anela-
mento dos pnmers.
Os produtos da reação ou amplicons, produzidos em
quantidades extremamente elevadas (cerca de 2n, n = nú-
mero de ciclos de amplificação), o que diminui de forma
significativa o limite mínimo de detecção, podem ser evi-
denciados pelo emprego de diferentes técnicas, incluindo
eletroforese em gel. colorimetria, fluorimetria e quimiolu-
minescência, entre outras (Figura 7.5).
A aplicação da PCR, sem dúvida o principa l avanço
técnico recente na área de Genética Molecular, tem re-
volucionado o conhecimento relativo aos organismos
vivos. O impacto da técnica afeta rodos os campos da
Biologia, tanto na área básica como aplicada, sendo em-
pregada para diagnóstico clínico, esrudo de doenças
hereditárias e análise forense, entre outros. Merece des-
taque sua utilização no campo das doenças infecciosas,
para a compreensão da relação entre microrganismos e
hospedeiro, o diagnóstico etiológico e a investigação de
resistência a drogas antimicrobianas. A técntca é utiliza-
Diagnóstico genético: princípios e técnicas
da para deEecção de um alvo específico, o que implica
a necessidade de se conhecer previamente a seqüência
da região a ser investigada. A PCR é um procedimentO
de execução simples, cujo resultado pode ser obtido de
forma rápida.
Diversas modificações que aumentam a aplicabilida-
de da técnica têm sido desenvolvidas. Entre elas, podem
ser citadas PCR multiplex, nested PCR, arbitrarily-primed
PCR (AP-PCR), reverse-transcriptase PCR (RT-PCR) e
PCR em tempo real.
A PCR multiplex é a variação na qual mais de um
par de primers é incluído na reação, o que permite a
detecção de diferentes alvos. A principal lim itação da
técnica é a dificuldade de padronização, decorrente
da utilização simultânea de primers com proprieda-
des químicas e físicas distintas. Em conseqüência da
possibilidade de detecção de múltiplos alvos em uma
mesma reação, a PCR multiplex torna a relação custo/
benefício mais favorável.
Nested PCR envolve o uso de dois conjuntos de pri-
mers, empregados em reações seqüenciais. O amplicon
produzido na primeira reação é utilizado como molde
na segunda. As vantagens desta técnica são sensibili-
dade e especificidade aumentadas, em decorrência do
número elevado de ciclos de amplificação e do uso de
um conjunto de primers que se anelam a regiões do
produto amplificado na primeira reação, respectiva-
mente. As principais desvantagens são o custo elevado
e a necessidade de mani pulação do produto amplifica-
do na pri meira reação.
AP-PCR emprega primer que se liga a alvos aleató-
rios na molécula de DNA produzindo fragmentos de
diferentes tamanhos. À semelhança da análise com en-
donucleases de restrição, a técntca é útil para a detecção
de semelhança entre genomas de diferentes origens.
RT-PCR utiliza RNA como alvo. Na primeira fase da
reação, DNA complementar (cDNA) é produzido pela
ação da enzima transcriptase reversa. A seguir, este DNA
é empregado como molde para amplificação, como des-
crita anteriormente para PCR convencional. Encomra-se
disponível, atualmeme, uma DNA polimerase termoes-
tável que, em condições adequadas, possui também ati-
vidade de uanscriptase reversa. As principais aplicações
da técnica incluem o estudo da expressão gênica e o
diagnóstico de doenças infecciosas por vírus cujo geno-
ma é constituído por RNA.
69
 amplicans do tamanho
esperado

I ?
I ',..:::J llllllllr..
I S.---'

1 ... '.r"J

.
';:J
\, ~

... ? ';:J

...,
DNA (li•a dopla) / S.:::J'-....
i I 5_;:::1
I 1 Primers
1

se~ !..~
/ ?
r egião o
a m p li fic ado
\

-I i----=- f ·~-.
\-
/

...i
' ,r::J

""'/
llllllllr..
I

...
s..,=:J

=-
R
'
desnaturação/ extensã o \
anelomen to

PRIMEIRO C ICLO SEGUNDO CICLO TERCEIRO CICLO

Figura 7.5 - Representação esquemác1ca de PCR.

A PCR em tempo real é um mérodo que alia às
vantagens da PCR tradicional a capacidade de quan-
tificar o DNA alvo. ou seja. permite avaliar, por exem-
plo. a carga de microrgan1smos infecranres. t uma
tecnologia recentemente desenvolvida. baseada na
detecção e quantificação de uma molécula repóner
fluorescente. cuja concentração é medida a cada ciclo
da reação. Para detecção e quantificação do produw
amplificado. duas abordagens são usualmente empre-
gadas: sondas ou corantes intercalantes que se ligam
ao amplicon. Embora o cusw ainda seja um fawr li-
mitante para o emprego dessa merodologia. a PCR
em tempo real apresenta duas grandes vantagens: di-
minuição da chance de contaminação, uma vez que
o amplicon é detectado durante a reação. e rapidez
com que o resultado é obtido.
Seqüenciamento
O seqüenciamento de ácidos nucléicos é reconhe-
cido, atualmente, como uma técnica fundamental no
campo da Genética Molecular. Porém. sua aplicação ain-
da é limitada pelo custa elevado.
A determinação da ordem exata dos nucleotídeos
que constituem os ácidos nucléicos possibilita o conhe-
cimento profundo do genoma dos organismos. A partir
desse conhecimenco. é possível o desenvolvimento de
primers e sondas para utilização no diagnóstico de uma
ampla variedade de doenças. a seleção de estratégias
adequadas para a obtenção de seqüênoas de interesse
para emprego na tecnologia de DNA recombiname. o
reconhecimento de mutações e do seu significado. a
comparação entre diferences seqüências visando estu-
dos filogenéticos. o esclarecimento da etiopawgenia de
diversas doenças e o desenvolvimento de estratégias
para prevenção. controle e tratamenco das mesmas. en-
tre outras numerosas aplicações.
O conhecimento da seqüência de nucleotídeos
de um determ inado gene elucida não apenas sua es-
trutura. mas também permite deduzir a seqüência de
aminoácidos codificados. Além disro. por comparação
com genes previamente descriws. novos genes podem
ser mais facilmente localizados no genoma e ter suas
funções deduzidas com base na similaridade entre as
seqüências dos mesmos.
O seqüenciamento de DNA é realizado por PCR. em-
pregando-se o método de terminação de cadeias. que
consiste em utilizar. em adição aos precursores habituais
(dNTPs). didesoxirribonucleosídeos trifosfacafos (ddN-
TPs). Esses compostos são semelhantes aos dNTPs. mas
desprovidos do grupamento hidroxila na posição 3', sítio
de ligação ao nucleotídeo adjacente e. portamo. funda-
mental para o alongamento da cadeia.
Para execução da técnica. quatro misturas de re-
ação são preparadas. Todas contêm tampão. DNA

70 [ Medicina laboratoria l para o clínico ]1---- - - - --


molde, DNA polimerase e os quatro dNTPs e a cada
uma delas é acrescentado um único ddNTP. Quan-
do o ddNTP é incorporado à cadeia em formação,
ocorre interrupção da síntese de DNA. Os producos
da reação são submetidos à eleuoforese em gel des-
nacurante de poliacrilamida, em paralelo, o que per-
mite a detecção de uma série de bandas seqüenciais
que identificam moléculas nas quais a síntese de DNA
foi interrompida na posição correspondente à incor-
poração do ddNTP. A seqüência de DNA é obtida a
parcir da leicura da banda de menor peso molecular
e. assim, seqüencialmenre até a banda de maior peso
molecular (Figura 7.6). Primers ou ddNTPs marcados
com isócopos radioativos ou com fluoróforos podem
ser empregados.
Os avanços tecnológicos permitem que. acualmenre,
a reação seja realizada em um único cubo, empregando
ddNTPs marcados com fluoróforos d1ferences. Além
disco. os eqUipamentos ma1s modernos são docados de
sistemas de detecção que d1spensam execução de ele-
uoforese em gel de poliacrilamida.
G A
1 ~t
Figura 7.6 - Representação esquemánca de seqüenoamento de áodo nucléico.
Diagnóstico genético: princípios e técnicas
Reação em cadeia da ligase (lCR)
O princípio básico da LCR, mécodo que envolve am-
plificação do oligonucleotídeo (sonda). é a ligação entre
dois oligonucleocídeos adjacentes catalisada por uma
DNA ligase cermoescável. Os oligonucleocídeos anelam-
se de forma específica às regiões alvo das fitas de DNA.
A seguir. são unidos entre si pela ação de duas enzimas:
fragmento Scoffel de Taq DNA polimerase e DNA ligase
termoestável. Os fragmentos resultantes da ligação entre
os oligonucleotídeos são. então. empregados como mol-
de para amplificação nos ciclos subseqüenres.
A técnica é extremamente útil no screenmg de muta-
ções de pomo relacionadas com resistência a drogas ami-
microbianas e com alterações de propriedades associadas à
pacogenicidade microbiana, emre outros. Embora seja mais
acurada com a utilização das duas enzimas. a reação pode
ser realizada empregando-se apenas a DNA ligase rermoes-
tável. Neste caso. os oligonucleotídeos anelam-se a regiões
adjacentes da f1ta alvo e a enzima catalisa as ligações cova-
lemes que unirão os pares de oligonucleocídeos entre s1.
C T
T
G
c
G
71
Nucleic acid sequence-based amplification (NASBA)
NASBA é um sistema de amplificação isocérmica
do alvo que utiliza três enzimas: cranscriprase rever-
sa, RNase H e T7 RNA polimerase. Na primeira fase
da reação, um primer contendo sício de ligação para
a T7 RNA polimerase liga-se ao ácido nucléico alvo.
A seguir, a u anscriprase reversa catalisa a síntese de
cDNA e, então, a RNase H degrada a fira molde de
RNA, o que possibilita o anelamenro do segundo pri-
mer. Na seqüência, a arividade de DNA polimerase da
cranscriprase reversa caralisa a síntese de uma cópia
do cDNA comendo o sítio de ligação da T7 RNA po-
limerase. Essa enzima produz grande quantidade de
cópias de fitas simples de RNA iguais ao alvo, que ser-
virão como molde nos ciclos subseqüentes da reação.
Quando o molde é DNA, o processo é o mesmo, ex-
cero pela necessidade de um ciclo inicial de desnatu-
ração ames da adição das enzimas. O mérodo envol-
ve caprura em suporte sólido e detecção com sonda
marcada. Uma das grandes vantagens da técnica é
a sensibilidade excremamenre elevada. Sua principal
aplicação é a quantificação de RNA virai na infecção
pelo vírus da imunodeficiência humana e a caracteri-
zação de amostras do vírus resistentes a drogas.
Branched DNA (bDNA)
Branched DNA é um sistema de amplificação
extremamente sensível, que se baseia em múltiplos
ciclos de hibridização de ácidos nucléicos seguidos
por uma única etapa enzimática durante a fase de
derecção. Inicialmente, o ligonucleorídeos de capru-
ra ligados a uma fase sólida hibridizam-se ao alvo e
imobilizam o mesmo. Na seqüência, oligonucleotíde-
os bivalentes de detecção ligam-se a regiões do alvo,
servindo também como subscraros para hibridização
do bDNA, que caprura oligon ucleorídeos marcados
com uma enzima. Entre as vanragens do mérodo,
podem ser citadas a obcenção de dados quantitati-
vos, a menor possibilidade de contaminação e a faci-
lidade do processamento inicial do espécime clínico,
que dispensa remoção de inibidores enzimáticos, e
da manutenção do mesmo.
72 [ Medicina laboratorial para o clínico ]f-- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
APLICAÇÕES CLÍNICAS DO DIAGNÓSTICO
GENÉTICO
O desenvolvimento das téc nicas de genética molecu-
lar represemou grande avanço na propedêucica labora-
torial para diagnóscico e acompanhamento de doenças
de diferences categorias, como as de etiologia infecciosa,
oncológicas e de natureza hereditária. Sensibilidade e es-
pecificidade elevadas, rapidez de execução e possibilida-
de de utilização de uma ampla gama de espécimes bioló-
gicos para análise, incluindo material fixado em parafina,
representam im portantes vamagens dessas técnicas.
O diagnóstico genético de doenças infecciosas tem sido
cada vez mais ucilizado, represemando uma imponame
alternaciva às técnicas convencionais, muicas vezes craba-
lhosas e de execução demorada. Tais mécodos podem ser
empregados não apenas para detecção de agentes infeccio-
sos, mas cambém para sua quantificação, sua caracterização
genética e pesquisa de resistência a amimicrobianos.
Técnicas de genética molecular são particularmente
úteis quando microrganismos não cultiváveis, de difícil
cultivo ou de crescimento lemo, como vírus e micobac-
térias, são os agentes do processo. Entretanto, o método
não perm1ce o isolamento de microrganismos para outros
estudos. Emre as técnicas de diagnóstico genético, PCR é
a mais amplamente utilizada. Embora apresente as vanta-
gens mencionadas, possui algumas limitações importantes.
Na maioria das vezes, os primers utilizados são específicos,
razão pela qual resultados negativos não excluem infec-
ção por outro microrganismo e resultados positivos não
excluem infecções mistas. Devido à possibilidade de detec-
ção de quantidades ínfimas de microrganismos, a positivi-
dade do reste não significa, necessariamente, identificação
do ageme etiológico da infecção. Como detecta material
genético, é possível a obtenção de resultados positivos na
presença apenas de microrganismos inviáveis ou larentes
que, naquele momento, não estão envolvidos na etiopa-
togenia do processo. Assim, o emprego de PCR não é ade-
quado em algumas situações específicas, como avaliação
da eficácia do tratamento de pacientes com tuberculose.
A PCR encontra-se incorporada à prática clínica para
o diagnóstico de hepatites virais, in fecção por HIV e HPV,
uretrites, cervicites, tu berculose e ciromegalovirose. Exis-
tem diversas variações de técnica que permitem, entre
outros, avaliação de carga virai e de resposta ao trata-
mento com antimicrobianos especialmente em pacien-
tes com infecção por HIV, hepatites e ciwmegalovirose.
Outra possibilidade de aplicação das técnicas de
genética molecular na abordagem do paciente com
doença infecciosa é a detecção de resistência do
agente etiológico a antimicrobianos. É importante
salientar que a ausência do gene não significa sus-
cetibilidade à droga, uma vez que a resistência pode
ser conferida por outros mecanismos. Além disco, a
presença de um gene de resistência não indica neces-
sariamente sua expressão. Apesar dessas limitações, a
alteração da amibioticoterapia deve ser considerada
quando genes de resistência são detectados. A pes-
qu isa de genes de resistência é particularmente útil
quando a realização de testes de suscetibil idade não
é possível ou é dificultada pelo tempo de geração do
microrganismo. Uma das principais indicações desta
pesquisa é fornecer subsídios para a escolha de es-
quema terapêutico para tratamento de pacientes
com tuberculose. quando há suspeita de resistência
aos tuberculostáticos habitualmente empregados.
Vários genes de resistência a antimicrobianos têm
sido estudados, entre eles rpoB, relacionado com re-
sistência a rifampicina, e katG, inhA e ahpC. associa-
dos à resistência à isoniazida.
Técnicas de genética molecular são úteis também no
diagnóstico e acompanhamento de doenças oncológi-
cas. A rransformação maligna das células requer. geral-
mente, ativação múltipla de proto-oncogenes ou desre-
gulação de genes supressores de tumor. Por meio destas
técnicas é possível identificar oncogenes e mutações em
genes supressores de tumor. Para se atingir esses objeti-
vos, podem ser utilizados PCR. empregando-se primers
para detecção de alguns oncogenes. e seqüenciamento,
para pesquisa de mutações.
Entre várias possibilidades, tais métodos podem ser
utilizados para auxiliar no diagnóstico diferencial entre
linfoma folicular e hiperplasia folicular de tecido linfóide
por meio da detecção, por PCR, de rearranjos do gene
bcl-2; da leucemia mielóide crônica pela detecção do
segmento bcr!abl resultante da translocação (9;22); de
câncer de mama e ovário por meio de seqüenciamen-
to de brcA1 e brcA2 para pesquisa de mutações; e de
carcinoma medular da tireóide e neoplasia endócrina
múltipla, pelo seqüenciamento dos exons 10, 11. 13, 14 e
16 do gene ret, para pesquisa de mutações.
Diagnóstico genético: prin cípios e técnicas
Estes métodos apresentam vantagens sobre a deter-
minação do cariótipo, que requer a obtenção de células
em divisão. Além disto, técnicas de genética molecular
são mais sensíveis, uma vez que o método convencional
não detecta anormalidades submicroscópicas. Por ou-
tro lado. como os métodos genéticos são direcionados
para a pesquisa de uma anormalidade específica, resul-
tados negativos não excluem a presença de alteração.
Ainda, a cariotipagem detecta variações numéricas de
cromossomas, como trissomias e monossomias, que
não são identificadas por PCR.
A pesquisa de alterações genéticas associadas ao cân-
cer não é recomendada para rastreamento da doença na
população geral. já que o cusco-benefício é desfavorável
e o diagnóstico pode levar a sofrimento desnecessário.
Além disto, as medidas a serem adoradas caso uma alte-
ração associada a risco elevado para o desenvolvimento
de neoplasia seja detectada não estão estabelecidas. Um
exemplo que ilustra esta situação é a detecção de muta-
ções em brcA1 e brcA2. Embora tais alterações genéticas
estejam presentes em apenas aproximadamente 2,5%
das mulheres com câncer de mama, estão associadas
à transmissão hereditária da neoplasia, que apresenta
padrão autossômico dominante de herança e risco de
desenvolvimento do tumor superior a 50% em indivídu-
os com até 50 anos de idade. podendo atingi r valores
próximos de 90% a partir da sétima década de vida. Des-
te modo, a detecção dessas alterações poderiam levar a
conduta radical. como a mastectomia profilática. Assim,
tornam-se fundamentais estudos epidemiológicos mais
profundos relativos ao tema.
Detecção de alterações genéticas pode ser util iza-
da. ainda, como marcador prognóstico e no acompa-
nhamento de tratamento de pacientes com neoplasias
diversas. Nessas situações, a importância da detecção
de marcadores genéticos de câncer já está mais bem
estabelecida. Por exemplo. a presença de translocação
(12;21) em pacientes com leucemia linfoblástica aguda
está relacionada com mel hor prognóstico e respos-
ta adequada à quimioterapia convencional e algumas
mutações do p53 estão associadas a prognóstico pior
em alguns tumores gastrintestinais. de bexiga. pulmão,
ovário, mama e próstata. Informações mais detalhadas
sobre o uso de técnicas de genética molecular no diag-
nóstico e acompanhamento de leucemias encontram-
se nos capítulos 29, 30 e 31.
73
 Com a elucidação do genoma humano, têm sido
descobertas diversas alterações genéticas relacionadas
a doenças hereditárias. Mérodos de genética molecular
são cada vez mais empregados para detecção dessas al-
terações na prática clínica, entre eles, seqüenciamento
de ácido nucléico, PCR e hibridização. Quando a PCR é
utilizada, primers específicos para a mutação procura-
da e para o gene selvagem devem ser empregados para
identificar-se a presença do gene murado em homozi-
gose ou heterozigose. Como exemplo, pode ser citada a
fibrose cística; o quadro já foi associado a mais de 1.000
mutações e, geralmente, os testes genéticos são capazes
de detectar apenas as mais comumente relatadas.
Outras aplicações de tais métodos na área de do-
enças genéticas incluem o diagnóstico da síndrome
do X frágil, de hemocromarose hereditária, de disrrofia
muscular Duchenne/Becker e de ataxia espinocerebelar.
bem como detecção de mutações nos genes da metile-
notetrahidrofolaro redutase, da protrombina e do fator
V de Leiden, associadas à trombofilia. e nos genes pkd1
e pkd2, relacionados à doença renal policística aurossô-
mica dominante.
É importante ressaltar que, devido à narureza irre-
versível das alterações provocadas, é sempre importante
o aconselhamento pré e pós-reste visando avaliar o pa-
ciente e informar as indicações do ensaio, o significado
da presença das alterações em homozigose e em herero-
zigose para a doença pesquisada, a necessidade ou não
de acompanhamento clínico e psicológiCo pós-teste, os
possíveis riscos de transmissão da doença ou da altera-
ção genética para os descendentes e a necessidade de
avaliação posterior de outros membros da família.
Os métodos de genética molecular são aplicados no
diagnóstico de paternidade. O teste pode ser realizado
por meio da amplificação, por PCR, de regiões denomi-
nadas short tandem repeats, caracterizadas pela presen-
ça de número variável de repetições de um segmento de
crês a sere pares de bases localizadas cm diversos loci cm
regiões não traduzidas do genoma humano. Cada indiví-
duo apresenta dois alelos de tamanhos variáveis em cada
um desses loCI. O diagnóstico é feiro a partir da análise de
12 a 25 /oo e comparação dos alelos do filho com os ma-
ternos e com os do suposw pai. Os resultados são ana-
lisados em softwares que consideram a freqüência dos
alelos encontrados na população local e liberados como
probabilidade de paternidade que, quando confirmada,
74 Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - - - - -- - - -- - - - - - - - -- - - -- - - - -
geralmente atinge valores superiores a 99,99%. Méro-
dos semelhantes podem ser usados em perícia criminal
para investigação de materiais biológicos. na tentativa de
identificar um indivíduo suspeiw.
Apesar da grande utilidade das técnicas de genética
molecular no diagnóstico e acompanhamenro de do-
enças de diferences etiologias, sua aplicação na prática
médica é, ainda, pouco difundida. O custo desses testes
ainda é tido como um faror limitante para sua utilização.
Deve-se lembrar que os benefícios do método genético
de diagnósnco, entre eles rapidez e acurácia, podem con-
tribuir para uma relação custa-benefício mais favorável.
possibilitando redução da necessidade de outros exames
complementares, instituição de tratamento mais eficaz
e diminuição do número e da duração de internações.
Outros fawres limitantes, talvez mais importantes que
o cusw elevado, são o desconhecimento das técnicas e
de suas aplicações e a falta de pessoal capacitado. Assim,
é fundamental que se promova maior disseminação de
informações referentes a indicações e benefícios da in-
clusão de técnicas de genética molecular na abo rdagem
laboratorial do paciente.
REFERÊNCIAS
1. Clark DP. Russell LD. Molecular Biology M ade Simple and
Fun. 3rd ed. Sr. LoUis: Cache R1ver Press; 2005.
2. Coleman WB, Tsongal is GJ. Molecu lar Diagnostics for
che Clinical Laboracorian. 2nd ed. Torowa: Humana Press,
2004:567.
3. Forbes BA. Sahm DF, We1ssfeld AS. Molecular mechods
for mlcroblalidentlficatlon and characrerizanon.ln: Badey
& Scmr's Diagnosnc M 1crob1ology. Se. Lou1s: Mosby; 2002.
p. 188-207.
4. Louie M. Lou1e L. S1mor AE. The role of DNA ampllfica-
tlon rechnology 111 rhe d1agnos1s of 111fecnous d1seases.
Can Med Ass J. 2000;163:301-9.
S. Mon1s PT. G1gl1o S. Nucle1c ac1d amplificaCion -based
rechniques for pathogen derecDon and 1demificarion.
lnfecr Gen Evol. 2006;6:2-12.
6. Wagener C. Molecular d1agnost1cs. J Moi Med.
1997;75728-44.
7. Yang S. Rorhman RE. PCR-based diagnostics for lllfec-
rious diseases: uses. limitaDons, and future applicarions
in acure-care serrings. Lancer. 2004;4:337- 348.
8. Zimnng JC. Noite FS. Polymerase chain reacrion and
orher amplificarion technology. ln: Henry JB; editor Cl ini-
cal D1agnosis and Management by Laborarory Merhods.
Phdadelph1a: Sa unders Company; 2001. p. 1287-95.

08
O ser humano é isento de germes somente enquan-
to habita, em condições normais, o útero materno,
tornando-se colonizado por microrganismos a partir do
momento do nascimento. Em contara com o meio ex-
terior, as superfícies corporais são colonizadas principal-
mente por bactérias e, em menor escala, por fungos e valorizando ou não o isolamento de determinados mi-
protozoários. Essa coleção de microrganismos que habi-
tam o corpo é comumente denominada de "microflora
normal". Outros termos muito usados são "flora nor-
mal", "microbiota indígena" e "microbiota autóctone".
De todos, os mais corretos são "microbiota indígena" e
"microbiota autóctone", pois inferem uma coleção de
microrganismos que são nativos do corpo. "Flora" e "mi-
croflora" são conotações botânicas infelizes, derivadas
dos tempos em que as bactérias e outros m icrorganis-
mos eram considerados semelhantes às células vegetais.
A m icrobiota indígena habita a superfície da pele, a ca-
vidade oral, o t rato respiratório superior, o trato diges-
tivo e os tratos urinário e genital, variando qualitativa e
quantitativamente nos diversos locais.
O número de microrganismos presentes na m icro-
biota indígena chega a superar o número de células
de seu próprio hospedeiro. Enquanto um adulto hu-
mano é constituído de aproximadamente 1013 células
eucarióticas, as suas superfícies podem ser colonizadas
pelo total de 1014 células microbianas procarióticas e
eucarióticas.
O conhecimento da microbiota é importante porque
ela exerce ações benéficas para o hospedeiro, decorren-
Guilherme Birchal Cofiares
Lucienne França Reis Paiva
Hyllo Baeta Marcel/o júnior
,
MICROBIOTA INDIGENA
tes de seu metabolismo, e colabora com os mecanismos
de proteção antiinfecciosa, mas, também, constitui um
reservatório de microrganismos potencialmente pato-
gênicos. Além disso, conhecendo a microbiota indígena,
é possível interpretar melhor os resultados de culturas,
crorgan ismos em determinados sítios.
MICROBIOTA INDÍGENA
Mecanismos regulatórios do hospedeiro (fatores
autógenos) e fatores externos (alogênicos) são respon-
sáveis pela presença de determ inados microrganismos
no corpo e pela elimi nação de o utros. Diferenças bio-
químicas e fisiológicas em diferentes regiões do corpo
(temperatura, pH, potencial de oxirredução, osmola-
ridade, nutrientes, receptores na superfície de células
epiteliais, entre outros) proporcionam ambientes pro-
pícios para determinados microrganismos e desfavo -
ráveis para outros. A capacidade de adesão a superfí-
cies do corpo, que é célula-específ ica e rel acionada à
expressão de adesinas, é um dos principais requisitos
para a colonização.
A microbiota pode ser classificada em transitória
ou residente. A m icrobiota residente é praticamente
constante em determinada topografia e faixa etária.
Após seu estabelecimento, e em condições normais,
não é al terada; e quando isto ocorre, é prontamente
resrabelecida por si só. Esrá firmemente aderida aos
receptores reciduais acravés de ligações covalentes, hi-
drogênio-iônicas. entre outras, só podendo ser remo-
vida pela morte microbiana ou alterações no recepcor.
Os nossos tecidos representam seu habitat natural e
quando o equilíbrio é mantido, não provoca doenças,
atuando como barreira amiinfecciosa. A microbiota
uansitória pode colonizar tecidos temporariamente
por algumas horas. dias ou semanas, não sendo res-
tabelecida por s1 só. A sua imeração com os recepco-
res teciduais é reversível, podendo ser removida. Ge-
ralmente. origina-se do meio amb1ente ou de outros
tecidos do hospedeiro e não representa problema se
a microbiota residente permanecer inalterada, mas
pode originar doenças na sua alteração.
A 1nteração da microbiora com os tecidos é alta-
mente específica e é determinada por facores locais do
hospedeiro, como especificidade dos receptores, supri-
mento sangüíneo, nutrientes, temperatura, umidade.
pH. potencial de oxirredução, presença de enzimas e
anticorpos lgA. Os fatores ambientais. como o tipo de
dieta, háb1tos de higiene. polu1ção, saneamento básico.
utilização de anrimicrobianos ou anti-sépticos e hospi-
talização, tam bém influenciam na constituição da mi-
crobiota indígena.
Cada parte do corpo contendo suas características
estruturais e microbianas pode. por definição, ser consi-
derada um ecossistema. Como cada ecossistema abriga
uma m1crobiora característica, a microbiora indígena hu-
mana pode ser dividida em m1crobiota da pele, do trato
respiratório superior. cav1dade oral. microbiota gasrrin-
restinal e do trato geniturinário.
MICROBIOTA DA PELE
A m1crobiora da pele é constituída principalmente
pelos Staphylococcus spp. coagulase negativos. sendo
Staphylococcus epiderm1d1s a espécie mais freqüente.
Outros cocos Gram posmvo podem ser encontrados.
entre eles: Micrococcus. Peptococcus saccharolytlcus.
Streptococcus viridans e Enterococcus. Outro importan-
te membro da microbiota da pele é o Staphylococcus
aureus, presente em cerca de 20% das pessoas. poden-
do estar relaoonado a infecções como impetigo. folicu-
lite e furunculose. Bastonetes Gram positivo também
76 [ Medicina laboracorial para o clínico
podem ser encontrados habicando normalmeme a pele
humana e são representados pelos difreróides aeróbi-
cos (Corynebactenum sp e Brev1bactenum sp) e pelos
difteróides anaeróbicos. Bastonetes Gram negativo são
raramente encontrados como membros da microbiota
da pele, a não ser em pacientes hospicalizados. O Qua-
dro 8.1 lista os microrganismos mais freqüentemente
isolados da pele. O conhecimento dessa microbiora se
faz importante já que microrganismos da pele podem
aparecer como contaminantes de culturas de diversos
materiais, como nas uroculturas, hemoculruras e cultu-
ras de secreções diversas.
MICROB IOTA DO TRATO RESPIRATÓRIO
O trato respiratório inferior é estéril abaixo da carina.
As vias aéreas superiores são colonizadas predominame-
mente por cocos Gram positivo, sendo Staphylococcus
aureus e Staphylococcus ep1derm1dis as espéoes ma1s
isoladas. Bastonetes Gram positivo, como os difterói-
des. também podem ser encontrados com freqüência .
O Quadro 8.2 lista os principais microrganismos da
microbiota do trato respiratório superior. t importan-
te ressaltar que microrganismos considerados patóge-
nos primários. como Streptococcus pyogenes, Neisseria
memng1tidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
mfluenzae. podem ser isolados nessa topografia. normal-
mente como componentes da microbiota.
MICROBIOTA DA CAVI DADE ORAL
A cavidade oral apresenta grande densidade
microbiana. comparada apenas à da m1crobiota in-
testinal. Microrganismos anaeróbios estritos como
bacteróides. Fusobacterium e Veillonella superam nu-
mericamence as espécies facultativas. Streptococcus
mutans. presentes normalmente na microbiora oral,
podem contribuir para a formação da placa dentá-
ria, possibilitando o desenvolvimento da cárie. Os
microrganismos mais comumente encontrados na
cavidade oral humana estão listados no Quadro 8.3.
É importante ressaltar que microrganismos presentes
na microbiota o ral podem representar importantes
contaminantes de culturas de escarro.
 Quadro 8.1 -Microrganismos comumenre dereclados na pele humana

Cocos Gram positivo Bastonetes Gram Bastonetes Gram Leveduras Aracnídeos

positivo negativo
Slophylococcus S. simulons Coryneboctenum Acinetobocter Malossezio furfur Demodex
oureus S. worner Jei erum JOhnsonii folliculorum
5 ounculores S. Xyfosus C ureo/yt1Cum
S cop,s Micrococucus luteus C mmullsstmum
S cohntt M.lyloe Proprombocterium
S. epidermidis M. nishinom1yoensis ocnes
S. hoemolyticus M. krislinoe P. ovidum
S. hominis M sP.denlorius P. gronulosum
S socchoroltticus M. roseus Breviboctenum
S. soprophyticus M. vorions eptdermidts

Modrflcado de lannod .. GW Normal M rcroflora1

Quadro 8.2 - M1crorgamsmos comumente detectados no trato respiratório superior

Porção anterior das Nosoforinge Orofaringe

normas
Stophylococcus Stophylococcus Todos os do nosofonnge, m01s. S. morbillorum S. pneumonioe
epidermidis eprdermidis Streptococcus ongmous S. salivorius S. pyogenes I< 10% do
S. oureus S oureus S. constellotus S. uberis população humanal
Corynebocterium sp Coryneboctenum spp S. inlermedius S. gordonir Hoemophilus potarn·
Moroxello cororrholis S soguis S. mutons fluenzoe
Hoemophdus ínfluenzoe S. oro/is S. cricectus Mycoplosmo solivorius
Nersse1i0 meningitidis S. mitis S. rattus M. oroles
N . mucoso S. ocidomintmus S. sobnnus
N . sicco S crrsto
N subflovo

Mod fiCado de: Tannock GW ormal M•croflora 2

Quadro 8.3 - M1crorgamsmos comumenre detectados na cav1dade oral de seres humanos

Bastonetes G rom positivo Bastonetes Grom negativo

e bactérias filamentosos
Actinomyces :srae/1; Prevotelo meloningogemco F IUSSII C. gingivolis
A. viscosus P intermedio F peridoncticum Compylabocter rectus
A. noeslund11 P. loescheii F. olocis C. curvus
Eubacterium olocto/ylicum P. denticolo F sulci Veillonello p01vulo
E. saburreum Porphyromonas gingivolis Leptotrichio buccalis V otyprca
Lactobocillus cosei P. assocharo/ytica Selenomonos sputigeno V dispor
Bifidobocterium denltum P. endodontalis S. flueggei
Corynebocterium mafruchotii Fusobacterium nucleatum Copnocytophaga ochracea
Propronibocterivm sp F. naviforme C spvtagena
Rothto dentoconoso

Modrf•cado de Tannod. G\V 1\orma MICroflora 2

M ICROBIOTA GASTRINTESTINAL
O esôfago normalmente contém apenas microrga-
nismos provenientes da microbioca oral e dos alimentos.
O estômago. devido ao baixo pH, não abnga micror-
ganismos em condições no rmais. No JntescJno, a po-
pulação bacteriana aumenta no sentido céfa lo-caudal,
sendo que na ampola retal podem ser encontradas até

Microbiota indígena 77
1012 UFC por grama de fezes. O bolo fecal é consticu-
ído principalmente por microrganismos anaeróbios es-
tri tos numa relação de aproximadamente 1.000 bacté-
rias anaeróbias estritas para cada anaeróbio facultativo.
Os principais anaeróbios encontrados são bacteróides,
Fusobacteriumm spp., Clostridium spp. e lactobacilos. En-
tre os facultativos, destacam-se as enterobactérias, como
Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp e Pro teus
spp. O Quadro 8.4 lista os principais microrganismos en-
contrados no bolo fecal.
Quadro 8.4 - Gêneros bacterianos comumente encontra-
dos nas fezes humanas
Acidominococcus Loctobocillus
Bocleroides Megomonos
Bifidobocterium Meghosphoero
Clostridium Methonobrevibocler
Coprococcus Methonosphoero
Enterobocter Peplostreptococcus
Enterococcus Proteus
Escherichio Ruminococcus
Eubocterium Veillonello
Klebsiello
Mod1fícado de: Tannock, GW: Normal M icroflora
MICROBIOTA DO TRATO GEN ITURINÁRIO
O trato urinário superior é estéril até 1 cm da
uretra distal. O meato uretral e o segmento distal
da uretra são geralmente colonizados por micror-
ganismos da pele. O trato genital feminino é colo-
nizado por m icrorganismos dife rentes, dependendo
da época de vida. Ao nascimento, devido à ação de
hormônios maternos, o epitélio vaginal está rep leto
de glicogênio, substrato para a proliferação de lac-
tobacilos. Com a queda dos níveis hormonais, após
algumas semanas de vida ocorre diminuição do gli-
cogênio do epitélio vaginal, os lactobacilos desapa-
recem, o pH vaginal torna-se neutro, o que permite
a proliferação de m icrorganismos anaeróbios como
Bacteroides spp. Na puberdade, a partir da menarca,
durante todo o período fértil, ocorre colonização
vaginal por lactobacilos em conseqüência da pro-
dução de hormônios sexuais. Outros microrganis-
mos encontrados na microbiota vaginal da mulher
em idade fértil estão listados no Quadro 8.5. Vale
78 [ Medicina laboratorial para o clínico ] 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - -- -
ressaltar que Candida albica ns, agente causador d e
vaginites, pode estar presente como parte da micro-
biora indígena vaginal.
Quadro 8.5 - Gêneros bacterianos comumente encontra-
dos no lavado vaginal de humanos
Cocos Gram positivo anaeróbios
Bocteroides Mycoplosmo
Condido Propionibocterium
Corynebocterium Stophylococcus
Eubocterium Streplococcus
Gordnerello Ureoplosmo
Loctobocillus
Mod1ficado de: Tannock, GW: Normal Microflora
IMPORTÂNCIA DA MICROBIOTA INDÍGENA
A microbiota indígena, quando em equilíbrio e na
ausência de fatores que comprometem a imunidade do
hospedeiro, apresenta vários efeitos benéficos, atuando
na própria defesa antiinfecciosa e contribuindo na nutri-
ção do hospedei ro.
Certos membros da microbiora intestinal são capa-
zes de sintetizar vitaminas K, B12, folato, piridoxina, biori-
na e riboflavina, participando da nutrição do hospedeiro.
Apesar disso, com exceção da vitamina K, as quantida-
des produzidas são muito pequenas em relação à quan-
tidade presente numa dieta balanceada.
Na defesa, a microbiota age impedindo o esta-
belecimento de microrganismos exógenos possivel-
mente patogênicos, a partir de diversos m ecanis-
mos, como competição por nutrientes, produção
de bacteriocinas o u modificações ambientais, que
desfavorecem a colonização de patógenos. Bacté-
rias do gênero Bifidobacterium presentes no cólon
de crianças em aleitamento materno produzem um
ambiente adverso para infecção por patógenos en-
téricos. Bacteriocinas produzidas por Streptococcus
do grupo viridan s presentes na microbiota da oro-
faringe impedem a colonização por Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes e bastonetes
Gram negativo, pOtencialmente patogênicos. A mi-
crobiota vaginal apresenta efeito similar d e prote-
ção contra infecções. devido à produção de ácido
lárico pelos Lactobacillus spp, por meio do mera-
bolismo do glicogênio presente no epitélio vaginal.
A produção de ácido lático ajuda a manter o pH
vaginal ácido (aproximadamente 4.5), o que dificul-
ta a presença de enterobactérias patogênicas. Além
disso, a produção de peróxido de hidrogênio pelos
Lactobacillus spp. tem ação antimicrobiana direta
e, em associação com a mieloperoxidase, libera íon
cloro, outro potente germicida.
Modificações da microbiota indígena induzidas pelo
uso de antibioticoterapia de largo espectro podem le-
var a alterações na defesa do hospedeiro, evidenciado
pelo aparecimento de infecções. Candida albicans da
microbiota indígena pode multiplicar-se intensamente,
causando micoses superficiais nas regiões oral e genital
após o uso de antimicrobianos. Colite pseudomembra-
nosa é resultado da proliferação de Clostridium difficile
devido à pressão seletiva decorrente do uso intensivo de
antimicrobianos.
Outro mecanismo pelo qual a microbiota indígena
auxilia a defesa contra infecções é a indução da pro-
dução de imunoglobulinas, como lgA e lgG, pela es-
timulação antigênica. Animais isentos de germes têm
sistema mononuclear-fagocitário pouco desenvolvido
e baixos níveis séricos de imunoglobulinas. Assim, mui-
tas bactérias consideradas não-patogênicas podem ser
letais para animais criados em condições completa-
mente assépticas.
MICROBIOTA COMO FONTE DE
AGENTES INFECCIOSOS
Em contrapartida aos efeitos benéficos, a micro-
biota indígena pode atuar como reservatório de mi-
crorganismos potencialmente patogênicos para o
hospedeiro. Muitos microrganismos presentes nor-
malmente na microbiota do hospedeiro podem cau-
sar infecções oportunistas nos seus sítios indígenas,
como mencionado no desequilíbrio pela ação de an-
timicrobianos ou quando atingem locais diferentes de
seu local natural de colonização. Assim, a maioria das
infecções do trato urinário é causada por enterobac-
térias da microbiota do trato digestivo, que atingem
o trato urinário por via ascendente. A perfuração do
cólon libera material fecal na cavidade abdominal, o
Microbiota indígena
que pode levar à perironire e formação de abscessos
intra-abdominais relacionados à presença de anaeró-
bios e enterobactérias intestinais. Streptococcus do
grupo Viridans, presentes normalmente na cavidade
oral, podem atingir a circulação sangüínea devido a
traumas diversos (por ex. exrraçâo dentária) e colo-
nizar valvas cardíacas previamente lesadas, levando à
endocardite bacteriana.
Além disso, microrganismos da microbiota podem
causar infecções diversas em pacientes com comprome-
timento de seus mecanismos de defesa. Assim, a maior
parte das infecções hospitalares é causada por espécies
da microbiota humana autóctone.
O desenvolvimento de uma doença infecciosa de-
pende particularmente do modo de interação entre
parasito e hospedeiro, o que, por sua vez, depende de
fatores relacionados aos microrganismos, às defesas do
hospedeiro e ao ambiente no qual ocorre a infecção.
Classicamente, os microrganismos são distribuídos em
patogênicos e não-patogênicos, de acordo com sua
capacidade de produzir doença. Essa divisão se torna
muitO difícil à medida que a ocorrência da doença não
depende apenas da capacidade do microrganismo de
produzir lesão, mas também da capacidade do hospe-
deiro em evitar a infecção. Microrganismos classificados
como não-patogênicos podem induzir doenças graves
em pacientes imunocomprometidos. Sendo assim, rodo
microrganismo que coloniza um ser vivo deve ser consi-
derado potencialmente patogênico.
RESGATE DA IDÉIA CENTRAL DO CAPÍTULO
O ser humano apresenta microbiota indígena va-
riada que, quando em condições de equilíbrio, desem-
penha funções benéficas, auxiliando na defesa contra
infecções. Apesar disso, pode atuar como reservatório
de microrganismos potencialmente patogênicos, le-
vando à ocorrência de infecções, principalmente, em
situações em que os mecanismos de defesa antiinfec-
ciosa se encontram prej udicados. Mudanças consti-
tucionais da microbiota, como ocorrem nos casos de
hospitalização e uso abusivo de antimicrobianos, le-
vam, muitas vezes, à seleção de microrganismos mais
patogênicos e resistentes, favorecendo ainda mais o
desenvolvimento de infecções.
79
REFERÊNCIAS
1. Berg RD. The 1nd1genous gasrroinresnnal m1croflora.
Trends M1crob1ol. 1996;4:85-91.
2. Fernandes AT. R1be1ro Filho N. Infecção Hosp1talar: dese-
quilíbrio ecológ1co na ln teração do homem com sua ml-
crobiota.ln: Fernandes AT. Fernandes MOV. Ribe1ro Filho
N. edimres. Infecção Hospitalar e suas lmerfaces na Área
da Saúde. São Paulo: Atheneu; 2000. p.163-208.
3. jawetz E, Melnick JL. Adelberg EA, Brooks GF. Burel JS,
Ornston LN. M 1crob1ologia Médica. Rio de janeiro: Gua-
nabara Koogan; 1998.
4. Mackow1ak P. The normal m1crobial flora. N Engl J Med.
1982;307(2):83-93.
5. Noverr MC Huffnagle GB. Does the m1Crob1ma regulare
immune responses omside the gut7 Trends M1crob1ol.
2004;12(12): 562-8.
80 ( Medicina laboratorial para o clínico ]r ---- - - - - -- - - -- - -- - - - - - -- - - -- - -- - -
6. Ryan KJ_Normal M 1crob1al Flora. ln: Ryan KJ. editOr. Sher-
ns Medical M 1crob1ology: an inrroduction w infectious
diseases. Connecticut: Appleton & Lange; 1994. p. 133-
40.
7. Tannock, GW. Normal m1croflora: an lntrodu((lon ro
microbes 1nhab1nng rhe human body. London: Chap-
man and Hall; 1995.
8. Tannock GW. M ed1callmporrance of rhe Normal M icro-
flora. London: Kluwer Academic Publishers; 1999.
9. Torwra GJ. Funke BR, Case CL. M icrobiologia. Porro Ale-
gre: Artmed Ed1mra; 2000.

09
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM INFECÇÃO DO
TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR
Infecções do eram respiratório infenor (ITRI) são uma
das prinopais causas de morte associada a processos in-
fecciosos no mundo e, apesar do avanço na detecção de
patógenos, ainda permanecem controversos os critérios
clínicos e propedêuticas para defintção do diagnóstico.
Com a crescente complexidade de pacientes portado-
res de infecções respiratórias e a melhoria da assistência
à saúde. houve maior demanda de arsenal propedêutico
elaborado. Por outro lado, a disponibilidade e custo-efe-
tivtdade dessas novas técnicas devem ser considerados
na escolha da propedêutica. Acresça-se que a abordagem
laboratonal das ITRI não visa somente à tdennftcação do
agente etiológico, mas também auxtlta na definição de
gravidade e documenta a presença de co-morbidades.
Entre as ITRI, serão abordadas neste ca pítulo as pneu-
monias adquiridas na comunidade (PAC}, as associadas
à asstsrência à saúde (PAAS), a aspergilose e a pneumo-
cistose pulmonar. Embora discuttdas dtsttntamence, des-
taca-se que, na práttca clínica, o dtagnóstico diferencial
entre essas entidades pode ser difíetl, sendo muitas vezes
necessária a utilização de procedimentos invasivos, nem
sempre dtsponíveis, ou terapêutica empinca de maiores-
pectro na ausência de identificação do agente etiológico.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Pneumonia é a inflamação aguda do parênqutma
pulmonar dtsral aos bronquíolos, causada por agente in-
Bruno Horta Andrade
Stella Sala Soares Lima
Wanessa Trindade Clemente
feccioso bacteriano. fúngico ou virai. Conceirualmente, a
PAC acomete o individuo fora do ambiente hospitalar ou
aqueles Internados, CUJOS sintomas se iniciaram antes de 48
horas da admtssão.
No Brastl. as PACs são a segunda mator causa de interna-
ção, com maior ocorrência nos meses de inverno e em indi-
víduos nos extremos erários (< 5 anos e > 70 anos), havendo
leve predominância do sexo masculino, segundo dados do
Departamento de Informática do SUS- DATASUS.
A investigação propedêutica, nesse caso, objetiva a
comprovação da PAC. a detecção de co-morbidades as-
sociadas. a determinação da condição basal do paciente
para comparação evolutiva, a predição ou identificação do
parógeno e o estabelecimento da gravidade da doença.
A decisão médica inicial concentra-se na indtcação ou
não de hospitalização, dependendo da classificação de
gravidade do paciente. e geralmente a mataria (75%) deles
pode ser tratada ambulatorialmente. A classificação do ris-
co dos pacientes com PAC. baseada nos estudos de FINE
et ai. (Pneumonia Severity Index - PSI), encontra-se nos
Quadros 9.1 e 9.2. Está indicado tratamento ambularorial
para os paoentes das classes I e 11, embora condtções so-
ciats, co-morbidades, falência de cratamento ambulatorial
e Insuficiência renal aguda determinem internação, mesmo
nos indivíduos dessas classes.
A direuiz brasileira para PAC em adultos imunocom-
perenres recomenda a utilização do critério de gravida-
de do consenso britânico (CURP-65), por ser este mais
simples. De acordo com esse critério, utilizam-se cinco
Quadro 9.1 - Pontuação para emarificação de nsco em famres para estabelecimento de gravidade: confusão
pacientes co m pneumonia adqu1rida na comun1dade, se- mental, uréia superior a SOmg/dL, freqüência respirató-
gundo Pneumoma Seventy Index (PSI)
ria superior a 30 ipm, pressão sanguínea sistólica inferior
a 90mmHg ou diastólica igual ou superior a 60mmHg,
Características dos pacientes Pontuação
idade superior a 65 anos. Cada famr corresponde a um
Fatores demográficos
ponto e sua soma varia de zero a cinco. Pacientes com
Idade <50 anos= O escore zero ou um, se pontuados apenas pela tdade. po-
Homem Idade em anos
dem ser tratados no domicílio. Escores maiores indicam
Mulher Idade em anos - 1O
+ 10
internação. Entretanto, a avaliação de co-morbidades
Casa de repouso
descompensadas (doença pul monar obstrutiva crônica
Co-morbidodes
- DPOC. alcoolismo. diabetes, neoplasias. insuficiências
Neop1asra +30
renal, cardíaca ou hepár1ca), extensão da pneumonia e
Hepolopollo +20
Insuficiência cardiaca +l O
saturação de 0 2• além da situação social. pode influen-
Doença ce10brol vascular + lO ciar a decisão de hospitalização.
Doença renal +l O A indicação de internação em unidade de trata-
Exame físico mento intensivo ocorre na presença de pelo menos
Confusão mentol +20
dois dos três critérios menores e um dos critérios
FR?30 pm +20 maiores, apresentados no Quadro 9.3.
FC~125 bpm +10
PAS<90 mrnHg ..-20 Quadro 9.3 - Cntérios para indicação de Internação em
Tax <35oC e >40°C +15 umdade de tratamento intens1vo para paCientes com
Laboratório pneumoma adqu1nda na comunrdade

pH <7.35 +30
Uréio <>30 mg% +?0 Sinais menores Sinais maiores
Sódio <130 mEq/L ~ 20 PA sistólica < 90mmHg Ventilação mecânica
Glicose >250mg% + lO
Hemotócrito <30% + 10 PA diastólico < óOmmHg Choque séptico
Pa0 2 <60 mmHg ou Sot02 <90% +10
Pa02/Fi02 < 250 mmHg
Derrame pleural +10
RodrogroLo de tórax com
Fonte adaptado da Drreurz para pneumonras adqurrrdas na comunrdade (PAC) eM envolvrmenlo murtrlobor
adultos rmunocompetentes !Bras Pneumol 2004.30(Suppi4)S 1-24
Fonte. adaptado da Drreurz para pneumonra\ adqurrrdas na co-
munrdade (PAC) em adultos rmunocompetenles. ) Bras Pneumol
Q uadro 9.2 - Estratificação de risco das pneumonias ad-
2004;30(Suppl<í).S 1-24.
quiridas na comunidade. por critério de pomos, segundo
Pneumonra Seventy Index (PSI)

MAN IFESTAÇÕES CLÍN ICAS E ESTUDOS

Grau Pontos Mortalidade Local de trotamento DE IMAGEM
o 0,1 Ambulatório

< 70 0,6 Amoulatório Não existe uma combinação de sinais e sintomas

III 71 - 90 2,8 Internação pacognomônicos de pneumonia, apesar desces serem
IV 9 1 - 130 8,2 lnlernoção reconhecidos como essenciais no diagnóstico e na ava-
liação de gravidade do paciente. A PAC habitualmente
v > 130 29,2 lnlernoção
apresenta-se por sintomas agudos, como cosse, disp-
néia, expecmração, dor corácica, além de manifesta-
Fonte adaptado da Drrecnz para pneumonras adqurrrdas na co-
munrdade (PAC) em adultos rmunocompeLentes. ) Bras Pneumol ções sisrêmicas como febre. confusão mental. cefaléia.
2004:30(Suppi4):S 1-24. calafrios e mialgias. Entretanto. o quadro clínico pode

82 [ M edicina laboratorial para o clínico ) 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ser diference, sobretudo em pacientes nos extremos
de idade. Taquipnéia, taquicardia e confusão mental
são observadas com freqüência em idosos, preceden-
do outros achados clínicos por até quauo dias. Sinais
como redução da expansibilidade pulmonar, macicez à
percussão do tórax, frêmiro roracovocal, ruídos adven-
tícios (crepitaçàes e s1bilos) ou abolição do murmúrio
vesicular, dia me de derrame pleural, são observados em
apenas 30% dos casos.
Um dos cri térios diagnósticos de PAC é o aparecimen-
tO de imagem radiológica não presente previamente. A
alteração mais sugestiva é o aparecimento de consolida-
ção do espaço alveolar, homogénea, com broncograma
aéreo, que respeita os limites das cissuras. Consollda~ões
heterogéneas, cavitações, alterações intersticiais e derra-
me pleural são menos freqüemes e usualmente se rela-
cionam com o agente etiológico.
(HIV) naqueles pacientes com fatores de risco para a aqui-
sição do vírus e a sua consideração em pacientes emre 15
e 54 anos e que necessitem de inrernação hospitalar.
Exames específicos
A investigação etiológica utiliza diversas técnicas,
espeoalmente a avaliação da secreção respiratória, he-
mocultura, restes sorológicos, pesquisa de anrígenos uri-
nários e técnicas moleculares, a exemplo da reação em
cadeia da polimerase (PCR).
Os parógenos relacionados à PAC com ma1or fren-
qüenoa encontram-se listados no Quadro 9.4. Contudo,
observa-se variabilidade na prevalência desses agentes.
Quadro 9.4 - Freqüência de patógenos 1solados na pneu-
monia adquirida na comunidade

ABORDAG EM LABORATORIAL Freqüência em Freqüência em

Patógeno pacientes não pacientes
internados internados
Exames gerais
Pneumococo 22% 17%

A saturação periférica de 0 2 (Sp02) através de oxí- Mycoplasma 18% 6%

pneumomae
metros deve ser obtida ames do início de oxigenmera-
pia. Se a Sp0 2 for ~ 90% ou em casos de maior gravida- Chlamydia 16% 6%
pneumoniae
de, deve-se realizar gasomema artenal.
Vírus 10% 7%
O hemograma mostra-se útil para avaliação de
critério de gravidade e de resposta terapêutica. Alte- Haemophilus mfluenzae A%
rações como leucopenia ou leucocitose intensa deno-
Leg10ne/la sp raro 4%
tam mau prognóstico. independentemente do agente
etiológico. Podem-se observar alterações morfológicas
Fome: adap[ado da D•rerr1z para pneumonoas adqu•ndas na co-
dos leucócitos (granulações tóxicas, corpúsculos de mumdade (PAC) em adultos 1munocompe(emes. J Bras Pneumol
Dohle e vacúolos), além de desvio para a esquerda e 2004;30(Suppi4):S 1-24
eosinopenia. A dosagem de uréia acima de SOmg/dL
representa outro indicador de gravidade. A avaliação Em várias séries de escudos sobre PAC. a etiologia não
sérica de marcadores de infecção, a exemplo da prote- é definida. De acordo com a Sociedade Americana de
ína C reativa, interleucinas e procalcitonina, pode for- Doenças Infecciosas (IDSA). a avaliação da secreção res-
necer Informações relevantes ao diagnóstico, gravida- piratória, na tentativa de determinar o agente etiológico,
de e resposta ao tratamento. As dosagens de glicemia. rem validade no paciente hospitalizado. Exames mais in-
elerróhtos e rransammases estão indicadas na identifi- vasivos (lavado broncoalveolar - LBA escovado e aspirado
cação de co-morb1dades e na avaliação de gravidade, rransuaqueal) têm sido instituídos na prática, quando o
em pacientes internados. com doenças preexistentes e isolamento ou identificação do agente for imprescindível.
idade superior a 65 anos. como em pacientes graves, imunocomprometidos e na
As arua1s diretrizes para PAC recomendam a realiza- suspeita de bactéria mulrirresisrente. Esses exames invasi-
ção de sorologia para vírus da imunodeficiência adqu1rida vos serão abordados na seçào referente à PAAS.

Investigação laboratorial do paciente com infecção do rrato respiratório inferior 83

Avaliação da secreção respiratória
O escudo do escarro baseia-se na bacterioscopia pelo
mémdo do Gram e na culrura, embora sua utilização ain-
da seJa alvo de controvérsia na abordagem da PAC. A IDSA
sugere que esres exames devam ser realizados em rodos
os paciencescom PAC que necessicem de incernação.
O exame direro corado pelo Gram é simples, de bai-
xo cusro e a bacrerioscopia pode orientar a terapêutica
inicial. Se o exame de escarro for realizado, deve-se ater
a cuidados especiais na colera, rransporre e processa-
mento da amostra. conforme descriro no Capítulo 3. A
seleção da amostra para análise depende da composição
celular e deve ser rorine1ramente realizada. A amostra é
considerada representativa se apresentar menos de 10
células epireliais escamosas e mais de 25 leucóciros poli-
morfonucleados por campo (no aumento de 100x).
A interpretação do exame de escarro depende tam-
bém da análise sem1quantirariva da amosrra, baseada na
predominância da bacréria no Gram e presença de mi-
crorganismos imracelulares nos leucóciros polimorfonu-
cleados (>5%). Em estudo receme. Garcia-Varquez et a/.,
avaliando 1.669 pacientes com PAC. conseguiram isolar
um parógeno predominante em apenas 240 (14.4%) das
amoscras de escarro. É 1mponanre destacar que alguns
microrganismos são sempre parogênicos quando encon-
trados no escarro, a exemplo de Legione/la pneumophila,
Mycobactenum tuberculosis, Pneumocystts JiroveCII, mes-
mo se a amostra não for representativa. Se houver sus-
peita clín1ca. colorações especiais deverão ser real1zadas,
como a pesquisa de fungos e a pesquisa de bacilos álcool-
ácido-resisremes (BAAR). No emamo. o exame de escar-
ro apresenta vánas limitações: dificuldades de expecrora-
ção, amosrra madequada, uso prévio de amimicrobianos
e análise mconclusiva.
O escarro 1nduz1do, coletado após micronebuliza-
ção unlizando soro fisiológico em concentração de 3
a 5%, é geralmente recomendado para detecção de P.
proveci1 e M. tubercu/osis naqueles indivíduos CUJa cc-
lera espontânea é difícil; mas não apresenta vantagens
para outros parógenos.
Hemoculturas
As hemoculruras têm se mosuado de baixo rendi-
mento, com baixa sensibilidade/ especificidade e rara-
meme induzem mudança de conduta no rraramemo
84 Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - -- - -- - - - - - -- -- - - -- - - - - - - -- - -
do paciente com PAC. Sendo assim, essa análise fica re-
servada a siruações especiais, como nos pacienres que
apresentam quadros graves e não responsivos ao rrara-
memo 1nicial proposco. Não se deve retardar o início do
rraramenro, aguardando-se a coleta das amosuas.
Testes imunológicos
Os restes sorológicos não são realizados rotinei-
ramente na avaliação inicial dos pacientes com PAC e
apresentam baixa sensibilidade. São utilizados na inves-
tigação de microrganismos atípicos, como Legione/la,
Mycoplasma e Chlamydia, e nos casos graves e não
responsivos ao tratamento empírico in icial. Amostras
sorológicas colhidas na fase aguda e na convalescença
podem ser utilizadas para confirmações etiológicas re-
trospectivas e para identificação de surras. A elevação
de quatro vezes no título da lgG ou lgM ~ 1/16 na imu-
nofluorescência é valida para o diagnóstiCO de infecção
por C pneumomae. A detecção de M. pneumoniae aua-
vés de k1ts comerciais apresenta sensibil1dade variável.
A pesquisa de anrígenos urinários rem limitada apli-
cação. Deve ser utilizada em pacientes com PAC gra-
ve, em que haja suspeita de infecção por Legionclla ou
pneumococo. Na suspeita de legionelose, a pesquisa
qualitativa do antígeno urinário apresenta-se positiva
em cerca de 80% dos pacientes, com a vantagem de
permanecer positiva por muitos meses após a infecção
aguda. Nesta situação, rem especificidade bastante ele-
vada (95%). A positividade rorna-se maior a parm do
terceiro dia de sinroma. Um resultado negativo em fase
mais precoce não exclui a doença. A pesquisa do ancí-
geno urinário do pneumococo no diagnóstico etiológi-
co da pneumonia tem sido foco de escudos nos últimos
anos, sobretudo pela simplicidade e rapidez do reste.
aliado à dificuldade diagnósrica de outras técnicas. Sua
sensibilidade vana de 50 a 80%, com especificidade de
aproximadamente 90%, sendo menor na popu lação
pediárrica devido à colonização das vias aéreas supe-
riores pelo pneumococo.
Testes de genética molecular
A PCR pode ser útil na identificação de L. pneumoph1la,
M. pneumonwe e C pneumoniae, vírus respiratórios e mi-
cobacrénas, em paoemes selecionados.
 O Quadro 9.5 apresenta os exames laboratoriais re-
comendados na PAC. de acordo com a complexidade
do quadro clínico.
PNEUMONIA ASSOCIADA À ASSISTÊNCIA
A SAÚDE
Conceiwalmente, a PAAS é definida como a pneu-
monia que surge após 72 horas de hospitalização. Con-
siderada a segunda causa mais comum de infecção
nosocomial nos EUA, é no Brasil a infecção hospitalar
mais prevalente. Entre as condições que favorecem a
ocorrência de PAAS estão o ambience pro pício (unida-
de de u atamento intensivo), a redução de im unidade
do hospedeiro, o inóculo e/ou a virulência do micror-
ganismo patogênico. Freqüentememe a colonização
do trato respiratório precede a infecção e o agente
hospitalar chega ao pulmão pelo wbo orouaqueal e
aspiração. A inalação de aerossóis contaminados, dis-
seminação hematogênica e inocu lação direta são me-
nos comuns.
O principal fator de risco associado à PAAS é a
vemilação mecânica (VM), o que explica a elevada
taxa de PAAS em unidade de tratamento intensi-
vo. A pneumonia associada à ventilação mecân ica
(PVM) ocorre em 8% a 28% dos paciemes em uso de
VM, com mortalidade associada de 24% a 76% e risco
de morte duas a 10 vezes mais alto que em pacientes
sem PVM. Devido à dificuldade prática de estabele-
cer se o microrganismo estava ou não presente no
ma memo da imubação, a pneumonia associada à
ventilação mecânica é, por definição, aquela que se
inicia 48 horas após a VM. Ainda pode ser subdivi-
dida em precoce (~ 4 dias de VM) e tardia (~ 5 dias
de VM). Dependendo da duração da VM, os agentes
eciológicos e prognóscico são usualmeme diferences,
sendo o da PVM precoce mais favorável.
Esse tipo de pneumonia apresenta taxas de mor-
bidade e letalidade elevadas, especialmente quando o
agente causal tem maior potencial de resistência aos
antimicrobianos.
AGENTES ETIO LÓG ICOS
A disti nção entre microrganismo colonizante e pa-
tógeno, na amostra de secreção respiratóna, é multas
vezes difícil. Quando há isolamento, os bacilos Gram
negativo (BGN) são os mais freqüentemente encon-
uados (55% a 85% dos casos), seguidos de cocos Gram
positivo (CGP) em 20% a 30% e microbiota mista em
40% a 60%. Considerando-se a classificação de PVM
em precoce e tardia, reconhece-se que os microrga-
nismos associados são d iferentes. Na PVM precoce, os
agentes mais comuns são H. mjluenzae, S. pneumoniae,
Staphylococcus aureus sensíveis a meticilina (MSSA) ou
enterobanérias. Por outro lado, na PVM tardia são fre-
qüentemente isoladas bactérias resistentes a múltiplos
antim icrobianos, como P aeruginosa, Acinetobacter
spp., S aureus resistente a meticili na (M RSA) e encero-
bactérias resistentes.

Quadro 9.5 - [xames laboratoriais recomendados nas pneumon1as adq uiridas na comunidade (PAC) de acordo com a com -
plexidade do quadro clínico

PAC domiciliar PAC enfermaria ou PAC em unidade de

pronto-atendimento tratamento intensivo
Avaliação Etiológ ico desnecessário Boclerioscopio (G rom) e cultura de escarro Todos os descritos e broncoscopia
Duas hemocuhuros ou aspirado traqueal no imuboção,
Primeiro amostro poro sorologio com culturas quantita tivas
Avaliação Geral Radiografia de tórax Hemogromo, uréio, transaminoses. glicemic. Todos os descr~ tos e monitorização
10nograma, Sp0 2, gosometno arterial se ventilatória, hemodinãmico e de
Sp02 s; 90%. sorologio pa10 HIV (fatores de trocos gasosos
risco ou dade entre 15 e 54 anos)

Fome: adaptado da D1rewz para pneumonias adq ui rida~ na comunidade (PAC) em adutros imunocompetentes. J Bras Pneumol.
2004;30(Suppl4):51-24.

Investigação laborato rial do paciente com infecção do traco resp iratório inferior 85
 Os fatores de risco associados à resistência são:
pneumonia com VM por período superior a sete dias
e uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro
(cefalosporinas de terceira geração, fluoroqu inolonas e
carbapenems).
A Sociedade Torácica Americana (ATS) propôs
classificação em crês grupos de provável et iologia,
baseando-se nos critérios de gravi dade, presença de
doença crônica, farores de risco para microrganismos
específicos. uso prévio de antim icrobianos e tempo
decorrido entre admissão hospitalar e o aparecimento
da doença (Quadro 9.6).
MAN IFESTAÇÕES ClÍNICAS E ALTERAÇÕES
DE IMAGEM
O diagnóstico de PAAS, na prática clínica. é base-
ado em nova ou progressiva alteração na radiografia,
febre. leucocitose e secreção u aqueobrônquica puru-
lenta. Contudo, esses critérios pouco se relacionam
com aquele estabelecido pelo padrão ouro, a partir da
biópsia pulmonar e, para pacientes em VM, qualquer
um desses fatores pode ser devido a d iversas outras
etiologias, o que resu lta em baixo valo r predicivo. Es-
cudos que comparam o diagnóstico clínico de pneu-
mon ia com o diagnóstico obtido por biópsia pulmo-
nar observam que em menos de dois terços dos casos
houve concordância.
Da mesma forma, as alterações radio lógicas na
PAAS são inespecíficas. Em um escudo, apenas cer-
ca de um terço dos pacientes com novas alterações
rad iológicas ceve diagnóstico de pneumonia em ne-
cropsia, sendo o broncograma aéreo o sinal q ue mais
se correlaci onou com o resultado (64%). Entretanto,
todo paciente com suspeita clínica de PAAS deve ter
radiografia do tórax em incidências póstero-anterior
(PA) e perfil. Esse procedimento pode determinar a
extensão da doença e a presença de complicações.
No intuito de elevar a sensibilidade e especificida-
de no diagnóstico de PVM, o Clinical Pulmonary lnjec-
tion Score (CPIS) propõe escore baseado em achados
clínicos, Gram e culturas (Quadro 9.7). Com o máxi-
mo de 12 pomos, CPIS maior que seis associa-se à alta
probabilidade de PVM (sensibilidade e especificidade
de 93% e 100%, respeccivamence).
ABORDAGEM LABORATORIAL
Os exames gerais não diferem da abordagem apre-
sentada para PAC.

Quadro 9.6 - Exames laborawriais recomendados nas pneumonias adqu1ridas na comun1dade - (PAC) de acordo com
provável eriologia

Grupo I
Descrição Pacientes com pneumonia nosoco-
mio l leve o moderado. sem fatores
de risco, iniciado o qua lquer tempo
de admissão ou pacientes com
pneumonia grave de 1nicio orecoce
Etio logias BGN entéricos {exceto Pseudomonos, Agentes do grupo I, a lém de
prováveis Enterobocter, Klebsiello, Serrotio,
Proteus), H. influenzoe, MSSA. S.
pneumonioe
Grupos
Grupo 11 Grupo III
Pacientes com pneumonro nosoco- Pacientes com o neumonio nosoco-
mio l leve o moderado. com fa tores mial g rave. com fa tores de risco, d e
d e risco, inic iado o qualquer tempo início precoce ou ta rdio
do admissão
Agentes do grupo I, se início
onoeróbios {cirurgia abdominal, p recoce, a lém de Pseudomonos,
a spiração conhecido), S. oureus Acinetobocter e MRSA
{como, trauma crânio-encefálico,
diaberes mel iro, insuficiência renal);
Legionella sp. {uso de corticóides);
Pseudomonas {internação prolon-
gada em unidade de trotamento
intensivo, corticóides, ontimicrobio-
nos e doença estrutural pulmona r
- bro nquiecto sios)

Fome: adaplado da Drremz para pneumonras adqurridas na comunidade (PAC) em adu lws r munocom peteme~. J Bras Pneu moi. 2004;30(Suppi4):S1 -24.

86 [ Medicina laboratorial para o clínico

 Quadro 9.7 - Escore da pneumonia associada à ventilação cusro mais elevado. além da necessidade de técnicas
mecânica pelo Clintcol Pulmonary Jnject10n Score (CPIS)
especializadas.
Entre os métodos não-invasivos, o Gram e a cultu-
Pa râmetros Estratificação Pontuação
ra de escarro são considerados de baixa sensibilidade e
>36,5 e <38.4 o especificidade para o diagnóstico de pneumonia, prin-
Temperatura ( CI
0
>38,5 e <38.9 1
cipalmence devido à comaminação pela microbiota
>39,0 e <36.0 2
orofaringeana. Contudo, alguns autores encontraram
>4.000 e <11.000 o concordância de 79% entre cultura de escarro e de as-
leucometrio
<4.000 e >11.000 pirado traqueal para o crescimento de microrganismos
(célulos/mm3)
+ de 50% bastões +I considerados patogênicos.
ausência o Para a coleta do aspi rado traqueal utiliza-se cate-
Secreção secreção não mucopuru· ter endotraqueal inserido às cegas na árvore traque-
Traqueal lento obrônquica. É faci lmence executado em paciences
secreção purulento 2
em ventilação mecânica porque o cubo endotraqueal
Índice de Oxige· >240 ou ARDS o permi te superar a barreira entre vias aé reas superio-
noção (PoOj <240 ou sem ARDS
Fi01 mmHgl 2 res e inferiores. Outra vantagem é o cusw mais bai-
sem infiltrado o xo em relação à broncoscopia. As desvantagens são
Radiografia de infiltrado difuso 1
a impossibilidade de observação das vias aéreas e o
Tórax risco potencial de coleta de secreção em local ina-
infiltrado localizado 2
dequado. O aspirado traqueal qualitativo apresenta
Progressão sem progressão rodiológ1co o
do Infiltrado elevada freqüência de resultados falso-positivos, em
progressão rad·otógico
P lmonor (sem ICC ou ARDS) 2 vircude da colonização das vias aéreas superiores por
bactéria patogénico raro microrganismos considerados patogênicos. Porém.
ou sem cresc1mento o é benéfico para exclusão do diagnóstico de PVM
bactéria patogénico em no pacienre em VM, com cultura negativa e sem o
Cultura Semt· moderado o grande quon-
quonti:ohvo uso de antimicrobianos. O aspirado traqueal quan-
ttdode
titativo apresenta sensibilidade de 38% a 100%, com
mesmo bactéria visto no
+1 especificidade de 14% a 100%. Alguns autores suge-
Grom
TOTAL 0·12
rem que cu lturas quancitativas de aspirado traqueal
apresentam desempenho semelhante à de mécodos
Nota AROS : acute resplfamry syndrome: ICC tnsuftênCia cardíaca con· mais invasivos. Entretanto, outros estudos mostram
gesttva. Fome adaptado de Stngh et ai. Short-course emptr'c anttbtottc
therapy for pat ents wtth pulmonary tnfrltrares tn the ntenstve care untt. resultados conflitantes em relação tanco ao valor de
Aproposed solunon for tndtscnm tnate anttbtonc prescnpnon Am J Resp corte quanto à sua sensibilidade e especificidade, va-
Cm Care Med. 2000.162:505-11.
lor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Des-
ta forma, a cultu ra quantitativa de aspirado traqueal
Exames específi cos pode ser útil para identtficar os indivíduos com PVM.
mas não para idencificar seguramente o agente etio-
Avaliação da secreção respiratória
lógico. Apesar de ser uma técnica às vezes utilizada
para dtagnóstico de pneumon ia, qua ndo nen huma
Secreções respiratórias podem ser obtidas por técnica broncoscópica estiver disponível, devem-se
métodos invasivos ou não-invasivos. Os métodos ressaltar suas li mitações:
não-invasivos apresentam vantagens de menor custo • aproxtmadamence 30% dos pacientes não são
do procedimento e alta sensibilidade, apesar de sua Identificados utilizando-se um ponto de corte de
baixa especificidade. Os mécodos invasivos têm maior 106 unidades formadoras de colónia (UFC)/ml;
especificidade, à custa de maior freqüência de com- • pontos de corte mais baixos reduzem drastica-
plicações (hemotórax, pneumotórax e hemorragias) e mente a espeCtfiodade;

Investigação laboratorial do paciente com infecção do rrato respiratório inferior 87

 • a seleção de antimicrobianos somente com base
nesse mécodo pode levar ao uso incorrem ou tra-
tamento desnecessário.
Os mécodos invasivos mais utilizados para o diag-
nósrico de pneumonia são a culrura de LBA e de esco-
vado brônquico protegido (EBP), obtidos por meio de
técnicas broncoscópicas. O pomo de corre mais utili-
zado para EBP é 103 UFC/ml e para LBA 10 4 UFC/ml.
Não há padronização técnica rígida para a infusão de
solução salina no LBA. O volume infundido geralmen-
te varia de 120 a 150 mL. podendo teoricamente pre-
encher uma área com aproximadamente um milhão
de alvéolos, ou seja. 1% da superfície pulmonar. No
miniLBA. infunde-se menor volume, sendo o valor de
corre da culrura de 103 UFC/ml. Apesar da inexistên-
cia de prococolos bem estabelecidos, é recomendável
que o tempo máximo emre a colheita do material e
seu processamento seja de até 30 minutos, indepen-
dentemente do método utilizado. Um critério de rejei-
ção para amostras de LBA é a presença de 1% ou mais
de células epiceliais.
Não há consenso sobre qual mécodo broncoscópi-
co é mais eferivo para o diagnóstico de PVM. Todavia,
uma vantagem do LBA é a realização do exame citoló-
gico, que auxilia a tomada de decisão clínica até que o
resultado das culturas se torne disponível. No caso de
bactérias intracelulares em mais de 1% a 5% dos neu-
trófilos e macrófagos. dependendo do estudo, a espe-
cifiCidade para pneumonia é alta (89% a 100%). mas a
sensibilidade é muico variável (37% a 100%).
Também não está estabelecido se a utilização de
uma técnica broncoscópica melhora o prognóstico do
paciente em relação ao uso de uma técnica não-invasiva,
como a cultura de aspirado traq ueal. Especialistas não
têm consenso a este respeito, mas escudos canadenses
sugerem que as técnicas broncoscópicas podem redu-
Zir o uso de amim1crobianos e melhorar o prognóstico
dos pacientes. Sua ma1or utilidade seria nos casos com
resultado negativo, onde o médico-assistente poderia,
com segurança. suspender a terapia antimicrobiana e in-
vestigar outras possíveis doenças. As técnicas não-bron-
coscópicas, por outro lado. superestimariam a ocorrên-
cia de PVM, desviando a atenção do médico de outros
possíveis sírios de infecção, além de contribuir para o uso
inadequado de ant1microb1anos.
88 [ M edicina laboratori al para o clínico
De acordo com Chame e Fagon, uma técnica
broncoscópica (LBA ou EBP) deve ser utilizada. caso
disponível. como primeira escolha, em todos os pa-
cientes gravemente doentes com suspeita de PVM.
Entre as duas técnicas. o LBA rem a vantagem de
apresentar sensibilidade ligeiramente superior e guiar
a seleção empírica de amimicrobianos por citologia e
Gram, ames da conclusão da cultura. Em alguns pa-
cientes. principalmente nos portadores de DPOC. o
pequeno volume de salina recolhido após a instila-
ção. proveniente principalmente dos brônquios e não
dos alvéolos, compromete a sensibilidade da récn1ca
(aumento de falso-negativo). Nesses pacientes. o EBP
é mais vantajoso.
A administração de antimicrobianos deve ser inicia-
da prontamente nos pacientes graves com suspeita de
PVM. preferencialmente nas primeiras seis horas, pois
isto parece influenciar favoravelmente o prognóstico.
Caso não seja possível realizar a broncoscopia nesse
período ou esta não esteja disponível no serv1ço. uma
técnica não-broncoscópica pode ser utilizada.
Hemoculturas
As hemoculruras podem identificar o microrganis-
mo causador da pneumonia. no caso da bacteriem1a,
se não houver outra fonte de infecção ev1deme. Porém.
resultados positivos para esses exames ocorrem em
menos de 10% dos casos.
ASPERGILOSE PULMONAR
Infecções causadas pelo Asperg1llus podem apre-
sentar ampla gama de formas clínicas, desde quadro de
hi persensibilidade broncopulmonar (aspergilose bron-
copulmonar alérgica) até doença disseminada. As es-
pécies mais comumente associadas à infecção humana
são Asperglllus jum1gatus. Aspergi/Jus jlavus. Aspergi/Jus
terreus e Aspergi/Jus mger. A infecção pulmonar por
Asperglllus spp. representa a segunda infecção fúngica
nosocomial mais freqüente, ocorrendo principalmente
em pacientes imunocomprometidos.
As principais formas de infecção pelo Asperglllus são:
• colonização traqueobrônquica: isolamento sem
infecção correspondente;
 • aspergilose alérgica: apresentada como pneu-
monite de hipersensibilidade e aspergilose bron-
copulmonar alérgica;
• aspergiloma ("bola fúngica"): colonização em
lesões cavitadas pulmonares preexistentes;
• aspergilose invasiva: comumeme observada em
pacientes imunocomprometidos. acometendo
pulmão e menos freqüememente sistema nervo-
so central, pele e ossos.
Embora o Aspergillus seja um microrganismo difun-
dido no meio ambiente e a exposição a seus esporos
seja freqüente, a doença invasiva é infreqüente e ocorre
principalmente em pacientes imunocomprometidos.
Nestes. a taxa de mortalidade varia de 80 a 100%. Os
principais fatores de risco para aspergilose pulmonar in-
vasiva são neutropenia por mais que 10 dias e uso de
corticóides, seguidos de infecção avançada pelo HIV e
transplante alogênico de medula óssea com doença do
enxertoversus hospedeiro (GVHD).
O EORTC (European Orgamzat1on for Research and
Treatment of Cancer) orienta que a definição de doen-
ça fúngica invasiva seja classificada em três grupos:
• doença comprovada (exame hismpaLOiógico de-
m onstrando invasão tecidual);
• provável (presença de três desses elementos: fa-
tores de risco, apresentação clínica sugestiva e
exame m1cológico);
• possível (presença de pelo menos um dos ele-
mentos Citados acima).
Desta forma. o diagnóstico definit ivo de infecção
por Asperglflus ssp. depende da evidência de invasão te-
Cidual, por vezes ang101nvasiva, em exame histopatológi-
co. Embora o isolamento de Aspergillus spp. em cultura
possa sugeri r doença, algumas vezes representa apenas
colon1zação. Naqueles com exames de imagem indicati-
vos de doença e com cultura positiva para o Aspergillus.
o diagnóstico de aspergilose pulmonar é provável.
MAN IFESTAÇÕES CLÍNICAS E ESTUDOS
DE IMAGEM
A doença causada pelas diferentes espécies de As-
pergillus é clinicamente Indistinguível. A aspergilose in-
Investigação laboratorial do pacienre com infecção do trato respiratório inferior
vasiva manifesta-se habitualmente como doença aguda,
progressiva, com os sinais e sintomas dependendo do
sítio acometido. Como o Aspergi/lus é habitualmente
introduzido no organismo humano pelo trato respira-
tório, os principais sintomas relacionam-se ao acomet i-
menro desse sírio. podendo haver doença concomiranre
em seios paranasais e estruturas adjacentes. O sintoma
mais freqüeme é febre. que não responde ao uso de an-
timicrobiano de amplo espectro. Outros simomas são:
dor torácica. tosse, dispnéia e hemoptise. A radiografia
de tórax pode ser normal ou demonstrar presença de
lesões nodulares e in filtrados dispersos. A tomografia
computadorizada de t órax é o exame de imagem de
escolha para investigação da aspergilose pulmonar inva-
siva. Pacientes imunocomprometidos, par ticularmente
neutropênicos. são incapazes de resposta Inflamatória
adequada e. sendo assim, a tom ografia com putadoriza-
da exige interpretação cautelosa, já que pode apresentar
alterações sueis. A doença pulmonar invasiva é sugerida
pela presença de lesões nodulares, às vezes cavitadas,
com halo de vidro fosco (sinal do halo). No aspergiloma
pulmonar. observa-se bola fúngica ou micetoma no in-
terior de lesão cavitada.
ABORDAGEM LABORATORIAL
Investigação microbiológica
A microscopia óptica do espeCJme (swab nasal,
escarro, LBA, biópsia pulmonar) p ode ser realizada di-
retamente ou após colo ração po r hemacoxilina-eosina
(HE), Gomori, PAS ou Gridley. A morfologia t ípica é a
presença de hifas septadas hialinas com rami ficações
dicotômicas em ângu lo agudo (45•). A diferenciação
entre as espécies é baseada nas características cultu-
rais e morfológicas (cor e forma da cabeça conid ial.
número de fiálides, forma da vesícula. cor dos conídios
e conid ióforos). As estru tu ras de reprodução, que ca-
racterizam as diversas espécies. são produzidas em 48
a 72 horas de cultivo. Ressalta-se que a identificação
de espécie tem relevada importância clínica. já que
o Aspergillus terreus apresenta resistência Intrínseca
à anfotericina. Em secreção respiratória de pacientes
com aspergiloma, as colónias têm crescimento lento
e apresentam-se sem pigmentação e esporulação atí-
89
pica, tornando difícil a sua identificação. Do ponto de
visra morfológico, a Pseudollescheria boydii, Fusarium.
Penicillium e Zygomycetes podem ser semelhantes. To-
davia, a distinção entre essas espécies é essencial, uma
vez que a abordagem terapêutica é distima.
Na culrura em meio ágar Sabouraud com anrimi-
crobiano, o Aspergi/Jus cresce rapidameme, sendo visível
em cerca de três dias de incubação. Emrecamo, se o inó-
culo for pequeno, o crescimemo é lento (até quatro se-
manas). Apesar de possível, o isolamento de Aspergillus
em hemocultura é muito raro.
Testes imunológicos
O imunodiagnóstico é baseado na detecção de an-
ticorpos e na reatividade de restes cutâneos. Depende
da preparação antigénica, pureza e natureza química da
solução. Apresema maior valor no diagnóstico da asper-
gilose broncopulmonar alérgica e aspergiloma, tendo
pouca utilidade na aspergilose invasiva, pois, nesse caso,
os pacientes habitualmente têm resposta humoral baixa
ou auseme.
Na aspergilose invasiva, a detecção do antígeno. no
soro, urina ou líquidos biológicos diversos, possibili ta o
diagnóstico precoce. A detecção sérica da galactomana-
na, por meio de ensa1o imunoenzimático em sanduíche
(ELISA), rem sido um exame promissor no diagnóstico
de doença invasiva. Esse anrígeno é um dos principais
constituimes da parede celular do Aspergillus, sendo li-
berado durante o crescimemo da hifa. O resultado posi-
tivo do teste precede em cinco a oiw dias aos sintomas
da doença. alterações radiológicas ou culturas positivas.
Comudo, falso-positivos foram descritos em paciemes
em uso de piperacilina-razobactam. O resulcado negati-
vo praticamente afasta aspergilose.
Técnicas de genética molecular
A PCR para Aspergillus é exame ainda em investi-
gação, com resultados conflitantes quando comparada
com a pesquisa de galactomanana ou beta-D-glucan.
Um aspecm importante é a possibilidade de resultado
falso-positivo devido à elevada sensibilidade do método,
atribuída à colon ização do traw respiratório por esse
90 ( Medicina laboratorial para o clínico
fungo. Ouuo reste molecular é a hibrid ização in situ de
amostras teciduais.
Infelizmente. não se tem disponível ainda um ces-
te padron izado e a utilização das técnicas citadas é li-
mitada na prática clínica, estando a maioria restrita a
cenrros de pesquisa.
Avaliação anatomopatológica
A confirmação histológica pode não ser possível
em pacientes imunocompromeridos com comra-indi-
cação à biópsia, a exemplo de trombocitopenia ou do-
ença grave. Nos pacientes com doenças hemamlógicas
graves, a presença de sintomas respiratórios ou novo
infiltrado pulmonar, mesmo sem o reconhecimento de
Aspergi/Jus em amostra respiratória, é suficiente para o
diagnóstico presumível da doença e instituição de tera-
pêutica dirigida.
PNEUMOCISTOSE PULMONAR
O PnP.umocyçtiç jirovP.cii (amigo P carinii) é um
fungo cuja imporrância como patógeno hu mano se
relaciona com o aumemo do número de pacientes
im unocomprometidos por transplantes e quimioterá-
picos e com o apa recimento da epidemia da SIDA há
20 anos.
Embora identificado por Chagas e Carini em 1909
e 1910. teve sua patogenicidade reconhecida por Va-
nek e Ji rovek em 1952, daí a sua renomeação. Em re-
conhecimento às diferenças genéricas e funcionais,
foram nomeados como espécies diferentes: P. carinii
e P. jirovecii, sendo a pri meira espécie observada em
diversos animais e a segunda causadora de pneumonia
em humanos.
Até recentemente, o Pneumocystis era conside-
rado protozoário. Mas com a melhoria do conheci-
mento sobre a biologia desse microrganismo, foi em
seguida classificado como fungo. Contudo, ai nda hoje
existem dúvidas quanto à sua taxonomia, já que o
Pneumocystis não responde à terapia antifúngica e
ta mpouco cresce em me1os de cultivo de fungo, ge-
rando discordância entre os especialistas que não o
consideram um fungo verdadeiro.
 Esses microrganismos foram inicialmente classifica-
dos como procozoários por apresentarem três formas
evolutivas em seu ciclo: ciscos, esporozoícos e crofozo-
ícos. Todavia, a maneira de transmissão não foi ainda
completamente elucidada. Sabe-se que a transmissão
ocorre precocemente na vida (inquéricos sorológicos
demonstram soropositividade até a idade de quatro
anos) e provavelmente pela via respiratória. A infecção
primária é assintomática ou subclínica e o microrganis-
mo permanece em estado latente até ser reacivado, na
vigência de imunossupressão. Apesar disso, é possível
que ocorra transmissão pessoa a pessoa e surros com
a identificação de aglomerados (cluster outbreaks) já
foram relatados em unidades oncológicas e de acendi-
mento ao portador do HIV.
A incidência de pneumocisrose, independentemente
do grupo de risco, tem sido dramaticamente modificada
pela profilaxia, que é atualmente a principal medida de
prevenção.
MANIFESTAÇÕES ClÍNICAS E ESTUDOS
DE IMAGEM
Embora a localização pulmonar seja a mais freqüente,
lesões extrapulmonares são descritas em órgãos do siste-
ma reticuloendotelial e retina.
A pneumociscose pulmonar apresenta estabeleci-
mento gradual e insidioso, caracterizado por febre (79%
a 100%), cosse (95%) e dispnéia progressiva (95%). Acosse
é geralmente não produtiva, mas 30% dos pacientes re-
ferem produção de algum escarro. Outros sintomas in-
cluem fadiga, calafrios, dor corácica e perda de peso. Ao
exame, usualmente observam-se febre e taquipnéia. A
ausculta respiratória é normal em 50% dos casos. Mani-
festações extrapulmonares como hepacoesplenomegalia
e lesões de pele podem ser vistas principalmenre naque-
les com profilaxia com pentamidina aerossol.
Os fatores de risco para evolução desfavorável in-
cluem hipoxemia, comprometimento pulmonar bilateral,
infecções pulmonares concomita ntes, doença recorren-
te, níveis de desidrogenase lática (LDH) sérica elevados e
gradiente alvéolo-arterial de oxigênio >30 mmHg.
A radiografia de tórax é geralmente normal em ca-
sos iniciais. As alterações mais freqüentes são infiltrados
intersticiais e alveolares difusos e bilaterais. Cistos, nódu-
Investigação laboratorial do paciente com infecção do trato respiratório inferior
los, infiltrados lobares, pneumacoceles e derrame pleural
também são descritos. A comografia computadorizada
de tórax apresenta elevada sensibilidade e especificidade
para a pneumocistose pulmonar, indicando a presença
de vidro fosco, imagem micronodular e cisros. Apesar
de esses achados serem sugestivos de pneumocistose
pulmonar, não estabelecem o diagnóstico. Entretanro,
a tomografia computadorizada sem alterações coscuma
afastar a suspeita clínica.
ABORDAGEM LABORATORIAL
Exames gerais
A desidrogenase láctica (LDH) é uma enzima intrace-
lular e concentrações séricas elevadas sugerem destrui-
ção tecidual. Contudo, apesar de freqüentemenre ele-
vada na pneumocistose pulmonar (valores superiores a
SOO U/L) e ser determ inante de prognóstico, pode estar
elevada em uma série de outras situações.
O hemograma de pacienres com sorologia positiva
para HIV e pneumocistose pulmonar habitualmente re-
vela leucopcnia. A contagem de linfóciros CD4 é usual-
mente < 200 células/mm 3
A gasomerria arterial pode revelar hipoxemia (pres-
são parcial de 0 2 s; 70 mmHg) ou gradiente alvéolo-arte-
rial de oxigênio:?: 35 mmHg. Nestas sicuações, é indicado
o uso de corticóide associado ao antimicrobiano.
Exames específicos
O dtagnóstico definitivo da pneumoostose pulmona r
é estabelecido pela identificação do agente e sua morfo-
logia no tecido ou fluidos do hospedeiro dependem da
forma evolutiva do parasito. Pode ser encontrado em se-
creções do trato respiratório (escarro, aspirado traqueal,
LBA), tecidos (biópsia pulmonar) e fluidos orgânicos (líqui-
do pleural). A sensibilidade da pesquisa nessas amostras
varia com a morfologia do microrganismo e com o diag-
nóstico de base do paciente, sendo em torno de 80% em
escarro induzido naqueles com SIDA. Por outro lado, esse
exame é raramente positivo em crianças sem SIDA. Acre-
dita-se que a diferença de sensibilidade observada nesses
dois grupos seja devida a cargas parasitárias distintas.
91
 REFERÊNCIAS
A avaliação do espécime clínico não é modificada se
coletada até três dias do início do tratamento. O mate-
rial biológico deve ser tratado com solução mucolítica,
diluído e centrifugado para análise do sedimento.
O diagnóstico laboracorial da pneumocistose pulmo-
nar nas últimas duas décadas era baseado na demons-
tração de cistos por meio de colorações de Gomori,
metenamina-prata, azul de toluidina e calcoflúor (essas
técnicas permitem tam bém a visualização do espes-
samento duplo focal típico), além da identificação de
ciscos e trofozoícos pela coloração de Giemsa. Com a
introdução de técnicas mais modernas, a exemplo da
pesquisa do microrganismo por anticorpos monoclonais
(por im unofluorescência), têm-se resultados mais sensí-
veis e específicos capazes de detectar formas císticas e
trofozoítas em cerca de duas horas.
A introdução de métodos moleculares, a exemplo
da PCR. possibilita a detecção do agente em amostras
negativas na imunofluorescência, porém nem sempre é
possível diferenciar indivíduos colonizados de doentes.
Todavia, uma PCR negativa pode excluir a doença Esse
método carece ainda de validação definitiva.
Por fim, a dosagem sérica de S-adenosilmetionina é
teste em avaliação. Está reduzida em pacientes doentes e
seu nível sérico passa a se elevar após aproximadamente
uma semana de tratamento. É promissora por auxiliar o
diagnóstico, em casos onde a coleta de amostra respira-
tória é difícil, e permitir monitorização do tratamento.
92 [ Medicina laboratorial para o cl ínico Jf-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - -
1. A scioglu S. Rex JH. de Pauw B, Bennerr JE, Bill e J. Crokaerr
F. er ai. Defi ning opporrunistic invasive fungai infewous
in 1munocomprom1sed pariems w1th cancer and hema-
ropoienc stem cell transplants: an internacional consen-
sus. Clin lnfecr Disease. 2002;34:7-14.
2. Barone AA Pneumocisrose. ln: Tavares W, Marinho LAC.
Roc1nas de diagnóstiCO e tratamento das doenças Infec-
ciosas e parasitárias. São Paulo: Arheneu; 2005; 869-873.
3. Kollef MH. Diagnosis of ventilador-associated pneumo-
nia. ln: UpToDare, Rose BD. Wellesley: UpToDate; 2002.
4. Nouer AS, Nucci MLM. A spergilose. ln: Tavares W, Ma-
rinho W, Marinho LAC. Rotinas de diagnóstico e trata-
mento das doenças mfecciosas e parasitárias. São Paulo:
Atheneu; 2005;121 a 124.
5. Rabello E. Pneumonia. ln: Tavares W, Mann ho W, Ma-
rinho LAC. Rotinas de diagnóstico e t ratamento das
doenças infecc1osas e parasitárias. São Paulo: Atheneu;
2005. p. 874-89.
6. Sing N, Rogers P, Arwood CN, Wagner. MM. Yu VL.
Shorr-course empine amibiotic therapy for panents wi rh
pulmonary in filt rares in rhe inrensive care unir. A pro-
posed solurion for indiscriminate amibiocic prescriprion.
Am J Resp Cnt Care Med. 2000;162:505 -11
7. Sooedade Brasileira de Pneumologia. Diretriz para pneu-
monias adquindas na comunidade (PAC) em adultosJmu-
nocomperenres. J Bras Pneu mo i. 2004;30 Suppi i4:S1 -24 .

10
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MICOBACTERIOSES:
Mycobacterium tuberculosis E
MICOBACTÉRIAS NÃO TUBERCULOSAS
INTRODUÇÃO
As micobactérias estão posicionadas taxonomicameme
na Ordem Actinomycetales, Família Mycobacteriaceae, Gêne-
ro Mycobacterium e a Espécie Mycobacterium tuberculos1s.
O M. tuberculosis tem crescimemo lemo, com tem-
po de geração de 18 às 24 horas em meio de Lowens-
tein-jensen (L-J), tem como temperatura ótima em torno
de 36°C. É resisteme a agemes químicos, mas sensível a
agemes físicos, como a radiação ultravioleta e o calor,
sendo aeróbico estrito, imóvel, não esporula, é parasito
celular facultativo, álcool-ácido-resisteme devido a seu
alto comeúdo lipídico, e "dormência" por longo tempo.
É a espécie de maior importância médica, por ser o prin-
cipal ageme etiológico da tuberculose (TB) e, junco com
o M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, forma o
complexo Mycobactenum tuberculosis.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
O problema da tuberculose no Brasil reflete o es-
tágio de desenvolvimento socioeconômico do país,
onde a pobreza, a desorganização do sistema de saú-
de e as deficiências de gestão impedem a diminuição
das doenças marcadas pelo contexto social. No caso
da tuberculose, a epidemia do vírus da imunodefici-
ência humana (HIV) e AIDS e a multirresistência têm
agravado essa doença.
Silva na Spíndola de Miranda
O Brasil, segundo a Organização Mundial de Saú-
de, ocupa o 15° lugar emre 22 países responsáveis por
80% do total de casos de tuberculose no mundo. Fomes
do Ministério da Saúde (2003) estimam prevalência no
país de 38/100.000 casos/habitames, com cerca de 50
milhões de infectados, com 86.062 casos novos e 4.979
óbitos ocorrendo anualmeme. Existe uma variação de
29,3/100.000 na região Cemro-Oeste a 44,6/100.000 na
região Sudeste. Em relação ao uatamemo, 72,2% recebe-
ram alta por cura, com aba ndono de 11,7 e 7% de óbito,
longe, portanto, das metas imernacionaís estabelecidas
pela OMS e MS, de curar 85% dos casos estimados.
A distribuição da tuberculose no Brasil, segundo ida-
de e formas clínicas, são: maiores de 15 anos - 85%, cujos
90% com formas pulmonares; menores de 15 anos -15%,
cujos 75% com formas pulmonares.
A co-infecção TB/HIV é preocupante, pois a evolução
do estado de infecção para o adoecimemo é muito dife-
rence para pessoas imunocompetences e aquelas infecta-
das pelo HIV No caso de TB, as chances de que a infecção
evolua para a doença é em torno de 10% ao longo da sua
vida. No indivíduo infectado pelo HIV, essa chance passa
a ser de 8 a 10% ao ano. A OMS estima a existência de
33,6 mi lhões de pessoas vivendo com HIV/AIDS e de 637
mil casos co-i nfectados (TB/HIV/AIDS). Segundo o MS,
no Brasil, encre 1980 e junho de 2000, ocorreram 190.523
casos de AIDS e 20 a 40% desenvolveram TB. Em relação
à co-infecção TB/HIV, estimou-se que 8% dos casos de TB
seriam também seropositivo para o HIV
 Verificam-se hoje, devido aos problemas na condu-
ção do Programa de Controle da Tuberculose (PCT), re-
Sistência adqwnda (21.0%) e resistênoa pnmána (9,2%).
A constatação da resistência primária inicial, inclusive
a tuberculose mult irresistente (TBMR - 1.1%), mostra o
agravamemo da siEUação epidemiológica no país.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS EIMUNOLÓGICOS
A patogenia da tuberculose está div1dida em quatro
estágios:
Estágio 1 - Destruição do bacilo por macrófagos
alveolares residentes maduros, dependendo de: capaci-
dade inibitória do macrófago; virulência do bacilo; carga
infectante.
Estágio 2 - Multiplicação logarítmica doM. tuberculosis
(Mtb) dentro de macrófagos imaturos. O mecan1smo seria
devido a: monócicos/macrófagos recrutados da circulação
não detêm o crescrmenco; formação da lesão inicral.
Estágio 3 - Número estacionário de bacilos. O me-
canismo seria devido a: multiplicação do M. tuberculosis
inibida pela resposta imunológica mediada por células;
formação do foco tuberculoso, com centro caseoso sóli-
do impedindo a multiplicação extracelular do bacilo; em
torno do cencro necrótico as células epitelióides inibem
a multiplicação e destroem o M. tuberculosis; macrófagos
imaturos ainda permitem a multiplicação; a evolução da
doença depende do número de macrófagos maruros e/
ou imaturos.
Estágio 4 - Liquefação do cáseo e evasão do bacilo.
O mecanismo seria devido a: mult iplicação extracelular
em larga escala; expectoração e preservação da espécie
pela t ransmissão para outro hospedeiro; m ecanismos de
defesa incapazes de controlar a infecção.
PRIMO-INFECÇÃO
O ser humano adquire o bacilo da tuberculose, o
qual é eliminado dos pulmões de um paciente através
de part ículas expelidas durante a tosse. fa la ou espirro.
Aquelas partículas diminutas, com algumas unidades
bacilares, logo que eliminadas, são rapidamente desse-
cadas e permanecem em suspensão na atmosfera e em
cond1ções de serem inaladas por outras pessoas. Venci-
94 Medici na laborato rial para o clínico
das as barreiras físicas e inespecíficas, inicia-se a ativação
específica contra o agente agressor, com a progressão da
inflamação e broncopneumonia inespecífica. Com isso,
o bacilo começa a se dividir e a aumentar em número no
foco de inoculação, disseminando-se tanto por via linfá-
cica para os gânglios linfácicos de drenagem como por
via hematogênica para órgãos exrrawrácicos.
A partir das lesões pulmonares, também conheci-
das com o cancro de inoculação ou nód ulo de Ghon,
os bacilos m igram por via linfática até os linfonodos
hilares e med1astinais, onde ocorrem as mesmas rea-
ções inflamatórras observadas nos pulmões. Ao con-
junto formado pelo cancro de inoculação, linfangite e
linfadenopatia, dá-se o nome de complexo primário
de Ranke (Figuras 10.1 e 10.2). O momento do surgi-
mento do tubérculo corresponde ao desenvolvim ento
da imunidade celular e é associado à vi ragem do test e
ru berculínico. No momento da disseminação hema-
wgênica, o organismo, já com a Imunidade adquirida
desenvolvida, impede o estabelecimento da tubercu-
lose doença em 95% dos casos, encerrando, então, a
prrmo-infecção.
TU BERCU LOSE PRIMÁRIA
Em 5% dos casos, as lesões provocadas pela primo-
infecção tuberculosa adquirem caráter progressivo.
dando orrgem à tuberculose primária . Conceltualmen-
te, a tuberculose resultante da progressão do comple-
xo pulmonar primário que se desenvolve nos primeiros
cinco anos após a primo-infecção é chamada de tuber-
culose primárra.
A lesão pulmonar pode adqui rrr aspecto pneumó-
nico, estender-se até a pleura ou escavar, originando
a caverna primária. Os linfonodos. aumentando de
volume, podem determinar compressão brónquica,
levando à atelectasia, quando toda a luz brônquica é
obstruída, ou insuflação pulmonar, no caso de obstru-
ção parc1a l, com mecanismo valvular. Se os linfonodos
perfuram para dentro da luz brônquica, instala-se a
bronqui te tuberculosa, que muitas vezes manifesta-se
por tosse incoercível. Uma das formas mais graves é a
forma m iliar, resultante da difusão de lesões granulo-
matosas muim pequenas que atingem não apenas os
pulmões, como outros órgãos.

Figura 10.1 - Complexo pnmáno.
Figura 10.2- Complexo pnmáno. Nesta imagem não se observa o
cancro de 1noculaçào.
TUBERCU LOSE PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA
Os bacilos da primo-infecção podem permanecer vi-
áveis no organismo por muitos anos e até mesmo duran-
te toda a vida do indivíduo. Ocorrendo queda da defesa
do organismo por qualquer mmivo, esses bacilos podem
multiplicar-se e dar origem à tuberculose de reativação,
nos pulmões. pleura, ossos, rins, olho ou em qualquer ou-
tro órgão onde o bacilo renha se alojado anteriormente.
Nos países com baixa prevalência de tuberculose, a rear1vaçào
endógena acomete principalmente as pessoasem idade avançada,
enquanto que nos países com alta prevalênciade pacientes bacilífe-
ros, a reinfecção exógenaé maisimportante eatinge principalmente
adulwsjovens, como acontece em nosso país.
M ECAN ISMOS IMUNOLÓGICOS
A primeira experiência do organismo humano com
o bacilo da tuberculose ocorre na quase total idade dos
Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses
casos no interior das vias aéreas superiores, onde há
resistência inespecífica contra a instalação dos bacilos
devido a barreiras físicas em que a mais importante é
a clearence muco-ciliar. Caso o bacilo vença a barreira
física, ele atinge os alvéolos pulmonares e a infecção tu -
berculosa inicia-se.
Os macrófagos alveolares são uma das primeiras cé-
lulas a interagir com os bacilos através da fagocicose, que
caracteriza a etapa inicial da resposta imune inespecífica
antimicobacceriana.
Quando ocorre a multiplicação dos bacilos e a libe-
ração de seus antígenos, desencadeiam-se estímulos aos
linfócitos T que. a partir da liberação de citocinas e outros
mediadores, promovem a ativação de macrófagos e a
proliferação de novos linfócitos T, objetivando a conten-
ção ou mesmo a destruição dos bacilos da tuberculose.
Os mecanismos imunológicos da tuberculose não
estão ainda completamente esclarecidos, mas envolvem
linfócitos T, macrófagos, interleucinas e inúmeros outros
mediadores. Uma vez iniciada a multiplicação bacilar, en-
tram em ação os macrófagos ativados e os linfócitos T,
que produzem intedeucina-2, a qual promove a multipli-
cação de outros linfóciros, possibilitando a migração dos
mesmos para o foco da lesão.
Existem várias subpopulações de linfócitos T, sendo
as principais as de linfócitos T auxiliares, helper ou CD4+,
cujas funções mais importantes são secretar interleuci-
na-2, a qual promove a ampliação da resposta inflama-
tória, e produzir TNF- alfa, que facilita a lise dos bacilos
pelos macrófagos com formação de granulomas.
Os linfócitos T moduladores (supressores) ou CD8+
interagem com os linfócitos CD4+, organizando, mo-
dulando e quantificando a reação inflamatória. Esses
linfócitos têm também ação citotóxica, promovendo
a destruição de macrófagos não arivados e de tecidos
circunvizinhos, bem como dos organismos invasores.
Com essa destruição tissular, forma m-se áreas de ne-
crose caseosa, dificultando a mu ltiplicação dos bacilos
pela baixa tensão de oxigénio e do pH ácido. A intera-
ção entre linfócitos CD4+, CD8+ e macrófagos pode
ser benéfica ou prejudicial, pela destruição rissular, de-
pendendo da intensidade da reação.
Entre os linfóciws T helper, foram identificadas duas
subpopulações principais, sendo que a Th-1 tem a função
de promover a proliferação celular e a ativação de células
citmóxicas, pela secreção de interlucina-2 e interferon-
95
gama. A subpopulação Th-2 age auavés da liberação de
inrerleucinas 4, S. 6, 10 e 13. promovendo a proliferação
de linfócitOs B, os quais, atuando sobre os plasmóciros.
conduzem à produção de anticorpos, cujos papéis na
tuberculose ainda estão para ser esclarecidos.
A hipersensibilidade do cipo re[ardado é parce ince-
grame dos mecanismos imunológicos da tuberculose e
intimamente vinculada à interação entre linfócitos CD4+.
CD8+ e macrófagos.
As lesões anacomopacológicas da tuberculose ocor-
rem na dependência de mecanismos de hipersensibilidade
aos antígenos do bacilo. Esses fenômenos imunológicos
estão vinculados à imunidade celular. com envolvimento
dos linfócitos T. principalmente CD4+ e CD8+, macrófa-
gos ativados e cicocinas, em especial as inrerleucinas. o
inrerferon-gama (INF-gama) e o faror de necrose tumo-
ral-alfa (TNF-alfa). secretadas por estas células.
Na tuberculose disseminada, ocorre falência das de-
fesas imunológicas. principalmente de linfócitOs CD4+.
permitindo intensa multiplicação e disseminação baci-
lar, com a formação de numerosos focos inflamatórios.
acompanhados ou não de necrose caseosa. Essas lesões
se desenvolvem na dependência da ação de INF-gama
e TNF-alfa. enquanto que os mecanismos de hipersensi-
bilidade são pouco expressivos. com PPD rearor fraco ou
mesmo não rearor, em decorrência da falência da inrera-
ção entre linfócitOs CD4+, CD8+ e macrófagos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
TUBERCU LOSE PULMONAR
A TB manifesta-se por uma síndrome infecciosa de cur-
so crónico, com febre baixa. sudorese noturna e consome o
indivíduo, debilitando e gerando o emagrecimento. Apre-
senta tosse. que inicialmente pode ser seca, e posterior-
mente expectOração por mais de três semanas, que pode
evoluir com escarro sangüíneo (hemoptóicos) e hemopti-
se. dor toráoca e dispnéia nos casos ma1s avançados.
TUBERCULOSE EXTRAPU LMONAR
A forma exrrapulmonar acomete cerca de 15% dos
casos de TB. pode apresentar os mesmos sintomas ge-
96 Medicina laborarorial para o clínico
rais citados na TB pulmonar e o quadro clínico vai variar
conforme a localização e a gravidade do caso. O teste
tuberculínico é geralmente rearor forre. A forma mais
prevalente é a pleural em pacientes imunocompetentes.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
TUBERCULOSE PULMONAR
Investigação microbiológica
A obtenção de amosua representativa das vias aéreas
inferiores é fundamental para o sucesso do diagnóstico
microbiológico da tuberculose pulmonar. Caso não haja
escarro. pode-se fazer o escarro induzido com solução
salina hipertônica a 3%, a partir da nebulização (nebu-
lizador ultra-sônico), seguindo-se as Normas de Biosse-
gurança do Ministério da Saúde. Ouua escolha é fazer a
broncofibroscopia para coletar o material clín1co: lavado
broncoalveolar e/ou biópsia transbrônqUJca.
Baciloscopia
A baciloscopia direta do escarro é o método mais
importante para o diagnóstico da tuberculose pulmonar
no Brasil. já que a maioria dos nossos pacientes são por-
tadores da cepa do Mycobacterium tuberculosis, sendo
aceito, portanto. o diagnóstico de TB utilizando-se desta
técnica. As micobactérias não tuberculosas têm preva-
lência muiro baixa, porém, deve-se estar atento para esta
hipótese, principalmente em pacientes imunossuprim i-
dos ou seqüela de doenças pulmonares.
A técnica mais utilizada é a coloração de Ziehi-Neelsen
(ZN), que é um exame simples e barato, utiliza microscópio
à luz branca. sendo empregado não só para o diagnóstico,
mas também para o controle mensal dos pacientes e defi-
nição de estratégias de controle da TB diante da quannda-
de de bacilíferos na comunidade. Outro mérodo de colora-
ção é o da Auramina, que utiliza microscópio fluorescente
para a visibilização do bacilo, sendo sua leitura muita mais
rápida que a leitura com a técnica de ZN, já que os bacilos
apresentam-se amarelo-brilhante sob um fundo escuro.
Para que se tenha lâmma positiva (baciloscopia po-
Sitiva), são necessários pelo menos 5.000 bacilos por ml
da amostra.
 Quando um diagnóstico é feico somente pela técnica
da Auramina, deve-se corar novamente essa lâmina pela
técnica de Z , para a confirmação e liberação do resultado.
Alguns estudos, porém, demonstram que em laboratórios
que possuem técnicos altamente treinados, a sensibilidade,
a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor predici-
vo negativo desse mécodo são maiores que pela coloração
com ZN. A liberação do resultado pode ser aucorizada e a
correlação clínica e radiológica deve ser avaliada.
Liberação da baciloscopia (BAAR · bacilo álcool-áci-
do resistente) em material direco (não centrifugado). Os
critérios variam conforme o tipo de amostras.
a) Em amostras de escarro:
• não são encontrados BAAR em 100 campos =
relata-se resultado negativo;
• são encontrados um a nove BAAR em 100 cam-
pos = relata-se apenas a quantidade de baar en-
contrada;
• são encontrados 10 a 99 BAAR em 100 campos =
relata-se resultado positivo (+);
• são encontrados, em média, um a 10 BAAR por
campo nos primeiros 50 campos observados =
relata-se resultado positivo (++);
• são encontrados, em média, 10 BAAR por campo
nos primeiros 20 campos observados = relata-se
resultado positivo (+++).
b) Em outras amostras, quando:
Não são encontrados BAAR = relata-se resultado ne-
gativo;
São encontrados BAAR em qualquer quantidade,
100 campos =relata-se resultado positivo.
Liberação da baciloscopia em material centrifugado.
Leitura em 300 campos:
• foi encontrada nos 100 primeiros campos média
de mais de 10 BAAR por campo. está encerrada a
leitura e a amostra é positiva(+++). Se a média for
inferior ou não contiver BAAR, continua a leitura
até completar 200 campos;
• foi encontrada em 200 campos média de um a
10 BAAR por campo. está encerrada a leitura e a
amostra é positiva(++). Se a média for inferior ou
não contiver BAAR, continua a leitura até comple-
tar 300 campos;
Investigação laboratorial do paciente com micobacrerioses
• foi encontrado em 300 campos um total de 10 a
99 BAAR. sendo a amostra positiva (+);
• foram encontrados um a nove BAAR, o resultado
é inconclusivo para tuberculose. Deve-se solicitar
nova amostra e repetir-se o exame;
• não foram encontrados BAAR nos 300 cam·
pos observados, sendo a amosrra negativa para
BAAR.
OBS: caso o diagnóstico de TB seja feito pela baci-
loscopia após centrifugação de amostra de escarro, as
baciloscopias de controle do tratamento deverão ser re-
alizadas da mesma forma, para que se possam comparar
os resultados.
Cultura
A cultura do material clímco é o método mais espe-
cífico e sensível para detectar o bacilo da tuberculose.
São necessários 10 a 100 bacilos viáveis por ml da amos-
tra para um resultado positivo. Está indicada nos casos
em que duas amostras são negativas na baciloscopia.
na tuberculose exuapulmonar, TB recidivante, retorno
pós-abandono do tratamento e em indivíduos com imu-
nossupressão. A parti r da cultura pode-se identificar as
espécies m1cobactenanas e realizar-se o teste de sensibili-
dade em pacientes suspeiros de portar cepas resistentes.
Em outros países. cepas mult1drogas-resistenres
(MDR) são defin1das como cepas do Mtb resistentes a
pelo menos a rifampicina e a isoniazida. No Brasil. por
utilizar-se o esquema de falência com estrepromicina,
etambucol, etionamida e pirazinamida, as MDRs são de-
finidas como cepas resistentes à rifampicina, isoniazida e
a outro medicamento utilizado no esquema I. IR ou III.
A cultura é fei ta no meio sólido de Lowentein-Jensen
e o crescimento do M. tuberculosis é em torno de 28
dias de incubação à temperatura de 36"(. porém ou-
tros meios sólidos à base de Agar (7H10) e líquidos (7H9.
7H12) foram padronizados para serem utilizados no diag-
nóstico da TB, adorando-se aparelhos auromat1zados ou
semi-auromatizados, como: BACTEC 460 TB®, BACTEC
9000®. MGIT 960® (Mycobactena GrowLh lnd1cator
Tube) (Becton Dickmson, Sparks, Md.), MB/BACJ®, MB
REDOx® (Heipha D1agnostika Biorest, Alemanha) e ESP
11® (Trek Diagnostic Systems). A vantagem desses meios é
o tempo de crescimento do Mtb (em torno de 10 d1as).
97
Métodos moleculares
Várias técnicas de Biologia Molecular têm sido utiliza-
das para o diagnóstico da cuberculose pulmonar e extra-
pulmonar, como, por exemplo: AMTD® e EMTD® (Gen-
Probe lnc, San Diego, CA), Amplicor® e COBAS Amplicor®
(Rache Molecular Systems, Brancburg, NJ), LCx Probe
System® (Abbot Laboratories), SDA® (Biosciences Spa-
rks, Md). Encretanto, apenas o AMTD®, o Amplicor®e o
EMTD® foram aprovados pela FDA e exclusivamente para
amostras respiratórias, com baciloscopia positiva. Somen-
te o EMTD foi aprovado para amostras com baciloscopia
negativa. Esses testes aprovados devem ser usados na sus-
peita clínica de TB pulmonar do adulto não infectado pelo
HIV e sem tratamento prévio nos 12 meses anteriores. A
recomendação do Ministério da Saúde é de que a PCR não
deve ser utilizada na rotina diagnóstica da TB pulmonar no
nosso meio, nem substituir a culcura. Ela poderá ser empre-
gada em laboratórios de referência, nos casos que neces-
sitarem de diagnóstico rápido, considerando-se os testes
validados para as distincas sicuações e as características da
população escudada, antes da decisão diagnóstica.
A forma primária apresenta-se mais comumente
como: consolidação parenquimantosa semelhante a uma
forma pneumónica e algumas vezes com presença de
broncograma aéreo. A topografia mais comum é: sub-lo-
bar e subpleural; linfoadenopatia mediastinal e hilar usu-
almente estão associadas à consolidação parenquimacosa
ou à atelectasia, pela compressão extrínseca de um li nfa-
nodo; padrão miliar ou micronodular, que são pequenas
opacidades (micronódulos) isoladas distribuídas homo-
geneamente, dissem inadas por todo o pulmão.
Na forma pós-primária, os achados radiográficos mais
freqüentes são: opacidades heterogêneas e cavidades
nos segmentos ápico-posteriores dos lobos superiores
ou superiores dos lobos inferiores; consolidações e pa-
drão retículo-nodular por disseminação broncogênica;
nódulos (cuberculoma); banda parenquimatosa repre-
semando fibrose local. (Figuras 10.3 e 10.4)

Testes sorológicos

Existem várias técnicas sorológicas para o diagnósti-

co de TB: hemaglutinação. aglutinação em látex, fluores-
cência indireta, radioimunoensaio e imunofluorescência.
Entretanto, vários fatores estão associados ao limitado Figu ra 10.3 - Grandes cavtdades em terço superior dtreito e disse-
rendimento dos testes sorológicos avaliados até hoje: minação broncogênica contra lateral.
técnica sorológica, tipo de antígeno empregado, classe
de imunoglobulina pesquisada, população escudada, si-
tuação imunológica. variações genéticas individuais, pos-
sibilidade de sensibilização prévia com outras micobac-
ténas e produção de diferentes classes de anticorpos em
momentos disti ntos da doença. Assim, não é recomen-
dada a utilização de testes sorológicos na rotina clínica
da investigação da cuberculose.

Diagnóstico por imagem

Radiograma de tórax

A apresentação radiológica da TB dependerá se TB Figura 10.4 - Cavidades apicais associadas a lesões heterogêneas
primária ou pós-primária (secundária). confluentes e dissemtnação broncogêntca.

98 Medicina laboratori al para o clínico )1---- - - - -- -- - -- - - - -- - - - -- - -- - - - - -

Tomografia do tórax
A comografia computadorizada de alta resolução
(TCAR) é um método de imagem de alco cusco e deve
ser utilizado em situações especiais, como: quando o
rad1ograma de tórax não contribui para o diagnóstico
da doença em arividade, na TB miliar, sendo de funda-
mental importância a definição quanto à distribuição
de pequenos nódulos parenquimacosos, na avaliação do
mediastino e suspeita de outras doenças. Os principais
achados comográficos são: nódulo de espaço aéreo, nó-
dulos centro-lobulares, aspecto de árvore em brotamen-
co. cavitações, espessamento de paredes brônquicas.
consolidações, opacidades em vidro fosco e espessa-
mento do interstício pulmonar (Figura 10.5).
Figura 10.5 - A: Radiograma de tórax apresentando opaodade
orcunscma de limites imprecisos localizados no lobo superior do
pulmão dtretto. B: Lesão vtstbtltzada em radtograma de tórax em
perftl C: Imagem tomográfica com consoltdaçào em lobo supenor
do pulmão dtretto com broncograma aéreo e preenchimento alve-
olar (árvore em broramento) em torno da lesão princtpal.
Teste tuberculínico
O Teste Tuberculíneo (TT) é utilizado como auxiliar
diagnóstiCO da TB (70 a 80% dos portadores de TB apre-
sentam TT ~ 10 mm), a partir da técnica de Mantoux.
Há urna reação celular no local da inoculação intradér-
mica do derivado protéico purificado do Mtb. No Brasil.
o MS distribui o PPD RT 23, aplicados 2UT (0,1 ml) no
antebraço esquerdo. A leitura é feita 72 a 96 horas no
sentido transverso da enduração palpada, com régua mi-
limetrada. O resultado positivo evidencia a infecção por
micobactérias, não caracterizando doença. O resultado
origina a seguinte classificação:
• O a 4 mm - não reator: ind1víduo não infectado
pelo Mtb ou por outra m1cobactéria; infectado
pelo Mtb em fase de viragem tuberculínica ou ex-
cepcionalmente em pessoas infectadas ou doen-
tes pelo Mtb (pacientes imunodeprimidos);
Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses
• 5 a 9 mm - reator fraco: 1ndivíduo vacinado com
BCG, infectado pelo bacilo da TB ou por outras
mtcobacrérias;
• :2: 10 mm - reator forte: vacinado com BCG re-
centemente (dois a três anos). indivíduo infectado
pelo bacilo da TB, que pode esrar doeme ou não.
Nos pacientes HIV positivo, o resultado considerado
não reacor é de Oa 4 mm e reatar ~ 5 mm.
Algumas situações podem interferir no resultado
do TT. como: doença imunodepressora; vacinação com
vírus vivo; gravidez; tratamento com corticóide e imu-
nodepressores; crianças com menos de dois meses de
idade; pessoas com mais de 60 anos de idade.
Esse teste possui limitações importantes para seu uso
na deCISão diagnósnca, principalmente em locais de alta
prevalênCia de infecção pela TB (infecção no Brasil está
entre 25 e 55% na população geral) e nos locais de co-
infecção TB/HIV. onde poderá aumentar a probabi lidade
de falso-negativo.
TUBERCULOSE EXTRAPU LMONAR
Tuberculose pleural
Uma avaliação epidemiológica clínica e laboracorial
deve ser empregada para o diagnóstiCO da TB pleural. A
realização do radiograma de tórax revela a presença do
derrame pleural acompanhado ou não de lesões paren-
quimatosas (Figura 10.6). A TC de tórax pode esclare-
cer se lesões parenquimacosas existem em radiogramas
que não evidenciaram tais lesões (TB pleuropulmonar).
A ulrra-sonografia pode auxiliar na evtdênCta de derra-
mes loculados, pleura espessada e guiar a toracocentese.
O líquido deve ser puncionado e uma biópsia da pleura
deve ser realizada a com a agulha de Coppe. Exames bio-
químicos. segundo os critérios de Light, relatam que o
líquido tem que ser exsudarivo: a) proteínas no líquido
pleural/proteína sénca > 0.5; b) destdrogenase lánca (DL)
líquido pleurai/DL sénca > 0,5; DL do líqUtdo pleural >
2/3 do limite superior do normal sérico. O líquido geral-
mente é amarelo citrino, raramente hemorrágico.
A citologia apresenta linfocitose, ausência ou raras cé-
lulas mesoteliais. A histopatologia do fragmento está tndt-
cada em todo derrame pleural, tem mais sensibilidade que
99
a cultura, mas não ulcrapassa 85%. Na pleura, o granuloma
com necrose caseosa indica altíssima probabilidade de TB.
Figura 10.6 - Imagens radiológicas comparivel com derrame
pleural à d1re1ta.
A baciloscopia e cultura do líquido e do fragmento
devem ser realizadas, porém a baciloscopia com a téc-
nica de ZN pode ter sensibilidade de zero a 5%. O ren-
dimenm da cultura está em rorno de 10 a 35%, quando
se cult1va o líquido. e do fragmento da pleura entre 40
e 65%. Em pacientes imunossuprimidos e diabéticos.
pode ocorrer a perda da função dos linfóciros, podendo
verificar-se ausência de formação granulomatosa. o que
dificulta o diagnóstico. Outras doenças podem apresen-
tar granuloma. como micobactérias não tuberculosa.
sarco1dose, m icoses e artrite reumatóide.
O teste ruberculínico, na grande maioria das vezes. é
positivo, podendo inicialmente ser negativo com poste-
nor positivação.
Outro método diagnóstico aceitável como auxiliar
é a dosagem da enzima adenosi nadeaminase (ADA) no
líquido, realizada pela técnica de Giusti, com valores po-
Sitivos > 40 UI/I. O diagnóstico diferencial deve ser feiro
com emp1ema, linfomas, aruire reumatóide e raramente
adenocarcinoma.
Tuberculose ganglionar periférica
O diagnóstico é dado pela hisroparologia a partir da
biópsia (lesão granulomatosa, geralmente com necrose
caseosa e infiltrado hisitomário de células multinuclea-
das. podendo ser encontrados ou não os bac1los álcool-
100 ( M ed ici na laboratorial para o clínico
ácido resistentes). Quando o gânglio estiver em vias de
supuração, pode ser feita a punção aspirativa, ocasião
em que a baciloscopia rem mais positividade. O material
também deve ser enviado para cu ltura de micobactérias.
O reste tubercu lín ico geralmente é positivo.
Tuberculose geniturinária
Vias urinárias - muitos pacientes podem ser as-
sintomá[lcos. Podem apresentar disúria e dor lombar.
Não é comum a hematúria. O acometimento da bexi-
ga pode provocar polaciúria e dor. H istória de leuco-
citúria sem bacteriúria deve chamar a atenção para o
d iagnóstico de TB.
TB genital masculina - próstata, vesícu las seminais e
epidídimo podem ser acometidos. No escroro podem-
se observar edemas e físrulas.
TB genital fem inina - pode estar acompanhada de
infertilidade, doença inflamatória pélvica, amenorréia ou
aumento do fluxo menstrual. Acomete as trompas. en-
dométrio e ovários. Exames micobacteriológicos e histO-
patológicos são recom endados para o diagnóstico.
O reste tuberculínico é positivo na maioria dos pacien-
tes. A baciloscopia da urina pode ser positiva. porém, de-
vido às micobactérias não tuberculosas presentes nas via
gemturinárias. o diagnóstiCO deve ser feim pela cultura.
A urografia excretora pode apresentar-se com altera-
ções. como: estenose urereral; perda da f lexibilidade do
ureter; baqueteamento calicial. com hidronefrose; calci-
ficação do parênquima renal; dim inuição da bexiga e de
sua distensão quando acometida intensamente. A ultra-
sonografia mostra com mais detalhes o parênquima re-
nal (microcalcificações). A citoscopia é importante para
a biópsia de lesões em bexiga.
Tuberculose osteoarticular
O local mais acometido é a coluna vertebral. segu ido
dos quadris. joelhos e tornozelos. Entretanto, qualquer
parte do esqueleto pode ser acometida. Dor. tumoração,
alterações neurológicas e alteração da marcha podem
ocorrer. Com a progressão da doença vertebral. pode ha-
ver destruição e colapso dos corpos vertebrais, levando à
cifoescoliose, muitas vezes deformantes.
Tuberculose ocular

O diagnóstico de TB ocular é difícil e de exclusão,

pois é necessário descartar oucras doenças, como m-
xoplasmose, sífilis, sarcoidose, colagenoses, emre ou-
eras. A história de comam e o teste cuberculínico são
importantes no diagnóstico de probabilidade, já que
isolar o agente é raramente possível. Não há lesões ca-
racterísticas, porém a úvea é o local mais acometido. Figura 10.7- lnfilrrado imersticial micronodular difuso. A: granúlia.
A conjuntivite flictenular é a resposta de hipersensibili- B: micronódulos maiores.
dade do bacilo da tuberculose. Assim, após terem sido
descartadas as doenças citadas e avaliada a história de
concato - teste wberculínico ~ 10 mm, deve-se iniciar
o tratamento, sendo necessário o acompanhamento
rigoroso pelo oftalmologista. Caso haja melhora nos
dois primeiros meses, deve-se continuar o tratamento.
Se não houver melhora, o medicamento deve ser sus-
pendido e ouuas hipóteses de doença ocular devem
ser aventadas. Após o fina l do tratamento, se houver
recidiva da doença ocular, o diagnóstico de TB tam- Figura 10.8- Radiograma de tórax apresenrando infiltrado inters-
bém deve ser revism. ticial micronodular difuso de uma criança.

Tuberculose do sistema nervoso central

Tuberculose miliar
A TB miliar é uma das formas mais graves da TB.
Trata-se de uma forma disseminada. Deve-se lembrar
que a TB disseminada pode apresentar ou não a forma
miliar. Caso o radiograma de tórax apresente infiltrado
micronodular difuso, pode-se preconizar uma forma
miliar, senão, ocorre simplesmente uma TB dissemina-
da. A TB miliar pode se dar a partir da primo-infecção,
dependendo da descarga bacilar via hematogênica (Fi-
guras 10.7 e 10.8).
A TB miliar acomete principalmente crianças não va-
cinadas com a BCG, idosos e imunodeprimidos.
Pode apresentar-se de duas formas: pulmonar - com
tosse seca e dispnéia; sistêmica - com quadro consupti-
vo, sendo o SNC comprometido em 30%. Por isso, diante
de uma TB miliar, a punção liquórica é imprescindível.
O diagnóstico é dado a partir da suspeita radiológica
(granúlia ou coalescência); realização da biópsia uans-
brônquica (para aval iação histopatológica- granuloma).
A baciloscopia é pobre e a cultura tem baixo rendi-
mento. Podem-se fazer hemoculturas para isolar-se a
micobactéria.
É também uma forma grave da TB e pode ter duas
apresentações: a forma menigoencefálica e tuberculoma
intracraniano.
A clínica pode ter início insidioso em adultos e agudo
em crianças de baixa idade, com sintomas de compro-
metimento meníngeo.
O diagnóstico é baseado nos dados laboratoriais do
líquor. O líquido pode inicialmente apresentar-se neuuo-
fílico e depois wrnar-se linfomonocitário, com proteína
alta e glicose baixa.
O TC de crânio pode exibir áreas de infarto ou tu-
berculoma. A baciloscopia direta e a cultura raramente
positivam-se.
Tuberculose cutânea
Na suspeita de TB cutânea, toda a lesão deve ser
biopsiada, para a realização da baciloscopia, cultura e
avaliação hiswpatológica. Nas lesões ulceradas, deve-se
coletar a secreção e enviar rapidamente para o laborató-
rio de micobactéria, que realizará a baciloscopia e a cul-

Investigação laborarorial do paciente co m micobacrerioses 101

rura (jamais enviar swab da lesão, pois o bacilo pode ficar
aderido no algodão).
O teste tuberculínico na sua maioria é positivo. A TB
verrucosa. o lúpus vulgaris, a goma tuberculosa. a tuber-
culose mil!ar cutânea aguda, a tuberculose orificial e as
ruberculídes são geralmente diagnosticados pela hisco-
pacologla. O emema nodoso costuma ser uma resposta
de hipersensibilidade do bacilo. Quando o achado hisco-
patmógico evidencia o eritema endurado de Basin, 30%
a 40% podem estar relacionados à tuberculose cutânea.
Tuberculose gastrintestinal
t pouco comum. O paciente pode apresentar dor
abdominal, diarréia, sinais de obstrução intestinal e ema-
grecimento. No exame físico. uma massa abdominal
pode ser palpada, devido aos gânglios mesenréricos. O
local ma1s acometido é a região íleo-jejunal e ileo-cecal.
A endoscop1a e a colonoscopia auxiliam na detecção da
lesão para a biópsia. A ulua-sonografia e a TC compu-
tado nzada podem auxiliar na ev1dência de gânglios no
mesentérico e retroperitônio e ascite (TB peritoneal,
com líquido amarelo citrino, predomínio de linfócito. A
bacteriologia do líquido e da biópsia pode dar o diag-
nóstiCO de certeza ou sugestivo com base na hiscopaco-
logia. Pode também estar associada à TB hepacobiliar).
Ass1m, pode ser feita a laparoscopia para a realização da
biópsia e coleta do líquido para o diagnóstico. O material
deve ser enviado para os exames micobacteriológico e
histopawlógico. O TT é positivo em 90% dos casos. As
pnncipais complicações são as perfurações, a obstrução,
a fístulização e a hemorragia. Os principais diagnósticos
diferenciais são: doença de Crohn. neoplasia. actinomi-
cose e micobactérias não tuberculosas.
TB de laringe
Os pacientes com TB laríngea queixam-se normal-
mente de dor. disfag1a e rouquidão progressiva. Para o
diagnóstico. é necessária a realização de laringoscopia ou
broncoscopia, podendo evidenciar lesão que deverá ser
biopsiada. A associação da TB laringe e pulmonar é mui-
co comum, mesmo assim, o material deve ser enviado
para exame m1cobacteriológico e hiscopatológico. Caso
102 [ Medicina laborato rial para o clínico
haja baciloscopias positivas com exame radiológico de
tórax sem alterações, a suspeita de TB laríngea se impõe.
O diagnóstico diferenoal mais importante é com a para-
cococcidiodomicose. podendo até mesmo estar associa-
da à TBe neoplasias.
Tuberculose endobrônquica
Na suspeita da TB endobrônquica, a baciloscopia,
a culrura e a broncofibroscopia (baciloscop1a negativa.
diagnóstico precoce de estenose ou controle) devem
ser pedidas. O radiograma de tórax pode ser normal
ou apresentar atelectasia pela obstrução brônquica. A
grande maioria da TB endobrônq uica está associada à
TB pulmonar.
Tuberculose pe ricárdica
A apresentação clínica normalmente tem evolução
arrastada e subaguda. Pode apresentar-se com dor corá-
cica sem característica de pericardite. dispnéia, tosse, as-
tenia, febre vespertina, tonteira. sudorese nmurna. Evolui
quase sempre para pericardite constritiva. O radiograma
de tórax mostra aumento da área cardíaca, o ecocardio-
grama na fase inicial exibe pequeno a moderado derra-
me e, na evolução da doença. espessamento do pericár-
dio e fibrose. A TC de tórax e a ressonância magnética
são mais sensíveis ao espessamento do pericárdio.
MICOBACTÉRIAS NÃO TUBERCULOSAS
INTRODUÇÃO
As micobaccérias que não estão dentro do Comple-
xo Micobacterium tuberculos1s são chamadas de mico-
bactérias não ruberculosas (MNT). As MNT foram des-
cobertas no século XIX. porém só foram reconhecidas
como causa de doença em humanos em 1950 (a doen-
ça é chamada de m1cobacterioses). Com o advento da
Biologia Molecular e a habilidade de mapear o genoma
das bactérias, novas micobactérias foram descobertas.
Muitas técnicas de identificação têm sido avaliadas para
ajudar a elucidar o poder pacogênico de MNT não mui-

w freq üemes. Porramo, o poder pawgênico de muitas
espécies ainda não está claro. Até hoje, mais de 100
MNTs foram descritas. Essas espécies geral mente opor-
tunistas são classificadas segundo seu poder de causar
doença no homem, como potencialmente parogênicas
ou não-pacogênicas.
As MNTs isoladas com mais freqüência no Brasil são
o complexo MAC (avium, imracellulare e escroflaceum),
M. fortui tum, M. kansasii, M. chelonae e causam princi-
palmente, doença pul monar e ganglionar, pri ncipalmen-
te em paCientes imunodeprimidos, idosos. alcoolistas e
portadores de pneumopatias crónicas. Há possibilida-
de de essas micobactérias simplesmente colonizarem
algumas pessoas, sendo importante a necessidade de
estabelecerem-se critérios seguros para diferenciar co-
lonização de infecção, como sugerido pela American
ThoraC/c Society (2007). Outras espécies de interesse hu-
mano foram isoladas, como M. marinum. M. xenopi, M.
ulcerans, M. haemophilium, M. szulgai, M. malmoense,
além do M. leprae. No entanro, muitas espécies não são
patogênicas ao homem, como o M. gordonae, M. terrae,
M f/avecens e o M. smegmatts.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓG ICOS
A incidência mundial de MNT é de 3,2/100.000 habi-
tantes, após dados de 2002. O acometimento é o dobro
em homens na comparação com as mulheres. Os locais
mais acometidos são os pulmões. Outras manifestações
incluem: doença disseminada, doença da pele, tecido
conjuntivo, ósseo e linfadenite.
A MNT está presente naturalmente no meio am-
biente, tendo sido isolada da água e do solo. Pode ser
transmitida por via inalatória, aspiração do conteúdo
gasrrimestinal ou infecção localizada na pele. A doença
por MNT pode ocorrer em animais, mas a transmissão
de animal para humanos parece não ser importa me para
a infecção em humanos. Assim, as medidas de isolamen-
to de comatos não são necessárias.
Os fatores de risco de doença por MNT incluem ta-
bagismo. doença pulmonar obstrutiva crônica, seqüelas
de TB, bronquiectasias, doença gasrroesofágica associa-
da à aspiração crónica, pneumoconioses e imunossu-
primidos, como: infecção pelo HIV, alcoolismo e terapia
imunossupressora.
Invest igação laboratori al do paciente com micobacterioses
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
As MNTs são encontradas no solo, na água e em
aerossóis, sendo esta última a fonte de infecção mais
freq üeme para o homem. Portamo, a porta de entrada
mais imporrame não é a via respirarória. A maiscomum
é a via gastrintestinal. com a ingestão de água ou alimen-
tos contaminados, aspiração de conteúdo gástrico ou in-
fecção localizada na pele. Os verdadeiros aspectos fisio-
patológicos são pouco conhecidos, porém, mecanismo
imunológico e genético tem sido escudado na tentativa
de elucidar essa doença.
MAN IFESTAÇÕES CLÍN ICAS
Em geral. a doença produzida por MNT pode apre-
sentar-se clinicamente indistinguível da doença pelo M.
tuberculosis.
Doença pulmonar
Sinais e sintomas de doença pulmonar são variáveis
e não específicas. Incluem: tosse crônica, produtiva, adi-
namia, dispnéia, febre, hemoptise e emagrecimento (ge-
ralmente quando doença avançada). Estão geralmente
correlacionados com sintomas de doenças pulmonares
associadas, sendo de difícil avaliação quanto aos sinais e
sintomas da própria doença pela MNT.
Não está claro se pessoas HIV negativo podem co-
lonizar o trato respiratório na ausência de invasão teci-
dual. Por isso é necessário isolar muitas vezes a mesma
MNT e evidenciar doença progressiva (RX de tórax e
sintomas) para o diagnóstico. Em pacientes HIV positi-
vo é também difícil de avaliar, pois esses pacientes são
freqüentemente infectados com MNT. sem evidência
de doença pulmonar, pois, a infecção pode ser transi -
tória, mas pode refletir doença disseminada. Com o
advento da triterapia anti-retroviral e uso de medica-
mentos para prevenção de MNT. a doença tem dimi-
nuído nesses casos.
Devido à grande dificuldade em diagnosticar a do-
ença por MNT no acometimenw pul monar, a American
Thoractc Society (ATS - 2007) sugeriu alguns critérios a
serem seguidos para a definição da doença:
103

• apresentação clínica, achados radiológicos e co-
mograficos podem sugeri r MNT. após exclusão de
outros diagnósricos;
• colera de duas a crês amosrras de escarro com cu l-
cura posiriva;
• cultura posiciva de pelo menos um lavado brôn-
quico e/ou broncoalveolar;
• biópsia pulmonar ou rransbrônquica (granuloma e
presença de BAAR) e culrura posiriva para MNT;
• biópsia pulmonar ou rransbrónquica (granulo-
ma e presença de BAAR) e culrura posiriva em
escarro ou lavado brónquico ou lavado bronco-
alveolar.
As culruras devem apresentar mais de 200 colónias
(subconfluentes).
Para casos quesrionáveis avaliar especial isca.
Todos os cmérios devem ser avaliados em conjunto,
lembrando sempre que muiras vezes deve-se rerardar o
uso das drogas para MNT:
• muicos pacientes rêm doença não cavirária, len-
ra e progressiva que não afera a expecrariva de
vida. a seleção desses pacientes requer familia-
ridade com os mesmos. cerreza de que a doen-
ça é indolente, poucos ou esráveis sintomas. se
apresentarem sintomas imporrantes, aumento
das colónias em culrura, piora baciloscópica ou
progressão radiológica, a decisão do rraramento
deve ser revisra;
• alguns pacientes podem rer associação com ou-
eras doenças de base, que podem limirar a expec-
rariva de vida;
• pacientes com graves ou complicadas doenças de
base podem piorar com a associação de medica-
mentos para mnt;
• alguns pacientes podem rer imporrantes efeiws
adversos oriundos da rerapia para MNT.
Doença disseminada
Ames da infecção pelo HIV, a doença disseminada
era rara em indivíduos imunocomperentes. Poderia aco-
merer indivíduos com doença de base, cais como leuce-
mia, !infama ou uso de imunossupressores.
104 ( Medicina laboratorial para o clínico )1---- - - -- - -- - -- - - - - - - - - - - -- - - -- -
Pacientes sem AIOS
O paciente com acometimento pelo complexo M.
avium (MAC) pode apresentar febre de origem obs-
cura e os acomeridos pelo M. kansasii, M. che/onae,
M.abscessus eM. haemophilum geralmente apresentam
múlciplos nódulos subcutâneos ou abscessos que dre-
nam espontaneamente.
Pacientes com AIOS
A doença disseminada geralmente aringe os pacien-
res que esrão em avançado grau de imunossupressão.
Deve-se suspeirar de disseminação quando as células
CD4 esrão abaixo de 50.
Apresentam freqüentemente febre prolongada, ge-
ralmente acima de 39.5 - 40°(. suores norurnos, per-
da de peso, dor abdom inal. diarréia. Os achados físicos
podem ser da própria AIOS em associação a micobac-
rerioses, como adenoparias rerroperiwneal e hepawes-
plenomegalia.
Pele, doença do tecido conjuntivo e osso
O agente principal é o M. fortuitum, levando à do-
ença localizada ou formação de abscessos em locais de
injeção.
A MNT pode acomerer pacientes em uso prolonga-
do de carecer intravenoso e periwneal, cicatriz cirúrgica,
rendões, bursas e arriculações pós-rrauma.
linfadenite
Pode aringir os linfonodos submandibulares, subma-
xilares, cervica l ou periauriculares em crianças, idosos e
imunossuprimidos. Os linfonodos aumentam rapidamen-
re com drenagem para a região sinusal ou localmente.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Para o diagnósrico laborawrial das MNT. seguem-se
os procedimentos baciloscópicos, de culrura e de iden-
rificação, radiológicos e mérodos moleculares. Algumas
peculiaridades são extremamente imporrames na in-
terpretação do resultado, pois as MNTs podem causar
infecção, doença. colonização ou mesmo ser um isola-
mento do próprio local de trabalho, devido à prevalência
no meio ambiente (contaminação).
O teste tuberculínico não tem importância para
o diagnóstico das MNTs. O isolamento das MNTs de
sítios estéreis deve ser avaliado pela clínica e especialis-
tas da área, para a confirmação da doença e início do
tratamento.
Investigação microbiológica
Baciloscopia
A baciloscopia não identifica as MTs das MNTs, po-
rém. com colorações especiais, tais como ácido para-
aminosalicílico (PAS) e a apresentação morfológica na
lâm1na, podem-se sugerir algumas MNT. como. por
exemplo, complexo MAC (forma cocóide).
Cultura
Após o cresomemo em cultura. métodos de identifi-
cação das espécies são realizados, avaliando-se o tempo
de crescimento, a morfologia, pigmentação e testes bio-
químicos das colônias (provas de crescimento em pre-
sença de agentes de in ibidores).
As micobacténas são classificadas em grupos, sendo
excluídos o complexo Mtb e a não cultivável. o M. leprae.
Grupo I - Fowcromogênicas: crescimento lemo. Co-
lónias não pigmentadas que adqui rem cor que pode va-
riar do amarelo ao laranja quando expostas à luz.
Grupo 11 - Escotocromogênicas: cresomento lemo.
Colônias adquirem cor que pode variar do amarelo ao la-
ranja quando cultivadas na ausência ou presença de luz.
Grupo III - Não cromogênicas: crescimento lemo.
Colônias geralmente não pigmentadas (cor creme).
Grupo IV - Crescimento rápido: desenvolvem coló-
nias nos meios de cultura em sere dias ou menos. Podem
ser pigmentadas ou não.
O M. tuberculosis é classificado como grupo O, tem
crescimento lemo, as colôn1as são não cromogênicas e
são de cor creme e rugosas.
Investigação laboratorial do paci ente com mico bacterioses
As provas de crescimento e presença de pigmentos
são metodologias básicas para identificar os grupos das
micobactérias e espécies.
São utilizados: tem po de crescimento e produção de
pigmentos, crescimento em presença de agentes inibi-
dores, crescimento em gelose nU[ritiva, crescimento em
ágar MacConkey, crescimento em meio com cloreto de
sódio a 5%. produção de niacina (pode-se utilizar fitas
de niacina). red ução do nitrata (pode-se utilizar fitas de
nitrata), catalase a 68° C Beta-glicosidade, hidrólise do
tween 80. captação do ferro. uréase, utilização de açú-
cares (d-fruwse-maniw l-citratO de sódio) e redução do
telurita de potássio.
O método radiométrico com utilização do p-nitro-
alfa-acecilamino-8-hidroxipropiofenona (NAP) pode se-
parar as micobactérias do complexo M. tuberculosis de
outras micobaccerioses, pois o NAP inibe o crescimento
do complexo Mtb.
A cromatOgrafia gás-líquido (HPLC) baseia-se na análi-
se de ácidos graxas de cadeia longa, realizada após a sapo-
nificação dos lipídios micobactenanos. O traçado obt1do
no cromatograma a partir da amostra a ser identificada
é comparado com comarogromas padrões. espécies mi-
cobacterianas de importância clínica. É um método re-
lativamente simples, mas necessita de pessoal altamente
treinado e o equipamento é caro e sofisticado.
Métodos moleculares
Utilizando-se a amplificação do DNA ou R A, exis-
tem várias metOdologias moleculares de Identificação das
mico bactérias. Sondas genéticas específicas de identifica-
ção, PRA, MHMA, entre outras técnicas. têm sido ava-
liadas. Porém, o mérodo de referênoa para identificação
das micobactérias é o seqüenciamento dessas estirpes.
REFERÊNCIAS
1. 11 Consenso Brasileiro de Tuberculose. D1remzes Brasi-
leiras para Tubercu lose. J Bras Pneumol. 2004:30 supl.l:
557-86.
2. Bras1l. M1msréno da Saúde. Coordenação Nacional de
Doenças Sexualmente Transmíssive1s e AIDS. Tuberculo-
se - Diagnóstico Laboratorial - BaCJioscop1a. Brasília: Mi-
105
 n1stério da Saúde. D1sponível em: http://www.alds.gov.br/
relelab/manual_2004.pdf.
3. Brasil. Ministéno da Saúde. Fundação Nacional de Saú-
de. Plano Nac1onal de Controle da Tuberculose. Normas
Técn1cas Esuurura e Operaoonahzação. s• ed. Brasília·
M1msréno da Sa.íde; 2000.
4. Brasil. M1n1sténo da Saúde. Secretana de V1gilânoa em
Saúde. Guia do Programa de Vigilância Epidemiológica
da Tuberculose Multirresisteme (versão preliminar). Rio
de jane1ro: M1n1stério da Saúde; 2005.
S. Brasil. Min1sténo da Saúde. Sociedade de Pneumologia
e T1S1ologia. Controle da Tuberculose: uma proposta de
Integração ensinO-serviço. 53 ed. Rio de Janeiro: M iniSté-
rio da Saúde; D sponível em: http://porral.saude.gov.br/
porral/arqu1vos/pdf/ensino_servico.pdf .
6. CDC. Cemers for Diseases Comrol. GUidelines for the
control of \lontuberculous Mycobactena 1n the North
Ternrory. The Northern Termory D1sease Comrol Bu lle-
m. 2003;10{1):14-26. Disponível em: hnp://www.m.gov.
au/health/cdc/bulletin/March_2003.pdf.
7. Centers for D1sease Comrol and Prevennon (CDC).
Centers for D1seases Contrai. GUidehnes for rhe control
of Nontuberculous Mycobacrena 1n the North Tern-
tory. The Nortl-ern Termory Disease Comrol Bu ller1n.
2003; lO( 1):14-26. Disponível em: http://www.nt.gov.au/
health/cdc/bulletin/March_2003.pdf.
106 [ Medicina laboratorial para o clínico
8. Cold1rz GA. Brewer TF, Berkey CS, Wilson ME, Burdick
E, F1neberg HV. et ai. Efflcacy of BCG vawne 1n rhe pre-
vemion of ruberculos1s. Mera-analys1s of rhe published
literarure. )AMA. 1994;271{9):698-702.
9. Froes GC Coutinho RL. Ávila MN, Cançado LR, Mi-
randa SS. Perfrl e segu1mento dos paCientes portado-
res de Mycobanenum sp. do Hospital das Clín1cas da
Untverstdade Federal de Mtnas Gerats. J Pneumologta.
2003;29{6):365-70.
10. Klaudt K. WHO predicts increase in tuberculosis deaths:
map shows fatal spread of TB epidemie. Soz Pravenriv
Med. 1994;39(6):395-6.
11. World Healrh Organization GUidelines for rhe preven-
rion of ruberculosis 1n health-care facilrr1es 1n resource-
limited settings. Sw1itzerland: World Health Organ1zanon;
D1sponível em: http://www.who.int/tb/publicanons/
who_rb_99_ 269.pdf.

11
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MICOBACTERIOSES:
A hanseníase é doença infecciosa crônica que apre-
senta características clínicas peculiares, pois seu agente
etiológico, o Mycobacterium /eprae, tem predileção pela
pele e pelos nervos periféricos. O seu tropismo por esses
órgãos confere os sinais que serão a chave para o raciocí-
nio clínico e diagnóstico, mas, sobretudo, é responsável
pelo potencial incapacitante. Ao se iniciar o século XXI,
a endemia segue como importante problema de saúde
pública em várias regiões do mundo, no Brasil inclusive.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A hanseníase é conhecida desde a Antiguidade e seu
agente etiológico foi identificado ainda no sécu lo XIX
pelo norueguês Gehrard Armauer Hansen. Apesar do
grande volume de conhecimentos que se tem acumu-
lado desde então, muitos aspectos ainda permanecem
obscuros. Atinge predominantemente adultos jovens e
estima-se que o número de pessoas incapacitadas pela
doença se situe entre dois e três milhões.
A implantação da poliquimioterapia (PQT) ou mul-
tidrogaterapia (MDT) a partir de 1982 possibilitou ex-
pressiva redução do número de casos em registro no
mundo. As metas propostas para a diminuição da pre-
valência foram atingidas pela maioria dos países endê-
micos, dos cerca de 5.4 milhões em 1985 para menos de
500.000 casos registrados em 2004. Dos 122 países que
tinham a endemia como problema de saúde pública
Marcelo Grossi Araújo
Ana Regina Coelho de Andrade
Andréa Machado Coelho Ramos
Mycobacterium leprae
em 1985 (mais que 1,0 caso/10.000 habitantes), 118 con-
seguiram baixar a prevalência para menos de 1/10.000
no âmbito nacional. Hoje, a doença permanece como
problema de saúde pública em quatro países na Áfri-
ca, América Latina e Ásia e o Brasil se inclui entre eles.
Apesar da grande redução na prevalência, a detecção
anual de casos novos tem se mantido ao longo dessas
décadas. sinalizando redução nos últimos anos. Atual-
mente, trabalha-se na consolidação das metas atingidas,
especialmente na manutenção da capacidade instalada
em cobertura de diagnóstico e tratamento inclusive de
complicações em centros de referência.
Em 2006, foram diagnosticados 259.017 casos no
mundo. O Brasil foi responsável por 93% dos diagnós-
ticos feicos nas Américas. Entre os casos novos, 2.106
foram diagnosticados com grau dois de incapacidades
físicas, ou seja, com seqüelas instaladas. o que significa
diagnóstico tardio.
Sua distribuição no território brasileiro é heterogênea.
A região Sul tem dois estados que já atingiram a meta de
eliminação da doença como problema de saúde pública
- Rio Grande do Sul e Santa Catarina. As regiões Centro-
Oeste, Norte e Nordeste são as mais afetadas, inclusive
com alguns estados exibindo altas taxas de prevalência e
de detecção anual de casos novos.
É importante salientar que mesmo nos locais onde a
eliminação foi alcançada, espera-se o diagnóstico de ca-
sos novos durante muitos anos, devido ao longo período
de incubação da doença.
 Em relação à transmissão, admire-se que as vias aé-
reas superiores seja m a principal porra de entrada da
infecção, na qual o nariz representa papel fundamen-
tal. Esta é também a principal via de eliminação doM.
leprae. A respeito da pele como porra de entrada e
via de eliminação da infecção, sabe-se que, embora
pacientes multibacilares possam abrigar grande núme-
ro de bactérias em úlceras ou outras lesões cutâneas,
apenas a inoculação acidental apóia a pele como via
de entrada e não existem evidências de que a bactéria
possa penetrar a pele íntegra. Os pacientes multibaci-
lares, virgens de tratamento, são considerados fonte de
disseminação da mfecção, sendo capazes de eliminar
grande quantidade de bactérias viáveis pela via nasal:
média de 107 microrganismos viáveis por dia.
Tatus e macacos naturalmente doentes já foram en-
contrados, mas não se tem evidência para considerá-los
parte da cadeia de transmissão ao homem.
Considera-se que fatores ambientais e/ou relacio-
nados ao hospedeiro tenham papel importante na
transição infecção-doença. São raros os casos secun-
dários entre contatos de imigrantes de áreas endémi-
cas que residem em países não endémicos. Os fatores
genéticos do hospedeiro têm importância ramo no
desenvolvimento ou não da hanseníase como no pa-
drão da doença. O rastreamenro do genoma revelou
loo de suscetibilidade no cromossoma 10p13, pró-
ximo do gene do receptor C tipo 1 da manose, um
receptor fagocítico preseme nos macrófagos; e tam-
bém no cromossoma 6 do MHC. Os alelos HLA DR2
e DR3 estão associados à forma tuberculóide e o DQ1
à forma wchowiana. Polimorfismo no gene nramp1
está associado a formas multibacilares da hanseníase
em africanos e já foi relacionado à imun idade celular
para o M. leprae.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
O M. leprae, agente causal da hanseníase, pode ser
considerado um organismo não tóxico, por ser encon-
trado em grandes quantidades nos tecidos, sem causar
sintomas clínicos. A maioria dos sintomas e complica-
ções da doença se deve a reações imunológicas contra
os consmuinres antigénicas liberados pelo bacilo. O pe-
ríodo de mcubação vana de dois a cinco anos.
108 ( Medicina laboratorial para o clínico
O M. leprae é um parasito intracelular obrigatório,
com predileção pelo macrófago e célula de Schwann,
onde se reproduz, por divisão binária, num período de 11
a 16 dias. Não é cultivável em meios artifiCiais, mas exis-
tem modelos animais utilizados no seu estudo e repro-
dução, como o tatu e camundongos timectomizados e
irradiados. O descobrimemo de frações antigénicas espe-
cíficas, em especial o glico-fenólico-lipídico 1 (PGL-1) e o
lipo arabinomanana (LAM), vem trazendo gra nde apa rte
de conhecimentos e compreensão da hanseníase.
Por essas características, é sabido que a produção de
anticorpos específicos contra o M. leprae, como ocorre
nas formas mulribacilares, é ineficaz para a eliminação
dos bacilos. A eficácia da defesa é efetuada pela resposta
imunológica celular, capaz de fagomar e destruir os baci-
los, a partir da presença de cirocinas, TNF-alfa, IFN-gama
e mediadores da oxidação, como os reativos intermediá-
rios do oxigénio (ROl) e do nitrogénio (R NI), fundamen-
tais na destruição bacilar no interior dos macrófagos.
Isso fica bem ev1denciado nas lesões tuberculó1des,
onde há predomínio de células T helper, CD4 + e citoqui-
nas de Th1, como IL-2 e IFN-gama e nas lesões virchowia-
nas, nas quais o predomínio é de células T supressoras,
CD8+ e ciroquinas de Th2. como IL-4. IL-5 e IL-10. A re-
percussão clínica é bem clara, com poucas lesões, pou-
cos bacilos nas formas próximas do pólo ruberculóide e
muitas lesões e muitos bacilos nas formas próximas do
pólo virchowiano. Seu genoma já é conhecido, mais da
metade dos genes funcionais doM. leprae está ausente e
foi substituída por genes inarivos ou pseudogenes, o que
se admire leve à sua dependência do hospedeiro.
MANIFESTAÇÕES CL ÍNICAS
A hanseníase tem inú meras manifestações clínicas
que são agrupadas de acordo com critérios imunoló-
gicos, baciloscópicos e clínicos, constitu indo-se, assim,
suas classificações. A mais utilizada é a classificação de
Madrid, em que são considerados dois pólos estáveis e
opostos - virchowiano e ruberculóide - e dois grupos
instáveis - indeterminado e dimorfo.
Para a realização de atividades no campo, a OMS
propõe a classificação determinada pelo número de le-
sões cutâneas. Os casos com até cinco lesões cutâne-
as são class1ficados como paucibacilares (PB) e os casos
com mais de cinco são classificados como multibacilares
(MB), sendo que a baciloscopia positiva classifica o caso
como MB. independemememe do número de lesões.
As formas clínicas serão descritas a seguir, segundo a
classificação de Madrid e serão apresemadas a partir do
grupo inicial ou indeterminado, seguida pelas formas po-
lares tuberculóide e virchowiana e, por último. o grupo
dimorfo. Como foi visto ameriormeme. os quadros clíni-
cos observados são resulcantes da resposta imunológica
do hospedeiro.
Hanseníase indeterminada (HI)
Caraneriza-se por manchas hipocrômicas com al-
teração de sensibilidade ou simplesmente por áreas de
hipoestesia na pele. As lesões são em pequeno número
e podem se localizar em qualquer área do tegumento
cutâneo. Não existe comprometimento de troncos ner-
vosos nessa forma clínica. A pesquisa de BAAR é negativa
(Figura 11.1).
Figura 11 .1 - Hanseníase 1ndetermmada (Serv1ço de Dermarolog1a
do Hosp1tal das Clínicas daUFMG). \ r OOIZ11''1 '
Hanseníase tuberculóide ( HT)
Nessa forma clínica, as lesões são constituídas por
placas ou lesões anulares com bordas papulosas. cor da
pele. eritematosas ou hipocrômicas, em número redu-
zido. francamente anestésicas e de distribuição assimé-
trica. Existe, ainda, a HT infantil, em crianças conviven-
tes com portadores de formas bacilíferas. caracterizada
por nódulos. placas. lesões tricofitóides ou sarcoídicas.
localizadas principalmente na face. O dano neural na
Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses: Mycobacterium leprae
HT é precoce e pode ser grave quando atinge uoncos
nervosos sensitivos e mowres. A baciloscopia é negativa
(Figura 11.2).
Figura 11.2 - Hanseníase ruberculó1de (Serv1ço de Dermarolog1a
do Hospital das Clínicas da UFMG). \ I l r l 109
Hanseníase virchowiana (HV)
Caracteriza-se pela infiltração progressiva e difu-
sa da pele, mucosas das vias aéreas superiores, olhos.
testículos, nervos, podendo afetar, ainda. linfonodos,
que podem estar aumentados de volume, fígado e
baço. A pele comprometida mostra-se eritemawsa
ou acobreada. podem existir manchas hipocrômicas,
mas predominam os elementos infiltrativos, ou seja,
pápulas, nódulos e placas.
A infiltração é difusa e mais acentuada na face e
nos membros. Ocorre rarefação dos pêlos nos mem-
bros, cílios e supercílios. Nesses últimos. a queda de
pêlo é denominada madarose. A infil cração da face, in-
cluindo os pavilhões auriculares. com madarose, forma
o quadro conhecido como fácies leoni na. A alteração
de sensibilidade é notada nas excremidades e em le-
sões mais amigas e é mais tardia do que na HT. A HV
apresenta baciloscopia fortemente positiva e represen-
ta, nos casos virgens de rratamenw, importante foco
infeccioso ou reservatório da doença (Figura 11.3).
109
 cuidados e tratamento especiais. São situações de emer-
gência e necessitam de atenção e rraramenw adequado
e imediaw, procurando-se evitar, assim, a instalação de
dano neural irreversível, principal responsável pela ma-
nutenção do estigma da hanseníase.
Os surws reacionais podem ocorrer ames do tratamen-
co, na época do diagnóstico, durante o tratamento com a
poliquimioterapia ou após o tratamento. Seu diagnóstico
é essencialmente cl ínico. Dependendo da época do seu
aparecimento, deverá ser feiro o diagnóstico diferencial
Figura 11.3 - Hanseníase wchow1ana (Serv1ço de Dermarolog1a do com recidiva. Essa situação é suspeitada nos pacientes que
Hosp1ral das Clin1cas da UFMG)., ., pagmo 111
desenvolvem reações depois de muicos anos de alta e sem
imercorrências reacionais anteriores. Nesse caso, a prope-
Hanseníase dimorfa (HD)
dêutica é a mesma já descrita para um caso suspeito.
Serão discutidos os dois tipos de reações mais fre-
As lesões da pele são numerosas e a sua morfologia qüentememe observados: a) reação ripo 1 ou reação
mescla aspecros de HV e HT, podendo haver predomi- reversa - associada à hipersensibilidade celular; b) rea-
nância ora de um, ora de outro ripo. Compreende pla- ção tipo 2 ou eritema nodoso hansênico - relacionada à
cas eriremarosas, manchas hipocrômicas com bordas deposição de imunocomplexos.
ferruginosas, manchas eriremarosas ou acastanhadas, O Quadro 11.1 mostra as diferenças entre os dois ti-
com limite interno nítido e limites externos imprecisos pos de reação:
(lesões pré-foveolares), placas eritêmaro-ferruginosas ou
violáceas, com bordas internas nítidas e limites externos Quadro 11 .1 - Diferenças enrre reação ripo 1 e 2
difusos (lesões foveolares). As lesões são anestésicas ou
Sinais e
hipoestésicas. As lesões neurais são precoces, assimétri- Reação Tipo I Reação Ti po 11
sintoma s
cas e freqüentemente levam a incapacidades físicas. A
Formo clínico Tuberculóide e Dimorfo e virchowio-
baciloscopia pode ser negativa ou positiva (Figura l1.4). dimorfo na maioria na na maioria dos
dos casos casos
Paucibacilores e Multibocilores
multiba cilares
Área envolvido Mais localizado nas Generalizado/
lesões preexistentes sistêmico
Inflamação do As lesões de pele Novos nódulos
pele estão inflamadas sensíveis ao toque,
(eritemo e edema). vermelhos/violáceos,
mas o resto do pele independ entemente
está normal do localização dos
lesões preexistentes
do honseníose
Acometimento Freqüente Menos freqüente
neural
Figura 11.4 - Hanseníase d1morfa (Serv1ço de Dermarologia do
Estado geral do Bom, sem febre ou Ruim, com febre e
Hospl(al das Clíntcas da UFMG). \ler pag:no 1I paciente com febre baixo mol·estor geral
Tempo de apa- Precocemente Mais tardiamente no
Surtos reacionais
recimento e tipo durante o PQT; tonto curso do trotamento;
de paciente em pacientes PB somente nos MB
quanto M B
Os surtos reacionais em hanseníase ou reações han- Envolvimento Fraqueza muscular Acometimento de
sênicas são episódios inflamatórios agudos devido à hi- ocular ao fechamento dos portes internos do
pálpebras olho (lrile)
persensibilidade aos antígenos bacilares doM. /eprae. São
abordados como doença imunológica, demandando

110 [ Medicina labo rarorial para o clínico ]1-- - - - -- - -- - - -- -- -- - -- - -- - - - - - -- --

 O dano neural pode ocorrer sem inflamação de pele
e deve ser [ra[ado como uma reação [ipo 1.
ABORDAGEM LABORATORIAL
O diagnóstico e a classificação da hanseníase são ba-
seados, tradicionalmente, no exame clínico e na análise
de esfregaços de lesões cutâneas (baciloscopia). Define-
se como caso de hanseníase um indivíduo que apresenta
uma ou mais das seguintes características e que ainda
esrá para completar um curso do tratamento:
• lesões cutâneas hipopigmentadas ou avermelha-
das, com perda da sensibilidade;
• acometimento de nervos periféricos, demonstra-
do por espessamento neural com perda de sen-
sibilidade;
• esfregaço de lesão cutânea positivo para BAAR.
A palpação de nervos é feira com o objetivo de se pes-
quisar possíveis alterações neurológicas provocadas pela
hanseníase. Deve-se fazer a palpação dos nervos acessíveis
e a avaliação funcional (sensitiva, motora e autonômica)
daqueles ma1s freqüentemente acometidos pela doença.
É importante lembrar que qualquer ramo ou tronco ner-
voso superficial poderá ser afetado. Na palpação, deve ser
avaliado o calibre do nervo, a presença de dor, fibrose ou
nodulações, sempre em comparação com o nervo contra-
lacerai. Os principais nervos comprometidos são o ulnar,
mediano e radial nos membros superiores, o fibular co-
mum e o tibial posterior nos membros infenores e o fac1al
e grande auricular no segmento cefálico.
O reste de sensibilidade mais difundido e passível de
ser executado em qualquer consultório médico inclui a
avaliação de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. Para a
sensibilidade térm1ca. são utilizados tubos de ensaio con-
tendo água fria e morna. Na pele que tem dano na iner-
vação, não é possível fazer a distinção entre os tubos. A
sensibilidade dolorosa é pesquisada com agulha descartá-
vel, na pele lesada o paciente não consegue discernir en-
tre a ponta e o fundo da agulha. A sensibilidade tá til pode
ser avaliada tocando-se a pele do paciente com ch uma-
ço de algodão e sol1mando que os locais tocados sejam
apontados. Em caso de dúvida no reste de sensibilidade.
deve se lançar mão de provas complementares, que são
o teste da histamina e da pilocarpina. Esses testes são de
Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses: Mycobacterium leprae
fácil realização e estarão alterados na pele, que apresenta
dano na inervação, independemememe de sua etiologia.
EXAMES GERAIS
O exame anatomopacológico da pele deve ser rea-
lizado nos casos que ofereçam dúvidas para o diagnós-
tico ou classificação. Esse exame é feico em fragmento
de pele obtido por biópsia de lesão cutânea suspeita de
hanseníase. As alterações hisropacológicas da hanseníase
indeterminada mostram na derme infiltrado inflamató-
rio linfo-h1stiocirário em corno de anexos, vasos e filetes
nervosos. O quadro hiscopacológico da hanseníase tu-
berculóide mostra granulomas constituídos por células
epitelióides, células gigantes e halo linfocirário. O infiltra-
do inflamatório pode agredir a epiderme, os nervos e os
filetes nervosos. O quadro hiscopacológico da hansení-
ase virchowiana é característico. A epiderme mosrra-se
arrófica. sendo separada da derme por uma fa1xa estreita
de colágeno, livre de infiltrado inflamatório, denom1nada
faixa de Unna. A derme e o subcutâneo são comados
por histióciros. muiros deles repletos de BAAR e em
processo de degeneração li poídica. Tais hisrióciros são as
células de Virchow. O quadro histológico da hanseníase
dimorfa mostra estruturas granulomarosas ou predomi-
nância de macrófagos vacuolizados com positividade de
BAAR. Por vezes esses achados coexistem em um mes-
mo fragmento de pele.
INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓG ICA
Baciloscopia
Esse é o exame complementar mais útil no diagnósti-
co, embora possa ser negativo nas formas paucibacilares,
conforme já diro.
O exame baciloscópico é realizado no momento do
diagnóstico. Trata-se de procedimento simples no qual
se procede à pesqu isa de bacilos álcool-ácido resisten-
tes (BAAR), em material obtido de raspado de tecido
dérmico. O material deve ser colhido nos lóbulos das
orelhas, cocovelos ou em lesão suspeita, substituindo
um dos cotovelos. Não se recomenda a baciloscopia do
muco nasal, tendo em vista a possibilidade de confusão
111
 com micobacrérias atípicas saprófitas, traumatismo e
sangramenro nasal. A coloração é feita pelo método de
Ziehi-Neelsen e o resultado é apresentado sob a forma
de índice baciloscópico (IB), numa escala logarítmica que
vai de O a 6+, isro é, de nenhum bacilo em 100 campos
examinados acé mais de 1.000, em média, por campo,
em 25 campos examinados. O IB dos pacientes tratados
diminui lentamente até chegar a zero. Essa queda ocorre
durante e após o término da poliquimioterapia (PQT).
Dimin ui, em média, de 0,6 a 1,0 por ano, o que sign ifica
que um paciente com IB inicial de 4+ levaria de quatro a
seis anos para se tornar negativo (Figura 11.5).
Figura 11.5 - Mycobactenum leprae em glob1as, corados em ver-
melho (aumento de lOOOx). Ver pagma 112
A baciloscopia é negativa (IB=O) nas formas tubercu-
lóide e indeterminada; fortemente positiva na forma vir-
chowiana; e mostra resultado variável na forma dimorfa.
A baciloscopia negativa não exclui o diagnóstico de
hanseníase.
Reação de Mitsuda
É um teste de aplicação intradérmica e leitura tardia,
feita em 28 dias. É utilizado para classificação e prognós-
tico, não rem valor para o diagnóstico. O antígeno de
Mitsuda é uma suspensão de bacilos, substâncias lipídi-
cas dos bacilos, células e restos de bacilos em solução
salina fenicada, obtida de lesões ricas em bacilos (hanse-
nomas), de origem humana ou animal. lnjera-se 0,1 ml
dessa solução na face anterior do antebraço e a leitura
deve levar em conta a formação de pápula maior ou
igual a 5 mm.
O teste positivo é encontrado na HT. em alguns ca-
sos de HIe HD e em 80 a 95% da população geral. Na HV.
112 [ Medicina laboratorial para o clínico )1-- - -- -- - -- -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - -
a reação é sempre negativa, assim como em alguns casos
de HI e HD e em 5 a 20% da população geral.
Atualmente, não se recomenda a aplicação rotineira
da reação de Mirsuda.
Testes sorológicos
Os restes sorológicos não podem ser utilizados para
diagnóstico, pois detectam, indireramente, a presença de
bacilos; portanto, não são úteis nos casos paucibacilares,
que não apresentam níveis detectáveis de anticorpos
séricos. A sensibilidade desces é de 80 a 90% nos casos
mulribacilares e 30 a 60% nos casos paucibacilares.
O antígeno glico-fenólico-lipídico 1 (PGL-1) é específi-
co do M. leprae e leva à formação de anticorpos da classe
lgG e lgM. Os títulos de lgM têm sido correlacionados
com a forma clínica e atividade da doença. Níveis aumen-
tados do antiPGL-1 têm sido descritos na HV e rendem a
decrescer com o tratamento específico. Por outro lado,
na HT os anticorpos tendem a ser negativos. Vários es-
tudos têm sido feitos buscando-se estabelecer ligação da
positividade ao antiPGL-1 e o risco de adoecer ou infec-
ção subclínica, mas ainda sem concordância definitiva.
Várias técnicas foram desenvolvidas para a detecção
de antiPGL-1 - ELISA. MPLA DI PSTICK. Destaca-se o ML-
F/ow, rápido e simples, que pode ser utilizado com sangue
ou soro. É um teste semiquantitativo e imunocromárico,
de um só passo, no qual o reagente de detecção com lgM
anti-humana vem inserido num dispositivo. Usa tecnolo-
gia de fluxo lateral e pode ser feito no campo.
Métodos moleculares
A identificação do M. /eprae pela reação em cadeia
da polimerase (PCR) tem sido eswdada em centros de
pesquisa, mas não é realizada rotineiramente. É altamen-
te sensível e específica, detecta o M. leprae em 95% dos
pacientes multibacilares e 55% dos paucibaci lares.
Outros exames
Muitas vezes deverá ser feito o diagnóstico diferen-
cial com várias dermatoses e neuropatias periféricas, o
que pode levar à realização de exames complementa-
res mais complexos. Emre estes. o escudo da condu-
ção sensitiva e mocora dos nervos periféricos é útil no
diferencial com as neu ropatias periféricas. A hanseníase
produz lesões do tipo mononeurite múlcipla e os nervos
são comprometidos nas suas porções mais distais. nos
pomos onde sofrem conscrições anatômicas pelas esuu-
turas osteoligamencosas e nas partes mais próximas da
superfície cutânea.
Exames inespecíficos podem moscrar-se alterados
espeoalmeme na HV e nos surtos reaciona1s. Na HV de
longa evolução, é comum a observação de anemia, leve
a moderada, normocírica e normocrômica. A velocida-
de de hemossedimentação e a proteína C reativa podem
estar aumentadas nas reações. assim como os leucócitos.
que podem chegar à casa dos milhares (reação leucemói-
de). O sedimento urinário também pode se alterar du-
rante as reações do tipo 2, assim como enzimas hepáticas
(AST. ALT). Exames falso-positivos, como o VDRL e FAN,
anticorpos antifosfolípides são descriros na HV.
Deve-se lembrar que na HV de longa evolução, com
múltiplos episódios reacionais. pode se desenvolver o
quadro de amiloidose sistêmica secundária, com com-
prometimento de vários órgãos. especialmente rins. e da
função renal.
TRATAMENTO
O tratamento da hanseníase compreende a quimio-
terapia específica. supressão dos surros reacionais. pre-
venção de incapacidades físicas e reabilitação física e/ou
psicossocial. Esse conjunto de medidas deve ser desen-
volvido em serviços de saúde da rede pública ou par-
ticular, mediante notificação de casos à autoridade sa-
nitária competente. As ações de controle são realizadas
em níve1s progressivos de complexidade, dispondo-se de
centros de referência locais, regionais e nacionais para o
apoio da rede básica. O Ministério da Saúde (MS) regu-
lamenta o assunto pela portaria de número 1.073/GM
publicada em 28/09/2000 no Diário Oficial da União, dis-
ponível no site www.saude.gov.br.
Na indicação do esquema terapêutico, deve-se levar
em conta roda a história clínica do paciente, com espe-
cial atenção para alergias a medicamentos, interação de
drogas e doenças associadas. A definição do esquema a
Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses: Mycobacterium leprae
ser empregado depende da classificação final do caso.
O MS do Brasil adora a classificação operacional citada.
que tem os seguintes critérios:
• paucibacilares (PB) - têm até cinco lesões de pele.
Estão incluídos neste grupo os casos das formas
clínicas indeterminada e ruberculóide;
• multibacilares (MB) - têm mais de cinco lesões de
pele. Estão incluídos neste grupo os casos das for-
mas clínicas dimorfa e virchowiana;
• a baciloscopia, quando é positiva. classifica o caso
como MB, independentemente do número de
lesões.
Os esquemas terapêuticos arualmenre adorados são
chamados poliquimioterapia (PQT) ou multidrogarera-
pia (MDT). recomendados pela Organização Mundial de
Saúde (OMS). com a finalidade de diminuir os índices
de sulfonorresisrência e aumentar a adesão de pacientes
ao tratamenco. São empregados desde 1982 e já foram
utilizados por mais de 14 milhões de pacientes em rodo
o mundo, sendo considerados seguros e eficazes. São
formados por duas drogas (esquema PQT paucibacilar
- PB) ou três (esquema PQT multibacilar - MB). de acor-
do com a classificação clínica do caso. Os percentuais
de recidiva observados com esses esquemas têm sido
considerados baixos
As drogas usadas nos esquemas padronizados pela
OMS e MS são: nfampicina. considerada bactericida
forte; e dapsona e clofazimina, bactericidas fracas. Os
esquemas alternativos são previstOs para os casos de in-
tolerância medicamentosa. utilizados pelos centros de
referência e fogem ao objetivo deste texto.
O MS recomenda os esquemas PQT-PB e PQT-MB
da OMS. que têm como pri ncípio a associação de dro-
gas e a inclusão de droga bactericida. O fornecimento
da medicação é gratuito em todo o país. O esquema a
ser empregado depende da classificação do caso: PB -
indeterminada e ruberculóide (até cinco lesões). bacte-
rioscopia negativa: a) rifampicina - 600mg/dose. feira sob
supervisão; b) dapsona -100 mg/dia, auro-adminisrrada.
São programadas seis doses que deverão ser feitas
em até nove meses. Grande parte dos pacientes ainda
terá lesões clinicamente ativas ao final do tratamento.
que sofrerão regressão progressiva até desaparecerem.
deixando muitas vezes área de hipocromia ou pele de
aspecto cicatricial com sensibilidade diminuída.
113
 • MB - dimorfa e virchowiana (mais que cinco le-
sões), bacterioscopia positiva no HV positivo ou
negativo na HD;
• rifampicina - 600 mg/dose, feita sob supervisão;
• clofazimina - 300 mg/dose, feita sob supervisão;
• dapsona - 100 mg/dia auco-adminisuada;
• clofazimina - 50 mg/dia aura-administrada.
São programadas 12 doses em até 18 meses. Da mes-
ma forma que nos PB, muiws terão lesões at1vas ao f1nal
do esquema, que sofrerão regressão progressiva. A bac-
terioscopia também se reduz lentamente após a PQT.
As doses citadas nos dois esquemas são para pacientes
adulcos pesando 60kg ou mais.
Para o tratamento das reações, o diagnóstico deve
ser preciso para a escolha adequada das drogas. O tra-
tamento precoce das reações é de grande valor para
a prevenção de incapacidades, principalmente para
evitar o dano neural. A busca por facores desencade-
antes deve ser rocineira, especialmente para infecções
imercorrences. A reação do tipo 1 ou reversa pode ser
tratada com analgésicos ou amunflamatórios não hor-
monais (AINES), quando o quadro clínico for d1screco
e sem neurites. Os pac1ences que apresentam neurire,
placas reacionais extensas sobre trajeco nervoso ou
com risco de ulceração devem receber prednisona na
dose de 1 a 2 mg/kg/dia até regressão do quadro, quan-
do então se 1nioa a redução progressiva do comcóide.
A dose de manutenção deve ser mantida por período
mínimo de dois meses.
A imobilização do membro afetado pela neurite e
fisiorerap1a na fase de recuperação são medidas com-
plememares necessárias em alguns casos. Neurites refra-
tárias aos corticóides poderão necessitar de tratamento
cirúrgico. As manifestações clín1cas da reação do tipo 2
ou eritema nodoso são bastante polimorfas e muitas
vezes têm caráter subencrante, arrastando-se por meses
ou anos. As drogas usadas são analgésicos e AINES para
casos leves de eritema nodoso e a talidomida é droga
de primeira escolha nas reações moderadas. Seu uso em
mulheres na idade fértil é regulamentado e deve ser feiro
com codos os cuidados para garantir-se contracepção
adequada, considerando seus efeicos terarogên1cos. Na
impossibilidade de se usar a talidomida, podem ser usa-
das a clofazimina, pentoxifilina ou prednisona. A predni-
sona está indicada nos casos graves ou nas reações que
114 ( M edicina laboratoria l para o clínico )1--- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -
comprometem órgãos ou estruw ras nobres, tais como
nas neurites, artrites. mão reacional e orquite. Eventual-
mente, é necessário o uso de várias drogas simultanea-
mente.
PROFILAXIA E MEDIDAS DE CONTROLE
Os contatos domiciliares devem ser examinados em
busca de sinais clínicos de hanseníase. É feico o exame da
pele e nervos periféricos (exame dermaconeurológico).
Os que se apresentam sem lesões deverão ser avaliados
quanto à presença de cicatriz de BCG e vacinados, caso
não a tenham. São preconizadas duas doses de vacina
BCG por via incradérmica, com intervalo de seis meses
para os que não foram vacinados. Os contacos saudáve1s
e vacinados devem ser aconselhados a relatar imediata-
mente o surgimento de qualquer lesão cutânea.
A vacinação com BCG fornece proteção variável con-
tra a hanseníase. Estudos em diferentes pa íses mostram
percentuais que vão de 34 a 80%. A quimioprofilaxia Já foi
utilizada no passado e atualmente vem sendo avaliada em
escudos desenvolvidos em países endémicos. Atualmeme.
não é recomendada como medida profilática no Brasil.
A educação dos pacientes é fundamental para o su-
cesso terapêutico. O paoente precisa saber que alguns
dias após o início do tratamento ele já não transmite a
doença. podendo levar v1da social normal. O esclareci-
mento de dúvidas e a discussão de mitos auxiliam na
adesão ao tratamento. O acompanhamento mensal.
além de ajudar na adesão, permite a educação contínua
e a detecção precoce de reações ou de agravamento de
incapacidades físicas.
Da mesma forma, a educação em saL1de nas comu-
nidades, enfatizando que a hanseníase tem cura e que o
tratamento previne incapacidades físicas, é importante
para os programas de controle. pois estimula a apresen-
tação precoce de pacientes, ames que ocorra o compro-
metimento nervoso e surgimento de seqüelas. O diag-
nóstico precoce e o tratamento adequado com PQT de
codos os casos continuam sendo os pomos fundamen-
tais nos programas de controle da hanseníase. É preciso
garantir o compromenmenco permanente da sociedade
para com o controle da hanseníase, pois essas medidas
serão necessárias durante décadas até que a hanseníase
possa ser considerada doença do passado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hanseníase é uma infecção crônica da pele e ner-
vos periféncos, endêmica em várias regiões do mundo,
inclusive no Brasil. Seu diagnóstico baseia-se na de-
monstração de alterações sensitivas em lesão cutânea,
no achado de espessamento neural com repercussões
funcionais e/ou na demonstração do M. leprae na pele.
Apesar do diagnóstico simples e barato para a maioria
dos casos e de ser facilme nte tratada e curada, permane-
ce como importante agravo de saúde pública. Embora
considerada eliminada como problema de saúde pública
em várias regiões e países, quando se considera a preva-
lência da doença, ou seja, os casos em registro, a situa-
ção quanto à detecção de casos novos (incidência) não
tem sofrido impacto importante nas últimas décadas.
t preocupante a prevalência oculta (casos esperados e
não diagnosticados) e o diagnóstico tardio em muims
programas, aspectos que poderão comprometer os pro-
gressos alcançados. Permanece o desafio de se tratar a
doença imunológica conhecida como reação, que afeca
percentual significativo de pacientes, é causa importan-
te de sofrimento físico e emocional e é responsável. em
grande parte, pela manutenção do estigma e por perdas
econômicas para o indivíduo e a sociedade.
Investigação laboratorial do paciente com micobact erioses: Mycobacterium leprae
REFERÊNCIAS
1. AraÚJO M G. Hanseníase no Bras1l. Rev Soe Bras M ed
Trop. 2003;36:373-82.
2. Bmton WJ. Lockwood DN. Leprosy. Lancer.
2004;363:1209-19
3. Hast1ngs. RC. Leprosy. ew York: Churchill LJvJng-
smne;1994.
4. Lockwood DN, Suneetha S. Leprosy: too cornplex a
d1sease for a simple el1m1nation paradigm. Buli World
Healrh Organ. 2005:83;230-5
5. Lockwood DN. Leprosy elim1nation-a wrual phenom-
enon or a realiry1 BM). 2002;324(7352):1516-8.
6. Me1ma A, Smith WC. van Oortmarssen GJ, R1chardus JH,
Habbema JD.The future Jnc1dence of leprosy: a scenano
analys1s. Buli World Health Organ. 2004;82:373-80.
7. Moschella SL. An Update on the dJagnos1sand Lrearmem
of leprosy. JAAD. 2004;51:417-26.
8. Talhan S, Neves RG, Penna GO, OliveJra MLW. Hansenia-
se. Manaus: Ed1mra Lorena, 2006.
9. World Health Organ1zat10n. Global leprosy SJtua[lon,
2007. Wkly Ep1demiol Rec. 2007;82:225-32.
115
/
6tl/\
Ô~Ult'

12
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MENINGITE
INFECCIOSA
INTRODUÇÃO
Meningice é um processo inflamacório das menin -
ges, membranas que revescem as esuuwras anatômi-
cas componemes do sistema nervoso cemral (SNC). As
meningites podem escar relacionadas a uma variedade
de causas. infecciosas e não infecciosas. As de origem
infecciosa, em parcicular a doença meningocócica, a
meningite wberculosa, a meningite por Haemophilus
influenzae ripo B (Hib), a meningice por pneumoco-
co e as meningites virais são as mais importames na
perspeniva da saúde pública, pela magn icude de sua
ocorrência, pmencial de uansmissão, pawgenicidade
e relevância social.
Traca-se de uma doença de notificação compulsó-
ria e de investigação obrigacória. Todo caso suspeito
deve ser comunicado, pela via mais rápida, ao órgão
de saúde do município ou, na impossibilidade deste,
à Direwria Regio nal de Saúde à qual o município escá
jurisdicionado.
Um grave problema enfremado pelo Brasil é a
subnotificação dos casos. Recomenda-se, pois, uma
ação conjuma dos geswres municipais dos serviços
de saúde e cécnicos de vigilância epidemiológica no
sentido de consciemizar profissionais de saúde da im-
portância da nmificaçâo oporruna de todo caso sus-
peito, além dos adequados procedi mentos de busca
aciva de casos.
Luciana de Gouvêa Viana
Por outro lado, é fundamental que os serviços de
saúde locais se esuuwrem para a realização da inves-
cigação dos casos nocificados. Para cal, pressupõe-se
a exiscência de laboratórios locais e macrorregionais
com capacidade técnica que possibilitem a realização,
em tempo hábil, dos exames laborawriais imprescindí-
veis ao diagnóstico eciológico.
O quadro clínico da doença pode variar de acor-
do com a etiologia, mas em geral a doença é grave e
pode evoluir para óbito. O prognóstico das meningites
depende fundamentalmente do diagnóscico precoce e
da instituição imediata de uacamemo adequado.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
ASPECTOS EPIDEMIOLÓG ICOS E AGENTES
INFECCIOSOS
As meningices infecciosas apresemam discribuição
universal, ocorrendo de forma endêmica em algumas
regiões. Sua cransmissão é favorecida pela aglomeração
domicil iar, com aumemo do número de casos nos meses
em que a cemperawra ambieme é mais baixa. Os ente-
rovírus cambém apresentam comporcamento sazonal,
predominando na primavera e verão. No Quadro 12.1
têm-se os principais agentes etiológicos das meningites
infecciosas.
 Quadro 12.1 - Agenres enológtcos das meningitesmfecciosas crescente, são: echovírus 30, 11, 9, 6, e 7; coxsackievírus B2
and A9; echovírus 18 e 16; coxsackievírus B1 e B3; ente-
Bactérias Escherichia coli rovírus 71; coxsackievírus B4 e echovírus 25. Santos et a/.
Hoemophilus mfluenzoe
Klebsrello (2006), em trabalho realizado no período compreendido
Lisrerio monocyrogenes de 1998 a 2003 nos estados do Rio de janeiro, Pernambu-
Neisseno menil1gitidis
co, Rio Grande do Sul e Paraná, analisando 1.022 amos-
Proreus
Pseudomonos oerugmoso eras de líquido céfalo-raqutdiano (LCR) procedentes de
Solmonello pacientes com idades entre 28 e 68 anos, isolaram ente-
Serraria marcescens
Srophylococcus aureus rovírus em 162 (15,8%) casos; destes, o echovírus 30 fo i
Stophylococcus eprdermidis identtficado em 85,2% dos casos, coxsackievírus B5 em
Srreplococcus do g rupo B
3,7%, echovírus 13 em 3,7%, echovírus 18 em 3%, echo-
Srreplococcus pneumonia
vírus 6 em 1,2%, echovírus 25 em 1.2%, echovírus 1 em
Micabocténas 0,6% e echovírus 4 em 0,6%.
Espiroqueto s: Leptospiro, Treponemo
O vírus da coriomeningite li nfocitária é de ocorrênCia
Vírus Vírus RNA:
Arbovírus
rara, sendo transmitida por roedores pelo conraro direco
Enterovírus ou indireto com as suas excretas. A via de u ansmissão é
HIV
a digestiva, pela contaminação de alimentos com a urina
Vírus do caxumba
Vírus do coriomeningite linfocilário do roedor ou exposição de feridas. Não há evidências da
Vírus do sarampo transmissão homem-homem.
Vírus DNA:
Adenovírus
Os herpesvírus incluem o herpes simples tipos 1 e
Citomegalovírus 2, varicella-zoster, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e
Epstein Borr
hespesvírus humano 6, 7 e 8. As complicações neuroló-
Herpes simples tipo 1 e 2
Varicela zoster gicas associadas à infecção pelos herpes simples tipos 1
Fungo5 Condido e 2 são as mais significativas e representam 05 a 3% das
Criptococo "meningites assépticas". São quadros aurolimttados, po-
Hlstop losmo
rém, quando cursam com encefalite, são potencialmente
Outros porosiros Ameba
fatais e estão associados ao HSV-25. Cicomegalovírus e
A ngioslfongylus comonensis
Cisticerco vírus Epstein-Barr podem causar meningite em associa-
Esquistossomo ção com a mononucleose. particularmente em pacien-
Plosmódio
Strongyloides slercorolis tes imunocomprometidos.
Toxoplosmo No grupo dos arbovírus, merece destaque o vírus
Tnponosomo do Nilo Ocidental, que nos últimos anos tem sido res-
ponsável por vários casos de encefalite e meni ngite em
indivíduos acima de 50 anos, pnncipalmente na Aménca
do Norte.
Meningite virai O vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode ul-
trapassar as meninges precocemente e permanecer no
Vírus são as principais causas de "meningite assép- SNC após a infecção inicial. Meningite associada ao HIV
tica", termo usado para defintr qualquer meningite, in- pode ocorrer na infecção primária ou tardiamente. Es-
fecciosa ou não, na qual se observa pleocirose linfocícica cudos retrospectivos revelam freqüência de 5 a 10% de
sem definição da ettologia empregando-se as metOdolo- meningoencefalite aguda em pacientes infectados pelo
gias diagnóscicas usuais. HIV durante ou após a síndrome mononucleose-/ike_
Os enterovírus são responsáveis por cerca de 90% Em populações não vacinadas, o vírus do sarampo é
das meningites viróticas nos Estados Unidos. Dados do uma das causas mais comuns de "meningite asséptica".
Centers for Dtsease Contra/ and Prevention (CDC) indi- Tal man ifestação pode ocorrer em 10 a 30% dos casos
cam que os enterovírus predominantes, em ordem de- da doença, sendo usualmente benigna e aucolimitada.

118 [ Medicina laboratorial para o clínico

Crianças do sexo masculino são duas a cinco vezes mais
aferadas e o pico de incidência encontra-se entre cinco
e nove anos. Casos de meningite associados à vacinação
têm sido relatados.
O vírus da caxumba é um agente comum em
população não imunizada, predominando entre pré-
escolares. escolares e estendendo-se a adolescentes e
adulros jovens. Até 50% dos casos evoluem para cura
emre sete e 10 dias.
Me ningite bacteriana
Haemophilus inf/uenzae, Neisseria meningitidis e
Streptococcus pneumoniae são responsáveis por mais
de 80% dos casos de meningite bacteriana. Listeria
monocytogenes contribui com aproximadamente 8%
dos casos. destacando-se os sorocipos 1/2b e 4b. os
quais estão associados a mais de 80% das meningites
causadas por este microrganismo. Streptococcus do
grupo B. Staphylococcus ep1dermid1s, Staphylococcus
aureus. Klebsiella. Escherichia coli. Serra tia marcescens,
Pseudomonas aeruginosa e Salmonella também são
causas de meningite aguda.
H. influenza já foi responsável por cerca de 50% de
rodos os casos de meningite bacteriana e. arualmeme,
responde por menos de 10%. A ma1ona dos episódios
registrados ames da introdução da vacinação ami-
Haemophilus ocorria em crianças com idade inferior
a seis anos, com pico de incidência emre seis e 12 me-
ses. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde.
durame o período pré-vacinação de 1990 a 1999. o
coeficiente de incidência anual de meningite por Hib
em crianças com até um ano e até quarro anos de
idade foi de 22,3 e 8,8 casos por 100.000 habitantes,
respectivamente. Regisrraram-se 19.9 e 17,1% de letali-
dade nos respectivos grupos. Dados aruais informam
impacro altameme positivo da vacinação anti-Hib a
partir de 1999, com redução de 95% na incidência
de meningites por H. influenza em menores de cinco
anos. A ocorrência de meningite por H. mfluenza em
crianças maiores e adulcos sugere a presença de algu-
ma condição de base que favoreça o desenvolvimento
da doença. tais como sinusite, mire média, epiglorire.
pneumonia, diabetes melico, alcoolismo, esplenecco-
mia e imunodeficiência.
lnvesrigação laborarorial do pacienre com m eningire infecciosa
A doença meningocócica (DM), causada pela N.
meningitidis, rem ocorrência em praticamente rodo o
mundo. Nos últimos anos, a incidência em países de-
senvolvidos apresema variação de menos de um caso
por 100.000 habitantes (França e Estados Unidos) até
4-5 por 100.000 habirames (Inglaterra e País de Gales,
Escócia e Espanha). A doença apresenta-se em forma hi-
perêndemica na região do subSaara africano, sendo que
alguns países chegam a apresentar incidência anual de
150 casos por 100 mil habitantes. Os principais sorogru-
pos de N. meningitidis são: A, B, C Y e W135, sendo que
o sorogrupo A rem registrado maior potencial epidêmi-
co. enquanto os subgrupos B e C ocorrem predominan-
temente de forma endêmica, contudo, também podem
desencadear epidemias.
O Brasil registrou uma gra nde epidemia de menmgl-
te meningocócica na década de 70. a qual teve ep1centro
em São Paulo e alamou-se por mdo Brasil. A parm dos
anos 80. houve mudança 1mporrante no comporramen-
w ep1dem1ológico da doença. com desaparecimento do
sorogrupo A e predomínio do sorogrupo B. Durante a
primeira metade dos anos 90. observou-se aumento no
número de casos nmificados. com pico em 1996 à cus-
ta. principalmente, de surtos localizados nos estados de
São Paulo, Rio de janeiro e R10 Grande do Sul. A parm
de 1996, tem-se observado redução constante no núme-
ro de casos. de 7.321 naquele ano, para 2.923 casos em
2003. Segundo dados do Sistema Nacional de Agravos
Notificáveis da Secretaria de Vigilância em Saúde (Minis-
tério da Saúde), o coeficiente médio de incidência da DM
é de 3.32/100.000 habitantes (1994 a 2003) e a letalidade
no período corresponde a 19.4%. S. pneumoniae responde
por aproximadamente 47% dos casos de meningite bacce-
riana, com letalidade de 19 a 26%. Existe forte associação
entre a ocorrência de meningite e a presença de infecção
pneumocócica em foco contíguo ou à distância, como
pneumonia. mite média, masmidite. sinusite e endocar-
dite. Esplenecmmia, mieloma múltiplo, hipogamaglobuli-
nemia. alcoolismo, desnutrição. insuficiência renal crônica.
neoplasias e diabetes melim são condições associadas à
maior susceptibilidade à infecção pneumocócica.
L. monocytogenes é responsável por 8% dos casos de
meningite bacteriana nos Estados Unidos. com taxa de
mortalidade entre 15 e 29%. Os sorotipos 1/2b e 4b estão
associados a 80% dos casos. A infecção é mais comum
em recém-nascidos, adulros com mais de 60 anos, porta-
119
dores de câncer e doenças auco-imunes, imunossuprimi-
dos e pacientes submetidos à corticorerapia.
Streptococcus do grupo B é um importante agente
etiológico de meningite neonatal. Este tem sido isolado
em culturas de secreção vaginal e retal de gestantes as-
simomáricas. Acredira-se que ocorra colonização rran-
sitória, intermitente e crônica, a qual rep resenta 40%
dos casos. Em ad ulros. meningite por Streptococcus do
grupo Bestá associada à idade superior a 60 anos. diabe-
tes melito. gravidez e pós-parto, colagenoses vasculares.
neoplasias, alcoolismo, falências hepática e renal, bexiga
neurogênica. úlcera de decúbito e corticocerapia.
Bastonetes Gram negativo aeróbios. tais como Klebsielfa
spp, E. coll, Serratta marcescens, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonelfa spp, têm se destacado como agentes etiológicos
de meningites bacterianas. Tais estão particularmente asso-
ciados a recém-nascidos. idosos, pacientes imunossuprimi-
dos, pacientes submetidos a cirurgias neurológicas e vítimas
de traumatismo craniano.
Meningite causada por S. aureus está usualmente as-
sociada a cirurgias neurológicas e traumas e a condições
como alcoolismo, diabetes melito, insuficiência renal
crônica, neo plasias e uso de drogas injetáveis. Infecções
adquiridas na comunidade geralmente estão associadas
a sinusite, pneumonia e osteomielite. A mortalidade é
bastante variável, sendo citadas taxas entre 14 e 77%.
S. epidermtdts, por sua vez. está fortemente associado à
meningite pós-derivação liquórica. Na meningite pós-
procedimentos neurocirúrgicos. têm-se isolado germes
anaerób1cos. principalmente o Proptonebactenum acne.
As espiroquetas também são agentes etiológicos das
meningites. Além da meningite sifilítica, a neurossífilis
apresenta-se como três outras síndromes distintas: sífilis
memngivascular, neurossífilis parenquimatosa e neurossí-
filis gomatosa. A incidência de meningite sifilítica é maior
nos primeiros dois anos após a infecção e estima-se que
ocorra em apenas 0,3 a 2,4% dos casos de sífilis não trata-
da. Ressalta-se a importância da cc-infecção Treponema/
HIV, pois aproximadamente 1,5% dos paCientes apre-
sentm neurossífilis em algum momento da doença.
Meningite fúngica
A meningite criptocócica se manifesta de diversas for-
mas. destacando-se a meningoencefalite subaguda a crô-
120 ( Medicina laboratorial para o clínico
nica. O Cryptococcus neojormans. um bas1diomicero que
se apresenta em sua forma parasitária como levedura ana-
morfa capsulada. é um fungo cosmopolita, que vive em
solos contaminados com excretas de pombos ou de ou-
tras aves em regiões tropicais e de climas temperados. De
acordo com aclassificação arual, Cryptococcus neojormans
possui três variedades: Cryptococcus neoformans (sorotipo
A), var. grubii, Cryptococcus neoformans (sorotipo D), var.
neojormans, sendo ambas variedades de ampla distribui-
ção mundial. e Cryptococcus neoformans (sorotipo Be C).
pertencentes à variedade gattii,limitada às regiões tropicais
e subtropicais do mundo. Um sorot1po híbrido AD pode
ser identificado por técnicas moleculares. O Cryptococcus
neoformans var. gattii tem sido isolado mais freqüente-
mente de indivíduos imunocompetentes. ao passo que C
neoformans var. neojormans está fortemente associado ao
estado de imunodeficiência decorrente da AIDS. Ressalta-
se, também, a importância epidemiológica da doença em
paCientes portadores de neoplasias hematológicas e em
corticoterapia de alcas doses.
Meningite associada à infecção por Histoplasma cap-
su/atum é rara. Entretanto, em um quarto dos casos de
meningite por Histoplasma, a doença está confinada ao
sistema nervoso central. Nestes casos. o diagnóstico é pro-
blemático. devido à limitação em sensibilidade da cultura
e em especificidade das pesquisas sorológicas. Os dados
epidemiológicos e co-morbidades do pacientes tornam-
se extremamente relevantes, pois há forte assoCiação com
imunodeficiência. Meningite por Candtda está geralmen-
te associada à doença disseminada e também é rara. Os
fatores de risco são os mesmos da candidemia. incluindo
terap1a amimicrobiana prolongada, corticoterapia de altas
doses. uso de drogas de abuso injetáveis, cirurgia intra-
abdominal recente, entre outros.
Meningite por outros agentes
A meningite eosinofílica é uma infecção do SNC
causada principalmente por hel mintos, porém outras
infecções ou processos não infecciosos também
podem estar associados. Entre os helmintos. destaca-
se o Angtostrongylus cantonensis. um nematódeo
que tem como hospedeiro definitivo o rato (urbano
e silvestre). Os hospedeiros intermediários naturais
são os moluscos. entre eles caramujos e lesmas.
O homem represema um hospedeiro acidemal,
podendo se infectar principalmente por ingestão de
moluscos ou por comam direco com suas secreções.
Casos identificados no Brasil evidenciam a ingestão de
lesmas como provável fonte de infecção. Há relacos
na literatura da possibilidade evemual de transmissão
do helminto pela ingestão de vegetais e frutas in
natura infestados pela formas larvárias infectantes
do A cantonenses ou ainda por ingestão de outros
hospedeiros como caranguejos e camarões. Tais formas
de transmissão têm sido relatadas em países orientais
onde a doença é endêmica. Não há registro da ocorrência
deste agente no Brasil, o que sugere a introdução recente
desta nova espécie em nosso território.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Meningite bacteriana no recém-nascido em geral as-
socia-se à sepse, sendo considerada condição predispo-
nente à sepse e meningite, a imaturidade fisiológica do
sistema de defesa do hospedeiro nesse período da vida,
sobretudo daqueles nascidos prematuramente. A fonte
dos patógenos é habitualmente a mãe ou o ambiente
pós-natal. As vias de infecção são transplacentária (ex.:
L. monocytogenes), vertical durante o parw (ex.: E. coli e
Streptococcus B) ou horizontal após o nascimento (ex.:
infecções estafilocócicas adquiridas em berçários).
Após o período neonatal. as meningites bacterianas
determinadas por Hib, meningococo e pneumococo
têm início, em geral, com a colonização da mucosa da
nasofaringe. Eventualmente, a meningite pode ser con-
seqüência da invasão bacteriana a partir de um foco de
infecção contíguo ao SNC. por exemplo, maswidite, si-
nusite e, raramente, otite média, já que nessa situação a
meningite comumente é resultado de bacteremia.
A colonização da mucosa da nasofaringe determi-
na um estado transitório de portador assintomático do
agente infeccioso. Em raras ocasiões, as bactérias invadem
a corrente sanguínea após vencerem as defesas locais do
hospedeiro, representadas na nasofaringe pela atividade
ciliar do epitélio respiratório e pela presença local de lgA
secretória. No processo de invasão da mucosa, as bacté-
rias inicialmente secretam enzimas específicas (igA pro-
teases), que clivam e inativam a molécula de lgA local e,
posteriormente, agridem as células epiteliais do aparelho
Investigação laboratorial do paciente com meningite infecciosa
respiratório, determinando a perda da arividade ciliar des-
se epitélio. Em seguida, ligam-se seletivamente às células
epiteliais não ciliadas, sendo essa ligação dependente de
estruturas presentes nas bactérias (fímbrias) e de recepw-
res presentes na superfície das células do hospedeiro.
Após a invasão da mucosa da nasofaringe, as bacré-
rias entram no espaço intravascular e necessitam ven-
cer outras barreiras do hospedeiro antes de penetrar no
SNC. No sangue, a linha de defesa mais importante é a
atividade bactericida da via clássica do sistema comple-
mento associada à atividade fagocitária dos neutrófilos.
A habilidade da bactéria de sobreviver na circulação está
diretamente associada à sua cápsula de polissacáride,
com propriedades antifagocitárias capazes de evitar as
defesas do hospedeiro nesse compartimento. Os anti-
corpos séricos também têm atuação como elementos
de defesa do hospedeiro. Como exemplo. citam-se os
anticorpos dirigidos à cápsula de polissacáride. Como a
cápsula bacteriana constitui-se num antígeno célula T-
independente, a resposta imunológica a ele dirigida não
é adequada em crianças menores de dois anos de idade,
o que pode contribuir para a maior incidência de men in-
gites bacterianas nesse grupo etário.
O mecanismo de invasão do espaço subaracnóideo
(ESA) pelas bactérias, assim como o sítio exaco onde es-
tas penetram no SNC, não são ainda bem conhecidos.
Alguns estudos têm sugerido que elas entram no SNC via
plexo coróide. É possível que as células do plexo coróide
e as capilares cerebrais possuam recepcores para aderên-
cia das bactérias, de forma que as mesmas possam ser
transportadas para o ESA. Elementos da bactéria, como
as fímbrias, aparecem como importante fawr de viru-
lência na penetração do patógeno no SNC. Quando no
ESA. as bactérias encontram condições extremamente
favoráveis à sua replicação, uma vez que esse espaço é
habitualmente desprovido de qualquer mecanismo de
defesa capaz de controlar a infecção.
Com a replicação das bactérias no ESA, as mesmas li-
beram componentes subcapsulares ativos, sendo os mais
conhecidos e estudados o lipopolissacáride (endowxina)
das bactérias Gram negativo e os elementos da parede
celular das bactérias Gram positivo (peptidoglican e ácido
teicóico). Essas substâncias, uma vez liberadas, estimulam
as células cerebrais equivalentes aos macrófagos (astróci-
cos e células da microglia) e o endotélio capilar cerebral
a produzirem ciwcinas, como fator de necrose tumoral
121
(FNT) e interleucina 1 (IL-1), considerados os mediado-
res que desencadeiam a resposta inflamatória meníngea.
Ambos (FNT e IL-1) estimulam a adesão dos neutrófilos
às células endoteliais e sua conseqüeme passagem para o
ESA Na aderência dos neutrófilos ao endotélio, participa
um grupo de glicoproreínas. as denominadas moléculas
de adesão, presemes tanto nos neutrófilos quanto no en-
dotélio, que são atívadas pela IL-1 e FNT. Na evolução da
resposta inflamatória, outros mediadores são em seguida
liberados: outras interleucinas (IL-6,1L-8). faror ativador de
plaquetas, metabólitos do ácido araquidônico e proteínas
denvadas dos macrófagos.
A resposta inflamatória induzida pelas bactérias de-
termina lesão do endotélio com alteração da permeabi-
lidade da barreira hemaro-encefálica. permitindo a pas-
sagem de proteínas séricas para o ESA e o conseqüente
aparecimento de edema tipo vasogênico. Na gênese do
edema cerebral também participam os neutrófilos jun-
tamente com as bactérias, a partir da liberação de subs-
tâncias tóxicas no ESA (edema citotóxico) e na produção
de exsudato inflamatório, que altera a dinâmica do LCR,
originando edema do tipo intersticial. As diferentes for-
mas de edema cerebral são responsáveis por aumento da
pressão intracraniana (PIC), que resulta em diminuição
da pressão de perfusão cerebral (PPC), com conseqüen-
te hipoxemia e metabolismo anaeróbio. Este último. por
sua vez, determina aumento da concentração de lactara
e consumo de glicose (hipoglicorraquia).
À medida que a 1nfecção progride. a auto-regulação
vascular do SNC é perdida, tornando o fluxo sanguíneo
cerebral (FSC) diretamente dependente da pressão ar-
terial sistêm1ca, de maneira que a hipotensão sistémica
ocasiona redução do FSC e isquemia tecidual. Em adição,
vasculite e fenômenos trombóticos também presentes
nas men1ng1tes bactenanas podem levar a áreas de infar-
to isquêm1co. reduzmdo ainda mais o FSC. A interação
de todos esses eventos pode culminar em dano cerebral
focal ou d1fuso e Irreversível.
APRESENTAÇÕES ClÍN ICAS
As meningites infecciosas agudas apresentam início
súbiro, com febre, cefaléia intensa. náuseas. vômiros.
acompanhados, em alguns casos, por mamfestações
cutâneas como petéquias e sinais de irritação menín-
122 ( Medicina laboratorial para o clínic<ijr - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
gea. São características de irritação meníngea: rigidez de
nuca; sinal de Kernig (flexão da perna sobre a coxa e
desta sobre a bacia ao se elevar o tronco, quando em
decúbito dorsal); sinal de Brudzinski (mesmo movimen-
to de flexão. ao se antefletir a cabeça). Dependendo do
grau de compromerimemo encefálico, podem ocorrer
convulsões, paralisias. paresias, rremores. rransrornos
pupilares, hipoacusia e prose palpebral. Delírio e coma
podem surgir no início da doença e em casos fulminan-
tes, associados a sinais de choque.
Crianças abaixo de nove meses raramente apresen-
tam sinais de irritação meníngea. Outros sinais permitem
suspeitar de meningismo: febre, irntabilidade, gnto me-
níngeo, recusa alimentar. vômiros. convulsões, abaula-
mento da fontanela, prostração.
Meningites men ingocócica e pneumocócica em as-
plênicos podem manifestar-se como quadro septicêmi-
co (meningococcemia ou pneumococcemia), vasculite e
quadro inflamatório intenso, com alta letalidade, septice-
mia associada à meningite ou apenas meningite. O início
do evento é caracterizado por petéquias na conjuntiva
e arrralgia e em minuros ou horas essas petéquias po-
dem se disseminar pelo corpo e evoluir para um quadro
toxêmico grave, hipotensão arterial, choque e morte.
Na meningococcemia pode ocorrer o quadro grave de
necrose de supra-renal. conhecido como síndrome de
Waterhouse-Friedenckson. com alta mortalidade.
ABORDAGEM LABORATORIAL
Na suspeita clínica de meningite deve-se sempre pro-
ceder à punção liquórica, salvo raras contra-indicações,
para confirmação diagnóstica e in ício do tratamento. A
punção liquórica é freqüentemente realizada na região
lombar, entre L1 e Sl. sendo mais indicados os espaços
L3-L4, L4-LS ou LS-Sl. A única contra-1nd1cação formal
para a punção liquórica lombar (desde que se suspeite
de men1ng1te) é a infecção no local da punção. Haven-
do suspeita de hipertensão endocran iana grave (pressão
acima de 40 cm de água), deve-se evitar a retirada de
líquor nesse momento. A in formação ao laboratório do
sítio de punção é fundamental, pois os parâmetros celu-
lares e químicos vanam em diferentes sítios.
A avaliação laboratorial rotineira do líquor inclui:
análise macroscópica, análise citológica (contagem total
e diferencial de células), dosagem de glicose e dosagem
de proteínas. Em circunstâncias especiais, tais como na
suspeita de meningite in~ecciosa, são necessários exames
direcionados à investigação etiológica do processo, tais
como coloração de Gram, cultura e pesquisa de amíge-
nos (bacterianos e fúngicos).
O volume normal é de 80 a 150 ml em adultos e
60 ml em recém-nascidos. Considera-se possível a reti-
rada de até 20 ml de líquor em um adulto. Usualmen-
te, colhe-se o material em três tubos estéreis, sendo o
primeiro destinado às análises bioquímicas e imunológi-
cas, o segundo às análises microbiológicas e o terceiro à
contagem de células. Deve-se evitar a utilização de tubos
de vidro, devido à significativa adesão de elementos à
parede destes, falseando a contagem celular. Uma vez
colhido, o material deve ser entregue ao laboratório o
quanto ames, com o objetivo de minimizar a degradação
celular. Ressalta-se que a refrigeração é contra-indicada,
principalmente para cul:uras, devido ao prejuízo na re-
cuperação de microrganismos fastidiosos, tais como o H.
influenza e N. memng1tidis (ver capítulo 3).
ANÁLISE MACROSCÓPICA
O líquor normal é límpido e incolor como "água de
rocha". A turbidez passa a ser percebida quando se tem
mais que 200 leucócitOS/l-I Lou 400 hemácias/j..JL. Micror-
ganismos e proteína também podem causar turbidez.
Após centrifugação, o líquor sobrenadante é compara-
do com água para venficar-se a presença de xantocromia,
termo utilizado para def mr a coloração rósea, alaranjada
ou amarelada do ma renal. Esta pode originar-se de hemo-
globina, resultante de l1se artefacual das hemáoas causada
por contaminação com detergente do material utilizado
na punção ou demora superior a uma hora para análise
sem refrigeração; bilirrub na em pacientes ictéricos, mela-
nina. de metástase meníngea de melanoma; rifamp1c1na;
caroceno, em pacientes com hipercarotenemia dietétiCa.
ANÁLISE CITOLÓGICA
A contagem total de células é realizada empregan-
do-se líquor não diluído e câmaras de contagem do tipo
Fuchs-Rosenthal ou Neubauer. Apesar do elevado coefi-
Investigação laboratorial do paciente com meningite infecciosa
ciente de variação observado (24 e 4S%. respectivamen-
te), as referidas câmaras mantêm-se como instrumento
padrão para contagem, pois a contagem auromatizada
não tem apresentado desempenho adequado devido à
ba1xa celulandade liquórica.
O valor de referência para contagem roral de leucóci-
tos a partir do segundo mês de vida é de Oa S células/1.1L.
Em recém-nascidos, pode-se chegar a 30 células/j..JL. O
aumemo do número de leucócitos é denominado pleo-
citose e está relacionado à vigência de um processo infla-
matório liquórico, observado nas meningites infecciosas
de diversas etiologias.
A presença de hemácias no líquor mdica a ocorrên-
cia de hemorragia, que pode ter ocorrido no momen-
to da punção ou ser devido a um processo hemor-
rágico que atingiu o SNC. Devido à rup tura vascular,
existe, além de hemácias, aumento do número de leu-
cócitos, na proporção de um leucócito para cada SOO
a 700 hemácias. e aumento da proteinorraquia. 1 mg
para cada SOO hemácias. Após ep1sódio hemorrág1co.
as hemácias podem ser encontradas no LCR por até
três semanas e este pode ficar xancocrôm1co por até
seis semanas. Apesar do limitado va lor d iagnóstico. a
contagem de hemácias é ÚLil na ap1uxirnação da ver-
dadeira contagem total de leucócitos, empregando-se
as fórmulas a seguir:
CTLc = CTL0 - CTLA
enA = CTLs x CTH,
CTHS
Onde,
CTLc z Contagem lotai de leucócitos corrigido
CTLa = Contagem total de leucócitos observado
CTLA = Contagem total de leucócitos adicionado
CTL5 = Contagem total de leucócitos no sangue periférico
A contagem diferenoal de células deve ser realizada
em material citocentrifugado e corado com corames he-
matológicos, tais como o Wright e Giemsa. Na Tabela
12.1 encomram-se os valores de referência para conta-
gem diferencial de células no líquor. Verifica-se peque-
no número de linfócitos e monócitos, na proporção de
70:30 em adultos. Recém-nascidos e crianças jovens têm
maior proporção de monócitos. serdo possível o achado
de até 80% destes nos prime1ros. Baixo número de neu-
123
trónlos pode aparecer no líquor "normal", mas geralmen-
te aceita-se como valor máximo de referência 7%.
As meningites bacrerianas são responsáveis pelos au-
mentos mais pronunciados de neutrófilos no líquor. Tal al-
teração também é observada nas meningites virais, fúngicas
e wberculosa iniciais. Nescas. porém, após a plena inscalação
do processo, predominam os linfócicos, podendo ocorrer
reatividade linfoplasmociróide e variantes imunoblásticas.
Tabela 12.1 - Valores de referência para contagem dtferencial
de células por otocentrifugaçào no líquido céfalo-raquidiano
Tipo celular Adultos(%) Recém-nascidos (%)
Linfócitos 62 ± 34 20 ± 18
Monócitos 36 ± 20 72 ±22
N eutrófilos 2±5 3±5
H,sliÓC1Ios Raros 5 ±4
Células ependim01s Raros Raros
Eos1nólilos Raros Raros
Ourras infecções no sistema nervoso cemral, tais
como emprema subdural e abscesso cerebral, também
implicam aumemo de neutrófilos no líquor. Aumemo
de linfócicos é observado na meningoencefalite sifilítica.
em meningrtes por microrganismos não usuais, como L.
monocytogenes. e em infecções parasitárias do sistema
nervoso cenrral (cisticercose, roxoplasmose). O mesmo
pode ocorrer na meningite asséptica secundária a foco
séptico adjaceme às meninges.
ANÁLISE QUÍM ICA
Glicose
Derivada da glicemia, a glicose liquórica em jejum va-
ria de 50 a 80 mg/dl (2,8 a 4.4 mmoi/L), corresponden-
do a 60% dos valores plasmáticos. Os resultados devem,
portamo. ser comparadas à glicemia colhida, preferen-
cialmente. após quatro horas de jejum.
Hipoglicorraquia é uma alteração característica da
meningite bacteriana, tuberculosa e fúngica. Emretan-
124 ( M edicina laboratorial para o clínico
to, tal achado apresenta sensibilidade por volta de 55%
em relação ao diagnóstico de meningite bacteriana.
Assim, valores dentro da faixa de referência para glicor-
raquia não excluem esta etiologia. Algumas miningoen-
cefalites virais podem cursar com redução nos níveis de
glicorraquia, mas não cão intensa quamo aquela obser-
vada nas meningites bacteriana.
Proteína total
A quamidade de proteínas varia com a idade. sendo
maior nas primeiras semanas de vida e na velhice. Varia
também com o local da punção. No recém-nascido ou na
criança maior e nos adulcos varia até 20 mg% (líquor vemri-
cular), 30 mg% (líquor suboccipital) e de 15 a 45 mg% (líqu-
or lombar). Nas meningites bacterianas, a proteína costu-
ma estar elevada pelo menos três vezes o valor normal.
Proteí na C reativa
Vários trabalhos têm demonstrado a habilidade da
proteína C reaciva (PCR) na distinção emre meningite
bacteriana e virai. Recente metanálise relacou sensibilida-
de e especificidade superiores a 90% para a determinação
da concemração de PCR no líquor e soro no diagnóstico
da meningite baCteriana. Por ourro lado, pesquisadores
têm registrado diferença significativa na concenrração
liquórica de PCR nas meningites por bactérias Gram ne-
gativo em relação às Gram positivo. Ressalta-se que tal
distinção não pode ser feita pela dosagem de glicose ou
comagem de leucócicos no líquor.
Procalcitonina
A dosagem sérica de procalciconina superior a 0,2
ng/ml apresenta sensibilidade e especificidade próximas
de 100% no diagnóstico de meningite bacteriana. Esse
teste cem adquirido espaço na abordagem laboratorial
da doença, particularmeme naquelas situações em que
o diagnóstico microbiológico presuntivo mostrou-se ne-
gativo e demais testes inconclusivos. Ressaltam-se. po-
rém, o alro cusro da dosagem e restma comercialização
no território nacional.
lacta to
Em pacientes com meningite virai. os níveis de lac-
mo estão geralmente abaixo de 25 mg/dL e superiores
a 39 mg/dL nas meningites bacterianas. A sensibilidade
e especificidade do reste giram em rorno de 80 e 90%,
respecrivamente, empregando-se como ponto de corre
30 a 36 mg/dL. Meningite virai, meningite bacteriana par-
cialmente tratada e meningite tuberculosa apresentam
valores intermediários de lacrara, limitando sua aplica-
ção clínica nessas situações.
Eletrólitos
Não há utilidade clínica nas dosagens de sódio, po-
tássio, cloretos, cálcio e magnésio no líquor.
ANÁLISE M ICROB IO LÓGICA
Exame microscó pico
O exame m icroscópico do líquor após cirocentri-
fugação e coloração de Gram permite o diagnóstico
de meningite bacteriana em 60 a 90% dos casos, com
especificidade próxima de 100%. A positividade ao
Gram está relacionada à concentração de bactérias
no material. Concentrações inferiores a 103 unidades
formadoras de colónia (UFC)/mL est ão associadas à
positividade ao Gram em torno de 25%. já concentra-
ções maiores ou iguais a 105 UFC/mL correlacionam-
se com positiviade superior a 97%. O desempenho do
reste também está relacionado ao agente etiológico.
Em relação ao S. pneumoniae, verificam-se 90% de po-
sitividade. Já em relação ao H. influenza, este percentu-
al é de 86%. Nos casos de infecção por N. meningitidis,
verificam-se 75% de positividade e em relação a bas-
tonetes Gram negativo atinge 50%. A possibilidade de
detecção rende a piorar após o in ício da antibioricore-
rapia, situação em que se esperam, no máximo, 60%
de positividade, em média.
O exame microscópico d irero com tinta nanquim
(t inta da China) é utilizado em amostras de líquor,
urina, secreções ou exudaros, para visualização de
leveduras capsuladas do gênero Cryptococcus, que
Invest igação laboratorial d o paciente com meningite infecciosa
se cornam evidentes contra o fundo negro propor-
cionado pela tinta. O teste é útil no diagnóstico de
meningite cripcocócica, m as diversos estudos cientí-
ficos ressal t am a baixa sensibilidade: 25%. Esta pode
ser o rimizada por múlt iplas punções lombares. Pro-
blema semelhante ocorre em relação à coloração ál-
cool-ácido resistente e o d iagnóstico de tuberculose
meníngea. Nesta situação, a sensibilidade atinge, no
máximo, 12%.
Cultura
A identificação m icrobiológica do agente etiológico
nas meningites infecciosas é fundamental, do ponto de
vista clínico e epidemiológico. Portanto, rodos os esfor-
ços devem ser empreendidos para este fim. A sensibili-
dade do reste, porém, atinge 80 a 90%. Este percentual
pode reduzir-se a menos de 30% após o tratamento.
Estudos têm demonstrado que, em crianças, a cultura
rorna-se negativa em 90 a 100% dos casos 24 a 36 horas
após a instituição de terapia adequada.
Diversos agentes etiológicos das meningites in-
fecciosas são considerados fastidiosos e podem ser
d e difícil recuperação in vitro. Tal condição impõe
extremo cu idado com a amostra microbiológica na
fase pré-analítica, sendo recomendada a semeadura
nos meios de cult ivo o mais rápido possível e contra-
indicada a refrigeração.
A NÁLISE IMUNOLÓGICA
Os restes de aglutinação com látex apresentam,
de modo geral, altas sensibilidade e especificidade,
fác il e rápida execução e estão disponíveis
comercialmente para H. influenzae, N. meningitidis,
S. pneumoniae, estreptococos do grupo B e
Cryptococcus. A utilidade desta metodologia reside
particularmente naquelas situações nas quais a
pesquisa microscópica foi negativa. No Brasi l, o
custo de tai s reagentes é um empecilho à sua
popularização na assistência laboratorial.
No Q uadro 12.2 encontram-se os exames labora-
toriais e respectivas alterações verificadas nas princi-
pais et io logias de meningites infecc iosas.
125
 Quadro 12.2 - Principais exames laboraronais e respectivas alterações nasmeningites 1nfecc1osas

Situação Aspecto Coloração com

Citometria Citologia Glicose Proteínas Cultura
clínica do líq uor tinto da China

liquor normal Cloro Oo5 2/3 do glicemio <40mg/dl Negativo

Mr.mingile boc· Turvo ou >500 PMN Diminuído >40mg/dl PosilivCJ

teriono agudo purulento

Meningite Cloro ou <500 PMN ou MN Dimrnuido ou N ormal ou Positivo Irara)

bacteriano pouco turvo normal aumentado
agudo em uso
de antibiótico
Menmgrte VIIOI Cloro <500 MN Normal >40mg/dl Negativo

Meningrte Cloro ou <500 MN Drmrnuido >40mg/dl Positrvo Irara)

tuberculoso pouco turvo
Meningrte Cloro <500 MN Drmrnuído ou >40mg/dl Negotrvo Pos,tivo
fung ca normal IC neoformans)

CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS

Dtante da suspeita clínica de meningite infecciosa,
encontra-se 1ndtcada a colheita e análise laboratorial do
líquor. Entre os exames gerais, rêm-se: citologia, cirome-
tria, dosagem de glicose e proteína e pesquisa de proteí-
na C reativa. Estes têm papel de destaque no diagnóstico
presunnvo da doença, contribuindo para a decisão mé-
dica em relação à instituição da terapia ant1microbiana.
A abordagem microbiológica inclui análise micros-
cópica e ISOlamento em cultivo. A análise microscópica
complementa o diagnóstiCO presuntivo, merecendo, po-
rém, atenção devido à ba1xa sensibilidade.
1. Brasrl. Mrnrsrério da Saúde. Srruação da Prevenção e Con·
crole das Doenças Transmrssívers no Brasrl. Saúde Brasrl
2004 Uma análise da srruação. Brasília: M rnrsrério da
Saúde; 2004. Disponível em: hcrp://ponal.saude.gov.br/
porral/arqu rvos/pdf/caprrulo6_sb.pdf.
2. Brasi l. M inistério da Saúde. Secretaria de Vrgrlâncra em
Saúde. Deparramemo de Vigilância I prdemiológrca.
Doenças lnfeccrosas e Parasitárias. Volume 11. Anexo 11.
Ponarra no. 597/GM, Brasília: M1nrstérro da Saúde; 2004.
p.194-8.
3. Santos GP, Skraba I. Olrverra D. Lrma AA, Melo MM.
Kmetzsch Cl. Costa EV. Srlva EE. Enrerovrrus menrngms
rn Brazrl. 1998·2003. J Med Vrrol. 2006:78(1}:98·104.
4. Tunkel AR, Scheld WM. Acure menrngrus. ln: Mandei!
GL. Bennerr JE. Dolrn R. edrrors. Prrncrples and Prawce
of lnfecrrous Drseases. 6'h ed. Orla ndo. Churchrll Lrvrng·
stone; 2006. p. 1084-126.

126 [ M edicina laboratorial para o cl ínico } - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


13
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
A sepse é uma síndrome complexa, de origem in-
fecciosa, causada pela resposta inflam ató ria sistêmica
do indivíduo, caracterizada por manifest ações clínicas
diversas e que culmina na disfunção ou falência de um
ou mais órgãos. A mortalidade em decorrência da sep-
se é variável, podendo superar 40% dos casos.
A localização do foco infeccioso em um paciente
séptico é de fundamental importância, pois a conduta
terapêutica. incluindo a anrimicrobiana e o prognóstico,
vão diferir, su bstancialmente, con forme o local da infec-
ção primária. Vários trabalhos científicos destacam a de-
fin ição do foco in feccioso primário como uma das prin-
cipais variáveis interferentes na sobrevida do paciente.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
D EFINIÇÕES
A Soc1ety of Cnt1cal Care Med1cme e o Amencan College
oj Chest Phys1e1ans adoram as seguintes definições:
Síndrome de resposta infla matórioa sistêm ica - SI RS
Reação inflamatória do organismo humano a uma série
de agressões, 1nfecciosas ou não, adorando-se como pomo
de corte para a caracterização do envolvimento sistêmico a
presença de, pelo menos duas, das seguintes condições:
Luciana de Gouvêa Viana
DO PACIENTE SÉPTICO
• remperacura corporal superior a 38°c ou inferior a 36°c;
• freqüência ca rdíaca superior a 90 batimentos por
minutO;
• freqüência resp iratória supenor a 20 movimentos
por minuto ou pco2 inferior a 32 m mhg;
• leucómos superiores a 12.000/mm 3 ou in feriores a
4.000/m m 3 ou bastOnetes (ou formas mais jovens)
superiores a 10%.
Sepse
SIRS acompanhada de foco infeccioso.
Sepse grave
Sepse acompanhada por disfunção orgân1ca. sinais
de hipoperfusão (acidose. oligúria, alteração aguda do
estado meneai, entre outros) ou hipotensão (PA sistóli-
ca in ferior a 90 rnm Hg ou redução superior a 40 mmHg
da lin ha de base. na ausência de outras causas).
Choque séptico
Sep se grave associada a hipoperfusão e h ipoten -
são persistentes, mesmo após reposição volumétrica
adequada.
Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos -SOMO
Estado final da resposta inflamatória sistêmica grave.
Na prática clínica, os limites que separam a sepse da
sepse grave e esta do choque séptico não são clarameme
detectados. Por isso, propõe-se a utilização de um siste-
ma de estadiamento para a sepse que venha caracterizar
melhor a síndrome com base em facores predisponentes
e nas pré-morbidades, na natureza da infecção subjacen-
te, nas caracrerísticas do hospedeiro e na extensão da
disfunção dos órgãos.
Outro conceito a ser lembrado é o de bacteremia:
presença de bactérias cultiváveis no sangue periférico.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓG ICOS E
AGENTES ETIOLÓGICOS
A avaliação da freqüência de sepse e seus desdobra-
mentos têm como principal obstáculo a dificuldade de
definições bem padronizadas e estudos prospectivas em
populações selecionadas. A maioria das estatísticas exis-
tentes é apoiada em estudos retrospectivos sobre diag-
nósticos de altas hospitalares.
Nos Estados Unidos, Angus et a/., em 1995, estudaram
a incidência an ual de sepse grave com infecção diagnos-
ticada e disfunção aguda de um órgão em sete grandes
estados americanos. Os aucores registraram três casos
de sepse grave para cada 1.000 habitantes e 2,26 casos
para cada grupo de 100 altas hospitalares. A mortalidade
geral ficou em 28%, mas variou conforme a faixa etária,
sendo 10% em crianças e 38% em idosos com idade su-
perior a 85 anos. Esse estudo constacou, ainda, que os
custos decorrentes da sepse foram mais altos em lacren-
tes, nos não sobreviventes, nos pacientes internados em
unidades de terapia intensiva, nos pacientes cirúrgicos e
naqueles com falência de mais de um órgão.
Uma versão mais recente dos dados do National Hos-
pital Discharge Survey, dos Estados Unidos, revelou que
a incidência de sepse aumentou em quatro vezes entre
1979 e 2000, atingindo 240 casos por 100.000 habitantes
ao ano (aproximadamente 660.000 casos ao ano). Ressal-
ta-se a maior incidência em homens do que em mulhe-
res e em indivíduos que não pertencem à raça branca.
Embora a idade mediana para incidência de sepse
baseada no diagnóstico de alta seja de aproximadamen-
128 [ Medicina laboratorial para o clínico Jf - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -
te 60 anos, a taxa de ataque é muito alta em crianças
(mais de SOO casos/100.000 habitantes/ano), com recém-
nascidos de baixo peso tendo alto risco.
Em levantamentos na Europa e Estados Unidos, du-
rante os anos 90, aproximadamente 80% dos casos de
sepse grave em adultos ocorreram em indivíduos que fo-
ram hospitalizados por outra razão. Em 30 a 50% destes
casos, e em outras séries, nenhuma etiologia microbiana
definida foi encontrada.
O primeiro estudo prospecrivo sobre sepse realizado
no Brasil, o Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES
study), publicado em 2004, incluiu cinco hospitais priva-
dos e públicos de duas regiões do país. Foram avaliados
dados relativos a 1.383 pacientes adultos com diagnós-
tico de sepse internados em unidades de cuidados in-
tensivos. Pulmões e trato respiratório foram as principais
fomes de infecção. Registraram-se taxas de mortalidade
de 24,2, 33,9, 46,9 e 52,2% para SIRS, sepse, sepse grave e
choque séptico, respectivamente. A mediana de idade
para o grupo estudado foi de 65,2 anos. Para pacientes
com SIRS sem infecção, a mortalidade foi de 11,3%.
Essencialmente, qualquer microrganismo pode cau-
sar sepse ou choque séptico, porém, as bactérias são
os agentes etiológicos mais comuns. Cerca de 40% dos
casos de sepse são devidos a bactérias Gram negativo:
Escherichia coli, Klebsiel/a pneumoniae, Enterobacter sp,
Pseudomonas aeruginosa. entre outras. Staphylococcus
aureus e Streptococcus pneumoniae e outras bactérias Gram
positivo são responsáveis pelos casos remanescentes. Desta-
ca-se o papel dos fungos em paciemes imunossuprimidos.
Em nosso meio, os cocos Gram positivo, principal-
mente os estafilococos, são os agentes mais isolados em
hemoculturas, seguidos das enterobactérias (Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, entre outras) e os bacilos Gram
negativo não fer mentadores da glicose (Acinetobacter
baumanii, Pseudomonas aerugmosa, entre outros). Já as le-
veduras, especialmente a Candida spp., vêm apresentando
freqüência de isolamento cada vez maior em hemocultl-
vos, principalmente em pacientes imunossuprimidos e/ou
recebendo antibioticoterapia de am plo espectro.
ASPECTOS FISIOPATOLÓG ICOS
A resposta inflamatória representa o componente
central da sepse, pois os elementos desta resposta dire-
cionam as alterações fisioparológicas que levam às mani-
festações clínicas da doença.
Durante muiros anos, diversos cientistas acreditaram
que o problema da sepse estava direrameme relacionado à
exuberante produção de moléculas pró-inflamatórias. Este
conceito foi alimentado por quatro informações. A pri-
meira refere-se à associação de níveis elevados de fator de
necrose tumoral (TNF) em pacientes com sepse e morre.
A segunda diz respeito aos resultados de trabalhos experi-
mentais, nos quais se verificou a indução de quadro seme-
lhante à sepse a partir da administração de moléculas de
TNF. Na terceira têm-se outros resultados experimentais
revelando que animais que receberam doses letais de endo-
roxinas apresentaram níveis elevados destes mediadores. E,
finalmente, a inibição destes mediadores eleva a sobrevida
em modelos animais de choque séptico. Vale lembrar que
as cirocinas podem ter significativo incremento e efeito no
nível local, sem alterações no sangue periférico. Recente es-
tudo realizado em recém-nascidos revelou que a adminis-
tração de antagonista de receptores de interleucina 1 (IL-1)
provocou significativa queda nos níveis séricos de IL-6.
Outro ponto de vista atribui a falha no controle do
processo infeccioso à imunossupressão, em detrimento
da imunoestimu lação. Alguns estudos indicam que ares-
posta pró-inflamatória poderia não ser iniciada, enquan-
to a antiinflamatória estaria preservada, e tal desequilí-
brio resultaria na neutralização da resposta inflamatória.
Os dados indicariam que a resposta inflamatória na
sepse é complexa e, provavelmente, alguns pacientes se
beneficiam da neutralização da inflamação e outros se
servem de sua resposta inflamatória. Assim, a determi-
nação dos níveis de citocinas parece não ser suficiente
para determi nar o quanto um paciente ou modelo expe-
rimental é "hiperi nflamatório" ou "hipoinflamarório".
Na sepse são verificadas várias disfunções celulares,
tanto pela excessiva ativação quanto pela depressão de
função. Um exemplo de ativação excessiva seria a gera-
ção de produros tóxicos pelos neutrófilos e um exemplo
de depressão na função seria a falha na fagocirose e cla-
reamento de organismos invasores. Uma das correntes
de investigação concentra-se na indução de apoprose
celular e necrose, contribuindo na patogénese da sep-
se. Apoprose linfocirária parece ser a causa da depleção
funcional destas células na sepse, revelada pela falha na
produção de citocinas. Em relação aos neutrófilos, não
há dúvidas de que uma resposta neutrofílica robusta au-
Investigação laboratorial do paciente séptico
xilia na erradicação da infecção. A dificuldade está em
definir resposta apropriada versus resposta exagerada.
Em pacientes sépticos, tem-se observado retardo no
apopcose neutrofílica, provocando sua persistência pro-
longada na corrente sanguínea. Como conseqüência, o
paciente séptico mantém números elevados de neutrófi-
los ativados com potencial de injúria. Por outro lado, são
justamente estes neutrófilos ativados os responsáveis
pela resposta imune inata para combater a infecção. As
células endmeliais, por sua vez, representam uma crítica
interface entre o sangue e os tecidos e há várias evidên-
cias científicas de disfunção destas na sepse.
ASPECTOS CLÍN ICOS
O diagnóstico clínico da sepse está baseado em alto
índice de suspeita, exigindo-se minucioso exame clínico,
considerando-se as informações sobre o estado atual do
paciente, seu passado mórbido e possíveis co-morbidades.
As manifestações clínicas da sepse decorrem do pro-
cesso infeccioso primário, do processo inflamatório sub-
jacente e das disfunções orgânicas instaladas ou em pro-
cesso de Instalação. Os sinais e sintomas da infecção estão
naturalmente associados ao sírio primário do processo.
As man ifestações clínicas secundárias à ativação
inflamatória são inespecíficas e incluem a febre ou hi-
porermia, taquicardia, taquipnéia e alcalose respiratória,
hipermetabolismo sistémico, consumo elevado de oxi-
génio, hipoperfusão sistémica, acidose metabólica e um
estado metabólico hiperdinâmico.
Hipotensão sistémica, defeiros microcirculatórios,
hipóxia recidual e ativação da cascata inflamatória es-
tão relacionados às lesões de múltiplos órgãos que ca-
racterizam a evolução clínica da sepse até a sepse grave.
As disfunções pulmonares e renais são habitualmente
reconhecidas nos estágios iniciais. As disfunções neuro-
lógicas, hepáticas e gastrintestinais são, gera lmente. re-
conhecidas clinicamente, mais tardiamente, mas já são
perceptíveis em exames laborawriais.
ABORDAGEM LABORATORIAL
A avaliação laboratorial do paciente com sepse é ca-
paz de revelar dois aspectos distintos. O primeiro refere-
129
se à identificação microbiológica do agente agressor e o
segundo diz respeiro à identificação das alterações me-
tabólicas e/ou da homeosrasia, essencial na avaliação do
compromeri menro sisrêmico e de órgãos específicos.
EXAMES GERAIS
A avaliação laborarorial geral do paciente séptico
inclui desde a busca de indicadores de resposta infla-
matória no sangue periférico (mediadores endógenos e
indicadores de resposta de fase aguda) até a pesquisa de
indicadores de distúrbios orgânicos e metabólicos.
Indicadores de resposta inflamatória sistêmica
Os indicadores de resposta inflamatória sistêmica ca-
recem, na sua maioria, de sensibilidade e especificidade
para o diagnóstico de sepse, mas podem ter valor prog-
nóstico e orientar a resposta terapêutica.
Proteína C reativa
Ao contrário das CICOCinas e procalciconina, a Proteína
C Reativa (PCR) sérica atinge seus níveis máximos após 48
horas, não se correlaciona com a gravidade da resposta do
hospedeiro e não é capaz de diferenciar sobreviventes de
não sobreviventes de sepse. Os níveis de PCR podem per-
manecer elevados até vários dias após a eliminação do foco
infeccioso, sendo encontrada em muicos processos não in-
fecciosos, tais como doenças reumáticas e auto-imunes, sín-
dromes coronarianas agudas, neoplasias e estados pós-ope-
ratórios. A PCRé de valor preditivo pobre para o diagnóstico
de sepse e seu poder de avaliar a gravidade do processo não
está comprovado. Entretanto, o analito desempenha papel
importante na análise evolutiva de seus níveis, guiando a an-
tibioricoterapia em infecções localizadas (Ver capítulo 56).
Proca/citonina
A procalcitonina (PCT) é um propeptídeo de 13 kD
da calcitonina. O papel fisiológico da PCT e seu sítio de
produção não são completamente entendidos. Em indi-
víduos hígidos, os níveis de PCT encontram-se abaixo de
0,1 ng/ml. Em pacientes com sepse, os níveis de PCT po-
130 [ Medicina laborat orial para o clínico
dem aumentar até 5.000 a 10.000 vezes, com a calcitoni-
na ainda dentro dos limites de referência. Por outro lado,
enquanto a meia-vida da calcitonina é de 10 minutos, a
da PCT é de aproximadamente 24 horas. Alguns autores
têm atri buído à elevação da PCT sérica maior correlação
com bacteremia causada por microrganismos Gram ne-
gativo, em comparação com microrganismos Gram posi-
tivo. Verificou-se sensibilidade de 75,0%, especificidade de
82,2%, valor preditivo positivo de 83,0% e valor preditivo
negativo de 74,0% para dosagem de PCT na discrimina-
ção de bacteremia por microrganismos Gram negativo e
Gram positivo em pacientes cri ticamente doentes e com
hemoculrura positiva. Assim, a determinação da PCT seria
útil na orientação terapêutica em pacientes sépticos, con-
siderando-se como ponto de corre o limite de 16 ng/ml.
Apesar de seu grande porencial na abordagem labo-
ratorial do paciente séptico, a PCT ainda não pode ser
caracterizada como um marcador definitivo de sepse
em pacientes com SIRS. Talvez sua maior utilidade no
momento seja na exclusão desse diagnóstico.
Citoeinas
Pesquisas científicas têm revelado o papel da quantifi-
cação de citocinas por cirometria de fluxo. Alguns estudos
mostraram melhor desempenho da interleucina- IL6, tra-
dicionalmente considerada um bom indicador de gravida-
de e prognóstico. Níveis IL6 persistentemente elevados es-
tão associados à insuficiência múltipla de órgãos e morte.
Outra importante citocina - fator inibidor de macrófago
(MIF- macrophase migrat1on inhibitory factor) - tem s1do
considerada na sepse. A MIF é uma proteína pré-formada
na glândula pituitária, em linfócitos Te macrófagos e é li-
berada por vários estímulos, entre eles infecção e esuesse.
Elevadas concentrações da MIF parece ser um indicador
precoce de maus resultados no paciente séptico.
Indicadores de distúrbios orgânicos e metabó licos
Hemograma
A análise do hemograma, acompanhado pela hema-
toscopia, pode fo rnecer informações importantes para o
manejo do paciente com sepse. Leucocirose, neutrofilia e
desvio à esquerda é um padrão freqüenre, sendo prová-
vel a identificação e inclusões neutrofílicas. Leucopenia
ou panciropenia podem ser encontradas e representam
marcadores de mau prognóstico. Podem ocorrer eosino-
penia e linfopenia .
Na série eritrocítica, as alcerações estão condiciona-
das ao status ericropoiéc1co do paciente e à realização de
transfusões sanguíneas.
A trombociropenia é marcador prognóstico inde-
pendente de mortalidade na sepse. Esta pode decorrer
da própria doença ou ser resultado do uso de drogas,
púrpura pós-transfusional, púrpura trombótica, coagu-
lação intravascular disseminada ou trombociwpenia in-
duzida por heparina.
Gasometria arterial e lactato
Na sepse, verifica-se acidose metabólica, caracterizada
por pH inferior a 7,35, excesso de base negativa, com redu-
ção de bicarbonatO plasmático. A gasometria fornece in-
formações importantes ao médico-assistente em relação
à reposição de base e eletrólitos. Esta aponta, por exem-
plo, acidose lática causada por hipoperfusão e a acidose
clorêmica secundária à administração excessiva de fluidos
ricos em cloreto. Pode haver elevação dos níveis séricos de
lactato, conferindo pior prognóstico aos pacientes.
Marcadores de junção hepática
A elevação de alanina aminotransferase e aspartaro
aminotransferase é comum na sepse. Esta pode represen-
tar lesão hepática isquêmica, toxicidade medicamentosa,
ação patogênica direta do agente infeccioso ou resposta
à inflamação sistêmica. A elevação da bilirrubina, gama
glutamiltransferase e fosfatase alcalina sinalizam a presen-
ça de colestase, a qual pode decorrer do processo infla-
matório ou ter origem medicamentosa ou obstrutiva. A
elevação da bilirru bina indireta pode 1ndicar hemólise.
Marcadores de função renal
A avaliação periódica da função excretora renal é
fundamental em um paciente com sepse. Geralmente
têm-se uremia e oligúria, podendo haver evolução para
insuficiência renal. Assim, tOrnam-se essenciais a determi-
nação de creatinina sérica e depuração de creatin ina en-
dógena (clearance de creatinina). A fórmula de Cockroft
Investigação laboratorial do paci ente séptico
Gaulc para estimativa da depuração a partir da creacinina
plasmática pode ser utilizada. Estudos recentes têm pro-
postO a utilização da cistatina C e sua depuração como
forma mais acurada de avaliação da função de filtração
renal, uma vez que esta não sofre as interferências às
quais escá submecida a dosagem de creacinina.
DIAGNÓSTICO M ICROBIOLÓGICO
A identificação do agente etiológico da sepse é de
fu ndamental importância, bem como o teste de sensibi-
lidade a ancimicrobianos que a complementa. A hemo-
cultura constitui, nesse comexco, fer ramenta essencial,
sendo naturalmente acompanhada das investigações
microbiológicas presuncivas (análises microscópicas)
e cultivos de outros materiais biológicos referentes a
infecções localizadas associadas à sepse. Tanto na fase
pré-analítica quanto analítica e pós-analítica existem
aspeccos significantes relativos à hemocultura e que
interferem di reta mente em seu desempenho na identi-
ficação de bacteremia.
Fase pré-analítica
Para otimizar o desempenho da hemocultura na
identificação de bacteremia, recomenda-se a coleta
de amosrras múltiplas em sítios diferences de veno-
punção, preferencialmeme antes da introdução de
amim icrobianos. Em pacientes adultos, duas ou uês
amostras de hemocultura seriam o ideal. Já em crian-
ças. a recomendação é a coleta de duas amosuas. Es-
tas devem ser obtidas de locais de punção diferente. A
pele deve ser cuidadosamente preparada com álcool
70%, bem como a tampa do frasco de hemocultura,
evitando-se, assim, a conta minação da amostra (Ver
capítulo 3).
O momento da coleta é outro pontO crítico e deter-
minante na sensibilidade do teste. Ao se coletar na as-
censão da temperatura, particularmente na vigência de
calafrios, há chance de se obter ma1or número de bacté-
rias ou fungos na corrente sanguínea. Coleta em pico fe-
bril e no descendente da curva térmica não é indicada.
Dependendo das evidências clínicas e epidem ioló-
gicas, deve-se considerar a necessidade de utilização de
131
meios de culwra próprios para o isolamemo de bactérias
aeróbias, anaeróbias, micobacrérias e fungos.
Quanto maior o volume de sangue por amostra, me-
lhor a recuperação do microrganismo. Cada mililirro de
sangue a mais coletado aumenta a positividade em 3%.
Portamo, deve-se colher o maior volume possível indica-
do no frasco. Geralmente, tal volume corresponde a 10 a
20 ml em adulws. 5 a 10 ml em crianças e adolescentes
Oa 2,0 ml em recém-nascidos. Após a coleca. as amos-
tras biológicas devem ser encaminhadas imediatamente
ao laboratório (Ver capítulo 3).
Fase anal ítica
Um dos sistemas mais utilizados no mundo para re-
alização de hemoculcuras baseia-se na detecção da fluo-
rescência emit1da por um sensor nos frascos com meios
de cultura. O sistema é de ultra-sensibilidade e moniwra,
em Intervalos de 10 minuws. as amosrras de hemocul-
cura, acelerando o tempo de detecção e fornecendo
alarmes visuais e sonoros, no caso de amosuas positivas.
Ourro sistema aummatizado de hemoculcura baseia-se
na detecção colorimétrica de C0 2 como indicador de
crescimento bacteriano. Essas memdologias têm como
grande vantagem a detecção precoce de positividade,
podendo ating1r 95% nas primeiras 24 horas.
Escudos revelaram que 99.5% dos microrganismos
isolados em hemoculcuras foram detectados até o quar-
m dia, após 72 horas de incubação. O valor preditivo ne-
gativo até o quarw dia foi similar àquele verificado até o
sétimo dia de processamento.
Fase pós-analítica
Uma hemoculcura positiva não confirma, necessa-
riamente, a tnfecção, uma vez que a contaminação da
amostra pode ocorrer. Considera-se como nível máxi-
mo aceitável de contaminação em hemoculturas para
uma instituição 2 a 3%. Porém, escudos têm verificado
aumento desses níveis. provavelmente relacionados ao
aumento da sensibilidade analítica dos equipamentos
auwmatizados.
A recuperação de microrganismos sabidamente
pawgênicos não gera problemas na interpretação
132 [ Medicina laboratorial para o clínico )1-- - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - -- -- -- - - -
do resultado. Por outro lado. a rec uperação de mi-
crorganismos como escafilococos coagulase negati-
vos, Corynebactenum ssp e Bacil/us spp sugere con-
taminação. Entretanto, é essencia l reconhecer que
esses microrganismos podem ser a causa de bacte-
remias verdadeiras, com conseqüênCias desastrosas
ao paciente, se não uacadas. Informações adicionais
são necessárias para a defini ção do significado clíni-
co do resultado, cais como o número de amoscras
positivas para o mesmo microrganismo e a presen-
ça de fatores de risco para infecção pelo respectivo
agente etiológico. Em relação ao estafilococo coa-
gulase negativo, contaminante bastante comum,
um estudo revelou que o valor predicivo positivo
de um resultado de hemoculcura é de 55%, caindo
para 20% quando o resultado de duas amostras é
positivo e para apenas 5% quando o resultado de
três amostras é positivo.
Apesar de todos os esforços no sentido de isolar
o microrganismo causador da infecção, as hemocul-
turas são positivas em pouco mais de 30% dos casos.
Conforme o microrganismo, este percentual pode su-
perar 60%, bem como permanecer em níveis críticos,
inferiores a 10%.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A sepse é uma síndrome clínica associada à signi-
ficativa morbimortalidade. A identificação do agente
etiológico é de fundamental importância e influencia
diretamente o desfecho final da doença. A realização da
hemocultura é essencial, sendo necessária a coleta de
amostras múltiplas e em volume adequado para otimi-
zar a sensibilidade do teste.
O grande desafio em relação ao resultado de hemo-
cultura reside na definição do microrganismo isolado
como agente etiológico do processo ou mero contami-
nante. Para responder a tal questão, wrna-se fundamen-
tal o conhecimen m dos aspectos técnicos em relação
ao teste, particularmente aqueles envolvidos na fase pré-
analítica e que podem interferir na especificidade deste.
Ouuos dados essenciais à interpretação do resultado de
uma hemocultura dizem respeiw aos aspectos clínicos e
epidemiológicos do paciente, os quais destacam a prová-
vel etiologia da doença.
REFERÊNCIAS
1. Charles PE. Lado1re S. Aho S. Quenor )P, Oo1se JM, Pnn
S. Olsson NO. Blerrery B. Serum procalmon1n elevac1on
1n cnucally 111 pac1enc5 ar che on5ec of bacrerem1a caused
by e1cher Gram negac1ve or Gram pos1t1ve bacceria. BMC
lnfen 015. BMC lnfecc 015. 2008;8:38.
2. Hall KK, Lyman A. Updaced rev1ew of blood culrure con-
cam•nar•on. Cl!n M1crOb1ol Rev. 2006;19(4):788-802.
3 Munford RS. Sep5is, 5evere sepsis, and septic shock ln:
Mandell GL. Bennect JE, Oolln R, ed1cors. Pnnc1ples and
Pracnce of lnfecnous 01seases. 6• ed. Orlando: Chu rch1ll
L1v1ngsrone; 2006. p. 906-26.
Investigação laboratorial do paciente séptico
4. RemiCk OG. Parhophys1ology of seps1s. Am J Pachol.
2007;170(5): 14 35-44.
S. S1lva E, Pedro Mde A. Sogayar AC. Mohov1c T. S1lva CL. ja-
n1szewsk1 M. et ai. Brazillan Seps1s Ep1dem1olog1Cal Study
(BASES scudy). Crit Ca1e. 2004.8251-60.
6. Soc1edade Brasile1ra de Pacolog1a Ciln1ca/ Med1cma
Laboraronal. Recomendações da Sooedade Bras1le1ra
de Parolog1a Clín1ca/ Med1c1na Laboratonal para co-
leca de sangue venoso. São Paulo: Sociedade Brasile1ra
de Patolog1a Clín1ca/Med1C1 na Laboraronal; 2005. 0 15·
ponível em: hrrp://www.sbpc.org.br/u pload/comeu-
do!320070130154104.pdf.
133

14
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM DIARRÉIA
INFECCIOSA AGUDA
A diarréia infecciosa aguda, principal causa de doen-
ça diarréica em codo o mundo, concinua sendo um im-
portance problema de saúde pública, especialmence nos
países em desenvolvimento, atingindo, indistincamente,
codas as camadas sociais e faixas etárias da população.
Nas classes menos favorecidas economicamente, a diar-
réia aguda é responsável por altas taxas de morbidade e
mortalidade, estando intimamente ligada à desnutrição
que. por sua vez, facilita a persistência do processo infec-
cioso. Estima-se que entre seis e 60 bilhões de casos de
diarréia ocorram anualmente em rodo o mundo e que
a evolução para o óbiro atinJa um indivíduo, na maioria
das vezes uma criança, a cada 15 segundos.
O agente etiológico da diarréia infecciosa multiplica-
se no traro gasuintesrinal de seu hospedeiro, podendo
causar doença clinicamente evidente ou permanecer in-
definidamente sem provocar lesão aparente. É eliminado
nas fezes no ambiente, ficando disponível para a infecção
de outros Indivíduos. A via de transmissão é, na grande
maioria das vezes, fecal-oral, razão pela qual os alros ín-
dices de morbimorralidade da doença esrão associados
a precánas condições de higiene pessoal e domiciliar, de
saneamento básico e económicas, enue outros fatores.
O microrganismo pode atingir seu órgão alvo de dife-
rences formas, através diversos veículos e a importância
relativa de cada um deles altera-se com o nível de desen-
volvimento económico da população. A principal for-
ma de uansmissão envolvida na aquisição dos agentes
etiológicos do processo é o consumo de água/alimen-
Edilberto Nogueira Mendes
Paula Prazeres Magalhães
Mireille Ângela Bernardes Sousa
Rodrigo Estêvão Teixeira
ros contaminados; também podem ser eirados comam
homem-homem, com animais e suas excretas ou com
objeros contaminados, bem como arividades de lazer
em águas poluídas. A uansmissão por meio de alimen-
ros indusuializados acidentalmente contaminados rem
se mostrado importante na gênese de surros de diarréia
infecciosa em países desenvolvidos. Por outro lado, nos
países em desenvolvimento, a maioria dos casos de diar-
réia infecciosa aguda ocorre de forma endêmica.
O número preciso de casos de diarréia infecciosa
aguda não é conhecido, seja porque as manifestações
clínicas da doença são extremamente variáveis, seja
porque a notificação não é feira de maneira adequa-
da. Calcula-se que cada habitante de país desenvolvido
apresente pelo menos um episódio de doença gasuin-
resrinal a cada dois anos. Esras taxas alcançam valores
entre cinco e 10 episódios/ano para habitantes de países
do terceiro mundo, especialmente crianças com menos
de cinco anos de idade. A prevalência calculada de diar-
réia infecciosa em países em desenvolvimento atinge
valores entre 4 e 6 x 109 casos/ano, dos quais cerca de 3
a 5 x 106 evoluem para o óbito.
Ao contrário da crença comum, as manifestações das
infecções eméricas não estão limitadas ao aparelho diges-
tivo. De faro, as manifestações clínicas apresentadas pelo
paciente esrão relacionadas ao microrganismo envolvido
e às condições do hospedeiro acometido, podendo estar
associadas a praticamente qualquer região do organis-
mo, quais sejam sistema digestivo, nervoso, respiratório
e músculo-esquelético, olhos e pele. Entre os sintomas
mais comumente relatados, destacam-se diarréia, náuse-
as, vômiros, cefaléia, mialgia e manifestações respiratórias
semelhantes às do resfriado comum. Manifestações clíni-
cas mais graves, como desidratação, acometimento renal
com insuficiênciaaguda do órgão e acraso no desenvolvi-
mento neuropsicomoror, entre outras, podem ocorrer e
é possível a ausência do sintoma mais comumente asso-
ciado às infecções eméricas - a diarréia.
A identificação do agente etiológico do processo
infeccioso, na maioria das vezes, não é realizada. Diver-
sos fatores contribuem para o fato, entre eles: a falta
de recursos técnicos de muitos serviços de saúde; o
uso inadequado da tecnologia disponível; o custo-
benefício do diagnóstico etiológico, especialmente no
que se refere às diarréias de origem virótica ou quan-
do se consideram a demora do procedimento e o fato
de que o tratamento específico não está indicado na
maioria dos casos; e o espectro amplo e crescente de
microrganismos considerados agentes etiológicos de
diarréia. Entre as causas para essa falha, podem ser
incluídas as limitações inerentes aos métodos tradi-
cionalmente utilizados no diagnóstico microbiológico,
a extensa gama de agentes etiológicos do processo
infeccioso, dificultando sua identificação, e o faca de
que muicos microrganismos envolvidos na gênese da
diarréia in fecciosa aguda ainda não foram reconheci-
dos como enteropacogênicos.
Entre os métodos mais sensíveis para a identificação
dos enteropatógenos reconhecidos, podem ser incluídas
as técnicas imunológicas e a reação de polimerização em
cadeia (PCR). Tais metodologias, em especial a PCR, pos-
sibilitam a identificação rápida de microrganismos, que
exigiria infra-estrutura complexa para sua realização por
outros métodos, como os vírus, e também a caracteriza-
ção de microrganismos faci lmente cultiváveis em meios
de cultura artificiais, como algumas bactérias, como a
Eschenchia coli, que devem ter seus fatores de virulência
identificados para serem consideradas enteroparogênicas.
Uma grande vantagem do emprego das técnicas de
genérica molecular é a possibilidade de determinação do
perfil genotípico do microrganismo e de esclarecimento
da origem do microrganismo infectante, pela compa-
ração com o perfil do organismo detectado em outras
fomes, como ambiente, fami liares e pessoas da proximi-
dade do paciente. Abordagens desta natureza permitem
136 [ Medicina laboratorial para o clínico )1 -- - - -- - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - -- - -
não apenas o conhecimento de fomes e reservatórios
de microrganismos enceropatogênicos, mas também a
quantificação da importância relativa das diferences for-
mas de transmissão da doença diarréica.
Como mencionado, a gama de agentes infecciosos
reconhecidos como capazes de causar diarréia é ampla
e encontra-se em expansão. Microrganismos anterior-
mente não implicados como agentes etiológicos da do-
ença são hoje reconhecidos como importantes na sua
gênese, especialmente nos indivíduos com deficiência
do sistema imunitário.
Rotavirus é um gru po de agentes virais de diarréia agu-
da extremamente importante, podendo, ainda, ser eira-
dos Adenovirus, Norovirus e Astrovirus. Entre as bactérias,
deve-se mencionar o grupo diarreiogênico de E. cali (ence-
rotoxigênica, enceropatogênica, produtora de toxina shiga,
encero invasora, enceroagregativa e difusamente aderente),
Shigella, Salmonella enterica, Vibrio cholerae e outros vi-
brios, Campylobacter. Yersinia enterocolitica e Yersinia
pseudotuberculosis, Aeromonas e Plesiomonas shigelloides.
Entre os parasitos, merecem destaque Giardia lamblia,
Entamoeba htstolyttca, lsospora bellt e Cryptosporidium
parvum (ver capítulo 20: Investigação laboratorial do
paciente com helmincíases e protozooses intestinais).
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DE
DIARRÉIA AGUDA
VÍRUS
Rotavirus
Rotavirus representa a causa mais comum de diarréia
aguda, em geral grave, em todo o mundo, acometendo,
na imensa maioria das vezes, a população pediátrica. Em
adultos, está associado à etiologia da diarréia do viajante e
também é considerado causa importante de infecção no-
socomial. O organismo infecta encerócitos maduros do
intestino delgado, levando à atrofia de vilosidades e repo-
pulação compensadora do epitélio por células secretoras
imaturas. O mecanismo que induz a produção de diarréia
não é bem com preendido, mas parece ser mediado pela
diminuição relativa da absorção intestinal, em virtude da
redução tanto da superfície absortiva como da síntese de
dissacaridases. Tem sido sugerido que o vírus estimula o
sistema nervoso entérico. levando à secreção inteStinal de
água e de elerróliros.
Estima-se que seja responsável por aproximada-
mente um terço de rodas as internações por diarréia
e que 6 a 8,7 x 105 casos evoluam para o óbiro. a cada
ano, nos países em desenvolvimento. Além da trans-
missão via água/alimentos contaminados, a grande
quantidade de vírus eliminada nas fezes dos indivídu-
os com rotavirose facilita a disseminação da infecção
pessoa-pessoa. A roravirose em neonaros é comum
e geralmente assimomática, possivelmente devido a
farores maternos de proreção e à imaturidade imesri-
nal. Durante os dois primeiros anos de vida. ocorrem
infecções repetidas por Rotavírus. 50% das quais são
assi ntomáticas. Virtualmente, rodas as crianças de
países indusrrializados e em desenvolvimento adqui-
rem infecção por Rotavírus ames dos cinco anos de
idade. O pico de incidência da doença ocorre entre
quauo e 23 meses de idade e crianças de países do
terceiro mundo infectam-se mais precocemente que
as de regiões desenvolvidas. as regiões no picais. não
se observa sazonalidade na disrribuição da infecção. A
doença intestinal pelo vírus caracteriza-se por diarréia,
com eliminação de grande volume de fezes aquosas,
vômiros, febre alta e desidratação.
Outros vírus
Diversos outros vírus podem estar associados à etiolo-
gia da diarréia aguda. Entre eles, destacam-se Adenovírus.
Norovírus e Astrovirus.
A infecção por Adenovirus ocorre principalmente em
crianças com 1dade inferior a dois anos, não rendo sido
observada variação na distribuição sazonal da mesma.
Aparentemente. o vírus causa doença de forma seme-
lhante a Rotavirus. O período de 1ncubação é de cerca
de uma semana. O quadro é usualmente brando. mas
pode rornar-se persistente em pacientes com compro-
metimento do sistema imun itário.
Norovírus, antenormente denominado Norwalk ltke
v~rus. vem sendo cada vez mais freqüentemente detecta-
do em amostras fecais de indivíduos com infecção enté-
rica, tanto epidémica como esporádica, provavelmente
em virtude do desenvolvimento de ensaios mais sensí-
veis e específicos para diagnóstico de infecções de ori-
Investigação laboratorial do paciente com diarréia infecciosa aguda
gem virai. A infecção por Norov~rus acomete indivíduos
de todas as faixas etárias, especialmente crianças. idosos
e pacientes com doenças debilitantes. A uansmissão do
vírus, primariamente pessoa-pessoa, é faci litada pela alta
prevalência do microrganismo na comun idade, elimina-
ção de panículas virais por indivíduos assincomácicos e
estabilidade do vírus no ambiente. O mecanismo pelo
qual Norovírus causa diarréia ainda não está rotalmente
esclarecido. Observa-se achatamento de vilosidades e de
microvilosidades e hiperplasia de células das criptas, com
diminuição da superfície absorriva do intestino delgado.
O período de incubação méd1o é de um a dois dias. A
doença associada ao vírus. geralmente aurolimitada e de
curta duração. é caracterizada por inicio súbito de vó-
mitos e diarréia com eliminação de fezes aquosas. geral-
mente acompanhada por febre baixa.
Astrov1rus infecta primariamente crianças e idosos.
Embora os mecan ismos de parogenicidade do vírus se-
jam pouco conhecidos. observa-se atrofia de vilosidades
intestinais, bem como infiluado inflamatório na lâmina
própria, levando à diarréia osmótica. Dados de países de-
senvolvidos indicam que a infecção é mais comum no
inverno. O período de incubação é de cerca de um a rrês
dias. A diarréia causada pelo organismo rem duração
mais curta e é menos grave que outras viroses entéricas;
raramente, o paciente apresenta febre.
BACT ÉRIAS
E. coli diarreiogênica
E. coli. bactéria anaeróbia faculrativa predominante na
microbiota indígena intestinal. é considerada um impor-
tante parógeno para seres humanos, envolvida na etiolo-
gia de processos infecciosos que podem acometer dife-
rentes locais do organismo. São reconhecidos arualmente
seis grupos diarreiogênicos de E. co/í. Deve-se ressaltar que
nenhum deles é considerado membro da microbiora in -
dígena intestinal. sendo a doença diarréica associada ao
microrganismo uma infecção de natureza exógena.
E. coli enterotoxigênica (ETEC)
O grupo emerotoxigênico de E. coli é constituído
por amostras caracterizadas pela produção de fímbrias,
137
denominadas fatores de colonização (CFA), e de ente-
roroxinas. Os CFA, responsáveis pela aderência do mi-
crorganismo ao epitélio do intestino delgado, podem ser
agrupados com base em suas características morfológi-
cas, predominando, em amostras isoladas de seres hu-
manos. as adesinas CFA/1. CFA/11e CFA/IV.
As enterotoxinas são classificadas, de acordo com
sua sensi bilidade ao calor, em termolábeis (LT) ou ter-
moesráveis (ST). As coxinas LT de ETEC são escrurural
e funcionalmente semelhantes à enterotoxina colérica.
Há dois sorogrupos de LT. LT-1, expresso por amoscras
diarreiogênicas para seres humanos e outros animais,
e LT-11, observado primariamente em amostras de ori-
gem animal. O alvo celular desse grupo de coxinas é
a adenilacociclase localizada na membrana basolateral
dos enterócicos. A estimulação dessa enzima leva ao
aumento dos níveis intracelulares de monofosfaco de
adenos1na cíclico (cAMP) e, em conseqüência, à fos-
forilação de canais de cloreco localizados na membra-
na apical de tais células. O resultado dessas alterações
é o esdmulo à secreção de íons cloreco pelas células
das criptas e inibição da absorção de cloreco de só-
dio pelas células das extremidades das vilosidades,
com conseqüente acúmulo de íons no lúmen intes-
tinal. que favorece o transporte passivo de água pela
via paracelular. As ST são enterotoxinas de baixo peso
molecular presentes em cerca de 75% das amostras de
ETEC produroras ou não de LT Dois tipos de ST foram
descriros, STa. encontrada em amostras associadas à
diarréia em seres humanos. e STb, observada principal-
mente em amostras 1soladas de suínos. A STa estimula
a guanilarociclase, resultando em acúmulo de mono-
fosfaco de guanosina cíclico (cGMP). À semelhança de
LT. a roxina induz secreção de íons cloreto e inibição
da absorção de cloreco de sódio. Por outro lado, a STb
estimula a secreção de bicarbonaco por mecanismo
independente da estim ulação de cAMP e cGMP.
A infecção por ETEC é uma das causas mais impor-
tantes de diarréia em crianças de países em desenvol-
vimento com idade inferior a cinco anos e de diarréia
do viajante. Nos países de clima temperado, a doença
é ma1s freqüente no verão e nos países de clima tropi-
cal. nos meses quentes e úmidos. A diarréia associada a
ETEC é do tipo secretório; a doença rem início súbito,
com eliminação de fezes aquosas, sem sangue ou célu-
las inflamatórias, é acompanhada habitualmente de vô-
138 [ Medicina laboratoria l para o clínico
mitos e na maioria das vezes evolui para a cura em até
quatro dias. Geralmente, o pac1ente permanece afebril
e apresenta sinais de desidratação, algumas vezes grave,
podendo evoluir para choque.
E. coli enteropatogênica (E PEC)
EPEC é um grupo de E. coli dia rreiogênica capaz
de induzir efeito A/E (attaching and effacing). que se
caracteriza pela aderência do microrganismo e pelo
achatamento de microvilosidades dos enterócitos.
Observa-se aderência íntima da bactéria ao enteróci-
ro, associada à produção de intimina, codificada pelo
gene eae, universalmente presente nas amostras do
grupo bacteriano, e poli merização de actina, achata-
mento de microvilosidades e, logo abaixo do local de
aderência, formação de estrutura semelhante a pedes-
tal. EPEC adere-se de forma localizada ao epitélio do
intestino delgado, por meio de fímbria denominada
BFP (bundle forming pil/us), codificada por genes car-
reados pelo plasmídio EAF (EPEC adherence factor) .
De acordo com a presença/ausência do plasmídio, im-
portante mas não essencial para a produção do efeico
A/E. EPEC pode ser classificada em cípica ou atípica,
respectivamente. Por meio de um sistema de secre-
ção do tipo II I (SSTT), o microrganismo transporta
numerosos efetores cuja ação promove aumento de
cálcio intracelular e fosforilação de diversas proteínas,
levando a alterações no citoesqueleto e na abso rção e
secreção intestinal de água e eletrólitos.
A infecção por EPEC está associada à diarréia aguda
principalmente em crianças um até dois anos de idade.
Crianças sintomáticas ou não e adultos assintomáticos
são os principais reservatórios da bactéria. Amostras atí-
picas de EPEC podem ter como reservatório. além do ser
humano. animais como gado bovino e suíno, coelhos e
cães. Nos países desenvolvidos, observa-se predomínio
de EPEC atípica; nos países em desenvolvimento, EPEC
típica ainda é considerada importante agente de diarréia,
embora estudos mais recentes demonstrem que EPEC
adpica é o grupo predominante em grandes centros ur-
banos. EPEC causa primariamente dia rréia aguda, com
eliminação profusa de fezes aquosas sem leucócitos,
muco ou sangue, acompanhada de dor abdominal de
intensidade variável. desidratação de diversos graus, vô-
miros e febre baixa.
E. co/i produtora de toxina shiga (STEC)
STEC caracteriza-se pela habilidade de produzir roxina
shiga (Srx). Está associada ao desenvolvimento de colite
hemorrágica, que pode evoluir para síndrome hemolírico-
urêmica, um complicação sisrêmica grave da infecção.
Duas classes principais de Stx, codificadas por genes car-
reados por um fago. foram descritas: Stx1, quase idêntica
à toxina produzida por Shigella dysenteriae ripo 1, e Srx2,
que apresenta similaridade de seqüência de aminoácidos
de cerca de 60% com Srxl. A produção de Srx é um pré-
requisito para o desenvolvimento das doenças associadas
ao microrganismo. A ciroroxina, que inibe a síntese pro-
téica em células eucarioras, atravessa a camada epitelial
do intestino e atinge seu alvo, o revestimento endotelial
de pequenos vasos sangüíneos do intestino, rins e outros
órgãos. Além de contribuir para a lesão intestinal, Stx é
responsável por complicações pós-diarréia, devido a sua
ação sobre o endotélio glomerular e cerebral e ativação
de cascatas pró-trombótica e pró-inflamatória. Admite-se
que outros farores de virulência possam estar envolvidos
no processo, entre eles lipopolissacáride bacteriano.
Um subgrupo de STEC denominado E. coli encero-
hemorrágica (EHEC) apresenta, à semelhança de EPEC.
capacidade de induzir lesão A/E no epitélio imesrinal. O
sorotipo 0157:H7 é o mais conhec1do representante de
EHEC. Entretanto, nem rodas as amostras classificadas
como 0157:H7 podem ser consideradas enterohemor-
rágicas, uma vez que não expressam Stx. Diversos outros
sorotipos de E. colt são capazes de produzir roxina shiga,
estando associados a quadro clínico indistinguível daquele
originalmente atribuído a E. coli 0157:H7 De faro. admite-
se que a prevalência de diarréia causada por amostras de
EHEC é superior ao número de casos associados àq uele
sorogrupo do microrganismo.
STEC especialmente EHEC é o único grupo de E. coli
diarreiogênica cuja origem zoonótica é bem definida. Di-
versos animais têm sido considerados reservatórios do
microrganismo para a infecção de seres humanos, espe-
cialmente gado bovino. A doença é adquirida tanto pela
ingestão de alimentos e água contaminados, como pelo
contara com animais colonizados pelo microrganismo
ou com seu ambiente. A infecção por STEC apresenta um
amplo espectro de manifestações clínicas, desde quadros
mais brandos, como diarréia aquosa sem sangue. a ma-
nifestações mais graves, como colite hemorrágica e sua
complicação mais frenqueme, a síndrome hemolítica-
Investigação laboratorial do paciente com diarréia infecciosa aguda
urêmica. Colite hemorrágica é caracterizada por elim ina-
ção de fezes com grande quantidade de sangue, dor ab-
dominal em cólica. vômiros e ausência de febre, precedida
por quadro de diarréia aquosa sem sangue nas primeiras
48 horas da doença. Na maioria das vezes, a doença é
autolimitada, com progressão para a cura, sem seqüe-
las aparentes. Em 5 a 10% dos pacientes, especialmente
crianças. a colite hemorrágica pode evoluir, usualmeme
em quatro a 13 dias, para síndrome hemolítico-urêmica.
caracterizada por anemia hemolítica, trompociropen ia e
insuficiência renal aguda.
E. coli enteroinvasora (EIEC)
As amostras de EIEC são muico semelhantes a Shigella
no que se refere a características bioquímicas e virulência.
Os mecanismos de parogenicidade do microrganismo se-
rão descriros no item Shigella.
Os dados disponíveis na literatura indicam que a pre-
valência da diarréia associada a EIEC é baixa. Por outro
lado, devido à grande semelhança existente entre Shigella
e EIEC inclusive no que se refere à distribuição geográfica
do microrganismo, é possível que muitos casos de infec-
ção por EIEC sejam diagnosticados incorrecarnenre corno
shigelose. A dose infecta nte de EIEC é aparentemente su-
perior à de Shigella, razão pela qual a transmissão pessoa-
pessoa da bactéria é rara. No que se refere à apresentação
clínica, a infecção por EI EC manifesta-se mais com umen-
te pela eliminação de fezes aquosas. mas alguns pacientes
podem apresentar quadro típico de shigelose.
E. co/i enteroagregativa (EAEC)
EAEC é um patoripo de E. coli diarreiogênica defini-
do pelo padrão agregativo de aderência a células HEp-2,
ou seja, na forma de pequenos aglomerados bacteria-
nos, que apresentam grau elevado de auto-aglutinação.
A primeira descrição de associação entre o microrga-
nismo e a etiopatogenia da diarréia foi feita no final da
década de 80. Desde então, EAEC tem sido considerada
um patógeno im portante em diversos cenários clínicos,
entre eles diarréia do viajante, diarréia endêrnica em
crianças e diarréia persistente.
As principais estratégias de virulência desenvolvidas
pelo microrganismo são colonização da mucosa dos
intestinos delgado e grosso e produção de enterotoxi-
139
nas. Aparentemente, a bactéria induz lesões discretas.
mas significativas, na mucosa. especialmente colônica.
EAEC produz uma enterowxina denominada ShETl,
cujo mecanismo de ação é pouco conhecido, mas que
parece contribuir para a diarréia secretória associada ao
organismo. Ouua emeromxina elaborada pela bactéria,
EASTl, apresenta seqüência de aminoácidos homóloga
à da enterowxina STa de ETEC. Essa enterowxina pare-
ce contribuir para a gênese da diarréia aq uosa induzida
por algumas amostras de EAEC. Admire-se que outros
fatores de virulência, entre eles mucinase Pie e roxina
Per, estejam envolvidos na erioparogen1a da diarréia as-
sociada ao microrganismo.
É amplamente reconhecido que o grupo induz au-
menco da secreção de muco intestinal. Escudos desen-
volvidos em voluntários e pacientes com diarréia do via-
jante sugerem que a diarréia por EAEC seja aquosa. Na
maioria dos casos. a diarréia associada à bactéria carac-
teriza-se pela eliminação de fezes líquidas, com grande
quantidade de muco e sem sangue visível macroscopi-
camente e acompanha-se de atraso no crescimento da
criança acometida. Usualmente, os pacientes são afebris;
a doença pode ser prolongada, com du ração superior a
14 dias, em pequeno número de casos, especialmente
em neonacos e em indivíduos com infecção por HIV
E. co/i de aderência difusa (DAEC)
As amosuas de DAEC constituem um grupo hete-
rogêneo de E. coli diarreiogênica que se adere de for-
ma difusa à superfície de células HEp-2 e Hel a. DAEC
expressa tipos diferentes de adesinas, fim briais ou não,
que permitem a diferenciação entre subgrupos do mi-
crorganismo. Entretanro, os mecanismos de pawgeni-
cidade de DAEC são, ainda, pouco conhecidos. Diver-
sos fawres de virulência descriws para outros grupos
diarreiogênicos de E. coli, entre eles sistema de captação
de ferro e homólogos de proteínas estruturais e efew-
ras transportadas pelo SSTT. já foram observados em
amostras do organismo.
Dados relativos à associação de DAEC com a gê-
nese da dia rréia aguda são, ainda, contraditórios. Apa-
rentemente, a suscetibilidade ao microrganismo é in-
fluenciada pela idade do indivíduo. De fato, existem
evidências de que a bactéria está associada à diarréia
aguda em crianças com idade superior a um ano. No
140 ( Medicina laboratorial para o clínico
que se refere a aspecws epidemiológicos e manifesta-
ções clínicas da infecção associada a DAEC. existem
poucos dados disponíveis na literatura. A maioria dos
autores concorda que a diarréia induzida pelo mi-
crorganismo é auroli mitada, com eliminação de fezes
aquosas e sem hemácias e leucócitos.
Shigella
O gênero Shigella 1nclui quatro espécies, S. sonnei, S.
flexn en, S. dysentenae e S. boyd11, diferenciadas por meio
de propriedades bioquímico-fisiológ1cas e antigên1cas.
Todas elas são consideradas agentes etiológicos de infec-
ção intestinal. Shigel/a é capaz de invadir a mucosa colá-
nica, multiplicar-se e disseminar-se entre os enterócicos,
induzindo resposta inflamatória aguda e destruição teci-
dual. A invasão é limitada à superfície epitelial da mucosa
intestinal; raramente o microrganismo penetra além da
submucosa e, por isco. as infecções extra-intestinais por
Sh1gella são raras. A invasão ocorre a partir das células M,
sendo a bactéria internalizada por mecanismo semelhan-
te à pinocicose. Após a liberação da vesícula fagocitária, o
microrganismo multiplica-se e é liberado pela superfície
basal das células M, sendo fagocitado por macrófagos.
que sofrem apopcose induzido pelo patógeno, dificultan-
do a lise bacteriana e possibilitando a invasão pela super-
fície basal dos enteróciros. As bactérias multiplicam-se no
interior dessas células e penetram as células adjacentes
por meio de protrusões da membrana, resultantes da
polimerização de actina induz1da por proteínas eferoras
elaboradas pelo microrganismo.
Mediadores liberados durante o apoprose de ma-
crófagos e a invasão de enteróciros são quimiotáticos
para neutrófilos polimorfonucleares, que lesam a bar-
reira epitelial, faci litando o acesso da bactéria pela via
paracelular. Além da capacidade de invasão. Shigella
produz enterotoxinas que parecem estar associadas à
gênese da diarréia aquosa, característica da fase inicial
da doença. Amoscras de S. dysentenae sorotipo I ex-
pressam. ainda. uma ciroroxina. Stx. que. como men-
cionado anteriormente, é virtualmente idêntica à Stxl
de STEC. A wxina adere-se a receprores do intestino
delgado e bloqueia a absorção de eletróliros, glicose e
aminoácidos. No intestino grosso. a wxina liga-se a um
glicolípide da célula do hospedeiro e inibe a síntese pro-
téica, levando à morte celular, lesão da microvasculatu-
ra do intestino e hemorragia.
Shigella é resistente ao ácido gástrico, o que explica
sua baixa dose infectante (cerca de 100 células) e, conse-
qüentemente, a alta contagiosidade da doença. Seres hu-
manos e macacos são os únicos reservatórios naturais do
microrganismo. Embora, na maioria das vezes, a doença
seja autolimitada, tratamento com drogas antimicrobia-
nas está indicado nos casos graves, usualmente, associa-
dos a S.jlexneri ou S. dysenteriae. Habitualmente, a infec:
ção por Shigel/a manifesta-se, após período de incubação
de um a quatro dias, por diarréia, com eliminação de fe-
zes com sangue, muco e pus, febre alta, cólica abdominal
intensa, tenesmo, fadiga, anorexia e mialgia generalizada.
Em grande número de casos, a disenteria é precedida por
diarréia aquosa, resultante da eliminação de fluidos e ele-
trólitos, por ação de enterotox1nas sobre os enterócitos.
Esta pode ser a única manifestação clínica da shigelose.
As principais complicações decorrentes da infecção
por Sh1gella incluem distúrbios metabólicos, como hi-
poglicemia e hiponatremia, e complicações intestinais,
como perfuração intestinal, prolapso recai e megacólon
tóxico. No caso específico de S. dysenteriae sorotipo I,
que expressa Stx, a infecção pode manifestar-se pela
eliminação de fezes com grande quantidade de sangue,
quadro denominado colite hemorrágica, que pode evo-
luir para síndrome hemolítico-urêmica, como já mencio-
nado para STEC. A febre e a cólica abdominal que acom-
panham a doença estão aparentemente relacionadas
com a ação neurotóxica da citotoxina.
Salmonella ent erica
S. enterica é subdividida em seis grupos, dos quais a
subespécie I, que apresenta enorme variedade antigêni-
ca, é o de maior interesse na prática médica, uma vez
que os demais apenas raramente estão associados a do-
ença em seres humanos. Por esta razão, quando a de-
nominação S. enterica for empregada no decorrer deste
capítulo, estaremos fazendo referência à subespécie I do
microrganismo.
A adesão ao epitélio intestinal ocorre por meio de
fímbrias. Proteínas efetoras transportadas pelo SSTT
induzem rearranjo do citoesqueleto, com conseqüen-
te formação de protrusões na membrana celular e
internalização da bactéria, em vacúolos, nos quais
Investigação laboratorial do paciente com diarréia infecciosa aguda
ocorre multiplicação bacteriana. À semelhança de
Shigella, a bactéria invade a mucosa intestinal através
das células M; porém, é também capaz de penetrar
nos emerócitos pela superfície apical. O microrganis-
mo, liberado pela superfície basal celular, é fagocitado
por neutrófilos e macrófagos, o que favorece sua dis-
seminação e, conseqüentemente, a generalização do
processo infeccioso. O acúmulo de cAMP no interior
de enterócitos estim ula a secreção de eletróliros e eli-
minação de água, fenômeno provavelmente associa-
do à produção de enteroroxina por alguns sorotipos
de S. enterica.
O microrganismo encontra-se amplamente dis-
tribuído na natureza; aves, bovinos, suínos e répteis,
entre outros animais, são considerados reservatórios
para a infecção de seres humanos. Portadores assin-
romáticos também são fome da bactéria. S. entenca
é considerada importante agente etiológico de diar-
réia infecciosa aguda tanto nos países industrializados
como nos países em desenvolvimento, sendo a maio-
ria dos casos associada aos sorotipos Typhimunum e
Enteritidis. Embora usualmente a doença seja autoli-
mitada, terapia antimicrobiana pode ser necessária
para pacientes imunocomprometidos ou para aqueles
em que ocorre generalização do processo infeccioso.
As man ifestações clínicas da infecção por 5 enterica
são variáveis, na dependência do sorotipo envolvido
e do estado imunitário do paciente. Diarréia, vômito
e cólica abdominal ocorrem na maioria dos casos,
logo após o período de incubação, que pode variar de
seis a 72 horas. Pode também ocorrer elevação mo-
derada da temperatura corporal e calafrios. Em geral,
as fezes não apresentam sangue visível, mas podem
conter sangue oculto e leucócitos, em decorrência
da resposta inflamatória intestinal. A infecção pode
permanecer localizada ou generalizar-se. causando
pneumonia, meningite e artrite séptica, entre outras
complicações.
Campylobacter
Campylobacter é um dos principais agentes de in-
fecção intestinal em todo o mundo. Entre as espécies
do gênero, C. jejuni é a mais freqüentemente associada
à diarréia aguda em seres humanos e também a mais
141
bem estudada. Por estas razões, os dados apresenta-
dos a seguir referem-se a este microrganismo. Deve-se
ressalrar, enu etamo, que outras espécies, como C coli
e C upsaliensis, também são agentes importantes de
diarréia em seres humanos.
Os mecanismos de parogenicidade do microrganis-
mo são ainda pouco compreendidos. O microrganis-
mo exibe flagelos considerados fatores de virulência e
existem relatos referentes à produção de adesinas e de
toxinas e à capacidade de invasão. Os flagelos conferem
à bactéria habilidade para penetrar no muco viscoso
que reveste a mucosa intestinal e, desta forma, atingi r
o revestimento epitelial. O processo de adesão à mu-
cosa ocorre em várias etapas, por meio de imerações
específicas e inespecíficas emre adesinas bacterianas e
receptores do hospedeiro, envolvendo, inclusive, a par-
ticipação dos flagelos. O microrganismo expressa uma
enterotoxina semelhante à toxina colérica e várias cito-
toxinas, entre elas a CDT (cytolethal distending toxin),
cujos papéis na fis1opatologia da diarréia por C jejuni
não estão ainda esclarecidos. A CDT promove disten-
são celular e interrupção do ciclo celular na fase G2/M,
inclusive em linfócitos T. O microrganismo é capaz de
invadir a mucosa dos intestinos delgado e grosso, levan-
do à diarréia inflamatória. A ocorrência de invasão está
relacionada com a virulência da amostra bacteriana e
com a suscetibilidade individual do hospedeiro e envol-
ve, a exemplo do processo descrito para outros entero-
patógenos, alterações no citoesqueleto. Já foi descrita
a presença de um homólogo do sistema de secreção
tipo IV, codificado por genes plasmidiais, em algumas
amostras de C jeJuni. Aparentemente, o microrganismo
não é capaz de penetrar de maneira eficiente pela su-
perfície apical dos enterócitos. Evidências sugerem que
C JeJUnl invade a mucosa intestinal pela via paracelular
ou através das células M.
A infecção por C jejuni, microrganismo ampla-
mente distribuído na natureza, é considerada uma
zoonose. A bactéria coloniza o trato gastrintestinal
de diversos animais, entre eles bovinos, suínos, capri-
nos e aves, principal reservatório do micro rganismo,
associado a mais da metade dos casos esporádicos
da infecção. A transmissão da bactéria ocorre, na
maioria das vezes, pela via fecal-oral. Nos países em
desenvolvimento. a prevalência da campilobacteriose
é maior em crianças com idade inferior a dois anos.
142 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - -- -- - -- -- - -- - - -- -- - - -- - -- -
ao contrário do que acontece em países desenvolvi-
dos, nos quais é mais comum em crianças com mais
de 10 anos. A doença associada ao microrganismo
manifesta-se como diarréia aguda, cuja duração é, em
geral, de um dia a uma semana, podendo evoluir de
forma prolongada. No período de estado, o quadro
pode ser indisti nguível daquele causado por outros
enceropatógenos invasores. As manifestações mais
comuns são mal-estar geral, febre e dor abdominal.
além de diarréia, que pode apresentar-se de forma
branda. com eliminação de fezes amolecidas, a grave,
com eliminação de fezes aquosas em grande volume
ou, ainda. fezes com grande quantidade de células
inflamatórias ou sangue. A campilobacteriose. embo-
ra autolimitada, pode co mplicar-se. como resultado
de invasão local, com hemorragia intestinal. adenite
mesentérica. peritonite, colecistite e pancreatite, bem
como com síndrome de Guillain-Barré, uma doença
desmielinizante aguda de nervos periféricos.
Vi brio
Entre os representantes do gênero Vi brio, V cholerae.
agente etiológico do cólera, merece destaque pela par-
ticipação como agente etiológico de infecção intestinal
em seres humanos, pela gravidade da doença associada
ao mesmo. V cholerae 01. sorogrupo mais bem estu-
dado da espécie. exibe diversas habilidades relacionadas
à virulência. como motilidade, produção de adesinas,
proceases e enteromxina. À semelhança de C jeJuni, a
motilidade, conferida pelos flagelos, e as proteases, que
hidrolisam a camada de muco, facilitam o acesso do
microrganismo à superfície do enterócito. O pi/lus Tcp
(toxin co-regulated pillus), regulado junto com a mxina
colérica, promove a colonização do intestino delgado.
possibili tando a liberação da mxina colérica na proximi-
dade da superfície do enterócico. A toxina, semelhante
à LT de ETEC. liga-se de forma irreversível à membrana
das células intestinais, estimula a adenilatociclase e, con-
seqüentemente, promove aumento da concentração de
cAMP, que induz secreção ativa de íons cloro e bicarbo-
nato para o lúmen intestinal, diminuição da absorção
de íons sódio e perda de grande volume de água. O so-
rogrupo 0139 de V cholerae, ao contrário dos demais
sorogrupos não 01, apresenra os mesmos fatores de vi-
rulência descricos para o sorogrupo 01.
V cholerae é um habitante natural de águas lirorâne-
as encontrado habitualmente em estuários e ambientes
marinhos. no mundo inteiro. A infecção pelo microrga-
nismo acomete exclusivameme seres humanos que, à se-
melhança de fruros do mar, são imporrames reservatórios
da bactéria. Na maioria das regiões geográficas, o cólera é
ep1dêmico. excero em alguns países. como a índia, onde a
doença é endêmica. A principal caraCterística do cólera é
a eliminação de grande quantidade de fezes aquosas. Nos
casos mais graves. o indivíduo elimina até um litro de líqui-
do por hora. o que pode provocar desidratação rápida e
evolução para choque hipovolêmico e óbito. se o paciente
não for tratado de forma adequada. Outras manifestações
da doença incluem perda de apetite e vômiro.
Além de V cholerae. V parahaemolyticus também
é considerado agenre etiológico de diarréia aguda em
seres humanos. O hab1tat do microrganismo. à seme-
lhança de V cholerae. é primariamente aquátiCO, sen-
do comumenre observado em ambientes marinhos e
estuannos. bem como na superfície e traco intestinal
de animais marinhos. A parogênese da infecção por V
parahaemolyticus não é bem conhecida. embora faco-
res de virulência renham sido identificados, entre eles
uma enteroroxina. que induz secreção de íon cloreto
pelo epitélio inresrmal em conseqüência do aumento
de cálcio intracelular. A doença associada ao micror-
ganismo manifesta-se. após período de incubação de
até três dias, por diarréia aquosa imensa, cefaléia. dor
abdominal em cólica, náuseas, vómitos e febre baixa.
Outras espécies de V1bno. como V hollisae, V fluvial is,
V mJmJcus e V furnissii, estão raramente associadas à
infecção intestinal em seres humanos.
Yersinia
Entre as espécies incluídas no gênero Yersinia, Y.
enterocolitica e Y. pseudotuberculosis são considera-
das enreropatogênicas para seres humanos. Os mi-
crorganismos invadem a mucosa intestinal através
das células M das placas de Peyer. a exemplo de
outros grupos diarreiogênicos já discutidos anterior-
mente no capítulo. Yersima elabora múltiplos fatores
de virulência, quais sejam:
Investigação laboratorial do paci ente com diarréia infecciosa aguda
• proteínas de membrana externa (Yops), transpor-
tadas por um SSTT. que desempenham diversos
papéis na parogênese da infecção pelo organismo;
• uma proteína. a invasina, envolvida na adesão
bacteriana e na invasão da mucosa intestinal do
hospedeiro;
• YadA, proteína que favorece a adesão do micror-
ganismo à célula alvo e protege a bactéria contra
a ação de farores imunes humorais inacos e do
complemento;
• um sistema de captação de ferro codificado por
genes carreados por uma ilha de parogenicidade;
• o antígeno V, com atividade imunomoduladora
dependente de receptores To/1-/ike 2;
• uma enreroroxina semelhante à ST de ETEC.
A regulação desses fatores é complexa e sua ex-
pressão visa, em última análise. a auxiliar a bactéria na
sua principal estratégia de parogenicidade - impedir
a ariv1dade fagocitá na de macrófagos e neutrófilos e
neutralizar a resposta imune do hospedeiro. A expres-
são da virulência de Yersinia é controlada por duas
vias independentes. cada uma estimulada por um
faror ambiente, temperatura e concentração de íons
cálcio. Após atingir seu órgão alvo, o microrganismo
adere-se a células intestinais por meio de ligação ín-
tima entre invasinas bacterianas e integrinas expres-
sas por células do hospedeiro. A invasina de Yersima
pode, ainda, mediar a invasão bacteriana das células
M, estimulando resposta fagocitária. Parece que a li-
gação íntima patógeno-hospedeiro induz rransdução
de sinais. O papel da enteroroxina na virulência da
bactéria ainda não é bem conhecido; sabe-se. porém,
que se a mesma desempenhar alguma função na gê-
nese da diarréia por Yersm1a, ela deve ser precoce. já
que sua produção é interrompida a 37°C. Nesta tem-
peratura, rem início a síntese das Yops. consideradas
a principal habilidade de virulência da bactéria. Estas
proteínas exibem múltiplas atividades antifagocitárias
e tóxicas e são capazes de criar poros para penetra-
ção na célula do hospedeiro.
A enterire por Y enterocolitica é mais comumente
relatada em países desenvolvidos de clima temperado,
sendo mais freqüenre no inverno. Suínos são impor-
tantes reservatórios para a infecção do ser humano,
que pode também ser adquirida pelo conraro com
143
cães e gatos, entre outros animais. Os principais ali-
mentos envolvidos na transmissão da bactéria são
carne de suínos e leite. O microrganismo está asso-
ciado a um espectro de síndromes clínicas que variam
desde enterite aguda não complicada, mais comum
em crianças com aré cinco anos de idade, a ileíre e
linfadenite mesentérica. O período de incubação varia
de quatro a sete dias e a resolução do quadro ocorre
em até 21 dias, na maioria dos casos. A doença ca-
racteriza-se pela presença de febre, diarréia freqüen-
tememe branda, vómitos e dor abdominal em cólica
usualmente localizada no quadrante inferior di reito.
Complicações tardias, como artrite reativa, miocardi-
te e glomerulonefrite, podem ocorrer numa pequena
proporção de pacientes.
Aeromonas
Admite-se que diversas espécies do gênero Aeromonas,
em especial A hidrophyla, A caviae e A veronii grupo sobria,
estejam associadas a infecções intestinais em seres humanos.
O microrganismo produz duas categorias de enterocoxinas:
cicocônica, semelhante à coxina colérica, e cicocóxica, tam-
bém denominada ~-hemolisina ou aerolisina, que induz
lesão no epitélio da mucosa intestinal. Além dessas ente-
rotoxinas, amoscras do microrganismo exibem capacidade
de invasão e de produção de protease, elastase, fosfolipase,
lipase e DNase.
O microrganismo é ubíquo, sendo encontrado prin-
cipalmente em ambientes aquáticos. Parece que seu
papel como enteropacógeno é especialmente impor-
cante em crianças e em adultos com mais de 60 anos.
A dose infeccame do microrganismo é mais alta do que
a habitualmente descrita para os demais enteropató-
genos, o que possivelmente dificulta sua transmissão.
A infecção intestinal associada à bactéria geralmente
manifesta-se por diarréia aquosa acompanhada ou não
por outras manifestações, como febre, vómito, náuseas
e cólica abdominal. mais comumente observadas em
crianças. Existem também relatos de eliminação de fe-
zes com sangue e muco, que caracterizam quadro de
diarréia inflamatória, e de associação de Aeromonas
com diarréia crónica, com mais de um mês de evolu-
ção. Ambas as situações são mais freqüentemente ob-
servadas em pacientes com doença subjacente, como
144 [ Medicina laboratorial para o clín ico
câncer intestinal. e em crianças. A forma de apresenta-
ção da doença diarréica causada por Aeromonas varia
de quad ros brandos de diarréia aq uosa a formas graves,
clinicamente semelhantes à shigelose.
Plesiomonas shigelloides
P. shigelloides, única espécie do gênero, apresenta
considerável diversidade antigênica, já tendo sido des-
critos mais de 100 sorotipos da bactéria. Embora ainda
haja controvérsias, relates de casos, escudos microbioló-
gicos e avaliação epidemiológica de surtos sugerem que
o microrganismo é agente de d iarréia aguda em seres
humanos. Os fatores de virulência da bactéria ainda são
pouco conhecidos.
O habitat primário do microrganismo é a água e
sua aquisição se dá principalmente pela ingestão de
alimentos contaminados de origem marinha. Como a
espécie exibe capacidade de invasão, a infecção pode
manifestar-se como diarréia do tipo inflamatório. Exis-
tem também evidências de que a bactéria secreta to-
xinas termolábil, termoestável e um peptídio similar à
toxina colérica, associados ao quadro de diarréia aquo-
sa, bem mais branda que a causada por V cholerae. Os
pacientes podem apresentar cólica abdominal. febre e
desidratação.
ABORDAGEM LABORATORIAL
A etiologia da diarréia infecciosa é difícil de ser deter-
minada apenas em bases clínicas, pois o mesmo agen-
te pode induzir diarréia por mais de um mecanismo,
mais de um agente pode induzir diarréia pelo mesmo
mecanismo, a infecção mista não é rara, ao menos nos
países em desenvolvimento, e a resposta do hospedei-
ro influencia a colonização pelo agente e a evolução do
processo infeccioso.
A solicitação de exames complementares para inves-
tigação etiológica da diarréia infecciosa aguda é, na maio-
ria das vezes, desnecessária, uma vez que a maior parte
das diarréias de origem infecciosa é aucolimitada . A abor-
dagem laboratorial do paciente está geralmente limitada
aos casos graves nos quais hospitalização é necessária, de
diarréia persistente ou recorrente e com apresentação
clínica que simula disemeria. Está também 1ndicada nas
siruações que envolvam Indivíduos com deficiência do
sistema 1mun1tário, que permaneçam em ambiemes fe-
chados (creches, prisões, etc.) ou que têm atividade pro-
fissional relacionada com manipulação de alimentos.
O diagnóstico laboratorial da diarréia infecciosa é
feim uad1c1onalmente por me1o de pesqu1sa de lano-
ferrina e de leucócitos nas fezes, o que indica processo
de natureza inflamatória, detecção do agente etiológi-
co em exame microscópico direto das fezes. isolamen-
ro em meios de cultura artificiais ou métodos Imuno-
lógicos, entre eles reaçôes de aglutinação ou ensaios
imunoenzimáticos.
Com o advento dos métodos de genética molecular,
especialmente PCR, a identificação do microrganismo e
de seus fatores de virulência tornou-se mais rápida. Em-
bora ainda seja considerado dispendioso, o método é
tecnicamente simples, sensível e específico, podendo vir
a facilitar o diagnóstico etiológico da diarréia aguda, à se-
melhança do que já ocorre com d1versas outras doenças
infecciosas, especialmente no que se refere à diferencia-
ção dos patotipos de E. coli diarreiogênica.
PESQUISA DE LEUCÓCITOS FECAIS
Embora não seja considerado um teste micro-
biológico clássico, a pesquisa de leucócitos fecais é
um exame laboratorial empregado no diagnóstico
da diarréia infecc1osa aguda, permitindo discrimi-
nar entre diarréia inflamatória e não inflamatória.
Admite-se que a presença de leucócitos fecais está
relacionada ao aumento de cerca de seis vezes do
risco de o paciente apresentar diarréia associada a
enteropatógenos invasores. O achado dessas células
em espécimes fecais não define a etiologia, mas res-
tringe a gama de agentes etiológicos àq ueles capazes
de invadir a mucosa intestinal, o que se reveste de
importância na clínica, uma vez que o teste é rápido
e pode orientar a decisão de submeter o paciente
a tratamento com drogas antimicrobianas. Entre os
microrganismos associados à etiologia da diarréia in-
flamatória, podem ser incluídos Shigella, S. entenca,
Campylobacter e EIEC.
A seleção de porções da amostra que apresentam
muco ou sangue aumenta a chance de detecção de
Investigação laborato rial do paciente com diar réia infecciosa aguda
leucóciws. O teste pode ser realizado pelo exame de
preparações a fresco ou pela detecção de lacroferrina.
A pesquisa de leucóciws fecais também pode ser feita
pela análise microscópica de esfregaços corados com co-
rantes hemarológicos, como Giemsa, Leishman e May-
Grünwald, o que facilita a idemificaçào morfológica dos
leucóciws. Entre as limitações dessa técnica, podem
ser citadas: falta de padronização. necessidade de pro-
cessamento imediato e impossibilidade de utilização de
amostra colh1da por meio de swab ou obitida de fralda.
A fresco
O exame a fresco é realizado habitualmente após
a mistura de partes iguais da amostra feca l e de azul
de metileno de Loeffler. A preparação deve ser obser-
vada em microscópio óptico. com objetiva de 40 x,
logo após a colheita do espécime. ão existe consenso
no que se refere ao wtoff apropnado para discrim1nar
diarréia inflamatória de não in flamatória; valores entre
um e 20 leucócitos/campo são propostos por diferen-
tes autores para a diferenciação entre os dois tipos de
diarréia infecciosa aguda. Na maioria das vezes. o acha-
do de leucócicos nas fezes de paciente com suspeita de
diarréia infecciosa sugere a necessidade de realização
de coproculrura.
Detecção de lactoferrina
A técnica mais utilizada para pesquisa de laccofer-
rina é o teste de aglutinação do látex. Lacroferrina é
uma substância encontrada em grânulos de polimor-
fonucleares neutrófilos, não estando presente em linfó-
citos e monócitos. O método permite a detecção de
concentrações menores que 1 ng de lactoferrina/~L
de amostra, o que corresponde à presença de menos
de 200 neutrófilos/~L de amostra, número 1nferior ao
observado na maioria dos casos de diarréia de natureza
inflamatória. Entre as vantagens da técnica. podem ser
citadas a possibilidade de armazenamento do espécime
fecal. devido à grande estabilidade da substância, de uti-
lização de amosuas colhidas por meio de swab, e de
detecção de células difíceis de ser identificadas devido
a alterações morfológicas, bem como a elimmação da
145
subjetividade do exame microscópico. Seus principais
inconvenientes são a possibilidade de resulcados falso-
positivos para crianças alimentadas com leite materno,
a inespecificidade, uma vez que não Identifica o agente
etiológico, e o custo elevado.
INVESTIGAÇÃO MICROBIO LÓGICA
Vírus
A detecção de vírus associados à 1nfecção intesti-
nal pode ser realizada por meio de observação direta
em microscópio eletrônico. Embora a técn1ca seja útil.
seu emprego está restrito a laboratónos de referência.
Cultivo celular de agentes virais não é considerado um
mécodo adequado para fins diagnósticos, uma vez que
é tecnicamente trabalhoso, demorado e dispendioso. A
incorporação de técnicas de imunoensaio mais sensíveis
para detecção de antígenos virais nas fezes e o desenvol-
vimento de mécodos de genética molecular têm contri-
buído para cornar o diagnóstico de infecções intestinais
por vírus mais acurado e, em conseqüência, para esclare-
cimento da importância clínica desses organismos como
agentes de diarréia.
Detecção de antígenos
Uma ampla variedade de técnicas para detecção
de anrígenos vira1s em amostras fecais foi desenvolvi-
da nos últimos anos, entre elas ELISA, aglutinação de
partículas de látex e imunocromatografia, rodas dis-
poníveis comercialmente para pesquisa de Rotavirus,
Adenowus e Astrov1rus. ELISA é uma técn1ca mais
sensível que a observação d 1reta em microscópio
elecrônico e apresenta especificidade elevada para .
detecção de Rotavirus grupo A. O ensaio de aglu-
tinação do látex é menos sensível do que o ELISA.
Por outro lado, a 1munocro marografia, teste rápido e
tecnicamente muiro simples, apresenta sensibilidade
e especificidade semelhantes às do ELISA.
Técnicas de genética molecular
A PCR tem sido desenvolvida para pesquisa de
diversos vírus associados à infecção intestinal. Entre-
146 [ Medic ina laboratorial para o clínico
ramo, o procedimento, mais sensível que os mérodos
baseados na detecção de antígenos, não é utilizado
roti neiramente. A PCR é útil para a confirmação de
resultados obtidos por meio de ounas técnicas e para
a análise de amosnas que apresentam baixos níveis de
partículas virais.
Bactérias
Exame direto
A fresco
Embora não seja realizado pela maioria dos labora-
tórios por razões práticas, o exame a fresco de espéc i-
mes fecais, especialmente empregando-se microscopia
de contraste de fase ou de campo escuro, é útil para a
identificação de Campylobacter e de Vibrio, com base
na morfologia e motilidade típicas dos microrganis-
mos - basronetes curvos que ex1 bem motilidade em
dardo ou em saca-rolha.
Corado pelo Gram
Na maioria das vezes, o exame microscópico de es-
fregaço de fezes corado pelo mécodo Gram é pouco in-
formatiVO, uma vez que a microb1ota indígena intestinal
é muito rica e diversificada e grande parre dos agentes
etiológicos de diarréia bacteriana aguda apresenta carac-
terísticas morfotintoriais semelhantes às dos membros da
referida microb1ota. Por estas razões, a indicação do teste
está limitada ao diagnóstico presuntivo de infecção intes-
tinal por Campylobacter e Vibno, bastonetes Gram nega-
tivo curvos raramente observados na microbiota indígena
intestinal de md1víduos hígidos. O exame apresenta alta
especificidade e ba1xa sensib1l1dade. provavelmente asso-
ciada ao fato de que os microrganismos são bastonetes
delgados, o que dificulta sua observação. A utilização de
uma outra técnica de coloração, que emprega carbolfuc-
sina diluída (1:1). é mais adequada para a coloração dessas
bactérias, aumentando a sensibilidade do teste.
Cultivo
Embora seJa considerado o método de referência no
diagnóstico etiológico da diarréia aguda, o isolamento
do ageme em meios de cultura artificiais é procedimen-
to pouco sensível. demorado e dispendioso, uma das ra-
zões pelas quais sua indicação é bastante restrita. Além
disco, para alguns grupos bacterianos, apenas o isolamen-
to da baccéria não é suficiente para o diagnóstico. Este é
o caso, por exemplo, de E. coli; para este microrganismo,
a identificação no nível de espécie deve ser complemen-
tada pela pesquisa de fawres de virulência, que diferen-
ciam amostras enteropatogênicas daquelas que fazem
parte da microbiota indígena intestinal. A metodologia
empregada para detecção da maioria destes e de fawres
de virulência de outros grupos de enteropatógenos não
é acessível à maior parte dos laboratórios de diagnóstico,
por envolver técnicas dispendiosas e de difícil manuten-
ção, entre elas ensaios em modelos animais experi men-
tais e em cultura de células.
O custo da realização de coprocultura para isolamen-
to de todos os enteropatógenos reconhecidos é proibiti-
vo. A decisão relativa aos microrganismos que devem ser
incluídos no protocolo de diagnóstico deve considerar,
entre outros fatores, a prevalência dos mesmos. A maio-
ria dos laboratórios da nossa região emprega procedi-
mentos que visam ao isolamento de Shigella, S. entenca
e alguns patotipos de E. coli.
A colheita do espécime fecal (cerca de 5 mL) deve
ser feita em frasco de boca larga, inquebrável e estéril.
As amostras devem ser processadas o mais rapidamen-
te possível, idealmente no prazo de duas horas após a
colheita do material, para possibilitar o isolamento de
microrganismos mais sensíveis, como Shigella. Caso não
seja possível o processamento em duas horas, podem
ser usados meios de transporte, entre eles Cary-Biair e
glicerol tamponado. Na impossibilidade de obtenção da
amostra por evacuação espontânea, swabs recais podem
ser empregados, exceto para a pesquisa de toxinas, de
antígenos vi rais e de leucócitos fecais, como menciona-
do anteriormente O material deve ser inoculado imedia-
tamente nos meios de cultivo ou mantido em meio de
transporte até o processamento.
Para a recuperação de bactérias enteropatogênicas,
são adorados. habitualmente, meios de cultivo seletivos
e indicadores. Na maioria das vezes, as culruras são in-
cubadas em atmosfera ambiente (aerobiose), a cerca de
35°(. por um período de aproximadamente 24 horas.
Um meio de cultura de baixa seletividade e um de
média selerividade, bem como um meio de enriqueci-
Investigação laboratorial do paciente com diarré ia infecciosa aguda
menco, são geralmente utilizados para o isolamento de
enterobacrérias. O emprego de um meio rico não seletivo,
como Ágar Sangue, é indicado, embora sua LI( iIidade para
isolamento de enteroparógenos a partir de amostras fe-
cais seja questionável. Entre os meios de cultura de baixa
selerividade, podem ser citados Ágar MacConkey e Ágar
Eosina-Azul de Metileno, adequados para o cultivo de
E. coli, S. enterica, Shigella, Yersinia e P. shigelloides. Ágar
Salmonella-Shigella, Ágar Encérico Hekroen e Ágar Xilose-
Lisina-Desoxicolato são considerados meios de média
seletividade que favorecem o isolamento de S. enterica e
Shigella. inibindo a multiplicação de baccérias gram positi-
vo e retardando ou inibindo a multiplicação de coliformes.
Os meios de alta seletividade, como Ágar Verde-Brilhante
e aqueles com sulfito de bismuto, não são utilizados na
rotina, sendo úteis para o isolamento de S. entenca Typhi
de amostras fecais. Caldo Selenito e Caldo Tetrationaco
são meios de enriquecimento empregados com o objeti-
vo de favorecer o isolamento de S. enterica. Após incuba-
ção a 37•c pelo período de tempo adequado, são realiza-
dos subcultivos, a partir do meio de enriquecimento, em
meios de média seletividade.
Para o isolamentO de Y enterocol1tica, pode ser em-
pregado um meio seletivo e diferencial. como Ágar Cef-
sulodina-lrgasan- Novobiocina. Na rotina, habitualmente
o meio não é utilizado, uma vez que a bactéria desen-
volve-se bem em meios de baixa e média seletividade. A
temperatura ideal para multiplicação do microrganismo
é de 25 a 3o·c. Existem controvérsias no que se refere à
necessidade de utilização de técnica de enriquecimento
a frio (4°C), em salina tamponada, para favorecer o isola-
mento de Y enterocolit1ca. Alguns autores sugerem que
o procedimento é desnecessário para recuperação do
microrganismo a partir de amostras fecais de pacientes
com diarréia, devendo ser empregado quando há sus-
peita de ileíte terminal ou de artrite pós-infecciosa sem
diarréia. O isolamento de P. shigell01des pode ser feiro em
Ágar Sangue acrescido de ampicilina. Ágar Cefsulodina-
lrgasan-Novobiocina e Ágar MacConkey.
Para o cultivo de Campylobacter. são utilizados meios
seletivos que incluem drogas antimicrobianas, adiciona-
dos a uma base rica, em sua constituição. É possível que
esses meios inibam a multiplicação, inclustve, de algumas
espécies do microrganismo. Para alguns aurores, a adição
de carvão ao meio de cultura favorece o isolamento da
bactéria. A atmosfera ideal de incubação é a de microaero-
147
filia e, para cul[ivo de espécies [ermofílicas, a [emperarura
de incubação deve ser 42•(. o que wrna o procedimento
mais seletivo. Entretanto, esta temperatura pode impedir o
isolamento de espécies não termofílicas de Campylobacter
termofilicas, que também podem causar diarréia.
Caso haja suspeica clín1ca de envolvimemo de V cho-
lerae ou a área seja considerada endêmica para o micror-
ganismo, deve ser empregado meio seletivo. como Ágar
Tiossulfato-Citrato-Sais Biliares-Sacarose. V cholerae
também pode ser cultivado em Ágar MacConkey e em
Ágar Sangue. Água Peptonada Alcalina (pH 8.4) pode ser
utilizada como caldo de enriquecimento.
O isolamento de Aeromonas pode ser realizado em
meios rotineiramente empregados para o cultivo de en-
terobactérias, como Ágar Hektoen e Ágar MacConkey.
Meios de cultura seletivos, como Ágar Sangue acrescido
de ampicilina ou Ágar Cefsulodina-lrgasan-Novobiocina,
também podem ser utilizados, embora os antimicrobia-
nos possam inibir algumas espécies do gênero. Como
mencionado para V cholerae, Água Peptonada Alcalina
pode ser adorada para enriquecimento. especialmente
quando o quadro clínico sugere eliminação de níve1s bai-
xos do microrganismo.
O isolamento de possíveis enteropatógenos é segui-
do pela identificação por métodos bioquímico-fisiológi-
cos e imunológicos (restes de aglutinação com anti-soros
específicos).
Identificação
Morfonntonal
Todas as bactérias diarreiogênicas mencionadas neste
capítulo são classificadas como bastonetes Gram nega-
tivo. Algumas delas exibem morfologia característica: V
cholerae, que pode se apresentar como bastonete ligei-
ramente curvo. curvo ou em forma de vírgula, e C. JeJuni,
bastonete delgado e curvo. em forma de vírgula. de asa
de gaivota, de "S" ou espiralada. Como já mencionado, C.
Jejuni pode ser mais facilmente identificado quando se
emprega coloração por carbolfucsina diluída.
BioquímiCO-fisiológica
A identificação de bactérias diarreiogênicas obe-
dece às mesmas orientações empregadas para outras
148 [ Medicina laborawrial para o clínico
bac(érias de impor[ância médica. conforme descriw no
Capítulo 6. Após observação das características mor-
fológicas. colónias diferentes devem ser submetidas à
identificação bioquímico-fisiológica. Habitualmente. as
amostras são transferidas para meios de triagem, como
o Agar Tríplice Açúcar Ferro, indicado para a idemifica-
ção presuntiva de enterobactérias. Postenormente, são
usadas baterias de identificação, na maioria das vezes
kits comerciais, escolhidas de acordo com os resultados
previamente obtidos.
lmunológ1ca
Na prática, a identificação imunológica de bactérias
enteropatogênicas é realizada para Shigelfa. S. enterica, E.
colt e. eventualmente, para V cholerae e Y enterocolitica.
A técnica utilizada na maioria dos laboratórios de roti-
na é a reação de aglutinação em lâmina, em pregando-se
suspensão bacteriana e anticorpos específicos.
A pesquisa de antígenos específicos é necessária para
a identificação de espécies do gênero Shtgelfa. De fato, o
método é essenCial para a diferenciação entre S.jlexnen e
S. boydii e necessária para a confirmação da identificação
de S. dysenteriae e de S. sonnei.
No que se refere a S. enterica. o procedimento realiza-
do na maiona dos laboratórios de rotina limita-se à iden-
tificação de sorogrupos. A determinação dos sorotipos
do microrganismo é realizada apenas em laboratórios de
referência, uma vez que o procedimento é complexo, em
decorrência da enorme diversidade antigênica da espécie.
A sorotipagem completa de E. coli diarre1ogên ica é
um procedimento inviável para a grande ma1ona dos la-
boratónos, por ser extremamente trabalhoso e requerer
um nLimero elevado de anci-soros específicos. Por esta
razão, apenas alguns grupos enceroparogênicos do mi-
crorganismo são identificados na rotina, entre eles EH EC
e EPEC. A discriminação entre patocipos diarreiogênicos
de E. colt baseada em sorotipagem nem sempre corres-
ponde à caracterização realizada por técnicas de genética
molecular, consideradas como referência para identifica-
ção do microrganismo. Alguns sororipos classicamente
incluídos em um determinado grupo diarreiogênico são
atualmente considerados membros de outros patotipos
enteropatogênicos da espécie. Assim, à luz dos conhe-
cimentos aruais, gerados por estudos que contribuíram
para elucidar os mecanismos de patogenicidade do mi-
crorganismo, a sormipagem não deve mais ser emprega-
da como único mémdo para caraccerização dos grupos
diarreiogênicos de E. coil.
A sororipagem de amosrras baccerianas suspeiras de
Y enterocolitica e V cholerae sorogrupo 01 é utilizada
na confirmação da idenCificação desses microrganismos.
No que se refere ao V cholerae sorogrupos 01 e 0139,
o diagnóstico da infecção pode ser feico direcameme
das fezes por restes de aglutinação de parcículas de látex
recobercas com anticorpos específicos ou por meio do
cesce de imobilização microscópica urilizando anri-soros
específicos.
Mérodos de genérica molecular
Além da abordagem 11icrobiológica uadloonal. méro-
dos de genér1ca molecular, especialmente PCR, podem ser
empregados para a iden:ificação de parógenos eméricos.
Embora sejam considerados sensíveis e específicos, sua
aplicação ainda é muiro resrrira, por diversas razões. entre
elas falra de pessoal ueinado e cusro-benefício desfavorá-
vel. D1versas regiões do genoma podem ser selecionadas
como alvo para essas reações, como seqüências específi-
cas do rDNA 16S, presente em wdas as eubactérias. ou
genes que codificam fawres de virulência observados em
determinados grupos microbianos, o que permite ramo a
Identificação como a genotipagem do microrganismo.
A possibilidade de utilização de DNA exrraído direra-
menre do espécime fecal abre perspeccivas para padro-
nização e aplicação de um mérodo sensível e específico
para o d1agnóscico eCiológico rápido da diarréia infeccio-
sa aguda.
EXAMES GERAIS
A soliciração de oucros exames complementares não
esrá indicada na maioria das vezes. Dosagem de sódio, po-
rássio e clorecos é recomendada para avaliação de pacien-
res com s1nais de desidracação importante, especialmente
daqueles que apresentam vômiros. Gasometria raramente
é solicitada, sendo empregada apenas para acompanha-
mento dos casos graves. principalmente daqueles com
Investigação laboratorial do paciente com diarréia infecciosa aguda
suspeira de choque. De forma semelhante, o hemogra-
ma não é solicitado na maioria dos :asos. A realização do
exame rambém esrá limitada aos casos graves, quando há
suspeica de diarréia inflamacória ou de generalização do
processo infeccioso. Alcerações no exame são raramente
observadas; a principal delas é a leucocirose, detectada es-
pecialmente em pacientes com diarréia inflamarória. Deve
ser lembrado que, na fase aguda da shigelose, leucopenia
pode ser dereccada. Na síndrome hemolítico-urêmica,
associada à infecção por S. dysentenae e por STEC. o pa-
ciente apresenta anemia e uombociropenia. No caso de
infecção por S. enterica. como o microrganismo invade os
tecidos mais profundamente, o que favorece a dissemina-
ção do processo infeccioso e a ocorrênoa de bacteremia,
a solicitação de hemoculrura está ind1cada.
REFERÊNCIAS
I. Baker M , Bamam J. Ca1rncross S. Calderon RL. Chalmers
R. Colford )r )M. er ai. Resolv1ng :he global burden of gas-
rromresr,nallllness; a calI ro acnon. ln: The global burden
of 1nfecr1ous d1seases rhrough rhe gastro1nresrinal rracr:
a cmical assessmem of exposure. D1sponível em: http://
www.asm.org.
2. Forbes BA. Sahm DF. We1ssfeld AS. Balley & Scon's Dlagnos-
nc M1crob1ology. 11th ed. Sr. Lou1s: Mosby; 2002. 1069 p.
3. Heesemann J. S1ng A. Trülzsch K. Yersm/Q's srraragem:
targenng innare and adaptarive 1mmune defense. Curr
Opm Microbial. 2006;9:55-61.
4. Moore JE. Corcoran D. Dooley JSG. Fanmng 5, Lucey B.
Matsuda M , et ai. Campylobacce~ Ver Res. 2005;36:351-82.
S. Murray PR. Baron EJ. Jorgensen JH. Pfaller MA. Yolken
RH. Manual of Clin1cal M1crobiology. 8• ed. Washingron:
ASM Press; 2003.
6. Nataro JP. Kaper JB. D1arrheagen1c Eschench1a col1. Clin
M1crob1ol Rev. 1998;11:142-201.
7. NJY081 SK. Shigellos1s. J M1crob1ol. 2005.43:133-43.
8. Ohl ME. Miller SI. Salmonella: A model for bactenal pa-
rhogenesis. Annu Rev Med. 2001;52:259-74.
9. Schaechrer M, Engleberg NC. Eisenstein 131. Medoff G.
Mechan1sms of M icrobial Disease. 3' ed. Balr1more: Wil-
liams & Wilkins; 1998.
149

15
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM INFECÇÃO POR
O Hel1cobacter pylori é responsável por uma das infec:
ções bacterianas crônicas mais freqüentes, atingindo cerca
de 50%da população mundial. Embora não leve a qualquer
conseqüência clínica na maioria dos indivíduos acometidos,
a infecção pode resultar em doenças graves, como úlcera
péptica duodenal, úlcera péptica gástrica, carcinoma gás-
trico distal e linfoma gástrico do tipo MALT em 15 a 20%
dos casos. Pelo menos sete milhões de casos dessas doenças
ocorrem anualmente ao redor do mundo, resultando em
centenas de milhares de mortes. O carcinoma gástrico é,
atualmente, a 14 3 causa de morce no mundo, mas, conside-
rando-se o envelhecimento da população mundial, é espera-
do que seja a oitava causa por volca do ano de 2010.
O H. pylori foi isolado da mucosa gásuica de seres
humanos em 1982 por Warren e Marshall. A descrição
do microrganismo e de sua associação com a doença
ulcerosa péprica foi cão relevante para a Medicina que
os pesquisadores receberam, no ano de 2005, o Prêmio
Nobel de Fisiologia ou Medicina.
DOENÇAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO
ÚLCERA PÉPTICA
A infecção pelo H. pylori é o fator causal da maioria
das úlceras duodenais e gástricas e a erradicação do mi-
crorganismo reduz drasticamente as taxas de recorrên-
cia da doença. Embora a patogênese da doença ulcerosa
Andreia Maria Camargos Rocha
Gifone Aguiar Rocha
Taciana de Figueiredo Soares
Dulciene Maria de Magalhães Queiroz
Helicobacter pylori
não esteja completamente esclarecida, a infecção leva a
alterações importantes da fisiologia gástrica, em especial
dos mecanismos de secreção ácida que estão intima-
mente ligados à gênese da doença. Na infecção, especial-
mente por amostras cagA- positivas e ciroroxigênicas, há
diminuição das células D e inibição da produção de so-
marostatina por essas células, resultando em hipergascri-
nemia e aumento da secreção ácida. Quando a infecção
é limitada à mucosa antral e acom panhada por aumento
sign ificativo de gastrina plasmática, a secreção de ácido
torna-se excessivamente elevada. Como a infecção tam-
bém reduz a secreção duodenal de HCo3· e de muco, a
mucosa duodenal se rorna permeável e é lesada pelos
íons H+ e outros irritantes, sendo substituída por mu-
cosa gástrica metaplásica. Assim, a bactéria presente na
mucosa gástrica migra e coloniza as áreas de metaplasia
gástrica no duodeno, aumenta a inflamação e lesão, pre-
dispondo ao desenvolvimento da úlcera.
A extensão da infecção para a mucosa oxíntica e o
desenvolvimento de gascrice atrófica favorece a ulcero-
gênese gástrica ou a carcinogênese, podendo ser acom-
panhada por alteração dos níveis plasmáticos de gasrrina
e diminuição da secreção gásuica de ácido.
CARCINOMA GÁSTRI CO
Em 1994, a infecção pelo H. pylori foi considerada
pela Organização Mundial de Saúde carcinogênica do
tipo I. A hipótese da associação enue a bactéria e o
carcinoma gástrico foi fundamentada. inicialmente, na
observação de que. entre os indivíduos que apresentam
gamite crónica associada à infecção por H. pylori, um
grupo evolui com atrofia da mucosa gástrica conside-
rada condição pré-cancerosa. Foi emão proposm que
a infecção pela bactéria poderia evoluir, ao longo de
décadas, para condições pré-cancerosas, como atrofia
gástrica e metaplasia intestinal, culminando com o apa-
recimento do carc-inoma gástrico No encanto. foram os
resultados obtidos em estudos do tipo caso-controle
que vincularam de forma consistente e definitiva o H.
pylori ao carcinoma gástrico. Assim. tra balhos desenvol-
vidos na Inglaterra, nos Estados Unidos e com japone-
ses residentes nos Estados Unidos demonstraram que a
infecção pelo H. pylori precede o desenvolvimento do
carcinoma gástrico e que está associada a risco aumen-
tado de desenvolvimento da neoplasia. Recentemente,
a doença foi reproduzida experimentalmente em mo-
delo animal infectado pela bactéria.
LINFOMA MALT
A mucosa gástrica normal é desprovida de tecido
linfóide que surge de forma organizada (MALT). na gran-
de maioria das vezes em decorrência da infecção pelo H.
pylori. Nos raros pacientes infectados pelo H. helmannii
também há o aparecimento de MALT. O linfoma gámi-
co MALT emerge de um dos compartimentos desse teci-
do linfóide. quase que exclusivamente da zona marginal.
como um linfoma de células B. T dependentes. Ao cessar
o estímulo antigênico às células T. com a erradicação do
H. pylon, e na dependência do estágio de evolução da
lesão e do número de mutações já ocorrido. há regres-
são completa do tumor, inclusive da monoclonalidade.
como rem sido demonstrado em estudos de acom pa-
nhamento (por mais de cinco anos) a pacientes tratados
apenas com terapia anrimicrobiana.
Os critérios pelos quais o diagnóstico de linfoma é fei-
to permanecem até cerro pomo controversos. Distinguir
linfoma MALT de infiltrado linfocitário reacional às vezes
é uma tarefa difícil e exige experiência do patologista. A
identificação de populações clonais por imunociroquí-
mica ou métodos moleculares pode auxiliar no diagnós-
tico que. entretanto. só pode ser confirmado pelo exame
152 [Medicina laboratorial para o clínico
cuidadoso à microscopia óptica de corres histológicos
de fragmentos de biópsia. processados rotineiramente.
OUTRAS AFECÇÕES
A infecção pelo H. pylon, embora confinada ao estô-
mago, é acompanhada de resposta imunológica sistêml-
ca que pode contribuir para o desenvolvimento de do-
enças de localização extradigestiva. Como essas doenças
são multifatoriais. torna-se difícil demonstrar a relação
causal. Enrrecanro. consiscenremenre, cem-se observa-
do associação entre infecção por amostras de H. pylori
cagA-positivas e acerosclerose. doença coronariana e in-
fano agudo do miocárdio. A infecção cem sido também
associada à púrpura trombocitopênica imunológica em
até 50% dos adultos com a doença. percentual calculado
com base nas taxas de remissão observadas com a erra-
dicação da bactéria. Demonstrou-se anrigenicidade cru-
zada com antígenos de superfície plaquetária e proteína
CagA de H. pylon. A 1nfecção crónica acompanhada de
hipocloridria pode, ainda, diminuir a absorção de ferro e
vitamina B12 levando à anemia ferropriva e megaloblásti-
ca, respectivamente. Finalmente, há estudos associando
a infecção às complicações de heparopatias causadas
por vírus das hepatites Be C.
CARACTERÍSTICAS DA BACTÉRIA
O H. pylori é um microrganismo Gram negativo espl-
ralado. não esporulado. móvel e de superfície lisa. Mede
aproximadamente O.S~m de largura e 2,0 a 3,0 ~m de
comprimento e apresenta um número variável de qua-
tro a seis flagelos uni ou bipolares embainhados e com
bulbos terminais nas extremidades distais.
É uma bactéria microaerófila que cresce bem a 37"C.
necessitando de um período de incubação de trê<; a sete
dias. O microrganismo produz numerosas enzimas. como
fosfatase alcalina, superóxido dismutase, aminopeptida-
se. desoxirribonuclease e urease. Apesar de ser catalase e
oxidase positivo. não reduz nitrato a nitrito. não fermen-
ta a glicose e não hidrolisa o hipurato de sódio.
O H. pylori é encontrado na mucosa gástrica, poden-
do ser isolado do antro, local onde se observa a maior
densidade bacteriana. do corpo ou do fundo gástricos.
além de áreas de metaplasia gástrica localizadas em ou-
eras regiões, como no esôfago, duodeno e divercículo de
Meckel. O microrganismo distribui-se de forma focal,
segmentar ou difusa no interior ou abaixo da camada de
muco que recobre o epitélio de superfície e das fovéolas
gásuicas. Recentemente, o microrganismo foi isolado do
fígado de pacientes com cirrose hepática, sugerindo uma
possível participação da bactéria na evolução das hepa-
copatias crônicas.
Apenas o homem e provavelmente alguns primatas
são naturalmente colonizados pelo H. pylori, que persiste
cronicamente na mucosa gástrica do hospedeiro huma-
no ao longo de coda sua existência.
FATORES DE VIRULÊNCIA DO H. pylori
Entre os fatores de virulência da baccéria, alguns
são comuns a todas, como motilidade, microaerofilia,
atividade ureásica e lipopolissacárides e estão relacio-
nados à adaptação e persistência do microrga nismo no
ambiente gástrico. Outros estão presentes apenas em
determinadas amostras, estando associados ao surgi-
mento das doenças.
O cagA é um marcador da presença da ilha de pato-
genicidade cag (PAI cag), consistindo de um fragmento
de DNA de 40 Kb, adquirido e integrado ao cromosso-
mo do H. pylon, que contém cerca de 40 genes. A maio-
ria deles codifica proteínas com várias funções, entre elas
a translocação da proteína CagA, de 120 kOa, para den-
tro do cicoplasma das células epiteliais gástricas, onde é
fosforilada pelas quinases c-Src e Lyn das células do hos-
pedeiro. Depois de fosforilada, liga-se e ativa a fosfatase
celular SHP-2, desencadeando mudanças acentuadas no
ciroesquelero e levando à formação de pedestais que
permitem mais aderência bacteriana. Vários genes da ilha
estão, ainda, envolvidos na estimulação da produção de
interleucina 8 (IL-8) pelas células epiteliais gástricas. A IL-8
é um potente fator quimiorácico e acivador de leucóci-
tos polimorfonucleares e macrófagos, contribuindo para
uma resposta inflamatória mais acentuada nos pacientes
colonizados por amostras PAI cag-posicivas.
Outras atividades associadas à PAI cag incluem ativa-
ção da transcrição do fator AP-1 e acivação da expressão
dos proto-oncogenes c-jos e c-jun, que desempenham
papel crucial na proliferação e transformação celular,
Investigação laboratorial do paciente com infecção por Helicobacter pylori
predispondo à oncogênese. Pacientes infeccados por
amostras cagA-positivas apresentam maior densidade
bacteriana na mucosa gástrica, lesões mais graves do
epitélio gástrico, infiltrado de leucócicos polimorfonu-
cleares mais imenso e níveis mais elevados de cirocinas
pró-inflamrórias IL-1 a, IL-1P e IL-8 do que indivíduos in-
fectados por amostras cagA-negativas, o que torna plau-
sível a associação que tem sido freqüentemente relatada
entre a infecção por amostras cagA-positivas e a doença
ulcerosa péptica ou carcinoma gástrico.
No Brasil, 90,0 a 95,0% das amostras isoladas de adul-
cos e crianças com úlcera duodenal e 95,0 a 100,0% das
amostras isoladas de pacientes com carcinoma gástrico
são cagA-positivas. Em pacienres H. pylori-posirivos, po-
rém sem essas doenças, aproximadamente 55,0% das
amostras isoladas expressam a proreína CagA.
O gene vacA, presente em rodas as amostras de H.
pylori, codifica a proteína VacA (citotoxina vacuolizante).
uma exotoxina capaz de induzir diretamente a formação
de vacúolos intracitoplasmácicos, a destruição de mito-
côndrias, a liberação de citocromo e a morte de célu-
las epiceliais por apoptose, eventos que lesam a mucosa
gástrica. Além disso. a toxina aumenta a permeabilidade
epitelial. o que pode facilitar canto a passagem de subs-
tâncias tóxicas para dentro do epitélio como a difusão
de nutrientes para a camada mucosa, favorecendo a so-
brevivência do H. py/ori. VacA ainda estimula a resposta
inflamatória da mucosa gástrica por diferentes mecanis-
mos, como, por exemplo, pelo aumento da expressão da
enzima ciclooxigenase 2 (COX-2) não somente em célu-
las T, mas também em neutrófilos e macrófagos.
A proteína, também, participa na modulação da res-
posta imunológica do hospedeiro, contribuindo para
sua persistência. É capaz de inibir a proliferação de cé-
lulas T pela inibição da ativação do fator nuclear de cé-
lulas T ativadas (N FAT), com conseqüente bloqueio da
secreção de IL-2.
No vacA há duas famílias de seqüências sinalizadoras,
denominadas s1 e s2 com as variações s1a, slb e slc, bem
como variações localizadas na região média do gene, ml
e m2. Padrões distintos estão associados a amostras pro-
dutoras ou não da toxina e diferenças quantitativas de
produção. As amostras de H. pylori vacA tipo sl são con-
sideradas mais virulentas que as s2 e são mais freqüen-
cemente observadas em pacientes com úlcera péptica e
carcinoma gástrico que naqueles com gastrite. Na nossa
153
população. 85,0 a 90,0% das amos(ras isoladas de crian-
ças e adulcos com úlcera duodenal e 94,0% das amosuas
1soladas de pacientes com caronoma gástrico são do ri po
s1, especialmente s1 b. Nos pacientes infectados, porém
sem úlcera péprica ou carcinoma gásrrico, apenas cerca
de SO.O% das amosrras isoladas são do ripo sl.
Em 1998, llver et a/. identificaram e caraccerizaram
uma adesina de peso molecular de 78 kDa. situada na
membrana externa do H. pylorí, denominando-a blood
group antigen-binding adhesm (BabA). Foram identifica-
dos três alelos do gene bab: babA1, babA2 e babB. Baba1
e babA2 são idênticos, exceco por uma deleção de 10
pb na seqüência sinal do peptídeo em babA1 , que leva
à eliminação do códon de iniciação. As seqüências de
babA2 e babB são muico semelhantes nas regiões 3' e
5', mas apresentam variações na região média. Os dois
alelos codificam proteínas homólogas pertencentes à fa-
mília de 32 proteínas de membrana externa de H. pylori,
mas somente o produco de babA2 cem a propriedade
de se ligar especificamente aos antígenos Lewis b e H-1.
Os antígenos de Lewis, relacionados aos grupos san-
guíneos ABO, são expressos na superfície das células da
mucosa gástrica. A aderência do H. pylori ao epitélio gás-
trico. mediada pela proteína BabA, parece desempenhar
papel crítico na transferência de facores de virulência
bacterianos, que produzem lesões no tecido do hospe-
deirO, seja diretamence ou por me1o de reação inflama-
tória e/ou de aura-imunidade. Além disso, bactérias que
se mantêm mais aderidas ficam menos expostas à elimi-
nação decorrente dos movimentos peristálticos. Assim,
supostamente por serem mais capazes de colonizar e de
se manterem no nicho, a densidade bacteriana no estô-
mago dos pacientes que expressam o antígeno Lewis b
pode ser muico alta.
Embora haja estudos assoc1ando a presença do gene
babA2 a úlcera péptica e carcinoma gástrico. como a
pesquisa do gene foi feita por reação de polimerização
em cadeia (PCR), que isoladamente não cem sido con-
siderada satisfatória, os dados devem ser reviscos, sendo
necessários experimentos de aderência m v1tro para a ca-
racterização das amostras.
A aderência da bactéria à mucosa gástrica é também
mediada pela proteína SabA, que se liga a resíduos glico-
conjugados de ácido s1álico expressos na superfície das
células epiteliais na vigência de processo inflamatóno ou
neoplásico. A expressão de ácido siálico, rara na mucosa
154 [ Medicina laboratorial para o clínico
gásrrica normal, é induzida pela infecção pelo H. pylorí, o
que contribui para a cronicidade da infecção. A adesina
SabA parcicipa da ativação de neutrófilos por mecanismos
outros que não envolvem a opsonização da baccéria.
Oucros genes, como 01pA e alpAB, que codificam
proreínas de membrana exrerna do microrganismo,
bem como o gene iceA (mducible by contact w1th epl-
thelium), têm sido associados à maior virulência das
amoscras, embora não se conheçam as funções dos
seus producos.
Recencemence. foi descrico um novo facor de viru-
lência de H. pylori denominado dupA (duodenal ulcer
promotmg gene). O dupA, localizado na região de plas-
ticidade do genoma bacteriano, corresponde à fusão
dos genes jhp091 7 e jhp0918 com a 1nserção de uma
base que pode ser C ou T. Na desc rição do gene, os
aucores moscraram associação com úlcera duodenal.
Esses achados, emrecanco, não foram confirmados pelo
nosso grupo na população brasileira, indicando possí-
veis diferenças geográficas.
FATORES DE RISCO LIGADOS AO HOSPEDEIRO
Existem evidências de que facores hereditários
participam na gênese das doenças associadas à infec-
ção pela bactéria. Emretanto, só recentemente esses
facores começaram a ser identificados. Entre eles, po-
limorfismos em regiões promocoras de genes que co-
dificam cicocinas pró-inflamatórias, como I L-1 ~. IL-1Ra
e TN F-a.. Esses polimorfismos estariam associados ao
aumemo da expressão de I L-1 ~ e TNF-a. na mucosa
gástrica. Além de essas cicoonas aumentarem a infla-
mação, elas são inibidores naturais da secreção áoda
no estômago. condições que predispõem à atrofia e
carcinogênese gáscrica. Entretanto, embora associa-
ção com o carcinoma gáscrico tenha sido observada
em populações caucasianas, o mesmo não foi visco na
Ásia. No Brasil, somente o poli morfismo do gene que
codifica o antagonista do recepcor da I L-1 ~ associou-
se ao carcinoma gáscrico. Quanto à úlcera péptica
duodenal. há evidências da participação de fatores
genéticos, como a concordância entre gêmeos mono-
zigócicos significativamente superior que entre gême-
os dizigóticos. Concudo, há poucos trabalhos identifi-
cando os facores do hospedeiro. Recentemente, nosso
grupo demonstrou correlação inversa e independence
entre a presença dos alelos polimórficos dos genes
/UB-31 e TNFA-307 e risco de úlcera duodenal per-
furada em adulros. Por outro lado, o alelo 2 do gene
IL1-RN associa-se à úlcera duodenal em crianças.
Como há variações regionais tanto no que se refere
aos genes bactenanos de virulência quanto ao padrão
polimórfico dos genes humanos que codificam moei-
nas. escudos avaliando as diferentes populações são ne-
cessários e permitirão a identificação de indivíduos com
risco aumentado de desenvolver as doenças associadas
à infecção pelo H. pylon.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A infecção pelo H. pylori acomete cerca de 50%
da população mundial. Nos países desenvolvidos. a
prevalência da 1nfecção em adulros varia de 20 a 50%
e vem diminuindo progressivamente nos últimos 10
anos. Já em países em desenvolvimento, a prevalência
é de cerca de 70%, atingindo taxas tão elevadas quan-
ro 95% na Áfnca. No Brasil, 60 a 90% dos indivíduos
encontram-se infectados. Provavelmente, as variações
são devidas a diferenças no nível socioeconôm ico entre
as populações estudadas. uma vez que condições de
higiene precárias, aglomeração nas moradias e ausência
ou deficiência em saneamento básico são farores que
favorecem a aqUisição da 1nfecção.
O homem é o principal reservatório do H. pylon e
a transmissão da bactéria ocorre de pessoa para pes-
soa. Existem evidências que favorecem a hipótese de
que a transmissão pode ocorrer por via fecal-ora l e
outras a favo r da transmissão oral-oral, o que sugere
a participação de ambas. especialmente nos países
em desenvolvimento.
A infecção é adquirida predominantemente na infân-
cia e a transmissão ocorre principalmente no ambiente
fam iliar, espeCialmente de mãe para filho e entre 1rmãos.
o que pode ser explicado pelo comaco íntimo existente
entre eles. A transmissão mãe-filho pode ocorrer por via
oral-oral facilitada por hábiros da mãe. como beijar o fi-
lho ou experimentar a comida antes de servi-la ou por
via fecal-oral devido a hábicos de higiene tnadequados
da mãe. pnncipalmente entre aquelas de nível socioeco-
nômico ma1s baixo.
Investigação laboratorial do paciente com infecção por Helicobacter pylori
A prevalência da infecção aumenta significativamen-
te com a idade. o que é atribuído ao efeito coorte. ou
seja. a maior prevalência observada em indivíduos mais
velhos reflete o risco mais alto de aquisição da infecção
que essas pessoas tiveram quando crianças. De fato, as
taxas de soroconversão observadas na idade adulca va-
riam de 0.5% nos países desenvolvidos a 1.0% nos países
em desenvolvimento.
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO
Os métodos usados para a pesquisa direta do micror-
ganismo na mucosa gástrica são considerados invasivos,
pois os fragmentos de mucosa são obtidos por esofago-
gastroduodenoscopia. Os métodos não-invasivos, ou in-
diretos, compreendem a pesquisa de anticorpos anti-H.
pylon em amostras de soro, urina e saliva, a pesquisa de
antígenos de H. pylori nas fezes e o reste respiratório com
uréia marcada com 13(. isótopo não radioarivo.
Para o diagnóstico da infecção, rem sido recomenda-
do o uso de pelo menos dois restes. É necessário, tam-
bém, que os restes não-invasivos sejam validados para a
população a ser avaliada.
CULTURA
O isolamento do H. pylori a partir de fragmentos
de mucosa gástrica é o método mais específico para o
diagnóstico da infecção. Permite, também, o esrudo da
amostra quanto à presença de fatores de virulência e à
susceptibilidade a antimicrobianos. visando uma tera-
pêutica melhor orientada.
Pelo menos dois fragmentos de mucosa gástrica,
um do antro e um do corpo, depois de colhidos, devem
ser imediatamente colocados em me1o de transporte
e mantidos a 4"C por, no máximo, quatro horas ames
de serem semeados em meios de cultu ra apropriados.
O transporte adequado dos espécimes é essencial para
que a viabilidade do microrganismo seja mantida. Antes
de serem semeados, os fragmentos devem ser homo-
geneizados em triturado r de tecido. Como o H. pylon
é um microrganismo fastidioso, é necessário, para seu
crescimento e isolamento, o uso de meios suplementa-
dos com sangue total ou soro de carne1ro ou de cava-
155
lo. Os meios de culrura devem também comer drogas
amimicrobianas, com o objetivo de inibir o crescimento
de outros microrganismos que podem competir por nu-
trientes ou produzir substâncias tóxicas que impedem o
crescimento do H. pylori.
O meio de cui[Ura Belo Horizome (BHM), desen-
volvido no Laboratório de Pesquisa em Bacteriologia
da Faculdade de Medicina/UFMG, é um meio seletivo
e indicador, constituído de ágar sangue de carneiro su-
plementado com antimicrobianos e cloreto de trifenilte-
trazólio (TTC). A inclusão do TTC corna as colónias da
bactéria mais facilmente reconhecíveis devido à colora-
ção dourada que adquirem.
O material deve ser incubado a 3rC por três a sere
dias, em condições de microaerofilia (5,0% de 0 2, 7,0 a
10,0% de C02) que pode ser obtida por sistemas comer-
ciais de geração de gases como Anaerocult C ou GasPak.
A identificação do H. pylori é feita com base nas caracte-
rísticas macroscópicas das colónias (puntiformes, circu-
lares, convexas e não hemolíticas), na morfologia da bac-
téria ao Gram (espiralada e Gram negativo) e no perfil
enzimático (urease, oxidase e catalase positivas).
Apesar da especificidade elevada do mécodo, os va-
lores de sensibilidade relatados variam de 77,0 a 100%. A
experiência do grupo é fundamental para conseguir-se
o isolamento da bacténa. No LPB, empregando o BHM
recentemente preparado e seguindo as recomendações
descritas para transporte e semeadura do material, tem-
se isolado o microrganismo em cerca de 95,0% dos pa-
cientes infectados.
TESTE DA UREASE PRÉ-FORMADA
O teste da urease pré-formada baseia-se na presença
de grande quantidade de urease produzida pelo micror-
ganismo na mucosa gástrica de indivíduos com infecção.
A sensibilidade do teste é maior quando é avaliado pelo
menos um fragmento de mucosa da região do antro e
um do corpo gástrico. O teste consiste na introdução
dos fragmentos em um meio semi-sólido contendo uréia
e vermelho de fenol como indicador de pH. A urease
pré-formada hidrolisa a uréia em amônia, normalmen-
te presente na mucosa gástrica, elevando o pH, o que é
detectado pela mudança da cor do meio de âmbar para
rósea num período de até 24 horas.
156 [ Medicina laboratorial para o clínico
É um teste de fácil execução e de baixo cusro, que
pode ser feico na sala de endoscopia. Com sensibilidade
em torno de 95,0%, resultados falso-negativos podem
ocorrer devido à distribuição irregular da banéria na
mucosa gástrica ou ao uso de anrimicrobianos ou de
inibidor de bomba de prórons. Resultados falso -positi-
vos também têm sido descntos e podem ser devidos à
presença de microrgan ismos contaminantes produto-
res de urease e à infecção gástrica por H. heilmannii. A
especificidade do teste é de cerca de 95,0%.
EXAME DIRETO DO ESFREGAÇO CORADO
Para a identificação do microrganismo em esfrega-
ços de mucosa gásuica, podem ser usadas as colorações
de Gram ou carbolfucsina. A coloração pela carbolfucst-
na apresenta sensibilidade e especificidade superiores a
90,0% quando comparada à cultura.
PESQU ISA DE H. pylori EM
CORTES HISTOLÓG ICOS
O H. pylori pode ser identificado em cortes hiscoló-
gicos de mucosa gástrica por meio de várias técnicas de
coloração, como a de Warthin-Starry, laranja de acridina,
Gram, carbolfucsina, Giemsa e Gema, métodos rápidos
e de cusco relativamente baixo. A sensibilidade da he-
macoxilina e eosina para a detecção do microrgan ismo
é muico baixa. Os valores de sensibilidade e especifici-
dade dos demais mérodos de coloração estão em corno
de 95,0% e dependem da experiência do parologista, da
qualidade do fragmento de biópsia e da densidade bac-
teriana na amostra.
TESTE RESPIRATÓRIO COM URÉIA MARCADA
Semelhantemenre ao teste da urease pré-formada, o
teste respiratório baseia-se na atividade da enzima urea-
se produzida pelo H. pylon. O teste consiste na ingestão
de uréia marcada com 13C não radioativo, que, sob a
ação da enzima presente no estômago de pacientes H.
py/ori-positivos, é desdobrada em amônia e co2marca-
do. Amostras de ar expirado são colhidas ames e depois

da ingestão do substrato e a concentração de carbono
marcado é determinada por espectrometria de massa
ou de luz infravermelha.
É recomendado que o paciente esteja em jejum de
no mínimo seis horas. Para retardar o esvaziamento gás-
trico e permitir que a uréia permaneça mais tempo em
contaro com a mucosa gástrica, bem como manter o pH
gástrico abaixo de 3,5 para permitir maior atividade enzi-
mática. é oferecida ao paciente uma solução ácida con-
tendo ácido cítrico (4,0 g/100,0 ml para adulco). Alterna-
tivamente, essa solução pode ser substituída por suco de
laranja (200,0 ml para adulros e 100,0 ml para crianças
com menos de 30,0 Kg de peso). Em caso de intolerância
ou alergia à laranja, suco de maçã pode ser usado.
Por ser inócuo e não-invasivo, o reste respiratório é
um dos mais usados no diagnóstico da infecção, sendo o
mémdo de escolha para acompanhar o efeiro do trata-
mento com ancimicrobianos.
Estudos realizados em adultos e em crianças com
idade superior a seis anos demonstram que o reste respi-
ratório apresenta sensibilidade e especificidade superio-
res a 95,0% para o diagnóstico da infecção.
Resultados falso-negativos são observados quando o
paciente está em uso de inibidor de bomba de prótons e
ancimicrobianos que podem levar à diminuição da carga
bacteriana. Os primeiros devem ser suspensos 15 dias e
os ancimicrobianos um mês ames da realização do reste.
Por outro lado, o uso de antagonistas de receptores H2 e
de antiácidos interfere pouco no resultado do reste, sen-
do recomendada a suspensão de ambos com 48 horas de
antecedência. Outras causas de resultados falso-negativos
são gastreccomia parcial, administração de uréia em dose
inferior à recomendada e variações no intervalo de tempo
entre a colheita da amostra basal e da amostra reste.
Resul tados falso-positivos podem ocorrer devido à
presença de outras bactérias produtoras de urease na
vigência de atrofia gástrica, acloridria e supercrescimen-
m bacteriano e à infecção gástrica por H. heilmcmnii.
Recentemente, tem-se empregado a uréia marcada em
fórmula de cápsula para evitar a contaminação com mi-
crorganismos da cavidade oral.
No LPB, a sensibilidade e especificidade do teste são
superiores a 95,0% seguindo-se o protocolo de jejum de
seis horas, dose de 75,0 mg de uréia marcada dissolvida
em 200,0 ml de suco de laranja e intervalo de 30 minu-
tos entre a colheita da amostra basal e amostra reste.
lnvesrigação laborarorial do pacienre com infecção por Helicobacter pylori
DETECÇÃO DE ANTÍGENOS DEH. pylori EM
AMOSTRAS DE FEZES
A detecção de ancígenos de H. pylori em amostras
de fezes é feira por mérodo imunoenzimárico empre-
gando anticorpos mono ou policlonais e é indicada para
o diagnóstico da infecção, ramo em adultos quanto em
crianças. Como é um reste não-invasivo, rem também
indicação em escudos epidemiológicos. Acualmente, há
vários kits disponíveis no comércio.
O reste apresenta sensibilidade e especificidade em
torno de 95,0%, sendo relatados valores ainda mais eleva-
dos quando são usados anticorpos monoclonais. Deve-se
salientar que o transporte e a manutenção das amostras
são etapas essenciais para se obterem bons resultados. É
recomendado que as amostras de fezes sejam mantidas
entre 2,0 e 8,0°( se processadas em até três dias ou a
-20,0°( ou -80,0°( se processadas depois desse período.
Sangramencos no tratO gasrrincestinal e uso de anti-
microbianos e de inibidores de bomba de prórons dimi-
nuem a sensibilidade do reste, que não é alterada, entre-
tanto, por antagonistas dos receptores H2 e antiácidos.
Embora não-invasivo, não é consenso usar o reste
para o acompanhamentO da resposta ao tratamento,
pois têm sido observados valores mais baixos de sensibi-
lidade e especificidade.
Recentemente. foi lançado no comércio um teste
de detecção de ancígeno de H. pylori baseado em imu-
nocromarografia para diagnóstico rápido da infecção.
Entretanto, a sensibilidade e especificidade do teste são
inferiores às observadas com o reste imunoenzimático.
PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-H. pyfori
A infecção pelo H. pylori induz, no hospedeiro, uma res-
posta imunológica celular e humoral, que resulta na pro-
dução de anticorpos anci-H. pylori das classes lgM, lgA e
lgG. Os primeiros podem ser detectados precocemente. Os
anticorpos específicos da classe lgA e lgG atingem níveis
detectáveis, aproximadamente, três semanas a três meses
depois do início da infecção aguda e podem ser observados
até cerca de dois anos depois da erradicação da bactéria.
Assim, especialmente em populações de países onde a pre-
valência da infecção é elevada, a detecção de lgG é indi-
cativa de infecção em atividade. excero se a bactéria tiver
157

sido eliminada de forma espontânea, o que ocorre muito
raramente, ou devido ao uso de antimicrobianos. Por outro
lado, em países desenvolvidos onde o número de pacientes
que recebem tratamento para erradicação do microrganis-
mo é cada vez mais alta e a prevalência da infecção vem
diminuindo progressivamente, a presença de anticorpos
pode indicar tanto infecção ariva quanto passada. Por essa
razão, testes que se baseiam na detecção de anticorpos não
estão indicados para controle de cura da infecção.
Dentre os vários métodos disponíveis, o ensaio imu-
noenzimático (ELISA) para a detecção de anticorpos lgG
ami-H. pylori tem sido o mais usado devido à rapidez e
simplicidade de execução, reprodutibilidade e baixo cus-
to, existindo inúmeros kits disponíveis comercialmente.
A maioria dos testes de ELISA, especialmente os de se-
gunda e terceira gerações, apresenta sensibilidade e es-
pecificidade elevadas para o diagnóstico da infecção em
adultos e em crianças com mais de 12 anos de idade. Na
nossa população, foram observados valores de sensibili-
dade e especificidade de aproximadamente 95,0%.
O immunoblotting também tem sido usado para a
detecção de anticorpos ami-H. pylori. Na população bra-
sileira, os valores de sensibilidade e especificidade de um
reste disponível no comércio são de aproximadamente
94,0 e 93,0%, respectivamente. Embora anticorpos ami-
fatores de virulência da bactéria possam ser detectados,
valores baixos de especificidade, especialmente para an-
ticorpos amiCagA. foram relatados por diversos autores,
limitando o uso do immunoblotting para esse fim. Por
outro lado, como anticorpos séricos antiCagA podem
ser detectados até dois anos depois da eliminação da
bactéria, a sua pesquisa é recomendada em pacientes
com atrofia da mucosa gástrica e carcinoma gástrico.
Testes rápidos usando a técnica de imunocroma-
wgrafia para a pesquisa de anticorpos no sangue coral,
soro ou plasma também estão disponíveis comercial-
mente, entretanto, a sensibilidade e especificidade são
bem inferiores às do teste de ELISA.
A pesquisa de anticorpos lgG ami-H. pylori pode ser
feita, também, em amostras de urina e de saliva, por ELI-
SA. Testes para detecção de anticorpos na urina têm sen-
sibilidade e especificidade superiores a 90,0% em ad ultos,
porém a sensibilidade em crianças varia de 60,0 a 70,0%.
Testes que avaliam anticorpos na saliva apresentam va-
lores baixos de sensibilidade e especificidade ramo em
adultos quanto em crianças.
158 ( Med icina laboratorial para o clínico )r------ -- - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - -
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTICagA
Apesar de não ser indicada ordinariamente para o
diagnóstico primário da infecção pelo H. pylori, a pes-
quisa de anticorpos séricos reativos à proteína CagA
rem sido recomendada para a detecção de infecção por
amostras de H. pylon que expressam o fato r de wulênCia
CagA. visto que a correlação emre a pesquisa de anti-
corpos amiCagA e a detecção do gene por técnicas de
biologia molecular é muito elevada. Na nossa população,
o teste de ELISA para a detecção de anticorpos amiCagA
apresenta, em adultos, sensibilidade de 97.4% e especifi-
cidade de 88,9%; e em crianças sensibilidade de 95,3% e
especificidade de 87,0%.
TÉCNICAS MOLECULARES
Técnicas de biologia molecular são usadas para de-
tecção da presença da infecção, genotipagem dos mar-
cadores de virulência do H. pylori e determinação de sus-
ceptibilidade da bactéria aos amimicrobianos tanto em
amostras isoladas quanto em fragmentos de biópsia.
Para a detecção do DNA bacteriano por PCR, são
empregados conjuntos de iniciadores específicos para
amplificar regiões conservadas do gene que codifica
o RNAr 16S, o ureA ou outros genes específicos do H.
pylori. Embora apresente sensibilidade superior a 95,0%
para o diagnóstico da infecção, resultados falso-negativos
podem ocorrer devido ao transporte e armazenamento
inadequados da amostra, à baixa densidade bacteriana,
bem como à presença de inibidores da reação quando
a pesquisa é feita em outros espécimes como fezes. Em
amostras biológicas com número muito reduzido de bac-
térias, um protocolo de PCRaninhada (nested-PCR) pode
aumentar a sensibilidade de uma reação de PCR conven-
cional em até 10 vezes. Embora de custo mais elevado, a
PCR em tempo real apresenta excelente acurácia para o
diagnóstico da infecção em amostras de fezes. Mais re-
centemente, a pesquisa de DNA da bactéria em tecido
vem também sendo feira por FISH (reação de hibridação
in situ com fluorescênc1a). A reação de FISH pode ser feita
em tecido congelado ou fixado pelo método de Carnoy's
e apresenta sensibilidade de 95,0%.
A identificação de fatores de virulência da bactéria
pode ser feita por meio de várias técnicas. Entre elas,
PCR é a mais freqüemememe adocada. Como há varia-
ções regionais no que se refere aos genes que codificam
esses facores, os iniciadores das reações devem ser resta-
dos para as diferentes regiões. A PCR tradicional é usada
para a detecção de cagA, mosaico vacA. e iceA. Alguns
aurores propõem PCR-mulciplex com mais de um par de
iniciadores em uma única reação, ramo para a detecção
de amostras com mais de um gene de H. pylori como
para investigação simultânea de genes de virulência. Ge-
nes de virulência podem também ser identificados e até
quantificados no tecido por meio de PCR em tem po real.
A PCR seguida de hibridação {LiPA - fine probe assay)
aumenta a sensibilidade de detecção de cagA e mosaico
vacA. Ainda, a expressão dos genes pode ser avaliada em
cultura da bactéria ou no tecido por rr-PCR.
Para a detecção de outros genes de virulência, como
babA. dupA, sabA e oipA, a PCR isoladamente não é sufi-
ciente. Somente 10 pb na região sinalizadora diferenciam
o babA2 (que codifica a adesina BabA) de babA1 e babB,
sendo necessário sequenciar essa região para a classifica-
ção do gene. Amplificação seguida de seqüenciamento
também permite identificar a presença de dupA (in-
serção de uma base C ou T e fusão dos genes jhp0917-
jhp0918) e determinar, pelo número de repetições de CT.
se o sabA e oipA estão funcionantes.
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO EM
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Crianças
Embora rodos os métodos dispo níveis possam ser
usados para o diagnóstico da infecção em crianças, dife-
renças têm sido observadas na acurácia dos restes. Como
a carga bacteriana é menor na criança, alguns aurores re-
latam menos sensibilidade do reste da urease, cultura e
hisrologia, o que não rem sido observado no LPB.
Apesar de existirem relatos na literatura de menos es-
peciflodade do reste respiratório com 13c em crianças na
idade pré-escolar, outros trabalhos demonstram especifi-
cidade semelhante à observada em adultos, independen-
temente da idade da criança. Resultados excelentes foram
observados na nossa população, ramo para crianças com
menos de seis anos (sensibilidade de 88,0% e especificidade
de 95,0%) como para as mais velhas (sensibilidade de 100,0%
Invest igação laboratorial do paciente co m infecção por Helicobacter pylon
e especificidade de 98,0%) usando uréia marcada com 13 C
na dose de 50,0 mg dissolvida em 100,0 ml de suco de la-
ranja e de 75,0 mg em 200,0 ml de suco para crianças com
peso inferior e superior a 30,0 Kg, respectivamente. O res-
te respiratório com uréia marcada com 13C é também, à
semelhança do indicado para adulcos, o de escolha para o
acompanhamento de tratamento nessa faixa etária.
Há relatos de menor sensibilidade da pesquisa de amí-
genos nas fezes para o diagnóstico da infecção em crianças
com idade inferior a seis anos. Emreranro, o reste apresen-
ta valores de sensibilidade e espeCificidade elevados (cerca
de 95,0%) na nossa população. mesmo para as crianças
com idade inferior a seis anos (sensibilidade de 100%).
Semelhantemente ao reste resp1raróno, a pesquisa de
antígenos nas fezes é um reste não-invasivo, que apre-
senta acurácia elevada para o diagnóstico da infecção
pelo H. pylori em crianças, rendo, ainda. como vanta-
gens: maior facilidade de execução e o faro de não ser
necessária colaboração da criança.
Reações sorológicas não são indicadas para o diag-
nóstico da infecção na infância devido. principalmente. à
baixa sensibilidade dos restes em crianças com menos de
12 anos de idade. Na experiência do LPB há variações na
sensibilidade e especificidade do restes de ELISA dispo-
níveis no comércio. sendo necessário padronizá-los para
a população. Ainda, mesmo quando o reste é sensível e
específico para adulros, os resultados são muito inferio-
res nas crianças (sensibilidade de 44.4% entre dois e seis
anos de idade e 76.7% entre sere e 11 anos).
Os restes de ELISA para a pesqu1sa de antiCOrpos na
urina e saliva, por serem ainda menos sensíveis e especí-
ficos, não são indicados para o diagnóstico da infecção
na infância. Por outro lado, a sensibilidade e especifici-
dade da pesquisa de imunoglobulinas anti- H. pylon por
immunoblotting são aceitáveis para o diagnóstico em
crianças. Na nossa população, valores de sensibilidade de
95,0% e especificidade de 86,0% foram observados para
crianças de dois a 16 anos de idade.
Paciente com atrofia gástrica e/ou carcinoma gástrico
Na vigência de alterações da mucosa gástrica, como
atrofia e meraplasia intestinal isoladamente ou em asso-
ciação com o carcinoma gástrico. há redução significati-
va da densidade bacteriana, com conseqüente queda da
159
sensibilidade dos mémdos diagnósticos. como cultura.
reste da urease pré-formada e teste respiratório. Além
d1sso, como os níve1s de antiCOrpos lgG anti-H. pylon são
menores em paCientes com caronoma gástrico que na-
queles sem a doença. a sens1b1lidade dos restes sorológi-
COS cambém é menor nesse grupo de doenres.
Em um estudo caso-controle realizado pelo nosso
grupo, foi demonmada sensibilidade de 83.5% para cul-
tura. 56.2% para o teste da urease pré-formada, 67,8%
para esfregaços corados pela carbolfucsina e 83.5% para
ELISA em pacientes com carcinoma gástrico. A associa-
ção dos quatro métodos citados detectou a infecção em
95.3% dos paCientes. Portanto, é recomendável que em
pacientes com caronoma gástrico sejam usados vários
métodos para o d1agnóst1co da infecção. Além d1sso. re-
comenda-se também que se faça a pesquisa de anticor-
pos antiCagA por ELISA. Além da maioria das amostras
associadas ao carcinoma gástrico expressarem a proteína
CagA. anticorpos antiCagA podem ser detectados vá-
rios meses depois da eliminação da bactéria.
Resistência a antimicrobianos
Resistência. especialmente à clariuomiona e ao me-
tronidazol. tem s1do descma com taxas que vanam de
reg1ão para reg1ão. No nosso meio. foram observadas
taxas de 19.5% para clariuomicina e 53.0% para o me-
rronidazol. Os métodos microbiológicos indicados para
avaliar resistência incluem o E-test e diluição em ágar.
A detecção de mutações que conferem resistência
à clamrom1C1na (transição de A~G na posição 2142 ou
2143, e de A-)( na posição 2142) no gene que codifica o
RNA 23S pode ser fe1ta tanto em bactéria isoladas quanto
em fragmento de tecido recentemente colhido ou con-
gelado por PCR-RFLP (PCR seguida de corte com enzima
de restrição). por PCR em tempo real, LiPA ou por FISH.
Controle de erradicação da bactéria
O método de escolha para o controle de erradicação
da bacténa é o teste respiratório com uréia marcada com
13C. Além de não-invasivo, a técnica apresenta sensibili-
dade supenor a 95,0%, quando o paCiente é avaliado três
meses depo1s do tratamento. Vale ressaltar que há queda
160 ( Medicina laboratorial para o clínico
significativa de sensibilidade se a avaliação ocorrer mais
precocemente: 80,0% com um mês. Embora a pesquisa
de antígeno nas fezes seja preconizada por alguns autores,
os resultados não se comparam aos do teste respiratório.
REFER~NCIAS
1. Blaser MJ. Atherton JC. Helicobacter pylon pers1stence:
b1ology and disease. J Cl!n lnvest. 2004;113:321·33.
2. Cardinali LCC. Rocha GA. Rocha AMC. Moura SB.
Soares TF. Esteves AMB, N ai. [valuar1on of (13C]
Urea Brearh resr and Helicobacrer pylon Srool An·
t1gen resr for d1agnos1s of H. pylori mfection m
chddren from develop1ng country. J Clin M1crob1ol.
2003;41:3334-5.
3. Guerra JB. Rocha GA. Rocha AMC. Mendes CMC. Sara1va
IEB. Ohve1ra CA, er ai. IL-1 gene clusrer and T FA- 307 poly-
morphlsms m rhe nsk of perforared duodenal ulcer. Gut
2006;55.132· 3
4. Malfertheiner P, Mégraud r. M1chett1 P. S1pponen P
(European Helicobacrer Srudy Group). The year of He-
licobacrer 2005. Hel1cobacrer 2005:10(1):1 -70.
5. Oliveira AMR, Rocha GA. Que1roz DMM. Mendes EM.
Carvalho AST. Ferran TCA. et ai. Evaluar1on of Enzyme-
l!nked 1mmunosorbenr assay for rhe diagnos1s of He-
licobacrer pylori infecuon 111 children from differenr
age groups w1rh and w1thour duodenal ulcer. J Ped1ar
Gasrroenrerol Nurnuon. 1999;28:157-61.
6. Que1roz DMM. B1nencoun P. Guerra JB, Rocha AMC
Rocha GA. Carvalho 1\ST ILlRN polymorph1sm and
cagA-pos1t1ve Helicobacter pylon srrams 1ncrease
the nsk of duodenal ulcer rn children. Ped1atr Res.
2005;58:892-6.
7. Que1roz DMM. Mendes EM. Rocha GA. lnd1caror me-
di um for 1solanon of Campylobacrer pylon. J Clm Ml·
crobiol. 1987:25:2378-9.
8. Rocha GA. Guerra JB. Rocha AMC. Sara1va IEB. Silva
DA. Oliveira CA. Que1roz DMM. IL1RN polymorph1c
gene and cagA-pos1uve sratus 1ndependenrly 1ncrease
the nsk of noncard1a gasmc carcinoma. lnt J Cancer.
2005:115:678-83.
9. Rocha GA. Rocha AMC. Silva LO. Santos A Bocewicz
ACD. Queiroz RM, er ai. Transm1ssion of Hel!cobacter
pylon 1nfewon m fam11ies of preschool-aged chd-
dren from Mmas Gera1s. Brazd. Trop Med lnr llealrh.
2003:8:987-91.
10. S1mala-Granr J. Taylor DE Molecular b1ology merhods
for rhe characrenzanon of Helicobacrer pylon mfewons
and rhe1r d1agnos1s. APM IS. 2004;112:886-97.
11. Suerbaum S. Pierre M. Med1cal Progress: Hel!cobacter
pylori 1nfecrion. N England J Med. 2002;347: 1175-86.

16
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM INFECÇÃO DO
A infecção do t raw uri nário (ITU) encontra-se entre
as mais freqüemes infecções bacterianas do ser humano.
A penas no primeiro ano de vida, acomete preferencial-
mente o sexo masculino, ocasião em que se encontra
freqüememente associada a malformações congênitas,
especialmente válvu la de urerra posterior. A partir desse
período, há franco predomínio no sexo feminino, com pi-
cos de incidência associados ao início da atividade sexu-
al, gestação e menopausa. a quinta e sexta décadas de
vida, observa-se aumento da incidência de ITU no sexo
masculino. particularmente relacionada ao prostatismo.
Define-se como infecção urinária a invasão do trato
urinário por microrganismos, desencadeando uma res-
post a inflamatória. Esse processo infeccioso pode afet ar
os rins, a pelve renal, os ureteres, a bexiga, a urerra, a prós-
tata e o epidídimo. Na prát ica médica, a term inologia
infecção do rraro urinário tem sido reservada aos pro-
cessos infecciosos envolvendo os rins, a pelve renal, os
ureceres e a bexiga. Urerrices, prostatites e epididimites
apresentam-se como entidades clínicas bastante distin-
tas. não sendo alvo da presente abordagem.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
A infecção urinária pod e com prometer somente
o trato urinário inferior. caracterizando a ITU baixa
Luciana de Gouvêa Viana
TRATO URINÁRIO
o u cistite o u afecar sim u ltaneamente o trato uriná-
rio in ferio r e superior. caracterizando a ITU alta o u
pielonefrite. A ITU baixa pode ser sintomática ou
n ão. N o último caso, aplica-se a den o m inação de
bacteriúria assintom ática.
Classifica-se a ITU como não compl icada qu an-
do ocorre em paciente co m estrutura e função do
trato urinário n ormais e fora do ambiente hospitalar.
Já a ITU complicad a encon tra-se associad a à altera-
ção anat ómica ou fu ncional d o t rato u rinário, com -
prometimento em relação à saúde do paciente ou
cujo agente etiológico representa microrganismo d e
alta virulência.
A ITU também pode ser classificada pela evolução
clínica. Prop õem-se. para cal critério, três categorias: in-
fecção urinária isolada, infecção não resolvida e infecção
recorrente. A infecção urinária isolada é definida como o
primeiro episódio de ITU ou o que ocorre em período
superior a seis m eses após o último evento. A infecção
urinária não resolvida é aquela em que não houve cura,
tendo como causa mais comum a resistência a antimi-
crobianos. A infecção recorrente se instala. em geral,
poucas semanas após um trat am ento eficaz de ITU,
com exame comprobatório negativo. Essa pode dever-se
à reinfecção (ocorrência de uma nova infecção por ourra
bactéria) ou persistência bacteriana (ocorrência de uma
nova infecção, pela m esma bactéria).
A provável origem do processo infeccioso pode ser
empregada com o critério de classificação da ITU em co-

munitária ou hospitalar. Quando não houver evidência
clínica e/ou dado laboracorial de infecção no momemo
da internação, defi ne-se como infecção hospitalar roda
manifestação clínica de infecção que se apresenrar a
panir de 72 horas após a admissão. São tam bém con-
vencionadas infecções hospicalares aquelas manifesca-
das antes de 72 horas de internação, quando associadas
a procedimemos diagnósticos e/ou tera pêuticos realiza-
dos du ranre este período.
AGE NTES ETIOLÓG ICOS
Mais de 95% das infecções urinárias são causadas
por um único ageme etiológico. Escherichia coli é a
causa mais comum de ITU não complicada, sendo o
agente etiológico de 75 a 95% de todas as infecções.
Staphylococcus saprophyticus encontra-se em segun-
do lugar, respondendo por 5 a 20% das mfecções.
Apesar do S. saprophyticus ser menos freqüente, esse
agente é mais agressivo, tendendo a causar infecções
altas e com maior probabilidade de recorrência. Em or-
dem de freqüência, espécies de Proteus e Klebsiella e o
Enterococcus jaecalis ocasionalmente causam infecção
urinária não complicada.
As infecções urinárias complicadas são causadas
por uma variedade maior de microrganismos, bac-
térias e fungos e a freq üência de 1nfecções polimi-
croblanas é superior àquela observada nas infecções
não complicadas. Apesar da E. coli ainda constar
co mo o principal patógeno, outras bacrérias apa-
recem co m mais freq üência, como Pseudomonas.
Proteus, Klebsiel/a e E. faeca lis. Entre os fungos, des-
taca m-se as espécies de Candida.
O ambiente hospitalar é um importame determi-
nante da natureza da flora bactenana na ITU. Espécies
de Klebstella. Proteus, Pseudomonas e Enterobacter, es-
taAiococos e enterococos são os agentes mais freqüen-
temente isolados em ITU hospitalar. Corynebacterium
urealyticum, um bastonete Gram positivo altameme re-
sisteme a amimicrobianos. tem sido reconhecido como
um im portame agente nesse contexto.
Adenovírus, particularmente tipo 11, tem sido rela-
cionado à cistite hemorrágica em pacientes pediárricos.
especialmente do sexo masculino, e em casos de trans-
plante alogênico de medula óssea.
162 ( Medicina laboratorial para o clínico
ASPECTOS FISIOPATOLÓG ICOS
Vias de infecção
Exceco nas pnmeiras oiro a 12 semanas de vida,
quando a ITU pode ser secundária a uma fome hemaco-
gênica, acredita-se que essa mfecção tenha 1níc1o pela v1a
ascendente, seguindo a enrrada de bactérias pela uretra.
Acredita-se que o evento inicial seja a colonização da
mucosa periureual por bactérias da flora gasuintestinal.
As bactérias periureuais podem. então, atingir a bexiga e
evemualmente os rins através dos ureteres. Esta ascen-
são é favorecida pelo refluxo vésico-ureteral.
O faw da ITU ser mais freqüenre no sexo feminino
reforça a importância da via ascendente na infecção. A
uretra feminina é curta e próxima à região perianal. fa-
vorecendo a contaminação. Está bem demonstrado que
as bactérias que causam infecção urinária colonizam o
intróiro vaginal e a região periurerral anteriormenre.
A disseminação hematogênica é particularmente
característica de organismos virulentos como o
Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa e
Salmonella spp. Evidências do significado da via linfática
na pawgênese da ITU são inexpressivas.
lnteração parasito-hospedeiro
Uma das características da ITU é o faro de que uma
única espéc1e bacteriana, a E. colt, não apenas causa a
ma1ona das Infecções como também ocasiona uma am-
pla gama de manifestações clín1cas. Entretamo, apenas
poucos sorotipos de E. coli causam infecções em alta
proporção. Entre estes, destacam-se: 0 1, 02, 0 4, 06,
07, 0 8, 075, 0 150 e 018ab. lsm remonta ao conceim
de cepas uropatogênicas, com características distintas
das cepas comensais. Certos sororipos O. K e H esta-
riam a1nda relacionados com manifestações mais graves.
como pielonefrite.
A aderência aumentada às células uroepiteliais re-
presenta um dos principais facores de virulências das
enterobactérias. As fím brias são estruturas responsáveis
pela aderência da bactéria ao uroepitélio, tendo como
recepwr a manose ou a proteína de Tamm Horsfall
(fím bna tipo I) e constituinte do complexo antigênico
do grupo sangüíneo P. presente em hemácias e células

epiteliais (fímbria P). Outros fatores já reconhecidos na
parogênese da ITU são: resistência à atividade bacteri-
cida sérica; grande quantidade de antígeno K (K1. K5 e
K12) na cápsula. conferindo resistência à fagocitose; pre-
sença de aerobactina. importante no crescimento e di-
visão bacteriana; produção de hemolisina. que provoca
lise das hemácias.
Estudos têm revelado que os mecanismos de ade-
rência são importantes na patogênese da ITU causada
por outras espécies bacterianas uropatogênicas. como
Proteus mirabilis e espécies de Klebsie/la. É interessante
nocar que S. aureus raramente causa cistite ou pielonefri-
te. Ao contrário. S. saprophyticus é um agente etiológico
relativamente comum de ITU baixo. Este adere significa-
tivamente melhor às células uroepiteliais quando com-
parado ao S. aureus e Staphylococcus epidermidis.
Com exceção da mucosa uret ral. o traco urinário é
resistente à colonização bacteriana e elimina rápida e
eficientemente qualquer microrganismo que renha aces-
so à bexiga. Clones uroparogênicos provocam resposta
inflamatória em wdos os níveis do tram urinário, esti-
mulando a produção de cimcinas e outros facores pró-
inflamatórios. A intensidade e eficiência da resposta são
geneticamente determinadas e representam um famr
crítico na interação parasim-hospedeiro e desenvolvi-
mento ou não da ITU. A produção sistêmica de inter-
leucina 1~ (ll-1~) e interleucina 6 (IL-6) pode levar à febre
e ativação da resposta de fase aguda. A concentração
sérica de ll-6 reflete a gravidade da infecção. correlacio-
nando-se com pielonefrite e episódios de bacteremia. A
liberação local de interleucina (IL-8) promove o recruta-
mento de leucócitos polimorfonucleares. resultando em
leucocitúna e contribui ndo para a erradicação da bac-
reriúria. Deficiência em receptores de IL-8 relaciona-se à
susceptibilidade à pielonefrite aguda.
Apesar da urina ser geralmente considerada um bom
meio de cultura, esta possui arividade antibacreriana.
Tem sido demonstrado que osmolaridade extrema, alta
concentração de uréia e pH baixo são fatores inibidores
do crescimento bacceriano na urina. Além disso, o pH e
a osmolaridade da urina na grávida rendem a ser mais
favoráveis ao crescimento bacteriano, contribuindo para
o aumenm da incidência de ITU nesta ocasião. Por outro
lado, a presença de glicose na urina melhora as condi-
ções para o crescimento bacteriano, enquanto a adição
de fluido prostática o inibe.
lnvesrigação laborarorial do pacienre com infecção do rraro urinário
ASPECTOS EPI DEMIOLÓG ICOS
A ITU representa uma preocupação médica em co-
das as faixas etárias, iniciando com os recém-nascidos,
para os quais se estima freqüência de 2,9% para prema-
turos e 0,7% para nascidos a termo. Meninos são cinco
a oim vezes mais suscetíveis à infecção do que meni nas
até os três primeiros meses de vida. Depois, as meninas
mrnam-se mais propensas à infecção, com prevalência
de 1 a 3% nesse sexo na faixa etária de um a cinco anos.
Em crianças em idade pré-escolar, a ITU em men inos
encontra-se freqüentemente associada a sérias anorma-
lidades congênitas. A prevalência de bacteriúria na idade
escolar varia de 0,03% no sexo masculino a 1,2% no sexo
feminino. Vale ressaltar que 30 a 50% das crianças com
ITU apresentam refluxo vésico-ureteral.
Em mulheres adultas não-grávidas, a prevalência da
bacteriúria gira em mrno de 1 a 3%. Cerca de 40 a 50%
da população feminina apresentarão um episódio de
ITU sintomática durante a vida. Nas mulheres grávidas,
destaca-se a alta prevalência de bacteriúria assintomáti-
ca: até 10%. Se não tratadas, 25 a 57% dessas bacteriúrias
podem evoluir para infecção sintomática, inclusive pielo-
nefrite. A incidência de bacteriúria aumenta em relação
ao número prévio de gestações. Ressalta-se que a ITU na
gestante associa-se a mais alro índice de prematuridade,
baixo peso e mortalidade perinatal, além de maior mor-
bidade materna.
A prevalência de bacreriúria em homens adultos é in-
ferior a 0,1%, aumentando em idosos. Esse aumento está
relacionado a doenças prostáticas e instrumentação. Ho-
mossexualismo masculino representa fator de risco para
ITU, provavelmente relacionado ao sexo anal.
Os processos infecciosos, de modo geral. têm inci-
dência progressiva após 65 anos. Reconhecidamente, a
ITU, sinromática ou assintomática, é a infecção mais fre-
qüente, independentemente do sexo, estimando-se que
acometa aproximadamente 20% das mulheres e 10%
dos homens. Esta prevalência praticamente se duplica
após os 80 anos, quando as diferenças entre mulheres e
homens são menores. Favorecem esse aumento de ITU:
a imunodeficiência relacionada à idade, as alterações
funcionais e orgânicas do trato urinário, imobilidade e
doenças sistêmicas.
Observa-se alta prevalência de infecção urinária em
pacientes hospitalizados. Geralmente a infecção está re-
163

lacionada à insrrumemação. Uma simples carererização
em pacieme ambulamrial causa ITU em apenas 1% dos
pacientes, enquanto em populações hospitalizadas esse
índice atinge 10%.
Outra grande preocupação em relação à ITU é sua
alra incidência em pacienres rransplamados. Pelo menos
50% dos transplantados renais desenvolverão infecção
do uam urinário no período pós-operatório, com cer-
ca de 40% de incidência de bacteremia. Por tal mocivo,
alguns pesquisadores advogam o uso profilático de anti-
microbianos nessa situação.
APRESENTAÇÕES ClÍNICAS
Crianças
A ITU em crianças tende a se manifestar com dife-
rences sintomas. dependendo da faixa etária. Em recém-
nascidos e crianças até dois anos. os sintomas são bastan-
te inespecíficos: falta de apetite, vômiros, irritabilidade e
febre. Em recém-nascidos. pode-se verificar icterícia fisio-
lógica prolongada, associada ou não à perda de peso, em
cerca de 30% dos casos. Em crianças com mais de dois
anos, os sintomas são mais consistemes e específicos, tais
como disúria e dor abdominal.
Adultos
A cistite, quando sintomática, exterioriza-se clinica-
mente pela presença habitual de disúria, urgência mic-
cional, polaciúria. nicrúria e dor suprapúbica. Febre não
é comum. O aspecro da urina geralmente encontra-se
alterado, sendo comum o relato de urina turva e aver-
melhada. A pielonefme é habitualmenre acompanhada
de febre. calafrios, dor lombar uni ou bilateral, podendo
irradiar-se para o abdome.
A grande maioria dos indivíduos idosos apresenta
ITU assintomácica. Sintomas. quando presentes. não são
de grande valor diagnóstico. Soma-se a isro a ocorrên-
cia comum de disúria e incontinência nessa faixa etária,
mesmo na ausência de infecção. Quadros de pielonefrite
aguda não raro se exteriorizam com sintomas gastrin-
testinais, dores abdominais incaracterísticas, náuseas e
vômiros. A febre pode estar ausente.
164 ( Medicina laborarorial para o clínico )1 --- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
ABORDAGEM LABORATORIAL
A abordagem laboratorial da ITU tem início com a
definição do material biológico a ser utilizado para re-
alização dos exames voltados para o diagnóstico pre-
sumivo e/ou microbiológico. Os cuidados na colheita,
preservação e transporte dos espécimes de urina são da
maior importância.
A urina deve ser coletada diretamente em frasco es-
téril. identificada e examinada ou refrigerada o mais ra-
pidamente possível. pois, sob refrigeração. as contagens
bacterianas permanecem em ritmo lemo de replicação
por 24 horas. Bactérias contaminantes podem multi pli-
car-se nos espécimes mantidos à temperatura ambiente
e invalidar os resultados dos exames.
Espécimes de urina podem ser colhidos por aspira-
ção suprapúbica, cateterização, jaro médio de micção
espontânea ou com o auxílio de coleror adesivo. A aspi-
ração suprapúbica da bexiga é considerada um mérodo
seguro, porém invasivo. Esse proced imento é realizado
exclusivamente pelo médico e encontra-se particu-
larmente indicado em recém-nascidos e crianças sem
controle do esfíncter urinário. Faz-se a punção direta da
bexiga através da parede abdominal, usando-se agulha e
seringa. A cateterização uretral já foi considerada o me-
lhor recurso para colheita de urina na bexiga, mas pode
favorecer infecção, particularmente em pacientes idosos
e acamados. Du rante a cateterização, a urina não deve
ser colhida do saco de drenagem, devido à alta probabi-
lidade de contaminação. O cateter deve ser limpo com
álcool 70%, diretamente perfurado, em local apropriado.
com agulha e seringa para aspirar a urina.
Atualmeme. a coleta do jaro médio da urina por
micção espontânea, descrita no capítulo 35, é a técnica
mais utilizada, seguida pela utilização do coleror adesivo,
restrita à população pediátrica. A coleta de urina empre-
gando-se o coletor adesivo é considerada prática e não-
invasiva, mas a contaminação do material é freqüente.
Para minimizar tal risco, aconselha-se a colocação do
coletor após a higiene rigorosa da região perineal. efetu-
ando trocas a cada 30 minuros, realizando nova assepsia.
Se a criança evacuar simultaneamente, deve-se desprezar
o material e realizar nova assepsia. Algumas crianças po-
dem apresentar dermatite local pela cola do coleror, mo-
tivo pelo qual esta deve ser rotalmeme removida após
a coleta. Estudos realizados com amostras urinárias de
recém -nascidos obtidas através de saco colewr e aspira-
ção suprapúbica concluíram que o saco coleror fornece
resulcados con fiáveis quando utilizado em crianças com
mais de sete dias de vida. Em crianças mais novas, há
maior probabilidade de ocorrência de resultados falso-
positivos em conseqüência à contaminação fecal.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Exame de urina rotina
O exame de urina rortna, abordado no capítulo 35,
representa um dos restes mais utilizados na abordagem
laboratorial da ITU. Seu papel no diagnóstico presuntivo
da infecção é relevante, particularmente nas infecções
não complicadas. A pesquisa de esterase leucocirána por
meio da rira reagente apresenta especificidade entre 94
e 98% e sensibilidade entre 75 e 96% para e detecção de
uroparógenos, correlacionando-se com uroculrura com
mais de 100.000 untdades formadoras de colônia por ml
(105 UFC/ml). A pesquisa de niuiro, também realizada
pela rira reagente, pode ser negativa, particularmente
se o agente etiológrco não for nitrato-redutor, como S.
saprophyticus, E. faecalis e Acmetobacter baumann11. A
sensibilidade do reste é bastante variável: 35 a 85%. Pro-
reinúria é um achado comum na ITU.
A análise microscópica do sedimento urinário apre-
senta alterações significativas e freqüentes em relação à
pesquisa de leucócitOs, hemácias e análise da flora mi-
crobiana. Leucocirúria e hemarúria são achados comuns,
lembrando que, em relação à primeira, a sensibilidade da
pesquisa por meio da tira reagente é superior. Cilindros
leucocirários são achados relevantes à sedimemoscopia,
sugerindo pielonefrite. Sua ausência, porém, não exclui
infecção urinána alta. A presença de bactéria à sedimen-
roscopia pode estar associada à infecção, mas considera-
se tal achado de baixa espec!ficidade.
Gram de gota de urina não centrifugada
O Gram de gota de urina não centrifugada é um res-
te exuemamente útil no diagnóstico presuntivo de ITU. A
presença de pelo menos uma bactéria por campo em 20
campos examinados em objetiva de imersão (1000x) cor-
Investigação laboratorial do paciente com infecção do trato urinário
responde a mais de 105 UFC/ml. Resultados falso-negativos
são comuns em infecções com baixa contagem bacteriana
na uroculrura quantitativa (entre 102 e 103 UFC/ml).
DIAGNÓSTICO MICROBI OLÓGICO
O isolamento e caracterização microbiológica do agen-
te etiológico de dada infecção representa a constatação
definitiva desta. Em relação à ITU, tem-se na uroculcura
quantitativa o método de referência para tal. A urocultu-
ra qualitativa corresponde à caracterização da espécie do
microrganismo identificado a partir de provas específicas,
geralmente bioquímicas. Além da uroculrura quantitativa
e qualitativa, a hemoculrura representa ferramenta alter-
nativa para o diagnóstico microbiológico da ITU.
Urocultura
A uroculrura quantitativa da urina é uma técnica ba-
seada no plantio da urina em meios de cultura padroniza-
dos, tais como agar Brolacin (Bromothymol-blue Lactose
Cystine Agar) e agar MacConkey, utilizando alça calibrada
de platina 1/ 1000 (0,001 ml ). A contagem de colônias
é feita após incubação por 24 horas a 35°C. O número
UFC/ml corresponde ao número total de colônias pre-
sentes na placa inoculada multiplicado por 1.000.
O limite tradicionalmente utilizado para confirmar
ITU é a contagem de colónias igual ou superior a 105
UFC/ml. Atualmente, a definição de bacreriúria signifi-
cativa ou contaminação é mais dinâmica, variando na
dependência do quadro clínico e mérodo de coleta do
material biológico e agente etiológico, conforme expos-
tO no Quadro 16.1.
Quadro 16.1 - Oeflmção de bactenúria srgnifrcatrva
> 102 UFC (coliformes)/ml em mulher sintomático
> 10 3 UFC/ml em homem srntomóllco
> JOS UFC/ml em indivíduos ossintomóticos em duas
amostras consecutivos
> 10 2 UFC/ ml em poc1enles coteterizados
Qualquer crescimento bacteriano em material obtido por
punção supropúbico
165
 Uma vez definida a significância clínica do resultado
REFERÊNCIAS
da urocukura quanmat1va. procede-se à idenriflcação Car J, Sheikh A Recurrem unnary tracr 1nfewon 111
bacteriana e ao teste de sensibilidade annmicrob1ana. women. BM). 2003:327·1204
2. He1lberg lP. Schor . Abordagem díagnósuca e terapêu-
uca na mfecção do rrato unnáno - ITU. Rev Assoe Med
Bras. 2003:49:109-16
Hemocultura 3. Mehnerr-Kay AS. D1agnos1s and managemem of un-
complicared unnary tract 1n ect1ons. Am Fam Phys1c1an
2005;72(3):451-6.
Na v1gência de ITU em crianças. a bacteremia é mais
4. Sobel )D. Kaye D. Unnary tract 1nfewon. ln: Mandei! GL.
comum naquelas com menos de 2 meses. em relação a Bennett )E. Dolín R. ed1tors. Principies and Practice of ln-
crianças com 1dade entre dois meses e 12 anos. Nesses fecnous D1seases. 6 1h ed. Orlando: Church1ll LIVIngstOne;
casos. geralmente ocorre o isolamento de microrganis- 2006. p. 875-905.
mos idênticos no sangue e urina. Em indivíduos idosos. S. Sociedade Brasile1ra de lnfectOiog1a e SoCiedade Brastle1
ra de Urologia. Infecção do traro unnáno: diagnósuco.
verifica-se bacterem1a em mais de 60% dos casos de ITU. Projeto D1retrizes 2004 (home page da Internet]. Dispo-
Nas p1elonefmes, de modo geral. a probabilidade de re- nível em: hnp://www.prOJetodlrernzes.org.br.
cuperação do agente por intermédio de hemoculcura 6. Zore )). K1ddoo DA. Shaw KN. D1agnos1s and manage-
g1ra em torno de 25 a 60%. mem of pediarric unnary uact 1nfecuon.Ciin M1crob1ol
Rev. 2005;18:417-22.
A hemoculcura representa uma poderosa ferra-
menta diagnóstica e um dos mais importames exa-
mes do laboratório de Microbiologia (ver capículo 13).
Apesar de representar uma ferramenta para identifi-
cação do ageme etiológico da infecção unnária. di-
versos escudos têm questionado o cusco-efet1vidade
da realização de hemoculrura na abordagem da ITU.
Os agemes etiológicos isolados na urina não diferem
daqueles isolados no sangue, não havendo. porcamo.
impacco na terapia anrimicrobiana.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

D1ante da suspeita clínica de infecção do crato uri-

náno. encontram-se indicados: exame de urina rocina.
Gram de goca de urina não centrifugada e uroculcura.
Os do1s primeiros têm papel de destaque no diagnóstico
presuntivo da infecção, contribuindo para a decisão mé-
dica em relação à msmuição da terapia ant1m1crobiana.
O diagnóstico definitivo de infecção do traco uri-
náno é firmado pelo isolamento do microrganismo na
urocultura. A bacreriúna s1gnificariva. habitualmente,
caracteriza-se por cresCimento superior a lOs UFC/ml.
Valores infenores. porém. devem ser valonzados em or-
cunsrâncias específicas.

166 Medicina laborato rial para o clínico


17
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS
URETRITES INFECCIOSAS
A urecrite é um processo inflamatório da uretra,
masculina ou feminina. que pode ser de origem infec·
ciosa ou não. As urerrires não infecciosas. na grande
maioria dos casos, são decorrentes de trauma externo,
como o hábiro de ordenhar a uretra após urinar e o há-
bico masrurbatório. O rrauma interno. como aquele que
ocorre após manipulação com instru mentos ou sondas.
tam bém pode originar uma urecrite não infecciosa.
As urerrites infecciosas são mais freqüentes e pos·
suem mais importânoa médica devido à possibilidade
de uansmissão sexual dos agentes et1ológ1cos. Podem ser
assintomáricas. mas na maioria dos casos se caracterizam
por um processo inflamatório da mucosa uretral com
conseqüentes s1nwmas de algúria, disúria, às vezes pruri-
do, além de sinais de corrimento extravasando pelo mea-
w urerral. o qual pode ter aspecro purulento ou seroso.
São classificadas etio logicamenre como urerri-
te gonocócica (UG). na qual o agente etiológico é
a Neisseria gonorrhoeae. e uretrite não gonocócica
(UNG). As UNGs são as uretrites cuja bacteriosco-
pia pela coloração de Gram e/ou cultura é negativa
para o gonococo. mas revelam contagem de mais de
cinco leucóciros polimorfonucleares/campo micras·
cópico (x1 000), confirma ndo-se a inflamação da ure·
era. Essas são causadas por diversos agenres, sendo
a Chlamydia trachomatis o principal deles. seguida
pelo Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis,
M1coplasma genitalium e o Trichomonas vagina/is.
Raramente. outros agentes infecciosos podem ser
Rodolfo de Braga Almeida
causa de uretrite, a saber: bastonetes Gram negativo,
Treponema pallidum, herpes genital e micobactérias.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) e do
traw reprodutivo, ainda que sem transmissão sexual, são
responsáveis por importantes danos à saúde das mulheres
e seus filhos em wdo o mundo, favorecendo inclusive a
transmissão do vírus da imunodeficiênoa humana (HIV).
Em 1999, a Organização Mundial de Saúde (OMS) es·
rimou um total de 340 milhões de casos novos por ano
de DSTs curáveis em todo o mundo. entre 15 e 49 anos,
10 a 12 milhões desses eventos no Brasil.
As uretrites infecciosas são, na verdade, indicado·
res da saúde sexual e reprodutiva de uma comunidade,
particularmente se se levar em coma suas conhecidas
conseqüências. No Brasil. as uretrites infecciosas têm alta
prevalência. representando cerca de 30% do rotai das
doenças sexualmente uansmissíveis.
A uretrite gonocócica ainda é freqüeme. Com 339.593
casos de gonorréia notificados em 2005. é a segunda
doença de notificação compulsória nos EUA. A taxa de
freqüência é mais alta na região sul daquele país, emre
os americanos de origem africana e entre adolescemes e
adultos jovens de rodas as raças e grupos étnicos. Altas
taxas de resistência à penicilina e à tetraciclina têm sido
encontradas (15%) e já há identificação de resistência às
fluoroquinolonas e à cefexime. Em 2005. foram nocifica-
dos ao CDC (Centersfor Dtsease Contrai and Prevention),
naquele país. 976.445 casos de infecção por clamídia en-
tre as mulheres, acometendo principalmente a faixa de
15 até 24 anos de idade, com taxa de 2.700 casos por
100.000 mulheres.
Segundo dados do Ministério da Saúde, estima-se
que existam. no Brasil. 10 milhões de novos casos de DST
por ano, excluindo-se os casos de infecção pelo HIV. A
maior incidência é de tricomoníase (4.3 milhões de ca-
sos) e, em seguida, infecção por clamídia (1,9 milhão),
gonorréia (1.5 milhão), sífilis (937 mil). infecção pelo HPV
(685 mil) e pelo herpes genital (640 mil).
A uretrite gonocócica é doença pandêmica, infecto-
contagiosa. cujo agente causador, a N. gonorrhoeae, rem
no homem seu único hospedeiro natural e sua trans-
missão se dá essencialmente pelo ato sexual. sendo ex-
cepcionalíssima a contaminação acidental.
A gonorréia é contraída, geralmente, de um(a)
parceiro(a) sexual assintomáCico(a) ou somente com sin-
tomas mínimos. Estima-se que a eficiência da transmissão
após exposição seja de aproximadamente 35% de mulher
infectada a um homem não infectado e de 50 a 60% o de
homem infectado a uma mulher não infectada. Mais de
90% dos homens com urerrire gonocócica desenvolverão
smmmas dentro de cinco dias; menos de 50% das mu-
lheres com a gonorréia terão sintomas. As mul heres com
infecções assintomáricas têm alto risco de desenvolver
a doença inflamatória pélvica e/ou infecção gonocócica
disseminada. Cerca de 20 a 30% das portadoras de gonor-
réia apresentam cc-infecção por C. trachomat1s.
Embora se possa observar maior prevalência de
urerrires não gonocócicas sobre as gonocócicas, estas
últimas ainda mantêm a liderança entre populações so-
cioculrural e economicamente menos favorecidas. En-
tre os fatores que mais contribuem para o incremento
da freqüência da doença. pode-se citar: mais liberdade
sexual, com conseqüente aumento da exposição ao
agente causador; novos comportamentos sexuais, prá-
tica de sexo sem uso de preservativo. Também favorece
a disseminação da doença a prática da automedicação,
levando a tratamentos inadequados e ao surgimento
de portadores assintomáticos.
A resistência do gonococo aos antibióticos é um
determinante importante da proposta terapêutica. Es-
tudos mostraram que, na África do Sul, mais de 40%
168 ( Med icina labo ratorial para o clínico
das cepas eram resiscemes à ciprofloxacina; no Brasil.
em Manaus, 85% das cepas isoladas eram resistentes à
tetraciclina, penicilina ou ambas e houve suscetibilidade
reduzida à azitromicina em 21% das amostras. Por ou-
tro lado, as mesmas cepas eram suscecíve1s à Clproflo-
xacina. a especti nomicina e já se observava redução da
sensibilidade à ceftriaxona. Uma pesquisa no Brasil está
em andamento e deve fornecer. em breve, dados mais
consistentes para a avaliação da resistência do gonoco-
co aos antimicrobianos.
Nas UNGs. a C. trachomatis é o agente mais co-
mum. Essa bactéria, obrigatoriamente intracelular.
também causa o tracoma, a conjuntivite por inclu-
são no recém-nascido e o linfogranuloma venéreo. A
rransmissão da infecção se dá pelo contaco sexual (ris-
co de 20% por aco sexual). sendo o período de incu-
bação, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois
terços das parceiras estáveis de homens com UNG
hospedem a C. trachomatis no endocérvix. Permane-
cendo sem tratamento. elas podem reinfectar o par-
ceiro sexual e desenvolver quadro de doença inflama-
tória pélvica (DIP). O utra conseqüência da infecção é
a infertilidade feminina.
A infecção por clamídia tem preocupado os urolo-
gistas e ginecologistas nos últimos anos, principalmente
devido à elevação de sua freqüência e ao predomínio
das formas assintomáticas e oligossintomáticas. Nessas.
a infecção pode passar despercebida, não sendo pesqui-
sada e muitas vezes permanecendo sem tratamento, o
que favorece sua transmissibilidade.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Normalmente. a uretra pode albergar uma microbio-
ta que se caracteriza pela presença de Staphylococcus
epidermid1s. Enterococcus jaecalis, estreptococos alfa-
hemolíticas. os basconeres Gram negativo (Eschench10
coli. Proteus). micobactérias, corinebactérias saprófitas,
neisserias não patógenas, micoplasmas e leveduras. in-
cluindo a Candida a/bicans.
Na UG. após o intercurso sexual. o gonococo pene-
tra na uretra. fixando-se no epitélio cilíndrico, e multipli-
ca-se. desencadeando um processo inflamatório o qual.
após dois a sere dias, deflagra os sintomas de algúria e
corrimento uretral.
 Nas UNGs, em geral, o processo inflamatório é mais
discreto, com disúria ausente ou discreta e com produ-
ção de escassa secreção de aspecto seroso ou mucóide.
Uretrites pós-traumáticas podem acontecer em 2
a 20% dos pacientes que sofrem cateterização intermi-
tente seguida de insrrumemação ou 1nserção de corpo
estranho; e naqueles que fazem o coiro anal. Relato inte-
ressante é o faro de que a uretrite é cerca de dez vezes
mais provável com a utilização de cateteres de látex do
que com cateteres de silicone.
As uretrites podem dar origem a outras síndromes
infecciosas. como epididimires. orquites. prosrarires.
procrires. síndrome de Reirer, irires, pneumonia. mire
média ou infecção do trato urinário.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Em pacientes com uretrite, a anamnese e o exame
clínico da genirália fornecem elementos fundamenta is
para o diagnóstico e o tratamento imediato da doen-
ça. Em geral. rem-se queixa clínica de disúria, corrimento
uretra! e às vezes prurido. A mucosa uretra! se mostra
com sinais inflamatórios e com corrimento extravasan-
do o meato uretral. principalmente pela manhã, e com
aspecto que poderá ser purulento ou seroso.
Na UG, além da disúria e algúria, sua principal carac-
terística é a drenagem abundante de corrimento puru-
lento e viscoso pela uretra masculina. Por outro lado.
a gonorréia na mulher. em geral. é oligossintomática.
manifestando-se menos como uretrite e mais como um
quadro de colpocervicire. O acometimento da uretra
femin ina, embora ocorra, não se manifesta com quadro
clínico de mesma intensidade que no homem.
A UNG caracteriza-se. habitualmente, pela presen-
ça de corrimento mucóide discreto, com disúria leve e
intermitente. Às vezes caracterizada como "gora mati-
nal". A urerrire subaguda é a forma de apresentação de
cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por
C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, o corri-
mento da UNG pode simu lar, clinicamente, o da go-
norréia. Na mulher, a C. trachomatis, além da cervicire
e uretrite, pode levar à OlP e até à infertilidade.
Deve-se suspeitar de uretrite pós-gonocócica em pa-
cientes que apresentam sinais e/ou sintomas de uretrite
quatro a sere dias após o tratamento de UG. empregan-
Investigação laboratorial das uretrites infecciosas
do-se dose única de cefalosporinas e quinolonas. Tais
drogas erradicam a N. gonorrhoeae, elim inando os sin-
tomas da infecção, mas usualmente poupam os agentes
das UNGs. Tal entidade está condicionada principalmen-
te à co-infecção N. gonorrhoeae/C. trachomatis, verifica-
da em 11 a 50% dos homens com gonorréia. Desres. 75 a
100% apresentarão quadro clín ico compatível com ure-
trite pós-gonocócica, se forem submetidos a tratamento
que não erradique a C. trachomatis. Outro agente etio-
lógico possível para as uretrires pós-gonocócicas é o U
urealyttcum. Sabe-se. porém. que a incidência de urerrite
pós-gonocócica é baixa, se for realizado tratamento con-
comitante para as causas mais comuns de UG e UNG.
ABORDAGEM lABORATORIAl
O laboratório de patologia clínica rem muito a con-
tribuir no diagnóstico das uretrites. t importante consi-
derar a adequada orientação para a coleta das amostras
clínicas e o seu transporte e conservação até o processa-
meno técnico pelo laboratório.
Diante da suspeita de urerrite e dependendo da
forma clínica, têm-se algumas opções de amostras clí-
nicas a serem coleradas para a investigação laboratorial,
a saber: secreção e raspado urerrais, secreção e raspado
endocervicais e o primeiro jaro urinário, colhido na pri-
meira micção, coleta ou após, no mínimo, quatro horas
de retenção urinária.
O instrumental para coleta deve ser estéril e o pro-
fissional responsável pelo procedimento deve utilizar
os equipamentos de prmeção individual adequados.
Recomenda-se a utilização de swab de alginaro, dracon
ou tamponado. Deve-se evitar o uso de swab de algodão
puro não tamponado, que é tóxico para as clamídias.
No homem com corrimento uretra!, deve-se colerar
a secreção. Mas, nos casos em que tal material é escasso.
recomenda-se a coleta do raspado celular da uretra. inse-
ri ndo um swab fino e apropriado, cerca de 4 a 6 cm, pro-
movendo movimentos circulares para provocar a desca-
mação celular. Esse procedimento é fundamental para
obtenção de células com os corpúsculos da clamídia.
Na mulher, a colera uretra! se faz a 1,5 cm. seguindo os
mesmos movimentos da coleta masculina. Está, porém.
formalmente indicada a colera de secreção no canal en-
docervical. em virtude da melhor sensibilidade diagnósrica
169
nesre local. Deve-se evirar a colera com alça bacteriológi-
ca. pois é freqüeme a possibilidade de lesões traumáticas.
No canal endocervical, insere-se o swab aproximadamen-
re 1.5 cm. promovendo movimentos circulares para obter-
se descamação das células colunares do endocérvix.
O rransporre das amosuas clínicas coleradas deve
ser de ral forma que garama a viabilidade dos m icror-
ganismos a serem pesquisados e preserve as qualidades
necessárias para a execução das técnicas de análise. É
indicado um meio de transporte contendo um sistema
tampão fosfato com adição de antibióticos e soro bovi-
no fetal. o que pode ser feito pelo laboratório assistente.
É ideal o fornecimento, pelo laboratório, de um kit de
coleta para infecções genitais, masculinas e feminas, a ser
realizada pelo próprio médico durante a consulta.
Os exames laboratoriais dos próximos subitens po-
dem ser disponibilizados pelos serviços de assistência
médica, para esclarecimento diagnóstico.
EXAME D IRETO A FRESCO
Trata-se da microscopia do material clínico coletado,
sem fixação e sem coloração. Esta revela o número de
leucóciros/campo, a presença de T vagina/is e de leve-
duras, hifas e pseudo-hifas. Muito út il na avaliação da
microbiota vaginal, sendo possível, por meio deste, diag-
nosticar vaginites e vaginose. Apesar da baixa sensibilida-
de, é um exame simples, de cusro baixo. rápido e possível
de ser realizado durante a consulta clínica.
EXAME DIRETO CO RADO PELO GRAM
O material clín1co é fixado em lâmina e corado. Sua
principal utilidade é permitir, além da contagem dos
leucócitos, a visualização de diplococos Gram negativo
(DGN) intracelulares, fato confirmatório da gonorréria.
O achado de diplococos Gram negativo extracelulares
não permite estabelecer o diagnóstico de infecção go-
nocócica, indicando a necessidade da solicitação de cul-
tura para Neissena gonorrhoeae.
O exame m icroscópico do esfregaço de secreção
uretral corado pelo Gram const itui-se em exceleme
método de diagnóstiCO para o sexo masculino. O acha-
do de diplococos Gram negativo intracelulares típicos
170 [ Medicina laboratorial para o clínico
ocorre em aproximadameme 95% dos homens simo-
mácicos. No sexo feminino, porém, tal achado ocorre
em menos de 30%. Nestas, deve-se coletar o raspado
do endocérvix, o qual apresema mais sensibil idade na
idemificação do gonococo.
CULTURA
O material clínico. coletado com swab de algodão
dracon. é semeado em meio de cultura específico e
incubado em m icroaerofilia para recuparação da N.
gonorrhoeae. A cultura permite idemificar a espécie
dos diplococos visualizados. É formalmem e indicada
para mulheres e também para os pacientes do sexo
masculino que apresemaram resultado negat ivo ou
duvidoso no exame direto corado pelo Gram, pacien -
tes dos quais não foi possível obter material para tal
exame e, ainda, nos casos suspeitos de resistência à
penicilina. A parti r da cultura, pode-se fazer o anti-
biograma e estudos de genética m olecular. Ressalta-se
que a cu lt ura é o método de referência para o diag-
nóstico da gonorréia.
A aplicação da cultura na abordagem diagnóstica
das UNGs é limitada. A técnica de isolamemo em cul-
tura celular, considerado o mécodo de referência para
o d iagnóstico das infecções por C. trachomatis, é sen-
sível e específica, exigindo, entretantO, infra-escrutura
laboratorial para o cultivo de células. Por tal mot ivo,
não se encontra am plamente difund ida e acessível à
comunidade. Por outro lado, o resultado da cultu ra
para U. urealyticum deve ser interpretado com cau tela,
à luz da alta prevalência de colon ização em ind ivíduos
assimomát icos e sexualmeme ativos. A mesma pon-
deração d eve ser feita em relação ao isolamemo em
cultivo de M. hominis.
IMU NOFLUORESCÊNCIA DIRETA PARA CLA M ÍD IA
O teste de imunofluorescência direta (IFD) cor-
responde a uma reação específica entre um antígeno
MOMP da clamídia e um anticorpo monoclonal es-
pecífico contra esse antígeno, conjugado a uma fluo-
resceína (isotiocianaro de fluoresceína - FITC). Pode-se
utilizar, além da secreção urecral. o raspado uretra! e do

endocérvix e o primeiro jaro de urina para realização da
imunofluorescência direta para clamídia.
Esta técmca tem sido muiro utilizada. apesar de exigir
microscópio de fluorescência e ser passível de variabili-
dade técnica em função da subjetividade do examinador
na leitura das lâminas. No entanto, em que pese à sua
alta espeofiodade. tem sensibilidade inferior às técn1cas
de genética molecular.
TÉCN ICAS IMUNOENZIMÁTICAS
Na técniCa imunoenzimática (ELISA), a partir de uma
reação antígeno-anticorpo, a presença do antígeno no es-
pécime clínico é revelada pela produção de cor sobre um
substraco cromogên ico. Apesar de exigir equipamentos
de cusco mais alco, tem a vantagem de ser uma técnica
aplicável diretamente sobre as amosuas clín1cas coleta-
das e permitir rápido diagnóstico. Tipos variáveis de k1ts
estão disponíveiS no mercado, sendo que os mécodos de
fase líquida têm demonstrado sensibilidade de 96 a 98%
quando comparados com a cultura. Como regra geral, o
M1n1sténo da Saúde, através do Programa Nacional de
DST/AIDS, sugere um ensaio imunoenzimático para tes-
te de u iagem, sendo indicação absoluta a realização de
testes confirmatórios, diante de resultado positivo.
TÉCN ICAS DE GENÉTICA MOLECULAR
Pode-se utilizar secreção, raspado celular ou urina de
primeiro jaco para a realização da reação de polimerização
em cadeia (PCR). Essa mecodologia tem se revelado a me-
lhor para a rocina clínica, particularmente no diagnóstico
de infecção por C trachomatis. devido à sua alta sensibi-
lidade e especificidade (superiores a 95%). Porém, a PCR
ainda coma com grande restrição de acesso aos pacientes,
em função de cusco e relativa complexidade operacional.
Em recente revisão do uso diagnóstico de testes de
amplificação de ácido nucléico disponíveis comercialmen-
te nos USA, utilizando metanálise de estudos publicados,
constataram-se excelentes sensibilidade e especificidade
para a detecção de C trachomatis em amostras de urina
de homens e mulheres. Os resultados foram equivalemes
àqueles obt1dos com amostras de swab ureual e cervical,
fato não verificado na identificação de N. gonorhoeae.
Investigação laboratorial das uretrites infecc iosas
ABORDAGEM SIMPLIFICADA
O Ministério da Saúde orienta a abordagem sindrômi-
ca para o diagnóstico e tratamento das uretrites. de for-
ma a garantir a interrupção da transmissão dos agentes
infecciosos (Figura 17.1). Nos pnmeiros passos. pressupõe-
se a poss1bd1dade da realização da bacterioscopia da se-
creção urerral pelo mérodo de coloração de Gram, o qual
poderá informar sobre o número de leucócicos polimor-
fonuclear (LPMN)/campo microscópico (x100, imersão
em óleo). confirmando ou não a urerrite. A bacteriosco-
pia permite também a visualização de diplococos Gram
negativo intracelulares, fato confirmatório da UG.
Na etiologia não gonocócica, ocorrerá também na
bacterioscopia da secreção uretra! pelo método de co-
loração de Gram a presença de mais de cinco leucócitos
polimorfonucleares/campo, às vezes com diplococos
Gram negativo extracelulares (neisserias da microbiota
e não patógenas).
Seguindo esta orientação. se a UG não for identifica-
da neste pnmeiro passo. pode-se solicitar a cultura para
neisseria, coletando as amosrras clín icas com Indicação
apropriada para cada caso: swab de secreção ureual, ras-
pado de mucosa uretral e urina de jaco inicial após higie-
nização local. t válido destacar que a cul tura é o método
de referência no diagnóstico laboratorial da gonorréia,
sendo considerada a primeira opção para as mulheres e
indicada para homens com suspeita clínica da doença e
resultado de bacterioscopia negativo.
Nessas mesmas amostras. deve-se acrescentar ao
pedido méd1co a 1munofluorescência direta ou ELISA
ou PCR para clamídia. Segunda a abordagem simplifica-
da proposta pelo Ministério da Saúde, porém. estas so-
mente estariam indicadas nos casos de cultura negativa
para o gonococo.
Outras técn1cas mais simples. embora não confirmató-
rias. podem ter utilidade para o clínico. O achado de onco
p1ócicos ou mais por campo (x100) em esfregaços de secre-
ção uretra! corados pelo Gram ou de 10 ou mais piócitos
por campo em grande aumento (x40) no sedimento do
primeiro jato urinário, somados à ausência de gonococos e
aos sinais clínicos, justificam o tratamento como UNG. Em
pacientes sintomáticos. CUJOS primeiros exames forem ne-
gativos. deve-se colher nova amostra, orientando-os para
que fiquem sem urinar durante, no mínimo. quatro horas
antes de repetirem o teste e em abstinência sexual.
171
 Paciente com suspeito de uretrite

Sim : coleto de Trotamento empírico

espécime cl ínico poro UG e UNG

G rom com menos Pesguisor outros cousas

de 5 LPMN para os sintomas.

Gram com mais

de 5 LPMN e DGN Trotamento específico
introcelulares

Gram com mais de

5 LPMN sem DGN

- Clomíd io: PCR, IFD, Elisa

ou cultura de célula para Clomídia
É possível investigar etiolog ia?
- Cultura ou técnicas moleculares
para micoplosma e ureaplasma

Figura 17.1 -Abordagem simplificada das uretrites.

REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Programa Nacional de DST e A IOS. M anual de
Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. 4•
ed. Brasília: Ministério da Saúde: Disponível em: htrp://
portal.saude.sp.gov.br/ resources/profissional/documen-
ros_tecnicos/informes_tecnicos/manual_de_ contro -
le_das_dsts-2006.pdf.
2. Cenrers for Disease Control and Prevention. Sexually
Transmined Disease Survetllance 2005 Supplem ent.
Gonococcal lsolate Surve11lance P1oject (G ISP). Annual
Report 2005. Disponível em: http://www.cdc.gov/std/
GISP2005/.
3. Cenrers for Disease Contrai and Prevention. Sexually
Transmined Disease Surveillance 2005 Supp lemem.
Ch lamydia Prevalence Monitoring Project. An nual Re-
port 2005. Atlanta: Centers for Disease Conrrol and Pre-
venrion; Disponível em: http://www.cdc.gov/scd/Chla-
m ydia200S/CTSurvSupp2005Short.pdf.
4. Cook RL Hutchion SL Tergard L Bralthwaice RS, Ness RB.
Sistemattc Review: Non tnvasive testing for Chlamydta
Trachomans and Neissena gonorrhoea. A m Coll of
Physicians. 2005;142:914-25.
5. Cardava CM, Cunha RAF. Detecção de Mycoplasma
genitalium, Mycoplasma . fermentans e Mycoplasma.
penetrans em pacientes com sintomas de uretrite e em
indivíduos infectados pelo HIV-1 no Brasil. J Bras Pato!
Med Lab. 2002;38(2):111-8.
6. Melles HHB. Doenças causadas por clamídias. ln: Focac-
cia R. editor. Tratado de lnfecwlogia. São Paulo: Ediwra
A theneu; 2005. p. 735-46.
7. Mirre AI. Infecções do Trato Urinário (U retrites, Prostati-
tes, Epid idim ites e Orquites).ln: Focacoa R, editor. Tratado
de lnfectologia. 3' ed. São Paulo: 2005. p. 1993-5. vol. 2.
8. Sociedade Brasi l e ~ra de Urologia. Guia Prático de Urolo-
gia. Rio de janeiro: BG Cultu ral; 1999.

172 [ M edicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - - -- -- - - - -- - -- - - - - - - - - -- - - - -- -


18
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS
VAGINITES E VAGINOSE
Procurar-se-á neste texto dar àqueles que farão uso
dele, em sua lida diária na atenção à saúde das mulheres,
informações e ferram entas capazes de contribuir para a
conduta clínica e a resolutividade dos casos sob sua as-
sistência médica.
As vaginites e a vaginose são, respectivamente, pro-
cessos inflamatórios e de alterações do ecossistema vagi-
nal que levam a repercussões desconfortantes e negativas
para o bem-escar e a saúde das mulheres acometidas.
É importante compreender a fisiologia desse sírio
corporal, pelas suas particularidades que influenciarão as
interpretações dos resultados dos diversos exames labo-
ratoriais que podem ser utilizados para o diagnóstico.
As mulheres, mesmo as de melhores condições so-
cioculcurais, confundem, muicas vezes, fluxos cérvico-
vaginais normais com corrimentos devidos à inflamação.
A emissão fluida da vagina, quando fisiológica, é inter-
mitente ou ocasionalmente contínua, inodora, incolor e
não acompanhada por ardor ou prurido.
A vagina possui um sistema de defesa especialmente
represemado pela descamação comínua do epitélio es-
camoso estratificado e pela acidez do meio. Essa desca-
mação celular está relacionada com os níveis sanguíneos
de esrrogênios, estando, portamo, dim inuída fisiologica-
mente na infância e na pós-menopausa.
O meio vaginal é composto de cransudato vaginal.
restos celulares e microrganismos, sendo que estes po-
dem ser comensais ou patógenos oportunistas. A mi-
crobiota vagi nal indígena é constituída basicamente por
Rodolfo de Braga Almeida
Marcos Mendonça
Lactobacillus acidophílus. considerados os responsáveis
pela manutenção do pH vaginal. pelo metabolismo da
glicose, a partir do glicogênio comido no epitélio de re-
vestimento (Figura 18.1). O pH da vagina situa-se entre
3,5 e 4,5 em mulheres no período de menacme. Meni-
nas pré-púberes e mu lheres no período pós-menopausa
têm o pH vaginal em to rno de 7,0. Além dos lactoba-
cilos, fazem parte da microbiora vaginal vários micror-
ganismos, entre os quais, Staphylococcus epiderm1dis,
Streptococcus sp, Escherichia coli, bactérias anaeróbias e
leveduras como as do gênero Candida.
-,
~
p /
t-
~
~
-'
,1 .
Figura 18.1 - Esfregaço do ftu1do vag1nal normal corado pelo Gram
(x100): microbiora vag1nal com a presença de bastonetes Grampo-
sitivos (Flora Doderlein) e células superficiais da mucosa vaginal.
ller oag.na 172
A microbiota vaginal pode ser modificada em vá-
rias situações, cais como: comportamento sexual (tipo,
freqüência e número de parceiros); estado hormonal
(gravidez. contracepção hormonal e nas diversas fases
do ciclo menstrual); sangramento vaginal (mensuua-
ções, sangramentos irregulares e lóquios); corpos estra-
nhos (sutura de cerclagem, diafragmas e tampões) e uso
de medicamentos (antimicrobianos e espermicidas). O
meio vaginal é hostil ao crescimento de microrganismos
parogênicos e pode inibir a transmissão de doenças se-
xualmente transmissíveis. Porém, quando ocorre ruptura
no equilíbrio entre os mecanismos naturais de defesa do
hospedeiro e o potencial de agressão desses microrganis-
mos, podem ocorrer reações Inflamatórias ou alterações
do ecossistema local, que favorecem a ocorrência de do-
ença inAamatória pélvica, de infecções pós-cirúrgicas e
de adversidades na gravidez.
O diagnóstico das vaginites e da vaginose deve se
basear em anamnese e exame físico detalhados e em
recursos complementares, tais como a determinação
do pH vaginal, o teste do KOH, o exame colposcópico,
os estudos citobacteriológicos (exame direto a fresco,
exame direto corado pelo Gram e Papanicolaou), exa-
mes de genética molecular. como a reação de polime-
rização em cadeia (PCR), culturas e estudo histológico,
entre ouu os.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A vaginose bacteriana (VB) é a afecção mais freqüen-
cemente relacionada às vaginites e ao corrimento vagi-
nal, sendo responsável por aproximadamente 50% dos
casos. Todavia, sua prevalência ainda é subestimada, uma
vez que metade das mulheres com VB são assintomáti-
cas. Durante a gestação, sua prevalência é similar àquela
encontrada em não-grávidas de mesmas características
sociodemográficas.
Muitas observações têm relacionado a vaginose
bacteriana com a atividade sexual, sendo muito mais
freq üente entre mulheres sexualmente ativas. t mais
freq üente entre mulheres com início precoce da ati-
vidade sexual, entre as que referem maior número de
parceiros sexua is e entre aquelas com história de ou-
nas infecções genitais concomitantes ou pregressas.
Além disso, o aparecimento da vaginose bacteriana é
freqüentemente associado à mudança de parceiro se-
xual. Por outro lado, sua detecção enue virgens é um
174 [ Medicina laboratorial para o clínico
argumento contrário à transmissão sexual como forma
única e exclusiva para a aquisição dessa afecção. Outra
evidência contra a uansmissão sexual exclusiva decorre
dos achados de que o uacamento dos parceiros não
previne a sua recorrência.
A vaginite por Candida é a segunda causa mais fre-
qüente de vaginites. sendo afecção comum em mulhe-
res durante a vida reprodutiva. As diversas espécies de
Candida são mais freqüentemente isoladas da cavidade
oral e são detectadas em 31 a 55% dos indivíduos sadios.
Candida albicans é o agente causador em 85 a 95% dos
casos de cand1díase vaginal. Este Fungo é um organismo
comensal dos tratos genital e gasuintescinal e um pacó-
geno oportunista desses sítios. Outra espécie de fungo,
a Candida glabrata, tem sido considerada um saprófita
não-patogênico da microbioca de indivíduos sadios, ra-
ramente causando infecção em humanos. Contudo, de-
vido ao aumento do uso de terapia imunossupressora e
de terapia antimicótica de amplo especuo, a freqüência
de infecções de mucosas causadas por C. glabrata tem
aumentado significativamente.
Aproximadamente 20% das mulheres apresentam C.
albicans na vagina sem qualquer sintoma. Ma1s de 75%
delas apresentarão pelo menos um episódio de candidí-
ase vaginal aguda durante sua vida e outros 5 a 10% terão
candidíase vaginal recorrente. Enquanto a afecção aguda é
usualmente associada a fatores predisponentes, cais como
o uso de antibióticos, anticoncepcionais orais, gravidez ou
diabetes, a candidíase vaginal recorrente geralmente não
apresenta facores predisponentes conhecidos, em que
pese a algumas suspeitas de ser parte de um fenômeno
imunopsicossomácico. Na gravidez, 30 a 35%das mulheres
apresentam cultura positiva para C. albicans.
A tricomoníase, outrora uma freqüente vaginite,
é uma infecção primariamente de transmissão sexu-
al, causada pelo protozoário flagelado Trichomonas
vagina/is. Tem sido observada incidência decrescente
nos últimos 20 anos e, nos dias de hoje, é responsável
por pequenas e variáveis freqüências, dependendo da
população escudada.
Alguns estudos no Brasil estimam a prevalência das
infecções cérvico-vaginais no país. Pode-se afirmar que
a tricomoníase tem tido freqüência em franca redução
(abaixo de 5%), assim como a gonorréia (1 a 5%), e que
tem ocorrido ascensão da infecção por clamídia e da va-
ginose (10-15%) entre as brasileiras.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Para cada entidade clínica das vaginites e vaginose,
vale observar os aspecws fisiopawlógicos em separado,
apesar de algumas características serem semelhantes.
A vaginose baneriana é definida como uma sín-
drome caracterizada pelo desequilíbrio da m icrobiota
vaginal indígena. Pode ocorrer agudamente ou espora-
dicamente e cornar-se uma condição persistente. Essa
afecção é marcada por franca d iminuição de laccoba-
cilos e pelo crescimento excessivo de ou tros micror-
ganismos, tais como: Gardnerella vagina/is, Mobiluncus
sp, Bacteroides sp, Mycoplasma sp, Peptoestreptococcus
sp, Prevotella sp, Atopodium sp, Clostridium sp, que pa-
recem atuar sinergicamente. O exaco mecanismo pelo
quais esses microrganismos causam alteração do meio
vaginal ainda não foi estabelecido. O metabolismo
bacteriano anaeróbio cria um meio alcalino que inibe
o crescimento dos laccobacilos, facil itando a replicação
dos patógenos. A lém d isso, observa-se número muito
diminuído dos lactobacilos produtores de peróxido de
hidrogénio nas pacientes com VB, quando compara-
das com mulheres saudáveis.
A vaginite por Candida tem como principal agente a
C. a/bicans, que é um microrganismo comensal e pató-
geno oportun ista da microbiota humana. A maioria dos
adulws desenvolve mecanismos fisiológicos de defesa
que controlam o cresci mento e a difusão desse fungo.
Alguns fatores são predisponentes à infecção, tais como
gravidez, uso de dispositivo intra-uterino, de anovulató-
rios e antimicrobianos e diabetes. Níveis aumentados de
estrogênios, levando ao aumento do teor de glicogênio
e à acidificação local, parecem ser responsáveis pelo au-
mento da incidência dessa infecção.
A lguns estudos têm demonstrado que a resposta
imune vaginal é responsável por casos de vaginites re-
correntes. Anticorpos lgE contra C. albicans e contra
componentes do sêmen, pólen e espermicidas têm sido
identificados no fluido vaginal de mulheres com essa
afecção. Em muitos casos, a presença de prostaglandina
E2 na vagina e a detecção de eosinófilos no líquido vagi-
nal também foram observadas.
Pacientes portadoras de candidíase vaginal de repe-
tição podem freqüentemente apresentar rinite alérgica
e história familiar de alergia. A mucosa vaginal. assim
como as outras mucosas, está imunologicamente apta
Invest igação laboratoria l da s vaginites e vaginose
a responder a um estímulo alergênico e a C. a/bicans
pode rornar-se um potente alergeno. A instituição de
imunoterapia promove no organismo uma hipossen -
sibilização gradual, com diminuição progressiva dos
níveis de lgE e conseqüente queda das substâncias res-
ponsáveis por reações inflamatórias, que levam à sinto-
matologia clínica da candidíase.
O papel da imunidade mediada por células contra
a candidíase vaginal ainda é incerto, tanto em huma-
nos com o no modelo experimenta l em roedores, as-
sim como o papel da imunidade humoral. Enquanto
observações clín icas sugerem papel mínimo de anti-
corpos contra a candidíase vaginal. um m odelo expe-
rimental em ratos mostrou evidência de proteção por
anticorpos lgA específicos para Candida. Adicional-
mente, vacinação específica para Candida induzindo
produção de anticorpos lgM e lgG3 é proterora no
modelo de vagin ite em roedores.
Trabalhos experimentais em camundongos têm mos-
trado controvérsia em relação ao papel da imunidade
local e sistémica mediada por células na candidíase vagi-
nal. Estudo recente mostrou que pequena ou nenhuma
modificação ocorre na porcentagem ou tipo de células
T na vag1na, durante infecção primária ou secundária por
Cand1da, onde se observou proteção parcial.
Na vaginite por T vagina/is, protozoário flagelado
que tem afinidade pelo epitélio vaginal, verifica-se pH
vaginal de 5,0 a 7,5, que é muito favorável à multipli-
cação. Entre os facores de risco associados à contami-
nação pelo T vagina/is, podem-se ci tar: múltiplos par-
ceiros sexuais, baixo nível socioeconômico, tabagismo,
história prévia de doença sexualmente transmissível
(DST) e a não utilização de mécodos contraceptivos
de barreira. A associação de tricomoníase e outras in-
fecções, com o gonocócica e vaginose bacteriana, tem
sido observada com certa freqüência. Esse fato parece
estar relacionado à produção, pelo protozoário, de hi-
drogénio, q ue se liga ao oxigénio, promovendo a sua
remoção do ecossistema vaginal e faci li tando o cresci-
mento de bactérias anaeróbias.
A vaginite não constitui manifestação primordial
da infecção gonocócica na mulher adulta. No entan-
to, a associação com outros m icrorgan ismos, como T
vagina/is, provoca forte descamação das camadas su-
perficiais do epitélio vaginal, tornando a vagina mais
acessível ao gonococo. Nesses casos, man ifesta-se por
175
corrimento amarelado, ardor e queimaçào vulvar, po-
dendo estar presentes disúria, polaciúria e hematúria.
Dor abdominal pode surgir em decorrência do acome-
timento secundário das trompas.
A queixa de corrimento mucoso, persistente,
após tratamemo de cervicites gonocócicas, ou a
presença de cervicite mucopurulenta na ausência de
Trichomonas ou Candida, com cultura negativa para
gonococos, sugere a possibilidade de infecção genital
por Ch/amidia trachomatis.
Em razão da alta prevalência de parasitoses intestinais
em nosso meio, merece menção a possível ocorrência de
vagini tes causadas por Entamoeba histolytica, Enterobius
vermicularis, Schistosoma mansoni e Ascaris lumbricoides,
entre outros, que, por cuidados precários de higiene, po-
dem alcançar a genitália interna, provocando corrimento.
A vaginite citolítica constitui condição associada
às variações hormonais do ciclo menstrual, caracteri-
zada por aumento do número de lactobacilos. Estes,
embora não sejam patógenos de forma direta, podem
ocasionar vaginite sintomática, por produzir demasia-
da queda no pH vaginal, com conseqüente irritação da
mucosa da vagina, vulva e região perineal, pelo contato
com o f luido excessivamente ácido. Manifesta-se por
corrimento, prurido, disúria e pelo aumento cíclico dos
sintomas durante a fase lútea.
A ação local de alergenos, tais como agentes de lim-
peza. perfumes ou xampus, também são citados como
causas de irritação vaginal.
Neoplasias do trato genital devem ser consideradas
no diagnóstico diferencial das vaginites, pois também
causam corrimento, tendo-se em mente que os tumores
ovarianos e uterinas podem cursar com esta manifesta-
ção, principalmente o câncer de colo uterino, em razão
de sua alta incidência em nosso meio.
ASPECTOS CLÍNICOS
Na história clínica, deve-se investigar o início e a du-
ração dos sintomas e sinais, tais como eliminação de lí-
quido pelo intróito vaginal. ardor, prurido, odor desagra-
dável e alterações urinárias. Devem-se avaliar, também,
os hábitos sexuais, a história menstrual, o método con-
traceptivo utilizado, o uso recente de medicamentos e a
ocorrência anterior de inflamação vaginal.
176 [ Medicina laboratorial para o clínico
Para ramo, considerando o sintoma de corrimento
vaginal como a queixa mais freqüente dessas afecções,
torna-se importante caracterizar se tal manifestação é
devida a fatores fisiológicos ou conseqüentes a doenças,
sendo que, nesta última situação, englobam-se diversas
causas, infecciosas ou não infecciosas.
O exame físico consta inicialmente da 1nspeção da
genitália externa e do intró ito vaginal a olho nu, a qual
pode revelar lesões, tais como úlceras, verrugas ou
nodu lações. Em seguida, o exame especu lar também
possibilitará a observação de alterações, como hipere-
mia, edema ou lesões nas paredes vaginais. O fluido
vaginal poderá ser caracterizado quanto à cor, consis-
tência, volume e aderência às paredes da vagina. Como
recurso auxiliar, será utilizado o colposcópio, que per-
mite a ampliação das imagens em até 40 vezes, como
será descrito adiante.
Na vaginite por Candida, o prurido e o corrimento
vaginal são comumente a base para fazer-se o diagnósti-
co. O exame ginecológico pode revelar edema e/ou eri-
tema vulvar, com presença ou não de fissuras. A vagina
e o colo freqüentemente apresentam-se hiperemiados.
observando-se fluido vaginal, de coloração variável, flo-
cular, viscoso e, na maioria das vezes, aderente às paredes
da vagina. Por outro lado, a ausência de prurido torna a
candidíase um diagnóstico menos provável. Um estudo
em que se determinou a relação entre critérios clínicos
(sinais e sintomas) e as três principais causas infecciosas
de corrimento, verificou-se que, na candidíase, freqüen-
temente não se observa odor desagradável.
Na vaginose bacteriana, o corrimento rende a ser
fl uido, homogêneo, de odor desagradável, o qual se
exacerba após o intercurso sexual. Com a ejaculação, o
líquido seminal eleva o pH vaginal transitoriamente, pro-
vocando a liberação de aminas que se volatilizam e são
detectadas pelo seu odor característico. O padrão dos
sintomas pode ser cíclico, aumentando progressivamen-
te desde o meio do ciclo até o final da menstruação e
diminuindo logo após. A sua constatação ao exame é
sinal preditivo dessa afecção. A vagina e o colo uterino
geralmente não apresentam áreas de hiperemia.
Na vaginite por tricomonas, observa-se quadro
clínico variável. de acordo com o estágio evolutivo da
infecção. No processo agudo, o corrimento é em geral
espumoso, profuso e amarelo-esverdeado. podendo
ocorrer prurido, disúria e dispareunia. Não é comum a
ocorrência de erirema vulvar ou escoriação. mas erirema
vaginal em geral está presente. O aspectO de "colo em
morango", com inúmeros pomos hemorrágicos. é visro
em apenas pequeno número de casos. Na infecção crô-
nica, o corrimento persiste, mas as demais manifestações
cendem a regredir.
Na vaginire citolítica observa-se corrimento, prurido,
disúria e intensificação dos sintomas na presença de níveis
séricos elevados de progesterona, especialmente na segun-
da fase do ciclo menstrual ou na gravidez. Esta é caracteri-
zada por aumento do número de lactobacilos que. embora
não sejam patógenos. podem ocasionar vaginite sintomá-
tica. por produzirem demasiada queda no pH vaginal. com
conseqüente irritação da mucosa da vagina. vulva e região
perineal pelo comato com o fluido excessivamente ácido.
Na infecção causada por papilomavírus humano
(HPV), podem ser observadas lesões verrucosas ou tu-
morações sésseis de tamanho variável, com superfície
micropapilar e irregular nas paredes da vagina. No intrói-
to vaginal. as lesões podem apresentar-se ligeiramente
mais escuras que a pele circunjacente e nas áreas de mu-
cosa mostram-se hiperemiadas. Nas formas subclínicas
da 1nfecção por HPV. de ocorrência muito freqüente, o
diagnóstico pode ser presumido com o auxílio da col-
poscopia e da microscopia (coloração de Papanicolaou);
nas formas latentes, a detecção do vírus é feita com téc-
nicas de biologia molecular, como visto a seguir.
O exame colposcópico é útil no diagnóstico de va-
ginites. pois revela detalhes do epitélio inflamado. Ele
permite o estudo da superfície do colo e da vagi na, com
aumento que varia de seis a 40 vezes. Aplica-se inicial-
mente solução de ácido acétiCO a 2% ou a 5% por aproxi-
madamente dois minutos. com a finalidade de remover
o muco cervical e outros resíduos. facilitando a visualiza-
ção. Assim, as áreas de hi peremia serão facilmente iden-
tificadas à colposcopia. Após a aplicação da solução io-
dada de Schiller, essas áreas absorvem mal o iodo, sendo
então chamadas de "áreas iodoclaras".
Nas cervicocolpites. freqüentememe são observados
dois tipos de imagens:
• colpite difusa: imagem de pomos avermelhados
(áreas iodoclaras). que se estende por toda a su-
perfície do epitélio escamoso;
• colpite focal : imagem de áreas avermelhadas ex-
tensas, que corresponde à confluência dos pontos
de colpite difusa.
Investigação laboratorial das vaginites e vaginose
Na infecção por Candida, o quadro colposcópico é
caractenzado pelo aparecimentO de um ponti lhado fino.
branco. pouco elevado. difuso, sobre a mucosa hipere-
miada. Após a aplicação da solução de Schiller. a inflama-
ção aparece como um pontilhado iodoclaro sobre super-
fície iodoescura. Esses aspeccos colposcópicos, codavia,
não são parognomônicos, devendo ser feito diagnóstico
diferencial com a condilomarose em pontos brancos.
Na vaginose bacteriana. o epitélio escamoso geral-
mente apresenta aspecm normal, podendo, evemual-
meme. apresentar áreas de colpite d1fusa.
A 1magem de colpite d1fusa e focal devida à dilata-
ção capilar e hemorragias punriformes está relaoona-
da à infecção pelo T vagina/is em aproximadamente
90% dos casos.
Na vaginite citolítica. a avaliação colposcópica não
apresenta características específicas e freqüememente o
exame é considerado normal.
A forma subclínica da infecção por HPV. bem ma1s
freqüente que as lesões verrucosas clinicamente identi-
ficáveis. é perceptível somente por meio da colposcop1a
e/ou da microscopia. O condiloma plano virai representa
a manifestação colposcópica mais freqüence da infecção
na cérvice uterina. É visualizado após a aplicação de áci-
do acético a 2 ou 3%. preferencialmence demro da zona
de transformação. mas também enconrrado fora dela e
mesmo nas paredes vaginais, de coloração esbranquiça-
da e lim ites nítidos. Sob visualização col poscópica obser-
vam-se mosaicos. pontilhados. leucoplasias ou áreas de
epitélio aceto-branco. Tais lesões podem ser ún icas ou
múltiplas e geralmente não se coram após a aplicação de
solução de Schiller.
A vaginite condilomarosa é uma condição clínica
observável ao colposcópio, podendo-se v1sual1zar mi-
núsculas micropapilas pontiagudas que ocupam exten-
sões variáveis do epitélio. Essa lesão também se mostra
acero-branca. não se corando pela solução de Schiller.
Sua detecção. no entanto, exige minucioso estudo col-
poscópico das paredes da vagina.
ABORDAGEM LABORATORIAL
Para o diagnóstico mais preciso e bom acompanha-
mento das pacientes. além dos recursos propedêuticas
da clínica e da colposcopia, é muito útil comar com os
177
exames laboraroriais, pois, a partir deles, pode-se obter a
definição microbiológica da etiologia e/ou das associa-
ções de agentes. Coma-se. entre outros, com os seguin-
tes exames:
MEDIDA DE pH VAGINAL
A determinação do pH vaginal é importante, pois in-
dica qual o possível agente etiológico da vaginite. É um
reste ráp1do, de baixo cusco e de fácil realização. O pH
local pode ser medido com o uso de papéis ou fitas rea-
gentes, colocados diretameme na parede da vag1na. Após
aproximadamente um minuro. a coloração da fita é ob-
servada e comparada com a cor correspondente na esca-
la. Entre as fitas reagentes. para medida de pH. disponíveis
no mercado. deve-se priorizar aquelas graduadas em 0,5 e
que cubram pelo menos uma faixa de O a 5.0.
Na candidíase, o pH do fluido vaginal geralmente
encontra-se abaixo de 4,5. O pH vag1nal aumentado, isco
é. acima de 4.5. isoladamente apresenta alta sensibilidade
(92%) para o diagnóstico de vaginose bacteriana. porém
baixa especificidade (62%). Na tricomoníase. o pH vagi-
nal é superior a 4,5 em cerca de 70% dos casos. Em geral,
encontra-se emre seis e sete.
Deve-se ressaltar. no encanto, que outros facores.
além dos infecciosos, podem provocar elevação do pH
vaginal. tais como imercurso sexual, presença de muco
cerv1cal, reações inflamarónas. sangramentos. antibio-
ticoterapia e alterações hormonais. O pH encontra-se
elevado. por exemplo. nas pacientes em pós-menopausa
com vaginite arrófica, em função do decréscimo dos ní-
veis de esrrogênios. com conseqüente redução de lacto-
bacilos e alcalinização do me1o vag1nal. Na vag1nite otolí-
rica. em razão do elevado número de laccobacilos. o pH
vag1nal encontra-se reduzido.
TESTE DO KO H 10%
O teste do KOH 10% (teste de Wijf. teste das ami-
nas ou teste do cheiro) consiste na adição, sobre uma
lâmina de vidro. de uma a duas gotas de KOH a 10%
a uma gora do fluido vaginal. É considerado positivo
quando exala odor desagradável, de peixe. causado
pela liberação de aminas (putrescina e cadaverina).
178 ( Medicina laboratorial para o clínico
O teste é muim útil na pesquisa de germes anae-
róbios e G. vagina/is. Teste das aminas positivo é alta-
mente preditivo de vaginose bacteriana (94%). Por ou-
tro lado, teste negativo não deve excluir o diagnóstico,
tendo em vista o faro de ser subjetivo, dependente do
olfato do examinador. O cesce de KOH também é po-
sitivo na cncomoníase, mas na cand1díase. sem associa-
ção, é negativo.
EXAM E DIRETO A FRESCO
O exame direto do resíduo vaginal é indispensável
para o diagnóstiCO, sendo um recurso simples e prá[l-
co, podendo ser realizado pelo próprio ginecologista no
momento da consulta. A técnica consiste na ad1ção de
uma gota do fluido vaginal a uma gota de soro fisiológi-
co entre lâmina e lamínula e observação em microscópio
óptico comum.
Vários elementos podem ser observados ao exame
direco, ta1s como as células ep1teliais descamadas, lac-
cobacilos. cocobacilos. leucócitOs e parasitas, como T.
vaginalts e fu ngos.
O fluido vaginal de mulheres adultas normais geral-
mente mostra células ep1teliais. laccobacilos. cocobacilos
e raros neutrófilos. A presença de grande número de pi-
ócitos (neutrófilos degenerados) sugere inflamação. No
emamo. amostras colhidas no período pré-menstrual
podem revelar elevado número de neutrófilos. mesmo
na ausência de inflamação.
Na suspeita de candidíase, o exame a fresco pode
ser feiro com uma gma de KOH a 10% em substitui-
ção ao soro fisiológico. possibilitando melhor identi-
fi cação de fungos devido à lise dos demais elementos
celulares. A C. albicans é o agente causador em 85 a
95% dos casos de candidíase vaginal. A identificação
de hifa s sugere infecção por Candida. que é o único
gênero de fungo que se reproduz sob esta forma na
cavidade vaginal. Por outro lado, o achado apenas
de esporos não indica infecção por Cand1da, po1s
estes podem apenas representar sua forma saprófi-
ta ou mesmo outros fungos, como Criptococos, que
podem existir na vagina. sem causar infecção. Nos
casos em que a Candida é o único agente agressor.
não se encontra número apreciável de polimo rfo-
nucleares. Quando se adiciona KOH a 10% du ra nte
a realização do exame a fresco, podem-se visualizar
melhor as hifas, conferindo sensibilidade de 50 a 70%
ao mérodo.
O encontro de células cujo cicoplasma parece co-
berco por grande quantidade de cocobacilos, o que
dificulra a delimiração de suas bordas (células indica-
doras ou e/ue-ce/Is), sugere o diagnóstico de vagina-
se bacteriana. O número de laccobacilos pode estar
reduzido ou estes podem estar ausentes quando as
e/ue-ce/Is estão presentes. A existência dessas células é
o marcador mais sensível e específico de vaginose bac-
teriana, com acurácia de 85 a 90%. Entretanto, é neces-
sário um bom microscópio óptico disponível durante
a consulta e a experiência do examinador para iden-
tificá-las. Outras bactérias, como Mobiluncus, podem
ser freqüememente visualizadas como bacilos curvos
e finos, lembrando uma vírgula, e de resposta Gram
variável à coloração. O encontro de poucos leucócicos
refletindo a natureza não inflamatória dessa afecção
fortalece seu diagnóstico.
O diagnóstico de tricomoníase tradicionalmeme
é feito pela observação do procozoário no fluido vagi-
naL O T vagina/is é facilmente observado ao exame a
fresco, devido ao movimento ativo de seus flagelos. Em
geral, esses parasicos são duas a três vezes maiores que
os leucócicos, os quais se apresentam em grande quan-
tidade. A sensibilidade dessa técnica é variável, entre 38
e 82%. Os Trichomonas móveis são viscos em apenas 50
a 70% dos casos, que são posteriormente confi rmados
por cultura.
O encontro de altO número de lactobacilos, na au-
sência de células indicadoras de Gardnerella, Candida ou
Trichomonas no exame a fresco do flu ido vaginal, assim
como de pequena quantidade de leucócitos e evidência
de citólise com núcleos soltos e fragmentos citoplasmá-
ticos, sugere o diagnóstico de vaginite citolítica.
EXAME DIRETO CORADO PELO GRAM
Constitui um recurso de fáci l realização e baixo
custo, extremamente útil no diagnóstico. A diferente
composição química da parede celular dos microrga-
nismos perm ite ou não que o corante penetre de for-
ma permanente. Assim, existem alguns que mantêm o
corante azul violeta (Gram positivo) e outros que não o
Investigação laboratorial das vaginites e vaginose
mantêm (Gram negativo). A coloração de amostra do
fluido vaginal pelo mécodo de Gram pode demonstrar
ou confirmar a presença de vagin1te.
Os laccobacilos de Doderlei n consistem em bactérias
Gram positivo, de forma curta como cocos ou forma fi-
lamentosa, de tamanho variado (Figura 18.1). As células
indicadoras (clue-cells) são idenrificadas pelo citoplasma
coberto por grande quantidade de cocobacilos Gram
positivo, dificultando a delimitação de suas bordas (Fi-
gura 18.2). Podem também ser observados G. vagina/is,
bastonetes Gram negativo ou Gram variável, pequenos
e pleomórficos; e espécies de Mobiluncus, bastonetes
curvos Gram variáveLOs fungos, Gram positivo, são fa-
cilmente identificáveis, tanto na forma de hifas quanto
de esporos (Figuras 18.3 e 18.4).
A coloração de Gram, no entanto, não oferece me-
lhores resultados que os obtidos pelo exame a fresco. Este
último reflete melhor a característica da população lacto-
bacilar vaginal em relação ao primeiro. Os lacto bacilos são
mais facilmente visualizados ao exame direto, provavel-
menre pela perda desses microrganismos durante os pro-
cessos de fixação ou de coloração. T vagina/is também
são de identificação difícil em esfregaços corados, já que
usualmente essa técnica determina alterações na forma e
tamanho desses parasitos.
EXAM E DE PAPANICOLAOU
O exame colpocitológico realizado em células esfo-
liadas das paredes vaginais e das regiões ecto e endocer-
vicais possibilita a observação de alterações sugestivas de
vaginites. O exame do material para estudo oncológico
do colo uterino poderá se constituir num recurso auxi-
liar no diagnóstico de infecções não virais. Não se trata,
entretanto, de exame de primeira linha.
A coloração de Papanicolaou proporciona melhoria
no diagnóstico de tricomoníase, visto que é rotineiramen-
te usado em ginecologia no rastreamento de populações
com alta prevalência de DSTs. No entanto, nas infecções
causadas pelo T vagina/is, pode haver fal ha no diagnós-
tico quando o esfregaço de Papanicolaou é usado como
único método de avaliação. Nessa infecção, deve-se aten-
tar para a grande quantidade de leucócitos, hipercroma-
sia, citólise intensa, pseudo-eosinofilia, vacúolos citoplas-
máticos, halos perinucleares e muitos histiócitos.
179

Figura 18.2- Vaginose: célula indicadora, m1crobiota alterada com
Intensa redução dos lacmbacilos, presença de cocobacilos e basto-
netes curvos e finos, Gram lábe1s. Ver oag1t1a 78(
- além de núcleos densos e hiperc romáricos. Os achados
..
.. ~
•
Figura 18.3 - Esfregaço do flUido vagtnal normal corado pelo
Gram (x100): m1crob1ota vag1nal com a presença de bastonetes
Gram pos1nvos (Flora Doderle1n) e células superfiCiaiS da mucosa
vag1nal. Ver pagma 180
Figura 18.4 - Esfregaço do 0Utdo vaginal normal corado pelo
Gram (x100): m1crobiota vag1nal com a presença de bastonetes
Gram positivos (Flora Dõderle1n) e células superfic1a1s da mucosa
vaginal. Ver pagmo 180
Fungos e células 1nd1cadoras também podem ser
evidenciados pela coloração de Papanicolaou. No en-
180 [ Medicina laboratorial para o clínico ) 1 - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - -- - - - -- -
tanto, a baixa sensibilidade da técnica nestes casos li-
mita sua utilização no rastreamento de candid íase e
vaginose bacteriana.
Na infecção subclínica por HPV, a citologia oncótica
cérvico-vaginal é o método rastreador mais eficaz. Nes-
te exame, o sinal característ ico da presença do vírus é a
coilocitose. Trata-se de alteração faci lmente tden(l ficá-
vel à microscopia, caracterizada po r células superficiais
ou intermediárias de citoplasma claro, vacuolizado, que
circunda núcleo pequeno, irregular e hipercromático.
Pode ser também identificada disceratose nos esfrega-
ços, que corresponde à forre eosinofilia citoplasmática,
observável em células menores que as intermediárias,
citol ógicos descritOs são muitO sugestivos de infecção
por HPV, principalmente quando não está associada à
neoplasia intra-epitelial. Convém ressaltar que a norma-
lidade de um esfregaço cérvi co-vaginal não exclu1esse
ripo de infecção .
CULTURAS
A cultura do resíduo vaginal só deve ser soltcttada
quando os recursos citados anteriormente falharem na
identificação do agente causal, visto que a microbiora
vaginal nativa é multibacteriana.
A cultura de fiUtdo vaginal nos casos de vaginose
bacteriana e infecção por T vagmalis não fornece in-
formações mais significat ivas que o exame microscó-
pico isolado.
Na candidíase, a culrura possui alta acurácia, mas
este recurso só d eve ser considerado se o d iagnósti-
co pelos métodos anteriores permanece duvi doso ou
nos casos de recorrência da infecção. Para a identifica-
ção das espécies implicadas na infecção causada por
fungos do gênero Candida, é necessária a utilização de
métodos convencionais, como o reste do tubo ger-
minativo, a produção de clam tdo conídeos e o s restes
bioquímicos, os quais ajudam a verif icar a assimilação
e fermentação de carboidratos correspond entes a
cada espécie. M étOdos comerciais autOmatizados que
permitem a d istinção de um grande número de espé-
cies de leveduras têm sido propostOs. Pa ra a identifi-
cação presuntiva de espécies de Candida, existem no
mercado meios cromogênicos o u fluorogênicos. com
a capacidade de determinar a arividade enzimática
das leveduras.
EXAMES IMUNO LÓG ICOS E BIOQUÍM ICOS
Alguns pesquisadores têm utilizado o reste de ELISA
(Enzyme-lmked immunosorbent assay) no diagnóstico de
candidíase. Esse teste vem sendo considerado útil para
avaliar a quantidade de leveduras, fornecendo resultados
semelhantes aos obtidos pelos mécodos tradicionais de
contagem de células fúngicas viáveis.
Para o diagnóstico de vaginose bacteriana, tem sido
proposto o teste prolina aminopeptidase, por ser rápi-
do, pouco dispendioso e de fácil realização. Este en-
contra-se, contudo, pouco difundido em nosso meio.
A detecção direta de antígenos de T vagina/is em
espécimes clínicos utilizando anticorpos monoclonais
configura-se como mérodo promissor de diagnóstico
rápido de tricomoníase.
EXAMES MOLECULARES
Recentemente, as técnicas genéticas vêm ganhan-
do espaço na propedêutica complementar das vagi -
nites. No geral, essas técnicas apresentam alta sensi-
bilidade e especificidade, mas sua aplicabilidade ainda
é limitada na maioria dos centros em razão do alco
custo e da necessidade de recu rsos humanos e opera-
cionais capacitados a realizá-las.
Na tricomoníase, técnicas de DNA recombinante
têm sido descritas, com o intuito de aumentar a sensi-
bilidade e especificidade do diagnóstico. O uso da PCR
auxilia na detecção de mganismos não viáveis, conti-
dos em amostras clínicas que tenham sido submetidas
à fixação ou à degradação parcial. Esta técnica é su-
perior ao exame a fresco; entretanto, resultados falso-
negativos têm sido encontrados quando se compara
à cultura.
O exame "padrão ouro" para a detecção de DNA
de HPV é o Southern 8/ot. No entanto, na prática di-
Investigação laboratorial das vaginites e vaginose
ária são utilizadas outras três técnicas biomoleculares
menos laboriosas: PCR, captura híbrida e hibridização
in situ. Estes recursos permitem a detecção de mínima
quantidade de DNA. bem como a ripagem virai. São
úteis no reconhecimento da forma latente de infecção
por HPV, assim como nos casos em que a coloração de
Papanicolaou revela atipias escamosas ou glandulares
de signi ficado indeterminado.
RESGATE DA IDÉIA CENTRAL
Encontram-se no Quadro 18.1 os recursos prope-
dêuticas para investigação de vaginites e vaginose.
A seguir são apresentados dois algoritmos: o pri-
meiro proposto pelos autores deste capítulo, para
Quadro 18.1 - Resumo dos recursos propedêuticos para a
investigação de vaginites e vag1nose
Anomnese
Exame físico
Colposcopio
Medido do pH vaginal
Teste do KO H l O% ou Teste do cheiro
Exame direto o fresco
Exame direto corado pelo Gro m
Exame direto corado pelo Popanicoloou
Culturas*
Reoções imunológicas e bioquímicos*
Técnicas molecu la res*
·Pouco dtspOtliVel5. No emamo, na ma torta dos ca~os. asseguram o dta.gnósuco co1reto
abordagem laboracorial nas vagin ites e vaginose (Figu-
ra 18.5) e o segundo proposto pelo Ministério de Saú-
de (2005) para abordagem sindrômica de cmrimento
vaginal (Figura 18.6).
181
 -......
Sinais de acometimento do vagina e/ou do cérvrx?

Exames loborotoriois do resposta rápido.

Fluido voginol

•
• Teste do KOH

Grom
0
o Io•o
~~:o t~: vaginal ---~
Excluído o

espodo do cérvix
Grom
_ _ j-- ..r--;:;;tad: l lrvest.gor
inconclus•vos l outros cousas

~inoso:
• pH > 4,5
• KOH pottiVO
• Microbioto alterado com ~~
l cctobocolos
T ' ---
Exames mo1s sensiveis
• Presença de células indicadores

1 • Cultura poro cândido (fungo)

• Cultura celular poro tricomanas

l
• Cultura celular poro clomídio
• Cultura poro Neisserio
• PCR poro trocomono s
• PCR poro clomidio
Condodíose: • PCR poro Ncisserio
• Guolquer pH
• Teste KOH negotrvo
• Pseudohifos
• Aumento d e leucócotos

Trocomoniose·
• pH > 4,5
• Teste KOH positivo
• Movimento flgelor no exame o fresco

Cervicote gonocócico
• i leucóci tos
• Diplococos Grom negativo
:l
intracelulores ou cultura positiva

(~
lcervrcite por clomídio
• I leucócitos
~m outros agentes
J
Figu ra 18.5 -Abordagem laboraronal das vagtntres e vagtno~e
 Paciente com queixo de corrimento
• Parceiro com sintoma
• Pacientes com mútiplos parceiros sem
proteção
• Paciente penso ler sido expo sto Anomnese e avaliação de risco +
o uma DST exame ginecológico
• Paciente proveniente de região
de alta prevalência de go nococo
e clomídio
Critério de risco positivo e/ou sinais de
cervite com mucopus/teste do
cotonete/frio bilidode/sang ramento
do colo

pH vaginal e Teste de KOH a 10%

Aconselhar, oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponíveis,

vacinar contra hepatite B, enfatizar a adesão ao tratamento, notificar,
convocar e tratar parceiros e agendar retorno

Figu ra 18.6- Abordagem sindrôm ica de commenco vaginal.

Fome: M1n1sténo da Saúde (2005).

REFERÊNCIAS

1. Brasil. M tnlsténo da Saúde. Secretaria de V1gtlância em
Saúde. Programa Nacional d e DST e A IOS. M anual de
Com role das Doenças Sexualmente Transm 1ssíveis. 4• ed.
Brasília: M inistério da Saúde; 2006. Disponível em: http://
portal.saude.sp.gov.br/ resources/profissional/d ocumen-
tos_ tecn tcos/informes_ tecn icos/man ual_de_ cont ro -
le_das_dst s-2006.pd f.
2. ( amargos A F. Melo VH, Carneiro MM, Re1s FM. Gtnecolo-
gla Ambularorial. 2• ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2008.
3. Cemers for Disease Comrol and Prevem1on. Sexu-
ally Transmitted Diseases Treatmem Guidelines 2006.
MMWR Recomm Rep. 2006;55(11):1 -1 00.
4. Fidel )r PL, Vazquez )A, Sobel )D. Candida glabrara: review
of epidemiology, pathogenesis, and clinical disease w1t h
comparison to Candtda al bicans. Cltn M icrobial Revtews.
1999;12(1):80-96.
5. M endonça M . Vulvovaginite. ln: Pedroso ERP, Rocha
MOC Silva AO, ed itores. Clín ica M édica. Os Pnncíp ios
da Prática Ambulatorial. São Paulo: A theneu; 1993. p.
1094-99.
6. M endonça M, A lmeida RB, Silva DM, Mirand a CAV. Cor-
ri mento vaginal. JBM. 2004;86(5):10-20.
7. M endonça M , A lmeida RB, M iranda CAV. Vagin ites:
Recursos auxiliares para o d iagnóst ico correto. Fem ina.
2005;33(10):729-35

Invest igação laboratorial das vaginites e vagino se 183


19
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS
MICOSES SUPERFICIAIS E PROFUNDAS
As micoses podem ser definidas como infecções
provocadas por fungos. Estes normalmente apresentam
como habitat natural o solo ou as plantas, podendo pa-
rasitar o homem e outros animais.
O parasitismo fúngico depende da produção de en-
zimas e de mecanismos de escape contra as defesas na-
turais do hospedeiro. A patogenicidade provocada por
estes agentes está relacionada ao oportunismo oferecido
pelo hospedeiro.
Os fungos ra ramente são transmitidos por contato
interpessoal. Apenas os dermatófitos, considerados pa-
rasitos obrigatórios, são transmitidos desta forma.
A infecção fúngica, superficial ou profunda, relacio-
na-se pri ncipalmente a fatores do hospedeiro, ao gênero
do fungo envolvido, ao tamanho do inóculo e ao sítio de
inoculação.
Este capítulo abordará as principais micoses superfi-
ciais e profundas de interesse médico em nosso meio.
MICOSES SUPERFICIAIS
DERMATOMICOSE
São infecções fúngicas envolvendo o tegumento e/
ou seus anexos. Representam a maioria das infecções
cutâneas humanas diagnosticadas em serviços de Der-
matologia.
Marcus de Almeida Magalhães Gontijo
Marcelo Luide Pereira Gonçalves
Hyllo Baeta Marcel/o júnior
Segundo Ri ppon, essas infecções podem ser classifi-
cadas como superficiais, quando limitadas à superfície
da pele ou pêlos. ou como cutâneas, quando envolvem
propriamente o tegumento e/ou seus anexos.
As infecções superficiais compreendem:
• pitiríase versicolor: causada por leveduras do gê-
nero Malassezia;
• piedra branca: causada por leveduras do gênero
Trichosporon (Figuras 19.1 e 19.2);
• piedra preta: causada pela levedura Piedraia
hortae;
• tinha nigra: causada pela levedura Hortaea
werneckii.
..
.Jra 191 - P1edra branca (lOOX).

A tricomicose axilar ou rricomicose nodular pode
produzir nódulos que se confundem com a Piedra branca
(rricosporonose). Ela é causada por bacrérias da espécie
Corynebacterium tenuis (antiga Nocardia tenuis). Atin-
ge os pêlos axilares e raramente os da região pubiana. É
caracterizada pelo aparecimenro de nódulos ou concre-
ções aderidas aos cabelos. Constitui-se por bacilos cur-
ros, delicados e embebidos num material gelatinoso, que
podem ser identificados pelo exame direro em hidróxi-
do de potássio (KOH) ou pelo Gram. A culrura é difícil.
Existem três variedades de tricomicoses: a flava (amare-
la), a rubra (vermelha) e a nigra (preta). O tratamento é a
raspagem dos pêlos e aplicação de álcool iodado.
As infecções cutâneas são causadas por fungos cerati-
nofílicos. denominados dermatóficos, e são referidas gene-
ricamente por dermarofiroses. Além dos dermatófiros, ou-
tros fungos filamenrosos e as leveduras do gênero Candida
também são capazes de causar dermatomicoses.
DERMATOFITOSE
Os dermarófiros são classificados em três gêneros:
Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.
Nem sempre o encontro de dermatófítos nos tecidos
cerarinizados é traduzido por dermatofirose, podendo ser
uma simples colonização que, quando há sintomatologia,
esta é resultante da reação do hospedeiro aos produtos
metabólicos do fungo e não devido a invasão de tecidos
vivos pelo microrganismo. Deste ponto de vista, o tipo e a
gravidade das manifestações clínicas dependeriam da sen-
sibilidade individual do hospedeiro e de sua competência
186 ( Medicina laborarorial para o clínico ]1- -- - -- - -- -- -- -- - - - - - - - - - -- - - - - --
imunológica. Em geral, pela própria localização superficial
desta infecção, não são observadas alterações celulares
no hospedeiro imunocompetente, porém, em pacientes
imunocomprometidos, as formas clínicas são mais graves,
mais generalizadas e atíptcas. Em alguns casos, reações
alérgicas denominadas mícides ou simplesmente "ides"
podem ocorrer. As mícides são defintdas como mantfesta-
ções cutâneas à distância de um foco infeccioso pri mário
em atividade e podem assumir aspectos clínicos os mais
variados. Geralmente, ocorrem nas mãos e chegam a uma
casuísttca de 21% nos pacientes com dermatofirose, se-
gundo o Prof. Carlos da Silva Lacaz.
A espécie do dermatófito é importante para o tipo de
mantfestação clínica do paciente e eles se diferem quan-
ro à habilidade de interagir com hospedeiros distintos.
Do pomo de vista filogenético, parece provável que as
espécies que parasitam exclusiva ou preferencialmente o
homem, chamados de anrropofílicos, representam a fase
final de um ciclo evolutivo que seria iniciado com fungos
que utilizam a queratina no solo, denominados geofílicos,
passando depois para aqueles associados a animais, os
zoofílicos, para então terminarem nas espécies antropofí-
licas. Corroborando esta hi pótese, têm-se alguns derma-
tófitos em aparente processo de adaptação, como, por
exemplo, Trichophyton terrestre, que é um geofílico que
causa dermacofirose em animais. Da mesma forma. tem-
se o Microsporum nanum. um zoofílico encontrado no
porco, que vem causando dermarofirose em humanos. O
M. gypseum é um geofílico que causa doença no homem,
principalmente na região inguino-crural. onde só era en-
conrrado antigamente o anrropofílico Epidermophyton
floccosum. Alguns autores interpretam esse faro como
adaptação emergente dos dermatófitos ao tegumen-
to humano. Assim, diferentes graus de especificidade e
adaptação podem ser distinguidos entre os dermatófitos,
mas, de modo geral. esses microrganismos tendem a atin-
gir equilíbrio com seu hospedeiro preferencial. Quanto
maior a adaptação, menos agressivamente se comporta
o fungo e menor é a resposta inflamatória evocada. Com
isto, é compreendida a existência de portadores assinto-
máticos, infecções subclínicas, bem como aquelas de ca-
ráter crónico e benigno. Portanto, a manifestação clínica
das dermarofitoses é função de características específicas
de cada fungo e de cada hospedeiro.
As dermarofiroses são referidas muitas vezes como
"tineas" ou "tinhas" (do latim, verme ou traça) em virtude
do contorno geográfico das lesões ter sugerido, aos pes-
quisadores da Ancigüidade, a presença de vermes adul-
cos sobre uma superfície lisa ou, de acordo com Rippon,
pelo faco de os romanos terem associado as lesões a inse-
ws (tinha = larva). De qualquer forma. a nomenclatura é
incorrera, mas permanece na literatura, consagrada pelo
uso. De acordo com a localização anatómica das lesões.
são feiws diagnósticos clínicos de tinha capitis, unguium.
corporis, cruris, etc.
Alguns fungos micelianos, não dermatófims, podem
causar lesões muim semelhantes às dermamfimses. Es-
ses fungos vêm ocorrendo mais freqüentemente em
casos de onicomicoses, represemados por Scytalidium
dim idia tum, S.hyalinum e Scopulariopsis brevicaulis.
Além do tecido ungueal, outros sítios são acometidos,
como o espaço imerdigiral e região plantar. Mais rara-
mente espécies de Aspergillus, Fusarium e Acremonium
podem estar envolvidas em casos de onicomicoses.
Variações na prevalência de determinadas der maco-
micoses podem ser verificadas em função da faixa etária
dos paciemes. Assim. pelo fam da derme das crianças ser
menos cerarinizada que a do adulco, é pouco comum a
ocorrência de tinha pedis, cruris e unguium. De modo
inverso, a tinha capitis ocorre mais em criança do que no
adulw, devido à ausência de ácidos graxas de cadeia mé-
dia (C8-C12) no couro cabeludo de indivíduos pré-pube-
res. Normalmeme, a tinha cap1tis em crianças é causada
pelo M . cams devido ao maior conta to das crianças com
o solo e animais. Em adulto a tinha capitis por M. canis
é mais comum na mulher devido ao maior conrato com
as crianças infectadas.
As onicomicoses têm maior ocorrência em faixas
etárias mais avançadas (55 a 60 anos). o que estaria rela-
cionado a traumatismos nas unhas. alterações do estado
imunológico. avitaminoses, diabetes, entre outros.
A ocupação dos pacientes ta mbém é famr determi-
nante da ocorrência de diferentes micoses superficiais
e de agentes etiológicos distintos. Assim, profissionais
que têm contam com animais (veterinários. etc.) têm
mais oportunidade de adquirir infecções por fu ngos
zoofílicos. Atletas (maramnistas) apresentam maior
freq üência de tinha pedis que a população geral. Esta
maior incidência é associada ao uso constante de cal-
çados fechados (tênis), que aumentam a temperatura.
umidade e maceração de tecidos dos pés. Tin ha pedis
também é muim comLm em nadadores devido às áre-
Investigação laboratorial das micoses su perflciais e profu ndas
as contaminadas associadas a piscinas (pisos adjacentes
e vestiários comuns).
No que tange à distribuição geográfica de dermaco-
micoses e seus agentes causais. padrões vêm sendo de-
fin idos com base em numerosos relatos encontrados na
literatura. Enquamo as leveduroses cutâneas, pela carac-
terística endógena das infecções causadas por espécies de
Candida e Ma/assezia, têm ampla distribuição mundial. as
dermarofiroses podem apresemar padrões de ocorrência
bem definidos já que, se por um lado algumas espécies de
dermatófiws são francamente cosmopolitas, por outro
lado existem espécies que são restritas geograficamenre.
Correntes migratórias de diferentes naturezas têm altera-
do continuamente os padrões de distribuição geográfica
dos dermatófiws, ocasionando às vezes o surgimento de
diferentes doenças em determinadas regiões. No entanto,
variações na prevalência de diferentes espécies também
vêm ocorrendo em função do tempo e, neste aspecto. o
achado mais notável diz respeiw ao aumento do núme-
ro de infecções causadas pelo Trichophyton rubrum em
todo o mundo. Outros fawres. como distribuição clíni-
ca da lesão (localização anatómica), também devem ser
considerados para maior prevalência de um ou de outro
agente de dermatofirose.
FISIO PATOGENIA DAS DERMATOFITOSES
A queratinase é produzida por codo dermatófito e é
ativa em pH alcalino. As colagenases e elastases atuam
em pH neutro. A intensidade dessas enzimas, principal-
mente a elastase. reflete a intensidade da reação inflama-
tória. Fungos zoofilícos produzem maior quantidade de
proteases que os antropofílicos e causam reação inflama-
tória mais intensa. o r interdigitale (amropofílico) tem
baixo grau de atividade da elastase. provocando menos
inflamação no hospedeiro quando comparado com o r
mentagrophytes, que é zoofilico. O r mentagrophytes
produz menos elastases na pele humana do que em pele
de outros animais. Em todo fungo bem adaptado. esta
queda na produção de enzimas (reatividade) decresce
quando o hospedeiro é aquele a que ele está adaptado.
Como a reação inflamatória ocorre na derme e os fungos
estão na epiderme, sugere-se que estas enzimas proteolí-
ticas difundam-se nesta direção.
187
 Cada espécie de dermarófiw rem uma arividade
queratolítica própria e a produção pode variar de cepa
para cepa. Por exemplo. o T rubrum, ao contrário do T
schoenleinii, produz pouca enzima capaz de fragmentar
o pêlo, sendo, portanto, de ocorrência rara neste anexo e
cem enzimas capazes de dissolver bem as unhas.
Os ácidos graxas, principalmente o undecilênico. pro-
duzidos principalmente pelas glândulas sebáceas e pouco
pelas sudoríparas. além de baixarem o pH da pele. têm ação
anrimicótica. O suor tem poucos ácidos graxas. portanto,
rem pouca ação antimicórica, mas possui muitos aminoá-
cidos importantes que favorecem o crescimento fúngico.
O T rubrum produz três tipos de querarinases:
• peso molecular 93.000;
• peso molecular 71.000;
• peso molecular 27.000.
As duas primeiras querarinases têm forre ação quera-
wlírica quando em pH alcalino. A terceira queratinase foi
descoberta no órgão penetrante da hifa do T rubrum, a
partir da microscopia elerrónica. tendo ação queratolí-
tica fraca e agindo em pH ligeiramente ácido (pH=4.5),
semelhante à tripsina. Esta enzima tem relevante papel
na virulência do fungo porque é ela que age nas primei-
ras duas semanas de penetração. quando o pH da pele
está ligeiramente ácido. À medida que vai desdobrando
proteínas, vai liberando íons de amónio e o pH da pele
vai se neutralizando, começando a agir as enzimas de pH
neutro (elastases e colagenases) para. finalmente. agirem
as enzimas de pH alcalino (queratinases).
Apesar dos dermatófitos serem queratinofílicos, eles
não dependem da queratina para crescer nos tecidos. A
queratina funciona principalmente como barreira prote-
tora, isolando o fungo da ação de inibidores presentes no
soro do paciente.
TIPOS CLÍN ICOS DE DERMATOFITOSES
Ti nha corporis
Os dermatófiws produzem resposta imunológica
celular e podem curar-se espontaneamente. Nas lesões
da pele, onde a disseminação é centrífuga. o centro da
lesão vai ficando curado por imunidade local e as bordas
ficam reacionárias.
188 [ Medicina laboratorial para o clínico
Normalmente. os dermatófiws produzem pápulas,
placas e máculas descamarivas, com bordas serpigino-
sas. Geralmente, as erupções são exfoliativas, sendo o
prurido o principal sintoma. Existe também a história de
contam com pessoas infectadas ou animais como gaw.
cachorro, coelho, papagaio, etc.
A lesão típica da tinha corpons é anular. com bordas
descamativas, elevadas, reacionárias, de cor rosa com
tendência ao clareamento central. Pode ser uma ou vá-
rias lesões. Em pacientes com lesões crónicas. podem ser
extensivas e não anular.
O T mentagrophytes produz lesão úmida, do tipo vesi-
cular. com foliculite supurariva. O T rubrum produz lesão
seca, escamosa, que se dissemina em forma de anel, fican-
do o centro curado. Geralmente, as infecções por espécies
antropofilicas são seguidas da auw-inoculação de outros
sítios de infecção no corpo. Os pacientes com tinha do
corpo não raro apresentam outras tinhas associadas.
O T tonsurans poupa as áreas da barba. pregas. pés
e mãos. O E. jloccosum tem preferência pelas dobras
e pés, podendo atingi r un has (raro) e tronco. nunca o
couro cabeludo.
Diagnóstico diferencial
• eczema numular: produz lesões em moeda. múl-
tiplas. geralmente nas extremidades, sem embran-
queci menta central;
• ptiríase rosada (ptiríase rósea de gilbert): man-
cha ovalada, rosada, inicialmente ún ica, de eleva-
ção mínima e auwlimitanre ao tronco. Aparece a
"mancha primitiva", que é a maior mancha, com 2
a 6 cm. seguida por manchas ou lesões múltiplas
menores, que vão aparecendo no decurso da do-
ença. após dias ou semanas do aparecimenw da
mancha primitiva ou "medalhão", segue-se a erup-
ção. Pode haver prurido;
• pitiríase alba: é uma alteração hipopigmentária
idiopática que se apresenta por manchas brancas
cobertas por escamas finas. afera geralmente me-
ninas de seis a 12 anos e é mais notável na raça
negra. É assintomárica, as bordas da mancha são
indefinidas, é comum no rosw. sendo que nas
mulheres jovens aparece mais na parte superior
do braço. A repigmenração pode levar anos. sen-
do que a cura pode ser espontânea;
 • pitiríase versicolor: apesar de ser uma infecção
superficial do extraw córneo (dermawmicose
superficial), pode produzir descamação fina. Há
alceração pigmentária da epiderme. Não causa
prurido porque não afeta fi letes nervosos, por ser
superficial. Ao exame direto em KO H, aparecem
hifas curtas e grossas, sem ram ificação e com blas-
coconídios em cachos, característica do gênero
Malassezia;
• psoríase: são placas mais grossas, mais descama-
tivas e infiltradas. São de tonalidade prateada (es-
tratificação);
• impetigo: pode apresentar lesão anular. Geral-
mente presença de vesículas, pústulas e crostas
em lesões anulares levam a pensar em infecção
bacteriana, e não micótica;
• eritema anular centrífugo e granuloma anular:
no eritema anular a escama se encontra dentro
da borda elevada e no granuloma a borda é mais
indurada e não descama;
• candidose: a candidose da pele aparece como
zona eritemacosa rodeada por pápulas e pústulas
satélites. As hifas de Candida ativam o comple-
mento, ocasionando púsrulas e inflamação. Pro-
duz prurido intenso. A umidade predispõe e as
áreas mais afetadas são as intertriginosas. O diag-
nóstico é feito pelo raspado e exame micológico
direto com KOH, em que aparecem as leveduras e
pseudo-hifas. Em caso de pústulas. seu exsudado
possui alto índ ice de positividade.
Tinha cruris
Normalmente, pacientes com tinha cruns apresen-
tam também tinha pedis porque a transpiração provo-
cada pelo exercício é provavelmente o denominador
comum . Portanto, são erupções "desportivas". Normal-
mente, é transmitida por meio de malhas contaminadas,
chão de banheiros. qua rtos de hotéis e freqüentemen-
te dissemina-se por auco-inoculação. Era chamada de
"eczema de Hebra" ou eczema marginatum (descrito
por Hebra, em 1962) porque tinha coloração acentuada
nas bordas. Não afeta o escroto. Seu principal agente é
o E. floccosum, porém o T rubrum tem sido atualmente
mais isolado no Brasil e em outros países.
Invest igação laboratorial das micoses superficiais e profundas
Quando o T interdigitale estiver atacando a virilha, o
que é raro. suspeitar de concomitância com tinha pedis.
Diagnóstico diferencial
• candidose: intensamente eritematosa e brilhante,
bordas pouco definidas com pápulas e púsrulas
satélites e afeta o escroto;
• intertrigo: é dermatite irritativa ou rubor conges-
tivo, comum nas pessoas obesas, causada pelo
acúm ulo de umidade, junto com o atrito. É erup-
ção menos eritemarosa que a candidose e não
está tão limitada como a tinha cruris. São não-
escamosas nem marginadas e o centro da lesão
é a prega inguinal. ao passo que a tinha cruris se
desenvolve abaixo dessa prega;
• dermatite seborréica e a psoríase menos comu-
mente afetam a região inguinal;
• eritrasma raramente ocorre e pode ser diferencia-
do pela lâmpada de Wood, que mostra fluores-
cência vermelho-coral e o Gram revela bastonetes
Gram positivo (Corynebacterium minutissimum).
Tinha pedis
São infecções micóticas que afetam 4% da população
em geral.
A tinha pedis pode se estender para as unhas dos pés,
geralmente de maneira distal e ra ramente proximal. Um
pé é mais acometido que o outro e esta assimetria ajuda
a diferenciar da psoríase. Geralmente começa entre os
dedos do pé, passando para a região plantar e sendo rara
no dorso.
Os atletas, devido à maior perspiração nos pés. acu-
mulam a umidade no local o que, aliado a traumatismos
mecânicos e geralmente à maior exposição a lugares con-
taminados, como piscinas e ginásios. fazem com que este
grupo de pessoas fique mais susceptível à tinha pedis.
Pode aparecer de três formas clínicas diferentes:
• interdigital: aparece a maceração entre os dedos
dos pés. Mais comum em pacientes com hiper-
hidrose dos pés;
• descamativa plantar difusa: ocorre mais nos ido-
sos e é assintomática. A pele aparece seca, com
descamação difusa nas plantas dos pés até o cal-
189
 canhar. Normalmente vem acompanhada de afec-
ções das unhas;
• vesículo-pustulosa: é a forma menos comum e
normalmente se diagnostica erroneamente. As
vesículas e púsculas aparecem na parte interna
dos pés.
Conforme a evolução clínica. a tinha pedis pode ser
classificada em:
• tinha crônica dos pés: a pele é seca, hiperce-
racótica. com incensa descamação e apresen-
ta preenchimento pulverulenco dos sulcos da
pele. Geralmente, é causada pelo T. rubrum.
Distribui-se preferencialmente na região plan-
tar e lateralmente, dando aspecto de "sapato
Mocasin";
• tinha aguda dos pés: aparecem erupções vesicu-
losas (1-2 mm) que podem se agrupar e formar
bolhas (tinha bolhosa). Geralmente é unilateral.
pegando a planta e o cavum do pé. O agente mais
comum é o T mentagrophytes;
• tinha inflamada dos pés: geralmente é a evolução
da tmha bolhosa e está associada à linfangite ou à
celulite. Podem ocorrer no dorso do pé.
Os indivíduos atópicos. por não terem reação celu-
lar, também não têm resposta inflamatória significativa.
Normalmente, esses pacientes têm tinha pedis crônica
porque. somado ao fato de ter baixa resposta celular,
têm ainda a camada dérmica mais espessa que impede a
difusão dos fatores mibitónos séricos e também menor
quantidade de glândulas sebáceas secretando ácido un-
decilênico.
Em crianças. por terem pouca quantidade de quera-
tina nos pés. virilha e unhas. os dermatófitos são agentes
pouco comuns. Nos casos de tinha pedis em crianças. a
espécie mais comum é o T. mentagrophytes, ao contrário
do adulro. no qual predomina o T interdigitale.
Diagnóstico diferencial
• maceração por hiper-hidrose dos pés: nestes
casos o local se torna excelente condição para
crescimento secundário de fungos (geralmente
Candida), o que fica difícil diferenciar de tinha
pedis-interdigital;
190 ( Medicina laboratorial para o clínico
• dermacite de concato e eczema disidrórico: con-
fundem-se com a forma vesículo-pusrulosa. sendo
as vesículas menores e quase nunca dão púsculas;
• psoríase pustulosa: é rara. A dúvida é tirada no
exame di rem com KOH;
• ceratólise plantar: ocorre sob a forma de peque-
nas erosões ci rculares da camada córnea provoca-
da por bactérias do gênero Corynebacterium;
• eritrasma: causada pelo Corynebacterium
mmut1ssimum. Produz manchas eritematosas.
que depois se tornam pardacencas. com bordas
bem delimitadas e descamação. Geralmente
com localização interdigital.
Tinha manuum
É pouco freq üente. mas não rara. Geralmente aparece
em paciente com tin ha pedis concomitantemente. Tipi-
camente aparece em uma das mãos. A descamação é di-
fusa e parecida com a forma descamativa da tinha ped1s.
Tem as bordas bem delimitadas dentro da "munheca".
O T rubrum pode causar tinha manuum un ilateral
junto com tinha pedis bilateral e recebe o nome de tinha
"1 mão 2 pés". Esta situação muitas vezes fala a favor de
imunossu pressão e interessante é que esta forma de in-
fecção não foi ainda explicada satisfatoriamente.
Duas formas clínicas são observadas:
• desidrose ou eczemarosa;
• hiperqueratótica.
Diagnóstico diferencial
• dermame por contato irritatiVO crónico: chamada
de mãos dos "lava-pratos". Geralmeme ocorre nas
duas mãos e sem bordas bem delimitadas;
• psoríase: são mais elevadas. bilaterais. mais erite-
matosas. com lesões de psoríase em outras partes
do corpo. Fazer exame direro em caso de dúvida.
Tinha faciale
É pouco comum. Ao exame físico aparece uma erup-
ção eritematosa na face, em geral ligeiramente assimétri-
ca. Pode não ter a morfologia anular. mas normalmente
tem as bordas bem delimitadas e serpiginosa. Pode haver
púsrulas que dificukam o diagnóstico clínico.
Diagnóstico diferencial
• dermatite seborréica: lesões simécricas e não são
bem delimitadas;
• forodermatite: é simétrica e respeita as regiões
protegidas pelo sol;
• lúpus eritematoso: fazer raspado para descartar
fungos.
Tinha unguium - Onicomicose
A invasão da unha causada por dermatófiros é de-
nominada tinha ungwum em fungos não dermatófitos
de onicomicose. Porém, de modo geral. onicomicose se
refere a qualquer infecção da un ha. Geralmente, as infec-
ções fúngicas da unha são secundárias à tinha dos pés.
Pode ser clinicamente classificada como:
• superficial: denominada também de 1nvasão
branca superficial ou leuconíquia uicofítica. por
formar ilhotas brancas por cima da unha.
• subungueal:
• distal-lateral;
• proximal.
Quando wda unha está atingida. não se pode prever
onde começou a infecção e denomina-se "onicomicose
distrófica total". Tem-se como exemplo a invasão pelo
Scytalld1um e a Cand1da. A onicomicose proximal é mais
rara e atinge planos mais profundos da unha.
Os dermatófiros podem causar todos os quatro tipos
de invasão. O T mentagrophytes é o principal causador
de onicomicose branca superficial. por invasão di reta em
cima da unha através de enzimas cerarolíricas do órgão
perfurante.
Na tinha ungwum ocorrem h1perceratose. descola-
mento do leito ungueal (onicólise). onicomadese. A uti-
lização da queratina pelos dermacófitos está clara, mas
por outros fungos hialinos ainda existem controversas.
As espécies de Fusarium e de Acremomum produ-
zem invasão branca superficial clinicamente semelhante
aos dermatófitos. já as outras espécies de fungo produ-
zem quase sempre invasão subungueal distal-lateral.
Investigação labo ratorial das micoses superfi ciais e p rofu ndas
Para estudar a ação dos fungos na unha, o prof. Ri-
chardson, da Universidade de Glasgow do Reino Unido,
desenvolveu um modelo de 1nvasão da unha in vitro
por dermatófito, não-dermatófito e por leveduras. Ele
inoculou uma suspensão desses fungos na parte ven-
tral de fragmentos de un ha humana, que era incuba-
da a 28°( em placa de Petn esterilizadas. Por meio
de microscopia eleuônica. pôde-se observar que o T
mentagrophytes degrada completamente a lâm ina un-
gueal. que a C albicans era capaz de se multiplicar-se
por brotamencos. mas era incapaz de invadir a lâmina
ungueal. O Fusarium formava canais através da matriz
ungueal. que permitia sua penetração na lâm ina un-
gueal. Asperglilus vers1color só conseguia chegar até a
camada intermediária da unha. Os fungos Acremonium
sp. e Scopulariopsis brevicaulis não conseguiram invadir
a unha nesse modelo. Chegou-se também à conclusão
de que variações individuais de unha pod1am modular
a patogenicidade do fungo adendo.
Existe consenso mundial que nas onicomicoses ela
mão predominam as espécies de Candida e dos pés os
dermatófiros.
Normalmente, a infecção da tinha ungwum começa
na queratina do hiponíquio e cai"T'inha para o leito un-
gueal e daí para a placa ungueal. A unha é sempre inva-
dida secundariamente a uma dermatofirose palmar ou
plantar. Somente em crianças ocorre tinha ungwum sem
infecção da pele adjacente.
O T rubrum é comum na tin ha subungueal distal e
proximal das mãos. O T mentagrophytes tem mais po-
der de invasão das unhas que o T rubrum, talvez por sua
maior atividade enzimática.
Melanoniquias causadas por fungos são ra ras e
podem ser confundidas com melanon iquia longitu-
dinal causada por lesões melanocisticas, porém. o T
rubrum. e mais ra ramente o ScytalidJUm dim1diatum.
podem produzir também pigmenco preto difusível
nas unhas.
Os fungos capazes de produzir melanoniquia são
(modificado por Perrin e Baran):
• Acrothecium mgrum;
• Alternaria sp ;
• Cand1da sp;
• Chaetomium kunze;
• Fusanum oxysporum;
• 1-/omodendrum e/atum;
19 1
 • Phyllostictina sydow;
• Scytalidium dimidiatum;
• Trichophyton soudanense;
• T rubrum;
• Wangiel/a dermatitidis.
Os princi pais fungos envolvidos nos casos de onico-
micose (não-dermatófiros) são:
• Scopulariopsis brevicaulis: é o único caso em que
se encontram con ídios no exame direw, por se en-
contrarem dentro da placa ungueal, o que faz com
que a unha adqui ra cor de canela. O S. brevicaulis é
encontrado normalmente no solo, o que provoca
onicomicose em un has dos pés de trabalhadores
que não usam sapaws;
• Scyta/idium dimidiatum confunde-se clinicamen-
te com a infecção por T rubrum, porém causa
comurnente paroníquia e onicólise intensa que, às
vezes, podem causar rachadura transversal com
perda da lârn1na discai.
Qualquer ourro fungo hialino ou demáceo pode cau-
sar onicornicose: Aspergillus (principal mente as espécies
terreus e versicolor), Fusarium, Acremonium, Penicillium,
Pyrenochaeta ungwum hominis.
Para se provar que o achado desses fungos rem rela-
ção com a infecção ungueal e não se rrata de coloniza-
ção, é preciso isolá-lo repetidamente em cul wra e rer um
exame direm positivo. O resultado da biópsia também é
importante, pois, geralmente, quando esses agentes co-
lonizadores passam a causar infecção, é sinal de que as
barreiras imunológicas estão alteradas ou alguma oucra
doença está envolvida.
O diagnóstico das enfermidades da unha às vezes
pode ser rnuiw difícil, uma vez que urna mesma enfer-
midade pode ap resentar quadros clínicos variados, assim
corno uma malformação pode simular várias doenças. A
un ha pode ser afetada por várias doenças ou alterações
fisiológicas, como: enfermidades cutâneas e sistêmicas,
rumores, infecções, problemas heredi tários, fatores físi-
cos e aré drogas.
Diagnóstico diferencial
• psoríase ungueal: ocorre hi perqueratinização
da matriz (engrossamento). Geralmente, cursa
192 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1--- ----------------------------
assimornaticarnente e ocorre em paciente com
pso ríase (10 a 50%). A psoríase afeta mais as
unhas das mãos que as dos pés, ao contrário
das on icorn icoses. Podem estar com prome-
tida todas ou algumas unhas. A o nicornicose
geralmente acomete uma única unha. As le-
sões mais caraccerísticas são pequenas fossetas
múltiplas pumiforrnes na rnarriz ungueal, pro-
duzidas pela lesão psoriásica. No leito ungueal
aparece urna mancha pardacema semelhante à
mancha de azeire;
• paroníquia: infecção da prega ungueal. A paro-
níquia aguda geralmente é pelo Staphylococcus
aureus e a crónica geralmente pela Ca ndida
a/bicans. A Candida do complexo psilosis é ca-
paz de utilizar a queratina como fonte de azow,
podendo ser encontrada freqüentemente para-
sitando pele e un has, assumindo papel patogê-
nico. Na candidose ungueal, a unha não se torna
quebradiça e não se observa massa ceratótica. A
onicomicose proximal pode aparecer secunda-
ria mente à paroníquia por qualquer fungo, mas
comumente é a Candida que faz esse caminho.
Raramente a Candida provoca onicomicose su-
perficial branca. Na paroníquia, as dobras periu n-
gueais ficam com edema e erirematosas. com
dor à pressão, podendo ou não sair pus (conta-
minação por bacrérias);
• traumati smo e envelhecimento ungueal.
Tinha capitis
Como normalmente uma infecção do couro cabe-
ludo se dissemina para os cabelos, a tin ha capitis ocorre
junto com a tinha do pêlo do couro cabeludo e o termo
tinha capitis é utilizado muitas vezes para designar este
acometimento.
Os dermatófiws mais prevalemes são: M. canis, M.
gypseum e Trichophyton tonsurans.
Ao exame físico a tinha capitis pode apresentar-se de
rrês formas:
• dermari te tipo seborréico;
• tin ha dos "pomos negros": tinha do pêlo endotrix;
• infecção grave com placas duras (querion), com
linfoadenopatia, pústulas e crostas cicatriciais.
Diagnóstico diferencial
• alopecia areata (pelada): é idiopática, sem cicatri-
zação. Na periferia, os pêlos estão fraturados. com
redução de pigmento e afinamento do talo. São
chamados de pêlos "dignos de admiração". Aco-
mere o couro cabeludo em várias placas;
• dermatite seborréica (eczema seborréico): carac-
teriza-se por lesões eritematosas e descamativas,
sendo as escamas tipicamente gordurosas e ama-
reladas. Sua aparição é concomitante ao acúmulo
de atividade das glândulas sebáceas, com grau va-
riável de prurido;
• tricotilomania: é uma alopecia traumática auto-
induzida. Ocorre o arrancamento ou fricção com-
pulsiva dos pêlos, por transtorno da personalidade.
Tinha dos pêlos o u tinea tonsurante
Corresponde, por tradição, à "tinha propriamente
dita". É a tinha responsável pela queda ou tonsura dos
cabelos do couro cabeludo. No adulto, pode se esten-
der ao pescoço e face. A invasão do pêlo começa no
hostium folicular. A hifa fúngica abandona o estratO
córneo e progride descendentemente dentro do espa-
ço virtual. formado entre a bainha externa e a interna do
pêlo em direção ao bulbo, retirando os seus nutrientes
do canal folicu lar.
Existem três tipos de tinhas do cabelo: tinha favosa,
tinhas ronsurantes microspórica e tricofítica.
A tinha favosa ou alopeciame ou crostosa é cau-
sada pelo T. schoenleinii e hoje é rara. Ela tem caráter
intrafamiliar, progride pela idade adulta e geralmen-
te ocorre por falta de higiene. Por ser uma infecção
crônica, ao chegar à 1dade adulta aparecem lesões
exofíticas com crostas que se agrupam conhecidas
por javus (semelhante ao favo de mel), de aspecto
cerebriforme e odor característico de "urina de rato".
Produz sinal característico designado por godet, que é
devido à aglomeração de micélios fúngicos em volta
do orifício folicular, e tem o aspecw do "pires da xíca-
ra". Na tinha favosa, o bulbo é atingido e o cabelo não
cresce mais, dando uma alopecia definitiva. Na tinha
fávica, a hifa do fungo não se fragmenta, provocando
parasitismo filamentoso endotrix, que é exclusivo do
favo. Quando as hifas envelhecem, dão origem a cor-
Investigação laboraro rial das micoses superficiais e profundas
pos graxas que aparecem no exame a fresco como
"túneis", gotículas de gordura e bolhas de ar dentro
do pêlo. Ourros de rmatófitos podem também pro-
duzir no couro cabeludo lesões semelhantes às cau-
sadas pelo T. schoenleinii, como, por exemplo, o T.
Vlofaceum, T verrucosum, M. gypseum, porém esses
fungos não invadem o bulbo.
As tinhas microspóricas (causadas por fungos do gê-
nero Microsporum) e as tricofíticas (Trichophyton) são as
que têm a designação de "tinhas tonsurantes".
Variante da tinha tonsurante, o kerion cels1 é cons-
tituído por uma lesão de tinha capitis que apresenta
intensa reação inflamatória, com múltiplos abscessos
que drenam secreção purulenta. Pode provocar alopecia
definitiva. Geralmente, tem como agente etiológico um
fungo geo ou zoofílico.
As tinhas ronsurantes tricofiticas geralmente dão alo-
pecias com placas irregulares, pequenas (da largura do
dedo mindinho), dispersas, com formação de crostas gor-
durosas e múltiplas. Já a tinha microspórica tem área de
alopecia mais intensa, mais definida e mais regular, com
tendência ao acantoamento e geralmente placas únicas.
Sua superfície é geralmente descamativa não-inflamatória
(exceção M. canis) e tem evolução mais rápida que a tri-
cofitica. Às vezes pode aparecer a "placa mãe", com mais
duas ou três lesões, raramente mais de quatro. Aqui cabe
o auforismo: "pequenos esporos, grandes placas".
Na tinha microspórica (ectotrix), o pêlo aparece ron-
surado a 2 mm acima da implantação e tem descamação
do couro cabeludo. Vão, portamo, aparecer "toquinhos"
de cabelo, podendo ser apanhados com os dedos e ar-
rancados aos tufos.
A tinha tricofítica (endotrix) produz o parasitismo
denominado de "pomos negros", porque cortam os ca-
belos na superfície, deixando as pontas dos cabelos que-
bradas por debaixo do couro cabeludo, por isso os pêlos
parasitados não podem ser apanhados da placa de alo-
pecia com uso de pinça e sim pelo escalpelo, para retirar
as raízes dos folículos, por raspagem. Muito raramente
podem causar alopecia permanente.
A tinha microspórica só aparece em crianças, porque
a partir dos 13 anos ela é impedida pela ação fungicida
de cercos ácidos graxas de cadeia longa produzidos pelos
hormônios gonadais. As causas mais comuns de queda
de cabelos depois da puberdade é um foco inflamatório
no dente, sinusite, sífilis, etc.
193
 Os hormônios gonadais, mais especificamente os an-
drógenos, controlam não só as glândulas sebáceas, mas
também a unidade piosebácea. O tamanho e a atividade
secretora das glândulas sebáceas no recém-nasCidos estão
aumentados devido à influência dos hormônios maternos,
porém com poucos meses red uzem de Eamanho. Depois,
voltam a hipertrofiar-se na pré-adolescência. por ação de
andrógenos supra-renais, e alcançam seu tamanho defini-
tivo na puberdade por ação de andrógenos gonadais.
Não confundir tinha tonsurante com a "pelada" (alo-
pecia areata), que não é micótica nem contagiosa e ataca
os indivíduos em todas as idades. Nesta o couro cabelu-
do é nu e lim po, sem cabelos e sem alteração da epider-
me. Na tinha microspórica, há escamas que permitem
reconhecerem-se as placas à distância. Tocando com os
dedos, há a sensação dos pêlos de uma escova, pela pre-
sença de pêlos partidos.
Geralmente, até os seis anos predomina o M. cams.
A tinha microspórica cura-se até 14 anos e a tricofiti-
ca prolonga-se um pouco mais, até os 17 anos.
O parasitismo da tinha microspórica é ectotrix (fora do
pêlo). As hifas imrafoliculares, ao atingirem a zona cerato-
gênea do pêlo, emergem para a superfície da haste pilosa.
fragmentando-se em aruoconídios que envolvem o pêlo
formando uma "bainha de conídios", parecendo "areia fina".
Os cabelos, quando examinados sobre fundo escuro, mos-
tram uma capa branca acinzentada na posição inferior, até
03-04 mm acima do couro cabeludo. Este aspecto, quando
imenso, pode ser visto na própria cabeça. daí ser a placa
microspórica esbranquiçada. Portamo, o tipo de placa e de
tonsura permite o diagnóstico de tinha microspórica.
Na tin ha tricofítica, o parasitismo é endotrix (dentro
do pêlo). As hifas imrafoliculares não emergem na su-
perfície. fragmentando-se em aruoconídios dentro do
pêlo. Sabouraud descreveu como "sacos cheios de no-
zes". Aparecem no cabelo "filamentos", ou seja, rosários
paralelos de esporos grandes, enchendo todo o interior
do cabelo, sem passar para a cutícula. Os esporos com
cadeia de células quadrangulares, em bora maiores que
a microspórica, são idênticos na forma e no volume e
ordinariamente contíguos.
O pêlo é sempre invadido igualmente, tanto na forma
endotrix como na ectouix, só que na ecrorrix o fungo
torna a sair e na endotrix não. Nas duas formas, as hifas
imernas se degeneram com o crescimento do cabelo. O
cabelo se quebra acima da zona de esporulação primária
194 [ Med icina laboratorial pa ra o c línico )1-- -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - -- -
e por isso os filamentos são dificilmente vistos e apare-
cem só os conídios ao exame microscópico.
O M. canis produz parasitismo do tipo ectotrix cor-
ta ndo o cabelo a 2 mm do couro cabeludo, dando flu-
orescência verde claro brilhante quando irradiadas com
lâmpada de Wood. A fluorescência é devida ao meta-
bolismo do fungo. Ocorre produção de "pter1dina" que
fluoresce, e não o fungo em si. A tinha cricofícica, por ser
endotrix, não fluoresce e geralmente dá reação inflama-
tória, as placas de ronsura são encobertas por escamas
esbranq uiçados aderentes que, quando retiradas, apare-
ce o eritema; e é de evolução longa, podendo a inflama-
ção. em certos casos, evoluir para o kerion ce/si.
O T rubrum é antropofílico e raro no cabelo, atacan-
do mais o couro cabeludo.
IDENTIFICAÇÃO
LABORATORIAL DOS DERMATÓFITOS
Para identificar os dermacófitos, usa-se a pesquisa di-
reta em KOH e cultura.
Pesquisa direta
O exame direta é feito entre lâmina e lamínu la com
KO H a 20%. A potassa cem por final idade a desagrega-
ção das células e a dissociação da queratina, funcionan-
do como clarificador. A parede celular dos fungos resiste
à potassa. cujo tem po de ação varia com a natureza do
material. Nos cabelos deve-se deixar mais ou menos 10
minutos; em escamas de pele e em raspados subungue-
ais, em torno de 15 minutos até várias horas ou de um
dia para o outro, em câmara úmida, no caso de fragmen-
to de unha (Figura 19.3).
Na tinha fávica, na qual se observam bolhas de ar
com túneis ocupando os espaços vazios deixados pelos
micélios desa parecidos (são vestígios do fungo), não se
deve deixar a potassa agindo muito tempo para depois
examinar, mesmo porque os fragmentas dificultam a
observação. Deve-se olhar quase de imediato.
No exame direto deve-se ter cuidado para não con-
fu ndir hifas com artefatos, principalmente os formados
pelo cimento intercelular da epiderme quando dão cris-
tais de colesterol.
 Para se examinar entre lâmina e lamín ula a micro-
morfologia do crescimenco miceliano, usa-se o lactofe-
nol azul de algodão, que tem a propriedade de corar a
hifa. O ácido lático preserva as estruturas que são mor-
tas pelo fenol e coradas pelo azul de algodão, podendo-
Fr ura 1~ 3 A Escamas dérmrcas de unha clarificadas com KOH
20%. Hifas sepcadas e arcoconídros (400X).
b Escamas dérmrcas de unha clanficadas com KOH
20%. I frfas sepradas e arroconídros (400X). Ve1 póg111a 195
Cultura
Os dermácofitos são identificados pelas caracterís-
ticas macro e microscópicas das colônias. O meio de
cultura padrão para crescimento desses fungos é o ágar
Sabouraud dexrrose, que possui o pH ácido (5,6) e alto
teor de glicose (4%). Estes dois fatores, pH baixo e alta
tensão superficial devido à concentração da glicose, im-
pedem o crescimento de bactérias. Atualmeme, o cul-
tivo é feito em Sabouraud modificado por Emmons. no
Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas
qual o pH é neutro (6,9) e a glicose está em menor con-
centração (2%). Este meio é mais favorável ao desenvol-
vimento de certos fu ngos, embora tenha menos ação
inibidora sobre as bactérias. Para corrigir este problema,
Emmons acrescentou cloranfen icol ao meio. Para evitar
contaminação por fungos saprófitos, usa-se para cultu-
ra de dermatóficos o meio de Sabouraud acresCido de
cicloheximida (actidione) a 400 mg/dl, além de cloran-
fen icol a 50 mg/dl e glicose a 1% e pH neutro. Esse meio
pode ser encontrado já pronto, pelo nome comercial de
Micosel® ou Micobiotic@
Existe também o mero de DTM (dermatophytes test
medium) que, em síntese. é o micosel acrescido do ind r-
cador vermelho de feno l. O dermatófito, ao crescer, alca-
liniza o meio, virando o indicador para vermelho. O DTM
possui pepcona, ága r, glicose, antibióticos e indicador de
pH, porém os antibióticos são gentamicina e tetraciclina.
É importante que o DTM seja lido até uma semana
ou após ser observado o primeiro crescimento, por-
que muitos "não-dermatófitos" podem eventualmen-
te crescer e produzir a cor vermelha. O DTM serve,
portamo, de rriagem e não de meio de identificação
dos der matófitos. Deve-se sempre lançar mão das ca-
racterísticas microscópicas da colônia. já que alguns
fungos saprófi tas podem crescer e produzir viragem
do indicador no DTM numa incubação mais pro lon-
gada (Aspergillus, Alternaria, Acremonium, Fusarium,
Scopulariopsis, VertiCJIIium, T terrestre, T fische ri e al-
guns Chrysosporium). Como esta medida é feita de
praxe na identificação do dermatófico, não se trata de
um rrabalho a mais.
Dispõem-se de poucas provas bioquímicas para iden-
tificação dos dermatófitos, porém a marona das espécies
dispensa seu uso. Ao examinar uma placa de cultura, de-
ve-se procurar colônias brancas algodonosas e pigmen-
tação. Ainda se pode usar: penetração em cabelo, o ágar
vitaminado para Trichophyton e o cultivo em lâmina.
MICOSES SUBCUTÂNEAS E PROFUNDAS
MICETOMA
Apesar do termo micetoma ter sido criado por Van-
dyke Carter em 1860 significando "tumor causado por
fungo", ele tam bém pode ser provocado por bactérias
195

filamenrosas (acrinomicecos). Quando causado por fun-
gos (eumicecos) hialínos ou demáceos. provoca o mi-
cecoma verdade1ro ou eumicecoma. Quando o agente
é uma bactéria aeróbica do grupo dos actinomiceros
(Nocardia, Streptomyces. Actinomadura), recebe o nome
de aninom1ceroma. Tanro as bacrérias como os fungos
causadores de micetama são organismos que vivem no
solo e nos vegetais.
Infecção bacteriana endógena causada por uma bac-
téria anaeróbia do gênero Actinomyces (actinobacteriose
anaeróbia), saprófita da cavidade oral em humanos (A
tsrae/11) e do gado (A bovis), recebe o nome inapropriado
de actinomicose devido à sua semelhança com os fun-
gos. Ela produz grão e pode ocasionalmente fisrulizar
semelhantemente aos micetomas.
A borriomicose é clinicamente muito semelhante
ao micetoma, só podendo se diferenciar por exames
laboratoriais, que esclarecem o ripo de agente micro-
biológico envolvido. A borriomicose é causada prin-
Cipalmente pelo Staphylococcus aureus, Escherichia
coli e Pseudomonas aeruginosa. Ocorre mais comu-
mente no animal após a castração e mais raramente
no homem.
Winslow classificou os micetomas e a borriomico-
se como "infecções granulares", por serem produtoras
de grãos.
EPIDEMIOLOGIA
O eum1ceroma ocorre em pacientes que v1vem na
zona tropical e temperada, onde o cl ima é quente,
com índices altos de pluviosidade ou quente e seco
tipo desértico. O acrinomicetoma, entretanto, é cos-
mopolita.
No eumiceroma, vános fungos estão envolvidos.
respeitando-se a incidência fúngica regional. No Brasil.
o actinomicetoma é predominante, sendo raro o eu-
micecoma.
Raramente ocorre micetoma em crianças e ido-
sos, sendo mais comum na faixa de 20 aos 50 anos e
principalmente em homens (cinco homens para uma
mulher).
Os principais agemes causadores de eumicetomas são:
Madurei/a micetomatis, Madurei/a gnsea. Acremomum
spp., Scedosponum apiospermum. entre outros.
196 [ Medicina laborarorial para o clínico
PATOGENIA
Geralmente, o fungo é implantado por traumatismo
e não é transmitido 1nter-humanos. É quase constante
a formação da tríade: rumefação (nódulos). fístula com
drenagem seropur ulenra ou serossanguinolenta e pre-
sença de grãos. que são microcolônias do agente infec-
cioso e podem ser pigmentados.
ClÍNICA
É uma doença crónica, subcutânea, podendo atingir
os ossos. O eumiceroma é mais podal e unilateral, ocor-
rendo em 80% dos casos nos pés; já o actinomicewma
pode atingir qualquer localização do corpo, sendo o tó-
rax o mais comum. A radiografia pode revelar sinais de
osreomielire. sendo que o acrinomiceroma atinge mais
os ossos com lesões destrutivas (osteólise) e o eumice-
roma faz apenas uma invasão focal. As lesões em ambos
os casos podem se estender aos músculos, articulações e
tendões. As lesões sofrem, com a evolução do processo.
uma rumefação deformante e endurecem.
Normalmente, o processo bacteriano (actlnomiceto-
ma) é mais inflamatório e supurativo, com secreção mais
abundante que o processo micórico (eumicetoma), que
produz mais fibrose e menos secreção serossanguinolenta.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
É muito difícil diferenciar clinicamente eumiceroma,
accinomiceroma e a bocriomicose. só sendo possível pe-
los exames laboratoriais.
Material usado é a secreção drenada da fiscula e a
biópsia do nódulo. O exame anaromoparológico (hema-
toxilina e eosina - HE) dos eumiceromas revela presença
de hifas fúngicas rodeadas pelo fenômeno de Splendore-
Hoeppil e também de grãos.
A coloração de Gram cora os grãos de accinomicecos
com suas estruturas fi lamentosas.
No exame direto, pode-se pesquisar canto a existência
de hifas como de grãos. que podem variar de coloração
branca. rosa-amarelada, vermelha. preto-amarronzado.
Como regra geral. os fungos pretos produzem grãos
pretos e os fungos brancos grãos brancos; já as bactérias
podem produzir grãos brancos. amarelos e vermelhos. A
idencificação do ageme é feita por meio da cultura.
TRATAMENTO
No caso dos eumicetomas, o tratamento geralmente
é insatisfatório. respondendo muiro mal aos antifúngi-
cos. Os corticóides associados promovem sensível me-
lhora clínica.
Os actinomicetomas respondem bem à terapia com
sulfa. A associação sulfameroxazol-uimetropim com
amicacina tem obtido ótimos resultados.
A ressecção de tecidos é de grande auxilio, com re-
sultados compensadores. Não raro a amputação se faz
necessária.
ZIGOMICOSE
Os fungos asseptados (cenocíticos) de interesse clíni-
co pertencem a duas ordens:
• mucorales: causadores de mucormicose;
• ento moftorales: causadores de entomofroro-
micose.
Na clínica médica, a entomofroromicose é mais rara,
sendo a mucormicose a entidade clínica mais comum e
usada como sinónimo das doenças causadas pelos mu-
corales. Em 1976, Ajello et ai. sugeriram a mudança do
termo mucormicose para zigomicose.
Os mucorales são patógenos respiratórios e dissemi-
nam-se; os entomoftorales são causadores de infecção
subcutânea e raramente se disseminam.
Os fungos pertencentes à ordem mucorales se encon-
tram na pele, nas mucosas do homem e no meio ambiente,
causando decomposição de matéria orgânica. Já os da clas-
se emomoftorales encontram-se relacionados com maté-
ria orgânica em decomposição ou em fezes de répteis.
ENTOMOFTOROMICOSE
A parogenia dessa doença não está bem esclarecida
quanto ao modo de infecção e parogenicidade do fungo.
O fungo habita insetos coprófagos. utilizando-os apenas
Investigação laboratorial da s micoses superficiais e profundas
como veículo, não se multiplicando neles. Existem tam-
bém em fezes de batráquios, camaleão e largatos.
Os agentes etiológicos são relativos às formas clínicas:
• forma subcutânea: Basidiobolus ranarum;
• forma cemrofacial: Conidiobolus coronata;
• forma visceral: ConidJobolus inconcruns.
CLÍNICA
Geralmente, acomete pacientes imunocompeten-
tes. A forma subcutânea é comum em crianças e rara
em adulros, sendo o sexo masculino mais acometido.
Causam um cumor mixemaroso que se inicia com nó-
dulos subcutâneos bem aderidos a planos profundos,
levando à deformação qualquer parte do corpo. Os nó-
dulos são quentes e dolorosos, mas raramente causam
febre e adenopatias.
A forma centrofacial ou rinoficomicose começa
por inalação do esporo fúngico ou por implantação
direta na mucosa por traumatismo. Forma uma mas-
sa indolor de tecido nasal, que pode se desenvolver e
desfigurar toda a face. Não atinge criança, sendo quase
exclusiva de adulto. Podem ocorrer rinite e epistaxe e se
propagar ao palato e seios faciais. O tratamento é com
azólicos, principalmente cetoconazol, sulfametoxazol-
trimetropin e iodeto de potássio, podendo haver cura
espontânea. Quando se têm lesões isoladas. pode-se
fazer a exérese cirúrgica.
A forma visceral acomete tanto crianças como adul-
tos. Produz náusea, vômiros. dor abdominal e diarréia
mucossanguinolenta. porém é uma doença rara.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O exame anaromoparológico apresenta caracteris-
ticamente hifas cenocíticas (asseptadas) geralmente cir-
cundadas por colar eosinofílico (fenômeno de Splendore-
Hoeppli). O exame histológico deve ser sempre seguido
pelo exame micológico para afastar possível dúvida de
contaminação ambiental. Na cultura, o Basidiobolus
exibe balisrosporos, que são ejetados violentamente e
possuem esporangiosporos globosos. Os de Coniobolus
também são ejetados, porém têm conídios grandes com
papilas basais arredondadas.
197
ZIGOMICOSE · MUCORMICOSE
Causada p or fungos da ordem mucorales, cem
como pnncipal espécie o Rh1zopus arrhizus, que
ocorre em 60% de rodos os casos. São fungos opor-
tunistas cujos gêneros principaissão: Rhizopus. Mucor
e Absidia. Acomete p acienres com queda imunoló-
gica e rem como fawres pred isponentes a gravidez.
uremia. desnutrição. rransplanres. leucemias. AIDS.
diabetes meliro complicada, uso de corcicóides e que-
lances do ferro, em que o fungo utiliza o ferro ligado
a ele ou qualquer outro faror que leve a um quadro
neurrop ên ico. São as infecções fúngicas de evolução
mais fulm1nanre entre wdas.
EPIDEMIOLOGIA
Os mucorales são fungos que vivem em estado sa-
profítico no organismo humano. no meio ambiente, no
ar. no solo, nos alimentos e materiais orgânicos.
PATOGENIA
Os mucorales produzem esporos que causam infec-
ção respiratória. Devido à incompetência ou diminuição
dos neutrófilos. ocorre Significativa mulnplicação das
hifas onundas dos esporos. causando uma invasão de
grand e propensão dos vasos sanguíneos. com conse-
qüente trombose. isquem ia. infarto e hem orragia devida
à t rombociropenia. Geralmente, produzem um exudato
negro e lesões necróticas com grande resistência aos an-
tifúngicos e alta mortalidade.
CLÍNICA
Três formas clínicas podem ser observadas:
• cutânea;
• rinocerebral;
• sistêmica ou visceral.
A forma cutânea como infecção primária é rara. Ge-
ralmente, ocorre por traumat ismo, contaminação cirúr-
gica. contaminação de ulcerações, picadas de insetos,
198 ( Medicina laboraroria l para o clínico
queimaduras e contaminação de ceraroses oclusivas.
Produzem nódulos necróticos, úlceras preras ou placa s
com bordas vermelhas.
A forma ri nocerebral é a que mais ocorre e também
é a m a1s dramática das infecções fúngiCas. sendo geral-
mente facal. O principal ageme é o R. oryzae em 90% dos
casos. A lesão se in1cia na cavidade nasal. seguida da inva-
são retro-orbirária, chegando ao cérebro com produção
de um exudaro negro. O corre em casos de cetoacidose
diabética ou mais raramente em doenças crônicas com
acidose mecabólica.
Os princ1pais agentes na forma sistêmica são: R.
microsporus, Rh1zomucor pusslius, R. oryzae e Saksenae
vesljorm1s. A penetração do fungo é principalmenre
pela 1nalação, porém pode ocorrer ingestão ou
penetração direra na pele. Ocorre em pacienres com
granulocitopenia. Afeta pulmão. aparelho digestivo e
outros órgãos. No pulmão causa hemoptise e pode levar
à morre por ruprura de uma ve1a ma1or. Normalmente,
é necessária a biópsia pulmonar. A infecção secundána
cerebral é d1ferenre da forma rinocerebral. pois aparecem
m últ iplos focos no coração e geralmenre o paciente
morre de infarto.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Geralmenre. usam-se a pesquisa h1sroparológica eo
exame micológico do exsudado ou da bióps1a. A colera
do material deve ser realizada na borda da lesão.
O exame direro aJuda a descartar uma possível sus-
peita de contaminação, na qual o fungo aparece com
hifas grossas, assepradas, geralmenre em ângulos próxi-
mo de 90°. Porém. no caso do escarro, o exame d1 reto
e a cultura são geralmente negativos e deve-se fazer a
lavagem broncoalveolar. Em pacientes com mfilrrado
pulmonar e febre com lavado brônquico positivo. não se
deve pensar em conraminação e, se for negatiVO, deve-se
fazer uma pesquisa mais invasiva.
No exame histológico corado com hematoxilina-eo-
sina aparece o fenômeno de Splendore-Hoeppli. Porém,
os melhores resultados se con segue com colorações ar-
gênricas que coram a parede do fungo.
A culrura pode ser feira no Sabouraud. sem ciclohexi-
m ida. A temperarura ótima é 3o·c. com crescimento em
torno de quatro dias. Não mascerar o material para não
romper as hifas que são asseptadas. podendo escoar seu
moplasma e morrer.
O fungo consegue crescer a 3rC. o que favorece a se-
paração de o urros fungos pacogênicos. O R. rhizopodiformls
(15% dos casos de mucormicose) cresce bem a 50°C. Ou-
tros fungos com clín1ca parecida são: Asperg1llus, Fusarium,
Pseudallescheria boyd1i.
TRATAMENTO
Os azólicos são ineficazes na mucormicose. Usa-se a
anfotericina-8 junco com a correção da doença de base
e exérese drástica. O rratamemo com oxigênio hiperbá-
rico pode ter ação fungistática e tem grande potencial
como rratamenco adjumo.
CROMOBLASTOMICOSE
É uma micose crônica da pele e do tecido subcutâ-
neo causada por cinco espécies de fungos dematiáceos
saprófitas do solo. São eles:
• Fonsecaea pedroso/;
• Fonsecaea compacta;
• Phialophora verrucosa (Figura 19.4);
• Cladophialophora carrionii;
• Rhinocladiella aquaspersa.
A denominação de cromomicose foi adocada em
1935, sugerida por Moore e Almeida. O primeiro caso
descrico com as características clínicas da doença foi em
1914, em Minas Gerais, na cidade Estrela do Sul, pelo mé-
dico alemão Max Rudolph, que trabalhava numa com-
panhia de m1neração.
A doença se confunde com feohifomicose, que tam-
bém é causada por fungos negros, porém. no tecido se
encontram hifas de cor castanho escuro e não "corpos
muriformes" característicos da cromoblascomicose. Os
corpos muriformes (denominação dada em 1984 por
Matsumoco et a/.) eram chamados incorretameme de
"corpos fumagóides" ou corpos escleróticos. São estru-
turas acastanhadas em forma de moeda, com diâmetro
de 5 a 12 ~m e representam a forma dimorfa da hifa no
tecido parasitado, onde sofrem septação celular em mais
de um plano.
Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas
Figura 19.4 - Phialophora verrucosa. Ver prcmcl1a cofo11da
EPIDEMIOLOGIA
É uma doença de distribuição mundial, sendo mais
comum nos países tropicais e subtropicais.
No Brasil, 97% dos casos são causados pela espécie F.
pedrosi (Amazônia, Rio Grande do Sul, São Paulo, Rio de
janeiro e Minas Gerais) e, na Venezuela, Cuba e Austrália,
pela C carrionii. É uma doença rural, cujo contágio ocor-
re por traumatismo com madeira ou vegetais. Não exis-
te, até o momemo, relaco de comágio inter-humano.
PATOGENIA
O fungo, após inoculado na pele, propaga-se por via
linfática e rarameme por via sanguínea, por conseguinte,
é rara a dissem inação para outros órgãos, a não ser em
casos de paciemes imunodeprimidos ou portadores de
doenças graves. A partir do pomo de inoculação, vão
aparecendo as lesões características da doença.
A evolução é lema, produzindo fibrose tecidual e
prejuízo da circulação linfática, provocando elefancíase,
geralmeme nas pernas, o que pode levar a confundir
com a filariose.
CLÍNICA
As lesões são mais comuns nos membros inferiores,
principalmente nos pés, onde o traumatismo por espi-
nhos e gravecos é mais comum.
199
 Os achados clínicos podem ser muico diversificados,
podendo ocorrer as seguintes formas clínicas:
• placas: é a forma mais comum, sendo lesões pla-
nas e eritemaro-escamosas, podendo produzir
secreção serossangu inolema, confundindo-se, às
vezes. com as formas verrucosas da esporocricose
e leishmaniose;
• nodular: são nódulos violáceos, macios, lisos, es-
camado ou verrucoso, que vão crescendo lema-
mente;
• tumoral: nódulos são papilomacosos ou lobu-
lados, cobercos por crostas e escamas, dando o
aspecm de couve-flor. Pode confundir com para-
coccidiodomicose;
• verrucoso: geralmente hiperceratótico;
• cicatricial: as placas vão se curando no centro, le-
vando a uma cicatriz arrófica ou hipemófica, que
lembra a sífilis terciária.
As formas queloidianas são mais raras.
As diferences formas clínicas podem estar presentes
ao mesmo tem po em um paciente.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico clínico pode ser confirmado pelo acha-
do dos corpos muriformes no exame a fresco com KOH
20% ou na biópsia. onde o material é mais representativo
por ser mais profundo. Na hora de colher o raspado da
lesão. deve-se procurar os pomos precos. que são micro-
hemorragias chamados de pomos de "pimenta caiana" e
é onde se encontram mais corpos muriformes que são
aí drenados anavés de microfíswlas (eliminação transe-
pitelial do fungo).
O cultivo micológico poderá esclarecer a etiologia
da espécie fúngica envolvida. Os fungos causadores da
cromomicose têm a característica de não serem inibidos
pela cicloheximida usada para inibir fu ngos saprófitas
nos meios de culwra, diferentemente dos fungos causa-
dores de feohifomicose. Para classificar a espécie de de-
mateáceo, é sempre necessário fazer o microcultivo para
escudo micromorfologico, devido à grande semelhança
macromorfológica enrre eles.
O exame hisrológico mostra reação granulomatosa
e presença de corpos muriformes no interior de células
200 ( Medicina laboratorial para o clínico
gigantes. Deve-se usar a coloração de HE e ácido peri-
ódico de Schiff- PAS, pois no Grocott o fu ngo perde a
característica acastanhada.
A cultura e o exame histológico devem sempre nor-
tear o processo de cura.
TRATAMENTO
O tratamento é difícil e prolongado, com possibili-
dade de recorrência. Normalmente, faz-se assocração de
amifúngicos. HoJe o itraconazol passou a ser o amifúngi-
co de primeira escolha.
Pode-se fazer a crioterapia ou excisão cirúrgica no
caso de lesões pequenas.
FEOHIFOMICOSE
Feohifomicose pode ser considerada mais como uma
entidade patogénica do que uma doença com caracte-
rísticas clínicas próprias e produzida por uma espéc1e
de fungo definida. In icialmente. foi proposta esta deno-
minação para englobar de maneira mais fáci l a grande
quantidade de fungos negros causando a doença.
Segundo Sampaio (1974), é uma doença cutânea ou
subcutânea raramente sistémica, causada por vários fun-
gos dematiáceos que se apresentam no tecido em for-
ma de hifa septada acastanhada. células leveduriformes,
pseudo-hifas. podendo ou não aparecer os corpos mun-
formes. Ajello. também em 1974, definiu feohifomicose
nesses termos e em 1983 McGinn is ampliou o conceito
incluindo em feohifomicose todas as doenças causadas
por fungos negros. inclusive as micoses ma1s superficiais
como Piedra negra e tinha negra; as cutâneas: ceratite
micótica, onicomicose, dermatomicose e tam bém as
sistém icas com quadros septicêmicos. Porém. este au-
ror sugere que denominações consagradas como, por
exemplo, tinha negra e P1edra negra, sejam consideradas
variedades de feohifomicose. Portanto, feohifomicose
fica quase que restrita aos cistos feohifomicóticos subcu-
tâneos. Em 1991, o subcomitê de nomenclaw ra de mi-
coses da Sociedade Internacional de Micoses Humanas
e Animais definiu como qualquer infecção humana ou
animal causada por fungos dematiáceos, com exceção
da cromoblasrom1cose.
EPIDEMIOLOGIA
É uma doença que ocorre em rodo o continente,
com predominância nas regiões tro picais. Ocorre mais
em homem do campo na idade de trabalho ativo.
PATOGENIA
Tendo como foco o cisto feohifom icótico, vai
ocorrer por inoculação do fungo, que é geralmente
saprófita do solo, através de traumatismo com frag-
mentos de vegetais ou outro instrumento de traba-
lho qualquer.
CLÍNICA
Pode haver quadros agudos e crónicos, porém o
cisto é geralmente crónico. Os cistos subcutâneos são
geralmente únicos, unilaterais, moles, flutuantes, sem
reação inflamatória, não produzem adenite e gomas,
porém, podem ulcerar e drenar uma secreção purulen-
ta contendo hifas demáceas. Não raro aparecem lesões
tipo abscesso ou em placas. A evolução pode durar
anos. A imunodepressão pode ser um fator predispo-
nente. A forma sistêmica geralmente tem como porta
de entrada o pulmão, sendo fígado, baço e pâncreas
normalmente atingidos e a maioria dos casos ocorre
em im unodeprimido. O Cladosporium batianum, fu n-
go negro saprófita do solo, tem muita afinidade pelo
sistema nervoso central. principalmente pelas menin-
ges e os hemisférios cerebrais.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Pode ser feico pelo exame micológico e hiscológico.
No exame direco aparecem hifas escuras com aspecco
torulóide. A cultura é feita com Sabouraud simples e
acrescida de cicloheximida que, apesar de ser inibidor
de fungos dematiáceos, quando permite o crescimento
de alguma espécie, serve como meio de identificação. O
Cladosporium batianum, por ser termorresistente, pode
ser criado colocando-se a cultura em 42°C. Como roda
cultura de fungos demáceos se parece macroscopica-
Investigação laboratorial das micoses superficia is e profunda s
mente, o microcultivo deverá ser feiro para identificação
da espécie.
Nos exames hisrológicos, HE e PAS são indicados, de-
vendo-se evitar a coloração de Gomori-Grocott porque
esconde a cor acastanhada da hifa.
TRATAMENTO
Varia com a localização, quadro clínico e tipo de fun-
go envolvido. A exérese cirúrgica é usada para nódulos
e abscessos, podendo curar o paciente. O cecoconazol
tem sido considerado uma boa droga de escolha nesses
casos. Para lesões extensas e formas sistêmicas, usa-se a
anforericina B. Para uso prolongado, o itraconazol está
sendo pesquisado.
ESPOROTRICOSE
Das micoses de localização subcutânea, a esporo-
tricose é a única que possui só um agente etiológico
específico: o Sporothrix schenckii. t um fungo dimór-
fico e na natureza se apresenta como filamento e no
paciente como levedura em forma de charuto. Causa
infecção subaguda ou crónica com lesões nodulares e
úlceras na via linfática da pele e raramente nos órgãos
internos.
EPIDEMIOLOGIA
O Sporothrix pode ser encontrado no meio am-
biente em todo o mundo, sendo muito comum nas
Américas, principalmente no Brasil. Foi muito comum
na Europa, hoje raro. Vive saprofiticamente no solo e
nas vegetações. É encontrado nas cascas das árvores,
espinhos, na terra e em todo lugar que tenha decom-
posição de matéria orgânica. É uma doença de cunho
ocupacional, ocorrendo em jardineiro, trabalhadores
rurais, madeireiros, etc. Animais que se alimentam de
fr utas e se agarram nas árvores para subir podem ad-
quirir e transmitir a esporotricose quando arranham o
homem ou outro animal. Aves da família dos psirací-
deos (araras, papagaio, etc.) podem tam bém transmitir
a doença pelas bicadas.
201
PATOGENIA
Produz na pele lesões piogênicas e granulomawsas.
Após a inoculação do fungo, rem período de incubação
de sere a 90 dias, numa média de crês semanas. Às vezes,
dependendo do tipo de craumatismo ou da reação do
organismo, pode se estender até seis meses. A exposição
contínua e/ou freq üente ao agente pode produzir infec-
ções subclínicas e o aparecimento de sensibilidade tardia.
CLÍNICA
A espororricose pode causar crês tipos de quadros
clínicos:
• forma cutânea localizada;
• linfangire crônica (Figura 19.5);
• dissemi nada.
Forma cutânea localizada: ocorre em 40% dos casos
de esporocricose. Forma uma lesão cutânea única no lo-
cal da inoculação, sem nódulos na via linfática. A lesão
clínica é wtalmeme inusitada, podendo ter lesão pápulo-
nodular. úlcero-vegerame e verrucosa, placas escamosas,
lesão abscedada e outros tipos clínicos, confundindo-se,
às vezes, com doenças de várias etiologias e levando a
um diagnóstico diferencial muico difícil.
Linfangite crônica: ocorre em 60% dos casos. A
parcir da lesão inicial onde se forma o cancro de ino-
culação, vão se formando nódulos firmes seguindo o
rrajeto linfático. que normalmente formam canais para
drenagem da linfa e do pus e se cronificando. Haverá
formação de uma cadeia de nódulos e gomas ascen-
dentes. À medida que os nódulos ficam com a epider-
me fina e cheios de pus, pode-se aspirá-lo com seringa
para fazer os exames micológicos.
Disseminada: é muico rara, ocorrendo em menos
de 1% dos pacientes. Geralmente são imunodeprimidos
ou possuem facores facilitadores do ripo: diabetes, alco-
olismo, etc. Pode atingir qualquer órgão, mas geralmen-
te é a pele a mais acometida e depois os ossos. Quando
atinge a pele, é chamada de "cutânea disseminada"; e
quando envolve outro órgão, é chamada de "extracu-
rânea". A porta de entrada não está bem estabelecida,
sendo mais aceita a disseminação hematogênica após
a inoculação traumática, e aí não se descobre a lesão
202 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1--- - - - - - - - - - - -- - - - -- - - -- - - - -- - - -
primária, ou pelo traro gascrinrestinal por ingestão do
fungo, que depois ganha a via sanguínea. A hemocultu-
ra é positiva. As lesões cutâneas são variadas e de d ifícil
diagnóstico, lembrando sífilis, tuberculose cutânea ou
outras doenças infecto-contagiosas. As lesões cutâ-
neas disseminadas são assimomáticas, porém, a forma
exrracutânea é geralmente fatal devido à demora no
diagnóstico cl ínico.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A pesquisa direta a partir da biópsia normalmente
não demonstra o fungo, porém, raramente podem ser
encomradas leveduras em forma de charuto ou disfor-
mes. Quanto à cultura, é de fácil recuperação do fungo
e pode ser feira em raspado profundo, ou melhor, ainda
do tecido biopsiado. O fungo tem esrerigmas e hifas finas
semelhantes aos fios de cabelo, o que deu origem ao seu
nome (trichum = pêlo). O Sporothrix cresce em torno de
quatro dias e a cicloheximida não inibe seu crescimento.
A colônia é aderente ao meio de cultura, com aspecto
coreáceo e vai se cornando marrom e depois preta com
o envelhecimento.
No exame histopacológico corado com hemaroxilina-
eosina aparecem os corpos asteróides que são caracterís-
ticos, porém não parognomônicos da esporotricose.
Dos restes imunológicos, a soroaglurinação do látex
é o de primeira escolha, por ser de realização fácil, rápido
e muiro sensível e específico.
TRATAMEN TO
Após um século de uso, o iodeco de potássio conti-
nua sendo o mais usado para as formas cutâneas locali-
zada e de linfangire. Em caso de esporotricose dissemi-
nada (cutânea ou outro orgão), usa-se o itraconazol ou
a anfotericina B.
PARACO CCIDIODOMICOSE
A paracoccidiodomicose (antiga blasromicose sul-
americana) é causada pela inalação de propágulos infec-
tantes do solo.
 O fungo. ao ser descoberw pelo médico Adolpho Lutz,
em São Paulo, foi confundido com Coccidioides immitis e a
moléstia recebeu o nome de "micose pseudococcidioica",
sem classificar o fungo. Em 1930, o m édico Floriano de Al-
meida criou a denominação: Paracoccidioides brasil1ensis.
Éum fungo dimórfico, sendo inalado na forma de micro-
conídios (formadas na fase miceliana) e converte-se em
leveduras no pulmão com formação de granuloma. Caso
o organismo não consiga desrruí-la, pode haver dissemi-
nação, via linfáCica ou hematogênica ou por continuidade,
das leveduras carregadas pelos macrófagos, causando le-
sões polimórficas, em qualquer orgão.

PATOGENIA

Os microconíd ios, ao se converterem em levedu-

ras, provocam pneumonite devido à tentativa de eli-
minar o fungo auavés da ação dos macrófagos e do
sistema imunitário celular. Esta resposta do organismo
vai levar à formação de granuloma ou a uma resposta
fagocitária piogênica.
Na parede celular do fungo encontra-se a a - 1- 3
à virulência. Possui tam -
glucana, que é relacionada
bém antígenos com uns ao Blastomyces dermat1t1s e
Lacazia /obo1.
A ação inibitória do 13-estradiol (hormômo escro-
gênico) impede a conversão do conídio em levedu -
ra, fazendo com q ue essa m icose se torne rara em
mulheres. A doença pode se disseminar e atingir a
pele, mucosas, linfonodos. pulmões. adrenais e siste-
ma nervoso.

EPIDEMIOLOGIA

O P. brasiliensis é um fungo rural. que vive no solo

de regiões quentes e com alcos índices pluviomécricos
(1.000 a 4.000 mm por ano). É endêmico no Brasil (60%
dos casos mundiais), Venezuela e Colômbia. No Brasil
ocorre mais nas regiões de cultivo de café, sendo raro no
N ordeste. Apesar de ocorrer em a coda A mérica Latina,
é raro nas Antilhas e no Chile.
Os tatus servem como reservatórios naturais se in-
feccionando ao escavarem o solo.
Figura 19.5- Esporotricose linfocutânea. Ver prancha color1da

Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas 203

 Os casos disseminados da doença são mais raros e
normalmente ocorrem nos adolescentes e imunodepri-
midos. Não é muito comum em pacientes com AIOS,
por ser uma doença de origem mais urbana, porém,
quando ocorre, é de progressão rápida e com apareci-
mento de lesões cutâneas.
CLÍNICA
Raramente a infecção primária é diagnosticada de-
vido à ausência de manifestação clínica. Normalmente
não evolui para doença, sendo autolimitada, porém
pode permanece em latência em um nódulo por tem-
po variável. Quando surgem os primeiros sinais clínicos,
iniciando-se a fase da doença, pode regredir espontanea-
mente, e é denominada "forma regressiva", ou pode evo-
luir gradativamente. Outra maneira de surgir a doença é
por reativação endógena de um foco calcificado.
Atualmente, considerando-se o grande espectro de
quadros clínicos, imunológicos e hitológicos da doença,
tem-se usado uma classificação semelhante à da Han-
seníase, em que a doença é classificada em pólos mais
benignos ou malignos.
Clinicamente pode-se ter as formas:
• forma aguda ou subaguda de intensidade mode-
rada ou grave;
• forma crônica de intensidade moderada ou grave.
Forma aguda ou juvenil ocorre em pacientes com ida-
de inferior a 30 anos - pode ter acometimento brando ou
grave. A forma aguda difere da subaguda pela evolução
mais rápida (poucas semanas). A doença se inicia com
escarro purulento, dispnéia e adenopatia cervical típica,
que pode fistulizar com a evolução da enfermidade (fato
que ocorre também na tuberculose escrofulácea). Geral-
mente, o comprometimento dos linfonodos mediastinais
ocorre primeiro que os cervicais. Porém, a radiografia e
clínica pulmonar são normais. Nesta fase, o paciente tem
acentuada depressão da imunidade celular, com grande
domínio do fungo, dando lesões nodulares nos lifonodos,
orofaringe, intestino, pele e fígado (adenomegalia genera-
lizada), seguidos por necroses e supurações.
Pode ser encontrado quadro clínico característico da
síndrome de Addison: astenia, hipotensão e pigmentação,
quando atinge a supra-renal.
204 ( Medicina labor atorial para o clínico ]f-- - - - - - - - - -- -- - - -- - - - - - - - - - -- -
A forma subaguda parece com a tuberculose, doença
com a qual não raro coexiste.
A forma crônica ou adulta que acomete indivíduos
acima de 25 anos é a mais comum. O paciente, tendo
imunocompetência levemente diminuída, produz sinais
menores de inflamação e as lesões são mais localizadas,
porém, com maior número de granulomas e seqüelas fi-
bróticas. Nessa fase, o pulmão está fortemente compro-
metido e sempre aparecem lesões simultâneas na boca,
com erosão e pontilhado hemorrágico, aspecro denomi-
nado por Aguiar Pupo de estOmatite moriforme. Essas
lesões progridem e se tornam úlceras vegetantes, o que
caracteriza a fase. O paciente não tem febre e a hepato-
megalia pode ser dolorosa.
A radiografia do tórax apresenta infiltrado retículo-
nodular bilateral, simétrico, basal (2/3 inferiores), com
conformação de "asa de borboleta". Pequenas cavitações
também podem ser observadas. Apesar da tuberculo-
se ter padrão radiográfico parecido, nunca é basal. Mais
raramente, pode ocorrer na forma adulta, paciente com
maior depressão celular e comprometimento multi focal.
sendo vários órgãos atingidos.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Atualmente, nos laboratórios clínicos o diagnósti-
co micológico (direto e cultura) e histopatológico (HE,
Grocott, PAS) (Figura 19.6) são mais comuns que o so-
rológico, apesar do exame sorológico ser mais sensível
e mais rápido. Isto se deve ao fato de ser difícil a ob-
tenção de antígenos específicos de gp43 (protease de
43 Kda), uma vez que os antígenos puros dão muita
reação cruzada.
O Paracoccidioides é um fungo de fácil observação e
bem caracterizado, tornando o exame direto bastante es-
pecífico. É um dos maiores fungos encontrados na clínica
médica (5-40 ~m), com parede de duplo contorno, conten-
do vesículas de lipídeos no citoplasma e formando figuras
sui generis como de "anel olímpico", "Mickey mouse", "roda
de leme", etc. O granuloma apresenta-se rico em células
epitelióides e gigantócitos, podendo albergar o parasito.
Ao lado do granuloma aparecem células que dão o aspec-
to supurado. Para estudos epidemiológicos e diagnóstico
da fase primária da doença, usa-se a paracoccidioidina em
testes de hipersensibilidade tardia. Para diagnóstico soro-
lógico e controle de cura da paracocciodioidomicose, hoje
se usa mais a imunodifusão dupla e menos a reação de
fixação de complemento devido à sua baixa especificidade
e difícil padronização.
Figura 19.6 - Grocott (400X). Ver prancha colonda
TRATAMENTO
O icraconazol em doses diárias de 100 mg por seis me-
ses tem proporcionado sucesso em 93% dos pacientes.
Quando o paciente tem persistência da queda imu-
nológica. deve ser seguido com provas sorológicas para
finalizar o tratamento.
Em pacientes HIV positivo com doença muito avan-
çada, dar anfotericina Baté a estabilização e continuar o
tratamento com itraconazol.
O óbito pode ocorrer em 3% dos casos.
HISTOPLASMOSE
É uma micose muico importante hoje. por ser de
cunho oportunístico. afetando pacientes com AIDS,
cransplamados, leucêmicos ou qualquer sicuação com
drogas que leve à imunossupressão (anciblásticos. altas
doses de corticóides). Pode evoluir rapidamente e ser fatal
e pode ser causadora de grandes surws epidemiológicos.
Causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum
var. capsulatum, que se apresenta como levedura à
tem peratura de 37"C (parasiw humano) e como fungo
m1celiano com micro e macroconídias à tem peracura
ambiente. Seus microconídios. por serem muicos
pequenos (2 a 4 11m), ficam suspensos no ar e, por inalação,
Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas
conseguem atingir o pulmão, onde são fagocitados
pelos histiócicos, mantendo-se intracelularmente. Seu
descobridor, Samuel Taylor Darling (1906), por encontrar
os histiócicos parasitados apresentando um halo claro em
volta da levedura, suspeiwu tratar-se de uma cápsula e lhe
denominou Histoplasmo capsulatum. Hoje, a microscopia
elecrônica já confirmou a inexistência de cápsula. A imagem
vista por Darling sugeria ser um novo tipo de prowzoário
semelhante à Leishmania, porém, em 1912, o pawlogista
brasileiro Rocha Lima, na Alemanha, relawu este organismo
como fungo com presença de macro e microconídio.
EPIDEMIO LOGIA
É uma doença mais urbana, cujo fu ngo fica deposi-
tado em ambientes ricos em nitrogénio presemes em
fezes de aves, pássaros e morcegos, sendo mais comum
nos galinheiros, celeiros, cavernas, sótãos. jardins aban-
donados e ocos de árvores. A hiscoplasmose não passa
de pessoa a pessoa e se conhecem raríssimos casos de
transmissão incer-humana.
Comum na região dos lagos nos EUA e no Brasil,
pode ser encontrada em codo o país. No Rio de Janeiro.
existem áreas com alw índice de infecção, podendo ser
consideradas endémicas.
PATOGENIA
Após a inalação dos microconídios presentes no solo,
eles se convertem em leveduras no pulmão, causando
pneumonite. O fungo. por tropismo, migra para os focos
secundários, que são órgãos do sistema retículo-endote-
lial e nódulos linfáticos (linfonodo mediastinal) que, por
via linfática, levam o fungo a outros órgãos (baço, fígado,
imestino, medula óssea, supra-renal).
Após 10 a 18 dias. entra em combate o sistema imu-
nológico através da ação dos linfócicos T e, principal-
mente, macrófagos. Vai haver seqüencialmente: forma-
ção de granuloma, necrose caseosa. fibrose, calcificação,
que vão caracterizar as lesões. Os granulomas se formam
também nos linfonodos, baço, medula óssea, intestino,
supra-renal e fígado.
Quanto mais alw o número de conídios, mais gra-
nulomas são formados. por isso. exposição ao fungo.
205
quando em áreas endémicas, leva a quadros clínicos mais
ncos. Também é maior a possibilidade de um paciente
com AIOS, quando de área endêmica, ter rea tivação da
doença partindo de um foco comendo fungo viável.
Após a formação dos granulomas, a infecção fica do-
minada a esse nível nos paciemes híg1dos ou pode cons-
tituir uma forma crônica restrita ao pulmão. Porém, nos
imunossuprimidos, em que há queda de linfócico T, a do-
ença pode se cornar progressiva e a disseminação incon-
trolada e, se não tratada, pode levar o paciente a óbico.
CLÍNICA
Apesar de grande parte dos casos de histoplasmose
primárias ser assimomática e autolimitada, dependendo
da carga parasitária inoculada e das condições imunoló-
gicas do hospedeiro, eventualmente podem evoluir para
quadros clínicos variados. Todo paciente após ser infec-
tado tem disseminação hematológica do fungo, que nor-
malmente vai ser dommada após 14 dias, pela resposta
imunológica específica. de1xando pequenos granulomas
calcificados como seqüela.
As formas mais graves da doença são comuns em
crianças com menos de dois anos e adultos com mais
de 55 anos.
As formas clínicas da histoplasmose podem ser clas-
sificadas, quanco ao sítio. em três tipos:
• pulmonar assimomática;
• pulmonar aguda;
• extrapulmonar ou disseminada.
As formas assimomática e aguda ocorrem em pa-
Cientes 1munocompetentes. A forma disseminada pode
ocorrer em pacientes com ou sem imunossupressão.
A fa se assintomática da histoplasmose começa no
pulmão, por inalação de propágulos infectantes. Logo
a seguir, há conversão do microconídio em leveduras
e uma pneumonite é desenvolvida no local. A grande
maioria dos pacientes (>95%) é assimomárica ou tem
Sintomas leves que passam despercebidos. Talvez em
pacientes que adquirem um inóculo pesado de micro-
conídios possam ser notados alguns sintomas. A viragem
do reste da hisroplasmina para positivo ind1ca infecção
primána. A partir do 14° dia, com ação do sistema Imu-
ne, a doença normalmente está dominada. Porém. um
206 [ Medicina laboratorial para o clínico }-
número mínimo de pacientes rem a evolução da doença
começando na fase aguda. Esta fa se pode também ser
denominada de fase aguda pulmonar primária e geral-
mente é aucolimitada. A sua gravidade vai depender da
idade do paciente, reação do sistema imunológico e da
carga de inóculo.
Os principais sintomas são semelhantes à febre
influenzae (gripe): febre alta, cefaléia, arrralgia. aste-
nia, muito raramente pa rece eritema nodoso e são de
curta duração. O exame radiológico mostra áreas de
pneumonite com ou sem adenopatia hilar. A maioria
dos infiltrados é resolvida. porém, às vezes, eles endu-
recem e ficam como infecções residuais, verificando-
se, ao exame radiológico, a forma de "moeda" carac-
terística.
A linfoadenomegalia hilar serve para diferenciar de
processos bacterianos e viróticos em que ela não existe.
Pode ter nódulos solitários e mú ltiplos, que sofrem ne-
crose e calcificação após cinco anos ou mais. Quando
esses nódulos não se calcificam, podem ser confundi-
dos com carcinoma broncogênico. especialmente se o
paciente é fuma me crônico. Pode ocorrer também uma
forma de hiscoplasmose aguda com infiltrado mihar mi-
cronodular bilateral difuso, que ocorre normalmente
quando a infecção é muito grande como em am bientes
fechados e cavernas. Essa forma pode ser confundida
com a tuberculose e deve ser feito o exame de BAAR
para descartá-la.
Os nódulos primários tendem à cura e podem se cal-
cificar após anos e albergar formas viáveis no seu interior,
causadoras de reativação da doença. Quando há excesso
de depósito de cálcio nos nódulos por estímulo anrigêni-
co normal, forma-se o hisroplasmoma.
No exame di reto do escarro, podem ser v1suahzados
macrófagos alveolares com histoplasmas inrracelulares.
Normalmente, a hiscoplasmose aguda regride após
15 dias do aparecimento clínico da doença. podendo. às
vezes. persistir por três meses. Pode também evolwr para
hiscoplasmose pulmonar crônica.
A hisroplasmose disseminada ou extrapulmonar
ocorre por disseminação linfática do histoplasma. Va1
ocorrer disseminação numa incidência de um em 50.000
casos de infecção pulmonar. A mortalidade ocorre numa
faixa de 90%.
Goodwin, em 1980. segundo o curso da doença. que
depende do grau de parasitismo dos macrófagos e de
disseminação da doença. descreveu rrês ripas de qua-
dros clínicos de hiscoplasmose disseminada causados em
pacientes imunocomperentes relativos à idade:
• agudo;
• subagudo;
• cróniCo.
Um quarto r1po de histoplasmose disseminada é a
oporruníst1ca ou progressiva que ocorre em pacientes
com dim1nu1ção da resposta imunocelular.
A forma disseminada aguda é tam bém denominada
de ripo infantil e ocorre mais freqüentemente em crian-
ças com menos de dois anos de idade. Normalmente. é
precedida de um quadro de hisroplasmose aguda com
febre, náusea. vôm1tos e diarréia e mais tarde com rosse
seca e respiração ofegame. A neutropenia pode resultar
em sepse secundária e a trombociropenia pode estar
associada à hemorragia (hematêmese. melena, sangra-
menta da mucosa oral). Ocorre heparomegalia, que nas
crianças com menos de um ano vem acompanhada de
ascite importante e icter"cia.
Radiologicamente, assemelha-se à hisroplasmose
aguda. Tem evolução rápida e fata l (duas a cinco sema-
nas) quando não tratada.
Hemoculrura e esfregaço periférico podem ser po-
sitivos. Polissacarídeos podem ser encontrados na unna
(90%) e no soro (50%). O tratamento é feiro com anfo-
tericina 8 e coberto com hidrocortisona para evitar uma
crise addisoniana.
A fase disseminada subaguda ou tipo juvenil are-
ta mais pacientes adultos até 40 anos. adultos jovens e
raramente crianças e adolescentes. O curso da doença
dura vários meses. com Febre moderada e intermitente,
perda de peso e fraqueza. Na maioria das vezes produz
infecções focais. geralmente envolvendo o craro gastrin-
testinal. que pode ocasionalmente perfurar-se. o sistema
nervoso central. supra-renal e endocárdio. A ulceração
orofaríngea é comum e característica da fase.
A heparomegalia está quase sempre presente e os exa-
mes laboratoriais de função hepátiCa são úteis no diagnós-
tico juntamente com a contagem de hemácias (pacientes
com fosfatase alcalina normal não devem ser biopsiados).
Hemoculturas e esfregaços sangüíneos são pOSitivos em
50% dos casos. A biópsia do fígado, em 80% das vezes. e a
biópsia da úlcera orofaríngea quase sempre são positivas.
Sorolog1a na urina e soro é de boa positividade.
Investigação laboratorial das mi coses superficiais e profundas
A fase disseminada crónica aringe adulros com ma1s
de 40 anos. Normalmente, ocorre em pacientes com
imunossupressào aparentemente normal. Esses pacien-
tes começam a rer pequeno déficit imunológico devido
às conseqüências terapêuticas ou à própria doença. com
10 a 20 anos de curso. Às vezes a ulceração orofaríngea
que ocorre em cerca de 70% dos casos é a única manifes-
tação clínica do doente.
O paciente tem doença suave, com febre baixa e in-
termitente, perda de peso e fadiga. Pode ter lesões focais
com episódios de endocardite, meningite. insuriciência
adrenal. nódulos subcutâneos e lesões da pele. Heparo-
megalia ocorre em 50% dos casos e acometimento es-
plênlco e pulmonar raramente se verifica.
Hemoculrura e esfregaço sanguíneo raramente são
positivos e a biópsia de sítios afetados é a melhor ten-
tativa. A pesquisa de polissacarídeo na urina e no soro
geralmente é positiva.
A fase disseminada progressiva ou oportunística
ocorre em pacientes imunodepri midos e está associada
à doença de Hodgk1n, lmfosarcoma. leucemia, lúpus eri-
tematoso sistêmico. transplantes. psoríase (altas doses de
metotrexate) e pnnc1palmente AIDS, que vem liderando
o rankmg dessa doença.
A infecção pode originar-se pela reativação de his-
toplasmas v1áve1s de nódulos calcificados ou por fome
exógena.
O paciente tem feb re progressiva. Embora o pulmão
esteja acometido. os sintomas e sinais são mínimos. Ra-
diologicamente, tem infi ltrado intersncial difuso e linfo-
nodomegalia hilar.
Outros órgãos podem ser atingidos com a evolução
da doença. Um subgrupo pequeno de pacientes pode
morrer de choque séptico devido à coagulação vascular
disseminada e conseqüente falência múltipla dos órgãos.
A hemoculrura, esfregaço sanguíneo e medular e soro-
logia são positivos.
É uma forma indolente de evolução da forma pulmo-
nar aguda é chamada hisroplasmose crônica pulmonar
(atinge homens de mais de 30 anos). Tem a denomina-
ção de crônica porque há evolução de um em cerca de
2.000 casos de hisroplasmose aguda devido a defeitos
anatômicos do pulmão, levando à doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), principalmente em fu mantes
inveterados de áreas endêmicas ou em casos de pacien-
tes enfisematosos. Esta doença é própria dos pulmões
207
e atinge geralmente os lóbulos superiores, lembrando a
tuberculose. Não raro podem estar também associadas.
A doença tem por característica a cavttação pulmo-
nar, mas casos sem caviração semelhantes à sarcoidose
podem acontecer. Quando evolui para insuficiência res-
piratória, ela se corna faral. No quadro 19.1 encomram-se
as apresentações clínicas da histoplasmose.
Quadro 19.1 - Apresemações clínicas da htsroplasmose
Pulmona r
Assrntomótico
Pacientes imunocompetentes
Agudo
Disseminado
Agudo
Subagudo Pacientes imunocompetentes
Crónico
Opor tunrsto Pacientes com comprometimento rmunológrco
D IAGNÓSTI CO LABORATO RIAL
Raros casos de hiswplasmose têm sido diagnosti-
cados pelo lavado broncoalveolar e escarro. Apesar da
pesqursa de antígenos polissacarídeos no soro e na urina
ser útil. a punção medular com pesquisa direta do fun-
go corado é sempre feira, seguida pela mielocultura para
confirmação diagnóstica. O hisroplasma pode ser tam-
bém encontrado no sangue periférico corado pelo May
Grunwald. A hemocultura é pouco útil. porque, apesar
de positiva na maioria dos casos, é muiro demorada (no
mínimo 3-5 dias).
Para estudo epidemiológico e nos casos de infecção
assimomática, usa-se reste de sensibilidade tardia, com
hisroplasmina.
No exame histopawlógico, usa-se coloração de Grocott.
HE(células aparecem pequenas devido à rerração) e o PAS,
que ajuda a diferenciar de Letshmama.
Exames imunológicos como o látex, reação de fixa-
ção de complemento e imunodifusão (adsorvidas com
pronase) são muiro úteis para diferenciar doença ativa
e inariva e para o prognóstico. A imunodifusão é a mais
208 ( Medicina laboratorial para o clínico
usada, devido a seu baixo custO, facilidade de realização,
raptdez e boa reprodutibilidade.
Arualmente, a técnica de Western blot tem sido usa-
da devido à sua alta sensibilidade (100%).
TRATAMENTO
Geralmente, é indicado nos casos progressivos da
doença em que a anforericina B é sempre usada como
terapia primária durante 6-12 meses. Nos casos sem
comprometimento geral e sem disseminação sistémica
ou de manutenção prolongada, é usado o itraconazol.
com eficácia de 90%. Nos episódios em que não pos-
sa ser administrado o itraconazol. por ser oral. ou nas
formas disseminadas crónicas. usa-se a anfotericna B por
1-2 semanas e, após esse período, faz-se a manutenção
com irraconazol.
Nas formas pulmonares agudas, a droga de escolha é
a anfmericina B na dose de 0,6 a 1,0 mg/Kg/dia até 250
a SOO mg/Kg, dias alternados durante sers semanas. Hi-
drocortisona venosa é sempre prudente para evitar crise
addisoniana.
Nas formas disseminadas - anfotericina B intravenosa
0,6 a 1,0 mg/Kg em dias alternados por seis meses (cumu-
lativo de 30 a 40 mg/Kg). Em pacientes sem meningite ou
endocardtte, fazer cobenura com corttcóide. Pacientes
com menrngtte e tntolerame à anfmenctna B. usar itraco-
nazol (100 a 200 mg/dia) por seis a 12 meses nas formas
agudas e subagudas. Na forma crónica. usar 200 a 400
mg/Kg divididas em duas doses por dia por 12 meses.
CRIPTOCOCOSE
O Cryptococcus neoformans é o único fungo encap-
sulado capaz de causar infecção humana. A criptococo-
se ocorre pela resistência capsular à fagocirose e princi-
palmente pela queda de linfócitos T. o que é comum na
síndrome da AIDS.
O Cryptococcus neoformans apresenta cinco soroti-
pos: A, B, C De AD. Os sororipos A. De AD pertencem
à variedade neoformans e os sororipos Be C à variedade
gattl. Recentemente, as variedades foram promovidas
à espécie, sendo denominadas então de Cryptococcus
neoformans e Cryptococcus gattii
EPIDEMIOLOGIA
O Cryptococcus pode ser encontrado colonizando
a orofaringe e outras partes do corpo. Encontra-se em
rodo o mundo, saprofiticamente na natureza. sendo
muiro comum nas fezes dos pombos e aves.
Arualmente, trabalhos científicos relatam a matéria
em decomposição em ocos de árvores tropicais, princi-
palmente no Norte do país, como novo hab1tat. A espé-
cie neoformans é a mais encontrada nas fezes de pombos
e pássaros, sendo geralmente urbana, e a espéc1e gattii é
ma1s encontrada nas madeiras em decomposição (euca-
lipro) de narureza rural no Norte do Brasil.
No Brasil, 80% dos casos de criptococose são devidos
à espécie neojormans. A espécie neoformans é mais co-
mum nos imunossuprimidos e a gattii em pacientes sem
supressão imunológica.
CLÍNICA
A cnptococose adquirida por inalação causa uma Infec-
ção pulmonar primária muitas vezes imperceptível. Com
a evolução da infecção, pode haver quadro pulmonar de
criptococose progressiva e corresponde a 10% dos casos.
A disseminação hematológica extrapulmonar é o
quadro mais comum (90%), tendo grande tropismo para
o sistema nervoso central. devido à dopamina; também
podem migrar para a pele, pulmão e qualquer outro ór-
gão ou sistema. Nos casos de criprococose disseminada,
o microrganismo freqüentemente é isolado na urina. Ela
ocorre quando o CD4 está abaixo de 200 células/dL.
Os sintomas, inicialmente, são inespecíficos como qual-
quer infecção pulmonar crôn1ca. Geralmente, a febre é per-
sistente por vá nas semanas ames de começarem os sintomas
de meningite. O C. gatt1 produz mais encefalite que meningi-
te, explicando a latência prolongada de alguns casos.
O quadro radiológico também é inespecíftco, podendo
apresentar pequenos nódulos periféricos nos brônquios até
uma densa massa sugerindo neoplasia, que vai comprimin-
do o parênquima pulmonar. Geralmente. os achados são
bilaterais envolvendo a base, sendo a cav1tação e a calcifi-
cação muito raras. ~ uma lesão gelatinosa (devido à cápsula
da levedura) e muito raramente granulomatosa ou tuber-
culólde e não produz derrame pleural. ~ uma Infiltração
geralmente interstiCial, com pouco infiltrado inflamatório
Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas
e com predominância de macrófagos. O C. gatti ao exame
radiológico demonstra grande lesão pulmonar.
DIAGNÓSTICO lABORATORIAl
Deve-se realizar o exame de rotina do LCR nos casos
de suspeita do acometi mento do sistema nervoso central.
Geralmente. ocorre baixa celularidade (< 200 células/mm3)
com predomínio de mononucleados, exceto nos casos de
infecção pela espécie gatti. em que há predomíniOde poli-
morfon ucleares e hipercelularidade. A tuberculose sempre
deve ser afastada.
O diagnóstico micológico pode ser feiro por exa-
me a fresco com nanquim (Figura 19.7) e pela cultura.
O método da tinta nanquim ressalta a cápsula no exa-
me direro e se presta mais para pesquisa no líquor do
que no escarro ou lavado broncoalveolar. O criptococo
cresce bem em Sabouroud sem cicloheximida em tem-
peraturas até 29•e, levando três a quatro dias para seu
crescimento. Em temperaturas mais altas ele não sobre-
vive. Em amostras comaminadas. como escarro. lavado
bronqueoalveolar, urina. etc., o meio de STAIB que usa
alpiste niger (Guizotia abyssimca) tem melhores resulta-
dos. A levedura pode também ser VISta ao exame ana-
tomopatológlco a partir da coloração do PAS e Grocott.
que evidencia a parede celular do fungo. A coloração de
mucicarmim de Mayer cora a cápsula de vermelho. mas
não a levedura, tendo o cuidado de afastar a existência
de muco brônqUICO, que também cora positivamente
com mucicarmim. Podem ser visualizados isoladameme
ou no cito plasma dos macrófagos.
Figura 19.7 - Cryptococcus em tinta da China.Ver págma 209
209
 Como mécodo sorológico. usam-se partículas de lá-
tex para detecção de antígenos capsulares de xilomana-
nas (glucoronoxilomanana = 90% da cápsula) presentes
no líquor. Essas partículas podem ser aglutinadas em 10%
dos casos de pacientes com fatar reumatóide positivo,
faror este que pode ser absorvido pela enzima pronase.
Pacientes com sorologia negativa não devem afastar
cripcococose e pacientes com títulos pequenos devem
ser considerados evidência presuntiva de criptococose.
Para monitorização de cura e em casos de fator reuma-
tóide positivo, pode-se lançar mão da titulação por meio
do méwdo de enzima imunoensaio.
TRATAMENTO
• pulmonar: fluconazolpor wda a vida aos pacien-
tes com HIV e de seis a 12 meses em pacientes
imunocompetentes;
• sistema nervoso central (SNC): anfotericina B por
duas semanas. seguido de fluconazo l por no mí-
nimo 10 semanas. sempre se observando a con-
tagem de linfócitos T CD4+. Tem sido usada a as-
sociação anfotericina B + fluconazol em pacientes
imunodeprimidos.
ASPERG ILOSE
Devido ao seu alw índice de ocorrência e ter sua de-
nominação clínica já consagrada na prática médica. esta
hialohifomicose permanece ainda com a denominação
de "aspergilose" (infecções causadas por fungos do gê-
nero Aspergíllus).
EPIDEMIOLOGIA
Causada geralmente pela forma assexuada e rara-
mente pela forma sexuada do Aspergíllus. podendo
variar quanto às espécies. Das muitas espécies existen-
tes, em corno de 190, somente quatro têm relevância
clínica, por serem as mais encontradas nos casos de as-
pergilose: A fumígatus. A jlavus, A níger. A terreus em
ordem decrescente de ocorrência. O A fumígatus é o
mais encontrado em solo de clima tem perado e tem um
210 ( M edicina laborawrial para o clínico )1-- - - - - - - -- - -- -- -- - - - - - - -- - - - - - -
conídio muiw pequeno (3 ~m). muito hidrófi lo. ficando
faci lmente suspenso no ar, atingindo os brônquios e o
espaço aéreo alveolar pela aspiração. Está muito presen-
te em ambientes de construções. nos tubos e filtros do
aparelho de ar-refrigerado e nos dejeros ricos em matéria
orgânica. O A terreus. por ser resisceme à anfotericina
B. merece mais cuidados, porém, felizmente é discutida
sua ação patogénica no pulmão. Tem grande predileção
pelo sistema nervoso central e é o mais isolado nas oni-
comicoses por Aspergíllus. A espécie A. jlavus produz
uma micocoxina denominada aflatoxina que. quando
ac um ulada. pode causar problemas hepáticos. Nos seios
paranasais, é a espécie mais isolada. causando obstrução
e podendo chegar à erosão do palato. O A mger possui
conídios grandes, com destacada predileção pelo ouvi-
do. predominando nas otomicoses e sendo encontrado
no pulmão e cavidade nasal. causando aspergiloma. É a
espécie mais verificada no solo tropical.
PATOGENICIDADE
A ação parogênica do fungo é devida à produção de
metabólitos tóxicos ou por suas propriedades histolíti-
cas. Um fator importante de patogenicidade é a expo-
sição do indivíduo por tempo prolongado em ambiente
contendo grande qua ntidade de conídios. O Aspergíllus
tem grande tropismo pelos vasos sanguíneos. onde se
desenvolve rapidamente formando um tampão capilar.
Vai ocorrer obstrução. infarto e necrose tissular. A paw-
genicidade do fungo vai depender também do estado
imunológico do paciente.
Normalmente, a fagociwse feita pelos neutrófilos e
macrófagos inibe hifas e esporos fúngicos, já as leveduras
são inibidas principalmente pela ação dos linfócicos-T.
Portanto, neutropênicos são invadidos por fungos mi-
celianos e pacientes com AIDS por leveduras e fungos
dimórficos. que formam leveduras quando a 37"C. A as-
pergilose invasiva só ocorre em 0.1 a O.S% dos pacientes
com AI DS. Estes não têm aspergilose no início da doen-
ça. pois os neutrófilos e macrófagos estão íntegros. Com
o avanço da doença ocorre queda dos granulócitos de-
vido à toxidade da terapia anriviral (<50 células/dL) e in-
vasão por fu ngos micelianos. A corticoterapia inibe mais
o linfócito-T que os neutrófilos e macrófagos. o que dá
mais chance às leveduras de invadirem. inclusive as dos
fungos dimórficos, como ocorre nos rransplanres, excero
nos de medula óssea.
Assim como codo fungo, geralmente ames de causar
doença é preciso que ele tenha condições de colonizar
o hospedeiro. Os tecidos mais externos estão mais ex-
poscos à colonização, como os olhos, ouvidos e nariz.
Porém, devido à aspiração dos conídios, as vias aéreas
são as mais colonizadas. Pacientes com facores facili tató-
rios como doenças pulmonares crônicas tipo enfisema,
sinusite, fibrose cística e obstrução crônica pulmonar
(DPOC) são mais susceptíveis à colonização.
CLÍNICA
A colonização broncopu lmonar em si não causa do-
ença e não precisa de tratamento, sendo raramente diag-
nosticada em vida. Devido à grande variedade de quadros
clínicos provocados pela aspergilose, Rippon, em 1974,
descreveu a aspergilose como um espectro de doenças.
A aspergilose pode ser de cunho alérgico ou tóxico, ter
lesões primárias e invasivas. O fungo, uma vez colonizan -
do o indivíduo 1munocompetente ou não, pode evoluir
para um quadro alérgico ou para invasão desse tecido.
Nos indivíduos imunocompetences, a aspergilose rara-
mente é invasiva, porém, muito ocasionalmente pode
invadir primariamente a pele de paciente queimado, ou-
VIdo, nariz, brônquio, etc. Nesses indivíduos imunoat ivos,
o mais comum é ocorrer inoculação de conídios a partir
de t raumatismo, corpo estranho ou nosocomialmente
causando ceratite, peritonite pós-diálise, endocardite por
próteses valvares e aspergiloma sinusal ou pulmonar de-
vido a um defe1to na estrutura tecidual tipo cavidades.
No indivíduo imunocompetenre, a aspergilose invasiva é
rara devido à ação fagocítica dos macrófagos e neutrófi-
los. O macrófago não deixa o conídio se transformar em
h1fa. impedindo sua maturação e, quando algum escapa,
ele é preso pelo neutrófilo que o elim ina.
O paciente imunologicamente ativo após a coloniza-
ção da árvore brônquica pode evoluir para um quadro
alérgico devido a um estado reacionário de hipersen-
sibilidade denominado "pneumonia broncopulmonar
alérgica" ou por "h ipersensibilidade" ou evoluir para um
quadro invasivo denominado "traqueobronquite invasi-
va aguda", que é rara em pacientes hígidos e neutropê-
nicos e curiosamente com um nos pacientes com A IOS.
Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas
Sacadura. em 1968, descreveu o primeiro caso de asper-
gilose alérgica entre nós. Ela é mais comum em crian-
ças e adolescentes asmáticos crônicos ou portadores de
fi brose cística, causando febre, eosinofilia (1.000 célula s/
ml) com nível de lgE aumenrado levando a broncoes-
pasmo (reação ripo 1). O exame radiológico mostra infil-
trado no lobo superior e adenopatia hilar com sinais de
bronquiectasia. Devido à formação de muco, o paciente
expectora um tampão mucoso marrom escuro. N em
sempre a cultura resulta positiva. O tra tamento é com
corticóide para supri m ir a resposta imunológica. O uso
prolongado de corticoterapia pode levar a um quadro
de aspergilose invasiva, sendo o uso concomitante do
itraconazol bastante benéfico.
Outro tipo de aspergilose com mecanismo alérgico
é a "alveolite extrínseca alérgica", que ocorre em t raba-
lhadores que manipulam forragens ou trabalham em
ambientes mofados ricos em conídios deAspergi/Jus ou
outro tipo de fungo. Nos EUAé comum em agricultO-
res que esrocam malte devido ao Aspergi/Jus clavatus.
Após oiro horas, desenvolvem quadro de dispnéia, febre.
mialgia e rosse seca. O diagnóstico é sorológico e o tra-
tam ento é feiro com cort icóide sistêmico e geralmente
melhora em três a quatro dias.
A traqueobronquire invasiva ocorre com formação
de placas pseudomembranosas que causam obsuução
e ulceração. O paciente tem rosse. hemoptise e expec-
cora cilindros brônquicos contendo Aspergi/Jus que dão
exame a fresco e cultura positiva. O diagnóstico pode
ser feiro pela broncoscopia. Apesar de ser mais comum
nos pacientes com AIOS, pode similarmente ocorrer nos
t ransplantados de pulmão.
Em se tratando de indivíduos imunodeprimidos. as
infecções aspergílicas invasivas que recebem o nome de
"aspergilose invasiva" são quase exclusivas e vão ter mui-
ta importância clínica quando o paciente é neucropêni-
co devido pri ncipalmente à falta do macrófago alveolar.
Portamo, q uando se diz "aspergilose invasiva". normal-
mente esrá-se implicitamente referindo a um paciente
neurropênico, apesar dela poder ocorrer em pacientes
imunoativos. Pacientes com menos de SOO célu las/mm 3
de granulóciros fatalmente vão a óbiro. Aqueles com as-
pergilose invasiva têm alco risco quando têm medula ós-
sea transplantada, indo 60 a 80% a óbito. O s portadores
de anemia aplástica, leucemias e neoplasias, cujo sistema
m ielóide ou linfóide não funciona devido ao uso de dro-
211
gas motóxicas, são os que mais são levados a transplante
de medula óssea.
Na aspergilose invasiva pulmonar dos transplanta-
dos, o fungo é adquirido nosocomialmente e o paciente
só vai manifestar a doença depois de três meses, quando
já rerornou para casa.
E uma doença aguda e fulminante, principalmente
pelo d1fícil diagnóstico clínico-laborarorial, o que atrasa a
terapêutiCa e leva 95% dos pacientes a óbito. Parologica-
mente, pode-se resumir a evolução da doença em:
angio-invosão ~ trombose ~ infarto = necrose; o que se
traduz clinicamente em : dor pleurítico ~ hemorragia
pulmonar = hemoptise ~ covitoção.
Esse quadro não é específico do Aspergillus e pode
ocorrer com outros fungos oportunistas. A clínica pare-
ce de embolia, porém com hemoptise.
Arualmente se segue uma padronização para estabe-
lecer o nível de infecção da aspergilose invasiva. levando-
se em coma: farores de risco inerentes ao paciente, ma-
nifestações clínicas, resultados de exames micológicos
que colocam a doença em três estágios d1agnóst1COS :
1- definitiva, 2- provável. 3- possível.
Os pacientes com câncer podem ter hemoptise de
duas mane1ras:
1) Invasão de vasos levando ao infarro. quando o pa-
ciente está neutropênico.
2) O paciente está em recuperação da granulopen1a e
os neutrófilos invadem a parede dos vasos, resultando em
destruição da camada elástica e formação de um aneurisma
micórico com ruptura e hemoprise levando-o à morre.
Paciente neurropênico com febre persistente ou re-
corrente, infiltrado pulmonar lembrando pneumon1a bac-
teriana, porém, não respondendo à rerap1a ant1bacreriana.
deve-se entrar com tratamento antifúngico. Às vezes a to-
mografia computadorizada pode revelar mais precocemen-
te as lesões cavitárias. O lavado broncoalveolar geralmente é
negativo para fungos. Quando a aspergilose é parenqulma-
tosa, o diagnóstico é mais difícil e faz-se biópsia rransbrôn·
qu1ca e transtoráxica por aspiração. Outra forma pulmonar
de aspergilose menos comum e semi-invasiva é a "aspergi-
Jose crônica necronzante". É uma forma indolente descrita
em paoentes com doença pulmonar obstrutiva crônica.
pneumoconiose, fibrose císrica. sarcoidose (rara). tubercu-
lose inariva. Há destruição crônica do parênquima pulmo-
212 [ Medici na laborarorial para o clínico ]1----------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
nar, porém sem invasão de vasos sanguíneos. levando ao
quadro de fibrose e dilatação brônquica, que muitas vezes
facilita a formação de bolas fúngicas devido à formação de
caviração. A febre é pouco elevada e causa emagrecimento
notório. O exame direco e a cultura para fungo raramente
são posicivos e o cracamemo é com icraconazol. Além da
aspergilose de localização pulmonar, o paciente imunode-
primido pode rer raramente de maneira primária lesões não
pulmonares como no sistema nervoso central. sino-orbital.
pele e outras localizações, como a já comentada invasão
brônquica causando uaqueobronqu1te 1nvasiva.
Quando a infecção fúngica atinge apenas um órgão,
geralmente o pulmão, do paciente 1munodeprimido ou
não, ela é mvasiva, porém, quando m1gra para outros ór-
gãos. na grande maioria das vezes em neucropên ico ela é
classificada como "forma disseminada" e geralmente leva
a óbiro em rorno de três semanas por falência múltipla
dos órgãos. No Quadro 19.2 enconcra-se o resumo dos
aspecros clínicos das aspergiloses.
TRATAMENTO
Normalmente se usa em primeiro tempo a anfote-
ricina B ou o voriconazol por ter formulação parenteral.
Após a melhora clínica, pode-se trocar para um antifún-
gico oral. sendo geralmente o iuaconazol ou vonconazol
os mais indicados. O voriconazol se mostrou mais efi-
caz que a anforericina B, rornando-se o antifúngico de
primeira linha para a aspergilose. As equinocandinas, a
partir da caspofung1na, podem ser usadas em caso de in-
rolerância à terapêutica convencional. Têm a vantagem
de ser fungicidas contra todas as espécies de Candida.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Os Aspergillus, diferentemente do Fusanum. raramen-
te causam fungem1a e, quando isolados de hemoculturas,
deve ser descartada possível contaminação, pois apenas
10% dos isolamenros são significativos. A cultura positiva
para Aspergillus no escarro é acrescida de valor diagnósti-
co quando o exame direro também é positivo. O exame
histológico mostra lesões necróticas supurativas e granu-
lomas. As características culturais das principais espécies
pacogênicas de Aspergillus resumidamente são:
 Quadro 19.2 - Quadro clíntco das aspergiloses
Indivíduos imunocomponentes
Inoculação
- Toxicose: ingestão de micotoxinos
- Nosocomiol : colocação de próteses, diálise peritoneal.
- Inoculação de corpo estranho: cerotite
- Dono tissulor· quetmoduros, ospergilomo
Colonização
- Manifestação olérgtco asma s.nusi'e alérgico. rin te
olérgtco olveal,te extrínseco alérgico osoerg lose bror-
copulmonor o érg co pneumol'1io por h.persens·b,l:caoe
Invasão
- Poro um orgão superficial: rintle, sinusite, olomicose,
troaueabronquite agudo
- Poro um orgão profundo: troqueabronquite agudo,
ospergilose pulmonar tnvosiva.
- Poro mais de um órgão· disseminado.
Aspergillus clavatus
Macromorfologia: cresomemo rápido da colônia
que tntoalmeme é branca e vai se wrnando esverdeada
com o tempo.
Micro morfologia: sua vesícula parece com um cow-
nere. Tem as fiálides unissenadas.
Aspergillus Jlavus
Macromorfologia: colônia verde amarelada com o
reverso branco ou róseo. Pode crescer a 37°C. O aparecl-
menro de gotículas acastanhadas na superfíoe da coló-
nia geralmeme coincide com a presença de esclerómos.
Micromorfologia: seu micélio é f1no, mas de rexcura
densa. Tem predominância de fiálides radiadas, porém al-
gumas podem ser colunares, semelhame ao A.jum1gatus.
Fiáltdes un1 e b1ssenadas podem ocorrer stmulcaneamen-
re. Seu con1d1óforo é longo e rugoso (parede espessa).
com alguns coníd1os que vão se wrnando rugosos com
o envelheomemo. A vesícula, quando jovem, rem forma
de cabaça ou btlha. assim como o A jumigatus. porém
quando maduras são globosas. Seus conídios são grandes
(média de 4 J.Jm).
Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas
Indivíduos com comprometimento imunológico
Invasão
- Para um órgão superficial: cutõnea primário, stno orb,tal.
- Poro um órgão profundo: sistema nervoso cenlral
Pulmonar invastva: traqueobronquite invasivo, ospergilose pulmonar
invasivo.
- Pulmonar agudo ou primário
- Pulmonar crónico: ospergilose pulmonar crônico necrottzonte
- Poro mais de um órgão: disseminado
No exame direw do escarro pode-se encomrar eOSI-
nofdia e cristais de Charcor-Leyden.
Aspergillus jwmgat us
Macromorfologia:colónias verde-azuladas ou c1nzas.
Crescem bem a 4s·c o que faohra seu 1solamemo. Algu-
mas cepas podem suportar tempera curas de até 6s·c.
Micromorfologia: suas ftáhdes têm disposição colu-
nar e nascem do meio para cima das vesículas com for-
mação un1sseriada. Possuem coníd1os pequenos (3 J.lm).
Aspergillus 111get
Macromorfologia: sua colônia rem a superfície da
cor de carvão e o reverso é branco (não é demáceo).
Micromorfologia: rem a cabeça de forma radiada,
podendo ter fiálides uni ou bisseriada. Seus conídios são
grandes (5.5 a 8,0 J.lm) e alguns podem ser rugosos.
No exame direro do escarro. podem-se encomrar
cristais de oxalaw de cáloo (produz áodo oxáhco). prin-
cipalmeme quando o pacieme é d1abér1co e faz aodose
metabólica.
213
Aspergi/Jus terreus
Macromorfologia: colôntas pregueadas de cor de
areia ou amarelo-claro ou canela. Possui pregas radiadas
originadas do cemro.
Micromorfologia: possui rodas as estruturas pe-
quenas. vesícula e fia loconídios, sendo o menor de w -
das as espécies de Aspergtllus. A suas fiá lides são blsse-
riadas, tendo aspecco de leque sobre sua vesícula. As
fiálides proximais (profiálides ou merula) tipicamente
são mais curtas que as secundárias. Em corte de tecido
e em microculcivos a partir de hifas submersas, pode
aparecer um conídio secundário (aleuroconídios) de
6 a 7 !Jm, que nasce ao lado da hifa ou às vezes de
pequenas projeções de hifa que são pacognomônicas
do A. terreus.
CANDIDOSE
São infecções oportunistas e endógenas causadas
por leveduras do gênero Candida. quase sempre asso-
Ciada a alguma alteração do organtsmo, podendo ser
cutâneo-mucosa ou ststêmica (candidemta). Apesar da
destgnação "candidíase" ser usada correntemente, o ter-
mo "candidose" está sendo mais empregado.
EPIDEMIOLOGIA
A Candida albtcans é a grande causado ra de candido-
se (60%), seguida pela C. tropicalis e Candida do complexo
pstlosts. Outras espécies potencialmente patogênicas são
a C. glabrata, C. kruset, C. gwlliermond11, C. kefyr (amiga
C. pseudotroptcalts), C. lusJtamae. Por ser de cunho opor-
tunista, teoricamente qualquer espécie das 196 conheci-
das pode causar infecção. Algumas dessas leveduras são
intrinsecamente resistentes a certos amift:mgicos e estão
sendo selecionadas. torna ndo-se emergentes, como é o
caso da C. kruset e C. glabra ta, resistentes ao fluconazol, C.
lusttamae à anfotenona-Be a C. rugosa à nistatina.
A C. a/bicans está l1gada à mucosa do homem e de
quase todos os animais, apesar de nunca ter sido isolada
de anfíbios. A mucosa digestiva é seu pnncipal habitat
e é só através das fezes que ela pode ser encontrada na
natureza, pois, apesar de ser saprófita, não v1ve no meio
amb1eme, assim como também não é encontrada na
214 [ Medicina laboratorial para o clínico ~------------------------------
pele humana e de animars. Outras espécres de Cand1da
podem ser saprófitas e parasitárias e podem ser encon-
tradas na natureza e na pele.
ETIOLOGIA
Nos casos de endocardite, depois da C. albicans a
mais comum é a Candida do complexo psilosis que, por
ser um comensal da pele humana. rem um mecantsmo
de uansm1ssão exógeno, sendo muito relacionada com o
uso prolongado de cateter e nutrição parenteral. T1·ata-se
de uma levedura de baixa pacogenicidade e mortalidade.
A C. troptca!Js é sempre de origem endógena e rem alto
poder de invasão, levando normalmente a uma candi-
dose invasora. principalmente em recepcores de medula
óssea ou em paciemes com enfermidade hematológica.
A variante sacarose negativa é muico encontrada nos ca-
sos de candidose disseminada.
PATOGENIA
A maioria das infecções por Candida ocorre princi-
palmente em pacientes hospitalizados. As infecções no-
socomiais são devidas ao aumento de fatores de nsco
nesses paCientes. que podem estar isolados ou associa-
dos. Os fatores de riscos podem ser devidos àqueles que
produzem imunossupressão no paciente ou a facores
que facilitam a entrada do fungo como cateter, queima-
duras. internação prolo ngada, etc.
Para o desenvolvtmemo das candidoses, além dos
facores de riscos que estão ligados ao hospedeiro, são
11nportanres também os facores de virulência inerentes
a cada cepa do fungo.
A candidose é a ún1ca micose em que os do1s ttpos
de defesa do organismo- a fagocicose e imunidade celu-
lar - têm a mesma importância. A fagocitose (neutrófilo
e macrófago) age diretamente nas hifas fúngicas impe-
dindo sua invasão e os linfócitos-T agem nas leveduras
impedindo sua fixação na mucosa.
A Candida causa mfecção em dois passos, pnme1ro
se adere à célula epitelial ou à mucosa. o que é possí-
vel devido à existência de receptores de manana na sua
parede celular, que vão se ligar à fibronecti na da célula
recepcora (faror de aderência da célula).
 Na fase de aderência, são os linfóciros-T que vão agir
remando combater as leveduras e, na falta destes, vai
haver disseminação da infecção, como ocorre na AIDS
com o aparecimento da candidose mucocutânea. Uma
vez aderida, a levedura começa a produzir hifas que, na
sua extremidade, secretam enzimas proteolíticas, come-
çando a invadir a mucosa ou pele e esta fase misceliana
vai ser combatida pela fagocicose. O paciente com AIOS
com a levedura já aderida começa a ter depressão dos
neutrófilos numa fase mais avançada da doença, devido
à ação tóxica dos antivirais, podendo levar à penetração
das hifas com conseqüente candidemia.
As mananas da parede celular das leveduras de C
albicans são capazes de reduzir a blascogênese de lin-
fócico-T. funcionando como mecanismo de escape da
defesa imunológica do organismo.
CLÍNICA
A clínica da candidose apresenta um leque de ma-
nifestações que variam conforme seja uma infecção ou
uma reação alérgica.
As candidoses infewosas podem ser divididas, con-
forme sua localização, em superficiais e sistêmicas.
A cand1dose superficial cutâneo-mucosa ocorre
em locais onde a Candida vive saprofiticamente como
microbima normal, sendo mais comum a mucosa oral,
vaginal e intes(lnal. A candidose vulvovag1nal excepCIO-
nalmente prema de um fator predisponente para que
ela ocorra contrariamente ao que ocorre em outras
candidoses. A candidose oral (sapinho) é a mais comum
das candidoses superficiais, ocorrendo geralmente em
crianças, 1dosos e imunodeprimidos. Pode se apresen-
tar de vários tipos, como: pseudomembranosa (aguda e
crónica), eritematosa (aguda e crónica), quedite angular,
em placas crôn1ca ou nodular crónica, quando tem as-
pecto granulado. Ma1s raramente pode causar glossite
de evolução crônica chamada de "glossite mediana rom-
bóide", que parece ser uma seqüela da candidose pseu-
domembranosa aguda. A forma pseudomembranosa é
muito comum na AIOS. A candidose eritematosa aguda
é também chamada de "candidose aguda oral atrófica" e.
como a eritematosa crônica, é encontrada nos usuários
de dentadura. A candidose oral pode, em alguns pacien-
tes graves, afetar a língua, faringe e esôfago.
Investigação laboratorial das micoses su perficiais e profundas
A candidose mucocutânea pode se cronificar, afetan-
do ao mesmo tempo a boca, pele e unhas. Geralmente,
ocorre em crianças e muito raramente nos adultos. Na
infância, geralmente é de causa hereditána (autossômica
recessiva ou dominante) ou devida a doenças endócrinas
como hi poparatireoidismo associado ao hipoadrenalis-
mo ou devido ao hipotireoidismo. No adulto, pode estar
associada ao timoma ou ao lúpus eritemaroso sistêmico.
A candidose mucocutânea crónica produz lesões crôni-
cas orais do tipo pseudomembranoso ou em placas, na
pele dá lesões crostosas formando o "granuloma candi-
diásico" e as unhas ficam intensamente distróficas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Normalmente são feitos o exame a fresco e a cultu-
ra. Para identificar a espécie de Cand1da. é preciso fazer
o auxonograma e o zimograma, sendo o microcultivo
muito útil.
Na candidose sistêmica, pode-se fazer detecção de
antígenos ou de anticorpos circulames, detecção de me-
tabólicos ou de componentes da parede celular da le-
vedura.
REFERÊNCIAS
1. Gontt)O MAM. PrevalênCia de Agentes de Dermawmt-
coses em Pactentes Atendidos em 1994 - 19995 na Fa-
culdade de Medtctna e Hospital das Clín icas da UFMG
[dissertação]. Belo Horizonte: Untverstdade Federal de
Mtnas Gerats; 1997.
2. Lacaz CS, Porco E. Mamns JEC. Vaccan EMH. Melo NT. Tra-
tado de M1colog1a Médica, 9' ed. São Paulo: Sarvier; 2002.
3. Rippon JW. Medical Mycology - The Parhogenic fu ngt
and parhogen1c actnomycetes. 3' ed. Ph iladelph1a: W. B.
Saunders; 1988.
4. S1dnm JJC. Rocha MFG. Mtcologta Médtca à Luz de Au-
tores Contemporâneos. Rto de jane1 ro: Guanabara Koo-
gan; 2004.
21 5

20
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM HELMINTÍASES E
PROTOZOOSES INTESTINAIS
No Brasil, as parasitoses intestinais constituem im-
portante problema de saúde pública, tendo em vista
sua elevada prevalência e os sintomas que podem oca-
sionar. Além dos prejuízos à saúde do homem, podem
causar consideráveis perdas econômicas relacionadas à
assistência médica, redução da produtividade ou mes-
mo incapacidade para o trabalho, influindo no desen-
volvimento socioeconômico de uma região. Especial
atenção deve ser dada às crianças, pelo fato de as para-
sitoses intestinais poderem interferir no seu desenvolvi-
mento físico e mental.
Fatores como saneamento básico, condições socioe-
conômicas. educacionais e climáticas, aglomeração po-
pulacional e hábitos da população influem na prevalên-
cia das emeroparasitoses. Nas zonas rurais e nos bolsões
de pobreza das grandes metrópoles. onde as pessoas se
aglomeram em pequenos espaços e com precária hi-
giene, as condições de vida da população favorecem a
transmissão das parasitoses intestinais. Sobretudo nessas
áreas mais pobres, na infância e nos imunodeficientes, as
parasitoses intestinais continuam a representar um grave
problema de saúde pública.
A prevalência das parasitoses intestinais no Brasil
continua alta e os dados são fragmentados ou mesmo
inexistentes para algumas regiões. Em levantamento re-
alizado em 2005, em Campina Grande. na Paraíba. Silva
et a/. observaram, entre 742 crianças com idade entre
dois e 10 anos de idade, taxa de positividade para ente-
roparasitoses de 94,1%, sendo de 56.3% para o Ascaris
Míriam Oliveira e Rocha
lumbricoides. A alta prevalência foi atribu ída às condi-
ções de pobreza, convívio da população com esgotos
sanitários "a céu aberro", insetos, acúmulo de lixo, falta
de higiene doméstica, entre outros.
Em 1988, um levantamento multicêntrico realizado
em crianças de sete a 10 anos, abrangendo 10 estados
brasileiros, mostrou taxa de positividade de 55.3%. Em
Minas Gerais, essa taxa foi de 44,2% entre 5.360 crian-
ças examinadas, sendo os parasitos mais freqüemes o A
lumbricoides (59.5%), Trichuris tnchiura (36,6%). Gwrdia
lamblia (23,8%) e o Schistosoma mansoni (11,6%).
Em algumas regiões. cem sido observada tendência à
queda na prevalência das parasitoses intestinais. Ferrei-
ra et a/., em dois inquéritos realizados em São Paulo, em
1984/85 e 1995/96, com crianças entre zero e 59 meses
de idade, observaram redução de 30,9 para 10,7% nas en-
teroparasitoses em geral. decrescendo de 22.3 para 4,8%
nas helmintíases e de 14.5 para 5,5% na giardíase. Em
Concórdia, Santa Catarina, Tiez Marques et a/. obtive-
ram, em 2005, positividade de 12,6% num total de 9.024
exames parasitológicos de fezes. em um período de 30
meses, englobando os anos de 2000, 2001 e metade de
2002. Rocha et ai. verificaram, em Bambuí, Minas Gerais,
declínio na prevalência das parasitoses intestinais, com-
parando os resultados de inquéritos anteriores comendo
dados obtidos em 2000 com o exame parasitológiCo de
fezes de 2.901 escolares, quando a prevalência global foi
de 20,1%. O declínio foi associado à imensa urbanização
e à melhoria das condições sócio-sanitárias.
 Em três mesorregiões de Minas Gerais (Triângulo Mi-
neiro/Airo Paranaíba. Noroeste e Sul/Sudeste), um leva ma-
memo das helm1míases intestinaiS realizado por Carvalho
et ai., em 2002, com 18.973 escolares (sere a 14 anos) da
rede pública, utilizando o mérodo de Kato-Katz. revelou
positividade geral de 18%, sendo 15% monoparasirados. A
prevalência do A. lumbricoides fo1 de 10.3%, de T tnchtura
4.7%, de ancilosromídeos 2,9%. de E. vermicu/aris 1,2%, de
H. nana 0.4% e de Taenia sp 0,2%. Segundo a Organização
Mundial da Saúde (OMS}, no Brasil. em conseqüência do
tratamento regular de comunidades entre 1980 e 2000,
houve redução de 60% no número de internações de adul-
ros devido à esquisrossomose e de 90% emre as crianças.
As parasiroses intestinais concentram-se em áreas de
clima tropical. solo quente e úmido. Entretanto, elas não
se limitam a essas áreas. acompanhando os deslocamen-
cos de seus hospedeiros. Atividades como a mani pu lação
de alimentos por pessoas infectadas contribuem para a
disseminação dos parasiros.
A mudança de hábicos da população pode favorecer
o aparecimento de parasicos ames inex1stenres em uma
região ou país. No Brasil. a ingestão de pe1xe cru impor-
tado de países onde o Diphyllobotrium /atum (taenia do
peixe) já havia sido detectado tem propiciado a infecção
por esse parasito. nunca antes relatado no Brasil. A po-
pulação de nível socioeconômico mais elevado, que rem
o háb1w de freqüentar os restaurantes japoneses. onde o
praco é serv1do, tem s1do a mais atingida.
HELMINTÍASES INTESTINAIS
Os helmimos (do grego helminthes) ou vermes (do la-
tim vermts} são classificados em três fi los: Acantocephala,
que por apresentar pouco interesse médico não será abor-
dado; Nematelminros ou vermes cilíndricos; e Platelmin-
ros ou vermes chatos. Entre esses últimos. encontram-se
as classes Cesroda, apresentando o corpo segmentado. e
Tremacoda. com o corpo não segmentado, ambas de inte-
resse para a Parasirologia Humana. No Quadro 20.1 estão
relacionados os principais helmincos parasiws do homem,
no Brasil, com seu respectivo habitat. mecanismo de in-
fecção e forma diagnóstica.
A infecção pelos helmintos pode ocorrer a partir da
ingestão do ovo infectante, penetração ativa de larvas
pela pele (ou eventualmente pela ingestão destas) ou
218 ( M edicina laboratorial para o clínico )~------------------------------
pela ingestão da forma larvária junco com a carne mal
cozida (cisticerco) ou verduras (metacercária). Ocorren-
do a infecção pela ingestão do ovo, os parasicos podem
desenvolver-se diretameme no intestino (T trichiura. E.
vermiculans, Taema, Hymenolepts) ou realizar o ciclo pul-
monar (A.Iumbnco1des). Naqueles em que o mecanismo
de infecção é a penetração ativa de larvas pela pele (An-
ciloscomídeos. S. stercoralis. S. mansoni). normalmente
ocorre o ciclo pulmonar. Os ancilosromídeos, em caso
de ingestão da larva infectante, podem se desenvolver
diretamenre no intestino, sem ciclo pulmonar.
A penetração de larvas pela pele pode ocasionar
manifestações cutâneas. tipo dermame alérgica, com
prurido. edema eritema, que geralmente desaparecem
quando as larvas, caindo nos vasos sangüíneos periféri-
cos. deixam a pele e são levadas para o coração e em
seguida para os pulmões. A migração de larvas através
do pulmão, presente nas infecções por A. lumbricoides,
Anoloscomídeos, S. stercoralts e S. mansom. causa ede-
ma inflamatório alveolar. que é acompanhado de ros-
se, expeccoração e. nos casos graves, pode evoluir para
pneumonia (síndrome de Lóefler).
Vários farores influem no aparecimento de Sintomas
no paciente infectado por helmintos intestinais. Entre eles
pode-se citar a carga paraSitária, o sistema 1mune, estado
de sensibilização. estado nutricional e idade do hospedeiro.
Nas helm1ntíases. a carga parasitária tem relação direta com
o número de formas com as quais o paciente se infectou.
po1s esses parasitos são organismos pluricelulares. que não
se multiplicam no organismo do homem. Auro-111fecção
pode ocorrer no paras1t1smo por E. vermtculans. S. stercoralis,
Hymenolepis diminuta e Taenta solium. nesse último dando
origem à cisticercose. Hiperi nfecções podem ocorrer em al-
gumas situações de grande importância clínica na estrongi-
loidose. como no paciente imunodeftciente.
As manifestações gastrintestinais, tais como cólica
abdom1nal. diarréia ou constipação, náuseas e vôm1cos.
algumas vezes acompanhadas de anemia. perda de ape-
tite, emagrecimento e irritabilidade. consticuem os sinro-
mas mais sugestivos das helmintíases intestinais.
PROTOZOOSES INTESTINAIS
Os protozoários intestinais parasiros do homem
pertencem a quatro fi los: Sarcomastigophora. carac-
terizado pela presença de flagelos (Gwrdia lamblw)
ou pseudópodes (amebas); Apicomplexa. caracteri-
zado pela presença de uma estrutura denominada
complexo apical (Cryptosporidium parvum, lsospora
bel/i, Cyclospora cayetanensis, Sarcocystis hommis);
Ciliophora, apresentando cílios (Balant1dium coli); e
Microspora, caracterizado pela formação de esporos
(Microsporídeos). Os prorozoários são organismos uni-
celulares que se desenvolvem diretamente no intesti-
no e, diferentemente dos helmintos, multiplicam-se no
interior do hospedeiro, com maior ou menor intensi-
dade, dependendo de farores como o sistema imune,
estado nutricional. microbiota intestinal e acidez do
suco gástnco. A E. his tolyttca pode attngir localizações
extra-intestinais, como o fígado, pulmão, cérebro, pele
ou órgãos da cavidade peritoneal, embora esses acha-
dos sejam pouco freqüentes no Brasil.
No Quadro 20.2 estão relacionados os principais
prorozoários parasitos intestinais do homem no Brasil,
bem como seu habttat. mecanismo de infecção e forma
diagnóscica.
A transmissão das protozooses intestinais ocorre
pela via fecal -oral, predominantemente pela ingestão
de água ou alimentos contaminados com cistos ou
oocistos dos parasitos. A transmissão direta de pes-
soa para pessoa constitui mecanismo de infecção
particularmente importante na giardíase e criptos-
poridiose, em instituições coletivas. como creches e
orfanaros. entre membros de uma mesma fa mília e
entre homossexuais.

Quadro 20.1 - Principais helmim os parasrros rm estinais do homem. no Brasi l, com seu respect rvo habrtat, mecanrsmo de
infecção e forma dragnóstica

Espécie (Filo/ Classe) Habitat do verme adulto Mecanismo de infecção Forma diagnóstico

Ascoris lumbricoides Intestino d elg ado Ingestão do ovo contendo o larva Ovo não embriona do
(N emotelminto) infectante
Trichuris lnchruro Intestino grosso Ingestão do ovo contendo o larva Ovo não embrionado
(Nemolelmrnto) infectante
Enterobius vermicularis Intestino grosso. Fêmeas grávidos Ingestão d o ovo contendo o larva in- Ovo (lorvo do ou não emb rio-
(Nemotelminto) migram poro o região períonol fectante. Pode ocorrer auto-infecção nado). fêmeo d o porosito
Ancilostomídeos lntest no detgodo Penerroçã o oliva pelo pele ou Ovo não embrronod o
(Ancy/os/omo duodeno/e rngestão do larva Frlorróide Em fezes envelhecid o s: ovo
e Necoror omerrconus) lorvodo ou eventualmente o
(Nemotelmrnto) la rva robditórde
Slrongyloides slercoralis Intestino d elgado Penetra ção oliva pelo pele ou Lorvo robditóide
(N emo telmínto) ingestão d o larva Filorióide. Pode
ocorrer aula-infecção
Toenro soginoto lntes;ino delgado Ingestão d e carne d e boi crua ou O vo
(Piatelmrnto/Cestoda) mal cozid o, contendo cisticercos
(Cyslicercus bovis)
Taenio sofium Intestino delgado Ingestão de carne d e porco crua Teníose: Ovo
{Piotelminto/Cestoda} ou moi cozido, contendo cislt- Cisticercose (Cyslicercus
cercos. A ingestão dos ovos d o ce llulosoe): visib ilizoçã o d o
porosito levo à c isticercose cisticerco, a través de métodos
d e diagnóstico por imagem
Hymenolepis nono Intestino delg ado lnges;ão do ovo ou de insetos Ovo
(Piatelmrnro/Cesroda) contendo o larva c istrcercórde
Hymenolepis dimrnuto Intestino delg a do Ingestão de insetos contendo o Ovo
(Piatelminto/Cestodo) larva cislicercóid e
Schrstosomo monsoni Sistema porto Penetração de cercórios pelo pele Ovo
{Piotelminto/Tremotodo}
Foscio/o hepático Vias biliares Ingestão de à guo ou verdura s con- O vo
{Piatelminlo/Tremaloda} taminad o s com o s meto cercório s

Investigação laborarorial d o paciente com helmint íases e protozooses in test inais 219
 Quadro 20.2 - Principais protozoários parasitos intestinais do homem. no Brasil, com seu respectivo habitat. mecanismo de
infecção e forma diagnóstica

Espécie (Filo) Habitat Mecanismo de infecção Forma d iagnóstico

Giordio Iomb/ia
(Sorcomastigophoral
Amebos'
(Sorcomostigophoral
Oientomoebo fragilis
(Sarcomasligophoro)
Cryptosporidium porvum
IApicomplexol
lsosporo bel/i
(Apicomplexol
Bolontidium coli
ICiliophorol
Blostocyslis hominis
(Sorcomastigophorol
Sorcocystis homims,
S. suihommrs
(Aoicomplexol
Intestino delgado
Intestino grosso
Entomoebo histolytico
também no fígado, pul·
mão, cérebro e pele
Intestino grosso
Intestino delgado
Intestino delgado
Intestino delgado
Intestino grosso
Intestino delgado
Ingestão de cistos com águo ou olimen· Em fezes diorréicos: trofozoíto
los conlominados; transmissão direfo de Em fezes formados: cisto
pessoo·pessoo, contoto sexuol
Ingestão de c istos com águo ou alimentos Em fezes diarréicos: trofozoíto
contaminados; conta to sexual Em fezes formadas: cisto
Não esclarecido. Há suspeito de que Trofozoíto. Essa omebo não
ocorro por meio do ovo de E. vermiculoris apresento cistos
Ingestã o de oocistos com águo ou olimen· Oocisro esporulodo
tos contaminados. tronsmrssão dlfeto de
pessoa-pesso a ou onrmol·pessoo. Pode
ocorrer auto-infecção interno ou externo O
oocisto que sai nos fezes tá é infectante
Ingestão de oocistos com águo ou olimen· Oocisto não esporulodo
tos contaminados. O oocisto eliminado
com os fezes só se torno infectante após
2-5 dias
Ingestão de cistos Em fezes diorrércos trofozoito
Em fezes formados cisto
Supostamente ingestão de cistos Formos vocuolor, granular,
omebóide, cístico, o vocuolor
e globular
Ingestão de carne de bovrnos e suínos, Ooc isto esporulodo ou
conta minado com so rcocistos maduros esporocistos

' Encamoeba hrsrolyuca, Entamoeba dispor. Enramoeba ha11manm. Entamoeba cair, lodamoeba bürschi!J, E1rdolunax nana

A prevalência das protozooses intestinais varia de re-
gião para região, conforme as condições de saneamento
básico e o nível socioeconômico-educacional da popu-
lação. Nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvi-
mento, as taxas de prevalêneta são mais elevadas do que
nos países desenvolvidos. Nesses últimos a G. lamb!ta é o
parasito intestinal mais freqüentemente encontrado. Há
relatos de surtos epidémicos de diarréia, causados pela
G. lamblta ou C parvum, sendo famoso o ocorrido em
Milwaukee, Estados Unidos, onde milhares de pessoas
se infectaram com oocistos de C parvum. As epidemias
têm sido atribuídas ao tratamento inadequado do siste-
ma de abastecimento de água ou à sua contaminação
com fezes humanas ou de animais. naq uelas que são
consideradas zoonose, como a criptosporidiose e possi-
velmente a giardíase.
A prorozoose intestinal que apresenta maior preva-
lência no Brasil é a giardíase. as taxas variando confor-
me a localidade e população estudadas e a metodologia
empregada. Em diferentes levantamentos realizados em
crianças. entre os anos de 1988 e 1995. foram observa-
das taxas de prevalêneta da G. /amblia de 13,8 a 63.3%.
Em 1997. no Rio de Janeiro. foram encontrados 4,2% de
resultados positivos para G. lamblia, entre crianças com
menos de um ano de idade.
Há controvérsias quanto à patogenicidade de alguns
protozoários intestinais, como o Trichomonas hommts.
Dientamoeba Jragilts e 8/astocyçtis homints O apr~reci­
mento de sintomas nas infecções por 8. hommts tem
sido associado à imunodeficiência.
Alguns protozoários intestinais, como a Entamoeba
colt, Endolimax nana, lodamoeba bütschlii. Chilomastix
mesnili, são destituídos de atividade patogénica. Mesmo
em grande quantidade ou na vigência de imunodeficiên-
cia, esses microrganismos não serão patogénicos e não
determinarão manifestações clínicas. não necessitando.

220 [ Medicina laboratorial para o clínico ] 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -

portamo. de tratamemo. O relam desses prowzoários
no resulrado do exame parasiwlógico de fezes, além de
permitir a padronização dos laudos laborawriais, é um
indicativo da comaminação fecal-oral.
O curso clínico das prowzooses imestinais depende
de fatores relacionados com o parasiw e/ou hospedeiro.
Emre estes podem ser citados a virulência e a pawgeni-
cidade das várias amomas do parasiw, o número de for-
mas infenantes ingeridas, a idade, o estado nutricional.
dieta e resposta imune do hospedeiro, bem como infec-
ções concomitantes e a microbima intestinal. O impacw
clínico é maior nas crianças, em indivíduos desnutridos
ou imunodeficentes. As alrerações mais freqüentes são
semelhantes àquelas observadas nas helmintíases, ou
seja, manifestações gastrintestinais como a diarréia, có-
lica abdominal. flatulência, náuseas, vômiws. anorexia,
má-absorção, perda de peso, irritabilidade.
É importante chamar a atenção do profissional da
área de saúde para a realidade do Brasil, país em desen-
volvimento, constituído de desigualdades sociais graves,
salientando-se a freqüência das parasiwses intestinais na
prática clínica e a necessidade de se incluir o exame pa-
rasitológico de fezes entre os exames complementares
solicitados. Mesmo com a moderna e complexa tecno-
logia médica, as parasitoses imestinais continuam a ser
diagnosticadas principalmeme a partir desse exame.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SUGESTIVAS DE
HELMINTÍASES E PROTOZOOSES INTESTINAIS
Os si ntomas gastrimestinais constituem as princi-
pais manifestações clínicas decorremes das infecções
por parasitos intestinais, variando dos casos assimo-
máticos até formas graves, menos freqüemes. Fatores
como a carga parasitária, estado nutricional, sistema
imune, estado de sensibilização e idade do hospedeiro
têm grande influência no aparecimemo dos sintomas.
Crianças, imunodeficiêntes e desn utridos têm mais
possibilidades de ap resentar formas graves. No Quadro
20.3 encon tram-se alguns sinais e sintomas sugestivos
de entero parasitos.
Uma dermatite alérgica pode ocorrer nas helmintía-
ses em que o mecanismo de infecção do homem é atra-
vés da penetração da forma larvária pela pele e sintomas
como tosse, sibilas, dispnéia, hemoptise e infiltrado pul-
Investigação laboratorial do paciente com helminríases e protozooses intestinais
monar naqueles que apresentam ciclo pulmonar. A eo-
sinofilia é um achado freqüeme nas helmintíases, sendo
mais pronunciada na fase pulmonar. Manchas cutâneas
hipocrômicas associadas à deficiência de vitaminas A e
C podem estar presemes.
Quadro 20.3 - Principais sinais e sintomas decorrentes das
parasiwses intestinais
Cólica abdominal
Diarréia
Náuseas e vómitos
Perda de apetite
Emagrecimento
Prurido anal
Irritabilidade
Anemia
Eosinofilia
Presença de sangue ou pus nas fezes
O EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES
Sendo o Brasil um país onde a prevalência de para-
siwses intestinais ainda é considerada elevada, o exame
parasiwlógico de fezes (EPF) deveria assumir mais im-
portância na prática médica. No entanto, muitas vezes,
as parasitoses intestinais não fa zem parte da hipótese
diagnóstica e o EPF não é incluído entre os exames com-
plementares solicitados. Em várias situações, esse exame
bem executado poderia evitar a realização de procedi-
mentos mais complexos, invasivos e onerosos. como a
endoscopia digestiva, exames de imagem e biópsias.
Freqüentememe, observam-se infecções parasitárias
com formas graves e complicadas em pacientes que se
submeteram a procedimentos diagnósticos de alta tec-
nologia, sem que fosse realizado o EPF, necessário para o
diagnóstico da doença.
O EPF, comparado com outros métodos, é barato, de
fácil execução. não-invasivo. constituindo-se diagnóstico
de certeza. o encontro de uma das formas do parasito nas
fezes. Em contrapartida, o desempenho do microscopista e
a escolha do(s) método(s) de exame de fezes executado(s)
têm relação direta com a eficiência do exame.
No EPF são pesquisadas as diferences formas para-
sitárias que são eliminadas com as fezes, ou seja, ovos
e larvas de helmintos, trofozoíws, cisws e oocistos de
prowzoários.
221
FASE PRÉ-ANALÍTICA
A fase pré-analít ica inicia-se com a solicitação do
clínico e inclui a requisição correta do exame, a orien-
tação do paciente para a coleta das fezes, o transporte
para o laboratório e o cadasuamemo da amosua fecal.
O médico contribui e participa do processo ao informar
na requisição do exame, quando possível, o parasiro a
ser pesquisado e/ou o mérodo a ser realizado, direcio-
nando o laboratório para a execução do(s) mérodo(s)
mais indicado(s) para as diferentes situações. Vale ressal-
tar que o exame parasirológico de fezes não se resume
a um único método, mas é constituído por vários, que
serão empregados de acordo com a solicitação médica
ou mediante a suspeita de determinado parasiro intes-
tinal. Portamo, é de extrema importância a imeração
médico-laboratório, no sentido de o primeiro informar
o para sim alvo de sua suspeira clínica, quando houver. O
laboratório irá executar um ou mais métodos, de acordo
com a requisição médica. A solicitação correta contribui
sign ificativamente para a eficiência do EPF no diagnósti-
co das parasiroses intestinais. No Quadro 20.4 estão re-
lacionados os vários mémdos empregados no EPF. seus
fundamenros e aplicações. Esses dados poderão aj udar o
médico na requisição correta do EPF.
O método de Graham (ou da fita adesiva), embora
não seja uma técnica de EPF, é empregado no diagnósti-
co de E. vermicu/aris e Taenia sp, cujos ovos são encontra-
dos freqüememente na região perianal e mais raramente
nas fezes. Nesse mérodo, os ovos presentes na região pe-
rianal ficarão aderidos a uma fita adesiva aplicada nessa
região Distendida sobre uma lâmina de microscopia, a
fi ta adesiva funcionará como lamínula, sendo verificada
a presença de ovos.

Quadro 20.4 - Principais métodos de exame parasitológico de fezes: fu ndamemos, aplicações e formas parasitárias detectadas

Processo de concentração das Formas parasitários que

Método
formas parasitárias
Direto* N ã o utilizo p rocesso d e concen-
tração. As formas parasitários são
encontrados quando presentes em
grande quantidad e
Hoffmon, Pons e janer ou Lutz Sed imentação espontâneo
podem ser encontrados
O vos e larva s de helmintos, cistos de protozoários,
oocistos maiores (como o de /sospora belh1. Trofozoítos.
em fezes recém-emitidas
Ovos e larvas de helmintos, crsros de protozoários,
oocistos maiores (como o de /sosporo bel/i). Muito
utilizado na rotina do EPF

Método de MIFC (Biogg e/ a /1 Centrifugação* * Ovos e larvas de helmintos, cistos e oocistos de

Método de Ritchie (formol-éterl protozoários. M uito utilizado na rotina do EPF
Coprotest
Faust et o/. Centrífugo-flutuação no Ovos leves, cis:os e oocistos de protozoários. Especialmen-
sulfato de zinco te indicado poro a pesquiso de cistos de protozoários.

W illis Flutuação espontâneo Ovos leves, em especial de onciloslomídeos. Não é

indicado poro o pesq uiso de cistos. Pouco usado, pois
os ovos leves pod em ser diagnosticados, também, por
centrifugação ou sedimentação espontânea
Boermann-Moroes Migração otrvo dm larvas Larvas de helmintos Indicados poro o diagnóstico do
Ruga i Strongyloides slercora/is
Koto-Kotz Tamisação das fezes, empregando Ovos de helminlos. Poro o pesquiso de ancilostomídeos
tela que permite o passagem dos e Hymenolepis sp, o lâ mina deve ser examinado a té
ovos e retém os detritos maiores uma hora depois d e preparado
Sheother Flutuação em solução de sacarose Oocistos de coccídeos Especialmente rndicado poro
Cryplosporidium porvum e Cyclosporo coyetonensis
Hema toxilina Férrico e Centrifug ação d os fezes, seguida Trofozoítos e cistos d e Giordio e amebos
Tricrômico* de coloração específico

· Únrcos métodos que permrcem a visrbrhzação de uofozoítos de protozoános

·-Para a concentração de OO<rscos de C parvum e C cayetanensrs, o tempo de cenmfugação deve ser aumentado para 10 mrnutos.

222 ( Medicina laboratorial para o clínico

 Após a execução do méwdo de concentração, algu-
mas formas parasitárias precisam ser coradas, permitin-
do, assim, examinar detalhes da morfologia, necessários
à sua identificação. Larvas de helmintos e cisros de pro-
rozoários podem ser identificados corando-se o material
com Iugo!. Para a detecção de oocisros de C parvum e
C. cayetanens1s, é necessána a execução do mérodo de
concentração, seguida de um dos mérodos de coloração
indicados para esses parasiros. Por essa razão, é neces-
sário que, no pedido do exame, o médtco solicite espe-
cificamente a pesquisa desses parasiros. A identificação
dos cisros e trofozoíros de amebas é facil itada quando o
material é corado pela hemaroxilina férrica ou uicrômi-
co. Entretanto, esses mérodos são pouco utilizados na
rotina do EPF, por serem trabalhosos, dispendiosos e de-
morados. No Quadro 20.5 encontram-se as colorações
mais utilizadas no EPF, suas indicações e as formas para-
sitárias detectadas por elas.
Apesar da dtversidade de mérodos de EPF, os mais
empregados são aqueles que permitem o diagnóstico de
vários parasitos intestinais, são de fácil execução e pouco
onerosos. Entre todos os apresentados no Quadro 20.4,
os mais utilizados são o da sedimentação espontânea
(Hoffman, Pons e janer) e os da centrifugação (MIFC e
Ritchie), constituindo-se os mérodos de rotina do EPF
(Figuras 20.1 e 20.2). O mérodo de Hoffman, Pons e Janer
é realizado com fezes frescas, enquanto o MI FC e Ritchie
utilizam fezes colhidas em conservante. No nosso servt-
ço, realizamos um desses métodos em todas as amostras
fecais que dão entrada no laboratório.
Os casos de suspeita de esuongiloidose deverão ser
informados ao laboracório. para a realização, além do
método de rotina, do método de Baermann-Moraes (Fi-
gura 20.3) ou o de Rugai, que são mais sensíveis para a
pesquisa de S. stercoralts, detectando larvas em situações
nas quais outros métodos não são capazes. O mesmo se
aplica aos casos de suspeita de esquistossomose. quan-
do são realizados o método de rotina e o método de
Kato-Katz, esse último mais sensível que os demais para
o diagnóstico do S. mansoni. (Figura 20.4)
Para a pesquisa de coccídeos intestinais (C. parvum, C.
cayetanensis e /. bel/i), deve ser feita a concentração dos
oocisros a partir de um dos métodos de centrifugação
(MIFC. Ritchie ou Coprotest), aumentando-se o tempo
de centrifugação para 10 minutos. Em seguida, o material
é corado por um dos mérodos derivados do Ziehi-Neel-
sen ou pela safranina-azul de metileno. (Figura 20.5)
O método de Willis (flutuação espontânea). ape-
sar de rápido e de simples execução, é pouco utilizado
por se restringir à pesquisa de ovos leves, que podem
ser deteccados, também, por outros mécodos, como a
centrifugação.

Quadro 20.5 - Colorações empregadas no exame parasicológico de fezes

Formos parasitários poro os

Coloração
Lugol
Hematoxilino férrico
Tricrõm1c0
Ziehi-N eelsen modificado e
suas variações
Sa fronino-azul de meltleno
Aurommo e suas variações
Chromotrope R
(tricrõmico modificado)
quais é indicado
Larvas de helmintos, trofozoítos e
cistos de protozoários
Trofozoítos e cistos de omebos e
Giardia Iomb/ia
Oocistos d e coccídeos:
Cryplosporidium porvum,
Cyclospora coyetonensis e
lsosporo be/1;
Oocislos de coccídeos:
Cryptosporidium porvum,
Cyclospora coyetonensis e
lsospora bel/i
Esporos de microsporídeos
(Enterocytozoon bieneusi e
Encepholitozoon mtestinolis)
Indicação/Utilização
É o corante usado no rotina do EPF, após execução do méto-
d o direto ou de um dos métod os de concentraçã o
Principalmente poro o pesquiso de trofozoítos em fezes
diorréicos Pouco utdizodos no rotina por serem
trabalhosas. dispend1osas e demorados.
embora permitam v'sib,l·zor detalhes do morfologia
facilitando o identificação
Sempre que houver suspeito de um desses parasitos. é neces-
sá rio executa r uma dessas colorações após a concentração
d a s fezes pelos métodos indicados
Mais dispendioso e menos especifico que os onleflores.
necess1ta de m1croscóp10 de imunofluorescênc1o
paro o exame da lõm1no
Sempre q ue houver suspeita de microsporídeos intestinais

Investigação labora toria l do paciente com helmintíases e protozooses intestinais 223

 situação. a grande maioria dos laboratórios realiza um
dos métodos de rotina (sedimentação espontânea ou
centrifugação) capaz de diagnosticar vános parasitos.
É interessante notar que. freqüentemente, mesmo
quando a anamnese e os sintomas do paciente levam
o profissional a suspeirar de um parasim em parricular.
ele não coloca essa informação na solicitação do EPF.
No Brasil. onde o poliparasitismo é freqüente. o labo-
ratório não deve realizar apenas um método que seja
muito específico para determinado parasito.
Figura 20.1 A- Método de Hoffman, Pons e janer: fezes diluídas em
água. sendo filrradas em gaze com o1ro dobras. Vet pag1110 L,,

Figura 20.2 A -Método de MIFC (Biagg et ai.). Material necessário.

Ver págma 224

Figura 20.1 B- Método de Hoffman. Pons e janer: sed1memação _

das fezes em cálice cônico. Ver pagmo 224

O mérodo de Faust et a/. (cenuífugo-fluruação no sul-

faro de zinco) é o que mais concentra os cistos de proto-
zoários. fornecendo o maior número de cisros por campo
microscópiCO (Figura 20.6). Entretanto. os mérodos de
cemnfugaçào. realizados com uês amostras feca1s colhi-
das em d1as alternados. rêm apresentado bons resultados
para a pesqwsa de mros. Em casos de suspeita de giardía-
se ou amebíase. quando o pacieme está eliminando fezes
formadas e os cistos não foram detectados pelos mérodos
de centrifugação. mesmo com a coleta das três amostras.
a execução do mérodo de Faust estaria indicada.
As semelhanças das manifestações clín1cas determi-
nadas pelos d1feremes parasitos intestinais dificultam.
muitas vezes, que o médico suspeite de um parasito
Figura 20.2 B- Tubos comendo as fezes em conservante, após fil-
em especial, impossibilitando a indicação do método
tração em gaze; após acrescentar o éter; após agitação vigorosa;
a ser executado ou do parasito a ser pesquisado. Nessa após centrifugação, mostrando as camadas de éter. gordura e de-
tritos. conservante e o sedimento e cubo comendo apenas o sedi-
mento, após a retirada das camadas superiores. Ver pag1na 224
224 [ Medicina laborarorial para o clínico
Figura 20.3 -(A e B) Método de Baermann-Moraes; (C) Método de Rugat '· , primO a color•oa

•
.
Figura 20.4- Preparação de lámtna pelo método de Karo-Karz. ~ t' Figura 20.5 A- Ooosros de C parvum (lOOX). Ver pag"1a 225
t'fdt f· ~ ,, h4

A coleta adequada da amostra fecal tem relação dt-

reta com a qualidade do EPF. O paoeme tem partiCipa-
ção ativa nesta etapa, po1s é ele quem vai coletar as fezes.
sendo fundamemal a sua colaboração. O médico pode
auxiliar, reforçando, jumo ao seu paoeme. a 1mportânoa
de se coletar corretamente as fezes, segwndo as tnsuu-
ções do laboratório.
A defecação deverá ser feita num recipiente seco e lim-
po ou em um pedaço de jornal, transfenndo-se parte das
fezes, recolh1das de diferentes porções do bolo fecal, para o
frasco própno. que deve ser de boca larga, com boa veda-
ção e capaodade aproximada de 50 ml. Fezes eliminadas
no solo ou no vaso sanitário são inadequadas ao EPF. Figura 20.5 B- Oocistos de I. bell1 (40X), corados pelo Método de
Hennksen e Pohlenz (denvado do Ztehi-Neelsen). , r 1~ 11 1

Investigação laborarorial do paciente com helmtnríases e prorozooses intestinais 225


I I I rio possa dar a orientação correta do paciente. Nesse caso,
I • ,
F1gura 20.6 B Coleta da película, com o auxílio de uma alça de
plauna. \lc ' tJcio:t'•l J '6
Figura 20.6- Método de Faust et ai. Em (A) Tubos de Wassermann,
mostrando as vánas etapas do método. Em 1. 2 e 3 fezes diluídas em
água após 1•. 2• e 3• cemnfugações. Em 4, após centrifugação com
ZnS04 a 33%, mostrando a película superficial. onde estão as formas
paras1tanas mais leves (ovos leves. CIStos e ooosms). Em (B), coleta da
película. com o auxilio de uma alça de platina. Ver ptancha colonda
Dependendo do método de EPF a ser executado, pode
ser necessária a coleta de fezes frescas ou em conservan-
te e uma ou mais amostras fecais. As fezes frescas devem
ser env1adas rapidamente ao laboratório ou mantidas em
geladeira. O uso de conservantes dispensa o uso da gela-
deira ou o envio imediaro para o laboratório, evitando-se
também a urgência na realização do exame. Ao utilizá-los,
as instruções devem ser passadas ao paciente de forma cla-
ra e por escrito. Os conservantes devem ser utilizados na
proporção de três partes deste para uma parte de fezes,
transferido-as para o frasco com o conservante, logo após
a evacuação e homogeneizando-se o material. Não existe
um conservante adequado a todas as formas parasitárias.
Os mais empregados são o formal a 10 % e o MIF (mercuro-
cromo ou mertiolaro, iodo e formal), indicados para ovos e
larvas de helmmtos. o stos e oocistos de prorozoários. É1m-
226 [ Medicina laboratorial para o clínico
portante lembrar que esses conservantes não preservam
trofozoítos de prorozoários (Giardia e amebas). eliminados
em fezes diarréicas. Em fezes frescas, os rrofozoíros degene-
ram após 30 minuros, impedindo a sua detecção. Por isso,
havendo suspeita desses paras1ros, o méd1co deve relatar
essa informação no pedido de exame. para que o laborató-
as fezes diarréicas devem ser coletadas no próprio labora-
tório, para exame imediato. A omissão dessas informações
pode levar a resultados falso-negativos.
O mérodo de Hoffman, Pons e Janer (sedimentação
espontânea) normalmente é executado com fezes fres-
cas. Já nos mémdos de centrifugação, as fezes são co-
lhidas em conservante, o que facilita a coleta de várias
amostras de fezes (amostras múltiplas).
A pesquisa de larvas pelo mémdo de Baermann-Mo-
raes implica a migração ariva das larvas, requerendo. por-
ramo, fezes frescas e recém-elim1nadas. A conservação
das fezes em geladeira d1minui a viabilidade das larvas e,
conseqüentemente, a sensibilidade do mémdo.
O conservante conhecido pela sigla SAF (aceram de
sódio, acido acético e formol) veio substituir o Schau-
di nn, que era preparado com biclorem de mercúrio e,
portamo, muiro tóxico. É ind icado na coleta das fezes
para a execução do mérodo da hemaroxilina férrica ou
cricrômico, quando se faz a pesquisa de cisros e crofozo-
íros de prorozoários.
A elimmação das formas paras1ránas nas fezes não é
homogénea, podendo vanar ao longo dos dias e do bolo
feca l. Por essa razão. o laboratóno freqüemememe soli-
cita que o paciente faça a colera de várias amosrras de
fezes em dias diferences, constituindo-se estas em amos-
tras múltiplas ou seriadas. Esse procedimenro aumenta
a sensibi lidade do EPF para o diagnóstico dos vários pa-
rasiros intestinais. A colera de três amosrras de fezes em
dias alternados é o esquema mais preconizado. Amostras
múltiplas são especialmente indicadas para alguns para-
siros como a G10rdia lamb/JQ, que apresenta os "períodos
negativos", quando trofozoíros e cistos desaparecem das
fezes. Estes têm durabilidade de sere a 10 d1as e não apre-
sentam penodicidade, podendo levar a resultados falso-
negativos. É importante ressaltar que, em algumas situ-
ações, como em caso de suspeita de esquisrossomose,
pode ser necessário o exame de fezes seriado, com um
número maior de amostras. Para isso, o paciente deverá
coletar uma amostra de fezes por semana, du rante cinco
a seis semanas. Normalmente, o laboratório solicita fezes
frescas para possibilitar a realização do método de Kato-
Katz, o mais indicado para o diagnóstico do S. mansoni,
além do mérodo de rotina.
A coleta das fezes para o EPF dever ser realizada an -
tes dos exames de imagem do cubo digestivo, pois as
preparações uti lizadas nesses exames, como laxantes,
óleos minerais, contrastes comendo bário, iodo, emre
outros, interferem no EPF. Caso os exames de imagem
sejam prioritários, deve-se aguardar uma semana para
coletar as fezes. Como a maioria dos sintomas das pa-
rasicoses é gastrimestinal, deve ser recomendado ao pa-
ciente que antiácidos, bismuto e sulfaco ferroso sejam
iniciados após a coleta de fezes.
FASE ANAlÍTICA
O exame macroscópico das fezes permite verificar
sua consistência e odor, a presença de elementos ano r-
mais, como muco ou sangue, e de vermes adulros ou par-
te dele, como, por exemplo, a fêmea de Enterobius vermi-
cularis ou proglotes de Taenia. No exame microscópico
é feita a pesquisa das diferences formas parasitárias que
são eliminadas com as fezes, ou seja, ovos e larvas de hei-
mimos, uofozoícos, cisros e oocisros de procozoários.
Os métodos quantitativos permitem determinar o
número de formas parasitárias por grama ele fezes e, con-
seqüenrememe, a imensidade do parasitismo. Não são
muico empregados devido à sua pouca aplicabilidade clí-
nica, pois a dose dos medicamentos atualmeme usados
no tratamento das parasiroses intestinais leva em coma
o peso corporal do paciente e não a imensidade do para-
sitismo. Por isso, quase rodos os mécodos usados no EPF
são qualitativos. Entre os métodos quantitativos, têm -se
o Karo-Katz e o de Scoii-Hausheer.
Para facilita r o encontro das formas parasitárias
nas fezes, são utilizados os vários processos de enri -
quecimento e coloração já citados nos Quadros 20.4
e 20.5. Nenh um dos mérodos de EPF é capaz ele diag-
nosticar, simultaneamente. rodas as formas parasitá-
rias. Alguns permitem o d iagnóstico de vários parasi-
tOS intesti nais, sendo, por isso, chamados de métodos
gerais e muito usados na rotina do EPF. Entre estes,
estão o método da sed imentação espontânea (Hof-
fman, Pons e Jan er) e os mérodos de centrifugação.
Invest igação laborato rial do paciente com helmintíases e protozooses intestinais
Quando o médico não especifica o parasito a ser pes-
quisado ou o méroclo a ser realizado, o que acontece
na maioria das requisições de EPF, e não há indicação
para a pesquisa de um parasitO em especial. o labora-
tório, normalmente, executa apenas um mérodo ge-
ral. Os métodos específicos são indicados para a pes-
quisa de um parasito em parricular. É extremamente
importante que o médico relate a sua suspeita
clínica, pois alguns parasiros exigem métodos espe-
cíficos para seu diagnóstico e não serão detectados
se for executado apenas um dos mérodos de rotina
(métodos gerais). Quando solici tados pelo méd ico, os
métodos específicos são executados, concomitante-
mente com os métodos de rotina. Vale lembrar que
os honorários pagos aos laboratórios pelo EPF são ex-
tremamente baixos. A realização de vários mérodos,
necessários em várias situações, sem a requisição mé-
d ica, estará sendo subvencionada pelo laboratório.
É importante reconhecer a importância do EPF no
diagnóstiCO das parasitoses intestinais, remunera ndo-
o adeq uadamente, pois deixar de diagnosticar e tra-
tar as parasitoses intestinais ocasio nará gastos muito
mais elevados ao sistema de saúde.
A pesquisa nas fezes, de oocisros de C. parvum, C.
cayetanensts e /. bel/i, coccídeos intestinais desencadeado-
res de diarréia, requer conduta diferenciada. É necessária
a realização de um processo de concentração seguido de
coloração específica, que só será realizada quando hou-
ver a solimação no ped ido de exame. Os oocisros de I.
bel/i, pelo seu tamanho maior, podem ser concentrados a
partir dos métodos de centrifugação (MIFC, Ritchie, Co-
protest) ou de flutuação (Faust ou técnica de Sheather).
Entretanto, para concentrar os oocisros de C. parvum e
C. cayetanensis, que são muico pequenos e leves, deve-se
utilizar a técnica de Sheather ou os mécodos de centnfu-
gação, aumemando-se, nestes últimos, o tempo de centri-
fugação de um para 10 minucos. Com o material obtido,
faz-se uma coloração específica, sendo as mais utilizadas
aq uelas derivadas do Ziehi-Neelsen ou a safranina-azul
de metileno. Corantes fluorescentes, como a auramina,
são preconizados por alguns autores. Entretanto, além da
necessidade de um microscópio de imunofl uorescência
para o exame da lâmina, essa metodologia pode apresen-
tar inespecificidade, podendo ser necessána a validação
de um resultado positivo com o emprego de um outro
corante, como os citados anteriormente.
227
 O EPF não apresenta boa sensibilidade para o diagnóscico
de alguns parasitos intestinais, como o Enterobius vermicularis
e Taenia sp.. No ciclo biológico do E. vermicularis, a fêmea não
faz postura de ovos na luz intestinal. A fêmea grávida, repleta
de ovos, migra, à noite, do ceco para a região anal, onde se
rompe devido ao arrim ou ressecamemo, liberando milhares
de ovos. Portamo, o diagnóstico desse parasiw deve ser feiw
pelo mérodo de Graham (mémdo da fira adesiva), no qual a
parte aderente de uma Ata transparente é colocada em con-
taro com a região perianal, ficando os ovos aderidos nela. Esta
é distendida sobre uma lâmina de microscopia, funcionando
como uma lamínula, sendo posteriormente examinada ao
microscópio para a pesquisa de ovos. Evemualmeme, pode
ser encontrada uma fêmea ou parte dela. Para obter-se boa
sensibilidade com esse mémdo, é importante que a coleta
seja feita pela manhã, logo que a pessoa acorde e sem que se
faça qualquer tipo de higiene na região perianal. Os ovos de
E. verm1cularis eventualmente encontrados nas fezes devem-
se ao rompimento de uma fêmea durante a manipulação da
amostra fecal, aos poucos ovos que saem pelo poro genital
da fêmea ou àqueles que são arrastados junco com o bolo
fecal. quando este passa pelo ânus.
Os ovos de Taenia sp também não costumam ser ex-
pulsos com as fezes. Com a eliminação das proglores. al-
guns ovos permanecem na região anal. podendo ser diag-
nosticados da mesma forma que o E. vermicularis, com o
emprego da fita adesiva. Não é possível fazer o diagnósti-
co específico a partir dos ovos, ou seJa, dizer se o paciente
está infectado pela Taenia solium ou Taenia saginata. Para
isso, é necessário fazer a tamisação das fezes. na qual todo
o conteúdo de uma defecação é misturado com água e
passado através de uma peneira (tamis), onde ficarão reti-
das as proglores porventura presentes. O exame das rami-
ficações uterinas das proglotes grávidas, após clarificação
com ácido acético. permite o diagnóstico específico.
Concluindo. a interação médico-laboratório é extre-
mamente importante; a maneira como o médico faz a
solicitação do EPF pode direcionar o(s) método(s) a ser
(em) executado(s). tornando o exame mais eficiente no
diagnóstico das parasitoses intestinais.
FAS E PÓS-ANAlÍTICA
Após a execução do exame. inicia-se a fase pós-
analítica, que inclui a análise da consistência dos resul-
228 ( Medicina labora[Qrial para o clínico ]1-- - -- - - - - - - - - -- -- - -- - -- - -- - - - --
cados, liberação do laudo, transmissão e arquivo dos
resultados e consultaria técnica. Sedi mentos de fezes
comendo as várias formas parasitárias, bem como lâ-
minas permanentes, podem ser armazenados, servin-
do como material de consulta. Na apresentação dos
resultados do EPF, devem conscar os seguimes dados,
importantes para a interpretação e análise da consis-
tência dos resultados:
• Identificação do paciente;
• data;
• nome do médico;
• consistência das fezes;
• forma(s) parasitária(s) e nome(s) específico(s) do(s)
parasito(s) encontrado(s);
• método(s) executado(s);
• observações.
Todos os parasitos encontrados devem ser relata-
dos, sejam eles patogênicos ou não. O encontro de
emerocomensais é um bom indicador das condições
sócio-sanitárias de uma determinada região, indicando
a possibilidade de infecção com parasitos patogênicos,
uma vez que o mecanismo de infecção é o mesmo.
Acrescente-se a isso a necessidade de padronização
dos laudos emitidos pelos vários laboratórios. O relato
da consistência das fezes é importante para a análise e
interpretação dos resultados. Por exemplo, se as fezes
diarréicas de um paciente com suspeita de giardíase
ou amebíase são enviadas ao laboratório acompanha-
das de um pedido de EPF, no qual não consta a sus-
peita clínica, possivelmente o laboratório executará o
método de rotina. Como este não permite a detecção
de rrofozoítos. forma da G. /amblia e amebas elimina-
da em fezes diarréicas. o resultado será falso-negativo.
Ao verificar no laudo a consistência das fezes exami-
nadas e o método executado, o médico perceberá
que realmente não seria possível o encontro de uo-
fozoítos, solicitando a repetição do exame, caso jul-
gue conveniente. Q uando as fezes são entregues no
laboratório colhidas em conservante, às vezes não é
possível relatar sua consistência no laudo do exame.
Seguem-se dois exemplos de laudos de EPF.
É conveniente que, diariamente, sejam feitos os re-
gistres dos resultados do EPF. anotando-se o número
de exames positivos e negativos e com cada um dos
parasitos intestinais. Ao final do mês, esses dados são

quantificados e colocados em uma tabela ou gráfico.
Desta forma, o laboratório poderá verificar quais os
parasitos mais prevalentes na região. Quando for ob-
servado o aumento ou diminuição súbita na prevalên-
cia de um parasito, a causa deverá ser pesquisada. Esta
pode ser devida a uma mudança da clientela, introdu-
ção de modificações na execução do método usado
no EPF, a adoção de um novo método com sensibili -
dade diference ou mesmo a troca do microscopista,
cujo desempenho reflece diretamente na qualidade
do exame. As tabelas ou gráficos de prevalência per-
mitem, também, que o laboratório avalie a conveni-
ência de acrescencar, à rotina do EPF, métodos espe-
cíficos para determinado parasito que tenha elevada
prevalência na região. Como exemplo, pode-se citar
a incl usão do método de Kato em regiões endêmicas
para esquistossomose ou do método de Baermann-
Moraes, onde a prevalência da estrongiloidose é alta.
EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES
NOME DO PACIENTE:
IDADE: SEXO:
MÉDICO:
DATA:
CONSISTÊNCIA DAS FEZES: PASTOSAS
M ÉTODO(S) EXECUTADO(S): HOFFMAN PO SE JANER
(SEDIMENTAÇÃO ESPON TÃN EAl
RESULTADO: OVOS DE Ascoris lumbncoroes
LARVAS DE Strongylordes stercoralis
CISTOS DE G1ardio Iomb/ia
EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES
NOME DO PACIENTE :
IDADE: SEXO:
MÉDICO:
DATA:
CONSISTÊNCIA DAS FEZES DADO NÃO DISPONÍVEL
(FEZES COLHIDAS NO CONSERVANTE).
MÉTODO($) EXECUTADO($): M IFC IBLAGG ET Ali
RESULTADO: NÃO FORAM ENCONTRADOS, NA AMOS-
~~~~~~f6u~~~~g~\~~~EDPER6i6~~I~6sCISTOS,
OBSERVAÇÃO: EXAME REALIZADO COM TRÊS AMOSTRAS
DE FEZES COLHIDAS EM DIAS ALTERNADOS.
Investigação laboratorial do paciente com helminríases e protozooses intestinais
MÉTODOS IMUNOLÓGICOS
EMPREGADOS NO DIAGNÓSTICO
DAS PARASITOSES INTESTINAIS
Apesar do surgimento de metodologias mais com-
plexas, a maioria das parasitoses intestinais continua a ser
diagnosticada pelo EPF, que apresenta uma série de vanta-
gens Já citadas anteriormente. Por outro lado, o EPF é uma
metodologia que depende do desempenho do microsco-
pista, consumindo considerável tempo na análise das lâmi-
nas. Como há variação no nú mero de formas parasitárias
eliminadas com as fezes. o exame pode ser ineficaz quando
estas se encontram em pequeno número. As dificuldades
em se demonstrar a presença das formas parasitárias nas
fezes e o freqüente questionamemo, por parte dos médi-
cos, de resultados negativos em pacientes com sintomato-
logia compatível com uma das parasitoses intestinais fize-
ram com que se buscassem novas metodologias.
A pesquisa de anticorpos no soro, seja através da rea-
ção de imunofluorescência, hemaglutinação, reação imu-
noenzimática (ELISA) ou outros, de maneira geral é pou-
co utilizada, pois freqüentemente continua a apresentar
positividade após a cura, dificultando a interpretação dos
resultados. Pode ser útil em algumas situações, como no
diagnóstico da amebíase invasiva, intestinal ou extra-in-
testinal, pois altos títulos de amicorpos só são observados
quando a E. histolytica invade os tecidos. Nos casos de
parasitismo pela E. htstolytica sem invasão de tecidos ou
na infecção por E. dispa r, a reação é negativa ou com títu-
los baixos. É especialmente indicada em casos de suspeita
de amebíase extra-intestinal. pouco freqüente no Brasil.
O teste de ELISA de captura tem sido empregado
para a detecção de ancígenos do parasito nas fezes, não
dependendo, portanto, da resposta imune do paciente.
É uma metodologia de fácil e rápida execução. cuja leitu-
ra pode ser feita visualmeme ou no leitor de ELISA. não
requerendo, assim, equipamentos especiais. Encontram-
se disponíveis no mercado ktts para a pesquisa de copro-
antígeno de G. lambi ta e C parvum. todos apresemando
alta sensibilidade e especificidade. Há. também, vários
ktts para o diagnóstico da E. histolytica, todos com boa
sensibilidade, mas apenas um é capaz de diferenciar a in-
fecção pela E. histolytica e E. díspar, dando resultado po-
sitivo apenas para a primeira. Em países desenvolvidos,
essa metodologia vem sendo muito utilizada. No Brasil,
devido ao elevado custo, seu uso é ainda restrito.
229
 Ensaios imunocromarográficos também têm sido
restados para o diagnóstico da G. /ambl~a, C. parvum e
E. histolyt1ca. Nesses, os anrígenos do parasito são capcu-
rados por anticorpos específicos, imobilizados em uma
membrana, sendo revelados por reação imunocroma-
cográfica. Também são de execuções simples e capazes
de revelar mais amostras positivas do que os mérodos
convencionais de microscopia, além de permitir o diag-
nóstico simultâneo de E. histolytica/E. dispa r e C. parvum
e G. /ambila. No Brasil ainda são pouco utilizados.
A reação de imunofluorescência direta também tem
sido utilizada para a detecção de ciscos (G. lamblia) ou
oociscos (C. parvum. I. bel/i ) de protozoários. Nessa re-
ação, as fezes suspeitas são colocadas em uma lâmina,
adicionando-se, em seguida, o anticorpo específico mar-
cado com uma substância fl uorescente. Tam bém cem o
seu emprego limitado devido ao custo elevado, apesar
de apresentar alta sensibilidade e especificidade.
A reação intradérmica é muico utilizada para o diag-
nóstico da esquistossomose. É uma reação de hipersen-
sibilidade Imediata, cuja sensibilidade pode va riar de 95%,
em homens maiores de 20 anos, acé 65% em mulheres e
jovens, havendo, portanto, a possibilidade de resultados
falso-negativos. A especificidade da reação é boa, embora
outros tipos de cercária possam levar a resultados falso-
positivos. É indicada principalmente para levantamentos
epidemiológicos. As reações negativas têm alto valor pre-
ditivo. As reações positivas indicam que o paciente cem ou
ceve a infecção, devendo o resultado ser validado a partir
do EPF e apenas mediante o encontro de ovos nas Fezes é
que o tratamento deve ser recomendado. Alguns clínicos
solicitam a pesquisa de anticorpos específicos, realizada
por meio da reação de imunofluorescência ou ensaio imu-
noenzimático (ELISA). Em ambas as reações é observada a
persistência de positividade após a cura, apesar de alguns
trabalhos mostrarem que, em animais, a reação de ELISA
se tornou negativa quatro meses após o tratamento. A
interpretação dos resultados é ainda controversa.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO
DAS PARASITOSES INTESTINAIS
O tratamento das parasitoses intestinais apresentou
nítido progresso nas últimas décadas. Hoje, a maioria
dessas parasicoses pode ser facilmente tratada, muitas
230 ( Medicina laboratorial para o clínico
vezes em dose única, alguns medicamemos apreseman-
do amplo espectro de ação. O correto rracamento deve
ser precedido da comprovação diagnóstica pelo EPF ou
outra metodologia adequada.
O uso indiscriminado de medicamencos para para-
sitoses incestinais sem comprovação diagnóstica tem
s1do adorado não só pela população em geral, mas
também por agentes da saúde (médicos, enfermeiros,
farmacêuticos, etc.).
A demora na liberação do resultado do EPF, espe-
cialmente na rede pública, e os poucos efeitos colaterais
dos medicamentas, que normalmente se restringem a
cólicas abdo minais, vômicos e enjôo. muitas vezes levam
o médico a rratar a diarréia e outras manifestações gas-
rrintestinais compatíveis com parasitoses, sem esclarecer
sua causa. Outras vezes é o paciente que não se dispõe
a fa zer o EPF, não colaborando na coleca das amostras
de fezes, necessárias para o diagnóstico seguro, insistindo
no tratamenco sem a comprovação diagnóstica.
Os vermífugos mais utilizados são aq ueles polivalen-
tes. mebendazol ou albendazol. que nas doses comumen-
te empregadas agem apenas contra alguns helmintos. O
albendazol apresenta boa eficácia para a giardíase, mas a
dosagem e a duração do tratamento são diferentes.
Uma das maiores dificuldades no EPF é a diferencia-
ção das amebas que são encontradas no intestino do
homem. Emre estas, tem-se: Entamoeba histolytica, E.
dispor. E. hartmanni, E. coli, Endolimax nana, lodamoeba
bütsch/111 e D1entamoeba jragilis. A (mica que pode ser
patogênica, determinando as úlceras imestinais ou os
abscessos extra-intestinais, é a Entamoeba h1stolyuca e,
portanto, segundo a OMS, é a única que deve ser trata-
da. As demais amebas intestinais do homem não são pa-
togênicas, não necessitando, pois, de tratamento. O seu
relato no EPF se justifica, como dito anteriormeme, pela
padronização dos laudos, para que médico e paciente
fiquem cientes de que há uma fonte de contaminação
fecal-oral, e pela possibilidade de erros na idemificação,
tendo em vista a dificuldade na diferenciação das ame-
bas. Sua presença pode servir como um bom indica-
dor das condições sócio-sanitárias. Algumas vezes, esse
relato faz com que o paciente insista no tratamento,
mesmo o médico informando não ser necessário. Vale
ressaltar que esses microrganismos não são pacogênicos,
independentemente da quamidade presente e do sis-
tema imune do paciente; e mesmo quando presentes
em grande quantidade ou no paciente imunodeficiente,
não necessitam ser tratados.
A E. dtspar. morfologiCamente semelhante à E.
htstolyuca. foi reconheoda como uma espécie diS(Inta
em 1997. Essa espécie seria a responsável pela maioria
dos casos assintomáticos de infecções anteriormente
ambuídas apenas à E. htstolyttca. Trabalhos postenores
têm mostrado, entretanro. que essa ameba pode cau-
sar alterações superficiais na parede intestinal. levando
ao quadro de colite não disentérica. A partir da mi-
croscopia. só é possível identificar com segurança a E.
htstolyttca quando são observados trofozoícos com he-
mácias fagocitadas. Nas demais situações. o laudo deverá
ser liberado como E. histolyttca/E. dispar. indicando que
o paCiente pode estar com uma das duas amebas. Con-
forme recomendações da OMS. o médico deve fazer o
tratamento. caso seu paciente renha sintomas comparí-
veis com a infecção por E. htstolyttca ou se em sua família
houve algum caso recente de amebíase. entendendo-se
por amebíase a infecção pela E. histolytica. sinromácica
ou assincomática. A OMS não recomenda o tratamento
de paoentes com a E. dispar. mas a impossibilidade de
diferenciar essas duas amebas pela microscopia cem tra-
zido dificuldades no cumprimento dessa recomendação.
Para o tratamento dos casos assintomácicos ou de coli-
te não d1sentérica, devem ser usados os amebicidas que
agem diretamente e apenas na luz intestinal (ceclosam e
ecofam1da). O metromdazol e outros denvados lmida-
zólicos (orn1dazol, n1tro1midazol. secnidazol e t~nidazol}.
que agem canto nos tecidos como na luz intestinal. são
também utilizados com bons resultados. Os amebicidas
tissulares (cloridraro de emetina. cloridraco de diidroe-
metina e a cloroquina). pela sua elevada toxicidade. de-
vem ser reservados para os casos em que os dema1s me-
dicamencos não apresentam bons resultados.
os parasiros que podem ser diagnosticados através de
cada um deles permitem a contribuição mais efetiva do
médico. à medida que. sempre que possível. seja espe-
Cificada a suspeita clínica na requisição do exame. Isso
permitirá que o laboratório execute o(s) método(s) mais
indicado(s) para as diferentes siruações.
O EPF é imprescindível para o correto tratamento
das manifestações gastrintestinais. mesmo que seja para
a exclusão das parasiroses intestinais como causa dos
sintomas apresentados pelo paciente.
REFERÊNCIAS
1. CIMERMAN. B. & CIMERMAN. S. Paras1tolog1a Huma-
na e seus fundamentos gerais. São Paulo: Atheneu. 1999.
37Sp.
2. DE CARLI. GA Paras1tolog1a Clín1ca: seleção de métodos
e técn1cas de laboratório para o d1agnóst1co das parasi-
tOses humanas. R1o de ]ane1ro: Atheneu. 2001. 801p.
3. FERREIRA. A.W & ÁVILA. S.L.M. DiagnóstiCO Laborato-
nal das Pnne1pa1s Doenças lnfecc1osas e Auto-Imunes. 2
ed. R1o de ]ane1ro: Guanabara-Koogan, 2001. 443p.
4. NEVES. D.P. Paras1tologia Humana. 11 ed. R10 de janeiro:
Atheneu. 2005. 494p.
S. Rey. L. Bases da Parasirolog1a Méd1ca 2 ed. R10 de ]ane1ro·
Guanabara Koogan. 2002, 379p
6. Rey. L. Paras1 tolog1a. 3 ed. R1o de )ane1ro: Guanabara Koo-
gan, 2001, 856p.
7. Vallada. E.P. Manual de exame de fezes: coprolog1a e pa-
ras1tolog1a. Rio de ]ane1ro: Athereu. 1993. 201p.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente capítulo não pretende ser um manual

técnico sobre o EPF. mas. sobretudo. uma abordagem
d1ngida aos clín1cos. mostrando como a requis1ção do
exame pode melhorar a eficiência do EPF, contribuin-
do para o diagnóstico correco e seguro das parasiroses
111testina1s. Os conheomentos sobre os vários métodos
utilizados nesse exame. seus fundamentos, indicações e

Investigação laboratorial do paciente co m helm intíases e protozooses intestinais 231


21
A ORIGEM, O DESENVOLVIMENTO E A
FUNÇÃO DAS CÉLULAS DO SANGUE
HEMATOPOESE
A hemacopoese compreende a formação. desenvolvi-
mento e especialização das células sanguíneas (Figura 21.1).
É um processo contínuo e imenso para atender as neces-
sidades diárias do organismo, substituindo os elementos
figurados do sangue que têm tempos de existência limi-
tados: os neutrófilos sobrevivem apenas algumas horas
em circulação, as hemácias têm duração de até 120 dias e
alguns linfócitos T de memória podem durar anos. Assim,
estima-se que, a cada dia, seja necessária a produção de
cerca de um trilhão de células (10 12), de forma que duran-
te toda a vida de um indivíduo seria produzido um cotai
de 4x1016/células. A hemacopoese está organizada num
contínuo de proliferação e diferenciação celular a partir da
célula-tronco hemaropoética. Células-tronco hematopoé-
ticas têm, então, a propriedade de diferenciar-se em rodos
os elementos figurados do sangue (hemácias. leucócicos
e plaquetas). mantendo. ao mesmo tempo, a capacidade
de auro-renovação. que permite a manutenção de uma
quantidade de células-tronco suficientes para a produção
desses elementos figu rados durante coda a vida.
Com finalidade didática, a hematopoese pode ser di-
vidida em três compartimentos:
a) Compartimento de células-tronco - com capa-
cidade de auro-renovação e pluripotencialidade,
as verdadeiras células-tronco hemacopoéticas
caracterizam-se pela chamada divisão assimé-
trica. processo em que são geradas duas células.
Henrique Neves da Silva Bittencourt
Gustavo Henrique Romani Magalhães
Rosa Ma/ena De/bane de Faria
uma delas mantendo as propriedades originais da
célula-tronco e a outra que irá diferenciar-se pro-
gressivamente. Esta célula "comprometida" com
a diferenciação perde progressivamente a capaci-
dade de auto-renovação. enquanto se diferencia
em células progenitoras hematopoéticas com-
prometidas. Em algumas situações, porém, esta
chamada divisão assimétrica pode ser substituída
por divisões simétricas. Por exemplo, quando há
destruição maciça dos progenirores hematopoé-
ticos comprometidos, como no caso de quimio-
terapia, as células-tronco hematopoéticas divi-
dem-se simetricamente em novas células-tronco
primitivas para garantir um pool suficiente para a
rápida recuperação da hemaropoese. Por outro
lado, existem situações em que a necessidade é
aumentar a produção de células maduras para
atender perdas súbitas de elementos do sangue.
como em hemorragias maciças. Nesta situação,
pode ocorrer a divisão simétrica de várias células-
tronco hemaropoéticas em células progenitoras
com prometidas.
b) Compartimento de progenitOres - formado por
células capazes de proliferar in vitro e se diferen-
ciar sob efeiro de diversas citocinas e fatores de
crescimento. As células progenitoras compro-
metidas já demonstram alguma diferenciação e
não conservam a capacidade de auro-renovação
de longo prazo característica da célula-tronco.
 /
@
CFU-E
~-~
CFU '\_ CFU-MK
o<lolotcoooo
~
I GEMM '\_
CFU! ~~ ~
(j)
CFU-B
CFU-L---- ~ -------
CFU-T
Figura 21.1 - Esquema simplificado da hematopoese.
Nesse período, já se podem distinguir dois pro-
geniwres principais: o progeniwr linfóide e o
mielóide. O progenimr mielóide diferencia-se
em um progenitor granulocítico-monocítico e
um progenitor eritrocítico-megacarioblástico.
c) Compartimento de células hematopoéticas ma-
duras - consiste nos precursores tardios (proge-
niwres linfóides, monocíticos, granulocíticos,
eritrocíticos e megacariocíticos). em que cada
um deles se d1ferencia e prolifera até dar origem,
respectivamente, aos linfócims Te B. granulócims
(neutrófi los, basófilos e eosinófilos), monócitos/
macrófagos. hemácias e plaquetas.
A hematopoese inicia-se no período embrionário. a
chamada hematopoese primitiva começa no saco vitelino,
em wrno do 19° dta após a fertilização, seguida da hemato-
poese definitiva que principia pouco depois. na região aórti-
ca-gonadal-mesonéfrica (AGM). Enquanto a hematopoese
primitiva é transitória e gera apenas eritrócitos, a hemato-
poese definitiva gera todos os tipos de células sanguíneas
(granulócitos.linfóciros, monómos. plaquetas e eritrócitos).
Na quana semana de gestação, o fígado começa a ser po-
voado por células-tronco hematopoéticas e rapidamente
assume o papel de pnncipal sítio hematopoético. Após 14
234 ( Medicina laboratorial para o clínico
·-·-~~ hemácios
@-~- ;·}:
~ plaquetas
- - ~~eutráfilo
~
monácito
(!) linfático B
linfático T
a 20 semanas de gestação. a hematopoese transfere-se pro-
gressivamente para a medula óssea, que sediará a produção
das células sanguíneas até a morte do indivíduo.
CARACTERIZAÇÃO DA CÉLULA-TRONCO
HEMATOPOÉTICA
A célula-tronco hemacopoética constitui uma pe-
quena porção das células nucleadas da medula óssea, em
mrno de 0.5% em um adulto. Não é possível identificá-la
com base apenas nas características morfológicas. pois
ela é indistinguível de outras células em estágios mais
avançados de diferenciação.
Hoje é possível identificar com razoável precisão
uma população de células presentes na medula ós-
sea, mas também no sangue periférico e no sangue
de cordão umbilical. que possuem características
funcionais muito próximas daq uelas esperadas para
a cél ula-tronco hemampoética. Esta identificação é
proporcionada pela presença de determinados mar-
cadores na membrana celular e a ausência de expres-
são de outros marcadores. Isso é feito rotineiramente
por meio da marcação de antígenos presentes na
superfície das células com d iferentes anticorpos liga-
dos a moléculas fl uorescentes e posterior análise da
presença ou ausência de cada ancígeno pela citome-
tria de fluxo. Dentre os marcadores, o CD34 é o que
encontra am plo uso clínico. Trata-se de uma glico-
proteína de 115 kda, que funciona como molécula de
adesão semelhante à sialomucina, entretanco, sua real
função na célula ainda não foi bem definida. O anrí-
geno CD34 é expresso nas diversas células-tronco he-
macopoéticas provenientes da medu la óssea, sangue
periférico, sangue de cordão umbilical e do fígado
fetal. A população de células CD34 positivas comém
progenitores com capacidade clonogênica e células
capazes de reconstituir a hematopoese após insufi-
ciência medular provocada por irradiação. Embora
não seja uma molécula que defina especificamente
a célula-tronco hematopoética, esses dados sugerem
que a célula-tronco hematopoética está com ida na
população de células CD34 positivas.
REGULAÇÃO EXTRÍNSECA DA HEMATO POESE
Microambiente
Embora boa parte da hematopoese seja regulada
pela expressão de diferences genes, diversas células,
muitas delas de origem não hematopoética, auxiliam
nesse processo. Elas compõem o chamado microam-
bience medular, do qual fazem parte os fibroblastos,
adipócitos, osteoblasros, cél ulas endoteliais e macrófa-
gos, além da matriz extracelu lar. Essas células são res-
ponsáveis pela produção de citocinas, quimioci nas e
fatores de crescimento, muitos dos quais fundamentais
em diferences fases da hematopoese, além de prover
moléculas de adesão e nichos específicos para o desen-
volvimento da hematopoese.
Citocinas I fatores de crescimento
Uma série de citocinas/fatores de crescimento regu-
la a diferenciação, auto-renovação e adesão das células-
tronco hematopoéticas e seus progenitores na medula
óssea, a partir de efeitos estimulatórios, co-estimulatórios
e/ou inibitórios. O efeito sobre a hematopoese pode ser
direto ou indireto, pelo estímulo de secreção de outras
A origem, o desenvolvimento e a função das células do sangue
cicocinas. Existem cicocinas que awam em linhagens es-
pecíficas da hematopoese, como a eritropoietina e o G-
CSF (fator estimulador de colônia granulocítica), outras
atuam em diversas fases.
Um grupo importante de citocinas são os fatores
estimuladores de colônias. Nesse grupo pode-se incluir
o G-CSF, GM-CSF (fator estimulador de colônia granu-
locítica e monocítica), eritropoetina e trombopoetina.
Modelos animais com knock-out de gene para cada um
desses fatores levam a uma hematopoese deficiente na
linhagem celular estimulada. Várias dessas citocinas são
utilizadas, hoje, na prática clínica: G-CSF para acelerar a
recuperação de neutropenia pós-quimiorerapia e mo-
bilização de células-tronco hematopoéticas para trans-
plante e eritropoetina para anemia decorrente da sua
deficiência, como nos pacientes com insuficiência renal
crônica. Um outro grupo compreende o ligante do Flt3
e o SCF (stem ce/1 factor), que têm importa me papel de
co-estimulação, interagindo com uma série de citocinas,
principalmente nas fases precoces da hematopoese.
Já outras citocinas podem exercer efeitos supressores,
como a interleucina 1 em altas doses (supressão da mie-
lopoese) ou utilizada por tempo prolongado (supressão
da eritropoese). Outras interleucinas (2, 7 e 10, por exem-
plo) têm ação predom inante sobre os linfócitos (T e B),
regulando o sistema imune.
O ERITRÓCITO E A ERITROPOESE
A eritropoese é o processo natural de produção
de eritrócitos que ocorre na medula óssea. No estágio
maturativo eritróide (Figura 21.2), o proeritroblasto é
a célula mais imatura morfologicamente identificável,
de grande tamanho, com nucléolos e citoplasma dis-
cretamente disforme. A partir desta célula originam-
se, por reprodução celular, o eritroblasto basófilo, que
após 24 a 48 horas se transfor ma por maturação em
eritroblasto policromático. Esta célula vive em média
24 horas e se diferencia em eritroblasto ortocromá-
tico que, 12 horas depois, perde o seu núcleo e dá
origem ao reticulócito. O reticulócito é um eritrócito
grande e imaturo, com RNA ribossômico em quanti-
dade variável no citoplasma. O reticulócito perma-
nece na medula óssea um a três dias e, em seguida, é
liberado para a circulação, onde permanece por um
235
ou dois dias, perde todas as organelas, reduz seu vo-
lume e torna-se eritrócito.
são cisalhame. os eritrócitos têm marcante influência
nas propriedades reológicas do sangue. Sua principal
função é supnr o meio interno de oxtgênto necessário
ao metabolismo dos tecidos. Além disso, participa no
transporte de C02, gás que também é veiculado em
dissolução no plasma.
O eritrócito é uma célula que demora oito dias para
ser formada na medula óssea. Ao atingir sua maturação.
passa ao sangue periférico. onde vive 120 dias, em média.
Ao se aproximar de 100 dias de vida. as funções bioquí-
mtcas da célula se tornam lentas e falhas. A forma dis-
cóide e a plasticidade celular se deformam naturalmen-
te e sua captação pelo sistema mononuclear esplêmco
torna-se inevitável (Figura 21.4).

Eritrócito

Figura 2 1.2 - Esquema da maturação erirróide. (BFU-E: burstjor-

mmg umt·erythro1d: CFU-E: colonyjormmg umt-erytro1d).

O ERITRÓCITO MADURO

Figura 21 .3- Foromtcrografia elerrôntca de varreduta de erirróciro.

As células vermelhas são discos bicôncavos com
diâmetro de aproximadamente 7,6 f.im e espessura
de aproximadamente 1.0 f.im no centro e 2,8 f.im na
borda (Figura 21.3). O número de entrámos é de 5 a
5.5 milhões por mm 3 de sangue nos homens e de 4.5
a 5 milhões por mm3 nas mulheres, ocupando aproxi-
madamente 45% do volume do sangue. Os eritrócitos
têm cor amarela-pálida, quando vistos ao microscópio
de grande aumento, em delgada camada de sangue
fresco; mas, quando superpostos em várias camadas,
adquirem matiz avermelhado. Não possuem núcleo e
compõem-se de um constituinte lipóide que parece Figura 21.4 - Foromicrografia eletrônica de varredura de entróciro
estar em grande concentração na membrana plasmá- senescenre.

tica e. fundamentalmente. de uma proteína contendo

ferro, a hemoglobina. Em um eritrócito há cerca de
300 milhões de moléculas de hemoglobina que ocu-
pam 95% da célula eritrocitária. As propriedades se-
mipermeávets de sua membrana permitem ao eritró-
cito absorver líquido por osmose de meio hipotõnico
e. no meio hipertônico, ele se enruga, murcha. Dada
sua elevada concentração no sangue e sua capacida-
de de agregar-se e deformar-se com o nível da ten-
DESTRUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS
Após cerca de 120 dias em circulação, em virtude de
seu esgoramento metabólico e alterações degenerativas,
as hemácias são removidas e destruídas tntracelularmen-
te no sistema mononuclear fagocitário, especialmente
no baço. fígado e medula óssea.

236 ['Medicina laboratorial para o clínico

 Vários famres contribuem para o mecanismo pelo
qual os eritrócitos senescentes são reconhecidos e elimi-
nados da circulação, entre eles os principais são a redu-
ção da capacidade metabólica e a oxidação da hemoglo-
bina. Um mecanismo am plamente aceiw para explicar
a eliminação de hemácias envelhecidas é a formação de
agregados proté1co de banda 3 (uma das mais abundan-
tes proteínas transmembranas da hemácia), estabilizados
por moléculas de hemoglobina oxidadas (hemicromos).
Esses agregados seriam reconhecidos como antígenos
por anticorpos lgG autólogos e complemento. Com
a deposição de uma densidade crítica de anticorpos e
moléculas de complementos, as hemácias senescentes
seriam reconhecidas e eliminadas.
Uma vez fagocitada, a hemácia é decomposta em
seus componentes, sendo os mais importantes a mem-
brana e a hemoglobina. A hemoglobina é decomposta
em globina e heme que, por sua vez, com a abertura do
anel da promporfirina, libera o ferro e forma a bilirrubina.
O ferro permanece no macrófago e será reaproveitado
para síntese de hemoglobina.
GRANULÓCJTOS E MONÓCITOS
Sob a denominação de granulócims. incluem-se os
três tipos de leucócitos que no estágio maduro contêm
grânulos específicos no citoplasma: neutrófilos, eosinó-
filos e basófilos. Essas células são produzidas na medula
óssea, passam algumas horas no sangue e, atravessando
as paredes dos vasos, vão para os tecidos. onde exercem
suas funções, em especial a fagociwse e a destruição de
agentes patogénicos.
Já as células do sistema de fagóciws mononucleares,
representadas no sangue periférico pelo monócito, origi-
nam-se também na medula óssea. Após serem liberadas.
transitam pelo sangue periférico. onde permanecem por
cerca de oito horas e depois migram para os tecidos em
que, diferentemente dos granulócitos, têm sobrevida
maior, podendo chegar a meses.
O NEUTRÓFILO E O FAGÓCITO MONONUCLEAR
Os neutrófilos (Figura 21.5) são os leucócitos mais
abundantes no sangue periférico de adulws. Neutrófilos
A origem, o desenvolvimento e a função das células do sangue
maduros são células altamente especializadas no exercí-
cio da fagocitose e destruição intracelular de bactérias.
principalmente por mecanismos que envolvem a ativa-
ção de peroxidação e uso de proteínas de seus grânulos
cito plasmáticos, como lisozimas, defensinas e proteínas
catiônicas, entre outras. Os neutrófilos são produzidos na
medula óssea a partir de células progenitoras totipoten-
tes, sob a ação de numerosos mediadores, em especial os
fato res G-CSF e GM-CSF. As granulações do citoplasma
dos neutrófilos são de quatro tipos: grânulos primários
ou azurófilos (presentes mais precocemente no desen-
volvimento dos neutrófilos), grânulos secundários ou
específicos (predominantes nos neutrófilos maduros),
grânulos terciários (de gelatinase) e vesículas secretórias
(úteis na adesão do neutrófilo à célula endotelial).
-
Figura 21.5 - Focomicrografia de esfregaço de sangue penfénco
momando neutrófilos segmentados. Vu prancl.a colonda
Após a liberação para o sangue periférico, os neu-
trófilos têm meia-vida de seis a sete horas. A massa de
neutrófilos maduros disponível como reserva na medula
óssea para liberação é cerca de 10 a 15 vezes maior do
que a massa de neutrófilos que se encontra no compar-
timento intravascular em um determinado momento.
Essa grande massa de neutrófilos pode ser mobilizada
muito rapidamente, em resposta a agressões variadas ou
a diversos estímulos. Os neutrófilos não se distribuem ho-
mogeneamente no compartimento circulatório: cerca de
50% estão. de faw, retidos próximos da parede dos vasos,
especialmente nos pequenos capilares e em tecidos com
pulmões e baço. e são chamados de neutrófilos marginais.
Numerosos fatores podem modificar essa distribuição de
neutrófi los; por exemplo, o exercício ou a adrenalina mo-
biliza células marginalizadas para a circulação, fazendo au-
mentar a contagem de neutrófi los sem que haja liberação
significativa de células da medula óssea.
237
 As células do sistema de fagóciros mononucleares IL-5 com conseqüente aumento do número de eosinó-
têm como precursores mais imaturos os monoblasros e filos circulantes são os casos de pacientes com asma.
promonócicos. Após maturação e liberação para o san-
gue periférico (Figura 21.6), essas células migram para
diferences tecidos, onde desempenham papéis impor-
tantes na defesa do organismo, principalmente contra
parasiros imracelulares (Mycobacterium tubercu/osis. P.
carinii, coxoplasma, emre outros). Nos tecidos, as célu-
las de rivadas dos monócicos recebem denomi nações
especiais, emre elas: células de Kupffer no fígado, oste-
oclastos nos ossos, macrófagos na pele e pulmões. Elas
são precursoras também de células gigantes mononu- Figura 21.7 - Forornicrografía de esfregaço de sangue periférico
cleadas, observadas em focos de inflamação crônica, rnosuando eosinófilo. Ver pógma 238
como em tuberculose e paracoccidioidomicose. Os Já os basófilos (Figura 21.8) são os granulócicos mais
monócitos ainda participam da resposta imune através escassos do sangue e caracterizam-se pela presença de
da indução de resposta a antígenos. pelo seu papel de grandes grân ulos metacromáticos. que são ricos em his-
célula apresentadora de amígenos (células dendríticas). tamina, seroconina, sulfaco de condroi ti na e leucocrienos.
Os basófi los têm similaridades funciona is com os mastó-
citos, mas são células distintas. Como principais fontes
de histamina em circulação, eles são os principais res-
ponsáveis pelas reações de hipersensibilidade imediata
em anafi laxia, asma e urticária.

Figura 21.6- Fotomicrografia de esfregaço de sangue periférico

mosuando rnonóciro. Ver prancha coionda

O EOSIN ÓFILO E O BASÓFILO

Os eosinófilos (Figu ra 21.7) representam até 3 a 5%

dos leucócicos em ci rculação. São caracterizados por
núcleo bilobulado e numerosas granulações alaranjadas
no cicoplasma, variando de 0,5 a 1,5 IJm. São ricos em
peroxidase, arilsulfatase, fosfatase ácida e fosfolipase. Os
eosinófilos têm atividade pró-inflamatória e citotóxica
considerável, participando da reação e patogênese de
numerosas doenças alérgicas, parasitárias e neoplásicas.
O principal componente dos grânulos do eosi nófilo é
a proteína básica maior (PBM), capaz de destrui r larvas
de parasicos e células tumorais. Três cicocinas têm pa-
pel central na diferenciação dos eosinófilos: IL-3, IL-5 e
o GM-CSF. Destas, a mais importante é a interleucina
IL-5. Clinicamente, um exemplo clássico do aumento da
Figura 21.8 - Foromicrografia de esfregaço de sangue penfénco
rnosuando basóf1lo Vet pra ncha co/onda
PLAQUETA
Como todas as outras células da medula óssea. os
megacariócicos são derivados das células-tronco hema-
copoéticas. A uombo poese é decorrente de proliferação
e diferenciação megacariocítica. que culmina com a pro-
dução das plaquetas. A produção plaquetária diária em
um adulco chega a 100 u ilhões e, quando há demanda,
essa produção pode ser aumentada em até 10 vezes.

238 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1---- -- - - - - -- - -- - - -- - -- -- - -- - -- -

 Entre as várias cicocinas estimulantes da produção das
plaquetas, a mais conhecida e importante é a trombopoe-
tina (TPO). A TPO é uma prmeína de 60 a 70 KDa, respon-
sável não somente pela maturação dos megacarióciws,
mas também pela formação de grânulos específicos das
plaquecas e expressão de prmeínas específicas da membra-
na plaquetária, como as glicoproteínas llb/llla, recepwres
do fibrinogênio e do fawr de Von Willebrand. A TPO é
produzida nos hepatóciws e sinusóides hepáticos e em cé-
lulas do túbulo proximal nos rins e seu nível plasmático va-
ria inversamente à massa de megacarióciws e plaquetas.
As plaquetas são formadas pela fragmentação do
ciwplasma do megacariócito. Há uma expansão do ci-
wplasma megacariocítico nos últimos estágios de sua
maturação. o que propicia o desenvolvimento de mem-
branas de demarcação e dos grânulos específicos. Esse
processo se desenvolve junto aos sinusóides endoteliais
da medula óssea. Assim, essas células emitem projeções
cimplasmáticas através da barreira endmelial. atingindo
a luz desse endotélio, onde então as plaquetas são libe-
radas como pequenos fragmentos de ciwplasma dos
megacariócitos previamente demarcados. As plaquetas
vivem, em média, 10 dias na circulação sanguínea, sendo,
enrão, removidas ou utilizadas na hemostasia.
liNFÓCITO
Os linfóciros constituem cerca de 20-40% dos leucó-
ciros no adulto. São também o principal constituinte dos
tecidos linfóides (linfonodos e baço). Originam-se das
células-tronco hemawpoéticas da medula óssea e po-
dem ser divididos em três grupos ou classes de células:
os linfóciws B, os linfócicos Te os linfócicos NK (natural
killer - matadores naturais). Essas três classes represen-
tam a porção mais importante do sistema imune, pois
constituem as células efetoras desse sistema.
LINFÓCITO T
O linfóciw T tem seu nome derivado do seu local
de maturação, o timo. Seus precursores migram da me-
dula óssea para o timo para esse amadurecimenw no
qual o linfócito T começa a expressar uma molécula de
superfície única, conhecida como recepror da célula T
Aorigem, o desenvolvimento e a função das células do sangue
(TCR - T-cell recepror). Esta molécula apresenta especi-
ficidade para ligar-se a um determinado antígeno. Ele é
obtido pela recombinação de alguns genes expressos em
diferentes ponros do DNA. Graças a isso, é possível se-
rem geradas mais de 1015 diferences moléculas de TCR.
Assim, uma diversidade de linfóciros T, cada um com a
sua especificidade, são gerados, o que possibilita o reco-
nhecimento dos diferentes antígenos. Muitos deles gera-
dos no timo apresentam especificidade contra antígenos
presentes nas próprias células do organismo. O próprio
timo, num processo chamado seleção negativa, elimina
esses linfóciros T "auto-reativos", que reconhecem antí-
genos próprios (se/f) ou reconhecem de maneira intensa
moléculas próprias do HLA. Os li nfócitos T que saem do
timo apresentam tolerância contra os antígenos e molé-
culas do HLA presentes no organismo.
Além de expressarem na sua superfície o TCR, os lin-
fóciws T apresentam, em sua grande maioria, moléculas
de superfície características chamadas de CD4 e CD8. Po-
rém, os linfócitos maduros irão apresentar somente CD4,
somente CD8 ou, ainda, não expressarão nenhuma delas
(o chamado linfóciw T CD4-CD8- gama-delta). Ao chegar
ao timo, os precursores dos linfócitos T não expressam
nenhuma das duas moléculas. Na maturação, irão apre-
sentar simultaneamente os dois marcadores (CD4+CD8+)
e somente após terão sua especificidade CD4+ ou CD8+
definida. Cada uma dessas duas moléculas confere função
específica ao linfóciw T. A molécula CD8 caracteriza o lin-
fócitO T citotóxico, que reconhece antígenos apresenta-
dos pelas moléculas de HLA da classe I. O marcador CD4
caracteriza o linfóciw T chamado he/per ou auxiliar, que
reconhece antígenos apresentados pelas moléculas de
HLA de classe 11 e que são responsáveis pela ativação dos
linfóciws T citotóxicos e linfóciws B.
Tanto os linfócitos T auxiliares quanto os citmóxicos.
ao saírem do timo, são chamados de noives ou ingénuos,
pois ainda não sofreram ativação pelo contaro com os
antígenos específicos. Ao entrar em contam com um an-
tígeno, ele é ativado e uma resposta primária ocorre. Em
dois dias ele se wrna um linfoblasw, de dimensões maio-
res e sofre uma série de miwses. A interleucina 2 participa
de maneira fundamental e wda uma população clonai é
gerada. Uma parte das células wrna-se efewra e outra se
rransforma em células de memória. Quando novamente
expostas ao mesmo antígeno, estas células apresentam
resposta secundária e nova população clonai é gerada.
239
LI NFÓCITO B
O lmfóciro Bganha esca denominação porque, nas aves,
ele sofre maturação na bursa de Fabricius. Na verdade, o
local de maturação na maioria dos mamíferos é a medula
óssea. Os linfócitos Bmaduros, liberados para a circulação,
caracterizam-se pela presença de moléculas de imunoglo-
bulinas (anticorpos) na sua membrana e pela síntese des-
tas para o meio extracelular. que são glicoproteínas com
especificidade antigénica. Assim como no receptor TCR
do linfócico T. a imunoglobulina é sintetizada a partir da re-
combinação de seqüêncras do HLA presentes em diferentes
porções do DNA. Nessa recombinação, são geradas duas
cadeias idênticas de polrpepcídeos, chamadas de pesadas, e
outras duas cadeias idênticas. chamadas de leves. Na por-
ção terminal de cada uma dessas cadeias é que se encontra
a região que irá se ligar ao anrígeno e que possui uma espe-
cificidade definida. Estima-se que um total de 10 11 anticor-
pos com diferences especificidades possa ser gerado. Todo
esse mecanismo, também chamado de rearranjo do gene
da imunoglobulina. ocorre na medula óssea.
O linfócito B que sai da medula óssea apresenta as
moléculas de imunoglobulinas ligadas à sua membrana
celular. Esses linfócicos são chamados de noives ou ingé-
nuos, por não terem ainda encontrado um antígeno com
especificidade para sua 1munoglobulina. Sua meia-vida
no plasma é muito curta (três dias a oito semanas) se não
encontrar um antígeno. No momento que encontra um
antígeno, ele sofre ativação, proliferação e diferenciação.
gerando uma população de células especializadas em pro-
duzir anticorpos circulantes, os plasmócitos, e uma ouua
população que conservará a capacidade de produzir anti-
corpos quando encontrar no futuro o mesmo antígeno,
que são os linfócicos Bde memória. Também aqui ocorre
um aprimoramento na afinidade do anticorpo para o antí-
geno e a chamada uoca de classes das imunoglobulinas.
Além da capacidade de secreção de anticorpos. os linfó-
CitoS Btambém podem apresentar antígenos. No momen-
co em que um antígeno é ligado à cadeia de lmunoglobuli-
na presente na membrana, esse complexo é internalizado,
processado e peptídeos resultantes do antígeno são apre-
sentados pelas moléculas de HLA classe 11 aos linfócitos T
auxiliares. Quando ocorre a interação linfócico Be linfócico
T auxiliar, este último secreta uma série de citocinas que
concribui para a ativação do linfócico B. Assim, na ativação
dos linfócicos B, os linfócicos T auxiliares são adjuvantes es-
240 ( Medicina laboratorial para o cl ínico )1--- - -- - - - - -- - - - - - -- - - - - - - - -- - - - -
senciais. Embora possa ocorrer ativação dos linfócitos B in-
dependentemente dos linfócitos T. a presença deste último
é fundamental para a geração da "memória imunológica".
Assim como nos linfócicos T, uma proporção dos linfó-
citos Bproduzidos na medula óssea tem afinidade contra
antígenos presentes no organismo. Ocorre ainda dentro
da medula óssea uma seleção negativa, onde esses linfócr-
tos B"auto-rearivos" encontrando antígenos próprios (se/f)
na medula óssea entram em apopmse e são eliminados.
LINFÓCITO NK
Os linfócicos NK ou matadores naturais são células com
características únicas. Não expressam o receptor da célu-
la T ou imunoglobulina na sua superfície, não tendo, por
isso, especificidade. Constituem até 10% dos linfócitos Cir-
culantes. Originam-se de precursores comuns dos linfócitos
presentes na medula óssea. Foram descobertos em 1976,
ao se observar a presença de linfócicos com capacrdade cr-
totóxica conrra tumores na ausência de imunização prév1a.
Eles atuam por dois mecanismos discinros. Podem reconhe-
cer a ausência ou redução de moléculas do sistema HLA
na superfície das células (recurso relativamente comum
empregado pelos tumores para escapar do sistema imune).
Nesse pomo, recepcores inibidores presentes na superfície
do linfócito NK (que normalmente se ligam às moléculas do
HLA de classe I) não encontram o seu ligante e são aeivados,
levando ao apopcose da célula alvo. Alternativamente, o lin-
fócito NK pode exercer sua atividade através da cicotoxici-
dade anticorpo-dependente, em que pode reconhecer an-
ticorpos ligados a tumores ou a células infectadas por vírus
e que já renham sido reconhecidas pelo siscema imune.
REFERÊNCIAS
1. Ho AD. Kinetics and symmetry o f divisions of hemato-
poletic stem cells. Exp Hematol. 2005;33:1-8.
2. Quesenberry PJ. Colv1n G. /\bed1 M. Perspective: funda ·
mental and cllnical concepts on stem cell homing and
engraftmem: a JOurney to n1ches and beyond. Exp He-
matol. 2005;33:9-19.
3. Shizuru )A, Negrin RS, We1ssman IL. Hemarop o1et1c stem
and progenitor cells: cl imcal and preclln1cal regenera·
tion o f the hematolym pho1d system. Annu Rev Med.
2005;56:509-38
4. We1ssman IL. Stern cells: umts of developmem, units of re·
generation, and units in evolunon. Cell. 2000;100:157·68.

22
O ESTUDO DO SANGUE PERIFÉRICO
ATRAVÉS DO HEMOGRAMA
O hemograma é o conjunto de análises de parâmetros
quantitativos e morfológicos das células sanguíneas, com-
posto de eritrograma, leucograma e contagem de plaque-
tas. Foi desenvolvido ao longo de décadas, desde o relato
da primeira contagem de eritrócitos, em 1852, por Vieror-
dt, seguida, pouco depois, pela contagem global de leucó-
citos. Preyer, em 1871, descreveu o primeiro método para
a dosagem de hemoglobina e Ehrlich, em 1877, elaborou o
primeiro corante que permitiu a diferenciação dos leucóci-
tos, melhorada pelo uso do corante de Romanowsky, uma
associação de azul de metileno e eosina. Esse corante foi
posteriormente modificado por vários pesquisadores, que
criaram os diversos corantes panópticos hoje utilizados
para a contagem diferencial manual de leucócitos. No iní-
cio da década de 1970, foi desenvolvido o primeiro equipa-
mento que permitiu a automatização parcial do hemogra-
ma, com a introdução, na década seguinte, da automação
completa, inclusive para a diferenciação de leucócitos.
À introdução de cada nova tecnologia para a reali-
zação do hemograma seguiu-se a diminuição do tempo
despendido e da dificuldade para a realização do exame.
Isto trouxe uma massificação do uso do hemograma, que
passou a integrar a "rotina" de avaliação laboratorial de to-
dos os pacientes, gerando custos para o sistema de saúde
nem sempre justificáveis. Sem dúvida, diversas siruações
clínicas e epidemiológicas, exposição a agentes tóxicos
para medula óssea, entre outras, são indicações para a re-
alização do hemograma, de forma periódica e justificada.
Não há, conrudo, lugar para a realização de hemogramas
Marcelo Eduardo de Lima Souza
Rosa Ma/ena De/bane de Faria
indiscrim inadamente na prática da Medicina baseada em
evidências. Tal como os demais exames complementares,
o hemograma deve ser solicitado com o objetivo de con-
firmar ou afastar uma hi pótese diagnóstica.
PROCESSAMENTO DO HEMOGRAMA
A determinação dos vários parâmetros que com-
põem o hemograma pode ser feita de duas fo rmas: ma-
nual e automatizada. Ainda que a contagem automatiza-
da seja mais rápida e mais precisa, os métodos manuais
não podem ser de rodo abandonados, por serem ne-
cessários em siruações específicas, que serão discutidas
adiante, nas quais o método automatizado está suscetí-
vel a erros. Diante dessas situações, cabe ao profissional
do laboratório tomar a decisão de usar a metodologia
manual, não sendo necessário que o médico-assistente
solicite especificamente a adoção do método manual (já
que os laboratórios de hemarologia bem estrururados
dispõem de protocolos para essa cornada de decisão).
MÉTODOS MANUAIS
Contagens manuais de células
São realizadas diluindo-se o sangue e depositando-
se a diluição em um hemocirômerro ou câmara de
comagem de células. A mais com um é a câmara de
Neubauer, que se assemelha a uma lâmina de micros-
copia, mas mais espessa e com plarôs lacerais sobre os
quais se fixa uma lamínula. Emre os plarôs larera1s há
uma área rebaixada em 0.1 mm, onde há o desenho
de um recículo de 9 mm quadrados que, por sua vez. é
d1v1d1do em nove parres menores que 1 mm quadra-
do cada. As contagens são rea lizadas em um ou mais
retículos, específicos para cada elemento figurado e os
resu ltados expressos em número de células por mm
cúbico, em unidades convencionais, ou litro, no caso
de un1dades internacionais.
Apresentam várias causas de erro, que devem ser
afastadas: diluição imprecisa, preenchimenro incorrero
da câmara, distribuição errónea das células nos quadra-
dos da câmara e erros de identificação do elemento figu -
rado, que ocorre principalmente no caso das plaquetas.
Desce modo, a concagem manual de células e plaquetas
deve ser rescrita a sicuaçàes onde a contagem auromati-
zada apresenta grande possibilidade de erro.
Dosagem de hemoglobina
Realizada por mérodo colorimétrico. O sangue
é diluído em uma solução com cianero de pocássio e
ferrooanero de potássio, que converte a hemoglobina
em oanomecahemoglobina. A seguir, a absorbância da
solução é med1da em especcrofotômetro, em compri-
mento de onda de 540 nm e a dosagem da hemoglobi-
na obtida pela comparação da absorbância da solução
freme a uma curva de calibração. O resultado é expres-
so em g/dl ou g/L.
O hematócrito
É medido. manualmente, pela centrifugação a altas
rocaçàes por minuco. de um cubo capilar com o sangue
rotai do paciente. Após a centrifugação, a alcura da co-
luna de eritrócicos compactadas é medida e comparada
com a alcura da coluna do sangue rotai, agora separado
em crês camadas: emrócicos; leucóciros e plaquetas; e
plasma. O percentual do volume ocupado pela coluna
de eritróciros é o valor do hematócriro expresso em per-
centual ou em fração do volume roral (Figura 21.1).
242 ( Medicina laboratorial para o clínico
M enisco 100%
Plasma
Plaquelas
Leucócitos ---llorl:-- - --- 45%
Hematócrito
0%
Figura 22.1 - Represemação esquemática da centrifugação do
sangue rotai para obtenção do hematócrito.
Contagem diferencial de leucócitos
É feita pela identificação de cada leucómo quan-
ro ao tipo celular (neucrófilos, eosinófilos, basófi los.
monócitos e linfóciros), ao estágio de maturação e à
presença de alterações morfológicas celulares. São
contados e classificados separadamente, 100 ou 200
leucócitos, observando-se critérios para evitar que a
discribuição irregular dos leucócitos no esfregaço In-
troduza um viés por erro de amoscragem maior que
o existente. Esse erro de amoscragem ocorre porque a
contagem diferencial de 100 ou 200 células é pequena
diante do número global de leucóciws. A contagem
diferencial de um número maior de leucóciws redu-
ziria essa causa de erro, mas a relação cusw/benefício
desse procedimenco não o JUStifica.
Avaliação quantitativa das plaquetas pelo exame do
esfregaço de sangue
Pode ser realizada pelo méwdo de Fônio modifi-
cado ou pela contagem do número de plaquetas por
campo de maior aumenw, é pouco precisa. mas ne-
cessária nos casos de plaquecopenia, para confirmar
o resultado obtido por méwdos auwmatizados. Na
presença de grande discrepância entre os resultados,
está indicada a contagem de plaquetas em câmara de
Neubauer. Outro benefício da inspeção do esfregaço
no caso de plaquecopenia obtida em contagens au-
wmarizadas é a pesquisa da presença de grumos de
 Contagens de eritrócitos e plaquetas
plaquetas. Esses grumos indicam que a contagem não
pode ser relatada e que outra amostra deve ser colhida
para realização do exame. São, de modo geral, realizadas em um único sistema,
isto é, em mesmo tubo e câmara do equipamento. O
sangue é diluído com solução 1sotônica, portanto, in-
MÉTODOS AUTOMATIZADOS capaz de promover a lise dos erirrócitos, na câmara de
diluição, e a diluição aspirada. Todas as partículas com
O hemograma é habitualmente realizado em equi- volume de 1 ou 2 a 20 femolitros - fL (variável entre os
pamentos auromatizados, que apresentam grande exa- equipamentos) são contadas como plaquetas e aquelas
tidão, precisão e rapidez. Os primeiros equipamentos com volume de 35 ou 50 a 200 fL, como eritrócitos. Esse
eram capazes de fazer apenas a contagem de eritróci- método permite, por recu rso computacional, a constru-
tos e determinação do volume corpuscular médio, com ção de histogramas, gráficos que demonstram a distri-
med1da indireta do hematócrito e contagem global de buição de freqüência das células quanro ao tamanho
leucócitos. Posteriormente, foram introduzidas modi- (F1guras 22.2 A e 22.2 B).
ficações que permitiam também a dosagem de hemo-
globina e a contagem de plaquetas. Os equipamentos
hoje disponíveis (analisadores hemarológicos) realizam
também a contagem diferencial de leucóciros por cito-
"'o
mema de fluxo. "ü
·o
E
Para a contagem de células, a impedância elétri- Cl>
:r:
ca foi o primeiro mérodo a ser largamente utilizado
e ainda hoje o é, no caso da contagem de erirrócitos
e plaquetas e, em alguns equipamentos. na contagem
global de leucómos. O método baseia-se na resistên-
fl
cia que os eritrócitos e plaquetas impõem à condução 50 100 200 300
de uma corrente elétrica entre dois eletrodos mergu-
lhados em uma solução eletrolítica: há um elerrodo no
interior de um tubo com uma pequena abertura que
se comunica com o recipiente onde está a solução na
qual se pretende contar as células. Se nenhuma célula
há na abertura do tubo, a corrente elémca se faz sem -º
Cl>
:>
CT
obstáculos entre os do1s elerrodos. Entretanto, se há o
o:
alguma célula na abertura do tubo, ocorre uma oposi-
ção ao fluxo da corrente elétrica. hemácios microcíticos
Os analisadores hematológicos comam com um
sistema de tubos internos e câmaras. Para que as cé- fL
2 10 20 30
lulas sejam contadas, o sangue diluído comido nas câ-
Figura 22.2 A - Histogramas de entrómos e plaquetas, demos-
maras é aspirado para dentro do tubo, de tal forma
rrando micromose.
que se faz um fluxo de um volume pré-determmado
da diluição comida na câmara para dentro do tubo.
Durante esse fluxo, todas as células que passam pela
abertura do tubo geram pulsos de resistência elérrica, Dosagem de hemoglobina
que não só são contados, permitindo a quantificação
das células, mas também avaliados pela magnitude, t realizada a partir da diluição feita para a contagem
fornecendo a determinação do volume da célula que de leucócitos, por método colonmémco, após d1lu1ção
passou pelo tubo de abertura. do sangue com solução que lisa os eriuócitos e conver-

O estudo do sangue periférico através do hemograma 243

são da hemoglobina em cianomerahemoglobina. Outros
métodos que não usam a conversão da hemoglobina em
cianometahemoglobina, mas sim sódio lauril sulfato ou
imidazol, foram introduzidos recentemente no mercado.
"'o
'ü
·o
E
I
(1)
fl
50 100 200 300
2 10 20 30 fl
Figura 22.2 B- Hlsrogramas de emrómos e plaquetas. demosrran-
do plaquetas g1ganres.
Contagem global de leucócitos
É realizada no sangue diluído e hemolisado. À câmara
onde ocorreu hemólise segue-se um tubo pelo qual a so-
lução é aspirada. Por impedância elétrica, as células com
volume entre 35 e 450fl são camadas como leucócitos.
Alguns equipamentos que não dispõem de citômerro de
fluxo unlizam o volume dos leucócitos para fazer uma
"contagem diferencial de três partes", separando-se os leu-
cócitos em três grupos: linfócitos; monócitos. eosinófilos e
basófilos; e neutrófilos. respectivamente. Essa "contagem
de três partes" é muiro inferior àquela realizada pelos ana-
lisadores hematológicos (que fazem "contagem diferencial
de cinco partes") e exigem sempre a contagem manual de
leucócitos pelo exame do esfregaço sanguíneo.
244 [ Medicina laboratOrial para o clínico
A contagem diferencial de leucócitos (diferencial de
cinco partes. que compreende a separação dos leucóciros
por tipo celular) é realizada por um ou mais dos seguintes
métodos. pelos diferences equipamentos disponíveis:
• dispersão da luz (laser): uriliza o princípio da ciro-
mwia de fluxo para avaliar parâmeuos rais como
tamanho. lobulação nuclear e granulosidade pela
detecção da luz do laser em quatro ângulos dife-
rentes. Com base na análise da dispersão da luz, os
leucócitos são classificados em neutrófilos. linfóci-
tos. monóciros. eosinófilos e basófilos. de acordo
com a distribuição das células segundo os parâme-
tros citados. O gráfico que compara as células de
acordo com tamanho e complexidade permite vi-
sualizar a distribuição dos leucócitos (Figura 22.3);
Tamanho
Complexidade
Figura 22.3 - Representação esquemática da separação dos leucó-
citos por cirometria de fluxo. ve, prancha colonda
• absorção da luz: alguns analisadores associam à
dispersão da luz um segundo canal com uma rea-
ção citoquímica na qual a peroxidase de neutrófi-
los. eosinófilos e monóciros é detectada;
• condutividade elétrica: os granulóciros são iden-
tificados pela condutividade de uma corrente elé-
trica de alta freqüência;
• impedância elétrica;
• radiofreqüência;
• fluorescência do DNA.
Embora os fabricantes de equipamentos adorem di-
ferences estratégias pela associação de um ou mais prin-
cípios à dispersão da luz. os analisadores hematológicos
hoje disponíveis apresentam eficácia semelhante na se-
paração dos tipos de leucócitos.
Vários estudos comparativos entre diferences
equipamentos mosuam que eles são muito eficazes
na contagem diferencial de leucócitos, especialmen-
te quando não há presença de linfócitos reacionais
e blastos na amostra, que pode ser suspeitada com
mais eficácia em um equipamento do que em outro.
Também são razoavelmente eficazes na detecção da
presença de neutrófilos mais imaturos (promielócitos,
mielócitos e metamielócitos), mas geralmente não o
são na detecção de bastonetes, ou seja, muitas vezes
são incapazes de detectar desvios à esquerda que
ocorram apenas por aumento de bastonetes. Quando
há suspeita da presença de uma dessas alterações, os
equipamentos em item alarmes (flags) que obrigam à
realização da inspeção do esfregaço sanguíneo. Deste
modo, os laboratórios de hematologia utilizam crité-
rios para seleção das amostras que deverão ser sub-
metidas à inspeção microscópica, com base nesses
alarmes, nas hipóteses diagnósticas onde a avaliação
morfológica dos leucócitos pode agregar mais infor-
mações, como na suspeita de infecções e doenças
hematológicas primárias. Habitualmente, também são
usadas como critérios: quaisquer cicopenias, leucocito-
se, seja pelo aumento do número de um ou mais tipos
leucocitários, e alterações nos índices hematimétricos
e volume plaquecário méd io (Quadro 22.1).
Quadro 22.1 - Critérios utilizados pelos laboratórios de hema-
tologta para submissão de amostras à microscopia. durante o
processamento do hemograma
~~------------------------------
Hipótese diagnóstico
Presença de alarmes (flags) emitidos pelo máquina
Desvio à esquerda
Doenças hematológicos primários
Citopenias
Leucocitoses
Alterações nos índices hemotimétricos
Alteração no volume plaquetório médio
--------------------------------.-c]
Concluindo, pode-se afirmar com segurança que a
contagem diferencial realizada pelos equipamentos é efi-
ciente, sendo acé melhor que a contagem manual em
O estudo do sa ngue peri férico at ravés do hemogra ma
vários casos, já que o número de células contadas para
a classificação dos leucócitos é muito maior do que na
contagem manual. mas não é capaz de substituí-la em
todos os casos. Por este mocivo, é importante que o la-
boratório seja informado sobre os dados clínicos e epide-
miológicos do paciente, já que esses dados influenciam
na tomada de decisão acerca da realização da contagem
diferencial manual de leucócitos e análise morfológica
dos eritrócitos, além da análise dos resultados liberados
pelo equipamento.
CAUSAS DE RESULTADOS ERRÔNEOS EM MÉTO-
DOS AUTOMATIZADOS
A detecção de causas de erro nos hemogramas
automatizados deve ser feita pelos profissionais do
laboratório que, ao perceberem-nas, devem adorar
medidas que vão desde a solicitação de nova amostra
até a adoção de métodos manuais. Contudo, também
é conveniente que aqueles que analisam os resu ltados
de seus pacientes tenham conhecimento das limita-
ções do exame.
Importantes causas de erro
Fase pré-analítica:
• amostra identificada incorrecamente;
• amostra diluída, isco é, colhida em veia onde há
infusão de líquidos;
• hemoconcencração por escase venose decorrente
do uso prolongado do torniquete;
• amostra hemolisada;
• coagulação parcial do sangue, que pode ocorrer
em casos de punções venosas difíceis;
• amostras velhas, mantidas a temperatu ra ambien-
te por 24 horas ou em geladeira por 48 horas, são
inadequadas para análise, pois ocorre lise dos leu-
cócitos nessas situações, ocasionando contagem
de leucócitos falsamente diminuída, com conta-
gem diferencial prejudicada pelas alterações mor-
fológicas e falso aumento da contagem de pla-
quetas, uma vez que fragmentos dos leucócitos
podem ser contados como plaquetas;
245
 • características intrínsecas da amosua do pacien-
te, tais como: hemólise in vivo, lipemia, proteínas
anómalas, fragilidade dos leucócims (observada
na leucemia hnfóide crónica, em algumas leu-
cemias agudas e. algumas vezes. no paciente
urêmico em uso de imunossupressores), ecc. É
importante lembrar que as contagens aummati-
zadas de plaq uetas em pacientes com leucemias
devem ser sempre confirmadas por mémdo al-
ternativo, uma vez que blasms frágeis podem se
fragmentar durante o processamento da amos-
tra pelo equipamento. Esses fragmenms de célu-
las são contados como plaquetas, gerando valo-
res acima do real, o que pode induzir ao erro de
não se prescrever transfusão de concentrados de
plaquetas em situações nas quais a transfusão é
necessária.
Fase analítica:
• mau funcionamento do contador aucomarizado
de células;
• manipulação incorrera do equipamento;
• Interpretação incorrera dos resultados do coma-
dor automatizado;
• não realização de exame microscópico do esfrega-
ço sanguíneo;
• Interpretação errónea do exame microscópico (re-
alizada por examinador não qualificado).
Fase pós-ana/itrca:
• transcrição/digitação do resultado;
• fornecimento verbal do resultado;
• fornecimento telefónico do resultado;
• transmissão do resultado v1a fax;
• transm1ssão do resultado via Internet. ainda que
hoJe seja bastante segura.
O Quadro 22.2 apresenta o impacm no hemograma.
das condições mais comuns de erro. na maioria dos equi-
pamentos.
As alterações artificiais da contagem de eritróci-
ms. dosagem de hemoglobina e hematócrim reper-
cutem nos índ1ces hematimérricos. como se discutirá
adiante.
ERITROGRAMA
O eritrograma é a parte do hemograma que avalia a
série erirrocítica e compõe-se da contagem de eritróci-
cos. dosagem de hemoglobina. determinação do hema-
cócrito e índices hemacimétricos.
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
Volume corpuscular médio {VCM)
O VCM foi proposm inicialmente por Wintrobe e
calculado a parm da contagem de eritrócims e hemató-
crim, refletindo o volume médio dos eriuócims. O cál-
culo aplicado é:
VCM = (hematócrito x 10) I contagem de eritróciros em
milhões por mm 3. O resultado é expresso em fL ou 1-1m 3.
Arualmente. como os equipamenms já determinam
o VCM. ocorre cálculo inverso: o hematócrim aumman-
zado é obtido pela fórmula:
Hematócrico = (VCM x contagem de eriuócims em
milhões por mm 3)/ 10, com hematócriro expresso em
valor percentual ou fração de volume.
O VCM é parâmetro muim útil na classificação das
anemias. permitindo diferenciá-las em microcíticas,
quando o VCM encontra-se abaixo do valor de referên-
cia. normocíticas (dentro dos limites de referência) e ma-
crocíticas, quando aoma do valor de referência.
A determinação do VCM não é útil apenas para o mé-
dico-assistente: valores alterados permitem ao profissional
do laboratório. após inspeção do esfregaço. identificar
possíveis causas de erro. Quando determinado por méto-
do auwmatizado. são as seguintes as causas de erros:
• aumento artificial: auroaglunnação de eritrócicos.
leucocicoses extremas, plaquetas gigantes em gran-
de número e hiperglicemia maior que 600 mg/dl;
• diminuição artificial. pelos mesmos mo(lvos que cau-
sam a falsa diminuição da contagem de enrróciros.
Hemoglobina corpuscular média ( HCM)
O HCM é a medida da massa de hemoglobina pre-
sente, em média, nos eritróciros. Embora seja parâmetro
pouco útil para o clínico. é útil para o prof1ssional do la-
boratório como um indicador de conuole da qualidade
dos analisadores hemarológicos.
É calculado pela seguinte fórmula:
HCM = (hemoglobina em gldl I contagem de eriuó-
ciros em milhões por mm 3) x 10. O resultado é expresso
em picogramas (ou micromicrogramas).
Concentração de hemoglobina corpuscular média
(CHCM)
Mede a concenuação média de hemoglobina nos
erirróciros. Auxilia na classificação das anemias em nor-
mocrômicas ou hipocrômicas. mas muitas vezes não se
correlaciona de modo perfeiro com a observação de hi-
pocromia no esfregaço de sangue.
É calculado a partir da hemoglobina e hematócriro:
CHCM = (hemoglobina em gldl I hematócriro em
%) x 100. com resultados expressos em gldL. Encontra-
se diminuído nas anemias microcíticas e hipocrômicas,
mais freqüentemenre na anemia ferropriva do que nas
demais. Contudo, sua utilidade no diagnóstico dessa
condição é pequena, já que a queda do CHCM nes-
ses casos ocorre mais tardiamente do que a queria elo
VCM. No caso de esferocitose, pode apresentar valo-
res acima de 36gldL.
É também indicador importante para a detecção de
causas de erro, já que não há possibilidade de resultados
superiores a 37,5gldL, ponto de saturação da hemoglo-
bina. Amostras com esses resultados devem sempre ser
avaliadas quanto à presença de interferentes, o que faz
com que esces dois últimos parâmetros (HCM e CHCM)
sejam importantes para a avaliação da confiabilidade de
um determinado resultado.
RDW (red ce/1 distribution width)
Trata-se da variação da distribuição dos eritróciros
quanto ao tamanho e reflete, de forma matemática, a di-
ferença do tamanho dos eritróciros de uma determinada
amosua (anisocirose), com resultado expresso em valores
percentuais, com valores de referência de 11,5 a 15,5%
Apresenta alguma utilidade na classificação das ane-
mias microcíticas, já que, habitualmente, é maior nas
anemias ferroprivas do que nas talassem ias e anemias de
doença crônica. Sua eficácia na distinção dessas condi-
ções é razoavelmente baixa, mesmo quando se empre-
gam fórmulas matemáticas que correlacionam RDW e
V('M 011 hemoglobina, isto é. não permite, por si só. clas-
sificar uma anemia microcítica como ferropriva ou não e
não dispensa a avaliação da cinética do ferro.

Quadro 22.2- Causas comuns de erro no hemograma automa[izado

Erros Condições presentes na amostra

Aumento de leucócitos
Diminuição de leucócitos
Aumento de eritrócitos e hemo·
tócrito
Diminuição de eritrócitos e
hemotócrito
Amostro colhido em heporino, e presença no amostro de: poroproteínos, crioglobulinos, criofi-
b rinogênio, eritroblostos circulantes, grumos d e plaquetas, eritrócitos resistentes à lise (comuns
em RN). fibrino
Coágulo. fragilidade dos leucócitos, oglulinoçã o de leucócitos por outo·onticorpos
Plaquetas gigantes, leucocitose (tão mais importante quanto mais g rave o anemio). criog lobuli·
nos, criofibrinogênio, lipemio, :>oroproteinemios
Criooglutininos, hemólise in vitro. microcitose extremo, coágulo

Aumento de hemoglobina
Diminuição de hemoglobina
Aumento de plaquetas
Diminuição de plaquetas
Leucocitose (tão mais importante quanto mais intenso e mois g rave o anemio). crioglobulinos,
criofibrinogênio, lipemio, poroproteínos, amostro hemolisodo
Coágulo
Crioglobulinos, criofibrinogên io. hemólise in vivo e in vitro, microcitose extremo, fragmentos de
leucócitos
Coágulo, p laquetas gigantes, grumos de p laquetas, aglutinação ploquetário induz ido pelo
EDTA

O estudo do sangue periférico auavés do hemograma 247

 Para o profissional do laboratório. é útilcomo indicador
da necessidade de avaliação morfológica dos eritróciros.
AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DOS ERITRÓCITOS
A avaliação morfológica dos eritrócitos é feita pelo
exame microscópico do esfregaço de sangue corado pe-
los corames panópticos. A inspeção é realizada na tran-
sição emre "corpo e cauda" do esfregaço. onde os eritró-
ciros estão próximos uns dos outros. sem superposição
(que ocorre na "cabeça" do esfregaço) e sem alterações
de forma determinadas pela forças físicas envolvidas na
distensão do sangue. que ocorrem na "cauda". São ava-
liados: tamanho, coloração, forma dos entrócitos e in-
clusões citoplasmáticas. As figuras 22.4 A e B ilustram
algumas alterações morfológicas eritrootárias.
Os eritrócitos morfologicameme normais são normo-
cíticos e normocrômicos (apresemam coloração habitual
e, portamo, comeúdo normal de hemoglobina). Os labo-
ratórios de hemarologia adoram duas posturas diferences
quando deparam com avaliação microscópica dos eritró-
ciros normal, ao esfregaço: alguns relatam normocitose e
normocromia. outros não fazem menção a essa condição
e relatam apenas evemuais alterações encontradas. Em
ambos os casos. de alguma forma deve ficar claro para o
clínico que a avaliação microscópica foi realizada.
Avaliação do tamanho dos eritrócitos
Normalmente, os eritróciros apresentam pequena
variação de tamanho, decorrente do envelhecimento da
célula: os eritróciros mais jovens são maiores e os mais
velhos menores. Essa condição é denominada anisociro-
se fisiológica, que não é relatada pelos microscopistas.
A presença de anisocirose significativa é relatada
quando os eritrócitos apresentam variação de tamanho
ma1or que a habitual. Pode ser decorrente de microcito-
se, macrocitose ou de ambas.
O parâmetro para avaliação do tamanho dos eritróci-
tos, ao microscópio, é o tamanho do núcleo do pequeno
linfócitO. que tem o diâmetro aproximado de 8,5 J..lm, en-
quanto os eritrócitos de tamanho normal têm o diâme-
tro médio de 7,2 J..lm. Como se pode prever, há razoável
grau de subjetividade, não sendo incomuns as divergên-
248 [Medicina laboratorial para o clínico
cias entre diferences observadores, mesmo experientes.
quando as alterações são pequenas.
A variação de tamanho do eritróciro é melhor per-
cebida pelo contador eletrônico do que pelo olho hu-
mano, ao microscópio. Portanto, o RDW fornecido pelo
contador eleuônico é superior ao regisuo de anisocimse.
feito pelo examinador, resultante da análise do esfregaço
ao microscópio.
As condições clínicas mais freqüentemente associa-
das a essas condições estão descritas no quadro 22.3.
Avaliação da coloração dos eritrócitos
Quanto à coloração. os eritróciros podem ser ava-
liados por:
• conteúdo de hemoglobina. classificadas como
normocrômicas, quando a palidez central caracte-
rística das eritrócitos não ultra passa o terço médio
do diâmetro da hemácia; e hipocrômicas, quando
a palidez central é maior. A hipocromia traz como
conseqüência a microcitose, pois 95% do peso
seco da hemácia correspondem à hemoglobina;
• policromatofilia ou policromasia. condição na qualas
eritrócitos apresentam cor róseo-azulado como con-
seqüência da presença de RNA ribossomal residual.
São eritrócitos jovens que, em colorações supravita1s
específicas, apresentam-se como renculómos.
Avaliação da forma dos eritrócitos
No esfregaço de sangue normal. os eritrócitos são, em
sua maioria, circulares. com palidez central, decorrente de
sua forma tridimensional de disco bicôncavo. Uma mi-
noria deles (até 10%, em pessoas sadias) apresenta forma
ligeiramente ovalada, também com a palidez central.
Em condições anormais, os eritróciros podem as-
sumir formas diferentes, sendo chamados de poiqui-
lócitos, cuja presença é denomi nada poiquilocirose.
Alguns poiquilóciros são comuns a várias condições
diferentes e, portantO, têm menor significado clínico
quanto à orientação acerca da causa de anemia. lsro
é o que ocorre com ovalóciros (ou eliptócicos). que
podem também ocorrer em pequena proporção em
pessoas sadias; e os equinócitos (ou eritróciros crena-
das), que mu itas vezes são artefa ruais, seja por armaze-
namento prolongado do sangue, seja por excesso de
anticoagulante ou por artefara devido contara com
álcool utilizado para a punção venosa, durante a con-
fecção do esfregaço. Outros poiquilóciras, como os
esferócitos e os drepanóciws (eritróciws falciformes),
fornecem informações cl ínicas importantes para pros-
seguir-se uma investigação diagnóstica.
Além dessas condições clín icas, há que se fazerem
ressalvas com relação ao exame microscópico de eritró-
ciras de recém-nascidos: são freqüentes os poiquilóciras
(equinóciros, esferóciros e esquizócitos em pequena
quantidade), sem significado clínico.
O Quadro 22.4 associa os diferentes poiquilóciros às
condições clínicas em que ocorrem.
Inclusões e ritrocitárias
Inclusões que podem ser observadas no citoplasma
dos eritróciros fornecem importantes informações clíni-
cas. São elas:
• corpúsculo de Howell-)olly: inclusão citoplas-
mática redonda, basofílica, geralmente única e
intensamente corada. Trata-se de fragmento de
material nuclear, presente em pequena quanti-
dade de eritrócitos na medula óssea de pessoas
sadias, mas não é observado no sangue periférico,
uma vez que é removido pelo baço. É encontrado
Quadro 22.3- Alterações morfológicas dos eritrócicos quanto ao tamanho (causas mais freqüences)
Causas de microcitose
Ta lassem ias
Congênitos Doença do hemoglobina E
Anemia sideroblástico congênito
Anemia ferroprivo
Doenças crônicos
Adquiridos
Hipertireoidismo
Intoxicação pelo chumbo
Síndrome mielodisplásico
O estudo do sangue periférico através do hemograma
no sangue periférico nas seguintes condições: eri-
tropoese acelerada, como a que ocorre nas crises
hemolíticas agudas; asplenia seja por esplenecro-
mia ou aura-esplenectomia da anemia falciforme;
eritropoese extramedular, que ocorre na mielofi-
brose primária;
• pontilhado basófi lo: pequenas inclusões basofí-
licas dispersas no ciraplasma do eriuócira, com-
postas de agregados de ribossomas. Coram-se
pelos corantes básicos pelo RNA ribossomal.
Demonstram a existência de eritropoese acele-
rada e/ou diseritropoese. Aparecem nas anemias
megaloblásticas, talassem i2s, hemoglobinas ins-
táveis e anemias hemolític2s;
• corpúsculo de Pappenheimer (ou side rasse-
ma): é inclusão basofílica composta de agrega-
dos de ferritina. Os eritróciros que os contêm são
chamadas sideróciros. Não são habitualmente
visíveis nas colorações panópticas, sendo melhor
evidenciados pela coloração ciroquímica para
demonsuação de ferro (coloração do azul da
Prússia). Aparecem nas anemias sideroblásticas e
intoxicação pelo chumbo;
• anel de Cabot: é estrutura em forma de anel ou
oiro, de cor vermelha ou púrpura, remanescente
do fuso mitótico. Sempre está relacionado com
eri uopoese anormal e aparece nas anemias me-
galoblásticas, inroxicação pelo chumbo e outras
anemias diseritropoéticas;
Causas de macrocitose
Anemio de Blockfon-Diomond
Congênitos
Síndrome d e Down
Hemorragias
Anemia s hemolíticas
Anemio megoloblástico
Síndrome mielod isplásico
Doenças hepáticos
Adquiridos
Alcoolismo
Uso de fenitoíno
Uso de drogas que interferem com o síntese de
DNA (quimioterápicos, imunassupressores, onti-
retrovirois)
249
Quadro 22.4- Signtficado clímco da potqudomose

Poiquilócito Condições nas quais ocorrem

Ovolócrtos ou eliptócitos Anemio ferrop rivo, talassemia, anemio megoloblástico, ovolocitose hereditário
Hepotopotio (principalmente quando associado á insuficiência renal). que,modu
Equinócitos ou eritrócitos crenodos
ros extensos, deficiência de algumas enz:mas eritrocitár,os

Esferocitose hereditário, anemio hemolítica auto-imune, transfusão de concentrado

Esferócitos
de entrócitos

Esqurzócrtos ou entrócitos fragmentados lburr
cells, helmet cellsl
Drepanócitos ou eritrócitos falciformes
Acontócrtos
Do criócitos ou eritrócitos em goto
Cod ócitos ou eritrócitos em alvo
Estomotócitos
Ouerotócrto ou hemácro "mord ida·
Anemias hemolíticas microongiopálicos (CIVD, síndrome hemol ítico·urêmico).
hemólise mecônrco (como próteses de válvulas ca rdíacos)
Doença folciforme.
Acontocrtose hereditário, hipobetolipoproteinemio hereditário, desnutrição, distúr-
bios do metabolismo lipídico secundários à d oença hepático
Mielofibrose (primário ou secundário). talassemia major, anemio megoloblástico
Icterícia obstrutivo, doenças hepático s, doença do hemoglob nc C doença ·a dor
me, tolossemros. deficiência oe lec:tino-co esterot-oc;l-tronsfe,ose
Estomotocitose hereditário, doença hepá ico a lcoólico, outros doenças hepáticos
avançados
Delrcrêncio de gkose-6-fosfoto-desidrogenose

Figura 22.4 A - Foromrcrografia de esfregaço de sangue penfénco

mamando esferómos, antsomose e policromamfilia. Ver prancha
colouda

• microrganismos: parasiws tmra-erirromarros • erirroblastos circulantes: não são visros no sangue

como o plasmódio, nas diversas formas da malária,
e a Babesia sp podem ser observados no esfregaço
de sangue periférico na presença dessas infecções.
Comudo, para o dtagnósrico da malária, o mérodo
mats sensível é o exame da gora espessa. Ourros
parasiros, como as filárias e os rripanossomas, po-
dem ser observados ao exame do esfregaço, mas
não são parasiws imra-erirrocirários.
Outros achados importantes:
de pessoas sadias, excero no caso de recém-nascidos.
Sua presença indica erirropoese acelerada, infilua-
ção da medula óssea ou eriuopoese exrramedular.
A exrsrência de numerosos erirroblasros circulames
é achado caracrerísrico das crises hemolíricas;
• formação de rouleaux: consisre na presença de
pilha de eri rrócitos. Aparece nas anemias graves e
nas condições em que há aumento de proreínas
plasmáricas - como o fibrinogênio, reagenre de

250 [ Medicina laboratorial para o clínico

 fase aguda e hipergamaglobulinemias do mieloma
múltiplo e outras gamopatias.
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
A contagem de reticulóciws não Faz parte do hemogra-
ma, mas, por motivos didáticos, faz parte deste capítulo.
Reticulócitos são eriuóciros jovens que apresentam
RNA ri bossomal residual. São normalmente liberados
pela medula óssea e terminam a maturação celular (sín-
tese de hemoglobina e desaparecimento dos ribosso-
mas) em aproximadamente 72 horas após a entrada na
circulação. Em condições normais, são retidos pelo baço
por 24 a 48 horas, sendo que nas últimas 24 horas de
amadurecimento, ames da transformação em eritróciros
maduros, aparecem no sangue circulante.
Quando a quantidade de RNA residual é grande,
esses eritrócitos jovens são vistas como policromató-
fi los no esfregaço de sangue corado pelos corantes
panópticos. Essa coloração, contudo, não é adequa-
da para a correta detecção dos reticulócitos, que são
mais bem evidenciados por coloração supravital com
o "novo azul de metileno" ou azul de cresil brilhan-
te. Nessas colorações supravitais, duas a três gotas do
sangue em EDTA são incubadas com volume seme-
lhante de solução de um desses corantes, a 37°( por
15 minutos. Após a incubação, é feito um esfregaço,
que é seco ao ar e examinado ao microscópio com
objetiva de grande aumento. Nesse aumento, os reti-
culócitos ap resentam-se como eritrócitos com grânu-
los azulados, que nos reticulócitos mais imaturos são
numerosos e formam grumos ou filamentos reticu-
lares. Nos reticulócitos mais maduros, apenas alguns
poucos e pequenos grânulos são vistos.
A contagem de reticulócitos manual é feita à micros-
copia, estabelecendo-se seu percentual entre a popu la-
ção de eritrócitos. Habitualmente, são contados 1.000
eritrócitos e diferenciam-se entre eles os que são madu-
ros dos que apresentam grânulos ou retículos, conhe-
cendo-se, assim, o percentual de reticulócitos.
A contagem manual apresenta alto coeficiente de
variação, de até lO% em diferences contagens do mesmo
observador. Isto não ocorre com as contagens automa-
tizadas disponíveis nos analisadores hematológicos mais
modernos, por citometria de fluxo com fluorescência,
O estudo do sangue perifé rico através do hemograma
mas o alro custo do método automático faz com que ele
não seja usado na maioria dos laboratórios.
O resultado da contagem de reticulócitos é expres-
so em percentuais e abordagens diferentes são utilizadas
para sua interpretação:
• considerar apenas o valor da contagem percentu-
al de reticulócitos, com valor de referência de 0,5
a 1,5%. Essa análise traz consigo um viés na ava-
liação da interpretação do resultado no caso de
pacientes anêmicos, como demonstrado a seguir.
É a forma rotineira que a maioria dos laboratórios
libera seus resultados, cabendo ao clínico aplicar
uma das abordagens a seguir;
• correção do valor percentual pelo valor do hema-
tócrito: consisre em ponderar a contagem de reti-
culóciros pela imensidade da anemia, obtendo-se
o chamado "índice rericulocirário", que é calcula-
do da seguinte forma:
Índice reticulocitário = percentua l de reticulácitos
x hematácrito do paciente I hematácrito normal
Considera-se como hematócrito normal o va-
lor de líS%, sendo o valor de referência do índice
reticulocitário de 1,0%. Assim, um paciente com
contagem de reticulócitos de 1,5%, mas com he-
matócriro de 25%, apresenta o seguinte índice
reticulocitário: 1.5% x 25% I 45% = 0,8%, demons-
trando-se que não há eritropoese suficiente para
corrigir a anemia. Observe-se que ,analisando ape-
nas o valor percentual da contagem de reticulóci-
tos, o resultado permitiria a interpretação de uma
eritropoese normal, o que, no caso, não é real;
• conversão do valor percentual em valores absolu-
tos, pela seguinte fórmula:
Contagem absoluta de reticulácitos = (contagem de
eritrócitos x contagem percentual de reticulácitos) I 100
com valor de referência de 50.000 a 100.000 por
~m3. Desta forma, um paciente com contagem de
eritrócitos de 2.250.000 por ~m 3 e contagem per-
centual de 1,5% tem 33.750 reticulócitos por ~m 3 .
Essa forma de interpretar a contagem de reticuló-
ciros ta mbém permite a sua avaliação levando-se
em conta o grau de anemia do paciente.
251
 Dá-se o nome de reticulocitopenia à diminuição dos
valores de rericulóciws e reticulociwse ao seu aumento. A
contagem de reticulócims permite avaliar a resposta da me-
dula óssea diante do quadro de anemia e, com isto, auxiliar
na classificação das anemias, dividindo-as em regenerativas e
h1porregeneracivas ou arregenerativas, além de permitir ava-
liar resposta ao tratamento eficaz. Eum exame laborawnal
de baixo custo, disponibilizado pelo SUS e de grande contri-
buição no diagnóstico e seguimento das anemias.
LEUCOGRAMA
Consiste na contagem global e diferencial de leucócitos,
por mécodo manual ou automático, como já apresentado
anteriormente.
A contagem d1ferencial de leucócitos visa classificá-los
quanto aos tipos celulares e estágio de maturação e identifi-
car atipias celulares e inclusões citoplasmáticas.
Quanto à morfologia. os leucócitos são classificados em
polimorfonucleares e mononuleares. Polimorfonucleares são
os leucócitos que, no seu estágio maturativo mais avançado,
apresentam o núcleo com segmentações e compreendem
os seguintes tipos celulares: neutrófilos, eosinófilos e basófi-
los. Leucóciws mononucleares são aqueles que não apresen-
tam lobulação nuclear: monócitos e linfócitos (Figura 22.5).
NEUTRÓFILOS
São os leucócitos mais populosos entre os adulcos. Apre-
sentam o ciwplasma róseo, com grânulos finos azulados.
Quanto à segmentação nuclear, são classificados, por
ordem crescente de maturação, como mielócitos (núcleo
esférico ou levemente achatado), meramielócicos (núcleo
reniforme), bastonetes (núcleo em forma de bastão, geral-
mente encurvado) e segmentados, mais maduros, com dois
a cinco lóbulos.
No esfregaço de sangue normal. predominam os neu-
trófilos segmentados, com pequena presença de neutrófi-
los bastonetes (vide valores de referência. por faixa etária).
Eventualmente. pode ser visto metamielócito ou mielócico
ao exame do esfregaço. sem implicações clínicas.
Dá-se o nome de desvio à esquerda ao aumento do
número de bastonetes neutrófilos no sangue circulante.
Quando é acentuado, com alco número de bastonetes,
252 [ Medicina laboratorial para o clínico
acompanha esse aumento a presença, em menor ou maior
número, de metamielócitos, mielóciros e pró-mielócicos.
Agumas das principais situações que justificam o desvio a
esquerda:
• infecções baccerianas;
• reação da medula óssea à infiltração neoplásica;
• hiperregeneração medular, v1sta nas anemias he-
molíticas;
• resposta aguda ao trauma.
Figura 22.5 - Representação esquemática das células do sangue.
A: erirróciro; B: neutrófilo segmentado; C: eosinófilo; D: basófilo; E:
monócito; F: linfóCito; G: plaqueta. Vet ptancl1o to:o,•tiO
Alterações morfológicas dos neutrófilos: são detectadas
ao exame do esfregaço, sendo as mais importantes:
• granulação tóxica: trata-se da persistência de grânulos
azurófdos no citoplasma de neutrófilos maduros, com
coloração azul-escuro. Ocorrem em infecções bacteria-
nas e outros estados inAamatórios que demandam gra-
nulopoese acelerada. Habitualmente. quando presente.
é relatada de forma semiquanmat1va: d1screta, quando
presente em 5 a 25% dos neutrófilos; moderada, entre
26 e 50% dos neutrófilos; moderadamente acentuada,
entre 51 e 75%; e acentuada. quando presente em 76
a 100% dos neutrófilos. De modo geraL é mais acen-
tuada quanto mais imenso o processo desencadeante.
Contudo, não deve ser usada como parâmetro de gra-
vidade do processo infeccioso ou inflamatório, por ser
variável em diferentes baterias de colorações, devido à
variabilidade e instabilidade das características tinto-
 riais em colorações realizadas em diferentes momen-
tos. Quero motivo para evitar sua valorização excessiva
é a natural e esperada subjetividade que ocorre entre
diferentes observadores;
• corpúsculo de Dõhle: estrutura redonda. oval ou fu-
siforme, azul-pálido e geralmente única, algumas vezes
encontrada na periferia de neutrófilos em Infecções
bactenanas;
• vacuolização citoplasmática: é observada em
infecções bacterianas graves, geralmente acompa-
nha-se de granulação tóxica. representando pro-
cesso de autólise;
• outras inclusões citoplasmáticas ocorrem em ano-
malias hereditárias. como nas anomalias de Chediak-
H1gash1, de May-Hegglin e de Alder-Reilly. que além
dessas 1nclusões apresentam outras alterações labo-
raronais e/ou clínicas. Essas inclusões podem aparecer
também em outros leucóciros;
• hipogranulação de neutrófilos: caracteriza-se por pa-
lidez do citoplasma ou pouca evidenciação dos grânu-
los neutrofílicos. Pode ser encontrada nas síndromes
m1elod1splásicas e nas síndromes mieloproliferativas.
espec1almeme na leucemia mielóide crônica;
• bactérias e fungos: eventualmente. em quadros de
sepsis graves. bactérias podem ser observadas nos ci-
toplasmas de neutrófilos. Em casos de hisroplasmose
disseminada e grave, como pode ocorrer em pacientes
gravemente imunossuprimidos, são observadas estru-
turas redondas ou ovóides. com evidência de cápsula.
sugestivas de Histoplasma capsulatum;
• hipersegmentação de neutrófilos: mais de S% de neu-
trófilos com cmco lóbulos nucleares ou um neutrófilo
com seis ou mais lóbulos caracteriza a hipersegmema-
ção. que ocorre freqüentemente nas anemias megalo-
blásticas;
• anomalia tipo Pelger-Huet: caracteriza-se pela dimi-
nuição da lobulação nuclear. que pode se manifestar
ramo na presença de numerosos neutrófilos com
núcleos na forma de bastão (com poucos neucrófilos
com núcleos bi e trilobulados) até diante de vários
neuuófilos com núcleo redondo ou ovóide, pequeno
e com cromatina organizada em grumos grosse1ros. na
completa ausência de neutrófilos segmentados. Como
condição hereditár a e benigna. ocorre na anomalia de
Pelger-Huet. completamente assintomár1ca. De forma
adquirida, acompanha situações neoplásicas. como as
O estudo do sangue periférico através do hemograma
síndromes mielodisplásicas e mieloproliferativas crôni-
cas. No caso da anomalia de Pelger-Huet, quando he-
terozigora, pelo faro de haver numerosos núcleos com
a forma de bastonetes, há possibilidade de caracteriza-
ção de um falso desvio à esquerda;
• picnose nuclear: demonstrada pela verificação de nú-
cleos pequenos. completamente densos. sem paracro-
matina visível. Ocorre em quadros sépticos graves. po-
rém mais freqüentemente é percebida como artefato,
em esfregaços feitos várias horasapós o sangue ter sido
a colerado.
EOSINÓFILOS
São leucócitos com grân ulos alaranjados, brilhantes. gran-
des e individualizáveis. O núcleo é geralmente bilobulado. Bas-
tonetes eos1nófilos e mesmo formas mais jovens (metamie-
lócitos e mielócitos) podem ser encontrados em síndromes
hipereosinofílicas e na leucem1a mielóide crônica. Eventual-
mente apresentam-se desgranulados ou exibem granulação
mista. isro é. além dos grânulos eosinofílicos têm também
grânulos basofílicos. Ambas as situações podem ocorrer em
síndromes mieloproliferativas e mielodisplásicas.
BASÓFILOS
Caracterizam-se pela presença de grânulos de cor azul-
escuro. grandes e que, nos basófilos segmentados. encobrem
completa ou parcialmente o núcleo. Quando desgranulados.
demonstram núcleo segmentado e retorcido.
Formas imaturas podem ser encontradas nos sangue
periférico no caso de síndromes mieloproliferat1vas, especial-
mente na fase acelerada da leucemia mielóide crôn1ca, na qual
estão presentes em número aumentado.
MONÓCITOS
São os maiores leucócitos. com núcleo ovalado ou
reniforme, com cromaDna de padrão delicado e Citoplas-
ma amplo. de cor azul-acinzentado e com poucos e finos
grânulos inespecíficos. Eventualmente, podem apresentar
vacúolos citoplasmáticos.
253
 Em pacieme com hisroplasmose disseminada. o fun-
go pode ser observado em seu ciroplasma. Muiro rara-
mente. em paoentes com leishmaniose visceral com alro
nível parasitário./e1shmâmas podem ser encontradas pa-
rasitando monóciros.
LI NFÓCITOS
São leucóciros com núcleo arredondado. cromatina
densa e homogênea. Cerca de 90% dos linfóciros circu-
lantes são chamados de "pequenos linfócitos". por apre-
sentarem cimplasma muiro escasso. algumas vezes com
escassos grânulos azurófilos. Os demais, "grandes linfó-
ciws", rêm cicoplasma mais amplo. azul-pálido. No pas-
sado. os morfologisras classificavam separadamente os
dois ripas de li nfócitos, o que caiu em desuso pelo faro
dessa classificação não fornecer informação clínica úcil.
Linfócitos reacionais
Em pacienres com viroses ou em uso de alguns medi-
camentos. podem ser encontrados no sangue periférico
linfóciros reacionais. São linfóciros com ari pias morfológicas
variáveis: aumenro de basofilia ciroplasmárica ou aumenro
do tamanho de ciroplasma. com basofilia penférica, que às
vezes se moldam às células vizinhas. núcleo grande e com
croma rina mais frouxa. às vezes com nucléolo inconspícuo.
Os linfómos reaciona1s não devem ser inrerprerados
como blasros. embora. às vezes. haja dificuldade de dife-
renciação morfológica enrre os dois. Algumas vezes. para
estabelecer o diagnóstico morfológico prec1so do linfóciw
reacional,o profissional do laboratório necessita de informa-
ções clínicas do pacienre. Reforça-se, assim, a necessidade
de fornecer ao laboracório dados clínicos e h1póteses diag-
nóscicas, uma vez que a correlação clínico-laborawrial pode
ser necessána para a obcenção de resulcado adequado.
Os linfóows reaoonais. por alguns chamados de hnfó-
ciros atípicos ou "viróciros", são linfóciws arivados para a
resposta imune celular e humoral após o processamento
de anrígenos apresentados pelos macrófagos. No passado.
cosrumava-se chamá-los de células de Downey, classificadas
em ripas I, 11 e III, sendo a última encontrada em cerca de
50% dos paoenres com mononucleose mfecciosa pelo vírus
de Eprein Bar r. Aclassificação de linfóciws atípicos segundo
254 ( Medicina laboratorial para o clínico )1-- - -- - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - --
Downey e posreriormenre ourros auwres não demonsrrou
utilidade clínica. pelas baixas sensibilidade e especificidade.
Além da mononucleose infecciosa, linfócicos reacio-
nais acima de 20% do coral de leucócitos são observados
nas infecções por ciromegalóvirus. heparires virais e hi-
persensibilidade ao ácido para-amino-salicílico. fenicoína
e mefenroína. L1nfociroses reacionais aré 20% podem
ocorrer em ourros quadros infecciosos. como: caxumba.
sarampo. pneumonia arípica. gripe. resfriados. riquersiose
e brucelose. A presença de aré 5% de linfóciros reacionais
circulantes não apresenta relevância clínica. a menos que
haja manifestações clínicas correspondentes.
PLAQUETOGRAMA
Consiste na contagem de plaquetas, manual ou au-
romacizada.
Os analisadores hemarológicos fornecem ourros dois
parâmerros. o MPV (volume plaquerário médio) e PDW
(coeficiente de variação da distribuição do tamanho das
plaquetas).
O MPV encontra-se aumentado em plaquetas gran-
des. o que pode ocorrer em hemorragias agudas, em
plaqueropenias secundárias à destruição imunológ1ca.
algumas vezes em síndromes mieloproliferarivas e em
septicemias.
O valor clín1co do PDW ainda não esrá bem escabelecl-
do. sendo aparenremenre úril na d1srinção da rrombomose
reaoonal. quando se enconrra demro dos valores de referên-
Cia da rrombomem1a essencial. na qual esrá aumenrado.
A análise microscópica do esfregaço sanguíneo. cuja
importância na confirmação dos resu ltados aucomari-
zados já foi discutida, permite a observação de algumas
alterações morfológicas:
• plaquetas gigantes: são grandes fragmentos de
megacarióciros, geralmenre com formam redon-
do, com diâmetro de 6 a 50 ~m. São observadas
na púrpura rrombociropênica imune. quando
ocasionalmente apresentam formara filamento-
so ("plaquetas em forma de cobra"). síndrome de
Bernard Soulier e anomalia de May-Hegglin;
• plaquetas cinzentas: são plaqueras hipogranula-
das. presentes em condições hereditárias associa-
das à diminuição ou ausência de grânulos alfa e
densos das plaquetas.
VALORES DE REFERÊNCIA DO HEMOGRAMA

Quadro 22.S · Valores de referência do hemograma para adulws

Parâmetro Sexo masculino Sexo feminino

Erilrócilos (milhões/mm3 ou M/pl) 4.3 - 5.7 3.8 - 5.100

Hemoglobina (g/dl) 13.5- 175 12- 16

Hemolócrito (%1 39- 49 35- 45

VCM(fl) 80- 100 80 - 100

HCM(pg) 26-34 26-34

CHCM (g/dl) 31-36 31 -36

Leucócilos (milhores/mm3 ou K/ pl) 4 - 11 4- 11

Neutrófilos (milhmes/mm3 ou K/j.JL) 2.0·70 20-7,0

Neutrófilos bastonetes (milhores/mm3 ou K/!JL) 0.0- 0,700 0,0 - 0.700

Neutrófilos segmentados (milhores/mm3 ou K/!JL) 1 85-6,60 I 85 -6,60

Linfócitos (milhores/mm3 ou K/!JL) 1,0-3,0 10-3,0

Monócilos (mdhores/mm3 ou K/fJL) 0.2- 1,0 0.2- 1.0

Eosinófilos (milhores/mm3 ou K/pl) 0,02-0,50 0,0 2-0,50

Bosófilos (milhores/mm3 ou K/!JL) 002- o 10 0.02-010

Plaquetas (milhores/mm3 ou K/!JL) 150- 450 150-450

~et culóc:tos 0,5 1.5% 05 .1,5%

Quadro 22.6 · Valores do referêncra do emograma para cnanças

Eritrócitos (milhões/ Hemoglobina Hematócrito

Idade YCM (fL) HCM (pg) CHCM (g/dL)
mm3 ou milhões / fJL) (g/ dL) (%)
RN (cordão) 3.9-5.5 13.5 - 19.5 42·60 98. 118 31 . 37 30-36

1 o 3 dtos 4 -6.6 14.5-22.5 45. 67 95. 121 31 ·37 29-36

2 semanas 3.6-6.2 12.5 - 20.5 39 · 62 86 ·124 28 · 40 28-36

I mês 3 - 5.4 10· 18 31 ·55 85. 123 28. 40 29-36

3 - 6 meses 3.1 - 4.5 9.5- 13.5 29- 41 74 . 108 35.25 30·36

1 0'10 3.7- 53 105-13.5 33.39 70 86 23 31 30 -36

2-6 anos 3.9 -5.3 11.5- 13.5 34 - 40 75-87 24 .30 30-36

6- 12 anos 4 -5.2 11.5-15.5 35. 45 77-95 25.33 30 -36

O es[udo do sangue periférico a[ravés do hemograma 255

Quadro 22.7 - Valores de referência da comagem global de
leucóciws (milhares/mm3 ou K/JJL) para cnanças
~~------------------------------

Idade leucócitos

RN 10 -26
1 ano 6 - 18
4 o 7 anos 5 - 15
8- 12 anos 4.5-13.5
- =:J

Quadro 22.8- Valores de referêncra de concagem diferencial de leucócitos (milhares/mm 3 ou K/iJL) para crianças

Idade Neutrófilos Linfócitos Monócitos Eosinófilos Basófilos

Bastão Segmentado

RN 175 7,05 2- 11.5 0.3-3.1 0.05- 1 0 -0.3

1 ano 0.35 0,65-8.15 4 - 10.5 0.05- 1 0.05-0.7 0-0.2
4 anos o- 1.0 1.5- 6. 5 2- 8 0 - 0.8 0.02-0.65 0-0.2
6 onos 0- 1.0 1 5 -6 1.5-7 0-0.8 0-0.6 0-0.2
10 anos 0- 1.0 18- 6 1 5- 6.5 0 -0.8 0-0.6 0-02
14 onos o- 1.0 1.8-6 12- 5.8 0-0.8 0-0.6 0-0.2

Quadro 22.9- Valores de referêncra de concagem de plaquetas e reticulócitos.

Plaquetas /milhores/mm3 ou K/~1) = 150 - 450

Reticulócitos: 2,0 o 6,0% no RN, quedo poro valores de adultos até o final do segundo semana

CONVERSÃO DE UNIDADES CONVENCIONAIS PARA UNIDADES INTERNACIONAIS

Quadro 22.10- Conversão de unrdades convencronais para unidades incernacronais

Unidades convencionais Fato r Unidades internacionais

Leucócitos milhores/ mm3 106 10 9/L

Entróctlos mtlhões/mm3 JOÓ J01 2jL

Hemoglobina g/dl 10 g/L

Hemorócrito % 0,01 (valor absoluto - froçõo de volume)

Plaquetas milhores/mm3 106 109/L

Reticulócitos % 0.01 (froçõo de número)

256 ( Medicina labora torial para o clínico )1-- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - -

REFERÊNCIAS
1. Barn B. Blood Cells: a Prancal GUtde. London: Blackwell
SCtence; 1995.
2. Barn BJ. Dragnosrs from the Blood Smear. N Engl J Med.
2005;353:498-507
3. Hemaropathology Index lhomepage da lmernet]. Salt
Lake Clry: Flonda Srare Unrversrry College of Medrcrne;
Drsponível em: http://www.medltb.med.utah.edu/We-
bPath/ HEMEHTML/HEMEIDX.htmiR1
4. lmage Atlas Categorical Index [homepage da Internet].
Charlottesvrlle: Carden jennrngs Publtshrng; Drsponível
em: http://tmage.bloodline.net/category
O esrudo do sangue periferíco através do hemograma
S. Mons MW, Davey FL. Basrc Examrnanon of Blood. ln:
Henry JB. edrtor. Chnrcal Dragnosrs and Management by
Laborarory Methods. Phrladelphra: W. B. Saunders. 2001.
p. 479-519
6. Perkrns SL. Examrnatron of the Blood and Bone Marrow.
ln: Greer JP. Foerster J. Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas
F. Glader B. edrtors. Wrnrrobe's Clrnrcal Hemarology. Phi-
ladelphia: Lipprncon. Williams & Wilkins: 2004. p. 3-25.
7. Ryan OH Examinatron of the Blood. ln: Beutler E, Coller
BS. Lrchtma n MA. Kipps TJ. Seligsohn U. edrtors. William's
Hematology. New York: McGraw-Hrll; 2001. p. 9- 16
257

23
O termo anemia (do grego, an = privação, haima =
sangue) refere-se à redução da concentração de hemo-
globina ou das células vermelhas no sangue. Considera-se
que qualquer uma das medidas, hemoglobina, hemató-
crim ou concentração de hemácias por unidade de volu-
me pode ser utilizada para estabelecer o diagnóstico de
anemia, porém a hemoglobina é preferida, em parte, de-
vido à maior acurácia e reprodutibilidade que as outras.
A escala de normalidade sofre variação de acordo com
estilo de vida, altitude de residência, sexo e idade. Não
há evidências de que os valores normais de hemoglo-
bina variem nas diferentes raças ou regiões geográficas,
exceto pelo efeito da altitude; e os mesmos critérios para
adultos aplicam-se a idosos. Em termos de prevalência,
segundo a OMS, 30% da população mundial é anêmica,
sendo que em crianças menores de dois anos essa taxa
pode chegar a 50%.
ETIOPATOGENIA
Em relação à massa rotai de hemácias, as anemias
podem ser classificadas em relativas e absolutas.
ANEMIA RELATIVA
A anemia relativa é caractenzada por uma massa ro-
tai de hemácias normais. Tais condições são usualmente
Cristiane Monnaísa Firmino da Silva
Rosa Ma/ena Delbone de Faria
O PACIENTE ANÊMICO
atribuídas a distúrbios da regulação do volume plas-
mático e não a desordens hemarológicas. O exemplo
mais comum de anemia relativa é a anemia da gravidez,
cuja baixa de hemoglobina, especialmente em idade
mais tardia, está associada a alterações do volume plas-
mático. Anemia materna é um problema comum em
obstetrícia, fazendo-se sempre necessária a distinção
entre anemia absoluta e hidremia. Outra condição pro-
blemática e comumente associada à desproporção do
hematócrim e massa mtal de hemácias é a insuficiência
renal, uma vez que a anemra absoluta tem sido identi-
ficada como um importante predrwr de morbidade e
mortal idade em população dialítica. Doenças cardíacas
e distúrbios hidroeletrolíticos também são causas de
anemia relativa.
ANEMIA ABSOLUTA
A anemia absoluta ou anemia verdadeira reflete a ver-
dadeira queda da concentração de hemoglobina total e
conseqüente redução da massa eritrocitária circulante.
De acordo com a resposta medular, as anemias ab-
solutas podem ser regenerativas, hiporregeneracivas e
arregenerativas.
Anemias regenerativas respondem ao estímulo da
erirropoetina, cursam com hiperplasia eritróide medu-
lar e reticulocirose em sangue periférico. exemplo típico,
anemias hemolíticas e de perda sangüínea aguda.
 Anemias hiporregenerativas e arregenerativas são as
que não conseguem levar a eriuopoese a termo, quer seja
por falta de nutrientes, resposta insuficiente à eriuopoetina.
deficiência de eritropoetina ou insuficiência de parênquima
medular, por isso cursam com reticulóciros dentro da nor-
malidade, reticulociropenia ou ausência de reticulócitos na
circulação. São exemplos as anemias carenoa1s, anem1a de
doença crônica, anemia da insuficiência renal, anemia por
infiltração da medula e aplasia de medula óssea.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOGÊN ICA DAS ANEMIAS
As anemias podem ser agrupadas. de acordo com a
fisioparogênese. em crês categorias:
• anemias por diminuição ou defeiro da produção
de hemácias;
• anemias por aumento da destruição das hemácias;
• anemias por perda sangüínea.
Anemia por diminuição ou
deficiência de produção de hemácias
Constitui a maioria dos casos de anemia e são de-
correntes de interferências na maturação e diferenciação
das células. Fazem parte desse grupo: anemia aplásrica e
doenças correlatas. invasão medular, defeiros da síntese
de DNA como na deficiência de folaro e vitamina Bl2,
deficiência de ferro, anemia de doença crônica e anemia
sideroblástica.
Anemia por aumento de destruição de hemácias
Em condições normais as hemácias têm vida média de
120 dias a partir da saída do reticulóciro da medula óssea,
sendo, após esse período, destruídas por macrófagos, em
órgãos como fígado, baço e medula óssea. Ocorre anemia
hemolítica quando as hemácias são destruídas prematu-
ramente no imravascular ou, mais freqüentemente, no
extravascular. Na hemólise extravascular, as hemácias são
removidas da circulação por macrófagos no baço, por um
mecanismo normal, porém acelerado. Exemplos de hemó-
lise extravascular acontecem na anemia hemolítica auro-
imune, desordens da menbrana das hemácias e deficiência
da enzima piruvato-quinase. Hemólise intravascular ocor-
re quando as hemácias sofrem lise e liberam seu conteúdo
no próprio plasma. Exemplos de hemólise imravascular
são vistos na deficiência da enzima G6PD. hemoglobinúria
paroxística noturna e hemólise medicamentosa.
Anemia por perda aguda
Anemia secundária à perda aguda ocorre quando
um grande volume de sangue é perdido pós-trauma, le-
sões vasculares ou cirurgia. As manifestações clínicas vão
depender da causa e da gravidade da hemorragia.
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
DAS ANEMIAS
O uso de índices hematimétricos na abordagem diag-
nóstica das anemias é de grande valor e deveria ser to-
mado sempre como o primeiro passo. A estimativa da
média do volume corpuscula r (VCM) permite classificar
as anemias em microcíticas. normocíticas e macrocíticas.
Anemia microcítico - VCM < 80fl
Anemia normocítica - VCM entre 80fl e 1OOfl
Anemia macrocítica - VCM > 1OOfl
ANEMIA MICROCÍTICA
Traduz, excero na microestenocirose hereditária (ver
capítulo 24), a deficiência quantitativa de síntese hemo-
globina, seja por deficiência de ferro, pelo impedimenro
na utilização do mesmo ou pela insuficiência de síntese
de globina. As principais possibilidades diagnós(lcas são:
anemia por deficiência de ferro, talassem ias e anemia side-
roblástica. A anemia de doença crônica pode apresentar-
se microcítica, porém, mais comumeme é normocítica.
ANEMIA NORMOCÍTICA
Diferentemente das anemias microcíticas e macrocí-
ticas, não existe um mecanismo parogênico bem esta-
belecido e comum. Estão agrupadas aqui a anemia de
doença crônica, anemia pluricarencial (associação de de-
ficiência de ferro, ácido fálico e/ou vitamina Bl2), anemia
da insuficiência renal, anemia falciforme, enzimopatias
eritrocitárias, esferocirose hereditária e anemias secun-
dárias à infiltração medular.
ANEM IA MACROCÍTICA
Nas anemias macrocíticas, além do volume aumen-
tado do eritrócito, são observados também aumento
das dimensões da célula como diâmetro e espessura,
devido ao retardo ou impedimento da síntese de DNA.
A primeira consideração a ser feita durante a investi-
gação das anemias macrocíticas é a investigação sobre
uso de drogas, como hidroxiuréia e zidovudina, e o uso
de álcool, causas importantes de macrocitose. A segun-
da refere-se às carências nutricionais, especialmente de-
ficiência de vitamina B12 e folaro. Anemias da aplasia
de medula óssea e da mielodisplasia freqüentemente
apresentam-se macrocíticas. Devido ao elevado núme-
ro de reticulócitos na circulação periférica, as anemias
hemolíticas, especialmente durante crises de hemólise,
podem ser macrocíticas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas da anemia dependem de
fatores, como:
• redução da capacidade do sangue carrear oxigénio;
• grau de alterações do volume sanguíneo;
• capacidade com que os sistemas pulmonar e car-
diovascular têm de compensar a anemia;
• manifestações associadas à doença de base que
resultam no desenvolvimento da anemia.
A concentração de hemoglobina não é o único deter-
minante dos sintomas observados, a concomitância de do-
enças pulmonares e cardiovasculares contribui para exacer-
bar os sintomas. Se a anemia se instala de modo insidioso. o
paciente pode ficar bem. até que os níveis de hemoglobina
caiam abaixo de 8 g/dl. Em pacientes portadores de ane-
mia ferropriva, anemia perniciosa ou ourros tipos de ane-
mia de instalação lema, os níveis de hemoglobina podem
chegar a 6g/dl, até que se iniciem os sintomas.
O paciente anêmico
Os sinais e sintomas das anemias refletem a hipóxia
não corrigida dos tecidos e a participação de mecanis-
mos compensatórios. Os primeiros sinais e sintomas ge-
ralmente aparecem como diminuição da tolerância ao
trabalho, dispnéia, palpitações ou os sinais decorrentes
de ajusre cardiorrespirarório. A palidez geralmente é per-
cebida por amigos ou familiares.
SINTOMAS OCASIONADOS PELA HIPÓXIA
A hipóxia decorrente da baixa concentração de
hemoglobina pode causar vários sintomas: no siste-
ma nervoso central. irritabilidade, cefaléia, tonturas.
lipotímias, escotomas, insônia e astenia psíquica; no
sistema muscular, fatigabilidade e dores em membros
inferiores; no miocárdio, dispnéia de esforço. taquica r-
dia. palpitações. sopro sistólico. dor anginosa e insufi-
ciência cardíaca.
SINTOMAS OCASIONADOS PELOS
MECAN ISMOS COMPENSATÓRIOS
Os mecanismos compensatórios objetivam redistri-
buir o fluxo sangüíneo de forma a priorizar os tecidos
mais nobres. Desta forma, podem ser observados, como
conseqüência desse processo. palidez, anorexia. náuseas,
diarréia, dispnéia de esforço, taquicardia, palpitações, dor.
OUTRAS MANI FESTAÇÕES
Algumas manifestações clínicas associam-se a de-
terminados tipos de anem ias, particularizando-as,
como na anemia por deficiência de ferro, em que a
pele pode ter alterações de elasticidade e tônus. resul-
tando em aparência seca, enrugada, os cabelos podem
ficar finos. acinzentados. as unhas quebradiças e. na
boca, língua com atrofia de papilas e queilose angu-
lar. Úlceras de perna e dor óssea são observadas em
pacientes portadores de anemia fa lciforme, pareste-
sias na deficiência de vitamina B12, icterícia na anemia
hemolítica, febre nas anemias associadas a leucemias
e organomegalias quando há concomitância de li nfa-
proliferação e/ou mieloproliferação.
261
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diame de um pacieme com suspeita clínica de ane-

mia, a realização do hemograma e a contagem de reti-
culócitos permitirão a classificação morfológica e nor-
tearão a propedêutica complememar mais específica. A
Figura 23.l mostra o fluxograma para investigação inicial
do pacieme anêmico.

[ Volume Corpuscular M édio ]

Foleifo rme
Esferocitose
Enzimo patia s

Hemólise Hemólise
Auto-imune
Esferocitose Talassem ia

Figura 23.1 - Fluxograma para investigação do paciente anêmico.

REFERÊNCIAS
1. Erslev. AJ. Clinical Manifestations and Classificarion of
Eryrhrocyte Disordens. ln: Beurler E. editor. Williams He-
marology. 6ch ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 369-74.
2. Levin, A Anaemia in rhe parienr wirh renal insufficiency:
documeming rhe impacr and reviewing rrearmem arra-
regies. Nephology Dia! Transplem. 1999;14:292-5.
3. Oski, FA, Brugnara, C and Nathan, DG. A diagnosrc ap-
proach to rhe Anem ie Paciem. ln: Nathan, DG, Oskin SH,
Ginsburg. D, Look. AT. Hamarology of lnfancy and Chil-
dhood. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 409-18.
4. Tefferi A. Hanson CA lnwards. DJ. How to lmerpret
and Pursue an Abnormal Complete Blood Cell Counr in
Adults. Mayo Clin Proc. 2005;80(7):923-36.

262 [ M edicina laboratorial para o clínico 1

] - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - -- - - -

24
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
As anem1as microcít1cas constituem um grupo de doenças
caracterizadas pela redução do volume corpuscular médio das
hemácias (VCM). Os valores mínimos aceitos como normais,
para o VCM, correspondem à média esperada para determi-
nada faixa etária. menos dois desvios-padrão. Ass1m. conside-
rando-se as grandes diferenças entre os valores de referênc1a
segundo a idade. o uso de tabelas que considerem esta variável
é recomendável para o diagnóstico correm (Tabela 24.1).
A produção de hemácias com VCM no rmal depende.
sobretudo. da síntese de hemoglobina e esse processo re-
quer mecanismos metabólicos intactos de formação das
moléculas heme e de globina. além de suprimento ade-
quado de ferro. Qualquer interferência no processo de
hemoglobinização das hemácias causa redução da con-
centração de hemoglobina corpuscular média (CHCM),
que está associada à formação de células microcíticas.
Na prática clínica. as três causas mais freqüentes de
microcirose são a defiCiência de ferro, as talassemias (re-
dução na produção de globinas) e as anemias sideroblás-
ticas (redução da síntese de moléculas heme), embora
também possam ser causadas por anemia de doenças
crônicas ou anemia da inflamação. deficiência de cobre
ou inroxicação pelo chumbo.
ANEMIA FERROPRIVA
A carência de ferro é a deficiência nutricional mais
comumente observada em seres humanos. A sua ele-
Rachel Aparecida Ferreira Fernandes
Maria Christina Lopes Araújo Oliveira
Rosa Ma/ena Delbone de Faria
DO PACIENTE COM
ANEMIA MICROCÍTICA
vada prevalência. especialmente em crianças. gestantes
e adulros com perda sangüínea crônica, além de seu
estreito paralelismo com condições socioeconômicas
precárias, torna essa doença um problema de saúde pú-
blica. Embora os termos deficiência de ferro e anemia
ferropriva sejam utilizados, freqüentemente, de forma in-
tercambiável. a anemia constitui a manifestação mais tar-
dia desta carência específica e surge quando as reservas
orgânicas se esgotam em virtude do balanço orgânico
persistentemente negativo entre a oferta e a demanda
desse nutriente. Segundo a Organização Mundial de
Saúde (OMS). 30% da população mundial apresentam
anemia ferropriva. sendo que esta taxa entre lactentes
chega a quase 50%.
METABOLISMO DO FERRO
O ferro é um micromineral encontrado em todas
as células dos seres vivos. Embora esteja envolvido em
diversas reações metabólicas do organismo e seja indis-
pensável para a replicação celular, quando em excesso
pode tornar-se tóxico. causando lesões oxidativas em
várias estruturas biológicas vitais. Desta forma, a regu-
lação de seu conteúdo no organismo deve ser rigorosa-
mente efetuada.
No ser humano. a quantidade de ferro corporal varia
entre três e cinco gramas, estando cerca de 80% desse
total nos compartimentos metabolicamente ativos. na
forma de hemoglobina, mioglobina, rransferrina, cito- mecanismo regulador é realizado principalmente pela
cromooxidases. transferases. catalases. entre ourros. e placenta, no feto. Após o nascimento, essa regulação
os 20% restantes disuibuem-se. nos compartimentos de possui várias vias moduladoras: a) via reguladora da
armazenamento, entre a ferritina e hemossideri na, que dieta (conhecida como bloqueio mucoso); b) via regu-
se localizam no fígado (30%), na medula óssea (30%). no ladora do estoque (parece interferir no nível da prote-
baço e em oucros cecídos. A hemoglobina, responsável ína cransporcadora de metal divalente - DMT1); c) via
pelo transporte de oxigênio através do sangue, e a mio- reguladora eritropoética (a diseritropoese favorece a
globina, pigmento vermelho dos músculos que armaze- absorção do ferro).
na oxigênio para a sua utilização durante a concração,
contêm, respectivamente, em wrno de 65 e 10% do Tabela 24.2 - Distribuição do ferro de acordo com os com-
ferro corporal. A transferrina detém apenas 1% do ferro partimentos orgânicos
corporal total e sua principal função é transportar o ferro
liberado do catabolismo da hemoglobina ou absorvido Homens Mulheres % total de
Compartimento
pela mucosa intestinal até a medula óssea. onde será uti- (mg) (mg) Fe
lizado na síntese de hemoglobina (Tabela 24.2). Hemoglobina 2000.0 1700,0 65.0

Estooues 1000,0 300,0 30.0

Tabela 24.1 -Valores mínimos de VCM e HCM. de acordo
com a idade e sexo. ao nível do mar M ioglobino 300.0 150,0 3,5

Outros tecidos 20,0 15,0 0 ,5

Idade VCM {fl) HCM (pg)
Sangue de cordão 98 31 Transporte 3,0 3,0 0,1

1 5emono 88 28

2 semanas 86 28
A absorção do ferro ocorre. sobretudo. no duodeno
1 mês 85 28 e se dá por duas vias distintas: uma para o ferro-heme e
2 meses 77 26
outra para o ferro não-heme. Alimentos de origem ani-
mal. por comerem o ferro-heme. derivado da hemoglo-
3 o 6 meses 74 25 bina. mioglobina e outras hemoproteínas, representam
6 meses o 2 anos 70 23 uma importante fonte alimentar de ferro. pois permitem
a elevada absorção desse oligoelemento em sua forma
2 o 6 ono5 75 24
intacta (hemina), sem sofrer infl uência de associações
6 o 12 anos 77 25 dietéticas ou fa tores endógenos. como acontece na ab-
12 o 18 anos (sexo feminino) 78 25 sorção do ferro não-heme. proveniente de outras fontes
alimentares. Na forma não-heme, os complexos férricos
12 o 18 anos (sexo masculino) 78 25 devem ser inicialmente reduzidos para a forma ferrosa.
Ac1mo de 18 anos 78 25 que é mais facilmente absorvida. Essa conversão é faci-
litada por fatores endógenos. como o ácido clorídrico,
Adaptado de. Dallman. P.R. ln: Rudo lph. A. Ed. Pediatrics. 16 ed. New
contido nas secreções gástricas, bem como por alguns
York: A ppleton-Century-Crofts. 1977:111. componentes da dieta, como o ácido ascórbico, o citra-
to e a frutose. Determinados componentes da dieta, por
Para que o organismo conserve a quantidade deste outro lado, podem atuar como" dificultadores" da absor-
mineral dentro de (imites adequados para cada está- ção do ferro-não heme, como os fosfatOs, os fitaws das
gio de crescimento. a absorção diária de ferro exógeno fibras, os polifenóis dos cereais e o tanato dos chás. por
deve ocorrer em quantidades próximas daquelas que formarem complexos insolúveis ao se ligarem ao ferro.
foram perdidas no mesmo período. uma vez que não Para ser absorvido do lúmen intestinal. o ferro é re-
existe mecanismo de excreção fisiológica de ferro. Esse duzido da forma férrica para a forma ferrosa, por uma

264 ( Medicina laboratorial para o clínico

redutase localizada na borda em escova do emeróciro porte ou no metabolismo, que resultam em menor
e ligada ao transportador Divalent metal transporter oferta efetiva do nutriente para a medula óssea. É im-
7, (DMTl), que permite, por sua vez, a imernalização portante lembrar que muitas vezes esses fatores não
da molécula de ferro na célula da mucosa intestinal. atuam isoladamente, mas associados entre si. A carên-
Uma vez no citoplasma do enteróciro, o ferro poderá cia de ferro de origem exclusivamente alimentar é rara,
ser armazenado nesta célula como ferricina ou poderá pois a quantidade de ferro absorvido da dieta aumenta
atravessar sua membrana basolateral, através de uma à medida que os esroques diminuem. Assim, a maior
proceína denominada ferroportina. Neste momento, prevalência da anem ia ferropriva em crianças e gestan-
o ferro é novamente oxidado para a forma férrica e, a tes, quando comparada aos adulcos de uma mesma
seguir, alcança o plasma, de onde é transportado pela população, deve-se à associação da carência dietética à
cransferrina para compartimentos de depósito ou para maior demanda fisiológica do nutriente. A Tabela 24.3
os eritroblascos da medula óssea. mostra a estimativa das necessidades mínimas de ferro,
Na superfície do eritroblasco, a cransferrina, ligada de acordo com o sexo e faixa a etária; e a Tabela 24.4,
ao ferro, fixa-se a um receptor específico, formando um a homeostase do ferro durante a gravidez. O aumento
complexo que é endocitado e. subseqüentemente, se das perdas por sangramento constitui a principal causa,
desfaz na presença de acidificação do meio. Nem a crans- isolada ou associada, de anemia ferropriva em adultos
ferrina nem o seu recepw r são degradados nesse pro- (Tabela 24.5). A cada 2 ml de sangue perdido perde-se
cesso. sendo devolvidos para a membrana plasmática. O cerca de 1 mg de ferro.
ferro é, então, transportado para as mirocôndrias para ser
acoplado à procoporfirina, por ação da heme sintetase e Tabela 24.3 - Necessidades mínimas de ferro, de acordo
conseqüeme formação do heme, que será incorporado à com o sexo e fase da vida
molécula de globina. completando o processo de hemo-
globinização. Necessidade Mínimo
Fase da vida diária para síntese diário a ser
Além do ferro absorvido da dieta, o ferro reciclado de
de Hb (mg) ingerido (mg)
hemácias senescentes degradadas pelo sistema mononu-
Lactentes 1,0 10,0
clear fagocitário ou o ferro mobilizado dos compartimen-
tos de estoque também constituem fonte de ferro para a Crianças 0,5 5,0
hemoglobinização ericrocitária. Mulheres 2,5 25,0
As perdas corporais de ferro são pequenas e relativa- 12 o 15 anos
mente fixas, ao redor de 0,9 mg/dia em indivíduos adul- Mulheres em 2.0 20,0
tos. A maior parte dessa perda (0,6 mg por dia) se dá pelo idade fértil
trato gascrintestinal, por meio da esfoliação das células da Mulheres grávidos 3,0 30,0

mucosa ou por extravasamento de glóbulos vermelhos. Homens e mulheres 1,0 10 ,0

A perda de ferro pode ainda ocorrer por descamação da pós-menopausa
pele, do epitélio urinário e, nas mulheres, também pela
menstruação e lactação. Em crianças, segundo a OMS,
a perda basal diária de ferro é de 0,21 mg de 0-12 meses; Tabela 24.4 - Homeosrase do ferro durante a gravidez
0,25 mg de 1-2 anos e de 0,34 mg dos 2-6 anos de idade.
Sede de consumo de ferro Necessidade (mg)
Fetal 150
CAUSAS DE CARÊNCIA DE FERRO
Placentário e cordão umbilical QO

Genericamente, o balanço negativo do ferro corpo- Expansão do mosso eritrocitório 500

do gestante
ral pode ser secundário à menor ingestão do nutriente,
Perda songüíneo no porto 150
aumento das necessidades fisiológicas. aumento das
perdas, menor absorção intestinal e defeiros no trans-

Investigação laboratorial do paciente com anemia microcítica 265

Tabela 24.5 - Causas de deficiência de ferro amilofagia), papilas linguais hipotróficas, queilose angular,
escleras azuladas, coiloníquia, unhas e cabelos opacos e
Aumento Gestação
quebradiços. O aparecimento dos sinais e sintomas da
de demando Prematuridade
Infância anemia é insidioso e gradual, sendo a palidez o sinal clíni-
Adolescência co mais comum. As alterações cardiocirculatórias (sopros,
lngesto Geralmente associado às cousas de taquicardia, B3) são manifestações mais tardias e sugerem
insuficiente aumento de demando
quadros mais intensos de anemia. O baço é palpável em
Perda Songromentos gostrintestinois
songüíneo em adultos
aproximadamente 10% dos pacientes e apresenta aumen-
varizes esofogionos to discreto a moderado, cuja patogênese é desconhecida.
gastrites
úlceras
neoplosios
divertículo de M eckel O LABORATÓ RI O E O S DIFERENTES
doenças inflamatórios
ESTÁGIOS DA AN EM IA FERROPRIVA
d iverticulose
doença hemorroidório
Songromentos gostrintestinois Os resultados de exames laboratoriais variam conforme
em crianças o grau de carência do ferro, por isso, é importante salientar
doença do refluxo gostro-esofógico
into lerância o proteína do leite de vaca que, entre o estado eu trófico e a anemia ferropriva, existem
doença celíoco situações intermediárias em que as características laborato-
enteropotio ambiental
parasitose intestinal
riais da doença se mesclam, como mostra o Quadro 24.1.
Songromentos genitourinórios
menorrogia
neoplasia O depósito de ferro e a eritropoese
infecções crónico s
Distúrbios Hipocloridrio
Depósito de ferro
obsortivos Ressecçõo intestinal o u desvio de trânsito
Doença celíoco
Doenças intestinais inflamatórios crónicos
Na eventualidade de um balanço negativo de ferro, o
Excesso de cereais, to notos, fitotos e
fosfatos no d ieta organismo recorre imediatamente aos estoques para garan-
Outros Doação regular de sangue tir todas as funções metabólicas desse micronucriente. Por
Trauma isso, nas fases iniciais de carência, a dosagem de ferritina está
Malformação vascular extenso
Deficiência de tronsferrino, por perda, no
reduzida, mas não ocorre comprometimento da hemoglo-
sínd rome nefrótico binização das hemácias nem da contagem de reticulócitos.
Deficiência congênito de tronsferrino

Técnicas analíticas para avaliação do estoque de ferro

MANIFESTAÇÕES ClÍNICAS
Como o ferro se encontra envolvido em diversas rea-
ções metabólicas e oxidativas do organismo, além de ser
essencial para a replicação celular, na anemia ferrop riva
pode-se observar não só as manifestações próprias da
anemia, como também sinais relacionados à própria defi-
ciência de ferro, com ou sem anemia instalada, tais como:
atraso de desenvolvimento cognitivo, diminuição da ca-
pacidade laboral, maior susceptibilidade a infecções, que-
da na curva de peso ou ganho insuficiente de peso em lac-
tentes, astenia, perversão do apetite (geofagia, pagofagia,
Ferritina sérica: a ferritina não é verdadeiramente
uma proteína extracelular, porém seu nível sérico, ainda
que pequeno, reflete os estoques de ferro teciduais. A
ferritina circulante encontra-se principalmente sob for-
ma de apoferritina (não ligada ao ferro) e é uma proteína
de fase aguda, por isso sua dosagem poderá elevar-se em
processos inflamatórios, infecciosos ou malignos e gerar
equívocos na avaliação propedêutica, caso não seja ana-
lisada com visão crítica dentro de um contexto clínico-
epidemiológico. Pode ser determinada, de forma segura,
por restes imunoquimioluminescentes, imunoenzimáti-
cos, radioimunológicos e imunorradiométricos.

266 ( Medicina laboratorial para o clínico

 Quadro 24.1 - Estágios de desenvolvimento da Anemia Ferropriva

Estado Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3

Parâmetros
eutrófico Depleção do estoque Eritropoese deficiente Anemia ferropriva
Ferro medular normol diminuído diminuído ou ausente diminuído ou ausente

Ferritino sérico (fig/l) normal diminuído diminuído diminuído

(100 ± 60) (< 30) /lO) (<lO)
Capacida de total de normal normal aumentado aumentado
ligação d o ferro (CTLF) {330 ± 30) (390) (410)
Índice de Sa turaçã o do norma l normal diminuído diminuído
Tronsferrino (1ST) {20 o 55%) (15%) (< 15%)
Ferro sérico (~g/dl) normal normal diminuído diminuído
{1 15 ±50) (<60) (<40)
Índice de onisocitose iRDW) normal normal aumentado aumentado
(14 o 15%) (>20%)
Hemoglobina normal normal normal diminuída

Volume corpuscular normal normal normal d iminuído

médio IVCM )

Adaptado de Suom1nies P ec at. 1988

Ferro medular: o escudo do depósiw de ferro me- Eritropoese

dular. por técnicas específicas de coloração com azul da
Prússia, técnica de Perls.
Valores de referência:
• depósito intersticial de ferro: ++/++ +;
• sideroblastos (eritroblastos com grânulos de fer-
ro no citoplasma): acé 30%;
• sideroblastos em anel (eritroblastos com grânu-
los de ferro cincundando o núcleo): ausentes.
Interpretação: é um reste de coloração citoquími-
ca para ferro, realizado em esfregaço de medula óssea,
bastante fidedigno na sem iquantificação do estoque
de ferro do organismo. Na anemia ferropriva, classica-
mente há diminuição ou ausência de ferro medular.
Situações que cursam com aumento dos depósicos
de ferro: hemossiderose ou hemocromatose, calasse-
mias, anemia megalobláscica, anemia siderobláscica e
as anemias das doenças crónicas ou da inflamação. Si-
deroblastos em anel são patogênicos e estão presentes
na anemia refracária com sideroblascos em anel e nas
anemias sideroblásticas.
Uso clínico: diagnóstico diferencial de anemias micro-
cíticas super postas, em que a ferritina não é fidedigna para
retratar o estoque do ferro, como na associação de ane-
mia ferropriva e anemia de doença crónica.
A medula óssea sediará uma hiperplasia microen-
croblástica secundária à depleção dos estoques de ferro,
com inversão da relação grânulo: eriuóide (G:E). Os pre-
cursores eritróides apresentarão citoplasma pequeno,
basofílico e com contornos irregulares, devido à insufi-
ciente maturação citoplasmática gerada pela deficiência
de ferro, que prejudica sobremaneira a hemoglobiniza-
ção. Conseqüentemente, cem-se um eriuoblasto com
assincronia de maturação enue o núcleo (mais maduro)
e o ciwplasma (pouco hemoglobinizado - imaturo). Ra-
ramente será necessário escudo morfológico da medula
óssea para diagnóstico de anemia ferropriva.
A captação e o transporte de ferro
Na persistência de balanço negativo de ferro corporal.
com depleção dos estoques, observa-se diminuição na
dosagem do ferro sérico, aumento da capacidade tocai de
ligação do ferro (CTLF) e diminuição do percentual de satu-
ração da CTLFou índice de saturação da uansferrina (1ST).
A dosagem do ferro sérico, amplamente utilizada
na prática, possui como princípio a separação do fer-
ro de suas proteínas de ligação e determinação de sua

Investigação laboratorial do paciente com anem ia microcítica 267

concentração por métodos colori métricos. Apresenta
como limitações uma grande variabilidade biológica cir-
cadlana (altos valores pela manhã e menores à noite),
além de sofrer influência do conteúdo de ferro ingerido
e, na presença de processos inflamatórios, seu resulta-
do poder estar diminuído. Para diagnóstico diferencial
das anemias microcíticas, a dosagem de ferro deverá ser
sempre realizada e analisada em conjunto com a CTLF,
1ST e ferritina sérica.
A CTLF constitui uma medida funcional da transfer-
rina e é inversamente proporcional aos estoques de ferro.
É determinada saturando-se a rransferrina com ferro e.
posteriormente. removendo-se o excesso de ferro não
ligado com um absorvente, que mantém intacto o ferro
ligado à rransferrina. Determina-se o teor de ferro no fil-
trado. Está aumentada na anemia ferropriva e diminuída
nas doenças infecciosas e inflamatórias, a despeito do
ferro sérico poder estar diminuído.
O índice de saturação da rransferrina (1ST) é calcu-
lado a partir da divisão da concentração do ferro sérico
pela CTLF e multiplicado por 100; é expresso em porcen-
tagem e reflete, mais sensivelmente, o conteúdo de ferro
no organismo. O 1ST diminui na deficiência de ferro, mas
tam bém nas doenças crônicas. Nestas últimas, entretan-
to, a queda é menor e a capacidade de ligação de ferro
também diminuída auxilia no diagnóstico diferencial en-
tre as duas Situações clínicas (ver capítulo 25).
O ferro hemoglobínico e a microcitose
O ferro é essencial na síntese de hemoglobina. cuja
etapa final corresponde à sua incorporação no anel de
protoporfirina ligado ao componente heme. Assim, na
carência de ferro, a protoporfirina se acumula nos gló-
bulos vermelhos e a sua dosagem está aumentada. Sua
análise apresenta grandes vantagens, que incluem a evi-
dência de alreração bastante precoce no processo de fer-
ropenia. necessidade de pequena amostra de sangue na
sua execução, além de não sofrer influência pelo uso do
ferro. Entretanto, não permite distinguir a deficiência de
ferro da anemia de doença crônica e pode estar aumen-
tado na intoxicação pelo chumbo.
A anemia ferropriva é classicamente microcítica e hi-
pocrômica. Todavia, nas suas fases iniciais a observação
de valores de VCM dentro da faixa de referência pode
268 [ Medicina laboratorial para o clínico
refletir, tão somente, a presença de uma pequena po-
pulação de células microcíricas que, por isso. ainda não
impactou no VCM.
A presença dessa heterogeneidade no tamanho das
hemácias (anisocicose). numa fase inicial da doença, sem
alteração do VCM, pode ser precocemente identificada
pela medida do coeficiente de variação do volume das
hemácias RDW (Red ce/1 Distribution Width). Valores do
RDW acima de 20% são fortemente sugestivos de ane-
mia ferropriva, enquanto valores entre 15 e 20% também
podem estar associados às anemias hemolíticas.
TALASSEMIA$
As talassemias constituem um grupo hererogêneo
de distúrbios genéticos, caracterizados pela redução ou
ausência da síntese de uma ou mais cadeias de globina
(alfa. bera, gama, zera ou epsilon). Em decorrência da
hemoglobin ização deficiente, observa-se a formação de
hemácias hipocrômicas e microcíticas.
Conforme a cadeia de globina afetada. as talassem ias
são denominadas alfatalassemia, betatalassemia, gama-
talassemia, erc. Entre elas, a alfa e a betatalassemias apre-
sentam importância clínica maior, em função da preva-
lência e variabilidade de apresentações.
ESTRUTURA E SÍNTESE DA HEMOGLOB INA (HB)
As hemoglobinas normais são moléculas globulares,
sintetizadas durante a erirropoese e constituídas por
dois pares de cadeias globínicas, ligadas a uma molécula
de heme, formada pela condensação de quatro núcleos
pirrólicos e um átomo de ferro na forma de Fe++.
Os tipos de cadeias de globina podem variar, con-
forme a fase de desenvolvimento do indivíduo, como
mostra a Tabela 24.6. Todas as cadeias de globina, sin-
tetizadas no redculo endoplasmático dos precursores
eritróides até a fase de reticulócito, têm estrutura muito
similar e são formadas por uma seqüência de 141 ami-
noácidos (cadeia alfa) ou 146 aminoácidos (cadeia beta).
O gene responsável pela síntese de cadeias beta é único
e localizado no cromossoma 11. enquanto o gene alfa
é duplicado e localiza-se no braço curto do cromosso-
ma 16. Os indivíduos têm, portamo. dois genes beta e
quacro genes alfa acivos. o que favorece a grande hete-
rogeneidade de possíveis alterações genéricas. Além da
determinação genérica. a síntese de globina também so-
fre controle parcial pela quantidade de moléculas heme
produzidas. Por exemplo, na anemia ferropriva, na qual
há deficiência na síntese do heme, há a concomicance
redução na produção de globinas.
Tabela 24.6 - Tipo de hemoglobina predominante de
acordo com as fases de desenvolvimento humano
Fase de desen- Cadeias Tipos de
volvi menta globínicas hemoglobina
Período Ç2 E2 Hemoglobina Gower I
embrionário Ç2 i2 Hemoglobina Portlond
a2 E2 Hemoglobina Gower I I
Período fe1ol a2 y2 Hemoglobina Feto!
Nascimento a2 y2 Hemoglobina Fetal
a2 ~2 Hemoglobina A
Após o Ó mês
0
a2 ~2 Hemoglobrno A195-97%1
de vida a2 li2 Hemoglobina A2 102-03%)
a2 '12 Hemoglobina Fetal (01-02%)
As moléculas das hemoglobinas normais ap resentam
quatro níveis estruturais de organização: primária. secun-
dária, reroária e quaternária. A estrutura terciária da he-
moglobina resolve um Importante problema biológico.
pois garante que seus aminoácidos polares, hidrófilos.
fiquem na superfície da molécula, assegu rando a sua so-
lubilidade no cicoplasma da hemácia, além de criar uma
cavidade forrada por aminoácidos hidrófobos, onde fica
a molécula de heme pouco solúvel. A associação dos pa-
res de cadeias globínicas em tetrâmeros. em que cada
cadeia se aglutina a uma molécula heme. determina a
estrutura quaternária final da hemoglobina.
PATOGENIA MOLECULAR E CELULAR
Nas talassemias, existe mais de uma centena de altera-
ções genéticas. agrupadas em grandes deleções, pequenas
deleções ou mutações pontuais, que determinam redu-
ção ou ausência da síntese de uma das cadeias globínicas
em decorrência das alterações quanmativas ou qualitati-
vas do RNA mensageiro (RNAm), essencial no processo
de tradução de uma cadeia peptídica de globina.
Investigação laboratorial do paciente com anemia microcítica
As alfacalassemias. mais freqüemememe. são cau-
sadas por deleções gên icas. As lesões moleculares
responsáveis pela betatalassemia são, em sua maioria,
mutações pontuais que afetam a qualidade ou a quan-
tidade do RNAm produzido. A Tabela 24.7 mostra os
genócipos das calassemias.
Tabela 24.7 - Des1gnaçào genérica das ralassemias
Designação Definição
Gene beto normal
awaa Gene alfa normal
Gene beta anormal; ausência de produ·
ção de cadeias beta
~+ Gene beta anormal, produção de 1O o
15% de cadeias beta
~++ Gene beta anormal; discreto redução no
produção de cadeias beta
aO Deleção dos quatro genes alfa, ousêncro
de produção de cadeias alfa
a+ Deleçãa de em um dos cromossomas;
produção diminuído de cadeias alfa
HPFH Persistência hereditário do HbF; talasse·
mio sem deleção que resulto em maior
produção de HbF
Fisiologicamente, a síntese das cadeias alfa e bera é
equilibrada, ou seja, são produzidas quantidades seme-
lhantes de ambas as cadeias. Entretanto, como nas ta-
lassemias, a síntese de uma das cadeias de globina está
diminuída ou ausente, este equilíbrio é perdido e o exce-
dente de cadeias globínicas normais precipita-se no cito-
plasma da célula. As alterações estrutu rais das hemácias
devem-se à interação entre esses precipitados e as prote-
ínas do cicoesquelero da membrana celular, que incluem
alteração do flu xo de cátions através da membrana cito-
plasmática, formação de irregularidades na sua superfície
externa. formação de antígenos externos susceptíveis à
ação de anticorpos específicos e. finalmente. diminuição
da capacidade de deformação da célula. Esse processo
acaba por culminar na destruição precoce da hemácia e.
em alguns casos. ocorre antes do estágio final de matu-
ração da hemácia, ainda na medula óssea. denominado
"eritropoese ineficaz".
269
 Nas síndromes betatalassêmicas, as alterações na
membrana celular tendem a ser mais graves, uma vez
que as cadeias alfa, por serem menos solúveis que as
cadeias beta, apresentam mais toxicidade para as he-
mácias. Isso explica, parcialmente, as diferentes mani-
festações clínicas emre as calassem ias. Na tentativa de
compensação da hemólise e/ou da eritropoese ineficaz,
ocorre resposta medular com expansão da massa de
precursores ericróides.
Associada às lesões estruturais descritas. a deficiência
de hemoglobinização no processo de maturação eritrói-
de determina a hipocromia e microcitose características
das talassemias.
TIPOS E FORMAS ClÍNICAS
As manifestações clínicas da talassemia são bastante
hecerogêneas e multifatoriais. Dependem do tipo e nú-
mero de genes de globina comprometidos, além de esta-
rem associadas às conseqüências simultâneas da hemóli-
se, da anemia crônica, da hiperplasia eritróide na medula
óssea, que leva a deformidades ósseas, e da sobrecarga
de ferro corporal secundária ao tratamento com trans-
fusões de hemácias.
~-talassemias
Existem três formas clínicas: talassemia maior, talas-
semia intermediária e talassemia menor (Tabela 24.8).
A talassemia maior ocorre quando os dois genes
beta são afecados e corresponde à forma mais grave da
enfermidade. As manifestações surgem no primeiro ano
de vida e a necessidade de transfusões é precoce. Nas
crianças mais jovens com doença de curta evolução
não há alterações ósseas e a esplenomegalia é discreta.
Na ausência de tratamento, o quadro clínico se agrava
progressivamente e a morte ocorre ainda na primeira
década de vida.
A talassemia intermediária geralmente resulta da
combinação de defeitos genéticos. As manifestações
clínicas predominantes são: esplenomegalia. redução da
massa muscular e alterações faciais. Os pacientes man-
têm níveis de hemoglobina entre 7 g/dl e 11 g/dl e não
dependem de transfusões regulares.
Na sua forma mais leve, a talassemia menor ou
traço talassêmico. os pacientes são habitualmente
assintomáticos. O nível de hemoglobina está apenas
ligeiramente diminuído. Reduções mais acentuadas
podem ocorrer na presença de infecções e durante
a gravidez.
a -talassem ias
Podem apresentar-se clinicamente como: hidropisia
fetal. doença da hemoglobina H, traço alfa-talassêmico
ou como portador silencioso (Tabela 24.9).
A forma mais grave, causada pela deleção dos qua-
tro genes alfa, é a hidropisia fetal. Como não há síntese
de cadeias alfa, as HbA e HbF não são formadas. Ocorre
morte intra-uterina ou logo após o nascimento.
A doença da hemoglobina H, causada pela deleção
de crês genes alfa, apresenta-se com graus variáveis de
anemia hemolítica, esplenomegalia e alterações ósseas.

Tabe la 24.8 - Sínd romes ~-calassêm icas

Tipo de hemoglobina
Genótipo Manifestações
HbA HbA2 HbF
Talassemia menor Anemio hemolítica leve, hipocromio e
~ talassemia l~+/~1 J. i nl ou i microcitose
~ talassemia l~/~1 J. i nl ou i
Talassemia intermediário Anemio hemolítica moderado, necessidade
~+S talassemia I~+S/~+S) J. J. i transfusional, hipocromio e microcitose
Talassemia maior Anemia hemolítica severa dependente de
~+ talassemia !~+/~+) J.J.J. variável i transfusão, hipocromia e microcilose
~+ talassemia !~+/~) J.J.J.J. variá vel i
~ talassemia 1 130/ 1301 ausente variável nl ou i

270 [ Medicina laboratorial para o clínico

Tabela 24.9- Síndromes 0:-talassêmtcas

Tipo de hemoglobina
Genótipo Manifestações
HbA Hb Boris HbH

Portador silencioso Parâmetros hematológicos normais

·waa 97 - 98% 0-2% ausente

a-Talassemia menor N ormal ou anemio hemolítica leve,

hipocromio e microcitose
/o.a 90 - 95% 5 - 10% ausente
a/ a 90 - 95% 5 - 10% ausente
Doença do HbH Anemia hemolítica moderada,
necessidade transfusional pequena,
-; a .j. 25-40% 2 -40% hipacromia e microcitose
Hidropsio fetal Anemio hemolítica severo com morle
I ausente 80% o- 20% intra-útero ou neonotol

No traço alfa talassêmico, em que há deleção de dois
genes alfa, os pacientes podem se queixar de fraqueza,
cansaço e algum grau de palidez.
O tipo mais comum entre as a -talassemias, a do por-
tador silencioso, ocorre devido à deleção de apenas um
gene alfa. O paciente é assintomático, com parâmetros
hemarológicos dentro da normalidade.
O depósito corporal de ferro encontra-se aumen-
tado e pode ser evidenciado pela dosagem elevada da
ferritina, pesquisa de ferro medular, biópsia hepática ou
escudo hepático por ressonância magnética.
A captação e o transporte de ferro

Nas ralassemias, o defeitO de hemoglobinização

O LABORATÓRIO NO DIAGNÓSTI CO
DAS DIFERENTES FORMAS DE TALASSEMIAS
Exames complementares são essenciais para o diag-
nóstico diferencial entre as talassem ias e outras anemias
microcíticas e hipocrômicas e para a determinação do
tipo e forma de talassemia.
É bastante comum, na prática clínica, a necessidade
de diferenciação entre anemia ferropriva e talassemia
menor, a fim de evitarem-se iatrogenias na abordagem
terapêutica dos pacientes.
O depósito de ferro,
a eritropoese e a contagem de reticulócitos
Nas talassemias, as alterações estruturais das hemá-
cias ocasionam sua destruição precoce e subseqüente
estímulo para produção medular, evidenciada pela hiper-
plasia eritróide. A despeito do aumento da eritropoese,
os pacientes apresentam variados níveis de hemoglobina
e de contagem de reticulóciros em função da ocorrência
do fenômeno de eritropoese ineficaz.
deve-se apenas ao déficit ou ausência de formação das
cadeias de globina. Assim, como não ocorre deficiên-
cia de ferro, os exames para análise de sua captação e
transporte (CTLF e 1ST) estão dentro dos valores de
referência e são úteis no diagnóstico diferencial com a
anemia ferropriva .
A hemoglobina e a microcitose
A dosagem de hemoglobina pode estar bem abai-
xo dos valores de referência na ~-talassemia maior e na
forma grave da doença da hemoglobina H ou discreta-
mente diminuída nos portadores de traço talassêmico.
Níveis entre esses extremos são observados na formas
intermediárias da doença.
A inadequada hemoglobinização, pela síntese in-
suficiente de cadeias globínicas, determina a forma-
ção de hemácias microcíticas e hipocrômicas. Na ta-
lassemia menor, d iferentemente da anem ia ferropriva,
em que se observa intensa anisocitose, não ocorre
aumento do RDW.

Investigação laboratorial do paciente com anemia microcítica 271

A eletroforese de hemoglobina
Na prática clínica, a eletroforese de hemoglobina, es-
pecialmente com avaliação quantitativa das hemoglobi-
nas A, A2. Fe de Bart. está 1ndicada para o diagnóstico di-
ferencial entre os tipos e formas clínicas das ralassemias.
Na ~-talassem ia. a eletroforese de hemoglobina mos-
tra elevação da HbA2. Na forma intermediária, esse au-
mento de HbA2 é acompanhado por elevação de HbF e
redução de HbA.
Na beta-talassemia maior. a concentração relativa de
HbF está entre 20 e 100%. os níveis de HbA2 entre 2 e 7%
e de HbA entre Oe 80%.
A análise cuidadosa do traçado eletroforético em pH
alcalino permite a visualização de bandas de HbH. suge-
rindo a -talassemia. Entretanto, como a HbH é de difícil
visualização por ser instável e se desnaturar com facil ida-
de. é importante que o profissional de laboratório seja
informado pelo médico requisitante sobre a intenção de
investigação da a -talassemia.
A pesquisa de HbH deve ser feita preferencialmente nas
hemácias de sangue penférico, pela pesquisa de corpúsculos
de inclusão. formados pela precipitação dos tetrâmeros de
cadeias beta ou pela pesquisa dos corpos de Heinz, constitu-
ídos de Hb instável. No traço alfa-talassêm1co. a concentra-
ção de HbH situa-se em torno de 2%. enquanto na doença
da hemoglobina H a sua concentração annge até 20%.
Na hidropisia fetal não ocorre síntese de cadeias alfa
e, assim, não há síntese de HbA nem de HbF. A eleu ofo-
rese mostra apenas Hb de Bart, além de pequenas quan-
tidades de HbH e Hb Porrland.
O portador silencioso da alfa-talassemia não apre-
senta alterações à eletroforese de hemoglobina e o único
meio seguro de diagnóstico é a análise do DNA.
O estudo molecular
A partir da década de 70, a utilização de méwdos
de análise do DNA tem sido muiw importante para
o emendimenw da gênese das talassemias e de suas
formas clín1cas.
Atualmence. na prática clínica, o estudo molecular é
reservado para o diagnóstico do estado de portador silen-
cioso ou do traço alfa-talassêmico. Mais raramente. a aná-
lise do DNA está indicada na intenção de aconselhamento
272 [ Medicina laboratoria l para o clínico
genérico ou de realização do diagnóstico intra-uterino. nas
~-talassem ias. Para 1sso. é essencial que se faça o estudo
molecular com determinação do aleio talassêmico presen-
te em cada um dos pais. O diagnóstico da doença no feto
é alcançado a partir da constatação, de ambos os alelos
anorma1s dos pa1s, no DNA obtido de células das vilosida-
des coriôn1cas. entre a nona e a 20• semanas de gestação.
ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS
As anemias sideroblásticas são causadas por altera-
ções no transporte e metabolismo do ferro corporal e
constituem um grupo heterogéneo de doenças que têm
em comum a presença. na medula óssea, de sideroblas-
tos em anel (eritroblastos comendo numerosos grânu los
de ferro arranjados em torno do núcleo). São caracteriza-
das por defeito na síntese da molécula heme, essencial à
hemoglobinização das hemácias, levando à formação de
células microcíticas e hipocrômicas.
A SÍNTESE DO HEME NA CÉLULA ERITRÓIDE
O heme é uma molécula planar formada pela con-
densação de quatro núcleos pirrólicos, comendo em seu
centro um áromo de ferro na forma Fe++ Desempenha
papel fundamental em muitas reações bioquímicas e sua
síntese ocorre no tecido eritróide, para ser incorporado
à hemoglobina, ou, em menor escala, no fígado, onde é
utilizado como parte do citocromo P450.
Desse processo de síntese participam oito enzimas,
sendo quatro citoplasmáticas e quatro mirocôndriais.
Seu primeiro passo consiste na condensação de glicina
à succinii-CoA dando origem ao ácido aminolevulínico
(ALA). Ocorre na mitocôndria e é catalisado pela enzi-
ma ALA smtetase (ALA-S). sob ação do co-faror piridoxil
S'fosfato (forma ativa de vitamina B6).
Os próximos quatro passos da síntese do heme ocor-
rem no citoplasma. com a participação das enzimas ALA
dehidratase (ALA-O), monopirrol porjobilinogêneo (PBG-
D). uroporj1rinogêneo III sintetase (URO-S) e uroporfiri-
nogenêo decarboxilase (URO-D). Inicialmente, duas mo-
léculas de ALA se condensam formando uma molécula
pirrólica. A partir daí, o processo prossegue e culmina na
formação citoplasmática de uma molécula tetrapirrólica.
 Finalmente, de novo na mirocôndria, com a parri-
cipação das enzimas coproporfinogêneo oxidase (CPO),
protoporfirinogêneo oxidase (PPO) e Jerroquelatase (FC),
a molécula tetrapirrólica é convertida em proroporfirina
IX que, por sua vez. inclui o átomo de ferro na sua estru-
tura, finalizando, assim, a síntese do heme, essencial na
hemoglobinização dos eritrócitos.
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
A partir do entendimento do processo de síntese do
heme, tornou-se claro que as alterações nas enzimas eri-
rrocirárias, essenciais para a formação da protoporfirina
IX, ou alterações em proteínas envolvidas no metabolis-
mo do ferro prejudicam a produção normal do heme e
constituem o mecanismo eriopatogênico em alguns ti-
pos de anemia sideroblásrica. Em outras situações, entre-
ramo, esse mecanismo ainda permanece desconhecido.
As anemias sideroblásticas podem ser hereditárias,
com alterações genéticas hererogêneas ou adquiridas,
reversíveis ou não.
As formas hereditárias apresentam padrão de heran-
ça autossômico, ligado ao cromossoma X ou associado
a defeiros congêniros esporádicos.
As formas adquiridas podem ser associadas à deficiên-
cia de piridoxina (vitamina B6) ou idiopáticas e determina-
das por uma disfunção clonai na stem ce/1 pluripotente.
As anemias sideroblásticas reversíveis são aquelas se-
cundárias a drogas que prejudicam a síntese do heme
ou alteram o metabolismo mirocondrial do ferro. O
chumbo, por exem plo. ini be as enzimas que participam
da síntese do heme e a isoniazida produz anemia pela
depleção do co-fator piridoxina. Têm sido relatados,
também, casos de anem1a sideroblásrica associadas ao
uso de cloranfen icol ou álcool.
Independentemente de serem genéricas ou adquiri-
das, todas as formas de anemia sideroblástica levam ao
acúmulo de ferro nos precursores eritróides, determi-
nando formação dos sideroblastos em anel.
Acredita-se que quatro fatores participem na patogê-
nese do acúmulo de ferro mirocondrial: 1) o ferro intra-
celular é direcionado principalmente para a mirocôndria;
2) o ferro não pode ser utilizado pela falta de proropor-
firina IX; 3) há falta de heme para agir como mecanismo
regulador de feedback negativo na captação de ferro; 4)
Investigação laboratorial do paciente com anemia microcítica
o ferro pode deixar a micocôndria somente após ser in-
serido na proroporfi rina IX.
Como visto, na eventualidade de acúmulo de ferro
corporal, a absorção desse mineral é reduzida. mas não
é completamente interrompida. Deste modo, impõe-se
uma sobrecarga corporal. Ocorre completa saturação da
transferrina plasmática e o excesso de ferro não ligado à
transferrina se liga à albumina, ao ciuato, aos aminoácidos
ou a outras pequenas moléculas, formando complexos de
baixo peso molecular, altamente tóxicos para as células.
Esses complexos, captados preferencialmente por tecidos
não-hematopoéticos, acabam por se depositar no fíga-
do, rins, coração, tecido endócrina e pele, determinando
lesões teciduais e comprometimento funcional desces ór-
gãos. Dessa maneira. podem ocorrer diabetes, insuficiência
hepática. cardíaca ou renal e, nas crianças, o crescimento e
o desenvolvimento sexual podem estar comprometidos.
O LABORATÓRIO NO DI AGNÓSTICO
DAS AN EMIAS SID EROBLÁSTICAS
A propedêutica laboratorial nas anemias sideroblás-
rica é vasta e envolve desde análises séricas até biópsia
de tecidos.
A chave para o diagnóstico é a presença na medula
óssea de sideroblastos em anel numa proporção superior
a 15% dos eritroblastos e detectados pela coloração com
azul da Prússia. Morfologicamente, os sideroblastos são
observados em estágios mais tardios de maturação dos
erirroblastos nas anemias sideroblásticas congên itas. ao
passo que nas formas adquiridas eles ocorrem em todos
os estágios de maturação dessas células.
O depósito de ferro e a eritropoese
Embora a sobrecarga de ferro seja demonstrada pelo
aumento na dosagem do ferro sérico, na saturação de
transferrina, na dosagem da ferririna ou pela ressonância
magnética hepática. renal ou cardíaca, a biópsia hepática é
considerada o mérodo mais sensível para esta análise, além
de proporcionar dados para determinação do prognóstico,
ao demonstrar o grau de agressão hepática e/ou cirrose.
A despeito do excesso de ferro, a hemoglobinização
é deficiente, pelo defeito na síntese da molécula heme,
273

e contribui para o fenômeno de eriuopoese ineficaz.
Observa-se hiperplasia eritróide na medula óssea, mas
ocorrem anemia e reticulociropenia.
Na anem1a sideroblástica hereditária ligada ao cro-
mossoma X, o nível de proroporfirina eritrocítica livre
(PEL) escá diminuído e reflete a diminuição na produção
de procoporfinna conseqüente ao déficit na at1v1dade da
enzima ALAS.
A captação e o tra nsporte do ferro
A captação de ferro pela célula eritróide não está al-
terada na vigência de diminuição da síntese do heme,
levando ao acúmulo de ferro no interior da célula. O fer-
ro também continua a ser transportado normalmente
para a mitocôndria, onde ele se deposita sob a forma de
ferritina. produzindo os sideroblastos em anel.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo da cinética do ferro é imprescindível na
investigação das anemias hípocrômicas e microcícicas.
A anemia de doença crónica, abordada no capítulo 25,
pode apresentar-se com VCM e HCM subnormais, por
isso deve integrar o elenco das anemias que se benefi-
ciam da cinética do ferro para diagnóstico diferencial,
além das anemias ferropriva, talassêmicas e sideroblásci-
cas. como mostra a Tabela 24.10.
Com base nos objetivos propostos para este capítu-
lo, sugere-se a utilização do fluxograma a seguir pa ra a in-
vestigação laboratorial do paciente portador de anemia
microcítica (Figura 24.1).

O ferro hemoglobínico e a microcitose

O denominador comum em todos os tipos de ane-

mia sideroblástica é a alteração na síntese do heme nos
precursores eritróides, prejudicando a produção de he-
moglobina e levando à formação de hemácias hipocrô-
micas e microcít1cas ou com formas anómalas.
À análise do sangue penférico. observa-se diminuição
dos níve1s de hemoglobina, anisocitose, aumento do RDW
e poiquilocicose. Podem ser encontrados, a1nda, sideróci-
tos (hemácias hipocrômicas com depósi to de ferro, os cor-
púsculos de Pappenheimer). A contagem de reticulóciws Figura 24.1 - Fluxograma paramvesngação dasanem1as m1crocíncas.
está diminuída e reflete a eritropoese ineficaz. Leucócitos
e plaquetas são normais, mas podem estar diminuídos na
presença de esplenomegalia (hiperesplenismo).

Tabela 24.10- DiagnóstiCOd1ferenC1al das anemias microcíticas hipocrômicas. de acordo com a cinénca do ferro

Anemio ferroprivo Anemio de doença crônico Talassem ias Anemia sideroblástica

Fe sérico .!. .!. normal i
CTLF i .!. normal normal

1ST ,J, normal normal normal

Feml1na ,J, norf11al ou i normal ou i i

274 Medicina laboratorial para o clínico

REFERÊNCIAS
1. Alcindor T, Bridges KR. Sideroblascic anaemias. Br J Hae-
marol. 2002;116(4):733-43.
2. Brugnara C lron deficiency and eryrropiesis: new diag-
nosric approaches. Clin Chem. 2003;49:1573-8.
3. lans FH, Urban )E, Keffer )H, Kroft SH. Discriminaring be-
rween iron deficiency anemia and anemia of chronic di-
sease us1ng rrad1nonal ind1ces of iron srarus vs rransferrin
recepwr concemration. Am J Clin Parhol. 2001;115:112-8.
4. Roy CN, NC Andrews. Recenr advances in disorders of
1ron mecabol1sm: muranons, mechanisms and modifiers.
Hum Moi Gener. 2001;10(20):2181-6.
Investigação laboratorial do pacienre com anem ia microcítica
5. Scuarr HO, Nachan DG. The rhalassem1as. ln: Nathan DG,
Orkin SH, G1nsburg O, Look AT. Narhan and Osk1's He-
macology of lnfancy and Childhood. 6th ed. Ph1ladelph1a:
Saunders; 2003. p. 842-919.
6. World Health Organizanon/Un1ted Nanons Children's
Fund/Unired Narions Un1vers1ry [l-Iame page da imer-
ner] lron deficiency anaem1a. Assessmenr, prevenr1on
and conrrol. A guide for programme managers. Geneva:
World Health Organization/United Nations Chddren's
Fund/Unired Nations Universiry; 2001. Disponível em:
http://www.who.int/nurririon/publicatiOns/en/ida_as-
sessment_prevention_control.pdf
275

25
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM
ANEMIA NORMOCÍTICA
As anemias normocíticas constituem um grupo ca-
racterizado pela presença de hemácias com VCM den-
tro dos limites de referência. específicos para cada faixa
etária. No que diz respeiro à fisiopatologia, podem ser
secundárias ao aumento da destruição das hemácias. a
sangramentos agudos ou à diminuição da eritropoese.
É im portante lembrar que, como o VCM reflete a
média do volume das hemácias, em alguns casos de ane-
mias caracteristicamente microcíticas ou macrocíticas
esse índice pode estar normal, tão somente por se tratar
de quadro inicial com número ainda reduzido de células
morfologicamente alteradas. Portanto, para o diagnósti-
co diferencial, o contexto clínico deve ser rigorosamente
considerado na orientação da propedêutica laboratorial
mais apropriada para cada caso.
Discutir-se-ão neste capítulo as anemias hemolíticas
por defeitos intrínsecos do eriuóciro e as anemias por
déficit de eritropoese associadas às doenças crônicas e
à insuficiência renal. As anemias hemolíticas por defeiros
extrínsecos do eriuócito e a anemia aplástica serão abor-
dadas no capítulo 26.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR
DEFEITOS INTRÍNSECOS DO ERITRÓCITO
Após a liberação da medula, os eritrócitos vivem cerca
de 90 a 120 dias até serem removidos da circulação sanguí-
nea pelos macrófagos do sistema mononuclear fagocitário
Rachel Aparecida Ferreira Fernandes
Camila Silva Peres Cancela
Paulo do Vai Rezende
Rosa Ma/ena Delbone de Faria
na medula óssea, no baço ou no fígado. A sobrevivência da
hemácia, por este período, depende tanto da garantia da
sua atividade metabólica. a despeito da ausência de núcleo,
quanto da sua capacidade de deformabilidade e resistência
ao passar por capilares sinusóides com diâmetros inferiores
ao seu ou por microambientes com diferentes osmolarida-
des. A integridade da escrucura da membrana celular e a so-
lubilidade do conteúdo citoplasmático consticuem os prin-
cipais determinantes da maleabilidade dos eritrócitos. Assim.
qualquer alteração na atividade enzimática dos eriuócitos
ou na sua maleabilidade, especialmente devido a defeitos na
estrutura da membrana ou na solubilidade do seu conteúdo
citoplasmático, culmina na sua morte precoce.
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA (EH)
A EH corresponde, dentro do grupo de anemias he-
molíticas. por defeitos na estrutura da membrana celular.
a mais prevalente, com freqüência estimada em 1/1.000
a 2.500 nascidos vivos entre os descendentes do norte
europeu. Caracteriza-se por hemácias morfologicamen-
te esféricas e asmaticamente frágeis.
Estrutura da m e mbrana eritrocitária
Embora represente apenas 1% do peso total do eri-
uócito. sua membrana desempenha importante papel na
preservação da ln[egridade celular, par[icipando de várias
funções metabólicas, tais como a resposta à emropoetina, a
captação da molécula de ferro essencial à síntese de hemo-
globina. a retenção de componentes vitaiS, como o fosfaco
orgânico. a remoção de decriros metabólicos e a garantia
da capacidade de deformabilidade celular, além de manter
a superfície da célula "escorregadia", evitando sua aderência
ao endmélio e subseqüente obstrução da microcirculação.
É consticuída por lipídios. proceínas e apenas uma
pequena proporção de carboidracos. Os ltpídtos corres-
pondem a cerca de 50% do peso da membrana celular
e estão estruturados em uma dupla camada de fosfo lipí-
dios. onde se intercalam glicolipídios e colesterol.
Pelo menos uma dúzia de proceínas maiores e centenas
de proteínas menores fazem pane da membrana erirroci-
rária e podem ser classificadas em integrais e periféricas.
As proceínas integrais são aquelas que atravessam coda
a dupla camada de lipídios (glicoforinas e banda 3), en-
quanto as proceínas periféricas (especcnna, anquirina, rro-
pomiosina, fi lamentos curtos de accina, aducina, proceínas
4.1, 4.2 e p55) interagem com as proceínas integrais e com
os lipídios na superfície da membrana, mas não penecram
a camada bd1pídica. Figura 25.1. As proceínas periféricas
formam, na face cicoplasmárica da membrana celular. o
cicoesqueleco, que constitui o principal determinante da
elasticidade e estabilidade morfológica da hemácia.
Quanto à permeabilidade, normalmente a membra-
na é impermeável aos cárions e alramence permeável aos
ânions e água. Uma importante característica das mem-
branas normais é a capacidade de mancer consrance o
volume emrocirário. mesmo em ambientes osmonca-
menre inóspiros, por meio da troca de ân1ons e água
através de canais específicos.
Etiopatogenia
Na EH, o defeico celular primário é a perda de área
da superfície de membrana em relação ao volume, le-
vando à alteração morfológica, em esfera, caracterizada
por diminuição na capacidade de deformação da célula
e conseqüente redução na sua sobrevida.
A EH pode decorrer de uma deficiência ou disfun-
ção, única ou combinada, das proceínas da membra na
plasmática, sem simultâneo comprometimenco primário
dos componences hpíd1cos.
278 [ Medicina laboratorial para o clínico
I Gltcof01ino A 1
Especlnno-Anquiuno-Bondo3
tnii!IDÇDO
Figura 25.1 - Representação esquemáttca da estrutura da mem-
brana emromária.
Em microambiences físico ou qu1m1camente agressi-
vos às hemácias, esse desequilíbno entre o componente
lipídico e procéico da membrana cicoplasmárica leva à
formação, em sua superfície externa, de vesículas que se
desprendem causando dimin uição da relação área de su-
perfície/volume celular. Assim, o eritrócico assume forma
mats esférica, denominada esferócito.
O baço é o exemplo mais clássico de ambiente hostil
às hemácias e pnncipal local de formação do esferóciro.
Neste órgão, o diâmetro e stnuosidade dos vasos esplê-
nicos associados ao baixo pH, às altas concentrações de
radicais livres tóxicos produzidos pelo carabolismo dos
fagóciros e aos baixos níveis de glicose e ATP contri buem
para a perda de membrana ericrocitária, cujo processo
ocorre vagarosamente. A cada passagem pelo baço, a
hemácia sofre graus variáveis de lesão até que é retirada
da circulação pelos fagóciros. A velocidade e tntenstdade
das lesões celulares podem aumencar em derermtnadas
condições biológicas, como, por exemplo. nas tnfecções.
Em aproximadamente 75% dos pacientes, o padrão
de herança da doença é aurossômico domtnance, mas
raramente pode ser não-dominante ou representar mu-
tações de novo.
O defeito molecular básico é heterogêneo e envolve,
principalmente, mutações nos genes da bera especrrina,
anquiri na, banda 3 ou da proteína 4.2.
Em cerca de 60% dos casos de EH, as anormalidades
bioquímicas correspondem à deficiência de especrrina,
isolada ou associada à deficiência de anquirina. Nesses
pacientes, o grau de instabilidade da dupla camada li-
pídica. bem como da fragilidade osmótica da célula, é
proporcional ao grau de deficiência da especuina. Ra ros
casos de duplo dominante, especialmente de banda 3 e
espectrina, evoluem com hemólise muito grave e resul-
tam em morte fetal ou no período neonatal.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da EH podem ocorrer em
qualquer época da vida e apresentam gravidade exrre-
mamente variável. desde ausência de sintomas até in-
compatibilidade com a vida.
A esferocirose típica é caracterizada pela história
fam iliar positiva e evidência de hemólise, reticulocicose,
esplenomegalia e icterícia. A maioria dos pacientes cem
hemólise incompletamente compensada, com anemia
leve a moderada. Só uma pequena proporção de pa-
cientes apresenta anemia grave. Nestes, as manifestações
clínicas incluem as complicações da anemia crónica não
compensada. tais como retardo de crescimento, arraso
da maturação sexual, úlceras de membros inferiores ou
expansão medular com deformidades ósseas, principal-
mente de face. A icterícia é observada em cerca de 50%
dos pacientes, em pelo menos um episódio durante a
vida, e é ma1s Intensa em infecções virótlcas. No perío-
do neonaral. ela pode ser muito grave, sendo necessá-
rio o diagnóstico diferencial com anem1a hemolítica do
recém-nascido.
A hemólise crónica, com icterícia persistente, pre-
dispõe à formação de cálculos biliares, sendo esta uma
complicação comum da esferocicose, especialmente em
adolescentes e adultos.
A esplenomegalia é detectável em torno de 50% das
cnanças e em 75 a 90% dos adultos. Raramente é extensa.
Durante a evolução da doença, poderão ocorrer
crises periódicas que agravam o quadro clínico basal.
São as denominadas crises hemolíticas, aplásricas ou
megaloblásricas. As crises hemolíticas são comuns em
crianças e cursam com piora da anemia e da icterícia,
além do aumento do grau de esplenomegalia e da
contagem de rericulócicos. Estão tipicamente associa-
das a infecções viróricas. As crises aplásricas ocorrem
depois de processos infecciosos que induzem supres-
Investigação laboratorial do pacienre com anemia normocírica
são medular, mais comumeme o parvovírus B19. Po-
dem causar quadros muico graves de anemia. As cri-
ses megaloblást1cas devem-se à deficiência de folaro
secundária ao aumento de demanda, pela hiperplasia
erirróide medular, sem correspondente aumento na
oferta. É mais comu m em pacientes grávidas ou que
não fazem uso de áCido fólico suplementar.
O laboratório no diagnóstico da
esferocitose hereditária
Além das alterações hematológicas específicas da EH,
é imporranre lembrar que, em graus vanáve1s, pode-se
observar, ainda, aumento de bilirrubina indireta, aumen-
to da desidrogenase láctica e diminuição da hapcoglobi-
na, refletindo elevação da destruição de eritrócitos.
O hemograma e a contagem de reticulócitos
A característica fundamental da EH é a presença de
numerosos esferócitos no esfregaço de sangue periférico,
embora não sejam pacognomônicos e possam estar pre-
sentes, também, nas anemias hemolíticas imunes.
Os valores de hemoglobina são extremamente variá-
veis e a concentração de hemoglobina corpuscular média
está aumentada (entre 35 e 38%) em cerca de 50% dos
pacientes. A contagem de rericulócicos está elevada.
O RDW pode estar aumentado em decorrência
do aumento de hemácias jovens circulantes, porém
em níveis inferiores aos observados na anemia falcifor-
me. Na vigênc1a de crises, aplásrica e megaloblásrica, a
contagem de rericulócicos diminui e o grau de anemia
se agrava.
A curva de fragilidade osmótica
t o exame mais útil para o diagnóstico. Consiste em
submeter hemácias a soluções salinas progressivamente
mais hiporônicas. Esse reste é capaz de evidenciar alte-
rações da superfície do eriuócico, pois, devido à menor
relação superfície/volume, as células alteradas são lisadas
em soluções de osmolaridade mais baixa (Figura 25.2).
Na vigência de curva de fragilidade osmótica normal, o
exame aumenta sua sensibilidade, incubando a amostra
por 24 horas (Figura 25.3).
279
 100
--- ---
90 -- '\ \
Faixo normalizado
Paciente
80 \
\ Contro le
\
\
70 \
\
\
\
60
-~ ''
7õ ''
E
C1>
50 ''
I
''
~ 40 --- --- \
\

30 ''
''
20 ''
''
10 ''
''
''
o '
0,10 0,20 0,30 0 ,35 0,40 0,45 0,50 0 ,55 0,60 0,65 0,75 0,85
% NaCI

Figura 25.2 -Curva de fragilidade osmócica, com desv1o rípico para à direica, em paoence com Esferocicose hered1cária.

O teste de fragilidade osmótica com resultado den-
tro da normalidade não exclui o diagnóstico de EH e
pode ocorrer em 10 a 20% dos casos. O teste pode ser
negativo na associação com anemia ferropriva e na fase
de recuperação da crise aplá'>LiLé!, quando o número de
hemácias jovens, ainda sem perda de membrana, está
aumentado.
No período neonatal, o diagnóstico é dificultado pela
presença da hemoglobina fetal, que torna as hemácias
mais resistentes à lise osmótica. Nessa fase, o diagnóstico
poderá ser feico pelo estudo do sangue dos pais.
Casos de difícil diagnóstico podem ser investigados
por testes adicionais. como análise das proreínas de
membrana, quantificação das proceínas de membrana
ou determi nação do defeito molecular pelo estudo da
mutação.
O estudo molecular
EN ZIMOPATIAS ERITROCITÁRIAS
A hemácia mad ura apresenta metabolismo bastante
peculiar, em função da ausência de núcleo e de organe-
las citOplasmáticas essenciais para a síntese lipíd 1ca, pro-
céica e fosforilaçào oxidaciva. Assim, a energia necessária
para a manutenção da capacidade redutora celular e do
funcionamento da bomba de sódio -pocássio, que asse-
guram a integridade desta célula, especialmente quando
submetida a escresse oxidacivo, provém exclusivamente
do metabolismo da glicose citoplasmática.
Qualquer deficiência, quali tativa ou quantitativa, nas
enzimas envolvidas no ciclo metabólico da glicose eritro-
citária pode levar à morte celula r precoce, causando ane-
mia hemolítica com espectro cl ínico variado. Dentre as
alterações enzimáticas, a deficiência de glicose-6-fosfaco-
desidrogenase (G6 PD) constitui a mais comum, seguida
da deficiência de piruvatoquinase (PK).

O estudo molecular para detecção do gene envol-
vido no processo patogênico celular é muito raramen-
te indicado no diagnóstico da EH e não tem aplicação
na prática clínica. Estudos moleculares têm mostrado
que achados morfológicos específicos estão associados
a determinados defeitos de proceínas, entretanto, ainda
restringem-se a estudos científicos.
Defeito molecular e patologia celular
A glicose é capeada pela hemácia através de carre-
adores de membrana, independentemente da ação da
insulina, e seu metabo lismo se dá por duas vias meta bó-
licas distintas, como está esquematicamente representa-
do na Figura 25.4.

280 [ Medicin a laboratorial para o clín ico

 100

90 Faixo normalizado
Paciente
80
Controle
70
Curva pré-incubação
Q) 60
':(5"'
E 50
Q)
I
~ 40

30

20

10

o
0, 10 0,20 0,30 0 ,35 0,40 0 ,45 0 ,50 0,55 0 ,60 0,65 0 ,75 0 ,85
% NaCI
100

90
------ Fa ixo normalizada
Paciente
80 .... ....
.... .... Controle
'I
70 I
I
I
I
Curva pós-incubação
Q) 60 I
.~ I
':(5 I
E
Q)
50
I
~ 40

30 ''
' ' ....
20 ''
''
10 ' ' ... __
'
'
o --
0,10 0,20 0,30 0,35 0,40 0, 45 0,50 0,55 0,60 0,65 0,75 0,85
% NoCI

Figura 25.3- Curva de frag1hdade osmótica, de um mesmo paCieme, ames e após 1ncubação.

Em condições fisiológicas, a via glicolítica de Emb-
den-Meyerhoff (anaeróbica) é responsável por aproxi -
madamente 90% d o metabolismo da glicose eriuocitária
e determina a produção de adenosina-uifosfaro (ATP)
através da conversão de glicose em ptruvaro. Várias en-
zimas participam dessa via e qualquer defe1ro em algu-
ma delas apresenta potencial de hemólise, podendo ser,
ou não, clinicamente significativa. A enzimopatia mais
comum dessa via é a deficiência de PK, seguida da de-
ficiência de glicose-fosfaw-isomerase (GPI), ambas com
padrão de herança aurossômica recessiva.
Uma segunda via para o metabolismo da glicose ce-
lular é a via das pentoses ou aeróbica. Embora em con-
dições fisiológicas esta via contribua com cerca de W%
do metabolismo da glicose erirrocitária, em vigência de
est resse oxidativo (infecções, drogas), ela sofre mais ati-
vação e responde por até 90% da glicó lise celular. Nessa
via metabólica, a enzima G6 PD converte a glicose eritro -
citária em nicorinamida adenma dinucleotídeo fosfato
(NADP) e na sua forma reduz1da (NADPH). Além de
participar de reações celulares para a produção energéti-
ca, a NADP e NADPH participam como co-faror na re-

Investigação laboratoria l do paciente com anemia normocítica 281

dução do glurarion (GSH), de fundamental importância
na proceção do eritróciro contra lesões oxidativas e na
preservação de grupos sulfidrilas.
Via d e
Embden-Meyerholf. Via dos Pentoses
ou onoeróbica ou oeróbia
GPI ..._)
G6PD. glicose 6 fosfam desidrogenase: GPI. glicofosfato isomerase; PK, piruvatoqui-
nase; \JADP, ntcot~namida ademna dtnucleotídeo fosfam: NADPH, mcocinamida
adentna dtnucleotídeo fosfato {forma reduZida): GSH, glutation; GSSG, glumion
(forma reduztda); ATP, adenostna tnfosfato.
Figura 25.4 - Fluxograma simplif1cado do metabolismo da glicose
na hemáoa.
A G6 PD está presente no citoplasma da maioria das
células somáticas. Entretanto, sua carência nas hemá-
cias apresenta impacro mais evidente do que em ou-
eras células, pois em situações de sobrecarga oxida tiva,
o consumo de glucation das hemácias, sem adequada
reposição secundária à sua incapacidade de síntese, pro-
voca rápida exaustão das reservas citoplasmáticas, com
subseqüente lesão irreversível da membrana celular e
hemólise precoce.
O gene que codifica a G6 PD localiza-se na região
celomérica do braço longo do cromossoma X, o que
impl ica um padrão de herança mendeliana ligada ao X.
Assim, os homens apresentam mais chances de apresen-
tar manifestações clínicas da doença quando herdam o
gene, uma vez que possuem somente um cromossoma
282 Medicina laboratorial para o clínico
X (hemizigoros). Nas mulheres, a deficiência enzimática
dependeria da ocorrência de mãe portadora e pai afeta-
do. A deficiência de G6 PD apresenta prevalência aumen-
tada nas regiões da África e Ásia tropicais, Mediterrâneo
e Oriente Médio, acometendo mais de 200 milhões de
pessoas em wdo o mundo. No Brasil, a doença acomete
cerca de 2 a 10% da população, com mais incidência em
negros, pardos e descendentes de povos do Mediterrâ-
neo. Mais de 300 variantes da enzima já foram descritas.
As mais comuns são denominadas G6 PD A , A+ e s- (ou
mediterrânea), sendo esta última usualmente associada
a manifestações clínicas mais importantes.
Manifestações clínicas
A grande maioria dos pacientes com eritroenzimo-
patias é assintomática. Na eventualidade de manifes-
tações clínicas, elas estarão sempre ligadas à hemólise.
Deficiências enzimáticas na via Embden-Meyerhof (ex:
deficiência de PK) causam esgocamento energético
precoce e destruição celular, mesmo na ausência de es-
rresse oxidacivo. Entretanro, por serem bem mais raras
que as deficiências enzimáticas da via aeróbica, ap re-
sentam menos importância clínica. Por outro lado, as
enzimopatias da via das pentoses, além de serem mais
prevalentes, apresentam manifestações clínicas mais fre-
qüentemente. A deficiência de G6 PD destaca-se entre
essas enzimopacias, por sua elevada prevalência, e pode
manifestar-se com formas clínicas distintas, incl uindo a
forma hemolítica clássica, icterícia neonacal ou forma
hemolítica crônica.
A forma hemolítica clássica caracteriza-se por crises
de hemólise aguda e, em geral, o paciente apresenta-se
em situação de equilíbrio, sem alterações cl ínicas signifi-
cativas. Todavia, qualquer esu esse oxidacivo desencadea-
do por processos infecciosos ou agentes oxidantes natu-
rais ou artificiais (Tabela 25.1) poderá provocar hemólise.
O grau de hemólise está associado à variante enzimática
deficiente e ao tipo de "agressor" envolvido. Entre 24 e
48 horas do início do processo, pode haver elevação de
temperatura, fadiga muscular, mal-estar gerai, dor abdo-
minal ou lombar, náuseas, diarréia e hematúria. Ao exa-
me físico, o paciente pode apresentar-se pálido, iccérico,
com heparoespleno megalia e distensão abdominal. De-
pendendo da intensidade da anemia, pode-se observar
comprometimento hemodinâmico (taquicardia, hi po- da ocorrência de infecções congénitas ou adquiridas ou
tensão e até choque). Usualmeme, as crises hemolíticas de comam com medicações, quando o recém-nascido
são aurolimitadas, com resolução completa e de forma pode apresentar quadro mais grave de anemia.
espomânea em cerca de sete dias. A normalização dos Um pequeno grupo de pacientes apresenta algum
níveis de hemoglobina varia entre três e seis semanas, grau de hemólise crônica. mesmo em siruação de equi-
conforme o grau de destruição das hemácias. líbrio (sem o estresse oxidativo). Acredita-se que, apesar
de haver função enzimática preseme, exista oxidação
Tabela 25.1 - Drogas que devem ser evitadas na deficiên-
cia de G6 PD contínua de grupos sulfidrila. com lesão da membrana
eritrocitária e hemólise extravascular. O paciente apre-
Antimaláricos Analgésicos senta anemia crônica. reticulocitose. icterícia e espleno-
megalia de intensidades variáveis.
Primoquino 1 Acido ocetilsolicilico4
Pomoquino Acetofenetidino
Cloroquina2

Sulfonamidas e sulfonas Anti-helminticos O laboratório no diagnóstico das

enzimopatias eritrocitárias
Sulfonilomide Beto·noftol
Sulfopiridine Stibofen
Sulfodimidine N iridozol
A hipótese diagnóstica das eritroenzimopatias nor-
Sulfocetomide
Sulfosolozino malmente é formulada após confrontar-se com um qua-
Sulfixosozo lo dro clínico suspeico de anemia hemolítica. com elevação
Dopsono 3
Sulfoxo ne
da dosagem sérica de desidrogenase láctea, hiperbilirru-
G lucosulfono sódico binemia com predomínio de bilirrubina indireta e redu-
Septrin (G iibenclomido)
ção de haptoglobina, entretanto. a confirmação diag-
Outros antibacterianos Miscelânea nóstica é realizada por avaliação laboratorial da atividade
Nitrofurontoino Anologos do vitamino K5 enzimática específica.
Furozolidono Naftalina
N itrofurozono Pro benecide
Acido nolidíxico Dimercoprol O hemograma e a contagem de reticulócitos
Cloronfenicol Azul de metileno
Acido porominosolicílico Arsino Na ausência de outras doenças hemacológicas asso-
Ciprofloxocin Azul de toluidino
M e pocrine ciadas, o hemograma constata a presença de anemia nor-
Henno mocítica e normocrômica, de intensidade extremamente
variada, com níveis de hemoglobina de até 2.5 g/dl.
1Doses reduzidas podem ser adm1n1stradas sob superv1são. se necessáno
2 À hematoscopia, pode-se observar anisocicose, poi-
Pode ser adm1n1suada sob superv1são para profllax1a ou tratamento de Malána
3Pode provocar hemóltse em Indivíduos saudáveiS.emaltas doses quilocitose com células denteadas, esquizócicos, poli-
4
Paraceramol é uma alrerna(lva segura cromatofil ia e corpúsculos de Heinz (precipitados de
>Menad1ol 01 mg por v1a parenteral pode ser utilizado com segurança para pro·
filax1a da doença hemorrágica do recém-nasodo. hemoglobi na desnaturada). A série granulocítica ge-
Mod1ficado de WHO WorkingGroup: Glucose 6-phosphare dehydrogenase ralmente apresenta-se normal ou elevada, mas com
denciency. Buli WHO 1989;67:601. infecções pode ocorrer leucocicose com desvio para a
esquerda e granulações tóxicas. A contagem plaquetária
A icterícia neonaral constirui uma forma clínica me- é geralmente normal.
nos comum. Pode apresentar-se como icterícia fisiológica Os pacientes apresentam reticulocicose variável. com
mais intensa ou mais prolongada. Raramente observa-se valores que podem chegar a 30% ou mais.
aumento de bilirrubina ao nascimento. A manifestação
inicial ocorre emre o segundo e terceiros dias de vida e
Avaliação da atividade enzimática
pode haver elevação acentuada dos níveis de bilirrubi-
na, com risco de kernicterus. A icterícia, geralmente, é A avaliação da atividade enzimática pode ser realiza-
mais significativa que a anemia, exceto na eventualidade da direta ou indiretamente. A forma indireta consiste na

Investigação laboratorial do paciente com anemia normocítica 283

medida da concentração de metabóliros intermediários
das vias de glicólise, utilizando o raciocínio de que o blo-
queio enzimático em um pomo da via do metabolismo
da glicose gera aumemo da concemração da substância
imediatameme amerior à enzima afetada e redução do
componeme imediatamente seguime. No caso da defi-
ciência de G6 PD, pode-se observar a diminuição de for-
mação de NADPH por espectoforometria. Emretamo,
o diagnóstico de certeza da enzimoparia será realizado
após a dosagem enzimática específica.
O espectro da faixa de normalidade para as enzimas
da via anaeróbica é grande, mas a maioria dos indivídu-
os homozigotos apresema valores de atividade inferio-
res a 25%.
Na via aeróbica, os testes mais comuns para avaliar
a deficiência de G6 PD são os semiquamitativos de re-
dução da metemoglobina. mérodos de fluorescência e
colorimétricos.
Alguns cuidados devem ser tomados na avaliação
clínico-laboratorial das eritroenzimopatias. Sabe-se que
a atividade enzimática nos granulócitos e nos retlculó-
citos é maior que nas hemác1as maduras, desta forma,
a exclusão dos granulócitos da amostra é essencial para
evitarem-se resultados falso-negativos que também po-
dem ocorrer se o teste for realizado durante ou logo
após uma cnse hemolítica aguda, quando há aumento
da comagem reticulocitária.
Outra causa de equívoco, na dosagem da atividade
enzimática específica, pode decorrer da sua realização
após transfusão de hemácias com adequada função en-
zimática. determinando resultados normais em um indi-
víduo doeme.
Mais recemememe, com o avanço da Biologia Mole-
cular, estudos genéticos podem ser utilizados na identifi-
cação de variantes da doença, bem como no estabeleci-
mento de perfis genocípicos regionais e familiares.
ANEMIA FALCIFORME
O termo doença falciforme é genérico, usado para
determinar um grupo de alterações genéticas caracte-
rizadas pelo predomínio da HbS nas hemácias. Essas al -
terações incluem a anemia falciforme (homozigose para
HbS), as duplas heterozigoses, ou seja. as associações de
HbS com outras variantes de hemoglobinas, tais como,
284 ( Medicina laboratorial para o clínico
HbD. HbC e as inrerações com ralassemias. As síndro-
mes falciformes incluem a~nda o rraço falciforme (HbAS)
e a anemia falciforme associada à perSIStência de hemo-
globina fetal (HbF).
A anemia falciforme (HbSS) é a doença hereditária
mais comum no Brasil. Decorre de uma mutação no gene
que codif1ca a cade1a beta-globina, localizado no braço
curto do cromossoma 11. gerando a hemoglobina S
(HbS), em substituição à hemoglobina A (HbA) normal. A
HbS teve sua origem no comineme africano e sua intro-
dução no Brasil remete ao período da imigração forçada
de negros, durante a escravidão. Embora a sua real ino -
dênoa não seja conhec1da, estima-se que ela varie entre 3
e 8% da população brasileira, conforme a intensidade do
fluxo da população negra em cada região do país.
Fisiopatologia
Na anemia falciforme, a mutação no cromossoma
11 determina a codificação da valina em substituição
ao ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta-globina.
Esta pequena modificação estrutural permite comatos
intermoleculares. impossíveis na hemoglobina normal.
que provocam a polimerização da HbS em gel viscoso,
causando diminuição da capacidade de deformação do
eritrócim e alterações da sua membrana celular. A poli-
merização da HbS, progressiva e proporcional ao grau de
hipóxia celular, altera a forma maleável da hemácia nor-
mal, bicôncava, para a forma rígida de foice. Este proces-
so, denominado falcização, pode ser revertido se houver
restauração do aperte de oxigênio para a célu la, antes
que ocorra deformação permanente da sua membrana
ciroplasmática.
A falcização das hemácias pode ser influenciada por
alguns fatores, como grau de desidratação celular, por-
centagem dos t1pos de hemoglobina dentro dos eritró-
cims (HbA. HbS. HbC. HbF), tempo ao qual a célula é
submetida à hipóx1a, alteração térmica e do equilíbrio
ácido- básico. A presença de outras hemoglobinas den-
tro da célula 1nfluenoa a falcização, porque exerce efei-
to de d1luição, diminuindo a oportunidade de contato
encre as moléculas de HbS. A influência sobre a polime-
rização da HbS varia com o tipo de hemoglobina não-S
que está presente dentro da célula. A hemoglobina que
menos participa do polímero é a HbF. Clinicamente, ní-

veis elevados de HbF associam-se à menor gravidade
da doença. A desidratação celular favorece o processo
de falcização, uma vez que aumenta o comato inter-
molecular de HbS conseqüente à elevação da concen-
tração de hemoglobina corpuscular média (CHCM). O
processo de polimerização é proporcional ao período
de tempo de desoxigenação. Portamo, nas reg1ões
onde a circulação é mais lenta, como nos sinusóides
esplênicos. existe maior probabilidade de falcização das
hemácias. Na presença de acidose, a afinidade da he-
moglobina pelo oxigênio é diminuída, causando deso-
xigenação Intracelular. Assim, ocorre polimerização da
HbS e falcização do eritrócim.
A recorrência de episódios de falcização e desfalci-
zação, independenrememe dos famres que os causa-
ram, faz com que os ericrócims sofram alterações da
membrana citoplasmática. Tais alterações constituem a
principal razão para que os eritrócitos falciformes sejam
seqüestrados e prematuramente destruídos pelo sistema
mononuclear fagocitário, especialmente no baço. diante
de tecido esplênico viável.
O processo de deformação das hemácias por poli-
merização da HbS leva à incapacidade de deformação
das hemácias em locais de microcirculação sinuosa e
subseqüente obstrução do fluxo sangüíneo, com infar-
to e reação inflamatória do teodo afetado. A hemólise
e o processo vaso-oclusivo, juntos, constituem as bases
fisiopacológicas para as manifestações clínicas e compli-
cações da anemia falciforme.
Padrões da herança
A hemoglobina A (HbA) é codificada por genes ln-
dependentes, com formação de duas cadeias alfa e duas
beta, de forma que cada indivíduo passa para sua prole
um dos genes. Quando não há presença de hemoglo-
binopatia, encontram-se, normalmente, indivíduos com
HbAA. A transmissão do gene ocorre através de herança
aurossômica recessiva. O indivíduo é considerado doente,
ao apresentar homozigose para o gene alterado (HbSS) e
portador do traço falciforme, se possui um gene normal
e um alterado {HbAS). Portamo, pais heterozigotos com
traço falciforme (HbAS) têm probabilidade estatístiCa de
25% de conceberem filhos sem alteração genética, 50%
de heterozigotos e 25% com anemia falciforme.
Investigação laboratorial do paciente com anemia normocítica
Manifestações clínicas
Uma característica marcante da anemia falciforme é
sua grande variabilidade clínica. Alguns pacientes apre-
sentam quadro grave e estão sujeims a inúmeras com-
plicações e freqüenres hospitalizações, enquanto outros
têm evolução mais ben1gna. Tanto fatores hereditários
quamo adquiridos contribuem para essa variabilidade
clínica. Níveis de HbF, concomitância de talassemia e
alteração genérica específica constituem fatores here-
ditários associados à gravidade da doença. Entre os fa-
tores adquiridos, a condição socioeconômica com con-
seqüentes variações nas qualidades de alimentação, de
prevenção de infecções e de assistência médica tem sido
considerada a principal determinante da evolução clíni-
ca da doença. As prinopais manifestações clínicas estão
listadas na Tabela 25.2.
O laboratório no diagnóstico da anemia falciforme
No Brasil, até recememente o diagnóstico da anemia
falciforme era realizado pela eletroforese de hemoglobi-
na, apenas após a suspeita cl ínica em paciemes sintomá-
ticos. A partir de 1998, foi instituída no estado de Minas
Gerais, de forma pioneira. a triagem neonatal para a do-
ença, permitindo o diagnóstico precoce ames de qual-
quer manifestação clínica. O diagnóstico pela triagem
neonatal. utilizando técnicas de focal ização isoelétrica
da hemoglobina ou por cromatografia de alta resolução
no "teste do pezinho", vem apresentando 1mpacto posi-
tivo na sobrevida e qualidade de vida dos doentes. em
função, sobretudo, do suporte terapêutico de suporte
antiinfeccioso e da abordagem precoce e específica das
inrercorrências.
O hemograma e a contagem de reticulócitos
A anemia é normocítica e normocrômica, com ní-
veis variáveis de hemoglobina. t comum verificar-se um
padrão 1ndividual de hemoglobina basal relativamente
estável. A microcitose pode estar relacionada à assoCia-
ção com ferropenia ou talassemia. O esfregaço de sangue
periférico pode revelar achado de hemácias falciformes,
poquilocitose, hemácias em alvo, corpúsculos de Howeii-
Jolly e eritroblastos. Leucocimse pode estar presente,
285

mesmo na ausência de processos infecciosos ou crises
álgtcas. A contagem plaquetária usualmente apresenta-se
elevada, com possibilidade de diminuição em sttuações
de hiperesplenismo ou seqüesrro esplênico agudo.
A contagem de reticulóciros é geralmente aumenta-
da, compatível com o quadro de hemólise e regeneração
medular.
Tabela 25.2 - Manifestações clínicas e laboratoriais asso-
ciadas à Anemia Falciforme
Manifestações relacionadas à hemólise
Polidez, icterícia, fraqueza, baixo peso, esplenomegolro (olé
os 4 anos de idodel. hepotomegolia e colelitíose (dor no
quadrante superior direito do abdome, náuseas, vómitos e
pioro do icterícia)
Manifestações relacionadas a fenômeno vaso-oclusivo
Ósseo Crise álgico com duração de 4 o 6 dias,
desencadeado por hipóxio, infecções. febre,
ocidose, desidratação, exposição ao frio,
trauma e exaustão físico. Associo-se à febre,
prostração e sinais inflamatórios locais. Oste-
onecrose é complicação freqüente
Pulmonar Febre dor torácico toquipnéio, dispnéio
hrpoxemio e rnfiltrodo rodiológrco pulmonar
É multifotoriol e envolve mfecção, folcizoçõo
rntropulmonor e tromboembolismo de tecidos
necrólicos, caracterizando o síndrome toráci-
co agudo
Neurológico Alterações de consciência, déficits neuroló-
gicos focais, convulsões, poresios, afasias,
confusão mentol ou cefoléio
Peniano (seios P11opismo. associo-se o infecção, trauma,
cavernosos) abuso de álcool, uso de maconha ou otivido-
de sexual
Esplênico Atrofio esplênica, predisposição o infecções
por bactérias encapsulados
Outros manifestações
Baço (olé Seqüeslro esplênico - aumento súbito do
5 anos de baço com queda abrupto de hemoglobrno
idade) e aumento do contagem de reticulócitos.
Se não houver mtervenção em tempo hábil,
existe o risco de evolução poro choque hipo-
volêmico e óbito em algumas horas
Medula Crise oplósrca, inibrção medular seletiva
óssea dos precursores eritrocíticos (porvovírus 819).
Polidez progressiva, fraqueza, quedo do
hemoglobina e da contagem de reticulócitos.
Usualmente é transrtórro. com recuperação
medular em 5 o IO dias
Outros Retinile, tubulopotios e glomerulopatios, úlce-
órgãos ras crónicos de pele e insuficiência cardíaco
286 [ Medicina laboratorial para o clínico
A eletroforese de hemoglobina e
a focalização isoelétrica
A detecção efetiva das d tversas formas de doenças
falciformes requer diagnóstico preciso, baseado princi-
palmente na eletroforese, qualitativa e quantitativa. de
hemoglobina. A eleuoforese de hemoglobina é um mé-
rodo que possibilita a identtficação dos diferentes tipos
de hemoglobina a partir de uma amostra de sangue peri-
férico. Como o teste pode ser realizado tanto em recém -
nascidos como em adultos, deve-se ter em mente que
o padrão eletroforético normal é dtferente. conforme a
idade do paciente, devido à diferença no predomínio da
produção de cadeias de globina alfa, beta e gama (ver
capítulo 24).
A técnica pode ser realizada em meio alcalino
(pH 8,6), sobre acetaco de celulose, onde a amostra
é submetida a um campo elétrico. com distribuição
das bandas relativas a cada tipo de hemoglobina, de
acordo com sua carga elétrica, e comparada a um
modelo padrão conhecido. Pode ser necessário reali -
zar novo teste em meio ácido para diferenciar HbA2 e
HbC. que apresentam migração semelha nte em meio
alcalino (Figura 25.5).
A-- ----
---- -
F
- - --
s
A2/C -
+
AA AS ss S/Po s;p. AC se
tal tal AC
Figura 25.5 - Represemaçào esquemártca do padrão elerroforért-
co em pH alcalino. das prinCipais hemoglobinas encomradas em
nossa população.
A focalização isoelétrica também pode ser utili-
zada e baseia-se na separação dos tipos d e hemoglo-
bina, conforme seu ponw isoelétrico (p i), colocando
a amostra em uma mistura contendo valores de pH
conhecidos, distribuídos em um gel. Assim, ao com-
parar o padrão encontrado com os valo res conheci-
dos de p i de cad a hemoglo bina, pode-se visualizar
cada banda correspondente ao término do exame
(Figura 25.6).
 A- -- --
------- deficiências de vitaminas. hiperesplenismo. hemólise auto-

s
A2
AA
-- --
RN RN RN RN RN RN RN
+
imune, disfunção renal. radioterapia e quimioterapia podem
agravar a anemia. A Figura 25.7 mostra. de forma esquemá-
tica, os eventos envolvidos na fisiopatogêse da ADC.

Tabela 25.3 - Causas subjacentes de Anemta de Doença

AA AS SS S/Po S/p. AC S/C Crónica
tal tal
Figura 25.6- Represemaçào esquemáttca do traçado elecroforén-
Prevalência
co de neonaros. por focalização isoelénica. Doenças Associadas
Estimada
O estudo molecular Infecções 18 - 95%
Virais (incluindo HIV)
Técnica de digestão com enzimas de resmçao ou Bacterianos
de seqüenciamento gênico em produtos do gene da Parasitários
Fúngicos
~-globtna obtidos por amplificação de DNA por reação
Cônce• 30- 77%
em cadeia da polimerase (PCR) possibilita a identificação Hemotológico
da mutação pontual no códon 6 do gene, responsável pela Tumores Sólidos
formação da HbS. Além de permitir o diagnóstico preciso Auto·imune 8 - 71%
da doença. as técnicas de biologia molecular permitem a Artrite reumatóide
lúpus eritematoso sistêmico
realização do diagnóstico no período incra-uterino a partir Vasculite
da oitava semana de gestação. utilizando-se células fetais Sorcoidose
Doença inflamatório intestinal
de vilosidades, e também têm tido grande aplicabilidade
Reje,çõo crôn•co após transplante oe 8 - 70%
clínica na confirmação diagnóstica da suspeita de assooa- órgão sólido
ção de doenças falciformes com a alfa talassemia.
Doença e inflamação renal crônico 23 - 50%

Fonte: We1ss & Goodnough. 200S.

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
A anemia da doença crônica (ADC) é a segunda mais
prevalente depois da anemia causada pela deficiência de
ferro, exceco em recém-nascidos. Ocorre em pacientes
com ativação imune aguda ou crônica, secundário a pro-
cessos inflamatórios e/ou infecciosos crônicos e neopla-
sias. Essa condição também tem sido conhecida como
anemta da inflamação. A Tabela 25.3 apresenta suas cau-
sas mais freqüemes.
FISIOPATOLOG IA
Os mecantsmos que interferem na eritropoese da ADC
são multifatoriais e relacionam-se à doença sobrejacente,
quer seja pela infiltração da medula óssea por células tu-
morats ou pela ação de microrganismos. como na infecção
pelo HIV e hepatite C. As células tumorats também podem
produzir citocinas pró-inflamatórias e radicais livres que
danificam as células progenitoras eritróides. Sangramentos,
Desregulação da homeostase do ferro
Uma característica típica da ADC é o desenvolvimen-
to de distúrbios na homeostase do ferro, com aumemo
da captação e retenção do ferro nas céluas do sistema
mononuclear fagocitário. Isso acarreta o desvio do ferro
da circulação para os depósicos e limita sua disponibilida-
de para as células precursoras eritróides e eritropoese.
O interferon-y (INF-y). o lipopolissacáride e o fator de
necrose tumoral (TNF-a ) aumentam a expressão da proteí-
na transportadora de metal divalente (DMT1), com aumen-
to na captação de ferro pelos macrófagos. Esses estímulos
inflamatórios também diminuem a expressão da ferrropor-
tina. proteína que atua na liberação do ferro, o que promo-
ve a retenção do ferro no sistema mononuclear-fagocitário.
Além disso. as citocinas. como a interleucina-10 (IL-10). po-
dem induzir anemia através da estimulação da aq uisição de
ferro mediada vta transferrina para os macrófagos e pela es-
timulação translacional da expressão da ferritina.

Investigação laboratorial do paciente com anemia normocítica 287


'·, Ferroportina 1
..............
----.l Fe..
Inibição de produção
de EPO
Figura 25.7- Representação esquemá[ica dos eventos envolvidos na ADC.
A hepcidina. prmeína de fase aguda ferro-regulada, com-
posta de 25 aminoácidos, está envolvida na diminuição da
absorção duodenal do ferro e no bloqueio da liberação de
ferro pelos macrófagos. A hepcidina pode ter papel central
na anemia da doença crónica. A expressão da hepcidina é
induzida pela ll-6 e lipopolissacáride e inibida pelo TNF-a.
Proliferação diminuída
das células progenitoras eritróides
Em pacientes com anemia de doença crónica, a proli-
feração e a diferenciação das células precursoras erirróides
estão prejudicadas devido aos efeitos inibitórios exercidos
pelo interferon-a, ~ e y, TNF-a e interleucina-1, sendo
288 ( Medicina laboratorial para o clínico
FÍGADO
Aumento da expressão
de hepcidlna
Inibição da
absorção do ferro
Inibe
----~
r "' .....
------.,
..........
•,
que o interferon-y parece ser o inibidor mais potente. Os
mecanismos subjacentes envolvem indução de apoptose
mediada por citocinas, inibição da expressão de recepto-
res da erirropoetina nas células progenitoras, diminuição
da produção e atividade da erirropoetina e redução da
expressão de outros fatores hematopoéticos. Além disso,
as citocinas exercem efeito tóxico direto nas células pro-
genitoras, promovendo a formação de radicais livres lábeis
semelhantes aos macrófagos do microambiente medular.
Resposta diminuída à eritropoetina
A erirropoetina regula centralmente a proliferação
das células erirróides. Sua expressão relaciona-se inversa-
mente com a oxigenação tecidual e com os níveis de he-
moglobina. A resposta à eritropoerina na ADC é inade-
quada para o grau de anemia na maioria das condições.
As citocinas interleucina-1 e TNF-a inibem diretamente
a expressão da erit ropoetina in vitro.
A responsividade das células progenitoras eritróides à
eritropoetina parece estar relacionada inversamente com
a gravidade da doença crônica subjacente e com a quan-
tidade de citocinas circulantes, uma vez que, na presença
de altas concentrações de interferon-y ou TNF-a . são
necessárias quantidades de eritropoetina muito maiores
para restabelecer a formação de unidades formadoras de
colônias eritróides.
MANIFESTAÇÕES ClÍN ICAS
Não existem manifestações clínicas específicas da
ADC. De modo geral, os sintomas e sinais associados são
bastante heterogéneos e devem-se. sobretudo, à doença
de base. Incluem febre, emagrecimento, artralg1a. altera-
ções de pele e subcutâneo, hepatomegalia. esplenome-
galia e, nas crianças. pode ocorrer arraso do desenvolvi-
mento cognitivo ou "achatamento" na curva de ganho
pondero-estacural.
A anemia é, na maioria dos casos. leve ou moderada
e causa graus variáveis de palidez. Diferentemente do que
ocorre na anemia ferro priva, não são observadas alterações
relacionadas à ferropenia, tais como perversão do apetite.
queilose angular, alterações de unhas ou escleras azuladas.
A realização de anamnese detalhada e de exame físi-
co cuidadoso é essencial para orientação propedêutica
e elucidação do diagnóstico da doença de base. pois a
rem1ssão da anemia dependerá do tratamento específi-
co desta doença.
O LABORATÓRIO NO DIAGNÓSTICO
DA AN EMIA DE DOENÇA CRÕNICA
A anemia é, comumente, normocrômica, normocítica
e hipoproliferativa, porém pode ser hipocrômica e micro-
cítica (VCM e HCM subnormais). Considerando-se que nas
doenças crônicas a anemia pode refletir uma complicação
da própria doença ou estar associada ao seu tratamento. o
diagnóstico de ADC deve ser bastante criterioso. O diag-
Investigação laboratorial do paciente com anemia normocitica
nóstico diferencial entre anemia ferropriva e ADC e da so-
breposição de ambas é possível através do uso adequado do
laboratório, como mostram a Figura 25.8 e a Tabela 25.4.
O estoque de fe rro e a eritropoese
A ferritina é usada como marcador dos depÓSitoS
de ferro. Nível de ferritina de 30 ng/ml possui bom va-
lor predi tivo positivo para anemia ferropriva (92 a 98%).
Nos pacientes com ADC. entretanto, os níveis de ferritina
estão normais ou aumentados (maior que 100 ng/ml).
refletindo o aumento do estoque de ferro no sistema
mononuclear fagocitário. além do aumento na ferritina
devido à arivação imunológica do processo inflamatóno.
O receptor solúvel da rransferrina (sTfR) é um frag-
mento de receptor de membrana, que se encontra au-
mentado na deficiência de ferro, nas anemias hemolíticas
e na policitemia e pode estar diminuído na anemia da IRC
e nas anemias aplásticas. O valor de referência varia de 1.3
a 3.3mg/L. Em contraste, os níveis de sTfR não estão Signi-
ficativamente diferentes do normal na ADC. A dosagem
do sTfR é útil na diferenciação entre ADC pura (com fer-
ri ti na normal ou alta e sTfR baixo) e ADC acompanhada
de deficiência de ferro (com ferritina entre 30 e ·100 ng/
ml e sTfR elevado). A razão entre sTFR e o logaritmo da
concentração sérica de ferritina (sTRF/IogFT) é < 1 para a
ADC e > 2 para ADC associada à deficiência de ferro.
A dosagem de proroporfirina eritrocitária livre está ele-
vada e reflete a impossibilidade de ligação do ferro à pro-
toporfirina, na etapa fi nal da síntese da molécula heme.
A medida dos níveis de eritropoetina é útil apenas
quando os níveis de hemoglobina estão aba1xo de 10 g/
dL, pois os níveis de eritropoetina permanecem dentro
dos limites normais para níveis de hemoglobina mais al-
tOS. Percebe-se despro porção entre os níveis de eritropo-
etina e hemoglobina.
A captação e o transporte de ferro
Embora o ferro corporal rotai esteja normal ou au-
mentado em função do aprisionamento nos macrófa-
gos. o ferro sérico está ligeiramente diminuído, devido
principalmente ao aumento da hepcidina e diminuição
da ferroportina, induzido pela resposta inflamatória.
289
 Evidências clínicos e
bioquímicos de inflamação

Saturação de
tronslerrino < 16%

Determinar receptor
solúvel de tronslerrino

Anemio lerropivo Anemia de doença crõnica Anem io de

com deficiência de ferro doença crônico

Figura 25.8 - Fluxograma para d1acnóstico diferenoal entre anem1a de doença crónica. anemia ferropnva e sobrepostção de ambas.

Tabela 25.4 - Marcadores laborarona1s que d tferenoam a A capaCidade de ligação do ferro (CTLF) é um exa-
Anem1a de Doença Crôntca da Anem1a Ferropnva me tmporrante para o diagnósnco dtferenoal com a
anemia ferropriva, pois na AOC apresenta-se dtminu-
Anemia ída. Assim. o índice de saruração de uansfernna (1ST).
Anemia Ambas as
Variável da Doença
Ferropriva condições calculado a partir do resultado da dosagem do ferro
Crônica
sérico e da CTLF, esrá geralmente normal ou dtscreta-
Ferro Reduzido Reduzido Reduztdo
mente diminuído.
Tro'15fer~ no Red~z,do c Aumentado Reouz1do
No1mol
Saturação do Reduzido Reduzido Reduzido O hemograma e a co ntagem de reticul ócitos
Tronsfemno
Fentttno Normal o Reduzido Reduztdo o
Aumentado N o1mol A ADC geralmente intcia-se durante os pnmeiros
Receptor Solúvel Norma Aumentado Normal o meses da doença de ba~e - A anemit~ É' geralmente
do Tronsferrno Aumentado branda (hemoglobina de 9.5 mg/dL) a moderada (he-
Rozo· do Recer·o1 Bo·~o 1<11 Alto{>2) Aro{>2l moglobtna de 8mg/dl). As hemáoas são normocrômt-
Sou-.~1 ao
Tron5fer~ino pe o
cas e normocíticas, raramente hipocrômicas e micro-
log Femtino cíttas e, o RDW freqüentemente é normal, mas pode
Níveis de Aumentados Normais Aumentados estar um pouco elevado.
Citocmos Acontagem absoluta de reticulóocos é baixa (<25.000/
f..IL), reflexo da produção dimtnuída de eritrómos.

290 [ Medicina laboratorial para o clínico )--

ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL
A anemia está presente na insuficiência renal (IR)
aguda ou crónica, independentemente da sua etiologia,
e pode preceder, em meses, as manifestações clínico-
laborawriais específicas da uremia.
Na doença renal crônica, a anemia é geralmente mais
grave e acomete até 98% dos pacientes com taxa de
filtração glomerular inferior a 30 ml/minuto e que não
recebem tratamento com reposição de eritropoetina
exógena. A anemia nos pacientes com insuficiência renal
está clarameme associada ao aumento na morbidade e
mortalidade neste grupo.
FISIOPATOLOGIA
Assim como na ADC. na anemia da IR a fisiopatologia
é multifatonal e envolve inibição da eritropoese, alteração
do metabolismo do ferro, além de diminuição na sobre-
VIda das hemácias. Todos estes fatores resultam direta-
mente da falência das funções endócnna e depurativa
dos rins.
A inibição na produção medular de eriuócitos tem
sido considerada o mecanismo mais importante no de-
senvolvimento da anemia. Embora esteja associada prin-
cipalmente à diminuição na secreção da eritropoetina
(EPO), pelas células justaglomerulares, a inibição da eri-
tropoese pode ser atribuída, também, a uma inadequa-
ção na resposta dos precursores eritróides ao estímulo da
EPO, mediada por substâncias como a ribon uclease. hor-
mônio da paratireóide ou lipoproteínas, cujas concentra-
ções séricas apresentam-se elevadas nos pacientes com
uremia. O aumento da creatinina sénca em aproximada-
mente 133 ~-tmoi/L está associado à perda da relação line-
ar inversa, normal, entre as concentrações plasmáticas da
eritropoetlna e hemoglob1na. O nível de hipóxia indutor
de produção de eritropoetina, na IR. necessita ser pro-
gressivamente maior.
A homeostase do ferro está alterada na IR. compro-
metendo o processo de hemoglobinização das hemá-
cias. A perda de ferro ocorre por sangramentos secun-
dários à uremia e, principalmeme, pela diálise. Pacientes
em hemodiálise podem perder de 2 a 5 g de ferro por
ano. enquanto a perda normal nesse período é em torno
de 350 a 700 mg. Além disso, na doença renal crónica
Investigação laboratorial do paciente com anemia normocítica
ocorre diminuição dos níveis de tranferrina e liberação
de cirocinas inflamatórias. que atuam prejudicando a
disponibilização do ferro para a síntese da hemoglobina.
A redução na sobrevida dos eritróciws. contribuindo
para instalação da anemia. é observada em até 70% dos
pacientes com quadro avançado de insuficiência renal.
A observação de que erirrómos normais têm sobrev1da
diminuída quando rransfundidos em pacientes urêmicos
sugere que a morte celular precoce, na IR, esteja associa-
da a mecanismo exuacorpuscular.
Durante hemodiálise, os eritrócitos estão expostos a
agressores químicos e fís1cos diversos, que contribuem
para sua remoção precoce da circulação pelo sistema
mononuclar-fagocitário. A toxicidade celular pelo cobre,
cloramina ou nitratos, aquecimento excessivo das células
e as alterações de osmolaridade do ambiente constituem
exemplos destes agressores.
Na IR aguda. a diminuição de eritropoetina também
está presente. porém o mecanismo mais freqüente gera-
dor de anemia é hemolítico. As principais causas de anemia
por hemólise na IR aguda estão listadas na Tabela 25.5.
Tabela 25.5 - Causas de anemia por hemólrse na Insufici-
ência Renal Aguda
Transfusões incompatíveis
Deficiência de GqPD
Sepse por closlridium
Púrpura trombocitopênico trombótico
Síndrome hemolítica urêmico
CIVD no sepsis ou no gestação
Malária
Eclômpsio
Hipertensão maligno
Vasculite Sislêmico
Síndrome de Goodposture
Drogas lmitomicino, ciclosporino e cisplorino)
MA NIFESTAÇÕES CLÍN ICAS
As manifestações clínicas da anemia da IR se mes-
clam com as manifestações da própria doença de base.
Na maioria dos casos o paciente queixa-se de palidez.
fadiga, dispnéia e ouuos sinais de compensação cardio-
vascular da anemia.
291
 A anem ia na insuficiência renal crônica piora a qua-
lidade de vida dos pacientes, aumentando o número
de internações e a gravidade das complicações cardio-
vasculares.
O LABO RATORIO NO D IAGNOSTICO
DA ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL
Na avaliação laboram rial da anemia da IR, não exis-
tem alterações pamgnomônicas que sugiram o com-
prometim ento da função renal. A anamnese e exame
físico cuidadosos podem sugerir o diagnóstico.
A dosagem de creatinina é indispensável para o diag-
nóstiCO de pacientes com anemia insidiosa, normocrô-
1111Ca e normocítica, clássica da IR crônica.
Já na anemia da IR aguda os restes laborawriais ge-
rais que identificam hemólise, além da pesquisa especí-
fica da causa hemolítica. são muiro impo rtantes para
defin ição do quadro.
A eritropoese
O exame da medula óssea mostra hipoplasia eriuói-
de, principalmente por diminuição da eritropoetina, e
podem ser observados macrófagos com aumento de
depósiw de ferro.
O hemograma e a contagem de reticulócitos
A anemia da IR é, geralmente, normocítica e nor-
mocrômica. Menos freqüentemente, pode haver leve
macromose associada à deficiência de falam. O grau de
anem1a está relacionado com a gravidade da doença e a
maioria dos paciemes apresenta hematócriro entre 15 e
30%. A hemaroscopia é normal, mas pode mostrar equi-
nóciros e acamóciws. principalmente em pacientes com
uremia grave e na IR aguda. O RDW é normal, a menos
que exista déficit real de ferro corporal associado.
A comagem de reticulócims habitualmente é nor-
mal o u baixa, refletindo o m ecanismo hipoproliferativo
da anem1a.
292 Medicina labo ratorial para o clínico
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De forma geral, as anemias norm ocrômicas e nor-
mocíticas reservam ao médico e a seus portadores enti-
dades nosológicas de manuseio clínico complexo e, não
raramente, de cura im provável.
Diante de um paciente com anemia normocrômica
e normocítica, deve-se sempre lembrar de doenças he-
molíticas e sistêmicas, principalmente as inflamat órias
crônicas e neoplásicas. Diagnóstico correro e no tempo
preciso pode influenciar sobremaneira a qualidade de
vida e a sobrevida desses indivíduos.
REFERÊNCIAS
Brasil. M1n1stério da Saúde. Manual de doenças ma1s
1mporrames. por razões étn1cas. na população afro-des-
cendeme [home page da lmerner]. Brasília: Min1sréno
da Saúde. Disponível em: hnp://bvsms.sa ude.gov.br/bvs/
publicacoes/cd06_09.pdf
2. Campanaro CM, Loggetto SR, Braga )AP. Def1ciênc1a de
Enz1mas Erirrocitá11as (Eri rroenz1mopanas). ln: Braga )AP.
Tone LG, Loggerto SR. Hematolog1a para o Pediatra. São
Paulo: Atheneu; 2007. p. 57-63.
3. Dever GJ. Plarr OS. SICkle Cell 01sease. ln: Narhan DG.
Ork1n SH, Ginsburg D, Look AT. Narhan and Osk1's He-
matology of lnfancy and Ch ildhood. 6th ed. Philadelph1a:
Saunders; 2003. p. 790-841.
4. Gallagher PG, Lux SE. Disorders of the erythrocyte mem-
brane. ln: Nathan DG, Orkln SH, Ginsburg D, Look AT.
Narhan and Osk1's Hematology of lnfancy and Chlld-
hood. 6rh ed. Ph1ladelph1a: Saunders; 2003. p.S60-84.
5. G1llesp1e BS, lnrig JK, Szczech LA. Anemia management
111 chroniC kidney d1sease. Hemodiallnt. 2007;11(1):15-20.
6. Luzzato L. Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Defl-
ciency and Hemolytic Anemia. ln: Nathan DG, Ork1n SH,
Gmsburg D. Look AT. Narhan and Osk1's Hematology of
lnfancy and Ch1ldhood. 6th ed. Ph1ladelphia: Saunders;
2003. p.721-42.
7. Nairz M , Weiss G. Molecular and clin ical aspects of 1ron
homeostasis: from anem1a to hemochromatos1s. Wien
Kl1n Wochensch r. 2006;118(15-16):442-62
8. Nurko S. Anemia in chron1c kidney d1sease: causes, d1ag-
nosis. rreatment.Cieve Clin JM ed. 2006;73(3):289-97
9. We1ss G. Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N
Engl JMed. 2005;352(10):1011-2 3.

26
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM ANEMIA
A macrocitose é definida como uma condição sanguí-
nea na qual o eritrócito é maior que a média normal. Ma-
crocitose é relatada em relação ao volume corpuscular mé-
dio (VCM). O VCM varia de 80 a 100 fenrolitros (fL) e tem
relação com a idade e valor de referência do laboratório.
As anemias macrocíticas são classificadas, inicialmen-
te, naquelas com erirropoese megaloblástica na medula
óssea, definida pela presença de eritroblasros maiores que
o normal com núcleo mais imaturo que o ciroplasma, e
aquelas com erirropoese normoblástica cujos eritro-
blastos são de taman ho normal. São causas de anemias
macrocíticas não megaloblásticas: alcoolismo, síndromes
mielodisplásicas, hepatopatias crônicas, anemias hemolí-
ticas, anemia aplástica, hipotireoidismo e uso de medica-
mentos como anriconvulsivanres. quimioterápicos e an-
tivirais. A causa mais comum de macrocicose é o uso de
álcool. que mesmo em pequenas quantidades, princi pal-
mente em mulheres, pode elevar o VCM acima de 100fl.
sem anemia ou qualquer alteração na fu nção hepática.
O mecanismo desse aumento do VCM é desconhecido.
Em doenças hepáticas o volume pode elevar-se devido
ao aumento do depósito de lipídeos na membrana dos
eritróciros e este aumento é mais importante nas hepaw-
patias alcoólicas. A mielodisplasia é uma causa freqüenre
de macrocitose nos idosos e existem alterações quantita-
tivas e qualitativas também na série branca e plaquetas,
podendo ter distúrbio de maturação e eritropoese mega-
loblástica. As drogas que afetam a síntese do DNA. como
hidroxiuréia e azatioprina, podem causar macrocirose
Nelma Cristina Diogo Clementina
Fernanda Maria Lodi
Rosa Ma/ena Delbone de Faria
MACROCÍTICA
com ou sem alterações megaloblásticas. A gravtdez e o
período neonatal são causas fisiológicas de macrocitose e
já foi descrita macrocitose em membros de uma mesma
fam ília o que sugere uma predisposição genética, não ne-
cessitando de intervenção terapêutica ou investigações
futuras. A causa mais comum de anemia megaloblástica
é a deficiência de vitamina B12 e/ou de ácido fólico. A ta-
bela 26.1 apresenta as principais causas de macrocirose.
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
As anemias megaloblásticas são um subgrupo das ane-
mias macrocíticas nas quais a medula óssea exibe eritropo-
ese megaloblástica. Acualmenre, com a realização dos tes-
tes de dosagem da vitamina B12 sérica e do falara sérico ou
eritrocitário, além dos outros metabólitos, muitos pacien-
tes com anemia megaloblástica podem ser diagnosticados
sem o escudo morfológico da medula óssea. As causas mais
comuns de anemia megaloblástica são a deficiência de vi-
tamina B12 e/ou folato. Na deficiência mínima ou subclínica
destas vitaminas pode existir macrocitose sem anemia ou
não ter nem macrocitose nem anemia.
DIST ÚRBIOS DA MU LT IPLICAÇÃO CELULA R
A anemia megaloblástica é o resultado clínico e
morfológico da síntese diminuída do ácido desoxirribo-
nucléico (DNA). causada pela falha na conversão da ho-
mocisceína em mecionina. Nesra reação, a vicamina 812
recebe o grupo mecil do metilfolam se transformando
em merii-B 12e transfere o grupo meril para a homociste-
ína. convertendo-a em metionina. transformando simul-
câneameme o 5-metil-tetraidrofolam em tetraidrofolaro,
a forma ativa do folato que participa da síntese da timi-
dlna. Na ausência da vitamina 8 12, o folaro pemanece na
forma 5-metil-tetrahidrofolaro. levando à deficiência da
cc-enzima do folam necessária para síntese da timidina
e do DNA. A rescrição da síntese do DNA leva à anemia
megaloblástica. A síntese do ácido ribonucléico (RNA)
permanece normal. pois a timidina não é constituinte da
molécula de RNA. logo. enquanto há restrição na síntese
de material gênico, a síntese proréica mantêm-se inalte-
rada. Como resulcado, os componentes cimplasmáticos.
durante o processo de divisão celular, são sintetizados
em quantidades normais, contudo. a mimse na maioria
das vezes. não acontece. por insuficiência de material
gênico. Uma célula de grande volume. com cicoplasma
maduro e núcleo 1maturo é o produm deste processo.
por esse motivo as anem1as por deficiência de vitamina
B12 ou falam são denominadas megaloblásticas.
CAUSAS DE DEFICIÊNCIAS DE ÁCIDO FÓLICO E
VITAM INA B12
A deficiência de ácido fálico associa-se freqüente-
mente a baixa ingesta do nutriente, aumento de deman-
da e má-absorção intestinal. A principal fonte de folaro
encontra-se em vegetais folhosos crus.
A deficiência de vitamina B12 pode ser causada por
absorção defioente e. ma1s raramente, ingestão insu-
ficiente. A má-absorção de vitamina B12 ocorre em pa-
Cientes com diversas condições gastrintestinais e está
relacionada à diminuição ou falta de produção do fator
intrínseco associada a hipocloridria ou acloridria, causa-
da tanto por mecanismo auto-imune ou por atrofia gás-
trica. A absorção da vitamina B12 ocorre no íleo terminal
e depende do fawr intrínseco que é uma glicoproteína
produzida pelas células parietais da mucosa gástrica.
No estômago a vitamina B12 é liberada do alimento na
presença do ácido clorídrico. liga-se à proteína R (hapto-
corrina) e, após sofrer a ação das proteases pancreáticas,
associa-se ao fator intrínseco para ser absorvida no íleo.
294 [ Medicina laboratorial para o clínico
A anemia perniciosa é a causa mais comum de deficiên-
cia de vicamina 812. A anemia perniciosa é o escágio final
da gastrite auto-imune (gastrite crônica atrófica do tipo
A) que compromete o fundo e o corpo do estômago
por mecanismos tais como a agressão por auw-amicor-
pos anticélula parietal e antifaror intrínseco. A presença
de auco-amicorpos contra células parietais ocorre em
90% dos pacientes com anemia perniciosa, em 30% de
parentes de primeiro grau desses e em pacientes com
outras doenças auto-imunes (tireoidite de Hashi moro.
doença de Graves. doença de Add1son, síndrome de Sjo-
gren. vitiligo. diabetes melito tipo 1, miastenia gravis). Os
anticorpos contra o fator intrínseco são mais específicos
do que os anticorpos anticélula pariental. Existem dois
tipos de anticorpos. sendo que o tipo I ocorre em 70%
dos pacientes com anemia perniciosa e bloqueia a liga-
ção do fator Intrínseco à vitamina B12. O tipo li liga-se ao
complexo fator intrínseco-vitamina B12 e impede a sua
fixação no receptor da mucosa ileal. presente em 35 a
40 % dos pacientes com anem1a perniciosa. Na ausência
do faror intrínseco. menos de 2% da vitamina B12 inge-
nda é absorvida. comparada com 70% quando esse está
presente. O Helicobacter pylon é causa reconhecida de
gastrite atrófica do tipo B. podendo levar à diminuição
da absorção de vitamina B12. O tratamento da lllfecção
pode melhorar os níveis reduzidos dessa vitamina. A
história dietética rorna-se importante na investigação
porque a vitamina B12 é produzida por bacrénas que
habitam o tubo digestivo de animais e produros como
carne e derivados são a única fome de vitamina B12 para
os homens. não sendo encontrada em frutas e vegetais.
Apesar da deficiência dietética ser ra ra, vegetarianos es-
tritos. que não consomem carne, peixe. ovo. queiJO ou
leite por vários anos. têm níveis baixos de B12 e podem
desenvolver macrocirose ou anemia megaloblást1ca.
Mulheres. que são apenas moderamente vegetarianas.
podem se rornar deficientes em vitamina B12 durante a
gravidez e lactação e suas crianças podem tam bém nas-
cer com deficiência desta vitamina.
MANIFESTAÇÕES ClÍN ICAS
As manifestações clínicas da deficiência de falam
e vitamina B12 refletem a necessidade de ambas as vi-
taminas para a divisão de rodos os tipos celulares. Os

achados clínicos incluem palidez. icterícia e glossire. Os
pacientes têm sintomas anêmicos de instalação gradu-
al, adapatando-se freqüentemente a níveis muiw baixos
de hemoglobina. Além disso, pode manifestar distúrbios
gamintestinais. perda de peso e infertilidade.
Os sinromas e sinais devido à neuropatia periférica e
à degeneração subaguda combinada ou desmielinização
focal da substância branca cerebral são encontrados em
alguns casos de deficiência de B12. mas não na deficiência
de folato. Estes sintomas são parestesias nas extremidades,
dificuldade para deambular, fraq ueza muscular e memória
deficiente. Achados menos comuns incluem deficiência
visual devido neurite ou atrofia ótica, distúrbios psiqut-
átricos. impotência e dificuldade de controle retal e da
bexiga. Os sinais neurológicos incluem perda do sentido
de simetria, ataxia, sinal de Romberg positivo e raramente
paraplegia espásttca. Alguns escudos relataram uma asso-
ciação de depressão com batxos níveis de folaro.
Tabela 26.1 -Causas de anemias macrocít rcas
Reticulocitose
Doença hepático Alcoólico
Síndrome mielodisplásica
Eritraleucemia (LMA- M 6)
Deficiência d e ácido fólico
lngesta insuficiente
Aumento de demando (gestação, crescimento, hemólisel
M á·obsorção (doença inflamatório intestinal)
Drogas que interferem no absorção e no utilização do fotolo
Perda excessivo em p rocessos diolít.cos
Deficiência de Vitamina B12
Absorção d iminuído (deficiência de fotor intrínseco - gos·
trile crónico o trófico e gostrectomia )
M ó·obsorção (doença inflamatório intestinal)
Inibição competitivo do absorção (infestação pelo Di·
phyllobotrium !atum e síndrome do oiço cego)
lngesta rnsufiente
Aumento de demando
Investigação laboratorial do paciente com anemia macrocítica
O LABORATÓRIO NO DIAGNÓSTICO DAS
ANEM IAS MEGALOBLÁSTICAS
A eritropoese inefica2 ("hemólise intramedular"),
envolvendo os precursores megaloblásticos, leva a um
aumento da bilirrubina indireta no soro, diminuição da
haproglobina e um aumento da desidrogenase lática. fre-
qüemememe acima de lOOOU/ml. Existe também uma
discreta diminuição da vida média dos eritróciros circu-
lantes com contagem absoluta de reticulóciros diminuí-
da. A subutilização do ferro leva a um aumento da satura-
ção da transferrina e aumento dos depósitos de ferro.
Alterações citológicas da medula óssea
As manifestações morfológicas da deficiência de vi-
tamina B12 e folaro são indistinguíveis. Todas as células
em proliferação, incluindo as células epiteliais do traro
gastrintestinal (mucosa bucal. língua, intestino delgado),
cérvix, vagina e útero exibem megaloblasrose, mas as
alterações megaloblásticas são mais marcantes na me-
dula óssea e sangue. O estudo morfológico da medu-
la óssea mostra hipercelularidade com hiperplasia das
três linhagens sendo mais evidente na série eritróide,
com diminuição ou inversão da relação grânulo-eritrói-
de. Extste um assincronismo importante na maturação
núcleo-citoplasmática durante o processo de divisão
celular e a maioria das células filhas geradas morre na
medula óssea ou torna-se células megaloblásticas em
"parada de maturação" nos diferentes estágios do oclo
celular. Os proeritroblastos são maiores que o normal
e as alterações megaloblásticas são mais evidentes nos
eritroblastos em estágios intermediários e nos orrocro-
máticos. Os megaloblastos ortocromáticos mostram o
ciroplasma hemoglobinizado e núcleo imaturo, com
cromatina fina e rendilhada. É freqüente o achado de
lobulação nuclear, pontilhado basófilo e remanescen-
tes de DNA como corpúsculos de Howell-jolly e anéis
de Ca boc. Há uma proliferação celular mais lenta com
numerosas figuras de mitose. A granulopoese também
é anormal, com células grandes e cromatina rendilha-
da. O metamielóciro e o bastonete gigante são con-
siderados patognomônicos de megaloblastose (células
de Tempka-Braun). A granulação cito plasmática não é
afetada. Os megacariócitos podem estar em número
295
normal ou aumencado e podem apresencar hiperseg-
mencação associada à liberação de fragmentos do eira-
plasma e plaquetas gigantes na circulação
O hemograma e a contagem de reticulócitos
A avaliação do esfregaço do sangue periférico pode
mostrar macroovalócitos, anisocitose, poiquilocitose e
neutrófilos hipersegmentados. O volume corpuscular
médio (VCM) está aumencado. Se houver coexistência
de deficiência de ferro, doença crônica ou síndrome
talassêmtca o VCM pode estar normal ou baixo. A hi-
persegmentação dos neutrófilos é definida pelo acha-
do de um neutrófilo com 6 lóbulos ou mais ou 5% dos
neutrófilos com 5 lóbulos ou mais. A hipersegmenração
dos neutrófilos pode ser detectada em estágio precoce,
quando a hemoglobina e o VCM ainda estão dentro da
faixa de referência da normalidade.
Em estágios mais avançados, freqüentemente há leu-
copenia e plaquetopenia, caracterizando a pancitope-
nia megaloblástica. A leucopenia e plaquetopenia, que
compõem as manifestações hematológicas periféricas
da anemia megaloblástica, habitualmente não geram
sintomatologias clínicas.
A contagem de reticulócitos está normal ou diminu-
ída, pois, devido à eritropoese ineficaz, a maioria dos eri-
troblastos rem morte intramedular e uma percentagem
pequena de erirrócitos maduros; cerca de 20% apenas
são liberados para o sangue periférico.
Dosagem das vitaminas
Os testes laboratoriais, para dosagem sérica de vi-
tamina B12 e folato, devem ser solicitados em pacientes
com VCM elevado, mesmo tendo limitações devido à
sua baixa sensibilidade e especificidade.
A determinação da concentração sérica da vitamina B12
amda é o exame inicial para o rastreamento da deficiência
desta vitamina. Os laboratórios utilizam diferentes méto-
dos para dosar a vitamina B12 , como quimioluminescência
e radioimunoensaio, resultando em diferentes faixas da
normalidade, porém nenhum é padrão de referência para
essa dosagem. Além disso, existe limitação importante na
habilidade de uma única medida de vitamina B12 sérica
296 [ Medicina laboratorial para o clínico )1----- - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -
dereccar suficiência ou deficiência. A dosagem da concen-
tração da vitamina 812 sérica pode ser normal em mais de
5% dos pacientes com deficiência documentada. O limite
inferior do valor de referência para a dosagem sérica de
vitamina B12 é variável e depende do método empregado.
Consideram-se, de modo geral, 200 pg/ml como pomo
de corte, valor esse derivado de vários estudos nos quais
os pacientes tinham deficiência da vitamina B12 definida
por critérios clínicos e hemarológicos quando comparados
com controles normais. A dosagem é considerada muiro
específica para concentração sérica menor do que 100pg/
ml. Nesta concentração foi encontrada a especificidade
de 90% em um escudo, mas apresenta pouca discrimina-
ção para concentrações séricas entre 100 e 200 pg/ml.
A concentração do folato sérico, apesar de típica-
mente baixa em pacientes com anemia megaloblásti-
ca por deficiência de folato, reflete a curta duração do
balanço do folaro. Uma única refeição hospitalar pode
normalizar o folato sérico em pacientes com deficiência
de folaro. Apesar da presença de um adequado esroque
tecidual, a gravidez, a ingestão de álcool, o uso de alguns
anticonvulsivantes ou poucos dias de diminuição da in-
gestão dietética podem diminuir a concentração sérica
de folato. Apesar da concentração do folato eritrocitário
teoricamente ser um melhor indicador do folaro tecidu-
al e não estar sujeito a essas flutuações, existe problemas
na interpretação, devido à diminu ição do folato eritro-
citário em presença de deficiência de vitamina B12. Por
isso, a dosagem do folaro sérico deve ser obtida como
teste inicial (rabeia 26.2).
Tabela 26.2 - Correlação entre os níveis séricos de vi-
tamina B12 e folato sérico e eritrocitário em diferentes
situações clínicas
Vitamina B12 Fo iato Foi ato
Situação
200-900 sérico eritrocitá rio
clínica
pg/ml 5-1 6ng/ ml >150ng/ ml
Normal N ormal Normal
N ormal ou 7
(3-5) ou
t (<3)
De hc1ê ncio t N ormal ou t t
Vitamino B12
Defi ciênc ia Normal t t
foi ato
Deficiênc ia t t t
de ambos
Dosagem dos metabólitos
A utilização dos metabólicos, homocisteína e ácido
merilmalôn1co auxilia na determinação da sensibilidade
e especificidade das concentrações séricas da vitamina
B12 e folaro. Os vários fluxogramas existentes aconselham
as dosagens do ácido metilmalônico, homocisteína ou
ambos principalmente quando as concentrações séricas
da vitamina B12 estão entre 200 e 300pg/ml ou quando
a concentração de folaco é duvidosa. As concentrações
séricas da homocisteína assim como as concentrações
séricas e urinárias do ácido metilmalônico estão eleva-
das na deficiência de vitamina B12 devido à diminuição
do metabolismo. Apenas a homocisteína está elevada
na deficiência do folaco. pois o folato não participa no
metabolismo do ácido metilmalônico, essencial para o
tecido nervoso. A dosagem dos metabólicos também
deve ser indicada para pacientes com valores limites de
folato de 2 a 4 ng/ml. naqueles com suspeita de defici-
ência combinada de vitamina B12 e folaco e em pacientes
cuja dosagem do folato sérico não pode ser facil mente
interpretada, como a refeição hospitalar recente ou a
anorexia. Na ausência desses fatores, uma concentração
sérica <2ng/ml é diagnóstica de deficiência de folato
(tabela 26.3).
Uma vez detectada qual destas vitaminas está defi-
ciente, orientada pelo exame clínico, a causa da defici-
ência deve sempre ser investigada e determinada. A in-
vestigação gastrintestinal é mandatária na deficiência de
vitamina B12, pela alta relação com distúrbios absortivos.
Os exames freqüentememe realizados para a investiga-
ção causal são: endoscop1a digestiva alta com b1ópsias de
corpo e fundo gásrricos; pesquisa do 1-/e/icobacter pylori
no tecido gástrico biopsiado; exames radiológicos do in-
testino delgado; colonoscopia com biópsia de íleo termi-
nal e testes sorológicos para doença celíaca (anticorpos
antiendomísio e amigliadina). Em alguns casos hereditá-
rios o diagnóstico só poderá ser realizado pela análise de
mutações genéticas.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR DEFEITO
EXTRÍNSECO DO GLÓBULO VERMELHO
As anemias hemolíticas compreendem um grupo
de doenças em que a sobrevida das hemácias está
Investigação laboratorial do paciente com anemia macrocítica
diminuída devido a um aumemo da destru ição e a
medula óssea não é capaz de compensação, mesmo
aumentando sua produção. Estas doenças estão asso-
ciadas a sinais de aumento do catabolismo da hemo-
globina e aumento da produção das hemácias mani-
festando-se com icterícia, colelitíase, esplenomegalia
e reticulocirose. As anem ias hemolíticas por defe1ro
extrínseco do glóbulo vermelho podem ser devidas à
fixação de anticorpos à membrana da hemácia ou por
ruprura mecânica das hemácias devido à deposição
de fibrina na microcirculação, como na coagulação in-
rravascular disseminada ou pela presença de próteses
valvares mecânicas. Elas podem ser classificadas como
macrocíticas ou normocít1cas, na dependência da in-
tensidade da reticulocitose.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMUNES
A anemia hemolítica imune é a condição clínica na
qual anticorpos da classe lgG ou lgM se ligam a antíge-
nos da superfície da hemácia e iniciam a destruição das
hemácias via sistema do complemento ou sistema mo-
nonuclear fagocitário. As anemias hemolíticas imunes
são classificadas como auto-Imune, aloimune e induzidas
por drogas baseadas no estímulo antigênico responsável
pela resposta imune
CLASSIFICAÇÃO
Anemia hemolítica auto-imune
A anemia hemolítica auro-imune (AHAI) ocorre
por defeiw na imunorregulaçào do indivíduo e é ca-
racterizada pela produção de anticorpos contra amí-
genos eriuocitários próprios. Como os auto-anticorpos
são dirigidos contra amígenos de alta incidência. eles
têm reatividade contra hemácias alogênicas também.
A AHAI possui incidência de 1 a 3 casos por 100.000
por ano nos Estados Unidos.
A AHAI é classificada de acordo com a tempe-
ratura característica de reatividade do auwamicopo
amieriuocitário.
Os auto-anticorpos quentes reagem mais fortemen-
te em temperaturas próximas de 37"C e geralmente são
297

da classe lgG e somente em grande quantidade conse-
guem ativar a via do complemento. Exibem diminuição
da afinidade a temperacuras mais baixas e em geral não
causam problema para a ripagem A BO sendo responsá-
veis por 70% dos casos de A HAI. A sede da hemólise é
extravascular, especialmente esplênica, local em que os
macrófagos possuem recepwr para essas lgGs. A fagoci-
cose parcial do erirrócico pelo macrófago esplênico, para
remoção do anticorpo, acarreta lesão da membrana eri-
trocitária com conseqüente formação de esferócico.
Os anticorpos frios ou crioaglutininas são da classe
lgM e ligam-se às hemácias mais fortemente em tempe-
raturas próximas de 0-4°(. tipicamente mostram afinida-
de diminuída em temperaturas fisiológicas e arivam fa-
ci lmente a via do complem ento, cu rsando com hemólise
exrravascular, com sede hepática predominantem ente e
hemólise intravascular menos freqüentemente. O ser-
viço de hemoterapia pode suspeitar de AHAI mediada
por lgM quando a ripagem ABO do paciente apresentar
resultado duvidoso, devendo ser repetido o reste a 37"(
lavando as hemácias do paciente com sal ina aquecida.
Segundo a etiologia, a AHAI pode ser primária ou
idiopática quando não mostra associação com outras
doenças; e secund~rias Cau ças secundárias pod em ser
determinadas em 20 a 80% dos casos e incluem doenças
linfoproliferariva s, doenças au to-im unes, infecções, im u-
nodeficiências e neoplasias.
Anemia hemolítica induzida por droga
A hemólise imune induzida por drogas é classificada
de acordo com três mecanismos de ação: adsorção da
droga (hapteno induzida), complexo imune e auro-anti -
corpo. São m ediadas por anticorpos lgG e lgM e levam a
um reste posittvo da antiglob ulina, sendo clínica e soro-
logicamente indistintas da AHAI.
O tratamento com penicilina em altas doses é um
exemplo do mecanismo de hemólise por adsorção à
droga, na qual o medicamen ro ligado à mem brana d a
hemácia estimula a produção de anticorpo lgG. Quan-
do grandes quantid ades da droga cobrem a superfície
da hemácia, o anticorpo se liga à membrana e causa a
hemólise exuavascular.
A hemólise induzida por quin ina é o protótipo do
mecanismo d e complexo imune, na qual a droga induz a
produção de anticorpo lgM .
O complexo droga-anticor po liga-se à membrana
eritrocitária e inicia a arivação d o com p lemento resu l-
tando em hemólise intravascular. A alfa- m etildopa é o
exemplo clássico de indução de anticorpo antieritró-
cito, apesar do m ecanismo exato ser desconhecido,
a d roga talvez altere a proteína da memb ra na celu lar
tornando-a antigênica e induzi ndo a produção de an-
ti co rpos antieritrócito d o t ipo lgG, levando à hemó li-
se excravascular.

Tabela 26.3 - Correlação entre os resultados das dosagens séricas de vitamina Bl2 e folaw e a contribuição da avaliação dos
metabóliros

Ácido
Homocisteína
Vit Bl2 pg/ ml Folato ng/ ml Diagnóstico Metabólitos? metilmalônico Interpretação
5-14mM
70-270nM
> 300 >4 normal Não

< 200 >4 !. B12 N ão

200 - 300 >4 !. Bl/

Sim i i !. B12
normal normal Exclui !. B12
> 300 <2 !. Foloto Não

< 200 <2 !. Foloto +B12? Sim i i !. Folato + B12

ou ,J, Folmo? normal i J. Falata Raramente J. B12

>300 2·4 J.Folato7 Sim normal i !. Folato Raramente !. B12

normal normal normal

298 ( Medicina laboratorial para o clínico Jf---- - - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - - -- - - -

Anemia hemolítica aloimune
A hemólise aloimune é uma reação hemolítica grave
causada por uma reação transfusional aguda por sangue
incompatível. A transfusão, por exemplo, de hemácias
do grupo sanguíneo A no receptor do grupo O, que tem
anticorpos antiA do tipo lgM circulantes, leva à fixação
do complemento e uma hemólise inrravascular imediata.
Em poucos minutos o paciente desenvolve febre, tremor,
dispnéia, hipotensão e choque. Uma reação hemolítica
transfusional tardia pode ocorrer de três a 10 dias após a
transfusão e é causada por tículos baixos de anticorpos
a antígenos menores da hemácia. Estes anticorpos são
gerados rapidamente após uma exposição a antígenos
erirrocitários e levam à hemólise extravascular, com iní-
cio e progressão mais gradual quando comparados com
a reação transfusional aguda.
MANIFESTAÇÕES ClÍNICAS
O paciente pode queixar-se de dispnéia e cansaço de-
vido à anemia; taquicardia em repouso e sopro cardíaco
podem estar presentes. A urina pode ficar escura e dor
nas costas pode ser relatada por pacientes com hemólise
inrravascular, em decorrência da hemoglobinúria. A pele
pode estar pálida e amarelada devida à associação de ic-
terícia ao quadro anêmico. Esplenomegalia é comum.
O LABORATÓ RIO NO DIAGNÓSTICO DAS
ANEM IAS HEMOlÍTICAS IMU NES
A destruição das hemácias é caracterizada por um
aumento da bilirrubina indireta, da desidrogenase lática
e pela diminuição nos níveis da haproglobina. A hemo-
globina e a desidrogenase lática são liberadas na circula-
ção quando as hemácias são destruídas. A hemoglobina
é convertida em bilirrubina não conjugada no baço ou
pode ser ligada no plasma a haproglobina. O complexo
hemoglobina-haproglobina é rapidamente retirado pelo
fígado, levando a níveis diminuídos ou não detectáveis
da haptoglobina. Quando a hemólise intravascular é
muiro grave, a capacidade de ligação da haptoglobina é
excedida e a hemoglobina livre é fi ltrada pelo glomérulo,
levando à hemoglobinúria que é detectada pela reação
Investigação laboratorial do paciente com anemia macrocítica
positiva para heme, na fita, em ausência de erirróciros
numa urina de cor castanho avermelhada. O ferro da
hemoglobina pode ser estocado nas células tubulares
renais como hemossiderina e a hemossiderinúria pode
ser detectada nas células tubulares descamadas no sedi-
mento urinário, pela coloração do azul da Prússia, após
uma semana do início da hemólise.
O hemograma e a contagem de reticulócitos
A anemia da hemólise é usualmente normocítica,
mas a reticulocirose importante pode levar à macroci-
tose por aumento do VCM devido ao tamanho médio
do reticulócito ser 150fl. O esfregaço de sangue perifé-
rico é um exame importante na avaliação de qualquer
anemia. As hemácias devem ser analisadas para pesquisa
de morfologias parognomônicas como esferóciros ou
esquizóciros, assim como a observação dos leucóciros e
plaquetas é essencial para diagnóstico de doenças hema-
tológicas malignas coexistentes.
A reticulocicose é um achado característico da he-
mólise indicando a resposta normal da medula óssea à
destruição dos eritrócitos. Em alguns pacientes a medula
óssea é capaz de compensar cron icamente a hemólise
mantendo uma hemoglobina normal e estável.
Teste de Coombs
O teste da antiglobulina ou teste de Coombs baseia-
se no princípio de que anticorpos específicos anriglobu-
lina humana atuam como uma ponte para a aglutinação
de erirróciros envolvidos por imunoglobuli na humana
ou complemento, figura 26.1.
Quando o teste de Coombs é utilizado para detectar
anticorpos diretamente na superfície do eritróciro é cha-
mado Coombs di reco, já quando utilizado para detectar
anticorpos antieritrocitários circulantes chama-se teste
de Coombs indirero.
O soro de Coombs (anriglobulina humana) pode ser
de reagente poliespecífico ou monoespecífico. O polies-
pecífico é constituído de anticorpos antilgG policlonais
e anticorpos monoclonais anri C3b e C3d. O soro mo-
noespecífico possui reagentes anti lgG; anti lgM; anti lgA;
anti C3b; anti C3d; anti C3; anti C4 e anti C4b.
299
 congênicos, como anemia de Fanconi, diskerarose congêni-
{y
{y
~ ra e as mutações do gene da telomerase (TERT). A incidên-
~ {y +
{y {y
6-
{y cia da anemia aplásrica adquirida na Europa e América do
lgG entrócitos Narre é em torno de 2 casos por mtlhào da população por
f:/ ano. Na Ásia, a incidência é 2 a 3 vezes matar.
2 {y
{y
<r A c:r
11 <( "'/:,; {y
A +
ETIOLOG IA E PATOGEN IA
<(
A <(
A ont1lgG humano
eritrócitos sensibilizados !soro de Coombs) São descmos como agentes causais: radiação ionizan-
te, benzeno, quimtoreráptcos, antibacrerianos (cloran-
J:> {y
3

\~
<r fenicol), sais de ouro, antiinflamatórios não hormonais,
antitireoidianos, vírus tipo hepatite não A, não B, não
<r
C parvovírus, vírus Epstein-Barr. doenças au ro-imunes
aglutinação erit1ocitária visível como a fasci ice eosinofílica, desordens congênicas ou he-
reditárias incluindo a Anem ia de Fanconi, a Discerarose
Figura 26.1 - Ilustração esquemática do resre de Coombs clirero. congênita e Anemia de Blackfan- Diamond. A anemia
aplástica é denominada idiopática, nos casos em que
Embora seja um reste muiro sensível. um resultado não há evtdência de um agente causal. siruação encon-
negativo não exclui a presença de anticorpos antierirro- trada em 50 a 75% dos casos.
citános. Esttma-se que para positivar o teste de Coombs Os facores etiológicos positivamente assooados com
seJam necessárias cerca de 10 a SOO moléculas de lgG ou anemia aplástica no Brasil foram tintas, solvemes orgâ-
C3 por eritróciro. nicos e inseticidas organofosforados. Não se encontrou
A tabela 26.4 apresenta as aplicações do teste de associação com o cloranfenicol. hepatites, dengue, irra-
Coombs em siruaçãoes clínicas dtversas. dtação ou baixo nível socioeconômico.
Dados clínicos e laboratoriais sustentam o papel do
Tabela 26.4 - Aplicações do resre de Coombs ststema tmune na patogênese da anemia aplástica. Várias
drogas imunossupressoras, incluindo a globulina anmi-
Situação clínica Coombs direto Coombs indireto mocitica (ATG), a ciclosporina (CSP), alcas doses da ctclo-
lnves11goçào de positivo negativo fosfamida ou corticosteróides, têm produzido melhora
auto-anticorpos na matona dos pacientes com citopenias graves. ln vitro,
Reoções hemolifl· positivo positivo percebe-se ini bição da cultura de unidades formadoras
cos tronsfus1onois de colónias hemaropoiéticas pelos linfócitos do paciente
Doença hemolítica positivo no neonalo positivo no mãe e m v1vo. Podem-se detectar linfóciros cicotóxicos ativa-
perinotol
dos circulantes e produção aumenrada de citocinas tí-
Anticorpo 1nduzido pOSIIIVO negativo
por droga picas de resposta Thl especialmenre inrerferon-gama,
faror de necrose tumoral e interleucina-2. As células T
ativadas localmente na medula óssea provavelmenre in-
ANEMIA APLÁSTICA duzem morte celular das células-tronco e progenitoras
hematopoiéticas mediadas pelo Fas.
Recentemenre, foram descritas mutações no gene
A anemia aplástica é definida como panciropenia asso- TERC telomerase e da rranscriprase reversa (TERC gene)
oada à hipoplasia de medula óssea na ausência de infiltra- num grupo de pacientes com anemia aplástica associada
do anormal e sem aumento de reticulina. Anemia aplásrica a telomeros curtos e atividade da telomerase marcante-
pode ser secundá na a uma variedade de doenças, incluindo mente reduzida. Parentes de pacientes com estas muta-
a anemta aplástica adquirida e estados de falência medular ções também apresentam cttopentas leves e comparti-

300 [ Medicina laborarorial para o clínico

mento normal ou reduztdo das células rronco. Murações Tabela 26.6 - Classificação da anemia aplástica de acordo
complexas no gene da relo mera se podem representar um com o agente causal
fator de risco genético para falência da medula óssea.
Anemia aplástico adquirida
A nemio aplástico secund ário

CLASS IFICAÇÃO Irradiação

Drogas e quím1cos
A anemia aplásrtca pode ser classificada de acordo com
Agentes c1totóxicos
a gravidade e agente causal. A avaliação da severidade da
anemia apláscica é importante na decisão do cracamenco e Benzeno

cem significância prognóscica, rabeias 26.5 e 26.6. Reoções ;d,ossincrás1cos

Cloronlenicol
Tabela 26.5 - Class1f1cação da Anemia Aplástlca de acordo
com a defin1ção de sevendade Antiinflomotórios não hormo1 OIS

Anticonvulsivo ntes
Anemio aplástico
Do is dos três crité1ios Sois de ouro
grave
N eutrófilos< 0,5 x 10 61 l Outros drogas e químicos
Plaquetas < 20 x I 06 I l Vírus
Reticulócitos < 20 x I OóI L
Vírus Epstein-Borr
Anemio aplástico Mesmos cr,té11os do grave e neunóiilos
muito grave < 0,2 X ]QÓI L Vírus do Hepolle (nõo·A nõo·B, nõo·C. nõo·G)

Anemio aplástico Ausência dos critérios de g rave e Porvovírus

moderado muito g rave
HIV

Doenças auto-imunes
MANIFESTAÇÕES CLÍNI CAS
Fosciite eosinof'lico

H ip oimunoglobulinemio
A maioria dos pacientes com anemia aplástica pro-
T1momo
cura atenção médica devido a sintomas resultantes das
citopenias. Todas as séries podem estar diminuídas ou Doença do enxerto contra o hospedeiro em imunodek1entes
uma série pode dominar o quadro clínico. A mataria dos Hemoglobinúr1o paroxística noturno
pacientes não apresenta sintomas sistémicos, se ocorrer
Grov1dez
perda de peso, dor ou diminuição de apetite um diag-
nóstico diferencial deverá ser investigado. Anemio oplásllco idiopólico

O sangramento é a manifestação mais alarmante da Anemia aplástico hereditária

pancicopenia e freqüentemente leva o paciente ao médi- Anemio de Fonconi
co. Plaqueropenia se manifesta por petéquias, equimoses,
Diskerotose congénito
gengivorragia e epistaxe. O aumento do fluxo menstru-
al e o sangramenco vaginal irregular podem ocorrer em Síndrome de Shwochmnon·D1omond

mulheres jovens. Nos pacientes com anemia aplásttca Disg enesio reticular
associada à hemoglobinúria paroxística Norurna existe Trombocitopen1o omegocor1ocítico
relato de urina escura que é causada pela hemoglobina
Anemio a p lástico familiar
livre. Hematúria macroscópica e sangramento digestivo
são raros ao diagnóstico. Sangramenco grave de qualquer Preleucemio

órgão pode ocorrer, mas é usualmente tardio e associa- Sínd romes não hemotológicos (Down, Dubowitz, Seckel(
do às infecções ou procedimentos invasivos.

Investigação laboratorial do paciente com anemia macrocítica 301

 A habilidade dos pacientes em se adaptar à queda
gradual da hemoglobina é marcante. O paciente anêmi-
co pode relatar fad iga, lassitude e dispnéia aos esforços,
entretanto, alguns indivíduos coleram níveis de hemo-
globina muito baixos.
Dencre as manifestações clínicas relacionadas às ci-
ropenias, a infecção é a manifestação menos freqüente
ao diagnóstico. Febre na apresentação da doença pode
ocorrer, mas sinais específicos e de localização da infec-
ção são incomuns. Em crianças e adulcos jovens, a baixa
estatura, as manchas café com leite e as anormalidades
esqueléticas devem alertar para a possibilidade de Ane-
mia de Fanconi, embora alguns pacientes com Anemia
de Fanconi não apresentem estes sinais clínicos. A leu-
coplasia, a distrofia das unhas e a pigmentação da pele
são característicos de disceracose congênita, outra for-
ma hereditária da anemia aplástica. História de icterícia,
usualmente 2-3 meses ames, pode indicar uma anemia
aplástica pós-hepatite.
Muitas drogas têm sido implicados na etiologia da
anemia aplástica. Uma história detalhada de codas as ex-
posições por um período de 6 meses ames da apresenta-
ção deve ser obtida. Similarmente, a história ocupacional
do paciente pode revelar exposição a químicos e pestici-
das que têm sido associados à anemia aplástica.
O LABORATÓRIO NO DIAGNÓSTICO DA ANEMIA
APLÁSTICA
Hemograma e contagem de reticulócitos
Pacientes com anemia aplástica apresentam graus
variáveis de pancitopenia. Na maioria dos casos o nível
de hemoglobina, a contagem de neutrófilos e plaquetas
estão uniformemente diminuídos, mas em fases pre-
coces de doença, cicopenia isolada pode ocorrer, parti-
cularmente plaquecopenia. A morfologia das hemácias
é freqüenremenre normal no exame do esfregaço san-
guíneo, embora possa ocorrer anisopoiquilocitose. Os
contadores celulares automatizados freqüenremenre
mostram macrocitose e tamanho plaquetário normal.
Neutropenia marcante é freqüenre e a contagem absolu-
ta de neutrófilos é o fator prognóstico mais importante;
granulações tóxicas nos neutrófilos podem ser percebi-
das. Embora a linfocitose relativa seja comum, a maioria
302 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - - - - - -- - - - - - - -- -- - - - - - - - - - -
dos pacientes apresenta contagem absoluta diminuída
de monócicos e linfócitos.
A contagem de reticulócicos está freqüememente di-
minuída, isto é mais pronunciado quando a contagem é
feita por contadores aucomatizados.
Exame da medula óssea
O aspirado medular é usualmente obtido sem difi-
culdades. Se ocorrer resistência para a coleta o diagnós-
tico de outra doença da medula óssea deve ser pensada.
O material aspirado é geralmente hipocelular, rico em
gordura e com quantidades variáveis de células hemato-
poéticas residuais. Diseritropoese é comum, usualmente
com características megaloblastóides. Megacariócitos e
precursores granulocíticas estão diminuídos ou ausen-
tes. Os linfócitos, macrófagos, plasmócitos e masrócitos
predominam. Nos estágios precoces da doença, hemo-
fagocicose pelos macrócitos pode ocorrer.
A biópsia de medula óssea é fundamental para es-
timar a celularidade medular (relação tecido adiposo/
tecido hematopoético), avaliar a morfologia das células
hematopoéticas residuais e excluir infiltrados anormais.
Na maioria dos casos o material é completamente hl-
pocelular, mas em alguns casos podem ocorrer áreas
celulares ao lado de áreas hipocelulares. Assim, o frag-
mento de biópsia deverá medir pelo menos 2 cm. Cui-
dado deve ser tomado para evitar biópsias tangenciais
(a medula subcortical é normalmente hipocelular). A
hiperplasia focal de células eritrocíticas ou granulocíti-
cas pode ser observada. Os agregados linfóides podem
ocorrer algumas vezes, particularmente na fase aguda
da doença ou quando a anemia aplástica é secundá-
ria à doenças auco-imunes, como artrite reumatóide e
lúpus eritematoso sistêmico. A reticulina está normal
e células anormais estão ausentes. Blastos não estão
presentes na anemia aplástica e a sua presença pode
indicar síndrome mielodisplásica hipocelular ou evolu-
ção para leucemia.
Estudo citogenético
A exigência de citogenética normal da medula óssea
para o diagnóstico de anemia aplástica está sujeita a con-
rrovérsias. Arualmenre. acredita-se que cerca de 11% dos
paCientes com anem1a aplásrica apresentem clones com
alterações cirogenéricas. Cerras alterações como rrisso-
mia do cromossoma 8 rêm sido descritas.
Os linfócicos do sangue periférico devem ser examina-
dos em rodos os pacienres abaixo de 35 anos, para avaliação
de quebras cromossôm1cas (induzidas por diepox1burano
ou micomicina-C) características da anemia de Fanconi.
Outros exames
O teste para detecção de clones da hemoglobinúria
paroxística noturna (HPN) por cicometria de fluxo das
hemácias e granulócicos deverá ser feico para estabele-
cer a presença de um clone HPN. Marcação para CDSS,
CD59. glicoforina ( anrígeno específico para eritrócicos)
e CD15 para granulócicos deve ser fe1ta. Pelo menos
1/3 dos pacienres com anemia aplástica irá apresentar
clones HPN de vários tamanhos. É provável que alguns
pacienres possam desenvolver HPN clinicamente signi-
ficante no curso de sua doença. HPN tem sido descrita
em crianças. mas é menos comum. O teste de HAM
(hemólise em meio ácido) detecta a presença de clone
s1gnificanre de HPN com evidência laboracorial de he-
mólise e deverá ser realizado em todos os pacientes ao
diagnóstico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dianre de paCientes portadores de anem1as macrocí-
tlcas, deve-se sempre estar aremo para a gênese da ma-
crocitose, lembrando que nas anemias megaloblásricas o
valor do VCM costuma ser muito elevado, pela dificulda-
Investigação laboratorial do paciente com anemia macrocítica
de da célula em concluir o processo mitótico. aring1ndo
quase o dobro do volume eritrocitário normal. por isso. o
valor do VCM é um faror importante a ser considerado
no raciocínio diagnóstico diferencial das anemias macro-
cíticas. Em pacientes portadores de pancitopenia com
macrocitose, reticu/ociropema e aumenro de DHL, a hi-
pótese de anemia megaloblástica é muito pertinente, ao
passo que anemia macrocínca associada a reticulocitose
e aumenro de DHL sugere AHAI. Panciropenias que ex-
põem a risco de vida, combinadas ou não com macroCI-
tose, reticulocicopenia e DHL normal, são freqüenres em
pacientes portadores de anem1a aplásnca.
REFERÊNCIAS
1. Ások AC. Megaloblastic anemias. ln: Hoffman R. Benz )r
EJ. Sharul SJ. Furie B. Cohen l i). Silberstein LE. McGiave P.
ed1rors. Hemam logy. Bas1c pnnciples and prawce. 4 ed.
New York: Churchill liv1ngsrone; 2005. p. 519-56.
2. Beutler E. L1chtmana I. Cller S. K1pps ). Aplast1c anem1a.
ln: Beurler E. ed1tor. W1lhams Hematology. 5rh ed. New
York: M cGraw Hill; 1995. p. 238-56.
3. Guinan CC. Aplast1c anem1a: managemenr of pediamc
panenrs. Hematology Am Soe Hematol Educ Program.
2005:104 -9.
4. Hoffbrand W, Provan D. ABC of clincal haematology:
MacrocyrJc anaem1as. BMJ. 1997:31 4; 430-3.
5. llvas AM. Nexo E. 0 1agnosJSand rreatmenr of v1ramin B1 2
defio ency. An updare Haemarolog1ca. 2006;91(11) 1506-12
6. Mac1eJewsk1J. RISJtano A. Aplasuc anem1a: M anagemenr
of Adules Parienrs. Hemarology Am Soe Hematol Educ
Program. 2005:11 0-7.
7. Marsh W. Managemenr o f acquired aplasnc anaem1a.
Blood Rev. 2005;19(3):143-51.
8. Marsh JC. Ball SE, Darbysh1re P. Gordon-Smith [(. Kel-
dan AJ. Mamn A, et ai. GUJdel1nes for rhe Diagnos1s and
managemenr of acqUired aplasnc anem1a. Br J Haemarol.
2003:123(5):782-801
9. Toh BH, van DrieiiR, Gleeson PA. Pern1oous anem1a. N
Eng) Med. 1997;337:1441-8.
303

27
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM DESORDEM
LEUCOCITÁRIA
INTRODUÇÃO
Os valores normais da comagem dos leucóciros no
sangue periférico variam de 5.0 a 10.0 x 109/L. Valores
inferiores a 3.5 x 109/L e acima de 11.0 x 109/L são conhe-
cidos, respectivamente, como leucopenia e leucocirose.
Os leucócitos circulantes são um grupo heterogê-
neo de tipos celulares (neutrófilos, monócitos, basó-
filos, eosinófilos, linfócitos B, linfócitos T e linfócitos
Natural kliler), cada um deles com f unções e propor-
ções bem definidas na população de leucócitos glo-
bais. Devido a esta heterogeneidade dos leucócitos,
tanto os valores globais quanto os valores das conta-
gens diferenciais são afetados em diversas situações
clínicas. As avaliações das mudanças quantitativas e
morfológicas dos leucócitos circulantes são impor-
tantes pistas para a definição diagnóstica.
VARIAÇÕES DOS NEUTRÓFILOS
VARIAÇÕES QUANTITATIVAS
Neut ro penia
A neutropenia é definida como redução significa-
tiva do número absoluro dos neutrófilos circulantes.
A contagem absoluta dos neutrófilos é calculada mul-
tiplicando-se o total de leucócitos pela porcentagem
Ana Beatriz Firmato Glória
José Roberto de Faria
dos neutrófilos (basronetes mais segmentados) evi-
denciados na contagem d iferenoal dos leucócitos. As
contagens dos neutrófilos variam com a idade, sexo,
raça e, por este motivo, o limite inferior da normali-
dade é diferente para determi nadas populações. No
entanto, para a maioria da população o l1mite de 1.5
x 109 /L é considerado o valor inferior da normalidade.
Indivíduos de raça negra têm valores inferiores de nor-
malidade m ais baixos: 1,0 x 10 9/L.
A neutropenia é classificada, de acordo com os va-
lores da contagem absoluta de neurrófilos, em discreta,
moderada e grave. Esta classificação tem valor para pre-
dizer o risco de infecções graves. Neurropenia discreta
corresponde a valores entre 1,0 e 1.5 x 10 9/L; a mode-
rada a valores entre 0.5 a 1,0 x 109 /L; e grave a valores
inferiores a 0,5 x 10 9/L.
As causas de neutropenia são desordens hetero-
gêneas, adquiridas ou hereditárias, com mecanismos
fisioparológicos diversos e com evolução clínica be-
nigna ou grave. Por isro, a avaliação da cinética normal
dos neutrófilos e a determinação de desordem here-
ditária ou adquirida são importantes na classificação
dessas causas. Por sua vez, a classificação facilita o ra-
ciocínio clínico para definição da investigação labora-
torial necessária.
Os neuuófilos são originados de um pool de pre-
cursores medulares normais por meio de processos de
diferenciação. divisões celulares e maturação. No am-
biente medular há o compartimento mitótico, que são
precursores com capacidade replicativa (mieloblasros,
promielóciros e mielócims), e o compartimento não
mitótico (metamielócitos, bastonetes e segmentados),
que estão nos estágios finais da maturação e permane-
cem como um reservatório apto para rápida liberação
se solicitado. Após liberação, no sangue periférico os
neutrófi los podem se mover em dois compartimentos.
Aproximadamente metade das células circula livre-
mente e constitui o pool circulante. A outra metade
constitui o pool marginado ao endotélio vascular. Os
neutrófilos circulantes são contados nas amostras de
sangue periférico enquanto que os do pool marginado
não são. Há livre intercâmbio entre estes dois comparti-
mentos. Após aproximadamente seis a 12 horas da libe-
ração medular, os neutrófilos movem-se para o espaço
extravascular onde realizarão suas funções. O Quadro
27.1 distribui as neutropenias de acordo com o compar-
timento envolvido.
A neutropenia também pose ser classificada, de forma
simplificada, em adquirida e hereditária (Quadro 27.2).
Neutropenias hereditárias
As duas principais formas de neutropenia hereditá-
ria são neutropenia cíclica, também conhecida como
hematopoese cíclica, e neutropenia congênita grave ou
agranulocitose grave da infância.
A neutropenia cíclica é uma doença rara na qual as
contagens de neutrófilos, no sangue periférico, oscilam
dentro de um período aproximado de 21 dias. O nadir
(nível mais baixo) da contagem de neutrófilos é próximo
de zero e tem a duração em mrno de três a 10 dias e o
pico é próximo do normal. Nos períodos de neutropenia
os pacientes são sintomáticos e podem apresentar febre,
úlceras na cavidade oral e infecções várias. Édescrita esta
mesma periodicidade em doenças adquiridas tais como
leucemia mielóide crónica, síndromes hipereosinofílicas
e leucemia linfocítica de grandes linfócitos granulares.
A neutropenia congênita grave ou agranulocitose
grave da infância é geneticamente muito heterogênea
e a maioria dos casos parece ser esporádica, o que é
consistente com uma doença freqüentemente fatal. As
manifestações geralmente iniciam-se precocemente. em
torno de três meses de idade, e são infecções bacteria-
nas recorrentes e graves associadas à neutropenia grave.
Pode ocorrer monocitose compensatória.
306 ( Medicina laboratorial para o clínico
Quadro 27.1 - Distribuição das neU[ropenias de acordo
com o compartimento envolvido
Ano rmalidad es do co mpartimento medular
Ouimioteropio (agentes citotóxicos e não citotóxicosl
Radioterapia
Deficiências vitomínicos (ácido fálico e vitamino B121
Agentes químicos (benzeno, bismuto, orsênicol
Neutropenios congênitos
Neutropenios imunomediodos
Infecções virais e bacterianos (AIOS, porvovirose. hepatite.
tuberculose!
Substituição infiltrotiva do medu la óssea (leucemias, linfomos,
mielofibrose. neoplosios não hemotológicas)
Falência do medula ósseo (anemia a plástico)
Anormalidades do co mpa rtimento sangüíneo
Pseudoneutropenio - desvio de neutrófilos do poof circulante
poro o marginal (hereditá rio ou constitucional e secundário o
infecção bacteria no, desnutrição e malária!
Seqüestro intravasculor (como no hiperesplenismo)
Anormalidade do compartimento extravascular
Aumento do utilização (infecções gra ves e anafilaxiasl
Neutropenias adquiridas
As neutropenias adquiridas são. também, doenças re-
lativamente raras e serão abordadas nesta seção: neutro-
penia imune primária e secundária, neut ropenia induzida
por drogas, neutropenia benigna crónica e idiopática.
Neutropenias imunes
A neutropenia imune é o resultado da presença de
anticorpos direcionados contra antígenos neutrofílicos
específicos que medeiam a destruição dos neutrófilos
ou por seqüestro esplênico das células opsonizadas ou
por destruição mediada por complemento. Pode ser
aloimune ou auto-imune, ser primária ou secundária a
doença auto-imune e se apresentar de forma seletiva ou
associada a outras ciropenias periféricas.
A neutropenia aloimune neonatal é causada pela
sensibilização materna por antígenos dos neutrófilos
fecais, o que resulta na produção materna de anticor-
pos lgG antineutrófilos fecais. Estes anticorpos alcan-
çam o feto via placenta. Os neonatos desenvolvem
neucropenia transitória com recuperação espontânea
após período mediano de sere semanas.
reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico. Na artrite reu-
matóide a neutropenia é usualmente conseqüente ou da
síndrome de Felty (críade de artrite reumatóide + esple-
nomegalia + neutropenia) ou da leucemia linfocítica de
grandes linfócitos granulares.

Quadro 27.2 - Causas de neuuopen1a

Neutropenia induzida por drogas

Hereditárias Adquiridas A neutropenia induzida por drogas é uma reação

Neutropenia familiar benigno
Agronulocitose grave do
mfã ncio - síndrome de
Kostmann
Neutropenia cíclico
Síndrome de Schwochmon-
Diomond-Oski
Síndrome de Chediok-Higoshi
Disgenesio reticular
Disquerotose congénito
Síndrome do hiperimunoglo-
bulino M
Induzido por drogas ou
toxinas
Pós·infeccJoso
Doenças auto-imunes
Desordens leucêmicos
Desordens linfoproliferotivos
Hiperesplenismo
Deficiência nutricional
Aplosio puro de série bronco
idiossincrásica que resulta em neucropenia grave ou
agranulocimse. Vários mecanismos patogênicos es-
tão relacionados, entre eles a descruição mediada por
mecanismos imunes, inibição da granulocicopoese, co-
xicidade direca nas células hemacopoéticas ou micro-
ambiente medular. As neutropenias desse grupo têm
elevada taxa de complicações infecciosas. As drogas
mais comumente associadas à agranulocitose são me-
dicamencos antitireoidianos (carbamizol, mecimazol,
tiouracil), sulfonamiadas, cefalosporinas, penicilinas,
cloranfenicol e anticonvulsivantes (carbamazepina, áci-
do valpróico). O Quadro 27.3 lista as principais drogas
capazes de induzir neutropenia.

A nemio aplástico
Quad ro 27.3 - Drogas capazes de 1nduzi r neuuopenia
Hemoglob1núrio paroxislico
no1urno
Classe Drogas
Desordens metabólicas
Antiorrítmicos O uinidino, propranolol, procaina mido
Neutropenia neonotol
oloimune Antibiólicos, Cloronfen icol, penicilina, sulfonamidos,
quim1oterápicos e rifompiCino, voncomicino. JSOniazida,
N eutropenia auto-imune
ontivirois goncJCiovir, zidovudino
Antimaláricos Dapsono, quinino, pirimetamino

An'iconvulsivonles Fen,toíno, corbamazepino, himetadiono

A neucropenia aum-imune primária ocorre predomi-
nantemente em crianças abaixo de crês anos de idade e é H ipoglicemiontes Tolbutomida, clorpropomido

uma doença rara. Os pacientes apresentam neutropenia Anti-hioertensivos Coptopril, olfo-metildopo

crôntca moderada a grave e infecções geralmente não Antiinflomotórios Fenil butazona, sais de ouro, ibuprofe-
graves. Muitas destas crianças exibem remissão esponcâ- no, indometocino
nea durante a evolução. Neucropenia auro-im une primá- Anlilireoidionos Prnrillinwoc:il, tin11rnc:il, metimn7nl
ria em adultos é rara, sendo habicualmence secundária a Diuréticos Acetozolomido, hidrodorotiozida,
alguma síndrome auto-imune subjacente. clortolidono
A neutropenia auco-imune secundária em crianças é Citotóxicos Alquilontes. ontimetobólicos, ontroci-
rara e pode estar associada à síndrome linfoproliferativa clicos, inibidores do topoisomerase,
análogos do plolino e agentes antimi-
auto-imune. Esta síndrome é caracterizada por cicopenias crotúoulos
auto-imunes associadas à adenopatia e esplenomega- O utros lnterferon, alop urinol, etanol, levamizol,
lia. Nos adultos, a neutropenia auto-imune secundária é metron idazol, estreptoquinose
mais comum e ocorre principalmente associada à artrite

Investigação laboratorial d o paciente com d eso rdem le ucocirária 307

'-'e .~roo rl a herJ~na crutli.CI
A neutropenia benigna crónica não imune com-
preende um grupo heterogêneo de desordens que
compartilham a presença de neutropenia seletiva em
um paciente saudável (citogenética medular normal.
ausência de doença auto-imune subjacente e de defi-
Ciências nurnciona1s e mielodisplasia), com pouco ou
nenhum risco aumentado de infecções. São descritas
formas familia res e não familiares. A forma familiar é
uma desordem benigna, autossômica dominante e os
afetados têm neutropenia moderada a grave associada
a: monomose relativa, linfocitose e eosinofilia variável.
Geralmente, são assimomáticos ou oligossimomáticos.
A celularidade da medula óssea é normal, com parada
de maturação da séne granulocínca. a forma não fa-
mtliar não ex1ste um padrão de comprometimento fa-
miliar e os pacientes também apresentam curso clínico
sem infecções graves ou recorrentes. a despetto da neu-
tropenia prolongada, moderada a grave. A celularidade
da medula é aumentada e ocorre parada de maturação.
Como a maioria dos pacientes é assintomática, muitos
são diagnosticados por meio de hemograma realizado
por ouuos motivos.
Uma avaliação essencial no dtagnóstico diferen-
Cial da neuuopenia é a garamia de que a comagem
absoluta dos neutrófilos está realmence reduzida.
Anormalidades no compartimemo dos neutrófilos
no sangue periférico podem ser responsáveis por
desvios destas células do pool circu lame para o pool
marginado. As células do pool marginado não são
concadas durante a concagem auromática de célu-
las, por isro uma concagem manual da diferencial
dos leucócitos é desejável para confirmar o dado
aucomatizado. Esta siruação é denominada pseudo-
neutropenia. A pseudoneutropenia pode ser consti-
tucional e, nesta forma, ramo a produção quamo a
unl1zação dos neutrófilos são normais, com aumen-
to do pool marginado e redução do pool circulance.
Não tem repercussão clínica. A pseudoneutropenia
adqwrida geralmeme ocorre como resposta a in-
fecções sistêmicas agudas e subagudas nas quais o
aumemo da demanda de neutrófilos no compar-
timentO extravascular esgota, numa fase inicial, o
308 [ Medicina laboracorial para o clínico
compartimento de reserva medular. Há, também, a
pseudoneutropenia laborarorial, que resulta da aglu-
tinação dos neutrófilos in vitro como resultado de
paraproteinemia ou uso de cerros anticoagulantes.
Falsa neutropenia também pode ocorrer se a conta-
gem de células for realizada após longo incervalo da
coleta da amostra a ser examinada.
Neutrofilia
A neuuofilia é tida como a contagem de neutró-
fi los acima de 7.5 x 109/L. Ocorre ou por aumento na
liberação de neutrófilos do compartimento de reser-
va medular e/ou por um desvio dos neutrófilos do
compartimento marginado para o compartimento
circulante do sangue periférico (demarginação). Isto
acontece como resposta a uma variedade de estímu-
los fisiológicos e patológicos. Esses estím ulos (fatores
granulocitopoéticos, glicocorticóides, interleucinas)
governam a produção e o tráfego dos neutrófilos. Na
prática clínica, a leucocicose com neutrofil ia é o ti po
mais comum de leucocitose.
No microambiente medular, células produroras
de fatores de crescimento respondem aos processos
inflamatórios, aumentando a produção de fato res es-
timuladores de colónias granulocítico/macrofágico.
Estes estim ulam a produção e a maturação de neutró-
filos no compartimento mitótiCO, aumentando, desta
maneira, o compartimento de reserva medular. Nes-
tas situações, há incremento da velocidade de libera-
ção de neutrófilos para o sangue periférico; e formas
imaturas (basronetes e meramielócicos) podem ser
liberadas do pool de reserva para o sangue periférico.
As causas mais comuns de neutrofilia estão descritas
no Quadro 27.4.
ALTERAÇÕES Q UA LITATIVAS DOS NEUTRÓFILOS
As alterações qualitativas dos neutrófilos podem
ser herdadas ou adquiridas, associadas a doenças be-
nignas, malignas ou sem significado clínico. O Quadro
27.5 aborda, sinteticamente, as alterações qualitativas
mais comuns dos neutrófilos, separando-as em here-
ditárias e adq uiridas.
Quadro 27.4 -Causas de neutrofilia
Congênitas Secundárias
Defeito de adesão Infecções agudos (bacterianos,
leucocilório virais, fúng icos, riquetsioses)
Neutrofilia id iopática Inflamações crônicos (doenças auto·
crônico tmunes e reumáticos)
N eutrofilia hereditário Reoçõo leucemóide (infeccioso,
neoplásico)
Reoçõo leucemó1de de Estresse (físico, emocio nal, térmico,
síndromes cangênilas elétrico)
Urticária frio familiar Ind uzido por drogas (glicocorticói·
des, lítio, epinefrino, fotor estimu-
lador de colônio gronulocítico e
gronulocítico mocrofógico)
Estímulo medular (anemio he mo líti-
ca. recuperação pós-falência)
Asplenio e hiposplenio
Endócrinas (cetoacidose. acidose
táctico, tireotoxicose)
Alterações morfológicas do núcleo dos neutrófilos
• anomalia de Pelger-Huet - anormalidade heredi-
tária comum (1/6.000) caracterizada por hipos-
segmentação nuclear neutrófila, sem comprome-
timento da função celular;
• pseudopelger-Huet - anormalidade adquirida; os
neurrófilos são hipossegmentados, geral mente hi-
pogranulares, com freqüente comprometimento
da função celular. Associa-se a doenças consuptivas,
reações medicamentosas, infecções, mielodisplasia,
leucemia mielóide crónica e leucemias agudas;
• hipersegmentação - pode ser hereditária (sem
significado clínico) ou adquirida, como nas defici-
ências de vitamina B12 e/ou ácido fálico.
Alterações morfológicas do citoplasma dos neutrófilos
• anomalia de Alder-Reilly - anomalia hereditária
que cursa com diminuição da degradação de mu-
copolissacarídeos, gerando deposição de lipídeo
no citoplasma do neutrófilo. Esses corpúsculos
de Alder-Reilly são metacromáticos e podem ser
confundidos com granulações tóxicas. O distúrbio
pode estender-se aos eosinófilos e basófilos;
Investigação laboratorial do paciente com desordem leucocitária
• síndrome de Chédiak-Steinbrinck-Higashi - ano-
malia hereditária caracterizada pela existência de
grandes lisossomas peroxidase positivos, oriundos
da fusão granular por atividade descontrolada da
membrana granular. Podem estar presentes neu-
tropenia, plaquecopenia e disfunção plaquecária.
Propensão a infecções e sangramentos;
• anomalia de May-Hegglin - anomalia hereditá-
ria rara, caracterizada por corpúsculos Dohle like,
trombocitopenia e plaquetas gigantes. Propensão
a infecções e sangramento;
• granulação tóxica - anomalia adquirida, relativa-
mente comum, refere-se às granulações azurófilas
(grânulos primários) em células mais maduras, ha-
bitual mente resultantes da aceleração da granulo-
poese, como acontece nas infecções e du rante o
uso de fator estimulador de colónia granulocítica;
• corpúsculo de Dohle- composto de RNA ribossô-
mico, são ovais e medem cerca de 1-51-1. coram-se
em cinza e estão presentes associados a quadros
infecciosos e situações de estresse;
• vacuolização - vacúolos fagocíticos podem ser
encontrados em diversas situações, como: auto-
fagocitose desencadeada por álcool, radiação e
antibióticos; fagocicose bacteriana e fúngica, ge-
ralmente maiores que os de autofagocicose, e fre-
qüentemente associados a granulações tóxicas e
corp úscu los de Dohle;
• necrobiose - célula apoptótica, com aspecco de
núcleo explodido, com cicoplasma pálido e com
pouca ou nenhuma granulação.
O LABORATÓRIO NO DIAGNÓSTICO DA
VARIAÇÃO DOS NEUTRÓFILOS
A investigação laboratorial das variações quantitativas
dos neutrófilos deve ser individualizada pela apresenta-
ção clínica e pela gravidade da neurropenia/neutrofilia.
Na propedêutica da neutropenia, todo esforço deve
ser feico na avaliação clínica para tentar identificar:
• qual(is) dos compartimentos da cinética dos neu-
trófilos está(ao) comprometido(s) (medular, peri-
férico, extravascular);
• tempo de evolução da alteração (hereditária x ad-
quirida);
309
 Quadro 27.5 - Alterações qualitativas dos neutrófilos Na avaliação inicial de um paCiente neutropênico é
impresCindível defin1r se há cménos para diagnóstico de
Hereditárias Adquiridas neutropenia febnl. situação na qual a conduta terapêu-
Nucleares Nucleares tica é uma emergência médica e a propedêutica para
Anomalia de Pelger-Huêl Pseudopelger-Huel esclarecimento da etiologia deve ser empregada com
urgência. Além disto, é imperioso definir se neutropenia
Hipersegmentoçõo heredi- Hipersegmentoçõo megolo-
é isolada (selet1va) ou assoctada a outras citopenias (bt
lária blástica
ou pancitopenia). Isto porque, excetuando as situações
Necrabiose
indu bitáveis de deficiência de vitamina B12 e/ou folato ou
Citoplasmáticos Citoplasmáticos h1peresplenismo. a neutropenia não seletiva é um forte
Sí11drome de Chédiad-•gashi G ranulação tóxico indicador de comprometimenw medular e da necessi-
dade do estudo da medula óssea por meio mielograma,
Anomalia de May-Hegglin Corpúsculo de Dóhle
biópsia de medula óssea. análise do cariótipo da medula
Gro'lutação de Alder-Re lly Degranulação óssea. imunofenmipagem para determinação de popula-
ção clonai e análise das alterações genéticas moleculares,
Vacuolização
de acordo com a indicação clínica. Estes exames não de-
vem fazer parte da rotina da avaliação de um paCiente
neutropênico e o emprego deste arsenal laboratorial está
condicionado às hipóteses diagnósticas feitas por meio
• repercussão clínica (infecções recorrenres. gravi- da história clínica e exames laborawriais iniciais simples
dade das infecções); como o hemograma automatizado e a avaliação morfo-
• grav1dade da neutropenia. lógica das células. Nas neutropenias seletivas raramente
estão indicados e a propedêutica adicional é orientada
Para tanto, é necessária uma busca ariva destes acha- pela gravidade da neutropenia e repercussão clínica.
dos clínicos. que podem direcionar o raciocínio diagnós- A avaliação do hemograma auwmatizado e do es-
tico e estabelecer a propedêutica laboratorial. necessária fregaço de sangue periférico com contagem manual
para cada caso. Esta busca é realizada na anamnese e no da diferencial de leucóciws é o primeiro e um dos mais
exame fís1co. É imporcante, entre outras: im portantes passos laboratoriais dessa investigação. É
• avaliação do crescimento e desenvolvimento e simples. não oneroso e de amplo acesso. É importan-
anormalidades no fenóti po (hereditária?); te verificar o volume corpuscular médio das hemácias
• história fa miliar, idade de início e hemogramas an- (VCM). Macroovalóciws. alterações morfológicas dos
teriores (fa miliar? crônica7); neutrófilos (hi pogranulação, hipossegmentação, hiper-
• exposição a drogas (associada a drogas?); segmentação) podem sugerir comprometimento me-
• Radiação ionizante e terapia mielmóxica (lesão dular com distúrbios de maturação/diferenciação por
medular?); diversas causas. Dependendo desses achados, associa-
• aftas. infecções periódicas, hemogramas seriados dos aos dados clínicos, podem ser necessárias dosagens
com contagens oscilantes (cíclica?); de vitamina 812. ácido fálico e seus metabóliws. bem
• grupos de risco para infecções por vírus B e C da como o estudo da medula óssea citado.
hepatite e HIV (associada a infecções?); Nas neutropenias imunes. o uso de testes para detec-
• sintomas e sinais sugestivos de doenças reumáti- ção de anticorpos am1neutrofíhcos não é multo empre-
cas (imune7); gado na prática médica porque a incidência elevada de
• achados físicos assoCiados como palidez. petéq uias resultados falso-positivos pode complicar a Interpreta-
e equimoses. adenopatias. hepatoesplenomegalia, ção. Além dtsto, os neutrófilos são células frágets e ten-
atrofia de papi las linguais (distúrbio medular não dem a agluttnar. espontaneamente. in vttro e sofrer lise
seletivo?); celular durante a manipulação laboratorial. Isto explica
• tipo. gravidade e freqüência das 1nfecções (benigna?). os anticorpos detectados em certas populações de não

310 [ Medicina laboratorial para o clínico

neurropênicos bem como a ausência de correlação entre
o nível do anticorpo derecrado e o grau de neutropenia.
Em relação à investigação da neuuofilia, a história clí-
nica e o exame físico permanecem indispensáveis para
guiar a propedêutica laborarorial. Na maioria das vezes a
causa rorna-se aparente e é, geralmente, um processo in-
feccioso agudo. Aqui também a análise manual da conta-
gem diferencial de leucóciros é desejável. lsro é necessário
para definir a proporção e o ripo de formas imaturas. a
presença ou ausência de desvio para a esquerda escalo-
nado, a associação ou não com eriuoblasrose, que são
situações, dependendo do quadro clínico, indicadoras
de escudo medular. Nas siruações de neuuofilia reacional
a um processo agudo, a fosfatase alcalina leucocitána é
elevada, sendo reduzida nas doenças mieloproliferativas
crôn1cas. É adequado analisar a morfologia dos neutró-
filos e os achados de granulações tóxicas, vacúolos eira-
plasmáticos, corpos de Dóhle e desvio para a esquerda,
sugestiVOS de processos inflamatórios agudos (infeccio-
sos, trauma, pós-operatório), exposição a determinados
tóxicos e determinadas neoplasias.
Nessas situações de estresse agudo há incremenro
na liberação de glicocorticóide, que induz à demargina-
ção dos neutrófilos, eosinopenia e basopenia. Por este
morivo, h<ihltualmente esras células estão ausentes no
sangue periférico de pacientes agudamente enfermos. A
presença destas células. neste cenário, deve fazer suspei-
tar ou de insuficiência supra-renal associada ou de neo-
plasia com produção 1napropnada de interleucina-5 ou
fator estimulador de colônia granulocítico-macrofágico
ou, ainda, de determinadas neoplasias hemarológ1cas
pnmánas (doença mieloproliferativa crônica, !infamas e
algumas leucem1as agudas).
VARIAÇÃO DOS EOSINÓFILOS
EOSINOFILIA
A eosinofilia é defin1da por um valor de eosinófilos,
no sangue penférico, acima de 05 x 109 /L. Os eosinó-
filos são produz1dos na medula óssea e a proliferação
e diferenCiação são influenciadas por cirocininas, a
principal delas é a inrerleucina-5. São células predo-
m~namememe t1ssulares, com menor proporção de
células circulantes no sangue periférico. Os eosinófilos
Investigação laboratorial do paciente com desordem leucocitária
contêm grânulos específicos com características catiô-
nicas responsáveis tanto pela típica coloração quanto
pelas funções celulares.
A associação entre eosinófilos e doenças alérgicas é
conhecida há anos. Um achado freqüenre nas vias aére-
as de asmáticos é um aumemo no número de eosinófi-
los ativados que rem cerra correlação com a gravidade
da doença. Apesar dos eosinófilos estarem intimamen-
te associados com a parogênese das doenças alérgicas,
não há evidências absolutas da relação causa-efeiro.
Nestas doenças, a eosinofilia geralmeme é menor que
1,5 X 109/L.
Dermatite atópica também é associada à eosinofilia e
parece que tais células têm papel fu ndamemal no desen-
volvimento e manutenção do quadro clínico.
Os eosinófilos têm sido associados a doenças infla-
matórias do trato gastrintestinal como esofagite eosi-
nofílica, gasrremerite eosinofílica e colite eosinofílica.
Alguns destes casos podem estar associados à alergia a
determinados alimenros. Na gastrenterite eosinofílica a
associação com eosinofilia é variável.
Os infiltrados pulmonares associados à eosinofilia são
descritos como síndrome PIE (pulmonary injiltrate and
eosinophilia) e faz parte de uma vanedade de doenças
tais como síndrome do infiltrado pulmonar transitório
(Lójjler), angiíte granulomatosa alérg1ca (Churg-Stauss),
aspergilose broncopulmonar alérgica, vasculite de hiper-
sensibilidade, reações a drogas, síndrome hipereosinofíli-
ca e infestações parasitárias.
Eosinofilia também é encontrada associada à exposi-
ção a tóxicos. Em 1981, na Espanha, ocorreu a epidemia
da síndrome do óleo tóxico. Era caracterizada por eosl-
nofilia, pneumonite e redução da massa e força muscular.
Estudos revelaram a associação da síndrome com óleo
de cozinha ilegal. Em 1989, nos Estados Unidos, ocorreu
aumento na incidência da síndrome eosinofilia e mialgia
associada à ingestão de L-triptofano.
As sínd romes hipereosinofílicas idiopáticas (SHE) são
um grupo heterogêneo de desordens, caracterizadas por
elevadas contagens de eosinófilos no sangue periférico
e tissular que resultam numa grande variedade de com-
prometimento orgânico. Em 1975, Chustd et ai. estabele-
ceram critérios diagnósticos, que são:
• eosinofilia acima de 1.5 x 109/L por ma1s de seis
meses. Geralmente alcançam valores superiores a
50.0 x 109 /L. sem células blásticas;
311
 • ausência de causas identificáveis para a eosinofilia
após exaustiva avaliação (exclusão de reações de
hipersensibilidade, infecções parasitárias, neopla-
sias, exposição a tóxicos);
• lesões ou disfunções de múlt iplos órgãos, princi-
palmente coração, sistema nervoso central e pele,
relacionados à eosinofilia. Estes envolvimentos são
extremamente variáveis desde relativamente as-
sintomático à endomiocardiofibrose fatal.
Atualmente, com os avanços na bio logia m olecular
e imunologia, têm sido identificados subtipos distintos
de SHE, com epidemiologia, patogênese e prognósticos
diferentes. São classificadas como variantes mieloprolife-
rativas e linfoproliferativas baseadas em evidências defi-
nitivas e supor tivas (Quadro 27.6).
Eosinofilia também pode ocorrer associada a neo-
plasias hematológicas primárias (linfóides e mielóides) e
carcinoma broncogênico. A eosinofilia associada à neo-
plasia pode preceder o diagnóstico da malignidade.
Nos indivíduos portadores de AIDS, eosinofilia é
com umente encontrada, provavelmente secundária a
infecções parasitárias ou reações ao uso de sulfame-
toxazol-trimecop ri m. Além das sulfas, outras drogas
est ão correlacionad as com eosinofilia tais como inter-
leucina-2, facor estimulador de colónias granulocítico-
macrofágico, ni t rofu rancoína, p enicilinas e tetraciclina,
entre outras.
Infecções por helmintos são as causas mais comuns
de eosi nofilia, moderada a acentuada. A relação entre
invasão tissular por helmintos e eosinofilia é pro por-
cional e tem sid o reconhecida há anos. Nas infecções
bem localizadas ou unicam ente intralu minal, a eosino-
fi lia pode estar ausente. A despeito disso, o papel dos
eosinófilos nas infecções por helmincos perman ece
controverso. As infecções por protozoários, com exce-
ção de lsospora belli e Diemamoeba fragilis, não estão
associadas a eosinofilia.
EOSINOPENIA
Eosinopenia isolaoa geralmente é um evento secun-
dário a situações clínicas que cursam com aumento da
liberação de glicocortlcóides, prostaglandinas, adrena lina
e outras citocininas. Estes mediadores interferem nos
312 [ Medicina laboratorial para o clín ico )1-- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -
mecanismos de distribuição dos eosinófilos, acarretan-
do sua redução no sangue periférico. Exemplos dessas
situações são infecções agudas, neoplasias dissem inadas,
trauma grave e pós-op eratório de grandes cirurgias. Au-
sência de eosinopenia durante um evento bacteriano
agudo deve sugerir insuficiência supra-renal concomi-
tante ou doença mieloproliferativa.
Quadro 27.6 - Classificação dos subtipos de síndro me hi-
pereosinofílica
Variante mieloproliferativa
Evidências definitivas
Presença de gene d e fusão FIPlll-PDG FRa
Clonalidade eosinofílica demonstrado por citogenético ou
outro método
Evidências suportivas (presença de quatro ou mais das
evidências a seguir)
Aumento do nível sérico de triptase
Aumento do nível sérico de vitamino B12
Esplenomegalia
Anemio, trombocitopenio
Aumento d o número de precurso res mielóides circulantes
Eosinófilos displósicos
Mielofib rose
Aumento do número de mastóc itos no medula óssea
Variante linfoproliferativa
Evidências definitivas
População de células T aberrantes, definido por imunofenótipo
Rearran1o clonai de células T definido s por PCR
Aumento do produção d e c ito cinos eosinofilopoéticos
Evidências suportivas
Aumento de imunoglobulino E
Manifestações cutâneo s p redominantes
História de otopio
Responsivo aos esteróides
 A eosinopenia primária habicualmente ocorre nos
estados de falência medular e está associada a outras
cicopenias.
O LABORATÓRIO NO DI AGNÓSTICO DA
VA RIAÇÃO DOS EOSINÓ FILOS
Os exames laboracoriais que devem ser solicitados
na avaliação das variações dos eosinófilos devem obe-
decer a suspeitas clínicas formuladas por meio da aná-
lise dos dados da história clínica e exame físico. Para
tanto. é necessário incluir no interrogaróno a avaliação
geográfica e hábicos dietéticas que permitam a avalia-
ção do risco de exposição a helmincos. Nessas sicua-
ções. restes para documentação de infecções parasitá-
rias devem ser solicitados. tais como exame de fezes
para pesquisa de ovos e larvas do paras1co e/ou restes
sorológ1cos específicos. No entanco. determinadas in-
fecções por helm1ntos que cursam com eosinofil1a não
apresentam o parasico nas fezes. Por isco. exames de fe-
zes negativos não excluem a helmintíase como etiolo-
gia da eosinofilia. Nas sicuações de forre suspeita clínica.
a realização de biópsia de determinados tecidos (por
exemplo, para diagnóstiCO de rriquinose). demonstra-
ção do parasico no sangue periférico (por exemplo.
nas filarioses) e med1da de anticorpos específicos (por
exemplo. para coxocaríase) podem ser adequados.
Por me1o da história clínica e exame físico é possí-
vel direcionar o raciocínio para o d1agnósrico dos es-
tados de hiperrearividade imune. doenças sisrêmicas
com compromerimenw gasrrimesrinal e pulmonar.
bem como a associação com exposição a determ ina-
das drogas. Geralmente essas situações prescindem
de propedêutica laboratorial complementar para de-
finição da eosmofilia.
Nas suspeitas clímcas de síndromes hipereosinofílicas
o laboratório Lem papel muiw importante e decisivo
no diagnóstico. Os exames laboraconais são indispen-
sáveis no esrabeleomento dos critérios para defin1ção
dos subtipos. A avaliação complementar requer. então.
hemograma aucomatizado (para avaliação de citopenias
associadas). contagem manual da diferencial dos leucó-
cicos (observação das características morfológicas como
eosinófilos displásicos. granulações anómalas). dosagem
de lgE sénca. dosagem de vitamina Bl2 e mptase séri-
lnves[igação labo rawrial do pacience com desord em leucoci[ária
ca. mielograma e b1ópsia de medula óssea (avaliação da
celularidade. fibrose e alterações quantitativas e qualita-
tivas dos eosmófilos na medula). Exames tecnicamente
mais "sofisticados" como cariótipo convencional. biolo-
gia molecular da medula óssea e FISH (anormalidades ci-
mgené[icas e de[ecção do gene de fusão anômalo) bem
como imunofenotipagem (para detecção de popu lação
clonai aberrante) são necessários nessa avaliação diag-
nóstica.
VARIAÇÃO DOS BASÓFILOS
BASOFILIA
A basofilia é a contagem de basófilos no sangue peri-
férico superior a 0.15 x 109/L. Crescentes evidências têm
sugerido que os basófilos são componentes importan-
tes na defesa imune contra helmintos. Eles liberam his-
tamlna e lnterleucina-4 como resposta a infecções por
helmintos e participam da resposta imune. No entanto.
a basofilia ocorre raramente nas infecções parasitárias e
não é um marcador útil na suspeita de paras1Lose.
Há correlação entre basofilia e uma variedade de doen-
ças alérgicas. principalmente rinire alérgica. polipose nasal,
asma. dermatite arópica e alergia a derermmadas drogas.
A assooação com doenças hemacológicas é bem
descma e. de forma geral. está relaoonada a prognóstiCO
desfavorável. Basofilia pode ser encontrada nas leucemias
transitórias associadas à síndrome de Down. na leucemia
megacarioblásrica. nas leucemias agudas com rransloca-
ções cromossômicas específicas. nas doenças mieloproli-
ferativas crôn1cas e na mascociwse sisrêmica. Na leucemia
mielóide crónica a basofilia absoluta é invariavelmente
presente e pode preceder as manifestações clínicas.
O LABORATÓRIO NO DIAGNÓST ICO DA
VARIAÇÃO DOS BASÓFILOS
A precisão da conragem automática dos leucócicos
é maior que a manual. No encanto. o aumemo da por-
cenragem de basófilos detectado nos contadores auco-
máricos muico freqüentemente está relacionado com
pseudobasofiha e não sign1flca uma verdade1ra basofilia. É
necessário confirmar as contagens elevadas pelo método
313
manual. Este é o passo laboracorial primordial na avalia-
ção da basofilia. Como a basofilia geralmente faz parte
de um quadro clínico e laboratorial associado a outras
anormalidades, o restante da investigação será direciona-
do pelas hipóteses clínicas.
VARIAÇÃO DOS MONÓCITOS E MACRÓFAGOS
Os monócitos, macrófagos e suas células precursoras
são os componentes do sistema mononuclear fago-
citário. Este sistema é essencial para a vida e cumpre
importantes e versáteis funções, tais como remoção de
células mortas, senescentes e estranhas; regulação da
função de outras células imunes e hematopoéticas por
meio da síntese de citocininas; processamento e ap re-
sentação de antígenos nas reações imunes; fagocitose
de microrganismos e células neoplásicas; remodelamen-
to ósseo, entre outras.
A monocitose é conceituada como a contagem ab-
soluta de monócitos no sangue periférico superior a 0,8
x l 09 /Lem crianças e a 0,5 x 109/L nos adultos.
O sistema mononuclear fagocitário participa de to-
das as reações inflamatórias granulomatosas e é por este
motivo que a monocitose é freqüente nos pacientes
com doenças infecciosas granulomatosas (tuberculose,
sífilis, infecções fúngicas, brucelose, endocardite bacte-
riana subaguda, entre outras), doença intestinal inflama-
tória e sarcoidose. Determinadas doenças neoplásicas
podem cursar com monocitose discreta como linfoma
de Hodgkin e adenocarcinomas. Nas leucemias mielo-
monocíticas crónicas a monocitose excede a 1,0 x 109/L
e é persistente. O Quadro 27.7 reúne as causas mais fre-
qüentes de monocitose.
ANORMALIDADE FUNCIONAL MONOCÍTICO
MACROFÁGICA
O sistema fagocitário mononuclear é um dos com-
ponentes do sistema de defesa do hospedeiro. Defeitos
fagocitários pri mários precisam ser incluídos no diag-
nóstico diferencial das febres e infecções recorrentes nas
crianças e, ocasionalmente, nos adultos. O diagnóstico
precoce é essencial porque as manifestações infecciosas
314 ( Medicina laboratorial para o clínico )f---- - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - --
podem ser sueis e a intervenção terapêutica reduz a taxa
de morbimortalidade.
O defeito do sistema mononuclear fagocitário pode
Quadro 27.7 - Causas de monocitose
Infecções bacterianas
tuberculose, endocard ite bacteria na subag udo, micobacterio-
ses, sífilis, brucelose
Fase d e recuperação d e infecções ag udas e ag ronulocitose
lnfeccções por pro tozoários
ma lá ria , tripanossomíase, Ca lazar
Neoplosio s
ma ma , estô mago e ovário
Doenças auto-imune
artrite reumatóide, lúpus eritemotoso sistêmico
Doenças granulomatosa s
sarcoidose, retocolite ulcerativo, enterite regio nal, do ença de
Chron, pa racoccid ioidomicose
Terapia crônica com doses elevadas de esteróides
ser devido ao comprometimento da função dos macró-
fagos ou da função esplênica.
No comprometimento da função macrofágica são
descritas doenças que apresentam defeitos no eixo
interferon-interleucina-12 e cursam com aumento de
incidência de infecções disseminadas por microrganis-
mos intracelulares (micobactérias, principalmente) ma-
nifestadas desde a infância. Não ocorre a formação de
granulomas. Têm herança genética variável e podem ser
autossômicas dominante ou recessiva.
Em relação ao comprometimento da função es-
plênica, esta pode ocorrer pela ausência congênita do
baço, após esplenectomia ou por hipofunção (hemo-
globinopatias, oclusão vascular). Há, então, perda ou
redução da função dos macrófagos esplênicos, com
conseqüente aumento da susceptibilidade a infecções
por bactérias capsuladas.
O LABORATÓRIO NO DIAGNÓSTICO DA
VARIAÇÃO DOS MONÓCITOS E MACRÓFAGOS
A rotina laboratorial na investigação da monocitose é
orientada pela história clínica e exame físico que formu-
larão as suspeitas diagnósticas. É importante buscar evi-
dências clínicas das principais causas de monociwse, ou
seja, doenças infecciosas e não infecciosas granulomaw-
sas, doenças mieloproliferativas e ourras neoplasias.
A análise do hemograma para determinação da con-
tagem global de leucócitos, da associação com outras
ciwpenias, desvio para a esquerda e presença de células
imaturas associados à inpressão clínica são fundamen-
tais para orientar a necessidade ou não de futu ra pro-
pedêutica específica, como estudo de medula óssea. A
análise do mtelograma, cariótipo de medula óssea e es-
tudo molecular estarão indicados nas suspeitas clínicas
de doenças mieloproliferativas (agudas ou crônicas), mas
não devem ser empregadas rotineiramente nas suspeitas
de doenças granulomarosas.
Na suspeita clínica de anormalidades funcionais do
O Quadro 27.8 apresenta as principais causas de lin-
focitose.
LI NFOPENIA
A linfopenia é considerada a contagem de linfóc itos
no sangue periférico inferior a 1.5 x 109/L. A população
de linfócitos é heterogênea e é constituída por células
com diferentes ongens, meia-vida. localização e fu nção.
Habitualmente, cerca de 20% dos linfócitOs periféricos
têm o imunofenótipo B e 70% têm o imunofenótipo T.
Quad ro 27.8 -Causas de linfocicose

sistema monocírico macrofágico. é importante a deter-

Infecções agudas
minação do defeitO genético. A análise do esfregaço do
sangue periférico é útil na detecção de corpos de Howe/1- Coqueluche
jo//y, corpos de Pappenheimer. células em alvo que são
Mononucleose infeccioso pelo EBV
indicadores de hipoesplenia e asplenia.
HepOii es virais

Linfocitose infeccioso agudo

VARIAÇÃO DOS LINFÓCITOS
Infecções crônicas

LINFOCITOSE Brucelose

Tuberculose
A linfocirose é definida como a contagem absoluta
no sangue periférico ao ma de 5.0 x 109/L. As crianças Sífi11s secundário

têm maior proporção de linfócitos que os adulros. Sífilis congênilo

A causa mais comum de linfociwse é infecção viróti-
Desordens hemato p oéticas
ca. Quatsquer tnfecções viróticas podem cursar com lin-
focicose. Geralmente. valores superiores a 15,0 x 109/Lsão l eucemia linfóide crônico
encontrados na mononucleose infecciosa, enquanto que
Tricoleucemio
valores moderados. abaixo de 15.0 x 109/L, são usuais nas
outras viroses. tais como sarampo, varicela. hepame. ade- Alguns linlomos

novirose. caxumba, ciromegalovirose. entre outras. Doença de cadeia pesado

Raramente as infecções bacterianas causam linfocito-
Linfocitose relativa
se. A coqueluche é uma dessas exceções. Usualmente, a
contagem leucocitária global varia de 15,0 x 109 /L a 30,0 Coxumoo
x 109/L. sendo 80% pequenos linfóci ros. Outras doenças
Rubéola
infecciosas eventualmente podem evoluir com linfocito-
se moderada. Tireolox,cose

Atualmente, o diagnóstico de leucemia linfóide crê- Fase de convalescença de infecção agudo

nica é feiro com contagem de linfócitOs acima de 5,0 x
Mo1orio dos situações associados o neuhopenio
109/L, assooada ao imunofenótipo característico.

Investigação laboratorial do paciente com desordem leucocitária 315

 Tamo a redução na produção quamo o aumento na
destruição ou alterações no tráfego dos linfóciros po-
dem ser responsáveis pela linfopenia (Quadro 27.9). Essas
anormalidades podem ser adquiridas ou congênitas.
A causa mais freqüenre de red ução na produ-
mononucleose infecciosa pelo EBV, cicomegalovirose e
infecção por HIV.
Quadro 27.9 - Causas de linfopen ia

ção de linfócitos é a desnutrição protéico-calórica.

Anormalidades na produção de linfócitos
Desnucrição grave causa at rofia de todos tecidos
linfóides. sendo a imunidade celular mais compro- Desnutrição p roléico-colórico
metida que a humoral.
lmunossupressão
Agentes imunossupressores. bem como radiação io-
nizante, podem lesar as cél ulas progenitoras e compro- lmunodeficiência congênito ou o dquirda
meter a replicação e diferenciação dos linfóciws. culmi-
Infecções virais
nando com linfopenia.
Algumas infecções viróticas podem evoluir com lin- linfomo de Hodgkin

fopenia secundária à infecção das células linfóides (sa-

rampo, pólio, varicela, AIDS).
Nas síndromes de imunodeficiência primária, a res- Doença gronuloma toso sistêmico

posta imune está comprometida por alterações comple- Q uimioterapia citostálica

xas e heterogêneas nos mecanismos regulatórios imu-
nes. Radiação

O tráfego dos linfócitos está comprometido nas si- Reo çã o d "ossincrósica o drogas
ruações de resposta endócrina-metabólica ao esuess
agudo (trauma. cirurgias, infecções. hemorragias). Ocorre Alterações no tráfico de linfócitos

redistribuição dos linfócitos no sangue periférico devido Cirurgia

a elevados níveis de gltcocorticóide endógeno. O uso de
Trauma
glicocorticóide exógeno é, também, causa de linfopenia.
A presença de anricorpos antilinfócitos associada a Hemorra g1o
doenças auto-imunes e/ou infecções viróticas é respon-
Infecções agud os - bacterianos. fúngicos e vira is
sável pelo aumento da destruição de linfócitos As lesões
da solução de continu dade de estruturas que compõem Aumento d e glicocorticóides
os órgãos linfóides, tais como lesão do ducro wrácico e
Doença gronulomatoso sistêmico
enteropatia perdedora de proteínas. são responsáveis pelo
aumento da perda de linfócitos, determinando linfopenia. Li nfoma de Hodgkln

Destruição ou perda de linfócitos

ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS LINFÓCITOS lnlecçõ o virai

Destruição mediada por anticorpos

A linfocitose atípica é tida como uma linfocitose ab-
Enteropa tia perdedora de p ro teínas
soluta com mais de SO% de linfócitos. sendo que 10%
ou mais têm morfologia atípica. Essas células atípicas va- Insuficiência ventricular direito crãnico
riam no tamanho e forma. têm um núcleo que pode ser
Ruptura de aucta torácico
oval. reniforme ou lobulado e o citoplasma geralmente
é abundante, vacuolizado e não é granulado. Por meio Circulação extrocorpóreo
da imunofenotipagem, essas células foram identificadas
Doença do enxerto contra hospedeiro
como linfócitos T-CD8 positivo. Este quadro é inespecí-
fico e encontrado em várias infecções viróticas. como

316 ( Medicina laboratorial para o clínico

O LABORATÓRIO NO DIAGNÓSTICO DA da série vermelha (eritroblastos) e/ou células muito
VARIAÇÃO DOS LINFÓCITOS imaturas da séri e branca (reação leucoemroblásti-
ca). Exceto nas si tuações de recuperação de anem ia
Os exames laboracoriais devem ser solicitados basea- hemo lític a aguda grave. infecções agudas graves e
dos na suspeit a clínica. múltiplas fraturas, a reação leucoeri uoblásrica su-
É essencial a avaliação microscópica da comagem gere com promecimemo, primário ou secundário.
d1ferencial de leucócicos para análise adequada da mor- da medula óssea.
fologia dos linfócicos, com atenção para os linfócicos Um dos aspeccos imporrames da detecção de rea-
acípicos e formas anormais, como as enconuadas nas ção leucemó1de é o diagnóstico diferencial com leuce-
leucemias de células pilosas. linfomas T cutâneos e ou- mia mielóide crônica (Quadro 27.10).
eras desordens linfoproliferanvas.
A propedêut ica laboracorial deve seguir o raciocínio
clínico, feico por meio da anamnese e exame físico, para Quadro 27.10 - Diagnóstico d iferencial entre reação leuce-
mó1de e leucemia m 1elóide crônica
definir a necessidade de exames sorológicos confirma-
cónos de infecções virócicas; investigação específica de
Caracter ísticas Reação Leucemia mielóid e
determinadas infecções (wberculose, sífilis e febre t ifói- leucemóide crônica
de, emre ouuas); imunofenmipagem do sangue periféri-
Clínicas
co para definição das proporções das subpopulações de
linfócicos (como na AIOS) e/ou presença de linfocicose Febre e outro s rnonifes- cornurnente inlreqüente
loções de processo ·n· presente
clonai (doenças linfoproliferacivas). ;larnotório I nieccioso
A necess1dade de testes ad1oonais, como mielogra- agud o ou suboguao
ma, biópsia de medula óssea. cariót ipo. escudo molecular Esplenomegalia ausente p resente
bem como mécodos de imagem só devem ser reali zados
Hepatornegal o ouserte prese~·e
se, na avaliação do diagnóstico diferencial clínico, forem
julgados impresondíveis. Infiltração local ausente pod e estar presente

Sangue periférico

Reoção •eucoeritro- cornumente presente

REAÇÃO LEUCEMÓI DE
blóstico presente

Desvio "1a'urot"vo escalonado não escalonado

A leucocicose é o aumemo no número de leucóci- grorulocit•co
cos globais aoma de 11,0 x 109/ L e é uma siwação co- ausente oresente
Célula blóstica
mum na prática m édica. A análise m orfológica, a partir
Bosofilio ausente comumente presente
da microscopia. é fundamemal para determinar o com-
ponence celular responsável pelo aumemo dos glóbulos Fosfatase alcalina aumentado ausente ou dim1nuído
brancos. bem como para guiar a investigação laboraco - de neutrófilos
rial necessária para o diagnóstico. AnomaJ,os c tológ,co s ausentes presentes
Reação leucemóide é a leucocitose acima de
Medula óssea
25,0 a 30,0 x 10 9 /L por alguns autores e de 50,0
x 10 9/L por o utros. G era lmenre. é reacional a li- Fibrose ousenle p1esente
beração de várias ci tocininas nas situações de in-
Alterações moleculares
fla mação aguda e subaguda, tais como infecções.
cirurgias, traumas. intoxicações e determ inadas ne- ti9,22l ausente presente

oplasi as. Caracteriza-se por leucocitose neutrófila ausente presente

Gene de fusão bcr/
com desvio à esquerda escalonado. Os pacienres obl
não têm doença medular primária e, h abitualmen-
te, não h á. no sangue periférico, células nucleadas

Investigação laboratorial d o paciente com d esordem leucocitária

317
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O papel do laboratório na avaliação do paciente
com variações nas contagens dos leucócims é com-
plementar às informações clínicas obtidas por meio da
anamnese e exame físico.
Os exames laborawriais inicialmente necessários
são simples, acessíveis, sem dificuldades técnicas e per-
mirem ou a defin ição diagnósrica ou determinam a
necessidade de propedêutica mais complexa num nú-
mero resrrim de pacientes.
Arualmente, os métodos automáticos para obtenção
da contagem diferencial de leucócitos reduzem o rem-
po e o custo dos exames, com aumento da acurácia. No
entanto, a análise automática é incapaz de identificar
e classificar rodos os :ipos celulares e é insensível para
318 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - - - - - - - -- - - - - - - -- - -- - - -- -- -
detecção de células anormais e imaruras. Esta etapa é
fundamental e muito importante na avaliação laborato-
rial das desordens leucocirárias, porque as informações
obtidas confirmam a existência da alteração e governam,
associada à clínica, a futura propedêutica.
REFERÊNCIAS
1. Mitre E. Nutman TB. Basophis. basophilia and helminth
infections. Chen lmmunol Allergy. 2006;90:141-56
2. Rodak BF. Hemawlogy: Clinical principies and applica-
rions. 2nd ed. Pennsylvania: Elsevier Science; 2002.
3. Sh1bata K, Watanabe M, Yano H, Funa1 N, Sano M. lm-
portance of basophilia 1n haematopo1enc d1sorders. Ha-
ematologia. 1998;29(3):241-53.
4. Swck W, Hoffman R. White blood cells 1: non-mal1gnanr
disorders. Lancet. 2000;355:1351-57.
 Evandro Maranhão Fagundes

28
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MIELODISPLASIA

As síndromes mielodisplásicas (SMD) são doenças 281). É importante para o diagnóstico a existência de
caracterizadas por alterações genéticas adquiridas nas displasias em pelo menos duas linhagens celulares. São
células-tronco hemaropoéticas que provocam insufici- consideradas displasias: erirropoese megaloblastóide,
ência da medula óssea ou morte premawra das células maturação celular assincrônica do núcleo e citoplasma
(hemawpoese ineficaz). O resultado é o surgimento de nas linhagens eritrocítica ou granulocítica e alterações
citopenias com pmencial importante de morbimorta- morfológicas na linhagem megacariocítica.
lidade e elevado risco de transformação para leucemia
aguda, usualmente do tipo mielóide. A doença pode Quadro 28.1 - Classificação FAB para mielod1splasias
surgir de novo ou pode seguir-se à exposição a agentes
mutagênicos, como quimioterápicos e radioterapia para Tipo Características
tratamento de neoplasias. Anemio refrolória (AR) Medula óssea com < 5% de
As síndromes mielodisplásicas acometem tipicamen- bloslos
te o paciente idoso. A idade mediana no momento do Anemio refrotório com Medula ósseo com < 5% de
sideroblaslos em anel (ARSA) blaslas e ::2: 15% de sidero·
diagnóstico é de aproximadamente 69 anos e a incidên-
blaslos em anel
cia pode atingir até 30 casos em cada 100.000 pessoas
Leucemia mielomonocílico ~ 20%de blaslos na medula
com idade igual ou maior que 70 anos. crõnica (LMMC) óssea e > 1.000 monócilos/
Os mecan ismos envolvidos na etiopatogenia são o mm3 no songue periférico
aumento de apoprose e a elevação da produção de ci- Anem1a refralária com 5% a 20%de bloslos na
excesso de bloslos (ARES) medula óssea
roquinas inibitórias da hematopoese, como o fawr de
necrose tumoral alfa (TNF-alfa) decorrente do aumento Anemia refralório com 21% o 30% de bloslos no
excesso de bloslos em medula óssea
da angiogênese (neoformação vascular). No processo de lransformação (AREB·T)
evolução da doença para leucemia aguda, ocorre dimi-
nuição de apoprose e expansão do clone anormal.

A classificação FAB não considera outras ciropenias

ClASSIFICAÇÃO DAS MIElODISPlASIAS isoladas como diagnóstico de mielodisplasia, nem con-
sidera as alterações cromossômicas ou moleculares que
A classificação Franco-Ameri cana-Bri tânica (FAB), de são de conhecimento mais recente. Para a FAB, o pa-
1982, reconhece cinco tipos de mielodisplasias (Quadro ciente que apresentar ~ 30% de mieloblasws na medu-
la óssea cem o diagnóstico de leucemia mielóide aguda acúmulo de ferro. Ocorre cambém aumenco na incidên-
(LMA). A Organização Mundial de Saúde (OMS) elabo- cia de infecções devido à neutropenia ou anormalidade
rou uma nova classificação em 2001. que acrescenta no- funcional dos neutrófilos. Algum grau de neutropenia
vas siwações hemacológicas e aspectos genéticos. Essa pode estar presente em até 60% dos casos. A plaqueto-
classificação fornece informações prognósticas e auxilia penia e anormalidade funcional das plaquetas são res-
na decisão cerapêucica (Quadro 28.2). É imporrame o ponsáveis por hemorragias que podem ocorrer em cerca
reconhecimento, pela OMS, da possibilidade de mie- de 40% dos pacientes.
lodisplasia mesmo quando existe displasia em apenas Como esses achados não são específicos de SMD, a
uma linhagem celular, quando não ocorre anemia, mas avaliação de um paciente com essa suspeita diagnósti-
se verifica outra citopenia; e da dificu ldade de diferenciar ca deve excluir outros distúrbios que possam provocar
entre síndromes mieloproliferativas e mielodisplasias. A tais sinais e sintomas. Assim, a história clínica deve in-
classificação define LMA como neoplasia com ; : : 20% de vestigar: exposição prévia a agentes quimiorerápicos ou
mieloblastos na medula óssea. Essa questão tem impor- irradiação; história familiar de SMD ou LMA; relatos de
tante implicação terapêutica. infecções recorrentes e/ou hemorragias; e história de al-
coolismo ou consumo/exposição a drogas. No exame
Quadro 28.2 - Classificação OMS para mielodisplasias físico deve-se procurar hepatomegalia e esplenomegalia,
além de palidez.
Tipos Características
Anemio refrotó rio com displo· Necessário observação por
sio em uma único linhagem seis meses e exclusão de ABORDAGEM lABORATORIAl
outros doença s
Anemio refrotório com <5% d e blostos, micromego·
síndrome 5q· coriócitos no medula ó sseo
A SMD caracteriza-se por alterações displásicas nas
e trombocitose no sangue células do sangue. Essas alterações são observadas à he-
periférico
matoscopia do sangue periférico e à análise do esfregaço
Citopenio refro tório corr dis· Requer displosio em mais de de medula óssea no mielograma.
plosio em múltiplos linhagens umo linhagem celular
Anemio refrotório com Displosio em pelo menos
sideroblostos em anel uma linhagem. ~ 15% d e
sideroblo stos em anel HEMOGRAMA
Citopenio refrotório com dis- s 10% de blostos
plosio em múltip lo linhagem e A anemia usualmente é normocítica e normocrô-
sideroblostos em anel
mica, mas pode ser macrocítica e, no caso da anemia
Anemio refrotó rio com > I 0% d e blostos
excesso de blo tos I
refratária com sideroblastos em anel, pode ser microcíti-
A nemio refrotório com Mielodisplosio: leucócitos
ca. É comum a presença simultânea de hemácias macro
excesso d e blostos 11 s l3.000/mm3 e microcíticas. Os macrovalócitos são as anormalidades
Síndrome mielodisplósic::J/ M ieloprolifero tivo: leucóci- eritrocitárias mais bem reconhecidas na mielodisplasia.
mieloprolifero tivo tos> 13.000/mm3 Outro indicativo de displasia de linhagem eritrocítica é
Formo nã o classificad o a existência de hemácias em lágrimas, eritroblastos, pon-
teado basófilo e corpos de Howeii-Jolly. A anemia geral-
mente está associada à baixa contagem de reticulócitos.
MANIFESTAÇÕES ClÍNICAS Na linhagem granulocítica, observa-se neutropenia,
mielócitos e metamielócicos circulantes. Os neutrófilos
podem apresentar hi pogranulação no citoplasma ou
Os principais sinais e sintomas do paciente com mie- eventualmente grânulos grosseiros. A segmentação do
lodisplasia estão associados à anemia, o que é observado núcleo é freqüentemente reduzida e essa anormalidade
em até 80%dos casos. Os pacientes freqüentemente são é conhecida como pseudoPelger-Huet. Células imaturas
dependentes de transfusão de hemácias e apresentam (blastos) podem ser vistas no sangue periférico. Basto-

320 ( Medicina laboratorial para o clínico

netes de Auer no citoplasma de células imaturas, ocor-
rênCia mais comum na LMA. é indicativa de AREB-T. O
aumento de monócitos é comum e pode ocorrer em
outras formas de SMD, além da LMMC. Nesta última,
porém, a monocitose > 1.000/mm3 no sangue periférico
é um pré-requisito para o diagnóstico.
Na linhagem plaquetána, as alterações quantitativas
são freqüentes. A rrombocitopenia ocorre com gravida-
de variável e a rrombocicose é menos comum e geral-
mente está associada a uma síndrome específica carac-
tenzada pela deleção do braço longo do cromossoma 5,
a chamada síndrome do 5q-. As alterações morfológicas
apresentam plaquetas gigantes e formas hipogranulares.
MIELOGRAMA E BIÓ PSIA DE MEDULA ÓSSEA
Na avaliação do IT'ielograma. deve-se contar no
mínimo 200 células e 20 megacarióciotos para que
os aspectos displásicos possam ser observados. As
alterações verificadas no esfregaço de medula óssea
incluem hiperplasia da linhagem eritrocítica, que se
apresenta com aspectos megaloblastóides, projeções
citoplasmáticas. pontes imercitoplasmáticas, vacúolos
no citoplasma, multinucleação e destruição prematura
do núcleo (cariorrexe). A coloração de azul da prússia
permite pesquisar a existência de grânulos de ferro no
moplasma do eritoblasto. A célula que contém mais
de c1nco grânulos é considerada um sideroblasto anor-
mal. Quando os grânulos de ferro estão dispostos em
volta do núcleo e ocupam mais de um terço do espaço
pennuclear, o sideroblasto é chamado de sideroblasto
em anel. Na linhagem granulocítica, além das altera-
ções descritas no sangue periférico, pode-se observar
aumento do número de blastos, assincronismo de ma-
turação encre o núcleo e o citoplasma e formas com
aspecto monocitóide. Os bastonetes de Auer são mais
faolmence visualizados no esfregaço de medula óssea
do que no sangue periférico. Porém, as anormalidades
que mais auxiliam no diagnóstico de SMD estão na
linhagem megacariocítica. Estas incluem micromega-
canóotos, de agrupamentos (c/usters) de megacarió-
citos, hipolobulação incluindo formas mononucleares,
formas multinucleadas com dispersão dos núcleos no
citoplasma e hipogranulação. As formas hipolobuladas
ou mononucleadas são comuns na síndrome 5q-.
Investigação laboratorial do paciente com mielodisplasia
A biópsia de medula óssea complementa as ln-
formações obtidas pelo mielograma e fornece outras.
Trata-se do exame mais adequado para avaliar a celula-
ridade e para verificar a localização dos elementos ima-
turos, fibrose, agregados e infiltração de linfócitos. Os
precursores hemaropoéricos mielóides normalmente se
localizam nas áreas paratrabeculares da medula óssea.
Nas SMDs podem estar localizados nas áreas centrais da
medula, o que é conhecido como loca lização anormal
dos precursores imaturos (ALI P). Os ALIPs podem ser
encontrados em qualquer tipo de SMD, porém são mais
freqüemes nos casos mais avançados e com risco mais
alto de transformação leucêmica.
IMUNO FENOTIPAGEM
A imunofenotipagem por citomeuia de fluxo pode
auxiliar na distinção entre blastos de origem m1elóide e
blastos de origem linfóide. Porém, isto é raramente ne-
cessário em SMD. A aplicação mais importante talvez
seja em casos nos quais o diagnóstico não ficou bem
definido pelo mielograma, biópsia de medula óssea e/
ou citogenética. A imunofenoripagem pode ser impor-
tante na detecção de células monocíticas, uma vez que
estas podem eventualmente ser confundidas com cé-
lulas granulocíticas, na avaliação do número de blascos
pela análise da expressão do imunofenónpo CD34 e na
avaliação de apoptose.
CITOGENÉTICA CLÁSSICA
As anormalidades cromossômicas clonais ocorrem
em até 50% dos casos de SMD primária e em até 80% dos
que são secundários à exposição a drogas e irradiação.
As anormalidades cromossômicas podem ser detectadas
pela técnica de citogenética de banda G. Algumas alte-
rações estão associadas a síndromes específ1cas, como é
o caso da síndrome 5q-, que se caracteriza por anemia
macrocítica, contagem de plaquetas normal ou elevada
e megacariócitos anormais. Os pacientes com essa sín-
drome apresentam bom prognóstiCO e tendem a ter boa
resposta terapêutica com talidomida. Outras alterações
cromossômicas ocorrem na SMD e incluem transloca-
ções, deleções, inversões e inserções nos cromossomas.
321
Alterações numéricas como monossomias e trissomias
também podem ocorrer. A cirogenética é importante na
definição do prognóstico do paciente (ver prognóstico).
ESTUDO MOLECULAR
Não é surpresa que inúmeros genes tenham sido
associados à SMD. Estudos de biologia molecular utili-
7ando técnica de reação de polimerase em cadeia (PCR)
identificaram mutações do RAS, NF1, FMS e fusão do
TEL-PDGFB, enue ouuas alterações. No entanto, diferen-
temente das leucemias agudas, em que a biologia mole-
cular tem sido empregada para identificar grupos com
prognósticos bem definidos e estabelecer terapêutica,
na SMD a biologia molecular ainda não alcançou sua
aplicabilidade na prática clínica.
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico de SMD baseia-se na história clínica,
exame físico, avaliação do hemograma, do aspirado e bi-
ópsia de medula óssea, além da citogenética. No entanto,
as alterações não são específicas e um protocolo de exclu-
são de doenças hematológicas e não hematológicas deve
ser estabelecido. Portanto, além desses exames, fazem-se
Tabela 28.1 - Sim'ma Internacional de Escore Prognóstico (IP55) para mielodisplasias
Variável de Prognóstico
o 0,5
% blostos no medula ósseo
Cariótipo * Bom
Citopenios 0-1
Categoria de Risco
Bo1xo
Intermediário 1
Intermediá rio 2
Alto
*Canónpo- bom: normal, alteração do Y, dei(Sq), dei (20q); rUim: presença de~ 3 anormalidades ou anormalidades do cromossomo 7; 1ntermed1áno:
rodas as outras anormalidades
322 ( Medicina laboratorial para o clínico )1-------- - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - -- -
necessárias dosagens das vitaminas B12 e ácido fál ico, do-
sagem de ferritina sérica, dosagem dos hormônios tireoi-
dianos e TSH, exames de avaliação das funções hepática
e renal, pesquisa de doenças auto-imunes, pesquisa de
hemoglobinúria paroxística noturna e sorologias para he-
patites virais, HIV, roxoplasmose e cicomegalovírus.
IMPORTÂNCIA DO LABORATÓRIO
NO ESTUDO PROGNÓSTICO
Os pacientes com AREB e AREB-T apresentam, de
modo geral. expectativa de vida de cinco a 12 meses, en-
quanco aq ueles com AR e ARSA podem viver por três a
seis anos. A proporção de u ansformação para LMA é de
aproximadamente 50% nos casos de AREB e AREB-T e
de menos de 15% nos casos de AR e ARSA.
Em 1997, foi desenvolvido um sistema de escore para au-
xiliar no prognóstico de pacientes com SMD. Esse sistema,
que é conhecido como lnternational Prognostic Score Sys-
tem (IPSS), determina quatro categorias de risco de acordo
com as ciropenias, porcentagem de blastos na medula ós-
sea e alterações cromossômicas (Tabela 28.1). Como a idade
do paciente é também um faror prognóstico importante,
o IPSS foi ajustado para a idade. A Tabela 28.2 demonstra
as probabilidades de sobrevida e transformação para LMA
aj ustadas pela idade, de acordo com a categoria do IPSS.
Valor do Escore
1,0 1,5 2,0
5- 10 11 - 20 21 -30
Intermediário Ruim
2-3
Soma dos Escores
o
0,5 - 1,0
1,0- 2,0
;;::20
 Tabela 28.2 - Sobrevida e sobrevtda sem u ansformaçào para LMA de pacientes com mielodisplasias, de acordo com o IPSS
aJUStado para a idade

Sobrevida mediana em anos

Idade Baixo risco Intermediário 1 lntermedióro 2 Alto risco

5 60 anos 11.8 5.2 1.8 0.3

> 60 anos 4,8 2,7 1,1 0,5

Sobrevida mediana em anos para tranformação em LMA em 25% dos pacientes

s:; 60 onos 6,7 0,7 0,2

> 60 anos 9,4 2, 7 1,3 0.2

CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS

As SM Ds são um conjunto de doenças das cél ulas
precursoras hemacopoéticas que apresentam morbi-
morralidade elevada e risco signi ficativo de transforma-
ção leucêm tca. Seu diagróstico baseia-se num conjunto
de achados clínicos e laboraroriais. Apesar da sofistica-
ção crescente dos exames complementares, propedêuti-
cos, a propedêutica mais importante para diagnóstico e
avaliação de prognóstico na SMD é artesanal e consiste
no exame cuidadoso dos esfregaços de sangue periférico
e medu la óssea, da avaliação da biópsia de medula óssea
e a detecção de anormalidades citagenéticas pela banda
G. A im unofenotipagem e o escudo de biologia molecu-
lar podem ser ut ilizados em situações especiais.
l Bowen D, Culligan D, Jowirr S. Kelsey S. Muftt G. Oscier
D. et ai. Guideltnes for diagnosts and therapy of adult my-
elodysplastic syndrome. Br J Haemarol. 2003;120(2):187-
200.
2. Greenberg PL. Baer M R, Bennerr JM. NCCN Pracuce
Gutdelines for myelodysplas(lc syndrome. verston 3.2006.
ln: Complete ltbra ry of NCCN Guideltnes [CD-ROM].
3. Greenberg PL. Young NS. Gattermann N. Myelodysplas-
tic syndromes. Hematology Am Soe Hematol Educ Pro-
gram. 2002:136-61.
<í. List AF. Sandberg AA. Doi\ DC. Myelodysplas(lc syn-
dromes. ln: Greer JP. Foersrer J. Lukens JN. Rodgers GM.
Paraskevas F. Glader B. Winrrobe's Clinical Hemarol-
ogy. ll [h ed. Ph tladelphia: Ltpptncott Wtlltams & Wilktns;
200<í. p. 2207-3<í.
5. Lorand-Merze I. Contributçao da citomen ia de fluxo
para o diagnóStiCO e prognÓS(ICO das síndromes mielo-
displástcas. Rev Bras Hematol Hemoter. 2006;28:1 78-81
6. Magalhães SMM, Lorand-Metze I. Síndromes mtelodts-
plástcas: protocolo de exclusão. Rev Bras Hematol He-
moter. 200<í;26:263-7.

Investigação laboratorial do paciente com mielodisplasia 323


29
INVESTIGAÇAO LABORATORIAL
O termo leucemia aguda refere-se a um conjunto
heterogêneo de doenças caracterizadas por acúmulo
clonai de células hemaropoéticas imaturas na medula
óssea, que diferem em relação à patogênese. às anorma-
lidades genéticas. às características clínicas e à resposta
terapêutica.
Na medula óssea normal ocorre a hematapoese, pro-
cesso que envolve a produção contínua dos vários tipos
de células sangüíneas maduras a partir de precursores
imaturos. bem como a regulação balanceada da sua di-
ferenciação. proliferação e apoptase. A transformação
leucêmica tem início quando uma dessas células precur-
soras acumula alterações que lhe conferem vantagem
proliferativa ou de sobrevivência sobre as demais.
As leucemias agudas são subd ivididas em leucemia
linfóide aguda (LLA). que tem sua origem em progeniro-
res linfóides, e leucemia mielóide aguda (LMA), por sua
vez originada em precursores mielóides.
No Brasil. assim como em vários países desenvolvi-
dos, não se conhece o número real de casos novos de
câncer diagnosticados a cada ano pelos serviços de saú-
de, em função da ausência de um sistema de registro que
cubra codo o território nacional. o que faz com que as
estimativas an uais de incidência continuem sendo de
grande valia.
Dados do InstitutO Nacional de Câncer (INCa) es-
timaram, no ano de 2006. 234.570 casos novos para o
sexo masculino e 237.480 para sexo feminino. Uma vez
que o percentual dos tumores infantis observados nos
Sandra Guerra Xavier
Cybele de Andrade Paes
Teresa Bunte de Carvalho
DO PACIENTE COM
LEUCEMIA AGUDA
Registras de Câncer de Base Populacional brasileiros va-
riou entre 1 e 4%. depreende-se que os tumores infantis
deverão corresponder a valores compreendidos aproxi-
madamente entre 4.700 e 19.000 casos novos.
CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS AGUDAS
O objetivo de qualquer sistema de classificação das
leucemias é identificar entidades biológicas distintas por
etiologia, mecanismos de leucemogênese. características
clínico-patOlógicas e prognóstico, visando a traçar estra-
tégias terapêuticas mais adequadas a cada uma delas.
A cicologia e a cicoquímica são fundamentais no
diagnóstico e na classificação das leucemias agudas. A
avaliação inicial visa à distinção entre leucemia aguda e
outro processo neoplásico ou reativo, à diferenciação en-
tre as LMA e LLA. bem como à sua subclassificação.
Nos anos 70, um grupo de hematopatologistas na
França. Estados Unidos e Inglaterra propôs um sistema
de classificação que ficou conhecido como FAB (franco-
americano-britânico) e que incluía não só a morfologia.
como também características cicoquímicas, definindo
assim os subtipos FAB M1 a M6 para as LMAs e L1 a
L3 para as LLAs. Alguns anos depois. foram definidos os
subtipos MO e M7, graças à inclusão de critérios imu-
nofenotípicos para melhor caracterização dos casos de
LMA minimamente diferenciada e megacarioblástica.
respectivamente (Tabelas 29.2).
Tabela 29.1 - Estimativa para o ano de 2006 das taxas brmas de incidência por 100.000 e de número de casos novos de
leucemia (aguda e crônica) segundo o sexo

Brasil consolidado Minas Gerais Belo Horizonte

Homens Mulheres Homens M ulheres Homens M ulheres

Casos 5330 4220 540 430 90 80

Taxa bruta 5,82 4,45 5,56 4 .35 8,00 6,21

Fonte: INCa (lnsmulO Nac1onal de Câncer- R1o de Janeiro)

Tabela 29.2 -Classificação FAB das LMAs

e a caracterização de alterações genético-moleculares
MO lMA com MPO+ por método imunológico ou possibilitaram a identificação de alguns subgrupos bioló-
diferenciação ultro·estrulurol CD34 + ou CD13+ ou
mínimo CD33+ ou C D11b+ gicos e prognósticos distintos e levaram à elaboração de
Ml lMA sem MPO+ em mais de 3% dos blostos propostas de outros sistemas de classificação.
maturação Blostos: mais de 90% das células A categorização das leucem ias agudas segundo
nucleodos do MO
esses parâmetros tem grande importância, não só no
M2 lMA com Blostos: >30% e <90% dos células
tratamento a ser administrado, mas também na res-
moluroção nucleodos do MO
Componente monocítico <20% posta obtida, já que contribui para a criação de pro-
M3 leucemia promie- Predomínio de promielócílos anor- tocolos terapêuticos nos quais os pacientes são trata-
locítico agudo mais dos de acordo com critérios prognósticos relevantes.
M4 leucemia Bloslos: >30% e <90% dos células Assim, um paciente de alto risco beneficia-se de uma
mie'omonocítica Componenre monocítico >20% e
terapêutica agressiva, enquanto aquele em que a do-
agudo <80% dos células não erilróides e/
ou > 5.000 monócitos/m m3 no SP ença é de risco mais baixo é poupado dos efeitos co-
M5 l eucemia mono· Componente monocítico >80% dos laterais da terapia antitumoral.
cítico agudo células não eritróides Recentemente, um comitê especial da Organização
Mó leucemia eritróide Eritroblostos >50% dos células nucle· Mundial de Saúde (OMS) propôs uma nova classifica-
agudo odos do MO ção, que representa um avanço conceituai imponan-
Blostos: >30% dos células não elitróides
te em relação às outras, já que incorpora as alterações
M7 leucemia mego· Megocorioblostos >30% dos células
riocítico agudo nucleodos do MO lpor método genético-moleculares como fatores primários para a de-
imunológico ou ultro-estruturoll terminação de gru pos nosológicos (Tabelas 29.3 e 29.4).
A crescente disponibilidade de diferentes técnicas para
FAB: Class1f1caçâo franco -americano·bmânica: LMA: leucemia mieló1de agu-
detectar cais alterações possibilita a viabilização dessa
da; MPO: mieloperox1dase: CD: clusrer d1fferem1anon; MO: medula óssea;
SP: sangue penférico abordagem diagnóstica em centros de referência para o
tratamento das leucemias agudas.
A classificação FAB ainda é o sistema que permite No Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
uma categorização uniforme das leucemias mielóides Minas Gerais (UFMG), pela disponibilidade dos métodos
agudas, considerando-se a morfologia e a citoquímica, diagnósticos mencionados, é possível uma abordagem
métodos acessíveis à maioria dos centros médicos. Já as multidisciplinar no diagnóstico e acompanhamento das
leucemias linfóides agudas são dependentes da imuno- leucemias agudas.
fenoripagem para sua categorização.
Nas últimas décadas, métodos diagnósticos mais refi-
nados (imunológicos, cirogenéticos e moleculares) permi- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
tiram determinar a origem e a linhagem celular, o estágio
de maturação e o tipo de anormalidade cirogenética ou As manifestações clínicas das leucem ias agudas
molecular envolvido nas leucemias agudas. A detecção são explicadas pela fisiopatologia da doença e decor-

326 ( Medicina laborarorial para o clínica

rem. geralmente, da inibição da hemaropoese pelas
células leucêmicas e da infiltração d a m edula óssea
e de ourros órgãos pelo clone leucêmico. As mani-
festações mais co muns são palidez cutâneo-mucosa,
hemo rragias e febres. A presença de febre pode ser
decorrente de processo infeccioso ou secundária
produção de cirocinas pelas células no rmats ou leu-
cémlcas. Podem ocorrer também linfadenomegal ia,
heparomegalia, esplenomegalia, além de acometi-
mento testicular e do sistema nervoso central (SNC).
A infiltração da pele e da gengiva é infreqüem e e
mais com umeme encontrada na LMA. Nas crianças,
é co mu m o bservar dores ósseas e arrralgia. manifes-
tações raras nos adultos.
Tabela 29.3 - Classificação proposta pela OMS para as LMA
I. LMA com translocações citogenéticas recorrentes
lMA com o ~18.21l[q 22;q22). AMLl-ETO
l PA com o r[15; 17)(q22;q2 1) [PM l·RARal e variantes,
lMA com eos,nófilos anormais no medula ósseo- .nv[ 16)
lp13;q22l ou rP6;1 6l[p1 3;ql ll. CBF ~·MYH1 1
lMA com anormalidades do 11q23 [Mll )
11. LMA com displasia de múltiplas linhagens
com SMD ou ooenço mielaprol ferorvo prév•o
sem onlecedentes
III. LMA e SMD relacionadas a terapias
relacionados o agentes olouilontes
relacionados o inibidores do topoisomerose 11
outros tipos
IV. LMA não categorizada nos itens anteriores
LMA com mínimo diferenciação
lMA sem maturação
LMA com maturação
leucemia mielomonocí ico agudo
leucemias monoblástico e monocítico agudo
leucemia eritrocítico agudo
leucem•o megocorioc:tico agudo
leucemia bosofilico agudo
Ponmielose agudo com mietofibrose
Sorcomo gronulocítico
OMS Orgamzaçào Mund1al de SaJde: LMA leucemiam1el61de aguda; LPA: leu·
cem1a prom1elocittca aguda; SMD: síndrome m1elodisp ás•ca
lnvemgação laborarorial do paciente com leucemia aguda
Tabela 29.4 - Classtficaçào proposta pela OMS para as LLAs
I. LLA de precursor B
l lA com o t(9;22)(q34;q 11); BCR-ABl
lLA com o r[1;19)(q23;p131; E2A-PBX 1
à LlA com o t(12;21 l(p12;q22); TEl-AMll
LLA com anormalidades do região l l q23, gene Mll
11. LLA de precursor T
III. Leucemia de células de Burkitt
O LABORATÓRIO NO
DIAGNÓSTICO DAS LEUCEMIAS AGUDAS
O HEMOGRAMA
No hemograma, anemia normocítica e normocrômi-
ca e plaquetopenia geralmente estão presentes na maio-
ria dos pacientes no momento do diagnóstico. A conta-
gem global de leucócitos pode estar aumentada. normal
ou diminuída; é freqüente a presença de neutropenia e
de blastos circulantes.
O clínico deve esrar aremo à possibilidade de erro na
contagem elerrônica das plaquet as: os blastos são células
mais frágeis, que se rompem facilmente - a comagem
desses fragmentos celulares pode superestimar a conta-
gem de plaquetas. o que pode ser mutto importante do
pomo de visra clínico.
O coagulograma geralmente esrá normal. exceto
na leucem ia pro m ielocírica aguda (LPA) - FAB-M 3 e.
mais raramente. nas leucemias monocír icas e LLA de
linhagem T.
O exame do líquor deverá ser sempre realizado nos
casos de suspeita de LLA e de LMA monocírica (FAB-
M4 ou M S). pois é mais freqüente a infi ltração do SNC
nesres subripos.
O perfil metabólico gera lmente não mostra alce-
rações significativas no paciente com leucem1a aguda.
mas é freqüenre a elevação da desidrogenase lácrica e
do ácido úrico, refletindo rápida destruição e regene-
ração celular.
Diante de uma suspeit a clínica e inicialmeme de um
hemograma alterado, o diagnóstico das leucemias agu-
das deverá incluir. pelo menos, o escudo morfológico.
citoquímico e imunofenodpico da medula óssea.
327
A CITOLOGIA DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA
O diagnóstico das leucemias agudas é fi rmado pelo
mielograma, obtido pela punção aspirativa da medula
óssea, que revela a substituição do tecido hematopoético
normal por células leucêmicas imaturas de aspecto mo-
nomórfico. Segundo a classificação FAB, o diagnóstico é
confirmado quando mais de 30% das células nucleadas
presentes na medula são blastos. Por outro lado, a classi-
ficação da OMS considera o ponto de corte de 20% de
blascos na medula ou no sangue periférico, na ausência
de alterações genéticas recorrentes (Tabelas. 29.3 e 29.4).
Colorações citoquímicas como, por exemplo, a mie-
loperoxidase e as esterases, são úteis na distinção entre a
LMA pouco diferenciada e a LLA, bem como na identifi-
cação de alguns subtipos de LMA.
A BIÓ PSIA DE MEDULA ÓSSEA
No paciente com leucemia aguda, a biópsia de me-
dula óssea geralmente não é essencial para o diagnóstico.
No entanto, em algumas situações ela representa a única
opção diagnóscica, como nos casos de:
• medula óssea hipocelular;
• fibrose medular, comum na LMA megacarioblás-
tica (FAB M7);
• medula óssea acentuadamente infiltrada por célu-
las neoplásicas, impossibilitando sua aspiração.
O ESTU DO IMUNOFENOTÍPICO PELA
CITOMETRIA DE FLUXO
A conuibuição da imunofenotipagem pela cicome-
tria de fluxo multiparaméuica no diagnóstico das leuce-
mias agudas está bem estabelecida, permitindo a defini-
ção correta da linhagem celular em aproximadamente
98% dos casos, dado fundamental na definição da abor-
dagem terapêutica.
Os diferences tipos de células leucêmicas (usualmen-
te precursores mielocíticos ou linfocíticos) podem ser
identificados por simples análise citológica e citoquími-
ca. Em muitos casos, no encanto, é necessário o emprego
de reagentes imunológicos para identificar aspectos par-
ticulares da diferenciação celular.
328 [ Medic ina laboratorial para o clínico ]f -- - -- - - -- - - - -- - -- - -- - -- - -- - -- -
A identificação sensível e específica das células neo-
plásicas, sua acurada enumeração e caracterização feno-
típica representam o principal objetivo da imunofeno-
tipagem no estudo das leucemias. Esta técnica permite
análise multiparamétrica, quantificação antigênica e rá-
pido screening de grande número de células, visando à
identificação da linhagem celular implicada no processo
de proliferação clonai: mielóide ou linfóide.
Na medula óssea normal, a diferenciação dos precur-
sores hemacopoéticos apresenta grande heterogeneidade
morfológica e de expressão ancigênica. Nas leucemias agu-
das, os marcadores celulares mostram semelhança com
aqueles presentes nas células hemacopoéticas normais.
O valor diagnóstico da imunofenotipagem por cito-
meuia de fluxo da medula óssea ou do sangue periférico
é importante nas seguintes situações:
• definição das leucemias que não são obviamente
mielóides, a fim de se diagnosticar positivamente
as LLAs;
• reconhecimento de todos os casos de LMA-MO
(minimamente diferenciada) e LMA-M7 (megaca-
rioblástica);
• identificação de diferences subtipos imunológicos
nas LLAs;
• definição das leucemias indiferenciadas, nas quais
não é possível a determinação de uma linhagem
celular específica;
• monitoramento de doença residual mín ima no
controle de tratamento das leucemias, pelo reco-
nhecimento de imunofenótipos aberrantes, não
expressos nas células no rmais;
• identificação das leucemias bifenot ípicas nas quais
um único clone leucêm ico expressa marcadores
de duas linhagens distintas, mielóide/li nfóide Bou
T ou linfóide B/linfóide T;
• identificação das leucem ias de linhagem mista,
nas quais dois ou mais clones leucêmicos expres-
sam marcadores de linhagens distintas.
Diversos painéis de anticorpos monoclonais foram
padronizados para a imunofenotipagem das leucemias
agudas visando ao seu diagnóstico e sua classificação
baseados no grau de diferenciação ou maturação das cé-
lulas leucêmicas, com importantes implicações prognós-
ticas e terapêuticas. Entre eles, estão os propostos pelo
European Group for the lmmunological Characterization
of Leukem1as (EGIL). o US-Canad1an Consensus Group e o da célula. À medida que a célula se diferencia, há sub-
Bnt1sh Commitee for Standards in Haematology (BCSH). seqüente expressão de CD24, COl O, cadeia intracim-
plasmácica de imunoglobulina (ciJ) e. f1nalmence. a ca-
deia de imunoglobulina de superfície (K e jJ). As LLAs
lmunofenotipagem nas de lmhagem B podem ser subclassificadas em pró-B.
le ucemias linfoblásticas agudas comum, pré-8 e 8 madura. refletindo a seqüência nor-
mal de maturação das células B. A Tabela 29.5 mostra
A pesquisa dos amígenos celulares expressos pelos a classificação imunológica das LLAs segundo critério
linfoblasms permite que a LLA seJa classificada de acor- EGIL. Os casos de LLA com um e pré-B apresentam
do com a l1nhagem e com o estágio de diferenciação prognósticos similares. enquanto o prognóstiCO do
das células linfóides. As Figuras 29.1 e 29.2 moscram os subc1po pró-8 é pior, mesmo quando se exclui o grupo
esquemas do imunofenótipo das células linfóides B e T. de crianças de alto-risco. menores de um ano de idade.
respeCtivamente, durante sua diferenciação. A LLA-B madura é o subtipo mais raro. ramo em crian-
ça s como em adulms. e requer tratamento qUimiore-
Celulo-konco
lonfóóde Célula Pró-S Célula 8 alula8 rápiCO com esquemas alternativos.
Colula Pro-B •ntermed,ór•o madura Plo$mÓC1t0
A class1ficação imunológica das LLAs de linhagem
• • • •O ;
"- o •• I T baseia-se no estágio de maturação dos blastos, aná-
logo ao dos timómos Imaturos (pré-T). Intermediários
HLA.OR
-J e maduros. A expressão do antígeno CD3 no moplas-
L TdT/CD34 > clgM J < slg ~~g I ma cel ular define o comprometimento com a linha-
gem. Os demais marcadores T apresentam expressões
CD19
- -- vanáveis e o TdT (termmal deoxinucleoridil uansfera-
L COlO CDS L @_o 3s se) é positivo na ma1ona dos casos.
CD79n

~CD22 I CD22 Tabela 29.5 - Classificação imunológ1ca das leucem1as

agudas (EGIL, 1995)
Figura 29.1 - Esquema de d1ferenoaçào da linhagem linfo1de B
Leucemia linfobláslico agudo ILLAI
L1nhogem B
Celulo-tronco TimÓC+IO Timócito Unf6cilo T B-l lpró-B)
lonfóode comum maduro lonfócolo T
Pró-hmócito helper/
ahvodo
B-lllcon-u-nl
~
B-llllpré-81
• • • lC1
• • B-IV (B-moourol
Linhagem T
TdT
> [ HLA-DR I TI (pró-TI
T l(pré-Tl
cCD3
- - --> ~
....... CD3 T-111 (T cort•colj
TIV I~ mod ,ro;

>
--,
T- a; ~ e T- y/ 'õ
LLA com expressão de I ou 2 marcadores rn1elóides (LLAMy)
CD4/ CD8 J 2 .Leucemia m1eloblóstico agudo ILMA)
Mielomonocítico
Entrocílico lpreoce/imoturo e modu·ol
M egocoriocítico (M7)
LMA pobremente diferenciado ILMA-MO)
Figura 29.2 - Esquema de diferenoação da linhagem linfó1de T LMA TdT+
LMA com expressão de 1 ou 2 marcadores linfóides (LMA-Lyl
3 LelJcemio ogudc b1fenor p,co
Os marcadores am1gênicos que identificam os blas-
li leucem1o agudo indiferenciado
ms de li nhagem B são CD19, CD79a e CD22. sendo o
último detectado mais precocemente no citoplasma

Investigação laboratorial do paciente com leucemia aguda 329

lmunofenotipagem nas leucemias mielóides agudas
Na leucemia mielóide aguda, o diagnóstico imunofe-
norípico é geralmente estabelecido pela presença de an-
cígenos associados à diferenciação mielóide e na ausência
de antígenos linfóides B ou T. Os principais marcadores
associados à diferenciação mielóide são CD1 17, CD13,
CD33, CD6S, antimieloperoxidase (antiMPO), CD11c,
CD14, CD64, CD41, CD61 e CD71 e não apresentam cor-
relação precisa com os diferentes subtipos morfológicos
da classificação FAB.
A Tabela 29.6 apresenta, resumidamente, o padrão
de reatividade com anticorpo monoclonal (ou policio-
na!) mais comumente observado nas categorias de LMA
da classificação FAB.
A LMA-MO não pode ser identificada apenas pelas
técnicas de morfologia e as principais reações ciroquím i-
cas são negativas. A imunofenotipagem nesses casos é
de grande valor no diagnóstico diferencial com as LLAs.
As células, mais primitivas, geralmente expressam os
marcadores de células precursoras, antiMPO e podem
expressar CD7, um marcador de linhagem T.
A LPA (LMA-M3) corresponde a 10%a 15% das leuce-
mias mielóides agudas e é facilmente diagnosticada pela
análise morfológica. Estudos de marcadores de superfí-
cie mostram que as células da LPA apresentam um imu-
nofenótipo característico quando comparado a outras
LMAs: alta expressão de antígenos mielomonocíticos e
ausência de antígenos monocíticos, de CD34 e de HLA-
DR. Na forma M3 variante, hipogranular, o diagnóstico
morfológico é mais difícil. sendo a imunofenocipagem de
utilidade, uma vez que as células apresemam as mesmas
características imunológicas da forma hipergranular.
A imunofenotipagem é de utilidade no diagnóstico
da LMA-M6 (eritroleucemia), particularmente quando
as células apresentam morfologia muico primitiva. Os
anticorpos mais utilizados são CD71 (receptor de trans-
ferrina) para a identificação das células 1maturas e a antl-
glicoforina A, expressa nas células mais maduras.
As células da leucemia megacarioblástica (LMA-M7)
podem ser facilmente confundidas morfologicamente com
as da LLA. O estudo imunofenotípico é de grande valor
para o diagnóstico, sendo mais específico que a ciroquímica
e mais viável que a ciroquímica ultra-estrurural utilizada na
pesquisa de peroxidase plaquetária. Os marcadores dessa
linhagem identificam glicoproteínas (gp) plaquetárias nas
membranas dos megacarióciros: CD61 (gp llla), CD41 (gp
llb e o complexo llb/llla) e CD42a e b (gp IX e lb).
lmunofenotipagem nas leucemias bifenotípicas
Na leucemia bifenotípica, um único clone de célu -
las leucêmicas expressa marcadores de duas linhagens.
mielóide e linfóide B ou T, ou, ainda, a concomitância de
marcadores li nfóides B e T. A imunofenotipagem é es-
sencial para a confirmação diagnóstica. mesmo quando
os blastos não são cicologicamente uniformes. O siste-
ma de pontuação (score) proposto pelo European Group
for the lmmunologic Classificatwn of Leukaemia (EG IL) e
modificado pelo comitê especial da OMS é recomenda-
do e utilizado internacionalmente.

Tabela 29.6 - Padrão de rearividade monodonal (ou polidonal) observado nas caregorias de LMA de classificação FAB

Marcadores de células precursoras Marcadores Mielóides Marcadores Monocíticos

LMA
TdT HlA-DR CD34 CD1 3 CD33 CD11 7 CD15 CDllb CD14
MO +I- + + + +I- +
Ml - I- + + + + +I-
M'P + + + + + +I -
MJO + + +I- +I -
M4 + + 1- + + +I . + + +
M5 + +I. +I- + +I - + + +
M6C + 1- +I- +I- +I- + +I-
M'l" + -'- 1 - +

°CD19 +I - em M2 com r(8.21}; b CD36 eanugiiCofonna p051uvos: c CD9. CD36. CD41, CD42a. CD42b. CD61 pos1rivos:d CD9 positiVO.CD2 ~ I·

330 [ Medicina laboracorial pa ra o clínico )1-- - - - -- - - -- - - -- - -- - - - - -- - - - -- - -

lmunofenotipagem nas leucemias indiferenciadas
A leucemia aguda indiferenciada é rara e as células
leucêm1cas não apresentam evidências de diferenciação
mielóide ou linfóide, por não possuírem marcadores es-
pecíficos para uma determinada linhagem. Os blastos
geralmence expressam marcadores inespecíficos como
CD34. HLA-DR, CD38 e podem apresemar TdT e CD7.
Doença residual mínima ( DRM)
A DRM é defi nida como a quamidade de células
leucêm1cas res1duais presemes no organ1smo após um
curso de tratamenco, não detectáveis pelas técnicas
morfológicas convencionais. Nos últimos 15 anos, ocor-
reu grande desenvolvimenw de méwdos laborawria1s
para a idencificação e quamificação da DRM, alguns
baseados na Investigação de anormalidades cromossô-
mlcas ou genéticas (cicogenética convencional, hibrida-
ção m s1tu com fluorescência - FISH, reação em cade1a
da polimerase - PCR) e outros baseados em téc nicas
imunológicas. como a microscop1a de fluorescência e
a imunofenotipagem por cirometria de fluxo, que pro
piciam análise qualitativa e quantitativa de um número
elevado de células.
No Brasil, mesmo nos cencros de referência em diag-
nóstico e tratamenco oncológico, o elevado cusco de
alguns desses procedimencos e a necessária capacitação
técn1ca de profissionais que atuam na área laboracorial
são facores limitances ao escudo da DRM.
A CITOGENÉTICA CLÁSSICA
O emprego da ciwgenética convencional no diag-
nóstico das leucemias agudas evidenciou alw número
de akerações cromossôm1cas não aleatónas e o seu es-
cudo molecular permitiU a idencificação de vários genes
envolvidos na leucemogênese.
O estudo de grandes séries de pacientes com leuce-
mia aguda demonstrou que o cariótipo constitu i o fator
prognóstico mais importante para a estratificação de ris-
co, quando analisado individualmente. Por esta razão. as
principais alterações genéticas recorrences foram Incl uí-
das na proposta de classificação da OMS.
Investigação laboracorial do paciente com leucemia aguda
Alterações citogenéticas recorrentes nas LMAs
Cerca de 70% a 80% dos paciences com LMA apre-
sencam alteração cromossómica clonai ao diagnóstico,
tendo sido descritas mais de 100 anomalias estruturais e/
ou numéricas, como [ranslocações recíprocas. inversões.
inserções, deleções. isocromossomos, isodicênuicos, cris-
somias e monossomias.
Nos paciences com LMA, o cariótipo distmgue, com
algumas discordâncias encre os vários investigadores. três
grupos de risco: favorável. 1mermediário e desfavorável:
• grupo de risco favorável - inclui as alterações
t(8;21)(q22;q22), t(15;17)(q22;q21) e inv(16)
(p13;q22)/t(16;16)(p13;q22);
• grupo de risco desfavorável - inclui principalmen-
te as deleções dos cromossomas 5 e 7, a r(9;22)
(q34;q11), a inv(3) e os carióripos complexos;
• grupo de risco imermediáno - inclu1 o cariót1 po
normal e outras alterações cicogenéticas não des-
cncas nos grupos ameriores.
t(8;21)(q22;q22)
A t(8;21)(q22;q22) ocorre em cerca de 12% dos ca-
sos de LMA de novo em crianças e 5% a 8% em ad ul -
cos jovens. sendo raramente observada em pacientes
acima de 55 anos. Apesar de fortemente associada ao
subtipo FAB M2, tam bém pode ser encontrada em
pacientes com morfologia FAB M1, M4 e com LMA
secundána à tera pia. Vários escudos observaram que
a t(8;21)(q22;q22) associa-se a um prognóstiCO favo-
rável na LMA.
inv(16)(p13;q22) I t(16;16)(p13;q22)
Um grupo de pacientes com LMA apresenta pre-
cursores eosinofílicos anormais na medula óssea (FAB
LMA-M4Eo) e a maioria desses pacientes apresenta
a inv(16)(p13q22) ou. menos comumente, a r( 16;16)
(p1 3;q22). que têm fortes semelhanças moleculares.
Raramente esta alteração pode ser encontrada em
casos de LMA M2, M4, M5 e em pacientes com LMA
secundária à tera pia.
A inv(16) foi observada em cerca de 10% das LMAs de
novo nas crianças e nos adulcos jovens. sendo incomum
em pacientes com mais de 45 anos. Vários escudos de-
331

monsrraram que pacientes com LMA e inv(16)/t(16;16)
apresentam prognóstico favorável.
t(15;17)(q22;q2 1)
A LPA, Inicialmente reconhecida por sua evolução
desfavorável dev1do a uma grave síndrome hemorrágica,
caracteriza-se, na maior parte dos casos, pela presença de
uma alteração cromossômica única, a r(15;17)(q22;q21).
Awalmeme, devido ao rraramemo com o ácido all-trans
re[lnó1co (ATRA), esre subtipo de LMA é incluído no
grupo de bom prognóstico. A r(15;17)(q22;q21) rambém
é derecrada em aproximadamente 7% das crianças e
15% dos adultos JOVens com LMA de novo, mas é rara
em indivíduos acima de 45 anos.
Alterações envolvendo a região 11q23
As alterações envolvendo a reg1ão 11q23 são alvo
de grande imeresse por parte dos generiosras, por
três motivos:
• essa região cromossômica é uma das ma1s fre-
qüememence envolvidas em rearranjos cromossô-
micos nas neoplasias humanas;
• essas são as alterações cirogenéricas mais freqüen-
res nas leucemias de lacrences (em torno de 75%);
• ocorrem ramo em leucemias de origem celular
mielóide, como linfóide e de linhagem m1sra.
Nas LMAs, essas alterações podem ser encontradas
em todos os subripos FAB, mas predominam nos subtipos
M4 e MS e freqüenremente esrão associadas às LMAs se-
cundárias à terapia, especialmente as que se desenvolvem
após a exposição a 1n1bidores da topo1somerase 11.
Vários estudos demonstraram que. ramo nas LMAs
quanto nas LLAs, os rearranjos que envolvem a região
11q23 são forres predirores Independentes de evolução
clínica desfavorável, estando freqüenremenre associados
à má resposta ao tratamento qU1mimeráp1co e a caracte-
rísticas de apresentação de alto risco. Entretanto, o signi-
ficado prognóstico dessas aberrações cromossôm1cas não
é uniforme. De faro, alguns estudos relatam que paoentes
com LMA que apresentam a r(9;1 1)(p22;q23) evoluem mais
favoravelmente do que aqueles com outras rranslocações
envolvendo a mesma reg1ão, o que é de fundamentallm-
portânoa na escolha de tera p1as ~nd1v1duahzadas.
332 [ Medicina laboraronal para o clín1co )1---- - - -- -- - - - - - - - -- - - -- - -- - -- -
Trissomia do cromossoma 8
A presença de um cromossoma 8 extra é a altera-
ção numérica ma1s freqüeme na LMA. Essa anomalia
geralmente ocorre em doenças da linhagem m1eló1de
e, é mais comumence observada nos subcipos FAB M2,
M4 e MS. Em relação ao prognóstico, não há consenso
na literatura no que se refere à rrissomia do cromosso-
ma 8. Alguns estudos classificam esra alteração como
de risco intermediário, enquanto outros a consideram
de alco risco.
Alterações citogenéticas recorrentes nas llAs
A exemplo das LMAs. o uso cada vez ma is freqüente
de técn icas cicogenéticas e a experiência acumulada de-
monstraram que aproximadamente dois terços dos pa-
cientes com LLA apresentam alterações cromossômicas
recorrences ao d1agnósrico.
De acordo com as alterações mogenér1cas. os pacien-
tes com LLA podem ser caregonzados em do1s grupos:
• grupo c1cogenético desfavorável - 1nciU1 a r(1;19)
(q23;p13). a r(4;11)(q21:q23), a t(9;22)(q34;q11) ou
a r(8;14)(q24;q32). além de alterações mais raras
como a h1pod1ploidia (número inferior a 46 cro-
mossomas por célula) ou a para-haplo1d1a (núme-
ro cromossômico próx1mo do haplóide);
• grupo mogenérico favorável - inclui a t(12;21)
(p12;q22) ou número modal acima de 50 cromos-
somos.
t(12;21)(p 13;q22)
A r(12;21)(p13;q22) é observada em cerca de 25% das
crianças com LLA de precursor Be define um subgrupo
distinto de pacientes que apresentam, geralmente. um a
10 anos de idade, imunofenóripo B comum e um prog-
nóstico favorável. Trata-se de uma alteração críptica. ou
seja, de difícil identificação pela citogenética convencio-
nal. fazendo-se necessária a utilização de FISH ou RT-PCR
para sua detecção.
Hiperdiploidia
A hi perdi ploidia é definida como a presença de
um número maior ou igual a 47 cromossomas por

célula. Os casos de hiperdiploidia com mais de 50
cromossomas ocorrem freqüentemente em crianças
com LLA (30%). mas são raramente observados em
adultos. Essa alteração geralmente envolve rrissomia
dos cromossomas 4. 6, 8. 10, 21, 22 e X e associa-se a
fatores de bom prognóst ico como idade entre um e
nove anos, baixa contagem de leucócitos e imunofe-
nótipo comum ou pré-B.
t(9;22)(q34;q11)- Cromossoma Philadelphia
A t(9;22)(q34;q11) é observada em aproximadamen-
te 30% dos adultos e 5% das crianças com LLA. Tanto
nos adultos como nas crianças. a presença dessa trans-
locação associa-se à alta contagem de leucócitos com
percentagem significativa de blastos e a um prognóstico
desfavorável. Na maior parte dos casos. o fenótipo é de
precursor B; mais raramente, essa alteração pode ser ob-
servada nas LLAs de linhagem T ou nas LMAs.
Alterações envolvendo a região 11q23
Nos pacientes com LLA a t(4;1 1)(q21;q23) é a alte-
ração mais comum envolvendo a região 11q23. seguida
pela t(11;19)(q23;p13.3) que, no entanto, não é específica
desse subtipo de leucemia aguda e ocorre, tam bém, em
pacientes com LMA.
Tanto os pacientes adultos como as crianças com a
t(4;11) geralmente apresenram contagem de leucócitos
elevada. morfologia FAB-L1 ou L2. fenótipo B mais Ima-
turo com cc-expressão de antígenos monocíticos ou de
linhagem T. bem como doença extramedular e resposta
desfavorável à quimioterapia convencional.
t(1;19)(q23;p13)
A t(1;19)(q23;p13) é vista em diferences tipos de LLA
de linhagem Be. mais raramente, pode ser observada em
pacientes com LMA ou linfoma de células T. Essa altera-
ção associa-se fortemente ao imunofenótipo pré-B. re-
presentando em corno de 25% das crianças e menos de
5% dos adultos com este subtipo de LLA.
Embora o prognóstico dos pacienres pediátricos e
adultos com a t(1;19) seja desfavorável. o uso de quimio-
terapia em altas doses tem melhorado a evolução desse
grupo de pacienres.
Investigação laboratorial do paciente com leucemia aguda
t(8;14)(q24;q32)
A t(8;14)(q24;q32) é observada em pacienres com
LLA-B madura, que equivale à fase leucêmica do linfoma
de Burkitt e apresenta morfologia FAB-L3. Essa alteração.
considerada de mau prognóstico, é enconrrada em 2% a
5% de todas as LLAs de crianças ou adulms e os pacien-
tes apresenram freq üentemente envolvimento do SNC
e/ou abdominal ao diagnóstico.
O ESTUDO MOLECULAR
O desenvolvime nco da biologia molecula r desven-
dou, nos últ imos 10 anos. a grande d iversidade mo-
lecular envolvida na pacogênese das leucemias Cerca
de 200 anomalias genéticas foram identificadas e a
maioria delas pode ser relacionada com a desregula-
ção de vias que controlam o ciclo celular. apopcose e
diferenciação.
Dois mecanismos moleculares foram observados nas
rranslocações cromossômicas envolvidas em leucem ias
(Figura 29.3):
O primeiro. restrito à linhagem li nfóide, envolve a
justaposição de um prow-oncogene a um dos elemen-
tos regulatórios dos genes das imunoglobulinas (nos
linfócitos B) ou do receptor de células T (nos li nfóci-
tos T), o que resulta na expressão desregulada do gene
translocado. A t(14;18)(q32;q21) e a t(8;14)(q24;q32). que
envolvem a justaposição de regiões situadas no gene
da cadeia pesada da imunoglobulina aos genes BCL2
e MYC. respectivamenre. são exemplos desse tipo de
translocação na linhagem B.
O outro mecanismo envolve a fusão de dois ge-
nes. na qual os pontos de quebra se situam em ín-
rrons de cada um dos genes envolvidos, mantendo
intacta a região codificante de ambos. O resu ltado
da rranslocação é a geração de transcritos e proteí-
nas quiméricas com funções alteradas. Exemplos des-
se modelo são a t(9;22)(q34;q11), que origina o gene
de fusão BCR-ABL. e a t(4;1 l)(q21;q23). que resulta no
gene MLL-AF4. Nas leucemias agudas. este é o meca-
nismo mais freqüenre e a presença desses produtOs
quiméricos nos blasros le ucêm icos pode ser detecta-
da por mécodos moleculares.
Uma das principais razões para a utilização de
métodos moleculares no diagnóstico das leucemias
333

agudas é que, ao contrário da cirogenética conven-
cional. esses cesces independem do sucesso de cultu-
ras celu lares e da obtenção de metáfases. Além disso,
a presença de alterações genéticas "crípticas", isto é,
detectáveis por metodologia molecular em ausência
de evidência ci rogenética, é descrita cada vez mais
freqüentemente na literatu ra. Uma outra aplicação
do escudo molecular é a identificação de alvos para o
moniroramento de doença resid ual mínima (DRM) e
para a terapêutica dirigida.
O diagnóstico e o acompanhamento das leucemias
demandam a utilização de diversos métodos, alguns so-
fisticados e complexos. exigindo pessoal treinado e ex-
penente, o que é uma limitação para muitos centros. A
Tabela 29.7 mostra as principais vantagens e limitações
de cada um desses métodos, bem como sua sensibilida-
de para a detecção de células leucêmicas residuais.
A
Expressão desregulada
Exl Ex 2 / ' Segmentos J
E
5'
t tecção das alterações do cromossoma 16 pode ser difícil
Ponto de quebro
- AAAA
- AAAA Oncoproteina
AAAA
superexpresso
- AAAA
B
Ex 1 Ex 2 Ex 1 Ex 2 Ex J
~~~--D00-3'
t
Ponto de quebro
CJCJO AAAA
RNAm quimérico
Proteína com funçã o alterado
Figura 29.3 - Modelos de uanslocações cromossôm1cas nas
leucemias. A: Ativação gên1ca por justaposição com os genes
de recepmres de ancígeno (lg ou TCR). O promoror do proto·
oncogene (à esquerda) pode permanecer 1ncacro. mas está
suJelro à regulação por elementos de acivação do gene da lg
ou TCR (à direita). 8: Fusão gêniCa. Do1s genes hipoténcos são
JUStaposros como resultado da translocação. A uanscnção do
gene qUiménco resultante começa no promotOr do gene no
exuemo 5' e prossegue até o sÍtiO de pohaden1lação do gene
no exuemo 3'. O RNAm produz1do codificará uma proteína
quimérica com função alterada. lg - lmunoglobulina; TCR -
recepmr de células T; Ex - éxon; E - enhancer.
Adaptado de Hassan R, 2000
334 Medicina laboratoria l para o clínico
Alterações moleculares nas LMAs
AML1·ETO
A t(8;21) resulta na fusão do gene AMU - Acute
Myeloid Leukemia 1 (cromossoma 21q22) com o gene
ETO - Eight Twenty One (cromossoma 8q22), com a
formação do gene de fusão AMU-ETO (no derivativo
do cromossoma 8). O transcritO AML 1-ETO pode ser
detectado por reação em cadeia da polimerase após
transcrição reversa (RT-PCR) em rodos os pacientes
que apresentam a t(8;21) e em alguns pacientes sem
evidência da translocação pela aná lise do cariótipo
(translocação críptica).
CBF~·MYH11
Tanto a inv(l6)(p13;q2 2) quanto a t(16;16)(p13;q22) re-
sultam na fusão do gene CBF~ - Core Binding Factor. subuni-
dade B(cromossoma 16q22) com o gene da cadeia pesada
Segmento C da mtostna, MYH11- Myosm Heavy Chatn 77 (cromossoma
16p13), gerando o transcrito de fusão CBFB-MYH11. A de-
pela cirogenética convenc1onal. dado o extremo polimor-
fismo da região envolvtda. Asstm, em pacientes com LMA,
é necessária a utilização de FISH ou RT-PCR para obter-se
um diagnóstico preciso da presença da inv(16)/t(16;16).
Alterações que envolvem o
gene do receptor a do ácido retinóico (RARa)
A t(15;17)(q22;q21) resulta na fusão do gene PML -
P.romyelocytic leukemia (cromossoma 1Sq22) com o gene
RARa - Retinoid Acid Receptor a (cromossoma 17q21),
gerando o transcrito de fusão PML-RARa (no derivatiVO
do cromossoma 15). Alguns estudos mostram que a LPA
não é uma doença uniforme e aproximadamente 10%
dos pacientes não apresentam evidência citogenética e/
ou molecular da t(15;17). Cerca de 1% dos casos de LPA
pode estar associado à t(1 1;17)(q23;pll ), que resulta na
fusão do gene PLZF- Promyelocytic Leukemia Zinc Finger
(cromossoma 11q23) com o gene RARa e caracteriza-se
por ausência de resposta ao ATRA. Outros genes parcei-
ros do RARa incluem o NPM1 - Nucleophosmin, o NuMA
- Nuclear M itotic Apparatus e o STATSb - Signal Transdu-
cer and Actlvator of Transcript10n Sb, associados à t(S;17)
(q3S;q21), t(11;17)(q13;q21) e der(17), respectivamente.
Tabela 29.7 - Mérodos unlizados no d1agnósnco e acompanhamento das leucemias agudas
Método
Vantagens
Morfologia Baixo custo
Acesso em todos os centros
lmunofenotipagem Rapidez
Anó,ise de grande número de células
Citogenética convencional Baixo custo
Análise cromossómica individualizada
e do conjunto
FISH Rapidez
Detecção em núcleos interfósicos
PCR; RT-PCR Baixo/médio custo
Rapidez
Os transcrims PML-RAR 2 são usados como alvo
tanto para a detecção de células leucêmicas por RT-
PCR ao diagnóstico. como para a monimração da
DRM. Ademais. a LPA é um exemplo significacivo da
uti lização do estudo molecular na identificação de
alvo para terapêutica dirigida: a partir da descoberta
do envolvimento do gene RARa , foi observada a sen-
sibilidade peculiar dos blastos leucêmicos ao ATRA.
o que revolucionou o rratamenm da doença. atual-
menre considerada o subtipo de LMA com o maior
potencial de cura.
Alterações envolvendo o gene MLL
O grupo de pacientes com cariótipo normal represen-
ta 40% a 50% dos adultos com LMA e cerca de 20% a 30%
das cnanças. Nesses pactentes. a primeira alteração gené-
tica descrita foi a duplicação parcial em tandem do gene
MLL - Myel01d/Lymph01d Leukem1a ou Míxed L1neage Leu-
kem/0. Essa alteração foi observada em 8% a 10% dos pa-
oemes e fot a primeira a defmir um subgrupo de pacientes
com mogenética normal e prognóstico desfavorável.
O gene MLL foi identificado em alterações recor-
rentes (deleções, duplicações, inversões e cranslocações
recíprocas) envolvendo a região llq23. observadas nas
leucemias agudas e síndromes mielodisplásicas (SMD).
Dados experimentais demonstram que é um gene es-
Investigação laboratorial do paciente com leucemia aguda
Sensibilidade
Limitações
para DRM
Discordância interobservadores 5%
Alto custo 1 - 5%
Necessidade de obtenção de metófoses 1%
longo lempo de execução
Alto custo O, I - 1%
Detecção de alterações especí'icos
Detecção de alterações específicas 0,0001 - 0,1%
sencial para a hemampoese. Até o momento, cerca de
30 genes parceiros para o gene MLL foram descritos, sen-
do que nas LMAs a maioria das translocações envolve o
9p22. o 19pl3.1 ou o 6q27.
Há relatos na literatura da ocorrência de alterações
crípticas envolvendo o gene MLL. Por esta razão, é neces-
sário o emprego de metodologia molecular. como FISH
e/ou RT-PCR para a pesquisa dessas alterações.
Mutações do gene FL T3
Outro gene muito estudado nos últimos anos como
alvo diagnóstico e tera pêutico na LMA é o gene FLT3
- FMS-Iíke tyrosme kínase 3. que cod1fica um receptor ti-
resina quinase transmembrana e participa da regulação
dos processos de proliferação e diferenciação das células
hemaropoéticas no rmais.
As mutações do gene FLT3. presentes em cerca de
30% dos pacientes com LMA podem ser de dois tipos:
as duplicações internas em tandem (DIT-FLT3) e as muta-
ções de pomo. ambas detectáveis por metodologia mo-
lecular. Vários estudos demonsrraram que as DIT-FLT3
estão associadas a pior prognóstico. tanto em adulros
quanto em crianças. Atualmeme. estão em curso alguns
estudos clínicos utilizando inibidores do gene FLT3 asso-
ciados ao tracamenro convenoonal, mas os resulcados
ainda são Inconclusivos.
335
Mutações do gene NPM1
O gene NPM1 - Nucleophosm in - codifica uma
proteína núcleo-citoplasmática multifuncional, locali-
zada principalmente no nucléolo e que está envolvida
em processos como síntese proréica, crescimento e
proliferação celular.
Escudos recentes mostraram que aproximadamente
55% dos adultos com LMA e cariótipo no rmal apresen-
tam mutações do NPM1. Nesses estudos observou-se
que a presença dessas mutações, na ausência de D1T-
FLT3, identifica um subgrupo de evolução signi ficativa-
mente melhor dentro do grupo de cariótipo normal.
A detecção citoplasmática da proteína NPM por
imunohistoquímica é altamente sugestiva de mutações
do NPM1, que pode ser confirmada por vários métodos
citogenérico-moleculares.
Futuramente, melhor esclarecimento do papel das
mutações do NPM1 na leucemogênese poderá levar à
sua inclusão na classificação da OMS, bem como ao
desenvolvimento de novas drogas específicas.
Alterações moleculares nas llAs
BCR-ABL
A t(9;22)(q34;q11) ou cromossoma Philadelphia re-
sulta na fusão dos genes BCR - Breakpoint Cluster Re-
gion (cromossoma 22q11) e ABL- Abelson (cromosso-
ma 9q34), gerando o transcrito de fusão BCR-ABL, que
pode ser detectado por métodos moleculares.
Conforme eirado previamente, a presença dessa al-
teração associa-se a um prognóstico desfavorável nos
adultos e nas crianças e pode ocorrer canto nas LLAs
de precursor B como, mais raramente, nas LLAs T ou
nas LMAs. Tais características associadas à possibi li-
dade de ocorrência de rranslocações crípticas justifi-
cam a pesquisa molecular dos transcritos BCR-ABL ao
diagnóstico. Além disso, a monitorização quali tativa e
quantitativa desses transcritos pode ser utilizada para o
acompanhamento da DRM ao longo do tratamento.
TEL-AML1
A t(12;21)(p13;q22), que resulta na fusão do gene
TEL - Translocation-f.ts- Leukemia (cromossoma 12p13)
336 [ Medicina labo ratorial para o clínico ]f-- - - -- - - - - - - -- - - -- - - - -- -- - -- - -
co m o gene AML7 (21q22), gerando o produto de fusão
TEL-AML7, foi um dos pri meiros exemplos de rransloca-
ção críptica descritos na literatura. Assim, é necessário
o emprego de métodos moleculares como FISH ou RT-
PCR para a sua detecção, sendo que em nosso meio a
RT-PCR é mais freqüentemente empregada devido ao
custo mais baixo. Ade mais, os uanscritos TEL-AML1 po-
dem ser utilizados para a monitorização de DRM.
Alterações envolvendo o gene MLL
Como já foi citado, dentre as alterações envolvendo
o gene MLL nas LLAs, a t(4;11)(q21;q23) é a mais co-
mu m. Esta alteração resulta na fusão dos genes MLL e
AF4 - ALL7 f used gene from chromosome 4, gerando o
gene de fusão MLL-AF4. Os transcritos MLL-AF4 podem
ser detectados por metodologia molecular e podem
ser utilizados ao diagnóstico e no acompanhamento da
DRM.
E2A-PBX1
A t(1;19)(q23;p13.3) resulta na fusão dos genes E2A
- transcription factor 3 (E2A immunoglobulin enhancer
binding factors E12/E47) e PBX1 - Pre-B-ce/1 leukemia
transcription factor 1, gerando o transcrito de fusão
E2A-PBX1, que pode ser detectado por métodos mole-
culares tanto ao diagnóstico como durante o acompa-
nhamento para monitorização da DRM.
Alterações mo leculares nas LLA-T
Cerca de 50% dos pacientes com LLA-T apresentam
alterações cromossômicas estruturais identificadas à ci-
togenética convencional. Alterações numéricas são ra-
ras, à exceção da tetraploidia, vista em torno de 5% dos
casos e sem significado prognóstico.
Com a utilização de métodos moleculares, foi reve-
lada a ocorrência de várias alterações crípticas, sendo
as mais comuns:
• as deleções intersticiais crípticas envolvendo o
cromossoma 1p32, que ocorrem em até 30% das
crianças com LLA-T;
• as translocações envolvendo o TCR, presentes
em aproximadamente 35% dos pacientes;
 • a t(10;11)(p13;q14), que resulta na formação do
gene de fusão CALM·AF10 e é encontrada em cer-
ca 10% dos pacientes.
Como o fenótipo está associado ao genótipo, algu-
mas das anomalias genéticas recorrentes observadas nas
leucem1as agudas correlaCionam-se com subEipos FAB,
1munofenóE1pos e comportamentos clín1cos distintos
(Tabelas 29.8 e 29.9).
EXEMPLO DA ABORDAGEM
MULTIDISCIPLINAR UTILIZADA NO
DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO A UM
PACIENTE COM LEUCEMIA AGUDA
CASO CLÍNICO
MMG, 7 anos, cor parda, sexo masculino. natural e
res1dente em Manhuaçu, MG, hígido até 10 dias atrás,
quando iniciou quadro de adinamia, palidez, dores ósse-
as nas pernas, equimoses e petéquias disseminadas pelo
corpo. Há cinco dias procurou assistênCia médica em
sua cidade, sendo real1zado hemograma que ev1denciou
anemia, leucomose com predomínio de células acípicas e
rrombomopema. Nessa ocasião foi encaminhado ao Ser·
viço de Hemacologia do Hospital das Clín1cas da UFMG.
EXAME F[SICO
Prostrado. palidez cutâneo-mucosa acentuada, pre-
sença de petéquias e equimoses em tronco e membros
infenores, lmfonodomegalia cervical, axilar e ingUinal b1·
lateralmente. Temperatu'a axilar: 37,2°(. abdome flácido,
indolor à pal pação superficial e profunda, fígado palpável a
5 cm do RCD, baço pouco doloroso e endurecido palpável
a 3 cm do RCE, testículos sem anormalidades à palpação.
Sem outras alterações significativas ao exame clínico.
EXAMES LABORATORIAIS AO DIAGNÓSTICO
• hemograma:
Hemoglobina: 5,6 g/dL
Hematócrico: 16,5%
Investigação laboratorial do paciente com leucemia aguda
Hemácias: 2.100.000/mm 3
GL: 92.000/mm 3 (segmentados 2%; linfócicos 5%;
blascos 93%)
Plaquetas: 12.000/mm 3
DHL: 960 U/L
Acido úrico: 9.5 mg/dL
• mielograma: material obtido por punção asplrau-
va medular. hipercelular. infiltrado por 95%de célu·
las blásticas de tamanho variável e heterogéneo. As
células ma1ores apresentam núcleos com cromat1·
na rendilhada, alguns com chanfraduras e inden-
tações. Citoplasma basofílico abundante, às vezes
vacuolizado. um a dois nucléolos evidentes. Os
blascos menores contêm núcleos com cromatina
condensada e cicoplasma escasso. O quadro mor-
fológico sugere d1agnóstico de LLA (Figura 29.4);
• imunofenotipagem de amostra de medula
óssea (Figura 29.5): a reatividade das células blás-
ticas (90%) frente aos marcadores ant1gênicos foi:
CD45. CD34. HLA-DR, CD79a, CD22. CD19, COlO
- poSitivos; lgM, COla, CD2, CD3, CD4, CDS,
CD7. CD8. MPO. CD13. CD14, CD33 - negativos;
• conclusão: leucemia linfoblástica aguda comum
(LLA B·ll da classificação EGIL);
• citogenética (Figura 29.6): 46,XY,t(9;22)(q34;q11)
[18)/46.XY[2];
• observação: caso não fossem obtidas metáfases
suficientes para a análise, podena ser utilizado mé-
codo de FISH para a pesquisa do gene de fusão
BCR-ABL. A Fig. 29.7 mostra o resultado esperado.
O paciente iniciou tratamenro quimioterápico se-
gundo o protocolo do Grupo Brasileiro para Tratamen-
co da Leucem1a Lmfoblást1ca Infantil (GBTLLI-99), grupo
alco risco, em julho de 2003.
EXAMES LABORATORIAIS NA RECIDIVA
• mielograma e imunofenotipagem: medula óssea
totalmente infiltrada por linfoblasms. com imuno-
fenótipo de LLA comum (LLA B-11 da classificação
EGIL);
• citogenética:4 LS,XY.add (1 )( p36 .3),c(9;2 2;19)
( q 3 4; q 11; p 13. 3),? de I( 9 p), de r ( 16) (? q 2 2;?)
(14)/46,XY[06);
337
 • pesquisa do gene de fusão BCR-ABL (Figura
29.8): resulrado - foi derecrada a presença do gene
de fusão BCR-ABL. isoforma e1a2;
• observações: gene de fusão BCR-ABL derecrado
por PCR Mulriplex, com sensibilidade de derecção
de uma célula leucêmica em 1.000 células normais.
civo de cracamemo quimiocerápico, recebeu predntsona,
hidroxiuréia. cirarabina e mesilaro de imarinib, não sendo
obrida remissão da doença. A criança faleceu 01ro meses
após a recidiva.

Escudo de hisrocomparibilidade não evidenciou doa-

dores aparenrados comparíveis. Co mo esquema alcerna-

Tabela 29.8- Correlação entre as pnnc1pa1s alrerações genéricas nas LMAs com subupo FAB, 1111unofenór1po e aspecms clín1cos

Alteração Citogenético G enes envolvidos Subtipo FAB lmunofenótipo Comentários

t(8.21llq22;q221 M!ILI-ETO M2 (cerco de 90% DR, CD34 CD33 Usualmente LMA de novo; eosi·
dos casos!; ombém CD13, CD15; expres· nofilio medular; vó1ios grous de
Ml eM4. Mos são freqüenle de CD19 displosio. Bom prognóstico.
apenas 20% dos eCD56
LMAs·M2 opresen·
Iom o t(8;21)
tnv( l6)1p13q22) CBFP·MYH /1 Virtuolmen·e todos CD33 > CD13 Usualmente LMA de novo. Bom
os cm0s de !\114Eo. CD15, COlá CDllo. prognósltCO
;ornbém M2 e Mt. CDllc. CD36 CD6ll,
CD4 ow CD2 - '
t(15; 17)1q22;q211 PML-RARa M3. M3v DR H CD34 geral- Usualmente lMA de novo;
mente H CD33 > quadro de CIVD; responsivo ao
CD13, CD15, CD44, ATRA. Bom prognóstico.
CD2 +/-, CD9+/-,
CD56 +/-
t(ll;l7)1q23;pll) PLZF-RARo. M3, M3v: outros Não responsivo ao ATRA.
tl 11,1 71!ql3;q21) NuMo·RARa M3; M3v; outros Aoorentemente responsivo ao
ATRA.
'15 171!q35:q21) NPM-RARa M3. M3v: outros Aoorente'T'erte respors.vc ao
ATRA
Tronslocoções envolven- MU M4 e M5o; menos Se d1ferencioção LMA de novo e LMA secundá·
do o llq23 comumente outros monocítico· CD34H, rio e SMD após exposição o
subtipos (M 1, M2, CD33 > CD I3, CD14, inibidores do ropoisomerose 11.
t(9;llllp22;q23) MLL-AF9 M 5bl e SMDs CD41ow, CDl l b, Significado prognóstico não é
t!ll.l 9)(q23,p13.1) MLL-ELL CDll c, CD36, CD64, uniforme. maioria associado o
t(11;19)(q23;p13.3) MU·ENL CD4 low, CD2 +/. prognóstico desfavorável.
Mos sem padrão
definido.
Duolicoção po•c1ol em MLL exons 2·6 8-10% dos pacientes com
1onde"' do gene MLL ca riótipo normal. Prognósflco
desfavorável.
Duplicação 1n1erno em FLT3 exons 14·15 20-30% dos pacientes; fotor
tandem do gene FLT3 prognóstico mais importante
IDIT-FLT31 no grupo de cariótipo no1mol.
Prognóstico desfavorável.
Mutações do gene NPMI exon 12 55% dos adultos com coriót1po
NPMI (mo tono) normal No ousêncto de DIT
FLT3, parece tdenttficor gruoo
de melhor prognóstico.

338 [ Medicina laborarorial para o clínico

Tabela 29.9- Correlação enrre as principais alterações genéucas nas LLAs com subnpo FAB. 1munofenónpo e aspecws clín1cos

Alteração Citogenética Genes envolvidos Subtipo FAB lmunofenótipo Comentários

t!9;22)1q34;ql l j BCR-ABL Geralmente LLA de precursor B. Prognóstico desfavorá·

mo1s raramente LLA-T e LMA.
tl4; 1l)iq21;q23 1 MLL-AF4 LI ou L2 Fenótipo B mais imaturo com
co·expressõo de antígenos
monocíticos ou de linhagem T.
tll ;1 9)!q23;pl3) E2A·PBXI Forte associação com o imuno- Geralmente prognóstico
lenótipo pré·B laproximodomen· desfavorável nos adultos
te 25% dos crianças e menos
de 5% dos adultos). Roromenle
linloma de células Tou LMA.
rll2;2 1)!p13;q22) TEL-MIILI Geralmente imunafenót1pa B
comum
Hiperdiploidia lmunofenót1po B comum ou
pré-B.
vel nos odullos e nos
crianças.
Conlagem de leucóci-
tos elevada, doença
extramedular frequente.
Prognóstico desfavorável.
e nas crianças.
25% dos crianças com
LLA de precu1sor B, geral-
mente entre I e 10 anos
de idade. Prognóstico
favorável Alteração críoti
co, necessária utilização
de FISH ou RT·PCR
Bom prognóstico. Ge-
ralmente trissomia dos
cromossomas 4, 6, 8,
10, 21 , 22 e X.

Figura 29.4 - Fotomicrografia de esfregaço de aspirado de medula óssea (May-Grünwald-G1emsa. x

1000), Leucem1a linfoblásrica aguda. Medula óssea h1percelular mf1luada por ilnfoblasLOs pleomórf,.
cos apresemando grande variabi l1dade em formaw e tamanho. Vc, pram!!o colo11da

Investigação laboratorial do paciente com leucemia aguda 339

 Antígenos positivos:
~ ...---.-------.. CD79a
ô
~ -
CD45
fC534l
~
CD lO
10' 10' 10' IO'f
HLA-DR
lgO iffiC

Antígenos negativos:
CD3
CDS
CD7
CD 13
CD33
Mieloperoxidase

Figura 29.5- D1agrama esquemánco de imunofenmipagem por citometria de fluxo. O diagrama mosrra os gráficos de dispersão do caso
descrito. A seta azul1ndica a população de células blásticas a ser escudada. A população destacada em vermelho apresenta positividade
para os antígenos CD10 e CD19, definindo o subtipo LLA comum. Ver prancha colonda

-- .. ,
~~
~- ai "*~
.t ... • q

'"' !}
!11'!'1

~~ tl~ !Je .' ' ..."

~ A!

~~ -.. i •
I l

Figura 29.7 - Hibridação in s1tu com fluorescência para pesquisa

Figu ra 29.6 - Cariónpo masculino de medula óssea evidenciando
do gene de fusão BCR-ABL. Hibridação in s1tu com fluorescência de
uma translocação entre os cromossomas 9 e 22.
sonda especifica para pesquisa do gene de fusão BCR-ABL em nu-
cleo inrerfásico de medula óssea. A sonda é composta da m1stura
de duas sondas de DNA, uma para o gene ABL (laranja) em 9q34 e
a outra para o gene BCR (verde) em 22q11.2. Nas células com trans-
locação entre os cromossomas 9 e 22, um s1nal verde é observado
no cromossoma 22 normal (seta ma1or), o s1nal laranja pode ser
visto em ambos os homólogos do cromossoma 9 (setas menores)
e um sinal amdrelo da fusão, resultante da presença dos sinais verde
e laranja junws, é verificado no cromossoma 22 derivativo (seta va-
zada). Coloração de fundo: DAPI (cortesia do Setor de Citogenética
do Serv1ço de Med1c1na Laboratonal do Hospital das Clín1cas da
UFMG). Vet prancr1a color.da

340 Medicina laboratorial para o clínico

 PM 1 2 3 REFERÊNCIAS
Figura 29.8- Detecção do gene de fusão BCR-ABL por PCR. Linha
1: detecção de banda de 805 pb correspondente ao gene consutun·
vo BCR. para venficação da qualidade do cDNA: Linha 2: detecção
de banda de 480 pb (seta), correspondente à tsoforma ela2 do gene
de fusão BCR-ABL. e da banda de 805 pb correspondente ao gene
BCR: Linha 3 - controle da PCR. PM - padrão de peso molecular
100 pb. Gel de agarose 2%.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O reconheCimemo da heterogeneidade clínico-bio-
lógica das leucemias agudas ressalta a Importância do
estudo multid1sciplinar, tamo na etapa do diagnóstico
quanto no monitoramento da terapia. Além das Im-
plicações práticas, especialmeme no manejo clínico, a
classificação e a subclassificação das leucemias agudas
contribuem para o conhecimento progressivo da biolo-
gta dessas doenças. posstbilttando a descoberta de novos
marcadores prognósticos relevames e recursos terapêu-
ticos ma1s específicos.
Investigação laboratorial do paciente com leucemia aguda
1. Batn BJ. Leukaemta diagnosts. Berltn: Blackwell Publtshtng:
2003.
2. Bene MC Cascoldt G. Knapp W, Ludwtg WD. Matures
E. Orfao A. er ai. Proposals for rhe tmmunologtcal clas-
stftcanon of acure leukemtas. European Group for the
lmmunological Characterizarion of Leukem1as (EGIL).
Leukemta. 1995:9:1783-6
3. Harns NL, jaffe ES, Dtebold J. rlandnn G. Muller-Her-
meltnk HK. Vardtman J. er ai. The World Health Organt-
zarton classtficatton of neoplasms of the hematopoieuc
and lympho1d t1ssues: reporr of rhe Cltntcal Advtsory
Commtttee meenng - Atrlte House. Vtrgtnia, November.
1997. Hemacol ). 1999;1:53-66.
4. Mrózek K. Bloomf1eld C. Chromosome abcrranons.
gene murarions and expression changes, and prognos1s
tn adult acure myelotd leukem1a. Hemarology Am Soe
Hemawl Educ Program. 2006:169 77.
5. Mrózek K. He1nonen K. Bloomf1eld CD. Prognosnc value
of cyrogeneuc ftndtngs tn adults w1th acure myelotd
leukemta.lnr I Hematol. 2000:72:261-71.
6. Szczepansky T. Orfao A. van der Velden VHJ, San Mtguel
JF. van Dongen JJM. Min1mal restdual dtsease tn leukae-
mta panems. Lancet Oncol. 2001;2:409- 17.
Sttes úre1s:
lnsmuco Nactonal de Câncer
http://www.tnca.gov.br
Atlas Ch10mosome Canw (Atlas de Cllogenénca)
http://arlasgeneticsoncology.org/
Ltvro Educactonal Anual da SoCiedade Amencana de He-
macologla
http://www.asheducatlonbook.org/
Atlas de Hematologta
http://image.bloodl1ne.net/
341

30
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM
DISTÚRBIO HEMORRÁGICO
O SISTEMA HEMOSTÁTICO
O sistema hemostático é responsável por manter o
sangue flu1do no intravascular e por permitir que este,
quando exposto a estímulos adequados (lesão endote-
lial), form e o plug hemostático. Após a cicatrização do
endotélio, este coágulo formado deve ser quebrado. Para
manter esse equilíbrio necessita-se de níveis adequados
de fatores pró-coagulantes e anticoagulantes, número e
função plaquetária normais, ·endotélio íntegro e um sis-
tema fibrinolítico funcionando corretamente.
O sistema hemostático é composto pelo endotélio,
plaquetas, fatores pró e anticoagulantes, fatores pró e
antifibrinolíticos.
ENDOTÉLIO
O endotélio normal mantém o sangue fluido devido
à produção de inibidores da coagulação e da agregação
plaquetária, modulação do tônus e permeabilidade vas-
cular. Ele protege, como um envelope, as substâncias
pró-coagulantes do subendotél io. O endotélio possui
propriedades anticoagulantes, pró-fibrinolíticas e de
inibição da agregação plaquetária. A trombomodulina,
produzida e secretada pelo endotélio, ativa a proteína
C que, quando em cantata com a rrombina e o sulfa-
to de heparina, presentes no endotélio, potencializam
a antitrombina (AT). Tais mecanismos constituem duas
Daniel Dias Ribeiro
Ana Flávia Leonardi Tibúrcio Ribeiro
Rosa Ma/ena De/bane de Faria
das principa1s vias da ancicoagulação. A fibrinólise é fa-
vorecida pela produção do ativador do plasminogênio
tecidual (tPA) e ativador do plasminogênio uroquinase
(uPA). A agregação plaquetária é inibida pela liberação
da prostaciclina 1
2
(PG I2) e do óxido nítrico (ON) na su-
perfície endotelial.
O endotélio lesado é capaz de expor substâncias pró-
coagulantes, ta1s como o fator de von W illebrand, fator
tecidual e colágeno, entre outras. A resposta inflamatória
que lesou o endotélio ou que ocorre em função da sua
lesão é responsável pela diminuição da u ombomodulina
e aumento do 1nibidor do ativador do plasminogênio 1
(PAI-1). Tem-se, então. a ativaçâo da coagulação, diminui-
ção da ação dos anticoagulantes naturais e bloqueio da
fibrinólise.
PLAQUETAS
A participação das plaquetas na hemostasia é par-
te fisiológica fundamental. Sua ação envolve adesão ao
endotélio lesado, agregação plaquetária com a forma-
ção de uma superfície de fosfolípides na qual ocorrem
várias reações da coagulação e liberação de substâncias
pró-coagulantes através da secreção de seus grânulos.
No primeiro momento. substâncias como o colágeno
e. principalmente, o fator von W illebrand são expostos
e promovem a adesão plaquetária. As glicoproteínas lb
IX-V (GPibiX-V) constituem o sítio de ligação das plaque-
cas ao endocélio lesado. Após esca fase inicial, ocorrem,
simultaneamente. a agregação e a ativação plaquerária. A
primeira decorre da interação emre as plaquetas através
da ligação das glicoproteínas llb IIIa (GPIIbll la); a segunda
resulta da secreção de substâncias pró-coagulantes dos
grânulos densos, grânulos alfa e lisossomos, o que ocorre
após a centralização destes, devido à contração do ci-
toesqueleto plaquetário. A ativação plaquetária culmina
com a formação do tampão plaquetário.
FATORES PRÓ -COAGULANTES
Embora, tradicionalmente, a coagulação seja dividida
em vias intrínseca, extrínseca e comum, essa divisão não
ocorre in vivo. Atualmente, sabe-se que, após o fator VIl
ser ativado pelo fator cecidual, o complexo fator V ll-fator
tecidual é capaz não só de ativar o fator X, através da via
extrínseca, como também da via intrínseca, por meio da
ativação do fator IX. Entret anto, tal divisão ainda é útil
para se observarem as reações da coagu lação in vitro, em
que são avaliadas separadamente as vias intrínseca e co-
mum das vias extrínseca e comum. Praticamente todas
as reações da coagulação são reações enzimáticas nas
quais um zimogênio (enzima na forma inativa) é clivado,
originando uma serino protease (forma enzimática ativa).
A via extrínseca é a principal via de ativação da co-
agulação, sendo composta por elementos sanguíneos e
vasculares. Tem como co m ponente crítico o fator teci-
dual, que é uma proteína intrínseca de m embrana, com-
post a por cadeia única de polipeptídeo. O componente
p lasmático de maior importância da via extrínseca é o
fator VIl, que pode ser ativado pelo faror tecid ual, mas
que também é capaz d e au to-at ivação, pela cl ivagem,
transformando-se na sua forma ativa. O complexo fator
Vl l-fator tecidual ativa as vias co mum (fator X) e intrín-
seca (fator IX). O principal inibidor da via extrínseca da
coagu lação é o inibidor da via d o fator tecidual (TFPI).
Este é sintetizado por macrófagos e células endoteliais
após indução por endoroxinas e cirocinas, como as in-
terleucinas e o fator de necrose tumoral. O TFPI se liga
ao complexo fator Vlla-fator tecidual e faror Xa, inati -
vando-os. O fator VIl é uma proteína vitamina K d epen-
dente, como os fatores 11 e X da via com um, fator IX da
via intrínseca e os anticoagulantes naturais, proteína C
eo seu co-fato r, a proteína S. Todos têm em comum o
344 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1---- - - - - - - -- - - - - -- -- - - - - - - - - -- -
fato de sofrerem um a gamacarboxilação em sua porção
aminot erminal, dependente da vitamina K, para serem
capazes de exercer as suas funções.
A via intrínseca pode ser definida como a via da co-
agulação que possui todos os seus ativadores no inte-
rior dos vasos, sendo composta pelos fatores VIII, IX, XI,
XII, calicreína, pré-calicreína e cininogênio de alto peso
molecular. Os chamados fatores de contaw (fatores XI,
XII, calicreína, pré-calicreína e cininogên io de alto peso
molecular) passaram a ter a sua importância como pró-
coagu lantes questionada, pois apenas a deficiência do
faror XI leva à tendência de sangramento aumentado,
enquanto a deficiência do fator XII pode estar associada
à trombose. Por outro lado, essas proteínas participam
da respost a in flamatória, ativação do sist ema de comple-
mento, fibrinól ise, angiogênese e formação de citocinas.
Portanto, pode-se ter deficiência do fator XII, mas sem
tendência ao sangramento e com provável facilidade de
formação de trombos.
A via comum é composta pelos fatores 11, V, X e fi-
brinogênio. Uma vez ativada pelas vias intrínseca e/ou
extrínseca, é responsável pela conversão da protrombina
em trombina. Após sua ativação. o fator X, juntamente
com o cálcio, fosfolípides e o fator V, formam o complexo
protrombinase, que fará a conversão da protrombina em
trombina, quando, então, a trombina formada é capaz de
interagir em vários pontos da coagulação, retroativando-se.
Originam-se, assim, ações pró-coagulantes tais como con-
versão do fibrinogên io em fi brina.jeedback positivo sobre
os fatores V, VI II, IX, XI e XI I (potencializando em muitas
vezes a formação do coágulo) e ativação do fator XIII, que
funciona como estabilizador da fibri na formada. A uombi-
na ainda é capaz de ativar a via da proteína C (anticoagu-
lante natural) e de inibir a fibrinólise por intermédio do ini-
bidor da fibrinólise ativado pela trombina (TAFI). O fator V
é, na verdade, um co-fawr do fator X, sintetizado no fígado
e presente nos grânulos alfa das plaquetas; ele possibilita a
interaçâo do fator X com a membrana de fosfolípides.
ANTICOAGULANTES NATURAIS
(INIBIDORES DA COAGULAÇÃO)
O maior inibidor dos ativadores de contato é o ini-
bidor Cl (primeiro componente do sistema do comple-
mento), que é responsável pela inibição de até 90,0% do
faror XII arivad o e de aproximadamente 50,0% da cali-
creína. Enrretanw, a deficiência do inibidor C1 resulta em
angioedema e não em rrombose. O faror XI ativado tem
como principal inibidor a a l anritripsina, mas a inibição
da elastase dos neutrófilos é função muiro mais crítica
desta, já que sua deficiência leva ao quadro de enfisema
pulmonar e insuficiência hepát ica em vez de tendência à
formação de coágulos.
A am irrombina, conhecida anteriormente como an-
titrombina III, é potente anticoagulante natural. Exerce a
sua ação a partir da inacivação, principalmente, dos fato-
res lia, Xa, IXa e Xla. Essas serino-proreases se ligam à an -
ritrombina e formam complexos inacivos. Entretanto, a
crombina ligada à fibrina não pode ser inarivada pela AT.
Esta cem como potenCJalizador de sua ação a heparina
endógena ou exógena. A deficiência de ATestá ligada ao
risco aumentado de trom boem bolismo venoso. O co-
fator 11 da heparina inaciva selecivamente a crombina na
presença de heparina.
Como eirado anteriormente, a via da proteína C é ou-
tro potente mecanismo de anticoagulação. Após o estí-
mulo pela trombina, a crombomodulina, associada ao co-
fator proteínaS, ativa a proteína C sendo responsável pela
inativação dos fatores Va e VIlla, cofarores de coagulação.
Recentemente. foi descrito o inibidor da via do fator
cecidual (TFPI), que atua sobre o complexo fator tecidual
e fatores VIla e Xa, inibindo a principal via do início da
coagulação.
A U:1-macroglobulina é um inibidor secundário ou
de retaguarda de vários famres da coagulação e enzimas
fibrinolíticas. Quando ligadas a esse inibidor, as enzimas
ainda possuem alguma atividade; logo, esse complexo
funciona corno reservatório enzimático, já que, assim,
outros 1nibidores não são capazes de inativá-las. Nenhu-
ma doença da hemostasia foi associada à deficiência da
U:1-macroglobulina.
SISTEMA FIBRINOlÍTICO
A fibrina estável é o produto final da coagulação. Du-
rante todo o processo rem-se a rrombina como princi-
pal elemento, por atuar em múltiplos sítios de ligação,
tais corno: imeração com o fibrinogênio (levando à for-
mação da fibrina); ativação do fator XIII (possibilitando
a estabilização da fibrina); ativação dos fatores V e VIII
lnvesrigação laborarorial do pacienre com disrúrb1o hemorrágico
(porencializando a coagulação) e at1vação da v1a da pro-
teína C (limitando a cascata da coagulação). A simples
formação do coágulo, entretanto, apesar de possibilitar
a cicatrização do vaso lesado, não resolve o problema da
funcionalidade do mesmo, já que o fluxo sangüíneo fica,
no mínimo, prejudicado dev1do ao rrombo formado. As-
Sim sendo, é de extrema importância funcional que esse
trombo seja "dissolvido" no momento exaro.
Os mecanismos responsáveis pela lise do coágulo são
conhecidos como sistema fibrinolícico, que é composro
por substâncias pró e anrifibrinolíticas. A plasmina exerce
o papel central na fibrinólise. Embora pouco entendido,
mas, precisamente orquestrado em relação ao tempo. as
células endoteliais liberam substâncias pró-fibrinolíticas,
como o cPA. Juntamente com o uPA. o tPA lisa o plasmi-
nogênio, principalmente o ligado à fibrina, t ransformado-
o em plasmina, protease capaz de d issolver o coágulo.
Embora apenas pequena quantidade de plasminogênio
se ligue à fibrina durante a formação do coágulo, esta é
suficiente para a fibrinólise fisiológica. Trata-se de pro-
cesso balanceado, pois durante a formação do coágulo
quantidades variáveis de U:1-antiplasmina (inibidor da
fibrinólise) são inseridas no trombo. O equilíbrio dessas
substâncias no trombo é que dica a veloc1dade e a in-
tensidade de dissolução do coágulo. Outro inibidor da
fibrinó lise é o PAI-1. que impede a ação dos ativadores
do plasminogênio (tPA e uPA). Descrito recentemente, o
TAFI impede que o plasminogênio ou o rPA se liguem à
fibrina, diminuindo, assim, a fibrrnólise. Esta é mais uma
interação entre a formação do coágulo e a sua fibrinóli-
se mediada pela trombina. Logo, quando se cem pouca
uombina, observa-se não só menos formação de fibrina,
como também mais facilidade de fibrinólise.
Uma vez iniciada a fibrinólise, produtos de degrada-
ção do fibrinogênio e da fibrina (PDF) passam a circular
no sangue. Os PDFs são os produtos de degradação
da fibrina e do fibrinogênio propriamente ditos e os
D-dímeros (DO), que são os produtos de degradação
da fibrina estável, isto é, após a ação do fator Xll la. Os
PDFs e o DO são marcadores da produção de uombina
e posterior fi brinó lise. Por possuírem pequenas quan-
tidades de uombina em sua superfície, podem levar
à ativação disseminada da coagulação, que é antago-
nizada pela anticrombina. Durante a lise do coágulo,
pequenas quantidades de plasmina livre também são
liberadas na circulação, o que poderia promover um
345
"estado lítico", corno observado com o uso de drogas
pró-fibrinolíticas como a estreproquinase. a uroquina-
se ou o ar1vador recombinante do plasminogênio, com
conseqüente tendência ao sangramento. A ~ antiplas-
mina é capaz de inibir rapidamente a plasmina livre cir-
culante, prevenindo sangramento secundário diante de
plasmina livre circulante.
O processo da hemostasia é extremamente equil i-
brado, permite a formação rápida do trombo, promo-
vendo a hemosrasia, mas, também, impede resposta
trombogênica além do sítio lesado ou por tempo supe-
rior àquele necessário para a reconstituição do vaso. Um
desequilíbno em qualquer parte desse processo pode
propiciar doença hemorrágica ou trombótica.
DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS
As doenças hemorrágicas são classicamente divididas
em primárias e secundárias. Os distúrbios hemorrágicos
da hemostasia primária são aqueles que afetam a forma-
ção inicial do plug plaquerário: plaquetopenias, d1sfunções
plaquetárias (trombopatias) e a doença de von Willebrand.
Os distúrbios hemorrágicos da hemostasia secundária são
aqueles que envolvem a formação da fibrina: deficiência
de qualquer um dos fatores pró-coagulantes. Os exem-
plos mais clássicos são as hemofilias A e B.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A história clínica é o prediror de risco de sangramenro
mais importante. A necessidade de confirmar ou excluir
uma desordem hemorrágica é comum na prática clínica.
Esta abordagem depende do quadro clínico. Pode-se, a
partir de uma abordagem simples. diminuir custos e o
tempo gasto com esses pacientes.
As prinopais questões a serem respond1das na histó-
ria clínica são:
• há realmente tendência ao sangramento7
• esta é uma condição adqu1rida ou fami liar?
• qual fase da hemostasia está aferada?
• o sangramento pode estar sendo induzido por
drogas?
• há outra doença que pode estar causando ou
agravando o sangramento?
346 [ Medicina laboratorial para o c línico )~------------------------------
Com estas questões resolvidas, direCtona-se a prope-
dêutica complementar.
Há realmente tendência ao sangramento?
Essa questão pode ser respondida investigando-se a
história clínica, familiar e uso de drogas. As principais quei-
xas são: facilidade na formação de hematomas, equimoses.
petéquias, sangramento mucoso espontâneo, menorragia.
sangramento aumentado após trauma, cirurgia ou parto.
A associação desses sintomas fortalece a suspeita clínica
de distúrbios de hemostasia. Entretanto, sangramentos
em sítios isolados, epistaxe ou menorragia, por exemplo.
normalmente têm como causa uma lesão local.
A definição quanto ao risco de sangramento, em
pacientes com os chamados pequenos distúrbios de
hemostasia, é extremamente difícil. Apesar do conheci-
mento das alterações no genótipo, que levam a distúr-
bios hemostát1cos. ter aumentado nos últimos anos. ain-
da ex1ste incapacidade em pred1zer qua1s são as pessoas
com risco de sangramento aumentado, po1s nem sempre
as alterações genotíp1cas estão diretamente relacionadas
às fenotípicas. Esse fato contrasta di reta mente com uma
demanda cada vez maior por informações completas e
pela busca de padrões mais altos de segurança quanro
à saúde e qualidade de vida. É grande a necessidade de
ferramentas capazes de padronizar e sistematizar o risco
de sangramento e a investigação dos distúrbios.
A diferenciação entre pessoas sem tendência ao san-
gramemo daquelas com pequenos distúrbios de hemos-
tasia nem sempre é clara. Algumas escalas foram criadas
para medir a intensidade das manifestações hemorrági-
cas. O problema é que muitas pessoas saudáveis relatam
sintomas e sinais hemorrágicos. A definição de quem
merece ser investigado se torna um problema. Arual-
mente, esta decisão é tomada avaliando-se a história clí-
nica e familiar dos indivíduos.
Facilidade em sangrar: os hematomas e equimoses
devem ser valorizados principalmente quando forem
volumosos, localizados no tronco e sem trauma prévio.
Aparecimenro súbito de múltiplos hematomas e equimo-
ses pode refletir a existência de uma doença adquirida.
que inrerfere de maneira direta na hemosrasia, como a
cirrose hepática, a plaquetopenia auto-imune e a presen-
ça de inibidores adquiridos dos farores da coagulação. A
utilização de medicamentos ou suplementos alimentares
com interferência na função plaquetária pode aumentar o
aparecimento de equimoses e hemacomas em pacientes
com distúrbios congênitos de proteínas da coagulação. As
anormalidades dos vasos sangüíneos e dos tecidos que os
sustentam favorecem o aparecimento de equimoses e/ou
petéquias sem que exista qualquer alteração primária da
hemostasia. A púrpura melancólica, as vasculites, a púrpu-
ra senil, o sangramenco causado pelo uso do corcicóide, a
púrpura de mulheres relacionadas com o ciclo menstrual
e a síndrome de Ehlers-Danlos são alguns exemplos.
Sangramemos mucosos: são achados comuns em pa-
cientes com distúrbios da fase primária da hemostasia.
Epistaxe de repetição, sem associação com o clima seco
ou lesão local, que piora com o aumento da idade e leva
o paciente ao médico para cauterização, com história de
sangramento em outro local, sugere a existência de dis-
túrbio da hemostasia. Sangramemos gengivais só devem
ser valorizados quando são repetitivos, sem doença pe-
riodomal associada e com higiene oral adequada. Hema-
túria, hemoptóico, melena e sangramento retal são acha-
dos infreqüentes em doenças hemorrágicas e, quando
presentes, uma possível causa local deverá ser afastada.
Menorragia: é definida quantitativamente como a
perda de sangue acima de 80 ml por ciclo menstrual.
Apesar de ser um sinal freqüente em portadores de do-
enças hemorrágicas, tem como causa mais com um as
alterações endometriais uterinas ou hormonais, além de
ser de difícil quantificação. Algumas questões destacam
menorragia verdadeira: anemia ferropriva secundária
a perdas catameniais, consumo de grande número de
absorventes higiênicos por ciclo menstrual, coágulos no
fluxo menstrual e período de sangramento superior a
oiro dias. A menorragia acomete cerca de 10% das mu-
lheres durante sua vida reprodutiva e pode ser a manifes-
tação mais proeminente de um distúrbio congênito da
hemostasia, presente em até 20% das adolescentes que
procuram atendimento médico devido à menorragia.
Sangramemo pós-uauma, cirurgia ou parto: são bem
sugestivos de doença hemorrágica. A história de sangra-
mento após extração dentária é muito útil, já que vários
pacientes foram expostos a este risco. As exodontias são
verdadeiros desafios para o sistema hemostático, pelas
limitações anatômicas para uma boa hemostasia e pela
verificação de enzimas fibrinolíticas na saliva. O ques-
tionamento direto sobre sangramento excessivo após
Investigação laboratorial do paciente com d istúrbio he morrágico
ronsilectomia e sobre necessidade de hemorransfusão
em cirurgias em que habitualmente esta prática não é
necessária também é informação importante. O parro é
uma siruação de esrresse hemostático. Pacientes porta-
dores de doença de von Willebrand têm aumento do fa-
ror de von Willebrand e do famr VIII durante a gestação,
porém podem apresentar sangramemo no pós-parto, já
que estes são fatores de meia-vida curta e dimin uem ra-
pidamente com o térm ino da gravidez.
Sangramentos musculares e articulares: são caracte-
rísticos de deficiências congênitas, moderadas a graves,
dos fatores VIII e IX da coagulação. Também podem ser
vistos nas deficiências moderadas a graves do fibrinogê-
nio e dos fatores 11, V, Vil e X. Hemaruoses espontâneas
são raramente vistas em ou tras coagulopatias, à exceção
da doença de von Willebrand tipo 3. com menos de 5%
de atividade do fator VIII. Os sangramentos musculares
podem ser encontrados nos pacientes com deficiência
adquirida do fator VIII.
Esta é uma condição adquirida ou familiar?
A idade à apresentação do sangramento, a duração
dos sintomas, a resposta a situações de esrresse hemos-
tático prévios e a história familiar muitas vezes definem
se distúrbio hemorrágico é adquirido ou congênito. A
dificuldade está nos pacientes com distúrbios leves, que
muitas vezes têm a história fam iliar pobre e as manifes-
tações hemorrágicas pouco sugestivas ou até mesmo
podem nunca ter sido expostos a situações de risco para
sangramento, no passado. A história fam iliar algumas ve-
zes é falsamente negativa. Cerca de 1/3 das hemofilias é
por mutação recente, logo, sem história famil iar de san-
gramemo. Nas doenças autossômicas recessivas e algu-
mas autossômicas dominantes, em sua forma heterozi-
gótica, a história familiar é negativa para hemorragia.
Qual fase da hemostasia está afetada?
A caracterização do ti po de sangramemo é útil no
diagnóstico diferencial do distúrbio hemorrágico. O san-
gramemo cutâneo-mucoso (equimoses, petéquias, epis-
taxe, gengivorragia, menorragia) é típico de alterações
na fase primária da hemostasia: plaquetopenia, disfun-
347
ção plaquetária, doença de von Willebrand e doenças
do endorélio. Os sangramemos articulares ou muscula-
res sugerem problemas com os famres da coagulação.
A deficiência do fawr XIII (fawr estabilizador da fibrina),
em geral. moscra-se como uma lesão que volta a san-
grar, tipo sangramemo pelo coro umbilical em recém-
nascidos. Estas alterações hemorrágicas são sugestivas
de determinados distúrbios; para a confirmação são ne-
cessários testes laborawriais.
O sangramento está sendo induzido por drogas?
Várias são as drogas de uso roti neiro que alteram a
hemostasia e causam sangramenros, mas podem ape-
nas estar favorecendo a hemorragia em paciemes com
distúrbio de hemostasia. O histórico do uso de drogas
é fundamental. Pacientes anticoagulados (em uso de
inibidores da vitamina Kou heparina) apresentam risco
de sangramento aumentado. Os antiagregantes plaque-
tários podem "desmascarar" distúrbios hemorrágicos
leves, como a doença de von Willebrand tipo 1. A cor-
ticoterapia prolongada facil ita a formação de equimo-
ses devido à deterioração do colágeno do subcutâneo.
O ácido acetilsalicílico (AAS) e os antii nflamatórios não
esteróides que inibem a cicloxigenase-1 são as drogas
mais freqüentemente utilizadas que levam à disfunção
na fase primária da hemostasia, por promoverem dis-
função plaquetária. Os amiinflamatórios não esteróides
seletivos da cicloxigenase-2 têm pouca imerferência na
função plaquetária, não sendo capazes de aumentar ou
causar sangramento espontâneo, porém podem indu-
zir hipercoagulabilidade. Alguns medicamentos fitote-
rápicos interferem na função plaquetária, sendo o mais
comum deles a Ginko bilobae. Oucros exemplos são a
vitamina Ee os concentrados de ômega 3.
Há outra doença que pode estar causando ou
agravando o sangramento?
Distúrbios adquiridos da hemostasia são normalmen-
te secundários a doenças sistêmicas. A avaliação clínica
desses pacientes passa pela busca de uma doença sistê-
mica. Sangramentos estão freqüentemente presentes em
pacientes com insuficiência hepática, insuficiência renal.
348 ( Medicina laboratorial para o clínico )1----- -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -- - -
hipotireoidismo e doenças que causam falência ou infil-
cração da medula óssea. A avaliação da história clínica e
o exame físico são fundamentais no diagnóstico desses
distúrbios e nunca devem ser substituídos por exames
laboratoriais. Pacientes pol itraumatizados, submetidos
à transfusão maciça, podem evoluir com sangramento
secundário à plaquetopenia dilucional.
EXAME FÍSICO
O exame físico faz parte da avaliação dos distúrbios
da hemostasia e compõe, com a história clínica, uma das
principais ferramentas para condução diagnóstica e uso
racional da Medicina Laboratorial.
Muitos pacientes portadores de distúrbios he-
morrágicos apresentam exame físico sem qualquer
anormalidade. Grandes hematomas em regiões pou-
co expostas a traumas são indicativos de alteração da
coagu lação. Seqüelas arciculares devido à hemartroses
recorrentes são freqüentes em hemofílicos. Petéquias
estão presentes nas trombocitopenias, mas raramente
nas crombopatias. Telangectasias em face, lábios, língua
e mucosa nasal sugerem o diagnóstico de telangectasia
hemorrágica hereditária.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Como descriw nas sessões ameriores, o exame clíni-
co é indispensável na avaliação do risco de sangramento
e o estudo laboratorial não é capaz de substituí-lo, de-
vendo, sempre que utilizado, sucedê-lo. Por exemplo: os
testes de triagem da hemostasia podem não ser capazes
de predizer o risco de sangramemo no pré-operatório,
a propedêutica é realizada para confirmar a existência
de um distúrbio clinicamente suspeito. Por outro lado,
a avaliação laborawrial é fundamental na determinação
do diagnóstico etiológico do paciente que sangra. Há
grande interesse no desenvolvimento de testes globais
da hemostasia, que permitam predizer o risco de sangra-
menta ou trombose, mas até o momento não existe um
único teste capaz de fornecer esta informação. Freqüen-
temente o clínico tem que combinar diversos resultados
de exames com a apresentação clínica para chegar a um
diagnóstico etiológico.
 Devido à natureza dos ensaios que avaliam a hemos-
casla, a coleta do sangue e o manejo deste até a realiza-
ção dos testes é fundamental para a confiabilidade dos
resultados. A repetição de exames previamente altera-
dos. em pacientes sem história de sangramento, muitas
vezes afasta a hipótese de distúrbios da hemosrasia, ou
seja, têm-se resultados normais.
A pesquisa dos distúrbios hemostáticos deve segUir uma
seqüência lógica de exames e a avaliação clínica permite dire-
cionar a investigação. A avaliação básica é composta dos se-
guintes testes laboratoriais: contagem de plaquetas e tempo
de sangramento de ivy modificado, tempo de protrombina,
tempo de tromboplastina parcial ativado, ensaio de mistura.
tempo de trombina e dosagem do fibrinogênio.
Contagem de plaquetas
A contagem de plaquetas faz parte do hemograma e
é rotineiramente realizada em contadores eletrônicos he-
matológJcos, utilizando o mesmo canal de contagem dos
eriuócitos, diferenciando as células por limiares de volume,
plaquetas < 20 fL e eriuócitos > 30 fL. Alguns cuidados
devem ser tomados ames de ser liberado um resultado
de plaquetopenia obc1do e. conseqüentemente, classificar
um paciente como plaquetopênico, principalmente quan-
do não existem manifestações hemorrágicas assoc1adas.
O exame microscópico do esfregaço sangüíneo, por pro-
fissional experiente, é Imprescindível d1ame de resultado
de plaquetopen1a emitido pelo contador eleuônico.
Causas de pseudoplaquetopenias:
• grumos de plaquetas formados devido à falha téc-
nica na punção venosa quando as plaquetas são
arivadas ames de entrarem em comato com o an-
ticoagulante no tubo de coleta;
• agregação plaquetária induzida pelo EDTA (ácido
etileno diamino terra-acético), anticoagulante uti-
lizado para coleta de amostras para realização do
hemograma;
• aglutininas plaquetárias;
• satelirismo plaquetário, mediado por igG ou lgM,
promove adesão de plaquetas nos neutrófilos.
Todas essas situações são capazes de fazer com que
a contagem de plaquetas realizada pelos mais modernos
contadores eletrônicos de hematologia seja falsamen-
Investigação laborato rial do paciente co m dist úrbio hem orrágico
te baixa. A visualização ao microscópio de satelitismo
plaquetário e grumo de plaquetas evita uma extensa
propedêutica para plaquetopenia. Freqüemememe a
contagem de plaquetas por métodos manuais, como a
contagem na câmara de Neubauer ou a contagem de
plaquetas na lâmina (contagem pelo mécodo de Fônio),
é capaz de esclarecer esta dúvida.
Avaliação da função plaquetária
O tempo de sangramento (TS) de ivy modifica-
do é um TS com padronização suficiente para ser
aceito como teste avaliador da função plaquetária. O
tamanho, a profundidade e a direção da lesão (cor-
te) devem ser reproduríveis e para que isto ocorra é
necessário que um dispositivo produzido com este
propósito seja utilizado, o template. A pressão nos ca-
pilares deve ser padronizada. por este mot1vo o teste
é realizado no membro superior na sua face medial
com o esfignomanómerro a 40 mmHg durante todo
o proced imento. Utilizando um papel de filtro, o sa n-
gramemo deve ser enxugado a cada 15 segundos,
com cuidado para não tocar a incisão e provocar a
remoção do plug plaquecário em formação. O tempo
de sangramemo alargado sem outras anormalidades
nos exames da hemostasia não é capaz de predizer
o risco de sangramenco, logo. tem l1mitações quan-
do usado como teste de tnagem na aval1ação pré-
operatória. Acredita-se que essa avaliação deve fazer
pane de uma abordagem de triagem para o paciente
com sangramemo sugestivo de alteração primária da
hemostasia (cutâneo-mucoso), porém o TS pode ser
normal em algumas doenças que afetam a fase váscu-
lo-plaquetária da hemostasia, como, por exemplo, a
doença de von Willebrad tipo 1.
Vários aparelhos têm sido produzidos com o In-
tuito de substituir o tempo de sangramemo na ava-
liação da fu nção plaquetária. Um dos mais estudados
na atualidade é um aparelho produzido pela Dade-
Behring, o PFA 100. Este tema reproduzir m v1tro o
que ocorrem vivo. O sangue total sem amicoagulame
é imroduzido em capilares com diferences ativadores
das plaquetas e a velocidade de formação do plug pla-
quetário é medida. O s estudos ainda são inconclusi-
vos sobre sua real utilidade.
349
 A realização da curva de agregação plaquetária
com o uso de arivadores plaquetários só esta indicada
nos casos com forte suspeita de distúrbio de hemos-
rasa primária. A medida da agregação plaq uetária é
realizada pela avaliação da transmissão da luz após o
comato das plaq uetas a serem testadas com os agre-
games plaquerários (ADP, colágeno, ristocerina, epine-
frina, ácido araquidônico e trombina, entre outros). A
confiabilidade do teste para avaliar a função plaquetá-
ria vai depender muito de como a amostra é manipu-
lada, devendo ser realizado no máximo até duas horas
após a coleta do sangue.
Tempo de protrombina (TP)
Descrito por Quick et ai., em 1935, o tempo de pro-
trombina avalia a integridade da via extrínseca e da via
comum (fatores VI l, fibrinogênio-1, protrom bina-li, V e X).
Trata-se de teste simples que mede o tempo de formação
do coágulo em plasma citratado (anticoagulante utilizado
para testes de hemostasia) após a adição da trombo pias-
tina (fator tecidual) e da recalcificação. O alargamento no
tempo de protrombina reflete a diminuição ou disfunção
de um ou mais desses fatores ou a presença de algum ini-
bidor que possa estar interferindo na reação, como, por
exemplo, o anticoagulante lúpico. O tempo de formação
da fi bri na não depende somente da concentração plas-
mática dos fatores da coagulação das vias extrínseca eco-
mum, mas também da concentração e do tipo de fator
tecidual utilizado na reação. Por este motivo, tromboplas-
tinas diferentes têm sensibilidades diferentes das deficiên-
cias dos diversos fatores. O tipo de leitura da formação da
fibrina que os diferentes insuumentos utilizam também
interfere no tem po de protrombina. Na tentativa de di-
minuir essas diferenças, criou-se uma tromboplastina de
referência a partir da qual todas as outras são aferidas, pa-
dronizando-se o teste entre os laboratórios. Esta aferição
é expressa como o índice de sensibilidade internacional
(ISI) da trom boplastina. A razão normatizada internacio-
nal (RNI) é o resultado de uma fórmula matemática em
que o tempo de protrombina do paciente é dividido pelo
tempo de protrombina do controle e elevado ao 151. O
RN I foi criado para uma monitorização mais fidedigna
de pacientes em uso de anticoagulante oral, pois corri-
ge a variabilidade do teste no que se refere à atividade
3SO [ Medicina laboratoria l para o clínico Jf---- - -- - - - - -- - - -- - -- - - - - - - - - - -
enzimática da tromboplastina, impedindo intervenções
desnecessárias na posologia do anticoagulante, evitando
retromboses e sangramentos.
Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa)
Avalia a integridade da via intrínseca e da via co-
mum (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, 11 e 1). É considera-
do parcial porque o reagente utilizado, ao contrário da
rromboplastina usada no TP. não contém a apopro-
teína da tromboplastina, é composto basicamente de
fosfol ipídeos. A reação ainda necessita de um ativador
como a sílica ou o caulim. O alargamento no TTPa re-
flete a diminuição ou disfunção de um ou mais dos fa-
tores citados ou a constatação de algum in ibidor que
possa estar interferindo na reação, como, por exemplo,
o anticoagulante lúpico. A composição dos diferen-
ces fosfolípides utilizados nos reagentes do TTPa varia
consideravelmente e interfere na sensibilidade deste no
diagnóstico das deficiências de fatores e de inibidores
da coagulação. Usualmente é necessário que um fator
isolado esteja com sua arividade próxima de 30% para
que o TTPa se alargue. É recomendado que cada la-
boratório padronize seu TTPa, em níveis terapêuticos
de anticoagulação com a heparina, localmente, correla-
cionando este com algum teste que mede a atividade
da heparina diretamente (dosagem do anti X ativado
ou titulação com o sulfato de protamina). Em algumas
situações, quando o fator VIII está aumentado, tem-se
TTPa falsamente normal mesmo diante da deficiência
de algum outro fator.
Ensaios de mistura
Ensaios de mistura são utilizados para avaliar o TP ou
TTPa alargados, que vão distinguir entre a deficiência de
algum facor e a verificação de algum inibidor da coagu-
lação. Nesse teste, mistura-se o plasma normal com o
plasma do paciente na proporção de 1:1 e em seguida
realiza-se o teste que havia sido previamente alterado,
imediatamente e após incubação por 30, 60 ou 120 mi-
nucos a 37°C. Quando há deficiência de algum faror da
coagulação, o ensaio de mistura é normal imediatamente
e após incubação. Na presença de algum anticorpo ad-

quirido contra fatores da coagu lação, o ensaio de mistura
vai permanecer alrerado, principalmente após o período
de incubação a 37°C.
Fibrinogênio
Teste de Clauss: grandes quantidades de trombi-
na são adicionadas ao plasma a ser testado de form a
que a reação ocorra independente da quantidade de
trombina presente na amostra. Vá rias diluições são
realizadas para aumentar a sensibilidade do teste em
qualquer nível de inibidores (hepari na e produtos de
degradação de fibrina). O mesmo procedimento é
realizado com um plasma sabidamente normal e as
curva s das diluições são comparadas para que se ob-
tenham resultados nu m éricos. Esse teste é capaz de
detecta r as deficiências quantitativas e fu ncionais do
fibri nogên io.
Tempo de t rombina (TT)
Ava lia a formação do coágulo após a adição de trom -
bina ao plasma citratado. Reflete a ação da rrombina sobre
o fibrinogênio durante a formação de fibrina. A crombina
quebra o fibrinogênio, liberando os fibrinopeptídios A e
B, formando os monômeros de fibrina que reagem entre
si e formam os polímeros de fib rina. O prolongamento no
tempo de rrombina reflete a deficiência ou anormalidade
estrutural do fibrinogênio. Este estará alterado nas hipo-
fibrinogenemias ou disfibrinogenemias familiares, em pa-
cientes com manifestações de coagulação inrravascular
disseminada ou em pacientes com insuficiência hepática
avançada. As gamopatias monoclonais, principalmente
por lgM ou lgA, podem alargar o Tl por interferir na
polimerização d a fibrina. Clin icamen te, o inib idor mais
importante que causa o alargamento do TT é a heparina
não fracionada. O tem po de repti lase pode ajudar a dife-
renciar o alargamento de TT, já que o veneno de cobra
utilizado como acivador da reação (Bothrops atrox) induz
a formação do coágulo de fibrina, agind o direcamenre so-
bre o fi brinogênio, como a rrombina, mas, diferentemen-
te desta última, não sofre interferência da heparina. Logo,
um tempo de rrombina alterado com tempo de reptilase
normal sugere heparina na amostra.
Investigação laboratorial do paciente com distúrbio hemorrágico
CORRELAÇÃO CLÍNICO~LABORATORIAL
PACIENTES COM HISTÓRIA DE
SANGRAMENTO, TTPA E T P PRO LONGADOS
Doenças congênitas
Deficiências congénitas dos fatores da coagulação que
compõem a via comum vão prolongar o TTPa e em maior
imensidade o TP. As deficiências dos fatores I (fibrinogên1o),
11 (protrombina), V e X são raras e de carácer autossômico
recessivo. Nas disfibrinogenemias, como na deficiência do
fibrinogênio, o tempo de trombina encontra-se alargado.
Ao contrário dos pacientes com defiCiência congén ita, os
pacientes com disfunção congênica do fibrinogênio (disfi-
brinogenemias) apresentam, em aproximadamente 50% dos
casos, fenômenos rromboembólicos e não sangramenro.
Doenças adquiridas
Os inibidores da coagulação relacionad os aos fatores
da via co mum da coagulação são ra ramente encontra-
dos. O mais com um desces é o inibidor contra o faror V,
que se manifesta após o uso d a crombina bovi na tó pica
(utilizada em procedimentos odonrológicos), quando
anticorpos contra o fator V humano são desenvolvidos
por reação cruzada. Raramente pacientes portadores d e
anticoagulante lúpico desenvolvem a deficiência do fa-
tor 11 com manifestações clínicas importantes. A am iloi-
dose pode levar à deficiência d os fatores da coagulação
vitamina K dependentes, 11, VIl, IX e X, mais comumente
o fator X, d evido à absorção d esces fatores pelas fibras
amilóides. Outras alterações adquiridas que p odem
prolongar o TP e TTPa são: coagulação incravascular
disseminada, insuficiência hepática, paraproteinem ias e
terapia com heparina o u anticoagulante oral.
PACIENTES COM H ISTÓRIA DE SANGRAMENTO,
TTPA PRO LO N GADO E T P NORMAL
Doenças congênitas
Esta categori a inclui as hemofilias clássicas (defici-
ência do fator VIII e IX) e a deficiência do faror XI. As
351
hemofilias A e B são indistinguíveis em suas apresenta-
ções e manifestações clínicas, sendo a primeira (defici-
ência do fator VIII) quatro a cinco vezes mais comum
que a segunda. Aproximadamente 30% das hemofilias
são devidas a novas mutações, logo, com história famil iar
negativa para a doença. Os sinais e sintomas surgem logo
após o nascimento, principalmente nos pacientes com
hemofilia grave ou moderada (atividade dos facores VIII
ou IX menor que 1% e entre 1 e 5%, respectivamente), já
os pacientes com hemofilia leve (fatores VIII ou IX entre
5 e 30%) apresentam sintomas apenas quando expostos
a situações de estresse hemorrágico.
A doença de von Willenbrand (DvWb) foi descrita
em 1926 por Erik von Willebrand, pediatra finlandês. É a
doença hemorrágica congénita mais prevalente, encon-
trada em 1 a 2% da população geral. Porém, em estudos
com base nos sintomas hemorrágicos, a prevalência da
doença foi de 30 a 100 casos por milhão, semelhante
à prevalência da hemofilia A Esta grande diferença de
prevalência se deve ao fato de que a DvWb é muitas
vezes oligossintomática e pode passar desapercebida
durante toda a vida.
O fator de von Willebrand (FvWb) é sintetizado pelo
endotélio e megacariócitos e é fundamental para a ade-
são plaquetária ao endotélio lesado. Além disso, é respon-
sável também por estabilizar e transportar o fator VI II na
circulação. As principais manifestações clínicas decorren-
tes de sua deficiência estão relacionadas a defeito na fase
primária da hemostasia (equimoses, epistaxe, gengivorra-
gia e hipermenorréia) e à diminuição dos níveis de facor
VIII circulante (sangramento aumentado pós-estresse he-
mostático: cirurgias e traumas). O fator VI II não carreado
pelo FvWb torna-se mais suscetível à proteólise, tendo
por isso sua meia-vida encurtada na deficiência do FvWb,
o que acarreta nível sérico diminuído.
A DvWb é dividida em três grandes subtipos:
Tipo 1 - corresponde a 60 a 80% dos casos e é carac-
terizado por deficiência quantitativa leve a moderada do
fator de von Willebrand.
Tipo 2 - representa 10 a 30% dos casos e é carac-
terizado por apresentar defeitos qualitativos no fator
de von Willebrand. É subdividido em quatro grupos:
2A - com ausência dos grandes multímeros; 2B - que
apresenta alta afinidade do FvWb às plaquetas e au-
sência dos grandes multímeros; 2M - com defeito
qualitativo do FvWb sem associação com deficiência
352 ( M edicina laboratori al para o cl ínico )~-----------------------------
de multímeros; 2N - com defeito no "sítio" de ligação
do FvWb com o fator VIII.
Tipo 3 - representa 1 a 5% dos casos e é caracteri-
zado por deficiência quantitativa grave do fator de von
Willebrand, que se encontra em nível inferior a 1% e com
dosagem de fator VIII entre 1 e 10%. Por isso, a doença
de von Willebrand tipo 3 apresenta manifestações he-
morrágicas como nas hemofilias, porém com o agravan-
te de o defeito também envolver a hemostasia primária.
Na grande maioria dos pacientes portadores da doença
de von Willebrand, o TTPa está normal, apenas nos pa-
cientes com tipo 3 da doença e com o tipo 2N pode-se
encontrar o TTPa prolongado.
Doenças adquiridas
O distúrbio adquirido mais comum com estas carac-
terísticas é a presença de inibidores contra o fator VIII
da coagulação. Inibidores contra os fatores IX e XI são
raramente descritos. Mais comumente encontrado em
idosos (média de idade 61 anos), pode estar presente
em crianças e adultos jovens, principalmente no período
pós-parto. Difere da hemofilia congénita na apresenta-
ção clínica por manifestar sangramentos musculares e
equimoses mais freqüentemente do que hemartroses
(sangramento característico do hemofílico). Inibidores
adquiridos do fator de von Willebrand também justifi-
cam TTPa alargado. Ocorrem em associação a doenças
auto-imunes, lifoproliferativas, mieloproliferativas, hipo-
tireoidismo e alguns medicamentos.
PACIENTES COM HISTÓRIA DE SANGRAMENTO,
TP PROLONGADO E TTPA NORMAL
Doenças congênitas
A deficiência do fator VIl classicamente produz esse
quadro. Provavelmente, são necessários apenas 10 a
15% de atividade do fator VIl para que a hemostasia se
processe adeq uadamente. A história de manifestações
hemorrágicas é extremamente variável. Em pacientes
com deficiência grave têm-se sangramento intra-articu-
lar, hematomas musculares, assim como sangramento
cutâneo-mucoso. Nem sempre o risco de sangramen-

w esrá direramenre relacionado aos níveis de faw r Vil,
já que alguns pacientes apresentam, associado à defi-
ciência quantitativa, alterações da função do faror VIl.
Pacientes com deficiência leve do faror VI/, apesar de
apresentarem o TP prolongado, não têm risco de san-
gramemo aumentado.
Doenças adquiridas
O TP é mais sensível do que o TTPa e por este mo-
tivo altera-se mais precocemente nos pacientes com
insuficiência hepática ou deficiência de vitamina K. Essa
maior sensibilidade se deve ao faro de que o faror VI l é
de síntese exclusiva hepática e com meia-vida curta, de
aproximadamente sete horas. Em geral, quando a insu-
ficiência hepática ou a deficiência de vitamina K é grave
o suficiente para causar sangramentos, o TTPa também
já se encontra alargado.
PACI ENTES COM HISTÓRIA DE SANGRAMENTO,
TS PROLONGADO, PLAQUETOMETRIA NORMAL,
TP E TTPA NORMAIS
Doenças congênitas
Estes são os pacientes portadores de plaquecopatias
envolvendo disfu nções plaquetárias intrínsecas, mais
comumente por deficiência de gl icoproteínas de mem-
brana ou defeitos na secreção plaquetária. A DvWb
tipos 1, 2A, 28, 2M também compõe esse grupo. Em
geral, são pacientes com sangramento do tipo cutâneo-
mucoso e com história familiar positiva ou não. No caso
de DvWb, apesar da história de sangramento bem do-
cumentada, o paciente pode apresentar codos os tes-
tes para a avaliação da hemostasia normais, mesmo os
específicos para a doença. Por ser uma proteína de fase
aguda, os níveis séricos do FvWb podem estar normais
em pacientes com DvWb em vigência de qualquer pro-
cesso inflamatório, após exercício físico vigoroso e após
estímulo ad renérgico. Seus níveis variam também de
acordo como o ciclo menstrual e com o uso de anti-
concepcional oral. Para que o diagnóstico da DvWb seja
confirmado, muitas vezes é preciso repetir os exames
específicos para a doença algumas vezes.
Investigação laboratorial do paciente com distúrbio hemorrágico
Doenças adquiridas
Drogas, suplementos nutricionais e o estado urêmico
são capazes de interferir na função plaquerária e precipi-
tar manifestações hemorrágicas.
PACI ENTES SEM HISTÓRIA DE SANGRAMENTO,
COM TESTES DA COAGULAÇÃO ALTERADOS
Doenças congê nitas
As deficiências do faror XII, pré-calicreína e cininogê-
nio de alro peso molecular levam ao prolongamento do
TTPa sem qualquer manifestação hemorrágica. Como
citado anteriormente, pacientes com deficiência leve do
fator VIl (usualmente acima de 20%) apresentam o TP
alargado, sem man ifestações hemorrágicas.
Doenças adquiridas
O anticoagulante lúpico é capaz de alargar o TTPa sem
risco aumentado de sangramento. Na verdade, são pacien-
tes com risco aumentado de fenômenos tromboembóli-
cos, principalmente quando exposros a grandes cirurgias,
períodos de imobilização prolongada, terapia de reposição
hormonal feminina e gestação. Não raramente, pacientes
que apresentam TTPa alargado sem sangramenro assooa-
do procuram avaliação com o hemarologista para a realiza-
ção de preparo pré-operatório, com o objetivo de diminuir
a chance de sangramento durante a cirurgia e deixam o
consultório com indicação de profilaxia para trombose de-
vido a presença de anticoagulame lúpico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante de um paciente com <..J Ueixa de sangramento,
é importante verificar a importância clínica desse evemo
e se corresponde a um distúrbio do sistema hemostáti-
co. A Tabela 30.1 reúne, de forma sintética, as principais
situações clínicas geradoras de sangramento, as man i-
festações hemorrágicas ma1s freqüemes e os resultados
esperados para os testes laboraroriais de triagem para
estudo da hemostasia.
353
 Tabela 30.1 -Correlação entre as principais situações clínicas geradoras de sangra menta, suas ma nifestações hemorrágicas e
os resultados esperados nos testes labo ratoriais de triagem para estudo da hemostasia

Manifestações hemor rágicas

Situações clín icas
mais freqü entes
Plq TS TP TIPa TT Fb
Adquiridas

Uso de AAS equimoses nl nl n/ nl nl nl

Uso de heparina equimoses nl nl nl ou i i nl nl

Uso de Warfarina eq uimoses nl nl i nl ou i nl nl

Deficiência de Vitar11inu K equimoses, epista xe, hematomas nl nl i nl ou i nl nl

Insuficiência Hepática eq uimoses, hematomas !. i i i i !.

Insuficiência Renal equimoses nl i nl nl nl nl

Coagulação lntravosculor Disseminada petéqu ias, equimoses, geng ivorragio, !. i i i i !.

epistaxe, he matomas, hemotúria
Púrpura Trombocitopênica Imunológico petéquias, equimoses, gengivorragia !. i nl nl nl nl
e epistaxe
Leucemia aguda petéquias, equimoses, geng ivorragio, !. i nl nl nl nl
epistoxe e sangramento SNC
Vasculites Petéquias e equimoses nl i nl nl nl nl

Inibidores adquiridos dos fa tores VIII, IX e XI hematomas musculares e hemartroses nl nl nl i nl nl

Inibidor adquirido do fator VIl hematomas musculares e hemortroses nl nl i n/ nl nl

Congénitas

Doença de Von Willebrond equimoses, gengivorragio, e nl i nl nl ou i nl nl

menorrogio
Hemofilias Hemartroses e hematomas nl nl nl i nl nl

Deficiência do fator Vil hematomas musculares e hemortroses nl n/ i nl nl nl

Disfibrinogenemias e hipofib rinogene mias hemato mas musculares nl n/ i i i i

Vasculopatios petéquias e equimoses nl i nl nl nl nl

Ploquetopotios Congénitos equimoses nl i nl nl nl nl

Plq: plaquetas; TS: tempo de sangramenw; TP: tempo de prouombma; TTPa: tempo de tromboplastina parcial; TT: tempo de trombrna e Fb: flbrinogênio.

REFERÊNCIAS
l Bom bel i T, Spahn DR. Updates in perioperative coagula-
tion: physiology and management o f thromboembolism
and haemorrhage. 2004;93(2):275-87
2. Colman RW, Clowes AW, George }N, Goldhaber SZ, Mard-
er V} . Overview of Hemosrasis. ln: Colman RW, Marder V},
Clowes AW, George }N, Goldhaber SZ. Hemosrasrs and
thrombosis: basic principies & clinical practice. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & W ilkins; 2006. p. 3-16.
3. Greaves M, Wat son HG. Approach to diagnosis and
managemem of mild b leeding d isorders. J Thromb Ha-
emosr. 2007;5 supp/ 1:166-74
4. Kon kle AB Clinical Approach co the Bleeding Patienr. ln:
Colman RW, Marder V}, Clowes AW, George }N, Gold-
haber SZ. Hem osrasis and t hrombosis: basic principies &
clinical prac tice. sth ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wdkrns; 2006. p. 1147-58.
S. Mannucci P M. Treatmem of von W illebrand 's d isease.
N E}M 2004;351:683-94.
6. Rodeghiero F, Tosetco A. Casraman G. How co estimare
b leeding risk in mild bleed ing d isorders. } Thro mb Hae-
most. 2007; 5 suppl1:157-66

354 [ Medicina laboratorial para o clínico )1--- - - - - - - - -- - - -- -- - -- - - - - - -- -- - -- -


31
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM TROMBOFILIA
O termo trombo filia é definido como predisposição
a desenvolver trom bose em conseqüência de alterações
em qualquer parte do sistema hemostático (endotélio,
plaquetas, fatores pró-coagulantes, fatores anticoagulan-
tes, fatores pró-fibrinolíticos e fatores antifibrinolíticos),
adquiridas ou congênitas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Três tipos de manifestações clínicas são descritos em
portadores de alterações na hemostasia que levam os
pacientes a um estado de hipercoagulabilidade:
• tromboembolismo venoso;
• tromboembol ismo arterial;
• complicações gestacionais como abo rtamento de
repetição, perda gestacional após a 10• semana
sem causa obstétrica, com feto morfologicamen-
te normal, doença hipertensiva específica da gra-
videz, entre outr2s.
Independentemente de qual seja a manifestação
clínica do paciente, o estudo das trom bofilias só deverá
ser realizado quando se tem um exame confirmatório do
episódio clínico. É freq üente o hematologista aval iar pa-
cientes com suspeita clínica não confirmada de trombo-
se venosa profunda encaminhados para a investigação
de trombofilia. Sabe-se que a sensibilidade e especifici-
dade do diagnóstico clínico para as tromboses venosas
Daniel Dias Ribeiro
Ana Flávia Leonardi Tibúrcio Ribeiro
são de aproximadamente 30%. Logo, em 70% das vezes a
ausência do diagnóstico preciso leva a uma investigação
desnecessária.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Durante os últimos anos, as rrombofílias contribuí-
ram substancialmente para aumentar a demanda sobre
os laboratórios clínicos para restes que avaliem a hemos-
rasia. Antes de 1993, apenas 5 a 15% dos pacientes com
trombose apresentavam alguma alteração da hemos-
tasia que pudessem explicar o desenvolvimento de fe-
nômenos tromboem bólicos. As descobertas do fator V
de Leiden (resistência à proteína C), a mutação no gene
da protrombina e a hiperhomocisteinemia modificaram
esse cenário. Diferentemente das deficiências de anti-
trombina, proteínas Se C que estão presentes em menos
de 5% dos pacientes com trombose e em menos de 1%
na população geral, o fator V de Leiden está presente em
25% dos pacientes com trombose e em 5% da população
em geral e a mutação do gene da procrombina em 10%
dos pacientes com trombose e em 3% da população em
geral. Entretanto, essa investigação nem sempre está in-
dicada, pois não basca que o paciente apresente algum
fenômeno tromboembólico para que a propedêutica
seja realizada. Alguns pontos são de extrema importân-
cia ames de se iniciar a avaliação laboratorial das trom-
bofilias: quais são candidatos, o momento e o local ideal
dos testes, o método a ser utilizado e a melhor estratégia
para um cusro-benefício favo rável.
PO R Q UE ESTUDAR AS TROMBOF ILI AS?
A propedêutica deve ser realizada somente quan-
do seus resultados puderem interferir na conduta mé-
dica. No campo das trombofilias. esses resultados não
1rão modificar a conduta imed1ata com o paoente.
Pacientes com trombose devem ser conduzidos du-
rante o quadro inicial de fo rma idêntica, independen-
temente de terem o u não alguma trom bofilia. Cada
caso é avaliado individualmente quanto ao risco de
recorrência da trombose e de sangramento associa-
do à anticoagulação oral e a cond uta será manter o u
não o anticoagulante. O estudo das trombofilias é um
dos marcadores de risco para recorrência da trombo-
se. Alguns aurores classificam as uombofilias como
baixo e alto risco de recorrênc ia. Nas trombofilias de
alto risco. na maio ria das vezes, a anticoagulação é por
tempo indeterminado. Consideram-se alto risco de re-
trombose os portadores de homoz1gose para alguma
mutação, dupla heterozigose, SAAF (Síndrome do an-
ticorpo antifosfolípide) e deficiência de antit rombina.
As defic1ências das proteínas C e S são consideradas.
por alguns aurores. como alto risco e por outros como
ba1xo risco. Do ponto de vista dos aurores. estas duas
últimas deficiências devem ser tratadas como de risco
intermediário e a presença destas, isoladamente, não
1nd1cana o tratamento po r tempo indeterminado. As
demais cro mbofilias são tratadas como baixo risco de
retrombose e na maioria das vezes há indicação de
se suspender a ant1coagulação com seis meses a um
ano de tratamento. No momento da avaliação para
a suspensão da terapia, levam-se em consideração:
a presença ou não de fatores desencadeantes para a
trom bose, o local da trombose, a idade do pacientes.
a história de trombose na família. a seqüela de trom-
bose no sítio acometido, os valores do dímero D um
mês após a suspensão da anticoagulação, as s1cuações
de risco de trombose a que o paciente foi exposto no
passado e o risco de sangramemo associado ao anti-
coagulante. Muitas vezes a decisão sobre a suspensão
ou não do uatamento deve ser tomada em conjunto
com o paciente.
356 ( Medicina laboratorial para o clínico
A existência das trom bofilias é im portanre
para os parentes de primeiro grau dos pacienres
que apresemam a lguma uom bofilia congênita do-
cumentada, sendo estes os possíveis portadores
assintomáticos. Nestes, a profilaxia p rimária deve
ser oferecida em situação de risco de trombose, ln-
dependememenre da idade (em geral ac1ma de IS
anos d e idade). A gestação, o pós-parto, assim como
o uso de anriconcepcional o ra l e a terapia de reposi-
ção hormonal por si só aumentam o risco de trom-
bose e a orientação para esses pacientes é realizada
de acordo com o tipo de trombofil ia encontrada.
Devido à alta incidência d o fator V de Leiden e do
gene mutante da protrombina, um inapropriado
screening em pacie ntes assintomáticos passou a ser
rea lizado. O alvo desta pesqu isa fora m as pacientes
sadias que estavam iniciando o uso do a miconcep-
cional o ral. O custo-benefício desse screening foi alta-
menre desfavorável. Com o objetivo de prevenir um
episód io de trombose por ano, o anticoncepcional
o ral deve ser evi tado em 400 mulheres portadoras
do fa tor V de Leiden e. para encontrar este número
de portadoras, aproximadamente 10.000 m ul he res
assintomáticas devem ser testadas. Deveriam ser es-
tuados dois milhões de mulheres assintomáticas a
fim de se evitar uma m orte por trom boembolismo
pulmonar por ano.
QUEM SÃO OS PACIENTES ELEITOS
PARA O ESTUDO DAS TROMBOF ILIAS?
Mesmo que a prevalência de uma trom bofilia
seja muito elevada, sua pesquisa não é justificável na
população assintomática. A investigação de rodas as
uombofilias conhecidas é indicada para todos os pa-
cientes com episódio de tromboembolismo venoso
idiopática e com menos de 50 anos. Apesar da 1dade
e da presença o u não de algum faror desencadeame
serem importantes quando se avalia o risco de recor-
rên cia da trombose. estes não são vistos como fatores
li m itantes para a ind icação de se escudar ou não as
trombofilias.
Os pacientes podem ser divididos em dois gru pos:
os fracamente trombofílicos e os altamente trombofí-
licos. Os fracamente t rombofílicos são aq ueles acima
de 65 anos, com um fawr de risco bem documemado,
sem trom bose recorrente, história familiar negativa para
trombose e obstruções em locais usuais (membros infe-
riores ou nos pulmões), nos quais a pesquisa laboracorial
de uombofilia é desnecessária. Os altamente trombofí-
licos são os que apresentaram fenômeno tromboembó-
lico ames dos 50 anos, com história familiar positiva para
trombose (parentes de primeiro grau) ou com quadro
de trombose de repetição. Alguns pacientes não se en-
caixam em nenhum dos dois grupos e a literatura não é
clara na maneira como estes pacientes devem ser abor-
dados, sendo assim, cada caso deve ser avaliado indivi-
dualmente.
Pacientes com complicações gestacionais com
indicação de estudo para trombofilias são: a) aqueles
com três ou mais abortamentos ames da 10 • sema-
na de gestação, sem causa apareme; b) uma ou mais
mortes feta is, de fetos morfologicamente normais,
após a 10• semana de gestação; e c) um ou mais par-
cos prematuros. ames da 34 3 semana de gestação, de
fetos morfo logicamente normais, devido à insufici-
ência placentária, pré-eclampsia ou eclampsia. A for-
ça de associação dessas complicações gestacionais é
bem estabelecida com a SAAF, o que não ocorre com
as demais uo mbofilias. Entretanto. atualmeme. ainda
há indicação de se estudar rodas as trombofilias co-
nhecidas nessas mulheres.
Nos pacientes com quadro de trombose arterial
sugere-se a seguinte conduta: em jovens com facores
de risco para doença arterial (fumo, dislipidemia, obe-
sidade, diabetes melito, sedentarismo e hipertensão
arterial) deve-se pesquisar a SAAF, a hiper-homocis-
teinemia e os níveis do fator VIII. já em jovens sem
facores de risco para doença arterial, o screenmg com-
pleco deve ser realizado.
QUAL O MELHOR MOMENTO
PARA SE INVESTIGAREM AS TROMBOFILIAS?
O quadro agudo do trom boembolismo venoso
Interfere nos resultados dos exames (exceco nos tes-
tes que utilizam análise molecular do DNA). Os tes-
tes realizados no plasma (dosagens de antitrombina,
proceína S e C e resistênoa à proceína C ativada) es-
tão indicados após quatro a seis meses do fenômeno
Investigação laborato rial do pacie nte com tro mbo fi lia
rromboembólico. O uso do anricoagulame oral inrer-
fere nas dosagens das proceínas C e S (vitamina K de-
pendentes) e na verificação da resistência à proteína
C ativada. São necessárias no mínimo duas semanas
de suspensão do anricoagulante oral para que essas
dosagens possam ser realizadas com segurança. Ages-
tação, os dois primeiros meses do pós-parco, o uso de
anticoncepcional oral e a terapia de reposição hormo-
nal também interferem nas dosagens dos anticoagu -
lantes naturais (ami rrom bina. proteína S e C). O uso
das heparinas diminui os níveis de amitrombina e po-
sitiva a pesquisa do anticoagulante lúpico. A resposta
inflamatória secundária ao fenômeno tromboembó -
lico pode imerferir na pesquisa da SAAF, positivando
as dosagens das cardiolipinas e da 13-2 gllcoproteína
I. Estas devem ser pesquisadas após o primeiro mês
da trombose. Para que o diagnóstico da SAAF seja
confirmado, é necessário que os critérios clínicos e
laboratoriais sejam preenchidos. Duas dosagens posi-
tivas com imervalo de 12 semanas das cardiolipinas.
da 13-2 gl icoproteína I ou do anticoagulante lúpico são
necessárias pa ra confirmação do diagnóstico, sendo
que as dosagens das cardiolipi nas lgM ou lgG devem
ser iguais ou superiores a 40 MPL e 40 GPL, respecti-
vamente. O Quadro 31.1 sintetiza os principais faco-
res determinantes do momento de investigação das
trombofilias.
QUAL O LABORATÓRIO IDEAL PARA A
REALI ZAÇÃO DOS TESTES PARA TROMBOFILIAS?
Laboratórios especializados em hemostasia são os
mais adequados para essas pesquisas. São testes caros,
em geral mal remunerados pelo sistema único de saú-
de e pela maioria dos convênios, o que, muitas vezes,
inviabiliza a realização em laboratórios que têm pe-
quena demanda de exames para a aval1ação das uom-
bofilias. O volume de exames realizados pelo mesmo
laboratório é importante para diminuir o número de
controles e calibradores utilizados, por d1minuir a per-
da de reagentes que, uma vez colocados em uso não,
podem ser guardados; e por aumentar a experiência
do serviço, que possui várias particularidades técnicas.
É de extrema imponância a correlação laboratorial
com o quadro clín1co.
357
Quadro 31.1 - Fatores que interferem e determinam o mamemo de investigação laboratorial das trombofilias

Tipo de exame laboratorial Fatores interferentes Momento adequado para real ização
Dosagem plasmático de onlilrombino, proteínas Tromboembolismo agudo 4 o 6 meses após o fenômeno
C, S e pesquiso de resistência à proteína C lromboembólico
oliva do

Dosagem plasmático de proteínas C. S e
pesquiso de resistência à proteína C olivedo
Dosagem plasmático de onlilrombino,
proteínas C e S
Dosagem plosmólico de ontitrombino e
pesquiso de anticoagulante lúpico
Dosagem de cordiolip inas e (:1-2 glicoproteíno I
Uso de anticoogJionte oral Mínimo 2 semanas após suspensão do cn
ticoagulcnte oral
Gestação, os deis p rimeiros meses do
pós-porto, uso de anticoncepcional
oral e terapia de reposição hormonal
Uso de heporina Após suspensão do heporina
Trombo embolism:::J agudo l mês após o fenômeno tromboembólico

Testes moleculares para análise do DNA Não sofrem esses interferência s

mencionados

QUAIS TESTES DEVEM SER REALIZADOS NO
ESTUDO DAS TROMBO FILIAS?
Os pacientes considerados de risco para rrombofi-
lias, os altamente trombofílicos, devem ser pesquisados
sobre rodas as alterações da hemosrasia que sabidamenre
predispõem à trombose. por meio dos restes: resistên-
cia à proteína C arivada, faror V de Leiden, mutação da
protrombina, homocisteina, síndrome do anticorpo anri-
fosfolípide, deficiências de antirrombina, proteína C e S e
dosagem do faro r Vlllc. Situações clínicas não relacionadas
direramente com a coagulação, mas que podem interferir
na hemostasia, são: disfunções renal e hepática. doenças
auto-imunes, doenças mieloproliferativas e, em casos se-
lecionados, como dos pacientes com trom bose de veia
hepática e de veia porta, indica-se a pesquisa da hemoglo-
binúria paroxística norurna por citometria de fluxo.
Nos fracamente trom bofílicos, pesquisam-se ape-
nas as trombofilias adquiridas e as trombofilias congêni-
tas mais comuns. Aqui também é importance pesquisar
as sicuações clínicas não relacionados diretamenre com a
coagulação, mas que podem interferir na hemosrasia.
MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL
DA ANTICOAGULAÇÃO ORAL
Há mais de 50 anos os cumarínicos ou antagonistas
da vitamina K(AVK) são os principais anticoagulantes orais.
Sua eficácia foi estabelecida a partir de estudos bem dese-
nhados para a prevenção de: rromboembolismo venoso,
rromboembolismo em pacientes com prótese de valvas
cardíacas ou fibrilação arriai, pacientes com alto risco de
infarro agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cere-
bral, infarro recorrente ou morre em pacientes com IAM.
O uso dos AVK é um desafio para a prática clínica, pe-
las seguimes razões: presença de janela terapêutica estrei-
ta, dose-resposta variável entre os indivíduos, interações
com drogas e alimentos, controle laboratorial de difícil
padronização, problemas de não adesão ao tratamento e
dificuldade de comunicação entre o paciente e o médico.
MECANISMO DE AÇÃO DOS
ANTI COAGULANTES ORAIS
Os AVKs produzem o seu efeito anticoagulante por
interferirem no ciclo da vitamina K. A enzima vitamina K
epóxido-redutase, uma das responsáveis pela "redução"
da vitamina Ko em vitamina K1, é bloqueada pelos AVKs.
Desta maneira, não há a formação de vitamina K2, a prin-
cipal responsável pela gamacarboxilação do N terminal
nas proteínas vitamina K-dependenres. Sem a gamacar-
boxilação, estas proteínas são não funcionais, ou seja, na
presença de AVKs ocorre síntese de proteínas, porém não
funcionames. O efeito dos AVKs pode ser antagon izado
por pequenas doses de vitamina K1 . Esta, em excesso,
acumula-se no fígado e pode fazer com que os paciences
se tornam resistentes aos AVKs por até uma semana. As
proteínas da coagulação vitaminas K-dependentes são: os

358 [ Medicina laboratorial para o clínico

farores pró-coagulames 11, VIl. IX e Xe os amicoagulames Tabela 31.2 - Ajuste da dose de manutenção da warfarina.
RNI alvo de 2,0 a 3,0
na curais prmeínas C e S. Devido ao fator 11 possuir meia-vi-
da de 96 horas e a proteína C de sete horas. nas primeiras
RNI Ação
96 horas há diminuição dos níveis séncos desse amicoagu-
lame nacural (proteína C) sem a diminuição do principal 1,1 o 1.4 Aumentar em 20% o d ose

pró-coagulame (rrombina - faror 11), estabelecendo-se es- 15o 19 Aumentar em 10% o dose
tado de hipercoagulabi lidade. Por este motivo a heparina
2,0 o 3,0 Sem alteração
deve ser associada por no mínimo onco dias no início da
anc1coagulação com AVK, sendo retirada após dois dias 3,1 o 3,5 Diminu•t em 10% o dose
consecutivos com o AVK em níveis terapêuticos. > 3,5 Ver tabelo de hiperonticooguloçõo

AJUSTE DA DOSE DO ANTICOAGULANTE ORAL

Tabela 31.3- Ajusre da warfarina em caso de hiperanrico-
A monicorização dos AVKs é feita por meio do RNI agulação. RNI alvo de 2,0 a 3,0
(razão da normatização internacional), índice derivado
do tempo de prmromb1na como tentativa de padroni- RNI Ação
zação interlaboratorial. 3.0 o 3,5 Diminuir em 10% o dose
Vá nos são os organogramas para o acompanhamento
3.6o Ll,O Dtmtnutr em 20% o dose
dos pacientes em uso de anticoagulante oral. O esquema
a seguir é o utilizado no Ambulatório de Hemostasia do <'l ,1 o 5,0 Diminuir em 25% o dose
Serv1ço de Hematologia do Hosp1tal das Clínicas UFMG. 51o60 Diminuit em 25% o dose
Antes do 1nício da anticoagulação. é necessário co- Mo'lte• susoenso por 1 dia
nhecer o TTPa e RN I basal do paciente. A dose inicial 6.1 o 7,9 Diminuir em 33% o dose
da warfanna (AVK) é de 5 mg por dia nos adultos e de Manter suspenso por 2 dias

0,2 rng/kg nas crianças. Os pacientes idosos podem se >80 DimtnUir em 50'7~ o dose
M anter suspenso por 3 dias
beneficiar de doses iniciais menores (2.5 mg/dia).
A parm do segundo dia. o RNI é realizado diariamen-
te até que se tenha, em dois dias consecutivos. um RN I
na faixa desejada. O tempo mínimo de associação war- Tabela 31.4 - AjusLe da warfanna em caso de htperanrico-
fanna e heparina é de cinco dias. quando então se pode agulação. RNI alvo de 3,0 a 4.0
suspender a heparina. As Tabelas 31.1 a 31.7 apresenram
as bases do controle do anticoagulante oral nas diversas RNI Ação

situações do dia-a-d1a desses paoentes. <'l,1 o 5,0 Dim1nuir em 15% o dose

Tabela 31.1 - Ajusre da dose da warfanna do segundo ao 51 o 6,0 D'mlnui• em ?0% o cose
quarro dta de uso. R I basal de 1.0 a 1.3
6 ,1 o 7.9 Diminuir em 33% o dose
Manter suspenso por 2 dias
RNI Ação
> 8,0 Dim.nuir em 50% o dose
1,1 o 1,4 Repetir dose inicial
Mor•er suspenso por 3 d m
1,5 o 1,9 Adm1n1strar 50% do dose inicial

2.0o 3,0 Administrar 50% do dose inicial

3, 1 o 3,5 Adm1n1stror 25% do dose inicial Pacientes com RN I acima de 6,0 devem ser acompa-
>3 5 Suspender o~é RNI < 3,5 e remicior com nhados de perto com RNI diário.
50% do dose anterior As tabelas devem ser usadas caso não haJa sangra-
menta ativo ou risco de sangramenro iminente.

lnvesrigação laboratorial do paciente com trombofilia 359

 Tabela 31.5 - Recursos milizados para a correção do RNI Se não houver sangram e mo, reiniciar a warfarina na
em situações de risco de sangramemo tarde do procedimento cirúrgico. Repetir o RN I cinco
a sete dias após a cirurgia. Caso haja risco aumentado
RNI Vitamina K de trombose, manter o paciente com dose terapêuti-
6,0 a 8,0 sem 2,5 mg via oral. Se for desejável a ca de heparina de baixo peso molecular (HBPM). Esta
sangramento ou com normalização do RNI em 24 a 48
sangramento menor horas deve ser iniciada no dia da suspensão da warfarina e
> 8,0 sem sangramento 2,5 mg via oral. suspensa quando o RN I estiver na faixa terapêutica
após a ci rurgia. No dia da cirurgia, o paciente deve re-
> 8,0 com songromento 0,5 mg venoso ou 2.5 mg via oral
menor ou risco
ceber dose profilática de HBPM após o procedimento,
que deve ser realizado 24 horas após a última dose
> 8,0 com sangramento Vitamina K 5 mg venosa
maior PFC 20 ml/kg da HBPM (quando em doses te rapêuticas) e 12 horas
CCP 50 unidades/kg após a última dose da HBPM (quando em doses pro-
filáticas). No primeiro d ia pós-operatório, a dose de
PFC: plasma fresco congelado; CCP: concentrado de complexo protrombíniCo
(fatores 11, VIl, IX, e X).
HBPM deve ser aumentada para dose te rapêutica e o
anticoagulante oral reiniciado.
O reajuste do anticoagulante oral deve ser realiza-
Tabela 31.6 - Preparo de pacientes em uso de AVK para do utilizando-se dose semanal.
pequenos procedimentos cirúrgicos (pacientes sem trom-
bofilia). Obter o RNI S a 7 dias antes do procedimento Ex: 5 mg por dia = 35 mg por semana. Aumento
de 10% = mais 3,5 mg por semana; seis d ias da sema-
RNI Ação na 5 mg e um dia 7,5 mg, evitar ao máximo dividir
o comprimido em quarcos, mesmo que inviabilize o
2,0 a 3,0 Suspender 3 a 4 dios anles
ajuste preciso. Todas as vezes que houver mudanças
3,0 a 4,0 Suspender 5 dias antes na forma de administração do anticoagulante oral,
> 4,0 Suspender 6 a 7 dias antes um novo RNI deve ser real izado sete a 10 dias após o
início da nova dosagem. Esta conduta é a recomenda-
da para os pacientes que já estão em uso do antico-
agulante oral há algum tem po. Como a meia-vida do
Tabela 31.7 - Preparo dos pacientes em uso de AVK para facor 11 (protrombina) é de 96 horas e este é o facor
grandes procedimentos cirúrgicos mais importante no risco de sangramento e retrom-
bose nos pacientes anticoagulados, dosagens do RNI
Tempo Ação
em intervalos inferiores a cinco dias vão refletir as mu-
Dia - 5 Suspender warforim danças ocorridas nos faco res VIl e IX, que possuem
HBPM dose terapêutica
Heporina SC TTPo 1,5 o 2,5 o controle meias-vidas menores, e têm menos importância na
Dia- 4 o dia - 1 Manter heparina. M onitorizar plaquetas e anticoagu lação dos pacientes.
TTPa
Dia - 1 HBPM ou heporina não fracionado em do-
ses terapêuticas (último dose 24 horas antes
MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL
do procedimento)
DA HEPARINIZAÇÃO
Dia do cirurgia Medidos mecõnicos. Dose profilótico de
heporina 6 o 12 horas após o término do
procedimento As heparinas são uma mistura heterogênea de gli-
Dia + 1 Observar sangromentos, se possível aumen- cosaminoglicanos que tiveram suas propriedades anti-
tar a heporina e iniciar AVK
trombóticas descobertas há mais de 90 anos. Exercem
Dia +2 Heporina em dose terapêutica e AVK seu efeico anticoagulante de maneira indireta, atuando
Dia +5 Ver RNI. Se 2 dias consecutivos no faixo sobre seu co-fator, a antitrombina. As heparinas se li-
terapêutico, suspender heporino gam à antitrombina levando a uma mudança na con-
formação da molécula, o que converte a antitrombina

360 ( Medicina laboratorial para o clínico )1--- -- - - - - -- -- - - - - -- - -- - - - -- - - - --

de um inibidor lemo da uombina a um inibidor extre-
mamente rápido.
MECAN ISMO DE AÇÃO DA HEPARINA
As heparinas são heterogêneas no que d1z respe1w
ao tamanho das moléculas. atividade anticoagulante e
propriedades farmacocinéticas. Seu peso molecular varia
de 3.000 a 30.000 dalrons, com média de 15.000, con-
tando com aproximadamente 45 cadeias de monossaca-
rídeos. Apenas um terço da dose adminisrrada se liga à
antitrombina e é responsável pela maior parre do efeiro
anticoagulante. Os dois terços restantes têm pouca ativi-
dade anticoagulante em doses terapêuticas, mas em alras
concentrações podem exercer sua ação anticoagulante
por intermédio do co-faror li da heparina.
O complexo heparina antitrombina (HAT) inativa
a trombina e os fa tores Xa, IXa, Xla e XI la. A trombina
e o faror Xa são os mais sensíveis à ação do com-
plexo heparina-anritrombina. sendo a trombina 10
vezes mais susceprível à inativação. Após a mudança
na conformação molecular da antitrombina causada
pela heparina. o faror Xa é inativado sem que haja
necessidade de ligação com a molécula da heparina.
Por outro lado, a inibição da trombina depende de
uma tripla ligação (crombina. heparina e antirrom-
bina). Esta é a diferença básica entre o mecanismo
de ação das heparinas não fracionadas e as de baixo
peso molecular (HBPM). As HBPMs inibem o faror Xa
em proporções até quatro vezes maiores. que inibem
a trombina exatameme por serem moléculas meno-
res. em que não é possível que ocorra a tri pla ligação
(moléculas com menos de 18 sacarídeos perdem a
capacidade de se ligarem simultaneamente à trombi-
na e anticrombina). A inibição limitada da trombina
faz com que um dos testes usados para monirorizar
a ação das heparinas perca sua sensibilidade quando
doses terapêuticas de HBPM são usadas (o TTPa não
se alarga durante o uso das HBPM).
AJUSTE DE DOSE DA HEPARINA
Vários são os organogramas para o acompanhamento
dos pacientes em uso de heparina (Tabelas 31.8 e 31.9).
Investigação laborato rial do paciente com trom bofil ia
Esquema utilizado no Ambulatório de
Hemostasia do Serviço de Hemarologia do
Hospital das Clfnicas UFMG
Pacientes adu ltos. Heparina não fraci o nada:
Heparina (5.000 Ul/ml ) - amp/5 ml
Diluição padrão:
02 ampolas (50.000 Ul/10ml ) + 490 ml SF 0,9 %. 100 UI de
heparina/ml.
Dosagem:
Ataque- 5.000 UI endovenoso em bólus.
Manutenção - 18 UI/kg/hora (dose tmcial)
Esquema utilizado no Ambulatório de
Hemos tas ia d o Serviço de He matologia do
Hospital das Clín icas UFMG
Pacientes pediátricos. Heparina não fra cionada:
Ataque:
75 a 100 UI/ kg EV em bólus
Manute nção:
28 UI/ Kg/ hora < 2 meses de idade e
20 UI/Kg/ho ra > 2 meses de idade (dose inicial)
SUSPENSÃO E NEUTRALIZAÇÃO DA HEPARINA
No caso de cirurgias eletivas. as heparinas de baixo
peso molecular devem ser suspensas 12 horas ames,
quando em doses profiláticas, e 24 horas ames. quan-
do em doses terapêuticas. As heparinas não fracionadas
quando em doses terapêuticas e em infusão conrínua
podem ser suspensas até seis horas antes do procedi-
mento. Quando a via de administração for subcutânea.
deve-se respeitar os mesmos intervalos das HBPM.
As heparinas podem ser antagonizadas pelo sulfato
de protamina, que forma um sal estável após sua liga-
361
ção com as heparinas. A dose utilizada é de 1 mg de
sulfaro de proramina para cada 100 UI de heparina. O
cálculo da dose deve levar em coma a meia-vida das
diferences heparinas. A heparina não fracionada tem
meia-vida de aproximadameme 60 minuros. Logo, a
cada hora que passa do mamemo da sua adminis-
uação, a dose de protamina deve ser diminuída pela
metade. Quando a HBPM for utilizada, a dose é de 1
mg para cada 100 UI de amifaror Xa nas primeira oiro
horas após a adminisuação. A partir de emão, a dose
de proramina deve ser diminuída. Como a ligação da
protamina com a heparina depende do tamanho da
molécula, a inativação das HBPM não ocorre por com-
pleto, apenas 60% da sua acividade amifator Xa é ama-
gonizada. Em algumas raras siruações o plasma fresco
congelado pode ser utilizado.

Tabela 31 .8- Normograma para ajuste de dose de heparina não fracionada, para adultos

TIPa (paciente/controle) Repetição bólus Parar infusão Alterar a infusão Próximo TIPa*
< 1,20 5000 ui não t 200ui/h (-2ml/hl em 6 horas

1,21 o 1,49 2500 ui não t 150ui/h (-1 ,5rnl/hl em 6 horas

1,50 o 2,50 não não Não manhã seguinte

2,5 1 o 3,00 não não ~ 100ui/h (-1ml/hl em 6 horas

3,01 o 3,70 não 30 min ~ 150ui/h- (1,5ml/h) em 6 horas

> 3.70 não 60 min ~ 200ui/h (-2ml/hl em 6 horas

• Primerras 24 horas TTPa de 616 h independenterneme do resultado amerior.

Tabela 31.9- Normograma para ajuste de dose de heparina não fracionada em pediat ria

TTPa (paciente/controle) Repetição bólus Parar infusão A lterar a infusão Próximo TTPa•
< 1,20 100 UI I kg não t 4 UI/kg/hora em 6 horas

1,21 o 1,49 50 UI I kg não t 2 UI/kg/hora em 6 horas

1,50 o 2,50 não não Não manhã seguinte

2,5 1 a 3,00 não não ~ 2 UI/kg/ hora em 6 horas

3,01 o 3,70 não 30 min ~ 3 UI/kg/hora em 6 horas

> 3,70 não 60min l 4 UI/kg/hora em 6 horas

' Prrmeiras 24 horas TTPa de 616 h independemememe do resultado amerior .

362 [ Medicina laboratorial para o clínico )1-- - - -- -- -- - -- - - - -- -- - -- - -- -- - --


Protocolo utilizado no Ambulatório de Hemostasia
do Serviço de Hematologia do
Hospital das Clínicas UFMG
Sulfato de protamina:
Adm1nisrrar por v1a endovenosadura me 20 mmuros. de·
v1do ao nsco de hipotensão e anafilaxia;
Mon1rorizar com TTPa ames, imediatamente depo1s e 2
horas após a adm1mstraçào da Proramma
Heparina EV com ínua:
Calcular a quantidade de heparina 1nfund1da nas úk i·
mas 6 horas, levando em conta a meia-v1da de 60 minu-
tos e deste valor calcular a quamidade de protamina a
ser adm1n1strada
Heparina EV em bólus ou subcutânea:
Imediatamente depo1s ..... 100% da dose
60 m1n depo1s -+ 50% da dose
120 min depo1s -+ 25% da dose
180 mm depo1s ..... 12,5% da dose
REFERÊNCIAS
1. Allaan CF. Poort SR. Rosendaal FR, Re1csma PH, Bernna
RM. Bnet E. lncreased nsk of venous rhromboSIS 1n car-
ners of hered1rary prote1n C def1oency defect. Lancet.
1993.34 1:134·8.
2. Beruna RM. Genetic approach w rhromboph1ha.
Thromb Haemost. 200 1;86:92-103
3 De S:efano V, Ross1 E. Paoaron1 "-· Leone G. Screenmg
for mhemed rhromboph1ha: md1cauons and therapeuuc
mphcar1ons. Haemarolog1ca 2002:87:1095-108.
'' Dolan G. Neal K. Cooper P. Brown P. Preswn FE Prorem
C. anmhromb1n III and plasm1nogen. effect of age, Sex
and blood group. Br l Haemawl. 1994;86:798·803.
r:, ro l ~o m AR, Cushman M , Tsa1 MY, Aleks1c N, l-Icei..
ben SR. Boland LL. ct ai. A prospeetive srudy of venous
th romboembohsm 111 relar1on ro factOr V Leiden and 1e
lated factors. Blood. 2002;99:2720-5.
6 Hirsh ), Lee AY. How we d1agnose and trear deep ve1n
thrombos1s. Blood 2002;99:3102-10
7 Huyen AM, G1nsberg $), G1nsberg T Anncoagulanr ther
apy for maJor arrenal end venous rhromboembol1sm. ln.
Colman RW, Marder V), Clowes A\V, George ) . Gold
haber SZ. Hemosras1s and rhrombosis: bas1c pnnoples &
chnical pracnce. Slh ed. Ph1ladelph1a: Lippincott W1lhams
& WilklnS; 2006. p.1673·88.
8 Jochmans K. L1ssens W, Seneca S. Capei P. Charela1n B,
Meeus P, er ai. The molecular bas1s of anmhromb1n def,.
Ciency 1n Belg1an and Durch fam1hes. Thromb Haemost
1998;80376-81.
Investigação laborator ial do paciente com trombofi lia
9 Kamph01sen PW. Lensen R. Howmg·DUistermaar Jl.
Eikenboon J(J, Harvey M. Hemab1hry of elevated facror
VIII anngen leveis 1n factor V Le1den fam1hes w1th trom·
boph1ha. Br J Haematol. 2000,109519-22
10. Kraa,Jenhagen RA. m't Anker PS. "-oopman MM, Re1rsma
PH, Pnns M H, van den Ende A. H1gh concentranon of
facwr Vlllc IS a maJOr nsk factor for venous thromboem-
bolism. Thromb Haemosr. 2000:83:5-9.
11. Kyrle PA. M 1nar E. Hirschl M, B1alonczyk C. Stain M, Sch·
neider B, er ai. High plasma levei of factor VI II and eh e nsk
o( recurrent venous rhrombocrnbohsm. N Engl J M ed.
2000;343:457-62.
12. Lane DA. Mannuw PM, Baue1K!\ Beruna RM. Bochkov
NP, BoulyJenkov V. et ai. lnhemed rhrombophilia: pan I
Thromb Haemost. 1996,76.651·2.
13. Lev1ne JS, Branch DW, Rauch ). The Annphosphohp1d
Syndrome. N Engl JMed. 2002.346.752-63
14. Mamnel11I, MannucCI PM, De Stefano V, Ta1oh E, Ross1 V,
Crostl F, er ai. Different nsks of thrombos1s 1n four coagu·
lanon deffects assoc1ated w1th 1nhenred tromboph1ha: a
srudy of 150 fam1hes. Blood. 1998;92:2353·8.
15 Marnnelh I. R1s ractors 1n venous thromboembohsm
Thromb Haemost. 2001;86.395-403
16. M1ddeldorp S, Büller HR. Pnns Mil. H1rsh j. Approach w
rhe rhrombophihc pauent. ln Colman RW, H~rsh) Mard-
er VJ, Clowes AW. George JN. ed1wrs. Hemosras1s and
Th rombos1s. 4lh ecl. Philadelph1a: L1pp1ncorr Williams &
Wilkins; 2001. p. 1085-100.
17. OkaJima K. Koga 5. KaJI M , lnoue M, Nakagak1T. Funatsu
A. er ai. Effect o f prote1n C and awvated prore1n C on
coagulanon and flbnnolysis 1n normal human subJecrs.
Thromb Haemost. 1990,63:48·52
18. Poort SR. Rosendaal FR. Re,tsma PH, Ber:.na RM. A com
mon gener1c vananon 10 the 3 -unrranslated reg1on of
the prorhromb1n gene 1s assooated w1th elevated pias
ma prorhrombm leveis and an mcrease 1n venous throm
bosis. Blood. 1996;88:3698-703.
19. Quiroz R. Goldhaber SZ. Anr1coagulation chmcs. ln: Col-
man RW, Marder VJ. Clowes AW, George JN, Goldhaber
SZ. Hemostas1s and thrombos1s. bas1c pnnc1ples & chn1
cal pracnce. 5th ed. Ph1ladelph1a: L1pp1ncott W1l11ams &
Wilkms: 2006. p 16R9-9R
20. Rees DC. Cox M, Clegg JB. World d1srnbuuon of facror V
Leiden. Lancet. 1995;346:1133-4.
21. Rosendaal FR. Th rornbos1s 1n the young: ep1dem1ology
and risk facwrs. a focus on venous thrombos1s. Thromb
Haemost. 1997;78:1·6.
22. Sona JM, Almasy L. SoutO JC. T1rado I. Bo1ell M , Mareo ).
er ai. L1nkage analys1s demonstrares thar rhc prmhromb1n
G20210A murar on JOimly mfluences plasma prorhrom-
bln leveis and nsk of rhrombos1s. Blood 2000,95:2780·5
363

32
ASPECTOS LABORATORIAIS
DA HEMOTERAPIA
O grande marco da era científica da hemorerapia foi
a descoberra, em 1900, dos grupos sanguíneos ABO por
Karl Landsreiner. Outros passos imporrantes foram o
desenvolvimento das bolsas plásricas com mecanismo
fechado, possibilitando o fracionamenco do sangue, as
coleras selerivas (afereses) que proporcionam a separa-
ção de um componente específico, a cuidadosa triagem
clínica e sorológica do doador, a maior sensibilidade dos
testes de compatibilidade melhor conhecimento dos
sistemas de grupos sanguíneos e normatizações legais
rigorosas, tornando a prática hemorerápica cada vez
mais segura e racional.
Os antígenos erirrocirários de interesse clínico-trans-
fusional podem ser divididos em dois grandes grupos,
conforme a constituição estrutural bioquímica em antí-
genos carboidracos ligados a proteínas ou a lipídios e an-
rígenos protéicos. Os primeiros são moléculas presentes
nos glicolipídios de membrana citoplamática de diver-
sas células, além das hemácias, sobressaindo dois siste-
mas: ABO e Lewis. O segundo grupo reúne os demais
SIStemas antigênicos que são extremamente complexos,
sendo o Rh o mais significativo nas implicações tanto
transfusiona1s como na etiologia da doença hemolítica
do recém-nascido.
O complexo principal de hiscocompatibilidade hu-
mano (CPHH), mais conhecido como HLA. é um con-
junto de moléculas glicoprotéicas expressas na superfície
de praticamente todas as células. São responsáveis pela
apresentação de antígenos aos linfócicos T e conseqüen-
Mitiko Murao
Henrique Neves da Silva Bittencourt
José Silvério Garcia
re desencadeamento da resposta imunológica celular. O
complexo HLA controla a resposta do sistema 1mune
por meio da diferenciação entre o que é próprio (se/f) e
estranho (non-se/f) ao organismo.
A hemorerapia é regulamentada, normatizada e
fiscalizada pela ação da Agência Nacional de Vigilân-
cia Sanitária (ANVISA). a partir de Resoluções da Di-
retoria Colegiada (RDC), sendo a última (RDC n° 153)
datada de 14 de junho de 2004. A RDC no 153/200 4
regulamenta as ações no atendimento rransfusio-
nal de rotina, na extrema urgência, em transfusões
maciças e nos casos de transfusões incompatíveis,
orientando a necessidade do regiscro documental dos
procedimentos, desde a origem até o destino final de
cada hemocomponente.
GRUPOS SANGU ÍNEOS
Os antígenos eriuocitários são estruturas polimór-
ficas, herdados genericamente e definidos por carboi-
dratos ligados a proreína~ ou lipídios, localizados na su-
perfície da membrana eritrocitária, ou por seqüências
de aminoácidos específicos (antígenos proréicos). Os
antígenos carboidratos são produtos secundários de ge-
nes produtores de glicosiltransferases, que transportam
carboidratos para estruturas precursoras da membrana
do eritrócito (ex. sistema ABO) e os antígenos protéi-
cos são produtos diretos dos genes que os codificaram
(ex. sistema Rh). Assim, os antígenos eritrocitários po-
dem se localizar na superfície da hemácia ou atravessar
a membrana eritrocitária parcialmente ou totalmente,
desempenhando papéis importantes na morfologia,
como proteínas estruturais e fisiologia da hemácia,
como recepção e transporte de substâncias e atividade
enzimática, entre outros. Além disso, já se conhecem
características como susceptibilidade ou resistência a
determinadas doenças, na presença e/ou ausência de
certos antígenos de grupos sanguíneos, por exemplo, o
sistema Duffy e resistência à malária.
TERMINOLOGIA
Na tentativa de pad ronização da nomenclatura
dos antígenos erirrocitários, a Sociedade Internacio-
nal de Transfusão Sanguínea (ISBT) criou, em 1980,
um grupo de trabalho (Working Party on Termi-
noloy of Red Ce/Is Surface Antigens) que elaborou
uma nomenclatura de forma numérica e simbólica,
possibilitando o armazenamento em bancos de da-
dos computadorizados. Assim, os antígenos fo ram
classificados em sistemas, coleções e séries. Até 2001,
os antígenos erirrocitários estavam agru pados em 26
sistemas, cinco coleções e duas séries (Quadro 32.1).
Outros antígenos foram identificados, entretanto, não
foram caracterizados em sistemas.
SISTEMA DE GRUPOS SANGUÍNEOS
São os antígenos produzidos a partir de genes alelos
de mesmo locus gênico ou por um complexo de dois
ou mais genes homólogos intimamente ligados sem que
ocorra recombinação entre eles. A nomenclatura dos
sistemas compreende um número formado por três dí-
gitos e um símbolo, geralmente a primeira letra do nome
do antígeno (Quadro 32.1).
COLEÇÕES DE GRUPOS SANGUÍNEOS
O termo coleção foi introduzido em 1988 pela ISBT
para englobar os grupos de antígenos relacionados do
ponto de vista genético, bioquímico ou imunohemato-
366 ( Medicina laboratorial para o clínico )~-----------------------------
lógico, mas que não preenchem os critérios para serem
defin idos como sistema. As coleções também são identi-
ficadas por números e símbolos (Quadro 32.2)
SÉRIES DE GRUPOS SANGUÍNEOS
Os antígenos que não possuem critérios para serem
classificados em sistema ou coleções são classificados
em séries. Os antígenos de baixa freqüência formam a
série 700 e os de alta freqüência a série 901. Antígeno de
baixa freqüência é aquele que possui incidência menor
que 1% na população (Quadro 32.3). Antígeno de alta
freqüência é o que tem incidência maior que 90% na
população, também conhecido como sistema público
(Quadro 32.4).
BASES MOLECULARES
A maioria dos genes que codificam os gru pos san-
guíneos é bem determinada. A designação dos genes ou
Joci gênicos são descritas em letras mai úsculas e itálicas
ou sublinhadas. Ex. ABO ou ABO. Os antígenos devem
ser escritos em fonte regular. Os números ou letras adi-
cionais deverão ser geralmente sobrescritos para genes
e subscritos para antígenos. Ex.: antígeno A1 produzido
pelo gene A\ com exceção para Colton: genes Coa e Cob
e antígenos coa e cob.
Detalhes em relação aos alelos associados com
antígenos de grupo sanguíneo e fenótipos podem ser
obtidos no site: http://www.bioc.aecom.yu.edu/bg-
mut/index.htm.
ANTICORPOS CONTRA GRUPOS SANGUÍNEOS
A aloimunização eritrocitária ocorre quando um
indivíduo é exposto pela primeira vez a um antígeno
eritrocitário desconhecido proveniente de outro indiví-
duo da mesma espécie, através da transfusão de sangue,
gravidez ou transplante, o que ocasiona a produção de
anticorpo (aloanticorpo) específico a esse antígeno. Em-
bora a composição antigênica das hemácias transfundi-
das sempre difira daquela dos pacientes, somente uma
minoria desenvolve aloanticorpos.
Tabela 32.1 - Sistema de grupos sanguíneos

Símbolo Nome do Localização

Sistema Antígenos associados
Sistema gene cromosômica
ABO A, B, AB, AI ABO 9q34.1-q34.2

MNS MNS M , N, S, s, U, He, Mi0 , Me, Vw, Mur, M9, Vr, Me, Mf, Sf, GYPA, 4q28·q31
Ri0 , Cl0 , Nf', Hui. Hil, Mv, F01, sD. Mrt, Dantu, Hop, Nob. GYPB, GYPE
Ena, ENKT, N l, Or, DANE, TSEN, MINY, MUT, SAT, ERIK.
Osa, ENEP, ENEH, HAG, ENAV MARS
p Pl Pl PI 22q 11 .2·qter

Rh RH D. C. E. c, e, f. Ce, CV', C' V Ew G Hr0 , Hr hr' VS, C9, RHD, RHCE l p36.2·p3 4
CE. D". c-like cE, hr>-i, Rh29, Go0 , hrB, Rh32, Rh33, HrB,
Rh35, Be0 , Evans, Rh39, Tar, Rh41, Rh42, Craw-ford, Nau,
Riv Sec, Dav. jAL. STEM. FPTT. MAR, BARC
lutheran LU lu0 , Lub, Lu3, Lu4, Lu5, Luó, Lu7, Lu8, Lu9, Lul l, Lul2, Lul3, LU 19ql 3.2-ql3.3
lul4, Luló, Lul7, Aua, Aub, Lu20
Keil KEL K, k, Kp 0 • Kpb, Ku. Jsa, Jsb, Ula, Kll, Kl 2, K13, Kl4, Kló, KEL 7q33
Kl7 Kl8, Kl 9, Km, Kpc, K22, K23, K24, VLAN. TOU
Lewis LE Le0 , Leb, Le0 b, Lehh, ALeb, BLeb FTU3 19pl3.3

Duffy FY Fya, fyb. F,fl FI' Fy'í' Fy6 FY lq22-q23

Kidd JK jk0 , jkb, jkJ SLC14AI 18ql l-ql2

Diego DI Di I Di 0 , Wf', Wrb, wda, Rba. WARR. ELO, Wu. Bp0 Moa SLC4A1 17q2l -q22
Hga, Vga, SwD. BOW. NFLD. jn°. KREP. Tf'. Fr 0 SWl
Yt YT YfO. Ytb ACHE 7q22.1

Xg XG Xgn CD99 XG, MIC2 Xp22 3, Ypll.3

Scianna se Se l , Sc2, Sc3 se lp35-p32

Dombrock DO Doa. Dob, Gya, Hy, Jo 0 DO 12pl3.2-p12.1

Colton co Co0 , Cob, Co3 AQP/ 7pl4

Landsteiner-Wiener LW LW0 , LW'b, LW b LW l9pl3.3

Chido/Rodgers CH/RG Ch l-6, Rgl, Rg2, WH C4A, Cd8 6p21.3

Hh H H FUT/ 19ol3.3

Kx XK Kx XK Xp2l.l

Gerbich GE Ge2 Ge3. Ge4, wb Ls0 An°. Dh0 GYPC 2ql4-q21

Cromer CROM Cf', Tc0 , Tcb, Tcc, Df', Es0 , IFC, WESa, W ESb, UMC DAF lq32

Knops KN Kn°. Knb. McC0 , $1°, Yk0 , McCb. Vil CRI l q32

lndion lN lno, Jnb CD44 l l pl 3

Ok OK oka CD/47 19pl3.3-pl 3.2

Roph RAPH MER2 MER2 l lpl5.5

John Milton Hogen JMH jMH l SEMA7A 15q23-24

Aspectos laboratoriais da hemoterapia 367

Quadro 32.2 - Coleções de amígenos Quadro 32.4 - Série 901 - amígenos de alta freqüência

Sistema Nome Símbolo Símbolo Sistema (ISBT) Nome Símbolo Antígeno

(ISBT) Sistema Antígeno
901001 Vel
205 Cosi COST Cs0
901002 Langereis Lan
Csb
901003 August Ata
207
901005 jra
901008 Emm
208 Er ER EtJ
901009 Anton AnWi
Erb
901012 Sid Sda
209 GLOB p
90 1013 Duelos (Duelos)
pk
90101 4 PEL
LKE
901015 ABTI
210 LKE Lé
901016 MAMm
Led

Quadro 32.3 - Série 700 - anrígenos de baixa freqüência A produção de aloanticorpo depende principalmente
da parcicularidade da resposta imune do receptor e da imu-
Sistema (ISBT) Nome Símbolo Antígeno nogenicidade dos diferentes antígenos eritrocitários. Nem
700002 Batty By todo aloanticorpo tem importância clínica. Dessa forma,
700003 Christiansen Chr<' uma vez detectado o aloanticorpo, deve-se determinar a
700005 sua especi ficidade para avaliar a sua importância clínica.
Biles Bi
Geralmente, o aloanticorpo considerado clinicamente sig-
700006 Box Bx0
nificativo é aquele que reage com os antígenos eritrocitá-
700015 Radin Rd rios a 3rC e diminui a sobrevida das hemácias uansfundi-
700017 Torkildsen To0 das, causando destruição em minutos, horas ou dias.
700018 Peters Pt0 Os antígenos considerados mais imunogênicos são

700019 os do sistema ABO, seguido do Rhesus (Rh), Keil (K), Du-

Reid Re0
ffy (Fy), Kidd (Jk), MNS. Diante disso, na rotina hemote-
700021 jensen jea
rápica, conforme Resolução Colegiada (RDC) n° 153 de
700028 Livesay uo 14 de junho de 2005, é obrigatória a compatibilização
700039 Milne (Milne) para os antígenos A. B, O e Rh (D) em toda transfusão
700040 Rasmussen RASM de glóbulos vermelhos.
700043 Oldeide 01°
700044 JFV
GRUPOS SANGUÍNEOS COM ANTÍG ENOS
700045 Katagiri Kg CARBOIDRATOS
700047 jones jONES
700049 HJK Os sistemas ABO. Hh e Lewis (LE) são considerados
700050 HOFM associados uma vez que seus anrígenos têm a mesma ori-
gem bioquímica: são moléculas complexas presentes nos
700052 SARA
glicolipídios e glicoproteínas de membrana de diversas
700053 LOCR células, além das hemácias, sendo considerados antíge-
700054 REIT nos de histocompatibilidade. As células da mucosa salivar
também produzem antígenos A BO. H e Lewis solúveis.

368 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1--- - - - -- - - - -- - - -- - - - - - -- - - -- - -

Sistema de grupo sanguíneo ABO
O sistema ABO foi descoberw por Landsteiner, em
1900, que observou que as hemácias de alguns indivídu-
os aglutinavam devido à fixação de anticorpos aos antí-
genos específicos localizados na membrana. Identificou,
assim, os grupos A, Be O. Posteriormente, desco briu-se
o tipo AB, em 1902. Esses quatro grupos são os mais im-
portantes do sistema ABO. O locus ABO encontra-se no
braço longo do cromossoma 9 (9q34.1 - q34.2).
A classificação dos fenótipos eritrocitários ABO corres-
pondem à presença e/ou ausência dos antígenos A e/ou Bna
membrana da hemácia. Os indivíduos formam naturalmen-
te anticorpos contra os antígenos que não possuem. Esses
anticorpos podem ser detectados no soro e/ou plasma.
Estima-se que cada antígeno presente na hemácia
possua um anticorpo correspondente no soro e/ou plas-
ma, de especificidade contra o antígeno que o indivíduo
não possui, conforme Quadro 32.5.
Herança genética ABO
Foi descrita pela primeira vez por Eptein e Ottenberg,
em 1910, e posteriormente por Bernstein, em 1924. Existem
três genes alelos no sistema ABO (A, B e 0 ), transmitidos
segundo as leis de Mendel, sendo A e B co-dominantes,
o que significa que os dois genes herdados se expressam
igualmente, enquanto o O é recessivo. Assim, indivíduo
com fenótipo A pode ser homozigoto para o gene A (AA)
ou heterozigoto (AO). O mesmo se aplica para o fenóti po
B. Para o genótipo AB, o fenótipo é AB e para o grupo O é
sempre 00. Dessa forma, existem quatro fenótipos para o
grupo ABO (A, B, AB e O), com seis possibilidades genotí-
picas (AA, AO, BB, BO, AB, e 00) - (Quadro 32.5).
A freqüência de fenótipos ABO é variável entre as di-
ferentes etnias. Nas populações de raça branca, os fenó-
tipos O e A são os mais comuns, ocorrendo em cerca de
40% da população. O fenótipo Bé encontrado em 11% e
o AB é menos freqüente (4%). Na população mundial, o
gene B é o mais raro do sistema ABO, com alta freqüên-
cia na Ásia Central.
Biossíntese dos antígenos
Os genes dos sistemas ABO, Hh e LE são correia-
tos, mas independentes. Não codificam direramente
Aspectos la boratoriais da hemoterapia
a produção dos amígenos, mas produzem enzimas
(glicosilcransferases) que acuam sinergicamente adicio-
nando açúcares específicos N-acetil galactosamina (an-
tígeno A) ou galactose (antígeno B), para substâncias
precursoras que carreiam o amígeno H (Figura 32.1).
Murações nos genes A e B provocam a subsriruição de
aminoácidos na glicosilcransferase resultante, gerando
os subgrupos de A e B.
Subgrupos ABO
Os subgrupos mais comuns associados ao gene
A são A1 e A2. O subgrupo A, ocorre em aproximada-
mente 80% dos indivíduos e o subgrupo A2 em 20%. O
subgrupo A3 é pouco freqüente, com incidência de um
em 1.000 indivíduos. O gene A1 difere do gene A2 por
uma deleção de base na região Gterminal, além de uma
mutação de ponw, ocasionando a substituição de um
aminoácido (prolina por leucina) na glicosiluansferase.
Como a enzima A1 tem mais eficácia no transporte do
açúcar A para seu substrato, o número de sítios para A1
é maior do que para o A2 Além disso, a transferase A2
liga os carboidratos nas cadeias H lineares, enquanto que
a A, nas cadeias H ramificadas determina as diferenças
qualitativas entre os dois fenótipos. Por isso, para defini-
ção do subgrupo A, utiliza-se a lecitina antiA1 (Dolichos
biflorus), que reage especificamente com hemácias A1.
No subgrupo A3, as hemácias podem apresentar núme-
ro variado de sírios antigênicos, levando à ocorrência de
campo misto ou dupla população. A identificação des-
ses fenótipos pode ser feita por meio da fenotipagem
com lecitinas antiA1 e anti-H, reste de fixação-el uição e
pesquisa de antígenos na saliva.
Os subgrupos de Bsão muito raros e possuem meca-
nismos genéticos, moleculares e sorológicos semelhantes
aos subgrupos de A
A expressão dos genes ABO depende da ação do
gene H (FUT1), localizado no cromossoma 19. A ex-
pressão dos genes ABO, H e Lewis é controlada por
um outro par de genes alelos denominados secreco-
res (Se/se). O gene secretor (FUT2) é responsável pela
formação de uma enzima 2-alfa-fucosiltransferase, que
adicionará uma fucose à substância precursora, pro-
duzindo o antígeno H solúvel. Os indivíduos sese são
chamados não secrerores e têm expressão normal dos
antígenos ABO e H nos eritróciros.
369
Tabela 32.5 -Características fenotípicas do grupo ASO

Antígenos ABO Freqüêncio (%)

Grupo ABO Anticorpos {soro/ plasmo) Genótipos
no hemácio Broncos Outros
o Nenhum AntiA, Ant1B e ontiAB 00 45 49

AI AI Ant B A'AI AlA? AlO .10 27

B B AntiA BB. BO 11 20

A1B A1B Nenhum AB 4 4

A2 A2 AnliB, eventualmente ontiA1 A2A2; A20

A2B A2B Nenhum: eventualmente ontiA A2 B

Figura 32.1 - Representação esquemánca da b1ossínrese dos amígenos do Sistema ABO.

Existem ev1dências da associação do grupo ABO
a determinadas doenças. como prevalência maior do
câncer gástrico em indivíduos do grupo A e úlcera
péptica nos de grupo O. Observa-se também que
o nível plasmático do fator de von Willebrand varia
conforme o grupo 1\BO, indivíduos do grupo O apre-
sencam o nível plasmático mais baixo, seguido pelo
gr upo A. B e AB.
Anticorpos e significado clínico
Anticorpos ABO estão presentes no soro e/ou plas-
ma de md1víduos. contra os antígenos ABO ausentes nas
hemáCias (Quadro 32.6). Esses anticorpos são formados
naturalmente, não sendo necessária sens1bil1zação prév1a
através de transfusão ou gravidez. Os estímulos são pas-
sivos, desde o nascimento, principalmente por bactérias
da flora InteStinal. pois estas possuem açúcares em suas
membranas celulares semelhames aos açúcares dos amí-
genos A e B. estimulando a fo rmação de anticorpos an-
tiA e/ou antiB, que são classificados como natu rais e re-
gulares. Os anticorpos antiA e anciB são detectados encre
três e seis meses após o nascimento, mas sua produção
máxima se dá entre cinco e 10 anos de idade, mancendo-
se na fase adulta. Encretanco. o título desses ancicorpos
dim1nu1 com o avançar da idade.

370 ( Medicina laboratorial para o clínico

 Os anticorpos antiA e antiB são predominantemente
da classe lgM, embora pequena quantidade de lgG pos-
sa estar presente. Os anticorpos ABO de classe lgM e lgG
são capazes de ativar o sistema de complemento, pro-
vocando hemólise intravascular em caso de transfusões
incompatíveis, podendo ser fatais. A doença hemolítica
do recém -nascido (DHRN), por Incompatibilidade ABO.
ocorre entre mães do grupo O e filho A e/ou B, sendo
os sintomas e a evolução menos acentuados do que na
incompatibilidade por Rh.
Sistema de grupo sangu íneo Hh
O sistema H possui dois genes, H e h, e um único
antígeno H (Hl), que serve de precursor para a forma-
ção dos antígenos A e B. O gene que codifica o antígeno
(FUTl) está localizado no cromossoma 19q13. O gene H
está presente em 99.99% da população. sob a forma ho-
mozigoca HH ou heterozigoca Hh. A forma hh é rara e dá
origem ao fenóti po conhecido como Bombay. O fenó-
tipo Bombay clássico é produzido pelos indivíduos hh/
sese (não secretores). ão apresentam anrígenos ABO e
H nos eritrócicos e nas substâncias solúvets. Nesses indi-
víduos, o soro e/ou plasma podem apresentar, além do
anticorpo anri-H, o anriA e o antiB, que são reativos a
37"( e hemolíticas, portanto. importantes do ponto de
vista transfusional.
A quantidade de antígeno H nos eritrócitos varia de
acordo com o grupo ABO. O grupo O é composto so-
mente de antígeno H. A seguir, em ordem decrescente, a
dtstriblllção do antígeno H: 0> A 2 > B >A 2 B > A1 > A,B.

Quadro 32.6 - CaracterísCicas dos pnncipais anticorpos

Especificidade Classe do anticorpo Significado clínico Reação transfusiona l Doença hemolítica do

Anticorpo recém-nascido
ABO lgM;olguns lgG Sim Imediato. l eve o grave Comum. leve o moderado
Rh lgG;olguns lgM Srm lmedroto/tardio. leve o grave Comum. l eve o grave
Keil lgG;olguns lgM Sim lmedioto/tardio.leve o grave Às vezes. Leve o grave
Kidd lgG;Roro lgM Srm lmedio'o/tardio. Leve o grave Raro. Leve
Duffy lgG;Roro lgM Sim Imediato/tardio. Leve o grave Raro Leve
M lgG.Raro lgM Raramente Tordo :rcrol Raro leve
N lgM;raro lgG Não Não Não
s lgG:olguns lgM Ocasionalmente Tardio. leve Roro. leve o grave
lgG;Raro lgM Sim Tardio. Leve Raro. leve o grave
u lgG·Roro lgM Sim lmediolo/ tordio.Leve o grave Raro Grave
lutheron lgG;olguns lgM Sim Tardio Raro. Leve
Diego lgG:o guns lgM Srm To1dio Nenhuma o leve Raro. leve
Colton lgG Srm Tardio. Leve Raro. Leve
Dombroc lgG Srm lmedio·o/to1dio Leve o g1ove Não
Yto lgG Raramente Raramente tardio Não
LW tgG alguns tgM Srm lo•dio Ne"'humo o leve Raro Leve
Ch/Rg lgG Não Não Não
Pl lgM;olguns lgG Não Não Não
Le0
lgM;olguns lgG Raramente Imediato. Raro Não
LeL lgM:olguns lgG Não Não Não
lgM;olguns lgG Não Não Não
Knops lgG·Raro lgM Não Não Não
Xgo lgG;Roro lgM Não Não Não

Aspectos laboratoriais da hemoterapia 371

Sistema de grupo sanguíneo Lewis
a 12 vezes. A função do amígeno Rh é desconhecida.
embora, baseado no fen ótipo Rhnu\1• se reconheça que
O sistema Lewis é diference dos outros sistemas de tenha papel importante na estrutura do esqueleto da
grupos sanguíneos, uma vez que os amígenos (Lea e Leb) hemácia, no transporre de proteínas e amônia. No fe-
são formados no plasma e posteriormente adsorvidos nótipo Rhnu/1 as hemácias não ap resentam nenhum dos
na membrana da hemácia. Possui dois alelos (Le e /e). O antígenos do sistema Rh.
alelo Le é dominante e o /e recessivo. O /ocus Lewis está
localizado no cromossoma 19, posição 19p13.3, ligado ao
Terminologia
Jocus C3 (fração do complemento). Os genes Le e Se pro-
duzem duas enzimas que agem sobre a mesma substân- Três nomenclaturas foram anteriormente desenvolvi-
cia de base produzindo, respectivamente, Lea e H, cuja das: sistema Wiener, Fisher-Race e Rosenfield (numérico).
interação produz a especificidade Leb A teoria de Wiener propunha que os antígenos Rh eram
Os indivíduos de fenótipo A, possuem menor quan- produtos de apenas um par de genes alelos no Jocus Rh.
tidade de antígenos Lewis do que os A2 que, por sua vez, A nomenclatura de Fisher-Race baseava-se na produção
possuem menor quantidade que os indivíduos O. O fe- dos antígenos controlada por três pares de genes alelos:
nótipo Le (a-b+) está presente em 70% da população da Cc, Dd e Ee. Entretanto, as teorias propostas por Wiener
raça branca e em aproximadamente 5% da raça negra. O e Fisher- Race não foram confirmadas por vários estudos
fenótipo Le (a-b-) é menos comum na população bran- posteriores, mas permanecem, ainda, largamente utiliza-
ca, mas encontrada em 30% da população negra. das por sua familiaridade (Quadro 32.7).
Semelhantemente ao grupo ABO, os anticorpos do
sistema Lewis são da classe lgM, podendo ativar comple- Quadro 32.7 - Ancígenos do sistema Rh
mento, e reagem à baixa temperatura. Embora possam
estar implicados em reações transfusionais, usualmente Rosenfield Fisher-Roce W iener
essas reações não são graves. O anticorpo antiLea é mais Rhl D Rho
comum do que o antiLeb Os anticorpos antiLewis nun- Rh2 c rh'
ca estão implicados em DHRN, uma vez que são da clas- Rh3 E rh"
se lgM, não podendo atravessar a barreira placentária. Rh4 c hr'
Além disso, os antígenos Lewis não estão presentes nas Rh5 e hr"
hemácias fetais. Rh6 ce !fi Hr
Rh7 Ce rhi
Rh8 Cw rhwl
GRUPOS SANGUÍNEOS COM ANTÍGENOS
Rh9 Cx rhx
PROTÉICOS
Rh lO V ICes) hrv
Rhll Ew rhw2
Sistema de grupo sanguíneo Rh
Rh 12 G rhG

O sistema Rh, o mais complexo sistema de grupos

sanguíneos, é o de maior importância clínica após o
ABO. Descoberto por Landsteiner e Weiner em 1939,
possui o mais alto polimorfismo entre os marcadores
de membrana erirrocitária descritos até o momento.
Já foram relatados 45 antígenos como pertencentes a
esse sistema, cinco destes (D, E. e, C c) responsáveis por
99% dos problemas clínicos associados ao sistema Rh
(Quadro 32.1). As lipoproteínas do sistema Rh são partes
integrantes da membrana eritrocitária, atravessando-
O locus Rh está localizado no braço curto do cro-
mossoma 1, na banda 1p36.2-34, e contém dois genes
altameme homólogos: RHD e RHCE. O gene RHD, que
não possui alelos, codifica a produção da proteína Rh
que carreia o antígeno D. O gene RHCE já possui vários
alelos (RHCe, RHcE, RHce, RHCE) e codifica a produção
da proteína RhCE (ce). Assim, indivíduo considerado Rh
positivo (D positivo) possui os dois genes Rh (RHD e

372 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1-- -- - - - - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - -

RHCE). enquanto em indivíduos Rh negativo (O negati- • antígenos O deprimidos por efeito de posição
vo). em quase sua wtalidade. o RHD está deletado. "trans": a fraca reatividade do antígeno D pode
Os genes RHD e RHCE apresentam estrutura similar. A também ser devida ao efeiw da posição "uans" em
proteína C difere da proteína c somente em quatro amino- certos haplótipos Rh. A presença do haplótipo dCe
áodos. Já a proteína E difere da proteína e em apenas um deprime a expressão do antígeno D produzido pe-
aminoác1do, mas em posição Importante na proteína. A los haplótipos Oce ou Dce em posição "trans".
proteína D difere da proteína CcEe em 35 am1noác1dos. De-
vido a essa grande diferença é que o amígeno D é tão imu-
Anticorpos Rh
nogênico para os indivíduos que não o possuem. O Quadro
32.8 apresenta os principais fenótipos do Sistema RH. Os anticorpos anti-Rh resultam de aloimunizaçào
por transfusão sanguínea ou por gravidez, pertencen-
Q uadro 32.8 - Principais fenótipos do SIStema Rh do, na maioria das vezes. à classe lgG (lgGl ou lgG3).
Alguns anticorpos da classe lgM podem ocorrer tran-
Haplótipos (antígenos Freqüência (%) sitoriamente no início da aloimunização. O anticorpo
presentes)
antiD é o mais comum, uma vez que o antígeno D é al-
Fisher-Race Wiener Brancos Negros Asiáticos
tameme imunogên ico. A maioria dos casos de DHRN
DCe RI 42 17 70 é devida a esse antígeno. Raros anticorpos antiE e an-
DeE R2 14 11 21 tiC" podem ser observados sem estímulo antigênico
Dee RO 4 44 3 conhec1do. sendo considerados "naturais". Os antíge-
DCE Rz <0,01 <0,01 nos do sistema Rh mais imunogênicos são. em ordem
ce 37 26 3 decrescente. D. c. C E, e, cw
Ce r 2 2 2
cE <0.01 <0,01
CE ry <0,01 <0,01 <0,01 Sistema de grupo sanguíneo MNS

Os antígenos M e N foram descoberws por Lands-

As princi pais variantes dos antígenos Rh são:
• antígeno D fraco: genericamente designado ou.
apresenta-se como uma expressão enfraquecida
de D. Normalmente, esse antígeno não é detecta-
do por técnicas de aglutinação di reta, mas sim em
teste de antiglobulina. As hemácias D fraco devem
ser consideradas Rh positivo, podendo provocar
aloimunizações transfusionais ou few-maternas.
Não existe diferença qualitativa entre D e ou. ape-
nas uma redução do número de sítios antigênicos
expressos na membrana eriuocitária;
• antígenos D parciais: o antígeno D apresenta-se
como um mosaico de nove subunidades ou epí-
ropos. Todos esses epíropos antigênicos (epDl a
epD9) estão presentes na maioria das hemácias Rh
positivo e ausentes nas Rh negativo. Os antígenos
D paroais são caracterizados pela falta de uma ou
outra dessas subunidades, podendo os indivíduos
de fenótipos O parciais produzir anticorpos antiD
contra subu nidades ausentes;
teiner em 1927. Em 1947, foi descrito o antígeno S e em
1951 seu antitético s. É o segundo sistema em diversida-
de antigênica, depois do Rh, apresemando 43 anrígenos
associados (Quadro 32.1). O sistema possui muitos antí-
genos de baixa freqüência associados a glicoforinas (GP)
híbndas anormais resultantes de glicosilações das GPA/B.
Os amígenos Me N estão associados à glicoforina A, en-
quanto os antígenos Ses à glicoforina B.
Os antígenos desse sistema são codificados por
dois genes, GYPA e GYPB. localizados no cromossoma
4q28-q31 e um terceiro gene homólogo, o GYPE. Con-
têm aproximadamente 350 kb e formam cluster gêniCo
(5'-GYPA-GYPB-GYPE-3').
Os amígenos do sistema MNS estão assoc1ados às Sla-
loglicoproteínas (SGP) da membrana eritrocitária, denomi-
nadas glicoforina A (GPA) e glicoforina B(GPB) transmem-
branas, presentes em grande quamidade no emrócito,
comendo aproximadamente 50% de carboidraros.
Os antígenos M e N estão localizados na GPA (131
aminoácidos) e diferem entre si em apenas dois aminoá-

Aspec tos la bo ratoriais da he m o terapia 373

cidos. Os amígenos S, se U estão localizados na GPB (72
aminoácidos), sendo que S e s diferem em uma simples
substicuição de aminoácido na posição 29. A maioria dos
antígenos do sistema MNS está bem desenvolvida ao
nascimento e parece restringir-se à linhagem eritróide,
podendo ocasionar DHRN.
Anticorpos MNS
O anticorpo antiM é geralmente natural e irregu-
lar, reage melhor a 4•e, mas pode reagir fracamente a
37"C. São quase sempre lgM, porém, em grande parte,
apresentam associação lgG + lgM. Normal mente, não
fixam complemento. De modo geral, não são clinica-
mente significativos, tendo pouca importância uans-
fusional e raramente causam DHRN. Sua atividade in
vitro pode ser potencializada pelo uso de albumina
ou redução do pH.
O antiN apresenta características sorológicas seme-
lhantes às do antiM, embora seja mais raro. Geralmente,
é de ocorrência natural, do tipo lgM e inativo em tempe-
ratura superior a 25"C. O antiN não é considerado clini-
camente importante, não rendo sido associado à reação
rransfusional ou DHRN.
Já os amicorpos anri-S, anti-s e antiU são clinicamen-
te significativos e secundários à aloimunização. O anti-S
pode ser eventualmente de ocorrência natural (lgM). O
anti-s é um anticorpo mais raro e imune (lgG). O antiU
é extremamente raro, imune e capaz de causar hemólise
pós-rransfusional grave.
Sistema de grupo sanguíneo Keil
O sistema Keil foi o primeiro grupo sanguíneo desco-
berto após o desenvolvimento do reste de antiglobulina,
em 1946, e seu antitético k (Cellano) em 1949. É um dos
maiores sistemas de antígenos eritrocitários, complexo,
polimórfico e possui, até o momento, 23 antígenos asso-
ciados (Quadro 32.1 ).
Os antígenos são codificados por um lows complexo,
conhecido como locus Keil, localizado no cromossoma
7 q33. Possui pelo menos quatro sub/oci do complexo,
cada um com alelo para antígeno de alta freqüência (k,
Kpb, Jsb e KEL11) e um ou mais ai elo para os antígenos de
baixa freqüência (K, Kpa ou Kpc. Jsa e KEL17).
374 [ Medicina laboratOrial para o clínico
Os antígenos Keil estão presentes nos eritrócitos e
estão bem desenvolvidos ao nascimento. Parecem estar
presentes em alguns tecidos, como cérebro, órgãos lin-
fóides, coração e músculos esqueléticos.
O antígeno K1 é três vezes mais imunogênico que c e
E; 20 vezes mais imunogênico que os demais amígenos,
mas seis vezes menos imunogêncio que D. A probabili-
dade de sensibil ização após transfusão de uma unidade
de sangue K positiva é de aproximadamente 10%.
A grande maioria dos anticorpos do sistema Keil per-
tence à classe lgG, reacivos a 37"C. Considerados clini-
camente significativos, podem ser responsáveis por rea-
ções transfusionais hemolíticas imediatas e tardias, além
de DHRN (menos grave que o antiD). Cerca de 20% dos
anticorpos antiK ativam complemento, emrecanto, a he-
mólise intravascular não é freqüenre.
Indivíduos portadores da síndrome Mcleod apre-
sentam diminuição da expressão dos antígenos Keil e
ausência de produção da substância Kx, cursando com
alterações morfológicas eritrocitárias (acantose), reticu-
locitose, aumento da fragilidade osmótica, diminuição
de haptoglobina e esplenomegalia. É herdada como ca-
rácer recessivo ligada ao cromossoma X.
Sistema de grupo sanguíneo Kidd
O sistema Kidd é composto de crês antígenos: Jka, Jkb,
Jk3. O lows do sistema Kidd encontra-se no cromosso-
ma 18q11-q12. Os antígenos Jka e Jkb estão bem desen-
volvidos ao nascimento (detectados em torno da sétima
à 1P semana de gestação) e podem ser encontrados, além
de ericróci cos, em células endoteliais de rim. Existem crês
alelos, sendo do1s deles co-dom1nantes, responsáveis pela
produção dos antígenos Jka, Jkb, e outro aparentemente
silencioso (Jk), que leva à formação do fenócipo nulo Jk (a-
b-). Os principais fenótipos Kidd são Jk (a·b+) e Jk (a+b+).
Apesar da moderada imunogenicidade dos antígenos,
os anticorpos Kidd (antijka e ant1Jkb) estão envolvidos em
graves reações hemolíticas imediatas e tardias, em poli-
cransfundidos. Podem ocasionar DHPN não graves.
Anticorpos Kidd
Os anticorpos são geralmeme da classe lgG, mas
eventualmente lgM, fixando complemento. Esses anri-

corpos apresentam meia-vida curta e, assim, freqüeme-
meme não são detectados nos testes pré-transfusionais.
Anticorpos anti)ka e anti)kb estão implicados em reações
pós-transfusionais graves e alguns casos de DHPN. O an-
ti)ka é o mais perigoso dos anticorpos imunes, ocasionan-
do muitas vezes reações febris. O anti)kb é mais raro que
o anti)ka e cem sido usualmente encontrado em soro de
pacientes que possuem outros anticorpos irregulares.
Sistema de grupo sanguíneo Duffy
Os antígenos do sistema Duffy são de grande impor-
tância na hemoterapia. pelo desenvolvimento de aloimu-
nização freqüente e também pelo envolvimento no me-
canismo de entrada do Plasmodium vivax nas hemácias.
O sistema é composto de seis antígenos: Fya, Fyb, Fy3,
Fy4, Fy5 e Fy6, sendo que os dois principais (Ff e Fyb)
ocorrem em freqüência semelhante na população cau-
casóide, mas estão ausentes em 60% dos negros africa-
nos e em 90% dos asiáticos. Os antígenos são codificados
por um par de genes alelos cc-dominantes herdados de
acordo com o modelo mendeliana, o locus Duffy, que se
encontra no cromossoma 1q22-23.
Os antígenos Fya, Fyb estão bem desenvolvidos ao
nascimento, podendo ser detectados nas hemácias de
embriões entre a sexta e a sétima semanas de gestação.
Os antígenos Ff e Fyb já foram detectados em outros
tecidos ou órgãos além das hemácias (cérebro, rins, baço,
coração, pulmão, pâncreas e placenta). entretanto, não
foram encontrados em linfócitos, monócitos, granulóci-
tos ou plaquetas.
O gene Duffy codifica uma glicoproteína quimiorre-
ceptora nas hemácias para diversas substâncias. como
quimiocinas, Plasmodium vivax e Plasmodium knowlesi,
sendo essencial para a invasão desses parasitos. Assim, in-
divíduos que não expressam Fya ou Fyb nas hemácias são
resistentes a essas formas de malária. Em partes da África,
onde a infecção pela malária é comum, muitos indivíduos
são Fy (a-b-). provavelmente devido à seleção natural.
Os antígenos Fya, Fyb são moderadamente imuno-
gênicos. O antígeno Fya é 40 vezes menos imunogê-
nico que K(K1). En zimas proteolíticas como a ficina,
papaína e bromei ina destroem os ancígenos Fya. Fyb e
Fy6 A tripsi na não destrói Fya e Fyb e ainda intensifica
a reatividade de Fy6 .
Aspectos laboratoriais da hemoterapia
Anticorpos antiDuffy
Os anticorpos são usualmente da classe lgG. O antiFf
é o mais comum, considerado clinicamente significativo,
pois se associa a DHRN e reações transfusionais agudas
e tardias. O antiFl é três vezes menos freqüente que o
anriK(Kl). O anriFyb é 20 vezes menos freqüenre que o
antiFf e envolvido somente em reações transfusionais
tardias. Os outros anticorpos são menos comuns.
Sistema de grupo sanguíneo Diego
O sistema compreende os antígenos Diego e Wri-
ght. Consiste de 21 antígenos, sendo os mais conheci-
dos Dia /Dib e Wr3 /Wrb Os antígenos desse sistema são
codificados pelo gene SLC4A1, localizado no cromosso-
ma 17q21-q22, com 15 éxons. O antígeno Di 3 é extre-
mamente raro em caucasianos, mas muito comum na
população asiática.
Anticorpos antiDiego
Os anticorpos antiDia e antiDib são geralmente da
classe lgG, subclasses lgG1 e lgG3. sendo bons fixadores
de complemento. O antiDia pode ser de ocorrência na-
rural. Pode estar envolvido em DHPN e raramente em
reações uansfusionais.
ANTÍGENOS E ANTICORPOS GRANULOCÍTICOS
Os antígenos granulocíticos foram inicialmente de-
monstrados na década de 1960 a partir da investigação
de crianças com neutropenia neonatal por incompatibi-
lidade materno-feta l. Estudos posteriores demonstraram
a importância desses antígenos na neutropenia auto-
imune, nas reações transfusionais febril e pulmonar.
Na membrana dos neutrófilos existe elevado número
de aloamígenos, que são amígenos definidos por aloan-
ticorpos. Os antígenos granulocíticos são denominados
pela ISBT de HNA (Human Neutrophil Alloantigens) e,
acé o momento, o sistema HNA compreende sere amíge-
nos localizados em cinco glicoproteínas (Quadro 32.9).
O primeiro amígeno granulocítico (HNA1) foi de-
monstrado em 1966 por Lalezari e Bernard. O amígeno
HNA1 é antitético com o HNA2 e estão presemes na gli-
375
 ANTÍGENOS E ANTICORPOS PLAQUETÁRIOS
coproceína FcRI/Ib. O ancígeno HNA-1b é mais freqüence
que o HNA-1a nos caucasianos e negros, diferentemente
do que ocorre com os orientais (chineses e japoneses). O siscema de antígenos plaquetários humanos (HPA) é
formado por 10 grupos antigênicos, de acordo com a ISBT
(Quadro 32.10). Os amígenos plaquetários são consticuí-
Quadro 32.9 - Ancígenos dos neucrófilos humanos (HNA) dos por segmentos proréicos polimórficos situados no in-
terior de glicoproteínas plaquetárias. Muitas dessas glico-
Sistema Antígeno Terminolo- Localização proteínas funcionam como receptores, desempenhando
(ISBT) gia antiga Glicopro teína importante papel na hemostasia (adesão e agregação).
FcyRIIIbCD16
Quadro 32.10- Amígeno plaquetário humano (HPA)
HNA-la NAl FcyRIIIbCDló
HNA-lb NA2 Sistema (ISBT) Antígeno Glicoproteína
HNA-lc SH
HPA-la ~I lia
2 HNA-2a NBl CD117
HPA-lb
3 HNA-3a 5b GP 70-95
2 HPA-2a lba
4 HNA-4o Marto0 CR3/CDl l b
HPA-2b
5 HNA-5o Onda0 CDlla
3 HPA-3a alib
HPA-3b
4 HPA-4a ~I II a

A neutropenia auto-imune em adultos pode ser HPA-4b

idiopática ou secundária a várias doenças, como artri- 5 HPA-5a la
te reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, infecções HPA-5 b
bacterianas. A neutropenia auto-imune da infância HPA-6bw ~I II a
possui incidência maior entre seis meses e dois anos HPA-7bw ~III a
de idade. O auto-anticorpo é freqüentemente auto- HPA-8bw ~II I a
limitado e a evolução é benigna. Já o mecanismo da
HPA-9bw ali la
neutropenia neonatal aloimune se dá pela passagem
HPA-10bw ~III a
de anticorpos maternos pela placenta para a circula-
ção do feto e é mais freqüente em mulheres com fe- HPA-l1bw ~II I a

nótipos NA1/NA1 e NA2/NA2. HPA-12bw l b~

Os anticorpos mais freqüentemente envolvidos HPA-13bw la
são aqueles contra os antígenos HNA1, HNA2 e HNBl. HPA-14bw ~I lia
Nas reações hemolíticas febris, os anticorpos granulo- 15 HPA-15° CD109
cíticos estão envolvidos, embora na maioria das vezes HPA-15b
estejam associados a anticorpos contra antígenos HLA
HPA-16w
(classe 1), que estão presentes nos granulócitos. Na le-
são pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI)
ou edema pulmonar agudo não cardiogênico, diversos Complexo glicoproteína llb/ llla (allb~3)
mecanismos estão envolvidos: transfusão de anticor-
pos contra o HLA ou ancígenos neutrofílicos que rea-
gem com leucócicos e plaquetas do receptor, levando Esse complexo funciona nas plaquetas ativadas como
a uma seqüência de eventos que aumentam a perme- recepcor para o fibrinogênio e facor von Willebrand, de-
abilidade da microcirculação pulmonar, permitindo a sempenhando, assim, importante papel na agregação pla-
passagem de líquidos para os alvéolos. quetária. A deficiência de gpllb/llla resulta na trombaste-

376 [ Medicina laboratorial para o cl ínico ]f-- - -- -- - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - -

nia de Glanzmann. O gene para a GPIIIa é localizado no
cromossoma 17. Os aloamígenos plaquetários localizados
na GPilla são: PIA. Pen. Ca/Tu. Mo. Sr. La. Gro. Oe e Duv.
Na GPIIb estão os aloantígenos HPA-3 e Maxa. O sistema
HPA-1 (PIA) é o mais importante e está presente em 90%
dos casos de púrpura pós-transfusional e púrpura neona-
tal alo1mune. A freqüênoa fenorípica em caucasianos é de
97,9% para o HPA-1a e 26.5% para o HPA-1b. A produção de
anticorpos contra epíropos localizados nas glicoproteínas
da membrana plaquetária origina duas síndromes hemor-
rágicas: púrpura neonatal aloimune e púrpura pós-trans-
fusional. A púrpura pós-transfusional caracteriza-se pela
ocorrência súbita de plaqueropenia grave (< 10.000/mm 3),
cerca de cinco a 10 dias após transfusão em mulheres com
história de gestações e/ou transfusões prévias. A maioria
dos casos envolve pacientes que não possuem o antígeno
HPA-1. A púrpura pós-rransfusional é aurolimitada, com
recuperação total em aproximadamente 21 dias.
Anticorpos antiplaquetários
Os principais anticorpos envolvidos na destrUição
plaquetária são os do grupo ABO. HLA e os antiCOrpos
específicos dos antígenos plaquerários de plaquetas es-
pecífico (Quadro 32.11}. Os antígenos do sistema ABO
estão presentes na membrana plaquetária e a quantida-
de de antígeno varia entre os Indivíduos. Assim, anncor-
pos ABO podem reduzir a meia-vida das plaquetas ABO
incompatíveis e ocasionalmente o paciente pode tornar-
se refratário à transfusão de plaquetas.
Os anticorpos mais importantes são os direcionados
para os antígenos HLA (classe I) presentes nas plaquetas
e leucócitos. Eles são usualmente lgG e estão assoc1ados
à refratariedade plaquetária.
O anticorpo anti plaquetário pode levar à diminuição
da meia-vida da plaqueta transfundida e ser uma das
causas de refratariedade à transfusão de plaquetas. Tam-
bém pode levar à trombociropenia neonatal aloimune,
com mecanismo semelhante à DHRN. A aloimunização
para os antígenos plaquetários pode ocorrer após expo-
sição como grav1dez, transfusão e transplante. Diferen-
temente dos aloanticorpos eritrocitários, é incomum o
desenvolvimenm de anticorpo de forma natural. Alguns
anticorpos também podem estar associados à trombo-
cimpenla imune induzida por medicamento.
Aspectos labo ratoriais da hemoterapia
Pela dificuldade em se mensurarem os amicorpos an-
tiplaquetários por meio de prova de aglutinação. como
utilizado para as hemácias, e em decorrência da com-
plexidade dos métodos (imunofluorescência, cimmetria
de fluxo. rad1oimunoensaio, etc.), rorna-se limitada sua
dececção na rocina hemocerápica.
O LABORATÓRIO E O ESTUDO DOS GRUPOS
SANGUÍNEOS
A importância clínica de um determinado sistema de
antígeno de grupo sanguíneo depende da freqüência de
seus anticorpos e suas características. isto é. da classe da
imunoglobuli na e, se for lgG, qual a subclasse e a habili-
dade para ativar o complemento, portanto. não existe
sistema menor.
A importância do sistema ABO justifica-se pelo en-
contro regular de anticorpos naturais antiA e antiB, po-
dendo causar hemólise intravascular se transfundidas
hemácias incompatíveis. pela facilidade de ativar com-
plemento - pois são da classe lgM .
Os antígenos fazem parte da integridade das hemá-
cias de tal maneira que não podem ser destruídos sem
que se destruam as hemácias. Em condições regulares, o
antígeno e o anticorpo correspondente não estão pre-
sentes na mesma pessoa.
O SIStema Rh é compostO de vários antígenos. sendo
C c, D. E. e, cWe sua importância clínica é expressiva, prin-
cipalmente o antígeno D. que é altamente imunogêmco.
Na prática transfusional regular, como em outros casos
de interesse e finalidade. apenas o antígeno D é pesquisa-
do. Portanto, ao se considerar o Rh do paciente/doador,
fica subentendido que se trata do antígeno O, a menos
que haja necessidade de pesquisa de outro antígeno ou
da fenotipagem eritrocitária completa para o sistema.
MÉTODOS PARA TIPIFICAÇÃO ERITROCITÁRIA
Determinações dos tipos ABO e Rh em lâmina
Grupo sanguíneo ABO
Trata-se da técnica mais antiga para a pesquisa de
anrígenos ABO nas hemácias. Utilizam-se anticorpos (re-
377
agemes) AntiA, AmiB e AntiAB da classe lgM, específi-
cos e preferencialmente monoclonais, por apresentarem
melhor reatividade, principalmente, na detecção dos
subgrupos A2, A3, A2B. A utilização do reagente AntiAB
poderá ser opcional.
Princípio do teste
Os reagentes AntiA e AntiB causam aglutinações
grosseiras das hemácias diretamenre, rortanro, macros-
cópicas. As hemácias portadoras do antígeno A serão
aglutinadas quando entram em contaw com o reagente
AntiA; igualmente, as hemácias portadoras do antígeno
B serão aglutinadas na presença do reagente AntiB.
Amostra de sangue
Não há necessidade de preparo especial do paciente
ou doador. A amostra deve ser colhida conforme técnica
usual de flebotomia, utilizando-se anticoagulante EDTA
(ácido etilenodiamino tetra-acérico), citrato, heparina ou
CPDA-l (citrato, fosfato, deswse e adenina). Se as he-
mácias são obtidas de coágulo ou de sangue de cordão
umbilical, devem ser lavadas três vezes em solução salina
fisiológica antes do teste. Para mais segurança e qualida-
de dos resulcados, dá-se preferência às amostras obtidas
recentemente, evitando-se a adição de conservantes.
Procedimento técnico
• preparar suspensão das hemácias-teste a 40% no
próprio plasma/soro ou solução salina fisiológica
(pode-se empregar, também, sangue total);
• em uma lâmina de vidro devidamente limpa e
seca, à tempe ratura ambiente, colocar: uma gota
de AntiA na exuemidade à esquerda e uma gora
de AntiB na extremidade à direita;
• adicionar uma gota de suspensão de hemácias.
• misturar bem, individualmente, o soro e a suspen-
são de hemácias com bastão de vidro ou lâmina
em área de ± 2x2 cm;
• oscilar a lâmina em movimentos de báscula, sua-
vemente;
• os testes que não apresentarem aglutinações não
deverão ser observados além de do is minuws;
• as lâminas não poderão ser aquecidas ou interpre-
tadas sobre o visor do aglutinoscópio;
• anotar os resultados.
Os materiais necessários para o procedimento técni-
co estão listados no Quadro 32.l2.

Quadro 32.11 - Aloamicorpo plaquerário- principais fenóripos de importância clínica

Especificidade Significado clínico Trombocitopenia Púrpura pós-transfusional Refratariedade plaquetária

Anticorpo neonatal a loimune pós-transfusional
HPA-lo Sim Sim Sim Sim
HPAlb Raro Sim Sim Sim
HPA-5° Sim Sim Sim Sim
HPA5b Sim Sim Sim Sim
HPA-15o Sim Sim Não Sim
HPA-15b Sim Sim ? Sim
Hf'A:.la Sim Sim Sim Não
HPA-3b Raro 2 Sim Sim
HPA-2o Sim ? Não ?
HPA-2b Sim Sim Não Sim
HPA-4° Sim Sim Sim Não
HPA4b Sim Sim Não Não

378 ( Medicina laboratorial para o clínico)l-- - -- - - - - -- - -- - -- - - - -- - - - - - -- --

Quadro 32.12 - Tipagem ABO- récnica em lâmina • pingar uma gora de lecrina A, em um rubo de
hemólise;
Materiais/Equipamentos Reagentes/Solução • acrescentar 50 pl da suspensão das hemácias reste;
Tubos de hemólise • misturar bem - deixar incubar a temperatura am-
!10x75/12x75mm)
Suporte paro tubos Soros reagentes monoclonois
biente por 15 minutos;
Micropipetas (l0-200~L) AntiA e AntiB • ressuspender o "barão" de hemácias agirando de-
Ponteiros Solução salino fisiológico 0 ,9% licadamente o [Ubo, observando-se a presença de
Lâminas de vidro
Centrífugo aglutinações, macroscopicamente.
Aglutinoscópio
Os mareriais necessários para o procedimento técni-
co estão listados no Quadro 32.14.
Os resultados são interpretados de acordo com o
Quadro 32.13. Quadro 32.14 - Tipagem subgrupos de A- técnica em lâmina

Quadro 32.13 - Tipagem ABO em lâmina - interpretação Materiais/Equipamentos Reagentes/ Solução

de resultados
Tubos de hemólise
10x75/1 2x75mm
Reação com: Grupo Sanguíneo Suporte paro tubos
AntiA AntiB Micropipetos 11 0-2001-'Ll Lectino AntiAl
Ponteiros Solução salino fisiológico 0,9%
+ A Cronômetro/relógio
+ B Centrífugo
Aglutinoscópio
+ + AB Pincel
o

Subgrupos de A Os resultados são interpretados de acordo com o

Quadro 32.15.
Embora sejam formados pelo mesmo açúcar, há di-
ferenças qualitativas e quanrirarivas entre A, e A2. A dife- Quadro 32.15 - Subgrupos de A - interpretação de re-
renciação é feira restando-se as hemácias com lecirina en- sultados
contrada na "Dolichos biflorus" (Lecirina AntiA,). capaz de
aglutinar especificamente as hemácias A1 e A1 B. Devido à Reação com Lecitina Grupo Sanguíneo
AntiAl
diminuição expressiva de sírios em A3, percebe-se a ocor-
+ A 1 ou A 1B
rência de aglutinações de "campo misro", isco é, hemácias
que reagem, outras não, levando a uma interpretação de A2, A3 ou A2B

dupla população de hemácias. Com a diminuição crescente

de sírios, é possível que a reação antígeno-amicorpo seja ain-
da mais fraca ou, até mesmo com a inrerpreração de reação
negativa, configurando-se resultados discrepanres quando
da reação da prova reversa - pesquisa do anticorpo.
Procedimento técnico
• lavar as hemácias em solução salina fisiológica três
vezes;
• Preparar suspensão de hemácias lavadas a 3-5%
em solução sali na fisiológica (30 a 50 11L de hemá-
cias em 1.000 IJLde salina);
Sistema Rh
Pnncíp10 do teste
O reagente AntiD causa aglutinação direra das he-
mácias O-positivo, cuja intensidade da reação varia am-
plamente de indivíduo para indivíduo e quando a reação
não ocorrer terá a necessidade de eferuar a exclusão para
O-fraco. O reste deverá ser acompanhado, em paralelo,
com o controle do Rh, utilizando-se, assim, o soro conrro-

Aspectos laboratoriais da hemoterapia 379

le de Rh, de preferência do mesmo fabricame. Caso seja Quadro 32.17- Tipagem Rho (D) em lâmina - interpreta-
positivo, a ripagem Rho(D) será considerada inválida e ção de resultados
será definida após a resolução do problema, se possível.
Reação com: Interpretação do Rho(D)
AntiD Controle de Rh
Amostra de sangue
+ Positivo
As observações descritas para a obtenção de amosua na Negativo
ripagem ABO também se aplicam à ripagem do Rho(D). + + Indeterminado

Procedimemo técnico
• preparar suspensão das hemácias a 40% no pró- Variante de D (O-Fraco)
prio plasma/soro ou solução salina fisiológica (po-
de-se empregar sangue rotai); A variação quantitativa de sítio antigênico para o an-
• em uma lâmina devidamente limpa e seca, colocar: tígeno D poderá resultar em reação sem qualquer ex-
uma gota de AntiD na extremidade à esquerda e pressão visível. Daí a necessidade da pesquisa na fase an-
uma goca de soro Controle-Rh na extremidade à tiglobulina, denominada, no passado, Du (STRATTON.
direita; 1946). Portanto, indivíduos que expressam antígeno
• adicionar uma gota da suspensão de hemácias aos O-fraco são fenocipicamente Rho(D) positivo, podendo
soros; sensibilizar receptores O-negativo.
• misturar bem, individualmente, os soros e a sus-
pensão de hemácias com bastão de vidro ou lâmi- Procedimento
na em área de aproximadamente 2x2cm; • preparar uma suspensão a 5% das hemácias teste
• oscilar a lâmina sobre o visor do aglutinoscópio (50 1-'L das hemácias + 1.000 1-'L de solução salina
(temperatura acima da ambiente); fisiológica);
• os testes que não apresentarem agl utinações não • identificar dois tubos de hemólise: De Cti com o
deverão ser observados além de dois minu ros; nome ou número do paciente/doador;
• anotar os resultados. • colocar: uma gota de AmiD no tubo D e uma
goca do soro-controle Rh no tubo Ctl;
Os materiais necessários para o procedimento téc ni- • adicionar 50 1-'L da suspensão de hemácia 5% em
co estão listados no Quadro 32.16. ambos os tubos (D-Ctl);
• homogeneizar;
Quadro 32.16 - Tipagem Rho (D) - técnica em lâmina • incubar os dois tubos por 10 minutos a 37°(;
• ressuspender o "botão" de hemácias formado e
Materiais/ Equipamentos Reagentes/Solução observar aglutinações;
• ler e anotar os resultados;
Tubos de hemólise
10X75/12X75mm • se a reação no tubo D for positiva, não haverá ne-
Suporte paro tubos cessidade de continuar o procedimento, será defi-
Micropipetas 110·200~ll Soro reagente AntiD
Ponteiras Soro controle do Rh nido como sendo O-positivo;
Lâmina de vidro Antiglobulino humano IAGH) • se a reação foi negativa no tubo D, lavar três
Centrífugo vezes em solução salina fisi ológica os dois tu-
Aglutinoscópio
Banho-mario 37°( bos (D-Ctl);
Microscópio • centrifugar a 1.000 rpm por um minuto ou a 3.400
rpm por 15 segundos;
• adicionar uma gora de antiglobulina humana
Os resultados são interpretados de acordo com o (mono ou pol iespecífico) nos dois tubos;
Quadro 32.17 • homogeneizar;

380 [ Medicina laboratorial para o clínico

 Procedimento
• centrifugar os dois cubos a 1.000 rpm por um mi-
num ou a 3.400 rpm por 15 segundos; Tipagem Direta
• leitura macro e IT' icroscópica;
• anotar os resultados. • pesq uisa dos antígenos
- Preparar suspensão de hemácias teste a 5% (50
Os resultados são interpretados de acordo com o j.ILde hemácias + 1.000 j.IL de salina).
Quadro 32.18. - Identificar dois cubos de hemólise, colocando
no cubo A uma gota do soro AntiA e no cubo B
uma goca do soro AntiB.
Quadro 32.18 - Pesquisa de O-fraco - interpretação de
resultados - Adicionar em ambos os cubos 50 ~L da suspen-
são de hemácias-tesce.
Reação com: Interpretação do Rho(D) - Homogeneizar.
AntiD Controle de Rh
- Centrifugar a 1.000 rpm por um minuro ou a
3.400 rpm por 15 segundos.
+ Positivo
- Suspender o "botão" de hemácias com movimentos
Negativo
leves e observar a presença/ausência de aglutinações.
+ + Indeterminado
- Anotar resultado

Tipagem reverso
Determinações dos tipos ABO e Rh em tubo
• pesquisa dos anticorpos
- Identificar dois cubos de hemólise com as letras:
Grupo sanguíneo ABO
"RA" (reversa de A) e "RB" (reversa de B).
A técnica em cubo, para a tipagem ABO, permite que - Piperar 50 ~L de soro/plasma em cada um dos tubos.
sejam pesquisados, em paralelo, os antígenos A e B e os - Adicionar uma gota de hemácia A1 em RA e
anticorpos AntiA e AntiB. uma gota de hemácia Bem RB.
É dividido em duas fases: - Homogeneizar.
• classificação di reta- pesquisa os antígenos; - Centrifugar a 1.000 rpm por um minuro ou a
• classificação reversa - pesquisa os anticorpos. 3.400 rpm por 15 segundos.
- Ressuspender o "botão" de hemácias com movimentos
Os materiais necessários para o procedimento técni- leves e observar a presença/ausência de aglutinação.
co estão listados no Quadro 32.19. - Anotar resultado

Os resultados são interpretados de acordo com o

Quadro 32.19- Tipagem ABO- técnica em tubo Quadro 32.20.

Materiais/Equipamentos Reagentes/Solução
Tipagem do Rho(D)
Tubos de hemólise
ll0x75/ 12x75mml
Centrífugo
Os materiais necessários para o procedimento técni-
M icropipetos ll0-200fJL) Soros reagentes AntiA e AntiB co estão listados no Quadro 32.21.
Ponteiros Reagentes de hemócias A 1 e B
Aglutinoscópio Solução salino fisiológico 0,9%
Pinça Procedimento
Suporte poro tubos
lâminas
• identificar dois cubos de hemólise com as letras
Cronómetro/relógio
Pincel "D" (dispensar uma gota de AnciD) e "Cti/CD" (dis-
pensar uma goca de soro-controle Rh);

Aspecros laboraroriais da hemoterapia 381

Quadro 32.20 - Tipagem ABO em cubo - incerpretação de resultados

Provo Direto Provo Reverso

Reoção das Hemácios com: Reoção do soro/plasmo com: Interpretação do
ABO

AntiD Controle de Rh Hemácio A 1 Hemác ias B

+ + A
+ + B
+ + AB
+ + o
+(fraco) + (f·aco) + A 2 c/ AntiA1

Exclusão para O-fraco

Quadro 32.21 - Tipagem Rho (D) em cubo Procedimento

Materiais/Equipamentos Reagentes/So lução • levar ambos os cubos (D e Ctl) a 37°C por 10 mi-
Tubos de hemólise
nutos;
(10x75/12x75mm) • centrifugar a 1.000 rpm por um minuco ou a 3.400
Micropipeta (10·200fJL) rpm por 15 segundos;
Ponteiras Soros Anti-Rho (D)
Pincel Soro controle Rh • ressuspender o "botão" de hemácias em ambos os
Centrífuga Solução salino fisiológico 0,9% tubos;
Aglutinoscópio
• ler e anotar os resultados;
Microscópio
Cronômetro/ relógio • interpretação: como a anterior;
• se não houver aglutinações, lavar os cubos três ve-
zes em salina;
• adicionar em ambos os cubos 50 !JL da suspensão • adicionar 1 gota de antiglobulina humana (mono
de hemácias-teste já preparada a 5%; ou poliespecífico) em ambos os tubos;
• centrifugar a 1.000 rpm por um minuto ou a 3.400 • centrifugar a 1.000 rpm por um minuto ou a 3.400
rpm por 15 segundos; rpm por 15 segundos;
• ressuspender o "botão" de hemácias de ambos os • ressuspender o "botão" de hemácias de ambos os
tubos; tubos;
• ler e anotar os resultados. • leitura macro/microscópica;
• anotar resultados.
Os resultados são interpretados de acordo com o
Quadro 32.22. Os resultados são interpretados de acordo com o
Quadro 32.23.
Quadro 32.22 - Tipagem Rho(D) em cubo - incerpretação
de resultados Quadro 32.23 - Exclusão para O-fraco - interpretação de
resultados
Reoção com: Rh(D)
Reoção com: Rh(D)
AntiD Controle de Rh
+ Positivo AntiD Controle de Rh
+ Positivo
Negativo
Indeterminado* Negativo
+ +
+ + Indeterminado
' Com1nuar - Fazer exclusão para O-Fraco

382 [ Medicina laboratorial para o clínico

Resolução de problemas
Resolução de problemas de ABO:
• prova direca: auco-aglutinina reaciva a frio
- Manrer o sangue a 37°( após a coleta.
- Lavar as hemácias várias vezes com solução sali-
na fisiológica aquecida a 37°( anres do teste.
- Fazer reste de conrrole em paralelo para de-
terminar a persistência ou não da auco-aglutinina
(usar albumina bovina a 6% em salina)
- Se o conrrole for negativo, a reação com os so-
ros AnriA e AnriB é válida.
- Se a auco-aglutinação ainda persistir, a interpre-
tação poderá ser difícil, mas a observação atenra
da imensidade da reação poderá ser informativa.
- Como a auco-aglutinina a frio é sempre uma
lgM, o uso de agenres capazes de provocar ades-
naturação da lgM poderá justificar o seu emprego,
como o 2-mercapcoetanol ou DTT.
• prova Reversa
- Quando o soro reage com a hemácia do grupo
"0", o resultado pode não ser confiável.
- Repetir o teste com o soro e as hemácias A, 8, O
pré-aquecidos a 37°C.
- O soro de alguns pacientes pode não reagir a 37°C.
- Fazer auco-adsorção ou adsorção com hemácias
homólogas.
• facor Rh
- Auco-aglucinação espontânea por auco-anricor-
po a queme ou a frio pode causar discrepância na
ripagem do Rh
- Alguns procedimentos usados na ripagem do
ABO também aq ui se aplicam.
Determinações dos tipos ABO e Rh em gel
Tipagem sanguínea ABO/Rho (D) - (técnica gel-cen-
crifugação, ucilizando soro monoclonal)
A técnica em gel é um mécodo relativameme
novo para:
• microcipagem de grupos sanguíneos;
• pesquisa/titulação e idemificação de anticorpos
irregulares;
• provas pré-transfusionais de compatibilidade.
Aspectos laboratoriais da hemoterapia
O sistema dispõe de cartão (cartela) com seis micro-
cubos para as reações, o que cem permitido executar a
rotina hemmerápica com vistas, enrre outras, à padroni-
zação, sensibilidade, facilidade da leitura (estável por 48
horas), emprego de anriglobulina humana sem a necessi-
dade de lavar as hemácias, mais segurança nos resultados
e aucomatização da rotina.
Princípios do teste
• composição do gel - é utilizado o sephadex com
três apresentações:
- gel neutro: sem adição de qualquer oucro cons-
tituinte (anti-soro específico).
- gel específico: adição ao gel de anticorpo específico.
- gel anriglobulina: adição ao gel da antiglobulina
humana.
• forma e volume do microtubo:
- O microtubo tem uma forma que lembra um
funil - largo na sua extremidade superior, o que
permite a incubação das reações acima do gel.
empregando volume de hemácias quatro a cinco
vezes menor que o teste em tubo. o que melhora
a relação soro/hemácias.
- A parte intermed1ána é longa. levando-se em con-
ta o tamanho total. para assegurar o conraco íntimo
das hemácias com o gel durante a centrifugação.
- A parte inferior é cônica, onde as hemácias
poderão formar um depósico ao atravessar o gel,
após a centrifugação (Figura 32.2).
• formação da aglutinação.
- Quando as hemácias não sofrem ação de
constituinte do gel. por serem mais densas, passa-
rão através dele e sendimentar-se-ão no fundo do
microtubo por força da cemrifugação.
- No gel específico. as aglutinações formadas
pela ação do constituime não passarão pelo gel, fi-
cando retidas na sua parte superior, sendo classifica-
das conforme padrões de positividade de 1 + a 4 +.
- Nos testes que envolvem o emprego da an-
tiglobulina humana (testes pré-transfusionais de
compatibilidade. pesquisa e identificação de anri-
corpo irregular), as hemácias serão sensibilizadas
na fase de incubação a 37°(, como já foi dica. na
parte superior do microtubo. Aglutinam-se por
ação da anriglobulina humana e ficam retidas aci-
383
 ma do gel, após centrifugação. Quando a sensibi-
lização das hemácias não acontece (ausência de
anticorpo irregular), elas passam através do gel e
depositam-se no fundo do microcubo após a cen-
trifugação. Portanto, a técnica dispensa o proces-
so da lavagem.
• piperar 50 (JL de soro/plasma nos microtubos
A1(5°) e B(6°);
• dispensar 0,5 ml de diluente (LISS) em um tubo
de hemólise e piperar 25 (JL de concentrado de
hemácias da amostra;
• homogeneizar;
• pipetar 10 f.!L de suspensão de hemácias nos mi-
crotubos: A-B-0-Ct!;
• centrifugar por 10 minutos (centrífuga própria).
• leitura;
• anocar os resultados no próprio cartão.

A vizualização das provas direta e reversa pode ser ob-

B
monoclonal
o tvH I ctl II~A_,_,~~~-:
Prova rev./Rev gr
servada na Figura 32.3 e a interpretação no Quadro 32.25.
Grupo inverso
OBS: O microtubo Ctl (controle) deve ser sempre ne-
gativo, caso contrário, significa provável presença de auto-
anticorpo e as provas direta e reversa serão discordantes.

Figura 32.2 -Modelo de cartão (cartela) para tipagem ABO (di reta Padrões de leitura das reações
e reverso) e Rho(D). Ver prancha colorida
• reação negativa:
- Todas as hemácias encontram-se sedimentadas
Os materiais necessários para o procedimento técni- no fundo do microtubo, formando um "botão" (Figu-
co estão listados no Quadro 32.24 ra 32.4).
• reações positivas:
- Fraca: hemácias parcialmente sedimentadas, mas
Quadro 32.24 - Tipagem Rho (D) em gel dispersas na parte inferior do gel (25%) ou acima do "bo-
tão" (Figura 32.5).
Materiais/Equipamentos Reagentes/So lução - 1+: Hemácias dispersas na parte inferior do gel de 50
Centrífugas (especial e a 75% (Figura 32.6).
laboratorial)
Dispensador
- 2+: Hemácias dispersas até a parte superior do gel de
M icropipetas Cartões (cartelas):ABO (com 75 a 100% (Figura 32.7).
Ponteiras prova reversa)/Rho D - 3+: Hemácias dispersas na parte superior do gel
Tubos de Reagente de hemócias A1 e B
hemólise:(l Ox75/ l2/ 75mm) Diluente - LISS (50%) ou na sua superfície, com forte penetração neste
Estação de trabalho (suporte (Figura 32.8).
para tubo e cartão)
- 4+: Hemácias formando uma linha compacta na su-
perfície do gel ou com leve penetração neste (Figura 32.9).
- Dupla população: reação de 3+ a 4+ e hemácias
Procedimento sedimentadas no fundo do microrubo (Figura 32.10).

• centrifugar a amostra; São condições para o aparecimento de dupla popula-

• identificar o cartão (canela) ABO/Rho - nome/
número;
• pingar uma gota de hemácias A1 e Bnos respecti-
vos microtubos (5° e 6°- prova reversa);
ção: pós-transfusional (heterogrupo); pós-TMO; hemor-
ragia feto-materna grave; pós-exsanguíneo-uansfusão;
subgrupos de A; contaminação da amostra; resíduos de
fibrina (amostra inadequada); e antígenos enfraquecidos
(RN - idosos - leucemias).

384 [ Medicina laboratorial para o clínico )1------- - - -- - -- - - - - -- -- - - -- -- - - - -

Figura 32.3 - Exemplos de t1pijicaçào ABO (direta e reversa) e Rho(D). Figura 32.4 - Exemplo de reaçào negativa em gel. Ver prancha
Ver prancha colot1da colonda

Determinações dos tipos ABO e Rh em microplaca

Os materiais necessários para o procedimento técni-
A microplaca é encontrada no mercado com várias co estão listados no Quadro 32.26.
configurações para 12 determinações de grupos sanguí-
neos, cuja escolha dependerá do objeto específico de
Procedimento
cada serviço. Poderá vir ou não com anticorpos mono-
clonais adicionados e dessecados aos poços, facilitando • centrifugar a amostra;
sobremaneira o trabalho de ri pagem sanguínea ABO/ • preparar suspensão de hemácias-teste a 0,8%, dis-
Rho(D). É constiruída de 12 filei ras de oito poços cada pensar em cubo de hemólise 1 ml do dil uente e
uma. Não é necessário preparo prévio do paciente/doa- pi petar 12,5 jJ Lde concentrado de hemácia ou 25
dor para a coleta da amostra, que será obtida conforme j..!L de sangue total;
técnica convencional de fleboromia em citraro, EDTA, • homogeneizar.
heparina ou CDPA-1.

Quadro 32.25 - Tipagem ABO (direta e reversa) e Rho(D) - gel teste

ABO Rho(D)

Di reta Reverso Resultado Resultado

Microtubo A Microtubo B Microtubo Microtubo B Microtubo D Microtubo

Al Ctl
+ + A + +

+ + B
+ + AB + + Indeterminado

+ + o

Aspectos laboratoriais da hemoterapia 385

Figura 32.5- Exemplo de reação positiva fraca em gel. Ver prancha
colorida
Figura 32.6 - Exemplo de reação posit1va 1+ em gel. Ver prancha
colorida
Observação: a suspensão de hemácias-teste não de-
verá ser utilizada após lS minutos, pois a bromelina (di-
luente) em cantata prolongado com as hemácias pode-
rá favorecer aglutinações inespecíficas pela diminuição
do zeta potencial.
386 [ Medicina laboratorial para o clínico )~------------------------------
Figu ra 32.7 - Exemplo de reação positiva 2+ em gel. Ver prancha
colorida
Figura 32.8 - Exemplo de reação posit1va 3+ em gel. Ver prancha
colorida
Prova direta do ABO/Rh
• adicionar 50 11L da suspensão de hemácias do do-
ador/paciente nos respectivos poços do micropla-
ca contendo os anticorpos: AntiA, AntiB, AntiAB,
AntiD (lgM), AntiD(IgG), controle Rh (Ctl).
 Quadro 32.26 - Tipagem ABO/Rho(D) em microplaca com
amicorpos monoclona1s ad1cionados

Materiais/ Equipamentos Reagentes

Dispensador
Micropipetos
Ponteiras
Centrífugo poro microploco Reagentes de hemócios Al e B
Centrífugo laboratorial Diluente: bromelino
Agitador específico
Tubo de hemólise
11Ox75/12x75mm)

Leitura
Após a centrifugação:

• agitar fortemen te a microplaca por do1s a três se-

gundos (ressuspensão do sedimento dos poços);
• agita r com velocidade média por um a dois minu-
tos (ressuspensão completa dos poços negativos);
Figura 32.9 - Exemplo de reação pos1riva 4+ em gel. \ d v.íg1na • agitar em velocidade mínima por um minuto
381 (agrupar as aglutinações no centro dos poços);
• ler imediatamente as reações em até um m1nuto
após a ag1tação. po1s em 50 segundos as hemáe~as
começam a sedimentar dific ultando ou mesmo
impedindo a correta imerpreração.

Os resultados são interpretados de acordo com o

Quadro 32.27.

Observações

• d-fraco pode apresentar reação negativa. Reco-

F1gura 32.10- Exemplo de dupla população, reação pos1t1va 3+ a
4+. 1e1 oa 110 ~"
Prova reversa do ABO
• pipetar 50 f.JL do plasma/soro do doador/paciente
nos respectivos poços da m1croplaca;
• adic1onar uma gota de reagente de hemácias A1 e B;
• agitar a microplaca por 30 segundos na velocidade
média;
• 1ncubar por 10 minutos à temperatura ambiente;
• centrifugar por 90 segundos a 900rpm;
menda-se confirmar por outros proced1menros,
Já refendas;
• reações fracas ou duvidosas devem ser repetidas
por outras técnicas;
• reações atíp1cas devem ser escudadas em particular;
• aglurin1nas tnespecíficas podem causar hemólise;
neste caso. incubar soro a 56°( por 10 minutos e
repetir o teste;
• alros títulos de AntiA e AnnB podem causar he-
mólise das hemácias A1 e B;
• poderá acomecer discrepânCia entre as provas di-
reta e reversa do ABO nos casos de recém-nasCI-
dos (ausência). idoso ou pacientes portadores de
agamaglobulinemia (ausência ou atenuação).

Aspectos laboratoriais da hemoterapia 387

Quadro 32.27- Tipagem ABO (direta e reversa) e Rho(D) - microplaca
ABO
Di reta Reverso
AntiA AntiB AntiAB Al
+ +
+ + + B
+ + + AB
+ +
Limitações:
• contaminação bacteriana do material;
• os equipamentos devem ser específicos e reco-
mendados pelo fabricante, além de checagem
periódica;
• não modificar a técnica ou incluir outros diluentes.
A REAÇÃO ANTÍGENO-ANTICORPO
ERITROCITÁRIO
Antígenos eritrocitários
Os antígenos são estruturas estranhas a um de-
terminado organismo, solúveis ou fixados à superfí-
cie de uma célula ou tecido que, em contato com
eles, geram resposta contrária a eles, mediado pelo
sistema imunológico. Esse sistema tem três elemen-
tos que serão usados na ligação ou reconhecimento
desses antígenos: anticorpos, receptores de células T
e moléculas do MHC.
Os antígenos eritrocitários de grupos sanguíneos
começam a se expressar a partir da quinta semana de
gestação, como é o caso dos antígenos ABH e Lewis,
entretanto, outros são expressos fracamente nas he-
mácias de recém-nascidos (I, Lea, Leb e Sda). alguns
mais fracamente na infância do que nas hemácias do
adulto (A. B, Pl, Lua, Lub, Yta, Xg e Vel) e existem sis-
temas que podem estar completamente desenvolvi-
dos ao nascimento (Rh, Keil, Duffy, Kidd, MNSs, Coa).
Vários são demonstrados em células precursoras das
hemácias, como é o caso do A1, B, H, I, Rh, MNSs, Keil,
Lewis, Duffy e Kidd.
388 [ Medicina laboratorial para o clínico
Rh
Resultados AntiD Ctl Resultados
B
+ A + +
-/+ O-Fraco
+
o
Os antígenos eritrocitários situam-se ou mesmo fazem
parte da integridade de estruturas importantes da mem-
brana das hemácias ou estão associados à anormalidade
estrutural, quer seja pela sua presença ou ausência. Ex: Rh-
null é associado à anemia hemolítica; fenóti po McLeod à
acantocirose; sistema Duffy à malária; P à susceptibilidade
à infecção por Escherichia coli no trato urinário; etc.
Na prática cransfusional, são encontradas cinco situa-
ções freqüentes e importantes em relação à resposta do
sistema imune a esses antígenos:
• antígenos que têm habilidade de provocar respos-
ta rápida e eficiente, pois são altamente imunogê-
nicos, ex: Rh, Keil, Duffy e Kidd;
• antígenos que têm a capacidade de reagir forte e
especificamente com o produto da resposta, por
apresentarem alta antigenicidade, ex: ABO e Rh;
• certos indivíduos que não reagem à estimulação,
apesar de estímulos sucessivos durante anos se-
guidos, ex: pacientes crônicos que necessitam de
transfusões freqüentes e não desenvolvem alo-
anticorpos, os questionamentos são: a) incom-
petência do sistema imune pela idade; b) doen-
ça de base; c) hemácias com grande expressão
antigénica;
• intolerância aos próprios antígenos, com produ-
ção de auto-anticorpos contra células ou tecidos,
ex: anemia hemolítica auto-imune;
• medicamentos que são adsorvidos à superfície
do antígeno, formando um "complexo antigénica
novo" (neo-antígeno), induzem resposta específica
para antígeno de grupo sanguíneo. Se o antígeno
presente estiver envolvido com o neo-antígeno,
não raramente tem especificidade para o Rho(D),
ex: alfa-metildopa.
Anticorpos de grupos sanguíneos
Os ancicorpos são imunoglobulinas (lgs) que aruam
sobre os ancígenos na superfície da hemácia, podendo
ser nacurais (regulares - amicorpos previstos) ou por
estímulos com hemácias escranhas (aloamicorpos, an-
ticorpos irregu lares ou amicorpos imunes). Atuam em
combinação com o amígeno e medeiam vários efeitos
biológicos. Os ancicorpos que apresencam interesse
imunohematológico são das classes lgM e lgG.
lgM
Os exemplos clássicos e de importância capital são
os amicorpos nacurais do sistema ABO.
A concemração plasmática é de 0,5 a 2,0 g/L, com
predominância de 74% no espaço imravascular e meia-
vida de cinco dias. Molécula pemamérica, de 900.000
dalcons e com múltiplos domínios funcionais, o que a
corna uma porence ativadora do complemento, classifi-
cada como a imunoglobulina mais efetiva nessa função.
Provoca hemól ise incravascular grave em caso de trans-
fusões incompadveis, com volume relativamente peque-
no e não atravessa a barreira placemária, por isso não
provoca doença hemolítica do recém-nascido (DHRN).
É considerado anticorpo "frio" com amplitude térmica
de ação de 4° a 37°(, com expressão ótima de ação em
corno de 18°C. Possui capacidade de promover agluti-
nação direta de hemácias em meio salino. É o anticorpo
Quadro 32.28- Características da lmunoglobulinas M (lgM) e G (igG)
Características
Sublcasses
Constante de sedimentação
Peso Molecular Kdo
M obilidade eletroforérico Entre
Sítios de ligação do antígeno
Fixação de complemento Sempre
Passagem pela barreiro p la centária
Aglutinação d ireta do hemócia
Hemólise in vivo
Exemplo AntiA e AntiB
A spectos laboratoriais da hemoterapia
formado na primeira exposição ao antígeno-aloimuniza-
ção primária com produção de baixos títulos.
lgG
Ea imunoglobulina m ais abundame no plasma, re-
presentando 80% de todas as imunoglobulinas, com
concentração m édia de 12 g / L (de 8 a 16 g/L). Molé-
cula monomérica, de 160.000 daltons, com dois sítios
de ligação. É anticorpo "q uente", ativo a 37°(, mas não
provoca aglutinação d ireta de hemácias. necessita de
meio artificial para a visualização da reação antígeno-
anticorpo. A lgG é a expressão da resposta do siste-
ma imune com ocorrência de ±1% por unidade de
hemácias transfundida, mas pode ter ocorrência em
pessoa sem história transfusional entre 0,3 e 2%, com
especificidade para amígenos de grupos sanguíneos, o
que justifica sua pesquisa sistemática em doadores de
sangue. Pode ser subdividida em quatro subclasses -
lgG1, lgG2, lgG 3 e lgG 4 , que diferem entre si na estrutu-
ra, função e concentração no plasma: lgG 1 - 6,63 g / L;
lgG 2, 3,22 g/ L; lgG 3, 0,58 g/L e lgG 4, 0,46 g/L, salienta n-
do-se a grande habilidade de ativar o complemenco da
lgG 3, seguida da lgG 1 _A lgG 2 é muito menos efetiva na
ativação do complementO e a lgG 4 é incapaz de ativá-
la. A lgG1, lgG 3 e lgG 4 atravessam facilmente a barreira
placemária, mas a lgG 2 não a atravessa.
Características das imunoglobulinas M e G são mos-
tradas no Quadro 32.28.
lgM lgG
1 4
195 7S
900 160
f3 e y y
10 2
Algumas vezes
Não Sim
Sim Usualmente não
Sim Não
Anticorpos Anti-Rh
389
Combinação antígeno- anticorpo
Açào envolvendo a lgM
As hemácias não se chocam umas comra as outras,
mas guardam cerra distância entre si por força repulsiva,
em conseqüência à elerronegatividade existence na su-
perfíoe da membrana promovida pelo grupo carboxílico
(COOH-). A magn1rude dessa carga atrai íons Na+ carre-
gados positivamente e íons Cl- negativos. Os íons se ali-
nham em determinada seqüência a partir da membrana
da hemácia para formar, ao seu derredor, uma nuvem ele-
crónica que se rorna menos densa à medida que se afasta
da hemácia, criando, assim. uma diferença de porencial
chamada de "zeta pmencial". Portamo, a força de repulsão
entre as hemácias depende desse zeta porenoal, que pode
ser calculado pela fórmula desenvolvida por Pollack.
I z. o:,, I
Z ~ zew porenoal; y = elerronegattvrdade da llemóoa. O con1ta111e drelémco
do me•o; 11 =força rômca do mero
Para a interaçào antígeno-ant1corpo
Há que se considerar três variáveis: a carga da super-
fície das hemácias. a constante dielérrica do meio e a afi-
nidade emre amígeno-amicorpo. Para a coesão ser mais
eficiente. há necessidade de um somatóno de reações,
como: pomes de hidrogénio, forças elerrostát1cas e de
Van Der Waals e ligações h1drofóbicas.
Para a complememaridade esrrurural emre a ince-
ração anrígeno-anricorpo, há duas fases: a primeira é
realmente o envolvimento do anticorpo à superfície da
hemácia; a segunda. a formação da aglutinação englo-
bando várias hemácias e. neste caso. o anticorpo deverá
ser capaz de vencer a distância enrre as hemácias.
Aglutinação di reta
Os anr1corpos Anc1A e Am1B do ABO são os melhores
exemplos, pois vencem com relativa facilidade a distância
entre as hemácias quando suspensos em meio salino e cau-
sam aglutinação di reta. Essa aglutinação pode ser observada
macroscopicamenre, quando se misruram hemácias e anti-
corpos lgM. incubando a temperarura ambiente por alguns
390 ( Medicina laboratorial para o clínico
segundos e/ou pela cenrrifugaçào rápida. A imensidade da
reaçào poderá ser expressa conforme padrões, variando de
1+ para aglutinações leves a li+ para imensidade máx1ma.
Hemólise
Os ancicorpos AnriA e AnriB do ABO causam lise
das hemácias anrígeno - positivo in vivo, podendo tam-
bém acontecer in vitro quando os testes são incubados a
37°C. A hemólise in vivo é o resultado da ação do "com-
plexo de ataque à membrana", como o resultado fi nal da
arivação do complemento. que causa inúmeras perfura-
ções na membrana, por onde escapa a hemoglob1na.
Ativação do complemento
Complemento é o nome dado ao conjunto de apro-
ximadamente 20 proreínas séricas Sintetizadas princi-
palmente no fígado que. em resposta a estímulos, os
componemes reagem em cascata seqüencial. na qua l o
produto de uma reação catalisa a próxima. Os produros
rêm potemes efeitos biológicos: promovem inflamações
a partir da qui miotaxia, aumemando a permea bilidade
vascular. e causam lise celular. diretameme com a for-
mação do "complexo de ataque à membrana" (MAC)
ou indiretamenre, pela formação do produto C3b, que
estimula células efetoras na fagocitose. A ativação do
sistema do complemento ocorre por meio de duas vias
distintas: a clássica e a alternativa. que convergem para a
seqüência terminal em via comum. O quadro 32.9 apre-
senta a rermologia utilizada para esse sistema
Quadro 32.29 - Term rnologra do Slsrema de complemento
Estado do Componente Nomenclatura
M oléculas precursoras l elra maiúscula C seguida de um
número no caso das vios clássi-
co e comum ex: Cl, C2. C4.
Frogmenlos Suf1xo em lelro minúsculo. ex:
C2o. Bo
Componenles olivos Borro sobre os símbolos, ex:
C 4b2o
Componentes •na11vos Prelixo com o lelro i, ex: iC3b
Via clássica
O primeiro componente do Complemento é o Cl,
formado por seis moléculas chamadas Clq e duas de
cada um de outros dois componentes Clr e Cls. As qua-
tro moléculas de Clr e Cls ligam-se às seis moléculas de
Clq, que se arranjam em forma de "feixe" numa interação
cálcio-dependente, que na ausência de cálcio dissocia-
se do sistema e perde sua ação ativadora da cascata do
complemento. Esse fato parece ser observado no uso de
anticoagulantes quelantes de cálcio (citrato-oxalato) que
retiram a capacidade de ativação pela remoção não só
de cálcio, como de outros íons necessários à seqüência.
Quando o Clq se liga ao anticorpo. o C1r é clivado
para dar uma molécula de Clr ativado que. por sua vez.
cliva o C1s. O Cls ativado dará continuidade ao proces-
so. clivando o próximo componente, que é o C4, em
dois fragmentos: C4a e C4b ativado. O C4b ativado con-
tinuará o processo, sendo que o C4a permanece livre no
meio com modesta atividade biológica. O C4b ativado
na superfície da célula atrai moléculas de pró-enzimas
e se liga a C2. Este é clivado pelo C1s ativado em dois
fragmentos: C2a ativado e C2b, sendo que este último
sem atividade biológica.
Um único C1qrs ativado pode ativar numerosas
moléculas de C4 e C2 (de 100 a 200 moléculas). O
C4b2a é chamado C3 convertase. O (3 convertase,
agora formado em grande número na membrana ou
superfície. é uma potente protease, sendo que uma
única molécula cliva mais de 200 moléculas de C3, que
é o seu substrato. A clivagem de C3 resulta em uma das
mais importantes ações biológicas do complemento e,
a continuidade do processo. a geração de dois frag-
mentos: C3a e C3b ativado. Esse mesmo evento pode
ocorrer em outra via - a via alternativa.
Via alternativa
A via alternativa permite a atividade do comple-
mento mesmo na ausência de imunidade adquirida.
Esta via constitui a primeira defesa antimicrobiana
dos vertebrados. caracterizada por fenômeno ati-
vo de superfície, que pode ser disparado em diver-
sas situações, como: membrana de microrganismo,
endotoxinas, complexos protéicos. algumas células
tumorais. agregados de imunoglobulina, etc. O C3b
ativado associa-se ao fator B. formando o complexo
Aspectos laboratoriais da hemoterapia
C3bB. O Mg++ é importante, pois acua como subs-
trato do fator D, gerando o complexo C3bBb ativado.
pela remoção de Ba. capaz de co ntribuir para formar
mais moléculas de C3b ativado. O C3b ativado pode
causar destruição de células estranhas (ex: bactérias),
mas não de células próprias, e o processo de ampli-
Ficação é lim itado pela degradação contínua de iC3b
pela ação conjunta dos fatores H e I.
Via comum
À medida que grande número de C3b ativado é
gerado, combinará com C4b2a para clivar o CS em
dois fragmentos, sendo o CSb uma molécula ativa
(CSb ativado) e o CSa uma potente anafilocoxina. O
CSb ativado na membrana líga-se ao C6 e C7, resul-
tando em um complexo trimolecular C5b67 ativado.
Esse complexo é inserido com eficiência de quase
100% em fosfolipídios da membrana das hemácias.
O C8, quando se liga ao C5b67 ativado, é também
inserido na membrana, provocando o aparecimento
de poro. A presença de C5b678 ativado permite ligar
e polimerizar o último componente - C9. Forma-se,
assim, o "complexo de ataque à membrana". Várias
moléculas de (9 (de 12 a 15) podem aglomerar-se em
torno de um complexo de C5b678 ativado, provocan-
do a formação de poro ou grande canal, que perfura a
membrana e permite o extravasamento do conteúdo
intracelular. A célula fica letalmente danificada, com
evolução para lise.
Regulação da ativação do complemento
Existe mecanismo que controla a am plificação do
sistema para prevenir danos aos próprios tecidos e
conservar os componentes do complemento. Ocorre
em três estágios:
• decaída espontânea da atividade enzimática de
complexo pela pequena vida-média;
• controle procéico, que modula a atividade de
certos componentes, p.ex: o (1 inibidor blo-
queia as atividades de C1r e C1s; a função do
fator H destrói a atividade de C3 convenase na
via alternativa; e o fator I na presença de cer-
tos cc-fatores pode inativar C3b ativado e C4b
ativado;
391
 • controle do "complexo de ataque à membrana",
mediado pela proteína S que, por competição,
liga-se ao complexo C5b67.
b) pH - a reatividade da grande maioria de anti-
A~ão envolvendo a lgG
c) Força iônica - em solução salina, os íons Na+
A interação antígeno-anticorpo, com envolvi-
mento de lgG, não promove aglutinação direta ou
hemólise. A distância existente entre as hemácias e o
tamanho da molécula de lgG impede que tal aconte-
ça. Portanto, não é possível evidenciar a presença de
lgG na expectativa de tal observação naturalmente,
havendo, pois, a necessidade de incluir meios artifi-
ciais e especiais, in vitro, para cal.
Identificação in vitro do envolvimento de lgG
Numerosas variáveis são capazes de influenciar a re-
ação amígeno-anticorpo com envolvimento de lgG. Na
prática, tem-se buscado entender essas variáveis para
estabelecer testes que possibilitem a pesquisa, indireta-
meme. A maioria delas baseia-se na formação final de
aglutinação.
Estágios da reação
• sensibilização - o anticorpo liga-se ao sítio antigê-
nico na membrana da hemácia e essa fixação (sen-
sibilização) ocorre quando estão presentes antíge-
no e anticorpo específicos simultaneamente. É um
processo dinâmico em que se procura estabelecer
equilíbrio entre complexos antígeno-anticorpo
e anticorpos livres; há o grau de associação (Kl)
igual ao grau de dissociação (K2). Assim, a reação
torna-se estável ou relativamente estável.
[ Ag+Ac AgAc
a) Concentração antígeno-anticorpo - essa variável
pode ser influenciada pela concentração do antí-
geno (excesso de antígeno - efeito de pós-zona)
ou pela concentração do anticorpo (excesso de
anticorpo - efeito de pró-zona) de tal maneira
que as orientações técnicas devem ser respeita-
392 ( Medicina laboratorial para o clínico )~-----------------------------
das rigorosamente, tanto as diluições de hemácias
quanto o volume fornecido de anticorpo (quanti-
dade), evitando-se o desequilíbrio na reação.
corpos de grupos sanguíneos é melhor em pH
de 6,5 a 7,5.
e Cl. são neutralizadas parcialmente pela carga
oposta de antígeno e anticorpo. A diminuição
de força iônica do meio aumenta a atração
eletrostática pela redução do efeito proceror
dos íons Na+ e Cl. que, por sua vez, aumenta
a formação de complexos antígenos-anticorpo.
Na prática, tem sido usada com freqüência a
solução de baixa força iônica (Low lonic Stren-
ght Solution - LISS), inclusive com redução do
tempo de incubação.
- Albumina bovina - a albumi na bovina
tem sido utilizada para modificar o meio, pro-
movendo redução de cargas elétricas negati-
vas na membrana ou afetando a tensão inter-
facial entre as hemácias, favorecendo a ação
de anticorpos. É encontrada no comércio em
concentrações de 22 a 30%.
- Enzimas- as enzimas proceolíticas, tais como:
bromelina, ficina, papaína e tripsina, têm sido em-
pregadas por favorecer a reacividade de anticor-
pos contra os antígenos dos sistemas Rh, Kidd,
Lewis e P, embora possam desestruturar alguns
amígenos, cais como: M, N, S, Fl e Fyb Atuam
por dois mecanismos: i. redução de carga elétrica
de superfície favorecendo a aproximação das he-
mácias, por dim inuição do zeta potencial; e ii. re-
moção de estruturas que escericamente impedem
o acesso das moléculas de anticorpo. Ex: protease
como a papaína remove polipeptídeos estruturais
e a neuram inidase é ma is específica para o ácido
siálico (carga elétrica negativa).
- Polietileno glicol (PEG) - é um polímero hi-
drossolúvel usado como aditivo para aumentar a
efetividade do anticorpo. Sua ação consiste em re-
mover a água e, deste modo, abrir mais espaço em
torno da hemácia, promovendo uma concentração
maior de anticorpo e efetividade. A antiglobulina
humana (AntilgG) é o reagente de escolha com
PEG. Não deve ser a escolha para o trabalho com
 lgM, nocadamenre nos sistemas ABO e Lewis, pela
diminuição ou falha na reação. Se for usado em
alta concentração, pode provocar prec1p1tação de
proteínas no plasma, fibrinogênio ou níveis eleva-
dos de lgG, faco que pode ser Interpretado como
aglutinações. O PEG pode ser usado conjumamenre
com o LISS. Não é vantajoso trabalhar com paciente
portador de anemia hemolítica auco-imune, por re-
alçar significativamente anticorpos quentes. Após a
incubação com o PEG, as hemácias-teste devem ser
imediatamente lavadas para o reste com a anriglo-
bulina humana (AGH).
d) Temperatura - a lgG reage melhor em tempera-
tura de 37°C. Aquela que reage in vitro somente
a temperatura abaixo de 37°( não é considerada
clinicamente importante.
e) Tempo de incubação
- Dependerá do me1o utilizado. Procura-se o
tempo em que o equilíbno entre a associação e a
dissociação passa a ser estabelecido. Ex: em meio
salino incubar por 60 mmutos; em album1na bovi-
na, por 30 minutos e, em LISS por 10 minutos.
Influência do número de sítios anrigênicos- não
obstante o conhecimento da incapacidade das lgGs
em promover aglutinação de hemácias em meio
salino diretameme, algumas exceções podem ser
vistas, como: lgG AntiA, AntiB e AntiM, enquanto
que lgG antiD não é capaz. Esse fato é explicado
baseado no número de sítios de A, que é cerca de
100 vezes supenor ao número de sítios para D.
f) Outros fatores também são destacados:
- Grau de projeção do antígeno, além da
membrana. Ex: antígenos A e B se projetam subs-
tancialmente da base lipíd1ca da membrana da he-
mácia, enquanto que o Rho(D) não o faz.
- Proximidade de um sítio antigênico de ou-
tro. dependente do número de sítios por hemácia,
da extensão dos sítios na membrana e da possibi-
lidade de formar grupos.
• Segundo estágio - como não há formação de aglu-
tinações d1 retamente no envolvimento de anticor-
pos lgG, várias estratégias têm sido desenvolvidas
com aplicação prática para que esse fenômeno
Seja demonstrado ou pesquisado. A antiglobulina
humana (AGH) do soro de Coombs comb1na seus
Aspectos laboratoriais da hemoterapia
dois sírios Fab com porções Fc de dois anticorpos
fixados em sítios adjacentes na superfície das he-
mácias, formando uma aglutinação visível. Ames
da adição do AGH. as hemácias devem ser lavadas
com solução salina fisiológica para desprezar as ou-
eras globulinas próprias do plasma/soro e que não
interessam na reação (sobras) e assim evitam o re-
sultado falso-negativo pela neutralização da AGH.
TESTE DE COMPATIBI LI DADE SOROLÓG ICO
(PRÉ-TRANSFUSIONAL)
Os testes de compatibilidade sorológicos pré-transfusJo-
nais constituem um conjunto de normas, exigências e proce-
dimentos que visam ao maior benefício possível e segurança
na transfusão de sangue rotai e hemocomponentes.
Exigências, normas e procedimentos
São prescritas pela agênc1a reguladora e fiscalizadora
das atividades na hemorerap1a - Agencia Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA). Para o atendimento trans-
fusional. são necessários:
• revisão da história transfusional do paciente no
serviço;
• ripagem sanguínea ABO/Rho(D) do paCiente;
• Retipagem sanguínea ABO/Rho(D) do doador
(bolsa);
• pesquisa de anticorpo irregular (PAI);
• reste de autocontrole;
• reste de compatibilidade maJor (prova cruzada)
entre o soro/plasma do receptor comra as hemá-
cias do doador (amosua de bolsa};
• revisão da história transfus1onal do paciente no
serviço.
Os serviços de hemocerapia são obrigados a
ter um sistema de registro adequado (ANVISA
RDC n°153 - 14 de junho de 2004) que permita a
rastreabilidade da unidade de sangue torai ou do
hemocomponeme, desde a sua obtenção até o
seu destino final. Incluem-se todos os exames de
laboratório referentes ao atendimento (doador/
paciente) por um período de 20 anos. São obriga-
dos, ainda. a informar, quando solicitados. dados
393
 de seus registras às "Auroridades Sanitárias", rela-
tivos ao atendimento de uma transfusão (dados
do doador e paciente). São dados que indepen-
dem propriamente do serviço, sobretudo com
referência aos da solicitação médica da transfu-
são. Deve ser feiw em formulários específicos que
contenham informações claras e suficientes para
a correta identificação do recepto r, além dos se-
guintes dados: nome completo do paciente, sexo,
idade, peso, número do prontuário ou registro
na Instituição, número do leito (para paciente
internado), diagnóstico, antecedentes rransfusio-
nais, hemocomponentes solicitados (volume ou
quantidade de unidades), tipo de transfusão, re-
sultados laboratoriais, que justifiquem a indicação
do hemocomponente, data e hora, assinatura e
o CRM do médico solicitante, com letra legível
e sem rasuras. A ANVISA faz, ainda, uma adver-
tência formal: "Uma requisição incompleta, ina-
dequada ou ilegível não deve ser aceita pelo ser-
viço de hemoterapia". Para os desavisados, pode
parecer enfadonho o preenchimento de todos os
dados. mas pode-se afirmar que todos eles têm
sua importância e razão de existi r;
• ripagem sanguínea ABO/Rho (D) do paciente
Tipificação do ABO - o grupo sanguíneo ABO
deve ser determinado com a classificação direca
e a prova reversa. Se houver discrepância emre as
provas. ela deve ser resolvida ames da transfusão.
Para a determinação do fator Rh(D), se a reação for
negativa, deve ser efetuada técnica para exclusão
de O-fraco. Quando a prova para D ou O-fraco
resultar positiva, o sangue deve ser rotulado como
"Rh-positivo". Quando ambas as reações resulta-
rem negativas, o sangue deve ser rotulado como
"Rh-negarivo". Receptores Rh(D) negativos devem
receber sangue total ou hemácias Rh(D) negativo,
exceto em circunstâncias justificadas e desde que
não apresentem sensibilização prévia (ANVISA);
• retipagem sanguínea ABO/Rho (D) do doador
(bolsa)
"Os serviços de hemorerapia devem reclassi-
ficar os doadores usando amostra obtida de um
segmento de tubo-coletor da bolsa - grupo ABO
em todos os componentes erirrocitários a serem
empregados no paciente. A reclassificação do fa-
394 [ Medicina laborawrial para o clínico)f-.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
wr Rho(D) só precisa ser feita em bolsas rotula-
das como 'Rh-negativo'. Não é necessário repetir a
prova para pesquisar O-fraco" (ANVISA;
• pesquisa de anticorpo irregular - PAI
A ANVISA normatiza o método para a pesqui-
sa de anticor po irregular inesperado, no soro/plas-
ma de doador/paciente, clinicamente significativo,
com inclusão de:
- Duas hemácias do grupo "0", randomizadas,
amigenicameme diferences, que possuam a maio-
ria dos amígenos de grupos sanguíneo.
- Incubação a 37°C.
- Utilização de AGH .
- Sistema de controle para evita r resultados
falso-negativos.
Os anticorpos clinicamente significativos são aqueles
presentes em adição aos esperados, antiA e amiBdo ABO,
e são capazes de provocar reações transfusionais, quer seja
diminuindo a sobrevida de hemácias tra nsfundidas (com
manifestações clínicas importantes), quer seja na doença
hemolítica de recém-nascido. O grau do significado vai
depender da especificidade - alguns promovem hemólise
importante e rápida; outros diminuem a sobrevida de he-
mácias em alguns dias, outros causam pouco efeito.
• teste de autocontrole
Para a interpretação da PAI, é importante sa-
ber se o soro investigado reage às próprias hemá-
cias. Essa ajuda determina se é só aloamicorpo ou
se há coexistência de auto-anticorpo. Assim, as
próprias hemácias são postas em comato com o
próprio soro/plasma em meio LISS e com o uso fi-
nal de AGH. Soro/plasma que reage somente com
os reagentes de hemácias I e 11 comém somente
aloanticorpo; quando reage tanto com reagentes
de hemácias I e 11 como com as próprias hemácias
sugere auto-anticorpo ou ambos. Pacientes por-
tadores de aloamicorpos e com história de trans-
fusão recente podem ter hemácias de doadores
circulando com aloanticorpos ligados que produ-
zem auwcontrole positivo. Um quadro de campo
misto pode ser interpretado como o começo de
um auto-anticorpo. O teste de Coombs direto po-
sitivo pode significar a presença de auto-anticorpo.
Quando este é encontrado no soro/plasma, a sua
 idemificação inclui prácicas para adsorver e para
demonscrar a presença ou não de aloamicorpo.
Princípio do teste
São ucilizados reagemes de hemácias (kits comer-
ciais) de dois doadores do grupo "0", fenotipicamente
diferentes, isto é, são hemácias cuidadosamente selecio-
nadas que expressam, no mínimo, os antígenos para os
siscemas demonstrados na Figura 32.11.
Os anticorpos irregulares detectados nos tesres pré-
rransfusionais devem ser identificados para sua especifi-
cidade e facilica r a seleção de hemácias fenot ipadas (antí-
geno-negativo) para a cransfusão, além de ser de grande
interesse no pré-natal, cujas dificuldades sobressaem em
crês situações:
• se a leitura for negativa (sem aglutinações), adicio-
nar uma gota de controle de Coombs (hemácia
sensibilizada com lgG) e centrifugar a 1.000 rpm
por um minuto;
• leitura: positivo - procedimento válido; negativ -:
AGH não funcioname ou neutralizada (lavagens
inadequadas). (Quadro 32.30)
Os resultados são interpretados de acordo com o
Quadro 32.31.
Quadro 32.30 - Pesquisa de amicorpo irregular (PAI) - téc-
nica em tubo
Materiais/ Equipamentos Reagentes/Solução

• aloimunização para antígeno de alta freqüência na Centrífugo laboratorial

Tubos de hemólise
população;
(l0x75/ l2x75mml Reagentes de hemócios I e 11
• aloimunização múltipla; Suporte poro tubos Solução salino fisiológico 0,9%
• possibilidade de DHRN grave. M icropipetos AGH
Ponteiros LISS
Bonho·morio o 3rC Controle de Coombs
Cronômetro/ relógio
Técnica em tubo Microscópio

Procedimento
Q uad ro 32.31 - Pesquisa de anticorpo irregular (PA I)- imer-
• centrifugar a amosrra (sem anticoagulante); pretação de resultados
• identificar dois tubos: I e 11;
Hemácias Resultado
• colocar uma gota de reagente de hemácias I e 11
nos respectivos cubos I e 11; 11

• pipetar 50 ~L de soro da amostra; + + PAI · Positivo

• incubar 10 minutos a 37°C; + PAI · Positivo

• lavar três vezes em salina;
• adicionar uma gora de AGH;
• centrifugar a 1000 rp m por um minuto;
• leitura macroscópica/microscópica;
+ PAI · Positivo
PAI · N egativo
PAI - positiva : presença de anticorpo irregular: PAI - negativa: ausência de
onucorpo lfregular ou anticorpo não detectado pela ausênoa de ontígeno es-
pecifrco nas hemtiCias I - 11.

Rh·hr

CCO.H ft,ft ,
ccD.Ee R.r

Figura 32.11 - Dwgrama da PAI, mostrando os antígenos presentes. Figura extraída do Manual de Técnica DiaMed-/0 (1994).

Aspectos laboratoriais da hemoterapia 395

Técnica em cartão (cartela)
Procedimento
• centrifugar a amosua (soro/plasma);
• identificar o cartão (cartela) com nome/número;
• identificar dois microtubos e colocar uma gora
do reagente de hemácia I no 1° microtubo e uma
gota de reagente de hemácia li no 2° microtubo.
• adicionar 25 J..!L de soro/plasma;
• incubar por 10 minutos a 37°(;
• centrifugar - centrífuga própria (dependendo do
fabricante);
• leitura.
Os materiais necessários para o procedimento técni-
co encontram-se no Quadro 32.32
Para interpretação da intensidade, ver Figuras de
32.4 a 32.10.
Quadro 32.32 - Pesquisa de anticorpo irregular (PAI) - téc-
nica em cartão
Materiais/Equipamentos Reagentes
Centrífugo especia l
Centrífug o laboratoria l
Micropipetos
Po nteiros Reagentes de hemócio s I e 11
Estação de traba lho (suporte Cartão LISS-COOM BS
poro tubos e cartão)
Incubadora o 37°C
Selad o ra
Teste de compatibilidade maior (prova cruzada)
A partir do conhecimento do ABO/Rh do paciente,
os dados contidos na solicitação médica serão analisados
para a escolha do hemocomponente mais adequado e
seguro para o paciente. Portanto, mais uma vez exalta-se
e justifica-se a necessidade de tais informações. Após a
análise, o hemocomponente será escolhido no estoque.
Para as transfusões de concentrado de plaq uetas
(CP). plasma fresco congelado (PFC) e crioprecipirado
de faror VIII (Crio), não haverá a necessidade de prova
cruzada maior. A tentativa será sempre a respeito da
396 [ M edicina laboratorial para o clínico )1-- - - - - -- - - -- -- - -- - - -- - - - -- -- - --
compatibilidade do ASO- compatibilidade entre as he-
mácias do paciente e o plasma contido nos hemocom-
ponentes. Devido às dificuldades na disponibilidade de
CP, tem-se admitido, para adulto, a transfusão hetero-
grupo (ABO incompatível), isto é, paciente de grupo "A"
recebe CP do grupo "O" ou "B". Esta conduta, no entan-
to, não deve ser permitida no recém-nascido e criança,
pelo risco de hemólise mediada por lgM AntiA e/ou
AntiB. "Para receptores Rh-negativo, de sexo feminino e
com menos de 45 anos de idade, se as plaquetas forem
de doador Rh-posirivo, deve ser realizada uma pesquisa
de anticorpo irregular (PAI) na receptora. Se esta não
possui AntiD, deve ser recomendada a administração
de imunoglobulina Anti-Rho(D) (200 a 300 ug) por via
intravenosa ou subcutânea, até 72 horas após a transfu-
são. Nas transfusões subseqüentes, deve ser repetida a
pesquisa de AntiD; se este não for detectado, deve ser
repetida a dose de imunoglobulina anti-Rho(D)" - (AN-
VISA RDC 153).
Princípio
Antes de roda e qualquer transfusão de sangue total
(ST) e/ou concentrado de hemácias (CHM). excero nos
casos de emergência, deve ser realizado teste de compa-
tibilidade maior (prova cruzada). empregando-se hemá-
cias obtidas do tubo-coleror de bolsa a ser transfundida
e o soro do receptor. As técnicas que empregam o plas-
ma devem ser devidamente validadas.
A transfusão de extrema urgência:
"A liberação de sangue total ou concentrado de he-
mácias sem provas de compatibilidade poderá ser feita,
desde que obedecidas as seguintes condições:
• o quadro clínico do paciente justifique a extrema
urgência, isto é, quando o retardo no início da
transfusão possa levar o paciente ao óbito;
• existência de procedimento escrito no serviço. esti-
pulando o modo como essa liberação será realizada;
• termo de responsabilidade assinado pelo médico
responsável pelo paciente, no qual afirma expres-
samente concordar com o procedimento;
• as provas pré-transfusionais devem ser realizadas
até o final, mesmo que a transfusão já renha sido
completada.
 O médico solicicame deve ser informado dos riscos e • para as provas compatíveis - ausência de aglutinação;
será responsável pelas conseqüências do aro transfusio- • fa zer o controle da reação com o reagente "con-
nal, se a emergência tiver sido criada pelo seu esqueci- trole de Coombs", que contém hemácias previa-
mento ou omissão" (ANVISA. RDC - 153). mente sensibilizadas com lgG;
• adicionar uma gota do "controle de Coombs";
• centrifugar a 1.000 rpm por um minuto ou a 3.400
Técnica em tubo rpm por 15 segundos;
• leitu ra macroscópica:
Ver Quadro 32.33 - Presença de aglutinações: bom padrão de
prova cruzada e a AGH for incluída e está funcro-
Quadro 32.33 - Teste de compattbrhdade pré-transfusronal nando de modo adequado.
(prova cruzada) - técnrca em tubo - Ausência de aglutinação: a prova deverá ser
repetida. cabendo as seguintes interpretações:
Materiais/ Equipamentos Rea gentes/ Soluções 1. Falha na lavagem das hemácias para
Centrífugo remover rodo soro/plasma (proteínas).
Tubos de hemólise
(10x75/12x75 mm)
O tubo deve estar cheio até ~ de sua
Suporte poro Tubos Soruçõo salino fosiorógico O9% capacidade;
Micropipetos LISS 2. Contaminação de AGH por proteínas
Ponteiros AGH
Lâmina de vidro Controle de Coombs estranhas;
M 1croscópro 3. Contaminação bacteriana do AGH;
Banho-mario 3JCC
Cronómetro - Relógio
4. Excesso de calor pode dimtnutr a re-
Seladora atividade. Seguir recomendações do
fabncante para a eswcagem.

Procedimento Técnica em cartão

• obter amostras de sangue sem amicoagulante do Ver Quadro 32.34

pacreme;
• amostra do doador - segmento do tu bo colewr Quadro 32.34 -Teste de compatibilidade pré-trans(usronal
da bolsa; (prova cruzada) - técn ica em cartão
• centrifugar as amostras;
Materiais/Equipamentos Rea ge ntes/ Diluente
• pipetar 10 !JL de hemácra do doador em um tubo
de hemólise e identificar; Centrífugo especial
Centrífugo loboroloriol
• lavar uma vez com solução de LISS; Micropipetos
• desprezar o sobrenadante e adicionar 0.5 ml de LISS; Ponteiros Diluente - LISS
Estação de trabalho !suporte Cartão US5-COOMBS
• para um cubo de hemólise identificado com o nú-
poro tubos e cartão)
mero da bolsa, transferir 100 !-!Lda suspensão acima. Incubadora o 3rC
ptpetar 50 !JL de soro do paciente; Seladora

• incubar 10 minuws a 37°(;

• lavar três vezes em salina;
• adtcronar uma gota de AGH (pohespecíftco); Procedrmento
• centrifugar a 1.00 0 rpm por um minuw ou a 3.400
rpm por 15 segundos; • obter amostras de sangue;
• leitura microscópica; • paciente: com ou sem anticoagulante (plasma/soro);
• anotar resultados; • doador - segmento do cubo-coletor da bolsa;

Aspectos laboratoriais da hemoterapia 397


• cenu ifugar as amoscras;
• idemificar o carrão com nome/número;
• preparar suspensão de hemácias do doador (bolsa);
• 10 ~ L de hemácias;
• 1.000 ~ L de LJSS (dilueme);
• idemificar o microcubo com o nú mero do doador
(bolsa);
• piperar no microtubo 50 ~L da suspensão de he-
mácias e 25 ~L de plasma/soro do recepror;
• incubar por 10 minuros a 37°(;
• centrifugar - cencrífuga específica - por 10 minuws;
• ler.
In terpretação de resultados
Compacível: as hemácias formarão um "bocão" no
fundo do microrubo.
Incompatível: aglutinações de hemácias dispersas no gel.
Os resulrados da prova cruzada são imerprerados de
acordo com o Quadro 32.35.
Decisão de transfusões incompatíveis
"Quando os resultados das provas pré-transfusionais
demonstrarem que não há sa ngue compatível para o re-
cepror, o serviço de hemocerapia deve comunicar esse
fato ao médico solicitame e, em conjumo com este, re-
alizar uma avaliação clínica do pacieme. Caso seja feita a
opção de se transfun dir sangue incompatível. esta deci-

Quadro 32.35 - Interpretação dos testes pré-cransfusionars de compatibilidade

PAI Autocontrole Prova Cruzada Diagnóstico Conduta

Negativo Compatível Ausência de anticorpos irregulares Tronsfundir- transfusão seguro
lauto ou ola)
Negativo Incompatível Ausência de anticorpos irregulares N ão transfundir - testar outros
(auto ou alo) doadores: quando um saro reage
somente com um doador, há de se
considerar que as hemácias do doador
Negativo
são ABO incompatível ou têm um teste
de Coomb s di,eto positivo ou são
poliaglutináveis; quase sempre esse
doador se mostra incompa tível com
outros pacientes ABO compatíveis
N egativo Incompatível Presença de aloanticorp o Não transfund1r - solicitar idenrificaçõo
da espeokidode do aloonticarpo
(painel de herrácias) e repetir a prova
cruzada com concentrado de hemácios
fenotipodo.
Negativo Compatível Presença de aloanticorpa contra Tro nsfundir - solicitar identificação da
anlígenos dos reagentes de hemá- especificidade do aloanticorpo (painel
CIOS I e/ou 11 de hemácias) para condutas futuras
Posit1va
e solrcitar concentrado de hemácios
fenotipado
Posi·ivo lncampativel Presença de auto-anticorpo que Não lransfundir - solicitar painel de
pode estar associada ou não a hemác1as paro confirmar coexistên-
aloanticarpa cia ou não de aloanricorpa, avaliar
a história clínico e tronsfusional Se
conf1rmar somente auto -anticorpos. as
provas cruzados serão incompatíveis
com todos os doadores; se confirmar a
coexistência de oloanticorpo, solrc11ar
concentrado de hemácias fenotipado
para excluir a ação do alaonticorpo.
mos as provas continuarão incompoti-
veis, pelo ação do auto-anticorpo

398 [ Medicina laboratorial para o clínico )1-- - - - - -- - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - -

são deve ser justificada por escrim. em termo que deve
ser assinado pelo hemoterapeuta, pelo médico-assisten-
te do paciente e, quando possível. pelo própno paciente
ou por seu responsável legal" (ANVISA- RDC 153).
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPO
Quando um anticorpo irregular é detectado, a pró-
xima conduta a ser deliberada será a identificação de
sua especifiCidade, de grande interesse na medicina
transfusional e pré-natal. Para tal. urli1za-se um painel de
hemácias selecionadas, comendo um número variável
de hemácias (ex: 11 hemácias - bastante utilizado em
nosso meio), do grupo "0", cuja composição antigêntca
seja conhecida e voltada para os grupos sanguíneos de
interesse e apl1cação na hernorerapia.
Os painéis de hemáCJas são obtidos de fornecedores
comerciais, sendo que as hemácias são proveniemes de
pessoas diferentes. As hernácias-teste são apresentadas
em suspensão que varia de 1 a 5% em meio tarnponado
e com conservante, tendo validade de até 28 dias. Na
ror1na usual, não há necessidade de lavar as hernáCJas do
painel comercial. Algumas vezes é necessário o uso de
porencializador, ex: tratamento com enzimas proteolí-
ricas ou outro meio que favoreça a reattvidade do an-
ticorpo. O painel de hernácias é acompanhado de um
d1agrarna específico para cada lore, com os resultados
expressos dos antígenos presentes. com proposição para
os antígenos dos sistemas já referidos no diagrama da PAI
(Rh - Keil - Kidd - Duffy - Lewis - MNS - P - Luthe-
ra m - Xg e/ou Diego).
Princípio
As hernácias do painel são restadas contra o soro do
paciente/doador com amplas variedades de restes, orien-
tados conforme a necessidade, incluSIVe com as récn1cas
apresentadas para a PAI (LISS - Coombs em tubo e gel
reste cemrifugação). Po1s, há de se conceber que em urna
pesqUisa de anticorpo irregular positiva pode-se rer apenas
um aloanricorpo ou a coexistência de múltiplos aloanricor-
pos e/ou, a1nda. aura-anticorpo. A presença de múltiplos
aloamicorpos e/ou de auto-anticorpo traz sénas dificul-
dades para a imerpreração dos resultados obtidos em um
Aspectos laboratoriais da hemorerapia
ún1co painel de hernácias e, não raramente, ex1g1rá récn1cas
complementares com ampla variedade de resres.
Ede fundarnemal importância na imerpreração das
reações informações referentes à história clínica, gravi-
dez. antecedente transfusional. dtagnósrico provável e/
ou definitivo e medicamentos usados pelo paciente.
Ass1m, pode-se afirmar:
• a observação do padrão da reação de restes po-
sitivos e restes negativos pode não ser apenas de
aloanricorpo;
• rearividade em diferentes fases do teste;
• na renrativa de confirmação da especifiCidade
de um simples aloanricorpo suspe1rado. poderão
aparecer reações inesperadas, que deverão ser va-
lorizadas e interpretadas.
Daí a rotina de se usar mais de um painel de hemácias
simultaneamente; ex: painel de hemácias em USS - AGH
e enzimas prmeolíricas, que favorecerão no diferenCial de
inrerpreração, rendo em vista que a enzima. (ex: papaína)
irá desestruturar os antígenos do SIStema Dujjy e MNS.
Pode-se coma r com a ajuda de três testes preliminares:
• fenoripagem emrocirária;
• reste de Coombs direto;
• reste de autocontrole.
Fenotipagem eritrocitária
A fenoripagem eritrocicária idenrifica os anrígenos
das hemácias do paciente /doador, que ajudará na iden-
tificação do anticorpo, mas não pode ter hav1do transfu-
são de hemácias nos últimos quatro meses (possibilida-
de da existênCia de hemáCJas do doador na mculação do
paciente). o que falseará os resultados.
Dessa maneira. constitui-se em uma contraprova; não
poderá estar presente um determinado aloanr1corpo com
antígeno correspondente nas hemáCJas (ex: fot detectado
um aloanticorpo com especificidade para Fya. as hemá-
cias do paCJenre I doador deverão ser Ft - negat1vo).
Teste de Coombs direto
Esse tesre pesquisa as hemácias fixadas por anticor-
pos (sensibilizadas) e/ou frações do complemento. No
399
 Técnica em tubo L/SS/AGH
paciente/doador, esse fato poderá estar presente na ane-
mia hemolítica auto-imune, na hemólise induzida por
medicamentos, nas reações hemolíticas pós-rransfusio-
Procedimento
nais e no transplante de medula óssea ABO incompatí-
vel. É um reste com grande aplicação no diagnóstico de • numerar os tubos de hemólise de um a 11 - nome
doença hemolítica do recém-nascido. ou número;
• identificar um tubo de hemólise AC (autocontrole)
• colocar nos tubos de um a 11 duas goras das he-
Teste de autocontrole mácias do painel, observando-se a correspondên-
cia - a ordem de identificação das hemácias e os
Como já referido, o teste de autocontrole será aqui, respectivos tubos;
também, de fundamental importância na detecção da • preparar suspensão a 3% em salina das hemácias
presença de hemácias sensibilizadas nas anemias hemo- do paciente I doador - transferir duas gotas para
líticas auto-imune. Implica-se, assim, a necessidade de o tubo AC;
estabelecer técnicas complementares de adsorção e elui- • adicionar duas goras do soro do paciente/doador.
ção para mostrar a coexistência ou não de aloanticorpo. Homogeneizar;
• centrifugar os tubos a 3.400 rpm por 15 segundos
ou a 1.000 rpm por um minuto;
Técnica LISS- AGH • observar a presença de hemólise no sobrenadante;
• ressuspender o "botão" de hemácias delicadamen-
Em tubo te, verificar a presença de aglutinação;
• interpretar e anotar os resultados, atribuindo in-
Ver Quadro 32.36. tensidade de aglutinação (1+ I 4+);
• incubar os 12 tubos a 37°( por 10 minutos;
Q uadro 32.36 - Identificação de anticorpo irregular - téc- • repetir os itens: 6, 7, 8, 9;
nica em rubo • lavar os 12 tubos com salina por três vezes. Res-
suspender o "botão" de hemácias a cada adição
Materiais/Equipamentos Reagente s/So luções de salina;
Centrífuga laboratorial • adicionar aos 12 tubos duas goras de AGH - po-
Tubo de hemólise: l Ox75 / Solução salino fisiológico 0,9% liespecífico;
l2x75 mm LISS
M icropipetas Painel de hemócias (ll • repetir os itens 6, 7 8, 9.
Ponteiros hemáciasl
Suporte para tubo AGH - poliespecífico
Cronômetro I relógio Controle de Coombs (hemá- Interpretação
Banho-maria 37°( cios sensibilizadas!
Aglutinoscópio
• usar o diagrama que acompanha o lote para ano-
tar e interpretar os resultados;
• presença de anticorpo irregular corresponde à
A grande maioria dos anticorpos clinicamente im- hemólise e/ou aglutinação em algumas ou to-
portantes não causa aglutinações direta das hemácias das as fases;
e eles só serão demonstrados na fase da AGH, motivo • ausência de anticorpo irregular corresponde à
pelo qual muitos serviços fazem a opção de eliminar a ausência da hemólise e aglutinação em qual-
incubação à temperatura ambiente. Os procedimentos quer das fases.
técnicos deverão obedecer, rigorosamente, as orienta-
ções e recomendações dos fornecedores. As técnicas A Figura 32.12 apresenta um diagrama de painel de
apresentadas neste trabalho não poderão atender gene- hemácias para interpretação de resultados.
ricamente a todos os fornecedores.

400 [ M edicina laboratorial para o clínico ]1 - - - - - -- - - -- - -- - - - -- - - - -- - -- - - - -

Figura 32.1 2- D1agrama do Pamel de Hemácias, mostrando os antígenos presentes. F1gura extraída do Manual de Técmca D1aMed-ID (1994)

Emprego do controle de Coombs Procedimento

• adtctonar uma gota do concrole de Coombs (he· • os reativos deverão estar à temperatura am bienre
máoas sensibilizadas com lgG); anres do uso;
• cencnfugar a 1.000 rpm por um mtnuro ou a 3.400 • dois cartões: idenrificá-los de 1-6 e 7-11 e no últi-
rpm por 15 segundos; mo tubo (12) idenri ficá-lo com AC;
• ler; • idenrificá- los com nome do pacience I doador;
• rodas as reações negativas deverão apresenrar re- • preparar AC: 1 mL de LISS (diluenre);
sultados posttivos fracos após a adtção das hemá- • 10 ~ L de hemácia pacience I doador;
cias conrrole (sensibilizadas). • homogeneizar;
• rettrar o lacre de alum ínio proteror dos microtu-
bos dos dois cartões;
Técnica em gel centrifugação - LISS!COOMBS
• homogenetzar as hemácias do patnel e colocar
Ver Quadro 32.37. uma gota das hemácias nos microtubos identifi-
cados de um a 11, observando a correspondência;
• pipetar 50 ~L da suspensão de hemácias do pa·
Quadro 32.37 - Identificação de ancicorpo irregular - téc-
cience I doador no mtcrotubo AC;
ntca em gel
• adicionar 25 ~L do soro teste em rodos os micro-
tubos;
Materiais/Equi pamentos Reagentes/So luções
• incubar a 37°C por 15 minutos;
Tubo de hemólise: 10x75 I
12x75mm • centrifugar os cartões: centrífuga própna que Já
Micropipetos - próprios está ca librada para a velocidade e tempo (10 mi-
Ponteiros Cartões LISS - Coombs nutos);
Estação de trabalho poro Diluente - LISS
tubos e cartões Hemócios teste - Painel • ler os cartões;
Centrífugos laboratorial e • interpretar as reações conforme parâmetro já de-
específico
Incubador 37°C
monscrado para reações positivas (I+ I 4+) e ne-
Dispensador gativas;
• registrar o resultado.

Aspecros laboratoriais da hemoterapia 401

Interpretação de resultados
• usar o diagrama que acompanha o loce;
• hemácias na superfície do gel ou dispersas ao longo
da coluna do gel = PRESENÇA DE ANTICORPO(S)
IRREGULAR(ES);
• hemácias depositadas no fundo do microcu-
bo. formando um "bmão" = AUSÊNCIA DE
ANTICORPO(S) IRREGULAR(ES).
Técnicas complementares
Separação de múltiplos aloanticorpos
Adsorção
Um amicorpo poderá ser removido de um soro pela
adsorção e eluição utilizando-se hemácias contendo o
ancígeno correspondeme. Após o amicorpo se ligar ao
amígeno de membrana de hemácias, o soro será sepa-
rado das hemácias por cencrifugação, podendo haver
necessidade, em alguns casos, de repetir o procedimen-
to mais de uma vez para adsorver codo o anticorpo em
questão. Essa técnica é utilizada com os segu111ces obje-
tlvos:
• separação de múltiplos aloancicor pos em um
soro;
• confirmar a espeCificidade de anticorpo por adsor-
ção com fenócipo específico de grupo sanguíneo.
Portamo, a adsorção serve para diferences proposi-
ções e/ou necessidades e. na prática, não há um único
método que possa satisfazer todos as situações. As vari-
áveis serão utilizadas e concroladas conforme o objetivo.
Variáveis
• temperatura de incubação: será aquela que me-
lhor atender à necessidade de reação do anticorpo
em evidência;
• pré-tratamenco das hemácias com enzimas prote-
olíticas para favorecer a reatividade do ancicorpo;
• escolha do fenócipo - de suma importância, pois
permite a reação amígeno-ancicorpo a pesquisar;
• se vários ancicorpos estão presences, a escolha da
hemácia será aquela que remover somente um
anticorpo de cada vez.
402 ( Me dicin a laboratorial para o clínico ]1-- - - - - - - - - -- -- - - - - - -- - - - - - - - -- -
Eluição
O anticorpo que tenha se ligado especificamente ao
anrígeno de membrana da hemácia pode ser dissociado
mediante o emprego de vários testes: utilização de calor,
mudança de pH ou solvences orgânicos.
OUTROS MÉTODOS PARA DETECÇÃO
DA REAÇÃO ANTÍGENO-ANTICORPO
Os métodos. além do tradicional teste em cubo, o
uso regular da AGH e, mais recemememe, os testes em
gel não represencam alternativas de emprego na rotina
hemmerápica. mas são extremamente importantes e
necessários na Medicina Laboracorial para identificação
ora de antígenos, ora de anticorpos específicos para vá-
rias doenças.
Alguns não permitem a detecção de ambos os anci-
corpos lgM e lgG. outros são de domín io de fornecedo-
res comerciais, ramo os procedimentos como os reagen-
tes e equipamentos.
lmunofluorescência
Os testes de imunofluorescência permitem a loca-
lização de antígenos incrínsecos e de superfície celular.
Podem ser usados em dois procedimentos: direto e in-
direto
• no teste direto, o ancicorpo com especificidade
conhecida (fornecido pelo k1t comercial) é fixado
à superfície de uma lâmina à qual será adicionado
o amígeno (amostra). Ao complexo será adiciona-
do um ancicorpo ligado ao fluorocromo (ex: fluo-
resceína).
Expressão: Ac (fixado) + Ag (amostra) + Ac (ligado
ao fluorocromo);
• no teste indireco, o antígeno específico é fixado à
superfície da lâmina (fornecido no kit) à qual será
adicionado o anticorpo (amostra). Será acrescen-
tada uma AGH ligada ao fluorocromo (ex: fluo-
resceína).
Expressão: Ag (fixado) + Ac (amostra) + AGH (li-
gado ao fluorocromo).
 A leicura (testes direm e indirem) será feita em mi-
croscópio de fluorescência, que permitirá a visualização
e identificação da reação positiva pelo aparecimento de
cor brilhanre vivo verde - amarelo ou vermelho, depen-
dendo do fluorocromo usado.
Enzimaimunoensaio (Elisa I ElE):
Os restes Elisa I ElE podem ser, também, direro e indi-
reco que, em linhas gerais. seguem a mesma regra básica de
raciocínio para mensurar o amígeno ou anricorpo, diferin-
do, no emamo, na expressão final da reação. pois desenvol-
verá cor que será avaliada por aparelho especuoforômerro.
• Elisa direw (cécn1ca de sanduíche) - o anticor-
po específico e conhecido é fixado aos poços
comidos em uma placa (fornecido pelo kit)
à qual será adicionado o antígeno (amostra) e
após procedimentos intermediários (incubação
e lavagem) será adicionado o amicorpo ligado à
enzima (peroxidase ou fosfatase alcalina) para,
finalmente, ser adicionada uma substância que
irá reagi r com a enzima, formando cor que será
estabilizada pela adição de solução stop. normal-
mente um ácido diluído;
Expressão: Ac (fixado ao poço) + Ag (amostra) +
Ac (ligado à enzima) + substraw (reage com a en-
zima) + solução stop (ácido diluído).
• Elisa indireto - o amígeno conhecido é fixado ao
poço da placa, ao qual será adicionado o anticor-
po (amostra), e após procedimento de lavagem
será adicionada a AGH (ligada à enzima), desen-
volvendo cor que será estabilizada pela solução
stop (ácido diluído).
Expressão: Ag (fixado ao poço) + Ac (amostra) +
AGH (ligada à enzima) + substrato + solução stop.
O kit usado traz os parâmetros de referência de re-
ações positivas e negativas. conforme o valor de absor-
vância da cor desenvolvida.
Radioimunoensaio (RIE)
Nos procedimentos de RIE, é usado um radionucle-
otídeo como marcador de amígeno ou anticorpo e um
Aspectos laboratoriais da hemoterapia
contador de radiações gama, em duas técnicas básicas: a
competitiva e a de "sanduíche".
• técnica de competição - o amígeno (amostra) é
colocado em comam com o anticorpo específico
em quantidade limitada, gerando a equação: Ag
+ Ac AgAc.
Após procedimentos intermediários de incuba-
ção. é adicionado amígeno marcado com 1125 que
irá competir com o amígeno da amostra, gerando
a segunda equação:
Ag 1125 + Ac Agi 125Ac.
Essa reação é inversamente proporcional, pois no
caso de grande quam1dade de amígeno na amostra,
sobrarão poucos sírios de ligação para o amígeno
marcado com 1125; conseqüemememe, expressará
pequena contagem de radiação gama e vive-versa;
• técnica de "sanduíche":
Em uma fase sólida (ex: pérolas ou fundo de
um tubo) é fixado um anticorpo específico ao
qual será adicionado o antígeno (amostra) que,
após procedimentos intermediá rios de incu-
bação, será adicionado um anticorpo marcado
com 1125. gerando a situação: Ac (fixado) + Ag +
Acl 12 s Na reação em que o amígeno estiver au-
sente na amostra, a contagem de radiação gama
será baixa, po1s o 1125 não estará presente, por ter
sido desprezado no procedimento intermediá-
rio de lavagem, e vice-versa.
SISTEMA HLA
O SISTEMA HLA
Complexo principal de histocompatibilidade humano
O complexo principal de histocompatibilidade
(CPHH) é também conhecido como HLA, codificado no
braço cu rto do cromossoma 6. O HLA contém ma is de
200 genes. dos quais mais de 40 estão codificados em
leucócitos. O HLA é dividido em três classes: classe I, 11
e III. As classes I e 11 são expressas na superfície das cé-
lulas e a classe III compreende diversos fatores solúveis
(principalmente proteínas do sistema de complemento).
Todos eles são partes fundamentais da resposta imune
de um indivíduo.
403
Estrutura e função das proteínas HLA
O HLA de classe I está presente em todas as células
nucleadas do organismo e compreende uma cadeia po-
lipeptídica alfa codificada no cromossoma 6 ligada de
maneira não-covalence a outra proteína, chamada beta-2
microglobulina, codificada no cromossoma 15. O HLA
de classe 11 está expresso somence em células apresenta-
doras de antígenos (macrófagos, monócitos, células den-
dríticas, linfóciros 8, linfóciros T ativados, células endote-
liais e epiteliais). É formado pela Junção de duas cadeias,
alfa (alfa l e 2) e beta (beta 1 e 2).
O HLA é herdado de maneira mendeliana dominan-
te. Em função da proximidade dos diferences elemenros
que compõem o sistema HLA e a conseqüente baixa
taxa de crossover; os genes são herdados em conjunco.
Esse conjunco fixo de genes herdados de cada genicor
é chamado de haplótipo. Assim, o HLA de um sujeito
é formado a partir de dois haplótipos, cada um deles
codificado em um dos cromossomas 6. Desta maneira,
são quatro as possíveis combinações de haplótipos pro-
venientes do pai (2) e da mãe (2) [Figura 32.13]. Do pomo
de vista de transplante de órgão, as moléculas de HLA
importantes na hisrocompatibilidade são as de classe I
A, 8 e C e as de classe li DR, DQ e DP.
M ãe Pai
AJB
DO CID
I I
I I
lO lO
A/C AJO B/C 8 /D
Figura 32.13 -Combinações possíveis dos haplót1pos HLA.
A fu nção biológica do HLA de classe I e 11 é se ligar a
anrígenos próprios e não próprios e transportá-los até a
superfície da célula onde serão apresentados aos linfóci-
tos T citotóxicos (CD8) e T helper (CD4), respectivamen -
te. Peprídeos componentes do antígeno a ser apresenta-
do são montados nas fendas de ligação das moléculas
do HLA e são reconhecidos pelos receptores da célula T
404 [ Medicina laboratorial para o cl ínico )t-- - - - - - - -- - - -- -- - - - -- - -- - - - - -- -
(T ce/1 receptor - TCR). Esse processo chama-se resposta
imune adaptativa. O reconhecimento de um antígeno
pelo linfócito T como estranho desencadeia uma respos-
ta imune contra a célula. Este antígeno estranho ao orga-
nismo pode ser um componente de um microrganismo
(vírus, bactéria), um componente celular novo (mutação
que ocorreu em um tumo r, por exemplo) ou, ainda, um
componente celular totalmente estranho, como é o caso
de um transplante de órgão. O reconhecimento de an-
tígenos próprios (selj) que desencadeariam uma reação
de auto-imunidade é evitado por diversos mecanismos
de eliminação e/ou supressão dos li nfócitos T. que têm
alta afinidade com esses antígenos self (tolerância). Esse
processo ocorre basicamente no timo.
Resposta alogênica
As próprias moléculas que compõem o sistema
HLA são extremamente im unogênicas. A resposta
dos linfócitos T a uma molécula do HLA. estranha ao
organismo, leva à ativação de 1-10% do repertório de
linfócitos T do organismo. Esse mecanismo de reconhe-
cimento é a base da rejeição de um tecido/órgão pro-
veniente de outro organismo e distinto do receptor. As
moléculas do HLA são fortemente imunogênicas por
dois motivos distintos. As de classe I e 11 são altamente
polimórficas. Até janeiro de 2004, foram identificados
mais de 303 diferentes alelos de HLA-A, 559 de HLA-8 e
440 de HLA-DR8. Graças a esse polimo rfismo genético
é que diferentes indivíduos não aparentados possuem
padrões distintos de expressão do HLA e a inserção de
tecido de um indivíduo em outro pode ser identificada
como estranha. O outro motivo da extrema imunoge-
nicidade das moléculas do HLA diz respeito à sua capa-
cidade em ativar os li nfócitos T por duas vias. Uma de-
las diretamente pelo reconhecimento de uma molécula
HLA estranha na superfície de um tecido transplantado
ou num leucócito proveniente de uma transfusão; a ou-
era pela eventual fagocitose de uma célula estranha ao
organismo e que tenha um fragmento da molécula de
HLA exibido por uma célula apresentadora de antígeno
aos linfócitos T via HLA-classe 11. Hoje, para reduzir a ati-
vação dos linfócitos T em caso de transplante de órgão,
busca-se a compatibilidade entre a expressão HLA do
tecido do doador e do receptor.
Antígenos secundários de histocompatibilidade
Alguns dos paciemes submetidos a transplame de
medula óssea em que o doador é um familiar HLA-idên-
tico podem, mesmo com esta compatibilidade, apresen-
tar reações imunológicas emre o tecido rransplamado e
o recepcor. É a chamada reação do enxerro comra hos-
pedeiro, já que num pacieme transplamado de medula
óssea a célula imunologicameme ativa é a cransplama-
da. O eswdo dessa siwação específica culminou com
a descoberta dos chamados amígenos secundários (ou
menores) de hisrocompatibilidade. Eles são peptídeos
derivados de genes polimórficos e apresemados ao sis-
tema imune pelas moléculas de HLA de classes I e 11.
Em um pacieme cransplamado, esses peptídeos pro-
veniemes do recepcor são reconhecidos pelos linfóciros
T do doador. Embora a freqüência dos linfócicos T es-
pecíficos comra os amígenos secundários de hisrocom-
patibilidade seja menor que os linfócicos que reconhe-
cem moléculas não próprias, sua expressão é sufici eme
para desencadear, em vários casos, a reação do enxerro
comra hospedeiro. Um grupo de amígenos secundários
idemificado é derivado de proteínas codificadas por ge-
nes presemes no cromossoma Y. Num rransplame em
que o receptor é do sexo masculino e a doadora do sexo
feminino, peptídeos derivados do cromossoma Y po-
dem ser reconhecidos como esrranhos pelos linfócicos
da doadora. Isco explica o aumemo da freqüência da
doença do enxerco contra hospedeiro com essa combi-
nação de doador-recepcor. Um outro grupo de amíge-
nos secundários é expresso especificameme em células
hemacopoéticas. A presença desses amígenos em célu-
las residuais de leucemia, por exemplo. remanesceme
após o transplante de medula óssea, pode desencadear
uma resposta imunológica mediada pelos linfócicos T
e produzir o chamado efeico enxerco comra leucemia,
benéfico na erradicação da doença neoplásica.
MÉTODOS PARA TIPIFICAÇÃO HLA
Método sorológico
Os métodos de ripagem (identifi cação) do HLA
baseados em sorologia utilizam soros com especifi-
cidade para diferences ancígenos HLA para idencifi-
Aspectos laboratoriais da hemoterapia
car a expressão dessas moléculas num determina-
do indivíduo. Cada soro Ll[ilizado reage comra um
anrígeno HLA específico expresso na superfície dos
leucócitos Após um período de incubação do soro
que permite que os amicorpos se liguem aos anrí-
genos dos leucóciros, complemento é adicionado
para acelerar a lise das célu las. As di ferences reações
e seus resultados são visualizados em um microscó-
pio. O HLA é determinado a partir dos soros que
apresentaram reações contra os leucÓCitos. Esse
método é muito menos específico que o baseado
em técnicas de biologia molecular. Ainda é uti lizado
em alguns laboratórios para o rastreamenco de po-
tenciais doadores.
Métodos moleculares
Os métodos moleculares de ripagem HLA usam
técnicas de biologia molecular. Não existe a identifi-
cação do antígeno expresso na superfície da célula e
sim do DNA. que codifica a seqüência do antígeno. O
mécodo molecular não necessita ser feico apenas em
leucócicos viáveis, podendo ser realizado em oucros
tecidos. Sem dúvida alguma. os mécodos molecu lares
são muico mais precisos que os sorológicos. Alguns po-
dem inclusive forn ecer detalhes em nível de alelo que
a sorologia é incapaz de fo rnecer. Esses ale/os é que
codificam os antígenos presemes nas células.
Os mécodos moleculares se dividem em níveis de
resolução. Os chamados de baixa resolução fornecem
resultado semelhante ao obtido com a sorologia, dis-
tinguindo grupos de a/elos; os de média resolução já
conseguem determinar alguns alelos de HLA, mas não
o alelo específico. Os métodos mais utilizados para a
ripagem HLA em baixa ou média resolução são o SSP
(sequence specific primer) e o SSOP (sequence specific
oligotide probes). Os métodos de alta resolução distin-
guem todos os ale/os HLA. Muitas vezes são util izados
mécodos de seqüenciamenco. Para muitas aplicações,
basta o conhecimento do HLA em baixa resolução.
Porém, para a realização de transplante de células-
tronco hemato poéticas usando um doador não-apa-
rentado, é muito importante a determi nação do HLA
em nível alélico.
405
NOMENCLATURA
Métodos sorológicos
A nomenclacura oficial para a ripagem sorológica
do HLA por meio de amígenos é definida pela OMS.
As letras (A, B, DR, etc.) referem -se ao /ocus gené-
rico e o número que segue ao anrígeno cod1ficado
naquele /ocus (ex. HLA-A2, HLA-835, HLA-DR4).
Quando os números estão entre parênteses, indi-
cam um antígeno broad para o qual especificidades
foram definidas posteriormente (chamados de split
- ex. A26(10).
Método molecular
A ripagem molecular é feita utilizando-se um
número de quatro algarismos, que identificarão o
alelo. O locus H LA (A. B, C. DR, DR e D P) é sepa-
rado pelo símbolo * dos dois primeiros dígitos, que
indicam o equivalente sorológico do amígeno. Os
dois dígitos seguintes designam o alelo específico
(HLA-A*2402). Ocasionalmente, um número adicio-
nal pode ser acrescentado ao final, indicando a exis-
tência de um subtipo de alelo produz id o por uma
substituição de um nucleotídeo que não altera a
seqüência de aminoácidos nem a expressão do an-
tígeno. Ass1m, por exemplo. o alelo HLA-A*240201
pertence ao locus A, codifica o antígeno A24 e 02
é o seu subtipo alélico do A24 . Este alelo tem uma
substituição de um nucleotídeo que o distingue do
alelo HLA -A*24 02 02.
Resumindo:
HLA - A região HLA e o prefixo de um gene HLA
(H LA-DR).
HLA-DRB1 - Uma região particular do locus (ex.
DQBl).
HLA-DRBr•n - Grupo de alelos que codifica o antí-
geno HLA-DR13.
HLA-DRB1.1301 - Alelo específico dentro do gene
que cod1fica o anrígeno HLA-DR13.
406 [ Medicina laboratoria l para o clínico ]1 -- - -- - - -- - - - - - -- -- - - - - - - -- - --
O SISTEMA HLA NAS TRANSFUSÕES E NOS
TRANSPLANTES
HLA e transfusão
O s antígenos HLA de classe I estão expressos em
grande quantidade nos leucócitos e plaquetas. Cada
transfu são na qual exista a presença de plaquetas
e/ou leucócitos carrega o ri sco de alo imunização
para o pacienre. Os pacientes imunocompetentes
que recebam transfusões de plaquetas, hemácias
ou de sangue total podem vir a desenvolver ami-
corpos conrra os antígenos HLA a que eles tenham
sido expostos. Esse ri sco pode ser minimizado pela
lavagem ou fi ltragem de concentrado de hemácias,
plaquetas ou de sangue total com filtros de leucode-
pleção. em que é redu zida de maneira imporrame a
quantidade de leucócitos presentes. d iminuindo-se
o risco da alo imunização. Já nos pacientes politrans-
fundidos, como nos portadores de leucemia. por
exemplo, os anticorpos anti-HLA podem ocasio nar
do 1s problemas:
• esses pacienres podem se tornar refratários a
transfusões de plaq uetas. pois as mesmas são
rapidamente destruídas pelos anticorpos.
• reações rransfus1onais não-hemolíticas podem
ocorrer em resposta à presença dos antígenos
HLA
Ambos os problemas podem ser contornados.
embora com alguma dificuldade. Doadores familiares.
especialmente aqueles irmãos HLA idênricos, podem
doar plaquetas que não serão destruídas. É possível
realizar provas de compatibilidade chamadas cross-
match para confirmar se ele é HLA compatível com o
mesmo ou se o indivíduo não possui o antígeno HLA
presente no receptor. Outra alternativa é a unlização
de um banco de potenciais doadores de plaquetas que
renham t ido o seu HLA identificado. Para esse banco
funcionar a contento, é necessário elevado número de
voluntários para ter-se uma cha nce razoável de locali-
zar um doador adequado.
HLA e os transplantes
Transplante renal
A ripagem HLA foi aplicada no cransplante renal
quase imed iatameme depois que os primeiros amígenos
HLA foram determinados. A importância de se reduzir
o grau de incompatibilidade dos antígenos emre o pa-
cieme e o rim doador ficou aparente com os primeiros
resultados mosrrando melhora significativa na sobrevi-
da de enxercos provenientes de irmãos HLA-idênticos.
comparados aos obtidos quando existia apenas compa-
tibilidade de um haplótipo ou quando o rim provinha
de um doador não aparentado. Porém, mesmo quando
ocorre compatibilidade HLA. outras condições devem
ser atendidas: Existe a necessidade de compatibilidade
ABO e também de uma reação de crossmatch negati-
va, ou seja, não pode ocorrer a existência de amicorpos
ami-HLA no receptor, sob risco de ocorrer a chamada
rejeição hiperaguda.
Transplante de fígado
No transplame de fígado, o HLA não tem papel tão
destacado como no transplame renal. sendo mais im-
portame a compatibilidade ABO e o tamanho do órgão.
No emamo, segue sendo importante a não existência de
amicorpos anti-HLA (crossmatch negativo). Transplan-
tes realizados em paciemes com crossmatch positivos
têm taxa de sucesso significarivameme mais baixa.
Transplante de córnea
Embora existam evidências de que uma córnea que
seja HLA idêntica em classe I sobreviva um pouco me-
lhor, no paciente de baixo risco não é fei co rotineiramen-
te a ripagem HLA. Emretanto, quando já houve rejeição
de um ou mais enxertos, a ripagem pode ter papel mais
destacado.
Transplante de células-tronco hematopoéticas
A compatibilidade do HLA entre doador e recepcor
é essencial para a realização do transplante de células-
tronco hematopoéticas. A realização de um uansplame
compacível reduz de maneira importante o risco de re-
jeição da medula transplamada, mas também do apare-
Aspectos laboratoriais da he mo terapia
cimemo de uma complicação muico mais freq üeme, a
doença do enxerco comra hospeaeiro, conhecida pelas
abreviaturas DECH ou GVHD (graft versus host disease).
Nesta última, a reação de linfócitos imunocompetemes
presemes no enxerto transplamado "atacam" tecidos do
recepcor reconhecidos como escranho.
Uma parte dos transplames de cél ula-tronco hema-
topoética utiliza um doado r aparentado (geralmente
um irmão ou irmã) HLA-idêmico. Nessa situação, muitas
vezes é suficiente a utilização de ripagem HLA de classe
I por sorologia ou por métodos de baixa resolução e a
confirmação com ripagem de classe li de alta resolução.
Na ausência de um doador fami liar que seja totalmen-
te compatível. a utilização de um fam iliar que apresente
apenas um antígeno HLA de diferença tam bém pode ser
viável, dependendo da situação.
Emretamo, aqui no Brasil. mais de 50% dos paciemes
não irá apresemar na família um doador adequado. Exis-
te hoje no mundo uma série de regisrros de doadores
voluntá rios de medula óssea, o que tem viabilizado a re-
alização de transplames para uma séne de pacientes sem
doador familiar. Estima-se que haja em todo o mundo
quase 10 milhões de volumá rios. No Brasil, foi estabe-
lecido o Registro Brasileiro de Doadores de Medula ó s-
sea (REDOME), coordenado pelo Ministério da Saúde.
Para os transplames ditos não-aparentados, a exigência
mínima de compatibilidade é que sejam totalmente se-
melhantes para os HLA-A e -B (classe 1) em baixa resolu-
ção e sejam com patíveis em HLA-DR de alta resolução.
Contudo, em muitos países europeus e na América do
Norte, a exigência é que haja compatibilidade HLA-A. -B,
C-, DR e DQ de alta resolução, a chamada compatibilida-
de l O/lO. Com essa com patibilidade, os resultados estão
se aproximando dos obtidos com doadores aparentados.
Infelizmente, quanto maior a exigência de compatibili-
dade, menor a chance de se local izar um doador. Mais
recememente, vem ganhando terreno a utilização do
sangue de cordão umbilical e placentário como fonte de
célula-tronco hematopoética para transplantes. Nesse
transplame, o grau de compatibilidade exigida é menor
em virtude da relativa imaturidade do sistema imune do
recém-nascido. Uma unidade de sangue de cordão pode
ser utilizada para um transplante, mesmo quando exis-
tem até duas diferenças HLA (considerando-se para isso
os dois antígenos HLA-A. os dois antígenos HLA-B - bai-
xa resolução -e os dois alelos HLA-DR - alta resolução).
407
REFERÊNCIAS
1. ASEATTA- educanon [home page da Internet]. Disponí-
vel em: hctp://www.aseaua.org.au/HLArelv.htm.
2. Brecher M E. Techn1cal M anual. 151h ed. Maryland: Ame-
rican Association of Blood Banks; 2005.
3. Buckley RH. Transplamanon lmmunology: Organ and
Bone Marrow. J Allergy Chn lmmunol. 2003;111:733-44.
4. Delves PJ, Ro1ct IM . lhe lmmune Sysrem - Second of
rwo parts. N Engl J Med. 2000;343: 108-17.
5. Girello AL. Kühn TIBB. Fundamentos da imuno-hemato-
logla emrocitána. São Paulo: Senac; 2002
6. Greer JP. Wincrobe's Clin1cal Hemarology. lfh ed. Phila-
delphla: Lipp1ncott W1lliams & Wdk1ns; 2004.
7. Mollison PL, Engelfnet CP. Concreras M. Blood Transfu-
Sion m Clin1cal Med1c1ne. 91h ed. Oxford: Blackwell Sclen-
tlflc Publicar1ons: 1993.
8. Olive1ra MCVC. Góes SMPM. Práncas em lmunog1a Eri-
rrocitária. Rio de Janeiro: Medsi; 1999.
408 [ M edicina laborat orial para o clínico
9. Peakman M . Vergani D. Imunologia Básica e Clínica. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999.
10. Resolução RDC 153 de 14 de JUnho de 2004. D1rerona
Colegiada da Agência Naoonal de V1g1lânoa San1tána -
Determina o Regulamento Técnico para os procedimen-
tOS hemoreráp1cos, inclUindo a colera, o processamenro,
a resragem. o armazenamento. o transporte. o comrole
de qualidade e o uso humano de sangue e seus compo-
nentes. obtidos do sangue venoso, do cordão umbilical.
da placema. e da medula óssea. Disponível em: http://e-
legls.anvisa.gov.br/lelsref/publlc/showAct.php?id=11662.
11. Rudmann S. Textbook of Blood Bankmg and Transfus1on
Medicine. Ph1ladelph1a: W. B. Saunders; 1995.
12. Simon TL. Dzik W H. Snyder EL. Srowell CP. Strauss RG.
Ross1's pnnoples of transfus1on med1cine. 3'd ed. Ph1la-
delph1a: L1pp1ncott Williams & Wilkms; 2002.
13. Will1ans TM. Human Leukocyte Anngen Gene Polymor-
ph ism and The Hisrocompat 1bility Laborarory. J Molec
Diag. 2001;3:98-1 04.

33
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM DISFUNÇÃO HEPÁTICA
INTRODUÇÃO
As diversas doenças que acometem o fígado podem
lesá-lo e provocar disfunção, leve ou grave, reversível ou
progressiva. Os testes laboratoriais utilizados para a inves-
tigação das doenças hepáticas estão alicerçados na ava-
liação do comprometimento de suas múltiplas funções.
Por isso, existe a necessidade de se utilizar um conjunto
de testes com a finalidade de detectar as funções com-
prometidas e avaliar a gravidade, intensidade, localização,
extensão e evolução do agravo - se agudo ou crônico.
Em mUitoS casos, a propedêutica laboratorial disponível
permite atingir esses objetivos. Em ouuas situações, ne-
cessita-se recorrer também à abordagem por imagem e à
biópsia hepática para o diagnóstico definitivo.
FUNÇÕES DO FÍGADO
O fígado realiza múlti plas funções metabólicas, pro-
duz a secreção biliar, promove a detoxificação e o arma-
zenamento de várias substâncias.
FUNÇÃO DE SÍNTESE
A síntese e metabolismo de vários nutrientes como
carboidratos, lípides, proteínas e enzimas são realizados
pelo hepatócito.
Pedro Guatimosim Vidigal
Leonardo de Souza Vasconcellos
Lucimar Gonçalves de Souza Assunção
Elza Santiago Erichsen
• carboidraros - Em condições fisiológicas. o fí-
gado partici pa da homeoscase glicêmica. Sob a
ação da insulina, o excesso de glicose no sangue
estimula o fígado a ar mazená-la sob a forma de
glicogênio no hepatócito (glicogênese). Quando
há baixa de glicose no sangue, o glicogênio é
quebrado e liberado para as funções energéticas,
sob forma de glicose (glicogenólise). Esse último
mecanismo ocorre pela ação de glucagon ou da
epinefrina. O fígado ta mbém promove a glico-
neogênese, que é a formação de glicose a partir
de aminoácidos. As alterações dessa função es-
tão relacionadas aos distúrbios dos carboidratos
discutidas no capítulo 36;
• lípides - o fígado é o principal órgão responsável
pela síntese e homeostase do colesterol e triglicé-
rides endógeno. t o local da síntese de lipopro-
teínas e ácidos biliares. A avaliação das alterações
desse processo não é utilizada como teste de fun-
ção hepática, mas está relacionada às dislipidemias
(ver capítulo 37);
• proteínas - o fígado é o local de síntese de várias
proteínas do organismo, tais como albumina e
globulinas, lipoproteínas, rr2nsferrina, ceruloplas-
mina, proteína C reativa e fatores de coagulação.
Dessas, a produção de albumina ocorre exclu-
sivamente no fígado, sendo por isso um exce-
lente marcador da fu nção de síntese hepática. A
produção dos fatores de coagulação pelo fígado

também reflete a capacidade de síntese do he-
patóciro. O fígado rem im portância central na
hemostasia. Dos 13 farores da coagulação, 11 são
sintetizados a partir de matrizes protéicas hepá-
ticas. O fibrinogên io (fator 1), a protrombina (fa-
tor 11) e os facores V, VIl, IX, X, XII e XIII parecem
ser sintetizados exclusivamente pelo hepatócito.
Apenas o faror VIII não é sintetizado no fígado.
Os fatores 11, Vil, IX e X são glicoprmeínas cuja
síntese depende da v1tam1na K. A dosagem de
albumina e a determinação do tempo de pro-
trombina são utilizadas na prática clínica para
avaliação da síntese hepática;
• enzimas - o hepatócito é o local de síntese e
armazenamento de várias enzimas que partici-
pam nos múltiplos processos metabólicos do
organism o. Níveis séricos alterados ocorrem em
distúrbios com lesão do hepatócito ou disfun-
ção de síntese hepática. A s enzimas hepát icas
dosadas na prática clínica são: aminotransfera-
ses, fosfatase alcalina, desidrogenase lárica e ga-
maglutamil transferase .
FUNÇÃO DE EXCREÇÃO E D ETO XIFICAÇÃO
Várias substâncias endógenas e exógenas são ca-
tabolisadas e eliminadas pelo fígado. O colesterol e
os pigmentos biliares são excretados na bile, onde
também ocorrem o m etabolismo e a eliminação de
muitas drogas. Já a amônia, derivada do metabolismo
de aminoácidos ou de bactérias inresrina1s, é trans-
formada em uréia, substância não tóxica, e eliminad a
na urina. Outros metabólicos, como os hormônios
esteróides, também po dem ser inativados no fígado
e excretados na urina.
FUNÇÃO DE ARMAZENAMENTO
O fígado armazena várias substâncias. tais como fer-
ritina. glicogên1o. ácido fálico e vitaminas, principalmen-
te as lipossolliveis (A, D. E e K) e do complexo B (B12).
Entretanto, a dosagem dessas vitaminas não é utilizada
como teste de função hepática e sim para o diagnóstico
de seus distúrbios metabólicos específicos.
410 [ Medicina laboratoria l para o clínico
FORM AÇÃO E SECREÇÃO DA BI LE
O fígado é o local da produção da bile. Liberada
do hepatócito, ela flui pelos canalículos biliares, duetos
biliares, dueto hepático comum. chegando à vesícula
é armazenada. Através do ducco colédoco,
biliar, onde
desemboca no duodeno pela pap1la de Vater. Euma se-
creção aquosa composta de pigmentos e sais biliares,
fosfolipídios e colesterol e participa, no intestino delga-
do, do processo de digestão dos lipíd1os da alimenta-
ção. A bile é. também, a via de excreção da bilirrubina.
produto final da degradação da hemoglobina ou. mais
especificamente, do heme.
Metabolismo da bilirrubina
A s hemácias senescenres, após sua vida de 80-120
dias, são destruídas principalmente no baço. por ação do
sistema mononuclear fagocitário, denominação arua I do
sistema retículo endotelial (SRE). A globina. separada do
heme, por ser a parte proté1ca da molécula, é quebrada
em aminoácidos que serão reutilizados no organ1smo
para síntese protéica. O anel tetrapirrólico formador do
heme é rompido, transformando-se em biliverdina e,
posteriormente, em bilirrubina. Outras fontes de menos
importânCia em cond1ções fisio lógicas são a destruição
de hemácias imaturas na medula e carabolismo de ou-
tras porfirinas como citocromo C e mioglobina.
Após a produção nos tecidos periféricos, a bilirru -
bina é transportada para o fígado ligado à albumina,
sendo denominada bilirrub1na não conjugada (BNC)
ou bilirrubina indirera (BI). Por ser insolúvel em água e
estar ligada à albumina, não é detectada na urina nos
restes laboratoriais. Chegando ao hepatóciro, a BNC é
captada e conjugada com ácido glicurônico nos micras-
somos hepáticos, pela ação da enzima glicuronil crans-
ferase. O produco dessa reação, consriruído por mono-
glicuronato (15%) e d iglicuronato (85%) de bilirrubina, é
denominado bilirrubina conjugada (BC) ou bilirrubina
direta (BD). A BC é transportada para os canalículos
biliares e excretada na bile. Sua estrutura mo lecular a
torna solúvel em água. sendo livremente fi ltrada nos
rins e podendo ser detectada na urina nas situações em
que há elevação da BD no sangue. Prosseguindo o seu
metabolismo, no im estino a BD sofre a ação das bacré-
rias da microbiora e rransforma-se em urobilinogênio,
que é espontaneamente oxidado para urobilina, ester-
cobilina e mesobilina. Esses pigmentos são excretados
nas fezes, dando sua coloração marrom característica.
Uma fração de urobilinogênio é reabsorvida pela circu-
lação encero-hepática, sendo captada pelo hepatóciro
e novamente excretada para a bile. Havendo excesso
da produção desse pigmento biliar (hemólise) ou inca-
pacidade do hepatócito em captá-lo (lesão hepática),
observa-se aumento do urobilinogénio reabsorvido no
sangue com conseqüente aumento da eliminação des-
te na urina (ver capíwlo 35).
As Figuras 33.1 e 33.2 apresentam as etapas do me-
tabolismo das bilirrubinas. As hepatopatias evoluem,
freqüenremente, com distúrbio em alguma dessas
etapas, ocasionando a elevação desse pigmento no
sangue e a icterícia.
rações acorrendo em outros órgãos ou no indivíduo
como um todo. É necessário, portamo, associar vá-
rios restes para aumentar a sensibilidade e especifi-
cidade diagnóstica. Por outro lado, essa abordagem
permite categorizar as doenças hepáticas de acordo
com o tipo de comprometimento: hepacocelular ou
colestático.
Diante da multiplicidade de exames disponíveis para
investigação das hepatopatias e visando a facilitar a indi-
cação, a interpretação e a racionalização desses, os mes-
mos podem ser agrupados de acordo com a disfunção
hepática por eles detectada:
• lesão hepatocelular;
• disfunção de síntese hepática;
• disfunção de excreção e detoxificação do fígado.

TESTES PARA A AVALIAÇÃO OE LESÃO

EXAMES LABORATORIAIS NA ABORDAGEM
DAS HEPATOPATIAS
Embora o fígado seja um órgão de mú ltiplas
funções, a propedêutica laboratorial na abordagem
e manejo das hepatopatias apresenta limitações que
devem ser lembradas e valorizadas na indicação e
Interpretação dos resultados dos testes laborato-
riais. A maioria dos testes apresenta especificidade
diagnóstica relativamente baixa, já que os resultados
são tnfluenciados não apenas pelas alterações que
estão ocorrendo no fígado, mas também por alce-
HEPATOCELULAR
Os testes mais indicados com esse objetivo são
as dosagens das enzimas hepáticas. Por sua localiza-
ção no citoplasma e nas mitocôndrias, sua elevação
no sangue ocorre quando há extravasamento celular
devido à lesão ou necrose do hepatócito. As enzimas
relacionadas nesse grupo são:
• alanina aminouansferase (ALT);
• aspartato aminotransferase (AST);
• desidrogenase lática (LDH).

SMF (SRE)
(80- 85%)
Destruição dos eritrócitos
senescentes
-I Hemoglobina l
r-~ Globina

M edula Destruição dos eritróci tos

J
-l Heme l
Óssea em ma nutenção
Ferro +----i H eme-oxigena se

+ [ Biliverdina l
Metabolismo de outros produtos ~ Biliverdina redutose

Fígado
(15 - 20%)
contendo heme (hemoproteínas -
mioglob inas; citocromos; catalases,
f- r
Bilirrubina - Bl
l
triptofano pirrolase, peroxidases)
+ A lb umino

Figura 33.1 -Formação da bilirrubina não conjugada (ou indireta). SMF- Sistema Mononuclear Fagocitário; SRE - Sistema Retículo
Endotelial; Bl · Bilirrubina lndireta.

Investigação laboratorial do paciente com disfunção hepática 411

 Captação Excreção
( Conjugação

Hepatócito Dueto
biliar Intestino
UDP Glicuron iltransferase

~
" BI + óc glic
REL

Bactérias

Urobilinogênio

uro bilina e eslercobil ina

Sinusóides
!plasmai

Figura 33.2 - Metabolismo das bilirrubinas. Bl - Bilirrubina indireta, BD- bilirrubina di reta, Alb- Albumina, L- ligandina, REL - retí·
culo endoplasmático liso, MGB e DGB - monoglicuronato e diglicuronato de bilirrubina, UDP - uridina difosfato.

Aminotransferases Aspartato aminotransferase (AST)

Também con hecidas como tra nsaminases, são enzi- Antenormeme denominada transaminase glutâmica
mas que catalisam a n ansferência de grupo alfa-amino oxalacética (TGO). esta enzima promove a segutnte rea-
de um aminoácido para alfa-cetoácido. A elevação sé- ção de rransaminação:
rica dessas enzimas é um indicador sensível de necrose
ou lesão do hepatócito. Além do fígado, ta mbém es- Ácido G lutômico + Ácido Oxolocético ;:! Ácido a <e toglutó rico + Asportoto

tão presentes em outros tecidos. tais como miocárdio.

musculatura estriada esquelética. rins. pâncreas. sistema
nervoso central e hemácias. O Quadro 33.1 apresenta
as situações clínicas que podem apresentar elevação
sérica das aminorransferases.
Q uadro 33.1 - Doenças que podem cursar com elevação
das aminmransferases séricas
Hepoto potios: hepoliles agudos e crônico , cirrose. doenças
hepoto bilio res
Miocard iopo tios
Nos hepatócitos, cerca de 70% da AST são originados
do citoplasma (microssomos) e 30% das mirocôndrias. A
AST ap resenta meia-vida curta de 17 horas e está pre-
sente em outros tecidos, como músculos cardíacos e es-
queléticos. ri ns, pâncreas e hemácias. Portamo. além dos
quad ros de agressão hepática. ta mbém há elevação de
AST na presença de lesões de outros órgãos. como, por
exemplo. no infarto do miocárdio e nas miopatias.
Alanina aminotransjerase (A LT)

Doenças do pôncreos Anteriormente denominada transaminase glutâmica

pirúvtca (TGP). esta enztma promove a segwnte reação
Doenças muscula res
de transaminaçào:
Alcoolismo
Ácid o Glutômico + Ácido Pirurvico ;:! Ácido a<etoglutórico + Alonino
Outras doenças não hepóticos com repercussão no fígado:
d iabetes, o besidade, hemocroma tose, d oença celío co , SIDA,
hipertireo idismo, deficiência de alfa 1-o ntitripsina, etc. Está presente em elevada quantidade no fígado, sen-
do por isso mais específica para diagnóstico de agressão

412 M edicin a laboratorial para o clínico

hepá[ica em relação ao AST e localiza-se exclusivamente
no ciwplasma (microssomos). Seu tempo de meia-vida
é mais longo, de 47 horas, permanecendo mais tempo
alterada após o dano celular agudo em relação ao AST.
Nas hepatites agudas, está muiro elevada, embora isso
não indique mal prognós[ico. Sua atividade sérica encon-
tra-se moderadamenre aumenrada na colestase e em
processos hepáticos crónicos (hepatite crónica e cirrose).
Embora seja mais específica para o fígado em relação ao
AST, pode haver elevação de ALT em miopatias graves.
Método: fotométrico - ultravioleta (cinética). Princí-
pios: O piruvam,ou oxaloacetato formados pela ação das
aminotransferases presenres na amostra são acoplados
a uma segunda reação, na qual o piruvato (pela ação da
ALT) ou oxaloacetato (pela ação da AST) são reduzidos
pela NADH (nicotinamida adenina dinucleotídeo) em rea-
ção catalisada pela lactam desidrogenase (para a ALT) ou
malaw desidrogenase (para a AST). A transformação da
NADH por oxidação à NAD+ é monitorada em 340 nm.
Valores de referência: os valores séricos das amino,
cransferases em indivíduos saudáveis variam com a ida-
de e com sexo, sendo ligeirameme mais alros no sexo
masculino (Tabela 33.1). Os valores de referência, espe-
cialmente de dosagens enzimáticas, variam em fun ção
do mérodo e do reagente utilizado e da temperatura
de reação, portanro, eles devem estar claramente cita-
dos nos laudos de resultados dos exames laboratoriais.
Os valores mostrados são para as aminotransferases
medidas pelo método proposto pela lnternational Fe-
deration oj Clinica/ chemistry (IFCC), com piridoxal-5'-
fosfato e temperatura de reação de 37°C.
Principais causas de aumento: hemólise, exercício
físico imenso previamente à coleta, etilismo, uso de fár-
macos hepacotóxicos: azitromicina, aminoglicosídeos,
captopril, cefalosporinas, fluoroquinolonas, penicilina,
piroxican, sulfas, interferon e ervas chinesas.
Principais causas de diminuição: uso de vitamina
C formaldeído, leucina, metronidazol. dopamina, me-
tildopa, ciclosporina, alopurinol. progesterona, uremia,
deficiência de vitamina B6.
Razão AST/ALT
A atividade de AST dividida pela acividade da ALT, co-
nhecida como razão de Ritis, expressa a diferença de alte-
ração dessas enzimas nas hepatopatias agudas e crónicas e
Investigação labo ratorial do paciente com disfunção hepática
pode ser utilizada como mais um dado para a correlação clí-
nico-laborawrial (Quadro 33.2). Habitualmente, em lesões
agudas (hepatite virai, tóxica, medicamentosa), há aumento
da permeabilidade dos hepatócitos ou necrose celular, com
predomínio de ALT em relação ao AST. Por outro lado, em
lesões crônicas, (hepacice alcoólica, cirrose hepácica), nas
qua1s, além da membrana celular, há lesão mitocondrial,
ocorre predomínio de AST em relação à ALT. Nas hepato-
patias alcoólicas esses índices são mais expressivos.
Oesidrogenase lática ou lactato desidrogenase (lO Hou lO}
No fígado, essa enzuna partici pa na gliconeogênese e
na síntese de glicogênio a partir do lactato. A LDH tOtal do-
sada é resultame da combinação de cinco isoenzimas: LD I'
LD2, LD3, LD4 e LD5. Praticamente todos os órgãos do cor-
po humano, incluindo o fígado. apresentam essa enzima,
entretanto, a distribuição e a produção dessas isoenzimas
variam para cada órgão individualmenre, como mostra a
Quadro 33.3. O fígado é o órgão que apresenta o maior
predomínio de LD5 e, portanto, nas lesões hepáticas, a
LDH irá se elevar principalmente à custa dessa isoenzima.
Método: focométrico - ultravioleta (cinética). Pri n-
cípio: A acividade da lactam desidrogenase presente na
amostra pode ser avaliada pela medida da velocidade
de transformação do piruvaco em lactam utilizando-se
a co-enzima NAD+ e NADH em 340 nm. As reações
podem proceder do lactato a piruvato ou, de modo in-
verso. do piruvato a lactato. Devido às suas vantagens, os
ensaios que procedem do lactato a piruvaro são os mais
utilizados pelos laboratórios clínicos atualmenre.
Valores de referência: os valores de referência, especial-
mente de dosagens enzimáticas, variam em função do mé-
tOdo e do reagente utilizado e da temperatura de reação,
porranta, estes valores devem estar clarameme citados nos
laudos de resultados dos exames laboratOriais. Os valores
mostrados na Tabela 33.2 são para LDH (tOtal) medida por
transformação do lactato em piruvata, à temperatura de
reação de 37°(. considerando-se a faixa etária.
Principais causas de aumento: hemólise, exercício
físico intenso previamente à coleca, !infamas, leucemias,
hipóxia, doenças respiratórias, infarto agudo do mio-
cárdio, anemia hemolítica, ecilismo, uso de amiodarona,
esteróides, anabolizanres, gentamicina, nitrofuramoína,
metotrexate, ácido valpróico.
413
Tabela 33.1 - Valores de referêncra de amrnocransferases - AST e ALT - utilizando o méwdo proposw pela IFCC. com
pmdoxal-5'-fosfato, a 37 C por farxa etána e sexo

Aminotronsferose Faixo etário Sexo Unidade convencional U/L Unidade internacional ~Kot/L

AST O· 10dios M&F 47· 150 0,80. 2,55

10 dros - 24 meses M& F 9· 80 0, 15. 1,36

24 meses - 60 anos M 15 ·40 0,26 ·0,68

F 13-35 022·0.60

60 · 90 anos M 19-48 0,32. 0,82

F 9· 36 0,15·0,61

> 90 anos M 11-38 o 19-0,65

F 18.30 0,31 0.5 1

AlT O- 12 anos M&F 13-45 0.22. 0.77

12 meses 60 anos M 10 -40 0,17 0,68

1· 35 0.12 ·0.60

60 - 90 anos M 13 40 0.22-0.68

10 28 0.17-0,48

> 90 anos M 6-38 0.10 065

5o 24 0.09-0.41

~onw Conversão ce unld~de corvcnc,onal (U/L) para umdade rmernac onal ( ~Kat/ L): U/L x 0.017 ~1-.at/L

Principais causas de diminuição: uso de amrconvul- Quadro 33.3 - Disrnburção percentual das isoemimas da
desrdrogenase lática (LDH) em drversos órgãos
sivames e oxalacos

Tecido LD1 LD2 LD3 LD4 LD5

Quadro 33.2 - Correlação entre valores dos índrces AST/
ALr e hepawpatras Sangue 25% 35% 20% 15% 5%
Coração 45% 40% 10% 5'7o O~o

AST'AL~ < 1 o hepotopotras agudas (wal ou por drogas) Hemócros 40% 35% 15% 10% 0%
Rm 35% 30~ 2SOo 10',;, Oo
AST/ALT > 1,O · hepatopaha crômca (cirrose. hepahte vrra trpa Cl
Pulmão 10% 15% 40% 30% 5%
AST/ALT > 2.0 sugeshvo de hepotopoha olcoólrco Músulo-esoue- 0% oo 10°o 300. 60%
lético
AST/AlT > 3.0 ·altamente sugesrivo de hepatopatia alcoólico Fígado 0% 5% 10% 15% 70%
Tabela 33.2 - Valores de referência de desidrogenase lática teínas totais são muito variados, no entanto, os mais uti-
(LDH) utilizando méwdo fowméuico-cinético (piruvato lizados são os espectrofotométricos. empregando-se o
lacraro) a 37°(. segundo idade
reagente de biurew. Este reagente, que é constituído de
uma mistura de cobre e hidróxido de sódio e um esta-
Unidade Con- Unidade lnter-
Faixa etária vencional nacional bilizame, reage com proteínas, formando um complexo
U/ L ~Kat/L cuja imensidade da cor pode ser medida em 540 nm.
0-4 dias 290-755 4,9 - 13,2 Valor de referência: a concentração plasmática de
proteínas tocais é dependente da idade e da postura do
4- ]Q OIOS 545-2000 9,3 34,0
indivíduo. Os valores de referência podem variar em fun-
lO d ias- 24 meses 180-430 3,1 - 7,3 ção das características da população estudada. do méto-
110-295 19-5.0
do e do reagente utilizado, portanto, estes valores devem
24 meses - 12 anos
estar claramente eirados nos laudos de resultados dos
12 -60 anos 100- 190 1,7 - 3,2 exames laboratoriais. Os valores de referência para prote-
60-90 anos 11 0 210 1,9 - 3,6 ínas totais pelo método colorimétrico-fotométrico com
o reagente de biureto, de acordo com a idade e postura,
> 90 anos 99 - 284 1,7-4, 8
são apresentados na Tabela 33.3.

Conve1sóo de unidade convencional (U/LI paro unidade inlemo-

cionol (!JKOI/LI U/L x 0,017 = IJKol/ l.
Tabela 33.3 - Valores de referência de proteínas rorais uti-
lizando método colorimérrico-forométrico com o reagente
TESTES PARA AVALIAÇÃO DA DISFUNÇÃO DE de b1ureto, de acordo com a 1dade e cond1ção postural
SÍNTESE HEPÁTICA
Unidade Unidade
Faixa etária Convencional Internacional
A avaliação da síntese hepática é realizada na prática g / dL g /L
clínica pela dosagem de: Cordão 4 8 - 8,0 1\8-80
• proteínas séricas: proteína total. albumina e globu-
RN pré-lermo 3.6-6.0 36-60
linas;
• tempo de protrombina. RN o lermo 4,6-7,0 46 -70

O -7 dias 4.4 - 7.6 44-76

Dosagem das proteínas séricas 7 meses - 1 ano 5,l - 7.3 5 1 -73

1 -2 anos 5,6- 7.5 56 75

Tendo em vista que o hepatócito é a principal célula
> 2 anos 6,0 -8,0 60-80
produtora de proteínas no organismo humano, em es-
pecial a albumtna, a quanttftcação laboratorial da prote- Adulto- Ambulo•or'o 6 4-8 3 64-83
ína sérica total e suas frações, albumina e globulinas, são
Adulto - Acomodo 6,0-7.8 60-78
indicadas para avaliar disfunção da síntese hepática.
> 60 anos - Ambuloloriol 6.2-7.8 62-78

Proteína total > 60 anos - Acomodo 5,8-7.6 58-76

Emende-se por proteína rotai do soro a soma da al -

bumina e globulinas. Pode ser dosada mais comumente Conversão de umdode convenc,onol (g/dl) paro unidade 'nter-
por métodos colorimémcos, podendo ainda ser utiliza- nocionol (g/ll g/dl x 10 = g/L.

dos métodos imunométricos (nefelometria, rurbidime-

rria) ou eletroforéricos. Método: eletroforese de proteínas - esse método
Método: fotométrico-colorimétrico. Princípio: os permite o fractonamemo da proteína total em albumina
métodos para a determinação da concentração de pro- e nas frações de globulinas (ver capítulo 5). Na eletro-

Investigação laboratorial do paciente com disfunção hepática 415

forese convencional (pH = 8,6), as proteínas cocais são Tabela 33.4 - Valores de referência em elerroforese de pro-
teínas em gel de acetato de celulose para indivíduos adultos
separadas em cinco faixas, como demonstra o Quadro
33A. Na eletroforese capilar. separa-se ainda a faixa beta
Unidade Con- Unidade lnter-
em duas: beta 1 (transferrina e hemopexina) e beta 2
Faixa vencional nacional
(complemento C3). g/dl g/L
Albumino 3.5-5.0 35-50
Quadro 33.4 - Elerroforese de proteínas do soro
Alio l -globulina 0,1 -0,3 1- 3
Faixa eletroforética Proteínas séricas
Alfa 2-globulina 0,6 - 1,0 6 - 10
Faixo 1 pré-albumino e albumino
Betaglobu!ina 0,7 - 1.1 7- 11
Faixo 2 ou Alfa l-globulina alfa 1-onrirripsina, glicoprote-
ino ácido l1poproteíno alfa
(HDL) Gomoglobulina 0,8 - 1,6 8 - 16
Faixa 3 ou Alfa 2-globulina mocroglobulino, hoptoglobu- ProTeínas :orais 6.0 - 8.0 60-80
lino, lipoproteína beta (LDL).
ceruloplosmino, imunoglo-
bulinos
Conversão de unidade convencional (g/dll paro un1dade inter-
Faixa 4 ou Betaglobulina tronsferrino, opolipoproteíno, nacional (g/ LI g/ dl x 10 = g/L.
complementos C3 e C4,
imunoglobulinos
Faixa 5 ou Gomoglobulina fibrinogênio, proteína C Albumina
reotivo, imunoglobulinas
Entre as diversas proteínas séricas. aquela q ue mais
reflete a disfunção de síntese do hepatócito é a albu-
mina. Em condiçõ es fisio lógicas, cerca de 10 gramas
A elerroforese de proteínas nas hepatopatias apresen- são sintetizados diariamente. É a proteín a sanguínea
ta alguns padrões característicos. mas não específicos. A mais abundante, perfazendo aproximadamente 2/3
diminuição da fração albumina ocorre em heparopatias das proteínas totais. Suas principais funções são trans-
crónicas. A elevação das gamaglobulinas. quando não as- porte e manutenção da pressão oncótica e do volu-
sociada a outras condições inflamatórias crónicas, pode me plasmáti co. Apresenta meia-vida de 15 a 19 dias e
ser um bom indicador de doença hepatocelular. Na cir- por isso é pouco sensível pa ra doenças agudas. mas
rose hepática, observa-se a elevação policlonal das gama- a hi poalbuminemia é achado freqüente nas doenças
globulinas; na hepatite crónica. a elevação ocorre por ele- crónicas do fígado. Embora seja sintetizada exclusiva-
vação da lgG; na cirrose biliar, o aumento é decorrente da mente pelo hepatócito, sua concentração sérica pode
lgM e na cirrose alcoólica da elevação de lgA As frações encontrar-se red uzida em diversas situações cl ínicas.
alfa e betaglobulinas apresentam poucas alterações signi- sem que haja. necessariamente, comprom etimento
ficativas nas doenças hepáticas. mas observa-se elevação hepático, como ocorre em processos inflamatórios
da fração beta na colestase. Um padrão de eletroforese agudos. Assim, a albumina pode ser considerada uma
útil no diagnóstico é a ausência do pico de alfa l -globulina proteína de fase aguda negativa (ver capítulo 56). O
(faixa 2). que sugere deficiência de alfa 1-antitripsina e deve Quadro 33.5 ilustra as principais causas de hipoalbu-
ser investigado pela dosagem específica dessa proteína. minemia sérica.
Valor de referência: os valores de referência podem Métodos: a albumina pode ser dosada por diversas
variar em função das características da população estu- técnicas, mas as fotométricas colorimétricas, utilizando-
dada do método e do reagente utilizado, portanto, esses se o reagente verde de bromocresol. são as mais difun-
valores devem estar claramente citados nos laudos de re- didas e de primeira escolha. Outras técnicas mais elabo-
sultados dos exames laboratoriais. A Tabela 33.4 apresenta radas. como a eletroforese de proteínas e imunoensaios.
os valores de referência para eletroforese de proteínas em são utilizadas para dosagem das frações de globulina e
gel de acetaco de celulose para indivíduos adulros. imunoglobulinas.

416 [ Medicina laboratorial para o clínico )1-- - - -- - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - - -- - -

 Quadro 33.5 - Pnncipats causas de hipoalbuminemia

Diminuição de síntese Aumento da perda Aumento da volemia Aumento do catabolismo Variação genética
Doença hepático Nefropotios-síndrome Hiper-hidrolação Traumatismos Anolbuminemia
nefrótico
Desnutrição prolé1co· Enleropolios Pós-ooeralório
calórico diarréias

Mó-absorção inleslinal Queimaduras

Neoplosios Doenças dermolo-

exsudotivos
Reoções inflamatórios

Valores de referência: a concentração plasmáttca de Principais causas de aumento: desidratação, iatroge-

albumtna é dependente da idade e da postura do indiví- nia (reposição endovenosa exagerada de albumina).
duo (pacientes com hospttalização prolongada ou croni- Principais causas de diminuição: hemólise, uremia,
camente acamados apresentam diminuição da albumina lipemia, gravidez, uso de esrrógenos e anriconcepetonats
plasmánca). Os valores de referência podem vanar em fun- oral, aumento da volemia (hiperidratação venosa). au-
ção das características da população escudada do mérodo mento da perda (síndrome nefrórica, doenças gasuintes-
e do reagente utiltzado, portamo. estes valores devem es- rinais); diminuição da produção ( heparopatias crónicas.
tar claramente citados nos laudos de resultados dos exa- etdismo e uso de fármacos hepawróxicos: ibuprofeno,
mes laboraroriais. A Tabela 33.5 apresenta os valores de ramoxifeno, ácido valpróico, isoniazida).
referêncta para dosagem de albumina de acordo com sexo
e fatxa etária, pelos métodos colorimétrico-forométrico, Globulinas e relação albumina/globulina
tmunorurbidimérrico ou imunonefelomérrico.
Correspondem à soma das proteínas séricas: gama-
globulinas, globulinas alfa e beta. As gamaglobulinas
Tabela 33.5 - Valores de referência para albumma medida (imunoglobulinas) são sintetizadas pelo linfóciro B e as
pelos mérodos colonmémco-fmométrico, lmunoturbtdlmé- globulinas alfa e bera pelo hepatóciro. Apresentam-se
mco ou tmunonefelométrtco, segundo fa1xa erána e sexo
aumentadas em várias heparopatias em resposta ao pro-
cesso reacional inflamatório ou à disfunção de produ-
Unidade Unidade
Faixa etária Convencional Internacional ção hepática. Por meio de mérodos de fracionamento
g/dl g/L (eleuoforese e imunoeletroforese) é possível detectar as
0 - 4 dias 2.8-4,4 28-44 alterações mais características.
Métodos: o valor das globulinas é calculado pela di-
4 lOdios 3,8 -5.4 38 - 54
ferença entre as dosagens das proteínas totais e da albu-
Adulto 3,5-5,2 35 - 52 mina (G = PT -A). medidas pelos mérodos colorimétrico
60-90 anos 3.2 -4.6 32 46 ou eletroforético. A dosagem de albumina pela eleuo-
forese é preferível em relação ao método colorimétrico-
> 90 anos 2,9-4,5 29 - 45 fotométrico com o reagente verde de bromocresol. uma
vez que este último pode superestimar o valor da albu-
mina. A razão entre a al bumina e globulina (A/G) deve
Conversão oe un,dode convenCiono! lg/dl} poro unidade inter-
noclonol lg/l}: g/dl x 1O = g/l. ser maior que 1 e geralmente se situa entre 1.4 e 2.6.

Investigação laboratorial do paciente com disfunção hepática 417


Principais causas de aumento: desidratação, reações
de fase aguda, neoplasias, hipergamaglobu linemia mono
ou policlonal (ver principais causa de aumento da dosa-
gem de albumina).
Principais causas de diminuição: (ver principais cau-
sa de diminuição da dosagem de albumina).
Fatores de coagulação - tempo de protrombina (TP)
O fígado tem função central na síntese dos fawres
de coagulação (capículo 30). Assim a determmação do
TP. que depende dos fawres I, 11, V, VIl e X sintetizados
no fígado, é utilizada nas hepacopatias para avaliação
da disfunção de síntese do hepatócico. Por terem vida
média rápida, avaliam a disfunção hepática tanto nos
processos agudos como nos crónicos. Entretanto, nem
coda elevação do TP 1ndica, necessariameme, disfunção
hepática. Para a adequada símese desses facores apre-
sentados, excem o I (fibrinogênio). além da v1abilidade
do hepatócico. também deve haver adequada disponi-
bilidade da vitamina K, sendo, por isso, chamados de
"facores dependentes da vitamina K". A carência dessa
vitamina lipossollivel, que normalmente é absorvida pela
ação da bile, também pode alargar o TP. Para diferenciar
se o alargamento do TP é de causa biliar (deficiência de
vitamina K) ou por lesão hepamcelular, excluindo-se as
coagulopatias primárias, adminisua-se a vitamina K (in-
jetável - lOmg/dia) e repete-se o TP após 24 e 48 horas.
A persistência do TP aumentado mesmo após a ofer-
ta de vitamina K corrobora a suspeita de disfunção do
hepatócico. Além disso, alteração persistente do tempo
de prouombina ·10 segundos acima do concrole em um
paoeme ictérico, que não se corrige com a vitamina K,
correlaciona-se com prognóstico ruim.
TESTES PARA AVALIAÇÃO DA DISFUNÇÃO DA
EXCREÇÃO HEPÁTICA
O conJumo de restes utilizados para avaliar a excre-
ção e decoxificação hepática é a dosagem de:
• bilirrubinas: cotai (BT), conjugada (BC) ou direta
(BD), não conjugada (BNC) ou indireta (BI);
• pigmentos biliares;
• enzimas ind1cadoras de colestase.
418 M edicina laboratorial para o clínico
Dosagem das bilirrubinas séricas
A elevação das bilirrubinas séncas é ocorrênoa fre-
qüente nas hepawpatias, ora pela disfunção no meta-
bolismo, ora por disfunção na excreção. A interrupção
do fluxo da bile nas vias biliares, incra ou exrra-hepárica,
ocasiona elevação da BC no sangue. Por outro lado, a
lesão do hepatóciw dificulta ou impede a captação e a
conjugação da BNC. As duas sicuações ocasionam ele-
vação das bilirrubinas no sangue e podem levar ao apa-
recimenco da iccerícia, devido à impregnação da pele e
mucosas por esses pigmemos. Os distúrbios do metabo-
lismo das bilirrubinas serão d1scucidos ad iame.
Método: diazo reação (fmométrico-colonmécri-
co). A dosagem das bil irrubinas baseia-se na clássica
reação diazo, descrita por Van den Bergh e Muller,
mostrada a seguir:
Bilirrubina (soro) + Sol Diozotodo {reogenle) - Crom6foros de Azobilirrubino
A quamificação do produw final formado poderá ser
feita por vários mémdos foco métricos e cromawgráficos
(HPLC). Os focoméuicos são os mais amplameme utili-
zados na rotina do laboratório clínico.
ABC por ser um composco polar. reage rapidameme
com o sal diazotado, em meio aquoso, produz1ndo a azo-
bilirrubina. Portamo, a BC é diretameme dosada (razão
do termo bilirrubina direta - BD). Por outro lado, a BNC
por ser um composco apoiar, reage mais lemameme e
someme após adição de catalisadores (cafeína, etanol,
metanol. benzoam de sódio, etc.) produz a azobilirrubl-
na. Porca mo, no laboratório, habicualmeme dosam-se as
bilirrubinas direta e coral. sendo os valores da Bl deter-
minados de forma indireta, pelo cálculo: BT = BD + Bl e
Bl = BT - BD (razão do termo bilirrubina indireta).
Valor de referência: a bilirrubinem1a varia com a ida-
de, apresencando níve1s mais elevados em recém-nasCI-
dos (RN). conforme apresentado nas Tabelas 33.6 e 33.7.
Principais causas de aumento: jejum prolongado,
tempo prolongado de garroceamemo (elevação de BT),
hemólise, exercício físico intenso prévio à coleca, ane-
mias hemolíticas, transfusões sanguíneas, hemawmas.
cirurgias prévias (hemólise), uso de medicamentos tais
como alopurinol. esteróides anabolizantes, viram1nas A
e C colinérg1cos, codeína, morfina, diurét1cos. epinefrina,
mecrotexate, mecildopa. rifampicina e salicilams.
 Tabela 33.6- Valores de referência de bilirrubina cotai medida pelo método fotométnco, com reageme dtazo. para RN pre-
maturo e a termo

Faixo etária Prematuro A termo

Unidade Convencional Unidade Internacional Unidade Convencional Unidade Internacional
mg/ dl 11moi/L mg/ dl jlmoi/L
Cordão 49,6 <2,5 42.7

< 24 h 1,0· 8,0 17.1 . 136,8 2.0. 6.0 34.2. 102,6

< 48 h 6,0·12,0 102,6. 205,2 6,0. 7.0 102,6. 119,7

3 o 5 dias 100 14.0 171.0. 2394 4,0. 6,0 68,4 . 102,6

7 dias 14,0·15.0 239,4 . 256,5 6,0. 10,0 102,6. 171,0

> 1 mês 0.2 · I 2 3,42. 20.52 0,2. 1,2 3,42. 20,52

Líquido < 0, 1 (normoll < 1.71 lnormoll

ommótico
O, 1 · 0,27 (eritroblostose fetoll 1,71 · 4,6(entroblostose fetal)

Conversão de unidade convenc1onol (mg/dll poro un1dode lnternoclonoi(J.Jmoi/LI· mg/dl x 17 1 = J.J moi/L

Urobilinogênio urinário
Tabela 33.7 - Valores de referência das bihrrubinas total
(BT), dtrera (BD) e tndtreta (BI) para indtvíduos adultas, me-
didas pelo método fotométrico. com reagente diazo Em condições fisiológicas. peouena porção de uro-
bilinogénio é excretada na urina (~ 1 mg/dl). Nas disfun-
Unidade Unidade
ções ou lesões hepáticas (hepatites, cirrose e insuficiên-
Bilirrubina Convencional Internacional
mg/ dl pmoi/L cia cardíaca congestiva) pela Incapacidade do hepatócito
em capeá-lo, pode haver aumento da excreção, tornan-
Direto < 0,4 < 6.8
do sua pesquisa na urina pos1civa (Figura 33.2).
lndireto < 0,8 < 13,6

Total < 1,2 < 20,5

Conversão de unidade convencionol(mg/dll poro unidade inter·
nocionoi(J.Jmoi/L): mg/dl x 17 1 = J.Jmoi/L
Principais causas de diminuição: armazenamento
inadequado por exposição à luz solar ou artificial (foto-
oxtdação da b1lirrub1na).
Bilirrubina urinária (bilirrubinúria)
Em condições fisiológicas. a bilirrubina urinária não é
detectada nos cesces rocineiros. Portanto, toda bilirrubi-
núria é indício de processo patogénico e merece Investi-
gação (ver capítulo 35).
Enzimas indicadoras de co lestase
Algumas enzima s encontram-se muito elevadas nos
processos obscrucivos do fígado por aumento de produ-
ção hepática ou por dificuldade de excreção através da
btle e são utilizadas como ind1cadoras de colescase. Emre
essas, destacam-se a fosfatase alcalina (FA) e gamaglucamil
cransferase (GGT). Outras. como a leuc1no-am1nopepcidase
(LAP) e a 5'-nucleoccidase. são menos utilizadas na prática
clínica. As enzimas relacionadas nesse grupo são:
• fosfata se alcalina (FA)- uso rotineiro;
• gamaglucamil cransferase (GGT)- uso rotineiro;
• leucino-aminopepc1dase (LAP)-ucilização restrita;
• 5' -Nucleotidase- utilização restrita.

Investigação laboratorial do paciente com disfunção hepáti ca 419

Fosfatase alcalina (FA)
resultados dos exames laboramriais. A Tabela 33.8 apre-
A FA é uma metaloproceína zinco-dependente que hi- senta os valores de referência da FA (cotai) para indivídu-
drolisa o fosfaw terminal de éster orgânico. em pH alcalino. os adulcos. obtidos com mécodo fommétrico-cinético,
Apresenta origem hepática (50%), óssea (40%) e intestinal utilizando-se 4-N PP como subsrraco. AMP como tam-
(10%). Em gestantes. há ainda pequena produção placentá- pão e temperatura de reação de 37°( (mécodo de re-
na (endométrio). Sua excreção se faz na bile. Na colestase, ferência proposto pela IFCC e Arnerican Association of
sua elevação ocorre prinCipalmente por ma1or estímulo à C/mcal Chem1stry - AACC).
sua produção pelas células canaliculares devido ao aumento
da pressão intracanalicular, bem como por regurgitamento Tabela 33.8 - Valores de referência de fosfatase alcalina
para o sangue. Lesões expansivas no fígado elevam a FA (FA) u[ilizando méwdo de referênc1a (IFCC/AACC). a 37°C.
segundo idade e sexo
Enconua-se muiw elevada nos tumores hepáticos. nas me-
tástases hepáticas, granulomas. nódulos e c1sms hepáticos
Unidade Unidade
e pode ser a única alteração laborawrial observada. Além Faixo etário Sexo Convencional Internacional
do diagnóstico das hepawpatias, a FA é também utilizada U/ l !JKot/ L
nas suspeitas de doenças ósseas. tais como raquitismo, os- 4 · 15 anos Me F 54. 369 0,92-6,27
teomaláCia, osteossarcomas e fraturas. O quadro clínico do
20 - 50 anos M 53. 128 0,90 · 2, 18
paciente e suspeita diagnóstica permitem, na maioria das
vezes, orientar se a elevação de FA é de origem óssea ou he- F 42-98 0,71-1,67
pática. A interpretação conjunta com ouuas enzimas indi-
~ 60 aros M 56· 119 095.202
cadoras de colestase, como a GGT e outros testes. também
colabora na interpretação. F 53- 141 0.90-2,40
Método: focomérnco- colorimétrico (cinética). Prin- 60 · 90 anos M 56 - 155 0,95- 2,63
cípiO: a FA presente na amostra catalisa a transferência
do grupo fosfaco do 4-nitrofenilfosfaro (4-N PP) para um 43- 160 0.73-2,72
acepwr de fosfaws (dietanolamina - DEA, 2-amion-2-
Conversão de unidade convencional (J/L) poro un1dode lnlerno-
metil-1-propanol - AMP, tris-hidroximetil-aminometano cionol 11-!Koi/ LI: U/L x O O17 = IJKoi/L
- Tris, p.ex.), liberando 4-nitrofenol. A atividade catalítica
é determinada a part1 r da velocidade de formação do
4-niuofenol med1da em 405 nm, a 25°, 30° ou 37°C. Principais causas de aumento: amostra estocada
Valores de referência: em condições fisiológicas, a inadequadamente sob temperatura ambiente, drogas
atividade sérica da FA em crianças é duas a três vezes hepawtóx1cas. esmão do crescimento, doenças ósseas,
maior do que em adulcos, sendo também elevada na pu- terceiro trimestre da gravidez.
berdade se comparada com a idade adulta. Durante fa- Principais causas de diminuição: amostra colhida
ses de cresCimento ráp1do. valores tão alcos quanto 1.000 em tubo contendo EDTA, citraco ou fluoreco, hiporireoi-
U/L podem ser observados em indivíduos sadios. Os va- dismo, escorbuco, deficiência de vitamina B12 (anemia
lores aumentados na 1nfância e puberdade resultam da pernic1osa), deficiênCia nutricional (Kwashiorkor); uso de
grande contribuição da fração óssea. Após a puberdade, estrógeno, anticoncepcional oral.
a FA sérica é, na sua maioria. de origem hepática. No ter-
ceiro mmestre da gestação pode ser detectado aumen-
Gamaglutamil transferase (GGT ou y-GT)
co de até duas a três vezes o limite superior do intervalo
de referência, sendo observado recorno aos níveis basais Também conhecida como gamaglutamil trans-
três a seis semanas pós-parto. peptidase, é uma enzima de excreção bi liar com
Os valores de referência, especialmente de dosagens meia-vida de 7-10 dias. Além do fígado, também
enzimáticas, variam em função do mécodo e do reagen- pode se originar em demais órgãos do rraco gasrrin-
te utilizado e da temperatura de reação, portanto, estes testinal. nos rins e no tecido prostático. Localiza-se
valores devem estar claramente mados nos laudos de no retículo endoplasmático das cél ulas epiteliais dos

420 Medicina laboratorial para o clínico

ducros bilia res. Cerca de 90% das doenças hepato- Tabela 33.9- Valores de referência de gamaglutamíl trans-
biliares apresentam alteração da GGT, mas as mais ferase (GGT) utilizando mécodo focométrico-cinéttco, com
substra to g-glutamil-p-nitroanilida. a 37°(, de acordo com
expressivas são nas colestases. Assim como a FA, a
sexo e faixa etária
GGT é utilizada como um indicador de colestase,
com a vantagem de não se alterar em doenças ósseas Unidade Unidade
e na gravidez. Valor elevado de FA associado à GGT Faixa etária Sexo Convencional Internacional
dentro dos valores de referência indica causa extra- U/ L ~-tKat/L
hepática do aum ento da FA. Nas colestases int ra ou Cordão M &F 11 - 194 0,19-3,30
exrra-hepática, a GGT sérica aumenta cinco a 30 ve- 0 - l mês M& F o- 151 0,00 -2.57
zes o maior valor de referência. Na hepatite alcoóli-
ca, devido à ingestão crónica de álcool, observam-se 1 - 2 meses M& F 0- 11 4 0,00- 1,94
tam bém níveis elevados de GGT. O álcool induz à 2 - L1 meses M&F 0- 81 0,00. 1,38
maior síntese da GGT no fígado, por isso ela é utili-
zada no monitoramento de pacientes com abuso de
4 · 7 meses M& F o- 34 0,00. 0,58

tngestão de álcool. Elevações moderadas (em to rno 7 · 12 meses M& F 0 - 24 0,00. 0,39
de rrês vezes o maior valor de referência) são encon- l - 2 anos M& F l . 20 0,00 - 0,41
rradas em outras hepatopatias que não cursam com
colestase, como hepatites agudas e cró nicas, esteato- 2 · 5 anos M &F 3 - 22 0,02-0,34

se hepática, uso contínuo de alguns medicamentos e 5- lO anos M&F 3-22 0,00. 0,37
utilização de drogas hepatotóxicas.
lO· 15 anos M 3. 25 0.05- 0 .43
Método: fotométrico - colorimétrico (cinética).
A GGT presente na amostra promove a transferên- 3 - 20 0,05 -0, 34
cia do resíduo g-glutamil do substrato g-glutamil-p- Adulto M 2-30 0,03 . 0,5 1
nitroanilida para a glicilglicina. liberando a p-nitroanilina,
um produto cromogênico que pode ser medido em l- 24 0,02-0,041

405-420 nm.
Valores de referência: os valores séricos da GGT,
em indivíduos saudáveis, variam com a idade e sexo,
sendo ligeiramente mais alcos no sexo masculino (Ta-
bela 33.9). Os valores de referência, especialmente de
dosagens enzimáticas, variam em função do método
e do reageme utilizado e da temperatura de reação,
portanto, estes valo res devem estar clarameme cita-
dos nos laudos de resultados dos exames laboratoriais.
Os valores apresentados são para GGT. utilizando-se
o mécodo foto métrico-cinético (Szaz) com g-glutamil-
p-nitroanilida como substrato e temperat ura de rea-
ção de 37°C.
Principais causas de aumento: jejum prolongado,
desidratação, tabagismo. etilismo. neoplasias (fígado,
pâncreas e próstata), uso de azatioprina, mecotrexate,
acetaminofeno, barbitúricos, cefalosporinas. cimetidina.
estrógeno. amiconcepcional oral e anticonvulsivantes.
Principais causas de diminuição: hemólise e dosagem
em amostra colhida imediatamente após a dieta, hi poti-
reoidismo, uso de vitamina C estrógenos conjugados.
Conversão de unidade convencional lU/ L) paro unidade interna-
cional (~Ko t/l) : U/l x 0,017 = ~Kat/l.
5'-Nuc/eotidase
Esta enzima é também um indicador de colestase.
assim como a FA e GGT. É mais específica para doenças
hepáticas do que a FA. pois não se eleva em doenças
ósseas e com o crescimento - situações em que pode
ser indicada para o diagnóstico diferencial, se disponível.
Praticamente não é utilizada na rorina clínica, tendo sido
substituída pela GGT.
Métodos: focomérrico-colorimérrico (cinética)
Valor de Referência: os valores de referência, especial-
mente de dosagens enzimáticas. variam em função do
método e do reagente utilizado e da tem peratura de re-
ação, portanto, estes valores devem estar claramente ci-
tados nos laudos de resultados dos exames laboratoriais.
Os valores séricos de 5'-nucleotidase para indivíduos sa-
dios, utilizando-se método fotométrico-cinético a 37°(,
variam entre 2 e 17 U/L (0,03 - 0,29 IJKat/L - unidade

Investigação laboratorial do paciente com disfunção hepática 421

internacional). Resultado da relação GGT/5'-nucleotidase
inferior a 1,9 é sugestivo de colestase intra-hepática.
Principais causas de aumento: hemólise, gravidez
(terceirO rnmesrre). pré-eclampsia, artrite inflamatória,
hepacocaronoma. cirrose biliar primária, uso de anticon-
vulsivames, ácido acetilsaiiCÍhco, aceraminofeno e outras
drogas causadoras de colestase.
Principais causas de diminuição: amostras colhidas
em EDTA ou armazenadas em temperatura ambiente
por tempo prolongado.
Leucina aminopeptidase (LAP)
Também conhecida como leucina arilamidase. a do-
sagem desta enzima praticamente não é utilizada na roti-
na devido a dificuldades técnicas. Eleva-se na colestase e
está normal nas doenças ósseas. correlacionando-se com
os achados da GGT. Atualmeme, apresenta utilidade re-
conhecida como indicador sensível para coledocolitíase
e metástases hepáticas em pacientes ani([éricos. A GGT.
LAP e 5'-nucleo[ldase são úteis para esclarecer a origem de
aumento 1solada da FA, não sendo úteis no paciente icréri-
co em que a causa do aumento da FA está esclarecido.
Método: fotométrico-colorimétrico (cinética)
Valor de Referência: os valores de referência, especial-
mente de dosagens enzimáticas, variam em fu nção do
método e do reagente utilizado e da temperatura de re-
ação. portamo, estes valores devem esta r claramente ei-
rados nos laudos de resultados dos exames laboratona1s.
Os valores séricos de LAP são ligeiramente mais elevados
em indivíduos do sexo masculino. Os valores apresenta-
dos na Tabela 33.10 são para LAP, utilizando-se o método
fotométrico-cinético (Goldbarg-Rutemburg), a 37°C.
Tabela 33.10 - Valores de referênoa de leuc1na aminopep-
ridase (LAP) utilizando método fotomérnco-cinérico, a
37°(. de acordo com sexo
Unidade Unidade
Sexo Convencional Internacional
U/ ml U/L
Feminino 75- 185 18,0 - 44,0
Masculino 80 -200 19,2 - 48,0
Conversão de unidade convenc1onol (U/ml}poro unidade mler-
nocíonol lU. li UimLx O24 = U/L
422 [ Medicina laboratorial para o clínico
Principais causas de aumento: linfomas. leucemias,
rubéola e mononucleose infecciosa.
Principais causas de diminuição: coleta da amostra
de sangue em EDTA. hipertensão gravídica, enlrsmo.
ESTRATÉGIA DA PROPEDÊUTICA PARA
AVALIAÇÃO DAS HEPATOPATIAS
Diante da suspeita de hepatoparia, a abordagem ini-
cial seguida na prática clínica é a utilização de conjunto
de restes laboratoriais, discutidos neste capitulo. Esses
são impropnamente conhecidos como "restes de fun -
ção hepática". O objerivo desses testes é proporcionar
ao clínico respostas às seguintes questões:
• existe doença hepática? Hepatopatias com com-
prometimento discreto e/ou localizado (cisto, nó-
dulo) podem cursar sem alterações detectáveis
nos testes laboratoriais disponíveis atualmente.
Habitualmente. quando todos os testes estiverem
dentro do intervalo de referência, a possibilidade
de doença hepática é pequena, porém a alteração
persistente de apenas um dos testes pode ser in-
dicativa de hepatopatia. Esta análise deve levar em
coma os valores segundo o sexo, idade e até mes-
mo as características raciais, que podem alterar os
valores referenciais para estes testes. Estes valores
devem estar claramente citados nos laudos de re-
sultados dos exames laboratoriais;
• qual a extensão do dano hepático? Testes como
as aminotransferases, muito alterados na fase agu-
da da hepatite v1rótica, não s1gn1ficam prognóstiCO
ruim. Por outro lado, hepatopatias crónicas cursam
por períodos de anos com alterações clínicas e la-
boratoriais discretas até a falência do órgão, como é
visto na cirrose. Alguns testes. como as dosagens de
amlllotransferases, apresentam elevada sensibilidade,
alterando-se precocemente nas lesões de hepatÓCI-
tOS, mas não permitem correlac1onar com preosão
o grau de extensão do da no hepático. A diminuição
da síntese de albumina e determinação do TP estão
mais relacionadas com a extensão do comprometi-
mento hepático, em processos agudos e crónicos;
• qual a localização e etiologia da hepatopatia? In-
dependentemente da etiologia. o dano hepático
pode-se traduzir em: lesão hepatocelular, colesrase
 ou ambas. Os restes laboraroriais disponíveis para
avaliação hepática permitem ao clínico diagnos-
ticar qual dos processos em curso. Para esclare-
cimento do diagnóstico etiológico, entreta nto, é
necessário recorrer-se ao estudo por imagem, aos
restes imunológicos, à biópsia hepática, e restes
imuno-hisroquímicos;
• como a doença está evoluindo? As manifestações
clínicas e os dados laboratoriais observadas no cur-
so da doença permitem monirorar a progressão
ou regressão da heparopatia. A normalização dos
testes indica regressão e cura. A persistência de al-
terações, mesmo com valores próximos do maior
valor de referência, indica cronificação do processo,
como é visto nas hepatites crônicas e cirrose. Esse
monitoramento deve ser realizado em períodos de
semanas ou meses e muitas vezes acompanhado
de restes por imagem e/ou biópsia hepática.
No perfil bioquímico indicado para a abordagem inicial
das hepatopatias. estão: as dosagens de enzimas indicadoras
de colestase (FA. GGT); as de enzimas indicadoras de lesão
heparocelular (AST. ALT. GGT), a dosagem das bilirrubinas
e os restes de avaliação da síntese hepática (albumina e TP),
mostrados no Quadro 33.6. De modo geral, os resultados
desses restes permitem a identificação do padrão predomi-
nante da lesão hepática: colesrase ou hepatocelular. Prosse-
gue-se, então, a propedêutica para esclarecer o diagnóstico
etiológico e monitorar o comprometimento hepático.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS DAS HEPATOPATIAS
QU E EVOLUEM COM PADRÃO HEPATOCELULAR
Nesse gru po de hepatopatias com padrão hepato-
celular, a lesão ou necrose dos hepatócitos é o compro-
metimento preponderante. Esse pad rão é observado
nas hepatites virais, hepatite alcoólica, hepatite auto-
imune, hepatites tóxicas, hepatite crô nica e cirrose. As
enzimas AST e ALT são os restes mais sensíveis desse
grupo, apresentando elevações significativas nas agres-
sões hepáticas agudas. Esse aumento pode atingir 20 a
100 vezes o maior valor de referência. Na fase aguda há
predomínio da ALT. mais específica e em maior quan-
tidade no fígado, e a relação AST/ALT será menor que
um . Nas agressões hepáticas crônicas, a relação AST/
Investigação laboratorial do paciente com disfunção hepática
ALT será maior que um, indicando predomínio da AST
e o comprometimento mitoco ndrial. Quanto às bilirru-
binas, encontram-se elevadas pela disfu nção de conju-
gação nas necroses extensas e pela colestase intra-hepá-
tica concomitante. Nas hepatites agudas, am bas estão
elevadas, mas com predomínio da BC. Já as enzimas
que indicam colesrase, FA e GGT. apresentam-se pou-
co alteradas se comparadas com as aminotransferases.
O Quadro 33.7 exemplifica as possíveis alterações dos
resultados de exames laboratoriais nas diversas hepato-
patias que cursam com padrão hepatocelular.
Quadro 33.6 - Perfil bioquímico indicado na abordagem
inicial de suspeita de hepatopatia
Bilirrubinos
TotoliBTI
Direta IBD)
lndireta IBII
Aminotronsferoses
Asportoto ominotronsferase IAST)
Alanina ominotronsferose IALT)
Fosfatase alcalina IFA)
G omo glutomil ·ransferase IGGT)
Tempo de protrombina ITP)
Proteína total
Albumino
Globulinas
ALTERAÇÕES LABO RATORIAIS DAS HEPATOPATIAS
COM PADRÃO COLESTÁTICO
Nesse grupo estão as hepatoparias que evoluem com
predomínio de colestase. As enzimas marcadoras de co-
lesrase (FA e GGT) terão elevação mais expressivas nesse
grupo em relação a AST e ALT. que apresentam aumento
moderado de duas a quat ro vezes o maior valor de refe-
rência. A bilirru bina total encontra-se aumentada, com
predomínio da BD, mostrando a dificuldade de excreção
423
nas vias biliares. O TP, se prolongado, corrige-se com a ad- cos para hepatites virais orientam o diagnóstico e testes
ministração de vitamina K. Para esclarecer se a colestase subseqüentes. Em alguns casos é necessário afastar-se o
é extra ou inrra-hepática, é necessário recorrer a exames diagnóstico de colestase extra-hepática, com utilização
por imagem (ultra-sonografia, tomografia computado- de exames por imagem.
rizada, ressonância nuclear magnética, por exemplo.). O
Quadro 33.8 exemphftca as possíveis alterações observa-
das nos resultados dos exames laboraronats nas dtversas ALTERAÇÕES DO METABOLISMO DAS
heparopatias que cursam com padrão colestático. BILIRRUBINAS NAS HEPATOPATIAS

A dosagem das bili rrubinas é obrigatória nas suspei-

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS DAS HEPATOPATIAS
COM PADRÃO M ISTO
Nesse grupo, ocorre ramo a lesão hepatocelular
como colestase. As aminotransferases, as enzimas mar-
cadoras de colestase e as bilirrubinas (BT, BD e Bl) estão
muiro aumentadas. Isso é observado em algumas hepa-
mes virais que evoluem com padrão colestático e nas
hepatites por drogas. Nesses casos, a históna clínica, o
uso de drogas heparotóxicas e os marcadores sorológi-
tas de heparopatia (Quad ro 33.6). A elevação dos níveis
séricos das bilirrubinas pode ser a primeira ou mesmo
a única manifestação de uma doença hepática. Ela é
secundária ao distúrbio do seu metabolismo, seja na
captação, conjugação ou excreção. Apenas quando os
valores da hiperbilirrubinemia ultrapassem 2,0 mg/dL a
3,0 mg/dl, levam ao aparecimento da icterícia. Depen-
dendo da fase em que ocorre o distúrbio do metabolis-
mo das bilirrubinas, ela é classificada em pré-hepática,
hepática e pós-hepática.

Quadro 33.7 - AILerações dos exames laboraLOriais nas hepatopatias com padrão hepatocelular

Tempo de Fosfatase
Agravo Etiologia Aminotransferases Bilirrubinas Albumina
protrombina alcalina
Hepatite Vírus IA,B,C, D,I1 Aumento Aumento de BD lnalterado2 Inalterada Inalterado ou
aguda acentuado e Bl com predo- aumento discreto
mínio do BD
Drogas 120 a 1OOX o MVRI i-3X o MVR) 3

Hepototoxinos AST/ ALT < 1,O

Hepatites Vírus IB e Cl 1 Aumento moderado Aumento de BD Prolongado !sem Diminuído lnal:erado ou

crónicos e Bl correçõo com cumerto discreto
viramino Kl
Doenças auto· !mais de 3X o MVR) I-3X oMVR)
rmunes
Doenças metabóli· AST/ALT > 1.0
cos e nutnetonais
Hepatite Ingestão de etanol Aumento moderado Aumento de BD Geralmente Diminuída Inalterado ou
alcoólico e Bl prolongado isem aumento discreto
lcirrosel correçõo com
vitamina Kl
1-3X oMVRI 11 a 2X oMVRI

AST/ALT > 2,0

MVR: maior valor de referência

I realizar sorologra
2 aumentado nos hepatites lulmmonles
1
muito elevado em alguns pacientes com hepatite virai que evoluem com componente colestótico mais acentuado.

424 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1------------- - - -- - - -- - -- - - - -- --

 Quadro 33.8 - Alteração dos exames laboramriais nas heparoparias com padrão colesrárico
Aminotrans-
Agravo Causa Bilirrubinas
ferases
Icterícia Extra ou intra- Inalterados Aumento com
obstrul,vo hepótico1 ou aumento predomínio do
discreto ioté BD
4 XoMVR)
MVR: maior valor oe referênc10.
o d1ognóstico dife1enciol é feito com os lestes de imagem [US: TC RNM)
2 no hepatite alcoólico também ocorre elevação do GGT
ICT ERÍCIA PRÉ-H EPÁTICA
Ocorre pnnopalmenre quando há maior desuui-
ção das hemácias, ou seja, nas doenças hemolíticas.
Esse maior aporre de bilirrubina ao fígado supera a ca-
pacidade hepática de eliminá-la na bile. A dosagem da
b1hrrub1na mosuará elevação da Bl, correspondendo a
mais de 80% da BT. Elevação sérica da Bl ocorre tam-
bém na hiperbilirrubinem ia primária, doença familiar
rara, caracterizada por desuuição medular prematura
de precursores dos eritróciros - erirropoiese ineficaz -
com quebra da molécula de hemoglobina e produção
aumentada de bilirrubina.
ICTERÍCIA H EPÁT ICA
Nesse grupo escão as hepacoparias que apresentam
d1srúrbio de conj ugação da bilirrubina pelo hepatócico,
com conseqüente aumento da Bl no sangue. Ocorre na
iccerícia neonacal, em doenças congênitas (síndromes
de Gilbert e Crigler-Najjar). nas hepatites virats e medi-
camentosas. Devem ser diferenciadas da icterícia pré-
hepática, pois ambas apresenram elevação da Bl.
A icterícia neonatal. detect ada clinicamente quando
o nível sérico de bilirrubina é igual ou maior que 5 mg/dl,
pode ocorrer de forma fisiológica ou parológ1ca. Na ic-
terícia fis1ológica do recém-nascido a cermo, os níveis sé-
ncos de BT geralmente não ultrapassam 12 mg/dl, com
predominância de Bl. Já na forma parológica os níveis
esrão acima de 12,0 mg/dl e. por ser lipossolúvel, grande
quantidade de Bl pode uluapassar a barreira hemato-
encefálica e desencadear o Kernicterus.
A síndrome de Gilberr, doença hereditária aurossô-
mtca dominante, é caracterizada pela deficiência de con-
Investigação laboratorial do paciente com disfunção hepática
Protrombina Albumina FA GGT
Inalterado ou Inalterado Elevação modero· Elevoda2
prolongado do [mais de4X o
(corrige com MVR)
v1tomino K)
Jugação hepática da BNC devido à atividade reduzida da
UDP-glicuronil uansferase, em to rno de 30% do normal.
A bilirrubinemia geralmente não ultrapassa 5,0 mg/d l e
as demais funções hepáticas encontram-se normais. As
síndrom es de Crigler-Najjar ri po I e 11 são doenças here-
ditárias e aurossômicas, sendo a ripo I recessiva e a ripo
11 dominante. Também apresentam deficiência na ecapa
de conjugação hepática, por redução ou ausência da en-
zima UDP-glicuronil uansferase. A bilirrubinemia geral -
mente está bem elevada, com valores de BT entre 15 e
40 m g/dl no ripo l,e entre 6 e 20 mg/dl no tipo 11.
ICTERÍCIA COLESTÁTICA
Por definição, colescase é a obstrução do fluxo da bile
aré a ampola de Varer e duodeno. Essa obstrução pode
ocorrer em qualquer ponto desse trajew, no fígado ou
na árvore biliar extra-hepática, dando origem à colesrase
intra-hepática ou extra-hepácica, respectivamente. Nes-
se grupo predomina a elevação da BC ou BD.
Colestase intra-hepática
É secundária a d istúrbio do fluxo da bile sem obs-
trução mecânica demonstrável nos duetos biliares. A
icterícia resultante apresenta predomínio da BD no
sangue e identifica a incapacidade de excreção pelas
vias biliares e a preservação da conjugação hepática.
Ocorre em dist úrbi os familiares de excreção da bilir-
ru bina, representados pelas síndromes de Dubin-Jo hn -
son e de Roror (hiperbilirrubinemia conjugada fami liar)
ou em distúrbios adquiridos causados p or drogas ou
infecções virais.
425
 A síndrome de Dubin-johnson, doença benigna
auwssômica recessiva, é cara([erizada por distúrbio
de excreção das bilirrubinas por ausência de uma pro-
teína canalicular. A elevação da BD é discreta. não ul-
trapassando 5 mg/dL e as demais fu nções hepáticas
estão preservadas. Síndrome de Rotor é uma doença
hereditária autossômica recessiva, decorrente de múl-
tiplos defeitos na captação e excreção dos pigmentos
de bili rrubina. A hiperbilirrubinemia também não ul-
trapassa 4 ou 5 mg/dl.
Adicionalmente, grau acentuado de colestase pode
ser observado em alguns pacientes com hepatites viróti-
cas (hepatite colestática) e na hepatite alcoólica aguda.
Várias drogas provocam colestase por lesão ao nível dos
canalículos e ducros biliares intra-hepáticos. entre elas
destacam-se: esteróides. clorpromazina, sulfonamidas,
anovulatórios. hormônios sexuais (meriltestosrerona e
noretandrolona), amoxicilina com ácido clavulônico.
fluoxacilina e eritromicina. Colestase pode ainda ser
encontrada em outras situações. como na doença de
Hodgkin, na cirrose biliar primária. na colangite esclero-
sante primána e na arresia biliar intra-hepática.
Colestase extra-hepática
Ocasionada por obstrução física ao fluxo da bile no
dueto biliar extra-hepático causada freqüentemente por
cálculos biliares. Outras causas incluem compressão do
duodeno por rumor da cabeça de pâncreas e tumor da
papila de Vater impedindo o fluxo da bile. O nível sérico
da BD dependerá do período de tempo da obstrução e
se ela é parc1al ou coral. Uma taxa diária de aumento na
bilirrubina de até 2 mg/dL é compatível com obstrução
extra-hepática, mas taxa mais alta de aumento sugere
hemólise. hepatite ou necrose hepática. Dosagem de BT
acima de 30 mg/dL indica componente de dano hepato-
celular e não apenas a obsuução biliar.
CAUSAS DE ELEVAÇÃO DAS BILI RRUBINA$
Outra abordagem das causas dos distúrbios do me-
rabolismo das bilirrubinas é a que focaliza o achado la-
boramrial da hiperbilirrubimemia e não a sua fisiopatolo-
gia, como descrim anteriormente. São classificadas pelo
426 [ Medicina laboratorial para o clínico
predomín io da fração conjugada (BD) ou da fração não
conjugada (BI). Para que haja predomínio da BD. seus va-
lores séricos devem ser superiores a 50% da BT. Por outro
lado, considera-se predomínio da fração não conjugada
quando esra é responsável por mais de 80% da BT (Qua-
dros 33.9 e 33.10).
OUTROS EXAMES LABORATORIAIS
ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP)
ta principal proteína sérica do feto, sintetizada pelo
saco gesracional (vesícula virelínica), trato gastrintesti-
nal e principalmente pelo fígado fetal. cuja determina-
ção no líquido amniótico e no soro materno é útil para
o d1agnost1co pré-natal de defeitos do cubo neural. Em
indivíduos adultos com lesão hepática e regeneração
celular, doença hepática alcoólica, hepatite crônica ou
cirrose. a concentração sérica dessa proteína encontra-
se moderadamente elevada (100-200 ng/mL). A iden-
tificação de indivíduos com carcinoma hepático é a
principal utilidade diagnóstica da dosagem de alfa-fe-
toproteína. uma vez que 95% desses pacientes apresen-
tam níveis séricos superiores a 400 ng/mL. Além disso.
níveis elevados são também observados em 50% dos
pacientes com tumores de células germinativas e em
praticamente todas as crranças com hepatoblastoma.
Como a maioria dos marcadores tumorais, a dosagem
de AFP apresenta valor mais alto no monitoramento e
detecção de recorrência da doença em casos já diag-
nosticados de tumor. Aumento discreto da AFP no
soro pode ser observado em casos de carcinoma do
pâncreas, intestino e pulmão e em outras doenças, tais
como tirosinemia e ataxia-telangiectasia.
A dosagem de AFP pode ser realizada por restes imu-
nomérricos (imunoensaio enzimático ou de polarização
de fluorescênCia, p. ex.) e a concentração sérica em in-
divíduos adulcos sad1os é inferior a 15 ng/ml (15 j.Jg/L
- unidade internacional).
ALFA 1-ANTITRI PSINA (AAT)
Trata-se de uma glicoproreína sintetizada pelo fígado.
que é reagente de fase aguda e ini bidora de proreases
como a quimiotri psina e elastase. Por ser proteína rea-
geme de fase aguda, sua concemração sérica encomra-
se elevada durante condições relacionadas a processo
inflamatório agudo (infecção, cirurgia, infa rto agudo do
miocárdio, p. ex.). A AAT consti tui o principal compo-
neme (90%) da faixa 2 (alfa l -globulina) observada na
eletroforese de prmeínas séncas (Quadro 33.4).
A deficiência de A AT está associada à doença hepá-
tica e pulmonar tanto em crianças quanto em adultos.
Três principais alótipos (M, Z e S) da AAT foram defi-
nidos por meio de técnicas especiais de eletroforese. A
maioria da população apresenta o fenótipo MM com
100% de atividade da AAT. Indivíduos com fenótipos
ZZ e SS apresentam AAT com atividades de aproxima-
damente 15 e 60%, respectivamente. Durante a fagoci-
tose pelos leucócitos polimorfonucleares de partículas
e bacrérias inaladas presentes nos alvéolos pulmonares.
Quadro 33.9 - Princ1pa1s cond ições clín1cas relacionadas com elevação da fração não conjugada ou bilirrLibina indireta (BI)
Co usas
lesões congêmlas
Deficiência de G6PD 1
Esferocitose
Hemoglobi~opa'ra s
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler N ajjor tipo I e 11
Doença de Wilson
Porfir1o Entropoiélico
I esões odquiriaos
Transfusão sanguíneo incompatível
Reabsorção de hematomas
Anem1os IFerropriva e pern1ciosol
Envenenamento por chumbo
Contrastes com agentes iodados
Drogas
Medicamentos
Entorpecentes
Hepatite crônrca persrstente
1 G6PD - glicose 6 fosfato desrdrogenose.
Investigação laboratorial do paciente com disfunção hepática
ocorre a liberação de elasrase. Na ausência de AAT. a
elasrase não é inibida, atacando, assim, a elast ina da pa-
rede alveolar, proteína crítica para o funcionamento dos
alvéolos durante o processo de respiração. A perda de
elasticidade resu lta em enfisema pulmonar e susceptibi-
lidade a infecções respirarórias. Indivíduos com fenóripo
ZZ apresentam acúm ulo de AAT nos hepatócitos com
desenvolvimento de doença colestática e cirrose. Nas
primeiras semanas de vida, 10 a 20% dos neonatos com
fenótipo ZZ desenvolvem hepatite, que pode evoluir
para cirrose juvenil.
A dosagem de AAT pode ser reali zada por testes
imunomérricos (nefelometria e turbidimetria) e concen-
tração sérica inferior a 50 mg/dl, na ausência de processo
inflamatório agudo é evidência de deficiência. Os valores
de referência para AAT no soro, pelo método nefelomé-
trico, encontram-se no Tabela 33.11.
Alteração do m e tabolismo d o s b ilirrubinos
Produção excessivo lhemólise)
Diminuição do conjugação
Erilropoiese Ineficaz
Produção excessivo ihemólise)
Eritropoiese ineficaz
Redução do coptoção hepático
Diminuição do conjugação hepático
427
Quadro 33.10 - Principais condições clínicas relacionadas com elevação da fração conjugada ou bilirrubina d1rera (BD)

Cousas Alteração do metabolismo das bilirrubinos

Lesões congênrtos

Síndrome de Dubin:)ohnson Excreção biliar prejudicado

Síndrome de Rotor

lesões intro·hepáticos

Agressão/lesão hepo:ocelulor: Comprometrmento do etapa de excreção. Coso o lesão ~e per

hepatite viro!, heporte alcoólico, heoorite por drogas. ~eoot petue, os fases de conjugação e captação também poderão
te auto·• munes. doenças me·abólicos. doenças gronu omoto- ser ore1udrcodos
sas, omiloidose e oocleremias
lesões extro·hepálicos

Coleslose obstrutivo intra ou extro·ductois: Redução do excreção de oilirrubino por obs•rução do lroto
coledocolitíose, litíose biliar, mó-formação biliar, colangue biliar
esclerosonte primário. estenose pós·operotórro. doenças
malignos infiltrotivos (hepotocorcinomo, tumor de cabeço de
pâncreas, linfomos). quadros inflamatórios agudos e crónicos

Tabela 33.11 - Valores de referênCia de alfa 1-anmnps1na (AAT) A pri ncipal aplicação clínica da dosagem de cerulo-
pelo mérodo nefeloméuico, de acordo com a fa1xa erána
plasmina é no d iagnóstico da doença de W ilson, que é
um raro defeiro aucossômico recessivo na regulação do
Unidade Con· Unidade lnter·
Faixa etária vencional nacional metabolismo do cobre. caracrerizado por decréscimo da
mg/ dL g/ L concem ração sérica e aumemo da concemração uriná-
Neonolo 145. 270 1,45. 2.70 ria de ceruloplasmina e pelo acúmulo de cobre em vários
tecidos. como fígado, córnea, rins e cérebro. O acúmulo
Adulto 78.200 078.200
de cobre no parênquima hepático pode levar à cirrose.
> 60 anos 11 5 .200 1,15·2,00 A concentração sérica de ceruloplasm1na varia com a
idade. A Tabela 33.12 apresenta os valores de referência.
Conversão de unidade convencionol (mg/dl) poro unidade inter· de acordo com a faixa etária, pelo mérodo nefelométrico.
nocional (g/l): mg/dl x O, 1 = g/l. que é um dos mais utilizados nos laboratórios clínicos.
CERULOPLASM INA
Tabela 33.12 - Valores de referência de ceruloplasmina
É outra glicoproreína reageme de fase aguda, simeti- pelo mérodo imunomérrico. de acordo com a faixa etária
zada pelo fígado. A ceruloplasmina compreende apenas
Unidade Con· Unidade lnter-
pequena porção da faixa 3 (alfa 2-globulina) observada
Faixa etário vencional nacional
na elerroforese de proteínas séricas (Quadro 33.4). Suas mg/ dL !Jmoi/L
prrncipais funções parecem ser de enzima oxidase e arua r 1 dia - 3 meses 5 - 18 50 · 180
como doador de cobre. Na superfície celular. a ceruloplas-
mina catalisa rapidameme a oxidação de Fe2+ a Fe3+ ames 6 meses - 1 ono 33 . 43 330. 430
que ele se ligue à transferrina. Apesar de comer seis a oiro 1 - 7 anos 24 - 56 240 -560
ácomos de cobre em sua molécula. a ceruloplasmina não
> 7 anos 18- 45 180. 450
atua como transportadora desse íon; parece que sua ação
mais importame é de am ioxidame no plasma e tecidos, o
Conversão de unidade convencional (mg/dl) poro unidade n·
que explicaria seu papel nas reações de fase aguda. ternociono (~moi /l) mg/dl x IO = f.lmol /L

428 [M"edicina laboratorial para o clínico

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nenhum teste de avaliação da função hepática é
suficienre de modo isolado e, em geral, são indicadores
pouco específicos de doença do fígado. Isto advém do
faro de que muitas enzimas são também produzidas
em ouuos órgãos, além do fígado. Para se imerpretar
adequadamente um exame, são necessários história e
exame físico minucioso.As dosagens das bilirrubinas,
fosfatase alcalina, gamaglutamil transferase, aminotrans-
ferases, tempo de protrombina e proteínas, constituem
a propedêutica laboratorial para esclarecer o processo
fisiopatOlógico subjacente e a definição da etiologia e/
ou prognóstico. Vale ressaltar que. em muitos casos, exa-
mes laboracoriais como as dosagens de a -fetoproteina.
a1 - amicripsina, ceruloplasmi na. exames de avaliação do
metabolismo do ferro, pesquisa de auto-anticorpos ou
marcadores soro lógicos para as hepatites virais, emre ou-
tros, podem ser necessários para atingir esses objetivos.
Em oucras situações, o diagnóstico definitivo somente
será realizado com o auxílio de exames por imagem ou o
estudo histoparológico de biópsia hepática.
Investigação laboratorial do paciente com disfunção hepática
REFERÊNCIAS
1. Carrazza FR. Andr1olo A DiagnóstiCO Laborawnal em
Pediatria. 2a ed. São Pau lo: Sarvier; 2000.
2. Chirturi S. George ). Hepawwximy of commonly used
drugs. Sem1n Liver Dis. 2002;22:169-84.
3. Corrêa CR. Burini RC. Prmeínas plasmáticas reat ivas posi-
tivas à fase aguda. J Br Paml. 2000:36:26-34.
4. Franch1-Te1xeira AR. Antoniali F, Boin IFSF. Leonar-
d! LS. lcrerícia obstrutiva. Med1c1na - R1be1rão Prew.
1997:30:159-63.
S. Goldman L. Aus1ello D. Cecd Tratado de Med1ona Inter-
na. 22• ed. R10 de janeiro: Elsev1er; 2005.
6. Henry )B. Cl mlcal diagnos1s and managemenr by labora-
tory merhods. 21th ed. Phdadelph1a: WB Saunders Com-
pany. 2007.
7. )acobs DS. DeMon WR. Oxley DK. Laborawry tese han-
dbook. 5 th ed. Hudson Lexi-Comp: 2001.
8. Nanonal Academy of Clinical Biochem1stry. Standards
of Laboratory Practice: Laboratory Guidelines for Scre-
en1ng. D1agnosis and Monitoring of Heparic lnjury. 2000.
1 -58. Disponível em: http://www.aacc.org/NACB/mem-
bers/nacb/Archive/LMPG/Hepaticlnjury/
9. Rizzo CC Silva )r OC. Sankarankutty AK, Menegazzo
LAG. Granato RG. Repercussões sistêmicas da icrerícia
obstrutiva. Medicina - Ribeirão Preto. 1997;30:173-82.
10. Robbíns SL. Cotran RS. Patolog1a - Bases patológicas das
doenças. 7a ed. R1o de Jane1ro: Elsev1er: 2005.
11. Sherlock S. Dooley ). Doenças do fígado e do sistema bi-
liar. 11' ed. R1o de jane1ro: Guanabara Koogan; 2004.
12. Wu AHB. Tíetz. Clínícal gu1de w laboratory tests. 4th ed.
St Lou1s: Saunders; 2006.
429

34
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM PANCREATITE AGUDA
A pancreatite aguda (PA) é definida como "processo
inAamatório agudo do pâncreas que pode envolver tecidos
peripancreáticos e órgãos à distância (Aclanra,l992)" e cujas
alterações emuturais e funcionais podem ser reversíveis.
O PÂNCREAS: ANATOMIA E FISIOLOGIA
O pâncreas é um órgão abdom~nal de localização
recropericoneal. de tamanho e formara semelhantes aos
da mão; sua cauda é voltada para o baço e sua cabeça é
envolvida pelo arco duodenal. É macio ao roque e facil-
meme trauma[fzável. Tem amplo supnmento sanguíneo
diretamente de um tronco da aorta. A drenagem venosa
de suas ilhotas dá-se pela veia porra hepática.
Desempenha funções endócrinas e exócrinas. Apro-
ximadamente 1% (1 a 1.5 g) do pâncreas consiste de
aglomerados celulares isolados, as ilhotas de Langherans.
Elas são responsáveis pelas secreções dos hormônios:
glucagon pelas células alfa, insulina pelas células beta,
somarosta[lna pelas células delta e o polipeptídeo pan-
creático pelas células-F.
As funções exócrinas pancreáticas são desempenha-
das pelas células acinares, centroacinares e ductais, que
correspondem a mais de 98% dos 60 a 140 g de massa
pancreática. Suas secreções são drenadas através dos
dúcwlos pancreátrcos para o ducro pancreático e ampo-
la de Vater formada de sua junção com o dueto biliar.
O pâncreas exócrino produz pelo menos 22 enzimas di-
Raimundo Fontenelle Mascarenhas
gestivas, 15 das quars são proteases. Sob a ação do suco
pancreático. as proteínas são digeridas pelas enzimas trip-
sina, quimiotripsina e elastase. Os li pídeos são digerrdos
pelas enzimas lipase, fosfoli pase A2 e carboxil esterase. Os
carboidraros complexos são digendos pela alfa-amrlase.
A amilase humana atua na quebra das ligações alfa-1.4-
glicolíticas do amido e outros polissacarídeos complexos.
Entretanto. não é capaz de digerir a celulose, carboidraco
complexo que requer beta-amilase para ser hrdrolisado.
No pâncreas exócrino, os aglomerados de ácinos armaze-
nam enzimas digestivas na forma de grân ulos zimogênios
inativos ou em forma de pró-enzimas. Os grânulos são
liberados das células acr nares por exocicose dentro dos
ducros colecores. Outras enzimas. como a amilase. lipase
e co-lipase, além da ribonuclease, desoxiribonuclease e
carboxilescerase. são armazenadas sob a forma ativa.
Enzimas proteolíticas, como a tripsina, quimiotripsi-
na, carboxipeptidase A e B e elasrase constituem mars
de 75% da massa das enzimas digestivas secretadas pelo
pâncreas. Suas pró-enzimas contêm uma pequena ca-
deia de aminoácidos que bloqueia seu sítio proteolítico,
prevenindo a ativação inrrapancreática. lnr bidores de
proteases também são secretados para neutraliza r qual-
quer ativação enzimática prematura intrapancreática .
No duodeno, a enteroquinase (enteropeptidase) que-
bra as pequenas cadeias de aminoácidos inibidoras das
pró-enzimas, que liberam as proteases ativas e convertem
pró-tripsina em tripsina ativa. Esta, a partir de mecanismo
em cascata, promove a ativação de outras pró-enzrmas.
 Adultos normais secretam cerca de dois a três litros
por dia de suco pancreático. incolor e transparente. rico
em enzimas e comendo de 120 a 300 mmol de bicarbo-
nato. Amilase e lipase estão presentes em concentrações
extraordinárias de cerca de 500.000 a 1 milhão de U/ L
As células ductais e cemroacinares secretam água e
eletrólitos no suco pancreático. O bicarbonato secretado
neutraliza o ácido clorídrico vindo do estômago.
Vários hormônios controlam a secreção do suco
pancreático: a colecisroquinina ou CCK. a secretina e a
gastrina. A distensão do duodeno por al1mento ou por
álcool leva à liberação de todos os três hormônios. Gor-
duras e álcool são particularmente ativos estimulantes
da secreção de secretina . Existe também um mecanis-
mo de retroalimentação negativa na alça duodenal; a
cripsina liberada como conseqüência da liberação de
CCK tem. posteriormente. uma ação inibitória na secre-
ção de CCK. O pepcídeo vaso-ativo intestinal. em inglês
VasoactiVe lntestmal Peptide (VIP). é estruturalmente
semelhante à secretina e glucagon. o que provavelmen-
te explica a sua ação sobre o pâncreas. A somaroscat1na
cem efeito inibitório sobre todas as secreções pancreá-
ticas exócrinas e oucras fu nções gastrinrestinais.
FISIOPATOLOGIA DA PANCREATITE AGUDA
Na pancreatice aguda, ocorre a ativação das enzimas
pancreáticas que levam à autodigestão tissular e inflama-
ção local. Esses mecanismos podem 1ndum a síndrome da
resposta inflamatóna sistêmica (SIRS). O processo inicia-se
pela acivação de enzimas proteolítlcas (hidrolases lisosso-
mais) no interior das células pancreáticas levando à degra-
dação de zimogênios com quebra de tripsinogênio em trip-
sina. A tripsina tem a capacidade de ativar outras enzimas.
como a pré-calicreína, a pró-fosfolipase A2 e a pró-elastase.
O sistema das cin1nas. as cascatas do complemento e da
coagulação são acivados pela calicreína, conduzmdo à res-
posta inflamatória celular local e efeitos sistêmicos. como
vasodilatação. aumento da permeabilidade capilar e coagu-
lação intravascular d1sseminada. A fosfolipase A2 promove
desintegração das células adiposas e a elascase danifica as
fibras elásticas dos vasos sanguíneos.
Esse mecanismo pode ser desencadeado por diver-
sos facores. como a obstrução aguda do ducro pancre-
ático. dano primário à célula acinar. exposição a toxinas
432 [ Medicina laboratorial para o clínico
ou venenos. isquemia ou transporte intracelular defeitu-
oso de pró-enzimas no interior da célula acinar. O álcool
interfere na secreção pancreática. pois induz a obstrução
duccal por deposição excessiva da proteína GP-2.
ETIOLOGIA E ETIOPATOGENIA
A PA é classificada em forma leve. a intersticial; ou
grave, a necrosante. As formas leves correspondem a
85-90% dos casos e têm mortalidade aproximada de
2%. Em 10% dos casos ocorrem necrose e evolução gra-
ve. com mortalidade alta de 20 até 70%. A forma grave
é complicada com necrose. coleção líquida. pseudocis-
ro, abscesso ou fístula envolvendo os tecidos peripan-
creáticos. As repercussões siscêmicas desse quadro são:
insuficiência respiratória. insuficiência renal ou choque.
As causas mais freqüentes de PA estão relacionadas
com litíase biliar até 45% e uso de álcool em corno de
35%. A microlitíase biliar diagnosticada por tomografias
ou ulcra-sons abdominais correspondem. hoje. à gran-
de parte das que eram diagnosticadas como id1opát1ca.
Apesar disso. somente 1 a 8% dos pacientes com litíase
biliar desenvolvem PA. As causas iatrogênicas por pro-
cedimenros cirúrgicos ou diagnósticos como colangio-
pancrearografia-retrógada (CPR) podem constituir até
3-5% das PAs. Nos demais casos devem-se descartar as
possibilidades de causas medicamentosas com uso de
azatioprina. didanosina, penramidina; traumas d1retos e
em transplantes de órgãos e cirurgias abdominais; do-
enças metabólicas como hipercalcemia e hlperuiglice-
ridemia. infecções virais como cicomegalovíirus (CMV)
e caxumba; ascaridíase e alterações anacômicas como
pâncreas div1sum e coledococele.
FATORES DE RISCO
São fatores de risco: a ingestão de álcool. a má-nutrição
e a obesidade. Quanto a idade e sexo. a idade média de
ocorrência varia de 30 a 70 anos, sendo de 30 a 40 anos na
etiologia alcoólica e de 40 a 60 anos nas de etiologia por
lidase. A origem biliar predomina em mulheres. enquanto
a etiologia alcoólica é mais freqüenre no sexo masculino.
A incidência é maior entre afro-americanos. sendo até três
vezes mais comum do que na população branca.

A história de etilismo em homens com ingestão de
mais de 150 g por dia por mais de três anos sugere a
hipótese de PA alcoólica. A associação com litíase biliar
deve ser suspeitada em mulheres com idade superior a
50 anos, não etilistas e com queixa de dor abdominal
após refeições copiosas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Geralmente, os pacientes apresentam dor abdominal
súbita, imensa. localizada no andar superior e méd1o, po-
dendo ser estritamente epigástrica, mal definida. contí-
nua, com piora na posição supina e com irradiação para
o dorso em cerca 50% dos casos. A associação com náu-
seas e vômitos é freqüence. Pode haver, mais raramente.
a típica dor em faixa no abdome. Os achados ao exame
clínico que favorecem o diagnóstico são: distensão ab-
dominal com ou sem massa epigástrica palpável. febre.
taquicardia, sinais evidentes de desidratação, equimose
periumbilical ou sinal de Cullen e /ou equimose nos flan-
cos ou sinal de Grey-Turner. ambos relacionados à doen-
ça grave. A presença de ascite sugere fístula pancreática.
ABORDAGEM LABORATORIAL DA
PANCREATITE AGUDA
A avaliação laboratorial da PA utiliza como marcador
a dosagem das enzimas pancreáticas que extravasam para
o sangue em conseqüência do processo de autodigestão
e tnflamação do pâncreas.A entrada de pequena quanti-
dade de suco pancreático na corrente sanguínea, ocasiona
considerável aumento das enzimas pancreáticas no san-
gue, devido ao gradiente de 10.000:1 entre suco pancre-
ático normal e o sangue normal As que são dosadas na
prár1ca clínica. por sua praticidade. são a amilase e lipase.
AMI LASE
A atividade total da amilase sérica é resultante de
duas isoenzimas denominadas P e S. de origem pancreá-
tica e salivar, respectivamente. A hiperamilasemia resulta
do extravasamento excessivo da enzima para a circula-
ção sanguínea e da redução no seu clareamemo renal.
Investigação la bo ratorial do paciente co m pancreatite aguda
Amostra
Soro ou plasma heparinizado são preferíveis. apesar dos
relatos de valores significativamente mais elevados de ami-
lase em amosuas heparinizadas submetidas aos métodos
de dosagem por química seca. Alfa-amilases são metaloen-
zimas que necessitam de íons cálcio e cloretos como co-fa-
rores; por causa disso. anticoagulantes que quelam o cálCIO,
como citrato, oxalato e EDTA. não devem ser empregados.
Quando a dosagem da amilase é realizada em amos-
tras de urina, deve-se também determinar a creatinina
na mesma amostra. O resultado será reportado como
relação amilase/creatinina (U/g), com o objetivo de com-
pensar as variações de atividade enzimática encontradas
em amostras de diferentes micções. Outro reste utiliza-
do é a relação entre a depuração renal da amilase e a de-
puração de creatinina calculada pela seguinte fórmu la:
Reloçõo % • omilose no urino (U/ l) x creolinino soro (mg/ dl)x
100
omilose soro (U/ll x creolinino no urino (mg/ dl)
Essa relação é mais sensível e específica que a dosa-
gem isolada dos níveis de enzima e pode ser utilizada no
diagnóstiCO diferencial das hiperamilasemias. As amos-
tras de urina devem ser armazenadas entre 2 e 8°( e co-
lhidas sem preservativos, assim como os outros líqUidos
corporais destinados à análise.
Em amostras séricas livres de contaminação bacce-
riana, a amilase é estável por uma semana quando con-
servada à temperatura ambiente e por até dois meses se
refrigerada entre 2 e 8° C. A estabilidade em amostras
urinárias refrigeradas é semelhante
Metodolog ia
Existem relatos de mais de 200 técnicas diferentes
empregadas na determinação da atividade da alfa-ami-
lase e, independentemente dos substratos utilizados, de-
vem fornecer pH ótimo entre 6,9 e 7,0, além de íons cál-
cio e cloretos. Os mérodos sacarogênicos e cromolíticos
são mais comumente utilizados devido à sua facilidade
de automação, mas as técnicas rurbidiméuicas e nefe-
lométricas. de importância histórica, e os que utilizam
fluorescência polarizada, por exigirem Instrumentação
especializada, são raramente utilizadas.
433
 Nos mérodos sacarogênicos utilizam-se substratos Quadro 34.1 -Valores de referência para amilase sérica se-
polissacarídeos que. sob a ação da alfa-amilase. liberam gundo o méwdo utilizado
glicose em quantidade dtretamente proporcional à sua
Método (substrato), 37° C Intervalo de referência
atividade sérica. Nos cromolíticos. um corante ligado ao
IFCC lmoltoheptose, PNP) 24 · 65 U/L
subsuaro é liberado sob a ação da enzima.
Bedmon omylose DS 2 · 131U/L
No Brasil, a técnica mais utilizada é a iodométrica,
Phodebos lpolimeroomido azul 70 · 300 U/l
que monitora o desaparecimento do amido a partir da insolúvel)
sua reação com o iodo após certo tempo de hidrólise. A
Abbott TDX (omilopectino· 33 · 122 U/L
absorbância medida após o período de reação é inver- fluoresceíno)
samente proporcional à atividade da ami lase na amos- Vitros Ektocrem lomilopectino) 30 110 U/L
tra utilizando comprimento de onda de 660 nm. As BMD· olfo·omiloseEPS, Sigma < =220 U/L
principais vantagens desse mérodo são o baixo cusro, l4·nilrofentlmoltoheplose)
a facilidade de obtenção de substraros, a simplicidade MercK olfo-amilose 12-do· < =225 U/L
e rapidez da técntca, além da sua boa sensibilidade. A ro4NPMHOS·2·doro·PNP)

dificuldade de estabilização do reagente de amido é a Du Ponl oco imoilopenlose) 23 · 85 U/L

principal desvantagem. Dode·Behring (PNP·molopenlose Adulto:20 · 104 U/ L
e mailohexose) > 90 anos 25 · 147 U/L
Nos laboratórios que utilizam automações de médio e
Beckmon·Coulter 15ET·G7-PNP) O 46 U/L
grande porre. há preferência pelos métodos cromolíticos,
CIBA Corning IG7-PNP) 16 · 108 U/L
como o nirrofenol (CNPG). Nesta metodologia, a amilase
da amostra hidrolisa o substrato a.-(2-cloro-4-nitrofenil)- 13- Bayer ADVIA IG7·PNP elllideno) 20 · 104 U/L

1.4-galactoptranosilmalroside (Gai-G2-a.-CNP), liberando Cinélico Infinito 15 E·G7·PNP). 3r C 35 · 140 U/L

Hilochi 30° C : 27 · 108 U/ l
2-cloro-4-nttrofenol (CNP) e 1.4-galaccopiranosilmaltostde
Corowoy liodomélrico, cinélico 3r c. 60. 160 U/dL
(Gai-G2). A veloctdade de formação de 2-cloro-4-nitrofe- colorimétrico)
nol pode ser medida forometricamente e proporciona a
Cinético Infinito 15 E·G7-PN P): 3r c : 25 - 114 U/L
medida tndireta da arividade de a -amilase na amosua. Olympus

o.Amilase
Gal - G2 -a- CNP + Hp .!=:==::::; Gai-G2 + CNP LI PASE

Lipases são definidas como enzimas que hidrolisam

Intervalos de referência
Os tntervalos de referência variam de acordo com
dtferentes substratos e metodologias empregadas. Nas
técnicas sacarogênicas e iodomérricas. os valores nor-
mais são inferiores a 160 U/L para indivíduos adultos,
sem diferenças significativas entre os sexos. Nos méto-
dos cinéticas, aucomatizados ou de química seca, os
níveis são inferiores a 220 U/L.
Em recém-nascidos, a atividade sérica normal
da amilase é aprox imadamenre 18% da observada
em adultos, já que pouca ou nenhuma am ilase de
origem pancreática na circulação é detectada. Após
essa idade e progressivamente até os quatro anos,
os níveis encontrados nos adultos são atingidos
(Quadros 34.1 e 34.2).
ésreres de glicerol e ácidos graxas de cadeia longa. A hi-
drólise completa de triglicérides gera uma molécula de
glicerol e crês de ácidos graxas. Somente os ésteres liga-
dos aos carbonos 1 e 3 (posições a.- e a.1 -) são hidroli-
sados e os produros da reação são dois moles de ácidos
graxas e um moi de 2-acilglicerol (13-monoglicerídeo)
por moi de substraro. O 13-monoglicerídeo é resistente
à hidrólise devido à sua configuração espacial, mas sua
isomerização esponcânea para a a -forma (3-aetlglicerol)
permite a liberação do terceiro ácido graxa numa taxa
mais lenta. Os sais biliares e a co-li pase pancreática são
fundamentais para a formação dos micélios, que apre-
sentam o substraro para ação da lipase com alta afinida-
de. Apesar de grande parte da lipase sérica ser de origem
pancreática, alguma porcentagem provém das secreções
das mucosas lingual. gástrica, intesti nal e pulmonar.

434 [ Medicina laboratorial para o clínico

 Quadro 34.2- Valores de referência para a amilase unnána dos subsrratos, uso de co-enzimas, sais biliares. tampões
segundo método laboracorial milizado e métodos de monitoração contínua de pH e tempe-
ratura. Ainda hoje são os méwdos de referência para
Beckman DS· BMD 1-17 U/ h
calibração desses ensaios. Ouuos restes utilizando equi-
Phadebos (polimeroamido azul 170-2000 U/L
insolúvel)
pamentos mais simples e baratos empregam diversas
mecodologias, como curbidimecria, colorimecria. espec-
Abboll TDX [amilopectina·fluoresceína) 5-27 U/ h
croforometria, fluorimetria e imunoensaios.
Vitros Ektocrem (Drmorene vermelho 32-641 U/L
Z2B, omilopeclinol
BMD· alfo·omilosecPS Avulso 0· 1000 U/L.
Sigma (4-nitrofenilmo toheptoosel 24h=0·900 U/dro Intervalos de referência
MercK olfo-amilase s:l 200 U/L
(2-cloro4NPMHOS·2·cloro·PNPI O intervalo de referência varia dependendo do mé-
Du Pont oco (mo topentosel 4-37 U/ 2h todo utilizado (Quadro 34.3).
Beckmon·Coulter (5EFG7·PNPI s:320 U/L
CIBA Corning (G7-PNP) 0 -14 U/ h Quadro 34.3 - Valores de referência para ilpase sérica se-
Boyer ADVIA (G7-PNP etilidenol s:650 U/L gundo o mérodo utilizado
Cinético Infinito 15 E-G7-PNPI· Hitochi 1 -17 U/ 2h
Cinético Infinito (5 E-G7·PNP): Olympus JrC : 4 ·50 U/ h
Método (substrato), Jr C Intervalo de referência
Re oção omilo~e urinóllo/creotrmno até 400 U/g Cherryüondoll 0·1,5 U/ml
urrnório 14·280 mUI/ml

Relação depuração do omrlose/ depu· 1,0 · 4,0 % lluloção 37-' C. pH slot < 200 I com triole:nal
ração do creotrnrno < 160 I com oze1te oe ol vai
Fluorimétrico Progen Conflu· O· 120 mU/ L
Ajustar a amostra para pH alcalino ames de rerrrgerar lip (glicerídeo fluorescente)
Fonte: Adaptado de Wu AHB. T1et1 Ciln1cal Cu1de to laboratory le<t\ (2006)
BMD (1-oleorl·2.3·d ocetilgli- 23 · 300 U/ l
cerol)
Amostra
Colorimétrico (1, 2·o-dioluril- 13- 60 U/ L
roc-glicero·3·glutoroto ·
6-metil-resorfurinal
Podem ser utilizadas amostras de soro ou plasma co-
Turbiormétrico (Tr1o1eho· co· < 190 U/L
lhido em hepan na líttca ou sódica e líqutdos btológtcas. lipose optmizodo)
Anticoagulantes como EDTA, oxalato e citrato devem Vitros Ektochem 11-oleoil-2,3 40-375 U/ L
ser evitados por redumem a attvidade da lipase. Hemóli- diocetilglicerol)
se e icterícia intensa podem interferir na reação. Point Screntrfic (1.2-dioceroll < 60 U/L
A lipase no soro é estável por uma semana se con-
Alpho Diognostic lnternotio· 26 - 150 U/L
servada à temperatura ambiente; por até Lrês meses sob nol (ELISA: lipose ABI
refrigeração; e por vários meses se congelada a -20° C. A
contaminação bacteriana pode resultar em aumento na rome Adaptado de Wu AHB. T e:1 Chn cal Cu1de ro labomor~ l c<.:s (2006)

ativtdade de lipase.
Líquidos de derrames cavitários. pleural ou peritone-
INTERPRETAÇÃO DOS
al podem também ser utilizados.Na urina não é indicada
ACHADOS LABORATORIAIS
pois, a atividade da ltpase não é detectada devido à sua
provável inativação. embora sua excreção seja renal.
O moniroramenro da pancreacice aguda é realizado
Metodologia não apenas com a dosagem das enzimas pancreáticas
mas, rambém, oucros tesces laboratoriais para a valiar a
Técnicas tituloméuicas. como a pioneira de Cherryl repercusão sistémica do processo inflamatóno agudo, a
e Crandall (1932). foram aperfetçoadas com a ottmização gravidade, a evolução e o prognóstico.

Investigação laboratorial do paciente com pancreatite aguda 435

ENZIMAS PANCREÁTICAS
Elevações séricas das enzimas pancreáticas, amilase
e lipase três vezes acima do maior valor de referência
(MVR) sugerem PA. A lipase é mais específica e perma-
nece elevada por períodos mais prolongados em opo-
sição à amilase, que pode ter seus níveis reduzidos ou
normalizados após 24-48 horas.
A determinação simultânea dos valores séricos de
amilase e lipase oferece boa precisão diagnóstica para
PA. com sensibilidade e especificidade de 90-95%. Em
geral, grandes elevações nos níveis de enzimas não se
correlacionam com a gravidade da doença. No início do
processo inflamatório, já nas primeiras horas, a amilase e
a lipase séricas elevam-se e os níveis de amilase no soro
atingem o pico em no máximo 48 horas após a cons-
tatação do quadro clínico. Após a fase aguda, a amilase
sérica reduz-se mais rapidamente que a lipase. Elevações
dos níveis de amilase que persistem por mais de sete
dias constituem indício de complicação e evolução para
abscesso ou pseudocisto (Figura 34.1).
Aproximadamente 20% dos pacientes com PA po-
dem apresentar níveis normais ou pouco elevados de
amilasf> sérica. principalmente os portadores de hiper-
lipidemia ou aqueles em que a pancreatite é letal, com
grande destruição glandular.
Como a excreção urinária da enzima permanece
elevada por vários dias após a rem issão do quadro clí-
nico, a determinação da amilasúria possibilita identifi-
car um episódio de PA amerior. O melhor teste a ser
utilizado é a relação da depuração da am ilase urinária/
depuração da creatinina urinária e valores superiores a
10% sugerem fortemente pancreatite aguda. A lipase,
porém, é o melhor indicador de pancreatite nos pa-
cientes examinados dias após o início da crise. A amila-
se pode ser dosada paralelameme nos líquidos ascítico
e pleural, com a finalidade de idemificar perfurações
intestinais ou esofágicas. Nessas situações, os níveis
da enzima são crês a lO vezes mais altos nos derrames
quando comparadas com o soro. A lipase também
pode ser determinada em líquidos de derrames cavi-
tários, mas tem valor diagnóstico apenas quando seus
níveis são crês vezes superiores aos séricos.
A relação lipase/amilase pode ser útil em diferenciar
as pancreatites de etiologia alcoólica ou biliar. Essa ra-
zão deve ser calculada transformando-se as atividades
436 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - -- -- -- - - - - - -- - -- - - - - - - - -- - -
enzimáticas em múkiplos dos valores superiores de refe-
rência para cada uma das enzimas. Assim, por exemplo,
valores de relação lipase/am ilase superiores a duas vezes
sugerem causa alcoólica. Já a origem biliar é suspeitada
quando se observam grandes elevações dos níveis da
amilase associados a elevações de ALT, superiores a três
vezes seu lim ite superior de referência. Nessa situação, os
testes bioquímicos podem refletir o caráter inrermiteme
ou persistente da obstrução biliar e orientar a terapêuti-
ca. A presença de cálculo na via biliar comum é acompa-
nhada de elevação nas dosagens de bilirrubina, fosfatase
alcalina e dos marcadores de lesão hepacocítica (AST e
ALT), além dos níveis de amilase que atingem de 2.000
a 4.000 UI/L. Concentrações persistentemente altas de
enzimas canaliculares e hepatocelulares indicam a per-
manência do cálculo na via biliar, enquanto a flutuação
desses valores sugere obstrução intermitente.
Na avaliação da amilasemia, devem ser consideradas
outras condições clínicas nas quais se observa elevação
dessa enzima, como: ruptura de vísceras ocas, insuficiência
renal e inflamação das glândulas salivares, macroamilase-
mia, obstrução intestinal, colecistite aguda, neoplasia ou
infarw pancreático, drogas como a morfina, entre outras.
Porém, nessas condições. a amilasemia raramente esta-
rá elevada além de três vezes o maior valor de referência
(MVR) e a lipasemia estará dentro da normalidade. A ma-
croamilasemia é uma condição benigna e sem expressão
clín1ca que acomete l a 2% da população e é decorrente da
formação de complexos entre a amilase e as imunoglobuli-
nas das classes lgG e lgA. Devido ao grande tamanho. esses
imunocomplexos não são fi ltrados pelos glomérulos renais
e as enzimas permanecem em circulação por um tempo
acima do habitual, resultando em hiperamilasemia.
PROTEÍNA C REATIVA (PCR)
A proteína C reativa é um indicador laboracorial de
gravidade nas PA, tendo valor prognóstico independen-
te. Valores superiores a 210 mg/L nos primei ros quatro
dias do quadro ou superiores a 120 mg/L no final da
primeira semana são valores preditivos positivos. equiva-
lemes aos dos escores prognósticos mais utilizados, com
precisão em torno de 80%. O valor preditivo negativo
é de até 94%. se os níveis de PCR forem inferiores a 150
mg/dl nas primeiras 48 horas do processo agudo.
 6

AMILAS E
5
o
·;:;
LIPASE
c
'!!!
.J1
!!! 4
"'~ \
o
o> \
\
~ 3
\
ô \
E
";::j \
c
Q)
Q)
2 \
"U
o
"U '
:~
~

0 +---;---;---;---;---~--~--~--~---r---+---+---+---+--_, ___,__~
o 4h Sh 12h lóh 20h 24h 36h 48h 72h 7 dias 14 dias

Tempo
Figura 34.1 - Modelo gráfico da anvidade enzimátiCa da amilase e lipase na pancrearite aguda de evolução ben1gna.

Exisrem relaros do emprego de ourros marcadores
mflamarórios para avaliação da gravidade e prognós-
rico das PA. mas nenhum referendado pela prárica.
Um resre urinário rápido para pesquisa do peprídeo
arivado pelo rripsmogênio pode ser uma alrernariva
viável no fururo.
ções de glucagon, carecolam inas e glicocorricóides são
maiores. Enrreranro. a hiperglicemia de jejum persisreme.
superior a 200 mg/dl. pode refiem a insralação de um
processo necrosante.
CÁLCIO SÉRICO

H EMOGRAMA A hipocalcemia pode ser norada por volra do segun-

Comumenre. com o seqüesrro de líquidos do
comparrimemo imravascular. observa-se elevação do
hemarócriro na admissão, que rende à normalização
com a correra reposição hídrica. A queda persisreme
do hemarócriro implica a busca por focos hemorrági-
cos. A leucocirose é freqüeme nas pancrearires graves
e pode ocorrer reação leucemóide. mesmo na ausên-
cia de infecção.
GLICEMIA
A hiperglicemia leve e rransirória pode ser aparente,
sobrerudo durante o 1nício do araque. em que as libera-
do ou rerceiro dia de insralação da doença e raramente
é grave. Níveis de cálcio inferiores a 7.0 mg/dl indicam
pior prognósrico.
GASOMETRIA
Uma queda progressiva na p02 arrerial. que ocorre
durante vários dias após o iníoo dos sintomas. sugere
complicação sisrêmica e evolução para edema pulmo-
nar e síndrome da angúsria respirarória do adulro. Ourro
achado é o déficir de base.
A presença de azoremia pré-renal e hipóxia e a persis-
rência de hipocalcemia e hiperglicem1a acentuadas esrão
relacionadas a quadros mais graves da doença.

Investigação laboratorial do paciente co m pancreatite aguda 437

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na investigação laboracorial dos quadros clínicos de
dor abdominal com diagnóstico provável de pancreatite
aguda. são indispensáveis as determinações dos níveis
séricos de amilase e lipase. A monicoração desses dados
complementada pelas avaliações hemodi nâmicas, gaso-
métricas, do equilíbrio hidroelecrolítico. distúrbios meta-
bólicos. do minucioso exame clínico e do emprego crite-
rioso do diagnóstico por imagem são responsáveis pelos
recentes avanços e progressivos sucessos da abordagem
do paciente com pancreatite aguda.
REFERÊNCIAS
1. A ndriolo A, Borges DR. Enzimolog1a. ln: Medicina Labo-
rawrial - Gu1as de Med1c1na Ambulawnal e Hospitalar
UNIFESP I Escola Paulista de Med1c1na. São Paulo: M a-
nole; 2005. p. 23-31.
2. Berk JE. Fndhandler L. Hyperam ilasem1a: interpretation
and newer approaches w elevat1on. Ann lntern Med.
1980;26:235-64.
3. Borges DR. Silva MRL. Enz1mas. ln: Carraza FR. Andnolo
A, ediwres. Diagnóstico Laboratonal em Pediauia . São
Paulo: Sarv1er; 2000. p. 109-12.
4. Chelb1 JM F. Ferrari AP, Silva MRR. Borges DR. Micro-
cristais bd1ares na Pancreatite Aguda Idiopática: indí-
cio para et1olog1a biliar subJaCente. Arq Gastroenrerol.
2000;37(2):93-101
438 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - -- - - -- - -- - - - - - -- - - - - - -- - - -- -
5. Diener JRC. Rosa CM, LlnS S. Ava nços no manuseio da
Pancreatite Aguda. RBTI. 2004;16:261-S.
6. Freitas GAP. Pancreame Aguda. ln: Gastroenterologia.
Doenças do Pâncreas e das V1as Bdmes. Soares H. ed.
Rio de janeiro: UFRJ; 2006. Série Rotinas do Serviço de
Gasuoenrerolog1a do Hospital Universitário Clemenrino
Fraga Filho.
7. Lott J A.The pancreas: funwon and chemical patholo-
gy. ln: Kaplan LA. Pesce AJ. ed1tors. Cil n1cal Chem1stry.
Theory, Analys1s, Correlation. Sr. Louis: Mosby; 1996. p.
555-70.
8. M eneghelli UG. Pancreat ite Aguda elementos para o
diagnóstico. Medicina (Ribe1râo Preto). 2003;36:266-82.
9. Moss DW. Henderson AR. Cl inical Enzimology. ln: Buns
CA, Ashwood ER. Tietz textbook of clinical chem1suy.
3'd ed. Phdadelphia W B. Saunders; 1999. p. 617-721.
10. Pincus MR. Zirn merman H). Henry JB. Clínica\ enzu11ol-
ogy. ln: Henry JB, ediwr. Cl inical Diagnosis and Manage-
ment by Laborawry Met hods. 19Lh ed. Philadelph1a: W B
Saunders; 1996. p. 268-95.
11. Rosa I, Pa1s MJ. Fánma C. Que1roz A Pancreame Aguda:
ac tualização e proposta de prowcolos de abordagem.
Acta Med Por. 2004;17:317-24.
12. Santos JS. Elias )r J. Sacarpehni S, Sankarankretty AK. Pan-
creame Aguda: atualização de Conceiws e Condutas.
Med1c1na (R1beirão Prew). 2003;36:266-82.
13. Scelza A Pancreanns Aguda. D1sponível em: http://www.
rnednet.org.uy/cq3/emc/monografias/pa-062003.pdf
14. York JL. Enzymes: Class1 flcano1, K1netics, and Contrai. ln:
Devlin TM. ediwr. Textbook of biochemistry w1th clin i-
ca l correlations. New York: Wlley-Liss; 1997. p. 127-78.

35
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
Os rins, órgãos pares localizados no espaço recro-
peritoneal enue a 12• vértebra rorácica até a terceira
vértebra lombar, apresentam intrincada estrutura que
reflete a com plexidade de suas propriedades funcio-
nais. Cada rim contém cerca de 8 a 12 x 105 nefrons,
a unidade funcional do rim. O nefron é constituído
de um glomérulo, o u corpúsculo renal, que inclui um
enovelado de alças capilares envolvidos pela cápsula
de Bowman e um sistema tubular, composco pelos tú-
bulos contorcidos proximais, alça de Henle e túbulos
contorcidos distais, que leva aos tubos colerores na
pelve renal.
A FUNÇÃO RENAL
Os rins desempenham crês funções fundamentais:
excrecora e reguladora - relacionadas à formação da
urina - e a endócrina. Na urina são eliminados os ca-
tabóliros, como: creatinina, uréia, ácido úrico e outros
ácidos inorgânicos, drogas e coxinas exógenas. A fun-
ção reguladora desempenha importante papel na ho-
meosrase, controlando a absorção e excreção de água,
sódio, potássio, clorero, cálcio, magnésio, hidrogênio,
bicarbonaco, fosfacos, sulfacos, uratos. O rim pode ser
considerado um órgão endócrina tanto primário, pois
produz a ericropoetina, renina e prosraglandina, quanto
secundário, pois é alvo da ação de hormônios como
paratormônio, aldosrerona e hormônio anridiurético.
Pedro Guatimosim Vidigal
DO PACIENTE COM
DISFUNÇÃO RENAL
FORM AÇÃO DA UR INA
O sangue entra nos rins pela artéria renal. seguindo
por diversas ramificações desta até as arteríolas efe-
rentes, onde alcança os glomérulos. Nestes, inicia-se a
formação da urina com a filtração do plasma sangu í-
neo acravés da cápsula de Bowman. O filtrado, deno-
minado ulcrafiltrado ou filtrado glomerular, apresenta
a mesma composição do plasma, exceco pela ausência
de moléculas de peso molecular superior a cerca de
70.000 dalcons. Como contém a maioria dos solutos
presentes no plasma, o ultrafiltrado apresenta a mes-
ma osmolaridade do plasma (gravidade específica ""'
1,010). Diariamente, são produzidos cerca de 200 L de
uluafiltrado, porém apenas 1 a 2 L de urina são elimi-
nados por um indivíduo sadio. Portanto, a maior parte
do filtrado glomerular é reabsorvida durante sua pas-
sagem pelo sistema tubular renal, fazendo com que a
urina apresente uma composição bastante diferente
daquela do filtrado in icial (Tabela 35.1).
No túbulo contorcido proximal ocorre reabsorção
de 60 a 80% de líquido e eletrólitos do fi ltrado glo-
merular. A maior pa rte da água é reabsorvida passi-
vamente, junto com o sódio que é reabsorvido por
mecanismo ativo. O clorero, bicarbonaro, potássio
e 40 a 50% da uréia são reabsorvidos passivamente
JUnto com a água. Outros analitos são reabsorvidos
arivamente nessa região, incluindo: glicose, proteínas,
aminoácidos, ácido úrico, cálcio, potássio, magnésio
 Tabela 35.1 - Compostção da urina de indivíduos sadios A reabsorção de sódio é comrolada pelo hormônio
aldosterona. A aldosterona estimula a reabsorção ativa
Constituinte Quantidade de íons sódio em uoca de potássio, que é excretado pela
Ácido úrico 300 - 800 mg/24 h bomba de sódio/potássio presente nas células tubulares.
Albumtno <15- 30 mg/L Na presença de fatores, tais como, hipOtensão, concen-
tração plasmática baixa de sódio ou elevada de potássio,
Bilirrubina Não detectável
as células do aparelho JUStaglomerular, localizado na pa-
CálCIO 100 - 240 mg/24 h rede da arteríola aferente do glomérulo, secretam o hor-
mônio renina na circulação. A renina leva à formação de
Cetonas <50 mg/L
angiotensina 11 a pa rtir do angiotensinogênio produzido
Creotmino 1,2- 1,8 g/24 h pelo fígado e encontrado habitualmente na circulação. A
Glicose <30 mg/dl angiorensina 11 é um potente vasoconstritor e, também,
o principal estimulador da produção de aldosterona pe-
Dens'dode 1005- 1030 las glândulas adrenais.
Fósforo 0.9 - 1,3g/ 24 h As células do túbulo contoretdo distal partietpam da
manutenção do equilíbrio áetdo-básico a partir da secre-
Os maioridade >600 mOsm/L
ção de amônta para o lúmen tubular, seguida da troca de
pH 4,7-7.8 íons sódio por íons amônio. A amónia, formada da deami-
Potássio 30 - 100 mEq/24 r nação da glutamina nas células tubulares, difunde para o
lúmen e combtna com íons htdrogênto secretados pelas
Proteína total 30-150 mg/24 h células tubulares, formando íons amónio. Estes combtnam
Sódto 85 - 250 ,Eq/ L com íons cloreto e sulfato para formar sais neutros. Esse
mecantsmo permite a excreção de grande quantidade de
Uréio 7- 16g/24 h
íons hidrogênto e amónio em troca de íons sódio influen-
Urobilinogênio <1mg/L ciando significativamente o pH da urina (ver capitulo 42).
O túbulo coleror corresponde ao local final de con-
centração ou diluição da urina. O filtrado que sai do túbu-
e fosfaro. O túbulo proximal apresenta capacidade lo contoretdo e entra no túbulo coleror é ainda isosmo-
de reabsorção limitada, denominada limiar de reab- lar em relação ao plasma. Sob a influência do hormónio
sorção renal, que varia para cada analim. Quando a antidiurético (ADH), produzido pela glândula pituitária
concentração de um dado analiro é maior que seu em resposta ao aumento da osmolaridade do plasma, o
limiar de reabsorção, este permanecerá no lúmen cu- túbulo coleror se torna bastante permeável à água, redu-
bular e será eliminado na urina. Outros produros são zindo a sua excreção (efeito antidiurético). Na ausência
excretados no túbulo contorcido proximal. incluindo de ADH, a água não é absorvida e ocorre a produção de
íons hidrogênio, fosfaros, ácidos orgânicos e algumas urina diluída. O líquido que deixa os cubos colerores é
substâncias exógenas (pen icilina, salicilato, man irol e considerado urina. A partir destes, através dos ureteres,
contraste radiográfico). a urina alcança a bexiga, onde é temporariamente arma-
A alça de Henle promove a reabsorção de água por zenada antes de ser eliminada pela uretra.
meio do mecantsmo de contracorrente, que cria um
gradiente de hiperrontcidade no interstícto da medula
renal, influenciando a concentração da unna. EXAMES LABORATORIAIS NA
O túbu lo contorcido distal está relaetonado a duas AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
importantes funções renais: manutenção do balanço hi-
droeletrolítico e do equilíbrio ácido-básico, a partir da O processo de diagnóstico do paciente com di srun-
reabsorção final de sódio e da excreção do excesso de ção renal é bastante dependente dos exames laborato-
ácido, respectivamente. riais, uma vez que a maioria das doenças renais é assin-

440 ( Medicina laboratorial para o clínico

comática ou oligossimomática até que se renha lesão
significativa do tecido renal. Investigação laborarorial a
partir do exame de urina de rorina, das dosagens séricas
ou plasmáticas de creatinina e uréia e da pesquisa de mi-
croalbuminúria permitem, com freqüência, o reconhe-
cimenco inicial de disfunção renal associada a uma das
síndromes renais. Outros ensaios, como a avaliação da
taxa de filtração glomerular e a determinação da pro-
teinúria de 24 horas, auxiliam na confirmação dessa pri-
meira impressão. Adicionalmente, esses exames são úteis
no acompanhamento da progressão da doença renal.
Propedêutica complementar (laboracorial, por imagem e
urológica) pode ser necessária para o diagnóstico defini-
tivo e específico da doença renal.
EXAME DE URINA DE ROTINA
É realizado numa amostra de urina humana para
determinar suas características físicas e químicas e
para verificar a presença de estruturas celulares e de
outra origem. O exame de urina é conhecido com ou-
tras denominações, tais como, urina rotina, sumário de
un na, urina do tipo 1, EAS (elementos anormais e sedi-
mento), EQU (exame químico de urina), ECU (exame
comum de urina), urina parcial e PEAS (pesquisa dos
elementos anorma1s e sedimento). O termo "exame de
urina de rorina" é o que será adotado nesse capítulo,
por ser o mais apropriado.
A análise da urina para o diagnóstico de doenças cem
sido usada por muiros séculos, sendo um dos procedi-
mentos laboratoriais mais antigos utilizados na prática
médica. A amostra de urina pode ser considerada uma
"biópsia" do trato urinário, obtida sem a necessidade de
procedimento invasivo. Seu exame fornece informações
1mporrames, de forma rápida e econômica, seja para o
diagnóstico e monitoramento de doenças renais e do tra-
to urinário, seja para a detecção de doenças siscêmicas e
metabólicas não diretameme relacionadas com o rim.
Como qualquer outro procedimento laboratOrial, o
exame de urina de rotina necessita ser cuidadosamente
realizado e apropriadamente controlado, utilizando pro-
cedimentos padronizados de coleca, armazenamento e
análise. O Quadro 35.1 inclui aspectos que necessitam
ser conhecidos e compreendidos para assegurar a inter-
pretação adequada do exame de urina de rotina
Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal
Quadro 35.1 - Considerações para a realização e interpre-
tação do exame de urina de rotina
1. Princípio básico dos lestes
2. limiloções dos lesles
Especificidade para a subslõncia pesquisada
Sensibilidade ou limile de delecçào
3. Influências pré·analílicas e falares inlerferentes capazes de
causar resuhados falso-negolivo ou folso·positivo
4. Etapas críticas e considerações do procedimenlo anolílico
5. Significado clínico dos resuhados e suo correlação com
oulros achados do exame de urina
A fase pré -analítica
A qualidade da amostra é fundamental para a exa-
cidão do exame de urina, portamo, codos os cuidados
devem ser comados para que seja colhida, armazenada e
transportada adequadamente.
Métodos de cole ta de amostras de urina
A amostra de escolha para realização do exame de
urina é a primeira urina da manhã, colh ida pela técnica
de jaco médio, após período não inferior a quatro horas
de permanência da urina na bexiga para promover sua
concentração. É recomendado que a coleta não seja
realizada após exercício físico vigoroso e/ou ingestão
excessiva de líquido. Recomenda-se também, a coleta
em jejum para reduzi r a diu rese e obter-se a amostra
mais concentrada.
Na impossibilidade de se colher a primeira urina da
manhã, pode-se obter, alternativamente, amostra de
urina dita aleatória. Neste caso, a coleta pode ser fei-
ra em qualquer momento do dia. A amosua obtida de
colheita aleatória pode ser usada para a análise, porém
está mais freq üentemente associada a resultados falso-
negativo ou falso-positivo. Visando minimizar esses
resultados, recomenda-se que a amostra de urina seja
colhida após período igual ou superior a quatro horas
da última micção.
Outros mécodos de coleta de urina incluem: cate-
terismo vesical, punção suprapúbica e o uso de sacos
colecores pediátricos. Para codos esses, a coleta requer,
obrigatoriamente, a assistência de profissional treinado
adequadamente.
441
Recipiente de coleta Quadro 35.2 - Orientações para coleta de unna de Jato
A amostra de urina deve ser colhida em recipiente médio
descartável. limpo e à prova de vazamento. Deve ser de
material inerte. livre de partículas e substâncias interfe- Sexo Feminino Sexo Masculino
rentes. como desinfetanres e detergentes. Muicos labo- 1. lavor os mãos com águo e 1. lavor os mãos com águo e
sabão sabão
ratórios preferem utilizar frasco estéril para codas as cole- 2. Lavor o região vaginal com 2. Expor o glande e la vor
tas de unna. O reCipiente de coleta deve apresentar boca águo e sabão e enxaguar com águo e sabão. En·
com águo em obundãncio xoguor com águo em
larga, com diâmetro de 4 a 5 cm, para facilitar a obtenção
3. Enxugar, fazendo movimen· obundãncio
de urina por pacientes de ambos os sexos e sua base deve tos de frente poro trás, com 3. Enxuga r com loolho d e
ser ampla o suficiente para evitar que o mesmo encorne toalha de pano limpo ou pano limpo ou de papel
de papel descortável d escorlóvel
facilmente. Tampa de rosca é preferível. pois apresenta
4. Assenlor no va so sanitário, 4. Expor o glande e monler o
menos propensão a vazamento do conteúdo durante o a fastar os grandes lábios e prep úcio relroído
transporte, além de ser facilmente colocada e removida. mantê-los afastados 5. Desprezar o primeiro
O recipiente de coleta deve ser corretamente identifica- 5. Desprezar o primeiro porção de urino no vaso
porção de urino no vaso son ilário
do com as informações do paciente e do material. sanitário 6. Sem interromper o micção,
6. Sem tnlerromper o micção, colocar o frasco de coleto
colocar o frasco de colete no lrenle do jo ta urinário e
Orientação ao paciente no frente do jota ur<náno e colher entre 20 e 50 ml de
colher entre 20 e 50 ml de urino. Evrlor locar no porte
A maioria das amostras de urina pode ser obtida pe- urino. Evrlor tocar no parle interno do frasco
inlerno do frasco l Desprezar o restonle de
los próprios pacientes, de forma adequada. após o forne-
l Desprezar o reslonle de urino no vaso sanitário
cimento de inscruções simples pelo profissional do labo- unno no vosa sanilárro 8. Fechar o frasco adequo·
ratório responsável pelo atendimento. Essas instruções 8 Fechar o frasco adequo· domenle e encaminhá-lo
domenle e encom,nhá·lo rmedioromenle ooro o
podem ser dadas verbalmente, sendo rambém reco-
rmediotomente poro o lobororório
mendado o fornecimento das mesmas na forma escrita loborolório
comendo ilustrações do procedimento de coleta. Caso
o paciente não seja capaz de realizar o procedimento re-
comendado, o laboratório deve oferecer assistência de Informações pré-ana/íttcas
profissional do laboratório capacitado.
O Quadro 35.2 apresenta instruções para o proce- O uso de med1camentos e vitaminas pelo paciente
dimento de coleta de urina de jaco médio para pacien- deve ser investigado, uma vez que isto pode representar
tes do sexo masculino e feminino. Esse procedimento é importante influência pré-analítica ou interferência do
adequado também para coleta de amostras para exames exame de urina (ver itens influências pré-analíticas e fa-
microbiológicos. tores interferentes). O ripo de amostra abrido e intercor-
Ao orientar verbalmente o paoenre, é importante en- rências eventualmente ocorridas durante o procedimen-
fatizar a necessidade de se lavarem as mãos e os cuidados to de colera devem ser anotados, pois podem auxiliar na
gerais de higiene, bem como tampar adequadamente o re- interpretação do resultado.
cipiente após a coleta para se evitar vazamento do material.
Secreção vaginal ou sangue menstrual podem contaminar
Armazenamento
a urina obtida de mulheres. Isto pode ser minimizado com
o uso de rampào vaginal durante a coleta, quando não for O rempo compreendido entre a coleta e a análise da
possível adiá-la. Recomenda-se aguardar três dias após o amostra de urina é o maior obstáculo para a exatidão
término do fluxo menstrual para realizá-la. dos resultados do exame de urina rotina na maioria dos
O volume de unna mín1mo necessário para realiza- laboratórios. Ideal mente, o exame de urina deve ser re-
ção do exame de urina de rot1na é 12 ml. Em sicuações alizado até duas horas após a coleta. Caso isco não seja
especiais, como em casos de recém-nascidos, crianças e possível. o material deve ser armazenado sob refrigera-
idosos. volumes menores poderão ser obtidos. ção (entre 2 a 8 •C) imediatamente após a colera.

442 ( Medicina laborawrial para o clínico

 A refrigeração preserva a maioria dos elementos pesqui- Fatores pré-analíticos
sados com a tira reagente por seis a oiro horas. Para aque- Além dos fatores relacionados à coleta e ao arma-
les forossensíveis (bilirrubina e urobilinogênio). é necessário zenamento da amostra, diversas condições, como je-
proteger a amostra contra a ação da luz. Caso a amosrra jum, ingestão hídrica, dieta, esforço físico, gravidez, são
contenha bacrénas, a refrigeração reduzirá o crescimento capazes de alterar a concentração dos componentes
bacteriano. minimizando a obtenção de resultados incor- urinários, interferindo no resulrado. apesar do processo
reLos de vános parâmetros na pesquisa com a ma reagen- analítico estar correto. Considerando-se que a maioria
te. Entretanto, pode haver a preci pitação de solutos. como absoluta dos medicamentos e seus metabólitos são eli-
uratos e fosfatos, que podem interferir no exame microscó- minados pelo rim, o uso de qualquer medicamento deve
pico. Além disso. leucócitOs e hemácias podem sofrer lise e ser considerado fator pmencialmente capaz de interfenr
os cilindros podem se dissolver, com redução significativa nos resultados do exame de urina.
de seu número após duas a quatro horas, mesmo sob refri- Dieta: nca em proteína de origem animal pode le-
geração. Quanto mais tempo, maior a decomposição dos var à acidez da urina. Alguns medicamentos comendo
elementos, especialmente quando a urina está alcalina (pH cloreto de amônio ou fosfatos ácidos são utilizados para
>7.0) e a densidade é batxa (s 1.010). Urinas refrigeradas de- acidificar a urina no tratamenco de litíase renal. Por outro
vem estar à temperatura ambiente ames de serem restadas, lado, dieta rica em vegetais e fr utas, especialmente cítri-
uma vez que algumas das reações químicas da tira reagente cas, pode induzir a formação de urina alcalina. O mesmo
são dependentes da temperatura. ocorre com o uso de bicarbonato de sódio e outras dro-
Amostras mantidas à temperatura ambiente por gas alcalinizanres para o tratamento de certos tipos de
mais de duas horas não devem ser aceitas para teste, de- cálculos renais. O jejum prolongado, em geral associado
vendo ser desprezadas. Vários elementos químtcos, célu- a condições como desidratação. febre. vômito e diarréia.
las e cilindros podem ser perdidos. levando a resultados e o uso de dteta pobre em carboidratos visando à re-
incorretos (Quadro 35.3). dução de peso corporal podem ser causas de cetonúria.
Ingestão de grandes quantidades de lípides pode. tam-
Quadro 35.3 - Alterações observadas em amostra de un- bém, resultar em cetonúria. Praticamente todo o nitrato
na mantidas a temperatura am biente após duas horas presence na unna é proveniente da ingestão de vegetais,
portanto. indivíduos que ingerem pequena quancidade
Constituinte Alteração Mecanismo desses alimencos, aqueles em uso de dieta parenteral ou,
pH aumemo Produção de omõnio, o ainda, indivíduos desnutridos podem apresentar quan-
partir de uréio, por
bactérias contammantes tidades insuficientes de nitrato na urina para conversão
Glicose diminUIÇãO Glicólise por oção de em nitrito, levando a resultados falsamente negativos da
bactérias pesquisa de nitrito.
Nitrito presente Produção por boctétias Diurese: vários constituintes da urina têm sua con-
contaminantes centração alterada com mudanças do volume urinário
ausente Degradação o nitrogênio, (diurese) do paCiente devido à variação da ingestão hí-
seguido de evaporação drica. redução da capacidade de concenuação renal ou
Cetonas diminuição Conversão do óctdo ingestão de agences diuréticos. O jejum ames da coleta
ocetoocét,co o acetona da primeira urina da manhã é recomendado para reduzir
evaporação do acetona
a di urese e obter amostra mais concentrada.
Bilinubino diminuição Oxidação à biliverdino
po1 exposição à luz Esforço físico: parece aumentar a ftltração glomerular
como resultado da elevação da pressão arterial, levando
Urobdinogênto diminuição Oxidação à urobilino por
exposição à luz ao aparecirnenco ou aumento de proreinúria (albuminú-
Hemócios/leucócitos diminuição Lise ria) e hernatúria. A coleta da primeira urina da manhã.
evitando-se a realização de esforços fístcos vtgorosos,
Cil.ndros oimnuiçõo Dissotução
minimiza essa influência. Além disso, pode-se observar
a presença de número elevado de leucóCitoS na amostra

Investigação laboratorial do pacieme com disfunção renal 443

de urina de pacienres que realizaram exercícios físicos vi- tensidade da cor amarela é proporcional à concentração
gorosos previamente à coleta. de solutos na urina, indicando. mais freqüenremenre. o
Postura corporal: proreinúria orwsrácica ou poswral estado de hidratação do indivíduo. Medicamentos re-
ocorre em 3 a 5% de indivíduos adulws jovens apareme- presentam a causa mais comum de alteração da cor da
meme saudáveis. Nesses indivíduos, a prmeinúria é ob- urina, enrretanro. algumas doenças podem também in-
servada durame o dia, com realização de suas arividades duzir a alteração da cor (Quadro 35.5).
habiwais, e desaparece quando o indivíduo permanece
Quadro 35.4 - Influências pré-analíticas
em decúbiw. A primeira urina da manhã, invariavelmen-
te, apresema comeúdo de prmeínas normal nesses pa-
Constituinte Dim inuição/A usênc ia A umento/Presença
cientes.
Bilirrubina Exposição à luz solar
Gravidez: está associada à glicosúria devido ao au- ou a rtificial
memo da taxa de filcração glomerular (TFG) com di- Cetonas Evaporação d os Jejum prolongado,
minuição da capacidade de reabsorção da glicose pelas cetona s gravidez, esforço
células wbulares renais. As alcerações da hemodinâmi- físico

ca renal observadas na gravidez podem levar, também, Densidade Ingestão a centuad o Baixo ingestão de
de líq uidos, uso d e líquidos
à proteinúria transitória, porém qualquer prmeinúria d iuréticos
durame a gestação deve ser considerada significativa e Glicose Bocter:úrio Pó vaginal, intoxico-
investigada. Leucocitúria fisiológica é outro achado que ção com chumbo,
pode ser observado durame a gravidez. Mulheres grávi- grov•dez

das podem apresemar valor baixo de glicose sangüínea Leucócitos Use (à sedimentosco- Contaminação com
pio) secreção vag ina l,
em jejum associado à cetonúria moderada. gravidez, presença
Tempo de permanência da urina na bexiga: a perma- de Trichomonos sp
nência da urina na bexiga por tempo entre quatro e oiw Nitrito Baixo ingestã o de Crescimento bocterio-
horas permite o crescimento logarítmico de bactérias e vegeteis, incubação no em urinas o rmoze-
insuficiente no bex1go, nodos à temperatura
a redução do nitram por estas. Assim, a primeira urina bactérias não produto- a mbiente por mais de
da manhã é mais sensível para detectar a presença de ros de nitrato redutose, duas horas
conversão de minto o
bactérias na urina, ramo por meio da reação do nitriw
nitrogêmo
quanto por exames microbiológicos.
pH Dieta rico em proteína Dieta rico em vege-
O Quadro 35.4 apresenta os principais fatores pré- animal ta is e frutos Produção
analíticos relacionadas ao exame de urina de rotina de omônio po r
bactérias produtoras
de ureose
Proteína Esforço físico, postura
A fase analíti ca o rtostático, g ravid ez
Sangue Esforço físico viga-
O exame de urina de rmina inclui a realização de pro- raso, contaminação
com menstruação
cedimentos para avaliar as propriedades físicas e quími-
Urobilinogê· Exposição à luz solar Acetona, b ilirrubina
cas da urina e o exame microscópico do sedimemo uri- nio ou ortikio , omônio . maior excreção à
nário. Como será visto mais à freme, para a interpretação anestesio peridurol ra rde
adeq uada do resultado do exame de urina é importante Hemócio s lise Esforço físico vigo·
correlacionar os achados obtidos nas três avaliações. (à sedimentoscopio) roso, contaminação
com menstruação
Cilindros Dissolução Esforço físico viga·
Propriedades físicas roso

Cor: a cor amarela da urina se deve principalmente à

presença do pigmento urocromo e também à pequena Transparência: a urina é normalmente límpida. Indiví-
quantidade dos pigmemos uroeritrina e urobilina. A in- duos sadios podem apresentar urina turva devido à pre-

444 [ Medicina laboratorial para o clínico]1---- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

cipitação de soluws, fosfaws na urina alcalina e uraws na
urina ácida. Enrre as condições que levam à rurvação da
urina, dest acam-se a presença de leucócitos, hemácias,
m icrorganismos, células epiteliais, lípides, linfa, muco, se-
creção prostática e contraste radiográfico.
Quadro 35.5 - Principais causas de alteração da cor da urina
pela m edida da gravidade específica quanto da osmo-
lalidade. Em indivíduos com furção renal normal, a
gravidade específica reflete o conteúdo de sódio, po-
t ássio e cloreto e corresponde à osmolalidade. A de-
terminação da gravi dade específica é m ais conveniente,
emretanto, a medida da osmolalidade reflete melhor
a habilidade de concentração renal. Para determinação

Cor da gravidade específica, pode-se utilizar o refratômet ro

Causa
ou a tira reagente, que são métodos de fácil execução e
Vermelho Hemócios
Hemoglobina apresentam boa correlação até va lores iguais a 1.025. A
Mio globino gravidade específica urinária sofre grande influência do
M etemoglobino
Porfirino estado de hidratação, podendo variar de 1.001 a 1,035.
Beterraba Em indivíduos com ingestão hídrica normal, a variação
Fucsino, Anilino
Fenozopiridino é de 1,01 5 a 1.022. Valores iguais ou acima de 1,020 em
Fenolftoleíno amostra aleatória de urina co rrespondem à capacida-
Amarelo amorronzod o ou Pigmentos b1liores de de con centração normal. Valores persistentemente
verae omorronzo do
próximos de 1,010 sugerem perda da capacidade de
Alaranjado Fenozopiridino
concentração do rim, sinal precoce de doença renal ou,
Amarelo brilhante Riboflo vio e metabólitos ainda, deficiência do ADH.
A presença de uréia (>1 g/dl), glicose e contraste
Marrom Melonino
Ácido homogentisico radiográfico na urina pode causar falso aumento da

Azul esverdea do lndicon gravidade específica quando se utiliza o refratômerro.

Clorofila Q uando a medição é rea lizada com a t ira reagente, a
Infecção por Pseudomonos sp concentração moderada de proteínas (~ 100 mg/dL) e
a presença de corpos cetônicos na urina podem causar
fa lso aumento, enquanto que pH uri nário igual ou maior
Odor: a urina apresenta odor característico de ori- a 6,5 pode levar a resultados falsamente diminuídos.
gem não determinada. O Quadro 35.6 apresenta as prin- pH: apesar do rim ser essencial para a manutenção do
cipais condições que podem levar à formação de urina pH sangüíneo e dos líquidos corporais, a determinação
com odor distinto. do pH não constirui, isoladamente, índice da capacidade
renal de excreção de ácidos, apresentando valor lim itado
Quad ro 35.6 - Ca usas de alreração do odo r da urina
na investigação de disfunções renais e distúrbios ácido-
básicos. Entretanto, a m edida do pH urinário pode t razer
Odor Comentário
informações úteis. Normalmente, a urina é discretamen-
Adocicado Presença de cetonúrio (cetoocidose diabético,
jejum prolongado) te ácida (pH 5.0 ou 6,0), sendo que o intervalo de refe-

Amon:o col Presença de omônio (p roduzido por bactérias a rência varia de 4,5 a 8,0. Urina alcal ina freqüentemente
partir do uréio) indica que a amostra foi mantida à tem peratura ambien-
Fétido Presença de bactérias, decomposição de cistino te por mais de d uas horas. podendo ocasionar result a-
dos incorrecos ao exame. Por outro lado, quando a urina
Fecal Cantaminoçco 1ecol ou presença de bactérto
iEscherichio coh1 foi colhida e armazenada adequadamente, pode indicar
Outros Vários alimentos e medicamentos podem conferir infecção urinária. O conheci mento do pH urinário auxilia
odor distinto à urina na determinação de cristais que podem ser observados
no exame microscópico de sedimento urinário. Além
disso, em amostras de urina alcalina e diluída (gravidade
Gravidade específica ou densidade: a concentra- específica < 1,010), o processo de dissolução de cilindros
ção de solutos na urina pode ser quantificada tan to e lise de cél ulas ocorre de forma mais rápida.

lnvesrigação laborato rial do pacie nte co m d isfunção renal 445

 Emre as causas de redução do pH urinário, desta-
cam-se jejum prolongado, diarréia grave, diabetes meliro,
dieta rica em carne, acidose metabólica ou respiratória
e utilização de medicamentos para acidificar a urina no
tratamento de litíase renal. As principais causas de urina
alcalina incluem dieta rica em vegecais e fruras cítricas,
alcalose metabólica ou respiratória, drogas alcalinizantes
para o tratamento de certos tipos de cálculos renais e
acidose tubular renal.
Características químicas
Atualmente, os testes químicos que fazem parte do
exame de urina e também as determinações da gravida-
de específica e do pH. vistas anteriormente, são realizados
utilizando-se a tira reagente. A tira reagente é constituída
por um suporte plástico contendo áreas impregnadas com
reativos químicos específicos para cada parâmetro (Figura
35.1). Uma reação de cor se desenvolve quando as áreas de
química seca entram em contato com a urina. A alteração
de cor e sua intensidade são avaliadas visualmente, após
período de tempo padronizado. comparando-se com pa-
drão de cores fornecido pelo fabricante da tira reagente.
Bilirrubina
Urobilinogênio
Cetonas
Glicose
Proteínas
Sangue
Nitrito
pH
• Densidade
Leucócitos
Figura 35.1 -Tira reageme para pesqu1sa de elemenws químicos.
pH e gravidade específica no exame de urina de rmina.
446 ( Medicina laboratorial para o clínico
A pesquisa de elementos químicos com a rira rea-
gente apresenta inúmeros benefícios, rais como, rapidez,
baixa complexidade, reduzido volume de amosua, esta-
bilidade e reprodutibilidade. Para assegurar esses bene-
fícios, alguns cuidados no manuseio da tira são impor-
rances para manrer a integridade das áreas de reação: a)
as tiras devem ser mantidas no seu recipiente original; b)
deve-se evitar sua exposição à luz solar direta, vapores
químicos e umidade ambiental; c) não se deve tocar nas
áreas de reação; d) as leituras devem ser realizadas nos
tempos corretos.
Vários fatores são capazes de interferir nos métodos
analíticos empregados na tira reagente e o conhecimen-
to desses fatores é fundamental para a correta interpre-
tação dos resultados. Entre eles, destacam-se: agentes de
limpeza e desinfetantes, medicamentos e ácido ascórbi-
co em concentrações elevadas na urina. Qualquer me-
dicamento novo deve ser considerado, a princípio, uma
fonte potencial de interferência. O Quadro 35.7 apresen-
ta os fatores que, sabidamente, são capazes de interferir
nas reações que compõem a tira reagente.
Proteína: em condições fisiológicas, uma pequena
quantidade de proteínas é observada na urina, corres-
pondendo a cerca de 150 mg/24 horas (ou 10 mg/dL),
que incluem albumina (até 30 mg/24 horas), proteínas de
baixo peso molecular (cransferrina, haptoglobina, beta 2-
microglobulina, ceruloplasmina, etc.), imunoglobulinas e
glicoproteína de Tamm Horsfall (até 50 mg/24 horas). A
detecção de proteínas é provavelmente o achado mais
sugestivo de doença renal. especialmente se associado a
outros achados do exame de urina (cilindrúria, lipidúria e
hematúria). O Quadro 35.8 apresenta os mecan ismos de
proteínúria e suas principa is causas.
O teste da tira reagente é particularmente sensível à
albumina e menos sensível às outras proteínas. A sensi-
bilidade das tiras reagentes varia entre 6 e 30 mg/dl de
proteína, dependendo do fabricante. Proteínas tubulares
(proteínas de baixo peso molecular), bem como imu-
noglobulinas de cadeia leve (proteína de Bence-)ones)
observadas no mieloma múltiplo e outras gamopatias,
podem não ser detectadas por este método.
Glicose: a glicose é livremente filtrada pelos gloméru-
los e ativamente reabsorvida pelos túbulos renais. Em
condições fisiológicas, apenas quantidade ínfima de gli-
cose está presente na urina. Quando a concentração de
glicose no sangue alcança valores entre 160 e 200 mg/dL.
o limiar de reabsorção tubular é ultrapassado e a glico-
se aparecerá na urina. Este é o mecanismo de glicosúria
observada no diabetes melim. Glicosúria na ausência de
hiperglicemia (glicosúria renal) é decorrenre de distúrbio
na reabsorção cu bular renal da glicose e pode ocorrer em
diversas condições: desordens rubulares renais, síndrome
de Cushing, uso de corticoesteróides. infecção grave, hi-
perrireoidismo, feocromocimma, doenças hepáticas e
do sistema nervoso cenrral e gravidez. Glicosúria pode
ocorrer, ainda, devido à ingestão de dieta com elevada
porcenragem de carboidrams. esrresse emocional agudo
e após exercícios físicos vigorosos.
A reação da tira reagente é específica para a glicose.
não detectando a presença de outros açucares como
galacmse, lacmse. fruwse, penrose e sucrose. o que ram-
Quadro 35.7 - Farores Interferentes da [ira reagente
Diminuição ou Ausência
Densidade
pH
Proteína Detergentes não iónicos e oniônicos
Sangue Densidade aumentado proteína elevo·
do, nitrito >10 mg/dl ácido ascórbico
~25 mg/dl ácido úrico, glutoliono,
ácido genlísico, coptopril
N itrito Ácido ascórbico ~ 25 mg/dl, pH < 6
leucócilos Glicose >3g/dl, dens1dode elevado.
albumino >500 mg/dl ácido ascórbi-
co ;:>: 25 mg/dl, cefolex.no, cefolo!ino.
lelrocrclino. genlomicino
Glicose pH < 5, densidade elevado, urino
com lemperoturo < lSOC, ácido
ascórbico ~ 25 mg/ dl, formal, ácido
gentísico. ácido úrico
Cetonas
Bilirrubina Ácido ascórbico ~ 25mg/dt. nitrito
Urobiltnogênio Nitrito, ácido ascórbico. formal
lnves[igação laborawrial do paciente com disfunção renal
bém podem ter significado clíntco. A detecção desses
açúcares (com exceção da sucrose) pode ser realizada
pela pesquisa de agentes redumres na urina.
Cetonas: cem nas ou corpos cetõnicos correspondem
a um grupo de três substâncias: ácido ~-hidroxibutírico.
ácido acemacé[ico e acemna. Es[es são produms do me-
tabolismo de lípides e sua presença na urina está relacio-
nada a condições metabólicas nas quais lípides. em vez
de carboidratos, são usados como fome de energia. As
duas principais condições associadas à cetonúria são dia-
betes melim e jejum. No diabetes melim, devtdo à falra
de insulina, ocorre o catabolismo de lípides. pela glico-
neogênese. levando ao acúmulo de cemnas no sangue
e urina. No jejum, devido à depleçào de carboidraco, o
organismo passa a utilizar lípides como fome de energia.
Aumento ou Presença Comentários
pH<LI, proleinúrio moderado, cetonas Escalo de cores padroni-
zado em pH 6
Contaminação bocleriono Reoção não afetodo por
ororeínos
pH>9, densidade oumen~odo, qutnmo ou Corantes no urina (leno-
quinona, omônio quaternário ou clorohexidino zopiridino, beterraba) po-
dem mascarar a reaçõo
Peroxidose m•crobono lrfecçõo u1nÓI•OI.
h1poclorilo, formo!, peróxidos, mioglobinúr io
Corantes no unno (fenozopíridino, beterraba)
Agentes oxidantes (hipoclorito). formo!
Agenles oxidantes (hipoclori o} Reação não afetodo
por cetonas e ácido
ascórbico < 25 mg/ dl
DePstdode elevado ftoleíno. on;roqu•nono, Escala ce cores
levodopo, óctdo fenilpirúv•co, oce!oldeído, calibrado poro o ácido
cisleíno, metildopo, coplopril acetoocético
Urobtlinogênio elevado, fenozopirid no, Reaçõo não ofetodo
fenollozino, clorpromozino pelo pH do urino
Nittduronloíno. 1iboflovino. lenozopiridtna,
corantes diozótcos. óc,do p-ominobenzóico,
beterrobc
Interferentes do reoção de Eh rlich: porfobilino-
gênio. sulfonomido, procoíno, ácido o·omino-
solicílico (PAS} e ácido htdroxtndolocélrco
447
Quadro 35.8 - Pnncrpars causas de proreinúria Geralmente. a hemarúria é acompanhada de presença
de hemácias ao exame microscópico do sedimento.
Mecanismo Principais causas Entretanto, como as hemácias na urina podem ser ra-
Aumento do Glomerulonefrites pidamente lisadas. especialmente em urinas alcalinas
permeabilidade Nefrite lúpico e com densidade baixa (< 1,010), a ausêncra de hemá-
glo merular Amiloidose
cias à microscopia não afasta hemarúria ou confirma
O bstrução do veio renal
Nefroesclerose
a hemoglobinúria. Outros achados ao exame de unna
Pré-eclompsio (proreinúria e cilindros hemáticos) e a pesquisa de he-
N efropolio diabético mácias dismórficas positiva são úteis no esclarecimen-
Desordens Pielorefr'le to da causa da hematúria. A presença de mioglobina
lubuto•es Necrcse tuou ar agudo na urina pode resultar em pesquisa de sangue positiva
Rim ao ·c'sl co
ntoxic:Jçõo por melots pesados e vtlomtno D
sem hemácias ao exame mrcroscópico. Apesar de rara,
Hrpopotossemio a mioglobinúria é um achado importante, estando as-
Doença de Wilson sociada à destruição de fibras musculares (poltomiosite,
Síndrome de Fonconi
dermacomiosire. traumatrsmo e isquemia muscular. CI-
G oloctosemia
rurgias. exercício físico vtgoroso).
Mecanismos Proteirúrio postural (3 a 5% d e
o;versos adultos jovens sodiosl
Leucócitos: o teste da tira reagente detecta a pre-
Estado febril sença de leucócitos na uri na por meio da pesqursa da
Exercício físico vtgoroso
escerase leucocirária. Esta enzima está presente nos grâ-
nulos primários ou azurófilos dos neutrófilos. monóci-
tos, eosinófilos e basófilos. Linfócicos e células epireltais
Este é o mecamsmo de ceronúria observado em casos não contêm esterase leucocitária. Em condtções ftsioló-
de desidratação, vômiros, diarréra, febre e alcoolismo. Ce- gicas. podem ser encontrados até cinco leucócitos por
tonas podem ser observadas na urina de indivíduos sub- campo de maior aumento (400x) ao exame microscó-
metidos a dietas pobres em carboidratos ou, ainda, após pico do sedimentO uri nário. O limite de detecção da
a ingestão de grande quantidade de alimentos contendo tira reagente encontra-se entre cinco e 20 leucócitos
líprdes. Em condtções fisiológrcas, a presença de corpos por campo de maior aumento. porra mo. espera-se que
cetônrcos não é detectada na urrna. a pesqutsa de leucócitos, a partir da ma reagente, na
Na ceronúria, 78% dos corpos cecônicos são ácido urina de pacientes sadios. seja negativa. Leucóciros são
B-hidroxibucírico, 10% são ácrdo acecoacético e 2% rapidamente lisados, especialmente em uri na alcalina e
correspondem à acerona. A ttra reagente é mars sensí- diluída (< 1,010), podendo. portamo. não ser detecta-
vel ao ácido aceroacérico (5 a 10 mg/dL) que à acetona dos à microscopia. Entretanto, a pesqursa de leucócitos
(20 a 50 mg/dL). com a rira reagente é positiva na presença ramo de cé-
Sangue: a presença de sangue na urina pode ser lulas íntegras quanto lisadas.
confirmada pela detecção, na urina, de hemácias ín- A presença de leucócitos (leucocicúria ou piúria) na
tegras - hemarúria (5 hemácias/IJL de urina) ou de urrna em número significativo está relacionada. mais
hemoglobina livre - hemoglobinú ria (0,01 5 mg/dL de comumente. à infecção urinária (pielonefrite e cistite),
urina). A hemarúria resulta de sangramento em qual- sendo, portanto. acompanhada. freqüentemenre. de
quer ponto do rraro urináno, desde o glomérulo até a bacrerrúrra (ver capítulo 16). Outros processos inflama-
uretra, podendo ser devido a doenças renais, infecção, tórios do trato geniru rinário, como glomerulonefrites.
rumor, trauma, cálculo, distúrbios hemorrágicos ou uso nefrites intersticiais. neoplas1as e, também. tnfecções por
de anticoagulantes. A hemoglobinúria pode resultar de Chlamydia trachomat1s e Tnchomonas vagmallts, podem
hemólise intravascular. no rraro urinário ou na amostra levar ao aumento de leucóciws. porém sem a presença
de urina após a colheita. A diferenciação entre hema- de bacteriúria. A leucocicúria observada na liríase renal
túria e hemoglobinúria é clinicamente importante. po- pode ser devida à resposta inflamatória local ou a infec-
rém, ambas resultam em reste positivo à eira reagente. ções secundárias à esrase urinária.

448 ( Medicina laboratorial para o clínico

 Nitrito: a pesquisa de nitrito representa teste bas-
tante útil na detecção de bacteriúria. Os principais
agentes bacterianos cau sadores de infecção uri nária
são bactérias gram negativo constituintes da micro-
biota indígena do intestino. tais como Escherichia coli.
Proteus. Klebsielfa. Citrobacter e Samonella. A maioria
dessas bactérias apresenta a en zima nitrato redu tase,
que promove a formação de nitrito a partir de nitra-
to presente na urina, oriundo da ingestão de vegetais
na dieta. A pesquisa de nitrito indica 100.000 ou mais
bactérias capazes de converter nitrato em nitrito, su-
gerindo o d iagnóstico da infecção uri nária. especial-
mente quando associado à leucocitúria. Apesar de ser
um reste rápido e de baixo custo, a pesquisa de nitrito
não substitui a rea lização de exames microbiológicos
para confirmação de infecção urinária. Além das ente-
robateriáceas. algumas cepas dePseudomonas e raras
de Staphy/ococcus e Enterococcus podem apresentar
nitrato redutase.
Bilirrubina: sua presença na urina é observada quan-
do há aumento da concentração de bilirrubina conjuga-
da no sangue (>1 a 2 mg/dL). geralmente secundária à
obstrução das vias biliares ou lesão de hepatócicos. Desta
forma. a detecção de bilirrubina na urina é importante
na suspeita de doenças hepáticas e na investigação das
causas de icterícia.
Urobilinogénio: em condições fisiológicas, peque-
na porção de urobilinogênio é excretada na urina (<::;1
mg/dl ). Nas condições em que há produção elevada
de bilirrubina, como nas anemias hemolíticas e de-
sordens associadas à eritropoiese ineficaz. observa-se
aumento do urobilinogênio reabsorvido pela circula-
ção encero-hepát ica, com conseqüente aumento da
eliminação desce na urina. Nas disfunções ou lesões
hepáticas (hepatites. cirrose e insuficiência cardíaca
congestiva). o fígado torna-se incapaz de remover o
urobilinogênio reabsorvido. tornando sua pesquisa
na urina positiva. Outras condições nas quais há au-
mento do urobilinogénio urinário incluem: estados de
desidrat ação e febril.
Exame microscópico do sedimento urinário
Para a realização desta etapa. uma alíquota da amos-
t ra de urina é submetida à centrifugação em condições
padronizadas e o sedimento obtido é. então, avaliado
Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal
ao microscópio óptico, utilizando-se as objetivas de lOX
(menor aumento) e 40X (maior aumento). O sedimento
urinário contém todo o material insolúvel acumulado
na urina, desde o filtrado glomerular. passando pelos
túbulos renais e pelo trato urinário baixo. Esse material
pode incluir vários elememos. tais como: cilindros for-
mados nos túbulos renais, células derivadas do sangue
(h emácias e leucócitos). células epiteliais (renais, de tran-
sição ou escamosas). espermatozóides. microrganismos
(bactérias. fungos. parasitos), lípides. cristais. precipitados
amorfos de substâncias químicas. lípides (corpos graxas
ovalados. gotículas de lípides) e muco. Valores de refe-
rência do exame microscópico do sedimento urinário
encontram-se no Quadro 35.9.
Quadro 35.9- Valores de referência do exame microscópi-
co do sed1menro urinário
Constituinte Concentração
Hemócios O - 2/compo de maior aumento
Leucócitos O - 5/compo de maior aumento
Cilindros hiolinos O - 2/compo de menor aumento
C élulas epiteliois renais Raros/campo de mo1or aumento
Células epiteliois de Raros/campo de maior aumento
transição
Células epiteliois Raros/campo de mo1or aumento
povimentosos
Bactérias Ausentes
Cristais anormais Ausentes
Cilindros: são estruturas resultantes de processo de
solidificação de proteínas no lúmen dos túbulos ren ais
(primariamente nos cúbulos contorcidos discais e cubos
colecores). representando um molde desses. de forma
cilíndrica e com consistência de gel. Em condições fisio-
lógicas. apenas raros cilindros (do tipo hialino) são vistos
no sedimento urinário (Figura 35. 2). Número aumenta-
do de cilindros (hialinos) pode ser visto em indivíduos
sadios após exercício físico vigoroso associado à protei-
núria. Na presença de doença renal. os cilindros podem
aparecer em grande número e de vários t ipos. A presen-
ça de grande número de cilindros indica maior gravidade
e acometimento de grande número de nefrons.
449

Figura 35.2 -Cilindro htalino ao exame mtcroscóptco do sedtmen·
to unnáno. (Unnáltse Arlas Dtgttal. Btosoftware <www.btosoftwa-
re.com.br>). Ver prancha colonda
Das proteínas presentes na urina em condições fisio-
lógicas. cerca de um terço corresponde à glicoproreína
de Tamm Horsfall, secretada na parte ascendente da alça
de Henle e túbulo distal. Esta constitui a matriz de to-
dos os cilindros. A formação de cilindros está relaciona-
da com proteinúria. pH e concentração 1Ôn1ca da urina,
estase e obsuução do nefron por células ou fragmentos
celulares. Durante o processo de formação dos cilindros,
outras proteínas. células, lípides. bactérias, entre outros
elementos presentes no lúmen tubular, podem ser inclu-
ídos na matriz do cilindro, podendo ser tdenttftcados na
sedimentoscopta (Ftguras 35.3 e 35.4).
I
o maior que os cilindros ha bitualmente vistos e são prova-
Figura 35.3 - C1l1ndro epttelial ao exame mtcroscópico do sedi-
mento unnáno (Unnáltse ALias Dtgttal. Btosoftware <www.btosof-
rware.com.br>). Ver prancha co/onda
Após a sua formação. os cilindros podem sofrer mo-
dificações até que sejam liberados na urina (Figura 35.5).
Células e outras inclusões podem sofrer degeneração,
450 ( Medicina laboratorial para o clínico
que se rorna mais evidente quamo maior o tempo de
permanência do cilindro no rim. A degeneração das cé-
lulas incluídas no cilindro é vista ao microscópio pelo
aumento da granulosidade do ciroplasma e desapare-
cimento da membrana celular - cilindros granulosos
(Figura 35.6). Com a evolução do processo, as células
não são mais visíveis, sendo identificáveis apenas estru-
turas granulares que se tornam cada vez menores até
se dissolverem completamente. O resultado final são
cilindros que, à sedimenroscopia, apresentam maior re-
fnngênCia e opacidade com aspecto semelhante à cera,
denom1nados cilindros céreos. Estes estão associados,
mais freqüenremente, à insuficiência renal crônica, po-
dendo ser v1stos também na reje1ção aguda ou crôn1ca
de enxerto renal.
(. . ..
Figura 35.4 - Ctl1ndro graxo ao exame mtcroscóptco do sedimen-
ro unnáno (Unnálise Atlas Dtgttal. BtosofLware <www.btosofrware.
com.br>). \er pranc/10 coloflda
A largura ou diâmetro do cilindro também apresen-
ta importânCia clínica. A ma1ona dos c111ndros apresenta
diâmetro relaoonado ao do túbulo onde fo1 formado.
Cilindros largos são indicativos de acometimento renal
mais grave. O diâmeuo destes pode ser várias vezes
velmente formados nos túbulos rena1s dilatados ou nos
cúbulos coletores na presença de escase unnária. Doença
renal crônica ou obstrução urinária são as principais con-
dições que resultam em dilatação e destruição dos tú-
bulos renais com formação de cilindros largos. Cilindros
largos, geralmente céreos ou finamente granulosos, são
característiCOS da tnsuficiência renal crônica, podendo
algumas vezes consmuir achado fortuito ao exame de
urina de rotina de pacientes nas fases menos avançadas
dessa síndrome (Figura 35.7).

1 C na "l) Ol' UI ar
'onn3'!lo IQI 10: ~
~lbuló •et'Jj}J

2 lnk:IO do prooo~
de degcneraç:lo o os
141me~ \ll.,fft

) T111r.s"~rm~ e-m
~ lnd ro il'd"'IIIO$o

" Tr~m*lrmar.ta em
'-~•nclro céroo
Figura 35.6 A e B - Cilindros granulosos ao exame mrcroscóprco
do sedrmento unnário. (Urinálise Atlas Digital. Brosoflware <www.
Figura 35.5 - Representação esquemática da transformação de biosofrware.com.br>). Ver ptancha colando
crlrndros epirelrais em crlrndros granulosos e céreos no inrerior dos
túbulos renars.

Os cilindros podem ser classificados baseando-se na

composição de sua matriz e na presença de células. pig-
mentos ou outras inclusões, conforme apresentado no
Quadro 35.10.
Hemácias: resul tam de sangramento em qualquer
ponto do mto urinário e de causas exua-renais (Figu-
ra 35.8). t importante esclarecer a origem da hematúria
para definição do diagnóstico e abordagem terapêutica
adequada. De acordo com a origem. as hemáturias são
classificadas em glomerulares e não glomerulares (Qua-
dro 35.11). A hemorragia glomerular é classicamente ca-
racterizada pela hematúria associada à proreinúria, pre-
sença de cilindro eritrocitário (Figura 35.9) e de hemácias Figura 35.7- Cilindro largo céreo ao exame microscóprco do sedi-
mento urinário. (Urinálise Adas Digital. Biosofrware <www.biosof-
dismórficas.
rware.com.br>). Ver prancha wlorrda

Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal 451

 Quadro 35.10 - Tipos e significado clínico dos cilindros
renais

Tipo de Cilindro Significado Clínico

Hialino Exercício físico vigoroso, desidratação,
febre, lesão renal não específica, indi-
víduos sadios (até 2/campo de menor
aumento)
Eritrocitário Glomerulopatia, sangramento túbulo-
intersticial
Hemoglobínico Glomerulopatia, sangra mento túbulo-
intersticial, hemólise intravascular g rave
Leucocitário Processo inflamatório túbulo-intersticial, Figura 35.9- Cilindro eri trocitário ao exame m icroscópico do sedi-
nefrite, pielonefrite, rejeição aguda d e memo urinário. (Urinálise Atlas Digital. Biosoftware <www.biosof-
enxerto renal tware.com.br>). Ver prancha colonda
Epitelial Insuficiência renal aguda, necrose lu-
bular aguda, doença túbulo-intersticial,
rejeição aguda de enxerto renal, infec- Quadro 35.11 - Principais causas de hematúria glomerular
ções virais lcitomega lovirose, hepatite) e não glomerular

Granuloso Degeneração celular, doença túbulo-

intersticia l, lesão glomerular Hematúrias Glomerulares
Bacteriano Pielonefrite Glomerulonefrite
Proliferotiva
Céreo Doença túbulo-intersticial, insuficiência Crescência
renal crónica, rejeição de enxerto rena l Lúpico
Membrono-proloferotivo
Graxa lipidúria, síndrome nefrótica
Nefropotio lgA (doença de
Berger(
La rgo Insuficiência renal crónica
Proliferotivo mesongiol
Púrpura de He noch-
Mioglobinico Lesão muscular aguda
Schoenlein
Bilirrubina Bilirrubinúrio, lesão de hepatócitos e
G lomerulo nefrite
obstrução das vias biliares
não p roliferativa
Alterações vasculares
Nefrite hereditária
progressiva
Nefropotio membranoso
Nefroesclerose
G lomerulonefrite
membrana basal
Síndrome de A lport
Hematúrias não Glomerulares
Cousas hemotológicos/
d istúrbio ploquetário
Corpo estranho/cateteres
Fístula a rtéria-venoso/trombose
veio renal
Hemongiomos vesicol/renol
Hemotúrio de exercício
Hipertrofio prostá tica
Infecções/tuberculose
Malformações renais (cistos)
Metabólicos hipercolciúrio e
hiperuricosúria
Medicamentosa: anticoagu·
!antes
Nefrolitíose
Obstrução do trato urinário
Queimaduras
Tabagismo
Trauma obd ominol/cirurgios
Tumores

A presença de hematúria à sedimentoscopia deve

ser correlacionada a achados da avaliação das proprie-

;.;) ..
Figura 35.8 - Hematúria ao exame microscópico do sedimemo
dades físicas químicas da urina, tais como: cor aver-
melhada, presença de turvação da amostra e pesquisa
positiva de sangue ao exame da tira reagente, ressal-
tando as possibilidades de lise das hemácias e resul-
urinário_ (Urinálise Aclas Digital. Biosoftware <www.biosoftware. tados fa lsos da pesquisa com a tira reagente, citadas
com.br>). Ver prancha colonda anteriormente.

452 [ Medicina labo r ator ial para o clínico J l - - - - - - - - - - - - - -- - -- - - -- - - - - - - - -- - - - -


Figura 35.11 - Aglomerado de leucÓCitOS ao exame m1croscóp1co
do sed1mento unnáno. (Unnáhse Atlas D1g1ral. B1osofrware <www.
b1osofrware.com.br>). \ u ortJIIU'O o/•11 100
Figura 35.12 - C1hndro leucománo ao exame microscópiCO do
sed1mento urináno. (Unnáhse Arlas D1giral. B1osofrware <www.
b1osofrware.combr>). Ver orancha colonaa
Leucócitos: número aumentado de leucócicos na
unna está associado à presença de processo inflamató-
rio em qualquer pomo do trato urinário (Figura 35.10).
A presença de leucócitos aglomerados indica processo
lnvesrigação laborarorial do paciente com disfunção renal
inflamacório agudo (Figura 35.11). Cilindros leucocicários
podem ocorrer em condições inflamatórias de origem
infecciosa ou não infecciosa, indicando sempre a locali -
zação renal do processo (Figura 35.12). Febre e exercíoos
vigorosos podem ser causa do aumemo de leucócitos na
uri na. Leucocirúria com pesquisa negariva à rira reagen-
te pode ser devida à presença, na amostra de urina, de
linfócitos que não comêm leucócito esterase ou, ainda,
de áodo ascórb1co ou antibiótico (cefalexina. cefalotina,
tetraciclina, gentamicina), que podem inibir a reação quí-
mica da rira regente.
Células epiteliais: em condições fisiológicas, as cé-
lulas epiteliais observadas na sedimentoscopia 1ncluem
as células epiteliais tubulares renais, células epiteliais de
transição e células epiteliais escamosas. O achado de
raras células epiteliais a microscopia é normal e se deve
ao processo esfoliativo de renovação do epitélio celu-
lar. A identificação do ripo de célula epitelial apresenta
importância clínica. Excetuando-se as células epireha1s
escamosas, a 1dent1ficação dos demais tipos celulares só
pode ser realizada com segurança quando se utilizam
métodos de coloração com corantes supravitais ou por
meio de exame C1tológ1co. No nosso me1o. a realização
do exame do sedimento urinário com uso de corantes é
pouco comum.
As células epiteliais escamosas são as mais comu-
mente encomradas no exame do sedimento urinário
(Figura 35.13). Essas célu las revestem a porção distal da
uretra masculina, toda a uretra feminina e também a va-
gina. Número aumentado de células epitelia1s escamosas
indica contaminação da amostra de unna com matenal
proveniente da vagina, períneo ou do meato ureual. As
células escamosas apresentam morfologia característica
que perm1te sua pronta 1dent1ficação à microscopia óp-
tica, sem o uso de métodos de coloração.
As células epitehais de cransição revestem todo o
trato urinário, desde a pelve renal até o rrígono da be-
xiga nas mulheres e, nos homens, até a porção proximal
da uretra, incluindo ducco prostática e vesícula seminal
(Figura 35.14). A identificação das células epiteliais de
transição é bastante difícil já que aquelas das camadas
mais profundas que revestem a pelve renal apresentam
morfologia semelhante à das células epiteliais renais, en-
quanto que as células das camadas mais superficiais do
revestimento da bex1ga lembram as células ep1teliais es-
camosas. O aumento das células ep1telia1s de transição
453
está associado mais comumenre a processos infecciosos
e neoplásicas da bexiga e após uso de cateter vesical.
Figura 35.13 - Célula epitelial escamosa ao exame microscópiCO
do sedimenco urinário. (Urinálise Arlas Digital. Biosoftware <www
biosoftware.com.br>). Ver prancha colonda
Figura 35.14 -Célula epitelial de trans1ção ao exame microscópico
do sedimemo unnáno. (Unnáhse Adas Digital. Biosoftware <www
b1osoftware.com.br>). Vo prancha colonda
o alguns cristais se formam na unna alcal1na (pH 2: 7,0)
Figura 35.15- Célula epitelial renal ao exame microscópico do se-
dimento urinário. (Urináhse Atlas Digital. Biosofcware <wwwbio-
software.com.br>).Ver prancha colonda
454 ( Medicina laboratorial para o clínico )f - - -- - - -- - - - - - -- -- - - -- -- - - -- - - - -
As células epiteliais tubulares renais recobrem desde
os túbulos contorcidos proximais até os distais e também
os túbulos coletores (Figura 35.15). Em número aumen-
tado, essas células têm grande importância clínica. pois
podem resultar de uma variedade de alterações renais,
que incluem: necrose tubular aguda associada a drogas
nefrotóxicas (aminoglicosídeos. salicilatos). imunosu-
pressores e envenenamento por metais pesados, nefrites
e rejeição de transplante renal. Nestas condições. podem
ser observados também cilindros epiteliais. indicando a
origem renal do processo. Outras condições podem le-
var ao aumento da esfoliação renal. como febre. proces-
sos inflamatórios e neoplasias.
Corpos graxas ovalados representam células tu-
bulares degeneradas que absorveram lipoproteínas
contendo colesterol ou criglicérides (Figura 35.16).
Os corpos graxas ovalados constituem uma das ma-
nifestações de lipidúria que incluem, ainda, gorículas
de lípides, cilindros graxas (Figura 35.4) e cristais de
colesterol. A presença de li pidúria acompanhada de
proteinúria é característico da síndrome nefrótica. A
hipoalbuminemia secundária à proteinúria maciça ob-
servada nessa síndrome aumenta a produção de albu-
mina pelo fígado que. por sua vez. aumenta também
a síntese de lipoproteínas. resultando em hiperlipe-
mia. Macrófagos e histiócitos podem tam bém fago-
citar lípides. sendo impossível. ao microscópio óptico.
distinguí-los dos corpos graxas ovalados, entretanto,
o significado clínico desses é o mesmo.
Cri stais e materiais amorfos: cristais na urina, deno-
minado cristalúria, apresenta significado clínico limita-
do (Figuras 35.1 7 a 35.21). A pesar desse achado poder
estar relacionada com a composição química de cálcu-
los urinários nos casos de litíase renal, a formação de
cálculo ocorre sem a presença de cristalúria e esta pode
ocorrer sem a formação de cálculos. Raramente são
observados na urina cristais relacionados a processos
anormais, entretanto, quando presentes. estes devem
ser identificados (Figuras 35.22 a 35.25). A identificação
de cristais e materiais amorfos é, geralmente, baseada
na morfologia ao microscópio e no pH uri nário. Já que
e outros estão associados à uri na com pH s; 6.5. No
Quadro 35.12 estão relacionados os princ1pais cristais e
substâncias amorfas observadas ao exame do sedimen-
to urinário e seu significado clín ico.
 o

Figura 35.16 - Corpo graxa ovalado ao exame microscópico do

A
sedimemo urinário. (Urinálise Atlas Digital. Biosoftware <www.
biosoftware.com.br>). Ver prancha colorida

•
(11

,;:,
u cf.
'
t
11)

, ,_ o

B
Figura 35.19 A e B- Cristais de ácido úrico ao exame microscó-
pico do sedimento urinário. (Urinálise Atlas Digital. Biosoftware
<www.biosoftware.com.br>). Ver prancha colonda
Figura 35.17 - Cristais de uraro amorfo ao exame microscópico
do sedimento urinário. (Urinálise Atlas Digital. Biosoftware <www.
b1osoftware.com.br> ). Ver prancha coloflda

o o

.....,
o
Figura 35.18- Cristais de oxalato de cálcio ao exame microscópico
·. ~~~
Figura 35.20 - Cristais de fosfato mplo e fosfato amorfo ao exame
do sedimento urinário. (Urinálise Atlas Digital. Biosoftware <www. microscópico do sedimento urinário. (Urinálise Atlas Digital. Bio-
b1osoftware.com.br> ). Ver prancha colorida software <www. biosoftware.com.br>). Ver prancha colonda

Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal 455

 v

\
Figura 35.21 -Cristais de fosfaco de cálcio ao exame microscÓpiCO Figura 35.24 - Cristais de bilirrubina ao exame microscÓpiCO do
do sedimemo urináno. (Urinálise Adas Digital. Biosoftware <www. sedimento unnáno. {Urrnáhse Atlas Digital. Brosoftware <www.
biosoftware.com.br>). Ver prancha colando biosoftware.com.br>). Ver prancha colonoa

• ..
~
.# ~
,/

~ . oA .
•

" ..
" ~:..,
Figura 35.22 - CnstaiS de CIS[Ina ao exame microscÓpiCO do sedr-
memo unnáno. (Unnáhse Adas Drgrtal. Brosofrware <www.brosof-
rware.com.br>). '· ~~ prlln l.a calor do

o
c
o

Figura 35.23- Cristais de tirosina ao exame mrcroscóprco do sedr· Figura 35.25 A e B - Cnstais de medrcamenros ao exame micros-
menro urrnário. (Urinálrse Atlas Digital. Biosoftware <www.biosof- cópico do sedimento unnáno. (Unnáhse Atlas Drgital. Biosofrware
rware.com.br>). Vet prancilll colando <www.biosoftware.com.br>). Ver prandw olouda

456 ( Medicina laboratorial para o clínico

Quadro 35.12 - Principais cristais e materiaiS amorfos encon- Fungos: células leveduriformes e pseudo-hifas escão
trados na urina comumente associadas à infecção urinária causada por
Cand1da sp, podendo. porém. ser secundária à comam i-
Cristais ou materiais amorfos em urina ácida sem
nação da amostra por secreção vaginal (Figura 35.27).
significado clínico
Urato amorfo Urato de sódio, de potássio, de omônio
Ácido úrico Oxololo de cálcio
Cristais ou materiais amorfos em urina alcalina sem
significado clínico
Fosfato amorfo Fosfato de cálcio
Fosforo triplo Carbonato de cálcio
Biuroto de omônio
Cristais anormais de origem metabólica

Cistina Tirosina Bilirrubina

Leucina Colesterol Hemossiderina
Cristais anormais de origem iotrogênica

Sulfonamidas Contraste radiográfico

Ampicilina Aciclovir
Figura 35.27 - Células leveduriformes ao exame microscóptco do
sedimemo urinário. (Urinálise Atlas Digital. Biosoftware <www.
Outros elementos biosoftware.com.br>). Ver prancha colonda

Parasitos: parasicos ou suas formas (ovos, ciscos. etc.)

Bactérias: na urina podem ou não ter significado
clín1co, dependendo das condições de coleca e armaze-
namento da amostra. Em indivíduos sadios, não se ob·
serva, à sedimentoscopia, microrganismos em amostra
de urina colhida em condições adequadas e examinada
até duas horas após a coleca. Nessas mesmas condições.
a presença de bactérias na urina pode estar relacionada à
infecção urinária (Figura 35.26), que deve ser confirmada
pela coloração pelo gram de gora de urina não centrifu-
gada e uroculrura.
estão relacionados à contaminação da urina por mate·
rial fecal ou vaginal. devendo-se repetir o exame de uri·
na rotina em nova amostra colhida com mais rigor. A
presença de Trichomonas sp resulta da contaminação da
amostra de urina com secreção vaginal.
Muco: freq üentemente são observados filamencos
de muco ao exame do sedimento urinário. Parte do
muco parece ser proveniente dos túbulos renais, corres-
pondendo à proteína de Tamm Horsfall. Além disso, é
oriundo de glândulas do craco genirurinário e, particu-
larmente. do epitelio vaginal. A presença de filamentos
de muco apresenta significado clínico bastante limitado,
podendo ser observado seu aumento em processos in-
flamatórios do craco genirurinário.
Espermatozóide: ocasionalmente observam-se es·
permawzóides ao exame do sedimento de amostras de
unna de homens e, também, de mulheres. sugerindo,
neste último caso, a contaminação da amostra com ma-
terial vaginal (Figura 35.28).

PESQUISA DE HEMÁCIAS DISMÓRFICAS

Figura 35.26 - Flora aumentada e olindro granuloso ao exame mt·
crascópico do sedimento urinário. (Urinálise Atlas Dtgttal. Btosof· A distinção entre hematúrias glomerulares e não glo-
tware <www.biosoftware.com.br>). Ver pron' hn colando merulares pode ser realizada a partir da análise morfoló-

Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal 457

gica de hemácias presentes no sedimento urinário. Na
hemarúria não glomerular (pós-glomerular ou exrraglo-
merular). as hemácias provenientes dos rúbulos, duetos
ou de todo o rraro urinário restante apresentam-se na
forma isomórfica, semelhantemente às encontradas na
circulação sangüínea. Por outro lado, na hemarúria glo-
merular, as hemácias apresentam-se dismórficas, com al-
terações de forma, cor, volume e conteúdo de hemoglo-
bina, podendo-se encontrar diversas projeções de suas
membranas celulares, bem como heterogeneidade cito-
plasmática e forma bicôncava ou esférica (Figura 35.29).
balhos rêm sido realizados visando dererminar esse va-
lor de referência: alguns auwres adoram a presença de,
no mínimo, 20% de hemácias dismórficas, tanto para
crianças quanto para adulws. Ourros encontraram bons
resultados utilizando um limite de 10%. Entretanto, a As-
sociação Americana de Urologia propõe o encontro de
pelo menos 80% de hemácias dismórficas para o diag-
nóstico de hematúria glomerular.

Figura 35.28 - Espermawzóide e hemácias ao exame microscó-

pico do sedimenco urinário. (Uri nálise Atlas Digital. Biosoftware
<www.biosoftware.com.br>). Ver prancha colorida

O mecanismo pelo qual as hemácias se tornam

dismórficas ainda não está cotalmente esclarecido. A
explicação mais aceita até o momento parece ser trau-
matismo mecânico. Ao atravessarem a membrana basal
glomerular pelos hiatos existentes entre seus capilares.
os eritrócitos urinários sofrem compressão importante,
com conseqüente deformação de sua membrana celular
e redução de volume.
Para realização da pesquisa de hemácias dismórficas,
a amostra de urina deve ser coletada e armazenada como
relatado anteriormente para o exame de urina de rotina.
Em casos de períodos menstruais ou trauma do rraw
urinário, sugere-se aguardar alguns dias para a realização
do exame. A microscopia por contraste de fase parece
ser o melhor método para o estudo do dismorfismo eri-
trocitário, dispensando o uso de colorações especiais.
Não existe, ainda, um consenso na literatura sobre
qual porcentagem de hemácias dismórficas deve ser
adorada para definir hematúria glomerular. Vários tra-
f igura 35.29 B - HemáCias d1smórficas (Corres1a do Dr. Leonardo
de Souza Vasconcellos). o ,1 8
DOSAGEM DE CREATININA
Importância clínica
A creatinina é um produto derivado da creatina e da
fosfocrearina presentes no músculo esquelético. A creatina
é sintetizada nos ri ns, fígado e pâncreas, sendo em seguida
transportada pelo sangue para o urros órgãos, especialmen-
te, músculos, onde é fosforilada a fosfocreatina. A intercon-
versão entre a fosfocreatina e creatina é particularmente
importante no forneci mento de energia para o processo
de contração muscular. Por dia, entre 1 e 2% da creatina
livre no músculo são transformados espontaneamente em

458 [ Medicina laboratorial para o clínico

creatinina, a qual, uma vez no plasma, é excretada pelos de )affé. Essa reação apresenta cerca inespecificidade na
nns. A produção coral de crearinina corresponde a cerca determinação da creatinina devido à ação de inrerferen-
de 20 mg/Kg/dia e é relativamente constante dia a dia e. tes evenrualmente presenres nas amostras, tais como:
por ser proporcional a massa muscular, varia com a idade glicose, piruvaro, ácido úrico. frurose. a -cetoácidos, hi-
e sexo. A excreção diária pode ser 10 a 30% maior devido à danroína. ácido ascórbico, uréia, cefalosporinas, lipemia,
Ingestão de carne, que contém creatina e creatlnina. Entre hemólise e bilirrubina. Dependendo do mérodo, esses
indivíduos sadios, a vanação 1ntra-ind1v1dual da concentra- inrerferenres levam a aumento dos valores verdadeiros
ção sérica de creatinina é menor que 4.3%, enquanto que a de creatinina da ordem de 0,2 a 0,4 mg/dl. O Quadro
variação entre indivíduos é menor que 12,9%. 35.13 apresenra as principais condições capazes de alte-
Em condições fisiológicas, a creatinina é excretada rar a concenrração de crearinma no soro ou plasma.
quase que exclusivamente pelo rim, sendo 85% por fil -
Quadro 35.13 - Causas de alteração da concentração de
tração glomerular e o restante por secreção tubular. Não
crearinina no soro ou plasma
parece haver absorção de creatinina ao longo do nefron.
Assim, a dosagem de creannma no soro ou plasma é uti- Aumento Diminuição
lizada com muita freqüência para avaliar a função renal,
Redução do perfusão renal Baixo estatura
especialmente a função glomerular. A concentração de Insuficiência cardíaco Redução do mosso muscular
creatinina no soro ou no plasma é inversamente propor- congestivo
Doença hepático avançado
Choque
Clonai à taxa de filtração glomerular. Desidratação Desnutrição
t importante destacar que a dosagem de creatinina Doenças reno1s (com redução
representa marcador pouco sensível para estimar a fil- do taxo de filtração glomerular)
tração glomerular. Reduções moderadas da taxa de fil- O bstrução do troto urinó110
tração glomerular podem não se refletir em aumenro da Ingestão de carne

concenrração de creatinina no soro ou plasma. Em geral. Anormalidades musculo1es

Terapia prolongado com
esta somenre se enconrra elevada na insuficiência renal cort1costeró1des
crônica, quando 50% ou mais dos nefrons estão com- Hipertireoidismo
Distrofio e paralisia muscular
prometidos. A quantidade de creatinina que é secretada Dermotomios1te
pelos túbulos renais aumenta com a redução da filtração Poliomiosile
glomerular. Adicionalmente, o resultado de apenas uma M etildopo
dosagem de creatinma deve ser inrerpretado com cau- Trimetoprim
tela. não devendo ser utilizado como único parâmetro Cimetidino

para avaliação da função renal. Por exemplo, em um indi- Soliciloto

víduo adulco, híg1do. com massa muscular relativamenre

pequena, que tlpicamenre apresenta concentração sérica
de crearinina de 0,5 mg/dl (44 f.Jmoi/L). e que apresenra à
primeira consulta clínica resultado da dosagem de creati-
nina de 1,0 mg/dl (88 f.Jmoi/L). a primeira impressão é de
que esse resultado é compatível com função renal nor-
mal. Entretanto, para esse indivíduo, concenrração sérica
de 1,0 mg/dl (88 f.Jmoi/L) de creatinina pode correspon-
der à TFG cerca de 50% menor que o valor de referência.
limitações
A dosagem de creatin1na é mais comumente reali-
zada com métodos que utilizam o princípio da reação
Valores de referência
Os valores de referência para creann1na no soro ou
plasma enconrram-se na Tabela 35.2. Esses valores podem
variar de acordo com o método utilizado. Devido à maior
massa muscular, homens apresenram concenrração sérica
de creatinina maior do que mulheres. Devido ao aumento
da filcração glomerular na gestação. a concentração sérica
de crearinina é, em geral. menor em mulheres grávidas. Em
indivíduos idosos. é importante considerar que o processo
de envelheCimento leva à perda de massa muscular com
menos produção de crearinina e à perda de nefrons com
redução da TFG.

Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal 459

 Tabela 35.2 - Valores de referência para dosagem de cre-
atinina
Valores de referência"
Idade !Jmoi/L
mg/dl
(Unidades internacionais)
1 o 5 anos 0.3 o 0.5 27 o 44
5o lO anos 0,5 o 0,8 44 o 7 1
Adultos
Homens Inferior o 1, 2 Inferior o 10 6
Mulheres Inferior o 1,1 Inferior o 97
•Métodos baseados na reação de Jaffé
AVALIAÇÃO DA TAXA
DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
A taxa de filtração glomerular fornece excelente ava-
liação da capacidade de filtração dos rins e não é possível
medi-la diretamente. Entretanto, ela pode ser determinada
pela medida da concentração de uma substância no sangue
e na urina simultaneamente. A medição da concentração
de substâncias, como a creatinina, na urina (Us), do volume
de urina formado em determinado período de tempo (V)
e da concentração desta substância no plasma ou soro (Ps)
permitem determinar o volume de plasma que é depurado
dessa substância por unidade de tempo (geralmente um
minuto). Esse volume, em ml/min, é definido como depu-
ração renal e é expresso através da equação:
Ds (ml/min) = Us (mg/dl) x V (ml/m in)
Ps (mg/dl)
Ds = volume de plasma depurado da substância;
Us = concentração urinária da substância;
V= fluxo urinário em mililitros por minuto;
Ps = concentração plasmática da substância.
A depuração é proporcional ao número e tamanho
dos glomérulos. os quais são proporcionais à superfície
corporal. O valor obtido da depuração deve ser, portanto,
corrigido quando a superfície corporal do paciente difere
da superfície corporal de um indivíduo de tamanho médio
(1,73 m2). Assim, a depuração deve ser expressa a partir da
seguinte equação:
460 [ Medicina laboratorial para o clínico
Ds {ml/min/superfície corporal média) =
= Us (mg/dl) x V (ml/min) x 1,73 (m2)
Ps (mg/dl) A (m 2 )
1,73 =superfície corporal média
A = superfície corporal do paciente
A superfície corporal pode ser medida pelo monogra-
ma ou fórmulas que relacionam altura e peso à área de su-
perfície corporal.
A medida da depuração de substâncias exclusiva ou
predominantemente filtradas pelos glomérulos, mas nem
absorvidas nem secretadas por outras regiões do nefron,
proporciona determinação da taxa de filtração glomerular,
ou seja, a quantidade de ultrafiltrado que passa do sangue
para o lúmen cubular, através dos glomérulos, em determi-
nado período de tempo.
O polissacarídeo inulina é a substância ideal para a me-
dida da taxa de fi ltração glomerular, sendo a sua depura-
ção considerada o método de referência. Entretanto, a de-
puração de inulina não é utilizada rotineiramente, pois sua
realização é demorada e necessita de infusão intravenosa
contínua, já que é uma substância exógena e de coleta de
urina por determinado período de tempo. Por ser uma
substância endógena, a depuração de creatinina para de-
terminar a taxa de fi ltração glomerular é amplamente utili-
zada na prática clínica para a avaliação da função glomeru-
lar. Entretanto, a depuração da creatinina apresenta baixa
sensibilidade e especificidade. Alternativamente, é possível
estimar a taxa de fi ltração glomerular utilizando equações
baseadas na dosagem de creatinina sérica ou plasmática e
dados demográficos.
Depuração de creatinina
Importância clínica
A depuração da creatinina, utilizando urina colhida
por 24 horas, é o ensaio mais comumente utilizado para
avaliar a taxa de filtração glomerular, devido à facilidade
de execução e baixo custo. Para sua realização, é neces-
sária a colheita de urina durante período determinado,
preferencialmente 24 horas, e de amostra de sangue para
a determinação de creatinina em ambas. A amostra de
sangue pode ser colh1da a qualquer momenco durance a
coleta de urina, sendo mais conveniente ao final do perío-
do de colheita da urina. Deve-se orientar o paciente para
que se mantenha hidratado durante o período de colhei-
ta da urina, devendo evitar a realização de esforço fís1co e,
sempre que possível, suspender o uso de medicamentos.
Limitações
Quadro 35.14 - Orientação para coleta de urina de 24 horas
N o p rimeiro dia, desp rezar o p rimeiro urino do manhã
Colher todos o s micções oré o manhã do segundo d:o,
Colher o primeiro unno do manhã do segundo dia;
Enviar o amostro poro o lobor01ório.
Todo urino colhid o deverá ser armazenado em frascos limpos.
livres de resíduo de qualquer natureza e sob refrigeração
!entre 2 e 8 oq

Diversos fatores, especialmente aqueles capazes de Valores de referência

interferir na dosagem de creatinina plasmática (Quadro
35.13) e na colheita de urina, contribuem para a inexati- Os valores de referência para depuração de creannina
dão dos resultados da depuração de creatini na. Em Indi- encontram-se na Tabela 35.3. Em todas as faixas etárias. a
víduos adultos, a variação intra-individua l da depuração faixa de referência é am pla. Os valores para mulheres são
de crearinina pode ser superior a 25%. Outras variáveis em geral cerca de 8% menores do que para homens em
capazes de impactar nos resultados da depuração in- codas as faixas etárias. Após os 20-30 anos de idade, em am-
cluem o uso de drogas que inibem a secreção tubular de bos os sexos, ocorre declínio da taxa de filtração glomerular
crearinina (salicilaro, cimetidina e trimetoprim). Apesar de aproximadamente 1 ml/min/1.73 m2 por ano. Assim.
de ser livremente filtrada, a fração de creatinina secre- na fa1xa etária de 70 anos, o valor de referência méd1o é de
tada pelos túbulos renais resulta em superestimação de aproximadamente 70 ml/min/1,73m2 Outros facores além
5 a 10% da taxa de filtração glomerular em indivíduos da 1dade podem alcerar a taxa de filcração glomerular. A
sadios. Na fase 1nicial da insuficiência renal, à medida que gravidez apresenta importante efeico sobre a taxa de fi ltra-
reduz a taxa de fil tração glomerular, aumenta a secre- ção glomerular, que pode alcançar valores até 140%matares
ção tubular de creatinina, aumentando a inexatidão da do que os de referência no final do segundo mmestre.
estimativa da taxa de filtração glomerular por me1o da
depuração da creatinina. Tabela 35.3 - Valores de referênc1a para depuração de cre-
A colheita de urina é também um faror limitante. atinina
Deve-se cuidar para que roda a urina formada no perío-
do de 24 horas seja colhida, pois a perda de urina pode Idade Homens Mulheres
(anos) (ml/min/ 1,73m2) (ml/ min/ 1,73m 2)
acarretar falsa diminuição da depuração de creatinina.
20 - 30 88 - 146 81 - 134
O paciente deve ser orientado sobre como proceder à
coleta, conforme descrito no Quadro 35.14. Pode-seco- 30 40 82- 140 75 128
lher urina em intervalos menores, como 12 ou seis horas, 40-50 75 - 133 69- 122
porém a colheita de 24 horas fornece amostra mais con-
fiável. A urina deve ser armazenada em frascos limpos, 50-60 68- 126 64 - 116
livres de resíduos de qualquer natureza e sob refrigeração 60- 70 61 - 120 58 - 110
(entre 4 e 8 •c) durante a coleta para evitar o crescimen-
70-80 55- 113 52- 105
to de microrganismos que podem produzir crearininases
ou elevar o pH da amostra, promovendo a conversão de
creatinina em creatina, com conseqüente diminuição da
concentração da creatinina urinária. Equações para estimar a taxa de filtração glomeru lar
Durante a colheita de urina. deve-se evitar dieta rica
em carne, que pode aumentar a excreção urinária de crea-
tinina, e exercício vigoroso, que pode alterar a filtração glo- Tem sido proposto que a taxa de filtração glomerular
merular. A hidratação adequada do paciente é necessária pode ser estimada por equações baseadas na dosagem de
para assegurar fluxo urinário de pelo menos 2 ml/minuto. creatinina sérica ou plasmática e em variáveis como idade,

Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal 461

sexo, raça ou camanho corporal. Essas equações são úceis
para o diagnóstico e classificação de doenças renais crê-
nicas e parecem oferecer estimativa mais exata e precisa
da caxa de filcração glomerular do que a depu ração de
crearinina. Além disso, podem ser utilizadas em situações
em que não é possível a colheita de urina de 24 horas de
forma adequada, como no caso de pacientes pediácricos.
As mais amplamente utilizadas encontram-se no Quadro
35.15. A National Kidney Foundation dos EUA tem reco-
mendado que a estimativa da taxa de filtração glomerular
por meio das equações seja utilizada preferencialmente
em vez da dosagem sérica ou plasmácica de creacinina.
Quadro 35.15 - Principais equações desenvolvidas para esti-
mar a taxa de filtração glomerular baseada na creatinina sérica
Crianças
Fórmula Schworts
' . } 0,55 x altura (cm}
DCr (mL1 mm =
Cr,
Equação Counahan-Barrat
TFG (ml/min/ 1.73 m2) = 0,43 x altura (cm)
Cr5
Adultos
Equação Cockcroft-Gault
DCr (mL/ minI = (1 40- idade) x peso x (O•85 se mu lherI
72 x Cr,
Equação MDRD
TFG (ml/min/1, 73 m2) = 186 x (Cri ·154 x (idade)"0,203
x (0,742 se mulher}
x (1 ,2 10 se afro-americano}
DCr: depuração de creatina; CRs creatina no soro; TFG: taxa de filtra-
ção glomerular
A equação Cockcroft Gaul, proposta em 1976, é pro-
vavelmente a mais utilizada. Ela prediz a depuração da
creatinina e não a taxa de fi ltração glomerular, não consi-
derando a superfície corporal. Apesar de suas limitações
em algumas situações clínicas, tem sido evidenciado que
ela produz resultados mais exaros e precisos do que aque-
les obtidos com a determinação da depuração da creati-
nina. A equação proposta no estudo Modification of Diet
462 ( Medicina laboratorial para o clínico
in Renal Disease (MDRD) parece ser superior à estimati-
va com a equação Cockcrofr Gaulc e a determinação da
depuração da crearinina para estimar a taxa de filtração
glomerular. Essa equação foi validada em grande núme-
ro de indivíduos adultos americanos caucasianos e afro-
descendentes com disfunção renal e o resultado obtido
é corrigido pela superfície corporal. Entretanto, torna-se
necessário validar a utilização dessa equação em ou-
tras populações, incluindo indivíduos com função renal
normal. diabéticos, entre outros. As equações Schwarrz
e Counahan-Barrar oferecem estimativas clinicamente
úteis da taxa de filtração glomerular em crianças.
Limitações
Como as equações utilizam a dosagem sérica ou plas-
mática de creatinina, a exaridão e precisão dos resultados
obtidos estão sujeiras aos fatores que interferem nessa do-
sagem. As equações não devem ser utilizadas em algumas
situações, como: nos extremos da idade, indivíduos com
massa muscular acentuadamente grande ou pequena, pre-
sença de doenças da musculatura esquelética. paraplegia
ou quadriplegia. indivíduos com dietas pouco usuais com
excesso ou escassez de creatinina (suplememação com
creatina ou dieta vegetariana). casos de redução da mas-
sa muscular (amputações. desnutrição, atrofia muscular) e
obesidade mórbida. Outras situações em que a determina-
ção da taxa de filtração glomerular a partir da depuração
renal se faz necessária incluem: pacientes que estão apre-
sentando deterioração rá pida da função renal. avaliação da
função renal ames da introdução de drogas potencialmen-
te nefroróxicas e excretadas pelos rins e avaliação da neces-
sidade de iniciar procedimento de diálise. Adicionalmente,
como já relatado anteriormente, essas equações precisam
ser validadas em outros grupos populacionais.
DOSAGEM DE URÉIA
Importância clínica
O carabolismo das proteínas e ácidos nucléicos resulca
na formação de compostos nirrogenados não proréicos. A
uréia é o principal produto formado (75%) desse carabo-
lismo oriundo da conversão da amônia por enzimas hepá-
cicas. Mais de 90% da uréia produzida é excretada pelos
rins e o resrame é eliminado pelo uaw gasmmesrtnal e
pele. A uréia é livremente filcrada pelos glomérulos e 40
a 70% desta é difundida passivamente para fora do cúbu-
lo renal. rewrnando ao plasma. Assim como a creacinina.
a uréia apresenta relação inversa com a taxa de filcração
glomerular e várias doenças renais com lesões glomerula-
res, cu bulares e vasculares podem cursar com aumento da
sua concentração no soro ou plasma. Entretanto, vários
fawres de origem não renal podem causar variabilidade
da concentração de uréia sérica ou plasmática, wrnando
limicada sua ucilidade como marcador de função renal
(Quadro 35.16). Emre indivíduos sadios, a variação incra-in-
dividual da concentração sérica de uréia é menor do que
12.3%. enquanto que a variação entre indivíduos é menor
do tsolado mais sugestivo de doença renal. A proceinúria
pode ser devida ao aumento da permeabilidade capilar
(proceinúria glomerular), na qual a proceína urinária é,
principalmente, albumina; discúrbio da reabsorção cubu-
lar (proreinúria tubular), na qual as proteínas predomi-
nantes na urina são prmeínas de plasmácicas de baixo
peso molecular; extravasamento de proteína de baixo
peso molecular anormal - hemoglobina, mioglobina.
proceína de Bence jones - do plasma para urina (prorei-
núria de sobrecarga); e produção de proteínas pelas vias
urinárias (proreinúria pós-renal).
Quadro 35.16 - Causas de alceração da concemração de
uréra no soro ou plasm a

18.3%, demonstrando a maior variabilidade biológica da

A umento Diminuição
concentração sérica ou plasmática da uréia quando com-
parada com a de creatinina. Por outro lado, a elevação da Redução do perfusão renal Desnutrição protéico
Insuficiência cardíaco con- Insuficiência hepática
uréia no plasma ou soro decorrente de alterações renais é gestivo Síndrome da secreção
mais precoce do que a creatinina, especialmente na insufi- Choque 'napropriodo do hormõnio
Doenças renais onlidiurético
ciência renal de origem pré e pós-renal.
Insuficiência renal agudo e
crõnica
Glomerulonefntes crõnícas
Pielonefrites crõmcas
Causas de alterações da concentração sérica ou
Obstrução do troto urinário
plasmática de uréia Ingestão de grande quantidade
de proteína
Desidratação
As principais causas renais e extra-renais capazes de Aumento do cotobolismo
alterar a concentração de uréia no soro ou plasma são protéico
Jejum prolongado
apresentadas no Quadro 35.16. Cetoacidose
Corticosteráides
Telrociclrno
Diuréticos
Valores de referência
Hemorragia digestiva lreobsor·
ção de proteínas plasmá ticos)
Como apresentado na Tabela 35.4, as concentrações
de uréia tendem a aumentar com a idade do indivíduo e
são discretamente mais elevadas no sexo masculino do
Tabela 35.4 - Valores de referência para uréia
que no feminino. Alimentação com alw teor protéico
causa aumentos significativos nas concentrações plas-
Valo res de referência
máticas e na excreção urinária de uréia.
Idade mmoi/L
mg / dl
(Unidades internacionais)
N eonolo 8,5 - 26 1,4-4,3
PROTEIN Ú RIA DE 24 HO RAS
Cr iança 11-39 18-64
Import ância clínica 15 - 39 2,5-6,4
Adultos

>60 anos 17- 45 2.9- 75

A presença de proteínas na urina em quantidades
superiores a 150 mg/24 horas é provavelmente o acha-

Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal 463

 A prmeinúria glomerular é o ripo mais comum e gra-
ve de proceinúria. Geralmente, a proceinúria é detecta-
da no exame de urina de roci na (pesquisa de elementos
anormais), em seguida, é realizado teste quantitativo das
proteínas cocais na urina. Como a elim inação de proteí-
nas na urina varia consideravelmente, a análise da prmei-
núria deve ser realizada utilizando-se urina colhida por
24 horas (Quadro 35.14), sendo o teste conhecido como
proteinúria de 24 horas. Outros métodos de exames po-
dem ser necessários para avaliar a presença de proteínas
específicas na urina (proteinúrias tubulares. proteína de
Bence-Jones, etc.).
limitações
Vários fatores podem interferir no teste de proteinú-
ria de 24 horas e incluem erros na coleta de urina de 24
horas e uso de medicamentos como a fenazopiridina. A
presença de proteínas na uri na pode se dever também à se explicaria a relação da microalbuminúria com os even-
proteinúria funcional ou benigna, provavelmente devida
a alterações do fluxo sangüíneo nos glomérulos e asso-
ciada a exercício físico vigoroso, estado febril. exposição
prolongada ao frio ou calor, estresse emocional, protei-
núria postural e insuficiência cardíaca congestiva.
Valores de referê ncia
Em condições fisiológicas normais, indivíduos adul-
tOS eliminam entre 30 e 150 mg de proteínas em 24 ho-
ras. Crianças menores que 10 anos eliminam até 100 mg
de proteínas em 24 horas.
DET ERM INAÇÃO DE M ICROALBUMINÚ RIA
Importância cl ínica
O termo microalbuminúria não se refere a uma nova
substância ou a uma variante molecular da albumina e
sim à excreção urinária de pequena quamidade de al-
bumina, entre 30 e 300 mg724 horas ou entre 20 e 200
~g/min. A microalbuminúria representa sinal precoce de
nefropatia e fator de risco aumemado de doença car-
diovascular e morte em pacientes diabéticos e hiperten-
464 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - --
sos. A relação entre albuminúria e risco maior de doença
cardiovascular cem sido demonstrada também em in-
divíduos aparentemente sadios. Assim, a determinação
de microalbum inúria tem sido proposta em pacientes
com diabetes melico, hipertensão, pré-eclampsia e lúpus
eritemacoso sistêmico, já que a intervenção nessa fase é
capaz de preservar a função de filrração glomeru lar e
melhorar o prognóstico dos paciemes. Alguns estudos
têm evidenciado que a utilização de drogas inibidora
do sistema renina-angiotensina pode minimizar o risco
de progressão da nefropacia em pacientes diabéticos e,
conseqüentemente, reduzir a taxa de excreção urinária
de albumina. Além disso, o controle intensivo da glice-
mia e da pressão arterial é fundamental para reduzir-se
a evolução da nefropatia.
O mecan ismo responsável pela albuminúria ainda
não está esclarecido, sendo sugerido que seja conseqü-
ência de disfunção endotelial generalizada e inflamação
vascular crônica, que incluiria os glomérulos. Essa hipóte-
tos cardiovasculares.
A imponância clínica da determinação de micro-
albuminúria reflete-se nas recomendações de diversos
comitês e associações médicas internacionais. A Orga-
nização Mundial de Saúde (OMS) e a American Dia-
betes Association (ADA) preconizam que a determ ina-
ção da microalbum inúria seja realizada imediatamente
após o diagnóstico do diabetes melito t ipo 2 e após
cinco anos do diagnóstico de diabetes melito tipo 1.
Posteriormente, deve ser determinada a cada seis me-
ses (OMS) ou um ano (ADA). A realização anual para
pacientes com d iabetes melito t1po 2 também é reco-
mendada pelo Instituto Nacional de Excelência Clínica
do Reino Unido. A Sociedade Européia de Cardiologia
e o Comitê Nacional de Prevenção, Detecção, Ava lia-
ção e Tratamento da Hipertensão Arterial dos EUA
propõem a pesquisa da microalbuminúria como parte
da avaliação de todos os pacien:es hipertensos. A So-
ciedade Brasileira de Diabetes propõe a determ inação
da microalbuminúria na avaliação do risco cardiovas-
cular de pacientes que apresentam fatores cardiome-
tabólicos e d iabetes melito.
Não há consenso na literatura quanto ao tipo de
amostra de urina que deve ser colhida para a deter-
minação da microalbumi núria. Pode ser utilizada urina
colhida no período de 12 ou 24 horas. a primeira urina
da manhã ou amosua de urina aleatória colhida após
três horas da última micção. Quando não se utiliza
amostra de urina de 12 ou 24 horas. é recomendada
a realização concomitante de dosagem de creatinina
na amosrra de urina. Como a excreção de creatinina
relativamente constante, variações do volume urinário
capazes de afetar a concentração urinána de album1na
podem ser minimizadas quand o se expressa a excre-
ção de album ina a partir da relação entre a concentra-
ção de albumina e a de creatinina na urina. A primeira
urina da manhã parece ser a alternativa preferível na
prática clínica, já que os resultados obtidos pela rela-
ção albumina: creatinina com esse tipo de amostra
apresentam menos variação intra-individual quando
comparados com os resultados obtidos com amostras
aleatórias colhidas ao longo do dia.
Os ensaios habitualmente utilizados pelos laborató-
rios para medir proteína na urina. incluindo a pesquisa
com a tira reagente e a proteinúria de 24 horas, não
têm especificidade adequada para caractenzar a excre-
ção de pequenas quanndades de albumina. Para a sua
determinação, são utilizados métodos imunométricos,
como a nefelometria e a turbidimetria, que apresentam
maior sensibilidade.
Valores de referência
Os valores de referência para excreção de albumina
na urina encontram-se na Tabela 35.5. Deve-se susp eitar
da presença de m icroalbuminúria quand o esses valores
são encontrados em duas de três amostras de urina co-
lhidas em intervalo de um a se1s meses. A confirmação
pela coleta de várias amostras se deve à variação intra-
individual da excreção urinária de albumina, que pode
chegar a 36%.
limitações
t importante destacar que outras condições não
relacionadas à lesão renal podem aumentar a excreção
urinária de albumina, tais como: exercício físico vigoro -
so. gravidez. febre. infecção urinária, hematúria. picos de
hiperglicemia. insuficiência cardíaca, proreinúria postural
benigna e estresse.
Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal
Tabela 35.5 -Valores de referência para excreção de album1na
na unna
TIPO DE AMOSTRA
é Primeira urina da manhã ou
24 horas
Parâmetro amostra aleatória
mg/g•
mg/ 24 h ~~g/min
Homens Mulheres
Excreção <30 <20 <17 <25
fisiológico
Microolburni· 30- 300 20-200 17-250 25- 355
núrio
Albuminúrio >300 >200 >250 >355
(ou prorei·
núriol
·mg/g. miligramas de albumma por gramas de creaumna Fome \lational Kid·
ney roundauon. K/DOQI Cltmcal Pracuce GUideltnes for Chronic Kidney Disea·
se: Evailition, Classificanon, and Stralification. Am ). Kidney Dis. 2002. 39: (suppl)
1.51·5266 Disponível em <http;//www. kidney.org/professionalsJkdoqi/gUideh·
nes_ckd/p._exec.hrm>.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
DO PACIENTE COM DISFUNÇÃO RENAL
As manifestações assoc1adas às doenças renais, in·
clu indo os achados laboratoriais, são. em geral. inespecí-
ficas. Todavia. elas perm1tem diagnóstico sindrômico da
disfunção renal. o qual representa passo inicial importan-
te para o diagnóstico definitivo e específico. Adioonal-
mente, a classificação das doenças renais em síndromes
fornece abordagem didática. facilita ndo e ordenando o
raciocínio clínico-laboratorial. A seguir, são apresentadas
as principais alterações laboratoriais encontradas em cin-
co das grandes síndromes renais.
NA INSU FICIÊNCIA RENAL CRÔ N ICA
A insuficiência renal crónica pode ser defin ida de
acordo com dois critérios: a) lesão caracterizada por
anormalidades estruturais ou funcionais do rim e ma-
nifestada por três meses ou ma1s, a part ir de alterações
anormais ou dos exames laboratoriais ou de imagem.
com ou sem diminuição da taxa de fi ltração glomerular;
b) taxa de fi ltração glomerular inferio r a 60 ml/min/ 1,73
m 2 por três m eses ou mais. com ou sem lesão renal. O
Q uadro 35.1 7 apresenta as pnncipais alterações labora-
465
roriais encontradas na tnsuficiência renal crôntca, de-
vendo ser ressaltado que essas alterações podem variar
dependendo do estágto de disfunção renal em que o pa-
ciente se encontra. Várias doenças renats e extra-renais,
incluindo glomerulonefrites, pielonefme, obstrução do
traro urinário, substâncias nefroróxicas, lesões renais is-
quêmtcas, diabetes meltw, htpertensão arterial e lúpus
eritemawso sistémico, podem evoluir para tnsuficiência
renal crónica, devido à destruição de nefrons por meca-
nismos fisiopatológicos diversos.
Quadro 35.17- Alterações labora toriais da insuficiência renal
crôn1ca
Exame de urina de rotina
Densidade: :1 ,010 e fixo
Cilindros céreos
Cilindros largos
Dosagem de creatinina (soro/plasma)
Aumentado
Dosagem de uréia (soro/plasma)
Aumentado
Taxa de Filtração Glomerular
(Depuração de Creatinina/ Estimativa por equação)
<60 ml/min/1 73m 2 (~3 meses)
Outros Exames
Dosagem de ácido úrico (soro): nioeruricemio
Dosagem de cá1c1o (sorol: hipocolcemio
Dosagem de fósforo (soro): hiperfosfotemio
Dosagem de magnésio (soro) hipermognesemio
Dosagem de potássio (sorol: hipo ou hiperpotossemio
Dosagem de sódio (soro) h.po ou hipernmemio
Hemogromo. anemio
Gosometrio (sangue arterial) ocidose meiobólico
Dosagem de porotormôn'o (soro). aumentado
NA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
A msuficiência renal aguda é caracterizada pelo de-
clínio abrupto da função renal. com redução da taxa de
filtração glomerular e conseqüente retenção progressi-
va de uréia e creatinina no sangue e redução do volume
urinário (Quadro 35.18). De acordo com os mecanismos
fisiopacológicos envolvidos, a insuficiência renal aguda
466 ( Medicina laboratorial para o clínico
pode ser classificada em pré-renal. renal e pós-renal.
A insuficiência pré-renal decorre da hipoperfusão dos
rins, mais comumeme por uma absoluta redução do
volume de sangue - hipovolemia. Entre as causa renais,
destaca-se a necrose tubular aguda resultante de lesão
renal isquêmica, nefrotóxica, por substâncias químicas
(antibióticos, contrastes radiográficos, metais, solven-
tes, etc.), e lesão secundária à excreção excessiva de
hemoglobina, mioglobina e proteína de Bence-)ones. Já
na insuficiência pós-renal, estão implicados os fatores
relacionados à obstrução das vias urinárias, tais como:
cálculos. trombos, tumores, fibrose reuoperitoneal e
procedimencos iacrogênicos.
Quadro 35.18- AIH.'rações laborarona1s da msuficiência renal
aguda
Exame de urina de rotina
Densidade :1 010 e f:xo
Cilindros hdinos
Cilindros epiteliois
Cilindros granulosos
Células epitelioís {renal)
Dosagem de creatinina (soro/ plasma)
Aumentado
Dosagem de uréia (soro/plasma)
Aumentado
Taxa de Filtração Glomerular
(Depuração de Creatinina/Estimotiva por equação)
<60 ml/min/1,73m2 (<3 meses)
Outros Exames
Dosagem de cálcio !soro): h1pocolcem1o
Dosagem de fósforo {soro). hiperfosfotemio
Dosagem de magnésio (sorol: hipermognesemio
Dosagem de potássio (soro): hiperpotossemio
Dosagem de sódio (soro): hiponolremi:J
Gosometrio (sangue arterial): ocidose rrelobólico
NA SÍNDROME NEFRÓTICA
A síndrome nefrótica está relaoonada a nefropattas
que cursam com lesões glomerulares que resultam em

aumento excessivo da permeabilidade da membrana
basal às proteínas plasmáticas. Assim, caracteriza-se
pela presença de proteinúria igual ou maior que 3.5 g/24
horas. A proteinúria maciça ultrapassa a capacidade de
síntese hepática resulrando em hipoalbuminem ia. A
conseqüente redução da pressão oncótica do plasma
leva ao edema, contração do compartimento vascular e
aumento da secreção de aldosterona que, em conjunto,
podem reduzir a taxa de filrração glomerular. esse caso
pode haver retenção de creatinina e uréia no sangue. A
alteração da permeabilidade dos capilares glomerulares
manifesta-se também para as lipoprmeínas, resultando
em lipidúria. As principais alterações laboracoriais en-
contradas na síndrome nefrótica são apresentadas no
Quadro 35.19. É Importante lembrar que. dependendo
da nefropatia de base, a síndrome nefrótica pode ter ca-
ráter transitório ou ter, ainda, suas características clínicas
e laboratoriais modificadas pela concomitância de uma
das outras grandes síndromes renais.
Quadro 35.19 - Alterações laborator1a1s da síndrome
nefrócica
Exame de urina de rotina
Aspecto turvo
Pesquiso de proteínas: positivo
Ci 'noras h!Oiinos
Cilindros granulosos
Cil;ndros graxas
Corpos groxos ovalados
Gotículas de lípides
Proteinúria de 24 horas
~3. 5 g/24 h (ou ~50 mg/kg/24 h)
Dosagem de creotinina (soro/plasma)
Dentro do faixo de referência ou aumentado
Dosagem de uréia (soro/plasma)
Dentro da faixo de referência ou aumentado
Taxa de Filtração Glomerular
(Depuração de Creatinina/ Estimativa por equação)
Dentro do fa xa de referência ou diminuído
Outros Exames
Dosagem de albumino (soro): hipoolbuminemio
Dosagem de triglicérides (sarai: hipertrigliceridemio
Dosagem de colesterol total (sora):hipercaleslerolemio
Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal
NA SÍNDROME NEFRÍTICA
A síndrome nefrítica é secundária a acometimento
glomerular (glomerulonefrite) difuso e manifesta-se pelo
aparecimento súbito de oligúria, hematúria micro ou
macroscópica, proteinúria e redução da caxa de filcração
glomerular. resultando em hipertensão, edema e reten-
ção de uréia e creatinina no sangue. A presença dessas
alterações e sua Intensidade dependem da extensão da
lesão glomerular. As alterações laborarona1s caracterís-
ticas da síndrome nefrítica encontram-se no Quadro
35.20. Diferentes doenças, com etiologias diversas mani-
festam-se como síndrome nefrítica e podem, portamo.
apresentar prognóstico e tratamento distintos. Assim, é
importante, posteriormente ao diagnóstico sindrôm1co.
estabelecer ou definir a doença. especificamente a doen-
ça de base, util izando outros exames complementares.
Quadro 35.20 - Alrerações laboracona1s da síndrome nefrír1ca
Exame de urina de rotina
Cor amarela escuro ou avermelhada
Aspecto turvo
Densidade: elevado
Pesquisa de sangue: positivo
Pesquiso de proteína: positiva
Hemôcios [>2/compo de maior aumento)
Cilindros erilrocilônos
Corpos graxas ovalados (raros)
Pesquisa de dismorfismo eritrocitário
Positiva
Proteinúria de 24 horas
<3.5 g/24 h (ou <50 mg/kg/24 h)
Dosagem de creatinina (soro/plasma)
Aumentado
Dosagem de uréia (soro/ plasma}
Aumentado
Taxa de filtração glomerular
(Depuração de Creatinina/ Estimativa por equação)
Diminuído
Outros Exames
Dosagem de Complemento C3 (soro(· diminuído~
Atividode hemolilico total do complemento- CH50 (soro(. diminuída·
Anticorpos contra ontígenos esheptocócicos - ontiestreptolisino
O, onti-hioluronidose, ontidesoxirribonucleose-B (soro(: titulas
aumentados*
· Em pac e'1tes com glome•ulone1r te aguda ~- ~,treptocÓ< ca
467
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nas doenças renais, os exames laboratoriais são im-
portantes ferramentas, uma vez que a maioria delas é
assintomática ou oligossintomática até que se tenha le-
são significativa do tecido renal. O exame de urina de
rocina. a dosagem sérica ou plasmática de creatinina e
a pesquisa de microalbuminúria permitem o diagnósti-
co precoce de nefropatias bastante prevalentes, como a
diabética e a hipertensiva. A avaliação da taxa de filtra-
ção glomerular. seja através da depuração de creatinina
ou do uso de fórm ulas, são fundamentais para demons-
trar a perda da função excretora renal. A proceinúria de
24 horas permite quantificar a concentração de proteí-
nas na urina, que quando aumentada é provavelmente
o achado isolado mais sugestivo de doença renal. Além
disso, os exames laboratoriais são úteis no acompanha-
mento da progressão da doença renal. Este capítulo
apresenta os principais exames laboratoriais utilizados
para a avaliação laboratorial das principais síndromes
renais, abordando seu significado clínico, variabilidade,
limitações e valores de referência.
468 [ Medicina laborator ial para o clín ico
REFERÊNCIAS
1. European Confederation of Laborarory Medicine - Eu-
ropean Urinalysis Group. European Urinalysis Gu1delines.
Scand J Chn Lab lnvesr. 2000;60:1-96.
2. Fuller CE. Threatte GA. Henry JB. Basic Examination of
Urine. ln: Henry JB ediror. Clin ical and Diagnosis Manage-
menr by Laboratory Methods. 20th ed. Philadelphia: W.
B. Saunders; 2001 . p. 367-402.
3. Karalliedde J, Viberti G. Microalbuminuria and cardiovas-
cular risk. Am J Hypertens. 2004;17:986-93.
4. Lamb E. Newman DJ. Kidney Function Tests. ln: Burtis
CA, Ashwood ER. Bruns DE edirors. Tietz Textbook of
Clinical Chemistry and Molecular Diagnostic. 4[h ed. Sr.
Louis: Elsevier Saunders; 2006. p. 797-835.
S. Marre M . Microalbuminuria an d prevemion o f renal in-
sufficiency and cardiovascular diseases. Am J Hypertens.
1998;1 1:884 -6.
6. Mogensen CE, Keane W F, Bennett PH, jeruns G, Parving
HH, Passa P, et ai. Prevemion of diabetic renal disea-
se with special reference to microalbum inuria. Lancer.
1995;346:1080-4.
7. Mogensen CE. Microalbum inuria and hypertension
with focus on type 1 and type 2 d iabetes. J lmern Med.
2003;254:45-66.
8. National Com mitee for Clinical Laborarory Standards.
Urinalys1s and Collection, Transportat ion, and Preserva-
tion of Urine Specimens. Approved Gu ideline. Disponível
em: http://www.clsi.org/source/orders/free /gp16-a2.pdf.
9. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice
Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Clas-
sification. and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:51-
266. D isponível em: http://www.kidney.org/professio-
nals/ kdoq i/guidelines_ckd/ p1_exec.htm.
10. Ringsrud KM, Linné JJ. Urinalysis and body fluids: a color-
text and atlas. Sr. Louis: Mosby; 1995.
11. Vasconcellos LS, Penido MGMG, V1digal PG. Importân-
cia do dismor fismo eritrocitário na investigação da ori-
gem da hematúria: revisão da literatu ra. J Bras Paro I Med
Lab. 2005;41(2):119-30.

36
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO DIABETES
MELITO E OUTRAS CATEGORIAS DE DISTÚRBIOS
NA HOMEOSTASE GLICÊMICA
Os disrúrb1os do merabol1smo glicêm1co caracterrza-
dos bioquimicamente por h1perghcem1a, se considerados
em conjunto: diabetes mehto (DM); intolerância à glicose,
1mpaired glucose tolerance (IGT); intolerância à glicose em
jejum, rmpaired fastmg glucose (IFG) e resistência à insulina
(RI), representam um dos distúrbios metabólicos mars pre-
valenres em codos os países do mundo ocidental c são con-
siderados um problema de saúde pública. O seu diagnóstico
adequado e precoce permite intervenções terapêuticas que
previnem as complicações crônicas que são a maior causa
de morbimortalidade dos pacientes por eles afetados.
FISIOLOGIA DO CONTROLE GLICÊMICO
O sistema nervoso central (SNC) depende de fluxo
contínuo e adeq uado de glrcose para seu funcionamen-
tO. Assim sendo. um complexo sistema de controle neu-
ral, hormonal e celular age de maneira sinérgica. com a
finalidade de manter os níveis glicêmicos em uma faixa
estreita durante toda a vida. O grau de complexidade
desse sistema pode ser deduzido a partir da análise de
alguns dados fisrológicos:
• existe um pool (reserva) de glicose no comparti-
mento extracelular relativamente pequeno (apro-
ximadamente 15 a 20 g no adulto);
• o turn over (produção e consumo) de glicose no
período de jejum é de aproximadamente 150mg/
minuto (1,6 -2,6 mg/Kg/minuto);
Eduardo Pimentel Dias
Márcio Weissheim er Lauria
Maria Marta Sarquis Soares
Pedro Guatimosim Vidigal
• após uma refeição padrão ocorre ac réscimo ao
pool de aproximadamente 10 vezes o seu volume
(150 a 200 g).
Torna-se. portanto, claro que a manutenção dos níve1s
gl rcêm1cos dentro de uma faixa fisrológica ex1ge a Integri-
dade c inreração de codos os componentes do sistema.
REGULAÇÃO DA GLICEMIA PÓS-ALI MENTAR
No período pós-alimentar imediato, a manutenção
da glicemia em níveis fisiológicos depende da velocidade
de absorção da glicose e da integridade dos mecan ismos
de transferência para o espaço intracelular (disponibiliza-
ção Intracelular) da mesma. Em relação à velocrdade de
absorção. são im portantes o tipo de carbordrato rngerr-
do, a velocidade de trânsito estômago-duodeno e a pre-
sença de alimentos que retardem a sua absorção, como,
por exemplo. as f1bras.
Quanto à eficiência na disponrbihzação da carga de
glicose, são fundamentais a presença de tecidos aptos
a recebê-la (fígado. músculo e tecido adiposo) e o per-
feito funcionamento dos mecanismos endócrr nos. A hi-
perglicemia resultante da absorção intestinal de glicose
estimula a secreção de insulina, que age para restaurar a
normoglicemia por três vias:
• diminuindo a produção hepática de glicose. a par-
tir da redução da glicogenólise e gliconeogênese;
 • aumentando a captação de glicose pelo músculo
e tecido adiposo, translocando os transportadores
de glicose do moplasma para a membrana celular;
• por sua ação amdipolítica e annproreolítica, di-
minuindo a oferta de subsuaco gliconeogenéti-
co para o fígado.
Adicionalmente, a insulina inibe a síntese de glucagon
pela célula a pancreática. A sincronia entre absorção e dis-
ponibilização intracelular deve garamir que a glicose plas-
máCica não exceda a concentração de 150mg/dl em torno
dos 30 a 90 minutos e que retome progressivamente ao
normal (70-110 mg/dl) entre 120 e 180 minucos (acualmen-
te a American Diabetes Association - ADA - recomenda a
adoção dos valores 70-99mg/dl como normais).
Fenômeno fisiológico freqüente no período pós-
alimentar é a queda transitória, assimomática, da glicose
plasmática a níveis inferiores aos de jejum (às vezes, até
45-50 mg/dl). Essa queda fisiológica da glicemia é indis-
pensável para que a insulinemia recorne ao nível basal (10 a
20 ~UI/ml), o que permite a ação glicogenolítica do gluca-
gon e o início da produção endógena de glicose. O desco-
nhecimento desse fenômeno, denominado por Hofeteld
de cransitional low glucose, é a maior CilU~il cio diagnósti-
co erróneo de h1poglicemia. Esses níveis glicêmicos não se
acompanham de secreção de hormônios h1perglicem1an-
tes (glucagon e catecolaminas), nem de sintomas próprios
à h1pogilcemia, o que afasta o seu diagnóstiCO.
MANUTENÇÃO DA GLICEMIA NO JEJUM
A resposta normal ao jejum pode ser dividida em três
fases que se sucedem de maneira ordenada e comínua:
l a fase pós-absortiva (6-12 horas após a última in-
gestão de alimenco);
2. jejum curm (12-72 horas);
3. jejum prolongado (após 72 horas).
Fase pós-absortiva: Nessa fase a glicemia é mantida
basicameme pela mobilização das reservas hepáticas de
glicogênio (glicogenólise), que é desencadeada pela re-
dução dos níveis plasmáticos de insulina à faixa de 10-20
~UI/ml, o que permite a ação glicogenolítica do gluca-
gon. Após um período de jejum noturno, aproximada-
meme 50 a 70% da produção da glicose é derivada da
470 Medicina laboratorial para o clínico
glicogenólise. Como as reservas hepáticas de glicogên io,
nesse mamemo, sicuam-se em mrno de 80g e o consu-
mo de glicose é de aproximadamente 150 mg/min (125
mg para o sistema nervoso central e 25mg para outros
tecidos dependentes de glicose), o prolongamento do
jejum resulta em depleção progressiva desses esmques e
dentro das primeiras 24 horas novos mecanismos adap-
tativos são necessários para a manutenção da glicemia.
Fase de jejum curto: nessa fase, a glicemia é mamida
primariamente pela gliconeogênese, sendo que após 48
horas esta é responsável por praticamente 100% da pro-
dução endógena de glicose. Durame esse período, está
aumentada a proteólise, com mobilização de alanina
muscular, submam básico da gliconeogênese. A lipólise
encomra-se também ativada, o que fornece substrato
metabólico para a gliconeogênese (glicerol) e energéti-
co (ác1dos graxas livres) para o trabalho muscular. Para
que isso ocorra, a redução adiCional dos níveis de 1nsulina
plasmática (mfenor a 10 J.1UI/ml) faz-se necessária, já que
a 111Suilna tem ações antílipolít1cas e antiproteolíticas. A
redução na concemração de insulina limita também a
captação de glicose pelos tecidos insulino-dependemes
e permite a sua utilização, principalmente pelos tecidos
insulino-1ndependemes (SNC. células sanguíneas).
Fase de jejum prolongado: Nessa fase deve haver
compatibilização entre a manutenção da glicemia e a
preservação dos esmques de proteína corporal. Para que
essa compatibilização ocorra, há necessidade de redução
na gliconeogênese, o que só é possível com redução pa-
ralela na utilização de glicose pelo SNC. Esse objetivo é
alcançado com a utilização, pelo SNC de corpos cetô-
nicos como fonte energética. O sinal determinante para
essa utilização parece ser a própria elevação na concen-
tração arterial dos corpos cetônicos.
DIABETES MEUTO (DM) EOUTROS DISTÚR-
BIOS DA HOMEOSTASE GUCÊMICA
O termo diabetes melito (DM) aplica-se a um gru-
po de distúrbios metabólicos, de etiologia múltipla,
que se caracterizam bioquimicameme por h1pergl1-
cemia crônica e clinicamente pelo desenvolvimento
de complicações microvasculares (microang1opat1a
diabética), complicações estas relacionadas ao grau e
duração da hiperglicemia. Além da microangiopat1a, o
DM agrava e acelera o processo ateroesclerótico (ma-
croangiopatia diabética).
CLASSIFICAÇÃO
A denomi nação DM tipo 1 aplica-se à doença ca-
racterizada por destruição das células ~das ilhotas pan-
creáticas, com deficiência grave na secreção de insulina,
sendo em 95% das vezes causada por auto-imunidade c
5% por causas não idemificadas (idiopáticas). Os pacien-
tes geralmente são propensos à cetoacidose e requerem
tratamento com insulina.
O DM tipo 2. forma mais prevalente de diabetes. é
uma doença heterogénea. relacionando-se ma1s freqüen-
temente a defeitos na ação da insulina, à qual se segue a
disfunção da célula ~·
Alguns outros raros tipos de DM. geralmente causados
por defeitos monogênicos. ramo na ação da 1nsul1na como
na função da célula Bou por doenças primánas do pâncreas
exócrino ou. ainda. Induzidos por drogas ou outras endocn-
nopatias, foram classificados como "outros t1pos específicos".
Manteve-se o grupo DM gesracional (Quadro 36.1).
Quadro 36.1 - Class1f1cação etiológica do diabetes rnelito
Tipo 1
Tipo 2
Outros tipos específicos:
Defeitos genéticos no função do célula
Defettos genéticos no oçõo do insulina
Doença do põncreos exócrino
Endocrinopolios
Induzido por drogas ou agentes químicos
Infecções
Formos incomuns de DM imunomediodo
Ou•ros síndromes genéticos associados ao DM
diabetes melito gestacional
Investigação laboratorial do diabetes meliro e ourras categorias de distúrbios na horneostase glicêrnica
Essa classificação, a mais utilizada arualmeme. ainda
apresema algumas dificuldades. como o diabético tipo
2. que requer o uso de insulina para controle metabó-
lico sarisfatóno. Existem também pacientes que não se
enquadram bem nessa diferenciação entre tipo 1 e 2. Há
algum tempo já vem sido sugerida a inclusão de outros
tipos de diabetes (por exemplo, diabetes tipo 3. diabetes
tipo 1 e Y2. etc.). visando à melhor classificação destes
pacientes. Todavia, até o presente momento não há con-
senso que permita adorá-los.
EVOLUÇÃO NO DIAGNÓSTICO DO DM
Dois faros rornam complexa a tarefa de se selecio-
nar um nível de hiperglicemia que defi na o DM: a) a dis-
tribuição dos valores glicêmicos é unimodal na maioria
das popu lações. e b) o longo intervalo de tempo entre a
instalação da hiperglicemia e o aparecimento da micro-
angiopatia. que caracteriza do ponto de vista anatomo-
patológico o DM.
Refletindo essas drfrculdades, até 1979. pelo menos cin-
co cnrérios distimos eram utilizados para se estabelecer o
diagnóstico de DM. Em 1979. o National Diabetes Data
Group (NDDG). patrocinado pelo National lnsutute of He-
a/th (NIH). estabeleceu critérios para serem adorados nos
Estados Unidos. Um ano depois a Organização Mund1al de
Saúde (OMS). recomendou a adoçào desses cnrérios com
modificações que os tornavam mais simples (Quadro 36.2).
Quadro 36.2 - D1agnós(lco de diabetes meliro (Natlonal Dwbe-
tes Data Group. 1979/ Organização Mundial de Saúde. 1980)
Glicemio jejum < 110 mg/dl1 e Glicem1o após
Normais sobrega1ga padronizado de glicose on1dro ' 2 <
140 mg/dl
Diabéticos Glicem1a jejum> 140 mg/dl ou Glicemro após
sobregargo padronizado de glicose anidro >
200 mg/dl
Glicemia após sooregorga padronizado de
g 1cose on,dro'lll > 140 < 200 mg/ dl
'Para transformar mg/dl ~m mmol/l d1v1dtrpor 18
'120 mtnucos após 75g de glicose antdra(82.5 gde Dexuosol®) via oral solução 25%
\molerâncta à glicose
Os cricérios consranres no Quadro 36.2 basearam-se
no desenvolvimento de retinopacia em indivíduos pre-
471
viameme subme[idos ao [eS[e oral de wlerância à glicose
(TOTG), seguidos por um prazo que variou entre três e
oiro anos. À época, propôs-se a classificação de impaired
tolerance test (ITT) - teste de rolerância prejudicado ou
impaired glucose tolerance (IGT), literalmente traduzido
por intolerância à glicose, para aq ueles pacientes que
apresentam glicemia em jejum inferior a 140 mg/dl e
duas horas após sobrecarga com glicose (usualmente,
dextrosol®) superior a 140 mg/dl e inferior a 200 mg/
dL. Escudos prospectivas mostraram que esses grupos
de pacientes encontravam-se em risco mais alto de de-
senvolvimento de DM e doença coronariana.
Em relação a esse critério, que prevaleceu entre
1979 e 1997, vários estudos vieram mostrar que ape-
nas um percentual variando entre 25 e 50% daqueles
que preenchiam o critério diagnóstico de glicemia duas
horas após sobrecarga de glicose superior a 200 mg/dl
satisfazia o critério diagnóstico se lhes fosse solicitada
a gl icemia em jejum (maior ou igual a 140 mg/dl ); ou
seja, esses valores em jejum e duas horas após glicose
identificariam duas populações distintas.
Em 1997, o Comitê de Experts no Diagnóstico e
Classificação do DM, criado pela American Diabetes As-
sociation (ADA) com a fi nalidade de rever o diagnóstico
e classificação do DM, publicou um relatório em que
propunha novos critérios para o diagnóstico e classifica-
ção da doença. Esses novos critérios procuravam corrigir
essa discrepância e visavam a obter aproximadamente a
mesma prevalência de DM. independentemente de se
utilizar a glicemia em jejum ou a curva de rolerância à
glicose. de tal maneira que ambos os critérios passassem
a prever prognósticos idênticos. O valor de corte para o
diagnóstico de DM para glicemia em jejum foi reduzido
para 126 mg/dL. o que corresponde a exaros 7 mmoi/L
se utilizar-se a unidade internacional. Foi mantido o va-
lor de corte de 200 mg/dl para glicemia determinada
duas horas após sobrecarga de glicose (Quadro 36.3).
Como respaldo aos novos critérios. foram citados
três estudos que procuraram correlacionar a glicemia
em jejum com a prevalência de retinopatia diabética,
desenvolvidos em etnias distintas. como os índios Pi ma.
Egípcios e em população participante do projero Na-
cional Health and Nutrition Examination Survey (NHA-
NES III). A Associação Latino-Americana de Diabetes
(ALAD) recomendou a adoção desses mesmos critérios
em toda a América Latina.
472 ( M edicina laborarorial para o clínico 1
) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -- - -
Quadro 36.3 - Diagnóstico do diabetes melito (American
Dwbetes Associat10n- Comitê de Experts. 1997)
Glicemia ao acaso > 200 mg/dL + sintomas clássicos
Poliúrio - Polid ipsio - Polifogio - E'T"Iogrecimento
ou Glicemio em jejum (8 horas) > 126 mg/dl?
ou G licemio após Sobregorgo padronizado de glicose
onidra®1 > 200 mg/dl2
120m1nuwsapós 75g de glicose anidra (82.5 gde Dexuosol®,v1a oral soluçãoà 25%)
2duasdecerminações. Para transformar mg/dl e'T"I moi/L div1d1r por 18.
Em 2003. o mesmo Comitê recomendou a adoção de
100 mg/dl como valor de corte entre indivíduos normais
e aqueles com intolerância à glicose em jejum, mantendo,
entretanro, inalterado o valor de 126 mg/dl (7 mmoi/L)
para o diagnóstico de DM. Novamente, a justificativa foi
a busca de um valor de glicem ia de jejum que mais se
correlacionasse com a glicemia após sobregarga de glico-
se anidra e que permi tisse a adoção da glicemia de jejum
como mérodo eficaz de rastreamento de indivíduos com
alterações no metabolismo glicêmico. Obviamente. à me-
dida que se dim1nui o valor de corte da glicemia de jejum,
sua sensibilidade como teste de rastreamento aumenta,
mas também eleva o número de falso-positivos.
Importante ressalta r que o novo limite de normali-
dade recomendado pela ADA (70-99 mg/dl) ainda não
está universalmente aceiro, incl usive pela Sociedade Bra-
sileira de Diabetes.
RECOMENDAÇÕES ATUAIS PARA O
DIAGNÓSTICO DO DM
No relatório do Comitê de Experts estabeleceram-
se critérios para a solicitação de glicemia em jejum
(Quadro 36.4), que passou a ser considerada o padrão
ouro para o diagnóstico de DM. Na ausência de sinto-
matologia clínica, uma primeira dosagem deve ser con-
firmada posteriormente.
Em relação ao TOTG, desencoraja-se o seu uso ronnel-
ro, entretanto, recomenda-se que todos os pacientes que
apresentem glicemia em jejum superior a 100 mg/dl e in-
ferior a 126 mg/dL (atualmenre classificados na categoria
de intolerância à glicose em jejum) sejam submetidos ao
TOTG e ten ham o seu distúrbio do metabolismo glicídico
classificado de acordo com o resultado desse teste.
Quadro 36.4 - Indicações de solicitação de glicemias em
jejum (Amencan D~abetes Association - 1979. modtficado)
A cada três anos o partir dos 45 anos
Anual e mo is precoce se houver os fatores de risco abaixo
IMC > 27 Kg/m 2 ou obesidade obdomtnal
Parentesco de 1° grau com diabéticos
Antecedentes obstétricos compatíveis com DMG
Coronoriopotia antes de 50 anos
rlipertensõo arterial
Triglicérides > 145 mg/ dl associado oo cHDL< 35 mg/dl
IGT ou IFG em exame prévio
É impo rtante ressaltar que. para determinados
grupos de pacientes, cujo risco de diabetes é aumen-
tado, recomenda-se a realização rotineira do teste de
sobrecarga oral com glicose anidra padroni zada, mes-
m o com valores de glicemia de jejum inferiores a 100
mg/dl (Quadro 36.5).
Ao solicitar o TOTG, é indispensável padronizar o
procedimento dtagnóst ico de acordo com as normas da
OM S (Q uadros 36.6 e 36.7).
Quadro 36.5 - Indicações para o uso rorineiro do teste
de sobrecarga oral com sobregarga padronizada de glicose
antdra como rascreamenco para diabetes melito
Glicemio em jejum superior ou igual o l OOmg/dL e infelior
o l?ómg/dl
Diagnóstico de síndrome metabólico
Portadores de síndrome de Cushing e ocromegol1a
Diagnóstico de síndrome dos ovários policíst1cos
Portadores do síndrome do opnéio do sono
Usuários crónicos de corticóides, imunossupressores e onti·
retrovirois
Poctentes com históno familiar fortemente positivo pata DM
Presença de o co nlosis nigricons
Históno pregresso de d obetes gestooonol ou dioberes indu·
zido por corticódes
Investigação laboratorial do diabetes melito e ou tras categorias de distúrbios na homeostase glicêmica
Quadro 36.6- Preparo do paciente para teste oral de tolerân-
cia à glicose (Organtzação Mundial de Saúde - modificado)
Je1um de 8 · 14 horas !libero-se águo)
Dieta com pelo menos 150g de corboidrotos · três dias antes
Atividode físico usual nos dias anteriores
Ausência de doenças agudos concomitantes
Suspensão prév10 de drogas h1perglicem1ontes
Repouso e abstenção de fumo durante o teste
Quadro 36.7 - Padrontzação para reste oral de colerâneta à
gltcose (TOTG) (Organtzação Mundial de Saúde)
Realizar glicemia em jejum de 8 o 14 h
Ingestão de solução aquoso o 25% de gl1cose omdro 1
Adulros 75g de gkose onidro 2
Crianças: l .75g de glicose anidro/Kg de peso !máximo
de 75g)
Glicemto 120 minutos após ingesrõo do glicose on1dro
1
Asolução deve ser 1ngenda em Intervalo de tempo 1gual a c1nco m1nutos.
27Sg de glicose antdra = 82.5 g de Dextrosol®
OUTRAS CATEGORIAS DE DISTÚRBIO NA
HOMEOSTASE GUCÊMICA
Em 1979, o NDDG classificou os TOTG que apre-
sentassem a glicemia duas horas após sobrecarga de
glicose superio r a 140 mg/d l e inferio r a 200 mg/dl
como imparred glucose tolerance (IGT). usualmente
traduzido como intolerância a à glicose. O seguimento
desses pacientes revelou maior prevalência de OM e de
doença coronariana.
No relatório de 1997, o Comitê recomendou o uso
da sigla IFG - impaired fasting glucose (usualmente
traduzido por intolerância à glicose em jejum) para
enquadrar os valo res de glicemia em jejum que se en-
contrem no intervalo de 110 a 125 mg/d l . Os estudos
prospectivas realizados desde então. em relação ao
significado da categoria da IFG. foram apresentados
no 36° Encontro Anual da Associação Européia para
473

o Estudo do Diabetes e foram resumidos pelo profes-
sor Sir George Alberti, Presidente da Federação Inter-
nacional de Diabetes:
• embora a nova categoria intolerância à glicose em
jejum (I FG) amplie e melhore a descrição da alte-
ração no metabolismo glicídico, ela deve ser vista
como complementar e não como substituta do
grupo intolerância à glicose (IGT);
• IGT, mas não IFG, está associada a risco aumenta-
do de doença cardiovascular;
• IFG pode resultar de disfunção da célula beta,
enquanto IGT está associado à hiperinsulinem ia/
resistência à insulina, sugerindo etiologias dife-
rences para esses estados de distúrbio no meta-
bolismo glicêmico;
• o que é desconhecido é se o tratamento da IGT
ou IFG, especificamente, pode retardar ou pre-
venir o aparecimento de doença macrovascular.
Entretanto, retardar o início de diabetes nessa
população de risco irá beneficiá-la em termos de
morbidade e mortalidade. Pode, então, ser pru-
dente tratar esses indivíduos pelo menos com
aconselhamento quanto ao estilo de vida ou
com agentes hipoglicemiames com segurança
comprovada, enquanto acumulam-se informa-
ções adicionais;
• a partir de 2005, a ADA passou a adorar a denomi-
nação de pré-diabetes para as duas categorias de
alceração da homeostase glicêmica: IGT e IFG.
ASPECTOS LABORATORIAIS DO DIAGNÓSTICO
DODM
DOSAGEM DE GLI COSE
O diagnóstico do DM é estabelecido exclusivamen-
te a parri r da constatação laboratorial da hiperglice-
mia, ou seja, aumento da concentração de glicose no
plasma sangüíneo. Esse aumento pode ser observado
tanto em amostra colhida com o paciente em jej um
(glicemia de jejum), quanto em amostra colh ida após
ele ser submetido a uma sobrecarga oral com quanti-
dade padrão de glicose (TOTG). Portamo, a qualidade
da dosagem de glicose é fundamental para o diagnós-
tico adequado do DM.
474 ( Medicina laboratorial para o clínico
Considerações pré-analíticas
A amostra de sangue deve ser colhida pela manhã,
após jejum de pelo menos oito horas (não ultrapassando
14 horas). Escudos recentes demonstraram que há varia-
ção diurna significativa da glicemia de jejum. A glicemia
de jejum média é maior pela manhã do que à tarde, in-
dicando a possibilidade de não se fazer o diagnóstico de
pacientes avaliados no período da tarde.
A concentração de glicose no sangue total ex vivo
reduz-se com o tempo devido à glicólise. Assim, o plasma
deve ser separado das células sanguíneas dent ro de 60
minutos após a coleta ou, se isto não for possível, a amos-
tra de sangue deve ser coletada utilizando-se um agente
capaz de minimizar a glicólise, como o fluoreto de sódio.
A taxa de glicólise média é de 5 a 7% por hora, podendo
variar dependendo de fatores tais como: concentração
de glicose e número de leucócitos presentes na amostra
e temperatura. Na presença do fluoreto de sódio, a partir
de uma hora, a concentração de glicose na amostra per-
manece estável por 72 horas à temperatura ambiente.
A glicose pode ser medida no plasma, soro ou sangue
total venoso, sendo o plasma o material mais recomen-
dado para o diagnóstico. Devido à diferença na concen-
tração de água entre o plasma e o sangue total, a concen-
tração de glicose no plasma é cerca de 11% maior que no
sangue total, se o hematócrito está dentro dos valores de
referência. A glicemia capilar determinada em sangue co-
lhido por punção digital com utilização de glicosímetros
não deve ser utilizada para o diagnóstico, rendo o seu uso
limitado para controle domiciliar do tratamento.
Considerações analít icas
A concentração de glicose plasmática é determinada
quase que exclusivamente por ensaios colorimétricos en-
zimáticos, como os métodos da glicose oxidase e da he-
xoquinase. Esses métodos apresentam desempenho satis-
fatório, permitindo medição precisa e exata da glicemia. A
avaliação de programas de proficiência para laboratórios
clínicos e outros estudos têm mostrado que a variabilida-
de analítica dos métodos enzimáticos é substancialmente
menor do que a variabilidade biológica da glicose plasmá-
tica: entre pessoas sadias, a variabilidade incra-individual é
de aproximadamente 5,7% e a inter-individual é de 6,9%.
 Considerando a variação biológica, os mécodos de
dosagem de glicose deverão apresentar as seguintes
especificações da qualidade analítica: coeficiente de
variação (1mprecisão) ~ 2,9%, erro sistemático (bias) ~
2,2% e erro coral ~ 6,9%.
Substâncias presentes na amostra podem interfe-
rir na dosagem de glicose, levando a resultados incor-
recos. Hemólise, hiperbilirrubinemia e lipemia podem
levar a resultados de glicemia falsamente elevados
quando medidos com os mécodos enzimáticos. Além
disso, a determmação da glicemia pelo mérodo da
glicose oxidase sofre inrerferência de ácido ascórbico
(vitamina C) e de hiperuricemia.
TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE
A utilização rorineira do TOTG não é recomendada
para o diagnóstico do DM tipo 1 ou 2. Alguns estudos
têm indicado que a glicemia de jejum é capaz de iden-
nflcar a mesma prevalência de alterações do metabolis-
mo de glicose na população que o TOTG. Além d1sso,
esse teste apresema procedimenro complexo, limitando
~e u uso na prática clínica No enranco, dados epidemio-
lógicos recentes indicam maior correlação da hipergli-
cemia pós-sobrecarga com a morbidade cardiovascular,
sendo possível que em futuro próximo a determinação
da glicemia pós-sobrecarga se corne rorina em pacientes
portadores de ouuos fatores de risco cardiovasculares
(ver Síndrome Metabólica).
A ADA e a OMS conrinuam a recomendar a utili-
zação do TOTG como mérodo diagnóstico para o DM
gestacional, já que esta parece ser mais sensível do que a
glicemia de jejum em gestantes, nas qua1s o consumo fe-
tal de glicose dura me o período de Jejum noturno reduz
o nível plasmátiCO da glicemia em jejum. O diagnóstico
e rratamemo do DM gestacional são essenciais para pre-
venir morbidade e mortalidade perinatal associadas.
Considerações analíticas
O TOTG deve ser realizado conforme as recomenda-
ções da OMS apresencada nos quadros 36.6 e 36.7. Atu-
almence, não se recomenda a extensão do reste com
dosagens de glicose em amostras colh1das em imervalos
Investigação laboratorial do diabetes meliro e outras categorias de di st úrbios na ho meostase glicêmica
superiores a 120 minutos. Em relação à determinação da
glicemia pós-prandial, esta só deve ser utilizada para acom-
panhamemo do uaramemo do paciente já diagnosticado,
já que a sobrecarga de glicose é variada, ramo na quannda-
de quanto na veloodade de absorção, d1ferememence do
TOTG, que usa sobrecarga padrão equivalente a 75 g de
glicose anidra no adulco ou 1,75 g/kg de peso na criança.
É importame ressaltar que alguns estudos têm de-
monstrado que a reprodutibilidade do TOTG em clas-
sificar os pacientes varia entre 50 e 66%. Farores que
parecem estar implicados nessa ba1xa reprodutibilidade
incluem variação biológica da concemração plasmática
de glicose, efeiros d1versos da adm1nisrração de solução
de glicose hiperosmolar no esvaziamento gástrico e tem-
peratura do ambieme. O desempenho dos ensaios para
dosagem de glicose não está implicado nesse comexro,
desde que sejam consideradas as especificações da qua-
lidade analítica desejadas.
PERSPECTIVAS FUTURAS NO DIAGNÓSTICO
DEDM
Como já foi salientado, o diagnóstiCO de DM con-
tinua sendo um desafio. Os novos critérios (ADA 1997
e 2003) aumentam a prevalência da doença. Em artigo
receme publicado no The EndocrinologJst, Mayer B. Davi-
dson, membro do Comitê de Expem que elaborou esses
critérios, man1fesrou sua preocupação com esse aumen-
ro. "Determinar o nível diagnóstico órimo de glicemia
depende de um balanço entre os custos médico, social
e económico de se fazer um diagnóstico em quem não
está verdadeiramente em risco substancial de sofrer efei-
ros adversos do DM e aquele de não fazer o diagnóstico
em quem esteja em risco". No futuro, mais ênfase deverá
ser dada aos denominados "produtos finais de glicosila-
ção," que parecem estar mais direramente relaoonados à
erioparogenia das lesões crónicas do DM.
Talvez o ma1or avanço no diagnóstico de DM renha
sido a iniciativa de se unificarem os critérios diagnósticos.
Isso tornou possível a análise de rodos os dados obtidos
nas inúmeras pesquisas mundiais em relação à doença. A
perspectiva histórica de como e por que uma doença tão
amiga tenha os seus critérios diagnósticos modificados é
indispensável para que não se perca de vista a importância
de se manter a coerência e a objerividade desses cmérios.
475
DOSAGEM DE AUTO~ANTICORPOS
A pesquisa de auto-anticorpos dirigidos contra com-
ponentes da célula Bpancreática pode ser útil na identifi-
cação do tipo de diabetes que o paciente apresenta. Vale
ressaltar que esses auto-anticorpos são marcadores do
processo auto-Imune e não agentes pacogênicos conheci-
dos. Estão presentes em cerca de 70 a 80% dos pacientes
diabéticos tipo 1 logo após o diagnóstico, mas tendem a
desaparecer após dois a três anos de duração da doença.
Podem ser úteis também na identificação de pacientes
com diabetes de origem auto-imune de instalação insi-
diosa, denominado LADA (Latent Aut01mmune Diabetes
m Adults). Os pacientes com LADA têm a idade média
em torno dos 50 anos e, por esse motivo, são inioalmente
classificados de forma errônea como tipo 2. Esses pacien-
tes evoluem precocemente para a terapia com insulina.
As determinações de autO-anticorpos usualmente
disponíveis são: anticorpos antiilhota (antiiCA). antiin-
sulina (antiiAA), antidescarboxilase do ácido glutâm1co
(antiGAD) e ti rosina fosfatase (antiiA2). Os ICAs são anti-
corpos policlonais do tipo lgG que reagem com codos os
componentes das ilhotas e o antiGA O e o IA2 são subfra-
ções do ICA. O anticorpo antiGAD parece ser o exame
de escolha para confirmar o diagnóstico do diabetes tipo
1 auro-imune. Os anticorpos antiinsulina (IAA) são os
únicos específicos da célula beta, mas devem ser medidos
antes de se in1c1ar o tratamento com insulina.
Na maioria dos pacientes, a dosagem dos auto-anticor-
pos não é necessária para que se possa class1ficar o tipo de
d1abetes. Todavia, pode ser necessária naqueles pacientes
que representem dúvidas na sua classificação, destacando-
se os jovens com sobrepeso, história familiar positiva para
diabetes e/ou marcadores de resistência insulínica (por
exemplo. a presença de acantose mgricans) e os pacientes
acima de 40 anos. magros e que se apresentem ao início do
diagnóstico com quadro de cetoacidose diabética ou que
evoluam com fa lência precoce aos hipoglicemiantes orais.
DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME METABÓLICA
(SM)
Essa síndrome. classicamente descrita por Reaven em
1988 como "Síndrome X", denma associação freqüente
de farores de risco conhec1dos para doença ateroscleróti-
476 [ Medicina laboratorial para o clínico
ca, em um grupo de indivíduos com fenótipo de obesida-
de central e resistência insulínica. Esse grupo de pacientes
apresenta morbimortalidade cardiovascular aumentada
em duas a três vezes em relação à população normal.
Existe uma série de critérios para fazer-se o diagnós-
tiCO dessa síndrome. Em virtude disso, vánas definições
utilizando critérios diferentes vêm sendo sugeridas por
diferentes sociedades médicas, o que de certo modo di-
ficulta a pesquisa e a prática clín ica.
Em 2005 a Federação Internacional de Diabetes (IDF.
www.idf.org, maio 2005), na tentativa de padronização
internacional da definição e utilizando cmérios de Sim-
ples avaliação, sugeriu como critérios diagnósticos para a
síndrome metabólica:
• obesidade central cujos limites possam variar con-
forme a etnia (para sul-americanos. sugeriu-se me-
dida da circunferênCia da cintura acima de 90 cm
para homens e de 80 cm para mulheres).
Edois ou mais dos seguintes criténos:
• hipertrigliceridemia ~1 50 mg/dl ou estar em tra-
tamento específico para essa condição;
• colesterol HDL <40 mg/dl em homens e <50 mg/
d l em mul heres;
• hipertensão arterial S1stem1ca (~1 30/85 mm Hg)
ou em tratamento de hipertensão diagnosticada
previamente;
• glicemia em jejum ~100 mg/dl ou diabetes tipo 2
diagnosticado previamente.
Recentemente, o valor do d1agnóst1co de SM como
entidade clinica distinta vem sendo questionado por al-
guns autores. Argumenta-se que os cmérios utilizados
são ambíguos. confusos e incomplecos. Além disso, o
papel da resistência à insulina como entidade etiológica
única para a síndrome é questionável. Por fim, o risco car-
diovascular relacionado à SM é variável e dependente dos
farores de risco presentes para cada individuo. Esse risco
assooado à síndrome parece ser semelhante à somatória
de cada um dos riscos analisados separadamente. No en-
tanto. recomenda-se que a identificação. em um pacien-
te, de um dos fatores componentes da SM deve alertar
o méd1co sobre a pesquisa dos outros fatores de risco.
Até o presente momento, o tratamento de cada um dos
fatores de risco deve ser realizado ind1v1dualmente. não
estando justificado um tratamento específico para a SM.
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELITO Com esses novos valores, ocorre o aumento na pre-
GESTACIONAL (DMG) valência do DMG, mas, segundo esses aumres, isco se
justifica pela melhora do prognóstico perinatal.
Em 1964, O'Sullivan e Mahan propuseram um critério No Brasil. o Grupo de Trabalho em Diabetes e Gra-
para o diagnóstico de DMG baseado no TOTG após so- videz (GTDG). pacrocinado pela Sociedade Brasileira de
brecarga com 100 g de glicose. Na ocasião, a glicemia era Diabeces (SBD), publicou um Consenso em Diabetes
determinada em amomas de sangue cotai. O teste estaria Melim gesracional e pré-gesracional. estabelecendo no-
indicado para gestantes com famres de risco de desen- vos critérios tanto para o rastreamenro como para o tes-
volvimento de DMG. Posteriormente, em 1971. os aumres te de colerância (Figura 36.1).
propuseram um teste de rascreamento com a finalidade
de limicar as solicitações de TOTG. O rastreamento seria
feim para a determinação da glicemia em sangue venoso
cocai uma hora após sobrecarga com 50 g de glicose ad-
ministrada via oral. O valor de corre selecionado foi de 130
mg/dl e o rastreamento estaria indicado em codas as ges-
tações e deveria ser realizado a parei r da 20a semana, épo-
ca em que se corna mais orevalente o DMG. Esses critérios
se mantiveram até 1979, quando o NDDG, ao propor que
as determinações de glicemia fossem realizadas em plas-
ma venoso, arualizou esses valores, acrescentando-lhes
15%, que é o facor de correção dos valores de glicemia em
DMG
sangue rotai para o plasma venoso (Tabela 36.1).
Na década de 80, um dos primeiros Workshops em
DMG reduziu o valor de corte para o teste de rastrea-
mento para 140 mg/dl (Tabela 36.1), com a finalidade
de aumentar sua sensibilidade, característica básica de
qualquer procedimento de rasrreamento. O relatório
do Comitê de Experts da ADA (1997) não alterou essas
recomendações. Entretanto, em 1998. baseado em estu-
dos de Cousran e Carpenter, a ADA recomendou modi- Figura 36.1 - Fluxograma para d1agnóstico DMG.
ficação no critério diagnóstico (Tabela 36.1). Consenso Brasde1ro - SBD.

Tabela 36.1 - Comparação dos critérios diagnósticos para diabetes mel iro gestac ional (DMG)

O ' Sullivan Mahan Couslan Carpenter GTDG (Consenso - SBD)

Rastreamento
(1964) (mod-NDDG)l (ADA/ 1998)2 (1999)
Cargo de glicose 50g 100g 100g 75g

Glicemio em jejum ~1 05 ~5 ~1 1 0

1horo após ~140 mg/ dl ~190 ~18 0

2 horas após ~ 1 65 ~1 55 ~14 0

3 horas após ~145 ~1 40

Dererm1nação em plasma venoso. Para transformar mg/dl por mmoi/L. d1v1d1r por 18
1Valores ongma11em sangue total Faror deconversão plasma: 1.15(NDDG, 1979)
2Recomenda·se acualmente a adoção desse cméno

Investigação laboratorial do diabetes melito e outras categorias de distúrbios na homeostase glicêmica 477
 É importante salientar que esses critérios sugeridos
pelo GTDG, independentemente do mérito em simpli-
ficar o procedimento diagnóstico, devem ter os valores
propostos validados pelo escudo do prognóstico peri-
nacal ou por estudos prospectivas que estabeleçam a
prevalência futura de DM tipo 2 nas gestantes classifi-
cadas como portadoras de DMG, já que a sua adoção
praticamente dobra a prevalência de DMG. Por se tratar
de condição transitória e que freqüentemente desapa-
rece após a gestação, torna-se indispensável comprovar
a relação custo-beníficio antes de se adorar qualquer
intervenção terapêutica. Até que isso seja estabelecido,
seria sensato utilizar-se preferencialmente os critérios
da ADA de 1998, que já passaram por esse processo
de validação. Tal sugestão baseia-se no impacto econó-
mico advindo do maior número de diagnósticos ao se
alterar significativamente o valor de cone da glicemia
na segunda hora após-sobrecarga com glicose de 155
mg/dl para 140 mg/dl.
MONITORIZAÇÃO DO DM
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o controle do
tratamento do diabetes deve ser realizado periodica-
mente du rante toda a vida do paciente. Geralmen-
te recomenda-se avaliação médica a cada três a seis
meses, mesmo para o paciente aparentemente bem
controlado e assintomático. Objetiva-se com esse con-
trole a manutenção da euglicemia e a prevenção e/ou
detecção precoce das complicações crónicas relacio-
nadas ao diabetes.
A estratégia adorada envolve avaliação clínica rigoro-
sa (orientação alimentar, controle do peso e da pressão
arterial, incentivo à interrupção do tabagismo, exame
físico geral, exame dos pés e avaliação oftalmológica) e
o uso de parâmetros laboratoriais periodicamente, entre
os quais destacam-se os que se seguem.
HEMOGLOBINA GLICADA
A dosagem da hemoglobina glicada (HbG), sobretu-
do a sua fração HbA1c, é o melhor parâmetro de contro-
le glicêmico do paciente diabético nos dias atuais. Esse
exame laboratorial é capaz de indicar a concentração
478 [ Medicina laboratorial para o clínico
média da glicose plasmática dos últimos dois a três me-
ses. A dosagem de HbG é capaz de prognosticar o risco
de desenvolvimento e progressão das complicações cró-
nicas do DM tipo 1 e 2, devendo ser medida periodi-
camente em rodos os pacientes para avaliar o grau de
controleglicêmico.
A hemoglobina humana do adulto é habitual-
mente constituída de hemoglobina (Hb) A (97%),
HbA2 (2.5%) e HbF (0.5%). A análise cromatográfica
da HbA evidenciou uma gama de hemoglobinas com
diferentes velocidades de migração, incluindo HbA,a.
HbA1 b e HbA1c. que foram inicialmente denominadas
hemoglobinas rápidas. Posteriormente, observou-se
que estas hemoglobinas, ditas rápidas. apresentam
a adição de algumas moléculas de gl icose e outros
carboidratos, sendo coletivamente chamadas hemo-
globinas glicadas ou HbA1. O Q uadro 36.8 apresenta
a nomenclatura uti lizada para denominar as hemo-
globinas. A HbA1c é a pri ncipal fração, corresponden-
do a 80% da HbA,. A HbA1c é formada pela ligação
não enzimática da glicose com a porção N-terminal
da valina (glicação) em cada cadeia beta da HbA,
formando uma base de Schift instável (pré-HbA1c ou
HbA,c lábil ou instável) que, por sua vez, sofre um re-
arranjo irreversível (rearranjo de Amadori), formando
uma cetoamina estável.
A formação da HbG, glicação, é um processo
contínuo e irreversível que depende basicamente da
sobrevida das hemácias (cerca de 120 dias) e da con-
centração plasmática de glicose, já que a hemácia é
livremente permeável à glicose. A HbG corresponde
a cerca de 4 a 6% da HbA total em indivíduos não
diabéticos, podendo chegar a 20% em indivíduos dia-
béticos mal conuolados. Conforme o Posicionamento
Oficial - 2004 do Grupo Interdisciplinar de Padroniza-
ção da Hemoglobina Clicada - Ale, a determ inação
de HbA1c deve ser realizada pelo menos duas vezes
ao ano para todos os pacientes diabéticos e quatro
vezes por ano (a cada uês meses) para pacientes que
se submeteram à alteração do esquema terapêutico
ou que não estejam atingindo os objetivos recomen-
dados com o tratamento vigente.
Os níveis sangüíneos de HbA1c não retornam aos va-
lores esperados imediatamente após a redução e estabi-
lização da concentração plasmática de glicose. O tempo
necessário é de aproximadamente oito a 10 semanas.
Quadro 36.8 - Nomenclawra das hemoglobinas
Denominação Descrição
HbA Principal hemoglobina encontrado no indi·
víduo adulto
HbAo Componente mais importante do HbA,
identificado por suas propriedades eletro·
foréticos e cromatográficos. Podem ocorrer
modrftcoções pós·translocionois nesta fro·
çõo nclurndo glicoção. que não alteram
signi1 cot,vomente os propriedades de cor·
ga do proteína. Na prática. considera se
como fração não g!icado da HbA
Formas de HbA detectadas por eletroforese
ou cromatografia através do maior cargo
negotrvo devido à adição de glicose e ou·
Iras corboidrotos (glicoção). São também
denominados hemoglobina glicodo total
HbAial• Componentes cromatogroficamente distrn
HbA 1, 2. tos que compõem o HbA I
HbA- 0
HbA
HbA1c Composto estável formado por ligação ce·
too mino irreversível do glicose ao nitrogénio
terminal do volino no cadeia beta do hemo·
g lobino. É o froção do HbA
Pré·A , Formo lóbil do hemoglobrno glrcodo for·
moda por ligação oldrmrna reversível da
glicose ao nitrogénio terminal da valina na
cadeia beta do hemoglobina
Considerações pré-analíticas
A variação biológica apresenta pouco impacm
na determinação da HbA1c, uma vez que a variação
incra-individual é inferior a 2,0% e ocorre pouca va-
riabilidade relacionada à idade, gênero e raça. Por ou-
uo lado, hemoglobinopatias e doenças que alteram a
sobrev1da das hemácias podem interferir significativa-
mente nos resultados de HbG.
Resultados falsamente dim1nuídos da determinação
da HbG podem ser observados nas doença hemolíti-
cas ou outras condições que reduzem a sobrevida das
hemáCias (estados hemorrágicos, por exemplo). Já nas
anemias por deficiência de ferro, vitamina B12 ou ácido
fálico, em que há aumento da sobrevida das hemácias,
pode-se observar resultados falsamente aumentados. O
Quadro 36.9 apresenta os principais fatores pré-analíticos
e Interferentes da dosagem de HbG.
A determinação da HbG não tem valor nos pa-
cientes que apresentam hemoglobinopatia homozi-
Investigação laboratorial do diabetes melito e outras ca tegorias de distúrbios na homeostase glicêmica
gótica devido à ausência da HbA. Nestas situações,
sugere-se a dosagem de frucosamina para a avaliação
do controle glicêmico.
Quadro 36.9 - Vanávets pré-analítrcas na dosagem da he-
moglobina gltcada (HbG)
Falsa Elevação da HbG Falsa Queda da HbG
Hemoglobina F > 5% Anemias hemolíticas
Uremia Perda de sangue (aguda ou
crônico)
H ipertrigliceridemia G ravidez ou porto recente
Hemoglob,nopct os
Esplenectomia Transfusões de sangue
Uso de AAS Uso de a ltas doses de v•tamrnas
CeE
Hiperglicemio agudo (Pré Dopsona
GHbl
Intoxicação por chumbo
Considerações ana líticas
Existem mais de 30 méwdos diferentes para dosa-
gem de HbG, baseados em diferenças físicas, químicas
ou imunológicas emre a HbG e a Hb não glicada. Os
mémdos disponíveis variam quanto à fração de com-
ponente glicado que está sendo med1do e por isso
podem apresentar valores de referênc1a diferentes.
Não há evidência de que um mémdo seja clinicamen-
te superior ao outro, entretanto, sem uma padroniza-
ção dos mémdos os resultados entre laboratórios não
podem ser comparados. lsm resu lmu na criação de
um programa (Na tional Glycohemoglobin Standardi-
zatwn Program-NGSP) em 1996. Esse programa prevê
avaliação rigorosa dos fabricantes de reagentes quan-
to à precisão e exatidão dos seus mémdos. A ADA
passou então a recomendar que os laboratórios só
utilizem reagentes certificados pelo NGSP, com coe-
ficiente de variação menor que 5% e que participem
de um programa de controle externo de qualidade.
Recentemente, no Brasil. o Grupo Interdiscipli nar de
Padronização da Hemoglobina Clicada -Ale endos-
sou esta recomendação.
479
Valores de referência ou metas do tratamento
Para a dosagem de HbG, não se considera o valor
de referência, mas sim um valor abaixo do qual os ris-
cos de desenvolvimento de complicações da doença
não são significantemente elevados. As metas a serem
alcançadas na dosagem de HbAlc, utilizando mécodos
certificados pelo NGSP, encontram-se na Tabela 36.2. É
importante ressaltar a necessidade de individualizar a
meta a ser atingida para cada paciente, levando-se em
consideração o tipo de diabetes, a idade do paciente e a
presença de complicações crónicas. A análise longitudi-
nal em um mesmo paciente é recomendada e fornece
informações mais precisas sobre a evolução do controle
glicêmico daquele paciente.
Tabela 36.2- Metas recomendadas da dosagem de HbAlc
Metas Recomenda-
Indivíduos
das de HbAlc (%)1
Não diabéticos
D1obét1cos
Criança (faixo pré-
puberol)
Criança (faixo pubeiOI]
Adultos
Idosos
'O Grupo InterdiSCiplinar de Padron1zação da Hemoglob1na Clicada -A" estabe-
lece que o valor da meta para a dosagem de HbA1, utilizando reagentes comerc1ais
não cemficados pelo NGSP, deve ser o valor do hm1te supenor do Intervalo de refe·
rênm espeCificado pelo fabncante. ma1s uma un1dade
FRUTOSAMINA
Frutosamina é um nome genérico dado a codas as
proteínas glicadas (excetuando-se a hemoglobina) das
quais a maior parcela é referente à albumina, que se
constitui na maior massa protéica plasmática depois da
hemoglobina.
Assim como a formação da HbG é decorrente de
uma modificação não enzimática, dependente dos va-
lores de glicemia, o mesmo ocorre com a glicação de
outras proteínas plasmáticas. Diferentemente da hemo-
globina, a vida média das proreínas varia entre uma e
480 [ Medicina laboratorial para o clínico
uês semanas. Portamo. é de se esperar que, enquanto
o valor da HbG reflete o controle glicêmico nos dois ou
uês meses anteriores ao teste, a frucosamina espelha as
concentrações de glicose plasmática dos últimos 20 dias.
Assim, a fru tosamina está elevada em codos os casos de
diaberes fora de controle mecabólico. Quando ocorre
perda do controle glicêmico, a resposta da frutosamina,
com elevação dos valores séricos, ocorre praticamente
concomitante ao aumento da glicose, retornando, en-
tretanto, aos valores de referência três semanas após o
restabelecimento do controle glicêmico.
A dosagem de frucosamina pode ser útil quando
se necessita avaliar alterações do controle glicêmico
em intervalos menores, incluindo a verificação em cur-
co prazo da eficácia de mudança terapêutica ou no
acompanhamento a gestantes com diabetes. Nas he-
moglobinopatias, especialmente naquelas homozigóti-
cas com ausência de HbA, a dosagem da frucosamina
deve ser considerada parâmetro de seguimento do
controle glicêmico.
4,0 o 6,0
A medida simultânea da frutosamina e da HbAlc
pode fornecer informação clínica mais útil no acompa-
nhamento aos pacientes, entretanto, ainda não há con-
< 8,0
senso sobre a utilização da frutosamina no monitora-
< 8,5 mento do DM. Os ensaios para sua dosagem não estão
padronizados, sendo necessários, tam bém, estudos para
< 7,0
determinar se a frutosamina é útil como predicor de ris-
< 8,0 co do desenvolvimento e progressão das complicações
crónicas do DM.
Considerações pré-analíticas
Em indivíduos sadios, a variação biológica intra-indi-
vidual e interindividual dos níveis séricos de frutosamina
é 3,4 e 5,9%, respectivamente. A dosagem de frucosami-
na não sofre interferência significativa de medicamentos,
dieta e nível de glicemia, não havendo diferença entre
homens e mulheres. Por outro lado, alterações da con-
centração de albumina podem levar a resultados incor-
retos; valores falsamente diminuídos podem ser observa-
dos em pacienres com perdas elevadas de albumina ou
naqueles com doenças que aumentam o catabolismo
protéico. Outros fatores potencialmente interferentes
incluem: hemólise, ácido ascórbico, ácido úrico, hiperbi-
li rrubinemia e hiperrrigliceridemia.
Considerações analíticas e valores desejáveis
Os ensaios para dosagem de fruwsamina baseiam-se
na sua capacidade redutora em meio alcalino, distinguin-
do-se pelo sistema de calibração utilizado e, conseqüen-
temente, pela unidade de medida dos resulcados (Tabela
36.3). Estudos comparacivos entre os ensaios moscraram
boa correlação entre os mesmos, porém. devido às dife-
renças de calibração, não é possível comparar individu-
almente os valores abridos e, portamo. não é possível a
livre imerconversão de valores obtidos.
Tabela 36.3- Valores desejáveis de frumsamina
Método Valor desejável
Calibração pelo DMFl <3,9 milimoi/L
Calibração com albumino <285 micromoi/L
glicodo 3
1Ensamcahbrados com l·deox1-1-morfoilno-frurose (DMF)
2Ensam calibrados com albumina glicada m v•Lro
MEDIDA DA GLICEMIA CAPILAR
É realizada por meio de aparelhos portáreis denomina-
dos glicosímerros, que medem a glicemia do paciente a par-
tir de um méwdo enzimático que utiliza a glicose oxidase.
Por dosarem a glicemia do sangue wtal. apresentam valores
geralmente lO a 15% inferiores à glicemia plasmática.
Podem ser de grande utilidade para os diabéticos,
porque permitem o ajuste adequado da dose de insuli-
na de acordo com o valor glicémico obtido de 1mediaw.
além de ser útil no diagnóstico de hipoglicemias.
Para os pacientes que não usam insulina e que estão em
tratamento dietético ou com doses fixas de hipoglicemian-
tes orais, o seu uso é controverso, wdavia, há evidências de
que promove melhor a adesão do diabético ao seu trata-
mento. Destacam-se como limitações ao seu uso o cusw e
o faw de ser fonte de ansiedade, dependendo do paciente.
MON ITORIZAÇÃO CONTÍN UA DE GLICOSE
Recentemente. vêm surgindo métodos que fornecem
a medição da glicemia do paciente de modo contínuo
durante alguns dias. A monitorização contínua da glicose
Investigação laboratorial do diabetes meli to e outras categorias de distúrbios na homeostase glicêmica
parece ser útil para os pacientes com diabetes lábil, para
os que apresentam hi poglicem ias assintomáricas (muitas
vezes acompanhadas de "efeiw-rebore") e para aqueles
com medidas freqüenres de glicemias normais e GHb
elevada (obviamente após a exclusão de fawres que a
elevam falsameme). As limicações para o seu uso são o
custo, a baixa disponibilidade em nosso meio e a ausên-
cia de estudos importantes que validem o seu uso.
O Sistema CGMS (Contmous Glucose Monitonng
System-Medtronic®) destina-se ao registro contínuo dos
níveis intersticiais de glicose dentro de uma variação de 40-
400 mg/dl (2.2 - 22 mmoi/L) em pessoas com diabetes
mel ito. A leitura dos valores de glicose é feita através de um
sensor inserido no tecido subcutâneo, que funciona a par-
tir de uma reação eletroquímica da enzima glicose oxidase
presente no sensor com a glicose presente no fluido inters-
ticial do paciente. A enzima glicose oxidase é usada para
converter a glicose na superfície do sensor em sinais ele-
trônicos. O sensor envia continuamente esses sinais através
de um cabo para o monitor. O monitor capta os sinais a
cada 10 segundos e registra a média dos sinais a cada cinco
m1nutos. fornecendo aproximadamente 288 leituras de gli-
cose por dia (período de 24 horas) durante três dias.
O Gluco-Watch é um pequeno mon itor no formato
de um relógio que, por meio de um sensor e um gel co-
locados sobre a pele do braço. fornece a medida da gli-
cose de 10 em lO minuws por 18 horas. Não é disponível
no Brasil, podendo ser importado.
COLESTEROL E TRIGLI CÉRIDES
O controle do colesterol sérico dos pacientes diabéti-
cos é tão importante quanto o seu controle glicêmico. O
National Cholesterol Education Program (NCEP), através
de seu último Adult Treatment Pane/-ATPIII, recomen-
da a adoção de metas agressivas para manter o nível de
colesterol LDL (C-LDL) inferior a 100 mg/dL. semelhan-
te ao que é proposto a pacientes não diabéticos com
passado de infarto do miocárdio. Isso se deve ao faro de
que a mortalidade cardiovascular se equivale nesses dois
grupos de pacientes. Mais recentemente. o NCEP vem
sugerindo a adoção de metas ainda mais agressivas (<
70 mg/dl) para determ inados pacientes com risco car-
diovascular muito elevado, entre eles os diabéticos com
história prévia de coronariopatia.
481
 Para indivíduos com hipemigliceridemia, deve-se ini-
cialmente objetivar bom controle glicêmico, o que mui-
tas vezes já é capaz de regularizar o nível do criglicérides.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
Deve-se avaliar anualmente a função renal dos pacientes
diabéticos ripo 2 desde o seu momento de diagnóstico. Em
relação aos portadores de DMl. recomenda-se iniciar a ava-
liação periódica após cerca de cinco anos de diagnóstico.
A avaliação da filtração glomerular é feira com a
dosagem da crearinina sérica e o cálculo do clearance
de crearinina.
O exame de urina rotina, com análise do sedimento
urinário, é extremamente útil. Na presença de traços de
proteínas, recomenda-se a dosagem da proreinúria de 24
horas para melhor definição da nefroparia diabética, que
em geral já esrá estabelecida. A presença de hemarúria
deve alertar o médico para outras causas de nefro ou uro-
patia, rendo em vista ser achado infreqüente na nefroparia
diabética. Infecções do trato urinário, geralmente oligossin-
tomáricas em diabéticos, todavia capazes de produzirdes-
controle glicêmico, rambém podem ser diagnosticadas.
Em pacientes com exame de urina rotina sem
alterações, recomenda-se a pesq uisa de microalbu-
mi núria como marcador do início de acometimento
renal. O achado de microalbumi núria caracteriza dis-
função endotelial. Além de ser marcador da nefropa-
tia diabética, é também fator de risco estabelecido de
doença aterosclerótica.
Pode-se utilizar como método de rastreamento a re-
lação da concentração de albumina (mg)/concentração
de crearinina (g) em amostra única de urina, geralmen-
te na primeira coleta do dia. Valores acima de 30 mg/g
são considerados positivos, devendo então ser confir-
mados pela dosagem de microalbuminúria em urina
de 24 horas, que em geral estará entre 30 a 300 mg/24
horas ou 20 a 2001Jg/min. Valores muico elevados de al-
bumina na urina (geralmente derecrados em exame da
urina rotina) podem produzir resultado falso-negativo
em ensaios imunométricos para microalbuminúria. Por
outro lado, existe uma série de condições capazes de
produzir resultados falso-positivos: infecções do trato
urinário, febre, enfermidades agudas, exercício vigoroso,
descontrole glicêmico e/ou pressórico.
482 ( Medicina laboratorial pa ra o clínico
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As freqüemes mudanças nos critérios diagnósticos
do DM são conseqüência dos escudos epidemiológicos
que progressivamente revelam impaccos de níveis gli-
cêmicos, anteriormente considerados normais, sobre a
saúde da população. A seleção de novos níveis de corte
para diagnóstico dos distúrbios na homeostase glicêmi-
ca deve levar em consideração os benefícios, em termos
prognósticos, de uma intervenção mais precoce. Não se
pode desconsiderar o impacco adverso do estigma do
diagnóstico de DM, incluindo os econômicos (cusco do
seguro saúde, acesso a emprego, erc.), além daqueles
decorrentes dos efeicos colaterais das acirudes terapêu-
ticas. Acualmente, parece adequada a recomendação de
mudanças no esrilo de vida com correção dos hábicos
alimentares, prática de exercício físico e manutenção de
peso adequado para roda a população, independente-
mente dos níveis glicêmicos.
REFERÊNCIAS
1. 36th Annual meeting of the European Associat ion for
the Study of Diabetes. Jerusalem. Israel. 17-21 Seprember
2000. D1aberologia. 2000;43 Suppi1:A1-316
2. Alberti KG. Zimmer PZ. Definirion, diagnosis and clas-
sification of diabetes mellitus and 1ts com plicarions.
Pare 1. Diagnosis and classificarion of Diabetes Mellirus
provisional repore of a W HO consultation. Diabet Med.
1998;15:539- 53.
3. American Diabetes A ssociation, Diagnosis and Classifi-
carion of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2005;28 suppl
1:537-42.
4. Coustan DR, Carpenter MW. The diagnosis o f Gesrario-
nal Diabetes. Diabetes Care. 1998;21 Suppl 2:BS-8.
S. Davidson MB. Diagnosi ng Diabetes: Cutroffs vs Tradeo-
ffs. The Endocrinologist. 2000;10:90-6.
6. Fajans SS. What is Diabetes7 Med Clin N Am.
1971;55:793-805
7. Gross JL. Silvei ro SP. (amargo JL. Reichelc Aj, Azevedo
MJ. Diabetes Melico: Diagnóstico, Classificação e Avalia-
ção do Controle Glicêm1co. Arq Bras Endocrinol Metab.
2002;46:16-26.
8. Grupo InterdiSCiplinar de Padron1zação da Hemoglobina
C licada- Al e. Posicionamento Oficial - 2004. D isponí-
vel em: http://www.sbpc.org.br.
9. lsomaa B. Almgren P, Tuomi T, Forsén B. lahti K, N1ssén
M, et ai. Cardiovascular Morbidity and Mortality Asso-
ciared With the Metabolic Syndrome. Diabetes Care.
2001;24:683-9.
10. Levey AS. Coresh J. Balk E. Kausz AT. Levin A. Steffes MW.
et ai. Nacional Kidney Foundation p ractice guidelines for
 ch ronic kidney disease: evaluarion, classificarion, and scra-
nficanon. Ann lmern Med. 2003;139(2):137-47.
11. I\Jat1onal Data D1abetes Group. Classification and d1ag-
nos1s of d1abetes mellitus and orher categories of glucose
1ntolerance D1abeces. 1979;28:1039-57.
12. Sacks DB, Bruns DE. Goldscein DE, Maclaren NK, McDo-
nald JM. Parron M. Guidelines and Recommendanons for
LaboraLOry Analys1s ín rhe Díagnos1s and Managemem of
Diabetes Mellltus. Clin Chem. 2002;48(3):436-72.
13. Sch1m1dt M. ReiChelt A. Consenso sobre D1abeces Ges-
taCional e Pré-Gestac1onal. Arq Bras Endocnnol Metab.
1999;43:14-20.
Investigação laboratorial do diabetes melito e out ras categorias de distúrbios na homeostase glicêmica
14. The Effect of lmens1ve Treacmem of D1aberes on the De-
velopmem and Progression of Long-Term Comphcanons
1n lnsulm-Dependem D1abetes M ehro. ew Engl J Med.
'1993;329:977-86.
15. The Expert Comm1ttee on the Diagnos1s and Class1f1ca-
tion o ( D1abetes Mellitus . Repore o ( rhe Expert Com-
11l1lLee 011 Lhe diagnosis and classifiCaliOI1 of dtabetes
melhrus. Diabetes Ca re. 1997:20:1183-97
16. The Experr Committee on the Diagnosis and Classifica-
tion o( Diabetes Mellitus. Follow up repore on the dtag-
nosts o( dtabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26:3160-7.
483

37
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM DOENÇA
ATEROSCLERÓTICA E DISLIPIDEMIAS
A 1mporcância dos lípides é conhecida em vários as-
peccos, principalmente como precursores de hormônios,
na digestão, no armazenamento de energia, na constitui-
ção das células, na condução nervosa e na preservação
da perda de calor.
No início de 198 0, alguns escudos demonstraram
que o aumento da concentração plasmática de coles-
terol escava associado ao aumento da doença arterial
coronariana (DAC). Esta doença constitui uma das
causas mais importantes de morbidade e mortalida-
de no mundo e atinge, principal mente, indivíduos em
idade de alta produtividade, gerando perdas sociais
e econômicas significativas. Desde então, vários pro-
gramas fora m desenvolvidos para tentar identificar e
controlar os fatores responsáveis pela aterosclerose.
Nos Estados Unidos, foi estabelecido o Na tional Cho-
/esterol Education Program (NCEP) com estratégias
para diagnóstico e tratamento da hipercolescerolemia
em adultos e crianças e de melhorias das técnicas de
dosagens dos lípides. No Brasil, a Sociedade Brasileira
de Card iologia apresentou as Diretrizes Brasileiras so-
bre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, que
abrange a avaliação dos riscos de desenvolvimento de
acerosclerose, controle dos lípides e o tratamento com
drogas, acividades físicas e redução do cabagismo.A IV
Direcriz foi lançada em abril, 2007.
O gru po de lípides plasmáticos é constituído por vá-
rias substâncias com estruturas moleculares diferences,
que têm uma caracceríscica em comum: são insolúveis
Letícia Maria Henriques Resende
Márcio Nunes da Silva
em solventes polares como a água, que é o principal
componente do plasma. O conteúdo total de lípides no
plasma foi inicialmente determinado pela sua excração
usando solventes orgânicos, cais como clorofórmio ou
metanol. Acualmenre existem métodos disponíveis para
medir isoladamente cada fração lipídica, sendo de me-
lhor valor diagnóstico.
O METABOLISMO LIPÍDICO
AS CLASSES DE lÍPIDES
As classes mais importantes de lípides são: o coleste-
rol. os triglicérides, os ácidos graxas e os fosfol ípides.
O colesterol pertence à classe de 3B-hidroxil este-
róides e está presente em todos os tecidos corporais
e na maioria das células, com exceção das hemácias,
que não conseguem sintetizá-lo. Ele pode ser encon-
trado na forma de um álcool (colesterol livre), que re-
presenta de 15 a 25% do colesterol total, e o restante
na forma esterificada por um ácido graxa de cadeia
longa (colesterol esterificado)
As duas importantes funções do colesterol são: a)
é constituinte das membranas celulares, auxiliando no
controle de entrada e saída de íons e moléculas solúveis
em água (ex: glicose); b) é precursor de outros esterói-
des. O colesterol é o metabólico precursor dos hormô-
nios sexuais (esuógenos e andrógenos). dos corcicóides
adrenais (aldosterona e corticosterona), dos ácidos bilia-
res que servem como detergentes no rraro gastrinresti-
nal para digestão e absorção de gordu ras da dieta e para
síntese de vitamina D.
Os triglicérides constituem o maior componente de
gilcéndes do sangue e dos tecidos e são formados por
uma m1srura de três ácidos graxas de cadeia longa com
uma molécula de glicerol. É a forma mais imporcanre de
armazenamento de energia no organismo, constituindo
os depósitos do tecido adiposo e muscular. Sua princi-
pal origem é a dieta.
Os ácidos graxas são a forma mais simples dos lípides
e tam bém a de menor quantidade que circula no plasma.
A principal função dos áodos graxas é o forneci-
mento de energia para as cél ulas através do processo
de oxidação. Eles são classificados por seu grau de sa-
turação em:
• saturados (os que não possuem ligações du plas
entre os átomos de carbono da cadeia); e
• insaturados (aqueles que possuem ligações duplas
entre os átomos de carbono da cadeia).
Os monoinsaturados contêm dupla ligação e os po-
liinsacurados possuem duas ou mais duplas ligações. Os
ácidos graxas sawrados são de origem de tecido animal,
enquanto os de origem de vegetais, peixes e bactérias
são excelentes fontes de ácidos mono e poliinsarurados.
Muitos dos ácidos graxos presentes no corpo humano
são derivados da dieta que contém, em média, 40% de
gordu ra, sendo 90% de triglicérides. Ass1m, o homem é
capaz de sintetizar a maioria dos áodos graxas satura-
dos, mono e até poli insaturados necessários. Entretanto,
existem aqueles que não podem ser sintetizados e que
são chamados de áodos graxos essenciais. Um exemplo
é o ácido linoléico (encontrado apenas em plantas). que
se converte em ácido araquidônico, um importance pre-
cursor das prostaglandinas e da mielinização do sistema
nervoso central.
Os fosfolípides. ass1m como os triglicérides, contêm
glicerol e ácidos graxas e por isto também pertencem
ao grupo de ésteres de glicerol. Entretanto, os fosfolípi-
des possuem um grupamento fosfato ligado a uma a
hidroxila. A estenficação dos álcoois colina (leminas)
ou etanolamina (cefalinas) ou inositol produz os ácidos
fosfatídicos, que possuem características hidrofílicas e
hidrofóbicas. Assim, os fosfolípides servem para interfa-
486 [ Medicina laboratorial para o clínico
cear moléculas não polares e polares, principalmente na
composição das membranas celulares.
AS LIPOPROTEÍNAS
Os lípides, devido à sua insolubilidade no meio
aquoso, são transportados no plasma em complexos de
macromoléculas chamados lipoproteínas. Estas são es-
féricas, com a camada externa formada por proteínas e
lípides polares (fosfolípides e colesterol livre) e a camada
interna (core) de lípides apoiares (rrigl1cérides e éster de
colesterol). As lipoproreínas apresentam características
fís1cas e químicas diferentes devido à sua composição
variada entre lípides e proteínas.
Essas diferenças podem ser determinadas pelos mé-
todos de ulrracentrifugação e eletroforese. que definem
a nomenclatura e a classificação das lipoproteínas.
A técnica de ultracenrrifugação separa as lipopro-
teínas com base em sua densidade e são designadas
pelas iniciais em inglês dessa separação: VLDL (very
low density lipoprotems) ou lipoproteínas de densida-
de muito baixa. IDL (mtermediate-dens1ty lipoprotems)
ou lipoproteina de densidade intermediária, LDL (/ow
dens1ty lipoprotems) ou lipoproteína de densidade bai-
xa , HDL (high dens1ty lipoproteins) ou lipoprote1na de
alta densidade.
A densidade das lipoprorein2s está relacionada com
seu conteúdo de proteínas e de lípides: colesterol. fosfolí-
pides e triglicérides. O quilomícron e a VLDL apresentam
elevado conteúdo de rnglicérides e ba1xo teor de proteí-
nas. São de densidade muito baixa e partículas maiores. As
lipoproteinas ricas em colesterol são a LDL, de densidade
baixa, e a HDL de densidade alta. As subclasses de HDL
(HDL2 e HDL3) possuem, além das características diferen-
tes, funções metabólicas e clínicas distintas.(Tabela 37.1)
A técnica de elerroforese (em acetato de celulose,
agarose ou gel de poliacrilam1da) separa as lipoproteí-
nas de acordo com a sua mobilidade eleuoforétlca em
relação às proteínas plasmáticas. O HDL migra com
as a -globulinas. LDL com as ~-gl obu linas e o VLDL
com as pré- ~ globulinas. O IDL-C forma uma banda
estreita entre 13 e pré- j3-globulinas. Os quilomícrons.
devido ao seu reduzido conteúdo protéico, não têm
migração eleuoforética, permanecendo no ponto de
apl icação.( Tabela 37.2)
 Tabela 37.1 - Classificação das lipoproteínas plasmáticas pela técnica de ulrracemrifugação e a composição em porcemagem
(%) de proteína, colesterol, triglicérides e fosfolípides correspondente

Colesterol
Lipoproteínas Colesterol Livre Triglicérides Fosfolípides Proteínas
Esterificado
Ouilomícron 3 2 86 7 2

VLDL 12 7 55 18 8

IDL 29 9 23 19 19

LDL 42 8 6 22 22

HDL2 17 5 5 33 40

HDL3 13 4 3 25 55

VLDL.overy low denSity ltpoprotelns; IDL=mtermedtace·aens•ty l10opro!e'11S,

LDL=iow densny /tpoprotems; HDL=htgh denstty ltpoprotetns

Tabela 37.2 - Características e classificação das lipoproreínas plasmáticas segundo sua densidade e migração elerroforética

Mobilidade
Lipoproteínas Densidade (g/ml) Diâmetro {nm) Principais lípídes Apolipo-proteínas
Eletroforética
Ouilomícron Origem <0,95 >70 Triglicérides de A I; B-4 8; C l, ll,lll; E
origem da dieta
VLDL Pré-beta 0,95·1 ,006 26-70 Triglicérides de B-1 00, Cl,ll,lll; E
origem endógeno
IDL Entre pré-beta 1,006·1,019 22·24 Triglicérides de ori- B-100; E
e beta gem endógeno e
ésler de colesterol
LDL Beta 1.019-1,063 19·23 Ésler de colesterol B-100

HDL Alfa 1,063-1,210 4·10 Fosfolípides Al ,ll, opoC · 1,11,111, IV

e opoE
Lp(a) Pré-belo 1,040·1,130 26·30 Éster de colesterol (o); B-100
e fosfolípides

VLDL=very low densiry hpoproreins; IDL=tnrermedtate-denslty tpoprotetns;

LDL=Iow dens1ry hpoprotetns; HDL=htgh dens1ty hpoprotetns, Lp(a)=llpoproreina (a)

APO LIPO PROTEÍNAS

As proceínas específicas que consticuem as lipopro-
teínas são conhecidas como apolipoproteínas (apo) e
são divididas por função e estrutura em classes de A a H,
sendo algumas em até subclasses (ex: AI ou Cll). As apo-
lipoproteínas têm função importante no metabolismo
lipídico, principalmente como:
• co-fatares enzi máticos no metabolismo das lipo-
proceínas;
• responsáveis pela manutenção da integridade es-
trucural do complexo da lipoproteína;
• no reco nhecimento dos receptares de superfí-
cie celular para entrada da lipo proteína no inte-
rior da célula.
Cada classe de li poproteína tem uma variedade de
apoproteínas em diferentes proporções, com exceção
do LDL, que possui apenas apoB-100. No caso da HDL a
principal consticuinte é a apoA-1e em menor quantidade
as apoC-1. 11 e a apoE.

Investigação laboratonal do paCiente com doença aterosclerótica e dislip1demm 487

 A lipoprmeína (a) ou lp (a) é semelhante ao LDL, mas são hidrolisados em ácidos graxas livres e monoglicerídeos
contém uma glicoproreína adicional chamada de apolipo- que, juntamente com o colesterol, são rapidamente absor-
proceína (a) ligada a apoB-100 por pontes de dissulfew. vidos pela mucosa intestinal. No interior das células intesti-
A apo(a) é estruturalmente semelhante ao plasm ino- nais, esses elementos sintetizam uigilcérides e fosfolípides
gênio e arua como inibidor competitivo do acivador reei- e formam junto com apoB-48 e apoA um complexo de li-
dual do plasminogênio (t-PA). Isco impede a geração de poproreína rico em uiglicérides (quilomícron nascente). Os
plasmina e, conseqüentemente, de fibrinóilse. Tais carac- qutlomícrons são uansporcados através do dueto wrác1co
terísticas conferem à Lp(a) propriedades arerogênicas e para o sangue, aparecendo após 30 a 90 mmuws no plasma.
sua presença nas raças branca e amarela representa fator Na mculação, os quilomícrons adquirem as apoC e apoE
de risco de arerosclerose independente (Tabela 37.3). provenientes do HDL. A apoC-11, agora presente no quilo-
mícron, aciva a lipase lipoproreína ligada à superfície das
Tabela 37.3- As classes de apollpoproteínas, sua constitui- células endoteliais do epitélio capilar. Esta lipase irá hidroli-
ção na estrutura das hpoproteínas e função sar rap1dameme os triglicérides em ácidos graxas livres. que
poderão ser utilizados como fome de energia para as células
Lipoproteína
Apolipoproteínos Função musculares ou ser armazenados no tecido adiposo.
associada
Após repetidas ações li políticas da lipase. os quilom í-
ApoA-1 HDL e quilomícron Co·fator de LCAT
crons ficam com seu conteúdo de triglicérides reduzido
ApoA·IV HDI e quilomicron Ativaçõo de LCAT
(quilomícrons remanescentes). Com a presença de apoE
ApoB·IOO VLDL, IDL. LDL Reconhec imento
do receptor do LDL
e apoB-48 em sua superfície, eles são reconhecidos pe-
nas células los recepcores específicos do fígado e sofrem endocicose.
ApoB-48 Ou1lomícron Secreção de ·riglí· Os componentes lipídicos e protéicos do qutlomícron
cérides do in·est no remanescente são hidrolisados. O colesterol liberado vai
ApoC-1 VLDL, HDL e Ativoçõo de LCAT pamcipar da formação de ácido biliar ou ser incorpora-
quilomícron
do na síntese de outra lipoproteína ou, ainda, ser estoca-
ApoC-11 VLDL. HDL e Co·fotor de lPl
do como éster de colesterol. Desta maneira, o colesterol
quilomícron
proveniente da dieta permanece pouco tempo no plas-
ApoC-111 VLDL. HDL e Inibição do oliva-
quilomícron çõo de opoC·II ma e tem pouca interferência nos níveis dosados.
ApoE VLDL. HDL e Focd 1to entrada do
qudomícron quilomicron remo-
nescente e do IDL Via endógena

VLDL,very low dens~ty /Jpoprotems; IDL=mtermed1ate-dens11y /Jpoprotems.

LDL-Iowdens1ty l1poprotems; I IDL=h1ghdens1ty lipoprotems;
LPL, I1pase l!poproteína; LCAT=lewma colesterol aoluansje1ase
METABOLISMO DAS LIPOPROTEÍNAS
O metabolismo das lipoproteínas inclui uma via exó-
gena (lípides provenientes da dieta) e outra endógena
(lípides formados no fígado).
Via exógena
As gorduras da dieta, ao passarem pelo intestino delga-
do, vão ser reduzidas por enzimas digestivas (lipases pancre-
áticas) para facilitar o início da sua absorção. Os cnglicérides
O fígado pode simetizar mglicérides através de carbol-
draws e ácidos graxos. Pode também sintetizar seu própno
colesterol, pnnopalmente a parm de acetaco, aumentando
a atividade da enz1ma 3-hldroxl-3-metilglutaril co-enz1ma
A redutase (HMG-CoA redutase). que regula essa símese
nos hepatócitos. O colesterol e o uiglicérides formados
são "empacotados" em vesículas secreroras do aparelho de
Golgi e transportados por exocirose pelos capilares sinu-
sóides para a circulação. formando o VLDL nascente. Esta
lipoproteína comém 55% de seu conteúdo de triglicérides,
além de apoB-100, apoE e apoC na sua superfície. Outras
apoC são incorporadas ao VLDL (como apoC-11), prove-
niemes do HDL circulame, que ar1va a ltpase lipoproréica
do endocélio capilar. Da mesma maneira que acontece
com os quilomícrons, ocorre a htdróltse dos trtglicérides,

488 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1----------- - - -- - -- - -- - - - - - - -- -- -

restando um VLDL remanescente que pode ser rncorpora-
do ao fígado ou formar uma lipoprmeína densa conhecida
como IDL. O IDL é rapidamente processado para LDL ou
removido pelos hepatóci w s. Esse processo de remoção é
rápido, dificultando a detecção de IDL no plasma.
O LDL formado é a principal fome de transporte de
colesterol para os tecidos periféricos e o seu metabolismo
ocorre lentamente durante dias. Receprores específicos
na superfície celular reconhecem apoB100, fazendo com
que a membrana celular sofra invaginação e interiorize
a lipoprmeína, formando uma vesícula endocítica com
enzimas hidrolíticas (endossamo). Seu conteúdo prméi-
co é hidrolisado a amrnoácrdos e o colesterol esterificado
em colesterol livre. A presença do colesterol intracelular
regula três evenros metabólicos distintos:
resposta à injúria do endotélio. Acomete principalmente
a camada íntima de artérias de médio e grande calibre.
O processo está associado a alterações estrutu rais e fun-
oonais que ocorrem na parede arterial, com as seguintes
etapas mostradas na Figura 37.1.
Agressão ao endo télio vascular
desencadeado por lo to res de risco
(i LDL, i iDL, hi pertensão a rterial, tabagismo)
Aumento do permea bilidade do
íntima às lipoproteínos plasmáticos
Retenção do LDL no espaço subendoteliol

• inibe a atividade da enzima 3-hidroxi-3-metilglu-

taril co-enzima A redutase (HMG CoA redurase),
Oxidação do partícula de LDL,
drmrn uindo a síntese de colesterol endógeno; tornando-o imunogênico
• estimula a ação da enzima colesterol aciltransfe-
rase (ACAT), aumentando a taxa de formação de
Aparecimento de moléculas de adesão
ésreres de colesterol; leucocitório no superfície do endotélio
• rnrbe a formação de novos receptores de LDL. Es-
ses farores evitam que as células fiquem sobrecar-
regadas de colesterol. A troção de monócitos e
linfócitos poro o parede arterial

O HDL é secrerado pelo fígado ou pelo intestino delga-

do numa forma inicialmente discóide, constituída apenasde
fosfolípedese apo-A. Posteriormente, são adroonadas novas
moléculas de colesterol, fosfolípedes e apoproreínas especí-
ficas, que modrficam o HDL nascente em forma esférica. O
colesterol livre das células é também transferido para o HDL
nascente, após ser esterificado, esnmulado pela enzima leo-
nna colesterol (aciltransferase) (LCAT). Os ésreresde coleste-
Fo rmação dos células espumosos ("estria
rol são então devolvrdos ao fígado. Esse processo consiste no go rduroso ") · primeiro lesão macroscópico
transporte inverso do colesterol, removendo-o dos tecidos
periféricos e devolvendo-o ao fígado para nova degradação
e excreção na bile. Esse papel do HDL pode ser a base da
'
Mig ração dos células musculares lisos
do camada médio arterial poro o íntimo
proreção atribuída a essa lipoproteína como um forre e in-
dependente fawr de risco inverso para DAC. A disponibilida-
de de HDL evita o acúmulo de colesterol nas células. Prod ução pelos células musculares d e citocinos,
fatores de crescimento e motriz extracelular

ATEROGÊNESE
Formação do copo fibroso do placa=]

A arerosclerose é uma doença sisrêmica da parede do

vaso, decorrente de processo rnflamarório crônrco, em Figura 37.1 - h apasdo desenvolvimento da placa arerosclerónca.

lnve~ugaçào laboratonai do pacreme com doença aterosclerótica e drslip1dem1as 489

 A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida é
composta de:
• núcleo lipídico, que contém cristais e ésteres de
colesterol e fosfolípedes;
• capa fibrosa composta de células musculares lisas,
matriz de tecido conectivo extracelular com colá-
gene, proreoglicanos e fibronectina;
• células inflamatórias como macrófagos, linfóciros
T e farores pró-coagulantes.
As placas "estáveis" são as de conteúdo maior de
colágeno, com capa fibrosa espessa, raras células infla-
matórias e núcleo lipídico menor. Essas placas rendem
a ser esrenosames e são localizadas principalmente
nas carótidas. As placas "instáveis" apresentam arivi-
dade inflamatória intensa, núcleo lipídico proeminen-
te e capa fibrosa fina. A ruptura dessa placa expõe o
núcleo lipídico, que é altamente trombogênico, levan-
do aos fenômenos de adesão plaquerária, geração de
trombina e fibrina e formação de um trombo sobreja-
cente. Esse processo aterotrombótico é o pomo inicial
para o desenvolvimento dos episódios das síndromes
coronarianas agudas.
EXAMES LABORATORIAIS NA AVALIAÇÃO
DAS DISLIPIDEMIAS
O perfil lipídico é definido pelas dosagens bioquími-
cas do colesterol total. do colesterol HDL e dos rriglicéri-
des, após jejum de 12 a 14 horas. O colesterol LDL pode
ser calculado usando-se a equação de Friedewald:
ColesterollDL=C total - Colesterol HDL- TG/5
Nesta equação, o TG/5 representa a fração de coles-
teroiVLDL quando o valor total de rriglicérides dosado
é inferior a 400 mg/dl. Para valores de triglicérides aci-
ma de 400 mg/dl, o colesterol LDL deve ser dosado
diretamenre.
Outra maneira de quantificar as lipoproteínas atero-
gênicas em pacientes com hipercrigliceridemia é consi-
derar a fração do não HDL, pois representaria, além do
aumento do LDL. a elevação das frações de VLDL e de
IDL. O uso do não HDL seria usado nos casos de triglice-
490 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1 - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - -
ridemia acima de 400 mg/dL, quando a fórmula de Frie-
dewald não pudesse ser aplicada.
Para a maioria dos pacientes, a equação de Frie-
dewald é simples e de baixo cusro e por isro ela rem sido
aplicada mais rotineiramente. Várias técnicas têm sido
usadas para dosar os lípides e suas frações. rais como os
métodos enzimáticos. imunoquímicos e de precipitação,
além dos métodos físicos, como ulrracentrifugação, ele-
troforese. cromarografia e outros.
Os mérodos enzimáticos usados nas rotinas labora-
tOriais são precisos. com técnicas simples e facilmente
adaptadas aos analisadores auromáticos.
No enranro, apesar dos diferences mérodos produzi-
rem separações similares das lipoproreínas, elas não são
idênticas, gerando variações analíticas para o mesmo
componente dosado.
O estudo das lipoproreínas rem aumentado de im-
portância desde que foi definido o seu envolvimento
como faror de risco das doenças cardiovasculares e no
diagnóstico e tratamento das dislipidemias. Para isro. é
importante definir e conrrolar os diferentes métodos
analíticos para medição dos lípides, lipoproceínas e apo-
lipoproteínas. As variações podem ser analíticas. quando
estão relacionadas a metOdologia e procedimentos usa-
dos pelos laboratórios; e pré-analíticas. quando relacio-
nadas a fatores biológicos, intrínsecos ao indivíduo (esti-
lo de vida. uso de medicações e doenças associadas).
VARIAÇÕES PRÉ-ANAlÍTICAS
As variações pré-analíticas são as principais responsá-
veis pela variabilidade dos resultados laboraroriais de um
indivíduo que fará acompanhamenro de seu perfillipídico.
Acredita-se que as variações biológicas contribuam com
70 a 98% das variações dos resultados enconrrados em
pessoas, medidas em ocasiões diferentes. (Tabela 37.4)
Elas são determinadas por estudos de metanálise e
quantificadas como "coeficiente de variação biológica"
(CVb). ~ O CVb do colesterol total é de 6,1%, do HDL
de 7,4%, do rriglicérides de 22,6% e do LDL de 9,5%.
A idade separa os valores de referência entre a popu-
lação pediátrica e adulta. Entre 15 e 55 anos, há aumento
progressivo dos níveis de colesterol rotai e de LDL. sendo
mais baixos nas mulheres na pré-menopausa, quando
comparadas aos homens na mesma faixa etária.
Tabela 37.4 - Fatores comribuimes de variação pré-analíti- Tabela 37.5 - Principais drogas e doenças que interferem
ca do perfil lipídico nos resultados do perfillipídico

Variações biológica s Variações laboratoriais Drogas Doenças

Idade Preparo paro coleto Anti-hipertensivos (tiazidas, Hipotireo idismo
clortolidono, espironolactona,
Sexo Duração do jejum betabloqueadoresl
Gravidez Anticoagulantes lmunossupressores (ciclosporino, Hipopituitorismo
predinisono)
Estilo de vida( dieta, exer- Técnico de punção venosa
cícios, uso de álcool e de Esteróides (estrógenos, pro- diabetes melito
cafeína) gestógenos e
anticoncepcionais orais)
Obesidade Armazenamento e transporte
do amostra Anliconvulsivontes Síndrome nefrótico

Uso de drogas Ácido ocetilsolicílico (AAS) Insuficiência renal crónico

Doenças Amiodorono Atresio biliar congênito

Alopurinol Doenças de a rmazenamento
Ácido ascórbico Lúpus eritemotoso sistêmico

Já na gravidez, principalmente no segundo e terceiro
trimestres, ocorre elevação dos níveis séricos das apoli-
poproteínas, triglicérides e colesterol. principalmente do
LDL. voltando ao normal após a 10• semana do parto.
Dietas ricas em gordura saturada afetam de ma-
neira moderada a dosagem de colesterol total. trigli-
cérides e de LDL. As dietas de carboidratos complexos
e de ácidos graxas poliinsatu rados tendem a reduzir
os níveis de LDL.
O uso de álcool, em pessoas que não são usuárias de
álcool regularmente, aumenta os níveis de triglicérides
da fração do VLDL. Em pessoas que consomem regu-
larmente níveis moderados de álcool (<30g/dia), ocorre
elevação do HDL e das apoAI a apoAII. Quando a quan-
tidade de álcool excede 80g/dia, aumenta a síntese de
VLDLe da atividade da lipase li poprotéica.
Atividades físicas, tais com caminhadas e práticas de es-
portes. levam, em longo prazo. à redução dos níveis de LDL,
apoBe elevação do HDL e apoAI. Entretanto. exercícios ex-
tenuantes podem afetar os resultados, em função da desi-
dratação e aumento das proteínas (hemoconcentração).
Na vigência de doenças e do uso de várias drogas, o
perfil lipídico deve ser avaliado com cautela, pois altera-
ções no quadro clínico ou nas doses das drogas podem
alterar os resultados. (Tabela 37.5)
Outras recomendações devem ser orientadas e ava-
liadas para reduzirem-se as variações pré-analíticas:
• realizar o perfil lipídico em indivíduos com estado
metabólico estável;
• manter a dieta e o peso pelo menos duas semanas
antes da realização do teste;
• executar o teste nas primeiras 24 horas após um
evento isquêmico (IAM), pois os valores correspon-
dem efetivamente ao perfil lipêmico do paciente;
• aguardar pelo menos 8 semanas após cirurgia ou
doença em geral ou 3 meses após o parto para
real izar o teste em grávidas;
• evitar atividades físicas vigorosas 24 horas antes do
teste;
• evitar ingestão de álcool 72 horas antes do teste.
• manter o uso de drogas que não possam ser in-
terrompidas.
Nas variações laboratoriais. a duração do jejum de
12 a 14 horas favorece o desaparecimento da lipemia
plasmática, que interfere na metodologia de quantifica-
ção do colesterol.
A mudança de postura da posição deitada para sen-
tada ou erecta pode levar à troca de água corpórea do
meio intravascular para o extravascular, resultando em
alteração na diluição do sangue. É recomendado que a
coleta seja feita em pacientes sentados, 10 a 15 minutos
antes da punção venosa.
O uso de torniquete mantém efetiva pressão dentro
dos capi lares, transferindo pequenas moléculas e fluidos
do meio intravascular para o espaço extravascular (he-
moconcentraçào). Isto leva, após um a três minutos de
sua permanência, ao aumento de 10 a 15% do colesterol.

Investigação laboratorial do paCiente com doença aterosclerótica e dislipidemias 491

 As amostras colhidas com anticoagulantes do ripo
EDTA levam a valores mais baixos de colesterol wral e de
rriglicérides séricos e devem rer seu valor corrigido. A he-
parina pode ser usada apenas para as medições de coles-
terol roral e de HDL, mas não é indicador para a dosagem
de triglicérides, por ativar a lipase lipoproreína in vttro.
O tempo e temperatura de acondicionamento da
amostra são também variações pré-analíticas. O soro
deve ser separado das células sanguíneas dentro de três
horas após a coleta.
VARIAÇÕES ANAlÍTICAS
As variações analíticas estão associadas à metodolo-
gia e aos procedtmentos utilizados pelos laboratórios. O
NCEP, por meio do LSP (Laboratory Standardization Pro-
gram), possui uma padronização que estabelece critérios
e recomendações para orientar e adequar o desempe-
nho dos laboratórios, para que as variações das dosagens
dos lípides seja a menor possível.
A variabilidade inrroduztda pela metodologia pode
ser avaliada pelo "coeficience de vanação analítico (CVa)
e bias (avaliação da inexatidão ou desvio do valor real). A
somatória desses parâmetros {(CVaxl,96)+btas=erro to-
tal} caracteriza o erro rotai analítico. ou seja. o intervalo
ao redor do valor encontrado pelo laboratório. no qual
pode estar o valor real da dosagem do paciente, com
95% de probabilidade (intervalo de confian ça).
As recomendações do NCEP para dosagens de lípi-
des estão relacionadas na Tabela 37.6.
Tabela 37.6 - Recomendações do Nationa/ Cholesterol Education Program
(LSP) para os mémdos de dosagens de lípides
Anal ito Método Recomendado
Colesterol total Enzimático
HDL Enzimóllco lprecip1toçào ou
homogêneol
LDL Equação de Friedewold
Triglicérrdes Enzimóllco
CVa=coefic1emede vanação analirica
CVb=coeflc1eme de vanação biológica
492 ( Medicina laborarorial para o clínico ]1----------- - -- - -- - - - - - -- - - -- - - -
Para reduzir essas variações, é recomendado que
na avaliação do perfil lipídico de um indivíduo seja
considerada a média de duas dosagens de colesterol
obtidas em intervalos de uma semana e máximo de
dois meses após a coleta da primeira amostra; e de
rriglicérides, colesterol HDL e colesterol LDL a méd1a
de duas a três dosagens. Deve-se estar atento às con-
dições pré-analíticas do paciente e a preferênCia pela
mesma metodologia e laboratório.
Entre essas duas dosagens, a variação incra-individual
acetta é a recomendada na tabela.
Caso a vanação entre as duas dosagens seja superior
à máxima aceitável, deve-se dar atenção às condições
do paciente e aos critérios de metodologia e certificação
do laboratório. Com esses cuidados, uma terceira dosa-
gem pode ser feita.
As apoproteínas A-1 e B-100 são as mais rele-
vantes proteínas presentes no HDL e na LDL, res-
peccivamente. As metodologias disponíveis para
suas dosagens são baseadas em imunoensaios com
anticorpos específicos, principalmente de imuno-
tu rbidimerria e nefelomerria. O uso das dosagens
dessas lipoproteínas pode se tornar útil na avalia-
ção de pacie ntes com riscoc:; cie DAC e de hiperli-
poproteinemia. no encanto, faltam definições dos
pontos de corte (cut off) aplicáveis às diferentes
populações.
Também no caso da Lp(a), embora esteja envolvida
na arerogênese, os numerosos polimorfismos da apo(a)
e as limitações da metodologia da sua dosagem limitam
o seu uso na rotina.
(NCEP) I Laboratory Standardrzatton Program
CVa(%) CVb(%) C oeficiente variação total
<3 <6,1 <9, 1
<6 < 7. 4 < 13,4
<4 < 9,5 < 13,5
<5 < 22,6 < 27.6
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS Tabela 37.7 - Valores de referência para o diagnóstico das
dislipidemias em adultos, crianças e adolescentes
As dtslipidemias podem ser de origem primária e
Crianças e adoles-
secundária. Anal ito Adultos
centes
As dislipidemias de origem primária são causadas por
Valores Categoria Valores Categoria
alterações genéricas que alreram a síntese e degradação das (mg/dl)
(mg/dl)
lipoproreínas, bem como a relação entre as llpoproteínas e
< 100 Ótimo < 110 Ótimo
seus receptares. Algumas só se manifestarão em função da
influência ambiental, da dieta inadequada e/ ou ao seden- LDL
tarismo. Assim, o diagnósnco da dislipidemta primána só 100-129 Desejável
será fetro após a exclusão das causas secundárias.
130-159 limítrofe 110-129 limítrofe
As dislipidemias de origem secundária são associa-
das principalmente ao uso de medicamentos, hábitos de 160-189 A.to ~ 130 Alto
vida inadequados e algumas doenças.
~1 90 Muito alto
O perfil lipídico permite identifcar quau o tipos bem
definidos de dislipidemia: Colesterol
total
• hipercolesrerolemia isolada, elevação isolada do
<200 Ótimo <170 Ótimo
colesterol LD L~160 mg/dl;
• hiperrrigliceridemta isolada TG~1 50mg/dl; 200239 limítrofe 170·199 limítrofe
• hiperhpidemia mista, colesterol LDL~160/mg/d l e
~240 Alto ~200 Alto
TG ~150 mg/dl;
• colesterol HDL baixo, homens HDL < 40mg/dl e HDL
mulheres HDL< SOmg/dl. <40 Baixo <35 Boixo

No primeiro ano de vida, as causas mais comuns são
arresia biliar congênita e a doença de armazenamento de
glicogênio. Hipomeoidismo, síndrome nefrórica, diabe-
tes melito são mats prevalentes na infância e na adoles-
cência, bem com os erros alimentares. Os ácidos graxas
trans são usados na fabricação de sorvetes, bolos e bis-
coiros. São sintettzados durante o processo de hidroge-
nação dos óleos vegetais para produção de margarinas.
Possuem semelhança estrutural com os ácidos graxas
sarurados e provocam hipercolesrerolemia, aumentando
o LDL e reduzindo o HDL.
Em adultos, as causas mais comuns estão relactona-
das à obesidade, alcoolismo, uso de contraceptivos orais,
diaberes meliro , medicamentos (corticóides, beta-blo-
queadores e anticonvulsivantes), insuficiência renal crô-
nica e hepatopattas colestáticas crônicas.
O diagnóstico precoce de disliptdemia contribut para a
redução dos riscos de doença arterial coronariana (DAC).
Os valores de referência para o diagnóstico das dis-
lipidemias em adultos e crianças estão relacionados na
Tabela 37.7 e foram adaptados do NCEP e da Academta
Amencana de Pedtarna.
>60 Alto
A identificação de pacientes assintomáricos que es·
tão mais predisposros é importante para a prevenção e
pode ser avaliada a partir da definição de fatores de risco
e de suas correlações. A eStratificação é fetra pelo risco
que tem uma pessoa de desenvolver determinado even-
to cl ínico num período de tempo.
Esrudos populactonats baseados em análtses de regres-
são procuram cnar algoritmos que facilitem essa análise.
Um deles é o escore de risco de Framingham, recomendado
pela IV Direrriz Brastleira sobre Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose. da Sooedade Brasiletra de Cardiologta. e tam -
bém pelo NCEP. Neste escore. é estimada a probabilidade de
ocorrer infarro agudo do miocárdio ou morte por doença
coronariana no período de 10 anos. Existem três gwpos de
risco: alto (probabilidade acima de 20% de infarro ou morre
por doença coronariana em 10 anos). baixo (probabtltdade
inferior a 10% de infarro ou morte por doença coronanana
em 10 anos) e intermediário (probabilidade entre 10 e 20%
de infarro ou morre por doença coronariana em 10 anos).

lnvesrtgaçào laboraronal do pactente com doença ateroscleróuca e dtsltptdemias 493

 O LDL é considerado faror causal e independeme de
arerosclerose e sobre o qual se devem wmar medidas
que procurem diminuir a morbimorralidade.
Fases para defini~ão da estratifica~ão do risco
Fase 1
Identificar a presença de doença aterosclerótica pré-
via ou seus equivalentes
A identificação de indivíduos já com manifestações
clínicas da doença aterosclerótica ou seus equivalentes
os coloca no grupo de alto risco (Tabela 37.8).
Tabela 37.8 - Manifestações cl ínicas de doença ateroscle-
rótica de alto risco
Doença arterial coroná rio aluai ou prévio (angina, isquemia
silencioso, síndrome coronoriono agudo, card iomiop olio
isquêmico)
Doença carolídeo
Doença arterial periférico
Aneurisma de a orta
Doença arterial cérebro-vascula r
diabetes melito tipo 1 ou 2
Fase 2
Identificar o escore de risco de Fram ingham (ERF).
A identificação em indivíduos sem doença ateros-
clerótica prévia define os que possam estar no grupo de
pacientes de médio e baixo risco. Para definição do ERF, a
pontuação para cada indivíduo é de acordo com o sexo, a
idade, o valor de colesterol mtal e de HDL dosados, a de-
finição se é rabagisra ou não e os níveis da pressão arterial.
No entanto, alguns outros fatores agravantes (definidos
na fase 3) podem modificar a definição nestes casos.
Fase 3
Definir fatores considerados agravantes que possam
melhorar a classificação de risco em pacientes de risco
intermediário, nos jovens e mulheres. Os pacientes de
494 [ Medicina laboratorial para o clínico
baixo e médio risco que apresentem cricérios agravantes
podem ser classificados em categoria acima da estimada
pelo escore inicial. Esses fatores seriam:
• história familiar de doença coronariana em paren-
te de primeiro grau masculino abaixo de 55 anos
ou feminino acima de 65 anos;
• presença de sínd rome metabólica (presença de
obesidade abdominal, triglicérides >150 mg/dl,
HDL<40 mg/dl nos homens e <50 mg/dl em mu-
lheres, PA> 130/85 mmHg e glicemia>100 mg/dl );
• microalbuminúria 20 a 200J.lg/min;
• hipertrofia ventricular esquerda;
• insuficiência renal crónica;
• proteína C reativa de alta sensibilidade >3 mg/L;
• exame complementar com evidência de doença
aterosclerótica subclín ica.
As avaliações bioqu ímicas e os exames de imagem para
detecção de aterosclerose subclínica não são preconizados
de rotina, mas devem ser considerados em pacientes com
história familiar de doença aterosclerótica precoce.
Fase 4
Iniciar medidas de mudanças de hábims de vida (die-
ta, arividades físicas. suspensão do fumo) para todos os
níveis de risco. O uso de medicamentos hipolipemiantes
será in iciado em codos os pacientes de alto risco e nos
que não atingiram as metas estabelecidas para redução
do LDL. sendo de baixo risco (após seis meses) e de mé-
dio risco (após três meses). A mera de LDL preconizada
arualmente para os pacientes de baixo risco é inferior a
160 mg/dl, para os de risco intermediário inferior a 130
mg/dl e os de alta risco (diabéticos e com doença ate-
rosclerótica significativa) inferior a 70 mg/dl.
OUTROS FATORES DE RISCO
CARDIOVASCULAR
Apesar da forre associação das dislipidem ias como
famr de risco de DAC têm sido identificados pacientes
com eventos coronarianos, sem alterações nas concen-
trações de colesterol total ou do colesterol LDL. Diante
de evidências científicas de que cerca de 20% dos pa-
cientes com DAC não apresentaram qualquer faror de
risco clássico (hiperlipem1a. hipertensão, diabetes ou ta-
bagismo), outros marcadores que pudessem melhorar
a Identificação desses casos começaram a ser investiga-
dos. No entanto, o uso clínico desses marcadores tem se
moscrado limitado em função da:
• falta de padronização e validação dos cesces (ex:
Lp a);
• inconsistência da relação do marcador com o risco
de eventos coronarianos demonscrados em estu-
dos prospectivas (ex: homocisteína);
• falta de níveis plasmáticos estáveis na população
ou ao longo dos anos desses marcadores;
• falta de comprovação de valor adicional aos
marcadores tradicionais como LDL (ex: ancíge-
no PA-1 e r- PA).
PROTEÍNA C REATIVA DE ALTA SENSIBILI DADE
A proteína C reativa é um marcador do processo
Inflamatório em indivíduos sadios e serve para momro-
nzação de casos infecciosos e auro-imunes. O proces-
so Inflamatório crônico é um im portante componente
do desenvolvimemo e progressão da aterosclerose e
estudos epidemiológicos mostraram associação da
elevação da proteína C reariva ao risco cardiovascular.
Também tem sido demonstrado o seu valor preditivo
para futu ros eventos coronarianos em pacientes com
angina estável, portadores de stents arteriais e síndro-
me coronariana aguda.
A dosagem da proteína C reativa para este fim ne-
cessita de técnicas analíticas capazes de detectar valores
abaixo de 0.3mg/L. Existem hoje técnicas imunoturbidi-
mérricas e imunonefelomérricas, automatizadas, capa-
zes de detectar níve1s abaixo de 0.3mg/L com boa re-
produtibilidade e que são conhecidas como PCR de alta
sensibilidade (PCRas).
Está em andamenw um programa de padronização
dessas técnicas para reduzir diferenças de resulcados en-
tre os laboratórios.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia. a partir da IV
D1rernzes Brasileiras para Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose 2007, recomenda a dosagem da PCRas de
maneira individualizada em pacientes que tenham his-
tória familiar de doença aterosclerótica precoce ou que
este1am no grupo de risco intermediário do ERF.
lnvesugação laboracona do pac1ente com doença arerosclerÓ[Ica e dlsl1pidem1as
O valor da PCRas, para ser considerada fator agravan-
te de risco, sena >3 mg/L.
HOMOCISTEÍNA
A homocisteína é um aminoácido derivado da me-
rionina e sua dosagem rem sido recomendada para o
diagnóstico de homocistinúria, de pacientes com defici-
ência do metabolismo de cobalam1na ou ácido fálico e
para avaliação de fator de risco de DAC. Neste caso. ela
não deve ser usada como triagem da população geral e
sua elevação deve ser considerada apenas de valor prog-
nóstico em pacientes com alto risco de DAC.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos últimos 30 anos. presenc1a-se a redução da
mortalidade por causas cardiovasculares nos países
desenvolvidos e o au mento significativo nos pa íses
em desenvolvimento. entre eles o Brasil. A doença ate-
rosclerót ica é multifatorial e sua prevenção passa pela
identificação e controle das dislipidemias e dos fatores
de risco. ra1s como tabagismo. hipertensão arterial. dia-
betes melito e obesidade. Os programas de controle
das dislipidemias (IV Direrrizes Brasileiras para Dislipide-
mias e Prevenção da Aterosclerose e (NCEP) procuram
orientar os profissionais de saúde na avaliação global
dos pacientes e nas condutas terapêuticas. tais como
eliminação do tabagismo, estímulo para atividades físi-
cas e uso de fármacos adjuvantes.
REFERÊNCIAS
1. Bu rus CA, Ashwoo d CR, Bru ns DE. Tierz Texrbook of Ch-
lliCal Chcm1suy and Molecular Diagnosncs. 4th ed. St.
Lollls: Elsev1er Saunders; 20 06.
2. Execur1ve Summary of rh1rd Reporr of rhe Nanonal
Cholesrerol Educanon Program (NCEP). Expert Panei
on Derewon, Evaluanon, and Trearmem o f high blood
cholesterol1n adults (Adult Trearmenr Panei III ). )AMA.
2001;285:2486-97.
3. Forn N, D 1ament ). Lipoproteinas de Alta Dens1dade: As-
pectos Metabólicos. ClíniCos, Ep1dem1ológ1cos e de In-
tervenção Terapêutica. AruahLaçào para os Clín1cos. Arq
Bras Card1ol. 2006;87: 672-9. D 1sponível em: hnp://www.
arqulvosonli ne.com.br/2006/8705/pd f/87050 19.pdf.
495
 4. Grundy SM, Cleeman Jl. Merz CN, Brewer HB jr, Clark
LT, Hunninghake DB, et ai. lmplications of recent cl ini-
cal Trials for the Nacional Cholescerol Education Pro-
gram Adu le Treatment Panei III guidelines. Circu larion.
2004;11 0:227-39.
5. Henry JB. Clinical Diagnosis and Management by Labora-
tory Methods. 21st ed. Philadelphia: WB Saunders Com-
pany; 2007. J Arq Bras Cardiol. 2006;87:672-79.
6. Khot UN, Khor M B. Bajzer CT. Sapp SK. Ohman EM.
Brener SJ. ar ai. Prevalence of convencional risk fac-
tors in patients with coronary heart disease. )AMA
2003;290(7):898-904.
496 [ Medicina laboratorial para o clínico ]f--- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Ridker PM, Srampfer MJ. Rifai N. Nove! risk factors for
systemic atherosclerosis: a comparison of C-reactive pro-
tein, fibri nogen, homocysceine, lipoprotein(a). and stan -
dard cholescerol screening as prediccors of peripheral
arterial disease. JAMA 2001;285:2481-5.
8. Rifai N. Li poproreins and apolipoproteins. Composirion.
merabolism. and associarion wirh coronary hearr disea-
se. Arch Parhol Lab Med. 1986;110:694-701
9. Ross R. Arherosclerosis-an inflammatory disease. N Engl J
Med. 1999;3402844-50.
10. Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Departamento de
Arerosclerose. IV Diretrizes Brasileiras para Dislipidemias
e Prevenção da Arerosclerose Arq Bras Cardiol. 2007;88
suppl 1:2-19.

38
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL NAS
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
O termo "síndromes coronarianas agudas" (SCA) re-
fere-se a uma constelação de sintomas clínicos causados
por isquemia miocárdica aguda. Pacientes com SCA são
subdivididos em duas categorias maiores, baseadas no
eletrocardiograma: aqueles com nova elevação do seg-
mento ST, que é diagnóStlca de infarto agudo do mio-
cárdiO, com elevação do ST (IAMEST), e aqueles que se
apresentam com depressão do segmento ST, alterações
de onda T ou sem anormalidades eletrocardiográficas
(SCA sem elevação do segmento ST). Este último termo
compreende angina instável (AI) e IAM sem elevação
do segmenco ST (IAMSEST). Estas estão intimamente
relacionadas, assemelhando-se em patogênese e apre-
sentação clínica, mas, divergindo em gravidade. Especi-
ficameme, o IAMSEST distingue-se da AI por apresentar
isquem1a suficiencemente grave em intensidade e dura-
ção, causando lesão miocárdica irreversível (necrose do
mióciro), reconhecida clinicamente pela detecção de
b1omarcadores de dano miocárdico.
EPIDEMIOLOGIA
Segundo estatísticas americanas, nos Estados Unidos
ocorrem, ao ano, mais de 5 milhões de atendimentos de-
vido à dor rorácica. Cerca de 1 milhão de casos de IAM
são diagnosticados ao ano e outro tanto rem como diag-
nóstico a ang1na instável. Apesar da mortalidade hospi-
talar ter se reduzido em 30% nos últimos 10 anos, ainda
Márcio Nun es da Silva
Letícia Maria Henriques Resende
é expressiva a mortalidade dessa população, principal-
mente no decorrer da primeira hora do evento, como
complicação de arritmia ventricular. Estima-se que, no
BrasiLanualmente, o IAM seja responsável por cerca de
300 a 400 mil casos e destes, em média 60 mil evoluem
para o óbito. De roda a população que procura os ser-
viços de emergência por dor torác1ca, mais da metade
não possui doença coronariana 1squêm1ca aguda. No
entanto, muitos pacientes recebem alca desses serviços
de emergência sem diagnóstico de doença isquêmica
aguda. Essa população é víCima de altos índices de mor-
talidade e chega a total1zar 12% das altas dos serviços
de emergência em tra balhos amencanos, suspeitando-se
que esse índice alcance valores de até 20% no Brasil.
FISIOPATOLOGIA
Muitas dessas síndromes ocorrem em resposta a um
evento agudo envolvendo as artérias coronárias, quando
a circulação para uma reg1ão por elas irrigada é obstru-
ída. Se essa obstrução é acentuada e persiste, normal-
mente ocorre necrose. Desde que a necrose leva algum
tempo para se desenvolver. torna-se óbvio que, quanto
antes houver o retorno à circulação da região acometida,
mais tecido miocárdico poderá ser salvo.
A causa mais comum de SCA é a aterosclerose, com
erosão ou ruprura da placa aterosclerótica, expondo
o conteúdo altamente pró-coagulante do núcleo do
areroma às plaquetas circulantes e às proteínas da coa-
gulação e culminando na formação do crombo incraco-
ronário. A aterosclerose é vista acualmente como uma
doença inflamatória crónica. A dinâmica no interior de
uma placa aterosclerótica pode variar, mas há claramente
um ambiente inflamatório. Na maioria dos paciemes com
SCA. o trombo é parcialmente obstrutivo ou somente
transitoriamente oclusivo, resultando em isquemia co-
ronariana sem elevação persistente do segmento ST (AI
ou IAMSEST). Nos demais 30% dos pacientes com SCA.
o trombo intracoronário oclui completamente o lúmen
vascular, resultando em IAMEST. Além dessa etiologia
mais comum , cinco outras causas podem ser citadas:
a) ruptu ra da placa com trombose aguda;
b) obstrução mecânica progressiva;
c) inflamação;
d) angina instável secundária;
e) obstrução dinâmica (vasoconstrição coronária).
D1ante disso. mu1tos tratamentos são orientados no
sentido de 1nibir a trombose, a fibrinólise, a agregação
plaquetária e inibição da inflamação. A eficácia do trata-
mento é avaliado utilizando-se critérios semelhantes aos
do diagnóstico da SCA.
FATORES DE RISCO
Vários estudos identificaram fatores que aumentam o
risco de doença coronariana.A chance de se desenvolver
uma SCA eleva-se proporcionalmente ao número e à in-
tensidade de cada um desses fatores.
Idade: Mais de 83% das pessoas que morrem em con-
seqüência de doença coronariana apresentam idade igual
ou superior a 65 anos.
Sexo: Indivíduos do sexo masculino têm risco mais aIro
de desenvolverem doença coronariana, além de serem
afetados em idade mais precoce, quando comparados às
mulheres. Estas, mesmo após a menopausa, quando há au-
mento do risco de SCA, não alcançam os patamares apre-
senrados pelos homens.
Hereditariedade: Indivíduos cujos pais apresentam
doença coronariana estão mais propensos a desenvol-
vê-la. Alguns grupos raciais. como os afro-americanos,
possuem níveis de pressão arterial mais elevados quan-
do comparados aos caucasianos. Outras raças têm risco
498 [ Medicina laborarorial para o clínico )1---- -- - - - -- - - - - - - - - - - - -- - - - -- - -
mais elevado, em parte, devido às altas taxas de obesida-
de e diabetes melico.
• tabagismo: o tabagismo aumenta o risco de doen-
ça coronariana em duas a quatro vezes. Representa,
também, um importanre faror de risco independen-
te de morce súb1ca em coronariopacas, alcançando o
dobro do risco em comparação aos não fumantes;
• hipercolesterolemia: quanto mais altos os níveis de
colesterol, mais alro o risco de coronariopatia, princi-
palmente quando outros farores de risco (tais como
hipertensão arterial e tabagismo) estão presenres;
• hipertensão arterial: níveis pressóricos elevados
aumentam o risco de doença coronariana, além de
acidente vascular cerebral. 1nsuficiência renal e insu-
ficiência cardíaca. Quando há associação com obe-
sidade, tabagismo. hipercolesterolemia ou diabetes
mel ito, esse risco aumenta significativamente;
• inatividade física: a inatividade física é um faror de
risco de doença coronarial'a. Uma atividade regular
ajuda a prevenir doença cardíaca, ass1m como auxi-
lia no controle do colesterol. diabetes e obesidade,
além de ajudar a reduzir os níveis de pressão arterial
em alguns grupos de pacientes;
• obesidade e sobrepeso: pessoas com excesso de
gordura corporal. principalmente se localizada no
abdome, estão mais propensas a desenvolver do-
ença cardíaca e acidente vascular cerebral. mesmo
na ausência de outros farores de risco. O excesso
de peso aumenra o trabalho cardíaco, além de fa-
vorecer a hipertensão arterial, níveis elevados de
colesterol e triglicérides e da redução dos níveis de
colesterol HDL;
• diabetes melito: esta doença aumenta significati-
vamente o risco de doença cardiovascular, mesmo
quando os níveis glicêmicos estão sob controle.
Aproximadamente 75% das pessoas com diabetes
morrem em conseqüência de alguma forma de do-
ença cardíaca ou vascular.
FATORES PRECIPITANTES
Em muicos pacientes com IAM, nenhum facor precipi-
tante pode ser identificado. Porém, alguns escudos têm re-
lacionado as seguintes atividades realizadas pelos pacienres
no momento do IAM: atividade física extenuante (13%).
arivrdade físrca leve a moderada (18%), procedimemo CI-
rú rgico (6%), repouso (51%) e sono (8%). A atividade física
relacionada ao rnfarro é, algumas vezes. mais comumeme
encomrada em paciemes sem história prévia de angina do
que naqueles com simomas prévios.
CRONOBIOLOGIA
Existe uma periodicidade importame para o momen-
ro de 1nício do IAM. Freqüenrememe. este ocorre nas pri-
meiras horas da manhã, entre oiro e nove horas, período
no qual a ativ1dade adrenérgica é aumentada, os níveis de
fibrinogênio são elevados e a adesividade plaquetária está
aumentada. Há também um segundo pico de ocorrêncra,
que gira por volta das 17:00 horas. O ncmo circadiano afera
muiros parâmecros fisiológicos e b1oquímicos: as primeiras
horas da manhã estão associadas ao aumento das cateco-
lammas plasmáticas e da agregação plaquetária, redução
da atívtdade do ativador tecrdual do plasminogên10 e au-
mento da ativtdade do in1bidor da v1a de ativação tecrdual
do plasm1nogênio. Assim, é possível que alguns aspectos
cíclicos de fatores vasoespást1cos, protrombóticos e fibrino-
líricos associados à aterosclerose preexistente favoreçam o
IAM. O infarro conhecido como não rransmural não exibe
esse mmo mcadiano.
DIAGNÓSTICO DA SCA
HISTÓRIA ClÍNICA
Embora a apresentação clínica de pacientes com isque-
mia mtocárdica aguda possa ser muito diversa 75 a 85%de-
les apresentam como sintoma predominante dor rorácica.
Esta coscuma ser prolongada. com duração superior a 20
mmutos, normalmente desencadeada por exercício físico
ou estresse. porém também ocorrendo em repouso. Dor
mrácrca que ocorre subitamente em repouso ou em pa-
oemes jovens pode sugerir vasoespasmo coronariano agu-
do, como ocorre na angina de Prinzmetal ou com uso de
cocaína ou anferaminas. Aproximadameme 2% dos pacien-
tes com dor rorácica associada à cocaína têm SCA. A dor
na síndrome coronariana aguda pode irradiar-se para mem-
bros superiores ou pescoço ou vir acompanhada de outros
sintomas. como náusea, vôm1ws e/ou dispné1a. Em pacien-
Investigação laboratorial nas síndromes coronarianas agudas
res com história prévia de angina. a mudança no padrão da
dor torácica pode ser um indicador de instabilização.
O exame fís1co freqüentememe é pobre e tnespecífico.
sendo que menos de 20% dos pacientes apresentam altera-
ções significativas.
AVALIAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA
O eletrocard1ograma (ECG) deve ser realizado no trans-
correr dos primeiros 10 minutos desde a admissão do pa-
ciente na unidade de emergência e. como já descrito, repre-
senta o cenrro decisório inicial em pacientes com suspeita
de IAM. Em pacientes com sintomas sugestivos. a elevação
do segmento ST rem especificidade de 91% e sensibilidade
de 46% para o diagnóstico de IAM, porém essa alteração,
assim como o desenvolvtmento de onda Q. está presente
em apenas 50% dos pacrentes.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Baseado na recomendação da Orgamzação Mundial de
Saúde, até recemememe o diagnóstiCO de IAM era confir-
mado se fossem preenchidos dois dos seguintes critérios:
• desconforw w rácico sugestivo de isquemia
miocárdica;
• alterações eleuocardiográficas;
• elevação e queda de enzimas cardíacas.
Com o surgimento de marcadores mais específicos para
detecção de lesão miocárdica, em setembro de 2000 um
Comitê composto pela Sociedade Européia de Cardiologia
e pelo Colég1o Amencano de Card1ologta redefi niu o critério
para o diagnóstico de IAM. baseado predominamemente
na incorporação das troponinas cardioespecíficas como
marcadores de necrose tecidual. Nesta redefin1ção, o dtag-
nóstico de IAM, recence ou em evolução, seria estabelecrdo
caso houvesse aumento característico e queda gradual da
troponina ou aumento e redução mais rápidos dos níveis
de CK fração MB, acompanhado de um dos seguintes cn-
ténos: sintomas isquêmicos, desenvolvimento de ondas
Q no ECG ou outras alterações eletrocardiográficas indi-
cativas de isquemia (elevação ou depressão do segmento
ST). Com a utilização de marcadores mais específicos e cada
vez ma1s sensíveis, espera-se 30 a 70% a mais de incidência
499
de IAM. Muims dos casos diagnosticados ameriormeme
como angina instável ou liberados da emergência para o
domicílio como não portadores de SCA apresemavam, na
verdade, IAM.
Os marcadores cardíacos devem ser avaliados em
codos os pacientes com sintomas consistentes de SCA,
porém. naqueles com sintomas típicos de isquemia mio-
cárdica e alterações eletrocardiográficas indicativas de
IAM (IAM com elevação do segmento ST). a terapêu-
tica não deve ser adiada, aguardando-se a confirmação
laboratorial. Para muitos pacientes, uma amostra deveria
ser obtida à admissão no serviço de urgência e após seis a
nove horas. Em pacientes com dosagens iniciais normais.
porém, com alta suspeita clínica. deve-se repetir a dosa-
gem entre 12 e 24 horas.
Marcadores cardíacos
A necrose miocárdica é acompanhada pela liberação
de proteínas estruturaiS e outras macromoléculas intra-
celulares no interstÍCIO cardíaco e na corrente sangüínea,
como conseqüência do comprometimenco da Integrida-
de da membrana celular. Quanto maior o dano celular,
maiores serão as moléculas liberadas. A velocidade de
apareCimento dessas macromoléculas na circulação san-
güínea depende de vános fatores. incluindo a localiza-
ção Intracelular, o peso molecular, os fluxos linfáticos e
sangüíneos locais e a taxa de liberação no sangue. Esses
marcadores bioquímicos de necrose miocárdica incluem
a troponi na, creatinofosfoquinase (CK e sua fração MB) e
mioglobina. A lactato desidrogenase (LDH) e a aspartado
ammotransferase (AST ), Citadas apenas do ponto de vis-
ta h1stórrco. perderam o status de marcadores cardíacos
pela falta de especificidade e por apresentarem elevação
tardia e não serão discutidas neste capítulo (Figura 38.1).
Troponina
Desde a redefinição diagnóstica do IAM. ocorrida
em setembro de 2000. a troponina tornou-se o marca-
dor cardíaco de escolha. O complexo troponina regu-
la a contração do músculo estriado e consiste de três
subunidades: T. I, C. que estão estreitamente ligadas ao
filamento da tropomiosina. A troponina C se liga ao
cálcio. a rroponina I (Tnl) à act1na e inibe a interação
500 ( Medicina laboracorial para o clín1co
actina-miosina (molécula inibitória) e a rroponina T
(TnT) se liga diretamente à cropom1osina. As rropon1nas
I e T são codificadas por diferentes genes nos dois tipos
musculares (esquelético e cardíaco). produzindo prote-
ínas que são imunologicamente distintas e detectáveis
atualmeme em ensaios baseados na util ização de ami-
corpos específicos a cada uma delas, o que confere alta
especificidade ao ensaio.
Q)
"'o 7
:2
o 6
E
oc 5
----
o 4
"'o
-~
3
2
/ -- - LDH
Q.
~ ' '
1 '' _ _ _ _ Tro pon ina
2
.E o --- -----
~
o 20 40 60 80 100 120 140 160
Horas do início do infa rto
Figura 38.1 - Características da elevação dos marcadores cardíacos
após o ep1sód1o do IAM.
A croponina C não apresenta diferenças entre os
dois tipos musculares e. portanto, não tem utilidade na
prática clínica. As formas cardíacas das croponinas I e
T encomram-se predommamemente ligadas às fibras
musculares e estas formas são liberadas lentamente
durante um período de uma a duas semanas seguin-
do um IAM. Assim. embora as cTnl e cTnT (c- cardíacas)
sejam moléculas pequenas. com pesos moleculares de
23kDa e 34kDa, respectivamente, e sejam clareadas da
circulação rapidamente, seus níveis plasmáticos caem
lentamente após o dano miocárdico. Uma pequena fra-
ção de uoponina na célula m1ocárdica encontra-se livre
dentro do moplasma (cerca de 6% para TnT e entre 2 a
5% para Tnl) e é esta fração que será liberada mats pre-
cocemente na circulação.
Tem sido demonstrado que. após o IAM, inicialmence
há liberação da TnT livre. posteriormente da Tnllivre. segui-
do dos complexos terciários (TnT-Tni-TnC) e de alguns frag-
mentos da TnT. O complexo teroário logo se dtssooa em
TnT livre e complexos binários (Tni-TnC). No caso da Tnl.
a forma mais difundida é a do complexo binário (Tni-TnC).
ainda que tam bém o possa ser na forma livre, oxidada ou
reduzida. Essa multiplicidade de formas contribui para os
diferentes resultados obtidos nas diferentes metodologtas.
 Freme a um processo de necrose miocárdica, a uo-
ponina cardíaca é detectada no plasma a partir de qua-
tro a seis horas do início dos sinwmas, refletindo pro-
vavelmente a liberação precoce de seu componente
ciwplasmático. Os valores de pico geralmente ocorrem
em 18 a 24 horas e, então, começam a declinar de forma
gradual, inicialmente mais rápido nas primeiras 36 a 48
horas e, depois, mais lentamente, sendo detectadas por
um período de sete a 10 dias, podendo-se estender até
14 dias. A TnT apresenta sensibilidade próximo de 100%
a partir da oitava hora após o IAM, enquanto a Tnl atin-
ge essa sensibilidade próximo da 12a hora, isw devido ao
seu menor pool ciwplasmático.
,\letodolog,as e mrerfercntes
Basicamente, wdos os ensaios disponíveis atualmen-
te baseiam-se no princípio de uma reação amígeno-an-
ticorpo (imunoensaios). As mewdologias mais utilizadas
são ELISA (enzyme-lmked 1mmunosorbent assay), ELFA
(enzyme-lmked fluorescent immunoassay), quimilumi-
nescência e imunocromatografia. A amostra utilizada é
o plasma ou soro.
Resultados falso-positivos podem ocorrer devido a
fatores interferentes, como:
• coágulos de fibrina em amostras incompletamen-
te coaguladas, como pode ocorrer em pacientes
com coagulopatias ou em terapia anticoagulante;
• anticorpos heterófilos, fawr reumatóide e auw-
anticorpos;
• amostras ictéricas ou hemolisadas;
• formação de imunocomplexos;
• micropartículas na amostra;
• alta concentração de fosfatase alcalina.
Causas altutllll tvm de clcvoçuo ele tropontt 1m wrclíacns
A liberação de troponina do mióciw pode ser devida
a um dano celular reversível ou irreversível. Em uma situ-
ação de isquemia prolongada, as células são irreversivel-
mente lesadas, com a degradação da membrana celular
seguida de liberação gradual da uopon1na na ci rculação.
Porém, a idéia de que a troponina esteja elevada somen-
te após dano irreversível do miócito (necrose) tem sido
questionada, pela observação de que alguns pacientes
com angina instável (AI) têm elevações transitórias da
Investigação laboratorial nas síndromes coronarianas agudas
troponina, com os valores retornando aos níveis normais
em algumas horas. Esse padrão de aumento pode não ser
consistente com dano miocárdico permanente. Portanto,
é concebível que a troponina possa também ser liberada
em situações que favoreçam o aumento da permeabilida-
de da membrana celular, como pode ocorrer na presença
de fatores depressores miocárdicos, liberados em situa-
ções de sepse e outros estados inflamatórios.
Deve-se ter em mente que a troponina é específica de
dano miocárdico e não do mecanismo que o ocasionou,
pois há várias situações que podem se apresentar com
níveis de uoponina elevados sem associação com doen-
ça cardíaca isquêmica (Quadro 38.1). Nestas situações, os
níveis costumam se encontrar dentro de uma faixa de
dúvida ou ligeiramente elevados; e em dosagens seriadas
normalmente não se elevam, como ocorre no IAM.
Os resultados de diferentes tipos de ensaios de tro-
ponina geralmente não são comparáveis. Uma grande
variação na concentração de tropon1na I cardíaca, em
termos de valor absoluw, pode ser observada para dada
amostra de um paciente, avaliada por diferentes méto-
dos analíticos. Essa variabilidade analítica entre os ensaios
de troponina existentes é devida ao faw de haver ampla
variação na sensibilidade dos testes, diferenças nos limi-
tes superiores de referência, nos pontos de corte diag-
nósticos, imprecisão dos ensaios (coeficiente de variação
- CV) e utilização de tipos de amostras diferentes (soro,
plasma ou sangue wtal).
As recentes determ inações da Sociedade Européia de
Cardiologia e do Colégio Americano de Cardiologia para
o diagnóstico do IAM definiram as condições em que
se devem obter os limites de referência da tropo nina, a
saber: qualquer valor obtido num contexw de síndrome
isquêmica superior ao percentil 99 de uma população
de referência definirá o IAM. ~emprP (jt!E' esse va lor te-
nha sido obtido com imprecisão analítica não superior a
10%, para evitarem-se resultados falso-positivos. Na Ta-
bela 38.1, apresentam-se valores de corte de troponina
de diferentes fabricantes.
Normalmente, os resultados são li berados utilizan-
do-se a unidade "ng/ml:' e muiros laboratórios adicio-
nam ao laudo, nos valores de referência. as seguintes
orientações:
501
 "Nega[lvo", "Provável lesão m iocárdica" e "Lesão
m tocárd tca".
Quadro 38.1 - Condrções nas quats são evideno ados nívers
elevados de troponrna sem doença cardíaca isquêmrca
Trauma (contu~oo, obloçõo, morcoposso, cordioversõo,
bróp~ro cntlonnoLórcko, cu urgro cardíaco)
Insuficiência cardíaco congestivo, agudo ou crónico
encontra-se elevada no m úsculo esrrrado, cérebro e teCI-
do cardíaco. A CK é um dímero composto de duas subu-
ntdades, cad a qual com um peso molecular d e cerca de
40kDa. a saber: subunidade B -"bram" =cerebral e subu-
nid ade M -"muscle" = muscular). Dev1do à forma at1va da
enzima ser um dímero, somente t rês pares de subunida-
des podem extscrr: BB (ou CKl), MB (ou CK2) e MM (ou
CK3). A d1strtbUtçào d essas isoenztmas nos vános rectdos

Doença valvular aórtico e cordiomiopotio hiper:rófico obstru· é mostrad a na Tabela 38.2. Todas são encontradas no cito-
livo com ~rgnrficotrvo h pertrofio ventricular esquerdo sol da célula ou associadas a estruturas mto fib rilares.
Hipertensôo

H po•ensào assoe oco o crr lrr·os

Tabela 38.1 - Valores de corte de krts de rroponrna ca rdíaca
Cirurgro nõo cord'oco sem compi'coçôes

l~~ut c ê'lC o renal Kit, Fabricante UT Percentil 99 cv 10%

Asma grave ARCH STAT Troponin- 0,009 0,012 0.032
I. Abbott Drognoslrcs
Doenças cr t os especro men•e drobe!es. nsulic'êrrcio respiro
•ór'o si'1drome nemolillco·urêmrco AxSYM Troponrn· 0.02 0,04 0,16
ADV Abbott Diog-
cordiotoxicidode (odriomicino, 5-fluorourocil,herceptino, vene- nosl rc~
no de cobro, colecolominosl
i-STAT, Abbott Lobo- 0,02 008 (STl 0.1
Hipollreordismo ratones•
Vosoesposmo coronoríono Cerlaur Bayer 002 0.1 0.35
Drogno5trc5
Doenças n:lomo•or os (mrocord ·e. oer cc•di•e. níecçào ao•
parvovírus Bl9 cloençn dP Kawn,nki ncorrFt.r1"Pn'n mror<íra- Access AccuTnl 0,01 0,04 0,06
co de endoca•orte boc•enono) Troponrn 1, Beckmon
Coulter
lrue•venções coronorronos pe•cutôneos sem comp icoções
-rroge Cordrac 0,19 0 19 0.5
Pene Bros te'
Dimension Rxl , Dode 0,04 0.07 0,1 4
Sepse
Behring
Que'maduros. especio mente com ocomeumenlo de > 30% do Strotus CS. Dode 0,03 007 0.06
svp<>r1'cie :o·poreo Behr'ng '
Doenças infiltrolivos. rncluindo omrlordose, hemocromotose, lmmulite, Oiognostrc 0,1 0,2 0 .6
sorcoidose e esclerodermio Products Corporotion
Doenças neurológrcos agudos. nclurndo ocidente vosr Jlor Vitros. Orlho-Cirnrcol 0.02 0,08 0.12
cerebral e hemorragia suborocnóideo Drognostrcs
Robdomiólise com dono cardíaco Response Ortho- 0.03 0,03 (ST) 0,21
Clinrcol Drognosucs •
Voscul oo•ro reloc o~ oco o ·rorsp 0'1te
Elecsys, ~acne Drog· < 0,01 0.01 0.03
Exouslõo !'s co nostrcs
Reoder, Rache Diog- < 0,05 0,05 (STJ ND
nostics "
Tosoh AIA. Global < 0,06 0.06 006
Creatmoqwnase e suas izoenzimas Medicai Instrumento-
l·on lnc

A creatinoquinase (CK), também incorretameme UT Lrmrte mfenor de aerecção CV coe! creme de var.ação. ST Sang~.oe to;a
NO: Não determrnaao.
chamada de creacinofosfo quinase, catalisa a fo sfonlação 'Po1nt-of-care Te5te
reversível da creatina pelo ATP. Sua acividade enzimática Fonte Apple et ai. (2003)"

502 ( Medicrna laboratorial para o clínico }---

 Tabela 38.2 - Padrões de izoenzimas de CK nos tecidos macro-CK. Esta é encontrada. de maneira transitória, em
humanos mais de 6% dos paciences hospitalizados. mas somente
uma pequena proporção destes tem atividade de CK
Atividode
CKMM CKMB CKBB anormal.
Tecido deCK
% % % A macro-CK existe em duas formas. tipos 1 e 2. O
(U/g peso)
Músculo 2500 98.9 0,06 tipo 1 é o complexo composto pela ligação de uma mo-
1.1
Esquelélico lécula de CKl e uma imunoglobulina da classe lgG. po-
Relo· 98 2 rém. outros complexos têm sido descritos, como CK3 e
abdominal lgA. A prevalência rem sido estimada entre 0,8 e 2.3%.
Peilorol maior 100 o porém isto é dependente da metodologia e da popula-
Gaslrocnêmio 100 o ção estudada. O tipo 1 está associado a doenças gastrin-
tesrinais. adenomas ou carcinomas, doenças miocárdi-
Cérebro 555 o 2.7 97.3 cas e vasculares. Freqüentemente, ocorre em mulheres
Coração 473 78,7 20,0 1,3 com idade superior a 50 anos. A importância clínica de
se identificar essa forma de macro-CK é a ocorrência de
Venlrículo 54 ± 6 41 ±7
esquerdo resultados falso-positivos de CKMB. em metodologias
Músculo 52 ±4 46 ±5 baseadas em troca iônica e imunoinibição.
popilor O tipo 2 é uma forma de CK mitocondrial oligoméri-
Estômago 190 4,3 o 95,7 ca. com prevalência entre 0,5 e 2,6%. Esta forma é encon-
crada predominantemente em adultos com neoplasias
lnleslino 112 1.2 o 98.8
delgado malignas ou doenças hepáticas. gravemente doentes ou
Cólon 138 2.1 o 978 em crianças com doenças miocárdicas.
Esse tipo de macro-CK também pode interfenr nas
Reto 267 1.2 o 98,8
dosagens de CKMB. utiltzando-se de metodologtas de
Rim 32 2.8 o 97.2 uoca iônica e imunoinibição. Ambos os tipos de macro-
Bexigo 145 6,6 o 93.4 CK são estáveis ao calor. o que não ocorre com a CKMB
"verdadeira", que é termo-lábil e pode ser distingutda
Próslola 11 4 6 o 94 desta incubando-se as amostras (soro) em banho-maria
Pu mão 27 - 72 0- 4 18 - 69 a 45°C durante 20 minutos. Após esse procedimento. as
amostras são rerescadas e, caso haja normalização dos
Fígado -1 o o 100
valores de CKMB ou redução superior a cerca de 50%
Úlero 115 23 o 974 em comparação à dosagem inicial, praticamente pode-se
Placenla o o 100 afirmar que realmente se trata de uma CKMB elevada e
não de uma Interferência de macro-CK. Como demons-
Tireóide 4 - 26 0 - 1 73 - 96 trado na Tabela 38.2. essa enzima rem baixa especificida-
de para dano miocárdico. Seu nível sérico aumenta em
Fome I ang. H.: Creaune Krnase lsoenzymes: Pathophysrology and c:,nrcal Apphca· três a oiro horas após a lesão miocárdica. atingtndo um
tron. Berlrn. SpnngerVcrlag. 1981.
pico entre 12 e 24 horas e recornando aos seus níveis ba-
sais dentro de três a quatro dias.
Existe uma quarta forma que difere das outras, ramo Em situações em que a rroponina ou CKMB não es-
do pomo de vista imunológico quanto de sua mobili- rejam disponíveis, pode-se utilizar a dosagem de CK total
dade eletroforética. A isoenzima CK-Mt (mitocondrial) para auxiliar no diagnóstico, desde que ela esteja duas ve-
está localizada entre as membranas interna e externa da zes acima do limite superior da normalidade. Usando-se
mitocôndria e representa, no coração, mais de 15% da uma única dosagem de CK total. rem -se sensibilidade de
arividade da CK total. A atividade da CK também pode 35%. especificidade de 80% e valores predirivos positivo
ser encontrada em forma macromolecular, a chamada e negativo de 20 e 90%. respectivamente. Com amostras

Investigação laboratorial nas sínd rom es coronarianas agudas 503

seriadas, esses valores passam para 95, 68, 30 e 99%, res-
pectivamente. A memdologta normalmente utilizada na
dosagem de CK total é Clnéttca-UV especcrofmomécri-
ca. O intervalo de referênc1a para CK total é mécodo-de-
pendente, porém, ensaios realizados a 37"( apresentam
valores na faixa de 50 a 200 U/L para homens. Mulheres
têm níveis 20 a 25% Inferiores aos masculinos. Lactentes
na faixa de um ano de idade podem apresentar valores
duas vezes os do adulm
lsoenzimas da CKMB
A CKMB é muito mais cardioespecífica do que a CK
rotai isoladamente, apesar de corresponder a cerca de 1
a 3% da musculawra esquelética. Ainda é um dos testes
laboracoriais mais utilizados para o diagnóstico de IAM
devido à indisponibilidade de dosagens de troponina em
muicos laboratórios de urgência. Seguindo dano miocár-
dico, os níveis de CKMB começam a aumentar a partir
de três a quatro horas. atingindo o pico em aproximada-
mente 24 horas e rewrnando ao normal dentro de 48 a
72 horas (a meia-vida da CKMB é de 10 à 12 horas}
Facores que podem interferir no padrão clássico de
elevação incluem tamanho do infarto, compostção da
CK2 no miocárdio, lesão de músculo esquelético con-
comitante e reperfusão. A CKMB pode ser avaliada a
pamr de sua atividade enztmática ou de sua concentra-
ção (massa). Estudos clínicos comparando essas duas
modalidades de dosagens mostraram que a alteração
da CKMB massa fo1 mais precoce do que a atividade.
Asstm, há ganho na sensibilidade analítica sem perda da
especifiCidade.
Outra maneira de se unlizar a dosagem de CK2 no
dtagnóstico de IAM base1a-se no uso clínico do índice
relattvo (IR%). ou seja.
IR% : CK2 massa I alividade CK total x ( 100) ou
% CKMB = CKMB ati v idade I atividade CK total x ( 100)
Essas avaliações não deveriam ser utilizadas para in-
terpretação quando a atividade da CK torai permanecer
dentro da faixa de normalidade, devido ao risco de va-
lores falsamente elevados. Segundo determinações da
Sociedade Européia de Cardiologia e do Colégio Ameri-
cano de Cardiologia para o diagnóstico do IAM. os níveis
de CKMB deveriam exceder o percentil 99 de valores de
504 ( Medicina la boratorial para o clínico
uma população de referência em duas amostras sucessi-
vas. As metodologias mais utilizadas são eletroforese, cro-
matografia de troca iônica e ensaios imunológicos. sendo
a imunoinibição um dos métodos mais rápidos, simples
e, conseqüentemente, um dos mais usados na prática la-
borawrial. A medida da concentração da CKMB massa
a partir do uso de anticorpos monoclonais antiCKMB é
um método muico sensível. utilizando-se de quimilumi-
nescência. A faixa de referência para a CKMB (atividade).
como acontece com a CK total. é método-dependente,
apresentando-se com limites superiores tão discrepantes
quanto 25,0 U/L ou 6,0 U/L. Para a CKMB massa, são con-
siderados normais. geralmente, valores de até 3,6 ng/ml.
'w/J/ontl(l d CI\ i\· 8
A CKMB pode também ser caracterizada pelas
subformas: CKMB2 e CKMBl A primeira é encontrada
no tecido miocárdico e, a segunda. no plasma. Uma re-
lação CKMB2/ CKMB1 ac1ma de 1.5 sugere lesão mio-
cárdtca. Estudos envolvendo análise de subformas de
CKMB em paCientes com dor corácica encontraram sen-
sibilidade de 96% e especificidade de 94% quando esses
marcadores foram medidos seis horas após o início dos
sintomas. Os ensaios utilizados para a quantificação des-
sas subformas não estão normalmente disponíveiS para
uso clíntco em nosso meto. As mecodologias normal-
mente envolvidas são: focalização isoelétrica, lmunoblot-
tll1g, cromacografia líquida de alta performance (HPLC)
e elecroforese.
Mioglobina
Mioglobina é uma proteína carreadora de oxtgênio.
encontrada nos músculos esquelético e cardíaco. com
peso molecular de 18kDa. Esse baixo peso molecular as-
sociado à sua localização citoplasmática provavelmente é
responsável pela sua elevação precoce, ou seJa. cerca de
uma a três horas após lesão muscular. ADnge o ptco em
cerca de seis horas e o excesso é rapidamente clareado da
corrente sangüínea. tendo sua senstbiltdade clíntca reduzi-
da substancialmente após 12 horas. Os mécodos utilizados
na sua dosagem não são capazes de distinguir o tecido de
origem. Possui alta sensibilidade (90 a 100%) e batxa espe-
cificidade (60 a 95%) para dano miocárdtco. apresentando,
portanto, alro valor predinvo negativo para IAM.
 Os intervalos de referência variam de acordo com a ida-
de, raça e sexo. Normalmente, sua concentração sérica au-
menta com a idade, homens possuem concentrações mais
altas do que mulheres e indivíduos da raça negra também
possuem valores mais elevados. Os métodos disponíveis
para a avaliação da mioglobina são: aglutinação em látex,
nefelometria, turbidimeu ia e quimioluminescência. A faixa
de referência é método-dependente, mas podem ser en-
contrados limites superiores, variando entre 70 e 100 ng/
ml. Os níveis podem ser 25% superiores em homens.
MARCADORES CARDÍACOS E REPERFUSÃO
MIOCÁRDICA
Quando um IAM ocorre, o êmbolo pode ser lisado
por agentes uombolíticos ou, alternativamente, por in-
tervenção mecânica, como angioplastia. Para ser eficaz,
a reperfusão deve ser iniciada logo após o início dos sin-
tomas, limitando-se, assim, o dano miocárdico e reduzin-
do-se o risco de óbito e complicações futuras. O estudo
TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) definiu um
sistema de graduação para reperfusão coronária: TIMI
O indica completa oclusão coronária; TIMI 1 indica que
houve alguma penetração da obstrução pelo contraste,
sem per fusão do leito coronário distal; TIMI 2 indica per-
fusão completa da artéria coronária, com fluxo lento; fi-
nalmente, TIMI 3 denota completa perfusão coronariana
e fluxo normal. Em associação aos sintomas e alterações
eleuocardiográficas que podem ser utilizados na ava-
liação da reperfusão, pode-se lançar mão dos mesmos
marcadores que são utilizados no diagnóstico do IAM.
Lf A'B
A monitorização seriada das concentrações séricas de
CKMB tem auxiliado a avaliação não-invasiva da reper-
fusão miocárdica seguindo a terapia trombolítica. Uma
reperfusão precoce causa aumento da enzima acima do
limite superior de referência e atinge o pico da ativida-
de/concentração da CKMB com valores mais elevados
e mais precocemente. Vários estudos têm demonstrado,
após a trombólise, aumento superior a duas vezes o nível
da CKMB nos primeiros 90 minutos de reperfusão e taxa
de aumento nas primeiras quatro horas identificando os
pacientes reperfundidos dos não reperfundidos. Outros
Investigação laboratorial nas síndromes coronarianas agudas
estudos descrevem que alterações nos valores de CKMB
em associação com reperfusão foram mais bem descri-
tas pela inclinação da curva da CK2 ou pela relação da
CK2 basal aproximadamente 90 minutos após a terapia
trombolítica. Outros trabalhos encontrara m aumento
superior a cinco vezes nos níveis de CKM B. cambém aos
90 minutos, com sensibilidade de 82% e especificidade
de 66% para TIMI 3.
Para alguns aurores. em pacientes com padrão de flu-
xo TIMI 3, o aumento relativo na sensibilidade cl ínica (82
a 86%) da Tnl para detectar reperfusão foi maior em 30.
60 e 90 minutos, comparado às sensibilidades clínicas da
CKMB (59 a 77%) e mioglobina (63 a 70%). Portanto, a
medida da Tnl foi o melhor preditor não-invasivo da re-
perfusão precoce da artéria coronária. Em contraste, ou-
era estudo envolvendo 63 pacientes nos quais foram ob-
tidas as dosagens de TnT. mioglobina e CKMB mostrou
que a mioglobina foi o melhor marcador para avaliação
da reperfusão. Outras pesquisas relataram aumento nos
níveis de TnT de 0.50 IJg/mL 60 minutos após o início da
trombólise, identificando reperfusão com sensibilidade
de 83% e especificidade de 100%. Também tem sido ci-
tado que o aumento de cinco vezes nos níveis de TnT 90
minutos após a trombólise apresentou sensibilidade de
82% e especificidade de 67% para TIMI 3.
/\!lwglobllltl
Investigações utilizando medidas seriadas desse
marcador em pacientes submetidos à trombólise reve-
laram que a mioglobina atinge picos significativamente
mais precoces após a reperfusão (111 minutos) do que
quando essa reperfusão não ocorre (360 minutos). Uma
rápida elevação em seus níveis foi evidenciada a partir
do aumento de 4,6 vezes nas primeiras duas horas após
a reperfusão. A literatura mostra também que a relação
de mioglobina para CK total superior a cinco é indicativa
de reperfusão, com sensibilidade clínica de 75% e especi-
ficidade clínica de 96%.
Finalmente, vários estudos têm sugerido que a mio-
globina pode ser um marcador razoável do sucesso da
reperfusão, com sensibilidade de 84 a 85%. especificida-
de de 73 a 100% e acurácia de 88 a 95%.
SOS
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Desde a redefin1ção dos cntenos diagnósticos para
o IAM, ocorrida em 2000, as u oponinas cardíacas têm
ocupado papel relevante na avaliação de pacientes com
suspeita de SCA admitidos em unidades de emergência,
quando o eletrocardiograma é inconclusivo. Apesar de ser
o marcador cardíaco de escolha. outros como CK total e
sua fração M B e a mioglobina podem ser utilizados como
coadJuvantes no diagnóstico ou em subsmuição às trapo-
ninas. quando estas não estão disponíveis, além de serem
utilizados na avaliação da reperfusão. Na maioria dos casos.
uma amostra deveria ser obtida à admissão no serviço de
urgência e após seis a nove horas. Em pacientes com do-
sagens iniciais normais e com alta suspeita clínica de IAM
deve-se repetir a dosagem entre 12 e 24 horas. Apesar da
elevada especificidade das troponinas cardíacas. deve-se
ter em mente que esses marcadores demonstram dano
miocárdico, mas não sua origem, não sendo específicos do
IAM. Portanto, deve-se manter um ativo intercâmbio com
o laboratório, adorando o exame laboratonal como ma1s
uma ferramenta para o auxílio diagnóstico, fundamentado
em sólidos conhecimentos fisioparológicos e após anam-
nese bem feita, evitando-se, assim, equívocos na condução
clín1ca com danos. às vezes irreparáveis, para os paCientes.
506 ( Medicina laboratorial para o clínico
REFERÊNCIAS
1. Achar SA. Kundu S, Norcross WA. Diagnos1s of Acure
Coronary Syndrome. Am Fam Physician. 2005;72: 119-26.
2. Alpen JS, Thygesen K, Amman E, Bassand jP. Myocardial
1nfarwon redefined-a consensus document of The Jolnt
European Society of Cardiology/America n College of
Card iology Committee for the redefinition of myoca r-
dial infarction. JAm Coll Cardiol. 2000;36(3):959-69.
3. Apple FS, Quise HE, Doyle PJ, Otto AP. Murakam1 MM.
Plasma 99th Percent1le Reference Limits for Card1ac Tro-
ponln and Creatine K1nase M B Mass for the use w1th
European Sooety of Card1ology I Amencan College of
Cardiology Consensus Recommendations. Clin Chem.
2003;49(8): 1331-6
4. Babuin L, Jaffe AS. Tropon1n: The B1omarker of Cho1ce for the
Detewon of Card1ac lnJury. CMAJ. 2005;173(1 0):1191-202.
5. Bohner J. Ste1n W, Renn W, Stemhart R, Eggsce1n M.
Srab11ity of Macrocreat1ne Kinases and (rearme Kinase
lsoenzymes Compared: Heat lnacnvation Tese for Derer-
m1nat1on of Thermo srable Creanve Kmesis. JChnr Chem
Cllm B1ochem. 1981:19:1021-6.
6. Burus CA. Ashwood ER, Bruns DE. T1etz Texrbook of CII-
I11Cal Chem1stry and Molecular D1agnosncs. 4th ed. St
Lou1s: Elsev1er Saunders; 2006.
7. Goldman LE, E1senberg MJ ldentlficanon and Manage-
mem of Pauems W1th Fa1led Thrombolys1s after Acure
Myocard1al lnfarct1on. Ann lncern Med. 2000;132:556-65.
8 Jerem1as A. G1bson CM. Alternanve Causes for Elevared
Card1ac Tropon1n Leveis When Acure Coronary Syndro-
mes Are Excluded. Ann lmern Med. 2005;142:786-91.
9. NACB. The Academy of AACC. B1omarkers of AcULe
Coronary Syndrome nad Heart Fadure. 2004 Draft Gu1·
delines Vers1on 2. D1sponivel em: http://www.nacb.ol g/
1mpg/card_b1omarkers_1mpg_drafr.hrm
10. Soc1edade Bras1le1ra de Card1olog1a. III D1rernz sobre Tra-
tamento do lnfano Agudo do M 1ocárd1o. Arq. Bras. Car-
diol. 2004; .83 (supl.4). D1sponível em: http://publicacoes.
cardiol.br/consenso/2004I Dirl ll_Trata IAM.pd f.

39
METODOLOGIA DA PROPEDÊUTICA
DO SISTEMA ENDÓCRINO: UMA VISÃO
SISTÊMICA E AVALIAÇÃO CRÍTICA
A Endocrinologia é hoje uma importante especiali-
dade da medicina, se considerar-se a sua área de aruação
e o número de doenças abordadas. Isso decorre da va-
riedade de órgãos (glândulas) envolvidos e da caracte-
rística única da especialidade, que são os distúrbios de
hiperfunção, quase inexistentes nos outros aparelhos.
Apesar disso, é possível estabelecer uma mecodologia de
abordagem diagnóstica bastante simples e intercambiá-
vel para qualquer glândula escudada.
ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA ENDÓCRINO
E SUA INFLUÊNCIA NA METODOLOGIA DE
EXPLORAÇÃO DIAGNÓSTICA
A compreensão da organização do sistema endó-
crina (SE) é fundamenta l para o domínio da mecodo-
logia a ser adorada na sua exploração propedêutica. O
SE compõe, com os sistemas nervoso e imunológico,
o grande complexo homeostático do organismo, cuja
finalidade é gerar respostas adaptativas aos estímulos e
agressões do meio ambiente. Esses sistemas se diferen-
ciam pela maneira como veiculam suas mensagens e
pela amplitude de tecidos orgânicos aptos a traduzi-las,
gerando as respostas adaptativas necessárias. O siste-
ma imunológico utiliza largamente, como mensageiros,
células móveis. O sistema nervoso usa mensageiros
químicos liberados na membrana si náptica (neuro-
transmissores) a partir de um sinal elétrico originado no
Eduardo Pimentel Dias
Luisane Maria Falei Vieira
Maria Marta Sarquis Soares
corpo celular neuronal e que se difu nde rapidamente
pelo axônio, sendo então a maneira mais rápida de co-
municação intercelular, porém gerando respostas adap-
tativas mais localizadas.
O SE, por sua vez, veicula suas mensagens através de
substâncias químicas (denominadas hormônios) capazes
de modificar o comportamento celular, usualmente alte-
rando a quantidade ou atividade enzimática intracelular.
A difusão desses mensageiros ocorre por meio dos líqui-
dos corporais. usualmente circulação sangüínea (ação
endócrina). embora possa ocorrer difusão tecidual dire-
ta (ação parácrina). Como os hormônios se encontram
disponíveis à maioria dos tecidos orgânicos. a resposta
adaptativa é mais sistêmica, bastando a decodificação
dos mesmos pelos receptores celulares que identificam e
traduzem a mensagem.
Como era de se esperar, um sistema homeostático
com essa complexidade necessita de integração entre
os seus componentes (SE/ S. nervoso/ S. imunológico). o
que realmente ocorre. A interação SE/ nervoso explicita-
se anatômica e funcionalmente na unidade hipotálamo-
hipofisária. na qual os neurônios hipotalâmicos secretam
peptídeos reguladores da função hipofisária direcamen-
te na circulação porta-hipofisária. de onde se difundem
até a adeno-hipófise, estimulando ou inibindo a função
das células dessa glândula. Embora embriologicamente
pertencentes ao sistema nervoso, funcionalmente esses
neurônios podem ser considerados células do SE. Isso
permite estratificar o SE em dois serores principais:
 . - - -- -- -- Receptor Sensor de Cálcio
1. Setor regulador - responsável pela identificação
das demandas adaptativas, avalia as necessidades
orgânicas e secreta substâncias estimuladoras
(hormônios tróficos) ou inibidoras (hormônios I j. - - - - -8
inibidores), que agirão sobre o seror efetor.
2. Setor efetor - secreta hormônios que agem em
âmbiro tissular (hormônio efetor ou periférico),
modificando o comportamento celular, sempre Célula Principal
procurando a resposta adaptativa. 1-----+ do Parotireáide

Esses dois serores se auro-regulam através de retro-
alimemação (feedback), usualmenre negativa, em que a
oscilação nos níveis séricos do hormônio produzido pela
glândula eferora gera alterações em senrido contrário no
nível do hormônio trófico, secretado pela unidade regu-
ladora (Figura 39.1).
Hipotálamo
N íve l de Lesão
~
s
Figura 39.2 - Esquema da homeostase do cálcio pelas paratireói-
des e secreção do parawrmônio (PTH).
A compreensão dessa organização permite entender
a variedade de distúrbios que podem acometer o SE e a
implicação que ela traz na interpretação dos dados clíni -
cos e laboratoriais.

~
~
u~ormônio
L1berodor
c=> Secundário
1-)
+ TIPOS DE DISTÚRBIOS DO SISTEMA
ENDÓCRINO
Hipófise

~
~
UHormônio
Tráfico Terciário
Clinicamente, ao se examinar um pacieme, o que se
apresenta são sinais e sincomas decorrentes da exposição
1- ) + dos tecidos ao excesso (hiperfunção) ou fal ta (hipofun-
ção) dos hormônios efetores. Desta maneira as queixas
Tireáide
de desânimo, hipersensibilidade ao frio, ganho moderado
Hormônio Efetor de peso, constipação intestinal e alteração de fâneros con-
Primário
loção celular)
duzirão facilmente à hipótese diagnóstica de hipotireoi-
dismo (exposição dos tecidos a níveis inadequadamente
~ U
baixos de triiodotironina). No entanto, esse hipotireoidis-
~Célula
o
Resposta Adaptativa
~ Insensibi lidade
L../ Açõo hormona l
mo pode etiologicamente ser resultado de uma lesão ti-
reoidiana (hipotireoidismo primário), de uma lesão hipo-
fisária, com conseqüente redução do hormônio trófico
Figura 39.1 - Esquema de organização do Sistema Endócrino (SE). - TSH (hipotireoidismo secundário) ou, mais raramente,
Eixo Hipotálamo- Hipófise- Tireóide, como exemplo. de uma lesão hipotalâmica (hipotireoidismo terciário).
De maneira semelhante, ao examinarmos uma paciente
com quadro clínico de hipercortisolismo (síndrome de
O SE apresema ainda um outro nível de organização, Cushing), é indispensável estarmos cientes de que, etio-
no qual as demandas funcionais são avaliadas direta- logicameme, pode se tratar de uma lesão em uma das
mente pela glândula secretora do hormônio efetor ou adrenais (adenoma adrenal), na hipófise (adenoma pro-
periférico, não existindo, portanto, comrole direto pelo dutor de corticotropina - ACTH), com conseqüente hi-
sistema nervoso. Essas glândulas são consideradas "glân- perplasia de ambas as adrenais, ou, excepcionalmente, no
dulas livres" (Figura 39.2). hipotálamo. com hipersecreção do hormônio liberador

508 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1------ - - - - - - - - - - -- - - - -- - -- - - - - -


de corticotrofina - CRH - respectivamente, hiperfunção
pnmária, secundária ou terciária. Além desses distúrbios
de híper e hipofunção, o SE pode gerar quadros clínicos
decorrentes do não reconhecimento (leirura) da mensa-
gem adapcaciva (síndromes de insensibilidade à ação hor-
mornal). Nessa siruação, um hormônio não é reconheci-
do pelos teodos, ma1s comumente por funCionamento
1nadequado do recepcor celular. Os pacientes porcadores
de insensibilidade à ação hormonal apresentar-se-ào clini-
camente como portadores de síndrome de hipofunção,
mas os exames laboracoriais revelarão o diagnóstico de
hiperfunção central (secundária ou terciária).
O reconhecimento da complexidade do SE, com a
possibilidade de quadros clínicos de híper e hipofunção
escracificados em crês níveis principais (lesão primária, se-
cundária e terciária), além da possibilidade ma1s rara de
uma síndrome de insensibilidade à ação hormonal (Figu-
ra 39.1), tornam indispensáveis rigor e atenção na coleta e
análise dos dados semióricos, resultando ainda em uma
SIStemática para solicitação e interpretação dos dados
propedêuricos que serão discutidos a segu1r.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO SISTEMA
ENDÓCRINO
Embora a semiologia clín1ca desempenhe papel fun-
damental na formulação da h1pótese diagnóst1ca corre-
ra, em Endocrinologia, mais do que em qualquer outra
especialidade, os exames laboratoriais são indispensáveis
à confirmação diagnóstica. Isso decorre da superposição
do quadro clínico que ocorre nas hipofunções/ hiper-
funções primária, secundária e terciária, já que o quadro
que se apresenta ao examinador reflete a exposição te-
cidual em níveis inadequados (deficientes ou excessivos)
dos hormônios periféricos.
A propedêutica laboracorial em Endocrinologia ob-
jetiva um diagnóstico inicialmente funcional e, a seguir,
etiológico, baseando-se em um tripé constituído por:
• dererm1nações hormona1s em siruação basal;
• testes dinâmiCos;
• imagem.
Da correra utilização desses recursos deve resultar o
diagnóstico de híper ou hipofunção e sua classificação
em primána, secundária ou terciária.
M etodologia da propedêutica do sistema endócrina: um a vi são sistêmica e avaliação cr ítica
DETERMINAÇÕES HORMONAIS EM SITUAÇÃO
BASAL
São aquelas dosagens hormona is solicitadas sem
que o SE esteja estimulado ou sujeico à supressão. Ge-
nericamente, são determinações de níveis hormonais em
líquidos corporais, mais freqüemememe soro. plasma
ou unna. Solicita-se habirualmente a dosagem de pares
hormonais, na qual se medem, em uma mesma amostra.
o hormônio efetor, produzido pela glândula periférica e
responsável pela ação tissular, e seu hormônio trófico. A
determinação dos pares hormonais fundamenta-se na
organização do SE anteriormente discutida, na qual os
componentes do par se relacionam por reuoahmentação,
ou seja, a osc1lação do hormônio efetor desencadeia osci-
lação compensatória e em sentido oposto do hormônio
trófico. Baseados nesses fu ndamentos, pode-se elaborar
uma representação esquemática, que expressa essa rela-
ção e facilita a análise dos resultados (Figura 39.3).
Hormônio
Efetor
Hiperfunção Hiperfunção
ü Secundária ** Primária • •
N Normo funçõo
D Hipofunção
Primária*
Hipofunção
Secundária •
ü N
D Hormôn1o
Trófico
· '1,oo·"nçõo
• • ....p :ilunçõ·
Figura 39.3- Dtagrama para avaliação funoonal da SE utiltzando·
se o par hormonal. Hormónto eferor no etxo das coordenadas e o
hormônto trófico no e1xo das absctssas.
Usualmente, quadros clínicos francos, facilmente diag-
nosticados pelo exame do paciente são confirmados pela
dosagem dos pares endócrinas. Uma vez alcançado o
diagnóstico funcional. a propedêutica por imagem é utili-
zada para estabelecer a correlação função - lesão anató-
mica. Exemplificando, hipercortisolismo (Cushing) primário
(ACTH independeme) = lesão adrenal. sendo indicados os
exames por imagem (comografia ou ressonância magnéti-
ca) para definir qual adrenal a ser abordada cirurgicamente.
509
TESTES DINÂMICOS
São solicitados usualmente após as dosagens basais.
para esclarecimenro adicional. Fundamentam-se no prin-
cípio teórico de que o SE, para gerar as respostas adap-
tativas solicitadas pelo organismo, deve estar íntegro e
ser capaz de alterar para mais ou para menos o nível de
hormônio eferor disponível nos tecidos.
Teste de estímulo: usualmente utilizado para o diag-
nóstico de hipofunção. Estimula-se (fisiológica ou farma-
cologicameme) a glândula a ser escudada e determina-se
a sua capacidade de resposta (nível hormonal basal e
após o estímulo).
Teste de supressão: usado para o diagnóstico da hi-
perfunção. Procura-se suprim ir o funcionamento glan-
dular, exacerbando-se a rerroalimenração.
Os testes dinâmicos (estímulo e supressão) são es-
tratégias complementares à determinação dos pares
hormonais. Além da dificuldade de execução e do cusro
mais elevado. já que pressupõem várias determinações
hormonais e, às vezes, necessidade de hospitalização e
padecem ainda da falta de padronização. Esses restes
foram padronizados em indivíduos adulros. de peso
normal e sem uso de qualquer medicamento. A sua
utilização na infância e na terceira idade, em pacientes
com excesso de peso significativo ou em uso de vários
medicamentos, apresenta limitações de interp retação.
Além disso, podem representar risco para o paciente
(exemplo: reste de supressão de aldosterona, com in-
fusão de soro fisiológico em paciente hipertenso, com
suspeita de hiperaldosreronismo primário). Dessa ma-
neira, devem ser solicitados por médico familiarizado
com os mesmos, executados com supervisão adequa-
da e interpretados com cautela.
IMAGEM
Os vários recursos de imagem disponíveis devem
ser solicitados após o diagnóstico funcional bioquími-
co, já que no arual estágio de conhecimento a correla-
ção imagem/função é ainda exceção. Assim. devem ser
solicitados como método complementar e usualmen-
te após o diagnóstico funcional bioquímico. Algumas
exceções já existem, como o emprego da ressonância
magnética no diagnóstico de feocromocitoma. O uso
510 ( Medicina laboratorial para o clínico
indiscriminado dos métodos de imagem resulta na de-
tecção dos incidentalomas. Essa denominação aplica-se
ao achado de imagem desvinculado de qualquer re-
percussão clínica. O incidentaloma é considerado uma
"doença" da alta tecnologia, demandando propedêuti-
ca extensa e de custo elevado.
ANÁLISE CRÍTICA DA ESTRATÉGIA
PROPEDÊUTICA
Em relação à estratégia delineada, cabem considera-
ções quanto às suas limitações. que decorrem da estra-
tégia em si e aquelas dependentes dos métodos labora-
toriais utilizados.
LIMITAÇÕES DEPENDENTES DA ESTRATÉGIA
Dosagem dos pares hormonais
Na análise dos pares hormonais, é indispensável levar
em consideração o denominado set point (ou ponto de
ajuste) do feedback (ou retro-alimemação). Resumida-
mente, deve-se considerar como set point aquele ponto
em que o nível de hormônio tecidual sinalizador da ação
fisiológica em nível tissular é capaz de inibir a secreção
do hormônio trófico, determinando uma concentração
normal (dentro da faixa de referência) do mesmo. Usu-
almente. esse nível do hormônio tissular encontra-se em
algum pomo dentro da faixa de referência laboratorial
do mesmo. Exemplificando, na avaliação da função ti-
reoidiana. set point é o nível de T4 livre que, dentro da sua
faixa de referência (entre 0,8 e 1.7 ng/dL). acompanha-se
de TSH na faixa de referência (0.3 a 4,0 mU/L).
Dessa forma, um par hormonal com T4 livre dentro
da faixa de referência, porém com TSH discretamente
elevado, indicaria um hipotireoidismo primário subclí-
nico (Figura 39.4, quadro A). De maneira inversa. uma
dosagem de T4 livre na faixa de referência, com TSH su-
primido (<O,l mU/L). revela o diagnóstico de hipertireoi-
dismo primário subclínico (Figura 39.4. quadro B). Essas
possibilidades diagnósricas decorrem da regulação fina
do SE. ou seja. níveis estatisticamente normais (dentro
da faixa de referência populacional) para o hormônio
recidual podem não ser os mais adequados para um de-
terminado indivíduo, o que é revelado pelo nível inade-
quado do hormônio trófico.
Uma variante fisiológica desse conceito de set point
é o ritmo circadiano do cortisol, que determina valo-
res de referência distintos para o cortisol plasmático
pela manhã (5 a 26f1g%) e às 23 horas (< Sflg%). Essa
variação circadiana se explica pela variação fisiológica
no set point para feedback, que é mais elevado pela
manhã, exigindo, portamo, mais concentração de cor-
cisai para inibir a produção de ACTH. Esse set point
reduz-se progressivamente durante o dia, alcançan-
do seu ponto mais baixo às 23 horas. Na doença de
Cushing (síndrome de Cushing por adenoma hipofi-
sária produtor de ACTH), não é raro encontrar-se um
par hormonal com cortisol matinal normal ou discre-
tamente elevado e ACTH normal (Figura 39.4, quadro
C). A interpretação correta para esse achado é que
ocorreu um re-set do feedback (ou reposicionamento
da retroalimentação), sendo necessário mais cortisol
para manter o ACTH na faixa normal. A exposição dos
tecidos a esse excesso de cortisol resulta no quadro
clínico de hipercortisolismo (síndrome de Cushing).
• analisar o par como um rodo e os seus dois com-
ponentes (hormônio tecidual e hormônio trófico),
individualmente;
• correlação com o quadro clínico;
• identificar todos os fatores intervenientes.
LIM ITAÇÕES DEPENDENTES DOS MÉTODOS
LABORATORIA IS
Em circunstâncias normais, moléculas sinalizadoras,
como, por exemplo, hormônios, estão presentes em
concentração muito baixa nos f luidos corporais (ng ou
pg/ml). Além do mais, alguns hormônios apresentam
semelhanças estruturais significativas. Desta maneira,
métodos de dosagem hormonal devem ter como carac-
terísticas alta sensibilidade e especificidade, o que torna
os métodos imunológicos os mais adequados para de-
terminação dos hormônios nos fluidos corporais. É in-
dispensável, portanto, na interpretação dos resultados,
conhecimento básico sobre as lim itações ineremes aos
métodos util izados em Endocrinologia.

Hormônio
Efetor

D
Hiperfunção
Secundário c Hiperfunção
Primário*
MÉTODOS LABORATORIAIS UTILIZADOS NA
AVALIAÇÃO DO SE

N A Normofunção
B PRINCÍPIO DOS IMUNOENSAIOS

D Hipofunção
Primária
Hipofunção
Secundária
As reações im unoquímicas formam a base de uma
grande variedade de sistemas analíticos sensíveis
pecíficos. Em um ensaio típico, anticorpos são usados
e es-

como reagentes para detectar a substância (antígeno) de

ü N
Figura 39.4 - Diagrama represenrando:
D Hormônio
Trófico
A: Hipofunção subclínica. B: Hiperfunção subclínica. C: reset de
feedback.
Além dessas possibilidades, existem ainda interferên-
cias externas ao SE, como as decorrentes de distúrbios
psiquiátricos e do uso de medicamentos.
Em resumo, na análise de um par hormonal é indis-
pensável:
• perfeito conhecimento da fisiopatologia dos dis-
túrbios que afetam o eixo endócrina estudado;
interesse. Os anticorpos utilizados podem ser policlo-
nais ou monoclonais. Os policlonais são obtidos de ani-
mais normais submetidos a esrímulo com imunógenos e
são uma mistura heterogênea de anticorpos produzidos
pela resposta imune. Os monoclonais são produzidos
a partir de um único clone ou li nhagem plasmática e
devem reagir com um único epitopo de um amígeno
multivalente, significando que não devem apresentar
reações cruzadas importantes nem formar macropre-
cipitados. Uma vantagem prática do uso de anticorpos
monoclonais é a possibilidade de uso de dois amicorpos
de especificidades diferentes em uma única incubação:
um anticorpo ligado a uma fase sólida (aderido a uma

Metodologia da propedêutica do sistema endócrina: uma visão sistêmica e ava liação crítica 51 1
superfície). específico para o anrígeno-alvo (anahro). e
outro anEicorpo marcado, específico para outro sítio an-
tigênico do anal1ro.
Tipos principais de imunoensaios
Os dois principais ti pos de reação usados em imuno-
ensaios são:
• compemivos - ensaios com limitação de reagenre;
• não-competitivos - ensaios com excesso de rea-
geme. tipo duplo sítio ou tipo sand uíche.
O fundamenro analítico dessas técnicas foi aborda-
do no capítulo 6.
SENSIBILI DADE ANAlÍTICA
Um conceito laboratorial com o qual os endocnnolo-
glstas devem estar familiarizados é o de "sens1bli1dade ana-
lítica". Os pnme1ros métodos para dosagem de TSH eram
capazes de d1scriminar resultados na ordem de 1 mUI/L.
Depois vieram os métodos capazes de discnm1nar resulta-
dos na ordem de 0,1 mU/L. Acualmence estão disponíveis
e são recomendados os métodos chamados "terceira ge-
ração", capazes de discnminar resultados na ordem <0.02
mU/L e "quarra geração"com limites de 0,001 a 0,002mU/L.
Mas, como compreender o que é "sensibilidade analítica"?
A sensibilidade analítica de um método é definida
por enr1dades como a lU PAC (lnternat10nal Union of Pure
and Applied Chem1stry), mas pode ser encendida como
uma relação entre o aumento de concentração do analito
e o sinal gerado. Uma reação mais sensível consegue "per-
ceber" pequenas alterações de concentração melhor que
uma reação menos sensível.
O termo é freqüememence confundido com o limite
de detecção, que é a menor quantidade de um analito
detectada de forma confiável (ou seja. a confiabilidade da
distmçâo encre a ausência do analito e a presença de uma
quantidade defin ida). O limite de detecção é geralmente
informado como "resultado menor que X". Concudo. os
termos são inter-relacionados. pois um método com alta
sensibilidade analítica deverá ter baixo limite de detecção.
Os marcadores enz1mát1cos introduzem um passo de
amplificação do sinal. o que faz com que os imunoensaios
não competitivos e enzimáticos. utilizando marcador qui-
miolumlnesceme. estejam emre os ensaios mais sensíveis
disponíveis acualmente.
INTERFERÊNCIAS EM DOSAGENS HORMONAIS
POR IMUNOENSAIOS
Há uma série de interferentes possíveis em imune-
ensaios. levando ramo a resultados falsamente elevados
(bias positivo) quanto a resultados falsamenre reduzidos
(bias negativo). Nesses casos, a pri meira suspeita fre-
qüenremente virá do médico-assistenre. ao encomrar
resulrados não compatíveis com os demais dados (clíni-
cos e laboratoriais). pois cais ocorrências podem ser ran-
dômicas e em geral escapam ao controle da qualidade
do laboratório. A esse laboratório cabe acolher os ques-
tionamentos e aval1ar as possibilidades de Interferentes
de acordo com a merodologia utilizada.
Este capítulo não pretende esgotar o complexo tema
dos Interferentes analíticos e sim docar o médico de co-
nheomenros básicos e ferramentas que possibilitem a
melhor análise crítica dos resultados dos pacientes e a
interação posit1va e ét1ca com o laboratóno clínico.
Variáveis pré-analíticas
Todos os fatores interferentes associados a consti-
tuintes das amostras são chamados de variáveis pré-ana-
líticas. podendo ser subdivididas em facores associados
ao paciente e em farores associados às amoscras. Farores
associados aos pacientes. como o repouso. o fumo e o
horário da coleta. podem afetar os resultados. mas não
serão considerados aqui.
O soro é o material (matriz) de escolha para a maioria
dos imunoensaios (Quadro 39.1).
Efeitos analíticos
Os efeitos de matriz são defin1dos como "a soma
dos efeitos de rodos os componentes de um SIStema
de reação, com exceção do anahro a ser med1do" e,
naturalmente, incluem os reagentes e a amostra. Um
dos problemas fundamentais relacionados à anál ise de
materiais biológicos é a extremamente complexa e va-
riada mistura de proteínas, carboidratos, lipídeos, pe-
quenas moléculas e sais que constituem essas amos-
tras. (Quadro 39.2 e 39.3).
Quad ro 39.1 - Fatores inrerferenres associados às amostras
Colete de sangue - venoslose com aumento do concentração
dos proteínas plosmólicos
Tipo de amostro - Soro (com ou sem gel separador) ou
plasmo (tipo de onticoogulonte)
Hemólise e hiperbilirrubinemio
Lipemio
Estabilidad e e armazenamento
N oto : Esses fatores são importantes poro o seleçõo do melado·
logio e do fornecedor, pelo laboratório.
Q u ad ro 39.2 - Fatores inrerferenres associados aos rea-
genres
Tampões - pH e forço iónico
A nticorpos policlonois
Anticorpos monoclonois
Marcadores dos imunoensoios
Separação dos froções ligados aos anticorpos dos froções
livres
Noto: Esses fatores são importantes poro o seleçõo do metodo-
logia e do fornecedor, pelo laboratório.
Efeitos das proteínas em geral
Albumrno
A albumina pode interferir em decorrência de sua
alra concentração e da sua capacidade de ligar e liberar
grande quantidade de ligantes, como os hormônios.
Fat01 reumntorde
Os facores reumatóides são auco-anticorpos, em ge-
ral de classe lgM, dirigidos contra a fração Fc das lgG e
estão presentes em cerca de 5% da população normal.
Metodologia da propedêutica do sistem a endócrin a: uma visão sistêmica e avaliação crítica
Podem interferir com alguns ensaios para T4 Livre, blo-
queando os sírios específicos e reduzindo falsamente os
níveis do hormônio.
Q uad ro 39.3 - Proteínas potencialm ente inrerferenres
Albuminas
Fotor reumatóide
Complemento
lisozimos
Fibrinogênio
Proteínas endógenas ligodoros de hormônio
Formos anormais de proteinos ligodoros de hormônios
Auto·onticorpos contra hormônios tireoidionos
Anticorpos heterófilos
Complt llk'rl!O
O complemento compreende uma série comple-
xa de proteínas que podem estar elevadas em diversas
condições inflamatórias. Ligam-se ao fragmento Fc das
imunoglobulinas, bloqueando os sítios de ligação a an-
ticorpos, levando a resultados falsamente reduzidos. A
investigação desse tipo de interferência cabe ao labora-
tório, que pode tentar reduzi-la, refazendo o reste em
soro envelhecido em geladeira por alguns dias ou usan-
do plasma coletado em EDTA.
Lrsozrmo
A lisozima liga-se fortemente a proteínas de baixo
ponto isoelétrico, como as imunoglobulinas, podendo
formar pomes entre as lgG da fase sólida e os anticorpos
marcados, levando a resultados falsamente elevados.
Efeitos das proteínas endógenas ligadoras de hormônios
Estão presentes em concentrações variáveis no soro
e no plasma e tanto os seus níveis quanto as suas ca-
ranerísricas de ligação sofrem influências genéticas e
adquiridas. Particularmente relevantes são a albumina,
a pré-albumina (transtiretina), as globulinas ligadoras de
513
hormônios sexuais (SHBG), tireoidianos (TBG) e corti-
costeróides (CBG).
Para a dosagem de hormônios totais. é essencial
que codas as moléculas ligadas a seus sítios endógenos
sejam deslocadas e que se previna a posterior ligação
dos complexos hormônio ligame-amicorpo marcado,
formados duranre a reação, a esses sítios endógenos
novameme. Cada sistema analítico emprega uma me-
wdologia para que esse objetivo seja alcançado. Con-
tudo. alterações das proceínas ligadoras podem ter
efeitos marcantes, como. por exemplo, a interferência
de altos níveis de globulinas ligadoras dos hormônios
sexuais (SHBG) nos radioimunoensaios direros para
tescosterona e estradiol.
Alterações na globuli na ligadora de tiroxina (TBG)
são encontradas devido a variações genéticas, síntese
aumentada, depuração metabólica diminuída ou por
uma combinação desses fatores. Ocorrem alterações
tam bém em uma grande variedade de condições clí-
nicas e de uso de medicamentos. As variações de TBG
afetam profundamente a interpretação das dosagens
hormonais tireoidianas e podem contribuir para en-
ganos diagnósticos. Duas estratégias foram desen-
volvidas para contornar esse problema: primeiro. a
estimativa de índices de hormônios tireoidianos cor-
rigidos para a capacidade ligadora do soro (ITL-índice
de tiroxina livre. atualmente em desuso) e, segundo,
a medida direta de hormônios livres. Os índices são
menos confiáveis. principalmente nos extremos de
concentração das proteínas ligadoras (ex: gestação.
deficiência ou excesso congênicos). Para a dosagem de
hormônios livres, a única técnica disponível por muito
tempo foi a diálise de equilíbrio, bastante laboriosa, de
baixa produtividade e de alto custo. As técnicas dire-
tas para as dosagens livres tornaram-se recentemente
disponíveis e são cada vez mais popu lares. estando.
contudo, ainda em evolução, devendo-se analisar seus
resultados com bastante cuidado e em estreito conta-
to com o laboratório.
Efeitos das formas anormais de proteínas ligadoras
endógenas
Proteínas ligadoras anormais podem estar presentes
no plasma de alguns pacientes, sendo a condição heredi-
tária mais freqüente a disalbuminemia hipertiroxinêmica
514 ( Medicina laboratorial para o clínico ]~------------------------------
familial (FDH). Trata-se de uma condição autossômica
dominante rara, na qual até 50% das moléculas de albu-
mina ligam a tiroxina com uma afinidade cerca de 50%
mais intensa que a normal. Os indivíduos com FDH têm
concentrações de T4 Total e Livre até três vezes maiores
que as normais e correm o risco de serem diagnosricados
como tireotóxicos, não estando a concentração de TSH
dos mesmos suprim ida.
Efeitos dos auto-anticorpos para hormônios tireoidianos
Descriros inicialmente em 1956, anticorpos antiT4
e antiT3 são relatados em cerca de uma em cada 2.500
amostras. havendo vários relacos de interferência em
ensaios para T4 Total e Livre. Nessas circunstâncias, os
únicos métodos confiáveis são aqueles em que as proteí-
nas são separadas dos hormônios antes da realização do
imunoensaio. Os ensaios para tireoglobulina são particu-
larmente suscetíveis a interferências por auto-anticorpos.
existindo expressiva quantidade de literatura a respeito.
Esses anticorpos são detectáveis em até 27% dos indi-
víduos sadios. em até 50% dos pacientes com doença
de Graves. em até 95% dos pacientes com tireoidite de
Hashimoco e em até 30% dos pacientes com carcino-
ma de tireóide. Os auto-anticorpos podem levar a uma
estimativa falsa. tanto reduzida quanto aumentada, da
tireoglobulina total. independentemente do método
utilizado. Há métodos bastante sensíveis para a detec-
ção de auto-anticorpos antitireoglobulina, devendo sua
pesquisa ser solicitada juntamente com a dosagem de
tireoglobulina. uma vez que os níveis dos respectivos
auto-anticorpos flutuam no tempo.
Efeitos dos anticorpos heterófilos
Anticorpos heterófilos têm sido relatados em 30 a
40% das amostras e podem ter especificidade pa ra vá-
rias espécies diferentes. inclusive algumas usadas habi-
tualmente para a obtenção de anticorpos reagentes.
como os camundongos. coelhos. ovelhas e cabras. Os
anticorpos heterófilos podem interferir em reações do
tipo competitivo. reduzindo o número de sítios dispo-
níveis e levando a um bias negativo (aumenta do sinal
e redução da concentração do analito). Em reações do
tipo não-competitivo, tipo sanduíche com excesso de
anticorpos, os anticorpos heterófilos podem levar a
um bias positivo ou podem ser neutralizados pelo an-
ticorpo em excesso. Alguns fabricantes adicionam aos
seus métodos estratégias para a eliminação ou redu-
ção das interferências por anticorpos heterófilos. Essas
estratégias podem ter sucesso apenas parcial e não há
garantia coral da eliminação da Interferência dos an-
ticorpos hererófilos. Com a implementação para uso
in vivo de técnicas imunocintigráficas e quimioterápi-
cas utilizando anticorpos monoclonais como veículo,
a presença de anticorpos anticamundongo (HAMA.
do inglês human anu-mouse antibody) vem se tor-
nando um gra nde problema, principalmente para as
dosagens de marcadores tumorais. Parece importante
selecionar para uso m v1vo anticorpos que não sejam
utilizados com final1dade diagnóst1ca.
Interferentes mecânicos
Fibrinogênio presente em amostras incompletamen-
te coaguladas interfere no processo de pipetagem au-
romátlca da maioria dos equipamentos e produz erros
aleatónos. Paraprote1nem1a pode interferir por alteração
da viscosidade, reduz1ndo o volume pipetado e os resul-
tados. ou se ligando inespecificamenre a analicos e rea-
gentes, levando a erros aleatórios.
Interferentes inespecíficos
Interferentes inespecíficos podem surgir por concen-
tração excessiva de outros constituintes do plasma. Áci-
dos graxos livres podem perturbar alguns ensaios para
T4 Livre ao deslocarem o T4 das proceínas de ligação en-
dógenas. A natu reza de alguns inrerferenres inespecíficos
não é. ainda. bem conheoda.
"Efeito gancho" (Hook Effect)
Um dos interferenres na dosagem de hormônios,
pri ncipalmente quando se utilizam os mécodos de du-
plo am1corpo. é o efeito gancho (do inglês hook effect).
também chamado de efeito de altas doses. Este ocorre
quando existe, na amostra biológica, grande quantidade
de analito a ser determinado. Nessa Situação. pode ocor-
rer ligação do analito em excesso ao anricorpo da fase
sólida e ao anticorpo revelador (marcado) analiro. Como
conseqüência. ao se proceder à lavagem, perde-se o anri-
Metodologia da propedêutica do sistema endócrina: uma visão sistêmica e avaliação crítica
corpo revelador que não se ligou ao analiro fixado à fase
sólida, gerando si nal de imensidade bastante reduzida.
O resultado dessa dosagem poderá ser baixo. normal ou
mesmo pouco elevado em paciente com sinais eviden-
tes de grande excesso hormonal.
Na rocina laboratorial. a ocorrênCia de efeico gancho
pode ser evitada de duas formas:
• selecionando-se reações orimizadas para a mini-
mização de efeico gancho. como. por exemplo. as
que apresentam uma etapa de lavagem antes de
acrescentar o anticorpo revelado r (ensaio em duas
etapas). Atualmente. com a evolução dos ensaios.
o efeito gancho torna-se cada vez mais raro e só
ocorre com a presença de níve1s exrremamenre
elevados do hormônio a ser dosado;
• criando-se mdas as amostras a partir da realização
de duas dosagens (diluída e sem diluir). Essa con-
du ta não é custo-efetiva e não se JUStifica na gran-
de maioria dos sistemas analíticos atua1s.
Quando o quadro clínico é característico de excesso de
hormônio circulante e os níveis dosados não são compatí-
veis, o médico deverá suspeitar de efeito gancho e entrar
em contato com o laboratório responsável pela dosagem
para esclarecimenros. O laboratório investigará a possibi-
lidade da presença de efe1to gancho e outras causas para
o resultado discrepanre. A récn1ca para a confirmação de
efe1ro gancho é realizar diluições sucessivas da amostra em
questão (geralmente na ordem de 10: 1/10, 1/100, 1/1000
etc) até que se obtenham duas diluições sucessivas com
níveis de hormônio equivalentes e mu1w elevados.
Efeitos da inespecíficidade do ensaio
A espeoficidade é um dos requisitos mais importan-
tes dos imunoensaios. A inrerferênoa ocorre em rodas as
situações nas quais o anticorpo não é absolutamente es-
pecífico para o hormônio. A baixa especificidade resulta
em interferências causadas por compostos de estrutura
molecular ou epiropos 1munorrearivos semelhanres.
Ensaws com quanttdCicit lm11wdo dt ant,corpo 1eogentt (t.po
compct:LM> ou UJ)O I)
Alguns dos maiores problemas quanro à especificida-
de são encontrados nas dosagens de esteróides e com-
515
postos estruwralmeme relacionados. Todos os ensaios
mais usados para testosterona total, por exemplo, rea-
gem de forma cruzada com a S'alfa-di-hidrorescosterona
e wcualmente codos os ensaios para corcisol reagem de
forma cruzada com a prednisolona. Oucros problemas
ocorrem quando os ensaios são usados fora do conrexw
para o qual foram desenvolvidos e restados. como, por
exemplo, em neonacos.
A interferência de drogas e seus metabólicos é um
problema comum em imunoensaios. As drogas podem
interferir por reatividade cruzada do compostO nativo ou
de seus metabólitos, por deslocamento dos hormônios
das proteínas de ligação e por suas ações fa rmacológicas.
Há grande volume de referências a respeito e recomen-
da-se a consulta ao livro Young, Ejfects of Drugs on Clini-
cal Laboratory Tests: Washington DC: 1995, sempre que
se apresentar potencial interferência de drogas.
Lt i iWO~ l(JIIl CXCC\SO de (lllfiCOipO rcfl~CIItt (',Pt) PtiO
ou tipo 11)
Os ensaios não-competitivos apresentam relações
mais complexas entre o analico, os reagentes cruzados
e os anticorpos reagentes que os ensaios competitivos.
A falta de especificidade e até a hiperespecificidade dos
ensa1os desse tipo podem levar a interpretações erróne-
as. Ensa1os não-específicos tipo único sítio para hormô-
niO da paratireóide (PTH) moscram níveis elevados de
PTH 1munorrearivo, particularmente em pacientes com
1nsufioênc1a renal que não depuram adequadamente os
fragmentos C-term1na1s. O uso de ensaios tipo du plo-
síno para PTH intacto (N-terminal), que não reagem de
forma cruzada com o C-terminal, fornece um quadro
ma1s verdade1ro do status do paciente.
O que deve ser feico quando se suspeita de interfe-
rênoa7 A prime1ra conduta do médico deve ser entrar
em contaw imediatamente com o responsável técnico
do laboratório que realizou a dosagem. Juntos, devem
trocar Informações clínicas e metodológicas que pos-
sam levar a hipóteses quanto à presença e tipo de in-
terferência. A seguir, poder-se-á optar pela utilização de
uma metodologia alternativa para a realização de nova
dosagem na mesma amostra ou em outra, o que for
mais indicado. O auxílio do profissional de laboratório é
importante, pois a metodologia alternativa poderá estar
disponívelapenas em determinado(s) laboratório(s). sen-
516 ( Medicina laboratorial para o clíntco
do de boa prática envolver o ourro responsável técniCO
na investigação do problema de forma transparente.
Ainda, em alguns casos, poderá ser necessário acionar
a assessoria científica do fabricante do sistema analítico,
no Brasil ou no país de origem.
t papel do profissional de laborarório, do médico e
da indústria diagnóstica o reconhecimento das inúme-
ras possibilidades de interferências, devendo todos os
envolvidos atuar na minimização dos problemas e nos
esforços para o seu esclarecimento.
APLICAÇÃO DA BIOLOGIA MOLECULAR
PARA O DIAGNÓSTICO ENDOCRINOLÓGICO
As técnicas de biologia molecular têm muito valor
não só nas questões de investigações básicas como no
entendimento de uma variedade de problemas que afe-
OD't t !1t LU
tam a condição humana em geral. A prevenção de doen-
ças, geração de novos produtos protéicos, manipulação
de plantas e animais para a aqwsição de traços fenotí-
p1cos específicos são aplicações dos métodos utilizados
por essa tecnologra. A util1zação de técnicas de biologia
molecular tem, ainda, propiciado melhor compreensão
dos mecanismos de ação hormonal, bem como das ba-
ses moleculares de vánas síndromes já conhecidas clínica
e bioqu1m1camente. As características moleculares dos
tumores prenunciam seu comportamento, o que permi-
te delinear tratamentos mais efetivos.
O conhecimento de que muitas doenças endó-
crinas têm como causa mutações em um único gene
pode ser crucial nas decisões terapêuticas e nos rasrre-
amentos de indivíduos com o risco de apresentarem
determinada doença. Desse modo, faz-se necessário
um entendimento da nomenclatu ra utilizada em bio-
logia molecular e genética. para a compreensão global
da endocrinologia moderna.
Ao se iniciar o estudo genético de uma endocrinopa-
tia, o primeiro objetivo é determinar, dentre os milhares
de genes. qual é o responsável por aquela determinada
doença. Escolhem-se os genes candidatos a partir do co-
nhecimento daqueles que concrolam os mecan1smos de
açào hormonal ou que codificam proteínas que contro-
lam o crescimento e desenvolvimento celulares ou que
já estejam envolvidos em outras doenças relac1onadas
já conhecidas. Por exemplo: o conhecimento prévio de
)1------- - - -- - - -- - - - - -- - -- - -- - - - - -
que o carcinoma medular de tireóide (CMT) é causado
por mutações no proto-oncogene RET leva à procura da
mesma mutação nos casos de neoplasia endócrina múl-
tipla tipo 2A onde o CMT se faz presente.
Uma vez determinado o local que se deseja estudar, é
necessáno que se amplie a quam1dade de matenal genéti-
co d1sponível. Existem várias mane1ras de produZir cóp1as
suficientes de um gene a ser escudado. A clonagem é uma
delas, na qual o gene a ser cop1ado é inserido no DNA
de uma bactéria. Cada vez que a bactéria se reproduz,
seu DNA e o gene inserido serão copiados e, como as
bactérias se multi plicam muito rapidamente, bilhões de
cópias do gene original poderão ser produzidos num pe-
ríodo curto de tempo. Um método m v1tro mais simples
e mais rápido revoluc1onou a amplificação de seqüências
delimitadas de DNA presentes em uma amostra - a rea-
ção de polimerização em cadeia (PCR). Com essa técnica,
consegue-se a amplificação m v1tro.
Após a obtenção do segmento desejado em quan-
tidade suficiente, submete-se esse matenal a diversas
técnicas existentes para o rastreamento de mutações,
que são alterações na seqüênoa do DNA genômico que
podem ser passadas de uma célula mãe à célula fil ha.
Em várias doenças genéticas pode-se herdar um
alelo com mutação, detectável por diferenças na mo-
bilidade do DNA em um gel de poliacrilamida. O po-
limorfismo conformaoonal de fita única (SSCP, single
stranded conjormat1onal polymorphísm) e a eletrofore-
se em gel com gradiente desnacurante (DGGE, dena-
tunng grad1ent gel electrophores15) rastreiam a presença
de mutações baseadas em diferenças no pad rão de mi-
gração do DNA. Outros métodos podem ser utilizados
para detectar-se a presença de mutações quando se
comparam o matenal afetado e o não afetado (sangue
e rumor, nas mutações somáticas). Como exemplos,
têm-se as técnicas que utilizam microssatélites, que
ajudam na compreensão dos mecanismos envolvidos
na formação de rumores e as técnicas de cirogenética,
como a hibridização genômica comparativa, em que se
procuram ganhos ou perdas alélicas, analisando todos
os cromossomas e comparando sangue com tumor ou
teodo normal com afetado. Recentemente, a quantifi-
cação da expressão gên1ca a partir de técnicas sofisti-
cadas como microarray ou PCR em tempo real tornou
possível maior detalhamemo da participação dos genes
nos mecanismo etiopatogênicos das doenças.
Merodo logia da propedê utica do sistema endócrina: uma visão sistê mica e avaliação crítica
Após a obtenção de um rascreamenco positivo, o
objetivo passa a ser a análise da seqüência alterada. O
seqüenciamemo é o método mais sensível e específi-
co para detecção de mutações. O método baseia-se
na síntese de uma fita de DNA por uma DNA polime-
rase, a partir de um molde de fica simples. Compara-
da a seqüência estudada com um banco de dados de
genes já existente pode-se verificar qual aminoácido
é alterado e sua possível repercussão na estrutura da
proteína. Na detecção de mutações já conhecidas, a
hibridização alelo-específica, que utiliza oligonucle-
otídeos (sondas) contendo seqüênCias que levam à
doença, é uma arma simples e rápida. É uma técntca
adequada para estudo famdtar (ver capítulo 7).
Atualmeme, a utiltzação da maioria dessas técntcas
ainda fica restrita a laboratórios de pesquisa. Na Endocn-
nologia, teve-se como contribuição o conhecimento da
estrutura gênica dos hormônios e de seus receptores, dos
seus mecantsmos de ação através das vias imracelulares
de Sinalização e das várias mutações que explicam o me-
canismo ftstopatológtco das resistências hormona1s e de
vánas doenças ames ttdas como td1opát1cas. Por exem-
plo. o gene do recepror do hormônio tireotrófico (TSH-
R) está implicado na gênese de rumores hiperfunoonan-
tes da tireótde (adenomas tóxicos); mutações no gene do
receptor de hormônio luteotrófico (LH-R) levam aos ade-
nomas de células de Leydig; mutações nas vias imracelu-
lares de sinalização da insulina explicam alguns tipos de
diabetes; mutações em proteínas que controlam o ciclo
celular, como a menin, levam ao hiperparatireoidismo ou
à neoplasia endócrina múltipla tipo 1; e assim por diante.
Além dessas. o rasueamemo de doenças geneticamen-
te conhectdas, como o carcinoma medular de meótde
e deftoênoa de 21 hidroxtlase, 1dent1ficando doentes ou
carreadores heteroz1gotos. também demonstra a grande
comributção dessas técnicas. po1s têm-se marcadores
moleculares capazes de proporoonar detecção precoce
numa fase pré-clínica da doença. podendo até mesmo
evitar seu aparecimento. Os distúrbios do cresctmento, o
hipoparatireoidismo e outras endocnnopattas ganharam
novas classificações, que surgiram freme a esses novos
conhemnentos que não param de ser ampliados e que
lllfluenciam, cada vez mais. as condutas. as investigações
laboratoriais e que. no futuro próximo, poderão resultar
na possibilidade de terapia gênica que resultará em abor-
dagem terapêutica mais eficaz.
517
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As doenças do SE caracterizam-se por sintomas varia-
dos, freqüentemente provenientes de sistemas orgânicos
distintos, o que torna a avaliação semiótica indispensável
na elaboração da suspeita d iagnóstica. A confirmação des-
sa suspeita fundamenta-se na propedêutica laboratorial.
que se baseia quase uniformemente na estratégia descrita.
REFERÊNCIAS
1. Barralana L. Robbins J. Thyro1d hormone transpor r pro-
reins. Clin Lab Med. 1993;13:583-98.
2. Baxrer JD. An overv1ew of rhe evolurion funwons. and
organizatlon of rhe endocnne sysrem. ln: Felig P. ed1ror.
Endocrinology and Merabol1 sm. New York: McGraw Hill;
1981 p. 15-28.
3. Baxrer JD. lnrroducrion to endocrinology. ln: Greenspan
FS, Srrewler GJ. edirors. Basic and Clinical Endocrinology.
5th ed. Sramford: Appleron e Lange; 1997. p. 1-38.
4. Burris CA, Ashwood ER. Tierz Texrbook of Clinical Che-
misrry. 2nd ed. Philadelph1a: W. B. Saunders; 1994.
5. Kacsoh B. Laborarory evaluarion of rhe Endocnne Sys-
rem ln: Kacsoh B Endocrine Physiology. New York: Mc-
Graw Hill; 2000. p.99 - 119.
6. Larrônico AC. Os Grandes Avanços da Endocrino-
logia na Era Genômica. Arq Bras Endocnnol Merab.
2002;46{4):323-4.
7. Selby C.lnrerference in lmmunoassay. Ann Clin B1ochem.
1999;36:704-21.
8. Spencer CA. Takeuchi M. Kazarosyan M. Currenr srarus
and performance goals for serum rhyroglobu lm assays.
Clin Chem. 1996;42:164-73.
9. Wilson JD. Principies of Endocrinology. ln: Wilson JD.
Fosrer DW. Williams Texrbook of endocri nology. 8d1 ed.
Philadelph1a: W. B. Saunders; 1998. p.1-10.
10. Young DS. Effecrs of Drugs on Clu11cal Laborarory Tesrs.
4th ed. Washington DC: Amencan Association for Clini-
cal Chemisrry; 1995.

40
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DOS
DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO
Com sua importância descrita pela primeira vez no
final do século XIX, a tireóide produz horrnônios com
ação sistêmica atuando na maioria dos órgãos. É urna
glândula endócnna, ímpar e mediana, localizada na
parte anrenor e infenor do pescoço, abaixo da laringe,
d1anre dos primeiros anéis da traquéia. Ela é constituída
por dois lobos laterais reunidos na linha média por uma
lâmina achatada de tecido tireoidiano, o istmo. Os hor-
môniOS tireoidianos são derivados iodados de aminoá-
cidos e constituem no homem as princ1pais moléculas
1odadas do organismo.
FI SI OLOGIA
SÍNTESE HO RMONAL
Os hormônios tireoidianos são necessários para a
diferenciação, crescimento e metabolismo de diversos
tecidos dos vertebrados. Entre as ações fisiológicas des-
ses hormônios incluem-se o desenvolvimento de tecidos
como, por exemplo, o do sistema nervoso, a regulação
de funções básicas como consumo de oxigênio. tempe-
ratura corporal e freqüência cardíaca. além do controle
do metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras.
O iodeto é a matéria-prima essencial à biossíntese
dos hormônios da tireóide. O iodem proveniente da
dieta é absorvido no trato gastrintestinal. sendo cap-
tado pela tireóide na corrente sangüínea. a partir de
Maria Marta Sarquis Soares
Luisane Maria Falei Vieira
Eduardo Pimentel Dias
TIREOIDIANA
um transportador específico existente na membrana
basolateral das células tireoidianas, o co-t ransporra-
dor sódio-iodeto (NIS, Na+; l- Symporter). O iodeto
é transportado através da membrana apical da célula
folicular por outra proteína importante nesse proces-
so, a pendrina. Na interface apical da célula folicular
com o colóide. o iodeto é oxidado e incorporado em
regiões específicas (resíduos tirosil) das moléculas d e
rireoglobulina (TG), que é a principal proteína produ-
zida pela tireóide, correspondendo a 70-80% do con-
teúdo protéico da glândula. Os resíduos t irosil podem
ser monoiodinados, dando origem às monoiodotiro-
sinas (MIT) ou bi-iodinados, originando uma diiodoti-
rosina (D IT).
A principal enzima relacionada à biossíntese hormo-
nal é a peroxidase rireoidiana (TPO), responsável pela
ox1dação do 1odeto e sua incorporação aos rad icais rirosil
da molécula de t ireoglobulina. Existem dois sítios catalí-
ticas na TPO. um para se ligar ao 10deto e outro para se
ligar à t irosina. presente na ti reoglobulina.
A s iodotirosinas assim formadas são acopladas
por meio de um remanejamenro estérico oxidativo
da proteína, dando origem aos hormônios t ireoidia-
nos: tetraiodo tironina (T4), que é a principal forma, e o
t riiodotiron1na (T3), secretado em menor quantidade.
O total plasmático de T4 é aproximadamente 45 vezes
maior que o de T 3 (90nM versus 2nM) e a principal fon -
te de produção de T 3 ocorre a partir da conversão de
T4 em T 3 por meio da S'desiodação de T.. nos tecidos
periféricos promovida pelas desiodases. Apenas 18%,
aproximadamente, do T3 circulante é proveniente de
secreção tireoidiana.
Uma vez secretados. os hormônios tireoidianos
circulam comumente ligados às proteínas plasmáti-
cas e somente 0,03% de T4 e 0.3% de T estão livres.
3 DETERMINAÇÕES HORMONAIS
A ligação desses hormónios às proceínas plasmáticas
aumenta suas meias-vidas e assegura a distribuição re-
gular do hormônio nos tecidos-alvo. No interior da cé-
lula. o T3 1iga-se a recepwres específicos localizados no
núcleo, os recepwres do hormônio tireoidiano (TRs).
Os TRs medeiam a ação do hormônio ligando-se di-
retamente na região promowra dos genes-alvo, regu-
lando a transcrição em todos os tecidos de mamíferos.
Existem evidências de que os hormônios tireoidianos
podem exercer alguns de seus efeiws também via me-
canismos não genômicos, ativando cinases, calmoduli-
na. captação de glicose em vários tecidos e modulam
o transporte de cálcio.
CONTRO LE HOMEOSTÁTICO DA
SÍNTESE HORMONAL
O eixo hipocálamo (TRH - hormônio liberador
de tireotrofina) - hipófise (TSH - hormônio tireotró-
fico) - tireóide (T3 e T4) destina-se a fornecer aos te-
cidos quantidades adequadas de T4 e T3, de maneira
a atender às necessidades fisiológicas do organismo.
A produção dos hormônios tireoidianos é estimulada
pelo TSH, sintetizado e secretado pela hipófise. Nos
pacientes com o eixo hipotálamo-hipófise-tireóide
(HHT) intacw, um sistema de retroalimentação (fe-
edback) negativo entre as concentrações de T4 e T3
livres (T4L e T3L) e o TSH controla a função tireoi-
diana. A hipófise funciona como um sensor biológico
dos níveis de hormônios tireoidianos disponibilizados
aos tecidos e regula a secreção do TSH. ohjetivando
a manutenção de níveis adequados de T4L e T3L. A
redução dos níveis de T4L e T3L est imula a produção
de TSH. enquanto o aumento desses níveis suprime a
secreção de TSH .
Quando o eixo está preservado e em equilíbrio, exis-
te uma relação log-linear inversa entre a concentração de
TSH e T4L no plasma. ou seja, pequenas oscilações (line-
ares) no nível de T4L desencadeiam grandes oscilações
520 [ M edicina laboratorial para o clínico ]~-----------------------------
(exponenciais) compensatórias e em sentido contrário
do TSH, comando-o o parâmetro laboratorial mais sensí-
vel para o diagnóstico precoce da disfunção tireoidiana.
CARACTERÍSTICAS DOS MÉTODOS ANAlÍTICOS
DE DETERM INAÇÃO DE TSH NO PLASMA
As dosagens de TSH eram, originalmente, baseadas
em bioensaios. No momento. o imunoensaio é o pro-
cedimento de escolha nos laboratórios. O imunoensaio
wrnou-se um teste de rotina após a disponibilidade de
TSH purificado para imunização e iodinação.
Radioimunoensaio (RIE)
O ensaio tradicional (RIE) era baseado na com-
petição entre o TSH endógeno e o marcado com ra-
dioisówpo por sít ios de ligação (anticorpos antiTSH)
disponíveis para uma quantidade limitada do hormô-
nio. A quantidade de TSH marcado ligada era inversa-
mente relacionada à concentração de TSH presente
na amostra. A determinação de TSH por RIE mostrou-
se muito útil na detecção dos níveis elevados de TSH
que ocorrem no hipotireoid ismo primário. Contudo,
como ela podia detectar apenas lmU de TSH por litro
(ou 1~U/ml). muitos RIEs não conseguiam distinguir
os valores normais dos valores subnormais associados
ao hipertireoidismo.
Ensaios imunométricos
Novas técnicas imunométricas são agora capazes
de medir os níveis diminuídos de TSH enconrrados
nos casos de hipertireoidismo primário. Essas novas
metodologias resultam da aplicação do princípio do
"sanduíche", no qual uma molécula de TSH forma
uma ponte entre dois ou mais anticorpos antiTSH dis-
tintos. O primeiro anticorpo (Ac). geralmente mono-
clonai. é dirigido contra um sítio específico da subu-
nidade beta e é ancorado a um suporte (fase sólida).
Esse anticorpo está presente em excesso e seletiva-
mente imunoexuai a maior parte do TSH presente
na amostra. O hormônio ligado é então quantificado,
utilizando-se um segundo Ac antiTSH (monoclonal ou
policlonal). que é dirigido contra um sítio antigênico
distinto (por exemplo, a subunidade alfa). Esse Ac de
detecção é marcado com uma molécula sinalizadora,
como um radioisócopo, uma enzima, um uoróforo ou
uma molécula luminescente. Os resultados do ensaio
são usualmente calibrados contra uma preparação de
referência de TSH e são expressos em miliunidades in-
ternaCionais de atividade biológica por litro de soro
mU/L (ou iJU/mL). Contrariamente à curva inversa de
dose/resposta do RI E, os ensaios imunométricos apre-
sentam uma curva positiva de dose/resposta, na qual
os níveis mais altos de sinal correspondem às maio-
res concentrações do TSH. O efeico gancho (hook
ejfect). presente quando há grande quantidade de
antígenos, é raramente visco. Os ensaios imunométn-
cos oferecem não só mais sensibilidade às med1das de
TSH como também menos tempo de resposta (tum
around time) e faixa de linearidade mais ampla. Por
questões práticas. métodos não isotópicos dominam
o mercado e substituíram os traçadores radioativos na
maioria dos laboratórios.
Sensibilidade analítica dos métodos
Para distinguir os ensaios imunométricos de TSH
dos RIEs menos sensíveis. termos descritivos como
"sensível", "altamente sensível", "ultra-sensível" e "su-
per-sensível" foram usados e houve grande confusão
sobre o significado dos mesmos. Em 1991, o Comitê
para Nomenclarura da American Thyrotd Associatton
recomendou que o limite funcional de detecção de
TSH fosse estimado com base nas características de
precisão do ensaio nos limites inferiores de detecção.
Atualmente, a sens1bil1dade funoonal é definida como
"a menor concentração de TSH na qual o coefioente
de vanação 1nterensa1o inferior a 20% ainda é obtido".
Assim. à medida que a concentração de TSH em uma
amostra se aproxima de zero. a precisão do ensa1o di-
minui, ou seja. há ma1s variação do resultado obt1do
em corno do valor real de TSH da amostra. Amostras
com concentrações cada vez menores de TSH são
analisadas em ocasiões distintas (interensaio) e a dife-
Investigação laboratorial dos distúrbios da função tireoidiana
rença entre os valores obtidos é calculada em termos
de porcentagem (variação). A menor concentração de
TSH na qual a variação entre os resultados for inferior
a 20% é considerada limite funcional de detecção do
ensaio. Esse limite de detecção abrange tanto as varia-
ções analíticas (devidas ao sistema analítico do labora-
tório) quanto biológicas (atribuíveiS ao organ1smo) e,
portanto, permite que níveis distintos de TSH repor-
tados indiquem diferenças reais no paciente, nos níveis
inferiores da linearidade. Ao mesmo tempo, o uso des-
se limite assegura que o nível de TSH encontrado seja
realmente diferente de zero, não importando quão
ínfima seja sua concentração.
Classificação de ensaios de TSH em "gerações"
Uma classificação de ensaios de TSH em "gerações".
baseada na sensibilidade funcional. foi proposta para
descrever as melhorias nos ensaios de TSH. Cada ge-
ração representa uma melhoria de um log no limite
de detecção funciona l. Os ensaios de primeira geração
(RIEs) apresentam tipicamente um limite funcional de
detecção de 1 a 2 mU/Le são incapazes de detectar, de
forma confiável. a supressão do TSH, caracrerística do
h1perrireoidismo primário. Os ensaios imunométricos
subseqüentes apresentam sensibilidade cerca de 10 ve-
zes maior (0,1 a 0,2 mU/L) e são considerados ensaios de
segunda geração. Estes são basrame confiáveis quanto
à distinção entre valores normais e valores encontrados
no hiperrireoidismo. tendo, contudo, aplicação limita-
da para distinguir valores moderadamente subnorma1s
(0,01- 0,1 mU/L) de valores muico suprimidos (< 0,01
mU/L). Isto é. pacientes com diferentes valores in vtvo
poderão apresentar valores laboracoriais semelhantes,
quando se usa para determinação os mécodos de se-
gunda geração. Os ensaios imunométricos de terceira
geração foram desenvolvidos de modo a se obter pre-
cisão ainda maior nos níveis baixos de TSH. A maioria
deles utiliza tecnologia quimioluminescente e rem limi-
te funcional de detecção inferior a 0,02 mU/L. Há ainda
ensa1os experimentais de quarta geração, com limites
funcionais na faixa de 0,001 a 0.002 mU/L. Os ensaios
de terceira e quarta gerações fornecem os limites in-
feriores de detecção necessários para distinguir valores
de TSH subnormais limítrofes (como aqueles presentes
521
em pacientes eutireoidianos, hospitalizados, com do-
enças não tireoidianas) daqueles valores suprimidos en-
contrados no hipertireoidismo franco. E mais, esses en-
saios parecem ser úteis na subclassificação de pacientes
hipenireoidianos, de acordo com o grau de supressão
do TSH; no acompanhamento a pacientes com câncer
da tireóide, recebendo tiroxina, onde se procura a su-
pressão da secreção de TSH; e na monitorização de te-
rapia de reposição em pacientes com hipotireoidismo.
Contudo, nem rodos os ensaios quimioluminescentes
são capazes de apresentar desempenho quanto ao li-
mite de detecção consistentemente de terceira gera-
ção. Na Tabela 40.1 estão demonstrados os valores de
referência para os hormônios tireoidianos, ressaltando
que são método dependente e da população analisada
(ver capítulo 2).
DETERMINAÇÃO DO T4 LIVRE
A tiroxina e a triiodoti ronina circulam no sangue
como uma mistura, em equilíbrio, de hormônios livres
e ligados às proteínas. Assim sendo, alterações da con-
centração ou afinidade da globulina ligadora de tiroxina
(TBG) ou outras proteínas de transporte afetam a con -
centração total desses hormônios no soro. Alternativa-
mente, o nível de equilíbrio (steady state) do hormôn io
livre é independente das variações nas proteínas de liga-
ção e se mantém quase constante. Numerosos métodos
foram propostos para determinar a concentração de T4L
no soro. Esses métodos incluem os diretos, que servem
como referência, e os indiretos, mais amplamente dispo-
níveis nos laboratórios clínicos.
Métodos Diretos de Referência
A determinação direta de T4L no soro representa
um considerável desafio técnico. As concentrações de
hormônio livre são extremamente baixas no soro nor-
mal (aproximadamente 0,03% do T4 total sérico). Con-
seqüentemente, o ensaio deve ser capaz de medir quan-
tidades da grandeza de picomoles (10-'2 ). Teoricamente,
os métodos mais confiáveis para dosar T4L são a diálise
de equilíbrio e os métodos de ultrafiltração, que separam
o hormônio livre do hormônio ligado por métodos físi-
522 Medicina laboratorial para o clínico
cos ames da dosagem direta da fração livre, com o uso
de um ensaio imunomécrico sensível.
Métodos lndiretos Para Estimar T4 livre
A maior parte dos métodos para determinar as
concentrações de T4L é estimativa. Essas abordagens
são mais convenientes e mais baratas que os métodos
de referência e muitas estão disponíveis comercialmen-
te. Duas estratégias são usadas: o cálculo de um índice
(ITL) ou um imunoensaio. O cálculo do índice baseia-
se na realização de dois testes separados: a dosagem
de T4 total e a captação de T3. Esses dois resultados
são combinados matematicamente para fornecer uma
estimativa da concentração de hormônio livre. Imune-
ensaios em um ou dois passos determinam a concen-
tração de hormônio livre usando técnicas de extração
por anticorpos. Esses métodos realizam a determinação
indireta de T4 Livre, pois os resultados dos testes são
relacionados a calibradores de onde o soro é extraído
e cujo nível de hormônio livre foi independentemente
determinado utilizando-se um método de referência
(ex.: diálise de equilíbrio direta/RIE).
DETERMINAÇÃO DE T3 TOTAL E T3 LIVRE
Embora disponível, a determinação de T3L ainda não
se tornou rotineira na prática clínica. Quando necessária
a avaliação do nível de triiodotironina plasmática, utiliza-
se mais freqüentemente a dosagem de T3 total (T3T).
A principal indicação desse exame é o diagnóstico de
hi pertireoidismo por T3, que ocorre em menos de 10%
dos casos de hipertireoidismo. Como acontece com o T4
total (T4T), o ensaio de T3T sofre influência das variações
das proteínas transportadoras.
A UTILI ZAÇÃO DO REFLEX TESTING
Segundo a tendência moderna, a avaliação da função
tireoidiana de modo racional e custo efetivo seria melhor
realizada utilizando-se o reflex testing, abordagem em
que o resultado do primeiro teste (geralmente a dosa-
gem do TSH) determina a realização ou não de outros.
 Tabela 40.1 -Valoresde referência dos hormônios meo1dianos

Analito Intervalo de Referência* Método

Ant,corpo Anhperax1dase (Ant TPOJ 0 ,0 o 3,9 Ul/ml lmunoensoio por quimiolum1nescênc1o

An•,corpo Anhhreog obulino OO o 4 4 Ul/ml lmunoensoio por ouim:alum,nescênclo

Hormônio Est•mulodor do T,reóide (TSH) 0 ,300 o 4 ,000 mU/ L (Adultos) lmunoensoio por quimioluminescênc,o .
Terceiro Geração
lreoglooul no 1.3 o 31 8 ng/ml (Adu.tos) lmunoensa1o por qUimiOium,nescêncla

Tiroxina IT4 Total) 4 ,2 o 11,8 fJ9 / d l (15 o 20 anos) lmunoensoio por quimioluminescêncio
5,1 o 14 lfJg/ dl (21 anos e ocimo)
Tr IO' l011ron no (T3 To·ol 102 o 200 ng JL (10 o 19 01 osl lmunoensoio por cu .mdumlnescência
80 o 200 ng 'd (20 on,.,s e oc mo:
T4 livre 0,9 o 1,5 ng/dl (12 o 17 anos) lmunoensoio por qu:m!Oiuminescêncio
0,8 o I 7 ng/dl (18 anos e oc mo)
T3 l vrc 3,6 o 7 5 pg;ml (14 o 17 O'lOSI o·é ise de Equ1 íono/ HPLC Esooctrornel'lo
3.2 o 6.6 pg/ ml (18 anos e ocimo. de M ossa
exce1o gestortes)
3.0 o 5 7 pg ml (Gestontesl
Captação de T3 (T3 Uptokel 28 o 41 % lmunaensaia por qu imiolum~nescência

no e de Tiroxina livre (FTI) 1.4 o 4 ,2 lmunoensa o por qu1ml0ium.nescenc1a -

Cálculo

• Intervalos de referência são dependentes do sistema onolílico e do população. Valores odaplados de ARU P loborotories. apresento
dos o penes o ·ruo oe exemp o

TSH sensível

["·t I
Suspe~to ~
l Hipot ireoi d is ~

Figura 40.1 - Rastreamento das disfunções ure01d1anas.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE
HIPERTIREOIDISMO E HIPOTIREOIDISMO
A Amencan Thyratd Assooatton (ATA) recomen-
da que a redução dos níve1s de T4L. acompanhada de
elevação dos níveis de TSH, seja cmério diagnóstico de
hipocireoidismo primário e que a elevação do T4L com
redução do TSH (determinado por mérodo sensível) a
níveis rnferiores a O,lmU/L seja critério diagnóstico para o
hiperttreoidismo. A ATA ressalta, em retamo. que o nível
de TSH sénco é ma1s sensível que o T4L para o diagnós-
tiCO de ambas as Situações. Dev1do à alta freqüência de

Investigação laboratorial dos distúrbios da função rireoidiana 523

disfunção tireoidiana na prática clínica, rorna-se necessá-
ria a adoção de estratégia que permita o diagnóstico dos
casos sem elevação significativa dos custos.
A Figura 40.1 apresenta uma proposta de rasrreamen-
ro semelhante a várias outras já encontradas na literatura.
Esse protocolo rem-se mostrado eficaz no diagnóstico da
disfunção rireoidiana primária. Entretanto,é necessário ter
em mente que, nos pacientes com disfunções hipofisárias
ou hiporalâmicas (hiper e hiporireoidismo secundários
ou terciários), a dosagem de TSH não é sensível, podendo,
inclusive, encontrar-se elevada no hipotireoidismo secun-
dário (hipofisária). Como a imensa maioria dos distúrbios
do eixo HHT ocorre em nível primário (acometimento da
tireóide), justifica-se a adoção desse protocolo. Os distúr-
bios secundários e terciários são acompanhados freqüen-
tememe por sinais e sintomas de comprometimento das
oucras funções hipofisárias. Sempre que houver suspeita
clínica de acometimento hipofisária, portamo, é impera-
tiva a determinação concomitante do T4L. Chama a aten-
ção o faro de que, mesmo na ausência de quadro clínico,
uma análise cuidadosa do par hormonal T4L/TSH pode-
rá levantar a suspeita diagnóstica, já que a redução ou
o aumento significativos do T4L não são acompanhados
pela correspondente elevação ou redução exponencial
do TSH. Torna-se claro que, ao se interpretar as determi-
nações de T4L e TSH, os resultados devem ser analisados
como componentes de um par hormonal. que é a manei-
ra fisiológica de se comportarem, e não isoladamente.
T RIAGEM DOS DISTÚRBIOS DA TIREÓIDE
Há recomendações clínicas, baseadas em evidên-
cias, para o rascreamemo de disfunções tireoidianas
em pessoas assintomáticas. Essas indicações são: a) re-
cém-natos; b) história fami liar em parentes de primeiro
grau; c) pacientes portadores de doença auto-imune;
d) planejamemo pré-gestacional; e) idosos. Há também
evidências se acumulando acerca do custo-efetividade
positiva da busca da disfunção tireoidiana em outros
grupos populacionais. notadamente mulheres acima
de 50 anos. O hipotireoidismo subclínico é definido por
níveis elevados de TSH e níveis normais de T4 e T3. É
denominado subclínico porque pode ser detectado an-
tes do aparecimento dos sintomas, sendo, portanto, um
conceito baseado no resultado laboratorial. Freqüente-
524 [ Medicina la borato rial pa ra o clínico )1-- - - -- -- - - - - -- - - - - - - -- - - - -- - -
meme evolui para doença franca, quando os sintomas
típicos dessa doença se rornam presentes. Até mesmo
discretos aumentos dos níveis de TSH podem se cor-
relacionar a alterações dos níveis de colesterol, além de
representar um risco independente de desenvolvimen-
to de doenças coronarianas. Desta maneira. mrnou-se
quase consensual que o hipotireoidismo subclínico seja
tratado após confirmação diagnóstica por outra deter-
minação de TSH ou pela presença de tírulos elevados
de antiTPO. Além disso, o tratamento deve ser consi-
derado em pacientes com história familiar de primeiro
grau positiva para tireoidite de Hashimoto ou doença
de Graves e também em gestantes, já que o hipotireoi-
dismo subclínico correlaciona-se ao comprometimen ro
do desenvolvimento neurológico do feto.
A prevalência total de hipo e hipertireoidismo em ado-
lescentes e adultos nos Estados Unidos é estimada entre 1 e
4%. A incidência anual em adultos é estimada em 0,05 a 0,1%
para hipertireoidismo e 0,08 a 0,2% para hipotireoidismo,
com as maiores incidências atribuídas às mulheres idosas.
O Estudo de Framingham mostrou que 13,6% das mulheres
acima de 60 anos tinham níveis de TSH acima de 5 mU/L. O
recente Colorado Thyroid Prevalence Study (N = 25.862) de-
tectou, entre os participantes de uma feira de saúde estadual
que não estavam em uso de qualquer medicação, que 8,9%
apresentavam níveis de TSH > 5,1 mU/L (hipotireoideos) e
que 1% apresentava níveis de TSH < 0.3 mU/L (hipertireoi-
deos). Entre os que estavam em uso de medicação tireoi-
diana, apenas 60% tinham valores de TSH na faixa normal.
Esses investigadores concluíram também que a ausência de
sintomas não deve ser usada para excluir a possibilidade de
doença tireoidiana.
Recentemente, vários autores vêm sugerindo uma re-
visão no valor de referência superior para determinação
plasmática do TSH para um valor máximo de 3,8mU/L.
MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DO HIPOTIREOIDI SMO
É consenso que a determinação do TSH plasmático
é o método de referência para o acompanhamento da
reposição hormonal no hipotireoidismo primário, de-
vendo ser mantido dentro da faixa de referência. Entre-
tanto, é importante lembrar que o sistema de controle
hipotálamo-hipofisária (TRH/TSH) tem um tempo de
resposta relativamente lento, devendo-se. pois. aguardar
de 8 a 12 semanas para o ajuste na dose de reposição
hormonal. Nos hipomeo1dismos secundá no e terciáno, a
determinação do T4L e T3L, aliada à clín ica, é o parâme-
tro utilizado no controle.
M O N ITO RIZAÇÃO DO TRATAMENTO
DO HIPERT IREOID ISMO
No tratamento do hipenireoidismo primário, a
normalização dos níveis séricos de T4 e T3 ocorre an-
tes do retorno do TSH à faixa normal, o que também
é explicado p ela resposta lema do sistema hipotálamo-
hipofisária. O TSH pode ficar suprimido, independente-
mente do eutireoidismo clínico e laboratorial. Uma vez
normalizado, o TSH passa a ser o hormônio utilizado
como parâmetro mais sensível para o ajuste da terapêu-
tica antitireoid1ana.
TSH E T RATAMENTO SUPRESSIVO
DO CÃNCER DE T IREÓIDE
O uso de tiroxina visando à supressão da secreção
de TSH é prát ica comum no tratamento das neopla-
sias bem diferenciadas da rireóide. A seleção do nível
de TSH plasmátiCO a ser mantido depende da 1dade
do paoente, da gravidade de sua doença e do tempo
decorndo do rraramemo cirúrgico e com iodo radio-
atlvo. Nos pnmeiros anos após a terap êutica, o TSH
deve ser m antido em níveis inferiores a 0,1 mU/L, não
haven do vantagem em se obter níveis inferiores a 0,05
mU/L. Aqui, o uso de ensaios de terceira geração é de-
sejável. Após a con fi rmação da cura, o TSH pode ser
mam1do em níveis inferio res a 0.3 mU/ L, mas superio-
res a 0,1 mU/L, visando, pnncipalmente em mulheres, à
preservação da massa óssea.
DOENÇA NÃO T IREO ID IANA
(" EUTIREO IDIANO DOENTE")
A interpretação das provas de função tireoidiana
em pacientes hospitalizados o u portadores de imercor-
rênclas clínicas ou psiquiátricas é complexa, exigindo
Investigação laboratorial dos dist úrbios da fu nção tireoidiana
do médico responsável experiência com as dosagens
de T4, T3 e TSH nesses pacientes. Aqui, a dosagem
isolada do TSH não é suficiente, sendo ind ispensável a
determinação de T4L, T3L e, às vezes, o teste do TRH.
Nesses pacientes, também é desejável o uso de ensaios
de terceira geração.
ANTICORPOS ANTITIREÓIDE
Em 1956, Roitt et a/. vincu la ram, pela primeira vez, a
presença de auto-anticorpos anti antígenos t ireoidianos
a doenças da tireóide, assim chamadas "auto-imunes",
com destaque para a t ireoid1te de Hash1moto. Os antí-
genos meo1dianos clássicos compreend1am a nreoglo-
bulina e o "amígeno microssomal" tireoidiano, no início
mal defin1do e hoje caracterizado como uma enz1ma do
ripo peroxidase.
Hoje se sabe que ocorre dano celular quando os lin-
fócitOs T-sensibilizados e/ou auro-ant1corpos se ligam à
membrana celular causando lise, reações inflamatórias
e eventual destruição de tecido funcionante. Podem
ocorrer também alterações da função da glându la rire-
óide, resultantes de ações de est ímulo ou de bloqueio
dos auto-anticorpos sobre os receptares das membranas
celulares. São três os principa1s antígenos envolvidos em
doenças auro-imunes da tireóide: meoperoxidase (TPO),
tireoglobul ina (Tg) e receptor de TSH (TSH-R).
Ainda não há disponibilidade de testes laboratonais
para avaliar a imun1dade mediada por célu las nos pro-
cessos auto-imunes da tireóide. Contudo, estão dispo-
níveis testes para a resposta humoral, ou seJa. autO-an-
ticorpos. Infelizmente. as dosagens de auto-a nticorpos
antitireoidianos apresentam lim itações técnicas, prin-
cipalmente em re lação à sua especificidade e padroni-
zação. Independentemente do amígeno alvo. os auw-
anticorpos anritireóide são uma mistura complexa de
imunoglobulinas potencialmente capazes de interag1r
com Tg, TPO ou com receptores de TSH. As diretrizes
da National Academy of Clinrcal Btochemtstry (NACB)
em relação aos méwdos para determinação de anticor-
pos antitireó1de recomendam que se compreendam e
considerem os resultados de testes para anticorpos an-
t iti reóide com o mérodo-dependentes que variam no
reconhecimento de diferentes epiwpos em uma popu-
lação heterogênea. A NACB recom enda t ambém que
525
os ensaios de rorina para uso pelos laboratórios sejam
padronizados contra padrões internacionais Medical
Research Council - MRC.
O uso da dosagem de auto-anticorpos para moni-
torização de tratamento não é útil já que o tratamento,
em geral, é voltado para as conseqüências da disfunção
e não para a sua causa (a auto-imunidade). Contudo, al-
terações da concentração dos auto-anticorpos podem
refletir alterações na atividade da doença e devem ser
avaliadas com a devida cautela.
ANTICORPO ANTIPEROXIDASE TIREO IOIANA
(ANTITPO)
O antigo antígeno microssomal da tireóide foi carac-
terizado. Trata-se, na verdade, da peroxidase cireoidiana
(TPO), uma enzima glicosilada tipo hemoproteína, ligada
à membrana celular, com peso molecular de aproxima-
damente 110.000 daltons. Ela exerce, como dito anterior-
mente, importante papel na biossíntese de hormônios
tireoidianos ao catalisar tanto a iodinação de resíduos da
tireoglobulina quanto a junção de resíduos iodotirosíli-
cos para formar T4 e T3.
A primeira técn ica a ser aplicada em larga esca-
la para a determinação de antiTPO foi a hemaglu-
tinação, na qual hemácias eram recobertas com
i do
Ativoçõo do
Processo
Auto-imune
Fotor (es)
Ambiental
Predisposição
Genético
idode
Figura 40.2 -Relação entre título de anticorpos AntiTPO e desenvolvimento de hiporiroidismo.
S26 [ Medicina laboratorial para o clínico
cireoglobulina e com "ancígeno microssomal". Essa
metodologia apresentava limitações, devido à baixa
sensibilidade e à imperfeita caracterização do antíge-
no antimicrossomal.
A NACB recomenda atualmente o uso de imunoen-
saios sensíveis e específicos, empregando como amígeno
preparações de TPO nativa altamente purificada ou recom-
binante humana. As antigas determinações semiquantita-
tivas baseadas em aglutinação devem ser abandonadas.
Os auto-anticorpos que reconhecem a TPO são po-
tencialmente capazes de inibir a sua atividade enzimáti-
ca. Eles atuam também como anticorpos fixadores de
complemento, que podem induzir alterações citoróxicas
nas células e são, portanto, uma causa potencial de dis-
função tireoidiana.
Os anticorpos antiTPO (ou TPOab, em inglês) estão
envolvidos em processos destrutivas do tecido tireoidiano
associados à tireoidite de Hashimoto, ao hipotireoidismo
idiopática (80%), à doença de Graves (DG)(SO%) e, com
menor freqüência, a outras doenças tireoidianas. Estudos
longitudinais sugerem que o antiTPO é um fator de risco
de disfunção tireoidiana no futu ro, incluindo-se a ti reoi-
dite pós-parto e as complicações de alguns tratamentos
medicamentosos (amiodarona, alfa-interferon, lítio). O sig-
nificado clínico de níveis baixos de antiTPO encontrados
em aproximadamente 12% dos indivíduos normais ainda
requer mais elucidação (Figura 40.2).
i do TSH .[, do T4L
Hipotiroidismo Hipotiroidismo
Subclínico Manifesto
 As recomendações acuais para a dosagem de ami-
TPO são:
• diagnóstico de doença auto-imune da tireóide;
• fatores de risco de doença auro-imune da tire-
óide: hipmireoidismo relacionado à terapia com
alfa-inrerferon, imerleucina-2 ou lírio; disfunção da
cireóide devido à amiodarona; hipotireoidismo em
paciemes com síndrome de Down, disfunção da
rireóide durante a gestação e no pós-parto; abor-
tamentos e insucesso de fertilização mv1tro.
ANTICORPO ANTITI REOG LOBU LI NA (ANTITG)
A tireoglobulina (Tg) é uma glicoproteína solúvel de
alto peso molecular (660 kDa), formada por duas subu-
nidades idênticas. Apresema alto grau de heterogeneida-
de devido a diferentes modificações pós-rranslacionais,
como glicosilação, iodinação e sulfatação. Durante o
processo de síntese e liberação de hormônios tireoidia-
nos, a Tg é canto polimerizada quanto degradada.
A prevalência de antiTg depende do ensaio usado.
Os primeiros métodos desenvolvidos para sua pesquisa
foram testes de 1munofluorescência indireta, utilizando
cortes de tecido tireoidiano e mécodos de aglutinação
passiva. No momento, estão disponíveis métodos mais
sensíveis e específicos, imunoensaios competitivos e
não-competitivos. Contudo, as mecodologias antigas
e as recentes continuam em uso na rotina simultanea-
mente. Esse fato, somado à heterogeneidade do antiTg
e às diversas caraCterísticas das preparações de Tg que
dependem do tecido humano e do processo de purifi-
cação usados, contribui para explicar as diferenças entre
ensaios observadas na prática e o motivo de serem tão
difíceis de se padronizarem.
A maior aplicação clínica para a determinação dos
ant1Tg é seu uso associado à determinação da Tg plas-
mática no acompanhamento a pacientes portadores de
carcinoma diferenciado de tireóide (CDT) submetidos à
tireoidectomia e, subseqüentemente, à terapêutica abla-
tiva com iodo radioativo. Nesses pacientes, considera-se
que um TSH inferior a 0,3mU/L deve se acompanhar de
dosagem de TG inferior a 1ng/ml. A determinação con-
comitante do antiTG é indispensável, já que sua presença
pode interferir no ensaio de TG e torná-lo menos confi-
ável como marcador tumoral. Portanto, o uso de ensaios
Investigação laboratorial dos distúrbi os da função tireoidiana
quantitativos sensíveis para dosagem de antiTG é crítico
nesses pacientes.
ANTICORPOS ANTI-RECEPTORES DE TSH
O primeiro relato de que haveria um agente esti-
mulador da tireóide que diferia do TSH por apresentar
meia-vida mais longa (Long Acting Thyro1d St1mulator ou
LATS) foi publicado em 1956, utilizando um bioensaio
in vivo. O LATS foi, posteriormente, identificado como
uma imunoglobulina que se liga ao receptor de TSH,
estimulando-o.
Os receptores de TSH pertencem a uma família pro-
téica cransmembrana chamada "receptores ligados a pro-
teínas G" e apresentam dom ínio extracelular para ligação
ao TSH e domínio intracelular que ativa a adenilatoci-
clase e gera cAMP. Os auto-anticorpos anti-receptores
de TSH (TRab em inglês) são heterogêneos, podendo si-
mular a ação do TSH e causar hipertireoidismo (DG) ou,
alternativamente, antagonizar a ação do TSH e causar hi-
pmireoidismo, principalmente em neonatos. Não se en-
contra uma correlação entre os níveis séricos de TRab e
a situação clínica do paciente, em grande parte devido à
heterogeneidade do TRab circulante, a qual pode, inclu-
sive, variar ao longo do tempo em um mesmo paciente.
As principais situações cl ínicas nas quais estaria indicada
a determinação de TRab são:
• investigar a etiologia do hipertireoidismo quando o
diagnóstico não for óbvio (doença de Graves(DG),
inclusive oftalmopatia);
• em gestantes com história pregressa ou acual de
DG, para avaliação do risco de disfunção tireoidia-
na neonatal;
• em neonacos, para avaliar a presença de ami-
corpos de origem materna, canto estimuladores
como bloqueadores.
TIREOGLOBULINA NO ACOMPANHAMENTO
DO CARCINOMA DIFERENCIADO
DE TIREÓIDE (CDT)
A tireoglobulina (Tg) é sintetizada exclusivamente
pelas células foliculares tireoidianas e, desta maneira, é
excelente marcado ra da atividade dessas células. A in-
527
rrodução de ensaios sensíveis para sua dererminação no
plasma wrnou sua dosagem úril na derecção de resms
tireoidianos ou da recorrência do CDT após ablação co-
tai da ti reóide, usualmente conseguida com tireoidecco-
mia wtal associada à dose terapêutica de 1131.
Utilizando-se de ensaios sensíveis, considera-se que,
no paciente em tratamento supressivo com Tiroxina, o
nível de corte que aponta para a suspeita de recorrência
do CDT é superior a 1ng/ml. Objetivando a maior sen-
sibilidade do método, é indicada a determinação da Tg
após estímulo da célula fol icular pelo TSH. Duas estraté-
gias estão disponíveis: a suspensão do hormônio tireoi-
diano com conseqüente elevação do TSH endógeno ou,
mais recentemente, o estímulo com TSH recombiname.
Considera-se nível de corte para determinação de Tg es-
timulada por TSH o valor de 2ng/ml, acima do qual a
pesquisa de recorrência deverá ser avaliada.
Associada ao ultra-som da região cervical, a determi-
nação de Tg estim ulada pelo TSH é o melhor método
para detecção de recidiva do CDT.
CONSIDERAÇÕES FI NAIS
A utilização racional dos recursos laboracoriais permi-
te uma abordagem diagnóstica bastante eficaz das doen-
ças que acometem o eixo hipotálamo-h ipófise-tireóide.
528 [ Medicina lab oratorial para o cl ínico
REFERÊNCIAS
1. Adams DO, Purves H D. Abnormal responses in rhe assay
o( thyrouopin. Proc Un1v Orago Med Sch.1956;34:11-2.
2. A merican College 0( Physicians. Clinical guideline,
parrl. Screen ing for rhyro1d disease. Ann lm ern Med.
1998;129(2):141-3.
3. Barra GB. Velasco LF. Pessanha RP. Campos AM.
M ou ra FN. Dias SM. er ai. Molecular mechan1sm of
rhyroid hormone acrion. Arq Bras Endocrinol Merab.
2004;48(1):25-39.
4. Campbell PN. Doniach O, Hudson RV, Roitt IM. A uto-an-
tibod ies in Hashimoto's disease (lymphadenoid goirre).
Lancet. 1956;271 (6947):820-1.
5. Canaris GJ. Manowitz N R, Mayor G. Ridgway EC. The
Colorado rhyroid disease prevalence srudy. Arch lnrern
Med. 2000;160(4):526-34
6. Czarnocka B. Ruf J. Ferrand M. Carayon P, Lissirzky S. Pu-
nf1cat1on of rhe human rhyroid peroxidase and its iden-
rificanon as t he microsomal anrigen involved in autoim-
mune thyroid disease. FEBS Leu. 1985;190(1):1 47-52.
7. Hel fand M. American College Of Physicians. Redfern CC
Clinical guideline. pare 2. Screeni ng for t hyroid disease: an
update. Ann lnrern M ed . 1998;129(2):1 44 -58
8. Hol lowell JG. Sraehling NW, Flanders W D, Hannon
W H. Gunrer EW. Spencer CA, et ai. Serum TSH. T(4),
and thyroid anribodies in the Unired Stares popularion
(1988 to 1994): arional Healrh and Nurrition Examl -
nation Survey (NHANES III). Clin Endocrinol Metab.
2002;87(2):489-99
9. INCA lodoterapia do Carcinoma Diferenciado da Tire-
óide. Rev Bras Câncer. 2002;48(2):187-9. Disponível em:
http://w ww.inca.gov.br/rbc/n_ 48/v02/pdf/condutas2.pdf.
10. Nacional Academy of Clinical Biochemistry (NACB).
NACB: laboratory supporr for the diagnosis and monito-
ring of rhyroid disease. Washington (DC): Nacional Aca-
demy of Clinical Biochemisrry (NACB); 2002.Dispon ivel
em:http://www.nacb.org/lmpg/thyroid_lmpg_pub.stm
em novembro de 2005.
11. Vaisman M , Rosenrhal D. Carvalho DP Enzymes involved
in rhyroid iodide organification. Arq Bras Endocrinol M e·
tabol. 2004;48(1):9-15
 Lucimar Gonçalves de Souza Assunção
41 Elza Santiago Erichsen

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DOS

DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS

A reposição de perdas anormais de água e eletróliros
do organismo para manutenção da homeostase é ocor-
rência freqüeme na prát ica m édica. A avaliação clínica
permite constatar sua ocorrência e possíveis causas.To-
davia, a dosagem dos eletróliros é indispensável para a
constatação dos distúrbios presenres e avaliação da gra-
vidade e para oriemar a sua correção.
Os distúrbios hidroeletrolíticos graves são gera l-
mente ocorrências agudas e dinâmicas e necessi tam
de moniroramento clín ico e laborarorial contínuo. O
moniroramemo laborarorial é feiro pela dosagem dos
elerrólitos nos líq uidos corporais, principalmente plas-
ma e urina. O utros líq uidos também são analisados
se participarem dos farores causadores ou agravantes
do d istúrbio: suco gástrico, líquido perironeal, perdas
através de físrulas, líquidos de drenagens, ileosrom ia.
N os estados emergenciais, essas dosagens são solicita-
das periodicamenre pelo inrernista, de acordo com o
ritmo da reposição de água e eletróliros até a correção
do distúrbio.
homens. Está d istribuída em com partimentos que
d iferem em sua composição iônica. Dois terços estão
d istribuídos no comparrimenro o u líquido intracelular
(LIC) e um terço no compartimento ou líq uido ex-
t racelular (LEC). O líquido extracelular é composro de
rodos os líquidos externos à célula e está subdividido
em subcompartimentos:
a) inrersticial ou li nfa;
b) intravascular (plasma);
c) líquidos transcelulares.
A Tabela 41.1 m ostra a dist ribuição média da água em
relação ao peso corporal, segundo Morgan et a/. (1967)
Tabela 41.1 - Distribuição da água tQ[al e valores médios
da água dos comparrimemos orgânicos em relação ao
peso corpo ral de um adulro de 70 kg
Compartimento Percentual do peso corporal Volume
Intracelular 40 % 28,0L

Intersticial 15% 10,5L

FISIOLOGIA - BREVE RESUMO
lntrovosculor 3 -5% 3,5L
\plasmo)
A água e os eletróliros estão distri buídos no or-
Tronscelulor 2% 1 5L
ganismo em esp aços anatômicos e funcionalmente
definidos e que se intercomunicam. Tendo como re- Total 62% 43,5L
ferência o peso corporal de um adulro, a água cons-
rirui cerca de 50% do peso nas m ulheres e 60% nos Fonte Mo1 gan et a/. (1967)
COMPOSIÇÃO ELETROLÍTICA D OS
COMPARTIMENTOS INTRACELULAR E
EX TRACELULAR
Os eletróltros presentes nos líqUtdos corporais
distribuem-se jumameme com a água corpo ral em di-
ferences concentrações no LIC e LEC. com o m ostra a
Tabela 41.2. Na sua composição iónica, rem os: sódio,
potássio, magnésio, fósforo. cloreros, cálcio, fosfaros.
sulfaros. bicarbonaro e proteína.
outros cátions potássio (K+), cálcio (Ca++) e mag-
nésio (Mg++) consriwem pequena concemração
nesse comparcimemo. Na composição de ânions,
o cloro é o principal elemento do LEC. ligado
principalmeme ao Na+. Em menor c:oncemração
escão os fosfaros (HP04-), sulfaros (504--), ácidos
orgânicos e proteínas;
• líquido intersticial: caracteriza-se p ela ausência de
proteínas e co nstitui um uluafiltrado do plasma.
A concentração iónica é póxima da do plasma.

Tabela 41.2- Dtsrnbuiçào iô nica do plasm a. líqutdo imers-

rícíal e líquido intracelular líquido intracelular (UC)

Líquido Líquido
Plasma O potássio (K+) constitui o principal cátion desse
intersticial intracelular
compart imemo. A concentração do sódio intracelular é
Cátions mEq/ L mEq/ L mEq/L
reduzida em relação à carga cariónica rotai do LI C. Os
Sódio (No+) 142 144 ± 10 outros cárions presentes são o magnésio (Mg++), com
Potássio (K+l 4,2 4,0 156,0 concentração matar que no LEC. e o cálcio (Ca++). Os
prinopais ânions tntracelulares são os sulfaros (S04 --),
Cábo !Co++l 5.0 25 : 33
fosfaros (HP04--,CH2P04-) e proteínas.
Magnésio 3,0 1,5 26,0
!Mg++l
Tolo! cóllons 154 152.0 195.3 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS DISTÚRBIOS
Ânions mEq/ L mEq/ L mEq/ L ELETROLÍTICOS

Cloro !G) 103.0 114 0 =2.0 Os tesres laborawriais utilizados para avaliar os dis-
Bicarbonato 27.0 30,0 ± 8,0 túrbios htdroelerrolíricos são: a) o ionograma, que éa
(HC03 -I dosagem dos eletróliros nos líquidos corporais: soro,
Fosfato IHP04 -) 20 2.0 950 plasma, urina; b) a medida da osmolalidade plasm ática
Sulfato (S04 -) 1,0 1,0 20,0 e urinária. Para a dosagem na urina. u tiliza-se urina de 24
horas ou am ostra alearóna.
Ácidos orgânicos 5,0 5,0
O s m étodos para a dosagem elos elerrólicos são a fo-
Proteínas 16,0 0,0 55.0 comerria de chama e o elerrodo de ío n seletivo (EIS) mais
urilzado arualm em e.
Total ômons 154,0 152,0 180..0

FOTOMETRIA DE CHAMA

É um método mats antigo, mas atnda utilizado em la-

líquido extracelular (plasma e líquido intersticial)
boratórios de pequeno porre, e tem boa confiabtltdade. O
princípio da fotometria de chama reside no fato de que o
• plasma: nesse compartimem o. o sódio (Na+) é o sal de um metal alcalino dispersado em uma chama trá IO-

cát ion em maior concemração, sendo responsá- nizar-se, absorver energia da chama e então emirtr luz em
vel pela pressão osmótica eferiva e, portamo. pelo um comprimento de onda característico. à medtda que os
comrole do volume desse compartimento. Os átomos excitados decaem ao seu estado basal. Uma foro-
célula detecta a luz emitida e converte em voltagem que
pode ser registrada. Como o sódio e o potássio emitem
luz em comprimentos de onda diferentes, pode-se usar
filtros apropriados. Os fotômetros dão respostas lineares
para a concentração do íon em uma faixa estreita, portan-
to, são necessárias diluições da amostra.
Elet rodo íon seletivo (ISE)
t a metodologia ma1s utilizada atualmente. pois per-
mite a dosagem dos diversos eletrólicos, como o cálc1o,
pocáss1o. sód1o. cloreto, magnésio, no sangue, plasma
ou soro, unna ou outro líquido b1ológico. e devido à sua
prat1odade e sensibilidade. O eletrodo é uma membra-
na sensível de vidro que permite a passagem de íons.
A d1ferença de potencial que se desenvolve através da
membrana pela passagem de alguns íons é proporcio-
nal à concentração. o que pode ser medido pelo mili-
voltímetro. A vantagem do método é a possibilidade de
resposta linear em uma faixa ampla de concentração e
também por realizar as dosagem de vários eleuól1tos.
PRESSÃO OSMÓTICA DO PLASMA
As perdas de água ou eleuóli ros levam a alterações
da pressão osmótica do plasma. A osmolalidade depen-
de da concentração de solutos ou partículas de um líqui-
do e determina a sua tonicidade efetiva. No organismo.
dev1do à osmose, a difusão da água através da membra-
na celular equilibra as diferenças de tonicidade dos com-
partimentos intra e extracelu lar.
Conceito de osmolalidade
A pressão osmótica de uma solução depende do nú-
mero de partículas nela dissolvidas. Ela pode ser medida
pela depressão do ponto de congelamento do solvente
induzida pelas partículas do soluw. A pressão osmótica
produzida por uma molécula grama (moi) de uma subs-
tância não dissociável ou um íon-grama em 1.000 gra-
mas de solvente (água) terá a osmolalidade de 1 Osmol/
Kg/H20. Se utilizar-se a milésima parte do moi, rer-se-
á o miliosmol. A un1dade que expressa a osmolalidade
Invest igação laboratorial dos distúrbios hídroeletrolítícos
plasmática é o miliosmol/kg (mOsm/Kg). Usou-se há al-
gum tempo a osmolaridade, que é o mOsmol por litro
(Osmoi/L ou mOsmoi/L), que expressa a pressão osmó-
tica por litro de solução. Utiliza-se. por ser mais exara. a
osmolalidade (Osmi/Kg/H2 0 ).
Osmolalidade plasmática
Em condições de equilíbrio. a osmolalidade plasmática
está em corno de 289-300m0sm/kg/H20 e é devida prin-
cipalmente à concentração de sódio plasmático e subs-
tâncias como a uréia e glicose. Ela contribui. em condi-
ções normais, com aproximadamente 2% da osmolalidade
medida. Uma regra prática pode ser utilizada para cálculo
da osmolal1dade, rendo-se os valores do sód io plasmático.
uréia e glicose, como demonstrado na fórmula:
Osmolalidade plasmática =
(2 X Na) + (glicose .;. 18) + (uréio .;. 2 .8)
Osmolalidade plasmática cálculo-denvada
A uréia (PM=60 ou BUN-PM=28) e a glicose
(PM =180) são d1vid1das pelos seus pesos molecula-
res (PM) para o cálculo da osmolalidade. 18 e 2.8 são
resultados da mudança de un1dades que expressam a
concentração da glicose e BUN (nirrogên1o uréico do
sangue) em mg/dL para mOsm/L. Na fórmula. a uréia
corresponde ao BUN. Na prática. utiliza-se a dosagem
de uréia quando não disponível o BU . O sódio, estan-
do ligado ao cloro (NaCI). tem a força dos dois íons, sen-
do. pois, multiplicado por dois.
Osmo/alidade urinária
Mede a quantidade de partículas na urina eliminada
com a água. Indica a capacidade de eliminação ou con-
servação de água pelos rims. Em condições fisiológicas. o
rim elimina a urina com osmolalidade entre 500 e 1.200
mOsmoi/Kg, dependendo da ingesra de água, e valor
médio de 750 mOsmoi/Kg
VALORES DE REFERÊNCIA
As concentrações dos elerróliros são semelhantes
no soro ou plasma. Os resultados são expressos em
531
mEq/L ou mg/dl . Nas Tabelas 41.3 e 41.4 estão os va- recipientes isotérmicas à temperatura ambiente,
lores de referência dos elecrólitos utilizados na prática até que o material seja processado.;
clínica, segundo a literatura. • deve-se evitar o garroteamenco prolongado du-
rante a coleta. Acima de três minucos, ele pode
Tabela 41.3 - Valores de referência dos eleuóliws no sangue
causar redução de até 6,2% no potássio sérico;
• deve-se evitar manobras com a mão e/ou ante-
Eletrólitos Adultos Crianças braço durante o garroteamento para wrnar a veia
mais visível, pois isso pode elevar o pocássio da
Potássio 3,5 a 5,0mEq/L 3,5 a 5,0mEq/L
amostra;
Cálcio total 8,6-10,6 mg/dl 8,5 o l i ,5 mg/dl • deve-se rejeitar amoscras hemolisadas. A hemólise
(até 0 1 ano)
provoca aumenw artefactual de K+ pela liberação
Cálcio ionizado 2,2 a 2,7mEq/L
desse cátion das hemácias. Esse aumento pode
4,5 o 5,5 mg/dl chegar a 20 vezes a concentração;
Magnésio 1.9 o 2,5 mg/d l I ,9 a 2,5 mg/dl
• deve-se rejeitar amostras obtidas com anticoagu-
lantes contendo oxalaw de pocássio, citrato de só-
1,5 o 2,5mEq/ L dio e EDTA, pois são sais de Na+ e K+, que elevam
Fósforo inorgânico 3,0 o 4,5 mg/dl 2,5 a 4,0 mg/dl os os níveis desses íons na amostra.
(meninos)
I ,O a 2.0 mEq/L 3.8 a 5,9 mg/dl
(meninos) Fatores interferentes
Sódio 135 a 14 5 mEq/L 137 a 145 mEq/L

Cloretos 96 a I 07 mEq/L 96 o I 06 mEq/L Algumas situações interferem no resultado analítico:

• pacientes hospitalizados, pela permanência pro-
longada no leito, podem apresentar hemodilui-
ção, redução da proteína e albumina (0,5 a 0,3 g/
Tabela 41.4 - Valores de referência dos eletrólitos na urina dL), aumenw do cálcio ionizado e redução do po-
de 24 horas
tássio sérico;
• as amostras lipêmicas podem causar interferência
Sódio 40 a 220 mEq/L/dia
nas dosagens por fotometria de chama. Os lípides
Potássio 25 a 125 mEq/L/dio ocupam espaço no volume de soro, levando à re-
Cloreto 150 a 240 mEq/L/dia
dução da água livre por litro de soro. Os mécodos
de EIS superam esse interferente;
• as trombocicoses e leucocicoses intensas podem
causar elevação do K+ se utilizado soro, sendo
CUIDADOS NA COLETA DA AMOSTRA praticamente abolido na utilização de plasma.
A concentração sérica de K+ é normalmente 0,5
mEq/L maior que a plasmática devido à liberação
Várias situações podem levar a erros analíticos e são de potássio das plaquetas e leucócitos durante o
evitadas pelas corretas condições de coleta e manuseio processo de coagulação;
da amostra. • o uso de medicamentos endovenosos contendo sais
Para dosagem de eletrólitos no sangue, pode-se uti- de K+ ou Na+ deve ser considerado, pois estes cau-
lizar plasma ou soro. A heparina de lítio é a ideal para sam aumento artefactual desses íons no plasma;
obtenção do plasma. Os cuidados pré-analíticos a serem • a hiperglicem ia ou infusão endovenosa de ma-
observados são: nitol causa aumento da osmolalidade plasmáti-
• deve-se providenciar o transporte imediaco da ca (hipertonicidade), mesmo com o sódio plas-
amostra ao laboratório e efecuar o transporte em márico baixo.

532 [ Medicina laboratorial para o clínico ) f - - - - - - - - - - - -- -- - - - -- - -- - - -- -- --

DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS
O manejo de pacientes com distúrbio hidroelerrolíci-
cos é ocorrênoa freqüente na prática clínica, em especial
nos serv1ços de urgência e pacientes intenados. Diversas
situações clínicas, doenças sistemicas, renais e endocri-
nológlcas podem levar a perdas ou retenção de água e
de elerróilros do organismo. O distúrbio hidroelerrolírico
conseqüente pode ser predominante de um dos íons, por
ex. sódio, ou associado. por ex. cáloo, magnés1o, pmáss1o.
DISTÚRBIOS DO SÓDIO (Na+)
O organismo regula continuamente o conteúdo de
sódio, a partir de mecanismos reguladores no intestino e
nns.Quando uma dieta é pobre em sódio, o intestino au-
menta a sua capacidade absortiva e os rins reduzem a sua
excreção na urina. A excreção urinária do sódio depende
de vários fatores: filtração glomerular. ação do HAD. se-
creção de aldosterona pelo sistema renina-angiotensina-
aldosterona, hormônio natriurético ou peprídeo natriu-
rénco arriai (ANP). A aldosterona arua aumentando a
reabsorção renal do sódio e o ANP a sua ellminação. As
situações que causam depleção do sódio corporal levam
à hiponatremia e o excesso à h1pernatem1a. Esses distúr-
bios podem vir acompanhados de alteração do LEC e da
osmolalidade plasmática, pela ação direta do sódio na
homeostase da água.
Hiponatremia
A hiponatremia reflete a depleção corporal de sódio
e é definida como uma concentração de sódio sérico
menor que 135 mEq/L.
Hiponotremio: sódio sérico < 135 mEq/L
A hiponatremia é alteração eletrolítica comum e
pode ocorrer devido a distúrbiOS nos mecanismos re-
guladores da homeostase do sódio e por perdas. Ent re
as causas renais que levam à perda de sódio estão as
nefropatias perdedoras de sal, o uso crônico de diuré-
ticos de alça (riaz1d1cos) e as nefropatias dos idosos. Os
distúrbios hormonais estão relacionados: a) ao hipoal-
Investigação laboratorial dos distú rbios hidroeletrolíticos
dosreronismo, por baixa produção do hormônio adre-
nocórticotrófico (ACTH) ou por hi pofunção adrenal,
com diminuição da absorção renal de sódio; b) à secre-
ção Inadequada do hormônio antidi urético (SIHAD).
com retenção de água e diluição do plasma. O hormô-
nio amidiurécico (ADH) é produzido no hipocálamo e
l1 berado pela hipófise no sangue. Ao aruar no rim, o
ADH reduz a excreção de água na urina. A deficiên-
cia de glicocorticóides aumenta a permeabilidade dos
duetos coletores e os níveis de ADH circulames.
A hiponatremia também pode resultar da retenção
da água, por mecanismo anormal de excreção da água
livre e por administração excessiva de infusão venosa de
líquidos hipotôn1cos. Outras causas são as perdas gas-
mmestinais por: diarréia, vômitos, fístula, sudorese inten-
sa e febre. Por sua relação com a osmolalidade plasmánca
e distribuição de água nesse compartimento, os distúr-
bios do sódio devem ser avaliados com as repercussões
que causam na osmolalidade plasmátiCa e no volume do
LEC. como mostram a Figura 41.1 e o Quadro 41.1.
Hipo notremio e
osmololidode
plasmático
~ ~
Hiperosmolo r Hipoosmolor
Hiperglicemio Conlroção do LEC
Solução venoso, mon itol Expansão LEC
Contraste radiológ ico N ormovolêmico
1
lsoosmolo r
Pseudo hiponotremio
Uso de solução
hipotônicos poro
irrigação no s cirurgias
Figura 41.1 - Hiponarrem1a e aiLeração da osmolalidade plasmática
Fome Adap[ado de Bras1l1a Med.2007
Manifestações clínicas
A hiponatemia freqüememente não é sintomática.
Nos casos graves com sódio plasmático abaixo de 125/
mEqL, podem ocorrer confusão mental e náusea e até
mesmo convulsões.
533
 Quadro 41.1 - Hrponatremia e alteração do volume do LEC Hipernatremia

Hiponatremia e as alterações do líquido extracelular
(LEC)
Cousas de hiponotremio com controçõo do volume do LEC:
perdas gostrintestinois. perdas renais de sódio, diuréticos, quei·
maduros. acúmulo de líquido no "terceiro espaço", oscile.
Cousas de hiponotremia com volume normal do LEC: SIHAD.
hipohreoidismo, deficiência de mineralocorticórdes
É definida como sódio sérico acima de l45 mEq/L e
sempre representa um estado hiperosmolar. A osmolali-
dade plasmática encontra-se acima de 290m0sm/Kg e
na urina acima de 800 mOsm/Kg.
Hipernatrem io: sódio sérico > 145 mEq/ L

Cousas de hiponotremia com expansão do LEC: insuficiência

cardíaco congestivo, cirrose. síndrome nefrótico.
Fonre. Adaptado de .. Tratamemo hídrrco geral''. ln: Wash~r'lgtOn manual de tcrapCuuca
clinrca, ed Ltpprncou-Raven Publrshers.Washington. 1998
Avaliação laboratorial
Na suspeita de hiponatremia est ão indicados os
As situações clínicas que cursam com perda de água li-
vre ou ganho de sal (Na+) ou combinação de ambos podem
apresentar hipernatremia. As causas mais freqüemes estão
relacionadas à perda de água de origem não-renal e renal,
com alteração ou não do LEC ou volemia. (Quadro 412).
Quadro 41.2 - Causas de hrpernacremia e alterações do LEC.
mecanrsmos e causas

testes: sódio sérico, osmolalidade plasmática e urinária,

Volume do LEC Mecanismo Causas
densidade urinária e sódio urinário. A osmolalidade plas-
mática geralmente é calculada pela concentração de só- Hipovolemio 1. Perdas extra· 1. Queimaduras,
!déficit de águo renais de águo sudorese intenso
dio plasmático ou medida utilizando-se o osmômerro. r1oior que de
2. Perdas renais 2. Doença renal
O achado de elevação da osmolalidade plasmática e hi- sódioI intrínseco, diurese
de águo
ponarremia ocorre na hiperglicemia e no uso de manitol osmótica, Diabetes
insipidus central ou
endovenoso. Na pseudo-hiponatremia a baixa de sódio
nefrogênico
sérico é artefacrual, secundária à elevação dos lípides
3. Mecanismo 3. Privação de águo
(dislipidema) e proceínas (mieloma) no soro. Elas levam de sede alterado no idoso e paciente
à redução do volume da fração líquida a ser analisada por dono ao psiquiátrico
hipotálamo ou
comendo o sódio e, assim, valor inferior ao real na amos- comportamental
tra anlisada.
Sem alterações lotrogenio Adminislroçào inlrove-
As causas mais freqüemes de hiponatrema são do LEC noso inadequado de
acompanhadas de baixa da osmolalidade plasmática leuvolemio) solução salino hiper·
!ganho de sódio Iónico. bicorbonolo
(Quadro 4ll ). maior que de
Excesso de mme· Síndrome de Cushrng
Os achados laboratoriais da hiponatremia com con- águo)
rolocorlicóides
uação do LEC são: aumento do hematócrito e proteínas
plasmáticas, densidade urinária maior que 1025 e osmo-
lalidade urinária maior que SOO mOsm/kg e excreção Manifestações clínicas
baixa de sódio urinário menor que 20 mEq/L. O aumen-
to de excreção de sódio urinário acima de 20 mEq/L in- Os simomas de hipernatremia relacionam-se ao dano
dica fa lha no mecanismo poupador de sal e ocorre nas neurológico causado pela desidratação celular e à redu-
nefropatias perdedoras de sal, uso crônico de diuréticos ção do volume cerebral. Evoluem com letargia. fraqueza,
e no hipoaldosteronismo. irritabilidade neuromuscular, coma e convulsão. Quanto
Na hiponatremia com normovolemia causada pela mais rápido se instala, menor a capacidade de adaptação
SI HAD de qualquer etiologia, a osmolalidade urinária celular e mais grave o quadro clínico. É uma si tuação crí-
encontra-se baixa, entre lOO e 300 mOsm/kg, o sódio tica especialmente em crianças e idosos e pode evoluir
urinário acima de 40 mEq/L, a densidade urinária entre para o coma. Os sintomas geralmente são aparentes, nos
1005 e 10l0 e o HAD no pasma elevado. valores de sódio sérico acima de l 60-l 70 mEq/L.

534 [ Medicina laboratorial para o clínico ] 1 - - - - - - - - - - -- - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - -

Abordagem laboratorial
Na suspe1ta de hipernatremia estão indicados os res-
tes: sódio sérico e urinário, osmolalidade plasmática e
urinária e a medida do volume urinário de 24 horas. A
resposta renal reguladora às perdas de água é a diminui-
ção do volume urinário (cerca de 500 ml/24 horas) e con-
cenrração máx1ma da urina com osmolalidade U >de 800
mOsm/Kg (reabsorção de água pelos rins). A fa lha desse
mecanismo é observada no diabetes insipidus central ou
nefrogênico, no qual a hipernacemia está acompanhada
de poliúria e urina com osmolalidade inferior a 250 mOs/
kg, dens1dade aba1xo de 1.010. Nas situações menos fre-
qüentes de ganho primário de Na+, observa-se narriurese
com (Na •1 urinário acima de 100 mEq/L.
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO (K+)
É o principal cácion do intracelular, 95% do pmásio
total estão localizados nas células. A avaliação da con-
centração direta do potássio é difícil devido à sua lo-
calização. Assim, na prática, faz-se a correlação da con-
centração do potássio plasmático com o potássio tocai
do organismo. Sua concentração plasmática é em rorno
de 3.5 a 5,0 mEq/L. É ingerido por meio dos alimentos e
absorvido pelo 1mest1no delgado. O mral de 1ngesra é
cerca de 50 a 150 mEq/dia. Sua eliminação se faz pelas
fezes, sudorese e urina. O local de maior excreção é o
rim. com eliminação em torno de 75 mEq/dia, sendo esca
a necessidade diána em condições basa1s. Vários hormô-
niOS parric1pam no mecanismo regulador do pocássio.
A aldosrerona aumenta a secreção tubular de pocássio.
A insulina promove a entrada de potássio nas células,
principalmente músculos e fígado. A administração de
glucagon (glicogenolítico) causa hiperglicemia e hiper-
pocassemia, pela liberação do pocássio hepático.
Quanto às funções que exerce no orga nismo, es-
tão: a) nos processos metabólicos de síntese proréica
e do glicogênio; b) na manutenção da osmolalidade do
imracelular e do pH; c) nas acividades neurocransmiS-
soras, na comração da musculatura esquelética e car-
díaca; d) nos distúrbios ácido-básicos participando da
compensação renal.
Os distúrbios do potássio são avaliados por sua con-
centração no sangue, podendo ocorrer a depleção, ou
hipopocassemia e o excesso, a hiperporassemia.
Investigação laboratorial d os d istúrbios hid roeletrolít icos
Hipopotassemia
A hipopocassemia é definida quando o nível de po-
tássio sérico está abaixo de 3.5 mEq/L.
Hipopotossem io: potássio sérico< 3,5 mEq/ L
Várias são as causas que levam à hipopotassemia
relacionada aos mecanismos reguladores do balanço do
potássio como: baixa ingestão, aumento de perdas renais
ou exuarenais, distúrbios endócrinas e metabólicos, su-
marizados no Quadro 41.3.
Manifestações clínicas
Quando o déficit é moderado ([K+] =3 a 3.5 mEq/L), as
manifestações clínicas são discretas e o diagnóstico é fe1to
pelo achado laboratórial. As depleções mais graves, pocás-
sio inferior a 2,0 mEq/L, são acompanhadas de distúrbio
da excitabilidade neuromuscular, com repercussão no co-
ração, levando a arriem ias cardíacas. O Quadro 41.4 mostra
os sinais e sintomas encontrados na hipopocassemia.
Abordagem laboratorial
É realizada pelo ionograma, que mostrará a gravidade
do distúrbio do pocássio e de o urros elerróliros associados,
caso presentes. Os outros restes orientam a possível cau-
sa. A gasomeuia avalia a ocorrência de alcalose, o potássio
urinário elevado as perdas renais e os testes para avaliação
da função renal, dosagens de crearinina e uré1a séricas.
Hiperpotassemia
É definida quando o potássio sérico é superior a 5,0
mEq/L.
Hiperpotossemio = potássio sérico superior o 5,0 mEq/l
As situações clínicas ma1s freqüentes que causam
elevação de pocássio são as que aferam a capacidade
renal de excreção desse íon. Em condições normais, o
rim é capaz de excretar o excesso de K+ da ingestão ou
da liberação das células. A falência da função renal na
S3S
 Quadro 41.3- Causas de hipoporassemia

Desvio do potássio para

Oferta inadequada Perda urinária excessiva Perda extra-renal excessiva
o intracelular

Ingestão Insuficiente Distúrbios do eixo hipófise- Sudorese abundante Alcalose

adrenol-hiperaldosteronismo

Aumento da excreção urináno
de K + induzido por drogas:
d iuréticos, acetozolamida, áci-
do aminosolicílico, onfotericino
B, corbenicilino .
Perde gostrintestinol: vómitos d renagem Uso de insulina como
biliar, pancreática e intestinal, fístulas e solução polarizante (o
astomias. insulina estimulo o ca ptação
do potássio pelas células
musculares)

Alcalose metabólico ou Diarréia /infecção ou inflamação, sín- Envenenamento por bário

respiratório drome de má-absorção, abuso crónico
de enemas e laxante, adenoma viloso,
tumor pancreático de células não-alfa
e não-beta, tumor neural secretor de
cotecolamino)
Ureterossigmoidostomia Paralisia familiar periódico
hipocolêmico

insuficiência renal aguda é acompanhada de hiperpocas-
semia de rá pida evolução. Já na insuficiência renal crô-
nica é observada apenas nos estadios finais, devido aos
mecanismos adaptativos que aumentam a excreção de
potássio por nefron. Outras situações menos freq üentes
podem ocorrer, como: necrose muscular, acidose meta-
bólica, deficiência de insulina, hipoaldosteronismo, uso
de medicação venosa com sais de potássio.
Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas são dependentes dos níveis e
apresentam inicialmente parestesia, fraqueza, arrefle-
xia, evoluindo para paralisia flácida e hipoventi lação,
se atingir músculos respiratórios.
Quadro 41.4- Man iresrações clínicas da hipoporassemia
Sistema Manifestação
Sistema nervoso Irritabilidade, confusão mentol, letargio,
central apatia, alucinações, delírio.
N euromuscular Fraqueza, atro fia, robdomiólise, cãibra,
parestesio, dor muscular, sinais de tetania lo-
tente, paralisia flácido, parado respiratório.

evolução da hiperpotassemia e podem levar à parada
cardiorrespiratória. Quando ela surge abruptamente
(acidose metabólica, infusão intravenosa excessiva
de K+, insuficiência renal aguda), os sinais cardiotóxi-
cos desenvolvem-se com as concentrações de 6 a 7
mEq/L e podem ser observados no eletrocardiogra-
ma (ECG): ondas T pontiagudas, prolongamento do
intervalo PR, ampliação do QRS, desaparecimento da
onda P. O agravamento do efeito cardiotóxico produz
fibrilação ventricular e parada cardíaca. Quando o seu
desenvolvimento é mais lemo (insuficiência ad renal,
insuficiência renal crônica), as manifestações são me-
nos intensas. As manifestações da hiperpotassemia
no sistema neuromuscular são decorrentes da despo-
larização parcial da membrana celular. Os pacientes
Cardiovascular Arritmias /risco aumentado abaixo de 2.5
mEq/LI: extra-sístole e alterações do ECG
Gastrintestinol Náusea, vómito, ileoparalítico, dilatação
gástrico.
Renal Perda do habilidade de concentrar o
urino com poliúrio e polidipsio, acidúrio
paradoxal.
Abordagem laboratorial
Os exames indicados são o ionograma, em especial
a dosagem do potássio sérico que se encontra acima de
5,5 mEq/L, e o urinário, reduzido nas causas renais de
hi perpotassemia. A elevação sérica de uréia e creatini-
na acompanham a hiperpotassemia por falência renal.

536 ( Medicina laboratorial para o clínico )1--- - - - - - -- - - - - - -- - - - -- -- - -- - -- - - -

A gasometria avalia a ocorrência de acidose metabólica.
outra causa de elevação do potássio (ver capítulo 42).
DISTÚRBIOS DO MAG NÉSIO (MgH)
O magnésio (Mg' ') é o segundo cát1on predominante
no compartimento intracelular. embora presente também
no extracelular. em menor proporção. Um adulto de 70 kg
rem em torno de 24 g de magnésio. Sua distribuição corpo-
ral é: tecido ósseo (60%), compartimento intracelular (39%)
e compartimento extracelular (1%). O tecido ósseo cons-
titui uma fonte para as compensações de deficiência do
magnésio no organismo. A Figura 41.2 mostra a proporção
sob forma ion1zada. ligado as proreínas fósforo e citrato.
Esnma-se que a necessidade diária de magnésio seja de 220
mg/dia ou 4 mg/kg/dia, o que é obtido da ingesta alimentar.
Éabsorvido principalmeme no intestino delgado (25 a 60%) e
nos nns. Os nns parc1c1pam do balanço imerno do magnésio
no organ1smo a parm da reabsorção nos túbulos proximais,
distais e principalmeme na alça de Henle, em corno de 65%;
e pela excreção, que ocorre no nível da alça de Henle. Alguns
fawres aumemam a excreção renal de magnésio, como: a hi-
permagnesemia, a h1percalcemia e a ação de diuréricos.
O magnésio é importante para as funções neuromus-
culares e cardíacas. Na célula. o magnésio tem as funções
de ag1r como co-fator para fosforilação, estabilizar o DNA
e RNA. participar nas estruturas ribossomiais, manter a in-
tegndade celular e participar nas reações enzimáticas que
necessitam de ATP.
Os distúrbiOS de magnésio podem ocorrer por deple-
ção (hipomagnesemia) ou excesso (hipermagnesemia)
desse cátion no organismo e avaliados pelos seus níveis
sanguíneos e unnários. No plasma ou soro, os resultados
ecomrados devem ser interpretados com cuidado, pois
refletem apenas 1% do magnésio do organismo, portan-
to, têm valor relativo. Os valores de referência do Mg+ -
sérico são: 1,5 a 2,5 mEq/L ou 1,8 a 2,1 mg/dl e para a
urina de 24 horas: 50 a 150 mg/24h .
Hipomagnesemia
É definida quando o magnésio sérico está abaixo dos
valores mínimos de referência e considerada alteração
grave a presença de valores inferiores a 1,0 mEq/L.
Investigação laboratorial dos distúrbios hidroelerrolíticos
Hipomognesemio =
magnésio sérico inferio r o 1,5 mEq/ L ou 1,8 mg/ dl
A hipomagnesem1a é achado freqüente no alcolismo e
desnutrição. Outras causas estão citadas no Quadro 41.5.
Manifestações clínicas
A hipomagnesemia não se manifesta como um dis-
túrbio isolado, mas acompanhado de outras alterações.
como a hipopotassemia, hipocalcemia e alcalose meta-
bólica, por resultarem de causas comuns. O magnésio é
cri tico para a manutenção da função celular e as mani-
festações mais comuns envolvem o sistema cardiovascu-
lar e nervoso, menos freqüentememe o esqueleto, trato
gastrintestinal e geniturinário. As manifestações cardio-
vasculares são pincipalmente as arritmias arriais e ventri-
culares. As manifestações neuromusculares observadas
são tremores. tetania quando associada à hipocalcemia e
mioclonia, desorientação, confusão mental. inquietação.
Esses são achados freqüentes no "delirium tremens" dos
alcoolistas.
-
-
Ionizado D Complexa do - fos fato
Complexo - proteínas Complexado - citrato
plasmáticas
6'Yo 4%
30%
Figura 41.2- Disrnbu1ção do magnésio no organismo.
Abordagem laboratorial
O exame indicado é a dosagem de magnésio no soro
e urina. A eliminação urinána encontra-se menor que 2
mEq/ 24h. nas causas disabsornvas e carenciais. Valores
elevados na urina são encontrados no uso de diuréticos,
537
medicamenros e nefroparias. As dosagens de potássio
e cálcio séricos fazem parte dos testes laboratoriais da
investigação dos distúrbios do magnésio, pois estão sem-
pre associados, assim como os distúrbios metabólicos,
avaliados pela gasometria. Na acidose o magnésio sai da
célula para o LEC, mas com aumento de sua excreção
renal. Na alcalose o mecanismo é inverso.
Q uadro 41.5 - Causas de h ipomagnesemia
Desnutriçã o protéico-colórico
Etilismo crônico
Nutrição parenteral ou hidratação parenteral prolong ado
sem magnésio
Síndrome disabsortivo
Diarréia crônica
Uso d e antineoplásicos
Ald osteronismo primá rio e secundário
Hipertireoidismo
Hipercolcemia
Aspiraçã o prolongada por sond o nosogástrica
Acidose tubular renal
Fase poliúria da necrose tub ular agudo
Hemod iálise
Uremio
Diuréticos tiazídios e furosemida
Uso de anfotericino B
Uso d e omino glicosídeos
H ipopotossemio
Lactação excessiva
Pielonefrite crônico
Hipermagnesemia
Define-se hipermagnesemia quando o valor de mag-
nésio sérico está acima de 2,5 mEq/L.
538 ( Medicina laboratorial para o clínico
Hipermognesemia - magnésio sérico acima de 2,5 mEq/ l
O excesso de magnésio é um distúrbio incomum
porque o rim é capaz de eliminar o magnésio rapida-
mente, reduzindo a reabsorção tubular a valores míni-
mos. Entretanto, a falha desse controle renal é a causa
mais freqüente de hipermagnesemia (Quadro 41.6).
Q uadro 41.6- Causas d e hipermagnesemia
Insuficiência renal - a guda e crônica
Uso excessivo de laxantes à base de sulfa to de magnésio
N o trotamento de eclompsio com sulfato d e magnésio
Uso de enemo poro megccolon à base de sulfato de magnésio
Hipo tireoídismo
Doença de Ad dison
Manifestações clínicas
Os sintomas da elevação de magnésio ocorrem quan-
do os níveis séricos estiverem acima de 4 mEq/L. O mag-
nésio elevado reduz a uansmissão neuromuscular (efeito
curarizante) e age como depressor do sistema nervoso
central. Os sinais e sintomas observados são: náusea,
sedação, hipovemilação com acidose respiratória, dimi-
nuição dos reflexos tendinosos e fraqueza muscular. No
sistema cardiovascular observam-se: hiporensão, bradi-
cardia e vasodilatação difusa, que se manifestam com
concentrações acima de 5,0 mEq/L.
Achado laboratorial
t realizada pela dosagem do magnésio sérico, que es-
tará acima dos valores de referência. Entretanto, a investi-
gação laboratorial deve estender-se à avaliação das possí-
veis causas e distúrbios associados da hipermagnesemia.
Como as causas renais são as mais comuns, é imprescindí-
vel a avaliação da função renal pela dosagem de uréia, cre-
atinina, exame de urina rorina. O distúrbios concomitan-
tes de outros eletrólitos (K+,Na+,ca++,G) são investigados
pelo ionograma. Indica-se também a gasometria.
DISTÚ RBIOS DO CLORO (cn
O cloro do organismo distribui-se no LIC e LEC. Iigado
ao sódio (NaCI). A alimentação é a fonte de cloreto de
sódio no organismo e sua absorção se faz no intestino.
No estômago, é integrante da molécula de ácido clorídri-
co Nos rins participa do mecan ismo de secreção de H+
e absorção de bicarbonato (cloreto shift) e, portanto, da
regulação do equilíbrio ácido-básico. Aumento da excre-
ção do cloro urinário ocorre: na sobrecarga de NaCI, diu-
rese farmacológica, nefrite perdedora de sal, insuficiencia
adrenocortical. A diminuição do sódio urinário ocorre nas
perdas extra-renal, baixa ingestão de NaCI, hiperfunção
adrenocortical. Os valores de referência do cloro urinário
de 24 horas são: 170 a 254 mEq/ 24 horas. Sua concentra-
ção plasmática é 96 a 107 mEq/ L e alterações dessas con-
centrações ocorrem na hipocloremia e hipercloremia.
Hipocloremia
A depleção do cloro no organismo ou hipocloremia é de-
finida com o valor de cloreco sérico menor que 96 mEq/L.
Hipoclorem ia = cloreto sérico < 96 mEq/l
As causas mais freqüentes de hipocloremia são: per-
das de líquidos corporais por vômitos ou aspirado gás-
trico, diarréia, adenoma viloso do cólon, sudorese exces-
siva, febre alta, uso de diuréticos. No cúbulo discai, em
situações de baixa de cloro, o sódio é absorvido com o
bicarbonato (Na+ HC03-), por não cer o Cl (ânion) dis-
ponível, provocando alcalose metabólica hipoclorêmica
(ver capítulo 42).
Manifestações clínicas
O distúrbio é geralmente assintomácico. As manifes-
tações clínicas decorrem de distúrbios associados, ácido-
básico (alcalose hipoclorêmica) e de outros eleuólitos.
Abordagem laboratorial
É realizada pela dosagem do cloreto sérico no plas-
ma ou urina e sempre solicitada juntamente com outros
íons (Na+, K+, HC03-) e a gasomeuia, pois fazem parte
Investigação laboratorial dos distúrbios hidroeletrolíticos
da investigação dos distúrbios h idroelecrolíticos e ácido-
básicos, que estão sempre associados. A determinação
do cloreto urinário pode estar normal ou reduzida, me-
nor que 110 mEq/24 horas.
H i perclorem ia
Define-se como hipercloremia o val or de clo reto séri-
co acima de 107 mEq/L
Hipercloremia = cloreto sérico > 107 mEq/l
O distúrbio escá associado a causas metabólicas e
endócrinas (hiperparatireoid ismo, hipernauemia, aci-
dose metabólica, acidose tubu lar renal), gasu imestina l
(desidratação, diarréia p ro longada, perda de secreção
pancreática, alça ileal, anastomose colo-ureteral ), medi-
camentos (especialmente a acetazolamida, que inibe a
anidrase carbónica, além da infusão venosa excessiva de
solução salina) e uso de corticoesteróides. Preseme na
síndrome de Barter, doença autossômica recessiva carac-
terizada por alteração da reabsorção do cloro no ramo
ascendeme da alça de Henle.
Manifestações clínicas
As manifestações da hipercloremia são as dos distúr-
bios hidroeletrolícico e metabólicos associados (acidose
metabólica).
Abordagem laboratorial
Na abordagem laboracorial são solicitadas as dosa-
gens de cloreto sérico e u rinário, o ionograma completo
e a gasomeuia. Determinações de cloreto sérico com
valores superiores a 107 mEq /L e cloreto urinário acima
de 254 mEq/ 24 horas caracterizam o estado de sobre-
carga de cloro.
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO (Ca++)
Estima-se que um indivíduo de 70 Kg renha aproxi-
madamente 1,2 Kg de cálcio, 99% localizados principal-
mente nos ossos. Uma pequena concentração de 5,3 g
escá no compartimento intracelular e 1,3 g no excracelu-
539
lar. No plasma ou soro, 50% enconrram -se ionizados ou
livres e 50% ligados. formando complexos com compos-
cos orgânicos. principalmente a album ina sérica. O cálcio
é importante para várias funções: formação óssea, trans-
missão neuromuscular (participando juntamente com
~. Na+ Mg++,W), excitação nervosa. estabilização das
membranas cel ulares. participação na coagulação. Nos
músculos, determina a despolarização da célula, inician-
do a conuação. A homeosrase do cálcio é realizada pelo
controle homonal do pararormônio e calcironina e pela
ação da vitamina D.
• controle hormonal - o paratormônio (PTH) é sin-
tetizado nas glândulas pararireóides e regula as
variações do nível sérico do cálcio por meio de
mecanismo de feedback. A hipocalcemia estimula
a secreção do PTH, que: a) nos ossos, mobiliza o
cálcio; e b) nos rins, diminui a excreção desse íon,
aumenta a excreção de fosfaro e estimula a for-
mação de vitamina 03. Na hipercalcemia ocorre
diminuição da liberação do PTH. com mecanismo
inverso nos orgãos alvo (ossos e rins) e estimulo
para a liberação de calciconina pela tireóide, que
tem ação hipocalcêmica por diminuir a reabsor-
ção óssea e aumentar a excreção renal de cálcro;
• vitamina 03: no fígado é produzida a 25-hidroxr-
colicalcíferol e, nos rins, a partir de outra hidroxila-
ção, transforma-se na 1.25 díihidroxicolecalciferol
ou vir. 03 (calciuiol), biologicamente ativa. Sua
ação é aumentar a absorção do cálcio intestinal e
reabsorção do cálcio nos túbulos distais. Sua sínte-
se é estimulada pelo PTH.
Os rransrornos do metabolismo do cálcio são ava-
liados dosando-se a calcemia rota i, valor de referência
8.6 a 10,3 mg/d l, e o cálcio ion izado. valor de referên-
cia 4,5 a 5.5 mg/dl ou 2.2 a 2.7 mEq/L. Podem ocorrer
distúrbios que causam depleção (hipocalcemia) ou
excesso (hipercalcemia).
Hipocalcem ia
Define-se como hipocalcemia os níveis séncos de
cálcio coral inferiores a 8,6 mg/dl ou do cálcio ionizado
inferiores a 4,5 mg/dl ou 2.2mEq/ L. na presença de albu-
mina sérica normal.
540 [ Medicina laboratorial pa ra o clínico
Hipocalcemia = cálcio total < 8,6 mg/dl
ou cálcio ion izado< 4,5 mg/ dl ou 2,2mEq /l
Freqüenremente é causada por perda excessiva do
cálcio na urina e/ou falha na mobil ização do cálcio dos
ossos para o sangue. Os diversos agravos que levam à
hipocalcemia estão relacionados a falhas nos mecanis-
mos reguladores hormonais (PTH), renais ou de síntese
de vitamina D, sumarizados no Q uadro 41.7.
Quadro 41.7 - Causas de hipocalcemia
Hipoporatireoidismo devido 6 remoção cirúrgico das poroti·
reóides (câncer de tireóide e porolireóide), ogenesio de poro·
tireóide ou no pseudo-hipoporotireoidismo. no qual não existe
resposta adequado 6 oção do hormônio nos rins e nos ossos
Deficiência de vitamino D que ocone no: ol má·obsorçào
(etilismo. esteoto néio, idosos). bi no doença hepático
crónico por dekiêncro do 25·hidroxiloçõo do vil D ou por
drm,nurçào do absorção rntestrnol, c) nos nefropotios devido
6 dmnu,ção do co tc 'triol(vrtomino D3) 4) no roqurtismo
dependente de v tom no D
Hipoolbuminemio
Hipomognesemro
Pancreolite aguda (remoção do cálcio plasmático)
Alcolose metobáko
Manifestações clínicas
O cálcio sérico pode estar moderadamente baixo,
sem produzir sintomas. São sinais de hipocalcemia a
parestesia (formigamento dos lábios. língua e extremi-
dades), as dores m usculares. os espasmo dos músculos
da garganta - ocorrendo dificuldade respiratória, sinais
neurológicos como letargia. confusão mental. espasmos
musculares ou tetania e arritmia cardíaca. A tetania la-
tente pode ser pesquisada pelo sinal de Chvostek (per-
cussão do nervo facial), que é positivo quando produz
comração dos músculos da face, e pelo sinal de Trous-
seau (contração espasmódica dos músculos da mão e
braço, quando se mantém o manguiro do aparelho de
pressão insuflado acima da pressão arterial sistólica por
crês minuros).
Abordagem laboratorial
É realizada pela dosagem de cálcio sérico total e
ionizado, devendo ser complementado com a dosa-
gem da albumina plasmática por suas repercussões
na calcem ia. O cálcio está parcialmente ligado à al-
bumina no plasma e o cálcio sérico total baixo pode
refletir a hipoalbuminemia e não a depleção real do
íon. Por isso, o mais indicado é o cálcio ionizado para
definir o estado de hipocalcemia. Utilizando-se o cál-
cio total. deve-se fa zer a correção da hipoalbumine-
mia : a redução de 1g/dl na albumina reduz o cálcio
total em aproximadamente 0,8 mg/dl. Quanto aos
distúrbios ácido-básicos, a alcalose leva à hipocalce-
mia, por aumentar a ligação do cálcio com a albu-
mina plasmática e diminuição do cálcio ionizado. Os
outros testes solicitados são para a avaliação de cau-
sas agravantes ou a etiologia da hipocalcemia: avalia-
ção da função renal com a dosagem de creatinina e
uréia, dosagem sérica de fósforo, magnésio, potássio,
PTH e a gasometria.
Hipercalcemia
Define-se hipercalcemia como os níveis séricos de
cálcio total superiores a 10,6 mg/dl ou do cálcio ioni-
zado superior a 5.5 mg/dL. na presença da albumina
sérica normal.
Hipercalcemia = cálcio sérico total > 10,6 mg/ dl
e cálcio ionizado > 5,5 mg/dl
As causas de hipercalcemia estão relacionadas às fa-
lhas nos mecanismos reguladores. hormonais (PTH) e
Vit.D3 As principais causas de hipercalcemia estão agru-
padas no Quadro 41.8.
Manifestações clínicas
Os pacientes com hipercalcemia podem ter manifes-
tações: a) gastrinestinais: náuseas. vómitos, constipação;
b) neurológicas: fraqueza muscular. fadiga, confusão tor-
por e coma; c) renais: nefrolitíase, poliúria, nefrocalcino-
se; d) cardíacas: encurtamento do intervalo QT no ECG.
Porém, é freqüeme a falta de sintomas, que só ocorrem
com níveis de cálcio sérico total acima de 12 mg/dl
quando têm evolução rápida.
Investigação laboratorial dos distúrbios hidroeletrolíticos
Quadro 41.8- Causas de hipercalcemta
Hiperporotireoidismo
Carcinoma com ou sem metástases ósseas, como o carcino-
ma de células escamosas do pulmão, cabeça e pescoço e
as metástases de câncer de mama, pulmão e ossos (PTH e
prostaglandinas)
M ieloma, leucemia e linfoma (substâncias com atividade
osteaclóstica)
Doenças granulomotosas (sardoidose, tuberculose, histoplos·
mose, coccidioidomicose e beriliose)
Hipervitaminose D crânica, intoxicação pela vitamina A e
isotretinoína
Imobilização prolongada em cr:anços e pacientes com turno·
ver ósseo oiro (Paget, malignidade, histiocitose)
Síndrome leite-álcali luso prologado de carbonato de cálcio)
- raro atuolmente
Idiopática na infância (rara)
Endócrina: hipertireoidismo, doença de Addison, acromega·
lia, feocromocitoma (causo rara de hipercalcemta)
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (herança dominante)
Osteomalácia renal induzida por alumínio
Robdomiólise
Várias drogas: sais de cálcio, lítio, vitamina D e A, estrogê·
nias, clortalidona, tiaziada
Abordagem laboratorial
É realizada pela dosagem do cálcio, fósforo e clore-
to, sérico e urinário, dosagem do PTH para diagnósti-
co de hiperparatireoidismo primário, o ionograma ea
gasometria. A hipercalcemia inibe a absorção renal do
cloro, aumenta a excreção renal de bicarbonato, sódio,
água, potássio e fósforo. Por isso, hipopotassemia, hi-
pofosfatemia, acidose metabólica e desid ratação são
achados freqüentes.
No hiperparatireoidismo primário a hipercalcemia
se acompanha de PTH elevado, cálcio sérico acima do
valor máximo de referência (10,6 mg/dL), elevação de
vitamina D. hipofosfatemia, hipomagnesem ia. acidose
metabólica hipoclorêmica, maior excreção de fosfato
e cloreto urinário. Geralmente, ocorre balanço inverso
entre o cálcio e o fósforo.
A hipercalcemia de processos malignos ocorre por
reabsorção óssea devido a metástases e/ou liberação de
e substâncias osteolíticas pelos tumores, de ação seme-
lhantes ao PTH. Nesses casos, têm-se vitamina D baixa,
541
absorção intestinal baixa de cálcio, cumor não-para tire-
óide. Geralmente, a fosfatase alcalina está elevada acima
de duas vezes o valor máximo de referência, o que é mais
sugestivo de neoplasias do que de hiperparatireoidismo.
Na hipercalcemia familiar hipocalciúrica a hipercal-
cemia não vem acompanhada de hipercalciúria, avaliada
pela dosagem do cálcio na urina de 24 horas.
P04 - FÓ SFORO
O fósforo representa 1% do peso corporal. No orga-
nismo distribui-se: no tecido ósseo (85%), tecidos moles
(15%) e líquido extracelular (1%)
No sangue, 70% estão presentes na form a orgânica e
30% inorgânica e representa apenas 1% do fósforo total.
O fósforo orgânico está distribuído principalmente nos
fosfolipídios; 15% do fósforo inorgânico estão ligados a
proteínas e 75% em forma livre; o fósforo livre tem 50%
sob forma de sais de fosfaco monovalente e divaleme e
40% em sais de sódio, magnésio e cálcio e pequena fra-
ção em P04.
A fração medida na prática clínica é a do fósforo
inorgânico, ou Pi, sendo os valores de referência de 3,0 a
4,5 mg/dl ou 1,0 a 2,0 mEq/ L. Embora presente sob a for-
ma de fosfato, é expresso em concentração de fósforo.
Absorvido no intestino delgado a partir da ingesta diária
de 800 a 1.500 mg/dia, sua regulação está sob a influên-
cia do controle renal e hormonal e vitamina D. Vários
hormônios regula m o metabolismo do fósforo: o PTH
aumenta a excreção renal de fosfato, a insul ina aumenta
a entrada de fósforo intracelular, os mineralocorticóides
e a calciconina diminuem a reabsorção rena l de fosfaco.
A vitamina D3 (calcitriol) aumenta a absorção de fósforo
intestinal.
Os distúrbios do fosfaco são os estados de depleção,
hipofosfatemia; e o excesso, hiperfosfatemia.
H ipofosfatem ia
Define-se hipofosfatemia como os níveis séricos de
fósforo (Pi) inferiores a 3,0 mg/dl.
Hipofosfotemio =fósforo sérico <3,0 mg/dl
542 [ Medicina labora toria l para o clínico
Hipofosfotemio moderada: fósforo entre 2 . 1 e 2.5 mg/ dl
Hipofosfatemio grave: fósforo< 1 mg/dl
Várias são as causas que levam à depleção de fós-
foro. Entre elas, es(á a excreção aumentada do fósforo,
causada pelo hiperparatireoidismo primário ou secun-
dário; nas desnutrições protéico-calóricas graves que
ocorrem no alcoolismo crônico; insuficiência h epática
e pancreática; na cecoacidose diabética, pelo desloca-
mento do fosfato intracelular para o plasma e perda
através da diurese osmótica; por aumento de perdas
renais na sindrome de Fanconi, nas tubulopatias por
depósico de metais pesados, raquitismo resistente a
vi t ami na D; em neoplasias que comprometem a re-
absorção renal do fósforo, ocorrendo a osteomalácia.
Outra causa é o uso de antiácidos comendo alumínio,
que formam complexos insolúveis com o fósforo, d i-
minuindo a absorção intestinal. Verifica-se na alcalo-
se respiratória pelo deslocamento do fósforo do LEC
para o intracelular e nas deficiência de vitamina D, nu-
tricional ou por má-absorção.
Manifestações clínicas
Os sintomas são inespecíficos e dependem da causa,
duração e gravidade. Ocasionalmente, os pacientes po-
dem se queixar de fraqueza. Nos pacientes cronicamente
depletados de fosfaco, como os alcoólicos, desnutridos e
em fase de realimentação, os sintomas podem variar de
fraqueza e dor osteomuscular a alteração da consciência
e insuficiência cardíaca.
Abordagem laboratorial
É real izada pela dosagem do fósforo sérico, cujos va-
lores se encomram abaixo do valor mín imo de referência
(3,0 mg/dL). Estando as!>OLiado a oucro~ distúrbios HE e
AB, é im prescindível a avaliação do cálcio, magnésio, po-
tássio, PTH, vitamina De gasometria. O fósforo urinário:
a fração de excreção acima de 15% é elevada.
Outras dosagens urinárias são úteis, como, por exem-
plo, na síndrome de Fanconi, que cursa com glicosúria,
aminoacidúria, acidose tubular, hipouricemia e hiperuri-
cosuria e hipofosfatemia por perda de fosfaco urinário.
Hiperfosfatemia
Define-se como hiperfosfatemia o nível sérico de fós-
foro superior a 4,5 mg/dl
Hiperfosfatemia = fósforo sérico> 4,5 mg/ dl
As causas de hiperfosfotemia estão sumarizadas no
Q uadro 41.9.
Quadro 41.9- Causas de hiperfosfa[emia
Excreção reduzida : na insuficiência renal agudo e crónico,
quando a depuração do creotinino está em torno de 20 o 25
ml/minutos, no hipoparatireoidismo e pseudo·hipoporatireoi-
dismo, menopausa, hipertireoidismo, colcinose tumoral
Carga exógena aumentada: uso de laxantes relais ou
orais contendo fosfato, administração excessivo de fosfato
parenteral ou oral, síndrome leite·álcali, transfusão de sangue
estocado, excesso de vil D3
Cargo endógena aumentado: desvio do fósforo do introce·
lulor para o espaço extracelular na rabdomiólise, lise tumoral,
hemólise aguda, acidose respiratório ou metabólica aguda
Manifestações clínicas
Os pacientes ocasionalmente podem apresencar sinro-
mas como cãibras musculares, tetania e parestesia perioral
e sinais de Trousseau ou Chvostek. Mais comumence, es-
ses sintomas estão associados à hipocalcemia subjacente.
Outros sincomas são: dor óssea e articular, prurido ou eri-
tema e calcificação ectópica dos tecidos moles.
Achado laboratorial
A hiperfosfatemia deve ser avaliada juntamente com
outros íons, como o cálcio e o magnésio. Além destes, a
determinação de uréia e creatinina é fundamencal para
avaliar a função renal. A hipocalcemia associada à hiperfos-
fatemia ocorre na insuficiência renal, hipoparatireoidismo e
pseudo-hipoparatireoidismo. Uma abordagem laborarorial
adicional pode incluir a determinação da vit amina De PTH
intato. Na intoxicação por vi tamina D e síndrome leite-ál-
cali, os níveis de fósforo e cálcio estão altos. A síndrome lei-
te-álcali é a ocorrência de alcalose metabólica causada pelo
consumo de quancidades excessivas de leite (alta ingestão
de cálcio) e álcalis solúveis (antiácidos, especialmente bi-
Investigação laboratorial dos distúrbios hidroeletrolíticos
carbonaro de sódio) por período prolongado de tempo. A
possibilidade de pseudo-hipoparatireoidismo geralmente
é diagnosticada em bases clínicas, como as características
físicas da osreodistrofia hereditária de Albrighr.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A água, os eletrólitos, os ácidos e as bases que com-
põem a estruw ra das células e tecidos do organismo,
em bora distribuídos em compart imencos (intracelular
e extracelular), estão interligados e em equilíbrio para
a manutenção da homeostase. A avaliação laboratorial
dispon ível na prática clínica permite detectar apenas os
distúrbios dos eletrólitos no LEC (plasma/sangue/ líqu i-
dos corporais), colaborando para o diagnóstico e sua
correção. Na interpretação dos resultados, entretanco,
deve-se ter em mente que essas alterações detectadas
no LEC repercutem no meio incem o com o um todo.
REFERÊNCIAS
1. Fauo AS. Harrison's Pnnoples of Internal Medicine. New
York: McGraw-Hill; 2001.
2. rried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernarremia
Med Clin North Am. 1997 May;81(3):585·609.
3. Haralampos J. Milionis GL. Elisaf M S. The hyponarremic
patienr: a sysremanc approach ro laborarory diagnosis
[review]. CMAJ. 2002;166(8):1056-62.
4. Henry JB Clinical Diagnosis and Managemenr of Labo·
rarory Merhods. 20th ed. Philadelphia: W. ll. Saunders
Company; 2001.
5. Kochhars S, Marshall W. lnvesrigarion: Essennal cli nical
chemisrry. Srudenr BMJ. 2003;11:307-48.
6. Kugler JP. Husread T. Hyponauemia and hypernauemia
in rhe elderly. Am Fam Physician. 2000;61(12):3623-30.
7. Morgan AP. Byden CM. Moore FD. Radioisorope dilution
rechniques for mesuremenr of body composirion in he·
alth an disease. Radiology Clin N Amer. 1967;5:193-204.
8. Paolucci AA. Nefrologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koo-
gan; 1977. 387 p.
9. Ricos C Alvarez V. Cava F. García-Lario JV. Hernández A
)iménez CV. et ai. Currenr databases on biological va-
riation: pras. cons and progress. Scand J Clin Lab lnvest.
1999;59(7):491 -500.
10. Riella CM. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidro-
eletrolíricos. 3• ed. R1o de Janeiro: Guanabara Koogan;
1996.740 p.
11. Wallach J. lnrerpreration of Diagnosnc Teses. 7th ed. Phl-
ladelphia: Lippincott Williams & Wi lkins; 2000.
12. Yeares KE. Stnger M, Morron AR. Sair and warer: a simple
approach ro hyponarremia. CMA). 2004;170(3):365-9.
543

42
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DOS
DISTÚRBIOS ÁCIDO,BÁSICOS
O metabolismo celular normal produz C02, água,
uréia e ácidos orgânicos. Calcula-se que cerca de 20.000
mEq de C02 sejam produzidos diariamente nesse proces-
so. Parce desse gás é hidratado e forma o ácido carbônico
(C0 2+HP+H 2C03). No plasma essa equação é deslocada
para a esquerda e o C02, sendo eliminado pelos pulmões,
é chamado áCido volátil. Por outro lado, o metabolismo
endógeno dos nutrientes produz diariamente 40 a 70 mEq
de W ou ácidos fixos provenientes de aminoácidos con-
tendo enxofre e fósforo presentes nas proteínas. Como
produtos finais, produzem ácidos sulfúrico e fosfórico, que
são eliminados como sulfatos, fosfatos e H+ pelos rins. A
concentração hidrogênica iônica [H+] fisiológica no líquido
extracelular (LEC) é de 40 nmoi/L e o pH do sangue arterial
é mantido entre 7,35 e -7,45, para proporcionar a normalida-
de da função celular. As variações de pH compatíveis com
a vida em limites extremos são 6,8 e 8,0 e mesmo assim o
organismo pode suportá-las apenas por poucas horas.
MECANISMOS DE REGULAÇÃO DO pH
PLASMÁTICO
Para manutenção da homeostase o organismo utiliza
vários mecanismos, a fim de evitar variações da concen-
uação hidrogeniônica do meio interno:
• camponamento químico com tampões presentes
nos líquidos corporais: líquido extracelular (LEC) e
líquido intracelular (LIC);
Elza Santiago Erichsen
Lucimar Gonçalves de Souza Assunção
• controle respiratório do C0 2, o ácido volátil;
• regulação renal do bicarbonato plasmático e eli-
minação de H+.
SISTEMA TAMPÕ ES
Os líquidos corporais possuem em sua composi-
ção substâncias camponantes que impedem alterações
bruscas do pH. Sabe-se que uma solução tampão im-
pede variações de pH quando se adiciona a ela ácido
ou base. Um sistema tam pão é o conjunto de um ácido
fraco e de seu sal de base forte ou um ácido forte e seu
sal de base fraca. No organismo várias substâncias pre-
sentes no LEC e LIC exercem esse efeito tampão e estão
representadas no Quadro 42.1
Quando um ácido endógeno ou exógeno é adiciona-
do ao organismo, ele é neutralizado no sangue, no Inters-
tício e na célula. Aproximadamente 57% são tamponados
nas células com troca de H+ por Na+ e K+ e o restante
pelos tampões do LEC. Para as substâncias alcalinas, cerca
de 70% são camponados no liquido extracelular e o res-
tante no intracelular. Os tampões do sangue têm ação
instantânea para lidar com o excesso de ácido ou base,
sendo o bicarbonato o mais importante. O mecanismo
pulmonar também cem ação rápida por meio da respira-
ção. O tamponamento intracel ular e o mecanismo renal
são mais lemos, mas com grande capacidade compensa-
dora, como está esquematizado na Figura 42.1.
 Eliminação de H•
pelo organismo

Instantâneo [ 02 a 04 horas ] [ Horas ou dias ] [ 1O a 30 minutos ]

Figura 42.1 - Esquema representando a neurralização de excesso de ácido no organismo arravés dos vários mecanismos e os
intervalos de rempo que cada processo leva para a sua ação neurralizadora. No extracelular os rampões mais imporrantes são o
bicarbonaro e a hemoglobina.

Quadro 42.1 - Sisremas rampões do organismo

dissociado, sendo esse o seu ponto de maior efeito tam -
ponanre. Essa equação para o tampão bicarbo naco, que
Base
Sistema Tamp ão é a base para a avaliação dos distúrbios ácido-básicos na
Ácido
prática clínica, está demonstrada nas fórmulas:
NaHC03 Bicarbonato

H2C03 Ácido carbônico

base
Na 2 HPO~ Fosfato bimetólico 1) pH = pK + log - -
ácido
NaH;P04 Fosfato monometólico
Pr(Na ou K+) Proteinalo
21
Pr H+ Proteína ácido pK = 6,1

Hb Hemoglobinoto

HHb Hemoglobina ácido 27

3) pH = 6 , 1 + log -
NH3 Amônio 1,35

N H4 Amônio
4) pH =6, 1 + log 20

5J pH = 6, 1 + 1,3 = 7,40

Tampão bicarbonato

No organismo, o tampão bicarbonato se destaca, No organismo, o dióxido de carbono (C0 2) pode: a)

pois ao tamponar o H + produz um ácido volátil C02, formar ácido carbônico (H 2C03). que se dissocia em H+
que é controlado pelos pulmões, ou seja. pela respira- e Hco; b) reagir com grupos aminos das proteínas; ou
ção. Está presente em todos os tecidos e no plasma. c) estar livre no organismo. Quando em forma livre, ele
Nas hemácias e células tubulares renais há síntese de é diretamenre proporcional à pressão parcial do co2 ou
bicarbonato devido à grande concentração de anidrase pC02. O C0 2 livre = 0,03 X pC02 (0,03 é o fator de solu-
carbônica nesses locais. bilidade do co2 no plasma ou constante oc). o denomi-
Para simplificar a compreensão e sua utilização prá- nador da equação (2) H 2C03 pode ser substituído pela
tica. Henderson-Hasselbalch propuseram uma equação pC02 vezes oc, pois o ácido carbônico é proporcional à
que representa a ação dos tampões. utilizando-se o pH, pC02• expressa na fórmula:
que é a medida da concentração de [H+J expressa em
log.10 (pH = log 1/[H+J) e introduzindo a const ante de
NaHC03
dissociação (pK) do tampão. Essa constante (pK) corres- pH s pK + log - - -
pC02 x a
ponde ao pH d o tampão quando ele se encontra 50%

546 [ Medicina laboratorial para o clínico )1--- -- - - - -- - -- - - - - -- - - - - - - - - - - -- -


Em condições de trocas gasosas fisiológicas, a pC02 é
de 40 mmHg e o C02 é em corno de 1,2 mEq/Lno sangue
arterial e pode ser calculado pelo índice de solubilidade
desse gás na água, que é 0,03. Assim, a concemração do gás
carbónico: (C02]= paC02 X 0,03 ou 40 X0,03 = 1,2mEq/L.
Interpretando a fórmula de Henderson-Hasselbalch, pode-
se ver que aumento ou dtmtnutção de áodo ou base no
organismo acarreta variações do pH do sangue. Em condi-
ções fisiológicas, a relação bicarbonato/ácido carbónico é
de 20/1. Quando há diminuição de bicarbonaco, isso indica
que houve acréscimo de W ou ácido fixo, consummdo o
btcarbonaco e acarretando aodose metabólica. Por outro
lado, o aumento da pC02 também acarreta dimmuição do
pH ou acidose respiratória. As alterações que envolvem o
bicarbonato são ditas metabólicas e dependem dos rins
para sua compensação. Os diStúrbiOS que afetam o co2
são dicos resp1ratónos e dependem da função pulmonar.
Para o rampão bicarbonaco do sangue, esse conceico pode
ser simplificado, como mosrra a fórmula:
componente metabólico
pHm - -- - - - -
COmpo nente respiratório
Tampão hemoglobina
A hemoglobina, além da função de uansporre de ox1gênio, é
Importante tampão do LEC por possUir em sua estrutura gru-
pos carboxílicos de áodos amtnados term1na1s (-COOH) e gru-
pos bás1cos de am1nogrupos term1nais da lis1na ou guanid1na,
valma e hisridina (-NH-CNH-NH2). A hidratação do C02 liberado
nos Lecidos forma o b1carbonato, que se d1ssooa em Ht e HCOj
. O H1 é captado pela Hb, tornando-a reduzida (HHb) e liberando
o 0 2 para os teodos. Isso ocorre na passagem do sangue artenal
para venoso. A forma ox1dada, oxihemoglob1na, rem menos afi·
nidade pelo H+, pois o ox1gên1o ligado ao átomo de ferro diminui
a capaodade ramponante do grupo 1m1dazol da hemoglob1na.
Os íons b1carbonatos formados se dtfundem para o plasma e são
equilibrados pela passagem de íons cloretos para dentro das he-
máoas (rroca de o- por HCO~, mantendo assim o equilíbrio iôni-
co dentro e fora das células. A eficiente produção de bicarbonato
ocorre pela açâo da antdrase carbónica (AC) presente nas hemáoas
(C02 + Hp ~ HF03 ~ HCOj + W), esquematizado na
F1gura 42.2.
Investigação laboratoria l dos distúrbios ácido-basicos
Tampão proteínas
As proteínas possuem efeico tamponante também
porque possuem grupos ácidos e básicos em sua esrru-
rura molecular, semelhante ao que ocorre na hemoglo-
btna. A capactdade tamponame das proteínas está na
capac1dade de os grupos ácidos cederem W formando
ânions (-Coo-) e dos grupos básicos (-NH 2) captarem o
H' formando cátions (- NH 3+). Por sua distribuição plas-
mática e intracelular e alta concentração no organismo
corna-se também um Importante tampão.
Tampão fosfato
L o tampão mais importante nos rins e participa no
mecanismo de regeneração do bicarbonaco. O H+ secre-
tado pela célula tubular renal é trocado por uma molé-
cula de sódio do tampão fosfato (Na 2 HP04), cuja reação
é mostrada na fórmula:
CONTROLE RESPIRATÓRIO DO ÁCIDO VOLÁTIL C02
O controle respiratório é essencial para a manuten-
ção da pC0 2 em níveis fisiológicos. Distúrbios respirató-
rios resultam em maior eliminação ou retenção de C02
no organ1smo e, portanto, perda ou ganho de ácido car-
bónico, que se dissocia em bicarbonato e htdrogên1o. O
aumento da freqüêncta resp1ratóna ou taquipnéia leva à
dim1nu1ção da pC0 2 e aumenco do pH arterial (alcalose
respiratória primária ou compensadora). A diminuição
da frequência respiratória ou bradipnéia eleva a pC02 e
causa dim1nuição do pH arterial (acidose respiratória pri-
mária ou compensadora).
REGU LAÇÃO RENAL DO BICA RBONATO
PLASMÁTICO E EXCREÇÃO DE H+
Os nns excretam cerca de 50 mEq/dia de W em con-
dições fisiológicas. A eliminação desse ácido fixo e o con-
trole do bicarbonato plasmátiCO são feitos pelo rim por
547
 Tecidos ][ Plasma
C0 2 - difusão - C02 - difusão-
HCOj
CI
02
02
H20
Figura 42.2 -Representação esquemánca dos processos que ocorrem no ramponamenro do hidrogên1o pela hemoglobina.
meio de vários mecanismos: a) reabsorção do bicarbonaro
do ulcrafilcrado glomerular; b)regeneração do bicarbonaro
consumido; c) excreção de H+; d) produção de amónia.
Reabsorção de bicarbonato
Todo bicarbonaco filtrado é reabsorvido até o limiar
(Tm) renal desse ânion, que é de 3,2 mEq/min e corresponde
à concentração de bicarbonaco plasmático de ± 27 mEq/L.
Uma elevação na concentração plasmática de bicarbonaco
ocasiona eliminação desse excesso pela urina. Cerca de 90%
são reabsorvidos no cúbulo proximal e 10 a 15% nos túbulos
contornados distais. Calcula-se que 27.000 mEq de HCO)são
filtrados em 24 horas, o que levaria a uma grande espolia-
ção de base se não houvesse esse mecanismo conservador.
Emrecamo, o mecanismo de reabsorção do bicarbonaco é
indireco. A Figura 42.3 esquematiza esse processo.
Na luz tubular o bicarbonaco filtrado neutraliza o H+
secretado pelas células tubulares rena1s e o H2C0 3 formado
decompõe-se em Hp+ C02, que se difunde para a célula
tubular. Por ação da amdrase carbónica forma-se novamente
W e HCOj O H+ é secretado e trocado pelo sód1o que, junco
com o HCOj, difunde-se para o interstício e plasma, "reab-
sorvendo" assim o bicarbonato e sódio filtrado. Portanto, o
bicarbonato que aparece no sangue não é o que fo1filtrado
548 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - - - - - -- - - - - - -- - - - - -- - - - - - - -
)[ Eritrócitos
C0 2 co2dissolvido
+
~
Hp
+
Anidrase
carbônica
+t
H2C03
+t
HCOj + H• (tamponado pela Hb)
CI
Hb + H•
H20
e sim resultado de várias reações químicas, mas equivalente
ao que foi filtrado. Distúrbios eletrolícicos envolvendo o K+
e Cl- interferem na reabsorção de bicarbonaco. Na hiperpo-
casemia há aumento do ~ intracelular. O K+ que entra na
célula é permutado com o H+, assim há queda de H+ e do pH
intracelular e, em conseqüência, menos absorção de bicarbo-
nato, levando à acidose metabólica hipercalêmica. A hipopo-
cassemia leva, por mecanismo inverso, à alcalose metabólica
hipocalêmica. Nos distúrbios com perda do cloreto ocorre
aumento da reabsorção de bicarbonato renal. o que leva à
alcalose metabólica hipoclorêmica.
Regeneração do bicarbonato
Na neutralização do ácido fixo produzido ou introdu-
zido no organismo, consome-se o tampão bicarbonaco.
A restauração desse tampão é uma das funções do rim
para manutenção do pH do sangue e cem a participação
do tampão fosfato (HP04 --; Hl04 -).o mais importante
e potente tampão tubular renal. Nos rins, a eliminação do
H+ pela ação do tampão fosfato libera sódio e regenera
o bicarbonaco por meio das reações esquematizadas na
Figura 42.4. A quantidade de íons H+ eliminados pelo fos-
fato e por outros tampões orgânicos como creatinina e
beta-hidroxibuciraro é chamada de acidez titulável.
 Filtrado Glomerular
l[ Célula Tubular Renal l( Capilar Peritubulor

HCOj +Na· Na· Na·

~
Na/K
ATPase

HCO; +H· H·+ HCOj HC0 3

t+
H2 C03
+
NaHC03
,. AC t+
plasma
Hp + co 2 ~
co2 + H20
urino

-
Figura 42.3- Esquema representando a "reabsorção" renal de bicarbonato que é realizada pela troca de H ~ por Na+ e a produção
de HC03. pelas células tubulares sob ação da anidrase carbónica (AC).

~======F=i=ltr=o=do==G=Io=m=e=r=ul=o=r======~][>=======C=é=l u=la==fu=b=u=la=r=R=e=na=I=======<][~========C=a=p=ila=r=P=e=ri=tu=b=ul=a=r======~

NaHP04 + Na · Na· Na·

Na/ K
ATPase

H· + HC0 3 HCO j

plasma

urino

Figura 42.4 - Esquema representando a regeneração de b1carbonaro. Nos túbulos distais uma molécula de Na+ do tampão
fosfato presente no filtrado glomerular é trocado pelo H' e excretado na unna sob forma de fosfatO monossódico.Nessa troca
houve eliminação de ác1do (H') e produção de nova molécula de bicarbonatO pelos rins.

Produção de amónia

O urro mecanismo renal de conservação de base e ex- nio (NH4 +), sendo excretado na urina ligado ao cloro.
creção de ácido muiro eficienre é a produção de amônia Nesse processo, o Na+ é liberado e reabsorvido com o
(N H3) pelas células tubulares. A gluramina é a principal bicarbonatO esquematizado na Figura 42.5.
fonte de amônia que, ao reagir com o H+, produz amô-

Investigação laboratorial dos dist úrbios ácido-basicos 549

 Filtrado Glomerular
l[ Célula Tubular Renal
l[ Capilar Peritubular

Cl + Na• li Na• Na·

JJ
Na/K
ATPose

H• H• + HCO; HCO;
+
NH 3 t+

Cl + NH.
+
H2 C03

t +AC j
H20 + C02
NaHC03
Glutamina (aminoácido)
plasma
urina +
NH 3

Figura 42.5 - Esquema representando a excreção renal de H+ e regeneração do bicarbo nato. arravés da prod ução de amô-
nla (NH) pelos aminoácidos das células r ubulares renais. A amônia rampona o H+ e é excrerado sob a forma de cloreto de
amôn1o(CINH 4) eli m1nado na unna.

Excreção de H+ livre (base excess). A avaliação desses parâmetros determi-

Pequenas quamidades de H+ livre podem ser elimi-
nadas na urina, mas são pouco significativas para a elimi-
nação de ácido do organismo.
EXAMES LABORATORIAIS PARA A ABORDAGEM
DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS (DAB)
Na abordagem laborarorial dos distúrbios ácido-
básicos são medidas. principalmenre, as alterações que
ocorrem com a concemração do tampão bicarbonaro
no sangue, por suas caracrerísticas já abordadas. Os tes-
tes laboraroriais utilizados na prática clínica para con-
firmação e diagnóstico são a gasometria e dosagem de
elerróliros, pela inrer-relação desses distúrbios.
GASOMETRIA
A gasomerria é o exame realizado no sangue venoso
ou arterial, para a medida do pH, paC02, bicarbonaro
plasmático, pa02, saturação do 0 2 e excesso de base
nam o estado ácido-básico do pacieme. O (a) idemifica
que foi realizada em sangue arterial. Os equipamemos
utilizados compõem-se basicameme de eleu odos para a
leitura direta de pH, pC0 2 e p0 2:
• o pH mede a concemração de H- do sangue. É o
log do inverso da [H+]. Valor de referência = 7.35
a 7,45;
• a paC02 (pressão parcial de gás carbônico arrerial)
mede a fração dissolvida não combinada de co2
rotai. Ela reflete o C0 2 em nível alveolar. Avalia as
alterações respiratórias. Valor de referência = 35 a
45mmHg;
• a pa02 (pressão parcial do oxigénio a nível alveo-
lar) mede a concemração de oxigénio em nível al-
veolar, indicando a presença ou não de hipoxemia
arterial. Va lor de referência = 80 a 100 mm Hg;
• saturação de 0 2 mede o grau de saruração do oxi-
génio no sangue. Valor de referência = 95 a 100%.
São calculados pelo nomograma de Sigaard-Ander-
sen ou outro, disponíveis com o gasômetro utilizado:
• bicarbonato padrão é a determinação do bicar-
bonato plasmático após o sangue ter sido equili-

550 ( Medicina laboratorial para o clínico )1---- - -- - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - - - - -

 brado com a pC02 de 40 mmHg, à temperarura
de 37"C. Valor de referência 22 a 26 mEq/L;
• bicarbonato real é um dado cálculo-derivado do
bicarbonaro plasmático com os valores da pC0 2
do paciente. Avalia as alterações metabólicas. Va-
lor de referência = 22 a 26 mEq/L;
• excesso de base (BE): é calculado a partir dos va-
lores de pH, de pC02 e da concentração da he-
moglobina e expressa o excesso ou o déficit de
bases do organismo. Representa o desequilíbrio
dessas bases, valores negativos, indica perda de
base ou acidose metabólica. valores positivos.
1nd1ca excesso de base ou alcalose metabólica.
Orienta a quantidade de base necessária para o
retorno do pH ao normal. Valor de referência =
+2 a -2 mEq/L.
Os aparelhos mais modernos incorporam elecrodos
específicos para dosagem de elecrólicos (Na t . K+, e1· e
ca+ ionizado) e determinam o amon gap, a hemoglobi-
na, o hematócrico, a glicose e laceara
HIATO ANIÔN ICO (HA) OU
ANION GAP OU DIFERENÇA DE ÂN IONS (DA)
O h1ato aniôn1co expressa os ânions não dosados pe-
los mérodos rmineiros (fosfato. lactato. sulfatos. prmeí-
nas. ceroáodos). É calculado pela diferença entre cátions
e ân1ons séricos medidos, utilizando-se as fórmulas:
(No·]+(outros cótions] = (CI-] + (HCO; ] + (outros ônions]
Na prác1ca. o cálculo do hiato aniônico plasmático
é feito utilizando-se a fórmula a seguir, que exclui o K+
(ba1xa concentração sénca conmbuindo pouco no cá l-
culo fina l).
HA = (No•]- ((CIJ + (HCO; JI
A variação normal do HA é de 12± 2 mEq/L de plasma.
Em pacientes rena1s, o potássio pode estar elevado e dar
um efeito maior no cálculo. Uma fórmula alternativa é:
HA = I(No·] + [K· ]) - I(CI] + (HCOJl l
Investigação laboratorial dos distúrbios ácido-basicos
O HA é utilizado na prática clínica na interpretação das
acidoses metabólicas que são divididas em dois grupos:
1. acidose metabólica com HA elevado. Ocorre nas
elevações de ácido no organismo observadas na
ceroacidose diabética e acidose lática entre ou-
tras causas;
2. acidose metabólica com HA normal ou hiper-
clorêmica. Ocorre nos casos de perda de bicar-
bonaro pelo organismo. Nesse caso há aumento
de reabsorção renal de cloro para compensar o
bicarbonaro perdido levando a hipercloremia.
Hia t o a n iôn ico u rinário (HAU)
É uma medida indireca do amônio na urina a partir
de amostras isoladas de urina. É outro dado utilizado na
avaliação da acidose metabólica A equação utilizada é:
HAU = (No'J. +[K•J ; (Crj •
Hiaw aniônico urinário (HAU) negativo significa aumen-
co de eliminação de amônio (NH~ e, portamo. resposta renal
compensadora de eliminação de excesso de H+ (Figura 42.5).
Quando se encontra o hiaw aniônico urinário (HAU) positi-
vo. isw significa baixa eliminação de amónio ou sua elimina-
ção com outros ânions orgânicos (lactato. becahidroxibutira-
co) ou não-orgânicos (hipuraw). Os HAU positivos indicam
distúrbios renais na produção de NH3+ nos túbulos rena1s ou
também distúrbio de secreção distal de H+.
As Tabelas 42.1. 42.2. e 42.3 apresentam os valores
de referência do pH, pa02. paC02. Sat.02. HC03, Hiaro
aniônico. excesso de base (BE). em sangue arterial e ve-
noso para adultos e crianças.
Variações biológicas
A vanação b1ológ1ca (Cv em %) do pH e pC02 está
exemplificada na Tabela 42.4. Pela necessária manuten-
ção desses parâmetros em limites estreitos, a variabilida-
de intra e imennd1víduos é reduzida e similar, bem como
as especificações para a imprecisão e bias (resultados fal-
samente elevados ou reduzidos) dos métodos analíticos.
O erro tota l corresponde à soma da imprecisão e inexa-
tidão. considerando-se a variação biológica.
551
 Tabela 42.1 -Valores de referência do pH, gases sanguíneos, Tabela 42.4 - Parâmerros de Variação Biológica
bicarbonaw, excesso de base e hiaw aniônico em adulws
Especificação
Variação biológica
Parâmetro Valor de Referência Desejável

pH 7,35 - 7,45(*) Parâ- Cv intra- Cv inter- lmpreci- Bias Erro

metro individual individual são (%) (%} total
pa02 80- 100 mmHg (%)

poC02 35 - 45 mmHg(*) pC0 2 4,8 5,3 2,4 1,8 5,7

Sot0 2 95- 100 % pH [H+] 3,5 2,0 1,8 1,0 3,9

HC03 22-26 mEq/L

Fome:R1cos C. Alvarez V, Cava F. GarCia-Lario JV. Hernandez A, )1menez CV. Mmchi-
Hiato oniônico 12 ± 2 mEq/L nela J. Perich C. Simon M. "Currem databaseson b1olog1C vanauon: pras, cons and
progress.· Scand j Chn Lab lnvest 1999; 59:491-SOO
BE -2 o +2 mEq/ L
Cuidados na coleta
Fome: Shapiro lN: Clin,cal Apphcauon of Blood Gases. Sth Edit10n. By Barry A. Sha-
piro. MD. W1lham T PeruZZI. MD and Rozanna Kozlowski·Temphn.1994. Na coleta da amostra de sangue arterial ou venoso, a
' Os valores ass1nalados referem-se a d01s desv1os-padrão e no caso do paC02 tam·
heparina é o anticoagulante de escolha e deve estar ele-
bém para pessoas em repouso
t roliticamente equilibrada com o sódio ou líti o em um
pH abaixo de 7,0. Hoje estão d isp oníveis seringas prontas
Tabela 42.2 - Valores de referência do pH e gases sanguí- com heparina de lítio em apresentação liofilizada para
neos para amosrras de sangue arrerial e venoso em adul w o btenção de vol umes definidos de amostra. A amostra
deve ser mantida sem contato com o ar e transporta-
Parâ metro Sangue arterial Sangue venoso da rapidamente ao local d o exam e. O sangue arterial é
pH 7,35 o 7,45 0.05 unidades menor colhido de preferência na artéria femoral, radial o u cate-
t er intra-arterial nos pacientes em cuidados intensivos.
poC0 2 35 o 45 mmHg 6 mmHg maior
Amostras d e sangue capilar para micrométodos po-
pOz 70 o 100 mmHg -50% (35 o 50 mmHg) d em ser o btidas de recém -nascidos e crian ças menores,
tendo-se o cuid ado prévio de aquecim ento do local da
punção para arterializar o sangue.

Tabela 42.3 - Valores de referência do pH, paC02 e bicar-

Cuidados com a amostra e controle
bonaw sanguíneo em diferences faixas erárias
de fatores interferentes

Idade pH paC02 HCO;j a) Pré-analíticos: relat ivos à adequada co let a e con-

1 mês (RTN) 7,39 ± 0.02 31 ± 1,5 20 ± 0,7 servação da amostra durante o tra nsporte.

3 - 24 meses 7,39 ± 0,03 34 ± 4,0 21 ± 2,0 • rejeitar amostras coaguladas e hemolisadas;

• pad ro nizar o volume de heparina. O excesso de
1,5- 3,4 anos 7, 35 ± 0 ,05 37 ± 4,0 20 ± 2,5
heparina (por ser ácida) na amostra pode dar re-
3,5 - 5,4 anos 739 ± 0 ,04 38 ± 3,0 22 ± 1.5 su ltado falso do pH. O volum e de 0,05 ml de he-
parina sódica é suficiente para a amostra d e 1 m l
5,5 - 12,4 anos 7,40 ± 0,0 3 38 ± 3,0 23 ± 1,0
d e sangue;
12.5 - 17. 4 anos 7, 38 ± 0,03 41 ± 3.0 24 ± 1,0 • eliminar as bolhas d e ar na seringa após a coleta,

7, 40 ± 0,02 41 ± 3,5 25 ± 1,0 pois levam a resultados elevados da p0 2 e baixos

Adultos
d e pC02;
• transportar a amostra acondicionad a em gelo. A
Fonte: Carraza, FR& Andriolo. A. Diagnóstico laborawnal em ped1at na. São Paulo
Sarv1er. 2000. p. 122 falt a de refrigeração po de d iminuir o oxigênio da

552 ( Med icina laboraw rial para o clínico ] \ - - - -- - - - -- -- - -- - - - - -- - - -- - -- - - -


amostra e causar elevação do gás carbônico pela
não interrupção do metabolismo celular;
• realizar o exame no máximo de 10 minuws em
amostra em temperawra ambiente ou até duas
horas, se conservada no gelo. O atraso na execu-
ção altera as concentrações dos gases e pH.
b) Analíticos relativos ao equipamento: providen-
ciar a adequada e periódica manutenção do
equipamento para prevenir o envelhecimen-
w e/ou contaminação das membranas com
proteínas, fungos, bactérias.A cada turno de 8
horas recomenda-se a verificação da precisão
com o uso de controles internos e acompa-
nhamento nos gráficos de controle de quali-
dade (Levey-Jennings). Considera-se precisão
adequada +/-0,02 para o pH, +/-2% para o p0 2
e pC0 2;
c) Pós-analítico: considerar para a interpretação dos
resultados o uso de infusões venosas de elerró-
litos ou outros medicamentos, equipamentos
para ventilação mecânica, no momento da co-
leta da amostra.
DISTÚRBIOS PRIMÁRIOS ÁCIDO-BÁSICOS
Os distúrbios primários ácido-básicos que podem
ocorrer são: acidose metabólica, acidose respiratória,
alcalose metabólica, alcalose respiratória e distúrbios
mistos - associação de mais de um distúrbio. A abor-
dagem laborarorial é feita com a solicitação da gaso-
metria. Os outros testes como os eletrólitos séricos e
urinários, HA. HAU. glicemia, creatinina são solicitados
para avaliar a função renal e possíveis causas. A inter-
pretação da gasometria deve começar com a verifica-
ção do pH. É o pH que orienta se existe o estado de
acidose, pH do sangue abaixo de 7,35 ou alcalose pH
acima de 7.45 ou equilíbrio pH normal. Em seguida,
avaliam-se os outros dados como paC02, bicarbona-
w. excesso de base, pa02, hiaro aniónico para carac-
terizar se o distúrbio primário é metabólico, respirató-
rio ou mista e o grau de compensação. Os resultados
devem ser sempre interpretados em conjunto com
os dados clínicos do paciente (vómitos, diarréia, me-
dicamentos em uso, agravos anteriores: DM. DPOC.
PNM, IR, ventilação assistida).
Investigação laboracorial dos dist úrbios ácido-basicos
ACIDOSE METABÓLICA
Distúrbio resultante da perda de bicarbonato ou ga-
nho de íons hidrogênio no líquido extracelular e conse-
qüente baixa do pH do sangue.
Na gasomecria rem-se o pH abaixo de 7.35. bicarbo-
nato diminuído no sangue. A compensação respiratória
diminui o pC0 2. Na acidose metabólica o declínio da
paC02 compensadora previsível pode ser calculada pela
fórmula utilizada por alguns autores: pC0 2 = 1,5 x HC03
plasmático + 8, ou seja, para cada 1 mEq/L na diminui-
ção do bicarbonato plasmático a paC02 diminui 1 a 1.3
mmHg. Por esse cálculo pode-se verificar a capacidade
de compensação e/ou distúrbios respiratórios concomi-
tantes. Se o resultado da paC02 estiver acima do valor
previsível calculado para a compensação, está ocorrendo
acidose respiratória associada; e nos valores abaixo, alca-
lose respiratória.
Por exemplo: para o resultado de bicarbonato 10
mEq/L e paC0 2 de 40 mmHg teremos:
• paC02 compensadora previsível = 1.5 x 10 mEq/L
bicarbonaw+8 = 23 mmHg;
• conclusão: acidose metabólica e associação de
acidose respi ratória, pois os valores estão muito
acima da compensação esperada, o que levaria à
baixa da paC02.
Na determinação da etiologia, devem ser realizados: gli-
cemia, pesquisa de cetonas, pesquisa de substâncias tóxicas
no sangue, eletrólitos séricos, lacta to sérico, exame da uri na
e pH urinário. O cálculo do HA. HAU e BE é muito útil para
esclarecimento do diagnóstico diferencial. O HA elevado
sugere produção excessiva de ácidos orgânicos e ocorre na
cetoacidose diabética e alcoólica, ácidose láctica e insufici-
ência renal. O hiato aniônico urinário negativo indica que a
acidose metabólica é extra-renal (perda de bicarbonato ou
ganho de ácido) e que o rim está eliminando o excesso de
W por meio de maior produção de amónio (Figura 42.5). Se
o hiato aniónico urinário for positivo, indica baixa excreção
de amônio, significando que a acidose metabólica tem pos-
sível causa renal. As acidoses tubulares renais exemplificam
essa probabilidade. O BE encontra-se negativo na acidose
metabólica e expressa a perda de base.
Por exemplo: pH = 7,20, paC02 = 24 mmHg, bicar-
bonato = 8 mEq/L, BE = - 16. (Conclusão: acidose meta-
bólica parcialmente compensada: pH muito abaixo de
553
7,35, BE valor muiw negarivo indicam a grande perda de
base e o componente metabólico; e paC0 2 baixa indica
compensação respiratória parcial).
O Quadro 42.2 esquematiza as alcerações esperadas
para o pH, bicarbonaco e paC02 na acidose metabólica.
Quadro 42.2 - Achados laboracona1s do pH, bicarbonato
e pC02, excesso de base (BE) e hiaro aniônico na acidose
metabólica
fa se pH [HCü.J·] pC0 2 SBE HA
Alteração <7.35 tt N <·2 Nau
primário aumentado•
Resposta N t t <·2 N ou
compensotórto a umentado
'depende da e[lologta
Ma nifestações clínicas
A acidose metabólica leve pode ser assintomácica. O
bicarbonaco é consumido no processo de compensação,
levando ao estím ulo respiratório com aumento da fre-
qüência respiratória e redução da paC02 na fase com-
pensatória. A compensação renal é feita promovendo
maior eliminação de H+ e restauração do bicarbonaco,
urina ácida, maior excreção de sais de amônio. Nos dis-
túrbios graves, é comum a ocorrência de náusea, vômico,
fadiga e respiração mais ampla e profunda (respiração de
Kussmaul). O agravamento do quadro pode evoluir com
fraq ueza, confusão memal, hipocensão, choque, coma e
morre. A hipercalemia é uma complicação freqüence da
acidose metabólica, pela troca do K+ intracelular pelo
H+ como mecanismo de compensação.
Etiologia
• perda de bicarbonaco por meio do aparelho diges-
tiVO (diarréias, físculas pancreática) ou causas re-
nais no rranscorno tubular proximal de reabsorção
de bicarbonato (HA- normal);
• acúm ulo de ácidos na cecoacidose diabética, aci-
dose láctica (sepse por gram negativo), uso abu-
sivo de aspirina, parada cardiorrespiracória. erro
inaco do metabolismo (HA- elevado);
554 ( Medicina laboratorial para o clínico )1--- - - - - - -- - - - - - - - -- -- - -- - -- - - - -
• eliminação reduzida de ácido pelos rins na insufi-
ciência renal (falência dos múltiplos mecanismos
renais de eliminação de H+), acidose tubu lar renal
(rransrorno tubular congênico ou adqui rido levan-
do à secreção reduzida de H+ pelas células tubu-
lares), desnucrição.
ALCALOSE METABÓLICA
Distúrbio resultante de ganho de base ou perda de
ácido e conseqüente aumento do pH sanguíneo.
A gasometria mostra: pH acima de 7,45 e bicarbona-
to elevado. O mecanismo compensador respiratório ele-
va a paC02 (retenção de H2C03). Na alcalose metabólica
a previsão de compensação respiratória é o aumenco da
pC02 de 0,7- 0,8 mmHg, para a elevação de 1 mEq/L de
bicarbonato. A compensação renal, mais eficiente, dimi-
nui a produção de amônio, a reabsorção de bicarbonato
renal produz maior eliminação de base e urina mais alca-
lina, excreção aumentada de sódio e potássio.
Por exemplo: pH = 7, 55, paC0 2 = 35 mm Hg, bicar-
bonato = 30 mEq/L, BE = +6,0. Conclusão: alcalose me-
tabólica pura: pH acima de 7,45. excesso de base positivo,
componente respiratório normal.
O Quad ro 42.3 mostra as alterações esperadas para
o pH do sangue, bicarbonato plasmático, paC02 e BE na
alcalose metabólica.
Quadro 42.3 - Achados laboratoriais do pH, bicarbonato
e pC02, excesso de base (BE) e hiaro aniônico (HA) na al-
calose metabólica
Fase pH (HCü.J'] pC02 SBE HA
Alteração >7.45 ii N > +2 N ou
primária d iminuído•
Respos·o N i i > +2 N
compensotóno
'dependem da et1olog1a
Manifestações clínicas
A sintomatologia é inespecífica e se relaciona aos
distúrbios no sistema nervoso e cardíaco muitas vezes
secundário aos distúrbios hidroelecrolícicos associados
Estes se correlacionam com alterações concomitantes
no metabolismo do cálcio e pocássio, levando à hipo-
calcemia e hipopotassemia (o aumento de 0,1 no pH
leva à dlm1nu1çào de 0.46 mg/dl do cálcio ionizado e 0,6
mEq/ L de potássio sérico). Na alcalose metabólica esse
dado deve ser considerado na interpretação do potássio
e cáloo séncos.
Por exemplo: pH = 7,65 e K+ = 4,0 mEq/L
Correçào da alcalose = (0,2 X 0,6 = 1,2)
[K+) pocássio real = 4 -1,2 = 2,8 mEq/L, portamo, hipo-
porassemia
Et iologia
• depleção de clorew e d1stúrb1o do LEC por vóm i-
ws, aspiração nasogásrnca. adenoma viloso, diar-
réia com perda de clorem, uso abusivo de diuréci-
cos (tiazídicos, furosemida, ácido etacrín1co);
• hipopotassemia devido à h1perativ1dade adrenal
(síndrome de Cushing ou uso de corticosteróide).
• administração excessiva de bicarbonam e síndro-
me leite-álcali.
ACIDOSE RESPI RATÓRIA
Distúrbio resultante da retenção de C0 2 sanguíneo e
conseqüente baixa do pH do sangue.
A gasomecria mostra pH abaixo de 7.35, paC0 2 elevado,
e o bicarbonato variando com a compensação. A retenção
de co2eleva o HF03ou (H+ HCO~ - cada aumento de
10 mmHg na fase aguda eleva 1 mEq/L de b1carbonato e
nos processos crónicos 3.5 mEq/L. A compensação da ao-
dose respiratória é fe1ta por meio de dois mecan1smos: a)
pelo tampão hemoglobina que capta o W e libera o blcar-
bonaco para o LEC; b) promovendo maior reabsorção renal
de bicarbonaco e ma1or eliminação de H+ na urina.
Por exemplo: pH = 7, 16, paC02 = 85 mmHg, pa02
= 30 mmHg, bicarbonaw = 24,0 mEq/L, BE= -3. Conclu-
são: acidose respiratória descompensada e hipoxemia -
pH ba1xo caracterizando a acidose, paC02 muiw elevada
caracterizando a insuficiência respiratória, a acentuada
baixa da pa02 mostrando a hi poxemia, o bicarbonaw e
BE não alterados destacam a não compensação.
Investigação laboratorial dos distúrbios ácido-basicos
O Quad ro 42.4 esquematiza as alterações esperadas
na acidose respirató ria para o pH plasmático, bicarbona-
co, paC02 e BE.
Quad ro 42.4 - Achados laboratoriais do pH, b1carbonaro e
pC02 e excesso de base (BE) na acidose respira tória
Fase pH [HCO;j] pC02 BE
Alteração <7.35 N ii N
primário
Resposro N i i > ...2
compensolório
M anifestações clínicas
o aumen w do co2ou hi percapnia pode causar es-
tado de confusão e cefaléia relacio nados com a vasodi-
latação cerebral. Essa manifestação pode evoluir até o
coma e cursar com aumento da pressão intracraniana.
Manifestações cardiovasculares podem estar presentes.
Etiologia
As causas de acidose respiratóna são todas as mcuns-
tâncias que levam à hipoventilação e acúmulo de co2no
sangue. Podem ser por um mecanismo Intrínseco de dis-
função pulmonar e/ou músculos respiratórios ou depres-
são dos cenuos respiratórios no sistema nervoso cent ral.
São causas de acidose respiratória: doença pulmonar obs-
trutiva crón1ca (DPOC). pneumonia, paralisia dos múscu-
los respiratórios e lesões do SNC de diferences causas.
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
Distúrbio resultame da eliminação aumentada de C02
e conseqüente elevação do pH do sangue. A gasometria
mostra: elevação do pH acima de 7,45, redução da paC02 e
redução compensadora do bicarbonaco - para cada redu-
ção da pC02 de 10 mmHg ocorre diminuição de 2 mEq/L
no bicarbonato plasmático na fase aguda e 4 mEq/L na
crônica. A maior eliminação C02 significa perda de ácido
volátil, ou seja, menor concentração de H+ no organismo. A
555
compensação se faz no sentido de eliminação aumentada
de bicarbonaco pelos rins para normalizar o pH.
Por exemplo: pacteme hipervenrilado apresentou na
gasomerria: pH = 7,44, paC02 = 24 mmHg. bicarbonam
=16 mEq/L. BE =-6. Conclusão: alcalose respiratória com-
pensada (pH normal, baixa de C02 pela hiperventilação, bi-
carbonaro batxo compensando o distúrbto e o BE negattvo
pela perda de base na compensação).
O Quadro 42.5 esquematiza as alterações esperadas
na alcalose respiratória para o pH. bicarbonato plasmático.
paC02 e BE.
Quadro 42.5 - Achacos laboratoriais do pH. btcarbonaro.
pC0 2 e excesso de base (BE) na alcalose respiratóna
Fase pH [HCO;j] pC02 BE
Alteração >7.45 N .!..!. N do oposto da compensação. o que faoltta o dtagnósttco e
pnmóno
Resposlo N .!. .!. < ·2
.ompensotório
Manifestações cín icas
A redução da pC02 tem duas conseqüências. sendo
uma delas a vasoconstrição e a outra a hipocalcemia (re-
dução do cálcio ionizado). Portanto, podem surgir mani-
festações relacionadas ao sistema nervoso central e mus-
cular. tais como: parestesias, cãibras, tetamia. convulsões
e alteração do estado de consciência.
Etiologia
Relaciona-se corr as diversas situações que cursam
com a hiperventilação e o estímulo não-pulmonar do
centro respiratório, como a dor aguda e intensa, sepses.
ansiedade, altura e uso de drogas.
DISTÚRBIOS M ISTOS
São Situações clíntcas que ocorrem, dois distúrbios primá-
rios associados (respiratório e metabólico). Como visto até ago-
ra, os dtstúrbtos primários ocasionam uma compensação para
a manutenção do pH do sangue e a homeostase, mantendo a
556 ( Medicina laboratorial para o clínico
proporção de bicarbonaro/ácido carbônico =20/1 na equação
do tampão bicarbonato. Os distúrbios mtstos caracrenzam-se
por ultrapassar esses limites previsíveis da compensação. ava-
liados na prática com a utiltzação do nomograma de Stgaard-
Andersen. ou equivalente. de tnteração do pH. [HCO~. paC02•
pa02•com índices de 95%de limtre de confiança. Para a conclu-
são são 1m prescindíveis o quadro clínico do paciente, os eletró-
litos e os outros testes (HA, HAU, BE).
Por exemplo: um paciente portador de cetoacido-
se diabética e insuficiência respiratória devtdo a quadro
pneumónico terá na gasomerria JH e bicarbonaco baixos,
BE negativo, indicando a acidose metabólica, mas paC0 2
elevada, o que caracreriza a acidose metabólica e respira-
tória associadas. O resultado da gasomerria foi: pH = 7.21,
pC02 = 54mmHg, p02. = 48 mHg, Btcarbonam real = 19
mEq/L. BE = -6.5. Nesse caso o distúrbio misto foi no senti-
interpretação dos dados laboratoriais. Observar a hipoxe-
mia presente.
Há. portanto, possibilidade de associações que podem
não levar à alteração do pH sanguíneo. se ocorrem no sen-
tido da compensação. como alcalose respiratória e acidose
metabóltca, observada no choque séptico. por exemplo.
Essa situação leva a um estímulo respiratório central e alca-
lose respiratória primária e acidose metabólica conseqüente
do quadro de choque. Nesse caso. pode ocorrer pouca va-
nação do pH do sangue, mas o bicarbonato e pC02 encon-
tram-se baixos. Os outros testes laboratoriais indicarão a di-
minuição de base do organismo (HA, BE. HAU). auxiliando
no diagnóstico final. São várias as associações de distúrbios
mistos possíveis esquematizadas no Quadro 42.6.
Quadro 42.6- Achados laboratonais do pH, bicarbonato e
pC0 2 nos distúrbios mistos
Parâmetros
Distúrbios
[HCQ)J pC02 pH
Alcolose metabólica e .!. .!. ii
Alcolose respiratório
Alcolose metabólico e ii ii N'
Acidose resp1ra'óna
Acidase metabólico e .!..!. .!..!. N*
Alcolose respiratório
Ae~dose metabólica e .!..!. ii .L .L
Acidose resp;ralório
·o contumo de outros dados: h1ato an1ônico. BE. h1ato amón,co unnáno. pH unná·
no. po:áss o senco. aux1ham o d1agnóst1CO dm dlstúrb,os m1stos com pH normal
RESGATE DA IDÉIA CENTRAL DO CAPÍTULO
A avaliação laboratorial dos distúrbios ácido-básicos
medida pela gasomerria detecta as alterações ocorridas
no tampão bicarbonaco. Encretamo, não devem ser in-
terpretados como dados isolados apenas desse tampão,
mas com a compreensão de que eles refletem as altera-
ções de um mecanismo complexo, dinâmico e incerati-
vo regulador do pH e eletrólicos sanguíneos. Participam
desse processo rodos os sistemas tampões do extracelu-
lar e incracelular, os rins e os pulmões.
REFERÊNCIAS
1. Davenporr HW. ABC da química ácido-básica do sangue.
s• ed. São Paulo: Arheneu; 1973.
2. Dubose TO. Acidosis y alkalosis. ln: Harrison: Princípios
de medicina interna. 14• ed. Madrid: McGraw-Hill-lnre-
ramericana;1998. p.316-26.
3. Edelman CM. Pediatric Kidney Disease. Boston: Lit tle.
Brown and Company; 1992.
4. Gluck SL. Acid-base. LanceL 1998;352: 474-9.
S. Guyron A. Regulannon of acid-base balance; renal dise-
ase; micturition. ln: Guyton A. Human Physíology and
Investigação laboratorial dos distúrbios ácido-basicos
Mechanisms of disease. 5• ed. Philadelphia: W. B. Saun-
ders Company; 1992. p. 233-45.
6. Hetz H, Prause G, Tesar H, List WF. Preclinical blood gas
analysis.Technical descripnon, ínitial experiences indica-
rions. AnaesrhesisL 1996;45:750-4.
7. Hood VL. Tannen RL. Protection of acid-base balan-
ce by pH regu larion of acid production. N Engl J Med.
1998;339:819-26.
8. Rang LC Muray HE, Wells GA. MacGougan CK. Can pe-
ripheral venous blood gases replace arrerial blood gases
in emergency departmenr patients? Can J Emerg Med.
2002;4{1):7-15.
9. Ricos C Alvarez V, Cava F, Garcia-Lario JV. Hernandez
A. )imenez CV, et ai. Currenr darabases on biologic va-
riation: pras, cons and progress. Scand J Clin Lab lnvest.
1999; 59:491-500.
10. Riella MC. Metabolismo ácido-básico. ln: Riella CM. Prin-
cípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroelerroliricos. 3•
ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p. 112-27.
11. Schlichrig R, Grogono AW, Severinghaus )W. Human
PaC02 and Standard Base Excess Compensation for Acid-
Base lmbalance. Criticai Care Medicine.1998;26:11 73-9.
12. Shapiro BA. Peruzzi W T. Kozlowski-Templin R. Clinical Ap-
plicarion of Blood Gases. 5th ed. Chicago: Mosby; 1993.
13. Srra nge G R. Ahrens WR. Lelyveld S. Schafermeyer RW.
Pediarric Emergency Medic1ne. 2• ed. New York: Me
Graw- Hill Professional; 2002. 410 p.
557

43
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM INFECÇÃO PELO HIV
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV) é uma das doenças emergentes mais importantes
e devastadoras do mundo moderno e m uiro se tem es-
tudado sobre sua epidemiologia, estrutura virai, meios
diagnósticos e medidas profiláticas e terapêuticas.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
AGENTE ETIOLÓGICO
Em 1983, o HIV-1 foi isolado de pacientes com
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIOS)
p elos pesquisadores Luc Momaigner, na França, e
Robert Gallo, nos EUA, recebendo os nomes de LAV
(Lymphadenopathy Associated Virus ou vírus associado à
linfadenopatia) e H TLV-111 (Human T-Lymphotrophic Virus
ou vírus T-linfotrópico humano tipo III), respectivamente,
nos dois países. É um reuovírus com genoma RNA de
fi ta dupla, da família Retroviridae (recrovírus) e subfamília
Lentivirinae. Pertence ao grupo dos reuovírus ciropáticos
e não oncogênicos que necessitam, para multiplicar-
se, da enzima denominada transcriptase reversa,
responsável pela transcrição do RNA virai para uma
cópia DNA. que pode, então, integrar-se ao genoma
do hospedeiro. A infecção crônica ocasiona progressiva
disfunção do sistema imune no hospedeiro. Existe ainda
o HIV-2, encontrado principalmente na costa lest e
africana, que apresenta cerca de 40 a 60% de homologia
Fabiana Maria Kakehasi
Juliana Ribeiro Romeiro
Maria Luiza Silva
Silvana Maria Elói Santos
entre seus aminoácidos e os do HIV-1 e também leva à
imunodeficiência, porém com evolução mais lema.
O envelope virai do HIV-1 é constituído por uma
bicamada fosfolipídica proveniente da célula hospe-
deira da qual o vírus se originou e onde estão inseridas
as glicoproteínas gp41 e gp120. A gp41 é uma proteína
uansmembrana responsável pela fusão das membrana s
virai e celular, quando da infecção celular pelo vírus. A
gp120, exposta à camada externa do envelope, liga-se ao
receptor CD4, uma glicoproreína existente na superfície
de alguns linfócitos, macrófagos e outras células do sis-
tema imunitário. como as células dendríticas. A ligação
à molécula de CD4 induz mudança conformacional na
gp120, possibilitando sua ligação com um segundo re-
cepror na superfície celular (CCRS e/ou CXCR4), o que
possibilita que a gp41 se una à célula. Esses eventos se-
qüenciais fazem com que ocorram aproximação e fusão
das membranas, permitindo que o material genérico vi-
rai seja introduzido na célula. Arualmente, está em uso
nova classe de droga anti-HIV, denominada inibidor de
fusão, que consiste em peptídeos sintéticos (36 amino-
ácidos) que se ligam à gp41, impedindo que ocorra a
fusão das membranas.
No interior do HIV. existe a matriz proréica, compos-
ta basicamente da proteína p17, e o capsídeo virai. com-
posro da p24.
A organização do genoma virai é complexa e está
didaticamente dividida em genes estrut urais (gag, pai e
env), genes regulatórios (tat e rev), genes acessórios (vif,
vpv, vpr e nef), além das terminações repetitivas longas
(do inglês long terminal repeat - LTR) (Figura 43.1).
Os genes estruturais da região gag codificam as pro-
teínas do cerne virai (p17 e p24); aqueles da região env
codificam as glicoproreínas do envelope (gp41, gp120)
e os da região pol codificam as enzimas nucleares res-
ponsáveis pela replicação virai - uanscriptase reversa,
protease e integrase. Os genes regulatórios porencia-
lizam a expressão dos genes virais, interagindo com o
núcleo da célula infectada, facili tando o transporte do
RNA virai do núcleo para o ciroplasma e aumentando
o nível de transcrição dos genes do HIV. Os genes aces-
sórios parecem atuar no poder de infecrividade virai
(vif) e podem alterar o cicl o de replicação da célula
infectada (vpr). As LTRs desem penham importante
função na integração do genoma virai ao genoma da
célula hospedeira.
É sabido que isolados virais exibem grande diver-
sidade genética, que influenciam na sua transmi ssibi-
lidade, infectividade e im unogenicidade. O seqüen-
ciamento genético das principais proteína s virais,
especialmente do envelope virai, permitiu classificar
os subtipos virais e correlacioná-los em árvores filo-
genéticas. Assim, o HIV-1 é subdividido em linhagens
M (main), principal subtipo na epidemia mundial, O
(outlier) e N (Non -M -Non-0). Linhagens distintas den-
uo do grupo M foram identificadas de acordo com o
seqüenciamenro das regiões env e gag e designadas A
a D, F a H, J e K. Existem algumas linhagens virais que,
apesar de diferentes entre si, não são geneticamente
LTR
Precursor gag
p53
'
Proteínas
do cerne
Enzimas virais
Figura 43.1 - Estrutura esquemática do genoma do HIV
560 ( Medicina laboratorial para o clínico )1-- - - - -- - -- - - - -- - - -- - -- - - - - - - - -
distintas o suficiente para caracterizarem diferences
subtipos e são denom inadas subsubtipos (exemplo Fl
e F2). No Brasil, o subtipo 8 é responsável pela ma ioria
das infecções pelo HIV-1, seguido pelo subtipo F e ou-
eras formas recombinames.
A infecção pelo HIV é caracrerizada pela alra repli-
cação virai e pela incapacidade do sistema enzimático
virai em corrigir completamente a seqüência de nu-
cleotídeos durante a transcrição do DNA para RNA,
de forma que o genoma virai uanscriro po de conter
diversos "erros" de t ra nscrição (subst itu ições de ba-
ses, duplicações, inserções e recombinações). Admi-
te-se que t ais erros possam ocorrer numa freqüência
de 1/2.000 a 1/4.000 d urante a polimerização da fita
modelo de DNA que, in vivo, corresponderia a uma a
10 mutações por genoma do HIV transcriro. Esse fato
propicia que diferentes vírus com d iferences seqüên-
cias de nucleotídeos infectem uma mesma célula,
ocasionando. conseqüentemente, grande d iversidade
virai. A recomb inação genética pode gerar isolados
virais com maior poder adaptativo, dependendo da
mutação presente.
O HIV é bastante lábil no meio externo, sendo ina-
tivado por uma variedade de agentes físicos (calor) e
químicos (hipocloriro de sódio, glutaraldeído). Em con -
dições experimemais controladas, as partículas virais in-
uacelulares parecem sobreviver no meio externo por até,
no máximo, um dia, enquanto que partículas virais livres
podem sobreviver por 15 dias, à temperawra ambiente,
ou até 11 dias. a 37°C.
Precursor env
gp160
gp 120
'
1 gp41 1
Proteínas do envelope
EPIDEMIO LOGIA E FORMAS DE TRANSMISSÃO
Apesar de ser mundialmenre distribuída, cerca de
90% das infecções pelo HIV acometem a popu lação de
países em desenvolvimento, em particular a África sub-
saariana. Esta região abrigava 68% dos 33,2 milhões de in-
divíduos 1nfeccados pelo HIV de codo o mundo em 2007
e responde pela maioria dos óbicos atribuídos ao HIV
desde o início da epidemia, com cenários de devastação
de comunidades, diminuição da expectativa média de
vida e da força econômica em muitas nações. Enrretan-
co, as taxas de prevalência variam entre os diferences
países africanos, de 2% da população adulta em países
do oeste africano chegando a aproximadamente 34%
entre os da região sul. Na África subsaariana, o padrão de
transmissão é predominantemente heterossexual, com
alta proporção de mulheres infectadas e, conseqüente-
menre, elevado número de menores de 13 anos infecta-
dos ou órfãos. Na América Latina, cerca de 1,6 milhão de
indivíduos estavam infectados pelo HIV no final de 2007,
de acordo com dados da UNAIDS. Em países do Caribe,
onde o principal modo de tra nsmissão é o conraco hete-
rossexual, grande parcela da popu lação se encontra em
risco de infecção; essa região tem as mais altas taxas de
incidência do vírus após a África subsaariana.
A AIDS foi identificada pela primeira vez no Brasil em
1980 e até junho de 2007 aproximadamente 474.273 ca-
sos já haviam sido notificados. Os números de casos de
AIDS em nosso país advêm das notificações recebidas
pelo Sistema Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN),
que criou um banco de dados gerenciado pela Coorde-
nação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis
e AIDS (CN-DST/AIDS) e pelo Centro Nacional de Epide-
miologia (CENEPI) Na primeira metade da década de 80,
a epidemia manteve-se restrita às regiões metropolitanas
do país e associada a grupos com comportamentos de
risco, homo/bissexuais masculinos e hemofílicos. A partir
do final dos anos 80, observou-se expansão da epidemia
entre a população brasileira. Apesar da distribuição hete-
rogênea, concentrando-se em cidades da região Sul e Su-
deste, nota-se a extensão da epidemia para as regiões Nor-
deste, Norte e Centro-Oeste do país. A subcategoria de
exposição homo/bissexuais teve redução na participação
na epidemia de infecção ao longo dos anos: de 71% dos
casos notificados em 1984 a 16.5% em 2007. A transmissão
em recepcores de hemoderivados. segmenro populacio-
Invest igação laboratorial do pacienre com infecção pelo HIV
nal intensamente atingido no início da epidemia, também
apresentOu importante declínio, como conseqüência do
conrrole de qualidade adorado pelos hemocentros a par-
tir de 1985. Houve aumento expressivo da subcategoria
de exposição heterossexual, contribuindo com 63,8% dos
casos no ano de 2007. Com aumento de casos por via he-
terossexual, ocorreu progressiva redução na razão de sexo
entre os casos notificados, 15 homens: 10 mulheres, em
2005, com relação de 1.5 homem para cada mulher.
A maior participação das mulheres também é deno-
tada pelo aumento percentual de notificações enviadas
ao Boletim Epidemiológico; no período 1994-98 cresceu
71% contra 7,6% entre as enviadas de indivíduos do sexo
masculino, um aumento de aproximadamente nove ve-
zes. A conseqüência di reta da maior participação feminina
é o progressivo aumenco da transmissão vertical. Quase a
totalidade de casos da infecção em menores de 13 anos
(81.1 %) se dá por via vertical; considerando que 8% dos
casos têm categoria de transmissão ignorada, o número
real de tra nsmissão via vertical deve ser ai nda mais alto.
No mundo, as taxas de transmissão vertical diferem
conforme a região geográfica considerada, variando de
15 a 25% na Europa e Estados Unidos e chegando a 25 a
40% na África subsaariana, na ausência de qualquer inter-
venção. Em 1994, estudo colaborativo (ACTG 076- AIDS
Clinical Trial Group) demonstrou que a administração de
zidovudina a gestantes infectadas e a seus filhos di minuía
a taxa de transmissão em quase 67,5%. Tal estudo veio
modificar as taxas de transmissão vertical em localidades
onde é possível a administração profi lática de zidovudi-
na. Entre os menores de 13 anos infectados via vertical,
notou-se nítida diminuição da transmissão. Relatos das
taxas de transmissão no Brasil ainda são escassos, enrre-
tanro, estudo inicial de coorte de lactentes expostos em
Belo Horizonre, conduzido entre 1994 e 1998, revelou
taxa de transmissão de 18,1% (17/94, IC95%: 10,9-27,4).
Pesquisa subseqüente evidenciou decréscimo paulati-
no nas taxas de transmissão ao longo dos anos: 20% em
1998, 14,1% em 1999, 8,6% em 2000, 9,4% em 2001, 5,9%
em 2002, 3,2% em 2003, 2,1% em 2004 e 3,0% em 2005.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
Relata-se que história natural da infecção pelo HIV
cursa, em média, entre oito e 12 anos desde o momen-
561
w da infecção até a evolução para o óbiro. Entretanto,
a duração do tempo de infecção tem sido prolongada
com o uso da terapia anti-retroviral combinada . Inicial-
mente, após a transmissão virai, nota-se ampla dissemi-
nação virai, com acometimento predominante dos teci-
dos linfáticos. Os primeiros sinais e sintomas surgem em
50 a 70% dos indivíduos infecrados como uma síndmme
virai inespecífica, cerca de duas a crês semanas após a
infecção, caracterizada por febre, linfadenopatia. exan-
tema. odinofagia, mialgia, diarréia, cefaléia, hepawesple-
nomegalia e. em alguns casos. sinais neurológicos. como
meningite asséptica, neuropatia periférica, síndrome de
Guillian-Barré. Devido à inespecificidade da síndrome
retroviral aguda, a associação de tais sinais e sintomas
não é habitualmente correlacionada à infecção pelo HIV
Nesta fase notam-se alta viremia plasmática e queda
abrupta na contagem de linfócitos T CD4+
Com o desenvolvimento da resposta imunológi-
ca específica ao HIV, há queda na viremia plasmática.
aumento dos linfócitos T CD4+ e recuperação clínica
em duas a quatro semanas. Inicia-se então um período
assintomático que tem duração variável de indivíduo
para indivíduo, mas a progressão para típica síndrome
da imunodeficiência humana adquirida acontece, em
média, em 10 anos. Apesar da latência clínica, a infec-
ção pelo HIV nesse período caracteriza-se pela manu-
tenção da replicação virai e declínio paulatino dos lin-
fócitos T CD4+.
Com a evolução da imunodepressão e com o aumen-
to da viremia plasmática, o indivíduo infectado pode
apresentar manifestações sistêmicas antes da apresen-
tação da imunodeficiência com as infecções oportunis-
tas. São descritas como manifestações sistêmicas: febre
persistente; perda de peso progressivo; diarréia crónica;
alterações dermatológicas. como modificação pigmen-
tação ou infecções por fungos e bactérias. Notam-se.
na história pregressa. relaros de episódios repetitivos de
infecções bacterianas, virais ou parasitárias num curro
período de tempo, assim como exacerbação de afecções
dermatológicas prévias. como dermatite seborréica e
psoríase, por exemplo. Com a persistência da infecção,
os níveis de viremia plasmática aumentam progressiva-
mence acompanhados de acometimento imunológico e
do desenvolvimento de infecções oportunísticas, tumo-
res, manifestações neurológicas ou síndrome da emacia-
ção pelo HIV, a doença AIDS.
562 ( Medicina laboratorial para o clínico
TRANSM ISSÃO VERTICAL DO HIV
O vírus pode ser transmitido por via vertical em três
momentos: no período pré-parro (intra-útero) durante
o decorrer da gestação; no período periparro durante o
trabalho de parm ou ao nascimento; ou no período pós-
parto através do aleitamento materno.
Transmissão intra-útero
A infecção incra-útero é definida quando o teste de
PCR-DNA ou a cultura virai é positivo em amostra de
sangue periférico colhido nas primeiras 48 horas após o
nascimento.
Cerca de 20 a 25% das infecções ocorrem durante
o período intra-útero di retamente através da passagem
uansplacentária do vírus para circulação feta l ou pela
transmissão mediada por células mononucleares ma-
ternas infectadas pelo HIV Evidência da ocorrência da
transmissão em período tão precoce quanto em rorno
de oito semanas de gestação advém de estudos que de-
tectaram antígenos virais p24 e genoma virai em tecidos
fetais ou placencários. O acometimento fecal em fases
embrionárias de desenvolvimento pode resultar em
anormalidades congênitas ou aborro espontâneo.
Outra evidência da transmissão intra-útero é a pro-
gressão clínica rápida da doença du rante o primeiro ano
de vida, indicando que a infecção ocorreu precocemen-
te, durante a gestação.
Transmissão periparto
Considera-se que a infecção tenha ocorrido no período
periparto se o teste de PCR-DNA ou a cultura virai é ne-
gativo em amoscras de sangue obtidas durante a primeira
semana de vida e tornam-se positivas entre o sétimo e o
90° dia de vida, na ausência de aleitamento materno.
Estima-se que 60 a 75% das transmissões ocorram
durante o trabalho de parto ou ao nascimento. Os me-
canismos ainda não estão cotaimente esclarecidos. mas
incluem ru pturas nas barreiras de proteção da pele da
criança. com subseqüente exposição mucocutânea a
sangue e secreções maternas contaminadas; ingestão
de fluidos maternos contaminados; microcransfusões
transplacentárias durante o trabalho de parco e infec-
ção ascendente. Durante a passagem pelo canal de
parco. o recém-nasodo é exposco a sangue e secreções
maternas contaminados, potencializando a uansmis-
são materno-fetal do HIV.
Assim, a duração da exposição a fluidos maternos
contaminados, quantificados pelo tempo de ruprura
de membrana amniótica, parece ser importante facor
de risco na transmissão vertical. Ouuas evidênoas da
rransmissão periparco provêm de escudos que corre-
lacionam mais ba1xas taxas de rransmissão emre mães
submetidas a parco múrg1co elet1vo, auibuídas à menor
probabilidade de m1crotransfusões de sangue contami-
nado dura me o uabalho de parco, ao faco de evitar con-
tara do recém-nascido com secreções comam inadas na
passagem pelo canal de parco.
Transmissão pós-parto
O aleitamento materno tem sido hiscoricamente
recomendado pela capac1dade de transferência de
imunidade passiva, pela redução da expos1ção a pató-
genos quando as condições de higiene são precárias,
pelo fortalecimento da relação mãe-filho e, obviamen-
te, pelo grande potencial nurritivo, espeoalmente em
localidades em que as condições socioeconômicas
são deficientes.
A possibilidade da transmissão do HIV veio ques-
tionar a indicação irrestrita do aleitamento materno.
Sabe-se que o vírus pode ser encontrado no leite ma-
terno associado ou não a células. O DNA pró-virai rem
sido detectado em células do leite materno, numa
prevalência de 44 a 58%. O Programa Global para
AIOS da Organização Mundial de Saúde (UNAIDS)
recomendava, entre 1987 e 1992, para reg1ões onde
as doenças infecciosas e a desnutrição eram as prin-
cipais causa de mortalidade infantil. que as mulheres
devenam amamentar. independentemente dos status
sorológico para o HIV-lA partir de 1996, a UNAIDS
passou a recomendar a individualização da conduta
a cada binómio mãe-filho após discussão dos riscos e
benefícios com a mãe.
A taxa de transmissão somente via aleitamento
materno pode variar de 14 a 26%, dependendo da
infecção materna: em vigência de infecção materna
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo HIV
aguda, a nansmissão foi estimada em corno de 29%,
caindo para 14% em mães com infecção estabelecida
previamente à amamentação. Outros farores de risco
não podem ser esquecidos, como o estado imunitário
e clínico materno, a cepa virai, lesões periareolares e
masrire; assim como farores relacionados ao concep-
co, como a premaruridade, baixo peso e lesões orais
como candidíase oral.
EXAMES LABORATOR IAIS NA INFECÇÃO
PELO HIV
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL GERAL
Os exames laboracoriais de rotina recomendados são:
• hemograma completo: para avaliação de anem1a,
leucopenia, linfopenia e plaquecopenia;
• testes bioquímicos: para melhor avaliação das con-
dições clínicas gerais, em particular, funções hepáti-
ca e renal, além de desidrogenase lática, amilase;
• sorologia para sífi lis: em função do aumento da
1nodênc1a de co-1nfecção, visco que a 1nfecção pelo
HIV pode acelerar a história narural da sífilis. Reco-
menda-se o VDRL e, se positivo, um teste treponê-
mico. Pacientes HIV+ com evidências sorológicas
de sífilis não tratada devem ser submetidos à pun-
ção lombar e avaliação para eventual neurossífilis;
• sorologia para hepatites virais: devido à alta inci-
dência de co-infecção com hepatites Be C;
• sorologia para toxoplasmose: para detecção de
exposição prévia ao Toxoplasma gondii, que pode
ser reativada se não for efetuada profilaxia, confor-
me o número de células T CD4+;
• sorologia para citomegalovírus e herpes vírus:
embora questionada, md1ca-se para detecção de
infecção latente;
• radiografia de tó rax: recomenda-se na avaliação
inicial como parâmetro basal para possíveis alte-
rações evolutivas no futuro ou em pacientes com
história de doença pulmonar freq üente;
• PPD (derivado protéico purificado): reste reco-
mendado de rocina anual para avaliação da ne-
cessidade de quimioprofilaxia para tuberculose.
Em paciente com infecção pelo HIV, cons1dera-se
563
 enduração > 5 mm como reação forre e indicativa
da necessidade de quimioprofilaxia;
• papanicolaou: sua indicação é de fundamental
importância, devido à alta incidência de displasia
cervical e rápida progressão para o câncer cervical
em jovens infectadas. É recomendado na avaliação
g1necológ1ca imcial, seis meses após e, se resulta-
dos normais, uma vez a cada ano.
EXAMES LABORATORIAIS NO DIAGNÓSTICO DA
INFECÇÃO PELO HIV
Diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV
Na grande maioria dos pacientes, o diagnóstico será
feita sorologicamente pela confirmação da presença
de anticorpos anti-HIV. Eventualmente, será utilizado
o diagnóstico molecular, indicado principalmente em
crianças menores de dois anos e na suspeita de doen-
ça retroviral aguda. As técnicas sorológicas apresentam
excelentes resultados e são menos dispendiosas, sendo
de escolha para o diagnóstico.
Em adultos, anticorpos anti-HIV aparecem no sangue
dos indivíduos infectados, em média, de crês a 12 sema-
nas após a infecção e permanecem indefinidamente. Os
ensaios de 4"- Geração - que detectam o antígeno p24
e anticorpos anti-HIV - podem reduzir em poucos dias
o período de janela imunológica. No entanto, é impor-
tante observar que em caso de reatividade nesses testes,
deve-se comprovar a presença de anticorpos, uma vez
que o estabelecimento do diagnóstico da infecção pelo
HIV baseia-se na soroconversão completa. Em filhos de
mães infectadas, com até 24 meses de idade, o resultado
dos testes sorológicos é de difícil interpretação, pois até
essa idade é possível detectar anticorpos maternos.
As recomendações vigentes do Ministério de Saúde
classificam os testes sorológicos em testes de triagem
e restes confirmatórios. Para triagem, são utilizados os
testes imunoenzimáticos (ver capítulo 6), por serem sen-
síveis (sensibilidade > 99,5%), precisos e passíveis de au-
comação. Os testes mais utilizados empregam antígenos
recombinantes ou peptídeos sintéticos, com o intuito de
minimizar ocorrência de reações cruzadas. Como testes
confirmatórios, são empregadas a reação de imunoflu-
orescência indireta, que utiliza como subsuaco células
564 Medicina laboratorial para o clín ico
K37-3 infectadas pelo HIV-1 e fixadas em lâminas, e a
reação de western-blot (ou sua variação com antígenos
recombinantes - imunob/ot - ver capítulo 6).
Para o estabelecimento do diagnóstico sorológico
da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima
de dois anos, arualmeme, no Brasil, uriliza-se o algorirmo
preconizado pelo Ministério de Saúde, conforme Porta-
ria n° 59, de 28 de janeiro de 2003 (Figura 43.2).
Resumidamente, é realizada triagem com um reste
imunoenzimárico. Se negativo, a amostra é considerada
"Amostra negativa para HIV". Se positivo, deverá ser realiza-
da a etapa de confirmação. Pode-se optar em utilizar dire-
tamente a reação de western-blor (WB). Se esta for positi-
va, a amostra é considerada "Amostra positiva para HIV" e
deve-se colher segunda amostra para repetir o primeiro tes-
te para descartar troca de amostras. Se o WB for negativo,
deve-se considerar como "Amostra negativa para HIV". Se o
WB for indeterminado, deve-se considerar como "Amostra
indeterminada para HIV". Nos dois casos, deve-se pesquisar
soroconversão incompleta (siwação mais freqüente), infec-
ção pelo HIV-2 (em casos com evidência epidemiológica)
ou reação falso-positiva. Nos casos com suspeita de soro-
conversão incompleta, recomenda-se coleta de uma segun-
da amostra após 30 dias. O resultado definitivo da infecção
deve ser baseado na soroconversão completa.
Para a interpretação do WB, diferentes critérios já fo-
ram recomendados, por diferences grupos. Atualmence, o
Ministério de Saúde indica o critério recomendado pelo
Center for Oisease Contrai and Prevention (CDC) Conside-
ra-se positivo, o teste que mostrar positividade para pelo
menos duas das seguintes proteínas: gp120, gp41 e p24. É
considerado negativo o teste que não apresenta nenhuma
positividade. Os restes que não atendem aos critérios de
positividade ou negatividade são considerados indeterm i-
nados. A maioria dos casos de resultados indeterminados
deve-se à presença de ancip24 isoladamente e, destes, a
maioria resulta em resultados negativos ao seguimento.
É descritO que 20% da populacao normal não infectada
apresenta resultados indeterminados ao WB.
Quando o WB não está disponível, pode-se alternati-
vamente fazer a confirmação através da utilização de um
segundo ensaio imunoenzimático (de outro fabricante) as-
sociado à reação de imunofluorescência di reta ou à reação
de imunoblot. Quando as duas reações forem positivas,
considera-se "Amostra positiva para HIV" e colhe-se se-
gunda amostra para repetir o primeiro teste para descartar
troca de amoscras. Quando as duas reações forem nega-
tivas, considera-se "Amostra negativa para HIV". Quando
as duas reações apresentarem resultados discordantes ou
inconclusivos, deve-se encaminhar para realização de WB.
Ressalta-se, nessa Portaria, que o diagnóstico so-
rológico da infecção pelo HIV somente poderá ser
confirmado após a análise de, no mínimo, duas
amostras de sangue coletadas em momentos dife-
rentes, preferencialmente em um intervalo de até
30 dias. As amosrras com resultado definido como
positivo deverão ter o resultado da primeira amoscra
liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de
um resultado parcial e que somente será considerado
como definitivo após a análise da segunda amoscra.
Sempre que os resultados da segunda amostra forem
diferences dos obtidos com a primeira amoscra, será
preciso considerar a possibilidade de ter havido troca
de amostras ou algum erro inerence aos proced imen-
tos de realização dos testes.
Reações sorológicas falso -positivas: já foram des-
critas mais de 70 causas de resultados falso-posi tivos
para sorologia para HIV especialmente: infecções por
ouuos vírus (incluindo a mononucleose infecciosa,
hepatites, gripe), doenças auto-imunes, pacientes
politransfundidos, multíparas, uso de drogas ilícitas,
aquisição passiva de anticorpos anti-HIV (principal-
mente em crianças abaixo de 2 anos nascidas de
mães infectadas), vacinações, encre oucros. Muitas
vezes as reações falso-positivas não são esclarecidas.
Em indivíduos com alto risco de exposição ao HIV,
uma reação sorológica positiva apresenta valor pre-
ditivo positivo elevado, aproximando de 99%. Já em
indivíduos com baixo risco de exposição, o valor pre-
ditivo positivo é bem inferior,

[ N ão reagente
l
J
[ TESTE IMUNOENZIMÁTICO 1 J J Reagente ou inconclusivo
L
J

Liberação do resultado
[ TESTE IMUNOE NZIMÁTICO 2 e IFI ou IB J
definitivo como
" Amostra negativa para

+ +
l
anticorpos onti-HIV"

[ Testes não reagentes J Testes d iscord antes [ Testes reagentes J

j.
ou inconclusivos
J j.
" Amostra negativa poro " Amostro positivo poro
[ anticorpos onti-HIV"
J
anticorpos anti-HIV"
COLETAR NOVA AMOSTRA
E REPETIR ETAPA I

l W ESTE RN-BLOT

lResultado negativo
para HIV-1 [ Resultado indeterm inado
para HIV-1
J
l
+
Resultado positivo
poro HIV-1
J

l
l
I
l COLETAR NOVA AMOSTRA
E REPETIR ETAPA I
Investigar soroconversão e
ou pesquisar HIV-2. Repetir
soro logio após 30 dias

Figura 43.2 - Fl uxograma proposro para diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV-1 em indivíduos com mais de 2 anos de
idade - Portaria n59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003.

Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo HIV 565

 Reações sorológicas falso-negativas: ocorrem na
fase inicial da infecção quando a síntese de anticorpos
ainda é baixa. Eventualmente podem ocorrer em fases
muim tardias, quando a imunossupressão é imensa.
Testes rápidos para detecção de ant icorpos anti-HIV
São considerados testes rápidos, testes sorológicos
cuja realização não necessita de estrutura laboratorial e
que produzem resultados em, no máximo, 30 minums.
Existem arualmence no mercado diversos testes rápidos
disponíveis, produzidos por vários fabricantes e que uti-
lizam diferences princípios técnicos. Geralmente, os tes-
tes rápidos apresentam metodologia simples, utilizando
ancígenos virais fixados em suporte sólido (membranas
de celulose ou nylon, látex, micropartículas ou carreias
plásticas) e são acondicionados em embalagens individu-
alizadas, permitindo a testagem individual das amostras.
Apesar da simplicidade técnica, o teste rápido para de-
tecção de anticorpos anci-HIV deve ser realizado somen-
te por profissionais de saúde formalmente capacitados.
Suas grandes indicações são o atendimento a partu-
rientes com sorologia desconhecida e profissionais da área
de saúde com exposição ocupacional ao HIV, que são si-
ruações de emergência nas quais se deve tomar decisão
terapêutica imediata. Tendo em vista que não se trata de
exame diagnóstico e que o resultado é considerado pro-
visório, é imprescindível que a amostra reagente, ou o pa-
ciente, seja encaminhada o mais rápido possível, e em ca-
rácer prioritário, para realização de cesres confirmarórios.
No caso de profissionais da área de saúde com expo-
sição ocupacional ao HIV, o uso de restes rápidos no pa-
ciente fome do material biológico ao qual o profissional
de saúde foi exposto se justifica pelo fato de se ter curto
período de tem po para in iciar-se a terapêutica profiláci-
ca com anti-recroviral no acidentado. que reduz o risco
de infecção em pelo menos 80%. Nesses casos, a terapia
anci-retroviral deve ser iniciada preferencialmente entre
uma e duas horas após a exposição de risco e mantida
por um período de quatro semanas (Figura 43.3).
Nos casos de parturientes com sorologia desconheci-
da, como se trata de uma situação de emergência com ris-
co de morte para terceiros (no caso, o recém-nascido) e a
eficácia da quimioprofilaxia é bastante elevada, recomen-
da-se a realização do teste rápido na gestante em trabalho
de parto diante de seu consentimento verbal. As mulheres
com resultado reagente ao reste rápido devem receber a
quimioprofilaxia, ser aconselhadas a não amamentar e ser
encaminhadas para confirmação sorológica.

[ Exposição ocupocional de risco para HIV J

l
Teste rápido aplicado no
paciente-fonte mediante
seu consentimento

I
+ +
l Teste não reagente Teste reagente
l
+ +
1. Não iniciar quimioprofilaxia ; 1 . Iniciar quimioprofilaxia
2 . Investigar as condições pa ra HIV no acidentado;
clínico-epidemio lógicas do 2 . Encami nhar o acidentado
paciente-fonte • encam inhand o-o poro acompanha mento
para reavaliação da suo condição clínico-laboratoria l em
sorológica, se necessá rio. serviço especializado;
3. Encaminhar a amostra de
sangue ou o pac iente-fonte
para defi nição do diagnóstico.

Figura 43.3 - Algoritmo das ações recomendadas para uso de teste rápido na exposição ocupacional de risco para HIV.
proposto pelo Ministério de Saúde_

566 ( M edicina laboratorial para o clínico

 Recemememe, no Brasil. através da Portaria n° 34, de
28 de julho de 2005 da Secretaria de Vigilância em Saúde,
foi recomendado o uso criterioso de restes rápidos em
populações de difícil acesso às técnicas convencionais de
ELISA e western blor, como estratégia de ampliação do
acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV. Nesse caso,
deverão ser realizados simultaneamente dois testes de
fabricantes diferences, em amosrra de sangue rotai. soro
ou plasma. Ambos os restes deverão apresentar eleva-
da sens1b11idade. As amostras negativas nos dois restes
rápidos terão seu resultado definido como "Amostra
negativa para HIV". As amostras que apresentarem resu l-
tados positivos nos dois restes rápidos terão seu resulta-
do definido como "Amostra positiva para HIV". Em caso
de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios, a
amostra deverá ser submetida a um terceiro reste rápido.
Quando o terceiro reste apresentar resultado positivo, a
amostra será considerada "Amostra positiva para HIV".
Quando o terceiro teste apresentar resultado negativo.
a amostra será considerada "Amostra negativa para o
HIV". Nesse caso. recomenda-se proceder à coleta de
uma segunda amostra. 30 dias após a emissão do resul-
Col her novo omostro
após 30 dias e repetir
todo o algoritmo
Figura 43.4 - Procedimentos seqüenc1ados para d1agnósnco da infecção pelo HIV Utilizando-se restes ráp1dos em indivíduos
com 1dade aCima de 18 (dezoito) meses. PORTARIA N°- 34 SVS/MS. DE 28 DE JULHO DE 2005.
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo HIV
rado da primeira amoma e repetir rodo o conjunto de
procedimentos seqüenciados (Figura 43.4).
Princípios metodológicos dos testes ráptdos
Os restes rápidos mais empregados no Brasil, entre os
quais se destaca o Teste Rápido HlV-1/2" - Bio-Manguinhos.
de fabricação nacional. são imunocromamgráficos que
empregam combinação de uma proteína conjugada com
partículas de ouro coloidal e antígenos de HIV-1/2 ligados a
uma membrana. A amostra é aplicada em local designado,
seguida pela adição de um tampão de cornda, que propicia
o fluxo dos componentes da amostra. Os anticorpos pre-
sentes no soro se ligam às proteínas específicas conjugadas
a ouro coloidal. No caso da amostra ser positiva. o comple-
xo "imunoconjugado" migra na membrana de nitrocelulo-
se. sendo capturado pelos antígenos fixados na membrana.
produzindo uma linha colorida. Na ausência de anticorpos
para HIV-1/2. a linha colorida não é formada. Em mdos os
casos. a amostra continua a migrar na membrana. produ-
Zindo uma linha colorida na área de controle. demonstran-
do o funcionamenco adequado do SIStema. (F1gura 43.5)
567
 Suporte poro Amostro Positivo Amostro Negativo
Fluxo Contínuo

Unho d!il f~e linha de Controle

C..rt·ole '·o
,,,

t Aus.&-cio de lima de leste Linha de Controle

t
''"IJQrYi

!> <>
/lg HIV
>-
Arno~rra d e K H..
y.
\...011uq~KJc
• O!J"''O t
)f l~'.

Figura 43.5- Apresentação esquemátiCa do resce de imunocromawgrafia "Tesce Rápido HIV-1/2 - B1o-Manguinhos".

Cuidados com a cole ta de amostra
Em geral, os testes rápidos podem ser realizados com
amosrras de soro, plasma ou sangue rotai. As amostras de
sangue devem ser preferencialmeme utilizadas imediata-
meme após a coleca. Caso essas amoscras não sejam tes-
tadas imediacamence, estas devem ser refrigeradas logo
após a coleta emre 2-8"(. podendo ser usadas em acé três
dias. Não devem ser utilizadas amosrras de sangue com
mais de crês dias de armazenagem. Para coleca de sangue
total. devem-se usar tubos comendo EDTA. heparina ou
mraro de sód1o. Para coleca de sangue da ponca do dedo,
usar lanceta descarcável e desprezar a primeira gota. A se-
gunda gota deve ser coletada com alça colerora descartá-
vel. Amoscras de soro ou plasma podem ser conservadas
emre 2-8"C por crês d1as após a coleca. Caso a realização
do teste não seja possível dencro desse período. as amos-
Lras devem ser congeladas (-20°C).
Diagnóstico molecul ar da infecção pelo HI V
O d1agnósC1co molecular não é rocineiramence empre-
gado, ficando suas indicações restritas a crianças menores
de dois anos, na suspeita de doença retroviral aguda e em
situações especiais de sorologia repetidamente inconclu-
siva. Na doença rerroviral aguda, corna-se positivo encre
cinco e 60 dias após o concágio e. nas cnanças com menos
de 24 meses, o exame deve ser fe1co após o pnmeiro mês de
vida, a fi m de evitar resultados falso-positivos e resultados
falso-negativos. Resultados falso-positivos podem ser devi-
do à presença de células maternas infectadas na circulação
fetal e resultados falso-negativos podem ocorrer nos casos
de infecção perinacal. em que a viremia pode ainda estar
abaixo do nível de detecção do reste.
O cesce molecular diagnóscico, por excelência. é a pes-
quisa direta, qualitativa, de DNA pró-virai no genoma
de células do sangue periférico do paciente, por meio
de reação de polimerização em cadeta (PCR). a rede
pública brasileira, encontram-se disponíveis apenas cesces
de carga virai, em que são quancificadas as partículas vi-
rais circulances no plasma do paciente. O ensaio de carga
virai não é recomendado para cnagem ou diagnóstico da
infecção pelo HIV, exceto em crianças com idade de dois
a 18 meses, nascidas de mães infectadas pelo HIV, confor-
me fluxograma para diagnóstico da infecção pelo HIV em
crianças - Ministério da Saúde, que recomenda: "O Mi-
nistério da Saúde, através da Coordenação Naoonal em

568 ( Medicina laboratorial para o clínico

DST e AIDS, preconiza o uso de restes de quantificação
de RNA do HIV para estabelecer o diagnóstico da infec-
ção em crianças com idade entre dois meses a dois anos
de idade nascidas de mães infectadas pelo HIV. Define-se
como infecrada aquela criança que possuir dois restes de
carga virai detectáveis realizados em amostras coleradas
em tempos diferentes, sendo a primeira amostra cole-
cada após o segundo mês de vida e a segunda amosua
com intervalo mínimo de dois meses. Caso a criança te-
nha stdo amamentada, novos restes devem ser realtzados
após dois meses da suspensão do aleitamenw materno.
Valores de carga virai abaixo de 10.000 cópias/mL devem
ser cuidadosamente analisados devido ao risco de tratar-
se de resultado "falso-positivo". (Figura 43.6)
EXAMES LABORATORIAIS UTILIZADOS NO
MONITORAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV
O curso da infecção causada pelo HIV varia conside-
ravelmente. Muiws marcadores clínicos e laborawriais já
foram empregados para estimar o prognóstico em pa-
cientes infectados, como anergia cutânea, níveis sé ricos de
~2-m tcroglobul ina e neopteri na, antigenemia de p24 e a
detecção de fenótipo virai indutor de sincício. Arualmen-
te, a presença de sinais clínicos sugestivos de imunodefi-
ciência, a contagem de células T CD4+ e a quantificação
de carga virai são os principais parâmetros utilizados pela
mataria dos especialistas para avaliação do prognóstico e
planejamento de terapia anti-retroviral. (Figura 43.7)
AVALIAÇÃO DA COMPETÊNCIA IMUNOLÓG ICA
ATRAVÉS DA CONTAGEM DE LI NFÓCITOS T
CD4+ CI RCU LANTES NO SANGUE PERIFÉRICO
Como a patogénese da infecção pelo HIV está direta-
mente associada à diminuição do número de células T CD4+,
a depleção progressiva dessas células associa-se à maior gra-
vtdade da doença e a prognóstiCO desfavorável. A quanti-
ficação de células T CD4+ circulantes no sangue periférico
também tem sido usada para estabelecer pomos de deci-
sões para iniciar profilaxia para infecções oportunistas, além
de orientar a categorização das condições clínicas relacio-
nadas ao HIV, especialmente a definição de AIDS. Deosões
relattvas ao início ou troca de terapia anri-retroviral devem
Investigação laboratorial do pacienre com infecção pelo HIV
ser guiadas pela contagem de linfócitos T CD4+, juntamente
com a carga virai e as condições clínicas do paciente.
Princípios metodológicos
Para determinar o número de células T CD4+, têm
sido desenvolvidos métodos manuais e automatizados,
utilizando-se ou não a citometria de fluxo. A citometria
de fluxo (ver capítulos 4 e 6) é considerada o método
padrão ouro para a contagem de células CD4+ devido à
sua precisão e reprodutibilidade e é a metodologia utili-
zada na rede pública pela Rede Nacional de Laboratórios
de Contagem de Linfócitos T CD4+ /CD8+ do Programa
Nacional de DST/AIDS-MS no Brasil. Resumidamente,
leucócitos do sangue periférico são incubados com an-
ticorpos monoclonais anti CD4, CD8 e CD3 marcados
com diferentes fluorocromos. Posteriormente, a suspen-
são celular é analisada em citômeuo de fluxo, que é ca-
paz de identificar as diferentes populações linfocitárias
de acordo com a fluorescéncia emitida pelos diferences
fluorocromos após excitação com luz laser. (Figura 43.8)
Cuidados na obtenção das amost ras
O anticoagulante de escolha é o etilenodiamino te-
tracético (EDTA). As amostras deverão ser mantidas e
transportadas à temperatura ambiente (15° a 25°C) e
deverão ser idealmente processadas dentro de 24 horas.
Temperaturas acima de 37°C podem causar destruição
celular. Amostras refrigeradas, congeladas, hemolisadas
ou apresentando coágulos devem ser rejeitadas.
Variações biológicas
Fatores biológicos relativos à distribuição de leucóci-
cos, tais como horário da coleta (contagens mais baixas
no início da manhã), etnia e exercício físico, além de idade,
uso de medicamentos e presença de infecção, são descri-
tos como interferentes no número absoluto de linfócitos
T CD4+. A contagem de células T CD4+, mesmo sendo
considerada marcador clássico de progressão, apresenta
grande variabilidade intra e interindividual, principalmen-
te quando os valores estão acima de 200 células/mm 3, di fi-
569
culcando sua valorização em fases mais precoces da Infec-
ção. Assim, recomenda-se que esse exame seja realizado,
preferencialmente, pelo mesmo laboratório e no mesmo
período do dia, para minimizar essa variabilidade.
Valores de referência
A liceracura científica descreve valores de linfócitos
T CD4 + de 500-1.300 células/f.ll. em valores absol uros,
e 38-65%, em valores percentuais, como valores espera-
dos na população adulta. Os valores são considerados
alterados quando as contagens seriadas estão abaixo de
SOO células/1-JL (ou <24-28%). Pacientes com contagens
abaixo de 200 células/1-JL (ou <14-16%) apresentam risco
bastante aumentado para processos oportunistas, como
a pneumocistose e a roxo plasrnose. Já pacientes com
contagens abaixo de 50-100 células/1-J L(ou <5-10%) apre-
sentam quadro de imunodeficiência mais grave e risco
bastante elevado para infecções disseminadas, corno as
doenças por momegalovírus e micobactérias atípicas.
Indicações para co ntagem de células T CD4+
A contagem de células CD4+ não deve ser usada para
diagnóstico da infecção pelo HIV. Nos indivíduos infecta-
dos exame é recomendado a cada seis meses para paoen-
tes assinromácicos e a cada crês meses após o aparecimen-
ro dos smromas. Testes ma1s freqüentes são JUStificados
quando o cracamento for modificado. Quando a conta-
gem de CD4' é utilizada para mon1roramenro da resposta
terapêutica, a resposta adequada é definida como aumen-
ro na contagem de células, em média. de 100-150 células/
1-JL por ano, com resposta mais rápida nos crês primeiros
meses. em sua ma1ona, devido ao processo de redistribui-
ção. Subseqüentemente. aumentos indicando bom con-
trole wológ1co são, em média, de 100 células/f.ll /por ano,
durante alguns anos, até alcançar patamar estável.
Significado clínico
De maneira didática, pode-se dividir a contagem de
células T CDti+ em sangue periférico em adultas em qua-
tro faixas:
570 [ Medicina laboracorial para o clínico
• maior que SOO células/f.JL: escágio da infecção
pelo HIV, com baixo risco de doença. Há boa
resposta às imunizações de rotina e boa confia-
bilidade nos restes cutâneos de hipersensibilida-
de cardia. corno o PPD. Casos de infecção aguda
podem apresemar esses níveis de células T CD4+,
embora, de modo geral, esses pacientes renham
níveis mais baixos;
• entre 200 e SOO células/f.ll: estágio caracterizado
por surgimento de sinais e sintomas menores ou
alterações constituoonais, com risco moderado
de desenvolvimento de doenças oportunistas.
Nesta fase, podem aparecer candidíase oral, her-
pes simples recorrente, herpes zoscer, tuberculose,
leucoplasia pilosa. pneumonia bacteriana;
• entre 50 e 200 células/1-JL: estágio com alta pro-
babilidade de surgimento de doenças oportunis-
tas, como pneumocisrose, roxoplasmose de SNC.
neurocriprococose. h1stoplasrnose, momegalo-
virose localizada. Está associado à síndrome con-
surnptiva, leucoencefalopacia rnulcifocal progressi-
va, candidíase esofagiana, ecc;
• menor que 50 células/f.ll: estágio com grave com-
prometimento de resposta imun itária. Alto risco
de surgimento de doenças oportuniStas, como
citomegalovirose disseminada, sarcoma de Kaposi,
!infama não Hodgkin e infecção por mlcobacté-
rias atípicas. Alto risco de baixa sobrev1da.
Pa rticularidades da população pediátr ica
Os parârnecros imunológicos nas crianças seguem
curso diferente do indivíduo adulco. Nas infectadas. a
queda nos valores de CD4+ está acentuada nos pri-
meiros quatro meses de vida, com diminuição mais
lenta posteriormente. Para infecção pediátrica pelo
HIV, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças
(CDC) considera que a competência imune esteja re-
lativamente preservada quando a contagem de linfó-
cicos T CD4+ é maior que 1.500 célulaS/J..!l no primeiro
ano de vida, maior que 7SOcélulas/f.ll para o segundo
ano de vida e maior que SOO células/f.ll nos anos sub-
seqüentes. Níveis menores que 750, SOO e 200 células/
1-JL para os respectivos grupos de idade revelam de-
pressão imune grave.
 Criança com idade de
2 a 24 meses ( 1o este)

Repetir o teste
imed iatamente com
nova amostra (2• teste)

Repetir o teste
imediatamente com
nova amostra (3• teste)

Criança provavelmente não infectada C riança provavelmente não infectada

Figura 43.6 - Fluxograma para utilização de testes de quamificaçào de RNA virai visando a detecção da in fecção pelo HIV em crian -
ças com idade enne 2 meses e 2 anos, nascidas de mães infectadas pelo HIV. Portaria no. 488/98/ SVS/MS de janeiro de 2000.

É descrito que a contagem absoluta de linfócitos T
CD4+ varia muito nas diferences faixas etárias, o que não
é observado com os valores percentuais. Portanto, varia-
ções na contagem percentual de linfócitos T CD4+ são
parâmetros mais estáveis que variações na contagem ab-
soluta para avaliar a progressão da doença em crianças.
o período assintomático. Os valores de set poínts depen-
dem das velocidades de replicação e de clareamento virai
e fornecem informação prognóstica, que é independente
da contagem de linfócitos CD4+ (Figura 43.9).
Princípios metodológicos

AVALIAÇÃO DA CARGA VIRAL
A quantificação de partículas virais plasmáticas (car-
ga virai) avalia a imensidade da infecção. É considerada o
marcador laboratorial mais adequado para o monitora-
mento da resposta terapêutica aos ami-retrovirais, para
a predição da progressão da doença e para predição do
prognóstico de indivíduos infectados.
A viremia apresenta-se elevada logo após a infecção
pelo HIV Após algumas semanas, diminui e rende a alcan-
çar níveis bastante estáveis (chamados set points) durante
Vários métodos têm sido desenvolvidos para quan-
tificar a viremia nos fluidos corporais. Atualmente, exis-
tem três métodos disponíveis comercialmente, que se
baseiam na amplificação direta ou indireta dos ácidos
nucléicos:
• reação de polimerização em cadeia após transcri-
ção reversa (RT-PCR), cuja técnica consiste basica-
mente na amplificação de cDNA transcrito pela
transcriptase reversa a partir do RNA virai plasmá-
tico. É capaz de detectar RNA virai numa concen-
tração de 50 a 750.000 cópias/ml;

Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo HIV 571

 Síndrome
retrovirol agudo AIDS
Lotêncio clínico

..
"<t
o
u Anticorpos onti-HIV
"'
P.
u ()
.:2c o
<i3
Q)
o
-o <
E
Q)
a
C])
P.
c
o
u

L -____se_ m ~~~~-----------------A_n_o_s________________
_ o_ n_o_s__ _J

Figura 43.7 - Cinética da contagem de linfómos T CD4 +, do nível sérico de anticorpos anti-HIV e da carga wal no decorrer da
infecção pelo HIV-1.

o
u
(")

--.....
N
_,J
u...
<"
o

õ
• 3
• 4

g,
-1 oo 10 1 102 103 104

FL l /CD4

Figura 43.8 - Desenho ilusrrarivo da apresentação dos gráficos derivados do citôm erro de fluxo. No e1xo da absmsa. está mos-
trada a fluorescênoa Fll que. no exemplo. está relacionada com o anticorpo monoc\onal antiCD4. No e1xo da ordenada. está
mostrada a fluorescência FL2, no caso, relacionada ao anticorpo monoclonal antiCD3. A ssim, no quadrante 1, estão os linfócitos
q ue expressam apenas CD3. No quadrante 2. estão os linfómos q ue expressam conJuntamente CD3 e CD4 (que são os linfócitos
T auxiliadores). No quad rante 3, estão os linfócitos que não expressam CD3 nem CD4. No quadrante 4, os linfócitos que expres-
sam apenas CD4.

572 ( Medicina laboratorial para o clín ico ]f------------------------------------------------------------------

 Carga virai plasmática e progressão para AIOS
106

Q
>o
105

104
l ,.._ --------------------
,,\ '\--- -- ---------- ---------------- -- ----- ----------------- ----------
62%

49%
(')

~
.\ ' ---------------- ----- 26%
o
3
)>
o \
u ã:.
vo
103 \ o
\
"''o-
vo
Ln
80lo• o
:::>
ovo
o 2 5

Anos após Infecção

Figura 43.9 - Gráfico mosrrando diferenres curvas de decaimenro da carga virai após síndrome retroviral aguda. Quanw menor a
carga v1ral. menor a mortalidade após 5 anos. Adaptado de Mellors et a/. Ann lnr Med 1994.

• amplificação baseada na seqüência de ácidos nucléi-
cos (Nucleic acid sequence based amplification -NAS-
BA): baseia-se na at1v1dade simulcânea de uês enzimas,
uanscnprase reversa, RNAse H e T7-RNA polimerase,
e leva à amplificação da região do gene gag do HIV-1
no próprio RNA virai alvo. Écapaz de detectar a carga
wal na faixa de 40 a 10.000.000 cópias;
• branched DNA (bDNA): é um ensaio de hibri-
dação em fase sólida tipo sanduíche, de ácidos
nucléicos usando 11oléculas de DNA ramificadas
(bDNA) marcadas com fosfatase alcalina. A detec-
ção e quantificação do RNA virai são determina-
das por quimioluminescência. A faixa de detecção
é de 50 a 500.000 cópias/ml.
Os três ensaios apresentam correlação superior a 90%
e boa reprodutibilidade. Da mesma forma que na conta-
gem de células T CD4 ', a avaliação da carga virai deve ser
realizada em períodos de estabilidade clínica, não deven-
do ser realizada até passadas pelo menos quatro semanas
da ocorrência de infecção oportunista ou vacinação.
Cuidados com a amostra
Em codos três ensaios, recomenda-se que o plasma
(em EDTA) seja colhido após jejum de oiro horas e seja
separado em até quatro horas após a colheita do mate-
rial, devendo, nesse período. ser mantido à temperatura
ambiente (18°( até 25°C). Enrretanro, existe alguma evi-
dência de que o RNA HIV possa ser estável até 30 horas
em materiais não separados.
Indicações e interpretação
No monitoramenro da resposta terapêutica aos anti-
retrovirais. o reste deve ser realizado ames e duas a oito
semanas após início da terapia anri-retroviral. Essa segun-
da determ inação permite ao clínico avaliar a efetividade
da terapia inicial, já que a maioria de pacientes apresenta
diminuição da carga virai em duas a oito semanas, até
atingir níveis inderectáveis em 16 a 24 semanas. Em pa-
cientes em tratamento anci-retroviral estável. o reste de-
verá ser repetido a cada três a quatro meses. São consi-
deradas alterações significativas: reduções. aumentos ou
oscilações entre do1s resultados de exame de carga wal
maiores do que 0.5 log (ou crês vezes em relação ao valor
anterior), uma vez que variações de até 0,3 log têm sido
observadas em cargas wais de paCientes estáveis.
Para a predição da progressão da doença e para pre-
dição do prognóstico de indivíduos Infectados, de acor-
do com o CDC a determinação da carga virai deverá ser
realizada no momenro do diagnóstico e a cada 3-4 me-

Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo HIV 573

ses em pacientes não tratados. Esses intervalos entre os
testes são somente recomendações, sendo flexíveis de
acordo com as circurstâncias de cada paciente. Na pre-
dição de evolução, os resultados de carga virai devem ser
Interpretados da seguinte maneira:
• carga virai abaixo de 10.000 cópias de RNA por
mililitro: baixo nsco de progressão ou de piora da
doença;
• carga virai entre 10.000 e 100.000 cópias de RNA
por mililitro: risco moderado de progressão ou de
piora da doença;
• carga virai acima de 100.000 cópias de RNA por
mililitro: alto risco de progressão ou de piora da
doença.
Particularidad es na população pediátrica
A dinâmica da virem ia na infecção vertical pelo HIV é
diferente da observada no adulto, haja vista que a criança
apresenta viremia primária no início da vida, quando seu
sistema imu ne está ainda relativamente imaturo. Desse
modo, a carga virai está muito elevada, ou seja, maior
de 106 cópias/ml, com taxas de declínio mais lemas que
as apresentadas em adultos, sendo difícil definir limites
precisos para a progressão da doença. Observa-se ainda
que a carga virai pode declinar lentamente ao longo do
tempo, mesmo sem terapêutica anti-retroviral. Esse de-
clínio é mais rápido durante os primeiros 12 a 24 meses
de vida, com redução média de 0,6 log por ano e ma1s
lentamente até quatro a cinco anos de idade, em média
0,3 log por ano.
Apesar de parecer lógico inferir que quanto maior a
carga virai maior o risco de progressão, existe considerá-
vel superposição de valores entre as crianças que progri-
dem rapidamente, lentamente e as não progressoras. A
análise dos dados disponíveis até o momento revela que
a definição de prognóstico não deve ser pautada somen-
te na carga wal. mas principalmente na contagem de cé-
lulas T CD4+ e na evolução clínica de cada paciente, es-
peoalmente nas crianças menores de 30 meses de idade.
Nas crianças com idade superior a 30 meses, os dados de
literatura ind1cam que níveis de virem ia plasmática supe-
rior a 100.000 cópias/ml e contagem de CD4"'" inferior a
15% são preditores independentes de risco aumentado
de progressão clínica ou morte.
574 [ Medicina laborat orial para o clínico ] 1 - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - -
TESTE DE GENOTIPAGEM PARA
ESClARECIMENTO DE RESISTÊNCIA AOS
AGENTES ANTI ~ RETROVIRAIS
Mutações no genoma do HIVque conferem resistên-
cia aos agentes ami-retrovirais têm s1do relatadas e são
consideradas causas 1m portantes de fal ha tera pêutica de
origem virai. Infel izmente, a resistência do HIV às drogas
anti-retrovirais está crescendo em rodo o mundo. Em
1998, a resistência primária nos Estados Un idos era de
3.5%; em 2000, 14%. No Brasil, subiu de 3.5% em 1997
para 7% em 2000. Testes laboratoriais podem ser utiliza-
dos para detectar e localizar ta1s mutações.
Esses exames são feitos a partir da amplificação, por
PCR, de regiões específicas do genoma virai e posterior
seqüenciamento em equipamentos automatizados. A
seqüência de nucleotídeos obtida é comparada com
seqüências padrão de vírus selvagem para evidenciar
eventuais mutações. Dependendo da localização da mu-
tação (genes da transcriptase reversa, protease), torna-se
possível uma reorientação do tratamento e seleção de
terapia de resgate. Diversos estudos prospectivos, entre
os quais se destaca o Viradapt, conduzidos em pacientes
com resistência aos anti-retrovirais, evidenciaram que o
emprego da genmipagem auxiliava Significativamente o
resgate terapêutico.
O teste de genmipagem não é indicado para def1-
n1ção do primeiro esquema de tratamento. Deve ser
empregado apenas em pacientes já em uso correto de
terapia anti-retroviral, que estejam apresentando falha
virológica, devendo-se afastar outras causas de falha te-
rapêutica, especialmente a baixa adesão ao tratamento.
Por serem testes de metodologia e interpretação
complexas, exigem capamação espeoalizada de todos
os envolvidos: médico solicitante, técnico executor, mé-
dico interpretador. No Brasil. a partir de 2001, o Progra-
ma Nacional de DST e AIDS implantou uma rede na-
cional de laboratórios (Rede Nacional de Genmipagem
- RENAGENO) para executar o exame de genotipagem
na rede pública.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O surgimento e a disseminação da infecção pelo HIV
trouxeram importantes mudanças em d1versos campos,
inclusive nas condutas adoradas na execução de procedi-
mentos laboraroriais. Foi a partir de emão que a utilização
de equipamentos de proreção individual e ourras medi-
das relacionadas à biossegurança em laboratórios clínicos
emergiram e se firmaram definitivamente. Ainda, diame
da responsabilidade em se firma r um novo diagnóstico,
diversos prorocolos foram elaborados, por diferences
agências, de forma a minimizar evemuais equívocos.
O Brasil, a partir da criação do Programa Nacional de
DST e AIOS, em 1985, tem atuado de maneira eficiente,
com diferences projeros, nas diferences áreas. Em relação
às ações de promoção de saúde, são de nosso especial
interesse as medidas romadas no semido de padronizar,
legislar e oriemar a abordagem laborarorial de paciemes
portadores da infecção pelo HIV. No momemo. encon-
tram-se em vigência alguns documentos que merecem
destaque e que já foram citadas neste capítulo:
• portaria no 59, de 28 de janeiro de 2003. Algoritmo
do diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV e
Programa de Controle da Qualidade Analítica do
Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV;
• definição Nacional de Caso de Aids em Indivíduos
Menores de 13 anos- Brasil. março de 2000- Anexo
II I - Fluxograma para utilização de testes de quan-
tificação de RNA visando a detecção da infecção
pelo HIV em crianças com idade entre dois mesese
dois anos, nascidas de mães infectadas pelo HIV;
• portaria no 34, de 28 de julho de 2005. Regula-
menta o uso de testes rápidos para diagnóstico da
infecção pelo HIV em situações especiais;
• nota Técnica N° 23/2006. Novas defin ições do
Comitê Assessor de Genotipagem.
Investigação laborator ia l do paciente co m infecção pelo H IV
O acompanhamento continuado das recomenda-
ções vigentes é essencial para atuação profissional res-
ponsável e eficiente.
Finalmente, não se deve esquecer da declaração polí-
tica da UNAIDS/OMS sobre o exame de HIV, que define
que as condições sob as quais pessoas se submecem a
testes de HIV devem prezar por respeito aos princípios
éticos. De acordo com esses princípios, a conduta dos
testes de HIV nos indivíduos deve ser voluntária, confi-
dencial, acompanhada por um conselheiro e conduzi-
da com o consentimento informado.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. M inistério da Saúde. Secrelaria de Vigilância em
Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS [home page
da Internet]. Disponível em: hnp://www.aids.gov.br.
2. Cenrers for Di sease Control and Precemion. 1993 Revised
Classi fication System for HIV lnfection and Expanded
Surveillance Case Deflnirion for AIDS Among Adoles-
cems and Adulrs. MMWR Recomm Rep. 1992;4l (RR-
17):1-19.
3. The lnternational Perinatal HIV Group. The mode of
delivery and the risk of vertical transmission of human
immunodeficiency wus type 1--a meta-analysis of 15
prospecrive cohort srudies. The lnternarional Perinaral
HIV Group. N Engl l Med. 1999;340(13):977-87.
4. The Worki ng Group on Mmher-ro-Child Transmission
of HIV. Rates of mother-ro-child rransm1ssion of HIV-1
in Africa. America. and Europe: results from 13 pen naral
srudies. J Acquir lmmune Defic Syndr H um Retrovirol.
1995;8(5):506-10.
5. UNAIDS. jo1nt United Nations Programme on HIV/AIDS
[home page da Internet]. Disponível em: http://www.
unaids.org
575
 Marina L. Martins, Edel F. Barbosa Stancioli,
44 Gustavo E. Brito Melo, jordana G. Alves Coelho dos Reis,
Grupo Interdisciplinar de Pesquisa em HTLV (GIPH)
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DA
INFECÇÃO PELO HTLV
O HTLV- vírus linfocrópico T humano - é um
recrovírus que infecta cerca de 20 milhões de pes-
soas em wdo o mundo. Embora renha sido o pri-
meiro recrovírus humano descoberw, muiws as-
pe((OS sobre epidemiologia, manifestações clínicas
e mecanismos de pawgênese são ainda desconhe-
cidos. dificultando. conseqüentemente. o desen-
volvimento de abordagens terapêuticas mais espe-
cíficas e eficazes. Além disso. o desconhecimento
sobre o vírus encre muiws profissionais de saúde
no país dificulta o correw diagnóstico do porra-
dor e o seu acompanhamento, se assintomárico e
especialmente se sintomático, bem como a d iv ul-
gação de medidas preventivas para a cransm issão
virai. A grande maioria dos portadores do HTLV
(95%) permanece assintomácica. enquanto cerca
de 1-5% dos indivíduos infectados desenvo lve dife-
rences doenças. entre elas leucemia/linfoma de cé-
lulas T do adulw (ATLL) e m ieloparia associada ao
HTLV/paraparesia espásrica t ro p ical (H AM/TSP).
No Brasil. assim como na maioria dos demais pa-
íses, ainda não há política de saúde pública efetiva
para controle da disseminação do vírus HTLV-1 e 2.
com a dispon ibilização dos restes diagnósticos para
possíveis portadores e seus fami liares, a 1ncrodução
d esses restes no pré-natal e a criação de centros de
referência para aconselhamento e tratamento dos
indivíduos infectados.
O/indo A. Martins Filho,
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
AGENTE ETIOLÓGICO
O HTLV é um retrovírus da família Retrovmdae. gênero
Deltaretrovirus. com rropismo para linfóciros T e está divi-
dido em dois tipos: HTLV-1 e HTLV-2. O HTLV-1 foi descrito
em 1980 como o primeiro rerrovírus humano, o qual foi
isolado de um paciente com linfoma cutâneo de células T.
OUEro ripo, conhecido como HTLV-2, foi descrito do1s anos
mais tarde. isolado de uma linhagem de células T estabe-
lecida de um paciente com rricoleucemia. mostrando ser
relacionado ao HTLV ripo 1, mas distinto dele. Em 2005, fo-
ram descriros dois outros tipos. HTLV-3 e 4, em uma zona
rural ao sul de Camarões. Os indivíduos infectados eram
caçadores que foram expostos à mordida ou arranhões de
macacos. Evidenciou-se a preocupação arual do aumento
de rerrovírus cruzando a barreira entre espécies.
O HTLV possui estrutura morfológica similar à de
outros rerrovírus, sendo uma partícula de 110 a 140nm
de diâmetro e seu envelope lipoproréico apresenta as
proteínas tran smem brana (como a gp21) e de superfí-
cie (como a gp46). importantes no diagnóstico da infec-
ção. O capsídeo constitui o cerne da partícula v1ral. que
abriga no seu intenor o genoma virai. representado por
duas cópias de RNA de fira simples. No inrerior desse
capsíd1o encontram-se também proteínas virais como
a rranscriprase reversa. prorease e a integrase. essenciais
no processo de transcrição do RNA virai em ONA com-
plementar e na integração do ONA provira! no genoma
da célula hospedeira.
O genoma do HTLV é caracterizado pelas regiões
gag, pol e env, flanqueado por duas terminações longas
repecidas (LTRs) localizadas nos finais 5' e 3' do genoma
v1ral, que comêm promowres virais e ouuos elemenws
regulatórios. assim como outros reuovírus. No emanw,
possui uma oucra região, chamada pX, responsável pela
codificação de prmeínas regulatórias virais, relacionadas
à pawgenicidade, como Tax e Rex. O produro do gene
tax é essencial para a replicação virai e pode regular tam-
bém a expressão de vários genes celulares, estando en-
volvida na imortalização e transformação das células T
infectadas. e portamo. na pawgênese da leucemia/hnfo-
ma (ATLL). Por ser a prmeína virai mais 1munogênica, Tax
também está envolvida na pawgênese da HAM/TSP.
O HTLV-1 estabelece uma infecção lema. geralmen-
te com grande período emre a infecção e o início dos
pnmeiros s1nmmas das doenças associadas ao vírus.
Apresema tropismo por células T do tipo C04 e C08,
podendo infectar ouuos tipos celulares, como células
do sistema nervoso, células apresentadoras de amígenos,
macrófagos e células-tronco hemamlógicas. O HTLV
apresenta ciclo de replicação típico dos reuovírus, carac-
tenzado pelas segutntes fases:
• ligação do vírus ao receptor de superfície na mem-
brana celular, com penetração do capsídto virai no
interior da célula;
• uanscnção, denuo do capsídto, do genoma virai de
RNA para DNA. pela enzima rranscriprase reversa;
• entrada do ONA virai no núcleo da célula e sua in-
tegração no DNA da célula hospedeira, formando
o provírus;
• síntese do RNA virai pela maquinaria celular, ten-
do como molde o ONA provira!;
• processamento dos transcrims para formação dos
mRNAs e do genoma virai;
• síntese das prmeínas virais. montagem e brota-
mento dos vínons;
• processamento proteolítico das prmeínas do cap-
sídio, obtendo-se finalmente a partícula wal ma-
dura. que está pronta para infectar novas células.
Acredita-se que durante a 1nfecção primána o vírus re-
nha um período de replicação ativa através da rranscnptase
578 Medici na laboratoria l para o clínico
reversa, mas que a proliferação subseqüenre ocorra princi-
palmente via expansão clonai das células mfectadas. Con-
seqüentemente, o HTLV exibe baixos níveis de variação ge-
nética Intra-individual. diferentemente de outros retrovírus.
EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE TRANSMISSÃO
A infecção pelo HTLV-1 apresenta distri buição mun-
dial, com aproximadamente 10 a 20 milhões de pessoas
tnfectadas em codo o mundo. A infecção caracteriza-se
por agrupamentos em áreas geográficas situadas em
várias regiões do mundo, vanação espacial de taxas de
soroprevalência, elevação da prevalência com a 1dade
e taxas mais altas de prevalênoa na mulher. Entre esses
"grupamentos geográficos", podem-se citar regiões do
Japão, América, Ásia e África.
Áreas endémicas caracterizam-se por soroprevalên-
oa variando entre 0.5 e 20 % na população geral. de-
pendendo da idade e sexo. Como regiões endémicas do
HTLV-1 encontram-se ilhas do sudeste do Japão com
algumas áreas com até 37% da população seropositivo;
1lhas do Caribe com 3,9% de prevalência em negros de
Trinidad-Tobago; 4,25% em Barbados e 5 a 6% na Jamai-
ca, regiões africanas (área do sub-Saara), Melanésia, re-
gião sudeste dos Estados Unidos e regiões da América
Central e do Sul.
Poucos são os estudos sobre a prevalência do HTLV
no Brasil, mas estes moscram que o HTLV-1 e 2 estão
presentes por w do o país. A maioria dos dados é pro-
veniente de pesquisas desenvolvtdas junto aos doadores
de sangue em Hemocentros. Portanto, acredtta-se que
as taxas possam não representar a nossa realidade, es-
tando subestimadas. O Brasil pode ser considerado um
país endémico para o vírus HTLV e estimativas indicam
que possui o maior número absoluro de indivíduos in-
fectados pelo HTLV-1 e 2 no mundo.
Um estudo conduzido em bancos de sangue da
rede pública de saúde em 26 capitais dos estados e no
Distrito Federal, durante o período de Janeiro de 1995
a dezembro de 2000. constawu heterogeneidade geo-
gráfica entre as taxas de prevalências médias, apontan-
do Florianópolis como o local de menor soroprevalência
(0,04%) e São Luís com a maior (1%). segu1da de Salvador
(0,9%). Belo Horizonte apresentou soroprevalência de
0,07% (Figura 44.1). É importante salientar que esses da-
dos represemam soropositividade no teste de ELISA, que
é um reste de triagem altamente sensível, podendo estar
superestimados. Sugerem-se três possibilidades para a
variabilidade geográfica no Brasil da taxa de soropreva-
lência do HTLV emre doadores de sangue: a migração da
população da Ásia até a América do Norte, alcançando
o Norte e o Nordeste do Brasil, o tráfico de escravos afri-
canos, principalmence ro Nordeste e Sudeste do Brasil,
e a incensa imigração de japoneses, principalmeme no
estado de São Paulo e no Sudeste.
O 0.0/ 1000 a 3.3/1000
CJ 3.4/1000 a 6.6/1000
• 6.7/1000 a 10.0/1000
Figura 44.1 - Soroprevalência do HTLV-1 no Brasil.
Fome: Caralan-Soares et ai. Cad. Saúde Publica v. 21n. 31.2005.
O Grupo Interdisciplinar de Pesquisa em HTLV
(GI PH) avalia em Belo Horizonce desde 1997 uma coorte
aberra de candidatOs à doação de sangue soropositivo
para HTLV-1 e 2 da Fundação HEMOMINAS e paciences
com HAM/TSP (HTLV-1 associated myelopathy I Tropi-
cal spastic paraparesis) da Rede Sarah de Hospitais do
Aparelho Locomotor - Unidade Belo Horizome. Foram
descritas características da infecção pelo HTLV-1 e 2,
tais como: tendência à agregação familiar da infecção,
aumemo da prevalência com a idade e maior soropre-
valência no sexo feminino, como observado em outras
populações do mundo.
Investigação laboratorial da infecção pelo HTLV
Em outros grupos populacionais, que não doadores
de sangue, a prevalência para o HTLV-1 pode ser ainda
maior, como observado em mulheres grávidas em Belo
Horizonce, em que a prevalência foi de 1,1% (17/1.500) e
em paciences acendidos no Ambulatório de DermatOlo-
gia do Hospiral das Clínicas-UFMG, em que a prevalência
foi 10 vezes maior (0,73%) que a relatada em doadores de
sangue da Fundação HEMOMINAS (0,07%).
O HTLV-2 exibe um padrão bem diferente de distri-
buição do HTLV-1, sendo mais prevaleme em populações
indígenas das Américas. Também existe alta prevalência
do HTLV-2 emre pigmeus da República de Camarões e
Zaire, na África, e enrre usuários de drogas imravenosas
nos Estados Unidos e países da Europa. O HTLV-2 é en-
dêmico entre povos indígenas brasileiros. rendo sido re-
latada soroprevalência enrre 3,6 e 36% na região Norte e
0.4 e 0,9% no Nordeste. Esse vírus tem sido ainda relata-
do em usuários de drogas injetáveis na América do Sul
e especialmence no Brasil. em áreas urbanas, mas é inco-
mum entre doadores de sangue (menos de 3% do cotai
de indivíduos infectados pelo HTLV em Belo Horizonte).
A transmissão do HTLVse dá por via sexual, por trans-
missão vertical e pela via paremeral - agulhas e seringas
contaminadas e transfusão de sangue contaminado. Por
causa da sua transmissão pela transfusão sanguínea, o
Ministério da Saúde no Brasil tornou obrigatória a imro-
dução de restes de triagem para o HTLV-1 e 2 em bancos
de sangue a partir do ano de 1993 (Portaria nº 1376).
A eficiência de transmissão virai pela via sexual é maior
de homens para mulheres que vice-versa. Um risco aumen-
tado de transmissão sexual está associado a relacionamentos
mais longos e parceiros mais velhos, que apresentam altos
títulos de anticorpos contra o vírus e maior carga provira!.
A transmissão de mãe para filho acontece principalmeme
na amamemação. O período de aleitamento é um fator de
risco na transmissão vertical. assim como a carga provira! e
títulos elevados de anticorpos torais para HTLV-1 na mãe.
Em áreas endêmicas para o HTLV-1, aproximadamente 25%
das crianças amamentadas, nascidas de mães soropositivo,
adquirem a infecção. Vários relatos também rêm mostra-
do que a transmissão mãe/filho é mais freqüeme em bebês
do sexo feminino. Apenas cerca de S%de crianças nascidas
de mães infectadas, mas não amamentadas, adquirem a in-
fecção. As mulheres têm-se mosrradas mais susceptíveis à
infecção pelo HTLV, tanto sexual como vertical, bem como
ao desenvolvimemo da HAM/TSP.
579
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
Do pomo de vtsta clínico. a grande mataria (95%)
dos indivíduos infectados pelo HTLV-1 pode permane-
cer assinromáttco durante wda a vida, enquanto 1 a 5%
poderão desenvolver manifestações clínicas do tipo he-
mawlógica ou inflamatória. As duas principats doenças
associadas ao HTLV-1 são a ATLL - !infama e leucemia
de células T do adulto - e a HAM/TSP - mielopatia as-
sociada ao HTLV I paraparesia espástica tropical. Outras
doenças assooadas ao vírus são polimiosites. dermati-
tes infecciosas. uveíte, alveolite pul monar, artropatias e
síndrome de Sjógren. Em relação ao HTLV-2, não está
bem estabelecida sua associação com doenças. Existem
alguns relatos de casos associando o HTLV-2 a eventos
mrlamatónos e propensão a infecções bactenanas.
Mielopatia associada ao HTLV I
paraparesia espástica tropical
A HAM/TSP é uma doença neurodegenerativa infla-
matória, de caráter progressivo. levando ao surgimento
de alterações motoras e sensitivas. É caracterizada por
atrofia na região torácica da medula espinhal, envolven-
do desmteltnização perivascular e degeneração axonal,
acompanhada de resposta inflamatória na região afeta-
da e de tnfiltrado de células mononucleares. destruição
de fibras nervosas no foco inflamatório com perda da
capactdade motora-sensonal. Nos estadtos inioais, o pa-
Ciente pode apresentar manifestações leves, como sinais
neurológicos motores e discreto compromett menro
sensorial. Nos estadias intermediários. o comprometi-
mento motor e sensitivo se intensifica, podendo surgir
distúrbios nos tratos urinário e digestivo. Nos estadias
finais. há acentuado grau de comprometimento motor
e sensorial caracterizado por perda no potencial loco-
motor e sensorial. Alguns indivíduos com HAM/TSP
podem apresentar paraplegia espástica decorrente da
destruição axonal e mielínica de determinadas regiões
da medula esptnhal.
Desde que as manifestações clínicas mtoais da HAM/
TSP podem ser vanáveis, a consideração quanto à exposi-
ção aos fatores de risco e a prevalência do HTLV-1 na re-
gtão onde nasceu ou vive o indivíduo deve ser feita quan-
do da presença de um sintoma ou sinal isolado que possa
580 M edicina laboratorial para o cl íni co
indicar HAM/TSP Deve-se também ter o cuidado de se
fazer um diagnóstico diferencial da mielopatia associada
ao HTLV-1 com outras doenças que podem apresentar
manifestações clínicas semelhantes. (Quadro 44.1 ).
Quadro 44.1 - Doenças que devem ser consideradas no
diagnóstiCO d 1ferenc1al da HAM/TSP
Mielopatias Doenças
Inflamatórios Doenças do cológeno liúpus eritemo-
Auto-imunes toso sistêmico, vosculite)
Esclerose múltiplo, vosculites,
Mielites transversos idiopá ticas (50%)
Tumoro1s Tumores primó 11os e metastáticos
N utricionais Deficiência de vitamino 812
Degenerativos Comoressào medular
(discopalios. fraturas e roumas)
Vasculares Malformações artéria-venosos
lsquem1o e inforto
Infecciosos Espõnd1lo d 1scifes (tuberculose,
bactérias, fungos s;filisl
Porositónos Esquistossomose, cisticercose,
toxoplosmose
Virais HIV cilomegolovírus. herpes
Congênifos M a l formação do junçcio crãnio-cerv1·
cal (malformação de Arnold-C h1ori)
Outras Atrofio espinal primário paraplegia
fa miliar espós1 co
Fonte: R1bas & "-\elo Rev Soe Bras Med Trop 2002 v 3S p 377· 384
A HAM/TSP acomete, na maior parte das vezes,
indivíduos na faixa etária entre 35 e 50 anos, havendo
predomínto do sexo femini no sobre o masculino (2:1).
As principais manifestações neurológicas da HAM/
TSP são (W HO-Wo rld Health Orgamzation, 1989): pa-
raparesia espástica crónica, que progride geralmente
de forma lenta ou que às vezes permanece tnalterada
após a progressão inicial; fraqueza dos membros infe-
riores, de predomínio proximal; distúrbio vesical, que
acontece mais precocememe, e constipação imestinal
observada mais tardiamente; impotênoa e dtmtnutção
da libido; sintomas sensitivos, como formigamento.
agulhadas e queimação; dor lombar batxa com trradta-
ção para os membros inferiores; sensibilidade vibrará-
ria comprometida; hiperreflexia dos membros tnferio-
res. freqüemememe com clónus e sinal de Babtnskl;
hiperreflexia dos membros superiores e sinais de Ho f f.
mann e de Trómner; e reflexo mandibular exaltado em
alguns pacientes.
Achados neurológicos menos freqüemes são: sina1s
cerebelares, atrofia ótica, surdez, nist agmo, outros défi-
cits de nervos cranianos. tremores nas mãos. ausênc1a ou
diminuição de contrações do tornozelo.
Outras manifestações neurológicas: atrofia de
musculatura, fasciculação, polim iosite, neuropatia pe-
riférica. poliradiculopatia, neuropatia cranial. meningite
e encefalopatia.
Manifestações sistêmicas não neurológicas: alveo-
lite pulmonar, uveíte, síndrome de Sjogren, artropatia,
vasculite, ictiose, crioglobulinemia, gamopatia mono-
clonai, ATLL.
Os achados laboratoriais mais freqüentes na HAM/
TSP são:
• presença de anticorpos anti-HTLV ou antígenos vi-
rais no sangue e ou líquido céfalo-raquidiano (LCR);
• pleocirose d1screta com predomínio de linfócicos
no LCR;
• hiperproteinorraquia leve a moderada;
• presença de linfócitos lobulados no sangue e ou
líquor.
A pacogênese da HAM/TSP caracteriza-se por alte-
rações em parâm etros imunológicos, alta carga provira!,
hnfoproliferação espontânea aumentada, altos drulos
de anticorpos anti-HTLV-1presentes no soro e no LCR
e aumentada produção de citocinas e quimiocinas pró-
Inflamatórias.
Leucemia/linfoma de células T do adulto
A leucem1a/ lmfoma de células T do adulco (ATLL)
ca racteriza-se pela expansão oligoclonal ou monoclonal
das células T infectada s com o HTLV-·1, ocorrendo ge·
ralmenre após muitas décadas de infecção virai. As ca-
racterísticas clínicas da ATLL são aquelas de um linfoma
não-Hodgkin: indisposição. febre, linfoadenopatia. hepa-
toesp lenomegalia. icterícia, sonolência, perda de peso e
infecções oportunistas, além de serem comuns a sensa-
ção de sede e o envolvimento da pele (nódulos, p lacas
ou erupção papular generalizada). O risco de desenvol-
Investigação laboratorial da infecção pelo HTLV
ver ATLL é próx1mo de 5% nas pessoas infectadas ames
dos 20 anos. A média de idade no tempo do d1agnósC1co
é bastante variável, sendo, por exemplo, em corno dos
60 anos no Japão. mas em torno dos 40 anos no Caribe e
Brasil. A IncidênCia da doença é um pouco mais alta nos
homens que nas mulheres, numa proporção aproximada
de 3:2. A baixa 1ncidência e longo período de lat ência da
AT LL sugerem que, além da infecção virai, o acúmulo de
mu tações nas células infectadas deve ser necessário para
a indução da doença.
A doença é classificada em quatro subtipos clínicos:
aguda, cró nica. latente e linfoma. Essa classificação é
ba seada no número de células T anormais no sangue
periférico. nos níveis de desidrogenase lática (HDL), nas
lesões do tumor em diversos órgãos e no curso clínico
do paciente. A lguns indivíduos desenvolvem síndrom e
pré-ATLL, que é ca racteri zada principalmente por lin fo-
citose resultante da proliferação de uns poucos clones
de células T infect adas pelo HTLV-1 (expansão oligo-
clonal). Aproximadamente metade desses indivíduos
apresentará regressão espontânea. Outras pessoas in-
fectadas podem desenvolver a ATTL crónica ou smol-
dering. Na form a crónica. os pacientes apresentam-se
com linfocicose, além de ser comum adenomegalia e
espleno megalia. já na AT LL smoldering. observa-se bai-
xo nível de células circulantes infectadas pelo H TLV-1,
ocorrendo às vezes lesões de pele decorrentes da infil-
tração de células leucêmicas. A progressão para um es-
tadia agudo da ATLL ocorre eventualmente em alguns
indivíduos. A ATLL aguda é uma forma bem agress1va
de leucemia e caracteriza-se pela expansão monoclo-
nal das célu las T infectadas pelo vírus, que podem re-
presentar até 99% do total da população das célu las
brancas do sangue. Os pacientes exibem lesões de pele.
além de poliadenopat ia e hepacoesplenom egalia. A hi-
percalcemia é freqüente. bem como altas concentra-
ções no soro de HDL e da cadeia a solúvel do receptar
para interleucina 2. Finalmente, alguns ind1víduos po-
dem evoluir para o t ipo linfoma. com a expansão clonai
das células T com o provírus integrado. Esses pacien-
tes apresentam -se com baixa percemagem de células
leucêmicas circulantes e com poliadenopac1a. Os pa-
cientes com ATLL aguda ou com a forma hnfoma têm
prognóstico ruim, com expectativa de v1da não supe-
rior a um ano ( por volta de seis a 10 meses). É típica nas
leucemias associadas ao HTLV-1 a presença no sangue
581
de células T com núcleos lobulados, chamadas células
em flor U!ower ce/Is), as quais mostram o fenóci po de
células maduras e ativadas (CD2+, CD3+, CD4+. CD8-,
CD2S+ e HLA-DR+).
Um co-facor que vem sendo apontado na facili-
tação do desenvolvimento da ATLL é a infecção por
Strongyloides stercoralis, encurtando significativamente
o período de instalação da ATLL nos portadores co-
infeccados. Nos porcado res do HTLV-1 com esuongiloi-
díase, foi observada elevada carga provira/, resultante da
extensiva proliferação de um número resrriro de clones
infectados com o vírus (expansão oligoclonal), que são
considerados fatores de risco de desenvolvimento de
ATLL. A transmissão do HTLV pela via vertical também
é apontada como outro facor de risco de ATLL.
Imunologia da infecção pelo HTLV-1
A infecção pelo HTLV é marcada por forre respos-
ta imune celular, com a participação de linfóciros T
CD8+ específicos ao vírus. Acredita-se que em porra-
do res assintomáricos do HTLV-1, os linfócitos T citotó-
xicos são eficientes em manter a carga provira! num
nível equilibrado. Quando essa resposta não é eficaz, a
carga provira! aumenta, levando à exacerbação da res-
posta imune celular e ao desencadeamento da HAM/
TSP. Escudos têm demonstrado que pacientes com
doença neurológica induzida pelo HTLV-1 apresentam
aumento significativo de células T CD8+ eferoras e de
memória específicas para a proteína Tax e diminui-
ção de células T na1ve. As células T CD8+ ciroróxicas
antiTax foram encontradas em maior quantidade no
LCR do que no sangue periférico de pacientes HAM/
TSP. sugerindo que essas células T antígeno específicas
atravessam a barreira hemaroencefálica e se acum u-
lam no sistema nervoso central. A alta freqüência de
células T CD8+ anti-HTLV-1 em pacientes HAM/TSP
correlaciona-se com a produção de várias cirocinas
pró-inflamatórias, como IFN-y e TNF-a , indicando
que essas cirocinas contribuem para o dano tecid u-
al na HAM/TSP. Ainda no âmbiro celular, ta mbém se
destaca queda significativa no percentual de células
CD3TD19+ (li nfóciros B) de pacientes portadores de
HAM/TSP em relação a indivíduos infectados assi n-
romáticos para a doença, indicando graus de mar-
582 ( Medicina laboratorial para o clínico
bidade diferenciados. Assim, a avaliação da resposta
imune encre porcadores assimomácicos e paciemes
com HAM/TSP pode ser úcil para o entendimento
da parogênese de HAM/TSP e para a identificação de
marcadores imunológicos associados à progressão da
infecção para doença.
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
DA INFECÇÃO PELO HTLV
Os ensaios sorológicos para o diagnóstico da infec-
ção pelo HTLV-1 e 2 são baseados na detecção de an-
ticorpos contra proteínas virais da matriz, capsídeo e
núcleocapsídeo (p19, p24, plS) e do envelope (gp46 e
p21) e dividem-se em dois grandes grupos: as reações
de triagem sorológica e as reações confirmatórias. Al-
guns anticorpos anti-HTLV-1 reconhecem ta mbém an-
cígenos do HTLV-2 e testes sorológicos de triagem não
distinguem a infecção pelo vírus tipo 1 ou 2. Essa dife-
renciação é possível pelo reste de western blot e cem
relevância clín1ca, uma vez que o tipo 1 está mais asso-
ciado a doenças graves.
Ainda não se conhece bem o período de Janela
imunológica e a cinética dos títulos de anticorpos anti-
HTLV ao longo da infecção. O período para sorocon-
versão deve variar de acordo com a via de transmissão
da infecção e com a carga virai recebida no evento de
transmissão. A transmissão via transfusão sanguínea é
considerada a mais eficiente e o recepror geralmente se
soroconverte em dois meses, enquanto que para as ou-
tras vias a soroconversão pode demorar seis meses ou
mais. Não existem relatos de portado res que apresenta-
ram clareamenro virai.
As metodologias mais empregadas para a detecção
de anticorpos anti-HTLV são:
Testes de triagem:
• testes im unoenzimáticos. Testes de ELISA de
te rceira geração usam combinações de antíge-
nos recombinantes: antígenos do envelope do
HTLV-1, ancígenos do envelope do HTLV-2, an-
tígenos do capsídeo do HTLV-1 e ancígenos do
capsídeo do HTLV-2;
• agl utinação de partículas de látex ou de gelatina:
não utilizada no Brasil.
 Testes confirmatórios:
• western blot ou tmmunoblot. São tesres confirma-
tórios usados para restar amostras previamente
positivas em restes de criagem. Em geral. empre-
gam como substrato ancigênico lisado virai do
HTLV-1 acrescido de proteínas recombinances do
envelope do HT LV-1 e do HTLV-2;
• imunofluorescência indireta: pouco utilizada no
Brasil.
PROTOCOLO D E D IAGNÓSTICO SOROLÓGICO
PARA IN FECÇÃO PELO HT LV
Para o diagnóstico do HTLV. recomenda-se o uso de
um reste sorológJCo de triagem (imunoensa1oenz1má-
rico), seguido de um reste confirmacóno (western-blot)
caso a amostra seja pos1r1va.
Nos hemocencros brasileiros. segundo instru-
ção da ANVISA (Resolução da Direroria Colegiada
- RDC n° 153, de 14 de j ulho de 2004 - A N VISA).
emprega-se como reste de triagem soro lógica para
HTLV-1 e 2 o reste de ELISA e como reste con f irm a-
tóno o western blot.
O reste de ELISA pode ser POSITIVO (reacivo). NE-
GATIVO (não-reativo) ou INDETERMINADO (valor de
absorbância próximo do valor de ponto de corre). Se for
rearivo. uma nova colera é feira e a nova amostra é resta-
da em duplicata. A rearividade em uma ou ambas dessas
duplicaras implicará a realização de um confirmacóno,
o western blot (WB). Na reação de WB. a amostra será
cons1derada:
• negativa. se não houver qualquer reaciv1dade para
os ancígenos v1rais presentes no reste;
• indet erminada, se forem detectadas bandas es-
pecíficas para o HTLV. mas que não preencham o
cm éno de seropositividade;
• positiva, se apresentar rearividade para:
• GAG (p19 e p24) e ENV (gp21) - soropositivo
para HTLV (1 o u 2) ou
• GAG (p19 com ou sem p24) e duas ENV (gp21 e
gp46- l recombiname)- seropositivo para HTLV-
1 ou
• GAG (p24 com ou sem p19) e duas ENV (gp21
e gp 46-11 recombinante) - seropositivo para
HTLV-2.
Investigação laborawr ial da infecção pelo HTLV
Portanto. o reste de WB pode ser capaz ou não de
distinguir entre o HTLV-1 eo HTLV-2. Esta dist inção é
importance pela diferença no potencial patogênico dos
dois vírus.
COLETA DE AMOST RA PARA ELISA E WESTERN BLOT
Para os testes sorológicos de ELISA e W B. poderão
ser utilizadas alíquoras de soro ou plasma a partir da
colera de sangue total em tubo sem anticoagulante ou
com anticoagulantes como EDTA ou heparina. A amos-
era deve ser centrifugada para separação do soro ou
plasma o m ais breve possível e o soro ou plasma pode
ser armazenado à temperatura de 2•c a a·c durante
um máximo de sete dias. Se for necessário o armaze-
namento da amostra p or longo período. a amostra
deve ser congelada a -1s•c o u m enos. Deve-se evitar
o congelamento e descongelamento da amostra ames
do seu t este.
T ESTES COM RESULTADOS
INDETERM INADOS PAR A HTLV
Especialmente em áreas rrop1cais. resultados so-
rológicos indeterminados para HTLV são comuns,
trazendo dificuldades na interpretação do status de
infecção pelo H T LV e na conduta de aconsel hamento.
O que provoca um reste WB indeterminado e qual a
importância médica desse status ainda não está mui-
ro claro. Um padrão WB indeterminado para HT LV
pode ser devido à infecção com vírus defectivo; ao
baixo número de cópias provirais do HTLV, incapaz
de suscitar resposta humoral detectável pelo reste; ou
a reações cru zadas de anticorpos dirigidos contra ou-
tros rerrovírus. por exemplo. retrovírus endógeno, ou
contra outros agentes infecciosos com alguma homo-
logia com o HTLV.
Testes m o leculares como a PCR (reação de po-
limerização em cadeia), os quais não dependem de
resp osta imunológica do hospedeiro. podem ser mui-
ro ú teis em resolver a maioria desses casos. além de
p ermitirem a discriminação da infecção pelo HTLV
tipo 1 ou tipo 2.
583
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
DA INFECÇÃO PELO HTLV
O teste de PCR qualitativo
As técnicas de biologia molecular para diagnóstico
con firmatório e diferencia l da infecção pelos HTLV-1 e
HTLV-2 fundamentam-se primariamente na detecção
do ácido nucléico virai na forma de DNA provira!. A
reação de polimerização em cadeia (PCR) é a técn i-
ca molecular mais utilizada e baseia-se na amplifica -
ção de uma seqüência específica de DNA a partir da
molécula-a lvo, possuindo alta sensibilidade. A sua es-
pecificidade é dada pela seqüência de iniciadores que
devem se anelar à seqüência-alvo de amplificação. Di-
versos protocolos de PCR para detectar infecção pelo
HTLV têm sido descritos pelos laboratórios baseados
em tecnologia própria (in house), não existindo no
mercado kit comercial para amplificação de seqüên-
cias genômicas do HTLV.
Indicações da PCR: Para a infecção pelo HTLV, a PCR
tem sido particularmente útil para:
• averiguação da transmissão neonatal. já que os
testes sorológicos em bebês podem detectar anti-
corpos maternos;
• discriminação entre infecção pelo vírus tipo 1 ou
tipo 2.;
• definição de du pla infecção (HTLV-1 e HTLV-2);
• definição de subtipos virais;
• auxílio diagnóstico em indivíduos com suspeita de
soroconversão;
• resolução de casos WB indeterminado.
Seqüências genômicas do HTLV-1 podem ser detec-
tadas em linfócitos do sangue periférico dos indivíduos
seropositivo para o HTLV-1 at ravés de PCR primária.
Entretanto, estudos têm sugerido que alguns indivíduos
seropositivo e a grande maioria dos indivíduos soroin-
dererminado para o HTLV-1 são negativos nessa moda-
lidade de PCR. Seqüências de tax do HTLV-1 têm sido
periodicamente detectadas por PCR ani nhada ou nes-
ted (técnica que usa o produto da PCR primária como
amostra para a segunda PCR). A ausência de detecção
por PCR primária pode ser devido ao baixo número de
cópias provirais, suficiente apenas para sua detecção na
PCRaninhada. A habil idade para detectar apenas alguma
584 ( Medicina laboratorial para o clínico )1----- -- - - - -- -- - -- - - - - - - - - - -- - -
região da seqüência virai. como tax, mas não o genoma
compleco (pol. gag, env, LTR), rambém rem sido descrita
e pode ser conseqüência de vírus defectivo. Portanto,
para diagnóstico de amostras clínicas, recomenda-se
o uso de PCR aninhada. Além disso, porque a sensibili-
dade da PCR pode variar em função da região de anela-
mento dos iniciadores, pode ser importante avaliar pelo
menos mais de uma região do genoma virai. como, por
exemplo. tax e pol ou tax e env.
PCR quantitativa - quantificação
da carga provira! do HTLV
A carga provira\ para o HTLV-1 é o principal mar-
cador de risco para o desenvolvimento de doenças
associadas ao vírus. Diferentemente do HIV. em que a
quantificação da carga da infecção é dada pelo número
de partículas virais circulantes (quantificação de cópias
de RNA vira\ por ml de plasma). a carga para o HTLV é
a quantificação do número de cópias de DNA provira \
presentes numa população celular. ou seja. a medida do
número de células infectadas, pois existem poucas par-
tículas do HTLV-1 livres no plasma. A carga provira\ do
HTLV-1 é caracteristicamente alta quando comparada
à infecção por outros retrovírus e embora os números
variem muito. a média da carga provira\ num portador
saudável é significativamente mais baixa do que a obser-
vada em portadores sintomáticos, como pacientes com
HAM/TSP ou com ATLL. Nos pacientes HAM/TSP, a alta
carga provira\ está correlacionada com níveis elevados de
anticorpos anti-HTLV-1 e de células T CD8+ ativadas no
sangue periférico e no líquor.
Além de ser um determinante importante para a
patogênese da HAM/TSP, uma carga provira\ elevada
também parece ter importância no desenvolvimento da
uveíte. No contexm da ATLL. uma condição associada à
carga provira\ aumentada também é considerada para
ser um estadia inrermediário e é frcqüenremente com-
plicada por infecção oportun íst1ca. como estrongiloidía-
se ou micose. A eficiência da transmissão do HTLV, seja
ela horizontal ou vertical, está também associada à car-
ga provira\, de modo que quanto mais elevada a carga,
maior será o risco de tra nsmissão.
Para a quantificação da carga provira\ do HTLV, têm
sido usados diferentes métodos de PCR: PCR semiquan-

rirariva. PCR compeririva e PCR em rempo real. Todas
essas merodologias devem usar controles em que se co-
nheça o número de cópias do gene-alvo de amplificação
para o HTLV e de um gene humano para normalização
do número de células presentes na amostra, como. por
exemplo, genes para actina ou albumina. Esses contro-
les podem ser células infectadas com o vírus. desde que
se conheça o número de cópias/célula do gene-alvo de
amplificação ou plasmídios comendo as seqüências-alvo
virai e humana. A partir da dil uição seriada dos controles.
constroem-se então as curvas-padrão, que permitem a
inferência do número de cópias provirais e do número
de células. de modo que a carga provira! é dada pelo
número de cóp1as provirais sobre o número de células.
Atualmente, o método mais utilizado tem sido a PCRem
tempo real, mas não existe padronização de protocolos
emre os laboracónos.
Amostra utilizada na realização de PCR
Como o HTLV não apresenta viremia plasmática
(presença de RNA virai circulante em grandes quantida-
des no plasma ou soro), o uso de plasma ou soro não
é apropnado para o d1agnóstico molecular do HTLV. O
HTLV possui tropismo para linfómos e a amosua de es-
colha para o diagnóstico de infecção é o sangue rmal.
No entanto, poderão ser utilizadas diferentes amostras
b1ológ1cas que contenham células possivelmente infec-
tadas para identificação do vírus, em caso de estudos
específicos para pesquisas.
Dependendo do protocolo de PCR, será usada
como amostra uma alíquota do sangue total ou então
DNA extraído di retamente do sangue coral ou célu-
las mononuclea res. Existem diferentes métodos para
a purificação de DNA a partir de sangue total ou de
PBMC. mas melhor rendimento e pureza serão obti-
dos quando a amostra não está hemolisada. Durante
a fase de processamento da amostra e realização da
PCR, deve-se evitar a contaminação com agences inibi-
dores de PCR e especialmente com DNA ou amplicom
(produto de PCR) proveniente de outras amostras, a
fim de se evitarem-se resulcados falso-negativos ou
falso-positivos, respectivamente. O uso de controles
positivos e negativos é importa nte na avaliação da es-
pecificidade da técnica.
Investigação laboratorial da infecção pelo HTLV
CONS ID ERAÇÕES FINAIS
Caso haja suspeita de infecção pelo HTLV, o clínico
deve solicitar a realização dos testes sorológicos do pa-
ciente para o diagnóstico de infecção pelo vírus. Reco-
menda-se a realização de ELISA específico para HTLV e
caso o resultado seja positivo, deve ser confirmado pelo
westem blot. A identificação do tipo de HTLV (1 ou 2) é
importante. uma vez que o tipo 1 apresenta maior grau
de morbidade em relação ao tipo 2. Assim, se o resultado
do western blot não fornecer o tipo de HTLV do qual
o paciente é portador. deve-se solicitar. então. PCR para
identificação de HTLV-1 ou HTLV-2. Ao ser diagnostica-
da a infecção pelo HTLV. recomenda-se inicialmente o
esclarecimento do portador quanto às diferenças entre
esse vírus e o HIV, enfatizando o fato de que a maioria
dos indivíduos infectados pelo HTLV não desenvolverá
a doença, permanecendo assimomácicos pelo resto de
suas vidas. No encanto, o portador deve ser alertado de
que ele é um potencial transmissor da infecção e deve
conhecer os meios para evitar essa transmissão: não doar
sangue. órgãos, leite ou esperma; não fazer uso compar-
tilhado de agulhas, seringas ou oucros objecos pérfuro-
cortantes; discutir com seus parceiros sexuais a trans-
missão da infecção por essa via e a adoção de medidas
preventivas. como uso de preservativos; preferir parco
cesáreo e evitar o aleitamento pela mãe seropositivo,
buscando garantir a nutrição do lactente em leite mater-
no de bancos de leite ou aleitamento artificial.
Os portadores do vírus devem ser submetidos a
exame físico geral e avaliação neurológica. objecivando
a identificação de manifestações precoces de doença,
como adenomegalias. hepatoesplenomegalia. lesões
cutâneas, alrerações de força muscular, dos reflexos.
da sensibilidade e dos esfíncteres. Devem ser ainda
realizados exames laboratoriais hematológicos e pa-
rasitológicos, tais como hemograma, para identificar
a ocorrência de leucocirose. linfocitose com ou sem
leucocitose. eosinofilia ou identificação de acipias lin-
focitárias; dosagem sérica de DHL e cálcio; raio X de
tórax, para verificar a existência de massas mediastinais;
e exame paras1tológico de fezes, incluindo pesquisa de
Strongylo1des sp.
Nos portadores de HTLV, recomenda-se igualmente
a testagem sorológica de outros pacógenos que compar-
tilham a mesma v1a de transmissão. cais como o vírus da
585
hepatite B, vírus da hepatite C e HIV. Nos indivíduos se-
xualmente acivos, recomenda-se a testagem para HTLV
dos parceiros. Todos os filhos de mulheres infectadas
pelo HTLV devem ser testados, devido à possibilidade de
transmissão vertical. Por outro lado, mães e amas de leite
de indivíduos com diagnóstico de infecção pelo HTLV
também devem ser testadas para o vírus.
Indivíduos com resultados sorológicos indetermina-
dos devem ser informados de que seu resu ltado não está
definido, sendo necessários testes complementares (tes-
tes moleculares) ou acompanhamento sorológico para
definir possível soroconversão. Até que o status soroló-
gico seja definido, eles devem ser orientados a seguir as
mesmas instruções para evitar risco de transmissão do
vírus, especialmente não doar sangue, visto que esta é a
forma mais eficiente de t ransmissão do HTLV.
Existem apenas três estados onde há centros de
referência em HTLV no Brasil para encaminhamen-
to de portadores do vírus ou suspeitas de infecção:
Bahia, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. Os centros
de referência são: o centro de atenção aos portado-
res de HTLV mantido pela Fundação Baiana para o
Desenvolvimento das Ciências (FBDC), em parceria
com a Fundação Osvaldo Cruz (Fiocruz), em Salvado r
em Doenças Infeccio-
- Bahia; o Centro de Referência
sas do Sistema Nervoso/HTLV e Centro de Referência
para HTLV-1 e 2e HIV do Instituto de Pesquisa Clíni-
ca Evandro Chagas - IPEC (Fundação Oswaldo Cruz
- FIOCRUZ, Av. Brasil 4365, Mangu inhos) no Rio de
janeiro; e o Centro de Referência em HTLV da Prefei-
tura Municipal de Porto Alegre, o Centro Municipal
de DST/AIDS/HTLV, no Rio Grande do Sul.
Existem ainda hospitais com profissionais capa-
zes de orientar os portadores (doadores de sangue
positivos), tais como: o Inst ituto Estadua l de Hema-
tologia e o Hospital Universitário da UFRJ, no Rio
de Janeiro. Em Minas Gerais, não existe centro de
referência para HTLV. A fundação H EMOMINAS
faz testes de triagem e confirmação sorológica e/ou
molecular para doadores de sangue. Para indivídu-
586 ( Medicina laboratorial para o clínico
os com teste positivo e sintomatologia para HAM/
TSP, pode-se avaliar a possibilidade de encam inha-
mento do paciente para o Hospital Sarah Kubi t schek
em Belo Ho rizonte, que é referência no estado para
dist úrbios do aparelho locomotor, d istúrbios neuro -
musculares para reabiliração de pacienres com lesão
m edular o u cerebral.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. M 1nisrêno da Saúde. Secretana de ProjeL o~ bpe-
ciais de Saúde. Manual de Controle das Doenças Sexu-
almente Transm 1ssíve1s. Brasília: Mimsréno da Saúde;
1999. D1sponível em: http://www.alds.gov.br/assistencia/
manualcomroledst.pdf
2. Brasil. Min1sténo da Saúde. Secretana de V1gilânc1a em
Saúde. Programa Nacional de DST e Aid s. Gu1a de Ma-
nejo Clínico do Paciente com HTLV. Série Manuais n.0 58.
Brasília: Ministéno da Saúde; 2004.
3. Brito-Melo GE, Souza JG. Barbosa-Stancioli EF. Carne1ro-
Pro1eui AB. Catalan-Soares B. Ribas JG, et ai. Estabhshmg
phenoryp1c features associated w1 th morb1diry in human
T-celllymphotropic vírus rype l 1nfecnon. Ciln Diagn Lab
lmmunol. 2004;11(6):1105-10.
4. Cann AJ. Chen ISY. Human T-cell leukemia vírus types I
and li. ln: BN Fields. DM Kn1pe. PM Howley, edirors. F1el-
ds V1rology. 3rd ed. Phdadelphia: Raven Publishers; 1996
p. 1849-79.
5. Coffin J. Hughes SH. Varmus HE. Retroviruses. New York:
Cold Spring Harbor Laborarory Press; 1997.
6. Osame M. Usuku K. lzumo S, ljich1 N. Am1ran1 H. Igata A,
et ai. HTLV-1 assooated myelopathy. a new ciln1cal enury.
Lancet. 1986;1(8488) 1031-2.
7. Pro1etti ABFC. HTLV-1. Cadernos Hemom1nas. D1sponível
em: http://www.cehmob.org.br/downloads/htlv.htm.
8. Santos FLN. Lima FWM. Ep1demiolog1a, fisiopatogen1a e
diagnóstico laboratonal da 1nfecção pelo HTLV-1. J Bras
Patol Med Lab. 2005;41(2):10S-16.
9. World Health Organ1zarion. Repore of the Sc1em1fic
Group on HTLV-1 and Associared Diseases. Kagoshl-
ma, )apan. December 1988: Vírus d1seases. Human T
Lymphorrop1c Vírus Type I, HTLV-1. Wkly Ep1dem Rec.
1989;49:382-3.

45
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM HEPATITE PELO
HAV E HEPATITE PELO HEV
HEPATITE A
A infecção pelo vírus da hepatite A (HAV) é usualmen-
te caracterizada por ter curta duração, ser aucolimitada,
conferir imunidade duradoura e não evoluir para hepa-
ropatia crônica. No entanto, a doença é uma importante
causa de morbidade e de eventual mortalidade. Éde ocor-
rência freqüeme em nosso meio, sendo responsável pela
maioria dos casos de hepatites agudas em crianças.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
Agente etiológico
O HAV é um pequeno vírus RNA da família dos pi-
cornavírus. Apenas um sorocipo foi identificado, embora
pequenas diferenças genéticas tenham sido encontradas,
que poderiam explicar as diferentes formas clínicas em
relação à gravidade da doença. O vírus resiste a grandes
variações de pH e aos sais biliares e enzimas proreolíticas
intestinais, permitindo que o mesmo apareça intacro nas
fezes, faci li tando a transmissão fecal-oral. Resiste a eleva-
das temperaturas (wo·c por cinco minuros e 25• por
três meses), mas pode ser inativado quando exposro ao
ácido hipoclorídrico, ao iodo e ao formaldeído.
O dano hepático não é resultado direto do efeito
ciropático do vírus sobre os hepatóciros, mas está mais
associado à ação imunológica mediada pelas células T.
Eleonora Druve Ta vares Fagundes
Alexandre Rodrigues Ferreira
Mariza Leitão Valadares Roquete
Epidemiologia e formas de transmissão
A hepatite A é uma doença comum, de distribuição
universal, com altas prevalências em áreas de precárias
condições sanitárias, sendo um problema sério de saú-
de pública. Com a melhoria das condições de vida da
população, o percentual de contactantes tende a se re-
duzir três vezes ou mais. Paradoxalmente, a redução da
incidência de hepatite A na faixa etária pediátrica pode
elevar o número de casos com mais morbidade e gravi-
dade, por aumentar o número de adolescentes e adulros
suscetíveis que deixaram de apresentar a infecção leve e,
muitas vezes, subclínica na infância. Em áreas de alta en -
demicidade, 90% das crianças são infecradas até 10 anos
de idade. Nas áreas de endemicidade intermediária, as
taxas de soroprevalência de 90% não são atingidas até o
início da idade adulta.
Costa-Ciemens et ai. (2000) estudaram a prevalência
de HAV em quatro centros do Brasil (Manaus, Fortaleza,
Rio de Janeiro e Porro Alegre), entre 1996 e 1997. A soro-
prevalência geral para o HAV no Brasil foi de 64.7%, mas
o seu padrão foi muito heterogêneo entre as regiões, va-
riando de 92,8% na região norte a 55% no sul e sudeste
do país. Com isso, crianças e adolescentes de alto nível
socioeconômico têm risco similar ao de viajantes para
regiões de alta endemicidade, considerando que eles não
estão protegidos, mas estão sob risco contínuo de infec-
ção. Esse fato torna a vacina da hepatite A importante e
de indicação precisa.
 A hepatite A é extremamente contagiosa, de trans-
missão fecal-oral, direta ou indireta, através de água ou
alimentos contaminados. O pico de rransmissão correla-
ciona-se com o período de maior excreção fecal do vírus.
que ocorre duas semanas ames do início da icterícia e da
elevação das aminotransferases. Em sua maioria, os casos
deixam de ser infecciosos na segunda semana de iccerícia.
A transmissão é mais comum quando há contam pessoal
íntimo e prolongado do doente com um indivíduo sus-
cetível à infecção. Conseqüentemente. os facores de risco
são o convívio familiar e agrupamentos de pessoas (milita-
res, prisões. creches e instituições que cuidam de crianças
sem controle de esfíncter). além de homossexuais mas-
culinos. usuários de drogas endovenosas e viajantes para
regiões endêmicas de hepatite A. Nas crianças jovens, as
infecções assimomáticas associadas ao prolongado perío-
do de excreção fecal do vírus e a limitada higiene pessoal
dessa faixa etária fazem deste grupo uma importante fon-
te de infecção. A rransmissão parenteral é incomum. mas
admissível, uma vez que durante o período de incubação
há uma curta fase virêmica (sete a 10 dias).
Apresentação clínica
O espectro da doença causado pelo HAV varia am-
plamente, desde soroconversão assintomática até gas-
troenterite predominantemente anictérica em crianças
jovens ou quadro iccérico febril com repercussões sobre
o estado geral em adulcos. Como regra geral, quanto mais
jovem o paciente, menos aparente é a infecção; crianças
menores de dois anos são freqüentemente assintomáti-
cas (aproximadamente 85% delas) e cursam sem icterícia
numa proporção de 17:1, enquanto os adultos têm ha-
bitualmente quadro clínico evidente (cerca de 76 a 97%
são sintomáticos, sendo que 2/3 cursam com icterícia). A
existência de doença hepática crônica subjacente tam-
bém está associada a quadros mais graves. Quando pre-
sente. a doença clínica dura, em média. dois meses.
O período de incubação varia de 15 a 40 dias (média
de 28 dias). Partículas virais podem ser deteccadas nas
fezes no final do período de incubação e precocemente
após o início dos sintomas da doença. Após o período de
incubação, inicia-se a fase prodrômica, que dura de uma
a duas semanas ames do início da icterícia. Nesta fase, são
comuns febre, cefaléia, anorexia. náuseas e vômiros, em
588 ( Medicina laboratorial para o clínico
geral discretos, dor no hipocôndrio di reito, distúrbios do
paladar e do olfato (aversão por carnes. friruras e odor de
cigarro) e alterações do hábito intestinal. Achados como
heparomegalia dolorosa. esplenomegalia. linfadenome-
galia, mialgia e sintomas respiratórios, que se assemelham
ao resfriado comum, são menos freqüemes.
O aparecimento de colúria anuncia o início da fase ic-
térica, quando a doença é usualmente reconhecida. Com
a icterícia, as fezes tendem à hipocolia; pode surgir pru-
rido cutâneo e os sintomas prodrômicos melhoram rapi-
damente. A fase iccérica pode durar até quatro semanas.
Aproximadamente S% dos pacientes com hepatite A
cursam com colestase mais exuberante. Nessas situações.
o quadro clínico habitual está presente, mas o prurido é
mais marcante e a icterícia mais importante e prolonga-
da - pelo menos 12 semanas de evolução, com aumento
acentuado de fosfatase alcalina, bilirrubina di reta (> 10 mg/
dL) e gama-glutamiltransferase. Os pacientes com anemia
falciforme apresentam esse quadro mais freqüememente,
embora isso não implique evolução desfavorável.
Entre 1,5 e 18.5% dos casos pode ocorrer aparente re-
cuperação clínica e normalização das aminorransferases.
denrro de poucas semanas até seis meses. Pode haver,
então, reaparecimento dos sintomas, nova elevação de
enzimas, com ou sem bilirrubinúria ou icterícia, ou a re-
caída ser assinromática, revelada apenas pelo aumento
do nível de aminotransferases. O prurido pode ser espe-
cialmente problemático nas recaídas. que tendem a ser
mais prolongadas que o episódio inicial, com recupera-
ção completa, podendo levar até 40 semanas.
A incidência de hepatite fulminante pelo HAV varia
de 0,1 a 0,5%. O risco parece aumentar com o avanço da
idade e com a presença de co-morbidades, como do-
ença hepática crônica. Nos EUA. aproximadamente 100
casos de hepatite fulminante pelo HAV ocorrem a cada
ano. Os casos que cursam com vômiros incoercíveis. al-
teração do sensório, tendência maior a sangramentos,
icterícia acentuada e persistente. redução abrupta das
aminotransferases e da heparomegalia, sem melhora
clínica correspondente, merecem observação rigorosa e
cuidados hospitala res.
De modo geral, o prognóstico da hepatite A é fa-
vorável, sem risco de evolução para heparopatia cróni-
ca, mesmo nas formas colestáticas. recorrentes e com
anci-HAV lgM duradouro. A melhora clín ica ocorre em
poucas semanas e a normalização laboratorial e histoló-
gica em poucos meses. A taxa de caso/fatalidade enrre
pessoas de codas as idades é de aproximadamente 0,1 a
0,3%, mas essas taxas aumentam para 1,8% entre adultos
com mais de 50 anos.
O diagnóstico diferencial inclui outras infecções
bacterianas, parasitárias e virais, hepatite auto-imune e
reação a drogas.
Tratamento e profilaxia
Baseia-se no repouso relativo, conforme a demanda
do paciente, oferta de dieta habitual para a idade e uso
de sintomáticos, quando necessário. A hospitalização fica
reservada para quadros acentuados de vôm itos, coagu-
lopatias graves, sinais de encefalopatia hepática e outras
situações de risco. Os escolares, adolescentes e adultos
podem recamar suas atividades assim que se sentirem
bem. Quanto às crianças menores, deve-se aguardar
duas semanas após o início dos sintomas ou uma sema-
na após o surgimento da icterícia, quando já se superou
a fase de excreção fecal do vírus, comando a transmissão
da doença bastante improvável. Bons hábitos de higiene
são o foco central na prevenção da hepatite A, especial-
mente em ambientes de possível exposição, como cre-
ches e aglomerados populacionais. Condições sanitárias
adequadas e higiene na manipulação de alimentos tam-
bém são importantes.
A imunoglobulina é eficaz na prevenção e na atenu-
ação do curso clínico da hepatite A, se administrada até
duas semanas após a exposição, com eficácia variando
de 85 a 87%. Está indicada no cantata íntimo (domici-
liar e sexual) de um caso de hepatite A aguda, incluindo
pessoas institucionalizadas, crianças e profissionais que
freqüentam creches ou outros locais onde a doença foi
identificada. Também oferece proreção de curta dura-
ção (um a três meses) no caso de viajantes para áreas
tropicais e subdesenvolvidas. A dose é de 0,02 ml!kg,
por via intramuscular, em dose única.
A vacina de vírus A inativado tem se mostrado bas-
tante segura, com eficácia em torno de 94 a 100%. São
necessárias duas doses da vacina, com intervalo de seis
meses, podendo ser administrada a partir de um ano de
vida. Em crianças e adolescentes, mais de 97% desen-
volvem anticorpos após a primeira dose e 100% após a
segunda. A duração da proteção, na verdade, ainda não
Investigação laboratorial do paciente com hepatite pelo HAV e hepati te pelo HEV
foi determinada, mas acredita-se que a imunidade pode
chegar a 20 anos. A incidência da infecção diminuiu sig-
nificativamente em diversos países que incorporaram a
vacinação entre crianças e adolescentes. Efeitos colaterais
incluem reações locais e sintomas sistêmicos leves (<10%).
Como a vacina é inativada, nenhuma precaução especial
deve ser camada em indivíduos imunodeprimidos, mas
pouco se sabe como esses pacientes respondem à vacina.
O teste sorológico antes da administração da vacina em
crianças não é necessário, mas pode ser útil em adoles-
centes e adultos de áreas de alta prevalência. Devido à
alta taxa de soroconversão, não é necessário o teste pós-
vacinai. A vacinação universal seria a medida ideal para
diminuir progressivamente a incidência da hepatite A,
terminando por erradicá-la, e já faz parte do calendário
de vacinação da Sociedade Brasileira de Pediatria. Está
tam bém indicada para os pacientes com hepatopatia
crônica. A vacina não está recomendada como profilaxia
pós-exposição, embora haja relatos de sua eficácia.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Alterações laboratoriais gerais
As aminotransferases aumentam durante a fase
prodrômica, cerca de uma semana antes do início da
icterícia; o pico dessas enzimas é geralmente verificado
quando surge a bilirrubinúria. atingindo valores elevados
(20 vezes ou mais os valores de referência). Aminotrans-
ferases normais ou pouco elevadas na fase inicial da do-
ença virtualmente excluem o diagnóstico de hepatite A;
no entanto, seus níveis tendem a cair rapidamente com
o início da icterícia, em taxas de 60 a 70% por semana;
logo, se diversos dias se passarem até a coleta do soro
do paciente, aquelas enzimas já podem ter declinado a
percentuais de pouco valor diagnóstico, normalizando-
se em uma a duas semanas. Pode haver redução dos ní-
veis de albumina e elevação de globulinas inespecíficas.
Alterações significativas do coagulograma acontecem
nos quadros mais graves quando a síntese hepática está
significativamente comprometida. Nessas condições, a
resposta à admin istração de vitamina K parenteral é, em
geral, incompleta e insatisfatória. O nível sérico de bilir-
rubina pode atingir valores entre 23 e 28 mg/dL, embora
mais comumente oscile em torno de 5 a 10 mg/dl. A
589
fosfarase alcalina e a gamagluramil-transferase podem
estar alceradas, especialmente nas forma s de hepatite
que cursam com colestase significativa.
Diagnóstico sorológico
Os anticorpos específicos para o HAV começam a ser
detectados no final do período de incubação, cinco a 10
dias ames do início dos sintomas (Figura 45.1). O anticorpo
sérico lgM (ami-HAV lgM) é o marcador da fase aguda
por excelência e aparece precocemente no curso da do-
ença - quando a excreção fecal do vírus diminui; alcan-
çando sua concentração máxima emre a qui ma e a oitava
semanas após a exposição e persistindo por cerca de dois
a seis meses. Sua identificação sorológica significa contam
recente com HAV. Pode persistir em alguns casos além da
fase aguda e da convalescença. por até 420 dias. A razão
não é clara, mas pode refletir dtulos persistentemente bai-
xos, detectados por técnicas muiw sensíveis. Falso-negati-
vos, durante a Infecção recente, são extremamente raros.
Falso-positivos podem ocorrer em pacientes com fator
reumatóide positivo, justificando a exclusão desta condi-
ção se a positividade se prolongar por mais de um ano.
A vacinação contra HAV pode induzir a formação de
anticorpos lgM ami-HAV. principalmente se o teste for
realizado dentro de um mês após a vacinação.
O am1corpo lgG (ami-HAV lgG) aparece simultanea-
mente ao lgM, mas em geral sua concentração ascende
de modo mais lento e dura, provavelmente, por toda a
vida. Sua presença. com anti- HAV lgM negativo. indica
exposição passada ao HAV e imunidade duradoura. A
vacinação induz produção de lgGs, mas os títulos po-
dem ser baixos, de forma que a ausência de lgG ami-HAV.
após vacinação, não significa ausência de proteção.
lgG
''
''
'~,
lgM ' ,
'
o 2 4 6 8 10
Semanas após exposição
Figura 45.1 - Apresencação esquemátiCa dos marcadores labora-
toriais da hepatire A.
590 ( Medicina laboratorial para o clínico
HEPATITE E
A hepatite E já foi denominada hepatite não A não
B de transmissão entérica. A história do vírus da hepati-
te E (HEV) teve início na Índia, após duas epidemias de
heparire icrérica devido à comaminaçào fecal de água
potável em 1955 e 1975. Até 1980, acreditava-se que o
vírus da hepatite A seria o causador das duas epidemias.
No encanto, amostras de soro estocadas foram negativas
para os marcadores da hepatite A e B. Desta forma, f1cou
estabelecido que se rrarava de hepatite não A não B de
transmissão emérica. A primeira prova da existência de
um novo vírus foi obtida em 1983, com sua visualização
por microscopia eletrônica. No final da década de 1980 e
início dos anos 90, os primeiros ensaios sorológicos ma-
pearam o HEV, que ocorria predominantemente na Áfri-
ca e na Ásia. O genoma do vírus foi desvendado em 1990.
Desde então. já foram descritas epidemias em todos os
continentes. especialmente nos países em desenvolvi-
mento. O HEV é responsável por 53,3% dos casos de he-
patite aguda em Nova Delhi (índia). No Brasil, os poucos
estudos realizados verificaram prevalência de 3 a 6%.
A infecção pelo HEV geralmente causa hepatite ic-
térica aguda e autolimitada. lembrando a hepatite pelo
vírus A.
ASPECTOS RELEVANTES DA IN FECÇÃO
Agente etiológico
O vírus da hepatite E é um vírus pequeno, esférico,
sem envelope, com genoma RNA. Parece haver apenas
um sorotipo do HEV. embora quatro variações genocí-
picas já tenham sido descritas com distribuições geo-
gráficas diferenciadas. O HEV pode ser identificado em
animais domésticos e selvagens, o que confere à hepatite
Ea denominação de zoonose.
Epidemiologia e formas de transmissão
12 O vírus da hepatite E rem distribuição universal. A
hepatite Eé uma 1nfecção determinada pela contamina-
ção fecal de água potável. Ocorre sob forma de epide-
mia ou se apresenta como casos esporádicos nas áreas
endémicas. A incidência da hepatite E ainda não está
bem definida. devido à baixa disponibilidade do reste
sorológico, o que impede o diagnóstico das formas clí-
nicas e subclínicas.
A transmissão pessoa-pessoa é 1ncomum. Algumas
evidências sugerem que os seres humanos com infecção
subclínica e os animais possam servir de reservatórios do
vírus E. A transmissão imrafamiliar é bem menos impor-
tante que a transmissão pela água contaminada. As epi-
demias são mais freqüemes durante a estação chuvosa,
quando ocorrem enchentes e contaminação de água po-
tável por dejetos humanos. Estão associadas. portamo, às
condições inadequadas de higiene pessoal e sanitária. Nos
países endêmicos para hepatite E, é possível a transmissão
do HEV através de transfusão de hemoderivados.
A hepatite E é mais freqüence na fa ixa etária de 15 a
40 anos. sendo também descrita como causa comum de
hepatite aguda esporádica na população pediátrica de re-
giões endêmicas. O quadro é predominantemente subclí-
nico ou an1ctérico emre as crianças. Na Índia, os anticor-
pos contra o vírus E foram detectados em mais de 60%
de cnanças com idade inferior a cinco anos. A exposição
é maior na população urbana em relação à rural.
A taxa de mortalidade para a população geral em área
endêmica varia de 0.5 a 4%. Emre as grávidas, sobretudo
no segundo ou terceiro trimestre de gravidez. a morta-
lidade está em torno de 15 a 25%. A alta mortalidade
entre mulheres gráv1das constitui uma particularidade
da hepatite E. A suscetibilidade peculiar nesse grupo de
pacientes permanece enigmática até o momento. Alte-
rações na imun1dade e aumento do nível de hormônios
esteróides durante a gravidez podem influenciar na repli-
cação e expressão virai. determinando a maior gravidade
da doença. O vírus da hepatite E pode ser transmitido
pelas mães infectadas aos seus recém-nasc1dos por via
vertical. ocas1onando morbidade perinatal e mortalida-
de significativas. A morre da mãe e do feto. aborto, parto
premacuro ou morre do recém-nascido na sala de parto
após o nascimento são complicações comuns da infe0-
ção pelo vírus Edurante a gestação.
A maioria dos casos de hepatite E em países desen-
volvidos é procedente de regiões subdesenvolvidas. Nos
países desenvolvidos da Europa e América do Norte,
1 a 5% da população apresentam positividade para o
anri- HEV. Entretanto, não está esclarecido se a sorologia
positiva em áreas não endêmicas reflete infecção anicté-
Investigação laboratorial do paciente com hepat ite pelo HAV e hepat ite pelo HEV
rica e/ou subclínica. reação cruzada com ouu os agemes,
restes sorológicos falso-positivos ou a comb1nação de
rodos esses famres.
Apresenta~ão cl ínica
O especuo clínico da hepatite E pode variar de um
quadro de forma anicrérica e assimomárica até a hepati-
te icrérica, podendo culm1nar com a manifestação grave
de insuficiência hepática fulminante. As manifestações
clín1cas da hepatite E são semelhantes às da hepatite A.
A infecção subclínica ocorre em adultos e crianças. po-
rém com freqüência e significado desconhecidos.
O período de incubação do HEV é maior que o do
vírus A. variando de duas a 10 semanas (média de seis se-
manas). A fase icrérica dura em torno de 17 dias e coin-
cide com o período em que ocorre o desenvolvimento
de anticorpos.
A hepatite aguda icrérica rem início insidioso. com
pródromos de duração em torno de 14 dias, caracteri-
zado por febre, dor abdominal. náusea. vômims, acolia
fecal. colúria. artralgia, diarréia. astenia e rash cutâneo
transitório. Essas manifestações são seguidas em poucos
dias pelo aparecimento de icterícia. Com o início da icte-
rícia. as manifestações prodrômicas diminuem e podem
desaparecer. exceto os Sintomas gastrintestinais, que po-
dem persistir por tempo prolongado. A doença é auroli-
mitada e tipicamente dura de uma a quatro semanas.
A excreção do vírus inicia-se aproximadamente uma
semana ames do início dos sinmmas e persiste por apro-
ximadamente duas semanas; a wemia pode ser detecra-
da du rante a fase tardia do período de incubação.
A hepatite Eé autolimitada e não evolui para a forma
crónica. Existe relato de manifestação na fo rma de icte-
rícia colestática, com du ração superior a seis meses. mas
com resolução da doença.
DIAGNÓSTICO
Alte rações laboratoriais gerais
As anormalidades laboramriais incluem elevação da
atividade das aminotransferases e, quando há icterícia. hi-
perbilirrubinemia. A gama-glutamiltransfera se e a ativida-
591
de da fosfatase alcalina também podem estar alteradas.
A elevação das aminotransferases pode preceder o início
dos sintomas em até 10 dias e atinge o pico máximo no
final da primeira semana da doença. A magnicude dos
níveis de elevação da atividade das aminouansferases não
se correlaciona com a gravidade de lesão hepática. O nú-
mero ele leucóciws pode ser normal. existir leucopenia
discreta ou linfociwse relativa. Os testes de função hepá-
tica rewrnam ao normal por volta de seis semanas.
O diagnóstico inicial de hepatite aguda é baseado no
quadro clínico e na elevação das aminorransferases, en-
quanto que o diagnóstico de hepatite Esó pode ser con-
fi rmado pela sorologia específica. Nas áreas endêmicas, a
epidemiologia pode ser útil; a evidência de transmissão
fecal-oral. alta mortalidade entre mulheres grávidas e a
maior incidência em adultos jovens são indicadores de
surw de hepatite por HEV.
Diagnóstico sorológico
O diagnóstico da hepatite pelo vírus Eé usualmente
realizado a partir da detecção do anticorpo específico
lgM, que desaparece em mrno de quatro a cinco meses;
o anti-HEV lgG permanece por poucos anos. O anti-HEV
lgM tem sido detectado em mais de 90% do soro obtido
de pacientes após uma semana a dois meses de início
da doença, especialmente nas primeiras quatro semanas.
Entretanto, a sorologia pode ser negativa em alguns pa-
cientes durante a primeira semana após o início da do-
ença e os seus cículos decl inam rapidamente na conva-
lescença. A identificação do vírus pelo mémdo de PCR é
possível, embora pouco acessível na prática clínica.
Embora o ami-HEV lgG seja mais duradouro que o anti-
HVE lgM, alguns pacientes já têm o anti-HEV lgG negativo
após seis a 12 meses depois da infecção. A persistência vari-
ável do ami-HEV lgG dificulta a determinação da freqüên-
cia da exposição prévia do vírus e levanta a possibilidade de
reinfecção após desaparecimento dos anticorpos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hepatite E ai nda é desconhecida e a ausência de
exames sorológicos na rede pública dificulta a detec-
ção de casos. Seu diagnóstico ainda está localizado aos
592 ( Medicina laboratorial para o clínico
casos de hepatites de viajantes, mas os estudos epide-
miológicos naciona1s destacam a presença do vírus na
população brasileira. Em gestantes, seu diagnóstico deve
ser priorizado. uma vez que a morbidade nesse grupo é
muim alta.
O tratamento da hepacice E é semelhante às ouuas
formas de hepatite virai e nen huma medida específica
é necessária. Os pacientes com hepatite fu lminante ne-
cessitam de cuidados de terapia intensiva e avaliação de
transplante hepático.
A vacina específica para HEV ainda não está dispon í-
vel. Existem estudos em andamenm da vacina conjugada
para o vírus E, acreditando-se que o vírus seja somente
de um sorotipo. As medidas preventivas mais eficazes
são o acesso à água de fonte segura, com medidas san i-
tárias adequadas.
REFERÊNCIAS
1. American Academy o f Pediacncs Comm1rree on lnfec-
rious Diseases. Hepat iCIS A vacCine recomm endations.
Pediarrics. 2007;120:189-99.
2. Balistreri W, Schwarz KB. Virai Hepatitis. J Pediarr Gamo-
enrerol Nu r r. 2002;35(S1 ):S29-32.
3. Ben1wal M, Kumar A, Kar P, Jilan i N, Sharma JB. Preva-
lence and severity of acure virai hepamis and fulm1nanr
hepatitis du ring pregnancy: a p rospectlve swdy from
norrh lndia. lndian J M ed Microbial. 2003;21:1 84-5.
li. Brundage SC. F1tzparrick N . Hepatit is A Am Fam Physi-
cians. 2006;7 3:2162-8.
5. Clemens A SC. Fonseca JC. Azevedo T. Cavalcanti A, Sil-
veira TR, Cast ilho MC. et ai. Soroprevalência pa ra hepa-
tite A e hepatite B em li centros no Brasil. Rev Soe Bras
M ed Trop. 2000;33:1-10.
6. Ferreira CT, Silveira TR, Pereira-Lima ). Hepatite A ln: Fer-
reira CT, Carvalho E. Silva LR. Gasrroenrerologia e hepa-
rologia em pediat ria - diagnóstico e tratam ento. Rio d e
janeiro: Medsi: 2003. p. 479-91
7. Fujiwara K, Yokosuka O, lmazek1 F, Mi k1 M, Su zuki K,
Oki ra K, et ai. A nalysis o f hepat itis A ví rus p rotein 2B in
sera of hepamis A of vanous sevenCies. J Gastroenrerol.
2007A2:560-6.
8. Gendrel D, Launay O, Moulin F, Larnaudie S. Hau I, Lau-
renr C. et ai. Prophylaxis for com acrs of an index case
of hepatitis A: immunoglobulins or vaccination7 Presse
Med. 2007;36:1072-7.
9. Krawczynski K, A ggarwal R, Kamili S. Hepatitis E. lnfecr
Dis Clin Norrh Am. 2000;14:669-87.
10. Krawczynsk 1K, Aggarwal R. Hepatit is E. ln: Schiff ER, Sor-
rell F, Maddrey WC. editors. Diseases o f the Liver. Phila-
delphla: Lippinco tt-Raven; 1999. p. 849-60.
 11. leach CT. Hepam1s A 1n the Untted Scaces. Ped1atr lnfecc
D1s ). 2004;23:551-2.
12. Ouon1 CMC. Roquete MLV. Te1xe1ra ASS, Barreto AS.
Ferre1ra AR. Hepames V1ra1s. ln: Penna FJ, Moca JAC.
Roquete MLV. Onon1 CMC. Doenças do fígado e das
vias biltares na tnfánCta - parce 2. Rto de )ane1ro: Medst:
1999. p. 79-82.
13. Parra 5, Kumar A, Tnved155, Pun M, Sann SK. Ann Ma-
ternal and fetal outcomes 1n pregnam women wtth acure
hepatms E vtrus tnfecnon. lntern Med. 2007;47:28-33.
14. Roquete MLV, Ferre1ra AR, Onon1CMC. Hepames por
outros vírus. ln: Ferre1ra CT. Carvalho E. S1lva LR. Gastro-
emerologia e hepatologia em pediacria - diagnóstiCO e
tratamento. Rio de Janeiro: Meds1; 2003. p. 553-5.
Investigação laboratorial do paciente com hepatite pelo HAV e hepatite pelo HEV
15. Su CW, Wu JC. Huang YS, Huo TI, Huang YH, L1n CC. et
ai. Companson of clintcal man1fesmions and ep1dem1ol-
ogy between acure hepam1s A and acure hepatitis E 111
Taiwan. JGastr Hepatol. 2002;17:1187-91.
16. Tapia-Conyer R. Santos Jl. Cavalcami AM. Urdaneta E.
R1vera L. Mamerola A. et ai. Hepatitis A 1n Lat1n Amenca:
a chang1ng ep1demiologic patrern. Am J Trop Med Hyg.
1999; 61:825-9.
17. Teo CG. The two clinico-epidemiological forms of hepa-
ti(IS E. J Virai Hepat. 2007;14:295-7.
18. Yazigi NA. Balistreri W. Acu re and Chronic v1ral hepanns.
ln: Suchy FJ. Sokol R). Balisrren WF. Liver disease in chtl-
dren. Philadelphia: Lippincoct Williams & Wtlk1ns; 2001.
p. 386-7.
593

46
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM HEPATITE
PELO HBV E PELO HDV
HEPATITE PELO HBV
O vírus da hepatite B (HBV) foi o primeiro vírus cau-
sador de hepatite a ser identificado. Em meados dos
anos 60, o antígeno Ausuália foi descoberro e subse-
qüentemente associado à hepatite. Em 1970, a panícu-
la virai (partícula de Dane) foi visualizada e nos anos 80
o genoma do HBV foi seqüenciado, uma vacina segura
e eficaz fo1 cnada e tratamentos foram instituídos. Ao
mesmo tempo, testes diagnósticos foram desenvolvidos,
permitindo compreender-se a história natural da doen-
ça e sua associação com o heparocarcinoma primário.
Desde então, novos avanços vêm sendo alcançados no
emend1memo do vírus e da infecção e no desenvolvi-
mento de novos tratamentos e vacinas mais eficazes. A
despeiro de rodo esse esforço, quase três décadas após a
Introdução da vacina, anualmente cerca de meio milhão
de pessoas morre em decorrência de doenças hepáticas
crónicas associadas à infecção pelo vírus da hepatite B,
incluindo cirrose e heparocarcinoma.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
AGENTE ETIOLÓGICO
O HBV é um vírus DNA. membro da família
hepadnavmdae. Possui forma de dupla concha, tem 42
nm de diâmetro e é composro de um invólucro externo
Eliane Lustosa Cabral Gomez
lipoprotéíco, cujo principal amígeno é o HBsAg (amígeno
de superfície), que envolve uma partícula cenual composta
do an tígeno denom1nado core (HBcAg). Este último encerra
o DNA virai (HBV-DNA). a DNA polimerase e o amígeno
"e" (HBeAg) que só é detectável quando ocorre replicação
virai. Além dessa partícula completa, duas outras menores,
com 22 nm, formaLo esférico e tubular, comendo apenas
o HBsAg. podem ser encontradas. enrretamo. embora
imunogênicas. não são 111fecrames. po1s não possuem
o DNA do vírus B. Quando se pesquisa o HBsAg. todas
essas três partículas são detectadas, o que explica por que
o HBsAg não se correlaciona com infecrividade. Todos os
anrígenos descritos geram amicorpos que, em conjunto,
são utilizados para o diagnóstico, permi tindo acompanhar
sorologicameme a evolução da doença. A Figura 46.1
apresenta o esquema da partícula de Dane e o sistema de
anrígenos e amicorpos utilizados.
Até o momemo. oiro genóripos. A-H, que d1ferem
em mais de 8% em sua seqüência foram Identificados.
Os genótipos podem ter pacogenicidade e epidemiolo-
gia diferences, o que tem sido escudado.
EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE TRANSMISSÃO
Cerca de dois bilhões de pessoas - um terço da po-
pulação mundial - têm evidência sorológica de exposi-
ção ao HBV e aproximadamente 350 milhões delas apre-
sentam a forma crónica de infecção pelo vírus.
 HBV
HBsAg
(Porlicuio compleoc)
HBcAg*
(we - cemel
HBeAg
DNA {orooe'r<> el
DNA • HBcAg não é deroc16vel no sangue
Figura 46.1 - Representação esquemática do HBV - antígenos e
anticorpos ucthLados para o diagnóstico e acompanhamento.
O Ministério da Saúde estima que pelo menos 15%
da população brasileira já tiveram comaco com o HBV
e que os casos crônicos representem 1% da população.
Como em codo o mundo, no Brasil há grande variação
regional na prevalência da infecção com áreas de alta
prevalência. como na Bacia Amazônica, e prevalência
1ntermed1ár1a e ba1xa, como no Sudeste. A maior1a das
pessoas desconhece seu estado de portador.
O período de incubação é de 15 a 180 dias e a trans-
missão se faz por diversas vias: parenteral (principalmen-
te através do uso de drogas injetáveis), vertical e, a mais
1mportame delas atualmeme, sexual (hetero e homo).
Em 37% dos casos. a fome de comág1o não é identifica-
da. Devido às medidas de prevenção adoradas (sorologia
em gestantes e vacinação), a incidência da infecção agu-
da vem declinando ao longo do tempo.
O nsco de evolução para a forma crônica é maior quanto
menor for a idade do paciente no momento em que ele adqui-
re a infecção pelo HBV, variando de 5 a 10% nos adultos, 30%
nas crianças de um a cinco anos, a 90 a 95% nos neonatos.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A mfecção pelo HBV. na maioria dos casos, é subclínica,
passando despercebida. Geralmente o diagnóstico é feito
na triagem de doadores de sangue ou quando já em fase
avançada da doença crônica. Apenas 25 a 30%dos pacien-
tes cursam com hepatite aguda clinicamente evidente.
Na forma aguda típica, os stnais hepáticos são prece-
didos por manifestações prodrômicas inespecíf1cas: adi-
596 ( Medicina laboratorial para o clínico ]\-- - -- -- - - - - -- -- - -- - - - - -- -- - - - - -
namia, amalgia, febre, náusea, vômiw, inapetência, dor
epigáscrica seguida do escurecimento da urina, clarea-
memo das fezes e surgimento da icterícia. Nesta fase es-
tão presentes as alterações bioquímicas e os marcadores
sorológicos. Em alguns indivíduos a doença cursa sem ic-
terícia, em outros, muito raramenre, predomina a icterí-
cia, a chamada forma colestática, que pode se prolongar
por oiro a 29 semanas, com completa recuperação.
TRANSMISSÃO VERTICAL
O perfil sorológico materno ao nascimento é um im-
portante fator de risco para a transmissão vertical. A pre-
sença do HBeAg com níveis elevados de HBV-DNA está
associada a risco aumentado de transmissão (70 a 90%aos
seis meses de idade) e evolução para a infecção crônica (i
90%). Quando a mãe é HBeAg negativo, o risco de infec-
ção pennatal vana de 10 a 40%. As cnanças nasc1das de
mães HBsAg positivo que não adquirem a infecção pelo
HBV ao nascimento permanecem em risco elevado de se
infectar até os cinco anos de idade. A identificação das
mães HBsAg positivo é fundamental para prevenirem-se
as infecções perinatais e as que ocorrem até os cinco anos
de idade, através do uso da imunoglobulina e vacina. A
combinação da imunoglobulina e vacina aplicadas nas pri-
meiras 12 horas após o nascimento previne a transmissão
perinatal do HBVem aproximadamente 95% dos casos.
PROFILAXIA
Em vários países onde programas de vacinação fo-
ram adorados, pôde-se verificar o declínio da infecção
pelo HBV e suas conseqüências, como, Taiwan, Itália,
Alasca e África do Sul.
A vaCina é de alto poder imunogênico e destituída
de efeitos colaterais importantes. Administram-se três
doses em 1njeções intramusculares, no músculo dekól-
de (zero, 30 e 180 dias). No recém-nascido, administra-se
a primeira dose nas primeiras 12 horas para evitar-se a
transmissão vertical. A vacinação está indicada nos gru-
pos de r~sco e quando há história de comato sexual e
familiar e na criança no primeiro mês de vida, já fazen-
do parce do calendário oficial de vacinação brasileiro, da
criança e adolescente até os 19 anos.

A imunoglobulina humana anri-HBV é adm inistrada
quando há risco imineme de contaminação, em indiví-
duos não vacinados, como no recém-nascido de mãe
portadora do HBV e vítima de exposição acidental a
sangue de portador do HBV.
EXAMES LABORATORIAIS
NA INFECÇÃO PELO HBV
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS GERAIS
As alterações b1oquímicas são comuns a codos os ti-
pos de hepatite wal. não permitindo distinguir um tipo
do outro.
Nas hepatites agudas por vírus ocorrem os maio-
res aumentos das aminouansferases, que alcançam
níveis geralmente 20 vezes superiores ao maior valor
de referência (MVR), podendo chegar a 100 vezes. Ca-
racterisncameme, há o predomínio da alan ina amino-
uansferase (ALT) sobre a asparcaco aminocransferase
(AST). A elevação das aminmransferases é a primeira
alteração detectável e geralmente precede a hiperbi-
lirrubinemia e pode, em alguns casos. se prolongar por
mais de três meses.
Quando presente, a hiperbilirrubinemia é predomi-
nantemente à custa da bilirrubina direta e raramente ul-
trapassa a quatro semanas. Nas formas colestáticas per-
sistentes, a bilirrubina direta se liga à albumina, formando
a chamada bilirrubina delta, que passa a rer a meia-vida
da albumina, aproximadamente 21 dias, e não é mais
excretada pelo rim. Isco vem explicar pacientes com hi-
perbilirrubinemia direta sem hiperbirrubinúria durante a
fase de convalescença da sua doença e pacientes com
recuperação clínica satisfatória com declín io mais demo-
rado dos níveis de bilirrubina di reta do que o esperado.
A fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase não
apresentam elevações importantes, salvo se ocorre co-
lesrase significativa.
Na forma crónica, a elevação das aminotransferases
é geralmente menor que cinco vezes o maior valor de
referência, podendo, inclusive, estar dentro do valor de
referência. Há predomínio da AST sobre a ALT.
As formas fulminantes são caracterizadas por quedas
bruscas dos níveis das aminmransferases, acompanhadas
por elevações das bilirrubinas.
Investigação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV
DIAG NÓSTI CO SOROLÓG ICO
Rocineiramenre, se1s marcadores sorológicos estão
disponíveis, podendo ser utilizados para o diagnóstico
de hepatite aguda e crónica, para o acompanhamento e
avaliação de pacientes com a forma cônica, bem como
para auxiliar na indicação e monirorização do tratamen-
tO. São eles: o HBsAg e seu anticorpo, o ami-HBs; o HBe-
Ag e seu anticorpo, o anti-HBe; o anci-HBc lgM e o anti-
HBc rotai (o amígeno HBcAg não é utilizado por não ser
detectável no sangue, somente no fígado).
HBsAg (antígeno de superfície do vírus B)
O HBsAg é detectável tanto na infecção aguda quan-
tO na crónica. Sua presença indica infecção em curso.
O HBsAg não é adequado para avaliar infecrividade ou
replicação virai e seus níveis não podem ser correlaciona-
dos com a atividade da doença no tecido hepático.
O HBsAg é o primeiro marcador sorológico a apare-
cer. podendo ser detectado uma a duas semanas após
exposição ao vírus, estando geralmente presente quan-
do os sintomas se manifestam. Na infecção aguda, au-
tolimirada, desaparece na fase de convalescença, dois a
quauo meses após seu surgimento. Na hepatite aguda
fulminante. pode estar ausente, pois nessas circunstân-
cias ocorre seu rápido clareamento, inclusive com surgi-
mentO do anti-HBs em alguns pacientes.
A persistência do HBsAg por mais de seis meses é
o critério utilizado para definir a infecção crónica. Em
pacientes com a forma crónica da hepatite, pode ocor-
rer o clareamento espontâneo do HBsAg, com ou sem
aparecimento do anri-HBs, em taxas que variam de 0,4
a 2,0% ao ano. Esses pacientes devem ser avaliados com
cautela. tendo em vista a possibilidade de persistência
do HBV-DNA com manutenção da replicação virai em
baixos níveis em alguns deles.
HBeAg (antíge no "e" do vírus B)
O HBeAg é geralmente detectável uma semana depois
do surgimentO do HBsAg. Na infecção aguda aurollm1tada,
desaparece em rorno de duas a seis semanas após. A sua
persistência, decorridas oiro a 10 semanas, sugere forre-
597
meme a possibilidade de evolução para a forma crônica. A
pesquisa do HBeAg só se justifica se o HBsAg for positivo.
A existência do HBeAg indica replicação virai imen-
sa, que se correlaciona com alta infectividade e doença
ativa no fígado. A pesquisa do HBeAg tem s1do usada
para separar, sorologicamente, os pacientes com infec-
ção crónica (HBsAg positivo) em dois grupos: a) HBeAg
positivo, que geralmente à biópsia apresentam hepatite
crônica ativa e são denominados portadores de hepati-
te B crônica ativa; e b) HBeAg negativo. que geralmente
não apresentam acividade inflamatória significativa no
fígado nem elevação das aminotransferases e são assin-
tomáticos. os chamados portadores "inativos".
Alguns pacientes fogem a essa regra; embora HBe-
Ag negativo (alguns inclusive anti-HBe positivo), têm
HBV-DNA > 20.000 IU/m L. ALT elevada. persistente ou
intermitentemente e apresentam doença hepática ativa.
geralmente com evolução desfavorável e pior resposta
ao tratamento. Verificou-se que isto era devido a uma
mutação que impedia a produção do HBeAg. Esses pa-
cientes passaram então a integrar um terceiro grupo de
pacientes com a doença crônica. chamado de portado-
res de hepatite B crônica aciva HBeAg-negacivo. O qua-
dro 46.1 apresenta esses crês grupos.
Os pacientes HBeAg negativo, anti-HBe positivo ou
não, devem periodicamente ser acompanhados com
a ALT. Aqueles com quadro clínico e/ou laboracorial
sugestivo de doença at1va podem ser portadores do
vírus mutante.
Nos paoentes com hepatite crôn1ca ativa, a taxa anu-
al de soroconversão espontânea do HBeAg para anci-
HBe varia de 2.7 a 27%.
Anti-HBc lgM (anticorpo lgM contra o
antígeno core do vírus B)
A existência do anci-HBc lgM 1ndica 1nfecção aguda.
O ant1- HBc lgM é o primeiro anticorpo detectável que
aparece junco ou pouco ames da elevação das amino-
cransferases e persiste por seis a 12 meses se ocorre co-
tai recuperação da doença. Na ocorrência da chamada
"janela imunológica" (intervalo entre o desaparecimento
do HBsAg e o aparecimento do anti-HBs) e nos pacien-
tes com hepatite aguda fulminante, junco com o ami-
HBc total podem ser os únicos marcadores detectáveis.
598 ( Medicina laboratorial para o clínico
Nos pacientes que evoluem para infecção crônica, o
anti-HBc lgM pode persistir positivo em baixos títulos
que. no entanto, não são detectáveis pelos métodos roti-
neiramente utilizados. o que garante sua utilização como
marcador de rnfecçào aguda.
Anti-HBc total (anticorpos totais contra o
antígeno core do vírus B)
O ami-HBc mcal é o melhor marcador de exposição
ao vírus B e o marcador de escolha para estudos epide-
miológicos. pois está presente canto na infecção aguda
quanto na crônica e nos pacientes que se recuperam
completamente da doença.
É freqüente o encontro do anti-HBc isolado, sem ou-
tros marcadores sorológicos para hepatite B. Esse achado
pode ser acribuído a resulcados falso-positivos ou à Infec-
ção pregressa em paoemes que não produzem resposta
detectável de ami-HBs. mas também pode ser dev1do
à infecção crónica em curso. Oucra situação em que o
anti-HBc isolado ocorre é nos pacientes infectados com
o vírus da hepatite C. A pesquisa do HBV-DNA ajuda a
esta belecer ou excluir a infecção pelo HBV.
Anti-HBe (anticorpo contra o antíge no "e" do vírus B)
O anti- HBe geralmente é detectável logo após o
desaparecimento do HBeAg. O surgimento do anti-
HBe é um evento favorável. tanto na mfecção aguda
quanto na crônica. Na infecção aguda, indica que a
doença entrou em fase de resol ução. Geralmente, seu
aparecimento coincide com o declínio dos níveis de
HBsAg nos pacientes que se recuperam completa-
mente da infecção aguda. Persiste detectável por um
a dois anos. Alguns indivíduos não desenvolvem níveis
dececcáve1s de anr1- HBe.
Nos pacientes com hepatite crónica, a presença do
ami-HBe é geralmente associada ao chamado estado de
portador "inacivo", em que o paciente apresenta discreta
ou nenhuma atividade de doença no fígado, baixa in-
fectividade e não há replicação virai. exceção feita aos
pacientes portadores do vírus mutante não secretor de
HBeAg e nas reacivações que geralmente ocorrem em
paCientes 1munossuprim1dos.
 Quadro 46.1 - Infecção crônica pelo vírus B
Hepatite B crônica Estado de portador
oliva "inativo"
HBsAg positivo > 6 meses positivo > 6 meses
HBeAg positivo negolivo
ALT elevado* no valor d e referência
HBV-DNA > 20.000 IU/ ml < 2.000 IU/ ml
Fígodo hepatite em o tividode pouco ou nenhuma a tividade inflamatória
'A ALT pode esw elevada. perSIStente ou 111cerm1tentemente
Anti-HBs (anticorpo contra o antígeno
de superfície do vírus B)
O anti-HBs é um anticorpo protecor, neutralizante e, na
maioria dos casos, indica recuperação da infecção e im u-
nidade. Embora o anti-HBs seja produzido precocemente
na infecção aguda, é o último anticorpo a ser detectável,
em função da grande quantidade de HBsAg, que impede
sua detecção, o que resulta na chamada "janela imunoló-
gica" (intervalo entre o desaparecimento do HBsAg e o
aparecimento do anti-HBs). Com o desenvolvimento de
reagentes cada vez mais sensíveis para a detecção do HB-
sAg e do anti-HBs, a tendência é de que seja cada vez mais
raro observar-se a ocorrência da "janela imunológica".
Após vacinação, com as atuais vacinas compostas apenas
de HBsAg, é o único anticorpo presente.
Aproximadamente 5 a 15% dos pacientes que se re-
cuperaram clínica e laboratorialmente da doença não
apresentam anti-HBs detectável, mesmo quando esti-
mulados pela vacina.
Alguns raros pacientes, tanto com infecção aguda
quanro crónica, ap resentam concomitantemente o HB-
sAg e o anti-HBs. O anti-HBs é geralmente dirigido para
um subdeterminante diferente do HBsAg. Esse fato se
correlaciona com replicação virai e inflamação ativa.
DIAG NÓSTICO MOLECULAR
As técnicas moleculares para a detecção e quantifi-
cação do HBV-DNA podem ser divididas em dois ti pos
básicos: a) técnicas com amplificação prévia do DNA. com
poder de detecção de quantidades tão pequenas quanco
10 cópias/ml, como a reação em cadeia da polimerase
Investigação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo H DV
Hepatite B crônica ativa
HBeAg-negativa (vírus mutante)
po sitivo > 6 meses
negativo
elevad a*
> 20.000 IU/ ml
hepatite em alividode
(PCR). a mais utilizada, entre outras; b) técnicas sem am-
plificação prévia do DNA. também referidas como clássi-
cas, com poder de detecção apenas de quantidades supe-
riores a 105 cópias/ml, como o slot/dot blot, a hibridização
líquida e a captura híbrida. Mais recentemente, foram de-
senvolvidas modificações que permitem amplificar o sis-
tema de detecção utilizado nas técnicas sem amplificação,
a fim de aumentar seu poder de detecção, que passou
para quantidades superiores a 5 x 103 cópias/ml e que são
referidas como técnicas com amplificação do sinal. como
a ramificação do DNA (bDNA- branched DNA) da Bayer e
a captura híbrida de segunda geração da Digene.
As técnicas com amplificação do sinal são mais re-
produzíveis e apresentam melhor padronização do que
a PCR que, por sua vez, possui mais poder de detecção,
embora ap resente tam bém o maior coeficiente de varia-
ção, estando sujeita a diversas interferências. Uma evo-
lução da técnica de PCR, chamada PCR em tempo real
(Real Time PCR), que detecta o DNA simultaneamente
à sua amplificação, é mais sensível e amplia a faixa de
detecção do HBV-DNA.
A maioria dos esrudos sobre o HBV-DNA foi rea-
lizada utilizando-se as técnicas clássicas que possuem
poder de detecção muito mais baixo do que os das
novas técnicas. Conseqüentemente, grande parte do
conhecimento acerca da cinética virai e sua relação
com a clínica foi obtida com essas técnicas. Baseado
nesse conhecimento, em uma conferência do National
lnstitute for Health (N IH) de 2000 foi estabelecido ova-
lor de HBV-DNA superior a 20.000 IU/m l (1 05 cópias/
ml) como critério diagnóstico para hepatite crónica
ativa, que está sendo utilizado até o momento. Entre-
tanto, existem trabalhos demonstrando doença ativa
e cirrose em níveis de HBV-DNA inferiores a 20.000 lU/
599
ml e que nos pacientes com hepatite crônica ativa po-
dem ocorrer variações significacivas nos níveis do HBV-
DNA. Hoje, o maior desafio na utilização das técnicas
moleculares, na infecção pelo HBV, é definir qual nível
de HBV-DNA se associa à doença hepática crônica ati-
va e com resposca ao uatamenw.
Ourros achados obtidos a partir da ucilizaçào das técnicas
moleculares de maior poder de detecção merecem atenção:
• a ucilização da PCR, seja quamicaciva, seja quali-
tativa, tem levado à detecção do HBV-DNA em
maior número de casos não deteccados pelos ou-
tros mécodos, em que há doença ativa e nos quais
o paciente poderia talvez se beneficiar do trata-
mento. Por outro lado, a PCR tem também detec-
tado o HBV-DNA em diversas circunstâncias não
relacionadas à doença ativa, inclusive em pacien-
tes considerados plenamente recuperados clínica,
bioquímica e sorologicamenre (HBsAg negativo,
anti-HBs positivo) da infecção aguda;
• o HBV-DNA é positivo quando se utiliza a PCR
qualitativa na maioria dos pacientes HBsAg posi-
tivo e também pode ser detectado em pacientes
com hepacocarcinoma e que são soronegativo ou
apresentam anti-HBs e/ou ami-HBc;
• os resultados obtidos com técnicas diferen-
tes não são comparáveis. Numa tentativa para
equipará-las a Organização Mundial de Saúde
(OMS) estabeleceu um padrão internacional
para o HBV-DNA, expresso em unidades inter-
nacionais (lU), que todos os reagentes devem
adorar para expressar a quantidade de HBV-
DNA por mililiuo (IU/ml).
A detecção qualitativa do HBV-DNA por PCR tem
sido utilizada para monicorização de reinfecção pelo ví-
rus B após transplante hepático, para avaliação de pa-
cientes com hepatite crônica soronegativo ou com pa-
drões sorológicos não habituais.
UTiliZANDO OS MARCADORES
INFECÇÃO AGUDA
O diagnóstico de infecção aguda pelo vírus Bé feico pelo
ami-HBc lgM, com ou sem HBsAg detectável (Figura 46.2).
600 [ Medicina laboratorial para o clíni co )1------ - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -
De acordo com o Ministério de Saúde, o acompanha-
memo clínico de pacientes com hepatite B aguda deve
compreender consultas médicas quinzenais no primeiro
mês e consultas mensais até a resolução do quadro. De
modo geral, o quadro se resolve em um período inferior
a três meses. Pacientes que persistem com evidências
de replicação virai (HBeAg positivo) após o terceiro mês
têm maior probalidade de desenvolverem formas crôni-
cas e devem ser encaminhados a serviços de referência. A
constatação da resolução da infecção é feita pela detec-
ção do anti-HBs, indicador de recuperação e imunidade,
associada à negativação do HBsAg, que ocorre cerca de
seis meses após a contami nação.
INFECÇÃO CRÔNICA PELO HBV
O critério para o diagnóstico de infecção crônica é
a persistência do HBsAg por mais de seis meses. A pes-
quisa de HBeAg, a dosagem da ALT e a quantificação
do HBV-DNA permitem separar esses pacientes em três
grupos (Quadro 46.1).
O HBeAg associado à elevação de ALT (> 2 X MVR)
sugere hepatite crônica ativa, enquantO que o HBeAg
negativo associado à ALT nos valores de referência é
compatível com o estado de portador inativo, no qual
há pouca ou nenhuma atividade inflamatória no fígado.
Já a ALT elevada em pacientes HBeAg negativos leva à
suspeita de doença ativa, que ocorre nos portadores do
vírus mutante (Figura 46.3).
Atualmente, a American Association for the Study
of Liver Diseases (AASLD) recomenda que os pacientes
HBeAg negativo com ALT alterada devam ser acompa-
nhados com a dosagem da ALT e quantificação do HBV-
DNA a cada três a seis meses. Níveis de HBV-DNA >
20.000 IU/ml são compatíveis com infecção crônica ati-
va, o que sugere a existência do vírus mutante. Níveis de
HBV-DNA entre 2.000 IU/ml e 20.000 IU/ml com ALT
elevada (entre 1 c 2 x MVR) devem ser acompanhados
a cada três meses e, se persistirem, deve-se considerar
a possibilidade de biópsia para orientar conduta quan-
to ao tratamento. Níveis de HBV-DNA < 2.000 IU/ml
com ALT abaixo de 1x MVR devem ser acompanhados
a cada três meses no primeiro ano e, se não se alterarem
nesse período, devem ser acompanhados a cada seis a
12 meses (Figura 46.3). Para mais aprofundamento nas
recomendações de 2007 da AASLD, sugere-se a leitura
da referência bibliográfica número 1.
O clareamento do HBeAg pode ser precedido por
exacerbação do quadro de hepatite, manifestada pela
elevação da ALT Os portadores inativos devem ser pe-
riodicamente acompanhados com a dosagem da ALT,
tendo em vtsta a possibilidade de reativação.
TRATAMENTO - INDICAÇÃO E
MON ITORIZAÇÃO DA RESPOSTA (AASLD)
Arualmente, dtversas drogas e regimes (dose e dura-
ção) para o tratamento da infecção pelo HBV estão dis-
poníveis. A escolha dependerá de fatores relacionados ao
paciente e ao risco/benefício de cada terapêutica, sendo
algumas supressoras, o que implica uso prolongado, e
outras que buscam erradicar a infecção.
Os parâmetros laboratoriais para avaliação inicial do
paciente e indicação do tratamento são o HBeAg, a ALT
(> 2 x MVR) e a concentração do HBV-DNA (> 20.000
IU/ml). Os pacientes HBeAg positivo, antes de iniciar-se
o tratamento, devem ser acompanhados por três a seis
meses para verificar se ocorre soroconversão espontâ-
nea: HBeAg para anti-HBe.
A resposta ao trat am ento, sob o ponto de vista la-
boratorial, está estabelecida para os pacientes HBeAg
positivo e é definida como o clareamento do HBeAg
(com ou sem aparecimento do anti-HBe), negativação
do HBV-DNA por PCR e retorno da ALT aos valores de
referência. Nos pacientes HBeAg negativo, sugere-se o
uso da negativação do HBV-DNA por PCR.

Infecção em Infecção em curso* Convalescença Convalescença Ausência de Compatível

curso Ba ixos infectividode Janelo Considere infecção em com infecção
Replicação e replicação virai Imunológica recuperação curso pelo HBV. crônica.
virai e alta Acompa nhe com Acompanhar** e imunidade Atenção para (vide algortirno
infectividade HBsAg após doto provável paro infecção
Repetir após 8 8 semanas do contoto e crõnica
semanas se período de fig 46-31
HBsAg (+I incubação

• Nem lodos os portentP• nesenvolvem níveis deteclóvetS de a nli·HBe. Quando presente, tndica que o infecção está em processo de resolução
' • 5o 15% dos paetentes nàc aoresentam an11·HBs detec1óvel
Figura 46.2 - Algommo para dtagnósrico e avaltação de infecção aguda.

Investigação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV 601
 Hepatite crónica oliva
Replicaçóo virai
lnfectividade
Portador de hepatite
crônica oliva
HBeAg-negativa
Figura 46.3 - Algoritmo para avaliação de infecção crônica.
Ouuo objerivo a ser atingido é a perda do HBsAg ou
soroconversão para ami-HBs. que quando ocorre se diz
que houve resposta completa. Embora a negarivação do
HBsAg se associe à maior sobrevida e mais baixo risco
de desenvolyimenco do hepawcarcinoma nos pacientes
com cirrose, necessariamente não significa que a erradi-
cação virai renha eferivamente ocorrido e que o paciente
esteja livre de complicações futuras decorrentes da in-
fecção pelo HBV.
INFECÇÃO PREGRESSA
O diagnóstico de infecção pregressa é feiro pelo
achado de ami-HBc coral e anti-HBs. na ausência do HB-
sAg e do anti-H Bc lgM.
602 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1--- - - - -- - - - -- -- - - -- -- - -- -- - -- - --
Provável portador
"inativo"( l).
Acompanhar a
cada 3 a 6 meses
VR = Valor de Referência
(1) HBV-DNA < 2.000 IU/ ml.
Se houver indícios de hepatite
Acompanhar níveis
crónica oliva, quantificar HBV-DNA
de ALT e HBV-DNA
N os pacientes HBeAg negativos o
a cada 3 a 6 meses
anti-HBe pode ser positivo ou negativo
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS E APÓS VACINAÇÃO
Pa ra avaliação epidemio lógica, uti lizar o am i-
HBc wral.
Recomenda-se verificar a resp osra à vacinação um
a dois meses após o seu término, ut ilizando o ami-HBs
quantitativo, sendo os níveis acim a de 10 m UI/mL consi-
derados prmewres.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Embora o ami-H Bc lgM possa estabelecer o
d iagnóstico de infecção aguda, recomenda-se utili-
zar inicialmente o ami-HBc lgM e o HBsAg, ramo
na susp eira de infecção aguda quanto de crónica. A
verificação d e ami-H Bc lgM, com o u sem H BsAg, es-
rabelece o diagnóstico de infecção aguda, enquamo
que a ausência do anti-HBc lgM diante de HBsAg
sugere infecção crónica.
A pesquisa do HBeAg só rem indicação quando o
HBsAg é positivo.
O HBeAg é um marcador de replicação virai, correlaCio-
nando-se com arividade de doença hepática. já o HBsAg
não é marcador de replicação virai. nem se correlaciona com
atividade de doença hepática. sendo apenas um marcador
de infecção em curso. que pode ser crônica ou aguda.
O anti-HBc roral é um marcador de exposição ao
HBV, estando presente na infecção aguda, crónica e após
a recuperação.
HEPATITE D
Em 1977, o vírus da hepatite D (HDV) foi 1dentif1cado
por Rizzerro et ai. através da imunofluorescência, no te-
cido hepático de pacientes com hepame B crónica.
ASPECTOS RElEVANTES DA INFECÇÃO
AGENTE ETIOLÓG ICO
O HDV é um pequeno vírus RNA defecrivo, único repre-
semanre da família deltavmdae que, para sua expressão e para
induzir hepatite, depende da existência do vírus da hepatite
B. ln v1vo, o HDV infecta apenas o hepatóoro, onde pode se
replicar na ausência do HBV. que é necessário na formação
de seu invólucro. O HDV é consriruído por uma cobertura
externa composta de amígeno de superfície do HBV (HBsAg)
e lipídeos, que comêm o RNA e o anrígeno delta (HDAg).
Três genóripos foram descriws: I, 11 e III, que diferem em sua
distribuição geográfica e parogenicidade. O genótipo li se as-
socia à doença com melhor curso, enquanro que o genóripo
III rem s1do assoc1ado a uma forma de hepatite mais grave e
freqüenrememe fulmmame. O genótipo mais comum é o I.
EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE TRANSMISSÃO
A 1nfecção pelo HDV rem sido enconrrada em codo
o mundo, sendo mais prevalente em torno do mar
Investigação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV
Mediterrâneo, América do Sul, Oriente Médio, Oes-
te da África e certas ilhas do Pacífico Sul. Na Grécia e
Irá lia era endêm ica. acometendo principa lmente crian-
ças e adultos jovens. Com a melhoria das condições
socioeconômicas, as medidas de prevenção adoradas
comra a AIDS e a insriruição de campanhas de vacina-
ção contra o HBV, a incidência da infecção pelo HDV
sofreu importante declínio. Estima-se que, no mundo,
aré 5% dos portadores do HBV renham superinfecção
pelo HOV. No Brasil. não é comum. exceto em alguns
locais da Amazônia. resuitos aos vales dos rios Juruá.
Purus, Madeira e Tapajós.
As principais vias de transmissão são a parenteral e se-
xual. em que ocorre exposição percurânea e permucosa
ao sangue e fluidos corporais contaminados. A transm is-
são inrrafamiliar era comum e provavelmente associada
às condições pobres de higiene. Nas áreas endêmicas. é
a principal causa de hepatite fulminante, principalmente
na supennfecção do portador do HBV.
FORMAS DE INFECÇÃO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A infecção pelo vírus D pode ocorrer de duas for-
mas: co-infecção - infecção simultânea pelo HBV e
HDV; e superinfecção - portador crónico de HBsAg
é infectado pelo HDV. Uma terceira forma de Infec-
ção foi descrita, ocorrendo após cransplante de fígado.
quando o HDV infecta o fígado cransplantado antes
da infecção pelo HBV e é chamada de infecção subclí-
nica ou latente pelo HDV.
O período de incubação é o mesmo da hepacire B
no caso de co-infecção, sendo menor na superinfecção.
Em geral. a co-infecção resulta em hepatite aguda aum-
limltada, com menos de 7% dos casos evoluindo para a
forma crónica. enquanto a superinfecção resulta em exa-
cerbação do quadro existente e evolução para a forma
crónica da hepatite D em mais de 70% dos casos. Cerca
de 70 a 80% das infecções crónicas evoluem para mrose.
A co-infecção costuma apresentar curso bifásico, com
dois picos de necrose hepática, separados por algumas
semanas. cada um deles associado a um dos vírus. No
caso da superinfecção, a apresentação clínica dependerá
se o portador do HBV rem doença ativa ou não. De qual-
quer forma, o risco de hepatite fulminante é elevado.
603
EXAMES lABORATORIAIS NA
INFECÇÃO PELO H DV
As alterações bioquímicas são comuns a todos os
vírus causadores de hepatite, entretanto, na co-infecção
pelo HDV/HBV, podem ocorrer dois picos de elevação das
aminotransferases associados à necrose hepática produzi-
da pelos vírus, que ocorrem em momentos diferentes.
O diagnóstico de infecção pelo vírus D é muitas ve-
zes difícil e na prática depende da forma de infecção,
baseando-se na detecção de anticorpos para o HDV e de
marcadores sorológicos do HBV, e quando disponível. na
pesquisa do HDV-RNA (Figura 46.4). A detecção do amí-
geno do vírus D (HDAg) é pouco utilizada na prática.
Figura 46.4 - Infecção aguda pelo HDV (padrões habituais).
CO-INFECÇÃO- HDV/HBV
O diagnóstico é feito pela verificação de ami-HDV lgM
e/ou HDV-RNA, na presença de ami-HBc lgM; o HBsAg
pode estar presente ou não. Só se estabelece o diagnóstico
de co-infecção quando se diagnostica infecção aguda pelo
HBV em associação com infecção pelo HDV. O diagnósti-
co sorológico é difícil porque os anticorpos para o HDV se
desenvolvem em baixos títulos e tardiamente. É necessária
a repetição seriada da pesquisa de anticorpos durante al-
gumas semanas, se há suspeita de hepatite D aguda e não
se dispõe da pesquisa do HDV-RNA por PCR.
O HDV-RNA é detectável ames do aparecimento dos
anticorpos e está presente transitoriamente no caso de
hepatite aguda autolimi tada. O anti-HDV lgM pode ser
deteccável duas a três semanas após o aparecimento dos
sintomas, raramente persistindo por mais de dois a três
604 ( Medicina la boratorial para o clínico )f-- - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -
meses nas infecções autolimitadas. A persistência do ami-
HDV lgM e do HDV-RNA alerta para possível evolução
para a forma crônica. Em geral. os títulos de anti-HDV
total são caracteristicamente baixos e não duradou ros.
SUPERI NFECÇÃO - HDV/HBV
O diagnóstico é feito pelo achado de anti-HDV lgM
e/ou HDV-RNA e HBsAg. O anti-HBc lgM é negativo.
Essa forma de infecção é caracterizada pelo desen-
volvimento precoce de anti-HDV lgM e lgG, em títulos
sustentados. O HDV-RNA é detectável antes do surgi-
mento dos anticorpos. Quando há resolução completa
da doença, o que é pouco comum, o anti-HDV e o HDV-
RNA desaparecem. Usualmente, há evolução para infec-
ção crônica, com persistência desses marcadores.
O HDV-RNA correlaciona-se com replicação virai e
doença hepática ativa. Nos pacientes que apresentam res-
posta sustentada ao tratamento, torna-se indeteccável.
O anti-HDV total em altos tícu los pode ser devido à
infecção crônica pelo vírus D (HDV-RNA é positivo) ou à
infecção pregressa; neste caso, o anti-HDV lgM e o HDV-
RNA estão ausentes.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Só se faz o diagnóstico de infecção pelo HDV em pa-
cientes infectados pelo HBV. sendo: co-infecção quando
o anti-HBc lgM é positivo; e superinfecção quando HB-
sAg é positivo e o anti-HBc lgM é negativo.
O diagnóstico de co-infecção é mais difícil de se
estabelecer do que o de superi nfecção, porque na co-
infecção os anticorpos para o HDV apresentam baixos
níveis, podem demorar a aparecer e são detectáveis por
um curto período de tempo.
REFERÊNCIAS
1. Alter MJ Epidemiology and prevention of hepatitis B. Sem
Liver Dis. 2003;23(1):39-46.
2. Broderick AL, Jonas MM. Hepatitis B in Children. Sem Liv
Dis. 2003;23(1):59-68.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Hepatit es Virais: o Brasil está
atento. Brasília: M 1n1stér1o da Saúde; 2005.
 4. Fartov1ch G. Natural H1srory and prognosis of hepatitis B.
Sem Liv Dis. 2003;23(1):47-58.
5. Feld JJ. Hearhcore J. Hepamis Be Anr1gen-Posirive Chron-
'c Hepat1ns B: Natural H1story and Trearmem. Semin Liv
DIS. 2006:26(2):116-29.
6. Fonseca JCF. Epidemiologia. ln: Foccacia R. Tratado de
Hepames Vira1s. 2• ed. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 325·7.
7. GermanidisG. Pawlocsky JM. De[ecção do DNA virai: Mé-
todos de Quantificação. ln: Foccacia R. Tratado de Hepa·
rires Virais. 2nd ed. São Paulo: Arheneu; 2007. p. 205-9.
8. Hadziyannis SJ. Paparheodoridis GV. Hepariris B e Anti·
gen-Negarive Chronic Hepariris B: natural Hisrory and
Trearmenr. Semin Liver Dis. 2006;26(2):130-41.
9. Lok ASF, McMahon BJ. AASLD Praerice Guidelines: Chron-
ic Hepariris B. Heparology. 2007:45(2):507-39
10. Margolis HS. Alter M). Hadler SC. Heparir1s B: evolving
epidemiology and impl1 cat1ons for conrrol. Sem L1ver Dis.
1991;11(2)84-92.
Invest igação Laboratorial do paciente com hepatite pelo HBV e pelo HDV
11. Pawlorsky )M. Molecular D1agnosis of virai hepariris. Gas-
troenrerology. 2002;1 22:1554-68.
12. Regev A. Schiff E. Clinical fearures of hepariris. ln: Howard
CT. Lemon S. Zuckerman A). Virai Hepariris. 3rd ed. Mas-
sachussem : Blackwell; 2005. p. 33-49.
13. Rosina F. Rizzen o M. Epidemiology and natural hisrory -
hepariris D víru s. ln: Howard CT. Lemon S. Zuckerman A).
Virai Hepa[i[IS. 3rd ed. Massachussem: Blackwell; 2005. p
583-9.
14. Servoss JC. Friedman LS. Diesrang )L. Diagnosric approach
to virai hepatitis. ln: Howard CT. Lemon S, Zuckerman A].
Virai Heparitis. 3rd ed. Massachussem: Blackwell; 2005. p.
50-64.
15. Smedile A, Rizzetto M, Pagan1n S. Históna Natural. Trans-
missão. lmunodiagnósrico. ln: Foccacia R. Tratado de He·
parires Virais. 2• ed. São Paulo: Arheneu; 2007. p. 313-24.
605

47
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM HEPATITE
PELO HCV
Em 1989, Choo et a/., utilizando técnicas molecula-
res, identificaram o vírus da hepatite C (HCV), cujo ge-
noma foi clonado e seqüenciado e testes diagnósticos
foram posteriormente desenvolvidos. Hoje, sabe-se que
a infecção pelo HCV é uma importante causa de doen-
ça crônica hepática, cirrose e hepatocarcinoma, sendo
responsável por cerca de 50% dos transplantes hepáti-
cos em adulcos nos países do Ocidente.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
AG ENTE ETIO LÓG ICO
O agente causador da hepatite C é um vírus RNA da
família jlaviviridae, do gênero hepacivirus. O vírus apre-
senta heterogenicidade genômica e até o momento
pode ser classificado em seis genótipos, designados pe-
los números de um a seis, subdivididos em numerosos
subtipos, denominados por letras do alfabeto.
EPIDEMIOLOGIA E FORMA DE TRANSM ISSÃO
A hepatite C parece ser endêmica em várias regi-
ões do mundo, entretanco, sua distribuição geográfica
é muito variável. Segundo a mais recente estimativa da
OMS, a infecção pelo HCV afeta mais de 100 milhões
de pessoas, o que corresponde a aproximadamente
Eliane Lustosa Cabral Gomez
2,0% da população mundial. As prevalências mais altas
fo ram relatadas em países da África e Ásia, sobretudo
o Egito. As mais baixas estão na Alemanha (0,6%) e Ca-
nadá (0,8%). A Organização Mundial de Saúde (OMS)
estima a prevalência no Brasil e grande parte da Améri-
ca Latina entre 1,0 e 1,9%.
A pri ncipal via de transmissão do HCV é a parente-
ral. Até o advento dos testes de triagem sorológica em
bancos de sangue, o HCV era importante causador
de hepatite pós-cransfusional. Atualmente, a fonte de
infecção pelo HCV mais importante é o uso de dro-
gas injetáveis ilícitas. Entretanto, em alguns países em
desenvolvimento, agulhas e seringas contaminadas e a
transfusão ainda são a principal fonte de infecção. Nos
Estados Unidos e Austrália, o uso de drogas endove-
nosas é relatado em 48 e 80% dos casos de infecção
pelo HCV, respectivamente. A transmissão ocupa-
cional, vertical, sexual e por convívio domiciliar é de
ocorrência mais rara. Em uma parcela sign ificativa de
casos (10 a 70%), não se consegue definir a forma de
transmissão. No Brasil, a realização da triagem soroló-
gica para o HCV é obrigatória em bancos de sangue
desde 1993, contudo, segundo dados do Ministério
da Saúde, entre os casos notificados entre 2001 e me-
ados de 2006 (n=54804), as fomes de infecção mais
relatadas são: a transfusão (13.9%), o uso de drogas
endovenosas (12,6%) e a via sexual (8,8%). Em 53,4%
dos casos o dado é relatado como ignorado ou não
consta da nocificação.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A infecção pelo HCV, na maioria dos casos, é assin-
wmárica, sendo surpreendida em exames de rocina, na
seleção de doadores em bancos de sangue ou em fase
avançada, quando Já apresenca complicações decorren-
tes de doença crôn1ca.
O período de 1ncubação varia de cinco a 26 semanas.
Menos de 1% dos indivíduos infectados pelo HCV relata
doença aguda associada à icterícia. Quando presemes, os
s1ncomas são geralmente inespecíficos. como anorex1a,
náusea e adinamia. Na infecção crônica, a queixa mais
comum é a fadiga seguida por desconforw no quadra n-
te superior direiw. A infecção crônica pelo HCV pode
ainda apresentar várias manifestações extra-hepáticas,
principalmente algumas relacionadas à auto-1mun1dade.
destacando-se a crioglobulinemia. que ocorre em 36 a
59% dos casos, além de glomeru lonefrite membranopro-
liferaciva, cireoidices, porfiria cutânea tardia. entre oucras.
Dados recentes sugerem que os indivíduos que apresen-
tam infecção aguda sintomática com icterícia cêm mais
chance de cer infecção auwlimicada.
A maioria (60-80%) dos indivíduos infectados pelo
HCV apresenta infecção persisteme e desenvolve doen-
ça hepática crônica. sendo que 5 a 20% desenvolverão
cirrose. Na maioria dos casos de doença crônica pelo
HCV, o diagnóstico é fe1to 15 a 25 anos após a infecção
cer sido adquirida. Estudos sobre a h1scória natural da do-
ença têm demonstrado que a hepatite crônica leva 15 a
18 anos para se desenvolver. a cirrose 20 a 25 anos e o he-
patocarcinoma 28 anos. O mecanismo envolvido na he-
patocarcinogênese induzida pelo HCV não está esclare-
cido. Não foi ainda demonstrada imegração do genoma
virai no genoma do hepatócito. Assim, acredita-se que o
processo inflamatório crônico e a necrose persisteme de
hepatócitos devam ter papel importante no surgimento
de hepatocarcinoma.
EXAMES LABORATORIAIS NA INFECÇÃO
PELO HCV
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS GERAIS
A elevação das aminocransferases, geralmente aci-
ma de 20 vezes o maior valor de referência (MVR). com
608 [ Medicina laboratorial para o clínico )1--- - - - - - -- - - -- - -- - -- - - -- - -- - - - -
predomínio da alanina aminou ansferase (ALT) sobre
a aspartato aminorransferase (AST) é a alteração bio-
química característica que ocorre na hepatite aguda
causada por vírus. As alterações bioquímicas são co-
muns a rodos os tipos de hepatite virai. não permitin-
do disringuir um ri po do ourro, emreramo, o aumenco
intermitente das aminocransferases sugere infecção
pelo HCV. Como raramente a infecção aguda cursa
com sintomas, é incomum surpreender a elevação ca-
racterística das aminotransferases. Nos pacientes com
1nfecção crôn1ca, cerca de 30% apresentam a alanina
aminotransferase (ALT) no valor de referência. Nos
restantes, observam-se aumentos d iscretos e intermi-
tentes. Por não evo luir freqüememente com colesta-
se. a fosfatase alcalina encontra-se normal ou pouco
aumentada. Um achado freqüente nos pacientes por-
tadores de hepatite crônica pelo HCV é a presença
de vários auro-anticorpos. como fator reumatóide,
anticorpos antin ucleares. antimúsculo liso, ecc. A pla-
quetopenia também pode ser freqüente na infecção
crônica pelo HCV.
PRINCÍPIOS GERAIS DO
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
O diagnóstico de infecção pelo vírus C é feiro pela
detecção de anticorpos rotais contra o vírus C (anti-
HCV) e pela detecção de seu RNA (HCV-RNA). O tes-
te mais amplamente d 1fund1do e utilizado para a de-
tecção de anticorpos para o vírus C em nosso meio. é
o ensaio imunoenzimác1co. Mais recentemente, testes
que dececcam e quantificam um anrígeno do core do
vírus C e outro que detecta conjunramenre o antíge-
no core e o anri-HCV foram descriros. reduzindo-se o
tempo entre a infecção e o diagnóstico. além de ser
uma possível alternativa mais acessível e si mples do
que os cesces moleculares, para estabelecer a presença
de infecção ativa.
Pesquisa de anticorpos - Anti-HCV
O ami-HCV está presente canto nos pacientes com
infecção em curso, aguda ou crônica, quanto nos com
infecção pregressa.
 Arualmenre, utilizam-se testes de terceira geração
para a detecção do anti-HCV. A cada nova geração.
esses testes incorporaram maior número de anrígenos,
a fim de aumentar a sua sensibil idade, possibilitando
a detecção mais precoce do anri-HCV (Figura 47.1). O
ELISA de primeira geração apresema sensibilidade de
70 a 80%, o de segunda geração 95% e o de terceira
geração 95 a 98%. Apesar do aumento da sensibilidade
dos testes de segunda e terceira geração. a sua especi-
ficidade varia em função da população testada, sendo
a ocorrência de resultados falso-positivos grande em
populações de baixo risco, na qual o valor preditivo po-
sitivo de um teste de terceira geração é de apenas cerca
de 25% e do teste de segunda geração de 50 a 60%,
aproximadameme. Algumas reações de ELISA podem
apresentar concentrações consideradas indetermina-
das, ou seja. os níveis detectados tanto podem ocorrer
em indivíduos com infecção quanto sem infecção. Nes-
tes casos, o teste de imunoblot recombinante (RIBA) e
HCV-RNA podem ou não auxi liar na defin ição do perfil
sorológico (Quadro 47.1).
A utilização do RIBA para a pesquisa do ami-HCV
aumenta a especificidade da detecção do ami-HCV.
O RIBA é um teste suplementar e está indicado para
confirmar anti-HCV positivo na ausência do HCV- RNA.
Quando positivo, sugere infecção pregressa e, quando
negativo, que o resultado do ELISA era falso-positivo.
Quando se utiliza RIBA, é possível saber para qual amí-
geno o anticorpo detectado é dirigido. O RIBA é consi-
derado positivo quando há reatividade para pelo menos
dois amígenos, o que aumenta sua especificidade em
comparação ao ELISA Quando há reatividade para ape-
nas um amígeno, o RIBA é considerado indeterminado.
Core Envelope
I\
3' lJTR
--l
1• Geração
2° Geração •
J • Geração .
Figura 47.1 - Represemação esquemática do genoma do HCV e
amígenos utilizados em cada geração do anti-HCV.
Investigação laborarorial do paciente com hepatite pelo HCV
Na infecção aguda, o anti-HCV pode ser detectado,
em média, sete a oito semanas após a infecção ou se-
gunda semana de doença, utilizando-se o ELISA de ter-
ceira geração, e 11 semanas após a infecção utilizando-se
o ELISA de segunda geração. A detecção de anticorpos
lgM não se momou útil para estabelecer o diagnóstico
de infecção aguda, uma vez que o anti-HCV lgM persiste
na evolução para a forma crônica. Caso não se disponha
de provas de biologia molecular (que detecta a viremia
ames do aparecimento do anticorpo), sugere-se a pes-
quisa do anti-HCV em soros pareados com intervalo mí-
nimo de IS dias, no caso de suspeita de hepatite aguda
C e com o primeiro exame negativo. O diagnóstico de
certeza de infecção aguda só é possível pela documenta-
ção da soroconversão.
Pesquisa de antígenos - core HCV
A fim de buscar alternativas mais simples e acessí-
veis do que os testes baseados em técnicas moleculares,
testes que detectam e quantificam o amígeno core do
HCV têm sido desenvolvidos. Estudos comparando es-
tes restes com a detecção qualitativa e quantitativa do
HCV-RNA demonstraram que os níveis do core HCV se
correlacionam com os de HCV-RNA, estando detectáveis
um a dois dias após o aparecimento do HCV-RNA. A uti-
lização destes testes que detectam o antígeno core pode-
ria reduzir o tempo entre a infecção e seu diagnóstico em
até quatro semanas. quando comparados com a pesquisa
do anti-HCV. constituindo uma alternativa interessante
para o diagnóstico da infecção pelo HCV. Entreta nto, es-
tes testes ainda não estão sendo utilizados na rotina.
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Utilizando técnicas moleculares. três abordagens bá-
sicas podem ser feitas: detecção, quantificação e genoti-
pagem do HCV-RNA
Detecção do HCV-RNA - PCR qualitativa
A técnica mais amplamente utilizada para a detecção
do HCV-RNA é a reaçào de polimerização em cadeia (Po-
609
limerase Chain React1on - PCR) e, mais raramente, a ampli-
ficação mediada pela cranscrição (Transcription-Mediated
Amp/if,cauon - TMA). O poder de detecção dos testes
qualitativos (10 a 50 IU/ml) é maior do que dos testes
quantitativos e sua especificidade varia de 98 a 99%.
O RNA do vírus C (HCV-RNA), acé o desenvolvimen-
tO da pesqu1sa do antígeno core, era o único marcador
disponível de infecção ativa capaz de discriminar infec-
ção pregressa de infecção em curso. A sua presença cor-
relaoona-se com infectividade. replicação virai e doença
hepática. mas não diS[Ingue infecção aguda de crônica.
O HCV-RNA pode ser detectado, por PCR qualitati-
va, uma a duas semanas após infecção pelo vírus C. pre-
cedendo a elevação da ALT em três semanas e o apareci-
mento dos sintomas em oito a 10 semanas. Na infecção
aguda aucolimitada sua presença é transitória, em geral
três a quacro meses. permanecendo positivo se há evolu-
ção para a forma crônica.
IMPORTANTE: indivíduos com hepatite C crôni-
ca podem apresentar flucuações na concentração virai.
Tendo isto em vista, uma única pesquisa do HCV-RNA
negativo não é conclusiva e deve ser repetida.
A detecção do HCV-RNA, por PCR qualitativa, é
utilizada para estabelecer o diagnóstico, nos indivíduos
anti-HCV posicivo, em pacientes imunodeprimidos, em
pacientes soronegacivo com hepatite crônica, após expo-
sição ocupacional e para verificar a resposta ao uatamen-
ro. Nos recém-nascidos de mãe com infecção pelo HCV,
uma vez que os anticorpos auavessam a barreira transpla-
cencária, o diagnóstico é feita com a detecção do HCV-
RNA. Emretamo. o clareamenco espontâneo do HCV
ocorre mais freqüememente em recém-nascidos. por isso.
recomenda-se pesquisar o HCV-RNA apenas a partir dos
seis meses de vida. A persistência do HCV-RNA após 12
meses de vida sugere evolução para forma crôn1ca.
Quantificação do HCV-RNA - PCR
quantitativa e bONA
Duas metodologias estão disponíveis para a quanti-
ficação do HCV-RNA: amplificação do RNA, como no
caso da PCR qualitativa (e mais raramente a TMA), ou hi-
bridização com amplificação do sinal. como na ramifica-
ção do DNA (Branched DNA - bDNA). A fim de permitir
uma comparação entre os diversos restes disponíveis, a
610 ( Medicina laboratorial para o clínico ] 1 - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - - - - - - - -
Organização Mundial de Saúde (OMS) escabeleceu um
padrão internacional para o HCV-RNA e a panir dele de-
finiu uma unidade internacional (lU) que deve ser utiliza-
da para expressar os resultados obt1dos na quantificação
do RN A. De qualquer forma. a recomendação é de que
se acompanhe um mesmo paciente com a mesma cécni-
ca. Embora os cestes quantitacivos sejam menos sensíveis
do que a PCR qualitativa, muitas vezes eles são usados
no diagnóstico inicial do paciente anti-HCV positivo,
uma vez que a maioria dos pacientes com infecção em
curso pelo HCV apresenta níveis detectáveis pelos cesces
quantitativos e o resultado pode ser utilizado para orien-
tar no tratamento. Naqueles paciemes em que a quan-
tificação do HCV-RNA seja negativa, deve-se realizar a
detecção qualitativa do HCV-RNA. A especificidade dos
testes HCV-RNA quantitativos varia de 98 a 99%
Genotipagem
A genotipagem pode ser feita por seqüenciamenco
direco. por h1bndização reversa utilizando sondas especí-
ficas para cada genótipo ou por análise do pol imorfismo
usando enzimas de restrição (RestnctJOn Fragment Lengh
Polymorph1sm - RFLP). Utilizando estas técnicas é possí-
vel identificar todos os genótipos e mu1tos dos subtipos.
Em menos de 3% dos casos não se consegue definir o ge-
nótipo e 1 a 4% apresentam infecções mistas (mais de um
genótipo). Erros na identificação do genótipo são muito
raros. mas erros na subtipagem podem ocorrer em 10 a
25% dos casos e, na sua maioria, está relacionada à região
estudada e não à técnica. Uma vez que atualmente ape-
nas o genóti po é ucilizado para decisões clínicas, os erros
na subtipagem têm pouca conseq üência clínica.
O genótipo do HCV tam bém pode ser determina-
do por sorocipagem, que é a detecção de anticorpos es-
pecíficos para cada genótipo. A sorocipagem apresenta
concordância de aproximadamente 95% com as técnicas
moleculares. mas não é capaz de identificar os subtipos.
Quando ocorre reatividade para mais de um genócipo,
não é possível distinguir se há infecção mista verdadeira
ou reação cruzada.
A genotipagem deve ser realizada, em todo candida-
to ao tratamento, a fim de determinar o reg1me de tra-
tamento (dose e duração) e a probabilidade de resposta
ao mesmo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS • o objetivo do tratamento, sob o pomo de vista
laboratorial, é tornar indetectável o HCV-RNA
INFEÇÃO EM CURSO: AGUDA OU CRÔ NICA
pesquisado por técnicas qualitativas altamente
PELO HCV
sensíveis (como a PCR). de maneira sustentada
(por mais de seis meses após o término do tra-
Não existe nenhum marcador sorológico ou molecu- tamemo);
lar que permita distinguir a infecção crónica da infecção • a genotipagem deve ser realizada em todos os pa-
aguda. Na prática, o que se consegue é estabelecer se há cientes candidatos ao tratamento, uma vez que o
infecção em curso. genótipo definirá a dose e a duração do tratamen-
Na suspeita de infecção pelo vírus C deve-se realizar a to, que são maiores no genótipo 1;
pesquisa do anti-HCV por ELISA. Os pacientes positivos
devem ser submetidos à pesquisa do HCV-RNA por PCR
qualitativa (Figura 47.2), que deve ser repetida caso seja
negativa. antes de afastar infecção em curso. Nos pacien-
tes HCV-RNA negativo, realizar a pesquisa do anti-HCV
por RIBA para distinguir infecção pregressa de resultado
falso-positivo. Pacientes com sorologia indeterminada
devem ser acompanhados e os marcadores devem ser
repetidos decorridos pelo menos 30 dias. O Quadro 47.1
apresenta os perfis sorológicos mais freqüentes.

Genotipogem,
TRATAMENTO poro orientar
trotamento.
No genótipo 1,
Em relação ao tratamento, a American Association quantificar o
RN A HCV
for The Study of Liver Diseases (AASLD), a Jnjectious Dise- • Se dúvida repetir PCR após 1 mês
ases Society of America e a American College of Gastroen- Figura 47.2- Algoritmo para avaliação de pacieme ami-HCV positi-
terology referendam as seguintes recomendações: vo utillizando marcadores sorológicos e moleculares.
(~) Se RIBA não d1sponível. um ant1-HCV que utilize amígenos d1feremes do
prime1ro ELISA. fala a favor de 1nfecçào prév1a.

Quadro 47.1 - lmerpretação dos testes sorológicos e moleculares para HCV

Anti-HCV RNA HCV RIBA Interpretação

+I IIl i H + +I !ll l H Infecção em curso
A positividade isolada de RNA HCV é rara e esses casos, quando em
pacienles imunocompetentes, devem ser acompanhados com cautela
+ + Infecção pregresso
Se dúvida repetir o PCR decorridos pelo menos 30 dias
+ Resultado falso-positivo
Se o RIBA não for disponível e o onti·HCV for fortemente positivo, pode·
se repetir o onti·HCV com outro ELISA que usa antígenos diferentes do pri·
meiro, que se positivo fala a favor de resultado verdadeiramente positivo
I I (+) Resultado indeterminado
Repetir decorridos pelo menos 30 dias
Ausência de infecção
Atenção poro o tempo decorrido entre o cantata e o realização dos
exames, se necessário repetir

+ posit1vo; · negat1vo; (I) 1ndeterm1nado

Investigação laborato rial do paciente com hepatite pelo HCV 6 11

 • a quantificação do HCV-RNA está formalmente
indicada nos pacientes com genótipo 1 e deve ser
feita no início e na 12• semana de tratamento. O
desaparecimento ou a queda de 2-log10 ou mais
nos níveis do HCV-RNA, na 12• semana de trata-
mento, é chamado de resposta virológica preco-
ce (RVP) e se associa à maior chance de resposta
sustentada ao tratamento. Quando os níveis de
HCV-RNA não apresentam queda, a chance de
resposta ao tratamento é muito pequena e reco-
menda-se avaliar sua suspensão, o que deve ser
feito individualmente;
• a detecção qualitativa do HCV-RNA é o parâme-
tro utilizado para estabelecer a resposta ao térmi-
no do tratamento (24 semanas nos genóti pos 2 e
3 - 48 semanas no genótipo 1) e seis meses após,
considerando-se resposta virológica sustentada
(RVS) ao tratamento quando o HCV-RNA quali-
tativo é negativo nas duas ocasiões.
612 [ M edi ci na laboratorial para o clínico )1-- - - - -- - - --
REFERÊNCIAS
1. Bouvier-Aiias M, Parei K, Dahari H, Beaucourr S, Larderie
P, Blatt L et ai. Clinical Utilit y of Total HCV Core Anrigen
Quanti fication: A New lndirect Marker of HCV Replica-
tion . Hepatology. 2002;36(1):211-8.
2. Brasil. M inistério da Saúde. Secretaria de Vigilância em
Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. s• ed. Brasília:
M inistério da Saúde; 2002.
3. Ferraz MLG, O liveira PM . Diagnóstico Laboratorial Espe-
cífico. ln: Foccacia R. Tratado de Hepatites Virais. 2• ed.
São Pau lo: Atheneu; 2007. p. 199-204.
4. Granato CFH, A rrais T. Determinação Quanti tativa do
RNA/HCV e Aplicações Clínicas. ln: Foccacia R. Tratado
de Hepatites Virais. 2• ed. São Paulo: Atheneu; 2007. p.
205-9.
S. Hoofnagle JH. Course and Outcome of Hepatitis C. He-
patology. 2002;36(S1):S21-9.
6. Laperche S, Le Marrec N, Girault A, Bouchardeau F, Ser-
vant-Delmas A, Maniez-Montreu il M, et ai. Simultane-
ous Detection of Hepatitis C Virus (HCV) Core Antigen
and Anti-HCV Antibodies Improves the Early Detection
of H C V. lnfection J Clin M icrobial. 2005;43(8):3877-83.
7. Pawlorsky JM. Molecular Diagnosis of virai hepatitiS. Gas-
troenrerology. 2002;122:1554-68.
8. Pawlorsky JM . Use and lmerpretation o fVirological Tests
for Hepatitis C. Heparology. 2002;36(S1):S65-73.
9. Regev A, Schiff E. Clm 1cal fearures of hepatiris.ln: Howard
CT. Lemon S. Zuckerman AJ. Virai Hepatitis. 3rd ed. Mas-
sachussem : Blackwell; 2005. p. 33-49
10. ServossJ(, Fnedman LS, DiestangJL. Diagnostic approach
to virai hepatitis. ln: Howard CT. Lemon S, Zuckerman AJ.
Virai Hepatitis. 3rd ed. Massachussem: Blackwell; 2005.
p. 50-64.
1l Shepard CW, Finelli L, A lter MJ Global epidem iol-
ogy of hepatitis C v1rus infection. Lancet lnfect Dis.
2005;5(9):558-67.
12. Strader DB, Wrigh t T. Thomas DL, Seeff LB. AASLD Prac-
tice Guideline: Diagnosis, Managemenr, and Treatmenr
of Hepat iris C. Hepatology. 2004;39(4):1147-71.
13. Wasley A, A lter MJ Epidem iology of hepatitis C: Geo-
graphic Differences and Temp oral Tren ds. Sem Liv Dis.
2000;20(1):1-16.

48
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL NA
INFECÇÃO PELO EPSTEIN,BARR VÍRUS
Em 1968, descreveu-se que o vírus Epstein-Barr (EBV).
atualmente denominado herpesvírus humano 4, era o
principal agente etiológico da mononucleose infecciosa
(MI). Tal vírus havia sido descobertO em 1964, a partir de
escudos com microscopia eletrônica de culcura de cé-
lulas obtidas de um linfoma de Burkitt, tumor comum
na África subsahariana, descrico em 1958 por um des-
conhecido cirurgião que trabalhava em Uganda, Denis
Burkitt. Trata-se de um vírus evolucionalmente bem
sucedido que, após a infecção primária, persiste no hos-
pedeiro, geralmente de forma inócua. Entretanto. pode
induz1r transformação das células infectadas e. pelo seu
potencial oncogênico, está assooado a carcinoma de na-
sofannge, linfoma de Burkitt e outros linfomas de células
B. linfoma de Hodgkin e linfomas pós-transplantes.
EPIDEMIOLOGIA
Apesar de variações geográficas de prevalência e ida-
de de soroconversão, sabe-se que o EBV é um vírus ubí-
quo, com distribuição universal e estima-se que cerca de
90% dos adulcos ocidentais já tenham sido infectados por
ele. A prevalência pode ser muito elevada. como em paí-
ses do norte da África (Aigéria e Tunís1a). ou baixa, como
no norte da Europa (Dinamarca e Holanda). O Brasil é
considerado um país de endemicidade intermediária.
A maior incidência acontece na infância. com um
segundo pico na adolescência. As condições socioeco-
Silvana Maria Eloi Santos
Marcelo Luide Pereira Gonçalves
Suzane Pretti Figueiredo Neves
nômicas, principalmente más condições de higiene e
grande concentração de pessoas em espaço pequeno,
facilitam a transmissão. Assim, quanto mais desenvolvi-
do o país, mais tarde as pessoas contraem a doença e
mais sintomática é a 1nfecção aguda.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
AGENTE ETIO LÓGICO
Vírus Epstein-Barr, um gama-herpesvirus humano da
família Herpesviridae. gênero Lymphocryptovirus, envelo-
pado, com tamanho de 120-220 nm, simetria icosaédrica,
com nucleocapsídeo envolvendo um genoma compos-
co por DNA fita dupla de 186 kb que codifica proteínas
estruturais e não estruturais (EBNA-1. EBNA-2, EBNA-3A-
3B-3C. EB A-LP, LMP1 e LMP2). Apresenta dois subtipos
sorológicos, EBV-1 e EBV-2. e dois genótipos, A e B. O tipo
A é mais eficiente em induzir imortalização de célula B
em linfomas. Nos países ocidentais, incluindo o Brasil,
predomina o genótipo A
PATOG ÊNES E
Existem controvérsias sobre a primeira célula a ser
infectada pelo EBV: células epiceliais da orofaringe ou
linfócitos B. Atualmente, as evidências favorecem a

célula B como sítio primário de infecção. De qualquer
forma, a disseminação virai ocorre pela circulação de
linfóciros Binfectados.
A ligação do vírus ao linfócito se dá pela interação
do complexo glicoprotéico gp350/220 da cápsula do
EBV com CD21, recepcor para o componente C3b do
complemento, presente na superfície de linfócitos B.
Posteriormente, há ligação da gp42 com moléculas de
HLA classe 11, iniciando a fusão vírus/célula, processo que
requer, ainda, a participação de outras proteínas virais e
permite a entrada do vírus no interior da célula. Como
outros herpesvírus, apresenta ciclo lítico e, assim, uma
vez no interior da célula, ocorre multiplicação virai e lise
celular. Curiosamente, portadores de agamaglobuline-
mia ligada ao X, por não possuírem células B maduras,
não são infectados pelo EBV.
Estudos recentes indicam que replicação virai pode
se dar no epitélio da orofaringe, o que explicaria os alros
níveis virais presentes na orofaringe de pacientes com
mononucleose infecciosa. Entretanto, os linfócicos Batu-
am como o principal reservatório que mantém o EBV no
organismo após a infecção aguda.
A infecção do linfóciro B induz ainda expressão de
genes relacionados ao crescimento e transformação
celular, que acarreta crescimento de linhagens linfoblas-
tóides B infectadas pelo vírus. A proliferação e expan-
são de células B infectadas levam à hiperplasia linfóide
inespecífica (linfadenomegalia, esplenomegalia) e ao
surgimento de anticorpos séricos de reatividades varia-
das que induzem reações cruzadas em diversos ensaios
sorológicos. Durante a fase aguda da MI, em torno de
1% dos linfócitos B está infectado. Na fase latente, os
locais de persistência do EBV parecem ser os linfóciros B
de memória e o número de células infeccadas, embora
escasso, permanece inalterado por anos.
APRESENTAÇÃO ClÍNICA
Modo de transmissão: lnter-humano, pelo contato
íntimo de secreções orais (perdigotas e saliva), fazendo
com que a infecção seja conhecida como a "doença do
beijo". É rara a transmissão através de transfusão sangüí-
nea ou contato sexual.
Período de incubação: 30 a 45 dias.
Período de transmissibilidade: Um ano ou mais.
614 ( Medicina laboratorial para o clínico ]f-- -- -- -- - -- - -- - -- -- - - -- -- -- - -- -
Manifestação clínica
A infecção pode ser assintomática ou oligossin-
tomática. Devido à sua fisiopatologia, o quadro clín i-
co clássico caracteriza-se essencialmente por quadro
agudo febril acompanhado de faringite exsudativa,
mialgia, linfadenomegalia, esplenomegalia e alterações
sorológicas e hematológicas secundárias à infecção
dos linfócitos B. Trata-se de um conjunto de sinais e
sintomas frequentemen te encontrado em várias outras
infecções agudas como infecção pelo citomegalovírus,
pelo HIV. toxoplasmose etc, dificultando o diagnóstico
puramente clínico.
A febre está presente em praticamente todos os
pacientes e permanece em média por uma sema-
na, variando entre 37,5 e 39.5°C. Alguns dias após
o início da febre, instala-se a linfadenomegal ia cer-
vical, envolvendo vários gânglios, principalmente os
cervicais anteriores e posteriores. Os linfonodos são
móveis, de consistência firme e dolorosos. A odi-
nofagia também é muito freqüe nte e há congestão
difusa com exsudação de orofari nge, semelhante
àquelas observadas na difteria. Petéquias no pala-
to são observad as em cerca de 50% dos casos. A
esplenomegal ia, com baço endurecido e doloroso,
surge em aproximadamente metade dos casos. Em
alguns pacientes, pode surgir exantema que pode
ser morbiliforme, escarlatiniforme ou maculo papu-
lar. A adenopatia mesentérica pode levar a mani-
festações digestivas como náuseas, vómitos, dores
abdominais. Os sintomas duram cerca de 2-4 se-
manas, com raros casos de curso mais pro longado,
com persistência de febrícu las, astenia, fadiga, dores
musculares, adenomegal ias etc. Há divergências so-
bre a possibi lidade de cron ificação da infecção.
MONONUCLEOSE INFECCIOSA E GRAVIDEZ
O vírus de Epstein-Barr não é citado como causa
importante de anomalias fetais. A infecção primária du-
rante a gravidez com aparente transmissão transplacen-
tária é rara e poucos casos são relatados. Lesões fetais
secundárias à infecção virai parecem ser discretas, mas
a ocorrência de infecção placentária, levando à vilite e
deciduíte, pode acarretar dano fetal.
EXAMES LABORATORIAIS NA INFECÇÃO
PELO VÍRUS EPSTEIN-BAAR
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
A mononucleose infecciosa caracteriza-se pela pro-
dução de inúmeros anticorpos de especificidades distin-
tas. Essas especificidades são diretamente proporcionais
à diversidade de clones de linfóciros B infectados pelo
EBV. Assim, é extremameme comum encontrarmos
resultados sorológicos positivos para auto-anticorpos
(faror antinuclear, faror reumatóide), crioaglutininas e
anticorpos para outros vírus, em indivíduos infectados
agudamente pelo EBV. Tudo isco decorrente da ativação
policlonal dos linfócicos.
Entretanto, dois grupos de anticorpos são produzi-
dos consistentemente na MI e sua detecção é de grande
utilidade para o diagnóstico. São eles os anticorpos hete-
rófilos e aqueles que reconhecem especificamente com-
ponentes do vírus EBV. O uso apropriado de cada um
deles, ou ambos, no momento adequado, juntamente
com o hemograma, constitui os pilares para o diagnósti-
co laboratorial da doença.
Anticorpos heterófi los
São assim chamados por reagirem com vários an-
tígenos celulares de outras espécies. Induzem agluti-
nação de hemácias de mamíferos e são da classe lgM.
Foram inicialmente descritos por Paul e Bunnell nos
anos 30, que nomearam o teste executado por déca-
das para auxílio diagnóstico da MI. A antiga reação de
Paul Bunnell consistia em observar aglutinação de he-
mácias de carneiro quando em comaco com o soro
do paciente comendo anticorpos heterófilos. Os re-
sultados eram liberados em títulos, indicando a maior
diluição do soro a produzir aglutinação. Modificado
posteriormente por Davidsohn, o teste passou a dife-
renciar entre anticorpos heterófilos da MI e outros he-
terófilos produzidos em outras situações, recebendo
o nome de reação de Paui-Bunneii-Davidso hn. Nesse
caso, utiliza-se rim de cobaia para adsorção de outros
anticorpos heterófilos que não aqueles produzidos na
MI, trazendo mais especificidade ao teste. Hoje em dia,
esses exames foram substituídos por testes de agiu-
Investigação laboratorial na in fecção pelo Epstein-Barr vírus
tinação em lâmina, rápidos e fáceis de realizar, cujos
resultados são apenas qualitativos; e as hemácias de
carneiro foram substituídas por hemácias de cavalo,
mais eficientes. Existem dois tipos de testes comerciais
que atendem comercialmente por nomes como mo-
noteste, monospot, monoslide, monolátex etc. Alguns
fazem apenas a detecção dos amicorpos heterófilos,
sem caracterizá-los como MI específicos ou não. Tes-
tes capazes de realizar essa diferenciação são também
chamados de testes diferenciais para anticorpos hete-
rófilos e incluem a etapa Davidsohn em seu princípio.
É de extrema importância que o laboratório infor me
a natureza do teste utilizado no laudo do exame. Em
nosso serviço, sempre trabalhamos com os testes dife-
renciais devido à sua maior especificidade.
Quando solicitar o exame: a pesquisa dos anticor-
pos heterófilos deverá ser solicitada sempre que houver
suspeita de MI. As concentrações aumentam a partir do
terceiro dia de doença, alcançando seu máximo em duas
semanas. Permanecem derecráveis por aproximadamen-
te seis semanas, desaparecendo em três a seis meses. Es-
tão presentes em 90% dos casos de MI, mas, em crianças,
o percentual de falso-negativos é mais alro. Assim, em
crianças ou diante de uma pesquisa de anticorpos hete-
rófilos negativa, deverá ser solicitada a sorologia específi-
ca para o EBV. Quamo à especificidade, o clínico deverá
estar atento se o exame realizado for do tipo teste dife-
rencial, específico para MI, ou apenas a pesquisa comum
de anticorpos hererófilos. Esta última pode ser positiva
em pacientes infectados agudamente por outros vírus
(CMV. herpes, hepatites), linfomas, toxoplasmose aguda
ou mesmo em indivíduos sadios. O sangue pode ser co-
lhido a qualquer momento, não exigindo jejum.
Anticorpos contra o vírus Epstein-Barr
Durante a infecção aguda pelo EBV, são observados
vários anticorpos dirigidos para componentes diversos
do vírus. Os de maior relevância para o diagnóstico são:
antiVCA (vira/ capsid antibody), amiEA (early antigen) e
anti EBNA (EBV nuclear antigens). Na prática laboratorial.
os testes mais utilizados são os imunoensaios enzimáti-
cos (ELISA e outros) ou a imunofluorescência (util izando
células infectadas pelo vírus como substraro) para de-
tecção dos anticorpos antiVCA das classes lgM e lgG.
615

O amiVCA lgM rende a desaparecer em alguns meses,
enquamo o amiVCA lgG permanece positivo durante
a vida do indivíduo, sinalizando que ele é portador do
EBV. Os demais anticorpos citados não são comumen-
te utilizados em casos de MI, mas para rasrreamento de
infecção passada ou reativação. Sua pesquisa é feita ha-
bitualmente, por laboratórios de referência.
Quando solicitar o exame: os anticorpos VCA apa-
recem de quatro a sere dias após o início dos sintomas,
sendo que, habitualmente, a resposta de lgM precede a
de lgG. Como explicado. deve ser solicitado diante de
pesquisa de anticorpos heterófilos negativa, em crianças
e em casos reacionais mononucleose-líke. A sensibilidade
dos testes é aproximadamente de 95%. A especificidade
varia de 80 a 100%. É importante mencionar que anticor-
pos lgM produzidos durante a infecção pelo EBV podem
reagir cruzadamente em imunoensaios destinados à de-
tecção de anticorpos lgM antiCMV (citomegalovírus).
Isto pode dificultar o diagnóstico da infecção por este
vírus, principalmente porque a infecção aguda sintomá-
tica assemelha-se à mononucleose infecciosa.
Não é necessário preparo do paciente ou jejum para
a coleta do sangue.
Atenção: nenhum desses anticorpos citados se pres-
ta para acompanhamento da doença ou "controle de
cura", que deverão ser estabelecidos clinicamente.
Perspectivas: a literatura mosua, ainda que escassa-
mente, o uso dos testes de avidez de lgG para diferen-
ciação entre infecção aguda e reativação e o uso da rea-
ção de polimerização em cadeia (PCR) quantitativa em
tempo real para aumento da sensibilidade diagnóstica
em crianças. Entretanto, mais estudos e experiência clí-
nica ainda são necessários para o estabelecimento des-
ses novos métodos. bem como melhor entendimento
da história natural da infecção pelo EBV em indivíduos
imunocomprometidos.
Quadro 48.1 - Achados laboratoriais da mononucleose infecciosa
Hematológicos
• leucocitose com linfocitose
• linfócitos reocionois (>l O% dos linfócitos)
• menos freqüentemente, discretos neutropenia, eosinope-
nio e trombocitopenio
616 [ Medicina laboratorial par a o clínico ]f-- - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - -
ALTERAÇÕES HEMATO LÓGICAS
Alterações hematológicas são observadas pratica-
mente em todos os pacientes com mononucleose infec-
ciosa e persistem, geralmente, por 30 a 60 dias.
Os achados mais característicos envolvem os linfóci-
tos. A linfocitose pode ser detectada no fi nal da primei-
ra semana e coincide com o aparecimento de sintomas
clínicos. Além da linfocitose, geralmente superior a 5.0
X 103 células/mm 3, são observadas alterações morfoló-
gicas, representadas pelo aumento do tamanho celular.
imaturidade nuclear com perda da condensação da cro-
matina, nucléolos evidentes. intensa basofilia citoplasmá-
tica e irregularidades do contorno celular. Tais alterações
conferem aos linfócitos a denominação de LINFÓCITOS
REACIONAIS (ou células de Downey I linfócitos atípi-
cos). com percentual geralmente superior a 10% dos lin-
fócitos ci rculantes. Convém salientar que essa denomi-
nação não está relacionada com qualquer indicação de
malignidade e o encontro de linfócitos reacionais não é
exclusivo da mononucleose infecciosa.
O hemograma ainda mostra leucopenia na primeira
semana, seguida de leucocitose (à custa da linfocitose),
com a contagem global de leucócitos entre 10,0 e 20,0
X 103 células/mm 3 Aproximadê.mente 15% dos pacien-
tes podem atingir valores superiores a 20,0 X 103 células/
mm 3. Os contadores automatizados podem emitir "aler-
tas" referentes à presença de linfócitos reacionais, que
são confirmados. posteriormente, a partir da revisão da
lâmina pelo profissional do laboratório.
Em relação a outros parâmetros hematológicos: a
maioria dos pacientes apresenta dosagens normais dos
níveis de hemoglobina, discreta trombocitopenia (entre
100.000 e 140.000 plaquetas/mm 3) e discreta neutrope-
nia (absoluta e relativa) com raras granulações tóxicas.
Pode ainda ocorrer discreta eosinopenia. (Quadro 48.1)
Soro lógicos
• anticorpos heterólilos
• anticorpos ontiontígenos do EBV:
- ontiVCA (viro/ copsid onfibodyl
- onti EA leorly ontigenl
- ontiEBNA (EBV nuclear ontigensl
CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS
1. Barzila1 O, Ram M, Shoenfeld Y. Virai infewon can 1nduce
A suspe1ção clín1ca de mononucleose 1nfewosa se che produwon of auroanribodies. Curr Op1n Rheuma-
faz geralmente a parm do encontro de febre + hnfadeno- tol. 2007;19(6):636-43.
2 Brasil. M1n1sténo da Saúde. Secrerana de Vigilância em
megalia cervical + fanngire exsudariva + esplenomegalia.
Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.
Por serem achados clín1cos inespecíficos, o laborarório GUla de bolso. Doenças infecciosas e parasitánas. 4A ed.
apresenta papel relevante na confirmação d1agnósrica. ampl. Séne B. Texros Básicos de Saúde. Brasília: M1msténo
O quadro hematológico característico é um dado de da Saúde; 2004. Disponível em: http://portal.saude.gov.
br/porcal/arquivos/pdf/guia_bolso_4ed.pdf.
alta sensibilidade (a ausência de achados hematológicos
3. Hurt C. Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononu-
praricamente exclui o diagnóstico) e especif1odade mo- cleosis-like illnesses. Am) Med. 2007;120(10):911.e1-8.
derada, uma vez que outras situações clín1cas apresen- 4. Mande li GL. Douglas Junior RG. Bennett JE. Dolin R. Pnn-
ram linfócitos reacionais. Na mononucleose. sobressai o Ciples and Practice of lnfectious Diseases. 6th ed. New
York: Church1ll Uvmgsron; 2005.
número elevado de linfócitos reacionais (> 10% dos linfó-
5. Yamammo RM. Campos-Jr D. Manual PrátiCO de Aten-
mos totais). Similarmente ao encontro de linfómos rea- dlmenro em Consultóno e Am:>ulatóno de Ped1ama.
Cionais, remos o encontro de alguns anticorpos "reaoo- SoCiedade Brasile1ra de Ped1ama; 2006. D1sponível em:
nals", os chamados "anticorpos hererófilos". Sua presença http://www.sbp.com.br/pdfs/ManPratiCaAtend.pdf.
também não é específica de MI, mas nessa 1nfecção se
encontram os maiores tírulos. Nos raros casos de ausên-
cia de anticorpos hererófilos está indicada a realização
de pesqu1sa de anticorpos específicos.
Lembre-se: a mononucleose infecciosa é uma in -
fecção virai de linfócitos B. capaz de induzir alterações
hnfománas morfológicas (presença de linfócitos reaoo-
na1s) e funcionais (presença de anticorpos heterófilos).
Entretanto. essas alterações não são exclusivas da M I.
podendo ocorrer em outras mfecções agudas vira1s. es-
peoalmente a momegalovirose.

Investigação laboraLOnal na mfecção pelo Epscein-Barr vírus 617


49
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM INFECÇÃO
PELO CITOMEGALOVÍRUS
A citomegalovirose é causada pelo citomegalovírus
(CMV), um DNA vírus de dupla fita, do grupo Herpes.
Embora cerca de 100 vírus desse grupo sejam conhe-
Cidos por infectarem diferences espécies animais. so-
mente oito herpes-vírus são causadores de infecção
humana: herpes simplex (HSV) tipos 1 e 2. varicela-
zoster (VZV). Epstem-Barr (EBV). herpes-vírus tipo 6
(exantema súbiw). herpes-vírus 7 (HHV 7 - exame-
ma súbiw similar) e herpes-vírus 8 (HHV 8 - Kaposi).
além do CMV, que é também conheodo como HHV
5 (herpes-vírus humano tipo 5), considerando-se essa
nomenclatura. Todos são estruturalmente semelhantes
e têm propriedades comuns. particularmente no que se
refere às características de latência e reativação. Assim.
desde que a infecção renha ocorrido. os vírus ou seus
genomas persistem por toda a vida. Durante o período
de latência são silenciosos. mas podem estar sujeitos à
reativação e desencadear quadros graves em indivíduos
imunocomprometidos, a exemplo daqueles infectados
pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e nos
submetidos a transplante de órgãos. Ressalta-se que
mesmo indivíduos imunocompetentes podem reativar
o CMV no contexto de trauma. cirrose e naqueles cri-
ticamente doentes.
Não se tem clareza dos mecanismos que permitem
que o CMV embeleça 1nrecção latente após episódio
primário. Porém. tem sido observado que leucóciws
polimorfonucleares, linfócitos, tecido endorelial vascular.
células epiteliais renais e glândulas salivares apresentam
Suzane Pretti Figueiredo Neves
Wan essa Trindade Clemente
formas virais do CMV pouco ou não replicativas, capa-
zes de serem ativadas em circunstâncias especiais. Feliz-
mente, têm sido desenvolvidas abordagens terapêuticas
e preventivas eficazes que poss1b1iltam o controle das
formas mais graves. Contudo, para o adequado manejo.
é necessário utilizar instrumental propedêutico de eleva-
do poder discriminatório e custo-efetivo.
PREVALÊNCIA
Sendo o CMV um vírus ubíquo. sua prevalência é
elevada. variando de 40% até mais que 90%. dependen-
do da região do mundo analisada. Para populações da
América do Norte, as taxas são de 60 a 70%, alcançando
aproximadamente 100% na África. No Brasil, estima-se
que acima de 90%, ou seJa. a grande maioria dos indiví-
duos, ao chegar à idade adulta. Já é portadora do vírus
em sua forma latente.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
VIAS DE TRANSMISSÃO
A infecção pelo CMV pode ser adquirida intra-útero.
durante o nascimento ao passar pelo canal do parto,
pelo aleitamento e no período pós-natal pelo contá-
gio entre humanos. através de secreções de vias respi-
ratórias, saliva ou urina. A transmissão pode acontecer,
ainda, pela transfusão de hemoderivados, transplantes e
acidentes laboraroriais.
A transmissão entre indivíduos sadios requer contaco
íntimo, repetido e prolongado. Nos indivíduos sexual-
mente ativos, o vírus é freqüemememe transmitido pelo
comam sexual, sendo a soroprevalência, entre "profissio-
nais do sexo", de aproximadamente 100%.
ASPECTOS ClÍNICOS
Observa-se grande variabilidade de formas, depen-
dendo da imunidade do hospedeiro e do momento em
que ocorreu a infecção. Conceirualmente, a infecção
primária é aquela que ocorre no soronegativo, não pre-
viamente infectado e a infecção secundária representa
ativação de forma latente ou reinfecção no seropositivo
Quanto à atividade, a infecção pelo CMV pode ser
latente - seropositivo com infecção persistente, mas
sem sinais de replicação virai; ou ativa - estado de re-
plicação virai caracterizada pela presença de CMV no
sangue, órgãos ou tecidos acompanhada do aumento de
anticorpos específicos. Nesse caso, a infecção ativa pode
ser asssintomática ou manifesta como CMV doença -
expressão de doença ativa com amplitude de sintomas,
variando de mal-estar geral. febre, mialgia ou arcralgia até
acometimento de órgão específico (hepatite, pneumo-
nite, gastroenterite, colite, encefalite, etc.) e doença lin-
foproliferativa ou neoplasia associada, como linfoma de
Hodgkin e leucemias.
Infecções pós-natais
Geralmente, a infecção pelo CMV ocorre na infância
e na maioria das vezes é assintomática, porém pode aco-
meter ad ulcos. Quando sintomática, manifesta-se por fe-
bre, mal-estar, cefaléia, mialgia, fadiga, linfoadenomegalia,
acompanhados ou não de linfocicose periférica com linfó-
ciws atípicos e leve elevação de enzimas hepáticas, consti-
tuindo a chamada síndrome mononucleose-like. Estima-se
que 21% dos episódios diagnosticados como mononucle-
ose infecciosa sejam causados pelo CMV. Observa-se que,
ao contrário da "mononucleose" causada pelo Epstein-
barr, não há faringite, tonsilite ou esplenomegalia.
620 [ Medicina laboratorial para o clínico
O período de incubação varia de 20 a 60 dias e a infec-
ção é usualmente assintomática naqueles imunocompe-
tentes. A duração do processo é de duas a seis semanas,
freq üentemente com resolução espontânea. As apresen-
tações clínicas mais freqüentes são: infecção assintomá-
tica, síndrome tipo mononucleose infecciosa, síndrome
congênira do neonaco (freqüentemente fatal ), além de
am pla gama de manifestações no recepcor de transplante
e em ourros indivíduos imunocomprometidos.
Em recém-nascidos prematuros, pós-transfusão,
pode haver quadro mais grave com organomegalias, ci-
ropenia e choque.
Infecções intra-uterinas
A cicomegalia congênita ocorre em 0,2 a 3% dos nas-
cimenros, sendo a infecção intra- uterina mais freqüente.
É assintomática para a maioria dos casos. Quando ocor-
ridas no início da gestação, resultam em encefalite, com
destruição do sistema nervoso central (SNC), enquanto
na forma pós-natal essa manifestação é rara. Apenas 5%
dos acometidos são sintomáticos e apresentam as se-
guintes manifestações: crescimento restriro (33%), icterí-
cia (62%), petéquias (58%), hepatoesplenomegalia (50%),
prematu ridade (25%), microcefalia (21%), hidrocefalia,
lesão cerebral. calcificação e coriorretinite. A mortali-
dade é superior a 5% e 5 a 17% dos RN assintomáticos
apresentam déficits neurológicos durante a infância ou
idade escolar. A infecção intra-uterina é menos freqüen-
te que a doença perinatal, mas é mais grave.
A infecção cicomegálica materna durante a gravidez
é assunto ainda controverso e várias contribuições re-
centes modificaram os conceitos anteriores. Na grande
maioria das vezes, a infecção é assintomática. Nos pou-
cos casos onde se observam sintomas, estes são seme-
lhantes àqueles observados em qualquer indivíduo imu-
nocompetente. Reconhece-se como possível fonte de
transmissão virai ao feto a presença do vírus nas secre-
ções do cérvix uteri no. Outra questão é a reinfecção de
mãe soropositivo por cepa distinta daquela que alberga,
podendo determ inar transmissão intra-uterina e infec-
ção sintomática congênita. Esse tópico é controverso,
mas relevante, considerando-se o risco da transmissão
através de contaco profissional. como é o caso de profes-
soras e profissionais da equipe de saúde.
Infecções em indivíduos imunocomprometidos
Nos casos de uansplames. observa-se que a inci-
dência de ciromegalovirose varia com o ripo de órgão
transplantado, sendo descritas raxas de 8 a 35% para
transplantes de rins, coração e fígado e freqüências ainda
mais elevadas nos rransp lames de pâncreas e pâncreas-
rim (50%), bem como de pulmão e pulmão-coração (50
a 80%). O CMV é o patógeno mais comumente asso-
ciado à infecção virai do t ransplantado, sendo a causa
mais freqüente de infecção do 1° mês pós-rransplame.
Além dos efeiros direws da lesão recidual. aqueles in-
direros. como rejeição aguda e crónica, alterações vas-
cu lares oclusivas do enxerro, doença linfoproliferariva e
superinfecção bacreriana, fúngica e virai. elevam con-
sideravelmente a morbidade no pós-uansplante. Parte
dessas complicações se relaciona com a invasividade
vascular e capacidade im unorreguladora do vírus.
Os determinantes de risco de infecção ciromegá-
lica no rransplantado dependem essencialmente do
status soro lógico do doador e receptor do órgão, bem
como do grau de imuno ssupressão. Tanto a incidência
quanto o risco de adoecimento e manejo profilárico e
terapêutico relacionam-se com a estratificação do per-
fil sorológico do doador e recepror. Assim, alto r isco
ocorre quando o recepror do ó rgão é soronegarivo e o
doador é seropositivo; m édio risco ou risco interme-
d iário quando o recepwr é soroposirivo, independente
da sorologia do doador, e baixo risco quando ambos
são soronegativo.
Portadores do vírus HIV com imunodeficiência
apresentam aumento da prevalência de infecções
oportunistas e, entre essas, o CMV. A cc-in fecção HIV-
CMV rem sido relatada em cerca de 90% dos homos-
sexuais masculinos portadores da infecção pelo HIV.
Uma elevada porcentagem destes apresenta elimina-
ção do vírus CMV na urina, m esm o na ausência de
imunodeficiência. N aqueles com doença manifesta,
com CD4 <100 cels/mm3, há significativo aumento
na freqüência de doença grave. A ciromegalovirose é
também a doença virai oportunista mais freqüeme no
portador de HIV, sendo que 21 a 44% dos pacientes
sem terapia anti-reuovira l altamente at iva (HAART)
apresentam doença ariva pelo CMV. A ret inire, a do-
ença do SNC e do uaco gasuim est inal são as form as
clínicas mais freqüemes e graves.
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo citomegalovírus
Doença localizada
Considerando-se o diagnóstico de doença localizada,
deve-se ater para adoção de critérios rígidos que incluem,
além da manifestação clínica, exames endoscópicos ou
de imagem e evidência da presença do vírus, pelas técni-
cas já comentadas. Abaixo, descrevemos algumas delas:
a) Pneumonia
Constatada pela presença de doença pulmonar + iso-
lamento de CMV no lavado broncoalveolar ou em tecido
pulmonar. O CMV é um freqüente agente de pneumonia
intersticial para imunocomperentes mas, ao contrário des-
ces, observa-se nos imunocompromeridos quadros graves
muitas vezes fatais. Entre os achados radiográficos descri-
ws, têm-se o infiltrado interst icial difuso e/ou peribrônqui-
co, hiperinsuflação e por vezes micronódulos. A detecção
vi rai deve ser realizada por cultura, histopatologia, imuno-
histoquímica ou hibridizaçâo in situ. A detecção do CMV
isoladamente em PCR não autoriza definição diagnósrica
devido à elevada sensibilidade do método. A existência de
coparógenos. como o Aspergillus, juntamente com altera-
ções de imagem sugestivas de aspergilose, direcionam o
diagnóstico para infecção fúngica e não virai.
b) Doença gastrintestinal
Identificada pela combinação de sintomas do TGI
baixo ou alto + lesões (endoscopia) + demonstração do
CMV (cul tura, hisroparológico, imunohisroquímica ou
hibridizaçào in situ) em biópsia. A PCR realizada isolada-
mente não estabelece o diagnóstico.
c) Hepatite
Definida pela elevação de bilirrubinas e rransam inases
na ausência de o urra causa de hepatite + detecção do vírus
em fragmento de biópsia (cultivo. HP, IHQ e hibridizaçào).
d) Doença do SNC
Sintomas neurológicos associados à detecção do CMV
em líq uor através da PCR, cultivo ou biópsia cerebral. O
acometimento neurológico é mais comum que a franca
meningoencefalire. A sintomarologia inclui cefaléia, farofa-
621
bia, rigidez de nuca, déficit de memória e incapacidade de
concentração. Na imunodeficiência pelo HIV, o comprome-
timento do SNC pelo CMV ocorre em cerca de 50% dos ca-
sos, sendo o principal responsável pelo quadro demencial.
e) Retinite
Costuma estar presente em 17 a 41% dos RNs com
CMV congêniro, sendo muiro freqüente em indivídu-
os imunocomprometidos. Lesões típicas à fundoscopia
sempre requerem acom panhamento do oftalmologis-
ta. O infiltrado na retina é esbranquiçado, perivascular
e hemorrágico. Inicialmente, o paciente é assintomático,
havendo progressivo compromecimenco da visão até a
cegueira.
j) Nefrite
A PCR não define o diagnóstico. É necessária a de-
tecção do vírus em biópsia renal, além da verificação da
disfunção renal.
DIAGNÓSTICO lABORATORIAl DA
INFECÇÃO PElO CMV
Durante a última década, avançou -se muico no
manejo da doença e infecção pelo CMV, resultado do
desenvolvimento de técnicas diagnósticas moleculares
para detecção virai. A s conferências internacionais sobre
o CMV em Paris em 1993 e Esrolcomo em 1995 modifi-
caram a abordagem e definição da infecção pelo CMV,
rendo em vista os novos critérios moleculares. Posterior-
mente, com a evolução da profilaxia direcionada, obser-
vou-se redução importante da incidência e das compli-
cações associadas à infecção do CMV, principalmente no
recepcor de órgãos.
PRINCÍPIOS DO DIAGNÓSTICO LABORATORIA L
DA INFECÇÃO PELO CMV
Como nas demais doenças infecciosas, o diagnóstico
é basead o nas informações clínicas e epidemiológicas,
exame físico e propedêutica laborarorial. Em relação aos
achados laboracoriais inespecificos, o bserva-se linfociro-
622 ( Medicina laboratorial para o clínico
se relativa com linfocirose atípica e rrombociropenia. A
leucomerria pode estar normal, diminuída ou elevada.
Pode ocorrer aumento discrero das transam inases. Mes-
mo após a resolução da doença, pode haver excreção
do vírus por anos. Para a identificação do agente ou de
antígeno virai, utiliza-se metodologia direta através da
coloração, ensaios, cu lturas e/ou tecnologia molecular.
Os mérodos moleculares contribuem em situações de
baixa sensibilidade, lentidão na obtenção de resultados
pela via convencional e possibilitam, inclusive, aborda-
gem e tratamento precoces. Contudo, a opção por essa
ferramenta deve considerar o cusro-benefício, a dispo-
nibi lidade local e o poder discrim inatório entre infecção
aciva e latente. A utilização de mérodos indiretos direcio-
nados à detecção de anticorpos depende não somente
da sensibilização prévia, com o também do padrão de
resposta individual.
A abordagem laboratorial da infecção pelo CMV de-
pende essencialm ente do t ipo de paciente sob suspeita:
se imunocompetente, imunocomprometido, gestante
ou recém-nascido.
Os m érodos laboraroriais utilizados na infecção pelo
CMV compreendem:
• demonstração do agente infeccioso ou seus efei-
tos nos tecidos;
• pesquisa de antígenos virais e anticorpos em san-
gue circulante;
• pesquisa do genoma virai;
• isolamento do agente infeccioso.
O diagnóstico de certeza depende da demonstra-
ção hisrológica ou do isolamento virai associados a qua-
dro clínico compatível.
Citologia e histologia
A observação de inclusões intranucleares (t ipo
Cowdry), além da imunohiscoquímica e hibridização in
situ, pode elevar a sensibilidade da pesquisa do CMV em
fragmento cecidual (Figura 49.1).
A pesquisa da inclusão ciromegálica identifica a pre-
sença de inclusões virais nucleares ou ciroplasmáticas e
permite a determinação rápida da infecção pelo CMV
em amostras de urina, secreção respiratória e genital,
líquor (LCR) e outros líquidos orgânicos. As amostras
devem ser colhidas e fixadas em álcool e encaminhadas
ao serviço de anatomia patológica em tempo inferior a
uma hora. Apesar de a cicologia apresentar sensibilidade
inferior ao cultivo, apresenta como vantagem a rapidez
de execução. Contudo, ciwlogias negativas não excluem
o diagnóstico. A caracterização de doença ativa persiste
como um entrave para a interpretação dos resultados.
Figura 49.1 - Biópsia tecidual corada por HE, evidenciando
inclusões virais. Ver prancha colorida
Determinação da antigenemia
(detecção de antígenos virais)
Trata-se de mécodo quantitativo, que permite esti-
mar a carga virai. Nesse teste, amostra de sangue peri-
férico é colhida em EDTA ou heparina, sem necessidade
de jejum. Os eritrócitos são lisados e os neutrófilos são
ciwcentrifugados em uma lâmina e posteriormente in-
cubados com anticorpos monoclonais, marcados com
substâncias fluorescentes, anriproteína pp-65 relaciona-
da à replicação virai. que caracteriza infecção ativa. Os
neutrófilos infectados pelo CMV são identificados pe-
los anticorpos monoclonais (Figura 49.2). O resultado é
dado pelo número de células positivas em relação ao
número total de leucócitos contados em microscópio
de fluorescência. Assim como na pesquisa quantitativa
do DNA virai. esse exame tem a vantagem de identifi-
car a replicação do vírus ames da doença manifestar-se.
fato que permite o tratamento preventivo. A sensibi-
lidade do teste é de aproximadamente 90% e os re-
sultados são emitidos no mesmo dia. Porém, o teste
é artesanal e laborioso e poucas amostras podem ser
avaliadas de cada vez. Outras limitações são a necessi-
dade de processamento rápido da amostra (até 6h da
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo citomegalovírus
colheita) e a dificuldade de realizar o exame diante de
leucopenia. Não há ainda definição quanto ao valor de
corte do teste, havendo grande variabilidade na litera-
tu ra. Tem sido sugerida, como marcador de replicação,
a identificação de 10 células em aproximadamente
200.000 leucóciws contados. A definição desse valor
de corte é necessária. pois é possível o encontro espo-
rádico de poucas cél ulas positivas. sem que isto signi-
fique atividade da doença. Em geral. a infecção ativa
implica aumento do número de células infectadas com
o passar dos dias. Assim, a interpretação dos resultados
considera não somente o número de células infectadas
em uma amostra única. como também os valores de
análises seqüenciais (ex: aumento do número de células
positivas em exames seqüenciais, com dois dias de in-
tervalo). Nos transplantados, realiza-se anrigenemia se-
qüencial com freqüência semanal durante os primeiros
três meses do cransplante e, posteriormente, sempre
que houver suspeita clínica. Nesse caso, se a antigene-
mia for positiva, mas com valores inferiores a 10 células.
repete-se o teste com intervalo de dois ou crês dias para
acompanhamento. O tratamento preemptivo com an-
tiviral é recomendado se o resultado da antigenemia
apresentar padrão ascendente ou número considerável
de células positivas (>10/200.000).
Figura 49.2 - Antigenemia para CMV demonstrando células
positivas. Ver prancha colonda
Detecção do DNA virai
A utilização de ensaios moleculares para detecção virai
exige a extração do DNA. amplificação de seqüências com
iniciadores (primers) específicos, seguido de revelação. Emre
os métodos disponíveis, estão: a reação de polimerização
623

em cadeia (PCR) qualicaciva ou quamicaciva - cambém co-
nhecida como carga virai; a hibridização e o NASBA e. mais
recentemente, a pesquisa quantitativa pelo método da PCR
em tempo real. Apresenta sensibilidade superior à cultura
e antigenemia. Aqui também encontramos as dificuldades
inerentes ao mécodo, pois ainda são poucos os laboratórios
que dispõem de serviços de biologia molecular e o cusco do
exame ainda é muico alco, principalmente para a rede públi-
ca. Portanto, é preferível consultar sempre o laboratório
antes de solicitar a colheita do material. a fim de saber o
método disponível ou mais viável. O DNA virai pode ser
recuperado em fragmento de tecidos. plasma/soro, BAL.
urina, LCR e células mononucleares do sangue periférico
(PBMC). As amostras devem ser colhidas em reci pientes
adequados, podendo comer anticoagulantes. exceco he-
parina. A determinação qualitativa do DNA virai é muito
útil no diagnóstico da infecção quando a pesquisa dos an-
ticorpos não determina o diagnóstico ou quando esse não
é possível por meio de técnicas convencionais. Esse exame
também é considerado método ideal para avaliação do
recém-nascido com suspeita de infecção transmitida pela
mãe, uma vez que os anticorpos lgG maternos atravessam a
placenta e nem sempre é possível detectar lgM antiCMV no
bebê. Outra vantagem é o diagnóstico de encefalite ou po-
lirradiculopatia pelo CMV no indivíduo infectado pelo HIV
e a detecção virai no humor vítreo. Quando se utiliza téc-
nica quantitativa (carga virai), pode-se inferir doença ativa,
já que o número de cópias do vírus por mililitro de plasma
relaciona-se com atividade replicativa virai. Desta forma, a
determinação da carga virai é reservada aos indivíduos que
apresentam suspeita de reativação da infecção prévia laten-
te. como os transplantados. Essas técnicas reconhecem a
atividade virai ames da doença manifestar-se clinicamente.
Estudos recentes revelam sensibilidade superior à antigene-
mia, podendo identificar 96% dos casos de doença. com
especificidade aproximada de 82%, valor preditivo negativo
(VPN) de 99%, valor preditivo positivo (VPP) de 53%. As-
sim, a elevada sensibilidade, especificidade e precocidade
do teste permitem a utilização de tratamento preventivo
ou preemptivo para esse grupo com maior risco de adoe-
cimento, lembrando que um teste negativo praticamente
afasta a hipótese de doença. Recentemente, estudos mos-
traram correlação entre a carga virai (n° de cópias do vírus/
n° de polimorfonucleares circulantes) e o risco de seqüelas
em recém-nascidos infectados por via congênita, trazendo
novas perspectivas para o uso do exame.
624 ( Med icina laboratorial para o clínico
Isolamento virai
O cultivo do CMV em laboratório é possível. Entre-
tanto. é um método laborioso, demorado (até seis sema-
nas) e exige laboratório capacitado a realizar cultivos de
células para que estas possam albergar o vírus, quando
inoculadas. Não é método disponível na rotina laborato-
rial pública e raramente serviços de diagnóstico privado
o adocam. O método de cultivo. conhecido como shell
via/, consiste na demonstração rápida do vírus no meio
de culcura, quando anticorpos monoclonais antiCMV
marcados com fluorocromo reagem com o inóculo.
Esse método de cultivo rápido permite a detecção do
vírus em até 48 horas, mas também não é realizado pela
maioria dos laboratórios. As amostras são espécimes
orgânicos, tais como urina, secreção da faringe (criptas
da tonsila), lavado-bronquioalveolar (BAL). fragmento
de biópsia. fezes e sangue (utilizando heparina como
anticoagulante). Caso a amostra seja colhida por swab,
recomenda-se manutenção em ambiente úmido e frio,
sem congelamento. O transporte ao laboratório e o pro-
cessamento devem ser rá pidos para manter a viabilidade
virai. Esses exames não são de escolha para análise de
amostra liquórica devido à baixa sensibilidade.
Diagnóstico sorológico
A demonstração, no sangue circulame. de anticorpos
que reagem com o CMV é o exame mais comumente
disponibilizado pelos laboratórios. Reflete a presença in-
direta do vírus, uma vez que sinaliza seu reconhecimento
antigênico pelo sistema imune. Diferentes isotipos estão
presentes em fases distintas da infecção. Alguns não atra-
vessam a barreira placentária e constituem ferramentas
úteis, quando corretamente utilizados. Os primeiros anti-
corpos a serem detectados no sangue, após duas a quatro
semanas da infecção, são da classe lgM. Segue-se. com o
tem po, a produção de grandes quantidades de lgG, com
as mesmas especificidades, fenômeno conhecido como
mudança de classe (class-switch). Esses anticorpos lgG
são produzidos com afinidade cada vez maior para os
antígenos virais, permanecendo detectáveis por toda a
vida do indivíduo. Ao contrário, a lgM tende a negativar-
se com a cronificação da infecção. Essa resposta de lgG,
porém, não deve ser confundida com imunidade ao vírus.
pois esses anticorpos não eliminam o vírus, que permane-
ce convivendo com o hospedeiro, na sua forma latente.
Durante a fase aguda, é possível deteccar, em menores
quantidades, anticorpos lgA e lgE contra o vírus. Na fase
latente, podem também ser encontrados alguns picos
isolados de lgM, sem que isco reflita reativação.
Os mémdos mais comumente utilizados para detec-
ção destes anticorpos são ELISA e suas variações (MEIA,
ELFA, ELISA de captura etc). Também já podemos contar
com a quimioluminescência e sua grande sensibilidade.
Alguns testes fornecem resultados apenas qualitativos,
enquanto outros permitem determinações semiquanti-
tativas. Esses últimos possibilitam o acompanhamento
de tículos quando o seguimento sorológtco do paciente
for necessário.
PERFIS SOROLÓGICOS DE DIFERENTES
SITUAÇÕES CLÍNICAS
SOROLOG IA NO INDIVÍDUO
IMUNOCOMPETENTE
De modo geral. a detecção isolada de lgM anti-
CMV não acompanhada de lgG num indivíduo sinto-
mático com suspeita de infecção aguda sugere forte-
mente o diagnóstico. Naqueles assintomáticos, como
doadores de órgãos e/ou sangue, o perfil encontrado
é, em sua maioria, lgG positiva/lgM negativa. Casos de
lgM positiva com lgG negativa devem ser seguidos de
novo exame, 15 a 20 dias após o primeiro, para verifi-
cação da viragem de lgG e, se possível. com a deter-
minação da lgA antiviral. confirmando-se o diagnósti-
co de infecção aguda e soroconversão recente. Caso
esta não ocorra, deve-se pensar em lgM falso-positiva.
(Quadro 49.1)
SOROLOGIA NO IND IVÍDUO
IMUNOCOMPROMETIDO
A sorologia apenas informa se o indivíduo alberga ou
não o vírus em seu organismo. lgG positivo indica indi-
víduo portador, mas o diagnóstico da reativação ou de
doença por CMV reside em outros mécodos que não
sorológicos, como já explicado. Como não há correlação
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo citomegalovírus
entre reativação da doença e reaparecimenco de lgM,
esta não deve ser solicitada. Da mesma forma, podem-se
observar picos isolados de lgM, mesmo durante a fase
de latência, sem importância clínica.
Quadro 49.1 - Perrrs sorológicos na infecção pelo CMV
lgG-/IgM - indivíduo susceptível; sem contoto prévio com
o vírus. Neste, o viragem de lgM ou lgG
reflete soroconversão agudo
lgG+/IgM- ndívíduo portador do vírus. Refere-se à moro
rio do população adulto no Brasil
lgG-/IgM + suspeito de soroconversão recente. Repele
se o teste em 15 o 20 dias poro verificar
viragem de lgG
lgG+/IgM+ infecção oguoo. IÓ com produção de lgG.
lgM residual ou lgM folso·posit vo Real zor
avidez de lgG
SOROLOG IA NA GESTANTE
Uma mulher, ao engravidar, terá, na maioria das
vezes, adquirido a infecção na infância. Portanco, será
possuidora do perfil lgG pos/lgM neg. sem riscos para
o bebê. Poucas serão susceptíveis, lgG neg/lgM neg, e
menos ainda apresentarão o perfil de soroconversão
recente, lgM ps/lgG neg. Estas últimas deverão ser con-
duzidas como já explicado: faz-se novo exame 15 a 20
dias após o primeiro para verificação da viragem de lgG,
confirmando-se, então, o diagnóstico de infecção aguda
e soroconversão recente. Se o método for semtquan-
titativo, é possível monicorar o aumento dos tícu los. É
importante ressaltar que a gravidez em si é um forte
estímulo à resposta humoral generalizada. Portanto. é
comum reações falso-positivas em vános testes soroló-
gicos, inclusive lgM fa lso-positiva. Também há casos em
que gestantes susceptíveis apresentam viragem apenas
para lgG na gravidez. Se o exame se confirma em outra
amostra, considera-se soroconversão aguda.
Atualmente, com o desenvolvimento de métodos
cada vez mais sensíveis, tornou-se freqüente a detec-
ção de lgM em baixos níveis acompanhada de lgG em
níveis estáveis, chamada lgM residual. Esta pode per-
manecer por anos após o episódio agudo inicial. Logo.
a presença de lgM pode não ser indicador seguro de
fase aguda nesses casos. Então, diante de uma gestante
625
lgG+/IgM+, como raciocinar7 Estamos diame de três
possibilidades: infecção aguda com produção de lgG
ou lgM residual ou lgM falso-positiva . Provas adicio-
nais são necessárias para elucidação do perfil. Estas
consistem em:
1. Repetição do exame pelo mesmo mécodo e no
mesmo laboratório. para avaliar níveis de anti-
corpos, sempre com pareamenco de amostras:
amostra-resgate da primei ra amostra de sangue
ensaiada. em paralelo com a segunda (uma vez
que os laboratórios conservam as amostras em
sororeca por até seis meses). Caso ocorra aumen-
to de no mínimo quatro vezes, sugere-se produ-
ção ativa de an:icorpos. Títulos estáveis apancam
o contrário;
2. Avaliação da amostra por método convencional
para pesquisa de lgM (ex. ELISA mdireto). Esses
métodos ainda obedecem ao amigo padrão no
qual lgM perrranece de três a seis meses detec-
tável após uma infecção aguda;
3. Pesquisa da avidez de anticorpos lgG: é o mé-
todo preferencial. Baseia-se no conhecimento
imunológico no qual. na fase aguda. os anticor-
pos têm menor afinidade funcional/avidez pelo
amígeno. que vai aumentando com a cronifica-
ção da doença. Assim, numa gestante com per-
fil lgG+/ IgM+ com resultado de baixa avidez,
confirma-se infecção aguda/recente; e aquele
de alta avidez o afasta. Em nossa casuística, a
maioria das gestantes submetidas ao teste são
portadoras de lgM residual, refletindo. por-
tamo, apenas a alta sensibilidade dos métodos
acua1s para lgM. Ressalta-se, entretanto, que o
ma1or poder de discriminação do exame é até a
20• semana de gestação;
4. Pesqu1sa de lgA ou lgE antivírus: essas imunoglo-
bulinas podem estar presentes na fase aguda. O
exame apreserca baixa sensibilidade, não sendo
realizado na maioria dos serviços.
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO CONGÊN ITA NO
RECÉM-NASCIDO OU NO FETO
Dev1do à passagem placentária da lgG mater-
na, deve-se pesquisar lgM. A grande vantagem dos
626 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1- - - -- - - - - -- - -- - - - - -- -- - - - - - - - - - -
mécodos atuais é garantir maior sensibilidade para
dececção de lgM, na suspeita de infecção vertical.
Mesmo assim, a resposta imune humoral dos bebês
pode não ser suficiente para que o teste seja positi-
vo. Portanto. uma pesquisa isolada de lgM, quando
negativa, desde que haja suspeita epidemiológica
(sorologia materna) e/ou clínica. não exclui infecção.
Deve-se, então, repetir o exame após algum tempo,
comparar os níveis de lgG materno com os da crian-
ça e pesquisar lgA o u lgE para aumentar a sensibili-
dade_ Após os seis meses. a permanência de anticor-
pos maternos já não é mais o bservada. Contudo, o
teste ideal. por tratar-se de organismo não primado.
é a detecção de DNA virai. Se disponível. é o teste de
escolha não só para a infecção congênita por CMV.
mas para as dema is doenças do grupo TORCHS.
No feco. é desc rita a pesquisa de lgM em sangue de
cordão um bilical após a 22" semana gestacional. O
exame apresenta baixa sensibilidade e a pesquisa do
DNA virai em líquido amniótico carece de ultra-so-
nografia para colheita. Impo rtante: toda sorologia
no feto/bebê deve ser avaliada em conjunto com a
sorologia materna (Figura 49.3).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A infecção pelo CMV pode ter resu ltados desas-
trosos para pacientes im unocomprometidos e grávi-
das_ A infecção pri mária da mãe durante a gravidez
está associada a anormalidades feta is e doença neo-
natal. A doença pelo CMV no transplantado e por-
tador de imunodeficiência é igualmente deletéria,
considerando-se a perda do enxerco, a imunossu-
pressão decorrente da infecção e até compl icações
fatais. Apesar de d ispormos atualmente de instru-
mental refinado que pode nos auxiliar na detec-
ção precoce da doença e possibilitar a intervenção
oportuna. encontramos as dificuldades relativas ao
reduzido número de laboratórios que possuem ser-
viços de biologia molecular. em particular na rede
pública. Há de citar-se ainda o alco custo do exame.
Para o futuro. esperamos que a abordagem possa
ser mais efi caz, com o controle dos efeicos destruti-
vas da infecção pelo CMV e o dese nvolvimenco de
vacina eficaz e segura_
 Situação I Situação 2 Situação 3
poro
propedêutico
fetal
Sorologio
trimestral
• Se disponível
F1gura 49.3 - Rouna pré-natal da momegalowose, conforme resultado da sorologia materna.
REFERÊNCIAS
Boeckh M, Bowden RA. Goodnch JM, Petunger M,
Meyers JD Cytomegalowus anr1gen derectton 1n pen-
phera t blood leucocyres after allogene1c marrow rrans-
planratton. Blood 1992.80(5):1358-64.
2 Crumpacker C Wadhwa S Cyromegalowus. ln. Mandei!
G. Bennet TJ. Dol1n R. Pnnoples and Practtce of lnfecrious
D1seases. 6th ed. New York: Elsev1er; 2005. p. 1786-1800.
3. Deayton J Is cytomegalowus wem1a a useful tool 1n rhe
manag1ng CMV d1sease1 STD. 2000;76(5):342-4.
4 Hernando S. Folgue1ra L. Lumbreras C San Juan R. Mal-
danado S. Pneto C er a . Companson of cyromega-
lowus wal load measure by real-nme PCR w1rh pp65
anr1genem1a for the d1agnos1s of cytomegalowus dtse-
ase 1n solid organ rransplanr par1enrs. Transplanr Proc.
2005;37(9):4094-6.
S. Hollíer L Gr,ssom H. Human herpes wuses 1n pregnancy:
Cytomegalowus. Epsrem-barr v1rus and Var•cella zosrer.
Clm Pennarol. 2005;32:617-96.
6. )aber S. Chanques G. Borry ). Souche B. Verdter R. Pern-
gault PF, er ai. Cyromegalowus lnfecnon 1n Cnttcally III
Panenrs: Assoc1ated Factors and Consequences. Chesr.
2005;27:233-41.
7. Lanan M, Lazzarotto T. Venrun V, Papa I, Gabnell1
L Guerra B Neonaral cyromegalowus blood load
and nsk of sequelae m symptomattc and asympw-
maric congemrally 1nfec red newborns Ped1atrtcs.
2006;1 17(1):76-83.
Investigação labo rato rial do paciente com infecção pelo ciromegalovírus
Situação 4
<20 semanas
Teste de Considerar
infecção
agudo no
gestação
Encaminhar
poro
propedêutico
fetal
poro
propedêutico
fetal
8. Lazarrotto T. SpeZ7acarena P. Vara m S. Gabnellt L. Pra
dell1 P. Guerra B, er ai. Anrícyromegalowus (anr1CMV)
1mmunoglobultn G av1d1ty 1n idenr1f1canon of pregnant
women ar nsk of rransm1tt1ng congen1tal CMV 1nfect1on.
Cil n Diagn Lab lmmunol. 1999;6(1):127-9.
9. Lun a D. Ciromegalowosc. ln: Tavares W. Ma nnho L. Rot i-
nas de diagnóstico e tratamento das doenças 1nfecetosas
e paraSitánas. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 181-87.
10. Newton ER. D1agnos1s of pennatal TORCI I 1nfewons
Cltn Obstet Gynecol. 1999;42(1):59-70;174-5.
11. Pnya K. Mad havan HN D1agnosuc value of enzyme
ltnked 1mmuno-sorbem assay fo r cyromegalow us d1se
ase. J Postgrad Med. 2002;48:176-8.
12. Revel ia MG. Cerna G. D1agnosis and management of
human cyromegalowu s tnfectton 1n mot he1, fe tus and
newborn 1 n~anr. Cl1n Mtcrobtol Rev 2002;15(4)·680-7 15
13 Seehofer D. Me1sel H. Rayes N. Ste1n A, Langrehr JM, Set·
tmacher U, et ai. P10spect1ve evaluar1on of the chntcal
uultty of d1fferenr methods for the derecuon of human
cytomegalovtrus d1sease after ltver transplanranon. Am J
Transplam. 2004;4(8):1331 7
14 Spector S. Wong R. Hsta K. Ptlcher M. Stempten MJ Plasma
cytomegalowus (CMV) DNA toad predtcrs CMV dtsease
and surv1val tn AIDS pat·ents. J Chn lnvest. 1998:10 1497-502.
15. Van Der BIJ W, SpetCh R Management of Cyromegalovt·
rus lnfewon and Dtsease after Soltd-Organ Transplama-
uon. CID 2001;33 Suppl l'S32-6.
627

50
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM RUBÉOLA
A rubéola é uma doença exantemática virai aguda
que acomete crianças e adultas. Embora seja consi-
derada uma doença benigna, adquire relevância pelo
faro de que mulheres grávidas susceptíveis, uma vez
Infectadas, podem uansmiti-la por via rransplacentá-
ria. O recém-nascido poderá vir a apresentar seqüelas
como surdez. catarata, defeitos cardíacos e reta rdo
mental. Quanto mais recente a gestação à época da
infecção, mais devastadoras as complicações. Por cau-
sa desse pocencial terarogênico, a doença é de nocifi-
cação compulsória em vários países, inclusive no Bra-
sil. e os dados obtidos formam a base para a definição
e implantação das políticas nacionais de controle da
enfermidade. A confiabilidade dessas ações depende
da correlação do conhecimento profundo dos as-
pectos clínicos e epidemiológicos da infecção com a
precisa indicação e interpretação dos mérodos labo-
ratOriais empregados no seu diagnóstico (correlação
clínico-laboratorial). Nesse contexto, a participação
do laboratório é de inegável importância na definição
do diagnóstico da infecção aguda pré e pós-natal. da
infecção congênita e na avaliação do estado imunoló-
gico da população.
Descrita inicialmente como uma variante do saram-
po e nomeada a "terceira moléstia", somente em 1814 a
doença foi identificada como uma entidade infecciosa
isolada e denominada "sarampo alemão". Em 1914, Hess
postulou uma possível causa virai, fato confirmado em
1938 por Hiro e Tosaka. Em 1941, um ano após uma epi-
Taciana de Figueiredo Soares
demia de rubéola na Austrá lia, Gregg relarou a ocorrên-
cia de cataratas congênitas entre 78 crianças nascidas de
mães com diagnóstico de rubéola precocemente na gra-
videz. Dessas crianças, mais da metade apresentava de-
feitos cardíacos congênitos associados. Esta foi a primeira
evidência da síndrome da rubéola congênita (SRC).
O VÍRUS
O Isolamento do vírus ocorreu em 1962 (Parkman
e Weller). sendo classificado como um membro da fa-
mília Togaviridae. gênero Rub1wus. A panícula wal é
esférica, com diâmetro de aproximadamente 60nm; o
envelope envolve o nucleocapsídeo, cujo d1âmetro é de
aproximadamente 30nm, sendo composw de uma hé-
lice de RNA (9762 nucleocídeos). São descntas estrutu-
ras pohpepcídicas associadas ao vírus, denominadas E1.
E2 e C. As estru turas E1 e E2 são glicoproteínas rrans-
membranas; C é a proceína do capsídeo que envolve
o RNA do vírion . Respostas imunológicas humoral e
mediada por células são induzidas contra as proteínas
estrutu rais El. E2 e C porém, El parece ser imunodoml-
nante. Embora o vírus da rubéola seja antigenicamente
estável. estudos seqüenciais do open readingjrame da
glicoproreína E1 reconheceram dois genótipos distin-
tos. O genótipo I inclui 60 vírus e é predominante na
Europa, América do Norte e Japão, embora circule por
quase todo o mundo; o genótipo 11, que inclui três ví-
rus, é predominante na Índia e China, sendo restrito ao
continente asiático. Como há reatividade cruzada entre
os antígenos, a imunização com tais vírus pode desen-
cadear imunidade contra wdos os vírus da rubéola.
O vírus sofre inativação por solventes lipídeos, trip-
sina, formalina, luz ultravioleta e pH extremo; é termo-
lábil, sendo inativado rapidamente a 3rC. à tem pera-
tura ambiente e ao calor, mas pode ser estocado por
curto espaço de tempo a -20°(. além de ser estável por
meses a -60°(.
EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de enfermidade disnibuída por todo o
mundo, que não conta com vetares de transmissão e
não tem reservatórios animais. A aquisição da infecção
se dá por comato imerpessoal, por meio de secreções
que albergam o vírus.
Até o estabelecimento dos protocolos vacinais, epi-
demias por rubéola eram freqüemes, com intervalos de
seis a nove anos, acometendo principalmente as crianças.
Ainda hoje o vírus é endêmico em locais onde a vacina-
ção não é rotineira. Naquelas áreas onde os esquemas
vacinais adequados são utilizados, a maioria das infec-
ções ocorre em indivíduos mais velhos. Pessoas vacina-
das recentemente não transmitem a infecção, embora
o vírus possa ser isolado da faringe por curto período de
tempo após a vacinação.
As vacinas de vírus vivo atenuado são utilizadas des-
de 1969 na prevenção da infecção em crianças e jovens
e contribuíram para a redução da prevalência da infec-
ção congênita. Nos Estados Unidos, em 2001. somente
23 casos de rubéola pós-natal e três casos confirmados
da síndrome da rubéola congênita foram notificados ao
Centro-de Controle de Doenças (CDC) contra 12 mi-
lhões de casos de rubéola pós-natal e 20 mil de rubéola
congênita na mais recente epidemia naquele país no pe-
ríodo de 1964 a 1965. No Brasil, a vacina de vírus vivo ate-
nuado faz parte do calendário básico de vacinação (uma
dose entre 14-18 meses de idade) desde 1992, época em
que tal política de saúde foi instituída no estado de São
Paulo, tendo sido progressivamente estendida para todo
o país até o ano de 2000. Nesse período, foram notifi-
cadas epidemias de rubéola em São Paulo (período de
1999-2001, com taxa de incidência de SRC de 7,5/100.000
630 [ Medicina laboratorial para o clínico )~------------------------------
habitantes) e em Recife (período de 1999-2000 com 31
casos de SRC). Mesmo com a vacinação obrigatória e
disponível para toda a população, dados do Ministério
da Saúde demonstram que, até a semana epidemológica
52 do ano de 2007, foram confirmados surtos de rubéola
em 20 estados do Brasil com um total de 8.683 casos de
rubéola pós-natal (3.642 na reg1ão sudeste) e 17 casos de
rubéola congênita (12 deles na região sudeste) - (Fome:
http://portal.saude.gov.br/portal/arq uivos/pdf/nota_ ru-
beola140708.pdf).
PATOGENIA E APRESENTAÇÃO CLÍNICA
RUBÉO LA PÓS-NATAL - RU BÉOLA AGU DA
A transmissão pós-natal do vírus da rubéola ocorre
a partir do cantata com secreções contaminadas com a
aquisição do microrganismo por via inalatória; a replica-
ção inicial do vírus dá-se provavelmente nas células do
trato respiratório superior, com conseqüente dissemi-
nação por via hematogênica, envolvendo vários órgãos,
inclusive a placenta. O período de incubação varia de 14
a 21 dias (média de 18 dias). seguido pelo su rgimento de
um exantema morbiliforme que coincide com o início da
resposta humoral e com o declínio da viremia, sugerindo
um fator imunológico para o exantema (Figura 50.1).
Após a infecção, uma proteção duradoura contra
a doença se desenvolve, protegendo a maioria dos in-
divíduos de novos ataques. Entretanto, podem ocorrer
reinfecções que são, na maioria das vezes, assintomáticas
e detectadas por meio de testes sorológ1cos, traduzindo-
se em significativo aumento dos títulos séricos de anti-
corpos; acometem tanto indivíduos naturalmente imu-
nizados como aqueles que receberam cobertura vacinai,
sendo mais comum neste grupo. As reinfecções são
também mais freqüentes entre aqueles indivíduos cujos
títulos de anticorpos inibidores da hemaglutinação (HAI)
são iguais ou inferiores a 1/64; porém, mesmo entre in-
divíduos, vacinados ou não, que apresentam esses níveis
de anticorpos, a taxa de incidência de reinfecção é signi-
ficativamente mais alta entre vacinados. Viremia é rara
nas reinfecções, embora o vírus possa ser recuperado da
faringe. Uma questão controversa é se a ocorrência de
episódios de reinfecções durante a gestação poderia re-
sultar em transmissão do vírus para o feto.
 Doença
Vírus no
64 faringe
·······•······...
32
16 ""'
4
o t±=+~~:J~~--~~~~~~~J o
2 3
linfoodenomegolio
I· Artrolgio I·
Figura 50.1 -Perfil de anticorpos na rubéola primária: desenvolvimento de lgG e lgM específicas e aumento da avidez de lgG.
A doença aguda se manifesta desde um quadro sub-
clínico até sinais e sintomas leves ou moderados. como
adenopatias, febre e exantema. Sinais prodrômicos da
doença. como mal-estar, febre e anorexia, são encomra-
dos em adolescemes e adultos infectados, sendo raros
em crianças. A seguir, a doença se estabelece. As mani-
festações mais freqüentes são linfoadenomegalia reno-
auricular e cervical posterior, além de examema morbi-
liforme, não coalesceme, róseo, que surge inicialmeme
na face e região cervical e que se desenvolve em semido
crânio-caudal, esmaecendo e desaparecendo ao fim do
terceiro dia. O examema pode ser acompanhado por
coriza e conjuntivite. O diagnóstico diferencial deve ser
confrontado com enfermidades como toxoplasmose,
sarampo, parvovirose Bl9, doença de Kawasaki, escar-
latina, enteroviroses, exantema súbito, mononucleose,
varicela e reações medicamentosas. Embora a rubéola
tenha aspecto benigno, complicações como artralgias,
artrites (principalmente em mulheres), manifestações
hemorrágicas (mais freqüente em crianças) e encefalite
(um em 5.000 casos) são descritas.
A detecção da resposta humoral é possível tão
logo surja o exantema. A imunoglobulina lgM apare-
ce juntamente com os primeiros sintomas e pode ser
identificada por mais de um ano. lgG e lgA podem
ser demonstradas por volta da segunda semana de
infecção. As imunoglobulinas G detectadas nas fases
mais precoces da doença são de baixa avidez, sofrendo
maturação gradual com a cronificação do processo.
Investigação laboratorial do pacieme com rubéo la
lg total (HAI)
Avidez
de lgG
(%)
,/,'
\
,·...,.
I 50
t
4 5 6 2 3 4
I
Semanas Meses
A ocorrência de imunocomplexos antígeno virai-
anticorpo é descrita tanto em infecções naturais quanto
após vacinação. A deposição desses imunocomplexos
pode ser um dos mecanismos patogênicos das aruopa-
tias e das manifestações tardias na SRC.
RU BÉOLA ADQUIRIDA CONGEN ITAMENTE -
SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊN ITA
A incidência da rubéola congênira depende da
população, do número de indivíduos susceptíveis, da
circulação do vírus na comunidade e do emprego dos
esquemas vacinais preconizados. A síndrome é a con-
seqüência da passagem cransplacemária do vírus da
rubéola durante o período de viremia experimentado
por uma gestame susceptível. Após a infecção pla-
centária, ocorre viremia fetal com disseminação para
vários órgãos. As lesões decorrentes da infecção resul-
tam da combinação de dano celular induzido pelo ví-
rus e do efeito do próprio vírus nas células em divisão,
comprometendo o ciclo celular e o desenvolvimento
dos órgãos em formação. Autópsias de neonatos com
rubéola congênita demonscram órgãos hipoplásicos
com número reduzido de células. Os danos secundá-
rios à infecção observados no feto estão direramente
relacionados à idade gestacional; quanto mais jovem
o feto à época da infecção, mais graves serão as con-
seqüências. O feto rem 65 a 85% de chances de ser
infectado se a gestante adquirir a doença nos dois
6 31
primeiros meses de gravidez. A instalação da infecção
fetal precocemente na gestação favorece a cronifica-
ção e a persistência virai, além de induzir abortos es-
pontâneos ou defeitos congênitos, que poderão ser
transitórios ou permanentes, comprometendo o de-
senvolvimento da criança e do adolescente. O mais
comum dos defeitos de desenvolvimento é o retardo
mental de grau moderado a grave, que gera a necessi-
dade de cuidados especiais para aquelas crianças mais
comprometidas.
Se a gravidez chega a termo, o neonaro pode apre-
sentar sinais da infecção congênita, tais como: baixo peso,
microcefalia, microftalmia, icterícia, glaucoma, retinopatia,
catarata (50% dos casos é bilateral), anormalidades car-
díacas, tal como persistência de dueto arterial, estenose
da artéria pulmonar, estenose de válvula aórtica, defeitos
septais, tétrade de Fallot, coarctação de aorta, hepatite,
anemia hemolítica, plaquetopenia, micrognatia, osteopa-
tia de ossos longos, entre outros. Por outro lado, os bebês
podem nascer sem qualquer evidência da infecção con-
gênita e apresentar na idade escolar ou adulta surdez uni
ou bilateral, retardo mental, miopia grave, lesões oculares
como o glaucoma, autismo, tireoidite e diabetes melito
tipo 1. Por isso, a rubéola congênita não pode ser consi-
derada uma doença estática.
A resposta humoral na SRC difere daquela obser-
vada em crianças infectadas naturalmente ou mesmo
imunizadas (Figura 50.2). Na SRC, os bebês não for-
mam anticorpos contra a proteína C e têm baixa rea-
tividade para a proteína E2, além de pouca produção
________
..._ 2 3,
~-------~------~' ~
Trimestre Nascimento
Figura 50.2 - Perfil de anticorpos na infecção congénita pelo vírus da rubéola adquirida no primeiro trimestre de gestação.
632 [ M edicina laboratorial para o clínico ]1 -- - -- -- -- -- - -- - - - -- - - -- - -- -- -- -
de anticorpos antiEl. Há compromerimef)to da res-
posta mediada por células, incluindo a citotoxicidade
e a secreção de linfocinas in vitro, sugerindo a instala-
ção de mecanismos de rolerância capazes de interferir
no clareamento do vírus.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA RUBÉOLA
Tend~ em vista que a rubéola aguda pode ter cará-
ter subclínico e inespecífico, o diagnóstico definitivo da
infecção deve basear-se na detecção/isolamento do ví-
rus e/ou na demonstração de títulos de anticorpos lgG
séricos em ascensão e/ou pela demonstração de lgM
sérica positiva.
As estratégias de diagnóstico laboratorial da infecção
pelo vírus da rubéola serão discutidas a seguir.
ISOLAMENTO DO VÍRUS
O vírus da rubéola está presente desde uma sema-
na antes do surgimento do exantema na oro e nasa-
faringe, bem como no sangue periférico. Embora as
partículas virais sejam clareadas do sangue tão logo
surja o exantema, em alguns casos o vírus pode persis-
tir na orofaringe por aproximadamente duas semanas.
Outras fontes de vírus são a urina, o fluido sinovial,
raspado de oro e nasofaríngeo, aspirado de cristalino
e o líquido amniótico.
2 3 6 1 2 3
Id ade (meses) Idade (anos)
Cultura virai
O vírus pode ser isolado a partir de amostras cor-
porais cultivadas em linhagens celulares contínuas. Em
várias linhagens celulares derivadas de macacos e coe-
lhos o efeico cicopácico do vírusé evidenciado. O cultivo
virai pode ajudar na definição de situações em que há
dificuldade de confirmação da doença, como na artrite
e na suspeita de rubéola congênita; entretanto, é prática
cara e que demanda mais tempo para ser realizada bem
como para a liberação do resultado (três a quatro sema-
nas de cultivo, em média); além disso, poucos laborató-
rios são equipados para realizar tal procedimento.
Outra estratégia de diagnóstico a partir da cultura
virai é a utilização de ensaios de imunofluorescência
direta para a investigação dos antígenos virais na cultu-
ra a partir de três a quacro dias de inoculação. Também
é possível a pesquisa da presença de RNA virai por
técnicas moleculares. Entretanto, resultados negativos
num primeiro momerto não afastam a presença do
vírus na cultura.
Métodos moleculares
A detecção do genoma do vírus da rubéola pode ser
feita a partir de amostras como sangue, raspado de oro e
nasofaringe, do líquido am niótico, vilo corial, do aspirado
de cristalino e de produto de concepção em casos de
análise post-mortem. V sando à otimização bem como
a sensibilidade do procedimento molecular, as amos-
tras corporais devem ser colhidas naqueles momentos
em que é mais provável o encontro do RNA virai - em
infecções pós-natais entre uma semana ames e aproxi-
madamente duas semanas após o início do examema.
Devem-se coletar os espécimes livres de contaminação
que, tão logo seja feita a colheita, deve~ ser acondicio-
nados em gelo seco ou nitrogênio líquido e encaminha-
dos imediatamente ao laboratório. Se o procedimento
de extração de RNA for programado para uma data pos-
terior, o espécime deve ser congelado emre -20° e -80°
C de preferência acondicionado em soluções comendo
inibidores de RNAse.
A principal indicação dos métodos moleculares é
no diagnóstico de infecção intra-útero e na confirma-
ção da SRC. bem como no diagnóstico diferencial das
Investigação la boratori al do paciente co m rubéola
cataratas congênitas, nas quais a pesquisa do RNA virai é
feita em amostras de aspirado de cristalino.
Para o diagnóstico da infecção incra-útero, podem
ser utilizadas amostras de líquido amniótico colhidas
após a 153 semana de gestação e do vilo corial colhidas
encre 10 e 12 semanas. Deve-se ter em mence o risco de
abortamento decorrente de tais procedimentos (0,5% e
2.3%, respectivamente). Resultados discordantes podem
ocorrer, como a detecção do genoma virai na placenta
sem evidência na pesquisa no feto, indicando que nem
sempre este está comprometido. Também é possível a
ocorrência de falso-negativos na pesquisa do genoma vi-
rai na placenta quando há distribuição irregular do vírus
no órgão. Na pesquisa do RNA virai no líquido amnióti-
co, resultados falso-negativos são relacionados à colheita
precoce da amostra e coincidentes com a natural ima-
turidade renal fetal. o que compromete a excreção de
partículas virais pelo feto.
A detecção do genoma virai é realizada com a téc-
nica RT-PCR, que é específica e sensível para a pesquisa
do vírus em pequenas quantidades de material. A reação
utiliza iniciadores para o gene El da rubéola, seguida de
PCR nested (aninhada) com iniciadores internos para o
mesmo gene. Em contraste com a cultura virai. o método
é rápido, oferecendo resultado definitivo em 24 horas.
DETECÇÃO DE ANTICORPOS
A infecção pelo vírus da rubéola induz a produção
de anticorpos neuualizames, fixadores de complemen-
to e hemaglutinames. Os anticorpos são inicialmente
detectados no terceiro dia de exantema, chegando ao
nível máximo de titulação ao fi nal do primeiro mês
de doença. Os anticorpos fixadores de complemento
podem ter curta duração, não sendo detectados após
um ano ou mais de infecção. Os anticorpos neutrali-
zantes e hemaglutinantes persistem por toda a vida.
A resposta humoral produzirá anticorpos das classes
lgM, lgG e lgA específicas para o vírus da rubéola. Há
várias técnicas baseadas em ensaios de neutralização,
inibição da hemaglutinação, ensaios imunoenzimáti-
cos, fixação de complemento, entre outras, disponi-
bilizadas para a pesquisa dos anticorpos anti-rubéola.
Aqui discutiremos algumas das mais utilizadas no diag-
nóstico da infecção.
633
Ensaio imunoenzimático (ELISA)
É uma das memdologias mais utilizadas na detecção
dos anticorpos lgG e lgM antivírus da rubéola. Trata-se
de mécodo ágil. de fácil realização e relativamente ba-
raro. Pode ser rotalmeme auromatizado, resultando em
ma1s agilidade na obtenção do resultado e maximizando
o trabalho no laboratório. Essa merodologia vem subs-
tituindo outros testes, como a hemaglutinação indireta,
pela faolidade de execução. Ensaios associados à quimi-
lummescênoa vêm sendo difundidos pela rapidez dos
resultados, pela utilização de pequeno volume de amos-
tra - Importante no diagnóstico da infecção em crianças,
pelo armazenamento dos dados obtidos e principalmen-
te pela confiabilidade dos resultados.
Em estudos epidemiológicos, os ensaios imuno-
enzimáticos moscram-se adequados na definição do
estado imunológico de uma população, na qual uma
única dosagem positiva de lgG indica comam prévio
com o vírus, seja em que época for. Acualmenre, é a
mecodolog1a de escolha para a confirmação de sus-
peita da infecção aguda em crianças e adultos, que se
baseia na detecção de lgM positivo ou no aumento
da titulação de lgG em quatro vezes ou mais em d uas
dosagens seriadas, com intervalo de aproximadamente
duas semanas. No diagnóstico da infecção incra-útero,
o teste é útil na investigação de lgM fetal em sangue
colhido por cordocemese. Ensaios imunoenzimáticos
utilizando raspado de orofaringe como material para a
pesquisa de anticorpos específicos anti-rubéola já são
disponíveis, sendo adeq uados ao diagnóstico da infec-
ção congênita em lactentes.
Anticorpos lgM anti-rubéola podem ser identifica-
dos tanto na infecção primária quanto na rei nfecção. Em
indivíduos previamente vacinados, a elevação dos títulos
de lgM pode 1nd1car reinfecção. Torna-se. pois, impor-
tante enfatizar que títulos baixos de anticorpos lgM po-
dem ser detectados por tempo prolongado após a infec-
ção aguda, como resultado, na maioria das vezes, da alta
sensibilidade dos testes imunoenz1mát1COS empregados
(lgM residual), sendo um fatar de confusão na definição
de doença ativa ou não, principalmente em gestantes.
Algumas situações podem favorecer resultados in-
correcos, tais como: teste realizado em amostras de pa-
cientes imunossuprimidos ou quando há contammação
bacteriana do soro. Resultados positivo-falsos para lgM
634 [ Medicina laborarorial para o clín1co
são raros, mas podem ocorrer na presença de alros títu-
los de fator reumatóide lgM. na v1gência de 1nfecção por
Parvovírus B19 e na presença de anticorpos heterófilos.
A pesquisa de lgA pode ser realizada em amostras de
soro ou de urina, porém, na prática, não é rotineira, care-
cendo de mémdos padronizados para a sua detecção.
Hemaglutinação indireta (HAI)
Até há bem pouco tempo, era considerada a técnica
de escolha no diagnóstico da infecção. Embora seja ainda
utilizada. a HAIvem sendo substituída em alguns serviços
por técnicas mais simples, ágeis e reprodutíveis. como os
ensaios 1munoenzi máticos. A HAIé um método sensível.
que pode ser útil na detecção de anticorpos lgG e mo-
dificada para a detecção de lgM e que permite tanto a
triagem quanto o diagnóstico da infecção se amostras
de soro obtidas na fase aguda e na fase convalescente
forem testadas em paralelo. O aumento de quatro ve-
zes ou mais nos títulos de anticorpos lgG em amostras
de soro pareadas 1nd1ca infecção recente. Valores per-
SIStentes e aba1xo de 1/8 indicam ausênoa de 1nfecção.
A técnica detecta anticorpos funcionais. sendo que os
títulos correlacionam-se com o real nível de imunidade.
Porém, é uma técnica que demanda tempo para a sua
realização. Testes em soros de paoentes imunossuprimi-
dos podem ter resultados indeterminados; além disso,
amostras obtidas de pacientes que tenham recebido te-
rapia com imunoglobulinas podem fornecer resultados
falso-positivos.
Test e de avidez de lgG
Diante da detecção de anticorpos da classe lgM,
há indicação da pesquisa de avidez de lgG, com o
objetivo de esclarecer se a infecção é aguda ou não,
principalmente em gestantes. Como os ensaios para
lgM atualmeme em uso apresentam alta sensibilida-
de. a detecção dessa imunoglobulina pode se dever
à lgM residual, relacionada à infecção passada e que
pode ser detectada por meses. Assim, através de en-
saios imunoenzimáticos, é possível determinar o per-
centual de avidez de lgG, o que se correlaciona com
o tempo de infecção. Percentagem de avidez inferior
a 30% sugere infecção aguda, ocorrida há menos de
três meses. Um teste em que a avidez é maior que
60% indica infecção amiga, ocorrida há mais de crês
meses, sem risco para o feco. Resultados emre 30% e
60% não permitem definir o tempo provável em que a
infecção ocorreu.
Outros métodos já utilizados na pesquisa de
imunoglobulinas anti-rubéola
lmunofluorescência indireta: Muito empregada
nas décadas passadas, era útil no diagnóstico da in-
fecção receme por evidenciar ascensão dos títulos de
anticorpos da classe lgG em quatro vezes ou mais, em
duas dosagens séricas consecutivas, uma aproximada-
meme sete dias após o início dos simomas e outra na
fase convalescência, em corno do 16° dia. Apesar de
ser um mécodo fácil e de simples realização, apresema
limitações, como a falta de padronização dos critérios
de leitura da fluorescência, a ausência de possibilidade
de automação e variáveis relativas ao microscópio de
fluorescência . Também sua sensibilidade pode estar
comprometida na presença de alcos níveis de facor
reumatóide do tipo lgM. Tais fatores têm comribuído
para sua substituição em favor de mecodologias pas-
síveis de automação e com maior precisão, como os
enzimoensaios e a quimiluminescência.
Fixação de complemento: acualmeme, essa metodo-
logia encontra-se praticamente abandonada devido às
dificuldades técnicas na sua execução e à pouca disponi-
bilidade dos insumos biológicos necessários.
DEFINIÇÃO DO DIAGNÓSTICO
INFECÇÃO PÓS-NATAL
Para o diagnóstico sorológico da infecção aguda
pós-natal, a pesquisa dos níveis de anticorpos deve ser
feita em amostra de soro na fase aguda colhida o mais
cedo possível após o início do exantema e em amostra
obtida entre duas e quatro semanas depois do início da
fase convalescente. As amostras devem ser testadas em
pareamemo. Rubéola aguda será diagnosticada pela evi-
dente demonstração da ascensão em quatro vezes ou
Investigação laboratorial do paciente com rubéola
mais dos títulos iniciais de anticorpos lgG (soro agudo
x convalescente) ou pela presença de amicorpos lgM
específicos em um dos espécimes. Os anticorpos lgM
podem persistir por oito a 12 semanas ou mais (Figu-
ra 50.1). Os métodos mais adequados e mais utilizados
para a pesquisa de imunoglobulinas anti-rubéola são os
ensaios imunoenzimáticos.
Assim sendo, por ocasião da exposição ao vírus, a au-
sência de anticorpos detectáveis pelos métodos imuno-
enzimáticos indica susceptibilidade à infecção; a presença
de anticorpos confirma uma infecção passada ou vacina-
ção indicando proteção contra a infecção (Figura 50.3).
No que se refere à infecção aguda em gestantes, é
fundamental a colaboração entre as clínicas de assistên-
cia pré-natal e os laboratórios de diagnóstico, no sen-
tido de promover investigação apropriada da infecção
em gestames que tenham sido expostas ou que tenham
adquirido o vírus. Nesse contexto, a presença de títulos
ascendentes de lgM sérica favorece o diagnóstico de
infecção aguda. Entretanto, níveis baixos de lgM sérica
podem ser decorrentes de lgM residual secundária a
uma infecção amiga. Para solucionar esse enigma, está
indicada a pesquisa de avidez de lgG anti-rubéola pelo
método imunoenzimático.
Vale ressaltar que a avaliação do estado de imunida-
de da gestante à infecção pelo vírus da rubéola é parte
do protocolo básico de exames do pré-natal, sendo de
indicação formal a pesquisa de anticorpos lgG e lgM no
primeiro trimestre de gestação, com revisão dos testes
ao fina l do segundo trimestre (Figura 50.4).
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO INTRA-ÚTERO
A investigação da infecção fetal pelo vírus da rubéola
pode ser feita pela detecção de lgM por ensaios de qui-
miluninescência em sangue fetal colhido por cordocen-
tese após 22 semanas, uma vez que o feto pode não pro-
duzir anticorpos ames desse período, ou pela pesquisa
de RNA virai por nested-PCR do líquido amniótico (sen-
sibilidade de 87 a 100%; especificidade de 100%) ou, ain-
da, por meio de amostras do vila cariai pela técnica de
RT-PCR e hibridação in situ. Vale ressaltar que a presença
de material genético virai na membrama vilo-corial deve
ser interpretada com cautela, pois nem sempre reflete
infecção fetal (Figura 50.4).
635
 Suspeita de infecção pelo vírus da Rubéola em crianças e adultos
J
I
~
lgM(-1 lgM(-1 lgM(+I lgM(+I
lgG(-1 lgG(+I lgG(+) lgG(-)
ou aumento
de 4X nos
Títulos de lgG em
nova amostra Repetir

~
Susceptível [ Imune
J Infecção
agudo

r ~ lgM(-1
Indicar Evitor contoto lgG(-)
vacinação com grávidos

Falso-positivo

Figura 50.3 - Fluxograma para o diagnóstico da infecção pós-natal pelo vírus da rubéola em adulros e crianças.

DIAGNÓSTICO DA RUBÉOLA CONGÊN ITA

Deve-se suspeitar da presença da rubéola congênir::1
quando existe a possibilidade da aq uisição da doença ou
de exposição ao vírus da rubéola du rante o primeiro tri-
mestre de gestação, além da evidência de uma ou mais
manifestações de rubéola congênita. A confirmação é
dependente do isolamento do vírus ou de marcadores
imunológicos específicos.
O vírus da rubéola pode ser isolado de secreções
respiratórias em 80-90% dos bebês com a síndrome no
primeiro mês de vida, mas a excreção virai diminui pro-
gressivamente ao longo do primeiro ano, bem como
outras secreções coroorais. Substituindo o cultivo vi-
rai, há métodos moleculares de detecção do RNA vi-
rai, como o RT-PCR. Fragmentos de tecido obtidos por
biópsia tecidual e sangue podem ser utilizados para a
demonstração de antígenos do vírus através de anticor-
pos monoclonais e para a detecção de RNA virai por
hibridação e PCR. A pesquisa molecular em amostras
de raspado de orofaringe tem sensibilidade de apro-
ximadamente 94% e especificidade de 100%, além de
correlacionar-se com a cultu ra virai em praticamente
100% dos casos. Em crianças com catarata como ma-
nifestação da síndrome da rubéola congênita, o vírus
pode ser detectado por RT-PCR em amostras de aspi-
rado de cristalino no primeiro ano de vida.
O padrão de persistência virai. bem como a resposta
imunológica à infecção intra-uterina pelo vírus da rubé-
ola, é ilustrado na Figura 50.2 e difere daquele observado
na infecção pós-natal (Figura 50.1). Os bebês apresentam,
ao nascimento, títulos de anticorpos séricos lgG e lgM.
Como a lgG anti-rubéola é passada passivamente pela
placenta refletindo uma infecção materna, o encontro de
qualquer citulação de anticorpos lgM no soro do neona-
to (ou secreção de orofaringe) indica que houve a produ-
ção intra-útero dessa imunoglobulina pelo feto, denun-
ciando a infecção congênita. Com os meses, ao mesmo
tempo em que se percebe queda dos níveis séricos de lgG
por clareamento das imunoglobulinas adquiridas passi-
vamente, ocorre a ascensão dos títulos de lgM. Ao fim
do primeiro ano, lgG anti-rubéola pode ser o anticorpo
predominante no soro da criança. Assim, a presença e a
persistência dos anticorpos anti-rubéola no soro do bebê
com cinco a seis meses de idade ou mais e a identificação
de anticorpos precocemente na primeira infância, como
a lgM específica, são indicativos de rubéola congênita.
Também a elevação dos títulos séricos de anticorpos em
qualquer época da primeira infância em criança não vaci-
nada fortalece o diagnóstico de rubéola congênita.

636 ( M edicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - -- - - - - - -- - - - - - -- - - -- - - - -- -

 Suspeita de infecção pelo vírus da Rubéola em gestantes
J
I
lgMH lgM(-) lgM(+) lgM(+)
lgG(-) lgG(+) lgG(+) lgG(-)
(ou aumento
(em 2 ocasiões (em 2 oca siões de 4X nos
diferentes) d iferentes) Títulos de lgG em
nova amostra 2-3 Repetir
semanas após)

Susceptível [ Imune [ Avidez lgG

J
lgM(-)
lgG(-)
J

[ baixa
1r indefinido
1[ alto ) Falso-positivo J

l Infecção
aguda 1r
?
[
Infecção
passada
J

l
Amn iocentese Biópsia de Cordocentese
vilo cariai
> 15 semanas > 20 semanas
de gestação 1O- 12 semanas
de gestação

t
·Cultura virai - Pesquiso de - Pesquiso de
RNA virai lgM
· Pesquiso de r
RNA vira i

Figura 50.4 - Fluxograma para o diagnóstico da infecção pelo vírus da rubéola adquirida durame a gestação.

CONSIDERAÇÕES FIN AIS

Em resumo, para o diagnóstico da síndrome da
ru béola congénita no período neonatal, os anticorpos
específicos devem ser medidos tanto no soro mater-
no quanto no do bebê - e deste em várias ocasiões
- visando a surpreender a queda dos tít ulos, o que in-
dicaria passagem passiva de anticorpos pela placenta
ou elevação dos títulos sugestiva da infecção. Se lgM
específica é detecrada no soro do neonaro, a hipótese
diagnóstica de infecção uansplacentária encontra-se
reforçada.
A rubéola é uma doença com ampla distribuição ge-
ográfica e de evolução benigna; porém, pelo seu caráter
dinâmico, causa efeitos desastrosos no ser humano em
formação, comprometendo a qualidade de vida daqueles
congenitamente infecrados. O laboratório pode contri-
buir muito para a definição dos casos suspeitos de infec-
ção aguda, que podem ser fonte de infecção para as ges-
tantes bem como auxiliar na prevenção da aquisição da
doença por aqueles indivíduos susceptíveis. No contexto

Investigação laboratorial do paciente com rubéola 637


do acompanhamento pré-natal, os exames laboratoriais
são fundamentais na condução das gestantes em risco
de se infectarem e daquelas que podem ter adquirido a
doença. Variadas metodologias estão atualmente dispo-
níveis e indicadas na avaliação da infecção intra-uteri na
e dos bebêscongeniramenre acomeridos. A aruação dos
laboratórios no diagnóstico da rubéola é parte das ações
de vigilância epidemiológica que visam à universalização
da atenção à saúde, à imunização da população, à queda
da prevalência da infecção e, conseqüentemente, à redu-
ção dos casos de rubéola congênita.
REFERÊNCIAS
1. Andrade JQ, Bunduki V, Curti SP, Figueiredo CA, Oliveira
MI, Zugaib M. Rubella in pregnancy: imrauterine trans-
mission and perinatal ourcome during a Brazilian epi-
demie. J Clin Vi rol. 2006;35:285-91.
2. Banatvala )E, Brown DW. Rubella. Lancer. 2004;363:1127-37.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemi-
ológica. 6' ed. Brasília : Ministério de Saúde; 2002. Di-
sponível em: htrp://porral.saude.gov.br/porral/arquivos/
pdf/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf.
4. Casrillo-Solórzano C Carrasco P, Tambin1G, ReefS, Brana
M, Quadros CA. New horizons in rhe conrrol of Rubella
and prevemion of congeniral rubella syndrome 1n the
A méricas. The J lnfecr Dis. 2003;1 87 Suppi 1:S146-52.
638 ( M edic ina laborator ial para o clínico ]1--- -- - - - - -- - -- - - - - - - - -- - - -- - - -- - - -
5. Cemers for Disease Comrol and Prevemion [home page
da lm erner]. Disponível em : hnp://www.cdc.gov.
6. De Samis M , Cavaliere AF. Srraface G. Caruso A. Rubella
infection in pregnancy. Reprod Toxicol. 2006;21 (4):390-8.
7. Gershon AA. Rubella vírus (German M easles). ln: Man-
dei! GL. Bennen )E. Principies and Pracrice of lnfecrions
Diseases. 6rh ed. New York: Churchill Livingsrone; 2005.
p. 1921-4.
8. Informações de Saúde. Minisrério da Saúde [home page
da lmerner]. Disponível em: hnp://w3.darasus.gov.br/da-
tasus/datasus.php7area=359A1BOCODOEOF359G3H011Jd
1L2M ON &VInclude=../sire/rexro.ph p.
9. Lanzieri TM. Parise MS. Siqueira MM, Forraleza BM, Se-
garro C Prevors R. lncidence, ciln1cal fearu res and es[l-
mared cosrs of congen1ral rubella syndrome after a large
rubella ourbreak in Recife, [lrazil, 1999-2000. Pediatr ln-
fecr Dis ). 2004;12:11 16-22 .
10. MaceM, Co1me D, Six C Levy-Brulh D, Parem du Châre-
ler I, lngrand D, er ai. D iagnosric value of Reverse Tran-
scriprion-PCR of amnioric fluid for prenatal diagnosis
of congeniral rubella 1nfect1on 1n pregnam women wirh
conf1rmed primary rubella in fecrion. j Clin Microbial.
2004;42:4818-20.
11. Parrerson MJ. Rubella . ln: Rudolph CD. Rudolph AM.
Hosrener MK. Lisrer G. Siegel NJ (eds). Rudolph's Pediat
ncs. 21a ed. New York: Me Graw H1ll. P. 1075-9.
12. Surros de Rubéola no Brasil2007 - 2008 [home page da
lmerner]. D1sponível em: hrrp://porral.saude.gov.br/ por-
ral/arqulvos/pdf/nma_rubeola140708.pdf

51
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM INFECÇÃO
PELO Toxoplasma gondii
O primeiro relam da mxoplasmose em humanos foi
feiw por janku, em 1923, ao identificar o parasim na re-
tina de uma criança de onze meses portadora de hidro-
cefalia e microftalmia, com coloboma na região macular.
Nessa época, o agente etiológico já havia sido isolado em
1908 simultaneamente por dois grupos de pesquisado-
res: Splendore (Brasil) e Nicole & Manceux (Tunis, Áfri-
ca). No entanto, o procozoário só foi classificado como
Toxoplasma gondii em 1942.
O Toxop/asma gondii é parasim intracelular obriga-
tório de células nucleadas. Tem o gam e outros felinos
como hospedeiros definitivos. os humanos e outros
mamíferos como hospedeiros intermediários e os pássa-
ros e outros animais domésticos como reservatórios. A
transmissão da infecção geralmente ocorre por meio do
comam do organismo vulnerável (soronegativo) com a
forma infectante do parasito, o oocisto, que é formado
no tubo digestivo do hospedeiro defin itivo. Além disso,
a infecção também pode ser transmitida pela ingestão
da forma cística do parasim, encontrada nos tecidos de
animais infectados que servem de alimento ao homem.
A infecção pelo Toxoplasma gondii é altamente pre-
valeme e normalmente assimomática. Entretanto, pode
acometer gravemente tanto o feto (como resulcado de
uma infecção materna durante a gestação) quanto um
indivíduo imunodeprimido. Nessas situações podemos
observar grande morbidade e mortalidade. A toxoplas-
mose congénita é um grave problema de saúde pública,
por ser uma importante causa de deficiência mental, au-
Júlio César de Faria Couto
Suzane Pretti Figueiredo Neves
ditiva e/ou neuromotora, fato que em nosso meio não é
conhecido em sua magnitude, por não ser uma doença
de notificação compulsória e também pela escassez de
trabalhos que possam dimensionar o problema entre
nós. Além do mais, o fato de uma criança nascer sem sin-
tomas clínicos não impede o desenvolvimento de seqüe-
las que possam surgir ao longo do seu desenvolvimento.
Seqüelas visuais, auditivas e intelectuais decorrentes do
processo infeccioso podem aparecer no decorrer do de-
senvolvimento da criança. mesmo naquelas assimomá-
ticas ao nascimento. Indivíduos imunodeprimidos pos-
suem risco mais alm de desenvolverem toxoplasmose,
incluindo aqueles portadores de doenças hemamlógicas
(particularmente linfomas), transplantados, infectados
pelo HIV positivo ou portadores de AIOS. A encefalite
roxoplásm ica é a forma mais comum de apresentação
da doença nesse grupo de pacientes e a mais freqüen -
te causa de lesões focais no sistema nervoso central de
pacientes com AIOS. Outros órgãos comumeme envol-
vidos são pulmões, olhos e coração.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
AGENTE ETIOLÓGICO
O Toxoplasma gondii é capaz de infectar animais her-
bívoros, onívoros e carnívoros, inclui ndo todas as ordens
de mamíferos. Seu sucesso como patógeno é atribuído
à sua capacidade de invadir e se multiplicar dentro de
quase rodos os ripas celulares de vertebrados. No ime-
nor das células, o parasito forma vacúolos que o prote-
gem contra os radicais livres, variações do pH, flutuações
osmóticas e contam com anticorpos, evitando assim os
mecanismos de defesado hospedeiro. O parasito possui
organelas que permitem sua sobrevivência, crescimento
e replicação somente no ambiente intracelular. Sua total
dependência de purinas da célula hospedeira é o único
mecan1smo bioquím1co conhecido que restringe sua
existência ao meio intracelular.
O coxoplasma pode ser encontrado na natureza em
três formas distintas:
Taquizoíto: é a forma invasiva do wxoplasma ob-
servada na fase aguda da infecção. Possui amígenos de
superfície contra os quais são direcionados os anticor-
pos do hospedeiro. São pouco móveis, multiplicam-se
rapidamente levando à demuição da célula hospedeira
e podem ser encontrados nos líquidos orgânicos, excre-
ções, secreções, células do sistema monocítico-fagocitá-
no, células nervosas e musculares.
Bradizoíto: principal forma do coxoplasma encontra-
da na fase crônica da doença. Os bradizoítos se encon-
tram no interior de cisros que são formados dentro das
células hospedeiras. Os cistos podem variar de tamanho,
dependendo da dimensão da célula parasitada e do nú-
mero de bradizoítos no seu imenor, desde pequenos cis-
cos comendo poucos organismos até grandes cisros que
podem comer até 3.000 bradizoítos no seu interior. Os
fluidos digestivos são capazes de destruir a parede do
cisco liberando os bradizoícos que podem sobreviver por
vánas horas nesses fl uidos, tempo que permite a inva-
são de células locais. Os cistos permanecem nos teodos
durante meses ou anos, freqüentemente du rante toda
a vida do hospedeiro. Durante o período de infecção
latente, os cistos podem ser encontrados no cérebro e
nos músculos esqueléticos e geralmente não estimulam
reação inflamatória do organismo. Podem ser destruídos
pelo aquecimento a 66°(. por congelamento a - 20°( e
também por dessecação.
Oocistos: os gatos infectados liberam os oociscos du-
rante uma a duas semanas, sendo que até 10 milhões
de oocistos podem ser eliminados por dia. Após serem
eliminados no ambiente, os oocistos não são infectantes
até ocorrer a esporulação, que demora entre um e cinco
dias, dependendo da aeração e temperatura, resultando
640 [ Medicina laboratorial para o clínico
na formação de oiro esporozoíros. A viabilidade dos ao-
cistos está diretameme relacionada à umidade do solo,
podendo permanecer viáve1s por aré 18 meses.
CICLO DE VIDA
Os gatos e membros da família dos feli nos são os
hospedeiros definitivos, pois permitem o ciclo sexuado
no epitélio intestinal e o ciclo assexuado nos ourros teci-
dos. Os gatos suscetíveis podem adquirir a infecção pelo
T gondii por meio da ingestão de oocistos encontrados
na natureza ou de cistos em tecidos de outros animais.
Após a ingestão de al imento contaminado, os flu1dos di-
gestivos rompem a parede dos cistos e liberam organis-
mos que são semelhantes aos taquizoítos que penetram
no epitélio intestinal do gato, originando vários merozo-
ícos que se transformam em gametas. O macrogameta
permanece dentro de uma célula epitelial aguardando o
microgameta sair de sua célula e fecundá-lo, formando
o ovo ou zigoto. Este evolui dentro do epitélio, dando
origem ao oocisto. Após alguns dias, a célula epitelial se
rompe, liberando o oocisto tmaturo. No solo, esporulam
dentro de um a 21 dias. Nesse processo o oocisto divi-
de-se em esporoblastos. Cada esporoblasro desenvolve
uma parede (esporocisro) dentro da qual ocorrem duas
novas divisões, produz1ndo quatro esporozoíms dentro
de cada esporocisco e oico ao cada dentro do oocisto.
Este agora, inteiramente esporulado, é infectante quan-
do ingerido, dando origem às formas extra-intestinais· A
esporulação varia conforme as condições ambientais e
climáticas: em climas quentes (24°C) os oocistos podem
permanecer viáveis por até 18 meses e podem sobreviver
vários meses na água e anos no solo.
O toxoplasma é transmitido ao homem de vánas
formas:
• através da ingestão de ciscos presentes em carnes
contaminadas e ingeridas mal-passadas: os bradizoí-
ros podem ser encontrados em cerca de 8%da carne
de origem bovina e 20%da carne de suínos utilizada
para consumo. O coz1mento da carne à temperatura
méd1a de 67"C ou o congelamento a temperaturas
inferiores a 12"( é capaz de destruir o parasico;
• oocistos infectantes podem ser ingeridos por con-
tam feca l-oral liberando os esporozoícos que levam
à infecção após invadirem a mucosa intestinal;
 • o oocisto pode ser encontrado no solo ou na água,
comaminando o ambieme no qual o homem está
inserido. Logo, o inadequado saneamemo am-
biemal associado à baixa instrução cria oportuni-
dade para ingestão de oocisws existenres no solo,
por meio da comaminação da água usada para
ingestão ou higiene dos alimemos. A falta de edu-
cação sanitária comribui para o aumemo do risco
em adquirir a infecção, o que pode ser modificado
adorando-se medidas de prevenção primária du-
rance a assistência pré-natal. Essa afirmação pôde
ser confirmada em um estudo brasileiro sobre a
incidência da wxoplasmose aguda em mulheres
em idade reprodutiva, que mosrrou que a falta de
saneamento básico não é um faror de risco para
adquirir-se a roxoplasmose aguda quando medi-
das de prevenção primária são utilizadas;
• a transmissão da infecção também depende da
presença de veículos de transmissão de oocisws.
Os inseros coprofágicos e os animais transporta-
dores de oocisws (moscas, baratas e raws), por
meio de suas paras. podem contaminar os alimen-
tos não acondicionados de forma adequada. A in-
gestão de formas císticas do parasiw presentes na
carne crua, leite não pasteurizado, ovos crus ou de
oocisws encontrados em verduras não lavadas de
forma adequada - relatados como fawres de risco
de infecção aguda em nosso meio - mostrou-se
importante apenas entre as gestantes, cujo risco
variou conforme o alimento ingerido. A rrans-
missão oral da infecção pode ocorrer, ainda, por
contaminação acidemal de reservatórios de água
provocando surws epidêmicos e, neste caso, atin-
gindo pessoas de qualquer classe social;
• além da transmissão oral, existem ourras for-
mas de contaminação: rransfusão sangüínea ou
transplame de órgãos, acidental em laboratório
e transplacentária. Essas formas de transmissão
são importantes quando o sangue de uma pessoa
infectada apresentando taquizoítos na circulação
entra em conraro com um recepwr soronegativo;
• após a contaminação, a parede externa do cisto
ou do oocisto é degradada enzimaticamente e
a forma infectame (taquizoíw) é liberada na luz
intestinal, onde invade e se multiplica nas célu-
las vizinhas. As células infectadas se rompem e
Investigação la boratorial d o paciente com in fecção pelo Toxoplasma gondii
liberam os taquizoítos que invadem as células
contíguas e podem alcançar os vasos sangüíneos
e linfáticos, disseminando-se por todo o organis-
mo. A disseminação é generalizada e o T gondii
pode invadir qualquer célula do organismo. Nes-
ta fase sua divisão é rápida, passando de 100 a
100.000 taquizoítos em seis horas. Essa rápida
multiplicação explica a eficácia do tratamenro
utilizando inibidores da síntese de falam. A pa-
rasicemia normalmente é de curta duração. En-
tretanto, em cerca de 30% dos pacientes pode
durar mais de quatro semanas. A parasitemia
estimula a resposta imune do hospedeiro. inicial-
mente humoral; após alguns dias, com ativação
dos linfócitos T, há produção de alto número de
citocinas levando à diminuição gradual da pa-
rasitemia. Alguns parasitos que não são desuu-
ídos durante esse processo podem migrar para
determinados tecidos, particularmente cérebro,
músculos, pu lmões, retina e, no caso da gestan-
te, há possibilidade de migração para a placenta.
Nesses locais, o raquizoíto se encista, adquirindo
a forma de bradizoíw. o qual permanecerá em
estado latente, com baixa taxa de replicação ce-
lular, durante toda a vida do hospedeiro.
EPIDEMIOLOG IA
Avaliações epidem iológicas em codo o mundo têm
demonstrado que a prevalência da coxoplasmose varia en-
tre 50 e 90%, com diferenças enrre as diversas regiões. Al-
guns países apresencam-na baixa, com índices inferiores a
40%, como a Escandinávia, Tailândia, Malásia, Hong Kong.
Irã e Austrália. No Brasil. varia de 40 a 60%. Aqui também
se observa ampla variação, sendo registrada elevada pre-
valência em locais como Ceará (83.7%), Rio de Janeiro
(77,1%), Manaus (71%), São Paulo (67%) e Goiãnia (65,8%).
Belo Horizonre apresenca baixa prevalência (43%), com va-
riações conforme a região e a população estudada.
APRESENTAÇÃO ClÍNICA
No adulto, a roxoplasmose pode manifestar-se de di-
ferentes formas:
641
 • toxoplasmose adquirida: as manifestações clí-
nicas da roxoplasmose aguda são clinicamente
1naparemes em 90% dos casos. Os primeiros sm-
romas como cefaléia, astenia e linfadenopac1a sem
febre surgem após um período de incubação de
nove a dez dias. A linfadenopatia eventualmente
pode cursar com febre acompanhada de mal-estar
geral, mialgia e odinofagia. Os sintomas normal-
mente persistem por poucos dias e são facilmen -
te confundidos com resfriado, gri pe ou mesmo
mononucleose Infecciosa. Em alguns paciemes, a
linfadenopatia pode persistir por até se1s meses.
A retinocoroidite raramente ocorre na infecção
aguda (l a 2%), sendo geralmente unilateral. Todos
os indivíduos apresentando infecção aguda de-
vem receber tratamento sintomático. No caso de
gestantes, é importante que sejam encaminhadas
para propedêutica especializada devido ao risco
de acomec1memo fetal;
• rearivação:a resposta imunológ1ca após a mfecção
aguda leva ao controle da infecção com parada da
replicação dos taquizoíros e formação de c1sros
em alguns tecidos. Esses cisros enconrram-se em
estado de "equilíbrio imunológico" com o hospe-
deiro, uma vez que induzem pouca ou nenhuma
resposta inflamatória em indivíduos sadios. Emre-
tamo, esses CIStos possuem caráter d1nâmico, pois
o paras1ro em seu interior encomra-se em conrí-
nua multiplicação de forma lema. o que evenru-
almenre pode levar à ruptura do mesmo e libe-
ração dos parasiros que imediacameme invadem
as células vizinhas. Durante a gestação observa-se
redirecionamemo da resposta imune em favor de
uma resposta humoral em der rimemo da resposta
imune celular. Por isso. podem-se observar episó-
dios de reativação com mais freqüência nesse gru-
po populacional. este caso observa-se a reativa-
ção de um foco ocular, podendo levar a sintomas
clínicos significativos em algumas pacientes. Trata-
se normalmente de um quadro aurolim itado e a
gescame apresenta apenas alterações locais sem
comprometimento sistêmico. Laborarorialmente
observa-se aumento na concentração dos anticor-
pos lgG que pode ser precoce ou simultâneo aos
sintomas clínicos. A reativação pode ocorrer tanto
em gestantes saudáve1s como em imunodeprimi-
642 Medicina laboratorial para o c lín ico
das (mais comum). Em gestantes imunocompe-
tenres trata-se de um fenômeno local. sem disse-
minação de taquizoícos na circulação, por isso não
há risco para o fero. já em gestanres imunodepri-
midas há o nsco de disseminação de taqUizoíros
na ci rculação, com risco de infecção fecal. Dessa
forma, para essas mulheres recomendam-se atual-
menre as mesmas orienrações profiláticas que são
dadas para as gestanres susceríveis, a fim de evitar
quadros de reinfecção. A reativação da roxoplas-
mose é pouco freqüenre em pacientes com imu-
nossupressão induzida por drogas. No enranro. é
relativamente comum em pacientes com AIDS.
Neste caso. a doença encontra-se normalmente
restrita ao sistema nervoso central, sem compro-
metimento de outros órgãos. A reativação da ro-
xoplasmose nesses pacientes pode ser confirmada
por meio de exames de imagem que demonstrem
a presença de abscesso cerebral que pode regredir
após terapia específica. Como a reanvação é uma
característiCa predominante da 1nfecção avançada
pelo HIV, é multo raro seu apareomento sem ou-
eras complicações associadas;
• reinfecção: é geralmenre aceiro que a infecção
primária pelo roxoplasma leva à formação de anti-
corpos proterores contra reinfecções. Entretanto,
a possibilidade de reinfecção cem sido escudada e
alguns casos têm sido descriros. particularmente
em gestanres, mesmo imunocompecenres. Exis-
tem várias cepas de roxoplasma que não induzem
1mun1dade cruzada entre elas. Desta (arma, acre-
dita-se que a reinfecção possa ocorrer devido ao
conta to do hospedeiro com o roxoplasma de uma
cepa diferente daquela que induz1u a produção de
anticorpos lgG du rante a infecção aguda inicial.
Pouco se sabe atualmenre a respeito da incidência
desse quadro. particularmente na gestação. Mais
limitados ainda são os conheomentos a respeiro
das manifestações clínicas e da resposta sorológi-
ca. Há relates de pacientes assmromát1cos, como
de indivíduos apresentando sintomas gripais e
linfadenopacias. Em relação à resposta sorológica,
parece que os quadros de re1nfecção. ao contráno
da reativação da infecção latenre. podem cursar
com a detecção dos anticorpos e lgA e também
lgM. Contudo, muitas dúvidas ainda necessitam

ser esclarecidas. Não há dados na literatura sobre
risco para o feto nessas situações. Existem alguns
trabalhos que mencionam essa possibilidade, sem
afirmar precisamente o risco;
• na roxoplasmose congênita, o parasito pode
atingir o feto em qualquer idade gestacional,
sendo a infecção fetal mais comum quando a
infecção materna ocorre no último trimestre da
gestação. Apenas 20-30% das crianças com to-
xoplasmose congênita têm evidência de doença
ao nascimento. Apesar do quadro clínico da ro-
xoplasmose congênita ser extremamente variável,
desde uma infecção grave fulminante até casos
moderados e subclínicos, é importante ressaltar
que as crianças que apresentam a doença clínica
freqüentemente têm acometimento neurológico,
quer na forma precoce, quer como seqüela tar-
dia observada na infância e adolescência. Nesses
casos, após o período neonatal. a doença geral-
mente está confinada ao sistema nervoso central
e aos olhos. A identificação da infecção subclínica
é difícil e o estudo minucioso da mãe poderá pro-
piciar o diagnóstico desses casos, que merecem
atenção especial, pois apresentam bom prognós-
tico quando tratados precocemente e por tem-
po prolongado. Na criança sintomática podemos
observar várias manifestações clínicas, isoladas ou
associadas: retinocoroidite, hidrocefalia ou micro-
cefalia, retardo neuropsicomoror, calcificações
intracranianas, convulsões, febre ou hipotermia,
hepatoesplenomegalia, icterícia, exantema e ane-
mia. A icterícia, encontrada principalmente nas
crianças que apresentam forma predominante-
mente visceral da toxoplasmose congênita, tem
freqüentemente início precoce, mas pode ocorrer
tardiamente nos primeiros meses de vida. Pode
ser observada acolia fecal nos casos com hiper-
bilirrubinemia e com fração direta muito aumen-
tada. A anemia é sinal clínico freqüente, podendo
ser causada por sangramento, hemólise e/ou di-
minuição de produção sangüínea. Quando a do-
ença é clinicamente reconhecível ao nascimento,
geralmente o quadro é grave, estando presentes
sinais de lesão do sistema nervoso central (SNC);
e mesmo quando tratados, esses recém-nascidos
raramente se recuperam sem seqüelas.
Investigação laboratorial do pacie nte com infecção pelo Toxopla sma gondii
TRANSMISSÃO VERTICAL
A transmissão do parasito é rara no início da gesta-
ção, por outro lado, o acometimento fetal é mais grave
nesse período. O risco de transmissão fetal encontra-
se diretamente relacionado à idade gestacional na qual
ocorreu a infecção materna, aumentando de 15% para
50% entre o primeiro e o terceiro trimestre. Se a infecção
é adquirida nas últimas semanas de gestação, o risco de
transmissão pode chegar a 90%. Por outro lado, o risco
do feto desenvolver uma doença grave é inversamente
proporcional à idade gestacional. Se a infecção materna
é adquirida precocemente na gestação, a infecção fetal
pode levar a abortamento, natimorto ou doença fetal
grave. Entretanto, quando ocorre tardiamente, o resulta-
do usual é o parto de um recém-nascido apresentando
infecção subclínica (Figura 51.1)._
• Risco de transmissão fetal
• Gravidade da infecção congênita
Figura 51.1 - Prognóstico fetal conforme a idade gestacional da in-
fecção materna.
A infecção fetal decorre da passagem do parasito
por via hemarogênica transplacentária. Nesses casos, os
taquizoíros colonizam a placenta, que permanece infec-
tada durante toda a gravidez, podendo funcionar como
reservatório de parasitos. Após a colonização da placenta,
os taquizoíros podem ser transmitidos ao fero via cordão
umbilical. disseminando-se no sangue e podendo alcan-
çar todos os órgãos e tecidos fetais. Quanto mais desen-
volvida e vascularizada a placenta, mais ela favorecerá a
multiplicação do toxoplasma. A gravidade da infecção fe-
tal está relacionada com a virulência da cepa, parasitem ia
fetal. idade gestacional na qual ocorreu a infecção, grau de
maturação do sistema imunológico do fero e com o tro-
643
pismo tissular de cerras cepas. Como não foi confirmada
até agora a produção de toxinas pelo parasito, acredita-se
que os mecanismos envolvidos na patogênese da doença
dependam da destruição celular e de fenômenos de hi-
persensibilidade. Os parasicos geralmente se multiplicam
em cecidos com acividade imunológica modulada, como
o sistema nervoso central, retina e músculos.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA
INFECÇÃO PELO Toxoplasma gondii
CINÉTICA DOS ANTI CORPOS NA INFECÇÃO
Os anticorpos das classes lgG, lgM, lgA. lgE são pro-
duzidos em resposta à infecção pelo T gondii, levando à
lise dos taquizoítos quando esses anticorpos são combi-
nados com as proteínas do complemento. Tem sido de-
monstrado que altas concentrações de anticorpos lgM,
lgA e lgE específicos podem ser deteccadas na fase agu-
da da infecção, com predomínio de lgM sobre as outras
classes. Durante a fase crônica, lgG é a imunoglobulina
predominante, sendo eventualmente encontrados anti-
corpos lgM.
A produção, ascensão e a duração dos anticorpos
na roxoplasmose são diferentes de outras doenças in-
fecciosas. Os primeiros anticorpos (da classe lgM) são
produzidos aproximadamente 48 a 72 horas após o
contara com o parasito, estimulados por um antígeno
de membrana, a proteína P30 Os anticorpos lgM po-
dem ser detectados laboracorialmente entre sere e 15
dias após a infecção, atingindo seu pico um mês após
a contaminação, quando sua concentração diminui
progressivamente até a negacivação dos testes, em crês
a seis meses. Na maioria dos pacientes esses anticor-
pos encontram-se ausentes na fase crônica /latente da
doença. Entretanto, em 5% dos casos podem persistir
por alguns meses ou mesmo anos, sendo denominados
ANTICORPOS lgM RESIDUAIS. Nestes casos, sua con-
centração normalmente é baixa, sempre acompanha-
dos dos anticorpos lgG em quantidades estáveis.
Os anticorpos lgA são igualmente detectados ao fi -
nal da primeira semana. Na roxoplasmose aguda, lgM e
lgA aumentam em paralelo. No entanto, esses anticor-
pos persistem em média por três a quauo meses após
a infecção em cerca de 90% dos casos. Desta forma, a
644 [ Medicina laborawrial para o clínico ]f-- - - -- - - - - - - - -- - -- -- - - - - - - - - - - - -
presença de lgM associada a anticorpos lgA é forre indi-
cativo de infecção aguda e cem sido utilizada no auxílio
diagnóstico da wxoplasmose aguda em gestantes e no
diagnóstico da fo rma congênica. Entretanto, diferenças
individuais têm sido observadas, bem como a presença
de lgA residual, acé oito meses após a infecção. A caxa
de falso-negativos para esse exame é de 5%.
Os anticorpos lgG são detectados duas semanas
após a infecção. Os antígenos-alvo das lgG são nume-
rosos, mas dois antígenos de membrana parecem mais
importantes: as proteínas p30 e p35. Na ausência de tra-
tamento específico, atingem sua concentração máxima
após dois meses, quando seus valores se estabilizam
em um platô por um período médio de três a quatro
meses, decrescendo a seguir até atingir concentração
variável segundo os indivíduos, mantendo-se positivos
dura nte toda a vida, conferindo imunidade à doença,
ainda que parcial, pois não impedem a reacivação em
casos de imunodepressão. Quando o tratamento espe-
cífico para coxoplasmose é administrado precocemen-
te, a resposta humoral pode ser bastante modificada: o
aumento na concentração dos anticorpos lgG torna-se
mais lento e seus títulos permanecem relativamente
baixos enquanto du rar o tratamento (Figura. 51.2).
I
/
" -' \
I
I /
I
I
I
I I \
I
I I
\
-- ------
I I
I
---
024 2 4 6 12 2 3 4 5 6
Semanas Meses Anos
- - - lgM lgG --lgA
Figura 51 .2 - Ciné[ica dos ancicorpos na infecção pelo toxoplasma.
Os anticorpos lgE são menos escudados. Parecem
ser os primeiros anticorpos a serem produzidos após
o contara com o parasito. Sua cinética é semelhante à
da lgM. Altas concentrações desses anticorpos podem
ser observadas no primeiro mês após a infecção e não
são mais detectados após quatro meses. A detecção de
anticorpos lgE tem sido observada em casos de reati-
vação em indivíduos imunodeprimidos, aumentando
concomitantemente com os anticorpos lgG e desapa-
recendo rapidamente. Sua utilização no diagnóstico da
roxoplasmose congênita também cem s1do avaliada,
porém tem demonstrado baixa sensibilidade (menor
que a dos anticorpos lgM). Em pacientes apresentando
retinocoroidite pode ser observada em 46% dos casos.
Entretanto, sua uti lização prática no diagnóstico da in-
fecção aguda ainda não foi estabelecida
PRI NCÍPIOS DO DIAGNÓSTICO LABO RATORIA L
DA TOXOPLASMOSE
Isolamento do agente: como em roda doença infec-
ciosa, o teste laborawrial ideal é o isolamento do agente
infeccioso. Entretanto, quando isto não é possível, pode-
mos lançar mão de métodos sorológicos e, atualmente,
métodos moleculares. No caso da coxoplasmose, é des-
crito o isolamento do parasito do sangue e líquidos cor-
porais, em casos agudos e da placenta e tecidos fetais, na
forma congênita. Todavia, o teste requer inoculação em
animais ou culturas celulares, o que inviabiliza seu uso
nos laboratórios de rotina.
Histologia e Citologia: permite demonstrar o para-
sim (taquizoícos) ou múltiplos cistos próximos da lesão
inflamatória necrótica em cortes de tecido ou esfrega-
ços de líquidos corporais (LCR, BAL líquido amniótico)
ou ainda linfadenite característica da doença. O uso de
anticorpos monoclonais antiTgondii nessas amostras
mostrou aumentar a especificidade e sensibilidade das
pesquisas.
Métodos moleculares: métodos de amplificação
do ácido nucléico têm sido de grande valia no diag-
nóstico das TORCHS (infecções congên1tas mais preva-
lentes: roxoplasmose, rubéola, cicomegalovírus, herpes.
sífilis), principalmente nas formas das doenças onde os
demais métodos são limitados. A reação em cadeia da
polimerase (PCR) tem sido utilizada com sucesso para
o diagnóstico de coxoplasmose congênita, ocular e da
coxoplasmose em indivíduos com AIDS. Pode ser rea-
lizada em diversos fluidos, incluindo líquido am niótico,
placenta, tecido cerebral, sangue, líquor, urina, humor
vítreo, humor aquoso, fluido broncoalveolar e derrames
pleural e peritoneal. A utilização da biologia molecular
revoluoonou o acompanhamento pré-natal da coxo-
Investigação laboratoria l do paciente com infecção pelo Toxoplasma gondii
plasmose. O diagnóstico pré-natal da roxoplasmose
congênita pode ser realizado no líquido amniótico após
a 18a semana de gestação, com sensibilidade variando
de 62,5% a 97.4%. Possui impon ames implicações para
o prognóstico fetal. assim como para a evolução neona-
cal. possibilitando o acompanhamento da gescame por
uma equipe multidisciplinar com identificação precoce
de alterações durante a gestação, parco e no período
pós-natal imed iato. Permite, ainda, que os cuidados do
recém-nascido sejam ocimizados a fim de melhorar o
prognóstico dessas crianças. Para o clínico, entretanto,
é importame ressaltar que nem todos os laboratórios
disponibilizam o teste, ainda de custo bastante elevado
e necessitando de equipe treinada e especializada. Por
outro lado. técnicas caseiras devem ser absolutamente
padronizadas antes de utilizadas no diagnóstico e, para
tal, o cantata do médico-assistente com o patologista
clínico é sempre desejável, pois, apesar da alta sensibi-
lidade e especificidade, o nsco de falso-pos1t1vos e ne-
gativos. como em qualquer teste, não está eliminado.
Na forma ocular, há estudos mostrando o uso da PCR
no humor aquoso para o diagnóstico de uveíte, mas
os autores sugerem que o coeficiente Goldmann-Wit-
mer, relação entre anticorpos enconcrados no hu mor
aquoso e no sangue. seja também utilizado para maior
sensibilidade (ver métodos sorológicos). Em pacientes
com AIDS e neurocoxoplasmose, a PCR vem sendo uti-
lizada tanto no LCR quamo no sangue. Neste último.
enconcraram-se sens1bil1dade e espeCificidades de 80%
e 90%, respecrivamence, enquanto no líquor estas fo-
ram de 100% e 94,4%.
Métodos sorológicos: os testes sorológicos são, ain-
da, os mais usados no diagnóstico laboratorial da co-
xoplasmose. Mostram. indiretamente, a infecção, pela
detecção dos ancicorpos que reagem à presença do pa-
rasito. Testes sorológ1cos para detecção de antígenos cir-
culantes não são utilizados na prática clínica. O pri meiro
exame a ser desenvolvido. a reação de Sabin-Feldman.
ou teste do corante, bem como a reação da fixação do
complemento, não são hoje mais utilizados com fi ns
diagnósticos. Foram substituídos por testes mais bem
padronizados, de ótimo desempenho, sensibilidade e
especificidade. São eles a hemagl utinação, a imunofluo-
rescência. os ensaios imunoenzimáticos (ELISA e deriva-
dos) e a quimioluminescência. Descreveremos, a seguir.
alguns aspectos relaoonados a eles:
645
 Hemaglutinação: é de fácil execução, bararo e não
exige uso de equipamentos, pois a leitura da reação é vi-
sual. Detecta anticorpos séricos que reagem com antíge-
nos de toxoplasma presentes na superfície de hemácias
de animais, mas não discrimina a classe do anticorpo, se
lgG ou lgM. Sendo assim, informa apenas se o indivíduo
apresenta-se infectado ou não, não sendo adequado
para diferenciar infecção recente de infecção tardia.
lmunofluorescência indireta (IFI): detecta anticor-
pos séricos que reagem com o parasito fixado em lâmi-
na, sendo o imunocomplexo resultante revelado por an-
tiimunoglobulina (ancilgG ou antilgM humanas) ligado a
um fluorocromo. A reação é observada em microscópio
de fluorescência. O valor de corte (cut-off) para ambos
os testes, lgG e lgM antitoxoplasma, é uma diluição do
soro do paciente de 1:16. Caso essa diluição inicial seja
positiva, procede-se a diluições seriadas até que não seja
observada mais fluorescência. É técnica barata, porém
trabalhosa, e exige soros de referência para sua padroni-
zação, bem como microscopista experiente. Vem sendo
substituída cada vez mais pelas técnicas imunoenzimáti-
cas e quimioluminescentes. Por ser menos sensível, não
detecta lgM residual.
lmunoensaios enzimáticos (ELISA): de princípio
semelhante à imunofluorescência, detecta várias clas-
ses de anticorpos: lgG. lgM, lgA e lgE anticoxoplasma.
Permite que o soro de vários pacientes seja examinado
de uma só vez, sendo mais prático que aquela. Atual-
mente, existem vários testes automatizados, com re-
sultados bastante reprodutíveis. Esses ensaios podem
fornecer resultados apenas qualitativos, ou seja, são po-
sitivas aquelas amostras cuja leitura está acima do valor
de corte do teste e negativas aquelas abaixo desse valor.
Alguns laboratórios referem como duvidosos ou inde-
terminados resul tados ± 10% o valor de corte. Hoje, a
maioria dos kits fornece resultados semiquantitativos e
é possível estimar quão distante ou próximo do valor
de corte está o paciente. Não detecta lgM residual. São
variações da técnica original de ELISA, o ELISA de cap-
tura, o MEIA - imunoensaio enzimático em micropar-
tículas - e o ELFA - "ELISA fluorescente", ambos mais
sensíveis, principalmente na detecção de lgM. Todos
estes detectam lgM residual.
Quimiolumi nescência: de extrema sensibilidade,
detecta os anticorpos anticoxoplasma séricos através
de imunoglobulinas anci lgG ou antilgM marcadas com
646 [ Medicina laborarorial para o clínico )1---- - - - - - -- - - - -- - - -- - - - - -- - - - -
composro luminescente, usando como alvo micropéro-
las revestidas com antígenos do parasico. Também de-
tecta lgM residual.
Coeficiente de Witmer: trata-se de um cálculo ma-
temático que permite estimar se está havendo produção
local de anticorpos lgG -no vítreo e humor aquoso - na
suspeita de coxoplasmose ocular. Só deve ser utilizado
com os títulos obtidos por imunofluorescência indire-
ta, pois os demais mécodos não são padronizados para
outros líquidos biológicos que não sangue. Para tanto,
faz-se a IFI no soro e no líquido ocular para detecção de
lgG anricoxoplasma e dosa-se a lgG total em ambas as
amostras por imunoturbidimetria ou nefelometria. Des-
tacamos que seu uso vem sendo substituído pela reação
da polimearse em cadeia.
O coeficiente é dado pela fórmula:
C = IFI líquido I IFI soro x lgG soro I lgG líquido
Resultados superiores a três indicam produção intra-
ocular de anticorpos.
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO EM
INDIVÍDUOS IMUNOCOMPETENTES
A mais forre evidência de uma infecção aguda
em indivíduos imunocompetemes é a viragem soro-
lógica verificada por meio de análise de duas amos-
eras consecutivas: a primeira soronegativo e a segun-
da soropositivo. Emretamo, a detecção de lgM, não
acompanhada d e lgG, num indivíduo sintomático
com suspeita de infecção aguda, sugere fortememe
o diagnó stico. Em tais casos (lgM +/lgG-), novo exa-
me deve ser realizado, 15 a 20 dias após o primeiro,
para verificação da virage m de lgG, confirmando-se
emão o diagnóstico de infecção aguda e sorocon-
versão receme. Caso não ocorra a viragem, devemos
pensar em lgM fa lso-positiva ou mesmo amicorpos
lgM de nosso reperrório imune natural.
Nos paciemes assintomáticos, portadores de in-
fecções amigas, como freqüentememe encontrados
entre os doadores de órgãos, gestames e indivíduos
portadores do HIV, o perfi l encontrado é, em sua
maioria, lgG positiva/lgM negativa.
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO EM INDIVÍDU -
OS IMUNODEPRIMIDOS
Em função da alta prevalência da roxoplasmose, a
incidência de soroconversão em pacientes apresentan-
do AIDS é relativamente baixa, situando-se em torno de
1.9%. Entretanto, os critérios sorológicos habitualmen-
te observados em um quadro de infecção aguda estão
presentes de forma inconstante: altas concentrações
de anticorpos são observadas em apenas 30% dos ca-
sos; um aumento significativo dos títulos de anticorpos
pode ser detectado em 38% dos pacientes e a presença
de lgM pôde ser comprovada em apenas 4,8% dos casos.
O diagnóstico sorológico ESTÁ dificultado, uma vez que
há comprometimento na síntese de anticorpos. Por isso,
o título dos anticorpos lgG pode aumentar, permanecer
constante ou mesmo diminuir durante a infecção e não
há correlação com lgM, pois esta não é detectada com
freqüência. Mesmo utilizando diferentes técnicas para
pesquisa dos anticorpos, não se observou aumento na
sua taxa de detecção, traduzindo mais uma disfunção
na sua produção que problemas metodológicos na de-
tecção dos mesmos.
Dessa forma, nos pacientes imu nodeprimidos, a to-
xoplasmose sintomática corresponde, na maioria dos
casos, a quadros de reativação de infecção latente. Aso-
rologia é de pouquíssimo auxílio na rearivação. Nesses
pacientes, a rearivação é definida como o aumento dos
anticorpos lgG com ou sem a presença de anticorpos
lgM. O acom panhamento de pacientes HIV positivo
rem demonstrado prevalência da toxoplasmose (75%),
com incidência de rearivação em torno de 20%, o que
corresponde à incidência anual de 12%, sendo que em
80% dos casos o aumento nos títulos dos anticorpos
não é acompanhado nem imediatamente seguido de
sinais clínicos de roxoplasmose evolutiva, o que prova-
velmente traduz quadros de reativação subclínica, cujo
valor diagnóstico e prognóstico permanece ainda mal
definido. Acredita-se que possa corresponder a um
quadro evolutivo da parasitose, com liberação de bradi-
zoítos existentes no interior dos cistos. Isso poderia ser
responsável por uma resposta humoral secundária em
pacientes com função imune relativamente preservada.
Em indivíduos com imunodeficiência grave, tal resposta
pode não ocorrer, o que explicaria a ausência do aumen-
to na concentração de anticorpos nesses pacientes e o
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo Toxopfasma gondii
pouco valor diagnóstico dos restes sorológicos. Nesses
pacientes, um título alto de anticorpos poderia indicar
reativação que tivesse ocorrido vários meses, ou mesmo
anos, ames. A observação de uma rearivação sorológi-
ca pode ser considerada um fator de risco suplementar
quanto à ocorrência de toxoplasmose clínica, uma vez
que cerca de 17% dos pacientes acompanhados clinica-
mente apresentam infecção ariva no mês precedente ou
posterior ao aumento dos anticorpos. A confrontação
dos achados sorológicos com o status imunitário do in-
divíduo, avaliado pelo número de linfócitos T CD4, po-
deria melhorar o valor preditivo da sorologia.
A rearivação da infecção ocorre normalmente, quan-
do o número de linfócitos T CD4+ encontra-se abaixo de
200 cels/ml. A toxoplasmose cerebral é rara em pacientes
apresentando contagem de linfócitos CD4+ normal, sen-
do mais freqüente quando se observa número abaixo de
200 cels/ml. Entretanto, apenas 30% dos indivíduos com
baixa contagem dessas células apresentarão rearivação da
toxoplasmose. Os portadores de AIDS com diagnóstico
de toxoplasmose (cerebral, ocular ou pulmonar) apresen-
tam sorologia positiva em 98% dos casos. Porém, em ape-
nas 40% deles o aumento dos títulos dos anticorpos lgG
precedeu o apa recimento dos sinais clínicos da doença.
Do ponto de vista prático, é importante que a soro-
logia para toxoplasmose seja realizada em todos os pa-
cientes HIV positivo dentro da propedêutica infecciosa
inicial. Quando a sorologia é positiva, um acompanha-
mento semestral regular é aconselhável, a fim de eviden-
ciar reativação sorológica eventual, ainda que seu valor
prognóstico ainda necessite ser melhor definido.
DIAGNÓST ICO SOROLÓGICO NA GESTAÇÃO
Devido à alta prevalência da infecção em nosso meio,
uma mulher ao engravidar terá, em cerca de 50% dos casos,
adquirido a infecção no passado. Portanto, será possuidora
do perfil lgG+/IgM- sem riscos para o bebê. As pacientes
lgG-/IgM- são consideradas virgens de conta to com o pa-
rasito e deverão ser orientadas sobre medidas preventivas
e monitoradas durante o pré-natal, visando à possível aqui-
sição da infecção. O perfil de uma soroconversão recen-
te, em paciente suscetível, traduz-se freqüentemente por
perfil lgM+/IgG-. Deve-se fazer novo exame, 15 a 20 dias
após o primeiro, para confirmação e verificação da viragem
647
de lgG, confirmando-se então o diagnóstico de infecção
aguda. Bem mais raramente, a soroconversão aguda dá-se
pelo aparecimento apenas de lgG. Deve-se sempre repetir
o exame em 15 a 20 dias para confirmação e se o método
for semiquantitativo é possível monicorar o aumento dos
círulos. É importante ressaltar que a gravidez per se é um
forte estímulo à resposta humoral generalizada, portanto,
é comum reações falso-positivas em vários testes sorológi-
cos, inclusive lgG e lgM falso-positivas. Na verdade, o ideal
é que coda mulher em idade fértil seja avaliada para as in-
fecções do grupo TORCHS ames de engravidar, evitando.
assim, os tristes quadros de doenças congênitas. muico
embora a toxoplasmose possa ser tratada durante a ges-
tação, porém não sem efeitos colaterais. Hoje em dia, com
a utilização rotineira de métodos cada vez mais sensíveis,
tornou-se freqüeme, durante exames de pré-natal de roti-
na, a detecção de lgM em baixas concentrações, acompa-
nhada de lgG em níveis estáveis, a chamada lgM residual.
Esta pode permanecer por meses ou mesmo anos após o
episódio agudo inicial. Logo, a presença de lgM pode não
ser um indicador seguro de fase aguda nesses casos. Então,
diante de uma gestante apresentando lgMI+IgG+, quais
são as possibilidades diagnósticas?
• infecção aguda já com produção de lgG;
• lgM residual;
• reação inespecífica para lgM - lgM falso -positiva.
Por isso, provas adicionais são necessárias para eluci-
dação do perfil. Estas consistem em:
• repetição do exame pelo mesmo mérodo e no
mesmo laboratório para avaliar níveis de anticor-
pos, sempre com pareamento de amostras: resgate
da primeira amostra de sangue examinada em pa-
ralelo com a segunda (os laboratórios conservam
as amostras em soroceca por até seis meses). Um
aumento de no mínimo quatro vezes é sugestivo
de produção ativa de anticorpos. Títulos estáveis
apontam o contrário;
• avaliação da amostra por método convencional
para pesquisa de lgM (ex. ELISA ou IFI): esses mé-
todos, por serem menos sensíveis, obedecem ao
antigo padrão, no qual lgM permanece de três a
seis meses detectável após uma infecção aguda.
Pesquisa da avidez de anticorpos lgG: é o método
de escolha atualmente. Trata-se de uma reação de ELISA
648 [ Medi cina laboratorial para o clínico
e baseia-se no conhecimento imunológico no qual, na
fase aguda, os anticorpos apresentam menor afinidade
funcional/avidez pelo amígeno e essa avidez aumenta
com a cronificação da doença. Assim, numa gestante
com perfil lgG+/IgM+, um resultado de baixa avidez (avi-
dez< 30%) reforça a hipótese de que a infecção ocorreu
nos últimos quatro meses e aquele de alta avidez (avidez
> 60%) a afasta. Em nossa casuística, mais de 99% das
gestantes assintomáticas que são submetidas ao tes-
te são portadoras de lgM residual, portanto, refletindo
apenas a alta sensibilidade dos mérodos atuais para lgM.
Ressalta-se que para excluir a ocorrência de infecção
aguda durante uma gestação em andamento, o teste de
avidez deve ser realizado preferencialmente até a 163 ou
183 semana de gestação. Além desse tempo, fica impos-
sível discriminar se a infecção aguda aconteceu antes ou
durante a gestação.
Pesquisa de lgA ou lgE antitoxoplasma podem estar
presentes na fase aguda. De baixa sensibilidade, não são
realizadas na maioria dos serviços (Figura. 51.3).
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO DA
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
O diagnóstico definitivo da toxoplasmose congênita
pode ser difícil em crianças nascidas de mães nas quais
a infecção foi diagnosticada ou suspeitada na gestação.
O diagnóstico sorológico é dificultado, uma vez que o
recém-nascido produz anticorpos lgM em concentrações
ainda bastante baixas, dificultando sua detecção, mesmo
quando se utilizam testes mais sensíveis. Além disso. um
grande faror de confusão no diagnóstico sorológico é a
presença de lgG materna específica, que pode ser detecta-
da no sangue da criança durante o primeiro ano de vida.
Os anticorpos lgA podem ser observados duran-
te meses ou mesmo anos após a infecção aguda. Por
essa razão, eles possuem pouca utilidade no diagnós-
tico da toxoplasmose em adultos. Em contrapartido,
tem sido utilizada com relativo sucesso no diagnósti-
co da toxoplasmose congénita. Em um número im-
portante de recém-nascidos com doença congénita e
ausência de anticorpos lgM. o diagnóstico sorológico
tem sido estabelecido pela presença de anticorpos
lgA. A grande vantagem dos métodos atuais (captu-
ra, MEIA, ELFA. quimioluminescéncia) é garantir mais
sensibilidade para de[ecção de lgM na suspei[a de
infecção vertical. Mesmo assim, a resposta imune hu-
moral dos bebês pode não ser suficiente para que o
teste seja positivo. Portanto, uma pesquisa isolada de
lgM negativa, desde que haja suspeita epidemiológica
(sorologia materna) e/ou clínica, não exclui a infecção
congênita. A pesquisa de anticorpos lgM e lgA deve
ser realizada logo ao nascimento e repetida no 10Qdia
de vida da criança, a fim de di minuir o risco de conta-
minação com o sangue materno. Embora ~ua sensibi-
lidade necessite ser aperfeiçoada (70% para lgM e 65%
para lgA). a presença desses anticorpos praticamente
confirma o diagnóstico da doença congênita. No en-
tanto, a ausência dos mesmos não permite descartar a
infecção. Essas crianças devem então ser acompanha-
das mensalmente com sorologia e exame clínico. No
caso de crianças não infectadas. observa-se diminui-
ção progressiva dos anticorpos lgG, com negativação
dos mesmos entre o sexto e o oitavo mês de vida, na
maioria dos casos. Nos casos de infecção congênita, a
neossíntese de lgG pelo recém-nascido faz com que
haja uma permanência, ou mesmo aumento, nos títu-
los desses anticorpos, confirmando o diagnóstico de
toxoplasmose congênita. A grande dificuldade nesses
casos é que as técnicas sorológicas usuais são capazes
de detectar essa neossíntese apenas no terceiro ou
quarco mês de vida da criança, re[ardando o diagnós-
tico da infecção.
PERFIS SOROLÓGICOS NA INFECÇÃO
PELO TOXOPLASMA
• lgG-/IgM-: indivíduo suscetível;
• lgG+/IgM-: indivíduo portador;
• lgG-/IgM+: suspeita de infecção aguda. Repete-se
o teste em 15 a 20 dias para verificar soroconver-
são de lgG;
• lgG+/IgM+: infecção aguda já com produção de
lgG; infecção mais antiga com lgM residual; lgM
falso-positiva. Realizar avidez de lgG, se gestante.

Situação 1 Situação 2 Situação 3 Situação 4

Orientações Abandonar
rostreomento
Sorologio
trimestral

Trotar o
gestante
Encaminhar
poro
gestante gestante propedêutico
Encaminhar Encaminhar fetal
poro poro
propedêutico propedêutico
fetal feta l

Figura 51.3 - Rotina pré-natal da toxoplasmose conforme resultado da sorologia materna.

Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo Toxoplasma gondii 649

REFERÊNCIAS
1. Asburn D. Joss WL, Penningwn TH. Ho-Yen DO. Do lgA.
lgE. and lgG avtCity teses have any value in the diagno-
sis of roxoplasma infenion in pregnancy7 J Clin Pathol.
1998;51:312-5.
2. Auberr D. Maine GT. Villena I. Hum JC. Howard L. Sheu
M. er ai. Recombinanr anrigens ro derecr Toxoplasma
gondii-Specific inmunoglobulin G and immunoglobulin
M in human sera by enzyme immunoassay. JClin M icro-
bial. 2000;38(3):1144-50.
3. Avelino MM. Campos JR D. Parada JCB. Castro AM.
Pregnancy as a r sk factor for acure roxoplasmosis sero-
conversion. European J Obstet Gynecol Reprod Biology.
2003;108:19-24.
4. Bobic B. Sibalic D. Djurkovic-Djakovic O. High leveis of
lgM amibodies specific for Toxoplasma gondii in preg-
nancy 12 years after primary roxoplasma infection. Gy-
necol Obstet lnvest. 1991;31:182-4.
S. (amargo ME. Silva SM. Leser PG. Granaro CH. Avidez de
anticorpos lgG específicos como marcadores de infec-
ção primária recente pelo Toxoplasma gondii. Rev lnst
Med Trop. 1991;33(3):213-8.
6. Couto JCF. Leite JMB. Silva MVR. Diagnóstico laboratorial
da toxoplasmose na gestação. Femina. 2002;30:731-7.
7. Dureau PDH. Hennequi C. Uteza Y, Bron A, Dufier JL.
Congenital toxcplasma chorioretinitis transmitted by
preconceptional y immune women. Br J Ophthalmol.
1998;82:1444-8.
8. Gavinet MF. Robert F. Firtion G. Delouvrier E. Henne-
quin C. Maurin JR. et ai. Congenital coxoplasmosis due
maternal reinfection during pregnancy. J Clin Microbial.
1997;35:1276-7.
650 [ Medicina laboratorial para o clínico ]r---------------------------------
9. Gorgievski-Hrisoho M. Germann D. Maner L Diagnostic
implications of kinetics of immunoglobulin MandA an-
tibody responses to Toxoplasma gondii. JClin Microbial.
1996;34(6):1506-11.
10. Gross U. Kempf MC. Seeber F. Luder CGK, Lugert R. Bo-
hne W. Reacrivarion of chronic roxoplasmosis: Is rhere a
link w srrain-specific differences in the parasite? Behring
lnst Mitt. 1997;99:97-106.
11. Hassan M, Hegab M, Abaza BE, Nasr ME. Mowafy NM.
Specific antiToxoplasma amibodies in relation to in-
fection and reinfection using different infective stages.
Egypt Soe Parasitai. 1999;29:119-29
12. )acquier P. Zufferey J. Winderli W. Diagnostic biologique
de la roxoplasmose au cours de la grossesse: méthods,
interprétations et recommandations pratiques. Schweiz
Med Wochenschr. 1995;125(65):39-51.
13. Kravetz J. Federman DG. Toxoplasmosis in pregnancy.
Am JMed. 2005;118:212-6.
14. Naor Y. Guptill DR. Remington JS. Duration of lgM anti-
bodies to Toxoplasma gondii after acure acquired roxo-
plasmosis. J lnfect Dis. 1982;145:770.
15. Takahashi EEH. Rossi CL. lgM and lgA antibody respon-
ses in 12 cases of human acquired toxoplasmosis. Rev
lnst Med Trop S Paulo. 1997;39(6):327-31.
16. Takahashi EEH. Rossi CL. Use of three immunological te-
chniques for t he detection ofToxoplasma sp lgA antibo-
dies in acure toxoplasmosis. J Clin Pathol. 1994;47:1101-4.
17. Wong SY, Hadju MP, Ramirez R. Thulliez P. Mcleod R.
Remingcon )S. Role of specific immunoglobulin Ein diag-
nosis of acure Toxoplasma infection and Toxoplasmosis.

52
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM
A doença de Chagas é uma antropozoonose, causa-
da pelo protozoário flagelado Trypanosoma cruz1, uans-
mitida ao homem e a vários outros mamíferos. principal-
mente através de vetores invertebrados, os triatomíneos,
conhecidos como "barbeiros".
Inicialmente era uma enzomia (forma silveme) que
se espalhou entre as populações humanas rurais, devi-
do aos movimentos migratórios e invasão. pelo homem,
de ecótopos naturais dos n iacomíneos. Algumas espé-
cies adaptaram-se às moradias humanas, especialmente
àquelas mais precárias e a partir desse convívio com os
vetares, a infecção humana emergiu.
EPI DEMIOLOGIA E FORMAS DE TRANSMISSÃO
Também conhecida como tripanossomíase america-
na, apresenta distribuição endêmica exclusivamente na
América Latina e constitui importante problema de saú-
de, atingindo 13 milhões de pessoas. sendo 21.000 mor-
res regisnadas a cada ano em toda a região acometida.
Gera elevado custo socioeconômico. traduzido pelo so-
frimento dos paCientes e familiares, absemeísmo laboral.
necessidade de procedimentos médicos e utilização de
tecnologias d1agnósticas e terapêuncas complexas. além
de aposentadoria precoce por invalidez e anos de vida
perdidos. especialmente nos países de maior prevalência.
Sua epidemiologia, em nosso país. vem sendo modi-
ficada ao longo do tempo. Por ocasião de sua descaber-
Eliane Dias Gontijo
Lúcia Maria da Cunha Gaivão
Silvana Maria Elói Santos
DOENÇA DE CHAGAS
ta, em 1907 por Carlos Chagas. acometia praticamente
todas as faixas etárias, especialmente crianças. A par-
tir da década de 80, com a concretização das grandes
campanhas de erradicação do vecor uansm1ssor e do
controle de doadores em bancos de sangue. o número
de casos novos tem decaído significativamente. fazendo
com que, awalmeme. a infecção seja pouco freqüeme
em indivíduos com menos de 20 anos. A redução da
transmissão vetorial resultou também na diminuição
de gestantes e de doadores de sangue infectados, o que
reduziu os riscos de transmissão transfusional e congê-
nita. Quanto ao número total de pacientes infectados
no Brasil. admite-se que seja em corno de três milhões, a
maioria nascida ames de 1980.
TRANSMISSÃO VETORIAL
Forma de transmissão responsável pela manutenção
endêmica da mfecção. Ocorre basicamente no imenor
do domicílio. pelo comaco da pele ou mucosa, fenda
pelo triatomíneo durante repasto sangüíneo, com as
fezes do insero que contém a forma infectante do
Trypanosoma cruzi - tripomastigota metacíclica. Entre as
mais de 120 espécies de triacomíneos conhecidas. apenas
31 estão relacionadas à transmissão da doença. No Brasil.
as espécies que assumiram real importância em saúde
pública. em função de sua capacidade de domiciliação,
foram o Triatoma infestans, Panstrogylus megrstus

(Nordeste, Sudeste, Sul), Triatoma brasiliensis, Triatoma
pseudomaculata (Nordeste) e Triatoma sordida (Bahia.
Sudeste, Centro-Oeste).
A partir da década de 80. quando os programas de
controle do veror tornaram-se efetivos e com am pla co-
bertura, a transmissão verorial da doença vem perdendo
a sua Importância. Em 2005. o Brasil recebeu o cenifica-
do da OMS/OPAS de erradicação do Triatoma injestans.
Entretanto. diante da presença. em diversas localidades,
de T sordida e P megistus, e da possibilidade de repo-
voamento do T. infestans, a vigilância deve ser contínua.
Disse Carlos Chagas:
"Cumpre. antes de tudo, afastar toda a pos-
sibilidade de procriação do inseto nas casas
cujas paredes devem ser rebocadas e livres de
fendas e cujas coberturas devem obedecer a
cuidados visando o mesmo objetivo. Nas zo-
nas infestadas, as casas apenas barreadas ou
cobertas de capim são absolutamente conde-
náveis, visto constituírem os grandes focos de
barbeiros, que aí encontram condições as mais
propícias de existência."
TRANSMISSÃO TRANSFUSIONAL
Comprovada nos anos 50, a transmissão trans-
fusional foi considerada problema grave de saúde
pública, estimando-se que, ames da década de 80,
cerca de 20 mil novos casos de doença de Chagas
transfusional eram produzidos anualmente no Brasil.
Freqüemememe despercebidos e oligossintomáticos,
eram pouco notificados. A sorologia de doadores
não era obrigatória e poucos serviços praticavam qui-
mioprofilaxia com violeta de genciana, que havia se
mostrado eficaz em Goiás e no Triângulo Mineiro. A
criação do Sistema Nacional de Sangue e Hemoderi-
vados instituiu a obrigaroriedade da seleção sorológi-
ca dos candidatos à doação, além de proibir a doação
remunerada. Observou-se. ainda. progressiva queda
da taxa de prevalência da infecção entre candidatos
à doação, caindo de cerca de 7,0%, nos anos 70, para
aproximadamente 0,5%, em 2004, devido ao controle
da transmissão vetaria!. Hoje, os riscos de transmissão
transfusional no Brasil são mínimos.
652 ( Medicina laboratorial para o clínico
TRANSMISSÃO VERTICAL
Arualmeme, a via vertical é considerada a principal
forma de manutenção da transmissão urbana da infec-
ção chagásica. A transmissão através do leite humano é
possível, mas muiro improvável. A cransmissão vertical
parece escar associada ao grau de parasirem1a, caracte-
rísticas da cepa, fatores placentários, obstétricos, imunes
e nutricionais. A gestante pode transmitir a infecção ao
feto em qualquer período da gestação, até mesmo no
momento do parto, pelo contara das mucosas do fem
com o sangue da mãe infectada. A taxa de transmissão
da infecção chagásica da mãe infectada para o filho va-
ria de 0.5 a 3% na maioria dos eswdos. No Brasil. a taxa
de transmissão é variável e em Minas Gerais. atualmen-
te, estima-se em menos de 1%. A razão para o declí-
nio da transmissão vertical é a progressiva diminuição
na prevalência da infecção nas gestantes. t importante
ressalcar que não é raro observar amastigoras e altera-
ções anatomoparológicas na placenta. na ausência de
infecção fetal.
TRANSMISSÃO ORAL
Suspeita-se que a transmissão do T cruzi pela via oral
seja freqüente entre animais. no ciclo silvestre. já que
os mamíferos reservatórios do parasiro. em sua grande
maioria. são onívoros. Na última década. microssurros
de doença de Chagas aguda têm sido registrados, rela-
cionados à ingestão de alimentos contaminados, princi-
palmente suco de açaí e caldo de cana produzidos arre-
sanalmente. A contaminação de caldo de cana se faz ao
prensar a cana junto com algum triaromíneo infectado,
com liberação das fezes contaminadas na bebida. Quan-
to ao suco de açaí, ao fazer seu ninho nas folhas ou ca-
cho da palmeira. o inseto pode ser carregado e tritu rado
com a fruta. Essa forma de transmissão é considerada
acidental, mas tem importância epidemiológica na re-
gião amazónica.
OUTROS MECAN ISMOS
São considerados excepcionais e incluem transplan-
tes de órgãos ou de medula e acidentes de laboratório.
ETIOLOGIA
O Trypanosoma cruzi, parasico flagelado da fa-
mília Trypanosomatidae, caracceriza-se por possuir
cinecoplasco e um único flagelo. Apresenta em seu
ciclo crês formas evol utivas: uipo mastigota (forma
infectante). epimastigotas (forma de multiplicação
do parasito no vetar ou em culturas), amastigotas
(forma de multiplicação no interior das células hos-
pedeiras). Escudos de caracterização bioquímico-
molecular do parasico permitiram o reconhecimen-
to de três grupos distintos denom inados zi modemas
(população com o mesmo perfil de isoenzimas): zi-
modemas I e III, constituído de amostras proceden-
tes do ciclo silvestre, e zimodema 11, re presentado
por amostras do ciclo domici liar. Assim, as popula-
ções de T cruzi podem ser divididas em duas linha-
gens filogenéticas maiores: T cruzi I (correspondente
aos zimodemas I e III) e Tcruzi li (correspondente ao
zimodema 11).
Durante o repasto sanguíneo em hospedeiros
infectados pelo parasito, os triaromíneos ingerem
formas circulantes (tripomastigotas). Estas se trans-
formam no seu cubo digestivo em epimastigotas.
que se perpetuam por toda a existência do vetor
(um a dois anos) e atingem o reta, onde se dife-
renciam em tripo mastigotas metacíclicos, que são
eliminados com as fezes do insero. No hospedeiro
venebrado. a forma cripomastigota pode penetrar
em várias células: músculo liso e estriado, macrófa-
gos, célu las epi teliais. fibroblastos. Na célula hospe-
deira, o tripomastigota se diferencia em amastigo-
ta e inicia sua divisão intracelular. Posteriormente,
ocorre a transformação de amastigotas em cripo-
mastigotas, que são liberados quando a célula se
rompe, alcançando a corrente circulatória, de onde
invade o utras células e tecidos, podendo eventual-
mente infectar insetos vetares e perpetuar o ciclo
de transmissão.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Caracterizada por início agudo e desenvolvimento
crônico, reconhece-se, na doença de Chagas, a presença
de duas fases da doença: aguda e crônica.
Investigação laboratorial do paciente com doença de Chagas
FASE AGUDA
Após período de incubação de aproximadamente
sete a 10 dias na transmissão vetorial e de até 100 dias
pela via uansfusional, inicia-se a fase aguda, que pode ser
aparente ou inaparente. A fase aguda é definida basica-
mente pela alta parasitem ia detectável por exames para-
sitológicos diretos do sangue, tendo duração geralmente
entre três e oito semanas, podendo ser letal em crianças
de baixa idade e indivíduos imunocomprometidos ou
evoluir para forma crônica de longa duração. Quando
sintomática, pode apresentar sinais de infecção sistémica,
como febre, mal-estar geral. cefaléia, astenia, hiporexia,
linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, edema facial e
de membros inferiores, de imensidades variáveis. Alguns
sinais são característicos, apesar de infreqüemes, como
aqueles de porta de entrada (sinal de Romana - edema
ocular bipalpebral unilateral e chagoma de inoculação -
lesão cutânea eritematosa endurada). Os casos graves
cursam com imensa miocardite e/ou meningoencefalite
e parasitos intracelulares são encontrados em vários ti-
pos celulares. incluindo macrófagos, células musculares
lisas e estriadas, adipócitos e células da glia. Observa-se
também necrose de miocardióciros não parasitados.
Nos demais órgãos, a inflamação é focal ou multifocal,
sempre em relação direta com células parasitadas. Os
neurônios nos plexos mioentéricos podem exibir lesões
regressivas de vários graus ou mesmo necrose e lise.
Quando adequadamente tratada, a doença de Cha-
gas aguda pode curar-se em proporções que chegam a
90% dos casos.
FASE CRÔN ICA
Caracteriza-se por baixíssima parasitemia e elevado
nível de anticorpos da classe lgG. A partir da fase agu-
da, a infecção passa por longo período de latência clínica
em que o paciente não apresenta manifestações clínicas.
eletrocardiográficas e/ou radiológicas e o diagnóstico é
feito somente pela positividade sorológica e/ou parasi-
tológica, sendo esse período conhecido como FORMA
CRÔN ICA INDETERMINADA da doença de Chagas.
Em 1984, foram estabelecidos os seguintes critérios para
a definição da forma indeterminada na I REUNIÃO DE
PESQUISA APLICADA EM DOENÇA DE CHAGAS:
653
 • posicividade sorológica e/ou parasicológica para
doença de Chagas;
• ausência de sintomas e ou sinais da doença;
• eletrocardiograma convencional normal;
• estudos radiológicos do coração, esôfago e cólon
normais.
No Consenso Brasileiro em Doença de Chagas
(2005), a definição foi mantida e foi também reafirmado
que não são necessários outros exames complementares
para a classificação.
Enquanm cerca de metade dos pacientes infectados
permanece nessa forma, outros evoluem para formas crê-
nicas determinadas da doença, após 10 a 30 anos, com
evidências de comprometimento cardíaco e/ou digestivo.
A forma digestiva está presente em 7 a 10% dos por-
tadores da doença de Chagas, mas a prevalência depende
da região geográfica. No Brasil, registra-se maior número
de casos na reg1ão central do país, compreendendo parte
dos estados de Minas Gerais, Goiás, São Paulo, Bahia e
sul do Piauí. Sua ocorrência é excepcional nos países si-
tuados acima da linha equatorial, como a Venezuela e os
países da América Central. Acomete rodo o trato gastrin-
testinal. mas, em geral. há predominância do esôfago e
colo. A lesão esofagiana leva à formação de megaesôfago,
conseqüente à incoordenação morara da musculatura
do esôfago e acalasia do cárdia, provocadas pela redução
quantitativa dos neurônios dos plexos inrramurais, se-
cundária à intensa destruição dos neurônios do sistema
nervoso periférico que ocorre fundamentalmente na fase
aguda, levando à dilatação e alongamento do esôfago.
Os sintomas mais freqüenres são disfagia mais acentuada
para sólidos e frios (é clássica a queixa de engasgos com a
ingestão de arroz frio), singulros e regurgitação com elimi-
nação de alimentos ingeridos na ausência de vômiro ou
náuseas. Epigasrralgia, azia e sialorréia são comuns e estão
relacionadas à esofagite secundária à retenção alimentar.
Em casos mais graves e crônicos. observam-se desnutri-
ção e sintomas broncopulmonares de aspiração.
No megacolon chagásico, a denervação intrínseca
do colo e do rem também repercute em sua fisiologia
mocora, ocasionando dificuldade na propulsão do bolo
fecal e acalasia do esfíncter interno do reta. A principal
manifestação clínica observada é a obstipação Intestinal,
de caráter lemo, insidioso e progressivo. Seguem-se si-
nais e sintomas como meteorismo, disquesia e formação
654 ~dicina laboratorial para o clínico
de fecalomas. Entretanto, aproximadamente 25% dos
pacientes com dilatação evidente do colo apresentam
ritmo intestinal normal.
A cardiopatia chagásica crônica é a prinopal mani-
festação mórbida, com prevalência de 30 a 35%. Ocorre
mais comumente em indivíduos entre 20 e 50 anos de
idade, geralmente 10 a 30 anos após a 1nfecção pelo T.
cruzi. Na maioria dos casos, os pacientes são assintomá-
ticos, sem cardiomegalia e apresentam ao eleuocardio-
grama somente sinais de distúrbios na formação ou con-
dução do estímulo elétrico. Entre as características mais
peculiares da cardiopatia chagásica crônica, destacam-se
especialmente o seu caráter fibrosante, considerado o
mais expressivo entre as miocardites, a alta freqüência e
alta complexidade de arritmias cardíacas e sua associação
com distúrbios da condução do estímulo atrioventricu-
lar e intraventricular. t importante a grande incidência
de morte súbita e fenômenos tromboembólicos.
Os sintomas e sinais clínicos mais freqüentes são de
insuficiência cardíaca, com predomínio da congestão sis-
témica, disritmias ventriculares e bloqueios atrioventri-
culares. Precord1alg1a pode estar presente e é geralmente
atípica para isquem1a miocárdica.
As principais alterações eletrocardiográficas são: blo-
queio completo do ramo direito com ou sem bloqueio
de ramo esquerdo, bloqueio atrioventriclar de primeiro,
segundo e terceiro graus, extra-sistolia ventriculares, so-
brecarga de cavidades cardíacas, alterações da repolariza-
ção ventricular, entre outras. Anormalidades contráteis
segmentares podem estar presentes em ambos os ven-
trículos e a lesão mais característica é o aneurisma apical,
que favorece formação de trombos intracavitários.
A associação de formas cardíacas e digestivas pode
ocorrer. Entretanto, o acometimento cardíaco é o gran-
de responsável pela morbidade e mortalidade na doença
de Chagas.
QUADRO CLÍN ICO DA CRIANÇA
INFECTADA VERTICALMENTE
A infecção da criança du rante sua gestação pode le-
var a alterações importantes no desenvolvimento fetal.
que predispõem ao aborto, morre fetal. prematuridade e
desnutrição fetal. Na maioria dos estudos, 50 a 90% dos
recém-nascidos infectados nascem assintomáticos, não
havendo perfil clínico caracceríscico da doença de Chagas
congênita. Parte das crianças infectadas pode apresentar
quadro clínico comum a outras infecções congênitas,
sendo mais comumente encontrados: hepatoespleno-
megalia, anasarca, distúrbios respiracórios agudos, hepa-
cice e sepse. A meningoencefalice e a miocardice cambém
podem ocorrer. mas são observadas principalmente nos
casos de cc-infecção com o HIV. São relatadas também
febre, icterícia, anemia hemolítica, hemorragias cutâneas,
cianose, coriorretinite, opacificação do corpo víueo. cha-
gomas metastáticos. calcificações cerebrais e alterações
digestivas incluindo destruição neural que pode levar a
megaesôfago e megacolon. Felizmente, são altos os ín-
dices de cura das cnanças tratadas precocemente com
drogas tripanomicidas. A simples presença de infecção
materna pelo T. cruzi não afeta o crescimento inrra-uce-
rino e maturidade dos fetos não infectados.
REATIVAÇÃO DA FORMA CRÓN ICA
Pacientes chagásicos crônicos podem apresentar rea-
tivação da infecção diante de quadro de imunossupres-
são, como em neoplasias, AIOS, após transplantes e nos
tratamentos com corticoesteróides e quimioterápicos. A
pnncipal manifestação é o quadro de meningoencefalite
com lesões cerebra1s focais, d1fusas. expansivas ou pseu-
dotumorais. Curiosamente, em alguns casos de reativação
da doença de Chagas, o parasiw pode não ser encontrado
no sangue periférico e o diagnóstico da reativação é feito
pelo achado de imenso parasitismo em exame hiswpaw-
lógico, principalmente quando há envolvimento da pele,
como observado em pacientes submetidos a transplante
cardíaco. Nesses casos. ocorrem lesões cutâneas com ca-
racterísticas clínicas de eritema nodoso ou nódulos erite-
mawsos ulcerados e cujo processo inflamatório estende-
se ao tecido celular subcutâneo. Trata-se de quadro grave,
mas com resposta terapêutica muitas vezes eficaz.
EXAMES lABORATORIAIS NO
DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS
Para o diagnóstico da doença de Chagas, podem ser
empregados méwdos parasiwlógicos ou sorológicos.
Em geral, os méwdos parasimlógicos estão resuims às
Investigação laboratorial do pacience com doença de Chagas
formas clínicas que apresentam maior parasitem ia, como
a forma aguda. a forma congênita e a rearivação de uma
infecção crónica. Já o diagnóstico sorológico, mais am-
plamente utilizado, é o empregado para o diagnóstiCO
da infecção crónica e na seleção de doadores de sangue.
Quadro 52.1 - Exames ma1s 1nd1cados de acordo com a
fase da infecção
Fase aguda Fase crônica
Exames parositológicos Exames sorológicos
(detecção d o parasito) !detecção de anticorpos)
• Pesquiso d irelo o fresco • Ensoros imunoenzrmólicos
• Mrcrohemolócnro • lmunofluorescêncio indueto
• Goro espesso • Hemog,u:rnoçõo morrera
DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
Os méwdos parasitológicos empregados no diag-
nóstico da doença de Chagas são divididos em direws
e indirews. Consrderam-se direws aqueles que pesqui-
sam diretameme o uipanossoma na amosua. enquanto
os indirews utilizam esuatégias variadas para faci litar a
detecção do parasito, como hemocultura e reação de
polimerização em cadeia (PCR).
Métodos diretos
Estão indicados naquelas siruações que cursam com
maior parasitemia, como a fase aguda recente (durante
as seis prime1ras semanas de infecção), quadros de rea-
tivação e infecção congênira recente. São exames que
podem ser realizados em laboratórios clínicos conven-
cionais. pois não requerem equipamentos especrais, mas
é necessário que os profissionais tenham experiência no
reconhecimenw do T cruzi. O mais simples desses pro-
cedrmentos é o EXAME A FRESCO. Para sua realização,
cerca de 5 !JL de sangue anticoagulado ou colh1do por
punção capilar são examinados entre lâmina e lamínula.
no aumento de 400x, para visualização do tripanossoma
vivo. Pelo menos 100 campos deverão ser avaliados para
a liberação de pesquisa negativa. Variações desse méto-
do foram desenvolvidas com a finalidade de melhorar a
sensibilidade. As variações ma1s utilizadas são a pesquisa
655
em GOTA ESPESSA corada por Giemsa, a PESQUISA
EM CREME LEUCOCITÁRIO, o MÉTODO DE STROUT
e o método QUANTITATIVE BUFFY COA T. Este último foi
descrito in icialmente para malária e consiste em microsco-
pia de fluorescência, utilizando objetiva de 60X e grande
profundidade de campo, para verificação de rripanosso-
mas em sangue colhido com EDTA e colocado em tubo
capilar comendo laranja de acridina. Já para a pesquisa
no creme leucocitário, o sangue é colhido em 6-8 tubos
capilares hcparinizados c centrifugados cm centrífuga
de micro-hematócrito por 10 minutos. Os tubos capila-
res são dispostos sobre uma lâmina de vidro e fixados,
em suas extremidades, com fita adesiva. A camada leu-
cocitária é examinada por microscopia para visualização
dos movimentos do parasito vivo. Não é recomendada a
quebra dos tubos para exame direto do creme leucoci-
tário, pelo risco de contaminação acidental. Para o mé-
todo de Strout, 3 ml de sangue sem anticoagulante são
incubados por 60 minucos, a 3PC. O soro é retirado com
pipeta Pasteur e centrifugado a 160 g, por três minutos,
para eliminação de eventuais hemácias. O sobrenadante
é centrifugado novamente, a 400 g, por seis minutos, e o
sedimento é examinado em microscopia convencional.
Métodos parasitológicos indiretos
A fase crónica da doença de Chagas é caracterizada
por parasitemia subpatente no sangue periférico. Nessa
fase não é possível identificar o parasito por métodos di-
retas, mas pode ser deteccado pelos métOdos indiretos
clássicos, como xenodiagnóstico, hemocultura e PCR,
que apresentam sensibilidade variável, entre 45 e 70%.
Esses procedimentos são limitados aos laboratórios es-
pecializados, apresentam elevado custo operacional e
necessitam de pessoal treinado para a sua execução.
Indicações: esses métodos são indicados em situa-
ções distintas, como para confirmação do diagnóstico
em casos de sorologia duvidosa, avaliação pré e pós-tra-
tamento específico, diagnóstico de infecção congénita e
quando se pretende isolar cepas do T cruzi.
Xenodiagnóstico
O xenodiagnóstico, desde a sua descrição por
Brumpt, em 1914, foi muito aplicado para a pesq uisa e
656 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1-- -- - -- - - -- - -- -- - - - - - - - -- - - -- - - -
identificação do T cruz1. Erealizado usando-se triaromí-
neos criados em laboratório e alimentados com sangue
de aves. Ninfas são distribuídas em 10 exemplares por
caixa, aplicando-se quatro caixas no braço e antebraço
do indivíduo para que os insetos realizem os seus repas-
tas sanguíneos, durante 30 minutos. Após 30, 60 e 90
dias, as fezes e urina dos triaromíneos e/ou os intestinos,
obtidos por compressão ou dessecação, são colocados
em solução fisiológica e examinados ao microscópio em
médio aumento para pesquisa de formas epimasrigocas
e tripomastigotas metacíclicas do T. cruzi. No exame
microscópico das fezes para a pesquisa de flagelados, é
muito importante fazer a distinção entre o T cruzi e o T
range/i. Este último pode ser detectado nas glândulas sa-
livares e na hemolinfa dos triatomíneos e a diferenciação
morfológica com o T cruzi também pode ser realizada
em esfregaços das fezes positivas para tripanossomací-
deos após a coloração. Esse método, por ser de proce-
dimento biológico complexo, faz com que seu emprego
na rotina seja bastante li mitado.
As reações alérgicas advindas da aplicação do xeno-
diagnóstico no local da picada do inseto podem ser evi-
tadas realizando-se o xenodiagnóstico artificial, em que
os triatomíneos alimentam-se através de tênue membra-
na, em sangue venoso do indivíduo suspeito, coletado
previamente com anticoagulante.
Hemocu/tura
O T cruzi cresce e multiplica-se fac ilmente em vá-
rios meios acelulares contendo componentes como,
sais, proteínas e derivados da hemina. Por algumas dé-
cadas, a hemocultura não foi usada para identificar o
parasito na fase crónica da doença de Chagas devido
à baixa sensibilidade. A partir da década de 60, a téc-
nica de hemocul tura começou a ganhar credibilidade
entre os pesquisadores da área. Em 1975, um trabalho
relevante nesse campo fo i desenvolvido por Mourão e
Mello, que introduziram o procedimento de retirar o
plasma e lavar as células para a remoção de anticorpos
e outros fatores que poderiam apa rentemente in ibir o
crescimento do T cruzi. Posteriormente, outras modifi-
cações também contribuíram para aumentar a sensibi-
lidade do método. Resumidamente, a técnica consiste
na coleta de 30 ml de sangue venoso que deverão ser
imediatamente centrifugados a 300 g por 10 minutos
à temperatura ambiente ou a 4°C. Após remoção do
plasma, o sedimento é lavado em meio LIT e distribu-
ído em tubos contendo o mesmo meio. A cultura é
realizada em estufa com temperatura entre 26 e 28°C e
examinada ao microscópio com aumento 400x, men-
salmente, até 120 dias.
A positividade dessa técnica varia de 30-70% quando
é realizada uma única hemocultura, variando, inclusive,
de acordo com a região geográfica, o que provavelmen-
te reflete a diferente constituição genética das cepas do
T cruzi que circulam em cada região. Dados da literatura
relatam que a realização de hemoculturas seriadas au-
menta a positividade da técnica. A PARASITEMIA ES-
CASSA E INTERMITENTE nos indivíduos infectados na
fase crónica da doença de Chagas explica a dificuldade
na detecção do T cruzi em todas as amostras de sangue
coletadas.
Reação de polimerização em cadeia (PCR)
A PCR descrita em 1985 vem sendo expandida e
abrindo novas perspectivas para o seu emprego no diag-
nóstico e caracterização de diferences agentes infecciosos
e parasitários A sua aplicação no diagnóstico da doença
de Chagas tem sido intensificada para amplificar seqü-
ências do DNA nuclear e/ou seqüências do minicírculo
do kDNA em sangue ou soro humano usando diferentes
protocolos.
Na fase crónica da doença de Chagas, o teste de PCR
seguido de hibridização tem se mostrado uma alterna-
tiva para a comprovação da presença do parasito, devi-
do à sua capacidade de detectar quantidades mínimas
de DNA. Mesmo com o aprimoramento dos diferentes
procedimentos da técnica, a sensibil idade da PCR varia
entre 25 e 100%. Essas diferenças de positividade na PCR
reforçam aquelas obtidas com os testes parasitológicos
indiretos e podem ser explicadas pela PARASITEMIA
ESCASSA E INTERMITENTE.
DIAGNÓSTICO SOROLÓG ICO
Anticorpos antiT cruzi atingem concentrações séri-
cas detectáveis pela maioria das técnicas convencionais
de 20 a 30 dias após a infecção. A partir de então, os
níveis séricos se mantêm estáveis. Além do diagnóstico
Investigação la boratorial do pac iente com doença de Chagas
de formas crónicas, os procedimentos sorológicos são
usados também na triagem de doadores de sangue e em
inquéritos epidemiológicos. Baseiam-se na detecção de
anticorpos, principalmente da classe lgG, contra deter-
minantes antigênicos do T cruzi e os títulos desses an-
ticorpos não apresentam relação com a gravidade e/ou
apresentação da doença. Como todo teste sorológico.
os valores preditivos positivo e negativo dependem da
sensibilidade e especificidade do método e da prevalên-
cia da infecção.
Métodos: as técnicas mais empregadas são imuno-
fluorescência indireta, hemaglutinação indireta e imune-
ensaio enzimático, por apresentarem altos valores de sen-
sibilidade e especificidade, superiores a 95%. Acualmeme,
encontram-se disponíveis testes não convencionais que
empregam preparações antigênicas mais purificadas,
como antígenos recombinantes e peptídeos sintéticos,
com a finalidade de incrementar a especificidade. Entre
estes, ressalta-se o teste de aglutinação de partículas de
gel, em cartão (PaGIN- DIAMED).
lmunoe nsaios e nzimát icos {ELISA)
Metodologia de simples execução, com possibilida-
de de automação, altas sensibilidade e especificidade, é
considerada a mais sensível das técnicas convencionais,
sendo amplamente utilizada na rotina dos serviços de
hemoterapia e de diagnóstico. Consiste na reação de
soros humanos com antígenos solúveis e purificados
da forma epimastigotas do T cruzi, obtidos a partir de
cu ltura in vitro, que são previamente adsorvidos nas ca-
vidades de microplacas. Atualmente, alguns fabricantes
têm empregado antígenos recombinantes como subs-
trato antigênico como forma de minimizar a ocorrênCia
de reações falso-positivas (Para maior detalhamento das
técnicas ver capítulo 6).
Re ação de he maglutinação ind ireta
Teste de fácil execução e bom desempenho, apre-
senta sensibilidade menor que os testes de imuno-
fluorescência e de ELISA. Baseia-se na aglutinação de
hemácias de carneiro o u ave revestidas com antígenos
derivados da forma epimastigota do T cruzi. A leitu-
657
ra é feita a olho nu. com cerro grau de subjetividade
de interpretação. A amosrra é considerada reagente
quando as hemácias estão distribuídas de maneira ho-
mogênea, em forma de tapete ou manto, ocupando
área maior que 50% do fundo da placa; não reagente
quando as hemácias ficam acumuladas em forma de
bocão no fundo do poço; e é considerada indetermi-
nada quando apresenta qualquer padrão diferente dos
anteriores. Pode ser qualitativa ou quantitativa, quan-
do diluições seriadas são realizadas. Para tanto, a di-
luição inicial indicada pelo fabricante (aquela utd1zada
no teste qualitativo) é postenormente diluída sucessi-
vamente na razão 1:2. As diluições são testadas como
a reação qualitativa e o título será a última diluição na
qual a reação fo i positiva.
Reação de imunofluorescência indireta
Teste de elevada sensibilidade. embora apresente
reações cruzadas, em particular com leishmanioses.
Pode ser qual1tat1vo ou quant1tanvo (com titulação).
Baseia-se na reação de soros ou plasmas humanos com
parasitos da forma epimastigota fixados em lâminas
de microscopia para fluorescência. A reação entre o
antígeno fixado e o anticorpo presente nas amostras
é visualizada após a adição de antiimunoglobulina hu-
mana conjugada com isotiocianato de fluoresceína (ver
capítulo 6). A leitura é realizada em microscópio de flu-
orescência:
• amostra reagente: presença de fluorescência uni-
forme em todas as membranas do tripanossoma;
• amostra não reagente: ausência total de fluores-
cência nos tripanossomas;
• amostra indeterminada: qualquer padrão dife-
rente dos descntos.
Outros métodos
Tem-se procurado melhorar qualidade dos testes até
então utilizados, a partir do emprego de antígenos recom-
binantes e/ou peptídeos sintéticos, na tentativa de evitar
reações cruzadas. observadas com os testes convencio-
nais de diagnóstico. Dentre outros, o teste de western-
blot mostra-se promissor como teste confirmatório.
658 [ Medicina laboratorial para o clínico
A reação de Guerreiro e Machado ou fixação de
complemenro para doença de Chagas. já em desuso,
deve ser abandonada. A sensibilidade do teste é baixa e
a sua reprodut1b11idade não satisfaz os padrões de quali-
dade vigentes.
INTERPRETAÇÂO DOS TESTES SOROLÓGICOS
Apesar da grande expert1se já adquirida, existem mui-
tas dificuldades na padronização dos testes sorológicos
para doença de Chagas em uso. A ocorrência de reações
cruzadas com soros de pacientes portadores de leishma-
niose, infecção pelo HIV e doenças auto-imunes é descri-
ta, assim como a verificação de resultados negativos em
pacientes comprovadamente chagásicos.
A Figura 52.1 mostra fluxograma baseado na reco-
mendação do Consenso Brasileiro em Doença de Cha-
gas, em 2005.
Realização de d ois
testes sorológicos de
pri ncípios diferentes
(ELISA, IFI ou HAI)
Figura 52.1 - Fluxograma do diagnóstiCO na fase crónica.
DIAGNÓSTICO DE SITUAÇÕES ESPECIAIS
Diagnóstico da infecção congênita
Em casos suspeitos de transmissão congêni ta, é im-
portante confirmar o diagnóstico sorológico da mãe.
Constatada a infecção materna. deve-se realizar o exame
parasitológico no recém-nascido. Se positivo, a criança
deve ser submetida ao tratamento etiológico imediata-
mente. Os filhos de mães chagásicas com exame parasi-
rológ1co negaCivo ou sem exame devem realizar sorolo- ciosas. esrá apoiado em evidências epidemiológicas. clí-
gia após sete ou nove meses. Se a sorologia for negativa, nicas e laboratOriais. O laboratório mu1t0 contrtbw para
descana-se a transmissão vertical. Os casos confirmados confirmação ou exclusão da suspeita clímca na maioria
devem ser tratados, cons1derando-se a alta raxa de cura das situações. Entretanto, compete ao médico-assistente
nessa fase. Em face do elevado número de falso-negativos a defimção do diagnóstico.
e falso-posir1vos em rransm1ssão congênira, não se reco-
menda a pesquisa de anticorpos antiT cruz1 das classes Mãe com sorologio
lgM e lgA. A detecção de lgM específica, por lmunofluo- reagente
confirmado
rescênoa. apresenta baixa sensibilidade e espeoficidade.
Os testes utilizados para determinação do anttcorpo lgA
ainda são pouco padronizados (Figura 52.2). '
Pesquiso de T. Cruz i no RN .
Duas amostras
no primeiro mês
A detecção do anticorpo lgG, através do sorologio de vida (se passivei)
convencional, no recém·noscido pode refletir apenas
o lgG materno tra nsfer ido passivamente poro o feto.
A persistência de anticorpos lgG após os 7.9 meses Sorologia lgG
de idade indico fortemente o existência do infecção no 6 - 9 meses
criança . A comparação dos títulos so rológicos de lgG do de vida
RN com os de suo mãe, ao contrório de outros infecções
congénitos, não se mostro úti l.

Diagnóstico da reativação de infecção crónica

A reativação da doença de Chagas, que ocorre em

situações de imunodepressão, traduz-se essencialmente
na visualização do parasico no sangue periférico, líquor Figura 52.2 - Fluxograma do dtagnósttco da doença de Chagas
ou ourros líqu1dos corporais (F1gura 52.3). Assim, o diag- congêntta
nóstico laboratarial base1a-se na positividade dos testes
d1rews. A pesquisa direta em amosrras de sangue tem
s1do relatada como o métado "padrão ouro" no diagnós-
tiCO precoce de reativação da doença de Chagas. Con-
tudo, a PCR tem detectado mais precocemente a reatl-
vação da 1nfecção após transplante quando comparada
ao exame d1rew do sangue ao m1croscóp10. Essa reação
também Lem se mostrado uma ferramenta rápida e efi-
Ciente na amplificação do T. cruzi no líquor. em pacientes
portadores da infecção pelo HIV com menlngoencefali-
te chagás1ca. A negatividade dos testes parasitológicos
não exclu1 a poss1bil1dade de reanvação da doença de
Chagas. As reações sorológ1cas podem não apresentar
reprodutibilidade nesses casos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Figura 52.3 - Formas trtpomasttgoras em sangue pertfénco de
Como Já refendo por alguns autOres. o diagnóstiCO da pac1enre com q uadro de reauvação após transplante cardíaco.
doença de Chagas. como em outras enfermidades infec- V< 1 prand1o (()/ondo

Investigação laborato ria l do paciente com d oença de Chagas 659

 Cabe ainda ressalrar que não existe um procedimento
laborawrial tido como "padrão ouro" e a ocorrência de
resultados discordantes entre as técnicas não é rara, prin-
cipalmente em candidaws a doadores de sangue. Tam-
bém é freqüente o encontro de resultados contraditórios
provenientes de diferences laboratórios. A razão para es-
ses resultados discrepantes parece estar relacionada com
a complexidade antigênica do T cruzi e por isso o tipo
de antígeno empregado nos testes imunológicos (extraro
bruto, semipurificado, purificado, antígenos recombinan-
tes, peptídeos sintéticos) influencia o desempenho dos
métodos. Falhas técnicas na execução das metodologias
também acontecem. De forma a minimizá-las, o Ministé-
rio da Saúde, por meio do programa de Doenças Sexu-
almente Transmissíveis (DST) e AIOS e da Coordenação
de Sangue e Hemoderivados (COSAH), elaborou manual
e vídeo da série Telelab, que se encontram disponíveis a
todos que realizam os testes sorológicos. Muito útil tam-
bém é o Portal de doença de Chagas da FIOCRUZ (http//
www.fiocruz.br/chagas) que contém textos referentes a
remas que vão desde a origem da doença humana, a vida
de seu descobridor, o pesquisador Carlos Chagas, até
questões de ecologia e Biologia Molecular. O Portal con-
ta com a colaboração de grandes pesquisadores atuantes
no campo doença de Chagas.
660 ( M edicina laboratorial para o clínico
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas- Triagem
e diagnóstico sorológico em unidades hemoterápicas e
laboratórios de saúde pública. Brasília: Ministério da Saú-
de; 1998. Disponível em: http:/lbvsms.saude.gov.brlbvsl
publicacoeslcd07_08.pdf
2. Brasil. Ministério da Saúde. Doença de Chagas Aguda.
Manual Prático de Subsídio à Notificação Obrigatória
no SINAN. Brasília: M inistério da Saúde; Disponível em:
hr r p:lI por ral.sa ude.gov.brI porra I/arq u ivosl pd fi man u-
al_chagas.pdf.
3. Brasil. Ministério de Saúde. Secretaria de Vigilância Sani-
tária. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Rev Soe
Bras Med Trop. 2005; 38 Supl 3. Disponível em: http:/lpor-
tal.saude.gov.brlporral/arquivoslpdf/consenso_chagas.pdf
4. Dias J(P, Coura JR. Clínica e terapêutica da doença de
Chagas: uma abordagem prática para o clínico geral. Rio
de janeiro: Fiocruz; 1997.
5. Dias J(P. Doença de Chagas e transfusão de sangue no
Brasil: vigilância e desafios Rev Bras Hemarol Hemorer.
2006;28(2):81-7
6. Luquetti AO. História dos mérodos de diagnóstico para
a doença de Chagas. Disponível em: http:/lwww.fiocruz.
brlchagas/cgilcgilua.exelsyslstarr.hrm.
7. Organización Panamericana de la Salud I Organización
Mundial de la Salud. Traramienro etiológico de la enfer-
midad de Chagas: conclusiones de reunion de especialis-
tas. Rev Par Trop. 1999;28(2):247-79.
8. Torrico F, Carl1er Y. Congeniral lnfecrion with Trypanoso-
ma cruzi: from mechanisms of rransmission ro srraregies
for diagnosis and conrrol. lnrernational Coloqium, Co-
chabamba, Bolívia, 2002.

53
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
As leishmanioses encontram-se mundialmente dis-
tribuídas e estão presentes em 88 países em quatro
continentes e compreendem uma das dez endemias
mundiais prioricárias da Organização Mundial da Saúde
(OMS). Estas são clinicamente divididas em leishmaniose
visceral (LV) e leishmaniose tegumentar (LT), a qual in-
clui as formas cutânea e mucosa. Mais de 90% dos casos
de LT ocorrem no Irã, Afeganistão, Sina, Arábia Saudita,
Brasil e Peru. Mais de 90% dos casos de LV ocorrem em
Bangladesh, Brasil, índia e Sudão. Estima-se que aproxi-
madamente 12 milhões de pessoas estejam atualmente
infectadas e cerca de 350 milhões sob risco de adq uirir
a doença. A incidência anual estimada para a LV e para
a leishmaniose cutânea, apresentação clínica mais fre-
qüente da LT, é alarmante: 500.000 casos e 1 a 1,5 milhão
de casos, respectivamente. A leishmaniose visceral, par-
ticularmente, os~enta o status de uma das doenças mais
negligenciadas db mundo.
No Brasil, as leishmanioses são consideradas um
grave problema de saúde pública, tendo em vista a sua
magnitude e expansão geográfica.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
AGENTES ETIOLÓGICOS E CICLO BIOLÓGICO
As leishmanioses constituem um grupo de doenças
causadas por várias espécies de protOzoários da ordem
Luciana de Gouvêa Viana
Zélia Profeta da Luz
Ana Lúcia Teles Rabello
DAS LEISHMANIOSES
Kineroplastida, família Trypanosomat1dae, gênero Lelsh-
mama spp. O subgênero Le1shmama abriga as espéCies
responsáveis pela LV: L. donovani, na Ásia e África, L. m-
fantum no Mediterrâneo, China e norte da África e L.
chagasi, no Brasil e no restante da América Latina. Neste
mesmo subgênero encontra-se a L. amazonens1s, uma
das espécies responsáveis pela LT no Brasil, juntamen-
te com a L. braziliensis e L guyanensis, pertencentes ao
subgênero Viannia.
Os parasitas do gênero Le1shmama apresentam-se
sob duas formas evolutivas: amastigotas e promascigoras.
A primeira é encontrada em hospedeiros vertebrados em
condições naturais ou em moculações experimema1s. A
segunda pode ser observada no aparelho d1gest1vo de
seus vetares ou em cultura. A ordem Kineroplastida é
morfologicameme caractenzada pela presença do cine-
coplasco, organela rica em DNA e que está ligada à mico-
côndria da célula. As formas amastigotas são aflageladas,
esféricas ou ovóides, de dimensões variando entre 2 a 5
~m. Tais formas podem ser observadas livres ou no inte-
rior de células do sistema monocítico fagocitário, onde
se multiplicam por divisão binária. As formas promas-
tigotas são alongadas ou fusiformes, apresentando um
flagelo livre na porção anterior da célula. Seu taman ho é
bastante variável, podendo medir de 15 a 35 ~m .
Os vetares das leishmanioses são insetos dípteros
da família Psychodidae, subfamília Phleborominae, gê-
nero Lutzomy1a. Somente as fêmeas são hematófagas
e se alimemam de grande variedade de animais, sendo
as responsáveis pela transmissão do parasito. Em áreas
rurais e urbanas, várias espécies de fleboromínios apre-
semam a capacidade de invadir os domicílios e abrigos
de animais domésticos. estando cotalmeme adaptados
às modificações ambientais promovidas pelo homem.
Em condições naturais, estes insetos se mfectam durante
o repasco sanguíneo no homem ou em outros an1ma1s.
As formas amastigoras. ao atingirem o intestino médio,
evoluem para promastigotas e se multiplicam ativamen-
te. Ao término do tercei ro dia. as formas promastigotas
invadem as porções anteriores do intestino do inseto,
onde continuam a se reproduzir, obstruindo a luz deste
órgão. Ao picar o animal ou o homem, o inseto inocula.
por regurgitação, as formas promast1gotas infectantes
(metacíclicas). Tais formas invadem ou são fagocitadas
por células do SIStema monocítico fagocitário e iniciam
sua fase de parasitismo no hospedeiro vertebrado.
A disseminação da Le1shmania spp pode ocorrer por
v1a hemarogên1ca e/ou linfática. As formas amastigotas
se multiplicam rapidamente dentro dos macrófagos te-
ciduais no sítio da picada do flebotomíneo. A partir daí,
ocorre a migração dos amastigocas para as vísceras. prin-
cipalmente órgãos linfóides. quando da infecção pores-
péoes Vlscerorróp1cas. Uma vez ocorrida e~La m1gração,
as formas amasngotas são encontradas dentro de macró-
fagos ou. raramente. livres, nos espaços teciduais. Medula
óssea, baço, fígado e linfonodos. órgãos ricos em células
do sistema monocítico fagocitário, são mais densamente
parasitados. Na infecção por espécies dermotrópicas. as
formas amastigoras se multiplicam em macrófagos loca-
lizados na pele ou em mucosas. podendo-se encontrar
grande quantidade de parasitos livres no teodo conjunti-
vo da derme e também células parasitadas na ep1derme.
As raposas e os marsupiais. como o gambá, são re-
servatórios silvestres. No ambiente urbano, o cão é fonte
primária de infecção, sendo considerado o principal re-
servatório doméstico da LV. Esta espécie animal carac-
teriza-se como fonte de transmissão eficaz por coabitar
com as pessoas e, mUltas vezes, apresentar altas taxas de
infecção sem ter quadro clínico aparente. Escudos têm
demonstrado que a Infecção no cão precede o apareci-
mento de casos humanos. No âmbito doméstico. tem
sido verificado que cães com sorologia reagente muitas
vezes não apresentam sinais ou sintomas clínicos. aruan-
do, no entanto, como bons reservatórios, com grande
poder de infectar o vetor da doença.
662 ( Medicina laboratorial para o clínico
ASPECTOS SOCIOEPIDEMIOLÓG ICOS
As leishmanioses são zoonoses consideradas, inicial-
mente, de transmissão essenoalmente silvestre em am-
bientes rurais. Verificam-se arualmente mudanças no pa-
drão de cransmissão em decorrência das modificações
soooamb1entais. como desmatamento e o processo
migratório caracterizado pelo êxodo rural. Nesse con-
texto, a leishmaniose antroponótica, na qual o homem
atua como reservatório e fonte de infecção para o vetor,
vem adqu1rindo relevância e tem s1do relac1onada a epi-
demiaS, particularmente de LV.
No Brasil, a LV é uma doença endêmica com regisuo
de surtos freqüentes. Inicialmente, sua ocorrência era li-
mitada a áreas rurais e a pequenas localidades urbanas.
mas. arualmente, encontra-se em franca expansão para
grandes centros. Assim. observou-se no início da década
de 80 surro epidêmico em Teresina (PI) e, desde então, já
se diagnosticaram casos autóctones em São Luís (MA),
Fortaleza (CE). Natal (RN), Aracaju (SE). Belo Honzonte
(MG), Santarém (PA). Corumbá (MS), Campo Grande
(MS). Palmas (TO), Araçatuba (SP). Está dism buída em
19 estados da federação. atingindo quatro das cinco
regiões brasileiras. Sua maior incidência encontra-se no
Nordeste, com aproximadamente 70% do total de casos,
seguido pela região Sudeste, região Norte, e. finalmente,
região Centro-Oeste.
Ao analisar a evolução da LT no Brasil, observa-se
expansão geográfica. No início da década de 80. foram
registrados casos em 20 unidades federadas (UF) e a par-
tir de 2001 todas as UFs registraram casos autóctones
da doença. No ano de 1994 houve registro de casos au-
tóctones em 1.861 municípios, o que representa 36.9%
dos municípios do país; em 2002 houve expansão da
doença para 2.302 mun icípios (41,1%). As regiões Nor-
deste e Norte vêm contri buindo com o maior número
de casos registrados no período (cerca de 36.9 e 36.2%.
respectivamente) e a região Norte com os coefioentes
mais elevados (99,8/100.000 habitantes), segu1da das re-
giões Centro-Oeste (41.8/100.000 habitantes) e Nordeste
(26.5/100.000 habitantes).
Nas Figuras 53.1 e 53.2 encontra-se o número de ca-
sos de LV e LT notificados no Brasil no período de 2001 a
2006, segundo informações do Banco de Dados do Siste-
ma Único de Saúde (DATASUS). Nestas séries históricas
destacam-se a ascensão da LV e a queda gradativa da
LT. A redução de casos de LT encontra-se relaoonada à
intensificação das ações de controle coordenadas pela
Secretana de Vigilância em Saúde (SVS). Esta. em parce-
ria com o Departamento de Endemias Samuel Pessoa
(ENSP/FIOCRUZ). desenvolveu um modelo de vigilân-
cia e moniroramento da LT para identificação de áreas
prioritárias. Inicialmente, foi realizada uma análise da
distribuição espaço-temporal da endemia, utilizando-se.
além do número de casos e do coeficiente de detecção.
a densidade de casos por área. Também foram analisa-
dos dados ambientais, sociais e demográficos das áreas
de relevância epidemiológica para este agravo. A parr1r
dessas análises. foram identificados os principais circuitos
e pólos de produção de LT no país.
40000
83 casos relatados no país, regisuados em 12 estados, re-
velou que 37.3% apresentavam LV e 62,7% apresentavam
LT. sendo 21,8% com a forma cutânea e 40.9% com a
forma mucosa.
Vale destacar que a notificação das le1shman1oses é
compulsória e todo caso confirmado deverá ser notifi-
cado pelos serviços públicos, pnvados e filanuóp1cos por
meio da ficha de investigação epidemiológica padroni-
zada no Sistema Nacional de Agravos de Notificação
(SINAN).
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
leishmaniose visceral

35000 Em regiões endêmicas. esnma-se que 20% dos indi-

"'
Q)
•O víduos infectados por L. chagas1 desenvolverão a forma
u-
ov 30000 clássica da doença. Nos dema1s, a infecção rende a ser
--=
-~
c
25000 assmtomárica ou oligossimomática.
Q)
-o
e
Q)
20000 5000
E
•:::> 4500
15000
z "'
Q)
•O 4000
10000 u-
o
~ 3500
5000 õc
3000
Q)
-o
o o 2500
Q;
2001 2002 2003 2004 2005 2006 E 2000
•:::>
Ano z
1500
Brasil
1000
M inas Gera is 500

F1gura S3.1 - Notificações de le1shman1ose VISCeral no Bras1l e em o

200 1 2002 2003 2004 2005 2006
M1nas Gera1s no penado de 2001 a 2006. Fome: Banco de dados do
Ano
Sistema Ún1co de SaC1de - OATASUS.
Brasil

Mais recentememe. a associação das infecções causa-
das pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e pelos
prorozoános do gênero Le1shmama spp, caracrenzando
a cc-infecção Le1shmanw/HIV, vem desempenhando pa-
pel importante na expansão das leishmanioses. Casos de
co-mfecção Le1shmama/ HIV têm sido relatados em mais
de 30 países pelo mundo. sendo verificada incidência ex-
pressiva na Europa. particularmente na Espanha. França.
Itália e Portugal. Casos de co-1nfecção Le1shmama/ HIV
têm sido descritos no Brasil desde 1987. A avaliação de
M inas Gera1s
Figura S3.2 - Notificações de lmhmaniose tegumemar no Brasil
e em M1nas Gera1s no período de 2001 a 2006. Fonte· Banco de
dados do S1srema Ún1co de Saúde - DATASUS.
O período de incubação da doença varia entre do1s
e sere meses e, geralmente. apresenta evolução arrasta-
da. O primeiro sintoma de visceralização é febre baixa
recorrente, freqüemememe com do1s ou três picos di-
ários, que perSISte com rem1ssões durante rodo o curso

Investigação laboratorial das leishmanioses 663

da infecção. Esplenomegalia é o achado mais imporcanre
na LV. Na fase inicial da doença. a esplenomegalia não é
pronunciada, mas torna-se uma característica invariável
nos casos de doença estabelecida e crônica. O tamanho
do baço varia, sendo caracteristicamente encontrado
encre cinco e 15 cm da reborda coscal esquerdo e, em
geral. quanto mais prolongada for a doença. maior o
baço. Áreas de congestão e de infarro esplênico podem
ocorrer, incl usive com ruptura do órgão.
Em pacientes não tratados, a doença crônica é mar-
cada pelo progressivo emagrecimento e enfraquecimen-
to geral. com aumento da susceptibilidade a infecções
secundárias. Leucopenia e trombociropenia estão asso-
ciadas à tendência hemorrágica. Anorexia e anemia au-
mentam a incapacidade geral. levando à deficiência de vi-
taminas. Esta seqüência de eventos aumenta a debilidade
do indivíduo e pode conduzi-lo à caquexia e ao óbito.
A forma oligossinromática é facil mente confundida
com outras doenças em virtude da baixa magnitude dos
sinais e sintomas. Todas as manifestações que ocorrem
na forma clássica podem estar presentes com menos in-
tensidade ou menos freqüência, resultando em discreto
comprometimento do estado geral. Nestes casos, o au-
mento do fígado é mais freqüeme do que o do baço. que
usualmente não ultrapassa 5 cm da reborda costal.
Diversos estudos têm revelado freqüência variável da
infecção assimomática por L. chagasi. definida pela ocor-
rência de resultados positivos em testes imunológicos,
sem smtomatologia clínica manifesta.
A propedêutica laboratorial torna-se decisiva na
definição do diagnóstico da LV quando o quadro clíni-
co apresentado pelo paciente se confunde com outras
doenças que cursam com heparoesplenomegalia febril,
tais como malária, forma roxêmica da esquisrossomose,
salmonelose septicêmica prolongada, febre tifóide, bru-
celose, histoplasmose. endocardite bacteriana aguda, lin-
fomas e leucemias.
l eishmaniose tegumentar
A apresentação clínica da LT é determinada pela es-
pécie do agente infeccioso e sua virulência, bem como
pela resposta imunológica do hospedeiro.
A leishmaniose cutânea é definida pela presença de
lesões exclusivamente na pele, que se iniciam no pomo
664 [ Medicina laboratorial para o clínico ]~------------------------------
de inoculação das promasEigocas infeCEanres. acravés da
picada do vetar, para qualquer das espécies de Leishma-
nia causadoras da doença. A lesão primária é geral mente
única, embora eventualmente múltiplas picadas do fle-
botomíneo ou a disseminação local possam gerar um
número elevado de lesões. Surge após um período de
incubação variável de 10 dias a três meses, como uma
pápula eritemarosa que progride lentamente para nódu-
lo. Acompanha-se de adenopatia regional. com ou sem
linfangite, em 12 a 30% dos casos. São freqüemes as ul-
cerações com bordas elevadas, enduradas e fundo com
tecido de granulação.
A leishmaniose mucosa é condição de difícil trata-
mento e prognóstico reservado quanto à possibilidade
de cura. Está associada à L. braziliensis, na maioria dos
casos ocorrendo em um intervalo de tempo variável
após a instalação da lesão cutânea inicial. Os fatores que
contribuem para que uma doença inicialmente cutânea
evolua para essa forma tardia não são de rodo conheci-
dos. mas sabe-se que a demora na cicatrização da lesão
primária e tratamento inicial inadequado podem estar
associados. O acometimento mucoso pode surgir com
a lesão cutânea ainda em atividade ou anos após sua ci-
catrização. Na quase tOtalidade dos casos a LM acomete
a mucosa nasal, com importante comprometimento do
septo, seguindo-se em ordem de freq üência o envolvi-
mento da mucosa oral. Em am bos os casos o risco de
deformidades permanentes é considerável. O acome-
timento de outras mucosas que não as das vias aéreas
superiores é excepcional.
Encontra-se na Figura 53.3 a classificação clínica para
a LT proposta por Marzochi e Marzochi em 1994.
As formas cutâneas devem ser diferenciadas das úl-
ceras traumáticas. úlceras de esta se. úlcera tropical. úlce-
ras de membros inferiores por anemia falciforme. pioder-
mites, paracoccidioidomicose. neoplasias cutâneas, sífilis
e tuberculose cutânea. A hanseníase virchowiana deverá
ser excluída, principalmente no diagnóstico diferencial da
leishmaniose cutânea difusa. Nas lesões mucosas, o diag-
nóstico diferencial deve ser feitO com a paracoccidioido-
micose. hanseníase virchowiana. rinoscleroma. bouba,
sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias. Nas
formas vegetames, distingue-se a variedade verrucosa.
muito freq üente, que simula a esporotricose verrucosa.
a cromomicose, a paracoccidioidomicose, a piodermite
vegetante e a tuberculose verrucosa.
 l LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA l
I

[
leishmoniose
Cutâneo
l l leishmoniose
Mucoso
J

( 1) Formo Cutâneo único (6) Formo mucoso tardio

(2) Formo Cutâneo Múltiplo (7) Formo mucoso concomitante
(3) Formo Cutâneo Disseminado (8) Formo mucoso contíguo
(4) Formo Recidiva Cútis (9) Formo mucoso primário
(5) Forma Cutânea Difusa (1O) Formo mucoso indeterminada

Leishmonio broziliensis I 1, 2, 3, 4} Leishmania braziliensis 16, 7, 8, 9, 1O}

Leishmania amazonensis I 1, 2, 3, 4, 5} Leishmania amazonensis 18}
Leishmania guyanensis 11,2,3}

Figura 53.3 - Classificação clínica e respecr1vos agenres euológ1cos da le1shmaniose regumenrar no Brasil. Fome: Manual de V1gilânoa da
Le1shman1ose Tegumenrar Amencana, FUNASA: MS.

EXAMES LABORATORIAIS NO
DIAGNÓSTICO DAS LEISHMANIOSES
O diagnóstico laboraconal das leishmanioses consis-
te, fundamentalmente, na utilização de crês princípios
mecodológicos: os restes parasicológicos, os restes imu-
nológicos e os restes moleculares. Exames complemen-
tares gerais geralmente acompanham a abordagem diag-
nóstica específica. Dentre estes. destacam-se os exames
bioquímicos, hemacológicos e histopacológicos.
pático, até 85% para o aspirado de medula óssea e em
torno de 50% para o aspirado de linfonodos. No Brasil,
recomenda-se a punção aspirativa da medula óssea para
a realização do exame direto e Isolamento em cultivo. Na
LT. são utilizados procedimentos de escarificação. punção
aspirativa ou biópsia das lesões cutâneas, de linfonodos
ou de mucosas para a pesquisa direta de Leishmania spp.
Tal abordagem apresenta sensibilidade em torno de 70%
na forma cutânea e em corno de 40% na forma mucosa.

EXAM ES PARASITOLÓGICOS

Os exames parasirológicos são considerados os mé-

codos de referência no diagnóstico das leishmanioses
e baseiam-se na demonstração direta do parasito e no
seu isolamento em cultivo in vivo ou in vitro. As formas
amastigoras de Le1shmania spp. podem ser visualizadas
pelo exame direro após coloração (Giemsa ou Leish-
man). Geralmente são intracelulares, medem 4 a 10 1-l
de diâmetro e apresentam forma ovalada. O núcleo é
excênuico e cora-se em violeta (Figura 53.4).
Na LV, o desempenho da pesquisa direra do parasico
varia conforme o material biológico utilizado na inves- Figura 53.4 - Formas amasrigoras de Leíshmama spp. Fome:
(lgação. Verifica-se sensibilidade superior a 90% para o Laboratório de Pesquisas Clínicas do Centro de Pesquisas René
aspirado esplên1co. entre 70 e 90% para o aspirado he- Rachou/FIOCRUZ. Ver p1 ancha color1da

Investigação laboratorial das leishmanioses 665

 O mesmo macerial colecado para a realização do exa-
me direco pode ser utilizado em exames parasicológicos
indirecos, como a inoculação em meios de cultura. O
isolamemo da Leishmania em cultivo, porém, rarameme
é necessário na prática clínica rotineira. Emretamo, tal
mecodologia enconcra-se indicada na complemencação
da abordagem diagnóscica, diante de falhas nas metodo-
logias convencionais. O Novy-Nicolle-McNeal (NNN) é
o meio mais utilizado, com uma fase líquida de solução
salina estéril à qual se adiciona outro meio líquido, como
LIT ou Schneider, aumemando e acelerando a positivi-
dade da cultura. As culturas devem ser mamidas entre
24 e 26°( e observadas em microscopia óptica comum
ou invertida, semanalmente, até quatro semanas. Na LV,
a positividade é bastante elevada (acima de 80%), sobre-
tudo nos aspirados de medula óssea e baço. Na LT. esta
gira em corno de 70%.
O paras1to pode ser demonstrado a parc1r da ino-
culação do material biológico supostameme infectado
em animais de experimentação, tais como hamsters.
Tal mecodologia apresenta sensibilidade superior a 90%.
Esta estratégia, porém, não é rotineiramente utilizada
com final idades diagnósticas, pois vários meses podem
ser necessários para a obtenção de resultado positivo.
O animal pode ser infectado por diversas vias. sendo a
intrapericonial a mais utilizada. Semanalmente, o animal
deve ser examinado em busca de sinais e sincomas da
doença e, em caso afirmativo, os parasitos podem ser
recuperados por bióps1as esplênicas e hepáticas. Na au-
sência de sinais e sintomas da infecção, os animais devem
ser sacrificados em quatro meses e amostras esplên icas e
hepáticas submetidas à análise.
EXAMES IM UNO LÓG ICOS
Teste intradérmico
Em 1926, Montenegro introduziu na prática médica
a reação de hipersensibilidade retardada através da inje-
ção int radérmica de suspensão de promastigotas de L.
braziliensis com a finalidade de auxiliar no diagnóstico
da LT. Esta torna-se positiva dois a três meses após o
aparecimemo da lesão na leishmaniose cutânea e pode
permanecer positiva por toda a vida. Nas formas muco-
666 Medicina laboratorial para o clínico
sas, a resposca ao cesce é mais incensa. podendo ocorrer
ulceração e necrose local.
Na LV, o cesce é caracceriscicamence negativo na do-
ença ativa. Após o cratamemo, este se torna positivo em
mais de 80% dos paciemes após seis meses. A reação
de Moncenegro é considerada, porém, um imporcance
teste em estudos epidemiológicos da LV, uma vez que
permite estimar a extensão do concaco com os parasitos
e detectar formas assintomácicas e oligossincomáticas
da infecção. O achado de teste positivo em indivíduos
procedemes de área endêmica sem historia clínica de LV
sugere infecção assintomática ou oligossimomácica pré-
via. Alguns aucores detectaram boa correlação de positi-
vidade entre esta e testes sorológicos.
A reação é realizada a parti r da inoculação intradér-
mica de 0,1 mi do antígeno na face anterior do antebraço
esquerdo, na pele sadia, dois a crês centímetros abaixo da
dobra cubital. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas
após a aplicação. sendo considerada positiva quando a
induração resultante for igual ou maior que cinco milí-
metros (Figuras 53.5 e 53.6). É válido ressaltar relatos de
casos de reatividade cruzada com tuberculose ganglio-
nar e lepra lepromacosa. Por outro lado, a reaçào pode
apresentar-se negativa nas seguintes situações:
• nos primeiros 30 dias após o início das lesões, ex-
cepcionalmente por período mais prolongado;
• nos casos de leishmaniose disseminada, positivan-
do-se no decorrer do tratamento;
• na leishmaniose cutânea difusa;
• em pacientes imunocomprometidos.
Figura 53.5 - Técnica de aplicação da Reação de Moncenegro.
Fome: Laboratório de Pesquisas Clínicas do Cencro de Pesquisas
René Rachou/FIOCRUZ. Ver prancha colonda

Figura 53.6 - Reação de Momenegro posi[lva (delimitação da en-
duração com caneta esferográfica). Fome: Laboratório de Pesqui-
sas Clínicas do Cemro de Pesquisas René Rachou/FIOCRUZ. Ver
prancha colorida
Testes sorológicos
Testes sorológicos baseados na pesquisa de anticor-
pos têm sido desenvolvidos como uma alternativa às
metodologias parasitológicas. Estes apresentam como
grande vantagem o caráter não-invasivo da abordagem.
Entretanto, não permitem a distinção entre infecção ati-
va, subclínica ou passada e há a possibilidade de rearivi-
dade cruzada com ouuas doenças.
Entre as técnicas mais utilizadas, destacam-se:
• reação de imunofluorescência indireta - RI FI;
• ensaios imunoenzimáticos- ELISA
• reação de aglutinação direca - DAT;
• teste imunocromatográfico rápido.
A RIFI tem sido amplameme empregada no diag-
nóstico da leishmaniose, sendo o teste precon izado pelo
Ministério da Saúde para este fim. O resultado da RI FI é
usualmeme expresso em diluições. Aceita-se como po-
sitivas as diluições a partir de 1:80. Para títulos iguais a
1:40, recomenda-se solicitação de nova amostra em 30
dias. A sensibilidade do teste é considerada satisfatória
na abordagem diagnóstica da LV: superior a 90%. Sua es-
pecificidade, porém, pode ser crítica (60 a 70%) devido
à reatividade cruzada com outras infecções, tais como
doença de Chagas e malária. Já em relação à LT. a RIFI
apresenta sensibilidade em torno de 70% para a forma
cutânea e pode chegar a 100% na forma mucosa.
Desde sua incrodução, em 1971, os métodos imu-
noenzimáticos, como o ELISA, vêm sendo avaliados
Investigação laboratorial das leishmanioses
para detecção de anticorpos específicos na leishma-
niose. A sensibilidade é semelhante àquela verificada
na RI FI, com significativo ganho em especificidade
com a utilização de antígenos recombinantes na rea-
ção. Entre estes destaca-se a proteína rK39, extrema-
mente escudada no imunodiagnóscico da LV, para a
qual se verifica especificidade superior a 80%.
Outra metodologia imunológica interessante é o
teste de aglutinação di reta - Direct Agglutination Test
(DAT). Este é processado à temperatura ambiente,
apresenta baixo custo operacional e bom desempe-
nho, com sensibilidade superior a 95% e especificidade
de, no míni mo, 90%. Já o teste imunocromatográfi-
co rápido destaca-se pela praticidade e adequação à
abordagem imediata do paciente. Escudos recentes
têm conferido ao reste sensi bilidade e especificidade
superiores a 90%.
A utilização de testes sorológicos para o diagnóstico
da LV é uma preocupação naco-infecção Leishmania/HIV.
A sensibilidade destes tem se revelado significativamente
mais baixa em pacientes portadores da referida associa-
ção. Portanto, testes soro lógicos não devem ser utilizados
como critério isolado para afastar o diagnóstico.
EXAMES GENÉTICOS
Nas leishmanioses, as análises do DNA genôm ico,
DNA ribosomal e o DNA de cinetoplasto têm permi-
tido o desenvolvimento de oligonucleotídeos sintéti-
cos para o uso em reação de poli merização em cadeia
(PCR). A maioria dos iniciadores utilizados nestes en-
saios detecta regiões conservadas, presentes em todas
as Leishmania spp., enquanto outras someme reco-
nhecem seqüências de subgrupos mais relacionados.
Considera-se que os iniciadores dirigidos comra as
regiões mais conservadas são ma is sensíveis, enquan-
to os empregados para a ampli ficação de regiões va-
riáveis, uti lizados para a identificação de espécies, são
menos sensíveis. Os primeiros estudos que avaliaram a
PCR para a detecção de LV isolaram o DNA do para-
sito de aspirado de medula óssea, baço e lin fonodos,
os órgãos mais densamente parasitados, e observaram
sensibilidade variando de 82 a 100% e especificidade
encre 97 e 100%. Na LT. a sensibilidade do método su-
pera as demais abordagens usualmente em pregadas
667
(exame direto e cultura), alcançando sensibilidade de
98% e especificidade de 95%; segundo alguns auwres.
Mais recentemente, o isolamento e a amplifica-
ção de DNA do parasito em sangue periférico apre-
sentaram-se como alternativa não-invasiva valiosa de
diagnóstico da LV. A sensibilidade desses ensaios em
pacientes imunocompetentes variou de 72-90%. com
especificidade de 100%.
EXAMES GERAIS
A abordagem laboratorial dos pacientes com sus-
peita de LV inclui geralmente exames bioquímicos e he-
matológicos, ao contrário da LT. cuja abordagem labora-
torial mantém-se restrita ao diagnóstico da infecção na
maioria dos casos.
Na forma clássica da doença, as enzimas hepáticas
estão comumeme alteradas. com uansaminases duas a
três vezes o limite superior de referência. A dosagem sé-
rica e a eletroforese de proteínas têm resultados típicos.
com aumento acentuado da fração globulínica e que-
da da album1na. Vários exames hematológicos são úteis
na complementação do diagnóstico da LV. Nas formas
agudas, o hemograma é bastante expressivo. A maioria
dos pacientes apresenta anemia com níveis de hemoglo-
bina inferiores a 10 g/dL, contagem de leucócitos abai-
xo de 5.000/mm 3, plaquetas inferiores a 200.000/mm 3,
chegando a menos de 100.000 células/mm3 com muita
freqüência.
O mielograma na LV é bastante característico, evi-
denciando alterações significativas na relação eritróciws/
granulócitos e pobreza nas séries granulocítica e plaque-
tária. Há intensa plasmom ose, com grande quantidade
de células mononucleares. Muitas vezes, se o parasitismo
é intenso, os macrófagos estão repletos de formas amas-
tigotas de Leishmania spp. no interior do citoplasma
(Carvalho et a/., 1985) Tanto no baço. quanto no fígado
e linfonodos, pode-se verificar proliferação de células do
sistema histiofagocitário.
Diferentemente dos pacientes com forma clínica ma-
nifesta ou refratária da LV, os paCientes com forma sub-
clínica têm pouca ou nenhuma alteração hematológica
e bioquímica. Em geral, a anem1a é discreta, os leucócitos
estão em número normal ou ligeiramente diminuído e
os exames bioquímicos estão demro dos limites de refe-
rência. O diagnóstico é fundamentalmente realizado por
meio de metodologias imunológicas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vários métodos podem ser aplicados para o diagnós-
tico das leishmanioses. sendo fundamental a associação
das informações clínicas e epidemiológicas aos resulta-
dos de exames. Nesse contexto, pode-se afirmar:
• na presença de dados clínicos e laboratoriais, um
teste sorológico reagenre reforça o diagnóstico de
leishmaniose visceral;
• os testes sorológicos não devem ser utilizados
como critério isolado para diagnóstico de leish-
maniose tegumentar.
REFERÊNCIAS
1. Banco de dados do S1stema C:mco d~ Saude. 01sponíve
em: hrrp:// www.datasus.gov.br
2. Gonrijo B. Carvalho MLR. Le1shman1ose tegumemar
americana. Rev Soe Bras Med Trop 2003; 36:71-80.
3. M1n1stério da Saúde. Le1shmaniose v1scera l grave: normas
e condutas. Brasília: M1n1sténo da Saúde. 2005.
4. Min istério da Saúde. Manua l de vigilância e controle ela
leishmaniose visceral. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.
5. Ministério as Saúde. Manual de recomendações para
diagnóstiCO e acompanhamento da co-mfecção Lelsh-
mama-HIV. Brasília: M1n1sténo da Saúde. 2004.
6. Rabello A. Andrade MO. D1sch ). Letshmama/ HIV co-
lnfecrion 1n Brazil: an appra1sal. Anna Trop Med Paras1rol.
2003; Oct;97 Suppll: 17-28.
7. Sundar S. Ra1 M. Laborarory diagnos1s of Vlscerallelshma-
nlaSIS. Chn 0 1agn Lab lmmunol. 2002; 9:951-8.
8. World Heal th Organizatlon. Strategic D1 rccuon for Rese-
arch - Le1shmaniasis. 2005. D1sponível em: http:// www.
who.org.

54
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM INFECÇÃO
PELO Treponema pallidum
A sífilis ou lues é uma doença infecciosa, sexualmen-
te transmissível, sistémica. crônica, sujeita a ciclos de
reagudtzação em sua fase inicial e longo período de la-
tência em sua fase tardia. Causada por uma espiroqueta.
Treponema palhdum. é capaz de infenar praticamente
rodos os órgãos e tecidos humanos e gerar grande varie-
dade de manifestações clínicas em diferences sistemas,
razão pela qual a doença já foi chamada de "a grande
imitadora (the Great Pretender)" em tempos passados.
Deste modo, a caracterização clínica da sífilis é. muitas
vezes, complexa e os exames laboracoriais assumem im-
portance papel no auxílio diagnóstico.
ASPECTOS RELEVANTES DA INFECÇÃO
AGENTE ETIOLÓGICO
O agente etiológico da sífilis, na época conhecido
por Spirochaeta pai/ida, foi isolado pela primeira vez de
lesão primária. em 1905, por Schaudinn e Hoffman. O
microrganismo, acualmente denominado Treponema
palltdum, é uma espiroqueta de estrucura helicoidal de
cerca de 0,151-1 de largura e 6 a SOIJ de comprimento,
com seis a 14 espirais. sendo muiro delgado para ser vis-
ro pela coloração de Gram. Possui parede celular seme-
lhante à de baccérias gram negativo. apresentando uma
camada superficial de ácido hialurônico recobrindo a
membrana externa.
Rômulo Carvalho Vaz de Mel/o
Guilherme Bircha/ Cofiares
O homem é o único hospedeiro natural conhecido.
O microrganismo não é cultivável nos meios de cultura
habitualmente utilizados no laboratório clínico. poden-
do ser isolado, porém, através da inoculação em testículo
de coelho e mantido vivo por transferências seriadas. No
encanto, esse méwdo de cultivo não rem utilidade na
prática clínica.
EPIDEMIOLOGIA E FORMAS DE TRANSMISSÃO
O T. pallidum é transmitido. principalmente, por via
sexual, através de lesões na pele ou mucosa dos órgãos
genitais. Raramente o sírio de inoculação do agente é ex-
trageniral, podendo levar ao aparecimento de lesões pri-
márias em locais diversos. como boca e ânus. A taxa de
transmissão após relação sexual desprotegida com parcei-
ro com sífilis nos estágios iniciais da doença chega a 30
a 50%. A rransmtssão vertical, da gestante infectada para
o concepto, por via transplacentária, é outra importante
forma de disseminação do agente, podendo ocorrer em
qualquer fase da gravidez e em qualquer fase da doença
materna. O risco de transmissão vertical em gestantes não
tratadas é de 70 a 100% quando a doença se encontra
nas fases iniciais (primária ou secundária) e de aproxima-
damente 30% nos estágios tardios (latente ou terciária). A
transmissão rransfusional não é comum, devido à triagem
sisremá(lca e à grande susceptibtlidade da espiroquera ao
processamento do sangue e seus derivados.
 A incidência de sífilis primária e secundária em 2002
nos Estados Unidos foi de 2.4 novos casos para cada
100.000 habitantes. variando entre regiões e grupos étni-
cos. As taxas vinham caindo desde o início da década de
90, ocorrendo, porém, novo aumento no ano de 2001. A
incidência de sífilis congénita é de aproximadamente 11,1
casos para cada 100.000 nascidos vivos naquele país. No
Brasil, dados epidemiológicos a respeico da incidência de
sífi lis são escassos. Apesar de a sífilis congénita ter sido
incluída na lista de doenças de nmificação compulsó-
ria desde 1986. a subnotificação tem sido regra. sendo
que apenas 24.448 casos foram nocificados enue 1998 e
2004. Apesar disco. estimativas de escudos de represen-
tatividade nacional são de que a prevalência de sífilis em
gestantes tenha sido de 1,6% em nosso país no ano de
2004. Deste modo, são estimados aproximadamente 15
mil novos casos anuais de sífilis congénita. Estatísticas de
mortalidade apontam para um conuole insuficiente da
sífilis no Brasil. uma vez que ocorreram 2.7 óbicos em me-
nores de um ano de idade por sífilis para cada 100.000
nascidos vivos em 2003.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A evolução clínica da sífilis. como apresentada nos
livros didáticos. foi descrita após escudo desenvolvido
no Alabama, Estados Unidos. no século passado. O es-
cudo. denominado Tuskegee Study oj Untreated Syphllls.
foi desenvolvido pelo Serviço de Saúde Pública Ameri-
cano. entre 1932 e 1972, e consistiu na observação da
evolução clín1ca da sífilis em 400 negros americanos. que
permaneceram sem uatamento ao longo dos anos até
a necropsia. Como grupo-controle. foram observados
200 negros americanos sem a doença. O escudo origi-
nal continua sendo mmivo de discussão devido às sérias
implicações éticas. como sua natureza racista, ausência
de consentimento esclarecido dos participantes e o não
tratamento dos pacientes, mesmo após a descoberta da
penicilina, faros que levaram o presidente Clinton a pedir
desculpas à Nação em 1997.
A evolução da sífilis geralmente ocorre em quauo es-
tágios sucessivos com diferentes manifestações clínicas:
sífilis primária. sífilis secundária. sífilis latente e sífilis terci-
ária. A sífilis pnmána é caracterizada pelo aparecimento
de lesão ulcerativa. indolor, de base limpa com bordas
670 ( Medicina laborato rial para o clínico
endurecidas. no local da inoculação, associada à linfade-
nomegalia regional. em média uês a quauo semanas após
a infecção. A lesão, denominada cancro duro. apresenta
resolução espontânea e não deixa cicauiz. Cerca de duas
semanas a dois meses após seu desaparecimento, surge
novo quadro sindrômico. denominado sifilis secundária.
Há o aparecimento de sintomas sistémicos como febre
e linfadenopatia. além de lesões máculo-papulares não
pruriginosas na pele e mucosas. por codo o corpo. inclu-
sive nas palmas das mãos e plantas dos pés. Nesta fase
pode ocorrer, ai nda, envolvimento do sistema nervoso
central (meningite asséptica), fígado, rins e ossos. levan-
do à paralisia de nervos cranianos. icterícia. síndrome ne-
frótica e/ou periostite em diferentes graus.
A síjilts latente sucede à síf11is secundária e é caracte-
rizada pela ausência de sinais ou sincomas clínicos. Deste
modo, é detectada apenas pelas alterações laboracoriais.
Pode ser subdividida em dois estágios: precoce e tardio.
A sífilis latente precoce compreende o primeiro ano após
o estabelecimento da latência clínica e a sífilis latente tar-
dia corresponde ao período subseqüeme. podendo du-
rar por coda a vida ou dar lugar à sífilis terciária.
A sífilis terciária pode aparecer em qualquer intervalo
de rempo após a fase secundária, mesmo depois de vá-
rios anos de latência. Ocorre em 8 a 40% dos pacientes
não uatados e pode atingir quase codos os órgãos e sis-
temas humanos. As lesões infiluativas (gomas) podem
simular tumores de pele, fígado, pulmão. estômago ou
cérebro. Lesões no sistema cardiovascular correspondem
a 10 a 15% das lesões terciárias da sífilis, podendo se apre-
sentar como aortite, aneurisma ou regurgitação aórtica.
O acometimento do sistema nervoso central ocorre em
15 a 20% dos pacientes com sífilis terciária e é denomi-
nado neurossífilis. Pode simular diversas ouuas doenças
neurológicas, evoluindo progressivamente com dete-
rioração das funções mocora e cognitiva. A neurossífilis
apresenta-se de quatro formas clínicas distintas. A neu-
rossífilis assintomática é caracterizada pela presença de
alterações laboratoriais na ausência de sinais ou sintomas
clínicos. A sífilis meningovascular acomete as meninges
e esuucuras vasculares do cérebro. levando a sintomas
de meningite crônica. como cefaléia, irritabilidade. para-
lisia de nervos cranianos e alteração de reflexos. A tabes
dorsalis é caracterizada por uma degeneração crônica e
progressiva do parênquima da medula espinhal, levando
a alterações de propriocepção. hiporonia muscular e hi-
porreflexia. Pode ocorrer auofia ótica, alterações pupila-
res com hiporreatividade à luz (pupilas de Argyll Robert-
san), crises dolorosas abdominais, na laringe, vagina ou
reta, além de incontinência urinária (bexiga neurogêni-
ca). Finalmente, a paralisia geral progressiva leva à perda
funcional progressiva do córtex cerebral, com perda da
memória, disartria, uemor, irritabilidade e quadros mais
graves, com mudança de personalidade, confusão men-
tal e psicose. É importante ressaltar que essas formas clí-
nicas podem não aparecer isoladamente, sendo comum
a superposição de manifestações.
A sífilis congênita pode ser dividida em duas fases, de-
pendendo do tempo de evolução. A precoce ocorre até
o segundo ano de vida e apresenta-se com quadro clínico
variável, desde assintomática ao nascimento até quadros
graves, com prematuridade, baixo peso ao nascimento e
diversas alterações clínicas. como hepatoesplenomega-
lia. lesões cutâneas, ósseas. neurológicas e pulmonares.
entre outras. A tardia aparece após o segundo ano de
vida. Está associada a lesões ósseas, como tíbia em "lâ-
mina de sabre". nariz "em sela", dentes incisivos medianos
superiores deformados (dentes de Hutchinson), mandí-
bula curta. entre outros. Podem estar presentes, ainda.
surdez neurológica e dificuldade de aprendizado.
EXAMES LABORATORIAIS NA INFECÇÃO
PELO Treponema pallidum
Como descrito anteriormente. a sífilis pode apresen-
tar-se de formas clínicas bastante variáveis, acometen-
do diversos órgãos e sistemas do corpo humano. Deste
modo, os exames laboratoriais assumem papel de gran-
de importância no auxílio diagnóstico da doença. Os
exames usados no diagnóstico e acompanhamento de
pacientes com sífilis podem ser divididos em dois gran-
des grupos: testes bacteriológicos e testes sorológicos.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓG ICO
O T pallidum não é cultivável em meios de cultura
habitualmente utilizados no Laboratório de Microbio-
logia. Deste modo, os teste bacteriológicos baseiam-se
na detecção do microrganismo. por pesquisa direta,
em amostras de tecidos acometidos pela doença. As-
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo Treponema pallidum
sim, esses métodos podem ser usados somente nos
casos de sífil is primária, secundária e congénita, nos
quais o T pallidum pode ser encontrado nas lesões.
A pesquisa de Treponema em microscópio de
campo escuro é o método bacteriológico comumente
utilizado. A positividade depende direcameme da qua-
lidade da colheita, do tempo de transporte do mate-
rial e da experiência do examinador. A colheita deve
ser realizada removendo-se a camada de material que
recobre a lesão, delicadamente. com uma g;'l?P, a fim
de evitar sangramento. Logo após, uma gota do exsu-
dato límpido que se forma na região deve ser colhido
em lâmina de vidro para visualização sob lamínula em
microscópio de campo escuro. O materia l deve ser
examinado até 15 minutos após a colheita. pois a mo-
tilidade do microrganismo. que é característica. sofre
interferência da exposição ao oxigénio. queda de tem-
peratura e do ressecamento. Uma alternativa é manter
o material vedado entre lâmina e lamínula através da
aplicação de esmalte de unha ou vaseli na nas bordas
da lamínula. evitando-se o ressecamento e o cantata
com oxigénio. Nestes casos, o material pode ser ob-
servado até duas horas após a colheita. O diagnóstico
é feito pela visualização do T pal/idum (em aumento
de 400 ou 1.000 vezes), com sua estruwra helicoidal
de seis a 14 espirais se movimentando ativamente para
diante e para trás por rotação. O padrão de motilidade
é importante não apenas para diferenciar o microrga-
nismo de possíveis artefatos (como fibras de algodão,
por exemplo). mas também na tentativa de diferenciar
o T pallidum de outras espécies de Treponemas não-
pacogênicos. O método não deve ser utilizado para
amostras de lesão oral ou retal. já que a diferenciação
do T pallidum de outras espiroquetas saprófitas da
boca ou reta pode ser impossível.
Outra forma de detecção direta do T pallidum é a
coloração pela prata (Fomana) de material seco e fixa-
do. Nestes casos, fica ainda mais difícil a diferenciação
entre o agente da sífilis e outras espiroquetas, já que
não há movimentação. Esta técnica não é comumente
usada. Atualmeme, emprega-se a imu nofluorescência
direta, em que o T pal/idum é detectado a partir da
utilização de anticorpos monoclonais ou policlonais
marcados com fl uoresceína. Esses anticorpos apresen-
tam ligação específica, não reagindo com outras espé-
cies de Treponema.
671
 O resultado positivo, por qualquer dos mécodos, nêmicos na sífilis. Embora anticorpos anticardiolipina
confirma o diagnóstico de sífilis. Como a sensibilidade possam ser encontrados em pequenas quantidades
do reste é variável e dependente da colheita, transporte em pessoas hígidas, atingem alros níveis na infecção
e experiência do observador, um resultado negativo não pelo T pallidum. Como era de se esperar, os testes
exclui a infecção apresentam alta sensibilidade, porém baixa especifici-
Mais recemememe, técnicas de genética molecular dade, podendo apresemar resultados falso-positivos
para detecção do T pal/idum por reação em cadeia da em diversas situações clínicas, inclusive em pessoas
polimerase (PCR), com utilização de pnmers específicos, saudáveis (Quadro 54.1). Desta forma, resultados re-
têm sido desenvolvidas. Arualmente, essas técnicas são agentes devem sempre ser confirmados por testes
utilizadas apenas em laboratórios de pesquisa, mas po- mais específicos (testes treponêmicos).
dem representar grande avanço no diagnóstico da sífilis
no futuro. Apresentam alta sensibilidade e especificida- Quadro 54.1 - PossíveiS causas de resultados falso-positi-
de e podem detectar o agente em praticamente todas vos em testes não-rreponêmicos e t reponêmicos
as fases da doença, o que representa grande progres-
so, principalmente para diagnóstico de sífilis congênira, Doenças Doenças
Testes
in fecciosas não-i nfecciosas
neurossífilis, sífilis terciária e na diferenciação entre sífilis
pregressa tratada (com cicatriz sorológica) e reinfecção. Não·lreponêmicos Pneumonia pneu· Gravidez
IVDRL, RPR) mocócico Hepolopotio
Apesar disto, as técnicas ainda precisam ser mais bem
Escarlatina crônico
avaliadas e padro nizadas para uso rotineiro.
Honseníose Cãncer avança do
Linfogronulomo Uso de drogas
venéreo injetáveis
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO Endocardite boc- Mielomo múltiplo
teria no Idade avançado
Malária
A infecção pelo T pallidum induz a produção de dois Lúpus eritemotoso
Riquetsiose sistêmico
tipos de anticorpos que podem ser detectados por dois
Psitocose Outros doenças
grupos de restes sorológicos: restes não-rreponêmicos auto-imunes
Leptospirose
e testes rreponêmicos. Tais restes podem ser utilizados Múltiplos lronsfu-
Cancro mole
para o diagnóstico e/ou acompanhamento da sífilis. sôes de songue
Tuberculose
Erro técnico
Pneumonia por
micoplosmo
Testes não-treponêmicos Doença de
Chagas

O primeiro reste, não-treponêmico, fo i descri- Varicela

tO e desenvolvido por Wasserma nn et ai. em 1906, Infecção pelo H IV

a partir de uma adaptação da reação de fixação de Sarampo

Mononucleose
complemento, utilizando, como antígeno, extraro de
infeccioso
fígado de recém-nascidos vítimas de sífil is congên ita.
Caxumba
Posteriormente, foi comprovado que não era a pre- Hepatites virais
sença do agente infeccioso que induzia a reação, já
Treponêmicos Doença de Lyme Lúpus eritemotoso
que extraros de coração de boi tam bém poderiam (FTAABS, Honsenísose sistémico
ser utilizados como antígeno. Na década de 40, foi hemoglutinoção) Artrite reumotó1de
Malária
desco berto que o componente antigênico responsá- Mononucleose Cirrose biliar
vel por essa reatividade era um fosfo lípide: a cardio- infeccioso
lipina. A partir daí, vários testes foram desenvolvidos Leptospirose
utilizando cardiolipina combi nada com lecitina e
colesterol para detecção de anticorpos não-trepo- Adaprado de Hook & Marra. N Engl J Med 1992. 326: 1060-9

672 ( Medicina laboratorial para o clínico ) 1 - - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - -

 Os restes não-rreponêmicos mais comumenre usa-
dos na prática clínica são o VDRL (Venera/ Disease Rese-
arch Laboratory) e o RPR (Rapid Plasma Reagin). Consis-
tem, bastcamenre. em suspensões de cristais de colesterol
como suporte da cardiolipina, em meio comendo leciti-
na. Uma gota do reagente é adicionada ao soro do pa-
ciente, a mistura é agitada por aproximadamente cinco
minuros e o material é levado ao microscópio ótico para
verificação da floculação. A Figura 54.1 ilustra resces de
VDRL reagentes e não-reagentes. Soros reagentes devem
ser titulados até que não mais se observe a reação e o re-
sultado deve ser liberado comendo a última diluição em
que ocorreu floculação (por ex. reagente até 1/64). ~ tm-
porrante lembrar que títulos mais alcos esrão assooados
à menor freqüência de resultados falso-positivos.
~ .-..
,.
./
:
• co. Outra utilidade é no diagnóstico de sífilis congênita.
Figura 54.1 - Imagem de microscopia de VDRL. À esquerda de
floculação em reste reagente. À dtretra, ausênc1a de noculação em
reste não reagente. \rtt IJTOilt "'' t 1o"''"
Dados não publicados do secor de Soroimunologia
e Homônios do HC/UFMG, referentes ao ano de 2005,
mostram que de 375 amostras com restes não-rreponê-
micos reagentes, 94 (25%) apresentaram resultado nega-
tivo em testes treponêmicos. Na grande maioria (85%),
os testes não-treponêmicos positivos se apresentavam
em diluições baixas, até 1/2. Contudo, amostras positivas
aré de 1/64 foram encontradas.
Resultados fa lso-negativos podem ocorrer na pre-
sença de grandes quantidades de anticorpos anricar-
diolipina, em um fenômeno conhecido como pró-zona,
razão pela qual os fabricantes dos restes recomendam
realização em soro puro e diluído em salina na propor-
ção de 1/10. Tal fenômeno, inerente a codos os testes de
aglutinação, ocorre devtdo a uma desproporção entre
as concentrações de antígenos e anticorpos, impedindo
a agregação das partículas. Apesar disco, estudos máis
recentes, em que foram comparados resultados de ces-
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo Treponema pallidum
res realizados com soro puro e diluído, demonstraram
freqüência extremamente baixa de efeito pró-zona, de
tal forma que a prática de diluição pode ser considera-
da desnecessária. Além disso, nos raros relatos de efeiro
pró-zona, geralmente observa-se reação fraca com soro
não diluído (em vez de ausência de floculação), o que,
certamente, levaria à diluição subseqüence. Acrescenta-
se que tal fenômeno é observado durante a fase secun-
dária da sífilis, caraccerizada pelo excesso de anticorpos
anticardiolipina. Assim, diante da suspeita diagnóstica de
secundarismo, o clínico deve solicitar que seja realizada
diluição do soro a ser restado, através da solicitação de
VDRLquancirarivo, além do qualitativo.
Os testes não-treponêmicos são usados na propedêu-
tiCa inicial de pacientes com suspeita de sífilis e no ras-
treamenro da doença em gestantes. Resultados posmvos
devem ser confirmados por cesres creponêmiCos, espectai-
mente aqueles de baixos títulos. Apresentam sensibilidade
próxima de 100% para sífilis secundária e latente recen-
te, com menos sensibilidade nas fases primária e teroária
(Quadro 54.2). São usados, ainda, no controle de trata-
mento, já que os títulos caem com o sucesso terapêuti-
pela comparação de títulos maternos e do recém-nascido.
Além disso, o VDRL pode ser realizado no líquido cefalo-
raquidiano no diagnóstico da neurossífilis. São testes de
execução simples, rápidos e de baixo custo, amplamente
difundidos e muico utilizados na prática clínica atual.
Quadro 54.2 - Sensibilidade dos pnncipats restes nào-
rreponêmicos, de acordo com as fases da sífil1s
% de sensibilidade e fase da sífilis
Teste Primário Secundário latente Terc1ário
VDRL 78% 100% 95% 71%
RPR 86% 100% 98% 73%
Adaptado de Larsen et a/. Clm M 1crob1ol Rev 1995. 8 1-21.
Testes tre ponê micos
Os testes treponêmicos foram desenvolvidos para
confirmar resultados positivos de testes não-treponêmi-
cos, devido à baixa especificidade destes. Utilizam antí-
673
genos do T pallidum de forma a detectar apenas anticor- antilgM, que seria útil no diagnóstico de sífilis congênita,
pos específicos contra componentes do microrganismo. já que anticorpos lgM maternos não arravessam a bar-
Os mais utilizados na prática clínica são hemaglutinaçào reira placentária. Entretanto, por apresentar várias limi-
indireta (MHA-TP - Microhemagglutination-Treponema tações, como inexistência de soros-controle disponíveis
pallidum), imunofluorescência indireta (FTA-ABS -Fiuo- e baixas sensibilidade e especificidade, seu uso rocinei ro
rescent Treponemal Antibody-Absorption) e ensaios imu- não é recomendado.
noenzimáricos.
A hemaglutinação para sífilis é realizada utilizando-se
hemácias recobertas por antígenos de T. pallidum. O soro
do paciente é diluído com suspensão de exuaw anrigê-
nico de Treponema spp. não-pawgênico, para absorção
de anticorpos inespecíficos que poderiam apresentar
reação cruzada com Treponema pallidum, e posterior-
mente incubado por aproximadamente uma hora com
as hemácias sensibilizadas. A leitura visual é realizada em
microplacas de plástico com diversas cavidades de fundo
cônico. Se houver presença de anticorpos antitreponema,
ocorrerá reaçào de aglutinação das hemácias, formando
um tapete no fundo da placa. Ausência de reação é ca-
racrerizada pela sedimentação das hemácias e formação Figura 54.3 -Foro de m1croscopia de fluorescência de imunofluo-
de um pequeno círculo (Figura 54.2). rescência indirera (FTA-ABS) para sífilis. A presença de rreponemas
fluorescentes indica teste positivo. Ver prancha colonda

Os tesres treponêmicos apresentam alta sensibilidade

Figura 54.2 - Reaçâo de hemaglurinaçào 1ndirera (MHA-TP). À es-
querda, imagem em rapere do resre reageme. À dire1ra. 1magem
em borào do resre não reagente. Ve1 prancha colonda
A imunofluorescência indireta, como a hemaglutina-
çào indireta, é realizada em duas etapas. Primeiramente,
o soro do paciente é incubado com exuaws antigênicos
de Treponema spp. não-pacogênico para absorção de an-
ticorpos inespecíficos. Após a absorção, o soro, em dife-
rentes diluições, é colocado sobre T. pallidum fixado em
lâmina de microscopia, com posterior lavagem e nova
incubação com anticorpos antiimunoglobulina humana
em wdas as fases da doença, embora a sensibilidade da
hemaglutinação seja ligeiramente inferior à do FTA-ABS
na sífilis primária (Quadro 54.3). Apesar disco, a hemaglu-
tinação apresenta execução mais simples e não depende
de equipamentos como microscópio de fluorescência
para a leiwra. Testes treponêmicos não devem ser usa-
dos no controle de tratamento da sífilis, uma vez que
permanecem reagentes por muicos anos após a cura da
infecção, podendo perdurar por coda vida do paciente.
Resultados falso-positivos podem ocorrer em algumas
doenças infecciosas ou não (Quadro 54.1).
Quadro 54.3 - Sensibilidade dos pnncipais resres rreponê-
micos, de acordo com as fases da sífilis
%de sensibilidade e fase da sífilis
Teste Primária Secundária Latente Terciário

conjugados com fluoresceína. Após nova lavagem, a lâ- FTA-ABS 84% 100% 100% 96%
mina é levada a microscópio de fluorescência para leitu-
Hemaglutmação 76% 100% 97% 94%
ra. A fluorescência dos ueponemas indica soro reagente
(Figura 54.3). É possível a realização de FTA-ABS lgM por
Adaptado de Larsen et ai. Clin Microb1ol Rev ·1995, 8: 1-21.
meio da utilização de conjugado fluorescenre específico

674 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1--- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- -

 Os mérodos imunoenzimácicos (ELISA). apesar de
ainda menos empregados na rorina laboramrial, apre-
sentam como vantagens a possibilidade de aummação
e alta sensibilidade. Por isso, são os de escolha na triagem
de doadores de sangue.
RECOMENDAÇÕES PARA USO DE EXAMES
LABORATORIAIS NA INFECÇÃO
PELO Treponema pal/idum
hemaglucinação ligeiramente inferior à do FTA-ABS.
É importante lembrar que testes rreponêmicos per-
manecem reagentes por vários anos após infecção
tratada. Assim, em pacientes com história anterior de
sífilis, apresentam utilidade bastante li mitada no auxí-
lio diagnóstico, podendo os testes não-rreponêmicos
auxiliar, sendo que o aumento matar do que quatro
vezes nos seus títulos indicam reinfecção. A Figu ra
54.4 ilustra a utilização dos exames laboratoriais na
sífi lis primária.

A utilização racional dos restes laboratoriais para

diagnóstico e acompanhamento da sífilis depende do
conhecimento prévio do quadro clínico do paciente e
do significado dos resultados dos diferentes testes nas
diversas situações. A seguir são apresentados roteiros
de utilização dos exames laboratoriais no diagnóstico e
acompanhamento da infecção pelo T pa/11dum.

SÍFILIS PRIMÁRIA

A sífi lis primária é suspeitada pela presença de lesão

genital ou extragenital característica, associada ou não
à história de contato sexual com parceiro acometido.
Como o T pa/lldum pode ser detectado diretamente nas
lesões, a pesquisa direta do microrganismo está sempre
indicada. Em caso de positividade. o diagnóstico é con-
firmado e o tratamento deve ser real1zado. Resultados
negativos não excluem o diagnóstico, já que a sensibili-
dade do teste é bastante vanável. dependendo da colhei-
ta e transporte adequados do material e da experiêncta
do observador. Nestes casos. devem ser pesquisadas as
presenças de Haemophllus ducrey1ou de células gigantes
multinucleadas de Tzanck associados ao cancro mole e
herpes genital. respectivamente, importantes diagnósti-
cos diferenciais de lesões genitais.
Testes não-rreponêmicos, como o VDRL. geral-
mente se tornam positivos aproximadamente duas
semanas após o aparecimento do cancro. Assim, po-
dem auxiliar o diagnóstico, mas, como apresentam
menos sens1bdidade nessa fase da doença. devem
• Em pocienles com história pregresso de sífilis, solicitar somente
ser repetidos após duas semanas nos casos de resul- VDRL ou RPR. Aumento igual ou superior o quatro vezes no título
tados não-reagentes (Quadro 54.2). Testes rreponê- do reoçào, em relação oo exame após o trotamento anterior,
indico reinfecção.
micos estão geralmente positivos na fase tardia da
sífilis primária (Quadro 54.3). sendo a sensibilidade da Figura 54.4 - Exames laboraronats no dtagnósuco de síftlts primária.

Investigação laborawrial do paciente com infecção pelo Trepon ema pallidum 675
SÍFILISSECUNDÁRIA
Na suspeita de sífilis secundária, restes não-neponê-
micos, como o VDRL. apresentam sensibilidade próxima
de 100% (Quadro 54.2). Deste modo, resulcados não-
reagentes praticamente excluem a doença. Como ocor-
re em qualquer outra fase, os exames reagentes devem
ser confirmados por restes u eponêmicos. Em pacientes
com história pregressa de sífilis tratada, o diagnóstico
pode ser inferido pelo aumento de pelo menos quatro
vezes nos cítulo de VDRL, em relação aos cítulos apre-
sentados pelo paciente no final do tratamento anterior.
A pesquisa de T. palltdum também pode estar positiva
nesta fase. A detecção do microrganismo em materiais
colhidos das lesões secundárias confirma o diagnóstico.
A Figura 54.5 ilustra a utilização dos exames laboracoriais
na sífilis secundána.
Teste
nõo-treponêmico *
(VDRL/RPR)
•Em pacientes com história pregresso de sífilis, solicitar somente
VDRL ou RPR . Aumento igual ou superi or o quatro vezes no título
do reação, em relação ao exa me a pós o trotamento anterior,
indico reinfecção.
Figura 54.5 - Exames laboratoriais no diagnóstico de síf1lis
secundária.
676 [ Medicina laboratorial para o clínico
SÍFILIS TERCIÁRIA
Na suspeita de sífilis terciária, a sensibilidade dos res-
tes não-rreponêmicos é inferior à dos ueponêmicos,
sendo que até 30% dos pacientes podem apresentar
VDRL não-reageme (Quadro 54.2). Assim, a realização
de restes ueponêmicos pode ser valiosa mesmo em pa-
cientes com testes não-n eponêmicos negativos, razão
pela qual os laboratórios devem ser informados sobre a
suspeita clínica. Tanto o FTA-ABS como a hemaglurina-
ção apresentam alta sensibilidade nesta fase da doença
(Quadro 54.3), podendo representar os únicos mécodos
sorológ1cos reagentes em muicos casos (Figura 54.6). Vale
lembrar que pacientes com história de sífil1s pregressa
uarada permanecem com restes rreponêm1cos positi-
vos por vários anos após o tratamento, o que dificulta
a interpretação dos resultados. t possível que técnicas
de genérica molecular, como PCR, venham a ter papel
importante no diagnóstico de sífilis terciária no futuro.
Suspeita clínica
de sífilis terciária
· A completo exclusão de sífili s terciórío com teste não-treponêmico
negativo não é possível, devido à sensibilidade insuficiente do teste. É
necessário teste treponemico negativo.
Figura 54.6 - Exames laboraronats no dtagnósttco de sífilts
terctárta.
A sífilis terciána pode se apresentar como quadros
clínicos extremamente variados, simulando diversas ou-
tras doenças. Portanto, é importante tentar afastar ou-
tras possíveis causas para as manifestações apresentadas
e, assim, aumentar a confiabilidade do diagnóstico.
NEUROSSÍFI LIS
O diagnóstico laboracorial da neurossífilis pode ser
realizado através da constatação de produção inrrarecal
de anticorpos, detectada pela positividade do VDRL no
líquor. A especificidade do teste é bastante elevada nes-
ses casos. chegando a aproximadamente 99.8%. Apesar
disto. a sensibilidade é baixa (em média 50%). variando
de 10% nos casos de neurossífilis assintomática a 90%
nos muito sintomáticos. Então, VDRL reagente no líquor
confirma o diagnóstico de neurossífilis, mas testes não-
reagentes não excluem o diagnóstico.
A utilização de testes creponêmicos no líquor para
diagnóstico de neurossífilis é bastante controversa.
Apesar da alta sensibilidade do FTA-ABS na fase ter-
ciária, a especificidade para neurossífilis é muito baixa.
já que o teste apresenta-se positivo nas outras formas
de sífilis. sem comprometimento do sistema nervoso
central. Portanto, apesar de resultados não-reagentes
praticamente afastarem a possibilidade de neurossífi-
lis, testes reagentes não constituem informação rele-
vante para o diagnóstico do acometimento neuroló-
gico da doença.
Além dos testes sorológicos. outras alterações liquó-
ricas podem auxiliar no diagnóstico da neurossífilis. A
citometria do líquido cefalo-raquidiano apresenta-se. em
geral. com aumento da celularidade representada pela
contagem de células nucleares superior a S/mm 3, com
predomínio de mononucleares. Ocorre. ainda. aumento
da proteína liquórica. com valores acima de 40mg/dl.
Essas alterações, contudo, não são específicas da neuros-
sífilis, podendo acontecer em diversas outras situações,
como nas meningites virais. por exemplo.
Nos casos de suspeita de neurossífilis e exame de
VDRL no líquor não-reagente, é sempre importante afas-
tar outras causas para as manifestações neurológicas. No
futuro, é possível que a detecção de material genético do
T pa/lidum por PCR no líquor venha facilitar o diagnósti-
co da neurossífilis nessas situações.
RASTREAMENTO DA SÍFILIS
Exames sorológicos podem ser usados para rastre-
amento de sífilis latente em pessoas assintomáticas. O
rastreamento é realizado por testes não-treponêmicos
(VDRL), devido à sua praticidade. baixo custo e rapi-
dez. Resultados reagentes devem ser confirmados por
testes treponêmicos. Devido à alta sensibilidade do
VDRL na sífilis latente. resultados não-reagentes afas-
tam o diagnóstico.
Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo Treponema pallidum
Atualmente, é recomendado o rastreamento em
todas as mulheres grávidas. já na pri meira consulca de
pré-natal. para detecção e tratamento precoce da sífilis,
o que diminui o risco de sífilis congênita. Para gestantes
com resultado de VDRL não-reagente, o teste deve ser
repetido no início do terceiro trimestre (28ª semana de
gestação) e no momento do parto. Idealmente. as mu-
lheres deveriam ser rastreadas para sífilis antes mesmo de
engravidar. nos casos de gravidez planejada. Vale lembra r
que a própria gravidez pode ser responsável por resulta-
dos falso-positivos de VDRL(Quadro 54.1). Em locais em
que não há possibilidade de realização de testes trepo-
nêmicos confirmatórios, resultados isolados de VDRL re-
agentes em qualquer titulação devem ser considerados.
desde que não haja histórico de tratamento adequado
anteriormente.
O rastreamento de sífilis latente pode ser recomen-
dado, também, para populações que apresentam com-
portamento de risco ou para pacientes com diagnóstico
de outras doenças sexualmente transmissíveis. Para a
população em geral. o rascreamento não é recomenda-
do. uma vez que apresenta custo-benefício desfavo rável
e resultados falso-positivos poderiam levar à propedêuti-
ca mais extensa, tratamentos e preocupações desneces-
sárias para o paciente. A Figura 54.7 resume os exames
laboratoriais utilizados no rastreamenco de sífilis latente
em assintomáticos.
SÍFI LIS CONGÊN ITA
A sífilis congênita deve ser pesquisada em todos os
recém-nascidos de mães que apresentaram sífilis, sinto-
mática ou não, durante a gravidez. Como anticorpos
lgG maternos atravessam passivamente a barreira pla-
centária. podem ser encontrados resultados reagentes
de testes treponêmicos e não-treponêmicos no soro
da criança, sem que isto signifique infecção congênita.
Assim, resultados reagentes de testes não-treponêm icos
podem ser encontrados até os seis meses de vida, devi-
do à presença desses anticorpos maternos. Testes tre-
ponêmicos podem permanecer reagentes por um tem-
po ainda maior (cerca de 18 meses) em filhos de mães
seropositivo, sem que isto represente sífilis congênita. A
comparação dos títulos de VDRL da mãe e do recém-
nascido é uma possível estratégia para diagnóstico da
677
sífi lis congênita. Títulos de VDRL no recém-nascido c) Todo indivíduo com menos de 13 anos com reste
quatro vezes ou mais elevados que os da mãe são in- não-treponêmico reagente e evidência clín ica, li-
dicativos da doença. O acompanhamento dos dtulos quórica ou radiológica da sífilis congênita;
de VDRL no recém-nascido é outra forma de evidenciar d) Toda situação clínica de evidência de infecção
a infecção congênita, relacionada à presença de valo- pelo T pallidum na placenta ou no cordão um-
res ascendentes no teste semiquantitarivo. A pesquisa bilical e/ou em amosuas da lesão, biópsia ou
de anticorpos amiT pa/lidum da classe lgM (FTA-ABS necropsia de criança, produco de aborto ou nati-
lgM), que não atravessam a barreira placentária, pode- morco, por meio de exames microbiológicos.
ria ser utilizada para diagnóstico de sífilis congênira. En-
tretanto, apresentam resultados falso-positivos em até É importante repetir que a sífilis congênita é uma do-
10% dos casos, por interferência de fatores reumatóides ença de notificação compulsóna no Brasil desde 1986.
eventualmente presentes no soro, e falso-negativos em
cerca de 35%. devido à competição com anticorpos da
classe lgG pelos sírios de ligação do T pallidum fixado
em lâm ina. Além d1sso, outro fator limitante é a dificul-
dade de padronização da reação, como descrito ante-
riormente, pelo fato de não haver soros-controle dispo-
níveis para essa reação.
Segundo as Diretrizes para Controle da Síf1lis Con-
gênita publicadas pelo Ministério da Saúde em 2005, a
investigação de sífilis congênita deve ser realizada em
todas as crianças de mães com sífilis diagnosticada clí-
nica ou laboratorialmente durante a gestação, parto ou Teste
puerpério e em codo indivíduo com menos de 13 anos treponêmico
(FTA-Abs/ HAI/ ELISAI
de idade com suspeita clínica ou epidemiológica da in-
fecção. Casos de sífilis congênita devem ser considerados
quando houver preenchimento de qualquer um dos se-
guintes critérios:
a) Toda criança ou abarco ou natimorto de mãe
com evidência clínica para sífilis e/ou com soro- Sífilis a nterior
logia não-treponêmica reagente para sífilis com trotado
adequadamente
qualquer titulação, na ausência de reste confir-
matório treponêmico realizada no pré-natal ou
no momento do parco ou curetagem, que não
tenha s1do tratada ou renha recebido tratamento
inadequado;
b) Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade Exclui sífili s latente
com as seguintes evidências sorológicas: titula-
ções ascendentes (restes não-creponêmicos); e/
Obs.: Gestantes com testes po sitivos (mesmo se somente teste
ou testes não-treponêmicos reagentes após seis nõo-treponêmico e sem possibilidade de realizar teste treponêmico).
meses de idade (exceto em situação de segui- considerar trotamento, coso não haja histór ia anterior de sililis tro tado
adequadamente.
mento terapêutico); e/ou testes treponêmicos re- Figu ra 54.7 - Exames laboraroriats no rastreamenro de síftl is
agentes após 18 meses de idade; e/ou títulos em la reme em assimomártcos.
teste não-treponêmico superiores aos da mãe;

678 ( Medicina laborarorial para o clínico

ACOMPANHAMENTO DE TRATAME NTO
Testes treponêmicos permanecem reagentes por
vários anos. mesmo após o tratamento adequado da
sífilis. de tal modo que não são indicados para o acom-
panhamemo terapêutico. Jáos testes não-ueponêmicos
apresentam queda em seus títulos, relacionada com a
eficácia terapêutica, podendo tornar-se não-reagentes
ou permanecer reagentes em títulos baixos num fenô-
meno comumente denominado cicatriz sorológica. Via
de regra, o acompanhamento do tratamento é feito a
partir do VDRL solicitado em três, seis e 12 meses após
o início do tratamento. A resposta adequada pode ser
evidenciada por queda de quatro vezes nos títulos de
VDRL após seis meses e de oito vezes após 12 meses de
acompanhamento. Os VDRLs não-reagentes são encon-
trados após três anos de acompanhamento em cerca de
72% dos pacientes com sífilis primária e 56% dos pacien-
tes com sífilis secundária. Esquemas complementares de
tratamento antimicrobiano devem ser reavaliados sem-
pre que não houver resposta sorológica.
Após o tratamento adequado da neurossífilis,
também ocorre queda gradual dos títu los de VDRL
no líquor, sendo que. em raros casos, o teste pode
permanecer reagente por alguns anos, mesmo após a
normal1zação da citometria e da dosagem de proteí-
nas liquóricas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A sífilis é uma doença infecciosa crónica causada pelo
Treponema palildum. que apresenta quadro clínico va-
riado, razão pela qual os exames laboratoriais assumem
importante papel para seu diagnóstico. Testes micro-
biológicos e sorológicos são rotineiramente usados na
prática clínica para diagnóstico e acompanhamento da
infecção e apresentam indicações e significados clínicos
diferentes, dependendo da fase da doença e do material
biológico estudado. Assim, o conhecimento dos méto-
dos laboracoriais e o comportamento de seus resultados
nas diversas etapas da doença. incluindo o acompanha-
mento do tratamento, é de fundamental importânCia
para a correta interpretação dos laudos. proporCionando
diagnóstico adequado e tratamento eficiente.
Invest igação laboratorial do p aciente com infecção pelo Trepo nema paflídum
REFERÊNCIAS
1. Bras1l. M 1msténo da Saúde. D1retnzes para o Con-
trole da Síf1hs Congénita I Mm1sténo da Saúde, Se-
cretana de V1g1lânc1a em Saúde, Programa Naoo-
nal de DST e A1ds. Brasília: M1n1sténo da Saúde;
2005. D1sponível em: hrtp://www.alds.gov.br/data/
doeu men ts/stored Doeu men ts/%7 BB8 EFSOA F-
23AE-4891-AD36 -1903553A3174%7D/%7B21 EA 1403-
385F- 4 34 E- BA 9 E-9 D2C EA4 6(589% 7D/ma n ua l_
de_s%EDfills_cong%EAnlta_2005.pdf
2. B1rnbaum NR, Goldschm1dt RH, Buffer WO. Resolving
the common cl1n1cal dilemmas of syphilis. Am Fam Phys.
1999;59:2233-46.
3. (amargo ME. Sífilis. ln: Ferre1ra AW, Áv1la SLM, editores.
Diagnóstico laboratorial das pnncipa1s doenças infec-
ciosas e auto-Imunes. Rio de jane1ro: Guanabara Koogan;
2001. p.215-20.
4. Clyne B, )errard DA. Syphilis resring.) Emerg Med. 2000;
18:361-7.
5. Hook EW, Marra CM. Acquired syph1hs 1n adulrs. N Engl
J Med. 1992;326:1060-9.
6. )acobs RA. lnfectious d iseases: Spirocheral. Syph1hs. ln:
Tierney LM, McPhee S). Papada kis MA, ed1tores. (u r-
rem medical diagnosis and rrearmenL San Franc1sco:
McGraw-Hill; 2004. p.1380-99.
7. Larsen AS. Sreiner BM. Rudolph AH. Laboratory d1agno-
sis and imerprerarion of resrs for syphilis. Clin M1crob1ol
Rev 1995; 8:1-21.
8. U.S. Prevemive Services Task Force. Screen1ng for syphil1s
infecrion: recommendarion sraremen r. Ann Fam Med
2004; 2:362-5.
9. White RM. Unraveling rhe Tuskegge Srudy of Unrreared
Syphilis. Arch lnrern Med 2000; 160:585-97.
679

55
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM FEBRE
No início deste novo século, quase 400 anos após sua
descrição por Guillaume de Baillou como uma entidade
nosológica separada dos "reumatismos", a febre reumáti-
ca aguda (FRA), no nosso meio, continua um desafio e
grave problema de saúde pública.
Doença inflamatória sistêmica, auto-imune, mani-
festa-se entre uma e cinco semanas após um processo
infeccioso de vias aéreas superiores por Streptococcus
pyogenes, em indivíduos susceptíveis e com resposta
imunológica de hiperreatividade.
Trata-se de síndrome que, como bem indica seu nome,
tem caráter eminentemente agudo. O processo é auroli-
mitado, mas novo contato com a bactéria, na ausência de
prevenção e tratamento da nova 1nfecção, reinicia o ciclo,
caracterizando as recorrências da doença. Infelizmente,
cerca da metade dos casos de FRA é acompanhada por
acometimento cardíaco, com quadro de pancardite, res-
ponsável por quadros graves e até fatais.
EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia da FRA coincide com a da infecção
de orofaringe pelo S. pyogenes, que é a bactéria responsável
por 15-30% das amidalites em crianças e 5-10% em adultos.
Acomete preferencialmente crianças e adolescentes de cin-
co a 15 anos. Entretanto, relatos recentes ampliam a faixa
etána de ma1or prevalênCia para três a 22 anos. Em períodos
não endémicos, a doença ocorre como complicação de 1%
Cleonice de Carvalho Coelho Mota
Leonardo de Souza Vasconcellos
Silvana Maria Eloi Santos
REUMÁTICA AGUDA
dos casos de infecção de orofaringe pelo S. pyogenes, mas
após epidemias de faringite estreprocócica, a ocorrência
de FRA pode atingir cerca de 3%. Apresenta caráter recor-
rente na vigência de novos episódios de faringoamigdalite
esueptocócica não rratados e a freqüência de novos casos
é maior principalmente nos dois primeiros anos após sur-
to inicial e em pacientes com acometimento cardíaco em
surtos agudos prévios. Geralmente, os surtos subseqüentes
mimetizam as manifestações clínicas do surro inicial. Parece
não existir diferença de incidência quanto ao gênero, embo-
ra uma de suas manifestações, a coréia de Sydenham, seja
mais observada no gênero feminino. Quanto a lesões vai-
vares cardíacas, a estenose mitral é mais comum no gênero
femi nino e a estenose aórtica no masculino.
A FRA é mais freqüente em regiões de clima tropi-
cal em relação aos subtrópicos, correlacionando-se com
o desenvolvimento socioeconômico da região. Nos
países desenvolvidos, sua freqüência diminuiu conside-
ravelmente a partir da década de 50, simultaneamente
à melhoria das condições de vida da população, pnn-
cipalmente diminuição dos aglomerados humanos nos
domicílios, e ao emprego da penicilina no tratamento e
prevenção das infecções estreptocócicas. Nos países em
desenvolvimento, como o Brasil, a incidência, a prevalên-
cia e a mortalidade da doença ainda são elevadas.
A Organização Mund1al de Saúde (OMS), em 1994,
registrou estimativa mundial de 12 milhões de pessoas
portadores de FRA e cardiopatia reumática crónica, das
quais três milhões demandaram internações repetidas
por insuficiência cardíaca, com estimativa de 332.000 óbi-
tos para o ano 2000. Na análise da morbidade, o cálculo
do índice DALY- disability-adjusted /ife years (anos po-
tenciais de vida perdidos ajustados para incapacidade) co-
calizou 6,6 milhões de anos perdidos por ano no mundo
em decorrência da febre reumática. A análise do índice
no Brasil, baseada em dados do ano 2000, registrou o co-
cai de 55.000 anos. ou seja, 26 anos por paciente.
25000
20000
15000
10000
5000
o
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Fome: OATASUS
Figura 55.1 - Incidência anual de Febre Reumática no Brasil. emre
1984 e 2001.
No nosso meio, a FRA é a causa mais comum de car-
diopatia no adulto jovem. Segundo modelo epidemio-
lógico da OMS, no Brasil estima-se freqüência anual de
10 milhões de faringoamigdalices escrepcocócicas, com
incidência anual de 15.000 a 18.000 novos casos de FRA.
Em Belo Horizonte, foi registrada prevalência de 3,6 I
1.000 em estudantes na faixa etária de 10 a 20 anos. A
Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) e o Comi-
tê Pan-americano de Estudo e Prevenção da Febre Reu-
mática revelam a possibilidade do surgimento anual de
960 novos casos de cardiopatia reumática no Brasil, ou
seja, quase crês casos novos por dia. Nas últimas décadas,
a prevalência e a incidência vêm diminuindo progressi-
vamente, principalmente após melhoria da economia
e da assistência à saúde. Além disso. são substanciais
os custos do setor público em cirurgias cardíacas para
o tratamento das seqüelas encontradas na fase crónica
da doença. Segundo dados do DATASUS, no período de
682 [ Medicina laboratorial para o clínico
1999 a 2003 foi registrada média anual de 13.116 cirurgias
valvares; nos pacientes com lesões valvares de etiologia
reumática, cuja estimativa inclui 99% do tocai. o custo em
2001 foi de R$89.854.577,00 e a caxa de óbito de 94:1.000.
Em adultos brasileiros, a valvopacia reumática é a causa
mais freqüeme de indicação de cirurgia cardíaca.
A figura 55.1 ilustra a incidência de FR no Brasil. entre
os anos de 1984 e 2001. Nas famílias mais pobres. que
vivem em condições de superpopulação, a incidência é
ainda mais elevada.
ASPECTOS RELEVANTES DA DOENÇA
ETIOLOGIA
A FRA é conseqüente à infecção, sintomática ou
assintomática, das vias aéreas superiores por cepas reu-
matogênicas de Streptococcus pyogenes, também de-
nominado Streptococcus ~-hemol ítica do grupo A de
Lancefield. A classificação dos Streptococcus proposta
por Lancefield baseia-se nas diferenças imunológicas
dos polissacarídeos que compõem sua camada média e
central (grupos A B, C F e G). A proteína M, presente
na camada externa bacteriana, constitui o principal an-
cígeno relacionado à patogênese da cardiopatia da FRA.
Confere resistência à fagocitose. aumentando a virulên-
cia bacteriana. As diferenças antigénicas da proteína M
são respo nsáveis pela classificação dos Streptococcus do
grupo A em mais de 80 subtipos. sendo os tipos 3. 5, 18,
19 e 24 considerados os mais reu matogênicos.
Devido à maior prevalência de outros grupos de
Streptococcus que não o A em alguns países tropicais e
não tropicais, tem sido sugerida a possibilidade de ou-
tros grupos, como o C e G, causarem FRA e glomeru-
lonefrite, como proposto no I Workshop Africano em
Febre Reumática, ocorrido na África do Sul, em 2005.
Entretanto, ai nda faltam evidências diretas que corro-
borem essa hipótese.
PATOGENIA
Os mecanismos patogénicos da FRA ainda não es-
tão esclarecidos, mas há fortes indícios, epidemiológi-
cos e experimentais. de que fatores genéticos estejam
envolvidos. Estima-se que 2 a 3% da população sejam
susceptíveis a desenvolver a doença após uma faringo-
amigdalite estreptocócica. Vários marcadores genéricos
de susceptibilidade, HLA relacionados ou não, têm sido
descritos na FRA. Entretanto, os achados são inconsis-
tentes. No Brasil, por exemplo, já foi relatada associação
positiva entre FRA e os subripos HLA-DR7 e HLA-DR53.
Alterações no gene do TNF-a também já foram asso-
ciadas à predisposição para FRA.
Muitas teorias foram propostas para explicar as
lesões clínicas apresentadas na FRA. Muito tem sido
enfatizada a natureza auto-imune dos mecanismos fi-
siopatológicos que seriam induzidos por mimetismo
molecular entre as estruturas antigênicas do Streptococ-
cus ~-hemol ítico do grupo A. principalmente a proteína
M, com os tecidos humanos como sarcolema das fibras
estriadas cardíacas, glicoproteínas esrrucurais das valvas
cardíacas, células da parede vascular, proteínas sinoviais,
cartilagens articulares e tecido nervoso. Anticorpos an-
tiesrrepcococos são capazes de reconhecer proteínas
presentes em tecidos humanos como miosina, accina,
laminina, queratina, vimentina. Em 1969, Kaplan e Fren-
gley demonsrraram por imunofluorescência a presen-
ça, no soro de pacientes com íRA, de anticorpos que
reagiam com tecidos cardíacos. Segundo essa hipóte-
se, a partir da infecção esrrepcocócica de orofaringe, a
liberação de antígenos estreprocócicos desencadearia
resposta imunológica sistêmica, com sensibi lização dos
linfócicos Te Be conseqüente formação de reação imu-
ne antiestrepcocócica com reatividade cruzada para es-
truturas cardíacas, articulares e nervosas. Para promover
o desencadeamento da reação imunológica. o estrep-
cococo deve causar infecção verdadeira de orofaringe e
não apenas colonização.
Escudos de valvas cardíacas removidas de pacientes
submetidos à cirurgia mosrram que o infiltrado linfocitá-
rio do interstício valvular é rico em células T CD4 + e bas-
tante pobre em células CD8+. Com freqüência, as células
CD4+ encontram-se justapostas a fibroblastos e fibras
colágenas. Esses achados reforçam o papel da imunidade
celular na fisiopacologia da cardite reumática.
Em relação ao quadro articular, alterações locais su-
gerem que o depósico e posterior fagocicose de imuno-
complexos sejam o fenômeno fisiopatológico predomi-
nante. Também no acometimento do sistema nervoso,
anticorpos antineuronais têm sido descritos em pacien-
Investigação laborawrial do paciente com febre reumática aguda
tes com coréia de Sydenhan. É provável que a presença
de imunocomplexos no plexo coróide determine a ati-
vação do sistema do complemento e outros mediado-
res que resultariam em aumento da permeabil idade da
barreira hematoliquórica.
APRESENTAÇÃO ClÍNICA
Não há manifestação exclusiva da doença. O diag-
nóstico da FRA é fundamentado exclusivamente em
dados clínicos, com suporte de evidências laborato-
riais do quadro inflamatório, ocorrendo desde fo rmas
subclínicas até casos graves, de evolução fulminante.
Algumas características, principalmente quando as-
sociadas, são úteis no encam inhamento diagnóstico.
Nos casos duvidosos, o acompanhamemo freqüeme
ao paciente permite confi rmar ou excluir a hipótese
diagnóstica e muitas vezes o diagnóstico da valvopatia
crônica possibilita o esclarecimento de episódios ante-
riores até então indefinidos.
De maneira geral, pode-se considerar que o processo
que resulta na FRA compreende duas situações clínicas
distintas e definidas. A primeira consiste na infecção
estreptocócica de vias aéreas inicial e a segunda no
quadro de FRA propriamente dito. Esses dois quadros
clínicos estão separados por período sem sintomas de
cerca de uma a cinco semanas. Assim, quatro fases clíni-
cas distintas são verificadas na doença: a) faringoamigda-
lite estreptocócica, b) período de latência, c) fase aguda;
d) e, eventualmeme, a fase crônica, quando persistem as
lesões cardíacas - valvopatia reumática crônica.
Como as lesões inflamatórias da FRA são difusas e
com afinidade aos tecidos conjuntivos, os sintomas são
variados e a doença acomete principalmeme as articu-
lações, o coração, o sistema nervoso e a pele. As lesões
também podem coexisti r, o que amplia as possibilidades
de apresentação clínica.
As principais manifestações clínicas de FRA incluem:
cardite, poliartri te, coréia, nódulos subcutâneos e erice-
ma marginatum. Pelo poder diagnóstico que possuem
e conseqüente valor preditivo positivo elevado, fora m
classificadas como critérios maiores para o diagnóstico
de FRA. Artralgia e febre também são achados comuns
em portadores de FRA, entretanto, por serem inespe-
cíficos, foram caracterizados como critérios menores
683
de Jones, mas apresentam alco valor preditivo negativo.
Na forma inicial, também são comuns cefaléia, epistaxes,
dores abdominais, náuseas e vômitos, aparencemence
em decorrência da mobilização de imunocomplexos. Na
maioria dos casos, as manifestações agudas da FRA são
autolimitadas, desaparecendo no período de um a seis
meses. Porém, em cerca de 5% dos casos, a coréia e/ou
cardite, principalmente nas formas graves, podem persis-
tir por períodos mais prolongados.
A Labela 55.1 moSLra a freqüência dos sinais maiores
relatados em diferences estudos realizados em diversas
cidades brasileiras.
Cardite
O acometimento cardíaco, presente em 50 a 60%
dos casos, é a manifestação mais importante da doença.
Na infância, é tão freqüente quanro a artrite, diferindo
da apresentação no adulto, quando a artrite é a man ifes-
tação mais comum. O processo inflamatório envolve os
três segmentos do coração - endocárdio, miocárdio e
pericárdio, caracterizando a pancardite, mas é o envolvi-
mento do endocárdio mural, principalmente das valvas
cardíacas, o responsável pelo quadro de insuficiência car-
díaca na fase aguda e pelas seqüelas na fase crônica da
doença, em conseqüência ao processo cicatricial. Cerca
de um terço dos pacientes com acometimento cardíaco
na fase aguda evolui para cardiopatia reumática crôni-
ca. O grau do acometimento cardíaco na fase aguda e
a presença de recorrências constituem os fatores mais
importantes para determinar-se o prognóstico na fase
crônica da doença.
A primeira descrição histopatológica específica da
FRA, o nódulo de Aschoff, foi feita por Aschoff, em
1904, em corações de pacientes falecidos na fase aguda
da doença. É uma lesão granulomatosa que aparece, em
média, na segunda semana da doença e tende a persistir,
sem relação com a atividade inflamatória. É considerado
característico e consiste de granulomas de macrófagos
em volta do material fibrinóide. Os nódulos de Aschoff
situam-se no interstício encre os feixes de miocardióci-
tos e, freqüencemente, próximos a vasos. Os macrófagos
podem apresentar a cromatina condensada no centro
do núcleo, dando o clássico aspecto de "olho de coruja".
As chamadas células gigances de Aschoff são macrófa-
gos multinucleados. A fagocitose do material fibrinóide
por macrófagos é seguida de fibrose, que pode levar à
disfunção permanente. O caráter recidivante das lesões
inflamatórias, a cada novo surto de infecção pelo es-
treptococo, causa piora progressiva do quadro fibrótico,
principalmente das valvas cardíacas. Na fase cicatricial.
observam-se verrucosidades, espessamento e aderências
de cordoalhas e cúspides, que levam às disfunções vai-
vares.
A cardite é a manifestação mais grave da FRA, sendo
a única capaz de causar a morte na fase aguda ou produ-
zir seqüelas definitivas. Em geral, o endocárdio é o folhe-

Tabela 55.1 - Freqüência dos critérios de Jones maiores encontrados em diferentes cidades brasileiras

localidade Artrite Cardite Coréia Eritema marginado Nódulos subcutâneos Total (n)
São Paulo 57,6 50,4 34,8 1,6 1,5 786

Uberlãndio 53 70 41 3 3 148

Ribeirão Preto 77 79 32 1,7 2,5 120

Porto Alegre 84,3 56 11,8 11,8 7,8 51

Goiãnio 82 80 30 7 9 52

Florionópolis 60 94 7,5 1,8 1,8 53

Belo Horizonte* 70,4 69,7 24,6 3,6 5,0 1066

Adaptação da tabela original do amgo Silva CHM et ai. Rheumaticfever. VerHosp Clin Fac Med SPaulo 1999; 54:85-90.
• Fome:Taroco DS. Pic1n1n tF,Meira ZMA, Mota CCC. Apresentação cllnica da febre reumática em 1066surtos agudos de criançaseadolescemes,arendidos no Hospitalda
Clínicas·UFMG. Rev Med Minas Gerais 2006;15(3):44

684 ( Medicina laboratorial para o clínico )1-- - - - -- -- - -- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - -

co mais aringido nos casos de acomerimenro cardíaco, o
que ocorre em mais de 90% dos casos, mas miocardite
e pericardi re podem também estar presentes, com infil-
trado mononuclear. A pericardite, mais rara, não ocorre
como manifestação isolada. A necrose miocárdica é mí-
nima. Da mesma forma, pacientes com insuficiência car-
díaca refratána. na fase aguda, apresentam rápida melhora
após cirurgia de rroca valvar. Essas evidências confirmam
a hipótese de que a disfunção valvar, e não a miocardite,
seja a principal anormalidade responsável pelo quadro de
insuficiência cardíaca.
O surro de cardire rem duração de um a seis me-
ses, com média de crês meses. Em crianças abaixo de seis
anos de idade, o início costuma ser mais insidioso e com
presença de sintomas constitucionais como fadiga. O
comprometimento cardíaco na fase aguda pode ser as-
sintomático e, quando sintomático, os sintomas mais fre-
qüentes são dispnéia, dor precordial, dor abdominal e
edema periférico, em crianças maiores e adultos. Mais
recentemente, foram identificados pacientes na fase
aguda com artrite e/ou coréia, apresentando ausculta
cardíaca, exame radiológico do tórax e elerrocardiogra-
ma normais, porém com regurgitação valvar mirrai e/ou
aórtica leve ao ecodopplercardiograma, caracterizando
a valvite subclínica.
Ao exame físico, os sinais mais freqüentes são: taqui-
cardia - independente do quadro febril, ritmo de galo-
pe, abafamento de primeira bulha, cardiomegalia, so-
pro cardíaco e atrito pericárdico. Dor precordial e atrito
pericárdico sugerem o comprometimento pericárdico. A
insuficiência cardíaca, mais freqüente nas recidivas da do-
ença, revela grave acometimento do coração e está sem-
pre associada à lesão valvar significativa. O sopro localiza-
do em área mirrai, holossistólico de regurgitação, de alta
freqüência e com irradiação para axila, que está presente
na maioria dos casos, deve-se à insuficiência mirrai. O so-
pro diastólico de insuficiência aórtica pode ocorrer isola-
damente, mas é freqüente sua associação com a insufici-
ência valvar mitral e é caracterizado como um ruído de
qualidade aspirativa, decrescendo após a segunda bulha,
mais intenso nos terceiro e quarro espaços intercostais.
A valva rricúspide é menos freqüentemente afetada e a
pulmonar excepcionalmente é acometida pelo processo
inflamatório. O sopro mesodiastólico de Carey-Coombs,
de baixa freqüência e baixa intensidade, está presente so-
mente durante a fase aguda. A concomitância de insufi-
Investigação laboratorial do paciente co m fe bre reumática aguda
ciência mitral e aórtica em paciente previamente sadio é
altamente sugestiva de febre reumática.
A insuficiência cardíaca grave geralmente ocorre
em crianças pequenas ou naquelas em que recidivas
da doença sobrepõem-se a lesões prévias significativas.
A concomitância de achados histopatológicos típicos
de fase aguda da doença reumática com achados his-
tológicos da fase crônica, como fibrose intersticial e
perivascular com neoformação vascular, indica tratar-
se de surto agudo sobre coração previamente lesado
pela doença. As seqüelas cardíacas dependem prima-
riamente da gravidade da valvite. As lesões podem
evoluir para a cura, permanecer estacionárias ou sofrer
agravamento progressivo.
Exames complementares para avaliação cardiológica:
no estudo radiológico do tórax, o aumento da área car-
díaca é evidenciado em mais da metade dos casos de
FRA. geralmente acompanhado de congestão pulmonar
nos casos graves. Apesar da ausência de cardiomegalia
não afastar o diagnóstico de cardite, em geral a magni-
tude do aumento da área cardíaca é proporcional à gra-
vidade do acometimento cardíaco O eleuocardiograma
evidencia taquicardia sinusal, alterações difusas e discre-
tas de repolarização ventricular, como retificação e de-
pressão do segmento ST, inversão de ondas T, alterações
difusas de repolarização ventricular, como retificação e
depressão do segmento ST, inversão de ondas T, além
de sobrecarga de câmaras cardíacas esquerdas, em con-
seqüência de lesões valvares mitral e/ou aórtica. Outras
alterações incluem o aumento da du ração dos intervalos
QT e PR (bloqueio atrioventricular de primeiro grau) e
exrra-sístoles ventriculares e supraventriculares. O eco-
dopplercard iograma constitui método complementar
acurado e de grande importância no paciente com en-
volvimento cardíaco, para investigação das alterações
morfológicas, hemodinâmicas e funcionais decorrentes
da febre reumática.
Artrite
É a manifestação mais freqüente da FRA no adulta,
ocorrendo em cerca de 75% dos casos. Habitualmen-
te, acomete grandes articulações, como joelhos (75%),
rornozelos (50%), cotovelos, punhos e quadril, sendo
menos freq üente o envolvimento das pequenas articu-
685
lações como mãos e pés. O acometimento articular é
acompanhado de dor intensa. com tendência migrató-
ria, incapacitante, levando à limitação dos movimentos.
As articulações são comprometidas em sucessão, com
duração de um a cinco dias em cada articulação. carac-
terizando a poliartrite migratória. Outra característica
importante da poliartrite na FRA é sua excelente respos-
ta aos salicilaros. Casos de artrite monoarticular, embora
raros, podem ocorrer. A duração rotai do surto articular
geralmente não excede duas a três semanas, evoluindo
para a cura completa, sem deixar seqüelas.
Hisrologicamente, nas estruturas periarticulares e
articulares, existem edema. angiogênese e infi ltrado in-
flamatóno perivascular mononuclear. principalmente de
células CDLí+, plasmócitos e macrófagos. Pode ocorrer
agregação da fibrina recobrindo a sinóvia e infiltração
do líquido sinovial por células inflamatórias. Entretanto.
após duas a quatro semanas, a artme tende a se resol-
ver completamente. Inflamação de músculos e tendões
também pode ocorrer em conseqüênCia à artrite.
Eventualmente, fibrose periarticular pode persistir. le-
vando a deformidades sinoviais semelhantes às observa-
das na artrite reumatóide, mas sem evidência radiológica
de erosões. Essa condição. denominada síndrome de Jac-
coud, surge após surtos repetidos de FRA e caracteriza-se
por desv1o ulnar e subluxação das articulações metacar-
pofalangeanas.
Coréia de Sydenham
Também conhecida como coréia reumática ou dança
de São Vito, foi descrita por Thomas Sydenham em 1686
e decorre de uma arterite do sistema nervoso central.
com degeneração celular perivascular, hemorragias e pe-
téquias. sobretudo nos núcleos denteado e subtalãmico,
aparentemente secundária a depósitOs de imunocom-
plexos. Embora possa ser concomitante aos outros sinais
maiores, geralmente é uma manifestação tardia da FRA.
podendo ser, inclusive. única; e ocorre mais freqüente-
mente após remissão das ourras manifestações. Por isso,
é o único sinal que isoladamente permite o diagnósti-
co de FRA, segundo as diretrizes da AHA (1992). Atinge
mais o gênero fem1nino, na faixa etária escolar, sendo rara
após a puberdade. t caracterizada por movimentos invo-
luntários e clôn1cos da muscularura estriada esquelética,
686 [ Medicina laboratorial para o clínico
conscientes. rápidos. desordenados e arrítmicos, mais
evidentes nas extremidades e na face e que desaparecem
ou são reduz1dos durante o sono.
A coréia geralmente é acompanhada por mudança
repentina da personalidade da criança. que se torna in-
segura, irritada e com labilidade emocional, com crises
de choro, traços obsessivo-compulsivos e incoordenação
morora. Fraqueza e hipotonia musculares são freqüen-
tes. Observam-se déficits motores. desordens posrurais.
alteração da escrita e disarrria. O quadro clínico é insidio-
so. instalando-se em dias ou semanas e perdurando por
dois a seis meses. Pode remitir completamente ou deixar
seqüelas menores. como tremor fino de extremidades.
instabilidade motora. Eventualmente, há recorrências e
pode levar a distúrbios obsessivo-compulsivos. Curiosa-
mente. existem evidências de que o compositOr Gusrav
Mahler renha apresentado quadro de cardite reumática
e coréia de Sydenham em sua infância. que teria deixado
como seqüela provável valvulopatia, distúrbios obsessi-
vo-compulsivos e quadro coréico persistente.
Nódulos subcutâneos
São manifestações menos comuns. de freqüência
variável de 3-5% dos casos de FRA. Costumam aparecer
após as primeiras semanas do início da doença. durando
em méd1a uma ou mais semanas, raramente mais que
um mês. Têm localização preferencial nas saliências ós-
seas, superfícies extensoras das articulações (joelhos, tor-
nozelos. punhos, região occipital e processos espinhosos).
ao longo de tendões e no couro cabeludo. São nódulos
firmes. duros e indolores. podendo chegar a cerca de 2
cm de diâmetro, sem sinais flogísticos, movendo-se livre-
mente sob a pele. Regridem espontaneamente, podendo
acontecer recorrências. Histologicamente. caracterizam-
se por necrose central circundada por histiócicos epite-
lióides, linfócitOs e plasmócicos e células em paliçada ao
redor, semelhantes aos da artrite reumatóide. Refletem
atividade da doença e freqüentemente associam-se ao
acometimento cardíaco. Esses nódulos não são patog-
nomônicos da FRA. podendo ocorrer em outras doen-
ças, como artrite reumatóide juvenil. lúpus eritemaroso
sistêmico e, inclusive. mesmo sem associação a qualquer
estado mórbido ou doença. caracrenzando-se nódulos
subcutâneos benignos.
Eritema marginatum
Manifestação pouco freqüente, mas muito específica.
Ocorre em menos de 10% dos casos e também está ge-
ralmente associada à cardite. Caracteriza-se por lesão eri-
temacosa cutânea serpiginosa ou disposta em círculo, não
pruriginosa, de taman ho vanado. entre 1 e 3 cm de diâme-
tro. apresentando-se em forma de máculas ou pápulas de
coloração rosa ou roxo pálido, de bordas nítidas hipere-
miadas e centro opaco. O termo "eritema margina tum" se
deve ao fam de a lesão difundi r-se centrifugamente, dei-
xando um centro claro, ficando as bordas rosadas. Apa-
recem preferencialmente em rronco e porções proximais
dos membros e raramente na face. De caráter transitório e
migratório, apresentam duração fugaz. de algumas horas
ou mesmo minutos. Podem ser reproduzidos por aplica-
ção de calor local e clareiam sob pressão e ser intermi-
tentes por meses ou, ainda, reaparecer quando as demais
manifestações da doença já tenham desaparecido.
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO-
CRITÉRIOS DE JONES
Ainda hoje. o diagnóstico de FRA encontra-se funda-
mentado nos "critérios de Jones" definidos por Thomas
Duckett jones (1899-1954), em 1944, e que apesar de não
terem sido posteriormente validados por qualquer mé-
codo científico, ainda são am plamente utilizados. uma
vez que concentram o poder diagnóstico nas manifesta-
ções clínicas mais sugestivas. Desde então, esses critérios
vêm sofrendo revisões periódicas pelo Comitê de Febre
Reumática/a Amencan Heart Association (AHA), que em
1992 definiu os criténos de jones modificados.
Para a definição dos critérios de jones, os sinais clíni-
cos da FRA foram classificados em sinais maiores, aqueles
com valor preditivo positivo mais alto- cardite, poliartrite,
coréia, nódulos subcutâneos e eritema marginatum; e
sinais menores, aqueles com menos espeofiodade - fe-
bre, amalgia, elevação dos marcadores de fase aguda
e aumento do intervalo PR ao ECG. A presença de dois
sinais maiores ou de um sinal maior e dois menores,
acompanhados de infecção prévia pelo Streptococcus
~-hemolítica do grupo A, indica alta probabilidade de
FRA. Três situações clínicas dispensam os critérios de jones
para o diagnóstico presuntivo de FR: coréia como mani-
Investigação laborarorial do paciente com febre reumática aguda
festação isolada, cardite insidiosa e recorrências. Na última
revisão da AHA. em 2002, dúvidas ainda permaneceram,
principalmente com referência às novas condições clínicas,
como a valvite subclínica e a artrite pós-esuepcocócica,
registrando-se a necessidade de mais investigações na área,
visco que os dados aruais são insufioenres para dar suporte
a novas modificações dos criténos diagnósticos.
Os critérios de jones modificados estão representa-
dos no tabela 55.2.
EXAMES LABORATORIAIS
Pelos critérios de Jones. o diagnóstico da FRA é es-
sencialmente clínico e os exames laboratoriais objeti-
vam evidenciar processo inflamatório agudo e infecção
estreptocócica prévia.
Comprovação de processo inflamatório agudo vigente
Sendo uma enfermidade inflamatória por excelência,
é rara a ocorrência de FRA sem a presença de marca-
dores da fase aguda da inflamação. Entre as provas de
fase aguda, destacam-se a velocidade de hemossedi-
mentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR). Além de
constituírem sinais menores para o diagnóstico, os mar-
cadores de inflamação são importantes para documentar
a regressão do processo inflamatório, principalmente na
monitoração da resposta terapêutica (ver capítulo 56).
• VHS: Como detalhado no capítulo 56, a VHS é um
teste de baixa especificidade, mas que se apresenta
freqüentemente elevada nas situações clínicas su-
gestivas de FRA, pois, em geral, seu aumento ocorre
simulta neamente às manifestações de artri te e car-
dite. O aumento da VHS é normalmente propor-
cional à gravidade do processo inflamatório e o exa-
me tende a se normalizar em duas a três semanas.
independentemente da evolução. Ressalta-se que
a VHS sofre influências de diversas med1cações. In-
cluindo algumas amplamente utilizadas nos casos
de FRA, como antiinflamatórios esteróides ou não,
que induzem queda da VHS, e a penicilina benza-
tina. que a eleva. Ainda, a insuficiência cardíaca nos
casos graves de cardite pode induzir queda da VHS.
levando a resultados falsamente inalterados;
687
Tabela 55.2 - Crírénos de jones (modíftcados em 1992) para díagnós[ICO de FRA

Sinais maiores Sinais menores

l·Arlnle Clínicos:
2· Cordite l·Artralgio
3· Coréio • 2· Febre
4· Erilemo morginotum
5 Nódulos subcutâneos Laboratoria is:
1 · Alterações dos provas de fase agudo (aumento do VHS ou PC RI
* Apesar de nenhum sinal ma ior ou menor ser 2 · Eletrocordiogro mo: Aumento do intervalo PR
específico do FRA, o coréio é o único sinal maior
que isoladamente permite o diagnóstico de FRA
Evidência de infecção estreptocócica prévia ••
1· Aumento dos títulos de anticorpos onti estreptocócicos (ex. ASLOI.· De maior utilização clínico
2· Detecção de estreptococo do grupo A em teste de aglutinação direto ou cultura de oroforinge.
3· Escarlatina recente

* • A foringoomigdolite clínico não comprovo o evidência de es•reptococio anterior.

Dois sinais maiores ou um sinal maior e dois menores
+
Evidência de infecção prév ia pelo Streptococcus f3·hemolítico do grupo A
J.
Alta probabilidade de FRA

• proteína C reariva: encontra-se elevada em pra-
ricamente wdos os casos de FRA, durante as
duas primeiras semanas de evolução, persistindo
até o fim da terceira semana. Por isso apresema
elevado valor preditivo negativo. A ausência de
elevação da PCR em medidas consecutivas é um
forte indício de ausência de FRA. Da mesma for-
ma que a velocidade de hemossedimemação, não
é adequada como marcador isolado da resposta
terapêutica no seguimento a pacientes. Valores
elevados não representam necessariameme tra-
tamento antiinflamatório ineficaz e níveis mats
baixos podem ser observados ainda du rante fa se
ariva da doença. Entretanto, o aumenw da PCR
em fase mais tardia geralmente indica reativação
do processo inflamatório;
• mucoproteínas: são glicoproteínas plasmáticas
cuja porção carboidrato de polissacarídeos áci-
dos está fortemente ligada à porção protéica.
Descmas por Winzler no início dos anos 50, re-
ceberam o nome de "mucoproteínas" devido à
viscosidade apresentada durante o processo de
purificação, que é realizado a partir da precipita-
ção com ácido perclórico. Metodologicamente,
a quantificação da mucoproteína sérica é com -
plexa e sujeita a diversos erros técnicos em várias
etapas analíticas. Desta forma, não é mais utiliza-
da na maioria dos laboratórios, tendo sido subs-
tituída amplamente pela quantificação da alfa-1 -
glicoproteína ácida. Encontra-se aumentada na
maioria dos pacientes com FRA em atividade,
elevando-se entre um e três dtas a parm do início
da fase aguda e sua normalização correlaciona-se
com o fi nal da fase ativa da doença. Apresenta
proporcionalidade entre os níveis séricos e a gra-
vidade da doença. Diferentemente da PCRe VHS,
não sofre influência de medicação antiinflamató-
ria, o que a tornaria útil para a monitoração do
processo inflamatório e, conseqüentememe, na
orientação quamo à imerrupção do tratamemo.
Entretanw, suas limitações metodológicas impe-
dem que seja uma prova sensível e de confiança
na condução de casos de FRA;
• alfa-1-glicoproreína ácida: fração mais impor-
tante das mucoproteínas plasmáticas, surge
precocemente, cerca de 12 horas após o início '
do processo inflamatório, permanecendo por
três a cinco dias no plasma. Essa curta meia-
vida deve-se à sua grande filtração glomerular,
que favorece o retorno mais rápido aos níveis

688 [ Medi cina laborator ial para o clín ico

 normais, quando comparada com as ourras
proteínas de fase aguda. É considerado um dos
melhores marcadores de atividade inflamatória
na FRA. Sua quantificação encontra-se bem es-
tabelecida, com métodos automatizados sen-
síveis, reprodutíveis e com baixa variabilidade
analítica. Sua dosagem está indicada no acom-
panhamento da FRA, em substituição à deter-
minação das mucoproreínas;
• eletroforese de proteínas: não faz parte da
propedêutica habitual da FRA e as modifica-
ções observadas não diferem das alterações que
ocorrem em vários outros processos inflamató-
rios agudos: diminuição da fração de albumina e
elevação das frações alfa-globulina, devido prin-
cipalmente ao aumento da alfa-1-glicoproteína
ácida, por aumento da PCR ou das imunoglo-
bulinas. Dessas alterações, a que apresenta mais
estabilidade é a elevação da fração alfa-2-globu-
lina, que é mantida elevada durante toda a fase
aciva da doença, sendo um indicador confiável
de acividade inflamatória.
Comprovação da infecção estreptocócica anterior
Embora, segundo os critérios de jones, a comprova-
ção de infecção escrepcocócica prévia seja uma condição
necessária para o estabelecimento do diagnóstico, a não
confirmação laboratorial de infecção escreptocócica an-
terior ao surto agudo não exclui o diagnóstico de FRA,
apesar de torná-lo menos provável.
Na investigação laboratorial, a comprovação da in-
fecção estreptocócica anterior pode ser feita pela de-
tecção da baccéria ou antígenos bacterianos na oro-
faringe, ou pela detecção de anticorpos específicos.
Entretanto, os métodos microbiológicos de detecção
de estreptococos ou antígenos bacterianos podem
não ter utilidade durante a FRA, uma vez que o episó-
dio infeccioso primário geralmente não está mais em
atividade e as baccérias podem não estar presentes na
orofaringe Além disso, a detecção de estreptococos
em cultura não confirma a ocorrência de infecção
prévia, já que esse teste não é capaz de distinguir uma
infecção verdadeira de um estado de colonização as-
sintomática: o Streptococcus é um patógeno natural
Investigação laboratorial do paciente com febre reumática aguda
da cavidade oral e, portanto, o paciente pode ser ape-
nas portador do Streptococcus f5 hemolítica do grupo
A, sem necessariamente apresentar processo infeccio-
so ativo.
Tecnicamente, a pesquisa de antígenos escreptocó-
cicos em swab de orofaringe é um teste rápido, que
utiliza partículas de látex impregnadas de anticorpos
específicos para identificação de carboidratos bacteria-
nos. A baixa sensibilidade do método na FRA decorre
da necessidade de grande carga antigênica para positi-
vação, situação que freqüenremente não é encontrada
nos quadros de FRA.
Durante um episódio de FRA, a forma mais ade-
quada de evidenciar a infecção escreptocócica ante-
rior é a verificação de títulos elevados de anticorpos
antiescreptocócicos. uma vez que a elevação dos d-
tulos coincide com a época de surgimento das ma-
nifestações clínicas de FRA. É sabido que o paciente
responde com uma plerora de anticorpos contra dife-
rentes componentes estreptocócicos.
Dentre os anticorpos contra antígenos dos es-
treptococos. o mais utilizado é o antiestreptolisina O
(ASLO). Anticorpos antidesoxirribo nuclease (antiDNA-
se), anti-hialuronidase (AHAD) e antiestreptoquinase
(STK) não estão amplamente disponíveis e são, assim.
menos empregados.
Dosagem de antiestrepto/isina-0
A dosagem de antiestreptolisina-0 (ASTO) é a prova
mais bem padronizada e que melhor acende à finalidade de
evidenciar uma infecção escreptocócica anterior. uma vez
que as maiores concentrações ocorrem simultaneamente
à FRA. Earl W. Todd desenvolveu o ensaio em 1932, mas as
técnicas mais empregadas acualmente são automatizadas
(nefelometria e turbidimetria). o que reduz variações ana-
líticas. Estudos cinéticas mostram que a concentração de
ASTO aumenta cerca de uma a duas semanas após a infec-
ção estreptocócica aguda, alcançando o valor máximo em
torno de duas a seis semanas e retornando aos níveis basais
após dois a 12 meses.
Estima-se que aproximadamente 75-85% dos pacien-
tes com quadro de FRA inicial apresentem concentra-
ções elevadas de ASTO. Valores baixos podem ser en-
contrados nas fases precoces ou nas mais tardias. Diante
do registro de concentrações baixas, recomenda-se a re-
689

petição do exame em 10-14 dias para evidenciar eventu-
al aumento. Nos quadros mais tardios, como quando da
instalação da coré1a. a ASTO pode já estar normalizada,
e recomenda-se a realização de antiDNAse.
A definição dos valores de referências ainda não é
consensual, variando de acordo com a região geográ-
fica e a prevalência de mfecções estrepcocócicas nas
diversas populações. Concentrações de ASLO entre
300-SOO Ul/ml são comuns em crianças escolares bra-
sileiras. especialmente naquelas de níveis socioeconó-
micos mais baixos. Os critérios determ inados pelo Dr.
Luiz Venere Décourr, em 1958, consideraram o nível
de 250 unidades Todd (UT) normal para crianças com
menos de cinco anos de idade e, para finalidades prá-
ticas, como anormais, as taxas aCima de 333 UT para
crianças com menos de cinco anos de idade e taxas
superiores a SOO UT para crianças acima dessa idade.
Acualmente, com a utilização das técn1cas de nefelo-
metria e rurbidimema, tem-se empregado a termino-
logia Ul/ml com o objetivo de padron1zação interna-
cional dos resultados.
Antidesoxirribonuc/ease 8
A dosagem de outros anticorpos. como o anci-
'desoxirribonuclease B (antiDNAse B). apresenta-se
como boa alternativa propedêutica, especialmente
nas manifestações tardias de FRA. como a coréia,
considerando-se que suas concentrações máximas
ocorrem em corno de seis a oiro semanas após a in-
fecção. persistindo além de seis a oiro meses. Embora
o mécodo ainda não esteja amplamente disponível.
apresenta utilidade na coréia de Sydenhan, que se
manifesta quando as provas de fase aguda costumam
estar normalizadas.
Teste da estreptozima
O teste da esrrepcozima (STZ) teve como objetivo
detectar anticorpos contra vários antígenos estreprocó-
cicos extracelulares (NADase, DNAse, estrepcoquinase,
hialuronidase e a estrepcolisina "O"), a partir de um úni-
co teste laborarorial. Entretanto, as variações merodoló-
gicas não permitiram a padronização da técnica e seu
uso foi abandonado. uma vez que os resultados não se
mostraram superiores à pesquisa da ASLO.
690 Medicina laborawrial para o clínico
Hemograma
Normalmente, o hemograma não apresenta altera-
ções marcantes. Pode haver leucocitose discreta, com
pequeno desvio para a esquerda e anemia normocítica
e normocrônica leve. A presença de leucocicose impor-
tante deve levantar a suspe1ta de outras doenças, como
endocardite, artrite infecciosa, artrite reumatóide ou
mesmo leucemias agudas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Deve-se enfatizar a importância do diagnóstico corre-
coe precoce da FRA. considerando-se que o tratamento
de suporte com antiinflamatórios na fase aguda, apesar
de não intervir na disfunção valvar residual, influencia
de forma significativa os índices de morbimortalidade
da doença. Considera-se, ainda, após o diagnóstico na
fase aguda, a possibilidade de instituir-se a profilaxia de
novos surros, evitando-se, com isso, o agravamento das
lesões residuais.
Devido à grande prevalência da FR em nosso meio,
devem-se evitar os diagnósticos abusivas, po1s várias
condições preenchem falsamente os criténos diagnós-
ticos. Por outro lado, a eventual redução na wulênCia
do esrrepcococo e menor prevalência das cepas reuma-
cogênicas têm atenuado o quadro clínico, cornando-o
menos característico e dificultando o diagnósCico. A
arrralgia isolada com provas laboratoriais duvidosas.
como elevação isolada e discreta de anticorpos anties-
rrepcolisina O e de marcadores de fase aguda, não deve
ser diagnosticada como FRA. É também importante
cons1derar que as provas laboracoriais não são específi-
cas da FRA. já que apenas traduzem a vigência de ativi-
dade inflamatória e/ou infecção estrepcocócica prévia.
É essencial observar que os critérios de Jones, preco-
nizados para o diagnóstico, apesar de amigos e sem
respaldo científico comprovado, encontram-se susten-
tados pela prática clínica e, 60 anos após sua desmção
inicial. permanecem como guia útil para o diagnóstico
das fo rmas clássicas da doença. Os critérios de Jones
orientam o diagnóstico e diminuem a possibilidade de
erros. A presença de dois sinais maiores ou um maior e
dois menores servem como guia diagnóstico, mas não
substituem a experiência clínica do médico.
REFERÊNCIAS
1. Btsno AL. Gerber MA, Gwalrney JM Jr. Kaplan EL.
Schwartz RH. Prawce gUidehnes for the dtagnosis and
managemem of group A srrepmcoccal pharyngtns. ln-
fecnous Dtseases Soctety of Amenca. Clin lnfecr Dis.
2002;15;35(2):1 13-25
2. Dajant AS. Ayoub EM. Bterman FZ. GUidehnes for rhe
diagnos1s of rheumanc fever: jones cmena. updared
1992. Commtnee on Rheuma[IC Fever. Endocardttis.
and Kawasaki Dtsease of the Councd on Cardiovascular
Disease in the Young of Amencan Heart AssoCia[lon.
Clrculation. 1992;87:302-7.
3. Decourt LV, Papaleo Nem M. Giannini SD. Ferri RG. Spil-
borghs G, Tunya T. Serological tesrs 1n diagnosis of rheu-
matic acriviry I. Determtnation of mucopratetn. Arq Bras
Cardiol. 1955:8(4):361-78.
4. Ferrieri P. Baddour L. Bolger A. Proceedmgs of )ones Cn-
teria Workshop (AHA Sciemific Statemem). Committee
on Rheumatic Fever. Endocarditis. and Kawasakt Dtsease
of the Council on Cardiovascular Disease 1n the Young of
American Heart Association. Circulanon. 2002;106:2521-3.
5. Meira ZM. Goulart EM. Colosimo EA. Moca CC. Long
term follow up of -heumaric fever and pred1cmrs of se-
vere rheumatic va var disease in Braz1han chddren and
adolescems. Heart. 2005;91(8):1019-22.
Investigação laboratorial do paciente com febre reumát ica aguda
6. Meira ZMA Castilho SRT. Barros MVL. Mora CCC.
Prevalência da Febre reumática em crianças de escola
da rede pública de Belo Horizonte. Arq Bras Cardiol.
1995;65:331-4.
7. Sociedade Brasileira de Pediatria. 11 Consenso sobre pre-
venção da Febre Reumática. 2005. Disponível em: http://
www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&td_
detalhe=1613&tipo_detalhe=s.
8. Vidoni MH, Kerr JFS. Valor dos exames laboramriats
no diagnóstico e no seguimento de pacientes com Fe-
bre Reumática. Rev Soe Cardiol Estado de São Paulo.
2005;1:34-9
9. World Health Organ1zat1on. jo1nt WHO/IFSC mee[lng
on RF/RHD conrrol w1rh emphasts on primary preven-
[IOn. Geneva. 7-9 Seprember 1994. ln: WHO Documenr
WHO/CVD 94.1, Geneva, 1994. Disponível em: http://
whq libdoc.who.int/hq/1994/WHO_CVD_94.1 .pdf
10. World Health Organ1zacion. Rheumanc Fever and Rheu-
manc Hearr Dtsease. Repore of a WHO Ex per r Consulra-
uon. Geneva. 29 Ocmber- 1 November 2001. WHO re-
chnlcal repore senes. 923 Geneva. 2004. Dtsponível em:
http://wwwwho.tnt/Cardtovascular_dtseases/resources/
trs923/en/tndex.html
691

56
MARCADORES LABORATORIAIS DE
FASE AGUDA DA INFLAMAÇÃO
A reação inflamatória compreende uma série de al-
terações sistêmicas que ocorrem no organismo em res-
posta a agressões diversas, incluindo infecções, necroses,
neoplasias, queimaduras, cirurgias, traumas, doenças
inflamatórias. No local da agressão, ocorre liberação de
substâncias pró-i nflamatórias como histamina, cininas,
prostaglandinas e leucorrienos, que estimulam a vaso-
dilatação local, o aumento da permeabilidade vascular,
a migração de leucóciws e a liberação de uma série de
proteínas que vão contribuir para a resolução do proces-
so. Essas proteínas são reconhecidas como proteínas de
fase aguda e se caracterizam por alterarem suas concen-
trações plasmáticas em resposta a estímulos inflamató-
rios de qualquer natureza.
O fígado é o principal local de produção das pro-
teínas de fase aguda, que é estimulada por citocinas,
produzidas pelos monócitos, principalmente as in-
terleucinas 1 e 6 (ll-1 e IL-6) e o fator de necrose tu-
moral. Com a agressão tecidual, há mobilização de
leucócitos, acompanhada do aumento do cortisol.
Após cerca de seis horas, é possível observar altera-
ção na concentração sérica das proteínas de fase agu-
da, que é mais intensa quanto maior a área afetada.
Essas proteínas permanecem elevadas por aproxima-
damente uma a duas semanas e, posterio rmente, são
depuradas pela ação do sistema mononuclear fago-
citário. Ocorre, também, a diminu ição da produção
de IL-6 pelos macrófagos, desesti mulando a síntese
de pro teínas de fase aguda pelos hepatócitos.
Guilherme Birchal Coi/ares
Pedro Guatimosim Vidigal
Os reagentes de fase aguda incluem a proteína C rea-
tiva (PCR), fibrinogênio, haptoglobina, amilóide A sérico,
ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, alfa-1 -glicoproteína
ácida (AGP), fator VII I da coagulação, ferritina, lipopro-
reínas, proteínas do complemento e imunoglobulinas.
Dentre estes, a PCR apresenta elevação mais precoce,
valores mais elevados em relação à concentração inicial e
rápido retorno aos níveis basais com a resolução do qua-
dro. O Quadro 56.1 apresenta as principais propriedades
físico-químicas das proteínas de fase aguda. Algu mas
proteínas apresentam diminuição de sua concentração
sérica frente ao estímulo inflamatório, como a albumi-
na, transferrina e pré-albumina. Dois mecanismos foram
propostos para explicar essa redução: a) o aumento da
permeabilidade capilar e extravasamento dessas proteí-
nas para o interstício; b) a diminuição da síntese hepática
para priorizar a produção de proteínas de fase aguda. A
Figura. 56.1 apresenta o comportamento dessas proteí-
nas após uma agressão aguda ao organismo.
Mesmo não sendo específica, ou seja, não determi-
nando a natureza da agressão, a verificação da presença
de resposta inflamatória sistêmica por meio de exames
laboratoriais representa importante auxílio no diagnósti-
co e principalmente no acompanhamento do tratamen-
to de algumas afecções. Os exames mais utilizados na
prática clínica são a velocidade de hemossedimentação
(VHS), a dosagem de PCR, AGP e mucoproteínas. Apesar
do amilódie A sérico ser considerado o marcador mais
sensível, a escassez de estudos sobre essa proteína e a

resrrira disponibilidade de restes para sua medição nos
laboratórios clínicos têm limitado a sua utilização. Ou-
tras prmeínas que apresemam aumenco de sua concen-
tração plasmática durame processos inflamatórios. cais
como fibrinogênio, haproglobina, ceruloplasmina, alfa-
1-amitripsina e ferritina, não são ainda utilizadas como
marcadores laborawriais de fase aguda.
MARCADORES DE FASE AGUDA UTILIZADOS
NA PRÁTICA CLÍNICA
PROTEÍNA C REATIVA
A PCR foi descoberta em 1930 por William S. Tillet e
Thomas Francis. no lnstiwco Rockefeller, EUA. Os aucores
observaram que o soro de paciemes com pneumonia for-
mava um precipitado quando misturado a extrato solúvel

Quadro 56.1 - Propriedades físico-químicas das proceínas de fase aguda posicivas·

Proteína Peso molecular Faixa eletroforética Tempo de resposta Concentração sérico

(kDa) (horas) após agressão
Proteína C reolivo 118- 144 gomo 6- 8h 10- 100 vezes
Ami lóide A sérico 11 - 14 alfa 1/ alfa 2 6 - Bh 10 - 100 vezes
Alfo·1·glicoproteíno ócido 44 olfo 1 24h 2 - 4 vezes
Allo·1·onltquim1olrips1no 68 alfa 1 24h 2- .a vezes
Alfa I ontitripsina 54 alfa 1 24h 2-4 vezes
Fibr nogên1o 340 beta/ gomo 48h 2- .a vezes
Ceruloplosmina 130 olfa 2 48h 1 -2 vezes
Haptoglobina 99 olfa 2 24h 1 -2 vezes

'Aumento da concentração sénca em relação ao valor basal

31001 - - - · Proleíno C reativa

3000 ---- -- .. - •• Amilóide sérico A

~ y //. , . a , g1·1coprotema
• ac1
• 'da
o
•O
..... •· •• • a , inibidores de proteases
!? 300 , "' , ,'
êQ) C3
u
c:
o . _••••• / •• Haptoglobina
u
.-
o
-u
200 ," ...... .. ..... ..... _. Ceruloplosmina
•'
o
•O •: • ·::.-- • • • • --------- Fibrinogênia
.....
o
'§ 100
>

o . . . . .. -- Albumina
- -.....~--- • ·- • · ----------Transferri na
· - • ·- - ----- - --- - • • • • ·- - - ·Pré-<Jibumina
-100
1/ 4 2 7 14 21
Tempo (dias)

Figura 56.1 - Cmécica das concentrações séricas das prmeínas de fase aguda após escímulo.

694 [ M edicina laboratorial para o clínico

de Streptococcus pneumoniae. Esse extrato solúvel. poste-
riormente identificado como um polissacarídeo da parede
celular do pneumococo. foi chamado de fração "C. Em 1941,
O. T. Avery e Theodore ). Abernethy identificaram como
proteína a substância sérica responsável pela formação do
precipitado com a fração "C do pneumococo, nomeada,
então, "Prmeína C Reativa". Essa reação de precipitação,
também observada com o soro de pacientes com outras
doenças (osteomielite, febre reumática, endocardite bac-
teriana subaguda, entre outras), tornava-se negativa com a
resolução do processo. Entretanto, nos casos de evolução
desfavorável, a reação permanecia positiva. A PCR foi a pri-
meira proteína reconhecida como reagente de fase aguda.
Até há poucos anos, a PCR era tida como um bom
marcador de resposta aguda, mas sem função conheci-
da. Atualmente, é reconhecida sua participação na defesa
em infecções por diversos microrganismos, na reabsorção
de material necrótico e na regulação de processos infla-
matórios. Possivelmente, também participa do processo
inflamatório que dá origem às lesões ateroscleróticas.
Metabolismo da PCR
Os níveis séricos da PCR começam a aumentar enrre
quatro e 10 horas após o início do estímulo. atingem va-
lores de pico de até mil vezes sua concentração inicial em
cerca de 48 horas e, como sua me1a-v1da é de quatro a
nove horas, retornam rapidamente a valores basais após
a melhora do processo. A concentração sénca da PCR é
determinada pela sua taxa de síntese, já que a taxa de
degradação não é influenciada pelas diversas doenças. É
produzida principalmente no fígado, mesmo local onde é
degradada em sua maior parte. Produção extra-hepática
em linfócitos. placas ateroscleróticas e neurônios de pa-
Cientes com doença de Alzheimer também é relatada. O
prino pal fator de estímulo para a produção da PCR é a IL-
6. O TNF-a e a IL-1 ~. entre outros, atuam s1nergicamente
com a interleucina-6. exacerbando esse estímulo.
Métodos de dosagem
lnioalmente, a dosagem de PCR era realizada a partir da
reação de precipitação em tubo capilar, método qualitati-
vo de sensibilidade baixa e utilidade clímca restrita, já que
Ma rcadores laboratoriai s de fase ag uda da inAamação
era positivo em várias situações associadas à inflamação
ou lesão tecidual. Posteriormente, foi desenvolvido teste
semiquantitativo por aglutinação do látex, mas ainda de
valor clínico limitado, sendo utilizado principalmente para
o acompanhamento da evolução e da resposta ao trata-
mento de algumas doenças. A dosagem da PCR continuou
sendo realizada por métodos qualitativos ou semiquanti-
tativos até a década de 80, quando sua caracterização
bioquímica possibilitou o desenvolvimento de anticorpos
monoclonais. Surgiram, então, métodos imunológicos
quantitativos, sendo a turbidimecria e a nefelomecria os
mais usados. Os pnme1ros restes quanritativos desenvolvi-
dos e ainda utilizados não têm sensibilidade suficiente para
detectar a PCR no soro de indivíduos saudáveis que apre-
sentam. geralmente, valores inferiores a 2 mg/L. Esses testes
têm mais utilidade clínica no monitoramento da resposta
de fase aguda em doenças infecciosas e inflamatórias.
O reconhecimento de que o processo inflamatório crô-
nico está implicado na gênese da aterosclerose revelou a im-
portanre assooação da inflamação da parede arterial com
o desenvolvimento de doença coronariana. Considerando a
importância da PCR como marcador de inflamação, foram
desenvolvidas técnicas com alta sensibilidade para sua dosa-
gem (PCRultra-sensível- PCRus ou PCR de alta sensibilidade
- PCRas), principalmente para avaliar o risco da ocorrência
de evento coronariano. Já estão validados e disponíveis no
mercado ensa1os de ELISA e métodos automatizados de tur-
bidimetna e nefelometria. Atualmente, os métodos disponí-
veis para PCRas apresentam sensibilidade analítica alta (0,04
mg/L). rap1dez de execução (15 a 30 min) e necessitam de
pequeno volume de amostra de soro para a sua realização.
Valores de referência
Em indivíduos saudáveis, existe grande variação
da concentração sérica da PCR, tanto intra-individual
quanto entre Indivíduos, que pode alcançar valores
iguais a 52,6% e 84,4%, respectivamente. O valor médio
da PCR em pessoas saudáveis é de até 0,8 mg/L. Cerca
de 99% da população geral cem valores de PCR menores
que 1,0 mg/L. Valores maiores que 1,0 mg/L estão asso-
ciados com maior risco de evento coronariano e valores
maiores que 10 mg/L indicam processo inflamatório em
acividade (Quadro 56.2).
695
Quadro 56.2 - Risco relativo de evento coronariano futu-
ro associado à concentração sérica de proreína C reativa
ulrra-sensível (PCRus)
Risco PCR (mg/L}
Baixo Inferior o 1,O
Mode rado Entre 1,0 e 3,0
Alto Superior o 3,0
Indicações clínicas
A dosagem da PCR é usada na prática clínica como um
marcador de fase aguda, identificando atividade de pro-
cessos inflamatórios e/ou necróticas. Uma dosagem única
pode auxiliar no diagnóstico, mas não deve ser usada iso-
ladamente, uma vez que sua elevação ocorre em diversas
situações clínicas. Tem sido recomendada a dosagem se-
riada da PCR em intervalos de tempo variáveis, dependen-
do da doença em questão, pois seus níveis séricos refletem
a evolução clínica ou a resposta ao tratamento em várias
doenças. Assim, a elevação dos níveis séricos pode signifi-
car falha terapêutica ou progressão do quadro, enquanto
que sua redução pode indicar boa resposta ou remissão
do processo e, portanto, melhor prognóstico.
Infecções bacterianas geralmente estão associadas a
valores de PCR superiores a 100 ou 150 mg/L. Cerca de
80% a 85% dos pacientes com PCR acima de 100 mg/L
têm infecções bacterianas. Por outro lado, a maioria dos
pacientes com infecção virótica isolada apresenta PCR
com valores abaixo de 20 a 40 mg/L. Entretanto, infecções
por adenovírus, citomegalovírus, influenza, herpes simples,
sarampo e caxumba podem cursar com valores de PCR
acima de 100 mg/L. Deve ser ressaltado que muitos estu-
dos que comparam os níveis de PCR em infecções bacte-
rianas e viróticas não consideram a possibilidade de infec-
ção mista por vírus e bactéria. Além disso, a comparação
entre os diversos trabalhos é prejudicada pelo emprego de
diferentes pontos de corte na diferenciação entre os dois
tipos de infecção. De qualquer modo, a PCR elevada está
relacionada a mais alto grau de lesão tecidual e, portanto,
mais freqüentemente associada a infecções bacterianas.
Alguns autores sugerem que a PCR possa ser útil na
diferenciação entre pneumonia bacteriana e virótica,
quando associada a dados clínicos, principalmente em
casos em que a radiografia não é típica ou na ausência
696 ( Medicina laboratorial para o clínico )1-- - - - - - - - - - - - -- - -- - -- - - - - - - - - -- -
de febre ou leucociwse. Nesses casos, valores acima de
80 mg/L apresentam alta especificidade para infecção
bacteriana. Outros aurores condenam seu uso com tal
finalidade, já que muitas pneumonias bacterianas cur-
sam com valores de PCR abaixo de 20 mg/L. De qualquer
forma, a dosagem da PCR pode auxiliar no acompanha-
mento do tratamento das pneumonias, sendo que per-
sistência ou aumento de seus valores esrão associados
à falha terapêutica ou à ocorrência de complicações e,
conseqüentemente, pior prognóstico.
A dosagem da PCR pode ser usada, também, no
acompanhamento do tratamento da osteomielite em
conjunto com critérios clínicos. Há tendência a aumen-
tar rapidamente com a doença e a cair para os valores de
referência com uma semana de tratamento eficaz. Um
segundo aumento indicaria recrudescência da infecção
ou artrite séptica associada.
A dosagem da PCR pode auxiliar no diagnóstico dife-
rencial entre meningite bacteriana e virótica, particular-
mente na população pediátrica. A concentração da PCR
encontra-se freqüentemente aumentada no líquor de
pacientes com meningite bacteriana. Em pacientes pe-
diátricos, a dosagem de PCR no líquor mostrou ser teste
mais sensível na diferenciação das men ingites bacteria-
nas das não bacterianas do que outros exames realiza-
dos no líquor (citometria, citologia, dosagens de glicose e
proteína e esfregaço corado pelo Gram).
A dosagem de PCR pode ser usada, ainda, como
ferramenta auxiliar no diagnóstico de sepse, na ava-
liação da gravidade do quadro e de seu prognóstico.
Valores séricos mais elevados estão relacionados a pior
prognóstico e a quadros clín icos mais graves, como o
choque séptico. Mais importante que uma determina-
ção isolada de PCR sérica na sepse é a avaliação seriada
de seus níveis. Valores continuadamente crescentes
por dois a três dias na ausência de uma causa eviden-
te estão relacionados a processo infeccioso ativo. Seu
acompanhamento seriado é importante na avaliação
da resposta ao tratamento da sepse, uma vez que seus
níveis séricos tendem a cair rapidamente após a ins-
tituição de tratamento adequado, como em outras
infecções. Caso haja persistência dos níveis da PCR, de-
ve-se pensar em falha terapêutica. Nos casos em que
seus níveis séricos diminuem e em seguida observa-se
novo aumento, pode-se pensar na possibilidade de in-
fecção recorrente.
 Como a PCR macerna auavessa a placenta em quan-
Cidades mínimas e sua produção hepática no recém-
nasodo ocorre normalmente em resposta a esrímulos
infla matórios, seus níveis séricos refletem a atividade de
processos inflamatórios do recém-nascido. O principal
facor de aumento da PCR em recém-nascidos é infecção.
Aspiração meconial. síndrome da angústia respiratória
do recém-nascido, hipóxia fetal e hemorragia intraven-
tricular também podem elevar a PCR, diminuindo a es-
pecificidade do teste em relação à presença de infecção.
Vários estudos diferem quanto à sensibilidade e à espe-
cificidade da PCR no diagnóstico de sepse neonatal. A
sensibilidade varia de 47% a 100% e a especificidade de
6% a 97%, segundo diferences autores. Esta grande varia-
bilidade se deve às diferenças das técnicas e dos valores
de corte usados nos d1versos trabalhos, assim como do
período entre início dos sintomas e coleta de sangue.
Uma dosagem isolada de PCR dentro dos valores de re-
ferência não é suficiente para descartar defi nitivamente
a hipótese de sepse neonatal. já que pode demorar algu-
mas horas para elevar-se em resposta à infecção. Ainda
assim a PCR tem se mostrado o melhor teste isolado
para o diagnóstico de sepse neonatal e, para aumentar a
sensibilidade desse diagnóstico, é recomendada sua do-
sagem seriada em conjunto com outros exames, como
o hemograma. Dosagens seqüenciais de PCR são impor-
tantes no acompanhamento da resposta ao tratamento
da sepse neonatal e na avaliação da suspensão da anti-
bioticorerapia. Valores abaixo de 10 mg/L após 24 horas
do início da antibioticoterapia auxiliam na decisão de
suspensão do tratamento, diminuindo o custo e a indu-
ção de resistência bacteriana.
A dosagem de PCR pode ser útil em diversas ou-
tras Situações. como no acompanhamento do trata-
mento da doença inflamatória pélvica. no diagnóstico
de compl icações da pancreatite aguda (em que valores
acima de 160 mg/L na segunda semana estão relacio-
nados a pior prognóstico). Nas doenças reumáticas, é
empregada no acompanhamento do tratamento de
artrite reumatóide. Em relação ao lúpus eritematoso
sistémico, a atividade da doença não se reflete nos ní-
veis séricos da PCR, que tendem a se elevar. em contra-
partida. na vigência de complicações infecciosas. Ou-
tras doenças como polimiosite e síndrome de Sjbgren
pnmária também costumam cursar sem aumento sig-
nificativo da PCR.
Marcado res laboratoriais de fase aguda da inAamação
Após cirurgias, a PCR aumenta progressivamente,
atingindo valores máximos acima de 100 mg/L após
o terceiro dia, na maioria das vezes. Após esse pico.
ela tende a cair até valores basais entre o sexco e o dé-
cimo dia de pós-operatório, caso não haja complica-
ções, principalmente infecciosas. Assim, valores acima
de 130 mg/L após o sexto dia pós-operatório apresen-
tam alta sensibilidade e especificidade na detecção de
infecção. Após queimaduras extensas. a PCR tende a
subir, retornando progressivamente a valores normais
com a cicatrização do processo. Um segu ndo pico de
PCR ocorre nos casos de in fecção secundária e. por
isso. sua dosagem seriada cem valor na monitorização
do processo de recuperação.
A dosagem de PCR sérica não se mostrou útil no
diagnóstico de infecções em pacientes com câncer,
mas pode ter valor no acompanhamento do trata-
mento desses casos. Além disso. a PCR pode indicar o
prognóstico em alguns tipos de neoplasia, uma vez que
valores mais altos parecem estar relacionados a menor
sobrevida em casos de câncer pancreático. colo-retal.
ovariano, carcinoma de células renais, mieloma múlti-
plo e linfomas.
Com o reconhecimento de que o processo inflama-
tório crônico da parede arterial está implicado na fisio-
patologia da aterosclerose e o surgimento, em meados
da década de 90, de técnicas de alta sensibilidade para
detectar pequenas elevações da PCR (PCRas), novas
aplicações clínicas têm sido sugeridas. Estudos recentes
demonstraram que a PCRas é o marcador inflamatório
sérico de escolha, sendo facor de risco preditivo de even-
tos coronarianos independente dos níveis séricos de co-
lesterol e suas frações.
É importante destacar que a determinação da
PCRas para estratificação do risco de eventos coro-
narianos não se aplica a fu mantes, o besos, dia béticos,
portadores de osteoarrrose. mulheres sob terapia de
reposição hormonal. indivíduos em uso de antii nfla-
matórios ou na presença de infecções, resfriado, febre.
vacinação. cefaléia. dor lombar, tratamento dentáno
ou colocação de brincos, piercings ou tatuagens nas
últimas duas semanas.
Para reduzir a variabilidade intra-individual, a deter-
minação da PCRas deve ser rea lizada em indivíduos me-
tabolicamente estáveis, que não apresentam evidência
de infecção ou outro processo inflamatório. O resultado
697
deve ser obtido da média das medições realizadas em
duas amostras, colhidas com imervalo de duas semanas.
Concemração de PCR superior a 10,0 mg/Lindica a pre-
sença de infecção ou outro processo inflamatório, que
deve ser investigado e impede a utilização desse mar-
cador na avaliação de risco coronariano. Esse resultado
deve ser desconsiderado e a PCR deve ser determinada
novameme após a resolução do processo. A Tabela 56.2
mostra a relação entre concemração sérica de PCR e o
risco relativo de evento coronariano futuro. Indivíduos
com concentrações maiores que 3mg/L têm risco relati-
vo de evento coronariano futuro duas vezes maior que
indivíduos com concemração menores que l,Omg/L
(baixo risco).
Em resumo, a PCR tem se mostrado bom método
para avaliação das reações de fase aguda e o acompa-
nhamento de sua concentração sérica é recomenda-
do em diversas situações clínicas. As indicações para
o uso da PCR nas diversas situações clínicas estão lis-
tadas no Quadro 56.3.

Quadro 56.3 - Indicações clínicas para o uso da Proteína C reativa (PCR)

Condição Clínica Indicação Grau de Utilidade

Sepse Diagnóstico, avaliação de gra vidade e prog nóstico Útil
M onitorização do resposta ao tra tamento Útil
Sepse neonotol Diagnóstico Útil
M onitorização da resposta ao tratamento Útil
Decisão de suspensão do a ntibio ticoterapia Útil
Pós-opero tório Detecção de complicações infecciosas Útil
Queimadura s Detecção de infecções secundários Útil
Osteomielite M onitorização da resposta ao trata mento Útil
Detecçã o de complicações Útil
A rtrite reumatóide Evolução e monitorização do resposta ao tratamento Útil
LES Detecção de complicações infecciosos Útil
Febre reumático Diagnóstico Útil
Doença de Crohn Diagnóstico Útil
Doença Inflamatória Pé vico Avaliação da gra vidade da doença Útil
M onitorização do resposta ao trota mento Útil
Aterosclerose IPCRas) Avaliação de risco cardíaco Util
Marcador prognóstico na doença coronariona oguda Útil
Pneumonia Diferenciação entre etiologia bacteriano e virótico Restrito
M onitorização do resposta ao tro tamento Útil
M eningite Diferenciação entre infecção bacteriano e não- bacteriano em p acientes Útil
ped iótricos (dosagem no líquor)
M onitorização do resposta ao trota mento (dosagem no soro) Útil
Diferenciação entre infecção bacteriano e virótico (dosagem no soro) Restrito
Poncreotite agudo Diagnó stico Restrito
Detecção de complicações Útil
Marcador tardio do p rog nóstico Útil
O tite médio aguda Diagnóstico Restrito
Infecção do tro to uriná no Diag nóstico diferenc ia l entre cistite e pielonefrite Restrito
Monitorização do resposta ao llo tomento Restrito
Apendicite Diagnóstico Restrito
Câncer Prognóstico (alguns tipos de tumores) Restrito

LES: Lúpus enremamso Slstêmlco; PCRas: Dosagem de alta sens1bil1dade da PCR.

698 M edicina laborator ia l para o clínico

VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO
A VHS é um teste simples e de baixo custo utilizado
há mais de 50 anos como marcador de resposta inflama-
tória. O exame consiste na medida da camada de plasma
de uma amoma de sangue venoso anticoagulado que se
sedimenta espontaneamente em um cubo de vidro gra-
duado, num determinado período de tempo. A1nda hoje
a VHS vem sendo utilizada com freqüência na prática clí-
nica como um marcador inespecífico de processos infla-
matórios. Porém, vários fawres podem interferir no seu
desempenho, produzindo ramo resultados falso-positivos
como falso-negativos, podendo dificultar o diagnóstico
ou induzir a investigações subseqüenres caras e desneces-
sárias. Ainda assim, pode ser um exame útil. quando utili-
zado à luz de suas limitações e com indicações precisas.
Metodologia
O método consiste em colocar sangue venoso antico-
agulado com citraw de sódio a 3,8% (relação 4:1) em um
cubo de vidro graduado, com 200 mm de comprimento
e 2,5 mm de diâmetro interno. O cubo é preenchido até
a marca zero e deixado na posição vertical por uma hora.
A VHS expressa em milímetro por hora (mm/h) será a
distância do menisco superior do plasma aré o início da
coluna de erirrócitos. Uma variação desse método, com
a utilização de EDTA como anticoagulante, apresenta
boa correlação dos resulcados e permite a realização do
exame até 12 horas após a colera. Pela maior comodida-
de, desde 1993 o método considerado de referência para
a med1ção da VHS passou a ser o que utiliza amostras
anticoaguladas com EDTA.
Princípio da sedimentação das hemácias
A sedimentação eriuocirária depende da agregação
das hemácias e da formação de rouleaux. Quando as he-
máclas se agregam ao longo de um mesmo eixo forman-
do rouleaux, o peso da partícula aumenta em relação à
sua superfície, aumentando sua densidade e promoven-
do sedimentação mais rápida. A formação de rou/eaux é
limitada pela carga negativa das hemácias, que tendem a
se repelir. Várias macromoléculas plasmáticas são carre-
Marcadores laboraroriais de fase aguda da inAamaçào
gadas posicivamente e, assim, são capazes de neurrahzar a
carga da superfície erirrocitária, levando à maior agregação
e à conseqüente formação de rouleaux. Entre as proteínas
plasmáticas responsáveis pela formação de rouleaux, o fi-
brinogênio, uma proteína de fase aguda, apresenta o mais
efeito agregante. Adicionalmente, hemácias macrocícicas
apresentam diminuição da relação superfície/volume da
hemácia. o que reduz sua carga elétrica em relação à sua
massa, facilitando a agregação. Desta forma, macrócitos
sedimentam-se mais rapidamente, enquanto micrócitos
sedimenram-se mais lentamente. Hemácias com formas
irregulares (poiquilócitos) impedem a formação adequa-
da de roleaux, diminuindo a VHS.
No Quadro 56.4 esrão relacionados fatores capazes de
influenciar a VHS. Alguns erros analíticos podem acelerar a
VHS levando a resultados falsamente aumentados. A incli-
nação do tubo provoca separação do plasma e das hemá-
cias, o que promove a formação de rouleaux e aumento da
sedimentação. Uma inclinação de apenas 3° pode provocar
aumento de até 30% na VHS. Outros fatores, como con-
centração de anticoagulante maior que a recomendada e
temperatura amb1enre elevada (>25° C), também aumen-
tam a VHS. Entre os erros analíticos que podem reduzir a
VHS, levando a resultados falso-diminuídos, destacam-se
a temperatura am biente mais baixa que a recomendada
(<20° C) e a demora na realização do resre.
Situações clínicas capazes de alterar a VHS
Entre as alterações patogénicas que aumentam a VHS
estão processos de diferentes causas, como doenças malig-
nas. infecções diversas. doenças inflamatórias e várias ou-
tras listadas na Quadro 56.4. Na anem1a, a hemossedimen-
tação fica facilitada pela redução do número de hemácias
em relação ao volume de plasma. Desta forma, em condi-
ções associadas à anemia moderada ou grave, a VHS apre-
senta utilidade bastante limitada. O uso de medicamentos,
especialmente heparina e contraceptivos orais, também é
um importante interferente capaz de aumentar a VHS.
Medicamentos como antiinflamatórios. salicilaros em
altas doses e corricosteróides estão entre os fatores capa-
zes de diminuir a VHS (Quadro 56.4). Esse fato rem maior
relevância quando o reste é utilizado para verificar a ativl-
dade de doenças inflamatórias do tecido conjuntivo. nas
quais essas drogas são usadas com freqüência. O aumen-
699
to do hemarócrito, como na policiremia, dificulra a sedi- valores de referência mais altos para essa faixa etária. O
mentação das hemácias. A presença de hemácias falcifor- aumento da VHS na gravidez parece estar relacionado ao
mes, na drepanociwse. impede a formação de rouleaux. aumento do fibrinogênio e à maior prevalência de ane-
Em ambos os casos. a VHS também estará diminuída. A mia durante esse período.
hipofibrinogenemia hereditária primária e a coagulação
imravascular disseminada esrão emre as alrerações paro- Quadro 56.5 - Valores de referência para VHS
gênicas que reduzem a VHS devido à redução do fibri-
nogênio. No entanto, valores baixos de VHS apresentam Faixa etária (anos) Va lores de Referência (mm/ h)
pouco ou nenhum valor diagnóstico nesses casos. Homens Mulheres
:5::50 <15 <20
>50 <20 <30
Valores de refe rê ncia

Os valores da VHS encontram-se no Quadro 56.5.

Observa-se que eles são mais alws nas mulheres, o que
pode ser explicado. em parte, pelos valores de hemató-
crito mais baixos nestas e por diferenças hormonais. Há
aumenco da VHS de cerca de 0,85 mm/h a cada cinco
anos de acréscimo na idade, que parece ser devido ao
aumento do fibrinogênio com o avançar da idade. Por
ouuo lado, isso pode ser decorrente da maior prevalência
de diversas doenças em pacientes idosos. Por esse moti-
vo, alguns aucores recomendam que não se deve utilizar
Indicações clínicas
A VHS nunca deve ser usada para rastreamemo de
doenças em pacientes assintomáticos ou com sintomas
tnespecíficos. Apesar de, na prática clínica, ainda ser mui-
to usado com essa finalidade, vários estudos demonstra-
ram que a VHS apresenta valor limitado nessas situações.
Na maioria das vezes em que se observa aumento da
VHS, sem qualquer outra alteração clínica ou laborato-

Quadro 56.4 - Fatores que influenciam a velocidade de hemossedimentaçào (VHS)

Fatores Aumento do VHS Diminuição da VHS

Pré-analíticos e analíticos Tubo inclinado Demoro no realização do teste
Temperatura ambiente >2S0 C Temperatura ambiente <20° C
Erro no diluição
Medicamentos Conlroceptivos 01ais Anliinllamotórios
Heporina SoiiCiloto !altos doses)
Corlicosteró de
Fisiológicos e Po lológicos Sexo feminino Hipofibrinogenemio
Idade avançado Hipogamoglobulinemia
Gravidez CIVD
D1abetes mel1to Dreponocitose
Hipotireoid ismo Policitemia
Doenças do cológeno Microcitose
Processos infecciosos Anemias hemolíticas
Processos infla matórios Hemoglobínopotios
N eoplosios Esferocilose
IRC !estágio final) Leucocitose extremo ILLC)
O besidade
Hipercolesterolemio
Dono teciduol (IAM, AVC)
Anem io
Mocrocitose

IRC· 1nsuf1C1ênC1a renal cróniCa; IAM: mfarto agudo do m1ocárd1o; AVC: aCidente vascular cerebral: ( IVO coagulação imravascular d1ssem1nada:
LLC. leucem1a linfocí[lca crôn1ca.

700 ( Medicina laboratorial para o clínico

rial. este é um aumento transitório. Nesses casos, não
é necessária qualquer propedêutica mais aprofundada
além da repetição do exame. que retornará aos valores
de referência após algumas semanas, na maioria dos pa-
cientes. Em pacientes sintomáticos, o exame clínico e
outros exames complementares levarão ao diagnóstico,
ficando a VHS em segundo plano. No rasueamento de
infecções, febre e leucocitose são alterações mais fidedig-
nas e mais precoces que a elevação da VHS. Além disso,
outros testes laboratoriais. como a dosagem da proteína
C reativa. apresentam melhor desempenho como mar-
cadores de fase aguda._
Por outro lado, a VHS tem seu uso estabelecido
no diagnóstico específico de algumas doenças, como
polimialgia reumática, arterite temporal, amite reuma-
tóide e febre reumática. A polimialgia reumática é ca-
racterizada por dor imporranre e rigidez nas regiões do
pescoço, ombros e pelve. Em alguns pacientes, podem
predominar manifestações sistêmicas ou inespecíficas
como anemia, febre de origem indeterminada, hipore-
xia e perda de peso. Nesses casos, a VHS aumentada
é um dos critérios diagnósticos. Apesar disso, escudos
retrospectivos têm mostrado ocorrência relativamente
alta de casos de polimialgia reumática com VHS na fa i-
xa de referência.
A arterite temporal caracteriza-se por cefaléia, sinto-
mas visuais (inclusive perda da visão), dor facial e clau-
dicação mandibular. Vasculite excracraniana no fígado.
rins ou sistema nervoso periférico também pode estar
presente. As manifestações sistêmicas incluem anemia,
febre, perda de peso e alterações em enzimas hepáticas
(principalmente elevação da fosfatase alcalina). O valor
médio da VHS supera os 90 mm/h e em cerca de 99%
dos pacientes é supenor a 30 mm/h. Nos casos com
suspeita clínica importante (sintomas específicos como
cegueira unilateral transitória e claudicação mandibular),
a doença pode estar presente independente da VHS au-
mentada e deve ser considerada a biópsia de artéria tem-
poral ou o tratamento empírico com corticosteróide. Em
casos com fraca evidência clínica de arterite temporal. a
VHS na faixa de referência exclu1 o diagnóstico.
A VHS também está aumentada na artrite reumatói-
de e pode auxiliar no diagnóstico. Entretanto, a Amencan
Rheumatism College utiliza o aumento da VHS apenas
como critério de possível artrite reumatóide. ressaltan-
do que este é um entre 20 achados que podem estar
Marcadores laboratoriais de fase aguda da inflamação
presentes. De modo geral, a VHS rem valor limitado no
diagnóstico diferencial de sintomas articulares, sendo o
exame físico local muito mais importante. Valores den-
tro da faixa de referência não afastam artrite reumatói-
de e valores alterados indicam doença in flamatória, mas
não são diagnósticos.
Da mesma forma a VHS alterada pode auxiliar no
diagnóstico da febre reumática, desde que associada
a outras alterações clínicas e laboratoriais. Segundo os
critérios de jones, o diagnóstico é feito quando há evi-
dência anterior de infecção por Streptococcus beta-he-
molítica do grupo A, associada a dois critérios maiores
ou a um critério maior e dois critérios menores. A VHS
elevada é considerada um dos critérios menores para
diagnóstico da doença.
A VHS se mantém útil nos dias atuais no acompa-
nhamento do tratamento de algumas poucas doenças,
como arterite temporal, polimialgia reumática, artrite
reumatóide e doença de Hodgkin. Na arterite temporal
e na polimialgia reumática, a VHS diminui em poucos
dias após o início da corticoterapia, um achado que re-
força o diagnóstico dessas entidades. Geralmente, após
sua queda, a VHS se mantém em valores acima dos de
referência, mesmo quando há melhora importante do
quadro clínico do paciente. Portamo, ramo o quadro
clínico quanto a VHS devem ser avaliados como crité-
rio para a monitorização da terapia com corticosterói-
de. Na artrite reumatóide, a VHS tende a acompanhar
a atividade da doença e geralmente seus valores caem
quando há resposta clínica ao tratamento com corti-
costeróide. Entretanto, cerca de 5 a 10% dos pacientes
com doença ativa têm VHS dentro dos valores de refe-
rência. Por outro lado, VHS aumentada não significa, ne-
cessariamente, atividade da doença. Portanto, esse teste
nunca deve ser usado isoladamente para investigar a ati-
vidade da amite reumatóide, sendo os critérios clín icos
indispensáveis. Na doença de Hodgkin, a VHS aumenta-
da após a quimioterapia está associada à recorrência da
doença e pior prognóstico. A fraca evidência clínica de
recorrência da doença de Hodgkin pode ser confirmada
por um resultado de VHS dencro dos valores de refe-
rência, entretanto, na presença de forte suspeita clínica,
esse resultado passa a ter pouco valor.
O Quadro 56.6 contém as recomendações para o
uso da VHS e resume as poucas indicações para sua soli-
citação nos dias atuais.
701
Quadro 56.6 - Recomendações para o uso clínico da velo-
cidade de hemossedimentação (VHS)
Os resultados de VHS devem ser interpretados sempre consi-
derando o quadro clínico apresentado pelo paciente
A VHS não deve ser ultlizoda para rastreamento de doenças
em pacientes ossintomóhcos ou com sintomas inespecíficos
Deve ser utilizada para o diagnóstico e controle de tratamento
das seguintes doenças:
• Polimiolgio reumática
• Arterite temporal
• Artrite reumatóide1
• Febre reumólica2
Pode ser empregado como folar prognóstico no doença de
Hodgkin
1 Os cménos clín1cos são 1nd1spensáveis para o diagnóstiCO da artrite
reumatóide.
2 Representa um criténo menor para o d1agnóst1co da febre reumánca.
MUCOPROTEÍNAS
As mucoprmeínas. também denominadas sero-
mucóides. compreendem um grupo heterogêneo de
substâncias glicoprméicas com carboidraws forte-
mente ligados ao componente protéico. São definidas
por serem solúveis em ácido perclórico a 0,6 Me inso-
lúveis em ácido fosfmúngstico a 1%. Sofrem elevações
em diversas situações associadas à reação inflamatória,
já que seu principal componente é a AGP. uma prmeí-
na de fase aguda. Por muims anos, a dosagem de mu-
coprmeínas foi U(llizada como marcador de atividade
de doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas.
Sua medição é trabalhosa. envolvendo etapas de pre-
cipitação, e seu desempenho como marcador de fase
aguda é inferior ao de outros marcadores arualmente
disponíveis. Por esses motivos a dosagem de muco-
proteínas tem sido abolida da prática clínica, sendo
substituída por muitos pela dosagem direta de AGP.
ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA
A AGPé uma proteína de fase aguda, sintetizada no fíga-
do, que representa o principal constituinte das mucoprote-
ínas. Sua concentração plasmática está geralmente elevada
12 horas depois do início do processo inflamatório, com pico
702 [ Medicina laboratoria l para o clínico
em cerca de três a cinco dias. Apesar de ser uma das proteí-
nas mais extensamente estudadas, sua função biológica per-
manece obscura. A dosagem da AGP não é útil para o diag-
nóstico etiológico do processo inflamatório, porém auxilia
no monitoramento da evolução do processo e na resposta
ao rraramemo. Elevadas concentrações rêm sido observadas
em diversas condições, tais como: tnfecções agudas. artme
reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença inflamató-
ria intestinal. infarto agudo do miocárdio, cirurgia, trauma-
tismos, neoplasias. queimaduras. acidente vascular cerebral,
insuficiência cardíaca congestiva com edema pulmonar e
uso de coricosteróides. Baixas concentrações são observa-
das durante o tratamento com estrógeno. Sua dosagem tem
sido utilizada no acompanhamento da febre reumática. em
substituição à determinação das mucoproteínas.
A dosagem de AGP acrescenta pouca informação
para o diagnóstico das doenças às quais sua elevação
está associada, de tal maneira que tem pouca utilida-
de na prática clínica. Os procedimentos analíticos mats
freqüentemente utilizados para quantificar a AGP são a
rurbidimetria e a nefelomeuia, que permitem medição
autOmatizada. As excelentes reprodutibilidade e especi-
ficidade desses procedimentos fazem com que a dosa-
gem de AGP substitua com vantagens a dosagem das
mucoproteínas. Apesar disso. como marcador de fase
aguda. apresenta pior desempenho que a PCR.
CONSIDERAÇÕ ES FINAIS
Vários testes vêm sendo utilizados ao longo dos anos
para monitorizar reações inflamatórias agudas. São testes
que se alteram em diversas situações clínicas, como em do-
enças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas e que. portan-
to, devem ser utilizados cri teriosamente, sempre à luz do
quadro clínico. A VHS é um indicador indireto da resposta
de fase aguda, pois seus valores dependem princtpalmente
da concentração de fibrinogênio no plasma. Além disso.
enquanto a VHS se altera lentamente com a evolução da
doença, a PCR sofre alterações muito mais acentuadas em
questão de horas. Por 1sso. entre os exames usados como
marcadores de fase aguda, a dosagem da PCR é a que apre-
senta melhores resultados na prática clínica. Outros testes.
como a dosagem de AGP. apresentam indicações mais
restritas, sendo que suas limitações devem ser conhecidas
para assegurar seu uso de forma apropriada.
REFERÊNCIAS
1. Abhj HC. Me1nders AE. C-reac[lve prote1n: h1story and
reviva!. Eur) lm Med. 2002;13:412-22.
2. Asher TM. Cooper GR. Seromuco1d determ1na[lon: va-
riables and modifiCa[lons. Clin Chem. 1960;6:189-98.
3. Blackburn WD )r. Vahd1ty of acure phase prore1ns as ma-
rkers o( d1sease aniviry. J Rheumatol Suppl. 1994;42:9-13.
4. Brigden M . The erythrocyte sedimentation rate: S[lll
a helpful rest when used judiciously. Postgrad Med.
1998;103:257-74.
S. Clyne B. Olshaker )5. The C-reactive prote~n . J Emerg
Med. 1999;17:1019-25.
6. Collares GB. Vid1gal PG. Recomendações para o uso da
veloc1dade de hemossedimentação. Rev Med M1nas Ge-
rais. 2004;14:52-7.
7. Corrêa CR, Bun111 RC. Proteínas plasmáticas rea[lvas posi-
tivas à fase aguda. J Br Pato!. 2000;36:26-34.
8. Expert Panei on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adules. Execurive Summary of
The Th1rd Report of The Nacional Cholesterol Educarion
Program (NCEP) Expert Panei on Derewon, Evaluanon,
And Treatment of H1gh Blood Cholesrerol ln Adults
(Adulr Treatment Panei III). )AMA. 2001;285:2486-97.
Marcadores laboratoriais de fase aguda da inAamação
9. Fourn1er T, Medjoubi-NN, Porquet D. Alpha-1-acid glyco-
prorein. Bioch1m B1ophys Acta. 2000;1482:157-71.
10. Hansson LO. Carlsson I. Hansson E. Hovehus B, Svensson
P, Tryd1ng N. Measurement of C-reactiVe prme1n and
rhe erythrocyte sed1menta[lon rate 1n general prac[lce.
Scand J Pnm Healrh Care. 1995;13:39-45.
11. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW. Andersen )L,
Cannon III RO. CriqUI M , er ai. Markers of lnflamma-
tion and Cardiovascular Disease. Application to Clinical
and Public Health PraCLice. A Sratement for Healrhca re
Profess1onals From the Centers for Disease Contrai and
Prevennon and rhe Amencan Hearr Association. C1rcu-
lar1on. 2003;107:499-511.
12. P1chet G, Bresohn PL Pere1ra Jún1or O, )aworsk1 MCG.
Santos CM. P1nto AP. et ai. Mucoproteína versus alfa-1-
ghcoprmeína ác1da: o que quantificar/ J Bras Patol Med
Lab. 2002;38:87-91.
13. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III D1retnzes Brasilei -
ras sobre Dislipidemia s e Diremz de Prevenção da Ate-
rosclerose do Departamemo da Aterosclerose. Arq Bras
Card1ol. 2001;77 supllll:l-48.
703

57
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença
auto-imune na qual órgãos, tecidos e células são lesados,
pri ncipalmente, por auto-anticorpos e pela deposição de
imunocomplexos. Trata-se de uma doença inflamatória
crónica, sistêmica, caracterizada por períodos de exacer-
bação e remissão, de grande morbidade, mortalidade e
para a qual ainda não há cura. Atualmente, o tratamento
antiinflamatório e imunossupressor muito tem contribu-
ído para o controle da doença e para a prevenção de
danos a órgãos-alvo, como o ri m.
A etiopatogenia do LES ainda não foi totalmente
esclarecida. Sabe-se que a doença é poligênica e multi-
fatorial, envolvendo múltiplos genes MHC e não MHC
relacionados. O evento resultante e característico é uma
resposta imune anormal e aberrante. Como parte dessa
resposta imune aberrante, tem-se uma grande produ-
ção de aura-anticorpos pacogênicos com potencial para
lesão tissular. Entender o conceito de auto-anticorpos
patogênicos, bem como de auto-anticorpos patológicos
e auto-anticorpos naturais é fundamental na doença
auto-imune. Por muitos anos, o dogma central da imu-
nologia baseou-se na deleção de clones auto-reativos
e a "permissão" para a sobrevivência apenas de célu-
las B e T capazes de reconhecer antígenos estranhos,
não próprios (non se/f). Sabe-se, entretanto, que certo
nível de auto-reatividade existe em codo indivíduo e
que aura-anticorpos fazem parte do nosso repertório
imune natural, estando presentes em baixas concen-
trações durante toda a vida. São predominantemente
Suzane Pretti Figueiredo Neves
Raquel Lara Fu rlan
lgM, polirreativos, de baixa afinidade, com grande rea-
tividade cruzada e possivelmente necessários à fisiolo-
gia e homeostase do organismo. Sabe-se, também, que
autoantígenos auxiliam na formação e manutenção de
um repertório imune maduro e que não há diferença
fundamental entre a estrutura destes e a dos antígenos
estranhos. Desta forma, acredita-se que o repertório lin-
focítico evoluiu não para distinguir entre self e non-self
mas para reagir adequadamente a antígenos em deter-
minados microambiemes, geralmente na presença de
citocinas inflamatórias, reação esta sempre visando ao
restabelecimento da homeostase. Uma vez que a auto-
reatividade é fisiológica, resta-nos tentar compreender
por que, em certas situações, ocorre o adoecimento em
conseqüência desta e, no caso específico do LES, por
que auto-anticorpos naturais passam a ser produzidos
em altas concentrações e sofrem mudança de classe,
tornando-se lgG de alta afinidade, os chamados auto-
anticorpos patológicos. E mais, entre estes anticorpos
patológicos, por que alguns se tornam patogênicos,
capazes, portanco, de causar lesão. Grande esperança
reside no projeto Genoma Humano, que provavelmen-
te contribuirá para a elucidação de fato res tais como: a
combinação dos genes envolvidos e a identificação dos
polimorfismos gênicos participanres no processo e na
inreração dos diversos genes entre si e com o meio am-
biente, resultando na expressão final da doença.
Em relação aos aspectos epidemiológicos, entre os
indivíduos acometidos, 90% são mulheres em idade fér-

til e observa-se maior número de casos na raça negra.
Embora a prevalência do lúpus eriremaroso no Brasil
não seja conhecida com exatidão, estima-se que seja
semelhante à encontrada nos Estados Unidos e outros
países do mundo, numa proporção de 10 a 50/100.000
pessoas. Arenção especial deve ser dada ao fam de que
a incidência das doenças auto-imunes, bem como das
alergias, rem aumentado nos países desenvolvi dos nas
últimas uês décadas, concomitantemente à diminuição
na incidênc1a de doenças infecciosas.
Como o próprio nome sugere, o LES é uma doen-
ça sisrêmica, podendo se manifestar por acometimento
músculo-esquelético, cutâneo, renaL dos sistemas nervo-
so e cardiocirculatório e danos pulmonar. gastrimestinal
e ocular. São freqüentes febre, emagrecimenw e ouuos
sintomas sisrêmicos, como fadiga e queda de cabelo.
Pode ocorrer anemia, bem como leucopenia e plaque-
topenia. (Tabela 57.1)
Devido à extrema complexidade e à diversidade
de apresentações clínicas da doença, o Am erican
College oj Rheumatology (ACR) estabeleceu critérios
para seu diagnóstico. Na presença de quatro ou mais
critérios, jumos ou presentes em algum momento na
história do indivíduo, o diagnóstico pode ser firmado
com 95% de especificidade e 75% de sensibilidade.
São eles: (Tabela 57.2)
EXAMES LABORATORIAIS NO DIAGNÓSTICO
DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
O FENÔMENO "CÉLULA LE"
A pesquisa de células LE foi o primeiro exame labo-
ratorial utilizado no diagnóstico do LES. O princíp1o do
teste consiste em provocar a ruptura das células sanguí-
neas para a exposição do material nuclear e, caso haja
auto-anticorpos "antinúcleo" no soro, haverá opsonização
dos componentes nucleares e posterior fagocitose desse
material por leucócitOs polimorfonucleares. Para a execu-
ção do reste, a amostra de sangue é cenrrifugada e a parte
superior do coágulo é retirada e macerada. O macerado
é incubado em banho-maria 37°C por uma hora e poste-
riormente centrifugado. A camada leucocitária é retirada
e corada pelo método de Giemsa. Analisam-se SOO neu-
trófilos e o teste é considerado positivo a partir do encon-
tro de duas células LE típicas, ou seja, leucócitOs comendo
grande inclusão citOplasmática, homogênea e levemente
acidófila que desloca o núcleo para a periferia.
A ba1xa sensibilidade (em torno de 30%) assoc1ada às
dificuldades de execução e padron 1zação do reste levou
à sua substituição pelo teste de FAN. Entretanto, o estu-
do da célula LE foi importante para a compreensão da
patologia das doenças auto-imunes. Hoje, sabe-se que o

Tabela 57.1 - Pnnc1pais eventos clínrcos e parológicos no LES

Drversrdode de órgãos-alvo
Diversidade no apresentação clínica
Presença de altos níveis de anticorpos contra constituintes celulares
Apaptose aumentado e expressão aumentado de debris celulares/opoptóticos
Anormolrdodes relacionados a células B/ respasto humoral: hipergomaglobulinemio e proliferação policlonol
Persistência e deposição de imunocomplexas na superfície endotelial com subseqüente ativação de complemento e inflamação
Anormalidades no compartimento celular !células T): defeitos de memorana e pós·sinalrzação
Predomrnãncia de ambiente pró-inflamatório com persistência de ambiente do tipo 2 de citocinas
Coróter familiar
Influências hormonais (o estradiol aumento o ativação e sobrevivência de células B e T)
Influências do meio ambiente: exposição à luz UV desencadeando a fotossensibilidade e surtos la luz UV estimula as células dendrí·
ticos da pele a apresentar antígenos de forma amplificada). LES induzido por drogas (ex. após uso de procainamida e hidralazina).
expOSIÇão o xenobióhcos

Fonte: Adaptado de Souza Passos (2000).

706 [ Medicina laboratorial para o clínico ) 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tabela 57.2- Critérios diagnósticos para lúpus eritematoso sisrêmico do American College of Rheumatology

Critério Definição
Erilemo molar Eritema fixo, plano ou elevado, sobre os malares e sulcos nasolabiais

Eritemo discóide
Eritemo em placas com cerotose
(lúpus discóide)

Fotossensibilidode Rosh cutâneo como resultado à exposição ao sol

Úlceras orais Ulceração oral ou nosoforíngeo, usualmente indolor

Artrite
Serosites
Doença renal
Desordens neurológicas
(psicose, convulsão)
Desordens hemotológicos
(anemio hemolítica auto-imune ou
leucopenio ou ploquetopenia)
Anticorpos antinucleares positivo
Desordens imunológicas
Artrite não erosivo envolvendo duas ou mais articulações periféricos, caracterizadas por edema
ou efusão (derrame)
Pleurite: história convincente de dor pleural ou efusão pleural ao exame físico e radiológico ou
Pericordite: documentado por eletrocardíograma ou rub ou evidência de derrame pleural
Síndrome nefrótico (proteinúria) ou
Síndrome nefrítica ou IRC = cil indros celulares: hemáticos, granu losos, tubulares ou mistos
Convulsões: na ausência de drogas indutoras ou desarranjos metabólicos, como uremio, ceto-
ocidose ou desequilíbrios hidroeletrolíticos ou
Psicose: no ausência de drogas indutoras ou desarranjos metabólicos, como uremio, cetoocido·
se ou desequilíbrios hidroeletrolíticos
Anemia hemolítica com retic ulocitose ou
leucopenio (< 4 x 103/ mcl) em duas ou mais ocasiões ou
Linfopenio: < 1500/mcl em duas ou mais ocasiões ou
Tromb ocitopenio: < 100 X 1o3/ mel no ausência de drogas indutoras
Título anormal no FAN p or imunofluorescêncio ou metodologia equiva lente no ausência
de droga
• Anti-dsDNA em títulos anormais ou
• Anti-Sm positivo ou
• Pesquiso de anticorpos ontifosfolípides baseado em :
(1) níveis aumentados de anticorpos onticordiolipino (lgG ou lgM) ou
(2) resultado positivo poro anticoagulante lúpico ou (3) VDRL falso-positivo

Fome: Tan et a/, 1997

Observação: o ACR recomenda que seja solicitada a pesquisa de anticorpos antinucleares em pacientes que apresentem dois ou mais dos
sinais e sintomas citados. Em negrito, critérios laboratoriais.

anticorpo responsável pelo encontro da célula LE, ramo
in vivo quanto in vitro, é uma amidesoxiribonucleopro-
reína (amiDNP/cromatina). Apesar do reste não ser mais
utilizado, o encontro casual da célula LE em derrames ca-
virários é considerado extremamente sugestivo de LES.
ANTICORPOS CONTRA CONSTITUINTES CELULARES
Anticorpos contra constituintes celulares são extre-
mamente prevalentes no LES. Embora inicialmente fos-
sem conhecidos como anticorpos antinucleares (ANA)
ou fator antinuclear (FAN), sabe-se hoje que esse vasto
grupo de auto-anticorpos reage com, potencialmente,
qualquer esuutura celular. Assim, podemos encontrar an-
ticorpos contra constituintes citoplasmáticos, envoltório
nuclear, estruturas imranucleares (DNA, RNA. histonas,
proteínas do núcleo e do nucléolo) e anticorpos dirigidos
para antígenos expressos apenas dura me a divisão celular.
Podem ser detectados no sangue circulante e constituem
ferramentas úteis para o diagnóstico da doença - um
teste de FAN positivo constitui um dos 11 critérios diag-
nósticos do LES - e, em alguns casos, para prognóstico e
monitorização da doença. A seguir, descreveremos o res-
te lembrando que o nome FAN/ANA vem sendo man-
tido devido a seu largo emprego, mas após o Consenso
Brasileiro para a Padronização de Laudos de FAN-Hep-2,
em Goiânia, 2002, foi modificado para "FAN- pesquisa
de auto-anticorpos contra consti tuintes celulares (cito-
plasma, núcleo e nucléolo)".

Investigação laboratorial do paciente com lúpus eritematoso sistêmico 707

O TESTE DE FAN
O FAN é um exame que rem como princípio a imuno-
fluorescência indireta, cuja técnica consiste na incubação de
soro do paciente com um subsrrato celular disposto numa
lâmina. O imunocomplexo resultante é então revelado pela
ad1ção de antiimunoglobulina G humana marcada com um
Auorocromo e a lâmma examinada em m1croscóp10 de luz
UV. Dependendo do (s) anncorpo (s) existente (s). diferentes
arranjos fluorescentes (padrões) podem ser observados em
cor verde fluorescente. (Figuras 57.1 A à 57.1 E).
Antiimunoglobulino humano
marcada com fluorocromo
Autcxmticarpa na amostra
Célula Hep-2
Figura 57.1 A - FAN HEp2 por imunofluorescência indirera.
Figura 57. 1 B - Padrão nuclear homogéneo. No meto do campo
vemos uma placa merafásica fluorescente, indtcando presença de
anticorpos antiDNA ou ann-htstonas. Não há marcação do cito-
plasma. Vet prar1Cha co/onda
Figura 57.1 C- Padrão nucleolar. Ver prancho co!onao
708 [ Medicina laborato rial para o clínico ]1------ - - - -- - - -- - - - -- - - -- - - - - - - - - - -
Figura 57.1 D - Padrão nuclear pontilhado cenrromérico. Vê-se fluo-
rescênCia dos centrômeros e placa merafásica fluorescente devido ao
alinhamento dos cromossomas na metáfase. Vet praodw colntrda
Figura 57.1 E- Padrão nuclear pontilhado. Veêm-se pontos fluores-
centes correspondentes a anrtcorpos conrra proteínas nucleoplas-
máricas, que poupa a região dos nucléolos. VC'1 prclllrha r olor1rla
O teste utilizava substrato animal (cortes histológi-
cos ou in prints de fígado de roedor), que há alguns anos
foi substituído pela linhagem celular Hep-2, derivada de
carcinoma humano da laringe. As vancagens de seu uso
são inúmeras: mais sensível. as células são grandes e fá-
ceis de visualizar. têm maior relação núcleo/citoplasma,
alto índtce mitórico. muitos nucléolos, além de serem ri-
cas em organelas citoplasmáncas. O soro é inioalmenre
testado numa diluição 1:80, considerado como valor de
corre adequado para nosso me1o, permitindo sensibili-
dade e especificidades adequadas. Não é necessário je-
jum para a coleta, porém. altos níveis lipêmicos podem
prejudicar o exame. Alguns laboratórios utilizam valor
de corte mais alto, 1:160, devido ao microscópio mais
potente. Uma vez observada fluorescência na diluição
inicial. procede-se a diluições seriadas do soro (1:160.
1:320, etc.) para observação do pomo final da reação,
ou seja. até em que diluição (tículo) o teste é positivo.
Quanto maior o título, maior a quantidade de anticor-
pos presentes na amostra (ex: um resultado de t ículo
1:1280 é maior do que 1:320).
 O exame é extremamente sensível para LES, resultan-
do positivo em 95-100% dos casos. Portanto, sempre que a
suspeita diagnóstica for de LES, um teste de FAN deve ser
solicitado. A especificidade é mais baixa, em torno de 57%,
pots inúmeros casos que não são LES cursam com FAN
positivo. Situações em que existe grande estimulação an-
tigênica, aguda ou crónica, principalmente viroses, podem
levar à detecção de auto-anticorpos circulantes. Também
deve ser lembrado que parte da população sadia tem o
teste positivo em títulos baixos, bem como indivíduos com
outras doenças auto-imunes (Tabela 57.3 e Figura 57.2). Em
nosso meio, um estudo realizado em São Paulo encontrou
22,6% de positividade em doadores de sangue.
Para o clínico, é im portante ressaltar os valores pre-
ditivos negativo (VPN) e positivo (VPP) do teste. O pri-
meiro aproxima-se de 100%, enquanto o VPP está em
torno de 12%. Ou seja, diante de um teste de FAN ne-
gativo, é extremamente improvável a ocorrência do LES,
1:1280
LES
Doença M isto do Cológeno
Lúpus induzido por Drogas
Artrite Reumatóide
Esclerose Sistêmico
Hepatite auto-imune crônico
Títulos Síndrome de Sjogren
Miosite
N eoplosio, especia lmente Linfomo
Infecção pelo HIV
Endocardite bacteriana
Lúpus eritemotoso d iscóide
Mulheres sadios, especialmente > de 20 anos
1:40
Figura 57.2 - Dtspersão dos títulos de FAN na população.
Tabela 57.3- Sensibilidade e especificidade do FAN nas diversas doenças reumatológicas
Doença Reumatológica
Lúpus Eritemotoso Sistêmico ILES)
Esclerose Sistêmico
Síndrome de Sjogren
Polimiosite
Artrite Reumatóide
Doença Misto do Tecido Conjuntivo
Lúpus induzido por drogas
Adaptada de Wanchu (2000) e Solomon (2002}.
Investigação laboratorial do paciente com lúpus eritematoso sistêmico
enquanto um FAN positivo reflete a doença em apenas
12% das vezes. Uma única exceção deve ser levada em
consideração diante de um paciente com suspeita de
LESe FAN negativo. Trata-se de casos em que o ancígeno
SSA-Ro, responsável por um FAN positivo padrão ponti-
lhado fino, é perdido das células du rante a confecção do
exame, por ser solúvel na solução salina utilizada nas eta-
pas de lavagem da lâmina. Recomenda-se que, diante
de um FAN negativo, mas com forte suspeita clínica, a
pesquisa específica do anti-SSA-Ro seja solicitada. Sua
positividade cem o mesmo valor de um FAN positivo. É
também o anticorpo envolvido no lúpus neonatal. em
que o feco recebe o anticorpo presente na circulação da
mãe. Neste caso, o anci-SSA-Ro pode vir a interferir nos
mecanismos de condução cardíacos, levando ao blo-
queio. Os sintomas desaparecem com a depuração dos
anticorpos maternos. Deve ser pesquisado em toda ges-
tante com diagnóstico de LES ou bebês sintomáticos.
O FAN não deve ser utilizado para monirorizar a ati-
vidade da doença. Não há correlação encre os títulos e
curso clínico, além disro, o teste pode negativar com o
uso de corticóides.
A pesquisa pela imunofluorescência é a técnica con-
siderada padrão, porém, recentemente, a metodologia de
ELISA foi introduzida. Os kits, disponíveis comercialmen-
te, utilizam diferences substratos antigênicos, de extratos
nucleares a misturas de ancígenos purificados ou recom-
binantes. Essa metodologia apresenta vantagens, como ser
de fácil execução, ser quantitativa e poder ser automatiza-
da. Entretanto, quando comparada à imunofluorescência,
apresenta desvantagens fundamentais:
Sensibilidade Especificidade
93 o 100% 57%
60 o 85% 54%
40·70% 52%
50 o 70% 63%
30 o 50% 56%
100%
100%
709
 • os amígenos nucleares usados não apresentam a
conformação terciária que há em células intactas,
o que pode diminuir a sensibilidade do teste para
alguns anticorpos;
• a variabilidade de preparações antigênicas usadas
nos diferentes kits acarreta problemas de reprodu-
tibilidade;
• como todos os amígenos ainda não foram identi-
ficados, as preparações podem ser deficientes;
• apenas detecta os anticorpos, mas não há visu-
alização do padrão fluorescente, tão importante
para orientar os testes subseqüemes.
Desta forma, devem-se avaliar os resultados com cau-
tela, sempre correlacionando-os com a clínica e a história
do paciente e, se necessário, repetindo o exame após al-
gum tempo para excluir falso-positivos transitórios.
O FAN E SEU FRACIONAMENTO
Como já mencionado, o FAN permite que uma série
de padrões fluorescentes seja observada. A cada arranjo
fluorescente, corresponde(m) determinado(s) anticorpo(s).
Alguns deles têm relações específicas com doenças distin-
tas, incluído o LES. Portamo, o clínico deve ter em mente
se há necessidade ou não de prosseguir na identificação
dos diversos anticorpos. Para tal, deve partir do padrão
fluorescente relatado. Para auxiliá-lo, a Tabela 57.4 mostra
as associações dos padrões com anticorpos e doenças.
Observem que, de acordo com a Tabela 57.4, não
é possível o encontro de antidsDNA (double-stranded
DNA ou DNA nativo), caso o padrão seja pontilhado,
uma vez que a presença deste anticorpo é traduzida
morfologicamente por um padrão fluorescente homo-
gêneo. Também deve ser levado em consideração se a
pesquisa do anticorpo específico irá acrescentar informa-
ção relevante na condução do caso. Por exemplo, desde
que relacionado com o padrão adequado, a pesquisa do
antidsDNA é importante porque este está relacionado
com a presença de nefrite ou vasculite. Se positivo, pode
ser uma ferramenta útil na monitorização da atividade
da doença, sendo também um critério diagnóstico de
LES. Já um padrão pontilhado grosso sugere a pesquisa
do anti-Sm (uma anti-ribonucleoproteína) que, embora
pouco sensível (cerca de 30% dos casos), é considera-
710 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1 --- - - -- - - - - - -- - - -- - - - - - -- -- - - -
do marcador do LES. A pesquisa de ami-hisconas deve
seguir um FAN positivo padrão homogêneo apenas na
suspeita de lúpus induzido por drogas.
Esses anticorpos são pesquisados por técnicas tais
como imunodifusão dupla, hemaglutinação e ELISA mas
é preciso analisar com extremo cuidado os anticorpos de-
tectados pelas duas últimas, devido à extrema sensibilida-
de e conseqüente baixa especificidade. Alguns resultados
positivos para ami-Sm têm sido relatados em casos que
não LES, habitualmente com valores próximos ao corte.
Os anticorpos antidsDNA relevantes no lúpus são
geralmente lgG reativas contra a estrutura de dupla-
hélice. São encontrados em 70% dos casos e sinalizam
dano renal e/ou vasculite. São visualizados no FAN como
padrão fluorescente homogéneo. Supõe-se que causem
lesão por três mecanismos:
• formação e deposição de imunocomplexos DNA-
ami DNA nas membranas basais, com ativação de
complemento;
• ligação direta a estruturas das membranas basais
por reatividade cruzada com constituintes da ma-
triz extracelular;
• penetração di reta na célula por mecanismo ignora-
do: desencadeando apoptose? Alterando função7
t detectado mais comumeme por exame de imuno-
fluorescência indireta, cujo substrato é um protozoário
flagelado, Crithidia lucilae, que tem o cinetoplasto rico em
DNA mitocondrial, portamo, em sua conformação nati-
va. O valor de corte é de 1:10 e, quando positivo, o soro
é titulado até o ponto final, ou seja, a maior diluição na
qual ainda ocorrer fluorescência. Títulos maiores que 1:160
apresentam melhor correlação com a nefrite lúpica.
Anticorpos anticromatina são também conhecidos
como antinucleossomo, antiDNP e ami-H2A-H2B-DNA.
São também os anticorpos responsáveis pelo fenômeno
LE, como já explicado. A cromatina é definida pelo com-
plexo nativo formado por proteínas histonas, proreínas
não histonas e DNA e à microscopia eletrônica assemelha-
se a um colar de comas, cada coma sendo um nucleosso-
mo. Os anticorpos amicromatina compreendem aqueles
que reagem com a porção de histonas e/ou DNA enquan-
to mantidos na estrutura de cromatina. Assim, alguns,
mas não todos os anticorpos antidsDNA ou anti-histonas,
podem também ser anticromatina. Estão presentes em
75% dos indivíduos com LES e potencialmente em 100%
daqueles com lúpus induzido por drogas. Podem tam-
bém ser encontrados em até metade dos casos de hepa-
tite auco-imune do tipo 1 (lupóide). Um estudo recente
encontrou 100% de sensibilidade, 97% de especificidade
e melhor correlação com a atividade da doença. Segun-
do os aurores, anticorpos anticromatina correlacionam-se
melhor com doença renal do que o antidsDNA; escudos
em animais sugerem que esses anticorpos desempenham
papel importante na parogênese da glomerulonefrite. Em
nosso meio, já existem kits comerciais para sua detecção
por ELISA Alguns aucores sugerem, inclusive, que sejam
incluídos nos critérios diagnósticos de LES.
ANTICORPOS ANTIFOSFOlÍPIDES
Anticorpos antifosfolíp1des abrangem um grupo hete-
rogéneo de anticorpos que reconhecem combinações va-
riadas de fosfolípides e estão presentes nos pacientes com
síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF). No LES, inde-
pendente da presença de SAF, são encontrados em cerca de
30 a 40% dos pacientes. geralmente em baixos títulos. Ape-
sar de alros títulos serem encontrados nas fases de atividade
da doença, a titulação seriada desses anticorpos não parece
ser particularmente útil na monirorização da doença.
Sua descrição remonta a 1983, quando um grupo de
pesquisadores do Hospital Hammersmith, de Londres, per-
cebeu que alguns dos pacientes com LES apresentavam um
tempo parcial de uomboplastina ativado (PTTa) prolonga-
do. O fenômeno foi atribuído a um "anticoagulante lúpico"
(AL). Paradoxalmente, em vez desses doentes apresentarem
sangramento, havia risco de trombose. A seguir, foi demons-
trado que 25 a 50% dos pacientes com anticoagulante lúpi-
co apresentavam VDRL falso-pos1t1vo. Como os anticorpos
responsáveiS pelo VDRL ligam-se à card1olip1na. postulou-se
que o anticoagulante lúpico fosse um anticorpo antifosfolí-
pide que. ao ligar-se a estes in vitro, tornava-os indisponíveis
para servir como co-faror essenciala duas reações na cascata
de coagulação: a conversão de protrombina em trombina e
a ativação do fator X. o que explicaria o PTTa alongado.

Tabela 57.4 - Correlações enrre padrões de FAN, anricorpos e doenças

Padrão nuclear Avaliação inicial Doença Associada

Antids·DNA LES
Nuclear Homogênea Anti·histonas LE induzido por drogas
Anticromatina LES e LE induzido por drogas
Ant núcleo de células em
Nuclear Ponhlhado Pleomórfico (PCNA) LES
orol,feroçõo
Ant1·Sm LES
Nuclear Pontilhado Grosso
Anti·RNP DMTC, Esclerose Sistémico, LES, AR
Anti·SS·A/ Ro Síndrome Sjõgren, LES
Nuc.ear Ponulhado Fino
Anti·SS·B/La Síndrome Sjogren, LES
N uclear Pontilhado Centromérico Anticentrômero CREST, Cirrose Biliar Primário
M embrana N uclear Contínuo Antilom1na Heporites Auto-imunes
Antifibrilorino
Nucleolor Aglomerado Esclerose Sistêmico
(U3·nRNP)
AntNOR-90 Esclerose Sistémico
Nucleolar Pontilhado
Ant1·RNA polime1ose I Escle1ose Sistémico
Superposiçào de Pol1m10S1te e Esclerose
N ucleolor Homogêneo AntiPM/Scl
Sistémico
Misto do tipo Nucleolor Homogêneo e Nuclear
Pontilhado G rosso com placa metafósico decorado Superpos•çào de Polimios1te e Esclerose
em onel(cromossomos negativos) S1slêm1CO,

Misto do tipo N uclear e N ucleolor pontilhado com

Antitopoisomerose I (Scl-70) Esclerose Sistémico formo difuso
placa metolósico positivo

Adaptada do lt Consenso Brasileiro de Faro r Anrinuclear em Células HEp-2

Investigação laboratorial do paciente com lúpus eritematoso sistêmico 711


Na prática, a pesquisa do anticoagulante lúpico é
feita a partir da adaptação dos testes de coagulação e
está sujeita a diversas variáveis, incluindo a preparação
e conservação da amostra e o tipo de reagente utili-
zado. A dificuldade de padronização somada à baixa
sensibilidade levou os pesquisadores a propor o uso
de um teste sorológico tendo a cardiolipina como an-
tígeno para detecção dos antico rpos com atividade
anticoagulante lúpica. Surge assim a pesquisa da anti-
cardiolipina, primeiramente como radioimunoensaio
e posteriormente como ELISA Esse teste provou ser
mais sensível que a pesquisa do anticoagulante lúpico
e, atualmente, apresenta padronização mais refinada.
A sensibilidade gira entre 80 e 90%. O teste foi refina-
do pela diferenciação dos grupos de anticorpos (lgG,
lgM) e os resultados avaliados em termos semiquan-
titativos: não reagente ou negativo, fracamente rea-
gente ou positivo baixo, moderadamente reagente ou
positivo moderado e reagente ou positivo alto. Entre-
tanto, como os dois testes não identificam necessa-
riamente os mesmos anticorpos, devem ser utilizados
em conjunto. Um teste positivo é um dos critérios
diagnóstico de LES.
Uma abordagem racional é solicitar inicialmente o
VDRL (um teste barato e encontrado em prat icamen-
te todo laboratório) e, caso negativo, pedir os outros
dois exames. Atenção para a possibilidade do encontro
de anticorpos antifosfolípides após infecções virais ou
com o uso de algumas drogas. Nesses casos, os títulos
são baixos e a positividade não costuma perdurar por
mais de seis meses.
Cuidados na coleta do sangue: para a pesqu isa de
anticoagu lante lúpico: deve ser utilizado plasma co-
lhido em citrato de sódio e tornado pobre em pla-
quetas pela centrifugação. O uso de heparina deve
ser informado ao laboratório, de modo a adequar a
coleta. Em caso de uso de heparina intermitente, o
sangue deve ser colhido uma hora ames da próxi-
ma dose ou após três horas da aplicação da última
dose. Em caso de infusão contínua, o uso de hepari-
na deve ser interrompido por três horas para, então
proceder-se à coleta da amostra. Para a pesquisa dos
anticorpos anticardiolipina, não são necessárias essas
observações. O exame é feito em tubo seco - sangue
colhido sem anticoagulante - e não é necessário o
preparo do paciente.
712 ( Medicina laboratorial para o clínico
EXAMES LABORATORIAIS NO
MONITORAMENTO DO LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO
Uma vez que o LES pode apresentar diversas ma-
nifestações clínicas, um acompanhamento cl ín ico-la-
boratorial rigoroso é fundamental no manejo da do-
ença. Na prática clínica, após o estabelecimento do
d iagnóstico, uma série de testes laboratoriais deve ser
solicitada para estabelecer o estado basal do paciente
antes do tratamento. A partir daí, visitas periódicas
com repetição desses testes buscarão avalia r o estado
geral do paciente, com especial atenção ao funcio-
namento dos órgãos-alvo, principalmente o rim. A
Tabela 57.5 apresenta sugestão de painel laboratorial
para avaliação inicial e monitoramento do paciente
com LES na prática clínica rotineira.
O hemograma é pedido para avaliar anemia.
leucopenia (linfopenia) e trombocitopenia, devidas
tanto à própria doença quanto a efeito colateral de
drogas terapêuticas. A anemia requer especial aten-
ção para a difere nciação de sua etiologia. Os índi-
ces hematiméuicos ajudam a orientar quanto à sua
classificação, principalmente o volume corpuscu lar
médio (VCM) e a hemoglobina corpuscular média
(HCM). O índice RDW, que atualmente faz parte
do hemograma automatizado, avalia a variação do
tamanho das hemácias, e também se mostra muito
útil. A causa mais comum de anemia no LES consiste
em doença crónica: as hemácias são normocíticas e
normocrómicas (VCM e HCM normais), a contagem
de reticulócitos apresenta-se normal e as reservas de
ferro estão adequadas. O encontro de hipocrom ia e
microcitose (VCM e HCM baixos) sugere anemia fer-
ropriva, geralmente por perda crónica de sangue do
trato gastrintestinal secundária ao uso de antii nflama-
tórios não-este róides (AINES) e esteróides. A anemia
hemolítica, considerada critério diagnóstico do LES,
apresenta grande heterogeneidade no tamanho das
hemácias (RDW aumentado) e pode ser confirma-
da pela contagem elevada de reticulócitos, aumento
de bilirrubinas à custa da fração indireta e teste de
Coombs positivo. Outros achados na anemia hemolí-
tica são: haptoglobina baixa(< 30 mg/dl)e aumento
da LDH. Pode ocorrer também hemoglobinúria.
Tabela 57.5- Sugestão de painellaborawrial para avaliação inicial e moniwramemo do pacieme com LES na prática clínica rotineira

Monitoramento
Exame laboratorial Avaliação inicial
Em toda consulta Anualmente

Urino rotina + +
Hemogromo + +
VHS & PCR + +
Creatinino, uréia + +
Função hepático + +
Pesquisa quantitativa de anli-
+ * +*
dsDN A

ClOO, C3/C4 + +
Cleoronce de creotinino + +

• Em casos de pacienres com FAN padrão nuclear homogêneo e corre,ação comprovada com atividade da doença

Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína
C reativa (PCR), marcadores inflamatórios, podem ajudar
a monitorar a atividade da doença e distinguir entre uma
exacerbação da doença e uma infecção. Surpreenden-
temente, o LES é uma das raras condições clínicas que
ainda impõem a solicitação de VHS. Isto porque a PCR,
considerada um teste mais específico, não se eleva, como
seria esperado em condição tão inflamatória. O meca-
nismo responsável por esse fenômeno ainda não está
completamente elucidado, mas escudos recentes apon-
tam produção diminuída da IL- 6 como responsável pela
baixa resposta da PCR à inflamação lúpica. Entretanto, a
PCR apresenta aumentos significativos na presença de
infecção. Diante da atividade da doença, espera-se VHS
aumentada e PCR praticamente normal. Já diante de in-
fecção, ambas estariam aumentadas. (ver capítulo 56)
Como a nefrite lúpica pode atingir até 50% dos pacien-
tes, a avaliação da função renal em toda consulta é manda-
tária. Um exame de urina-rotina pode ser muito informa-
tivo. A bioquímica urinária realizada por fita reativa pode
detectar perda de proteínas, sinalizando a possibilidade de
síndrome nefrótica, que deverá ser quantificada em urina
de 24 horas. A presença de hemácias e leucócitos sugere o
diagnóstico de síndrome nefrítica e deve ser acompanhada
da sedimentoscopia. Achados compatíveis com glomerulo-
nefrite são hematúria com dismorfismo eritrocitário e cilin-
dros hemáticos, podendo haver leucocitúria. Muitas vezes,
a detecção de cilindros celulares e protéicos pode revelar
uma doença clinicamente ainda silenciosa. Cilindros graxas
e corpos graxos ovalados indicam síndrome nefrótica. É fre-
qüente a ocorrência de infecções urinárias nos pacientes e a
constatação de leucócitos acima do esperado e nitrito po-
sitivo alertam para a instituição de antibioticoterapia após
coleta do material para urocultura. Não é demais enfatizar a
necessidade da refrigeração da amostra, caso o exame não
seja realizado imediatamente. A urina em temperatura am-
biente deteriora-se rapidamente, com perda dos elemen-
tos celulares (leucócitos, hemácias, cilindros) e proliferação
bacteriana. A creatinina sérica é usada para avaliar a função
renal: um aumento rápido da creatinina implica atividade
da doença, transformando-se em dano permanente. Infeliz-
mente, a sensibilidade do teste é baixa, uma vez que a alte-
ração dos níveis séricos ocorre apenas após a perda de mais
de 50% do parênquima renal. A uréia, usada com o mesmo
intuito, apresenta sensibilidade ligeiramente maior, mas so-
fre interferência da dieta. Deve-se complementar a prope-
dêutica com clareamento de creatinina. A amostra de urina
coletada em 24 horas é mais representativa, mas o exame
sofre interferências provenientes da dificuldade de se obter
uma coleta completa, bem conservada e em frasco limpo.
Sempre recomende a seu paciente obter as orientações de
coleta no laboratório. A biópsia renal muitas vezes é crucial
para melhor definição do quadro e do prognóstico.
Em alguns pacientes, o aumento ou diminuição dos
títulos de antidsDNA tem relação direta com nefrite e
vasculite lúpicas. Em outros, já foi demonstrado que o
aumento nos títulos antecede as crises, muitas vezes em
alguns meses. Assim, para todos os pacientes com LES

Investigação laboratorial do paciente com lúpus eritema toso sistêmi co 713

e FAN positivo e padrão homogêneo, a pesquisa de an-
tidsDNA deverá ser solicitada e, caso positiva, a relação
com a atividade da doença deverá ser investigada. Se
essa relação for estabelecida, a pesquisa e titulação desse
anticorpo deverão ser solicitadas em rodas as consultas
como parte da monitorização da doença.
O sistema do complemento participa da parogenia
do lúpus eritemaroso sistêmico, na medida em que os
imunocomplexos formados ou depositados nas mem-
branas basais ativam seus componentes, levando à lise
celular, liberação de mediadores inflamatórios e migração
de neutrófilos para o local, resultando em lesão. Há mui-
ro se postulou que a medida da atividade torai do com-
plemento e a determinação quantitativa de seus com-
ponentes poderiam ser úteis na avaliação dos pacientes
pois, as proteínas do sistema do complemento seriam
consumidas a uma taxa proporcional à atividade da do-
ença. Portanto, a "atividade hemolítica total do comple-
mento" (CHSO) e as dosagens das frações C3 e (4 têm
sido tradicionalmente solicitadas no acompanhamento
periódico dos pacientes. Todos os três testes apresentam
baixa sensibilidade e especificidade. A atividade hemolíti-
ca do complemento foi desenvolvida inicialmente como
um teste funcional titulométrico, em que é determinada
a diluição do soro do paciente, com 50% das hemácias
de carneiro sensibilizadas apresentando hemólise (CH 50 ),
sendo manual, trabalhoso, sujeito a inúmeros interferen-
tes e considerado ultrapassado. Hoje, tanto as frações do
complemento como a atividade hemolítica total (C100)
são avaliadas por técnicas de nefelometria ou turbidime-
tra, ou ELISA mais bem padronizadas, passíveis de auto-
mação e rapidez de execução. Os níveis plasmáticos de
C3 e (4 refletem os resultados de um estado dinãmico
entre a síntese do complemento e seu consumo. Como
na inflamação os dois processos estão aumentados, po-
dem ser encontrados resultados dentro da faixa de re-
ferência, o que levaria a erro de interpretação: a doença
seria dada como estável ou sob controle, quando, na ver·
dade, o processo inflamatório estaria em plena atividade.
Portanto, um único teste pode ter baixa sensibilidade
714 ( Medicina laboratorial para o clíni co
para detecção de doença ativa. As medições seriadas for-
necem melhor abordagem da atividade inflamatória e as
dosagens de (3 e C4 devem ser pedidas a cada consulta,
juntamente com os demais exames citados.
Atualmente, vários estudos têm sido conduzidos na
busca de outros possíveis marcadores da doença. Recen-
temente, os produtos da ativação do complemento - C3d
e C4d - têm sido apontados como mais sensíveis. Oucro
teste promissor é a detecção de anticorpos antiClq. Sua
presença e seus níveis parecem estar relacionados com
o envolvimento renal e exacerbações nefríticas mais que
qualquer outro ensaio laboratorial, entretanto, esses exa-
mes ainda não estão disponíveis para uso na rotina clín ica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
• O LES é caracterizado por inúmeros auto-anticor-
pos circulantes;
• O FAN é o teste inicial para a pesquisa de anti-
corpos, juntamente com a pesquisa de antifosfo-
lípides e sua solicitação deve seguir uma hi pótese
diagnóstica sólida de LES;
• O teste de FAN, isoladamente, não é diagnóstico
deLES;
• A pesquisa de anticorpos antifosfoli pídes deve
ser iniciada pelo VDRL e, se necessário, expandida
para anticardiolipina e anticoagulante lúpico;
• O antidsDNA e anti-Sm somente devem ser pes-
quisados em casos de FAN positivo e conforme o
padrão fluorescente;
• O FAN não serve para mon itorização da doença e
controle de tratamento;
• São exames utilizados no acompanhamento do
paciente: hemograma, urina rotina, creatinina,
complemento (3 e C4, VHS e PCR e, em alguns
casos, antidsDNA;
• Os demais exames laboratoriais visam a avaliar o
estado geral do portado r do LESe o acometimen-
to dos órgãos-alvo.
 [ Suspeito Clínico de LES )

~
[ FAN-HEp2
l
I
~ ~
[ Positivo
l l N egativo
J
~ ~
j
Padrões nucleares de FAN e frocionomento
• PCNA
• Homogêneo ~ ontids-DNA, histonos, cromatina
• Ponti lhado Grosso ~ onti-Sm, U 1-Rnp
l Diagnóstico de LES improvável
Pesquisar onti-SSA/ Ro d iante de suspeito forte

• Pontilhado Fino ~ onti-SSA/Ro, SSB/ Lo

~
Pesquiso de anticorpos ontifosfolipídes
• VDRL
• Anticord iolipino
• Anticoagulante lúpico

~
Monitorização laboratorial
• ClOO, C3 e C4
• AntidsDNA quantitativo
• Hemogromo
• Urino Rotina
• Uréio e C reotinino
• VHS e PCR

Figura 57.3 - Fluxograma para conduta na suspeita deLES.

REFERÊNCIAS
1. Burlingame R. Cervera R. Ami-chroma(ln (an(l·nucleos-
some) auroamibodies. Auroimmunity. 2002;1:321 -28.
2. Counnho A. Kazatchkine MD, Avrameas S. Natural auro-
an(lbodies. Curr Op1n lmmmunol. 1995.7(6):812-8.
3. Dellavance A. Gabriel Júnior A, Cimra AFU. X1menes
AC. Nuccitelli B. Ben Hur T. 11 Consenso Brasileiro de Fa-
ror Am1nuclear em Células HEp-2. Rev Bras Reumatol.
2003;43(3):125-40.
4. Fernando MMA. lsenberg DA How ro mon1ror SLE in
rounne clin1cal pra((lce. Ann Rheum D1s. 2005;64:524 -7.
S. Franceschm1 F, Cavazzana I. Anu-Ro/SSA and La/SSB an-
(lbOdles. Auro1mmun1ry. 2005;38(1):55-63.
6. Hahn BH. Annbod1es ro D A N Engl JMed. 1998.338(19):
1359-68
7. Lara RMC, Neves SPF. O laboratóno nas doenças SIS-
témicas auro-1munes: da célula LE à célula Hep-2. uma
JOrnada de 50 anos revelando auro-anncorpos. Rev Med
M1nas Gera1s. 2004;14(4):216-21.
8. L1u CC. Manz1 S. Danchenko N, Ahearn JM. ew advan-
ces in measuremem of complemem awvanon: lessons
of systemic lu pus erythemawus. Cur Rheum Rep. 2004;
6:375-81.
9. Miglionni P. Bald1n1C. Rocch1 V, Bombardieri S. Ann-Sm
and ann-RNP amibod1es. Auwimmun 1ty. 2005;38(1):47-54.
10. Passos LFS. Great Expectations: SLE and the Human Ge-
nome Projecr. Rev Bras Reumarol. 2000;40 (6):251-304.
11. Pierangeli SS. Nigel Harris E. Clinical laborarory test1ng
for the antiphospholipid syndrome. Cl in Ch1m Acta.
2005;357:17-33.
12. Rose NR. Hamilwn RG. Detrick B. Manual of Clinical La-
borawry lmmunology. 6th ed. Washingron: American
Society Microbiology; 2002.
13. Sinico RA, Bollini B. Sabadini E, Di Toma L. Radice A The
use of laborawry tests in diagnosis and moniroring of
systemiC lupus eryrhemarosus. J Nephrol. 2002;15 Suppl
6:S20·7.

Investigação laboratorial do pacien te com lúpus eritematoso sistêmico 715


58
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM ARTRITE REUMATÓIDE
A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflama-
tória sistêmica caracterizada por po liart ri te crônica,
que acomete principalmente pu nhos e pequenas ar-
ticulações das mãos. Pode levar a graus variáveis de
incapacidade funcional e comprometimento sistêmico,
com impacto económico significat ivo para o paciente
e a sociedade.
ASPECTOS RELEVANTES DA AR
ETIOLOGIA E ETIOPATO GENIA
A etiologia da AR é ainda desconhecida. Estudos
fami liares revelaram que irmãos de pacientes com AR
têm risco duas a quatro vezes maior de desenvolver a
doença em relação à população geral, havendo concor-
dância maior para gêmeos, em maior extensão para os
monozigóticos. Essa observação embasa a teoria de que
a AR é uma doença que se desenvolve em indivíduos
geneticamente predispostos. Alguns genes do complexo
principal de histocompatibilidade, localizados no cro-
mossoma 6, que codificam os antígenos de histocompa-
tibilidade, conhecidos como HLA, têm sido fortemente
associados à AR. Estudos demonstraram associação da
doença com os segui ntes alelos: HLA-DRB1*0401, *0404,
*0408, HLA-DRBl*OlOl, *0102 em caucasianos e HLA-
DRB1*040S em asiáticos. Alguns destes foram associados
a formas mais graves da AR.
Ana Beatriz Cordeiro de Azevedo
Luis Eduardo Coelho Andrade
No entanto, a predisposição genética é insuficiente
para explicar a ocorrência dessa enfermidade. Postula-
se que fatores externos causem quebra da tolerância
do sistema imunológico a antígenos próprios, levando
a anormalidades imunológicas que culminam com res-
posta inflamatória crónica, afetando principalmente a
membrana sinovial das articulações diartrodiais (articu-
lação diartrodial: duas extremidades ósseas adjacentes
recobertas por cartilagem limitadas por uma membrana
sinovial e cápsula articular).
Agentes infecciosos bacterianos e virais têm sido im-
plicados na gênese da AR, entre eles o vírus Epstein-Barr,
o parvovírus Bl9, o vírus da hepatite C, citomegalovírus,
alguns retrovírus e micobactérias. A homologia entre
determinadas estruturas antigênicas desses agentes in-
fecciosos e epiropos presentes na sinóvia e na cartilagem
seriam responsáveis pela quebra da tolerância e desen-
cadeamento de respostas auto-imunes. Até o momento,
nenhum microrganismo relacionado à AR foi isolado na
articulação dos pacientes com a doença. Também se ob-
servou em estudos epidemiológicos risco aumentado de
desenvolvimento de AR entre tabagistas.
As alterações imunológicas descritas na AR são
características marcantes dessa doença, que a distin-
guem de outras enfermidades articulares inflamatórias
e degenerativas.
Vários auto-anticorpos foram descritos em pacientes
com AR, como o fator reumatóide, anticorpos contra
componentes da cartilagem, anticorpos anticolágeno,
anticorpos contra ancígenos citrulinados, anticorpos
antinucleares e anticorpos contra proteínas do choque
térmico (heat chock proteins). A maioria deles carece
de especificidade para AR, com exceção dos anticorpos
contra antígenos citrulinados. O papel dos auto-anticor-
pos na fisiopatologia da AR ainda está para ser esclare-
cido, podendo representar uma conseqüência ou causa
do processo inflamatório crónico observado.
O infiltrado celular inflamatório predominante de
linfócitos T CD4+ é característico da sinovite reumatói-
de. A expansão oligoclonal de linfócitos T na membrana
sinovial sugere que elas se proliferam em resposta a antí-
genos locais específicos, até o momento desconhecidos.
O desequilíbrio entre as citocinas pró-inflamatórias e
antiinflamatórias produzidas por essas células seria res-
ponsável pela perpetuação da resposta inflamatória e
destruição articular, entre elas IFN-y. IL-l, IL-15, IL-4, IL-13
e o TNF-a. Esta última merece destaque, pois pesqui-
sas revelaram ser este fator extremamente importante
na sinovite reumatóide e alvo de uma das terapêuticas
biológicas disponíveis hoje para o tratamento da AR.
Devido ao processo inflamatório persistente, a mem-
brana sinovial torna-se hiperplásica e mais vascularizada,
formando o pannus, que destrói a cartilagem e leva à
formação de erosões ósseas. As citocinas inflamatórias,
como a IL-1 e o TNF-a, regulam a produção de meta-
loproteinases e outras proteinases pelos fibroblastos e
monócitos da membrana sinovial. Os condrócitos e os-
teoclastos também reagem a essas citocinas, reduzindo
a produção de colágeno e proteoglicanos e aumentan-
do a síntese de colagenase e estromolisina. Assim, con-
tribuem para a reabsorção de matriz óssea extracelular.
A fagocitose de imunocomplexos pelos neutrófilos pre-
sentes no líquido sinovial resulta na produção de pros-
taglandinas e leucotrienos, degranulação de neutrófilos
e dano oxidativo.
EPID EM IO LOG IA
A AR pode ocorrer em qualq uer idade, mas tem pico
de incidência entre a quarta e quinta décadas de vida e
afeta preferencialmente mulheres.
Estudos de prevalência da AR estimam que ela varie
de 0,5 a 1,1% em países da Europa, América do Norte, Ásia
e África do Sul. No Brasil, uma pesquisa real izada em 1993
718 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1-------------------------------~
encontrou prevalência variável nas diferentes regiões do
Brasil: de 1,0% na região Norte, 0,57% no Nordeste, 0,50%
no Nentro-Oeste, 0,6% no Sudeste e 0,20% na região Sul.
APRESENTAÇÃO ClÍNICA
A AR freqüentemente apresenta-se de maneira insi-
diosa ou subaguda, com comprometimento simétrico
de pequenas articulações das mãos e pés, punhos e
tornozelos, associada à rigidez matinal, que pode dura r
de minutos a horas. O início agudo com poliartrite com-
prometendo pequenas e grandes articulações associado
à incapacidade funcional significativa é menos comum,
ocorrendo geralmente em idosos. A AR também pode se
iniciar como uma monoartrite aguda ou crónica, que afe-
ta grandes articulações como ombro ou joelho. Episódios
recorrentes de artrite súbita com comprometimento de
uma ou mais articulações, com duração de horas a dias,
que desaparecem completa e espontaneamente, conhe-
cidos como reumatismo palindrómico, podem anteceder
o início de uma poliartrite persistente.
De maneira geral, os sintomas iniciais da AR são pre-
dominantemente articulares, mas podem vir associados
a feb re, emagrecimento, fadiga e comprometimento sis-
têmico. Em idosos, a presença de manifestações sistêmi-
cas associadas à mialgia intensa em região próxima do
pescoço, ombros, quad ris e/ou joelhos impõe o diagnós-
tico diferencial com polimialgia reumática.
Também podem estar presentes man ifestações extra-
articulares como tenossinovite volar do punho associada
à síndrome do túnel do carpo, bursites e cistos sinoviais.
A presença de rigidez matinal superior a uma hora é
um sintoma importante e característico da doença, sen-
do poucas as enfermidades que causam rigidez matinal
maior que uma hora.
Pacientes com altos títulos de facor reumatóide têm
maior risco de desenvolver manifestações extra-articu-
lares, como nódulos subcutâneos, vasculite, neuropatia
periférica, pericardite, pleurite, comprometimento pul-
monar intersticial, ocular, renal e síndrome de Felty. A
síndrome de Felty é uma condição rara, caracterizada
pelo desenvolvimento de esplenomegalia, leucopenia,
anemia e trombocitopenia em pacientes com AR. Ge-
ralmente ocorre em pacientes com doença de longa
evolução e associa-se à presença de fator reumatóide,
nódulos subcurâneos, deformidades articulares. ema-
grecimento. linfadenomegalia, úlceras de membros
inferiores. h1perpigmentação cutânea, neuropatia pe-
riférica. ep1sclerite e anticorpos antinúcleo. Infecções
bacterianas são comuns nesses pacientes e se relacio-
nam a maior risco de morte. Vale lembrar que aproxi-
madamente 33% dos pacientes com síndrome de Felty
não apresentam doença articular em atividade quando
do seu desenvolvimento.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Nas últimas décadas, houve esforços para padroni-
zar a classificação de doenças reumáticas, com o ob-
jetivo de uniformizar populações de pacientes para a
realização de pesquisas. Em 1987. o American College
oj Rheumatology (ACR) havia publicado uma nova lis-
ta de critérios de classificação para AR. em substituição
à anterior, de 1956. Esses critérios foram considerados
simples de ser aplicados. sensíveis. específicos e tão bons
ou melhores que os anteriores, com sensibilidade entre
77 e 95% e especificidade de 85 a 98%, em estudos reali-
zados em diferentes populações. Desde então. têm sido
usados também para o diagnóstico de AR na prática clí-
nica. apesar de terem sido criados com o propósico de
classificação e não de diagnóstico. (Quadro 58.1)
Quadros de artrite de início recente 1mplicam uma
avaliação de diagnósticos diferenciais. antes de se esta-
belecer o diagnóstiCO de AR. Não só outras doenças
reumáticas podem se manifestar com quadro clínico
semelhante à AR, como também infecções. doenças ti-
reoidianas e neoplasias. (Quadro 58.2)
EXAMES LABORATORIAIS NA ARTRITE
REUMATÓIDE
ALTERAÇOES LABORATORIAIS GERAIS
Muitas das alterações laboracoriais observadas na AR
carecem de especificidade, sendo comuns a outras do-
enças inflamatórias crónicas. No entanto, o conjunto de
alterações clínicas, radiológicas e laboratoriais possibilita
o diagnóstico correto e acompanhamento adequado da
resposta do paciente à terapêutica instituída.
Investigação laboratorial do paciente com artrite reumatóide
Quadro 58.1 - Cménos pa ra class1ficaçào de artrite reuma-
tóide do ACR· 1987
Critério Definição
Rigidez molina i M ínimo de 1 hora
Artnte de lrês ou mo:s Pelo menos 3 ou mors articulações,
articulações acometidos simultaneamente, com
edema ou efusão, vislo por médico
Artrile de orliculoções Pelo menos uma articulação edema·
dos mãos ciodo em punhos, M C Fs ou IFPs, visto
por médico
Artrile srmétrico Envolvimento bilo·ero srMullôneo. não
sendo necessário srmet11a absolulo
aos orliculoções IFPs, MCFs e MTFs,
visto por médico
Nódulos reumolóides N ódulos subculôneos sobre eminên·
cios ósseos ou superfície exlensoro ou
em regiões juslo·orticulores, observo·
do por médico
Falar reumalóide Demonslróvel por quaisquer mélodos
em que seja positivo em menos de 5%
dos controles normais
Alterações rodiogró· Alterações lípicos vistos em radiografias
ficas convencionais de mãos e punhos em
PA: osteopenia penorticulor e erosões
Obs.: Os cnténo~ de I a 4 devem estar presentes por um período mí·
nrmo de sers semanas. Quatro dos sete cménos são necessános para
classificar um pacienre como portador de artme reumatóide. Paoentes
com dois ou três cm énos não estão excluídos da possrbilidade de fururo
desenvolvrmento da doença.
Quadro 58.2 - Pnnopais dragnósrtcos dtferenoats da arrrtte
reumatóide
A rtrite pós·infecçõo virai
Espondiloortropalios (artrite psoriática, enleroortropatiosl
Doenças reumáticas oulo·imunes (LES, esclerose sistémica,
DMTCI
Osteoorlrite
Arlrile por cristal
Arlrites infecciosos
Polimiolgio reumólico
Osleoorlropalia hiperlrófica
Miscelânea : sorcoidose. endocardite bacteriano, doenças
do tireóide, hepotrte auJo-imune, ortropohos enleropóltcas,
doenças neoplásicas, hemoglobinopolias, hemocromotose,
amiloidose
Provas de atividad e inflamatórias
Habitualmente, as provas de atividade inflamatória,
discutidas mais detalhadamente no capítulo 56. encon-
tram-se alteradas nas fases de atividade da doença. No
entanto, esses exames podem apresentar valores dentro
719
da normalidade em até 40% dos paciences. Em relação a
paoences com doença de início recente. até 50% destes
podem exibir valores de velocidade de hemossedimen-
tação (VHS) menores que 28mm na primeira hora.
AVHS e proceína C reativa (PCR) são exames freqüen-
temente utilizados na prática clínica para a avaliação de
pacientes com AR e fazem parte de algumas das medidas
de avaliação para o status da AR. como o Disease Activity
Score (DAS), o Simplified Disease Activity Index (SDAi) e o
American College of Rheumatology (ACR) Core Data Set.
Alterações hematológicas
É comum a observação de anemia, normocítica nor-
mocrômica ou hipocrômica. em pacientes com AR. Ha-
bitualmente. a presença de anemia correlaciona-se com
a atividade da doença e melhora quando o cratamenm
específico para o seu controle é bem sucedido. A anemia
na AR é multifamrial. relacionada à ação de citocinas pró-
inflamátorias sobre as células precursoras da medula ós-
sea, deficiência de eriuopoetina, prejuízo na utilização de
ferro e aumento da fagocitose das hemácias pelo baço.
O ferro sérico pode estar normal, baixo ou aumentado.
Nos casos em que o ferro sérico está baixo, a saturação
da cransferrina também pode estar baixa, mas, geralmen-
te. a ferritina está normal ou aumentada. A presença de
ferritina baixa sugere deficiência de ferro associada. o que
requer suplementação adequada.
Trombocitose e eosinofilia também podem ser ob-
servadas nas fases de atividade da doença e podem estar
relacionadas ao desenvolvimento de manifestações ex-
tra-articulares. O mecanismo fisiopatológico relacionado
a esses achados ainda não é bem compreendido. Vale
ressaltar que a presença de trombocitose nesses pacien-
tes não foi correlacionada a um aumento na freqüência
de eventos trombóricos.
A presença de uombocitopenia e leucopenia é rara
na AR, estando relacionada ao uso de drogas imunossu-
pressoras ou à síndrome de Felty.
Alterações hepáticas
Um aumento nos níveis séricos das enz1mas hepáticas,
especialmente de y-GT e fosfatase alcalina, também pode
720 [ Medicina laboratorial parao clíni~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
ser observado em pacientes com doença em atividade,
que melhora com controle. No entanto, uma série de
fármacos utilizados no tratamento da AR. entre os quais
os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e fármacos
moduladores de doença (DMARDs). podem causar alte-
rações nas enzimas hepáticas, o que pode dificultar a dife-
renciação entre efeitos adversos relacionados à medicação
e atividade de doença. Um critério prático é que quando
as alterações relacionam-se às medicações, a interrupção
do uso destas leva à normalização das enzimas hepáticas.
OS AUTO-ANTICORPOS NA AR
A AR, assim como as demais doenças auto-imunes.
cursa com a presença de vários auto-anticorpos circulan-
tes. O fator reumatóide e os anticorpos antipeptídeos
citrulinados são aqueles com maior aplicabilidade para
o diagnóstico.
Fator reumatóide
Em 1940, E. Waaler descreveu o fator reumatóide
(FR) como o primeiro auto-anticorpo relacionado à AR.
O FR representa um conjunto de auto-anticorpos diri-
gidos contra diferentes epitopos da porção Fc da imu-
noglobulina G (lgG). Essa porção da 1munoglobulina é
essencial para a fixação do complemento e ativação das
células do sistema imunológico. (Figura 58.1)
AA
Folar reumolóide do classe lgM Folar reumolóide do classe lgG
A B
Figura 58.1 - Desenhos esquemáticos de fator reumatóide da classe
lgM (A) e da classe lgG (B). formando grandes imunocomplexos.
 O FR pode ser de qualquer classe de imunoglobu- específico dessa enfermidade e pode ser encontrado em
linas, mas, habitualmente, na prática clínica, os ensaios outras condições além da AR. (Quadro 58.3). Entre elas,
comerciais detectam a presença do FR da classe lgM. encontram-se: enfermidades reumáticas, como a síndro-
Porém, FR do tipo lgA e lgG podem ser encontrados no me de Sjógren (em torno de 75-95% dos pacientes), a
soro e líquido sinovial de pacientes com AR. doença mista do tecido conjuntivo (50-60%), o lúpus
O papel do FR na fisiopatologia da AR cem sido bas- eriremacoso siscêmico (15-35%), esclerodermia (20-30%)
tante investigado, mas ainda não está esclarecido se ele é além de poli miosite, dermatomiosite e crioglobulinemia
importante no desenvolvimento da doença nas suas fa- misra (tipo 11 e III). Também pode ser encontrado em
ses in iciais ou representa apenas um epifenômeno. condições infecciosas e inflamatórias crônicas, como a
Existem várias técnicas laboracoriais para identificar a endocardite bacteriana subaguda, infecções pelos vírus
presença do FR e mensurá-lo, entre elas: da hepatite B e C tuberculose, hanseníase, doenças pul-
• aglutinação de partículas de látex recobertas com monares inflamatórias ou fibrosantes - como sarcoido-
lgG humana; se, silicose e fibrose pulmonar intersticial -a cirrose biliar
• aglutinação de hemácias de carneiro recobertas primária e neoplasias. O FR pode ser encontrado ainda
com lgG de coelho (reação de Waaler-Rose) - atu- em indivíduos normais, em até 5% dos jovens saudáveis e
almente em desuso; 3 a 25% dos idosos podem apresentar teste positivo para
• nefelometria; a pesquisa do FR.
• turbidi metria;
• ELISA Quadro 58.3 - Freqüência de FR em outras condições que
não artrite reumatóide
Os testes de aglutinação, tanto de partículas de látex
quanto a reação de Waaler-Rose, detectam preferencial- Condição Freqüência de FR (%)
mente o FR do tipo lgM que, por sua forma pentamé- Idade (> 60onosl 5-25%
rica, mosrra-se mais eficiente que os demais na agluti- Outros doenças reumáticos
nação. Comparando os dois métodos de aglutinação, Síndrome de Sjogren 33-66%
3-27%
o teste de aglutinação do látex apresenta-se mais sen- LES
DMTC 6-23%
sível e o de Waaler-Rose mais específico. Porém, este é 2- 44%
Esclerose sistémico
um dado controverso. Atualmente, o último tem sido Polimiosite 0- 18%
muito pouco utilizado na prática clínica, não sendo re- Infecções
alizado na maioria dos laboratórios. Uma característica Endocard ite bacteriano 25-50%
Hepatite C ou B 20-75%
dos testes de agl uti nação é a determinação de títulos, o 8%
Tuberculose
que faz deles testes semiquantitativos. Considerando-se Sífilis até 13%
a reação de aglutinação do látex, títulos superiores a 80 Honseníose 5-58%
encontram-se mais associados à AR e, em geral. os estu- Doenças pulmonares
dos concordam que a presença de FR em altos títulos Sorcoidose 3 -33%
Doença pulmonar intersticial lO- 50%
correlaciona-se com doença articular mais grave e com Silicose 30 - 50%
maior freqüência de manifestações extra-articulares. Asbestose 30%
Os testes nefelométricos e turbidimécricos torna- Outros
ram-se os de referência atual e são altamente sensíveis e Cirrose biliar primário 45 - 70%
Doenças neoplásicas 5 -25%
reprodu cíveis. Detectam as três classes de FR e fo rnecem
resultados em Ul/ml. O teste de ELISA, menos utilizado,
também permite a identificação dos outros subtipos de
FR (lgA e lgG), além do tipo lgM. A sensibilidade do FR para AR varia de 50 a 90%, de-
Embora o FR seja reconhecido como um anticorpo pendendo do método utilizado. Utilizando-se a agluti-
freqüencememe relacionado à AR, e inclusive faça parte nação do látex, a sensibilidade situa-se em torno de 75%
dos critérios de classificação para a AR do ACR, ele não é e a especificidade de 60%. Nas fases iniciais da doença, o

Investigação laboratorial do paciente com artrite reumatóide 721

FR pode estar preseme em apenas cerca de 40% dos pa-
oemes. O Projero Direu izes da Associação Médica Bra-
sileira e Conselho Federal de Medicina recomenda que,
se inicialmente negativa, a pesquisa de FR deve repetida
em 6-12 meses. No entanto, a presença do FR cem sido
apancada como imporcance faror preditivo de progres-
são radiológica e incapacidade funcional. Vários escudos
tentaram identificar associação entre os diferemes iso-
tipos de FR com a progressão da AR, mas os resultados
observados nem sempre são concordantes.
Anticorpos anticitrulina
Em 1964, N1enhuis e Mandema descreveram um
novo marcador sorológico em pacientes com AR, co-
nhecido com antifatar perinuclear (APF). Esses auw-
anticorpos ligam-se a grânulos cerawhialinos localizados
ao redor do núcleo de células humanas da mucosa das
bochechas. O APF pode ser dececcado por lmunofluo-
rescência indireca, uDhzando-se como subscraw células
humanas da mucosa das bochechas (F1gura 58.2). A fre-
qüência do APF em pacientes com AR varia de 49 a 91%
e sua especificidade de 73 a 99% em diferentes escudos.
Figura 58.2 - Anucorpo antifawr perinuclear (APF). lmunoflu-
orescênoa 1ndireta em querarinócitos da mucosa oral. Soro diluí-
do 1/160. Conjugado: 1sotiocianaw de fluoresceína. Magnificação
400X. Os corpos ceratohialinos replews de filagrina apresentam-se
d1sposros e corados ao redor do núcleo. Ver prancha w lm 1dn
Um ouuo am1corpo encontrado na AR e conheci-
do como anticorpo antiqueracina (AKA), descriw por
Young em 1979, também cem sido considerado de alca
722 ( Medicina laboratorial para o clínico
especificidade para AR (88 a 99%), com sensibilidade va-
riando de 36 a 59%. Esse aura-anticorpo também é de-
ceceado por imunofluorescência indireca. em esuaw de
epitélio de esófago de raw (Figura 58.3).
Figura 58.3 - Anucorpo amiquerarina (AKA). lmunofluorescência
1nd1rera em corte transversal de esôfago de raw. Soro diluído 1/10.
Conjugado: ISOliOCianaro de nuoresceina. Magnificação 200X. A
reanv1dade resrma à camada córnea está representada por fluores·
cênoa lam1nar e linear concêntrica. A coloração Intensa da mucosa
é não específica h , pranL ha co•O• ,da
No início dos anos 90, os investigadores demonsua-
ram que esses auw-amicorpos reagem com a prmeína
filagrina e seu precursor pró-fi lagri na. A filagn na é uma
prmeína produzida durante as fases tardias de diferen-
ciação de células epiceliais de mamíferos, portamo. pre-
seme em células da mucosa oral e na camada córnea do
esófago de ram. No final dos anos 90, foi elucidado que
os epicopos reconhecidos pelo APF e AKA eram ricos no
aminoáodo m rulina. Essa observação possibiliwu o de-
senvolvimento de testes de ELISA contendo um painel
de peptídeos citrul inados como substrato antigênico.
Posceriormeme, observou-se que o uso de peptídeos
cicrulinados cíclicos apresentava melhor desempenho
diagnóstico. Assim, o cesce conhecido como antiCCP
(Cycilc Citrullmated Pepttde) estabeleceu-se como uma
alternativa comercial vantajosa para substitUir os tradi-
cionais cesces APF e AKA na pesquisa de anticorpos con-
ua ancígenos ciuulinados. O anciCCP mantém as carac-
terísticas de alca especificidade (96-100%) e sensibilidade
(70-75%) para diagnóstico da AR.
O APF, o AKA e o antiCCP apresentam desempenho
diagnóstiCO ligeiramente distinto para o d1agnóscico de
AR. O AKA possui a menor sensibilidade e a maior es-
pecificidade emre os três. O APF em baixos títulos exibe
baixa especificidade. o que pode ser corrigido valorizan-
do-se títulos iguais ou superiores a 1/80. Essas diferen-
ças devem-se ao faro de que os crês testes identificam
painéis de epicopos apenas parcialmente superposcos, de
maneira que o soro de um determinado paciente com
AR pode reagir com um, dois ou os crês testes. A preva-
lência desses auro-anticorpos também aumenta com a
idade, porém o número de falso-positivos em idosos é
bem menor que o descriro com o faror reumatóide.
As duas pnncipa1s vantagens desses crês testes anti-
peptídeos citrulinados são sua alta especificidade e sua
precocidade de aparecimento. A literatura ainda é con-
troversa sobre uma possível associação dos anticorpos
anti peptfdeos citrulinados e a gravidade da AR.
O anti-Sa, um anticorpo direcionado contra uma
proteína ciu uhnada de SOkDa encontrada no baço e pla-
centa humanos. está presente em cerca de 40% dos pa-
cientes com AR. Também apresenta alta especificidade
para essa doença. Contudo, as dificuldades merodológi-
cas do método e sua baixa sensibilidade têm impedido
sua utilização em larga escala na prática clínica.
Anticorpos antinúcleo
Os anticorpos antinúcleo (ANA) são uma das ca-
racterísticas sorológiCas das doenças reumáticas auto-
imunes, principalmente o lúpus eritemaroso sistémico, a
síndrome de Sjogren e a esclerose sistémica. Na AR, são
encontrados em cerca de 20 a 30% dos pacientes, ge-
ralmente em títulos baixos ou moderados. Em algumas
Situações, a presença de ANA na AR deve-se à síndrome
de Sjogren secundária ou à síndrome de Felty associada.
Alguns anticorpos di recionados contra antígenos
nucleares, como o anti-RA33. parecem cer alguma re-
levância para a patogénese e diagnóstiCO da AR. Esses
anticorpos reagem com proteínas associadas ao RNA
mensageiro imaturo (hnRNA) e foram originalmente
identificados em cerca de um terço dos pacientes com
AR. Entretanto, apresentam especificidade inferior à dos
anticorpos amipeptídeos citrulinados para o diagnósti-
co de AR, podendo ser encontrados em outras doenças
reumáticas, como o lúpus eriremacoso sistémico e a do-
ença mista do tecido conjuntivo. A pesquisa de anticor-
Investigação laboratorial do paciente com artrite reumatóide
pos anti-RA33, habitualmente, não faz parte da rotina
para diagnóstico e avaliação de pacientes com AR.
EXAMES LABORATORIAIS NO
MO NITORAMENTO DA AR
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE INFLAMATÓRIA
Os exames de velocidade de hemossedimentação
(VHS), proteína C reativa (PCR) e hemograma são os
mais utilizados na prática clínica para a avaliação de ativl-
dade de doença na AR. Como descrito anteriormente, de
um modo geral. os pacientes com doença em acividade
apresentam provas de arividade inflamatória alteradas,
anemia normocícica normocrômica ou hipocrômica,
podendo-se observar ainda crombocitose e eosinofilia.
No entanto, vale lembrar que até 40% desses pacien-
tes podem apresentar exames de VHS e PCR normais.
Sendo assim, a avaliação de atividade de doença nesses
casos deve incorporar, além de parâmetros laboratoriais,
cuidadosa avaliação de parâmetros clínicos, como a pre-
sença de rigidez matinal, dor articular em repouso e à
movimentação, presença de edema articular e limitação
da am plitude de movimentos das articulações. Vários
índices foram elaborados para a avaliação da atividade
de doença em pacientes com AR. uma vez que. até o
momento, não existe uma única medida que reflita de
mane1ra adequada o status da doença. (Quadro 58. 4).
Os mais utilizados acualmente são o ACR Core Data Sete
o Disease Acttvity Score (DAS). Inicialmente, esses índices
foram elaborados para serem utilizados como medidas
de avaliação em ensaios clínicos de novas terapêuticas
para a AR, mas progressivamente têm sido Incorpora-
dos por muitos especialistas na rotina de avaliação de
pacientes com AR, sendo possível o acesso pela lmernet
(www.das.org).
MON ITO RAMENTO DA TERAPÊUTICA NA AR
Sendo a AR uma doença crônica de controle muitas
vezes difícil, que exige o uso de mais de um medicamen-
to, é preciso estar atento quanto aos efeitos colaterais das
drogas e interações medicamentosas. Fazem parte do ar-
senal de medicamentos disponíveis para tratamento da
723
AR os corricosreróides, amiinflamarórios não esteróides
(AINEs) e várias drogas modificadoras de doença. enue
as quais os antimaláricos, a sulfassalazina. o mewuexato,
os sais de ouro, o leflunomide, a ciclosporina e os agentes
biológicos (antiTNF e inibidores de IL-1).
Quadro 58.4 - fndices de avaliação do scacus de aciv1dade
da artrite reumatóide
Índice Parâmetros utilizados
ACR n° de articulações dolorosos
n° de articulações edemociodos
estado global de saúde avaliado pelo médico
estado global de saúde avaliado pelo paciente
capacidade funcional
dor
VHS ou PCR
DAS n° de articulações dolorosos
n° de articulações edemociodos
estado global de saúde a valiado pelo paciente
VHS
SDAI n° de orhculoções dolorosos
n° de articulações edemociodos
estado global de saúde avaliado pelo médico
estado global de saúde avaliado pelo paciente
VHS ou PC R
São bastante conhecidos os efeiws adversos relacio-
nados ao uso crônico de corticosteróides e AINEs. em
especial o dtabetes e a osteoporose induzidos pelos pri-
meiros e a redução da função renal pelos últimos. Em
relação às outras medicações utilizadas no tratamento
da AR. mUltas delas apresentam como principais efeiws
colaterais mielowxicidade e hepawtoxicidade.
Portanto, é importante o conhecimento da farmaco-
logta dessas medicações para solicitar os exames adequa-
dos a intervalos regulares para o moniwramento seguro
dos efetros adversos relacionados à terapêutica na AR.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O grande desafio arual quanto ao manejo da AR re-
side em realizar o diagnóstico da doença o mais rápido
possível. pois existem evidências de que a instituição de
tratamento precoce e agressivo melhora a evolução da
doença. reduz a velocidade da progressão radiológica e
incapacidade funcional. melhorando a qualidade de vida
724 [ Medicina laboracorial para o clínico
dos paciemes. Arualmeme. recomenda-se que rão logo o
diagnóstico de AR seja esrabelecido, se inicie tratamento
adequado com o uso de drogas modificadoras de do-
ença (DMARDs), uma vez que o dano articular ocorre
precocemente, já nos primetros três anos da doença.
Existe muita discussão na literatura sobre o desempe-
nho dos critérios de classtficação do ACR de 1987 para o
diagnóstico precoce da AR. Apesar de terem sido criados
com o propósito de classificação e não de diagnóstico, têm
sido largamente utilizados na prática clínica com propó-
sito diagnóstico. Diversos estudos têm demonstrado que
a sensibilidade e especificidade dos critérios do ACR para
diagnóstico de AR de início recente variam de 83.5 a 90%
e de 86 a 90%, respectivamente. Entretanto, Saraux et ai.
demonstraram que alguns desses critérios (artnte em mats
de três articulações. artnte em pequenas articulações das
mãos, artrite simétrica e rigidez matinal). embora muito
sensíveis para AR. são pouco específicos; enquanw os ou-
tros (nódulos reumatóides e alterações radiológicas típicas)
são muiw específicos, mas pouco sensíveis nas fases iniciais
da doença. Nesse mesmo estudo. o fawr reumatóide foi o
critério ACR que apresentou isoladamente o melhor de-
sempenho e constttuindo-se no critério do ACR com mato r
valor predititivo para AR. Ainda assim, o FRé um elemento
de pouca especificidade, já que é encontrado com razoável
freqüência em diversas condições inflamatórias sistêm icas.
Nesse sentido, os anticorpos contra pepcídeos citrulinados
apresentam uma de suas melhores propriedades, já que
ocorrem quase que exclusivamente na AR.
Acualmente, muiw esforço tem sido direcionado
para a identificação de fawres prognóstiCOSque auxiliem
na diferenciação de quadros de artrite de início recente
com potencial de evolução para artropatia erosiva, pro-
gressiva e destrutiva, como a AR. daquelas persistentes,
mas não erosivas, e/ou de quadros articulares aurolimi-
tados. Entre as variáveis laborawriais estudadas, a pre-
sença de fawr reumatóide, de anticorpos antipeptídeos
citrulinados, em especial o antiCCP, e de alguns subtipos
de HLA DR4 foi associada a maior risco de evolução de
artrite persistente e erosiva. Diante dessas considerações,
embora o fator reumatóide seja o úntco exame labora-
torial incluído nos critérios de classificação do ACR para
AR, a pesquisa de anricorpos antipeptídeos citrulinados
também pode auxiliar o diagnóstico precoce da AR, sen-
do especialmente útil na avaliação de casos sugestivos de
AR com fawr reumatóide negativo.
 REFERÊNCIAS
Üu(ros famres identificados como de mau prog-
nóstico para a evolução de AR são: maior tempo de
duração dos sintomas à época do diagnóstico, presen-
ça de erosões em rad ografias de pés e mãos nas fases
iniciais da doença. presença de história familiar de AR,
início dos sintomas em idade jovem, dor à compressão
lateral das metatarsofalangeanas, comprometimento
de mãos, níveis educacional e socioeconômico baixos
e preenchimento dos critérios do ACR para AR logo no
início dos sintomas.
A AR é uma doença crónica de alto impacco para o
indivíduo e para a sociedade, que requer diagnóstico pre-
coce para o início de terapêutica adequada. As pesquisas
em áreas básicas direcionadas ao melhor conhecimento
da imunopatologia da AR e os escudos clínico-epidemio-
lógicos podem trazer importantes contribuições para a
melhor eficiência do diagnóstico precoce da doença.
bem como para a identificação de fatores prognósticos.
A incorporação de novas tecnologias à prática clínica
para o cuidado de pacientes com ARdeve ser adequada-
mente analisada. principalmente em relação ao contexto
em que sua utilização seja relevante, agregada à avaliação
de indicadores que permitam estimar seu impacto na re-
dução da morbimortalidade e dos cusros relacionados à
doença em longo prazo. Em relação ao seu diagnóstico,
é pertinente ressalcar o limitado papel do laboratório. A
pesquisa de FR, que deve ser realizada apenas na avalia-
ção inicial para estabelecer-se o diagnóstico, não se apre-
senta como um teste útil para triagem. pelo seu baixo
valor preditivo negativo. nem para confirmação. pelo seu
também baixo valor preditivo positivo. A pesquisa de
anticorpos antipeptídeos citrulinados e antifilagrina tem
se mostrado promissora para o diagnóstico nas fases ini-
ciais, além de apresentar mais especificidade que o FR.
Entre pacientes com poliartrite de início recente, os an-
ticorpos antipeptídos citrul inados apresentam alto valor
preditivo positivo para evolução de arrrite reumatóide.
Investigação laboratorial do pacienre com artrite re umatóide
1. Aho K, von Essen R, Kurki P. Palosuo T. Heliõvaara M. An-
nkerann antibody and anriperinuclear factor as markers
for sub clin1cal rheumaroid d1sease process. JRheumatol.
1993;20:1278-8.
2. Consenso Brasileiro para o 0 1agnósnco e Tratamento da
Artnte Reumatóide. Rev Bras Reumatol. 2002;42:355-61.
3. Hochberg MC Sllman AJ. Smolen JS, We1nblatt ME,
We1sman MH. Rheumarology. 3rd ed. Edmburgh: Mosby;
2003.
4. jansen LMA, Schaardenburg DV, Van der Horst-Brulns-
ma IE. Van de Stadt R). Kon1ng MHMT. Oijkmans BAC.
The predictive value of anri-cycl ic mrulhnared pept1de
annbodies in early arthriris. J Rheumatol. 2003;30:1691-5.
5. Meyer O, Labarre C Oougados M. Goup1lle P, Canragrel
A. Dubois A, et ai. Amimrullinared prorein/pepnde an-
nbody assays in early arrhm1s for pred1wng five year ra-
d1ographic damage. Ann Rheum 01s. 2003;62:120-6.
6 Nonrake D. Colburn K. Chan G. We1sbarr RH. Rheuma-
tOid facrors speofiC for awve rheumaro1d arthrms. Ann
Rheum 0 1s. 1990;49:910-15.
7. Palosuo l Tilv1s R. Strandberg T. Aho K. F1laggnn re-
lated antibodies among the aged. Ann Rheum 01s.
2003;62:261 -3.
8. Saraux A. Berrhelm JM. Chales G. Le Henaff C Thorel JB.
Hoang S. er ai. Abiliry of rhe Amencan College of Rheu-
matology 1987 Criteria to predict rheumatoid arrhrit1s in
patiems with early arthrim and classirication of these pa-
tients rwo years larer. Arthritls Rheum. 2001;44:2485-91.
9. Saraux A, Berrhelm )M, Oevauchelle V. Bendaoud B.
Chales G, Le Henaff C er ai. Value of antibodies to citrul-
llne-conralnmg pepndes for d1agnos1ng early rheumatoid
arrhnris. J Rheumarol. 2003;30:2535-9.
10. Slack SL Mann1k M, Oale BA. 01agnosnc value of antl-
bodies to filagnn 1n rheumaro1d arrhrms. J Rheumarol.
1998;25:847-51.
11. Van Gaalen FA, L1nn-Rasker SP. van VenroOIJ WJ. de
Jong BA. Breedveld FC Verwe J CL et ai. Auroannbod-
ies to cyclic cirrulhnated peptides predict progress1on
m rheumamid arthriris in parienrs with undifferentiared
arrhritis. A prospecrive cohort srudy. Arthritis Rheum.
2004;50:709-15.
725

59
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DOS
MARCADORES TUMORAIS
O organismo humano saudável encomra-se em
perfeim estado de equilíbrio emre famres que levam
à agressão tecidual e famres de proceção_ O desen-
volvimemo de neoplasias é um exemplo de alteração
nesse equilíbrio, seja por agressão extensa, deficiência
dos mecanismos de proteção ou mesmo soma desses
fatores_ O termo câ ncer pode ser definido, de manei-
ra simplificada, como a proliferação anormal de um
grupo celular, com crescimemo autónomo e perda da
dife renciação celular.
Além de ser uma doença de elevada incidência
em todo o mundo, o diagnóstico de câncer provoca
grande temor, justificado pela alta taxa de mortalida-
de. Someme em 2002. estima-se que essa enfermidade
tenha afetado cerca de 11 milhões de pessoas, causan-
do mais de 6 milhões de mortes. Segundo dados do
Instituto Nacional do Câncer - INCA, estima-se, para
o ano de 2008, mais de 467 mil novos casos de câncer
no Brasil, sendo a segunda principal causa de morte
entre os brasileiros, superado apenas pelas doenças do
aparelho circulatório. No sexo masculino, excetuando-
se os tumores de pele não-melanomas, os mais inci-
demes são os da próstata, pulmão. estômago e cólon e
rem. No sexo feminino, o mais incideme é o da mama,
seguido por colo do útero, cólon e reto e pulmão. Em
decorrência das diferenças de agressividade e evolução,
a mortalidade por câncer não acompanha a incidência
dos diferentes tipos de neoplasia. Assim, no sexo mas-
culino, o câncer de pulmão é o responsável pelo maior
Rômulo Carvalho Vaz de Mel/o
Guilherme Birchal Coi/ares
número de mortes, seguido por estômago, próstata e
esófago. Já no sexo feminino, a mortalidade por câncer
é maior nas neoplasias da mama, seguido por pulmão,
estômago e cólon e rem.
Atualmeme, o câncer é entendido como uma do-
ença multifatorial (Figura 59.1). Vários agentes podem
atuar na célula, levando à alteração em seu material
genético, o que faz com que essa célu la não mais res-
ponda aos sistemas de controle e balanceamento fisio-
lógicos para o grupo celular, passando a multiplicar e
dividir-se descontroladamente. Além dism, observa-se,
muitas vezes, perda da capacidade de diferenciação
dessas células. A grande marca da neoplasia maligna é
a mutação do DNA em várias classes de genes, incluin-
do os promotores do crescimento (oncogenes), os que
controlam o crescimento (supressores de tumor) ou,
ainda, genes que regulam o apopmse, resultando em
expansão clonai da célula. Dietas ricas em gorduras e
calorias em detrimento da ingesta de frutas e verduras
parecem correlacionar-se com o desenvolvimento de
vários tipos de rumores. Várias substâncias classificadas
como indutoras já possuem papel definido na gênese
de neoplasias. O álcool e o cigarro; agentes químicos,
como o asbesto, benzeno e inúmeros outros; agentes
infecciosos, como os vírus; e radiação ionizante são al-
guns dos fatores inducores recon hecidos. t importame
lembrar, porém, que o aparecimento de uma neoplasia
depende não apenas da presença de agentes indutores,
mas, também, da susceptibilidade genética individual.
 Agentes Fatores
Qím icos Ambienta is

Agentes Predi sposição

Físicos Genético

Mutação no DNA

Perda do controle
e do regulação

Proliferação A lterações na
rápido diferenciação
celu lar

i Proteínas normais e Proteínas ca rcinoembrionários e

metabálitos ma rcadores ectápicos

Figura 59:1 - Atuação dos vários fawres de agressão sobre a célula. levando à alteração cenual da neoplasta maligna: a mutação do DNA.
Após esse even to, a célula perde seus mecanismos de controle e regulação e segue-se a expansão clonai da célula, com produção de exa-
gerada de metabóliws ou produws celulares fisiológicos ou produção de proreínas anómalas.

O conjunto desses agravos atuando sobre a célu-
la leva a alterações no material genético, traduzido por
mutações, translocações e deleções; secreção exagerada
de metabólitos fisiologicamente produzidos pela célula;
e produção e expressão de moléculas anómalas na su-
perfície celular.
processo de malignidade já se encontra em estado avan-
çado. Portanto, a real utilidade dos marcadores tumo rais
atuais encontra-se no monitoramento do cratamenco e
na detecção de recidivas.
HISTÓRICO

CONCEITO O primeiro marcador tumoral descrito foi a proteína

Segu ndo Tietz, o marcador tumoral ideal seria con-
ceituado como: "substância produzida exclusivamente
pelo tumor ou pelo organismo em resposta a ele, espe-
cífica para um determinado tipo celular, sensível o bas-
tante para permitir o rastreamento e o diagnóstico de
pequenas massas tumorais potencialmente curáveis". ln-
felizmente, as substâncias disponíveis atualmente para o
uso como marcadores tumorais não possuem essas ca-
racterísticas. Na maioria das vezes, o marcador está pre-
sente tanto em tecidos benignos quanto malignos, sem
possuir valor de corte claro que permita a distinção entre
esses dois tipos de processo. Outras vezes, qua ndo apre-
sentam alteração significativa em sua concentração, o
de Bence-Jones, em 1847. Inicialmente uma descoberta
casual, quando o próprio verificou a presença de um
precipitado protéico ao aquecer a urina de alguns pa-
cientes, que acabou sendo, posteriormente, identificado
como a cadeia leve, monoclonal da imunoglobulina se-
cretada por células tumorais de paciences portadores de
mieloma (Tabela 59.1).
A partir de 1928, seguiu-se a utilização de enzimas,
hormônios e proteínas no diagnóstico de tumores. Po-
rém, somente em 1963 iniciou-se o monitorame nco de
tumores por meio de marcadores tumorais pro priamen-
te ditos, com a descoberta da alfafeto proteína por Abelev
e do ancígeno carcinoembrionário, em 1965, por Gold e
Freeman. O desenvolvimento das técnicas de fabricação

728 [ Medicina laboratorial para o clínico ] f - - - - - -- -- - - - - - -- - -- -- - - - -- - -- - - - -

 BAIXA PADRONIZAÇÃO METODOLÓGI CA
e manipulação de anricorpos monoclonais possibilirou a
detecção de vários outros antígenos protéicos expressos
em maior quanttdade em células de linhagem tumoral, Apesar dos esforços feitos pelos fabricantes na ten-
como oCA 125. Recentemente, com a disseminação das tativa de padronizar as dosagens, ainda está longe de ser
técnicas de biologia molecular, vários genes relacionados observada uniformidade nos resultados apresentados
à fisiopacogenia do câncer, como oncogenes e genes quando o mesmo analrro é dosado por mérodos diferen-
supressores tumorais, passaram a ser escudados. consti- tes. Desta forma, resultados obtidos em um laboratório
tuindo uma nova classe de marcadores tumorais. não devem ser comparados com os obtidos em outro,
especialmente se os mécodos ou fabricantes dos ensaios
Tabela 59.1 - H rstónco dos marcadores rumorars forem diferentes. Isto é muito importante quando se está
monirorando paciente portador de neoplasia, com um
Ano Autor Marcador marcador tu moral. Os exames desse indivíduo devem
1846 H . Bence:lones Proteína de Bence:]ones ser realizados sempre no mesmo laboratório. Este, por
sua vez, tem obrigação de manter a mesma merodologta
1928 W. H. Brown Síndrome hormonal
eclópico em uso por um período de tempo adequado e evenruats
1930 B. Zondek hCG
trocas devem ser precedidas por validação rigorosa.

1932 H Cush,ng ACTH

1949 KOh·Uh Deleções em ontígenos EFEITO GANCHO

do grupo sanguíneo
1959 C Morken lsoenzrmos Característica exclusiva dos imunoensaios do tipo
1963 G . l. Abelev AFP
"sanduíche" ou não-competitivos. Quando acontece,
apesar da amosrra apresentar nível muiro elevado de
1965 P. G old ond S. Freemon CEA
uma substância, o valor da dosagem está dentro do In-
1969 R. Heubner e G . Todoro O ncogenes tervalo de referência ou muito próximo dele. O analiro
é colocado no poço de reação e reage com o anticorpo
1975 H ohrer e G Milstein Anticorpos mo noclonors
fixado à fase sólida. Como ele se apresenta em grande
1980 G Cooper, R. W einberg Probes de oncogenes e concentração, ocorre saturação dos sítios de ligação,
eM. Bishop tronsfecçõo
permanecendo boa parte das moléculas livres na sus-
1985 H Horns. R Sogere Genes supressores
A Knudson
pensão. O segundo anticorpo que faz a marcação da
ligação entre analito e anticorpo fixado à fase sólida
Adaptado de Chan DW. Sell S. Trerz Fundamentais of Chn1cal Chemrsrry liga-se não neste imunocomplexo, mas nas moléculas
1996:326·3'•0 que ficaram livres na suspensão. Com a etapa de lava-
gem, o anticorpo marcado é lavado JUntamente com as
ASPECTOS METODOLÓGICOS IMPORTANTES moléculas livres, ocasionando resultado falso-negativo.
Grande parte dos fabricantes conseguiu di minuir bas-
tante a ocorrência desse efeito em seus ensaios a partir
A maioria dos marcadores tumorais utilizados na do aumento no número de sítios de ligação. Porém,
prática clínica é dosada por imunoensaios. Todo imu- ainda pode ser encontrado. Suspetta-se de sua ocor-
noensaio apresenta a mesma base (mecodológica): li- rência em paciente com níveis prévios muiro elevados
gação do antígeno com o anticorpo, variando entre si do marcador, mas que na dosagem seguinte passa a
pela maneira de revelação dessa ligação - substratos apresentar valores normais ou pouco elevados sem
quimiluminescentes, enzimáticos, fluorimétricos, etc. É que tenha sido realizado procedimento algum para rra-
rm portante, portanto, conhecer alguns facores que po- tamento da neoplasia, que pudesse levar à queda nos
dem ter influência nessa reação, trazendo problemas na níveis do marcador; ou naquele com doença extensa.
interpretação do resultado. que seriam esperados níveis bastante elevados. Essa

Investigação laboratorial dos marcadores tumorais 729

 APLICAÇÃO CLÍNICA
suspeita deve ser informada ao laboratório para que
DOS MARCADORES TUMORAIS
as providências necessá rias a fim de evitar esse efeiro
possam ser romadas e o resultado ser liberado com se-
RASTREAME NTO
gurança (Figura 59.2).

a) b)
•
• •••• Mais da metade das solicitações de testes para mar-
cadores tumorais são feitas com o intuito de rastrear ne-
•• • •
y y y y y y y •••••••
y y y
y y y y
oplasias. Isto reflete a falta de conhecimento de grande
parte dos clínicos a respeito desse tema. A maioria dos
marcadores está presente em tecidos sadios e em cresci-
"A + ;.! + "A "A
"A "A "A .A ••• ;<+ mentos benignos ou malignos. Portanto, nenhum deles
••••
y y y y
y y y •••••••
y y y y y y y possui sensibilidade e especificidade suficientes para ser
utilizado no rasueamento. Além disso, soma-se a baixa
prevalência individual dos tumores na população geral,
o que diminui drasticamente o valor preditivo do teste,
.A .A "A .A
constituindo mais um fator contra o uso dos marcado-
x!! x!x! res nesse tipo de abordagem.
Figura 59.2 - a) Observa-se reação do tipo "sanduíche" aconte-
cendo de maneira correta. O analito liga-se ao primeiro anticorpo
fixado à fase sólida. A segu1r, o segundo anticorpo, marcado, liga-se DIAGNÓSTICO
a um outro sítio antigênico da molécula, formando um imuno-
complexo. A etapa de lavagem remove as substâncias não ligadas.
A presença do anal iro é revelada pela ação da marcação no subs-
As baixas sensibilidade e especificidade dos marca-
trato; b) Evidência de efeito-gancho: o anticorpo marcado liga-se dores atuais desencorajam seu uso com esse fim. Po-
às moléculas que estão livres na suspensão. A marcação é então dem, contudo, ser utilizados como testes adjuntos no
lavada. A presença do analiro não é revelada. diagnóstico, frente a um paciente com achado ou sus-
peita clínica bastante significativos. Mesmo neste caso,
poucos marcadores possuem valor de corte bem defi-
ANTICORPOS HETERÓ FILOS
nido que permita a distinção entre tumores benignos
e malignos. Contudo, é evidente que quanto maior a
São anticorpos humanos que podem se ligar a pro- concentração sérica do marcador ao diagnóstico, maior
teínas provenientes de animais de outra espécie (he- a chance de malignidade.
tero - filo). Como nos imunoensaios, são utilizados
anticorpos de coelho, camundongos, cabras, etc. para
detecção dos analicos. Anticorpos heterófilos podem MO NITORAMENTO DE TRATAMENTO
interferir, ligando-se a esses anticorpos e levando a re-
sultados tanto falso-posit ivos quanto falso-negativos . A Principal utilidade dos marcadores tumorais. Dimi-
presença desses interferentes é mais comum no soro de nuições no volume da massa tumoral geralmente são
pessoas que apresentam contam íntimo com animais, seguidas por diminuição nos valores do marcador a elas
como fazendeiros e veterinários, ou naqueles que, de- associada. Da mesma forma, os aumentos de volume da
vido a alguma situação específica, fizeram uso de soros massa - progressão da doença - também se associam
produzidos com anticorpos de animais. Existem relatos a elevações nos marcadores. A maioria correlaciona-se
desse tipo de interferência em quase todos os imuno- bem com a efetividade do tratamento, principalmente
ensaios para marcadores tumorais, como PSA, CA 125, cirúrgico. Ausência de queda de um marcador após a
tireoglobulina, e, especialmente, na dosagem da gona- realização de tratamento com fins curativos está asso-
dotrofina coriônica humana - hCG. São de ocorrência ciada à ressecção incompleta do tumor, recidiva ou pre-
rara, mas não desprezível. sença de metástases.

730 [ Medicina laboratorial para o clínico ]f - - - - - -- -- - -- - -- -- - -- - - -- - - -- - -- -

 PaCienres submecidos a cracamenros curacivos devem
ser monirorados pela dosagem do marcador associado
à neoplasia por ele apresentada. É notória a capacidade
que vários marcadores possuem de apresentar elevações
em seus níveis bem antes da detecção clínica ou radioló-
gica da recorrência da doença, possibilicando o emprego
de terapia adjuvante precocemente - se esta estiver dis-
ponível - que pode interferir na sobrevida do paciente.
PROGNÓSTICO
Aplicação dos marcadores que vêm aumentando
bastante nos últimos anos. Os estudos têm demons-
trado forte associação entre níveis elevados dos marca-
dores e pior prognóstico. Vários protocolos de aborda-
gem de tumores já incluem a dosagem de marcadores
ao diagnóstico para estabelecimento do prognóstico e
estadiamenco da doença. Apesar disso, poucos aurores
recomendam mudanças terapêuticas baseadas em va-
lores alterados dos marcadores tumorais. Mesmo assim,
parece ser questão de tempo até que essa prática seja
rot1ne1ra.
PRINCIPAIS MARCADORES
TUMORAIS DISPONÍVEIS
Várias substâncias podem ser utilizadas como marca-
dores de wmor. Porém, para a maioria delas faltam estu-
dos que corroborem seu uso e demonstrem os benefí-
CIOS de sua dosagem para o paciente. Serão abordados. a
partir de agora. os marcadores que já atingiram um grau
mais elevado de padronização. tanto em relação à sua
aplicação clínica quanto à sua interpretação.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO - PSA
Descoberta por Hara et ai. em 1971, o PSA é uma
enzima produzida pelas células epiteliais da próstata,
que promove a liquefação do líquido seminal. Foi inicial-
mente descrito como o protótipo do marcador tumoral
ideal: ótima sensibilidade. permitindo seu uso no rastre-
amento do câncer da próstata, e altamente específico
para este tecido. Sabe-se. hoje. porém, que o PSA não é
Investigação laboratorial dos marcadores tumorais
nem rão sensível quanto se pensava, po1s 15 a 20% dos
tumores prostáticos não elevam seus níveis, nem tão es-
pecífico, estando presente em vários outros tecidos do
corpo humano, como glândulas uretrais, perianais, ma-
márias e pancreáticas, tecido pulmonar sadio e endomé-
crio. Além de escar alcerado em decorrência do carcino-
ma prostática, pode elevar-se devido a prostarite, infarto
prostática, manipulação fís1ca da glândula, ejaculação e
hiperplasia prostática benigna.
O uso do PSA como marcador tumoral é cercado de
controvérsias e incertezas. pnncipalmenre no que tange
ao seu uso no rastreamenco em populações assinromá-
ticas. Não existem evidências que comprovem diminui-
ção na mortalidade pelo câncer da próstata secundária a
essa prática. Há dois grandes estudos ra ndomizados em
andamento, com término prevista para o fim desta dé-
cada, que talvez possam definir de uma vez se o rasrrea-
menro deve ou não ser recomendado. Se a resposta for
positiva, espera-se ainda que sejam definidos, também,
outros pomos: a idade na qual deva ser iniciado, qual o
intervalo entre as dosagens e quais os valores de corte
apropriados. As respostas atuais a essas questões foram
baseadas mais em critérios empíricos do que Científicos.
dada à ausência destes nos dias de hoje.
A grande dificuldade em se chegar às respostas está
relacionada à própria história natural dessa neoplasia.
Caracteristicamente, possui elevada prevalência, porém
baixa monalidade. Cerca de 50% dos homens acima
dos 50 anos apresentam câncer de próstata à biópsia,
índ1ce que chega a 70% aos 70 anos. Alguns aurores
acreditam que os indivíduos que ainda não apresen-
taram esse tumor é porque não viveram tempo sufi-
ciente para tal. Porém. a imensa maioria desses homens
morrerá de outras causas que não o câncer da prósta-
ta. Todavia, esses tumores poderão ser detectados pelo
rastreamenro e os pacientes poderão sofrer algum t1po
de imervenção, trazendo mais malefícios do que o cân-
cer em si. Desta forma. temos. não só no Brasil. mas em
rodo o mundo, de um lado InStituições que não reco-
mendam o uso do PSA no rastreamemo de pacientes
asslntomátiCOS, como o INCA, e de outro instituições,
como a Sooedade Brasileira de Urolog1a, que recomen-
da rasrreamenro anual a rodos os homens com 1dade
acima de 50 anos e abaixo de 70 anos, com expectativa
de vida superior a 10 anos. Para os pacientes com risco
mais elevado, a idade de início no rastreamenro passa a
731
ser 40 anos. Vale lembrar que a dosagem de PSA, mes-
mo quando utilizada no rasueamemo de câncer, não
substirui o exame de coque retal.
O valor de corre para neoplasia é, também, alvo de
discussão. Com a utilização de valores acima de 4,0ng/
ml, independentemente da raça ou da idade, obrêm-se
sensibilidade e especificidade médias de 71 e 75%, res-
pectivamente, alcançando-se valores preditivos positivo
(VPP) e negativo (VPN) de 37 e 91%, respectivamente.
Recentemente. vános autores e a Associação America-
na de Câncer passaram a recomendar valor de corre de
2.5ng/ml. Com esses níveis, a sensibilidade fica próxima
de 90%, porém com queda da especificidade para níveis
de 20 a 30%.
Na tentativa de melhorar a exatidão do PSA no diag-
nóstico de malignidade. existem algumas estratégias que
podem ser seguidas. Entre elas:
Valores de referência aj ustados por idade
Partindo do pressuposto de que a diminuição do
limite superior do valor de referência pode aumentar
a detecção de tumores em pacientes mais jovens nos
quais a prostatecromia radical é mais benéfica. a utili-
zação de valores de referência ajustados por idade tem
sido preconizada. Essa abordagem leva. ainda. em con-
Sideração a elevação dos valores de PSA decorrentes
do aumento no volume da glândula. parte natural do
Tabela 59.2 - Valores de referência para PSA ajustados por idade
Idade (anos) MMAS*
PSA total (ng/ ml)**
40-49
50-59 284
60-69 5.87
70-79 9.03
% PSA livre
Todos os idades 13.2
• Massachusetts Mole Aging Group
' • L1m1tes suoeriores
Adaptado de Bunt1ng OS Chn Ch1m Acta 2002;31).71-91
732 [ Medicina laboratorial para o clínico )r-- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
processo de envelhecimento. A Tabela 59.2 mostra os
valores preconizados por alguns autores:
Densidade do PSA
É obtida pela d ivisão do valor numérico da concen-
tração sérica do PSA cotai pelo volume prostática es-
timado pela ulrra-sonografia trans-retal. Valores supe-
riores a 0.15 são indicativos de câncer de próstata. Essa
abordagem possui uso limitado por sofrer variabilidade
avaliador-dependente na estimativa do tamanho da
próstata, além de aumentar consideravelmente os cus-
tos, pela necess1dade da realização da ultra-sonografia.
Apresenta desempenho inferior à relação entre PSA li-
vre e PSA rotai.
Velocidade do PSA
Avaliação da variação da concentração sénca do PSA
total em um determinado período de tempo, em geral
um ano. Elevações superiores a 0,75ng/ml/ano são ob-
servadas em pacientes com câncer de próstata. Possui
também valor prognóstico, abordado mais adiante. Uma
variante da velocidade do PSA é o PSA doublmg time, ou
seja, o tempo que o PSA leva para dobrar o valor de sua
concentração sérica. Valores inferiores a dois anos pare-
cem se correlacionar-se com doença agressiva.
Dalkin el o/. Oesterling e t o/. Lein e t o/.
2.0 1.75
35 3.0 2 27
54 4.0 3.48
6.3 5.5 4 26
15.0 12.6
PSA complexado
Consiste na dosagem do PSA ligado à a,-
antiquimiocripsina. Os estudos sobre seu desempenho
diagnóstico são divergentes, uns moscrando desempe-
nho superior, outros inferior e outros, ainda, evidencian-
do desempenho semelhante quando comparados ao
uso da relação entre PSA livre e PSA total, não sendo
utilizados com freqüência na prática clín1ca.
Relação entre PSA livre e PSA total
Abordagem mais utilizada na diferenoação entre
câncer da próstata e h1perplasia prostática benigna ou
prosrarite. A relação é com freqüência mais baixa em pa-
cientes com o carcinoma. Deve ser usada em indivíduos
que apresentem níveis de PSA total situados entre 4,0ng/
ml (ou 2.5 ng/ml. como preconizam alguns autores) e
IO,Ong/ml, intervalo conhec1do como "zona cinza". Os
valores de sensibilidade e especificidade variam rnuiro de
acordo com o ponto de corte estabelecido. sendo mais
comumente utilizado valor de 0,15 (15%), apresentando
sensibilidade e especificidade de 72 e 83% e valores predi-
tivos positivo e negativo de 91 e 56%, respectivamente.
No moniroramento do tratamento, o PSA apresenta
uso consagrado. Níve1s 1ndetectáveis do marcador devem
ser obtidos após prostatecromia radical. Devido à meia-
VIda do marcador ser de dois a três dias, seus níveis duas
a três semanas após a prostateccomia devem estar abaixo
dos limites de detecção metOdológica. já que todo tecido
prosrát1co foi retirado. Níve1s elevados após esse período
devem ser encarados corno presença de doença residual
ou metástases. Geralmente, recomenda-se dosagem tri-
mestral no primeiro ano. quadrimestral no segundo, se-
mestral até o quinto ano e anual após esse período.
Não existe consenso, ainda, ern relação ao valor que
defina a recorrência bioquírn1ca do rumor. A divergên-
cia está entre acima de 0,2ng/ml e acima de 0.4 ng/rn l.
Este último é, provavelmente. o mais adequado. pois os
rnérodos disponíveis para dosagem do PSA apresentam
grande variabilidade para amostras com valores lnfeno-
res a 0.4ng/ml, conforme estudos do Colégio America-
no de Patologistas - CAP. O tempo enue elevação dos
níveis do PSA e recorrência clínica da doença varia de
um a cinco anos.
Investigação laboratorial dos marcadores tumorais
Níveis sencos pré-operatórios de PSA entre 2 e
10ng/rnl não permitem predizer sucesso terapêuti-
co. ramo na prostatecromia radical quanto na terapia
com radiação. ou seja. um paciente com níveis séricos
de PSA de 2,0ng/rnl possui a mesma chance de cura
que outro com nível de lOng/mL. t rara a presença de
metástases com valores de PSA aba1xo de 20ng/ml,
não sendo recomendado escaneamento ern busca de
metástases ósseas. Dificilmente um paciente com níveis
pré-operatórios de PSA acima de SOng/mL apresenta
doença restrita à próstata. Pacientes com velocidade de
PSA superior a 2,0ng/ml por ano antes do diagnóstico
apresentam maior mortalidade em relação àqueles com
velocidade de PSA 1nferior esse valor.
t 1mponame salientar que rodas as solicitações de
dosagem do PSA devem estar acompanhadas por exa-
me de urina rotina, visro que infecções do trato urinário
podem alterar os valores desse marcador e dificultar a
imerpretação dos resultados.
GO NADOTROFINA CORIÕNICA HUMANA,
SUBUN IDADE BETA - ~ - H CG
Hormônio sintet izado e secretado por células tro-
foblásticas, é produzido, de forma mais marcante, pela
placenra. durante a gravidez. Porém, pode estar elevado
em decorrência de outras situações. Como marcador
tumoral. apresenta relevância no monitoramento da do-
ença trofoblástica gestaoonal e nos tumores de células
germinativas dos testículos.
Na doença trofoblástica gestacional. deve ser usa-
do exclusivamenre no moniroramento do tratamento.
sendo o mérodo mais confiável no acompanhamento
da moléstia. Após o tratamento, as dosagens devem ser
real1zadas semanalmente até a negativação, o que ocorre
em até oiro semanas em 50% dos casos. Após dois testes
negativos, espaçar as dosagens para três em três meses
até um ano, quando a paciente é considerada curada.
Quaisquer alterações nesse esquema devem ser encara-
das como falha terapêutica ou reod1va.
Já nos tumores de células germ1nat1vas dos testículos.
é recomendada sua avaliação sempre em conjunto com
a alfaferoproteína - AFP. São pouco sensíveis para o diag-
nóstico, apresentando elevação em somente 20% dos
pacientes com rumores precoces. Níveis mais elevados
733
são encontrados em estadias mais avançados da doença.
Apesar da baixa sensibilidade, podem auxiliar na diferen-
ciação do tipo hisrológico do rumor (Tabela 59. 3).
Tabela 59.3 - AFP e ~-hCG nos tumores de células germi-
nativas dos testículos, ao diagnóstico
AFP ~-hCG
Tumor
elevada elevado
Seminomo e disgerminomo Não Pouco
Carcinoma de células embrionários Sim Sim
Teratomo Não Não
Seu uso é imperativo no monitoramemo do trata-
mento, no qual a resposta à quimioterapia só é aceita
quando os níveis se normalizam, sendo recomendada
dosagem semanal durante o tratamento. Ausência de
queda dos marcadores indica pior prognóstico e a terapia
deve ser alterada. Após o tratamento, recomenda-se do-
sagem mensal no primei ro ano, bimestrais no segundo e
terceiro anos e semestrais até o quinto ano. Elevações de
~-hCG ou da AFP geralmente são a primeira evidência
da recorrência da doença, sendo recomendado retorno
da terapia com base nessa elevação.
Pacientes que apresentam níveis de AFP superiores a
10.000ng/ml ou de ~-hCG superiores a SO.OOOUI/ml ao
diagnóstico apresentam pior prognóstico, com sobrevi-
da média de 50% em cinco anos.
a- FETOPROTEÍNA -AFP
Pertence à classe dos amígenos oncofetais, sendo
uma das principais proteínas produzidas pelo feto. Seus
níveis começam a declinar com o nascimento, atingindo
os níveis de adulw até o fim do segundo ano de vida.
Pode estar alterada em decorrência de várias siruações
clínicas, como hepatite e cirrose hepática. Utilizada
como marcador tumoral para o moniroramento dos tu-
mores de células germinativas dos testículos. como visto
anteriormente, e no carcinoma hepatocelular.
O rasueamemo do carcinoma hepawcelular por
meio da dosagem da AFP na população geral não é re-
comendado. Apesar disto, em populações com preva-
734 [ Medicina laboratorial para o clínico ]1-- - - - - - - - - -- - -- - -- - -- - -- - - -- - - --
lência aumentada alguns estudos mosuaram benefício
dessa abordagem. Porém, rodos eles apresentaram me-
todologia estatística pouco confiável e, portamo, não
podem servir como base científica para essa recomen-
dação. Estudos mais bem controlados têm mostrado
que a AFP não apresenta valores de sensibilidade, espe-
cificidade e preditivos suficientes para ser recomendado
como método de triagem para o carcinoma hepatoce-
lular nem mesmo em portadores de condições sabida-
mente associadas ao desenvolvimento dessa neoplasia,
como os hepatopatas crónicos e portadores de hepati-
tes virais crónicas.
Para o diagnóstico em casos suspeitos de carcino-
ma hepatocelular, AFP também apresenta valor limita-
do. A recomendação é apenas para uso como auxiliar
diagnóstico, confirmatório em indivíduos com fawres
de risco. portadores de nódulo hepático. Valores eleva-
dos de AFP, acima de 100 ou 200ng/ml, nesse tipo de
paciente possuem especificidade superior a 95% para o
carcinoma hepatocelular.
Níveis elevados após procedimento cirúrgico podem
indicar ressecção incompleta do rumor ou presença de
metástases.
Os valores de alfafewproteína não possuem associa-
ção com o tipo histológico do tumor, com o seu tama-
nho ou presença de metástases, não apresentando valor
prognóstico.
ANTÍGENO CARCI NOEMBRIONÁRIO - CEA
Glicoproteína oncofetal. está expressa de manei-
ra fisiológica na superfície de células mucosas. Níveis
pouco elevados do CEA, geralmente até 10ng/m l ,
podem ser encontrados em várias situações clínicas,
como úlcera péptica, doença inflamatória intestinal,
pancreatites, cirrose, obstrução biliar e em tabagistas.
A superexpressão dessa proteína ocorre na presença
de adenocarcinomas diversos, estando elevada em
decorrência de neoplasias do colo, rem, estômago e
mama, entre outros. Apesar disto, é indicado apenas
como marcador no carcinoma coloretal.
Como w do marcador tumoral. apresenta sensibilida-
de baixíssima para essa neoplasia, inferior a 40%, com es-
pecificidade de cerca de 85%, principalmente em lesões
precoces, não sendo recomendado para o rastreamenw.
Possui uso limitado para o diagnóstico, não sendo utili-
zado rotineiramente para esses fins. Todavia, níveis cinco
vezes acima do valor de corre em pacientes sintomáticos
e com suspeita clínica de câncer são bastante sugestivos,
indicando propedêutica complementar investigativa.
Cerca de 50% dos pacientes cracados cirurgicamente
evoluem para cura. Os níveis do CEA devem recornar aos
valores de normalidade entre quatro e seis semanas após
a ressecção cirúrgica. Nos pacientes com doença metas-
tática no fígado, é recomendada a solicitação do CEA no
pré e pós-operatório, na tentativa de verificar a eficácia
do tratamento cirúrgico para remoção dos implantes.
O monitoramento do paciente pós-cirúrgico com CEA
apresenta sensibilidade de 80% e especificidade de 70% na
detecção de recorrências ou merásrases, com tem po mé-
dio de cinco meses entre início da elevação e detecção ci-
rúrgica da recorrência. Sugere-se solicitar dosagem do CEA
a todos os pacientes candidatos a tratamento cirúrgico.
que estejam no estadia 11 ou III da doença. As dosagens
devem ser realizadas a cada 2-3 meses após o tratamento,
por pelo menos três anos. Após, esse intervalo pode ser es-
paçado para dosagens semestrais. Apenas elevações acima
de 25-30% do valor basal são consideradas significantes.
O CCA é considerado faror prognóstico independen-
te da idade, tamanho tumoral e envolvimento nodal. Em
pacientes no estadia 11 da doença, cuja terapêutica não
está bem estabelecida, valores elevados de CEA indicam
pior prognóstico, sugeri ndo a uti lização da quimiOtera-
pia como adjuvante no tratamento desses pacientes.
~ 2 -M I CROG LOBU LI NA - ~2M
Proreína de baixo peso molecular, expressa na super-
fície da maioria das células nucleadas, relacionada ao an-
tígeno de histocompatibilidade humano - HLA. Liberada
na circulação em decorrência do metabolismo das células
nucleadas, passa pelos glomérulos e é reabsorvida pelos
túbulos renais proximais. Encontra-se alterada em várias
situações, como doenças inflamatórias - hepatites, AIOS,
lúpus eritematoso sistêmico, art rite reumatóide e doenças
que cursam com di minuição da função renal. onde há dis-
túrbios na fil tração glomerular ou da reabsorção tubular.
Níveis séricos de ~2M correlacionam-se com arividade
de linfócitos, sendo utilizada como marcador de neopla-
sias linfóides de células B, incluindo as leucemias linfóides
Investigação laboratorial dos marcadores tumorais
crônicas de células B, linfomas não-Hodgkin e o mieloma
múltiplo. Nesses casos, seu uso restringe-se ao monitora-
mento da arividade dessas doenças. É importante lembrar
que boa parte dessas neoplasias não produz ~2M (até 10%
dos casos de mieloma múlciplo), o que inviabiliza sua utili-
zação nesses casos. Mais recentemente, rem sido apontada
como importante faror prognóstico nessas doenças. Nos
portadores de mieloma múltiplo, é o principal faror prog-
nóstico, sendo que valores abaixo de 2ng/dl estão associa-
dos a bom prognóstico, enquanto valores acima de 6ng/dl
estão associados a pior prognóstico. Atenção especial deve
ser dispensada à função renal desses pacientes, visto que
pode dificultar a interpretação dos resultados.
TIR EOGLOBULINA
Glicoproreína produzida pelas células foliculares de
rireóide. Encontra-se elevada em qualq uer situação, be-
nigna ou maligna. que leve a aumento da glândula, por-
tanto, não possui valor diagnóstico. É o melhor método
para monitoramento de pacientes portadores de carci-
nomas diferenciados da rireóide submetidos à terapia
curativa, com retirada completa da ti reóide. Deve ser
lembrado que alguns pacientes são submetidos à tireoi-
decwmia parcial. com retirada de metade da glândula e,
nestes casos, a dosagem da tireoglobulina não deve ser
realizada com fins de moniroramento.
Após a tireoidectomia total. os pacientes devem
apresentar valores inferiores a O,Sng/ml. Níveis elevados
da proteína podem indicar a presença de micromerás-
tases, devendo ser considerada terapia adjuvante. No
segui mento pós-operatório, qualquer elevação da rireo-
globulina deve ser encarada como recidiva e os pacientes
devem ser investigados. Apresenta sensibi lidade de 88%
e especificidade de 99% na detecção de recorrência. Não
apresenta valor prognóstico.
Não deve ser utilizada no moniwramento dos carci-
nomas medulares da tireóide.
CA 15-3
O gene MUC-1 codifica uma glicoproreína que está
presente na superfície apical de células epiteliais. princi-
palmente da mama. Pacientes portadores de carcinoma
735
mamário apresentam aumento da expressão dessa pro-
teína, o que leva a aumento nos seus níveis circulantes.
Existem dois imunoensaios disponíveis para a dosagem
sérica dessa proteína: CA 15-3 e oCA 27.29. De maneira
geral, o desempenho deles é equivalente.
A escolha entre oCA 15-3 ou CA 27.29 no monicora-
mento de uma neoplasia mamária deve ser baseada me-
nos no desempenho individual de cada um deles, se é que
essa diferença existe, e mais na faci lidade que o clínico rem
para fazer uso do marcador, levando em consideração qual
deles está disponível e melhor padronizado no laboratório
da instituição em que estiver aruando. Em nosso meio, o
exame mais comumente utilizado é oCA 15-3.
O CA 15-3 apresenta baixa sensibilidade para doen-
ça precoce, não sendo indicado para rasrreamento ou
diagnóstico. Somente 23% dos pacientes com câncer
primário e 69% com câncer metastático apresentam ní-
veis elevados do marcador Além disso, cerca de 5% da
população geral também podem apresentar níveis ele-
vados do marcador.
Aproximadamente 66% dos pacienres com regressão
da doença induzida por quimioterapia apresenram re-
dução dos níveis de CA 15-3; 73% com doença estável
mantêm níveis estáveis e 80% com doença progressiva
apresentam elevação nos níveis desse marcador. Detecta
doença recorrente dois a nove meses ames de haver evi-
dência clínica ou radiológica, com sensibilidade de 67% e
especificidade de 92%, em média. Pacientes que recebem
tratamento com base exclusivamente na elevação dos
níveis de CA 15-3 apresentam maior intervalo enue ele-
vação dos níveis e detecção da doença, em comparação
com pacientes que não recebem tratamento algum.
Estudos recentes têm mostrado que pacientes com
níveis pré-operatórios acima de 30U/L apresenram pior
prognóstico, independentemente do tamanho do tu-
mor, envolvimento nodal e idade.
CA 27.29
lmunoensaio que mede a glicoproteína MUC-1 circu-
lante, da mesma forma que oCA 15-3, porém, ligando-se
a um sítio diferente na molécula da proteína. Está ele-
vado em vários transtornos benignos da mama, fígado,
rim e ovário, porém, na maioria das vezes, com valores
inferiores a 100 Ul/ml.
736 ( Medicina laboratorial para o clínico
Apresenta, da mesma forma que oCA 15-3, péssimo
desempenho no rasrreamenro e diagnóstico do carcino-
ma mamário, com sensibilidade de cerca de 30% para
lesões precoces, desencorajando seu uso com essas fi-
nalidades.
Existem poucas referências em relação ao uso do CA
27.29 no monitoramento do tratamento, mas alguns es-
tudos têm demo nstrado boas sensibilidade e especifici-
dade na detecção da recorrência, em média cinco meses
ames da detecção clínica da mesma.
CA 19-9
Glicoproteína do tipo mucina, cuja expressão é de-
pendente do produto do gene Lewis, do grupo sangüíneo.
Desta forma, os indivíduos que não possuem o antígeno
Lewis, aproximadamente 5% da população, também não
expressam essa glicoproteína. É produzido por células
dos canalículos biliares, fígado, pâncreas, cólon e endo-
méu io. Altera-se em situações ben ignas envolvendo es-
ses órgãos, como cirrose, colestases, colangites e pancre-
atites, porém, com níveis que dificilmente ultrapassam
100UI/ml (cerca de três vezes o valor de referência). Uti-
lizado como marcador do carcinoma pancreático e do
carcinoma de vias biliares - colangiocarcinoma.
O CA 19-9 apresenta sensibilidade e especificidade
bastante elevadas na detecção de recorrência do câncer
de pâncreas, após tratamento cirúrgico. Níveis pré-cirúr-
gicos acima do valor de corre - 37UI/ml estão associa-
dos à irressecabilidade do tumor. Valores muito elevados
associam -se a pior prognóstico.
No colangiocarcinoma, valores acima de 100U I/ml
possuem sensibi lidade de 60 a 80% no diagnóstico. Va-
lores muito elevados, acima de 1000UI/ml, associam-se
fortemente à irressecabilidade do rumor.
CA 125
Glicoproceína presente no envelope seroso que reco-
bre os ovários e algumas cavidades do organismo. Altera-
se em várias situações benignas. como cirrose hepática,
hepatite, endometriose, pericardite, gravidez, e malignas,
principalmente no câncer do ovário, mas também nos
rumores do endométrio, do pâncreas, pulmão e mama.
 Seu uso como marcador tumoral se rescringe ao car-
cinoma ovariano. A sensibilidade geral para o diagnóstico
fica em rorno de 80%, porém é menor que 50% para tu-
mores precoces, no estadia I da doença, o que. somado à
ba1xa prevalência da neoplasia, inviabiliza seu uso no ras-
creamemo. Além disw, escudos prospeccivos demonscra-
ram não haver redução da mortalidade com essa prática.
Grande aplicabil idade no diagnóstico diferencial de
massas anexiais palpáveis. Utilizando-se valor de CA 125
de 6SUI/ml, obtêm-se excelentes valores de sensibi lida-
de, especificidade e preditivos para o carcinoma ovaria-
no, principalmente em mulheres pós-menopausadas.
O marcador correlaciona-se com a atividade da
doença, sendo, porta nto, excelente ferramenta para
o monicoramento do tratamento, orientando a tera-
pêutica. Valores elevados após três ciclos de quimiote-
rapia estão relacionados à resposta ru im e pior prog-
nóstico. Pacientes submetidas a tratamento curativo
deve m ser monicoradas através de dosagens de CA
125 trimestrais por dois anos e semestrais após esse
período. Elevações do marcador indicam recorrência
e nova terapêutica deve ser considerada. Níveis pré-
operatórios mui to elevados estão associados a menor
sobrevida em cinco anos.
MARCADORES GENÉTICOS
Nova classe de marcadores tumorais. Começaram
a ser mais bem estudados nos últimos anos. Seu uso
na prática, além de poder vir a auxiliar no diagnósti-
co, avaliação do prognóstico e resposta a tratamento,
pode determinar, também, mudança no foco da abor-
dagem, passando-se da procura pelo tumor em si ou
por suas manifestações para a procura por marcadores
de suscetibilidade individual a cercos tipos de tumo-
res, buscando-se, a partir daí, estratégia preventiva. O
real valor da maioria desses marcadores ainda não está
bem definido na literatura. Vários problemas relacio-
nados à fa lta de padronização das metodologias nos
laboratórios e à metodologia estatística util izada nos
escudos disponíveis limitam o seu uso rotineiro e a in-
terp retação de seus resultados.
Duas classes princi pais de genes estão sendo mais
pesquisadas. Os oncogenes são os que sofrem alguma
mutação e passam do estado inativo ou de baixa expres-
Investigação laboratorial dos marcadores tumorais
são (proco-oncogenes) para o estado de acivação (anca-
genes), estimulando proliferação e divisão celulares. Já os
supressores de tumor são genes que inibem a proliferação
e multiplicação celular, a partir de vários mecanismos.
HER-2/neu (c erbB 2)
Oncogene que determina a formação de uma prote-
ína ligada à membrana celular, também chamada HER-2/
neu. Ela é expressa fisiologicamente em células epiteliais
de vários órgãos, como pulmão, pâncreas, mama e prós-
tata. A superexpressão ou superamplificação do gene
HER-2/neu, presente em 25% dos pacientes com câncer
de mama, leva ao aumento na densidade da proteína
expressa na membrana das células. A HER-2/neu sérica
é formada a partir da clivagem do domínio extracelu-
lar dessa proteína, sendo lançada na corrente sangüínea
como um antígeno, o que possibilita sua detecção por
imunoensaios. Ela pode refletir o estado de expressão do
gene no rumor. A determinação do status da proteína
tecidual HER-2/neu é importante, pois seleciona, entre as
mulheres portadoras de carcinoma da mama metastáti-
co, as candidatas à terapia com a herceptina, um anncor-
po monoclonal que bloqueia essa proteína.
Seu uso não está indicado para rastreamento nem
para diagnóstico da neoplasia da mama. No moniro-
ramento de tratamento, vários estudos mostram que
pacientes com níveis elevados de HER-2/neu sérica apre-
sentam pior resposta à quimioterapia, boa sensibilidade
e especificidade na monitorização de recorrência em pa-
cientes positivos pré-tratamento. Pelo menos três estu-
dos, rodos retrospectivos, demonstram pior prognóstico
e menos tempo livre de doença em pacientes com níveis
elevados de HER-2/neu sérica.
p -53
É um gene que controla a divisão celular, porém pode
perder essa função em decorrência de alguma deleção
ou mutação puntiforme. A grande maioria dos cânceres
de cólon, mama e pulmão apresenta deleção ou muta-
ção em um alelo desse gene. Apesar desse achado, não
se recomenda a pesquisa rotineira de alterações desse
gene nessas neoplasias.
737
BRCA1e2 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Aproximadamente 5 a 10% dos cânceres de mama
são causados pela mutação em um gene de predispo-
sição a esse câncer. BRCAl e BRCA2 são os mais im-
porcames. Mulheres com hiscória familiar de câncer de
mama e que carregam esses genes mutados apresentam
altíssimo risco de desenvolvimento desse câncer, além
do risco de desenvolvimento de câncer de ovário. São,
portanto, marcadores de suscetibilidade individual e não
marcadores tumorais em si. Sua pesquisa também não
está recomendada como rotina e a interpretação de seus
resultados gera importantes discussões éticas, devido às
medidas a serem recomendadas às pacientes com resul-
tados positivos.
Os princípios que regem a utilização dos marcadores
tumorais na prática clínica são os mesmos para a maioria
deles, senão todos, e estão resumidos na Tabela 59.4.
Os escudos acuais mosuam não haver benefício no
uso dos marcadores no rastreamento de neoplasias na
população geral ou em situações específicas e poucos
apresentam valor no diagnóstico; e, ainda assim em si-
tuações específicas. No momento, a grande utilidade é
o monitoramento de tratamento e detecção de recor-
rência da doença e, para alguns deles, o estabelecimento
de prognóstico.

Tabela 59.4 - Principais aplicações dos marcadores tumorais

Marcador Neoplasia Principais aplicações

PSA Carcinoma da p rósta ta Auxiliar diagnóstico - associado ao toque reta!
Controle de tra tamento
Prognóstico
j3 hCG Coriocorci noma Monitora mento do trata mento

Células germinativos dos testículos* Diagnóstico diferencial do tipo de tumor

* associado o AFP Monitoramento do tratamento
Prognóstico
Alfafetoproteíno Hepatocorcinoma Auxiliar diagnóstico em pacientes com nódulo hep ático
Controle de tratamento
CEA Carcinoma coloretal Auxiliar diagnóstico - sintomáticos
Monitoramento de tra tamento
Fotor prognóstico independente
j32-Microglobulina linfóides Monitoromento de tratamento
Prognóstico (o principal no mieloma)
Tireoglobulina Carcinoma medular da tireóide Monitoramento de tra tamento

CA 15-3 Mamário Monitoramento de tra tamento

Fa tor prognóstico independente
CA 19-9 Pâncrea s Monitoramento de trota mento
Prognóstico
Colangiocarcinomo Monitoromento de trotamento
Prognóstico
CA 125 Ovários Auxiliar d iagnóstico em pacientes com ma ssa anexial palpável
Monitoromento de tratamento
Prognóstico

738 ( Medicina laboratorial para o clínico ]1--- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

REFERÊNCIAS
1. Bunr1ng PS. Screening for pros[a[e cancer Wl[h pros[a-
[e-specifíc amigen: beware [he biases. Clln Ch1m Ac[a.
2002;315:71-91.
2. Chan DW, SeiiS. Tumor Markers. ln: Bur[ÍS CA. Ashwood
ER Tie[z Fundamentais of Clínical Chem1my. 4th ed. Phi-
ladelphia: W. B. Saunders; 1996:326-40
3. Duffy MJ. Biochemical Markers in Breas[ Cancer: Which
ones are clinically useful? Clin Biochem. 2001;34:342-52.
4. Durry MJ. van Dalen A. Haglund C. Hansson L Klapdor R,
Lamerz R. e[ ai. Clinícal U[ili[y of Biochemical Markers ln
ColoreC[al Cancer: European Group on Tumor Markers
(EGTM) Guidelines. Eur J Cancer. 2003;39:718-27.
S. Swrgeon C. Prac[ice Guidelines for Tumor Marker Use in
[he Chn1c. Chn Chem. 2002;48:1151-9.
Investigação laboratorial dos marcadores [Umorais
6. Trevisani F. D'lmíno PE. Morselle-Laba[e AM, Mazzella
G. Accogli E, Caraceni P. e[ ai. Serum a -femprmein for
d1agnosis of hepawcelular carc1noma 1n panenrs wi[h
chronic hver disease: influence of HbsAg and am1-HCV
smus. J Hepaml. 2001;34:570-5.
7. Wu JT. Diagnosis and Managemenr of Cancer Using Se-
rologic Tumor Markers. ln: Henry JB. Clinical Diagnosis
and M anagemenr by Laboramry Me[hods. 2oth ed. Phi-
ladelphia: W. B. Saunders; 2001 . p. 1028-42.
Sites úteis:
• www.inca.gov.br
• www.cancer.org
739

60
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
A gonadotrofina coriônica (hCC), hormônio glicopro-
téico (30% de carboidraw) é um heterodímero compos-
w de duas subunidades polipepddicas diferentes ligadas
de forma não covalente: alfa (a ) e beta ((3). A subuni-
dade a, codificada por um único gene no cromossoma
seis e composca de 92 aminoácidos é a mesma em três
hormônios glicoprméicos hipofisárias: FSH (hormônio
folículo-estimulante), LH (hormônio luceinizante) e TSH
(hormônio tireoestimulante). As propriedades biológicas
e imunológicas desses hormônios são determinadas pe-
las diferenças na seqüência de aminoácidos da subuni-
dade f3 de cada um. Isco é, a cadeia f3 é particular para
cada um desses hormônios. Considerando a cadeia f3 do
hCG, existe grande semelhança com a subunidade f3 do
LH, uma vez que compartilham 97 dos 121 aminoácidos.
A região carboxiterminal (C-terminal) é aq uela onde são
verificadas as maiores diferenças. Assim, anticorpos de-
senvolvidos contra o peptídeo C terminal apresentam
menor reatividade cruzada com a molécula de LH.
Fisiologicamente, é produzido na gravidez, entretan-
tO, situações pacogênicas podem cursar com produção
de hCG, como doenças trofoblásticas, nas quais geral-
mente são encontrados níveis séricos elevados, e em al-
guns tumores pouco diferenciados, em que se observam
concentrações menores.
Circula sob diferentes formas moleculares: intactas
(hormônio biologicamente ativo); degradadas; parcial-
mente degradadas; e subunidades livres. Uma forma
com moléculas de carboidracos mais complexas ligadas
Myriam de Siqueira Feitosa
Silvana Maria Eloi Santos
Vânia Abadia Soares Lino
DOSAGEM DE hCG NO
lateralmente e aos terminais N e O -o hCG hiperglico-
silado - é produzida por células trofoblásticas presentes
na mola hidatiforme, coriocarcinoma e tumor de células
germinativas do testículo.
ASPECTOS RELEVANTES DA PRODUÇÃO DE
hCG NA GESTAÇÃO
Na gravidez, o hCG é produzido pelas células do
sinciciotrofoblasto após nidação do blastocisto, para
manter a função secretória do corpo lúteo, essencial na
manutenção de níveis elevados de progesterona e estro-
gênio, garantindo a sustentação da gestação.
No início da gravidez normal, o nível sérico de hCG
aumenta rapidamente. Após oito a 11 dias da fertiliza-
ção, pequenas quantidades quanto SmUI/mL podem
ser detectadas. Níveis de 25mUI/mL podem ser verifi-
cados em cerca de 50% das mulheres no primeiro dia
de atraso menstrual. A concentração passa a crescer de
forma geométrica, dobrando inicialmente a cada dois a
três dias e posteriormente a cada quatro dias, até atin-
gir o pico de mais ou menos 100.000 mU/mL com 10
semanas de gestação. A par tir daí, observa-se queda da
concentração de hCG e involução do corpo lúteo. Nesse
momento, o tecido trofoblástico da placenta já produz
estrógeno e progesterona eficientemente. A concen-
tração de hCG se mantém entre 5.000 e 15.000 mUI/
ml no fim do segundo trimestre. Um segundo pico de
hCG. menor, é descriro na 36a semana, de significado
desconhecido. Se essa cinética de produção de hCG
não se apresenta, é indicativo de anormalidade. Após o
parra de uma gravidez a termo, os níve1s de hCG caem
a níveis não detectáveis em aproximadamente duas se-
manas. (Figura 60.1 e Tabela 60.1)
Como o nível de hCG depende da vitalidade pla-
centária, nas gestações anormais e ectópicas a produ-
ção de hCG é menor que nas gestações normais. Inver-
samente, na gravidez gemelar os níveis de hCG estão
muiro elevados.
dek) ou ovulação e formação de corpórea lútea em fê-
meas de coelho (teste de Friedman) e/ou expulsão de
espermatozóides em sapos machos (reste de Galli Mai-
ninl). Esses restes eram trabalhosos, demorados e tinham
pouca sensibilidade. tendo sido substituídos pelos imu-
noensalos. Os métodos em uso podem ser qualitativos
(fornecendo resulcados positivos ou negativos) ou quan-
titativos (com resultados liberados em mUI/mL).
MÉTODOS QUALITATIVOS

Entre os qualitativos. os de inibição de aglutinação

MÉTODOS LABORATORIAIS DE
DETECÇÃO DE hCG
Os primeiros métodos de detecção de hCG eram en-
saios biológicos baseados na atividade luceotrópica do
hCG. Assim, injecava-se urina contendo hCG para indu-
zir corpórea lútea e corpórea hemorrhagica em ovários
de camundongos imaturos (teste de Aschheim - Zon-
e hemaglutinação foram usados durante muito tempo.
mas já estão obsoletos. Foram substituídos por técnicas
mais fáceis e sensíveis, como imunocromawgrafia e aglu-
tinação do látex, que apresentam sensibilidades entre 50
e.200 mUI/mL.
Nos métodos de aglutinação. partículas de látex re-
vestidas com anticorpos anti - ~hCG são misturadas com
a amostra de urina. Quando a concentração de hCG na

I G ravidez gemelor ou tumor trofoblóstico

I
I
100.000 mUI/ml
I
I
I
I
I
I
I
I

··· · · ·
!
•• ••

1• trimestre
··· ··· ··· G ravidez ectóp ico ou a bortamento

7' trimestre 3• trimestre Porto

Figura 60.1 - Representação gráfica da o nénca de valores séricos de hCG encontrados no curso da gravidez. Na linha contínua, estão repre-
sentados vanação de valores freqüentemente encontrados ao longo da gravtdez normal. A linha traceJada indica cinéttca freqüememente
encontrada em gravidez gemelar ou tumores trofoblásttcos. A linha pontilhada mostra valores freqüentemente encontrados na gravtdez
ectóptca ou abortamento.

742 [ Medicina laboratorial para o clínico

amosu a for superior ao li mire de derecção do resre, ocor-
re aglucinação macroscópica das partículas de lácex (Tesce
Positivo). Quando não há hCG na amostra ou a concen-
tração é inferior ao limice de dececção do ceste, não ocorre
aglutinação das parcículas de látex (Teste Negativo).
Os testes rápidos geralmente empregam método de
imunocromarografia com amicorpo monoclonal ami-
~hCG conjugado com algum marcador cromatográfico,
como ouro coloidal. que reage com amostras de soro ou
urina. A mistura se move através de uma membrana por
ação capilar. As amostras com concentrações superiores
ao limite de detecção do método formam uma linha co-
lorida na região onde o imunocomplexo será imobiliza-
do por anti-hCG monoclonal fixado na membrana.
Os testes "de farmácia" para diagnóstico de hCG são
bastante difundidos. São restes simples e rápidos e usam
como metodologia a imunocromatografia ou enzimai-
munoensaio. Embora o procedimenw seja simples, os
pacientes cometem erros ao fazê-lo, o que prejudica o
seu desempenho.
MÉTODOS QUANTITATIVOS
Dos métodos quantitativos, a reação de radioimuno-
ensaio (RI E) já foi amplamente adorada. Trara-se de uma
reação competitiva, na qual o hCG presente no soro e o
hCG marcado por radioisótopo competem pela ligação
com anticorpo ami-hCG. Pelas dificuldades inerentes a
rodas as reações de RI E, essa metodologia foi substituída
por outros imunoensaios, também quantitativos, como
a quimiluminescência, nefelometria, imunofluorimerria e
ensaios enzimácicos.
Testes recentes podem detectar diferentemente as
formas moleculares do hCG. Essa é uma das razões para
as variações encontradas entre os diversos métodos para
dosagem de hCG. Essa variação é menos significativa na
gravidez normal, mas pode ser muiw expressiva cm ges-
tações anormais com aborto espontâneo, pré-eclâmpsia,
doença crofoblásrica, síndrome de Down e neoplasias do
testículo, bexiga ou ovário. Nesses casos, a proporção de
moléculas de hCG fragmentadas ou de fração bera livre
pode ser muito maior.
AMOSTRAS BIOLÓGICAS
O hCG produzido na placenta circula no plasma e
é excretado na urina,. onde predominam os fragmen-
tos ~ e a forma intacra. Assim, os restes podem usar
tanto soro quanto urina. A concentração de hCG na
primeira urina da manhã, isco é, na urina concentra-
da, é próxima da concentração sérica. Os testes qua-
litativos geralmente utilizam urina como amostra. A
primeira urina da manhã deve ser sempre a preferida,
por apresentar maiores concentrações do hormônio.

Tabela 60.1 -Valores esperados de hCG sénco ao longo de gravidez normal (em mUI/mL)

Semanas de gestação Unidades de hCG

Primeiro d ia do último menstruação o o
Fecundação 2 o
Implantação 3 o
Produção placentá rio d e hCG 3 l/2 5-50
Primeiro d ia d e atraso menstrual 4 3-400
Soco gestocionol visro ao ulrro-som 5 19 -7000
Pico de hCG 9 25.000- 120.000
Término do primeiro trimestre 13- 16 13.000- 120.000
Segundo trimestre 17-24 4.000 - 80.000
Terceiro trimestre 25-40 3.000 - 60.000
Duas semanas após porto o

Dosagem de hCG no diagnóstico da gravidez 743


Uma amosrra com urina diluída pode apresentar con-
cenuações de hCG menores, faco que assume impor-
tância nas primeiras semanas de gestação. quando os
níveis sérrcos estão ainda baixos. Para restes quantita-
tivos, util1za-se soro ou plasma. A presença de hemó-
lise, lipemia ou turbidez grosseiras pode interferir nos
resultados.
INDICAÇÕES
TESTES QUALITAT IVOS DE PESQUISA DE hCG
São empregados para o diagnóstico de gravidez,
uma vez que a pesquisa de hCG é o melhor parâmeuo
laboratorial para esse fim. Ao interpretar um resultado,
devem-se levar em consideração dois dados: a sensibil i-
dade do teste empregado e a idade gestacional presumi-
da. Um teste pouco sensível não deve ser utilizado para
o diagnóstico de uma gravidez muito inicial. Atualmente
com uso de mécodos muito sensíveis. é possível detectar
hCG a partir de uma semana após a implantação. Mas,
como a maioria dos testes detecta níveis de hCG acima
de 25 a 200 mUI/mL. eles devem ser feitos somente a
partir do atraso menstrual.
TESTES QUANTITATIVOS DE DOSAGEM DE hCG
Algumas situações clínicas demandam conhecer a
concentração de hCG, principalmente quando se pre-
tende acompanhar a evolução dos níveis de hCG, seja
como indicador da função placentária ou como mar-
cador tumoral.
Diagnóstico de gravidez ectópica
As concentrações de hCG são tipicamente mais bai-
xas na gravidez ecróp1ca do que na gestação inua-urerina
de mesma 1dade. A mudança na velocidade de aumento
dos níveis de hCG durante as 10 primeiras semanas é um
dos Indicativos de gravidez anormal. Dois terços das pa-
oentes com gravidez ecrópica exibem queda ou estabili-
zação dos níve1s de hCG, quando submetidas a dosagens
senadas du rante esse período.
744 [ M edicina laboratorial para o clínico )r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - -
Diagnóstico de morte ovular
Em casos de suspeita de aborto, a curva de hCG
deve ser analisada em testes seriados, uma vez que a es-
tabilização ou queda nos níveis séricos é indicativo de
morte ovular.
Monitoramento de tratamento e acompanhamento
de tumores trofoblásticos e testiculares
Na presença de doença uofoblástica gestacional.
os níveis de hCG são iguais ou mais altos que aqueles
produzidos na gravidez normal. considerando-se a mes-
ma idade gestacional. Usado como marcador tumoral,
é capaz de detectar tecido trofoblásrico em arividade
(ver capítulo 59). Os ensaios capazes de dosar tanto a
molécula de hCG total quanto suas frações livres são os
mais indicados na detecção e no monitoramento dessas
doenças, já que alguns tumores secretam, além da molé-
cula rotai do hCG, grande quantidade de frações livres.
A produção de hCG por carcinomas testicu lares
(linhagem germinativa) é altamente representativa da
massa tumoral, resultando em níveis marcadamente
elevados no sangue e na uri na. Assim, o hCG pode ser
adorado como marcador tumoral e. no caso, técn icas
que detectam também as frações livres devem ser uti-
lizadas (ver capítulo 59).
INTERPRETAÇÃO
A interpretação do reste vai depender essencial-
mente da indicação clín1ca e da sensibilidade do teste
empregado, pois a presença do hCG não é sinôn1mo de
gestação e sua ausência não a exclu1.
RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS PARA GRAVIDEZ
Ocorrem geralmente pela baixa concencração de
hCG no soro ou na urina, seja por estágio precoce da
gravidez. por déficit na produção (gravidez ectópica,
ameaça de abortamento) ou simplesmente pelo empre-
go de unna diluída. Nessas situações, recomenda-se a re-
petição do exame, após 2-4 dias.
RESULTADOS FALSO-POSITIVOS PARA GRAVIDEZ
Os falso-positivos acontecem principalmente pela
presença de hCG produzida por outra situação que não
a gravidez. Produção hipofisária de hCG pode acontecer
e níveis abaixo de 5 mUI/mL podem ser encontrados em
mulheres não-grávidas. A lém das doenças trofoblásticas
(que produzem altíssimas concentrações de hCG), tu-
mores testiculares de células germinativas dos túbulos
seminíferos, tumor ovariano, tumor de bexiga, carcino-
mas do pulmão, estômago, pâncreas, fígado e mama po-
dem cursar com níveis detectáveis de hCG.
Outras vezes, os resultados falso-positivos ocorrem
devido à existência de moléculas semelhantes ao hCG,
presentes em associação com cistos de ovário ou doen-
ça inflamatória pélvica.
Eventualmente, resultados falso-positivos podem ocor-
rer por questões técnicas secundárias a proteinúria ou subs-
tâncias interferentes na urina, como drogas, bactérias, leu-
cócitos e hemácias. Anticorpos heterófilos podem interferir
na reação, levando a resultados falsos de níveis persisten-
temente elevados de hCG no soro. Uma maneira simples
de esclarecimento é pesquisar o hCG na urina, usando um
método qualitativo, pois, normalmente, os anticorpos não
atravessam o trato urinário, não interferindo no exame.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A avaliação laboraorial do hCG apresenta ampla
aplicação clínica, contudo, a sua principal utilização é no
diagnóstico de gravidez, para o qual estão indicados os
testes qualitativos. Os testes quantitativos são geralmen-
te empregados para avaliação da função placentária ou
como marcador tumoral. É importante reforçar que exis-
te grande diversidade de ensaios disponíveis que usam
diferentes preparações de anticorpos, com diferentes
pontos de corte e, co11 isto, não é incomum a obten-
ção de resultados discrepantes em uma mesma amosua,
quando dosada em sistemas e/ou laboratórios diferen-
tes. Cabe ao clínico ponderar sobre a situação e decidir
por condutas que possam antes esclarecer o caso, sem
levar prejuízo ao paciente.
Dosagem de hCG no diagnóst ico da gravidez
REFERÊNCIAS
1. Surtis CA, Ashwood E 1. R. Bruns DE. Tietz Textbook of
Clinical Chemisrry and Molecular Diagnosrics. 4th. ed. St
Louis: Elsevier Saunders; 2006.
2. Butler SA. Khanlian SA. Cole LA Detection of early preg-
nancy forms of human chorionic gonadotropin by home
pregnancy test devices. Clin Chem. 2001; 47: 2131-6.
3. Cole LA, Sutton JM, Higgins TN, Cembrowski GS. Be-
tween- method variation in human chorionic gonado-
tropin test resu lts. Clin Chem. 2004: 50: 874-82.
4. Cole LA, Sutton )M. Selecting an appropriate hCG test
for managing gestational trophoblastic disease and can-
cer. J Rep Med. 2004: 49:545 - 53.
5. Cole LA. lmunoassay of human chorionic gonado-
tropin, its free subunits, and metabolites. Clin Chem.
1997;43:2233-43.
6. Maestá I, Rudge MVC, Passos )RS. Calderon IMP, Carva-
lho NR. Consonni M. Caracter"sticas das curvas de re-
gressão da gonadotrofina coriônica pós-mola hidatifor-
me completa. Rev Bras Gin Obst. 2000: 22: 373-80.
7. McPherson RA, Pincus MR. Threatte GA. Woods GL.
Henry's Clinical Diagnosis and Management by Labora-
tory Methods. 21st ed. St Louis: Elsevier Saunders; 2007.
8. OIVD: Home an Lab Tests [Home page da internet].
Disponível em: http://www.fda.gov/cdrh/oivd/tips/hcg.
html
9. Rormensch S. Cole LA. False diagnosisand needless ther-
apy of presumed malignam disease in women with false-
positive human chorionic gonadotropin concentrations.
Lancet. 2000; 355: 712-5.
10. USA Reference Service [H ome Page da internet]. Disponí-
vel em: www.hcglab.com
745

61
PARTICULARIDADES DA MEDICINA
LABORATORIAL NO PACIENTE IDOSO
O envelhecimento da população é um fenômeno
mundial que acontece tanto nos países desenvolvidos
como nos em desenvolvimento. O Brasil passa por um
processo de envelhecimento populacional rápido e in-
tenso, ocasionando mudanças importantes no seror
saúde. Segundo dados do IBGE, o percentual de idosos
dobrou da década de 70 até os dias atuais, subindo de
aproximadamente 5% para cerca de 10% da população
brasile1ra. o que corresponde a mais de 17 milhões de
brasile1ros acima dos 60 anos. Dev1do ao envelhecimen-
to da população e ao aumento de sua expectativa de
vida, o SIStema de saúde, público (SUS) e privado. terá
que fazer frente à demanda crescente por procedimen-
tos diagnósticos e terapêuticos das doenças crônico-
degenerativas. Assim, para atenção adequada ao idoso
(2: 60 anos), há necessidade de abordagens diferenciadas
relaoonadas a essas afecções.
Nesse contexto, os exames complementares, uti-
lizados de maneira racional e interpretados de forma
adequada, são ferramentas importantes no auxílio diag-
nóstico para avaliação do paciente idoso. São freqüentes
no 1doso as limitações dos dados obtidos na anamnese
e no exame físico, bem como as apresentações atípicas
de doenças, o que aumenta a importância dos exames
laboratoriais na prática clínica. Entretanto, estes têm ca-
ráter complementar e devem ser solicitados apenas com
indicação clínica bem definida.
A maioria dos valores de referência dos exames labo-
ratoriais é estabelecida a partir de estudos em populações
Guilherme Birchal Coi/ares
Marília Campos Abreu Marina
Rômulo Carvalho Vaz de Mel/o
Edgar Nunes de Moraes
adultas de 20 a 40 anos de idade. Entretanto. com o en-
velhecimenro, várias mudanças fisiológicas ocorrem nos
diversos sistemas, o que pode refletir ou não nos valores
dos exames laboratona1s (Tabela 61.1). Portanto, rorna-se
imprescindível a construção de tabelas de valores de re-
ferência a partir de estudos feitos com a população ido-
sa. Alguns desses valores já estão definidos, mas muitos
ainda estão por definir. Geralmente, há dificuldade para
escolha de uma amosrra representativa da população de
idosos saudáveis, devido à maior prevalência de doenças
subclínicas, à freq üência aumentada de co-morbidades
e ao aumento de indivíduos em uso constanre de um
ou mais medicamentos nessa faixa etária (polifarmácia).
Esses fatores também devem ser cons1derados para ade-
quada interpretação dos resultados de exames labora-
toriais em idoso (ver tam bém capítulo 6 - produção de
imunoglobulinas pelo idoso).
PARTICULARIDAD ES DE ALGUNS EXAMES
Os exames laboratoriais podem ser utilizados no ras-
treamento de doenças mais prevalentes na população
idosa e no auxílio diagnóstico de doenças em idosos
sintomáticos. Para que um exame seja utilizado como
rastreamento de doença em assmmmático. é necessá-
rio que apresente relação custo-benefício favorável. Para
tanto, deve ser direcionado para doenças prevalentes na
população idosa, além de ser capaz de apresentar-se ai-
rerado mesmo em paciemes assimomáricos, indicando a Nos idosos simomáricos, os exames auxiliam o diag-
possibilidade de doenças cujo prognóstico é melhorado nóstico, devendo ser sempre interpretados a partir da
com o tratamento precoce. correlação com dados clínicos, levando-se em conta suas

--
l.1bela 6 1 I Alterações de valores de referência de exames laboratoriais nos paoentes tdosos

Analito
Acido úrico
Alteração
Pequeno aumento

Alanina aminotronsferase Não se altera com o idade

Albumino Pequeno diminuição

Asportoto ommotronsferose Não se altero com o idade

B1lirrubino Não se altera com o idade

Cálcio Pequeno aumento e diminuição após 90 anos

C leoronce de creolinino Diminuição de 8ml/min por década de vida

Cloreto Não se o fero com o ioode

Colesterol total Aumento de + l mg/ dl o cada ano de vida

Creohnmo Nao se altero com o idade

Fosfatase alcalina Aumento de até 30% dos 30 aos 80 anos

Goma glutamil tronspeplldose N ão se altera com o idade

Glicemio de jejum Aumento de 2mg/dl por década de vida

HDL Pecueno aumento

Hemácias Não se altero com a idade

Hemotócrila Não se altero com a idade

Hemoglobina Não se altera com o idade

Leucócitos Pequena diminUição

Magnésio Diminuição de olé 15% dos 30 aos 80 anos

PC(n Não se altera com o idade

PH N ão se altera com o idade

Plaquetas Não se altero com o idade

p02 Diminuição de até 25% dos 30 aos 80 anos

Potássio Não se altero com o idade

Sódio Não se altero com o idade

TJ Pequeno d 1m1nuiçõo

Nco se altero com a idade

Triglicérides Aumento de até 30% dos 30 aos 80 anos

TSH Nco se altero com a idade

VHS Aumenta olé 45mm/ h

Vitamino B12 N ão se altero com o idade

Fonte: modificado Bridgen ML. Heathcote JC. Problems in inrerpreting laboratory reses. Posrgrad Med 2000; 107:145-61.

748 Medicina laboratorial para o clínico

limitações e possíveis farores interferentes, mais comuns
na população idosa. A seguir são descritas particularida-
des sobre as indicações e interpretação de alguns exa-
mes para a população idosa.
HEMOGRAMA
Os valores da contagem de hemácias (Hm), hemoglo-
bina (Hb), hematócmo (Ht), volume corpuscular médio
(VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM) e con-
centração de hemoglobina corpuscular média (CHCM)
não se alteram com a idade, a não ser por um ligeiro au-
mento de VCM após os 80 anos de idade.
Recentemente, estudos americanos relataram pre-
valência de anemia em 11% dos homens (Hb < 13 g/
dL) e 10,2% das mulheres (Hb < 12 g/dL) entre 65 e 85
anos e 20% naqueles com mais de 85 anos. Entretanto, o
achado de anemia é freqüentemente subestimado e não
recebe a dev1da atenção, apesar da sua associação com
aumento da morbidade e mortalidade em idosos. Assim,
o encont ro de anemia deve sempre ser investigado, não
existindo, portanto, a chamada "anemia fisiológica do
1doso" ou "anemia da senescência".
O envelhecimento é acom panhado por alterações
qualitativas e quantitativas na hemaropoese. tais como: re-
dução média na concentração das células da medula óssea
e na produção do fator hematopoético de crescimento e
dimmuição na sensibilidade para erirropoetina. A reserva
func1onal da medula torna-se reduzida e favorece o apare-
cimento da anemia decorrente de diversas afecções.
Dados de um estudo americano mostraram três
causas para a anemia no idoso com freqüência aproxi-
madamente semelhante: a) anemia devido à perda de
sangue/deficiências nucncionais (34%); b) anem1as as-
sociadas à doença crônica/inflamação ou insuficiência
renal crônica (32%); c) anemias não explicadas (34%).
No idoso, é importante a distinção entre anemia cau-
sada pela perda de sangue/deficiência de ferro e ane-
mia de doença crônica. Para mais detalhes remeter-se
ao capítulo específico (Capítulo 23).
A presença de macrocicose (VCM > 95 fL), mesmo
isoladamente, deve ser sempre investigada e as causas
mais comuns são: medicamentos, alcoolismo, hiporireoi-
dismo, mielodisplasia e deficiência de vitamina B12 e /ou
ácido fálico. Na presença de VCM > 100 fL. a prevalência
Parti cula rid ad es da Medicina Laboracorial no pacienre idoso
de defioência de vitamina B12 e /ou ácido fá lico é bastan-
te aumentada.
Com o envelhecimento, ocorre discreta redução da
contagem rotai de leucóciros, principalmente pela dimi-
nuição da conragem de linfóciros. Os valores de referên-
cia considerados são de 3.000 a 9.000 leucóciros/mm 3
lsro é importante porque, apesar da menor freqüência de
leucocitose em resposta à 1nfecção, o que 1mpl1ca em me-
nor sensibilidade do exame, uma contagem elevada de
leucócitos está relacionada ao aumento da mortalidade.
Não ocorrem mudanças significativas na contagem
de plaquetas com o envelhecimento.
VITAMINA Bn E ÁCIDO FÓLICO
O rasrreamento da defic1ência da Vl[am1na B12 em ido-
sos é importante e justificado não só pela sua prevalência
(5% a 43%), como pela existência da "janela terapêutica
curta" para a reversão das complicações. Assim. o verda-
deiro desafio é diagnosticar a deficiência da vitamina B11
no estadia pré-clínico, quando o tratamento pode preve-
nir as conseqüências desse quadro (Tabela 61.2).
A abordagem diagnóstica do paciente com suspeita
de deficiência de cobalamina requer duas determinações
distintas: a demonstração da existência da deficiência e
identificação da sua causa.
A determinação da concentração sérica da vitamina
B12 é o exame inicial a ser realizado para rastreamento
dessa deficiência. A disponibilidade, baixo custo e familia-
ridade com os vários mécodos de dosagem contri buem
para seu emprego na avaliação do status da vitamina
812 . O limite inferior do valor de referência para a dosa-
gem sérica da vitamina B 2 é variável e dependente do
método usado. Consideram-se. em adultos e de modo
geral. 200pg/ml como ponto de corte para a dosagem
da vitamina B1r Esse valor foi derivado de vários estudos
nos quais os pacientes tinham deficiência da vitamina B11
definida por critérios clínicos e hemarológicos quando
comparados com controles normais. Porém, resultados
de diversos estudos clínicos mostraram que, em idosos,
esse valor apresenta limitações tanto na sensibilidade
como na especificidade para a determinação dessa de-
ficiência, subestimando sua freqüência.
A especificidade da concentração sérica reduzida da
vitamina B12 é variável na determinação dessa deficiên-
749
cia. É considerada muito específica (90% de especifici-
dade) para concentração sérica da vitamina B12 menor
que 100pg/ml. Porém, apresenta valor discriminatório
pobre para concentrações séricas entre 100 e 200 pg/ml
e também entre 200 e 350 pg/ml.
Assim, baseado em estudos com indicadores mais
sensíveis na avaliação da deficiência da vitamina B12 (ho-
mocisteína e ácido metilmalônico) e no desaparecimen-
to das suas alterações metabólicas depois do tratamento,
foi sugerido. em idosos, o valor de 350pg/ml como pon-
to de corte para identificar os casos não reconhecidos de
deficiência presumível. Esse valor é utilizado pela maioria
dos pesquisadores nos diversos estudos que abordam
essa deficiência. Contudo. alguns autores uti lizam, para
esse grupo erário, o valor ~ 300pg/ml para a deficiência
da vitamina B12 . Deve ser lembrado que a deficiência de
ácido fólico pode causar níveis séricos reduzidos (falso-
positivos) da vitamina B,2. Um estudo mostrou que um
terço dos pacientes com deficiência de ácido fólico tinha
a dosagem da vitamina B11 reduzida, alguns com níveis
séricos < 100pg/ml que retornaram ao normal com uso
do folato. Assim, é importante que as duas vitaminas se-
jam dosadas em cada paciente suspeito de ter deficiên-
cia de vitam ina B12 ou de folato.
Os vários fluxogramas existentes aconselham as dosa-
gens da homocisteína, do ácido metilmalônico ou ambos
quando as concentrações séricas estão entre 200 e 300
pg/ml. A utilização da homoCisteína e ácido menlma-
lônico, tndicadores mais sensíveis na avaliação da defi-
ciência da vitamina B12, pode ajudar, principalmente, no
diagnóstico dos estadias subclínicos. Em um estudo de
pacientes com deficiência de vitamina B12• a dosagem da

Tabela 61.2 - Comparação entre as deficiênoas clínica e subclínica da v1tam1na B·.

Deficiência "Clínico" Deficiência "Subclínico"

Sinais C línicos e Sintomas
Níveis de v1lomino 8 ,
Anormalidades metabólicos
C ousas do deficiência
Presentes lpor definiçã o!. mos
Ausentes !por def1niçãol. mo s:
- nem todo manifestação !neurológico ou
· alguns poc1entes podem ler alterações no
hemo tológico) aparece em cada paciente
eletrofis1ologio neurológico
- monifesroções podem ser leves
· Usualmente t
J- em 9 7% d os casos: < 200 pg/ ml r.
· Presença do :01x0 normol·reduzrdo
H :< 100 pg/ ml
250 350 pg/ml
- Presença de pelo menos uma alteração
- Presente em 99% dos ca sos
lpor definição):
i tHcy em 96% . > 50 ~Jmol/l
i N\MA em 98%: > 1.0J.Imol/l i tHcy: 15 o 25 f.lmoi/L ou
i MMA: 0.3-0,8 ~Jmol/l
· Não 1denl1f1codos em
Identificados no moiono d os casos aproximadamente 50% dos ca sos
mol·obsorção do vitamino B•? livre · mol·obsorção do vitamino 8 ? ligado ao
o l1mento 130-40% d os casos)

- Desconhecido; lento !muitos onosl

· a ssinlomálica em alguns pacientes por >
- Progressivo em todos os casos:
Evolução 1O anos, até aparecimento dos alterações
levo anos poro aparecer
b ioquímicos
- p rogressão mais rápido quando sintomas surgem
· progressão mais rápido com moi-a bsorção
do vitamino 8:2 livre
· Avaliação drognóslrco · Avol1oção dro gnó strco
M anuseio
· Intervenção te1opêulico Intervenção leropêuloco rndivíduol

· lnfreqüente, mesmo no idoso: · Presente em 10-20% dos id osos:

Frequência < 10% dos níveis reduzidos de vitamino 8 2 são · 70% com níveis reduzidos de 812
a ssocia dos com sinais clínicos do defic iência · 30% com níveis normol·reduzidos d e 8 2

l reduzida; U , muitO reduzida; tHcy, homocisteína rotai; MMA. ácido metilmalón1co: i. aumentada
Valor de referênoa para homoosteína: > 15].Jmol
Fonte: modificado de Carmel R, Rosenblatt DS. Watk1ns D. Update on cobalam1n. folate and homcysce1ne. ASH.Hematology 2003: 63-81.

750 ( Medicina laboratorial para o clínico

homocisteína mosrrou sensibilidade de 95,9%. Também
a homocisteína é marcador sensível para a deficiência de
ácido fólico e vitamina B6. A insuficiência renal pode au-
mentar os níveis de homocisteína, embora as elevações
sejam mais modestas que aq uela causada pela deficiência
da vitamina B1r O ácido metilmalônico é marcador sensí-
vel e específico para a defiCiência da Vl[amina 812.
A vitamina B12 pode apresentar-se com níveis acima
do valor superior de referência (às vezes até 10 vezes esse
valor). Um valor elevado pode ser considerado marca-
dor de alro risco de mortalidade em idosos. Emre as
causas dessa alteração têm-se: doenças hemarológicas
(leucemia mielóide crônica, policitemia vera, mielofi bro-
se, leucemia mieloblástica, sínd rome hipereosinofílica e
outras), doenças hepáticas (hepatite aguda, cirrose hepá-
tica, carcinoma hepacocelular, metástases), presença de
anticorpos ancicranscobalamina 11 e uso de preparações
com essa vitamina.
Em relação ao ácido fól ico, a era pós-fortificação ou
enriquecimento das farin has e grãos com essa substância
tem alterado sua prevalência em vários países do mun-
do. No Brasil, a fortificação das farinhas de trigo e mil ho
está sendo feita desde dezembro de 2002. Para idosos, o
pomo de corte para deficiência de ácido fólico não difere
do estabelecido(< 3 ng/mL).
GLICEMIA
Os níveis de glicemia de jejum estão apenas pouco
aumentados na população idosa. Esse aumento é de cer-
ca de 2mg/dLa cada década, atingi ndo no máximo um
valor elevado em 5 a 10mg/dL. Quamo ao teste de ro-
lerância à glicose, há aumenro mais significativo de seus
valores com o avançar da idade (cerca de 5 a 13mg/dL a
cada década de vida). Não se sabe ao cerco se esse au-
menro significaria doença ou apenas parte do processo
natu ral de envelhecimento.
Para o diag nóstico de diabetes melito, os mesmos
critérios são usados ta nto para pacientes jovens como
para idosos. Assi m, valores de glicemia (medida em
qualquer momento) acima de 200mg/dl e de glice-
mia de jejum acima de 126mg/dL são utilizados para o
diagnóstico. Em caso de dúvida diagnóstica, pode-se
fazer o teste oral de rolerâ ncia à glicose (TOTG). Valo-
res acima de 200mg/dL na segu nda hora após inges-
Particularidades da Medicina Laboratorial no paciente idoso
tão de 75g de glicose anidra confirmam o diagnóstico
(ver capítu lo 36).
É recomendada a realização de testes de glice-
mia de jejum a cada três a cinco anos para todas as
pessoas acima de 45 anos de idade e mais freqüen-
te nos casos em que houver outros fatores de risco
associados, tais como: história familiar, excesso de
peso, sedentarismo, HDL baixo, hipertensão arterial,
diabetes gestacional prévio ou uso de medicação hi-
perglicemiante (por ex.: corticoste róides, tiazídicos e/
ou beta-bloqueadores).
GLICO HEMOGLOBI NA
A utilização da glicohemoglobi na para diagnóstico
e rastreamento de diabetes melito ainda não está es-
tabelecida. Sendo assim, o exame deve ser usado ape-
nas para o controle da doença. Não há consenso entre
os vários autores no que diz respeito às variações da
glicohemoglobina com a idade. Alguns afirmam não
haver alterações, enquanto outros relatam aumento,
principalmente após a menopa usa. As comparações
emre os diversos trabalhos se to rnam difíceis em de-
corrência dos vários métodos empregados para a do-
sagem da glicohemoglobina. Porém, atualmeme, não
há evidências claras de que a idade altere a relação en-
tre glicohemoglobina e a média de glicose sanguínea.
As recomendações atuais não consideram a idade na
interpretação dos resultados da glicohemoglobina e
os valores de referência não se alteram com o avançar
da idade.
COLESTE ROL E T RIGLICÉRID ES
Há elevação na taxa de colesterol total de cerca de
1mg/dL a cada ano com o au menro da idade. No ho-
mem, esse aumemo ocorre após a terceira década de
vida e o colesterol atinge seu valor máximo em corno
dos 50-60 anos. Nas mulheres. o aumemo ocorre prin-
cipalmente após a menopausa e pode ultrapassar os
valores dos homens. Alguns autores relatam que esse
aumento se deve mais ao estilo de vida dos idosos ame-
ricanos do que à idade por si só, baseando-se no fato
de que os níveis de colesterol total não se alteram com
751
a idade em estudos em populações de baixo risco para
doença coronariana.
Quanto às frações do colesterol, o HDL-colesterol se
mantém estável ou aumenta com a idade. Esse aumento é
bastante variável. princi palmente após os 80 anos. Já o LDL-
colesterol aumema cerca de 1,4mg/dl ao ano dos 20 aos 70
anos de idade. Os u iglicérides também estão aumentados
entre os 60-90 anos. mas diminuem após os 90 anos, pro-
vavelmente devido à diminuição de sua absorção.
Colesterol rotai aumentado e HDL baixo estão asso-
ciados a maior risco de doença coronariana em qualquer
idade. Como o colesterol tem seus valores reduzidos em
reações de fase aguda. valores baixos podem estar asso-
ciados a doenças sistêmicas e a maior mortalidade na
população idosa.
ÍONS
Os valores de sódio, potássio e cloreto no idoso
saudável são semelhantes aos encontrados em adul-
tos jovens. Apesar disso, os mecanismos reguladores
do equilíbrio hidroelerrolítico sofrem mudanças com
a idade, principalmente devido à deterioração da fun-
ção renal. Assim, qualquer situação de estresse a que o
paciente idoso é submetido, pode resultar em desvios
nesse equilíbrio, o que torna importante mais atenção
e atuação do médico no sentido de prevenir possíveis
complicações.
O nível sénco de cálcio total aumenta nos indivíduos
entre 60 e 90 anos de idade e diminui entre os 90 e 100
anos. Essa diminuição relaciona-se à menor conversão
de vitamina D em 1,25 diidroxivitamina D3e. conseqüen-
temente. menos absorção Intestinal de cálcio. O cálcio
iônico deve ser dosado diretamente. O cálculo indireto a
partir dos níveis de cálcio total e albumina não é fidedig-
no devido às variações que podem ocorrer nos valores
da albumina em diversas situações no idoso. Não há al-
teração relacionada à idade ou à menopausa em relação
aos níveis de cálcio iônico.
TESTES DE FUNÇÃO RENAL
já está bem estabelecido que após a quarta déca-
da de vida há diminuição no fluxo plasmático renal,
752 Medicina laboratorial para o clínico
na taxa de filtração glomerular e nas capacidades de
excreção e reabsorção renal. Aliado a isso, podem es-
tar presemes processos que aceleram a deterioração
da função renal. como a aterosclerose, a hipertensão
arterial sistêmica. o diabetes meliro e a exposição a
medicamentos nefrotóxicos.
Os valores de uréia aumentam sign ificarivameme
com a idade. Independentemente da idade, não é um
bom teste para avaliar a função renal. isoladamente. pois
sofre influência de diversos fatores, como dieta, estado de
hidratação e balanço entre anabolismo e catabolismo. Os
níveis de crearin1na podem não sofrer alterações signifi-
cativas com o envelhecimento, já que há redução conco-
mitante da taxa de filtração glomerular e da produção de
creatinina. Esta última é di retamenre proporcional à mas-
sa muscular, geralmente diminuída no idoso. Assim, en-
quanto um valor de creatinina sérica de 1mg/dl em um
adulto jovem s1gnifica. em média, depuração de 120ml/
m1n, esse mesmo valor em um 1doso com arrof1a muscu-
lar pode representar aproximadamente 60ml/min.
Após a quarta década de vida, ocorre perda linear
de 8ml/min x 1.73m 2 I década na depuração plasmática
de creatinina. Sendo assim, o valor médio do clearance
aos 85 anos de idade é de 60ml/min x 1.73m2• poden-
do chegar a 25ml!min x 1.73m 2 em condições normais.
Portanto o clearance de creatinina é o melhor método
para a avaliação da função renal. t im portante, no ma-
nuseio do idoso. a detecção de insuficiência renal em
pacientes com crearinina sérica normal porque o ritmo
de filtração glomerular reduzido está associado a maior
risco de efeitos adversos dos medicamentos. Porém, exis-
tem dificuldades para a realização desse reste em idosos,
principalmente devido à necessidade de colheita do vo-
lume urinário de 24 horas, que pode ser prejudicada por
diversos farores como alterações cognitivas ou inconti-
nência urinária, entre outros.
A fim de solucionar essa dificuldade, foram pro-
postas várias fórm ulas para a estimativa do clearance
de creatinina utilizando a concentração de crearini na
plasmática. Entre essas, as fórmulas de Cockcrojt e Gault
(1974) e MDRD (Modijication oj Oiet in Renal Disease)
fornecem a melhor estimativa e são recomendadas para
a medida do ritmo de filtração glomerular em idosos. A
fórmula de de Cockcroft e Gault (1974) é mais difundida
e mais fácil de ser usada, com menos complexidade, do
que a fórmula MDRD.
 Fórmula de Cockcroft e Gault:
Clearence de (140 - idade) x peso em Kg
Creatinina
72 x creotinina (mg/ dl)
* Para mulheres multiplica-se o resultado por 0 ,85
Fórmula MDRD
RFG (ml/min) = 186 x [crealinina (mg/ dl)]-1- 15 4
X
idade.0·203 x 0 ,7 42 (se mulher) x 1,2 1O (se negro)
Ambas as fórmulas apresentam limitações, podendo
subestimar ou superestimar o rirmo de filtração glome-
rular. Apesar das limitações, fornecem melhor informação
sobre a função renal do que a dosagem da creacinina isola-
damente. Na presença de problemas que cornem impos-
sível a realização da medida direra do rirmo de filtração
glomerular, a fórmula de Cockcrofr e Gaulr deve ser a
preferida. A fórmula MDRD deve ser usada quando não
estiver disponível a informação sobre o peso, podendo ser
uma vantagem para a estimativa do rirmo de filtração glo-
merular em pacientes acamados.
TESTES DE FUNÇÃO HEPÁTICA
Com o envelhecimento, ocorrem diminuição no nú-
mero de heparóciws e algumas alterações morfológicas
sugestivas de hiperfunção nas células remanescentes.
Assim, a homeoscase normal é mantida, o que faz com
que as provas de função hepática permaneçam inalcera-
das. Apesar disso, fica faci litada a diminuição da função
hepática em decorrência de sobrecarga relacionada a di-
versas doenças ou ao uso de medicamentos.
Deste modo, os valores de referência de aminouansfe-
rases, bilirrubinas, tempo de protrombina e gamagluramil-
uanspepridase não se alceram com o envelhecimento.
FOSFATASE ALCALI NA
Valores elevados de fosfatase alcalina se relacionam a
doença hepática ou óssea em qualquer idade. Acontece
Particularidades da Medicina Laboratoria l no paciente idoso
que cerca de 10% da população idosa apresentam níveis
de fosfatase alcalina elevados. Na maioria desses casos
(90%), existe associação com afecções hepatobiliares,
ósseas (ru mores, hiperparatiroidismo, doença de Pager
óssea, fratura óssea em processo de cura, osteomalácia e
osteodiscrofia renal) e alguns medicamentos (narcóticos)_
Os demais (aproximadamente 1% da população coral de
idosos) apresenta aumento inespecífico da fosfatase alca-
lina. Portanto, aumentos discrews em pacientes assinto-
máricos não necessitam de propedêutica mais extensa_
Nos casos sintomáticos ou de elevação moderada da fos-
fatase alcalina, está indicada investigação mais cuidadosa.
A dosagem de gamaglucamiluansferase (Gama GT) pode
auxiliar na investigação da causa de elevação da fosfatase
alcalina e eleva-se juntamente com a fosfatase alcalina em
lesões hepacobiliares e não em doenças ósseas.
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Nos idosos sadios ocorrem alterações pouco sig-
nificativas nas proteínas plasmáticas com o envelhe-
cimento. Há decréscimo gradual da concentração da
al bumina em homens e mulheres, porém sua dosagem
continua dentro da faixa de referência. A posição re-
cumbenre pode causar queda de até O,Sg/dl na albu-
mina sérica de alguns indivíduos devido à redistribuição
de fl uidos. A redução da albumina pode ser relacionada
às seguintes condições: infecções crônicas, hepawpa-
rias e/ou má nutrição.
A albumina tem demonstrado utilidade como medi-
da inespecífica de prognóstico na comunidade. Dosagem
de albumina abaixo de 3,5g/dl foi preditor significativo de
limitação funcional e declínio na saúde. Assim, mais recen-
temente, a albumina está sendo utilizada como marcador
inespecífico de doença em idosos e rem mostrado superio-
ridade em relação ao VHS e à proteína C reariva. Há escudos
demonstrando que valores de albumina abaixo de 3,3g/dl
estão relacionados a maior mortalidade e pior prognóstico
de doenças em pacientes idosos. Outros escudos mostra-
ram que a hipoalbuminemia no idoso relaciona-se melhor
com os marcadores de fase aguda do que com a desnutri-
ção. Com o envelhecimento, as globulinas podem apresen-
tar elevação com aumento de lgA e lgG ou, também, não
mostrar alterações significativas. Em relação à lgM, pode
ocorrer queda ou, ainda, não apresentar alteração.
753
PROTEÍNA C REATIVA (PCR)
Também tem menor valor em paoemes 1dosos devi-
do à inexistência de valores de referênoa bem estabeleCI-
dos. presença do "fenômeno do iceberg" (co-morbidades
oculcas) e afecções freqüemes, como infecção unnária,
que podem alterar seus valores e dificultar o d1agnóst1co
de doenças mais graves. Apenas 1 a 2% dos paciemes com
1nfecções bacterianas apresentam valores de PCR demro
da referência. portamo, possui bom valor pred1t1vo nega-
tivo nesses casos. A PCRé mais sensível que a VHS como
marcador de fase aguda e valores muito elevados estão
relacionados a p1or prognóstico em doenças agudas.
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS)
~ um marcador 1nespecífico de doença. Tem valor
discutível em pessoas idosas. pois os valores de referên-
Cia não esrão bem defin1dos e seu aumento pode ocorrer
dev1do a 1nfecções maparemes. espeoalmeme do trato
urináno e a outros fatores como anem1a e hlpoalbumi-
nemia, comuns nessa faixa etária. Além disso, o aumento
da VHS pode ocorrer devido a alterações benignas de
proteínas plasmáticas. Vale ressaltar que, atualmente, a
VHS tem poucas indicações clínicas precisas como fer-
ramenta de diagnóstico (por ex: polimialgia reumática e
artente temporal) e que. como marcador de fase aguda.
tem s1do substituída por testes de melhor desempenho,
como a dosagem de proteína C reativa.
A veloc1dade de hemossedimentação aumenta sig-
nificativamente com a idade. Pode ser considerado. em
méd1a, cerca de 0,8Smm/h para cada cinco anos de au-
mento. Existem divergências na literatura em relação
aos valores de referênoa da VHS para o 1doso. Alguns
pesquisadores encontraram valores médios de VHS de
cerca de 30mm/h para mulheres e 20 mm/h para ho-
mens. Ourros encontraram números bem mais baixos
(10-14mm/h). Quanto ao limite superior de referência
da VHS. também ex1srem d1scordânoas nos d1versos
estudos. Alguns trabalhos relatam valores mais ba1xos
(19mm/h para homens e 23mm/h para mulheres acima
de 90 anos) e outros mais altos (30mm/h para homens e
36mm/h para mulheres). Apesar desses números, foram
encontrados. em idosos saudáveis de 70 a 89 anos acom-
panhados por três a 11 anos. valores acima de 69mm/h.
754 ( Medicina labora torial para o clínico
AUTO-ANTICORPOS
Grupo de exames cuJO número de soliotações rem au-
mentado bastante nos últimos anos e. infelizmente. para
investigação de pacientes de qualquer faixa etána com qua-
dros inespecíficos e vagos como anralgias ou anemias. No
1doso. essa sohmação pode ser a1nda ma1s danosa, v1sto que
a presença de auto-anticorpos. fenômeno comum a rodos
os seres. atinge níveis altíssimos. o que dificulta a interpre-
tação do resultado. Cerca de 40% das pessoas acima de 70
anos têm presença de fawr reumatóide e 15 a 20% pos-
suem reatividade para a pesqu1sa de auw-ant1corpos (FAN),
principalmente mulheres, sem que isto esteja relacionado a
qualquer doença. A maiona, todavia, apresenta níveis bai-
xos. próx1mos dos valores de corte. Desta forma, a soliCI-
tação desses testes deve estar fundamentada em suspe1ta
clín1ca e os resultados analisados em conjunto, somando-se
os critérios para o estabeleomento do d1agnóst1co.
TSH
Com o envelhecimento. os valores de referênoa de
TSH e T4permanecem inalterados, enquanto T3 apresen-
ta-se um pouco diminuído (principalmente após os 90
anos de idade). Várias mudanças nesses valores podem
ocorrer devido ao uso de medicamentos ou às doenças
próprias da 1dade.
A prevalênCia de h1pomeo1d1smo subclímco (TSH au-
mentado e T, l1vre normal) é elevada nos 1dosos. pnnopal-
mente nas mulheres. Esse fato isolado Já poderia justificar
o rastreamento por meio do TSH. Nos casos de hipori-
reo1d1smo subclínico, é possível. a1nda. dosar antiCOrpo
antitireoperox1dase (antl - TPO) que. estando presente,
indica chances de 5% ao ano de evolução para h1pomeo1-
d1smo franco, na ausência de tratamento. Outro fator a
ser cons1derado é que a doença meo1diana no 1doso se
apresenta, muitas vezes, com sintomas 1nespecíflcos e a
dosagem de TSH é o melhor método diagnóstico.
~ Importante ressaltar que paoenres com doença
aguda não-meoidiana podem apresentar valores altera-
dos de TSH. Nestes casos, o teste deve ser repet1do após
a resolução do quadro. Além disso. uma série de medi-
camentos pode alterar os resultados de TSH. o que tor-
na importante uma avaliação amda mais critenosa dos
resultados (ver capítulo específico).
MARCADORES TUMO RAIS
Com o progredir da idade, o desenvolvi menw de ne-
oplasias se rorna mais comum e, na maioria das vezes,
ocorre de forma insidiosa. Desta forma, o rasrreamenco
dessas malignidades é feiro de forma rotineira na popu-
lação idosa. Apesar da solicitação freqüeme de dosagens
de marcadores cumorais com este intUIW, nenhuma das
substâncias utilizadas arualmente apresenta sensibilidade
e especificidade suficientes para permitir o rameamemo
e o diagnóstico de pequenas massas tumorais, potencial-
mente curáveis. Somente alguns deles apresentam valor
no diagnóstico, codavia, sempre apoiados em achados
importantes da anamnese ou do exame fís1co.
A principal uril1dade dos marcadores está no moni-
toramento do rraramenco. Pacientes submetidos à tera-
pia curativa devem apresentar diminuição nos valores do
marcador ou até mesmo negarivação. Podem permitir,
também, a busca por recidivas ou metástases. Além dis-
to, alguns deles são bons marcadores de prognóstico.
Informações mais detalhadas sobre as utilidades clínicas
dos marcadores cu morais estão descritas no capículo 59.
PESQUISA DE SANGUE OCU LTO NAS FEZES
A pesquisa de sangue oculco nas fezes é recomen-
dada como método de rasrreamento do carcinoma
colo-recai nos Estados Unidos desde 1995, em virtude de
alguns escudos terem demonstrado diminuição na mor-
talidade por essa neoplasia a partir da realização anual
do teste. Apesar dessa redução, ainda está em debate o
custo-benefício dessa abordagem freme a métodos in-
vasivos, como a colonoscopia e a rewss1gmo1doscop1a.
Existem dois méwdos pnncipais para realização do exa-
me. O mais comum é o do guaiaco, baseado na atividade
"peroxidase-like" do grupo heme da hemoglobina. Sofre
influência da alimentação, necessitando de dieta espe-
cífica para sua realização. Já os méwdos imunológicos
base1am-se na ligação de um anticorpo à hemoglobina
humana, apresentando melhores índices de sensibilida-
de e especificidade que o guaiaco, além de apresentar
mais adesão do paciente, pelo faco de não precisar de
dieta prévia à coleta. São recomendadas pelo menos três
amostras consecutivas devido ao faro do câncer apre-
sentar sangramenco intermitente.
Par tic ular idades da M ed icina Lab o ratorial no paciente idoso
URI NA ROTINA
Não ocorrem alterações significativas com a idade,
mas a interpretação deve ser distinta devido à diferença
de prevalência de cerras doenças no idoso.
Na ausência deglicosúria, não se deve excluir odiabe[es
meliro, pois há mais reabsorção renal de glicose no 1doso.
A proteinúna pode estar preseme devido à contaminação
da uri na ou ao uso de fármacos. Em caso de proteinúria
superior a 3,0 g/24h, deve-se suspeitar de amiloidose ou
neoplasia, que são as causas secundárias mais comuns de
síndrome nefrótica no idoso. Como a obtenção de urina de
24 horas pode estar dificultada no idoso. pode ser usado
o índice proreína/crearinina em amostras simples de urina.
Índices proteína/creatinina superiores a 3,0 relacionam-se à
proremúria maior que 3.5g/24h, enquanto índ1ces menores
que 0,2 ind1cam proteinúria insignificante.
Pode ocorrer leucocitúria assincomárica devido ao
uso de fármacos, vagmite, isquem1a renal ou tuberculose
renal. Neste último caso há, geralmente, associação com
hemarúria. A bacreriúria assincomática também pode
estar presence, sendo que em 35 a 79% dos idosos não
há relação com a leucocitúria. O tratamento da bacreriú-
ria assintomárica do idoso não apresenta efeico benéfico,
podendo levar a aumenco de resistência bactenana.
REFERÊNCIAS
1. Brigden M, Heathcore JC. Problems in interpreting labo-
rarory rests. What do unexpected results mean? Post
grad Med. 2000;107(7):151-8.
2. Cavalten TA, Chopra A, Bryman PN. When out s1de the
norm 1s normal: interpreting lab data in the aged. Gena-
tncs. 1992;47(5):66-70.
3 Chanopadhyay I. Measunng renal funcnon 111 old age.
Rev Clin Geronrol. 2003;13:297·302.
4. Fabri RMA. Alterações laboraror1a1s no idoso. Geronto-
logia. 1993;1(3):109·113.
5. Kaferz K. Blood rem 1n elderly people and rhe1r 1nterpre·
rarion. Rev in Clin Gerontol. 1998;8:305-18
6. Kafetz K. Laboratory tesrs in older people: an updare
Rev Clin Geromol. 2003,13:273·82.
7. Maclennon WJ. Unnary t racr infecnons in older patients.
Rev Clin Geronrol. 2003;13:119-27.
8. O'Neill PA. Ag1ng Homeosras1s. Rev Clin Geronrol.
1997;7:199-211.
9. Roch man H. Problems 1n chemical pathology Interpreta·
rions in the elderly. Rev Cli n Geronrol. 1995;5:165-78.
10. W 1nder A. Managemenr of lip1ds 1n the elderly. J R Soe
Med Soe Med. 1998;1:189·91.
755

62
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
DO PACIENTES COM ERRO INATO
DO METABOLISMO
Os erros inatos do metabolismo representam uma
categoria hecerogênea de doenças genéricas causadas
por deficiências enzimáticas. que isoladamente são ra-
ras, mas coletivamente numerosas, com mais de 500
conhecidas.
A maioria se manifesta na faixa etária pediátrica e re-
presenta causa relevante de morbidade e mortalidade.
Para a doença tratável, o objetivo principal da interven-
ção terapêutica é o reconhecimento precoce seguido
prontamente pelo tratamento. visando a impedir os da-
nos neurológicos progressivos e os altos índices de mor-
bidade e mortalidade. A apresentação clínica e a época
de início dos sintomas são muito variáveis.
A possibilidade de tratamento eficaz fez com que
doenças como a fenilceronúria e algumas outras fossem
pesquisadas em triagem neonatal desde a década de
1960. lnicialmeme, o método de Guthrie foi usado para
o diagnóstiCO de aminoacidopatias, com teste específico
realizado separadameme para cada doença. Ma1s recen-
temente, a triagem neonatal que usa a espectrometria
de massa em tandem (MS/MS) permite detectar mais
de 40 doenças metabólicas por meio da análise de ami-
noácidos e acilcarnitinas em uma única gota de sangue
coletado em papel-filtro. A análise de aminoácidos pos-
sibilita o diagnóstico das aminoacidopatias e dos defeitos
do metabolismo do ciclo da uréia. O perfil de acilcarni-
tlnas permite diagnosticar mais de 20 doenças. dos gru-
pos das acidemias orgânicas e dos defeitos de oxidação
de ácidos graxos. Além disso, este método pode ser útil
Eugênia Ribeiro Va/adares
para o diagnóstico retrospectivo de pacientes que mor-
reram por razões não esclarecidas.
A eficácia do tratamento da doença de Gaucher tipo
adulto com reposição enzimática abri u um novo hori-
zonte para o tratamento de outras doenças lisossomais.
como mucopolissacaridoses (MPS) tipo I, 11 e VI e doen-
ça de Fabry, repercutindo no maior interesse pelo diag-
nóstico laboratorial que confirma a doença.
O diagnóstico exaro propicia também o aconselha-
mento genético, o diagnóstico pré-natal e a identificação
de heterozigotos. Na sua grande maioria, as deficiências
enzimáticas são herdadas de forma aurossômica reces-
siva, exceto a MPS tipo 11 e a doença de Fabry, que têm
herança ligada ao cromossoma X.
Duas perguntas são fundamentais no estudo dos erros
inatos do metabolismo: quando suspeitar e quais exames
complementares devemos solicitar. Os exames laborato-
riais iniciais podem falhar, mas se houver force suspeita clí-
nica. deve-se avançar na propedêutica mais específica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GERAIS
A história clínica é fundamental. Na anamnese, ob-
serva-se a época de início dos sintomas, identifica-se se
há caráter crónico e progressivo ou se o quadro clínico é
de doença aguda fulminante, forma mais freqüence em
recém-nascidos. t importante a história familiar de con-
sangüinidade entre os pais, de irmãos falecidos no período
neonatal ou de morte súbita ou, ainda. de casos seme-
lhantes na famíl ia. Os pacientes nascem norma1s e malfor-
mações congênitas em geral não estão relacionadas.
Nos erros 1naws do metabolismo, de modo geral, os
pacientes não apresentam malformações. Emretamo, al-
terações dismórficas congênitas podem ser observadas
em algumas doenças dos peroxissomos (síndrome de
Zellweger), na acidem1a glutárica tipo 11, na síndrome de
Smith-Lemli-Opitz e em algumas doenças miwcondriais.
Alrerações físicas surgindo após alguns meses de vida e
progredindo com a evolução da doença, como fácies
grosseira e alterações esqueléticas do tipo "disostos1s mul-
tiplex", são a chave para a suspeita clínica específica das
mucopolissacandoses e de algumas oligossacaridoses.
APRESENTAÇÃO ClÍNICA NO PERÍODO NEONATAL
Nesta fase predominam os defeitos no metabolismo
de moléculas pequenas, como erros inams do metabo-
lismo de aminoácidos, ácidos orgânicos, carboidratos ou
do ciclo da uréia. Assim sendo, a deficiência enzimática
pode se manifestar clinicamente como quadro de "into-
xicação" ou "déficit" energético ou, ainda, como disfun-
ção hepática (Saudubray et ai., 1991).
Além destas três formas clássicas de manifestação,
acrescentam-se os quadros de convulsões em recém-
nasodo aparentemente bem e as doenças que causam
dismorfismos. como algumas lisossomais, peroxissomais
e a síndrome de Smith-Lemli-Opitz.
a) "intoxicação": o acúmulo dos metabólitos que
estão antes do bloqueio enzimático leva à into-
xicação aguda ou gradualmente progressiva. Os
sintomas surgem depois de um intervalo assimo-
mátiCO de horas ou semanas após o nascimen-
to e se assemelham aos da sepsis: sucção débil.
vômitos, letargia/coma, hiperronia. convulsões,
icterícia. Não há melhora do quadro com a tera-
pêutica habitual para sepsis. O quadro piora com
a alimentação e melhora com exsanguíneotrans-
fusão ou diálise peritoneal. Achados laborato-
riais inespecíficos freqüentes são acidose, cetose
e hiperamonemia. Fazem parte deste grupo as
aminoacidopat1as (doença do xarope de bordo -
leucinose, tirosinemia), as acidúrias orgânicas, os
defeitos do ciclo da uréia e as intolerâncias a açú-
758 Medicina laboratorial para o clínico
cares (galacrosemia, frurosemia). Nestes casos, o
tratamento de longo prazo, se possível, consiste
na resrrição dietética dos metabóliros excess1vos;
b) "déficit energético": a sintomacologia advém do
déficit dos metabólitos envolvidos na transfe-
rência de energia, freqüentemente sem intervalo
assintomático. O quadro clínico é marcado por
hi poronia muscular grave, piora rápida do quadro
neurológico, cardiomiopatia h1pertrófica. colapso
circulatório e também possíveis dismorfismos.
Morre súbita do lactente pode ser manifestação
tardia. Aodose lácnca é achado laboraronal fre-
qüente. Deficiência de piruvarodesidrogenase,
deficiência de piruvarocarboxilase, mirocondrio-
parias, doenças dos peroxissomos e distúrbios
de oxidação de ácidos graxas fazem parte desse
grupo. O tratamento, se possível, consiste na re-
posição dos metabólicos deficientes;
c) disfunção hepática: o recém-nascido evolui com
heparomegalia, hipoglicemia, provas de função
hepátiCa alteradas e coagulação sanguínea altera-
da. Exemplos: distúrbios da gliconeogênese, glico-
genose tipo I ou III, galacrosem1a, frurosemia (se a
dieta contém frucose), tirosinemia ripo I, deficiên-
cia de alfa-1-antitri psina;
d) convulsões em recém-nascido aparentemente
bem: afastadas as causas freqüentes de convul-
são metabólica no recém-nasodo (hipogl1cemia,
h1pomagnesem1a, hipocalcem1a). está 1nd1cado o
tratamento de prova com 100 mg de p1ndoxina
(vitamina B6) venosa. Se as convulsões cessarem,
o diagnóstico provável é de dependênCia de pin-
doxina, doença autossômico-recessiva rara. A piri-
doxlna é co-fawr para a produção de GABA. neu-
rorransmissor 1nibidor essenoal no córtex cerebral.
Outra doença que se manifesta com convulsões
no recém-nasc1do é a deficiência de co-fator de
molibdênio, suspeitada pelo baixo nível plasmátiCO
de ácido úrico, mesmo na ausência de dlsmorfis-
mos e luxação do cristalino;
e) recém-nascido dismórfico: alguns erros inatos
do metabolismo causam dismorf1smos congênl-
ms. Fácies grosseira, hipem ofia geng1val, hepa-
roesplenomegalia e hidropisia fetal podem ser
manifestações de doenças lisossomais, como a
mucolipidose I (sialidose). a mucolip1dose 11 (/-ce/1
 disease) e mucopolissacaridose VIl. Hipoconia de
nuca, fontanelas amplas, prega simiesca e cistos
renais estão associados a doenças dos peroxisso-
mos, como a síndrome de Zellweger e a adreno-
leucodistrofia neonatal. A síndrome de Smith-Le-
mli-Opitz, caracterizada por dismorfismos faciais
(ptose palpebral, microcefalia, epicanto interno,
narinas antevertidas, fenda palatina, micrognatia),
hi pospádia, cardiopatia e sindactilia de segundo
e terceiro artelhos, é um erro inaw da biossínte-
se de colesterol, com níveis baixos de colesterol
plasmático e acúmulo do precursor do coleste-
rol, o 7-dehidrocolesterol. Pacientes com acidúria
glutárica tipo 11 têm fenótipo característico, com
fronte alta, hipertelorismo, implantação baixa de
orelhas, defeitos da parede abdominal, rins volu-
mosos, hipospádias e pés wrtos. Algumas acidú-
rias orgânicas estão associadas a dismorfismos; na
deficiência de piruvawdesidrogenase (PDH) os
dismorfismos são semelhantes aos da síndrome
fetal alcoólica. Pacientes com hiperglicinemia não
cetótica freqüentemente apresentam agenesia
do corpo caloso e defeitos da migração neuronal.
Agenesia do corpo caloso é também vista na de-
ficiência de PDH. A doença de Menkes, erro inato
do metabolismo de cobre de herança ligada ao X,
é caracterizada por dismorfismos, hipopigmenta-
ção e cabelos com "pi/i torti".
APRESENTAÇÃO ClÍNICA NO
LACTENTE E NA CRIANÇA MAIOR
Nesta fase predominam os defeitos no metabolismo
de moléculas complexas, como as doenças de depósi-
to lisossomal e doenças dos peroxissomos. Estes erros
inatos que se manifestam clinicamente com curso crô-
nico e progressivo, com sintomatologia multissistêmica,
atingindo tecidos e órgãos (fígado, baço, medula óssea
e encéfalo) nos quais os substratos (glicogênio, lipídeos
complexos, mucopolissacarídeos) que não podem ser
degradados se depositam. Neste grupo, os sintomas clí-
nicos podem ser permanentes e não se relacionam com
fases catabólicas agudas ou alimentação. Avaliações clí-
nica, neurológica, oftalmológica e auditiva dos pacientes
são geralmente necessárias. A história clínica, os achados
Investigação laborato rial do pacientes com erro in ato do metabo lism o
no exame físico comple~o e o padrão de envolvimento
orgânico são fundamentais para se resrringir o especrro
de possíveis diagnósticos, possibilitando a solicitação de
exames laboracoriais mais direcionados.
A sintomacologia, entretanto, também pode ser a
descrita no período neonatal, associada a erros inaws
do metabolismo intermediário e ao déficit energético,
man ifestando-se como ataques recorrentes de coma
metabólico, neurológico e/ou hepático, letargia, ataxia e
Sintomas psiquiátricos (alucinações, delírio, agressividade,
agitação, quadro semelhante ao da esquizofrenia). Con-
vulsões no lactente jovem devem ser abordadas como já
descritas anteriormente em "convulsões no recém-nas-
cido aparentemente bem", incluindo aqui a possibilidade
de hi poglicorraquia (doença de De vivo).
LABORATÓRIO
Os testes iniciais são usados para identificar metabó-
licos anormais. É fundamental informar ao laboratório a
idade e o quadro clínico do paciente e também a medi-
cação em uso.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
NO PERÍODO NEONATAL
Os exames laboracoriais podem ser solicitados em
etapas.
Exames de primeira linha
• gasomerria, HC03. glicose. ionograma. ácido úri-
co plasmático (convulsões no recém-nascido apa-
rentemente bem);
• urina: testes de triagem metabólica simples* (açú-
cares, aminoácidos, ceconas);
• testes de função renal;
• testes de função hepática;
• propedêutica completa para afastar sepsis e
hemorragia intracran iana no recém-nascido: he-
mograma, hemocultura, exames do líquor (rotina
e cultura). exames de urina (rotina e cultura), Rx
do tórax. ultra-sonografia uansfontanela.
759

Alterações sugestivas de erro inam do metabolismo
nos exames de primeira linha são: acidose metabólica.
anion-gap elevado e hipoglicemia. Cemnúria no recém -
nascido é sempre sugestiva de erro inaro do metabolis-
mo. Alterações na triagem metabólica simples na urina
devem ser investigadas. Panciropenia. neuuopenia. pla-
quempenia podem ser devidas a acidúrias orgânicas, o
que pode ser confundido com sepsis.
Baixo nível plasmático de ácido úrico pode estar rela-
cionado à deficiência do co-fator molibdênio.
Exames de segunda linha
Devem ser solicitados caso o paciente não esteja
apresentando melhora clínica com o tratamento para
sepsis ou caso haja alterações nos exames de primeira
lin ha.
• sangue: amônia e lactato (colher o sangue sem
ga rrotear, tra nsportá-lo em gelo e realizar o exame
imediatamente};
• sangue e urina: cromamgrafla de aminoácidos
(urina fresca ou congelada);
• urina: cromatografia de carboidrams.
Hiperamonêmia, acidose láctica e padrões anormais
nas cromatografias de am inoácidos e de carboidratos
começam a defi nir os possíveis erros do metabolismo.
Nas infecções e na hipóxia há elevação de lactaro, mas
não há cetose.
Hiperamonêmia pode ocorrer nos defeitos do ciclo
da uréia, nas acidúrias orgânicas. na insuficiência hepática
grave, na hioeramonêm1a transitória e na atividade mus-
cular aumentada (ex: pós-convulsão). São suspeitos de
erros inatos do metabolismo níveis acima de 200 IJmoiJL
no recém-nascido e acima de 100 IJmoi/Lapós o perío-
do neonatal. Falsas elevações de amónia são freqüentes e
devem ser sempre confirmadas em nova amostra.
Acidose lática pode ocorrer nas acidúrias orgânicas.
nos defeitos do ciclo da uréia (especialmente citrulinemia),
nos defeitos de ox1dação dos ácidos graxos, nas doenças
de metabolismo de glicogênio hepático. nos defeicos da
gliconeogênese hepática. nos defeitos da oxidação de
lacrato-piruvato, do complexo piruvato-desidrogenase
ou do ciclo de Krebs e ainda nas deficiências de atividade
de um dos componentes da cadeia respiratória.
Exames de terceira linha
• sangue: análise quantitativa de am1noácidos e per-
fil de acilcarnitinas;
• urina: análise quantitativa de ácidos orgânicos
na urina (cromamgrafia gasosa/ especrromeuia
de massa).
Estes exames são solicitados de acordo com altera-
ções específicas encontradas nos exames de segunda
linha. A espectrometria de massa Tandem. pouco dispo-
nível no nosso meio. detecta aminoacidopatias, acidúrias
orgânicas e defeitOs da beta-oxidação mirocondrial de
ácidos graxos em sangue coletado em papel-filtro e é o
método mais amplo de detecção de doenças metabóli-
cas em triagem neonatal (Tabela 62.3).
Alguns serviços recomendam que assim que houver
suspeita clínica, ou seja, na fase crítica da sintomatologia,
deve-se coletar e congelar a urina, plasma heparinizado
(2 a S mL) e. se possível, líquor (0.5 a 1 mL) do paciente
suspeito em -20"C e aguardar a evolução do caso. Pos-
teriormente, caso não haja melhora efet1va do quadro
clínico. fazem-se análises de segunda e/ou tercei ra linha
destes materiais. que refletem o estado metabólico agu-
do do pacienre. Em caso de êxitO letal agudo. pode-se
coletar urina por punção suprapúbica.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
NO LACTENTE E NA CRIANÇA MAIOR
No lactente e na criança maior, além dos exames ci-
tados para investigação laboracorial do recém-nascido.
solicita-se uma triagem mais abrangente ou mais espe-
cífica, conforme a avaliação clínica.
1. Testes simples de triagem metabólica urinária;
2. Análise de am inoácidos no sangue (plasma ou
soro) e/ou urina (Tabela 62.1);
3. Cromatografia de glicídios;
4. Análise quantitativa de ácidos orgânicos na urina
(Tabela 62.2);
S. Cromacografia ou eletroforese de mucopolissaca-
rídeos na urina;
6. Atividades enzimáticas específicas para doenças
lisossomais em leucóciros ou sangue em papel-
filtro (Tabela 62.5);
 7. Ácidos graxas de cadeia muiro longa no plasma
para doenças peroxissomais (Tabela 62.4);
8. Carnitina total e perfil de acilcarnitinas no soro
ou sangue em papel-fil tro em caso de suspeita de
defeiros da beta-oxidação mitocondrial de ácidos
graxas (especuomerria de massa Tandem) - (Ta-
bela 62.3);
9. lsoelerrofocalização de transferrinas séricas em
caso de suspeita de CDG (defeims congênims da
gl1colização);
10. Atividade da biocinidase no sangue em caso de
suspeita de deficiência de biocinidase. O quadro
clínico da deficiência de biocinidase é variável;
classicamente se manifesta por volta de seis se-
manas de vida, com letargia, ataxia, convulsões,
surdez, alopecia, lesões de pele eczema ró ides, aci-
dose metabólica e acidose lática;
11. Cobre sérico e urinário e ceruloplasmina sérica
quando houver suspeita de doença de Wilson ou
doença de Menkes;
12. Ácido úrico plasmático em caso suspe1to de do-
ença de Lesch-Nyhan;
13. CreatinioqUinase (CK) em caso suspeitO de mio-
paria;
14. Atividade de galacrose-cransferase e ep1merase
no sangue, se houver suspeita de galacmsemia;
15. Pesquisa de porfinnas na urina, se houver suspei-
ta de porfina.
EXAMES lABORATORIAIS UTiliZADOS
NO DIAGNÓSTICO DOS ERROS
INATOS DO METABOliSMO
TESTES SIMPLES DE
TRIAGEM METABÓLICA URINÁRI A
Alguns metabóliros urinários reagem com soluções es-
pecíficas, alterando a cor da urina. Esces restes simples na
urina são úteis para pequenos laboratórios e para países
onde técn1cas mais sofisticadas não estão disponíveis. Al-
guns são inespecíficos, mas um resultado positivo fornece-
rá subsídios para a realização de exames mais específicos.
A análise inicia-se pela cor e pelo cheiro da urina. A
presença de eriuócitos, hemoglobina, porfirinas e algu-
mas drogas na unna deixam sua cor avermelhada, en-
Investigação laboratorial do pacienres com erro inato do metabolismo
quanw o ácido homogentís1co, eliminado em grandes
quantidades na alcapconúna. a de1xa azul/marrom. O
cheiro de urina deram sugere fenilcemnúria, o cheiro de
xarope de bordo ou de açúcar queimado é nocado na
leucinose e o cheiro de pé suado na acidemia isovalérica
ou acidem1a glurárica ripo 11.
As reações qualitativas na urina são:
• teste do cloreto férrico: ad1cionam-se algumas
gocas de FeCI3 5 a 10% em pequeno volume
de urina. Se a reação resultar em cor azul-verde,
deve-se suspeitar de fen ilceronúria, histidinemia,
tirosinemia tipos I e 11 e alcaptonúria, além de fe-
ocromocimma. A cor cinza-esverdeado aparece
na leuCinose. Outros compostOs também reagem.
como fenociazinas resulcando em cor púrpura ou
verde, salicilams e corpos cetônicos em cor verme-
lho-púrpura e melanina na cor cinza escuro;
• reação da dinitrofenilhidrazina (DNPH): a reação
pos1tiva ocorre com 2-oxoácidos, formando hidra-
zonas que precipitam. t positivo na feni lcetonúria,
leucinose, rirosinem1a tipos I e 11 e acidose lática e
também quando há ceconúria;
• teste do nitrosonaftol: detecta metabóliros da ti-
resina na urina. Ressalta-se que recém-nascidos fre-
qüentemente apresentam ri rosinemia transitória;
• teste do cianeto-nitroprussiato: este reste reage
com ácidos sulfurados formando complexos de
cor vermelha ou púrpura. É indicado para pacien-
tes que apresentam luxação de cristalino (homo-
cistinúria) ou aqueles com litíase renal recorrente
(cistinúria);
• teste da p-nitroanilina: detecta a acidemia metil-
malônica;
• pesquisa de substâncias redutoras na urina (Cii-
nitest): o reagente de Benedict ou Clinitesc reage
com várias substâncias redumras na urina forman-
do complexos de cor verde a laranja. A presença
de glicose, galacmse. frumse. xilose. ácido úrico.
ácido homogentísico ou ácido ascórbico na unna
resulta em exame positivo;
• teste do azul de toluidina (Berry-Teste): a reação
ocorre com mucopolissacarídeos (glicosaminogli-
canos. GAG) na urina. Reações falso-negativas são
freqüentes. especialmente na mucopolissacarido-
se III (síndrome de Sanfillipo) e na mucopolissa-
caridose IV (síndrome de Morquio) ou quando a
761
 urina está muiro diluída. Em recém-nascidos este
teste é sempre positivo. sem signtficar doença;
• teste do brometo de CTMA: reage também se-
miquantitativamente com mucopolissacarídeos
na urina;
• comburtest • ou similar: pesquisa de pH, prore-
ínas. glicose, corpos cetônicos. urobilinogênio, bi-
lirrubina e sangue na urina. Cetonúria pode estar
presente nas ac dúrias prop1ônica e merilmalônica,
na def1c1ênoa de 3-oxoriolase e na acidose lática.
ANÁLISE DE METABÓ LITOS
Metabólicos específicos são detectados por meio de
técnicas de cromatografia. eletroforese ou espectrome-
tria de massa.
Anál1se de ammoác1dos: é fei ta em plasma e/ou urina.
O mérodo mais básico. semiquantitarivo, é a cromato-
grafia em camada delgada (TLC) para aminoácidos. A
análise quantitativa de aminoácidos é feira por cromato-
grafia líquida de alra perfomance (HPLC), cromatografia
iônica ou por espectrometria de massa Tandem.
Anál1se quantitativa de ácidos orgâmcos: é feira na
urina por meio de cromarografia gasosa/ cromatografia
gasosa (GC/GC). cromatografia gasosa/ especrromerria
de massa (GC/MS) ou cromatografia iônica.
Pesqwsa de oligossacarídeos e sialiloligossacarídeos
unnános: é feita por cromatografia de camada delgada
(TLC). Apresenta padrão alterado típico nas gangliosido-
se GMl, doença de Sandhoff. mucolipidose I (sialidose),
aspamlglicosamin úria e em algumas glicogenoses. Na
mucolipidose 11 ("I-Ce//-01sease") e na mucolipidose III
(polid1srrofia pseudo-Hurler) não há excreção urinária
aumentada. nem de oligossacarídeos nem de mucopo-
lissacarídeos.
Análise de acilcarnitmas no sangue: feira por espec-
trometria de massa Tandem, possibilita o diagnóstico
dos defeitos da bera-oxidação de ácidos graxas e de al-
gumas acidemias orgânicas. Os defeitos da beta-oxida-
762 [ Medicina laboratorial para o clínico
ção são as deficiências de acii-CoA desidrogenase de ca-
deia curta (SCAD). de acii-CoA desidrogenase de cadeia
média (MCAD). de acii-CoA desidrogenase de cadeia
longa I muito longa. de múltiplas acil CoA desidrogena-
ses (MAO, acidemia glurárica ripo 11). de carnirina pal-
mimil rransferase 11e de 3-0H-acii-CoA desidrogenase
de cadeia longa. As acidem ias orgânicas detectáveis pelo
método são acidemia propiônica. acidemia isovalérica.
acidemia glurárica ripo I, acidemias merilmalônicas. defi-
ciênoa de merilcroronii-CoA carboxilase e deficiência de
3-0 H-3-merilglura rii-CoA liasa.
Pesquisa de glicosaminoglicanos (GAGs) unnános:
pode ser feita por cromatografia de camada delgada
(TLC) ou por eletroforese. Ambas as técnicas separam
qualitativamente os GAGs na urina, que são heparansul-
faro. dermaransulfaro, condroirinsulfaro e queratansulfa-
to. auxiliando fortemente no diagnóstico das mucopo-
lissacaridoses (Tabela 62.5). Devem ser realizadas quando
o teste do azul de toluid1na ou do brometo de CTMA
forem positivos ou, ai nda, se houver fo rte suspe1ta cl íni-
ca, mesmo com os ourros exames normais.
Pesquisa de gl1cídios unnános: é feita na urina por
cromatografia de camada delgada (TLC). A existênoa de
galactose ou frurose na urina fornece subsídios para o
diagnóstico de galactosemia ou galacmsúria secundária
e frurosemia. respectivamente. É realizada quando o ch-
mtest é positivo.
Pesquisas de metaból1tos nas doenças dos peroxlsso-
mos: determinação de ácidos graxas de cadeia muito
longa no plasma (C26:0), ácido trihidroxicoprostânico
(THCA) no plasma, áodo fitân ico no plasma e plasmaló-
genos em eriuóciros (Tabela 62.4).
ATIVIDADES ENZIMÁTICAS ESPECÍFICAS
Usadas especialmente nas mucopolissacaridoses, oli-
gossacaridoses e outras doenças lisossomais. a fim de se
obter o diagnóstico definitivo (Tabela 62.5).
TABELAS DE PRINCIPAIS ACHADOS
LABORATORIAIS NAS PRINCIPAIS SÍNDROMES

Tabela 62.1 - Pnnc1pais erros inaLOs do merabolismo associados à alreração dos níve1s de ammoác1dos no sangue e/ou na unna

Doença Sangue Urina

Fenilcetonúrio e Hiperfeniloloninemio Fenilolonino i Fenilolonino i

Relação fenilolon111o/ tirosino i
Tirosinemio Tirosino i Trosino outros am·noócidos neutros i
Doença do xarope do bordo Leucino, isoleucino e volino i Leucino, isoleucino e volino i

Acidemio propiônico Glicino i

Doenças do creio do uréio
o) Deficiência de ocetilglutomino sinlerose Citrulrno J.
b) Deficiência de corbomil·fosfoto sintefose !CPS 1) Citrulino J.
cl Deficiência d e ornitino lronscorbomilo se !OTC) Citrulrno J.
dl Cilrulinemino Citrulrno i Citrulino i
e) Acidúrio orgininosucínico Ácido orgininosucínico i, Cilrulino i Ácido orgininosucínico i

Hi perorgininemio Arginino i Arginino i

Hiperglicinemio não cetófco Glicino i Glicino i

Homocrslinúno Metiontno i Homocistino i

Deficiência de cislolionino sinletose Metionino i , homocisfino i Meiionino i

lntolerãncio lisinúrico à proteino Usina i. glutomino i , citrulrno i Lisino i. o rg ntno i

Hiperlisinemio Usina i Lisino i
H stid1110 i H istid ino i
Asportilglicosominúrio Asportilglicosomino i Asportilglicosomino i
Defrciêncro de creolina Arginrno J.
Alrofro girolo O mitino i
Disl · 'b os do cobalomrno !CbiB CblDl Csto tionrno i Cislolionrno i
Deficiência de cistotionose Cistotionino i Cistolionino i
Deferias do rronspor•e de orrrnoócrdm Alo'l no i serino i Treonino i
o l Doença de Ho rlnup Glutami'lo i Va ino Leuciro
lsoieucmo i Fenilolan.no i. Trros,no i.
Tripto fãnio i Hrstrdrno i e Crtrulrna i

Investigação labo r awrial do pacie mes com e rro inaw d o m et ab o lism o 763
Tabela 62.2 - Principais acidemias orgânicas diagnosticadas pelo aumento dos níveis urinários de áctdos orgântcos ou perfil
de carnttina e acilcarnitinas no sangue
Doença
Acidemio propiõnico
1\c,dem,o mefllmolônico
Acidemio lético
Acidemio rsovolénco
Delrcrêncio múlttplo de corboxiloses,
deficiência do holocorboxilose sintetose e
dekiêncio de brotinidose
Delicréncio de 3-melitcro'oni'·CoA coroo·
xlose
Acidúrio 3-metilglutocõnico
Acidúrio 3·hrdrOXI·3·metilglutórico
Acidúrio glutórico tipo I
Acidúlio glutórico tipo 11(deficiência de
desidrogenose múltiplo de ocii·CoA)
Acidúrio L·2·hidroxiglutórico
Acidúrio D·2·hidroxiglutórico
Acidúrio fumórico
Acidúrio mevolônico
Doença de Conovon
Acidúrio D·glicérico
Hiperoxolúrio tipo I
Hiperoxolúrio tipo 11
Acidúrio 4·hidroxibutírico
764 Medicina laboratorial para o clínico
Ácidos orgânicos na urino Acilcarnitinas no sangue
Ácido 3-hidroxipropiõnico, ácido metilcítrico, ácido propionilcornrtino (C3) i i.
3-hidroxivolérico, propionilglicino C3/CO i. C3/C2 i
Ácido metilmolônico e metobólitos do ocidemio C3 i ou L se houver
propiõnico mó nutrição, C3/CO i. C3/C2 i
Ácido lético, ácido pirúvico, ácido 2·hidroxibutíri·
co, ácido 4 -hidroxife,illótico
lsovalerilglicino. ócido 3-hidroxiisovolérica, ácido CS i. C5/C2 i
4·hidroxiisovolérico
Ácido 3-hidroxiisovolérico, 3-metilcrotonilglicino,
ácido metilcítrico, ácido 3-hidroxoipropiõnico,
ácido lético
Ácioo 3·htdrox,tsovolérico, 3-merilcrotonilglicino CS·OH i
Ácido 3-metilglutocõnico, ácido 3-metilglutórico,
ácido 3-hidroxiisovolérico
Ácido 3-hidrox,·3·metilg utór,co. óodo 3-merilgluto- C5·0H i
cônico, ácido 3-metilglutórico, ácido 3·hidroxiiso·
vo érico, 3·metrlcroto1ilgrrcrno
Ácido glutárico, ácido 3-hidroxiglutórico. ácido CSDC
glutocõnico
Ácido glutárico, ácido etilmolõnico, ácido odip ico, Todos os metobólitos de
ócrdo subérico, ácrdo 2·hidroxrglutórico, rsovoleril ocilcorn't nos i (de C 4·C 18)
glicino, isobutirilglicino
Ácido L-2-hidroxiglutárico
Ácido D 2-h,drox,glutórrco
Ácido fumórico
M evolonoloctono, ácid o mevolõnrco
Ácido N ·ocetil ospártico
Ácido D-glrcérico
Ácido oxólico, ácido glicálico, ácido glioxílico
Ácid o oxálico, ácido 1-glicérico
Acido 4 -hidroxibutírico, ácido 3·4-dihidroxibutírico
Ta bela 62.3 - Pnncipais defetros da bera-oxidação de ácidos graxas dtagnosncadas pelo perfil de acilcarninnas no sangue e
ácidos orgânicos urinários

Doença Carnitina total e acilcarnitinas no sangue Ácidos o rgânicos na urina

Deficiência do transportador de cornilino cornitino total .LH, M etobólitos de ocilcornitinos H

Deficiêneto de C0 i
cornitino-polmito, tronsferose [CPT I)
Deficiência de cornitino·lronslocose cornitino total H , acilcornitinos 80-100% do total Ácidos dicorboxílicos

Deficiência de i cl~· c16· c l61• eiS• c ,s 1

cornitino·polmitoitronsferose 11 [CPT ti)
DeliciênCIO de desidrogenose de
ocii.CoA de cadeia muito longo [VLCADI
Deficiência de desidrogenose de
hidroxiocii·CoA de cadeia longo ILCHAD)
Deficiência de desidrogenose de
oci~CoA de cadeia médio [MCAD)
DeficiênCia de des1drogenose de
ocii·CoA de cadeia curto [SCAD)
i (12· Cf,!, c4 I ' C:ó• cló l
i OH·C 16 , OH·C 181 , OH·C 8 2
Ácidos dicorboxílicos c,2.cl4
Ácidos dicorboxílicos C6 -C 1,rOH
eC,.,·C
Ácidos dicorboxílicos C6 -C 10,
suberilglicino
Ácido etilrrolõnico, butirilglicina

Tabela 62.4 - Doenças dos peroxissomos: determinação de ácidos graxas de cadeia mUiro longa no plasma (C26:0), THCA
no plasma (ácido rrihidroxicoprosrânico), ácido fitânico no plasma e plasmalógenos em erirróciros

C26:0 THCA Fitânico Pristânico Plasmalógenos

Doença peroxissomol
(f!moi/L) (f!moi/L) (f!moi/L) (f!moi/L) (1Jmoi/L)
Desordens do biogénese do peroxissomo i i i i .L

Condrodisplosio 1izomélico clássico e não clássico normal normal normal .L

Síndrome Zellweger i ? ? ? .L

Adrenole~codstrol o ligado ao X, formo 1rfon'1l e vonon'es i norr1ol normal normal normal

Deficiência do ocii-CoA oxidose i normal normal normal normal

P1oleíno bifuncionol e deliciêncio de tiolose i i i i normal

Desordens de síntese de ésteres de fosfolipídeos normal normal normal normal .L

Investigação laboratorial do pacientes com erro inato do metabolismo 765

Tabela 62.5 - Doenças lisossomais

Doença Defeito enzimático Eliminação urinária

----
o} Mucopot,ssocoridoses
S Hurler
MPS I S Hurler/Scheie a-lduronidose (l,F,LA,VC) DS/ HS
S Scheie
MPS II S. Hunler !grave} lduronoto-S-Sulfotase (S,F,LA,VC) DS/HS
S. Hunter (grave}
MPSIIIA s Sanfilippo A Heparan-N-Sulfomidose !L,F, LA.VCJ HS/CS
MPSIII B s Sanfilippo B Heporon-N-Sulfomidose (L.F.LA.VC} HS/CS
MPSIIIC S Sonfilippo C N-Acetii-Transferose (F,LA,VC} HS/CS
MPSIIID S. Sonfilrppo D f\J-Acerlglicosom;no-6-Sulfotose (f,LA} HS/CS
MPS IVA S. Morquro A (grave) N-Acetilglicosomino-6-Sulfotose !f.LA) KS/CS
S. Morquio A (leve}
MPS IV B S Morquio B [3-Goloctosidose (L,F,LA,VC) KS/CS
MPS VI C S. Moroteoux-Lomy Arilsu fotose B !L.F LA} DS
MPSVII S Sly (grove} Arilsu iotose B !L.F LA} CS ou DS/HS/CS
S. Sly (leve}
bl Mucol p doses
Trpo 11 (1-Ce//Drseose) Fosfotro'ls;erme IS FLA VC, Negotrvo
Trpo III (Pseudo-Hurler) Fosfotro'lsferme IS F,LA.VC) Negarrvo
c} Oligossocaridoses
a-M anos idose a-Monosidose !S. L, F, LA,VC} Positivo
P-Monosidose P-Monosidose !S U LA.VCI Positivo
Fucosidose fucosídose !S.L.F.LAl Positivo
Asportilglicosominúrio N-osporhlglrcosom ntdose (L.f.LAI Positivo
d ÜtJirOS

Leucodistrolro metacromótico Arrlsu:lotme A (lJ.lA) Nego-,,·o

Doença de Krabbe Goloctocerebrosrocse Negativo
G ,icogenose tipo 11 (Doença de Pompe} a glrcosrdnse !LJ, LA, VC) Negot,vo
Doença de Krobbe Goloctocr•rel)rosidose Negativo

766 [Mcdtctna laboratorial para o clínico

REFERÊNCIAS
1. Blau N, Duran M, Blaskov1cs ME. Physician's GUJde to rhe 6.
Laborarory D1agnos1s of Merabolic D1seases. London:
Chapman and Hall Med1cal; 1996.
2. Blom W, HuiJmans JGM, van der Berg G. A climcal
B1ochem1st's V1ew of rhe lnvesrigarion of lnhemed Met- 7.
abolic Disease. J lnher Metab Dis. 1989;12:64-88.
3. Burton BK. lnborn Errors of Metabolism in lnfancy: A
Guide ro D1agnos1s. Ped1arncs. 1998;102(6):E69. 8.
4. Deodato F, Boenz1S. R1zzo C Aben1D. Cav1glia S. P1cca S,
er ai. lnborn errors of merabolism: an updace on epide-
mlology and on neonatal-onser hyperammonem1a. Acra
Paed1arr Suppl. 2004;93(445):18-21 9.
5. Fernandes), Saudubray jM, van den Berghe G, Walter )H.
lnborn Metabolic D1seases: Diagnos1sand Trearmenr. 4t h
ed. New York: Spnnger; 2006.
Investigação laboratorial do pacientes com erro inato do metabolismo
Han LS, Ye J, Q1u Wj, Gao XL. Wang Y, Gu XF. SeleCLive
screen1ng for mborn errors of merabolism on chmcal pa-
rienrs usmg tandem mass spectrometry m Chma: A four-
year repore.) lnhem Metab D1s. 2007;30(4):507-14.
Raghuveer T, Garg U, Graf W. lnborn errors of metabo-
lism in infancy and early childhood: an updare. Am Fam
Physimn. 2006;73(11).1981-90.
Scriver C Beauder AL. Valle D, Sly WS, Vogelsrem B,
Childs,B, K1nzler KW. The Online Merabolic and Molec-
ular Bases of lnheri ted Disease. New York: M cGraw-Hdl.
D1sponível em: lmp:l/www.ommbid.com.
Wajner M , Vargas C Bunn M , Giuglian1 R. Coelho JC.
lnvesngação de erros matos do metabolismo. HCP/\.
2001;3:343-60.
767
 I
ÍNDICE REMISSIVO

A teste de HA/VI 303

class ificação 260
Abcessos 22 doença crônica 287
Ácido fáli co 294. 296.749 captação e o tmmporte de ferro 289
deficiência 294 eritropoese 289
Ácido me tilmalônico 297 estoque de ferro 289
Acidose m etabólica 5 53 hemogmma 290
Acidosc respiratória 5 55 reticulócitos 290
Aero monas 144 falc iforme 284
AI OS , ver Síndrome da im u nodeflc iê ncia adquirida eletroforese de hemoglobina 286
Alcalose m etabó lica 554 fomlizaçno isoelétrica 286
Al calosc respiratória 555 lmnograma 2 85
Alfa- 1-anritripsina 426
reriwlócitos 285
ferropriva 263
Alfa-1-glicoproteína ácid a 688 . 702
crrpatidade total de ligação do jérro 267
Alfa-fetoprotcína (A FP) 426. 7 34
Jerritina 266
Alfa-talassemia 270
hemograma 296
Aminorransferases 4 12
mewbolismo do ferro 263
alanina aminorransferase 412
rericulócitos 271
asparraro aminotransferase 4 12
sruumção da tmmfrrrina 267
razão AST/ ALT 4 13
hemolí!ica(s)
Anemia(s) 259. 3 19 auto-imune 297
aplásrica 300. 302
enzi mopatias 280
adquirida 301 esferocitose 277
aspirado ml'dular 302 folcifonne 284
biópsia di' medula óssea 302 ill/11111'5 297
CD /5 303 induz idrr por droga 298
CD55 303 ralassemir1s 268
CD59 303 insu fi c iência renal 29 1
celularidade medular 302 erirropoese 292
estudo círogenltiro 302 lmnogmmrr 292
glicoforina 303 rNimlórilos 292
grave 301 macrocírica 260. 293
Hemoglobimíritr f>a roxísrim Norurna (H PN) 303 mega lobl:ísticas 293
hereditária 30 I ácido fiilico 293
moderada 301 rícido metilmalônico 297
muito gnwe 30 I DI-/L 3 UJ
panciropmitr 302 hemogm111a 296
 homocisteintl 297 D iabetes Mel iro 476
reticulócitos 296 ho rmônios tireoidianos 5 14
vitamirltl B 12 293 Avidez 52
microcítica 260. 263 avidez de IgG 60. 648. 649
normocítica 260. 277
refratária (AR) B
excesso de blastos (AREB) 319
e:r:cmo de blastos em transformação (AREB-7) 319 Baciloscopia 96
sideroblastos em anel (ARSA) 319 hansen íase I II
sicleroblásticas 272 tuberculose 96
protopo1jirina eritrocítica livre 274 Bacrcrcmia 128
Amicoagulaçáo o ral 358 Bacteri ú ria sig nifi cativa 165
monitorização laboratorial 358 Baermann-Moraes, método 223
Amicoagulante Basofi lia 3 13
antitrombina 358 Basóftl o(s) 238. 253
lúpico 353 Beta2-Microglobulina 7 35
oral 358 Bera-talassemias 27 0
Anricorpo(s) 514. 527. 707, 722 Bilirrubina(s) 4 1O. 4 12. 4 19
anti-citrulina 722 metabolismo 4 12
amifosfolípiclc 358 séricas 4 18
antinucleares (ANA), ver tabém FAN 707 urinária 419
antinúcleo, ver FAN Biópsia de med u la óssea 31
anti-rireóide 525 Bioquímica 41
anti-receptom de TSH ( TSH-R) 525.527 automação 47
anti-tireoglobulina (Anri- Tg) 525.527 cromatografia 44
anti-tireoperoxidase (TPO) 525.526 aplicação clínica 46
contra constitu intes celulares, ver também FAN 70 7 métodos cromatográficos 45
hetcrótllos 6 15. 730 eletrofo rese 42
imunoglobul inas 50 aplicação clínica 44
monoclo nais 52 classificação da cromatografia 44
policlonais 52 princípio 42
An tígeno carcinoemb rio nário (CEA) 734 sistema tÚ eletrofome 43
An ti-HBc lgM 598 clerroquímica 46
Anti- HBc total 598 amperometria 47
Am i-HBe 598 efetrodo tÚ pC0 2 47
Am i- HBs 599 efetrodos de fose sólida 47
Ami-receprores de T SH 527 efetrodos de referência 4 6
Ami-ti reoglobulina (An ti-Tg) 527 eletrodos de troca iônica 47
Anri-tireopcroxid ase (T PO) 526 efetrodos de vidro 46
Anrirrom bina 358 efetrodos íon seletivos 46
deficiências, de 358 potenciometria 46
Apol ipopro tcínas 487 cspectroforometria 4 1
Artrite reumatóid e 717 princípio 41
critérios d iagnósticos 7 19 restes laboratoriais remoros 48
exames labo ratoriais 7 19 BRCAI 738
ti Iterações hematofógicas 720 BRCA2 738
alterações hepáticas 720
atividade inflamatórias, provas de 719 c
auto-anticorpos 720
CA 15-3 735
mon itoramemo
CA 19-9 736
avaliação da atividade inflamatória 723
Aspergilose pulmonar 88 CA 27 .29 736
avaliação anaromoparológica 90 CA 125 736
in vestigação micro biológica 89 Cálcio 539
técn icas de genética molecular 90 calcem ia total 540
restes imu nológicos 90 hipcrcalcemia 54 1
causas 541
Aspi rado de med ula óssea 30
hiperparatireoidismo primário 541
Arerogênese 489
hipocalcemia 540
Auto-amicorpo(s), ver também FAN 476. 5 14. 754
calcitonina 540

770 ( Medicina laboratorial para o clínico

 ct/1/S/IS 540 acondicionamento e transporte 15
controle hormonal 540 aparelho genitalfeminino e masculino 19
pamtormônio 540 cateter venoso 22
vitamina 03 540 exsudmos, trnnsutlntos, úlceras, feridas e abcessos 22
ion izado 540 fozes 20
sérico 437 lesões genitais 20
Cam po escu ro 671 líquor e outros líquidos corporais 2 I
Campylobacter 14 I sangue 21
Câncer ele ti reóiele 525 srcreçóo de ou11ido 16
tratamenro 525 secreção ocular 17
TSH plnsmrítico 525 tecidos e fragmentos ósseos 2 1
Ca ndidíase vaginal 174 urina 18
Capacidade rotai de ligação do Ferro 267 vias aéreas inferiores 11
uias respimtórim mperiores J1
Carga virai para HIV 57 1
avaliação 57 1 microbiológicas 16
aparelho genital 19
Cateter venoso, coleta 22
cateter 11enoso 22
Célula !.E 706
fezes 20
Célula-tronco 234
fragmentos ósseos 21
hemacopoética 234
líquor 21
Cc:ru loplasmina 428
sangue 6. 21
doença de Wilson 428
secreção de ouvido 16
CMnmydin tmchomntis 167 secreç:rio ocular 11
Cirogcnérica clássica 36 tecidm 21
Ci tomegalovirosc 619 urina 18. 442
diagnóstico laboratorial 622 vias aérens inferiores 11
citologia e histologia 622 vim respiratórias superiores 11
detecçrio do DNA vim! 623 Colo ração(ões)
determinarão da antigenemia 623 branco de calcoflúor 26
diagll(ístico sorológico 624 direras 24
isolanmlto vim/ 624 ácido-resistente modificada 25
princípios 622 auramina-rodaminrt 24
perfll (is) sorológico(s) 625 G'ram 24
infecrrio congénita 626 Kinyoun 24
sorologirt na gestame 625 Ziehl-Neelsen 24
sorologia 110 indit1íduo imunocompetente 625 fluo rescentes 25
sorologia no indivíduo imunocomprometido 625 panóprica 34
C iromcgalovírus, in fecção por 619 pelo azul d e roluidina e azul de metileno 25
C irometria de fl uxo 35.63 Wrighr-G iemsa 26
C itoquímicas 35 Complem en w 7 14, 390
CKMB 504 Concentração de hemoglobina corpuscular média (CH CM) 247
isoenzimas 504 Corrimenro vaginal 183
metodologim 504 C rearinoquinase 502
mbjormas 504 Cromarografi a 44
C loro 539 aplicação cl ínica 46
h ipcrclorem ia 539 métodos cromatográficos 45
h ipocloremia 539 Cryptococcus neoformans 120
Coles rase 4 I 9 Cultivo
AL~r423 primário 26
AST 423 secundário 26
bilirrubinas 423
Cultura para micobactérias, ver também micobactérias 97. 170
enzimas 419
Curva ele Fragilidad e osmótica 279
extra-hepática 4 26
FA 423
GGT 423
D
hcparopatias 423. 424 Desidrogen ase lá rica 4 13
inrra-hcpática 425 Desordem leucocitária 305
padrão misto 424 Detecção de anticorpos anri-H!V 566
Colesterol 75 1 restes rápidos para 566
Colera de am ostras 15 D iabetes Meliro 469. 480.481

771
Índice Remissivo
 b~,i fkt ção 47 1 frrsr pri-analítira 44 I
f,rslflfÍOnn/ 471 fruom prt-ana/Í/iros 443
1ipo I 471 glirosr 446
1ipo 2 471 gmvidade específlm 445
colesterol 48 1 gmvidez 444
diagnôqico 47 1 lm nácias 451
ai/trios 471 lm11n11Íria 452
fruw~.tmina 480 jmo mMio 442
funç~n renal 482 lruróritoi 448 453
mirrordbumimírin 482 11111terinis amorfos 454
gemcio na l 471. 477 11/UCO 457
rrulrios dingnósliros 47 - nitrito 449
hcmoglo bina glicad.t 478 orirlttaçáo ao pacirlllr 442
triglicérides 482 parasitos 45-
Di~gn ó~ t i co genérico. técnicas 65 posrura corporal 444
apl icações cl ínica 72 propriedadesJlsiras 444
cndon ucleases de r~mic;~o ••tnilise 68 prordna 446
hibridi1.ação 66 sangru· 448
PC R. ver reação de polimerização c m cadeia urina 444
rcação em cad eia da ligase ( LC R) 71 urobilinogénio 449
>cqlicnciamenro 70 função renal 439
D i.tg nósrico microbiológico 15 fll'aliaráo 440
Diarré ia infecciosa aguda 135 fomraráo dt1 urina 439
ahordagem laboratorial 144 hemácia> dismó rfl .1 ~ 457
illt'mignçáo mirrobiológicn 146 hemrlllirias glomrrularrs 457
agcm e eriológicos 136 não glomerularrs 457
admovirus 13- insufic iência renal aguda 466
Auomonas 144 in uflc iéncia re nal c ró nica 465
nstrovim s 137 investigJ áo labo ratorial 439
Cnmpylobacler 14 I prore inúria de 24 horas 463
Esrbericbia coli dirtrrriogénica 13 7 mirroalbumimíria, ver Diabete~ Mel ito
norovirus 137 raxa de filtração glomeru lar 460
prsquiJa de kuróri1osJrcniJ 145 l'fjlla(ao Cockcroji Gaul 462
Pl~siomonas sbigt'lloides 144 imporrtincia clínica 460
rotavim s 136 limitarõrs 461
Salmonella en1rric11 14 I uréia 462
Sbigella 140 causas renais 463
Vibrio 142 rxtm-mwis 463
Yusinia 143 Oisli p idcrnias 485
Di função renal 439 465 apolipopro te inas 487
crcalinina 458 clasus 488
dt' fillraçáo glommtlnr 459
tnXII a t e rogC:nc~c 489
cxa m~ de urina de roli na I 65, 44 1. 44 2. 446.448.449. 4 53. plnm rrrerosckrórica 490
454 457 cla~~ ill caç5o 493
bt~rrtrias 457 origmr primária 493
bi/i"ubina 449 origrm sew ndária 493
rilulm "Plll'li11is 453 doença arterial coronaria na 485
d/ulm lt't't'duriformrs 45- dr idos graxos 486
rilindros 449 colmrrol 485
colera tle amostras de urina 441 fosfolípidrs 486
cor 444 rriglidri&s 486
corpos gmxos ot'alados 454 lipoprotcínas 486
rristttÍJ 454 /1/)/. 486
rrisrrris t' maraiais ammfos 454 //)/. 486
ml111m 165. 166 LDI. 486
dina 443 quilomícron 486
diumr 443 VI.DI. 486
nforco jlsiro 443 perflllipídico 490
t'Sflt'T/1111/0ZÓidr 457 rquartin de Fril'dl'wald 490
t'Xrtlllt' microscópico 449 llftritrçóes mwliricas 492

772 L Medicina laboratorial para o clínico

 1111riações pré-analiticas 490 prozona 52
D isrú rbios á cido- básicos 545 Elcrroforese 42
hiato aniônico 551 aplicação clínica 44
hiaro aniônico uriná rio 55 1 e!etroforese capilar 44
misros 556 eletroforese de proteínas em alta resolução 44
primários 553 focalização isoelétrica 44
Distúrbios hemorrágicos 346 classificação da cromatografia 44
avaliação laboratorial 348 hemoglobina 272. 286
conwge111 de plaquettts 349 princípio 42
fiiStlios de mistum 350 sistema de elerroforese 43
fibrinogênio 351 Eletróliros 529
função plaquetária 349 água 529
tempo de p rotrombina 350 água carpam! 530
temp o de .•nngmmmto 349 líq uido extracelular 529
tempo de trombino 35 1 líquido intersticial 530
tempo de tromboplastina parcial ativado 350 plasma 530
exame fís ico 348 s6dio 530
m3nifcsrações clínicas 346 líquido inrracdular 529
Doença arteria l coronaria n,t lt95 potássio 530
homocisreína 495 Eletroqu ím ica 46
Doença de Chagas 65 1 amperometria 47
diagnóstico de siruações especiais 658 elerrodo de pC02 47
inferçiw rongenita 658 elerrodos de fase sólida 47
rentivrt(tÍO de infecção crónicn 659 elen·odos de referência 46
diagnósrico paras imlógico 655 eleuodos derroca ión ica 47
màodos diretos 655 elerrodos de vidro 46
métodos pnmsitolõgicos i11diretos 656 eletrodos íon selerivos 46
diagnósti co sorológico 657 porenciomerria 46
imerpreraçâo dos restes sorológicos 658 ELISA, ver ensaios irnunoenzimáricos
Doença de vo n Wille nbrand 352 Endonucleascs d e restrição, análise 68
Dosagens hormonais (sisrcm a c ndócri no) 512 E nsaios irnunoe nz im á ticos 59
basal 509 Enzimas pan creáticas 433.436
efeitos analíricos 512 Enzirnopatias eritrocirárias 280
anticorpos heterófilos 5 14 atividadc enzimática 283
efeito grmrho 515 hemograma 283
interferentes 512 rericulóciros 283
complemmto 513 Eosinofilia 3 11
disalbuminemia 5 14 síndromes hipereosinofílicas idiopáticas (SH E) 3 11
drogas 5 16 Eosinófilo(s) 238. 253
efi'itos di' matriz 5 12 Eosinopenia 312
fittor rmmatóide 5 13 Epsrcin-Barr vírus, infecção por 6 13
hipertiroxinemica 5 14 alreraçôes hernarológicas 616
honnônios livres 5 14
diagnóstico sorológico 615
/;ormónio.r totais 514 anticorpos contm o vírus Epstein-Barr 615
inesperífiros 5 15 anticorpos heterófilos 615
lisozima 5 13
Er irroblasro 236
m ecânicos 515
o rroc romático 236
11/etabóltros 516
policromático 236
{JI"Otelnas 513
pró -erirroblasro 236
proteínas endógenas 513
Erirróciro(s) 236.243. 248
sensibi lid ade analírica 512
avaliação morfológica 248
alta sensibilidade 5 12
Erirrograma 246
limite de detecçáo 512
Erros inaros do metabolismo 757.76 1
1uartn grraçrío ) 12
anál ise de metabóliros 762
terceira geração 512
arividades enzimáticas específicas 762
lacrente e na criança maior 760
E
período neonaral 759
Efeito exames de primeira Linha 759
gancho 729 exames de segunda linha 760

lndtce Remiss1vo 773

 I'Xfllllt'S dr u•n·rim linhfl 760 Fase sólida 52
triagem mct.thóli .1 urin.íri.t 76 I Fatores de c re cimento 235
fsrberichin roli I 19 F:rror reumató ide 720
diarrciog.:nit.t 137 Fator V de Leide n 358
F~,fcrociro~c hcrcdir:íria 277 Fausr, m~rodo 224
LUrva de fr.t "ilid.~tk o~móti<-.l 279 Febre rcumárica aguda 681 687
hcmogram.t 27') critérios de Jo nes 687
rcriculóci to' 279 infecção cmcprocócica Jmcrior 689
E,frcg.u,.o J c '·'"!;'"'
pcri féri~..v c oncd u l.t Ó>>ca 32 mui-drsoxirribonudrrtsr IJ 6!10
E~pccrrofotomctri3 4 I nmigrnos rsrreproróriros 689
princípio 'Í I dosrrgrm dr flmi-esm•ptolisinfl-0 689
E'l rogênc~c 41)) processo infhm3tÓrio 687
proteína C rc.uiva de alta sensibilidade 495 rt!jft- 1-glitoproteina dl'irlr1 68/:J
Ex.tmc para,itológico d e fcz.c 221 elrrroforrsr de protrimts 689
w lora õe; empregadas 223 mucoprotl'inas 688
fase analític.t 2r protrílllt C rrrUÍ/111 61:J8
f.tsc pós-atul ític.t 228 Fe no ripagcm erirroc idri3 )')')
fJ.Se pré-:tn3lític..t 222 Feridas 22
pc~q ui s.t de wtcídcos intc tinais 223 Fe rririna 26fí
principai' métodos 222 Fe rro 26,,
!Jfllmiiiii/11-J\/omes 222. 223
Ferro mcdu br 267
Coprorm 222.223
Fe1..es, colct:t 20
dirrto 222
Fibrinogê nio 35 1
Ft~wt 222. 224
Fígado 409 4 I I
lmnrlloxilina ftrrim e rricrômiro 222
aminotransfc rases 4 12
Hoffimm. f'om r }t~nrr 222 223
elrmpío 4 12
Kmo-1\1/{z 222.223
{/'<11/Jilll/11/tlSt!S 412
Lurz 222
bile 4 10
MIFC 222 223
bilirrubin.l ( ~) 4 I O 4 12
Nirchir 222. 223
Rugfli 22.J di ma (ronjugrula) •I! O
SIJenrlm· 222 indim11 (ndo ronjugad11) 410
lllf'{(tÚofÍJII/11 4/0
\'(/ii/is 222. 223
exa mes bhor.ttoriais 4 I I
'cd iment açiio csponrà nea 223
Ex3me(s)
5'-Nurlroridase 421
dnoxifimrtio 411
di rcto a fresco I 70. I 78
disfimpio 4 /I
di reto corado pelo Gram 170. 179
mzimas brpdrims 4 11
di rcto sem coloração 23
l'XCI'I' (IÍO 4 /f
gotn pl'lldt•ntr 23
/estio IJt•p~ttoalulnr 4 11
microscopit1 dr mmpo rsmro 24
sinrrsr IJt'ptítim 4 11
prrptlm(do com IJidróxido dr potássio - KOH ( I O'Jo 11 40°o) 23
funções 40') 753
P"PfiYII(IÍO (011/ Strlillft 23
flriWIU'IIflllll'J/10 410
prPptlm(dO rom ti11lfl dt1 CIJinlf 24
drroxiflmctio 4 1O
solurtio iodt~dn d~ Iugo/ 23
I'Xfl't'(tto 4/0
hematológicos 29
sínrcsc 40')
coltrn dr tt/1/0stms 29
i nrerpreraç:io I I
mr!Joidmros 409
lípirlrs 409
mrsibilidlldr r rsprriflridlfdr IJ
protrilllts 409
mlorrs dr rrftrinria, ronuuo / I
tempo dt· prorrombin:t 418
t•,dorrs prrduit•os / -1
I'III'Ífl(flO Úio/ógim fJ uro bilinogénio urinário 4 19
Floculaçiio 55
microbiológico. ver diagnó:. tico microbi ológico
urina de rot in.t. ver ramhém Disfun .io renal I 65 44 1 Pocalizaçiio isocl érrica 286
Folato 296
F Folaro e rirrocirá rio 296
Fo farasc alcalina (FAL) 420. 753
FA, -o6 Fó foro 54 2
F:rse analíric.t 6 hiperfosfatemia 543
Fase pós-a nal íric.t 7 (t{/IJ({J 543
Fase pré-atulític.t 2 hipofosfaremia 54 2

774 ( Medicina laboratorial para o ~f-----------------------------

 CI/1/SIIJ 542 rractio de Mitsudrt 112
Frurosarnina 480 Wfi'S sorológiros 112
FTA-ABS 674 H AV, in fecção por SR?
H BcAg 597
G I-I B~Ag 597
hCG 733 74 1
Garnagluramil r ran~rcra c 420
dw:cç:io de hCG 742
Gasom crria 437 )'iQ milodos qualiuuit•os 742
• mo <r ra 552 mrtodos qurlllllllllivos 1'1J
rolrtfl 552
indicações 744
snngue arterial 552
interpretação 744
Illllglle /!e/lOSO ) 52
H CV, infecção por 607
bi c~ rbonato padr.ío S'iO
HD . infecção por 595
bicarbonato real 'iS I
Helirobacter pylori I 51
cxcc~so de base 5'i I
caracrcrísricas da bactéria I '52
paCO~ 550
di.rgnó~ ti co I 55
pa01 550
mm role de t'mtdic1t(tÍO dtt bnaàin 160
pH 550
rri1lll(flS 159
sawração de 0 2 'i'iO
mlwra 155
va lores de referê ncia 552
dNrcctio de nllt~~l'ltos dr I I. pylori 1'1/t 11mostms di' fi'zrs 157
Gc no ripagem para H IV 574
rxamr direro do esfrrglt(O come/o 156
Gl icemia 4 37.75 1
parirme com atrofia gdstrim e/ou carrinomn gástrico 159
Glicohcmoglobin:t, ver t:tmbém H emoglobina g licada 75 I pr,quisa dr muirorpos mui-li. pylori 157
Gl i oprorcína llbll lla r6 pr,quisn de nnllrorpos seriros nnti-Cag/1 158
Glicmc 437.469.474.475 478. 481 prsquisn de H. pylori rm rorm hmológtcos 156
wnrrolc 469 ri'Sistência ti 11111imicrobirmos 160
jtjum mrto 4-o tknirrzs moln ulares 158
;tjum prolongl/(lo •1-,0 tr,tr da urmse prr-fomwdn 156
pós-nb.rorlitlft 470 trstt• rrspimtório com urfitt marmdtt 156
dosagem 474 doenças asso iadas à i n rcc~·ão 15 1
glicemia 4r f:uorcs de risco ligados ao hospedeiro 154
gliccnlia capi i.Jr 481 t:uorc; de virulência 1)J
gliccmia cm jejum 473 Hdm imíases imcstinais 218
intolerância 473 lonn a diagnóstica 21?
imolcrância cm jejum 47 3 habttnr 21?
tc,rc oral d e 10ler:ínci.t 47 2.475 mcc;tnismo de in fccç5o 2 1?
Clobina 268 nu.':rodos imunológicos 22?
Cram de gora ele urin:t rüo centrifugad a 165 principais hclmi nros 21')
CrJnulóciros 2r Hem.ícias 243
Cravidez 74 1 di,mórflcas 4'i-
diagnóstico laborarori.tl 741 H cmatócri ro 242
C rupo( ) sa nguínco(s) 365 372 Hcmaropocsc 233
ABO 369 télulas-tronco 233
D iego } 7 ) llcmocul!llra 13 1
Duffy 37'5 an.íl ise 132
Hh 37 1 tolera 2 1. 1.1 1
Keil 374 imcrprctac;:io de resulr.rdo' 132
Kidd 374 llcmofl lia> 35 1
M:-.1 373 llcmoglobina 242. 267 . 478
Rh r2
glicada 478
H emoglobi n a A 26?
H H cmoglohi na A2 26?
Hal'mopbilus injlum Zite I 19 H cmoglo hin a corpuscu lar médi:1 (H C M) 246
II AM/T P 577 11cmoglo bi na fera] 26?
ll.mscn íase I 07 llcmog rama 24 1. 255 262. 296.437 749
exames gerais I I I anisocito,c 296
investigação microbiológica I li leucopcnia 296
bnciloscopia III macroova 16 iro 296
métodos molewlnm 112 método, auro mati ~ad o, 243

Índice Remissivo 775

 métodos manuais 24 1 Hipo ri reoidismo 523
neutrófilos hipcrsegmenrados 296 critério diagnóstico 523
plaquetopenia 296 monitorizaçáo do rraramenro 524
poiquilocitosc.: 296 r4L e 13L 525
valores de referê ncia 25 5 /SI-I pfmmrítiro 52'1
Hemostasia , ver Sistema hemostático TSH plasmático 524
tempo de protrombina (T P) 350 Histop!asma capsufaru m 120
tempo de sangramenro (TS) 34 9 HIV, infecção pelo 559
tempo de trombina (TT) 35 I diagnóstico molecular 568
tempo d e tromboplastina parcial a tivado (TTPa) 350 diagnósrico sorológico ')(í4
ensaios ele mistum 350 linfóciros T C D4 ' , conragem 569
Hemorerapia 365 H LA. sistema 40.3
Hepariniwção 360 Homocisteína 29 7.4 95
monitorilaçáo laboratorial 360 anem ia megalobl:ístic:.t 293
H epatirc A 587 doença anerial corona riana 495
alterações laboratoriais gerais 589 Hormônio(s) tireoid ia no(s) 520
diagnóstico sorológico 590 rejlex usting 522
Hepatite B 595 T 3 Livre 522
alterações laboraroriais gerai 597 T3 Total 522
diagnóstico molecular 599 T4 livre 522
diagnóstico sorológico 597 TSH 520.52 I
nnti-HBc lgM 598 ensaios imunométricos 520
r1111i-H Bc total 598 gerrrçórs 521
mni-H Be 598 mdioimuJJOI'IIStliO (f?JE) 520
a111i-HBs 599 HTLV. infecção 577
HBeAg 597 diagnóstico molecular 584
H!JsAg 597 PCR qurmtitruioa 584
urilizando os marcadores 600 tme de PCR qutdirrttÍ/JO 584
m uclm epiclemiológicos e após vacinação 602 diagnóstico sorológico 582
indimçrío e monitorizrtçrio da respostrl 601
infi'cçrío aguda 600 I
infi-rrrio crônicn 600
infêrçrio pregressa 602 Icterícia 424.425
tmrnmellfo 60 I coksd tica -125
Hcparire C 607 hcpárica 42'5
alterações laboraroriais gerais 608 pré- h c p~ ri ca 42 'i
diagnóstico molecu lar 609 Idoso 74 7
gmoripagem 610 exames laboratoriais 747
PCR qualitatior1 609 dticlo JO!ico 749
PCR qwmritatioa 6/0 tiiiiO-antirorpos 754
diagnóstico sorológico 608 rolesterol 751
pesquisa de amicorpos - Anti-HC\f 608 jôsfruase akalinrz (FAL) 753
pesquisa de anrígenos- rore H CV 609 Jimçrío !JefHÍI im 753
H epatite D 603 Jim rrío rrntd 752
exames laboraroriais 604 gliremir1 751
co-infêcçrio HDV/HIJV 604 glirobemoglobinn 751
mperinfecçrío H D VIH B V 604 bmwgmma 749
Hepatite E 590 ÍOII> 7)2
alterações laboratoriais gera is 59 I marmdorrs tumorais 755
diagnóstico sorológico 592 pesquisa de sangue oculto nas fi'ZI'S 755
H ER-2 737 proteína C rl'flriva (PC!?) 754
H EV, infecção por 587 prordnas plrmndtims 75.>
Hibridação in situ com fluorescência (FlSH ) 38 trig/iairides 751
Hibri dização 66 TS H 754
urinfl rotina 755
H iperrireoidismo 523
critério diagnóstico 523
l'eloâdadt· de bemossedimm tartio {\IHS) 754
,,itamina R12 749
mon itorização do tratamento 525
particularidades na medicina bhoratorial 747
T4 e T3 525
TSH 525 lm un ofenotipagem por ciwmctria d e fluxo 63
l mu n o nu o n:sc~nc i a di rua '57

776 [ Medicina laboratorial para o clíni c o ]1---- - -

 para clamídia 170 exame direto a fi-esco 146
ImunoAuorescência indireta 58 exame direro corado pelo Cmm 146
lm u noglo bul ina(s) 50 método de genética molecular em relação a in vestigaçáo
caracrerísricas 50 micro bio lógica 149
produção na criança 50 l'xames gemis 149
produção pelo idoso 51 vírus 146
lmunohiswquímica 35 detecrtío de antigenos 146
Índice(s) lo nograma 530
anisociwsc (RDW) 267 eletrodo íun sel~ tivo 53 1
hemarimétricos 246 fotometria de chama 530
conmurnçrio de hemoglobina corpuscular média (CHCM) 247
hemoglobina corpuscular média (HCM) 246 J
RD\'(1 (Red Cell Disrriburion \X'idrh) 247
Ja nela imunológica 52
l!O!ume corpuscular médio (VCM) 246
aruraçáo da rransferrina 267
lnfa rro agudo do miocárdio 497
K
c rcarinoquinase 502 Kato- Karz, m étodo 223
ÍSOf/IZÍ/1/tiJ 502
Klebsiella, na meningi te infecc iosa ag uda 119
marcadores cardíaco 500
marmdores bioquimicos 500 L
mioglobina 504
mfrodos disponiveis 505 Leide n , fator V, ver faror V
troponina 500 Leishmtmia, ver Le ish m an iose(s)
ensaios disponiveis 50 I Le ishman iose(s) 661
merodologias e imerftrenres 50 I d iagnóstico 665
nít1fis plasmdúcos 500 exames genéticos 667
In fecção d o rraro urin ário 161 extlmes imunoLógicos 666
ad ultos 164 exames parasitológicos 665
agcnrcs e riológicos 162 hemograma 668
elas~ i fkaçiio 161 rnielograrna 668
cri.1nças 164 regumenta r 66 I
exame de urina rori na 165 classificação clínica 665
memsl' leuroritdria 165 visceral 66 1
pesquistt de nitrito 165 Lesões genita is, cole ta 20
sediml'lltO urinário 165 Lcucc m ia(s)
G ram de gota de urina não ccnrrifugada 165 aguda 325
hc:mocultura 166 biópsia de medula óssea 328
urina , colcta I 64 citogenética cldssica 331
aspimçrio suprrrptíbica 164 citologia 328
rateterizaçtio 164 classificação 325
coletor adesivo 164 t'stut!o imunofonotfpico 328
)ato médio de micçrio espontr1nea 164 estudo molecular 333
uroculrura I 65 hemograma 327
lnAa mação, fase aguda 69.? im u nofonotipagem 328
a lb- 1-glicoprorcína ~c i cia 702 mielogmma 328
mucoprot:cínas 702 bifcnotípicas 330
proteína C reati va 694 linfob lásticas agudas 329
indicações clínicas 696 linfóicle crónica 3 15
metabolismo da PC R 695 mielóidc crónica 31 7
métodos de tlostlgem 695 m ielóides agudas 330
tJalores de referência 695 miclomonocítica crón ica (LMMC) 3 19
velocidade de hc mosscd irncnração (VHS) 699 Lcucina aminopepridasc 422
hemdcias, sedimentação das 699 Lc ucóciro(s) 242
indicrtçóes clínicas 700 rcaç:io lcucemóide 31 7
metodologia 699 Leucograma 252
tJa!ores de referência 70 0 Li nf6c iro(s) 239. 254
Insuficiê ncia hep<íti ca 353 lin fóc ito B 240
lnvesrigaçáo m icrobio lógica da diarré ia in fecc iosa aguda 146 linfóciro NK 24 0
bactérias 146 linfócito T 239
wltitJO 146 reacionais 254 . 6 I 6

777
Índice Rem i ssivo
Linfoci to e 3 15 líquor, análise microbiológica 125
Li nfócito T 04 ', co ntagem 569 cu/rum 125
Li n fopeni:~ 315 exame mirroscópiro 125
Lipoprotc ínas 486 líquo r. :m :í li ~e q uímica 124
Líquor & rrólitos 125
.m.ílisc cito lógica 123 glicose 124
a ná l i~c imunológica 125 lnctnto 125
.tnálisc macroscópica 123 promlmonina 124
Jná l b~mitrobiológit.J 125 prolt!ÍIItl (..'- T?athlfl f 2~t

wl111rn 125 protri1111 total 124

/!X0/1/r 11//CI"OSCÓpico 125 líquor, valo res de referl:ncia de células 124
análise química 124 meningite bacrcriana I 19
l!~r róluos 125 Esc!Jcrichill coli 119
glicosr 124 Hnemophilus injlumZíll' I 19
úmnto 125 Kkbsit!lút I I 9
promlcitn/111111 124 Neisurin meningitidis 119
prolt'Íno C-rl'fltit'll 124 Pseudomonns aeruginosn 119
protd na tora/ 124 SnlmoJu[/n 119
ourros líqu idm co rporai~. colem 2 1 Serrntin mnrcesci!IIS 119
valores d e referência d.: cêlulas 124 Srnphylococcwnure/IS 119
LLtpus crirc mat oso sisrê mico 705 Stnphylococrus epirlermidis 119
diagnóstico (,) bboratorial(is) 706 Streptococcu.s do gru pu 13 I 19
omicorpos Olllr{osfolípidB 7 I I Streptocorcus pneumo11it11' 11 9
d/uú1 I.F 706 meningite fúngica 120
monitora mcm o(s) laboratorial(is) 7 12 Cryptococcus neoformnns 120
Histoplnsmn cnpsulnhtm 120
M me nin gi t e~ i nfecciosa~ 12(,
mcn ingire vi rai I 18
Magn ésio 537 M étod os moleculares, na h an s..: nía~e I 12
hipe rmagnc,cmia 538 M ..!todo; ;uro lógicos 49. 53
hi poma gn e~c mia 537 aglutinaçfto 53
Marcadores ca rdíacos SOO aglutiltn('tiO di! Mux 55
Marcad ores t u mora i ~ 727 7 55 aglutillll(flO dirl!tn 54
aplicaçáo clínit.t 730 aglutinnrtio indirf'tn 54
diagnóstico 730 lum11glutinnrtio 54
monitortmlt'IIIO di! tmtttiii/!11/0 :30 en,aio; imunocnzimáricos 59
prognóstico ~3 1 dt'lf'C(tiO dt' anticorpos 59
mstrMmmto 730 detrrrtio dr nntígrnos 60
marcadore<; genético\ 73 7 cma i o~ imunoOuorim étricos 62
BRCA I 1!2 738 cll\.rim imu noq uimiolumincsccnre' (, I
HER-2 -r fl ow l.tçjo 55
p-53 ~r illlUilOf.:nutipagem por CitomctTi:t de 0uxo (,J
principais 73 1 imu nnO uorescência 57
nnrígmo CI/YCÍI/Of'lllbriondrio (CEA) 734 dima 57
nntígmo prostdtico esperíflro (PSA) 73 I inrlireta 58
CA 15-3 735 imuno peroxidase 59
CA 27.29 136 pretipitação 55
CA 125 736 1/(fo/onmrirt 56
gonadorrofina roriônicn humana 733 wrbJdunl'lrin 5-
tirt!oglnbulina 735 radioimunocnçaios 6 1
CJ.-Frroprotdno (AFP) -.u rc~tc;~ rápidos 62
~r Mirroglobulmn -3 5 II'I'Stf'm-bfot 62
Med ici na Laboratorial , ver patologia clínica Mico h acté riaç 93
M edida de p H vaginal 178 n ~o tuh~rcul o s a s 9.1. I 0 2
Mcgaloblasto c 295 teste tub~ r<.. ulín ico 99
Mening ite in fecc iosa I 17 tuhcrculo,c cxtrapulmonar 99
agem cs etiológicos I 18 aborrlll[!,l'lll rlingnósticn 104
:m álise cito lógica 123 T/J de l11ri11,'?,1' 102
análise macroscópica I 23 tubermlou m tànl'll 101
lí<.1uor, análi,e imunológica 125 rubrrculosr rio sistnrw nrrr•oso antml 101

778 [ Medici na laboratorial para o clíntco

 rubrrculosr mdobrónquim 102 Mielodi~pL1 ia 319
tubermlosl! grmglionnr prriftrira I 00 citogenério lássica 321
rubrrmlosr grurrimrsrinnl I 02 sillllromr 5q- 321
rubaculosr grnirurindrin 100 estudo molecular 322
rubt'rculosr milinr I OI he rnograma 320
wbt'rculosr oml11r 101 imunofenotipagem .n I
mbrrmfost' OSUOIIriÍCIIfllr I 00 miclograma c biópsia de medula óssc.t 32 1
rubrrmlosr prricdrdicn I 02 A/lP 321
tubuculosl' p/mml 99 tlSf't'rlos mrgt~loblliSIÓidrs 321
tuberculose pulmonar 96 bnsronrtrs dt' Aurr 311
bt~ciloscopitr 96 micromegnrnrióritos 321
cu/rum 97 sirlrrob!asto t' lll anel 32 1
mhodos molrmltrrrs 98 M ielogram a 30. 33
mrrs sorológicos 98 Mioglobi na 504
Micoplmmn gmiralium 167 Monóciros 237 253
Micoplmmn hominis 167 Monocirosc 314
~..ticoses sub ur:ine:ts c profundas 185 195 Monon ucleose lnfcccio~a 6 13
aspergilose 2 1O Mucoprorcínas 688 702
diagnóstico Lrbornrorinl 2 I 2 Mycobnrtrrium leprne. ver hanscníasc
candidoçe 21 4 Mycobncterium tuberculosis 93
rlingnósriro lnborntorinl 2 I 5
cripwcocosc 208 N
diagnóstico labomrorinl 209
t romobLmomiw ,c I ?9 Nefelomcrria 56
dillgtuúuco labomromrl 200 Neisserin gonorrhoetrr 167
e,porotricosc 20 I Neisserin ml'llingitidis I 19
durgt/Ostuo labor,rrorinl 102 Nemrofll ia 308
fcohifomicmc 200 anomal ia de Alder-Reilly 309
dillgtiÓSiiCO /tr!JOYtltOrill/ 201 anomalia de May-Hcgglin 309
his10plasmosc 205 corpúsculo dc Dõhle 309
dingnósrrco labomrorinl 208 gran ulação róxio 309
micctoma I ?'5 hipcrscgmcncaçáo 309
diagnóstico lnbornrorinl I 96 pseudopelger-H ui'r 309
par.tcot idiodomito~c 202 síndrome de C héd iak-Sreinbrinck-Higashi 309
diagnóstico /,r/mmwrrnl 204 vacuoli7., Çiio 309
tigo mi co~c I()7 Neurrófllo(s) 237.252
ditrgnósrico /,rbomrorilll I 97. I 98 Nc utropc nia (s) 305
Micoses supcrfl i ai~ 185 adqu iridas 306
tknnatofltosc(~) 18(, ben igna c rónica 308
Tinell pu/is 18') he red itárias 306
Tinha cnpitis 192 im unes 306
TiniHr corporis 188 indutida po r drogas 307
Tinha cm ris 189 p~c udo ncurropcnias 308
Tinha dos pêlos 193
Tinha Jncinle 190 o
Tinha mrrnumn 190
Tinha unguium 191 Oni com i co~c . ver Tinba unguium
d c rmatomi cosc(~) I H')
Idem iflcaçáo l.tbor.uori:tl dos dcnn,uóf110, I ')4 p
mltum 195
prsquisa dimn 194 p-53 7.'>7
Pan iropc nia .302
MicrobiOla indígena 75
cavidade oral 76. 77 Panc n::nirc aguda 431
classifl caçiio 75 .unilase 433
gasnimcstinal 77 crrflliniwr (U/g} 433
n ' IIIÇfÍO r/r

importância 78 Sfrirtl 4JJ

cákio :.érico 437
pele 76
c ntinl.l' panue.íti c.t~ 436
traro gcn illlrin:írio 78
g.t\0111Ctri.l 43-
trato respiratório 76 77
Mic rocirosc 268
glicemia 4r

779
Índice Remissivo
 hemogr:11na 437 alta semibil idade 495
lip.tse 434 mrogênese 495
t //1/0SII'l/S 435 Prorcína (s) 358
/ip11St' srrim 4J4 coagulaç:in vitaminas K-dependenres. da 358
proteína C rcativa (PC R) 436 plasrnát iC::t;. 753
Patologia líniC::t 1 'érica' 415
colhei ta, 1ran porre e armazenamento do marerial bio lógico 6 rrlbumit11t 4 16
Lontrolc d.t qualidade no bborarório clínico 7 globu!ium 4 17
(."<' onolót ic3 G <lHO ti I (,
t:tSc pó -arulític;t 7 rlt'l roforese 416
f.lSc pré-a nalít ica 2 l'ro tcinúri a de 24 horas 463
111it•idndr fisim 2 Protozoo~cs inrcsrinais 218
dil'lll 3 forma di.tgnóstica 220
grt~vidn 2
hnbir111 220
lmnólisr 3 mecanismo de infecção 220
id11de 3 princi pais prorow:írios 220
infimio dr fií m111cos 3 Protrombina 358
lipmlin e jtjum 3 mutação. da 358
postum 3
P, A 731
n•stdlfldos de exnmes 11r1 grnvidez 4
fls('//clomonns neruginosn 11 9
tomiqut•te 3
Púrpum Trombociropênica Imunológica 354
wo de drogns ternpéutims ou de 11bwo J
l'tlrÍII(tÍO cronobiológicn 5
preparo do paciente 5 Q
segurança no bborarório cl ínico 7 Q uímica cl ín iC::t, ver Bioquím ica
;,olicit.tçáo médica 5
P R, ver pro reína C reativa R
PC R, ver rcaçáo de pol ime riL.aç:io em cadeia
Pesquisa de coccídeos in tcHin ais 223 RDW (red cell distriburion width) 247
Pesquisa de leucócitos fe ais 145 Rcação
.t fresco 14 5 cadeia da ligase (LCR) 71
detecção de lactoferrina I II) cadda da polimerase (PCR) 39
Pl.tquera(s) 238 242 349 Mir uda 112
Jv.tliaçáo da funçáo 239 Momcncgro. ver teste intradérm ico
contagem 2-4 Reperfusáo miocárdica 505
funç.io 349 C KMB 505
Pl:tqucrograma 254 marcadores ca rdíacos 505
Plrsiomonns shigelloides I4tí repe1justio corondri11 505
Pneumocisrose pulmon:tr 90 mioglobina 505
ex.tmcs específi co~ 91 troponina 505
exames gerais 91 Rericu lóciros 236. 251 . 262 296
Pneumo nia associada à a;.;.istência a ;,:tt'iélc 85 eritropocse ineflca7 296
abordagem laboratorial 86 Rim , ver Disfunção rena l
rxtmtrs rsprdjicos 87 fu nçáo 440. - 52
hrmoru/11tms 88 RN I 359
agentes criol 6gi co~ ll5 Rubéola 629
Pneumo nias, ver Tra to re;.pi ratório inferior, infecç.'io defln içáo do diagnó,t ico 635
Porás;. io 535 iuftrrtio imrn-títero 6.J5
hiperpota;.;.emi.t ) J'i inftcrlio pós-nmnl 63 5
({( 1/Sf/J 5. i ) rubéo/11 congéuitn 636
hipopotaSSl'mia 'i)) diagn6st ico laboratorial 632
(1(/IJ(/J 5J6 derrcrtio dr muírorpos 633
Pre são osmótiu do pl.t;,m.t 53 1 isolmnrlllo do vírus (,32
o~ mob li d.tdt· plJ\Jn.ÍlÍlot ) .\I trste dr 1111irlrz dr lg(,' ó34
osmolalidade urin.íri.t 'i 11
Primeiro jato urinário. colera 169
s
Proteína ativ.l<.b 358 nlmonelln murim 14 I
rcsistênci.t :1 prutdna C .uivada 358 Srrlmone/111, na meningite infecc iosa aguda 1 19
Protdna rt·.ui va (P R) 436 688.694. 754 angue. co lcra 21
 angue o ulro, pc.:squisa nas fezes 755 fim cáo hipofistirifl 501
ecreçáo !Jormônios 507
ocular. colcta 17 hormônios rrófiros 508
ouvido, colcra 16 setor rfetor 508
raspado endoccrvioi . colcta 169 srror rrpt!Aclor 508
raspado uretrais. coleta 169 propedêmica so-
cd imentaç:io esponrânea 223 orgtmizti(ÓO 501
cdimcmo urinário, ver rambém exame de urina de rotina 449 testeS din;t miCO!> ) (Ü
exa me m i cro~cóp ico 449 t'SIÍ11111fo 510
en ibilidade c especificidade 13 mprmtío 5 10
pomo de corte 14 istema hemosrático 343
anricoagulanrcs naturais 344
Scpsc 127
cirocina:. 130 anrirrombinfl 345
função hcp.ílica 13 1 prolt'ÍIIll C 345
fun ç.ío renal 13 1 prorríntt S 345
gasometria arteriJI e IJuato 131 corrda áo clínico-laborato rial 3) I
hcmocuhu ra 13 1 fll/1/rotlgulamr !tipiro 353
tmtílísr 132 drfiriéncia dr vitflmina K 353
roll.'lfl 131 disjibrinogeJWIIÍas 351
inurprntt(áo de resu/111dos 132 domra ele 1'011 \Yii/únbmnd 352
hemograma 130 lmnofilias 351
procalcironina 130 inibidores da roagula('tO 351
protd na C reativa 130 imufirienritt IJ~pdtirn 353
plaqnetopruias 353
cqlicnciamcn ro 70
Ptirpum Tromboritophrirn Imunológica 354
crr:uia marcescens 119
endotélio 343
Sbigrlln 14O
fato t'l'\ pró-coagulantes ~44
ífilb 669
rompl~xo prorrombinme 344
congênira. diagnóstico 677
;;uom de comaro 34•1
d ia~;n ósrico h acteriol ó~i co 671
jirtor IX 344
mumojluort'srrncia dirrut 6 71
Jiuor rrridr~t~l J4..f
Trrponrulfl 671
jiuor V 311
diagnóstico sorológico (,72
jiuor VI/ 344
rnus mio-trt'ponrmicos 6-2
jiuor X 3•N
I I!SI I'S trt'ponhniros 673
jibrmoghrio 344
ncurossífll is, diagnósti o 676
iniiJiclor da via do jiuor teridrlfl! (TFPI) 344
prim.íria. diagnóstico 675
proteína C 344
r.t~treamcnto da sífil is. d iagnó!>l ico 677
proteína S 344
se undária , diagnó tico 676
prouína vitaminn K 344
tcrc.iária. diagnóstico 67 6
rrombina 344
Sínd rome da imunodcnciência adquirida (A I OS) 559
nh rin6lise 345
detecção de anticorpos ant i- HIV 566
plaqucras 343
restes nfpidos pam 566
sistema fibrino lítico 54 5
itwt~tigaç.ín laboratorial gcr.tl 563
/)-dimeros (DD) 345
índromc(,) 465. 466 467 476 plasminoghlio 345
Loronarianas Jguda:. 497 produtos dr d~gmdartio do fibrinoghuo I' da Jibrinn (PDF) 345
illjnrro ttguclo elo miocdrclio 497
Sisrmt as tam pões 545.546.547
mc:rabólica 476
amúnia 549
ncfrítiC:t 467
bic.trbonam 546
ncfrótica 466 rqutt(áO dr Hmdason-Hnssrlbalcb 546
renal(is) 46'i
fo,f.uo 547
Sistema cndôcrino 507. 508. 509 hemoglobina )47
av.tliaçáo laboratorial 509 H • li\'rC 5)0
d i~tlt rbios )08 proteína )47
/Jipt'1jiiii(ÓO 508
Sódio 533
IJipofunráo 508 hipcrnatrcm ia 534
dosagens hormonais. ver Oo~Jgcns hormonais ( is tema endócrina)
alremcõrs do LFí 534
imagem 5 10 hipo natrcmia 533
fcedhack 510 OSIIIOfafitfade pfliSIIIIÍtim 5J3
rrrro-alimemactio 51O t olumt· do LEC. 'i.l l
urganizaçfto 507

781
lncltce Rem sstvo
 tnpbylococcm nllre11s, n a me ning ite infecciosa aguda I 19 laboratoria is remow 48
tnpbylococms epidermidis, na m eningite infecciosa ag uda 11 9 rápidos 62
trrptoroccus d o grupo B, na m eni ng ite infecciosa ag uda 119 sensibilidade a antim icrobianos 27
treptococcus pni'IIIIIOIIÍttl', na me ningite infecciosa agud a I 19 lllt'lodologias 27
treptococw s pyogenes 68 1 so ro lógicos. na ha n~eníasc I 12
~oro l ógicos nas Lei hmanio es 66-
T msaios imrmomzimtilicos- EI.ISA 66-
Tt'a(tÍO de aglruina(tÍO di reta- DA r 667
T3 Livre 522 J't'll(tÍO dr imuuojluorrsdnci11 imlirrlrl - R/FI 667

TJ Toral 522 lt'il l' imllnOCT0/111/IOgrtijico rrípido 667

T4 livre 522 tubcrculínico 9?
métodos 522 \XIi fT 178
diretos 522 T ipifi cação erirrocir:íria 377
indiretos 522 Al30 382
l~1 l assemias 26R Rho{O ) 382
T.txa de filtra .io glomerula r 460 variam e de D (O -Fraco) 380
Tecidos e fragmcn ros ós eos, coleta 2 1 Ti rcoglobulina - 35
Técnica LISS - AGH 400 T ireóide 519
Técnicas bioq uím icas, ver Bio química c:mccr d e tireóidc 525
Técn icas m icro cópicas ap licadas à mic ro b io logia 23 d ocnç.1 não tircoidia na 525
coloração com bra n o de calcofl úor 26 7J 525
coloração de Wrighr-Giernsa 26 T4 525
coloração pelo aw l de 10luid in a c azul de meri lcno 25 w tr do TR!-1 525
co lorações d irct.ts 24 TSH 525
rolomrtio drido-resistt'l/lt' modijicndn 25 hipc:rr ireoidi:.mo 525
colomrtio ''"'"mina-rodmnina 24 hipo ti reoidismo 524
colornçtio dt' Crtt m 24 hnrmón io(s) tireoidiano{s) '\ I ')
rolomçtio de Kinyo1111 24 libm1dor dr tirrotrofina (? RI{) 520
mlomçtio de 7.ieiJ/-Neelsrn 24 trrmiodotironina (T4) 5 19
olorações lluorcsccnres 25 rireotrófiro (1:5H ) 520
cul tivo pri m.irio ::!.6 triiodorironinrt (7:3) 519
cultivo sccund:írio 26 T ítulo, sorologia 53
exame di rcto sem colora áo 23 7õxoplnsmn gondii. infecção por 639
gorn pmdmu 2] Toxoplasmose 639
microscopia dr campo esruro 24 diagnóst ico labo ratorial 644
prrpamrrio rom IJidróxido dr potdssio - K0!-1 ( I 0% ri 40%) 23 cinrtim dos anticorpos na in{r1p10 644
prepartl(ríO rom salina 23 princípios 645
prepamrtio com rinr11 dtl CIJi1111 24 d iagnóstico sorológico da roxop lasmose congl:n i1n 648
solução iod11dn dr Iugo/ 2] diagnósti o sorológico em indi víd uos im unocompetemes 64(,
testes de scm ibilidade a ant imicrobianos 27 d iagnóstico sorológico em indivíduos imunodeprimidos 64-
merodologins 27 d iagnóstico so ro lógico na gc\l.t~.io 647
Tcmpka- Braun 295 perfis :.orológicos na inf,·cç:io pelo 7óxoplnsma (,4?
anemia mcgalobLística 293 Tran sfcrrina 264
célu las 2?5 Tran uda tm 22
·le rnpo Trato resp iratório inferior, infc ç:io d o 81
p rotrombina 350 aspcrgi losc pul mo nar 88
ei/StiÍOS dr III ÍStU T/1 350 rwalitl(tio anatomopruológiw 90
sangrarnenro 349 imJrstigartio microbiológim 89
trombina 35 1 rlmims df' gml1icn molrmlnr 90
trombopla.\tina parc ial ativado 350 tmrs imunológicos 90
Tcsre(s) 399 exame~ l'Spccíflcos 83
a rni nas. ver reste do KO H I0% a/'ltfiti(IÍO dtl srcrr(tiO respimiÓT/fl 84
compatibilidade pré-tram fusiona l 393 IJI'IIIOCIIfturtlS 84
prsquisa dt' anticorpo irrt'gular - PAi 394 tt•strs rir grniticn molt•mlm· 84
mipagrm Sflnguínrn ABOIR!Jo (D) 394 II'Sit'S iiiiiiiiOfógicos 81
1ipngem sanguínefl AIJO/NIJo (D) do pt~t"ienrr 394 exa mes gera is 83
Coomhs 299 pncumo istose pul monar 90
Coombs dircto 399 I'Xa mrs rspaificos 91
intr:tdérm ico 666 rxmnes grmis 91
KOH 10°o 178 Treponrmtl pallid um . infecção por 669
Trichomonas vagina/is 167. 174 trmims inmnoenzimdtirns 17 I
Trig licérides 75 1 Tricbomonas vagina/is I 67
Tro mbofll ia 355 Ureaplnsmn urenlyticum I 67
investigação laboratorial 35') não gonocócica I 67
Troponina 500 U rina
elevação 50 I cole ta 18. 442
I rrmsilórins 50 I exame de rotina, ver também Disfunção re nal 755
Trypnnosomn cm zi, infecção po r 651 Urocu lrura 165
TSH 520.754
Tubnc ulose 93 v
Tuberc ulose exrrapulmonar 99
Vagin ircs 173
abordagem diagnósrica I 04
abordagem sindrô mica de corrimenro vaginal 183
cut:l nca 101
candid íase 174
e ndoh rônquica I 0 2
c ulturas 180
ga nglionar peri fé rica I 00
exame de Papanicolaou 179
ga~ trimestin al I 02
ex.une direto , 1 fresco 178
gen it urinária I 00
exame direro o rado pelo G ram 179
laringe I 02
exames imuno lóg icos e hioquím icos 181
miliar 101
exa mes moleculares 18 1
ocular I OI
medida de p H vaginal 17 8
osreoa rricular I 00
mndidínse I 78
prri ~rdica I 0 2
triromonÍtiSI' I 78
pleura l 99
tlilginosr brtrlrritma I 78
sisrema nervoso cenrral I OI
te> te do KOH 10% 178
Tube rcu lose p ulmo na r 96
mndidíase 1-8
baciloscopia 9G
triromonínse 178. 179
cultura 97
l'ltginosr bartrrinna 178. 179
mérodos moleculares 98
7/·iciJomontu o11ginalis 174
restes sorológ icos 98
Vagi nose 173
Turbidimerria 57
Va lores predir ivos 14

u Variação b io lógica 13
valor d e referenc ia individual 13
Úl e r:JS 22 VD RL 673
U nidades in te rnac io nais 256 Velo cidade de hc mossedimcnração (V H S) 688.699.754
co nversão 256 Vias respirató rias sup eriores. colera 17
Ureaplnsmn urenlyticum 167 \librio 142
Urcrri tc(s) V itamina B 12 294. 296.749
gonocócica I 67 ddlciência 294
infecciosas I 67 Viramina K 358
nlgorftimo prtm a nborrlngem simplificndn dm u retrites I 72 amagonista, rla 358
Cblnmyrlia tracbomaris I 67 defi ciência 353
mlrurrt I 70 Volume corpuscula r m éd io (VCM) 246. 263
exnmr rlireto n ftrsro 170
exame clireto comt!o pelo Gmm 170 w
gonorócim 167
imunojluoresâncitt direla pam clamídin I 70 \'(frstem-blol 62
Micoplrtsmn genilnlium I 67
Micoplnsmn bominis 167
y
11(ÍO gonocócica 167
Yersinia 143
Neisserirt gonorrboene I 67
t!cnims dr genétim m olecular 171

Índ ice Remi ss ivo 783

 Formaw: 210 x 280 mm
Composro e m Cronos Pro, Furu ra e Wingd ings
Papel couchê 80g/m 2 (miolo)
Pa pe l couchê 150g/m 2 (capa)
lmpressao e acabamento: Edelbra
Belo Ho rizonre, 2009
 SUMÁRIO

Pranchas Coloridas .................................................................................................................................................

01 In trodução à Medicina Laboratorial ......................................................................................... 1

Luciana de Gouvêa Viana

02 Interpretando resultados de exa mes laboratoriais ....................................................... 11

Fernando Valadares Basques

03 Diagnóstico m icrobiológico: princípios e técnicas ...................................................... 15

Lucienne França Reis Paiva, Maria de Fátima Fi/ardi Oliveira Mansur

04 Diagnóstico hematológico: princípios e técnicas ......................................................... 29

Cybele de Andrade Paes, Sandra Guerra Xavier, Teresa Bunte de Carvalho

OS D iagnóstico bioquím ico: princípios e técn icas ................................................................ 41

Myriam de Siqueira Feitosa, Rosângela Fátima Di Lorenzo Pires

06 Diagnóstico imunológico: princípios e técnicas ............................................................ 49

Leonardo de Souza Vasconcellos, Silvana Maria Eloi Santos

07 Diagnóstico genético: princípios e técnicas ....................................................................... 65

Edilberto Nogueira Mendes,
Paula Prazeres Magalhães, Guilherme Birchal Coi/ares

08 M icrobiota indígena ................................................................................................................................ 75

Guilherme Birchal Coi/ares,
Lucienne França Reis Paiva, Hyllo Baeta Marcel/o júnior
09 Investigação laboratorial do paciente
com infecção do trato respiratório inferior ........................................................................ 81
Bruno Horta Andrade, Stella Sala Soares Lima, Wanessa Trindade Clemente

1o Investigação laboratorial do paciente com micobacterioses:

Mycobacterium tuberculosis e micobactérias não tuberculosas ...................... 93
Silvana Spíndola de Miranda

11 Investigação laboratorial do paciente com m icobacterioses:

Mycobacterium leprae .......................................................................................................................... 107
Marcelo Grossi Araújo, Ana Regina Coelho de Andrade,
Andréa Machado Coelho Ramos

12 Investigação laboratorial do paciente com meningite infecciosa ....................... 117

Luciana de Gouvêa Viana

13 Investigação laboratorial do paciente séptico ............................................................... 127

Luciana de Gouvêa Viana

14 Investigação laboratorial do
paciente com diarréia infecciosa aguda .............................................................................. 135
Edilberto Nogueira Mendes, Paula Prazeres Magalhães,
Mireille Ângela Bernardes Sousa, Rodrigo Estêvão Teixeira

15 Investigação laboratorial do paciente

com infecção por Helicobacter pylori .................................................................................... 151
Andreia Maria Camargos Rocha, Gifone Aguiar Rocha,
Taciana de Figueiredo Soares, Dulciene Maria de Magalhães Queiroz

16 Investigação laboratorial do
paciente com infecção do trato urinário ......................................................................... 161
Luciana de Gouvêa Viana

17 Investigação laboratorial das uretrites infecciosas ........................................................ 167

Rodolfo de Braga Almeida

18 Investigação laboratorial das vaginites e vaginose ....................................................... 173

Rodolfo de Braga Almeida, Marcos Mendonça
19 Investigação laboratorial das micoses superficiais e profundas .................... 185
Marcus de Almeida Magalhães Gontijo, Marcelo Luide Pereira Gonçalves,
Hyllo Baeta Marcel/o júnior

20 Investigação laboratorial do paciente

com helmintíases e protozooses intestinais .................................................................... 217
Míriam Oliveira e Rocha

21 A origem, o desenvolvimento
e a função das células do sangue ............................................................................................. 233
Henrique Neves da Silva Bittencourt,
Gustavo Henrique Romani Magalhães, Rosa Ma/ena De/bane de Faria

22 O estudo do sangue periférico através do hemograma ...................................... 24 1

Marcelo Eduardo de Lima Souza, Rosa Ma/ena De/bane de Faria

23 O paciente anêmico ................................................................................................................................ 259

Cristiane Monnaísa Firmino da Silva, Rosa Ma/ena De/bane de Faria

24 Investigação laboratori al do paciente com anemia m icrocítica ....................... 263

Rachel Aparecida Ferreira Fernandes,
Maria Christina Lopes Araújo Oliveira, Rosa Ma/ena De/bane de Faria

25 Investigação laboratorial do paciente com anemia normocítica ......................... 277

Rachel Aparecida Ferreira Fernandes, Camila Silva Peres Cancela,
Paulo do Vai Rezende, Rosa Ma/ena De/bane de Faria

26 Investigação laboratorial do paciente com anem ia macrocítica .......................... 293

Nelma Cristina Diogo Clementina, Fernanda Maria Lodi,
Rosa Ma/ena De/bane de Faria

27 Investigação laboratori al do
paciente com desordem leucocitária ................................................................................... 305
Ana Beatriz Firma to Glória, }osé Roberto de Faria

28 Investigação laboratorial do paciente com m ielodisplasia ................................ 319

Evandro Maranhão Fagundes
29 Investigação laboratorial do paciente com leucemia aguda ............................ 325
Sandra Guerra Xavier; Cybele de Andrade Paes, Teresa Bunte de Carvalho

30 Investigação laboratorial do paciente com distúrbio hemorrágico ............. 343

Daniel Dias Ribeiro, Ana Flávia Leonardi Tibúrcio Ribeiro,
Rosa Ma/ena De/bane de Faria

31 Investigação laboratorial do paciente com trom bofi lia ....................................... 355

Daniel Dias Ribeiro, Ana Flávia Leonardi Tibúrcio Ribeiro

32 Aspectos laboratoriais da hemoterapia .............................................................................. 365

Mitiko Murao, Henrique Neves da Silva Bittencourt, )osé Silvério Garcia

33 Investigação laboratorial do paciente com disfunção hepática ................... 409

Pedro Guatimosim Vidigal, Leonardo de Souza Vasconcellos,
Lucimar Gonçalves de Souza Assunção, Elza Santiago Erichsen

34 Investigação laboratorial do paciente com pancreatite aguda ...................... 43 1

Raimundo Fontenelle Mascarenhas

35 Investigação laboratorial do paciente com disfunção renal ............................. 439

Pedro Guatimosim Vidigal

36 Investigação laboratorial do diabetes melito e

outras categorias de distúrbios na homeostase glicêmica ................................. 469
Eduardo Pimentel Dias, Márcio Weissheimer Lauria,
Maria Marta Sarquis Soares, Pedro Guatimosim Vidigal

37 Investigação laboratorial do paciente

com doença aterosclerótica e dislipidemias ................................................................... 485
Letícia Maria Henriques Resende, Márcio Nunes da Silva

38 Investigação laboratorial nas síndromes coronarianas agudas ..................... 497

Márcio Nunes da Silva, Letícia Maria Henriques Resende

39 Metodologia da propedêutica do Sistema Endócrina:

uma visão sistêmica e avaliação crítica ................................................................................ 507
Eduardo Pimentel Dias, Luisane Maria Falei Vieira, Maria Marta Sarquis Soares
40 Investigação laboratorial dos distúrbios da função tireoidiana .......................... 519
Maria Marta Sarquis Soares, Luisane Maria Falei Vieira,
Eduardo Pimentel Dias

41 Investigação laboratorial dos distúrbios hidroeletrolíticos ................................ 529

Lucimar Gonçalves de Souza Assunção, Elza Santiago Erichsen

42 Invest igação laboratorial dos distúrbios ácido-básicos ......................................... 545

Elza Santiago Erichsen, Lucimar Gonçalves de Souza Assunção

43 Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo HIV ...................... 559

Fabiana Maria Kakehasi, Juliana Ribeiro Romeiro,
Maria Luiza Silva, Si/vana Maria Elói Santos

44 Invest igação laboratorial da infecção pelo HTLV ....................................................... 577

Marina L. Martins, Edel F Barbosa Stancioli, Gustavo E. Brito Melo,
jordana G. Alves Coelho dos Reis, O/indo A Martins Filho,
Grupo Interdisciplinar de Pesquisa em HTLV (GIPH)

45 Investigação laboratorial do paciente

com hepatite pelo HAV e hepatite pelo HEV ............................................................... 587
Eleonora Druve Tavares Fagundes, Alexandre Rodrigues Ferreira,
Mariza Leitão Valadares Roquete

46 Investigação laboratorial do paciente

com hepatite pelo H BV e pelo HDV ..................................................................................... 595
Eliane Lustosa Cabral Gomez

47 Investigação laboratorial do paciente com infecção pelo HCV ........................ 607

Eliane Lustosa Cabral Gomez

48 Investigação laboratorial do paciente

com infecção pelo Epstein-Barr vírus .................................................................................... 6l3
Silvana Maria Eloi Santos, Marcelo Luide Pereira Gonçalves,
Suzane Pretti Figueiredo Neves,
49 Investigação laboratorial do paciente
com infecção pelo citomegalovírus ....................................................................................... 6l9
Suzane Pretti Figueiredo Neves, Wanessa Trindade Clemente
50 Investigação laboratorial do paciente com rubéola ................................................ 629
Taciana de Figueiredo Soares

51 Investigação laboratorial do paciente

com in fecção pelo Toxop/asma gondii ................................................................................. 639
Júlio César de Faria Couto, Suzane Pretti Figueiredo Neves

52 Investigação laboratorial do paciente co m doença de Chagas ..................... 651

Eliane Dias Gontijo, Lúcia Maria da Cunha Gaivão, Silvana Maria Elói Santos

53 Investigação laboratorial das leishmanioses .................................................................... 661

Luciana de Gouvêa Viana, Zélia Profeta da Luz, Ana Lúcia Teles Rabello

54 Investigação laboratorial do paciente

com infecção pelo Treponema pallidum ........................................................................... 669
Rômulo Carvalho Vaz de Mel/o, Guilherme Birchal Cofiares

55 Investigação laboratorial do paciente com febre reumática aguda .................. 68 1

Cleonice de Carvalho Coelho Mota, Leonardo de Souza Vasconcellos,
Silvana Maria Eloi Santos

56 Marcadores laboratoriais de fase aguda da inAamação ....................................... 693

Guilherme Birchal Cofiares, Pedro Guatimosim Vidigal

57 Investigação laboratorial do paciente co m

II • • A •

upus er1tematoso s1stem1co .......................................................................................................... 705

Suzane Pretti Figueiredo Neves, Raquel Lara Furlan

58 Investigação laboratorial do paciente com artrite reumatóide ..................... 717

Ana Beatriz Cordeiro de Azevedo, Luis Eduardo Coelho Andrade

59 Investigação laboratorial dos marcadores tumorais ................................................ 727

Rômulo Carvalho Vaz de M el/o, Guilherme Bircha/ Cofiares

60 Dosagem de hCG no diagnóstico da gravidez ............................................................. 741

Myriam de Siqueira Feitosa, Silvana Maria Eloi Santos,
Vânia Abadia Soares Lino
61 Particularidades da Medicina Laboratorial no pacien te idoso ....................... 747
Guilherme Birchal Coi/ares, Marília Campos Abreu Marina,
Rômulo Carvalho Vaz de Mel/o, Edgar Nunes de Moraes

62 Investigação laboratorial do
paciente com erro inato do metabolismo ....................................................................... 757
Eugênia Ribeiro Valadares

Ín d.ICe Rem ..
iSSIVO .................................................................................................................................................... 769
Figura 4.5 - Esfregaço de asp1rado de medula óssea corado por
May-Grunwald·G1emsa. comendo panículas medulares na extre- Figura 11.1 - Hanseníase tndetermrnada (Serv1ço de Dermarolog1a
midade caudal Ver pag na 34 do Hosp1tal das Clínrcas da1JFMG). ~ na,: 1 709

Fiu<wetefnc:IO V.,U.
fluefeKttnc:KJ torr,"to
fi\IC'ft!'t.c6nc.a Veri'TIO ho

250~

20CH
R3
150

o 100

·50
"Zl Q
O
u
R2

e 0-t---;;:=:.. r
o 50 100 150 200 250
FSC -

Figura 4.7 - Desenho esquemátiCO demonstrando o pnncipto da

Ctromerna de Fluxo. Ver pag 1 a 37

Figura 11.2 - Hanseníase tuberculótde (Servrço de Dermarolog1a

do Hosprtal das Clín1cas da UFMG). \ r 1 , , 1 109

Figura 4.9 - Hlbndação m srtu com fluorescêncra para pesqUisa do Figura 11.3 - Hanseníase wchow1ana (Servtço de Dermarologra do
gene de fusão BCR ABL Ver pág 1 a 38 Hospttal das Clín1cas da UFMG) ~ r 1', 70
L

Pranchas colondas III

F1gura 11.4 - Hanseníase d1morfa (Serv1ço de Dermatologia do
Figura 18.2- Vag1nose: célula 1nd1cadora, m1crob1ota alterada com
Hosp1tal das Ciln1cas da UFMG). ~ pág r'
Intensa redução dos lactobaolos. presença de cocobaolos e basto-
netes curvos e finos. Gram lábe1s. Va oog1r1a 780

Figura 11.5 - Mycobactenum leprae em glob1as. corados em ver-
melho (aumenro de lOOOx). \- ·r págn' 1 li
..
Figura 18.3 - Esfregaço do flu1do vag1nal normal corado pelo
Gram (x100) m1crob1ota vag1nal com a presença de bastonetes
Gram positivos (Flora Dóderlem) e células superfioa1s da mucosa
vag1nal. Vu pag,r1a ISO

--
.,
:: '
~ p
~
- /

Figura 18.1 - Esfregaço do flu1do vag1nal normal corado pelo Gram Figura 18.4 - Esfregaço do flu1do vag1nal normal corado pelo
(x100): microbiota vag1nal com a presença de bastonetes Grampo- Gram (xlOO): m1crob1ota vag1nal com a presença de basroneres
Sitivos (Flora Dóderlem) e células superfioa1s da mucosa vag1nal. Gram positivos (Flora Dóderle1n) e células superfioa1s da mucosa
Verp(l..: • vag1nal. vc, pogaw 180

IV Medicina laboratorial para o clínico

 a 1 P1edra branca (lOOX). F1 ur J 19 3 B Escamas dérm1cas de unha clanficadas com KOH
2096. lllfas sepladas e arroconid1os {400X). Ver pá! na 195
r

F1gura 19.4 - Phtalophora verrucosa. Ver pogmo 799

f1 1.1 a ~ A Escamas dérm1cas de unha clanficadas com KOH

20%. Hlfas sep[adas e arroconíd10S {400X~ Fgur.1 19 S A Esporocncose hnfocu[ânea. , 'pagma 203

Pranc.hJs c.olondas v
 Figura 19.7- Cryptococcus em t inta da China. h r págma 209

Figura 19.5 B- Espororricose linfocurânea. Ver págma 203

Figura 20.1 A - Método de Hoffman, Pons e)aner: fezesd1luídas em

água. sendo filtradas em gaze com Oito dobras. V' 1 pQJ'itlO 2. •

Figura 19.5 C - Espororricose linfocurânea. Ver págma 203

Figura 20.1 B - Método de Hoffman, Pons e )aner: sed1menração •

Figura 19.6 - Grocott (400X). v~ r págma 205 das fezes em cálice côn1co. Ver pag no ) 14

VI Medicina laboratorial para o clínico

Figura 20.2 A -Método de MI FC (Biagg et a/.). Mareríal necessário.
Ver pagma 224

Figura 20.3 A -Método de Baermann-Moraes. Ver pag1t1a 225

Figura 20.2 B- Tubos comendo as fezes em conservanre. após fil-

rração em gaze; após acrescenrar o érer; após ag1ração v1gorosa;
após cenrrifugação, mosrrando as camadas de érer, gordura e de-
mros, conservame e o sedimemo e rubo comendo apenas o sedi-
memo, após a rerirada das camadas superiores. Ver pag1110 224

Figura 20.3 B- Mérodo de Baermann-Moraes. Ver págma 225

Pranchas coloridas VIl

 Figura 20.5 B - Oocrsros de I. belll {40X), corados pelo Método de
Hennksen e Pohlenz {denvado do Zrehi-Neelsen). , ·r pagrna 2h

Figura 20.2 C - Método de Rugar. Ver pag ''O 225

I I I

i • ~

Frgura 20.6 A - Método de Faust et ai. Tubos de Wassermann,

mostrando as vánas etapas do método. Fezes drluídas em água
após 1•. 2• e 3• centrifugações. Após centrifugação com ZnSO" a
Figura 20.4 - Preparação de lâmrna pelo método de Karo-Katz. 33%, mostrando a película superficral. onde estão as formas para sr-
Ver pag na 225 tanas mais leves (ovos leves, cisros e oocrsros). r 1;á ,,,a 226

Figu ra 20.6 B - Coleta da película, com o auxílio de uma alça de

Figura 20.5 A- Oocistos de C parvum (lOOX). Ver pagma 225 plauna. Vu paJ?rna )(6

VIII ( Medicina laboratorial para o clínico )f ----------- -- - - -- - - -- - - - -- - - -- - - -

 Tomonho

Complexidade
Figura 21.5 - Foromicrograna de esfregaço de sangue periférico
mostrando neutrófilos segmentados. Vet págma 1.37 Figura 22.3 - Representação esquemática da separação dos leucó-
ciros por orometria de fluxo. Ver pagma 244

Figura 21.6 - Fotomicrografia de esfregaço de sangue periférico

mostrando monómo. Ver pag1na 238

Figura 22.4 A - Fotomicrografla de esfregaço de sangue peri-

férico mosrrando esferómos, aniSOCitose e pohcromarofiha. Ver
pagma Lso

Figura 21.7 - Fotomicrografia de esfregaço de sangue perifénco

mostrando eosinófilo. ver págma 238

Figura 22.4 B - Fotomicrografia de esfregaço de sangue penfénco

Figura 21.8 - Forom1crografia de esfregaço de sangue perifénco mostrando hipocromia. m1crocirose, an1somose. po1quilomose e
mostrando basófilo. \> ., pag111a 238 células em alvo.Ver pag1na 25 J

Pranchas coloridas IX

Figura 22.5 - Representação esquemác1ca das células do sangue.
A: emrómo; B: neutrófilo segmentado; C: eos1nófilo; D: basofilo; E:
monómo; F.linfóc1to; G: plaqueta. Ver pagma 252
Figura 29.4 - Fotom1crograf1a de esfregaço de asp1rado de medula
óssea {May-Grünwald-G1emsa, x 1000), Leucem1a hnfoblást1ca agu-
da. Medula óssea h1percelular infiltrada por llnfoblastos pleomór-
flcos apresentando grande vanabihdade em formato e tamanho.
\e1! 1 ,, 133'
X Medicina laboratorial para o clínico
F1gura 29.7 - Hibndação m s1tu com nuorescênoa para pesqu1sa
do gene de fusão BCR-ABL. H1bndação m s1tu com nuorescênoa
de sonda específica para pesqu1sa do gene de fusão BCR-ABL em
núcleo 1nterfás1co de medula óssea. A sonda é composta da m1s·
cura de duas sondas de DNA. uma para o gene ABL {laranJa) em
9q34 e a outra para o gene BCR (verde) em 22q11.2. Nas células
com translocação emre os cromossomas 9 e 22, um s1nal verde é
observado no cromossoma 22 normal (seta ma1or), o Sinal laranJa
pode ser v1sto em ambos os homólogos do cromossoma 9 (setas
menores) e um sinal amarelo da fusão. resultante da presença dos
sma1s verde e laranJa JUntos, é venficado no cromossoma 22 denva-
nvo (seta vazada). Coloração de fundo: DAPI (cortesia do Setor de
Citogenética do Serviço de Med1ona Laboratonal do Hosp1ral das
Clí111cas da UFMG). vt1 pag111o Jr,()
o tvt-) I ctl 11 A, I B
moooctonal Prova rev./Rev gr
Grupo inverso
11
Figura 32.2 -Modelo de carrão (cartela) para t1pagem ABO (di reta
e reversa) e Rho(D). h r ! ,~r a '8"
 Figura 32.5 - Exemplo de reação posmva fraca em gel. Ver pagma
386

Figura 32.3 - Exemplos de np1ficaçào ABO (direta e reversa) e

Rho(D). va pagma 385

Figura 32.6 - Exemplo de reação pos1t1va 1+ em gel. \-'et págma

386

Figura 32.4 - Exemplo de reação negar1va em gel. Ver pág~r~a 385

Figura 32.7 - Exemplo de reação pos1uva 2+ em gel. Ver págma

386

Pranchas coloridas XI
 I

F1gura 35.29 A- HemáCias d1smórf1cas (Cortesia do Dr Leonardo

Figura 32.8 - Exemplo de reação pos1Uva 3+ em gel. vc:r pagmo de Souza Vasconcellos). Ver págma '158
~81

Figura 32.9 - Exemplo de reação pos1t1va 4+ em gel. Ver Vdg111u

iBJ Figura 35.29 B - HemáCias d1smórficas (Corres1a do Dr. Leonardo
de Souza Vasconcellos). o' , 1 8

Figura 32.10 - Exemplo de dupla população, reação pos1t1va 3+ a Figura 49.1 - B1óps1a teCidual corada por HE. ev1denmndo Inclu-
4+ ~u oa ·rw ~" sões v1ra1s. v ·r pog1r 1 6

XII Medicina laboratorial para o clínico

Figura 49.2 - Anrigenemia para CMV demonstrando células Figura 53.5 - Técn1ca de aplicação da Reação de Montenegro.
posiuvas. Ver págma 623 Fome: Laboratóno de Pesquisas Clín1cas do Centro de Pesqu1sas
René Rachou/FIOCRUZ. Ver pagma 60

F1gura 52.3 - Formas tnpomastigmas em sangue perifénco de

paoenre com quadro de reativação após transplante cardíaco. ver
p1giiJO 659
Figura 53.6- Reação de Montenegro pos1t1va (delimitação da en·
duração com caneta esferográfica). Fome: Laboratório de Pesqui-
sas Clín1cas do Centro de Pesqu1sas René Rachou/FIOCRUZ. h:r
pagma 667

.,.-'\
,.
./

Figura 53.4 -Formas amast~gotas de Leishmama spp. Fome: Labo·
ratóno de Pesquisas Clínicas do Centro de Pesquisas René Rachou/
FIOCRUZ. Vu pag1na 665
•
Figura 54.1 - Imagem de microscopia de VDRL. À esquerda de
floculação em teste reagente. À direita, ausênoa de floculação em
reste não reagente. Ver págma 673

Pranchas coloridas XIII

Figura 54.2 - Reação de hemaglutinação indireca (MHA-TP). À es-
querda, imagem em tapete do reste reagente. À direita, imagem
em botão do reste não reagente. Ver págma 674 Figura 57.1 C- Padrão nucleolar. Ver págma 708

Figura 57.1 D- Padrão nuclear pontilhado centromérico. Vê-se Auo-

rescência dos centrômeros e placa metafísica Auorescente devido ao
Figura 54.3 - Foro de microscopia de Auorescência de imunofluo- alinhamento dos cromossomas na metáfase. Ver págma 708
rescência indirera (FTA-ABS) para sífilis. A presença de treponemas
Auorescentes indica teste positivo. Ver págma 674

Figura 57.1 B - Padrão nuclear homogêneo. No meio do campo

vemos uma placa metafásica fluorescente, indicando presença de Figura 57.1 E - Padrão nuclear pontilhado. Vêem-se pomos fluo-
anticorpos anri- DNA ou anti-hismnas. Não há marcação do cito- rescentes correspondentes a anticorpos contra proteínas nucleo-
plasma. Ver págma 708 plasmáticas, que poupa a região dos nucléolos. Ver págma 708

XIV [ Medicina laboratorial para o clínico ]1----- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - -

Figura 58.2 - Anr1corpo antJfawr pennuclear {APF). lmunofluo-
rescêncía índ1reta em queratínómos da mucosa oral. Soro diluí-
do 1/160. ConJugado: JSOtJooanaw de fluoresceína. Magmfícação
400X. Os corpos cerarohíalinos repleros de filagrína apresenram-se
d1sposros e corados ao redo' do núcleo. Ver pagma '2:
Pranchas coloridas
Figura 58.3 - Anricorpo anrí-queratína (AKA). lmunofluorescên-
oa 1ndíreta em corte transversal de esôfago de rato. Soro diluído
1/10. Conjugado: JSotioc1anaro de fluoresceína. Magnificação 200X.
A reatJVJdade resmta à camada córnea está represenrada por fluo-
rescênoa lam1nar e linear concênmca. A coloração 1nrensa da mu-
cosa é não específica. ver pag:na ~'
XV
I

l/Wl