VOLCAN Código

SISTEMA DE GESTIÓN SSOMAC Revisión

Título: Área
Permiso de Ingreso a Espacios Confinados Páginas

Número de PETAR:
Ubicación del espacio confinado:……………………………………………… Tipo de Contenido: ………………………………………
Motivo del Ingreso: ………………………………………………………………… Fecha/Duracion: …………………………………………
Inicio: ……………………………………………………………………………………Termino: …………………………………………………

ENTRENAMIENTO DE PRE-INGRESO DEL PERSONAL AUTORIZADO

Nombres y Apellidos Rol (Vigia, Ingresante Autorizado) Firma

CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD

Medidas iniciales Si No Proteccion Personal Si No Otras medidas/EPP
Aislamiento de zona de trabajo Repaso de instrucciones
Vaciado total del contenido Proteccin respiratoria
Cerrado de bridas y valvulas Proteccion cabeza y ojos
Bloqueo y etiquetado Proteccion pies y manos
Escaleras no metalicas Proteccion contra caidas
Herramientas no metalicas Extintores
Equipo de ventilacion Equipo primeros auxilios
Eliminar fuentes de ignicion Equipo de comunicación

MONITOREO DE LA ATMOSFERA
Hora
Limites permi
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10
O2 19,5 - 22,5 %
LEL < 10% / = 0%
CO 25,0 - 50,0 ppm
H2S 10,0 ppm
SO2 2,0 - 5,0 ppm
HCN 10,0 ppm
NO 25,0 ppm
NO2 3,0 - 5,0 ppm
Nombre y firma de persona que realizo Monitoreo:

Instrumentos/equipos usados Marca

Para medicion:

Para trabajos:

Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 FIRMAS
Nombre y firma SSO Contratista
Como Supervisor (Nombre de la EE) al firmar este documento me
comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas
básicas e Inmediatas que provoquen ccidentes e Incidentes, por Nombre y firma Supervisor Volcan Compañía Minera S.A.A.
tanto antes de firmar me aseguraré que se cumplan todos los
controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de
incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de
acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S. 005-2012 - TR y Ley 29783
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Supervisor ejecutante Contratista (Nombre/firma/fecha) Nombre y firma Seguridad Volcan Compañía Minera S.A.A.

Supervisor responsable Contratista (Nombre y Firma) Cierre de Permiso:

 REG-VOL-GLO-01-09
01
SSO
1 de 1

………………………………
……………………………
……………………………

Firma

medidas/EPP (Especificar)

Limites permisibles

%
%
ppm

Marca

……………………………………………….
……………………………………………….
Minera S.A.A.

nera S.A.A.