LAMPIRAN 2

1. Ceklist Observasi
Berikan tanda (√) pada kotak dibawah ini apabila bapak/ ibu melakukan teknik
kompres dingin untuk mengurangi nyeri dihari tersbut.
Mandiri Dibantu Tidak
No Hari/ Tanggal melakukan Paraf
(2) (1) (0)
1 Senin, 14 Mei 2018
2 Selasa, 15 Mei 2018
3 Rabu, 16 Mei 2018
4 Kamis, 17 Mei 2018
5 Jum’at, 18 Mei 2018
6 Senin, 19 Mei 2018
7 Selasa, 20 Mei 2018
8 Rabu, 21 Mei 2018
9 Kamis, 22 Mei 2018
10 Jum’at, 23 Mei 2018
 LAMPIRAN 4

INFORM CONSENT

Persetujuan Partisipasi dalam Penelitian

Judul Penelitian:

Penerapan Prosedur Bladder Training Terhadap Resiko Terjadinya Inkontinensia Urin

Undangan:

Kami ingin meminta kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Silakan membaca lembar persetujuan ini. Jika ada pertanyaan, tidak perlu merasa
sungkan atau ragu untuk menanyakannya.

Eligibilitas:

Subjek/partisipan dalam penelitian ini adalah pasien yang sedang di rawat di rumah sakit
yang diintruksikan pelepasan dower kateter, yang sudah terpasang kateter urin +/- 1
minggu.

Tujuan Penelitian:

Tujuan dari penelitian fenomenologis ini adalah mendapatkan pemahaman mendalam

tentang penerapan prosedur bladder training terhadap resiko terjadinya inkontinensia
urin.

Keterlibatan partisipan:
Dalam partisipasi Bapak/Ibu selama penelitian ini, kami membutuhkan kesediaan
Bapak/Ibu untuk meluangkan waktu. Peneliti akan menemui Bapk/Ibu dengan maksud:

1. Meminta Bapak/Ibu membaca dan menandatangani surat persetujuan partisipasi

dalam penelitian;
2. Melakukan wawancara;
3. Meminta Bapak/Ibu untuk membaca transkrip (hasil ketikan) wawancara; dan
4. Melakukan wawancara lanjutan untuk melengkapi informasi.
Jika ada sesuatu yang membuat Bapak/Ibu terganggu selama penelitian, Bapak/Ibu bisa
mengundurkan diri.

Penjelasan Prosedur:

Saya akan mewawancarai Bapak/Ibu dan merekamnya. Rekaman ini akan saya jaga
kerahasiaannya. Dalam wawancara, saya akan menanyai Bapak/Ibu tentang pengalaman
Bapak/Ibu yang berkaitan dengan dukungan keluarga tehadap mencegah terjadinya
resiko inkontinensia urin akibat terpasangnya dower kateter . Untuk menjaga kebenaran
dalam penelitian ini, Bapak/Ibu bisa mencermati transkrip (hasil ketikan wawancara)
untuk melihat apakah transkrip itu sesuai dengan yang telah Bapak/Ibu katakan atau
tidak. Saya akan menghubungi Bapak/Ibu lewat telepon/email. Jika ada kesalahan dalam
transkrip, Bapak/Ibu bisa memberi tahu saya. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan
benar-benar dijaga kerahasiaannya.

Manfaat dan Risiko:

Penelitian ini mengharapkan ketulusan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi. Penelitian ini

nantinya diharapkan bermanfaat untuk menambah kajian baru ilmu pengetahuan
khusunya dalam bidang kesehatan dan sebagai bahan penelitain selanjutnya, hasil
penelitian ini dapat diterapkan melalui penerapan bladder training akibat pemasangan
kateter urin, hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai upaya untuk mengembangkan
program dalam rangka meningkatkan rasa nyaman. Penelitian ini tidak memiliki risiko
yang akan membahayakan Bapak/Ibu secara fisik.

Jaminan Kerahasiaan:

Kerahasiaan Bapak/Ibu akan peneliti jaga. Peneliti tidak akan menyebutkan nama
Bapak/Ibu. Peneliti hanya akan memberikan nama samaran. Semua informasi yang
Bapak/Ibu berikan akan peneliti jaga kerahasiaannya sehingga identitas Bapak/Ibu tetap
peneliti lindungi. Wawancara akan direkam dan kemudian diketik. Semua informasi
menjadi rahasia peneliti. Hasil penelitian ini akan dipublikasikan sebagai karya tulis
ilmiah.

Hak untuk Berpartisipasi dan Mengundurkan Diri:

Bapak/Ibu dengan sepenuh hati berpartisipasi dalam penelitian ini. Sewaktu-waktu,

Bapak/Ibu bisa menarik diri untuk tidak terlibat dalam penelitian ini. Jika ada
pertanyaan, Bapak/Ibu tidak perlu sungkan atau ragu untuk bertanya. Fotokopi dari surat
persetujuan ini akan menjadi miliki Bapak/Ibu untuk disimpan.

Saya memahami semua informasi di atas dan dengan ini menyatakan kesediaan untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini.

_______________________ ________________

Tanda Tangan Partisipan Tanggal

Inisial: __________ saya menyetujui perekaman wawancara.

Saya telah menjelaskan penelitian ini kepada partisipan/subjek di atas sebelum meminta
persetujuannya untuk terlibat dalam penelitian ini.

____________________ ________________

Tanda tangan Peneliti Tanggal

Mahasiswa Peneliti: Dosen Pembimbing

Pingkan Septiani

Tlp: 089614954124 Tlp: 0878xxxxxx