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Rev Méd Chile 2004; 132: 1453-1455

EDITORIAL

Prevención y adherencia:
Dos claves para el enfrentamiento
de las enfermedades crónicas
Prevention and patient’s compliance.
Two key factors to deal with non
communicable chronic diseases

Over 50% of adults in Chile have a high cardiovascular risk. Thus,


non communicable chronic diseases may surpass the capacity of the health systems. Therefore
the prevention and treatment of their risk factors is urgent. Unfortunately, the low patient’s
compliance with prescribed treatment, reduces their efficacy. The best interventions to improve
compliance with chronic treatment programs are: to simplify daily doses of medications and to
do complex behavioral interventions. Risk factor prevention is a highly recommended action
that has obtained promising results in Chile with the program «Mírame». To modify health be-
havior is also necessary to give people more power in their own care and to increase behavioral
and social science contents into medical curricula (Rev Méd Chile 2004; 132: 1453-5).
(Key Words: Heart diseases; Patient compliance; Prevention and control; Preventive measures)

L a Encuesta Nacional de Salud 2003 difundida


recientemente, demuestra que más de la mitad
de la población adulta chilena tiene un riesgo
su mayoría son susceptibles de modificar: taba-
quismo, dieta, sedentarismo, hipertensión arterial,
hiperlipidemia y diabetes. Esta constatación ofrece
cardiovascular alto1. Esto significa que el sistema el flanco lógico por donde intervenir, con el
de atención de salud deberá enfrentar una cre- objetivo de prevenir o detener el progreso del
ciente carga de morbilidad durante las próximas daño en las personas.
décadas, bajo un marco legal más exigente que el El Programa de Salud Cardiovascular del Mi-
actual, en el que se garantiza el acceso, oportuni- nisterio de Salud, sopesando la gravedad del
dad y calidad de la atención de las patologías problema, ha establecido estrategias de interven-
secundarias a este alto riesgo. El panorama es ción específicas orientadas a prevenir la morbi-
preocupante, pues si no se logra disminuir las mortalidad a través de la reducción de los factores
necesidades de atención producidas por las etapas de riesgo asociados. En este contexto, el sistema
tardías de las enfermedades crónicas, existe el de atención tiene la difícil misión de cumplir
peligro de que el sistema de atención de salud se metas de compensación de patologías crónicas en
vea sobrepasado y sea imposible cumplir con las la población que mantiene bajo supervisión. Para
garantías comprometidas. cumplir con estos objetivos se está dotando a los
Por otra parte, las enfermedades crónicas del centros de salud primarios con recursos específi-
adulto y específicamente las enfermedades cardio- cos. Sin embargo, la Encuesta Nacional de Salud
vasculares, comparten factores de riesgo que en 2003 muestra que sólo 21% de los hipertensos se

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encontraban en tratamiento farmacológico y de nes destinadas a modificar las conductas también


este grupo, apenas un tercio estaba normotenso. han sido exitosas, especialmente cuando han
Asimismo, sólo 25% de los diabéticos que estaban combinado diferentes estrategias. Por ejemplo, ha
en tratamiento, tenían glicemias normales. demostrado ser costo-efectivo la combinación de:
La efectividad de los tratamientos de las enfer- consejería sobre la importancia de la adherencia y
medades crónicas es un fenómeno complejo y cómo organizar la toma de los medicamentos;
ampliamente estudiado, que todavía está lejos de recordatorios sobre los controles y las indicacio-
ser resuelto. Por ejemplo, se ha descrito que no nes; reconocimiento de los esfuerzos del paciente
más de 50% de los pacientes hipertensos mantie- en seguir las indicaciones; y el comprometer
nen el tratamiento indicado y, entre éstos, un apoyo familiar para el cumplimiento del trata-
tercio lo aplican incorrectamente impidiendo así miento. Por el contrario, la educación como
que se produzca el efecto esperado2. Por lo tanto, intervención aislada, no ha demostrado ser efecti-
el problema actual no radica en la eficacia ni en la va en mejorar la adherencia, lo que concuerda
disponibilidad de los medicamentos, lo que en con el concepto de que en la medida de que las
general se ha logrado, sino más bien en la escasa intervenciones son más complejas se obtiene un
adherencia a los tratamientos. beneficio mayor3.
El problema de la adherencia a los tratamien- Desde una perspectiva más amplia, además de
tos crónicos, se ha abordado desde distintas actuar sobre el grupo portador del mayor riesgo
perspectivas y se han descrito numerosos factores con el fin de evitar que su daño progrese y se
asociados2: complique, es necesario disminuir la prevalencia
- La frecuencia de dosificación. de las condiciones de riesgo en la población, lo
- Los conocimientos sobre la enfermedad, su que significa intervenir en etapas tempranas de la
gravedad y consecuencias. patogénesis de estos problemas. Esta línea de
- Las actitudes, creencias y expectativas sobre trabajo esencialmente ligada a la prevención y
los tratamientos y sus efectos favorables y promoción, si bien concita un alto consenso y ha
adversos. sido parte de las recomendaciones de la Organiza-
- La percepción sobre las propias capacidades ción Mundial de la Salud, no ha logrado plasmarse
para lograr cambios de conductas relacionados en programas concretos y masivos. En este senti-
con buenos resultados (autoeficacia). do conviene aprovechar la experiencia del progra-
- Factores relacionados con el acceso y costo de ma ¡Mírame!, que después de diez años de trabajo,
la atención y tratamiento. ha probado que es posible y costo-efectivo desa-
- Factores demográficos como edad, género, rrollar intervenciones poblacionales de carácter
estado civil, nivel socioeconómico. promocional en poblaciones jóvenes4.
- Factores sociales y culturales como relaciones La adherencia a los tratamientos y la preven-
de apoyo familiar e influencia de normas ción de la aparición y progresión de los factores
sociales. de riesgo, son objetivos que demandan un cambio
sostenido en las conductas de las personas frente
En consecuencia, con esta variedad de factores al cuidado de su salud. Es aquí donde el modelo
involucrados, se han probado numerosas inter- de atención tradicional encuentra una barrera
venciones con el objetivo de mejorar la adheren- difícil de salvar. Es evidente que no basta con que
cia a los tratamientos crónicos. Éstas se pueden el médico entregue las indicaciones adecuadas a
agrupar en cuatro categorías: cambios en la cada paciente en una consulta que, con suerte, se
dosificación, programas educativos, programas de prolonga por 20 minutos. Es durante el período
consejería conductual e intervenciones complejas intermedio entre una atención y la próxima donde
que mezclan las categorías anteriores2. realmente se pone en juego la efectividad del
Existe clara evidencia de que la disminución tratamiento y la prevención del daño en salud.
de las dosis diarias contribuye a lograr una mejor A la luz de las evidencias, es lógico modificar
adherencia a los tratamientos, especialmente si la relación y los métodos de comunicación entre
dosificaciones de más de dos tomas al día se el sistema de atención y los pacientes crónicos. El
reducen a una toma única2. Algunas intervencio- modelo de atención ambulatoria tradicional ha

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PREVENCIÓN Y ADHERENCIA: CLAVES PARA ENFRENTAR ENFERMEDADES CRÓNICAS - A Téllez

estado centrado en el profesional, quien domina los hábitos y tratamientos indicados. Es necesario,
el poder dentro de la relación e induce de esta además, estimular el trabajo comunitario y coordi-
manera al enfermo a tomar una actitud receptiva y nar los recursos locales en salud, en torno a
pasiva frente a su salud. En contraste con este programas que promuevan estilos de vida saluda-
modelo, es necesario que el médico y el equipo bles. Particular importancia tiene en este campo el
de salud, transfieran confianza, información, auto- trabajo con el sector educación.
nomía y dominio sobre el mejor cuidado de la Para hacer posible este cambio en el enfoque
salud a las personas, permitiendo así que ellas asistencial, es necesario dotar a la atención prima-
asuman progresivamente un mayor grado de ria de profesionales especializados, con compe-
responsabilidad en el tratamiento. Un modelo de tencias específicas para interactuar con las
atención que estimule al paciente a ser protago- personas, familias y comunidad bajo un paradig-
nista de su cuidado, especialmente cuando se ma biopsicosocial. En este sentido, es también
enfrenta una patología crónica, tiene mayores responsabilidad de las universidades y específica-
probabilidades de lograr un mejor resultado5. mente de las escuelas de medicina, incorporar en
Conseguir una mejor efectividad en el trata- la formación de sus alumnos una perspectiva más
miento de los pacientes portadores de una enfer- integral sobre la salud y enfermedad, agregando
medad crónica y prevenir la aparición de factores competencias en el campo de las ciencias sociales
de riesgo, son objetivos que si bien competen a y de la conducta. Hay señales claras que apuntan
toda la sociedad, en el sector salud aterrizan en el a que este cambio en los currículos de formación
campo de la atención primaria. Es especialmente médica constituye una tendencia global, en res-
aquí donde se deben concentrar esfuerzos para puesta al complejo escenario que están enfrentan-
modificar la relación asistencial. Al respecto, es do los sistemas de atención. Los problemas de
imperioso desarrollar y evaluar acciones y méto- salud predominantes están estrechamente vincula-
dos que apoyen y refuercen en las personas, dos con las conductas de las personas y para su
actitudes y cambios de conductas favorables para enfrentamiento es necesario adquirir las capacida-
su propia salud. El progreso en las tecnologías de des para influir efectivamente en el cambio de
comunicación ofrece una clara oportunidad para estas conductas6.
diversificar los contactos entre los enfermos y los
centros de salud primarios y para facilitar el Dr. Alvaro Téllez T.
seguimiento y supervisión a distancia de los Departamento de Medicina Familiar, Facultad de
tratamientos. Asimismo, es conveniente ampliar el Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
foco de la atención a la familia, pues ésta es quien Dirección Postal: Lira 44, Comuna de Santiago. Chile.
tiene la oportunidad de apoyar e incentivar al Fono: 56 2 354 6854. Fax: 56 2 354 8122. E mail:
paciente, en forma permanente, a que mantenga atellez@med.puc.cl

REFERENCIAS 4. BERRÍOS X, BEDREGAL P, GUZMÁN B. Costo-efectivi-


dad de la promoción de la salud en Chile:
1. Encuesta Nacional de Salud 2003. Ministerio de Experiencia del programa «¡Mírame!». Rev Méd
Salud, 2004. Chile 2004; 132: 361-70.
2. Interventions to improve patient adherence with 5. MICHIE S. Patient-centredness in chronic illness:
medications for Chronic Cardiovascular Disor- what is and does it matter. Patient Education
ders. Special report. Technology Evaluation Cen- Counseling 2003; 51: 197-206.
ter. BlueCross BlueShield Association, 2003. 6. Improving Medical Education: Enhancing the
http://www.bcbs.com/tec/vol18/18_12.html Behavioral and Social Science Content of Medical
3. HAYNES RB. Helping patients follow prescribed treat- School Curricula. Board on Neuroscience and
ment: clinical applications. JAMA 2002; 288: 2880-3. Behavioral Health, Institute of Medicine. 2004.

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