Aparelho Cardionector

Aparelho Cardionector
Aparelho Cardionector
Ondas do Electrocardiograma

 Génese do ECG normal

Ondas do Electrocardiograma

 Génese do ECG normal

Ondas do Electrocardiograma

 Génese do ECG normal

Ondas do Electrocardiograma

 Génese do ECG normal

Ondas do Electrocardiograma

 Génese do ECG normal

Ondas do Electrocardiograma

 Génese do ECG normal

Ondas do Electrocardiograma

 Génese do ECG normal

Ondas do Electrocardiograma

 Génese do ECG normal

Ondas do Electrocardiograma
Nomenclatura: QRS

Onda Q: 1ª deflexão negativa (pode estar ausente)

Onda R: 1ª deflexão positiva

Onda S: deflexão negativa após a onda R
Nomenclatura: QRS
Exercício 1: Ondas do Electrocardiograma

RS qR Rs QS Qr

R com
rSr’ R rS QR entalhe
Intervalos do Electrocardiograma

Intervalos electrocardiográficos (períodos de tempo)

Intervalo PR – do início da onda P ao início da onda R

Intervalo QRS – do início da onda Q ao final da onda S
Intervalo QT – do início da onda Q ao final da onda T
Intervalos do Electrocardiograma

Segmento electrocardiográfico:
Segmento do traçado electrocardiográfico entre o final do
primeiro evento discriminado e o início do segundo evento
discriminado

Ex: Segmento ST – entre o final da onda S e o início da onda T

Electrocardiograma - Derivações
Electrocardiograma - Derivações

 Derivações dos membros – plano frontal

Unipolares: aVL, aVR, aVF

Bipolares: DI, DII, DIII

Electrocardiograma - Derivações

 Derivações precordiais – plano horizontal

 Exercício: Aspecto do ECG

Tira de ritmo
(DII ou V1)

Identifique as derivações que avaliam a região inferior do coração.

Exercício: Aspecto do ECG

Identifique as derivações que avaliam a região anterior do coração.

Exercício: Aspecto do ECG

Identifique as derivações que avaliam a região lateral do coração.

Exercício: Aspecto do ECG

Identifique as derivações que avaliam a região lateral alta do coração.

Interpretação do Electrocardiograma

Abordagem Sistemática

1. Análise Descritiva

2. Impressão Clínica
 Análise Descritiva

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Frequência

rAte
rHythm
Intervals
Condições standard de registo:
Axis
-Velocidade: 25 mm/seg
Hypertrophy
Infarct -Escala: 1mm/0,1mV
 Frequência

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy  Regular: 300 / R-R
Infarct
 Irregular: R-R em 15” x 4
 Frequência

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct Determine a frequência cardíaca em A e em B.
 Análise Descritiva

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Ritmo

 Questão 1: Existem ondas P?

 Questão 2: Os complexos QRS são estreitos?

 Questão 3: O ritmo é Regular?

rAte  Questão 4: A onda P é “Solteira” ou está “casada”

rHythm com o QRS?
Intervals
Axis
Hypertrophy
Mnemónica: P Q R S (S: single?)
Infarct
 Ritmo

 Questão 1: Existem ondas P?

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Ritmo

 Questão 1: Existem ondas P?

Membros (DII) e AVR (neg)

rAte
rHythm  Sempre positivas em DII (DI e aVF)
Intervals  Pequenas e arredondadas
Axis  Duração <0,12s
Hypertrophy
 Amplitude <2,5mm
Infarct
 Ritmo

 Questão 1: Existem ondas P?

Ritmo Sinusal:

 Presentes
rAte
rHythm  Morfologia constante
Intervals  Normais para o indivíduo em estudo e derivação
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Ritmo

 Questão 1: Existem ondas P?

Avaliar em DII: presentes e positivas.
Avaliar em aVR: presentes e negativas.

 Questão 2: Os complexos QRS são estreitos?

QRS regulares, habituais para o indivíduo em estudo e derivação
A existência de QRS alargado não exclui ritmo sinusal, mas obriga a análise
rAte cuidada.
rHythm
Intervals
Axis  Questão 3: O ritmo é regular?
Hypertrophy
Infarct
 Ritmo

 Questão 3: O ritmo é regular?

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Ritmo

 Questão 1: Existem ondas P?

Avaliar em DII: presentes e positivas.

 Questão 2: Os complexos QRS são estreitos?

QRS regulares, habituais para o indivíduo em estudo e derivação
A existência de QRS alargado não exclui ritmo sinusal, mas obriga a análise
cuidada.

rAte
rHythm
 Questão 3: O ritmo é regular?
Intervals R-R constante
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Questão 4: A onda P está relacionada com o QRS?
 Ritmo

 Questão 4: A onda P está relacionada com o QRS?

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Ritmo

 Questão 4: A onda P está relacionada com o QRS?

 Intervalo P-R normal

rAte (0,12 – 0,20 seg)
rHythm
Intervals
 Intervalo P-R constante
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Ritmo Sinusal

 Questão 1: Existem ondas P?

Avaliar em DII: presentes e positivas.

 Questão 2: Os complexos QRS são estreitos?

QRS regulares, habituais para o indivíduo em estudo e derivação

 Questão 3: O ritmo é regular?

rAte R-R constante
rHythm
Intervals
Axis  Questão 4: A onda P está relacionada com o QRS?
Hypertrophy P-R normal (0,12 – 0,20 seg) e constante
Infarct
 Exercício: Frequênca e Ritmo

rAte
rHythm
Intervals Determine a frequência cardíaca. O ritmo é sinusal?
Axis
Hypertrophy Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?
Infarct Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?
 Exercício: Frequênca e Ritmo

rAte
rHythm
Intervals Determine a frequência cardíaca. O ritmo é sinusal?
Axis
Hypertrophy Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?
Infarct Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?
 Exercício: Frequênca e Ritmo

rAte
rHythm
Intervals Determine a frequência cardíaca. O ritmo é sinusal?
Axis
Hypertrophy Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?
Infarct Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?
 Exercício: Frequênca e Ritmo

rAte
rHythm
Intervals Determine a frequência cardíaca. O ritmo é sinusal?
Axis
Hypertrophy Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?
Infarct Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?
 Exercício: Frequênca e Ritmo

1.

2.

rAte
rHythm
Intervals Determine a frequência cardíaca. O ritmo é sinusal?
Axis
Hypertrophy Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?
Infarct Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?
 Exercício: Frequênca e Ritmo

rAte
rHythm
Intervals Determine a frequência cardíaca. O ritmo é sinusal?
Axis
Hypertrophy Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?
Infarct Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?
 Exercício: Frequênca e Ritmo

rAte
rHythm
Intervals Determine a frequência cardíaca. O ritmo é sinusal?
Axis
Hypertrophy Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?
Infarct Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?
 Análise Descritiva

Sinusal Não - Sinusal

Esclarecer a disritmia

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Análise Descritiva

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Intervalos do Electrocardiograma

rAte  Intervalo PQ (0,12 – 0,20 seg)

rHythm
Intervals PQ curto (<0,12 seg) – síndrome Wolff-Parkinson-White
Axis
PQ longo (>0,20 seg) – bloqueio AV 1º grau
Hypertrophy
Infarct
Interactive ECG, Mod. 2, Sect. 2, Cd. 9
 Padrão Wolff-Parkinson-White

 Características electrocardiográficas:
1. Intervalo PQ curto.
2. Complexo QRS alargado.
3. Onda delta no
início do QRS.

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
Vias acessórias de condução AV

Espessura: 1-2mm
Comprimento: variável (até vários centímetros)
 Intervalos do Electrocardiograma

rAte  Intervalo QRS (≤ 0,10 seg)

rHythm
Intervals QRS estreito ou normal
Axis
QRS alargado
Hypertrophy
Infarct
 Intervalo QRS

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct Determinar duração na derivação com QRS mais amplo
 Intervalo QRS

rAte
rHythm
Intervals
Axis Determine a frequência cardíaca.
Hypertrophy
O ritmo é sinusal?
Infarct
Determine a duração de PQ e QRS.
 Intervalo QRS

QRS alargado

BCRD típico BCRE típico nem típico BCRE

nem típico BCRD

rAte
rHythm Atraso da
Intervals Condução
Axis
Intraventricular
Hypertrophy
Infarct
 Intervalo QRS alargado

É fácil diagnosticar os bloqueios de ramo típicos!

Perante QRS alargado, analise apenas 3 derivações:

 V1 (derivação direita)

rAte
rHythm  DI e V6 (derivações esquerdas)
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Intervalo QRS alargado

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Despolarização ventricular normal (V1, V6 e D1)
Infarct
 Intervalo QRS alargado

 Bloqueio Completo de Ramo Direito

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
Interactive ECG, Mod. 3, Sect. 3, Cd. 2
 Intervalo QRS alargado

 Bloqueio Completo de Ramo Direito

S empastada
rSr’

rAte
rHythm
Intervals S empastada

Axis
Hypertrophy
Infarct
 Intervalo QRS alargado

 Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo

R com Pred neg

entalhe e sem r’

rAte
rHythm R com
entalhe
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
Interactive ECG, Mod. 3, Sect. 3, Cd. 3
 Intervalo QRS alargado

QRS alargado

 V1: sem R’ e
 V1: rSR’ nem típico BCRE
pred negativa
 V6-DI: S empastada nem típico BCRD
 V6-DI: monofásica
positiva

rAte
rHythm
Intervals BCRD típico BCRE típico Atraso inespecífico
Axis
da condução
Hypertrophy
intraventricular
Infarct
 Exercício: Intervalo QRS alargado

rAte
rHythm
Intervals
Axis
 BCRD:  BCRE:
Hypertrophy
V1: rSR’ V1: sem R’ e predominantemente negativa
Infarct V6-DI: S empastada V6-DI: monofásica positiva
 Exercício: Intervalo QRS alargado

rAte
rHythm
Intervals
Axis
 BCRD:  BCRE:
Hypertrophy
V1: rSR’ V1: sem R’ e predominantemente negativa
Infarct V6-DI: S empastada V6-DI: monofásica positiva
 Exercício: Intervalo QRS alargado

rAte
rHythm
Intervals
Axis
 BCRD:  BCRE:
Hypertrophy
V1: rSR’ V1: sem R’ e predominantemente negativa
Infarct V6-DI: S empastada V6-DI: monofásica positiva
 Exercício: Intervalo QRS alargado

rAte
rHythm
Intervals
Axis
 BCRD:  BCRE:
Hypertrophy
V1: rSR’ V1: sem R’ e predominantemente negativa
Infarct V6-DI: S empastada V6-DI: monofásica positiva
 Exercício: Intervalo QRS alargado

rAte
rHythm
Intervals
Axis
 BCRD:  BCRE:
Hypertrophy
V1: rSR’ V1: sem R’ e predominantemente negativa
Infarct V6-DI: S empastada V6-DI: monofásica positiva
 Intervalos do Electrocardiograma

rAte  Intervalo QT
rHythm
Reflecte a despolarização e repolarização
Intervals
Medido em aVL (onda U é menos frequente)
Axis
Varia inversamente com a frequência cardíaca
Hypertrophy
Infarct QT corrigido= QT/ RR
 Síndrome do QT longo

 Etiologia
Mutação nos genes codificadores de canais de sódio ou potássio
Transmissão autossómica dominante ou recessiva
QT longo adquirido (ou agravado) por fármacos

Síndrome Genes Proteína Fenótipo Clínico Efeito na função

Síndromas de Romano-Ward e
LTQ1 KCNQ1 KvLQT1 de Jervell e Langue-Nielsen
Iks
LQT2 HERG HERG Síndroma de Romano-Ward Ikr
LQT3 SCN5A Nav 1.5 Síndroma de Romano-Ward INa
LTQ4 ANK2 Ankyrin B Síndroma de Romano-Ward Modula INa
Síndromas de Romano-Ward e
LQT5 KCNE1 minK de Jervell e Langue-Nielsen
Iks
rAte LQT6 KCNE2 MiRP1 Síndroma de Romano-Ward Ikr
rHythm LTQ7 KCNJ2 Kir2.1 Síndroma de Andersen-Tawil Ik1
LQT8 CACNA1c Cav1.2 Síndroma de Timothy IC a
Intervals LQTS 9 Caveolina 3 ? ?
Axis LQTS 10 SCN4B ? ?

Hypertrophy
Infarct
 Síndrome do QT longo

 Etiologia
Mutação nos genes codificadores de canais de sódio ou potássio
Transmissão autossómica dominante ou recessiva
QT longo adquirido (ou agravado) por fármacos

 Prevalência 1:3000

 Electrocardiograma
Intervalo QTc longo (H: >450ms; M: >460ms)
Ondas T bífidas e com alternância
rAte
rHythm
 Clínica
Intervals
Axis Taquicárdia ventricular polimórfica
Hypertrophy
(torsade de pointes)
Infarct
 Síndrome do QT longo

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Síndrome do QT longo

 Mecanismos das Disritmias

LQT1 – KCNQ1
30-35%

Iks

INa
Ikr
LQT3 - SCN5A LQT2 – KCNH2

5-10% 25-30%
Síndrome do QT longo

 Eventos Precipitantes
LQT1 – KCNQ1

LQT3 - SCN5A LQT2 – KCNH2

Síndrome do QT longo

 Torsades de pointes
 Análise Descritiva

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Eixo Eléctrico (e Hemibloqueios)

 Eixo do Complexo QRS no plano frontal (membros)

rAte
rHythm
Intervals DI (0º)  Determinação simplificada do Eixo:
Axis Eixo do QRS em DI
Eixo do QRS em aVF
Hypertrophy
Eixo do QRS em DII
Infarct
aVF (+90º)
 Eixo Eléctrico (e Hemibloqueios)

 Eixo do Complexo QRS no plano frontal (membros)

rAte
rHythm
Intervals DI (0º)

Axis
Hypertrophy  Eixo do QRS em DI, aVF e DII
Infarct
aVF (+90º)
 Eixo Eléctrico (e Hemibloqueios)

 Eixo do Complexo QRS no plano frontal (membros)

rAte
rHythm
Intervals DI
DI (0º)
(0º)

Axis
Hypertrophy  Eixo do QRS em DI, aVF e DII
Infarct
aVF (+90º)
aVF (+90º) DII
DII (+60º)
(+
 Eixo Eléctrico (e Hemibloqueios)

 Eixo do Complexo QRS no plano frontal (membros)

rAte
rHythm
Intervals DI (0º)

Axis
Hypertrophy  Eixo do QRS em DI, aVF e DII
Infarct
aVF (+90º) DII (+60º)
 Eixo Eléctrico (e Hemibloqueios)

 Eixo do Complexo QRS no plano frontal (membros)

rAte
rHythm
Intervals DI (0º)

Axis
Hypertrophy  Eixo do QRS em DI, aVF e DII
Infarct
aVF (+90º)
 Eixo Eléctrico

 Causas de Desvio do Eixo Eléctrico

Hipertrofia ventricular
Sobrecarga de volume ventricular
Hemibloqueios

 Hemibloqueio Esquerdo Anterior

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
rAte
Eixo QRS mais negativo que – 30 º
rHythm
Ondas r iniciais em todas as derivações inferiores (II, III, aVF)
Intervals Exclusão de outras causas de desvio esquerdo do eixo
Axis
Achado adicional:
Hypertrophy
Duração QRS limite superior do normal (0,09 a 0,10s)
Infarct
Interactive ECG, Mod. 3, Sect. 4, Cd. 2
 Eixo Eléctrico

 Causas de Desvio do Eixo Eléctrico

Hipertrofia ventricular
Sobrecarga de volume ventricular
Hemibloqueios

rAte  Hemibloqueio Esquerdo Posterior

rHythm
CARACTERÍSTICA CARDINAL :
Intervals
Axis Ligeiro grau de desvio direito do eixo (entre 90 e 120º)
Hypertrophy
Duração QRS no limite superior do normal
Infarct
Interactive ECG, Mod. 3, Sect. 4, Cd. 3
 Exercício: Eixo Eléctrico (e Hemibloqueios)

rAte
rHythm
Intervals
Axis 1. Determine a frequência cardíaca 4. Determine o eixo eléctrico
Hypertrophy 2. O ritmo é sinusal?
Infarct
3. Avalie os intervalos PQ / QRS / QT Conclusão:
 Exercício: Eixo Eléctrico (e Hemibloqueios)

rAte
rHythm
Intervals
Axis 1. Determine a frequência cardíaca 4. Determine o eixo eléctrico
Hypertrophy 2. O ritmo é sinusal?
Infarct
3. Avalie os intervalos PQ / QRS / QT Conclusão:
 Exercício: Eixo Eléctrico (e Hemibloqueios)

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Exercício: Eixo Eléctrico (e Hemibloqueios)

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Exercício: Eixo Eléctrico (e Hemibloqueios)

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Análise Descritiva

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Anomalia da Aurícula Direita

D II

V1
rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Anomalia da Aurícula Direita

Critério:
Amplitude onda P  3 mm II, III ou avF

Achados associados:
Onda P em V1 > 1,5 mm
Indícios de hipertrofia ventricular direita
Onda repolarização auricular proeminente

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Anomalia da Aurícula Direita

Critério:
Amplitude onda P  3 mm II, III ou avF

Achados associados:
Onda P em V1 > 1,5 mm
Indícios de hipertrofia ventricular direita
Onda repolarização auricular proeminente

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Anomalia da Aurícula Esquerda

D II

V1
rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Anomalia da Aurícula Esquerda

Critérios:
Onda P entalhada e >0,12 s em I, II, aVF ou aVL
Onda P em V1 com componente negativo dominante

Achados associados:
Critérios de hipertrofia ventricular esquerda

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Anomalia da Aurícula Esquerda

Critérios:
Onda P entalhada e >0,12 s em I, II, aVF ou aVL
Onda P em V1 com componente negativo dominante

Achados associados:
Critérios de hipertrofia ventricular esquerda

DII
rAte
rHythm
Intervals
V1
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Anomalia da Aurícula Esquerda

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Dilatação biauricular
Critérios:
- P nas derivações dos membros 3 mm e
>0,12 s
- P em V1 larga, bifásica com componente
inicial positivo  2 mm e
componente negativo terminal
1mm e  0,04 s
- P em V1 2 mm altura + P precordiais
esquerdas ou membros largas e
entalhadas

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Hipertrofia Ventricular Esquerda

Normal HVE Normal HVE

rAte
rHythm
Intervals
Axis V1 V6

Hypertrophy
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Hipertrofia Ventricular Esquerda

Critérios:
rAte - R >26mm em V4, V5 ou V6
Achados associados:
- R mais alta em V5 ou V6 + onda S em V1 - Rotação anti-horária
rHythm - Coração horizontal
>35mm (critérios de Sokolow-Lyon)
Intervals - Onda S em uma ou mais das derivações V1, V2 - Hipertrofia auricular esquerda
ou V3 > 30mm - Onda U proeminente
Axis - R em aVL > 13mm
- Onda R em aVF > 20mm
Hypertrophy - Tempo activação ventricular > 0,04 s
- Padrão sobrecarga ventricular esquerda
Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Hipertrofia Ventricular Esquerda

rAte
rHythm
Intervals
Axis 1. Determine a frequência cardíaca 4. Determine o eixo eléctrico
Hypertrophy 2. O ritmo é sinusal? 5. Anomalias auriculares?
Infarct 3. Avalie os intervalos PQ / QRS / QT Hipertrofia ventricular?
 Hipertrofia / Dilatação

 Hipertrofia Ventricular Direita

Normal HVD

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy V1

Infarct
 Hipertrofia / Dilatação

 Hipertrofia Ventricular Direita

rAte
rHythm
Critérios: Achados associados:
Intervals - Onda R dominante em V1 (Rs, R, RR’, -  ST e/ou inversão T em qq derivação V1- V4
Axis qR ou qRS) - Ondas S profundas V5, V6, I ou aVL
Hypertrophy - Ausência de enfarte anterolateral - Hipertrofia auricular direita
- Eixo QRS >90º
Infarct
- QRS < 0,12 s
 Hipertrofia / Dilatação

 Hipertrofia Ventricular Direita

rAte
rHythm
Intervals
Axis 1. Determine a frequência cardíaca 4. Determine o eixo eléctrico
Hypertrophy 2. O ritmo é sinusal? 5. Anomalias auriculares?
Infarct 3. Avalie os intervalos PQ / QRS / QT Hipertrofia ventricular?
 Hipertrofia / Dilatação

 Hipertrofia Ventricular Direita

rAte
rHythm
Intervals
Axis 1. Determine a frequência cardíaca 4. Determine o eixo eléctrico
Hypertrophy 2. O ritmo é sinusal? 5. Anomalias auriculares?
Infarct 3. Avalie os intervalos PQ / QRS / QT Hipertrofia ventricular?
 Hipertrofia / Dilatação

 Síntese

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Análise Descritiva

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Isquémia Miocárdica

 Abordagem do doente urgente com precordialgia

Dentro de
10 minutos

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Isquémia Miocárdica

 Abordagem do doente urgente com precordialgia

 1. A que horas começou a dor?

 2. É a primeira vez que tem dor no peito?
- permite pesquisar antecedentes de doença coronária
rAte
 3. Factores de risco cardiovascular
rHythm
Intervals - HTA, DM, dislipidémia, tabagismo, história familiar
Axis  4. Quais são os medicamentos que está a tomar?
Hypertrophy
Infarct
 5. Alguma vez teve alergia a algum medicamento?
 Isquémia Miocárdica

 Abordagem do doente urgente com precordialgia

Dentro de
10 minutos

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
Protocolo de Abordagem do Enfarte Agudo do Miocárdio com Elevação de ST
Protocolo de Abordagem do Enfarte Agudo do Miocárdio com Elevação de ST
 Síndromes Coronárias Agudas

EAM sem elevação de ST EAM com elevação de ST

(e angina instável)

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy Enfarte/isquémia
Enfarte transmural
Infarct subendocárdica
 Isquémia Miocárdica

 Manifestações Electrocardiográficas do Enfarte

Corrente de Necrose: Onda Q patológica (aparecimento tardio)

Corrente de Necrose

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Isquémia Miocárdica

 Manifestações Electrocardiográficas do Enfarte

Corrente de Necrose: Onda Q patológica (aparecimento tardio)

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Isquémia Miocárdica

 Manifestações Electrocardiográficas do Enfarte

Corrente de Necroose: Onda Q patológica (aparecimento tardio)

rAte
rHythm Critérios:
Intervals
- Complexos QS em V1 a V6, I, II, aVL, aVF
Axis
- Ondas Q de profundidade ou duração anormal em V1 a V6, I, II, aVL, aVF
Hypertrophy (0,04 s ou profundidade >¼ altura onda R subsequente)
Infarct
 Isquémia Miocárdica

 Manifestações Electrocardiográficas do Enfarte

Corrente de Lesão: Elevação de ST (aparecimento precoce)

Corrente de Lesão

Corrente de Necrose

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Isquémia Miocárdica

 Manifestações Electrocardiográficas do Enfarte

Corrente de Isquémia: Inversão da onda T (inv profunda e simétrica)
reduzida especificidade

Corrente de Isquémia

Corrente de Lesão

Corrente de Necrose

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Isquémia Miocárdica

 Manifestações Electrocardiográficas do Enfarte

Corrente de Isquémia: Inversão da onda T (inv profunda e simétrica)
reduzida especificidade

Corrente de Isquémia

Corrente de Lesão

Corrente de Necrose

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy Alterações da onda T
Infarct associadas a isquémia
 Isquémia Miocárdica

 Alterações electrocardiográficas adicionais

Perda de amplitude da onda R

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Isquémia Miocárdica

 Alterações electrocardiográficas adicionais

Alterações recíprocas

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Ocorrem em derivações opostas às que olham para o enfarte  são o inverso
Hypertrophy das alterações primárias
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

EAM sem elevação de ST EAM com elevação de ST

(e angina instável)

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy Enfarte/isquémia
Enfarte transmural
Infarct subendocárdica
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Transmural

≈ EAM com elevação de ST

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Transmural

≈ EAM com elevação de ST

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Transmural

≈ EAM com elevação de ST

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Transmural

Na ausência de terapêutica de revascularização...

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Transmural

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Transmural

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Transmural

Normal Primeiras horas 1º-2º dias 12-24h Após as 1as

rAte semanas e
indefenidamente
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

EAM sem elevação de ST EAM com elevação de ST

(e angina instável)

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy Enfarte/isquémia
Enfarte transmural
Infarct subendocárdica
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Subendocárdico

≈ EAM sem elevação de ST

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Subendocárdico

≈ EAM sem elevação de ST

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Subendocárdico

≈ EAM sem elevação de ST

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Progressão das Alterações no ECG

 Enfarte Agudo do Miocárdio Subendocárdico

≈ EAM sem elevação de ST

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Localização do Enfarte

Enfarte Anterior

DI aVR V1 V4

DII aVL V2 V5

rAte Mnemómica QRST

DIII aVF V3 V6
rHythm -Onda Q patológica?
Intervals - Redução da onda R?
Axis - Alterações de ST?
Hypertrophy - Inversão da onda T?
Infarct
 Localização do Enfarte

Oclusão de:
A. Diagonal (ramo da desc anterior) ou
A. Obtusa marginal (ramo da circunflexa) ou
A. Circunflexa
Enfarte Antero-lateral

DI aVR V1 V4

DII aVL V2 V5

rAte Mnemómica QRST

DIII aVF V3 V6
rHythm -Onda Q patológica?
Intervals - Redução da onda R?
Axis - Alterações de ST?
Hypertrophy - Inversão da onda T?
Infarct
 Localização do Enfarte

Oclusão de:
A. Circunflexa distal ou
A. Descendente post (ramo da CD ou Cx) ou
A. Coronária direita distal
Enfarte Posterior

DI aVR V1 V4

DII aVL V2 V5

rAte Mnemómica QRST

DIII aVF V3 V6
rHythm -Onda Q patológica?
Intervals - Redução da onda R?
Axis - Alterações de ST?
Hypertrophy - Inversão da onda T?
Infarct
 Localização do Enfarte

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Exercício: Isquémia Miocárdica

 Alterações da repolarização ventricular

(isquémia e outras etiologias)

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Exercício: Isquémia Miocárdica

rAte
Homem, 55 anos, obeso e hipertenso, com precordialgia e dispneia intensa há 3 horas
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Homem, 61 anos. HTA e Dislipidémia. Ex-fumador. Angor de esforço há 3 meses (em agravamento)

16h: Precordialgia tipo aperto com irradiação aos ombros, início durante caminhada,
persistente há mais de 30 min, acompanhada de náusea e vómitos

10-Junho 17h32m (1h30m após início da dor)

AAS, clopidogrel, enoxaparina
NTG sublingual com melhoria parcial

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Homem, 61 anos. HTA e Dislipidémia. Ex-fumador. Angor de esforço há 3 meses (em agravamento)

16h: Precordialgia tipo aperto com irradiação aos ombros, início durante caminhada,
persistente há mais de 30 min, acompanhada de náusea e vómitos

11-Junho 1h57m (9h57m após início da dor)

Reagravamento da precordialgia

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Cateterismo Coronário de Urgência

RAO caudal RAO caudal RAO cranial

Descendente Descendente
Anterior Anterior
Circunflexa

Circunflexa

RAO cranial RAO cranial RAO cranial

Angioplastia primária da DA média com colocação de stent revestido

 Exercício: Isquémia Miocárdica

rAte Mulher, 53 anos, hipertensa e fumadora com precordialgia há 2 horas

rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Exercício: Isquémia Miocárdica

rAte
O mesmo doente, após 24h. Em choque cardiogénico.
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Mulher, 90 anos, autónoma. Antec: HTA e Dislipidémia
Precordialgia, náusea e vómitos desde há 2h30m. SU: Suada. PA 80/40 mmHg

I aVR V1 V4

II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

V7

rAte V8
rHythm
V9
Intervals
V10
Axis
Hypertrophy V11

Infarct
Cateterismo Coronário de Urgência
Descendente
RAO caudal Anterior

Circunflexa

Descendente
LAO caudal Anterior

Circunflexa
 Cateterismo Coronário de Urgência
Descendente
RAO caudal Anterior

Circunflexa

Descendente
LAO caudal Anterior

Circunflexa
Angioplastia primária da
artéria circunflexa com
implantação de stent
 Mulher, 60 anos. Antec: HTA e Diabetes mellitus tipo 2
Epigastralgia, náusea e vómitos há 2 horas

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 RAO caudal
Cateterismo Coronário de Urgência

Angioplastia primária da artéria coronária direita com implantação de stent

 Homem, 53 anos. Antec: HTA e Fumador
Precordialgia persistente desde há 1h30m

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Cateterismo Coronário de Urgência

LAO caudal LAO caudal RAO caudal

Descendente
Anterior

Angioplastia primária com

colocação de stent na 2ª obtusa
marginal, a qual dava origem a
Circunflexa vaso com características de
descendente posterior

LAO cranial LAO caudal LAO cranial

LAO cranial

Descendente
Anterior

Circunflexa
 Mulher, 53 anos. Antec: HTA e Fumadora
Precordialgia há 5 horas

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Exercício: Isquémia Miocárdica

Homem, 65 anos, hipertenso, com epigastalgia, náusea e vómitos há 2 horas. Hipotenso.

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
Fisiologia Cardíaca

Origem dos biopotenciais

Avanço através da membrana celular…
Eléctrodo agulha
+
membrana

Eléctrodo de referência (exterior)

Fisiologia Cardíaca

Potencial de repouso (PR)

Avanço através da membrana celular…

… PR-90 mV no interior da membrana em relação

ao exterior da célula

0 mV
 Fisiologia Cardíaca

Potencial de repouso
Avanço através da membrana celular…

+ + + -
+ - - - +
+ - - +
- - +
+ - -
+ -
+ - -
+ - -
+ - -
- -
+ - - O PR é mantido pela bomba sódio-potásio (ATP)
+ - + Na+
- Na+
- +
K+ Na+
O gradiente de concentração de iões separa as
K+
- +
cargas ao longo da membrana
- +
+ - - +
+ + +
Fisiologia Cardíaca

Potencial de acção
Estímulo…

… potencial de acção transmembranar

5 fases características (Φ)

0 mV
Fisiologia Cardíaca

Potencial de acção
Fases…

Φ1 – Repolarização inicial
Φ2 – Plateau (PRA)

0 mV
Φ3 – Repolarização
fnal (PRR)
Φ0 –
Despolarização
rápida
Φ4 – Repouso
Fisiologia Cardíaca

Potencial de acção
A formação do PA segue uma sequência organizada em resposta à estimulação

Na+

Φ0 – Despolarização rápida
Fisiologia Cardíaca

Potencial de acção

Na+

K Φ1 – Repolarização inicial
+
Fisiologia Cardíaca

Potencial de acção

Ca+
+

K
+
Φ2 – Plateau (PRA)
Fisiologia Cardíaca

Potencial de acção

Ca+
+

K
+

K+

Φ3 – Repolarização final
(PRR)
Fisiologia Cardíaca

Potencial de acção

Na+
Na+
K+ Na+
K+

Φ4 – Repouso
Potencial de acção
Mecanismos Gerais das Taquiarritmias

 Aumento do automatismo
Anomalias na
formação dos
impulsos
 Pós-despolarizações

Anomalias na
 Fenómenos de reentrada condução dos
impulsos
Fenómeno de Reentrada e Anisotropismo
Pós-despolarizações tardias
Estudo Electrofisiológico

− Avaliação invasiva do sistema eléctrico de

condução cardíaco (génese e propagação do
potencial de acção cardíaco)

− Indução e término de taquidisrritmias

− Terapêutica de ablação por radiofrequência
Estudo Electrofisiológico

− Avaliação invasiva do sistema eléctrico de

condução cardíaco (génese e propagação do
potencial de acção cardíaco)

− Indução e término de taquidisrritmias

− Terapêutica de ablação por radiofrequência
Estudo Electrofisiológico
 Análise Descritiva

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Ritmo Sinusal

 Questão 1: Existem ondas P?

Avaliar em DII: presentes e positivas.

 Questão 2: Os complexos QRS são estreitos?

QRS regulares, habituais para o indivíduo em estudo e derivação

 Questão 3: O ritmo é regular?

rAte R-R constante
rHythm
Intervals
Axis  Questão 4: A onda P está relacionada com o QRS?
Hypertrophy P-R normal (0,12 – 0,20 seg) e constante
Infarct
Ritmo
Q 1: Existem ondas P?
Q 2: QRS são estreitos?
Sim
Ritmo Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
 Ritmo Sinusal Normal
 Bradicárdia Sinusal
 Taquicárdia Sinusal
 Arritmia Sinusal
Q 3: Ritmo é regular?
Q 4: Onda P relacionada com QRS?
Não
Ritmo Não Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
Taquiarritmias Bradiarritmias
 Fibrilhação auricular c/ RV rápida  Fibrilhação auricular c/
 Flutter auricular RV lenta
 Taquicárdia reentrante nodal AV  Bloqueio AV 2º grau
Taquicárdia reentrante AV Bloqueio AV 3º grau
 
 Taquicárdia auricular multifocal  Pausa sinusal
 Sístoles prematuras (SPA,SPJ,SPV)  Ritmo juncional
 Ritmo idioventricular acelerado
 Taquicárdia ventricular
 Fibrilhação ventricular
Ritmo
Q 1: Existem ondas P?
Q 2: QRS são estreitos?
Sim
Ritmo Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
 Ritmo Sinusal Normal
 Bradicárdia Sinusal
 Taquicárdia Sinusal
 Arritmia Sinusal
Q 3: Ritmo é regular?
Q 4: Onda P relacionada com QRS?
Não
Ritmo Não Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
Taquiarritmias Bradiarritmias
 Fibrilhação auricular c/ RV rápida  Fibrilhação auricular c/
 Flutter auricular RV lenta
 Taquicárdia reentrante nodal AV  Bloqueio AV 2º grau
Taquicárdia reentrante AV Bloqueio AV 3º grau
 
 Taquicárdia auricular multifocal  Pausa sinusal
 Sístoles prematuras (SPA,SPJ,SPV)  Ritmo juncional
 Ritmo idioventricular acelerado
 Taquicárdia ventricular
 Fibrilhação ventricular
 Fibrilhação Auricular

 Características electrocardiográficas:
1. Ritmo irregularmente irregular.
2. Ausência de ondas P definidas.

A frequência cardíaca é variável, podendo existir resposta ventricular lenta

(<50/min), controlada (50-100/min) ou rápida (>100/min).

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Fibrilhação Auricular

 Epidemiologia:
É a arritmia mais frequente
Prevalência aumenta com a idade
(0,5% aos 50-59; 8,8% aos 80-89)

 Etiologia multifactorial:
- Factores anatómicos (dilatação auricular,
rAte fibrose degenerativa auricular)
rHythm
- Factores funcionais (sobrecarga auricular)
Intervals
Axis - Predisposição disrítmica (focos ectópicos
Hypertrophy nas veias pulmonares).
Infarct
 Fibrilhação Auricular

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Fibrilhação Auricular

 Tratamento:
Controlo da frequência ventricular:
- Bloq beta-adrenérgicos, antagonistas canais cálcio, digoxina

Prevenção das complicações tromboembólicas:

- Anticoagulação oral crónica (varfarina)

rAte Restaurar o ritmo sinusal:

rHythm - Antiarrítmicos (amiodarona, sotalol, propafenona)
Intervals - Ablação da fibrilhação auricular.
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Fibrilhação Auricular – Caso Clínico

 Homem, 41 anos, sem cardiopatia estrutural

 Palpitações paroxísticas diárias nos últimos 5

anos

 ECG Holter de 24h: múltiplos episódios de FA paroxística, rápida e autolimitada

 Manutenção das queixas, apesar de terapêutica sucessiva com amiodarona e propafenona.

 Ablação da Fibrilhação Auricular

O doente está aparentemente curado (sem mais episódios desde há 4 anos)

Ritmo
Q 1: Existem ondas P?
Q 2: QRS são estreitos?
Sim
Ritmo Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
 Ritmo Sinusal Normal
 Bradicárdia Sinusal
 Taquicárdia Sinusal
 Arritmia Sinusal
Q 3: Ritmo é regular?
Q 4: Onda P relacionada com QRS?
Não
Ritmo Não Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
Taquiarritmias Bradiarritmias
 Fibrilhação auricular c/ RV rápida  Fibrilhação auricular c/
 Flutter auricular RV lenta
 Taquicárdia reentrante nodal AV  Bloqueio AV 2º grau
Taquicárdia reentrante AV Bloqueio AV 3º grau
 
 Taquicárdia auricular multifocal  Pausa sinusal
 Sístoles prematuras (SPA,SPJ,SPV)  Ritmo juncional
 Ritmo idioventricular acelerado
 Taquicárdia ventricular
 Fibrilhação ventricular
 Flutter Auricular

 Fisiopatologia:
Circuito reentrante na aurícula direita.

Veia cava superior

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
Veia cava inferior
 Flutter Auricular

 Características electrocardiográficas:
1. Ondas F (em dente de serra) com frequência de 300/min,
melhor identificadas nas derivações inferiores.
2. Ritmo geralmente regular, por condução AV 2:1 (150/min) ou
4:1 (75/min) – pode ser irregular se condução variável.
3. QRS estreitos

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Flutter Auricular

DI

DI
I

DII
I

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Flutter Auricular – Caso Clínico

Doente do sexo masculino, 69 anos, hipertenso e diabético.

Admitido por episódio de palpitações rápidas acompanhadas de dispneia e sudorese profusa.

Flutter Auricular – Caso Clínico

Ablação do Istmo
Cavo-tricúspide
Aparentemente curado
(sem recorrência da arritmias após
3 ano de seguimento)
Coffee break
Ritmo
Q 1: Existem ondas P?
Q 2: QRS são estreitos?
Sim
Ritmo Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
 Ritmo Sinusal Normal
 Bradicárdia Sinusal
 Taquicárdia Sinusal
 Arritmia Sinusal
Q 3: Ritmo é regular?
Q 4: Onda P relacionada com QRS?
Não
Ritmo Não Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
Taquiarritmias Bradiarritmias
 Fibrilhação auricular c/ RV rápida  Fibrilhação auricular c/
 Flutter auricular RV lenta
 Taquicárdia reentrante nodal AV  Bloqueio AV 2º grau
Taquicárdia reentrante AV Bloqueio AV 3º grau
 
 Taquicárdia auricular multifocal  Pausa sinusal
 Sístoles prematuras (SPA,SPJ,SPV)  Ritmo juncional
 Ritmo idioventricular acelerado
 Taquicárdia ventricular
 Fibrilhação ventricular
 Taquicárdia Reentrante Nodal AV

 Características electrocardiográficas:
1. Taquicárdia regular com complexos QRS estreitos não
precedidos por onda P
2. Onda P não evidente ou onda P retrógrada enxertada no final do QRS
(ex: r’ em V1 apenas durante a taquicárdia)

3. Apresentação paroxística, deflagrada por sístole prematura

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Taquicárdia Reentrante Nodal AV

 Epidemiologia:
Representa 60% das TSV

Doente típico: indivíduo jovem sem

cardiopatia estrutural; pred sexo feminino

Clínica: episódios de taquicárdia regular de

início e término súbito (manobras vagais)

 Fisiopatologia:
rAte Reentrada no
rHythm nódulo AV
Intervals (via lenta / via rápida)

Axis
Hypertrophy
Infarct
 Taquicárdia Reentrante Nodal AV

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Taquicárdia Reentrante Nodal AV

 Tratamento:
Ablação da via lenta do nódulo AV

Taxa de sucesso / cura: 98%

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
Ritmo
Q 1: Existem ondas P?
Q 2: QRS são estreitos?
Sim
Ritmo Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
 Ritmo Sinusal Normal
 Bradicárdia Sinusal
 Taquicárdia Sinusal
 Arritmia Sinusal
Q 3: Ritmo é regular?
Q 4: Onda P relacionada com QRS?
Não
Ritmo Não Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
Taquiarritmias Bradiarritmias
 Fibrilhação auricular c/ RV rápida  Fibrilhação auricular c/
 Flutter auricular RV lenta
 Taquicárdia reentrante nodal AV  Bloqueio AV 2º grau
Taquicárdia reentrante AV. P-WPW Bloqueio AV 3º grau
 
 Taquicárdia auricular multifocal  Pausa sinusal
 Sístoles prematuras (SPA,SPJ,SPV)  Ritmo juncional
 Ritmo idioventricular acelerado
 Taquicárdia ventricular
 Fibrilhação ventricular
 Síndromes de Pré-Excitação Ventricular

 Conjunto de condições clínicas devidas à presença de via

anómala de condução AV

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Síndromes de Pré-Excitação Ventricular

 Conjunto de condições clínicas devidas à presença de via

anómala de condução AV

 Condições com evidência de pré-excitação no ECG basal

 Padrão Wolff-Parkinson-White
 Síndrome Wolff-Parkinson-White
= Padrão + arritmias: Taquicárdia reentrada
AV mediada por via acessória
Fib auricular pré-excitada
Fibrilhação ventricular

rAte
• Intervalo PQ curto
rHythm  Condições sem evidência de pré-excitação no ECG basal • Complexo QRS alargado
• Onda delta no início do QRS
Intervals  Taquicárdia reentrada AV mediada por via acessória
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Padrão Wolff-Parkinson-White

 Fisiopatologia do Padrão Wolff-Parkinson-White

 Padrão Wolff-Parkinson-White

Via acessória parede livre VE (antero-lateral

esq)
Arritmias nas Síndromes de Pré-Excitação

Padrão WPW (pré-excitação ventricular)

Taq. reentrante AV ortodrómica
(condução retrógrada pela via acessória)
Manifestas
Taq. reentrante AV antidrómica
(condução anterógrada pela via acessória)

Risco morte súbita se FA (RV rápida/ FV)

Ocultas Taq. reentrante AV ortodrómica

(condução retrógrada pela via acessória)
 Taquicárdia Reentrante Aurículo-Ventricular

 Taquicárdia
regular com complexos QRS estreitos
não precedidos por onda P
 OndaP retrógrada enxertada em ST-T (RP < PR,
mas >120ms)
 Apresentaçãoparoxística, deflagrada por sístole
prematura auricular ou ventricular
 Arritmias nas Síndromes de Pré-Excitação

 Fibrilhação auricular pré-excitada

 Síndromes de Pré-Excitação Ventricular

 Tratamento
Ablação da via acessória
Almoço
Ritmo
Q 1: Existem ondas P?
Q 2: QRS são estreitos?
Sim
Ritmo Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
 Ritmo Sinusal Normal
 Bradicárdia Sinusal
 Taquicárdia Sinusal
 Arritmia Sinusal
Q 3: Ritmo é regular?
Q 4: Onda P relacionada com QRS?
Não
Ritmo Não Sinusal
Q 5: Frequência Cardíaca
Taquiarritmias Bradiarritmias
 Fibrilhação auricular c/ RV rápida  Fibrilhação auricular c/
 Flutter auricular RV lenta
 Taquicárdia reentrante nodal AV  Bloqueio AV 2º grau
Taquicárdia reentrante AV Bloqueio AV 3º grau
 
 Taquicárdia auricular multifocal  Pausa sinusal
 Sístoles prematuras (SPA,SPJ,SPV)  Ritmo juncional
 Ritmo idioventricular acelerado
 Taquicárdia ventricular
 Fibrilhação ventricular
 Taquicárdia Ventricular

 Características electrocardiográficas:
1. Sequência com 3 ou mais complexos QRS alargados não
precedidos por onda P.
2. Complexos de fusão, complexos de captura, dissociação AV, QRS muito
alargado (BCRD ≥140ms; BCRE ≥160ms), eixo eléctrico -90 a +180º.

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Taquicárdia Ventricular
…

 Mecanismos Fisiopatológicos
1. Fenómeno de reentrada
• TV no contexto de cardiopatia isquémica crónica (pós-enfarte)
• TV reentrada ramo-a-ramo

2. Aumento do automatismo
•TV no contexto de isquémia miocárdica aguda, alterações electrolíticas/ácido-base,
hipoxémia,  tónus simpático
•TV idiopática da câmara de saída ventricular

3. Actividade deflagrada
•TV no contexto de isquémia miocárdica aguda
•TV induzida pelo exercício (TV catecolaminérgica)
•TV polimórfica do tipo torsade de pointes (síndrome do QT longo)
•TV no contexto de toxicidade digitálica
 Caso Clínico

Homem, 68 anos, com história de:

• Cardiopatia isquémica – EAM látero-inferior em 2003 e anterior em Julho.2011
 Cateterismo: CAD grave de 3 vasos
 Cirurgia de bypass (x3) em Julho.2011
 EcoCG (Out.2011): VE dilatado com alterações cinéticas extensas das
paredes anterior e infero-lateral, com compromisso grave da função
sistólica global (FEj=25%)

O que fazer a seguir?

Terapêutica Médica Optimizada Cardioversor-Desfibrilhador

-AAS -Prevenção primária de
-Beta-bloqueante morte súbita por TV ou FV
-IECA/ARA +
-Espironolactona
-Estatina
 Caso Clínico

Maio.2013: Admitido após 3 choques apropriados do CDI aplicados por episódios sucessivos de
taquicárdia ventricular (tempestade arrítmia)
 Amiodarona, propranolol ev e sedação ligeira (estabilização sem necessidade de entubação)
 Caso Clínico

Maio.2013: Admitido após 3 choques apropriados do CDI aplicados por episódios sucessivos de
taquicárdia ventricular (tempestade arrítmia)
 Amiodarona, propranolol ev e sedação ligeira (estabilização sem necessidade de entubação)
 Estudo Electrofisiológico – Ablação de Taq Ventricular

Parede
Anterior

Parede
Infero-lateral

Rosa: Miocárdio saudável

Vermelho: Cicatriz
 Taquicárdia Ventricular

 Taquicárdia ventricular polimórfica – torsade de pointes

Frequência >100 bpm (200-250); Ritmo irregular
QRS alargados; morfologia em modificação

rAte
rHythm
Intervals
Axis
Hypertrophy
Infarct
 Síndrome de Brugada

Jovem, 19 anos, atleta federado (futebolista)

Avaliação para Prática Desportiva
 Síndrome de Brugada

Padrão de Brugada
≈96%
Assintomático (risco < 0,25%/ano)
Evitar fármacos que interfiram na despolarização
Tratar vigorosamente a febre

Tipo 1

www.brugadadrugs.org

Recomendações para o
Doente com Brugada

Variação espontânea
Ajmalina, Flecainida

Tipo 2 Tipo 3
 Síndrome de Brugada
Padrão de Brugada
≈96%
Assintomático (risco < 0,25%/ano)
Evitar fármacos que interfiram na despolarização
Tratar vigorosamente a febre
Tipo 1
Variação espontânea
Ajmalina, Flecainida
Tipo 2 Tipo 3
Síndrome de Brugada
≈4%
Padrão Brugada 1 (espontâneo ou induzido)
+
Sintomas
 Síncope
 Respiração agónica durante o sono
 Episódio TV polimórfica / FV
 Paragem cardio-respiratória
 História familiar morte súbita em idade precoce (<45 anos)
 Familiares com padrão de Brugada
 TV/FV indutível no EEF
Doentes sintomáticos têm indicação para CDI
• Quinidina
• Ablação epicárdica CSVD
Taquiarritmia com FC >100bpm

Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?

Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?

Sim Não

Ritmo Sinusal Taquicárdia com Taquicárdia com

QRS estreitos QRS alargados

Q 5: Frequência Cardíaca

 Taquicárdia Sinusal
Taquiarritmia com FC >100bpm

Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?

Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?

Sim Não

Taquicárdia com Taquicárdia com

QRS estreitos QRS alargados

Ritmo regular Ritmo irregular

Taquicárdia Sinusal FC < 150-160 Fibrilhação auricular c/ RV rápida

Flutter auricular FC = 150 (300:2) Taquicárdia auricular multifocal
TRNAV/TRAV FC 200-220 Taquicárdia sinusal com sístoles
prematuras muito frequentes
Taq auricular não sinusal
Flutter auricular c/ condução AV
variável
TAQUICÁRDIA COM QRS ESTREITOS EXERCÍCIO 1
TAQUICÁRDIA COM QRS ESTREITOS EXERCÍCIO 2
TAQUICÁRDIA COM QRS ESTREITOS EXERCÍCIO 3
TAQUICÁRDIA COM QRS ESTREITOS EXERCÍCIO 4
TAQUICÁRDIA COM QRS ESTREITOS EXERCÍCIO 5
Taquiarritmia com FC >100bpm

Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?

Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?

Sim Não

Taquicárdia com Taquicárdia com

QRS estreitos QRS alargados

1. Taquicárdia ventricular
2. TAQUICÁRDIA VENTRICULAR
3. TAQUICÁRDIA VENTRICULAR
4. TV
5. TV
6. TV
7. TV
8. TV
9. TSV c/ bloqueio ramo pre-existente
10. TSV com condução aberrante
TAQUICÁRDIA COM QRS ALARGADOS EXERCÍCIO 1
Taquiarritmia com FC >100bpm

Q 1: Existem ondas P? Q 3: Ritmo é regular?

Q 2: QRS são estreitos? Q 4: Onda P relacionada com QRS?

Sim Não

Taquicárdia com Taquicárdia com

QRS estreitos QRS alargados

1. Taq ventricular
2. TV
3. TV
4. TV
Ritmo regular Ritmo irregular 5. TV
6. TV
7. TV
Taquicárdia Sinusal FC < 150-160 Fibrilhação auricular c/ RV rápida 8. TV
Flutter auricular FC = 150 (300:2) Taquicárdia auricular multifocal 9. TSV c/ bloqueio
ramo pre-existente
TRNAV/TRAV FC 200-220 Taq sinusal c/SP frequentes 10. TSV com condução
Taq auricular não sinusal Flutter auricular c/ condução variável aberrante
11. TRAV antidrómica
 Introdução à Clínica
Unidade de Arritmologia Invasiva Instituto de Semiótica Clínica
Serviço de Cardiologia – Hospital de Santa Maria

INTRODUÇÃO À
ELECTROCARDIOGRAFIA

BRADIARRITMIAS
Nuno Cortez-Dias
 BRADIARRITMIAS
Pert Produção Impulsos Pert Condução Impulsos
Eléctricos Eléctricos

Disfunção Nódulo Sinusal  2º grau

 Bradicárdia sinusal  Mobitz I
 Mobitz II
 Pausas sinusais
 3º grau (Completo)
 Sínd bradi/taqui

BAV do 1º grau
 Hipersensibilidade do seio
carotídeo
 SINTOMATOLIGIA

 Na maioria dos doentes é inespecífica.

 Pode ocorrer intermitentemente.

Tonturas
Cansaço
Dispneia, ortopneia
Alterações cognitivas
Lipotímia
Síncope

Paragem
Cardio-Respiratória
 PERT. PRODUÇÃO DOS IMPULSOS ELÉCTRICOS

BRADICÁRDIA SINUSAL
 Freq. Cardíaca < 50 ppm
 Assintomática
 Detectar iatrogenia
PERT. PRODUÇÃO DOS IMPULSOS ELÉCTRICOS

DISFUNÇÃO DO NÓDULO SINUSAL

Pausas sinusais

Pausa sinusal 5s

S. Bradi-taqui
 PERT. PRODUÇÃO DOS IMPULSOS ELÉCTRICOS

HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO-CAROTÍDEO

MSC Dto
 PERT. CONDUÇÃO DOS IMPULSOS ELÉCTRICOS

BLOQUEIO A-V DO 1º GRAU

• Intervalo P-R prolongado Bom prognóstico
• Assintomático Se associado com bloqueio bifascicular ou
doença infranodal, maior risco de
progressão para BAVC

P-R = 0.94
PERT. CONDUÇÃO DOS IMPULSOS ELÉCTRICOS

BLOQUEIO A-V DO 2º GRAU

Mobitz I (Wenkebach)

Wenckebach
PERT. CONDUÇÃO DOS IMPULSOS ELÉCTRICOS

BLOQUEIO A-V DO 2º GRAU

Mobitz II (Wenkebach)
PERT. CONDUÇÃO DOS IMPULSOS ELÉCTRICOS

BLOQUEIO A-V DO 3º GRAU -

COMPLETO
Dissociação aurículo-ventricular
 PERT. CONDUÇÃO DOS IMPULSOS ELÉCTRICOS

FIBRILHAÇÃO E O FLUTTER AURICULAR

• Podem apresentar-se como bradicárdia
• Habitual associação a fármacos
 BRADIARRITMIAS

Condições com Bloqueio da Condições sem Bloqueio da

Condução AV Condução AV

• Bloqueio AV alto grau • Bradicárdia sinusal

• BAV completo • FA com resposta ventricular lenta
• BAV 2º grau Mobitz II
• BAV 2:1 • Flutter auricular com resposta
ventricular lenta
• Fibrilhação auricular com ritmo
de escape

• Risco de vida por possibilidade de • Repercussão sintomática sem risco de

progressão para ASSISTOLIA (muito morte a curto prazo
elevado se escape com QRS alargados)
• Boa resposta à terapêutica farmacológica
• Resposta variável e por vezes apenas
transitória à terapêutica farmacológica • Atropina
• Perfusão de isoprenalina ou
• Acautelar disponibilidade de implantação aminofilina
de pacemaker provisório
 BRADIARRITMIAS
Abordagem na Urgência

Sintomas ou sinais adversos?

• Dor precordial, dispneia, alterações
cognitivas
Sim
• PA sistólica < 90 mmHg Atropina 0,5mg ev
• FC < 40 bpm
Atropina
• Arritmias ventriculares concomitantes 1-3 mg ev
• Estase pulmonar, ICC, EAM
Isoprenalina
2mg/50cc, 2-10cc/h

Pacing transcutâneo

Risco de assistolia?
• Assistolia recente
Sim Pacing provisório
• BAV 2º grau Mobitz II
transvenoso
• BAVC com QRS>120ms
• Pausas > 3s
 EXERCÍCIO
 Bradicárdia sinusal extrema

 Frequentemente secundária a factores extrínsecos corrigíveis (ex: fármacos,

alterações hidroelectrolícias)

 Boa resposta à terapêutica farmacológica

EXERCÍCIO
EXERCÍCIO
EXERCÍCIO
EXERCÍCIO
 EXERCÍCIO
 Fibrilhação auricular com ritmo de escape

 Durante fibrilhação auricular, o ritmo tem que ser irregularmente irregular

 Presença de regularidade do ritmo implica coexistência de bloqueio AV
completo com ritmo de escape