Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Contreras f2
Contreras f2
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
TUTOR PRINCIPAL
Sr. Luis Romero Romero
TUTORES ASOCIADOS
Prof. Ilse López Bravo
Klgo. Marcelo Cano Cappellacci
Dr. Rodolfo Miralles Lozano
Santiago - Chile
2005
1
2
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
TUTOR PRINCIPAL
Sr. Luis Romero Romero
TUTORES ASOCIADOS
Prof. Ilse López Bravo
Klgo. Marcelo Cano Cappellacci
Dr. Rodolfo Miralles Lozano
Santiago - Chile
2005
3
AGRADECIMIENTOS
“Agradecemos en especial a nuestras familias, que nos han apoyado constantemente a lo largo
de nuestra formación profesional”
4
ÍNDICE
1. Introducción....................................................................................................................1
2. Marco Teórico.................................................................................................................2
2.3 Relajación.................................................................................................................9
2.5 Electromiografía.......................................................................................................21
3. Hipótesis.........................................................................................................................24
4. Objetivos.........................................................................................................................25
5. Material y Método...........................................................................................................26
6. Resultados.....................................................................................................................36
7. Discusión........................................................................................................................51
8. Conclusiones..................................................................................................................54
9. Bibliografía......................................................................................................................56
Anexos............................................................................................................................59
5
RESUMEN
Existe una amplia variedad de técnicas usadas actualmente en la clínica fonoaudiológica para
modificar el grado de tensión muscular en el área de voz. Sin embargo, no existen estudios que avalen el
uso de una u otra en función de su efectividad. El presente estudio pretende comparar el efecto de dos
técnicas de relajación sobre la calidad de la voz de 11 pacientes adultos con patología vocal funcional u
orgánica que presentaron tensión supra o infrahioídea aumentada al momento de su evaluación. Se trata de
sujetos cuya primera consulta se realizó durante el periodo comprendido entre mayo y octubre del año 2005
en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. A cada paciente se le
realizó una evaluación electromiográfica y fonético acústica antes y después de la aplicación una de las
técnicas de relajación utilizadas en este estudio (masoterapia y movilización pasiva de segmentos). Los
resultados no fueron significativos en demostrar la eficacia de una de las técnicas sobre la otra en función
de la mejora en la calidad vocal de los sujetos en estudio. Sin embargo, este estudio sienta un precedente
en cuanto a la medición objetiva del grado de tensión muscular supra e infrahioídea y su relación con la
calidad vocal.
ABSTRACT
There exists a wide variety of techniques used nowadays in the fonoaudiological clinic to modify the
degree of muscular tension in the area of voice. Nevertheless, there do not exist studies that support the
use of one or another depending on its efficiency. The present study tries to compare the effects of two
relaxing techniques in 11 subjects that suffer organic or functional vocal pathology increased to the moment
of its evaluation. They are subjects which first consultation was realized during the period included between
May and October of 2005 in the Service of Otolaryngology of the University of Chile Clinical Hospital. To
every patient an electromiographic and phonetic-acoustic evaluation carried out before and after the
application one of the relaxing techniques used in this study (massoterapy and passive mobilization of
segments). The results were not significative in the demonstration of the efficiency of one of the techniques
or the other one depending on the improvement in the vocal quality of the subjects in study. Nevertheless,
this study sits a precedent for the objective measurement of the degree of muscular tension supra and
infrahioid and its relation with the vocal quality.
6
INTRODUCCIÓN
La voz hablada es el principal medio por el cual nos comunicamos a diario con nuestros semejantes
en diversos contextos comunicativos. Por ello, es importante que las estructuras que posibilitan su
adecuada producción se encuentren aptas para realizar la labor que les compete.
Existen, sin embargo, elementos que atentan contra el buen funcionamiento del sistema fonatorio y,
por ende, la calidad de la voz se ve disminuida en distintos grados de severidad según la intensidad de los
factores que atenten contra ella.
Las etiología de las patologías vocales es variada. De esta forma actúan distintos mecanismos para
provocar el trastorno, ya sea mediante una alteración estructural que afecte alguno de los elementos
involucrados en la producción de la voz, o bien, mediante el abuso o mal uso de dichas estructuras.
Es así como la tensión constituye uno de los factores más importantes dentro del abordaje terapéutico,
siendo uno de los aspectos más importantes a tratar dentro de la terapia fonoaudiológica. Se utilizan para
ello diversas técnicas de relajación, las cuales pueden clasificarse en generales o segmentarias y activas o
pasivas, según los grupos musculares involucrados y el grado de participación del paciente en el
procedimiento respectivamente.
Si bien la aplicación de dichas técnicas en clínica depende de la elección que cada profesional realice,
existen algunos métodos que captan mayor adherencia, no habiendo un consenso al respecto. Destacan,
sin embargo, algunos métodos tales como la relajación pasiva de Schultz y métodos segmentarios de
relajación pasiva centrados principalmente en las regiones cefálica, cervical y superior de la espalda.
Dada la magnitud de posibilidades existentes para realizar un manejo de la tensión dentro de la clínica,
surge la interrogante acerca de qué método podría ser el más adecuado según patología y características
propias de cada paciente, aunque existen muchas más variables involucradas al respecto.
El presente trabajo apunta a entregar antecedentes relacionados con la problemática del manejo de la
tensión en el abordaje de las patologías vocales. Para ello se analizarán los efectos de la aplicación de dos
técnicas de relajación pasiva segmentaria en el grado de tensión de la musculatura supra e infrahioídea y en
los resultados obtenidos del análisis fonético-acústico de los sujetos en estudio.
Los resultados de la aplicación de estos procedimientos serán medidos objetivamente mediante EMG
de superficie y un programa computacional (MDVP) destinado a analizar fonético-acústicamente cuatro
índices que describen diversos aspectos relacionados con la actividad laríngea en fonación. De esta forma
se establecerá si existe o no diferencia significativa en el estado de tensión muscular y en la emisión de los
sujetos en estudio como consecuencia de la aplicación de una u otra técnica de relajación.
7
El sistema fonatorio está configurado por distintas estructuras que, a pesar de tener una función
primigenia diferente a la de producción de la voz (protección de la vía aérea), se acoplan funcionalmente en
el hombre para dotar a este de la capacidad de emitir sonidos, los cuales una vez articulados le permiten
comunicar ideas, conceptos y emociones (1).
Es así como la laringe, por sí sola, no cumple individualmente ninguna función determinada, pero sí
participa en tareas importantes: respiración, protección y fonación.
Para cumplir con la función respiratoria es necesaria la función de abducción cordal; la función
protectora o esfinteriana se cumple mediante la aducción cordal; la función fonatoria es originada por la
acción vibratoria de las cuerdas vocales, es decir, la realización de un movimiento periódico de pequeña
oscilación (2).
Para la función específica de producción de la voz, el sistema fonatorio se interrelaciona con otros tres
sistemas:
• Sistema respiratorio
• Sistema resonador
• Sistema nervioso
Sistema respiratorio
Es un sistema que comienza en la nariz y boca, terminando en los alvéolos pulmonares. Además de
permitir el intercambio gaseoso a nivel de respiración externa, es el motor encargado de proporcionar la
energía suficiente para permitir la vibración de las cuerdas vocales y generar así un sonido.
La fonación a nivel glótico constituiría un sonido de baja intensidad sin estructuras de resonancia
adyacentes que lo amplificaran (3).
Sistema resonador
Este sistema permite que el sonido producido en la laringe por la vibración de las
cuerdas vocales sea modificado y amplificado por órganos huecos como la faringe, la
boca y las fosas nasales, que actúan como cajas de resonancia (4).
8
Sistema nervioso
“El sistema nervioso central y periférico, mediado en su actividad por el sistema auditivo, se encarga de
la regulación de la intensidad, de la generación de frecuencias y de la articulación del lenguaje” (1).
El principal componente anátomo-funcional del sistema fonatorio es la laringe. Este es un órgano de
aparición temprana en la escala filogenética y en el desarrollo humano propiamente tal. A partir de la cuarta
semana de gestación se la puede ver como una fisura en el piso de la faringe primitiva y ya hacia la octava
semana prácticamente todas las estructuras laríngeas son identificables (5).
La laringe está conformada por un esqueleto de nueve cartílagos individuales, en los cuales se insertan
varios ligamentos y músculos. Los cartílagos se pueden dividir en tres mayores (epiglotis, tiroides, cricoides)
que son impares, y tres menores (aritenoides, corniculado y cuneiforme) que son pares. Los músculos que
constituyen la laringe se pueden agrupar en dos tipos: los intrínsecos (aritenoepiglótico, tiroepiglótico,
tiroaritenoídeo, cricoaritenoídeo posterior, cricoariteoídeo lateral, interaritenoídeo, cricotiroídeo), capaces de
hacer movimientos ligeros y discretos y que pueden funcionar independientemente del otro grupo que son
los músculos extrínsecos. Estos músculos, a su vez, se subdividen en suprahioídeos (digástrico, geniogloso,
hipogloso, milohioídeo y estilohioídeo), los cuales son elevadores de la laringe, e infrahioídeos (omohioídeo,
esternohioídeo, esternotiroídeo y tirohioídeo), que son depresores de la laringe.
“Los músculos infrahioídeos de la laringe son capaces de actuar sinérgicamente, cualidad importante
para las diferentes funciones que cumplen” (7).
“Un correcto proceso fonatorio da como resultado la emisión de una voz normal, es decir, eufónica.
Distintos agentes etiológicos son capaces de alterar la normalidad del acto fónico y provocar la producción
de una voz anormal o disfónica, pudiendo a veces algunos de estos factores etiológicos interrumpir
totalmente la acción fónica y ocasionar la ausencia de voz, es decir, el síntoma conocido con el rótulo de
afonía, siendo esto último menos frecuente que lo anterior. Es decir, el síntoma que comúnmente motiva un
disturbio del sistema fonatorio es la disfonía y no la afonía; muchas veces se usa incorrectamente la
terminología haciendo de disfonía y afonía términos sinónimos, lo cual, por lo que se acaba de referir, no es
indicativo de un uso semántico correcto” (2).
“Para que el acto fónico se de normalmente debe actuar sinérgicamente no un órgano, sino un conjunto
de órganos que configuran un sistema. Dicho de otra manera, no existe un órgano fonatorio sino un sistema
de fonación” (2).
Cuando alguno de los constituyentes de este sistema sufre una alteración las características de la voz
se verán afectadas en distinto grado, produciéndose lo que se conoce como trastorno de la voz, cuyo
síntoma de base es la disfonía, lo cual, como ya se mencionó anteriormente, significa una alteración de la
calidad de la voz o una dificultad de la fonación. Las disfonías se pueden clasificar en dos grandes grupos,
las funcionales y las orgánicas.
9
Es evidente que los procesos de interacción que generan los trastornos de la voz no son fáciles de
definir ni de generalizar. Las descripciones e impresiones de los pacientes con respecto a los fenómenos
que se producen pueden hacer que el perfil etiológico sea aún más complicado, en especial cuando existían
factores orgánicos, agudos o crónicos, antes de la aparición de la disfonía o simultáneamente a ésta.
Algunos desencadenantes orgánicos frecuentes de los trastornos de la voz por uso muscular inadecuado
son las infecciones de las vías respiratorias altas y el reflujo gastroesofágico (RGE) (7).
Queda claro, entonces que los trastornos de la voz pueden ser producidos por un uso inadecuado de
los músculos voluntarios de la fonación (laringe, faringe, mandíbula, lengua, cuello y sistema respiratorio),
siendo frecuente también la mala alineación postural general. En algunos casos, las disfonías pueden ser
atribuidas fundamentalmente a técnicas vocales incorrectas, en otros, las exigencias extraordinarias en el
uso de la voz pueden contribuir a producir una incompetencia técnica, como ocurre en un entorno ruidoso
donde la escasa retroalimentación auditiva provoca o intensifica patrones inadecuados de uso vocal (7).
Los trastornos asociados a uso muscular inadecuado pueden o no asociarse a alteraciones orgánicas
observables en las cuerdas vocales. Dentro de estas se encuentran los nódulos, pólipos, laringitis crónica o
cicatrizaciones (7).
Teniendo presente lo anterior, el criterio etiopatogénico divide los disturbios de la voz de la siguiente
manera:
1) Funcionales.
a) Sin alteración estructural del órgano emisor o laringe.
b) Con alteración estructural del órgano emisor o laringe.
2) Orgánicos.
a) Sin alteración estructural del órgano emisor o laringe.
b) Con alteración estructural del órgano emisor o laringe.
En las dos primeras subdivisiones el sistema fonatorio esta afectado por un mal uso (disturbio que
puede estar ubicado a cualquier nivel del sistema), en cambio, en las dos subdivisiones restantes el síntoma
no depende para nada del buen o mal uso que hagamos de nuestra voz (6).
1.- Funcionales.
• Voz de banda.
2.- Orgánicas.
Entre las causas principales de la hipertonía se pueden mencionar la falta de sueño, el esfuerzo
muscular intenso y las excitaciones tanto de orden endógeno como exógeno. Otra posible causa es su
origen glandular, ya que existe una íntima relación entre las glándulas de secreción interna y la regulación
del sistema neuro-muscular. En otros casos obedece a factores constitucionales como en aquellas personas
nerviosas o ansiosas permanentes.
Los efectos de la hipertensión, fundamentalmente a nivel del área de la fonación, es decir, a nivel
cervical, del pecho, de la espalda y de la nuca, se caracterizan porque estos músculos, al contraerse
excesivamente, se engrosan formando una pared dura que impide a la laringe y a su musculatura intrínseca
efectuar el movimiento de váscula1 durante el acto fonatorio, alterando toda la sinergia muscular normal (8).
Generalmente, los sujetos que presentan un trastorno de la voz debido al aumento de la tensión,
muestran señales de esta en la postura, respiración y producción de la voz. A continuación se señalan
algunos signos de tensión que corresponden a cada uno de los patrones relacionados con la voz
anteriormente descritos.
1
Como punto fijo actúa el cartílago cricoides; el cartílago tiroides se desplaza hacia abajo por la acción
del músculo cricotiroídeo, favoreciendo la tensión de las cuerdas vocales.
14
De lo anterior se desprende que, en los casos donde la hipertonía afecte la región laríngea o
comprometa un segmento más amplio, la metodología a utilizar va a ser la relajación general de todos los
grupos musculares del organismo y, luego, diferencial o específica, concretamente a nivel de cuello y
hombros.
2.3.- Relajación
La relajación se define como la pérdida de las tensiones a que ha sido sometida una persona. Por lo
tanto, los métodos de relajación tienen la finalidad de lograr que las personas se liberen de las tensiones
que las afligen (3).
15
Método Schultz
Corresponde a un método de relajación general y activo, y es uno de los más utilizado en la clínica
fonoaudiológica. Su objetivo es lograr una serie de imágenes o representaciones mentales que tienen por
finalidad la relajación muscular (3).
Método Dalcroze
Corresponde a un método de relajación general y activo, cuyo propósito es lograr una progresiva
independencia de los músculos para llegar a relajarse a través de la introducción de elementos rítmicos (3).
2
se requiere del involucramiento del paciente: que siga las órdenes, que se concentre y sea capaz de
imaginar.
16
2. Llevar la oreja hacia el hombro del mismo lado y luego repetir el movimiento hacia el lado
contrario, doblando el cuello y manteniendo la cara hacia el frente del cuerpo.
3. Realizar una rotación completa de cabeza con movimientos lentos pero manteniendo el ritmo
acompasado. Posteriormente, repetir el giro hacia el lado contrario.
Movilización de hombros:
1. Llevar los hombros hacia delante hundiendo el pecho y luego relajarlos.
2. Llevar los hombros hacia atrás hundiendo la espalda y luego relajarlos.
3. Llevar los hombros hacia arriba, haciendo el movimiento de “encogerlos”, y luego soltarlos
dejándolos caer suavemente.
4. Realizados los movimientos anteriores de manera satisfactoria, realizar una rotación de hombros
en forma completa, primero en un sentido y luego en otro.
Masoterapia
La palabra masaje proviene del griego (masso) y significa amasar, dar masajes (10). Este término
se emplea para denominar ciertas manipulaciones de los tejidos blandos corporales que se practican mejor
con las manos y que tienen por objeto influir sobre los sistemas nervioso y muscular, la circulación general
de sangre y de la linfa (11).
Maniobras Fundamentales:
De acuerdo a los movimientos que se realicen en el masaje, este se va a poder clasificar en:
• Masaje superficial: “consiste en una especie de frotación suave ejercida con la palma de las
manos o el pulpejo de los dedos paseándolos sobre la región y acariciando, por así decirlo, la superficie
17
cutánea en una dirección determinada, generalmente centrípeta; no obstante, cuando se actúe sobre un
músculo se practicará en el sentido de sus fibras. El frote superficial insensibiliza poco a poco los planos
superficiales y permite la práctica ulterior de las presiones, que no podrían ser soportadas sin la práctica
previa de este frote. Es esencialmente sedante del dolor” (12).
• Fricción: mientras que en el masaje superficial la mano se desplaza con relación al tegumento
externo, en la fricción se aplica sobre este, se le adhiere y no se desplaza más que en los límites en que la
laxitud de la hipodermis permite al tegumento seguir el movimiento. Son las capas de la piel del sujeto,
apoyadas por la mano del masajista, las que frotan sobre los planos subyacentes de esta. Su aplicación
será en el sentido longitudinal al aplicarse sobre un miembro y en sentido circular al actuar sobre una región
aplanada o redondeada (12).
• Presión: comprende modalidades muy diversas, variando su intensidad desde un ligero
contacto de apoyo hasta una fuerte presión. En su realización, la mano adopta diferentes formas de acuerdo
a la superficie que se desee trabajar. “En aquellos casos en que sea necesario operar con suavidad y
precisión, la presión será sobretodo digital. Se practicará con la superficie de las dos últimas falanges del
índice, del medio y del anular, y sólo con la última falange del meñique y del pulgar” (12).
Generalmente, las presiones se van a dirigir desde la periferia hacia el centro, sin embargo, en
algunas ocasiones en que se quiera conseguir ciertos efectos particulares, las maniobras pueden
practicarse en sentido centrífugo (12).
• Masaje profundo: “es aplicable sólo a las regiones provistas de voluminosas masas
musculares (brazo, muslo, nalgas, nuca, pared abdominal, etc). Consiste en asir los tegumentos, los
músculos y, a veces, los órganos subyacentes, levantarlos y después desplazarlos transversalmente,
ejecutando el comienzo de un movimiento de torsión” (12). Este masaje expulsa de los intersticios
musculares y del tejido celular subcutáneo el líquido de los edemas y de los infiltrados. Cuando se practica
en forma enérgica y brutal puede, a través de los tegumentos, dilacerar, disociar y romper las paredes
frágiles de las vénulas y de las arteriolas, produciendo equimosis y hematomas. Por el contrario, aplicado
adecuadamente, puede disociar los tejidos de disociación patológica, tales como los coágulos sanguíneos o
los nódulos de la miositis, y reblandecer las adherencias establecidas entre los tejidos sanos y las zonas
cicatrizales (12).
• Pellizcamiento: se refiere a aquel masaje profundo que se realiza cogiendo entre el pulgar y
el índice la parte sobre la cual se quiere actuar. Esta maniobra suele aplicarse sobre superficies poco
extensas (12).
• Vibraciones: “la vibración consiste en una serie de sacudidas rápidas transmitidas a los
tegumentos por una sucesión de presiones y relajaciones, sin que en ningún momento cese el contacto de
la mano del masajista con la piel del paciente” (12).
18
• Percusión: consiste en martillar los tejidos con las manos. Los golpes se practican con el
borde cubital de la mano y trabajan ambas manos alternadamente, descansando una mientras trabaja la
otra (12).
Cada una de estas maniobras va a ejercer efectos diferentes dependiendo de la intensidad con
que sean aplicadas. En general, mientras más suave se proceda más se van a estar estimulando las
reacciones y mientras más enérgica sea la manipulación, más entorpecidas se verán las reacciones.
Además, se debe tener presente que “la lentitud extrema del masaje es menos tolerada que una velocidad
media” (12).
Las diversas maniobras deben ser combinadas, intercaladas y acompañadas de tal forma que una
sesión de masaje empiece y termine siempre mediante movimientos muy suaves, obteniéndose así su
máximo provecho (12).
nervioso vegetativo y el control neuroendocrino (15). La acción refleja del masaje es quizá más importante
que sus efectos mecánicos” (10).
Los efectos del masaje son diversos y no están circunscritos únicamente a la relajación de grupos
musculares, tal como se suele pensar. De hecho, sus efectos pueden observarse a nivel de la circulación
sanguínea y linfática, del sistema nervioso, del tejido adiposo y de la piel, entre otros.
En el presente estudio consideramos importante destacar los efectos del masaje sobre el tejido
muscular y sobre la piel.
Sobre la piel
• Algunos autores afirman que el masaje actúa en forma directa sobre las capas superficiales
de la epidermis haciendo más eficaz la función de las glándulas sebáceas y sudoríparas al aumentar la
permeabilidad de estas y mejorar la circulación (11).
• Se ha observado que después de aplicar masaje a una zona corporal que ha estado
enyesada durante varias semanas, hay mejoría en el aspecto y consistencia de esta zona (11).
La Gamma Motoneurona (GMN) inerva el huso neuromuscular. Si se estimula la GMN, se produce
contracción en las regiones terminales del huso, resultando en el estrechamiento de la región media del
20
huso donde están localizados los nervios sensoriales. Los terminales sensoriales detectan el
estrechamiento y producen potenciales de acción que hacen que el músculo se vuelva más sensitivo a la
contracción. La GMN es responsable del tono muscular (16).
El masaje en la actualidad
El masaje en la actualidad debe su desarrollo no necesariamente a cada uno de sus pioneros sino
al gran número de profesionales que lo están utilizando en clínicas, hospitales, servicios quirúrgicos y en su
propio hogar. Los efectos que produce el masaje le ha asegurado un puesto sólido al lado de otros recursos
terapéuticos complementarios. Debido a que el masaje es considerado como un arte y una ciencia, sus
avances proseguirán mientras los profesionales y los estudiantes lo exploren e investiguen (10).
Hasta ahora no existen estudios que demuestren ventajas entre un método de relajación y otro,
por tanto, la aplicación de uno u otro va a depender de diversos factores: conocimiento de la técnica por
parte del terapeuta, tolerancia al método por parte del paciente, tipo de trastorno de la voz y factores
asociados, etc.
Como se dijo anteriormente, una disfonía puede estar determinada por diversas etiologías, entre
ellas, situaciones de estrés, anomalías orgánicas a nivel de las cuerdas vocales, mal uso de la voz, abuso,
etc. Tales causas provocan, generalmente, una alteración de la tensión muscular a nivel de cabeza, cuello y
cintura escapular, tensión que en muchos casos va a llevar a que el sujeto manifieste alteraciones en la
calidad de su voz, viendo afectado el normal desarrollo de sus funciones cotidianas, especialmente si se
trata de alguien que utiliza su voz de manera profesional (cantante popular o lírico, profesor, locutor, actor,
etc.), y en muchos casos provocando que el individuo se vea afectado emocionalmente. Por tal razón, al
momento de abordar al paciente con trastorno de la voz, se deben tener en cuenta todos estos factores para
que la intervención del sujeto se realice de manera integral.
Laringoscopía indirecta con espejo: se realiza con un espejo laríngeo que se introduce en la boca del
paciente hasta la cavidad orofaríngea y se lo apoya sobre el velo del paladar. Las ventajas de este
procedimiento son: un costo mínimo, su fácil uso, la esterilización simple y la rápida visualización. Entre las
desventajas se incluyen ciertas molestias para el paciente, la dificultad para obtener imágenes grabadas y, a
22
menudo, para observar la comisura anterior, y la imposibilidad para obtener la visualización al momento de
la fonación (17).
Laringoscopía directa con endoscopio rígido: consiste en la utilización de un endoscopio rígido con un
sistema óptico que duplica la imagen de las cuerdas vocales, este permite observar las cuerdas vocales o
las estructuras supraglóticas con mayor detalle y registrarlas en video a través de una cámara conectada al
endoscopio. Existen endoscopios rígidos de 70º y 90º que se usan por vía oral. El uso de uno u otro varía
según las circunstancias (17).
Laringoscopía con endoscopio flexible: se realiza con un endoscopio flexible que se inserta a través de la
fosa nasal, cuya ventaja es conseguir una imagen del aparato de fonación durante el habla o el canto y la
posibilidad de una grabación instantánea. Este método es muy útil para estudiar el cierre velofaríngeo (17).
Estroboscopía: este método nos ofrece una imagen compuesta del ciclo vibratorio obtenida a través de la
iluminación intermitente de varios ciclos consecutivos. Lo que vemos en realidad es una suma de
fragmentos del ciclo vibratorio que difieren ligeramente entre si y que presentados consecutivamente
generan la impresión visual de un ciclo completo (1).
El estroboscopio está compuesto por una luz halógena, una fuente de luz estroboscópica, un
micrófono de contacto, un sistema de filtrado acústico y amplificación, y un pedal o mando manual que
regula las funciones durante la exploración (1).
Evaluación Fonético-Acústica
La utilización de un laboratorio de voz cada vez está cobrando mayor importancia debido a que
permite evaluar de forma objetiva los índices fonético-acústicos de un sujeto.
La utilidad clínica de este tipo de evaluación se puede relacionar con la factibilidad de medir la
efectividad de la terapia, es decir, el impacto positivo que tiene el tratamiento en el paciente (22).
Existen múltiples programas que permiten implementar un laboratorio de voz, cada uno de ellos
evalúa diversos aspectos de la voz según las necesidades para las cuales fueron diseñados. Dentro de
estos programas se encuentra el MDVP (Multidimensional Voice Program), que extrae 22 parámetros
acústicos a partir de la vocalización sostenida de una vocal por un periodo de tres segundos. Este programa
posee una base de datos para la comparación numérica y gráfica de los valores obtenidos de la muestra de
voz del paciente con los valores normales.
De estos 22 índices, FRECUENCIA FUNDAMENTAL (FO), JITTER, SHIMMER y NHR son los
más específicos y sensibles (23).
Los parámetros extraídos del análisis pueden ser divididos en ocho grupos:
1. Medidas de información de la frecuencia fundamental.
2. Medidas de la perturbación de la frecuencia a corto y largo plazo.
3. Medidas de la perturbación de la amplitud a corto y largo plazo.
4. Medidas relativas al quiebre de voz.
5. Medidas relativas a los componentes subarmónicos.
6. Medidas relativas a la irregularidad de la voz.
7. Medidas relativas al ruido.
8. Medidas relativas al temblor.
25
Frecuencia fundamental
La frecuencia fundamental es una medida acústica que refleja directamente la vibración de las
cuerdas vocales. Se refiere al tono vocal de menor frecuencia o a la diferencia de frecuencias entre los
distintos componentes de la onda sonora (22).
“Se puede medir en conversación, lectura o fonación de una vocal sostenida, siendo esta última la
más sencilla de realizar” (1).
La unidad en la que se expresa la frecuencia fundamental es el Hertz o ciclos por segundo y se
representa con la sigla Fo.
Los valores de la frecuencia fundamental varían según sexo, siendo de alrededor de 125 Hz para
los hombres y de 250 Hz para las mujeres.
La percepción subjetiva de la frecuencia fundamental es a menudo incorrecta, particularmente en
personas que presentan trastornos de la voz, pudiendo dar lugar a conclusiones erróneas (17).
Los parámetros de intensidad y frecuencia se miden en relación a la perturbación de las ondas
sonoras producidas en la fonación. La perturbación se refiere a cambios pequeños y rápidos observados
ciclo a ciclo en el periodo y amplitud durante la fonación (6).
Estos cambios reflejan pequeñas diferencias de masa, tensión y características biomecánicas de
las cuerdas vocales, así como también pequeñas variaciones de su control neural (17).
La manera de medir la perturbación es a partir de la fonación de una vocal sostenida (22).
Jitter
La perturbación de la frecuencia o del periodo se denomina “Jitter” y está definida como la
variación de la frecuencia fundamental o, recíprocamente, del periodo fundamental durante el habla. Esta
estabilidad se refleja en el promedio del desvío estándar de la Fo (5).
Las mediciones de la perturbación de la frecuencia son relativas a variaciones en pequeños
tiempos. De esta manera, el Jitter mide cuánto difiere un periodo dado de su periodo consecutivo y no
cuánto difiere un periodo fundamental de otro periodo cualquiera. Por lo tanto, el Jitter es una medida de la
variabilidad de la frecuencia sin tener en cuenta los cambios voluntarios de la frecuencia fundamental. Si el
sistema fonatorio fuese ideal y un mecanismo perfectamente estable, entonces no habría ninguna diferencia
en el periodo fundamental, excepto cuando la persona intencionalmente cambia su tono. En este caso la
perturbación de la frecuencia sería cero. Por supuesto, en la práctica esto no es ideal ni perfecto.
Valores pequeños del Jitter, entre 0 y 1.04%, son considerados normales, mientras que valores
relativamente grandes son considerados patológicos.
El índice de perturbación de la frecuencia o Jitter se obtiene midiendo el periodo de cada ciclo de
vibración, restando el periodo previo del sucesivo, prorrateando las diferencias y dividiéndolo por el
promedio (1).
26
Shimmer
Se define como la perturbación de la amplitud. Este índice se refiere a los cambios ciclo a ciclo de
la amplitud de la señal vocal. Corresponde al análogo de la perturbación de la frecuencia fundamental o
Jitter. Las mediciones del índice Shimmer sirven para cuantificar pequeños lapsos de inestabilidad de la
señal vocal. Se cree que el Shimmer es tan importante como el Jitter, sin embargo, no ha sido estudiado tan
en detalle como este último (17).
Este índice es una evaluación relativa de la variabilidad de un período a otro de la amplitud (de
peak a peak) en el análisis de la voz, midiendo el término más corto, ciclo a ciclo, de esta irregularidad de la
amplitud (24).
La mayor sensibilidad de las variaciones de la amplitud del índice Shimmer ocurre entre períodos
de tonos consecutivos. Sin embargo, los errores de extracción de tonos pueden afectarlo significativamente
(25).
El valor tomado como referencia para este índice de perturbación es 3.81% considerando como
normales aquellos valores inferiores o iguales a este valor (25).
NHR
Es la relación entre ruido y armónicos. Se refiere al ruido entre armónicos que está asociado al
cierre incompleto de las cuerdas vocales y la variación de la frecuencia en Jitter y de la amplitud en
Shimmer. Un aumento de este índice se interpreta como un incremento espectral del ruido, que puede
deberse a la variación de la amplitud (Shimmer), de la frecuencia (Jitter), a ruido turbulento, componentes
subarmónicos y/o cortes de la voz (24).
La proporción armónico – ruido es registrada en decibeles y, mientras más alta sea, mejor será la
calidad de la voz. Aunque algún nivel bajo de ruido también es considerado normal, es siempre deseable
que la componente de energía de armónicos permanezca siempre por sobre la del ruido (17).
El valor considerado como normal para este índice es de 0 a 0.19 (24).
2.5- Electromiografía
Existen variados métodos para medir la actividad muscular, los cuales pueden ser subjetivos u
objetivos. Dentro de los procedimientos subjetivos se encuentra la exploración física, que incluye la
observación y la palpación. Estos procedimientos permiten inferir, a través de la masa y el tono muscular, el
grado de tensión que posee un sujeto (26).
27
Entre los métodos objetivos figura la electromiografía (EMG), que es una técnica utilizada para
detectar los cambios eléctricos producidos por la actividad del sistema neuromuscular. Específicamente,
registra la actividad eléctrica de la unidad motora: motoneurona inferior, axón, placa motora y fibras
musculares (27).
La EMG puede ser realizada intramuscularmente, a través de electrodos de inserción, o
superficialmente, por medio de electrodos de superficie. El uso de electrodos de superficie posibilita una
evaluación menos invasiva y es mejor tolerado por los sujetos.
Según Costa (1994) (28) no existen diferencias entre los potenciales de acción obtenidos con
electrodos de superficie y los obtenidos con electrodos de aguja de inserción (26).
EMG de Superficie
La técnica de registro de superficie consiste en colocar un par de electrodos sobre la piel que
cubre el músculo a medir, los que están conectados a un galvanómetro que mide diferencias de potencial
generadas a partir de la actividad muscular. La actividad recogida por los electrodos es amplificada y puede
ser observada en la pantalla de un osciloscopio y/o inscrita en un polígrafo, lo cual permite la cuantificación
de la actividad muscular (29).
Diversos estudios electromiográficos se han realizado para determinar la actividad de los
músculos Esternocleidomastoídeo (ECM), Trapecio, Suprahioídeos e Infrahioídeos, pero todos en relación
al rol que cumplen estos músculos en la posición de contacto dentario, la variación de la dimensión vertical,
la inclinación de la cabeza y la variación de la posición corporal. Por tanto, nos parece importante investigar
sobre la actividad de estos músculos en fonación y determinar, de manera objetiva, si el grado de tensión
que se observa en sujetos que presentan trastornos de la voz disminuye al aplicar técnicas de relajación y,
con ello, determinar si existen diferencias significativas entre los dos métodos de relajación utilizados en
esta investigación (masoterapia v/s movilización pasiva de segmentos).
A pesar del conocimiento que existe acerca de la interdependencia funcional entre la laringe y
otros órganos y sistemas, no se han realizado estudios objetivos que asocien los efectos que produce la
tensión corporal en la producción de la voz.
Pero, más allá de las conexiones funcionales entre la laringe y algún órgano o sistema en especial, se
debe tener en cuenta que en la producción de la voz interviene desde el punto de vista esquelético, todo el
organismo. Por esta razón es necesario un adecuado tono muscular general, ya que la tensión localizada en
diferentes zonas del cuerpo – que varía de una persona a otra de acuerdo con su historia personal - afecta
la postura que adoptamos, la forma en que respiramos y la manera en que utilizamos nuestra laringe para
emitir la voz (9).
Actualmente, el ser humano está sometido a un fuerte nivel de exigencia en los distintos ámbitos de
su vida (laboral, académico, social, etc.). Esta condición produce, en muchos casos, estrés que genera la
28
acumulación de tensión muscular, la cual pasa a ser crónica cuando no se incide de manera consciente
para neutralizar los efectos que provoca en nuestro cuerpo.
Uno de estos efectos se produce a nivel de la musculatura suprahioídea e Infrahioídea, la cual
participa activamente en la producción de los sonidos del habla y en la resonancia de la voz. Es por esta
razón que en este trabajo se analizará la actividad que realizan los músculos anteriormente mencionados en
pacientes con disfonía, antes y después de la aplicación de dos métodos de relajación. De esta forma se
busca dilucidar si existe alguna diferencia en la disminución de la tensión luego de la aplicación de uno u
otro método, y si esta incide positivamente en la calidad vocal del paciente con disfonía.
Los sujetos que componen el grupo en estudio del presente trabajo fueron seleccionados al azar para
obtener una visión más amplia de las personas que tienen trastornos de la voz y, de esta manera, no
centrarse en algún grupo en particular, ya que es sabido que existen determinadas profesiones u oficios en
los que se requiere de la utilización de la voz con suma eficacia a raíz de que esta es su principal
herramienta de trabajo. Esto ocurre en el caso de los docentes, oradores, cantantes, actores, locutores de
radio y televisión, etc. Actualmente a estos clásicos profesionales de la voz se suman otros oficios en los
que el uso de la voz es muy intenso, tanto por la cantidad de horas que es necesario hablar, como por el
tipo o calidad de voz que se requiere (9). La selección, por lo tanto, de grupos específicos de personas
dedicadas a alguna de estas actividades, o a otras con demandas vocales especiales, puede llevar a tener
una visión sesgada y poco generalizable de las características vocales de los sujetos en estudio.
29
3.-HIPÓTESIS
• La tensión muscular de las regiones supra e infrahioídea disminuye en forma distinta según el
método de relajación aplicado, sea este masoterapia o movilización pasiva de segmentos.
• Los índices seleccionados para el análisis fonético-acústico disminuyen de distinta forma al
usar uno u otro método de relajación.
30
4.- OBJETIVOS
5.-MATERIAL Y MÉTODO
Variables:
• Independiente: tipo de método de relajación aplicado (masoterapia y movilización pasiva de
segmentos).
• Dependientes: grado de tensión supra e infrahioídea y resultados del análisis fonético-
acústico.
Forma de selección de las unidades de estudio: se seleccionó a los pacientes con diagnóstico de
patología vocal funcional u orgánica que presentaron tensión supra o infrahioídea aumentada y consultaron
al servicio antes especificado durante el periodo comprendido entre mayo y octubre del año 2005. Estos
pacientes fueron diagnosticados por el mismo personal médico y luego fueron divididos en dos grupos, a
cada uno de los cuales se le aplicó un método distinto de disminución de la tensión.
2.- En la primera consulta también se realizó la evaluación fonoaudiológica de los sujetos, la cual
estuvo a cargo del fonoaudiólogo del servicio. En esta instancia se aplicó al paciente un protocolo de
evaluación que considera los aspectos vocales a evaluar y los criterios de adecuación e inadecuación para
cada parámetro. Los parámetros que se sometieron a evaluación se pueden dividir en: postura y tonicidad,
respiración y parámetros vocales. Cada uno de estos requiere de un procedimiento específico que permita
32
su caracterización (3). Además, se le realizó a cada paciente una evaluación de parámetros fonético-
acústicos (MDVP), sin embargo, este análisis no se consideró debido a razones metodológicas del estudio,
pero se encuentra dentro de los registros del paciente.
3.- Una vez realizado el diagnóstico y luego de constatar que el sujeto posee las características
necesarias para constituir la muestra, se le realizó a cada paciente una medición electromiográfica (EMG de
superficie) de la musculatura supra e infrahioídea. Esta medición se llevó a cabo durante la emisión
sostenida de los sonidos vocálicos: /a/, /i/ y /u/. Paralelamente a la medición electromiográfica se tomó como
muestra las emisiones de cada paciente mediante una grabación para su posterior análisis fonético-
acústico.
4.- Una vez finalizadas las 5 sesiones de aplicación del método de relajación que corresponde a
cada sujeto en estudio, se llevó a cabo la segunda medición de parámetros fonético-acústicos y
electromiográficos para cada paciente.
sentada con la espalda tocando todo el respaldo de la silla, piernas flectadas en 90º, pies con toda la planta
tocando el suelo, cabeza mirando al frente y manos relajadas sobre los muslos en posición de pronación.
El evaluador que mostraba los carteles escritos al paciente se encontraba sentado en frente de él
a una distancia aproximada de dos metros. Las instrucciones que se daban al paciente eran las siguientes:
“usted debe tragar saliva y no realizar ningún movimiento dentro de su boca hasta que yo le muestre un
cartel escrito que debe leer, prolongando la última vocal, todo el tiempo que yo le indique”. Luego se
confirmaba la correcta comprensión de las instrucciones con una o más emisiones prueba. Se requería que
el paciente leyera tres veces cada cartel de forma coloquial, es decir, tal cual lo haría en una situación no
experimental, prolongando 10 segundos la última vocal de cada emisión. En caso de no poder realizar esto
último se repetía la emisión buscando obtener una muestra lo más larga posible, dentro de las posibilidades
del paciente, no inferior a 5 segundos.
La grabación de las emisiones fue realizada por un tercer evaluador que se encontraba de pie a un
costado del paciente, el cual manipulaba la grabadora y el micrófono, que se ubicaba aproximadamente a 5
centímetros frente a la boca del sujeto.
Para el registro EMG se utilizaron los siguientes elementos:
• Electrodos de superficie (BioFLEX electrodes).
• Amplificador Operacional 565 uA 709.
• Osciloscopio de doble canal, Tektronix 502, Inc., Pórtland, Oregon, USA.
• Polígrafo Nihon Kohden RJG 4022.
• Grabadora Aiwa, modelo TP-VS530.
• Micrófono Shure, modelo SM48.
• 3 carteles con las frases estímulo.
la fuerza realizada por el sujeto al momento de la emisión durante los primeros 4 segundos. Esta línea se
puede originar, por lo tanto, desde el inicio de la deglución previa a la emisión, desde el final de dicha
deglución o desde el punto de menor actividad registrado al final de la emisión. Es muy importante que una
vez decidido el punto de partida de la línea horizontal para una de las tres emisiones con cada vocal, este
criterio se mantenga para las tres emisiones que contienen la misma vocal, tanto en la primera como en la
segunda situación de evaluación.
3. una vez establecidas las líneas vertical y horizontal, es necesario contar y anotar el número
de cuadrados correspondiente a cada una de las 10 columnas que siguen a partir de la línea vertical
trazada. Luego es necesario obtener el promedio de cada columna, el promedio de los promedios anteriores
y la derivación standard de este último cálculo.
4. el punto anterior se debe repetir para todas las emisiones de cada paciente.
Para la medición y análisis del registro se utilizó:
• Calculadora científica.
• Hojas de registro.
• Artículos de escritorio (lápiz, goma, regla,etc.).
son más perceptibles, en general, que las consonantes, y también estas tienen menos potencia que las
vocales (30).
En relación a las tres vocales escogidas, se trabajó con /a/, /i/ y /u/ dado que con ellas se registran
los límites de la distribución frecuencial de nuestro sistema vocálico, lo que se evidencia a partir del análisis
de F1 y F2. Lo anterior cobra relevancia en un trabajo electromiográfico pues permite anular una posible
variante acústica en la obtención de los datos.
En concreto, las frecuencias del F2 descienden según la lengua retroceda desde el paladar hacia
la zona velar, lo que se traduce en que /i/ presente un F2 alto y una percepción aguda versus /u/ que cuenta
con un F2 bajo y una percepción grave. Las frecuencias de F1, por su parte, tienen relación con el espacio
de la cavidad faríngea, el cual es inversamente proporcional al espacio de la cavidad bucal, es decir, a la
posición de la masa lingual. De esta forma, /i/ y /u/ presentan un bajo F1 y una percepción difusa versus /a/,
que presenta un F1 elevado y una percepción compacta (31).
Una vez realizada la evaluación inicial, cada sujeto se asignó en forma aleatoria a uno de los 2
grupos conformados en el presente estudio, a cada uno de los cuales correspondía la aplicación de una de
las técnicas de relajación utilizadas: masoterapia o movilización pasiva de segmentos. Ambos grupos
realizaron un total de 5 sesiones por paciente con una frecuencia de dos veces por semana.
Masoterapia:
Previo a la aplicación de las técnicas de masoterapia seleccionadas, todos los integrantes de este
seminario recibieron una capacitación en técnicas específicas de relajación a nivel de cabeza, cuello y
espalda. Esta instrucción fue llevada a cabo en instalaciones de la Escuela de Kinesiología de la
Universidad de Chile e impartida por un kinesiólogo especialista en el área. Las técnicas de masoterapia
utilizadas en este estudio fueron aplicadas, sin embargo, por dos de los cuatro integrantes de este
seminario.
Las sesiones de relajación se realizaron en instalaciones proporcionadas por la Escuela de
Kinesiología de la Universidad de Chile y tuvieron una duración aproximada de 30 minutos por paciente.
Materiales utilizados:
• Camilla con orificio para posicionar la cabeza.
• Emulsionado neutro hipoalergénico (Babyland).
36
Posición del paciente: para las técnicas 1 y 2 el paciente debe colocarse en decúbito prono con la
cabeza apoyada en el hueco que la camilla tiene para colocar la cara. Los brazos pueden colocarse sobre
la camilla o dejarlos colgando por lo lados si resulta más cómodo (10). Para las demás técnicas descritas, el
paciente debe colocarse en decúbito supino con los brazos sobre la camilla a los costados del cuerpo.
Posición del terapeuta: para las técnicas 1 y 2 el terapeuta debe permanecer de pie en el extremo
delantero de la camilla. La postura en vaivén es la más conveniente, con una pierna algo detrás de la otra,
de modo que pueda ejercer presión inclinándose hacia delante y elevando el talón del pie trasero. Es
necesario mantenerse algo alejado del borde de la camilla para poder inclinarse hacia delante y usar el
peso del cuerpo para ejercer presión (10). Para las demás técnicas descritas, el terapeuta debe permanecer
de pie a la cabecera de la camilla con los pies algo separados y con el peso del cuerpo repartido por igual
sobre ambas piernas (10).
Técnicas utilizadas:
1. Effleurage (roces profundos) de la parte superior de la espalda con los puños: el terapeuta
debe usar los dos puños. Para ello se flexionan los dedos de ambas manos apuntando con
los dedos bien alineados hacia las eminencias tenar e hipotenar. Se deben mantener
extendidas las articulaciones interfalángicas distales de modo que los dedos permanezcan
rectos sin formar un puño como de boxeo. Para practicar el effleurage se utilizan las falanges
proximales, evitando ejercer presión con los nudillos. Para mantener las manos juntas a cada
lado de la columna, se puede agarrar con el puño cerrado de una mano el pulgar de la otra
(10).
Se comienza por la parte superior de la espalda, aplicando roces circulares en
dirección caudal hasta llegar al borde inferior de la escápula o al punto más próximo que se
alcance con comodidad. La maniobra se repite en dirección rostral y se sigue realizando varias
veces la misma operación (10).
2. Effleurage (roces profundos) del cuello y los hombros con los puños: se colocan los puños de
ambas manos (tal como se indicó anteriormente) en la base del cuello, apoyando la parte
plana del puño en los tejidos. Se debe evitar comprimir la columna y ejercer presión con los
nudillos. El effleurage se aplica desde la base del cuello hasta la articulación
acromioclavicular. Al llegar a la parte externa del hombro debe disminuirse la presión,
evitando pasar por la prominencia del acromion. El movimiento se repite varias veces.
3. Effleurage del cuello (técnica de roces): es necesario rotar la cabeza del paciente hacia un
lado y ligeramente hacia atrás durante la maniobra con el fin de exponer claramente la
musculatura lateral del cuello. Se ejerce una ligera presión deslizando la yema del dedo
pulgar a lo largo de las fibras del músculo esternocleidomastoídeo. Este movimiento conjunto
37
Las técnicas 1, 2 y 3 fueron realizadas utilizando emulsionado sobre la piel del paciente con el fin
de disminuir el roce y facilitar los movimientos propios de cada técnica.
Cada sesión de masoterapia incluía la aplicación de todas las técnicas descritas, siguiendo el
mismo orden para todos los sujetos: effleurage del cuello y los hombros con los puños, effleurage de
la parte superior de la espalda con los puños, masaje del cuero cabelludo, effleurage de los músculos
maseteros, masaje del piso de la boca, movimientos laterales de la laringe y effleurage del cuello. El
tiempo de duración de cada técnica también fue el mismo para todos los sujetos.
de flexión lateral y lateralizaciones el terapeuta se ubica detrás del paciente y coloca la palma de sus manos
a nivel témporo-occipital de la cabeza de este (3).
Esta técnica de relajación consistió específicamente en:
Movimientos de cabeza y cuello (3):
1.Quince movimientos de cabeza de adelante hacia atrás, llevando el mentón hacia el pecho y
luego dejando caer la cabeza hacia atrás.
2. Quince movimientos de mentón hacia un hombro (derecho) y luego hacia el lado contrario.
3.Quince movimientos de cabeza llevando la oreja hacia el hombro derecho y luego repetir el
movimiento hacia el lado contrario, doblando el cuello y manteniendo la cara hacia el frente del cuerpo.
4.Ocho rotaciones completas de cabeza en todos los planos del espacio con movimientos lentos,
partiendo hacia la derecha del paciente, manteniendo el ritmo acompasado. Posteriormente, hacia el lado
contrario.
Análisis estadístico
Los datos se analizaron por medio de la “Prueba del Signo” (no paramétrica), ya que
estos no se enmarcan dentro de una distribución normal. Esta prueba consiste en otorgar un
signo (+/-) a cada sujeto en estudio, el cual se asigna dependiendo del aumento o disminución
de cada índice estudiado. En caso de no encontrarse variación entre los resultados iniciales y
finales, se asigna el signo “0” para indicar tal situación. Los resultados iniciales y finales a los
que se alude corresponden al promedio de los resultados obtenidos para cada una de las
emisiones (Fa, Fi, Fu) tanto al inicio como al final de la aplicación de las sesiones de relajación.
Una vez otorgados los signos a cada uno de los pacientes, se procedió a determinar si
el cambio obtenido resultaba significativo para cada grupo en estudio. Esto se realizó utilizando
la siguiente fórmula:
x (n-x)
n C p q
x
6.- RESULTADOS
Tabla I.- Emisiones que resultaron con cambios significativos en los índices
Jitter y Shimmer para el grupo de pacientes de masoterapia.
Emisión SH IH
Fa No significativo No significativo
Fi No significativo Significativo (-)
Fu Significativo (+) No significativo
Una forma de representar y categorizar las mejorías de los pacientes antes y después
de la aplicación de un procedimiento determinado consiste en realizar un recuento de “mejorías
esperadas”(3, 2, 1 o ninguna mejoría, es decir, que haya pacientes con mejorías en las
emisiones “Fa”, “Fi” y “Fu” o bien en solo dos, una o en ninguna de ellas).
En la tablas III y IV se presenta el número de pacientes que mostró mejoría en las
emisiones “Fa”, “Fi”, y “Fu” en los índices Jitter y Shimmer para los grupos de movilización
pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente.
Tabla III: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en
los índices Jitter y Shimmer para el grupo de movilización pasiva de segmentos.
Tabla IV: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en
los índices Jitter y Shimmer para el grupo de masoterapia.
N° de Nº de pacientes con
Emisiones mejoras en los índices
Mejoradas Jitter y Shimmer
6 0
5 3
4 1
3 1
2 0
1 0
0 0
TOTAL 5
Tabla VI: Número de pacientes que mejoraron ambos índices, Jitter y Shimmer,
para las tres emisiones en el grupo de masoterapia.
N° de Nº de pacientes con
Emisiones mejoras en los índices
Mejoradas Jitter y Shimmer
6 1
5 2
4 1
3 1
2 1
1 0
0 0
TOTAL 6
En las tablas VII y VIII se presenta el número de pacientes que mostró mejoría en las
emisiones “Fa”, “Fi”, y “Fu” para los índices Jitter y Shimmer en cada emisión por separado,
para los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente.
Tabla VII: Número de pacientes con mejora en los índices Jitter y Shimmer,
para cada emisión por separado, en el grupo de movilización pasiva de
segmentos.
Índices Fa Fi Fu
Jitter 4 4 5
Shimmer 3 4 2
Se observa que para el índice Jitter, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 4, para la
emisión “Fi” y 5 para la emisión “Fu”. En cuanto al índice Shimmer, 3 sujetos mejoraron en la
emisión “Fa”; 4, en la emisión “Fi” y 2 para la emisión “Fu”.
Tabla VIII: Número de pacientes con mejora en los índices Jitter y Shimmer,
para cada emisión por separado, en el grupo de masoterapia.
Índices Fa Fi Fu
Jitter 2 3 5
Shimmer 4 5 6
Se observa que para el índice Jitter, 2 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 3, para la
emisión “Fi” y 5 para la emisión “Fu”. En cuanto al índice Shimmer, 4 sujetos mejoraron en la
emisión “Fa”; 5, en la emisión “Fi” y 6 para la emisión “Fu”.
48
Tabla IX: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) mejoraron en
cuanto al grado de tensión de la musculatura suprahioìdea (SH) e infrahioìdea
(IH) para el grupo de movilización pasiva de segmentos.
En las tablas XI y XII se presenta el número de sujetos que mejoró el grado de tensión
en ambos grupos musculares (SH e IH) en forma conjunta, según número de emisiones
mejoradas, para los grupos de movilización pasiva de segmentos y masoterapia
respectivamente.
N° de Nº de sujetos cuyo
Emisiones grado de tensión SH e
Mejoradas IH disminuyó
6 2
5 1
4 1
3 0
2 1
1 0
0 0
TOTAL 5
N° de Nº de sujetos cuyo
Emisiones grado de tensión SH e
Mejoradas IH disminuyó
6 0
5 0
4 1
3 2
2 2
1 1
0 0
TOTAL 6
Musculatura Fa Fi Fu
SH 4 4 4
IH 4 4 3
Para la musculatura SH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 4, para la emisión “Fi”
y 4 para la emisión “Fu”. En cuanto a la musculatura IH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”;
4, en la emisión “Fi” y 3 para la emisión “Fu”.
Músculo Fa Fi Fu
SH 4 3 5
IH 4 1 4
Para la musculatura SH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”; 3, para la emisión “Fi”
y 5 para la emisión “Fu”. En cuanto a la musculatura IH, 4 sujetos mejoraron en la emisión “Fa”;
1, en la emisión “Fi” y 4 para la emisión “Fu”.
53
Tabla XV: Número de sujetos con aumento o disminución del índice Frecuencia
Fundamental (Fo) para las tres emisiones por separado, en el grupo de
movilización pasiva de segmentos.
En las tres emisiones, todos los pacientes de este grupo registraron un aumento en el
índice Fo.
Número de pacientes
con variación en el índice Fa Fi Fu
Fo
Aumento 5 3 5
Disminución 1 3 1
TOTAL 6 6 6
Se observa, para las emisiones “Fa” y “Fu”, que 5 de los 6 sujetos aumentaron en el
valor del índice Fo, mientras que el índice del sujeto restante disminuyó. En cuanto a la emisión
“Fi”, 3 de los sujetos aumentaron en el valor de dicho índice y en 3 disminuyó.
54
En las tablas XVII y XVIII se presenta el número de sujetos con variación (disminución
o aumento) en el índice Fo según el número de emisiones, en los grupos de movilización
pasiva de segmentos y masoterapia respectivamente.
Tabla XVII: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) variaron
(aumento o disminución) en el índice Frecuencia Fundamental (Fo) para el
grupo de movilización pasiva de segmentos.
Tabla XVIII: Número de pacientes cuyas emisiones (“Fa”, “Fi”, y “Fu”) variaron
(aumento o disminución) en el índice Frecuencia Fundamental (Fo) para el
grupo de masoterapia.
7.- DISCUSIÓN
Es necesario destacar la ausencia de estudios que relacionan la aplicación de técnicas
específicas de relajación con la calidad de la voz de pacientes con patología vocal funcional u
orgánica, por lo que desde un principio fue dificultosa la obtención de información que aportara
datos relativos a la utilización de una u otra metodología en la recopilación y análisis de los
datos. Esta dificultad se convirtió, por lo tanto, en uno de los principales obstáculos a la hora de
concretar el presente estudio.
Se pueden identificar diversos factores que influyeron de una u otra forma en los
resultados obtenidos. Destacan los problemas de tipo metodológicos, aquellos relacionados con
los recursos humanos y físicos, y los referidos a los sujetos en estudio.
frecuencia con la cual se pudo citar a los pacientes. Sin embargo, pese a las dificultades, fue el
grupo de desplazamiento de segmentos el que obtuvo los mejores resultados, que se reflejan
en la obtención de mejores índices fonético acústicos, aunque los datos no resultan
concluyentes. Todo esto estaría sugiriendo que sería más efectivo tal método de relajación para
sujetos que presenten un aumento de la tensión muscular su supra e infrahioídea derivados de
una disfonía funcional u orgánica.
Si bien los datos obtenidos no cuentan con bibliografía que los respalden, dada la
inexistencia de material al respecto, los hallazgos pueden orientar futuras investigaciones que
corroboren estos incipientes resultados.
Referido a los sujetos en estudio: este estudio no obtuvo gran cantidad de resultados
significativos debido a la cantidad de sujetos que se pudo incluir en la muestra, la cual fue
inferior al número con el que se pretendía contar en un principio (solo 11 de 20 individuos
presupuestados). Esto se debió a diversas razones, una de las cuales fue, sin duda, la
deserción de pacientes. Los pacientes influyeron en los resultados obtenidos mediante su
comportamiento y actividades de la vida diaria, entre ellos se encontraban estudiantes de teatro,
cantantes y profesores, los que poseían una alta demanda vocal y continuaban utilizando su
voz de forma inadecuada durante el transcurso de las sesiones de relajación (entre la primera y
la segunda medición), lo que repercutía en el grado de tensión de la musculatura SH e IH
(analizadas en este estudio) y en su calidad vocal. También influyó en los resultados la
inasistencia de algunos pacientes a las sesiones de relajación, ya que en diversas
oportunidades hubo que reiniciar terapias o extender el tiempo entre la medición inicial y final
con el fin de realizar la totalidad de sesiones.
No se obtuvieron los resultados esperados por las razones antes mencionadas, aunque
es necesario considerar que las razones principales por las que esto ocurrió se relacionan con
las mediciones y análisis electromiográfico (de superficie), además del reducido tamaño de la
muestra. Se sugiere, por lo tanto, tomar este estudio como referencia para futuras
investigaciones que consideren la EMG de superficie como uno de los procedimientos de
obtención de datos.
58
Pese a todos los inconvenientes mencionados, creemos que este seminario ha sido un
aporte a la investigación en el área de voz, ya que relaciona objetivamente el manejo de la
tensión y su impacto en la calidad vocal de los sujetos, entregando valiosas pautas a seguir en
relación a las metodologías que pueden ser utilizadas en las mediciones de actividad muscular
de las regiones supra e infrahioídeas en fonación.
59
8.-CONCLUSIONES
Al analizar cada emisión por separado (“Fa”, “Fi” y “Fu”) para los índices fonético –
acústicos y grado de disminución de la tensión, la emisión “Fu” es la que presentó un mayor
número de mejorías en ambos grupos de relajación conjuntamente. Por esto se sugiere que
para trabajar en la clínica del área de voz, se utilice la emisión de vocalizaciones que contengan
el sonido /u/, ya que a la luz de los resultados demuestra ser el que tiene mejor respuesta en la
mayoría de los parámetros analizados en el presente estudio.
En síntesis, el presente estudio, al no arrojar resultados concluyentes, no permite
afirmar que la eficacia de un método de relajación sea superior a otro en disminuir el grado de
tensión y mejorar la calidad vocal.
Se sugiere la realización de futuros estudios que cuenten con una muestra de mayor
tamaño y consideren las dificultades metodológicas ya descritas, lo cual podría llevarse a cabo
de forma colaborativa, es decir , incorporando pacientes provenientes de distintos centros
asistenciales con el fin de lograr resultados generalizables y significativos.
61
9.-BIBLIOGRAFÍA
(1) García – Tapia, R.; Cobeta, I. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz.
Madrid, Ed. Garci S.A., 1996.
(3) Romero, L.; Villanueva, P. Eufonía. Santiago, Ed. Universidad de Chile, 2005.
(4) Muñoz, A.; Hoppe-Lamer, C. Bases orgánicas para la educación de la voz. D.F. México,
Ed. Escenología, A. C., 1999.
(5) Jackson – Menaldi, M. La voz normal. Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana, 1992.
Madrid.
(6) Álvarez, R.; Díaz, M.; Herbías, F.; Parra, A.; Vidal, P. Terapia vocal, con y sin manejo
de la tensión suprahioídea, en adultos portadores de trastorno funcional. Seminario de
Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 2004.
(7) Morrison, M.; Rammage, L. Tratamiento de los trastornos de la voz. Barcelona, Ed.
Masson, S.A., 1996.
(8) Bustos, I. Reeducación de problemas de la voz. Madrid, Ed. CEPE, S.A, 1983.
(11) Beard, G.; Wood, E. Masaje Principios y técnicas. México, Ed. Interamericana, S.A,
1966.
(12) Boigey, M. Manual de Masaje. Barcelona. Ed. Toray – Masson, S.A, 1983.
(13) Yates (1989) en Cassar, M. Manual de masaje terapéutico. Madrid, Ed. McGraw-Hill
Interamericana, 2001.
(14) Mennell (1920) en Cassar, M. Manual de masaje terapéutico. Madrid, Ed. McGraw-Hill
Interamericana, 2001.
(15) Greenman (1989) en Cassar, M. Manual de masaje terapéutico. Madrid, Ed. McGraw-
Hill Interamericana, 2001.
(17) Jackson – Menaldi, M. La voz patológica. Buenos Aires, Ed. Médica Panamericana,
2002.
62
(18) Sataloff (1996) en Jackson – Menaldi, M. La voz normal. Buenos Aires, Ed. Médica
Panamericana, 1992. Madrid.
(19) García (1855) en Jackson – Menaldi, M. La voz normal. Buenos Aires, Ed. Médica
Panamericana, 1992. Madrid.
(20) Pratter, R.; Swift, R. Manual de terapéutica de la voz. Barcelona, Ed. Masson Salvat,
1980.
(21) Aronson (1985) en Jackson – Menaldi, M. La voz patológica. Buenos Aires, Ed. Médica
Panamericana, 2002.
(22) Guzmán, P.; Milla, C.; San Martín, O.; Valenzuela, F. Utilidad clínica de los índices
fonético-acústicos, Fo, Jitter, Shimmer y NHR en pacientes adultos con trastorno vocal
funcional y orgánico. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de
Chile, Santiago, 2003.
(23) Adrianopoulos, AV. y cols. Multimodal standardization of voice among four multicultural
populations: fundamental frequency and spectral characteristics. Journal of voice. 2001.
(24) Cortés, A.; Chiguay, A.; Galleguillos, V.; Retamal, L.; Riveros, R.; Vega, P.; Vergara, M.
Características fonoacústicas de la voz de un grupo de sujetos adultos portadores de trastorno
vocal funcional y orgánico. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad
de Chile, Santiago, 2000.
(25) Alemán, C.; Astudillo, C.; Brieba, K.; Castillo, I.; Díaz, A. Características
fonoaudiológicas vocales y fonético-acústicas de sujetos pertenecientes a un grupo coral.
Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 2001.
(26) Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.; Wettling, M. Actividad electromiográfica
de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en sujetos con tipo respiratorio Costal Alto
y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de pie. Seminario de Investigación, Escuela
de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 1999.
(27) Blanco (1985) en Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.; Wettling, M. Actividad
electromiográfica de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en sujetos con tipo
respiratorio Costal Alto y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de pie. Seminario de
Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 1999.
(28) Costa (1994) en Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.; Wettling, M. Actividad
electromiográfica de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en sujetos con tipo
respiratorio Costal Alto y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de pie. Seminario de
Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago, 1999.
(29) Sturzenegger y Palaviccino (1995) en Duarte, J.; González, N.; Mejías, M.; Núñez, A.;
Wettling, M. Actividad electromiográfica de los músculos Esternecleidomastoídeo y Trapecio en
sujetos con tipo respiratorio Costal Alto y Costodiafragmático, en las posiciones sentado y de
pie. Seminario de Investigación, Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile, Santiago,
1999.
(30) Quilis, A. Tratado de fonología y fonética españolas. Madrid, Ed. Gredos, 1992.
63
10.- ANEXOS
ANEXO Nº1
Ficha fonoaudiológica de evaluación vocal.
65
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
LARR/ 2004
FICHA FONOAUDIOLÓGICA DE EVALUACIÓN VOCAL
- ACCIDENTES: _______________________________________________________
- HOSPITALIZACIONES: _______________________________________________
- TIEMPO: ___________________________________________________________
- MEDICAMENTOS: ____________________________________________________
AFONÍA: _____ DOLOR: ____ SECRECIONES: _____ TOS: ____ PARESTESIA: ____
- POSTURA Y TONICIDAD
1. POSTURA ESTÁTICA
2. TONICIDAD
3. RESPIRACIÓN
4. PARÁMETROS VOCALES:
4.1 Emisión normal disfónica afónica
4.2 Volumen de voz normal bajo alto
68
/s/ 1) 2) 3)
VALORES FONOACÚSTICOS
TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA
1ª 2ª 3ª
F0
JITTER
SHIMMER
NHR
SPI
OBSERVACIONES: ________________________________________________
DIAGNÓSTICO: __________________________________________________
EXAMINADOR: ___________________________________________________
69
ANEXO Nº2
Carteles con las frases estímulo.
70
Digofaaaaaa
aaaaaaaaaa
aaaaaaaaaa
aaaaaaaaaa
aaaaaaaaaa
aaaaaaaa...
71
Digofiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii...
72
Digofuuuuuu
uuuuuuuuuu
uuuuuuuuuu
uuuuuuuuuu
uuuuuuuuuu
uuuuuuuuuu
uuuuuuu...
73
ANEXO Nº3
Ficha para pacientes disfónicos Hospital Clínico de la Universidad de Chile.