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Tos ferina 555

SECCIÓN 8. INFECCIONES POR BACTERIAS GRAMNEGATIVAS

EPIDEMIOLOGÍA
8.1 Tos ferina
Se presenta con alguna mayor frecuencia en los meses fríos y en
J. Roca-Martínez primavera, deparando ciclos con incrementos de tipo epidémico cada
2-5 años, en los que desaparece el predominio estacional. La edad de
máxima incidencia comprende de los 2 a los 5 años pero, con el actual
calendario vacunal, que completa la primovacunación a los 6 meses, y
durante los brotes epidémicos, se observa un desplazamiento de la máxima
incidencia por debajo del primer año de vida, afectando preferentemente
a los lactantes que no han concluido la inmunización. No existe inmuni-
La tos ferina alude a una tos convulsiva. El término pertussis sólo dad transmitida por la madre, por lo que la tos ferina, además de clíni-
indica mucha tos, por lo que sería preferible. Con la aparición de la camente atípica, es grave en el RN y el lactante pequeño. Con el tiempo
vacuna disminuyó rápidamente su incidencia en la mayor parte de los la inmunidad se pierde o atenúa, pudiendo sufrirse de nuevo la enfer-
países desarrollados, pero a nivel mundial se mantiene, sobre todo en medad en la edad adulta que, al cursar de forma atípica, se ha convertido
las naciones de baja renta. No se puede considerar una enfermedad con- en uno de los transmisores principales de la enfermedad. Tiene preferen-
trolada desde el punto de vista epidemiológico ni en los países occiden- cia por el sexo femenino, como excepción entre todas las enfermedades
tales, en donde se ha podido asistir a rebrotes en zonas en donde se había infecciosas agudas. Es más grave y, sobre todo, dura más en los niños con
disminuido el nivel de cobertura vacunal a consecuencia de un cierto nerviosismo constitucional.
desprestigio en el que cayó la vacuna por su relativamente elevada reac- El contagio se verifica por vía aérea por las gotitas expectoradas de
togenicidad y el injustificado temor de que pudiera ser causa de lesio- Pflügge. El contagiante suele ser un niño enfermo, de forma “directa” o
nes cerebrales. En los últimos años se ha comprobado un incremento “próxima” (0,6-1 metro), siendo suficiente una breve exposición. Hay
en el número de casos entre los adolescentes y adultos jóvenes que han contagiosidad ya durante el periodo catarral, cuando la tos típica todavía
perdido el efecto protector de la vacuna administrada en su infancia y no ha aparecido, y persiste durante las cuatro primeras semanas de tos
estos, a su vez, son la fuente de contagio para los RN y lactantes peque- convulsiva si no se somete a tratamiento antibiótico adecuado. No hay
ños que, sin anticuerpos protectores procedentes de su madre, aún no necesidad de esterilizar el ambiente, ya que el germen es muy sensible al
han iniciado o completado su primovacunación. La vacuna acelular calor, luz y desecación. La receptividad es muy amplia, siendo raro el
puede administrarse en todas las edades, incluido los prematuros, pre- niño sin vacunar que no la padece. El 90% de los susceptibles sufren la
viniendo el contagio a los más pequeños. enfermedad si se exponen al contagio. El estado actual, pese a los pro-
gresos profilácticos, es de morbilidad elevada, como se indicó, aunque la
ETIOLOGÍA mortalidad es casi nula en países desarrollados. Existen muchos casos
abortivos o atípicos y el 80% de los clínicamente evidentes se presentan
Agente causal en el lactante y párvulo.
Es el bacilo aislado en 1906 por Bordet y Gengou, incluido en el
género Bordetella en el que se engloban la Bordetella pertussis, la Bor- PATOGENIA
detella parapertussis y la Bordetella bronchiseptica. La B. pertussis es
un bacilo gramnegativo muy pequeño (0,5-1 μ) inmóvil, encapsulado La B. pertussis penetra en el organismo por vía aérea. Se producen
y de forma cocobacilar que se cultiva bien en el medio de Bordet-Gen- alteraciones inflamatorias en la mucosa del tracto respiratorio desde la
gou a base de patata glicerinada, agar y sangre. En cultivos recientes, los nasofaringe hasta los bronquios. En la mucosa se observa congestión e
bacilos son lisos y encapsulados; las colonias tienen forma de cúpula, infiltración de linfocitos y polinucleares, acúmulo de moco espeso y leu-
son translúcidas; se designan como fase I, que es la forma virulenta y cocitos en la luz bronquial y conglomerados de bacilos en los cilios de
antigénica del bacilo; en esta fase posee fimbrias, que son unas largas los epitelios traqueal y bronquial; el epitelio puede necrosarse en sus capas
y finas prolongaciones a las que se atribuye la capacidad de los bacilos basilar y media con infiltración de polinucleares. También se pueden pro-
para adherirse a los cilios del epitelio del árbol respiratorio. Posterior- ducir infiltración peribronquial, neumonía intersticial y zonas de atelec-
mente las colonias se vuelven grises y opacas. En las resiembras las colo- tasia o enfisema como consecuencia de la obstrucción total o parcial de
nias aparecen rugosas, el bacilo pierde la cápsula y el aspecto liso, con un bronquio por tapones de moco (Fig. 8.1.1). El microscopio electró-
cambios progresivos en sus características y propiedades, como son ate- nico demuestra que el germen queda adherido a la base de los cilios, pero
nuación de la envoltura proteica de la célula y disminución en los reque- sin invadir la mucosa. Aunque muchas de las alteraciones pulmonares
rimientos nutricionales. Esta evolución se designa como fases II, III y están causadas por la B. pertussis, la bronconeumonía con exudado alve-
IV, en ellas han desaparecido las fimbrias, por lo que pierden su capaci- olar, que en ocasiones aparece en la tos ferina es, generalmente, secun-
dad de adherencia a los cilios, siendo ocasionadas por sucesivos cam- daria a invasión por otros gérmenes, como estreptococo hemolítico y neu-
bios estructurales del ADN en su genoma. Debido a la capacidad anti- mococo. Las bronquiectasias aparecen como secuela de estas alteraciones.
génica de los bacilos en la fase I, son éstos los que se utilizan para la En el sistema nervioso central aparecen con frecuencia microhemorra-
preparación de vacunas. gias cerebrales en pacientes que fallecen con convulsiones; hemorra-
La B. parapertussis y, más raramente, la B. bronchiseptica, producen gias masivas y subaracnoideas son menos frecuentes; la atrofia cortical
un cuadro clínico semejante a la tos ferina genuina, aunque más leve y es debida principalmente a la lesión neuronal.
de menor duración. No existe inmunidad cruzada entre las Bordetellas. La infección se produce tras la inhalación de la B. pertussis en fase
Se han implicado también a algunos adenovirus como agentes etiológi- I, cuya cápsula parece poseer propiedades antifagocíticas. Las fimbrias,
cos de la tos ferina, al aislarse en cultivos de secreciones nasofaríngeas como ya se indicó, son las responsables de la adherencia, que es especí-
o comprobarse infección actual por métodos serológicos; sin embargo, fica para la B. pertussis (posiblemente existen en las células ciliadas recep-
esta etiología no está ampliamente aceptada y se considera que el hallazgo tores específicos para las fimbrias); la adherencia es indispensable para
de estos adenovirus correspondería, más que a una infección primaria, a la inhibición de la actividad ciliar con los consiguientes fenómenos de
una reactivación de virus latentes en el árbol respiratorio en el curso de inflamación y necrosis del epitelio respiratorio. Las fimbrias poseen hema-
una infección por B. pertussis. glutininas, que son responsables de la adherencia a los cilios del epite-
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Figura 8.1.1. Mecanismo de acción local de la Bordetella pertussis. Para más Figura 8.1.2. Hipótesis patogénica simplificada de la tos ferina (acción a
datos, véase texto. distancia de la toxina pertusis).

lio respiratorio, por lo que los anticuerpos frente a estas hemaglutininas Cuadro 8.1.1. Principales componentes antigénicos de la Bordetella pertussis
tendrían un papel protector frente a la invasión del germen. En la super-
ficie del bacilo existen otros componentes antigénicos: lipopolisacáridos, • Toxina pertusis
aglutinógenos protectores, factor de sensibilización a la histamina y • Pertactina
factor provocador de la linfocitosis (que afecta por igual a los linfocitos • Hemaglutinina
B y T), todos los cuales actúan como exotoxinas y es probable que con- • Aglutinógeno (6 específicos)
tribuyan a la destrucción local celular y sean responsables de las mani- • Adenilatociclasa
festaciones sistémicas de la enfermedad (Fig. 8.1.2). También se ha iden- • Citotoxina traqueal
tificado una toxina termolábil citoplasmática (Cuadro 8.1.1). • Factor dermonecrótico
La inmunidad celular está alterada en la infección y tanto puede estar
deprimida como aumentada. Su papel en la respuesta a la infección no
está todavía bien determinado. Tras la infección aparecen anticuerpos: inspiración profunda, seguida de sacudidas espiratorias en número varia-
aglutininas, hemaglutininas, anticuerpos fijadores de complemento, anti- ble (generalmente de 10 a 20, pero a veces más), que dificultan la respi-
cuerpos inmunofluorescentes y anticuerpos bactericidas. Ha sido demos- ración haciendo que el niño presente un rostro vultuoso, congestionado,
trado que en cultivos celulares los anticuerpos protectores inhiben la adhe- cianótico, con exposición de la lengua, cuyo frenillo, al rozar con los inci-
rencia. Establecida la inmunidad, las secreciones contienen IgG e IgA sivos inferiores, sufrirá a la larga una ulceración. Al terminar la crisis
con actividad anti-pertussis. La IgA secretora puede inhibir específica- de sacudidas espiratorias, aparece una inspiración profunda ruidosa, con
mente la adherencia bacteriana; de ahí la importancia de la inmunidad un estridor, por espasmo de las cuerdas vocales. Es lo que se llama vul-
local y sérica en la tos ferina. garmente “gallo”. Con él empieza otra crisis de sacudidas espiratorias.
Esta sucesión de dos o más crisis, separadas por inspiraciones profundas
CLÍNICA y ruidosas en un mismo acceso de tos, se conoce como reprise y también
es típica de la tos ferina. Una vez finalizado el acceso, el niño expulsa
Periodo de incubación una mucosidad filante, unas veces bajo forma de expectoración abundante
Dura una semana o, como máximo, 10 días. Si un niño con peligro de (flema), acompañada de vómito, lo que agrega otro carácter típico de la
contagio no presenta síntomas al cabo de dos semanas se considerará enfermedad. Los vómitos pueden ser expresión de la expectoración, si
indemne; si los presenta antes de cinco días, es muy dudoso que sea tos bien se acepta también que podrían ser consecuencia de la afectación
ferina. En el cuadro clínico se establecen tres fases no muy bien delimita- simultánea de los centros tusígeno y del vómito. Las crisis de tos predo-
das entre sí, ya que es difícil saber cuándo termina una y empieza la siguiente. minan durante la noche, lo que perturba el descanso del niño y hace que
el estado general se afecte. Los accesos de tos durante el día pueden ser
Periodo catarral desencadenados por estímulos de tipo psíquico o físico: enfado del niño,
De duración una o dos semanas, manifestado como una infección de llanto, risa, presencia de personas extrañas, oír a otro niño toser, beber
vías respiratorias superiores con rinitis, estornudos, lagrimeo, fiebre poco o comer, etc. Son más frecuentes en habitaciones cerradas que al aire libre
elevada o nula y tos leve, que se hace cada vez más intensa, con cierto y tienden a disminuir cuando la atención del niño se concentra en juegos
carácter convulsivo, predominio nocturno y tendencia a producir vómi- o lecturas. El número de accesos es variable. En la forma benigna es de
tos. En la faringe del enfermo se aprecia enrojecimiento intenso y la explo- 5 a 6 diarios, aunque a veces es mayor. Cuando el niño tiene más de 20
ración del aparato respiratorio no ofrece signos físicos de auscultación. accesos se trata de una forma grave.
Otros síntomas están generalmente relacionados con la tos: las hemo-
Periodo de estado rragias subconjuntivales son debidas tanto a la acción de la toxina sobre
Que se prolonga por término medio de 4 a 6 semanas. En él, poco a los capilares, como la estasis circulatoria, que producen los repetidos gol-
poco, las características especiales de la tos se van acentuando hasta pes de tos. Tampoco son raras las epistaxis y petequias en la cara. Existe
llegar a la fase de tos paroxística o “convulsiva”, que define la enferme- una facies especial, de tipo edematoso, abotargada, de cansancio, con cia-
dad. Los accesos de tos, llamados también “quintas”, comienzan con una nosis distal después de las crisis intensas lo que, junto con las hemorra-
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gias subconjuntivales, le confiere un aspecto bastante característico. Como Pronóstico, profilaxis y educación sanitaria
manifestaciones circulatorias pueden aparecer edemas en el dorso de las Las complicaciones son las responsables de la mortalidad de la tos
manos. Además de la alteración de la permeabilidad capilar y estasis venosa, ferina. Hay formas, como las del lactante, y complicaciones, como las
existe sobrecarga del corazón derecho, con dilatación pasajera y excep- respiratorias y nerviosas, extraordinariamente graves. Esto hace que la
cionales alteraciones del ECG. La úlcera del frenillo de la lengua, ya men- tos ferina sea una enfermedad que debe ser combatida desde el punto
cionada, suele tener un aspecto difteroide en los casos más intensos; lógi- de vista profiláctico. Mediante la vacunación se ha conseguido disminuir,
camente, sólo aparece en niños con dientes en la encía inferior. Son posibles no sólo la frecuencia, sino la gravedad de la enfermedad, de modo que la
hernias, de localización inguinal o umbilical y, por un mecanismo seme- clínica es más atenuada y menos duradera; las complicaciones, menos
jante, prolapso rectal, dolores abdominales producidos por los esfuerzos frecuentes y la mortalidad, menor. La tos ferina es especialmente grave
de la tos, incontinencia de orina, sobre todo en las niñas y, a veces, de en la primera infancia y en los niños con raquitismo, prematuridad, asis-
heces. Los estornudos se observan sobre todo en los lactantes y RN en tidos en comunidades cerradas o con malnutrición.
forma de crisis y se interpretan como un equivalente de la tos convulsiva. La vacuna de la tos ferina proporciona una buena protección al 80%
Conviene destacar la ausencia de fiebre. Asimismo, no hay datos anorma- de los vacunados durante 2-5 años, a partir de este momento la protec-
les a la auscultación en la tos ferina no complicada. ción va disminuyendo hasta desaparecer hacia los 12 años. A la protec-
En el periodo de declinación de forma progresiva se van atenuando ción individual hay que añadir el efecto de la protección de grupo que se
las manifestaciones de la enfermedad. Suele durar de una a tres sema- alcanza cuando existe una gran proporción de individuos inmunizados en
nas pero, cuando los niños presentan rasgos neuropáticos, se prolonga una población. La eficacia de la vacunación con células enteras ha sido
mucho más, ya que persiste la tos como si fuera un tic nervioso. En oca- ampliamente demostrada por la evidente disminución del número de casos
siones la tos ferina se prolonga también debido a pseudorrecidivas, es de tos ferina desde que se inició su aplicación, pero ha sido superada por
decir, la aparición de nuevas crisis de tos convulsiva, después de una fase la vacuna acelular. El componente fundamental es la toxina pertúsica.
de mejoría total, con motivo de procesos catarrales inespecíficos. Es lo Su eficacia aumenta al añadir a su composición uno o dos antígenos más
que se denomina también “tos de recuerdo”. Es rara, pero posible, la rein- como son la hemaglutinina filamentosa y la pertactina (véase cap. 5.4).
fección; su diagnóstico se basará en el cultivo. Se recomienda la profilaxis con eritromicina (40-50 mg/kg/día,
El cuadro descrito puede sufrir variaciones según las características máximo 2 g/día, en 4 dosis) durante 14 días a todos los contactos domi-
clínicas: en la tos ferina del recién nacido y lactante el cuadro clínico ciliarios; aunque no hay evidencia de beneficio directo, es útil para evi-
es alarmante y, en general, grave. Predominan las crisis de apnea, que tar la transmisión secundaria (véase cap. 5.3).
obligan en muchas ocasiones a instaurar una respiración asistida. Estas
crisis pueden ser del tipo sincopal o asfíctico. En las primeras, tras un DIAGNÓSTICO
golpe de tos importante, queda el niño pálido y sin conocimiento. En
las asfícticas predomina la cianosis. Las crisis de tos existen, pero son Se deberá hacer un diagnóstico clínico, complementado por exáme-
menos intensas y sin las características descritas para el niño mayor. Es nes de laboratorio y estudio radiológico. Conociendo las características
frecuente la bradicardia, así como las complicaciones pulmonares en del acceso de tos durante el periodo de estado, no es difícil establecer el
forma de bronquitis obstructiva por la abundante secreción de moco. Tam- diagnóstico clínico de la enfermedad. Es importante anotar la posibilidad
bién se ha descrito un mayor porcentaje de afectación nerviosa, pero sin de contagio, indagar el ambiente epidémico y, sobre todo, valorar la evo-
llegar a la frecuencia de la pulmonar. La evolución es prolongada, la hos- lución de la tos, que no responde a la medicación antitusígena habitual,
pitalización necesaria y la mortalidad, es hasta del 1 por ciento. La tos y que va empeorando durante la primera semana, haciéndose de predo-
ferina abortiva se puede presentar en cualquier edad, siendo muy leve, minio nocturno. En la exploración llamará la atención la ausencia de fie-
hasta el punto de que a veces es difícil el diagnóstico, a no ser que exista bre, la normalidad en la auscultación del aparato respiratorio y la facies
ambiente epidémico. del niño, que es típica en el periodo de estado.
Las alteraciones de la fórmula y recuento leucocitarios se inician al
Complicaciones final del periodo catarral, alcanzando su máxima intensidad entre la 2ª
Las complicaciones respiratorias son las más frecuentes y las más y 5ª semanas de enfermedad. Se caracterizan por una leucocitosis supe-
graves sobre todo en los lactantes. La más importante es la bronconeu- rior a 20.000 leucocitos por mm3, que puede llegar a superar los 60.000
monía, que puede ser ocasionada por la misma B. pertussis, manifes- leucocitos, con una linfocitosis por encima del 50-60%. En los lactantes
tándose como una bronconeumonía intersticial o puede deberse a una se puede hallar hasta un 90% de linfocitos en la fórmula leucocitaria.
sobreinfección bacteriana (neumococo, estafilococo, Pseudomonas), oca- Estos cambios, en ocasiones, plantean el diagnóstico diferencial con otras
sionando a veces una neumonía lobar. Cuando se debe a la B. pertussis enfermedades que cursan con leucocitosis y linfocitosis (leucosis aguda,
no aparecen cambios en el hemograma ni en las manifestaciones clíni- mononucleosis infecciosa) pero se comprueba ausencia de linfocitos atí-
cas; sin embargo, cuando existe una sobreinfección bacteriana, junto con picos, formas inmaduras y anemia con número de plaquetas normales.
una leucocitosis franca, aparece una marcada polinucleosis con desvia- El aislamiento de la Bordetella pertussis puede ser realizado en la
ción a la izquierda, fiebre elevada, disminución ostensible de los accesos nasofaringe durante las dos primeras semanas de la enfermedad, desapa-
de tos con aparición de signos de dificultad respiratoria, alteración de la reciendo en el periodo de estado. El método más adecuado es recoger
auscultación pulmonar y radiología patológica. No es excepcional la ate- las secreciones directamente de la nasofaringe con una torunda fina de
lectasia, que puede ser laminar, segmentaria o lobar, ocasionada por tapo- algodón enrollada en alambre de cobre, que se introduce por una ven-
nes de moco, muchas veces asintomática y de diagnóstico por la imagen. tana nasal hacia la nasofaringe, dejándola hasta que sobreviene un acceso
Si no se soluciona espontáneamente por la eliminación del tapón de moco, de tos; después se hace rápidamente la siembra en medio de Bordet-Gen-
será preciso recurrir a una aspiración broncoscópica, ya que puede ser gou. A los 2-3 días se observa crecimiento y puede ser identificada por
origen de bronquiectasias. Son menos frecuentes el enfisema subcutáneo, aglutinación. La aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa
bronquitis y otitis media. (PCR) en muestras nasofaríngeas es un método más rápido y sensible
Las complicaciones nerviosas comprenden la llamada encefalopatía que el cultivo. La antibioterapia previa y una correcta vacunación redu-
tosferinosa. Aparece en niños menores de dos años y se manifiesta con fie- cen mucho la positividad del cultivo. Las técnicas de los anticuerpos
bre elevada, somnolencia, convulsiones, paresias y, a veces, parálisis. Puede monoclonales fluorescentes en secreción nasofaríngea ofrecen un método
ocasionar la muerte del paciente en pocos días o bien recuperarse comple- rápido de identificación del germen y mejoran el rendimiento del cul-
tamente o curar con alguna secuela neurológica. La anatomía patológica tivo. En suero parecen prometedoras las pruebas serológicas tipo deter-
demuestra edema y hemorragias, generalmente petequias atribuidas a la minación de anticuerpos aglutinantes o pruebas de enzimoinmunoen-
hipoxia y a la hipertensión venosa ocasionada por los accesos de tos. En sayo para anticuerpos IgG contra la toxina y anticuerpos IgA contra la
ocasiones aparecen datos sugestivos de encefalitis por la acción de una hemaglutinina filamentosa.
toxina. Las convulsiones también pueden ser debidas a tetania por alcalo- La radiografía pulmonar en el periodo catarral suele mostrar un ligero
sis e hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética. grado de insuflación y, en el periodo convulsivo, un velamiento difuso
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de ambos campos pulmonares debido al refuerzo del tejido intersticial en algunos casos. Quedan desplazados a segundo lugar los antitusígenos
pulmonar, persistiendo un cierto grado de enfisema, con un descenso del y sedantes. En los accesos de tos intensos con cianosis, es útil la oxige-
diafragma, que adopta la forma de “tejado”. Manifestaciones típicas noterapia así como, en las formas graves del lactante, la aspiración del
son unos gruesos cordones hiliares, que dan una imagen de hilios densos moco si es preciso con broncoscopio. La administración de corticoides
y en algunas ocasiones constituyen un verdadero triángulo inferior para- ha mostrado eficacia en las formas asfícticas y muy intensas.
cardiaco (triángulo basal de Goetche). Con cierta frecuencia la radiolo-
gía es normal sobre todo en niños mayores. Antibióticos
La eritromicina es el de elección, a razón de 40 mg/kg por vía oral
Diagnóstico diferencial durante 7-10 días. También son efectivos 3 días de azitromicina o 7 días
Se descartarán los procesos que producen una tos intensa, repetida, de claritromicina. El cotrimoxazol durante 7 días también es capaz de
coqueluchoide, como la traqueítis con tos espástica como equivalente erradicar el germen de la orofaringe y pude administrarse como trata-
asmático, una faringitis viral prolongada, la gripe, una pleuritis, una bron- miento en caso de no poder utilizar los macrólidos. Con ningún antibió-
quitis de tipo espástico o asmática, etc., pero estas afecciones tienen otras tico o asociaciones se consigue mejorar o curar todos los casos; sólo se
manifestaciones clínicas, que permiten el diagnóstico diferencial. Entre alcanza el éxito en un 80%, si se hace tratamiento precoz y una dosifi-
las afecciones con tos irritativa debe ser destacada la fibrosis quística cación correcta. Por estas razones algunos clínicos aconsejan dar antibió-
pero, aparte de que el acceso de tos no llega a producir las clásicas fases ticos únicamente a los niños menores de dos años o en formas graves. En
de apnea de la tos ferina, tiene un cuadro clínico de malnutrición, diarrea cualquier caso, no es preciso un tratamiento de duración superior a 10
crónica, catarros de repetición, etc., que orientan su diagnóstico. En días.
segundo lugar se considerarán los procesos acompañados de tos y estri-
dor: todas las laringitis estenosantes y, junto a ellas, el laringoespasmo,
pero ambos procesos tienen un cuadro clínico totalmente distinto y no REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
deben confundirse. Más rara hoy es la confusión con la adenopatía tra- - American Academy of Pediatrics. En: Pickering, ed. Red Book, Enfermedades Infeccio-
queobronquial tuberculosa, en la cual existe una tos bitonal o bien coque- sas en Pediatria. 27 ed. Madrid: Panamericana, 2007. p. 698-721.
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tes y poco abundantes. Si vomita después de un paroxismo de tos, con-
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viene realimentarle en ese momento, ya que es poco probable que se repita.
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las más frecuentes en el aparato respiratorio. De distribución mundial, es


8.2 Tuberculosis pulmonar una típica enfermedad social, sobre la que gravitan dos grupos de facto-
res: por una parte, hacinamiento y aglomeración, que facilitan el contagio
y la rapidez de dispersión de los bacilos; y, por otra, circunstancias capa-
A. Nogales-Espert ces de disminuir la resistencia del organismo frente al bacilo, como tipo
de alimentación, vivienda, trabajo, catástrofes sociales, infecciones aner-
gizantes (muy especialmente, SIDA), terapéuticas inmunosupresoras, etc.
Hay que añadir, como factores complementarios importantes en la actua-
lidad, el desarrollo de resistencias bacterianas y el fenómeno de la inmi-
gración que, en los países económicamente avanzados, facilita el estable-
La tuberculosis es un problema de salud pública, con más de nueve millo- cimiento de bolsas de pobreza y hacinamiento, y la introducción de
nes de personas contagiadas y cerca de dos millones de muertes al año. gérmenes resistentes procedentes de los países de origen. La infección VIH
representa un factor importantísimo para el desarrollo de la enfermedad
EPIDEMIOLOGÍA tuberculosa, especialmente en los países con elevada prevalencia de aque-
lla infección (región subsahariana). Tuberculosis e infección VIH consti-
Es una infección producida por micobacterias, fundamentalmente por tuyen un tándem de influencias mutuas en muchos países en vías de des-
el Mycobacterium tuberculosis, que cursa con manifestaciones variadas, arrollo, en los que ambas enfermedades se incrementan en estrecha relación.
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En los países con elevada incidencia de la enfermedad, aproxima- términos absolutos aumenta debido al incremento de la población. La tasa
damente un 40% de los casos corresponderán a niños, mientras que, en declina lentamente en todas las regiones de la OMS, excepto Europa,
los países desarrollados con baja incidencia, la tuberculosis infantil cons- en donde permanece aproximadamente estable en su conjunto aunque con
tituirá alrededor del 5% del total de casos. La tuberculosis infantil es muy diferencias importantes entre las distintas zonas del continente. Casi todos
importante en la epidemiología global de la infección. Por una parte, un los países de la Unión Europea y subregión del Oeste muestran un pro-
niño infectado sugiere fuertemente la existencia de un enfermo bacilífero gresivo declive o estabilización de la incidencia en menores de 15 años,
en su proximidad, que deberá buscarse, detectarse y tratarse. Por otra lo que evidencia la disminución de los contagios en la población general.
parte, el diagnóstico de un adulto afecto de tuberculosis llevará a identi- Sin embargo, Grecia, Suecia y el Reino Unido presentan un aumento en
ficar y tratar precozmente a sus contactos, muy especialmente a los niños. todos los grupos de edad.

Parámetros epidemiológicos. Para valorar la importancia de la tuber- Prevalencia. Se estima en 206 por 100.000 habitantes en 2007 (13,7
culosis en una comunidad, así como la evolución y sus tendencias, se millones), de los que un 5% (687.000) fueron VIH positivos.
manejan los parámetros que a continuación se detallan. Tasa de inci-
dencia anual: número de casos nuevos que aparecen en un año por cien Tendencias de la prevalencia. Globalmente considerada ha dismi-
mil habitantes. Tasa de incidencia anual de bacilíferos: número de casos nuido desde 1990, a pesar del aumento de la incidencia ocurrido en la
nuevos o recidivas con baciloscopia positiva en el esputo por cien mil década de los 90. Ello puede explicarse por un acortamiento en el tiempo
habitantes; es de gran importancia al evidenciar las fuentes de infección; de curación de la enfermedad. La prevalencia ha disminuido desde 1990
para mantener una situación endémica se precisa que cada foco bacilífero en la mayoría de las regiones de la OMS, que conseguirán el objetivo
produzca un nuevo caso contagioso, lo que sólo ocurre cuando infecta a de que en el año 2015 la prevalencia sea la mitad que en 1990. Sin
20 personas. Tasa de prevalencia: número de casos de tuberculosis en un embargo, en África la prevalencia en 2007 estuvo muy por encima de la
momento dado por cien mil habitantes. Prevalencia de infección tuber- del 2009 y en la región de Europa, a su mismo nivel aproximadamente;
culosa latente: número de reactantes a la intradermorreacción tubercu- ninguna de ambas regiones alcanzará el objetivo antes indicado.
línica expresado en porcentaje. Tasa de mortalidad anual: número de
fallecimientos por tuberculosis cada cien mil habitantes en un año. Leta- Mortalidad. Se estima que 1,32 millones de personas VIH negativas
lidad: número de fallecimientos por cien mil casos de enfermedad tuber- (19,7 por 100.000 habitantes) y 456.000 VIH positivas murieron de tuber-
culosa. culosis en el año 2007. De los 2 millones de pacientes VIH positivos que
murieron en 2007, el 23% lo hicieron de tuberculosis.
Erradicación de la tuberculosis. Este concepto no se refiere sólo a
la eliminación de la enfermedad, sino a la extirpación de la infección de Tendencias de la mortalidad. Se encuentra en clara disminución en
una comunidad, cuyo logro se consigue, según Payne, a través de las la mayoría de las regiones de la OMS, en las que se espera que en 2015
siguientes fases: 1) superación: menos del 10% de infectados en una alcancen la mitad de la tasa de 1990, excepto la región del Oeste del Pací-
población; 2) control: infección de un 5% de la población; 3) elimina- fico, que difícilmente lo logrará. En África la mortalidad de 2007 estuvo
ción: sólo existe una infección mínima residual; 4) erradicación: no existe muy por encima de la de 1990, y en la región de Europa correspondió
enfermedad ni infección, habiéndose extinguido el germen causal. Actual- aproximadamente a la de 1990. Ninguna de las dos regiones alcanzará el
mente varias naciones han alcanzado la fase de superación y se acercan objetivo de lograr en 2015 la mitad de la tasa de mortalidad de 1990.
a la de control, Canadá (6%) y EE.UU. (7%), entre otras. Riesgo anual
de infección (RAI): refleja el porcentaje de la población que será infec- Situación epidemiológica en España. Según el Centro Nacional de
tada o reinfectada en el transcurso de un año. Se obtiene a partir de la pre- Epidemiología, en el año 2008 se declararon 5.629 casos de tuberculo-
valencia, pero resulta más significativo que ella y permite estimar el por- sis, cifra inferior en 1.048 a la del 2007. Sin embargo, estos datos deben
venir de la endemia tuberculosa. Para su determinación se parte de una valorarse con prudencia, pues se estima que cerca de una tercera parte de
fórmula compleja, cuya aplicación resulta difícil, por lo que se han con- los casos no llegan a declararse. En 2008 la incidencia de tuberculosis
feccionado unas tablas que permiten estimar el RAI a partir de la preva- ocupó el tercer lugar entre las enfermedades de declaración obligatoria,
lencia. En la mayoría de los países europeos es inferior al 0,3%, oscilando precedida por la gripe y la varicela. Cataluña encabezó el número de casos
entre el 0,1 y el 0,01%. En nuestro país se acepta un índice de 0,19 a 0,20. con 1.034 (en 2007, 216), seguida de Andalucía con 901 (en 2007, 916),
Madrid con 829 (en 2007, 804) y Valencia con 709 (en 2007, 572). Mane-
Resistencias bacterianas. Una situación relativamente nueva e impor- jando tasas, el primer lugar correspondió a Ceuta (48,70 por 100.000
tante desde el punto de vista del tratamiento es el desarrollo de resisten- h), seguida de Melilla (20,77 por 100.000 h), Aragón (20,51 por 100.000
cias bacterianas. Se denomina tuberculosis resistente la producida por h) y la Rioja (19,43 por 100.000 h).
bacilos resistentes a uno de los fármacos antituberculosos de primera línea Según el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enferme-
(isoniazida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida o etambutol). Tuber- dades, España registra una tasa de incidencia de tuberculosis de 18,3 casos
culosis multirresistente es la causada por bacilos resistentes a isonia- por 100.000 habitantes, seguida por Hungría (18,8), Polonia (22,5), Por-
zida y rifampicina. Tuberculosis extensivamente resistente es la resistente tugal (32,4), Estonia (33,8), Bulgaria (41,9), Letonia (57,9), Lituania
al menos a isoniazida y rifampicina entre los fármacos de primera línea, (75,2) y Rumanía (126,4). El Centro Nacional de Epidemiología publica
al menos a uno de segunda línea inyectable (kanamicina, amikacina o una tasa anual de enfermedad tuberculosa de 17,07 por 100.000, aun-
capreomicina) y a fluoroquinolonas. Según el Informe de la OMS del año que al tasa real estimada en nuestro país se calcula en 25-30 casos por
2009 sobre el control global de la tuberculosis, las tasas y parámetros 100.000 habitantes. El fenómeno de la inmigración resulta relevante para
antes indicados evolucionan de forma preocupante en algunas regiones. el patrón epidemiológico de la TB en España. En zonas con elevada inmi-
gración se ha llegado a encontrar entre 30 y 50 por ciento de enfermos
Incidencia. En el año 2007 ocurrieron 9,27 millones de nuevos casos inmigrantes. En cuanto a resistencias bacterianas en España se calcula
(139 por 100.000 habitantes) de los que alrededor de 1,37 millones (14,8%) que un 3,3% de la población general es resistente a la isoniazida, ascen-
fueron VIH positivos, estimándose que la máxima incidencia de coinfec- diendo a un 6,6% en la población inmigrante, y a 7% en la población
ción VIH-TB ocurrió en 2005, con 1,39 millones. Entre los 9,27 millo- infectada por VIH.
nes de nuevos casos del año 2007 y los 1,16 millones de subsiguientes
episodios de ese mismo año (10,4 millones en total) se presentan un 4,9% ETIOLOGÍA
(511.000) de multirresistencias.
Las micobacterias son bacilos débilmente grampositivos, ácido-alco-
Tendencias de las incidencia. Alcanzó su máximo per capita en el hol resistentes, inmóviles, aerobios obligados o microaerófilos, y de cre-
año 2004 y actualmente está en declive, siguiendo una tendencia simi- cimiento lento, con un tiempo de generación de 12 a 24 horas. Las mico-
lar a la prevalencia de la infección VIH. Sin embargo, la incidencia en bacterias patógenas se han adaptado a distintas especies animales, que
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560 Infecciones por bacterias gramnegativas

actúan como “receptores específicos”: el M. tuberculosis al hombre, el


M. bovis a los bóvidos, y el M. avium a las aves. Cuando colonizan a una
especie distinta pueden producir enfermedad, pero no se transmiten a
otros individuos de la misma especie. Comparativamente con las sapro-
fitas, las micobacterias patógenas para el hombre son más ácido-alco-
hol resistentes, crecen más lentamente y son más sensibles a los qui-
mioterápicos antituberculosos. Pueden producir tuberculosis humana,
además del M. tuberculosis, el bovis y el africanum. En algunos países,
la disminución progresiva de la endemia tuberculosa se acompaña de
un incremento de las infecciones por micobacterias atípicas, muy exten-
didas en la naturaleza.
Las micobacterias no tuberculosas se revisan en el capítulo 8.5.

Reservorio y fuentes de infección. Destaca el ser humano, que incluso


actúa como tal antes de desarrollar enfermedad clínicamente. También
pueden servir distintas especies animales, fundamentalmente el ganado
bovino y, de forma mucho menos importante, cerdos, perros, monos, e
incluso gatos y cabras. En la actualidad, la principal fuente de infección
es el hombre afecto. El ganado vacuno, dada la obligada esterilización de
la leche, ha perdido el papel que en su día pudo desempeñar. Cabe seña-
lar que los niños enfermos, al contrario que los adultos, raramente actúan
como fuente de infección, debido a los escasos bacilos presentes en sus
secreciones respiratorias, así como la poca frecuencia e intensidad de la
tos con respecto a los adultos, pero sí son importantes como reservorio
de la enfermedad.

Mecanismo de transmisión. El más importante es la vía aérea inter-


personal: los enfermos con tuberculosis pulmonar y lesiones activas en
vías respiratorias producen aerosoles infectantes, sobre todo al toser, y Figura 8.2.1. Evolución de la tuberculosis pulmonar (E. Tardío). A) Cavitación
también al hablar, estornudar, cantar o reír. Las gotitas expectoradas pier- del foco de inoculación (caverna primaria). B) Síndrome adenobronquial:
den parte del agua por evaporación, quedando sus núcleos de 1 a 10 micro- 1. obstrucción; 2. lesión de la pared bronquial; 3. perforación y diseminación
nes, que son portadores de uno o varios bacilos, y que resultan especial- broncógena. C) Afectación pleural: 1. empiema, neumotórax; 2. reacción exudativa
mente contaminantes al ser capaces de permanecer en suspensión en el por proximidad del foco de inoculación. D) Curación por calcificación: 1. del foco;
aire ambiental, dispersándose por toda la habitación. Cuando las gotas 2. del ganglio.
tienen un tamaño superior a 10 micrones no suelen ser infectantes, pues
rápidamente se sedimentan en el suelo y, aunque antes lleguen a ser inha- También se ha observado una mayor susceptibilidad de ciertas razas
ladas, quedan detenidas en vías respiratorias altas, siendo eliminadas in (judíos) aunque en muchos casos actuarían más que los factores raciales,
situ o deglutidas, sin alcanzar los bronquios o alvéolos. Las secreciones las características socioeconómicas de un determinado grupo étnico. La
contaminadas desecadas en el suelo se han considerado también como edad sí es importante: mayor susceptibilidad en los primeros 2 a 4 años,
fuente discutible de infección, por la posibilidad de su aerosolización, siendo la resistencia mayor durante el resto de la infancia hasta la ado-
pero de poca importancia epidemiológica. El enfermo más contagioso es lescencia. En la niñez no se encuentran diferencias entre ambos sexos;
el que elimina en sus secreciones gérmenes detectables por bacilosco- sin embargo, las mujeres son más sensibles durante la adolescencia y
pia y menos si éstos se evidencian únicamente mediante cultivos. Cuando embarazo. El bajo nivel social, hacinamiento, desnutrición y estrés físico
1 mL de esputo contiene de 1.000 a 10.000 bacilos, las posibilidades de y psíquico, favorecen la susceptibilidad a la tuberculosis, así como algu-
obtener resultado positivo con baciloscopia son de un 40 a 50%; estas nas enfermedades, como diabetes grave, inmunodeficiencias (especial-
posibilidades disminuyen rápidamente con concentraciones menores de mente el SIDA), procesos anergizantes, neumopatías crónicas y ciertas
bacilos, siendo el resultado negativo en alrededor del 95% de los casos. terapéuticas (corticosteroides, inmunosupresores).
La transmisión por vía digestiva tiene lugar a través de la mucosa
gastrointestinal o de los linfáticos faríngeos y se produce por ingestión PATOGENIA
de leche de vacas tuberculosas, conteniendo millones de bacilos por mili-
litro. También se han descrito otras posibles y raras formas de transmi- Habitualmente el bacilo infecta el organismo por vía respiratoria y allí
sión, como la vía cutaneomucosa, en casos de efracciones de piel o pene- comienzan a desarrollarse las primeras reacciones defensivas al mismo
tración a través de mucosas (nasal, oral, conjuntival), así como la parenteral (Fig. 8.2.1). En una primera fase se produce una reacción local inflama-
mediante inoculación de material contaminado por inyección o cortes en toria inespecífica; seguidamente, y dependiendo de la agresividad del bacilo
personal de laboratorio y algunas profesiones. En la tuberculosis uroge- y de la respuesta inmunológica del huésped, se origina un granuloma, el
nital, con eliminación de abundantes bacilos por orina, es posible la trans- tubérculo, esencialmente constituido por histiocitos, cuyo aspecto recuerda
misión sexual y la respiratoria (al aerosolizarse pequeñas gotas de orina las células epiteliales (células epitelioides), en cuyo citoplasma pueden
durante la micción). Es conocida la transmisión transplacentaria. observarse ocasionalmente bacilos tuberculosos. Periféricamente a este
La vía respiratoria es, en resumen, el mecanismo de verdadera impor- conglomerado histiocitario, y en parte en su interior, se encuentran carac-
tancia epidemiológica, dependiendo su efectividad de la infecciosidad de terísticas células gigantes multinucleadas de Langhans, dispuestas en forma
la fuente de contagio, la convivencia íntima y prolongada, superior a 15 de corona o herradura que, muy frecuentemente, engloban bacilos tuber-
días con el enfermo, y un escaso volumen de aire común con la fuente culosos. Finalmente, y rodeando todo el granuloma, aparece una barrera
infectante, como ocurre en habitaciones pequeñas. periférica de fibroblastos y linfocitos. Pasados unos días, la zona central
Para más datos véase el capítulo 8.3. del tubérculo sufre un proceso especial de necrosis (necrosis caseosa),
en la que se encuentra un gran número de bacilos en multiplicación. De
Huésped. Una serie de factores facilitan la adquisición de la enfer- este modo, el tubérculo “duro”, antes descrito, pasa a tubérculo “blando”
medad tuberculosa: el factor genético podría tener una cierta realidad, caseificado. En el caseum y en el interior de las células que han fagoci-
según estudios efectuados en familias con tuberculosis, gemelos y ani- tado bacilos, éstos sobreviven y se multiplican, extendiéndose por la vía
males de experimentación, pero es de escasa importancia epidemiológica. linfática a los ganglios regionales, hiliares y mediastínicos (Fig. 8.2.2).
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Tuberculosis pulmonar 561

a su vez, diversas alteraciones, sobre todo los peribronquiales, paratra-


Inhalación de M. tuberculosis queales y mediastínicos, que tendrán su traducción clínica.
La evolución de las lesiones es variable: a) regresión total sin aparen-
tes hallazgos residuales; b) calcificación del foco primario y de los gan-
Gotas ≤ 5 μ
alcanzan bronquiolos glios linfáticos afectados, e incluso de la linfangitis, habiéndose descrito
y alvéolos algunas veces verdadera osificación; c) fibrosis y retracción de las lesio-
nes pulmonares y ganglionares, con cicatrización segmentaria o lobar y
Penetración capa mucociliar producción de bronquiectasias, que se reinfectan con cierta frecuencia,
Inflamación inespecífica alveolar sobre todo cuando se sitúan en el lóbulo medio (síndrome del lóbulo
medio). Una importante complicación del foco pulmonar primario es su
Multiplicación bacteriana en los macrófagos aumento de tamaño paulatinamente o a la vez que se va caseificando en
su parte central, hasta que el caseum, muy rico en bacilos, puede vaciarse
en un bronquio, produciéndose una “cavidad primaria” y diseminación
Diseminación linfática local: linfangitis y adenitis
Diseminación hematógena al pulmón y otros órganos
bacilar a otras áreas del pulmón. Mucho tiempo después de que se haya
resuelto la infección primaria, pueden desarrollarse nuevas lesiones, esta
2-10 semanas (95%) (5%) vez en un tejido pulmonar ya inmunológicamente preparado por una infec-
Desarrollo inmunidad Insuficiente inmunidad ción previa: se trata de reactivaciones o reinfecciones endógenas a par-
celular específica celular específica tir de focos en donde los bacilos habían permanecido quiescentes durante
años, constituyendo la tuberculosis postprimaria o crónica, rara en los
Activación macrófagos: No activación niños; suele presentarse en infecciones adquiridas después de los 7 años
muerte o inactivación macrófagos: de edad, especialmente durante la pubertad. En el pulmón el punto de par-
de bacilos multiplicación bacilar tida de estas lesiones puede ser el propio foco primario o pequeños focos
pulmonares producidos durante la diseminación hematógena de la pri-
Curación Infección Enfermedad pulmonar primaria moinfección (focos apicales de Simon o Ashman). Se trata de lesiones
total inactiva Diseminación más localizadas y con menos facilidad para la diseminación hematógena
Enfermedad progresiva
que las de la primoinfección.
(5%) Reactivación La tuberculosis miliar se produce por diseminación linfohematógena,
Fallo en el mantenimiento a partir de un foco caseoso abierto a un vaso, generalmente, un ganglio
de la inmunidad linfático, lo que en los niños ocurre con mayor frecuencia de los 3 a 6
meses después de la primoinfección, pero también en cualquier momento,
Figura 8.2.2. Patogenia de la tuberculosis.
incluso a partir de lesiones aparentemente curadas y calcificadas: dise-
minadas en todos los campos pulmonares aparecen pequeñas lesiones
granulares (tubérculos), afectándose, además, diversos órganos especial-
mente hígado, bazo y médula ósea. En la Figura 8.2.1 aparecen esque-
El complejo constituido por el foco de inoculación (chancro de ino- matizadas las etapas más importantes del mecanismo patogénico de la
culación o “chancro de Ghon”), la linfangitis y los ganglios afectados se infección por el bacilo tuberculoso.
denomina complejo primario. Durante el proceso descrito y antes del esta- La situación del individuo respecto a la tuberculosis ofrece las siguien-
blecimiento de una adecuada situación defensiva, con frecuencia se pro- tes posibilidades: 0, no existe exposición a la tuberculosis; 1, exposición
duce una diseminación de los bacilos por vía hematógena que, de esta a la tuberculosis sin evidencia de infección; 2, infección tuberculosa sin
forma, alcanza órganos muy variados, especialmente pulmón, médula ósea, enfermedad; 3, enfermedad tuberculosa: pulmonar, pleural, linfática, ósea
hígado, bazo y riñón. Los bacilos pueden multiplicarse activamente, sobre o articular, diseminada (miliar), meníngea, peritoneal; 4, tuberculosis sin
todo en ganglios linfáticos, vértices pulmonares, metáfisis ósea y riñón. actividad (curada).
El tiempo que transcurre entre el comienzo de la infección y el estableci-
miento de una inmunidad celular activa específica, manifestada por una CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR
reacción tuberculínica positiva, oscila de 2 a 10 semanas. Una vez adqui-
rida esta situación inmunológica, los linfocitos son capaces de producir Infección tuberculosa
linfocinas, que activan a los macrófagos, haciéndoles aptos para destruir Habitualmente sólo se evidencia por el viraje de la prueba tubercu-
los gérmenes intracelulares. Sin embargo, algunos bacilos pueden per- línica. Se denomina también por ello “primoinfección tuberculosa benigna
sistir en estado quiescente, y reactivarse semanas, meses o años después, asintomática” o “tuberculosis latente”. Junto a la frecuente forma ante-
a favor de alguna depresión inmunológica (véase también cap. 8.5). rior hay que citar la “primoinfección benigna sintomática”, que puede
En la mayoría de las ocasiones se produce una infección sin enfer- presentar síntomas generales o cutáneo-mucosos de mecanismo inmuno-
medad. En esta situación no existen alteraciones tisulares ni clínicas, siendo alérgico, pero no lesiones pulmonares evidenciables por la clínica o radio-
el viraje de la prueba tuberculínica lo único que demuestra la existencia logía. Así, en ocasiones puede aparecer un eritema nudoso o contusiforme
de una infección asintomática. De un 8 a un 20% de los casos infectados a nivel de las crestas tibiales, generalmente, bilateral y con frecuencia
van a evolucionar hacia distintas formas de lesiones tuberculosas de gra- simétrico, que también puede deberse a otras causas distintas. Más rara
vedad variable. La primera de ellas se caracteriza por la existencia de un vez, y también como manifestación del mecanismo inmunoalérgico tuber-
complejo primario observable total o parcialmente. Por lo general el foco culoso, se observan en las extremidades lesiones purpúricas o el deno-
de inoculación es de localización subpleural, por lo que suele acompañarse minado eritema indurado de Bazin. El mismo significado tiene la que-
de una reacción pleural más o menos importante; no tiene ubicación pre- ratoconjuntivitis flictenular, caracterizada por pequeñas vesículas
ferente en ningún campo pulmonar; generalmente, aunque no siempre, es conjuntivales, localizadas preferentemente en las proximidades de la cór-
único y de pequeño tamaño (pocos milímetros de diámetro), y rara vez nea. Lo mismo que el eritema nudoso, no es típica o específica de tuber-
puede visualizarse. Suelen ser más visibles los ganglios satélites regiona- culosis. Como síntomas generales, el más frecuente es la fiebre (fiebre
les, peribronquiales e hiliares, a partir de los cuales puede difundirse la de invasión), que puede asociarse a los síntomas cutaneomucosos, ir ais-
infección a ganglios más alejados, como los paratraqueales, desde los cua- lada o bien acompañada de sintomatología respiratoria inespecífica.
les cabe que alcance los abdominales y cervicales. Estos últimos se infec-
tan con más frecuencia dado que, no sólo mantienen relación directa con Enfermedad tuberculosa pulmonar
los paratraqueales, sino que constituyen el drenaje linfático de la pleura Sin quimioprofilaxis, el 40-50% de los lactantes y el 15% de los niños
cervical, en cuyas proximidades puede asentar el foco de inoculación. Los mayores infectados desarrollarán enfermedad que, en la gran mayoría de
ganglios linfáticos inflamados aumentados de tamaño pueden producir, los casos, será de localización pulmonar. Pueden diferenciarse varias situa-
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562 Infecciones por bacterias gramnegativas

ciones en relación con el momento evolutivo del proceso, a su vez depen- por las radiológicas, y que suele coincidir con un grave estado general.
diente del equilibrio entre capacidad defensiva, agresividad de la infec- Como ya se vio en la evolución general de la enfermedad, tanto las lesio-
ción y fenómenos alérgicos. nes pulmonares, como las ganglionares y bronquiales, pueden evolu-
La multiplicidad de formas clínicas, que ha motivado otras numero- cionar hacia la restitutio ad integrum, fibrosis o calcificación.
sas clasificaciones de la tuberculosis, se puede entender, recordando con En cualquier momento del curso evolutivo de la enfermedad se pro-
E. Tardío y M. Cruz (1983), que el cuadro sintomatológico depende del duce con frecuencia una pleuritis, generalmente hiperérgica, por conti-
mencionado equilibrio entre infección, inmunidad y alergia: en el niño nuidad con los focos inflamatorios y, más raramente, por diseminación
con inmunidad normal se daría sólo la infección o bien la primoinfección hematógena. En la mayoría de las ocasiones se trata de pleuritis serofi-
sintomática benigna; en el paciente con predominio de fenómenos hiper- brinosas y, más rara vez, secas o purulentas (empiema tuberculoso), pro-
érgicos, pero buena capacidad defensiva, destacarán formas iniciales o ducidas estas últimas por vaciamiento del caseum en el espacio pleural o
evolutivas del complejo primario no graves, como los infiltrados y pleu- por evolución hacia la caseosis de una tuberculosis pleural. En general,
ritis; si hay una inmunidad deficiente cabe pensar en un fallo de los meca- se afecta toda la cavidad aunque, en ocasiones, se trata de formas loca-
nismos defensivos locales, lo que permite la persistencia de la adenopa- lizadas. Las manifestaciones son las propias de las pleuritis de cual-
tía y todas sus complicaciones, o bien del chancro de inoculación que quier etiología, revistiendo especial importancia los fenómenos genera-
se hace dominante y grave, como en la neumonía caseosa y tuberculosis les en el caso del empiema pleural.
cavitaria. Finalmente, el fallo de las defensas generales explicaría la tuber- Excepcionalmente se pueden afectar estructuras extra-respiratorias,
culosis miliar. dando lugar a manifestaciones diversas, como disfagia por compresión
del esófago (síndrome adenoesofágico), parálisis diafragmática, general-
Fases iniciales del complejo primario. Suele cursar sin manifesta- mente izquierda por compresión del frénico (síndrome adenofrénico),
ciones clínicas, aunque a veces pueden aparecer síntomas generales, como edema del brazo por compresión de la subclavia e incluso mediastinitis
fiebre o, mejor, febrícula persistente de presentación aislada, ocasional- y pericarditis por vaciamiento del caseum en estas estructuras. Se trata
mente acompañada de cambio de carácter, disminución del rendimiento de complicaciones realmente excepcionales.
escolar, anorexia y pérdida de peso. La hipersudoración observada en los
adultos no es frecuente en los niños, y tampoco las mialgias; a veces hay Tuberculosis miliar. Debe su nombre al aspecto de las lesiones (múl-
artralgias. La tos crónica no aparece en muchas ocasiones, sobre todo en tiples tubérculos) que, como granos de mijo, suelen diseminarse por ambos
las primeras edades. Generalmente, el único hallazgo es el radiológico campos pulmonares y muchos otros órganos. Como es sabido, lo habi-
con la imagen correspondiente a la adenopatía, mientras el chancro de tual es que tenga lugar de 3 a 6 meses después del inicio de la primoin-
inoculación no suele ser visible y mucho menos la linfangitis. A veces se fección. El niño suele presentar un grave estado general, aspecto tóxico,
desarrollan infiltrados precoces en torno a las adenopatías y, menos fre- fiebre elevada y manifestaciones de insuficiencia respiratoria, con disnea
cuentemente, alrededor del chancro, produciéndose imágenes infiltrativas y cianosis acompañada de tos. Con frecuencia aparece hepato y espleno-
de límites difusos y evolución tórpida. La auscultación suele aportar pocos megalia y, en muchas menos ocasiones, tubercúlides papulonecróticas en
datos. La eventual existencia de las manifestaciones inmunoalérgicas piel. Sin tratamiento, la evolución es, habitualmente, desfavorable. Con
antes citadas (eritema nudoso, eritema de Bazin o queratoconjuntivitis adecuada terapéutica se consigue la curación sin secuelas, aunque algu-
flictenular) orientan hacia el establecimiento de una respuesta inmune al nas veces quedan como residuo finas calcificaciones pulmonares. Fisio-
bacilo tuberculoso; tanto si se encuentran estos hallazgos como si no, lógicamente es una tuberculosis extrapulmonar (véase cap. 8.3).
deberá demostrarse la positividad de la prueba tuberculínica. En este
periodo precoz puede producirse afectación pleural, originando derra- Tuberculosis crónica o postprimaria. De mecanismo ya citado, es
mes localizados y a veces generalizados, a partir de una adenopatía o un cuadro raro en pediatría. Si no se trata, la enfermedad progresa hasta
chancro subpleural. dar lugar a manifestaciones clínicas, generalmente, fiebre, tos, dolor torá-
cico, raramente hemoptisis y, en ocasiones, linfadenopatías supraclavi-
Evolución del complejo primario. La persistencia y progresividad culares y cervicales.
de los fenómenos inflamatorios hacen que la adenopatía y el infiltrado
periférico aumenten de tamaño, dando lugar a manifestaciones clínicas DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR
cuando llegan a producir compresión de bronquios adyacentes o incluso
de la propia tráquea. Se constituye así el síndrome adenobronquial, carac- En adultos es, sobre todo, bacteriológico; en niños, epidemiológico
terizado por tos, frecuentemente irritativa o ferinosa y, a veces, bitonal, e indirecto. En ausencia de cultivo positivo, el dato más importante en un
que puede acompañarse de estridor inspiratorio o espiratorio, según la niño es la reciente exposición a un foco de contagio. Además, ofrecen
situación de la adenopatía; matidez a la percusión en región paraverte- información complementaria la prueba tuberculínica, la radiología y la
bral (grandes adenopatías) y, cuando existen infiltrados importantes, bron- clínica (Cuadro 8.2.1).
cofonía y pectoriloquia áfona. Con el tiempo, a partir de iniciales fenó-
menos de peribronquitis, se produce inflamación de la mucosa bronquial, Síntomas clínicos. En el examen clínico, en unas ocasiones predo-
originándose un cuadro de bronquitis crónica con tos irritativa y, rara- minarán los síntomas generales, como delgadez, facies especial (hoy es
mente, manifestaciones asmatiformes. La luz del bronquio resulta inva- excepcional la facies escrofulosa), eritema nudoso, eritema indurado, púr-
dida por tejido de granulación o por el propio caseum de la adenopatía; pura, raras tubercúlides, adenopatías o queratoconjuntivitis, otras veces
cuando llega a perforarse la pared bronquial, como se indicó en la pato- se observan síntomas respiratorios, dependientes de las lesiones pul-
genia, puede producirse un mecanismo valvular o bien una obstrucción monares, por lo que oscilan desde matidez intensa (pleuritis, neumonía
completa, dando lugar, respectivamente, a enfisema (segmentario o lobar) caseosa), hasta percusión y auscultación normales (infiltrados “mudos”),
o atelectasia (generalmente, segmentaria). pasando por las formas con auscultación banal (bronquial o signos de
El foco pulmonar primario, en ocasiones, aumenta progresivamente consolidación leves). En conjunto, la tuberculosis infantil puede pre-
de tamaño, a la vez que se va caseificando en su área central, dando lugar sentarse, ante todo, con un síndrome respiratorio: gripal, catarral prolon-
a la tuberculosis pulmonar primaria progresiva, que corresponde a la clá- gado, bronquial, neumónico o pleural, o bajo un síndrome general: febril,
sica neumonía caseosa: se trata de un cuadro grave, que cursa con gran tifódico, malnutrición, cutáneo-mucoso, adenopatía, meníngeo y osteo-
afectación general, fiebre en agujas, palidez, tos, disnea, aleteo nasal y articular. No hay que olvidar la clínica.
quejido espiratorio. Con frecuencia parte del material caseoso se vacía
en un bronquio, con producción de diseminación broncógena, quedando Foco de contagio. La búsqueda de un posible foco de contagio es
una o varias cavernas. La diseminación broncógena del caseum, tanto si importante en la orientación diagnóstica de la enfermedad. Debe inves-
éste procede de una adenopatía que ha perforado la pared bronquial, como tigarse con especial interés la existencia de un foco intrafamiliar en caso
de una neumonía caseosa, origina numerosos focos de caseosis, que seme- de enfermedad de niños pequeños; los niños mayores aumentan sus rela-
jan una bronconeumonía, tanto por las manifestaciones clínicas, como ciones y requieren búsquedas más amplias. Son focos de contagio los
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Tuberculosis pulmonar 563

Cuadro 8.2.1. Estudio comparativo de los métodos diagnósticos en la


tuberculosis

Métodos Ventajas Inconvenientes


Clínica Rápido No específico
Radiología Rápido. Bajo coste No patognomónica
Microscopía Rápido No siempre posible
Prueba tuberculínica Bajo coste. Rápido No totalmente específica
Cultivo Específico Lento. No siempre posible
PCR Rápido. Muy específico Costoso. Poco sensible.
Tecnología muy especializada.
Detecta enfermedad inactiva
BACTEC® Específico. Rápido Caro. Radiactivo
(cultivo radiométrico)
Determinación de interferón Rápido (18 horas) Variable. No sensible.
No específico
Enzimoinmunoanálisis Rápido. Reproducible. Poco difundido
(ELISA) Sensible. Específico

Fuente: Alcaide J.

Figura 8.2.3. Esquemas radiológicos en tuberculosis pulmonar. A) Principales


pacientes que eliminan bacilos en el esputo o en las gotas de Pflügge. Son grupos ganglionares, traqueobronquiales: 1. paratraqueales; 2. traqueobronquiales;
más peligrosos los enfermos no tratados y que realizan una vida nor- 3. de la bifurcación; 4. hiliares. B) Complejo primario. C) Infiltrado primario y
mal. El tratamiento correcto suprime la eliminación bacilar en dos a cua- derrame pleural. D) Adenopatías paratraqueales. E) Tbc cavitaria y neumonía
tro semanas. Existen, además, una serie de circunstancias epidemioló- tuberculosa. F) Granulia pulmonar (J. Bosch).
gicas, así como características del huésped, que ya fueron expuestas.

Hemograma y velocidad de sedimentación globular. El hemograma Interpretación de la tuberculina. La interpretación de la prueba es


puede ser normal en un número importante de pacientes (para algunos la siguiente: menos de 5 mm: negativa; de 5 a 9 mm, dudosa; de 10 a 14
autores, hasta el 60%). En las primeras fases de la enfermedad puede apa- mm, positiva; de 15 o más mm, hiperérgica. Una induración de 5-9 mm
recer leucocitosis discreta con neutrofilia y desviación izquierda. El incre- debe considerarse positiva en lactantes muy pequeños o cuando coexiste
mento de la leucocitosis y polinucleosis acompaña, habitualmente, a case- con imágenes pulmonares sugestivas de tuberculosis o en un paciente que
osis importante. La tendencia a la curación se expresa con linfocitosis y ha estado en contacto con un caso de enfermedad activa. Debe tenerse en
monocitosis, existiendo también, en esta circunstancia, eosinofilia. La cuenta la existencia de falsos positivos y negativos. Falsos positivos pue-
leucopenia es índice de mala evolución. Habitualmente se encuentra tam- den ser por transfusión de sangre de un donante tuberculín positivo, vacu-
bién anemia ferropénica y, como en todas las infecciones de cierta impor- nación BCG previa, hipersensibilidad a algún componente del cultivo de
tancia, incremento de la VSG. los bacilos, infecciones por micobacterias atípicas, efecto booster
(recuerdo) y sobreinfecciones secundarias. Falsos negativos pueden
Radiografía de tórax. Demuestra, habitualmente, la existencia de deberse a defectos de técnica o interpretación, aplicación de la prueba
infiltrados y adenopatías, en ocasiones calcificadas, y no raramente imá- antes de que se haya establecido la alergia tuberculínica, coincidencia con
genes de afectación pleural, con derrame más o menos importante, ate- enfermedades anergizantes (sarampión, gripe, parotiditis, varicela, tos
lectasias o enfisema. También es posible el hallazgo de nódulos apica- ferina) o tratamientos que producen inmunodepresión y reciente admi-
les o de granulaciones diseminadas. Es rara la presencia de imágenes nistración de vacunas de virus vivos. Las graves formas miliares y la
cavitarias, propias de formas postprimarias de adolescentes, y también la meningitis tuberculosa con frecuencia presentan prueba tuberculínica
demostración de parálisis diafragmática que, cuando ocurre, como ya negativa. El resultado dudoso de la prueba tuberculínica obliga a reeva-
se ha expuesto, suele ser izquierda. Algunas de las imágenes radiológi- luar nuevamente al enfermo y a repetir la prueba a las 4 ó 6 semanas.
cas aparecen en las Figuras 8.2.3 y 8.2.4. La TC y, a veces, la RM permi- En el caso de no resultar positiva, es decir, si persiste siendo dudosa o
ten completar esta faceta diagnóstica en determinados casos. es negativa, debe pensarse en una infección por micobacterias atípicas
y realizar pruebas con sensitinas específicas de las mismas. Entre las difi-
Prueba tuberculínica. La tuberculina es un extracto antigénico de cultades para la correcta interpretación de la prueba tuberculínica destaca
cultivos de Mycobacterium tuberculosis. Este primer producto se ha deno- la existencia de vacunación previa con BCG. En un estudio de la reac-
minado tuberculina antigua. En la actualidad, se emplea un extracto pro- ción tuberculínica, realizado en niños vacunados con BCG al nacimiento
teico purificado (PPD). El lote PPD RT-23 es el recomendado actualmente (A. Nogales) se comprobó que los efectos de la vacuna sobre la prueba
por la OMS para su utilización en todo el mundo. Una unidad de PPD (1 tuberculínica se hacían sentir hasta los 6 años de vida, de tal modo que
UT) equivale a 0,02 microgramos de tuberculina. La técnica más reco- podían ser causa de respuestas positivas o dudosas, pero nunca hiperér-
mendable es la inyección intradérmica (intradermorreacción de Mantoux) gicas. Así, una reacción hiperérgica, aun antes de los 6 años, o cual-
de tuberculina, en una cantidad que la OMS aconseja sea de 5 U de PPD- quier tipo de reacción después de los 6 años, no debe atribuirse a la admi-
S (patrón internacional de tuberculina de Seibert). Al utilizar el lote RT- nistración neonatal de la BCG.
23 debe tenerse en cuenta que su potencia antigénica es unas tres veces La prueba tuberculínica puede practicarse también mediante la téc-
mayor, por lo que deberán inyectarse 2 U. La inyección debe aplicarse en nica de la multipuntura para la que se utiliza la “pistola” de Heaf (meca-
la cara anterior del antebrazo, con aguja de bisel corto, mirando hacia nismo que introduce seis finas puntas en la piel del antebrazo a través de
arriba. Dado que se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada, una gota de solución de tuberculina previamente depositada en la zona),
la lectura se realizará a las 48-72 horas, debiendo valorarse el diámetro o el tine test en el que se emplea un mecanismo con cuatro espículas
mayor de la induración papular, que corresponde al tamaño del infiltrado impregnadas de tuberculina. El primero de estos tests se lee a los 5-7 días
linfomonocitario. y el segundo, a los 2-3 días.
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564 Infecciones por bacterias gramnegativas

A B

Figura 8.2.4. Ejemplos radiológicos de tuberculosis pulmonar. A) Adenopatía traqueobronquial en proyecciones AP y lateral. B) Infiltración parahiliar derecha. C)
Pleuritis serofibrinosa de mediana intensidad. D) Gruesa adenopatía paratraqueal. E) Cavitación primaria en vértice derecho. F) Granulia pulmonar.

Indicaciones de la prueba de la tuberculina. 1) Sospecha clínica de tuberculínica de forma rutinaria. En áreas de elevada prevalencia deberá
infección; 2) radiografía de tórax compatible con tuberculosis pulmonar; realizarse esta prueba al comienzo de la edad escolar (5-6 años) y de la
3) exposición a tuberculosis activa. Deben realizarse estudios de sensibi- adolescencia (11-12 años), e incluso anualmente si existiera elevado riesgo
lidad tuberculínica anuales en las siguientes situaciones de riesgo: a) con- de contagio.
vivientes con adultos afectos de tuberculosis; en menores de 6 años, tam-
bién, aunque sólo se tratara de contactos esporádicos; b) niños o Diagnóstico microbiológico. Tiene por objeto aislar o identificar el
adolescentes que han nacido en o conviven con adultos procedentes de bacilo tuberculoso, así como determinar su sensibilidad. En el caso de la
zonas de alta prevalencia de tuberculosis (importante en la actualidad en infección pulmonar el estudio deberá realizarse con el esputo. En los niños
relación con la inmigración); c) niños que conviven con adultos con infec- mayores de 8-10 años la expectoración se facilita con la inhalación de
ción VIH; d) niños en situaciones de marginalidad y pobreza; e) niños y aerosoles de solución salina hipertónica caliente. En niños de edades infe-
adolescentes que viven en instituciones cerradas; f) niños con posible riores, difícilmente puede obtenerse esputo; como estos niños degluten
inmunodepresión por infección VIH, tratados con inmunodepresores, o las secreciones, el aspirado gástrico resulta útil para la obtención de las
que padezcan sarcoidosis, linfomas, diabetes, insuficiencia renal crónica, mismas. El lavado debe realizarse a primera hora de la mañana, antes
malnutrición. En países desarrollados no se aconseja practicar la prueba de que el niño comience a tragar saliva activamente y se levante, con lo
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Tuberculosis pulmonar 565

cual se diluirán las secreciones y se vaciará el contenido gástrico. Es con- Cuadro 8.2.2. Reacciones adversas de los fármacos antituberculosos
veniente realizar tres lavados en días sucesivos. También se ha empleado
Isoniazida Hepatitis
el aspirado bronquial y el cepillado bronquial para obtener secreciones
Neuropatías periférica y central
respiratorias, pero son técnicas más complejas y, en conjunto, menos úti- Lesiones cutáneas. Reacción de hipersensibilidad
les. Las muestras se tiñen con el método de Ziehl-Neelsen o bien con téc- Pelagra. Pseudolupus
nicas fluorescentes. La visualización microscópica directa precisa de Anemia hemolítica
un mínimo de 50.000 bacilos por mililitro, y se presta a errores, porque Gastritis
el jugo gástrico puede contener (aunque raramente) micobacterias atípi- Artralgias
cas. Con frecuencia es necesario realizar cultivos. Los métodos rápidos Rifampicina Colestasis hepática. Hepatitis. Gastritis
actuales (cultivo en láminas con medios líquidos, bifásico no radiomé- Reacciones cutáneas
trico, radiométrico, lisicentrifugación), no han desplazado por completo Púrpura trombocitopénica. Anemia hemolítica
a los tradicionales de Löwenstein-Jensen y Middlebrook, que tardan de Síndrome pseudogripal
3 a 8 semanas en dar el resultado. Una vez seguidos los procedimientos Insuficiencia renal aguda
de aislamiento o identificación, debe realizarse el estudio de la sensibili- Choque. Disnea
dad a los quimioterápicos antituberculosos. Cuando existe una pleure- Pirazinamida Hepatitis. Artralgias
sía puede realizarse estudio microbiológico en líquido pleural o en biop- Fotosensibilidad
sia pleural. La punción de médula ósea, si es preciso, es de utilidad para Trastornos gastrointestinales
demostrar los casos de diseminación bacilar. Ocasionalmente se ha utili- Hiperuricemia asintomática. Dificultad en el control de la diabetes
zado también la biopsia pulmonar. En el niño, dada su escasa población
Estreptomicina Trastornos vestibulares. Ototoxicidad
bacilífera, el aislamiento del bacilo no es condición sine qua non para Nefrotoxicidad
orientar el diagnóstico de enfermedad tuberculosa, requiriéndose única- Parestesia peribucal. Reacción de hipersensibilidad
mente la presencia de manifestaciones clínicas o radiológicas, junto a una Bloqueo neuromuscular
prueba tuberculínica positiva. La radiometría, antes señalada, emplea un Anemia aplásica, agranulocitosis
sustrato de ácidos grasos marcados con 14C los cuales, al ser metaboliza- Teratogénesis
dos por las micobacterias, liberan 14CO2, que puede ser medido como mar-
Etambutol Neuritis óptica
cador de crecimiento bacteriano con una relativa precocidad (a los 7-10
días de cultivo).

Diagnóstico serológico. Se puede determinar el ácido tuberculoes- tentes a la monoterapia en una proporción aproximada de 1/105-106, a dos
teárico, componente de las micobacterias (esputos, LCR, suero). Tiene el fármacos en la de 1/1010-1012, y a tres fármacos en proporción de 1/1015
grave inconveniente de requerir técnicas complejas (espectrofotometría o inferior. Las triples e incluso las dobles resistencias muy raramente se
de masa). Igualmente cabe detectar los ácidos micólicos, perfeccionando producen en la clínica.
la técnica con la cromatografía líquida de alto rendimiento. Las técni-
cas actuales de genética molecular (PCR) consiguen una mayor seguri- Fármacos antituberculosos
dad diagnóstica y permiten distinguir las distintas cepas, alcanzando una Pueden agruparse de formas distintas: a) Según características y
sensibilidad del 100%. No obstante, en la infancia estas técnicas no son procedencia: antibióticos (estreptomicina, rifampicina, kanamicina,
rentables desde el punto de vista diagnóstico y no se aconsejan de forma viomicina, capreomicina y cicloserina) y quimioterápicos de síntesis
sistemática; quizás sean de más ayuda en las formas extrapulmonares pau- (isoniazida, pirazinamida, PAS, etambutol, etionamida, protionamida
cibacilares. y tioacetona). b) Por la prelación de su empleo: de primera línea bac-
Existen diversas técnicas para valorar respuestas inmunes celulares tericidas (isoniazida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida y etam-
frente a antígenos específicos del M. tuberculosis, sin posibilidad de reac- butol), de segunda línea (PAS, kanamicina, amikacina, viomicina, capre-
ciones cruzadas con otros antígenos de BCG o de distintas micobacterias omicina, cicloserina, etionamida, protionamida y tioacetona); en algunas
ambientales. Tal es el método ELISPOT para el antígeno ESAT-6 (early revisiones se considera de segunda línea al etambutol. c) Por el efecto
secretory antigen target) del M. tuberculosis, gracias a estos otros antí- sobre las distintas poblaciones de bacilos: activos sobre bacilos extra-
genos se consigue detectar el IFN-γ liberado por células T sensibilizadas celulares de multiplicación permanente (isoniazida, rifampicina y estrep-
(véanse caps. 8.3 y 8.5). tomicina), eficaces sobre bacilos extracelulares de focos caseosos (rifam-
picina fundamentalmente e isoniazida, de efecto dudoso), útiles contra
TRATAMIENTO bacilos intracelulares (pirazinamida y, con mucha menor eficacia, iso-
niazida y rifampicina). d) Según el efecto esterilizante: máximo en
Como normas básicas se deberá adelantar la necesidad de una tera- rifampicina y pirazinamida, seguidas de isoniazida. El resto de los fár-
péutica precoz, prolongada y enérgica, con asociación de dos o más fár- macos posee dudoso o nulo efecto esterilizante. El Cuadro 8.2.2. mues-
macos para evitar resistencias. La instauración de un tratamiento eficaz tra los principales efectos adversos de los fármacos antituberculosos.
requiere el conocimiento de las diferentes poblaciones bacterianas de las Los regímenes terapéuticos deben poseer una alta eficacia, junto a la
lesiones tuberculosas, que comprenden, según las características de la menor toxicidad posible e incluir inicialmente, como mínimo, dos fár-
lesión, varios tipos: 1) bacilos extracelulares de localización cavitaria, macos, para evitar la selección de mutantes resistentes a cada uno de
multiplicación permanente y relativamente rápida; se desarrollan en un ellos. La eficacia se resume en el efecto bactericida y la capacidad de
medio con pH neutro y constituyen la más importante de las poblaciones lograr una rápida esterilización evitando, a la vez, el desarrollo de resis-
de bacilos en cada lesión (107-109); 2) bacilos extracelulares situados en tencias.
el caseum, de multiplicación sólo esporádica u ocasional y número pequeño
(102 a 105); 3) población intracelular, con desarrollo muy lento en el inte- Pautas terapéuticas
rior de los macrófagos, a pH ácido y también en pequeña cantidad (infe- Las recomendaciones de las diferentes sociedades especializadas y
rior a 105); 4) población persistente, quiescente o en bacteriostasis pro- las de la propia OMS son muy similares (Cuadro 8.2.3). El tratamiento
longada, constituida por bacilos de los grupos 2 y 3 que no se multiplican, de la tuberculosis pulmonar por bacilos no resistentes y en niños no per-
no pueden ser erradicados por los fármacos y cuya supervivencia depende tenecientes a grupos de riesgo de resistencia, consta de un periodo de ini-
de la capacidad defensiva del organismo. Los bacilos del tipo 1, ante una ciación de 2 meses, que asocia 3 ó 4 fármacos para actuar agresivamente
quimioterapia incorrecta, dan lugar a mutantes resistentes que hacen fra- y disminuir la población bacilar de la forma más rápida posible, evitando
casar la terapia. Las poblaciones de los tipos 2 y 3 originan las recidivas la selección de cepas resistentes, y un periodo de continuación de 4 meses,
cuando la duración del tratamiento no ha sido suficiente para acabar con dos fármacos. De este modo, el tiempo total de tratamiento será de 6
con el crecimiento lento o intermitente. Así, se encuentran bacilos resis- meses.
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566 Infecciones por bacterias gramnegativas

Cuadro 8.2.3. Dosificación de fármacos antituberculosos en mg/kg/día (máximo al día)

OMS Acad. Am. Pediatría Soc. Esp. Infect. Pediatría


Intermitente Intermitente Dosis intermitentes en mg/kg/día (máximo al día)
Diaria (3 veces/semana) Diaria (2 veces/semana) Diaria 2 veces/semana 3 veces/semana
Isoniazida 5 10 10-15 20-30 10-15* (300 mg) 20-30 (900 mg)** 20-30 (600-900 mg)
Rifampicina 10 10 10-20 10-20 10-30* (600 mg) 10-20 (600 mg) 10-20 (600 mg)
Pirazinamida 25 35 50 50 25-35 (2 g) 50 (2 g) 50 (2 g)
Etambutol 15 30 50 50 15-25*** (2,5 g) 50 (2,5 g) 25-30 (2,5 g)
Estreptomicina 20-25
Etionamida 15-20
Cicloserina 10-20

*La dosis más alta se emplea en meningitis TB. **Dosis máxima admitida por el CDC. ***La dosis de 15 mg/kg/día se usa a partir de las 8 semanas de tratamiento, cuando se sigue usando
etambutol por razones de resistencia o seguridad.

La OMS aconseja utilizar en los 2 primeros meses (8 semanas, 56 la hepatotoxicidad de isoniazida, rifampicina y pirazinamida, pocas veces
dosis) isoniazida, rifampicina y pirazinamida, administradas diariamente. produce manifestaciones clínicas y elevación de enzimas hepáticas; por
En casos con aislamiento del bacilo añade etambutol. En el segundo ello, en la actualidad no se recomienda monitorizar estas enzimas si el
periodo, de 4 meses (18 semanas, 126 dosis), indica isoniazida y rifam- paciente no presenta factores de riesgo de desarrollo de hepatitis. Ahora
picina administradas bien diariamente, bien tres días a la semana. La AAP bien, si las transaminasas se elevan por encima del triple del valor nor-
utiliza en los 2 meses de iniciación los tres fármacos propuestos de forma mal con sintomatología clínica, o por encima de cinco veces aunque no
sistemática (isoniazida, rifampicina y pirazinamida), y solamente en casos exista sintomatología, puede retirarse el tratamiento por una semana y
de resistencia aconseja añadir etambutol o estreptomicina. En los 4 últi- reanudarlo con pauta intermitente (2-3 días semanales). Si persiste la toxi-
mos meses indica isoniazida y rifampicina, que pueden administrarse dos cidad se recomienda sustituir por estreptomicina o etambutol, y realizar
veces por semana. En casos especiales puede utilizarse la pauta de 2 ó 3 controles clínicos y analíticos estrechos. El efecto tóxico más importante
días por semana (preferible 3 días), con las dosis más altas de las indica- del etambutol es la neuritis óptica, difícil de apreciar antes de los 6-7 años,
das. En niños que convivan con inmigrantes procedentes de países con por lo que en niños de los primeros años podría utilizarse la explora-
resistencias a isoniazida superior al 4%, se iniciará el tratamiento con 4 ción con potenciales evocados visuales.
fármacos, añadiendo estreptomicina o etambutol, hasta conocer la sensi-
bilidad del caso. Interrupciones del tratamiento. Si se produce interrupción durante
Para conseguir la máxima eficacia del tratamiento resulta esencial el los 2 primeros meses (fase inicial) y es menor de 14 días, simplemente
cumplimiento exacto de la pauta. Por ello el tratamiento directamente se completarán las dosis que faltan; si es superior a 14 días, se comen-
observado (DOT) es una buena técnica para aquellos casos en los que se zará de nuevo el tratamiento.
duda que vayan a seguir las indicaciones, así como en las pautas intermi- Si la interrupción tiene lugar durante la fase de mantenimiento, ha
tentes. recibido más del 80% de las dosis y se encuentra clínica y radiológica-
mente bien, se suspenderá el tratamiento. Si el paciente ha recibido menos
Dosificación. El Cuadro 8.2.3 detalla la dosificación de los diferen- del 80% de las dosis y la interrupción es inferior a 3 meses, se comple-
tes fármacos según se usen en pauta continua o discontinua. Los tuber- tará el tratamiento; si la interrupción ha sido superior a 3 meses, se reini-
culostáticos deben administrarse en dosis única matinal, antes del de- ciará el tratamiento.
sayuno y, simultáneamente, para que coincidan en el tiempo los máximos
efectos inhibitorios de cada uno de ellos. En caso de intolerancia puede Otros aspectos terapéuticos
administrarse la medicación antes de una comida distinta al desayuno, Corticosteroides. A la dosis de 1-2 mg/kg/día de prednisona, durante
o bien tomarse con alimentos. No debe disolverse la isoniazida en líqui- unas dos semanas o más según la respuesta clínica, pueden utilizarse en
dos azucarados a causa de la inestabilidad de la solución. La isoniazida algunas formas graves, como lesiones endobronquiales obstructivas, ade-
puede provocar deficiencias de piridoxina al aumentar su eliminación uri- nopatías persistentes, pleuritis rebelde, tuberculosis miliar y grave afec-
naria. Sin embargo, esta vitamina disminuye la eficacia de la isonia- tación del estado general con fiebre alta e hipoxemia; la supresión será
zida, por lo que sólo se aconseja un suplemento en niños malnutridos y lenta para evitar el efecto rebote, muy frecuente en la pleuritis.
en recién nacidos. Los efectos secundarios se adelantaron en el Cuadro
8.2.2. Técnicas quirúrgicas. Se utilizan en algunas situaciones concretas,
En los niños con infección VIH diagnosticados de infección tubercu- como estenosis bronquiales, graves compresiones traqueobronquiales,
losa, si no están recibiendo antirretrovirales, se iniciará inmediatamente adenopatías, pleuritis supuradas o con importante exudación.
la terapia antituberculosa, esperando 6-8 semanas para introducir aque-
llos si fuera necesario. En el caso de que ya estuvieran recibiendo anti- Alimentación. Debe ser equilibrada y adecuada para la edad, no requi-
rretrovirales, deberá tenerse en cuenta que la rifampicina puede afectar riéndose dietas especiales como en tiempos pasados.
al metabolismo de algunos de ellos, por lo que podría ser sustituida por
rifabutina (aunque existe escasa experiencia en niños) si no fuera posible Controles de eficacia. Pueden determinarse metabolitos de isonia-
suspender la terapia antirretroviral. En los infectados por VIH la fase de zida en orina como comprobantes de una correcta terapéutica, y no olvi-
inducción de 2 meses se realizará con cuatro fármacos (isoniazida, rifam- dar que la rifampicina colorea de rojo la orina. Se aconseja realizar con-
picina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina), administrados dia- trol médico mensual, no siendo necesarios los exámenes analíticos
riamente. En la fase de mantenimiento puede administrarse la pauta inter- rutinarios, excepto en caso de mala evolución, signos de toxicidad, hepa-
mitente, pero siempre de tres días por semana. El total del tratamiento topatía subyacente o si toma otros medicamentos con riesgo de interac-
será de 9 meses. ciones o toxicidad semejante a la de los antituberculosos. Se recomienda
un control radiológico a los 2 meses si la evolución es favorable, pudiendo
Efectos tóxicos. Los efectos secundarios del tratamiento suelen apa- observarse empeoramiento radiológico transitorio que no indica mala
recer en las primeras semanas de su administración. El más importante, evolución. Nuevo control radiológico se practicará al finalizar el trata-
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Tuberculosis extrapulmonar 567

miento, siendo esperable una mejoría importante, aunque más de la mitad de los casos produce una primoinfección artificial controlable y benigna,
de los casos presentarán lesiones residuales, que se normalizarán con el gracias al bacilo biliado de Calmette-Guérin (BCG), que proporciona pro-
tiempo; adenopatías hiliares y atelectasias pueden tardar en desaparecer tección transitoria. Se administra por vía intradérmica y sus complicacio-
hasta 2 ó 3 años. El niño se seguirá controlando estrechamente durante nes son raras. El chancro de inoculación o reacción granulomatosa local
el año siguiente a la terminación del tratamiento, porque durante este se resuelve en un tiempo variable de días o meses, dejando una cicatriz
periodo pueden producirse las recidivas. excavada. Ocasionalmente puede acompañarse de adenopatía satélite,
más en RN (0,2-0,5%) que en niños mayorcitos (0,005-0,01%). Como
PROFILAXIS complicaciones graves más raras se han descrito osteítis y diseminación
de la vacuna en situaciones de inmunodepresión. La administración sis-
Profilaxis de exposición. Actualmente el aislamiento de los enfer- temática de esta vacuna a la población, así como la edad a la que debe ser
mos ya no supone la medida necesaria para cortar la cadena epidemio- realizada, dependen de la situación epidemiológica (véase cap. 5.3).
lógica, puesto que el enfermo deja de ser contagioso entre las dos y cua-
tro semanas de instaurar el tratamiento correcto. El problema suele radicar REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
en grupos de población que no hacen el tratamiento o lo realizan mal, por - AEP. Diagnóstico de la tuberculosis en la edad pediátrica. Documento de consenso. An
lo que se preconiza una terapéutica dirigida (DOT), asistiendo dos días a Pediatr (Barc) 2010; 73: 143.
la semana a la clínica para recibir la medicación. Junto a ello hay que
- American Thoracic Society, Cdc, And Infectious Diseases Society. Treatment of Tuber-
subrayar la importancia del diagnóstico precoz, la investigación de la culosis. Recommendations and Reports. 2003/52 (RR11): 1-77.
fuente de contagio y la declaración obligatoria a las autoridades sanita-
- Dye C, Wait CJ, Bleed D. Low acces to a highly effective therapy: a challenge for inter-
rias. national tuberculosis control. Bull OMS 2002; 80: 437-44.

Profilaxis de disposición. La forma directa se basa en el diagnóstico - Finnell SM, Christenson JC, Downs SM. Tuberculosis latente en niños: llamamiento
para revisar las directrices de tratamiento. Pediatrics (Ed. esp.) 2009; 67: 150-6.
precoz y la rápida instauración de una correcta terapéutica, que impida la
posibilidad de contagio. La forma indirecta puede realizarse a través de - Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica.
dos medidas: quimioprofilaxis y vacunación BCG. Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar en niños. An
Pediatr (Barc) 2007; 66: 597-602.
Quimioprofilaxis. Consiste en la administración de isoniazida; puede - Marais BJ, Gie RP, Obihara CC et al. Well defined symptons are of value in the diagno-
realizarse en dos circunstancias: en caso de alto riesgo de contagio, y en sis of chilhood pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child 2005; 90: 1162-5.
niños aparentemente sanos con una prueba tuberculínica positiva (infec- - Nogales A. Tuberculosis pulmonar. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª ed. Madrid:
ción sin enfermedad o tuberculosis latente). Para más datos, véase el capí- Ergon, 2006. p. 530-9 (con más citas bibliográficas de años previos).
tulo 5.3. Dada la frecuente resistencia a la isoniazida, si es superior al - SEPAR. La tuberculosis mantiene sus cifras de incidencia en España. http://www.
11% se recomienda la rifampicina. separ.es/noticias/tuberculosis_cifras.html.
- Stanley J Swierzewsky (04 Dic 2007). Tuberculosis Treatment. http://www.pulmono-
Vacunación BCG. Controvertida en los países sanitariamente avan- logychannel.com/tuberculosis/treatment.shtm.
zados, se sigue utilizando ampliamente en otros y en las naciones en - Tardío E. Tuberculosis pulmonar. En: Brines J. Tratamiento de las enfermedades respi-
desarrollo. Las críticas a esta vacuna se basan en que inhabilita la prueba ratorias en niños y adolescentes. Colección de Terapéutica Pediátrica (M. Cruz). Barce-
tuberculínica, con lo que se dificulta la detección de los niños infectados, lona: Espaxs, 2000.
produce algunas complicaciones y su eficacia sigue discutida: en el mejor - World Health Organisation. Global Tuberculosis Control. Ginebra: OMS Report 2009.

los que 6.377 eran formas pulmonares (tasa 14,42 por 105), 101 fueron
8.3 Tuberculosis meningitis tuberculosas (tasa 0,23 por 105) y 1.578 casos de otras formas
clínicas de tuberculosis (tasa 3,57 por 105). El 18,8% de las meningitis
extrapulmonar tuberculosas (MT) se presentaron en pacientes VIH positivos y en con-
junto el 6,8% de los casos se presentaron en este tipo de pacientes, aun-
que el 50,7% de declaraciones obligatorias no aportaron este factor como
M.N. Altet-Gómez, A. Sánchez-Marenco conocido. En el estudio PMIT del año 1997, detectó en el 60% de la pobla-
ción española detectó 9.933 enfermos, tasa de 38,51 por 100.000, con las
siguientes localizaciones: pulmonar 69,7%, pleural 11,8%, linfática 8,8%,
diseminada 6,6%, genitourinaria 3,2%, SNC/meníngea 2%, osteoarti-
cular 1,7%, laríngea 0,4% y otras 1,9%, no constaba 0,5%; el índice de
tuberculosis asociada al sida fue del 17,7%, cifra muy superior a la actual,
La Clasificación Internacional de Enfermedaes le designa los códi- descenso probablemente en relación con la utilización de tratamientos
gos 010 a 018 por sus diferentes localizaciones. Es una enfermedad de antirretrovirales más eficaces. Con relación a las tasas en los individuos
declaración nominal obligatoria. Su localización preferente es el pulmón autóctonos y en los nacidos fuera de España, la tasa de TB fue de 13,45
(véase cap. 8.2), aunque puede afectar a cualquier órgano, por lo que pre- por 105 en los autóctonos y de 44,20 por 105 en los procedentes de otros
senta diversas manifestaciones clínicas dependientes del órgano afectado. países. En el Cuadro 8.3.1 se muestran las tasas según formas clínicas en
la edad pediátrica (0 a 14 años de edad) y en relación con la inmigración.
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA
La frecuencia relativa de las localizaciones extrapulmonares de la
tuberculosis varía según la raza y la situación epidemiológica, pues las Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son resultado del equi-
formas extrapulmonares no responden tan bien a las medidas de pre- librio entre la respuesta del huésped y la virulencia bacteriana. Por lo
vención y control como lo hacen las formas pulmonares. La Red Nacio- común, el bacilo tuberculoso entra al cuerpo por los pulmones. Los baci-
nal de Vigilancia Epidemiológica, en su informe de marzo del 2009, ha los inhalados se encuentran con tres tipos de células que se oponen a la
comunicado que en el año 2007 se notificaron en España un total de 8.056 infección: los macrófagos alveolares (MA), las células natural killer (NK)
casos, lo que corresponde a una tasa de 18,21 por 100.000 habitantes, de en los alvéolos y los linfocitos T gamma/delta (γ/δ) en el parénquima pul-
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568 Infecciones por bacterias gramnegativas

Cuadro 8.3.1. Incidencia de tuberculosis respiratoria, meningitis tuberculosa y otras formas clínicas de tuberculosis en la edad pediátrica y según el país de origen de los
casos notificados. España, 2007

Tuberculosis respiratoria Meningitis tuberculosa Otras tuberculosis


Nº de casos Tasa por 105 Nº de casos Tasa por 105 Nº de casos Tasa por 105
Total 6.377 14,42 101 0,23 1.578 3,57
Grupo de edad (años)
•0a4 246 10,51 18 0,77 36 1,53
• 5 a 14 173 4,01 3 0,07 37 0,86
País de origen
• España 4.339 10,66 66 0,16 1.098 0,27
• Fuera de España 1.915 42,37 23 0,51 391 8,65
• Desconocido 124 0,30 12 0,03 89 0,22

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología. Elaboración: propia.

monar. Pero los bacilos tienen capacidad para oponerse a las acciones de inaccesibles, el aislamiento del bacilo es difícil e incluso las técnicas de
estas células, incluso se desarrollan en el interior de los macrófagos alve- amplificación molecular suelen tener una baja sensibilidad, por lo que es
olares, que acaban siendo destruidos y los bacilos, liberados al torrente frecuente recurrir a procedimientos invasivos y al diagnóstico anatomo-
linfático, que los lleva a los ganglios regionales y después al torrente san- patológico. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha mostrado
guíneo, con lo que se diseminan por todo el organismo, anidando en los muy eficaz en el diagnóstico de estas formas paucibacilares de la tuber-
órganos y tejidos, que les ofrecen las mejores condiciones ambientales: culosis. La determinación de la enzima adenosindesaminasa (ADA) es
mayor presión parcial de oxígeno. Por ello, en la gran mayoría de casos muy útil en el diagnóstico de la tuberculosis de las serosas.
de TB extrapulmonar existe un foco primario en el pulmón (que puede El rendimiento de la citología y la histología depende del tamaño
ser visible o no en la radiología de tórax) y, exceptuando la TB pleural de la muestra obtenida, ya sea por punción o biopsia, pero también del
y la linfática (que pueden producirse por diversos mecanismos), el resto estado inmunitario del enfermo puesto que, cuando hay un déficit inmu-
de formas clínicas se producen por diseminación hematógena. Se deno- nitario importante, la respuesta celular está disminuida y la formación de
mina TB diseminada cuando la enfermedad se localiza en más de un granulomas es menor. Por esta razón la prueba de tuberculina (PT) tiene
órgano, lo que es manifestación de gravedad de la enfermedad y evi- una baja sensibilidad en los enfermos con TB extrapulmonar: globalmente
dencia de que existe una alteración inmunitaria que impide que el orga- un 22% de niños enfermos tienen la PT negativa: 40% de los casos de
nismo controle la enfermedad (véase cap. 8.2). meningitis y pleuritis y 6-9% de los casos de tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar. Es importante resaltar que todas las muestras de biop-
CLÍNICA GENERAL sia, además de ser estudiadas anatomopatológicamente, deben ser envia-
das a microbiología para ser cultivadas.
La clínica es inespecífica y dependerá de la localización de la enfer- Las nuevas técnicas de diagnóstico de la infección tuberculosa que
medad pero existen unos síntomas y signos generales: investiga la presencia de células T sensibilizadas frente a M. tuberculo-
sis que producen interferón-gamma tras la estimulación con antígenos
Síndrome de impregnación bacilar. Irritabilidad, cambios de carác- específicos de MTB también se han utilizado para el diagnóstico de la
ter, astenia, anorexia, adelgazamiento, dolores articulares, palidez, sudo- TB extrapulmonar. Existen dos técnicas QuantiFERON-TB-Gold-In tube®
ración nocturna. (QFN-GIT, Cellestis, Carnegy, Australia) que utiliza ELISA para la detec-
ción de la respuesta de IFN-γ y el T-SPOT-TB® (Oxford Inmunotec,
Síndrome febril. Es muy variable, se puede presentar como febrí- Oxford, UK), que se basa en una técnica de Inmunospot: ELISPOT, y
cula inconstante, fiebre alta o moderada, continua, discontinua, intermi- cuantifica el número de células sensibilizadas que producen el IFN-γ.
tente, de predominio vespertino. La tuberculosis es causa del síndrome Estas técnicas pueden sustituir o complementar a la prueba de la tuber-
de la fiebre de origen desconocido. culina. Se ha obtenido una sensibilidad igual o superior al 90% y una
especificidad aproximada al 90%.
Síndrome de hipersensibilidad a las tubérculo proteínas. Las mani- La radiología en tuberculosis es muy sensible pero poco específica.
festaciones mas típicas son el eritema nodoso y la queratoconjuntivitis Es raro que la tuberculosis tenga una radiología normal, excepto en los
flictenular. pacientes con sida, pero no hay ninguna imagen radiológica patognomó-
nica de tuberculosis, aunque hay muchas sugerentes de tuberculosis. La
Eritema nodoso. Es una manifestación precoz de la primoinfección. TC es más efectiva, pues detecta menores diferencias en la densidad de
Son nódulos dérmicos ubicados en las zonas de extensión de los miem- los rayos X que la radiografía convencional y aún es más efectiva la RM,
bros, sobre todo en las crestas tibiales, con frecuencia bilaterales y dolo- aunque tampoco se han descrito imágenes específicas de tuberculosis.
rosos. Aparecen y evolucionan como un hematoma postcontusional, por Los niños con TB del SNC suelen tener con frecuencia radiología de tórax
eso se le denomina también eritema contusiforme. Su etiología es diversa. patológica y si se confirma estaría indicado para asegurar el diagnóstico
microbiológico, realizar además aspirado gástrico. En casos de TB del
Queratoconjuntivitis flictenular. También de etiología variada y poco SNC es indispensable una TC cerebral con contraste y en muchos casos
frecuente. En la conjuntiva o en la córnea aparecen flictenas, únicas o RM. En adenitis cervical es útil la ecografía y en casos de TB osteoarti-
múltiples, de color amarillento, rodeadas de una zona congestiva, que cular se empleará radiología convencional, RM y estudios isotópicos.
se pueden ulcerar. No son dolorosas, pero causan fotofobia intensa, lagri-
meo continuo y blefarospasmos. FORMAS CLÍNICAS DE TUBERCULOSIS
Además de los síntomas generales, hay signos de afectación de los EXTRAPULMONAR
diferentes aparatos.
Tuberculosis congénita
BASES DEL DIAGNÓSTICO Es poco frecuente, aunque se ha considerado una enfermedad emer-
gente, como consecuencia de la epidemia de VIH. Se debe sospechar en
En la tuberculosis extrapulmonar, como frecuentemente se trata de las siguientes circunstancias: A) Aparición durante el periodo neonatal
lesiones con baja población bacilar que asientan en órganos relativamente de una neumonía de evolución tórpida con deterioro del cuadro clínico y
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Tuberculosis extrapulmonar 569

radiológico. B) Si la madre ha sido diagnosticada de tuberculosis en el Clínica. Se ha clasificado clásicamente en tres estadios:
pasado o durante el embarazo. C) Cuando existe una linfocitosis en LCR • Estadio I: sin signos de focalidad neurológica ni deterioro de la con-
en ausencia de un patógeno bacteriano identificado en el cultivo. ciencia.
Para considerar una tuberculosis del recién nacido como congénita • Estadio II: focalidad neurológica y/o deterioro del nivel de conciencia.
debe existir uno de los siguientes criterios: • Estadio III: coma.
• Lesiones tuberculosas en la primera semana de vida. La clínica al principio es insidiosa e inespecífica, con manifestacio-
• Complejo primario hepático o granulomas hepáticos caseificantes. nes sistémicas; puede presentar trastornos del carácter, incapacidad para
• Tuberculosis del tracto genital materno. comprender y pronto se instauran los síntomas meníngeos. En una segunda
• Descartar la posibilidad de transmisión postnatal de tuberculosis con etapa aparecen los signos neurológicos y los de hipertensión endocraneal,
búsqueda del posible caso índice entre las personas del entorno. y también confusión y obnubilación. En la última etapa, el paciente pre-
El bacilo debe ser buscado en el aspirado de la orofaringe, del con- senta estupor, delirio o coma, hemiplejía o paraplejía, afectación de pares
ducto auditivo externo y del jugo gástrico del recién nacido. craneales. La enfermedad evoluciona en varias semanas. Frecuentemente
hay otras manifestaciones de tuberculosis en el pulmón, en los ganglios
Tuberculosis miliar o diseminada linfáticos periféricos o en el fondo de ojo: siembra de pequeños tubércu-
Existe afectación simultánea del pulmón y de uno o varios órganos. Es los, de color blanco grisáceo a nivel de coroides (tubérculos coroideos)
consecutiva a la erosión de un vaso sanguíneo y el vertido a él del caseum propios de la tuberculosis miliar y, además, puede detectarse el edema de
de una lesión. Cuando se erosiona una arteriola pulmonar, los bacilos pue- papila como signo de la hipertensión endocraneal.
den quedar atrapados en los capilares pulmonares, produciendo una siem-
bra localizada en el pulmón, la granulia, pero si ocurre en una vena pulmo- Diagnóstico. Se ha de sospechar una MT si existen antecedentes de
nar causa una diseminación sistémica, sobre todo en pulmones, hígado, contagio; obliga al estudio radiológico del tórax buscando el patrón miliar
bazo, riñones, médula ósea y cápsulas suprarrenales. La clínica más fre- u otras imágenes de tuberculosis y a realizar la PT, que es positiva en
cuente es fiebre, con frecuencia de tipo séptico, afectación del estado gene- un 50% de los pacientes, en cuyo caso tiene gran valor diagnóstico. El
ral, pérdida de peso, postración, caquexia terminal, tos irritativa (la dis- estudio del LCR obtenido por punción lumbar es necesario para el diag-
nea grave y progresiva es propia de la fase terminal), hepatoesplenomegalia nóstico: el LCR es transparente o ligeramente opalescente o xantocró-
y, con frecuencia, presencia de tubérculos coroideos en el fondo de ojo. mico, con un aumento de la presión, de las proteínas por encima de 50
La prueba de tuberculina es negativa en la mitad de los casos. Los mg/mL, y de la celularidad, que raramente llega a 1.000/mm3, que en los
exámenes de laboratorio habituales son inespecíficos, hasta en el 20% de primeros días son polimorfonucleares y después mononucleares, en tanto
los casos se han descrito manifestaciones de coagulación intravascular que la glucosa suele estar por debajo de 0,5 mg/dL y los cloruros, bajo
diseminada. Las enzimas hepáticas y las fosfatasas alcalinas suelen estar 100 mEq/L. Una cifra de ADA alta, superior a 45-50 U, en LCR tiene un
elevadas, sugiriendo una colostasis. El aislamiento del bacilo se puede importante valor diagnóstico. La TC del cráneo muestra frecuentemente
conseguir en el esputo, contenido gástrico, orina, médula ósea, líquido dilatación de los ventrículos (hidrocefalia), lesiones focales, engrosamien-
cefalorraquídeo y sangre. A veces hay que recurrir a la fibrobroncosco- tos meníngeos y la presencia o no de tuberculomas intracerebrales; es
pia para aspirado y lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial. En muy útil para evaluar la respuesta al tratamiento con la monitorización
el estudio anatomopatológico en biopsias (pulmonares, del hígado, bazo, de la hipertensión endocraneal. La RM también es muy útil en el diag-
médula ósea), la demostración de granulomas, sobre todo si están casei- nóstico de estos pacientes, al estudiar mejor la base del cerebro y delimi-
ficados o contienen BAAR, obliga a iniciar el tratamiento. Se debe enviar tar los infartos localizados y las regiones engrosadas de las meninges,
parte de la muestra, sin fijar, para el cultivo bacteriológico. también permite apreciar la obstrucción de la circulación del LCR, con
lo que se puede valorar la respuesta al tratamiento. Métodos diagnósti-
Tratamiento. Debe comprender una fase inicial de 2 meses con 4 fár- cos poco usados son la biopsia meníngea, la angiografía puede precisar
macos: rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) y etambutol (E) las alteraciones vasculares de la base del encéfalo y la mielografía, eva-
o estreptomicina (S), seguida de una fase de mantenimiento con R+H, luar el grado de bloqueo cerebroespinal. En el LCR existen pocos baci-
utilizando la vía parenteral o sonda naso gástrica si el estado del enfermo los de Koch, siendo su frotis frecuentemente negativo, necesitándose con-
lo requiere. Se recomienda que en niños menores de 5 años y enfermos centrar los bacilos por centrifugación o estudiar el retículo, que suele
con sida asociado, la duración total del tratamiento sea de un año, y en el formar tras varias horas de reposo del LCR. El cultivo es positivo en el
resto de los enfermos, de 9 meses. Los corticoides están indicados en la 80% de los casos, pero la demora temporal que supone el cultivo tradi-
fase inicial de la enfermedad y cuando exista riesgo para la vida del cional lo convierte en inútil, debiéndose practicar los cultivos en medios
paciente. líquidos, aunque no permite identificar al bacilo ni practicar antibiograma.
La PCR tiene gran utilidad. La detección de antígenos o anticuerpos espe-
Tuberculosis del sistema nervioso central y meníngea cíficos, o de componentes del bacilo tuberculoso en LCR son técnicas
Meningitis tuberculosa (MT). Es consecuencia de la diseminación prometedoras para un diagnóstico precoz.
hematógena. Lo común es la participación de las meninges y el síndrome
meníngeo es lo que predomina, por lo se habla de MT, aunque siempre Tratamiento. Inicialmente se realiza con cuatro fármacos, continuando
se trate de una meningoencefalitis. El síndrome meníngeo es la respuesta con R+H hasta cumplir 9 a 12 meses de tratamiento, por vía oral y, si esto
inflamatoria de las células leptomeníngeas y del espacio subaracnoideo no es posible, por vía intravenosa, parenteral o por sonda nasogástrica.
ante numerosas agresiones. Las manifestaciones clínicas fundamenta- La dosis de isoniazida será 10 mg/kg y la de rifampicina, 15 mg/kg, para
les son: cefaleas, fiebre, meningismo y pleocitosis en el líquido cefalo- alcanzar mayores concentraciones en LCR. El tratamiento con corticos-
rraquídeo (LCR). Además, existe una vasculitis de las grandes arterias teroides, aunque discutido, actualmente se recomienda a todos los pacien-
cerebrales de la base del cráneo, con estenosis de las mismas y, en con- tes, especialmente en aquellos que tienen un nivel de conciencia dismi-
secuencia, áreas de isquemia e infarto cerebral. También se afectan las nuido. Se recomienda un régimen de dexametasona inicial a la dosis 0,15
venas corticales y los senos venosos, produciendo flebitis intracranea- mg/kg/6 horas, con un máximo de 8 mg/día en niños que pesen menos de
les que pueden desencadenar infartos y/o hemorragias corticales. Se pro- 25 kg y 12 mg/día en los niños con un peso superior a los 25 kg. La dosis
duce un exudado espeso, gelatinoso, en la base del cerebro, interfiriendo inicial se administrará durante 3 semanas y luego se disminuirá gra-
con la circulación del LCR, produciendo hidrocefalia y parálisis de los dualmente durante las 3 semanas siguientes. El problema de obstrucción
nervios craneales. Son frecuentes los tuberculomas, que actúan como del flujo LCR y la hidrocefalia interna mejora con diuréticos y corticoi-
lesiones de espacio, pero son raros los abscesos tuberculosos cerebrales des, a veces asociados con la colocación de una derivación ventriculoau-
y el compromiso de la médula espinal. La incidencia de MT está en rela- ricular o ventriculoperitoneal.
ción directa con la prevalencia de sida y los déficit socioeconómicos.
Habitualmente es una enfermedad rara en los países desarrollados, que Tuberculoma cerebral. Produce síntomas focales de una masa intra-
se presenta en personas pobres o marginadas, de preferencia en adultos. craneana o signos de hipertensión endocraneal. Se evidencia en TC como
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570 Infecciones por bacterias gramnegativas

una masa rodeada de una densidad en anillo y el diagnóstico etiológico Queratitis. La queratoconjuntivitis flictenular cursa con eritema de
se consigue con la biopsia tras punción aspirativa o durante el acto qui- la conjuntiva, epífora y sensación de cuerpo extraño; se ven pequeños
rúrgico. Responde bien a la quimioterapia habitual a la que deben agre- nódulos sobre la región del limbo que migran hacia el centro “arrastrando”
garse corticoesteroides si existe hipertensión endocraneal. Excepcional- los vasos superficiales; con frecuencia el epitelio se ulcera. Se consi-
mente se requiere extirpación quirúrgica. dera consecuencia de una reacción de hipersensibilidad. La queratitis
Tanto en la meningitis como en el tuberculoma cerebral, debido al intersticial es una inflamación y vascularización del estroma de la cór-
frecuente desarrollo de hidrocefalia comunicante (80-95% según series), nea, sin afectación del endotelio o del epitelio, es unilateral y se presenta
se recomienda la realización de pruebas de neuroimagen de forma urgente como un infiltrado periférico con vascularización. Además del tratamiento
y después periódicamente. Si existe dilatación ventricular a tensión o pro- antituberculoso general, se debe usar tratamiento tópico con corticoides
gresiva se debe colocar precozmente drenaje ventricular externo, que y ciclopléjicos, que reducen las molestias.
puede mejorar el pronóstico final. Otras técnicas, como la descompresión
neuroendoscópica, han dado también buenos resultados en adultos jóve- Uveítis. Es una enfermedad granulomatosa crónica que frecuente-
nes. La duración del drenaje suele ser de 2-3 semanas, y a continuación mente se acompaña de diversas manifestaciones de inflamación oftál-
debe valorarse la posibilidad de colocar una válvula de derivación ven- mica, como los precipitados de la córnea (que son agrupaciones de macró-
trículo-peritoneal. fagos y células inflamatorias) y la presencia de nódulos en el iris. La forma
no granulomatosa se manifiesta con pequeños precipitados en la cór-
Tuberculosis de las vías respiratorias superiores nea. A veces se manifiesta solamente como iritis o iridociclitis. El tuber-
Son debidas al contacto de las mucosas con esputos cargados de baci- culoma del cuerpo ciliar cursa con una pérdida no dolorosa de la visión
los. La diseminación hematógena es excepcional y más rara aún es la con evidencia de uveítis anterior granulomatosa.
tuberculosis primaria de las amígdalas.
Coroiditis. Es la manifestación más frecuente. Se manifiesta por los
Laringitis tuberculosa. La clínica es la de la tuberculosis pulmonar, tubérculos coroideos, formaciones pequeñas, blanquecinas, grisáceas o
cuya tos se modifica notablemente en el transcurso de semanas, apare- amarillentas, que pueden asociarse a exudados o hemorragias, de número
ciendo disfonía y disfagia. Para el diagnóstico es muy útil el estudio radio- variable, que con el tratamiento desaparecen dejando una cicatriz mínima.
lógico del tórax y la laringoscopia, que demuestra la existencia de tubér- Son específicos de las formas de diseminación hematógena de la tuber-
culos en distintas fases evolutivas, cuya biopsia muestra la estructura culosis, aunque también se han encontrado en enfermos de tuberculosis
anatomopatológica típica, pero con escasos bacilos. La RM y la TC mues- pulmonar sin evidencia de formas miliares.
tran una afectación difusa bilateral de la laringe y tejidos próximos sin
producir destrucción de los cartílagos ni parálisis de las cuerdas vocales Tuberculoma coroideo. Suele ser solitario, bien limitado, con poco
y sin extenderse a nivel subglótico y de hipofaringe. Es común encontrar edema circundante y de un tamaño importante, hasta 7 mm de diáme-
ganglios linfáticos aumentados de volumen en las cadenas yugular interna tro; con frecuencia se localiza en la fóvea y su periferia, en algunos casos
y espinar accesoria, que en la TC se manifiestan con una zona central se asocia a desprendimiento de retina y pérdida de la visión permanente
de menor densidad rodeada por un halo periférico de reforzamiento. El si afecta a la región de la mácula.
tratamiento es el habitual, y pronto consigue eliminar el dolor y mejo-
rar la voz. Los corticoesteroides pueden estar indicados en pacientes con Retinitis. Puede haber tubérculos focales o una retinitis difusa con
dificultades para la ingestión, muy pocas veces es necesario recurrir a opacificación del vítreo y lesiones retinianas blanco-grisáceas que oca-
la intubación o a la traqueotomía. La pleuritis y adenopatías intratoráci- sionan desprendimiento de retina por tracción. La clínica es una dismi-
cas pueden causar parálisis de las cuerdas vocales por lesión del nervio nución de la visión de instauración paulatina y no dolorosa.
recurrente.
Panoftalmitis. Cursa con disminución visual progresiva e indolora
Tuberculosis ótica. Puede deberse a la aspiración de líquido amnió- y de la movilidad ocular, pérdida de la transparencia de la córnea, signos
tico infectado, o bien a la ingestión y regurgitación de materiales infec- de inflamación granulomatosa y presión intraocular disminuida. Puede
tados, como la leche. Sin embargo, casi siempre es secundaria a la expec- haber perforación del globo ocular.
toración de material de lesiones pulmonares y su entrada hacia nasofaringe
o por diseminación hematógena. Se puede acompañar de linfoadenopa- Tuberculosis de la órbita. Causa dolor, proptosis, edema del pár-
tía preauricular o parálisis del nervio facial. El tímpano se engruesa y se pado y edema periorbitario intermitente que se asocia con cefalea y epis-
perfora, los huesos se destruyen y aparece un derrame purulento. La afec- taxis. Además, puede haber disminución precoz de la visión, quimosis
ción del periostio se desarrolla secundariamente y es seguida por necrosis y epífora. La TC demuestra una masa en la órbita, cuya biopsia y cultivo
ósea. En el adulto el laberinto es lo que se afecta con mayor frecuencia, confirman el diagnóstico. En el diagnóstico de la tuberculosis oftál-
en cambio en el niño son más frecuentes la parálisis facial y la meningi- mica ayudan los antecedentes y la presencia de lesiones en otros órganos,
tis. La pérdida auditiva es común. La tríada sintomática es otorrea pro- así como la positividad de la PT. Se deben descartar otras causas posibles
fusa, indolora y pérdida de audición. La PT puede ser negativa. La radio- de inflamación granulomatosa. El cultivo de humor vítreo o acuoso obte-
grafía de la mastoides con frecuencia es normal. El diagnóstico se hace nido por paracentesis suele ser negativo, la PCR de este espécimen tiene
con el cultivo o la PCR de M. tuberculosis en el material de secreción ótica. mucho valor.
El estudio histopatológico del tejido y la prueba ex juvantivus apoyan el
diagnóstico. Es aceptable el diagnóstico cuando coexiste tuberculosis pul- Linfadenitis tuberculosa
monar y una otitis crónica en la que no se aíslan otros patógenos. La tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos, también llamada
El tratamiento habitual de 6 meses parece suficiente, aunque se sigue escrófula, es una forma frecuente de tuberculosis extrapulmonar que se
recomendando 12 meses con H+R, con una fase inicial de Z y E, hasta ha incrementado a consecuencia de la co-enfermedad sida-tuberculosis
disponer del antibiograma. El tratamiento quirúrgico es necesario para y de la inmigración, especialmente la proveniente de Asia. La linfadeni-
obtener muestras para el diagnóstico y extirpar el núcleo del tejido infec- tis tuberculosa era causada por M. bovis, por vía digestiva, afectando a
tado. los ganglios de la cabeza, cuello y a los mesentéricos; en la segunda mitad
del siglo XX fue el M. tuberculosis el principal agente causal por vía aérea,
Tuberculosis oftálmica por lo que los ganglios que más se afectan son los endotorácicos, que se
Es consecuencia de una diseminación hematógena, pero también puede comunican con los ganglios cervicales profundos y los abdominales.
ocurrir por la infección exógena primaria o por extensión desde tejidos De hecho, bien por diseminación linfática a partir de los ganglios del apa-
circundantes. Se ha descrito la afectación de todas las estructuras del ojo, rato respiratorio, o bien por diseminación hematógena, la linfadenitis
desde el párpado a la órbita. Las habituales, aunque actualmente son excep- tuberculosa más frecuente, más del 90% de la tuberculosis linfática super-
cionales, son: ficial, es la de cabeza y cuello, especialmente de las cadenas cervicales
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Tuberculosis extrapulmonar 571

anterior o posterior de la región supraclavicular y con mucha frecuencia, a nivel del epidídimo, que orientan mucho el diagnóstico. El diagnóstico
sobre todo en el niño pequeño, es bilateral. Es muy rara la afectación de se consigue con la biopsia para estudio anatomopatológico y bacterio-
otros ganglios periféricos, que casi siempre se acompañan de un foco lógico. El tratamiento médico es suficiente para curarla. La afectación de
de infección próximo. testículos, próstata, uretra y pene son raras.

Clínica. Es una masa indolora de crecimiento lento, que en un 20% Tuberculosis genital femenina. Casi siempre deriva de siembras
de los casos se acompaña de síntomas generales, siendo rara la linfoa- hematógenas. Lo común es que cause una salpingitis asintomática, que
denopatía generalizada con hepatoesplomegalia, indicativa de tuberculo- se manifiesta sólo por esterilidad, aunque en bastantes casos existe dolor
sis diseminada. Evoluciona hacia la caseificación central y erosión de en hipogastrio, amenorrea u otros trastornos menstruales. El diagnóstico
la piel o mucosas con la aparición de una úlcera o de una fístula, con dolor se basa en el cultivo del flujo menstrual y en la biopsia del endometrio.
crónico e importante deformidad. La compresión de estructuras vecinas La histerosalpingografía, la ecografía y la TC muestran las lesiones ana-
por la masa produce cuadros muy variados: tos y broncospasmo si obs- tómicas, sin que orienten sobre la etiología.
truye un bronquio, quiluria si afecta al conducto torácico, dolor abdo-
minal crónico y febrícula por linfandenitis retroperitoneal, ictericia por Tuberculosis musculoesquelética
obstrucción biliar, dolor torácico por invasión de ganglios linfáticos inter- Es frecuente en los países pobres, donde afecta principalmente a niños,
costales, masa cervical con disfagia por retracción de divertículos en el pero rara en los países desarrollados. La tuberculosis esquelética es con-
esófago. secuencia de la diseminación hematógena tras la primoinfección o del
La etiología tuberculosa se sospecha por los antecedentes y la radio- drenaje linfático proveniente de una lesión próxima. La lesión básica es
grafía de tórax, que hasta en el 80% de los casos muestra signos de tuber- una combinación de osteomielitis y artritis por progresión a partir de las
culosis. La PT es positiva en más del 90% de los pacientes. Las adenitis lesiones en la epífisis del hueso. Aparecen abscesos fríos que afectan los
cervicales por micobacterias no tuberculosas (MNT) son frecuentes en tejidos que rodean a la articulación y causan úlceras y fístulas. La cica-
niños, su etiología se puede sospechar cuando no exista noción de conta- trización es por fibrosis, pudiendo causar una anquilosis fibrosa y, a veces,
gio tuberculoso, la radiografía de tórax sea normal y la prueba de tuber- ósea. La calcificación puede aparecer en cualquier sitio de la lesión, pero
culina sea de baja o mediana intensidad, entre 5 y 12 mm, también por la es más frecuente en los bordes de los abscesos, en las cápsulas articula-
localización: las causadas por MNT son unilaterales y ubicadas en el trián- res, ligamentos y partes blandas próximas. Existe leve dolor que cede con
gulo yugulodigástrico. La sospecha aumentará en los casos en los que tenga el reposo e impotencia funcional progresiva; casi siempre hay signos de
una prueba cutánea con sensitinas (antígenos de MNT) superior a la de inflamación con aumento de volumen variable. Suele afectar a una sola
tuberculina. La certeza diagnóstica se consigue con el estudio anatomo- articulación, sobre todo a las mayores y las que soportan más peso. Fre-
patológico y el estudio microbiológico de la pieza, incluyendo la PCR. cuentemente el cuadro aparece después de un traumatismo. Los síntomas
La quimioterapia estándar de 6 meses de duración es efectiva; si se sistémicos de la tuberculosis no suelen manifestarse, salvo que están afec-
inicia antes de que aparezca caseificación masiva, periadenitis o ulcera- tados otros órganos.
ción, se curan prácticamente todos los casos, pero en el 25% de ellos refie- El diagnóstico se basa en la PT, que suele ser positiva. La radiogra-
ren durante la quimioterapia crecimiento o aparición de nuevos ganglios, fía convencional, la TC y la RM son muy útiles en casi todas las mani-
fluctuación de los mismos o drenaje del material caseoso, que no obligan festaciones de esta localización. La certeza diagnóstica se consigue con
a modificar el tratamiento establecido. Cuando haya masas fluctuantes, el aislamiento del germen, aunque la demostración de las lesiones de ana-
de gran tamaño o muy tensas, o con fístulas o drenajes establecidos, se tomía patológica también se acepta, para ambas técnicas es necesaria la
debe practicar una extirpación total de los ganglios linfáticos invadidos biopsia por aspiración con aguja fina guiada por TC. El tratamiento es la
y el tejido circundante. La incisión y drenaje tienen un alto riesgo de ulce- quimioterapia estándar de 6 meses, aunque algunos autores la alargan
ración o formación de una fístula. La extirpación inicial no parece influir hasta 9 y 12 meses. Los procedimientos quirúrgicos complementarios se
en el pronóstico. han de indicar en muchos casos.
La espondilitis o mal de Pott es la forma más frecuente de tubercu-
Tuberculosis genitourinaria losis osteoarticular y la más grave. Suelen estar afectadas varias vérte-
Aparece entre 5 y 30 años después de la infección inicial, por eso es bras, más frecuentemente las últimas dorsales y primeras lumbares, sobre
rara en niños. Suele ser bilateral y consecutiva a diseminaciones hema- todo en el cuerpo vertebral desde donde progresa a los discos interver-
tógenas, afectando a la médula renal, uréteres y vejiga. Cursa como infec- tebrales, que radiológicamente se evidencia por reducción del espacio
ciones urinarias de repetición, reanudación de enuresis persistente, pre- intervertebral. El colapso del cuerpo vertebral anterior produce la defor-
sencia de hematurias inexplicadas, piurias asépticas, disuria y polaquiurias midad cifótica, que progresa hasta que los cuerpos vertebrales se unen en
prolongadas. dirección anterior (imagen de vértebras que se besan) o hasta que se fibro-
El diagnóstico se hace con demostración del bacilo en el sedimento san y osifican las lesiones. El canal vertebral es invadido por el abs-
de orina, que debe practicarse en toda orina ácida, con aumento de los ceso, el tejido de granulación y los secuestros óseos, causando paraple-
glóbulos rojos o de los leucocitos y cultivos corrientes negativos. La PT jía. Los abscesos paravertebrales pueden destruir el periostio de los cuerpos
casi siempre es positiva. vertebrales y producir osteonecrosis avascular, también pueden exten-
La afectación renal y de las vías urinarias se ha de evaluar con la pie- derse y perforar estructuras internas o abrirse paso hacia la superficie cor-
lografía excretora, que muestra lesiones bastante características: ulcera- poral. En los niños, los abscesos de la espondilitis cervical tuberculosa
ción y deformidad de los cálices y papilas renales, cavernas en el parén- causan signos de compresión de esófago (disfagia, odinofagia) y la trá-
quima, hidronefrosis y, si las lesiones son muy extensas, aparece el riñón quea (crup, asfixia), a nivel dorsal suelen producir inflamación de la pleura
excluido. Esta técnica determina el compromiso anatómico de los uré- y pulmones, a nivel lumbar se abren paso por la fascia del sacro y pro-
teres y vejiga. La ecografía y la TC abdominal pueden precisar mejor el duce abscesos que erosionan el peritoneo o la región glútea.
grado de destrucción producido por la enfermedad. El tratamiento es el La clínica es dolor de espaldas y rigidez de la columna vertebral, con
habitual, el uso inicial de corticoides asociados parece que evite la este- cierto grado de cifosis y en muchos casos se demuestran abscesos fríos
nosis ureteral y la retracción vesical residual. Se considera indicada la paravertebrales o inguinales. En la afectación de la columna cervical hay
cirugía en situaciones concretas, por ejemplo la nefrectomía cuando exis- rigidez de nuca asociada con tortícolis y dolor a la movilización; en casi
ten lesiones residuales que determinen infecciones piógenas de repeti- todos los casos se detectan abscesos retrofaríngeos que se acompañan de
ción, las estenosis ureterales o la retracción importante de la vejiga. linfoadenopatías periféricas. El diagnóstico se apoya en la radiografía
convencional. La TC muestra con gran detalle la estructura ósea y los teji-
Tuberculosis genital masculina. Se atribuye a siembras intracana- dos blandos. La RM puede diferenciar con claridad las diversas estruc-
liculares de la tuberculosis renal. Debuta como una epididimitis con un turas afectadas. La biopsia abierta, en el transcurso de la cirugía descom-
aumento del volumen escrotal, poco o no doloroso, de curso crónico, con presiva, o por aspiración con aguja fina, conduce a un cultivo positivo
tendencia a la fistulización. La ecografía puede detectar calcificaciones para M. tuberculosis en el 88% de los casos.
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572 Infecciones por bacterias gramnegativas

El tratamiento es con H+R+Z durante los dos primeros meses, segui- presencia de roces pericárdicos. El taponamiento cardiaco tiene lugar
dos de R+H durante 4 ó 7 meses, quedando reservada la cirugía para el cuando el líquido acumulado llega a obstruir de manera importante el
diagnóstico, cuando no se consiga con la aspiración, y para el tratamiento flujo de sangre hacia los ventrículos, en consecuencia hay una disminu-
de las complicaciones secundarias a abscesos de gran tamaño y fístulas. ción del gasto cardiaco y congestión venosa sistémica que se manifiesta
No es necesaria la inmovilización, bastando con reposo simple al inicio por la caída de la presión arterial, aumento de la presión venosa, disten-
y mientras exista dolor. La paraplejía generalmente también responde a sión de las venas cervicales durante la inspiración (signo de Kussmaul)
la quimioterapia pero, si se recupera lentamente, debe practicarse una des- y pulso paradójico.
compresión quirúrgica, aunque los casos en que la paraplejía persiste La radiología de tórax muestra cardiomegalia en garrafa, que con fre-
cuando la enfermedad está curada o aquellos en que aparece al cabo del cuencia se asocia a la presencia de adenopatías en el mediastino y de lesio-
tiempo, son más complejos, pues tienen una etiopatogenia múltiple, siendo nes tuberculosas en el pulmón. Orienta mucho el diagnóstico la afecta-
la causa más frecuente la compresión sobre la médula de osteofitos que ción de otras serosas, especialmente el derrame pleural izquierdo (signo
se desarrolla en la región posterior de los cuerpos vertebrales a nivel de Ewart). El electrocardiograma está casi siempre alterado, con ondas
del ápex de la cifosis; la extirpación de los mismos mejora el cuadro. de bajo voltaje, desnivel “en bandera” del segmento S-T e inversiones de
La espina ventosa es la dactilitis de la falange proximal, es una oste- la onda T. El ecocardiograma demuestra la presencia de líquido, lo que
omielitis tuberculosa, que fue muy frecuente antaño en niños pequeños. se corrobora con la punción exploradora. La gammagrafía torácica con
La lesión inicial es lítica, la caseificación y licuefacción llegan a formar galio-67, la TC y la angiografía con isótopos radioactivos, sirven para
un absceso donde, además del caseum, hay pequeños gránulos de hueso evidenciar el líquido pericárdico. La RM es útil para visualizar el peri-
que se denominan arena ósea. cardio y demostrar su engrosamiento en fase precoz de la enfermedad.
La artritis tuberculosa afecta sobre todo a las grandes articulaciones La PT puede ser negativa en muchos casos. La medida de la presión venosa
que soportan peso o que giren, como cadera y rodilla. La membrana sino- central es el mejor índice del grado de taponamiento cardiaco y debe
vial se engruesa y es cubierta por fibrina, que en el líquido sinovial oca- ser controlada con frecuencia. El diagnóstico etiológico requiere el aná-
siona la formación de los llamados cuerpos en arroz, que son tejido de lisis del liquido pericárdico obtenido por punción, que frecuentemente es
granulación que erosiona y destruye el cartílago que se desprende y acaba sanguinolento, con numerosas células, predominando los leucocitos, gran
necrosándose, con lo que la superficie ósea queda expuesta y sometida cantidad de proteínas y baja cantidad de glucosa presenta una cifra de
a un proceso de desmineralización y necrosis. La cicatrización espontá- ADA elevada. El examen bacteriológico del líquido, incluyendo cultivos
nea da lugar a la anquilosis fibrosa u ósea. La clínica se caracteriza por repetidos, sólo es positivo en un tercio de los casos, cifra que mejora con
una monoartritis insidiosa y de evolución lenta, dolorosa y con tenden- el análisis de la biopsia del pericardio, tomada por punción o por pericar-
cia a la anquilosis; la movilidad está limitada y el reposo calma el dolor. diocentesis con apertura de una ventana pericárdica percutánea, que tam-
Lentamente aparece inflamación y derrame articular, más tarde, abs- bién sirve para aliviar los signos de taponamiento.
ceso periarticular y aparición de fístulas. Se ha descrito en pocas oca- El tratamiento consiste en la quimioterapia habitual y, además, cor-
siones afectación de varias articulaciones. El diagnóstico se basa en la ticoesteriodes para inhibir la reacción pericárdica y sus consecuencias;
radiología simple con la tríada clásica de osteoporosis yuxtaarticular, ero- cuanto más precozmente se instaure mejor es el pronóstico del enfermo,
siones óseas periféricas y estrechamiento gradual del espacio articular. pues la mortalidad, que oscila entre el 8 y 15%, casi siempre es debida
El secuestro óseo se localiza en forma de una colección densa de forma a insuficiencia cardiaca. La pericardiectomía está indicada cuando per-
triangular en el borde de la articulación. La RM detecta la inflamación siste la cardiomegalia y la disminución de los parámetros de funciona-
en etapa temprana y alteraciones en los tejidos blandos, la TC permite miento cardiaco, cuando no se haya modificado el tamaño de la silueta
obtener una imagen precisa del grado de destrucción del hueso. El análi- cardiaca en la 12ª semana de tratamiento si la silueta cardiaca disminuye
sis del líquido articular puede ayudar al diagnóstico, además del aspecto su tamaño pero la presión venosa aumenta, si se manifiesta insuficiencia
físico, gelatinoso y de coloración amarillenta, hay elevación de las pro- cardiaca o la presión venosa no se normaliza después de seis meses.
teínas por encima de 2,5 g/dL, glucosa baja y un número variable de leu-
cocitos; la cifra de ADA está elevada y la tinción de BAAR es positiva Tuberculosis de la aorta y miocardio. Son excepcionales. La aorti-
en el 20% de los casos y el cultivo positivo en el 80%. La histopatolo- tis causa un aneurisma a nivel abdominal que con frecuencia motiva el
gía de la sinovial es también diagnóstica. El tratamiento es con la qui- exitus por hemorragia. El diagnóstico es por la aortografía y la TC abdo-
mioterapia convencional; la inmovilización y el reposo se reservan para minal. El tratamiento es la extirpación del aneurisma, junto con la qui-
la fase aguda, para aliviar el dolor, pero la movilización activa debe ser mioterapia específica. La miocarditis suele diagnosticarse post mortem;
precoz. La cirugía sólo es necesaria para drenar un absceso de gran tamaño aunque se puede conseguir su diagnóstico con la biopsia del miocardio,
que cause compresión. La artroplastia es la solución para la anquilosis de responde bien a la quimioterapia.
la artritis tuberculosa antigua de rodilla y cadera.
La tenosinovitis y la miositis tuberculosas acompañan a las lesiones Tuberculosis del aparato digestivo
óseas o articulares. El dolor es el síntoma predominante, también hay Tuberculosis intestinal. Se debe a la ingestión de bacilos de proce-
inflamación de una masa nodular y aparición de absceso frío, con escasa dencia pulmonar. Se localiza, en orden de preferencia, en región ileoce-
limitación de su función. El diagnóstico definitivo se obtiene con estu- cal, colon ascendente, yeyuno, apéndice, duodeno, estómago, esófago,
dios histopatológicos y de bacteriología. En la radiografía se observan sigmoides y recto. La clínica depende del sitio y la extensión de la lesión.
calcificación. La TC y la RM muestran lesiones con aspecto de tumor El dolor y la pérdida de peso son frecuentes; el dolor es inespecífico,
bien delimitadas. difuso y de tipo cólico, con localizaciones diversas. Puede haber anore-
xia, náuseas y vómitos, a veces febrícula y anemia. Con frecuencia hay
Tuberculosis cardiovascular modificaciones en los hábitos intestinales, siendo frecuente la diarrea.
Se asocia a graves inmunodeficiencias. La tuberculosis pericárdica Puede palparse una masa tumoral debida a tuberculosis cecal hiperplá-
es la localización más frecuente de este grupo, dentro de su rareza. Se ori- sica o a linfadenitis o pliegues mesentéricos afectos. La complicación
gina por contigüidad, diseminación linfática o hematógena. Es una de las más frecuente es la obstrucción intestinal. El diagnóstico es difícil. Se
formas de tuberculosis extrapulmonar de peor pronóstico por los efectos debe sospechar en todo enfermo con tuberculosis pulmonar que tenga
hemodinámicos tan importantes que causa. El cuadro clínico comprende, manifestaciones clínicas y radiológicas de daño intestinal. Los signos
además de síntomas sistémicos inespecíficos, dolor torácico, sordo, que radiológicos son: engrosamiento de la mucosa con distorsión de los plie-
se exacerba con los movimientos respiratorios y con algunas posiciones, gues de la mucosa por edema, úlceras, fibrosis y estenosis intestinal y for-
además puede haber tos, disnea, ortopnea, pulso paradójico y edema male- mación de seudopólipos; el ciego está contraído a ambos lados de la vál-
olar. Es clásico el alivio de los síntomas cuando el enfermo se sienta e vula, causando distorsión e insuficiencia de la misma. También se encuentra
inclina hacia delante, en posición de plegaria mahometana. La acumu- con frecuencia hipersegmentación de los pliegues de la mucosa, falta
lación de líquido causa incremento de la matidez aumentada, ausencia de captación del bario en la región ileocecal y acortamiento del colon
del choque de la punta y la auscultación, ausencia de ruidos cardiacos y ascendente. La TC puede detectar lesiones más sugerentes, como la pre-
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Tuberculosis extrapulmonar 573

sencia de ganglios linfáticos necróticos o calcificados, engrosamiento de mía, para demostrar las lesiones anatomopatológicas y cultivar el bacilo
la pared ileocecal segmentaria, extensión hasta el íleon terminal y pre- en el material biopsiado.
sencia de gas extraluminal por la presencia de fístulas. La endoscopia
es muy útil, puede identificar úlceras transversales y lineales con zonas Tratamiento. Si la función hepática está poco alterada se recomienda
necróticas y con hemorragia granular y bordes edematosos, pólipos infla- la pauta de 9 meses, dos meses de R+H+E, seguidos de siete con R+H
matorios, mucosa nodular, válvula ileocecal deforme y múltiples bandas pero, si la afectación hepática es más importante, mejor es la pauta de 18
fibrosas, pero no permite identificar granulomas para hacer estudio ana- meses (dos meses H+E+S y 16 de H+E), o de 12 meses (dos R+E+S y 10
tomopatológico, por lo que es preferible practicar una aspiración con aguja de R+E), pero en los casos de grave insuficiencia hepática se tratará
fina y proceder a realizar una citología y una PCR en el material obte- con 6 meses de estreptomicina, cicloserina y etambutol, seguido de 18
nido. La microscopía en las heces puede ser positiva hasta en el 33% de meses de etambutol y cicloserina. El tratamiento quirúrgico está indicado
los pacientes con tuberculosis pulmonar activa. La PT tiene poco valor en los casos de obstrucción de las vías biliares.
diagnóstico. El tratamiento quimioterápico es el de elección; aunque falta
experiencia, las pautas de 6 y 9 meses podrían ser suficientes, pero se Tuberculosis de las glándulas endocrinas
sigue recomendando un año de tratamiento. La cirugía complementaria Glándulas suprarrenales. Suele afectar a ambas glándulas aunque
está indicada para extirpar zonas de estenosis que producen cuadros oclu- en distinto grado, ser consecutiva a una diseminación linfohematógena
sivos y fístulas que no cierran a los 8-12 semanas de tratamiento. temprana. La clínica es la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addi-
son), que se manifiesta de manera lentamente progresiva cuando se ha
Tuberculosis peritoneal. Se origina a partir de órganos vecinos o por destruido el 90% de la glándula (véase cap. 14.24). La TC, durante los
diseminación hematógena. Los signos y síntomas son inespecíficos e insi- dos primeros años de la enfermedad, suele demostrar la presencia de regio-
diosos, con distensión y dolor abdominal, febrícula, adelgazamiento y nes calcificadas, aumentos de volumen de una o ambas glándulas supra-
diarrea. Hay hiperestesia abdominal y ascitis. Con frecuencia la PT es rrenales, con zonas de menor densidad secundarias a necrosis; pasados
positiva y existe anemia. Se han descrito dos formas clínicas: la húmeda los dos años se observa reducción del volumen de las glándulas y calci-
o ascítica y la seca o fibroadherente. Los medios de diagnóstico son eco- ficaciones. El diagnóstico se consigue con el estudio anatomopatológico
grafía, que demuestra la ascitis libre o tabicada y, si existe tuberculosis y microbiológico de tejido glandular obtenido por aspiración con aguja
intestinal o de órganos genitales femeninos, se puede comprobar absceso guiada por TC. El tratamiento es el habitual. La rifampicina puede acen-
intraabdominal, masa ileocecal y linfoadenopatías retroperitoneales. La tuar la inhibición de la función suprarrenal, aunque posiblemente afecte
TC es más sensible para detectar el engrosamiento del intestino y las ade- poco a la secreción de aldosterona. Por eso se ha de controlar estricta-
nitis abdominales. La biopsia por aspiración con aguja fina, con el estu- mente la función glandular y aplicar precozmente el tratamiento susti-
dio citológico y microbiológico, es el método diagnóstico preferido. El tutivo hormonal. El tratamiento antituberculoso precoz y eficaz consigue
líquido ascítico aspirado es de tipo exudado, con más de 2,5 a 3 g/dL de la recuperación de la función suprarrenal, pero esto no suele ocurrir cuando
proteínas y abundantes linfocitos, la cifra de ADA y la de interferón γ el diagnóstico es tardío y la destrucción de la glándula es importante.
están elevadas. El mejor método diagnóstico es la laparoscopia con biop-
sia que permite comprobar el peritoneo engrosado, o con una siembra de Glándula tiroides. Muy pocas veces se afecta de tuberculosis, que
tubérculos, con adherencias o no y en otros casos un patrón fibroadhe- sería consecutiva a la diseminación hematógena o por extensión directa
rente, y que permite seleccionar mejor la zona a biopsiar, por lo que de una lesión próxima. Cursa como un absceso frío solitario, bocio difuso
aumenta su rentabilidad diagnóstica. El tratamiento es la quimioterapia (por lo general, con caseificación), absceso agudo, lesiones miliares y
estándar acompañada inicialmente de corticoesteroides. La cirugía es uti- tuberculosis fibrosante crónica. Con frecuencia hay disfagia, disfonía e
lizada para el diagnóstico y para las complicaciones: obstrucción, per- incluso parálisis del nervio laríngeo por compresión o por fibrosis de
foración, absceso, fístulas y hemorragia. las lesiones en estructuras vecinas, el dolor local suele ser poco frecuente
y la fiebre, poco manifiesta. Las pruebas funcionales tiroideas son nor-
Tuberculosis del hígado y vías biliares. El hígado puede estar afec- males o poco alteradas, aunque se han descrito casos de tirotoxicosis y
tado en todas las formas de enfermedad tuberculosa e incluso por efecto mixedema. La prueba de Mantoux suele ser positiva. La ecografía puede
del tratamiento. Además, la afectación limitada al hígado o vías bilia- mostrar masas sólidas con zonas ecogénicas o bien lesiones quísticas o
res, se sigue diagnosticando en zonas de alta prevalencia. Los granulo- hipoecoicas. La gammagrafía tiroidea muestra un decremento en la cap-
mas hepáticos son los elementos comunes de diversos cuadros clínicos: tación de los tejidos afectados. El diagnóstico se obtiene con el hallazgo
hepatitis granulomatosa, tuberculoma, necrosis caseosa y absceso tuber- de alteraciones histopatológicas compatibles, sobre todo si se visuali-
culoso. que son frecuentes en la tuberculosis miliar o diseminada (68%) zan y se aíslan BAAR. El tratamiento siempre es farmacológico.
y en la fase terminal de la tuberculosis pulmonar (20%). La necrosis case-
osa de los granulomas puede conducir a los cuadros clínicos del abs- Glándula hipófisis. Se ha publicado un número muy reducido de
ceso tuberculoso y del tuberculoma, ocurre con más frecuencia en la tuber- casos de tuberculosis que afecta a cualquier parte de la hipófisis, junto
culosis miliar y permite comprobar la presencia del bacilo. Se admite la o no con afectación del hipotálamo, ocurriendo por diseminación hema-
existencia de la llamada tuberculosis hepatobiliar localizada, aunque en tógena o por extensión directa en el transcurso de la meningoencefalitis
casi todos los casos hay afectación simultánea de ganglios linfáticos tuberculosa. La clínica habitual es un proceso febril con cefaleas y alte-
mediastínicos y abdominales, que sugieren diseminación linfohemató- raciones visuales por el aumento de tamaño de la hipófisis y, con frecuen-
gena. cia, hipopituitarismo selectivo. Las radiografías de cráneo demuestran
calcificaciones en la región de la silla turca, mientras que la TC y la
Clínica. Dolor abdominal con: 1) un hígado nodular duro con fiebre RM pueden presentar signos de tumor intraselar. El diagnóstico defini-
y pérdida de peso, similar al cáncer, o 2) ictericia crónica recurrente, como tivo se basa en la demostración histológica de granuloma caseoso con
la obstrucción extrahepática, que se acompañan de fiebre, malestar gene- la identificación del bacilo. El tratamiento es igual que en la MT.
ral, diarrea, pérdida de peso y abdominalgias difusas. Es común la hepa-
tomegalia dolorosa y frecuente la esplenomegalia. Son habituales las alte- Tuberculosis cutánea
raciones bioquímicas indicativas de disfunción hepática. Con frecuencia Es una entidad mal definida que comprende un amplio espectro de
se encuentran calcificaciones redondas de bordes bien definidos por todo manifestaciones clínicas que han recibido variadas denominaciones. La
el hígado, y la gammagrafía y la arteriografía muestran defectos de lle- mayoría de los casos presentan la PT positiva y para su diagnóstico es
nado. La TC, RM y la ecografía muestran las calcificaciones disemina- necesaria la biopsia y el estudio microbiológico del material obtenido. La
das o las lesiones parcialmente calcificadas irregulares con una pared PCR tiene gran utilidad. Las formas por inoculación se deben a la entrada
gruesa propias del tuberculoma y absceso, además de la presencia de asci- del bacilo a través de una lesión, siendo el personal sanitario los princi-
tis, esplenomegalia e hiperplasia de ganglios linfáticos. El diagnóstico pales afectados. Tras 2 a 4 semanas de la inoculación aparece, en cual-
casi siempre exige la biopsia hepática percutánea e incluso con laparoto- quier zona de la piel o mucosas, el chancro tuberculoso como un nódulo
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574 Infecciones por bacterias gramnegativas

que emerge dentro de una úlcera firme, indolora, bien delimitada y de Tubercúlides. Son alteraciones cutáneas que se presentan en enfer-
aspecto benigno, que también puede desarrollarse en una zona impetige- mos de tuberculosis, pero en las que no aíslan bacilos. Sus característi-
nizada o ictiomicótica. Si se trata de una primoinfección, los ganglios lin- cas histopatológicas permiten catalogarlas como reacciones alérgicas a
fáticos regionales aumentan de tamaño, se tornan fluctuantes y supuran, la infección. Se han incluido en este grupo el eritema indurado, la tuber-
con el paso del tiempo (años) se pueden llegar a calcificar. En los pacien- cúlides papulonecrótica y la escrófula liquenificada.
tes con inmunización previa, la lesión es una pápula hiperqueratósica
(condiloma del prosector) que semeja una verruga que crece como un ani- Mastitis tuberculosa. Es rara en adolescentes y mujeres jóvenes;
llo o en forma espiral; no se acompaña de adenopatías satélites. se presenta como nódulos o masas duras indoloras en la glándula mama-
La tuberculosis cutánea endógena ocurre por contigüidad desde linfa- ria junto con adenopatía axilar. El diagnóstico es histológico tras biopsia.
denitis, osteoartritis o epididimitis tuberculosas, siendo más frecuente en los Las lesiones evolucionan hacia el drenaje y supuración al exterior. La
niños. Inicialmente es una lesión subcutánea dura o nodular, móvil, que invasión a la mama se debe a progresión desde ganglios linfáticos veci-
pronto se fija a la piel y posteriormente supura, formándose un absceso o nales.
una fístula que drena crónicamente. A veces la tuberculosis se debe a autoi-
noculación de la mucosa o piel que recubre los orificios corporales por donde
se evacuan bacilos procedentes de órganos internos. Se presenta en forma REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
de úlceras dolorosas con granulomas y necrosis caseosa en la parte profunda - Alcaide Megías J, Altet Gómez MN. Tuberculosis extrapulmonar. En: Cruz M. Tra-
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de años previos).
La diseminación linfohematógena puede causar las siguientes formas
clínicas: - Bosch-Marcet J, Serres-Creixams X, Zuasnabar-Cotro A et al. Comparison of ultrasound
• El lupus vulgaris, se presenta en pacientes con un alto grado de sen- with plain radiography and CT for the deetction on mediastinal lymphadenopatyu in chil-
dren with tuberculosis. Pediatr Radiol 2004; 34: 895-900.
sibilización al bacilo, aunque a veces se desarrolla por inoculación
primaria. Son placas o nódulos aislados con ulceración o escara que - Committee on Infectious Diseases, The American Academy of Pediatrics. Tuberculosis.
frecuentemente aparecen en cara o cuello, pero también aparece como En: Pickering LK, ed. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases.
27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006. p. 678-98.
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tílago nasal. - Domínguez J, Latorre I, Altet N et al. IFNγ release assays to diagnose TB infection in
• La tuberculosis cutis miliaris disseminata se manifiesta en lactantes the immunocompromised individual. Expert Rev Resp Med 2009; 3: 1-19.
y niños pequeños tras una siembra miliar primaria. Las lesiones se pre- - Jordán Jiménez A, Tagarro García A, Baquero Artigao F et al. Meningitis tuberculosa:
sentan en tronco, piernas, glúteos y genitales, siendo pápulas cubier- revisión de 27 años. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 215-20.
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dio histológico demuestra infiltrados celulares inespecíficos con zonas Child 2007; 92: 446-52.
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• La forma subaguda, se manifiesta como abscesos o nódulos de teji- Latent Tuberculosis Infection: Areas of Uncertainty and Recommendations for Rese-
dos blandos localizados en cualquier región de la piel. arch. Ann Int Med 2007; 146: 340-54.
El tratamiento de la tuberculosis cutánea es el estándar. Técnicas qui- - The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis. Clinical diag-
rúrgicas, como el desbridamiento o la biopsia por extirpación, pueden ser nosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control.
un buen coadyuvante en algunos casos. En ocasiones se manifiesta una The Royal College of Physicians, 2006.
reacción cutánea paradójica consistente en que, tras semanas o meses - Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Informe sobre la situación de la tuberculo-
de tratamiento correcto, aparecen zonas de inflamación fluctuante que sis. España 2007. Centro Nacional de Epìdemiología, marzo de 2009.
contienen pus a la aspiración, en el que se descubren bacilos que no han - Shingadia D, Novelli V. Diagnosis and treatment of tuberculosis in children. Lancet Infect
modificado el patrón de sensibilidad a fármacos; esto se atribuye a un Dis 2003; 3: 624-32.
fenómeno inmunológico y, por lo general, responde bien a la continua- - World Health Organization. Guidance for National Tuberculosis Programmes on the
ción de la quimioterapia. Management of Tuberculosis in Children. WHO/HTM/TB/2006.371.

poración de pautas terapéuticas eficaces a principios de 1980 han propi-


8.4 Enfermedad de Hansen ciado una progresiva disminución de su incidencia global. En el año 2000,
su prevalencia se cifró en 1,25 casos por 10.000 personas, habiendo sido
J.M. Corretger-Rauet un objetivo de la OMS su reducción por debajo de 1/10.000 en 2005.
Su modo de transmisión clásicamente admitido es el contacto íntimo y
prolongado con enfermos no tratados. Actualmente se considera impor-
tante la vía inhalada a través de secreciones nasales de pacientes, que con-
tienen una gran cantidad de bacilos. Pero son posibles o probables otras
fuentes de infección: fómites, exposición intrauterina, leche materna de
La denominación enfermedad de Hansen ha sustituido a la de lepra. madres infectadas. Un 20-30% de casos se desarrollan durante la infan-
Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica causada por Mycobac- cia, aunque raramente en lactantes. Factores genéticos predisponentes
terium leprae, bacilo aerobio grampositivo ácido-alcohol resistente, intra- juegan un papel en la adquisición de la enfermedad, que se manifiesta
celular estricto, de la familia Mycobacteriaceae, identificado por Hansen tras un periodo de incubación habitual de 3 a 5 años, aunque puede redu-
en 1873 (bacilo de Hansen). Actualmente se considera una zoonosis, al cirse a unos meses o prolongarse hasta 20 años.
detectarse su presencia y transmisión en armadillos y varios subórdenes
de primates. PATOGENIA
EPIDEMIOLOGÍA Tras el contagio los bacilos de Hansen alcanzan, si la persona es gené-
ticamente susceptible a la enfermedad (5-10%), la vía sanguínea y desde
La distribución es prácticamente universal, pero la mayor parte de allí la piel y nervios periféricos; a este nivel son fagocitados por los macró-
casos se concentra en las áreas rurales de África tropical, América del Sur fagos intersticiales del espacio endoneural y las células de Schwann. El
y, sobre todo, el sudeste asiático (India). Las mejoras sanitarias y la incor- comportamiento de la inmunidad celular del huésped será determinante
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Enfermedad de Hansen 575

en el desarrollo de la enfermedad, cuyo espectro clínico se extiende entre PRONÓSTICO


dos polos extremos. Una respuesta inmune firme y específica frente a los
antígenos micobacterianos provoca la destrucción de los bacilos infec- Las formas tuberculoide e indeterminada evolucionan a menudo hacia
tantes, pero también una reacción granulomatosa dérmica y destrucción su resolución espontánea, con posibles atrofias cutáneas residuales. Pero,
de fibras nerviosas (lepra tuberculoide). Contrariamente, cuando macró- en general, en ausencia de tratamiento, las manifestaciones clínicas sufren
fagos y células de Schwann son incapaces de destruir los microorganis- un progresivo empeoramiento, hasta el punto de provocar o facilitar defor-
mos fagocitados, tendrá lugar su proliferación y multiplicación intrace- midades y mutilaciones y afectar a diversos órganos: obstrucción larín-
lular y, seguidamente, su diseminación hacia otras zonas del nervio y a gea, iridociclitis y ceguera, amiloidosis secundaria. La frecuente intercu-
otros nervios (lepra lepromatosa); este estado anérgico, específico frente rrencia de exacerbaciones agudas condiciona la aparición de los
a Mycobacterium leprae, es en gran parte debido a una insuficiente pro- denominados estados reactivos: de tipo 1 o inverso (ulceraciones, cica-
ducción de interleucina 2 y de interferón gamma por los linfocitos T. Las trices, neuritis aguda), consecuencia de un rápido incremento de la inmu-
restantes formas, interpolares o intermedias, derivan de la interferencia nidad celular; o del tipo 2 (eritema nodoso leproso), representando una
de cambios inmunológicos experimentados por los pacientes. reacción de Arthus.

CLÍNICA TRATAMIENTO

La interacción entre la acción patógena del microorganismo y la res- Debe instituirse precozmente. Sólo así podrá evitarse la instauración
puesta inmunitaria del huésped condiciona las diferentes formas clínicas de lesiones neurológicas permanentes, que es su principal objetivo. Antes
de la enfermedad. de iniciarlo, debe descartarse la coexistencia de tuberculosis para tratarla
adecuadamente, así como un déficit de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa.
Lepra tuberculoide (LT). Se caracteriza por la lenta instauración de Dapsona (D), rifampicina (R) y clofazimina (C) son los antimicro-
una o pocas máculas cutáneas bien delimitadas por un borde eritematoso, bianos de eficacia más reconocida frente a M. leprae. Su empleo en régi-
con un centro hipopigmentado e hipoestésico, que pueden alcanzar varios men de monoterapia provoca una rápida aparición de resistencias y fre-
centímetros de diámetro y se acompañan de un engrosamiento irregular cuentes efectos secundarios: dermatitis y metahemoglobinemia (D),
palpable de los nervios superficiales regionales. hepatitis (R), hiperpigmentación cutánea y enteritis (C). Su empleo aso-
ciado obvia o reduce estos inconvenientes, aunque conviene su instaura-
Lepra lepromatosa (LL). Las lesiones, muy numerosas, confluen- ción y control por personal experto. Se administran por VO. La dosis
tes, a menudo simétricas, pueden abarcar toda la superficie cutánea. Es pediátrica diaria de D es de 1 mg/kg (máximo, 100 mg), de 10-20 mg/kg
posible que consistan inicialmente en máculas sólo ligeramente hipopig- para la R (máximo, 600 mg) y de 1 mg/kg de C, con un máximo de 50
mentadas, de bordes poco netos, para convertirse posteriormente en ele- mg. La clofazimina debe evitarse en gestantes.
mentos papulares y nodulares, con infiltraciones dérmicas difusas que Pauta:
provocan deformaciones locales: la característica “facies leonina” es un • Lepra paucibacila r: D + R, durante 1 año.
singular ejemplo de esta evolución. En este momento, los nervios perifé- • Lepra multibacilar: D + R + C, 2 años.
ricos suelen mostrarse engrosados y aparecen signos de pérdida senso- En caso de recidiva, rara si se completa un tratamiento correcto, se
rial, en manos y pies. repetirán las mismas estrategias terapéuticas. Otros antibióticos a los que
Las formas intermedias participan de rasgos comunes con las men- M. leprae se ha mostrado sensible son claritromicina, minociclina, oflo-
cionadas, hacia las que pueden evolucionar. La lepra indeterminada es xacino y pefloxacino; pero han sido escasamente experimentados en clí-
una forma precoz, manifestada por escasas máculas poco definidas (“lepra nica.
juvenil” o “lepra prelepromatosa”). La lepra borderline o dimorfa es una
forma inestable, con elementos que la asemejan a las formas polares (“lepra PROFILAXIS
intermedia”). Existe también la forma neurítica, rara, que afecta a los
grandes troncos nerviosos sin participación cutánea. La prevención descansa en el cumplimiento de normas higiénicas
La distinción simplificada, propuesta por la OMS, entre formas pau- básicas, no siempre fáciles en países de baja renta. La administración
cibacilares (≤ 5 lesiones cutáneas) y multibacilares (> 5 placas) es de gran de una dosis de vacuna BCG proporciona una protección individual del
utilidad práctica para el enfoque diagnóstico y el terapéutico de la enfer- 50%, que se incrementa tras una o dos revacunaciones; su aplicación
medad de Hansen. masiva ejerce escasos efectos indirectos, por lo que repercute poco sobre
la inmunidad colectiva. En la India se dispone de una vacuna, de uso coad-
DIAGNÓSTICO yuvante con el tratamiento farmacológico. La enfermedad de Hansen es
de declaración obligatoria en el Estado español, a través de su notifica-
El contacto con enfermos y la permanencia en áreas endémicas per- ción individualizada al sistema EDO de la Red Nacional de Vigilancia
miten sospechar el origen de unas alteraciones cutáneas compatibles con Epidemiológica.
el diagnóstico de lepra. Su coexistencia con hipoestesia y engrosamiento
de los nervios periféricos es prácticamente patognomónica. La confirma-
ción se obtiene mediante el estudio histopatológico de una muestra sufi- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ciente de mucosa nasal o de una lesión cutánea activa. En las formas lepro- - American Academy of Pediatrics. Leprosy. En: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin
matosas suele ser posible la detección de bacilos alcohol-ácido resistentes DW, Long SS, McMillan JA. Red Book: 2009. Report of the Committee on Infec-
en las muestras (tinción de Ziehl-Neelsen). Se han desarrollado técnicas tious Diseases. 28ª ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009.
de PCR y de hibridación in situ, pero su disponibilidad es muy restrin- p. 423-6.
gida hasta el momento. - Corretger-Rauet JM. Enfermedad de Hansen. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª ed.
La prueba de la lepromina Mitsuda no está aprobada para el diagnós- Madrid: Ergon, 2006. p. 545 (con más citas bibliográficas de años previos).
tico de lepra, por sus inadecuadas sensibilidad y especificidad. Puede orien- - Meyers WM, Walsh DS. Leprosy and Buruli Ulcer: The major Cutaneous Mycobacte-
tar, en cambio, sobre la forma de la enfermedad y su posible evolución. Se rioses. En: Feigin RD, Cherry SD, Demmler GJ, Kaplan SL. Textbook of Pediatric Infec-
mide por la presencia o ausencia de una induración cutánea local a las 4 tious Diseases. 6ª ed. Filadelfia: Saunders, 2009. p. 1479-504.
semanas de la inyección intradérmica de la lepromina. Una reacción nega- - Nordeen SK, Pannikar VK. Leprosy. En: Cook GD. Manson’s Tropical Diseases. 20ª ed.
tiva se asocia con una falta de respuesta inmune celular capaz de eliminar Londres: Saunders, 1998. p. 1016-44.
el bacilo, propia de la LL. Una prueba positiva indica la presencia de una - Scollard DM, Adams LB, Gillis TP et al. The continuing challenges of leprosy. Clin
inmunidad específica suficiente para conseguirlo, lo que caracteriza a la LT. Microbiol Rev 2006; 19: 338-81.
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576 Infecciones por bacterias gramnegativas

Cuadro 8.5.1. Clasificación de las especies del género Mycobacterium


8.5 Infecciones Micobacterias de crecimiento lento Micobacterias de crecimiento rápido
por micobacterias Especies cuyo reservorio es un
mamífero infectado
Especies cuyo reservorio es el medio
ambiente
no tuberculosas • Patógenas para el hombre:
– M. africanum
• Asociadas a enfermedades humanas:
– M. abscessus
– M. bovis – M. chelonae
– M. leprae – M. fortuitum
M.N. Altet-Gómez, A. Sánchez-Marenco – M. tuberculosis – M. mucogenicum
• Patógenas para otros animales: – M. novocastrense
– M. lepraemurium – M. peregrinum
– M. microti • Asociadas a enfermedades en animales:
– M. paratuberculosis – M. porcinuum
Especies cuyo reservorio principal Nunca o raramente asociadas
es el medio ambiente: a enfermedades humanas
• Asociadas a enfermedades humanas: – M. agri
Las micobacterias son microorganismos que causan enfermedades – M. asiaticum – M. aichiense
granulomatosas y necrosantes crónicas. Aunque el complejo M. tubercu- – M. avium – M. alvei
losis es el germen más importante de este género desde el punto de vista – M. branderi – M. aurum
de la salud, se han identificado otras especies de micobacterias y día a día – M. celatum – M. austrafricanum
se incrementa el número de nuevos organismos identificados. Colectiva- – M. conspicuum – M. brumae
mente a las enfermedades humanas producidas por los gérmenes del género – M. genavense – M. chitae
Mycobacterium, excepto la tuberculosis y la lepra, se conocen con el nom- – M. haemophilum – M. chlorophenolicum
bre de micobacteriosis aunque han sido denominadas con diferentes – M. interjectum – M. chubuense
– M. intermedium – M. confluentis
términos, como “micobacterias anónimas o atípicas”, “micobacterias dife- – M. intracelulare – M. diernhoferi
rentes de la tuberculosis”, “micobacterias oportunistas” o “micobacterias – M. kansasii – M. duvalii
ambientales”. En la actualidad el término más usado es el de micobac- – M. malmoense – M. fallax
terias no tuberculosas (MNT). – M. marinum – M. flavescens
Su importancia viene dada por: – M. scrofulaceum – M. gadium
1. Su frecuencia en patología humana y la variedad de cuadros clínicos – M. shimoidei – M. gilvum
que causan. – M. szulgai – M. hassiacum
– M. triplex – M. holderi
2. El importante incremento de su incidencia en las últimas décadas,
– M. ulcerans – M. komossense
especialmente ligado al sida, por lo que han sido consideradas enfer- – M. xenopi – M. madagascariense
medades emergentes. • Asociadas a enfermedades en animales: – M. mageritense
3. Su mecanismo y vías patogénicas no son bien conocidos, en parte – M. farcinogenes – M. moriokaense
porque los animales de experimentación no son sensibles a estos gér- • Nunca o raramente asociadas a – M. neoaurum
menes. enfermedades humanas: – M. obuense
4. Aunque afectan a personas sanas, inciden fundamentalmente sobre – M. cooki – M. parafortuitum
pacientes inmunodeprimidos o con diversas patologías de base (mico- – M. gastri – M. phlei
– M. gordonae – M. poriferae
bacterias oportunistas), que condicionan mayor gravedad. – M. hiberniae – M. pulveris
5. Los cuadros que originan, especialmente los pulmonares, son casi – M. lentiflavum – M. rhodesiae
similares a la tuberculosis, pero la sensibilidad a los fármacos es – M. nonchromogenicum – M. senegalense
distinta, lo que dificulta mucho su tratamiento y agrava su pronós- – M. terrae – M. smegmatis
tico. – M. triviale – M. sphagni
6. La mayor parte de las especies patógenas se encuentran ampliamente – M. termoresistibile
distribuidas en la naturaleza (a diferencia de lo que ocurre con el M. – M. tokaiense
leprae y el complejo M. tuberculosis), pero se conocen poco sus carac- – M. vaccae
terísticas epidemiológicas y, en consecuencia, no existe una profila-
xis válida.
EPIDEMIOLOGÍA
Nomenclatura y taxonomía. En 1954, Runyon y Timpe desarrolla-
ron una clasificación de las MNT basada en la velocidad de crecimiento Las MNT se encuentran ampliamente distribuidas en el medio
en medio de cultivo y en el color y aspecto de sus colonias. Así, si tar- ambiente y pueden aislarse en el agua y sus sistemas de conducción y
daban siete o más días en crecer se consideraban de crecimiento lento abastecimiento incluyendo muy frecuentemente los grifos y el agua
y si tardaban menos de siete días eran de crecimiento rápido. Si al expo- caliente, la tierra, animales domésticos y salvajes, en la leche y otros ali-
ner el cultivo a la luz las colonias desarrollaban pigmentación se deno- mentos. Se supone que las MNT llegan a los ríos y lagos a partir del suelo
minan fotocromógenas, si presentaban pigmentación aun en la oscuri- y desde el agua se contaminan los alimentos; los animales y el hombre se
dad se catalogaban como escotocromógenas y si carecían de pigmentación contagian a través del aparato respiratorio, por inhalación de aerosoles
intensa se denominaban no fotocromógenas. A medida que han evolu- de gotitas con bacilos producidos en el medio ambiental, o por el aparato
cionado los métodos para la tipificación de cepas, en especial las nue- gastrointestinal por la ingestión de alimentos y agua, como es el caso de
vas técnicas de diagnóstico molecular, esta clasificación ha quedado las linfadenitis y de las enfermedades diseminadas en el sida, o por ino-
obsoleta y se prefiere utilizar clasificaciones que incluyen datos de inte- culación directa a través de la piel y tejidos blandos, en las lesiones cutá-
rés clínico y epidemiológico, como la propuesta por la Sociedad Espa- neas, osteoarticulares y de partes blandas.
ñola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR 1998) que se expone Los primeros cuadros clínicos producidos por MNT se describieron
en el Cuadro 8.5.1. en los años 1950 y durante muchos años fueron considerados como oca-
Según el International Committee on Systematic Bacteriology, el sionales y casi siempre ligados a situaciones de inmunodeficiencia. Sin
número de especies de MNT validados hasta la actualidad es de 147 embargo, en los últimos 20 años han pasado a ser una patología relativa-
con 11 subespecies. Debido a dificultades para individualizar las espe- mente frecuente, asociada o no a la infección VIH aunque, al no ser enfer-
cies, y a dificultades taxonómicas, muchas veces se engloban diversas medades de declaración obligatoria, la incidencia de las micobacterio-
especies de micobacterias bajo el nombre de complejo o complex. sis sólo se conoce parcialmente por publicaciones de ámbito local.
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Infecciones por micobacterias no tuberculosas 577

Igual que con M. tuberculosis, las MNT tienen dos etapas en el hués- TB Gold In tube (QFN-G-IT) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Aus-
ped humano: la infección y la enfermedad. Se desconoce aún si existe un tralia). La primera detecta el número de células sensibilizadas que pro-
periodo de latencia tras la infección. Como no se ha podido demostrar que ducen IFN-γ y la segunda la cantidad de IFN-γ producido. En conjunto,
las MNT se transmitan de persona a persona, y como MNT se aíslan en los datos de diversos estudios demuestran que, en comparación con la
muestras de piel, aparato respiratorio o aparato digestivo de individuos prueba de tuberculina para el diagnóstico de la infección TB, las técnicas
sanos, se supone que la colonización o infección por estos microorganis- de IFN gamma poseen una mayor sensibilidad y una buena correlación
mos tiene un origen ambiental. Así, el reservorio del M. avium complex son con la exposición a MTB en estudios de contactos, también en niños coin-
los grifos de agua, habiéndose descrito epidemias nosocomiales que afec- fectados con el VIH, aunque en niños con una malnutrición severa, su uti-
taron a enfermos con sida; M. kansasii se ha aislado repetidamente en sis- lidad no fue tan buena. Estás técnicas también se han utilizado para el
temas de conducción de agua y grifos; M. xenopi crece a temperaturas supe- diagnóstico de infección por MNT, de dos formas distintas. Una, en niños
riores a 28º C, por lo que se aísla en los sistemas de conducción de agua con prueba de tuberculina positiva y sospecha clínica de patología por
caliente y puede producir infecciones nosocomiales; M. marinum se trans- MNT, la presencia de QFN-G-IT o de T-SPOT.TB o de ambos negativos,
mite a través del agua salada, agua embalsada (acuarios y piscinas) y pes- puede sugerir dicha infección. Detjen et al, en 73 niños, comparó ambas
cado fresco. En cambio, las MNT de crecimiento rápido (M. fortuitum, M. técnicas con la prueba de tuberculina en 23 niños con TB bacteriológica-
chelonae, y M. abscessus) se aíslan en la tierra y el agua, aunque la causa mente confirmada, 23 con linfadenitis con MNT bacteriológicamente con-
más común de enfermedad es por transmisión nosocomial. firmadas y en 22 niños con infecciones respiratorias no micobacterianas.
Las diferentes especies de MNT presentan variaciones en su distri- El estudio con ambas IGRAs demostró una especificidad elevada y su
bución geográfica en función de su capacidad de sobrevivir en las dife- utilidad para diferenciar los resultados de una prueba de tuberculina posi-
rentes condiciones ambientales y también en relación con las posibilida- tiva causada por una enfermedad de MNT, lo que redujo el sobrediagnós-
des de aislamiento e identificación de los laboratorios locales. Estas tico de tuberculosis y sirve para planificar una correcta intervención tera-
variaciones geográficas en la distribución de las MNT se reflejan tam- péutica. La segunda forma de utilizar éstas técnicas es la seguida en nuestro
bién en la patología humana causada por ellas. Mediante la realización grupo de estudio: las células T fueron sensibilizadas por sensitivas de M.
de pruebas intradérmicas utilizando sensitinas de M. intracellulare (PPD- avium. Mediante IGRAs, se estudian a 21 niños no vacunados con BCG,
B) frente a tuberculina se ha observado en Estados Unidos que la pre- autóctonos, procedentes de cribados tuberculínicos, sin contacto cono-
valencia de la infección pulmonar por MNT se ha incrementado puesto cido con tuberculosis y que presentaban una prueba de tuberculina entre
que ha pasado de 1 de cada 9 personas en el periodo 1971-1972 a una 5-9 mm de induración con estudio radiológico de tórax normal, y los com-
de cada 6 personas en el periodo 1999-2000, y que esto no se debía a paramos frente a enfermos en los que se había identificado M. avium en
mejoras en los procedimientos diagnósticos de la enfermedad. En la actua- muestras clínicas. Todos ellos presentaron IGRAs negativos a M. tuber-
lidad, en España, las MNT que causan con mayor frecuencia patología culosis y el 30% de los niños no enfermos fueron IGRAs positivos a M.
humana son M. avium complex y M. kansasii. Sin embargo, dado que no avium. Lo cual confirma: a) la utilidad de estas técnicas para el diag-
es una enfermedad de declaración obligatoria, no se conoce con exacti- nóstico de presencia o de exclusión de infección por MNT y b) a este 30%
tud la tasa de enfermedad causada por éstos gérmenes. de infección por M. avium debería añadirse la infección por otras MNT,
como M. intracelulare, M. scrofulaceum o M. xenopi, con lo que la pre-
Diagnóstico valencia de infección por MNT en nuestro medio es elevada (véase tam-
Diagnóstico in vivo. Debido a que la tuberculina PPD contiene más bién caps. 8.2 y 8.3).
de 200 antígenos que son compartidos por la mayoría de especies mico-
bacterianas, la prueba de tuberculina suele ser positiva en todos los indi- PATOGENIA
viduos infectados, no sólo por MTB, sino también por MNT, con lo que
tiene una baja especificidad para el diagnóstico de infección por MNT. El organismo humano combate las MNT de modo similar a como lo
Para diferenciar la sensibilidad específica (por infección tuberculosa) de hace con M. tuberculosis y las lesiones histopatológicas que producen
la no específica (la causada por infección de MNT) se utiliza el doble o son también similares, excepto las causadas por M. ulcerans, en donde
triple test de Mantoux hecho en un brazo con la tuberculina habitual, pre- hay un predominio de la respuesta con neutrófilos. Los pacientes con alte-
parada a partir de un cultivo de bacilos tuberculosos y en el otro con “sen- raciones estructurales del pulmón, como bronquiectasias constituyen un
sitinas”, preparadas con cultivos de las MNT que se quieran estudiar, la grupo de elevado riesgo de colonización y de enfermedad por estos gér-
prueba con la que se obtiene mayor induración corresponde a la infec- menes. Otros grupos susceptibles son los pacientes con defectos genéti-
ción dominante, pero no existe acuerdo de cuáles deben ser las diferen- cos de la inmunidad mediada por células incluyendo trastornos de la
cias entre las induraciones para que sean significativas, la más utilizada IL-12 y del interferón-gamma, la conductancia transmembrana de cier-
es la de 6 mm, pero también se han aceptado 2, 4 y 5 mm. A igualdad tos alelos de antígenos leucocitarios, mutaciones de los mecanismos regu-
de induración se considera que predomina la infección tuberculosa. ladores de la conductancia transmembrana en la fibrosis quística, y poli-
Mediante éste método, se pueden realizar cribados para estudiar la tasa morfismos de la proteína asociada a la resistencia natural del macrófago
de infección por MNT en una comunidad, comparando las induraciones 11A1 y del receptor de la vitamina D. Existen causas sistémicas adquiri-
de la prueba de tuberculina y del test con sensitina. das que pueden ser factores de riesgo, como los anticuerpos inhibidores
dirigidos frente al interferón-gamma, la enfermedad celíaca, la infección
Diagnóstico in vitro. Tras la secuenciación del genoma de M. tuber- por el VIH y la exposición a fitoestrógenos en la dieta. En adultos tam-
culosis (MTB) y M. BCG se han identificado antígenos que se expresan bién se han asociado al consumo de tabaco y la disminución postmeno-
de forma específica por M. tuberculosis complex: los principales son la páusica de estrógenos. No se conoce hasta qué punto pueden influir otros
proteína secretada de 6 kD (ESAT6) y la proteína presente en los filtra- factores de inmunosupresión, como los corticosteroides orales, la dia-
dos de cultivos (CFP 10) codificados por una región genómica, la RD1, betes mellitus y factores relacionados con el riesgo de padecer tubercu-
que está ausente en el M. bovis BCG y en la mayoría de especies mico- losis (véase cap. 8.2).
bacterianas y que, además de MTB, se halla en M. kansasii, M. leprae,
M. marinum y M. schulzgai. Más recientemente se ha incorporado el antí- CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
geno TB7.7 codificado por la región genómica RD 11.
En el Cuadro 8.5.2 se expone la patología humana causada por MNT,
Técnicas para medir la activación de los linfocitos T. Con estas distinguiendo entre las formas más habituales y las menos frecuentes entre
técnicas se determina in vitro el interferón-gamma (IFN-γ) producido por nosotros.
las células T tras ser estimuladas con antígenos específicos de MTB. Sobre
la base de esta tecnología se han desarrollado dos técnicas de análisis que Enfermedad pulmonar. Es la manifestación clínica localizada más
se conocen con el nombre de Interferon Gamma Release Assays (IGRAs), frecuente, de presentación variable e inespecífica y de evolución crónica.
que son: T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, Oxford, UK) y QuantiFERON- El germen más implicado en enfermos con sida es el M. avium com-
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578 Infecciones por bacterias gramnegativas

Cuadro 8.5.2. Cuadros clínicos causados por las micobacterias no tuberculosas

Enfermedad Especies más frecuentes Comentarios Especies inusuales Comentarios


Pulmonar M. avium complex Todo el mundo. Más frecuente M. asiaticum Muy rara
M. kansasii EE.UU., Europa, Sudáfrica, minas de carbón M. celatum Reactividad cruzada en las sondas de ADN-TB
M. abscessus Frecuentemente asociado a MAC M. chelonae
M. malmoense Norte de Europa, Inglaterra M. fortuitum Asociada con aspiración
M. xenopi Europa, Canadá. Asociada con pseudoinfección M. haemophilium
M. scrofulaceum Transmisión por agua
M. shimodi
M. smegmatis
Linfadenitis M. avium complex Todo el mundo M. abscessus Raramente hallada
M. scrofulaceum Todo el mundo M. chelonae
M. malmoense Norte de Europa. Inglaterra M. fortuitum
M. genavense Dificultad para estudiar sensibilidad
M. haemophilum Dificultad para estudiar sensibilidad
M. kansasii Raramente hallada
M. szulgai Raramente hallada
Piel y tejidos blandos: M. abscessus Entrada por heridas M. kansasii Raramente aislada
granuloma de piscinas, M. chelonae Asociada a queratitis y a formas diseminadas M. avium complex Todo el mundo
esporotricoidosis M. smegmatis Raramente aislada
Absceso local M. fortuitum Entrada por heridas, baños de pies M. haemophilum Extremidades, sitios frescos
Úlcera de Buruli, M. marinum Todo el mundo, agua dulce y salada M. terrae complex Tenosinovitis
Infección de heridas M. ulcerans Australia, trópicos, África, Asia M. nonchromogenicum Tenosinovitis
Esqueleto: osteomielitis, M. abscessus Entrada por heridas M. avium complex Todo el mundo
artritis, tendinitis M. fortuitum Entrada por heridas, partes acras M. chelonae Raramente asociado
M. marinum Todo el mundo, agua dulce y salada M. abscessus
M. immunogenum Asociado con pseudobrotes
M. terrae complex Tenosinovitis
M. simiae Asociado con pseudoinfecciones
Formas diseminadas M. avium complex Todo el mundo. SIDA M. abscessus Inmunodeprimidos no-SIDA
M. chelonae Lesiones cutáneas en no inmunodeprimidos M. celatum SIDA
por el SIDA M. conspicuum SIDA, inmunodeprimidos no-SIDA
M. haemophilum SIDA, EE.UU., Australia M. fortuitum Inmunodeprimidos no-SIDA
M. kansasii SIDA, EE.UU., Sudáfrica M. genavense SIDA
M. immunogenum Rara, asociada con pseudobrotes
M. malmoense Inmunodeprimidos no-SIDA
M. marinum Todo el mundo, SIDA
M. simiae Sudoeste de EE.UU.
M. xenopi Europa, Canadá, asociado con pseudoinfección
Infección prótesis: válvulas M. fortuitum Entrada por heridas
cardiacas y ortopédicas, M. abscesus Entrada por heridas
cables del marcapasos... M. gordonae El contaminante más frecuente
Infecciones relacionadas M. chelonae M. fortuitum
con el catéter M. abscessus Entrada por heridas M. mucogenicum
M. avium complex
M. gordonae El contaminante más frecuente
Aortitis M. fortuitum Entrada por heridas
Infecciones oculares M. chelonae Entrada por heridas, lesiones cutáneas M. fortuitum
Otitis y mastoiditis M. chelonae Entrada por heridas M. smegmatis Raramente aislada
M. fortuitum Entrada por heridas, todo el mundo
M. abscessus Entrada por heridas
M. avium complex Todo el mundo

plex, seguido de M. kansasii, aunque éste es el que predomina en enfer- Con menor frecuencia, fiebre y hemoptisis. Radiológicamente presentan
mos inmunocompetentes; otras especies causantes son M. xenopi, M. for- opacidades nodulares lineales bilaterales, sobre todo en los segmentos
tuitum, M. abscessus, M. chelonae, M. szulgai, M. malmoense, M. terrae apicales, que se mantienen estables durante años o evolucionan lenta-
complex y M. simiae. mente, causando cavernas, diseminaciones broncógenas y engrosamiento
Se ha descrito, aunque es muy discutida, la llamada colonización, que de la pleura y que también pueden desaparecer espontáneamente.
se presenta sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, Otro grupo de pacientes son mujeres ancianas no fumadoras pero con
como pequeños infiltrados pulmonares, no cavitados, que no se modifi- factores predisponentes, siendo el síntoma más frecuente la tos produc-
can en el transcurso del tiempo, y con aislamiento esporádico de MNT tiva inespecífica. En la radiografía se observan múltiples opacidades nodu-
en el esputo. En esta situación no se recomienda tratamiento. lares con bronquiectasias. Hay un predominio de éstas que son más gra-
Han sido identificados varios prototipos de enfermos; el más frecuente ves en el lóbulo medio y en la língula. En la cuarta parte de los casos se
se trata de varones ancianos con una enfermedad pulmonar subyacente, observan cavernas. La TC suele mostrar bronquiectasias y múltiples nódu-
así como alcoholismo, cardiopatía crónica o gastrectomía, que padecen los bilaterales en los lóbulos afectados. La enfermedad evoluciona durante
síntomas insidiosos: tos productiva crónica, pérdida de peso y debilidad. varios años. El agente causal más frecuente es el complejo M. avium. El
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Infecciones por micobacterias no tuberculosas 579

tercer tipo se observa con frecuencia cada vez mayor en mujeres ancia- laceum y M. malmoense, mientras que en los adultos la etiología más fre-
nas, sin factores de riesgo, y también algunos casos con fibrosis quís- cuente es el M. tuberculosis. Se cree que la puerta de entrada del bacilo
tica o acalasia gastrointestinal, que presentan únicamente tos crónica y, es la mucosa bucal, por eso son más frecuentes las adenitis cervicales,
en la radiología, un infiltrado intersticial en parches, por lo general en especialmente submandibulares, aunque pueden aparecer en cualquier
el lóbulo superior. Está ocasionado por M. abscessus y, con menor fre- territorio, siendo entonces la puerta de entrada una herida próxima. La
cuencia, por M. fortuitum. Evolucionan lentamente hacia la insuficiencia inflamación de los ganglios se detecta durante semanas o meses y, gene-
respiratoria. En ocasiones la infección por MNT aparece como nódulos ralmente, no hay fiebre. El diagnóstico se alcanza con la demostración
pulmonares aislados o múltiples, sin ninguna sintomatología, discutién- de la inflamación granulomatosa con o sin presencia de BAAR o de
dose si corresponde a una fase temprana de la infección. cultivo positivo (los cultivos son positivos en el 50 a 85% de los casos);
Las micobacteriosis pulmonares localizadas son poco frecuentes en la prueba de tuberculina positiva orienta el diagnóstico, pero su negati-
niños o quizás se diagnostican poco; se conocen casos asociados a sida, vidad no lo excluye, sobre todo si no se ha practicado con la sensitina
inmunodeficiencias congénitas graves, fibrosis quística y bronquiecta- correspondiente al germen causante.
sias. Es muy necesario conseguir el diagnóstico correcto con el análisis
histológico y microbiológico de la adenopatía biopsiada, pues las ade-
Diagnóstico etiológico. Es difícil en cualquiera de las formas de mico- nitis tuberculosas necesitan tratamiento específico, mientras que muchas
bacteriosis. Para algunos microbiólogos muy experimentados, la visua- de las MNT causantes de linfadenitis son muy resistentes a los fárma-
lización de BAAR en el espécimen les permite sospechar que se pueda cos antituberculosos.
tratar de una MNT, pero el diagnóstico necesita la tipificación del bacilo,
para lo que es necesario el cultivo y, cuando éste crezca, someter los gér- Infecciones de piel y tejidos blandos. Suele manifestarse después
menes a unas pruebas de identificación que demoran mucho el diagnós- de traumatismos localizados, cirugía o lesión ungueal. Con frecuencia
tico. Actualmente, los cultivos en medios líquidos, como el radiométrico están producidas por MNT de crecimiento rápido, especialmente M. abs-
BACTEC®, sobre todo el BACTEC-NAP (inhibidor selectivo del creci- cessus y M. fortuitum; también se encuentra el M. marinum que causa
miento de M. tuberculosis) reducen mucho el tiempo de crecimiento de el granuloma de las piscinas, pues aparece por estar en contacto con pes-
las colonias y, usando sondas genéticas específicas de ADN de distintas cado, agua dulce o salada. La lesión se manifiesta como una pápula a los
especies bacilares, se consigue la identificación en pocos días. Pero hasta 2-3 semanas después de un traumatismo, cursa como una celulitis nodu-
ahora sólo se dispone de sondas genéticas de identificación para el M. lar con salida de material seroso, a veces tienen el aspecto de esporotri-
tuberculosis, M. avium, M. intracellulare, M. kansasii y M. gordonae. Lo cosis o de un absceso, siendo posibles las infecciones profundas de ten-
mismo ocurre con la PCR y los sistemas de amplificación basados en dones o huesos, la curación espontánea y, muy raramente, la diseminación.
transcripción, que permiten la identificación del bacilo en horas. La infección de las heridas quirúrgicas se atribuye a contaminación
El alto riesgo de contaminación ambiental y la existencia del estado ambiental y causa una falta de cicatrización y secreción de material sero-
de colonización, obliga a basar el diagnóstico de micobacteriosis pulmo- acuoso por la herida. Es necesaria la desbridación y la quimioterapia.
nar en los criterios propuestos por la American Thoracic Society (1997), También se han descrito infecciones nosocomiales en catéteres intrave-
que son: nosos o intraperitoneales. El M. kansasii raramente produce lesiones cutá-
1. Clínicos: neas crónicas nodulares o ulceradas. M. ulcerans ocasiona úlceras necró-
• Síntomas y signos compatibles (tos, fiebre, pérdida de peso, hemop- ticas en extremidades inferiores en niños de África y Australia. El
tisis o disnea) con deterioro del estado clínico. diagnóstico se basa en demostrar las lesiones anatomopatológicas en la
• Exclusión de otras enfermedades o tratamientos que pudieran pro- biopsia del tejido afectado, cultivándolas para demostrar y tipificar el
ducir el deterioro clínico. bacilo causante.
2. Radiográficos:
• En radiografía simple de tórax: Infecciones osteoarticulares. Las MNT pueden causar infección gra-
– Infiltrados con o sin nódulos. nulomatosa crónica de las fascias tendinosas, bursa, articulaciones, hue-
– Cavitación. sos y en las superficies de contacto de las prótesis ortopédicas. En gene-
– Nódulos únicos o múltiples. ral hay el antecedente de un traumatismo. Cursa con dolor, inflamación
• En la TC de alta resolución del tórax: y pérdida de la movilidad. Los microorganismos más frecuentes son:
– Múltiples nódulos de pequeño tamaño. M. fortuitum, M. abscessus, complejo Mycobacterium avium, M. kan-
– Bronquiectasias multifocales con o sin pequeños nódulos pulmo- sasii, M. chelonae, M. marinum. Los hallazgos histopatológicos especí-
nares. ficos, o un resultado positivo del frotis del espécimen para BAAR son
3. Bacteriológicos: sugerentes del diagnóstico, que se ha de confirmar con la tipificación del
• Cuando se cumpla uno o más de los siguientes apartados: germen.
– Siempre que se puedan obtener, al menos, tres muestras de esputo
o lavado broncoalveolar en un año: tres cultivos positivos con baci- Lesiones en otros órganos. La infección de las prótesis de válvulas
loscopia negativa, o dos cultivos positivos y una baciloscopia posi- cardiacas, habitualmente por M. fortuitum o M. chelonae-abscessus,
tiva. tienen un mal pronóstico y cursan con un cuadro de endocarditis. Tam-
– Si no se puede obtener el esputo, presentar un lavado broncoalveo- bién se han descrito un cuadro de aortitis por M. fortuitum, genitourina-
lar con cultivo positivo abundante (2+ o más), o cultivo positivo rio por M. kansasii, hepatitis granulomatosa y meningitis por M. scrofu-
con baciloscopia con abundantes bacilos (2+ o más). laceum y otitis o mastoiditis por diversas MA.
4. Biopsias de tejidos:
• Cualquier crecimiento en los cultivos de muestras obtenidas por Micobacteriosis diseminada. Se admiten dos formas de presenta-
biopsia broncopulmonar. ción, una que afecta a enfermos inmunodeprimidos por enfermedades o
• Granulomas, BAAR o ambos en la biopsia pulmonar con 1 o más tratamientos, diferentes al sida, siendo los gérmenes que con más frecuen-
cultivos positivos de esputo o lavado broncoalveolar. cia se aíslan M. avium complex y M. kansasii, que producen cuadros de
• Cualquier crecimiento bacilar obtenido de muestras extrapulmona- fiebre y/o lesiones nodulares y abscesos subcutáneos que drenan espon-
res estériles. táneamente. La segunda forma de presentación afecta a enfermos de sida
• En pacientes inmunodeprimidos se aceptan los mismos criterios, con severa inmunodepresión (CD4 < 50) y cursa con un cuadro de fiebre
con la excepción de que se considera diagnóstico un cultivo posi- alta, sudoración nocturna, pérdida de peso, dolores abdominales y dia-
tivo con crecimiento de 1+ o mayor. rrea, siendo también el complejo M. avium el agente causal, aunque M.
kansasii también se aísla con frecuencia.
Linfadenitis periférica. Es más frecuente en niños de 1 a 5 años de En enfermos gravemente inmunocomprometidos, sin distinción de
edad, debiéndose sobre todo al M. avium complex, seguido de M. scrofu- su causa, se han descrito sepsis por M. gordonae, M. malmoense, M. geno-
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580 Infecciones por bacterias gramnegativas

Cuadro 8.5.3. Tratamiento de las enfermedades producidas por las principales micobacterias ambientales

Especie MA Forma clínica Tratamiento de elección Tratamiento alternativo


M. avium Diseminada Claritromicina o azitromicina + rifabutina o rifampicina + etambutol Quinolonas, clofazimina, amikacina, estreptomicina
complex Pulmonar:
• Formas nodulares o bronquiectasias Claritromicina o azitromicina + rifampicina + etambutol Isoniazida, estreptomicina, etionamida
• Cavitaciones (QT de inicio) Claritromicina o azitromicina+ rifampicina+ etambutol + Quinolonas, clofazimina, amikacina
+ estreptomicina o amikacina o ninguna
• Enfermedad avanzada o recidiva Claritromicina + rifabutina o rifampicina + estreptomicina
M. kansasii Pulmonar Isoniazida + rifabutina o rifampicina + etambutol Claritromicina, estreptomicina, sulfametoxazol
Diseminada Isoniazida + rifabutina o rifampicina + etambutol Claritromicina, estreptomicina, sulfametoxazol
Linfandenitis Quirúrgico + isoniazida + rifabutina o rifampicina + etambutol
(si la exéresis no es completa)
M. gordonae Formas diversas generalmente en Pocos datos sobre susceptibilidad
inmunodeprimidos Etambutol, rifabutina, claritromicina, linezolid y fluoroquinolonas
M. fortuitum Formas pulmonares Sensible a numerosos antimicrobianos: nuevos macrólidos y quinolonas,
doxiciclina y minociclina, y sulfonamidas, cefoxitina, imipenem
Infecciones cutáneas Puede ser resistente a macrólidos
Heridas quirúrgicas Quirúrgico
M. chelonae Formas pulmonares Se desconoce tratamiento óptimo. Ha de basarse en estudios de sensibilidad
M. abscessus Formas pulmonares Resistente a antituberculosos primera línea. QT basada en estudio de
sensibilidad. No existe un régimen estandarizado. Se puede recomendar
la administración periódica de una asociación que incluya un macrólido
y uno o más agentes por vía parenteral (amikacina, cefoxitina o imipenem).
Linezolid puede estar recomendado
Formas extrapulmonares Puede asociarse a todo lo anterior, el tratamiento quirúrgico
M. xenopi Formas pulmonares y formas Se desconoce el régimen óptimo y su duración. Basado en estudios de
extrapulmonares sensibilidad, difíciles de interpretar. Pueden ser sensibles a antituberculosos
de primera línea. Pueden recomendarse: claritromicina + rifampicina +
+ etambutol. isoniazida+ rifabutina o rifampicina + etambutol +
+ claritromicina. Puede añadirse estreptomicina y/o moxifloxacino. El
tratamiento quirúrgico a menudo es recomendable
M. marinum Cutáneas Claritromicina + aminociclina o doxiciclina + trimetoprim-sulfametoxazol
o rifampicina + etambutol. Quirúrgico

vense, M. fortuitum, M. xenopi, M. simae, M. celatum y M. haemophi- 12 meses después de negativizar los cultivos. Los efectos secundarios
lum, este último produce un cuadro de lesiones cutáneas, abscesos sub- descritos no son graves: diarreas, elevación de las transaminasas (26%)
cutáneos, linfadenitis, osteomielitis, artritis y lesiones pulmonares. y pérdida auditiva (4%). Otros fármacos de uso potencial serían las qui-
El diagnóstico se consigue aislando el agente a partir de la sangre, nolonas, clofazimina y amikacina. Las formas pulmonares de enfermos
aspirado de médula ósea o biopsia de piel o ganglios periféricos. inmunocompetentes se tratan preferentemente con la misma pauta, pero
si ésta fracasa o no se puede usar, se puede intentar la asociación de iso-
TRATAMIENTO niazida, rifampicina, etambutol y además estreptomicina durante los 2-3
primeros meses; otro régimen alternativo sería ciprofloxacino u ofloxa-
Ha de ser individualizado y aún presenta numerosos aspectos contro- cino, clofazimina y estreptomicina o amikacina; en casos especiales (loca-
vertidos referentes a cómo y durante cuánto tiempo tratar. Con el trata- lización unilateral, sin enfermedad pulmonar de base) se ha indicado como
miento precoz se obtienen mejores resultados. El éxito del tratamiento alternativa el tratamiento quirúrgico. Las linfadenitis cervicofaciales o
dependerá de: la forma de presentación clínica, la especie de micobac- mediastínicas se tratan quirúrgicamente, con o sin necesidad del trata-
teria responsable, el patrón de sensibilidad a fármacos y el estado inmu- miento médico adicional descrito. M. kansasii se trata según la American
nitario del enfermo (Cuadro 8.5.3). Thoracic Society, con rifampicina, isoniazida y etambutol durante 18
Las pruebas de sensibilidad a fármacos antituberculosos tienen un meses, con al menos 12 meses de cultivos negativos. La British Thora-
valor muy relativo y deben ser interpretadas con gran cautela. La resis- cic Society aconseja 9 meses con rifampicina y etambutol para pacientes
tencia in vitro a la mayoría de los fármacos antituberculosos de primera inmunocompetentes, que se prolongarán hasta los 15-24 meses en los
línea es común a muchas MNT, pero no se corresponde con la buena res- inmunodeprimidos. En caso de intolerancia a cualquiera de estos fár-
puesta clínica que a menudo se obtiene al administrar los fármacos con- macos se puede utilizar la claritromicina. En caso de resistencia a la rifam-
juntamente. En estas pruebas se han de probar también macrólidos, qui- picina se usa isoniazida a dosis altas, piridoxina, etambutol y sulfame-
nolonas y aminoglucósidos, pudiendo estar indicadas sobre todo al inicio toxazol. En las adenitis cervicales el tratamiento de elección es la escisión
del tratamiento de los enfermos con sida. Cuando se trata de M. avium quirúrgica.
complex el antibiograma no está indicado, salvo en pacientes que han Las MNT de crecimiento rápido, M. fortuitum, M. abscesus, M. che-
recibido un tratamiento o profilaxis con un macrólido. En caso de M. kan- lonae, son resistentes a todos los fármacos antituberculosos, pero sensi-
sasii se deben realizar pruebas de sensibilidad in vitro en todos los casos bles a una serie de antibióticos (Cuadro 8.5.3). Las infecciones cutá-
de recaída y fracaso del tratamiento. neas se resuelven espontáneamente o bien tras el desbridamiento
Las enfermedades producidas por M. avium complex en pacientes con quirúrgico. En caso de infecciones importantes se debe proceder a un anti-
sida, se tratan con la asociación de claritromicina (o azitromicina, menos biograma inicial que incluya los fármacos mencionados. Para las causa-
efectiva), rifabutina, preferible a la rifampicina, y etambutol. Cuando la das por M. fortuitum y M. abscesus se recomienda tratamiento EV con
extensión o gravedad de las lesiones lo requiera, se añadirá estreptomi- amikacina y cefoxitina (o imipenem) durante dos semanas. El M. smeg-
cina en los 2-3 primeros meses. La duración del tratamiento no está bien matis y M. chelonae son resistentes a cefoxitina, debiendo usarse imi-
establecida, aunque ha de ser prolongado, admitiéndose que ha de durar penem en su lugar; el M. chelonae, además, debe ser tratado con tobra-
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Salmonelosis 581

micina en lugar de amikacina. En infecciones graves se recomienda un - Detjen AK, Keil T, Roll S et al. Interferon-γ Release Assays Improve the Diagnosis of
mínimo de 4 meses de tratamiento y para las infecciones óseas, 6 meses. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Disease in Children in a Country wuth
a Low Incidence of Tuberculosis. Clin Infect Dis 2007; 45: 322-8.
En las formas pulmonares la duración oscilará entre 6 y 12 meses. El tra-
tamiento quirúrgico está indicado en infecciones extensas, abscesos o - Enzéby JP. List of Prokaryotic names with Standing in Nomenclature – Genus Myco-
mala respuesta al tratamiento médico. El tratamiento de M. marinum bacterium. Disponible en: www.bacterio.cict.fr/m/mycobacterium.html.
puede ser la simple observación para pequeñas lesiones, la escisión qui- - Haverkampt MH, Arend SM, Lindeboom JA et al. Nontuberculous mycobacterial infec-
rúrgica o 3 meses de claritromicina, minociclina o doxiciclina y trimeto- tion in children: a 2-year prospective surveillance study in the Netherlands. Clin Infect
prim-sulfametoxazol o rifampicina, asociados a etambutol. M. szulgai se Dis 2004; 39: 450-6.
trata con rifampicina, isoniazida, estreptomicina y etambutol. M. malmo- - Khan K, Wang J, Marras TK. Nontuberculous Mycobacterial Sensitization in the Uni-
ense con etambutol, rifampicina, estreptomicina y otro fármaco antitu- ted States. National trends over Three Decades. Am J Respir Clin Care Med 2007;
176: 306-13.
berculoso que no sea pirazinamida (todas las MNT son resistentes a
este fármaco). M. simiae se trata con claritromicina, etambutol, rifabu- - Latorre I, De Souza-Galvão ML, Ruiz-Manzano J et al. Evaluating the non-tuberculous
tina y estreptomicina. mycobacteria effect in the tuberculosis infection diagnosis. Eur Respir J 2010; 36: 214-
5.
- Lindeboom JA, Kuijper EJ, Prins JM et al. Tuberculin Skin Testing Is Useful in the Scre-
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197-8. tion 2004; 32: 257-70.

Por otra parte, las infecciones por salmonelas no tíficas han aumen-
8.6 Salmonelosis tado en frecuencia, como en el resto del mundo, y se han descrito un mayor
número de serotipos. Según datos del Laboratorio Nacional de Referen-
F.A. Moraga-Llop cia de Salmonella y Shigella para España (LNRSSE), en 1993 se recibie-
ron 2.740 cepas de origen humano para su estudio, frente a 12.915 cepas
durante los años 2004 y 2005. La letalidad también ha descendido a expen-
sas de las formas tíficas: en el periodo 1980-1982 fallecieron en España
91 personas (52 por fiebres tifoidea y paratifoidea y 39 por otras salmo-
nelosis) frente a 50 (10 y 40, respectivamente) entre 1992 y 1994. El
mayor número de cepas de Salmonella se aisló en los niños menores de
El término salmonelosis incluye las infecciones producidas por micro- 5 años (43,6%) y, principalmente, en los de 1 y 2 años.
organismos pertenecientes al género Salmonella, es decir, las salmonelas La problemática actual de las salmonelosis es doble, clínica y tera-
tifo-paratíficas, S. serotipo Typhi, S. serotipo Paratyphi A, S. serotipo péutica. Por una parte, la aparición cada vez más frecuente de formas clí-
Paratyphi B o S. serotipo Schottmuelleri y S. serotipo Paratyphi C o nicas extradigestivas graves debidas a salmonelas no tíficas, especial-
S. serotipo Hirschfeldii, y las pertenecientes a serotipos no tíficos, S. sero- mente en el niño inmunodeficiente, y el mayor número de portadores
tipo Enteritidis, S. serotipo Typhimurium, S. serotipo Hadar, S. serotipo asintomáticos detectados. Por otra parte, en relación al tratamiento hay
Virchow y S. serotipo Rissen, entre otras, por ser las que se aíslan con más que destacar el aumento de las cepas resistentes a los antiinfecciosos y el
frecuencia en España. Las salmonelas pueden ser patógenas para el hom- problema terapéutico que plantean los portadores sanos.
bre y para algunos animales, como las aves (pollos, patos), los mamífe-
ros (cerdos, bóvidos) y algunas especies de compañía (gatos, perros, háms- ETIOLOGÍA
teres, pájaros, tortugas, iguanas), aunque en los animales las infecciones
con frecuencia son paucisintomáticas. Las formas clínicas más habitua- Salmonella es un género de la familia Enterobacteriaceae cuya cla-
les son las gastroenteríticas, incluida la toxiinfección o intoxicación ali- sificación taxonómica es compleja y confusa, con 2.463 serotipos descri-
mentaria, y las septicémicas, como las fiebres tifoidea y paratifoidea, y tos. En 1880 el microbiólogo alemán Eberth identificó el agente causal
otras bacteriemias por salmonelas no tíficas. Las infecciones salmoneló- de la fiebre tifoidea (S. serotipo Typhi o bacilo de Eberth) y, en 1885, el
sicas también dan lugar a un estado asintomático de portador sano –tran- americano Salmon aisló por primera vez S. serotipo Choleraesuis y dio
sitorio o crónico– que elimina microorganismos por las heces durante un nombre al género. Las salmonelas son bacilos gramnegativos, no cap-
tiempo y tiene una gran importancia epidemiológica. sulados, móviles, dotados de flagelos peritricos, aerobios y anaerobios
Estas infecciones se distribuyen por todo el mundo, pero predominan facultativos (véase Lámina de color VI, Fig. 6). Estos microorganismos
en los países en desarrollo, debido a que los mecanismos de transmi- crecen en medios ordinarios, fermentan la glucosa, la maltosa y el mani-
sión hídrica y alimentaria están relacionados con sus defectuosas condi- tol, pero no la lactosa ni la sacarosa; reducen el nitrato y son catalasa posi-
ciones higiénico-sanitarias. En España todavía no se han conseguido eli- tivos y oxidasa negativos. Tienen tres clases de antígenos: 1) somático
minar las fiebres tifoidea y paratifoidea, aunque su incidencia ha (O), que es el polisacárido de la pared celular; 2) flagelar (H), de natu-
disminuido notablemente en los últimos años. Según datos del Centro raleza proteica, y difásico, es decir, que se puede presentar en fase 1 o
Nacional de Epidemiología obtenidos del sistema EDO (enfermedades inespecífico o en fase 2 o específico; y 3) capsular (K) o de virulencia
de declaración obligatoria), en el que se declaran de forma conjunta las (Vi), que sólo lo posee S. serotipo Typhi y, excepcionalmente, también
fiebres tifoidea y paratifoidea, su incidencia ha pasado de una tasa de 14,4 algunas cepas de S. serotipo Paratyphi C y S. serotipo Dublin.
por 100.000 habitantes (5.484 casos) en 1982, a 0,17 por 100.000 habi- La clasificación clásica de Kauffmann-White del género Salmonella
tantes (75 casos) en 2007. se basa en los antígenos somáticos y flagelares, y se ha subdividido en
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582 Infecciones por bacterias gramnegativas

2.463 serotipos, de los que más de 200 se han relacionado con patolo- otros animales infectados y por contacto entre ellos. La transmisión vec-
gía humana. Sin embargo, los análisis de la homología del ADN han torial pasiva a través de moscas, que pueden infectar alimentos, tam-
demostrado que este género comprende dos especies, S. enterica y S. bon- bién es posible. Se han descrito brotes nosocomiales, la mayoría por trans-
gori, y siete subespecies. La primera se divide en seis subespecies, lo que misión cruzada entre pacientes a través de las manos del personal sanitario,
ha facilitado una clasificación más esquemática. Éstas son las siguientes: especialmente cuando estas personas cuidan a niños que llevan pañales
S. enterica, subespecie enterica (I, 1.454 serotipos), S. enterica, subes- o a adultos incontinentes.
pecie salamae (II, 489 serotipos), S. enterica, subespecie arizonae (IIIa,
94 serotipos), S. enterica, subespecie diarizonae (IIIb, 324 serotipos), Huésped-población susceptible. Las infecciones son más frecuen-
S. enterica, subespecie houtenae (IV, 70 serotipos) y S. enterica, subes- tes en el niño menor de 5 años y en el adulto mayor de 70 años, con una
pecie indica (VI, 12 serotipos); S. bongori corresponde a la subespecie máxima incidencia en el primer año de la vida. La predisposición a estas
V (20 serotipos). La mayor parte de serotipos, incluyendo casi todos los infecciones es mayor en los enfermos con anemias hemolíticas, especial-
que son patógenos para el hombre y los animales pertenecen a la subes- mente la drepanocitosis, inmunodeficiencias (SIDA, neutropenia congé-
pecie I, y los de las otras cinco subespecies se encuentran habitualmente nita o adquirida, enfermedad granulomatosa crónica, inmunosupresión,
en animales de sangre fría y en el medio ambiente. tumores), malaria, bartonelosis o esquistosomiasis, en el gastrectomizado
y en el RN y lactante durante los primeros meses de la vida.
EPIDEMIOLOGÍA Los defectos en la vía de las interleucinas IL-12/IL-23 dependientes
del IFN-γ, debidos a mutaciones en los genes que codifican la cadena
Los serotipos aislados con más frecuencia en muestras clínicas huma- p40 común a ambas interleucinas predisponen a infecciones graves por
nas durante los años 1992-1998 fueron Enteritidis, Typhimurium, Virchow Salmonella y micobacterias. Las formas clínicas en estos pacientes son
y Hadar pero, desde 1996, se ha observado un aumento del número de con frecuencia sistémicas y están causadas por salmonelas no tíficas. La
casos por el serotipo Hadar, que ocupa el tercer lugar, aunque es más fre- artritis séptica y la osteomielitis están más relacionadas con las hemo-
cuente en los grupos de mayor edad. Durante estos años se observó una globinopatías, y las infecciones de tejidos blandos con la inmunodepre-
tendencia decreciente en la incidencia del serotipo Enteritidis y una cre- sión.
ciente del Typhimurium. En el estudio realizado entre 1997 y 2001 los
serotipos Enteritidis, Typhimurium y Hadar continuaron siendo los más Portadores asintomáticos o sanos. Tienen una gran importancia epi-
frecuentes pero se observaron dos variaciones. S. serotipo Enteritidis, que demiológica en la transmisión de la infección que es posible mientras
mostraban una ligera tendencia a ir disminuyendo (hasta el 42% en 1998) dure el estado de portador, ya que se convierte en una fuente de infección
se incrementó desde 1999 hasta alcanzar el 60,8% en 2001 (p < 0,001); para sus contactos. Tras la curación clínica de la fiebre tifoidea, un pequeño
y S. serotipo Hadar continuó aumentando durante los tres primeros años porcentaje de pacientes continúan eliminando bacilos por las heces durante
del estudio, desde 5,8% (1997) a 7,7% (1999), para disminuir paulati- un periodo variable de tiempo: el portador transitorio hasta tres meses en
namente en 2000 (4,7%) y 2001 (3,1%). El serotipo Virchow se ha esta- el 5% de los casos y el portador crónico entre el 1 y el 4% de los pacien-
bilizado en este periodo y ocupa el quinto lugar, precedido desde 1998 tes. La frecuencia aumenta con la edad de adquisición de la enfermedad
por uno nuevo que podría corresponder a un derivado del serotipo Typhi- y en las mujeres mayores de 50 años y con colecistopatías, y disminuye
murium. En julio de 2005 se declaró en España un brote de una intoxica- en los enfermos tratados con quinolonas. Aunque es menos frecuente,
ción alimentaria por S. serotipo Hadar fagotipo 2, que continuó incre- también existen portadores urinarios y de otras localizaciones, y porta-
mentándose durante el mes de agosto, y que afectó a 2.883 personas. La dores no excretores. En las salmonelosis no tíficas la eliminación fecal
causa del brote ha sido el consumo de pollos precocinados de una marca es más prolongada en los niños menores de 5 años (40-50%, durante 12
determinada, envasados al vacío y con los que se incluía una salsa. S. semanas después de la infección) que en los niños mayores y los adul-
serotipo Hadar se ha aislado en el pollo. Otro brote a destacar es el ocu- tos (solamente el 5-10%). La duración de la excreción se puede prolon-
rrido en agosto de 2008 en 29 niños de 7 comunidades autónomas, aso- gar por la antibioticoterapia. El estado de portador crónico (4% en meno-
ciado al consumo de una leche maternizada contaminada por Salmonella res de 5 años y 1% en adultos) es más elevado entre los animales.
enterica serotipo Kedougou, una variedad poco frecuente en España. Ante-
riormente se habían observado brotes por consumo de leche maternizada Brotes alimentarios. Los huevos y los alimentos elaborados con
debidos al serotipo Virchow. Los CDC advirtieron sobre la existencia huevo, los productos de pastelería y la carne de aves (pollo) fueron los
de gastroenteritis por S. serotipo Typhimurium multirresistente en 2003 principales alimentos implicados en los brotes declarados en España entre
y 2004, tras la exposición directa a varios tipos de roedores comprados 1991 y 1995. Durante este periodo se han observado cambios en el patrón
en tiendas de mascotas, como los hámsteres y las ratas. Estos casos de de alimentos: el huevo sigue en primer lugar, pero con una disminución
salmonelosis fueron los primeros transmitidos por estos animales; hasta significativa de los brotes atribuidos a él; en relación con el consumo
entonces los CDC habían insistido en el riesgo de ciertos reptiles, como de carne de aves se aprecia un aumento significativo de brotes. S. sero-
las iguanas y las tortugas. tipo Enteritidis y, en menor proporción, S. serotipo Typhimurium, fueron
los agentes causales más frecuentes de brotes comunitarios y familia-
Reservorio y fuente de infección. El enfermo y el portador sano son res. La carne de los animales se contamina con frecuencia a partir de su
prácticamente los únicos reservorios y el origen de la infección en las sal- tubo digestivo cuando se sacrifican. Los huevos pueden contaminarse por
monelosis tifoparatíficas, a través de la eliminación de microorganismos vía transovárica y exógena a través de la rotura de la cáscara, cuando ésta
por las heces. En las formas no tíficas los reservorios son muy variados, contiene restos de heces. La mayoría de serotipos se inactivan a tempe-
predominando los animales, sobre todo las aves y otros (vaca, cerdo, raturas superiores a 60 °C mantenidas durante 20 minutos y resisten hasta
oveja, gato, perro, ratón, hámster, tortuga, iguana, serpiente, pato, pavo, tres meses la congelación; el tiempo de supervivencia varía, pues, según
pollo, paloma, loro, moscas), y los productos animales y alimentos (carne, las condiciones de temperatura y humedad relativa ambiental. Los valo-
huevos, leche, helados, chocolate), y el agua contaminados. res elevados de estos parámetros facilitan su multiplicación, pero hay que
tener en cuenta que también pueden sobrevivir en alimentos desecados.
Mecanismo de transmisión. En las infecciones tíficas el mecanismo Un ejemplo de esta última circunstancia es la leche de fórmula conta-
es la ingestión de agua o alimentos contaminados por las heces humanas, minada que da lugar a brotes de GEA en lactantes.
debido a filtraciones procedentes de pozos negros o al abocamiento al Durante el periodo 1998-2002 el alimento más frecuentemente impli-
mar de las aguas residuales de las ciudades; la transmisión directa fecal- cado en los brotes alimentarios fue el huevo y sus derivados, pero el grupo
oral es posible, pero poco frecuente. Los mecanismos más habituales en pescados y mariscos, así como el de la carne y el pollo, han desplazado
las salmonelosis no tíficas son la ingestión de alimentos o agua contami- a la repostería, que en años anteriores ocupaba el segundo lugar.
nados, de persona a persona por contacto fecal-oral y por contacto con
animales infectados, como los de compañía y de granja. Éstos se suelen Periodos de incubación y transmisibilidad. En las fiebres tifoidea
infectar a través de los piensos y alimentos elaborados con productos de y paratifoidea el periodo de incubación es de 7 a 14 días, con un rango
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Salmonelosis 583

Cuadro 8.6.1. Manifestaciones clínicas de las salmonelosis

Gastroenteritis
• Sin bacteriemia o septicemia
• Con bacteriemia o septicemia
Bacteriemia o septicemia
• Sin infecciones focales metastásicas
• Con infecciones focales metastásicas
Fiebres entéricas o intestinales
• S. serotipo Typhi: fiebre tifoidea
• S. serotipo Paratyphi: fiebre paratifoidea
• S. serotipo Choleraesuis
Estado de portador asintomático
Síndrome hemolítico-urémico

entre 3 y 60 días y, en las formas gastroenteríticas, de 12 a 36 horas,


con un rango entre 6 y 72 horas. El periodo de contagio en las salmone-
losis comprende el tiempo de eliminación de los bacilos por las heces,
que es muy variable, por lo común desde el comienzo de las manifesta-
ciones clínicas hasta el final de la convalecencia, pero hay que tener en
cuenta la posibilidad de que el enfermo se convierta, una vez asintomá-
tico, en un portador transitorio o crónico, que es infectante.

Marcadores epidemiológicos. Los estudios, entre otros, de la fago- Figura 8.6.1. Osteomielitis por S. serotipo Branderburg en un paciente afecto
tipia, la biotipia y la antibiotipia, tienen una gran importancia en la inves- de drepanocitosis.
tigación epidemiológica de brotes de salmonelosis.
Gastroenteritis. Es la forma clínica más frecuente, producida prin-
PATOGENIA cipalmente por S. serotipo Enteritidis y S. serotipo Typhimurium. El cua-
dro se manifiesta con náuseas, vómitos, diarrea, dolor cólico abdominal,
El microorganismo se introduce por vía oral, resiste el pH gástrico fiebre, cefaleas y mialgias. Las deposiciones son frecuentes, de volumen
y llega al intestino, donde se multiplica y produce una GEA (en reali- moderado, acuosas y pueden contener sangre y moco, dando lugar a veces
dad se trata de una enterocolitis), que es la manifestación más frecuente a cuadros disenteriformes o coleriformes con deshidratación, especial-
de las infecciones por Salmonella, con excepción de S. serotipo Typhi, mente en el lactante. En algunos casos las deposiciones diarreicas se pro-
S. serotipo Paratyphi y S. serotipo Choleraesuis, que invaden el epite- longan por la aparición de una intolerancia secundaria a la lactosa. La
lio intestinal y originan formas bacteriémicas, por la acción del antí- infección puede cursar como un cuadro dispéptico de escasa gravedad o
geno Vi y del lipopolisacárido de la pared celular. Los bacilos, después una enteritis con heces mucosanguinolentas difícil de diferenciar clínica-
de atravesar la mucosa, llegan a la lámina propia, cuya inflamación des- mente de gastroenteritis de otras etiologías. Se puede acompañar de lesio-
encadena una enterocolitis que cursa como enfermedad localizada, que nes de eritema nudoso (véase Lámina de color VI, Fig. 8). Complica-
son las formas gastroenteríticas mediadas por una enterotoxina o cholera ciones: puede aparecer bacteriemia o septicemia, a veces acompañada de
toxin-like. Las formas bacteriémicas y septicémicas también se pueden infecciones focales metastásicas, especialmente durante los primeros
presentar en las infecciones por salmonelas no tíficas, a veces con lesio- meses de la vida. La artritis reactiva postinfecciosa es una complica-
nes metastásicas en diversos órganos, como los huesos, las meninges, el ción rara en el niño. En el hemograma suele existir leucocitosis con
hígado, el pulmón, etc., pero son casi exclusivas del RN, el lactante aumento de polimorfonucleares, siendo menos frecuente observar leuco-
pequeño y el enfermo con alteraciones de la inmunidad. Las formas tífi- penia, más propia de los cuadros tíficos. El coprocultivo es positivo en la
cas son cuadros septicémicos, se caracterizan por una intensa afecta- mayoría de los casos durante la fase aguda; después de la curación, la
ción de las placas de Peyer, con edema y ulceración superficial, y de los positividad puede persistir durante semanas o meses (portador asintomá-
ganglios linfáticos mesentéricos; en el adulto y en casos de diagnóstico tico o sano).
tardío se pueden presentar dos graves complicaciones, hemorragia y per-
foración intestinales. En los portadores sanos las salmonelas se multipli- Bacteriemia o septicemia con o sin infecciones metastásicas. Forma
can en la vesícula biliar, su principal reservorio, ya que su crecimiento clínica de salmonelosis sin manifestaciones tíficas, que es poco frecuente
no es inhibido por las sales biliares, como sucede con otros microorga- y ocurre especialmente en RN, en el lactante durante los primeros meses
nismos intestinales, y después se excretan con la bilis nuevamente al intes- de la vida y en enfermos inmunodeficientes. El serotipo más frecuente en
tino y se eliminan por las heces. La dosis infectante necesaria para cau- nuestro medio es el Enteritidis. Clínica: se presenta como un cuadro febril
sar enfermedad depende de la edad y el estado inmunitario del paciente, de etiología desconocida, con temperatura elevada de tipo séptico y esca-
y de la virulencia de cada serotipo. Se requiere un inóculo de menor tamaño lofríos; puede observarse diarrea sin preceder a la fiebre. Complicacio-
para un lactante y un niño con drepanocitosis, y para S. serotipo Typhi nes: con frecuencia se producen infecciones focales metastásicas; las
que para S. serotipo Paratyphi. En las toxiinfecciones alimentarias la dosis óseas, particularmente en la drepanocitosis (Fig. 8.6.1), y las meníngeas
está influenciada por el vehículo transmisor; los alimentos grasos y el en las formas neonatales, son las más habituales. Otras localizaciones son:
agua facilitan la transmisión de la enfermedad aun con dosis bajas de neumonía (Fig. 8.6.2), artritis séptica, pericarditis, peritonitis, pielitis, oti-
inóculo. tis media, colecistitis y abscesos cutáneos y de otras localizaciones. El
hemocultivo y, a veces, el coprocultivo, confirman el diagnóstico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fiebres tifoidea y paratifoidea. S. serotipo typhi es el agente etio-
La expresividad clínica de las infecciones por Salmonella es poli- lógico de la fiebre tifoidea y S. serotipo paratyphi A, S. serotipo schott-
morfa y depende de factores relacionados con el microorganismo y el muelleri o paratyphi B y S. serotipo hirschfeldii o paratyphi C, de la fie-
huésped, como son el serotipo, la edad y el estado inmunitario del paciente bre paratifoidea. S. serotipo choleraesuis puede originar también un cuadro
(Cuadro 8.6.1). similar de fiebre entérica.
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584 Infecciones por bacterias gramnegativas

Cuadro 8.6.2. Antibióticos en el tratamiento de las salmonelosis*

De primera elección
• Áreas sin resistencias antibióticas
– Ampicilina, amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol
• Áreas con resistencias antibióticas
– Amoxicilina-ácido clavulánico, ceftriaxona, cefotaxima
De segunda elección
• Azitromicina
• Fluoroquinolonas: > 18 años
• Aztreonam
• Cloranfenicol: vigilar las resistencias y la toxicidad

*Las indicaciones del tratamiento antibiótico figuran en el texto.

animales enfermos o portadores y en muestras ambientales, lo cual es de


gran importancia para el estudio epidemiológico y de brotes de toxiinfec-
ción alimentaria. El estudio epidemiológico de las salmonelosis produci-
Figura 8.6.2. Neumonía del lóbulo medio en el curso de una bacteriemia por
das por serotipos que se identifican con frecuencia se debe completar uti-
Salmonella del grupo B.
lizando marcadores complementarios, como la fagotipificación.

La fiebre tifoidea es una enfermedad generalizada caracterizada por Estudio serológico (reacción de Widal). La serología tiene valor
fiebre elevada continua, malestar general, anorexia, alteraciones de la únicamente en las fiebres tifoidea y paratifoidea. Sin embargo, no es lo
conciencia con obnubilación, delirio y postración (typhos significa estu- suficientemente específica, ni sensible, ni rápida para su uso clínico,
por), cefalea, lengua saburral, bradicardia relativa en relación con el grado por lo que se utiliza poco en la actualidad. Las aglutininas aparecen entre
de fiebre, esplenomegalia, exantema maculopapuloso llamado roséola el tercero y séptimo días de la enfermedad, llegando a las cifras más altas
tífica, tos no productiva, constipación, vómitos y meningismo. A veces entre la segunda y la cuarta semanas, y persisten siendo positivas durante
la elevación febril es el primero y casi único signo de la enfermedad y meses o años. Tienen valor diagnóstico cifras altas en una determinación,
aumenta progresivamente, alcanza su máximo al cabo de unos siete días la seroconversión o el aumento cuádruple entre dos muestras obtenidas
y permanece elevada durante tres a cuatro semanas. La fiebre suele ser con un intervalo de una semana. La determinación del tipo de aglutini-
irregular, faltando los ascensos en escalón propios de la edad adulta; son nas (O, H) es útil para diferenciar una infección actual de una antigua, o
frecuentes las remisiones matutinas seguidas de agujas febriles por la de un título elevado debido a la vacunación. En las infecciones activas
tarde. El estreñimiento es frecuente, aunque puede presentarse diarrea, y después de la inmunización aumentan rápidamente las aglutininas O (>
principalmente en el lactante. La roséola tífica se caracteriza por un número 1/40), pero desaparecen al cabo de cuatro a seis semanas. En el curso
escaso de maculopápulas de color rosado, del tamaño de una lenteja, loca- de la enfermedad las aglutininas H aparecen tardíamente (> 1/160), pero
lizadas, casi exclusivamente, en el abdomen y, a veces, en la zona proxi- persisten siendo positivas durante años. Por tanto, un título alto de aglu-
mal de las extremidades inferiores y parte inferior del tórax (en el 5-20% tininas O y bajo de las H indican una infección actual, mientras un título
de los casos); suele ser muy fugaz y sólo en casos intensos dura varios bajo o negativo de las O y alto de las H significa infección antigua o inmu-
días. Otras manifestaciones menos frecuentes son las digestivas (mete- nización previa.
orismo, gorgoteo íleo-cecal, hepatomegalia), las respiratorias (rinitis, epis-
taxis, laringitis y bronquitis), las cardiacas (miocarditis y, rara vez, endo- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
carditis y pericarditis) y las neurológicas (afasias, trastornos psíquicos,
neuritis). Complicaciones: las mismas que en las formas septicémicas. Las GEA salmonelósicas se deben distinguir de las otras enfermeda-
La hemorragia y la perforación intestinales son excepcionales en el niño. des diarreicas agudas infecciosas, bacterianas o víricas. El coprocultivo
Pueden aparecer recidivas favorecidas por tratamientos insuficientes, tras es el principal medio diagnóstico. Las fiebres tifoidea y paratifoidea se
una o dos semanas de aparente curación. han de diferenciar de las enfermedades que cursan con un síndrome febril
En el hemograma es frecuente hallar una anemia marcada y son carac- prolongado sin foco. La tuberculosis puede ser motivo de confusión; el
terísticas la leucopenia, neutropenia y eosinopenia, pero en los prime- diagnóstico se establece por la prueba tuberculínica, los antecedentes epi-
ros días puede existir leucocitosis, sobre todo en los niños pequeños. La demiológicos y el estudio radiológico. Brucelosis, leptospirosis, kala-
VSG es normal o está moderadamente acelerada. El hemocultivo en la azar, rickettsiosis, como la fiebre botonosa, enfermedad por arañazo de
primera semana y el coprocultivo a partir de la tercera confirman el diag- gato, malaria y mononucleosis infecciosa, se pueden diferenciar por la
nóstico. El diagnóstico serológico mediante la reacción de Widal puede clínica y la serología. En la fase inicial de la enfermedad el estado estu-
hacerse a partir de la segunda semana de evolución de la enfermedad. poroso hace sospechar una meningitis.
La fiebre paratifoidea o paratífica es menos frecuente que la fiebre
tifoidea. El cuadro clínico es semejante, aunque es más benigno y de dura- TRATAMIENTO
ción más breve, y las complicaciones, excepcionales.
Tratamiento etiológico. Las resistencias antibióticas de Salmone-
DIAGNÓSTICO lla han aumentado en los últimos años, lo que ha modificado la antibio-
ticoterapia de estas infecciones (Cuadro 8.6.2). Según datos de Bartolomé
Aislamiento del microorganismo. El coprocultivo es positivo en las y Moraga-Llop, los antiinfecciosos presentan las siguientes sensibilida-
formas gastroenteríticas y es el medio de diagnóstico etiológico; también des frente a las cepas aisladas en el Hospital Infantil Vall d’Hebron de
es positivo en las fiebres tifoidea y paratifoidea a partir de la tercera Barcelona (datos publicados en 1998): 1) ampicilina: 53,5% de las cepas
semana, y es el método para diagnosticar infecciones inaparentes y a aisladas eran resistentes. Este porcentaje disminuyó al 40,6% en las ais-
los portadores sanos. El hemocultivo es positivo en las formas bacterié- ladas durante el año 2004, pero aumentó al 52% en 2008; 2) trimetoprim-
micas y septicémicas y, en ausencia de tratamiento, durante la primera sulfametoxazol: el 10,4% de las cepas aisladas eran resistentes, porcen-
y segunda semanas de evolución de las fiebres entéricas. Excepcional- taje similar al de 2004 (11%), pero se incrementó al 16% en 2008;
mente se puede aislar el microorganismo a partir de la orina, la médula 3) ninguna cepa era resistente a amoxicilina-ácido clavulánico, ni a cefa-
ósea, el líquido duodenal, el LCR y otros focos metastásicos. Las salmo- losporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima), ni a fluoro-
nelas también se aíslan en alimentos para consumo humano o animal, en quinolonas (ciprofloxacino); en 2008 las resistencias fueron 8%, 1% y
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Salmonelosis 585

1%, respectivamente. Sin embargo, el 37,9% de las cepas eran resisten- 3. Investigación de brotes de toxiinfección alimentaria. A nivel internacio-
tes a ácido nalidíxico (2004) y el 30% en 2008; este fenotipo se asocia a nal, existe una acción concertada Enter-Net (1997), que es una red euro-
un mayor riesgo de fallo del tratamiento con fluoroquinolonas; y 4) pipe- pea de vigilancia epidemiológica de enfermedades entéricas, Salmo-
racilina-tazobactam, aztreonam, imipenem y cefepima tampoco presen- nella y Escherichia coli O157, a la que pertenecen el Instituto de Salud
tan resistencias. Las resistencias son más elevadas en S. serotipo typhi- Carlos III, el Laboratorio de Referencia de Enterobacterias del Centro
murium que en S. serotipo enteritidis. Nacional de Microbiología y el Centro Nacional de Epidemiología.
Los antibióticos de elección, de acuerdo con las resistencias en nues- 4. Manipuladores de alimentos. Normas de higiene personal y en rela-
tro medio, son: a) amoxicilina-ácido clavulánico (100 mg/kg/día/8 horas ción con la preparación de alimentos, vigilancia sanitaria de los mani-
EV o 50 mg/kg/día/8 horas oral) en las gastroenteritis y bacteriemias; puladores y control de los portadores.
b) cefalosporinas de tercera generación en las septicemias con focos metas- 5. Guarderías y hospitales. Higiene personal, limpieza y desinfección
tásicos, especialmente meníngeos y óseos, y en la fiebre tifoidea y para- de objetos, lavabos y superficies, y manipulación adecuada de los
tifoidea (cefotaxima: 100 mg/kg/día/8 horas EV); c) las fluoroquinolo- pañales. No es aconsejable la utilización de piscinas de plástico en
nas sólo se utilizarán en pediatría cuando no exista otra alternativa. La las escuelas.
duración del tratamiento es la siguiente: en las formas gastroenteríticas 6. Vacunas contra la fiebre tifoidea. Están indicadas en los niños que
cinco días, en las septicemias una o dos semanas pero, cuando se presen- viajan o viven en países endémicos con una elevada incidencia de fie-
ten manifestaciones focales, especialmente en caso de meningitis u oste- bre tifoidea o en circunstancias catastróficas cuando las autoridades
omielitis, se mantendrá entre cuatro y seis semanas para evitar las reci- sanitarias lo determinen. Se dispone de dos vacunas monovalentes:
divas; en las fiebres tifoidea y paratifoidea se prolongará durante dos • Vacuna inactivada inyectable preparada con el antígeno purificado
semanas. Los niños portadores sanos que excepcionalmente (un portador Vi de la cepa Ty2 de S. serotipo Typhi que se puede administrar a
crónico de más de un año de S. serotipo Typhi) deban tratarse, recibirán partir de los 2 años de edad. La pauta es una dosis única por vía
amoxicilina oral o ampicilina EV más probenecid, o ciprofloxacino en el intramuscular. Se recomienda una revacunación cada 2-3 años si
adolescente y el adulto, durante cuatro a seis semanas. persiste el riesgo de exposición.
La antibioticoterapia está indicada en las siguientes circunstancias: • Vacuna atenuada oral obtenida a partir de la cepa Ty21a, mutante
1) formas gastroenteríticas que afectan a lactantes menores de 3-6 meses. de la Ty2, que se puede administrar a partir de los 6 años de edad.
En los mayores de esta edad y en los niños, una GEA sin bacteriemia cura La pauta es una cápsula entérica a días alternos durante tres días
en pocos días sin necesidad de tratamiento antibiótico. Éste no reduce (días 1, 3 y 5). Se recomienda una revacunación cada 3-4 años si
la duración de la diarrea, ni la eliminación fecal del microorganismo; 2) persiste el riesgo.
GEA con componente toxiinfeccioso o bacteriemia demostrada; 3) bac- La vacuna contra la fiebre tifoidea existe también en forma de una
teriemia o septicemia con o sin focos metastásicos; 4) fiebres tifoidea y vacuna parenteral combinada con la de la hepatitis A, de gran interés en
paratifoidea; 5) formas clínicas en niños de cualquier edad con factores el calendario vacunal del niño viajero (no está comercializada en España).
de riesgo, en especial los afectados de inmunodeficiencias y anemias
hemolíticas. En estas situaciones se recomienda cefotaxima o ceftriaxona
como antibiótico de elección; 6) el estado de portador no se debe tratar REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ya que se ha demostrado que la administración de antiinfecciosos lo pro- - American Academy of Pediatrics. Salmonella infections. En: Pickering LK, Baker
longa y además aumenta las resistencias antibióticas y la aparición de CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infec-
recaídas. Las quinolonas producen excelentes resultados, pero no se acon- tious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009.
p. 584-9.
sejan en pacientes menores de 18 años.
- Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of multidrug-resistant Salmone-
Tratamiento general. Si existen vómitos o diarrea se controlará el lla typhimurium associated with rodents purchased at retail pet stores- United States,
december 2003-october 2004. MMWR 2005; 54: 429-33.
estado hidroelectrolítico del paciente y se administrarán soluciones ade-
cuadas por VO o EV. Las formas clínicas con enterocolitis deben seguir - Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Bol Epidemiol Sem
tratamiento dietético con leches sin lactosa, según la edad del paciente 1996-2004.
y la gravedad de la diarrea. En la fiebre tifoidea es necesario el reposo en - Coburn B, Grassi GA, Finlay BB. Salmonella, the host and disease: a brief review. Immu-
cama hasta que haya cedido la fiebre; se administrará una dieta blanda nol Cell Biol 2007; 85: 112-8.
y rica en proteínas y se evitarán laxantes y enemas por el riesgo de de- - Echeita MA, Aladueña AM, de la Fuente M et al. Análisis de las cepas de Salmonella
sencadenar una perforación o hemorragia intestinal. Cuando en la fie- spp aisladas de muestras clínicas de origen humano en España. Años 2004 y 2005 (I y
bre tifoidea aparece una grave sintomatología neurológica o de shock está II). Bol Epidemiol Sem 2007; 15: 145-8 y 157-60.
indicada la administración de dexametasona; la primera dosis de 3 mg/kg - Hernández-Pezzi G, Torres A, Ordóñez P et al. Brotes de enfermedades transmitidas por
EV, seguida de 1 mg/kg/6 horas durante 48 horas. alimentos. España, 1993-2002 (excluye brotes hídricos). Bol Epidemiol Sem 2004; 12:
289-91.
PROFILAXIS - Juncosa T, Palacín E, Latorre C. Salmonelosis en un hospital materno-infantil de Barce-
lona durante diez años (1992-2001). An Pediatr (Barc) 2005; 63: 403-8.
Los puntos y medidas más importantes para la prevención de las sal- - Moraga Llop FA, Cabañas MJ. Guía de antiinfecciosos en pediatría 2010. 7ª ed., 2010.
monelosis son los siguientes: - Moraga Llop FA. Salmonelosis. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon,
1. Higiene de las aguas y saneamiento ambiental. 2006. p. 550 (con citas bibliográficas de años previos).
2. Profilaxis de las toxiinfecciones alimentarias. Control de las condi- - Pegues DA, Ohl ME, Miller SI. Salmonella species, including Salmonella typhi. En:
ciones higiénicas de los equipamientos y las instalaciones; de la selec- Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Prac-
ción, el almacenamiento y la conservación de las materias primas; de tices of Infectious Diseases. 6ª ed. Filadelfia: Elsevier, 2005. p. 2636-54.
los procesos de elaboración y conservación de los alimentos y de - Soler P, Herrera S, Rodríguez J et al. Brote supracomunitario por Salmonella entérica
las comidas preparadas. La legislación en relación con la higiene ali- serotipo Kedougou en niños asociado al consumo de una leche maternizada, España,
mentaria es muy importante y puede ser muy eficaz. 2008. Bol Epidemiol Sem 2008; 16: 97-8.
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586 Infecciones por bacterias gramnegativas

8.7 Shigelosis ticamente (gen vir F, vir G y vir B) entre otros, explican la invasión del
epitelio intestinal y posterior multiplicación intracelular de las Shigellas,
con destrucción de la mucosa. La infección es superficial y raramente
A.R. Gomà-Brufau invade la lámina propia, con lo que no es frecuente la bacteriemia.
La infección por Shigella produce úlceras superficiales, focos de
hemorragia y edema de mucosa que afectan al colon con predilección de
la porción distal. En el estudio histológico se observa un infiltrado infla-
matorio mixto de polimorfonucleares y mononucleares que afecta a la
mucosa y que se extiende hasta la muscularis mucosae. Se identifican
Se denomina shigelosis o disentería bacilar a la infección intestinal úlceras con exudados fibrinopurulentos, pseudomembranas, abscesos de
producida por gérmenes de las especies Shigella. cripta y trombosis de vasos de la lámina propia con congestión asociada,
más intensos en las infecciones por S. dysenteriae.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA La respuesta inmune provoca aumento de las inmunoglobulinas IgG,
IgA, IgM, frente a los lipopolisacáridos y a los antígenos plasmídicos de
Las Shigellas son enterobacterias gramnegativas, no encapsuladas e invasión de las Shigellas, así como presencia de IgA en heces y en la leche
inmóviles (carecen de antígeno H flagelar). El antígeno somático O, que humana. La protección es serotipo específica. La respuesta celular está
determina el serotipo y serogrupo, está formado por lípidos y oligosa- relacionada con la producción por las NK de γ-interferón, como factor de
cáridos compartidos con otras enterobacterias y el antígeno K de envol- resistencia a la infección. Los niveles de citocinas, TNF-alfa, y otras inter-
tura tiene relevancia clínica incierta. Hay cuatro especies de Shigella, res- leucinas en heces se correlacionan con la gravedad. El periodo de incu-
ponsables de shigelosis: grupo A (Shigella dysenteriae), grupo B (Shigella bación es corto, entre 12 horas y tres o cuatro días, máximo de ocho días.
flexneri), grupo C (Shigella boydii) y grupo D (Shigella sonnei). Los gru-
pos A, B y C contienen múltiples serotipos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las heces de las personas infectadas son la fuente de infección. La
transmisión se realiza por la vía fecal-oral, a través del contacto interper- La infección por Shigella puede expresarse con un espectro clínico
sonal, a niveles familiar, escolar, parvularios o internados, que viene favo- variado, que va desde infecciones asintomáticas, diarreas acuosas ines-
recido por el escaso inóculo necesario para producir la enfermedad (entre pecíficas o disenteriformes febriles autolimitadas, hasta el cuadro de disen-
10 y 200 Shigellas). La contaminación de las aguas y alimentos a partir tería grave con deshidratación. En general, S. sonnei da cuadros clíni-
de portadores explica los brotes de epidemias, facilitadas por las deficien- cos más benignos que S. dysenteriae o S. flexneri. Los síntomas se inician
tes condiciones socioeconómicas e higiénicas. Las grandes catástrofes con fiebre alta, malestar general, cefalea, vómitos y calambres abdomi-
naturales (terremotos, maremotos) o provocadas por el hombre (guerra) nales, junto con diarrea acuosa, que precede a la disenteriforme. Al cabo
favorecen la aparición de epidemias. Las moscas también pueden trans- de 24-48 horas, aparecen tenesmo, sensación de urgencia en defecar, depo-
mitir la enfermedad. Otros mecanismos son los viajes a zonas endémicas siciones con moco y sangre más o menos evidentes, escasas en volu-
y contaminación del agua de piscinas. Es una enfermedad de distribución men y en número elevado (10-20 o más al día), acompañadas de dolor
mundial, con incidencia y gravedad superiores en los países en vías de abdominal. El niño presenta aspecto de enfermedad aguda con estado
desarrollo. Los brotes de infecciones por Shigella son más frecuentes tóxico y deshidratación en casos graves; hipersensibilidad y aumento
en los meses cálidos y en las estaciones lluviosas. Afecta preferentemente de los ruidos intestinales. Puede haber signos de deshidratación.
a niños de edad inferior a 10 años, con una máxima incidencia entre 1 y
4 años de edad. En las zonas endémicas, la lactancia natural protege a los Manifestaciones extraintestinales y complicaciones
lactantes. Las especies causales de infecciones por Shigella varían de unas Nutrición y metabolismo. La deshidratación es la más frecuente. En
áreas a otras. En Europa y EE.UU., las infecciones por S. sonnei repre- shigelosis graves producidas por S. dysenteriae o S. flexneri, puede apa-
sentan el 80 al 90% de los casos, seguidos por S. flexneri y S. boydii. recer enteropatía con pérdida de proteínas, desnutrición e hipoglicemia,
En los países en vías de desarrollo son más frecuentes las infecciones por sobre todo en niños pequeños.
S. flexneri y S. sonnei. S. dysenteriae serotipo 1 es responsable de epide-
mias y es endémico en algunos países de Asia y África. Sistema nervioso. Entre los síntomas extraintestinales, los neuroló-
gicos son los más frecuentes. En contra de lo que se creía, no están pro-
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA ducidos por la neurotoxicidad de la toxina de Shiga. Cefalea, letargia,
meningismo, delirio y convulsiones con fiebre o sin ella pueden prece-
El principal factor de virulencia es la capacidad de invadir las célu- der o acompañar a la diarrea. La aparición de una encefalopatía grave con
las intestinales humanas. Esta característica es regulada por un plásmido convulsiones, edema cerebral, coma, hiperpirexia y toxicidad extrema
de 120-140 megadalton, responsable de la síntesis de polipéptidos, impli- (síndrome de Eriki, encefalopatía letal tóxica), aunque excepcional, es de
cados en la invasión y muerte celulares. Algunas enterobacterias (E. coli pronóstico infausto.
enteroinvasiva) que tienen este plásmido se comportan como Shigellas.
Existen también factores cromosómicos reguladores de la virulencia. Entre Síndrome hemolítico-urémico. Cursa con anemia hemolítica micro-
ellos, loci que regulan la síntesis de lipopolisacáridos, importantes en todas angiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda relacionada con
las Shigellas para evadir los mecanismos de resistencia del huésped. Otros vasculopatía producida por toxina de Shiga. Las enterobacterias E. coli, que
loci son responsables de la síntesis de factores producidos sólo por sero- producen toxina de Shiga (E. coli O157-H7; E. coli 111 NH; E. coli O26:H11),
tipos determinados de Shigellas, como toxina de Shiga producida por S. también pueden producir síndrome hemolítico-urémico (véase cap. 20.7).
dysenteriae serotipo 1 y Sh. ET-1 por S. flexneri 2 a. La toxina de Shiga
es una potente exotoxina, que inhibe la síntesis de proteínas y es respon- Septicemia. Rara, aunque posible en niños desnutridos y en niños
sable de la severidad y características clínicas de la infección por dichas infectados con S. disenteriae. En estos casos, la posibilidad de CID y fallo
Shigellas. Algunos serotipos de E. coli, tales como E. coli O157:H7, pro- multiorgánico es la causa del fallecimiento de estos pacientes.
ducen una idéntica o similar toxina y, como S. dysenteriae serotipo 1, causa
diarrea sanguinolenta y síndrome hemolítico urémico. Los otros serotipos Síndrome de Reiter. La asociación de artritis, uretritis y conjunti-
de Shigellas producen escasa o nula cantidad de toxina de Shiga, aunque vitis se conoce en pacientes adultos, portadores del antígeno de histocom-
pueden sintetizar otras exotoxinas. Otros loci son responsables de la sín- patibilidad HLA-B27.
tesis de una toxina adicional, denominada Shigella enterotoxina o SEN.
Se ha aislado en la mayoría de cepas de Shigella, siendo responsable de Otras manifestaciones. Incluyen hepatitis, miocarditis, prolapso rec-
la diarrea acuosa de las fases iniciales de las shigelosis. La presencia de tal, megacolon tóxico, colitis pseudomembranosa, vaginitis hemorrágica
estos factores de virulencia plasmídicos y cromosómicos regulados gené- y artritis reactiva.
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Brucelosis 587

Situaciones especiales quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino y ofloxacino, VO). Estas últi-


Shigelosis en el periodo neonatal. La madre portadora, enferma o mas en mayores de 18 años o en situaciones especiales. La duración del
no, en el momento del parto, y a través de la vía fecal-oral, produce la tratamiento antibiótico es de 5 días. La vitamina A (200.000 UI) es útil
infección del RN. Los síntomas aparecen al segundo o tercer día de vida, en pacientes con trastornos nutricionales. Los compuestos antidiarreicos
con escasa fiebre, diarrea variable, no siempre hemorrágica, y con evo- están contraindicados, porque pueden prolongar el curso clínico y el bac-
lución más frecuente hacia la cronificación y aparición de complicacio- teriológico de la enfermedad.
nes. Las cifras de mortalidad en los países en vías de desarrollo de estas
formas neonatales es más elevada. Pronóstico. Es bueno en general, con un curso autolimitado de 7 días
de duración de promedio (entre 2 y 20 días). Las infecciones por S. disen-
Shigelosis y SIDA. Se produce diarrea crónica y recurrente a pesar teriae y por S. flexneri son más graves. En los países en vías de desarro-
del tratamiento antibiótico, incluso con complicaciones más graves, como llo, la afectación de lactantes pequeños, desnutridos y con complicacio-
septicemia. nes, como deshidratación, sepsis, neurológicas o síndrome hemolítico
urémico, elevan la letalidad. En nuestro entorno son raras las complica-
DIAGNÓSTICO ciones neurológicas graves y la microangiopatía. En adultos con antígeno
de histocompatibilidad HLA-B27 se ha descrito el síndrome de Reiter.
La epidemiología y la sintomatología clínica orientan el diagnóstico,
que debe diferenciarse de infecciones por Salmonella, Campylobacter, Medidas de control. En los países de baja renta, la lactancia natu-
Yersinia, E. coli enteroinvasiva, E. coli productora de toxina de Shiga, ral es la mejor medida preventiva contra las formas más graves de shige-
Clostridium difficile y enfermedad inflamatoria intestinal. El recuento losis, que afectan a los niños pequeños. Las medidas generales incluyen
leucocitario suele estar en los límites normales, con marcada desviación higiene y lavado de manos, control del abastecimiento de aguas y del
a la izquierda y abundantes formas jóvenes. En el examen microscó- almacenamiento y manipulación de alimentos, prevención de contami-
pico de las heces la presencia de leucocitos polimorfonucleares en acú- nación por moscas, cocinado correcto y declaración sanitaria de los casos.
mulos y sangre fecal son pruebas de colitis. El diagnóstico definitivo es En las guarderías es necesario el lavado cuidadoso de manos cada vez
el aislamiento del germen en las heces o en el frotis rectal, más fácilmente que se cambie o maneje el pañal, así como antes y después de las comi-
en el curso inicial de la enfermedad. Hasta en un 20% de los casos, el ais- das. Educación sanitaria de los educadores, cuidadores, familias y los pro-
lamiento es negativo. Se aconseja practicar más de un coprocultivo y fro- pios niños. Si aparece un caso en una guardería se practicará coprocul-
tis rectal, con cultivos en medios específicos de MacConkey agar, xilosa- tivo a los niños asistentes, al personal que lo atiende y a los contactos
lisina deoxicolato (XLD) y SS agar. Otros métodos para identificación familiares sintomáticos, tratando los casos positivos con aislamiento hasta
precoz de Shigellas incluyen técnicas de aglutinación con látex y demos- negativización del coprocultivo. En caso de afectación de varias perso-
tración de ADN específico por PCR. El coprocultivo es el principal nas, se tratarán y agruparán hasta negativización de cultivos.

TRATAMIENTO
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
El aporte hidroelectrolítico y nutricional adecuado es la primera medida - American Academy of Pediatrics. Shigella. En: Pickering LK et al. Red Book: Enfer-
a tomar. El tratamiento antibiótico adecuado desciende la fiebre, mejora medades Infecciosas en Pediatría. 27 ed. Madrid: Panamericana, 2007. p. 659-62.
los síntomas generales, favorece la excreción del patógeno y disminuye
- Ashkenazi S. Shigella infections in children: New insights. Semin Pediatr Infect Dis
las tasas de transmisión de la enfermedad. Por ello se recomienda el ini- 2004; 5: 246-52.
cio precoz de la antibioterapia ante la sospecha clínica de shigelosis. La
- Basualdo W, Arbo A. Randomized Comparison of Azithromycin versus Cefixime for
aparición de resistencias de las Shigellas a los antibióticos hace preciso
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conocer los patrones de resistencia local, historias de viaje a zonas de
resistencia y gravedad de la enfermedad. Se han descrito resistencias - Cheng L. Shigella species. Pediatrics Review 2004; 25: 329-30.
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Ampicilina (100 mg/kg/día, VO) y trimetoprim-sulfametoxazol (10/50 2006. p. 555-6 (con más citas bibliográficas de años previos).
mg/kg/día, VO o parenteral) son efectivos, aunque conviene conocer la - Dan M, Moshe T et al. Azithromycin as an alternative to nalidixic acid in the therapy of
sensibilidad. La amoxicilina es menos efectiva que la ampicilina. En childhood shigellosis. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 367-8.
los casos resistentes a la ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazol, los - Musher DM, Musher BL. Contagious Acute Gastrointestinal Infections. N Engl J Med
antibióticos más efectivos son cefixima (8 mg/kg/día, VO), ceftriaxona 2004; 351: 2417-28.
(50 mg/kg/día, IM), ácido nalidíxico (55 mg/kg/día, VO), azitromicina - Pickening LK, Cleary TG. Infections of the Gastrointestinal Tract. Krugman’s Infections
(12 mg/kg, VO el primer día y, después, 6 mg/kg/día, VO 4 días) y las Diseases of Children. 11ª ed. Filadelfia: Mosby, 2004.

es excepcional, justificando su interés pediátrico. En 1981 la brucelosis


8.8 Brucelosis bovina causada por B. abortus bovis se consideró erradicada en el Reino
Unido, y desde entonces también en Australia, Canadá y Nueva Zelanda.
R. Jiménez, J.M. Bertrán-Sangés Actualmente es infrecuente en la mayoría de países europeos y EE.UU.
Sin embargo, en los últimos años existe un resurgir en algunos países del
este de Europa (antigua Unión Soviética) y en Malta, y continúa siendo
endémica en países del litoral mediterráneo, Península arábica, India y
Latinoamérica.

Según la especie causante, ha recibido diversos nombres: fiebre de ETIOLOGÍA


Malta (tipos caprino, ovino y canino), fiebre de Bang (tipo bovino), fie-
bre de Traum (tipo porcino). Es una importante enfermedad endémica de Los microorganismos responsables de la brucelosis son bacterias del
distribución mundial. Es más frecuente en el adulto por tratarse de una género Brucella. Las especies potencialmente infectivas para el hombre
enfermedad de tipo profesional. No obstante, si bien en el lactante y pár- son: B. melitensis, B. abortus, B. suis y, en raras ocasiones B. canis, B.
vulo la incidencia es escasa, a partir de la edad escolar la brucelosis no neotomae y B. ovis. Algunas especies de Brucella aisladas de animales
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588 Infecciones por bacterias gramnegativas

marinos en el Reino Unido pueden ser responsables de patología en el estar involucrados en una respuesta inmune deficiente contra las infec-
hombre. B. melitensis y, en menor grado, B. suis, causan infecciones más ciones bacterianas intracelulares. En el caso de la brucelosis, las disfun-
graves que B. abortus o B. canis. Brucella son pequeños cocobacilos ciones inmunológicas descritas son: alteraciones funcionales de los lin-
gramnegativos, aerobios, inmóviles y no esporulados, catalasa positi- focitos T (producción de IFN gamma y respuesta proliferativa a mitógenos
vos con distinta actividad oxidasa. Son intracelulares facultativos, capa- disminuidos), de las células NK y de los macrófagos (deficiente activi-
ces de evadir los mecanismos defensivos del huésped, y pueden sobrevi- dad microbicida). La respuesta inmune viene desencadenada por un lipo-
vir en el interior de las células fagocíticas periodos prolongados. No polisacárido brucelar (S-LPS), que es el principal responsable de su viru-
resisten las temperaturas elevadas (a 60° se destruyen en 10 minutos) y lencia. El control de la infección depende del macrófago activado y, a
son muy sensibles a los hipocloritos y otros desinfectantes habituales. En partir de él, del desarrollo de la inmunidad celular mediada por Th1. Este
cambio, sobreviven durante mucho tiempo en el medio ambiente: dos LPS brucelar es un mal inductor de IFN gamma y de TNF alfa (esen-
meses en el suelo, agua y alimentos, dos a tres semanas en la leche, dos ciales para la eliminación del microorganismo) y de IL-12 (citocina capaz
meses en los quesos y cinco meses en la mantequilla. de estimular la respuesta Th1 y directamente relacionada con la produc-
ción de IFN gamma). Otro factor de virulencia es la producción de mono-
EPIDEMIOLOGÍA fosfatos de guanina y adenina, que inhiben la función fagocítica. Un fac-
tor defensivo primordial es la producción de antígenos contra los
Son numerosos los animales que pueden padecerla (zoonosis) y trans- lipopolisacáridos y otros componentes de la pared.
mitirla: cabras, ovejas, ganado vacuno, camellos, cerdos y, en menor
grado, perros, gatos y caballos. Aunque todos estos animales pueden infec- CLÍNICA
tarse por cualquiera de los tipos de Brucella, en la práctica cada especie
animal tiende a ser infectada por un tipo determinado. Así, las ovejas y Es una enfermedad multisistémica que puede presentarse con un
las cabras constituyen el reservorio principal de Brucella melitensis, la amplio espectro de manifestaciones clínicas. La forma más grave es la
más importante de las patógenas y responsable de la mayoría de los casos producida por Brucella melitensis. Existe casi siempre antecedente de
de brucelosis, especialmente en los países de la cuenca mediterránea. El contacto con animales o ingestión de leche o productos lácteos no pas-
ganado bovino es el reservorio habitual de la Brucella abortus, que tiene teurizados.
la mayor incidencia en los Estados Unidos. El cerdo es reservorio de la El periodo de incubación se calcula entre una y tres semanas, y el
Brucella suis, poco frecuente en el área mediterránea. España se consi- cuadro clínico se inicia cuando comienza la fase séptica. Los pródro-
dera país endémico, siendo las zonas más afectadas Aragón, Castilla, mos son muy frecuentes, en forma de abatimiento, cansancio, cefaleas,
León, Extremadura y Andalucía. La incidencia es máxima en las áreas dolores erráticos musculares, anorexia y escalofríos. La fiebre se instaura
rurales, porque el contagio habitual es a partir de un reservorio animal. en forma insidiosa y se eleva progresivamente hasta 39-40 °C con carác-
La brucelosis en el hombre es, sobre todo, una enfermedad ocupacio- ter remitente y acmé vespertino. La típica fiebre ondulante se compone
nal, propia de granjeros, veterinarios, trabajadores de mataderos y perso- de un periodo ascendente de una semana de duración, un periodo de estado
nal de laboratorio, con incidencia cada vez menor. con fiebre irregular que dura unos diez días y periodo de remisión. A esta
fase febril, de 20-30 días de duración total, sigue otra afebril de 15 ó 20
Mecanismos y vías de transmisión. Pueden ser diversos: a) vía diges- días para volver a repetirse la primera. Estas ondulaciones son especial-
tiva, por ingestión de leche o productos lácteos no pasteurizados o carne mente pronunciadas en la fiebre de Malta. En el curso posterior se observa
poco cocida. Es la vía más frecuente para B. melitensis. En cuanto a la una lenta disminución de la intensidad y duración de las crisis febriles
transmisión por queso, actualmente la más frecuente, depende de que y, sin tratamiento, la enfermedad cura muchas veces espontáneamente
hayan sido fabricados con leche cruda, el tiempo que llevan en curación, después de 4 a 6 de estos periodos. Con más frecuencia que en los adul-
el contenido en sal y del pH; b) vía cutánea, a través de cortes y abrasio- tos, falta en los niños el tipo ondulante de la fiebre que puede adquirir,
nes de la piel no protegida, por contacto directo con animales enfermos desde el principio, un carácter discontinuo irregular. La fiebre se acom-
o sus cadáveres; c) vías aérea y conjuntival, por aerosoles de sangre u paña de crisis sudorales, generalmente nocturnas, y dolores musculares.
otras secreciones contaminadas, a través del tracto respiratorio o saco Las manifestaciones digestivas son habituales en la fase de estado:
conjuntival. Frecuente en mataderos y laboratorios; d) vía transplacen- lengua saburral o seca, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento, anore-
taria, responsable de infecciones neonatales, si bien en la mayoría de xia y meteorismo. La esplenomegalia es frecuente. Puede cursar con icte-
casos produce aborto; e) no hay datos fidedignos que permitan asegurar ricia, diátesis hemorrágica e insuficiencia hepática, sintomatología que,
la transmisión por contagio directo en la especie humana, aunque hay en ocasiones, ocupa un lugar destacado en el curso de la enfermedad. Más
casos que sugieren la posibilidad de transmisión venérea, contagio a raras son las manifestaciones respiratorias, como faringitis, laringitis,
través de leche materna o por transfusión de donantes infectados. bronquitis, infiltrados pulmonares, expectoración hemoptoica y, excep-
En la infancia la vía de contagio es, casi siempre, digestiva, a tra- cionalmente, derrame pleural. De manera inconstante presentan bradicar-
vés de alimentos contaminados. En zonas rurales y endémicas, el con- dia. El infarto de los ganglios superficiales es frecuente, aunque poco acu-
tacto con animales también posibilita la infección. La especie más fre- sado. En la piel pueden aparecer eritemas maculosos o máculo-papulosos
cuente es B. melitensis. Los viajeros a zonas endémicas o la ingesta de difusos o circunscritos, simulando un eritema nudoso y, con menos fre-
productos contaminados procedentes de estos países pueden explicar la cuencia, rubéola, sarampión o varicela.
aparición de casos en zonas donde la enfermedad no es habitual.
Variantes clínicas. Son muy numerosas: a) cuadros agudos, de
PATOGENIA comienzo brusco, que no confieren mayor gravedad a la afección; b) cua-
dros subagudos, de menor gravedad clínica inicial, pero más prolonga-
Las brucelas, después de vencer los mecanismos defensivos loca- dos; c) cuadros crónicos, de comienzo insidioso, curso tórpido y prolon-
les, alcanzan los ganglios linfáticos regionales, donde quedan acantona- gado, con frecuencia afebriles o con agujas esporádicas, sintomatología
das. A partir de ese punto se producen repetidos brotes bacteriémicos cuyo poco acusada o dominada por alguna de las complicaciones peculiares de
inicio coincide con el comienzo de la fase clínica de la brucelosis. La dise- la brucelosis (cuadro neurológico, espondilítico, reumático, hepático); d)
minación hemática conduce a la localización del microorganismo en el brucelosis connatal o congénita, debida a infección transmitida por la
SRE, donde continúa proliferando en el interior de los macrófagos, que madre durante el último mes del embarazo o en el momento del parto,
lo fagocitan. En los tejidos afectados se producen lesiones exudativas y que se manifiesta a los pocos días o semanas de vida de forma aguda, sub-
destructivas con posible formación de microabscesos y zonas de necro- aguda o crónica, con predominio de la sintomatología digestiva.
sis, pero lo más característico son los granulomas brucelares: en su inte-
rior se hallan macrófagos conteniendo las bacterias, rodeados de células Manifestaciones sistémicas
epitelioides, linfocitos, células plasmáticas y fibroblastos. Una función Son numerosos los órganos o sistemas que pueden afectarse en la bru-
alterada de los linfocitos T y una disfunción de los macrófagos pueden celosis, si bien con la instauración de un tratamiento precoz su frecuen-
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Brucelosis 589

cia ha disminuido. Cabe destacar la afectación del sistema esquelético brucelares o por la presencia en el suero de anticuerpos bloqueantes, detec-
con participación de las grandes articulaciones en forma de monoartri- tables mediante una prueba de Coombs.
tis con inflamación dolorosa y limitación del movimiento. La localiza-
ción sacroilíaca, tan frecuente en adultos, es rara en el niño. Están des- Test de Coombs antibrucelar. Los anticuerpos brucelares no agluti-
critos algunos casos de osteomielitis. La afectación neurológica aparece nantes detectados por esta prueba son de clase IgG, y se llaman incom-
en la mayoría de niños en forma de cefaleas y confusionismo mental; es pletos o bloqueantes, porque inhiben total o parcialmente la seroagluti-
menos frecuente la invasión del SNC por el germen (neurobrucelosis), nación. En la brucelosis aguda los títulos son iguales o más elevados y
siendo la más común en forma de meningitis con un LCR parecido al más persistentes que los de seroaglutinación. En la brucelosis crónica los
de la tuberculosis, con la que hay que efectuar el diagnóstico diferencial, valores son muy altos y, en general, son crecientes durante todo el primer
si bien en la meningitis brucelósica se puede detectar la presencia de anti- año. Una reacción de Coombs reiteradamente negativa es el dato de labo-
cuerpos. Puede aparecer afectación hepática, lo cual aconseja la vigi- ratorio que tiene mayor valor para negar el diagnóstico.
lancia periódica de las enzimas hepáticas. La orquitis y epididimitis, gene-
ralmente unilaterales, son más frecuentes cuando la enfermedad se padece Reacción de fijación del complemento. Los anticuerpos fijadores del
durante la pubertad. La afectación cardiaca se manifiesta por endocar- complemento son de tipo IgG. Aparecen tardíamente, en general, en la
ditis con participación de preferencia de la válvula mitral, más frecuente cuarta semana de enfermedad, evolucionan paralelamente a la reacción
cuando existen prótesis valvulares, o en forma de miocarditis toxiinfec- de Coombs y persisten durante un año o más.
ciosa. Se han descrito endoflebitis y tromboflebitis con el consiguiente
peligro de embolias. Todavía cabe anotar las posibles lesiones del tracto Rosa de Bengala. Es una prueba de aglutinación rápida sobre placa,
respiratorio en forma de bronquitis, neumonía y derrame pleural. dotada de buenas sensibilidad y especificidad.
Todas estas técnicas detectan principalmente anticuerpos antilipopo-
DIAGNÓSTICO lisacárido (LPS), componente de la estructura antigénica brucelar. La pre-
sencia de 4-amino,4,6 dideoximanosa en el LPS es responsable de reaccio-
El diagnóstico de sospecha se basa en la sintomatología típica, espe- nes cruzadas con otras bacterias gramnegativas tales como Yersinia
cialmente la fiebre prolongada, y la existencia de datos epidemiológi- enterocolitica O:9, Escherichia coli O:157, Salmonella grupo N, Vibrio
cos favorables. Aunque estas formas típicas son fáciles de reconocer, exis- cholerae y Francisella tularensis. Las pruebas que detectan anticuerpos
ten casos de difícil diagnóstico, porque muchos enfermos presentan específicos frente al LPS, aunque de gran importancia en el diagnóstico ini-
síntomas y signos no específicos, agravados en la edad pediátrica por la cial de la enfermedad, permanecen altos después de un correcto tratamiento.
menor expresividad clínica.
Los estudios de laboratorio son, generalmente, poco específicos. Las Otras pruebas serológicas. Se han desarrollado técnicas de ELISA,
alteraciones analíticas típicas, aunque no constantes, son anemia, leuco- RIA y precipitación en gel, usando extractos antigénicos de Brucella, que
penia con linfomonocitosis y presencia de eosinófilos o discreta eosino- han mejorado la sensibilidad y especificidad de las anteriores. Algunas
filia. Otros posibles hallazgos son trombopenia, pancitopenia y anemia de las nuevas técnicas (ELISA) permiten detectar anticuerpos IgG frente
hemolítica. El aumento de transaminasas es frecuente. El diagnóstico defi- a un extracto de proteínas citoplasmáticas de Brucella o a un fosfolí-
nitivo se basa en el aislamiento de Brucella a partir de los cultivos de dife- pido (fosfatidilcolina) de la membrana brucelar, raro en otras bacterias.
rentes muestras clínicas. Su positividad depende de varios factores, inclu- Estos anticuerpos se detectan durante la fase activa de la infección y no
yendo tipo de muestra, especie de Brucella, momento evolutivo de la en la fase inactiva ni tampoco en las infecciones por bacterias gramnega-
infección y tratamiento previo con antibióticos. tivas, que suelen dar reacciones cruzadas.
El hemocultivo es positivo en la fase aguda de la enfermedad en el
89% de los pacientes, mientras que en las formas crónicas no supera el Técnica de PCR. Permite la detección directa de ADN brucelar en las
20%, debido a que los microorganismos están acantonados en los granu- muestras clínicas. Las ventajas son la rapidez, con resultados en 24 horas;
lomas brucelósicos y las bacteriemias son esporádicas. El porcentaje de alta sensibilidad, permitiendo el diagnóstico de infección en casos de cul-
positividad aumenta cuando el enfermo no ha recibido antibióticos y tivos negativos y títulos de anticuerpos no concluyentes, y alta especifi-
cuando se practican hemocultivos seriados. Los medios de cultivo actua- cidad, que elimina los falsos positivos. Puede ser útil para establecer cri-
les, mediante centrifugación y lisis celular, han reducido el tiempo de terios de curación y diagnóstico de recaídas.
incubación a 7 o incluso 3 días, según la metodología. En casos de hemo-
cultivos repetidamente negativos se puede practicar un cultivo de MO. Diagnóstico diferencial
También es posible aislar la bacteria de otras muestras: orina, LCR o pus En las brucelosis agudas debe establecerse, principalmente con las
de abscesos. afecciones que cursan con fiebre prolongada y, sobre todo, con la fiebre
tifoidea, tuberculosis, mononucleosis infecciosa, leishmaniosis, palu-
Detección de anticuerpos. En ausencia de confirmación bacterioló- dismo, leucemia, fiebre reumática, artritis crónica juvenil (ACJ) y otras
gica el diagnóstico se basa en los anticuerpos específicos. La brucelosis colagenosis. En las formas crónicas con predominio de manifestaciones
humana se caracteriza por una producción inicial de IgM seguida por la osteoarticulares el diagnóstico diferencial incluirá la ACJ y el LES, la
síntesis de IgG en la segunda semana de la infección. Tras el tratamiento, tuberculosis osteoarticular, especialmente coxitis y mal de Pott, y otras
la concentración de anticuerpos IgG desciende más rápidamente que la espondilitis. La variabilidad de formas de presentación obliga a veces a
de IgM. En algunos pacientes pueden persistir bajos títulos de IgM durante plantear la diferenciación con afecciones neurológicas, hepáticas, rena-
muchos años en ausencia de infección activa. El rápido descenso de les o pulmonares.
IgG es indicativo de buena respuesta al tratamiento, mientras que la
persistencia de altos títulos es sospechosa de mala respuesta o recaída. PRONÓSTICO
Los métodos más utilizados para el diagnóstico serológico de brucelo-
sis son: pruebas de seroaglutinación, test de Coombs antibrucelar, rosa La brucelosis infantil tiene mejor pronóstico que la del adulto, debido
de Bengala y reacción de fijación del complemento. a su menor tendencia a la cronificación y a las manifestaciones foca-
La seroaglutinación detecta la cantidad total de aglutininas. Existen les. Solamente deben considerarse graves las formas meningoencefalí-
técnicas para individualizar la cantidad de IgM e IgG, como el tratamiento ticas, los casos de brucelosis aguda en los que aparezca bradicardia o
del suero con 2-mercaptoetanol, que anula la aglutinabilidad de IgM sin hipotensión graves y las excepcionales endocarditis y pleuritis en las que
afectar la de IgG. La mayoría de pacientes con infección activa tienen un no llegue a establecerse el diagnóstico etiológico. Un tratamiento pre-
título de anticuerpos igual o superior a 1/160. No se acepta una sola posi- coz y correcto consigue habitualmente la curación en el plazo de pocas
tividad serológica como prueba diagnóstica. Se observan con alguna fre- semanas. Las recidivas son debidas a la persistencia de brucelas en el
cuencia falsos negativos que, aparte de los casos de inmunodeficiencia interior de granulomas donde los antibióticos penetran difícilmente. No
humoral, se explican por la escasa capacidad antigénica de algunas cepas obstante, si el tratamiento se prolonga durante 6 semanas, es posible evi-
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590 Infecciones por bacterias gramnegativas

tarlas casi siempre. En casos de tratamiento inadecuado del episodio ini- cación durante 6 semanas al objeto de evitar recidivas. En caso de reci-
cial o lesiones supurativas focales, los pacientes pueden presentar un diva, se reanudará el tratamiento durante tres semanas más. En las bru-
cuadro caracterizado por fatiga, malestar y depresión, similar a la fatiga celosis crónicas el tratamiento antibiótico con tetraciclinas y rifampicina
crónica. se prolongará de 3 a 6 meses. Recientemente se ha utilizado la ofloxa-
cina que, al ser una fluoroquinolona, tiene sus ya conocidas limitacio-
TRATAMIENTO nes terapéuticas en pediatría, por lo que no se considera actualmente
de primera línea.
Tratamiento etiológico. Dado que las brucelas son patógenos intra-
celulares, la efectividad de los antibióticos está relacionada con el grado Tratamiento sintomático. Antitérmicos, analgésicos y reposo en
de penetración intracelular. Para evitar las recaídas se recomienda la cama. Los corticosteroides se administran si hay reacción de Herxheimer
utilización de terapias combinadas con dos o más fármacos y tratamien- y se recomienda su asociación en caso de afectación meníngea.
tos prolongados, de cuatro a seis semanas de duración.
PROFILAXIS Y EDUCACIÓN SANITARIA
Tetraciclinas. Son los antibióticos más eficaces para el tratamiento
de la brucelosis, a una CMI de al menos 1 μg/mL. En 1986, la OMS re- La lucha contra la brucelosis de los animales constituye una medida
comendó la combinación de doxiciclina (200 mg/día) más rifampicina sanitaria decisiva para la prevención y erradicación de la enfermedad
(600-900 mg/día) como el tratamiento de elección en adultos, durante seis en la especie humana. Debe evitarse la ingestión de leche y productos lác-
semanas. Estudios comparativos de doxiciclina-rifampicina y doxiciclina- teos no pasteurizados, así como verduras crudas y frutas de higiene dudosa.
estreptomicina durante seis semanas han mostrado ser igualmente efi- En todo caso, se evitará el contacto con animales enfermos. Los pacien-
caces, aunque esta última combinación parece ser la más adecuada en tes con heridas supuradas deben aislarse.
el tratamiento de complicaciones, como la espondilitis. Dado que las tetra-
ciclinas están contraindicadas en gestantes y en niños menores de nueve REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
años, el tratamiento recomendado en pediatría es:
- Abdoel TH, Smits HL. Rapid latex agglutination test for the serodiagnosis of human bru-
cellosis. Diag Microbiol Infect Dis 2007; 571: 123-8.
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cina, 3-5 mg/kg/24 h IM o EV durante dos semanas. Se ha utilizado tam- - Mantur BG, Akki AS, Mangalgi SS et al. Childhood brucellosis. A microbiological, epi-
bién la asociación con rifampicina (600-900 mg/día durante 6 semanas). demiological and clinical study. J Trop Pediatr 2004; 50: 153-7.
En complicaciones graves de la brucelosis, como la endocarditis, y en - Pappas G, Papa Dimitriou P, Arkritidis N et al. The new global map of human brucelo-
formas crónicas o recidivas, el tratamiento debe prolongarse durante 4 sis. Lancet Infect Dis 2006; 6: 91-9.
ó 6 meses según evolución, siendo preferible la asociación de tres fár- - Roushan MR, Gangi SM, Ahmadi SA. Comparison of the efficacy of two months of tre-
macos (doxicilina, estreptomicina y rifampicina). Algunas cefalospori- atment with cotrimoxazole plus doxycycline vs co-trimoxazole plus rifampin in bruce-
nas de tercera generación, como la cefotaxima y el moxalactam, son acti- llosis. Swis Med Wkly 2004; 134: 564-8.
vas in vitro frente a las brucelas y está indicada su asociación, como - Young EJ. Brucella species (Brucellosis). En: Long SS et al. Pediatric Infections Dise-
tercer antibiótico, en los casos de meningitis y endocarditis. Con un tra- ases. 3ª ed. Filadelfia: Churchill Livingstone, 2008.
tamiento correcto desaparece la sintomatología, especialmente la fiebre, - Young EJ. Brucellosis. En: Feigin RD. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6ª ed.
en el curso de 5 a 10 días, pero en todos los casos se prolongará la medi- Filadelfia: Saunders, 2009.

Pittsburg”, motivo por el cual es conocida también como L. pittsbur-


8.9 Legionelosis gensis.

E. Tardío-Torío, E. Sánchez-Sánchez EPIDEMIOLOGÍA

Contagio. Se efectúa por contaminación del medio ambiente. Se des-


conoce o no está bien documentada la transmisión de persona a per-
sona. El hábitat natural del bacilo son los reservorios de agua (ríos, lagos,
torres de aire acondicionado, sistemas de distribución del agua, depósi-
tos de agua caliente). Las aguas estancadas, calientes entre 32 y 45 °C y
Legionella pneumophila pertenece a la familia Legionellaceae. Son contaminadas por la presencia de reservorios reúnen condiciones favora-
bacilos principalmente intracelulares (macrófagos), gramnegativos, no bles para la multiplicación de la Legionella. Es probable que los huéspe-
esporulados, aerobios; se mueven mediante flagelos y son difíciles de des naturales y los reservorios posibles de la Legionella sean amebas de
cultivar (requieren medios ricos en hierro y cisteína). Se conocen entre agua dulce como Acanthomoeba y Hartmannella.
30 y 40 especies, de las que 18 son patógenas humanas. A su vez, de
Legionella pneumophila se han aislado 15 serogrupos. El serogrupo 1 Riesgos epidemiológicos. Son las infecciones de las conducciones
es responsable del 70-85% de los casos de enfermedad de los legiona- domésticas de agua, enfermedades renales y hepáticas, fumadores, via-
rios en personas sanas (Cuadro 8.9.1). La Legionella micdadei perte- jes, diabetes, procesos malignos e inmunodeprimidos (sea de tipo congé-
nece al género de las tatlockia, incluido en la familia de las legionelas; nito o adquirido, por enfermedad o medicación). En neonatos e inmu-
ha sido aislada en el proceso respiratorio conocido como “pulmonía de nosuprimidos presenta mayor gravedad.
Seccion 8 19/11/10 17:24 Página 591

Legionelosis 591

Cuadro 8.9.1. Especies y serogrupos de Legionella la afectación renal ocasiona proteinuria transitoria, hematuria e, incluso,
alteraciones de insuficiencia renal. El grado de anoxia está relacionado
Especie Serogrupo
con la gravedad del cuadro.
L. anisa 1
L. birminghamensis 1 Exploración radiológica. Al inicio predomina la imagen neumónica
L. bozemanii 2 en los lóbulos inferiores. Primero única pero, de forma progresiva, adquiere
L. cincinnatiensis 1
la característica de multifocal, con evolución progresiva, llegando a apa-
recer derrame pleural y cavitación de los focos neumónicos.
L. dumoffii 1
L. feeleil 2 Forma clínica leve o fiebre de Pontiac
L. gormanii 1 Es benigna cursando, en la mayoría de las ocasiones de forma subclí-
L. hackeliae 2 nica, confirmada únicamente con los análisis serológicos, con anticuerpos
L. iordanis 1 anti-Legionella. Otras veces produce fiebre, mialgias, malestar general,
L. lansingensis 1 escalofríos y cefaleas. Su inicio es brusco o gradual. Las manifestacio-
L. longbeachae 2
nes respiratorias (tos seca, no productiva, dolor torácico) son de poca inten-
sidad. La duración es de 3 a 6 días, sin afectación del tracto respiratorio
L. maceachernii 1
inferior con normalidad en la exploración radiológica.
L. micdadei 1
L. oarkridgensis 1 DIAGNÓSTICO
L. pneumophila 15
L. sainthelensi 2 Aislamiento y cultivo. Precisan de 2 a 7 días para comprobar la pre-
L. tucsonensis 1 sencia de Legionella pneumophila. Se puede llevar a cabo en esputo,
L. wadsorworthii 1
lavado broncoalveolar, sangre y líquido pleural (ambas con menor ren-
dimiento). La sensibilidad es muy variable según la muestra y oscila entre
el 10-90%. Su especificidad es del 100%.

PATOGENIA Antígeno específico en orina. Tiene una sensibilidad del 80-90% y


una especificidad del 99%. Es la técnica ideal para el diagnóstico rápido;
La Legionella pneumophila produce endotoxinas y exotoxinas, que el resultado se obtiene en una hora, pero sólo debe ser valorada si exis-
invaden los macrófagos alveolares sin destruirlos como microorganismos ten síntomas clínicos de alta sospecha, ya que la presencia de antígenos
invasores. En los niños predominan las formas leves o subclínicas. La en orina puede persistir durante un año después de haber padecido la enfer-
frecuencia de la neumonía en la enfermedad de los legionarios dentro de medad. Su especificidad queda limitada a la Legionella pneumophila sero-
la población pediátrica normal sería solamente del 1%, es decir, diez veces grupo 1, que tiene una incidencia del 70% de los casos.
menos que en el adulto.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se efectúa en esputo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS y lavado de secreciones nasales y bronquiales. Tiene una sensibilidad
de alrededor del 80-90% y su especificidad es del 90-100%. Si la deter-
Existen dos formas clínicas muy distintas: enfermedad de los legio- minación se efectúa en secreciones bronquiales, su sensibilidad aumenta
narios, más grave, y fiebre de Pontiac, leve. hasta un 90-100%.

Enfermedad de los legionarios Pruebas serológicas para la determinación de anticuerpos. Tie-


Se caracteriza por fiebre alta, malestar general, dolores musculares, nen mayor valor para efectuar estudios estadísticos que para establecer
cefalea, dolor torácico (a veces por afectación pleural) y tos con dificul- el diagnóstico etiológico. El título de los anticuerpos puede tardar de tres
tad respiratoria, configurando una neumonía atípica. El comienzo es a cuatro semanas o más en elevarse. Además, del 5 al 25% de la pobla-
brusco o insidioso, simulando un cuadro gripal (escalofríos, dolor mus- ción tienen títulos esporádicos de Legionella pneumophila. Una eleva-
cular, anorexia, cansancio), todo ello menos marcado en la edad pediá- ción de 3 a 4 veces los valores iniciales indica enfermedad reciente. La
trica. Pueden aparecer deposiciones líquidas en el 20-40% de los casos. sensibilidad es del 60-80% y su especificidad es del 95-99%. La deter-
La fiebre, no muy elevada al inicio, se eleva de forma manifiesta a los 4 minación de anticuerpos por fluorescencia directa sólo detecta los del
ó 5 días y aparece disociación pulso-temperatura. La exploración respi- grupo 1 y tiene el inconveniente de reacciones cruzadas con Bordetella
ratoria muestra disnea, dolor torácico (a veces a consecuencia de la par- pertussis. El resultado se obtiene en una hora, la sensibilidad para la Legio-
ticipación pleural) y tos de intensidad variable. La expectoración depende nella es del orden del 75% y su especificidad, del 95-100%. Las mayo-
de la gravedad del cuadro, llegando a ser purulenta e incluso sanguino- res posibilidades diagnósticas se obtienen con la determinación de los
lenta. Pueden asociarse manifestaciones neurológicas (confusión, ataxia, niveles séricos de IgM o IgG por ELISA o fluorescencia indirecta.
agitación), dolor abdominal, derrame pleural (complicación de la afecta-
ción pleural primaria), insuficiencia renal (es la complicación más fre- Diagnóstico diferencial. Es preciso considerar otras neumonías atí-
cuente en adultos). picas adquiridas en la comunidad como las debidas a Mycoplasma, sin
olvidar las intrahospitalarias. En la psitacosis y la fiebre Q, las pruebas
Exploración clínica. Muestra signos de neumonía de consolida- serológicas son valorables y la respuesta terapéutica es buena. La tulare-
ción con disminución del murmullo vesicular e incremento del frémito mia es difícil de diagnosticar si no está en zona endémica (véase cap.
vocal. En las formas avanzadas llegan a ser evidentes la matidez a la per- 8.16). Se tendrá presente igualmente que otros agentes microbianos pue-
cusión y los estertores crepitantes en ambos campos pulmonares. En los den asociarse a la infección por Legionella, tales son Mycobacterium
casos de extrema gravedad aparecen signos de insuficiencia respiratoria. tuberculosis, Haemophilus influenzae, N. meningitidis, Pneumocystis y
Neisseria catarrhalis.
Datos de laboratorio. Expresan la afectación multisistémica de la
enfermedad, mostrando leucocitosis o leucopenia (signo de mal pronós- TRATAMIENTO
tico), desviación a la izquierda, linfocitosis y trombocitopenia. En cua-
dros graves puede detectarse CID, rara en niños. La participación hepá- Antibioterapia. Eritromicina es de elección, pero ninguno de los
tica frecuente se traduce en elevación de los valores de la bilirrubina, macrólidos ha sido eficaz in vitro, a pesar de los buenos resultados obte-
aminotransferasas, fosfatasa alcalina y lactodeshidrogenasa, mientras que nidos in vivo. Los procesos graves deben ser tratados por vía EV desde
Seccion 8 19/11/10 17:24 Página 592

592 Infecciones por bacterias gramnegativas

el inicio. Cuando la clínica mejora se pasará a la VO. La duración será - Corretger JM. Infecciones por anaerobios, legionelas, pasteurelas, yersinias. En: Cruz
de 2-3 semanas, prolongándose hasta 4 semanas en caso de inmuno- M. Tratado de Pediatría. 8ª ed. Madrid: Ergon, 2001. p. 527-30.
deficiencia. En las formas graves se asocia la rifampicina. Para dosifi- - Edelstein PH. Legionnaires’ Disease, Pontiac Fever and related illnesses. En: Feigin
cación véase el capítulo 27.12. Como antibióticos alternativos están: RD. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6ª ed. Filadelfia: WB Saunders, 2009.
doxiciclina, minociclina, tetraciclina (sólo en mayores de 8 años) y cotri- p. 1777-87.
moxazol. Los nuevos macrólidos (azitromicina y claritromicina) son - González IA, Martín JM. Legionella pneumophilia serogroup 1 pneumonia recurrence
tan eficaces como la eritromicina. Las fluoroquinilonas son eficaces in pstbone marrow transplantation. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 961-3.
vitro y penetran bien dentro de la célula, por lo que se consideran como
- Maltezou HC, La-Scola B, Astra H et al. Mycoplasma pneumoniae and Legionella pneu-
el antibiótico de elección en las formas graves o en pacientes inmuno-
mophilia in community-acquired lower respiratory tract infections among hospitalized
deprimidos. children: diagnosis by real time PCR. Scand J Infect Dis 2004; 36: 639-42.
- Pedro-Botet ML, Yu VL. Treatnebt strategies for Legionella infection. Expert Opin Phar-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS macother 2009; 10: 1109-21.
- Campins M, Ferrer A, Callis L et al. Nosocomial Legionnaire’s disease in a children’s - Tardío Torío E, Sánchez Sánchez E. Legionelosis. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª
hospital. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 228-34. ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 560-1 (con más citas bibliográficas de años previos).

entre humanos no se ha podido demostrar. Aunque el gato es el reservo-


8.10 Bartolenosis. Enfermedad rio más conocido, se piensa que también otros animales (perros y monos),
e incluso objetos inanimados, pueden actuar como transmisores. Los gatos
por arañazo de gato afectados son, con frecuencia, crías menores de 6 meses de edad.

Clínica
J. González-Hachero, L. Valdesoiro-Navarrete La EAG fue descrita por Debré y cols. en 1932, como un proceso
infeccioso caracterizado por un chancro de inoculación y linfadenitis
regional que evoluciona de forma lenta hacia la supuración y posterior
curación. Suele tener un curso benigno y autolimitado sin precisar tra-
tamiento etiológico. Se han descrito presentaciones atípicas hasta en el
10% de los pacientes, que pueden afectar a cualquier órgano y abarcar
El género Bartonella forma parte del subgrupo alfa 2 de las proteo- manifestaciones propias de otras enfermedades infecciosas. Sus caracte-
bacterias y son bacilos aerobios gramnegativos. La bartonelosis es clási- rísticas clínicas pueden variar en función del estado inmunológico. Hay
camente la infección causada por B. bacilliformis, única especie de este dos formas de presentación: típica y atípica.
género hasta 1993. En la actualidad el género Bartonella incluye 13 espe-
cies, de las cuales sólo cinco están reconocidas como patógenos huma- Forma típica. La mayoría refieren arañazo, mordisco o contacto de
nos. Las especies más frecuentemente aisladas como patógenos humanos un gato. Entre 3 y 10 días después aparece una pápula que persiste desde
son B. henselae, B. bacilliformis, B. quintana, B. elizabethae y, la más unos días hasta 2-3 semanas. En las 2 ó 3 semanas posteriores se desarro-
recientemente descubierta, B. clarridgeiae. A partir de su primer aisla- llan adenopatías regionales que se mantienen durante 15-21 días, aunque
miento en la década de 1980, en pacientes infectados por el virus de la algunas pueden persistir a lo largo de meses. En aproximadamente el 25-
inmunodeficiencia humana (VIH), ha ido aumentando el espectro clínico 35% de los casos, los ganglios afectados supuran espontáneamente.
que se atribuye a especies de este género. Hay formas de presentación Muchos pacientes afectos de EAG no presentan ninguna otra manifes-
características en pacientes inmunocomprometidos, ocasionalmente obser- tación, no teniendo sensación de enfermedad y hasta cerca del 50% pre-
vadas en inmunocompetentes: angiomatosis bacilar, peliosis hepática, sentan únicamente una adenopatía aislada. Los ganglios linfáticos afec-
bacteriemia con fiebre prolongada e infecciones localizadas, como endo- tados por orden de frecuencia son los ganglios axilares, cervicales,
carditis, abscesos hepáticos u osteomielitis. submandibulares, preauriculares, epitrocleares, femorales e inguinales, e
incluso en el 10-20% de los pacientes se puede afectar más de un grupo
ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO ganglionar.

La enfermedad por arañazo de gato (EAG) es, probablemente, la bar- Forma atípica. Puede afectar a cualquier órgano, con clínica inespe-
tonelosis más frecuente. Es una antropozoonosis causada por la especie cífica o con manifestaciones propias de otras enfermedades infecciosas:
Bartonella henselae, de distribución mundial. Esta entidad es causa común síndrome de Parinaud (conjuntivitis unilateral con adenopatía preauricu-
de adenitis regional crónica o subaguda en niños y adolescentes, tras una lar, por frotamiento directo del ojo con las manos después de haber tocado
inoculación cutánea por el arañazo o la mordedura del gato. Algunos casos un gato), encefalitis, meningitis aséptica, neurorretinitis, endocarditis,
esporádicos pueden estar causados por otras especies, como B. clarrid- adenitis mesentérica, uretritis, abscesos hepáticos o esplénicos, neumo-
geiae. En Estados Unidos se registran cerca de 2.500 casos anuales. En nías, púrpura trombocitopénica, osteomielitis, exantema maculopapuloso
nuestro país su incidencia no es bien conocida, aunque es posible que transitorio y eritema nudoso. Se ha asociado incluso a enfermedad de Gia-
muchos casos no se diagnostiquen. notti-Crosti, síndrome mononucleosis-like, fiebre prolongada de origen
desconocido, anemia hemolítica, vasculitis leucocitoclástica, tipo Schön-
Etiología y epidemiología lein-Henoch, y otros procesos. Algunos autores consideran estas mani-
La infección por B. henselae puede afectar a pacientes inmunocom- festaciones como complicaciones de la enfermedad, particularmente la
petentes o inmunocomprometidos. Puede presentarse a cualquier edad afectación encefálica, la neurorretinitis, las alteraciones hematológicas y
pero, aproximadamente el 80% de los casos descritos son pacientes meno- la vasculitis.
res de 21 años. Se objetiva contacto con gato hasta en el 99,1% de los casos
aunque no siempre se detecta un arañazo o lesión. Se ha especulado con Diagnóstico
el posible papel de las pulgas como vector para la transmisión entre gatos El diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento de la bacteria, la
y del gato al humano, lo cual podría explicar las ocasiones en que no hay serología, los hallazgos histológicos y la técnica de PCR. El cultivo crece
el antecedente de mordisco o arañazo. La transmisión a través del vector en medios habituales, pero tiene la desventaja de ser de crecimiento lento
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Bartolenosis. Enfermedad por arañazo de gato 593

–más de un mes de incubación– y la necesidad de obtener muestras por eritematosas en el tronco. Pueden encontrarse también inyección conjun-
métodos invasivos. La técnica de PCR –que se encuentra ya al alcance tival marcada, taquicardia, mialgias, dolores osteoarticulares en cuello,
de muchos laboratorios– tiene la ventaja de la rapidez, pero precisa tam- espalda y extremidades inferiores, hepatomegalia y esplenomegalia. In
bién de muestras tisulares, al igual que la histología. Inicialmente se hacía vitro tiene sensibilidad similar a B. henselae –tetraciclinas, betalactámi-
el diagnóstico a través de la biopsia, incluso hepática, con la tinción de cos, macrólidos, fluoroquinolonas, vancomicina, trimetoprim-sulfame-
Whartin-Starry pero, con la experiencia actual, la práctica de estas técni- toxazol– pero, a diferencia de ésta, es resistente a aminoglicósidos. El
cas agresivas es innecesaria. De todos los métodos disponibles, la sero- tratamiento de elección sería la doxiciclina, asociada a rifampicina o a
logía es la que parece aportar más ventajas. La técnica más utilizada es cloranfenicol en casos graves.
la inmunofluorescencia indirecta (IFI) para la detección de los anticuer-
pos séricos contra los antígenos de Bartonella, con unas altas sensibili- ANGIOMATOSIS BACILAR Y PELIOSIS HEPÁTICA
dad y especificidad. El 88% de los pacientes con sospecha de EAG tie-
nen IgG ≥ 64 mediante IFI. Se ha desarrollado un enzimoinmunoensayo Bartonella henselae y Bartonella quintana producen ambas cua-
sensible (95%) y específico, aunque esta técnica no ha sido tan eva- dros patológicos, descritos con preferencia en pacientes inmunodeprimi-
luada como la anterior. El diagnóstico de las formas atípicas de EAG es dos, pero pueden hallarse sin alteraciones inmunológicas aparentes. Se
difícil, en especial cuando no presentan adenopatías periféricas o no se han aislado B. henselae y B. quintana en tejidos afectos mediante cultivo
refiere el antecedente de contacto con gatos u otros animales domésticos directo y mediante técnicas de amplificación de secuencias específicas
que puedan transmitir la enfermedad. Se pueden observar reacciones cru- de ADN.
zadas entre las distintas especies de Bartonella, en especial entre B. hen-
selae y B. quintana. Angiomatosis bacilar. Proliferación neovascular, inicialmente des-
No se recomienda la prueba cutánea con antígenos de EAG prepa- crita en pacientes infectados por VIH. Afecta a piel, ganglios linfáticos y
rados a partir de pus aspirado de ganglios linfáticos supurados de pacien- también a otros órganos, como hígado, bazo, hueso, cerebro, pulmón,
tes con aparente EAG, debido a la falta de estandarización y al riesgo intestino y cuello uterino. Ambas especies pueden causar lesiones cutá-
potencial de transmisión de los agentes infecciosos. neas, pero las subcutáneas están causadas con mayor frecuencia por B.
El diagnóstico diferencial puede plantearse con la linfadenitis pió- quintana y las lesiones hepáticas, sólo por B. henselae. La afectación cutá-
gena estafilocócica o estreptocócica, las infecciones por micobacterias nea se manifiesta con placas de color rojo intenso que recuerdan ulcera-
atípicas y los tumores malignos y, con menor frecuencia, con la tulare- ciones o nódulos subcutáneos. Su número es variable. El diagnóstico dife-
mia, la brucelosis o la esporotricosis. En cuanto al síndrome mononucle- rencial con el sarcoma de Kaposi y el granuloma piogénico está basado
osis infecciosa por virus de Epstein-Barr o citomegalovirus o la toxoplas- en la histología. Las masas profundas en partes blandas de la angiomato-
mosis, suelen cursar con adenopatías más generalizadas. sis bacilar pueden simular una tumoración maligna al igual que las lesio-
nes óseas muy vascularizadas, cuando se estudian por gammagrafía. El
Tratamiento tratamiento debe ser precoz; la eritromicina, azitromicina o claritromi-
El tratamiento de la EAG en su forma típica debería ser inicialmente cina, son los fármacos de elección. En casos graves se aconseja eritromi-
sintomático dado que esta entidad es habitualmente autolimitada, resol- cina o doxiciclina EV asociada a rifampicina o gentamicina. Se debe admi-
viéndose espontáneamente en 2 ó 6 meses, aunque puede prolongarse nistrar medicación durante varios meses para prevenir recaídas en
hasta 1 ó 2 años. El tratamiento antibiótico está discutido en pacientes individuos inmunodeprimidos.
inmunocompetentes con manifestaciones típicas. En algunos trabajos
se refiere que la azitromicina durante 5 días a las dosis habituales acorta Peliosis hepática o peliosis bacilar. Es un proceso vasoproliferativo
el tiempo de evolución de la adenopatía o reduce el volumen inicial de la que puede afectar al hígado y con menor frecuencia al bazo o los gan-
misma en algunos pacientes. Estaría indicada una antibioticoterapia sis- glios linfáticos, descrito en pacientes infectados por VIH. Los síntomas
témica en pacientes con manifestaciones agudas graves o con sintomato- acompañantes son fiebre, molestias abdominales y pérdida de peso. El
logía sistémica, especialmente en aquellos que presentan hepatoespleno- diagnóstico es histológico y microbiológico. En estas lesiones se ha ais-
megalia o adenopatías muy dolorosas y en inmunocomprometidos, como lado sólo la especie B. henselae, y se ha relacionado con la forma atípica
los pacientes infectados por VIH, en los que sí se ha demostrado efectivo. de la EAG. El diagnóstico diferencial debe incluir el sarcoma de Kaposi
Se sugiere que varios antibióticos orales (azitromicina, eritromicina, cla- hepático, el linfoma y la infección diseminada por Pneumocystis jiroveci
ritromicina, ciprofloxacino, trimetoprim-sulfametoxazol, rifampicina) y o por Mycobacterium avium. El tratamiento es similar al descrito en la
la gentamicina por vía parenteral son eficaces, aunque se desconoce la angiomatosis bacilar.
duración óptima del tratamiento. Sin embargo, en pacientes con endocar-
ditis, el tratamiento debe incluir un aminoglucósido durante un mínimo ENFERMEDAD DE CARRIÓN
de dos semanas. En casos de afectación hepatoesplénica, se recomienda
la rifampicina a dosis de 20 mg/kg/día durante dos semanas, sola o aso- La Bartonella bacilliformis produce esta infección, propia de una
ciada a trimetoprim-sulfametoxazol. zona geográfica específica: a grandes altitudes, entre 1.000 y 3.000 metros,
Los ganglios supurados y a tensión deben drenarse mediante aspira- en los Andes (Perú, Ecuador y Colombia) donde vive el vector. El único
ciones repetidas con aguja. Deben evitarse la incisión y el drenaje de reservorio conocido es el ser humano, transmitiéndose la infección
los ganglios no supurados y es innecesaria la extirpación quirúrgica. mediante la picadura del mosquito Lutzomyia verrucarum. Presenta dos
formas clínicas características:
FIEBRE DE LAS TRINCHERAS
Fiebre de Oroya. Forma aguda. Se manifiesta con fiebre, escalofríos
La Bartonella quintana provoca la fiebre de las trincheras, que causó y una anemia hemolítica aguda, que desencadena síndrome hemorrágico.
epidemias con elevada morbilidad entre las tropas durante la Primera y Sin tratamiento tiene una mortalidad del 40% y los pacientes que sobre-
la Segunda Guerras Mundiales. El único reservorio conocido es el ser viven desarrollan con frecuencia infecciones por patógenos intracelula-
humano y el vector es el piojo del cuerpo, Pediculus humanus corporis. res, como Salmonella o Mycobacterium tuberculosis.
Tras la picadura el piojo defeca y, al rascarse, el individuo se autoinocula.
La clínica es variable; casi la mitad de las personas infectadas presen- Verruga peruana. Forma crónica. Aparece meses después de la reso-
tan un único episodio febril de 3-6 días de duración. En los demás casos lución de la fase aguda. Se caracteriza por la aparición de elementos cutá-
se presentan de tres a ocho episodios febriles de aproximadamente un mes neos de aspecto verrugoso (angioqueratomas), no dolorosos y clínica-
y medio de duración cada uno a lo largo de 12-15 meses, recordando al mente indistinguibles de las lesiones de la angiomatosis bacilar producidas
paludismo o a la fiebre recurrente causada por borrelias. La fiebre se por B. henselae o B. quintana. Estas lesiones se localizan preferentemente
acompaña de malestar, escalofrío, sudoración, anorexia y cefalea intensa. en áreas descubiertas de la piel. Evolucionan favorablemente en 4 ó 5
En el 80% de los pacientes se observan múltiples máculas y pápulas meses.
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594 Infecciones por bacterias gramnegativas

Diagnóstico de laboratorio. En la forma aguda la tinción de Giemsa siendo esencial en cualquier caso lavar de inmediato cualquier herida pro-
observa la existencia de hematíes parasitados por cocobacilos. El hemo- ducida por mordedura o arañazo de gato.
cultivo es, frecuentemente, positivo. En la forma crónica, en el líquido
obtenido por punción de las lesiones, es detectable Bartonella. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- American Academy of Pediatrics. Enfermedad por arañazo de gato (Bartonella hense-
Tratamiento. En la fase aguda el cloranfenicol es muy eficaz y se lae). En: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, Dirs. Red Book: Enfermeda-
considera el tratamiento de elección. Puede tratarse con doxiciclina aso- des infecciosas en Pediatría. 27ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana: 2007. p.
ciada a rifampicina o quinolonas en casos graves, igual que la fiebre de 321-2.
las trincheras. A pesar de que la verruga peruana evoluciona espontáne- - Batts S, Demers DM. Spectrum and treatment of cat-scratch disease. Pediatr Infect
amente a la curación, el tratamiento antibiótico es necesario cuando haya Dis J 2004; 23: 1161-2.
más de diez lesiones cutáneas, que sean eritematosas o violáceas, o si apa-
- Boillat N, Greub G. Cat scratch disease and other human infections caused by Barto-
recieron antes de un mes de iniciarse el cuadro. La rifampicina oral es nella species. Rev Med Suisse 2008; 4: 901-7.
eficaz para la curación de las lesiones. La escisión quirúrgica puede ser
- Celebi B. Bartonella henselae and its infections. Mikrobyol Bul 2008; 42: 163-75.
necesaria en las lesiones grandes que causen desfiguración o perturben
la función de la zona afectada. - English R. Enfermedad por arañazo de gato. Pediatr In Rev 2006; 27: 123-8.
- González Hachero J, Valdesoiro Navarrete L. Bartonelosis. Enfermedad por arañazo
PREVENCIÓN DE LA BARTONELOSIS de gato. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 561-3 (con
más citas bibliográficas de años previos).
No es preciso el aislamiento de los enfermos infectados por Bartone- - Mogollón-Pasapera E, Otvos L Jr, Giordano A, Cassone M. Bartonella: emerging patho-
lla ya que no se conocen casos de transmisión de las mismas persona a gen or emerging awareness? Int J Infect Dis 2009; 13: 3-8.
persona. - Ridder GJ, Boedeker CC, Technau-Ihling K et al. Cat-scratch disease: Otolaryngologic
La eliminación de los gatos domésticos no parece práctico, aunque manifestations and management. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 353-8.
los padres deben ser conscientes del riesgo que representan los araña- - Romero DS, Ortigosa L, Gaspar MA et al. Enfermedad por arañazo de gato con afecta-
zos de los gatos, particularmente de los pequeños. Este aspecto debe valo- ción hepato-esplénica. An Pediatr 2004; 61: 450-1.
rarse sobre todo en los niños inmunodeprimidos que, si optan por tener - Sarret C, Barbier C, Faucher R et al. Erythema nodosum and adenopathy in a 15-year
un gato, éste debe ser de más de un año de edad y gozar de buena salud, old boy: uncommon signs of cat-scratch disease. Arch Pediatr 2005; 12: 295-7.

lar presente en más de los dos tercios de serotipos causantes de sepsis y


8.11 Infecciones en el 80% de meningitis neonatales: su similitud con antígenos del hués-
ped confunde a sus propios mecanismos defensivos humorales y permite
por Escherichia coli el desarrollo de enfermedades sistémicas. Las fimbrias S constituyen un
factor de virulencia que facilita graves infecciones del SNC, por su capa-
cidad de adherencia a los epitelios y células cerebrales y una acción fibri-
J.M. Corretger-Rauet nolítica. La actividad de endotoxinas y mediadores de la inflamación acen-
túan el deterioro clínico propio de las infecciones invasoras provocadas
por el microorganismo.

CLÍNICA

Las enfermedades causadas por E. coli no presentan características


Escherichia coli es un bacilo aerobio gramnegativo perteneciente a clínicas distintivas respecto a las debidas a otros agentes infecciosos.
la familia de las enterobacteriáceas, que fermentan la glucosa y forman Comprenden formas localizadas y generalizadas o sistémicas:
parte de la flora digestiva habitual. Se reconocen en forma de bastonci-
tos de 0,4-0,7 x 1-4 micras de diámetro, móviles o inmóviles, observa- Infecciones localizadas. Son muy diversas, pudiendo representar, en
bles como cadenas cortas y elementos cocoides. ocasiones, focos sépticos primarios o secundarios: a) digestivas, que inclu-
yen la enteritis, su manifestación clínica más frecuente y que se estudia
EPIDEMIOLOGÍA en el capítulo 15.17; otras presentaciones corresponden a peritonitis (pri-
mitivas o secundarias a perforaciones intestinales o a infecciones uro-
Los E. coli provocan infecciones de modo esporádico o en brotes epi- genitales femeninas) y colecistitis (primarias o secundarias a gastroente-
démicos cuando inciden en ámbitos que acumulan niños susceptibles. ritis); b) urinarias, que ocupan el segundo lugar en frecuencia (véase cap.
Afectan sobre todo a lactantes pequeños, particularmente a neonatos y 21.4); c) meníngeas, en RN y lactantes pequeños, generalmente en el curso
prematuros, que sufren las formas clínicas más graves. Es el principal de una sepsis, de mal pronóstico y causa de secuelas neurológicas per-
agente causal, tras el estreptococo tipo B, de sepsis bacteriana en el periodo manentes; d) respiratorias (neumonía, absceso pulmonar), infrecuentes
neonatal. Sus mecanismos de transmisión pueden ser directos, de persona y a menudo atribuibles a aspiraciones en pacientes con gastroenteritis; e)
a persona –incluyendo la transmisión vertical materna–, o indirectos, a otras, raras, comprenden infecciones a nivel osteoarticular (osteomieli-
través del agua, alimentos y fómites. tis), cutáneo (onfalitis, piodermitis, abscesos), ocular (conjuntivitis, panof-
talmia purulenta), cardiocirculatorio (endocarditis, pancarditis) y en otros
PATOGENIA lugares (otitis, mastitis).

La gravedad de las infecciones por E. coli, al igual que para otras Infecciones generalizadas. Predominan en el primer semestre de
infecciones bacilares gramnegativas, depende de características propias vida. Tras un periodo de incubación variable, que puede ser muy prolon-
de los serotipos bacterianos y, sobre todo, del terreno en que asientan. Su gado, se inician a menudo de modo insidioso y, una vez establecidas,
patogenicidad sistémica, que se contempla principalmente en este capí- no se diferencian clínicamente de las sepsis provocadas por la mayor parte
tulo, se explica en gran parte por la acción de determinados factores de de microorganismos gramnegativos. Con frecuencia es responsable de
virulencia de algunas cepas. Destaca el antígeno K1, polisacárido capsu- sepsis y meningitis neonatal.
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Yersiniosis 595

DIAGNÓSTICO antibióticos. Son cepas productoras de betalactamasas de espectro ampliado


(BLEA) o de carbapenemasas. Se observan sobre todo en unidades de
El diagnóstico etiológico sólo puede sospecharse en el contexto de cuidados intensivos, favorecidas por el uso continuado de antimicrobia-
una situación epidemiológica. Se establecerá o confirmará mediante cul- nos de amplio espectro, obligando a extremar los sistemas de precaución
tivo en muestras procedentes de líquidos orgánicos normalmente estéri- y control. Las medidas de sostén son imprescindibles. En las infecciones
les. En las infecciones por E. coli diarreagénicos es de más difícil demos- localizadas comunes, el uso de un solo antibiótico suele ser suficiente,
tración, excepto para el E. coli 0157:H7; sólo laboratorios de referencia por vía parenteral u oral según los casos.
pueden efectuar pruebas de identificación de los fenotipos causales (véase
cap. 15.16).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
TRATAMIENTO - Alarcón A, Peña P, Salas S et al. Neonatal early onset Escherichia coli sepsis: trends in
incidence and antimicrobial resistance in the era of intrapartum antimicrobial prophyla-
En las infecciones sistémicas, los antibióticos de elección depende- xis. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 295-9.
rán de la edad, localización y susceptibilidad antibiótica. Pueden estar - American Academy of Pediatrics. Escherichia coli and other Gram-Negative Bacilli. En:
indicados ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de 2ª o 3ª generación, Pickering LK, Baker CJ, Kmberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009. Report of the
meropenem o aminoglucósidos (véanse capítulos correspondientes). La Committee on Infectious Diseases. 28ª ed. Elk Grove Village, IL: American Academy
antibioticoterapia inicial en sepsis o meningitis neonatales debe incluir a of Pediatrics 2009. p. 292-98.
agentes bactericidas parenterales efectivos frente a E. coli y a otros micro- - Arístegui J, Corretger JM, Fortuny C et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana en Pedia-
organismos potencialmente responsables. En general, se indica la asocia- tría 2007-2008. 2ª ed. Barcelona: Antares, 2007.
ción de ampicilina con un aminoglucósido, o con cefotaxima en caso de - Nataro JM. Escherichia coli. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and
meningitis; una vez readaptada, si es preciso, a los resultados del antibio- Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2ª ed. Nueva York: Churchill Livingstone, 2003.
grama, se prolongará de 10 a 14 días en las sepsis y un mínimo de 3 sema- p. 822-6.
nas en las meningitis. Un nuevo problema, aunque de momento limitado, - Ruiz-Blázquez J, Vargas M, Nataro JP et al. Validación de la técnica de PCR para la
es el aumento de incidencia de infecciones por cepas de E. coli, y otras detección de Escherichia coli enteroagregativa. Enferm Infec Microbiol Clin 2005; 23:
enterobacteriáceas (Klebsiella pneumoniae), resistentes a la mayoría de 479-81.

de infección y la sintomatología que producen pueden ser diferentes.


8.12 Yersiniosis La mayoría de genes implicados en su patogenicidad están localizados
en la virulencia de los plásmidos, y otros genes implicados son cromosó-
N. Lambruschini, J.M. Corretger-Rauet micamente determinados. Las tres especies patogénicas comparten un
plásmido portador de un número de genes, cuyos productos pueden ser
clasificados en cuatro categorías: adhesina/invasina (YadA), proteína anti-
fagocítica (YopE, YopH y YopMI), proteína relacionada con el proceso
y excreción de proteínas (Ysc) y proteína reguladora (Lcr). La pérdida de
plásmidos produce una disminución de la patogenicidad y de la capaci-
dad de producir enfermedad diseminada. La virulencia codificada cro-
Las Yersinias son un grupo heterogéneo de especies, bacilos seme- mosómicamente incluye Inv (invasina) y Ail (attachment-invasion locus);
jantes a la Escherichia coli y a las Salmonella, de los que sólo algunos en la Y. pestis, un locus denominado pgm es el portador de genes del
serotipos causan patología en la especie humana. En 1994, Van Log- sistema Hms (hemin storage system) y de un sideróforo denominado yer-
hem propuso la transferencia de la Pasteurella pestis y la Pasteurella siniabactin (Ybt); estos factores de virulencia son expresados entre 25 y
pseudotuberculosis al nuevo género Yersinia. Alexander Yersin fue quien 37 °C. El papel de una enterotoxina termoestable producida por algunas
aisló los bacilos en 1894. En 1964, Frederiksen añadió la Pasteurella X colonias de Y. enterocolitica se encuentran bajo discusión, aunque ha sido
(Bacterium enterocoliticum). A partir de 1980, el género Yersinia incluye sugerida una asociación clínica con esta toxina.
10 especies reconocidas: Y. pestis, Y. pseudotuberculosis, Y. enterocoli-
tica, Y. frederiksenii, Y. intermedia, Y. kristensenii, Y. bercoveri, Y. molla- CLÍNICA
retii, Y. rohdei y la Y. aldovae. Yersinia pestis, pseudotuberculosis y algu-
nas cepas de Y. enterocolitica, tienen importancia patogénica para los Yersinia pestis (peste)
humanos y ciertos animales de sangre caliente, mientras que las otras El curso clínico de la peste en los animales y humanos es similar. Una
especies podrían actuar como oportunistas. vez el huésped es infectado por un mosquito, parásito animal o por la
entrada a través de una lesión dérmica o mucosa, el microorganismo pene-
ETIOPATOGENIA tra en el sistema sanguíneo, es transportado a los nódulos linfáticos cer-
canos y atrapado por los macrófagos, donde prolifera, y una intensa res-
Las Yersinias no forman esporas, son gramnegativas o gram varia- puesta inflamatoria provoca los característicos “bubones”. Dependiendo
bles, adoptando una forma cocoide o bacilar. Excepto la Y. pestis, que no del estado inmunitario del huésped, la bacteria puede llegar nuevamente
es móvil, las otras especies lo son a 22-30 °C, pero no a 37 °C. Las Yer- al sistema sanguíneo y producir una segunda bacteriemia, con manifes-
sinias crecen en medios aeróbicos y anaeróbicos entre 0-40 °C con una taciones en diversos órganos (meningitis, neumonía), siendo posible en
temperatura óptima entre 25-28 °C sobre medios selectivos o no selec- este último caso el contagio por vía respiratoria a través de la expecto-
tivos; sólo la Y. pestis necesita requerimientos nutricionales especiales ración de macrófagos alveolares contaminados; habitualmente el curso
como la valina, metionina, fenilalanina, glicina o treonina. Fermentan de esta neumonía es sobreagudo. A menudo los pacientes de peste de-
la glucosa con formación de ácidos. Reducen el nitrato a nitrito, produ- sarrollan lesiones necróticas en vasos periféricos, ocasionando a nivel
cen catalasa y, con excepción de la Y. pestis, producen ureasa. dérmico una coloración negruzca (“muerte negra”). Por ello, en la peste
Los factores de virulencia son similares para Y. pestis, Y. pseudotu- humana pueden distinguirse tres síndromes generales: peste bubónica,
berculosis y algunos serotipos de Y. enterocolitica, mostrando preferen- sepsis primaria o secundaria y peste neumónica. La peste induce a una
cia por el tejido linfático y diseminándose por vía sanguínea. Se ha visto pérdida prolongada de la inmunidad, aunque no total. En el momento
que tienen los mismos mecanismos básicos de virulencia, aunque las vías actual se conocen dos tipos de vacunas, una viva atenuada (Instituto Pas-
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596 Infecciones por bacterias gramnegativas

teur) y otra inactivada con formalina, utilizada en EE.UU., pero su efica- medad inflamatoria intestinal, apendicitis aguda, artritis, glomerulonefri-
cia protectora es reducida y escasa frente a las formas neumónicas de la tis, miocarditis, tiroiditis reactivas.
enfermedad. La microscopía óptica post tinción de Giemsa, Wright, Wayson o azul
de metileno, puede ser un método de investigación directo sugestivo de
Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis infección, pero no confirmatorio. Para conseguir el diagnóstico etioló-
La infección por Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis puede mani- gico, el coprocultivo es el método de elección. Las colonias de Yersi-
festarse por una enfermedad autolimitada o, potencialmente, por una forma nias crecen a partir de las 48 horas, aunque no se debe dar un cultivo por
diseminada. Puede ser adquirida por contaminación de alimentos (carne negativo hasta pasados 7 días. Se pueden obtener cultivos positivos hasta
cruda de cerdo, especialmente intestinos) o agua, por transmisión directa después de dos semanas de iniciado el proceso.
persona a persona (guarderías, colegios u hospitales). La infección por Y.
enterocolitica es una causa común de patología humana; no así la infec- Seroaglutinación. Los títulos de aglutinación se elevan una semana
ción por Y. pseudotuberculosis, que es primariamente un patógeno ani- después del inicio del proceso, llegando a su máxima expresión alrede-
mal e infecta a la especie humana sólo ocasionalmente. El periodo de dor de las dos semanas, pudiéndose encontrar niveles altos después de
incubación varía entre 1 y 14 días para la Y. enterocolitica, persistiendo años. Se utilizan anticuerpos frente a serogrupos O:3, O:9, O:5, O:8 de
la eliminación en heces de 14 a 97 días; el periodo de incubación es Y. enterocolitica y antígenos OH de esta especie o de Y. pseudotubercu-
desconocido para la Y. pseudotuberculosis. Ambas especies tienen afi- losis. Un título de antígeno O igual o superior a 1:40 y antígeno OH igual
nidad por el tejido linfoide y probablemente penetran en la mucosa ileal o superior a 1:160 son considerados como confirmativos del diagnóstico.
a través de las células M que, junto con los linfocitos B y T, forman los Los títulos de antígeno OH persisten durante más tiempo que los antí-
folículos linfoides de las placas de Peyer; a partir de aquí asientan en genos O, por lo cual son utilizados para el seguimiento de la infección.
los nódulos linfáticos, multiplicándose y produciendo una reacción infla- Los anticuerpos tipo IgA e IgG estudiados por inmunoensayo indirecto
matoria local que recuerda la clínica de una apendicitis aguda. La yersi- son útiles en el estudio de la ileítis terminal, linfadenitis o seudoapendi-
niosis intestinal puede presentarse bajo tres formas clínicas: enteritis, ileí- citis. La artritis reactiva se ha visto especialmente asociada a la forma-
tis terminal o linfadenitis mesentérica causante de una seudoapendicitis ción de anticuerpos IgA, la cual debe ser investigada por método ELISA
y septicemia. o inmunoblotting con antígenos de proteína excretada (Yops); éste método
La enteritis por Y. enterocolitica se manifiesta como una diarrea acuosa es el preferible, ya que detecta tanto Y. enterocolitica como la Y. pseudo-
y sanguinolenta, no así la causada por Y. pseudotuberculosis. Esta diarrea tuberculosis y no tiene reactividad cruzada con las brucelas.
sanguinolenta es observada principalmente en adultos y es acompañada Un test rápido capaz de detectar 0,5 ng/mL de antígeno F1 de Y. pes-
por fiebre, vómitos y dolor abdominal, aunque existen publicaciones que tis ha sido desarrollado en Madagascar. El test tiene un 100% de sensibi-
han comprobado hasta el 50% de heces sanguinolentas en cuadros de lidad y especificidad.
enteritis en poblaciones infantiles. La edad de máxima incidencia en la
población infantil es de alrededor de los 2 años. El periodo de incuba- Hemocultivo. En casos de sepsis se ha de cultivar en medios no selec-
ción es de 4-6 días. Pueden presentarse síntomas prodrómicos (como can- tivos como agar sangre al 5% o agar BHI. Medios selectivos, como agar
sancio, anorexia y cefalea), tras los cuales se inicia el proceso con dia- MacConkey o agar cefsulodin-irgasan-novobiocina (CIN), son ideales
rrea mucoide (78-96%), fiebre (43-47%), dolor abdominal cólico (22-24%), para medios contaminados como esputo, saliva, etc. En muestras estéri-
vómitos (40%), heces sanguinolentas (43-56%) y presencia de leucoci- les se pueden utilizar medios enriquecidos como el BHI (brain heart infu-
tos en las heces (25%). La diarrea puede permanecer durante 14-22 días, sion); tanto los medios líquidos como los sólidos son incubados a 35°
y la eliminación fecal de gérmenes persistir de 6 a 7 semanas. durante 7 días antes de ser informados como negativos.
La ileítis terminal, linfadenitis mesentérica o la pseudoapendicitis,
son producidas por ambas especies, lo cual es común en niños de más de TRATAMIENTO
5 años y adolescentes; mientras, en la población adulta, el curso es de 1
a 2 semanas; en los niños el curso es más prolongado, llegando a las 4 En las infecciones por Y. pestis, es fundamental su tratamiento precoz
semanas. de la peste con antibióticos, dada la alta letalidad (alrededor del 50% en
La sepsis es una manifestación rara de yersiniosis. Ocurre en pacien- pacientes no tratados). La estreptomicina continúa siendo válida como tra-
tes con una enfermedad de base (diabetes, cirrosis hepática –tóxica o tamiento de elección, permitiendo una recuperación al tercer día. Un tra-
viral–, inmunodeficiencia –primaria o adquirida–, neoplasias, enferme- tamiento alternativo se basa en la utilización de tetraciclinas. Cuando se
dad hematológica –anemias hemolíticas). Una especial situación sép- trata de meningitis por Y. pestis se debe utilizar el cloranfenicol. Aunque
tica se produce en pacientes que presentan una sobrecarga de hierro, la resistencia a los antibióticos no ha sido un problema en el tratamiento
por una anemia hemolítica o bajo una ferroterapia agresiva. de la peste, en 1997 se describió un caso en Madagascar de un paciente
Algunos pacientes que poseen un antígeno de histocompatibilidad con múltiples resistencias, lo cual ha creado la alarma sobre la posibilidad
HLA-B27 después de una infección intestinal, sea por Y. enterocolitica o de encontrar posibles resistencias y ser utilizado en bioterrorismo.
Y. pseudotuberculosis, desarrollan artritis, miocarditis, glomerulonefri- Las infecciones intestinales por Y. enterocolitica y Y. pseudotubercu-
tis, tiroiditis o un eritema nodoso reactivo. Su pronóstico suele ser favo- losis son autolimitadas y no necesitan inicialmente un tratamiento anti-
rable pero su evolución es prolongada. Una forma especial de infección biótico; las medidas a aplicar son de soporte, valorando el estado de hidra-
por Y. pseudotuberculosis es la denominada fiebre escarlatina-like del tación y vigilando el estado nutricional para no condicionar una
Far East, casos observados en Rusia y Japón, caracterizada por fiebre malnutrición posterior. Sin embargo, se aconseja en lactantes menores de
alta, artritis y exantema similar a la escarlatina, que aparecen tras una 3 meses, pacientes inmunocomprometidos y pacientes con manifestacio-
infección intestinal. Recientemente se ha observado una asociación con nes extraintestinales, el tratamiento en régimen hospitalario y el uso de
un antígeno denominado Y. pseudotuberculosis derivate mitogen (YPM). antibióticos. En pacientes que reciben desferrioxamina, dicho tratamiento
debe ser suspendido. La tetraciclina ha sido el antibiótico de elección,
DIAGNÓSTICO aunque, en la actualidad, se comienzan a observar resistencias y, dado
que su uso no está indicado antes de los 8 años, los antibióticos de pri-
La yersiniosis intestinal puede sospecharse en presencia de: a) ante- mera elección incluyen aminoglucósidos y trimetoprim-sulfametoxazol
cedentes epidemiológicos: colegio, ambiente familiar, hospital; b) ante- (TMP-SMX), siendo también efectivas las cefalosporinas de 3ª genera-
cedente de inmigración reciente; c) antecedente de ingesta de carne cruda ción (Cuadro 8.12.1). La Y. enterocolitica serotipo O:3 y O:9 produce dos
de cerdo (intestinos); d) diarrea mucosanguinolenta con afectación del beta-lactamasas cromosómicamente determinadas (beta-lactamasas A y
estado general, fiebre y dolor abdominal cólico; e) cuadro de pseudo- B, respectivamente) mientras que el serotipo O:5,27 sólo produce beta
apendicitis; f) neumonía de evolución sobreaguda. lactamasas tipo B, lo cual les confiere resistencia a la penicilina G y a
El diagnóstico diferencial debe establecerse sobre todo con gastro- la ampicilina aislada o unida a ácido clavulánico, así como a la cefalo-
enteritis por Campylobacter, Escherichia, Salmonella y Shigella, enfer- tina y carbenicilina.
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Infecciones por Haemophilus influenzae 597

Cuadro 8.12.1. Antibióticos de elección en la infección por Yersinia motilidad intestinal en el tratamiento de pacientes con yersiniosis no diag-
enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis nosticadas, ha provocado complicaciones en su evolución.
La posibilidad de ser usado este germen como bioterrorismo, ha hecho
Dosis (kg/día) Vía (intervalo horas)
que se halla iniciado el uso de nuevas vacunas, las cuales se encuentran
TMP-SMX 8-10 mg (TMP) Oral (12) en fase de ensayo clínico.
Gentamicina
• < 5 años 2,5 mg IV o IM (8) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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del 2% en las que se cumple sistemáticamente la vacunación; en todo


8.13 Infecciones por caso, el microorganismo puede permanecer en las vías respiratorias altas
durante meses, incluso en presencia de tratamientos antibióticos. Cuando
Haemophilus influenzae el Hib invade la mucosa respiratoria, puede alcanzar el torrente san-
guíneo, provocando una bacteriemia rápidamente progresiva; si la con-
centración bacteriana excede los 104 microorganismos por mL, ocurre
J.M. Corretger-Rauet su diseminación metastásica a diversos órganos. Infecciones víricas con-
comitantes favorecen su patogenicidad, cuyo principal factor de virulen-
cia es el PRP.

EPIDEMIOLOGÍA

El Haemophilus influenzae (Hi)es un pequeño cocobacilo pleomór- El Hib es un patógeno humano exclusivo. En ausencia de inmunode-
fico gramnegativo, identificado como patógeno por Pfeiffer en 1892 presión afecta de modo prácticamente exclusivo a niños menores de 5
(bacilo de Pfeiffer). Sus cepas pueden o no (cepas no tipificables) poseer años, que no han adquirido aún suficientes anticuerpos anticapsulares
una cápsula. La cápsula está constituida por polisacáridos, cuya confi- (anti-PRP), principales factores de protección. Incide predominantemente
guración antigénica permite su distinción en 6 serotipos, designados con en niños menores de 2 años (75-90% de los casos) y, sobre todo, por debajo
las letras a, b, c, d, e, f. Las formas encapsuladas son responsables de de los 12 meses de vida (cerca del 50%). Las infecciones invasoras pre-
graves infecciones sistémicas, ocasionadas en más del 95% de casos por dominan en primavera y otoño, pero adoptan un carácter endémico en
el tipo b (Haemophilus influenzae b: Hib), cuya cápsula es el polirribo- más del 50% de los casos. Entre los factores de riesgo se incluyen la raza
sil-ribitol-fosfato (PRP). La patogenicidad de las formas encapsuladas (más frecuente en negros, aborígenes de Australia central, indios y esqui-
se debe primordialmente a sus cápsulas, mientras que en los Hi no tipi- males nativos americanos), status socioeconómico bajo, apiñamiento
ficables es debida a la acción de diversas proteínas de su membrana familiar, drepanocitosis, asplenia, neoplasias malignas, déficit de subcla-
externa (OMP). ses de IgG (IgG2, IgG4), infección por el VIH y otras inmunodeficien-
El bacilo penetra en el organismo por vía aérea, a partir de otras per- cias, así como la convivencia con enfermos en el domicilio o en institu-
sonas, usualmente asintomáticas. Las cepas no capsuladas (no tipifica- ciones cerradas, como guarderías. En estos últimos casos el riesgo de
bles) , presentes hasta un 80% de rinofaringes infantiles normales, oca- infección secundaria (contagio a partir de un paciente) se incrementa sig-
sionan infecciones mucosas, por extensión bacteriana directa a cavidades nificativamente (hasta 600 veces en contactos familiares) en niños meno-
o tejidos vecinos (senos paranasales, conjuntiva, oído medio, bronquios), res de 4 años no inmunizados, sobre todo durante los primeros 12 meses
favorecidas por la presencia de alteraciones locales, como reflujos en la de vida. Hasta un 78% de familiares de niños afectos pueden convertirse
trompa de Eustaquio, virosis, anomalías del epitelio broncopulmonar. en portadores sanos, incluso durante más de un año. Las enfermedades
Las infecciones invasoras están provocadas casi exclusivamente por el invasoras por Hib prácticamente han desaparecido en los países en que
Hib. Otras cepas encapsuladas e incluso no tipificables son responsables se ha aplicado la inmunización rutinaria infantil con vacunas conjugadas
de un reducido número de casos de enfermedad invasora, en general tipoespecíficas, introducidas en la década de 1990, aunque no logra eli-
en personas inmunodeficientes (incluida la época neonatal) o portado- minar la circulación del microorganismo. Previamente, su incidencia geo-
res de locus minor resistentiae: válvulas de derivación ventricular, car- gráfica era muy variable, oscilando entre 21 y 1.100 casos por 100.000
diopatías, fístulas de LCR. Los Hib colonizan mucho menos frecuente- niños menores de 5 años. Mientras en EE.UU. uno de cada 200 niños
mente las rinofaringes de niños sanos: entre el 1 y el 5% en comunidades de este grupo de edad padecía algún tipo de enfermedad invasora, la inci-
en las que no se administra la vacuna conjugada anti-Hib y por debajo dencia en Europa occidental era de una tercera parte. En España, al con-
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598 Infecciones por bacterias gramnegativas

trario que en otros países europeos y americanos, la meningitis por Hib Diagnóstico diferencial. Como se ha apuntado, el espectro clínico
ha sido siempre menos frecuente que la meningocócica. de las infecciones por H. influenzae es habitualmente superponible al pro-
vocado por otros microorganismos. Sin embargo, su posible causalidad
CLÍNICA en infecciones invasoras deberá tenerse en cuenta ante la presencia de
factores de riesgo: ausencia de vacunación, edad, pertenencia a deter-
Tanto las infecciones mucosas, no invasoras (otitis media, sinusitis, minadas etnias, procesos debilitantes, situaciones de hacinamiento.
conjuntivitis, bronquitis) como las invasoras, suelen cursar sin caracterís-
ticas clínicas que permitan diferenciarlas de las provocadas por otros micro- TRATAMIENTO
organismos bacterianos. Entre las primeras, provocadas por cepas no tipi-
ficables, algunos rasgos pueden sugerir que su agente causal es el Hi: la Una antibioticoterapia adecuada es sumamente eficaz aunque, para
presentación coincidente de una otitis media aguda (OMA) y conjuntivi- las formas clínicas invasoras más graves, pueden ser indispensables medi-
tis purulenta (síndrome conjuntivitis-otitis), dado que se le considera das complementarias, sobre todo inicialmente: de soporte, médicas (dexa-
responsable de más del 75% de los casos; o una OMA recurrente, sobre metasona en las meningitis, anticonvulsivantes) o quirúrgicas (intuba-
todo si es bilateral y viene precedida por un tratamiento antibiótico (amo- ción endotraqueal en la epiglotitis, drenajes). Es imprescindible conocer
xicilina, macrólidos) durante el mes anterior. Las infecciones invasoras, a bien la sensibilidad del Haemophilus a los antimicrobianos. Ya en 1974
diferencia de las mucosas, manifiestan una particular gravedad; en niños se detectó su resistencia a la ampicilina, el primer antibiótico electivo;
inmunocompetentes, están prácticamente siempre originadas por el Hib, desde entonces se ha incrementado progresivamente, hasta alcanzar el
traduciéndose, tras un incierto periodo de incubación, por entidades clíni- 50% de las cepas en numerosas áreas geográficas. Posteriormente se
cas diversas ya infrecuentes desde la vacunación anti Hib. Incluyen: ha comprobado para otros antibióticos potencialmente útiles, sobre todo
al cloranfenicol, pero también para las cefalosporinas. La resistencia a
Meningitis. Representa más de la mitad de las infecciones invasoras ampicilina/amoxicilina es fundamentalmente debida a la producción bac-
por Hib. Afecta predominantemente a niños comprendidos entre 2 y 24 teriana de beta-lactamasas, que se unen irreversiblemente a los anti-
meses, con un acmé entre los 6 y los 9. Aunque no presenta signos clínicos bióticos beta-lactámicos, neutralizando su acción; se hallan mediadas
específicos, un rasgo acompañante habitual es la anemia, por hemólisis, por plásmidos y su expansión es una respuesta genética a la presión
ferropenia o eritroblastopenia. En países desarrollados, provoca una letali- del uso y abuso de antibióticos que, a su vez, incrementan el riesgo de
dad del 3 al 5%, que alcanza el 25-50% en los de renta baja. En un 15-30% colonización e infección por el microorganismo, especialmente durante
de supervivientes permanecen secuelas neurológicas significativas. los meses invernales. La TEM-1 es la enzima responsable del 90% de
resistencias de las cepas de H. influenzae productoras de beta-lactama-
Epiglotitis. Suele ocurrir en varones de 2 a 7 años de edad. La rápida sas. Algunas pocas cepas (menos del 5% en España) consiguen su resis-
progresión de una obstrucción respiratoria y de signos de toxicidad con- tencia a través de la alteración de las proteínas fijadoras de penicilina
diciona una evolución potencialmente fatal en ausencia de una precoz (PFP) de su pared o por disminución de la permeabilidad de la misma
intubación nasotraqueal. a los antibióticos: se denominan cepas beta-lactamasa-negativas resis-
tentes a la penicilina. La resistencia al cloranfenicol suele estar mediada
Neumonía aguda. Al Hib se le considera responsable de alrededor por la enzima acetil-transferasa; en España se ha detectado en más del
del 2% de todas las neumonías infantiles. Es, sobre todo, frecuente por 8% de las cepas.
debajo de los 3 años de edad y en el sexo masculino y su espectro clínico Las formas productoras de TEM-1, las resistentes predominantes,
es amplio, destacando su tendencia a las complicaciones respiratorias; expresan una resistencia completa a la ampicilina/amoxicilina, pero son
más del 50% de pacientes desarrollan un empiema pleural. susceptibles a sus combinaciones con inhibidores de las beta-lactamasas,
tales como la amoxicilina-ácido clavulánico o la ampicilina-sulbactam.
Celulitis. A nivel de cabeza, cara, cuello o boca, esta última casi exclu- Entre las cefalosporinas, las de 3ª generación (cefixima, ceftibuteno, cef-
sivamente en lactantes, sobre todo en los alimentados con biberón (¿trau- podoxima, cefotaxima, ceftriaxona) son las más activas mostrando, ade-
matismo local?); a destacar la celulitis orbitaria, casi siempre complica- más, el menor efecto inóculo; la cefepima, cefalosporina de 4ª genera-
ción de una sinusitis etmoidal, en la que son frecuentes los focos ción, supera a las de tercera en su capacidad de penetración a través de la
metastásicos (véase Lámina de color VI, Fig. 7). membrana externa bacteriana. El meropenem puede representar una alter-
nativa en caso de resistencia documentada a las cefalosporinas de 3ª gene-
Bacteriemia. Su presentación aislada, sin otra infección concomi- ración.
tante, se evaluó en un 10% de casos. Puede preceder a una infección inva-
sora, sobre todo en lactantes sujetos a factores de riesgo o constituir una Infecciones invasoras graves. Requieren, al menos inicialmente, una
“bacteriemia oculta”, hasta hace poco responsable en nuestro medio del terapéutica EV con antibióticos bactericidas adecuados que crucen la
8% de sus formas clínicas e infrecuente ya. barrera hematoencefálica. En la práctica, debe establecerse empíricamente
con cefalosporinas de 3ª generación, como la cefotaxima a dosis eleva-
Otras presentaciones clínicas. Incluyen endoftalmitis, traqueítis bac- das (300 mg/kg/día en 4 dosis, en la meningitis) o la ceftriaxona (100
teriana, artritis séptica, osteomielitis, endo y pericarditis, peritonitis. Es mg/kg en 1-2 dosis/día). La ampicilina se empleará sólo cuando se haya
posible la coexistencia de manifestaciones en diversos órganos. documentado su actividad, a dosis de 200-300 mg/kg/día a intervalos
de 4-6 horas. Cloranfenicol (75-100 mg/kg/día en 4 dosis) y aztreonam
DIAGNÓSTICO (90-120 mg/kg/día en 3-4 dosis) son antibióticos alternativos en caso de
alergia a la penicilina y sensibilidad demostrada. Las cefalosporinas de
Se establece por el resultado positivo de la tinción Gram o del cul- 4ª generación (cefepima) deberán reservarse para algunas formas resis-
tivo en agar sangre o agar chocolate de muestras de líquidos o secrecio- tentes a los mencionados antimicrobianos o casos muy seleccionados,
nes orgánicas: sangre, LCR, aspirados de vías respiratorias bajas, exu- que incluyen las infecciones de origen nosocomial o los pacientes neu-
dado pleural o pericárdico, líquido sinovial, secreción del oído medio. tropénicos con cáncer (100-150 mg/kg/día en 2 a 3 dosis). La duración
Los H. influenzae aislados en muestras correspondientes a infecciones mínima de la antibioterapia será de 10 días; en la artritis séptica se pro-
invasoras deberían ser serotipados. Los test rápidos para la detección del longará de 10 a 14 días y en las osteomielitis, empiema o pericarditis, de
antígeno capsular PRP en orina o suero son sensibles, pero no se reco- 3 a 6 semanas. Cuando las evoluciones clínica y analítica lo permitan,
miendan por su escasa especificidad, dado que pueden ser positivos en pueden sustituirse los preparados parenterales por otros orales de espec-
presencia de una colonización del huésped por el Hib o de una inmuni- tro equivalente.
zación específica reciente; su positividad en el LCR, líquido pleural o
pericárdico, puede ser diagnóstica, sobre todo en caso de antibioticotera- Infecciones no invasoras. Responden bien a una antibioticoterapia
pia previa. oral. En ausencia de resistencia a la ampicilina, la amoxicilina es elec-
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Infecciones por Aeromonas y Plesiomonas 599

tiva. Se considera que, en la actualidad, entre un 20 y un 35% de cepas o con contactos familiares de riesgo, si han sido tratados con antimicro-
no tipificables son productoras de beta-lactamasas. Cuando sea así o se bianos distintos a la cefotaxima o ceftriaxona.
sospeche clínicamente, estará indicada su asociación a ácido clavulánico;
las nuevas formulaciones pediátricas con una reducida concentración Vacunación. Representa la medida preventiva más coste-efectiva y
de ácido clavulánico respecto a la amoxicilina (solución extemporánea, universal. Las actuales vacunas conjugadas son ya eficaces a partir de los
con una relación 8:1) permiten una buena tolerancia sin perjuicio de su 2 meses de edad, provocando la estimulación de los linfocitos T coope-
eficacia. Casos de otitis media pueden ser especialmente resistentes al radores y la correspondiente memoria inmunológica, que consiguen por
tratamiento antibiótico, debido a la presencia de biofilms en oído medio. la combinación covalente de PRP con proteínas portadoras; éstas son, en
Son terapéuticas alternativas las cefalosporinas orales de 2ª y 3ª genera- los preparados registrados en España, una variante atóxica de la toxina
ciones y, sobre todo cuando exista una alergia a la penicilina, la azitro- diftérica (vacuna PRP-CRM197) o el toxoide tetánico (vacuna PRP-T).
micina y la claritromicina. En las infecciones de derivaciones ventricu- Se hallan incluidas en el calendario vacunal sistemático, administrándose
lares, suele ser suficiente el tratamiento antimicrobiano, sin necesidad de simultáneamente o en forma combinada con las dosis de primovacuna-
retirarlas de forma obligada. ción de las vacunas DTPa, hepatitis B y poliomielitis inactivada (véase
cap. 5.4).
PROFILAXIS Las vacunas anti-Hib convencionales no previenen las infecciones
por H. influenzae no tipificables. Una nueva vacuna antineumocócica
La prevención de infecciones invasoras por Hib (2% del total de casos) conjugada 10-valente, conjugada con una lipoproteína de superficie de
se apoya en dos alternativas: quimioprofilaxis y vacunación. H. influenzae no tipificable, la proteína D, confiere una protección par-
cial para las otitis medias causadas por estas cepas de Haemophilus. Está
Quimioprofilaxis. Persigue la reducción de infecciones secundarias. indicada en lactantes de 6 semanas a 6 meses de edad para la prevención
Debe realizarse dentro de las 2 semanas siguientes a la exposición, si es de enfermedad invasora y OMA causadas por neumococo, pudiendo para-
posible, durante la primera. Se practica con rifampicina oral, en una dosis lelamente reducir en un 35% los episodios de OMA provocados por Hi.
única diaria de 20 mg/kg (10 mg/kg en lactantes menores de 1 mes), con
un máximo de 600 mg/24 horas, durante 4 días. Se indica ante contac- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
tos con un caso índice en: - American Academy of Pediatrics. Haemophilus influenzae infections. En: Pickering LK,
• Domicilio. Se administrará a todos los integrantes de la unidad fami- Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS eds. Red Book: 2009. Report of the Committee on
liar, independientemente de su edad, cuando incluye a algún niño Infectious Diseases. 28ª ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics,
menor de 4 años no completamente inmunizado, o a un niño inmu- 2009. p. 314-21.
nodeprimido, aunque estén correctamente vacunados, cuando hayan - Bou R, Domínguez A, Fontanals D et al. Prevalence of Haemophilus influenzae pharyn-
permanecido en contacto 4 o más horas con el caso primario los 5-7 geal carriers in the school population of Catalonia. Eur J Epidemiol 2000; 16: 521-6.
días precedentes. - Corretger JM. Haemophilus influenzae. En: Corretger JM, Cruz M, González-Hachero,
• Guarderías y parvularios. Cuando acudan niños no totalmente vacu- Moraga FA. Infectología Pediátrica. Bases diagnósticas y tratamiento. Barcelona: Espaxs,
nados, se recomienda una quimioprofilaxis masiva, a niños y adultos 2006. p. 153-8.
cuidadores, si se han producido 2 o más casos de enfermedad inva- - Gemme III JW. Haemophilus influenzae. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Prin-
sora por Hib en 2 meses. Simultáneamente, se deberá administrar una ciples and Practice of Pediatric Infections. 2ª ed. Nueva York: Churchill Livingstone,
dosis de vacuna a todos los niños no inmunizados o inmunizados inco- 2003. p. 919-25.
rrectamente, completándose posteriormente la pauta vacunal ade- - Murphy TF, Faden H, Bakaletz LO et al. Nontypeable Haemophilus influenzae as a patho-
cuada para cada edad. gen in children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: 43-8.
La quimioprofilaxis se recomienda también para el momento del alta - Otero MC, Piqueras AI, Ferrer B et al. Infecciones graves de piel y tejidos blandos por
hospitalaria en pacientes con enfermedad invasora, menores de 2 años Haemophilus influenzae tipo b a lo largo de 30 años. An Pediatr 2005; 63: 29-33.

las máximas responsables. La patogenicidad humana de Plesiomonas shi-


8.14 Infecciones gelloides ha sido reconocida muy recientemente.

por Aeromonas Epidemiología. Las Aeromonas residen de forma natural en aguas


de lagos y ríos, sobre todo en las de temperaturas cálidas. Pero han sido
y Plesiomonas también aisladas en agua corriente y embotellada y en alimentos diver-
sos: pescado, carne, ensaladas envasadas. El agua constituye la fuente de
infección, a través de su ingesta o del baño; el papel vector de los alimen-
J.M. Corretger-Rauet tos contaminados es más dudoso. Excepto para las sepsis, las infecciones
por Aeromonas predominan en primavera y verano. Plesiomonas shige-
lloides se detecta en aguas superficiales de temperatura superior a 8 °C y
frutos del mar (ostras, mariscos), cuyo contacto o ingestión en forma cruda
pueden transmitir la infección.

Aeromonas y Plesiomonas son bacilos aerobios gramnegativos, anae- Patogenia. Los factores de virulencia de las Aeromonas son múlti-
robios facultativos, no fermentativos de la glucosa, no pertenecientes a ples, aunque no se conoce con exactitud su contribución patogénica:
las enterobacteriáceas. Pueden, ocasionalmente, hallarse en heces de niños hemolisinas, aerolisinas, proteasas, fimbrias, enterotoxinas y aglutini-
asintomáticos. Sus cepas patógenas son, sobre todo, causantes de gastro- nas, entre otros. Los serogrupos más frecuentemente asociados a infec-
enteritis (véase cap. 15.16) y, más infrecuentemente, de otras infeccio- ción humana corresponden a O:11, O:34 y O:16. Menos se sabe aún sobre
nes, localizadas o sistémicas, en las que suelen comportarse como agen- los mecanismos fisiopatológicos de las infecciones por Plesiomonas.
tes oportunistas. Las Aeromonas fueron consideradas desde antiguo como Posiblemente actúan diferentes factores de virulencia y se ha probado
patógenas para peces y anfibios. En los años 1950 se detectaron en pato- su capacidad de adherencia a los microvilli y a las membranas plasmá-
logía humana, siendo las especies A. hydrophila, A. caviae y A. veronii, ticas celulares.
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600 Infecciones por bacterias gramnegativas

CLÍNICA cultosa es en heces u otros especímenes contaminados, requiriendo téc-


nicas más específicas o sofisticadas: para la detección y diferenciación
Entre las infecciones localizadas por Aeromonas, ocupa el primer de las Aeromonas, se emplea el cultivo en agar sangre-ampicilina o el
lugar la diarrea aguda, predominante en niños menores de 3 años. Le MacConkey con ampicilina y polisorbato 80. La detección de A. hydro-
siguen en frecuencia las infecciones de tejidos blandos, que se desarro- phila en alimentos contaminados puede conseguirse mediante ELISA o
llan a partir de traumatismos locales, mordeduras de animales o exposi- PCR. Para identificar la Plesiomonas shigelloides son precisos medios
ciones a aguas contaminadas; su espectro de presentación es amplio, inclu- de cultivo selectivos.
yendo nódulos, forúnculos, abscesos, celulitis, miositis, mionecrosis.
Otras localizaciones son mucho menos frecuentes, aunque muy diversas: TRATAMIENTO
endoftalmitis, meningitis, neumonía, endocarditis, osteoartritis, peritoni-
tis, infecciones urinarias. Las gastroenteritis agudas por Aeromonas o Plesiomonas no suelen
Las formas septicémicas suelen ocurrir en pacientes inmunocompro- precisar un tratamiento antibiótico. En cambio, es imprescindible para las
metidos (A. caviae). Sus manifestaciones clínicas son superponibles a las restantes presentaciones clínicas. La mayoría de cepas de estos micro-
correspondientes a sepsis por otros organismos gramnegativos. Una vez organismos producen betalactamasas inhibidoras de las penicilinas. Las
instauradas, incluyen fiebre elevada, choque y ectima gangrenoso, pre- cefalosporinas parenterales de 3ª generación constituyen los antimicro-
sente en un 10-15% de pacientes e indistinguible del provocado por la bianos electivos y están indicados de inicio, mientras el antibiograma lo
Pseudomonas aeruginosa. Provocan una elevada mortalidad a pesar de confirma. Con frecuencia es necesaria su asociación a antibióticos alter-
una antibioticoterapia correcta (alrededor del 50%), achacable en gran nativos de eficacia comprobada: en las infecciones por Aeromonas cotri-
parte a la preexistencia de una inmunodepresión. moxazol, amoxicilina-clavulánico, meropenem o fluoroquinolonas (> 18
Plesiomonas shigelloides es causa infrecuente de una diarrea usual- años); en las causadas por P. shigelloides, cotrimoxazol o amoxicilina-
mente acuosa y febril, en general aguda y autolimitada, pero que puede clavulánico. Su duración estará en función de la respuesta clínica. Pue-
prolongarse durante varias semanas. Las infecciones extraintestinales por den ser precisas medidas de sostén o quirúrgicas, como el urgente desbri-
este microorganismo son raras, inciden en pacientes inmunodeprimidos damiento de focos infecciosos de tejidos blandos.
y en localizaciones superponibles a las indicadas para las Aeromonas.
Destaca la gravedad de las meningitis y sepsis, cuyas formas neonatales
provocan una mortalidad superior al 80%. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Atkins JT, Cleary TG. Aeromonas Species. Plesiomonas shigelloides. En: Long SS, Pic-
DIAGNÓSTICO kering LK, Prober CG. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2ª ed.
Nueva York: Churchill Livingstone, 2003. p. 846-56.
Ante una diarrea en viajeros o residentes en países tropicales o sub- - Feigin RD, Nicome RK. Aeromonas. En: Feigin RD, Cherry SD, Demmler-Harrison JG,
tropicales y la presencia de alguno de los antecedentes más arriba descri- Kaplan SL. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6ª ed. Filadelfia: Saunders, 2009.
tos, debe considerarse la posible responsabilidad etiológica de estos micro- p. 1608-15.
organismos. La identificación de Aeromonas en líquidos normalmente - Fisher RG. Miscellaneous Non-Enterobacteriaceae Fermentative Bacilli. En: Feigin RD,
estériles es diagnóstica y de sencilla realización, a partir de cultivos en Cherry SD, Demmler-Harrison JG, Kaplan SL. Textbook of Pediatric Infectious Disea-
los tradicionales medios entéricos (agar sangre, MacConkey). Más difi- ses. 6ª ed. Filadelfia: Saunders, 2009. p. 1632-8.

sivas o modificadoras de la flora endógena) que condicionan el “hospi-


8.15 Pseudomonas. talismo infeccioso”. Son integrantes de un grupo ya especificado como
“bacterias gramnegativas resistentes a los antibióticos”. La especie pató-
Burkholderia. gena más frecuente es Pseudomonas aeruginosa, de unas 3 micras de diá-
metro, móvil gracias a un cilio polar, que puede penetrar en el organismo
Stenotrophomonas infantil por cualquiera de las puertas de entrada comunes para los baci-
los gramnegativos, destacando en este caso las heridas y quemaduras. Sus
fuentes de transmisión son infecciones del saco amniótico (vía materno-
J.M. Corretger-Rauet fetal), la piel del personal asistencial (manos), soluciones acuosas, fómi-
tes o maniobras instrumentales invasoras.

CLÍNICA

Infecciones por Pseudomonas aeruginosa


Pseudomonas son bacilos aerobios gramnegativos con característi- Infecciones sistémicas. Se caracterizan por su gravedad, consecuen-
cas comunes a las enterobacteriáceas por su morfología y crecimiento, cia de la acción de numerosos factores de virulencia del microorganismo
pero bioquímicamente diferentes (no fermentan los carbohidratos). Estas (adhesinas, exo y endotoxinas y otros componentes de la pared bacte-
características son comunes a otros géneros relacionados, entre ellos Bur- riana, resistencia a la acción bactericida del suero normal) y del factor
kholderia y Stenotrophomonas. Su nomenclatura actual se expone en el terreno (huésped). Mientras en niños mayores puede iniciarse brusca-
Cuadro 8.15.1; otros géneros emparentados son Shewanella y Sphingo- mente con un ascenso febril, en RN y pequeños lactantes la semiología
monas. Pueden crecer en medio anaerobio en presencia de nitratos y inicial suele ser insidiosa y aparentemente banal: signos digestivos, res-
son capaces de sobrevivir prolongadamente y multiplicarse en ambien- piratorios o discreta alteración del estado general. Luego el proceso sufre
tes húmedos: agua, suelo, receptáculos húmedos, plantas y animales. Se una intensa agravación, instaurándose los signos sugestivos de una sep-
comportan por lo general como agentes oportunistas, causando enferme- sis gramnegativa: adinamia, hipotensión, rara vez agitación y tinte grisá-
dad en pacientes debilitados: quemados, inmunodeprimidos, malnutri- ceo con cianosis. El ectima gangrenoso es una manifestación cutánea muy
dos, afectos de fibrosis quística (FQ), neoplasias. Predominan en el ámbito característica de sepsis por P. aeruginosa: puede aparecer en cualquier
hospitalario, con posibles presentaciones epidémicas en unidades de neo- área de la superficie corporal, en forma de infiltraciones o pápulas que se
natos, lactantes y cuidados intensivos, en las que confluyen “factores de transforman en nódulos de color rojo oscuro y, más adelante, en vesícu-
agregación” (estancias prolongadas, escasa edad, empleo de terapias agre- las y pústulas que suelen crecer en profundidad, provocando una necro-
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Pseudomonas. Burkholderia. Stenotrophomonas 601

Cuadro 8.15.1. Taxonomía de Pseudomonas y géneros relacionados Cuadro 8.15.2. Infecciones locales documentadas por Pseudomonas no
aeruginosa o géneros relacionados
Géneros Especies
Microorganismo Infecciones
Pseudomonas aeruginosa
alcaligenes P. stutzeri Neumonía, osteomielitis, otitis media
oryzihabitans
fluorescens Complejo B. cepacia
luteola • B. cepacia Abscesos, ITU, linfadenitis, neumonía, peritonitis (hemodiálisis),
mendocina piodermitis, queratitis
putida • B. pseudomallei Abscesos, artritis, carditis, colecistitis, gastroenteritis, ITU,
stutzeri linfadenitis, neumopatía (seudotuberculosis), osteomielitis, parotiditis
pseudoalcaligenes D. acidovorans Endocarditis, queratitis
Burkholderia cepacia S. putrefaciens Celulitis, otitis media, neumonía
gladioli
mallei S. paucimobilis Absceso cerebral, infección de heridas, ITU, neumonía, peritonitis
pickettii S. maltophilia Celulitis, conjuntivitis, ectima gangrenoso, endocarditis, ITU,
pseudomallei meningitis, neumonía, peritonitis, piodermitis, sinusitis
Delftia acidovorans
Comamonas testosteroni
inhalación de polvo contaminado. Después de un periodo de latencia, que
Acidovorax
puede prolongarse durante meses o años, causa sepsis de potencial curso
Brevundimonas fulminante, incluso en personas inmunocompetentes, así como otras for-
Stenotrophomonas maltophilia
mas diseminadas, caracterizadas por abscesos a nivel de cualquier zona
africana del organismo, a menudo recidivantes. Existen formas neonatales, sub-
agudas y crónicas.

DIAGNÓSTICO
sis de los tejidos circundantes. El noma neotatorum, propio de neonatos
de bajo peso, es una extensa y grave afectación cutáneo-subcutánea, posi- Se basa en el aislamiento bacteriano en sangre, LCR, orina, esputo
blemente equivalente al ectima, predominante en cara. El choque séptico y otros especímenes orgánicos habitualmente estériles o en material de
y la CID son complicaciones frecuentes, contribuyendo a una elevada zonas purulentas (abscesos, celulitis). Su crecimiento en medio de mal-
letalidad. tosa agar de Sabouraud sigue siendo un buen sistema de identificación
de la P. aeruginosa. Los cultivos exhalan un típico olor a tilo y pueden
Infecciones localizadas. Incluyen: a) meníngeas, de evolución grave adquirir un color azul-verdoso en medios adecuados, debido a la presen-
y con frecuentes secuelas; b) digestivas, como diarrea, que puede ser cia de pigmentos difusibles. Otros medios más selectivos, como el agar
intensa y conducir a una deshidratación; c) respiratorias, destacando MacConkey, son más precisos para su aislamiento en muestras con flora
las que inciden sobre una FQ, aunque puede haber formas primitivas; mixta. La detección de anticuerpos específicos por ELISA o Western-blot
d) cutáneas –asentando sobre heridas contaminadas y quemaduras–, foli- es muy sensible para el diagnóstico en pacientes con FQ. Para el diag-
culitis, infección del pabellón auricular tras la inserción de piercings; e) nóstico de melioidosis son útiles, aparte el cultivo, pruebas de hemaglu-
óticas (otitis media crónica, otitis externa); f) otras diversas, como infec- tinación y ELISA, sensibles, específicas y rápidas; pero sólo el cultivo lo
ción del tracto urinario (ITU), queratitis, mastitis, mastoiditis, parotiditis confirma. El reconocimiento de las formas latentes y crónicas se consi-
supurada, pericarditis y osteomielitis. Las osteocondritis y osteomielitis gue mediante la reacción de fijación del complemento (≥ 1:10) o hema-
de los huesos del pie, que aparecen a los 7-14 días de una herida pun- glutinación (≥ 1:40), a los 4-6 meses y 7-14 días, respectivamente, del
zante, sobre todo a través de zapatillas de tenis, son causadas por P. aeru- inicio de la enfermedad.
ginosa.
Diagnóstico diferencial. En las infecciones sistémicas se plantea,
Otros géneros relacionados con Pseudomonas ante todo con las ocasionadas por otros bacilos aerobios gramnegativos.
Son infrecuentes; pero la creciente supervivencia de enfermos con El ectima gangrenoso ha sido considerado patognomónico de infección
factores de riesgo favorece su incremento. Las infecciones sistémicas son por Pseudomonas aeruginosa, pero es necesario distinguirlo de lesio-
casi exclusivamente nosocomiales y de características superponibles a nes semejantes en procesos sépticos por otros microorganismos: especies
las provocadas por Pseudomonas y el resto de bacterias gramnegativas distintas de Pseudomonas (Cuadro 8.15.2), Aeromonas hidrophyla, Fusa-
resistentes; las locales se resumen en el Cuadro 8.15.2. Ciertas peculia- rium o Aspergillus en enfermos inmunocomprometidos. En las infeccio-
ridades de algunas de ellas merecen un comentario. Es de destacar la pato- nes localizadas son muy características la posible constatación de una
genicidad de los microorganismos del complejo Burkholderia cepacia en supuración azulada, de deposiciones verde-azuladas mucosanguinolen-
pacientes con FQ, frecuentemente capaz de causar un deterioro pulmo- tas o las “uñas verdes o azulnegras”, según los distintos cuadros clínicos.
nar agudo con bacteriemia (síndrome cepacia). Aparte de las fuentes de La interpretación de los cultivos debe realizarse con el máximo rigor, para
difusión comentadas para las Pseudomonas, el propio contacto entre enfer- distinguir infecciones de simples colonizaciones o contaminaciones. Estas
mos es un importante mecanismo de transmisión, en gran parte debido últimas, sobre todo, en áreas hospitalarias, donde es esencial diferenciar
a la presencia de determinados componentes virulentos de algunas cepas: casos y brotes de sepsis verdaderas de seudoinfecciones y seudobacterie-
exotoxinas, fimbrias. Suelen causar infecciones pulmonares en los esta- mias.
dios tardíos de la enfermedad. También pueden provocar bacteriemias y
neumonías en neonatos y pacientes afectos de enfermedad granuloma- TRATAMIENTO
tosa crónica o hemoglobinopatías.
La Stenotrophomonas maltophilia causa infecciones en pacientes En las infecciones sistémicas es fundamental la instauración de una
ingresados sujetos a antibioticoterapias prolongadas, con una particular antibioticoterapia parenteral bactericida lo más específica posible, intensa
relevancia de las infecciones respiratorias en enfermos de FQ. y precoz, que en la mayoría de casos deberá acompañarse de estrictas
La melioidosis es una infectopatía de variable espectro clínico cau- medidas de soporte. La elección de los antimicrobianos deberá basarse
sada por Burkholderia pseudomallei, bacteria presente en el suelo y agua en la susceptibilidad de los microorganismos causales o, en caso de no
de ciertas regiones tropicales y que se transmite a través de heridas o por conocerse en un primer momento, en los patrones de efectividad demos-
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602 Infecciones por bacterias gramnegativas

trada en cada centro o región. Viene dificultada por la desigual sensibili- liza por vía oral con cotrimoxazol en niños menores de 8 años (8
dad de las distintas especies para los antibióticos potencialmente útiles, mg/kg de TMP, 40 mg/kg de sulfametoxazol en 2 dosis/día) o con
debido a sus diferentes mecanismos de resistencia: doxiciclina en los mayores.
• Para los betalactámicos, el principal es la producción bacteriana de e) Las Stenotrophomonas son sensibles a cotrimoxazol, ceftazidima,
beta-lactamasas, sobre todo cromosómicas, que también puede ser minociclina y ticarcilina-clavulánico.
responsable de resistencias a las fluoroquinolonas. El uso previo de f) Para el tratamiento parenteral en exacerbaciones agudas de la FQ
betalactámicos de amplio espectro induce, en grados distintos, la pro- debidas a infección por P. aeruginosa están indicadas combinaciones
ducción del grupo I de betalactamasas, que es la generada predomi- antibióticas a sus dosis más elevadas. Por ejemplo, 300-400
nantemente por las Pseudomonas. Imipenem y cefoxitina se hallan mg/kg/día/4 h de ticarcilina EV más 6-10 mg/kg/día/6-8 h de tobra-
entre sus más potentes inductores. Los inhibidores de betalactama- micina IM o EV; o un aminoglucósido asociado a un betalactámico
sas, ácido clavulánico y tazobactam, no neutralizan esta clase de enzi- con actividad antipseudomónica (ceftazidima, cefepima) o a mero-
mas e incluso favorecen su producción. penem. El ciprofloxacino (30 mg/kg/día VO o EV en 3 dosis durante
• Las resistencias a imipenem, meropenem y fluoroquinolonas son en 7-14 días) es una alternativa aceptada y utilizada por su comprobada
general debidas a la reducción de la permeabilidad de la membrana eficacia y la posibilidad de su administración VO. La dificultad de
externa bacteriana. los aminoglucósidos para alcanzar niveles terapéuticos en las secre-
• La resistencia a los aminoglucósidos es consecuencia sobre todo de ciones bronquiales y parénquima pulmonar de los pacientes con FQ
modificaciones enzimáticas bacterianas mediadas por plásmidos, que puede intentarse obviar o completar a través de su aplicación en aero-
a su vez las transfieren a otras cepas (epidemias plasmídicas). sol (véase cap. 16.19).
• Diversas especies poseen una resistencia intrínseca frente a los anti- g) En infecciones localizadas no complicadas suele ser suficiente una
bióticos anti-Pseudomonas: la Stenotrophomonas maltophilia frente monoterapia con los antibióticos indicados, por vía oral o parente-
al imipenem, todas las especies de Burkholderia para la polimixina ral. Algunas formas reclaman un tratamiento más agresivo, entre ellas
B, el complejo B. cepacia a los aminoglucósidos. las infecciones del SNC (meningitis, absceso cerebral), que requie-
Una monoterapia con betalactámicos o quinolonas, o combinaciones ren el uso combinado EV de un aminoglucósido y una lactamina ade-
de los primeros, favorece la rápida aparición de resistencias a los antibió- cuada capaz de atravesar la barrera hematoencefálica (ceftazidima,
ticos empleados, incluso en el curso de un tratamiento. En caso de su pres- ocasionalmente, aztreonam) o meropenem, a dosis elevadas; las qui-
cripción, es obligado un estricto control de su sensibilidad, ineludible en nolonas (ciprofloxacino) pueden también ser consideradas en estos
las infecciones graves. Para la dosificación de los antimicrobianos, véase casos.
el capítulo 27.12. Conviene destacar algunos aspectos:
a) En las infecciones sistémicas por Pseudomonas, como norma gene- PROFILAXIS
ral, deben usarse simultáneamente dos antibióticos de familias dis-
tintas, para lograr efectos aditivos o sinérgicos y retrasar la aparición Deben adoptarse los más escrupulosos sistemas de control dirigidos
de mutantes resistentes. La misma conducta se adoptará ante una sim- a dificultar los diversos mecanismos inductores de transmisión bacteriana:
ple bacteriemia. En casos de particular gravedad, está justificado el observancia de las obligadas medidas higiénicas, posible retirada de ins-
uso de un mayor número de agentes antimicrobianos. Los efectos más trumentos invasores (catéteres venosos centrales, sondas, tubos endotra-
beneficiosos suelen conseguirse con la conjunción de un betalactá- queales), estancias hospitalarias mínimas, racional política de antibióti-
mico antipseudomónico y un aminoglucósido, a los que se puede agre- cos, entre otros a considerar en cada situación y ámbito.
gar rifampicina, de acción sinérgica, en caso de fracaso clínico. La
asociación elegida se adaptará, en cuanto se conozca, a la particular
susceptibilidad de los agentes causales, que debe ser frecuentemente REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
verificada, puesto que puede cambiar con el tiempo y variar de un - American Academy of Peditrics. Burkholderia infections. En: Pickering LK, Baker CJ,
hospital a otro. El tratamiento será prolongado. Kimberlin DW, Long SS eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious
b) Frente a Burkholderia cepacia, los antimicrobianos más activos son Diseases. 28ª ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009. p.
meropenem, ceftazidima, piperacilina, cloranfenicol y cotrimoxazol. 239-41.
La actividad de la minociclina y de las fluoroquinolonas es varia- - Brady MT. Pseudomonas and related genera. En: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harri-
ble. Algunos trabajos han destacado la eficacia de las combinaciones son GJ, Kaplan SL. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6ª ed. Filadelfia: Saun-
cloranfenicol/minociclina y ceftazidima/cloranfenicol. ders, 2009. p. 1651-69.
c) Cotrimoxazol y ticarcilina-ácido clavulánico, quizás también la cef- - Corretger JM, Moraga FA. Pseudomonas y otros bacilos aerobios gramnegativos. En:
tazidima, son los agentes más activos en las infecciones por Steno- Corretger JM, Cruz M, González-Hachero J, Moraga FA. Infectología pediátrica. Bases
trophomona maltophilia. diagnósticas y tratamiento. Barcelona: Espaxs, 2006. p. 247-55.
d) Burkholderia pseudomallei es particularmente susceptible a carbape- - Corretger Rauet JM. Pseudomonas. Burkholderia. Stenotrophomonas. En: Cruz M. Tra-
nems, ceftazidima, cloranfenicol y doxiciclina. En la melioidosis cró- tado de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon 2006. p. 569-71 (con más citas bibliográficas de
nica son útiles amoxicilina-clavulánico, cotrimoxazol y doxiciclina, años previos).
que precisarán de varios meses de duración. En las formas sistémi- - Freeman AF, Manzini AJ, Yogef R. Is noma neonatorum a presentation of ecthyma gan-
cas agudas, el tratamiento electivo consiste en ceftazidima EV (120 grenorum in the newborn? Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 83-5.
mg/kg/día/8 h) asociada a un aminoglucósido y a sulfisoxazol (120- - Martínez-Martínez L, Gómez-García L, Garau J. Infecciones por Pseudomonas. En:
150 mg/kg/día) durante 4 semanas. En las infecciones de tejidos blan- Ausina V, Moreno S, eds. Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiolo-
dos, la antibioticoterapia debe prolongarse de 4 a 6 meses: se rea- gía Clínica. Madrid: Editorial Panamericana, 2006. p. 347-56.
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Tularemia 603

PATOGENIA
8.16 Tularemia
La puerta de entrada más común de la infección es a través de piel o
J. González-Hachero de las mucosas, bien por la picadura de un insecto infectado o por la exis-
tencia de abrasiones leves. A dicho nivel se desarrolla, en 1-2 días, una
lesión pápulo-eritemato-ulcerosa de base negra con adenitis regional reac-
tiva a cuyo nivel se originan granulomas parecidos a los de la tubercu-
losis miliar. También puede producirse bacteriemia y afectarse principal-
mente el hígado, el bazo y el pulmón. La inoculación conjuntival puede
La tularemia o fiebre de los conejos es una zoonosis causada por producir infección ocular con adenopatía preauricular; en las infecciones
una bacteria gramnegativa denominada Francisella tularensis en honor orofaríngeas se pueden observar adenopatías cervicales y en la inhala-
de E. Francis, que fue quien primero aisló el microorganismo en perso- ción puede originarse neumonía. a veces con derrame pleural hemático
nas y en conejos. Afecta fundamentalmente a los animales, aunque el y adenopatías mediastínicas. Si no se administra tratamiento, los micro-
ser humano es también un huésped altamente susceptible. En la actua- organismos pueden estar presentes en la sangre por lo general en las
lidad Francisella tularensis es también un agente potencial de bioterro- dos primeras semanas de la enfermedad y hasta un mes en las lesiones
rismo. cutáneas. La respuesta inmunitaria es, fundamentalmente, de tipo celu-
lar, dando lugar a una inmunidad duradera. Las infecciones crónicas o las
ETIOLOGÍA reinfecciones son muy poco frecuentes.

Francisella tularensis es un cocobacilo gramnegativo pleomórfico, CLÍNICA


aerobio, inmóvil y resistente que puede persistir en el agua o animales
muertos durante semanas. En cambio se destruye fácilmente por el calor, El periodo de incubación suele ser de 3-4 días (rango de 1-21 días)
de forma que una cocción adecuada hace inofensiva la carne de anima- tras el cual suelen presentarse fiebre, cefaleas, mialgias, vómitos, foto-
les infectados. De las distintas subespecies de Francisella tularensis, fobia y hepatoesplenomegalia. Menos frecuentes son manifestaciones
las más importantes son F. tularensis grupo A o nearctica y la grupo B cutáneas o nódulos subcutáneos. Según la puerta de entrada se distin-
u holarctica. La primera produce enfermedades graves en el hombre; se guen seis formas clínicas. Las más frecuentes en los niños son las dos
encuentra con mayor frecuencia en América del Norte. La segunda suele primeras:
producir enfermedades más leves; se puede encontrar en América del
Norte, Europa y Asia. Forma úlcero-ganglionar. Supone el 60-80% de los casos. Cursa
con fiebre, lesión pápulo-eritemato-ulcerosa referida en la puerta de
EPIDEMIOLOGÍA entrada, aumento de los ganglios linfáticos regionales y, a veces, lin-
fangitis nodular. Los ganglios pueden fluctuar y drenar espontánea-
El más frecuente origen de la infección humana es el contacto o mente material necrótico y estéril, incluso a pesar de un tratamiento
mordedura de animales infectados o las picaduras por vectores. Tam- correcto, pero la mayoría de las veces se resuelven incluso sin trata-
bién pueden producirse brotes por agua o tierra contaminada con heces miento.
de animales enfermos o por aerosolización de los microorganismos,
hecho a considerar en los laboratorios. No se ha confirmado la trans- Forma ganglionar. Se presenta en el 5-15% de los casos. Origina
misión persona a persona. Los animales más frecuentemente infec- adenomegalias con las mismas características de la forma anterior, pero
tados son los silvestres, como conejos, liebres y algunos roedores, sin una puerta de entrada identificable.
como las ratas almizcleras o el ratón del campo y, en menor medida,
las ovejas y los conejos domésticos. En los últimos años también se Tularemia óculo-ganglionar. Ocurre en el 1-2% de los casos. La
han descrito casos adquiridos a través de animales “exóticos” enfer- puerta de entrada es la conjuntiva, que se suele inocular por frotamiento
mos como el perro de la pradera procedente de Texas, adquiridos como con los dedos infectados. Las conjuntivas están inflamadas, son doloro-
mascotas. sas y con ulceraciones puntiformes, y las adenopatías pueden localizarse
Las garrapatas son los vectores más importantes del germen causal en regiones preauricular, submandibular (síndrome óculo-glandular de
a la vez que sirven de reservorio, ya que el microorganismo se trans- Parinaud) y, más raramente, en la región axilar.
mite de generación en generación de forma transovárica. De las distintas
especies de garrapatas infectadas las más importantes para el hombre son Forma orofaríngea. Tiene una incidencia del 1-4% y suele ocurrir
las de los bosques y las del perro. Con menor frecuencia los vectores son por ingestión de carne poco cocida de animal infectado o de agua con-
mosquitos y ácaros y se han descrito algunos casos por mordedura de taminada. Da lugar a amigdalitis aguda y adenitis cervical, que puede
gatos, los cuales, excepcionalmente, tienen la enfermedad. Los animales supurar. Las amígdalas se cubren de un extenso exudado blanco-amari-
y artrópodos infectados y, en particular, las garrapatas, son infectantes llento con características semejantes a la difteria. Rara vez se produce
por largo tiempo; los conejos congelados pueden seguir siendo infectan- afectación gastrointestinal de gravedad variable. Para algunos autores
tes por más de tres años. la afectación digestiva constituiría una forma clínica diferente (forma
Las personas que corren riesgo de infección son las que están expues- intestinal con dolor abdominal, vómitos y diarrea).
tas a animales infectados o sus hábitats, sea por su ocupación laboral o
por fines recreativos, como los cazadores y los tramperos de conejos, indi- Neumonía por tularemia. Puede adquirirse por vía aérea, pero es
viduos expuestos a garrapatas o insectos picadores y técnicos de labora- más frecuente por vía hematógena en el curso de otras formas clínicas
torio que trabajan con F. tularensis, que es altamente infectante y se vola- de la enfermedad. Los síntomas son inespecíficos y varían según la loca-
tiliza fácilmente cuando proliferan en cultivo. lización y el grado de afectación pulmonar. En la radiografía de tórax
Desde que en el año 2000 se legislara en Estados Unidos la tulare- los hallazgos más comunes son infiltrados parenquimatosos, derrame
mia como de declaración obligatoria, en éste país se registran de 35 a pleural, cavitaciones, adenopatías hiliares y, ocasionalmente, un patrón
145 casos anuales. La incidencia de tularemia en niños ocurre, sobre miliar.
todo, en la edad preescolar y la escolar, pero en general es menor que en
los adultos porque su exposición a los animales infectados o a los vec- Forma tifoidica. Con o sin neumonía es poco común. Se presenta
tores es menos frecuente, pero la infección se suele adquirir de la misma como fiebre de origen desconocido con síntomas agudos de sepsis sin his-
forma en ambos casos: picaduras por parte de los vectores, mordedu- toria de exposición conocida ni lesiones de piel ni adenopatías. Puede
ras de animales enfermos o transmisores e ingestión de carne infectada ocasionar meningitis con pleocitosis mononuclear. Suele adquirirse por
poco cocida. inhalación.
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604 Infecciones por bacterias gramnegativas

DIAGNÓSTICO floxacino. Otros antibióticos carecen de interés. La respuesta al trata-


miento se produce en las primeras 48 horas y las recaídas son poco fre-
La clínica y la epidemiología son fundamentales para sospechar la cuentes cuando se inicia precozmente, en cuyo caso la mortalidad es menor
infección. El hemograma es de escasa utilidad. Los exámenes bacterio- del 1%. En casos graves la mortalidad puede ser más elevada.
lógicos de distintos especímenes, como sangre o líquido pleural, son nega-
tivos en la mayoría de los casos. El diagnóstico se suele realizar por sero- PREVENCIÓN
logía. Un título de anticuerpos en una muestra de suero ≥ de 1:128
determinado por microaglutinación o ≥ de 1:160 determinado por aglu- Es, sobre todo, de exposición, evitando zonas infestadas de garrapa-
tinación en tubo, revela infección reciente o antigua y establece un diag- tas o tomando medidas contra ellas, tanto en el medio ambiente como con
nóstico de presunción. La confirmación diagnóstica requiere una eleva- las mascotas domésticas, tales como ropas de protección adecuadas o
ción de los títulos anteriores 4 veces o más dos semanas después. Una repelentes de acción tópica como el N-N-dietil-M-toluamida (DEET),
vez infectados, los pacientes mantienen un título de 1:20 a 1:80 durante aunque se han descrito casos de reacciones sistémicas tras la aplicación
toda la vida. En ocasiones surgen reacciones cruzadas inespecíficas con incorrecta del mismo en lactantes pequeños. Por ello, en caso de utili-
muestras que contienen anticuerpos heterófilos o anticuerpos contra espe- zarlo, debe hacerse en pequeñas cantidades sobre la piel expuesta, evi-
cies de Brucella, Legionella u otras bacterias gramnegativas. tando las manos y la cara y eliminándolo en cuanto se abandone la región
También puede identificarse Francisella tularensis en exudados de de alto riesgo. Para las ropas, un repelente eficaz es la permetrina. Si se
úlceras o material aspirado, mediante anticuerpos fluorescentes, por reac- descubre alguna garrapata en la piel del niño, debe extraerse en bloque
ción PCR o por test rápido de aglutinación. El aislamiento de Francise- con unas pinzas, limpiando la piel antes y después de la extracción. Las
lla tularensis a partir de las distintas muestras (sangre, piel, úlceras, etc.) personas que preparan alimentos deben utilizar guantes de goma cuando
se logra con mejores resultados si la inoculación se realiza en un medio manipulen conejos salvajes u otros animales que pudieran estar infecta-
enriquecido con cisteína. Más compleja es la determinación de antígenos dos. Los niños deben evitar tocar animales enfermos o muertos, beber
en orina o la tinción inmunohistoquímica específica, para detectar el ger- sólo agua potable y tomar carne adecuadamente cocida. La quimioprofi-
men en tejidos fijados. laxis antibiótica no es efectiva y, aunque existe una vacuna para los adul-
El diagnóstico diferencial es muy amplio dadas las distintas formas tos de riesgo, su empleo no está indicado en niños.
clínicas de la enfermedad. En las formas úlcero-ganglionar y ganglio- En casos de exposición a diseminación intencional de tularemia (bio-
nar se plantea, sobre todo con la enfermedad por arañazo de gato, mono- terrorismo), se recomienda en niños mayores y adultos un ciclo de 14 días
nucleosis infecciosa, enfermedad de Kawasaki, infección por micobac- de doxiciclina o ciprofloxacino.
terias, proceso tumoral, adenopatías por estafilococo aureus, estreptococo
del grupo A o Toxoplasma gondii. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
En la tularemia orofaríngea deben descartarse las mismas enferme-
- Alcalá PJ, Fernández A, Sánchez A et al. Infección por Francisella tularensis transmi-
dades causantes de la forma úlcero-glandular o glandular, así como las
tida por un perro de las praderas. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 583-4.
infecciones por citomegalovirus, herpes simple, adenovirus y otros virus
y bacterias. La neumonía tularémica debe diferenciarse de la producida - American Academy of Pediatrics. Tularemia. En: Pickering LK, Baker CJ, Long SS,
McMillan JA, dirs. Red Book: Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 27ª ed. Madrid:
por otros gérmenes no sensibles a beta-lactámicos, como Mycoplasma
Editorial Médica Panamericana, 2007. p. 764-6.
pneumoniae, Chlamydia, micobacterias, hongos y rickettsias. La forma
tifoidica debe diferenciarse de otras formas de sepsis así como de la fie- - Everett ED. Microbiology, pathogenesis, and epidemiology of Francisella tularensis.
©2005 Up To Date®. http://www.uptodate.com/Contact Us.
bre entérica (tifoidea y paratifoidea) y de la brucelosis.
- Everett ED. Tularemia in children ©2005 Up To Date®. http://www.uptodate.com/Con-
TRATAMIENTO tact Us.
- Feigin RD, Nag PK. Tularemia. En: Feigin RD. Textbook of Pediatric Infectious Disea-
Los antibióticos más efectivos son la estreptomicina y la gentami- ses. 6ª ed. Filadelfia: Saunders, 2009. p. 1725-34.
cina. En niños se prefiere la gentamicina a 5 mg/kg/24 horas en 2-3 dosis - González Hachero J. Tularemia. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon,
IM o EV durante 7-10 días, por su mejor disponibilidad y menores efec- 2006. p. 571-2 (con más citas bibliográficas de años previos).
tos adversos. La estreptomicina se recomienda a 30-40 mg/kg/24 horas - Guffey MB, Dalzell A, Kelly DR. Ulcero glandular tularaemia in a nonendemia area.
dividida en dos dosis IM durante el mismo tiempo. En formas grave de South Med J 2007; 100: 304-8.
la enfermedad, la duración del tratamiento puede ser más prolongada. Se - Tarnvik A, Priebe HS, Grunow R. Tularemia in Europe: An epidemiological overview.
han comunicado también buenos resultados en niños mayores con el cipro- Scand J Infect Dis 2004; 36: 350-5.