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Infecciones estreptocócicas 515

SECCIÓN 7. INFECCIONES POR BACTERIAS GRAMPOSITIVAS

cer a varios de los grupos de Lancefield. En pediatría son los agentes prin-
7.1 Infecciones cipales de la endocarditis bacteriana. Los restantes grupos de estreptoco-
cos son excepcionalmente patógenos, aunque algunos actúen como tales
estreptocócicas en situaciones de déficit inmunitario. El S. pneumoniae o neumococo,
aunque propiamente es un estreptococo, se estudia independientemente
y, como no posee el antígeno polisacárido específico de los restantes
V. Salazar, R. Escribano estreptococos, queda fuera de la clasificación de Lancefield.

INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A

Los estreptococos del grupo A (EGA) son gérmenes grampositivos,


con tendencia a crecer formando cadenas, cuyo número de bacterias va
Los estreptococos son causantes de enfermedades tan distintas como a depender del entorno en que se encuentran: en exudados purulentos,
faringitis y amigdalitis, escarlatina, infecciones de la piel y tejidos blan- cadenas generalmente largas; en tejidos, diplococos e incluso cocos ais-
dos, shock estreptocócico, sepsis neonatal, infección urinaria, endocardi- lados. A la microscopía electrónica muestran una estructura (Fig. 7.1.1)
tis, caries y enfermedad periodontal, junto a otras de carácter inmunoló- similar a otras muchas bacterias grampositivas. La capa más externa cons-
gico, entre las que destacan fiebre reumática y glomerulonefritis tituye la cápsula, en la que “flotan” las fimbrias, cuyo extremo proximal
postestreptocócica. En las últimas décadas existe un aumento de formas
invasoras graves de elevada mortalidad (shock tóxico) y también se han
Cuadro 7.1.1. Grupos inmunológicos de estreptococos patógenos para la especie
aclarado muchas de las propiedades biológicas, inmunológicas y patoló-
humana
gicas de los estreptococos. Al mismo tiempo, las clásicas enfermedades
estreptocócicas, como fiebre reumática, glomerulonefritis y escarlatina, Grupo Especie Hemólisis Cuadro clínico
han experimentado un importante descenso en los últimos 20 años, mien-
tras que otras formas invasoras, como el shock séptico y la fascitis necro- A S. pyogenes Beta Faringitis. Amigdalitis
Piodermitis
sante (la “bacteria asesina” de la prensa no especializada), han aumen-
Fiebre reumática
tado su frecuencia. Las especies más frecuentes en patología infantil Glomerulonefritis aguda
corresponden al grupo A de la clasificación de Lancefield y a ellas se Endocarditis aguda
dedica este capítulo. Las entidades clínicas causadas por otros grupos de (Sepsis puerperal)
estreptococos se abordan en distintos capítulos de la obra.
B S. agalactiae Beta Sepsis neonatal
Comprenden un numeroso grupo de bacterias grampositivas, de las Endocarditis aguda
cuales unas son habitualmente saprófitas, mientras que otras son causa Meningitis
frecuente de infecciones humanas. Se comportan como aerobios o anae-
robios facultativos; su metabolismo es de tipo fermentativo y, excepto los C S. equi y otros Beta (Sepsis puerperal)
Endocarditis aguda
enterococos, tienen un crecimiento óptimo a temperaturas entre 35 y 37
°C. Su forma es ovoide, su diámetro oscila entre 0,5 y 0,75 micras y tien- D Enterococos: Alfa, beta o Endocarditis subaguda
den a formar cadenas de longitud variable. Cuando se cultivan en agar- • S. faecalis no hemolíticos Infecciones urinarias
sangre, muchos de ellos producen hemólisis; esta propiedad es utilizada • S. faecium
para clasificarlos en alfa-hemolíticos cuando provocan una destrucción • S. durans
No enterococos:
de hematíes solamente parcial –verde, a esta circunstancia se alude con • S. bovis
la calificación de S. viridans–, beta-hemolíticos si la hemólisis es com- • S. equinus
pleta y gamma-hemolíticos cuando no se produce hemólisis. Los beta-
hemolíticos son, todos ellos, patógenos. Aunque la mayoría de los alfa F S. mitis Beta Infección raíz dental
Meningitis
y gamma son saprofitos, algunos también son altamente patógenos.
Sinusitis
CLASIFICACIÓN G S. anginosus Beta Endocarditis aguda
(Sepsis puerperal)
La más utilizada es la de Lancefield (Cuadro 7.1.1), que distingue H S. sanguis Alfa Endocarditis subaguda
una serie de grupos de estreptococos clasificados por la presencia de un Enfermedad periodontal
antígeno polisacárido en la pared celular, antígeno que es específico para K S. salivarius Alfa Endocarditis subaguda
cada grupo. El grupo A (EGA), llamado S. pyogenes, causa la mayoría de Meningitis
las infecciones estreptocócicas humanas; de ellas se va a tratar en este Sinusitis
capítulo. Entre los estreptococos del grupo B, el S. agalactiae fue con- Miembros de otros grupos, Alfa o Endocarditis subaguda
siderado un agente patógeno excepcional, hasta que se descubrió su impor- encontrados ocasionalmente no hemolíticos Meningitis
tancia en las infecciones neonatales. Los estreptococos del grupo D, sapro-
fitos habituales del intestino, se clasifican en enterococos –los más Sin grupo S. mutans Alfa o Endocarditis subaguda
antigénico (serotipos: a, b, no hemolíticos Caries dental
frecuentes– y no enterococos, siguen en importancia a los grupos A y
c, d, e, f, g) Enfermedad periodontal
B. En pediatría son causa relativamente frecuente de sepsis y meningi-
tis del RN; provocan infecciones urinarias, especialmente en niños con Especies anaeróbicas (sin catalogación inmunológica) Abscesos de pulmón y cerebro
malformaciones de vías urinarias y son el agente etiológico de algunas Peptostreptococos No hemolíticos Endocarditis
endocarditis bacterianas de la edad escolar. La frecuencia de infecciones Empiema
(Sepsis puerperal)
por estreptococos D ha aumentado en los últimos años.
Los estreptococos viridans son agentes saprofitos que pueden trans- Slade HD.
formarse en patógenos. Provocan una alfa-hemólisis y pueden pertene-
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Figura 7.1.1. Estructura del estreptococo y fenómeno de adherencia a la Figura 7.1.2. Región variable N-terminal de la proteína M: localización de
mucosa (según Ryan, 1990). epítopos específicos y de reacción cruzada.

se hunde en la pared celular, para perderse en la membrana citoplasmá- na distinta de la proteína M y compartida también por otros estreptoco-
tica que encierra núcleo, ribosomas, plásmidos y gránulos citoplasmáti- cos de los grupos C y G. Un tercer antígeno, constituido por glicoprote-
cos. La cápsula, constituida por ácido hialurónico, posee acción antifa- ínas de la pared, presenta reacción cruzada con el tejido conjuntivo de las
gocitaria. También sintetiza hialuronidasa, que vierte al medio externo. válvulas cardiacas, piel, cartílago y cristalino (Fig. 7.1.3). También sin-
Las fimbrias son portadoras de componentes antigénicos específicos (Fig. tetiza y libera al medio externo una amplia variedad de componentes extra-
7.1.2), ligados a la proteína M y ácido lipoteicoico en su extremo distal, celulares del estreptococo; se pueden aislar múltiples sustancias con pro-
y son responsables del proceso de adherencia. La pared celular es esen- piedades tóxicas o enzimáticas, entre ellas la exotoxina pirogénica
cial para que el estreptococo mantenga su integridad y es la “diana” de estreptocócica (SPE) de la escarlatina (antes toxina eritrogénica). De ésta
varios antibióticos. Está constituida por peptidoglicano, polisacáridos, se han descrito tres diferentes tipos antigénicos (A, B y C). Estas exoto-
proteínas y ácidos teicoico y lipoteicoico. El polisacárido –en este caso xinas son elaboradas por EGA infectados por un bacteriófago peculiar.
A– diferencia los grupos de la clasificación de Lancefield. Consecuentemente, producen tres antitoxinas específicas diferentes y así
De las proteínas, la proteína M es el mayor antígeno de virulencia de se explica la posibilidad de una segunda escarlatina.
los estreptococos del grupo A y la poseen todas las cepas de estreptoco- La estructura molecular de las exotoxinas se conoce cada vez mejor
cos patógenos. Se utiliza para establecer la diferenciación serológica de como, asimismo, la práctica identidad de una de éstas (exotoxina pirogé-
las diversas cepas, que se distinguen entre sí por el tipo de antígeno M, nica, tipo A) con otra que eventualmente produce el estafilococo. Se expli-
diferente en todas ellas. Esta proteína M está codificada por el gen emm can algunas formas de evolución clínica sorpresiva, por su parecido esta-
y recientemente, con técnicas moleculares de reacción en cadena de la filocócico, y viceversa (Cuadro 7.1.2). También producen estreptolisinas
polimerasa y posterior secuenciación, se han identificado más de 180 tipos con capacidad hemolizante, de las cuales hay dos (O y S), desoxirribo-
diferentes de proteína M. La correlación entre los tipos así obtenidos y nucleasa, hialuronidasa, estreptocinasa, etc. Conviene recordar la impor-
los obtenidos con la utilización de sueros no parecen contradictorios pero tancia de la antiestreptolisina O en el diagnóstico retrospectivo de la
han permitido establecer relaciones que, aunque sospechadas, no eran estreptococia, siempre que la localización de la infección no haya sido
definitivamente establecidas. Así, los tipos habitualmente asociados a cutánea, donde prácticamente no se eleva.
faringitis rara vez ocasionan infección cutánea, y viceversa. Tienen espe-
cial preferencia para desencadenar faringitis estreptocócica las cepas M1, EPIDEMIOLOGÍA
M12, M28, M3, M4, M2 y M6. Especial carácter nefritógeno se ha aso-
ciado a muchas de las cepas cutáneas (M49, M55, M57 y M60) mientras La prevalencia de estreptococos β-hemolíticos del grupo A en las vías
que son pocas entre las faríngeas (M12). Sin embargo, el carácter reu- aéreas superiores de los niños en edad escolar no ha descendido a pesar
matógeno de un determinado estreptococo no se asocia a ninguna de las del uso, intensivo en ocasiones, de penicilina y macrólidos. Sin embargo,
cepas cutáneas mientras que sí se hace con serotipos faríngeos (M1, M3, es evidente una regresión espectacular de la fiebre reumática en los paí-
M5, M6 y M18). ses desarrollados –con algún brote epidémico ocasional– y de ello no
Una propiedad de la proteína M es la de hacer al estreptococo que puede ser única responsable la utilización de penicilina.
la contiene más resistente a la fagocitosis, siendo así uno de los facto- En cuanto a la glomerulonefritis aguda postestreptocócica, también
res determinantes de la mayor o menor gravedad de la infección estrep- destaca el descenso llamativo de las formas secundarias a piodermitis por-
tocócica. Además, la proteína M es el antígeno que desencadena la que han desaparecido prácticamente estas últimas con una buena higiene
producción de anticuerpos antibacterianos y, en ese sentido, es el deter- colectiva.
minante de la inmunidad antiestreptocócica. La proteína M también se
ve implicada en el mecanismo patogénico de carácter inmunológico de Factores epidemiológicos favorecedores. En todas las edades de la
la fiebre reumática: este antígeno tiene reacción cruzada con las miofi- infancia puede ocurrir infección por estreptococo A pero, según la edad,
brillas cardiacas, músculo esquelético, músculo liso de las paredes vas- varía la frecuencia de las manifestaciones clínicas. En los neonatos, es
culares, endocardio y ciertos componentes del tejido conjuntivo (Fig. una enfermedad rara. En los primeros meses de vida predominan las rino-
7.1.2). Un segundo antígeno, con reacción cruzada con la vaina sarco- faringitis de apariencia banal, pero es también la edad de las manifesta-
lémica de la fibra cardiaca y del músculo liso, lo constituye una proteí- ciones más graves: sepsis y meningitis; la edad preescolar es la de máxima
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Infección nasofaríngea, Neumonía


ótica, adenitis regionales, Osteomielitis
sinusitis Inflamación Enzimas Diseminación metastásica
a distancia. Vía hemática Artritis séptica
e invasión estreptocócicas Meningitis
Peritonitis
FOCO
ESTREPTOCÓCICO
Infección cutánea Interferencia bacteriana
Celulitis Antígenos Escarlatina
Erisipela
Impétigo
Fascitis necrotizante

Proteína M Exotoxina pirogénica (Spe)


Ácido lipoteicoico
Glicoproteínas de pared
Células presentadoras
de antígeno
LINFOCITOS B LINFOCITOS T

Reacción cruzada: Anticuerpos


Liberación de citocinas
membranas sarcolémicas, proinflamatorias:
miosina cardíaca IL-1, 2, 6 y 8, FNT, FAP, IFN
Inmunocomplejos
Fiebre reumática:
Artritis
Carditis Respuesta inflamatoria generalizada
Corea
Nódulos cutáneos
Glomerulonefritis Choque tóxico

Figura 7.1.3. Patogenia de las estreptococias.

Cuadro 7.1.2. Clasificación clínica de las infecciones por estreptococos del Contagio. En las infecciones de vías respiratorias altas (concreta-
grupo A mente, la faringoamigdalitis) se produce por vía aérea, por lo que el con-
tagio se favorece con el contacto estrecho, a partir de las gotas expecto-
Infecciones no invasoras radas por el enfermo o, más raramente, por un portador sano. Este
Presencia de estreptococos en sitios no estériles:
• Infecciones en mucosas: faringoamigdalitis, otitis, vaginitis
comportamiento justifica la importante diseminación ocasional en guar-
• Infecciones cutáneas: impétigo, piel lesionada, sobreinfecciones (varicela) derías y colegios donde la enfermedad se expresa en forma de brotes. Los
estreptococos del grupo A son casi exclusivamente patógenos humanos,
Infecciones invasoras y, prácticamente, el hombre es su único reservorio. Las infecciones cutá-
Presencia de estreptococos en lugares normalmente estériles (excepto síndrome de shock neas requieren la previa existencia de una lesión de la piel (traumatismo,
tóxico)
picadura de insecto, dermatosis diversas) para la penetración del estrep-
• Bacteriemia sin puerta de entrada
• Erisipela, infección de tejidos blandos, fascitis, neumonía, meningitis, endocarditis,
tococo y el mecanismo habitual de contagio es el contacto con otro niño
hepatitis... afecto de piodermitis estreptocócica. La contagiosidad, en ausencia de
tratamiento, se prolonga en la faringoamigdalitis durante días o semanas.
Síndromes toxínicos Los portadores contagian preferentemente durante las dos primeras sema-
• Escarlatina (véase cap. 7.2) nas consecutivas al comienzo del estado de portador. El tratamiento peni-
• Shock tóxico estreptocócico (véase cap. 7.5)
cilínico elimina el estreptococo de la faringe en dos o tres días, haciendo
Secuelas no supurativas, “segunda enfermedad” desaparecer la contagiosidad. El portador crónico faríngeo de EGA rara
Infección reciente de estreptococia grupo A y signos clínicos específicos: vez se comporta como trasmisor de la enfermedad aunque no siempre las
• Fiebre reumática (véase cap. 7.3) cosas resultan tan simples y más adelante se insistirá en comportamien-
• Glomerulonefritis aguda (véase cap. 20.2) tos que se apartan de la generalidad.
• Corea
• Síndromes postestreptocócicos incompletos o menores
• PANDAS
Inmunidad antibacteriana. La provocada por el antígeno M es
• Síndrome de Schönlein-Henoch específica de tipo (no evita la infección por otro tipo diferente del estrep-
• Eritema nodoso tococo A), va disminuyendo con el tiempo (se describen raramente
segundas infecciones por un mismo tipo) y es independiente de la inmu-
nidad antitóxica, que dura toda la vida. La inmunidad frente a la exo-
toxina pirogénica (SPE) del estreptococo causante de la escarlatina
incidencia de manifestaciones cutáneas en las que el agente habitual es explica que sea excepcional, aunque posible, el padecimiento por
el estreptococo del grupo A, aunque también, ocasionalmente, de los gru- segunda vez.
pos C y G; entre los 3 y 15 años, y especialmente entre los escolares de
menor edad, destaca faringoamigdalitis con o sin escarlatina. El sexo y PATOGENIA
raza no son causa de diferencias epidemiológicas valorables. En cuanto
a los factores climáticos y estacionales, las faringoamigdalitis son más No son conocidos con exactitud los motivos del tropismo de los estrep-
frecuentes en climas templados y fríos, sobre todo al final del invierno tococos por algunos tejidos y la razón por la cual unos tipos desencade-
y primavera. La piodermitis predomina en climas tropicales o calurosos, nan infecciones respiratorias altas mientras otros producen infecciones
y en climas templados durante el verano. cutáneas. Al llegar los estreptococos patógenos a la faringe tienen que
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518 Infecciones por bacterias grampositivas

Cuadro 7.1.3. Diferencias clínicas entre faringitis estreptocócica y faringitis no bacteriana

Faringitis estreptocócica Faringitis no bacteriana


Epidemiología Máximo de noviembre a abril Variable según agente
Mínimo en verano
Predominio según edad 5 a 10 años Cualquier edad, preferentemente menor de 5 años
Comienzo A menudo súbito, con fiebre moderada (38-39,5 °C) Gradual. Subfebril o fiebre alta > 40 °C
Síntomas de comienzo Habitualmente síntomas sistémicos: dolor de cabeza, abdominalgia, náuseas, vómitos Sintomatología más localizada, dolor de garganta
Signos respiratorios Adenopatías cervicales “blandas”, voz “gangosa” Congestión nasal, estornudos, laringitis, tos
Faringoscopia Edema y marcado eritema de úvula, exudado amarillento, petequias Eritema medio o moderado; exudado blanquecino, úlceras,
vesículas, pápulas; ocasionalmente, petequias
Signos asociados Erupción escarlatiniforme, lengua aframbuesada Conjuntivitis, otitis, erupción maculopapular
Número de leucocitos Usualmente elevado > 12.000/mm , con desviación izquierda
3 Normal o bajo, con linfocitosis relativa

superar el fenómeno de interferencia bacteriana opuesto por la flora sapro-


fita y, en especial, el S. viridans. Sin contar con otras posibles alteracio- 100%
nes de la inmunidad, el padecimiento previo de una faringoamigdalitis
viral o una terapéutica antibiótica reciente pueden anular el factor de Varios
interferencia bacteriana, favoreciendo la invasión por el estreptococo A
(Fig. 7.1.3). La invasión tisular se produce merced a diversas toxinas 75%
estreptocócicas que producen alteraciones de los leucocitos y células de Micoplasmas
la mucosa faríngea, facilitando la penetración del germen. La proteína M
tiene propiedades antifagocíticas y, en ausencia de anticuerpos anti-M,
acciones citotóxicas. El ácido hialurónico de la cápsula puede ser igual- 50%
Virus
mente un importante factor patogénico. Los estreptococos patógenos
poseen también toxinas antileucocitarias: al ponerlos en contacto con
polinucleares se produce, por una parte, fagocitosis y destrucción de los Estreptococo β
gérmenes pero, al mismo tiempo, puede demostrarse una destrucción 25%
de leucocitos por acción de una toxina, al parecer la estreptolisina S. Es
habitual la propagación a los ganglios linfáticos (adenitis regionales
con tendencia a la supuración) y al oído medio y senos paranasales. Más
rara es la difusión por vía hemática, motivando septicemias, meningitis, <3 < 3-17 > 17
neumonías y osteomielitis, complicaciones casi exclusivas de RN y lac- Edad en años
tantes.
La aparición del exantema de la escarlatina se atribuye a un fenó- Figura 7.1.4. Etiología de la faringoamigdalitis en relación con la edad.
meno de hipersensibilidad frente a la exotoxina pirogénica fijada en la
piel. Las manifestaciones no supuradas, glomerulonefritis y fiebre reu-
mática, se deben a una reacción inmunoalérgica frente al estreptococo o Faringoamigdalitis
alguno de sus componentes. Existen tipos de estreptococos que tienen Las vías respiratorias altas son el territorio orgánico donde con mayor
especial predilección para desencadenar fiebre reumática: cepas mucoi- frecuencia se localizan las infecciones por estreptococo A y la faringo-
des de los serotipos M3, M5 y M18, así como los que tienen especial amigdalitis es la más frecuente entre ellas. La distinción de una faringi-
carácter nefritógeno: M8 y M12, entre otros con menor frecuencia. En tis aguda de naturaleza estreptocócica de otra de distinta naturaleza no es
el desencadenamiento de estas formas no supuradas, no sólo es impor- definitiva con criterios exclusivamente clínicos (Cuadro 7.1.3), por lo que
tante cuál es la cepa del estreptococo infectante, sino también cuál es la resulta recomendable ayudarse de argumentos bacteriológicos e inmuno-
constitución genética del paciente, puesto que la reacción por parte del lógicos. El cultivo faríngeo y otras pruebas de laboratorio encaminadas
mismo está en relación, tanto con sus antígenos HLA, como con otros a demostrar la presencia del estreptococo en faringe son las más útiles,
receptores de membrana de sus poblaciones linfocitarias. con la limitación de que el estreptococo hemolítico también puede encon-
trarse frecuentemente en la nasofaringe del niño portador sano. Por otra
CLÍNICA parte, niños con infección viral también pueden tener cultivos positivos
para el estreptococo beta hemolítico, por lo que los resultados de los cul-
El estudio clínico de las infecciones por estreptococos A comprende tivos deben valorarse dentro de sus posibles limitaciones. Pueden apa-
dos grupos principales de enfermedades: 1) las producidas por acción recer a cualquier edad, pero la máxima incidencia se sitúa en la edad esco-
directa del germen y 2) las desencadenadas por un mecanismo inmu- lar (Fig. 7.1.4).
noalérgico, de presentación retardada. Entre estas últimas: la fiebre
reumática (véase cap. 7.3), la glomerulonefritis aguda (véase cap 20.2) Cuadro clínico. Comienza bruscamente después de un periodo de
y otras enfermedades postestreptocócicas, de mecanismo inmunoló- incubación, variable de 1 a 4 días, con fiebre elevada y malestar general,
gico, como síndrome PANDAS, la artritis postestreptocócica, el eri- dolor de garganta y, con frecuencia, náuseas y vómitos; los niños de edad
tema nodoso o la púrpura anafiláctica de Schönlein-Henoch. Las infec- preescolar se quejan además de dolor abdominal y cefalea. A la explo-
ciones por acción directa del germen afectan principalmente a las vías ración se halla la faringe roja, edematosa y con petequias; sobre las amíg-
respiratorias altas, a la piel y, más raramente, a otros órganos (Cua- dalas hipertrofiadas se aprecia, en más de la mitad de los casos, un exu-
dro 7.1.2). En este grupo de manifestaciones respiratorias altas tam- dado blanco-amarillento que las cubre total o parcialmente, y que se
bién podemos incluir a la escarlatina en su forma clásica de expresión. desprende con facilidad. En el velo del paladar, se observan a veces man-
Si tiene una consideración diferenciada en el cap. 7.2 se justifica en el chas o estrías rojas (enantema flammeus). Los ganglios regionales están
interés que siempre tuvieron las enfermedades exantemáticas en el hipertrofiados y son dolorosos a la palpación; en los casos más intensos
campo de la pediatría. se produce una infiltración periadenopática con tumefacción visible de
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blanquecino. El impétigo estreptocócico es más bien vesiculoso y forma


Secuelas costras duras y melicéricas (véase Lámina de color V, Fig. 7). No obs-
Infección tante, el diagnóstico etiológico de seguridad sólo puede conseguirse
estreptocócica grupo A Diseminación
vías respiratorias altas Multiplicación rápida de bacterias mediante cultivo de las secreciones, teniendo además en cuenta la posi-
Respuesta inmune bilidad de sobreinfección estafilocócica en un impétigo primitivamente
estreptocócico. Aunque las cepas de estreptococo aisladas en estas infec-
¿Periodo de transición? ciones de la piel también pueden colonizar la faringe, por lo general no
la infectan. De hecho, en ocasiones, pueden ser responsables de glome-
No secuelas rulonefritis estreptocócica, pero no de fiebre reumática.
Portador
estreptococos grupo A No diseminación
vías respiratorias altas Multiplicación lenta de bacterias Erisipela. Se localiza con mayor frecuencia en la cara (véase Lámina
No respuesta inmune de color V, Fig. 6), aunque no de forma exclusiva. Aparece siempre alre-
dedor de una efracción de la piel: herida, dermatosis diversas o cicatriz
Figura 7.1.5. Esquema de la transición de infección estreptocócica al estado de
umbilical en el RN. El comienzo de la enfermedad es brusco, con fiebre
portador. elevada y acusadas manifestaciones toxiinfecciosas. La lesión erisipela-
tosa se caracteriza por una gran placa eritematosa, elevada, con un borde
muy preciso y algo edematoso, que se va extendiendo de manera progre-
la región cervical y la adenitis simple puede evolucionar hacia la for- siva. Sin tratamiento puede durar días o semanas. Entre otras manifes-
mación de un adenoflemón. Excepto por la ausencia del exantema, en taciones cutáneas de la infección estreptocócica se encuentra la dermati-
nada difiere de la escarlatina. Esta amigdalitis evoluciona hacia la cura- tis perianal estreptocócica (véase Lámina de color V, Fig. 4), que afecta
ción espontánea en la mayor parte de los casos; las complicaciones supu- a niños con edades generalmente inferiores a los 5 años, en la que las
rativas son raras, pero la infección puede propagarse por continuidad al manifestaciones locales de inflamación perianal se acompañan de disque-
tejido periamigdalar, ocasionando un absceso periamigdalino o ascender cia muy expresiva.
al oído medio o senos paranasales provocando otitis o sinusitis, localiza-
ciones a veces primitivas sin previa infección faríngea. A distancia tam- Infecciones necrosantes de tejidos blandos: fascitis
bién pueden dar focos metastásicos supurativos: artritis, osteomielitis, y miositis
abscesos (Fig. 7.1.3). Se han descrito con muy variada terminología y, a su vez, están cau-
Cuando la edad del niño es inferior a los 3 años, el cuadro clínico sadas, no sólo por estreptococos del grupo A, sino también por otros
usualmente no es tan expresivo, y tanto menos cuanto menor es su edad. muchos microorganismos: estreptococos de otros grupos, estafilococos,
El comienzo es insidioso, la fiebre no es tan elevada y los signos gene- enterobacterias, clostridios, bacteroides, peptoestreptococos y, en otros
rales, como los faringoamigdalares, no tan acentuados, y algunos, incluso, casos, flora polimicrobiana o mixta.
ausentes. La rinorrea puede resultar purulenta. La sinusitis y la otitis
media son complicaciones frecuentes y los ganglios cervicales, grandes Fascitis necrosante. Debida al estreptococo y conocida durante
y edematosos. La evolución puede prolongarse durante 3-4 y aún más mucho tiempo como gangrena estreptocócica, ha incrementado relati-
semanas, y se necesita cultivo nasofaríngeo para un diagnóstico etioló- vamente su frecuencia en la última década y con frecuencia asocia a su
gico correcto. Si el paciente tiene una verdadera infección estreptocó- evolución el choque tóxico y el fracaso multisistémico. Aun así, en niños
cica, corre el riesgo de padecer complicaciones, tanto supurativas, como es poco frecuente y entre los factores previos predisponentes se encuen-
no supurativas, así como transmitir a terceros el estreptococo beta-hemo- tran aquellas situaciones que suponen la pérdida de continuidad de la
lítico grupo A y por ello debe ser tratado con antibiótico apropiado. piel y colonizada previamente por un EGA, como son la varicela, heri-
Por contra, pacientes que son portadores estreptocócicos sanos, en prin- das penetrantes y también superficiales, quemaduras, cuerpos extraños
cipio no tienen el riesgo de complicaciones, supuradas o no supuradas, (astillas), procedimientos quirúrgicos, picaduras de insectos y trauma-
y raramente van a transmitir el estreptococo beta hemolítico a terceros tismos incluso cerrados. La utilización de antiinflamatorios no esteroi-
(Fig. 7.1.5). deos puede retrasar el diagnóstico al blanquear las manifestaciones car-
En términos convencionales, se acostumbra a considerar portador al dinales de la inflamación e incluso propiciar la evolución hacia cuadros
paciente que, aun estando asintomático, su cultivo faríngeo continúa siendo más graves, porque se va deteriorando la fagocitosis y la posterior res-
positivo a las tres semanas de un tratamiento correcto con penicilina G puesta inmune.
benzatina intramuscular. Naturalmente, el estreptococo encontrado durante La fiebre acompaña a una zona cutánea edematosa, eritematosa y
la fase aguda y el de tres semanas después debe ser el mismo. Las modi- dolorosa, seguida de la aparición de lesiones purpúricas y bullas de con-
ficaciones serológicas acompañantes, en este caso, tendrían poco valor. tenido claro y rápidamente marrón o violáceo con formación de costras
En la práctica diaria, tampoco parece necesaria la identificación sistemá- negruzcas y zonas de necrosis (véase Lámina de color V, Fig. 1). No existe
tica de portadores, que debe reservarse para situaciones tales como histo- crepitación, ni formación de gas, como puede acontecer en otras formas
ria familiar de fiebre reumática, o diseminaciones intrafamiliares en ping- de gangrena (clostridios). La catalogación del estadio evolutivo en que
pong de infecciones estreptocócicas grupo A, o con gran carga familiar se encuentra resulta fundamental porque, si solamente se trata de una celu-
ansiógena frente al estreptococo, o de predisposición genética que incre- litis incipiente, puede abordarse el tratamiento con solamente terapéutica
menta el riesgo de padecer fiebre reumática y también en brotes de infec- antiinfecciosa mientras que, si ya evolucionó hacia la fascitis necroti-
ciones en el seno de comunidades cerradas o en el caso de que la amigda- zante, la terapéutica antibiótica es insuficiente y se necesita, además, el
lectomía se plantea por motivo del carácter de portador crónico de desbridamiento del tejido necrosado. TC y RM son de gran utilidad para
estreptococo grupo A. Otras posibilidades evolutivas son las mismas que valorar el lugar exacto y profundidad de la lesión. La cirugía puede esta-
para la escarlatina. blecer el diagnóstico definitivo obteniendo material para tinción de Gram,
cultivo y examen anatomopatológico.
Otras manifestaciones respiratorias. Además de la faringoamigda-
litis, incluyen la neumonía y el empiema, antiguamente frecuentes y gra- Choque tóxico estreptocócico
ves; hoy, merced a la antibioterapia, son raras. Se explone en el capítulo 7.5.

Infecciones cutáneas DIAGNÓSTICO


Impétigo contagioso. Es la más frecuente de las piodermitis estrep-
tocócicas. Ciertas características clínicas pueden ayudar a su diferen- Se basa en los siguientes datos: infección estreptocócica en herma-
ciación con el impétigo estafilocócico: en este último, las lesiones cutá- nos o personas próximas, antecedente de contagio en periodo previo menor
neas son más ampollosas y las costras muy delgadas y de color de una semana, aparición posterior de descamación laminar o glomeru-
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520 Infecciones por bacterias grampositivas

lonefritis, presencia de estreptococos hemolíticos en exudado faríngeo


y elevación de antiestreptolisinas. Algunos factores deben considerarse Antibioterapia
antes de decidir la realización de un frotis faríngeo. Entre ellos están la
edad del paciente, minucioso análisis de signos y síntomas clínicos, esta- Huésped
ción del año, momento epidemiológico familiar y comunitario donde se EGA susceptible
incluye, tanto el contacto con casos de EGA comprobada, como la pre-
sencia familiar tanto de fiebre reumática aguda como de glomerulonefri-
tis aguda postestreptocócica. La infección por EGA no es común en niños Tratamiento
menores de tres años a no ser que residan en instituciones de acogida inmunomodulador
infantil. Por otra parte, también debe considerarse la posibilidad de ser
portador asintomático de EGA en hermanos y contactos domésticos de
un niño con fiebre reumática aguda o glomerulonefritis aguda postestrep-
tocócica, en cuyo caso se instauraría tratamiento independientemente
de que el contacto presente síntomas en ese momento o los haya pre-
sentado en los días previos. Respuesta inmune Lesión del SNC
anormal PANDAS
Exámenes complementarios
Aunque la catalogación serológica resulte muy precisa en la actua-
lidad existen diferentes pruebas rápidas para el diagnóstico de la faringi- Figura 7.1.6. Patogenia del síndrome neuropsiquiátrico postestreptocócico
tis producida por EGA que tienen una especificidad elevada. Varían en (PANDAS). EGA: estreptococo del grupo A.
cuanto a metodología pero, realizadas de forma rigurosa, hacen que los
resultados positivos no requieran la confirmación con cultivo. Nuevas
técnicas, tales como aglutinación en látex, el enzimo-inmunoanálisis La invasión de los senos paranasales y del oído medio desemboca en sinu-
óptico o las ondas quimioluminiscentes de ADN, son tan sensibles como sitis, etmoiditis y otitis media. La posibilidad de complicación bronco-
pueda ser el cultivo faríngeo y superan a otras pruebas de diagnóstico neumónica no es frecuente y tampoco la aparición de focos metastáti-
rápido. Sin embargo, se requieren datos adicionales antes de su recomen- cos a distancia: artritis, osteomielitis, como consecuencia de bacteriemia
dación rutinaria. o sepsis (Fig. 7.1.3).
El aislamiento del estreptococo β-hemolítico del grupo A en el cul-
tivo faríngeo es el test de confirmación más importante. Resulta útil el Secuelas no supurativas. Son, entre otras, la glomerulonefritis y la
comportamiento del cultivo del estreptococo grupo A frente a bacitracina fiebre reumática. Su incidencia no guarda relación con la gravedad de
que se ve inhibido frente a restantes grupos que no se alteran. También la infección inicial y pueden presentarse después de formas leves e inapa-
puede aislarse en la herida infectada. La cuantificación del número de rentes. La glomerulonefritis es complicación más frecuente que la fiebre
estreptococos grupo A formadores de colonias ayuda a diferenciar la infec- reumática, pero su incidencia es variable, ya que no todos los estreptoco-
ción activa del estado de portador: habitualmente mucho menor número cos beta-hemolíticos del grupo A son nefritógenos. A diferencia de lo que
en éste que en aquélla. Cuando la estreptococia es cutánea, resulta fre- ocurre en la fiebre reumática, la glomerulonefritis también aparece des-
cuente que en el cultivo aparezca estafilococo simultáneamente. En el pués de estreptococias de localización cutánea (véase cap. 20.2).
mejor de los casos, el resultado se hace esperar entre 18 y 48 horas, que
resultan excesivas para comenzar el tratamiento. Con una sensibilidad y Artritis reactiva postestreptocócica. Término acuñado para identi-
especificidad altas, en torno al 85-90%, se puede identificar de forma ficar a una artritis aguda que aparece después de una faringoamigdalitis
directa en el exudado del frotis faríngeo la presencia de antígeno estrep- estreptocócica pero que no reúne los criterios para ser calificada de fie-
tocócico grupo A en 5 a 70 minutos, dependiendo del método utilizado. bre reumática. Fundamentalmente no es migratoria, no responde de forma
La realización en la cabecera del enfermo y el corto intervalo de tiempo inmediata a los antiinflamatorios y afecta tanto a grandes como a peque-
para obtener un resultado suficientemente fiable, tiene gran interés a la ñas articulaciones. Si presenta signos serológicos de infección EGA deben
hora de comenzar el tratamiento sin demora, por lo que debería ser prác- ser vigilados durante varios meses por la eventual aparición posterior
tica rutinaria. de carditis y valvulopatía. La profilaxis secundaria como en la fiebre reu-
De la antiestreptolisina O sérica interesa su evolución a lo largo del mática durante un año y su eventual interrupción si no se observa la apa-
tiempo. Un aumento significativo durante la convalecencia indica infec- rición de carditis, es conducta terapéutica preconizada por muchos para
ción estreptocócica. La rápida erradicación del estreptococo por la tera- esta forma de evolución.
péutica puede suprimir el desarrollo de anticuerpos, con lo que el título
de antiestreptolisinas no se elevaría. Si la lesión es cutánea (impétigo Síndromes postestreptocócicos. Interesan sus trastornos neuropsi-
estreptocócico, erisipela) también es raro que la antiestreptolisina O se quiátricos autoinmunes relacionados con infecciones estreptocócicas
eleve. Otros anticuerpos (antihialuronidasa, antiestreptocinasa, antiADN- (PANDAS: Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associa-
asa, etc.) tienen comportamiento parecido, pero se utilizan menos en la ted with Streptococcal Infection). También los pacientes de corea de Siden-
práctica diaria. En el hemograma la característica es una leucocitosis muy han, con frecuencia asocian a su clásica clínica de corea (véase cap. 7.3),
marcada, que se acompaña de polinucleosis y eosinofilia o, al menos, un la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos y tics. Se ha supuesto que
número normal de eosinófilos. su causa sería la presencia de anticuerpos autoinmunitarios con reacción
cruzada con tejido cerebral de forma parecida a como acontece en la corea.
EVOLUCIÓN La clínica que presentan estos enfermos está limitada inicialmente a la
presencia de tics y síntomas obsesivo-compulsivos de presentación gene-
Complicaciones precoces. En general, son el resultado de la exten- ralmente brusca. Con posterioridad, esta clínica se ve ampliada por la pre-
sión a territorios vecinos de la infección estreptocócica, ocurriendo nor- sencia de hiperactividad, déficit de atención y anorexia, de aparición pre-
malmente durante la primera semana de la enfermedad. Estas complica- ferente entre los 3 y los 12 años. El rápido tratamiento de la infección
ciones precoces y de carácter supurativo eran muy frecuentes antes de la estreptocócica y de los síntomas neuropsiquiátricos con terapias farma-
llegada de los antibióticos y, en la actualidad, solamente cuando el tra- cológicas y conductuales conlleva una rápida disminución de los sínto-
tamiento no fue adecuado o si el proceso inicial pasó inadvertido. Así, mas obsesivo-compulsivos de algunos niños de grupo PANDAS. Para
aparece la linfadenitis cervical, con voluminosa tumefacción dolorosa del esta situación, a la que se supone un modelo patogénico de carácter inmu-
cuello –cuello proconsular– provocando tortícolis o el flemón leñoso del nológico (Fig. 7.1.6) se ha propuesto una terapéutica coadyuvante, de
suelo de la boca –angina de Ludwig–. Con tratamiento correcto, aunque carácter inmunomodulador con inmunoglobulina intravenosa y plasma-
la supuración no llegue a producirse, su regresión se hace muy lentamente. féresis.
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Infecciones estreptocócicas 521

PROFILAXIS rosa, pero no deben contener menor cantidad de penicilina G benzatina


que la indicada. Por otra parte, el componente procaínico puede ser ori-
Si se realiza un correcto tratamiento antibiótico del enfermo, desapa- gen de reacciones alérgicas. Por VO, se utiliza penicilina V, que no dis-
rece el estreptococo de su faringe en el curso de 3 a 4 días, por lo que minuye su eficacia aunque se administre con alimento. La dosis es de
se hace innecesario prolongar más su aislamiento. El único recurso pro- 400.000 U (250 mg) de penicilina V potásica por toma, tres veces al
filáctico verdaderamente eficaz es la quimioprofilaxis, practicada a todas día, durante 10 días, para niños con menos de 2 años de edad. En mayo-
las personas que conviven con el enfermo y, especialmente, a los herma- res de 2 años, la dosis será de 20-25 mg/kg/día, repartidos en 3 tomas,
nos. Una inyección de penicilina G benzatina de 600.000 U es suficiente, durante 10 días. Es importante que la duración del tratamiento por VO
repitiéndose a los 8 días si continúa el riesgo de contagio. Se puede no sea nunca inferior a 10 días. En los primeros días el niño suele que-
sustituir por penicilina oral durante una semana o por eritromicina en dar asintomático y con frecuencia se abandona el tratamiento y falla la
caso de alergia a la penicilina. La profilaxis antibiótica a gran escala no erradicación del estreptococo, convirtiéndose el niño en portador o apa-
resulta factible ni aconsejable excepto si se trata de evitar epidemias de rece una recurrencia estreptocócica. Si se sospecha falta de cumplimiento,
faringitis, de impétigos en comunidades cerradas de escolares, campa- se prefiere la terapéutica IM con penicilina G benzatina.
mentos, etc. El EGA persiste en la faringe de los niños tratados con penicilina en
Se están desarrollando vacunas experimentales de diferentes tipos y el 5 al 30% de los casos. Varias son las teorías que se proponen para
formas de actuación. Prácticamente, las únicas utilizadas actualmente en explicar este hecho: a) la coexistencia con otras bacterias de nasofaringe
ensayos clínicos corresponden a vacunas multivalentes basadas en la pro- capaces de producir beta-lactamasa (Staphylococcus aureus, Bacte-
teína M y diseñadas a estimular anticuerpos bactericidas contra los sero- roides fragilis); b) interferencia bacteriana con estreptococos beta-hemo-
tipos de estreptococo más prevalentes, los “reumatógenos”, entre ellos. líticos; c) “tolerancia” del estreptococo a la penicilina por la que es inhi-
Estos anticuerpos así producidos actuarían bloqueando la adherencia del bido, pero no muerto, porque la concentración mínima bactericida (CMB)
estreptococo a la superficie mucosa, uniéndose a enzimas esenciales que, está muy por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI); y
o intervienen en la patogenia del EGA, o estimulan la opsonización y pos- d) la falta de cumplimiento del tratamiento. Otra causa recientemente
terior fagocitosis. investigada y de gran verosimilitud reside en la posibilidad de que algu-
En el presente resultan prometedores los resultados obtenidos en el nos estreptococos portadores de determinados genes –prtF1 y sfbI– que
terreno experimental con una vacuna que incluye hasta 26 fragmentos codifican la síntesis de proteínas fijadoras de fibronectina y responsa-
de proteína M procedentes de 26 serotipos diferentes de EGA, que desen- bles de la adherencia del estreptococo a las diferentes células epiteliales
cadenan la síntesis de anticuerpos opsónicos en el animal de experimen- tengan la posibilidad de entrar y sobrevivir en el interior de la célula del
tación, sin que hayan estimulado la aparición de anticuerpos con activi- tracto respiratorio. En estas circunstancias, la penicilina puede tener poco
dad tisular cruzada. Entre estos 26 serotipos de la vacuna que se ensaya se efecto toda vez que su alta polaridad limita su actividad, preferentemente
incluyen hasta el 78% de todas las formas invasoras, el 80% de todos los al fluido extracelular.
casos de faringitis sin complicación y, teóricamente, el 100% de los sero-
tipos reumatógenos. Alergia a la penicilina. La alternativa de elección es la eritromicina.
Para el estolato de eritromicina la dosis es de 20 a 40 mg/kg/día –sin sobre-
Portador faríngeo asintomático de estreptococo del grupo A. Exis- pasar 0,750 g/día– y con otras sales de eritromicina la dosis es de 40 a 50
ten unas situaciones concretas en las que es recomendable la erradicación mg/kg/día –sin sobrepasar 1 g/día–, repartido en 4 tomas, durante 10 días.
del estado de portador. Tales son: durante los brotes de fiebre reumática Otros macrólidos, como claritromicina (10 días) o azitromicina (5 días),
o glomerulonefritis postestreptocócica, o si existen antecedentes familia- son sucedáneos válidos de la eritromicina. El porcentaje de cepas de estrep-
res de fiebre reumática, o cuando se considera la indicación de una amig- tococos resistentes a los macrólidos va en aumento y, cuando hay resis-
dalectomía como consecuencia de ser portador crónico, o si aparecen bro- tencia a la eritromicina, también la hay para el resto de antibióticos macró-
tes de faringitis estreptocócica en una comunidad cerrada o en el seno de lidos. Esta resistencia es tanto más frecuente cuanto mayor es la utilización
una familia a pesar del tratamiento adecuado, o bien hay gran carga de de estos macrólidos.
ansiedad a consecuencia de las infecciones estreptocócicas. Probable-
mente resulta más difícil erradicar el EGA de la faringe de un portador Cefalosporinas. Son alternativa cuando no puedan utilizarse peni-
crónico asintomático que el tratamiento de una infección aguda estrepto- cilina ni eritromicina. Si el motivo de elección de las cefalosporinas
cócica. Para eliminar el estado de portador crónico, se ha demostrado que fuese la alergia a la penicilina, tampoco deben utilizarse éstas si la hiper-
diversos antibióticos (clindamicina, amoxicilina-clavulánico, cefalospo- sensibilidad a la penicilina es inmediata y de carácter anafiláctico. Aun-
rinas, dicloxacilina y penicilina-rifampicina) son más eficaces que la peni- que las cefalosporinas constituyen una alternativa de similar eficacia a
cilina (véase cap. 5.3). la penicilina, su mayor coste económico y su mayor espectro de activi-
dad en comparación con la penicilina posponen su utilización sistemá-
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES tica. No son recomendables sulfadiazina, trimetoprim-sulfametoxazol,
ESTREPTOCÓCICAS ni tetraciclinas.
A las 8-24 h de comenzar el tratamiento, usualmente se obtiene res-
Pretende: 1) erradicar el EGA y evitar el estado de portador; 2) acor- puesta en estreptococias no complicadas: faringitis, escarlatina. El niño
tar el curso agudo de la enfermedad; 3) reducir la difusión de estrep- debe permanecer en cama durante el periodo febril hasta que aparece la
tococos a posibles contactos; 4) evitar complicaciones supurativas de respuesta al tratamiento antibiótico; la utilización de analgésicos o anti-
la enfermedad y 5) disminuir la incidencia de complicaciones tardías térmicos mejora el dolor de garganta y desciende la fiebre. El aislamiento
no supurativas. Los casos que se presentan sin ninguna duda, como ante más allá del 4º-5º día tiene poco interés. Si el tratamiento se hace correc-
una escarlatina clásica, se debe iniciar el tratamiento inmediatamente. tamente, rara vez aparecen recaídas. Se ha postulado la conveniencia de
Cuando la clínica no es tan clara, se debe esperar a tener algún tipo de retrasar en 24 horas el comienzo del tratamiento antibiótico de las estrep-
confirmación bacteriológica: detección rápida de antígeno o cultivo tococias y así disminuir el riesgo de recurrencias, pensando que esta
faríngeo. demora mejoraría la respuesta inmunológica. En la actualidad, tal con-
ducta no puede mantenerse. Las sulfonamidas y las tetraciclinas no están
Penicilina. Es el antibiótico de elección para el tratamiento inicial de nunca justificadas.
las estreptococias del grupo A, excepto cuando el paciente es alérgico a Los pacientes con frecuentes y repetidos episodios de faringitis aguda
la misma. Puede administrarse, tanto por vía IM, como por vía oral. Por asociados a cultivos faríngeos positivos para EGA plantean problemas
vía IM se utiliza penicilina G benzatina, en administración única de 600.000 terapéuticos. En la mayoría de los casos, se trata de un paciente porta-
unidades si el niño pesa menos de 30 kg y de 900.000-1.200.000 unida- dor de estreptococos que experimenta episodios repetidos de faringitis
des si el peso es mayor. Si se utilizan asociaciones de penicilina G pro- víricas intercurrentes, por lo que es necesario aclarar: 1º) los hallazgos
caína y penicilina G benzatina, la inyección puede resultar menos dolo- clínicos son sugerentes de etiología vírica o estreptocócica; 2º) los fac-
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522 Infecciones por bacterias grampositivas

tores epidemiológicos de la comunidad son sugestivos de etiología viral - Cohen-Poradosu R, Kasper DL. Group A streptococcus epidemiology and vaccine impli-
o estreptocócica; 3º) cómo ha sido la respuesta a los antibióticos, por- cations. Clin Infect Dis 2007; 45: 863-70.
que en la faringitis estreptocócica suele ser muy rápida; y 4º) si los cul- - Gerber MA, Shulman ST. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A strepto-
tivos siguen siendo positivos entre dos episodios de faringitis aguda, o cocci. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 571-80.
si se ha producido respuesta serológica a antígenos extracelulares estrep- - Herwald H, Cramer H, Morgelin M et al. M protein, a classical bacterial virulence deter-
tocócicos, por ejemplo: elevación de antiestreptolisina O. La serotipi- minant, forms complexes with fibrinogen that induce vascular leakage. Cell 2004;
ficación de los estreptococos eventualmente aislados no es de fácil rea- 116: 367-79.
lización pero, si pudo realizarse, la homogeneidad de los aislamientos - Hu M, Walls M, Stroop S et al. Immunogenicity of a 26-valent group A streptococcal
sugiere el estado de portador, mientras que la heterogeneidad sugiere vaccine. Infect Immun 2002; 70: 2171-7.
repetición de infecciones. En la mayoría de los portadores la terapia anti- - Kurlan R, Kaplan EL. The pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associa-
biótica. ted with streptococcal infection (PANDAS). Etiology for tics and obsessive-compulsive
En el caso de infecciones graves de carácter invasivo la clindamicina symptoms: Hypothesis or Entity? Practical considerations for the clinician. Pediatrics
intravenosa sería más eficaz que la penicilina. Como un pequeño porcen- 2004; 113: 883-6.
taje de EGA es resistente a la clindamicina, parece prudente utilizar con- - Mackie SL, Keat A. Postestreptococcal reactive arthritis: wat is it and how do we know?
juntamente penicilina y clindamicina hasta que el laboratorio aclare la Rheumatology 2004; 43: 949-54.
sensibilidad. La fascitis necrotizante exige también tratamiento quirúr- - Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Erithromycin-resistant group A strepto-
gico y el del shock tóxico, más complejo, se aborda en el cap. 7.5. El tra- cocci in school children. N Engl Med 2002; 346: 1200-6.
tamiento antibiótico del impétigo estreptocócico previene la progresión - Mell LK, Davis RL, Owens D. Association between streptococcal infection and obses-
local de las lesiones y su diseminación a otros focos a distancia pero no sive-compulsive disorder, Tourette’s syndrome and tic disorder. Pediatrics 2005; 116:
garantiza la prevención de una glomerulonefritis aguda postestreptocó- 56-60.
cica. - Salazar V, Escribano R. Infecciones estreptocócicas. En: Cruz M. Tratado de Pediatría.
9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 487-94 (con más citas bibliográficas de años anteriores).
- Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL. The pediatric autoimmune neuropsychiatric disor-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ders associated with streptococcal infection (PANDAS) subgroup: Separating fact from
- Blumer JL, Reed MD, Kaplan EL et al. Explaining the poor bacteriologic eradica- fiction. Pediatrics 2004; 113: 907-10.
tion rate of single-dose ceftriaxone in group A streptococcal tonsilopharyngitis: A - Tanz RR, Shulman ST, Shortridge VD et al. Community-based surveillance in the Uni-
reverse engineering solution using pharmacodynamic modeling. Pediatrics 2005; 116: ted States of macrolide-resistant pediatric pharyngeal group A streptococci during 3 res-
927-32. piratory disease seasons. Clin Infect Dis 2004; 39: 1794-801.

mente en invierno y en primavera. La edad de máxima incidencia es de


7.2 Escarlatina 5 a 10 años, aunque se da a veces en adultos y también en niños más
pequeños, especialmente en los grandes núcleos de población. No hay
V. Salazar, R. Escribano diferencia en relación al sexo. El contagio directo a través de las gotitas
expectoradas es el más importante, como en las restantes infecciones
estreptocócicas de vías respiratorias altas, y la contagiosidad en ausencia
de tratamiento antibiótico dura varias semanas. La receptividad es menor
que para otras enfermedades. En algún brote epidémico se ha calculado
que solamente el 7% de los niños eran receptivos a la escarlatina. Esta
receptividad se puede determinar, mediante la prueba cutánea de Dick,
La infección estreptocócica se expresa clínicamente como escarla- con inyección intradérmica de exotoxina pirogénica que desencadena un
tina cuando: 1) estreptococo infectante productor de exotoxina pirogé- exantema local. La inmunidad es duradera, pero se ha de tener en cuenta
nica (SPE), antigua toxina eritrogénica; 2) que el huésped no tenga inmu- que la escarlatina sólo produce inmunidad frente a la SPE, de manera que
nidad antibacteriana, y 3) que tampoco la tenga antitóxica. La escarlatina el niño podrá volver a presentar infecciones producidas por otros estrep-
es rara en el lactante. Puede deberse al paso transplacentario de anticuer- tococos (amigdalitis, erisipela, otitis) e incluso de forma excepcional, una
pos frente a la exotoxina pirogénica desde la madre al niño. Las formas segunda escarlatina.
tóxicas graves de escarlatina de épocas pasadas, en las que el exantema
no era sino un síntoma más añadido a un fracaso circulatorio y multior- CLÍNICA
gánico, en el presente parece más lógico incluirlas dentro del síndrome
tóxico estreptocócico (Streptococic toxic-like syndrome, STLS). Además Después de un periodo de incubación que dura entre 2 y 4 días, se ini-
de la escarlatina estreptocócica típica se han descrito casos de escarla- cia un breve periodo prodrómico de 12 a 24 horas de duración (Fig. 7.2.1).
tina quirúrgica que aparecen, sobre todo, complicando heridas. Esta clase La sintomatología es la de una faringoamigdalitis aguda de especial gra-
de escarlatina en la que falta la faringoamigdalitis, aunque es ocasionada vedad, que en nada difiere de la anteriormente descrita (véase cap 7.1).
habitualmente por estreptococos del grupo A, es posible su origen esta- Rápidamente, después de 12 a 24 horas, se pasa al periodo exantemático.
filocócico por una exotoxina idéntica a la producida por el estrepto-
coco. Exantema. El primer día ocupa la parte inferior del cuello y el tronco
y más tarde se extiende hacia las extremidades. Predomina en los plie-
EPIDEMIOLOGÍA gues, sobre todo en la región inguinal y codo; recibe el nombre de signo
de Pastia cuando se aprecian en los pliegues pequeños elementos purpú-
Destaca la disminución de la enfermedad, tanto en frecuencia como ricos lineales (véase Lámina de color V, Fig. 5). El exantema es micro-
en gravedad, debido al amplio uso de antibióticos, sobre todo penicilina, papuloso: está típicamente constituido por unas pequeñas pápulas, con
a la que el estreptococo es muy sensible, aunque ya antes de la llegada cierto relieve, que suelen tener como centro un folículo piloso y son con-
de la misma, retrospectivamente, en estudios epidemiológicos rigurosos, fluentes, quedando apenas piel libre entre una y otra pápula. La erupción
se ha podido comprobar que su frecuencia y su gravedad, habían ido decre- tiene un color rojo escarlata que da nombre a la enfermedad. El fenómeno
ciendo. No obstante, sigue existiendo de forma endémica en las grandes de extinción (Schultz-Charlton) consiste en que la inyección intradérmica
poblaciones, pudiendo aparecer pequeños brotes epidémicos, especial- de 0,5 mL de suero de convaleciente o antitoxina escarlatinosa provoca
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Escarlatina 523

Figura 7.2.2. Descamación laminar en manos en la escarlatina.

se acompañan de flujo vaginal, debido a idénticas lesiones en la mucosa


vaginal.

Diagnóstico diferencial del exantema. Sin embargo, las formas leves


con manifestaciones faríngeas poco claras pueden confundirse con exan-
Figura 7.2.1. Evolución clínica de la escarlatina. *Prod: prodrómico.
temas máculo-papulosos virales, tóxico-farmacológicos o incluso infec-
ciones estafilocócicas porque estreptococo y estafilococo coinciden en la
al cabo de unas 6 horas la extinción del exantema. Si se comprime el exan- elaboración de una misma variedad de toxina eritrogénica. Los exante-
tema se verá que, al palidecer la piel, aparece un ligero tinte subictérico mas virales se acompañan de manifestaciones catarrales respiratorias que
porque, como en otras infecciones estreptocócicas, existe una ligera hiper- la escarlatina no presenta y el hemograma también es diferente. Las into-
bilirrubinemia por hemólisis aumentada. La urobilinuria puede ser posi- xicaciones e intolerancias medicamentosas fundamentan su diagnós-
tiva. La prueba del lazo de Rumpel-Leede suele ser ligeramente positiva. tico diferencial en el resto del cuadro clínico y el antecedente de la admi-
La erupción es, con frecuencia, pruriginosa. Otros síntomas de interés se nistración del fármaco. El eritema solar predomina en partes descubiertas
refieren a la facies y lengua. En la cara, más que el exantema propiamente y la sudamina, en el tronco, cara y junto a la implantación del cabello
dicho, se aprecia sólo un enrojecimiento difuso que respeta el triángulo en la frente. La enfermedad de Kawasaki asocia las manifestaciones cutá-
perinasobucal, por lo cual la fisonomía de los niños con escarlatina es neas, mucosas, ganglionares y exantema, a una fiebre mantenida. Las par-
bastante típica (signo de Filatow). La lengua en el periodo prodrómico ticipaciones cardiaca y articular pueden recordar un síndrome postestrep-
es simplemente saburral, con la punta roja pero, conforme avanza la enfer- tocócico (véase cap. 4.14).
medad, se produce una descamación intensa, desaparece la saburra y queda
un color rojo intenso, con las papilas prominentes (lengua aframbuesada) Evolución. El intervalo libre dura de una a tres semanas sin ninguna
que tiene valor diagnóstico. sintomatología. A continuación, en algunos casos, y actualmente con
Puede observarse un exantema micropapuloso y miliar, donde la piel menor frecuencia, aparecen otros síntomas o manifestaciones que son
aparece sembrada de vesículas cristalinas, motivadas por infiltración de consecuencia de la infección estreptocócica, independientemente de que
los espacios intercelulares del corion por extravasación serosa. Otras veces la expresión clínica de esta estreptococia haya sido escarlatina o no. Estas
es máculo-papuloso, con aspecto morbiliforme en algunas regiones. A complicaciones, cuando aparecen tras la escarlatina, se engloban como
veces se observa solamente un eritema rojo violáceo generalizado. Las 2ª enfermedad (Fig. 7.2.1).
formas benignas, que hoy son las más frecuentes, tienen escasa afecta-
ción general y exantema poco manifiesto. En ellas el peligro de compli- Tratamiento. Es el propio de las infecciones estreptocócicas (véase
cación posterior es quizá mayor por el riesgo de pasar desapercibidas y cap. 7.1).
no ser tratadas correctamente. Las formas malignas, que antaño se des-
cribían con exantema cianótico (escarlatina azul), necrosis en amígda-
las, afectación vascular y neurológica, hoy parece que pueden asimilarse REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
al síndrome de choque tóxico estreptocócico (véase cap. 7.5). - American Academy of Pediatrics. Pickering, Baker, Long, McMillan. Red Book: Enfer-
El exantema persiste de tres a cuatro días en los casos no tratados. medades infecciosas en Pediatría. 27ª ed. Madrid: Panamericana, 2007.
A continuación se atenúa, mejora el estado general y aparece el periodo - Casaní C et al. Escarlatina recurrente. An Esp Pediatr 1999; 51: 300-2.
de descamación. Suele ser furfurácea en el tronco, pero en las extremi- - Salazar V, Escribano R. Infecciones estreptocócicas. Escarlatina. En: Cruz M. Tratado
dades y, sobre todo en las manos, es laminar (Fig. 7.2.2). Es curioso obser- de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 494-6 (con más citas bibliográficas de años
var descamación en zonas de piel en las cuales no existió exantema pre- anteriores).
vio. La presencia de descamación es muy útil para hacer el diagnóstico - Sneider LA, Swedo SE. Post-streptococcal autoimmune disorders of the central nervous
retrospectivo de las formas atípicas. Los casos de descamación intensa system. Curr Op Neurol 2003; 16: 356-61.
Seccion 7 19/11/10 17:24 Página 524

524 Infecciones por bacterias grampositivas

7.3 Fiebre reumática en el 14 por ciento de los controles normales. El riesgo de padecer FR se
manifiesta en los niños que desarrollan una respuesta inmune a los antí-
genos estreptocócicos significativamente mayor que la observada en la
A. Gil-Sánchez, V. Salazar media de la población; los factores propios del huésped, que condicionan
esta hiperreactividad patógena, son sin duda múltiples, genéticos en la
mayor parte. Varios trabajos se han dedicado a la búsqueda de la relación
entre FR y los antígenos tisulares HLA, encontrando una correlación sig-
nificativa de los antígenos DR4, DR2, DR1 y DR3 con la mayor suscep-
tibilidad para padecer FR.
La fiebre reumática (FR) es una enfermedad multisistémica, en rela-
ción con una infección previa del tracto respiratorio superior por estrep- Factores del entorno
tococo β-hemolítico del grupo A, en algunas personas que tienen una pre- Son las condiciones deficientes de vida, el nivel social bajo y la falta
disposición genética para padecerla. El proceso patológico fundamental de cumplimiento en la medicación. El papel del tratamiento profiláctico
es una inflamación difusa del tejido conectivo, característica común a de la faringoamigdalitis es indudable, pero quizás no exclusivo, puesto
otras enfermedades del colágeno vascular, pero difiere en tres aspectos: que la incidencia de FR había comenzado a disminuir antes de la puesta
a) el agente que inicia la enfermedad ha sido reconocido y está bien defi- en marcha de los tratamientos profilácticos.
nido; b) la participación cardiaca se asocia con más frecuencia a la FR
que a otras enfermedades del colágeno, y a nivel mundial la FR es toda- PATOGENIA
vía la causa más frecuente de cardiopatía adquirida en el niño y adulto
joven, y c) posiblemente la más convincente, la FR es una enfermedad El foco inicial es casi siempre una faringoamigdalitis, siendo más
evitable. Afecta preferentemente al corazón, articulaciones, sistema ner- raros los casos en que la colonización estreptocócica tiene lugar en una
vioso, piel y tejido subcutáneo. Su incidencia es más frecuente entre los sinusitis, mastoiditis u otitis media. El intervalo de dos o tres semanas
6 y 16 años, siendo más precoz en los países en vías de desarrollo que en entre la infección estreptocócica inicial y la crisis de FR se explicaría por
los países desarrollados. La patogenia no está definitivamente estable- un mecanismo autoinmune, hipótesis sobre la que se han basado multi-
cida, aunque se acepta un mecanismo inmunológico, de carácter autoin- tud de trabajos. Los dos factores bacterianos que han sido identificados,
mune. Sus manifestaciones clínicas principales, artritis, carditis y corea, son los factores de adherencia a la mucosa y los factores de virulencia.
pueden presentarse de forma aislada o asociadas, siendo la carditis la más La capacidad de adherencia a las células de la mucosa faríngea es debida
importante ya que, mientras las demás curan sin dejar huella, ésta deja a la presencia de las fimbrias, siendo el ácido lipoteicoico, componente
a menudo secuelas graves, generalmente en forma de valvulopatías. de su extremo distal, el principal factor de adherencia. La proteína M,
componente también de la estructura de las fimbrias, sería el factor con-
EPIDEMIOLOGÍA dicionante de la virulencia. Los fenómenos autoinmunes están relaciona-
dos con la similitud entre el estreptococo y los productos de la pared celu-
La FR ha llegado a ser excepcional en los países industrializados. Su lar. Los complejos inmunes encontrados al comienzo de la enfermedad
incidencia ha disminuido de forma considerable, a partir de los años explicarían las afecciones articulares, mientras las reacciones cruzadas
que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, hasta prácticamente desapa- (humorales y, sobre todo, celulares) entre estreptococo y tejido cardiaco
recer en la actualidad en Europa y algo menos en América del Norte (inci- intervendrían en la formación de las lesiones cardiacas. Es probable
dencia inferior a 1/100.000 niños), con raros brotes regionales en los años que en los niños afectos de FR o susceptibles de padecerla se cree una
1980 en Utah, Ohio y Pennsylvania. La incidencia se mantiene en los paí- inmunidad antiestreptocócica acumulativa. Es necesario quizás un cierto
ses en vías de desarrollo, habiéndose detectado en algunos países de Asia, número de infecciones para presentar un primer brote pero, una vez que
América del Sur y África incidencias de 100-150/100.000 habitantes año. la FR se declara, cualquier nueva infección puede dar lugar a una reca-
En cuanto a la raza, hawaiana y maorí (ambas descendientes de Poline- ída. Este esquema explica por qué se observan muy pocos casos antes de
sia) tienen una alta incidencia de 13,4 por 100.000 niños hospitalizados los 5 años de edad, ya que la inmunidad acumulativa no ha podido esta-
por año. Generalmente, se da en niños en edad escolar, al menos cuando blecerse antes de esta edad. Los productos tóxicos del estreptococo β-
se trata del primer brote. hemolítico se difunden a partir del foco inicial, se ponen en contacto con
células linfoides y desencadenan una respuesta inmunitaria con produc-
ETIOPATOGENIA ción de anticuerpos. La respuesta inmune a los estreptococos se amorti-
guaría, al ser sus antígenos incorrectamente identificados por los linfoci-
Agente etiológico tos; sobre el propio huésped el resultado sería un error de identificación
El germen que la produce es el estreptococo β-hemolítico. Sus carac- que conduciría a un proceso de autoinmunidad.
terísticas se exponen en el capítulo anterior. Todos los estudios epidemio-
lógicos coinciden en demostrar el papel exclusivo de los estreptococos ANATOMÍA PATOLÓGICA
β-hemolíticos del grupo A, y que la presencia prolongada del germen
en la faringe es una condición necesaria para la aparición de FR; no obs- Las lesiones iniciales (fase exudativa-degenerativa) no son especí-
tante, ello no es suficiente, ya que el riesgo de padecer FR no existe ficas y son reversibles; se trata de lesiones exudativas que pueden afec-
más que en presencia de una reacción inmunológica sistémica, que se tar a las articulaciones, pulmones, miocardio y, ocasionalmente, otros
objetiva en la respuesta inmunitaria circulante (anticuerpos antiestrepto- órganos. La lesión específica (fase granulomatosa proliferativa) es el
cócicos, ASLO y anti-ADNasa B; por el contrario, no hay unanimidad nódulo de Aschoff (Fig. 7.3.1, Lámina de color V, Fig. 7), lesión patog-
sobre la existencia de cepas reumatógenas, a pesar del aislamiento de cier- nomónica de la fiebre reumática; se trata de nódulos microscópicos redon-
tas cepas mucoides de estreptococo cuyos serotipos (M1, M3, M5, M6 y dos o fusiformes, constituidos por células características, cuyo citoplasma
M18) son responsables de los brotes más recientes de FR. es basófilo, de límites irregulares y con núcleos relativamente grandes en
número de uno a cinco; entre estas células se encuentra el colágeno alte-
Factores genéticos rado de aspecto granulomatoso y, en la periferia del nódulo, se observa
El concepto de predisposición genética para la FR fue sugerido por un infiltrado de polinucleares, linfocitos, plasmocitos y eosinófilos.
las observaciones que indicaban que solamente desarrollan FR un 2 ó 3 En las articulaciones existe edema de la sinovial, necrosis focal de
por ciento de los individuos tras padecer una faringitis por estreptococo la cápsula, inflamación periarticular y derrame articular, que tienen ten-
del grupo A. Los datos que avalan el papel hereditario sobre la suscepti- dencia a desaparecer.
bilidad para la FR se deben al hallazgo de un marcador aloantígeno en Las lesiones cardiacas a nivel valvular son las más frecuentes; la val-
los linfocitos B, reconocido como un anticuerpo monoclonal (D8/17), vulitis, el rasgo característico de la fiebre reumática, afecta generalmente
presente en los linfocitos de casi todos los pacientes afectos de FR y sólo a la válvula mitral. La afectación aórtica exclusiva ocurre con menos fre-
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Fiebre reumática 525

Figura 7.3.1. Nódulo de Aschoff. Figura 7.3.2. Poliartritis reumática con afectación de las rodillas.

cuencia. La afectación simultánea de las válvulas mitral y aórtica se debe más pequeño sea el niño menor será la probabilidad de que la afecta-
a fiebre reumática en el 95% de los casos. La inflamación del endocar- ción articular se presente con claridad. Típicamente en la FR se pre-
dio produce los mismos cambios que provoca la miocarditis; los más gro- senta una poliartritis migratoria, que salta de unas articulaciones a otras.
seros dan lugar a degeneración hialina con formación de verrugas, peque- Se afectan con preferencia las grandes articulaciones de extremidades
ños nódulos translúcidos de 1-2 mm de diámetro, situados en el borde inferiores (rodillas, tobillos), pero puede producirse también artritis de
libre de las valvas, sobre la cara auricular de las valvas de la mitral y las pequeñas articulaciones de manos, pies y columna vertebral. El derrame
tricúspide y sobre la cara ventricular de las valvas aórticas. Esta lesión articular que se produce es moderado y se reabsorbe en poco tiempo. El
impide el cierre completo valvular, dando lugar a una regurgitación. En dolor articular es espontáneo y muy intenso; se exacerba con la movili-
el curso de la evolución, estos nódulos se hacen opacos, de color rojo gri- zación y la presión sobre la interlínea articular. La tumefacción es mode-
sáceo, volviéndose duros y adherentes. Por otra parte, se aprecia un engro- rada, pero bien visible, sobre todo en las grandes articulaciones de rodi-
samiento de las valvas, sobre todo a nivel de su borde libre. Durante la lla, tobillo, codo y muñecas. El enrojecimiento y calor local suelen ser
evolución y, en especial, con ocasión de recidivas, se aprecia una acen- poco manifiestos, la impotencia funcional es acusada (Fig. 7.3.2). Otra
tuación de este engrosamiento, fusión de las comisuras, acortamiento y característica de la artritis de la FR es la excelente respuesta que suele
esclerosis de las cuerdas tendinosas y músculos papilares de las válvulas tener a los salicilatos, de forma que los pacientes suelen experimentar una
auriculoventriculares y retracción de las sigmoideas. Dependiendo del rápida resolución de la artritis a las 48-72 horas del inicio del tratamiento
predominio de los fenómenos de fusión comisural o, al contrario, de engro- salicílico. Asociada a la artritis de algunas articulaciones se aprecian artral-
samiento y retracción valvular, se observa un predominio de la estenosis gias en otras, es decir, simples dolores articulares sin alteraciones infla-
o insuficiencia, respectivamente. La afectación mitral es la más frecuente, matorias objetivables; tienen un valor diagnóstico inferior al de la artri-
seguida de la aórtica, siendo menor la afectación tricuspídea y la pul- tis y representan un signo menor en los criterios diagnósticos de Jones.
monar. Las alteraciones miocárdicas son más raras, siendo el nódulo
de Aschoff el único elemento específico, pero con carácter inconstante. Carditis. Es la manifestación más seria de la FR, ya que puede ser
Puede observarse en ocasiones un aspecto de miocarditis intersticial difusa fatal durante la fase aguda o causar una lesión valvular permanente. Se
o, más raramente, lesiones degenerativas de las fibras miocárdicas. Si las observa en el 50%, más entre los 6-16 años y su frecuencia es mayor
cicatrices se forman a nivel del tejido de conducción, pueden producir cuanto menor es la edad, contrariamente a lo que sucede con la poliartri-
alteraciones de la conducción auriculoventricular. La afectación pericár- tis, que es más frecuente en los mayores. No suele haber paralelismo entre
dica, mucho menos frecuente, se caracteriza por una inflamación simple la gravedad de la afectación articular y la carditis, incidiendo esta última
que, ocasionalmente, produce un derrame serofibrinoso, rico en fibrina y con más frecuencia en pacientes con formas pauciarticulares, hecho que
alfa-2 globulinas. va a dificultar el diagnóstico.

CLÍNICA Afectación endocárdica. Puede reconocerse por la constatación de


soplos valvulares, con la particularidad de que, en la fase aguda, sólo se
Suele comenzar aproximadamente 2-3 semanas después del episodio pueden apreciar los soplos en relación con una fuga valvular, es decir,
de faringoamigdalitis con fiebre acompañada por una rica variedad de una insuficiencia mitral o aórtica. El soplo sistólico típico de insufi-
síntomas que reflejan la inflamación de ciertos órganos. ciencia mitral tiene su máxima intensidad en la punta; irradia selectiva-
mente a la axila y espalda, siendo habitualmente holosistólico, de inten-
Signos generales de actividad reumática. La fiebre, al principio, es sidad variable, de un grado II/VI. Con frecuencia, a este soplo sistólico
alta, 39-40 °C, pero habitualmente desciende pronto, sobre todo con apical se le asocia un tercer ruido y un soplo corto mesodiastólico (soplo
tratamiento; durante dos o tres semanas puede persistir un estado febri- de Carey-Coombs), que acompaña a la insuficiencia mitral grave, se rela-
cular, alternando con fases de apirexia. La palidez es frecuente y llama- ciona con una estenosis mitral relativa en la fase de llenado rápido ven-
tiva y a veces precede a los demás signos. Persiste mientras haya activi- tricular, por el paso a través de la válvula del flujo que previamente había
dad y es paralela a la gravedad. El cansancio, en los casos que cursan con pasado a la aurícula izquierda. Este soplo suele desaparecer pasada la fase
carditis, aparece precozmente y en ocasiones es el primer síntoma que aguda, por lo que no debe confundirse con el soplo diastólico de una este-
atrae la atención de los padres. La anorexia es constante y paralela a la nosis mitral constituida, cuya aparición dentro de la historia natural de la
gravedad, así como la pérdida de peso, que ocurre desde los primeros enfermedad es mucho más tardía. La ecocardiografía Doppler color en la
días. También son frecuentes las epistaxis y la sudoración, sobre todo carditis reumática aguda permite identificar y cuantificar la insuficiencia
en la fase de fiebre elevada. valvular y la disfunción ventricular. Las características más importantes
de la regurgitación mitral en la valvulitis aguda reumática son el engro-
Manifestaciones mayores samiento del borde libre, la dilatación del anillo, la elongación de las cuer-
Artritis. Aparece en el 70% de los pacientes, habitualmente al das de la valva anterior y el flujo de regurgitación dirigido posterolate-
comienzo de la enfermedad y se asocia con frecuencia a carditis; cuanto ralmente (Fig. 7.3.3, Lámina de color V, Figs. 8 y 9). El soplo diastólico
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526 Infecciones por bacterias grampositivas

A B

Figura 7.3.3. Ecocardiograma. Valvulitis mitral. A) Engrosamiento valva anterior mitral. B) Insuficiencia mitral.

habitualmente no se presenta en el primer brote, sino como manifesta-


ción aislada en un brote ulterior. El intervalo entre el primer brote y el
comienzo de la corea puede ser solamente de unas semanas, pero en oca-
siones es de varios años. Más raramente se presenta como primera y única
manifestación. La carditis es la manifestación reumática que con mayor
frecuencia se asocia con corea. Como primeros síntomas el niño muestra
un estado de irritabilidad y nerviosismo, pronuncia mal las palabras, hace
muecas, se vuelve torpe para escribir o se le caen los objetos de las manos.
Poco a poco van apareciendo los síntomas típicos, fáciles de reconocer,
que están presididos por los movimientos coreicos. La única posibili-
dad de confusión es con los grandes tics de los niños muy nerviosos, con
conducta hipercinética. Cuando la corea es leve, se consigue evidenciar
haciendo ejecutar al niño movimientos finos, como mantener la lengua
inmóvil fuera de la boca, asir objetos pequeños, abrochar botones, escri-
bir o apretar la mano del médico, produciendo la sensación de numero-
sas presiones rápidas (mano de ordeñador).

Síntomas cutáneos. Los nódulos subcutáneos de Meynet (Fig. 7.3.5)


Figura 7.3.4. ECG de enfermo con carditis reumática. Se observa disociación AV, casi siempre se presentan en casos de afectación cardiaca y, más con-
ritmo de escape supraventricular. cretamente, en formas graves, resistentes o de evolución prolongada. Apa-
recen en el tejido celular subcutáneo, preferentemente sobre las promi-
nencias óseas cercanas a las articulaciones de las rodillas, tobillos, codos,
de insuficiencia aórtica plantea menos problemas en su reconocimiento, muñecas y dedos de manos y pies, poniéndose especialmente de mani-
se localiza en protodiástole y su timbre es dulce. Este tipo de soplo gene- fiesto al flexionar la articulación. También son visibles sobre los tendo-
ralmente es definitivo, teniendo un papel preponderante en su diagnós- nes extensores de los dedos de la mano y pie. Su tamaño es variable, de
tico el Doppler color. 1 a 10 mm. La piel se mueve libremente sobre ellos, su consistencia es
firme, pero elástica, y no son dolorosos. Tienen tendencia a la distribu-
Afectación pericárdica. Demostrable clínicamente en un 15% de ción simétrica. Su aparición es rápida, mientras que tardan semanas o
los casos, se traduce únicamente, en los casos sin derrame, por un frote meses en desaparecer. El eritema anular o marginado de Leiner-Lehn-
y alteraciones en la repolarización en el ECG. dorff es otra importante alteración cutánea reumática. Aparece en forma
de manchas eritematosas anulares, muy tenues, transitorias, migratorias,
Afectación miocárdica. Los signos clínicos, radiológicos o ECG de no pruriginosas, que a menudo pasan inadvertidas. Se hallan especial-
miocarditis, tales como apagamiento de los ruidos, taquicardia con ritmo mente en el tronco y parte proximal de las extremidades, respetando la
de galope, aumento del volumen cardiaco, microvoltaje en el ECG o tras- cara. Otras manifestaciones cutáneas de menor interés son el exantema
tornos de la repolarización, son poco específicos y en ocasiones se pue- urticariado o papuloso (Kundrat), el eritema nudoso reumático, el eritema
den atribuir a la afectación endocárdica o pericárdica. La ecocardiogra- exudativo multiforme reumático y lesiones purpúricas.
fía puede aportar datos específicos para su diagnóstico (dilatación del
ventrículo izquierdo con alteración de su contractilidad), al mismo tiempo Manifestaciones menores
que permite descartar un derrame por afectación pericárdica. En el ECG, Además de fiebre, artralgia y antecedente de FR previa, comprenden
también se pueden apreciar trastornos del ritmo secundarios a inflamación los signos biológicos, que proporcionan dos tipos de datos: unos que van
miocárdica, siendo frecuente el bloqueo AV de primer grado. Se ha des- a traducir la infección estreptocócica, y otros que van a reflejar el estado
crito disociación auriculoventricular de diferentes grados (Fig. 7.3.4), inflamatorio y van a depender de la alteración del tejido conjuntivo.
incluso bloqueo AV de segundo y de tercer grados transitorios, que suelen
evolucionar a la resolución espontánea con la mejoría de la enfermedad. Datos de infección estreptocócica. El cultivo faríngeo para el aisla-
miento del estreptococo en la faringe suele ser positivo en el 10% apro-
Afectación del sistema nervioso. Está presidida por la corea reumá- ximadamente, como consecuencia de que cuando se manifiesta la FR
tica, llamada también corea menor o de Sydenham. Afecta de preferen- ya ha desaparecido el estreptococo de la faringe. Se han desarrollado tests
cia al sexo femenino y la incidencia es mayor en la edad prepuberal. Puede de detección rápida de antígeno de estreptococo de grupo A, con una
coexistir con cualquiera de las otras manifestaciones reumáticas, pero especificidad superior al 95% y una sensibilidad entre el 60-90%. Mayor
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Fiebre reumática 527

Cuadro 7.3.1. Criterios de Jones revisados como guía para el diagnóstico de


fiebre reumática

La presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores indica una alta
probabilidad de fiebre reumática aguda, si se apoya en la evidencia de una infección
estreptocócica del grupo A que precede al cuadro

Manifestaciones Manifestaciones Signos evidentes de


mayores menores infección estreptocócica
Carditis Fiebre Escarlatina reciente
Poliartritis Artralgia Estreptococo A en frotis faríngeo
Corea FR previa Aumento de ASLO y otros
Eritema marginado Reactantes de fase aguda: anticuerpos estreptocócicos
Nódulos subcutáneos • VSG acelerada
• Proteína C elevada
• Leucocitosis
• PR alargado

Adaptado del Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the
Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association (Pediatrics
1995; 96: 758-64).

DIAGNÓSTICO
Figura 7.3.5. Nódulo reumático de Meynet sobre la región carpiana.
Requiere la valoración de los datos clínicos y exámenes complemen-
constancia presenta la elevación de los anticuerpos antiestreptocócicos, tarios mencionados; no obstante, hay que señalar dos circunstancias muy
títulos de antiestreptolisina O (ASLO), por encima de los valores límite diferentes en el diagnóstico: a) raramente existe un cuadro típico de FR,
de 200 unidades, situándose la media entre 400-600 y pasando con fre- con poliartritis, fiebre, palidez, astenia, en los que en la exploración sis-
cuencia de las 1.200 unidades. No existe paralelismo entre la elevación temática se descubran signos típicos de afectación cardiaca, en cuyo caso
del título de ASLO y la gravedad, ni tampoco constituye un test evolu- la etiología reumática no plantearía dudas diagnósticas, y los exámenes
tivo de la enfermedad. Otras pruebas, tales como determinación de anti- complementarios no tendrían otro objeto que la confirmación diagnós-
cuerpos anti-ADNasa B, antihialuronidasa, antiestreptocinasa y anti-ADN, tica; b) con mayor frecuencia, actualmente, se encuentran casos clíni-
aumentarían la sensibilidad diagnóstica al practicarlas de forma sistemá- cos poco evocadores, con simples artralgias, o síndrome febril aislado
tica. Para detectar anticuerpos frente a diferentes antígenos somáticos, el dentro de un cuadro inflamatorio. El hallazgo en el curso de una explo-
más sensible es la detección de anticuerpos frente al carbohidrato del ración de signos de afectación cardiaca obliga a pensar en la posible etio-
grupo A (ACHO). La elevación del título de ACHO ocurre con más fre- logía reumática del proceso. En estas formas los exámenes complemen-
cuencia que la elevación de los títulos de ASLO y anti-ADNasa B. tarios van a tener importancia fundamental para el diagnóstico. Se requiere
para un diagnóstico de seguridad la aplicación estricta de los criterios de
Signos inflamatorios generales. Es frecuente anemia moderada, leu- Jones, evitando la sobrevaloración de los mismos, no dando el rango de
cocitosis y neutrofilia. La proteína C-reactiva aparece elevada de manera criterio mayor a una simple manifestación menor, que contribuiría a erro-
muy constante. La aceleración de la VSG se presenta en casi todos los res por exceso en el diagnóstico (Cuadro 7.3.1).
pacientes, con cifras que superan los 50 mm a la primera hora, suele nor- La eficacia del tratamiento obliga a efectuar un diagnóstico precoz
malizarse progresivamente y de forma bastante rápida bajo la influen- y plantea el problema del diagnóstico de la infección estreptocócica de
cia del tratamiento en 3-4 semanas. Los signos de desequilibrio compren- vías aéreas superiores (véase cap. 7.1). El diagnóstico clínico de cardi-
den: hiperfibrinemia, ocasionada por liberación del fibrinógeno del tejido tis se basa en los datos de exploración cardiaca enumerados antes y espe-
colágeno y el aumento de su síntesis en las células reticulares; eleva- cialmente en la aparición de un soplo de naturaleza orgánica, no apre-
ción de las alfa-2-globulinas, del índice de haptoglobina y del orosomu- ciado con anterioridad. La cardiomegalia, pericarditis y aparición de
coide, que traducen un aumento de mucopolisacáridos secundarios a la signos de insuficiencia cardiaca, son otros datos de carditis. Junto a ellos
despolimerización de las proteínas del tejido conjuntivo. Ninguno de estos se valorará el resto de la sintomatología: palidez, fiebre, epistaxis, etc.
datos es específico de FR aguda, ya que pueden estar elevados en cual- El diagnóstico de artritis reumática surgirá ante la evidencia de fenóme-
quier estado inflamatorio intenso. nos inflamatorios y, especialmente, tumefacción, calor e impotencia fun-
cional a nivel de las articulaciones afectas. También se debe conceder
COMPLICACIONES valor a la afectación poliarticular y al carácter migratorio de las artri-
tis, pero no puede olvidarse la existencia de formas monoarticulares. Las
Aparte las valvulopatías y las consecuencias de la pericarditis, que artritis reumáticas deben diferenciarse claramente de las simples artral-
forman parte del cuadro clínico de la enfermedad, las principales son: gias cuya valoración es muy diferente en el diagnóstico de fiebre reu-
1) insuficiencia cardiaca; 2) fibrilación auricular; 3) endocarditis bacte- mática.
riana subaguda o endocarditis lenta, producida por anidamiento del estrep- El diagnóstico de corea es meramente clínico. Para el diagnóstico
tococo sobre las válvulas previamente lesionadas en el curso de la fiebre diferencial de las artritis, se debe consultar el capítulo 24.3 de infeccio-
reumática; 4) embolia: poco frecuente en el niño, generalmente se da en nes osteoarticulares. En la diferenciación de la corea se recordará ante
casos de fibrilación auricular con desprendimiento de trombos que pasan todo la conducta hipercinética y los tics (véase cap. 23.13). En cuanto a
a la circulación general; los accidentes embólicos cerebrales son carac- la carditis, obliga a tener presente otras endocarditis (bacteriana aguda
terísticos de la estenosis mitral; 5) trombosis venosa: es más frecuente en y subaguda, lupus), pericarditis (artritis reumatoide, estafilocócica, tuber-
los miembros superiores, el edema limitado a una extremidad debe hacer culosa, viral, urémica, idiopática), miocarditis (viral, diftérica, Kawasaki)
pensar en ella; 6) glomerulonefritis: se considera más bien como mani- y cardiopatías congénitas no cianóticas.
festación concomitante dependiente de la misma infección estreptocó-
cica; 7) infecciones: la insuficiencia cardiaca predispone a diversas infec- Diagnóstico diferencial. El Cuadro 7.3.2 describe las enfermedades
ciones, siempre más graves que en otros niños; la neumonía es la más más importantes, cuya forma de presentación clínica puede confundirse
frecuente. con la FR. Las enfermedades que con más frecuencia se van a conside-
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528 Infecciones por bacterias grampositivas

Cuadro 7.3.2. Diagnóstico diferencial de la fiebre reumática Cuadro 7.3.3. Antiinflamatorios en el tratamiento de la FR aguda, según sus
manifestaciones
Presentación Diagnóstico diferencial
Clínica Tratamiento
Poliartritis Artritis idiopática juvenil
Artritis séptica Artralgia o artritis leve sin carditis No tratamiento o un analgésico sin actividad
Artritis postinfecciosa antiinflamatoria: paracetamol
Lupus eritematoso sistémico
Crisis de células falciformes Artritis moderada o grave y/o carditis leve Salicilatos, 100 mg/kg/día, 2 semanas;
Enfermedad del suero sin cardiomegalia o insuficiencia cardiaca 60-70 mg/kg/día las siguientes 4-6 semanas
Borreliosis (enfermedad de Lyme) Carditis moderada o grave con Prednisona, 2 mg/kg/día 2-3 semanas
Gota cardiomegalia, pericarditis o con reducción progresiva otras 2-3 semanas
Sarcoidosis insuficiencia cardiaca Salicilatos, 60-70 mg/kg/día al comenzar la
Carditis Endocarditis infecciosa reducción continuando 4-8 semanas
Miocarditis vírica
Endocarditis marasmática
Enfermedad de Kawasaki
Miocardiopatía falciforme
TRATAMIENTO
Nódulos subcutáneos Artritis reumatoide
Sarcoidosis Medidas generales de soporte. Comprenderán reposo, cuidado de
Xantomatosis
la nutrición y tratamiento hidroelectrolítico, junto con una terapéutica
Eritema marginado Borreliosis (enfermedad de Lyme) antibacteriana, antiinflamatoria y de la posible insuficiencia cardiaca. El
Púrpura de Schönlein-Henoch reposo en cama va a depender fundamentalmente del estado cardioló-
Artritis reumatoide juvenil gico. En los pacientes con artritis sin evidencia de signos de carditis sólo
Sífilis será de algunos días, iniciando la actividad física en cuanto su estado
Herpes circinado micótico
inflamatorio articular se lo permita, mientras que en los niños afectos
Enfermedad del suero
Eritema multiforme
de carditis sin cardiomegalia, se prolongará por espacio de 2-3 sema-
nas, con gradual incremento de su actividad física a lo largo de las cua-
Corea Enfermedad de Wilson tro semanas siguientes. Cuando exista cardiomegalia o carditis activa, se
Enfermedad de Huntington observará durante 6 semanas, con aumento gradual de la actividad en
Reacción de ansiedad. Tics otras 6 semanas pero, si hay insuficiencia cardiaca, será instituido de
Temblor familiar
Temblor idiopático benigno
forma estricta hasta la resolución de la insuficiencia cardiaca, con deam-
bulación e incremento del ejercicio durante los siguientes meses.

Terapéutica antibacteriana. No es posible un tratamiento antibac-


rar en el diagnóstico diferencial son: artritis reumatoide juvenil, borrelio- teriano en sentido estricto ya que, cuando aparecen los síntomas de FR,
sis de Lyme, lupus eritematoso, endocarditis infecciosa, artritis séptica y la infección estreptocócica ya ha remitido, y el tratamiento antibiótico no
postinfecciosa y una variedad de exantemas víricos. Con menos frecuen- puede impedir la elevación de anticuerpos y el ciclo inmunológico de la
cia el diagnóstico diferencial deberá hacerse con: púrpura de Schön- enfermedad. Los antibióticos son útiles en la erradicación de los estrep-
lein-Henoch, enfermedad del suero y ciertas hemoglobinopatías. No obs- tococos que aún pudieran existir en la faringe, al tiempo que prevendrían
tante, la necesidad de la confirmación de la infección previa por un las posibles reinfecciones. En consecuencia es necesario este tratamiento
estreptococo, para el diagnóstico de FR, obviaría el planteamiento de como se expresa en profilaxis y en el capítulo 7.1.
un diagnóstico diferencial tan amplio.
Terapéutica antiinflamatoria. Los pacientes con artritis o con car-
PROFILAXIS ditis leve sin cardiomegalia deben tratarse con salicilatos: 100 mg/kg/24
h durante dos semanas, bajando a 75 mg/kg/24 h durante las siguientes
La incidencia de FR después de infecciones estreptocócicas en cuatro a seis semanas. Ocasionalmente, en la fase aguda inicial se podrían
pacientes con FR previa es mucho más alta que en la población gene- utilizar dosis superiores para controlar la artritis, hasta 120 mg/kg/24 h.
ral. Por tanto, una vez hecho el diagnóstico de FR, se debe comenzar En los niños con riesgo de síndrome de Reye se puede considerar como
una profilaxis antiestreptocócica para prevenir posibles nuevas infec- alternativa el ibuprofeno. Los pacientes con carditis y cardiomegalia deben
ciones y recaídas de la fiebre reumática. La prevención de nuevas infec- tratarse con prednisona a dosis de 2 mg/kg/24 h hasta un máximo de 60
ciones por estreptococo del grupo A se realiza mediante la inyección mg/día. A las dos semanas se puede iniciar la reducción gradual, dismi-
IM de 1.200.000 unidades de penicilina G-benzatina cada 3-4 semanas, nuyendo la dosis inicial a razón de 5 mg cada 2-3 días. Cuando se inicia
mostrándose esta terapéutica como la profilaxis más eficaz. Alternati- la disminución de corticoides, deben asociarse salicilatos a 75 mg/kg/24
vamente puede utilizarse la penicilina V por VO a dosis de 200.000- h, continuando varias semanas después de la retirada de la prednisona, lo
400.000 unidades dos veces al día. Su inconveniente es el fácil olvido cual disminuirá la incidencia de fenómenos de rebote (Cuadro 7.3.3). De
de la medicación y que da lugar a la aparición de estreptococos resis- acuerdo con la exposición del cuadro anterior, el uso de corticoides que-
tentes en la cavidad oral, con el consiguiente riesgo de endocarditis bac- daría limitado a los pacientes con carditis moderada o grave. Esto se debe
teriana en enfermos con enfermedad cardiaca reumática previa. En los a la impresión clínica de que con la administración de corticoides estos
pacientes alérgicos a la penicilina se suele utilizar sulfadiazina a dosis pacientes responden más rápidamente y pueden tener un menor riesgo de
de 0,5-1 g/día. En raros casos de pacientes alérgicos a penicilina y muerte durante la fase aguda de la enfermedad. No obstante, no se ha
sulfamidas se puede considerar eritromicina, 250 mg dos veces al día. podido demostrar de forma concluyente que el tratamiento con corticoi-
La duración de la profilaxis es discutida, influyendo en tal decisión múl- des disminuya la incidencia de la afectación cardiaca residual.
tiples factores. El riesgo estadístico más elevado está entre los 5 y 10
años que siguen al primer ataque de FR. Sin embargo, en pacientes en Insuficiencia cardiaca. Véase el capítulo 17.12.
los que ha transcurrido mucho más tiempo desde la afectación inicial,
pero en los que la exposición al estreptococo sea mayor por diferentes Corea. En ausencia de poliartritis o carditis, no requiere tratamiento
circunstancias sociales, económicas o de trabajo, la duración de la pro- antiinflamatorio. Estos pacientes suelen beneficiarse de un ambiente tran-
filaxis se debe considerar de por vida. Lo mismo que los pacientes quilo, con reposo relativo y disminución de estímulos audiovisuales.
con enfermedad valvular reumática. Dependiendo de la gravedad puede ser necesaria la utilización de feno-
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Infecciones estafilocócicas 529

barbital a 3-5 mg/kg/24 h, dividido en dos dosis o carbamazepina, 15- - Fernández Ibieta M, Ramos Amador JT, Auñón Martín I et al. Trastornos neuropsi-
24 mg/kg/día. En ocasiones un tranquilizante mayor, como el haloperi- quiátricos asociados a estreptococo. An Pediatr (Barcelona) 2005; 62: 475-8.
dol, puede ser de utilidad, a dosis inicial de 0,2-0,4 mg/día en dos dosis, - Gil A, Salazar V. Fiebre reumática. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª ed. Madrid:
aumentando cada 3 días, a razón de 0,1-0,5 mg/año de edad/día hasta la Ergon, 2006. p. 496-501 (con más citas bibliográficas de años previos).
aparición de los efectos deseados. Se han obtenido buenos resultados con - Kaplan EL. Pathogenesis of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: evasive
valproato sódico a dosis de 15-20 mg/kg/día, apreciándose la desapari- after half a century of clinical, epidemiological, and laboratory investigation. Heart 2005;
ción de la sintomatología a la semana de iniciado el tratamiento, con una 91: 3-4.
duración media del tratamiento de 6-7 semanas. - Lennon D, Kerdemelidis M, Arroll B. Meta-analysis of trials of streptococcal throat tre-
atment programs to prevent rheumatic fever. Pediatr Infect Dis J 2009; 26: e259-64.
- Martin JM, Barbadora KA. Continued high case load of rheumatic fever in western
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kering LK ed. Red Book. Enfermedades infecciosas en Pediatría. Madrid: Panamericana, - Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM. Antibiotics for the primary prevention of acute
2007. p. 358-69. rheumatic fever: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord 2005; 31: 11.
- Breda L, Nozzi M, De Sanctis S et al. Laboratory test in the diagnosis and follow-up - Tani LY, Veasy G, Minich LA et al. Fiebre reumática en niños de menos de 5 años de
of pediatric rheumatic diseases. An update. Semin Arhtritis Rheum 2009; doi:10.10106/ edad: ¿es diferente la presentación? Pediatrics (ed esp) 2003; 56: 263-7.
j.semarthrit.2008 - Tibazarwa KB, Volmink JA, Mayosi BM. Incidence of acute rheumatic fever in the world
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ponsable en el hombre de la tendencia destructiva de las lesiones. Algu-


7.4 Infecciones nas cepas elaboran además enterotoxinas, causantes de la gastroenteri-
tis aguda por intoxicación estafilocócica alimentaria. De entre ellas (A,
estafilocócicas B, C1, C2, D, E) destaca la enterotoxina estafilocócica B que, por su esta-
bilidad en el medio ambiente, se podría utilizar como arma biológica en
aerosol. Varias cepas coagulasa positivas producen también dos toxinas
J. Roca-Martínez, S. Ferrer-Pi exfoliativas causantes del síndrome de la piel escaldada (B) y del impé-
tigo (A). Otra toxina es la responsable del síndrome del choque tóxico y
se la reconoce como la TSST-1. Otras enzimas presentes en los cultivos
y que intervienen en la patogenia de las infecciones por S. aureus son:
leucocidina, que es capaz de destruir leucocitos in vitro, fibrinolisina,
hemolisinas (alfa, beta y delta) y un factor de difusión semejante a la hia-
Es conveniente hacer una revisión de conjunto que abarque la etio- luronidasa. Finalmente, muchas cepas elaboran enzimas como la cono-
logía y la patogenia. En los medios hospitalarios son especialmente temi- cida penicilinasa (beta-lactamasa), que anulan la actividad de algunos
bles las cepas patógenas resistentes a los antiestafilocócicos clásicos antibióticos. Las cepas que tienen el aglutinógeno (proteína A) pueden
(MRSA: S. aureus meticilín resistentes) que se mantienen de forma cons- originar reacciones de hipersensibilidad, existiendo otros antígenos de
tante a través de portadores, frecuentes entre el personal sanitario, aun- propiedades diferentes.
que cada vez se detectan más casos de MRSA en infecciones adquiridas El estafilococo MRSA anteriormente era casi exclusivo hospitalario,
en la comunidad. Se han detectado cepas de S. aureus con sensibilidad pero recientemente se describen epidemias en la comunidad. La variedad
disminuida a la vancomicina, probablemente por el excesivo uso que se está localizada en un elemento genético llamado cromosoma cassettemec
ha hecho de este antibiótico por temor al MRSA. También se describen del estafilococo conocido con las siglas SCCmec, la inserción de este gen
gérmenes meticilín resistentes aislados de infecciones adquiridas en la en el genoma del estafilococo lo convierte de metilicín susceptible en
comunidad aunque, en ese caso, los patrones de sensibilidad son distin- resistente.
tos a los hospitalarios.
Epidemiología. La fuente de infección más probable son los gérme-
ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA nes situados en la propia mucosa nasal, que es el principal reservorio en
el portador sano. La tasa de portadores en la mucosa nasal varía de un
El género Staphylococcus pertenece a la familia de las micrococá- área a otra, pero oscila entre el 10 y el 25% de la población, La prevalen-
ceas. Los estafilococos son bacterias de forma esférica, de 0,6 a 0,9 micras, cia de portadores persistentes es mayor en los niños que en los adultos.
que se cultivan fácilmente en agar común y que se agrupan en forma de Se han descrito tres tipos de portadores: un 20% que siempre son porta-
racimos. Se distinguen muchas especies de estafilococos, pero sólo unas dores de la misma cepa, otros que son portadores intermitentes y van cam-
pocas tienen importancia en patología humana, siendo con mucho la más biando la cepa, es el grupo más numeroso, con un 60%, y un 20% que
patógena el S. aureus o dorado. El S. epidermidis es habitual saprofito de nunca es portador. A las dos semanas de edad, la mayoría de los niños han
la piel, es germen oportunista y su papel patógeno ha aumentado nota- sido ya colonizados por estafilococos y la colonización se favorece en
blemente en los últimos años. Otros estafilococos raramente patógenos caso de permanencia prolongada en las maternidades y clínicas pediátri-
son S. saprophyticus, S. haemolyticus, S. hominis y S. simulans. Dentro cas. En éstas es muy elevado el porcentaje de portadores, con la circuns-
del S. aureus, mediante bacteriófagos se distinguen varios fagotipos tancia agravante de tratarse de gérmenes con frecuencia patógenos y resis-
que pueden tener interés en estudios epidemiológicos. tentes a los antibióticos de uso más común. Además, el germen está muy
El Staphylococcus aureus posee una serie de propiedades que le con- difundido en el medio ambiente hospitalario, pudiendo encontrarse en
fieren carácter patógeno y que no posee el S. epidermidis ni otros habi- polvo, aire, ropas, instrumentos, termómetros, alimentos e incluso en algu-
tualmente no patógenos. La propiedad que más le define es la de ser coa- nos medicamentos. Se detectan con frecuencia estafilococos en la leche
gulasa positivo, es decir, produce la enzima extracelular coagulasa capaz materna y de vaca.
de coagular el plasma. También tiene la capacidad de fermentar el mani-
tol. Entre las propiedades más importantes del S. aureus está la de elabo- Factores epidemiológicos dependientes del huésped. La edad
rar una exotoxina soluble, filtrable y termolábil que ocasiona necrosis modifica la predisposición. La sepsis se observa de preferencia en el
tisular, produce la muerte en los animales de experimentación y es res- RN, decreciendo luego progresivamente con la edad. El penfigoide es
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530 Infecciones por bacterias grampositivas

Cuadro 7.4.1. Infecciones estafilocócicas. Manifestaciones clínicas minante para contener y eliminar la infección. De ahí la frecuencia de
infecciones estafilocócicas en las neutropenias y disfagocitosis.
Generalizadas
• Sepsis neonatal, del lactante y niño mayor
• Choque tóxico estafilocócico
Patogenia. El S. aureus actúa por dos mecanismos: la invasión tisu-
• Síndrome de Job y otros en inmunodeficiencias lar directa y una acción a distancia mediante la liberación de toxinas,
que pueden presentarse de forma simultánea o aislada, dependiendo del
Cutáneas predominio de una acción sobre la otra. Es característica de los estafilo-
• Epidermodérmicas: Impétigo vulgar. Otitis externa. Penfigoide del RN. Síndrome cocos la formación de abscesos tanto en la puerta de entrada como en los
de la piel escaldada (dermatitis exfoliativa de Ritter). Impétigo
bulloso. Escarlatina estafilocócica
focos metastásicos. El germen se multiplica rápidamente en el lugar donde
• Dermohipodérmicas: Panadizo. Abscesos cutáneos y del cuero cabelludo. Celulitis. se ha localizado, produce un mucopéptido inhibidor de la quimiotaxis y
Erisipeloide. Forunculosis. Ántrax. Adenoflemón. Mastitis. la hialuronidasa eliminada aumenta la permeabilidad del tejido conectivo
Onfalitis y favorece la difusión de la infección. A su vez llega al foco un exudado
• De anejos cutáneos: Foliculitis. Periporitis. Perionixis plasmático que contiene abundantes granulocitos y se produce una trom-
bosis vascular seguida de rápida necrosis tisular, de manera que se forma
Mucosas
• Rinitis. Conjuntivitis. Dacriocistitis. Faringo-amigdalitis. Otitis
una zona central necrótica con abundantes leucocitos y gérmenes destrui-
dos, rodeada por una pared de fibroblastos. Cuando esta barrera es atra-
Digestivas vesada se produce bacteriemia o sepsis con metástasis en órganos aleja-
• Enterocolitis. Intoxicación alimentaria. Sialoadenitis. Infección de gérmenes dentarios dos. Por otra parte, la acción de filtro de la pared de fibroblastos dificulta
Urinarias que los mecanismos defensivos del organismo actúen adecuadamente e
• Perinefritis. Infección urinaria impide que los agentes antimicrobianos lleguen al foco en suficiente con-
centración, fracasando fármacos que in vitro muestran una marcada acti-
Respiratorias
• Neumonía. Pleuroneumonía. Neumatocele. Neumotórax. Empiema. Pioneumotórax.
vidad antiestafilocócica. Además, los antibióticos que llegan pueden tener
Fibrotórax una actividad disminuida por las alteraciones metabólicas existentes en
el foco inflamatorio: descenso de la glucosa, pH y oxígeno y aumento del
Circulatorias CO2. Se ha comprobado que el Staphylococcus aureus puede vivir largo
• Pericarditis. Endocarditis. Insuficiencia cardiaca aguda. Choque tiempo dentro del citoplasma de los leucocitos y monocitos que lo han
Osteoarticulares fagocitado, lo cual sería un factor adicional en la génesis de resistencia a
• Osteomielitis. Osteoartritis. Artritis supurada los antibióticos, si bien se destaca el papel de la PB2A: proteína A liga-
Nerviosas
dora de penicilina.
• Meningitis. Absceso cerebral
CLÍNICA
Otras
• Miositis. Infecciones de catéteres y prótesis valvulares Un resumen de las manifestaciones clínicas se ofrece en el Cuadro
7.4.1.

típico de la edad neonatal. La estafilococia pulmonar es más frecuente Estafilococias cutáneas. Según el estrato cutáneo interesado se dis-
en la primera infancia. La osteomielitis aparece a lo largo de toda la tinguen en las estafilococias cutáneas tres tipos de localizaciones: epi-
época de crecimiento, hasta los 15 años. La causa de la mayor afinidad dermo-dérmicas, de los anejos cutáneos y dermohipodérmicas. Entre
para ciertas edades se explica en muchos casos por inmadurez de los las primeras están el impétigo vulgar, que en un 60% reconoce una etio-
mecanismos inmunitarios; en el caso de la osteomielitis intervienen ade- logía exclusivamente estafilocócica, pero a menudo coexiste una infec-
más las condiciones derivadas de la estructura del hueso en formación. ción estreptocócica, el penfigoide del RN y el llamado síndrome de la
Es frecuente comprobar una mayor incidencia en varones, en todas piel escaldada que, a su vez, está constituido por cuatro entidades dis-
las edades. Aparte circunstancias predisponentes, como administración tintas; la enfermedad de Ritter, el síndrome de Lyell estafilocócico, el
de corticoides e inmunodepresores, heridas, cateterizaciones, infeccio- impétigo bulloso y la escarlatina estafilocócica. Todas éstas son produ-
nes virales previas, acidosis, inmunodeficiencias y malnutrición, es pro- cidas por cepas de estafilococos productoras de toxina exfoliativa,
bable que exista una predisposición individual a las estafilococias, lo que es la principal responsable de la afectación cutánea. En su cuadro
que tiene un papel más importante en el niño mayor y en el adulto que clínico destaca habitualmente un estado toxiinfeccioso grave, acompa-
en el lactante y niño pequeño; se puede decir que, en la etiología de las ñado de extensa exfoliación cutánea con signo de Nikolsky positivo. La
estafilococias, el centro de gravedad se desplaza progresivamente en el enfermedad de Ritter es la forma de dermatitis exfoliativa propia del
curso de la infancia desde el germen al huésped. El padecimiento de RN. Conviene no confundir estos cuadros clínicos con la necrosis tóxica
una infección estafilocócica no deja inmunidad, si bien las caracterís- epidérmica o enfermedad de Lyell, que puede ser desencadenada por
ticas tan diversas de las estafilococias según la edad hacen suponer que varios agentes y es muy parecida a la dermatitis exfoliativa debida a
a lo largo de los años se va adquiriendo un cierto grado. La presencia la toxina estafilocócica, pero con frecuencia es causada por factores
de catéteres, prótesis o cualquier cuerpo extraño dificulta la acción de toxoalérgicos y predomina en el niño mayor; algunos clínicos admi-
las defensas del huésped y favorece la persistencia de la infección (véase ten la posibilidad de etiología estafilocócica. Es preferible reservar para
cap. 5.6). tales casos el diagnóstico de enfermedad de Ritter, dermatitis exfolia-
El contagio tiene lugar generalmente por contacto con personas tiva estafilocócica o síndrome estafilocócico de la piel escaldada, con
afectas de estafilococia cutánea aguda o a partir de portadores sanos, predominio en RN y lactantes. La escarlatina estafilocócica se asemeja
niños o adultos, que albergan estafilococos patógenos en las fosas nasa- al principio a la escarlatina verdadera o estreptocócica; las principales
les y en la piel. La transmisión se verifica habitualmente a través de diferencias son la falta de amigdalitis, lengua aframbuesada y enantema
pequeñas heridas cutáneas, sea por contacto directo, gotas y, secunda- bucal, la descamación muy precoz y la ausencia de la segunda fase de
riamente, polvo u objetos contaminados a partir de un enfermo o por- la escarlatina. Su parecido con la enfermedad de Kawasaki puede ser
tador. La transmisión directa del portador a receptor mediante gotitas llamativo.
expectoradas es excepcional y sólo se produce cuando el sujeto conta- De las infecciones de los anejos cutáneos (folículos pilosebáceos y
giante está enfermo de estafilococia pulmonar. Como puerta de entrada, glándulas sudoríparas) interesan en el lactante la foliculitis y la peripori-
además de la piel, hay que tener en cuenta las mucosas y, en el RN, la tis (a esta edad sólo funcionan las glándulas sudoríparas ecrinas). Final-
herida umbilical. mente, las infecciones dermo-hipodérmicas comprenden el panadizo, las
El mecanismo de defensa más importante es la integridad de la barrera perionixis, los abscesos cutáneos y la celulitis difusa; ésta es muy pró-
cutáneo-mucosa; cuando ésta falla, la función de los granulocitos es deter- xima al llamado erisipeloide por su gran parecido con la erisipela. A todos
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Infecciones estafilocócicas 531

estos cuadros clínicos es preciso unir las onfalitis, tan frecuentes en el RN La enterocolitis pseudomembranosa, casi siempre consecutiva a tra-
en sus variadas manifestaciones sintomatológicas. Incluyen desde las tamiento antibiótico, suele sobrevenir en lactantes con mal estado gene-
totalmente inaparentes (destacado reservorio de estafilococos en el periodo ral previo. No basta con que el estafilococo se halle en las heces; es pre-
neonatal), hasta las formas flemonosas y necróticas y las arteritis y trom- ciso que exista un cultivo puro, para lo que se requiere la intervención de
boflebitis, que tienen repercusión en órganos próximos (hígado, sistema factores predisponentes (inmunodeficiencia, virulencia de la cepa) y fac-
venoso portal) y sobre el organismo en general (sepsis). Algunos proce- tores desencadenantes (desaparición de la restante flora intestinal por la
sos son descritos en el capítulo 26.2 de Dermatología. acción de antibióticos de amplio espectro). En esta forma de enterocoli-
tis las asas intestinales aparecen dilatadas, con hiperemia, edema, lesio-
Estafilococias de mucosas. Raramente se desarrolla una rinitis. Cabe nes profundas que afectan a todas las capas de la pared intestinal y típi-
destacar la conjuntivitis, frecuente en el RN con tendencia a evolucio- cas pseudomembranas. En algunos casos se han descrito también lesiones
nar hacia una dacriocistitis. Las sialoadenitis o infecciones estafilocó- en el estómago. El cuadro clínico comienza típicamente cuatro a diez días
cicas de las glándulas submaxilares, son originadas por vía hemática o después de haberse iniciado la administración de un antibiótico de amplio
canalicular ascendente. espectro por VO. Aparece diarrea intensa con numerosas deposiciones
líquidas, muchas veces con pseudomembranas. Hay también hipertermia,
Infecciones urinarias. La localización más importante es el abs- vómitos, dolor abdominal y síntomas de deshidratación. El estado gene-
ceso perinefrítico, predominando los síntomas generales septicémicos ral empeora rápidamente y, si no se trata precozmente, aparecen ciano-
o los locales: empastamiento, tumoración, signos de psoítis y dolor abdo- sis, temblor, hipotensión y síntomas de choque que conducen al exitus en
minal. unos 4 días. A pesar de un tratamiento correcto, la mortalidad es elevada,
sobre todo en los lactantes.
Estafilococias osteoarticulares. El Staphylococcus aureus es cau- La intoxicación alimentaria estafilocócica es una de las causas más
sante de diversas infecciones osteoarticulares supuradas: osteomielitis, frecuentes de gastroenteritis ocasionadas por la ingestión de alimentos en
osteoartritis, artritis supurada primitiva. En general se presentan como mal estado. Los alimentos más frecuentemente incriminados son la leche
manifestación estafilocócica aislada, pero no es raro que coincidan con y los huevos; se consideran especialmente peligrosos los pasteles prepa-
otras localizaciones; en estos casos las lesiones óseas pueden ser la con- rados con estos alimentos contaminados cuando, después de su prepara-
secuencia de una sepsis estafilocócica o pueden haber constituido el punto ción, son mantenidos durante muchas horas a temperatura ambiente calu-
de partida de la sepsis. El estudio de las osteomielitis y artritis corres- rosa. La enfermedad es desencadenada por alimentos contaminados con
ponde al capítulo 24.3. La piomiositis cursa con abscesos, generalmente cepas enterotoxigénicas de S. aureus y, con menor frecuencia, de Staphy-
en músculos diversos. Hay elevación de las enzimas musculares séri- lococcus coagulasa negativos. La enterotoxina A es la más frecuente. A
cas. Puede ser primaria o secundaria a sepsis. veces intervienen las enterotoxinas C y D (leche), así como la B, E y F.
No actúan sobre el intestino, sino en el SNA. Los gérmenes no intervie-
Meningitis estafilocócica. Aunque el estafilococo puede alcanzar las nen en la génesis de la gastroenteritis, toda la sintomatología es ocasio-
meninges a partir de un foco a distancia en el curso de una sepsis, o como nada por la toxina ingerida. El periodo de incubación es muy breve, al cabo
metástasis de una infección cutánea o de otra localización, lo más fre- de unas tres horas aparecen náuseas, vómitos incoercibles, diarrea profusa
cuente es que lo haga por propagación de vecindad a partir de afecciones a veces hemorrágica, dolor abdominal y, en los casos más graves, hipo-
próximas (otitis, rinitis), en intervenciones neuroquirúrgicas, fístulas con- tensión, colapso cardiocirculatorio y oliguria. No existe fiebre y, a dife-
génitas dermomeníngeas, espondilitis estafilocócicas con epiduritis con- rencia de la enterocolitis pseudomembranosa, la evolución suele ser rápi-
secutiva, superinfección en traumatismos craneales, a consecuencia de damente favorable en 1 a 3 días. Los casos más graves, incluso mortales,
un absceso cerebral estafilocócico, o por superinfección de una punción ocurren en lactantes. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico sugestivo
lumbar en el curso de una meningitis tuberculosa o de otra etiología. El junto con un periodo de incubación muy breve; es de gran ayuda diagnós-
cuadro clínico de la meningitis estafilocócica es semejante al de las demás tica el conocimiento de la aparición de numerosos casos al mismo tiempo.
meningitis supuradas (véase cap. 23.10). El estafilococo productor raramente es detectado en las heces y debe ser
buscado, cuando sea posible, en los restos del alimento responsable.
Sepsis estafilocócica. Aparece fundamentalmente en niños malnu-
tridos, con déficit vitamínicos, y en prematuros. Las puertas de entrada Estafilococias pleuropulmonares. Las características principales
principales son la cutánea, umbilical, intestinal y rinofaríngea; otras veces son: tendencia abscesificante de las lesiones pulmonares, formación fre-
se inicia a partir de un foco secundario: osteoarticular, pulmonar, etc. cuente de neumatoceles y elevada incidencia de complicaciones pleura-
Cursa con afectación grave del estado general, fiebre elevada y continua, les en forma de empiema o pioneumotórax. Desde el punto de vista clí-
aunque en el RN y sobre todo en prematuros puede faltar o ser poco mani- nico se distinguen diferentes cuadros, que constituyen etapas evolutivas
fiesta, anorexia, coloración grisácea de la piel, a veces ictericia (menos de un mismo proceso. La neumonía abscesificante inicial se presenta con
frecuente que en la sepsis estreptocócica), manifestaciones digestivas fre- el cuadro clínico de un síndrome neumónico, pero con signos toxiinfec-
cuentes (vómitos, diarrea, meteorismo), esplenomegalia moderada, hepa- ciosos muy importantes. El estudio radiológico precoz sólo muestra en
tomegalia, pérdida de peso, respiración rápida e irregular, metástasis diver- ese momento una imagen hiliofugal parecida a la predominante en las
sas y oliguria. Los exámenes de laboratorio muestran proteinuria y neumonías habituales del lactante, con pequeños infiltrados de predomi-
cilindruria, anemia, leucocitosis con neutrofilia y hemocultivo positivo. nio parahiliar y zonas de enfisema más o menos manifiestas. Pueden exis-
La evolución en unos casos es aguda y rápidamente mortal, sin dar tiempo tir áreas lobares de infiltración, atribuibles a fenómenos atelectásicos más
a que se manifiesten las metástasis en órganos: otras veces es subaguda, que a una verdadera hepatización. Si el proceso no es yugulado en esta
en cuyo caso las manifestaciones metastásicas predominan sobre la sin- fase inicial, como ocurre a menudo por la resistencia del estafilococo a
tomatología general. Con frecuencia las infecciones estafilocócicas loca- la antibioterapia, continúa su evolución dando lugar a las diferentes for-
lizadas en diferentes órganos son la expresión de sepsis no diagnostica- mas de estafilococia pleuropulmonar: neumopatía bullosa aislada (Fig.
das en la fase aguda. Algunas metástasis frecuentes son la sinusitis maxilar, 7.4.1), pioneumotórax inicial, empiema pleural sin evolución ulterior a
parotiditis supurada y el absceso renal o yuxtarrenal (véase cap. 5.8). pioneumotórax o, lo que es más frecuente, empiema transformado pronto
en pioneumotórax (véase cap. 16.16).
Choque tóxico estafilocócico. Se expone en el capítulo 7.5.
Estafilococias cardiacas. Predominan las pericarditis y endocardi-
Estafilococias intestinales. El estafilococo interviene en la patoge- tis (véase cap. 17.11), unas veces asociadas a las formas respiratorias,
nia de algunas diarreas agudas acompañantes de infecciones parentera- otras a la sepsis. Se acompañan frecuentemente de signos de sufrimiento
les, puede provocar una enterocolitis pseudomembranosa consecutiva a miocárdico, insuficiencia cardiaca o choque. La endocarditis estafilocó-
tratamientos antibióticos y es el agente etiológico de muchas diarreas agu- cica de la válvula tricúspide afecta de manera preponderante a los ado-
das por intoxicación alimentaria. lescentes adictos a drogas por vía EV.
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532 Infecciones por bacterias grampositivas

A B rida al ambiente propiamente dicho y a las personas que rodean al lac-


tante. Es necesario eliminar y esterilizar el polvo atmosférico frotando
con aceite suelos y muebles. Se han utilizado las lámparas germicidas de
rayos ultravioleta (fundamentalmente en los servicios de prematuros) y
las nebulizaciones con trietilenglicol, que hace precipitar el polvo, habién-
dose mejorado los resultados con la adición de detergentes de amonio
cuaternario y otras sustancias antibacterianas (clorhexidina). La medida
profiláctica principal no es otra que el correcto lavado de manos. Se debe
recordar que los familiares o el personal de la clínica suelen ser el origen
del contagio directo y de la contaminación del ambiente. Se investigará,
en consecuencia, a los portadores, se usarán mascarillas, con todas las
normas necesarias para que su uso sea útil, se utilizarán pomadas y jabo-
nes antisépticos en los cuidados del lactante, y los enfermos se aislarán
rigurosamente, con esterilización de heces y ropa.
Figura 7.4.1. Pleuroneumonía estafilocócica. A) Derrame pleural intenso Ha gozado de predicamento el baño de los niños dos veces al día con
inicial. B) Neumatocele residual. hexaclorofeno en solución al 3%. Este método ha demostrado eficacia,
pero no debe utilizarse en prematuros, por los posibles efectos tóxicos
generales. También se han utilizado cremas y polvos con hexaclorofeno
Infecciones de catéteres de derivación y válvulas. Se exponen en en el cuidado sistemático de las manos de enfermeras y del ombligo y
el capítulo 5.6. piel próxima del niño. Asimismo, la esterilización de las ropas ejerce una
acción beneficiosa. Se insiste en el papel de la vagina de las madres como
DIAGNÓSTICO reservorio; un 15% de las mujeres investigadas los presentan, apareciendo
en sus hijos en el 82% de los casos en boca y rinofaringe. De ello se deduce
La sospecha diagnóstica se refuerza por la presencia de lesiones cutá- la necesidad de incluir en las medidas profilácticas el diagnóstico y tra-
neas precedentes o concomitantes y por las alteraciones del hemograma tamiento sistemático de las vaginitis estafilocócicas maternas. Todas las
(leucocitosis, polinucleosis). El diagnóstico etiológico de seguridad lo medidas anteriores dan resultados discutibles. La administración siste-
proporciona la investigación directa del estafilococo en los exudados pato- mática de antibióticos en el RN debe desecharse, porque contribuye a
lógicos cutáneos, rinofaríngeos, pleurales, meníngeos, óseos y en las agravar el problema de las resistencias y superinfecciones; por ello sólo
heces; si se encuentra, su papel etiológico apenas ofrece dudas. Se prac- se hará cuando el RN se considere de elevado riesgo. Se han probado
ticará cultivo y pruebas para determinar el tipo de estafilococo y, espe- vacunas antiestafilocócicas en grupos de riesgo, como la hemodiálisis.
cialmente, su carácter de coagulasa positivo o negativo. Siempre será Se está ensayando la posibilidad de vacuna, siendo el polisacárido de la
practicado el antibiograma. La determinación del título de antiestafilo- superficie un buen candidato para los antígenos vacunales. En la actua-
lisinas o la elevación del nivel sérico de ácido teicoico dan un elevado lidad se encuentra todavía un ensayo clínico.
porcentaje de resultados dudosos; los títulos más altos de antiestafiloli-
sinas se encuentran en las pleuroneumonías y de ácido teicoico en las TRATAMIENTO
endocarditis estafilocócicas. La identificación por fagotipo sólo será soli-
citada por razones epidemiológicas. Sí es habitual determinar la reactivi- Tratamiento etiológico. Dada la resistencia del estafilococo a muchos
dad para la proteína A. antibióticos, conviene practicar un antibiograma siempre que sea posi-
ble, pero en las formas graves, antes de conocer el resultado del mismo,
Diagnóstico diferencial. En la estafilococia pleuropulmonar un cua- se iniciará el tratamiento asociando dos antibióticos habitualmente dota-
dro clínico típico asociado a una imagen radiológica de neumatoceles dos de actividad antiestafilocócica. La penicilina G se empleará sola-
debe sugerir en primer término una etiología estafilocócica. El estafi- mente previo un antibiograma que demuestre una alta sensibilidad, pues
lococo es el agente más frecuente de las pleuritis purulentas y pioneu- actualmente en las infecciones hospitalarias el porcentaje penicilín-resis-
motórax en el lactante. En las formas neumónicas iniciales, las dificul- tente llega al 90% en algunas estadísticas. Las penicilinas antiestafilocó-
tades diagnósticas son importantes, debiéndose sospechar la etiología cicas son los antibióticos de primera elección. La meticilina es activa
estafilocócica si se trata de un lactante o párvulo cuya sintomatología solamente EV, mientras que la cloxacilina, dicloxacilina y nafcilina pue-
toxiinfecciosa es detectada, si existen otros focos estafilocócicos en el den administrarse EV, IM y VO, siendo generalmente bien toleradas.
organismo o si la radiografía muestra imágenes infiltrativas densas y abi- La más utilizada es la cloxacilina.
garradas y zonas de enfisema. El diagnóstico diferencial de las osteo- De las cefalosporinas de primera generación, la cefalotina, cefalo-
mielitis, artritis, enteritis y meningitis será expuesto en los capítulos ridina y cefazolina son activas por VE o IM y la cefalexina, por VO.
correspondientes. Frente al estafilococo tienen una acción bactericida algo menor que las
penicilinas antiestafilocócicas y es habitual que presenten resistencia
PROFILAXIS Y EDUCACIÓN SANITARIA cruzada con la penicilina. Las dosis oscilan entre 50 y 100 mg/kg/día.
Las cefalosporinas de segunda y tercera generaciones no son recomen-
El pronóstico de las infecciones estafilocócicas en muchos casos es dables porque su actividad antiestafilocócica es muy reducida. La clin-
grave, sobre todo en el lactante, existiendo formas clínicas con una mor- damicina es otro de los antibióticos de primera elección que se utiliza
talidad elevada, como la enteritis, la meningitis y el pioneumotórax val- especialmente para el tratamiento de las osteomielitis por su gran afi-
vular. De ahí que se conceda destacada importancia a la profilaxis de estos nidad por el tejido óseo, aunque con facilidad se crean resistencias. Está
procesos, sobre todo en las colectividades infantiles. Un punto fundamen- indicada cuando aparezca intolerancia a las penicilinas antiestafilocóci-
tal de actuación es la higiene alimentaria, referida principalmente a la cas y cefalosporinas.
leche, tanto de mujer como de vaca, teniendo en cuenta que el estafilo- Los estafilococos plasmacoagulasa negativos y en general todos los
coco se desarrolla con facilidad en ellas y que la enterotoxina resiste tem- no sensibles a penicilinas antiestafilocócicas y cefalosporinas serán tra-
peraturas de 100 °C. Para evitar la contaminación estafilocócica de la tados sistemáticamente con vancomicina. En 1997 se describió la apari-
leche materna se investigará si la madre padece mastitis, galactoforitis, ción de casos con sensibilidad disminuida a este antibiótico y en 2002 se
forúnculos de la areola o infecciones estafilocócicas de otra localización. detecta alguna resistencia completa, por ello se han desarrollado nuevos
Con la leche de vaca habrá que extremar igualmente las precauciones antibióticos especialmente útiles en estos casos de resistencia, como
habituales de higiene. Además, se investigará la existencia de portadores son el linezolid y la combinación quinupristina/dalfopristina. El linezo-
entre el personal encargado de la preparación del alimento de los lac- lid es una oxazolidinona que se puede administrar tanto por VO como
tantes. Igualmente tiene gran importancia la profilaxis ambiental, refe- parenteralmente.
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Infecciones estafilocócicas 533

Cuadro 7.4.2. Principales antibióticos antiestafilocócicos

Antibiótico Vía Dosis mg/kg/día Observaciones


Penicilina G EV o IM 500.000 a 1.000.000 U No emplear sin antibiograma
Resistencia en la mayoría de cepas
Meticilina EV 100-200 Son de elección antes del antibiograma
Cloxacilina EV u oral 100-200 Resistencias raras
Dicloxacilina EV u oral 50-100
Nafcilina EV 100
Cefalotina EV o IM 100 Muy eficaces. Frecuente resistencia cruzada con penicilinas antiestafilocócicas
Cefaloridina EV o IM 100
Cefazolina EV o IM 50-100
Cefalexina Oral 50-100 En formas leves y en 2ª fase del tratamiento de formas graves
Clindamicina EV, oral 25-50 Antiestafilocócica. No recomendable en RN
Eritromicina Oral 25-50 Frecuente resistencia adquirida precoz
Gentamicina EV o IM 5-7 Frecuente sensibilidad inicial, pero resistencia adquirida precoz
Tobramicina EV o IM 5-7
Rifampicina EV u oral 10 No administrar sola
Cotrimoxazol EV u oral 8-12 de trimetoprim No administrar aislado
Ácido fusídico Oral 25-50 No administrar solo
Cloranfenicol EV u oral 50-100 Toxicidad elevada. Frecuente resistencia
Vancomicina EV 40 (60 en meningitis) Posible toxicidad. Administración muy lenta
Teicoplanina EV 12 De elección si hay resistencia a la meticilina
Linezolid EV u oral 10 En caso de resistencia a la vancomicina
Synercid EV 7,5 Resistencia a vancomicina
Otros: rifampicina, quinolonas, quinupristina/dalfopristina, ticarcilina, imipenem, meropenem, mupirocina (véase texto)

En el Cuadro 7.4.2 se recopilan los principales antibióticos, su forma conveniente asociarla a la combinación rifampicina más cotrimoxazol
de administración y su grado de eficacia. por VO durante el mismo periodo.

Tratamiento local. En las formas con empiema o pioneumotórax el REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


tratamiento local de elección es la toracotomía precoz para la colocación
- Adem PV, Montgomery CP, Husain AN et al. Staphylococcus aureus sepsis and the Water-
de un catéter intrapleural y drenaje por aspiración continua. En las for- house-Friderischen síndrome in children. N Engl J Med 2005; 353: 1245-51.
mas crónicas de pioneumotórax, además de la antibioterapia general, se
ensayará un tratamiento antibiótico local. Las indicaciones quirúrgicas - Bradley JS. Newer antistaphylococcal agents. Curr Opin Pediatr 2005; 17: 71-7.
en las osteomielitis serán señaladas en el capítulo 24.3. En las artritis, - Buescher ES. Community methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pediatrics. Curr
abscesos y pericarditis estafilocócicas, la evacuación del pus es impera- Opin Pediatr 2005; 17: 67-70.
tiva. En las infecciones de catéteres y válvulas es obligada la retirada tem- - Deresinskyi S. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: an evolutionary, epidemio-
poral de los mismos si la infección no cede con antibioterapia. Para sep- logic and therapeutic odyssey. Clin Infect Dis 2005; 40: 562-73.
sis y choque tóxico véanse los capítulos 5.8 y 7.5. - Fortunov RM, Hulten KG, Hammerman WA et al. Community-acquired Staphylococ-
cus aureus infection in term and near-term previously healthy. Pediatrics 2006; 118:
Terapéutica coadyudante o general. En las estafilococias respira- 874-81.
torias son con frecuencia necesarias las distintas medidas conocidas en - Grundmann H, Aires de Sousa M, Boyce J, Tiemersma E. Emergence and resurgence of
las neumonías (véase cap. 16.15). En las infecciones generalizadas (sep- methicillin-resistant Staphylococcus aureus as a public-health threat. Lancet 2006; 368:
sis y choque tóxico) el tratamiento general tiene la mayor importancia 874-82.
(véase cap. 5.8). En la intoxicación alimentaria destaca la rehidratación. - Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book 2006. 27ª ed. Elk Grove
Village Ill: AAP, 2007.
Erradicación de portadores nasales. En ocasiones puede ser nece- - Roca Martínez J, Ferrer Pi S. Infecciones estafilocócicas. En: Cruz M. Tratado de Pedia-
saria, especialmente cuando se trata de evitar transmisión de gérmenes tría. 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 502-6 (con más citas bibliográficas de años previos).
resistentes. Se utiliza la mupirocina (pomada tópica al 2%) en dos apli- - Shinefield H, Black S, Fattom A et al. Use of a Staphylococcus aureus conjugate vac-
caciones nasales al día durante 5 días. En caso de S. aureus resistente será cine in patients receiving hemodyalisis. N Engl J Med 2002; 346: 491-6.
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534 Infecciones por bacterias grampositivas

7.5 Síndrome de choque La experiencia de los autores desde 1985 a 2009 ha sido de 6 pacien-
tes con síndrome de choque tóxico, con edades comprendidas entre 1 mes
y los 12 años. Tres fueron SST, uno de origen menstrual, un segundo caso
tóxico estafilocócico en paciente con fallo renal crónico y el tercero, con puerta de entrada en
el área de implante de Porth-a-Cath en un paciente hematológico. Los
y estreptocócico otros tres pacientes tuvieron un SSTS, el primero con hemocultivo posi-
tivo y grave necrosis (fascitis necrotizante) a nivel de los músculos del
antebrazo derecho (puerta de entrada en una lesión en el antebrazo), un
F.J. Ruza-Tarrío, F. Alvarado-Ortega segundo caso con entrada en herida quirúrgica abdominal y un tercero,
con lesión en extremidades inferiores en paciente con hemocromatosis
neonatal y fallo hepático.

Transmisión. La vía más habitual es el contacto con exudados-secre-


ciones de un foco a nivel de piel o tejidos blandos, así como la penetra-
Es una enfermedad multisistémica, en la que se produce un com- ción de la bacteria desde un área de la piel o de la mucosa lesionada.
promiso hemodinámico grave que en ocasiones tiene un pronóstico letal,
en relación con una infección por Staphylococcus aureus o Streptococ- Población de riesgo. Abarca a niños y ancianos. Mujeres jóvenes
cus pyogenes (Streptococcus del grupo A –GAS–). De acuerdo con estos con menstruación. Pacientes quirúrgicos, en tratamiento con esteroides,
gérmenes, se han descrito dos tipos de síndrome de shock tóxico, el cau- con enfermedad crónica renal, pulmonar, cardiaca, diabéticos, inmuno-
sado por el Staphylococcus aureus (síndrome del shock tóxico –SST–) deprimidos o con VIH.
y el provocado por Streptococcus pyogenes o Streptococcus del grupo
A (SSTS). El SST fue descrito por Todd y cols. en 1978, en una serie de Factores de riesgo. La infección por Staphylococcus aureus aparece
7 niños. Posteriormente, en 1980, se describió el mismo síndrome en en relación con antecedentes de uso de tampones vaginales hiperabsor-
mujeres en edad menstrual, reconociéndose desde entonces un SST rela- bentes y de material anticonceptivo intravaginal (diafragmas o esponjas
cionado con mujeres jóvenes menstruales (SST menstrual) y otro en anticonceptivas), antecedentes de cirugía e infección de herida quirúr-
pacientes jóvenes sin relación con la menstruación, SST no menstrual. El gica, infección del lecho quirúrgico, de reservorios intravasculares de
SSTS se describió en 1987, en relación con infecciones de la piel, acom- larga duración, microtraumatismos e infección local de piel o de tejidos
pañadas o no de fascitis necrotizante, con choque y fallo multiorgánico. profundos, quemaduras, abortos, etc. La infección por Streptococcus pyo-
genes surge como complicación de la varicela, contusiones de piel, infec-
AGENTES ETIOLÓGICOS ción de herida quirúrgica, microtraumatismos e infección de piel o teji-
dos blandos, etc. En un importante número de casos no está claramente
El Staphylococcus aureus (fago tipo I) y el Streptococcus pyogenes documentada la puerta de entrada.
del grupo A (EGA; GAS: sigla en inglés) colonizan habitualmente al
ser humano, localizándose a nivel de la piel, mucosas nasal y faríngea, PATOGENIA
cavidad oral y otras mucosas (vaginal), sin producir infección y con poca
capacidad de diseminar e infectar a otras personas sanas, salvo cuando la Es una enfermedad mediada por superantígenos (TSST-1, exotoxina
transmisión se realiza desde un foco infeccioso activo (véase cap. 7.4). pirogénica; proteínas M tipo 1 y 3 –EGA–) que son capaces de activar
Esta colonización está en relación habitualmente con S. aureus meticilín el sistema inmune, saltando ciertos pasos en la secuencia usual de la
sensibles, en pacientes fuera del área del hospital (comunidad); sin respuesta inmune mediada por antígenos, activándose entre un 5-30%
embargo, en pacientes incluidos en algunos programas de atención sani- del total de la población de células T y una masiva liberación de cito-
taria, como los pacientes crónicos que han recibido antibioterapia previa, cinas (TNF, interleucinas 1 y 6). En el caso de SST estafilocócico, el
o en los pacientes hospitalizados (nosocomial), no es raro encontrar una cuadro clínico está en relación con la liberación de la toxina TSST-1 y
colonización por S. aureus meticilín resistentes (SAMR), que puede lle- enterotoxinas. La TSST-1 es encontrada en más del 90% de los casos
gar hasta una incidencia del 10-15%, dependiendo de la flora nosocomial, menstruales y en el 50% de los no menstruales. Las enterotoxinas A y
hábitat o presión antibiótica. Las cepas aisladas del EGA son predomi- B se han encontrado en el 50% de los pacientes no menstruales. A favor
nantemente del tipo M 1 y 3, que producen la exotoxina pirogénica A, de la participación de varias enterotoxinas en el desencadenamiento del
B o ambas (véase cap. 7.1). cuadro de respuesta inflamatoria está el que, con la sola administración
de TSST-1 purificada, no se ha podido reproducir el cuadro multisis-
EPIDEMIOLOGÍA témico.

Incidencia. Oscila entre el 1-2/100.000 mujeres en edad menstrual, CLÍNICA


con edades comprendidas entre los 14 y 44 años (EE.UU.). Existe una
distribución racial, de tal forma que la mayoría de los casos se han refe- Los cuadros clínicos del SST y SSTS son muy similares. Después de
rido en personas de raza blanca y, aunque la mayoría de los mismos se un periodo de incubación de 1-2 días, el paciente presenta de forma brusca
producían en pacientes jóvenes menstruales, cada vez se describen más un cuadro caracterizado por fiebre igual o superior a 39 °C, con escalo-
en pacientes portadores de otros procesos patológicos como abscesos sub- fríos y taquicardia; malestar general, fatiga, vértigos, dolores muscula-
cutáneos, osteomielitis, linfadenitis, empiema, neumonía, infección de res, muy evidentes en el SSTS; erupción de piel roja no prominente (eri-
dispositivos intravasculares, infección de herida quirúrgica, etc. En EE.UU., trodermia tipo escarlatiniforme) –menos evidente en el SSTS (10%)–,
en 1999, se han descrito hasta 9.400 casos de enfermedad invasora por el que cubre la mayor parte del cuerpo, con predominio a nivel del tronco
EGA, de los cuales un 3,1% fueron diagnosticados como SSTS. En Europa, y de pliegues inguinales y axilares, con descamación una o dos sema-
los datos prospectivos recogidos por el programa Strep EURO (2003- nas después del comienzo de la enfermedad, en forma de láminas, sobre
2004) informan de una mayor gravedad a los producidos por los tipos 1 todo a nivel de palmas de manos y plantas de pies. Pérdida de uñas y pelo
y 3. Es considerada por algunos como una enfermedad emergente, tardía, en la fase de convalecencia.
habiendo sido recientemente acuñada con una nueva denominación: flesh- La hipotensión grave y en ocasiones refractaria es precoz, relacionán-
eating bacteria (bacteria que come carne), debido a su gran capacidad dose con la vasodilatación masiva y con el paso de agua y de albúmina
invasora y necrosante. En España, en un estudio retrospectivo de 10 años al espacio extravascular. La alteración hemodinámica puede conducir a
(1997-2007), se ha observado un incremento en los últimos 5 años de una disfunción multisistémica por hipoperfusión a niveles del riñón,
hasta un 91,6%, incidencia del 47,2% en menores de 2 años y una mor- hígado, pulmón, etc. En el SSTS, la hipotensión suele estar presente al
talidad global del 38,8%. ingreso hasta en el 50% de los pacientes, si bien también puede manifes-
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Síndrome de choque tóxico estafilocócico y estreptocócico 535

Cuadro 7.5.1. Criterios diagnósticos del SST La existencia de un síndrome tóxico infeccioso de comienzo
agudo/hiperagudo con fiebre elevada, hipotensión intensa y erupción eri-
Criterios mayores (debe cumplir los cuatro criterios)
trodérmica generalizada con factores de riesgo asociados, hacen muy
• Fiebre igual o superior a 38,9 °C
• Rash eritrodérmico difuso
sugestivo el diagnóstico clínico de síndrome de choque tóxico.
• Descamación 1-2 semanas después del comienzo de la enfermedad, especialmente en
palmas, plantas, dedos de manos y pies TRATAMIENTO
• Hipotensión. Presión sistólica menor-igual a 90 mmHg
Medidas generales. Asistencia intensiva, con monitorización de
Afectación multisistémica (debe presentar tres o más criterios)
• Afectación gastrointestinal. Vómitos o diarrea al comienzo de la enfermedad
las constantes vitales, administración de oxígeno, manteniendo el hema-
• Afectación muscular. Dolor muscular intenso con CPK > 2 veces estándar tocrito por encima del 30% para favorecer el transporte de oxígeno y la
• Hiperemia de membranas mucosas. Vaginal, orofaríngea o conjuntival oxigenación celular. Se controlará el medio interno, corrigiendo las alte-
• Insuficiencia renal raciones hidroelectrolíticas y ácido-básicas.
• Plaquetas ≤ 100.000 mm3
• Afectación del SNC: desorientación o alteración de conciencia sin signos neurológicos Soporte hemodinámico. En un primer momento, las medidas irán
focales cuando la fiebre y la hipotensión están ausentes dirigidas a favorecer y mantener la perfusión tisular, con especial aten-
Resultados negativos de los siguientes tests (si son realizados) ción a los órganos nobles de la economía. Se establecerá una monitori-
• Cultivo de sangre, garganta o LCR. El hemocultivo puede ser positivo a S. aureus zación hemodinámica adecuada (frecuencia cardiaca, presión venosa cen-
• Test serológicos para la fiebre de las Montañas Rocosas, leptospirosis o sarampión tral, presión arterial, perfusión periférica, temperatura diferencial, diuresis
y gasto cardiaco, si fuese necesario) para determinar la situación del
Clasificación de casos
• Probable: presentación de 5 ó 6 hallazgos clínicos
paciente. Si se detecta una hipovolemia, se corregirá de forma precoz y
• Confirmado: presentación de 6 de los hallazgos clínicos incluyendo descamación, a enérgica para prevenir los efectos deletéreos de la hipoperfusión sisté-
menos que el paciente fallezca antes de que la descamación tenga lugar mica, realizando una expansión rápida del volumen intravascular mediante
soluciones salinas isotónicas, iniciándola con 20-40 mL/kg en 10-15 minu-
tos, pudiendo llegar a alcanzar los 60-120 mL/kg si fuese necesario. Tras
la expansión, si la situación hemodinámica persiste inestable, se utili-
tarse algo más tardíamente (4 horas). Es posible la afectación cardiaca: zan fármacos con acción vasoconstrictora e inotrópica con el fin de corre-
arritmias, miocarditis, pericarditis. gir la hipotensión y mantener la perfusión sistémica (dopamina y/o nor-
Otros síntomas son: vómitos, diarrea y dolor muscular. Hiperemias adrenalina, si hay hipotensión refractaria). En los pacientes muy críticos,
conjuntival, oral, vulvo-vaginal, etc. Insuficiencia renal, inicialmente se pueden realizar simultáneamente la expansión y la perfusión de inotró-
de tipo prerrenal, secundaria al componente hipovolémico con disminu- picos. Durante todo el tratamiento hemodinámico se vigilará muy de cerca
ción de la perfusión renal y de la diuresis, con posibilidad de trastornos la función cardiaca y la perfusión tisular.
hidroelectrolíticos concomitantes. Afectación pulmonar con clínica com-
patible con el síndrome de distrés respiratorio agudo. Alteración de la fun- Limpieza del foco de infección. La debridación y limpieza precoz
ción hepática. Hematomas como consecuencia de la plaquetopenia y, del foco responsable de la infección, drenaje de abscesos y retirada de
en ocasiones, síndrome de CID. Desorientación y confusión por hipoper- cuerpos extraños –dispositivos vasculares–, son una medida terapéu-
fusión e hipoxia cerebral. tica primordial, así como eliminación inmediata del tampón o del mate-
En la infección por EGA es llamativa la necrosis de la piel, con flic- rial intravaginal que pueda existir, tan pronto se objetive la aparición
tenas e incluso necrosis de tejidos profundos, como expresión de una fas- de fiebre o de la erupción. En los casos de existencia de un foco de
citis necrotizante o miositis. necrosis por EGA, se debe realizar una debridación quirúrgica amplia
y precoz.
DIAGNÓSTICO
Administración de antibióticos. Es importante en orden a erradicar
Se realizará haciendo una valoración del cuadro clínico, estudio de la bacteria y prevenir la síntesis de TSST-1 y de las recidivas. Penicilinas
los factores de riesgo y datos de laboratorio. En sangre: hemograma (ane- antiestafilocócicas del tipo de la cloxacilina estarían indicadas cuando el
mia, leucocitosis con desviación a la izquierda), coagulación (hipopro- origen del SST sea comunitario y se sospeche infección por S. aureus
trombinemia, plaquetopenia, CID), función hepática (aumento de AST, meticilín sensible; sin embargo, si el síndrome tiene su origen en pacien-
ALT, YGT, bilirrubina), función renal (aumento de la creatinina, BUN, tes que hayan tenido algún tipo de hospitalización o que hayan recibido
trastornos hidroelectrolíticos) y enzimas musculares (CPK alta). Mar- antibióticos con anterioridad, es más adecuada la administración de un
cadores de infección: aumento de PCR y procalcitonina. En orina: pH, glucopéptido del tipo de la vancomicina, hasta comprobar la sensibilidad
bioquímica y sedimento. Si hay fallo renal o prerrenal, añadir índices del estafilococo. En pacientes alérgicos a la penicilina, una alternativa
de excreción renal. Estudio bacteriológico: hemocultivos, raramente posi- son las cefalosporinas de primera generación por vía EV (cefalotina, cefa-
tivos en infecciones por S. aureus (3%) y hasta en un 50-60% en S. pyo- zolina). El tratamiento debe mantenerse entre 10-15 días.
genes, y cultivos de herida quirúrgica y/o focos donde se sospeche la En la infección estreptocócica el antibiótico de elección es la penici-
infección. Si existe sintomatología clínica compatible con el diagnóstico lina, administrada precozmente; sin embargo, se han detectado fallos a la
de otro síndrome clínico con componente séptico meníngeo o neuroló- misma en SSTS con fascitis, en relación fundamentalmente con el tamaño
gico, puede estar indicada la realización de una punción lumbar. El CDC del inóculo y estadio de crecimiento de la bacteria. La clindamicina (potente
ha establecido una serie de criterios para definir el SST; sin embargo, pue- supresor de la síntesis de la toxina bacteriana y moduladora de la res-
den existir casos de menor gravedad sin cumplir todos los criterios esta- puesta inmune) ha sido considerada de gran eficacia.
blecidos (Cuadro 7.5.1).
Otros tratamientos. Si se produce una insuficiencia respiratoria
Diagnóstico diferencial. Los principales cuadros clínicos con los que aguda, por los compromisos pulmonar y neurológico subyacentes, puede
se debe realizar el diagnóstico diferencial son: choque séptico por N. ser necesaria la intubación endotraqueal y la asistencia respiratoria mecá-
meningitidis, enfermedad de Kawasaki que se diferencia por presentar nica, con el fin de garantizar una oxigenación y ventilación adecuadas.
trombocitosis y evolución más prolongada, así como complicaciones car- En estas situaciones, se debe programar una ventilación que mantenga la
diacas del tipo de aneurismas de los vasos coronarios. Síndrome estafi- PCO2 a nivel normal, instaurando igualmente una presión positiva al final
locócico de la piel escaldada con ausencia de compromiso hemodinámico de la espiración (PEEP) para favorecer la oxigenación y prevenir el sín-
y existencia del signo de Nikolsky. Enfermedades hemorrágicas (rickett- drome de distrés respiratorio tipo adulto (SDRA). Si se genera un fallo
siosis) o máculo-papulosas (escarlatina, sarampión, eritema exudativo renal agudo, puede estar indicado el establecimiento de medidas de depu-
multiforme), con evidentes diferencias clínicas. ración extrarrenal, tipo hemodiafiltración veno-venosa continua, con el
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536 Infecciones por bacterias grampositivas

fin de mantener el equilibrio del medio interno e incluso favorecer la eli- Otro aspecto importante es la disminución de la presión antibiótica en
minación de los mediadores de la respuesta inflamatoria y toxinas circu- las áreas de hospitalización.
lantes. En el SST estafilocócico la mortalidad está en torno al 5%, habién-
dose referido cifras de hasta el 30-70% en el SSTS, a pesar de las moder-
PREVENCIÓN Y PRONÓSTICO nas medidas terapéuticas.

Se deben considerar elementos clave para el control del síndrome REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
del choque tóxico, la sospecha clínica de su existencia y la aplicación
inmediata de medidas de prevención. La frecuencia y pronóstico del SST - Castillo Martín F. Síndrome de shock tóxico. En: Ruza F et al. Tratado de Cuidados Inten-
sivos Pediátricos. Vol. II. 3ª ed. Madrid: Ediciones Norma-Capitel, 2003. p. 1828-34.
menstrual ha mejorado desde que se instauraron normas de higiene en
el cuidado y aplicación de los tampones, así como la realización de cam- - Costa-Orvay JA, Caritg Bosch J, Morillo Palomo A et al. Síndrome de shock tóxico.
bios en su composición y estructura, con presentaciones menos absor- Experiencia en una UCIP. An Pediatr (Barc) 2007; 66: 566-72.
bentes. Como medidas adicionales de prevención se han referido, el - Dosil Gallardo D, Jordán García I, Morteruel Arizcuren E et al. Síndrome de shock tóxico
lavado de manos antes y después de la aplicación del tampón; el cam- estreptocócico: ¿Una enfermedad emergente? An Pediatr (Barc) 2009; 70: 310-1.
bio frecuente de los mismos –al acostarse y levantarse a la mañana - Feigin RD, Cherry SD, Demler-Harrison JC, Kaplan S.L. Textbook of Pediatric Infec-
siguiente–, y su almacenamiento en lugar seco. Debe evitarse el uso de tious Diseases. 6ª ed. Filadelfia: Saunders, 2009.
tampones en niñas que menstrúan, así como la implantación de disposi- - Hawley LA, Fridkin SK, Whitney CG. Drug-resistant Streptococcus pneumoniae and methi-
tivos intrauterinos. Existe una tendencia a la recidiva, por lo que en niñas cillin-resistant Staphylococcus aureus surveillance. Emerg Infect Dis 2003; 9: 1358-9.
que hayan padecido el SST está contraindicada la utilización posterior - Luca-Harari B, Darenberg J, Neal S et al. Clinical and microbiological characteristics of
de tampones o dispositivos. Igualmente, es muy importante el manejo severe Streptococcus pyogenes disease in Europe. J Clin Microbiol 2009; 47: 1155-65.
adecuado de las heridas quirúrgicas, vigilando los signos de infección, - Ruza F, Alvarado F. Síndrome de choque tóxico estafilocócico y estreptocócico. Cruz
así como el tratamiento meticuloso, con una atención y cuidados apro- M. Tratado de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 507-9 (con más citas biblio-
piados de las heridas de piel, estableciendo las medidas oportunas ante gráficas de años previos).
la aparición de fiebre, signos inflamatorios o exudados. Se debe realizar - Toxic Shock Syndrome (TSS). University of Virginia. Health System. (http://www.
siempre lavado de manos antes y después de manipular a los pacientes. healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_infectious_sp/toxic.cfm).

ría de cuadros clínicos, en el neumococo se han descrito 91 serotipos


7.6 Infecciones neumocócicas –66 de ellos incluidos en 21 serogrupos–, muchos de los cuales dan
lugar a infecciones en el niño y el adulto. No obstante, sólo 16 de los
F.A. Moraga-Llop, C. Rodrigo-Gonzalo de Liria 91 serogrupos/serotipos causan el 85% de enfermedad neumocócica en
España.

EPIDEMIOLOGÍA

S. pneumoniae ocupa el segundo lugar como agente etiológico de


enfermedad invasora y meningitis en la infancia, después de N. meningi-
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad tidis, aunque la incidencia de ésta ha disminuido debido a la vacuna-
neumocócica constituye una de las diez causas principales de mortalidad ción sistemática frente al serogrupo C (2000), por lo que en la actualidad
y representa, particularmente en los países de baja renta, el 40% de los el serogrupo B es el más frecuente. En Estados Unidos la enfermedad
2,6 millones de muertes anuales por infección respiratoria aguda en niños neumocócica invasora ocupaba el primer lugar por delante de la menin-
menores de 5 años, con una cifra de más de un millón de fallecimien- gocócica. Además, el neumococo es el microorganismo causante de oti-
tos. Se estima una mortalidad anual de 1,2 millones incluyendo también tis media aguda bacteriana más frecuente en el niño y el que presenta
la originada por la meningitis y la bacteriemia neumocócicas. Streptococ- menos curaciones espontáneas, y también de neumonía bacteriana adqui-
cus pneumoniae es uno de los microorganismos más frecuentes y rele- rida en la comunidad y de las que cursan con derrame pleural y requie-
vantes de las enfermedades infecciosas en el lactante y en el niño. La pato- ren hospitalización.
morfosis de la infección neumocócica ocurrida en las últimas décadas se Los distintos serotipos se comportan de forma diferente con respecto
ha circunscrito de manera importante a cambios en las formas y las mani- a su inmunogenicidad, al cuadro clínico que producen, a la capacidad de
festaciones clínicas, a variaciones en la sensibilidad del neumococo a los colonización nasofaríngea y a su virulencia. Además, su distribución varía
antibióticos y al progreso en la prevención, con la difusión de la vacuna en relación con la edad, el tiempo, el área geográfica y la resistencia a los
conjugada heptavalente en el último decenio, y la reciente comerciali- antibióticos; las infecciones son más frecuentes en el lactante, en el niño
zación de dos nuevas vacunas conjugadas. pequeño y en el anciano. Fenoll y Casal (2001) analizan 13.674 neumo-
cocos aislados en los laboratorios de microbiología de 100 hospitales,
ETIOLOGÍA encontrando 48 serogrupos/serotipos diferentes, aunque el 85% de los
neumococos incluían sólo 16 serotipos. Los seis más frecuentes en orden
Streptococcus pneumoniae o neumococo es un diplococo grampo- decreciente fueron el 19, 6, 23, 3, 14 y 9, que representaron el 60% de
sitivo aislado por primera vez por Sternberg y Pasteur en 1880 y que se todas las cepas estudiadas en niños y adultos. Los serotipos 6, 14 y 19
identificó como primer agente etiológico de la neumonía lobar durante representaron el 55% de los aislados de sangre y LCR, y el 70% de los
el decenio posterior. Tiene una estructura y un comportamiento bioló- aislamientos de otitis en niños menores de 2 años. El serotipo 3, el más
gico complejo, ya que existen 91 polisacáridos capsulares química e común en infecciones sistémicas en el adulto, apenas se aisló de sangre
inmunológicamente diferentes y con una patogenicidad y virulencia y LCR en la población pediátrica, aunque causó un porcentaje importante
variables. Los anticuerpos protectores van dirigidos contra los polisa- de otitis en niños mayores de 2 años. Más del 80% de las cepas resis-
cáridos capsulares y son específicos de tipo, por lo que la inmunización tentes a la penicilina pertenecían a los serotipos 6, 9, 14, 19 y 23. En los
frente a un determinado serotipo no protege de las infecciones causa- últimos años se observa un incremento del serotipo 1 como causante de
das por otros serogrupos/serotipos. A diferencia de lo que sucede con neumonía y empiema, del 3 en neumonías necrotizantes y empiemas y
Haemophilus influenzae, del cual el serotipo b es el causante de la mayo- del serotipo 19A (enfermedad invasora y otitis). También se han pre-
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Infecciones neumocócicas 537

Cuadro 7.6.1. Grupos de riesgo de enfermedad neumocócica invasora Cuadro 7.6.2. Espectro clínico de las infecciones neumocócicas

Riesgo elevado (≥ 150 casos/100.000 habitantes/año en la etapa prevacunal) Enfermedad invasora


• Drepanocitosis, asplenia anatómica o funcional • Bacteriemia
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana • Septicemia
• Implantes cocleares • Meningitis
• Neumonía bacteriémica
Riesgo elevado estimado (tasa de ataque no calculada) • Artritis y osteomielitis
• Inmunodeficiencias congénitas • Celulitis
• Inmunodeficiencias adquiridas: tratamientos inmunosupresores, neoplasias y trasplante • Endocarditis y pericarditis
de órganos sólidos • Peritonitis
• Enfermedades cardiacas y pulmonares crónicas
• Mastoiditis
• Fístulas de LCR
• Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico Enfermedad no invasora
• Diabetes mellitus • Neumonía no bacteriémica
• Meningitis no bacteriémica
• Otitis media aguda
• Sinusitis
sentado dos brotes epidémicos de enfermedad invasora por el serotipo 5, • Mastoiditis
• Conjuntivitis
primero en Cataluña y después en Madrid.
• Vulvovaginitis
La transmisión de la infección es de persona a persona a través de las
gotitas respiratorias y por contacto directo con las secreciones respira- Coinfección y sobreinfección
torias. El periodo de contagio dura mientras el neumococo está pre- Estado de portador nasofaríngeo
sente en las secreciones respiratorias; éste desaparece aproximadamente
24 horas después del inicio de la antibioterapia efectiva. Las infeccio-
nes respiratorias virales, incluida la gripe, predisponen al padecimiento
de infecciones neumocócicas. El periodo de incubación varía según el
tipo de infección y puede ser breve, entre 1 y 3 días.

Grupos y factores de riesgo de enfermedad neumocócica inva-


sora. Los niños que presentan un mayor riesgo de padecer una enfer-
medad neumocócica invasora se clasifican en tres grupos según el riesgo
esté cuantificado por la tasa de ataque (riesgo elevado y moderado) o
no (riesgo elevado estimado) (Cuadro 7.6.1). Además, en el niño menor
de 5 años de edad existen factores de riesgo de padecer una infección neu-
mocócica invasora: edad inferior a 2 años, presencia de enfermedades de
base o subyacentes, asistencia a guardería, antibioticoterapia previa, pade-
cimiento de una otitis media reciente y ausencia de lactancia materna.
Los grupos y los factores de riesgo hay que valorarlos y priorizar la inmu-
nización con la vacuna neumocócica conjugada heptavalente, mientras
no esté incluida en el calendario de vacunaciones sistemáticas.

PATOGENIA

Las infecciones por S. pneumoniae pueden dar lugar a una enferme-


dad invasora o no invasora a partir de la colonización de la nasofaringe. Figura 7.6.1. RM cerebral: dilatación de los ventrículos laterales con signos de
Desde ésta el microorganismo puede pasar a la sangre (bacteriemia o, a hidrocefalia activa a las 3 semanas de una meningitis neumocócica. Cultivo de LCR:
veces, septicemia) o invadir las mucosas adyacentes o la respiratoria, y S. pneumoniae serotipo 7F.
originar otitis, sinusitis, mastoiditis y neumonía. Los focos metastásicos
de la bacteriemia o de la sepsis más frecuentes son meningitis, neumo- Meningitis. La letalidad, que oscila del 10 al 20%, pero sobre todo
nía, osteoartritis y celulitis. La neumonía puede ser, por tanto, de dos tipos, las complicaciones y las secuelas neurológicas, que varían del 20 al 40%,
no bacteriémica o aerógena y bacteriémica, pero la primera es mucho más son más frecuentes en la meningitis neumocócica que en la meningocó-
frecuente. cica. Las secuelas más habituales son: hidrocefalia (Fig. 7.6.1), hipoacu-
sia, convulsiones y retraso psicomotor. Además de la meningitis que apa-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS rece en el curso de una enfermedad invasora, hay que considerar también
la que se puede presentar, muchas veces de forma recidivante, en pacien-
Neumococo causa una gran variedad de manifestaciones clínicas en tes con fístulas de LCR, congénitas o como complicación de una fractura
el niño, desde el estado de portador asintomático o colonización naso- de cráneo o una intervención neuroquirúrgica. Los enfermos portadores
faríngea hasta la sepsis fulminante. Las manifestaciones clínicas de las de fístulas se incluyen en los grupos de riesgo que deben vacunarse.
infecciones neumocócicas en el niño se resumen en el Cuadro 7.6.2.
Enfermedades menos frecuentes. En el curso de una bacteriemia
Bacteriemia y sepsis. S. pneumoniae es el segundo microorganismo o una sepsis: artritis, osteomielitis (Fig. 7.6.2), mastoiditis, celulitis, endo-
causante de enfermedad invasora y meningitis en nuestro medio, después carditis, pericarditis, peritonitis; esta última casi siempre secundaria a una
del meningococo serogrupo B. En este apartado hay que destacar la bac- vulvovaginitis.
teriemia oculta y la neumonía bacteriémica, en las que el neumococo es
el agente etiológico más frecuente. La bacteriemia oculta se presenta en Neumonía adquirida en la comunidad (Fig. 7.6.3). Puede cursar
niños de 3 a 36 meses de edad y se manifiesta con fiebre de corta evolu- con derrame pleural o empiema. La neumonía neumocócica es la más fre-
ción, sin foco evidente de infección y con el estado general conservado; cuente de las bacterianas y de las que requieren hospitalización. Hasta el
en el hemocultivo se aísla neumococo sin que haya signos de sepsis, pero 38% de las neumonías extrahospitalarias son de etiología neumocócica a
hasta en el 6-10% de los casos puede progresar a una infección bacteriana pesar de la escasa sensibilidad de las pruebas diagnósticas sistemáticas.
grave, con meningitis en el 2 a 5% de los casos. La forma no bacteriémica, originada por vía aerógena a partir de la naso-
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538 Infecciones por bacterias grampositivas

Figura 7.6.2. Gammagrafía ósea: aumento de la captación en metáfisis y epífisis Figura 7.6.3. Radiografía de tórax: condensación en el lóbulo superior derecho
distales de la tibia, y en el astrágalo y el calcáneo izquierdos, en la fase tardía. Cultivo que corresponde a una neumonía neumocócica bacteriémica. Hemocultivo:
de líquido articular: S. pneumoniae serotipo 14. Diagnóstico: artritis de tobillo y S. pneumoniae serotipo 14.
osteomielitis de astrágalo y calcáneo.

faringe, es la más frecuente, pero en ocasiones (alrededor del 20% de los líquido corporal habitualmente estéril. La observación de diplococos gram-
casos) da lugar a una bacteriemia (neumonía bacteriémica). La neumo- positivos en la tinción de Gram supone una importante ayuda diagnós-
nía también se puede presentar en el curso de una bacteriemia neumocó- tica; la detección de antígeno neumocócico en orina u otras muestras y la
cica (véase cap. 16.16). serología son pruebas complementarias de variado valor diagnóstico (véase
cap. 5.2). Además, un cuadro clínico característico, aunque nunca es exclu-
Otitis media aguda. S. pneumoniae y H. influenzae no serotipifica- sivo ni patognomónico, también permite sospechar con alto grado de pro-
bles son los microorganismos etiológicos más frecuentes en la etiología babilidad la etiología. Así, una sintomatología caracterizada por una impor-
de la otitis media aguda bacteriana. La otitis neumocócica tiene una mayor tante respuesta inflamatoria local o sistémica (clínica y biológica) sugiere
incidencia (28-55%); hasta la aparición de la vacuna heptavalente, sobre una etiología neumocócica en el caso de otitis media purulenta, sinusi-
todo en niños menores de un año, presenta menos curaciones espontá- tis aguda o neumonía lobar; la existencia de una pleuroneumonía o de un
neas (20%) y da lugar a más complicaciones, como hipoacusia y sinusi- empiema también debe hacer sospechar un origen neumocócico.
tis, en el curso de una infección de vías respiratorias altas y, más excep-
cionalmente, a mastoiditis, parálisis facial y meningitis, aunque la Cultivo. La presencia de S. pneumoniae en un hemocultivo define la
incidencia de mastoiditis ha aumentado en estos últimos años. existencia de una bacteriemia oculta o una enfermedad invasora según el
cuadro clínico. Los actuales sistemas automáticos de hemocultivos per-
Sinusitis y mastoiditis. La bacteriología de estas dos infecciones miten el crecimiento e identificación rápida de los neumococos, en un
es similar a la de la otitis media aguda. La exploración de elección de plazo de unas 5-10 horas. El volumen de sangre extraído se relaciona
diagnóstico por la imagen es la TC, sinusal o de peñasco. La mastoiditis de forma directa con la probabilidad de aislamiento del neumococo. El
puede ser a veces bacteriémica. cultivo de LCR, pleural, sinovial o peritoneal –según el caso–, de un exu-
dado procedente del oído medio, conjuntiva o espacio subperióstico, o de
Conjuntivitis. Neumococo es el tercer agente etiológico de conjun- una colección purulenta de cualquier localización, establece sin lugar a
tivitis bacteriana en nuestro medio, después de H. influenzae no serotipi- dudas la causa de la infección. No son fiables para el diagnóstico etio-
ficables y Staphylococcus aureus, aunque también existen infecciones lógico, en cambio, las muestras nasales o nasofaríngeas; y son discuti-
mixtas por dos de estos tres microorganismos. bles –y sólo indican posibilidad o probabilidad etiológica–, los aislamien-
tos efectuados en esputo (véase cap. 5.2).
Vulvovaginitis. En ocasiones puede dar lugar a una peritonitis.
Antígeno neumocócico. La presencia de antígeno de neumococo en
Coinfección o sobreinfección. Aparece en el curso de una enferme- una muestra de orina tiene distinto valor según el método empleado para
dad viral, como la gripe o la bronquiolitis por virus respiratorio sincitial, la determinación. Así, la detección de antígeno capsular de neumococo
y se presenta como una neumonía o una sepsis. mediante contrainmunoelectroforesis tiene una elevada especificidad,
pero adolece de falta de sensibilidad (aunque es superior a la del hemo-
Colonización nasofaríngea. El estado de portador nasofaríngeo tiene cultivo en enfermedades focales, como la neumonía). En cambio, la inves-
una prevalencia que varía con la edad, alcanzando el 60% a los 2 años en tigación de polisacárido C por inmunocromatografía tiene un elevado por-
los niños que acuden a la guardería. Se considera que el 80% de los niños centaje de falsos positivos en niños, sobre todo en los menores de 3-4
se han colonizado en algún momento de los primeros 18 meses de vida. años, en relación con el alto porcentaje de portadores nasofaríngeos,
En el adulto, la incidencia del estado de portador es más baja, pero es por lo que es inadecuado para establecer un diagnóstico etiológico de
hasta cinco veces superior si convive con niños (18-29%) que si en el seguridad.
domicilio sólo hay adultos (6%). El estado previo de portador nasofarín-
geo es condición indispensable para desarrollar una enfermedad neumo- Serología. El análisis de la producción de anticuerpos antineumocó-
cócica. cicos específicos es complejo y engorroso, y tiene un interés exclusiva-
mente epidemiológico ya que no permite hacer el diagnóstico durante
DIAGNÓSTICO el proceso agudo.

Diagnóstico microbiológico Estudio mediante amplificación genética (PCR). Como sucede con
El diagnóstico definitivo de las infecciones neumocócicas se esta- un número cada vez mayor de microorganismos, existe la posibilidad
blece por el aislamiento de S. pneumoniae en una muestra de exudado o de identificar la presencia de S. pneumoniae en muestras clínicas mediante
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Infecciones neumocócicas 539

Cuadro 7.6.3. Promedio de resistencias actuales de los neumococos a diversos Cuadro 7.6.4. Marcadores de neumococo resistente a penicilina
antibióticos en España
• Administración reciente de un betalactámico, especialmente para tratar una otitis media
Penicilina (endovenosa) ≤ 5% (25-30% en meningitis) • Asistencia a guardería
Cefotaxima/ceftriaxona (endovenosa) ≤ 1,5% (2-3% en meningitis) • Hospitalización
• Edad menor de 18 meses
Amoxicilina (oral) ≤ 5% • Infección por el VIH
Macrólidos (oral o endovenosa) 30-35% • Meningitis
Clindamicina (oral o endovenosa) 20-30%
Vancomicina (endovenosa) 0 implicación de otros patógenos bacterianos, se puede utilizar la asocia-
ción amoxicilina con ácido clavulánico sin que se modifique su actividad
frente al neumococo. La dosis oscilará entre 40-50 mg/kg/día y 80-90
el análisis de material genético específico amplificado con el método de mg/kg/día, repartida cada 8 horas; las dosis más bajas se emplean cuando,
la PCR, y se está convirtiendo en un método de gran utilidad y eficacia por criterios clínicos y epidemiológicos, es improbable que la concentra-
para establecer la etiología neumocócica en infecciones purulentas con ción mínima inhibitoria (CMI) sea elevada, y las dosis altas cuando es
cultivo negativo de pleura, meninges o articulaciones; en cambio, no probable que haya una disminución de la sensibilidad (Cuadro 7.6.4). La
resulta suficientemente útil en sangre. duración media del tratamiento es de 5 a 10 días en la otitis media y de 7
a 10 días en la sinusitis y la neumonía.
Serotipado. Los diferentes antígenos del polisacárido capsular del Cefuroxima axetil, cefpodoxima proxetil, cefdinir y cefprozil son otros
neumococo permiten su clasificación en serotipos utilizando antisueros betalactámicos de administración oral con buena actividad contra el neu-
específicos. La existencia de vacunas frente a un número limitado de sero- mococo, aunque menor que la de la amoxicilina, por lo que son menos
tipos y la asociación de determinados serotipos con resistencia a los anti- recomendables. Otras cefalosporinas orales, como cefadroxilo, cefa-
microbianos avala el interés epidemiológico de esta técnica en la actua- clor, cefixima o ceftibuteno sólo son eficaces cuando el neumococo es
lidad. totalmente sensible a la penicilina y, por consiguiente, no tienen indica-
ción en las infecciones neumocócicas.
Diagnóstico por la imagen Los macrólidos se utilizan en pacientes alérgicos a los betalactámi-
La radiología y el diagnóstico por la imagen en general tienen gran cos o cuando se pretende ampliar el espectro antibacteriano a micoplas-
importancia en el diagnóstico de las diferentes formas clínicas de las infec- mas o clamidias. Sin embargo, en nuestro medio hay una alta prevalen-
ciones neumocócicas. La radiografía simple de tórax continúa siendo la cia de resistencias a neumococo, que es común a todos los miembros del
técnica de elección para el diagnóstico de la neumonía. Si se sospecha o grupo, así como a la clindamicina, por lo que no se debe confiar dema-
existe un derrame pleural se debe realizar una ecografía torácica para deter- siado en su eficacia para el tratamiento empírico; en consecuencia, se
minar la cantidad, localización y las características del líquido pleural; esta tiene que controlar estrechamente la respuesta terapéutica de los pacien-
exploración ha sustituido a las radiografías en decúbito lateral. Las carac- tes en quienes sea imprescindible usarlos. Las publicaciones norteameri-
terísticas ecogénicas del líquido y la existencia de septos y tabiques en canas atribuyen a la clindamicina una buena eficacia contra los neumo-
su interior son de gran utilidad para determinar la conducta a seguir, una cocos, hecho que no sucede en España debido a que el mecanismo habitual
videotoracoscopia con limpieza quirúrgica o la colocación de un drenaje de resistencia del neumococo a macrólidos y lincosaminas es diferente
pleural con la administración intrapleural de fibrinolíticos. La TC y la RM en uno y otro país: bomba de eflujo (fenotipo M) en Estados Unidos y
cerebral están indicadas en la meningitis para el diagnóstico de complica- modificación de la diana ribosómica debido a la presencia del gen erm
ciones en la fase aguda de la enfermedad (edema, infarto, colecciones sub- (erythromycin ribosomal methylase) que confiere el fenotipo de resisten-
durales, abscesos) o de secuelas (hidrocefalia). La TC de peñasco se ha de cia MLSB (Macrolides, Lincosamides and Streptogramin B) en España.
realizar si se sospecha una mastoiditis, ya que la radiografía simple tiene No existe ninguna otra alternativa válida por vía oral, con excepción
escaso valor. La TC pulmonar tiene unas indicaciones muy concretas, para del linezolid y de las quinolonas de última generación, cuyo empleo no
casos seleccionados de mala evolución de una pleuroneumonía. Si se quiere está, al menos por ahora, recomendado en niños.
descartar la afectación osteoarticular en el curso de una bacteriemia o una Si se requiere tratamiento parenteral, debido a que el cuadro clí-
sepsis, la gammagrafía ósea es la exploración de elección. nico reviste mayor gravedad, puede usarse generalmente bencilpenicilina
(penicilina G sódica), a dosis de entre 200.000 UI y 400.000 UI/kg/día
TRATAMIENTO (según la CMI), repartidas cada 4-6 horas por vía endovenosa. La ampi-
cilina EV a 200-300 mg/kg/día repartidos cada 6 horas es una alternativa
Hasta finales de los años 1970, prácticamente todos los neumococos correcta.
eran sensibles a la penicilina y la eritromicina; durante los años 1980 Cefotaxima y ceftriaxona son, junto con los antibióticos carbapené-
empezaron a surgir resistencias a los macrólidos y a los betalactámicos, micos, los betalactámicos con mayor actividad intrínseca frente a los neu-
que llegaron a ser del orden del 10% a comienzos de los 1990, con un mococos resistentes a penicilina, por lo que son de elección cuando existe
incremento sustancial en los años siguientes hasta alcanzar unas cifras –o se sospecha– una CMI a penicilina ≥ 4 mg/L, o cuando se quiere ampliar
que se mantuvieron bastante estables hasta los últimos años, en que han el espectro antimicrobiano.
disminuido considerablemente para los betalactámicos (Cuadro 7.6.3). En casos de neumonía necrotizante o con grave dificultad respirato-
El reciente espectacular descenso de las resistencias de neumococo a peni- ria que requiere cuidados intensivos, puede ser recomendable asociar clin-
cilinas y cefalosporinas se debe, por una parte, a la sustitución de sero- damicina (o un macrólido) al betalactámico para ampliar el espectro anti-
tipos inducida por la vacuna heptavalente conjugada (los nuevos seroti- bacteriano –por la posibilidad de infección simultánea por más de un
pos son claramente menos resistentes que los previos) y, por otra, a los patógeno– y para reducir el efecto nocivo de la excesiva respuesta infla-
cambios a la baja en los puntos de corte para considerar una cepa como matoria –efecto antitoxigénico o/y antiinflamatorio de lincosaminas, azá-
sensible (motivados por la realidad clínica). La existencia de un empiema lidos y macrólidos–.
obliga a la inserción de un drenaje pleural y, en ocasiones, a la adminis-
tración intrapleural de fibrinolíticos o a la práctica de limpieza quirúrgica Mastoiditis, peritonitis primaria e infecciones osteoarticulares.
mediante videotoracoscopia o toracotomía. Estas infecciones –mucho menos frecuentes– se tratan con las mismas
pautas antibióticas y aplicando los mismos criterios, y únicamente varían
Otitis media, sinusitis y neumonía. Cuando exista evidencia o sos- las posibles actuaciones terapéuticas asociadas (p. ej., drenaje o limpieza
pecha de infección neumocócica, el antibiótico de elección es la amoxi- quirúrgica) y la duración del tratamiento, que dependen de cada situación
cilina por VOl. Si se desea ampliar la cobertura, por la posibilidad de clínica concreta.
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540 Infecciones por bacterias grampositivas

Cuadro 7.6.5. Sensibilidad de los neumococos a betalactámicos: puntos de corte que se puede administrar a partir de los 2 meses, se ha incorporado al
en μg/mL grupo de vacunas conjugadas destinadas a la prevención de las enferme-
dades invasoras más frecuentes en el niño. Esta primera vacuna neumo-
Antibiótico Infecciones del SNC Resto de infecciones
cócica conjugada fue aprobada por la Unión Europea en febrero de 2001
Penicilina Sensible ≤ 0,06 ≤2 y se comercializó en España en junio de 2001, al año siguiente de su apro-
intravenosa Intermedia – 4 bación por la FDA en Estados Unidos, donde se incluyó en el calendario
Resistente ≥ 0,12 ≥8 de vacunaciones sistemáticas de 2001 a partir de los 2 meses de edad.
Cefotaxima o Sensible ≤ 0,5 ≤1 Los CDC han publicado el impacto de la vacuna conjugada sobre la
ceftriaxona Intermedia 1 2 incidencia de enfermedad neumocócica invasora en la población de Esta-
Resistente ≥2 ≥4 dos Unidos. Se ha observado una importante disminución de la enferme-
Amoxicilina Sensible ≤2
dad neumocócica invasora en niños y adultos, en relación con los años
Intermedia 4 prevacunales. Estos resultados indican que la incidencia ha disminuido de
Resistente ≥8 forma estadísticamente significativa en el grupo objeto de la vacunación
sistemática, y también en los niños mayores (5-17 años) y los adultos. Ade-
Cefuroxima axetil Sensible ≤1 más, los casos de enfermedad invasora por serotipos vacunales evitados
Intermedia 2
por el efecto indirecto de la vacunación fueron más del doble que los
Resistente ≥4
evitados por la acción directa de protección de los niños vacunados. El
efecto indirecto o protección de grupo se debe a la disminución del número
de portadores nasofaríngeos de cepas vacunales en los niños inmunizados,
Bacteriemia oculta. Los niños que cumplen los criterios diagnósti- que da lugar a una disminución de su transmisión a los niños y adultos no
cos de bacteriemia oculta neumocócica pueden ser tratados con amoxici- vacunados. No obstante, se ha observado un aumento de la colonización
lina, con las pautas señaladas anteriormente, si están asintomáticos o con nasofaríngea por serotipos no vacunales, es decir, un reemplazo de sero-
sintomatología leve al establecer el diagnóstico (hemocultivo positivo). tipos, cuando se compara con los niños no vacunados, y también un incre-
En caso de seguir con fiebre moderada o alta o presentar signos o sínto- mento de los casos de enfermedad invasora por serotipos no vacunales.
mas sépticos se deben completar los estudios diagnósticos en busca de La AEP recomendó esta vacuna en octubre 2002 y la incluyó en el calen-
focalidad (p. ej., neumonía, meningitis) e instaurar tratamiento por vía dario 2003 para los niños sanos menores de 2 años y, además, para los
parenteral. niños menores de 5 años con factores de riesgo y, desde noviembre de
2006, también está incluida en el calendario de la comunidad de Madrid.
Meningitis. El tratamiento empírico inicial de las meningitis poten- El futuro de la inmunización antineumocócica es la obtención de vacu-
cialmente causadas por neumococo es la asociación de cefotaxima, a dosis nas que incluyan más serotipos. La EMEA ha autorizado en marzo de
de 300 mg/kg/día y vancomicina, a 60 mg/kg/día, ambas administradas 2009 una vacuna de 10 serotipos y en diciembre de 2009 otra 13-valente.
cada 6 horas. La duración del tratamiento es de 10 a 14 días según la evo- Sin embargo, parece que lo ideal sería conseguir vacunas de proteínas
lución clínica. Cuando se conozca el patrón de sensibilidad del neumo- comunes de neumococo, que permitirían inmunizar contra la mayoría de
coco a los betalactámicos (es decir, la CMI) se adecuará el tratamiento los serotipos.
de la siguiente forma:
• Neumococo sensible a penicilina: se sustituirá cefotaxima y vanco-
micina por penicilina endovenosa sola. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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sensible a cefotaxima/ceftriaxona: se suspenderá la vancomicina y CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infec-
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• Neumococo resistente a penicilina y a cefotaxima/ceftriaxona: se p. 524-35.
mantendrá el tratamiento con cefotaxima y vancomicina, dado que - Azuara M, Fàbrega J, Rodrigo C. Infecciones por Streptococcus pneumoniae. En: Del-
esta asociación posee un efecto sinérgico, incluso en esta situación, gado A, ed. Enfermedades infecciosas en pediatría. Madrid: McGraw-Hill/Interameri-
que hace que sea más eficaz que la vancomicina sola. En casos con cana 2009. p. 199-207.
una CMI muy alta a todos los betalactámicos podría estar indicado el - Centers for Disease Control and Prevention. Direct and indirect effects of routine vac-
empleo de rifampicina junto con vancomicina. cination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of inva-
En el Cuadro 7.6.5 se indican los puntos de corte de la CMI acepta- sive pneumococcal disease - United States, 1998-2003. MMWR 2005; 54: 894-7.
dos actualmente para catalogar los neumococos como sensibles, interme- - Dagan R, Greenberg D, Jacob MR et al. Pneumococcal infections. En: Feigin RD, Cherry
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tis neumocócica como antiinflamatorio es controvertida (véase cap. 23.10). immunochromatographic test for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children. J
Por un lado, es recomendable dada la gran respuesta inflamatoria indu- Clin Microbiol 2003; 41: 2161-3.
cida por las infecciones neumocócicas, que se incrementa al iniciarse la - Lucaya J, Strife JL. Pediatric chest imaging. Chest imaging in infants and children. Ber-
destrucción bacteriana por la antibioticoterapia, y resulta nociva en el lín: Springer, 2002. p. 1-306.
SNC. Por otro lado, los corticoides reducen el paso de algunos antibió- - Moraga Llop FA. Enfermedad neumocócica en la era vacunal y emergencia de seroti-
ticos a través de la barrera hematoencefálica. pos. Enferm Infec Microbiol Clin 2009; 27: 1-4.
- Moraga Llop FA, Cabañas MJ (eds). Guía de antiinfecciosos en pediatría 2010. 7ª ed.
PROFILAXIS Barcelona.
- Moraga Llop FA, Campins Martí M. Vacuna antineumocócica conjugada heptavalente
Quimioprofilaxis antineumocócica. Sólo está indicada en los pacien- en el niño: luces y alguna sombra. Vacunas 2003; 4: 65-8.
tes con drepanocitosis y en otros niños con asplenia anatómica o fun- - Moraga Llop FA, Rodrigo Gonzalo de Liria C. Infecciones neumocócicas. En: Cruz
cional, además de la vacunación antineumocócica (véase cap. 5.3). M. Tratado de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 509-14 (con más citas biblio-
gráficas de años previos).
Vacunas antineumocócicas. La prevención de la enfermedad neu- - Rodrigo Gonzalo de Liria C, Moraga-Llop FA. Enfermedad neumocócica. En: Corret-
mocócica se basa en la inmunización (véase cap. 5.4). Hasta hace diez ger JM, Cruz-Hernández M, González-Hachero J, Moraga FA, eds. Infectología pediá-
años sólo estaba disponible una vacuna neumocócica no conjugada 23- trica: bases diagnósticas y tratamiento. Barcelona: Espaxs, 2006. p. 226-32.
valente, eficaz únicamente en niños mayores de 2 años de edad y que - Siber GR, Klugman KP, Mäkelä PH, eds. Pneumococcal vaccines. The impact of con-
no induce memoria inmunitaria. La vacuna conjugada heptavalente, jugate vaccine. Washington, DC: ASM Press, 2008.
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Difteria 541

7.7 Difteria luego se vuelve sanguinolenta y, posteriormente, mucopurulenta con esco-


riaciones en las ventanas nasales y labio superior. Se pueden visualizar las
membranas en el tabique nasal. La escasa absorción de toxina a partir de
J. Roca-Martínez la mucosa nasal explica que no exista habitualmente una sintomatología
general grave; sin embargo, puede ser una fuente importante de propa-
gación de la infección, ya que su misma benignidad hace que se demore
el diagnóstico etiológico. En ocasiones puede tener un carácter progresivo
y extenderse a faringe y laringe. Es más frecuente en lactantes.

En España, como en la mayoría de los países, ha sido eliminada prác- Difteria faríngea, faringoamigdalar o angina diftérica. Se inicia
ticamente gracias a la vacunación sistemática. Sin embargo, persiste en con fiebre poco elevada que suele mantenerse así durante todo el proceso,
algunas áreas geográficas en las que hay una abundante población no vacu- taquicardia en discordancia con la elevación térmica moderada, palidez, dis-
nada o sólo de forma incompleta. Con motivo de viajes o a través de inmi- fagia y voz gangosa; existe una reacción adenopática en el ángulo subma-
grantes es posible la presentación de pacientes, en especial adultos y ado- xilar uni o bilateral, que puede ser muy importante, dando lugar al llamado
lescentes. El temor de una posible propagación de la enfermedad está cuello proconsular. Existe una breve fase de angina diftérica roja, pero rápi-
justificado porque, en los países industrializados, una gran parte de la damente se forma un punteado blanco sobre las amígdalas (angina diftérica
población adulta está mal inmunizada contra la difteria. De hecho, no hace lacunar), que confluye en pocas horas formando las pseudomembranas típi-
muchos años se detectó un recrudecimiento en los países del Este de Europa. cas de la enfermedad que, si bien pueden quedar localizadas en una amíg-
dala, lo más frecuente es que invadan ambas y se extiendan a los pilares ante-
ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA riores, faringe, paladar blando y úvula. Pueden extenderse hacia la nariz o
laringe, asociando entonces la sintomatología propia de estas localizacio-
El agente causal es el Corynebacterium diphtheriae, un bacilo gram- nes. Tienen color blanco nacarado, pero se tornan blanco-grisáceas o negruz-
positivo, pleomórfico, inmóvil, no esporulado y no encapsulado; por exa- cas cuando existen fenómenos hemorrágicos intensos; se adhieren intensa-
men directo se agrupa en forma de letras chinas, empalizada o formando mente a las mucosas y si se intentan desprender sangran con facilidad. Si la
ángulos agudos entre sí. absorción de toxina es muy intensa, se agrava la sintomatología general,
apareciendo palidez acentuada, pulso filiforme, obnubilación del sensorio,
Epidemiología. La difteria era una enfermedad extendida por todo hemorragias, colapso circulatorio, coma y muerte del enfermo.
el mundo, apareciendo en forma de epidemias; actualmente se ha con-
seguido la casi total erradicación en todos los países desarrollados, pero Difteria laríngea o crup diftérico. Suele ser consecutiva a la propa-
persisten bolsas endémicas en áreas de África, Asia y América del Sur. gación de una difteria faríngea o nasal, aunque puede ser la única loca-
Se presenta en épocas frías del año (hacinamiento). El bacilo diftérico es lización de la enfermedad; en este caso son poco intensos los trastornos
patógeno facultativo, apareciendo en la faringe en el periodo de incuba- tóxicos ya que se absorbe poca toxina por la laringe. Si es secundaria a
ción de la enfermedad, en convalecientes y portadores sanos. El conta- una difteria faríngea, a los fenómenos de obstrucción laríngea se aso-
gio es directo, a partir de un enfermo, convaleciente, portador sano o de ciarán los de toxemia grave. La sintomatología se esquematiza en tres
una persona en periodo de incubación, a través de las gotitas de Pflügge. estadios: disfónico, disneico y asfíctico, que se suceden muy rápidamente.
La posibilidad de contagio por medio de portadores sanos hace que las En el estadio disfónico, junto a algunos de los síntomas propios de la dif-
medidas de aislamiento no sean totalmente eficaces. La edad de máxima teria faríngea (fiebre, palidez, reacción adenopática, disfagia, rinolalia),
incidencia es de 1 a 5 años. destacan la disfonía y la tos laríngea, es decir, ronca, “perruna”, apagada.
Menos evidente es la disfagia laríngea. En el periodo disneico, a los
Patogenia. El C. diphtheriae tiene escaso poder de diseminación y síntomas anteriores se suma disnea de carácter inspiratorio. Aparece tiraje
no provoca bacteriemia; es su exotoxina la que se disemina por el orga- supraclavicular, intercostal y subcostal, que se acompaña de estridor. El
nismo a través de los sistemas circulatorios sanguíneo y linfático. Los ritmo respiratorio se suele hacer lento (bradipnea) y la facies expresa
bacilos proliferan rápidamente en el foco de entrada, generalmente la angustia. En el periodo asfíctico aparece cianosis, al descompensarse los
mucosa faríngea, produciendo gran cantidad de exotoxina, que provoca mecanismos respiratorios. Se aprecia sobre todo en manos, labios, nariz
localmente una necrosis celular. En el foco de necrosis aparece una inva- y pabellones auriculares. La piel está sudorosa, fría, y la agitación de
sión leucocitaria y una exudación fibrinosa, todo lo cual, junto con res- los primeros momentos, por la sed de aire, da paso poco a poco a un estado
tos celulares necrosados, forma una membrana (o pseudomembrana). Los de depresión, con sopor y coma que conduce a la muerte. En raras oca-
tejidos que circundan la membrana están edematosos y tumefactos. El siones, las lesiones membranosas descienden a tráquea y bronquios (dif-
tejido necrosado subyacente a la membrana sangra con facilidad al inten- teria laringo-traqueobronquial).
tar desprenderla. Además de ocasionar las principales manifestaciones
locales, la exotoxina se disemina por vía hemática al resto del organismo, Difteria cutánea. Es una infección no progresiva caracterizada por
afectando particularmente al sistema nervioso periférico y al miocardio, una lesión ulcerada superficial con una membrana grisácea que la recu-
donde produce las manifestaciones más graves. La lesión miocárdica se bre, semejante al impétigo estafilococo o estreptococo con los que fre-
caracteriza por tumefacción de las mitocondrias, degeneración grasa, cuentemente se asocia.
edema y fibrosis intersticial, y la del sistema nervioso periférico por alte-
ración de la vaina mielínica de las fibras nerviosas. El padecimiento de Complicaciones
difteria no confiere una inmunidad antitóxica cierta. Por ello, en la con-
valecencia conviene inyectar toxoide diftérico. Miocarditis. Puede presentarse durante el periodo comprendido entre
la primera y sexta semanas de enfermedad y es una de las más frecuen-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS tes causas de muerte en estos niños. La sintomatología se caracteriza por
taquicardia intensa (a veces, bradicardia si está alterado el sistema de con-
Tras el periodo de incubación, que dura de uno a seis días, aparecen ducción), palidez, marcada postración y síntomas de insuficiencia cardiaca
manifestaciones clínicas variables según la localización anatómica de congestiva: hepatomegalia, pulso muy débil, tonos cardiacos apagados,
la enfermedad: difteria nasal, difteria faríngea o angina diftérica, difteria ritmo embriocárdico o de galope y soplos funcionales. El ECG muestra
laríngea o crup diftérico. un bajo voltaje en todas las derivaciones, depresión del espacio ST, inver-
sión de la onda T y diversos tipos de bloqueo. En el laboratorio se demues-
Difteria nasal. El comienzo es insidioso, semejando una rinitis ines- tra un aumento de las enzimas que denuncian afectación miocárdica, como
pecífica, unilateral o bilateral. Se acompaña de escasa sintomatología gene- las transaminasas y las isoenzimas de la lactodeshidrogenasa. Si el paciente
ral; a lo sumo existe una ligera febrícula. Al principio la secreción es serosa, supera la fase aguda suele recuperarse sin secuelas.
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542 Infecciones por bacterias grampositivas

Alteraciones renales. La presencia de albuminuria aislada es hallazgo de todos los niños y administrar penicilina a los que han estado en con-
habitual y tiene poco valor. Mucho más raramente puede desencadenarse tacto íntimo con el enfermo. La profilaxis con antitoxina tiene la ventaja
una glomerulonefritis o un síndrome nefrótico. de que actúa desde su aplicación, pero sus efectos son transitorios. Si
un hermano u otro niño en contacto muy estrecho no está vacunado, se
Polineuritis. Es debida a la afectación de los nervios periféricos y le pueden administrar 500 unidades de antitoxina.
sus raíces por la toxina diftérica, lo que ocurre en el 5-10% de los pacien-
tes. Se instaura, en consecuencia, una parálisis de aparición tardía y Profilaxis activa. Consiste en la vacunación con toxoide diftérico
predominio en regiones próximas al lugar donde se localizaron las lesio- (véase cap. 5.4).
nes diftéricas iniciales, aunque se observa también la afectación de terri-
torios lejanos. En la difteria faríngea las parálisis más frecuentes son las TRATAMIENTO
del velo del paladar y de la acomodación, seguidas por las del motor ocu-
lar externo y del facial; más raramente se afectan las extremidades infe- Se basa en la antitoxina diftérica: actúa neutralizando la toxina circu-
riores u otros territorios. Se trata de parálisis fláccidas, hipotónicas e hipo- lante en la sangre, pero no tiene acción sobre la que está fijada en los teji-
rrefléxicas. Van acompañadas de trastornos de la sensibilidad y suelen dos, por lo que el tratamiento debe iniciarse precozmente. La vía usual de
regresar completamente. La parálisis del velo del paladar aparece al final administración es IM. Existen preparados para la administración por vía
de la primera semana o en la segunda. Se manifiesta por rinolalia y difi- EV, que tienen la ventaja de una acción más rápida, aunque con mayor riesgo
cultad para la deglución, con regurgitación nasal. A la inspección se observa de desencadenar un choque anafiláctico. La dosis de antitoxina depende de
la inmovilidad total o parcial del velo del paladar al provocar el reflejo la forma clínica: en la difteria nasal, 10.000 a 15.000 unidades, en la farin-
nauseoso. La parálisis de la acomodación coexiste con normalidad del goamigdalar, 15 a 25.000, en las laringitis o faringitis de más de 48 horas
reflejo de la luz (signo de Argill-Robertson invertido). La parálisis dia- de evolución, 20 a 40.000 y en la nasofaríngea, 40 a 60.000. Si hay signos
fragmática y las de las extremidades inferiores pueden ser de aparición de malignidad general, tumefacción difusa del cuello o lleva más de tres
muy tardía, incluso en la tercera o cuarta semana de evolución. días de evolución, la dosis debe ser de 80.000 a 120.000 unidades. La dosis
total se administrará de una sola vez y sólo en las formas tóxicas se pueden
DIAGNÓSTICO añadir pequeñas dosis en días sucesivos para neutralizar la toxina circulante
que pueda aparecer. Si el niño ha recibido previamente suero heterólogo,
El diagnóstico clínico se basará en la clínica descrita y en la falta de y siempre que se pretenda realizar tratamiento endovenoso, se realizará
vacunación correcta. El diagnóstico de certeza se logra mediante el estu- un control para determinar la posible sensibilización. Esta prueba es reali-
dio bacteriológico del frotis obtenido de las pseudomembranas. El examen zada por vía conjuntival o intradérmica con 0,1 mL de toxina diluida al
directo tiene poco valor. Siempre se recurrirá al cultivo (agar-cistina-telu- 1/1.000. En caso de positividad se hará un tratamiento desensibilizante rápido
rito). Las colonias tardan 24-48 horas en ser identificadas. Se han intentado por vía primero intradérmica (ID), luego subcutánea (SC) y, finalmente,
métodos rápidos, como pueden ser la tinción del frotis con anticuerpos fluo- intramuscular (IM) en 13 dosis administradas cada 15 minutos. Se tendrá
rescentes o el microcultivo sobre porta. Se han descrito tests rápidos para siempre a punto de empleo una inyección de adrenalina. A pesar de todas
poner en evidencia la toxina diftérica, mediante PCR y también por técni- estas precauciones es posible que surja la enfermedad del suero, que se mani-
cas de coaglutinación. Si el comienzo del tratamiento antibiótico impide la fiesta por fiebre, artralgias, edemas y un exantema urticariforme. Actual-
obtención del cultivo, el diagnóstico de presunción se puede apoyar en el mente es menos frecuente, por la utilización de sueros purificados (véase
aislamiento de C. diphtheriae en los contactos íntimos y en la obtención de cap. 4.9). En la convalecencia se vacunará al niño contra la difteria, porque
niveles no protectores de anticuerpos frente a la difteria en un suero obte- el padecimiento de la enfermedad no deja inmunidad duradera.
nido antes de la administración de antitoxina (inferiores a 0,1 UI). Para erradicar el bacilo diftérico son muy eficaces la penicilina pro-
caína a dosis de 600.000 U diarias durante 14 días o la eritromicina a
Diagnóstico diferencial. La rinitis diftérica se diferencia de las rini- 40 mg/kg/día en 4 dosis durante 7-10 días. Además de contribuir a la cura-
tis virales por el carácter serohemorrágico de la secreción. La rinitis de ción, evitan que el niño se convierta en portador.
la sífilis congénita también es crónica y hemorrágica, pero faltan las pseu- En la miocarditis el reposo del niño será absoluto, se administrará
domembranas, es más propia de RN y se acompaña de otras manifesta- oxígeno y se actuará (véase cap. 17.12) como en insuficiencia cardiaca.
ciones que hacen fácil la diferenciación. La rinitis por cuerpos extraños Algunos clínicos han utilizado los corticoesteroides y, más recientemente,
produce una secreción crónica, hemorrágico-purulenta y fétida pero, se ensaya la carnitina, que favorecería la oxidación mitocondrial de los
excepcionalmente, es bilateral. En la angina diftérica existe posibilidad ácidos grasos, importante fuente de energía en el tejido cardiaco, con lo
de confusión con todas las amigdalitis que cursan con un importante com- que disminuiría la frecuencia y gravedad de la miocarditis. En las pará-
ponente toxiinfeccioso y presentan “amígdalas blancas”. Los principa- lisis diftéricas las medidas terapéuticas son prácticamente las mismas pre-
les problemas se pueden presentar con las amigdalitis pultáceas estrep- conizadas en la poliomielitis. Ante un crup diftérico se colocará al niño
tocócicas, la angina ulceronecrótica de Plaut-Vincent y la amigdalitis en tienda de oxígeno, con máxima humidificación. Si la situación de este-
de la mononucleosis infecciosa. El hemograma en la difteria muestra leu- nosis laríngea se agrava, hay que recurrir a la intubación y, más rara vez,
cocitosis, entre 10 y 20 mil/mm3, con algunas células inmaduras. En la a la traqueotomía, antes de llegar al periodo asfíctico.
laringitis diftérica el diagnóstico diferencial comprende las laringitis agu-
das estenosantes (véase cap. 16.8), las afecciones de la laringe no infla- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
matorias (laringoespasmo, edema de glotis, cuerpos extraños, papilomas
- American Academy of Pediatrics. Difteria. En: Pickering LK et al. Red Book: Enferme-
laríngeos) y algunas afecciones no laríngeas que producen dificultad res- dades Infecciosas en Pediatría. 27ª ed. Madrid: Panamericana, 2007. p. 308-12.
piratoria alta, como el absceso retrofaríngeo. A menudo será necesaria la
laringoscopia. Las parálisis diftéricas se diferenciarán especialmente de - Centers for Disease Control and Prevention: Fatal respiratory diphtheria in a US trave-
ller to Haiti-Pennsylvania, 2003. MMRW 2004; 52: 1285-6.
la poliomielitis y de otras polineuritis (véase cap. 23.22).
- Bisgard KM et al. Respiratory diphtheria in the United States. Am J Public Health 1998;
Prevención y educación sanitaria 88: 787.
Profilaxis de exposición. Se basa en el aislamiento del enfermo, que - Efstratiou A, Engler KH, Mazurova IK et al. Current approaches to the laboratory diag-
permanecerá en su casa o, mejor, en un hospital, el tratamiento de los por- nosis of diphtheria. J Infect Dis 2000; 181 (Suppl 1): S134-8.
tadores con penicilina o eritromicina durante una semana y la declaración - Feigin RD, Cherry SD, Demler-Harrison JC, Kaplan S.L. Textbook of Pediatric Infec-
obligatoria, para que las autoridades sanitarias pongan en marcha las medi- tious Diseases. 6ª ed. Filadelfia: Saunders, 2009.
das pertinentes. La profilaxis de exposición se debe extender también al - Marston CK, Jamieson F, Cahoon F et al. Persistence of a distinct Corynebacterium diph-
ambiente: los hermanos serán examinados, se les practicará un frotis farín- theriae clonal group within two communities in the United States and Canada where
geo y no irán a la escuela hasta que se haya aplicado un tratamiento pro- diphtheria is endemic. J Clin Microbiol 2001; 39: 1586-90.
filáctico con penicilina. Cuando aparece un caso de difteria en una colec- - Roca Martínez J. Difteria. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006.
tividad infantil conviene hacer una investigación del bacilo en la faringe p. 514-6 (con más citas bibliográficas de años previos).
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Listeriosis 543

7.8 Listeriosis meningitis bacteriana en los pacientes neoplásicos, parece ser infrecuente
en la edad pediátrica; en un estudio realizado en un gran centro para cán-
cer infantil durante un periodo de 16 años sólo se detectaron 5 casos,
R. González-Montero, T. Revilla-Lorenzo mientras que en otro gran estudio durante un periodo de seguimiento de
18 años, de los 44 casos encontrados de meningitis en pacientes pediátri-
cos con cáncer, ninguno se debió a Listeria; además, más de la mitad de
los casos pediátricos de listeriosis fuera de la edad neonatal se producen
en niños sin patología subyacente. La infección puede contraerse mediante
la ingestión de gérmenes, presentándose mucho más a menudo como una
La Listeria monocytogenes fue descrita por Murray en 1926 con el enfermedad esporádica que en forma de epidemia, y mediante contagio
nombre de Bacterium monocytogenes como causante de enfermedad en persona-persona en el contexto de transmisión vertical de madre a hijo o,
animales de laboratorio y en 1929 se publicó el primer caso de enfer- de forma menos importante, como infección nosocomial en unidades neo-
medad en humanos. La infección neonatal por Listeria se describió en natales o en pacientes inmunodeprimidos hospitalizados.
1936. Se produjo un considerable aumento en la documentación de casos La incidencia anual global de la enfermedad puede estar entre 0,3 a
a partir de 1980, principalmente en Europa y América del Norte. Es un 0,8 por 100.000 habitantes, mientras que los casos perinatales tendrían
patógeno poco frecuente, con grupos de riesgo bien definidos en los una tasa de ataque de 8 a 9 casos por cada 100.000 partos. La mortalidad
que la incidencia de la enfermedad es mucho mayor. en la enfermedad neonatal está entre el 20 y 30%. El periodo de incu-
bación tras la ingestión de gérmenes puede estar entre 10 horas y hasta 3
ETIOLOGÍA meses, estando con mayor frecuencia en torno a 3 semanas; en la infec-
ción neonatal es variable, siendo probablemente más corto.
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo aerobio y anaero-
bio facultativo, corto, no productor de esporas, que puede agruparse en PATOGENIA E INMUNIDAD
pequeñas cadenas. En ocasiones pueden mostrar el aspecto de difteroi-
des, cocos o diplococos. Tiene de 1 a 5 flagelos que le confieren motili- La Listeria entra en el organismo, bien a través del intestino o bien a
dad a temperatura de entre 25 y 28 °C. Forma pequeñas colonias con β- través de la mucosas, pudiendo alcanzar el torrente circulatorio y desde
hemólisis poco amplia; al iluminar las colonias con un ángulo de 45º (luz allí diseminarse a otros puntos del organismo. Es un patógeno con unas
de Henry) muestran reflejos azulados. Es catalasa-positivo y oxidasa- características únicas que le permiten sobrevivir y multiplicarse en el
negativo. El mejor crecimiento se da entre 30 y 37 °C, aunque crece bien medio intracelular, tanto en los macrófagos de bazo e hígado, como en
entre 4 y 10°, y a un pH neutro o levemente alcalino y en medios con alta otras células con capacidad fagocítica, como enterocitos, fibroblastos y
concentración de sal. El género Listeria tiene 6 especies: L. monocytoge- hepatocitos. L. monocytogenes posee una proteína en la superficie celu-
nes, L. grayi, L. seeligeri, L. innocua, L. welshimeri y L. ivanovii; a la lar, la internalina, que interacciona con la E-caderina, receptor en la célula
L. murrayi se la considera actualmente un biotipo de L. grayi. Sólo L. del huésped, estimulando la fagocitosis; dentro de la célula escapa de la
monocytogenes se considera patógena habitual para los humanos, aun- vacuola fagocítica mediante la secreción de listerolisina O, citotoxina
que se han descrito ocasionalmente casos de enfermedad producidos por similar a la hemolisina de los estreptococos del grupo A, moviéndose
L. ivanovii y L. inoccua. Se han identificado al menos 17 serotipos en libremente por el citoplasma, donde puede multiplicarse. La bacteria poli-
base a antígenos somáticos y flagelares de los que 4b, 1/2a y 1/2b forman meriza y ensambla la actina intracelular con la concurrencia de la proteí-
la mayor parte de los aislamientos en la enfermedad humana. na Act-A en la superficie bacteriana y la proteína intracitoplasmática pro-
filina, desplazándose por el interior celular y llegando a la membrana
EPIDEMIOLOGÍA donde se forman seudópodos que, al ser ingeridos por células adyacen-
tes, permiten la infección de una nueva célula, evitando la exposición al
Listeria monocytogenes puede aislarse en multitud de sitios, siendo medio extracelular y eludiendo así la acción de los anticuerpos.
su hábitat natural el suelo con material vegetal en descomposición. Se ha Por razones no bien entendidas, la Listeria tiene predilección por el
aislado, en diferentes productos para el consumo humano como carnes SNC y por la placenta, que es fácilmente cruzada durante la bacterie-
(especialmente pollo) frescas y congeladas, salchichas de Frankfurt, pes- mia materna, infectándose el feto. El examen de la placenta infectada
cados, verduras frescas y setas, en productos precocinados, en diversos puede revelar múltiples granulomas. El hecho de que existan diferentes
embutidos y en quesos (fundamentalmente los frescos) y derivados lác- expresiones clínicas y que la inmensa mayoría de los casos se deban a 3
teos. Se ha aislado en polvo, aguas residuales, en residuos de mataderos serotipos concretos (1/2a, 1/2b y 4b) indica que la enfermedad está con-
y en el tracto digestivo de animales. Hasta en un 5% de las heces de huma- dicionada por la diferente virulencia de la cepa, el estado basal del hués-
nos sanos puede llegar a aislarse L. monocytogenes. Dada la ubicuidad ped y el tamaño del inóculo. El hierro es un importante factor de virulen-
de este microorganismo y su capacidad de crecimiento a las temperatu- cia para L. monocytogenes, favoreciéndose in vitro el crecimiento de la
ras a las que habitualmente conservamos nuestros alimentos (entre 0 y bacteria cuando se añade este elemento.
8 °C), tanto en domicilios como en la industria, es muy fácil la conta- La defensa frente a la Listeria descansa en la inmunidad celular y
minación cruzada lo que hace que su ingestión sea frecuente. En estudios mediante algunas quimocinas promueve la llegada de macrófagos y for-
de los CDC (centros para el control de la enfermedad) de Atlanta (EE.UU.), mación de granulomas donde las bacterias son destruidas; los linfocitos
hasta el 11% de los alimentos conservados en nevera están contaminados T de memoria proporcionan resistencia adquirida a la infección por Lis-
y hasta un 64 % de los enfermos de listeriosis tenían algún alimento con- teria. En pacientes con alteración de la inmunidad celular puede obser-
taminado en su refrigerador. varse una mayor frecuencia de listeriosis, como se ha comentado ante-
riormente. La interleucina 18 parece jugar un papel importante en la
Contagio. La ingestión de L. monocytogenes es la vía habitual de protección frente a la Listeria, potenciando el aclaramiento bacteriano y
contraer la enfermedad en el adulto; el neonato adquiere la enfermedad estimulando a las macrófagos en la secreción de TNF y óxido nítrico. Por
intraútero o en el canal del parto. La mayoría de los casos se producen en otra parte, los factores que afectan negativamente a la supervivencia o la
mujeres embarazadas, pasando la infección al feto, en sus hijos RN y función de los macrófagos se asocian a un aumento de la susceptibilidad
en ancianos; los casos en edades intermedias de la vida se dan básica- a la infección. La mayor frecuencia en embarazadas, población en la que
mente en situación de inmunosupresión celular, lógicamente, dada la natu- pueden llegar a concentrarse hasta un tercio del total de casos, podría
raleza intracelular de la infección por L. monocytogenes. Así se infectan explicarse por el deterioro leve de esta rama de la inmunidad que se pro-
pacientes de SIDA, trasplantados (fundamentalmente de riñón), pacien- duce en el embarazo. El tratamiento con glucocorticoides es un impor-
tes crónicamente tratados con corticoides, pacientes con neoplasias lin- tante factor de predisposición en hombres y mujeres no embarazadas. Los
forreticulares y, en general, pacientes con cáncer tratados con citostáti- procesos que afectan a otras ramas de la inmunidad, como alteración en
cos. A pesar de ser considerada la listeriosis como la primera causa de la funcionalidad o número de los neutrófilos, esplenectomía, déficit de
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544 Infecciones por bacterias grampositivas

Cuadro 7.8.1. Síndromes clínicos producidos por L. monocytogenes Cuadro 7.8.2. Situaciones en las que es obligado descartar L. monocytogenes

Infección durante el embarazo • Sepsis o meningitis neonatal


Enfermedad neonatal • Meningoencefalitis
• Granulomatosis infantiséptica • Meningitis en paciente con neoplasias linforreticulares
• Enfermedad neonatal precoz • Meningitis o cerebritis en pacientes con inmunodepresión celular
• Enfermedad neonatal tardía – SIDA
Septicemia – Inmunodeficiencias congénitas
– Tratamiento con corticoides, inmunosupresores o citostáticos
Infección del SNC • Absceso cerebral (especialmente si es subcortical)
• Meningoencefalitis
• Cuadro gripal febril en el tercer trimestre del embarazo
• Rombencefalitis
• Absceso cerebral • Gastroenteritis febril de origen alimentario en ausencia de otros patógenos más comunes

Gastroenteritis
Otras infecciones focales
gitis bacterianas y a menudo constituye una meningoencefalitis. El curso
puede ser subagudo, puede faltar rigidez de nuca, hay trastornos moto-
complemento o alteración en las inmunoglobulinas, no se asocian a una res, debido al componente cerebrítico, son frecuentes las convulsiones
mayor frecuencia de listeriosis. y el estado de conciencia fluctúa. La rombencefalitis, de la que no se cono-
cen casos en RN, presenta a menudo un curso bifásico, y a un cuadro ini-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS cial de cefalea, vómitos y fiebre le sigue, al cabo de algunos días, un cua-
dro abigarrado con parálisis de pares craneales, ataxia, temblores y
La listeriosis puede expresarse clínicamente de formas muy diversas, disminución de la conciencia. Este cuadro tiene una elevada mortalidad
quedando siempre patente la especial predilección que esta bacteria tiene y con frecuencia deja importantes secuelas. En el 10% de las infecciones
por la placenta y por el SNC (Cuadro 7.8.1). por Listeria puede desarrollarse un absceso cerebral que suele ser sub-
cortical y localizarse en tálamo, protuberancia y médula. La mortalidad
Infección durante el embarazo. Se produce habitualmente en el ter- es muy alta y, en aquellos pacientes que sobreviven, las secuelas son
cer trimestre y, durante la bacteriemia, los síntomas son semejantes a los importantes.
de una gripe, con fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, dolor de espalda
y cefalea. La bacteria se disemina, alcanzando la placenta, donde proli- Gastroenteritis. Independientemente del cuadro intestinal que con
fera relativamente protegida del sistema de defensa. La infección por Lis- frecuencia aparece antes del desarrollo de otras formas más frecuentes de
teria puede desencadenar el trabajo de parto, con un nacimiento prema- enfermedad, como meningitis o bacteriemia, se describió en 1997 un cua-
turo de un niño muerto o infectado. La bacteriemia suele ser autolimitada dro de gastroenteritis con diarrea, fiebre, cefalea, escalofríos, mialgias
mientras que, cuando se produce una amnionitis, la fiebre no cede si no y dolor abdominal cólico, que afectó a 60 personas que consumieron leche
hay tratamiento antibiótico adecuado o se finaliza el embarazo con un chocolateada contaminada con una alta cantidad de Listerias. El periodo
aborto o parto prematuro. La pérdida del feto o nacimiento de un niño medio de incubación fue de 20 horas, la tasa de ataque de un 75% y la
muerto puede suponer hasta un 22% de las infecciones perinatales. duración de los síntomas, de unas 48 horas. Las infecciones invasivas
suelen ser raras.
Infección neonatal. La forma más grave se conoce como granulo-
matosis infantiséptica, en la que el niño está críticamente enfermo, con Otras infecciones localizadas. Se han descrito casos aislados y se
abscesos y granulomas diseminados, con especial predominio en hígado, han publicado pequeñas series de infección localizada, que suele apare-
bazo, pulmones y cerebro y lesiones ulcerativas y papulares en piel. cer en pacientes inmunodeprimidos. Se pueden producir por inoculación
En este cuadro pueden observarse abundantes Listerias en la tinción de directa como conjuntivitis e infecciones cutáneas o por diseminación
Gram del meconio; el líquido amniótico puede mostrar un color sucio hematógena, como linfadenitis, neumonía, empiema, miocarditis, peri-
verdoso. En la forma de enfermedad neonatal precoz, donde la infección carditis, endocarditis, artritis, osteomielitis, endoftalmitis, colecistitis,
se ha producido probablemente en el útero, la sintomatología aparece en peritonitis, hepatitis y absceso esplénico, fascitis necrotizante e infeccio-
la primera semana y está dominada por un cuadro de sepsis, con fie- nes de fístulas para diálisis.
bre, letargia, dificultad respiratoria y apnea; pueden encontrarse infiltra-
dos parcheados en las radiografías de tórax, quizá por aspiración de DIAGNÓSTICO
líquido amniótico infectado. Raramente pueden aparecer meningitis y
miocarditis. Se basa en el aislamiento del germen a partir de muestras biológi-
La enfermedad neonatal tardía es más frecuente. La sintomatología cas apropiadas. En el momento actual la serología no se utiliza de manera
aparece entre la 1ª y la 8ª semanas de vida y el contagio se ha producido cotidiana en el diagnóstico clínico, aunque pueden detectarse anticuer-
probablemente en el canal del parto, encontrándose las mayores concen- pos antilisteriolisina O, que tienen cierta utilidad en estudios epidemio-
traciones de bacterias en tracto digestivo y pulmón, indicando que la infec- lógicos y ocasionalmente se han empleado para casos con cultivo nega-
ción se ha adquirido por ingestión o inhalación; se han descrito casos tras tivo.
nacimiento por cesárea donde el contagio puede haber sido nosocomial. Debe tenerse en cuenta el diagnóstico de listeriosis en las situacio-
El cuadro más frecuente es meningitis, con letargia, rechazo del alimento nes descritas anteriormente como de riesgo para listeriosis (Cuadro 7.8.2).
e irritabilidad. Las muestras adecuadas para cultivar Listeria son sangre, líquido cefa-
lorraquídeo (LCR), líquido amniótico, secreciones del tracto genital, pla-
Septicemia. Es el cuadro más frecuente en inmunocomprometidos centa y tejido fetal. Las muestras deben procesarse lo más pronto posi-
y sus manifestaciones no difieren de las producidas por otras bacterias, ble y pueden conservarse a 4 °C hasta un máximo de 48 horas. En la
con fiebre, escalofríos y posibilidad de desarrollar cuadro de hipotensión sospecha de sepsis neonatal precoz o granulomatosis infantiséptica es
y shock. útil la tinción de Gram del meconio, donde pueden recuperarse gran-
des cantidades de bacterias. Es muy importante observar que puede haber
Infección del SNC. L. monocytogenes tiene tropismo por el tejido un gran parecido en la tinción de Gram con algunas bacterias, como
nervioso, especialmente por meninges y tronco cerebral, dando lugar a los difteroides, que son habitualmente informados como “contaminan-
diferentes cuadros. La meningitis por Listeria, fuera del periodo neona- tes”. L. monocytogenes produce β-hemólisis y además puede observarse
tal, puede presentar algunas peculiaridades diferenciadoras de otras menin- motilidad a 28 °C en medios líquidos. Actualmente no se usa la PCR
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Listeriosis 545

Cuadro 7.8.3. Duración mínima del tratamiento antibiótico Cuadro 7.8.4. Medidas preventivas

Cuadro clínico Semanas Medidas de control dirigidas a la población general y de manera especial a las gestantes
• Cocción adecuada de los productos crudos de origen animal
Bacteriemia 2 • Lavado de los productos vegetales previo a su consumo
Meningitis 3 • Calentar hasta la obtención de vapor de los productos precocinados
• No consumir derivados lácteos no pasteurizados
Absceso cerebral/rombencefalitis 6 • Lavado de cuchillos y superficies que hayan estado en contacto con productos no cocinados
• Limpieza y desinfección periódica del interior de frigoríficos
• Evitar el contacto entre carnes no cocinadas y alimentos listos para consumir
para el diagnóstico en la práctica clínica aunque puede tener su valor en Medidas dirigidas a pacientes inmunodeprimidos
el futuro. En el diagnóstico de la meningitis es de señalar la alta renta- • No deben consumir quesos frescos
bilidad de los hemocultivos (más de un 70%); las características del LCR • Los pacientes con inmunosupresión celular pueden beneficiarse de la toma de
pueden presentar algunas peculiaridades, como la glucorraquia, que puede trimetoprim-sulfametoxazol
ser normal, y celularidad de predominio linfocítico hasta en la tercera
parte de los casos. La tinción de Gram del LCR tiene una baja rentabi-
lidad, siendo positiva sólo en un tercio de los casos. Además, cuando se
ven al microscopio los microorganismos pueden adoptar forma de diplo- PRONÓSTICO
cocos (asemejándose al neumococo) o tinción Gram variable (asemeján-
dose a Haemophilus). La mortalidad es variable según el cuadro y el estado basal del paciente.
La listeriosis materna acaba frecuentemente con la muerte del feto; la gra-
Estudio de imagen. Se recomienda el uso de RM con contraste en nulomatosis infantiséptica y la enfermedad neonatal precoz tienen una
todos los pacientes con meningitis por Listeria, pacientes con bacterie- mortalidad superior al 30%, mientras que la enfermedad neonatal tardía
mia y signos o síntomas de afectación del SNC y pacientes con sospecha tiene una mortalidad inferior al 10%. Las secuelas más habituales de la
de lesiones intracraneales. meningitis por Listeria son hidrocefalia y retraso mental.

TRATAMIENTO PROFILAXIS

La pauta actualmente de elección incluye ampicilina y gentamicina. Existen unas medidas preventivas generales dirigidas al conjunto
Se considera que esta combinación es sinérgica frente a L. monocytoge- de la población consistentes en impedir que los alimentos se contaminen
nes. El trimetoprim-sulfametoxazol tiene una buena actividad antiliste- con Listeria y unas medidas específicas aplicables a los grupos de riesgo
riana y además tiene la ventaja de una aceptable penetración intracelular; que tienen por objeto impedir el desarrollo de la enfermedad y que se diri-
constituye una buena alternativa fuera del periodo neonatal para las per- gen específicamente a los grupos de riesgo (Cuadro 7.8.4).
sonas alérgicas a penicilina; no obstante, hay que tener en cuenta que se
ha descrito alguna cepa resistente a este antibiótico y que se han comu-
nicados fracasos terapéuticos. Imipenem y meropenem muestran muy REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
buena actividad in vitro frente a Listeria. Aunque no han sido aproba- - González Montero R, Revilla Lorenzo T. Listeriosis. En: Cruz M. Tratado de Pedia-
dos para esta indicación, meropenem se ha usado con éxito en el trata- tría. 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 516-9 (con más citas bibliográficas de años previos).
miento de la meningitis por Listeria. El linezolid es activo frente a Liste- - Helmy KY, Katschke KJ Jr, Gorgani NN et al. CRIg: a macrophage complement recep-
ria, pero la experiencia clínica es muy limitada. Su uso prolongado se ha tor required for phagocytosis of circulating pathogens. Cell 2006; 124: 915.
asociado a toxicidad hematológica. - Hof H. Listeriosis: therapeutic options. FEMS Immunol Med Microbiol 2003; 35: 203-5.
Las cefalosporinas, frecuentemente usadas en el tratamiento empí- - Lorber, B. Listeria monocytogenes. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Princi-
rico de la meningitis en pediatría, son ineficaces frente a Listeria. Las ples and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Filadelfia: Churchill Livingstone, 2005.
quinolonas no tienen actividad in vitro frente a Listeria. Rifampicina y p. 2478.
vancomicina son activas frente a Listeria, aunque se han descrito algu- - Manfredi R, Sabbatani S, Marinacci G et al. Listeria monocytogenes meningitis and mul-
nos fracasos terapéuticos. tiple brain abscesses in an immunocompetent host. Favorable response to combination
linezolid- meropenem treatment. J Chemother 2006; 18: 331.
Duración de la terapia antibiótica. Depende del tipo de infección - Posfay-Barbe KM, Wald ER. Listeriosis. Pediatr Rev 2004; 25: 151-9.
y del paciente (Cuadro 7.8.3). En pacientes inmunodeprimidos, el trata-
- Preliminary FoodNet data on the incidence of infection with pathogens transmitted com-
miento debe ser de 6 a 8 semanas como mínimo y, si la inmunodepresión
monly through food-10 states, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57: 366.
es farmacológica, sería deseable, aunque no imprescindible, disminuir las
dosis de inmunosupresores. En los casos de meningitis se ha de repetir - Sendi P, Marti E, Frohlicher S et al. Necrotizing fasciitis due to Listeria monocytogenes.
Clin Infect Dis 2009; 48: 138.
una punción lumbar a las 48 horas de iniciado el tratamiento para com-
probar la evolución. En pacientes con absceso cerebral o rombencefali- - Varma JK, Samuel MC, Marcus R et al. Listeria monocytogenes infection from foods
tis es conveniente hacer un seguimiento con TC o RM. Debe valorarse la prepared in a commercial establishment: a case-control study of potential sources of spo-
radic illness in the United States. Clin Infect Dis 2007; 44: 521.
existencia de complicaciones neurológicas en los casos de meningitis neo-
natal que no mejoran en 24-48 horas. Hay autores que recomiendan la - www.cdc.gov./ncidod/dbmd/diseaseinfo/listeriosis_g.htm.
realización de pruebas de neuroimagen con contraste 48-72 horas antes - www.invs.sante.fr/beh/2001/34/index.htm.
de finalizar el tratamiento antibiótico, incluso en ausencia aparente de - Yikilmaz A, Taylor GA. Sonographic findings in bacterial meningitis in neonates and
complicaciones. young infants. Pediatr Radiol 2008; 38: 129.
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546 Infecciones por bacterias grampositivas

Epidemiología
7.9 Infecciones Los enterococos colonizan el tracto intestinal, aislándose normal-
mente en las heces de los humanos y de gran variedad de animales. Tam-
por enterococos bién se encuentran en el tracto genitourinario. E. faecalis es más frecuen-
temente aislado que E. faecium. En adultos sanos, E. faecalis se aísla en
más del 90% de ocasiones. Aproximadamente, el 50% de los neonatos se
F.J. García-Martín, D. Moreno-Pérez colonizan por E. faecalis a la semana de vida. La colonización por E. fae-
cium de todos modos está experimentando un incremento paulatino, actual-
mente cercano al 25% en adultos. La mayoría de las enfermedades pro-
ducidas son originadas a partir de la flora endógena del paciente, aunque
los microorganismos también pueden ser transferidos de persona a per-
sona o adquirirse con el consumo de agua de alimentos contaminados;
Actualmente se sabe que son distintos de otros estreptococos del grupo sin embargo, el contagio directo es raro y casi todas las infecciones ente-
D, conocidos como “no entéricos” (p. ej., Streptococcus bovis y Strepto- rocócicas se producen en pacientes hospitalizados. Son la tercera causa
coccus equinus). En 1980 se demostró que los enterococos diferían lo de infecciones intrahospitalarias en los Estados Unidos (véase cap. 5.5).
suficiente de los estreptococos como para ser clasificados dentro de su Los factores de riesgo de infección intrahospitalaria por enterococos inclu-
propio género, el grupo Enterococcus (E), del que se describen en la actua- yen la colonización gastrointestinal, la existencia de enfermedad subya-
lidad hasta 16 especies. Los enterococos con mayor repercusión clínica cente grave, la estancia prolongada hospitalaria, la presencia de sondas
y, por ello, más frecuentemente aislados, son E. faecalis (80-90%) y E. vesicales o vasculares, la permanencia en unidades de cuidados intensi-
faecium (5-10%) (Cuadro 7.9.1). La notable mejora en los cuidados médi- vos, la insuficiencia renal, la neutropenia y el trasplante (especialmente,
cos de los pacientes críticos con el consiguiente incremento de la super- hígado o médula ósea). Los antibióticos que más frecuentemente indu-
vivencia y la estancia hospitalaria, lleva habitualmente consigo un empleo cen sobreinfección por enterococo son vancomicina, cefalosporinas y
prolongado de dispositivos médicos y el uso de antibioticoterapia de aminoglucósidos.
amplio espectro. Esto ha contribuido al aumento progresivo de las infec-
ciones por enterococos y de sus resistencias. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ETIOLOGÍA Neonatos
Suponen aproximadamente el 10% de todas las sepsis en esta edad,
Microbiología normalmente de origen nosocomial. La mayoría de los casos se deben a
Son cocos grampositivos que típicamente se disponen en parejas o E. faecalis. La incidencia va en aumento, debido fundamentalmente a
en cadenas cortas. Con frecuencia son difíciles de distinguir de los neu- la mayor supervivencia de RN extremadamente prematuros. En éstos,
mococos. Son anaerobios facultativos capaces de crecer bajo condicio- la infección suele acontecer tras la primera semana de vida (catéteres
nes un tanto extremas, pudiendo sobrevivir, incluso 30 minutos a 60 °C, intravasculares, enterocolitis necrotizante, cirugía reciente).
creciendo óptimamente a 35 °C. El hábitat más frecuente de estos micro-
organismos es el tracto gastrointestinal de los seres humanos y de los ani- Lactantes y niños mayores
males, constituyendo parte de la flora intestinal normal. También se aís- Igualmente suelen acontecer en pacientes hospitalizados. En este
lan en orofaringe, piel y vagina, sobre todo en el área perineal. grupo de edad, E. faecalis es también el más frecuente como productor
de enfermedad, con un 80-90% de casos. Para la bacteriemia, los facto-
Patogénesis res de riesgo más frecuentes son el uso de accesos venosos centrales y
Son microorganismos pertenecientes a la flora microbiana habitual, enfermedades de base, como inmunodeficiencia, enfermedad gastroin-
presentando inicialmente un poder patógeno limitado. En general, no pue- testinal, cardiovascular o hematológica maligna. Una complicación espe-
den evitar ser englobados y destruidos por las células fagocíticas. Pero, cialmente grave de la bacteriemia enterocócica es la endocarditis, con una
a pesar de esta falta de virulencia, pueden producir enfermedades graves tasa de mortalidad muy elevada. Para las infecciones urinarias, el sondaje
en ciertas situaciones, como pacientes con enfermedades graves y téc- vesical y la patología genitourinaria malformativa son los factores preci-
nicas agresivas. Los enterococos, que presentan a menudo resistencia a pitantes más importantes. Los escasos casos de infección originada en la
múltiples antibióticos, tanto intrínseca (oxacilina, cefalosporinas) como comunidad suelen acontecer en lactantes con reflujo vésico-ureteral. Los
extrínseca o adquirida (aminoglucósidos, vancomicina), pueden proli- enterococos también aparecen implicados en los abscesos intraabdomi-
ferar en pacientes graves tratados con antibióticos de amplio espectro. nales secundarios a perforación intestinal.
Los enterococos son capaces de adherirse a las válvulas cardiacas y a las
células epiteliales renales, lo que contribuye a causar endocarditis en el Infecciones urinarias
tracto urinario. Hemolisinas mediadas por plásmidos contribuirían tam- Son las formas más comunes. Casi todas las infecciones urinarias
bién a la virulencia de estos agentes, cuya mortalidad para la bacteriemia enterocócicas son intrahospitalarias y se asocian con sondajes urinarios.
enterocócica en global se estima del 31 al 37%. La bacteriemia es una complicación relativamente rara por infección ente-
rocócica del tracto urinario.

Cuadro 7.9.1. Enterococcus y Streptococcus del grupo D no enterocócicos Bacteriemia y endocarditis


Sólo 1 de cada 50 casos de bacteriemia enterocócica presentan endo-
Asociación a carditis, más frecuentemente adquirida en la comunidad que intrahospi-
enfermedad en niños talaria. Las bacteriemias enterocócicas intrahospitalarias suelen ser poli-
Enterococcus microbianas. La vía de entrada de las bacteriemias enterocócicas incluyen
• E. faecalis +++ las vías urinarias, la sepsis intraabdominal (o pélvica), las heridas (espe-
• E. faecium + cialmente quemaduras) y los catéteres intravasculares. En la mayor parte
Otras especies enterocócicas de las series los enterococos son responsables de aproximadamente el 5
• E. durans, E. avium, E. casseliflavus, E. dispar, E. flavescens, al 15% de todos los casos de endocarditis infecciosa, afectando a la vál-
E. gallinarum, E. hirae, E. pseudoavium, E. raffinosus, E. solitarius - vula mitral con un curso subagudo.
Estreptococos del grupo D (no enterocócicos)
• Streptococcus bovis +
Meningitis
• Streptococcus equinus - La mayoría de los casos ocurren en pacientes con defectos anatómi-
cos del SNC, neurocirugía previa o traumatismo del cráneo. La meningi-
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Infecciones por enterococos 547

Cuadro 7.9.2. Resistencia de los enterococos a los antibióticos Cuadro 7.9.3. Sensibilidad de los enterococos a los antibióticos

Resistencia intrínseca Enterococcus faecalis Enterococcus faecium


• Aminoglucosídico aminociclitoles (bajo nivel) CIM50 CIM90 CIM50 CIM90
• Betalactámicos (CIM relativamente alta) Antibióticos (μg/mL) (μg/mL) (μg/mL) (μg/mL)
• Lincosamidas (bajo nivel)
• Trimetoprim-sulfametoxazol (sólo in vivo) Ampicilina 1 1 8 32

Resistencia adquirida Penicilina 2 4 16 64


• Aminoglucosídico aminociclitoles (alto nivel) Piperacilina 2 4 16 64
• Betalactámicos (PLP alterada)
• Agentes activos contra la pared celular (tolerancia) Imipenem 2 2 16 32
• Fluoroquinolonas Vancomicina 2 2 1 2
• Lincosamidas (alto nivel)
• Macrólidos Teicoplanina 0,5 1 0,5 1
• Penicilina y ampicilina (β-lactamasa)
Tetraciclina > 16 > 16 > 16 > 16
• Rifampicina
• Tetraciclinas Cloranfenicol 8 > 16 4 16
• Vancomicina
Eritromicina > 256 > 256 > 256 > 256
CIM: concentración inhibitoria mínima; PLP: proteína ligadora de penicilina. Ciprofloxacino 1 2 4 16

CIM: concentración inhibitoria mínima.

tis es una complicación rara y suele cursar con recuento bajo de leuco-
citos en LCR (usualmente menos de 200/mm3).
cina; así, las cepas que presentan el fenotipo VanA muestran alto nivel de
DIAGNÓSTICO resistencia a la vancomicina y teicoplanina y las cepas VanB presentan
un nivel de moderado a alto a la vancomicina, pero son sensibles a la tei-
Los enterococos crecen con facilidad en medios no selectivos, como coplanina. Han aparecido nuevos antibióticos con actividad frente a ente-
el agar sangre y el agar chocolate. A pesar del hecho de que los entero- rococos multirresistentes a antibióticos, incluidos los ERV. Quinupris-
cocos pueden parecerse a S. pneumoniae en las muestras teñidas con tina-dalfopristina es activo frente a E. faecium, pero no frente a E. faecalis.
Gram, estos microorganismos se pueden diferenciar mediante reacciones Linezolid (oxazolidinona) cuenta con la ventaja de ser bacteriostático
bioquímicas sencillas. Son necesarios tests fenotípicos y bioquímicos para frente a E. faecium, como E. faecalis resistente a vancomicina.
distinguir entre E. faecalis, E. faecium y otras especies de enterococos.
Las infecciones urinarias con un test de nitritos positivo es improbable PREVENCIÓN
que estén producidas por un enterococo como germen único.
Reemplazamiento periódico de los catéteres intravasculares y tran-
TRATAMIENTO suretrales, o su supresión cuando dejan de ser necesarios; uso racional
del tratamiento antibiótico en pacientes críticos; aislamiento de los pacien-
Estas infecciones son actualmente un importante problema debido al tes con infección por enterococos multirresistentes, incluido el ERV. El
incremento progresivo de aislamientos resistentes a los antibióticos ante- problema de los ERV ha alcanzado proporciones alarmantes desde que
riormente empleados. Este fenómeno se aprecia sobre todo con E. fae- fueran comunicados por primera vez en 1988. Recomendaciones para
cium, aunque no es despreciable con E. faecalis (Cuadros 7.9.2 y 7.9.3). el control de la infección ERV intrahospitalaria: ubicación de los pacien-
Presentan resistencia de alto nivel frente a cefalosporinas, penicilinas tes en cuartos separados o compartiendo habitación con otros pacientes
semisintéticas (como cloxacilina), macrólidos, tetraciclinas, cloranfeni- infectados con ERV junto con el empleo de guantes, batas y lavado com-
col y trimetoprim-sulfametoxazol, resistencia moderada hacia beta-lac- pleto de manos. También debe realizarse una limpieza y desinfección
támicos de espectro expandido, como ticarcilina, y resistencia leve frente completa de la habitación.
a aminoglucósidos. La asociación de un aminoglucósido y un beta-lactá-
mico o un glucopéptido confiere un efecto sinérgico. Antibióticos como
penicilina, ampicilina, carbapenemes (imipenem, meropenem) y gluco- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
péptidos (vancomicina, teicoplanina) son, generalmente, activos. Para E. - American Academy of Pediatrics. Infecciones por estreptococos no pertenecientes a los
faecalis la penicilina o la ampicilina continúan siendo los antibióticos de grupos A o B y por enterococos. En: Pickering LK ed. Red Book. Enfermedades infec-
primera elección y para microorganismos con altos niveles de resisten- ciosas en Pediatría. 27ª ed. Madrid: Panamericana, 2007. p. 377-9.
cia, como E. faecium, la alternativa sería la vancomicina o la teicoplanina - Bilikova E, Koprnova J, Hafed BM et al. Nosocomial enterococcal infection in neona-
asociada a gentamicina. La mayor parte de las cepas permanecen sensi- tes. Int J Infect Dis 2004; 8: 127-9.
bles a nitrofurantoína y fosfomicina, siendo ambas una buena alternativa - García Martín FJ, Moreno Pérez D. Infecciones por enterococos. En: Cruz M. Tratado
para las infecciones del tracto urinario. Debido a la resistencia intrínseca de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 519-21 (con más citas bibliográficas de años
y a la tolerancia de los enterococos a los agentes antimicrobianos que anteriores).
inhiben la síntesis de la membrana celular, la terapia combinada de agen- - Lieberman JM. Appropriate antibiotic use and why it is important: the challenges of bac-
tes activos contra la membrana celular más aminoglucósidos es actual- terial resistance. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 1143-51.
mente el tratamiento de elección para infecciones enterocócicas, como la - Lin PC, Chiu NC, Li WC et al. Characteristics of nosocomial bacterial meningitis in chil-
endocarditis y la meningitis. dren. J Microbiol Immunol Infect 2004; 37: 35-8.
La vancomicina ha sido muy efectiva frente a enterococos multirre- - Pintado V, Cabellos C, Moreno S et al. Enterococcal meningitis: a clinical study of 39
sistentes pero, desde hace algunos años, existe un aumento progresivo de cases and review of the literature. Medicine 2003; 82: 346-64.
los enterococos vancomicina-resistentes (ERV), tanto E. faecium como - Urrea M, Pons M, Serra M et al. Prospective incidence study of nosocomial infections
E. faecalis. Se han descubierto varios fenotipos resistentes a la vancomi- in a pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 490-4.
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548 Infecciones por bacterias grampositivas

7.10 Actinomicosis La actinomicosis genital es rara en la infancia. Se han descrito casos


de afectación cutánea primaria y en masa encefálica formando abscesos.

E. Sánchez-Sánchez, E. Tardío-Torío DIAGNÓSTICO

Diagnóstico diferencial. Debe ser muy amplio, por el polimorfismo


sintomatológico. En el cuadro pulmonar habrá que descartar histoplas-
mosis y otras infecciones micóticas verdaderas, la tuberculosis, nocar-
diosis y procesos neoplásicos. En el síndrome abdominal interesa la dife-
La infección por Actinomyces israeli es la más frecuente, mientras renciación con la enfermedad de Crohn, tuberculosis abdominal y otras
que las causadas por Actinomyces naeslundii o Actinomyces propionicus complicaciones de la apendicitis.
son raras en niños menores de 10 años y, por otro lado, perdió identi- A nivel cérvico-facial hay que descartar diversas infecciones de esta
dad, ya que estaba incluida en otro tiempo dentro de las micosis (por su zona, incluidas otitis y sinusitis rebeldes, lo mismo que abscesos tuber-
parecido clínico y bacteriológico), de la que fue desplazada. En la clínica culosos, infecciones por micobacterias atípicas y diversas infecciones de
pocas veces se encuentran infecciones puras o aisladas por Actinomyces, curso lento o cronificado.
atribuyéndose el cuadro a algunos patógenos asociados. Finalmente, su
incidencia es baja y suele responder al tratamiento penicilínico. Diagnóstico etiológico. Viene dado por la identificación de los nume-
Las especies de Actinomyces se encuentran distribuidas por todo el rosos tipos del género. Actinomyces: israeli, meyeri, naeslundii, odon-
mundo. Sin embargo, debe ser tenida en cuenta ante algunos síndromes tolyticus, pyogenes o viscosus, así como el ahora denominado Propioni-
donde destaque la supuración crónica o la formación de fístulas. Las infec- bacterium propionicus. El pus, que presenta los típicos gránulos de azufre,
ciones se producen a través de una herida o lesión de la mucosa oral o al ser cultivado muestra unas bacterias anaerobias grampositivas de forma
gastrointestinal inferior. La aspiración puede dar lugar a actinomicosis filamentosa y ramificada. Hay que recordar que los Actinomyces son
pulmonar. El periodo de incubación es variable, oscilando entre días y saprofitos endógenos, de poca virulencia, presentes en el tubo diges-
años. tivo, boca y genitales femeninos. Pueden efectuarse cultivos en medios
especiales. El diagnóstico microbiológico se completará con la determi-
FORMAS CLÍNICAS nación de anticuerpos específicos marcados con fluorescencia, útil para
reconocer la presencia de especies de Actinomyces.
Actinomicosis cervicofacial. Se trata de la manifestación más fre-
cuente (60%): predomina una sintomatología de inflamación subaguda TRATAMIENTO
en el ángulo del maxilar inferior, dolorosa y tumefacta, con escasa fie-
bre; puede ser única o múltiple pero comunicándose entre sí (abscesos Quirúrgico. El recurso a la cirugía es excepcional si se efectúa un
piógenos), tardando varios meses en configurar el síndrome caracterís- adecuado tratamiento con antibióticos, precoz y prolongado. Deben extir-
tico, con adenitis y fistulización, pudiendo atravesar la corteza ósea, dando parse los abscesos que sean fácilmente abordables, lo mismo que los tra-
la consecuente osteomielitis, cuadro difícil de ver hoy en día. Como en yectos fistulosos y las neoformaciones de tejido fibroso. La recidiva de
las otras formas, es posible una diseminación bacteriémica, a veces con las lesiones en caso de terapia quirúrgica aislada es la regla.
endocarditis que agrava el pronóstico. También es posible la progresión
por vía directa a amígdalas, produciendo amigdalitis crónicas. Antibioticoterapia. Se aplicará en todos los casos, siendo una de las
infecciones donde menos cuenta la resistencia a la penicilina, que es el
Actinomicosis torácica. Se produce por la aspiración de exudado de antibacteriano de elección. Después de confirmar la sensibilidad, se comen-
la lesiones bucofaríngeas, por rotura esofágica o por extensión de la forma zará administrando la penicilina G sódica por vía EV a dosis elevadas
cervicofacial. Aparte de la complicación de una forma cérvico-facial, (250.000 U/kg/día) y prolongadas, durante 2 a 6 semanas, según la forma
puede desencadenarse por una afectación de la vía respiratoria en el curso clínica. La dosis se divide en fracciones cada 4 horas. Se pasa a la vía oral
de una exploración endoscópica o una intervención quirúrgica, que depri- con penicilina V a dosis de 100 mg/kg/día, dividida en 4 tomas durante
men las defensas locales y permiten la acción patógena de esta bacteria un mínimo de 4 meses y, a veces, hasta un año (la supresión precoz pro-
que forma parte de la flora endógena normal. duce recaídas). En el caso de alergia a la penicilina se recurre a la eri-
La actinomicosis pulmonar suele aparecer en el 15% de los pacien- tromicina o similares. También son eficaces: tetraciclinas (si la edad lo
tes en forma de consolidación pulmonar, con destrucción del tejido pul- permite), cloranfenicol y clindamicina.
monar y la formación de abscesos y empiema, siguiendo la tendencia No hay que olvidar atender la posible situación de inmunodeficien-
habitual de la enfermedad; además de su curso tórpido y prolongado, aca- cia, que puede haber favorecido la infección, lo mismo que la erradica-
bará por buscar una salida al exterior en forma de fístula, cosa excep- ción de los focos que pueden establecerse o mantenerse: amigdalitis cró-
cional en los demás tipos de pleuritis supuradas. Puede haber fístulas e nica, periodontitis o caries complicada.
invasión de costillas y vértebras.

Actinomicosis abdominal. En otros pacientes (20%) pueden apre-


ciarse síntomas digestivos o abdominales, predominando en pediatría los REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
relacionados con las apendicitis complicadas o su intervención y, más - Pickering LK, Baker CJ, Long SS et al. Actinomicosis. En Red Book. Enfermedades Infec-
rara vez, por lesiones de la pared intestinal a otro nivel, incluida la agre- ciosas en Pediatría. 27ª ed. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana, 2006. p. 219-20.
sión por cuerpos extraños. La clínica y el diagnóstico por imagen (TC) - Ramos CP, Falsen E, Álvarez N et al. Actinomyces graevenitzii sp nov. isolated from
ofrecerán el cuadro de un absceso o peritonitis localizada. Cuando se le human clinical specimens. Int J Syst Bacteriol 1997; 47: 885-8.
permite seguir su evolución propia, cosa excepcional en la clínica pediá- - Reddy I, Ferguson DA Jr, Sarubbi FA et al. Endocarditis due to Actynomices pyoge-
trica de nuestro medio, acabará produciendo una fístula, con secreción nes. Clin Infect Dis 1997; 25: 1476-7.
purulenta característica, de curso tórpido y rebelde al tratamiento quirúr- - Sánchez Sánchez E, Tardío Torío E. Actinomicosis. En: Cruz M. Tratado de Pediatría.
gico exclusivo. La infección abdominal puede afectar al hígado, vérte- 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 521-2.
bras lumbares, abscesos de pared abdominal y diseminación por el tracto - Whitworth S, Jacobs R. Actinomycosis. En: Feigin RD, Cherry JD. Textbook of Pedia-
urinario (cistitis o pielonefritis). tric Infectious Disease. Filadelfia: WB Saunders, 2009.
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Nocardiosis 549

7.11 Nocardiosis si se presentan varias lesiones a la vez. El diagnóstico lo dará el cultivo


del exudado. El síndrome linfonodular es clínicamente indistinguible
de la esporotricosis (Sporothrix schenckii), salvo que esta micosis tiene
J. Roca-Martínez un curso menos doloroso y con menos signos inflamatorios que la nocar-
diosis. La localización más característica del micetoma es en el pie, pero
también puede encontrase en la pierna, el brazo o la mano. El aspecto de
los gránulos, que se desprenden del micetoma a través de múltiples trac-
tos fistulosos, permite una primera orientación.
Tanto la clínica como el estudio radiológico de la neumopatía por
Es una infección aguda, subaguda o crónica supurativa, circunscrita Nocardia pueden ser parecidas a las que deparan otras infecciones pul-
a una puerta de entrada cutánea, acompañada o no, de reacción ganglio- monares por gérmenes más comunes, como el S. aureus, micobacterias
nar regional. En niños sanos muy raramente disemina y es causa de enfer- u hongos, que también son frecuentes en pacientes inmunodeprimidos,
medad sistémica. En pacientes con inmunosupresión se comporta como por ello debe practicarse el estudio de una muestra obtenida por lavado
un agente oportunista, afectando a órganos profundos. broncoalveolar de forma precoz ya que el pronóstico es infausto si no
se instaura rápidamente el tratamiento apropiado. Cuando se establece el
ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGÍA diagnóstico de una infección pulmonar por Nocardias debe efectuarse un
estudio de neuroimagen para descartar un foco en el SNC. En caso de
Agente causal. Es una bacteria patógena aeróbica de la familia de los meningitis el LCR presenta un patrón típicamente bacteriano.
actinomicetáceos, grampositiva y ácido alcohol resistente; se caracteriza En las muestras obtenidas de secreciones respiratorias, biopsias cutá-
por numerosos filamentos que se agrupan de forma ramificada. Se han neas, biopsias ganglionares o supuración de abscesos la tinción de Gram
aislado más de 50 especies. Nocardia brasiliensis es la causa más fre- muestra una coloración positiva débil y unas estructuras filamentosas con
cuente de la forma localizada cutánea, mientras que N. asteroides se aísla ramificaciones fácilmente reconocibles. Con la tinción Ziehl-Neelsen
con mayor frecuencia en las formas invasoras. muestran una ácido-alcohol resistencia de forma variable. Las tinciones
de Brown y Brenn y la metamina argéntica son adecuadas para el exa-
Epidemiología. Nocardia es un contaminante del suelo, ampliamente men de muestras biópsicas. El hemocultivo raramente es útil a menos que
distribuido por todo el mundo y es capaz de infectar al ser humano a se obtenga en plena fase de diseminación bacteriémica. Nocardia es un
través de pequeñas heridas de la piel o por inhalación. No tiene especial germen de crecimiento lento, no apareciendo en los cultivos antes de
predilección por ninguna edad. los tres o cuatro primeros días, por lo que puede pasar desapercibida si
se desechan antes de este tiempo. Se debe alertar al laboratorio de micro-
CLÍNICA biología de la sospecha de nocardiosis para que mantengan los cultivos
durante un mínimo de 10 días antes de descartar esta etiología.
Nocardiosis cutánea. Puede adoptar tres formas clínicas diferen-
tes. La más frecuente es la celulitis abscesificada, de características seme- TRATAMIENTO
jantes a las producidas por el estafilococo o estreptococo, con posible
reacción de los linfáticos regionales. Otra forma de afectación cutánea es Las sulfamidas son los antimicrobianos de primera línea en la nocar-
la linfonodular, en la que predomina la linfangitis con diseminación a los diosis y han sido ampliamente usados; de entre ellas, la sulfadiazina y
ganglios linfáticos a partir de una puerta de entrada que puede resultar el sulfisoxazol, con preferencia esta última por presentar menos proble-
poco aparente. Por último, puede manifestarse como una lesión cutánea mas a nivel renal. La asociación trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimo-
profunda, de evolución crónica, progresivamente destructiva, que puede xazol) ha demostrado un efecto sinérgico y mayor eficacia que las sulfa-
afectar al músculo y también al hueso y que se conoce con el nombre midas solas en el tratamiento de la nocardiosis sistémica grave. No se han
de micetoma. N. brasiliensis es la causa más frecuente de micetoma, pero descrito cepas resistentes a las sulfamidas, aunque sí algunos fracasos clí-
puede ser debido a otras nocardias (N. asteroides, N. madurae) e incluso nicos.
a otras bacterias filamentosas (Streptomyces y Actinomyces) y también Las penicilinas y cefalosporinas son poco activas frente a las Nocar-
a hongos. Una picadura de insecto o un arañazo de animal son, a menudo, dias, ya que algunas son productoras de betalactamasas. Se ha usado el
la puerta de entrada cutánea para cualquiera de las tres formas. imipenem para el tratamiento de la enfermedad sistémica; en la misma
línea se recomienda el meropenem, sobre todo cuando hay una afecta-
Enfermedad invasora pulmonar. En enfermos inmunodeficientes ción del SNC; sin embargo, el 70% de las cepas de N. brasiliensis son
por recibir tratamientos antineoplásicos o corticoides, receptores de tras- resistentes a este antibiótico por lo que no debe utilizarse en caso de infec-
plantes o pacientes de enfermedad granulomatosa crónica o con neopla- ción cutánea. La asociación de amoxicilina-ácido clavulánico se ha mos-
sias del sistema linforreticular, las Nocardias pueden ser causa de enfer- trado útil para el tratamiento de N. brasiliensis, tanto por VO como paren-
medad invasora pulmonar. La más frecuente es Nocardia asteroides teral.
complex, que comprende tres especies: N. asteroides propiamente dicha, En los casos graves se recomienda asociar imipenem con un amino-
N. farcinica y N. nova. Este grupo va seguido por N. brasiliensis, N. glicósido; el más usado es la amikacina, que se muestra activa frente a la
otitidiscavarium y N. transvaliensis. La inhalación del germen produce mayoría de las nocardias, incluyendo N. farcinica, que es resistente a los
la lesión del pulmón, siendo lo más frecuente la formación de múltiples otros antibióticos de este grupo.
abscesos que tienden a confluir, aunque también pueden presentar infil- En caso de alergia a la sulfamidas se puede utilizar la minociclina o
trados neumónicos y derrame pleural. la doxiciclina si el paciente es mayor de 8 años. La eritromicina se ha uti-
lizado en tratamientos combinados y también el ciprofloxacino muestra
Diseminación hematógena. Muestra una predilección específica por actividad in vitro frente a las Nocardias, pero existe poca experiencia clí-
el cerebro, los riñones y el hígado, en donde se desarrolla, dando lugar a nica. La mayoría de los autores recomiendan efectuar estudios de sensi-
múltiples abscesos. El SNC se afecta en el 20-40% de las infecciones dise- bilidad para decidir el tratamiento óptimo, en caso de no poder utilizar
minadas y se manifiesta como un absceso cerebral con o sin meningitis. las sulfamidas. Para dosificación, véase el capítulo 27.12.
El tratamiento de la infección cutánea puede realizarse por vía oral y
DIAGNÓSTICO en régimen ambulatorio, si no existe compromiso importante del estado
general. Todas las demás formas deben tratarse por vía parenteral y con
La clínica de la afectación cutánea es totalmente superponible a una el paciente hospitalizado.
infección producida por gérmenes piógenos comunes (estafilococos o El aspecto más controvertido en el tratamiento de la nocardiosis es la
estreptococos) y debe sospecharse cuando una celulitis o un absceso sub- duración. La infección cutánea por N. brasiliensis en pacientes inmuno-
cutáneo no mejora con el tratamiento antibiótico habitual, especialmente competentes debe tratarse durante 6-12 semanas; las formas pulmonares,
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550 Infecciones por bacterias grampositivas

de 6 a 12 meses y, en caso de absceso cerebral un mínimo de 12 meses. - Feigin RD, Cherry SD, Demler-Harrison JC, Kaplan S.L. Textbook of Pediatric Infec-
Los pacientes inmunodeprimidos deben recibir tratamiento al menos tres tious Diseases. 6ª ed. Filadelfia: Saunders, 2009.
meses después de obtener la curación, por la tendencia a las recaídas. - Fergie JE, Purcell K. Nocardiosis in South Texas children. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:
El drenaje quirúrgico de los abscesos cutáneos facilita su resolución. 711-4.
- Moylet EH, Pacheco SE, Brown-Elliot BA et al. Clinical experience with linezolid for
the treatment of Nocardia infection. Clin Infect Dis 2003; 36: 313-8.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Nolt D, Wadowsky RM, Green M. Lymphocutaneus Nocardia brasiliensis infection:
- American Academy of Pediatrics. Nocardiosis. En: Pickering LK et al. Red Book: Enfer- a pediatric case cured with amoxicillin/clavulanate. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:
medades Infecciosas en Pediatría. 27ª ed. Madrid: Panamericana, 2007. p. 567-8. 1023-4.
- Barton LL. Lymphocutaneous Nocardia brasiliensis infection in children. Pediatr Infect - Roca Martínez J. Nocardiosis. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon,
Dis J 2001; 20: 232-3. 2006. p. 522-3 (con más citas bibliográficas de años previos).

7.12 Carbunco edema o factor edematoso (FE) y el factor letal (FL). Las esporas son la
principal fuente de contagio; pueden permanecer viables durante 30-40
años, germinan rápidamente en contacto con la sangre y se convierten en
F.A. Moraga-Llop, J. Roca-Martínez la fase vegetativa, que se multiplica con facilidad. Esta característica faci-
lita el almacenamiento y la difusión lo que, unido a la gran letalidad de
las formas respiratoria y digestiva, hacen que este microorganismo sea
un agente idóneo para el bioterrorismo. El carbunco es una enfermedad
limitada a profesionales relacionados con el ganado y con escasa reper-
cusión en la infancia; sin embargo, la utilización como arma biológica
Carbunco (o carbúnculo), nombre derivado del latín carbunculus, que puede afectar a toda la población.
significa carbón, es la denominación en castellano de la infección por
Bacillus anthracis, término que procede del griego anthrakis y que tam- EPIDEMIOLOGÍA
bién equivale a carbón. El aspecto negruzco de la pústula, semejante al
carbón, da el nombre a la enfermedad. Carbunco en inglés se denomina B. anthracis es el agente causal de una zoonosis que afecta principal-
anthrax, que se traduce al castellano de forma errónea por ántrax, cuando mente a animales herbívoros (corderos, ovejas, cabras, vacas, caballos)
este término indica una foliculitis estafilocócica profunda (confluencia –denominada bacera, fiebre carbuncular–, pero que puede ser transmi-
de furúnculos), que en inglés se denomina carbuncle. En algunos textos tida e infectar al hombre en contacto con ellos, por tres vías diferentes
al carbunco se le denomina ántrax maligno para evitar confusiones con –cutánea, digestiva e inhalada–, determinando una forma clínica de car-
el ántrax estafilocócico. No obstante, el anglicismo ántrax no debe em- bunco según el lugar de inoculación. No se han descrito formas de con-
plearse para designar al carbunco. tagio humano-humano. Los animales se infectan por la ingestión de espo-
El carbunco es una enfermedad conocida desde el año 1491 a. C. ras del suelo. Los programas de vacunación y el control de los animales
–fue la quinta plaga de los egipcios citada en el libro del Génesis–, y, en enfermos han disminuido la mortalidad; sin embargo, las esporas están
el siglo XVII, una pandemia de carbunco conocida como la “peste negra” muy diseminadas por el suelo y en todo el mundo. La enfermedad aún es
azotó Europa. El carbunco es la primera enfermedad infecciosa bac- endémica en algunas zonas de Asia y África. Actualmente no es una enfer-
teriana en la que se demostró que su etiología es un microorganismo, B. medad de declaración obligatoria en España; en 1945, primer año de noti-
anthracis, y es la primera infección que se logró reproducir de forma ficación, se declararon 1.975 casos, de ellos 53 mortales y, en 1996, sólo
experimental. En 1876, Koch publicó su trabajo sobre la etiología del 51 casos. A partir de 1997, el carbunco pasó a ser de vigilancia en zonas
carbunco y formuló sus postulados sobre la enfermedad infecciosa. En endémicas con la creación de la red nacional. En los países industrializa-
1881, Pasteur demostró la resistencia de los animales al carbunco cuando dos la mayoría de casos observados se originan a partir de productos ani-
previamente se les inoculaba B. anthracis de virulencia atenuada por males infectados importados de países endémicos.
efecto del calor; a este método preventivo de una enfermedad infecciosa Desde un punto de vista epidemiológico se distinguen las formas agrí-
se le denominó vacuna en homenaje a Jenner. Los hechos ocurridos en cola e industrial, que hacen referencia a la enfermedad adquirida a través
Estados Unidos a finales de 2001, iniciados con los atentados del 11 de del contacto directo con animales enfermos o contaminados, y al carbunco
septiembre y que continuaron con la aparición de casos de carbunco rela- que sigue a la manipulación de productos derivados de los mismos. Una
cionados con ataques de bioterrorismo pusieron de actualidad esta enfer- tercera forma es la que aparece como consecuencia de un ataque biote-
medad. rrorista.

ETIOLOGÍA Vía cutánea. Es la más frecuente, el 95% de los casos de carbunco


son cutáneos, y da lugar a una lesión pápulo-ulcerosa negruzca. Aparece
B. anthracis es un microorganismo grampositivo, inmóvil, aerobio, por contacto con animales infectados e inoculación directa a través de
esporulado y productor de exotoxinas letales, que pertenece a la familia heridas de la piel, en sujetos relacionados con los mismos, como veteri-
Bacillaceae, género Bacillus y grupo del B. cereus (junto con B. mycoi- narios, labradores, pastores, vaqueros, matarifes, curtidores, cardado-
des y B. thuringiensis). En presencia de oxígeno forma gran cantidad de res, traperos y cepilleros.
esporas que son las formas infectivas del bacilo y muy resistentes al medio.
La esporulación requiere oxígeno a diferencia de la germinación de las Vía digestiva. Es poco frecuente y da lugar a una gastroenteritis hemo-
esporas, y sólo ocurre cuando se agotan los nutrientes locales. Las espo- rrágica; es la forma más frecuente en los animales. Aparece como conse-
ras resisten la desecación, el calor, la luz ultravioleta, las radiaciones cuencia de la ingestión de carne contaminada y poco cocida de anima-
gamma y la acción de muchos desinfectantes convencionales. Las for- les enfermos, o de agua contaminada por esporas.
mas vegetativas de B. anthracis tienen dos factores de virulencia, el poli-
péptido capsular antifagocítico y la exotoxina carbuncosa; ésta se com- Vía inhalada. Es muy poco frecuente y da lugar a una mediastinitis
pone de tres fracciones proteicas: el antígeno protector (AP), el factor de hemorrágica. Ocurre en trabajadores de la lana y curtidores. Es la vía con
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Carbunco 551

Cuadro 7.12.1. Enfermedades y bioterrorismo

Bacterianas
• Carbunco
• Peste
• Tularemia
• Brucelosis
• Burkholderia pseudomallei (melioidosis)
• Burkholderia mallei (muermo)
• Fiebre Q
• Rickettsia prowazekii (tifus epidémico)
• Psittacosis
• Salmonelosis y otras enfermedades de transmisión alimentaria o hídrica
• Tuberculosis multirresistente
Virales
• Viruela
• Encefalitis equina venezolana
• Virus Nipah
• Hantavirus
• Fiebres hemorrágicas virales
• Virus de la encefalitis por garrapatas
• Fiebre amarilla Figura 7.12.1. Carbunco cutáneo.
Mediadas por toxinas
• Botulismo
• Intoxicación por enterotoxina B estafilocócica
ria presentan casi siempre afectación sistémica, o sepsis masiva, por dise-
• Intoxicación por toxina de C. perfringens
minaciones linfática y hematógena, mientras que en el carbunco cutáneo
• Intoxicación por ricinio las complicaciones sistémicas son infrecuentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

mayor potencial como arma biológica mediante la utilización de aeroso- Los tres tipos de carbunco, sobre todo el gastrointestinal y el respira-
les con esporas y polvo. torio, pueden evolucionar hacia la diseminación, que cursa con un cua-
dro septicémico con toxemia y shock. Si el microorganismo alcanza las
Bioterrorismo. B. anthracis se ha utilizado como arma biológica en meninges se producirá una meningitis hemorrágica.
varias ocasiones, como en Manchuria, en China (1940), en la isla de Grui-
nard, cerca de Escocia (1941), en Sverdlovsk, al este de los Urales (1979), Carbunco cutáneo. Se produce por inoculación directa a través de
en la Guerra del Golfo (1990-1991), en el metro de Tokio (en los años heridas de la piel. El 80-90% de los casos se resuelven espontáneamente.
1990) y en Estados Unidos (2001). Estados Unidos, Japón, Reino Unido En principio aparece una pápula pruriginosa indolora que se transforma
e Iraq, han reconocido que desarrollaron en diferentes épocas y almace- en una vesícula serosanguinolenta con un importante edema perilesional,
naron esporas de B. anthracis. que se ulcera formando un cráter de unos 2-3 cm de diámetro, y a los 7-
B. anthracis tiene unas características que lo hacen adecuado para ser 10 días aparece una necrosis central que se seca y se cubre por una escara
utilizado con fines bioterroristas: la espora es poco visible, de alta poten- negra que acabará por desprenderse en una o dos semanas (Fig. 7.12.1).
cia, accesible, de fácil dispersión y de enorme posibilidad de distribución, A menudo se acompaña de linfangitis o linfadenopatías regionales dolo-
y puede producir una enfermedad letal en el hombre. Además, un aero- rosas que a veces perduran después de la desaparición de la escara. Pue-
sol de B. anthracis es incoloro e inodoro después de su liberación, y es den aparecer también fiebre y cefalea.
capaz de depositarse a muchos kilómetros.
En el Cuadro 7.12.1 se indican las enfermedades que pueden ser trans- Carbunco digestivo (gastrointestinal y orofaríngeo). Se presenta
mitidas por ataques bioterroristas. como una gastroenteritis hemorrágica con fiebre, dolor abdominal intenso,
náuseas, vómitos e incluso hematemesis y diarrea sanguinolenta. Si la
Periodo de incubación. En las tres formas clínicas del carbunco puerta de entrada se localiza en la mucosa bucofaríngea aparece el car-
acostumbra a ser corto, de 2 a 5-7 días. La mortalidad de la forma cutá- bunco orofaríngeo, que se caracteriza por la aparición de una úlcera con
nea es inferior al 20%, en la forma digestiva oscila entre un 20-60% y pseudomembranas, edema local y linfadenopatía cervical.
en la inhalada es superior al 90%. La muerte se debe principalmente al
efecto del FL, que es el factor de virulencia más importante del B. anth- Carbunco respiratorio (mediastínico). Se produce por inhalación
racis. de las esporas que se depositan en los alvéolos, son fagocitadas por los
macrófagos de la mucosa respiratoria y transportadas a los ganglios medias-
PATOGENIA tínicos e hiliares. En éstos, germinan, se multiplican, se desarrollan las
formas vegetativas y se libera toxina, dando lugar a mediastinitis y linfa-
La infección se produce cuando las esporas invaden el organismo, a denitis hemorrágicas. El cuadro clínico es bifásico. Se inicia con mani-
través de una abrasión de la piel, en el tejido celular subcutáneo, en la festaciones inespecíficas de infección de las vías aéreas superiores, que
mucosa intestinal o en el espacio alveolar pulmonar. Las esporas son fago- recuerdan la gripe, con fiebre moderada, tos y un dolor retroesternal carac-
citadas por los macrófagos, germinan en los ganglios linfáticos regiona- terístico. Tras un breve periodo de mejoría de estos síntomas, aparece un
les al encontrarse un medio rico en nutrientes y después se desarrolla la rápido empeoramiento con fiebre alta, escalofríos, tos, disnea, cianosis,
enfermedad. La liberación de toxinas produce edema, hemorragia y necro- hemoptisis, insuficiencia respiratoria aguda y dolor torácico intenso
sis ganglionar; la linfadenitis necrotizante hemorrágica es la lesión carac- que corresponden a una mediastinitis hemorrágica. La radiografía de tórax
terística del carbunco. El AP se adhiere a la superficie del macrófago puede mostrar, además del ensanchamiento mediastínico, un derrame
aumentando la permeabilidad del mismo y facilitando así el paso a su pleural hemorrágico pero sin infiltrado pulmonar, ya que el carbunco
interior de los otros dos factores; el FE provoca edema y altera la función no produce neumonía. La inhalación masiva de esporas evoluciona rápi-
fagocítica y oxidativa de los polimorfonucleares y el FL estimula la capa- damente hacia un cuadro de mediastinitis grave, que se acompaña de cho-
cidad inflamatoria de los macrófagos. Las formas digestiva y respirato- que séptico.
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552 Infecciones por bacterias grampositivas

DIAGNÓSTICO Cuadro 7.12.2. Antibióticos para el tratamiento del carbunco

Antibiótico Dosis diaria Vía


Puede hacerse con una tinción de Gram del exudado de la úlcera. B.
anthracis puede aislarse mediante hemocultivo y cultivo del exudado de Ciprofloxacino 30 mg/kg en 2 dosis EV, VO
la úlcera, del derrame pleural o del LCR, pero debe tenerse cuidado en 400 mg/12 h (dosis máxima) EV
distinguirlo de otros Bacillus contaminantes. Las muestras deben tratarse 500 mg/12 h (dosis máxima) VO
como material de riesgo biológico, advirtiendo de ello al personal del Levofloxacino 16 mg/kg en 2 dosis VO
laboratorio, que deberá tomar las precauciones pertinentes. El diagnós- 250 mg/12 h (dosis máxima) VO
tico necrópsico es el hallazgo de una linfadenitis necrotizante hemorrá-
gica. Otras pruebas diagnósticas son la titulación de anticuerpos frente Penicilina G < 12 años: 200.000 U/kg en 4 dosis EV
a la toxina letal mediante ELISA, que tiene utilidad epidemiológica más ≥ 12 años: 12.000.000 U en 6 dosis EV
que diagnóstica; un test cutáneo, y la PCR, útil en la fase inicial de la Amoxicilina 80 mg/kg en 3 dosis VO
infección. La PCR permite un diagnóstico rápido. 500 mg/8 h (dosis máxima) VO

Diagnóstico diferencial Doxiciclina < 8 años: 4,4 mg/kg en 2 dosis VO


Debe hacerse con la peste bubónica y la tularemia úlcero-glandular. ≥ 8 años: 200 mg en 2 dosis VO
En la peste bubónica se encuentran bubones que son adenopatías doloro-
sas sin úlcera. La tularemia úlcero-glandular cursa con úlceras que son
dolorosas, a diferencia de la del carbunco, que es pruriginosa pero no
duele, y tampoco suele existir el halo edematoso característico del B. antr- PROFILAXIS
hacis. El examen del exudado de las úlceras permite la identificación del
microorganismo causal. El carbunco intestinal es muy difícil de distin- Control de animales y de sus productos. Es la primera medida para
guir de otros cuadros disentéricos, como los provocados por Shigella o la prevención del carbunco en el hombre. Incluye los siguientes aspec-
la disentería amebiana. El examen de las heces y el coprocultivo son los tos: vacunaciones masivas, control de los animales enfermos y falleci-
únicos medios para diferenciar estas enfermedades. La mediastinitis del dos, descontaminación de las zonas de trabajo de sus productos, mejora
carbunco respiratorio puede confundirse con una mediastinitis bacteriana de las condiciones laborales de los trabajadores que manufacturan estos
de otra etiología. En este caso, existe el antecedente de una perforación productos y vigilancia de las importaciones de países endémicos.
esofágica o bien de una intervención quirúrgica, y no suele existir hemop-
tisis o dolor retroesternal tan intenso como en el caso del carbunco. La Quimioprofilaxis. En las personas expuestas al contagio se reco-
tularemia pulmonar cursa como una neumonía con adenopatías hiliares, mienda tratamiento quimioprofiláctico con los mismos antibióticos que
lo que no ocurre en el carbunco. en el caso de un contagio masivo, y también durante un periodo de 60
días. El fármaco de elección es ciprofloxacino y, en segundo lugar, doxi-
TRATAMIENTO ciclina, por vía oral durante 60 días. La profilaxis puede reducirse a 30-
45 días, si se administra concomitantemente con tres dosis de vacuna, a
La mayoría de cepas son sensibles a la penicilina por lo que, en este las 0, 2 y 4 semanas.
caso, es el tratamiento de elección junto con la doxiciclina. También el
ciprofloxacino se ha mostrado útil en modelos animales; en los ataques Vacunación
terroristas de 2001 en Estados Unidos se utilizó ciprofloxacino, y los CDC La vacuna frente al carbunco para utilización en humanos sólo está
lo recomiendan en forma de bi y triterapia en las formas de carbunco inha- disponible en Estados Unidos y únicamente se utiliza por el Servicio de
lado. Otros antibióticos a los que el B. anthracis es sensible in vitro son: Defensa para los miembros de las fuerzas armadas desplazados a áreas
ampicilina, cefalosporinas de primera generación, eritromicina, clinda- geográficas con riesgo de exposición y también para personas pertene-
micina, cloranfenicol, aminoglicósidos y vancomicina. B. anthracis es cientes a grupos de riesgo, como el personal de laboratorio y los veteri-
resistente a cefalosporinas de segunda y tercera generaciones, cotrimo- narios. Se usa como profilaxis preexposición en estas situaciones en
xazol y aztreonam (Cuadro 7.12.2). En 1996 se publicó la existencia de que los beneficios de la inmunización superan claramente los riesgos de
cepas modificadas artificialmente con resistencias a penicilina y tetraci- la vacuna.
clinas y, mientras el laboratorio no demuestre lo contrario, se debe supo- La primera vacuna frente al carbunco animal fue elaborada por Pas-
ner que son las que se utilizarían en un ataque bacteriológico. teur en 1881. Sterne desarrolló una vacuna de esporas procedente de una
El Grupo de Trabajo para la Biodefensa Civil de Estados Unidos reco- cepa viva sin cápsula que se utiliza todavía en la antigua Unión Sovié-
mienda iniciar el tratamiento del carbunco no cutáneo con ciprofloxacino tica desde 1937 (cepa variante STI), por escarificación en los granjeros,
en todos los casos, incluso en los niños. Si las condiciones lo permiten, pero que produce importantes efectos secundarios. En 1970 se aprobó
la vía de elección es la EV, mientras el paciente no presente una remisión en Estados Unidos para uso humano la actual vacuna disponible; en
de los síntomas, para continuar por VO hasta cumplir 60 días, debido a Reino Unido se autorizó otra vacuna derivada de la cepa atenuada Sterne
la persistencia de las esporas durante este tiempo. Si el microorganismo precipitada en hidróxido de aluminio. Están en desarrollo vacunas de
muestra una buena sensibilidad a penicilina y tetraciclinas, se debe cam- ADN. Las características de la vacuna autorizada por la FDA son las
biar a penicilina o doxiciclina. En un contagio masivo, la vía de adminis- siguientes: Composición. Es una vacuna acelular (BioThrax, inicial-
tración preferible es la oral, utilizando ciprofloxacino y, si el estudio de mente llamada AVA, Anthrax Vaccine Adsorbed) preparada de un fil-
sensibilidad lo permite, pasar a amoxicilina o doxiciclina, también durante trado libre de células de un cultivo de una cepa avirulenta o atenuada,
60 días. La doxiciclina no debe usarse en niños menores de 8 años por no capsulada (cepa V770-NP1-R, originaria de un caso de enfermedad
sus efectos secundarios; sin embargo, es una alternativa en caso de no bovina) de B. anthracis. Inmunidad y eficacia. La vacunación de adul-
disponer de otros antibióticos o si existe alergia a penicilina y ciproflo- tos induce una respuesta inmune en el 83% de los vacunados a las dos
xacino. semanas de la primera dosis y en el 91% de los inmunizados que han
Para la forma cutánea el tratamiento oral con amoxicilina, doxiciclina recibido dos o más dosis. La eficacia en personas entre 18 y 64 años
o ciprofloxacino durante 7-10 días es suficiente en condiciones norma- de edad es del 93% para el carbunco cutáneo y por inhalación combina-
les pero, si el contagio se ha producido en un ataque bioterrorista con dos. Reacciones adversas. Pueden ser locales y sistémicas; se presen-
riesgo de inhalación, se recomienda mantener el tratamiento durante 60 tan en las primeras 24-48 horas después de la inyección y tienen una
días para evitar el desarrollo de esporas eventualmente acantonadas en duración de dos a tres días. Las locales son edema e induración y dolor,
los ganglios mediastínicos. prurito y eritema. Los efectos sistémicos son fiebre, escalofríos, cefa-
Se dispone de una gammaglobulina hiperinmune al 5% para los casos lea, artralgia, mialgia, astenia y náuseas. Indicaciones. La vacuna se
graves de carbunco (se deberán consultar los CDC, 2006). administra en la profilaxis preexposición en áreas geográficas endémi-
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cas y en situaciones de alto riesgo. En la profilaxis postexposición se - Díez-Domingo J. Carbunco. En: de Arístegui J. Vacunaciones en el niño. De la teoría a
realizará la vacunación, según un protocolo de investigación (3 dosis a la práctica. Bilbao: Ciclo Editorial, 2004. p. 293-301.
las 0, 2 y 4 semanas), ya que no está aprobada para esta indicación, ade- - Lucey D. Bacillus anthracis (Antrax). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell,
más de la quimioprofilaxis durante 60 días, debido a la posibilidad de Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6ª ed. Filadelfia:
germinar de forma tardía que tienen las esporas. Posología. Cinco dosis Elsevier, 2005. p. 2485-91.
IM a las 0 y 4 semanas, y a los 6, 12 y 18 meses, seguidas de una dosis - Mani G, Cronin PW, Poley G et al. A phase 1 study of PAmAb, a fully human monoclo-
anual de recuerdo, en situaciones de alto riesgo. Contraindicaciones. nal antibody against Bacillus anthracis protective antigen, in healthy volunteers. Clin
Infect Dis 2005; 41: 12-20.
Las absolutas son la historia previa de carbunco y la anafilaxia a una
dosis previa o a alguno de sus componentes. - Moraga Llop F, Roca Martínez J. Carbunco. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª ed.
Madrid: Ergon, 2006. p. 523-6 (con más citas bibliográficas de años previos).
- Sabriá M. Bacillus antrhacis y bioterrorismo. Med Clin (Barc) 2001; 117: 737-9.
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Morb Mortal Wkly Rep 2009. 2002. Barcelona: Prous Science, 2002. p. 215-29.