Psicologia Conductual, Vol. 3, N° 2, 1995, pp. 231-250 TERAPIA DE HABILIDADES EN SOLUCION DE PROBLEMAS PARA NINOS CON TRASTORNOS DE CONDUCTA Alan E. Kazdin' Yale University La terapia de habilidades en solucién de problemas (en inglés Problem-Solving Skills Therapy - PSST) es un tratamiento cognitivo-conductual disenado para aque- llos nifios que son remitidos a nuestra consulta por presentar comportamientos an- tisociales, agresivos y de oposicién que incluyen peleas, hurto, incendio, vandalismo y otros problemas comportamentales asociados. El tratamiento se ha disefiado con el propésito de ensefiar a los nifios a pensar de forma diferente acerca de las situa- ciones y a comportarse de otro modo en diversas circunstancias. El foco primordial de atencion lo constituyen las situaciones interpersonales que implican interaccién con padres, profesores, hermanos, otros nifios y otras personas en el contexto de la casa, el colegio y la comunidad Durante los Ultimos afios heros investigado la PSST con nifios de 7 a 13 afios de edad. A la hora de presentar un informe de investigacién resulta complicado perfilar con detalle el tratamiento 0 proporcionar una informacién sistematica sobre como se desarrolla. El propdésito del presente material es informar sobre los compo- nentes del tratamiento y la forma en que las habilidades en resolucién de proble- mas se aplican durante las sesiones del tratamiento y en la vida cotidiana. Ademas de la informacion que aqui se expone, se incluye al final un listado con otras lectu- ras para aquellos que deseen conocer con més detalle la aplicacién clinica del trata- miento. " Correspondencia Alan E Kazdin, PhD , Yale University, Department of Psychology, P.O. Box 208205, New Haven, CT 06520-8205, FE UU Nuestro trabajo en entrenamiento de habilidades en solucién de problemas para nifios agresivos, an- tisociales y rebeldes ha sido financiado por un Premio de Investigacion Cientifica (MHO0353) y una Beca del Instituto Nacional de Salud Mental (MH35408) Esta financiacion se agradece encarecidamente Alo largo de este informe se alude al nifio como «él». La mayoria de los casos de desorden de con- ducta se da en varones. Para facilitar la comunicacién y hacer el texto fluido, hemos adoptado el pro- nombre masculino sin intencion de sugerir un prejuicio sexual Articulo original. Traducido y adaptado por Maria Teresa Rodriguez Garcia, Margarita Andréu Cap- devila y Tomas Jesus Carrasco Giménez.232 KAZDIN Componentes y vision general del tratamiento Los procedimientos terapéuticas se suministran en 20 sesiones durante un pe- riodo aproximado de 5 a 6 meses, Se pueden proporcionar sesiones opcionales si el nifio necesita asistencia adicional para comprender adecuadamente la aproxima- cién (en un periodo temprano del tratamiento) 0 su aplicacion a situaciones cotidia- nas (en un momento mas avanzado). Cada sesién tiene una duracién aproximada de 40 a 50 minutos; se programa una sesién cada semana. En el transcurso del tra- tamiento se utiliza el modelado para ensefar al nifio las habilidades en resolucién de problemas; dichas habilidades consisten en la aplicacion de una serie de pasos para resolver un problema. Una vez que el nifio ha demostrado su dominio en la materia se le ensefa a aplicar estas habilidades a problemas académicos, persona- les y, de forma mas general, a problemas interpersonales Autoinstrucciones verbales / Pasos para la solucién de problemas Con el fin de desglosar el proceso de la solucién de un problema en pasos dife- renciados se usan 5 autoinstrucciones verbales o pasos para la solucién, cada auto- instruccion 0 autoafirmacion representa una etapa en la solucién del problema (véase Tabla 1). El primer paso requiere que el nifio identifique o genere un pro- blema. En el segundo paso se le pide que describa o especifique soluciones alterna- tivas para el problema. En el fercer paso se propone concentrarse y evaluar las solu- ciones encontradas. Durante el cuarto paso escoge la respuesta que considera correcta. El quinto paso implica, por un lado, comprobacién, para verificar si dicha respuesta es correcta 0 adecuada y, por otro lado, autorrefuerzo en el caso de que la respuesta sea realmente valida Tabla 1. Pasos para la solucion de problemas y autoafirmaciones Pasos especificos Autoatirmacién 1. Definicién del problema 1. {Qué se supone que debo hacer? 2. Aproximacién al problema 2. Tengo que examinar todas mis posibilidades 3. Focalizar la atencién 3. Es mejor que me concentre y preste atencién 4. Eleccién de respuesta 4, Tengo que elegir 5. Autorreforzamiento 0 5. Lo he hecho bien (0) Vaya, lo he hecho mal, enunciado de afrontamiento —_deberia ir mas despacio y concentrarme Para ayudar al nifio a aprender los pasos para la solucién de problemas se em- plean tarjetas-pista. Cada tarjeta incluye el paso para la solucién correspondiente, por escrito, acompafiado de un dibujo. EI niffo y el terapeuta se tumnan para com- pletar las tareas, usando cada uno los pasos para la solucion. Uno de los objetivos terapéuticos es ayudar al nifio a interiorizar los pasos para la solucién de problemas de forma que sea capaz de utilizarlos para evaluar soluciones potenciales a otrasTerapia de habilidadles en solucién de problemas para nifios 233 Cuestiones que ocurran fuera del ambito terapéutico. Por consiguiente, se emplea un procedimiento de desvanecimiento para que el nifio pueda usar sus habilidades en solucién de problemas sin interrumpir las actividades de otros. Los pasos para la solucién van pasando, en primer lugar, del discurso manifiesto (en voz alta) al susu- ro y, finalmente, al discurso encubierto (en silencio). A medida que se afladen nue- vas tareas, es necesario, en ocasiones, retroceder hasta formas mas «abiertas» de autoafirmaciones (por ejemplo, del discurso encubierto al susurro). A continuacién, se vuelve a emplear el desvanecimiento de las autoinstrucciones. A partir de la sesion 7 y hasta el final de la terapia, el terapeuta y el nifio representan, utilizando la técnica de representacién de papeles (role-play), situa- ciones relacionadas con problemas interpersonales. Se utilizan 3 niveles de des- vanecimiento en el transcurso de estas sesiones con el fin de ayudar al nifio a pasar de las autoafirmaciones manifiestas al discurso encubierto. Desde la sesién 10 hasta la 19 se emplean controles de comprobacién. Dichos controles requie- ren que el nifio vuelva ai nivel inicial de desvanecimiento (por ejemplo, declara- cién de los pasos en voz alta). Esto proporciona informacién al terapeuta acerca de si el nifo esta interiorizando de hecho los pasos para la solucién de proble- mas 0 bien esté progresando mediante la memorizacién mecanica de dichos pasos Las tareas de solucién de problemas Con el fin de ayudar a los nifios en lo referente a la adquisicién y generali- zacion de las habilidades de solucion de problemas, se les ensefian numerosas tareas de forma secuencial. Inicialmente, las habilidades de solucién de proble- mas se ensefian por medio de juegos y tareas académicas. Mas adelante, se les muestra gradualmente como usar las habilidades a la hora de enfrentarse a si- tuaciones que implican problemas personales. Para promover una mayor genera~ lizacion se proporciona reforzamiento positive por aquellas aplicaciones del pro- cedimiento en situaciones problematicas que tienen lugar fuera del contexto terapéutico EI objetivo primordial de las tareas iniciales es ensefiar al nifio a aplicar las habilidades de solucién de problemas mediante el uso de la autoinstruccion. Por lo tanto, se pretende que las primeras sesiones no sean estresantes y que en ellas se utilicen tareas psicoeducativas simples. Las primeras sesiones se centran en “pensar con palabras”. Las tareas se establecen de acuerdo con el nivel educativo de cada nifio. Gradualmente, las sesiones Pasan a enfatizar situacio- nes de juego interpersonal. Durante las etapas finales del tratamiento las sesio- nes se centran en los problemas particulares del nifio. Se le pide que aplique las habilidades en solucién de problemas mientras reproduce mediante represen- tacién de papeles ciertas situaciones que encuentra problematicas. El acerca miento a las situaciones interpersonales mas dificiles se realiza de forma progre- siva para asegurarse de que el nino comprende por completo el método de la autoinstruccion y se ha establecido una relacion arménica entre él y el tera~ peuta234 KAZDIN Modelado El terapeuta se turna en las tareas con el nifio y modela las habilidades en solu- cién de problemas y el uso de las autoafirmaciones. Esta terapia depende en gran medida de la ensefianza a través del modelado y, en menor medida, a través de instrucciones directas. Las instrucciones se emplean Gnicamente con el fin de pro- porcionar directrices para la ejecucion de la tarea que aseguren que el nifio en- tiende lo que se le esta pidiendo que haga. Asi pues, el terapeuta funciona como un modelo que participa y demuestra, mas que como un profesor que instruye En la literatura existente sobre aprendizaje social se describen dos tipos de mo- delos: modelos de ejecucién optima y modelo de afrontamiento. El modelo de eje- cucién Optima resuelve perfectamente los problemas, mostrando una realizaci6n ideal de la tarea; un modelo de este tipo completaria las tareas de la terapia sin difi- cultad y sin cometer errores. Por el contrario, un modelo de afrontamiento comete errores de forma ocasional y menciona las dificultades que se encuentra durante la ejecucion de las tareas. El modelo de afrontamiento muestra estrategias de afronta- miento que sirven para enfrentarse a las dificultades y los fallos. Algunos nifios se muestran reticentes a la hora de afrontar problemas dificiles. La adivinacién al azar les permite evitar los posibles fallos y la frustracién. Para nifios con estas dificulta- des, las estrategias de afrontamiento mostradas en el tratamiento son especial- mente importantes. Por consiguiente, en esta ocasién se utiliza el modelo de afron- tamiento, Contingencias de reforzamiento social Quizé el elemento mas destacado de la terapia sea el uso sistematico del re- fuerzo social para moldear y mantener unos niveles elevados de implicacion y habi lidad en el nifio. La investigacién ha demostrado que la practica seguida de alaban zas tiene habitualmente como resultado una mejor ejecucion que la practica por sf sola. Una distribucién habilidosa, a lo largo de las sesiones, de atencién, afecto y aprobacién contingentes por parte del terapeuta descansa sobre una clara defini- Gidn de la conducta objetivo especifica y sobre la habilidad para evaluar la ejecucion del nifio en cada sesion. Cuando los comportamientos deseados tienen lugar, el te- rapeuta proporciona inmediatamente y de forma entusiasta sonrisas, abrazos, elo- gios y aplausos. Las primeras etapas de la terapia suponen un proceso de moldeamiento en el que el reforzamiento social es contingente al éxito del nino en pequefios compo- nentes de la tarea (por ejemplo, aprender uno de los pasos). A través de la terapia y a medida que el niio domina los componentes de las habilidades, el criterio de eje- cucion se va haciendo progresivamente mas estricto, de modo que el reforzamiento social se suministra por aplicaciones cada vez mas independientes y complejas de las habilidades. Algunos nifios pueden no responder inicialmente al reforzamiento social con un aumento visible de los comportamientos elogiados, o puede parecer que no reac- cionan de un modo entusiasta ante las alabanzas. A menudo ocurre que tanto elTerapia de habilidadles en solucién de problemas para nifios 235 cambio comportamental como las reacciones ante las alabanzas aumentan en el transcurso del tratamiento. En cualquier caso, en todas las sesiones del tratamiento el terapeuta proporciona unos niveles elevados de reforzamiento social, utilizando diversas formas de transmitir aprobacién y elogio, Una lista abreviada de refuerzos sociales del ‘terapeuta, ordenados de leves a «bastante entusiastas» seria 1. Atencién no verbal (contacto ocular, sonrisas, asentimientos, gestos), 2. Verbal (elogio especifico) 3. Afecto (caricias, abrazos). 4, «Alabanza extremadamente entusiasta» (combinacion de los tres con gran intensidad) Coste de respuesta Los nifios agresivos suelen responder de un modo impulsivo, sin evaluar cuida- dosamente todas las posibles soluciones alternativas a los problemas. En conse- Cuencia, cometen numerosos errores. De todos modos, a pesar de sus respuestas impulsivas, responden correctamente en alguna ocasién. Puede que seleccionen la respuesta correcta al azar o debido a que el problema les resulta tan facil que la respuesta es practicamente obvia. Si el terapeuta refuerza Unicamente las respues- tas correctas puede que el comportamiento impulsivo del nifio se vea también re- forzado. En el tratamiento se incluyen dos procedimientos diferenciados destinados a disminuir el comportamiento impulsivo. En primer lugar, el reforzamiento positivo, ya mencionado, va dirigido a una utilizacion de los pasos lenta y metédica. Asi, al comienzo del tratamiento, se quita importancia a las respuestas correctas para fo- Galizar la atencién en, y reforzar el uso de, los pasos para la solucién de problemas, En este sentido, lo que se enfatiza es el proceso de implicarse en estrategias de so- lucion de problemas. En segundo lugar, la implementacion del coste de respuesta va dirigida, asi- mismo, a disminuir el comportamiento impulsivo. Al principio de cada sesion se en- trega al nifio un numero determinado de fichas (pequefias monedas o fichas de plastico). El coste de respuesta consiste en retirarle una ficha cada vez que comete un error en la tarea. El nifio renuncia a una ficha (es multado) cuando comete un error en [a tarea, falla en el uso de los pasos para la solucién de problemas (o los utiliza mal) 0 avanza demasiado rapido en la tarea. Las contingencias de coste de respuesta se instituyen habitualmente durante la primera sesion, pero s6lo si el nino ha alcanzado el dominio en la memorizacién de los cinco pasos para la solucion. El dominio se define como el nivel de ejecucién en que el nifio puede completar la ta- rea de forma fluida y correcta y al menos dos veces sin necesidad de la ayuda y/o recordatorios del terapeuta Los procedimientos de coste de respuesta son los mismos durante todo el trata- miento. Cada vez que el nifto comete un error, el terapeuta le retira una ficha y le anima a que comience de nuevo. El terapeuta hace el turno siguiente y comete un236 KAZDIN error intencionado seguido por un enunciado de afrontamiento (por ejemplo, «jhuy!, lo he hecho mal. Creo que iba demasiado rapido. Voy a empezar otra vez y ahora lo haré perfectamente»). El uso de enunciados de afrontamiento por parte del terapeuta modela en el nifio una forma positiva de manejar los errores Aunque tanto el reforzamiento positivo como el coste de respuesta se usan para desarrollar la utilizacién del enfoque de solucién de problemas, el énfasis se pone en el reforzamiento positive. De hecho, el castigo se usa muy raramente. Cuando es muy suave e infrecuente puede resultar bastante efectivo, dentro del contexto de un ambiente altamente reforzante que elicite comportamientos positi- vos y concretos. Con este fin, el coste de respuesta juega un papel secundario en el tratamiento; no obstante, es importante mencionarlo Retroalimentacién y etiquetado de errores Cuando el nifo pierde una ficha es importante que comprenda por qué se le re- tira, de forma que pueda evitar cometer el mismo error en el futuro. Por esta raz6n, el terapeuta explica o etiqueta el error. Se utilizan dos enfoques para llevar a cabo el etiquetado: el etiquetado concreto y el etiquetado conceptual. El etiquetado con- creto es explicito y se aplica, tipicamente, a un error especifico. Se le dice al niflo exactamente lo que ha hecho mal. Las etiquetas conceptuales revisten un caracter mas general y se aplican a diversos errores y situaciones. Se proporciona al nifio una descripcién més global de su error. La investigacion sugiere que el proceso de etiquetado conceptual facilita la transferencia del aprendizaje desde las sesiones de terapia a las situaciones natura- les con una mayor efectividad que el etiquetado concreto. En cualquier caso, éste proporciona una explicacién acerca de los errores que no resulta ambigua, circuns- tancia que en las etapas iniciales permite el nif llevar a cabo los cambios particula~ res especificados. En consecuencia, las etiquetas concretas se usan durante las pri- meras etapas del entrenamiento. Sin embargo, a medida que el tratamiento progresa, el terapeuta disminuye gradualmente el uso del etiquetado concreto e in- crementa el uso del etiquetado conceptual. Para etiquetar concretamente un error, el terapeuta puede decir: «Has perdido una ficha porque no has dicho “Tengo que examinar todas mis posibilidades”» o «Has perdido una ficha porque has escagido el circulo como el siguiente objeto para completar la serie. El objeto correcto es el cuadrado». Para etiquetar conceptualmente un error el terapeuta puede decir. «Has per- dido una ficha por no tomarte el tiempo necesario para elegir la respuesta co- recta» o «Has perdido una ficha por no utilizar todos los pasos» El etiquetado conceptual es mas general. Se proporciona al nifio una informa- cién general acerca de su error. En el momento de explicar los errores, la voz del te- rapeuta permanece en calma y con una entonacion no punitiva. En el transcurso de cada sesion el terapeuta modela diversos enunciados de afrontamiento. Cada vez que el nino pierde una ficha, el terapeuta, al modelar la siguiente tarea, comete un error intencionado y aporta una respuesta de afrontamiento. La contingencia de coste de respuesta se emplea a continuacion de la aparicionTerapia de habilidades en solucién de problemas para nifios 237 de errores en la tarea, conductas de adivinacién répida o fallos en el uso de la tota- lidad de los pasos de la solucion de problemas cuando el sujeto se da autoinstruc- ciones en voz alta. La contingencia se disefia para ayudar al nifio a recordar que debe “pararse y pensar” antes de responder. Es importante reiterar que el énfasis se pone en el reforzamiento positivo, especialmente en forma de alabanzas fre- cuentes para comportamientos de creciente complejidad Autoevaluacion Se incita al nifio a autorrecompensarse como parte del procedimiento. En cierto sentido, gran parte del entrenamiento consiste en desarrollar la utilizacion de varias facetas de las contingencias de reforzamiento en el nifio. Los pasos para la solucién de problemas sirven como ayudas que el nino aprende a proporcionarse a si mismo. Ademés, se le ensefia a evaluar su ejecucion tras cada una de las situacio- nes en que se usan dichos pasos. Uno de los pasos que se le ensefian consiste en una declaracién de autorrecompensa con la que reforzar la ejecucién (cuando es correcta). Ademés, al final de cada sesi6n, se anima al nifio a que efectie una auto- evaluacion precisa de su ejecucién. Si su autoevaluacion coincide con la del tera- peuta, gana una ficha. Se muestra al nifio un cuadro (Tabla 2) que describe los tres niveles de ejecucion. Tabla 2. Cuadro proporcionado al nifio para ayudarle en la autoevaluacién Cémo lo hice hoy 1 2 S No muy bien Bien Genial Al concluir las sesiones, el terapeuta valora el nivel de ejecucién del nifio y le proporciona retroalimentacién con «Cémo Io hice hoy». Proporciona una explica- cin completa acerca de por qué se ha elegido esta clasificacion en particular. Al comienzo de la 2° sesion también se pide al nifio que evalie su ejecucidn. Si las es- timaciones del nifio y del terapeuta son consistentes, el nifio gana una ficha extra El objetivo de este procedimiento es ensefiar al nifio a efectuar autoevaluaciones precisas. Ments de recompensa Al final de cada sesién terapéutica el nifo utiliza las fichas para conseguir un premio del "ment de recompensas". El nifio compra un premio al final de cada se- si6n, aunque puede también elegir entre eso y ahorrar unas cuantas fichas con elae KAZDIN propésito de comprar un premio mas caro tras una sesién posterior. Las recompen- sas apropiadas pueden variar de un nifio a otro. Por ello, se ofrece una amplia gama de recompensas disponibles. Resulta conveniente, asimismo, que haya varie~ dad de precios en las distintas recompensas; algunas deberian poder adquirirse por unas cinco fichas. Esto asegura que cada nifio pueda ganar algtin tipo de recom- pensa y le permite también adquirir un premio barato a la vez que ahorra fichas para conseguir otro més costoso. Ejemplos corrientes de recompensas serian pe- quefios premios, juguetes, juegos, comics, cassettes, y vales de regalo para tiendas de discos (por ejemplo, de 500 pesetas). Se pregunta a los padres con antelaci6n si las recompensas les resultan aceptables. Aunque en este contexto resulta facil cen- trarse en las recompensas concretas, su funcién es relativamente secundaria du- rante las sesiones. Se enfatiza la aplicacion del reforzamiento social por parte del terapeuta. Al mismo tiempo, los puntos y los refuerzos que los respaldan resultan de gran utilidad para fomentar la practica de los pasos fuera de la escena terapéutica Vis jon general de las sesiones La terapia se desarrolla a lo largo de varias sesiones. La secuencia esta bien especificada y desarrollada, en forma de manual de tratamiento. El desafio en la administracién del tratamiento consiste en proporcionar estructura y flexibili- dad. La estructura de las sesiones, por separado y en su concepcién global, ase- gura que la progresion hacia los objetivos del tratamiento se realiza de una ma- nera sistematica. Por otra parte, la flexibilidad es necesaria para asegurar que de hecho se desarrollan los pasos y para modificar algunos aspectos de la ad- ministracion del material basados en los recursos y limitaciones del nifio. Por ejemplo, para un nifio cuyas habilidades y capacidades son limitadas, se podria repetir una sesion en particular si su contenido o el material que incluye no pu- diesen transmitirse en una sola sesion Sesion 1. El propésito de esta sesion inicial es establecer una relacion armonica con el nifio, ensefiarle los pasos de la resoluci6n de problemas y explicar los proce- dimientos del programa de tratamiento, basado en un enfoque cognitivo. Se pone al nino al corriente del sistema y del uso de las fichas de recompensa, menus de re- compensa y contingencias de coste de respuesta. La sesién concluye con una pre- sentacién y explicacién de la autoevaluacién. Sesion 2. En esta sesi6n se ensefa al nino a emplear los pasos de la solucion de problemas para completar una tarea relativamente sencilla. Dicha tarea, llamada «Qué sigue ahora?» es una tarea secuencial que requiere que el nifio escoja el simbolo correspondiente para finalizar una serie o secuencia de simbolos. Durante la sesion el terapeuta muestra como se utilizan los pasos de la resolucién de proble- mas en la toma de decisiones, cémo suministrar autorreforzamiento tras una ejecu- cién correcta y como arreglarselas con los errores y los fallos. Uno de los objetivos de esta sesion es ilustrar como las autoafirmaciones pueden usarse para ayudar a "pararse y pensar” en vez de responder impulsivamente al enfrentarse a un pro-Terapia de habilidades en solucién de problemas para nifios 239 blema. Durante esta sesion el terapeuta comete errores y modela su correccién me- diante la utilizacién de respuestas autocontroladas apropiadas Sesién 3. La sesin esta constituida por una serie de tareas denominadas “Usando el contexto”. Los nifios impulsivos y agresivos suelen tener dificultades para seguir las instrucciones de un modo preciso. Una vez que el nino ha aprendido 2 usar el contexto puede emplear esta nueva habilidad para desarrollar estrategias efectivas de solucién de problemas en futuras sesiones. Asi, el objetivo de esta se- sign es doble: proporcionar material para la practica con los que ensefar al nifio a seguir instrucciones, y continuar ayudandole a utilizar los pasos para la solucion de problemas para «pararse y pensar». Durante esta sesi6n, el terapeuta comete erro res intencionalmente y modela a correccién de errores y las respuestas apropiadas de autoafrontamiento. Sesién 4. Se emplea el “Conecta 4”, un juego del tipo del “tres en raya”. Los jugadores tienen que colocar cuatro fichas en hilera, bien sea en sentido vertical, horizontal o en diagonal. £1 propésito del juego en la terapia es favorecer el de. sarrollo de una relacién nifio-terapeuta positiva, proporcionar al nifo una tarea agradable y aplicar los pasos para la solucién de problemas a una situacion de juego. La sesién se ha concebido para mostrar al nifio que los pasos para la solu- clén pueden aplicarse de un modo efectivo a situaciones sociales y luidicas. EI ritmo del juego es deliberadamente lento; el terapeuta empieza a hacer preguntas acerca de las dificultades interpersonales con que el nifio se tropieza. Aborda al nifio sua- vemente e intenta elicitar descripciones de situaciones interpersonales problemati- as. Entabla una conversacién con el nifio acerca de la forma en que los pasos po- drian utilizarse para resolver el problema. Se usa el coste de respuesta para favorecer el que el nifio se atenga a las reglas y se otorgan fichas extra por cada partida que el nifio concluye con éxito. Sesion 5. En cada una de las sesiones anteriores se utilizaron los pasos de la solu- cién de problemas en el contexto de tareas 0 juegos. Las tareas en si no son espe- cialmente relevantes para el problema de conducta, se seleccionan mas bien porque Permiten un entrenamiento en el uso de los pasos que resulta atractivo. Habitual- mente los nifios encuentran los juegos divertidos y disfrutan del intercambio y la in- teraccion con el terapeuta. Una vez que el nifio logra dominar los pasos y su utiliza- ci6n en los juegos podemos empezar a centrarnos en ambitos relacionados con problemas de conducta. La sesion 5 trata directamente con problemas interpersona. les y representa la transicién del uso de los pasos de la resolucion de problemas en situaciones llidicas a su empleo en situaciones interpersonales problematicas. Sesion 6. Esta sesién implica plantear al nifio situaciones interpersonales proble- maticas de caracter hipotético y pedirle que evalue soluciones potenciales y exa- mine las consecuencias de cada posibilidad. Dada la naturaleza de la tarea, el pro- cedimiento de solucién de problemas se suele abreviar, usando la expresion “Hacer y suceder” como medio para identificar soluciones a los problemas. El nifio toma en consideracién diferentes soluciones (lo que podria hacer en la situaci6n) e, inme-240 KAZDIN diatamente después de cada una, cudles serian las consecuencias para él y para otros (lo que podria suceder), Sesiones 7 a la 19. En estas sesiones el nifio utiliza los pasos para la solucion de problemas para generar soluciones de caracter prosocial ante situaciones o proble- mas interpersonales provocadores. Los problemas interpersonales se plantean de diversas maneras, usando distintas aproximaciones, materiales y tareas dirigidos a animar al nifio a que piense en diferentes formas no agresivas de manejar proble- mas complicados en los que intervienen otras personas. La representacién de pape- les es ampliamente utilizada, con el fin de darle al niflo la oportunidad de represen- tar lo que haria en una situacién, haciendo as{ estas interacciones semejantes a los intercambios de la vida real. En esta representacion de papeles el terapeuta puede jugar el papel de distintas personas, incluyendo los padres, profesores, otros nifios, dependientes de tiendas y demés, segtin lo exija la situacion; el nino es quien su- giere la situacion. A lo largo de la representacion de papeles el terapeuta propor- ciona ayuda, retroalimentaci6n y reforzamiento positivo para motdear la aplicacién de los pasos para la solucién de problemas y el comportamiento prosocial Cada sesién se centra en una categoria distinta de interaccién social con la que el nito puede encontrarse en la realidad (por ejemplo, con nifios, padres, herma- nos/as, profesores/as, etc.). Esta categorizacién organiza y estructura la presenta- cin del material e informa al nifio acerca del hecho de que sus respuestas pueden variar en funcién de la categoria de la persona con la que interacttia (por ejemplo, las respuestas a los hermanos pueden diferir de las dadas al director/a del colegio) Las situaciones de {a vida real, generadas por el nifio, se emplean junto con las si- tuaciones hipotéticas planteadas por el terapeuta, para fomentar asi la generaliza- cidn al entorno cotidiano del nifio. Las tareas de casa (supersolucionadoras) se con- vierten asimismo en parte integrante de cada sesion, se vuelven a representar con el terapeuta a partir de la sesiOn 8, a fin de evaluar mejor el modo en que el nifio esté transfiriendo las habilidades a su ambiente cotidiano La primera sesion de representacin de papeles, la 7, se dedica @ problemas in- terpersonales hipotéticos relacionados con otros nifios (véase la Tabla 3). Se ha di- sefiado para plantear al nifio problemas interpersonales corrientes pero provocado- res, Se incita a los nifios a que generen tres o més soluciones “prosociales” posibles para cada problema. E] foco de atencién se centra en la generacidn de soluciones positivas que permitirian al nino evitar la agresion fisica, resolver el conflicto y man- tenerse alejado de los problemas Sesién 20. Esta sesién se incluye: 1) para ayudar al terapeuta a estimar de forma general lo que el nifio ha aprendido en la sesién, 2) para aclarar cualquier confusion que al nifio le pueda quedar en cuanto a fa terapia, y 3) para facilitar al nifio un resu- men final de lo que se ha tratado en las entrevistas. Se usa una tarea de cambio de pa~ peles, donde el nifio hace de terapeuta, para darle la tiltima oportunidad de plantear y defender soluciones no agresivas a los problemas. Ademas, esta sesion proporciona una conclusién a la terapia y permite completar problemas pendientes (“gastar” las fi- chas que quedan, completar las practicas supersolucionadoras finales, etcetera).Terapia de habilidades en solucin de problemas para nifios 241 Tabla 3. Situaciones sociales de interaccién Nifio-Iguales Problema #1. Estas jugando a las damas con un amigo y has perdido las iltimas 5 partidas. Al final parece que estés a punto de ganar cuando tu amigo dice: «Dejemos este juego tan tonto y hagamos otra cosa. Estoy cansado de las damas» Posibles soluciones: 1) Explicas a tu amigo que éVella ha ganado 5 partidas y que no es justo dejar a medias la Partida en la que ti vas ganando. Si él/ella atin renuncia a acabarla le dices que no volverds a Jugar a las damas con él/ella nunca mas 2) Desafia a tu amigo diciendo: «Parece que te has dado cuenta de que te voy a ganar, bueno, por ahora voy ganando, veamos si me puedes vencer» 3) Muéstrate de acuerdo con su iniciativa de dejar el juego y hacer otra cosa Problema #2. Te han robado la gorra en el colegio. Cuando, al dia siguiente, vas por el pasi- llo, ves a un chico que siempre te anda molestando y que lieva tu gorra puesta. Se sefiala a la cabeza y dice: «Bonita gorra, eh?» Posibles soluciones 1) Vas a ver al director o al profesor y le dices que ese chico ha cogido tu gorra y no te la va a devolver 2) Le dices al chico que lo de cogerte la gorra fue una broma divertida y que ahora te qusta- tia que te la devolviese. Aclérale que si se niega tendrés que decirselo al ditector/profesor. 3) Le dices al chico que no pasa nada porque tome prestada tu gorra durante un rato, pero Que necesitas volver a tenerla al final de la jornada Problema #3. Acabas de terminar en clase de arte un dibujo que realmente te gusta. Se lo pasas al nifio que esta sentado a tu lado y le preguntas qué le parece. EV/ella lo emborrona con una cera, se rie y dice: «Toma, ahora esta mucho mejor» Posibles soluciones 1) Puedes decirle al profesor/a lo que ha hecho el nifio. 2) Puedes decirle al nitio que tu dibujo estaba bien como estaba y él/ella te deberla una dis- culpa. Si el nifio se niega, le dices que tendras que decirselo a la profesora 3) Le dices al nifio que garabatear en tu dibujo «no fue una idea brillante porque cuando la profesora recoja los dibujos se va a poner bastante furiosa» Problema #4. Andas por el pasillo de tu clase cuando un nifio a quien no le gustas te pone la zancadilla, Algunos niffos se rien, y el chico/a que te hizo la zancadilla dice. «Caramba, eres un poco torpe> Posibles soluciones. 1) Le dices al nifio que no crees que sea divertido ponerte la zancadilla; lo dejaras pasar esta vez, pero si vuelve a suceder, tendras que decirselo al profesor/a. 2) Corres y se lo dices a la profesora 3) Ignoras ala gente y te sientas.242 KAZDIN Sesiones opcionales. En el transcurso de la terapia, se proporcionan al nifio se- siones adicionales, seguin lo necesite, si tiene especial dificultad en comprender 0 aplicar algunos de los aspectos de los pasos para la solucién de problemas. Por ejemplo, el nifio puede tener dificultad en aplicar los pasos, en aprender a plantear- fos de forma encubierta, etc. Se puede emplear una sesién adicional para repetir material de una sesin previa, de modo que el nifio tenga una comprensién solida de lo conseguido. Se pueden realizar sesiones opcionales en cualquier punto en el que el progreso del nifio descienda por debajo del nivel apropiado para la sesion que se ha llevado a cabo. Por ejemplo, si uno de los objetivos del tratamiento para la sesion particular que se ha terminado no se ha aprendido (por ejemplo, memori- zaci6n de los pasos, desvanecimiento de los pasos) se puede realizar una sesién op- ional. Estas sesiones s6lo pueden planificarse después de una consulta al supervi- sor acerca del caso. Es probable que estas sesiones opcionales tengan lugar en momentos particulares del tratamiento, que pueden aparecer en una etapa muy temprana del mismo si el nifio tiene especial dificultad en aprender los pasos. De una forma alternativa, las sesiones opcionales pueden tener lugar entre las sesiones 11y 16, donde se facilitarian al nito oportunidades extras para practicar los pasos en las situaciones de representacion de papeles en las que haya tenido dificultad. ‘Ademis, tal y como se discute mas abajo, los padres juegan un papel crucial en el entrenamiento del nifo, en el que pueden involucrarse acudiendo a las sesiones También se les da a los padres y a los nifios diversas tareas a lo largo del trata- miento para ayudar al nifio a utilizar los pasos en su vida cotidiana. Se pueden usar sesiones opcionales con el nifo y los padres juntos para practicar como hacerlo. Es- tas sesiones permiten al terapeuta observar la interaccién padres-hijo y moldear la conducta de los padres para que proporcionen ayudas y reforzamiento apropiado a la conducta del nifto. Atenuacién/Desvanecimiento Este es un procedimiento con el que una ayuda u otra estructura de guia dise- ftada para establecer y mantener una conducta es retirada gradualmente. El proce- dimiento de ensefianza de habilidades en solucin de problemas emplea el desva- necimiento para suprimir de forma gradual el uso manifiesto del paso 5 y el uso de los dedos para marcar los pasos. El objetivo es hacer que el uso de “los pasos” sea un proceso mas facil y natural para el nifio. De esta forma es mas probable que el uso de los pasos por parte del nifio se generalice a otras localizaciones y ambientes. ‘Antes de la sesion 7, los pasos se dicen en voz alta y el nifo utiliza sus dedos para marcar el paso en el que se encuentre. En {a sesion 7 comienza el primero de los 3 niveles de desvanecimiento y el nifio empieza a decirse en silencio los pasos 2 y 3, pero contin utilizando sus dedos para marcar el paso en el que se encuentra. Mas tarde, en el tercer nivel de desvanecimiento, todos los pasos se seguiran de forma encubierta sin el uso de los dedos. Todos los problemas interpersonales se plantean mediante representacion de papeles dos veces, una de acuerdo con el ni- vel apropiado de desvanecimiento (Representacion de papeles A) y otra como en la «vida real» (Representacion de papeles B) (véase Tabla 4).Terapia de habilidades en solucién de problemas para nifios 243 Tabla 4. Desvaneciendo los pasos Uso de los pasos y niveles de desvanecimiento Nivel |, Sesiones 7-11 Representacion de papeles A - El nifio usar los dedos para marcar todos los pasos, pero solamente los pasos 2 y 3 (solucién y consecuencia) se llevaran a cabo de forma manifiesta. El nifo se autoevaluard en el paso 5 Representacién de papeles B - No se utilizan los dedos y las declaraciones autoins- tructivas se hacen de forma encubierta. Se utiliza la misma solucién que en la pri- mera representacién. Nivel Il. Sesiones 11-15 Representacion de papeles A - Se utilizan los dedos para marcar los pasos, pero las afirmaciones autoinstructivas se realizan de forma encubierta. No se pide al nifio que indique la solucién que ha elegido antes de representarla en el paso 4 y evaluar luego su ejecucidn en el paso 5 Representacion de papeles B - No se usaran los dedos y no se indicara la solucion. EI nifto expresara la solucién elegida en la primera representacién de papeles pero de una forma mas natural. Nivel il, Sesiones 16-20 Representacion de papeles A - No se utilizan los dedos y todas las autoinstrucciones se realizan de forma encubierta durante una breve pausa (aproximadamente 10 se- gundos) antes de dar la solucion Representacion de papeles 8 - Ahora la pausa antes de dar la solucién es més corta y la ejecuci6n es mas neutral. Procedimiento en vivo (“supersolucionador’) Supersolucionadores es un nombre informal desarrollado en el contexto de Nuestro tratamiento con los nifios y sus familias. El procedimiento consiste en tareas programadas sistemdticamente para extender el uso y la aplicacién de las habilida- des en solucién de problemas a las situaciones cotidianas. El objetivo es mejorar el desarrollo de las habilidades y promover su extension a una variedad de situacio- nes, particularmente aquellas en las que el nino tiene dificultades. Mas técnica- mente, el procedimiento debe ser mencionado como practica en vivo. Las oportuni- dades de practicar en la vida diaria representan prolongaciones del tratamiento244 KazoIN respaldadas por numerosas técnicas psicolégicas y problemas clinicos. En ta version que utilizamos, la practica en vivo es una prolongaci6n natural del tratamiento en la que la aplicacion de los pasos para la solucién de problemas es ensayada, apli- cada y representada repetidamente en respuesta a situaciones hipotéticas y de “la vida real” La practica en vivo implica el uso de situaciones en las que e! nifio aplica los pa- sos, aconsejado por el terapeuta, los padres u otros. La implementaci6n de la prac- tica en vivo avanza de manera gradual a través de diversas dimensiones. Las situa- ciones varian a lo largo del tratamiento en grado de dificultad y susceptibilidad de provocar la reaccién del nifio, Ademés, la ayuda que se presta al nifio en la aplica~ Cion de los pasos varia de manera que al final del tratamiento utiliza los pasos con una ayuda pequefia 0 indirecta de los demas El fundamento implicito en el uso de la practica en vivo depende considerable- mente de lo que se conoce sobre la adquisicién y el mantenimiento de la conducta Las conductas se establecen mas firmemente y es mas probable que se extiendan a través de las situaciones y se prolonguen en el tiempo si han sido muy practicadas y en muchas situaciones diferentes. El tratamiento incluye la practica en el uso de los pasos para la solucién de problemas durante las sesiones asi como oportunidades seleccionadas para aplicarlos como “deberes”. La practica en vivo amplla las opor- tunidades por la programacién de momentos especificos en las que el nifio aplica los pasos a problemas particulares en situaciones cotidianas. Con la practica repe- tida dentro y fuera de las sesiones, es mas probable que se afiancen firmemente las habilidades en solucion de problemas. Ademés, cuando el nifio completa el trata- miento, las experiencias previas con la practica en vivo deberian incrementar la pro- babilidad de que se mantengan y se utilicen dichas habilidades. Asi pues, es proba- ble que la practica en vivo facilite tanto el desarrollo de tas habilidades deseadas como el mantenimiento y la transferencia de estas habilidades a través de numero- sas situaciones. La légica de la practica en vivo se presenta mas adelante en el articulo con los conceptos clave que se han utilizado de una forma més general en el entrena- miento de las habilidades en solucion de problemas. Un concepto central es el mol- deamiento de las habilidades de complejidad creciente. Al igual que en el procedi- miento global de tratamiento, la practica en vivo ayuda al nifio a aplicar los pasos para la solucién de problemas en situaciones que requieren habilidades mas com- plejas en el curso del tratamiento, Los primeros ejercicios de la practica en vivo son relativamente faciles para el nifio, proporcionandole el terapeuta una ayuda consi- derable en la medida en que éste la necesite; los ejercicios posteriores se vuelven cada vez mas complejos en términos de lo que se demanda del nifio y la necesidad de responder correctamente con poca o ninguna ayuda. La ldgica es reforzar la conducta progresivamente mas compleja, esto es, aplicaciones cada vez mas com- plejas de los pasos en situaciones de solucién de problemas. El control de estimulos es otro concepto clave que fundamenta la practica en vivo. Para maximizar la generalizacién de las habilidades en solucién de problemas a través de una amplia gama de situaciones, indicadores, personas y circunstancias, las oportunidades de practica se llevan fuera de las sesiones de tratamiento. El pro- pésito es asegurar que el uso de las habilidades no se restrinja al terapeuta y a lasTerapia de habilidades en solucién de problemas para nifios 245 situaciones de tratamiento, o se hallen bajo el control de una reducida gama de es- timulos. Si el uso de los pasos se lleva a cabo en diversas situaciones practicas, las habilidades en solucién de problemas no deberian restringirse a una limitada serie de condiciones estimulares. Moldear y extender e! control de estimulos de las habilidades de solucién ac- tuan conjuntamente y abarcan varias dimensiones de las situaciones de practica en vivo. Para empezar, las situaciones de practica en vivo varian en el grado en el que son realistas. Las primeras oportunidades de practica en vive abarcan situaciones si- muladas y artificiales. Esto se ha disefiado para introducir al nifio en las situaciones de practica y para maximizar las oportunidades por un éxito inicial. A lo largo del tratamiento, se aplican los pasos en situaciones menos delimitadas y mas esponta- neas (desde el punto de vista del nifio). Por ultimo, al final de la terapia, la practica en vivo consiste en el uso de los pasos bajo la guia de los padres en situaciones que tienen lugar cuando surgen problemas auténticos en la casa Una segunda dimension que varia en el transcurso del tratamiento es la provo- catividad, es decir, la susceptibilidad que tienen las diferentes situaciones de provo- car la reaccién del nifio. Aunque no se hace ningun intento para incitar al nifio a una accién impulsiva o agresiva, es importante desarrollar las habilidades en situa- ciones en las que no es probable que el nifio responda de forma apropiada. Asi pues, a lo largo del tratamiento se incluyen situaciones que son cada vez mas pro- vocativas. E| nifio tiene que aprender primero a aplicar los pasos en situaciones rela- tivamente inocuas y luego, finalmente, en interacciones interpersonales donde son probables las reacciones inapropiadas. Al final del tratamiento, la practica en vivo abarca las situaciones diarias donde el nifio puede ser provocado y necesita resolver situaciones interpersonales circunstanciales Finalmente, y junto con las otras dimensiones, el grado de dificultad de las si- tuaciones varia en el transcurso de la practica en vivo. Al principio del entrena- miento, los pasos para la solucién de problemas se aplican en situaciones en las que tales aplicaciones son relativamente faciles. Con el tiempo, se presentan situa- ciones més dificiles y se recurre a aplicaciones mas complejas de los pasos. Especifi- camente, con la evoluci6n de las situaciones ocurren cambios en la forma en la que se aplican los pasos ( y en que se desvanecen). La vision anterior no agota las dimensiones en que las situaciones de prac- tica en vivo varian a través del programa de tratamiento. Por otra parte, las di- mensiones mencionadas obviamente no son independientes. E| objetivo general de la practica en vivo es fomentar el uso de los pasos en situaciones interperso- nales problematicas en la vida diaria. Las diversas situaciones de practica y las miltiples oportunidades para el reforzamiento de la ejecucién se disefian para maximizar e! desarrollo de las habilidades y su generalizacion a situaciones fuera del tratamiento El terapeuta como «entrenador» Un elemento final de este tratamiento tiene que ver con el papel del tera- peuta y de su actitud hacia el cliente. Durante todo el tratamiento el terapeuta