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Hígado Internacional del ISSN 1478-3223

REVI EW ART EILC

Refractoryascites: patogenia, de ¢ nitionand therapyofa grave complicación de la cirrosis


patientswith
Francesco Salerno 1 Mónica Guevara 2 Mauro Bernardi 3 Richard Moreau 4 Florence Wong 5, Paolo Angeli 6
Guadalupe García-Tsao 7 y Samuel S. Lee 8

1 Policlinco IRCCS San Donato y el Departamento de Médico-Quirúrgica, Universita` de Milán, Milán, Italia Unidad de Hígado 2, Instituto de Enfermedades
Digestivas y Metabólicas, Hospital Clínico, Universidad de Barcelona, ​Barcelona, ​España 3 Biofísica Medicina, Departamento de Medicina Clínica , Policlinico S.
Orsola-Malpighi Universita` de Bolonia, Bolonia, Italia 4 INSERM U773, Centre de Recherche Biom'
edicale Bichat-Beaujon CRB3, y el Servicio d'h ' epatologie, me Pital Beaujon, en Clichy, Francia

5 División de Gastroenterología, Departamento de Medicina, Hospital General de Toronto, Universidad de Toronto, ON, Canadá 6 5 Medicina Clínica,
Hospital Universitario, Padua, Italia
7 Sección de Enfermedades Digestivas, Facultad de Medicina, New Haven, CT, EE.UU. 8 de la Universidad de Yale Unidad de Hígado de la

Universidad de Calgary, Calgary, AB, Canadá

Palabras clave abstracto


ascitis - Cirrosis - diuréticos - paracentesis - PAS - CONSEJOS La ascitis es una complicación frecuente de la cirrosis y la hipertensión portal, a causa del aumento
de la presión hidrostática sinusoidal. La cirrosis representa más del 75% de los episodios de
ascitis. Los pacientes cirróticos con ascitis han marcado alteraciones en la hemodinámica
abreviaturas
esplácnicos y sistémicos, causando el centro de la hipovolemia y arterial hipotensión con la
HRS, síndrome hepatorrenal; PICD, paracentesis inducida
consiguiente activación de los sistemas vasoconstrictores, renina-angiotensina y sistemas
por disfunción circulatoria; PMNC, células
simpático, y con el aumento de sodio renal re-absorción. Una de las complicaciones más graves en
polimorfonucleares; PRA, actividad de renina en plasma;
pacientes cirróticos con ascitis es la ocurrencia de la refractariedad, Esa es la incapacidad de
PTFE, Polytetra uoroethylene fl; PVS, derivación
resolver la ascitis por el tratamiento médico estándar con una dieta baja en sodio y dosis de
peritoneal-venosa; RAAS, sistema renina-angiotensina-;
diuréticos de hasta 160 mg / día de furosemida y 400 mg / día de espironolactona. Muchos
ECA, ensayos controlados aleatorios; SBP, peritonitis
pacientes con ascitis refractaria también tienen que renal e fi insu crónica que se llama
bacteriana espontánea; SNS, sistema nervioso simpático;
hepatorrenal tipo-2 síndrome. En estos pacientes pueden ser tratados con ascitis paracentesis
TIPS, derivación portosistémica intrahepática.
periódica o con derivación portosistémica intrahepática. Sin embargo, sólo un trasplante de hígado
puede mejorar la supervivencia de estos pacientes.

correspondencia
Francesco Salerno, MD, Medicina Interna, IRCCS
Policlinico San Donato y Universidad de Milán, Via Morandi
30, 20097 Milán, Italia Tel / Fax: 1 00 3902 5277 4462
e-mail: francesco.salerno@unimi.it

Recibido el 8 de 2010 Aceptado el 17 de

de marzo de de abril de 2010

DOI: 10.1111 / j.1478-3231.2010.02272.x

La ascitis es una de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis. de la reabsorción de sodio. Una de las consecuencias más adversas de
cuentas de ascitis cirrótica más del 75% de los pacientes que son tales disfunciones hemodinámicos es el desarrollo de ascitis refractaria,
admitidos en el hospital con ascitis, con el 20% restante debido a tumores que es la condición clínica mediante el cual el tratamiento médico
malignos (12%), insuficiencia cardiaca (5%), tuberculosis (1%), pancreatitis estándar con una dieta baja en sodio y diuréticos es incapaz de resolver
(1%) o de otro causas más raras (1). los ascitis. ascitis refractaria generalmente afecta a pacientes con cirrosis
avanzada que pueden también desarrollar el síndrome hepatorrenal
Los pacientes cirróticos con ascitis son caratterizzata por alteraciones (HRS) tipo 2 (3). Ambos ascitis refractaria y HRS tipo-2 son predictores
marcadas en Sus hemodinámica esplácnicos y sistémicos (2), lo que independientes de la supervivencia a corto (4).
lleva a la congestión esplácnica, hipovolemia central, e hipotensión
arterial con la activación de los sistemas de vasoconstrictores, tales
como renina-angiotensina y sistemas simpático con el aumento renal El presente documento se informa una actualización sobre la patogénesis y el
tratamiento de la ascitis refractaria generada por una

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ascitis refractaria: patogénesis, definición y terapia Salerno et al.

reunión conjunta de la ascitis Club International y la Asociación Europea para el la retención de agua son necesarias para reponer el volumen intravascular
Estudio del Hígado (EASL), celebrada en Barcelona el 11 de abril de 2007. Los con el fin de mantener la estabilidad hemodinámica. la retención de sodio
autores de la revisión actualizada de acuerdo a las nuevas investigaciones renal continuo es un requisito previo para la formación de ascitis, como
funcionales publicados después de esta fecha. aumento de la presión hidrostática solo sin la retención de sodio no
producirá ningún ascitis.

Patogénesis y la definición La principal consecuencia de estas alteraciones hemodinámicas y


renales es un escape continuo de fluido a partir de los sinusoides hepáticos
Patogenia de la ascitis y de los capilares esplácnicos en el espacio intersticial. Este
la formación de ascitis en los pacientes cirróticos se relaciona con dos desbordamiento se compensa inicialmente por un aumento del retorno de
principales mecanismos patogénicos: la hipertensión portal y la retención los fluidos a la circulación sistémica a través del sistema linfático y el
de sodio renal (Fig. 1). Un aumento de la resistencia al portal flujo a nivel conducto torácico. Sin embargo, como la cirrosis progresa, el escape de
sinusoidal conduce al desarrollo de la hipertensión portal sinusoidal y la fluidos supera el retorno linfático, lo que lleva a la acumulación progresiva
transmisión hacia atrás de este aumento de la presión en los capilares de líquido directamente en la cavidad peritoneal (13, 14). Esto es seguido
esplácnicos (5, 6). El resultado es que el exceso de líquido se localiza por un adicional de activación de los mecanismos de sodio renal y agua
preferentemente en la cavidad peritoneal. También hipertensión re-absorción que es crucial para perpetuar la formación de ascitis.
sinusoidal se asocia con el desarrollo de una, esplácnica Principalmente,
la vasodilatación arterial periférica que conduce a un aumento en la
fracción de fl sangre que fluye a través del área esplácnica con un
aumento adicional de la presión portal y con una reducción de central (o esencial)
Ascitis re-absorción
volemia (2, 7, 8).
cizalla et al. ( 15) calculado que la tasa de reabsorción de fluido desde la
cavidad abdominal es una función de la presión intra-abdominal, y que la
El segundo mecanismo, la retención de sodio renal, también está capacidad máxima de la reabsorción través de la membrana peritoneal en
relacionado con la hipertensión portal y precede a la formación de ascitis pacientes con cirrosis alcohólica es o 900 ml / día. Desarrollo de
(9). El mecanismo iniciados que la retención de sodio renal todavía se clínicamente signi fi ascitis bisela, Por lo tanto, se produce cuando la tasa
discute; Tanto en hepatorrenal Barore fl ex iniciado por hipertensión portal de formación de ascitis excede la tasa de ascitis re-absorción. Por lo tanto,
(10-12) o un estado sutil de la hipovolemia con activación mínima del si el volumen de fluido que se derrama en la cavidad peritoneal se puede
sistema angiotensina-aldosterona (RAAS) sono Stati implicados. La reducir hasta por debajo de este umbral, la ascitis se pueden controlar
retención de sodio renal inicial que se produce antes del desarrollo de fácilmente. Esta es la razón principal por la etapa temprana de
ascitis no parece ocurrir en respuesta a una reducción no puede descompensación, ascitis es sensible a una reducción de la ingesta de
significante en el volumen de sangre arterial. En una etapa posterior de la sodio en la dieta y la dosis de diuréticos a moderado.
cirrosis, y sodio renal

Fig. 1. Mecanismos de determinación de la ascitis, hiponatremia y la insuficiencia renal en la cirrosis de acuerdo con la hipótesis funcional vasodilatación periférica (2). 1 = extravasación es
causado por la hipertensión hidrostática intrasinusoidales; 2 drenaje = linfático es un mecanismo de compensación para la acumulación de fluido intersticial; 3 = 4 = vasodilatación periférica y bajo
índice cardíaco son los principales mecanismos que causan hipovolemia eficaz.

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Salerno et al. ascitis refractaria: patogénesis, definición y terapia

Los posibles mecanismos de progresión de la ascitis Tabla 1. Definición de la ascitis refractaria (4, 18)

Con la progresión de la hipertensión portal y cirrosis, otros mecanismos ascitis refractaria: ascitis que no puede ser movilizado o la recurrencia temprana de los cuales (es
podrían hacer ascitis más difícil de resolver, incluso cuando sus papeles decir, después de paracentesis terapéutica) no pueden ser satisfactoriamente impedido por la
todavía no están de fi nitivamente apoyada por la evidencia experimental. terapia médica. Se puede dividir en:

En las etapas más avanzadas de la cirrosis descompensada, los pacientes desarrollan 1. ascitis resistente a diuréticos: ascitis que no puede ser movilizado o la

presión arterial baja debido a una mayor reducción de las resistencias vasculares periféricas recurrencia temprana de los cuales no se pueden prevenir Debido a la falta de respuesta a la
restricción de sodio en la dieta y el tratamiento diurético intensivo.
(2, 7). Dos mecanismos compensatorios diferentes desarrollan con el fin de mantener la

estabilidad hemodinámica. El primero es un aumento adicional en la liberación de


2. ascitis Diurético-intratables: ascitis que no puede ser movilizado o
vasoconstrictores para aumentar la resistencia vascular periférica y el segundo es un aumento
la recurrencia temprana de los cuales no se puede prevenir la causa de la aparición de
en el gasto cardíaco para volver a llenar la cama intravascular expandido. Este último
complicaciones inducida por diuréticos que impiden el uso de una dosis eficaz diurético.
mecanismo es operativo A lo largo de la mayor parte del curso clínico del proceso cirrótico. Sin

embargo, cuando la cirrosis progresa y la vasodilatación arterial se hace más marcada, el

corazón ya no puede ser capaz de mantener la paz con la vasodilatación sistémica marcada
traemia, pérdida de masa muscular y derrame pleural. También implica un mal
(8, 16, 17). En esta práctica, hipotensión arterial puede ser prevenida por solamente un
pronóstico, como la probabilidad de 2-años de supervivencia entre los pacientes con
aumento adicional de compuestos vasoactivos endógenos [RAAS, sistema nervioso simpático
ascitis refractaria es de aproximadamente 30% (22), mientras que al menos 40% de los
(SNS) y la hormona antidiurética o vasopresina]. la perfusión renal reducido y más retención de
pacientes con ascitis de respuesta están vivos a los 5 años (23, 24). Por lo tanto, la
sodio y agua son las consecuencias naturales de esta respuesta fisiológica a la relativa bajo
aparición de ascitis refractaria requiere especificidad c medidas terapéuticas que dicta y
arterial llenado. Esto contribuye a la ascitis creciente, y en muchos casos, al desarrollo de tipo
el paciente ser evaluados rápidamente para un posible transplante de hígado si no
2 HRS. Este podría ser el caso en pacientes cuya ascitis ya no se puede resolver simplemente
cualquier lleva a cabo antes.
por la terapia farmacológica estándar y la restricción de sodio en la dieta. Esto contribuye a la

ascitis creciente, y en muchos casos, al desarrollo de tipo 2 HRS. Este podría ser el caso en

pacientes cuya ascitis ya no se puede resolver simplemente por la terapia farmacológica


Mecanismos de ascitis refractaria
estándar y la restricción de sodio en la dieta. Esto contribuye a la ascitis creciente, y en

muchos casos, al desarrollo de tipo 2 HRS. Este podría ser el caso en pacientes cuya ascitis Desde un punto de vista práctico, ascitis refractaria Se refiere a la ascitis que no
ya no se puede resolver simplemente por la terapia farmacológica estándar y la restricción de pueden ser resueltos por la restricción de sodio en la dieta y el tratamiento
sodio en la dieta. diurético. Tal un simple definición de fi, sin embargo, que abarca situaciones
pueden diferir ampliamente en términos de patogénesis, el tratamiento
farmacológico y complicaciones concurrentes.

La gravedad de la retención de sodio renal aumenta a lo largo de la historia


ascitis refractaria
natural de la cirrosis, Debido a la progresión de las alteraciones
Cinco a 10% de los pacientes con ascitis por año vuelven refractarios hemodinámicas sistémicas y portal y la activación asociada de los sistemas
al tratamiento médico estándar, ya sea por un efecto deficiente vasoactivos neurohumoural conduce a ávido la reabsorción renal de sodio y
natriurético insu de medicamentos diuréticos, o, más a menudo, a la agua (25, 26). Al mismo tiempo, la perfusión renal y la tasa de filtración
aparición de efectos secundarios graves relacionados con diuréticos, glomerular disminuyen progresivamente. Como resultado, sodio reabsorción en
que obligan al paciente a interrumpir el diurético tratamiento (4, 18). Sin el túbulo contorneado proximal aumenta notablemente y su entrega a los
embargo, estas cifras se derivan de los estudios de observación segmentos distales de la nefrona se reduce notablemente (26). Por lo tanto, la
realizados en pacientes hospitalizados (19) o a partir de estudios retención de sodio renal se produce principalmente de forma proximal al sitio
clínicos controlados en poblaciones altamente seleccionados (20, 21), de acción de ambos diuréticos antimineralocorticoides y bucle, y esto puede
y la incidencia real de la ascitis refractaria en la práctica clínica diaria explicar por qué el tratamiento diurético convierte éxito en algunos pacientes.
sigue sin resolverse. Es probable que Considerablemente que varía en Además, la capacidad de respuesta cardiovascular reducida para sistemas
relación a la etapa de la cirrosis, siendo hacer mayor en pacientes con vasoconstrictores (27) perpetúa la relativa bajo el llenado del volumen de
función renal alterada (tipo 2 HRS). Por lo tanto, sangre arterial efectiva y esto agrava los efectos hipovolémicos de diuréticos.
En tal situación, los efectos secundarios relacionados con diuréticos producen
con frecuencia, lo que impide la continuación de las dosis eficaces de los
diuréticos. En consecuencia, la refractariedad al tratamiento diurético es la
consecuencia de las anomalías hemodinámicas Caracterización de cirrosis
De acuerdo con la ascitis Club International (4), ascitis refractaria se define avanzada.
como ascitis que no puede ser movilizado Cuya o recurrencia temprana después
de paracentesis no puede ser satisfactoriamente Impedido por la terapia médica
(Tabla 1).

Condiciones que conducen a la refractariedad transitoria o evidentes para el tratamiento


Consecuencias clínicas de la ascitis refractaria diurético

La ascitis refractaria se asocia con frecuencia con HRS tipo 2, peritonitis Hay, sin embargo, varias otras condiciones de no respuesta o insu fi ciente
bacteriana espontánea (SBP), dilucional hypona- para el tratamiento diurético que no puede ser

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ascitis refractaria: patogénesis, definición y terapia Salerno et al.

adecuadamente definido como ascitis refractaria. En primer lugar, una criterios de diagnóstico (4), que ya han sido ligeramente modi fi (18) que se
terapia diurética inadecuada se debe descartar. Esto incluye pacientes enumeran en la Tabla 2.
tratados sólo con diuréticos de asa cuando su efecto es frustrado por
hiperaldosteronismo sin oposición o pacientes insu fi ciente que reciben
dosis de antagonista de la aldosterona, que debe ser proporcional al masiva y recidivante ( o ascitis recurrentes)
grado de hiperaldosteronismo (28). Evidentemente en estos pacientes,
Sobre la base de la de fi nición y los criterios diagnósticos se informó
la capacidad de respuesta al tratamiento se puede restaurar mediante
anteriormente, se deduce que ascitis masiva o tensas puede de ninguna
el ajuste de las dosis de diuréticos. Lo mismo ocurre cuando los
manera ser considerado como refractario, como la falta de respuesta a
diuréticos han evocado una respuesta exagerada (overdiuresis) que
tratamiento tiene que ser demostrada. Otra condición que no se puede llamar
conduce a un balance negativo de fluido en exceso de 900 ml / día con
es refractario recidivante
la pérdida de peso demasiado rápido. azotemia prerrenal sobreviene
(o recurrente) ascitis, efusión peritoneal en que se repite en al menos tres
en estos casos y refractariedad es en realidad inducida por el
ocasiones dentro de al período de 12 meses a pesar de la restricción de sodio
tratamiento en sí (29). Esta condición requiere la retirada diurético,
en la dieta y dosis de diuréticos adecuados (4). Tal definición, sin embargo,
sigue siendo algo ambiguo, ya que puede abarcar Eso condiciones difieren en
términos fisiopatológicos y clínicos. Debido a la pobre cumplimiento con el
tratamiento médico o excesos alimentarios, el significado de recurrencia
ascitis es muy distinta de la que resulta, por ejemplo, de la inestabilidad
refractariedad transitoria de ascitis también puede ocurrir cuando la
hemodinámica, lo que impide el uso de una dosis de diuréticos adecuados
función renal está alterada por otras causas iatrogénicas o complicaciones
para lograr una tasa de excreción urinaria de sodio significativa fi.
concurrentes, pero reversible. factores iatrogénicas incluyen la
administración de antiin no esteroideo inflamatoria fármacos que alteración
de la función renal mediante la inhibición de la síntesis de prostaglandinas
vasodilatadores (30), la administración de inhibidores de la
angiotensina-I-convertingenzyme o antagonistas del receptor de la Terapia de la ascitis refractaria
angiotensina, que puede poner en peligro el perfusión sanguínea renal y El papel de la paracentesis
reducir la filtración glomerular tasa en pacientes con cirrosis y ascitis (25) o
La paracentesis, el tratamiento más antiguo de la ascitis, sigue siendo el tratamiento
la administración de fármacos nefrotóxicos como aminoglucósidos (31). Las
de primera línea para fi ascitis refractaria (4, 18, 22,
complicaciones incluyen la insuficiencia renal precipitación de pérdida de
fluido a través del vómito, diarrea o sangrado o infecciones bacterianas
como la SBP, que puede intensificar la vasodilatación arterial, y por lo tanto, Tabla 2. criterios de diagnóstico revisados ​de ascitis refractaria (18)

empeora la falta de correspondencia entre el volumen intravascular y la


1. Duración del tratamiento: Los pacientes deben estar en tratamiento con diuréticos intensiva
capacitancia vascular (32). En estos casos, la retirada del fármaco o la
(Espironolactona 400 mg / día y furosemida 160 mg / día) durante al menos 1 semana y
resolución de la complicación combinado con una expansión del volumen
en una dieta restringida en sal de menos de 90mmoles / día o 5,2 g de sal / día.
plasmático apropiado infractor puede restaurar la capacidad de respuesta al
tratamiento estándar de la ingesta de sodio bajo y diuréticos. 2. La falta de respuesta: La pérdida media de peso de o 0,8 kg más de 4 días y de salida urinaria de
sodio menor que la ingesta de sodio.
3. Recurrencia temprana ascitis: Reaparición de grado 2 o 3 ascitis w
Dentro de 4 semanas de movilización inicial.
4. complicaciones inducida por diuréticos:

a. Inducida por diuréticos encefalopatía hepática: desarrollo de


Por último, hay que recordar el caso de los llamados ascitis
encefalopatía en ausencia de cualquier otro factor precipitante.
refractaria Debido a que el paciente no cumple con una dieta baja en
sodio. A las 24 h excreción urinaria de sodio y un cálculo rápido usando
b. Inducida por diuréticos insuficiencia renal: Aumento de la creatinina sérica
la cantidad de peso ganado le permitirá a uno decir si o no el paciente
por 4 100% a un valor 4 2 mg / dl en pacientes con ascitis de responder al
es compatible con la restricción de sodio. tratamiento.
c. Inducida por diuréticos hiponatremia: disminución de sodio en el suero
por 4 10 mmol / L a un suero de sodio de o 125 mmol / L.
d. Inducida por los diuréticos hipo o hiperpotasemia: cambio en el suero
De definición y los criterios de diagnóstico de la ascitis refractaria
potasio para o 3 mmol / L o 4 6 mmol / L a pesar de las medidas apropiadas.

En vista de estos problemas, los ascitis refractaria término a menudo ha


generado confusión en el pasado y lo hizo difícil de comparar los
Estas dosis diuréticas sono Stati indicato Dado que las dosis más altas son poco probable para alcanzar
resultados de los estudios clínicos realizados por diferentes una mayor fi ef Cacy y casi seguro inducir efectos secundarios graves. Como cuestión de hecho, como
investigadores. Esto dio lugar a la propuesta de una rigurosa definición dosis de furosemida de 160 mg / día puede no ser alcanzado en la práctica clínica, como a menudo
por la ascitis Club International (4), que ha sido casi universalmente efectos secundarios se producen a dosis más bajas.
aceptado y recientemente confirmada (18) (Tabla 1).
w El grado 1 es ascitis ascitis leves sólo se puede detectar mediante un examen de ultrasonido;
El término ascitis refractaria incluye dos subtipos diferentes: ascitis Grado 2 ascitis o ascitis moderada es manifiesto por la distensión simétrica moderada del
resistente a diuréticos y ascitis diuréticas-intratable. La ascitis Club abdomen. Grado 3 ascitis es ascitis grandes o brutos con distensión abdominal marcada.
International También en septiembre del

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Salerno et al. ascitis refractaria: patogénesis, definición y terapia

33-35). También es eficaz para acelerar la resolución de la tensión aplicación de adhesivo para la piel después de paracentesis también puede evitar tales
abdominal y permite una investigación más fácil de ultrasonido en pacientes fugas.
con ascitis masiva. Por otra parte, paracentesis total de acorta la duración La complicación más común de la paracentesis de gran volumen es efectivo
de la hospitalización y puede realizarse como un procedimiento hipovolemia y el deterioro renal, un evento llama disfunción paracentesis
ambulatorio. inducida circulatorio (PICD) (46). Hasta la fecha, existen pocos estudios que
Durante la década de 1960, paracentesis de gran volumen fue identifican los mecanismos, así como los factores que predicen el desarrollo
abandonado progresivamente, debido a la introducción de diuréticos de PICD. Cuando se toca la ascitis, la presión intra-abdominal cae
potentes y seguros, tales como furosemida, y para el temor común de que rápidamente, mejorando así el retorno de la sangre venosa al corazón
el rápido abdominal evacuación fl uid podría inducir efectos secundarios derecho y un aumento transitorio del gasto cardíaco puede ocurrir (47). Esto
graves, tales como la encefalopatía hepática, disfunción cardíaca, mejora la circulación hipercinético causando tensión de corte de los vasos
hipotensión , hiponatremia, insuficiencia renal y favorecer la recaída de periféricos. La consecuencia es una disminución en Además efectivo el
ascitis a tensión y muerte (36, 37). Sin embargo, este temor ha demostrado volumen de sangre arterial. Esto está documentado por los aumentos
ser infundada Cuando paracentesis se comparó favorablemente con el significativos de la actividad de la RAAS y el SNS (46-50). La aparición de
tratamiento diurético estándar o con la derivación peritoneal-venosa por hiponatremia (48) que sugiere que la disminución paracentesis inducida en efectivo
ensayos controlados aleatorios (ECA) (35, 38-40). De hecho, estos estudios También volumen puede estimular la secreción de vasopresina con la
mostraron que paracentesis de gran volumen combinado con la infusión de retención de agua libre posterior. El diagnóstico de PICD se basa
albúmina iv (6-8 g / L de ascitis eliminadas) en pacientes con ascitis tensa convencionalmente en un aumento de la actividad de renina en plasma
es más eficaz que los diuréticos y causa menos complicaciones. (PRA) de 4 50% del valor pretratamiento a por encima de 4 ng / ml / h en el
sexto día después de paracentesis (50). Los cambios en la PRA pueden
predecir también postparacentesis hiponatremia (51). El valor diagnóstico
de otros biomarcadores sustitutos (por ejemplo, norepinefrina o
En los pacientes con ascitis refractaria, paracentesis debe repetirse con vasopresina) todavía no ha sido evaluado.
frecuencia debido a la recurrencia de ascitis a tensión. Los intervalos entre
dos grifos consecutivos son muy variables, probablemente según funcional
las diferentes tasas de formación de ascitis, el cumplimiento del paciente con
la restricción de sodio en la dieta, el hábito corporal del paciente en general y
su / su capacidad para tolerar tensión abdominal. En una pequeña serie de pacientes tratados con paracentesis no
Seguido por cualquier expansión del plasma, la frecuencia de PICD fue del
75% (48). La incidencia de PICD se cree que dependerá en parte del
volumen de la ascitis retirados; cuanto mayor es el volumen más alto es el
Las complicaciones de la paracentesis
riesgo de desarrollar PICD (48), pero no hay evidencia de suf fi ciente
A pesar de la notoriedad todos los estudios sobre pacientes con PBE apoya esta opinión. Por otra parte, la aparición de PICD aún no ha sido
paracentesis excluidos, creatinina sérica elevada, encefalopatía hepática específicamente estudiado en pacientes con ascitis refractaria tratados con
grave, trombocitopenia grave, presión arterial baja o ictericia severa, no hay paracentesis repetida. Sin embargo, es posible que estos pacientes tienen
evidencia de que estas condiciones clínicas deben ser considerados como los un alto riesgo de desarrollar PICD general Debido a que tienen la
principales contraindicaciones para la paracentesis en la clínica diaria paracentesis de gran volumen en cada sesión y muestran valores bajos de
prácticas. A pesar de los pacientes cirróticos que tienen coagulopatía y presión arterial en reposo como consecuencia de un control mucho más
trombocitopenia, Sin embargo, la incidencia de clínicamente signi fi sangrado loco hemodinámica.
peritoneal no puede durante paracentesis fue baja (0,5%) en un estudio
retrospectivo incluyendo 4 4500 procedimientos de paracentesis (41), y
ligeramente superior en otra investigación de 515 procedimientos (1% de los Es importante señalar que PICD puede persistir por meses (50) y puede ser
casos) (42). Por lo tanto, de plasma o concentrados de plaquetas fresco asociado con eventos clínicos adversos tales como un aumento de la frecuencia
congelado se pueden utilizar en casos individuales, pero no se recomiendan de la ascitis recurrentes, el desarrollo de HRS y / o hiponatremia en 20% de los
como un procedimientos estándar Cuando el personal experimentado realiza casos y la supervivencia reducida (50) . Estos eventos probablemente sea el
la paracentesis (33, 43). El riesgo de hemorragia podría ser mayor en los resultado de la activación de los sistemas neurohumoural. Debido al riesgo de
pacientes con insuficiencia renal (tipo-2 HRS) y por lo tanto una observación complicaciones, muchos, pero no todos los expertos creen que es necesario
postparacentesis extendida puede ser aconsejado en estos casos (44). utilizar en el tratamiento que previene PICD en pacientes que reciben
paracentesis de gran volumen (52). Lógicamente, se ha sugerido el uso de
expansores del plasma para evitar PICD. Algunos ensayos, incluyendo un
pequeño número de pacientes, mostró un efecto protector similar utilizando
soluciones de albúmina humana, así como expansores de plasma menos
La fuga de ascitis fluidas a través del sitio de la punción es una costosos tales como poligelina (51) o dextrano (53) o simple solución salina (54).
complicación frecuente, que debe ser gestionado por la colocación de Sin embargo, una de fi nite más grande multicéntrico ECA mostró la superioridad
una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la abertura e instruir al de albúmina En comparación con expansores plasmáticos sintéticos en la
paciente a recaer en el más alto lugar de la punción. Con la técnica del prevención de PICD (50). Para ser precisos, la albúmina era mejor cuando un
tracto Z (la piel se tira caudalmente 2 cm antes de que se inserta la volumen de más de
aguja y avanzado), la fuga podría prevenirse (34, 45). la

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Refractory ascites: pathogenesis, definition and therapy Salerno et al.

5 L de ascitis se retiró mientras que esta ventaja no fue evidente popular. Debido a que uno de los factores patógenos para el desarrollo de
cuando se retiró el volumen o 5 L (50). retención de sodio y agua en la cirrosis es la hipertensión portal sinusoidal,
Un análisis de datos de todos los estudios publicados sugiere también que es lógico pensar que la reducción de la hipertensión portal debe dar lugar a
la albúmina es más eficaz en la prevención de hiponatremia (8% de los 482 un aumento de la excreción de sodio y una eventual eliminación de ascitis.
pacientes) en comparación con otros expansores del plasma (17% de 344 En longitudinal de seguimiento de los pacientes que recibieron un TIPS, el
pacientes) (55). Además, un reciente ensayo piloto doble ciego muestra que el aumento de la producción post-TIPS sodio en la orina en ausencia de
número de complicaciones relacionadas con el hígado era signi fi cativamente diuréticos es lento pero constante, culminando en una excreción urinaria de
menor que usando poligelina usando albúmina (56). Estos hallazgos sodio de aproximadamente 100mEq / día a los 12 meses post-TIPS (62 ).
persuadieron a muchos a utilizar la infusión intravenosa de albúmina para Por lo tanto, en el período post-TIPS pacientes tendrán que seguir una
prevenir PICD en pacientes que tienen un gran volumen de ascitis retirados ( 4 5 dieta baja en sodio o deben tomar medicamentos diuréticos con el fin de
L). facilitar el despacho de la ascitis.

Como vasodilatación juega un papel crucial en el desarrollo de PICD, se


ha sugerido que la administración de un vasoconstrictor (por ejemplo, Hasta la fecha, hay cinco ECA publicados que comparan los efectos de TIPS vs

terlipresina o midodrina) podría prevenir PICD. Un estudio piloto aleatorizado paracentesis de gran volumen como un tratamiento para la ascitis refractaria (63-67). De un

comparó los efectos de terlipresina y albúmina en PICD (57) que muestran total de 330 pacientes inscritos, 162 pacientes recibieron TIPS, mientras que 168 de repetición

niveles similares de post-paracentesis en pacientes tratados con PRA y en se sometieron a gran volumen paracentesis. TIPS fue eficaz en alrededor de dos tercios de los

terlipresina Los tratados con albúmina. Sin embargo, este estudio fue de poca pacientes en la eliminación de ascitis, y fue superior a la paracentesis repetida de gran

potencia y se necesitan ensayos más grandes tanto para confirmar la eficacia volumen, la ascitis, que controla en sólo el 23% de los pacientes. Un meta-análisis confirmó

y la seguridad de terlipresina. Dos estudios pequeños midodrina En TIPS que es mejor que largevolume paracentesis en el control de la ascitis (68). La inserción

comparación con albúmina para prevenir PICD y dieron resultados de TIPS, Sin embargo, empeora la encefalopatía hepática, pero con seguimiento a largo plazo

contradictorios (58, 59). Por lo tanto, la fi Cacy ef de midodrina en estos casos de hasta, la colocación de TIPS éxito con la eliminación de los resultados de ascitis en mejora

no es apoyado por evidencia su fi ciente. de la función renal (69), mejor estado nutricional y balance positivo de nitrógeno (70). Esto

podría traducirse en una mejor calidad de vida. El meta-análisis también mostró que las puntas

se asocia con una tendencia hacia una mejor supervivencia (68). En otra meta-análisis

realizado sobre los datos individuales obtenidos de los cuatro ECA más grandes, que siempre

que su datos (64-67), los pacientes que recibieron TIPS mostraron una significativamente

Las contraindicaciones para la paracentesis mejor supervivencia que los pacientes que recibieron paracentesis (71), especialmente en el

subgrupo de pacientes más joven y con disfunción hepática mínima. De hecho, no todos estos
No existen contraindicaciones absolutas para realizar la paracentesis.
pacientes tenían refractario, sino especialmente en el subgrupo de pacientes más jóvenes y
Sin embargo, los procedimientos deben ser evitadas en pacientes con
con disfunción hepática mínima. De hecho, no todos estos pacientes tenían refractario, sino
coagulación intravascular diseminada (41), y se debe realizar con
especialmente en el subgrupo de pacientes más jóvenes y con disfunción hepática mínima. De
precaución en pacientes con adherencias intraabdominales o con una
hecho, no todos estos pacientes tenían refractario, sino
vejiga urinaria distendida. El uso de la guía del ultrasonido puede reducir
el riesgo de lesión iatrogénica en estos casos.

recidivante ascitis y el ECA que no proporcionaron datos de los pacientes (63) fue
Derivación portosistémica intrahepática transyugular como un tratamiento de
que con los peores resultados. Por lo tanto, teniendo en cuenta también las
la ascitis refractaria
numerosas contraindicaciones para la implantación de TIPS, la superioridad de
Una derivación intrahepática portocava funciona eficazmente como un TIPS es todavía controvertida y paracentesis sigue siendo la opción primera en el
portocava shunt de lado a lado, y por lo tanto, disminuye la presión portal tratamiento de la ascitis refractaria. Sin embargo, en pacientes bien seleccionados
intrahepática (60). La introducción de una prótesis flexible expansible shunt de acuerdo con funcionales de los riesgos discutidos anteriormente, TIPS se
metal, diseñado originalmente para las estenosis de la vía biliar, ha demostrado pueden utilizar con una alta probabilidad de obtener una mejora significativa de la
ser exitoso en el mantenimiento de la permeabilidad de derivación intrahepática salud del paciente. Además, todos los ensayos mencionados anteriormente utilizan
(61). Desde entonces, la prótesis metal, o derivación portosistémica stents desnudos, y por lo tanto, todavía se requieren nuevos datos utilizando
intrahepática transyugular (TIPS), ha gozado de gran popularidad en el stents cubiertos.
tratamiento de las complicaciones de la hipertensión portal. En pacientes
seleccionados adecuadamente, TIPS es eficaz en el tratamiento de la ascitis
refractaria.

Aunque repetición paracentesis de gran volumen se ha demostrado


Criterios de selección de pacientes para el tratamiento consejos
que es seguro y efectivo, es mucho tiempo tanto para el médico y el
paciente, como ascitis invariablemente se repite después de cada Given the fact that TIPS can fail in eliminating ascites in some few
paracentesis. Además, la presencia de ascitis predispone al paciente al patients, it is prudent to select patients appropriately for TIPS insertion
desarrollo de SBP, hernias abdominales y HRS. Por lo tanto, el uso de to maximize its benefits. In addition, TIPS is associated with a unique
consejos para controlar la ascitis refractaria ha demostrado ser set of complications, which must be thought of in every case when

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Salerno et al. ascitis refractaria: patogénesis, definición y terapia

TIPS is being considered as a treatment for refractory ascites. The los consejos para la circulación sistémica sin pasar por el resto del
major complications of TIPS include: hígado.
a. La estenosis TIPS se estima que ocurre hasta en el 70% de los pacientes f. La infección bacteriana del propio stent o endotipsitis es una complicación
con TIPS desnudos Dentro del primer año (72). Esto se debe a la poco frecuente, que ocurre en aproximadamente el 1,5% de los pacientes,
proliferación del endotelio dentro del stent, el estrechamiento de su luz. TIPS pero es un hecho muy grave a menudo porque no puede ser tratado con éxito
estenosis puede ser tratada mediante la dilatación con balón del stent, y si (82). Dadas todas estas posibles complicaciones, TIPS, no se debe realizar
esto no tiene éxito, un nuevo stent puede ser insertado. El advenimiento de en pacientes de edad avanzada con antecedentes de encefalopatía hepática
Polytetra uoroethylene (PTFE) stents cubiertos fl tiene significativamente recurrente. Del mismo modo, los pacientes con disfunción cardiaca o
redujo la incidencia de estenosis TIPS, ya que evitan las fugas biliares en el hipertensión pulmonar debe ser cuidadosamente identificación y antes de
lumen de derivación debido a su menor en la porosidad, y también permitir TIPS es indicato, y los pacientes con insuficiencia renal también debe ser
que un crecimiento endotelial Más uniforme debido a un forro interno suave cuidadosamente evaluados. Aunque TIPS se ha utilizado como un
(73- 75). tratamiento para el tipo 1 HRS con una mejora de la función renal post-TIPS,
empeoramiento de la función renal post-TIPS también se ha informado (83).
Además, todos los pacientes que reciben un TIPS debe estar libre de
b. Una complicación rara puede ser la dislocación del stent o su migración hacia el infecciones y deben recibir una profilaxis antibiótica durante el procedimiento.
lado derecho del corazón y los pulmones, pero esto es un acontecimiento La presencia de malignidad intrahepática puede impedir también la inserción
excepcional Cuando TIPS se coloca por radiólogos que son expertos en los TIPS, ya que esto puede difundir el tumor. Por otra parte, el paciente debe
procedimientos. tener una vena porta patente, y no debe haber ningún anormalidades
c. La incidencia de la encefalopatía hepática nuevo o empeoramiento estructurales tales como múltiples quistes hepáticos; de lo contrario, la
después de la inserción TIPS es del orden de 20-30% (76, 77). En un inserción de TIPS puede ser técnicamente inviable. (84)
meta-análisis de ECA que comparaban TIPS vs paracentesis de gran
volumen como un tratamiento para la ascitis refractaria, los pacientes que
recibieron TIPS tenían un odds ratio de 2,26 para el desarrollo de
encefalopatía hepática después de TIPS (68). La edad avanzada es un
factor de riesgo para la encefalopatía post-TIPS, y un ECA no apoyó el
beneficio del tratamiento profiláctico de la encefalopatía hepática con
lactulosa o rifaximina (78). Sin embargo, sólo en una proporción muy Papel de los antagonistas de vasopresina
pequeña de pacientes encefalopatía es refractario al tratamiento médico. En
La mayoría de los pacientes cirróticos con ascitis refractaria tienen
tales casos, la oclusión o la reducción del tamaño de la derivación es
hiponatremia Debido a un aumento de la liberación de vasopresina, una
obligatorio controlar la encefalopatía (79).
hormona que regula el contenido de agua en el cuerpo mediante la
modulación de la excreción renal de agua libre (85) a través de receptores
especí fi cos (receptores V2), ubicado en las células principales de los túbulos
d. TIPS pueden inducir hemólisis intravascular. Esto es particularmente evidente
colectores del riñón (86). Por lo tanto, los agentes que antagonizan V2
con los stents desnudos, que se producen en aproximadamente el 10% de los
receptores (vaptanes) aumentar la excreción de agua libre y las
pacientes (80). Aunque la hemólisis puede ser muy grave, en la mayoría de los
concentraciones séricas de sodio (87). Multicéntricos ECA probaron los
casos es autolimitada y disminuye a medida que el stent se convierte endotelializado
efectos de uno de estos agentes (satavaptan) en pacientes cirróticos con
en 12-15 semanas. Los pacientes con hemólisis severa pueden requerir
ascitis (88-89). Un tratamiento de 14 días con satavaptan, asociado con bajas
transfusiones de glóbulos de apoyo. Con el advenimiento de los stents
dosis de diuréticos, aceleró la movilización movilización de ascitis en los
PTFEcovered, la incidencia de hemólisis intravascular debe disminuir, pero no hay
pacientes cirróticos con ascitis no refractario (89). Basándose en esta
datos aún están disponibles en este tema.
experiencia, Es concebible que satavaptan combinación con diuréticos
también podría ser beneficioso en pacientes con ascitis refractaria reducir la
frecuencia de paracentesis de gran volumen. Esta hipótesis, sin embargo,
e. Otras complicaciones graves incluyen el desarrollo de insuficiencia cardiaca
debe ser validada con los ECA, que incluye sólo los pacientes con ascitis
(2,5%), insuficiencia renal (4,3%) e insuficiencia hepática (1,9%). El desarrollo de
refractaria.
la insuficiencia cardiaca después de TIPS puede estar relacionado con la
presencia de una miocardiopatía no reconocido. El desarrollo de postTIPS
insuficiencia renal puede estar relacionada con el empeoramiento de la
vasodilatación arterial sistémica, no compensada adecuadamente por re llenado
de la circulación sistémica por el retorno venoso de la circulación esplácnica, con
Un enfoque clínico racional para el paciente con ascitis refractaria
lo que conduce a la activación continuada de los sistemas de vasoconstrictores,
con la consiguiente vasoconstricción renal. El desarrollo de la insuficiencia
hepática aguda tiende a ocurrir en pacientes con disfunción hepática avanzada La presencia de ascitis refractaria indica la progresión adicional de la
pre-TIPS (puntuación de Child-Pugh 4 11 o MELD score 4 18) (63, 81), y esto cirrosis, y por lo tanto, un peor pronóstico que la de los pacientes con
puede estar relacionado con una isquemia hepática en el período post-TIPS cirrosis y ascitis no complicada (22).
inmediata Cuando la mayor parte del volumen de la sangre portal es derivada
directamente a través -Large volumen paracentesis combinado con albúmina
infusión intravenosa y consejos a los que las terapias son útiles en la
fabricación de los pacientes cómodo y en el retraso o

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ascitis refractaria: patogénesis, definición y terapia Salerno et al.

La prevención de la recurrencia de la ascitis, pero ninguno de ellos puede inducir una e. TIPS debe ser considerado en pacientes que requieren más de dos
mejora sustancial en la supervivencia (68). Por lo tanto, todos los pacientes con paracentesis de gran volumen por mes o cuando se loculado ascitis y no se
ascitis refractaria debe ser evaluado para la candidatura trasplante de hígado sin puede quitar fácilmente con una paracentesis, o cuando el paciente se
demora, aunque esperamos que algunos de estos pacientes pueden tener una buena vuelve intolerante con grifos repetidas. Sin embargo, los pacientes ancianos
supervivencia después de TIPS, en especial los alcohólicos que se convierten en la y los pacientes con una puntuación de Child-Pugh 4 11 o una puntuación
abstinencia o pacientes con hepatitis relacionada con el VHB tratados con antivirales MELD 4 18 y los pacientes con bilirrubina sérica elevada
eficaces las drogas.
tienen una alta mortalidad post-TIPS y el principal predictor de muerte después
Mientras tanto, se recomienda el siguiente enfoque: de la colocación TIPS para la ascitis refractaria es un alto nivel de bilirrubina
(95). Por lo tanto, los TIPS no se recomienda en pacientes con una bilirrubina
a. La terapia de primera línea de la ascitis refractaria es largevolume sérica 4 5 mg / dl o puntuación de Child-Pugh 4 11 o una puntuación MELD 4 18 y /
paracentesis la adición de albúmina si 4 5 L de líquido se eliminan. En pacientes o una edad 4 70 (84, 96). TIPS Tampoco se recomienda en pacientes con alto
en los que o 5 L se están eliminando, otro expansor del volumen plasmático o riesgo de insuficiencia cardíaca (cardiomegalia, bajo índice cardíaco o fracción
ninguna expansión de volumen puede ser considerado. Para reducir la de eyección baja), fi rstly porque con un altas presiones de cara derecha puede
frecuencia de paracentesis repetida, los pacientes pueden continuar en que no haya un gradiente de presión adecuada entre el portal y los sistemas
máximamente dosis toleradas diurético siempre que su urinaria de sodio es 4 30mEq venosos sistémicos consejos para la función, y en segundo lugar porque la
/ L. De lo contrario, los diuréticos pueden interrumpirse para reducir los efectos colocación de TIPS en esta configuración puede precipitar la insuficiencia
secundarios (21, 22, 50, 55). cardíaca manifiesta. Sin embargo, no hay criterios precisos para excluir
heartrelated sono Stati de fi nido. También TIPS está contraindicado en
b. Aunque estudios recientes han demostrado una prevalencia muy baja pacientes con una hipertensión pulmonar significativa fi ( 4 50 mmHg).
(0-3,5%) de la PAS en el entorno ambulatorio de rutina de la
paracentesis terapéutica (90), células polimorfonucleares ascítico de
rutina (PMNC) recuento se recomienda a cada paracentesis incluso en
pacientes asintomáticos sometidos a paracentesis para cirrótico ascitis Sin embargo, en pacientes con ascitis refractaria que están libres de
refractaria. todas las contraindicaciones, los TIPS pueden ser un recurso terapéutico
extraordinario que extingue Ambos ascitis y mejora la supervivencia y la
c. Si un paciente con ascitis refractaria se admite desarrolla o síntomas calidad de vida. En los pacientes que requieren paracentesis frecuentes y
sugestivos de PAS y / o desarrollar la disfunción renal o encefalopatía consejos no son aptos para un trasplante o, en derivación peritoneal-venosa
hepática, una paracentesis diagnóstica y sangre y ascítico fl caso de que se (PVS) se podría considerar.
realizaron cultivos UID. Si el recuento de ascitis es PMNC 4 250 / mm 3 SBP
se diagnostica y el tratamiento antibiótico empírico debe llevarse a cabo En ECA, PVS ha demostrado ser tan eficaz como la paracentesis 1 albúmina
(91). La evidencia apoya el uso de cualquiera de una cefalosporina de y de tener una tasa similar de complicaciones y una supervivencia
tercera generación (cefotaxima 2 g cada 8 h o ceftriaxona 2 g / día) o comparable (1, 34, 40). Sin embargo, debido a su alta tasa de obstrucción,
amoxicilina / clavulanato (1 g tres veces al día). La terapia debe darse PVS requiere frecuentes ingresos para revisión de la derivación o para el
durante al menos 5 días y, cuando sea factible, paracentesis debe repetirse manejo de otras complicaciones graves, como la infección. Por otra parte, la
después de 48 h para documentar 4 25% de disminución en el recuento de colocación de un PVS puede dificultar el futuro colocación de TIPS y puede
PMNC. Si el recuento PMNC no disminuye A, los antibióticos deben ser complicada cirugía de trasplante de hígado, dada su capacidad de producir
cambiados de acuerdo a Funcional posiblemente la susceptibilidad adherencias peritoneales. Por lo tanto, los países en desarrollo ha sido
bacteriana en cultivos positivos. Los pacientes con niveles elevados de abandonado casi por completo, incluso si se pudiera indicato en pacientes
bilirrubina ( 4 4 mg / dl) y evidencia de disfunción renal aguda (definida como con ascitis refractaria que no pueden recibir o trasplante TIPS.
un BUN 4 30 mg / dl y creatinina 4 1,0 mg / dl) deben recibir la albúmina
adyuvante en los días 1 y 3 de la terapia aguda SBP como esto se muestra
para evitar un mayor deterioro renal y mejorar la supervivencia (92). La
dosis de la albúmina es de 1,5 g / kg el día 1 y 1 g / kg en el día 3 hasta un
máximo de 100 g / día. Agradecimientos

Los autores no tienen intereses en competencia.


Apoyo financiero: El IAC / EASL simposio conjunto 2007 fue
apoyado por una beca educativa incondicional de Aventis Sano FI.
d. La administración de la profilaxis con antibióticos a largo plazo con
orales ni fl oxacino (qd 400 mg) es indicato en:
Los pacientes con una historia previa de PAS (93) pacientes sin historia previa
de la PAS, pero que tienen una proteína baja (ascitis o 1 g / dl), además de la
referencias
insuficiencia renal (creatinina 4 1,2 mg / dl o BUN 4 25 mg / dL) o en el suero de
sodio 130mEq / L o una enfermedad hepática grave (puntuación de Child Z 9 con 1. Reynolds TB. Ascitis. Clin Liver Dis 2000; 4: 151-68.
la bilirrubina sérica Z 3 mg / dl) (94). Estos criterios serán probablemente se 2. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, et al. arterial periférica
reunieron en muchos pacientes con ascitis refractaria. vasodilatación hipótesis: una propuesta para la iniciación de sodio renal y
retención de agua en la cirrosis. hepatología
1988; 8: 1151-7.

Hígado Internacional (2010)


944 c 2010 John Wiley & Sons A / S
Salerno et al. ascitis refractaria: patogénesis, definición y terapia

3. F Salerno, Gerbes A, Wong F, et al. Diagnóstico, prevención 20. Bernardi M, Laf fi G, Salvagnini M, et al. E fi cacia y seguridad
y tratamiento del síndrome hepatorrenal en la cirrosis. Gut del tratamiento médico de atención escalonada de la ascitis en la cirrosis hepática:
2007; 56: 1310-8. un ensayo clínico aleatorio controlado que compara dos dietas con diferente
4. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. De fi nición y contenido de sodio. hígado 1993; 13:
criterios de diagnóstico de la ascitis refractaria y síndrome hepatorrenal en 156-62.
la cirrosis. ascitis Internacional Club. hepatología 1996; 23: 164-76. 21. Gatta A, P Angeli, Caregaro L, et al. Un fisiopatológico
interpretación de la falta de respuesta a la espironolactona en un enfoque de
5. Gines P, Fernandez-Esparrach G, Arroyo V, et al. pato- atención escalonada para el tratamiento diurético de ascitis en los pacientes
génesis de ascitis en la cirrosis. Semin Liver Dis 1997; 17: cirróticos nonazotemic. hepatología 1991; 14:
175-89. 231-6.
6. Arroyo V, S Badalamenti, Gines P. Patogénesis de la ascitis en la cirrosis. Minerva 22. Gine`s P, C' ardenas A, Arroyo V, et al. Gestión de la cirrosis y ascitis. N
Med 1987; 78: 645-50. Engl J Med 2004; 350: 1646-1654.
7. Schrier RW, Niederberger M, Weigert A, et al. periférico 23. Salerno F, G Borroni, Moser P, et al. La supervivencia y prognos-
vasodilatación arterial: determinante de espectro funcional de la cirrosis. Semin factores de tics de los pacientes cirróticos con ascitis: un estudio de 134 pacientes

Liver Dis 1994; 14: 14-22. ambulatorios. Am J Gastroenterol 1993; 88: 514-9.

8. Ruiz-del-Arbol L, Urman J, Fernández J, et al. sistémico, 24. D'Amico G, García-Tsao G, historia natural y Pagliaro L. indicadores de
renal, y desarreglo hemodinámica hepática en pacientes cirróticos con pronóstico de supervivencia en la cirrosis: una revisión sistemática de 118
peritonitis bacteriana espontánea. hepatología estudios. J Hepatol 2006; 44:
2003; 38: 1210-8. 217-31.
9. Bernardi M, Trevisani F, Santini C, et al. La aldosterona 25. Bernardi M, Domenicali M. El sistema renina-angiotensina-aldosterona en la
la expansión del volumen sanguíneo relacionados en la cirrosis antes y después de la fase cirrosis. En: Schrier RW, Arroyo V, Rod' ES

temprana de la formación de ascitis. Gut 1983; 24: J, Gin' es P, eds. El hígado y el riñón. Malden, MA: Blackwell Sci Pub,
2005; 43-53.
761-6.
10. DiBona GF, Sawin LL. Hepatorrenal Barore fl ex en ratas cirróticas. Am J Physiol 26. Arroyo V, J. Colmenero ascitis y el síndrome hepatorrenal en la cirrosis:
1995; 269: 29-33. base fisiopatológica de la terapia y gestión actual. J Hepatol 2003; 38: S69-89.
11. Jalan R, Forrest EH, Redhead DN, et al. Reducción en renal
Siguiendo el flujo sanguíneo aumento agudo de la presión portal: evidencia de la 27. Bernardi M, Rubboli A, Trevisani F, et al. cardio reducida
existencia de una re fl ex hepatorrenal en la mano? la respuesta vascular a la estimulación inducida por el ejercicio
Gut 1997; 40: 664-70. sympathoadrenergic en pacientes con cirrosis. J Hepatol
12. Ming Z, DD Smyth, WW Lautt. Disminuciones en flujo portal desencadenar una 1991; 12: 207-16.
hepatorrenal re fl ex para inhibir renal de sodio y la excreción de agua en ratas: 28. Bernardi M, Servadei D, F Trevisani, et al. importancia de
papel de la adenosina. hepatología 2002; concentración plasmática de aldosterona en efecto natriurético de la
35: 167-75. espironolactona en pacientes con cirrosis hepática y ascitis.
13. MH Witte, Witte CL, Dumont AE. El progreso en la enfermedad hepática: factores digestión 1985; 31: 189-93.
fisiológicos implicados en la causalidad de ascitis cirrótica. Gastroenterología 1971; 29. Pokros TJ, Reynolds TB. diuresis rápida en los pacientes con ascitis de
61: 742-50. enfermedad hepática crónica: La importancia de edema periférico. Gastroenterología
14. Witte CL, Witte MH, Dumont AE. desequilibrio linfático en la génesis y 1986; 90: 1827-1833.
perpetuación del síndrome de ascitis en la cirrosis hepática. Gastroenterología 30. Arroyo V, Gin' es P, Rimola A, et al. abnorm- la función renal
1980; 78: 1059-1068. lidades, prostaglandinas, y los efectos de los fármacos no esteroideos antiin
15. Shear L, S Ching, Gabuzda GJ. Compartimentación de ascitis y edema en inflamatorio cirrosis con ascitis. Una visión general con énfasis en la
pacientes con cirrosis hepática. patogénesis. Am J Med 1986; 81:
N Engl J Med 1970; 282: 1391-5. 104-22.
16. Un Krag, Bendtsen F, Henriksen JH, et al. El bajo gasto cardíaco 31. Salerno F, Badalamenti S. inducida por medicamentos insuficiencia renal en la cirrosis.
predice el desarrollo del síndrome hepatorrenal y la supervivencia en En: P Arroyo, Gine`s J, Rod' ES RW, Schrier, eds.
pacientes con cirrosis y ascitis. Gut 2010; 59: Ascitis y disfunción renal en la enfermedad hepática, 2ª ed. Oxford, UK:
105-10. Blackwell Science, 2005; 372-8.
17. Wong F, Liu P, Lilly L, et al. Papel de la estructura cardiaca y 32. Fasolato S, P Angeli, Dallagnese L, et al. insuficiencia renal y
anomalías funcionales en la patogénesis de la circulación hiperdinámica y infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis: epidemiología y características
la retención de sodio renal en la cirrosis. clínicas. hepatología 2007; 45: 223-9.
Clin Sci (Lond.) 1999; 97: 259-67. 33. Runyon BA. Tratamiento de los pacientes adultos con ascitis dos a la cirrosis: una
18. Moore KP, Wong F, Gines P, et al. La gestión de las actualización. hepatología 2009; 49: 2087-10.
ascitis en la cirrosis: informe sobre la conferencia de consenso de la ascitis 34. Moore KP, Aithal GP. Directrices para el tratamiento de la ascitis en la
Club International. hepatología 2003; 38: cirrosis. Gut 2006; 55: vi1-12.
258-66. 35. Gine`s P, Arroyo V, Vargas V, et al. paracentesis con
19. Planas R, S Montoliu, Balleste` B, et al. historia natural de infusión intravenosa de albúmina en comparación con los derivación
pacientes hospitalizados para el tratamiento de ascitis cirrótica. peritoneovenosa en la cirrosis con ascitis refractaria.
Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1385-1394. N Engl J Med 1991; 325: 829-35.

Hígado Internacional (2010)


c 2010 John Wiley & Sons A / S 945
ascitis refractaria: patogénesis, definición y terapia Salerno et al.

36. Hecker R, Sherlock S. electrolitos y cambios circulatorios en insuficiencia hepática 52. Cardenas A, Gines P, Runyon BA. Es necesaria la infusión de albúmina después de la
terminal. lanceta 1956; ii: 1121-5. paracentesis de gran volumen? Liv Int 2009; 29:
37. Gordon ME. Los efectos agudos de la paracentesis abdominal en la cirrosis de 636-40.
Laennec sobre los intercambios de agua y electrolitos, la función renal y la 53. Fassio E, Terg R, G Landeira, et al. paracentesis con
hemodinámica. Am J Gastroenterol 1960; 33: 15-37. dextrano 70 vs. paracentesis con albúmina en la cirrosis con ascitis a tensión. J
Hepatol 1992; 14: 310-6.
38. Gines P, Arroyo V, Quintero E, et al. comparación de 54. Cabrera J, L Inglada, Quintero E, et al. -Large volumen
paracentesis y diuréticos en el tratamiento de pacientes con cirrosis con ascitis a paracentesis e intravenosa de solución salina: efectos sobre el sistema
tensión. Los resultados de un estudio aleatorizado. Gastroenterología 1987; 93: 234-41. renina-angiotensina. hepatología 1991; 14: 1025-8.
55. Arroyo V, P Ordena, Gines P, et al. El tratamiento de la ascitis por
39. Salerno F, S Badalamenti, Incerti P, et al. para- repetida paracentesis. En: Arroyo V, Gines P, Rodes J, Schrier RW, eds. Ascitis y
Centesis y la infusión de albúmina iv para tratar la ascitis a tensión en pacientes disfunción renal en la enfermedad hepática. Melbourne: Blackwell Sci, 1999;
cirróticos. Una terapia alternativa segura. J Hepatol 1987; 463-79.
5: 102-8. 56. Moreau R, Valla DC, Durand-Zaleski I, et al. Las comparaciones
40. Gines P, Planas R, Angeli P, et al. El tratamiento de los pacientes con hijo de los resultados en pacientes con cirrosis y ascitis Tras el tratamiento
cirrosis y ascitis refractarios por LeVeen derivación con punta de titanio. con albúmina o un coloide sintético: un ensayo controlado aleatorio piloto. Int
Comparación con paracentesis terapéutica. hígado 2006; 26:
hepatología 1995; 22: 124-31. 46-54.
41. El Pache, M. Bilodeau hemorragia Siguiendo paracentesis abdominal grave 57. Moreau R, T Asselah, Condat B, et al. comparación de
para la ascitis en los pacientes con enfermedad hepática. Aliment Pharmacol el efecto de la albúmina sobre la terlipresina y el volumen sanguíneo arterial en
Ther 2005; 21: 525-9. pacientes con ascitis cirrosis y tensas tratados por paracentesis: un estudio
42. Un DeGottardi, Thévenot T, L Spahr, et al. Riesgo de complicaciones piloto aleatorizado. Gut 2002; 50:
ciones después de paracentesis abdominal en pacientes cirróticos: un estudio 90-4.
prospectivo. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 58. Appenrodt B, A Wolf, GRÜNHAGE F, et al. Prevención de la
906-9. disfunción circulatoria paracentesis inducida: midodrina frente a la albúmina.
43. CM Grabau, Crago SF, Hoff LK, et al. rendimiento Un estudio piloto aleatorizado. Int hígado 2008;
normas para paracentesis abdominal terapéutico. hepatología 2004; 40: 484-8. 28: 1019-1025.

59. Singh V, Deherendra PC, Singh B, et al. midodrina frente


44. McVay PA, Juguete PTCY. La falta de aumento de hemorragia después de la albúmina en la prevención de la disfunción circulatoria paracentesis
paracentesis y toracocentesis en pacientes con alteraciones de la coagulación inducida en cirróticos: un estudio piloto aleatorizado.
leves. transfusión 1991; 31: Am J Gastroenterol 2009; 103: 1399-405.
164-71. 60. JD Gordon, Colapinto RF, M Abecassis, et al. transyugular
45. Thomsen TW, Shaffer RW, B White, et al. Videos en clínica Derivación portosistémica intrahepática: un enfoque conservador a la vida
medicamentos. Paracentesis. N Engl J Med 2006; 355: e21. mortal hemorragia varicosa. Can J Surg 1987; 30:
46. ​Ruiz-del-Arbol L, Monescillo A, Jim' enez W, et al. Paracent- 45-9.
ESIS inducida por disfunción circulatoria: mecanismo y el efecto sobre la 61. Nakamura K, Takashima S, K Kichikawa, et al. portal
hemodinámica hepática en la cirrosis. Gastroenterología descompresión después de la creación transyugular derivación portosistémica
1997; 113: 579-86. intrahepática con el uso de un stent Z espiral. J Vasc Interv Radiol 1993; 4: 85-90.
47. Pozzi M, G Osculati, Boari G, et al. Evolución temporal de la
efectos circulatorios y humorales de paracentesis total de rápido en pacientes 62. Wong F, Snidermann K, Liu P, et al. transyugular intrahe-
cirróticos con ascitis a tensión, refractarios. Gastroenterología 1994; 106: 709-19. efectos stent derivación Patic sobre la hemodinámica y la homeostasis del
sodio en la cirrosis y ascitis refractaria. Ann Intern Med 1995; 122: 816-22.
48. Gine`s P, Tit ' o L, Arroyo V, et al. aleatorizado comparativo
Estudio de la paracentesis terapéutica con y sin albúmina intravenosa en 63. Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, et al. transyugular
la cirrosis. Gastroenterología 1988; 94: derivaciones portosistémica intrahepática: la comparación con la paracentesis
1493-502. en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria: ensayo aleatorio. J Hepatol 1996;
49. Panos MZ, Moore K, P Vlavianos, et al. solteros, 25: 135-44.
paracentesis total de ascitis tensa: cambios hemodinámicos secuencial y tamaño 64. Rossle M, Ochs A, Gulberg V, et al. Una comparación de
de la aurícula derecha. hepatología 1990; 11: paracentesis y transyugular derivación portosistémica intrahepática en
662-7. pacientes con ascitis. N Engl J Med 2000; 342:
50. Un Gine`s, Helecho' Andez-Esparrach G, Monescillo A, et al. 1701-7.
Los ensayos aleatorios que compararon albúmina, dextrano 70, y poligelina en 65. Gines P, Uriz J, Calahorra B, et al. intrahepática transyugular
pacientes cirróticos con ascitis tratados por paracentesis. Gastroenterología 1996; derivación portosistémica frente paracentesis más albúmina para la ascitis
111: 1002-1010. refractaria en la cirrosis. Gastroenterología 2002;
51. Salerno F, S Badalamenti, Lorenzano E, et al. aleatorizado 123: 1839-1847.

Estudio comparativo de hemaccel vs. la infusión de albúmina después de 66. Sanyal AJ, genning C, Reddy KR, et al. El norteamericano
paracentesis total de en pacientes cirróticos con ascitis refractaria. hepatología 1991; estudiar para el tratamiento de la ascitis refractaria. Gastroenterología 2003; 124: 634-41.
13: 707-13.

Hígado Internacional (2010)


946 c 2010 John Wiley & Sons A / S
Salerno et al. ascitis refractaria: patogénesis, definición y terapia

67. F Salerno, Merli M, O Riggio, et al. aleatorizado y controlado la supervivencia en pacientes sometidos a derivación portosistémica
Estudio de TIPS frente a la paracentesis más albúmina en la cirrosis con ascitis intrahepática. J Hepatol 2002; 36: 494-500.
grave. hepatología 2004; 40: 629-35. 82. Mizrahi M, T Adar, Shouval D, et al. Endotipsitis persistente
68. D'Amico G, Lucas A, A Morabito, et al. transju- al descubierto infección de derivación portosistémica intrahepática transyugular:
gular derivación portosistémica intrahepática de la ascitis refractaria: un patogenia, características clínicas y de gestión. Liv Int
meta-análisis. Gastroenterología 2005; 129: 1282-1293. 2010; 30: 175-83.
69. Wong W, Liu P, Blendis LM, et al. manipulación de sodio renal 83. Silva RF, PC Arroyo Jr., WJ Duke, et al. complicaciones
durante largo plazo de seguimiento y el efecto de la carga de sodio en ciones siguientes derivación portosistémica intrahepática transyugular: un
pacientes cirróticos tratados con TIPS para ascitis refractaria. Am J Med 1999; análisis retrospectivo. Transplant Proc 2004; 36:
106: 315-22. 926-8.
70. JP Allard, Chau J, K Sandokji, et al. Efectos de la ascitis 84. Boyer TD, Haskal ZJ. El papel de la derivación portosistémica intrahepática
TIPS resolución después de éxito en materia de nutrición en pacientes cirróticos en el tratamiento de la hipertensión portal: actualización de 2009. hepatología
con ascitis refractaria. Am J Gastroenterol 2001; 2010; 51: 306.
96: 2442-7. 85. F Salerno, Delbo A, Maggi A, et al. y la liberación de vasopresina
71. Salerno F, Camma` C, Enea M, et al. transyugular intrahe- metabolismo del agua en los pacientes con cirrosis. J Hepatol 1994;
derivación portosistémica Patic para la ascitis refractaria: un metaanálisis de datos 21: 822-30.
de pacientes individuales. Gastroenterología 2007; 86. Greenberg A, Verbalis JG. antagonistas del receptor de vasopresina.
133: 825-34. Kidney Int 2006; 69: 2124-30.
72. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA, et al. Lo natural 87. G Decaux, Soupart A, Vassart arginina G. vasopresina no peptídicos
historia de hipertensión portal después de derivaciones portosistémica intrahepática antagonistas: los vaptanes. The Lancet 2008; 371:
transyugular. Gastroenterología 1997; 112: 1624-1632.

889-98. 88. Gines P, Wong F, Watson H, et al. Efectos de satavaptan en


73. Barrio J, Ripoll C, Banares R, et al. comparación de antagonista selectivo del receptor de vasopresina V2, en la ascitis y la
disfunción derivación portosistémica stents cubiertos de PTFE intrahepática concentración de sodio en suero en cirrosis con hiponatremia. Un ensayo
transyugular frente a injertos de stent desnudo. Eur J Radiol aleatorio. hepatología 2008; 48: 204-13.
2005; 55: 120-4. 89. Gines P, Wong F, Watson H, et al. Los ensayos clínicos a corto plazo:
74. Angermayr B, Cejna M, F Koenig, et al. La supervivencia en los pacientes efectos de la combinación de satavaptan, un antagonista del receptor V2 de
sometidos a derivación portosistémica intrahepática: stents en comparación con las vasopresina selectiva, y los diuréticos sobre la ascitis en los pacientes con
endoprótesis desnudas cubiertas de ePTFE. hepatología cirrosis sin hiponatremia - un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con
2003; 38: 1043-1050. placebo. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 834-45.
75. Rossi P, Salvatori F, F Fanelli, et al. Polytetra fl uorethylene
cubiertos de nitinol stents-injertos para la creación transyugular derivación 90. Castellote J, Girbau A, Maisterra S, et al. Spontan-
portosistémica intrahepática: experiencia de 3 años. radiología peritonitis bacteriana y bacterascites prevalencia eous en pacientes
2004; 231: 820-3. ambulatorios sintomáticos cirróticos sometidos a largevolume paracentesis. J
76. Sanyal AJ, Freedman AM, Shiffman ML, et al. Portosyste- Gastroenterol Hepatol 2008; 23:
encefalopatía mic después de derivación portosistémica intrahepática transyugular: 256-9.
resultados de un estudio prospectivo controlado. 91. García-Tsao infecciones bacterianas en la cirrosis G.: tratamiento y profilaxis. J
hepatología 1994; 20: 46-55. Hepatol 2005; 42: S85-92.
77. Jalan R, Elton RA, Redhead DN, et al. Análisis de prog- 92. Ordenar P, Navasa M, Arroyo V, et al. Efecto de la intravenosa
las variables Nostic en la predicción de la mortalidad, la insuficiencia de derivación, las albúmina en la insuficiencia renal y la mortalidad en pacientes con cirrosis
nuevas hemorragias por varices y encefalopatía Después de la derivación portosistémica y peritonitis bacteriana espontánea. N Engl J Med 1999; 341: 403-9.
intrahepática-derivación para la hemorragia por várices. J Hepatol 1995; 23: 123-8.

93. Gines P, Navasa M. Profilaxis antibiótica para la peritonitis bacteriana


78. O Riggio, Masini A, C Efrati, et al. farmacológico espontánea: quien-y cómo? J Hepatol 1998; 29:
profilaxis de la encefalopatía hepática después de derivación portosistémica 490-4.
intrahepática transyugular: un estudio aleatorizado y controlado. J Hepatol 2005; 42: 94. Fernández J, Navasa M, Planas R, et al. La profilaxis primaria
674-9. de la peritonitis bacteriana espontánea retrasa el síndrome hepatorrenal y
79. Kerlan RK Jr, LaBerge JM, EL Baker, et al. exitoso mejora la supervivencia en la cirrosis. Gastroenterología 2007; 133: 818-24.
reversión de la encefalopatía hepática con la oclusión intencional de
derivación portosistémica intrahepática transyugular. 95. Gerbes AL, Gulberg V. Bene fi t de consejos para pacientes con ascitis
J Vasc Interv Radiol 1995; 6: 917-21. refractaria o recidivante: bilirrubina sérica pueden hacer la diferencia. hepatología
80. Sanyal AJ, Freedman AM, PP Purdum, et al. el hemato- 2005; 41: 217.
96. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. Un modelo para
Las consecuencias lógicas de derivación portosistémica intrahepática transyugular. hepatología
1996; 23: 32-9. predecir una pobre supervivencia en pacientes sometidos a derivación
81. Salerno F, Merli M, Cazzaniga M, et al. MELD es portosistémica intrahepática. hepatología 2000; 31:
mejor que la puntuación de Child-Pugh en la predicción de 3 meses 864-71.

Hígado Internacional (2010)


c 2010 John Wiley & Sons A / S 947