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CUI

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA


SUBDIRECCIÒN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
Escuela
OFICINA DE AYUDA INTEGRAL UNIVESITARIA

Ingreso
FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA email

I DATOS GENERALES
____________________________________________________________________________________________________________________
Apellidos y Nombres

Fecha de Nac. ____ / ____ / ____ Edad ______________ Sexo: M ( ) F( )


d m a

DNI: _______________________ LM: ____________________ Teléfono o Celular: _________________

__________________________________________________________________________ / _____ / _____ / _____ / ______ / ____________


Domicilio actual : Av. / Calle / Jirón / Pasaje Nro. / Lote / Mz. / Cmte. / Zona

_________________________________________________________ / _________________________________________________________
Urb. / PP.JJ. / Coop. / Distrito

Lugar de Nacimiento: ______________________________ / _________________________________ / _____________________________


Departamento Provincia Distrito

Estado Civil:__________________________________Nro. de hijos __________

Colegio de procedencia: Particular ( ) Parroquial ( )

Nombre de Colegio: _________________________________________________________________________________________________

II ASPECTO ACADÉMICO

Año de Estudio: 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) 4º ( ) 5º ( ) 6º ( )

Nº de Créditos que se matriculó: Semestrales ____________________ Anuales ___________________

Nº de Cursos Desaprobados: __________________ Nº de Cursos Abandonados: _____________________

III ASPECTO FAMILIAR


______________________________________________________________________________ / _____ / _____ / _____ / _____ / _______
Domicilio de los Padres: Av. / Calle / Jirón / Pasaje Nro. / Lote / Mz / Cmte / Zona

______________________________________________ / ______________ / _______________ / _________________ / _________________


Urb. / PP.JJ. / Coop. / Distrito Provincia Depart. Teléfono

Padres: Casados ( ) Convivientes( ) Separados ( ) Divorciado ( )

Orfandad Parcial ( ) Orfandad Total ( )

Estructura Familiar:
Nombres y Apellidos Edad Sexo Parentesco Est. civil G. Instruc. Ocupación Ingreso S/.

¿Con quién reside actualmente?


Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Solo ( )
Cónyuge ( ) Otros especifique: _____________________________
Las relaciones familiares son: Buenas ( ) Regulares ( ) Deficientes ( ) Malas ( )
IV ASPECTO ECONÓMICO

Ingreso mensual familiar: S/. ____________________________________


Depende económicamente de: Ambos Padres ( ) Solo Papá ( ) Solo Mamá ( ) Hermanos ( ) Parientes ( )
De sí mismo ( ) Otros especifique: ________________________
Apoyo que recibe es: Integral ( ) Parcial ( ) Ninguno ( )
Desempeña alguna actividad económica: (Si) (No) Ocupación _________________________________________
Ingreso mensual: S/. ___________________________
Su labor es: Permanente ( )Sólo fines de semana ( ) Esporádica ( )
El trabajo que realiza lo perjudica en sus estudios: (Si) (No) Como: _____________________________________

V ASPECTO VIVIENDA (Donde actualmente radica el alumno)

Tenencia de Vivienda:
Propia ( ) Alquilada ( ) Alquiler venta ( ) Anticresis ( ) Cedida ( )
Guardianía ( ) Otra especifique: ____________________________________________________________________________
Tipo de Vivienda:
Casa ( ) Departamento ( ) Habitación ( )
Número de habitaciones sin contar servicios: ________________________________________
Material de Construcción:
Noble ( ) Sillar ( ) Bloquetas ( ) Otros especifique:_________________
Estado de Construcción:
Terminada ( ) En construcción ( ) Provisional ( )
Servicios de la Vivienda:
Luz ( ) Agua ( ) Desague ( ) Teléfono ( ) Internet ( ) TV por cable ( )

VI DATOS SOBRE ALIMENTACIÓN

Se alimenta en:
Su casa ( ) Pensión ( ) Kiosco ( ) Comedor Universitario ( )
Otro: ____________________
Su régimen es:
Desayuno ( ) almuerzo ( ) cena ( )
Costo de alimentación semanal: S/. _________ Tuvo acceso a comedor años anteriores Si ( ) No ( ) Año(s):....................

VII DATOS SOBRE SALUD

ENFERMEDAD LUGAR DE TRATAMIENTO


Padre :
Madre :
Hermanos :
Alumno :
Otros :
Presenta discapacidad: Si ( ) No ( ) Tipo de discapacidad:___________________________________________________

Hago constar que la información vertida en esta Ficha Socioeconómica corresponde a la verdad, de verificarse lo contrario me
someteré a las sanciones correspondientes.

Arequipa, _____ de __________________ del ____

FIRMA DEL ALUMNO

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