1

1. Identificação:
Nome:
Sexo:
Data de nascimento: idade: ____ anos ____ meses
Nascimento (cidade/estado/pais):
Escolaridade:
Nome do pai:
Profissão: Escolaridade:
Nome da mãe:
Profissão: Escolaridade:
Há consangüinidade entre os pais? Qual o grau de parentesco?
Pais biológicos?
Irmãos (idade/sexo):
Pessoas que moram na casa:
Religião:
Informante:

2. Motivo da consulta (qual o objetivo da avaliação? Por que o paciente foi encaminhado?):

3. História da doença atual (como os sintomas que motivaram o encaminhamento evoluiram até o momento?)

4. História do desenvolvimento:
4.1 gestação:

 Idade da mãe quando o paciente nasceu:

 Quantas gestações a mãe teve antes do nascimento do paciente? Quantos partos?
 Caracterizar acompanhamento pré-natal:
 Durante a gestação ocorreram alguns dos seguintes problemas? (registrar a freqüência, possível etiologia e
em que estágio da gravidez ocorreu: sangramento; vômitos; febre; ameaça de aborto ou contrações
precoces; doenças infecto-contagiosas
 Houve tentativa de abortamento?
 Sentia o bebê mexer durante a gestação ( comparar com gestações anteriores)
 Hospitalizações durante a gravidez? (quando e por que):
 Intervenções cirúrgicas (quando e por que)?
 Traumatismos (quando e de que tipo)?
 Uso de medicamentos durante a gestação (especificar qual e quando)?
 Uso de álcool, cigarro (tabaco) ou algum outro tipo de droga (quando e com qual frequencia?):
 A quais exames a mãe foi submetida durante a gravidez (p. ex. raio-x)
 Alguma doença durante a gestação (especificar período em que ocorreu e como foi tratada)
 O período de gestação durou: _____ semanas ou _____ meses

4.2 Parto:

 o parto foi normal, induzido, cesariana, uso de fórceps. (Explicar os motivos)

 local de nascimento:
 idade gestacional (a termo, prematuro, pós-termo)
 quanto tempo durou o trabalho de parto (desde o rompimento da bolsa até o nascimento)?
 peso: ________ estatura: _______
 ocorreu alguma complicação durante o parto? qual? qual a abordagem obstétricia?
 2
 o bebê chorou logo que nasceu?
 o bebê precisou ser colocado em um aparelho de respiração (ou outro aparelho)?
 o bebê foi para casa com a mãe ou ficou no hospital? por quanto tempo e por que ficou hospitalizado?
 qual a cor do bebe após o nascimento?
 pontuação na escala de apgar: _______
 o bebê precisou de transfusões? por quê?
 o bebê tinha problemas de alimentação? que tipo de problemas?
 o bebê teve boa aceitação ao leite materno?
 o bebê era agitado ou quieto demais (em comparação a outras crianças)?
 algum problema ocorreu em gestações anteriores gestações (especificar)?
 Problemas emocioanis maternos no pós-parto? Fez uso de medicamentos?

4.3 Marcos do desenvolvimento (usar album de fotos se necessário):

com que idade

 firmou a cabeça?
 sentou-se sozinho?  falou as primeiras palavras?
 começou a engatinhar?  falou as primeiras frases?
 andou?  começou a atender quando chamada pelo
 sorriu para os pais? nome?
 começou a descer e a subir escadas?  começou a compreender o nome de objetos?
 começou a alimentar-se sozinho?  completou seu treino de toilet
 começou a vestir-se sozinho?

 Prováveis áreas acometidas: motor grosso, motor fino, linguagem, autocuidado, pessoal-social, autocuidado,
inteligência e resolução de problemas.

Moradia e ambiente familiar:

Quarto próprio? Cama própria? Com quem fica a maior parte do tempo?
Espaço para estudos e lazer? Quem educa a criança? Há discordâncias?
Exposição à violência Impressão quanto a dinâmica familiar:

5. História da saúde geral:

 durante a infância o paciente teve alguma destas doenças? (especificar quando e caracterizar o quadro)
( ) meningite ( ) encefalite ( ) sarampo ( ) rubéola ( ) cachumba ( ) coqueluche ( ) pneumonia ( ) convulsões ( )
outras não listadas?

 freqüentes infecções no ouvido?

 problemas auditivos?
 problemas visuais?
 algum tipo de alergia?
 o paciente sofreu traumatismo craniano?
 outro tipo de trumatismo?
 episódios de perda de consciência?
 o paciente apresenta interesse sexual? como isso se manifesta? quando o interesse começou?
Identidade de gênero . Conversas ou brincadeiras precoces? Os pais se preocupam?
 3
Independência:
Alimenta-se sozinho? Cuida de si ao ir ao banheiro?
Veste-se sozinho? Manipula dinheiro?
Toma banho sozinho? Atitudes ambientais (superproteçao, desleixo,
Escova os dentes? independência precoce?)

Estressores importantes pregressos e atuais:

Conflitos parentais? Experiências traumáticas
Mudanças de cidade/casa/escola? Situações de risco social:
Vítima de maus tratos? ( físico, psíquico, sexuais, Conflitos com a lei:
negligência) Usos de substâncias psicoativas?
Idade e época do abuso, relação com agressor, risco
atual de abuso.

5.1 Anamnese sistêmica:

Medicamentos em uso:
Outros tipos de tratamento:
Tratamentos anteriores:

Sistema nervoso
Dores de cabeça:
( ) latejante; ( ) lancinante; ( ) lateralizada; ( ) bilateral ; ( ) desencadeada por algum evento específico;
em qual parte do dia os episódios tendem a ocorrer? Que outros sintomas ocorrem juntos à dor de cabeça?
( ) vômitos; ( ) diarréia; ( ) alterações no humor; ( ) fotofobia; ( ) hipersensibilidade a sons; ( ) alterações visuais

 Distúrbios do sono:
Hora de deitar e hora de levantar. Cochila durante o dia? Como é o sono? Á sonolência diurna? ( ) insônia
(dificuldade em iniciar o sono ou despertar precoce?) ( ) sono exacerbado; ( ) mioclonias; ( ) sonambulismo; ( )
terror noturno ( ) enurese noturna; ( ) bruxismo; ( ) ronco; ( ) perda da respiração

 Crises convulsivas:
caracterização das crises (quando começaram?) freqüência? há fatores desencadeantes? sensações antecedentes?):
o que ocorre durante as crises (alucinações visuais, auditivas ou olfativas; contrações musculares; parada
respiratória; alteração na coloração da pele; ferimentos; crises de irritabilidade e agressividade, etc.)? ocorrências
após as crises (perda de memória, sonolência, torpeza, etc.):

 Sistema cardiovascular
( ) hipertensão arterial ( ) taquicardia ( ) bradicardia ( ) outro

 Sistema digestivo
( ) distúrbios do apetite ( ) diarréias ( ) úlceras ( ) gazes ( ) vômito ( ) outro

 Sistema endócrino
( ) diabetes ( ) hipoglicemia ( ) hipotireoidismo ( ) hipertireoidismo ( ) outro

 Quais tratamentos o paciente faz ou já fez? (especificar motivo, profissional, diagnóstico, tratamento e
resultado)

6. História e dinâmica familiar:

Historia de doenças na família nuclear, paterna e materna ( pai, mãe, avós, tios)
 4
hipertensão arterial
doenças renais
problemas respiratórios
Diabetes
distúrbios psiquiátricos
epilepsia ou crises convulsivas
distúrbios neurológicos
problemas de tireóide
alcoolismo
toxicomania
distúrbios da aprendizagem
Outros distúrbios:

7. Escola:
Turno:
Publica ou privada?
Desempenho escolar:
Reprovações:
Em quais escolas estudou? se existem dificuldades na escola, em qual escola as dificuldades se tornaram mais
evidentes? o paciente gosta de ir à escola?
Segue regras e rotinas escolares? Participa das ativadades?
Relações interpessoais:
Queixas disciplinares:
Aulas de reforço/ apoio psicopedagógico:
Atividades extracurriculares:
Do que gosta e não gosta na escola:
Dificuldades (↓) e potencialidades (↑) acadêmicas: ( ) leitura; ( ) aritmética; ( ) ortografia; ( ) comportamento social (
) esportes; ( ) ciências; ( ) histöria e geografia; ( ) artes outros:

Socialiazação:
Amigos, quantidade de amigos, ambiente das amizades
Cria ou já criou amigo imaginários:
Bullying? Vítima? Autor? Misto?
Interação com familiares, pessoas fora da família.
Interação com figuras de autoridade, aceitação de limites
Reações e frustrações:
Castigos adotados
Dificuldades (↓) e pontencialidades (↑)(↓) comportamentais:
Relação com autoridade e com as regras escolares:
Relação com os pares etários:
Relação com as crianças mais velhas:
Relação com crianças mais novas:
Motivação para atividades escolares (global e espefífica):

 relacionamento com o pai

 relação com a mãe
 relação com os irmãos:
 relacionamento com outros familiares:
 5
8. Lazer e habilidades sociais:
Brinca sozinho? Brincadeiras em grupo?
Tipos de brincadeira:
Jogos imaginativos?
Segue as regras de jogos?
Brincadeiras adequadas para a idade?
Capacidade de compartilhar:
A quais atividades o paciente parece dedicar mais atenção? como o paciente se relaciona com as pessoas de seu
convívio social?
( ) evita o contato social; ( ) evita o contato social com pessoas do sexo oposto; ( ) evita o contato social com pessoas
do mesmo sexo; ( ) possui uma boa interação com as pessoas de seu meio social; ( ) evita grupos de pessoas; ( ) atua
de forma agressiva com os demais; ( ) é submisso as demais pessoas; ( ) outros – descrever.

9. Síntese do comportamento atual (pontos positivos e negativos do comportamento do probando):