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TRABAJO ORIGINAL

Julio-Agosto 2006 DEMORA DIAGNÓSTICA EN APENDICITIS


Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (1-2): 65-76
65

COMUNICACIÓN

APENDICITIS AGUDA
INFLUENCIA DE LA DEMORA DIAGNÓSTICA EN LOS RESULTADOS

Jorge A. Covaro* MAAC FACS, Fabio O. Leiro** MAAC FACS,


Félix A. Gómez*** MAAC, Claudio Barredo**** MAAC

DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL J. M. PENNA, BUENOS AIRES, ARGENTINA

RESUMEN
Antecedentes: La apendicitis aguda es una entidad frecuentemente considerada como banal y de
fácil tratamiento. Sin embargo, aunque excepcionalmente, continúa siendo causa de mortalidad y com-
plicaciones graves.
Objetivos: Evaluar la verdadera morbimortalidad de la apendicitis aguda en un hospital público, y ana-
lizar las causas relacionadas a estas muertes, con especial énfasis en la demora diagnóstica y terapéutica,
y en relación a ello, el estado anátomo-patológico del apéndice en el momento de la indicación quirúrgica.
Material y Método: El presente análisis se efectuó sobre 305 pacientes operados consecutivamen-
te entre 1995 y 2001, que incluyó 130 mujeres y 175 hombres, con una edad promedio de 30 años.
Resultados: De los 113 pacientes que sufrieron complicaciones de cualquier grado, 95 (84%) te-
nían una apendicitis complicada con gangrena, perforación o peritonitis (GPP). Los pacientes con me-
nos de 48 horas de evolución tuvieron menos complicaciones sin mortalidad y los de más de 48 horas
tuvieron una mortalidad del 2,4%. Hubo 125 pacientes que tuvieron por lo menos una consulta médica
que no fue diagnóstica y que no indicó la terapéutica quirúrgica.
Asimismo, este grupo presentó un número significativamente mayor de complicaciones y una esta-
día hospitalaria más prolongada. Además, el total de la mortalidad se produjo en este grupo.
Conclusiones: La apendicitis aguda puede ser una enfermedad grave, con una morbilidad del 37%,
y una mortalidad del 1%. Más de la mitad de los pacientes se operan con una apendicitis complicada, y
existe una relación directa entre el tiempo transcurrido entre el aparición de los síntomas y el estado
evolutivo con la morbimortalidad. El principal factor en la demora en el tratamiento quirúrgico es la falta
de un diagnóstico acertado en la consulta inicial. Contrariamente a lo supuesto, esta población tiene un
acceso relativamente fluido a la atención médica, pero ésta es de mala calidad.

SUMMARY
Background: Acute appendicitis is frequently considered as banal and easy to treat. However,
although exceptionally, it is still a cause of mortality.
Objectives: To evaluate the true morbimortality of acute apendicitis in a public hospital, and to analyze
the causes related to these deaths, with special emphasis in the diagnostic and therapeutic delay.
Material and Method: The present analysis was made on 305 patients consecutively operated
between 1995 and 2001 including 130 women and 175 men, with an average age of 30 years.
Results: Eighty four percent of the complicated cases had gangrene, perforation or peritonitis. Patients
with less than 48 hours from the onset of symptoms had a lower complication rate without mortality, and
those with more than 48 hours had a mortality of 2.4%. There were 125 patients that had at least one
medical consultation that did not indicate the surgical therapy. This group with the non diagnostic
consultation presented a number significantly bigger of complications and a longer hospital stay. Also,
all of the deaths took place in this group.
Conclusions: Acute appendicitis can be a serious illness, with a morbidity of 37%, and a mortality
of 1%. More than half of the patients are operated with a complicated appendicitis and there is a direct
relationship among the time from onset of symptoms, and the pathologic state with morbimorality.
Diagnostic errors are the main cause of morbimortality. Contrary to that supposed, this population has a
relatively easy access to medical care, but this is of bad quality.

Palabras clave: apéndice - apendicitis - diagnóstico - cirugía


Rev. Argent. Cirug., 2006; 91 (1-2): 65-76

*Jefe de Departamento
**Jefe de Unidad
***Médico de planta
****Jefe de División

Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 17 de agosto de 2005


66 REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol. 91 - Nº 1-2

La apendicitis aguda es una entidad frecuen- El objetivo de este trabajo es evaluar la verda-
temente considerada como banal y de fácil trata- dera morbimortalidad de la apendicitis aguda en
miento, tanto por la población general como por un hospital público y analizar las causas relacio-
buena parte de la comunidad médica. Sin embar- nadas, con especial énfasis en la demora diagnós-
go, esta enfermedad causó 439 muertes en Esta- tica y terapéutica, y en relación a ello, el estado
dos Unidos de Norteamérica en el año 1998, para anátomo-patológico del apéndice en el momento
una tasa de mortalidad de 0,16/100.000 habitan- de la indicación quirúrgica.
tes10. Extrapolando esta cifra para la Argentina,
podemos considerar que por esta causa morirán MATERIAL Y MÉTODO
durante el año 2005 unas 62 personas22.
De acuerdo a la literatura, la mortalidad hospi- Se elaboró una ficha para el recabado prospectivo
talaria varía del 0 al 5%. de los datos, que incluyó a todos los pacientes
Un estudio reciente realizado en EE.UU. mos- operados con diagnóstico de apendicitis aguda, u
tró una mortalidad global del 0,5%, 0,16% para la operados con diagnóstico de abdomen agudo, en
no complicada, y 1,2% para la complicada. La los que se halló una apendicitis aguda. Se exclu-
morbilidad puede alcanzar hasta el 50% en pacien- yó a los menores de 16 años y aquellos en los que
tes añosos, y la mortalidad es mayor en los ma- el registro de datos no fue considerado completo.
yores de 60 años14, 23, 25. En total fueron excluidos 48 casos. El presente
Tratándose de una patología infecciosa aguda, análisis se efectuó sobre 305 pacientes operados
cuya terapéutica es quirúrgica, la principal causa consecutivamente entre 1995 y 2001, que incluyó
de morbimortalidad está asociada a la demora en 130 mujeres y 175 hombres, con una edad prome-
el diagnóstico y el tratamiento, dando lugar a las dio de 30,11 años, una mediana de 28 y un rango
formas complicadas de la enfermedad, las que se de 16 a 83 años.
definen como apendicitis gangrenosa, perforada, Fueron especialmente interrogados acerca del
o con peritonitis (GPP). momento de aparición del primer síntoma. Se re-
Aunque la inflamación atraviesa los distintos gistró la hora de la primera consulta con un ciruja-
estadios rápidamente, y aun luego de unas pocas no del hospital y las del inicio de la operación, así
horas de evolución puede hallarse una apendicitis como las consultas efectuadas con otros profesio-
gangrenosa o perforada, se acepta la relación que nales y la medicación recibida. Se utilizaron los
hay entre las formas más severas y el tiempo de partes quirúrgicos y de anatomía patológica para
evolución de los síntomas. identificar el estado del apéndice, definiéndolo como
Si bien se repite que la población hospitalaria normal, congestivo, flegmonoso, gangrenoso y/o
consulta en forma tardía por una falta de accesibi- perforado. También se estableció la presencia de
lidad a los sistemas de atención, nuestra experien- peritonitis, localizada o generalizada. La presencia
cia en el interrogatorio de los enfermos nos ha de una apendicitis gangrenosa, perforada, o con
mostrado que en un gran número había existido una peritonitis localizada o generalizada, fue definida a
consulta relativamente precoz a un médico clínico, los efectos del presente análisis como "apendicitis
lo que ha sido corroborado por otros estudios25. complicada" (GPP). Las complicaciones postope-
La frecuentemente citada frase de Dieulafoy ratorias fueron reclasificadas retrospectivamente
"ningún paciente debe morir por una apendicitis" utilizando la clasificación "STROC"15.
parece una utopía quirúrgica aún hasta estos días. Como método estadístico se utilizaron la prue-
Las dificultades en arribar al diagnóstico se refle- ba del chi cuadrado, el análisis de la varianza y la
jan en el hecho de que se han propuesto numero- regresión lineal.
sos scores que combinan parámetros clínicos con
algún método complementario28. RESULTADOS
Esta situación tampoco parece estar resuelta Los hallazgos operatorios se describen en la Ta-
con los métodos de imágenes disponibles en nues- bla 1. En el momento de la operación, 154 (50,5%)
tros días, como la ultrasonografía y la tomografía tenían gangrena, perforación o peritonitis (GPP).
axial computada entre otros. El uso de la laparos- El promedio de horas de evolución desde el
copia, especialmente recomendado en mujeres en primer síntoma hasta la operación fue de 41,32
edad fértil, sigue siendo motivo de controversia8. horas con una mediana de 24 horas. El elemento
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decisivo para el hallazgo operatorio de una GPP Consideramos a las complicaciones Grado I de
fueron las horas de evolución desde el inicio de STROC como leves y esperables en una patolo-
los síntomas hasta la intervención quirúrgica. gía infecciosa aguda, por lo que las agrupamos
Los pacientes en los que se halló gangrena, junto con los pacientes que no tuvieron ninguna
perforación o peritonitis tuvieron un promedio de complicación. Este análisis mostró que el 86% de
52,7 horas desde el inicio de los síntomas, mien- los pacientes con complicaciones moderadas a se-
tras que el resto presentó una evolución de 29,2 veras tenían GPP (Tabla 5).
horas (p<0,001). La siguiente tabla muestra cómo los pacientes
Mientras que 192 pacientes no tuvieron com- con menos de 48 horas de evolución tuvieron me-
plicaciones, los 113 pacientes restantes tuvieron nos complicaciones, y que los de más de 48 ho-
al menos una complicación postoperatoria (37%). ras tuvieron una mortalidad del 2,4% (Tabla 6).
En la Tabla 2 se muestran las complicaciones
y en la Tabla 3 categorizadas según la clasifica- TABLA 3
ción "STROC". STROC
No hubo diferencias respecto al sexo ni la edad.
Los mayores de 50 años no tuvieron un riesgo STROC n
significativamente más alto de presentar una
Sin morbilidad 192
apendicitis complicada (p=0,051), ni de presentar
1 63
complicaciones postoperatorias graves (p=0,15).
2 36
El factor determinante para la mala evolución fue 3 4
el estado de la patología en el momento de la ope- 4 7
ración. De los 113 pacientes que sufrieron compli- 5 3
caciones de cualquier grado, 95 (84%) tenían un
estadio avanzado de la enfermedad (Tabla 4).
TABLA 4

TABLA 1
Sin Con p
Hallazgos operatorios
complica- complica-
ciones ciones
Hallazgos n %

Apéndice GPP 059 95


p < 0,001
Normal 9 3 No complicada 133 18
Congestivo 22 7
Flegmonoso 99 32
TABLA 5
Flegmonosa + peritonitis 34 11
Gangrenoso 93 31
S.C. + STROC p
Perforado 27 9
STROC 1 2+3+4+5
Plastrón 21 7
Peritonitis
GPP 111 43
Localizada 36 12 p < 0,001
Generalizada 29 10 No complicada 144 07

TABLA 2
Complicaciones TABLA 6

Complicaciones n % STROC < 48 hs de > 48 hs de


evolución evolución
% %
Absceso de pared 58 19
Íleo prolongado 23 8
Sin complicaciones 75 45
Fiebre-dolor abdominal 16 5
1 17 26
Sepsis abdominal 10 3
Eventración aguda 3 1 2 05 21
Hemoperitoneo 1 0,3 3 01 02
TEP 1 0,3 4 02 03
HDA 1 0,3 5 00 002,4
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TABLA 7 perforación y sus complicaciones tiene que ser


evaluado contra la remoción de un apéndice nor-
Sin Con p
mal, que tiene una incidencia de alrededor del
consulta consulta
180 125 20%. Esto no es un problema trivial, ya que los pa-
cientes que sufren una "apendicectomía negativa"
S.C.+STROC 1 164 91 parecen tener una mayor estadía hospitalaria y
p<0,001
STROC 2+3+4+5 15 (8,9%) 34 (27,2%) morbimortalidad8, 17, 18.
Estadía 3,0 días 4,68 días p<0,01
La demora diagnóstica puede ser el resultado
Mortalidad
(Global %) 0 3 (2,4%) de la presentación tardía del paciente, pero tam-
bién del fracaso inicial del clínico en efectuar el
diagnóstico correcto. Las consecuencias de la
Hubo 125 pacientes que tuvieron por lo menos demora en el tratamiento son el incremento de la
una consulta médica que no fue diagnóstica y que sepsis postoperatoria y una estadía hospitalaria
no indicó la terapéutica quirúrgica. En este grupo prolongada35.
de enfermos se demoró un promedio de 57,4 ho- En un estudio realizado en Noruega sobre 1486
ras en efectuar la operación, mientras que en el apendicectomías, se observó que la demora
resto la demora fue de 29,7 horas (p<0,001). Asi- prehospitalaria era un factor condicionante para el
mismo, el grupo con la consulta no diagnóstica hallazgo de una apendicitis perforada; en cambio,
presentó un número significativamente mayor de la demora intrahospitalaria no tuvo una influencia
complicaciones y una estadía hospitalaria más significativa (Tabla 8)25.
prolongada. Además, el total de la mortalidad se Aunque las variables clínicas y de laboratorio
produjo en este grupo (Tabla 7). tienen individualmente poca capacidad de discri-
El riesgo relativo de presentar una complicación minación, muestran un elevado poder predictivo
moderada a severa luego de una consulta médica cuando se las utiliza de manera combinada. El
inefectiva fue de 3,06, mientras que el Odd Ratio examen por el laboratorio de la respuesta inflama-
fue de 3,83 (1,92-7,7). toria, los descriptores clínicos de la irritación
En relación a la estadía hospitalaria, hallamos peritoneal, y el antecedente de la migración del
que mientras que el total de los pacientes perma- dolor (cronología de Murphy), aportan la informa-
neció internado un promedio de 3,7 ± 2,8 días, ción diagnóstica más importante2, 3, 4.
con una mediana de 3, los pacientes que presen- El recuento leucocitario es el método comple-
taron GPP tuvieron una estadía promedio de 4,9 mentario universalmente empleado, pese a un
días, en contraposición a 2,5 días que permane- valor predictivo bajo. Últimamente se han propues-
cieron internados los que no presentaron un esta- to el empleo sistemático de la ecografía, y también
dio evolutivo avanzado del cuadro (p < 0,001). el de la tomografía, el eco-doppler color, y el
centellograma con leucocitos marcados.
DISCUSIÓN Contrariamente a lo esperado, la frecuencia de
los errores diagnósticos no ha cambiado con la
A pesar de más de 100 años de experiencia, el introducción de la ecografía, la tomografía compu-
diagnóstico preciso de apendicitis aguda, una de tada, o la laparoscópica1, 18.
las causas más frecuentes de abdomen agudo Pese a los avances registrados en los métodos
quirúrgico, todavía elude al cirujano. El evitar una de laboratorio e imágenes, nada parece reempla-

TABLA 8
Demora en horas

Demora Apendicitis no Apendicitis p


perforada perforada

Prehospitalaria 17 (1-120) 32,5 (4-254) <0,0001


Intrahospitalaria previo 6,25 (0,75-48) 9,25 (1,8-107) < 0,04
a la indicación quirúrgica
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zar una cuidadosa y reiterada evaluación efectua- lógicas, el índice de exploraciones negativas fue
da por un cirujano con experiencia7. del 10%, cifra reducida si se la compara con la
Algunos autores proponen la utilización siste- mayoría de las series.
mática de scores clínicos, como el de Alvarado, En un estudio, de 158 pacientes operados, 14
complementado con ecografía o laparoscopia, esta (9%) no tenían ninguna patología y 4 tenían otra
última indicada en mujeres en edad fértil16, 34. enfermedad, para un error diagnóstico del 11,4%.
La edad y el sexo ejercen gran influencia en la El 46% de los pacientes de esta serie tenían una
certeza diagnóstica, distinguiéndose cuatro grupos apendicitis complicada.
con características propias: los niños, los ancia- En este trabajo, efectuado en Hong Kong, don-
nos, las embarazadas y las mujeres en edad fér- de todos los pacientes son primero asistidos por
til. La laparoscopia, como herramienta diagnóstica, un clínico en la sala de emergencias, se concluyó
tendría valor en el diagnóstico diferencial en este que la demora por causa del paciente y del clíni-
último grupo5, 6, 8, 13, 30, 31, 33, 37. co tenía influencia significativa en el hallazgo de
En una institución se sometió a una laparos- una apendicitis complicada y en la morbili-dad
copia exploratoria a todos los casos dudosos, esto postoperatoria, mientras que la demora debida al
redujo las apendicectomías negativas de un 25 al cirujano no tuvo significación12.
14% en todos los pacientes, y del 49 al 14% en Algunos autores consideran que el empleo sis-
las mujeres38. temático de métodos de diagnóstico por imágenes
Sin embargo, hay trabajos que muestran que no solamente no es de utilidad, sino que pueden
la utilización sistemática de la laparoscopia baja diferir el tratamiento quirúrgico; otros han detec-
inapropiadamente el umbral de la indicación qui- tado un umbral más bajo para la indicación, y una
rúrgica y eleva de manera inaceptable la propor- mayor incidencia de apendicectomías negativas en
ción de apendicectomías negativas, de un 8% para los grupos que utilizan sistemáticamente la lapa-
los que operaron por vía abierta, contra un 33% roscopia20, 28.
de los laparoscopistas29. Si bien se sostiene que el empleo de medica-
No obstante, la literatura demuestra que una ción sintomática puede enmascarar los síntomas,
vez efectuada la laparoscopia, a los fines terapéu- un estudio bien fundado muestra, que con el pa-
ticos, éste método posibilita la resolución de la ciente internado y en observación, no es contra-
patología con resultados comparables a los de la producente la administración de analgésicos
cirugía abierta, tanto en casos diagnosticados opioides; sin embargo, se demuestra que no de-
precozmente como en aquellos con un estadio ben indicarse en el paciente ambulatorio con do-
evolutivo avanzado21, 24, 33, 39. lor, datos que se refrendan en nuestra serie36.
En los mayores de 60 años se observan con Por el contrario, otro estudio efectuado en
menor frecuencia los síntomas típicos (Tabla 9)27. Taiwán mostró que el uso de analgésicos en una
Por otra parte, la incidencia de hallazgos ne- consulta previa no se asoció con una mayor de-
gativos en pacientes operados con diagnóstico de mora en la operación ni en un incremento en la
apendicitis aguda, varía entre el 10 al 40%11. incidencia de apendicitis perforadas9.
En nuestra experiencia, aun considerando a La demora en el tratamiento quirúrgico puede
todas las informadas congestivas como no pato- estar originada en la presentación tardía del pa-
ciente a la consulta médica, o bien, efectuada la
misma, por la incapacidad de realizar un diagnós-
tico oportuno. En este último caso, la consulta
TABLA 9 efectuada por profesionales sin experiencia quirúr-
gica, suele estar acompañada de medicación
Síntomas de presentación % sintomática, e incluso antibióticos, la que demora
aún más la cirugía. En nuestra serie, los factores
Fiebre 33,1 que se relacionaron con una mayor morbilidad fue-
Náusea 40,8
ron el estadio evolutivo de la enfermedad (es de-
Vómitos 26,1
cir, la existencia de GPP) el tiempo de evolución
Íleo 7,7
Peritonismo 19,2
y la existencia de una consulta médica previa que
demoró la indicación quirúrgica.
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Chung, en un informe de 982 apendicectomías dicitis is a place for clinical judgement. Am J Surg
halló también que en las apendicitis agudas que 1999; 177 (6): 460-462.
8. Borgstein PJ, Gordijn RV, Eijsbouts QAJ, Cuesta
se presentaron con gangrena, perforación o abs- MA: Acute appendicitis -a clear-cut case in men, a
ceso la morbilidad fue significativamente mayor11. guessing game in young women. A prospective
En conclusión, study on the role of laparoscopy. Surg Endosc 1997;
1. la apendicitis aguda puede ser una enferme- 11: 923-927.
dad grave, con una morbilidad del 37% y una 9. Chong CF, Wang TL, Chen CC, Ma HP, Chang H:
Preconsultation use of analgesics on adults pre-
mortalidad del 1%, senting to the emergency department with acute
2. más de la mitad de los pacientes se operan appendicitis. Emerg Med J 2004; 21: 41-43.
con una apendicitis complicada, 10. CDC, estadísticas vitales (CDC.gov).
3. hay una relación directa entre el tiempo 11. Chung KM, Lee SW, Chia NH, Cheung MT, Hwang
transcurrido entre la aparición de los síntomas y ST: Acute appendicitis -a recent audit of an old
problem. Hong Kong Med J 1997, 3: 149-152.
el estado evolutivo en el momento de la operación, 12. Chung CH, Ng CP, Lai KK: Delays by patients,
la morbilidad y la mortalidad, emergency physicians, and surgeons in the mana-
4. el principal factor en la demora en el trata- gement of acute appendicitis: retrospective study.
miento quirúrgico es la falta de un diagnóstico Hong Kong Med J 2000; 6: 259.
acertado en la consulta inicial, 13. Dalen R van, Bagshaw PF, Dobbs BR, Robertson
GM, Lynch AC, Frizelle FA: The utility of laparos-
5. el error diagnóstico es la principal causa de copy in the diagnosis of acute appendicitis in
morbimortalidad y de prolongación de la estadía women of reproductive age A prospective rando-
hospitalaria. mized controlled trial with long-term follow-up. Surg
La opinión de los autores (no fundada en los Endosc 2003; 17: 1311-1313.
resultados), 14. Davies GM, Dasbach EJ, Teutsch S: The burden of
appendicitis-related hospitalizations in the United
1. contrariamente a lo supuesto, esta población States in 1997. Surg Infect 2004; 5: 160-165.
tiene un acceso relativamente fluido a la atención 15. Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Classification
médica, pero ésta es de mala calidad, of surgical complications: a new proposal with
2. las nuevas generaciones de médicos, habi- evaluation in a cohort of 6336 patients and results
of a survey. Ann Surg 2004; 240: 205-213.
tualmente en la primera línea de atención de este
16. Ege G, Akman H, Sahin A, Bugra D, Kuzucu K:
tipo de pacientes, egresan de la Universidad en Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult
condiciones deficientes para poder diagnosticar patients with suspected acute appendicitis. Br J
cuadros clínicos frecuentes, como el que se trata Radiol 2002; 75: 721-725.
en este trabajo. 17. Flum DR, Koepsell T: The clinical and economic
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31. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L: Appen- 39. Vélez SE, Iglesias DL, Ghelfi MJ, Nifuri GE, Fiolo
dicitis in pregnancy: new information that contra- FE, Ruiz SJA: Apendicitis aguda: dos modalidades
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2000; 182: 1027-1029. 73: 88-91.

DISCUSIÓN

Dr. Frutos E. Ortiz * MAAC FACS: Pese a que el tema tiene ne la mala suerte que no lo ve de entrada un cirujano y en
ya más de cien años de tratamiento y estudio, aún en la actua- cambio lo ve un clínico no muy experimentado que le pide un
lidad es motivo de consideración por los problemas que crea. análisis de orina y encuentra un sedimento patológico, lo más
Como el expositor citó, todavía se tratan formas graves. probable es que le indique un antibiótico y un analgésico,
Tal vez no se ven complicaciones tan serias como las medicamentos que van a enmascarar el cuadro y postergar la
descriptas por Dieulafoy cuando describió el "vómito negro oportunidad diagnóstica. En tercer lugar está la ubicación del
apendicular" y "la epopeya apendicular", el primero debido a apéndice; una de ellas, la subhepática, es difícil de diagnosti-
una gastritis hemorrágica por sepsis y la segunda motivada car; tal vez se diagnosticaban más fácil antes, al explorarlas
por una apendicitis aguda con abscesos que desde el foco quirúrgicamente con el diagnóstico de colecistitis, sin métodos
ascienden por el parietocólico derecho, se reproducen debajo de diagnóstico por imágenes como los actuales. El último pa-
del diafragma, al que atraviesan y luego forman un epiema y ciente que operé, como la ecografía era completamente nor-
absceso pulmonar, que es eliminado por una vómica. Por la mal, esperé la evolución y lo operé con una peritonitis. Hay
misma época Lannelongue describió en una historia clínica que recordar también la apendicitis retromesentérico cólica,
magistral, la mejor que he leído en mi vida, la muerte padeci- que engaña a cualquier médico y que suele diagnosticarse con
da por sepsis debido a una apendicitis perforada, por el pre- un cuadro de obstrucción 4 o 5 días después de haber comen-
sidente de Francia, León Gambetta. zado. Para el diagnóstico tampoco hay que olvidar de hacer
Yo pienso que en apendicitis aguda se llega tarde al diag- un tacto rectal, en la ubicación pélvica de la enfermedad, la
nóstico por tres motivos: 1) por el paciente, son casos para única forma de diagnosticarla es por medio del mismo. Tam-
considerar con cuidado, los niños, las embarazadas y los vie- bién hay que tener en cuenta que la cronopatología apen-
jos, especialmente estos últimos con enfermedades agrega- dicular no siempre se cumple. Es fundamental el diagnóstico
das. El último caso que hemos tenido de muerte por apendicitis precoz, el diagnóstico clínico, no confiar en el laboratorio, ni
aguda era una persona de 84 años de edad que se presentó siquiera en el diagnóstico por imágenes. Tener en cuenta que
a la consulta por una peritonitis, padeciendo insuficiencia res- no hay cirujano en el mundo que sepa cuándo se va a perfo-
piratoria previa por enfermedad pulmonar obstructiva crónica rar una apendicitis aguda, por eso además del diagnóstico pre-
severa. En segundo lugar está el médico, y si el enfermo tie- coz hay que hacer tratamiento precoz.
Voy a hacerle una pregunta al relator, sobre un tópico que
no creo haber escuchado: ¿Qué conducta siguen los autores
* Miembro Académico con un plastrón apendicular?
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Si la presidencia me permite, voy a pasar dos diapositivas: 2) Valorar mejor la evolución clínica y los datos semiológicos.
en ésta podemos observar la pieza quirúrgica de un proceso 3) Evitar el sentido casi de culpabilidad o frustración del
abdominal agudo de fosa ilíaca derecha de 15 días de evolu- cirujano ante apendicectomías con hallazgos macroscópicos
ción. Cuando lo operamos encontramos un tumor de ciego, poco convincentes. Muchas veces la microscopía de la ana-
como se ve en la diapositiva, y tuvimos que efectuar una tomía patológica definitiva de la pieza operatoria confirma el
hemicolectomía derecha. El patólogo informó apendicitis diagnóstico de apendicitis aguda. La evolución clínica ulterior
subaguda. En esta otra proyección vemos una paciente que tendrá la última palabra.
operamos cuando tenía 14 años de edad, padecía una La versatilidad de la exploración videolaparoscópica, con-
apendicitis que tenía más de dos semanas de evolución, en- firmando o descartando otra patología, contribuyó en grado
contramos un plastrón y una fístula apéndico sigmoidea, a tra- sumo, ante todo en el siempre difícil diagnóstico diferencial con
vés de la cual el apéndice había evacuado su contenido puru- la enfermedad inflamatoria pelviana, en el sexo femenino.
lento, para llegar a ella tuvo que agrandarse la incisión hasta En mayo de 1995 consignamos la última muerte: una pa-
la fosa ilíaca izquierda y terminó con un ano ilíaco sigmoideo, ciente femenina de 92 años de edad por apendicitis aguda con
que cerramos dos meses después. Estos casos confirman las peritonitis generalizada.
dificultades diagnósticas que a veces presenta la enfermedad. Desde entonces, en 10 años, sobre 1028 apendicitis agu-
das no consignamos mortalidad.
Dr. Orlando B. Pardo** MAAC: Parece realmente increí- Confesamos ignorar, desde luego, la evolución de aque-
ble que en el segundo milenio sigamos hablando de diagnósti- llos casos que después de una consulta inicial en nuestro
co de apendicitis aguda. La última vez que se trató el tema en servicio, fueron operados en otros centros y cuáles fueron los
la Academia, nosotros habíamos dicho que pese a los avances hallazgos quirúrgicos.
tecnológicos de la ecografía, de la tomografía computada, es-
tos estudios no nos han ayudado para hacer el diagnóstico de Dr. Oscar C. Curto**** MAAC FACS: Coincido prácticamen-
la apendicitis aguda. Son útiles para descartar otras patologías te en casi todas sus consideraciones y sus conclusiones. Es
y vemos como, lo ha recalcado un poco el comunicante, que evidente que la apendicitis aguda conlleva una demora en el
los médicos jóvenes principalmente, antes de ver un abdomen diagnóstico y tratamiento a veces difícil de explicar, pero es la
agudo primero piden una tomografía computada, lo hemos po- realidad, y muchas veces esa demora es causa de las compli-
dido comprobar, y después recién ven al paciente. caciones. Presentan una morbilidad, a mi manera de ver un
Hace un par de meses hemos sido consultados por un ab- poco elevada, por es lo que han observado. Concuerdo con
domen agudo, donde un paciente tenía un cuadro que noso- todos los factores de error que menciona, fundamentalmente
tros lo vimos, había empezado con epigastralgias, siguió con los humanos desde el paciente que por temor o ignorancia
un dolor en abdomen inferior, tenía un plastrón apendicular y concurre tarde a la consulta, el médico que lo examina por pri-
en el estudio de laboratorio se le encontró unos hematíes en mera vez por desinformación o simplemente error diagnóstico,
orina, eso fue suficiente para que comenzaran los estudios de el médico que finalmente hace el diagnóstico, muchas veces
laboratorio, de ecografía, de tomografía computada y se iba por exageración de la imagenología y finalmente quiero agre-
demorando cuando realmente el diagnóstico de apendicitis y gar el error del que lo trata, que es el cirujano. El error del ci-
de plastrón apendicular era bastante evidente. rujano aumenta la morbilidad evidentemente con independen-
También vemos que en los estudios complementarios, cia de la morbilidad causada por las complicaciones de la de-
cuando estos estudios no nos dan un diagnóstico de certeza mora en el diagnóstico.
no sabemos hacer un diagnóstico. Es decir, si un paciente Si el cirujano comienza una apendicectomía por incisión
presenta un abdomen agudo, le sacamos una radiografía y no de Mc Barney o ampliada y no puede hacer una convincente
tiene neumoperitoneo, no es una úlcera perforada. Siguen toilette abdominal, nada ni nadie lo descalifica por realizar una
buscando cuando nosotros sabemos que el cuadro clínico es incisión mediana intraumbilical para analizar una adecuada ex-
lo más importante. ploración abdominal, un abundante, exhaustivo y prolijo lava-
En este momento tiene vigencia todavía el "síndrome mí- do, y buscar en los recovecos de la cavidad peritoneal cual-
nimo" como elemento para el diagnóstico de apendicitis agu- quier foco altamente séptico con lo que evitaría una peritonitis
da y sigue teniendo vigencia el cuadro clínico que es lo fun- residual o secundaria.
damental para hacer este diagnóstico. En mis muchos años de guardia, como Jefe de Guardia
en el Departamento de Urgencias del Hospital Ramos Mejía,
Dr. Pedro Hülskamp*** MAAC FACS: Lo que me induce he cursado por dos etapas en el diagnóstico de las apendicitis
a participar en la discusión de esta interesante comunicación agudas. En la primera etapa, hacíamos el diagnóstico con la
es la tasa de mortalidad que ellos informan: 1%. clínica apoyada por el laboratorio y la radiología simple de ab-
Me excuso ante los señores consocios por recurrir a mi domen. En la segunda etapa le agregábamos la ecografía.
propia experiencia: En esa primera etapa estoy casi seguro aunque no pue-
a) Durante la década del 60, a cargo del Servicio de Emer- do mostrar cifras, que operábamos más y más tempranamente
gencias de un Hospital Público tuve la experiencia de tratar 400 las apendicitis y la radiografía simple de abdomen aportaba
apendicitis agudas consecutivas con una mortalidad del 1%. datos de importancia tanto para el diagnóstico como para el
b) Años después, en la década del 80, repetí idéntica ex- diagnóstico diferencial.
periencia en un Hospital Privado, con mayores recursos diag- La segunda etapa con la tríada clínica, radiología y
nósticos y terapéuticos, y nuevamente 400 apendicitis agudas ecografía se mantiene en la actualidad; pero la ecografía no
consecutivas: mortalidad 1%. Fue motivo de una comunica- hace el diagnóstico de la apendicitis, a lo sumo lo ratifica y la
ción a esta Academia. ecografía negativa no significa que no haya una apendicitis.
En orden de corregir estos resultados se tomaron las si- Cuando se ve el apéndice, perfecto, se puede ver su imagen
guientes medidas: y correlacionarla posteriormente con la anatomía patológica
1) Poner orden y sentido común en los numerosos méto- en el estudio ulterior de la pieza operatoria, puede localizar-
dos auxiliares del diagnóstico disponibles. se el apéndice, la base apendicular, pautarse la táctica qui-
rúrgica desde la misma ubicación o sitio de la incisión
operatoria en base a la localización del apéndice.
** Miembro Emérito
***Miembro Honorario Nacional ****Miembro Asociado
Julio-Agosto 2006 DEMORA DIAGNÓSTICA EN APENDICITIS 73

Todos sabemos que la ecografía es operador dependien- Dr. Juan C. Milanese***** MAAC FACS: Hacía mucho
te, y cuando la apendicitis viene complicada es más depen- tiempo que acá en la Academia no se discutía un tema que
diente todavía, pero en muchas circunstancias no se ve el aparentemente parecería banal pero en base a lo dicho por
apéndice; no se ve cuando hay mucho líquido en la cavidad, el Dr. Covaro y a las cifras que dan de morbilidad y mortali-
cuando hay una peritonitis generalizada, en el plastrón dad e incluso lo que se ha escuchado en las discusiones del
apendicular, cuando la peritonitis periapendicular es importan- trabajo presentado, uno diría que en apendicitis aguda se tie-
te, cuando un íleo de intestino delgado es tan extendido que nen que considerar tres elementos fundamentales que son los
impide su visualización o en posiciones como la retroileal o que determinan en última instancia la patogenia del cuadro.
retrocecal. Es en esas circunstancias donde debe primar el Uno de ellos es la característica anatómica del órgano. El
criterio clínico quirúrgico; con eso no quiero ir en contra de la apéndice tiene una característica particular dentro del apara-
importancia de la evolución hacia el modernismo del diagnós- to digestivo que es que toda la capa longitudinal es uniforme
tico y del tratamiento, simplemente quiero expresar que a mi y única y que por lo tanto le da al órgano muy poca capaci-
criterio, en materia de apendicitis aguda y sus complicaciones, dad de distensión.
frente a la duda diagnóstica la clínica es irreemplazable. El segundo elemento anatómico importante es la existen-
cia de la válvula de Gerlach, que es bivalva, y el tercero es la
Dr. Ángel M. Minetti ***** MAAC FACS: El motivo de mi existencia de una rama arterial única que es la apendicular y
participación es para hacer dos comentarios. En primer lugar, que debe ser considerada como rama terminal. Eso desde el
estoy de acuerdo con los autores en que los factores que in- punto de vista anatómico.
fluyen en la demora en el diagnóstico y que por ende inciden Desde el punto de vista funcional, el apéndice segrega
en los resultados son: el sexo, la edad, los factores comórbidos moco de 2 a 3 cm cúbicos por día y el sólo hecho de que exista
asociados, el o los tratamientos previos y algunas razones so- edema en la válvula de Gerlach o una oclusión motivada por
ciales. elementos extraños, fecalitos, parásitos, etc., determina el au-
En lo referente a la etapa hospitalaria y la patología de la mento de la presión intraapendicular y la presión aumenta la
enfermedad en sí: clasifican a la apendicitis aguda como tensión a casi 0,5 gramos por día, que da un aumento de la
congestiva, y gangrenosa apoyándose, si mal no entendí, en presión de 45 mm de mercurio aumentando la tensión parietal
un aspecto histológico. En este sentido creemos que estas (ley de Laplacette).
formas anatomopatológicas son macroscópicas y la interpre- El tercer elemento que debemos considerar es el nicho
tación del cirujano es importante a la hora de clasificarlas. La ecológico que es lo más importante de todo. El nicho ecológico
forma gangrenosa, la forma edematosa y la forma empiema- está determinado por la presencia fundamental de una flora
tosa tienen una correlación clínica importante. La apendicitis bactérica que se altera cuando se aúnan dos elementos; uno
gangrenosa es de inicio, y ocurre por el tipo de gérmenes que es la alteración de la mucosa y el otro la cavidad cerrada que
la provocan que son los anaerobios. La severidad de la infec- determina también incluso una alteración en el potencial
ción provoca síntomas muy floridos y raramente puede ser Redox, eso lleva a la gangrena y yo pienso que es una cosa
confundida; en cambio, las otras sí son formas evolutivas, lle- evolutiva, evolutiva porque empieza en una forma y termina
van a errores o demoras y terminan en peritonitis o en el mejor por último en gangrena y perforación.
de los casos en un plastrón. Estos tres elementos hacen que la apendicitis aguda sea
Quisiera pasar tres diapositivas a propósito de una expe- mal diagnosticada, pero clínicamente uno sabe que existen 15
riencia que aportáramos al relato del Dr. Gramática de peritonitis signos semiológicos que permiten, en un abdomen agudo, lle-
del año '88, donde podemos mostrar lo que estamos diciendo. gar a una conclusión diagnóstica acertada, y cuando algunos
Este es un aporte que hicimos acerca de 88 pacientes con de estos signos no son conocidos o el enfermo no es exami-
peritonitis agudas graves, donde la edad promedio –igual que nado en forma correcta, entonces tenemos los elementos de
la de los autores– se hallaba alrededor de los 30 años. diagnóstico por imágenes; la radiografía directa del abdomen
Siguiente: en esta diapositiva se muestra la forma gan- es uno de los elementos fundamentales porque no sólo nos
grenosa; es una forma macroscópica, virulenta, necrótica y tie- da la posición del ciego, porque sabemos que el giro del cie-
ne una repercusión clínica que raramente lleva a la demora go en nuestro sistema embrionario, puede llevar al ciego
porque no hay tratamiento médico que la mejore y el cuadro subhepático, que es un 6% de posiciones anómalas, el ciego
clínico es muy claro. Son enfermos que se operan rápidamen- en su posición normal e incluso por hiper rotación puede lle-
te. En cambio las otras sí son progresivas y provocan los pro- gar a la fosa ilíaca izquierda e incluso también puede llegar
blemas que se han mencionado. hasta el flanco izquierdo, cosa que lleva a una conclusión
Siguiente: estas son del tipo edematosa, empiemática y diagnóstica a pesar que la sintomatología se mantiene.
fibrinosa que, dejadas a su evolución, llevan a la situación an- Y dentro de la sintomatología equívoca hay un elemento que
tes mencionada. para mí puede llevar al error, que es cuando se pide el sedimento
Siguiente. En este cuadro se observa en la línea roja, que urinario, sedimento urinario con microhematuria generalmente
las apendicitis gangrenosas eran operadas dentro de los tres factor presente en las apendicitis gangrenosas retrocecales. Si
días, mientras que las otras formas llegaban a situaciones más uno tiene presente todos estos elementos el cirujano llega a un
difíciles, entre ellos los plastrones que creo que los autores diagnóstico acertado; se puede acompañar incluso cuando exis-
no los consideraron. te duda por la ecografía y la TAC como medios ya demasiado
Siguiente. De estos 80 casos graves, otro tema también solicitados y que se usan más que nada en la presencia de los
a considerar y que no ha sido discutido es si la localización pastrones apendiculares. Uno tendría que decir que hoy en día
puede ser causa de demora. Clásicamente se ha menciona- no es lógico seguir hablando de cifras de mortalidad y morbilidad
do a la retrocecal ascendente como causa de error o de de- tan elevadas como las que nos presentan.
mora. En esta serie se demostró que no era así. Por eso decíamos en principio muchas veces, que la en-
Siguiente, y por último la mortalidad que tuvimos en esas señanza de la apendicitis aguda en el pregrado recordamos
peritonitis agudas graves que fue del 2%. como frase inicial "que cuando un apendicular se muere al-
guien tiene la culpa" y generalmente el alumno se impresiona
por esa frase, pero esa es la realidad, y uno agregaba que
cuando se muere un apendicular alguien tiene la culpa y ge-
neralmente somos nosotros los profesionales médicos que
*****Miembro Académico cometimos entonces algún error.
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Se habló también de la falta de conocimientos dentro del gru- ciable de pacientes fueron vistos por un cirujano y ahí me
po médico tratante de este tipo de patología y la enseñanza de parece que es el llamado de atención que pude detectar en
la apendicitis aguda forma parte del programa de enseñanza de el trabajo y que creo que es el que nos tiene que hacer re-
la cirugía tanto en el pre como en el post grado, si esto se cum- flexionar a todos aquellos que somos formadores de médicos
pliera creo que la cifra de morbimortalidad va a desaparecer. en el pregrado y de cirujanos en el postgrado, y me gustaría
saber cuál es la opinión suya en cuanto a qué deberíamos
Dr. Jorge A. Latif **** MAAC FACS: Hace algunos años, hacer o cómo podríamos hacerlo, para mejorar estos resulta-
en el Servicio de Cirugía General de la Clínica Modelo de Lanús, dos que nos siguen indicando hoy, en el año 2005, como con-
hicimos un estudio comparativo de pacientes con apendicitis trol de calidad que en algo estamos fallando.
aguda, que si la Presidencia me permite, voy a ejemplificar en
cuatro casos, y con esto quisiera compartir las expresiones del Dr. Claudio Iribarren***** MAAC FACS: Me adhiero al men-
Dr. Covaro, a las cuales nosotros hemos llegado a través de la saje principal que creo que tiene el trabajo y es que la demora
evaluación de otros parámetros no sólo el de la demora en el que influye en la gravedad de la apendicitis operada es la de
diagnóstico. El objetivo en ese momento era demostrar si ha- preinternación. Estoy de acuerdo con eso y en la literatura que
bía un aumento en los pacientes añosos de cuadros de hemos consultado en estas presentaciones, en el tratamiento
apendicitis aguda, situación que confirmamos, y cuál era la in- laparoscópico, el valor de la laparoscopia en el diagnóstico y
cidencia que tenían esos pacientes añosos en los resultados tratamiento de la apendicitis, hemos encontrado también con-
finales, uno de ellos es el tiempo de evolución que es el as- firmado esta afirmación, él además lo ha mostrado en un
pecto puntual que toca el trabajo que nos trajo Covaro a la dis- diapositivo que pasó muy rápido de una experiencia, no sé si
cusión, pero fíjense otros datos importantes que tuvimos y que era finlandés o noruego, y es una pena que él no haya podido
se encadenan muy fuertemente: es que estos pacientes año- comparar en su estadística, si la demora en los que estaban
sos en el 93% de los casos presentaron cuadros atípicos con internados en el Hospital Pena influyó contra la demora antes
diferencia estadísticamente significativa con el grupo de pacien- de la internación. También tengo que destacar que eso sí ha
tes que estamos acostumbrados a tratar y que son pacientes podido investigar, no sé cómo lo ha hecho, sería interesante
jóvenes, eso llevó también a que estos pacientes tuvieran el que nos diga, en la cantidad de pacientes que habían consul-
doble de días en cuanto a tardanza en el diagnóstico. tado más de un médico antes de llegar a la internación y eso
Si bien el resultado no fue significativo, en ese momento había sido motivo de la demora por el diagnóstico incorrecto,
escribimos y hoy seguimos manteniendo que esto se debe en eso también se ve reflejado en estadísticas extranjeras.
parte a la demora de la consulta y eso es determinado por el Nosotros, que hemos destacado varias veces los valores de
paciente, pero que la presentación atípica y el bajo índice de la laparoscopia en el tratamiento de la apendicitis aguda, pen-
la sospecha por el médico que hace la primer consulta, tal como samos que el gran valor que tiene la laparoscopia es sobre todo
lo dijeron los autores, son los que influyen en este aspecto. en el tratamiento, pero pensamos que una vez que está el en-
La próxima: cuando fuimos a ver qué vía de abordaje te- fermo internado, si es visto por el cirujano especializado, si viene
níamos que usar, tuvimos que usar incisiones medianas en el y se interna como abdomen agudo y lo ve el cirujano especia-
73% de esos pacientes añosos y eso obviamente recargó la lizado, la demora que pueda provocar ese cirujano si lo sigue
morbilidad que nos pasó en nuestra serie y le pasó en la se- como debe hacerlo, ya que la consulta clínica, estamos todos
rie del autor. Igual que Covaro, cuando analizamos desde el de acuerdo que es el principal medio de diagnóstico y la con-
punto de vista anatomopatológico de los dos grupos, si bien sulta reiterada por el cirujano consciente de cuando se agrava,
no fue significativa la mortalidad global, hubiera sido signifi- no influye mayormente en la mayoría de los casos en la grave-
cativo si como él hubiéramos tomado los cuadros evoluciona- dad de la apendicitis cuando llegue el momento de operarlo.
dos, los cuadros gangrenoso, los cuadros perforados con Tal vez un grupo distinto pueda ser el de los pacientes an-
peritonitis locales o generalizadas. cianos en los cuales la decisión de abordarlos por laparoscopia
La próxima: fíjense las complicaciones, nuestros datos son puede llegar un poco antes que por una laparotomía en los
coincidentes con el suyo y estadísticamente fue mayor en el grupo casos de diagnóstico dudoso.
de pacientes añosos, con retardo en el diagnóstico, con baja Yo diría que para ejemplificar esto, estuve revisando esta se-
sospecha por el médico que lo trató por primera y con cuadros mana la serie nuestra, tengo un solo diapositivo para mostrar si
anatomopatológicamente más evolucionados. Sigamos, esto, me permiten, y nosotros usamos la laparoscopia muy rápido pero
como era obvio también fue significativo en la estadía hospitala- tenemos la precaución de no ponerle laparoscopias a todo el
ria que se duplicó, en nuestra serie no tuvimos mortalidad. mundo porque pensamos que cuando hay muchas apendicec-
Sigamos, esto nos permitió concluir en ese momento, año tomías negativas en un servicio que usa laparoscopia, eso es malo
2001, si bien hemos tenido mejoras, estas no fueron signifi- porque la laparoscopia tiene morbilidad, y a pesar de que es
cativas como para que cambiemos alguno de estos aspectos mínimamente invasiva es invasiva. Entonces este es el título, el
que estamos observando un aumento en la incidencia de otro diapositivo por favor, nosotros tenemos en la computadora los
apendicitis aguda en pacientes añosos, que predominan los enfermos desde mayo del '98 ya establecido su seguimiento y con
cuadros inespecíficos con mayor tiempo de evolución y ma- todos los datos lo hicimos hasta marzo de este año. Entonces so-
yor retardo en el diagnóstico, tal como dijeran los autores, al bre 556 ahí se ve que tuvimos 56 apendicectomías normales que
igual que los cuadros histológicos son más evolucionados con es una cifra que consideramos aceptable, es el 10%, es una cifra
gangrena y perforación. Esto lleva al aumento de la morbilidad es moderna y creo que más de eso, apendicectomías normales
y al incremento en la estadía hospitalaria, esto hace que no- no debe haber, poco más pero no mucho más.
sotros coincidamos en todo lo que dijo el Dr. Covaro en sus A pesar de todo tuvimos entre las apendicitis gangrenosas
conclusiones, pero yo quisiera por último, agregar un aspecto y las perforadas un 20%, eran apendicitis ya en un servicio
que me parece quizás el más trascendente de esto. Él hizo de alta complejidad, con facilidad para tomografía computada
mucho hincapié en la primera consulta por parte del clínico y que no dudamos en hacer porque es menos invasiva y tiene
el error en ella para determinar el resultado final. A nosotros menos morbilidad en los casos dudosos, a pesar de todo no
nos pasaron algunas cosas peores, Uds. excluyeron la pobla- pudimos evitar que cuando se operaban los casos el 20%
ción pediátrica y nosotros no en ese trabajo, pero la primer –menos que el Dr. Covaro desde ya que tiene cerca de un
consulta en esos pacientes fue del especialista y eso es bas- 40%–, creo, pero había un 20% de apendicitis graves.
tante más grave que la primera evaluación por un médico clí- Finalmente, en lo único que no estoy muy de acuerdo es
nico en un adulto y lo que es aún peor, un número no despre- que yo no concluiría que la deficiencia del diagnóstico en la
Julio-Agosto 2006 DEMORA DIAGNÓSTICA EN APENDICITIS 75

atención inicial de estos pacientes sea responsabilidad de la que la vimos evolucionar y falleció, o sea que eso fue conse-
Facultad de Medicina, yo creo que la función de la Facultad cuencia de la infección apendicular. Respecto de lo que se
no es formar cirujanos especializados y creo que la deficien- habló también, que es un tema interesante que es la evolu-
cia en el diagnóstico inicial de estos pacientes es debido a ción de las apendicitis. Cuando un órgano es un órgano ter-
nuestra Salud Pública que emplea médicos inexperimentados. minal y tiene una sola arteria única, lo más probable, no lo
puedo demostrar pero así coincido con el Dr. Milanese que
Dr. Jorge L. Manrique***** MAAC: Muy interesante la pre- proceda como procede un órgano terminal con arteria única, pri-
sentación y probablemente la relectura de todas las opiniones mero la compresión venosa, después la compresión arterial, la
nos lleve a plantearnos cosas que no tocamos nunca cuando gangrena puede por supuesto empeorar por la flora bacteriana
hablamos en esta Academia. En primera instancia, dentro de que tenga, no hemos visto diferencia formal en la flora
un servicio de cirugía general, la internación por apendicitis intrapendicular, lo de afuera es otra cosa. Y en general con la
es la segunda causa después de la internación por patología patología apendicular debiéramos analizar que si hay errores,
biliar sumado al tumor maligno, todo lo demás viene atrás. habría que analizar profundamente el tipo de errores antes de
Lo cierto es que acá se habló de error, se habló del 10% empezar a pensar que somos culpables. La culpabilidad persi-
de posibilidad de apéndices normales, se habló de retraso y gue al médico desde que es médico, es culpable por no haber
se habló del sistema de saludo y yo creo que valdría la pena estudiado más, es culpable por no haber hecho más, es culpa-
de revisar todo eso. En primera instancia concuerdo con el Dr. ble por haber operado antes, es culpable por haber operado
Iribarren que la formación del médico declarada desde hace después, y como dice un chiste reciente de Quino, trabajamos
10 años para Latinoamérica es la de formación de médico en el quirófano para que la gente dé gracias a Dios.
general, por lo tanto lo que le corresponde al médico recién Entonces eso es bueno, me parece fantástico pero en rea-
formado es consultar con un especialista. ¿Por qué los ciruja- lidad el error existe, va a seguir existiendo, y un trabajo que
nos no proceden en consecuencia? Eso podríamos plantearlo se publicó hace 4 o 5 años sobre el costo-beneficio de la
de otra manera y tal vez los servicios de cirugía fueran res- apendicectomía, demuestra que cuando hay duda en el diag-
ponsables, sin embargo la incontinencia de los sistemas de nóstico de una fosa ilíaca derecha, lo más costo eficiencia fi-
salud, la incapacidad de internar todo lo que consulta o de nalmente, lo más basado en la evidencia es la laparotomía o
controlar todo lo que consulta o de hacer que el paciente vuel- la laparoscopia y certificar que eso no es una apendicitis, com-
va por falta de medios etc, hace que los pacientes se pierdan parar las complicaciones de la apendicitis sobrepasadas con
y es muy frecuente por lo menos en el partido de San Martín, y sin perforación, costo de internación, costos de antibióticos
que nos pase lo que le pasa a Covaro donde los pacientes y el riesgo del paciente, no hay ninguna duda que bien indi-
tienen dos o tres consultas previas, han sido medicados por cado y justificado el diagnóstico diferencial no habría quien pro-
infección urinaria, por neumonía, por dolores inespecíficos, por testara si la cifra con ese 10% de error, si operamos 90 de
temperatura y después los pacientes eran avanzados, más cada 100 y no tiene nada, el ejercicio es otro. Coinciden para
avanzados de lo que venían antes en apariencia, con una molestar nuestro diagnóstico las penas de las gerenciadoras
mortalidad que nos tocó a nosotros ver, fue un poco mejor que y las protestas de los administradores, cuando se complican
la de Covaro porque de los últimos 700 falleció uno solo. Sin también las hay, así que creo que habría que balancear
embargo, el que falleció lo hizo por una gangrena de pared bien.

CIERRE DE LA DISCUSIÓN

Dr. Jorge A. Covaro MAAC FACS: El Dr. Frutos Ortiz pre- absolutamente cierto, los sedimentos urinarios en general son
guntaba por los plastrones, por la problemática del plastrón. muy falaces, especialmente los de mujeres tomados en la
Este no es un trabajo de tratamiento, es un trabajo de diagnós- guardia y por un montón de razones parece que es muy fácil
tico y casi diría de sospecha diagnóstica, el trabajo buscó cen- en esos pacientes ponerles el rótulo de infección urinaria hasta
trarse en algo que es la etapa, digamos, prediagnóstica hospita- que vuelven o no.
laria como cosa más evidente. Sí hay incluidos en la serie El Dr. Hülskamp cuenta su serie histórica y veo que tenía
plastrones, hay 21 plastrones apendiculares incluidos que duda- en la década del '50 y en la década del '80 más o menos la
mos en incluirlos o ponerlos separados; lo que pasa en estos misma mortalidad que tenemos nosotros ahora. Es difícil com-
trabajos es que si uno empieza a desagregar cosas ahí sí em- parar series de un hospital público como el nuestro con las
pieza una catarata de números incomprensibles y las cifras se series de los hospitales privados, porque las poblaciones son
van achicando cada vez más y entonces, hasta cuesta encon- distintas. En el caso de los hospitales privados como la gente
trar significación estadística y el trabajo, por lo menos en mi vi- está atada a un contrato, cuando se enferma de algo hace
sión, tratamos de compactarlo al máximo, quitamos los decima- prácticamente toda la evolución de eso en un solo sitio o algo
les y tratamos de agrupar las cosas en bloques grandes. parecido a eso, de tal manera que el seguimiento es más li-
Los plastrones son un problema porque son como una cosa neal; en el caso de los pacientes nuestros es exactamente al
distinta. Básicamente los pacientes que se operaron, hubo muy revés, es insólito de donde van viniendo rebotados. De hecho
pocos pacientes que se tuvieron en observación con un plas- y probablemente cuente ahora un poco la mortalidad, para
trón apendicular que es una de las cosas clásicas. El promedio aclarar así globalmente el hecho de la mortalidad. De hecho,
fue de 90 horas de evolución desde que el paciente empezó el uno de los tres muertos empezó la apendicitis en Bolivia y ter-
cuadro, esos son casi 4 días de evolución pero hay algunos de minó operado y muriendo en la ciudad de Buenos Aires, tenía
15 días. Casi todos en realidad se operaron por reagudización 20 años la paciente.
de un plastrón, de algo que parecía que se había quedado quie- Es difícil ubicar a los pacientes de esta manera porque no
to, digamos. Muchos de estos se ve que tuvieron una ruptura, son del Hospital Penna, son pacientes de todos lados, básica-
una especie de cosa en segundo tiempo y tener el plastrón por mente del conurbano pero también de países vecinos. Su últi-
un lado y peritonitis diseminada por el otro. mo muerto fue en 1995, nuestro último muerto fue la semana
El Dr. Pardo valoriza como nosotros la sospecha clínica y pasada mientras estábamos leyendo este trabajo, una señora
comenta por ahí una mujer con un sedimento positivo. Es de 59 años con diagnóstico de infección urinaria y 10 días de
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evolución que por lo visto no sirve para las peritonitis do de gangrenas distintas de vuelta, creo que estamos hablan-
apendiculares. do de la gangrena de entrada que es la que dice el Dr. Minetti
Dr. Curto, por eso la palabra error yo traté de evitarla en y de la otra gran mayoría que son perforadas o no, pero se
el trabajo, pusimos falta de sospecha diagnóstica; no quisimos perforan donde hay una placa de gangrena, no hay otra for-
cargar las tintas con el tema del error, lo que sí no dijimos en ma para que se perforen. Valoriza la clínica y dice: alguien
aras al tiempo fue que independientemente de quien tenga la tiene la culpa. Estoy de acuerdo, pero creo que a veces es la
culpa, porque hay apendicitis muy difíciles de diagnosticar, es apendicitis el que tiene la culpa, tampoco es cuestión de car-
la realidad, por la ubicación, por el tipo de cuadro, es decir, gar tanto las tintas en nosotros mismos y si no todo es una
no solamente está la culpa del paciente y del médico sino que especie de ejercicio masoquista que tampoco es tan justo que
está la culpa del cuadro de apendicitis probablemente. Lo que lo hagamos.
sí es claro es que tenga quien tenga la culpa, cuando un pa- Le contesto al Dr. Latif para asociar la respuesta e ir más
ciente de estos se complica y se muere, el que tiene los pro- rápido. La experiencia nuestra no incluye pacientes añosos
blemas es el cirujano que lo operó. En general, el pobre tipo sencillamente porque la población hospitalaria es una pobla-
que hizo el diagnóstico de certeza de que era una apendicitis, ción joven, nuestra edad promedio de toda la serie es de 30
fue y afrontó el caso es el que tiene los líos, por lo menos es años y eso que saqué los de 16, menos de 16, si hubiera
lo que les ha pasado a nuestros cirujanos de guardia y creo dejado los de menos de 16 todavía era más baja la edad pro-
que es lo que le ha pasado a todo el mundo. El que tiene los medio; como es obvio andan peor los ancianos y andan peor
planteos y tiene el sufrimiento personal y legal es el cirujano los más demorados que suelen ser los ancianos, además por-
que opera, independientemente de quien sea la culpa. que la apendicitis en el anciano, la versión escrita del trabajo
Se refiere a algo del tratamiento que son las incisiones y nosotros distinguimos 4 subgrupos que por el tiempo no lo
eso. El trabajo no trata básicamente sobre el tratamiento sino pusimos acá, que son los chicos, las mujeres en edad fértil,
que trata sobre diagnóstico. los ancianos y por fin los adultos comunes, digamos, que un
El Dr. Minetti, y lo voy a asociar a la respuesta que acabo poco son los que componen este cuadro.
de dar, habla de la ubicación y de la gangrena. Me parece que Este trabajo habla básicamente de la baja sospecha, esto
es una cuestión más semántica que real y en realidad no tie- es lo que quiero reiterar, es un trabajo que se dedica sola-
ne tanto que ver con el objetivo del trabajo, me parecía mu- mente, no solamente pero con más énfasis por un lado a de-
cho más interesante esto que acabo de decir que es cierto que cir que la apendicitis no es una cosa banal porque no lo es y
todas las apendicitis evolucionan distinto, la respuesta del ser por otro lado a decir que importa la sospecha.
humano frente a una infección depende de la agresividad del El Dr. Iribarren dice que la demora es prehospitalaria.
germen, depende de la carga bacteriana y depende de la in- Exactamente, el trabajo noruego, nadie puede dudar de la
munidad del huésped y es un concepto viejo, así que no hay calidad de la medicina de esos países, básicamente en todos
dos pacientes que hagan la misma cosa al mismo tiempo, te- los trabajos que pudimos consultar y nuestra experiencia aun-
nemos pacientes con peritonitis con 6 horas de evolución y que no lo cuantificamos perfectamente porque estos pacien-
pacientes que no estaban tan mal y tenían 6 días de evolu- tes ya llegan con la apendicitis dibujada en la frente, la de-
ción. Esto uno lo ve en las colecistitis por ejemplo, y por eso mora básicamente es prehospitalaria, las cifras son distintas
digo que me pareció más interesante otro asunto y creo que porque él está en un lugar privado que seguramente tienen
con el Dr. Minetti tenemos un amigo en común que perdió menos tiempo de consulta y bueno, y básicamente estamos
buena parte de su salud y buena parte de su dinero, justa- de acuerdo que la laparoscopia es una excelente herramienta
mente porque tuvo que operar una apendicitis de estas y des- terapéutica no una tan buena herramienta diagnóstica en el
pués tuvo que afrontar problemas muy serios, cuando él no sentido que tiene la morbimortalidad propia de la anestesia
tenía la culpa porque la paciente había estado vista por cien- general y la morbimortalidad propia de la laparoscopia. Acá
tos de médicos y tratada. Eso me pareció más interesante, que se presentó un trabajo de lesiones vasculares que a varios de
la semántica de la gangrena; de hecho, es interesante uno no nosotros supongo que nos heló la sangre; y esa es una pro-
va a encontrar la misma clasificación de apendicitis, práctica- porción seguramente ínfima de la proporción real donde hay
mente todos los trabajos y todos los libros difieren de la clasi- lesiones gravísimas y muerte solamente por el acto de intro-
ficación esa: flegmonosa, congestiva, gangrenosa. El libro de ducir un trócar.
Schwartz en la última o penúltima edición dice que la gangre- Termino con el Dr. Manrique, no podemos menos que estar
na siempre es cuestión evolutiva, el paciente hace las placas de acuerdo en todo aunque él le echa la culpa y el Dr. Iribarren
de gangrena y por eso se perfora. Es cierto, para que se per- también, más al sistema de salud que a la educación. Sí, no
fore tiene que tener una placa de gangrena en algún lado, pero quisimos tampoco cargar las tintas y estar repartiendo culpas
coincido con el Dr. Minetti que hay algunas pocas apendicitis, así de manera pontificia porque no nos pareció que tenía que
para nosotros una veintena nada más en toda la serie, que ser el objetivo del trabajo, nos pareció interesante porque es
son gangrenosas de entrada que son muy ruidosas y que en lo que vemos con los alumnos que nos llegan que cuando rin-
general esas no son tanto problema porque obligan a que se den cirugía, vienen muy mal preparados desde las materias
las operen por lo esandaloso del cuadro clínico, que es lo mis- clínicas. Esto es lo que quiero decir, no sé si seremos los
mo que pasa con las colecistitis gangrenosas, uno a veces únicos que notamos esto pero vienen muy mal preparados en
opera colecistitis muy viejas que tiene placas de gangrena que los aspectos clínicos, vienen mal preparados en discernir que
no es lo mismo que la colecistitis gangrenosa por ejemplo es un dolor cólico de un dolor inflamatorio, por ejemplo. En-
litiásica que es un cuadro difícil de aceptar y tóxico de entra- tonces me parece que después se sucede la cadena de erro-
da, son dos cosas distintas. res.
Uno de los coautores del trabajo del Dr. Minetti es el Dr. Rápidamente cuento de los tres muertos. Los tres nunca
Leiro que es coautor de este trabajo y las observaciones que pasaron por el servicio de cirugía, los tres llegaron y murieron
hicieron también a un trabajo parecido con las apendicitis com- en terapia intensiva del hospital. Dos se murieron por progre-
plicadas y la mortalidad de la complicada es del 2%, para no- sión del proceso séptico, es decir uno se murió en la cirugía
sotros la mortalidad de la complicada es del 2,4%, estamos en aunque también llegó con una peritonitis generalizada y sería
la misma. un paciente como más típico, pero esto muestra en qué esta-
Dr. Milanese, sí, nos describe la fisiopatología, él también do llegan estos pacientes a este tipo de hospital, y la de la
opina que la gangrena es evolutiva, creo que estamos hablan- semana pasada igual.

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