CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

RSIA NUN SURABAYA 2016

(KEJANG DEMAM SEDERHANA)

Nama Pasien: Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : No. Rekam Medis :

.......................................................................................... .............. .............. ..............

..................................................
Diagnosis Awal: ............................................................ Rencana Rawat : .................. hari
Kode ICD 10 : ..............................................
R. Rawat : Tgl Masuk :
Tgl Keluar : Lama Rawat : Kelas : Tarif/Hari : Biaya :
..................... .....................
..................... ............... Hari ...................... ...................... ..............................
Aktivitas Hari Rawat
1 2 3 4 5 6
Hari Sakit
Ke : ........... Ke : ........... Ke : ........... Ke : ........... Ke : ........... Ke : ...........
Diagnosa :
Penyakit Utama Y/T Y/T Y/T
Penyakit Penyerta Y/T Y/T Y/T
Komplikasi Y/T Y/T Y/T
Asesmen Klinis :
Asesmen DPJP Y/T Y/T Y/T
Konsultasi Y/T Y/T Y/T
Asesmen Perawat Y/T Y/T Y/T
Pemeriksaan Penunjang :
Darah Lengkap Y/T Y/T Y/T
Elektrolit Y/T Y/T Y/T
Urine Lengkap Y/T Y/T Y/T
Tindakan :
Tind/Asuhan Keperawatan Y/T Y/T Y/T
Obat-obatan :
Ceftriaxone/ampicillin sulbactam Y/T Y/T Y/T
Na Phenytoin Y/T Y/T Y/T
Dexametasone 5 mg/ml Y/T Y/T Y/T
Diazepam supp/injeksi Y/T Y/T Y/T
Antrain Y/T Y/T Y/T
Diet : Lunak/TKTP Y/T Y/T Y/T
Rehabilitasi :
Aktivitas Harian Mandiri Y/T Y/T Y/T
Outcome :
Bebas Kejang & Panas Y/T Y/T Y/T
Pmx fisik, lab dbN Y/T Y/T Y/T
Rencana Pemulangan :
Identifikasi Kebutuhan di Y/T Y/T Y/T
Rumah
Penjelasan Terapi Pulang Y/T Y/T Y/T
Penjelasan Diet di Rumah Y/T Y/T Y/T
Surat Kontrol Y/T Y/T Y/T
Varians :
Jumlah Biaya :
Nama Dokter : Diagnosa Akhir Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM

.................................................. Utama
Nama Case Manager : Penyerta
.................................................. Komplikasi