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Hospital Enrique Garcés Pubertad y

Adolescencia
Ginecología
Dra. Adriana Ayabaca

Heiddy López Sarabia


8VO SEMESTRE
Pubertad y Adolescencia

Tema: Pubertad y Adolescencia

Integrante: Heiddy López Sarabia

SUBTEMAS

DEFINICION

FISIOLOGIA
PUBERAL

DESARROLLO
PUBERAL

SECUENCIA
DE EVENTOS
DEL
DESARROLLO

VARIACIONES
DE LA
PUBERTAD

TRASTORNOS
DE LA
PUBERTAD

1
Pubertad y Adolescencia

Tema: Pubertad y Adolescencia

Integrante: Heiddy López Sarabia

SUBTEMAS

DEFINICION

FISIOLOGIA
PUBERAL

DESARROLLO
PUBERAL

SECUENCIA
DE EVENTOS
DEL
DESARROLLO

VARIACIONES
DE LA
PUBERTAD

TRASTORNOS
DE LA
PUBERTAD

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Pubertad y Adolescencia

PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
DEFINICION

Pubertad
Proviene de la palabra latina “pubere” cuya traducción sería “pubis
con vello”.(1) Considerado como un proceso biológico en el que
se efectúa cambios somáticos y emocionales que acompañan al
proceso de maduración sexual principalmente el desarrollo de
caracteres sexuales secundarios al igual que la maduración de los
órganos reproductores que producen las células sexuales
(gónadas) además comprende la maduración de diversos
sistemas como: endocrino, osteomuscular, adiposo. (2)

El inicio de la pubertad es el resultado de la interacción de


diferentes factores genéticos (70 – 80%) y factores reguladores -
señales endógenas y ambientales (20 – 30%) este periodo de vida
es considerando como normal con la aparición de Telarquia entre
los 8-13 años en niñas y en niños con el aumento del tamaño testicular en la edad comprendida
de 9-14 años.(2)

Adolescencia
El término adolescencia deriva del latín «adolescere» que significa «crecer hacia la adultez». Es
una etapa vital del desarrollo que se encuentra comprendida entre los periodos de infancia y
adultez y en la cual se producen cambios crecientes de maduración física, psicológica, y social
que finalmente logra convertir al ser humano en adulto. En este proceso se logra que la persona
alcance un nivel de madurez que le permite vivir en forma independiente dependiendo de las
circunstancias(2).

La adolescencia ha sido definida tradicionalmente por la Organización Mundial de la Salud como


el período comprendido entre los 10 y 19 años de edad. Sin embargo, en los últimos años los
especialistas en el consideran adolescentes a aquellos individuos entre 10 y 24 años ---grupo
denominado «población joven» o “gente joven» pues es un grupo que experimenta aun cambios
tanto biológicos como transición de roles sociales.(2)

No se establece de una manera especifica un periodo normal de inicio de esta etapa pues es un
proceso dependiente de
fenómenos biológicos
(Pubertad) además se
relaciona a hitos psicosociales
(adopción de roles y
responsabilidades de la
adultez) y esto da como
resultado una variabilidad de
edades en las que inicia. En la
actualidad se constato que la
adolescencia se ha
prolongado debido al evidente
adelanto de la pubertad en el
siglo XX y también por el
retraso de lograr una madurez
social. (3)

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Pubertad y Adolescencia

FISIOLOGIA PUBERAL
Mecanismos Neuroendocrinos de la pubertad
Los cambios hormonales que suceden en el transcurso de este periodo son debidos a la
interacción entre el sistema nervioso central (SNC), hipotálamo, hipófisis, gónadas y
suprarrenales..(2)

1. Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal

El comienzo de la
pubertad está
precedido por dos
periodos de actividad
del haz hipotálamo-
hipofiso-gonadal
(HHG): en la vida fetal
y durante los
primeros meses
postnatales (1). El
haz HHG, ya activo a
mitad de la gestación,
se silencia cerca del
final de la misma por
el feedback negativo
que ejercen las
hormonas
placentarias
(especialmente
estrógenos) que desaparece en la primera semana de vida. La activación del haz HHG fetal en
varones juega un papel importante en el desarrollo genital (incremento del tamaño del pene,
crecimiento del testículo y de la actividad prostática, que se considera importante para el
desarrollo de los genitales). (P1-E2)

Al nacer, las gonadotropinas están bajas, a la semana el haz HHG se reactiva e incrementa el
nivel de gonadotropinas (pico entre la 1ª y 12 semanas), predominando los niveles de Hormona
Folículo-Estimulante (FSH) en niñas y de Hormona Luteinizante (LH) en varones. Las
gonadotropinas disminuyen hasta el 6º mes, excepto la FSH en la niña que permanece elevada
hasta los 3-4 años.(4)

Posteriormente, el haz HHG permanece quiescente mediante un mecanismo desconocido, hasta


la pubertad en que vuelve a estimularse. En ambos sexos, la producción postnatal de
gonadotropinas lleva a la activación gonadal.

En la infancia y época prepuberal la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y las


gonadotropinas hipofisarias (LH Y FSH) inhibidas por acción de una supresión activa de la
secreción de GnRH.

El GnRH es un decapéptido secretado por aproximadamente 1000 neuronas localizadas en el


hipotálamo (núcleo arcuato y eminencia media). Es responsable de la secreción de
gonadotrofinas a través del estímulo ejercido sobre la hipófisis, vía sistema portal. (4)

Se han identificado 2 tipos de neuronas: GnRH I, que se origina en el período embrionario y


posee una secreción endógena en el período temprano del desarrollo. Posterior al nacimiento,
esta secreción es inactivada por la presencia de hormonas sexuales circulantes, las que

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Pubertad y Adolescencia

producen un feedback negativo.


GnRH II, no tiene actividad reconocida en los seres humanos
Existen mecanismos que tambien ayudan en este proceso, sustancias que son esenciales para
la activación de GnRH, estos son: el glutamato y el neuropéptido Kisspeptina y su receptor
acoplado a proteína G (GPR54). Además, se evidencia que las células de la glía son
responsables también de la secreción de esta hormona mediante factores de crecimiento TGF
alfa e IGF-1 entre otros. Por el contrario, Los efectos inhibitorios más importantes son los
mediados por GABA y las neuronas opiáceas, los que disminuyen su acción al momento de
activarse la pubertad. (5)

Los cambios hormonales que dan origen a la pubertad son el resultado de cambios en el patrón
de secreción de GnRH hipotalámico, que a su vez produce un aumento en el patrón de frecuencia
y amplitud en la bursatilidad de las gonadotropinas (LH y FSH) que, a través de sus receptores,
localizados en la gónada, aumentan la secreción de esteroides sexuales. Estos cambios suceden
en las mujeres y hombres alrededor de los 7 años y 9 años respectivamente.(4)

La GnRH induce, en las células gonadotropas hipofisarias, la síntesis y liberación pulsátil de las
gonadotropinas hipofisarias, LH y FSH (durante la noche y en la pubertad todo el día).

 En las mujeres, la elevación de las gonadotropinas lleva a la maduración de los folículos


ováricos por el incremento de los niveles de estradiol de carácter fluctuante que se asocia
a un incremento temporal del desarrollo folicular ovárico. FSH se une a receptores
específicos en las células de la granulosa e induce maduración de los folículos ováricos
para que produzcan estrógenos, y la LH, en conjunto con la FSH, conduce a la
maduración de los folículos de Graaf y la formación del cuerpo lúteo.

Los andrógenos ováricos se aromatizan en las células del tejido adiposo y se


transforman en estradiol. El estradiol estimula el crecimiento mamario, uterino, la
distribución del tejido adiposo y el crecimiento del cartílago epifisiario; además
promueven el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, el engrosamiento de la
mucosa vaginal y el adelgazamiento el moco cervical.(5)

 En los hombres la GnRH incrementan la testosterona en el varón gracias a la acción de


LH ya que esta se une a los receptores de las células de Leydig e induce un aumento de
AMPc y a través de la activación de las enzimas 20-22 desmolasa, 17alfa hidroxilasa y
17,20 desmolasa, aumenta la síntesis y secreción de testosterona y en menor cantidad
de androtenediona, androstenediol, dihidrotestosterona y estradiol ; también se puede
denotar la acción conjunta de FSH sobre los receptores de las células de Sertoli estimula
la síntesis y secreción de Inhibina y Hormona anti mulleriana (AMH), y aparentemente
inicia la espermatogénesis.(5)

LH y FSH actúan sobre el testículo, induciendo aumento de volumen de los túbulos


espermáticos y de las células de Leydig, estas últimas representan menos del 10% del
volumen testicular. El estímulo de las células de Leydig se refleja por el aumento de la
concentración sérica de testosterona y sobre los túbulos con el desarrollo de la
espermatogénesis.(4)

Este periodo se encuentra regulado por varios factores tanto genéticos como factores externos
(epigenéticos)

 Factores Genéticos: Esta regulado por una red nodal de genes, que son los encargados de
regulas los cambios transinápticos y en las células gliales que suceden en los circuitos
neuronales de del núcleo arcuato del hipotálamo como son: (2)

 Cambios transinápticos:

1. Se produce un ascenso de estímulos excitatorios de las neuronas secretoras de GnRH:


vía glutamato y, principalmente, vía kisspeptina.

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Pubertad y Adolescencia

2. Descenso de estímulos inhibitorios en neuronas gabaérgicas, productoras de sustancias


opioides y de péptido relacionado con RFamide (ortólogo mamífero del péptido inhibidor
de gonadotropinas – GnIH).

 Cambios en las células gliales que son las responsables de activación de la secreción
de GnRH estos cambios son:

1. Descarga de factores de crecimiento que ejercen su acción sobre receptores de las


neuronas GnRH:
 Factor de crecimiento transformador tipo b (TGFb)
 Factor de crecimiento epidérmico (EGF)
 Factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1)].

2. Adhesividad sobre las neuronas productoras de GnRH.

 Factores Externos que modifican las expresiones de genes (Epigenética):

 Nutrición
 Ejercicio
 Estrés
 Factores sociales y psicológicos
 Ritmo circadiano
 Pesticidas

Nutrición: Se evidencia una gran relación entre el normal aparecimiento de la pubertad y el


estado nutricional del niño debido a las señales periféricas que proceden del estado
nutricional del organismo al cerebro. Debido a esto se enlaza la obesidad con pubertad
precoz y la desnutrición con un retraso en el aparecimiento de la pubertad. (5)Se ha descrito
que estos sucesos se deben en su mayoría a la acción de hormonas implicadas en estos
estados nutricionales como lo es la leptina un péptido de 16 KDa liberado por los adipocitos
con el fin de ser un mensajero para el hipotálamo, ejerciendo una función permisiva en la
regulación del comienzo de la pubertad favoreciendo el desarrollo de la misma induciendo la
secreción de GnRH y gonadotrofinas a través de un mecanismo directo o indirecto, que
abarca la participación de neuronas que controlan la actividad secretoria de las neuronas de
GnRH.(2)
Por el contrario, el péptido ghrelina que al parecer inhibe la secreción de gonadotropinas
cumpliendo así un rol permisivo

Otro proceso que es dependiente de estos factores es la mineralización ósea. Principalmente


se encuentra involucrados factores ambientales, la actividad física y nutrición con el aporte
de cantidades de calcio adecuados.
Un apropiado pico de masa ósea es fundamental para evitar la osteoporosis y la osteopenia
en edades posteriores de la vida.

3. Suprarrenales
La adrenarquia es considerada un proceso que precede a la pubertad empieza 2 años previos
al aumento de esteroides gonadales, es independiente del eje hipotálamo- hipofisiario-gonadal.
Proceso en el cual se produce la maduración de las glándulas suprarrenales acciones
producidas entre los 6-8 años de edad lo cual se expresa con el aparecimiento del vello púbico
o axilar, aparición de olor apocrino, en ocasiones acné.

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Pubertad y Adolescencia

Surge la producción de hormonas sexuales fundamentalmente andrógenos y estrógenos debido


al desarrollo de la zona reticular en conjunto con la mayor actividad enzimática 17,20 liasa y
disminución de la actividad de la enzima 3 Beta esteroide deshidrogenasa produce el aumento
de los andrógenos (DHEA y DHEA-S). (2)

4. Eje hipotálamo-hipófisis-somatomedínico
Durante la activación de este eje se produce un
aumento en la producción de GnRH en el hipotálamo, a
su vez aumentan los niveles de hormona de crecimiento
en la hipófisis y se incrementa la cantidad de IGF-I
(factor de crecimiento insulínico tipo 1) que producen un
control de liberación de la hormona de crecimiento,
IGFBP-3 (proteína 3 de unión al factor de crecimiento
parecido a la insulina) que están encargadas del control
indirecto de la acción de IGF-1. (2)

DESAROLLO PUBERAL
El inicio de la pubertad tanto en niñas como en niños,
varía según la edad y cambio que se presenta, en niñas
lo marca la aparición de telarquia (aproximadamente
entre los 10,5 y 11 años de media), frente a los cambios
en niños que es incremento del tamaño testicular (≥4
ml) observado en los niños (entre los 11,5 y 12 años de
media). Consecutivo a ello, se desarrollan el resto de
caracteres sexuales secundarios en paralelo al
incremento del ritmo de crecimiento. (6)

Hitos del periodo puberal (1)

 Duración global: El tiempo en alcanzar los diferentes estadios puberales es variable,


según lo mencionado, pero se evidencia que en las mujeres este intervalo es mucho
menor
 Adrenarquia: Es un fenómeno independiente del Eje hipotálamo. hipofisis-glandula,
pero dependiente del desarrollo completo de las glándulas suprarrenales ya que se
identifica por la aparición de vello púbico y/o axilar. Suele aparecer los 6 meses
siguientes al inicio de la telarquia. No obstante, también puede preceder a esta.
 Menarquia: Marca su inicio aproximadamente 2 años después de la telarquia, se
encuentra ubicado en el estadio puberal IV de tanner
 Cambio de Voz: similar a la Menarquia en las niñas, en los niños este fenómeno se
encuentra en el estadio puberal IV de Tanner. Luego de este indicio los niños pueden
presenciar el aparecimiento de Vello facial, sin embargo, el afeitado suele presentarse
en el estadio V
 Crecimiento: su pico máximo varia mucho de acuerdo al sexo, en los niños se evidencia
entre los estadios II Y III de Tanner, precediendo a la menarquia (después de esta las
niñas tienen un remanente medio de crecimiento de 6 a 8 cm) y en los niños se objetiva
en el estadio IV. A partir de esto los niños crecen entre 28 a 30 cm y las niñas 20 a 25
cm.

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Pubertad y Adolescencia

Estadios Puberales de Tanner

CRECIMIENTO Y MADURACION FISICA

Los cambios físicos en la pubertad son: Aceleración y desaceleración del crecimiento, cambios
de la composición corporal y desarrollo de órganos y sistemas, así como maduración sexual
(gónadas, órganos reproductores y caracteres sexuales secundarios).

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Pubertad y Adolescencia

Después de ya lo mencionado se evidencia que existe una desaceleración del crecimiento previo
al pico de máxima velocidad de crecimiento que varía de acuerdo al sexo suele darse entre los
12 y 13 años en el sexo femenino y entre 14 y 15 en el sexo masculino.

El crecimiento puberal es de aproximadamente del 20 al 25 % de la talla adulta definitiva. En


ambos sexos, durante el segundo año del estirón puberal (sinergia entre la hormona de
crecimiento y los esteroides sexuales) (Mecanismos) es cuando el incremento es mayor, de 5,8
a 13,1 cm en los varones y de 5,4 a 11,2 cm en las mujeres. El tiempo de inicio de la pubertad
marca la cantidad de ganancia de talla, mientras más precoz es la edad de comienzo la ganancia
de talla es mayor. La talla definitiva se objetiva en las mujeres entre la edad de 16 y 17 y hombres
se retrasa hasta los 21 siendo este crecimiento por segmentos y con un orden de distal a
proximal(2).

CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL


El “estirón puberal” es el fenómeno en el se supone obtener el 50% del peso ideal del adulto. Las
mujeres acumulan mas tejido adiposo a comparación de los varones sin embargo en ellos
predomina el desarrollo osteomuscular, produciéndose el crecimiento de un cuerpo mas magro.

Durante este periodo también se presencia el crecimiento de varios órganos entre ellos corazón,
pulmones hígado, bazo y riñones.
En las mujeres se ensanchan las caderas y en varones los hombros.
Existe un incremento de la fosfatasa alcalina según el grado de desarrollo en el que se encuentro
el individuo y además se produce un aumento de los glóbulos rojos y hemoglobina en varones a
razón de que la testosterona estimula la secreción de factores eritropoyéticos renales.(2)

El cerebro se mantiene en un continuo desarrollo, y este desarrollo depende de 3 factores:


I. El rápido crecimiento neuronal-glial y la formación de nuevas conexiones sinápticas.
II. La eliminación selectiva o poda de las sinapsis menos eficientes (lo que no se usa se
elimina).
III. La mielinización de los axones para facilitar y hacer más rápida la transmisión neuronal entre
las diferentes partes del sistema nervioso, lo cual no se completa hasta los 25-30 años.(1)

En el adolescente la zona de cerebro que se desarrolla es el lóbulo frontal principalmente la


corteza prefrontal después de la formación de zonas del cerebro implicadas en buscar
recompensa, es por esta razón que los adolescentes buscan la experimentación, exploración y
asunción de riesgos.

SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES POR SEXO


En la niña

La caracterización de los cambios puberales en la niña se ha basado en los grados de desarrollo


de Tanner. Esta clasificación descrita en los años 60 fue realizada en niñas de un orfanato, de
bajo nivel socioeconómico y por medio de la inspección. La escala de Tanner describe los
cambios físicos que se observan en genitales, pecho y vello púbico, a lo largo de la pubertad en
ambos sexos. Esta escala, que está aceptada internacionalmente, clasifica y divide el continuo
de cambios puberales en 5 etapas sucesivas que van de niño (I) a adulto (V).(5)

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Pubertad y Adolescencia

La primera manifestación de la pubertad en la niña, en el


90% de los casos, es el crecimiento mamario, el que puede
ser unilateral o bilateral.
Existe alrededor de un 10% en que el inicio del desarrollo
puberal es con la aparición del vello púbico.
El progreso del desarrollo en cada etapa descrita por
Tanner es de alrededor de 6-8 meses.

Durante los últimos años se ha planteado que las edades


de inicio normal del desarrollo, descritas por Tanner,
podrían estar sufriendo un adelanto.
Tomando en cuenta la edad de la menarquia reportada por
Tanner fue más tardía que la existente en niñas no
institucionalizadas en el Londres de esa época.
En EE.UU. un estudio epidemiológico transversal analizó
a 17.077 niñas de raza blanca y negra entre los 3 y 12
años que consultaron por control sano o por morbilidad.
Estos autores demostraron que la edad promedio del inicio
del desarrollo mamario fue de 9,9 años en niñas
caucásicas y 8,8 años en afro-americanas. Estos datos
fueron corroborados posteriormente por el estudio
norteamericano NHANES III el que encontró en población
americana presencia de mamas Tanner 2 en promedio a
los 9,7 años. En Chile, varios estudios también sugieren
que la edad de la telarquia promedio se ha adelantado a
una edad similar a las de las Afroamericanas del estudio
norteamericano. Sin embargo, no existen cambios en la
edad promedio de menarquia.(5)

Principalmente el desarrollo mamario que se observa en Tanner II, produce el estirón puberal, el
que alcanza su pico máximo en el desarrollo Tanner III, con una velocidad de crecimiento de
alrededor de 9 cm/año.
El incremento de talla durante los tres años de máximo crecimiento es de 20-25 cm. Este cambio
en el patrón de crecimiento se debe al efecto estrogénico sobre el hipotálamo, aumentando la
producción de Hormona de Crecimiento. De esta forma aumentan tanto los niveles basales, como
los picos máximos en la secreción de esta hormona con el consecuente aumento de IGF-1 y su
acción a nivel del cartílago de crecimiento. En conjunto con el aumento en la talla, existe un
aumento en la masa grasa, la que adquiere una distribución ginecoide, con el consecuente
aumento de peso el que se manifiesta alrededor de 6 meses después que el pico de crecimiento.
Esta masa adquirida es tres veces mayor en los estadios finales de Tanner que al inicio.
En cuanto a la maduración ósea, el inicio de la pubertad suele coincidir con una edad de entre
los 10,5 a 11 años y la menarquia en torno a los 12,6 años.

Se produce un incremento en el contenido mineral óseo y en la masa muscular Bajo la influencia


de los esteroides sexuales y de la GH.
Durante la pubertad se adquiere alrededor del 45% del contenido mineral óseo.
La regulación de la mineralización de la matriz ósea se ven involucrados importantes factores
genéticos y hormonales, dentro de los cuales cabe destacar la acción de los metabolitos de la
Vitamina D, la parathormona (PTH) y la calcitonina, que en su conjunto regulan el metabolismo
fosfocálcico.
La ganancia ósea, se da de forma directa a través de los estrógenos o a través de la
aromatización de la testosterona, responsables del efecto permisivo de la acción osteoblástica
para un adecuado desarrollo de la matriz ósea y regulan la acción resortiva de los osteoclastos
a través de la inhibición de RANKL y estimulación de la osteoprotegerina.(5)

Cambios en las proporciones corporales se ven involucrado el rápido crecimiento de las


extremidades inferiores a comparación del crecimiento de las vértebras y la relación segmento
superior/inferior es menor a 1.

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Pubertad y Adolescencia

 En cuanto a los genitales internos, a partir de los 9 años, los ovarios, muestran un
crecimiento acelerado, son ovalados y lisos. Aumenta el estroma ovárico y de los
folículos (5-7mm). Este aumento es progresivo desde 2 ml en el inicio de la pubertad
(Tanner II) hasta alcanzar el tamaño ovárico adulto. El patrón ecográfico es multiquístico,
en la adolescencia, y se evidencian por lo menos 6 folículos mayores de 4mm.

 El útero aumenta lenta y progresivamente de tamaño a partir de los 9 años por estímulo
estrogénico, tiene forma y tamaño constante: en gota, sin ángulo entre cuerpo y cuello,
con el cuerpo corto y relación cuerpo/cuello 1:2. El cuerpo cambia su morfología y
posición.
 El miometrio se desarrolla y aumenta el tamaño del cuerpo de 1 a 1,5 cm al año
para mantener una relación 2:1; adquiere forma de pera invertida y sus
dimensiones aumentan hasta alcanzar una longitud de 75mm y un volumen de
20 ml en la mujer adulta.
 El continuo crecimiento del endometrio ocasiona una línea de eco densidad más
alta en el centro del útero.

 La mucosa vaginal pasa de la imagen prepuberal rojiza y brillante a ser más apagada y
engrosada cuando las células de revestimiento se cornifican y la secreción transparente
o blanquecina aumenta en los meses previos a la menarquia como resultado de la acción
de los estrógenos. Las niñas pueden notar una secreción de color claro en la ropa interior
en esta fase. El pH vaginal disminuye cuando se acerca la menarquia debido al aumento
de ácido láctico producido por lactobacilos de la flora vaginal. (7)

 A nivel de los genitales externos, la vulva cambia aspecto aumentando su grosor por el
acúmulo de grasa a nivel del monte de Venus. Así mismo los labios mayores y menores
aumentan de tamaño.

 La vagina crece longitudinalmente, la mucosa vaginal es más gruesa, húmeda y de


tonalidad mate, el himen se engruesa y también existe un leve aumento del clítoris. Al
activarse las glándulas de Bartolino se produce una secreción vaginal blanquecina
fisiológica.(5)

La menarquia es, normalmente, el último evento del desarrollo puberal. (5)


Se presenta en 1 año y medio a 2 años posterior al inicio del desarrollo mamario (TII), poco
después de haber alcanzado el máximo pico de crecimiento. La menarquia suele producirse en
los 6 meses anteriores o posteriores a la fusión de la segunda y primera falanges distales y la
aparición del hueso sesamoideo.
Los siguientes ciclos serán anovulatorios, es por eso que la menstruación puede ser irregular
durante los 2 primeros años de la menarquia. En caso que la menarquia ocurra antes de los 12
años los ciclos ovulatorios son aproximadamente 50% en el primer año; si es más tardía puede
demorarse hasta alrededor de 10 años en que sean completamente ovulatorios. Al iniciar con la
menstruación estos ciclos pueden durar entre 21 y 45 días y luego se van acortando. En la
postmenarquia a los tres años, entre 60-80% de las niñas tiene ciclos de entre 21 y 35 días.
Se establece aproximadamente a los 6 años de la postmenarquia el ciclo con periodicidad de
adulto.
Posterior al aparecimiento de la menarquia , la talla aumenta entre 5 a 8 cm, tanto cuanto más
precoz sea su aparición.(5)

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Pubertad y Adolescencia

En el varón

La edad en la que empieza este desarrollo es a los 9 años, con una edad promedio de 12 años.
La evaluación clínica se realiza por comparación con el
orquidómetro de Prader.

 El crecimiento testicular (4ml) es el primer signo


de desarrollo que se produce como resultado del
desarrollo de los tubos seminíferos.
 Cambio escrotal, en el cual la piel escrotal se
hace más rugosa y de color rojizo oscuro. Estos
cambios se deben al aumento en los niveles de
testosterona (95% testicular y 5% adrenal).
 En conjunto con el aumento del volumen
testicular se desarrolla la próstata y las vesículas
seminales.(5)

En cuanto a manifestaciones morfológicas, le sigue la


aparición del vello púbico y el crecimiento peneano, el
cual inicia su desarrollo entre los 12 a 18 meses después
del crecimiento testicular, primero en longitud y después
en grosor.
El desarrollo del vello axilar aparece 2 años después de
aparecer el vello púbico y va seguido del vello facial.(8)
En el varón el inicio puberal normal coincide con una
edad ósea de alrededor 12 a 13 años y la aparición del
hueso sesamoideo del carpo suele coincidir con esta
etapa.

En el estadio III el estirón puberal se inicia, coincidiendo con el crecimiento longitudinal del pene,
alcanzando la velocidad máxima de 10 ± 2 cm, con un incremento de la talla de 25 cm en total.

 Los cambios de voz aparecen generalmente en la fase avanzada del desarrollo genital.
También aumenta la vellosidad en zonas como la cara anterior y posterior de tórax,
pectoral y a nivel lumbosacro. El bigote aparece tres años después de iniciada la fase
acelerada y final de la pubertad.
 Existe un aumento en el tamaño areolar de la mama masculina y en casi un 75% de los
niños, también lo hace el tejido mamario subyacente. La ginecomastia puberal
generalmente coincide con etapa III de Tanner y desaparece habitualmente en menos
de 1 año. (8)

VARIACIONES DE LA PUBERTAD

TELARQUIA PRECOZ

Los términos telarquia precoz,


adrenarquia precoz y
menarquia precoz describen al
desarrollo puberal precoz del
tejido mamario, vello púbico y
menstruación,
respectivamente.
La telarquia precoz es el
desarrollo mamario prematuro
sin otro signo de pubertad. En
estas niñas la valoración de
pubertad precoz revela que la
edad ósea concuerda con la

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Pubertad y Adolescencia

edad cronológica. Además, la concentración de FSH, LH y estradiol son normales al igual que la
ecografía pélvica y el crecimiento. El tratamiento consiste en mantener a la niña bajo observación
explicándole que el resto del desarrollo puberal avanzará a la edad normal.(8)

VARIACIONES DE TELARQUIA PRECOZ

Telarquia exagerada llamada también atípica que se presenta a partir de los 2 años en la que se
observan signos de estrogenizacion sistémica la que consta pequeña aceleración de la edad
ósea y velocidad de crecimiento sin aparecimiento de vello axilar o pubiano. presentan mayor
desarrollo mamario y una
pequeña elevación de
estradiol incluso puede
estar asociado con
menarquia precoz. (9)
Requiere de seguimiento
periódico por su posible
evolución a pubertad
precoz.
La historia clínica es muy
importante en la atención
primaria, se debe detallar
la edad de aparición del
desarrollo mamario,
lateralidad o no del
cuadro. Detallar cambios,
tamaño y consistencia.
Indagar sobre exposición
a estrógenos
(Anticonceptivos orales, parches, ingesta de soja, acceso a fármaco como cimetidina), o datos
que orienten a hipotiroidismo.

En la exploración física se realiza en decúbito supino en la camilla con el brazo del lado de la
mama explorada doblado debajo de la cabeza, esto facilita la diferenciación de adipomastia que
tiende a desaparecer en esta maniobra. Se explora con la yema de los dedos en sentido de aguja
de reloj. (9)

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Pubertad y Adolescencia

ADRENARQUIA PRECOZ
La adrenarquia es el inicio de la producción de
dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de DHEA (DHEAS)
en la zona reticular de la glándula suprarrenal, que se detecta
alrededor de los seis años de edad.
La adrenarquia precoz se define como la presencia de vello
púbico antes de los ocho años de edad sin otros datos de
estrogenización o virilización. En la mayoría de las niñas, el
DHEAS se eleva, y esto sucede porque las glándulas
suprarrenales están madurando en forma precoz. Algunas
niñas con adrenarquia precoz padecen síndrome de ovario
poliquístico en la adolescencia. En otras, existe una deficiencia
parcial de la 21-hidroxilasa. (10)
.
Por lo tanto, en las niñas con adrenarquia precoz se debe
realizar una radiografía para establecer la edad ósea, medir el
DHEAS sérico y la 17-hidroxiprogesterona sérica matutina.
Dentro del tratamiento se debe tranquilizar a la paciente y vigilarla a intervalos de tres a seis
meses en busca de otros signos de pubertad.(8)

Se desconoce exactamente la prevalencia de adrenarquia prematura en la población general,


pero constituye un motivo de consulta relativamente frecuente en las consultas de pediatría, con
una ratio mujer-varón alrededor de 9:1. Un estudio epidemiológico, realizado en población
estadounidense muestra en niñas pubarquia prematura hasta en un 15% de ellas. (10)

Etiopatogenia

Adrenarquia prematura idiopática: más frecuente.

Evoluciona lentamente, asociando una velocidad de crecimiento moderadamente acelerada, sin


asociar datos de desarrollo puberal.
Las niñas y niños suelen presentar una talla alta para su edad cronológica pero que concuerda
con su edad ósea que suele estar aumentada no más de 2 cm a edad y sexo. En este grupo
podemos encontrar a la patología denominada adrenarquia exagerada en la que se evidencia
mayor aceleración del crecimiento y adelanto de la edad ósea. La prevalencia de
insulinorresistencia y de evolución a síndrome de SOP es mayor. (10)

Formas tardías, no clásicas, de hiperplasia suprarrenal congénita: enfermedades de origen


genético y de herencia autosómica recesiva caracterizadas por déficit enzimáticos en la
biosíntesis del cortisol. Este déficit produce un aumento de la producción de hormona
adrenocorticótropa (ACTH) y secundariamente una hiperestimulación de la corteza suprarrenal
motivando una elevación de los esteroides previos al bloqueo enzimático.
Se diagnostican de forma temprana, por su clínica (genitales ambiguos en las niñas, signos
francos de virilización precoz en los niños, y en algunos casos asocian HTA, hipopotasemia…),
como por su detección en el cribado metabólico realizado de forma sistemática a las 48 horas de
vida. (10)

Dentro de ellas destacamos:(10)

a. Deficiencia de 21-α-hidroxilasa (CYP21A2): más común y que se sospecha objetivando


valores aumentados de 17-OH- progesterona basal y tras estímulo con ACTH. El diagnóstico de
confirmación esta dado por estudio genético.

b. Deficiencia de 11-β-hidroxilasa (CYP11B1: No se asocia a HTA e hipopotasemia. Los


valores basales y tras estímulo con ACTH de 11-desoxicortisol se encuentran muy elevados.

c. Deficiencia de 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD3B2): Se presenta con niveles


aumentados de DHEA-S, pero no en rango tumoral, lo que en ocasiones es difícil distinguir de la

14
Pubertad y Adolescencia

API. Los niveles sanguíneos de 17-OH-pregnenolona, basales y tras estímulo, aparecen muy
incrementados.

Hiperandrogenismos adrenales congénitos ACTH dependientes:

a. Resistencia a glucocorticoides: defecto en la señalización del receptor de


glucocorticoide, existiendo una retroalimentación negativa deficiente y
consecuentemente una respuesta compensatoria de ACTH.
b. Deficiencia de cortisona reductasa: defecto en el metabolismo periférico del cortisol.
Fallo en la regeneración de cortisol desde cortisona lo que conduce a un aumento
compensatorio de ACTH y un hiperandrogenismo adrenal moderado.
Causado por el déficit del enzima 11-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1
(HSD11B1), que es funcionalmente la mejor cortisona reductasa, o por la deficiencia de
hesoxa-6 fosfatodeshidrogenasa (H6PDH) que es un cofactor de la cortisona reductasa.

Otros hiperandrogenismos adrenales:


a. Defecto en la sulfatación de DHEA. No afecta a la síntesis de corticoesteroides. Se
trata de una mutación en el gen PAPSS2 (3-fosfoadenosis-5-fosfosulfatosintasa) que
codifica el donante de sulfato al SULT2A1, por ello parece una deficiencia de este último
gen. Se caracteriza por bajos niveles sanguíneos de DHEA-S, pero aumenta la
conversión de DHEA a andrógenos activos como androstenediona.

Tumores virilizantes: de origen gonadal (ovárico en niñas y testicular en niños), suprarrenal


o tumores germinales productores de β-HCG extra gonadales (hígado, pulmón, cerebro).
Son signos de sospecha de estas patologías un rápido incremento del vello púbico/
axilar/corporal acné quístico, velocidad de crecimiento y edad ósea sumamente aceleradas,
incremento de la musculatura, voz grave, clitoromegalia o crecimiento exagerado del pene en el
niño. Dependiendo de la naturaleza del tumor de origen suprarrenal podemos encontrarnos
signos de hipercortisolismo. (10)

Diagnóstico diferencial

1. Vello fino no terminal en área púbica y/o axilar.


2. Hipertricosis: incremento del vello corporal de forma anormal para edad, raza y sexo en zonas
no típicamente androgénicas.
3. Iatrogenia: fármacos que incrementen el vello corporal.(10)

Pruebas complementarias (10)

 Pruebas de imagen:

 Edad ósea: debería solicitarse de inicio en todos los casos. Si está muy adelantada (más
de 2 SDS para edad y sexo) sugiere un exceso de secreción de andrógenos.
 Ecografía abdominal: ante la sospecha de tumor de origen suprarrenal. Clínica
rápidamente progresiva junto con valores muy elevados de DHEA-S. De forma
excepcional, ante sospecha de tumor germinal productor de β-HCG.
 Ecografía pélvica: para descartar tumor ovárico (en caso de duda la prueba de imagen
de elección sería la RM). Obligado realizar ante clínica rápidamente progresiva y/o
aumento notable de los niveles circulantes de andrógenos. También nos puede mostrar
datos de impregnación estrogénica (tamaño uterino y ovárico, relación cuello/fundus
uterino, presencia de línea endometrial) en caso de niñas que tengamos dudas sobre si
ha comenzado la pubertad (ejemplo: niña obesa en la que es difícil discernir entre
adipomastia y verdadera telarquia).
 Ecografía testicular: de entrada, ante la presencia de asimetría testicular. También,
testículos simétricos <4 ml con marcada elevación de testosterona.

 Analítica de sangre basal que debe incluir:

15
Pubertad y Adolescencia

 Andrógenos basales:
DHEA-S: de síntesis exclusivamente suprarrenal. En la API encontraremos valores
ligeramente elevados para estadio puberal Tanner I. Los valores de DHEA-S superiores
a 700 μg/dl son sugerentes de patología tumoral.
Androstenediona: se sintetiza en glándula suprarrenal pero también en ovario y
testículo. En la API los valores son normales. En formas de hiperplasia suprarrenal tardía
encontraremos niveles sanguíneos ligeramente elevados.
Testosterona: de síntesis prácticamente exclusiva en testículos y ovarios. Valores muy
elevados
(> 2 ng/ml) sugieren patología tumoral.
17-OH-progesterona: síntesis mixta, principalmente en glándula suprarrenal y en menor
medida en el ovario. En teoría, valores por debajo de 2 ng/ml descartarían formas de
hiperplasia suprarrenal de inicio tardío.

TRASTORNOS DE LA PUBERTAD
El diagnostico diferencial de la pubertad precoz y la tardía es semejante en varones y en niña

PUBERTAD PRECOZ

Se ha definido como la aparición de características sexuales secundarias antes de los ocho años
de edad en las niñas, y en niños antes de los 9 años.

16
Pubertad y Adolescencia

La pubertad precoz es consecuencia de diversas


causas. Las causas son clasificadas según el sitio
de la patogenia y comprenden pubertad precoz
central, pubertad precoz periférica, pubertad precoz
heterosexual. La mayoría de las niñas que son
valoradas por pubertad precoz tiene un desarrollo
puberal normal que simplemente ha comenzado
antes de lo que se considera normal y no por un
problema de fondo. Sin embargo, puesto que
muchas causas de pubertad precoz conllevan
secuelas importantes, las niñas con un desarrollo
puberal prematuro deben ser estudiadas en forma
detallada. (6)
En ambos sexos se puede observar pubertad
precoz, pero es más común en las mujeres, en una
relación de 23 a 1. En las niñas, la pubertad precoz
se define como el desarrollo de las mamas o la
presencia de vello púbico en niñas menores de
ocho años(8).

17
Pubertad y Adolescencia

CLASIFICACION DE PUBERTAD PRECOZ

 PUBERTAD PRECOZ CENTRAL O AUTENTICA

Si la precocidad sexual resulta de la inactivación prematura del generador de pulsos de GnRH


hipotalámico/eje hipofisiario-gonadotrópico-
gonadal, es un trastorno dependiente de GnRH.
Esta activación precoz provoca mayor
formación de gonadotropinas y por
consiguiente mayor concentración de
esteroides sexuales gonadales. Esta clase de
pubertad precoz es rara en frecuencia de casos
y tiene una incidencia de un caso en cada 5000
a 10000 personas. Su etiología frecuentemente
es idiopática, pero a su vez es importante
realizar un diagnostico diferencial con una serie
de lesiones del sistema nervioso central. Ya
que muchas de las veces esta patología puede
estar asociada a un tumor.(11)

Síntomas: Crecimiento mamario, crecimiento


acelerado y menstruación a una edad menor.

18
Pubertad y Adolescencia

Diagnostico:

Se debe realizar pruebas de cálculo de edad ósea en mano y muñecas por medio de radiografías.
Puesto que las pacientes muestran maduración esquelética avanzada. (8)

En cuanto a las concentraciones séricas de la FSH, LH, en la pubertad precoz se confirma


cuando la LH sérica se eleva después de la aplicación de GnRH, por el contrario, si estas no se
elevan se podría tratar de pubertad precoz periférica.
Estudios de imagen como TAC y RM ayudan en cuanto a la identificación de una anomalía
cerebral.
Tratamiento. -
Su objetivo es prevenir la talla baja y limitar lo efectos psicológicos de la pubertad precoz. La
fusión de la epífisis depende de los estrógenos por lo tanto las niñas tienen mayor riesgo de que
se cierre la placa de manera prematura y de tal manera tener una talla baja.
Antes de empezar el tratamiento se debe establecer la naturaleza de la precocidad sexual. La
progresión puede ser lenta y es posible que la precocidad no se mantenga. Si la talla es normal
en el momento del diagnóstico en vez de reducida, el paciente no necesita de un tratamiento.(11)

Se han usado tres fármacos para el tratamiento de la PPC: Acetato de medroxiprogesterona,


acetato de ciproterona y agonistas superactivos de GnRH.

Agonistas superactivos de GnRH,

Medicamentos de elección para el para PPC de


cualquier causa, también se han empleado en la
endometriosis y el carcinoma de próstata
El tratamiento consiste en administrar un agonista
GnRH (acetato de leuprolide, IM) con el fin de
reducir los gonadotropas hipofisiarios e inhibir la
liberación de LH Y FSH. De esta manera la
concentración de estrógenos desciende, por
consiguiente, el tamaño de mamas y útero sufren
regresión. Si el tratamiento se administra después
de llegada la menstruación esta cesa.
El agonista se une al receptor de GnRH en las gonadotropas, y esto se sigue de la
desensibilización de la gonadotropa a la GnRH y regulación a la baja y pérdida de receptores.
La desensibilización persiste hasta después de que los receptores hayan vuelto al nivel normal
como resultado del desacoplamiento de los receptores de la vía efectora de señales
intracelulares. Este régimen funciona como una pinza farmacológica selectiva y altamente
específica sobre la secreción de gonadotropinas sin interferir directamente en la liberación de
otras hormonas hipofisarias. Básicamente, el régimen produce una gonadectomía médica
reversible.(11)

19
Pubertad y Adolescencia

El tratamiento de la PPC con un agonista de GnRH potente resulta en 1-3 días de mayor
liberación de FSH y LH y un aumento de las concentraciones de esteroides gonadales
circulantes, seguido a los 7-14 días de tratamiento de la supresión de la secreción pulsátil de LH
y FSH y de la respuesta puberal de LH a la administración de GnRH natural.

Efectos Adversos. -

 Reacciones infrecuentes a los agonistas de GnRH son las reacciones alérgicas locales
y sistémicas, incluidos
episodios asmáticos cuando el compuesto se administra por vía intranasal.
 La prevalencia de abscesos estériles en el punto de inyección intramuscular
 En niñas se describió un pequeño aumento de la prolactina sérica por encima de los
límites normales tras el tratamiento con un agonista de GnRH, pero no se observó
galactorrea.(11)

Se sugiere la ingesta de calcio y vitamina D durante el tratamiento para lograr una salud
esquelética óptima. No obstante, en todos los niños
es deseable un consumo elevado de frutas,
hortalizas y vegetales y en la pubertad precoz podría
servir como factor para aumentar la densidad ósea,
posiblemente por un descenso de la excreción
urinaria de calcio.(11)

 PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA


Se caracteriza por la ausencia de una liberación pulsátil
de GnRH, gonadotropinas hipofisarias reducidas y
elevación de los estrógenos séricos. Con menos
frecuencia, los estrógenos elevados son resultado de un
origen periférico, como un quiste de ovario. Su etiología
puede ser variable pero principalmente se debe a un
tumor en las células de la granulosa (60%). (8)

En niñas con esta patología, los estrógenos se elevan,


mientras que la concentración sérica de LH y FSH es reducida. El examen óseo muestra edad
avanzada y el estímulo con GnRH no provoca elevación de la LH sérica.

Quistes Foliculares Ováricos autónomos secreción autónoma de estrógenos por parte de un


quiste. Los folículos antrales secretan estrógenos y pueden formar grandes masas y quistes
foliculares recidivantes, estos causan repetidamente signos de precocidad sexual.

Tumores ováricos. - la mayoría son benignos, la mayoría nacen de células germinales o de


células del estroma-cordones sexuales en la infancia, y menos del 20% tienen origen epitelial.
Las niñas debutan con dolor o una masa abdominal. La ecografía es útil pero no conduce al
diagnóstico histológico. Los tumores de células de la granulosa del ovario son infrecuentes en la
infancia , aunque los de la teca lo son aún más.(8)

Síndrome de Peutz-Jeghers .- Se debe por lo general a mutaciones del gen localizado en


9p13.3 que codifica una proteína cinasa de serina/treonina, STK11, causantes de insuficiencia
haploide de este gen supresor de tumores recién descubierto.
Esta enfermedad se caracteriza por pigmentación mucocutánea de los labios, la mucosa bucal y
los dedos de las manos y de los pies; poliposis hamartomatosa gastrointestinal; y una
predisposición a las neoplasias malignas.
Se asocia con un tumor de los cordones sexuales infrecuente y distintivo con túbulos anulares
en niños y niñas. La secreción de estrógenos por parte del tumor puede provocar feminización
en las niñas y precocidad sexual incompleta en los niños. Con menos frecuencia se han
encontrado tumores de las células de Sertoli-Leydig feminizantes en pacientes con síndrome de
Peutz- Jeghers.(11)

20
Pubertad y Adolescencia

Síndrome de McCune-Albright.- está causado por mutaciones activadoras somáticas (Cys o


His en vez de Arg201) en el exón 8 del gen (GNAS1) que codifica la subunidad α de la proteína
trimérica de unión a GTP (Gsα) que estimula el adenilato ciclasa. Esto conduce a una activación
constitutiva libre del ligando de la función celular en una distribución en mosaico, que da lugar a
una gran variabilidad de afectación de órganos y niveles de gravedad. Se caracteriza por la tríada
de máculas hiperpigmentadas de bordes irregulares (manchas café con leche del tipo de la costa
de Maine); un trastorno óseo lentamente progresivo, la displasia fibrosa poliostótica, que puede
afectar a cualquier hueso y a menudo se asocia con asimetría facial e hiperostosis de la base
del cráneo; y GISP, más frecuente en las niñas que estar presentes al menos dos de las
características para poder plantear el diagnóstico.(11)
La hiperfunción autónoma afecta con más frecuencia al ovario, pero otros trastornos endocrinos
lo hacen en la glándula tiroidea (hiperplasia nodular con tirotoxicosis o curiosamente,
eutiroidismo); suprarrenal (nódulos hiperplásicos múltiples con síndrome de Cushing que puede
aparecer en el período neonatal e ir seguidos de insuficiencia suprarrenal), hipófisis (adenoma o
hiperplasia mamosomatótropa con gigantismo, acromegalia e hiperprolactinemia), y glándulas
paratiroideas (adenoma o hiperplasia con hiperparatiroidismo). La precocidad sexual suele
comenzar los 2 primeros años de vida y a menudo está anunciada por hemorragias menstruales;
la causa son quistes foliculares luteinizados de funcionamiento autónomo en el ovario de las
niñas. Los ovarios no contienen cuerpos lúteos y con frecuencia muestran un aumento de tamaño
asimétrico a resultas de un gran quiste folicular solitario que característicamente aumenta de
tamaño y después involuciona espontáneamente, aunque vuelve a surgir. El estradiol sérico está
elevado (a veces hasta cifras extraordinarias); por el contrario, la respuesta de LH a la GnRH es
prepuberal, y el patrón puberal de pulsos nocturnos de LH está ausente al inicio y durante los
primeros años. Posteriormente en la evolución de la precocidad sexual, cuando la edad ósea se
aproxima a los 12 años, el generador de pulsos de GnRH pasa estar operativo y se roducen
ciclos ovulatorios.(11)
Una niña afectada puede pasar de una pubertad independiente de GnRH a la pubertad
dependiente de GnRH.

Los agonistas de la GnRH no son eficaces para el tratamiento en el estadio independiente de la


hormona. Testolactona, fadrozol, anastrozol y letrozol han arrojado resultados contradictorios o
ineficaces(11)

Tratamiento. -

El tratamiento de la pubertad precoz periférica


consiste en eliminar los estrógenos. Cuando
el origen estrogénico es exógeno, como
píldoras o cremas hormonales, basta con el
hecho de suspenderlo. Cuando se trata de un
tumor ovárico o suprarrenal que secreta
estrógenos se debe extirpar y el
Hipotiroidismo se corrige con hormona
tiroidea. En las pacientes con síndrome de
McCune-Albright se han observado algunos
buenos resultados con un inhibidor de la
aromatasa como testolactona y letrozol.

A continuación, se detalla el tratamiento


dependiendo de su etiología. (11)

PUBERTAD TARDÍA

21
Pubertad y Adolescencia

La pubertad se considera tardía cuando no han aparecido características sexuales secundarias


a los 13 años de edad, que es más de dos desviaciones estándar de la edad promedio, o cuando
la menstruación no se ha presentado a los 15 años de edad. La frecuencia de la pubertad tardía
es de 3% de las adolescentes y causa anovulación crónica, retraso general, anomalías
anatómicas, hipogonadismo hipergonadotrópico e hipogonadismo hipo-gonadotrópico.
En estas adolescentes las características sexuales
secundarias se encuentran ausentes y el pico de
crecimiento puberal surge hacia los 13 años. La
causa probable es un retraso en la reactivación del
generador de pulsaciones de GnRH. En estas
pacientes se pueden administrar dosis reducidas
de estrógenos hasta que la pubertad avanza, y en
este momento dichos estrógenos se suspenden.
Durante el tratamiento no es necesario introducir
supresión con progesterona puesto que al principio
de la pubertad existe un periodo igual de
prolongado en el que los estrógenos carecen de
oposición antes de los ciclos ovulatorios normales
que requiere el proceso de socialización en la que
cada uno representa un papel sexual.(8)
El retraso de tipo constitucional es el más
frecuente. En esta condición las adolescentes no
muestran las características sexuales secundarias
ni la fase puberal de crecimiento acelerado a los 13
años. (12)

Etiopatogenia y clínica
Las causas que pueden provocar una PR son
múltiples; no obstante, pueden ser fácilmente
divididas en cuatro categorías

• Retraso puberal simple. Englobaría aquellos


retrasos temporales en el inicio puberal de causa
desconocida (idiopáticos) o debidos a factores
constitucionales o genéticos (“retraso
constitucional del crecimiento y de la pubertad” -
RCCP-). El cuadro clínico se caracteriza por un
hipo crecimiento de inicio postnatal, con un patrón
de crecimiento característico, que se acompaña de un retraso en la maduración ósea y en el
inicio de la pubertad de 2 a 4 años. Son niños que hasta los 12-18 meses de edad crecen
normalmente. A partir de ese momento y hasta los 3-4 años (fenómeno de canalización del
crecimiento), experimentan una caída en el ritmo de crecimiento que los lleva a situarse en un
carril de crecimiento inferior al que les correspondería para su contexto familiar, con frecuencia
próximo o por debajo del percentil 3.(12)

• Retraso puberal secundario a enfermedades crónicas. Serían el resultado de trastornos


funcionales en el eje HHG secundarios a múltiples patologías crónicas o endocrinopatías
(hipogonadismo hipogonadotropo funcional o transitorio). Los mecanismos fisiopatológicos que
median el retraso puberal en las patologías crónicas son múltiples y varían dependiendo de la
enfermedad y de la terapia empleada (16). En la mayoría de los casos, un cierto componente de
malnutrición (exceso de pérdidas, disminución de ingesta o aumento de necesidades) suele estar
presente, lo que condiciona unas modificaciones. hormonales de adaptación que afectan, sobre
todo, al eje GH-IGF-1 (resistencia parcial a la acción de la GH, retraso de crecimiento y de la
maduración ósea) y al eje HHG (retraso puberal secundario a hipogonadismo hipogonadotropo
funcional transitorio). Ambos fenómenos, el hipocrecimiento y la PR se consideran como
mecanismos de adaptación a la escasez, absoluta o relativa, de nutrientes. Otros mecanismos
fisiopatológicos implicados en la PR dependen de la enfermedad responsable, como son, entre

22
Pubertad y Adolescencia

otros: trastornos hidroelectrolíticos, hipoxia crónica, citoquinas inflamatorias, disfunciones


hormonales, problemas psicopatológicos y tratamientos crónicos (corticoterapia, transfusiones
repetidas, quimioterapia)(12)

• Hipogonadismos hipogonadotropos (HHipo). Pacientes que fracasan en su desarrollo


puberal por anomalías en los mecanismos de control hipotálamo-hipofisarios de la pubertad. Los
HHipo adquiridos son los más frecuentes y, en su mayoría, debidos a procesos tumorales o
infiltrativos que afectan a la región hipotálamo-hipofisaria y que originan deficiencias hipofisarias
múltiples. La causa más frecuente son los tumores, bien por invasión tumoral directa del área
hipotálamo-hipofisaria, o bien como consecuencia de su extirpación quirúrgica o de la
radioterapia aplicada para su tratamiento. El más frecuente de estos tumores en la infancia es el
craneofaringioma, pero otros tumores, como: germinomas, gliomas o prolactinomas, pueden
determinar manifestaciones clínicas similares. La dosis de radioterapia recibida por el hipotálamo
lamo o la hipófisis necesaria para producir un HHipo no está claramente establecida, aunque
suele ser mayor de 40 Gy. Dosis de 30-55 Gy pueden determinar, inicialmente, una pubertad
precoz o adelantada y, más adelante, por el efecto progresivo de la radiación, conducir a un
HHipo.(12)

• Hipogonadismos hipergonadotropos (HHiper). Serían aquellos pacientes que fracasan en


su desarrollo puberal por fallo gonadal primario. Este tipo de hipogonadismos son debidos a fallo
gonadal primario y se caracterizan por niveles séricos elevados de gonadotropinas y disminuidos
de ES. Pueden ser congénitos o adquiridos. La incapacidad de la gónada para producir
adecuadas cantidades de ES e
inhibina determina la falta de
retroinhibición de estos sobre el
hipotálamo y la hipófisis,
incrementándose la secreción
pulsátil de GnRH y, por tanto de
LH y FSH.(12)

Diagnostico
Las causas que pueden provocar
un retraso puberal son múltiples.
Una valoración básica inicial
incluiría: una historia personal y
familiar, una exploración física completa y una serie de pruebas complementarias que pueden
variar en función de los hallazgos de la historia y exploración.

 Anamnesis
Una historia familiar de pubertad tardía está presente en la gran mayoría de los casos de RCCP,
pero también puede formar parte de la historia familiar en pacientes con HHipo. Un interrogatorio
cuidadoso puede poner de manifiesto la presencia de síntomas sugerentes de patologías
concretas (anosmia, infertilidad, galactorrea, hipotiroidismo, etc.) o de patologías crónicas
inadvertidas, así como un exceso de ejercicio o un trastorno de la conducta alimentaria. Los
antecedentes de criptorquidia, quimioterapia, radioterapia gonadal o craneal y la administración
crónica o prolongada de medicamentos que puedan interferir en la función gonadal debe ser,
también, recogida. La reconstrucción de la gráfica de crecimiento y peso puede ser de utilidad,
junto con los datos auxológicos parentales. El hipocrecimiento es un hallazgo habitual en: RCCP,
malnutrición, patología crónica o Turner; mientras que, en la mayoría de las formas de HHipo la
talla suele ser normal o incluso alta. Un bajo peso para la talla puede indicar trastornos
nutricionales o enfermedad crónica inadvertida; mientras que, hipotiroidismo, exceso de
glucocorticoides, deficiencia de GH o determinados síndromes (Prader Willi, Turner, etc.), suelen
tener un claro o moderado incremento del peso para la talla. (12)

 Exploración física

23
Pubertad y Adolescencia

Se analiza especialmente: talla, peso, signos de malnutrición o patología crónica, estigmas


sindrómicos (Turner, Klinefelter...) y signos neurológicos sugerentes de patología intracraneal
(fondo de ojo, campimetría y estudio del olfato pueden ser necesarios).

Debe realizarse una cuidadosa valoración del estadio de desarrollo puberal; ya que, signos
incipientes de desarrollo puberal pueden pasar inadvertidos para los pacientes o alteraciones en
la secuencia normal de la pubertad pueden sugerir patología. En las niñas con desarrollo puberal
normal, pero sin menarquia, deben descartarse causas anatómicas de amenorrea (himen
imperforado, septum transverso vaginal o disgenesia mülleriana -síndrome de Rokitansky-),
mediante una adecuada exploración ginecológica y ecográfica. (12)

Edad ósea (EO) El RCCP, la patología crónica, las endocrinopatías y los hipogonadismos
presentan, habitualmente, un retraso de EO de 1 a 4 años. Una talla normal-baja, con
ralentización reciente y EO inferior a 11 años en una niña y a 13 años en un varón es muy
sugerente de retraso puberal simple; por el contrario, la ausencia de signos puberales a una EO
de más de 11 años en las niñas y de más de 13 años en los niños es muy sugerente de
hipogonadismo(12)

 Otras pruebas complementarias

Su realización dependerá de la historia, exploración y EO.

Analítica general. Esta puede incluir: hemograma y bioquímica básica, marcadores de


enfermedad celíaca, anticuerpos antitiroideos, TSH, T4 libre, prolactina y marcadores de
deficiencia de GH (IGF-I, IGFBP-3). La sospecha de una deficiencia de GH puede obligar a
realizar test de GH precedidos de la administración de ES (primación) para diferenciar una
deficiencia real de GH de una deficiencia transitoria asociada a RCCP. (12)

Cariotipo. Su realización estaría indicada ante la presencia de estigmas sindrómicos o en el


caso de: gonadotropinas elevadas, niñas con talla baja de etiología incierta o varones con testes
pequeños e inadecuados para el grado de desarrollo puberal.

RM craneal. Podría poner de manifiesto patología orgánica intracraneal, en área hipotálamo-


hipofisaria, o anomalías de la vía olfatoria (agenesia de bulbos o nervios olfatorios).(12)

Ecografías pélvico-abdominales. Podrían poner de manifiesto malformaciones congénitas


asociadas (renales en el SK) o anomalías vaginouterinas (agenesia o malformaciones uterinas,
septum vagina), tamaño y morfología del útero y ovarios, localización de testes criptorquídicos.

Estudios hormonales. Valoración del eje HHG. Es de escasa utilidad, niveles séricos de
testosterona y estradiol en fases iniciales de la pubertad; ya que, sus niveles séricos se sitúan,
con frecuencia, por debajo del límite de detección de la mayoría de la inmunoanálisis.

A partir de los 10-11 años de EO, a veces incluso antes, es frecuente observar en los HHiper
niveles séricos elevados de LH y FSH basales o tras estímulo con GnRH.(12)

Tratamiento
Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad

En las niñas, la incidencia de RCCP es muy inferior a la de los varones y la experiencia menor.
Se recomienda que el tratamiento no se inicie antes de los 13 años de edad cronológica y de los
11-12 años de EO y que se utilicen estrógenos (estradiol o etinil-estradiol) a dosis muy bajas, al
objeto de no acelerar en exceso la maduración ósea y comprometer la talla final.(12)

Retraso puberal secundario a patología crónica

El tratamiento y la prevención del retraso puberal en pacientes con patologías crónicas se basa
en el tratamiento óptimo y precoz de la enfermedad de base, junto con una adecuada nutrición
(aporte suficiente de macro y micronutrientes).(12)

24
Pubertad y Adolescencia

Hipogonadismos

Disponemos de tres opciones terapéuticas para inducir la pubertad: administración pulsátil de


GnRH, administración de gonadotropinas y administración de ES. La elección dependerá del
diagnóstico (en los HHiper, la única opción es los ES), de los objetivos terapéuticos (incremento
de volumen testicular, fertilidad), de la disponibilidad (la terapia con GnRH está limitada a muy
pocos centros en Europa) y de las preferencias del paciente. (12)

la inducción de la pubertad se realizará con estrógenos y con dosis iniciales muy bajas; ya que,
los estrógenos son un potente inductor de la fusión epifisaria. Los regímenes más habitualmente
empleados incluyen la administración oral o transdérmica de estradiol. La vía transdérmica, con
parches de composición matricial es la más recomendada, ya que tiene la ventaja sobre la vía
oral, de una mayor biodisponibilidad, mejor tolerancia gastrointestinal y menor toxicidad
hepatobiliar al evitar el paso inicial por el hígado.(12)

 La dosis inicial sería de 0,05-0,1 µg/kg, habitualmente 1/8 de parche de 25 µg que, de


forma ideal, se
aplicaría durante los
primeros 3-4 meses
solo por la noche
 El 1/8 de parche
se mantendría
durante todo el día
(se cambian 2
veces/ semana) y
las dosis se irían
incrementando
cada
aproximadamente
6-12 meses,
durante un periodo
no inferior a 2-3
años
 Una vez
alcanzado un
adecuado
desarrollo mamario
(T4-5) y uterino
(útero en la ecografía de >35-40 mm, con línea endometrial visible) o bien si produce un
sangrado menstrual o pequeños manchados, debe añadirse un progestágeno cíclico,
preferentemente micronizado para favorecer su absorción (200 mg/día, antes de
acostarse, del 10-21 día de ciclo, en forma de cápsulas orales u óvulos vaginales) para
la protección uterina y establecer ciclos menstruales regulares mensuales.(12)

BIBLIOGRAFIA

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