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ESTUDIO DE CASO No.

Periodo Académico 118


Facultad Enfermería
Nombre del PPA Cuidado de enfermería al adulto y
familia I
Nombre del docente Dora H. Roa Rivera.
Edward Alonso Otálora P.
Mónica Adriana Alfonso M.
Amparo Benavides
Felipe Torralba
Derlys Pájaro
Yuli Maritza Romero

1. Datos de identificación:
 Nombre: FM
 Sexo: femenino
 Edad: 47años
 Ocupación: ama de casa
 Natural: Bogotá
 Procedencia. Bogotá
 Responsable: esposo
 Religión: católica no practicante
 Antecedentes personales: obesidad, la alimentación rica en grasas y
carbohidratos

2. Motivo de consulta:
”Vengo a que me operen de la vesícula, además el estómago inflamado, los ojos
amarillos y no tengo ganas de comer”.

3. Valoración de enfermería:
Paciente de sexo femenino que ingresa al servicio de cirugía acompañada por
su esposo, alerta, orientada en las tres esferas, escleras ictéricas y dolor a la
palpación en hipocondrio derecho, con escala numérica al dolor de 6/10, con
dificultad para la movilización.
En el último mes ha perdido 5 kg de peso, asociado con anorexia. Refiere dormir
poco en la noche y se muestra apática y en ocasiones se observa llanto fácil.
vive con su esposo de 50 años y sus dos hijos de 25 y 23 años respectivamente,
quienes trabajan independientemente en ventas de bolsas plásticas, aportando
de esta manera al sostenimiento del hogar. Tanto su esposo como sus hijos son
asiduos al palacio del colesterol.
La paciente no conoce nada acerca de su enfermedad, no tiene por costumbre
practicarse autoexamen de seno, ni citología y mantiene vida sexual activa.
Programada para cirugía a las 2 pm

4. Signos vitales:
PA: 140/90 mmHg, FC: 92 X’ , T°: 37º, FR: 22 X’, peso : 55 Kg, talla : 1.48 metros

5. Medios diagnósticos y laboratorios:


 Cuadro hemático: Leucocitos: 4X103, eritrocitos: 3.5 X 106, Hto: 30 %, Hb:10
g/dl, plaquetas:150000 X mm3
 Pruebas de coagulación: PT: 13 seg, PTT: 26 seg, INR: 1.2
 Química sanguínea: glicemia: 80 mg/dl, albúmina: 3.5 mg/dl, BB total: 5
mg/dl, BB directa: 1.8 mg/dl, BB indirecta: 3.2 mg/dl, TGO: 46 U/L, TGP: 40
U/L
 Ecografía hepática y de vías biliares: Evidencia múltiples cálculos biliares

6. Ordenes médicas:
 Nada vía oral
 SSN bolo de 1000 cc y continuar a 120 cc por hora
 Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas
 Losartan 10 mgrs VO cada 12 horas
 Dipirona 1 gramo IV Cada 12 horas
 Control de líquidos administrados y eliminados
 Preparar para cirugía
ESTUDIO DE CASO No. 2

Periodo Académico 118


Facultad Enfermería
Nombre del PPA Cuidado de enfermería al adulto y
familia I
Nombre del docente Dora H. Roa Rivera.
Edward Alonso Otálora P.
Mónica Adriana Alfonso M.
Amparo Benavides
Felipe Torralba
Derlys Pájaro
Yuli Maritza Romero

1. Datos de identificación:
 Nombre: CP
 Edad: 59 años
 Ocupación: vendedor ambulante
 Estado civil: casado
 Sistema de afiliación: Subsidiado Salud total
 Procedencia: Bogotá
 Origen: Málaga (Santander)
 Persona responsable: esposa
 Antecedentes personales: fumador de 6 cigarrillos al día desde hace 30
años, HTA desde hace 10 años y dislipidemia
 Antecedentes familiares: madre con diabetes mellitus tipo II y padre
hipertenso

2. Motivo de consulta:
”Se me inflaman los pies y me canso mucho”.

3. Valoración de enfermería:
Paciente ansioso inquieto, refiere preocupación por su situación económica
debido a que es cabeza de hogar. Paciente consiente, alerta, orientado en las
tres esferas, con pupilas isotónicas reactivas a la luz, presentando cianosis peri
bucal, e ingurgitación yugular grado II.
A la auscultación pulmonar se encuentra hipoventilación en hemitórax izquierdo,
ruidos cardiacos con taquicardia; su abdomen es blando no doloroso, con
abundante tejido adiposo, los ruidos intestinales están presentes, hábito
intestinal es diario, el hígado se palpa a 6 cm por debajo del reborde costal
derecho con onda ascítica positiva. En miembros inferiores se observa edema
maleolar con fóvea.
El paciente refiere que duerme normalmente 8 horas, sin embargo, el último
mes se ha despertado varias veces en la noche por presentar dificultad
respiratoria, que le obliga a sentarse en la cama. También manifiesta que se
fatiga aun estando en reposo y al acostarse.

4. Signos vitales:
PA: 120/70 mmHg, FC: 110 X’, T°: 36.50, FR: 28 X’, peso: 98 Kg Talla: 1.62
metros.

5. Medios diagnósticos y laboratorios:


 Cuadro hemático: Leucocitos: 5X103, neutrófilos: 60%, linfocitos: 28%,
monocitos: 8%, eosinófilos: 3%, basófilos: 1%, eritrocitos: 8 X 106, Hto: 60
%, Hb: 18 g/dl, plaquetas: 350.000 X mm3
 Química sanguínea: sodio: 136 mEq/L, potasio: 4.3 mEq/L, calcio:9 mg/dl,
creatinina: 1.3 mg/dl, BUN: 26 mg/dl, colesterol total: 260 mg/dl, HDL: 28
mg/dl, LDL: 190 mg/dl, glicemia: 110 mg/dl, triglicéridos 450 mrs%
 Gasometría arterial: pH: 7.36, PO2: 76 mmHg, PCO2: 40 mmHg, HCO3: 26
mEq/L, saturación: 90%
 Rx de tórax: evidencia de cardiomegalia, sin infiltrados pulmonares.
 EKG: taquicardia sinusal

6. Ordenes médicas:
 Dieta hipo sódico, con restricción hídrica de 800 cc día
 O2 por ventury al 35%
 Catéter salinizado
 Deambulación asistida
 Furosemida 10 mg IV cada 12 horas
 Betametil digoxina 0.5 mg VO cada 24 horas
 Enalapril 20 mg VO cada12 horas
 Losartan 50 mg VO cada 12 horas
 ASA 100 mgrs VO día
 Control de peso diario
 Control estricto de líquidos administrados y eliminados
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Periodo Académico 118


Facultad Enfermería
Nombre del PPA Cuidado de enfermería al adulto y
familia I
Nombre del docente Dora H. Roa Rivera.
Edward Alonso Otálora P.
Mónica Adriana Alfonso M.
Amparo Benavides
Felipe Torralba
Derlys Pájaro
Yuli Maritza Romero

1. Datos de identificación:
 Nombre: TR
 Edad: 34 años
 Ocupación: obrero en construcción
 Estado civil: casado
 Procedencia: Bogotá
 Origen: Bogotá
 Antecedentes personales: alérgico a la dipirona
 Antecedentes familiares: HTA la madre

2. Motivo de consulta:
”Vengo para que me operen una hernia umbilical”.

3. Valoración de enfermería:
Paciente que fue llevado a cirugía en el día de ayer; en el postoperatorio
presenta cifras tensionales de 70/45 mmHg en forma constante durante el turno
de la noche, asociado a sangrado difuso de la herida quirúrgica. El paciente se
encuentra alerta, con palidez generalizada, taquicárdico y pulso filiforme,
mucosas secas, con presencia de edema en MMII grado I, perfusión distal de 5
segundos, ansioso, irritable por su estado de salud actual y es poco colaborador.
Por su trabajo recibe un salario mínimo, convive con su compañera y una hija
de 3 años, los fines de semana asisten a los parques actividades recreativas,
son católicos van a misa cada 8 días, creen en la Virgen del Carmen y él porta
un escapulario. No consume medicamentos regularmente, solo cuando le duele
la cabeza toma aspirina. Mantiene una vida sexual activa y satisfactoria con su
esposa.
En las últimas 24 horas se le han administrado 1500 cc de SSN y diuresis de
200 cc y se le han cambiado los apósitos de su herida quirúrgica en 4
oportunidades, no está recibiendo nada por VO.

4. Signos vitales:
PA: 80/50 mmHg, FC: 102 X’, T°: 36.6º, FR: 25 X’, peso: 68 Kg, talla: 1.70
metros.

5. Medios diagnósticos y laboratorios:


 Cuadro hemático: Leucocitos: 5.5X103, eritrocitos: 4.0 X 106, Hto: 27 %, Hb:
9.0 g/dl,
 Química sanguínea: sodio: 135 mEq/L, potasio: 6.0 mEq/L, BUN: 36 mg/dl,
creatinina: 2.8 mg/dl

6. Ordenes médicas:
 SSN bolo de 1000 cc y continuar a 80 cc por hora
 Dieta hipo sódico
 Furosemida 20 mg IV ahora y continuar con 10 mg IV cada 6 horas
 Control de líquidos administrados y eliminados
 Control de peso diario
 Tomar BUN, creatinina, sodio y potasio en 12 horas
 Tomar electrocardiograma
 Monitoreo de signos vitales cada 4 horas y gasto urinario
 Transfundir 2 unidades de glóbulos rojos
 Preparar para diálisis, según reporte de laboratorios
 Vigilar sangrado de herida quirúrgica
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Facultad Enfermería
Nombre del PPA Cuidado de enfermería al adulto y
familia I
Nombre del docente Dora H. Roa Rivera.
Edward Alonso Otálora P.
Mónica Adriana Alfonso M.
Amparo Benavides
Felipe Torralba
Derlys Pájaro
Yuli Maritza Romero

1. Datos de identificación:
 Nombre: PP
 Edad: 65 años
 Ocupación: pensionado
 Estado civil: casado
 Sistema de afiliación: contributivo Famisanar
 Procedencia: Ibagué
 Origen: Ibagué
 Persona responsable: esposa
 Religión: católico
 Antecedentes personales: diabetes tipo II desde hace 25 años manejada con
glibenclamida 5 mg VO cada 12 horas y metformina 850 mg VO con el
almuerzo; hipertensión arterial desde hace 20 años tratada con captopril 50
mg VO cada 12 horas e hidroclorotiazida 25 mg VO al día.

2. Motivo de consulta:
”Tengo una herida en el dedo gordo del pie derecho desde hace 2 meses, que
no me quiere sanar y me está supurando”.

3. Valoración de enfermería:
Paciente que ingresa al servicio de hospitalización acompañado por un hijo,
alerta, orientado en las tres esferas.
Al examen físico se evidencia: en grueso artejo derecho úlcera de
aproximadamente 5 cm, salida de secreción purulenta y necrosis, limitando su
movilidad y la realización de actividades cotidianas; sensibilidad superficial y
profunda disminuida, frialdad, sequedad y piel agrietada, presencia de callo en
pies. Perfusión distal de 5 seg. en malas condiciones higiénicas
El paciente vive con su esposa y sus dos hijos varones de 30 y 35 años, los
cuales están casados y mantienen una relación estable; trabajan y aportan al
mantenimiento del hogar. El conocimiento del paciente sobre su enfermedad es
muy escaso y no sabe cómo tratarla y cuidarla. No sigue ningún régimen
alimentario y sus medicamentos los toma irregularmente.

4. Signos vitales:
PA: 140/100 mmHg, FC: 90 X’, T°: 38º, FR: 24 X’, peso: 90 Kg, talla: 1.80 metros.

5. Medios diagnósticos y laboratorios:


 Cuadro hemático: Leucocitos: 15.0 X103, linfocitos: 9.6%, monocitos: 4.0%,
neutrófilos: 89.4%, eritrocitos: 5.8 X 106, Hto: 45.0 %, Hb: 15.0 gm/dl,
plaquetas: 350.000 X mm3
 Química sanguínea: glicemia: 270 mg/dl, Hb glicosilada: 11%, colesterol: 300
mg/dl, triglicéridos 450 mg/dl, HDL: 30 mg/dl, LDL: 180 mg/dl
 Cultivo secreción plantar: presencia de estafilococo aureus
 Gammagrafía ósea: osteomielitis en primer artejo de pie derecho

6. Impresión diagnóstica:
 Pie diabético escala de clasificación Wagner IV

7. Ordenes médicas:
 Dieta hipo sódico, hipoglucida fraccionada
 Glibenclamida 5 mg VO cada 12 horas
 Metformina 850 mg VO con cada comida
 Captopril 25 mg VO cada 8 horas
 Hidroclorotiazida 25 mg VO día
 Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas
 Enoxaparina 60 mg SC día
 Glucometria pre y post prandial
 Interconsulta con cirugía plástica y ortopedia para amputación