CODIGO DE FICHA: DP00031811

RESUMEN:
- Macro Región: N° 03
- Región: Puno
- UGEL: UGEL Puno
- Fecha de Reg: 08-05-2018
- Categoría: CATEGORIA C
- Género: VARONES
- Disciplina: TENIS DE MESA
- Núm. Part. Registrados: 2
- Delegado: LUIS ALBERTO MAQUERA HUMPIRI
- Pre-seleccionados: 40
- Fecha de actualización: 2018-05-08

JDEN 2018 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0240176 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: GRAN UNIDAD ESCOLAR SAN CARLOS Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Puno

UGEL: UGEL Puno Provincia: Puno
Distrito: Puno Área geográfica: Urbana

Dirección: AVENIDA EL PUERTO 180 N° Teléfono Fijo/Celular: 950973098 / 051620402

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres RODRIGUEZ CRUZ SIMON SAMUEL Correo electrónico: ssrc_pumacondor@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 051620402

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 01310123 N° Celular: 950973098

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: C Disciplina deportiva TENIS DE MESA

Género: VARONES Tipo disciplina INDIVIDUAL

Fecha de inscripción: 08-05-2018

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 40

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: MAQUERA

Apellido materno: HUMPIRI
Nombres: LUIS ALBERTO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 01344485

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 051350109

N° Celular 914350766

Correo Electrónico: luispe20@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Puno / Puno / Puno
 CODIGO DE FICHA: DP00031811
IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: MERMA

Apellido materno: FRANCO
Nombres: RENE
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 01333658

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 051350109

N° Celular: 914350766
Correo Electrónico: renemerma@hotmail.es
Región/Provincia/Distrito: Tacna / Tacna / Coronel Gregorio Albarracín Lanchipa

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: MONTESINOS

Apellido materno: RAMOS
Nombres: FIULER EDU
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 60457939
Fecha de nacimiento: 2002-10-24
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: E

Dirección: FLORAL 423

Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / Puno

Apellidos y Nombres del padre: DUBHERLI MONTESINOS PEREZ

Apellidos y Nombres de la madre: DIANETH DEL ROSARIO RAMOS MAMANI

N° Teléfono fijo: 051620402

N° Celular: 914350766
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 0240176

Institución Educativa: GRAN UNIDAD ESCOLAR SAN CARLOS

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: SALAS

Apellido materno: TICONA
Nombres: FRANK ROGER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 70614254
Fecha de nacimiento: 2003-06-25
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: CUARTO

Sección: J

Dirección: JR.BENJAMIN PACHECO VARGAS 141 SANTA ROSA

Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / Puno

Apellidos y Nombres del padre: ROGER SALAS CHURATA

Apellidos y Nombres de la madre: LUZ MARINA TICONA QUISPE

N° Teléfono fijo: 051620402

N° Celular: 914350766
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 0240176

Institución Educativa: GRAN UNIDAD ESCOLAR SAN CARLOS
 CODIGO DE FICHA: DP00031811
Total de participantes: 2

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

RODRIGUEZ CRUZ SIMON SAMUEL MAQUERA HUMPIRI LUIS ALBERTO
I.E.GRAN UNIDAD ESCOLAR SAN CARLOS I.E.GRAN UNIDAD ESCOLAR SAN CARLOS

DNI 01310123 DNI 01344485