FECHA:____/____/_____

Nº DE FICHA: __________

Anamnesis Fonoaudiológica

I. DATOS PERSONALES
Nombre: ________________________________________________
Apellidos: _______________________________________________
RUT: ________________________________
Fecha de nacimiento: _____/______/______
Edad: _______________________________
Profesión: ___________________________ Horas de uso de la voz (promedio): ____

Actividad secundaria: _____________________________________________________

Contacto: __________________________ Mail: _____________________________
Tratamiento Fonoaudiológico previo: si____ no____ motivo: _____________________

Motivo de la consulta: ____________________________________________________

II. ANTECEDENTES MÉDICOS

Derivado por: ___________________________________________________________

Exámenes: _____________________________________________________________
Enfermedades importantes: _______________________________________________

Alergias ( ) ¿Cuáles? ________________________________________

Problemas respiratorios ( ) ¿Cuáles?______________________________________

¿Duerme con la boca abierta? ( ) ______________________________________________

Ronca cuando duerme ( ) _______________________________________________

Hipoacusias ( ) ¿Qué grado?______________________________________

Disfonías Previas ( ) __________________________________________________

Tiroides ( ) _______________Diabetes ( ) _________________________________
Hipertensión Arterial ( ) ____________RGE ( ) _____________________________

Observaciones: _______________________________________________________ _

Medicamentos: _________________________________________________________

Tratamiento dental: ______________________________________________________

Cirugías: _____________________________________________________________
Intervención de otros profesionales: _________________________________________
III. ANTECEDENTES VOCALES

Entrenamiento vocal previo: ( ) ______________ Clasificación vocal: _____________

Abuso vocal ( ): ¿En qué situaciones? ______________________________________
¿Cuándo inició el problema?_______________________________________________

¿Quién detecto su problema?______________________________________________

Atribución del problema: __________________________________________________

¿Cuál es la percepción de su voz?: _____________________ Nota (1-10):___________

Síntomas Vocales (Grado de molestias X: ausencia L: Leve M: Moderado S: Severo)

Ronquera ( ) Afonía ( ) Fatiga Vocal ( ) Carraspera ( )

Sensación de cuerpo extraño ( ) Acidez ( ) Fonalgia ( ) Parestesia ( ) Tos ( )

Observaciones: __________________________________________________________

IV. FACTORES DESENCADENANTES Y FAVORECEDORES

Cigarros: ( ) ¿Cuántos? ______________________________________________

Café: ( ) __________________ Alcohol: ( ) ____________________________
Hidratación: ( ) ________________ Bruxismo: ( ) ______________________
Drogas: ( ) ____________________ Ambiente familiar: ___________________

Ambiente laboral: ___________________

Factores psicológicos:
Intervención psicológica y/o psiquiátrica______________________________________

Estrés: ______________

Observaciones: ___________________________________________________________

En caso de que el paciente sea un niño(a):

Succión digital ( ) ¿Por cuánto tiempo?_______________ chupete ( ) _______________

Mamadera ( ) ________________ ¿Hasta qué edad tomo pecho? _________________

Observación Fonoaudiológica:
_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________