HISTORIA CLÍNICA

INFORMACIÓN BÁSICA

CENTRO ASISTENCIAL:

_______________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

SEGURO N°: _________________Historia Clínica/DNI:____________________________

FILIACIÓN: ___________________________________________________________________

SEXO: EDAD: ______FECHA DE NACIMIENTO:________PROCEDENCIA_________

INSTRUCCIÓN:_____________FECHA DE INGRESO:____________

OCUPACIÓN:_______________ FECHA DE ENTREVISTA (CON HORA):_______________

ESTADO CIVIL:______________ PERSONA RESPONSABLE:__________________________

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA:____________________________________

INFORMANTES:_______________________________________________

INFORMACION CONFIABLE SI______________NO____________

MOTIVO DE INGRESO:___________________________________________________________

HISTORIA MEDICA ANTERIOR_______________GRUPO SANGUINEO:___________________

INMUNIZACIONES:

Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez