REGISTRO SANITARIO DE ALIMENTOS

Y BEBIDAS INDUSTRIALIZADOS
Alimentos y bebidas industrializados en el país,
destinados al comercio nacional No. De Expediente

I EMPRESA SOLICITANTE
1.Nombre o Razón Social 2.R.U.C.

3.Dirección

4.Distrito 5. Provincia 6. Departamento

7. Telefono Fax Correo Electronico

8.Representante Legal 9.L.E./D.N.I./C.EXT.

9. Notificar observaciones al: Fax Telefono Correo Electronico Otros ________________________

II ESTABLECIMIENTO DE FABRICACION
1.Nombre o Razón Social 2.R.U.C.

3.Dirección

4.Distrito 5.Provincia 6.Departamento 7.Telefono Fax Correo Electronico

8.Responsable del Control de Calidad

9. Representante Legal 10. L.E./D.N.I./C.EXT.

III PRODUCTO(S)
Nombre específico de (los) Producto(s) sujetos a Registro Sanitario (para cada uno de ellos llenar hoja anexa)
1
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5
6
7
8
9
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Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede ser
inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta, me someto a las sanciones de Ley.

Fecha: .........../............/.............
Firma del Representante Legal
DIGESA

ANEXO No. _____________________

DEL PRODUCTO(S)
1. Producto
2. Nombre del Producto

3. Marca 4. No. De Resolución de Marca - Indecopi

5. Composición
mg/Kg SIN *

6. Envase
Tipo Material Capacidad

7.Condiciones de Conservación y Almacenamiento

8. Período de Vida Util

9. Sistema de Identificación del Lote del Producto

10. Resultados de los análisis físico-químicos y microbiológicos del producto (s): Adjuntar informes de ensayo del Laboratorio

Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede
ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta, me someto a las sanciones de ley.
* Según Codex Alimentarius
Indicaciones
Producto = Producto Final (terminado), envasado y listo para su consumo. Ejm: panetón, conserva de durazno,leche, queso, etc.
Nombre del Producto = Alguna denominación con el cual el solicitnate identifique a su producto.
Marca = Es el registro del nombre del producto ante el INDECOPI

Fecha: .........../............/.............
Firma del Representante Legal