POLICÍA NACIONAL DEL ECUADOR

POLICÍA ESPECIALIZADA PARA NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES SUBZONA DMQ

ACTA DE ENTREGA – RESPONSABILIDAD

1.- DATOS SERVIDOR POLICIAL RESPONSABLE

FECHA: HORA:

UNIDAD GRADO APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA TELÉFONO

2.- DATOS DEL NIÑO, NIÑA o ADOLESCENTES

DOCUMENTO DE
APELLIDOS NOMBRES NACIONALIDAD EDAD IDENTIFICACIÓN (No. DE
CEDULA/PASAPORTE)

NNA, en aparente buen estado de salud ☐

CONDICIONES DEL NNA. NNA. Que presenta signos de maltrato. ☐
NNA. Que presenta estado de descuido o negligencia. ☐

3.- FAMILIAR, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL DE NNA

1ER. APELLIDO 2DO. APELLIDO NOMBRES EDAD DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN (No. DE
CEDULA/PASAPORTE)

NUN. TELÉFONO
PARENTESCO NUN. TELÉFONO CELULAR OCUPACIÓN
CONVENCIONAL

DIRECCION DOMICILIARIA
CANTÓN /
PROVINCIA BARRIO CALLES y No. CASA
PARROQUIA

PICHINCHA
REFERENCIA
DOMICILIARIA
4.- CIRCUNSTANCIAS DE LA RECUPERACIÓN Y ENTREGA.
EXTRAVIADO ☐ MENDICIDAD ☐

PERDIDO ☐ NEGLIGENCIA EN EL CUIDADO ☐

DESAPARECIDO ☐ EXPLOTACIÓN LABORAL ☐

RETENCIÓN INDEBIDA ☐ ABUSO SEXUAL ☐

MALTRATO ☐ EXPLOTACIÓN SEXUAL. ☐

ABANDONO ☐ OPERATIVOS ☐
OTROS: (INDICAR LA CAUSA)...………………………………………………………………………………………………………………………..…….

5.- CROQUIS DEL DOMICILIO: FAMILIAR, TUTOR, o REPRESENTANTE LEGAL DE NNA

Dir: Santa Prisca Edf. Vergara y Av. 10 de Agosto

Telf: 02 2950 2145
jepropenaquito@policiaecuador.com
www.policiaecuador.gob.ec
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OBSERVACIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FIRMA: FIRMA O HUELLA:

NOMBRES: NOMBRES:
GRADO: CC: CC:
PERSONA QUE ENTREGA NNA. PERSONA QUE RECIBE NNA.

6.- ANEXOS
SE ADJUNTARÁ COPIA DE LA CÉDULA DE LA PERSONA QUE SE HACE RESPONSABLE DEL NNA, Y MÁS
DOCUMENTOS HABILITANTES QUE ABALICEN EL CASO.

Dir: Santa Prisca Edf. Vergara y Av. 10 de Agosto

Telf: 02 2950 2145
jepropenaquito@policiaecuador.com
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