Está en la página 1de 9

Las vacunas

La vacunación consiste en la exposición controlada a un agente causal o alguna de sus


proteínas, en una presentación biológica que asegure baja patogenicidad y mantención de la
capacidad de desarrollar una respuesta inmune. El término, proveniente del latín vaccinus
(“de las vacas”) lo creó Jenner, primer científico que utilizó la vacunación al administrar
material de lesión de viruela de vacas a humanos logrando protección contra la infección.
La vacunación es una inmunización activa, puesto que el receptor desarrolla sus propios
mecanismos defensivos ( producción de anticuerpos específicos e inmunidad celular) contra
la enfermedad, a diferencia de la inmunización pasiva, que consiste en recibir pasivamente
anticuerpos sintetizados en otro organismo, ya sea como inmunoglobulinas administradas
por vía parenteral (intramuscular o endovenosa) o desde la madre al feto a través de la
placenta.

Respuesta inmune: Los mecanismos involucrados en la inmunidad adquirida a través de


las vacunas son los mismos que operan en una infección natural. La introducción de un
antígeno en el organismo desencadena una respuesta inmune humoral, celular o ambas, que
protegerán al individuo ante una exposición natural a la infección.
La respuesta humoral que llevará a la formación de anticuerpos, ocurre en dos etapas:
respuesta primaria y secundaria. La respuesta primaria es la que ocurre luego de la
primera administración de un antígeno determinado y provoca la producción de anticuerpos
de tipo IgM y posteriormente IgG. Estos anticuerpos demoran entre 24 horas y 2 semanas
en comenzar a producirse, aumentan en concentración y posteriormente tienden a disminuir
en el tiempo. La re-exposición al antígeno (ejemplo, dosis sucesivas de una vacuna)
provocará una respuesta secundaria, esto es, un alza mucho más rápida y en mayor
concentración de los anticuerpos, principalmente del tipo IgG maduras y con una posterior
disminución en su concentración más lenta y de menor cuantía, otorgando protección a más
largo plazo, a veces indefinida. La respuesta secundaria se debe a la presencia de linfocitos
de memoria generados en la primera administración del antígeno, los que con el siguiente
estímulo son estimulados y rápidamente se transforman en células productoras de
anticuerpos. Fig 1.

Clasificación:
Las vacunas se clasifican en vivas atenuadas y muertas o inactivadas. Estas últimas pueden
contener el virus o bacteria completa o sólo fracciones antigénicas o subunidades. Más
recientemente se han agregado a este grupo las vacunas de DNA.
Las vacunas a virus vivo o atenuadas se preparan seleccionando mutantes avirulentos o de
virulencia atenuada. La atenuación habitualmente se consigue mediante pasajes sucesivos
del virus en hospederos animales o más frecuentemente en medios de cultivo celulares.
Las vacunas vivas atenuadas se reproducen en el organismo, generan una respuesta
humoral y celular y provocan una inmunidad de larga duración y en general basta una dosis
para lograr una inmunidad duradera, a excepción de la vacuna polio oral. Ejemplos de
vacunas a virus vivo atenuadas son: sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, polio oral,
fiebre amarilla, rotavirus.
Por contener virus vivo tienen el riesgo, aunque bajísimo, de revertir a virulentas y generar
enfermedad (ej: polio por vacuna) y de provocar enfermedad en individuos
inmunosuprimidos. Por ello suelen estar contraindicadas en inmunosuprimidos, asimismo
en la embarazada.
Las vacunas inactivadas se preparan inactivando el virus o bacteria por métodos físicos
(calor) o químicos (formalina, propiolactona). Algunas contienen el virus o bacterias
completas y otras, fracciones antigénicas. Ejemplos de vacunas inactivadas a virus
completo son: hepatitis A, polio parenteral; y de fracciones antigénicas: influenza, hepatitis
B, virus papiloma. Ejemplo a bacteria completa es la vacuna de tos convulsiva a célula
completa
Estas vacunas generan una respuesta inmune de tipo humoral, que en general es de menor
intensidad y duración que las obtenidas con virus vivo atenuado, pero son muy seguras
pues carecen del riesgo de provocar enfermedad en el sujeto que las recibe. La vacuna
hepatitis B es elaborada por tecnología recombinante, esto es, síntesis de antígeno de
superficie por vectores (hongos) a los cuales se les inserta el gen que codifica para dicho
antígeno. Las nuevas vacunas contra virus papiloma también son elaboradas con esta
tecnología, produciendo en laboratorio la proteína L1 viral, la cual se autoensambla en
partículas similares a virus.
Otra forma de elaboración de vacunas basada en la tecnología molecular son las vacunas
que usan vectores. Estos pueden ser bacterias o virus apatógenos en quienes se ha
incorporado el gen que codifica para el antígeno contra el cual se quiere inmunizar. En el
sujeto vacunado, el vector sintetisa el antígeno el cual actúa como inmunógeno.
Las vacunas de ADN constituyen la más moderna tecnología en el área, encontrándose
actualmente en fase de experimentación. Consisten en inyectar en el sujeto un trozo de
ADN que codifica para cierto antígeno en forma libre, sin requerir de un vector. Este es
incorporado por los linfocitos, al expresarse el gen en la proteína que codifica el individuo
genera una respuesta inmune contra él, esta respuesta es completa, humoral y celular y de
excelente protección. Sólo falta resolver ciertos aspectos de seguridad de esa metodología
de inmunización, pero se prevé que podrán ser usadas en un futuro cercano.

Fuera de los componentes antigénicos, las vacunas contienen preservantes y adyuvantes.


Los preservantes son sustancias que ayudan a mantener la estabilidad o esterilidad del
preparado. El más conocido es el timerosal, usado para evitar la contaminación
principalmente en vacunas de multidosis y al cual se le ha atribuido, sin evidencia
científica, un efecto neurotóxico. Actualmente son muy pocas las vacunas que aun utilizan
timerosal en su fabricación.
Los adyuvantes son sustancias que incrementan la respuesta inmune a un antígeno con el
cual se une. Los principales adyuvantes utilizados en vacunas son hidróxido de aluminio,
adyuvante de Freund, etc. Recientemente se están estudiando e incorporando nuevos
adyuvantes (AS04, MF59), que pueden permitir reducir la dosis de antígenos de las
vacunas o lograr mejor respuesta en grupos tradicionalmente menos respondedores como
ancianos o lactantes pequeños.

Otro componente que pueden tener algunas vacunas son los haptenos, carriers, o proteínas
transportadoras, usados para mejorar la respuesta inmune a ciertos antígenos, del tipo
polisacárido, los que habitualmente provocan una respuesta inmune débil por generar una
respuesta inmune T independiente. La respuesta T independiente se caracteriza por no
inducir el cambio de respuesta anticuerpos de IgM a IgG, maduración de los anticuerpos
IgG ni memoria inmunológica; por ello generan anticuerpos inmaduros cuya concentración
disminuye con el tiempo y la protección otorgada por la vacuna es de corta duración. Los
polisacáridos inducen este tipo de respuesta y cuando son utilizados en lactantes pequeños,
inmunodeprimidos y ancianos, cuyo sistema inmune es de menor respuesta, no tienen una
adecuada respuesta inmune. Los haptenos son proteínas que se unen en forma estable con el
antígeno, constituyendo las denominadas vacunas conjugadas, convierten la respuesta
inmune de el tipo T independiente a una de tipo T dependiente, es decir, que induce
maduración de anticuerpos, memoria inmunológica y mantención de sus niveles séricos en
el tiempo. Los haptenos más frecuentemente usados en vacunas son toxoide tetánico,
toxoide diftérico, proteínas de membrana externa de algunas bacterias. Ejemplos de
vacunas conjugadas son las vacuna contra Haemophilus influenza tipo B (Hib), una vacuna
contra Streptococcus pneumoniae y una vacuna contra Neisseria meningitis.

Además del objetivo principal de conferir protección inmune al sujeto que recibe la vacuna,
las inmunizaciones tienen la potencialidad de conferir inmunidad a poblaciones o
comunidades. El concepto de inmunidad colectiva o de rebaño se refiere a la resistencia
de una población frente a una determinada enfermedad debido a la inmunidad de una
elevada proporción de sus miembros, de esta manera, la incidencia de la enfermedad
disminuye y la probabilidad de los individuos de exponerse a la infección se reduce, aún en
los individuos que no han sido inmunizados. Un ejemplo de vacuna que otorga inmunidad
de rebaño es la vacuna polio oral: al ser eliminado el virus al ambiente a través de las
deposiciones de los vacunados, se logra “vacunar” a otros sujetos por la vía fecal oral. En
este caso hablamos de inmunidad de rebaño, la población se vacuna en forma indirecta.
La vacuna neumocócica conjugada otorga una protección de rebaño, mediante la
reducción de la portación nasofaríngea de neumococo en los sujetos vacunados, lo que hace
que el agente circule menos en la población y reduciendo las infecciones en sujetos no
vacunados o susceptibles de enfermar.
La administración sistemática de las vacunas ha sido responsable de la erradicación ya
lograda o próxima a lograrse, de ciertas enfermedades virales, como la viruela y la polio,
respectivamente.

Desde un punto de vista sanitario o de salud pública, podemos distinguir vacunas


sistemáticas y no sistemáticas. Las vacunas sistemáticas son aquellas que se administran a
todos los individuos en forma gratuita, como resultado de una política nacional. Con el fin
de implementar vacunaciones universales en todos los países, la OMS estableció en 1974 el
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), que entrega asistencia técnica y económica a
los distintos países, con la meta de hacer disponibles para toda la población infantil, en un
calendario específico, las vacunas contra diversas enfermedades virales y bacterianas
(tuberculosis, difteria, tétanos, coqueluche, poliomielitis, sarampión, hepatitis B, Hib). En
Chile, además de estas vacunas están incorporadas en el Programa Nacional de
Inmunizaciones (PNI) las vacunas contra rubéola, parotiditis (junto a la de sarampión en
forma de vacuna trivírica) y, más recientemente una vacuna neumocócica conjugada 10
valente. La tabla 1 muestra el calendario de inmunizaciones vigente en nuestro país.
Las vacunas no sistemáticas en cambio, no se aplican como parte de un programa de salud
pública, sino que su indicación es individual o el país aún no decide su incorporación
universal. Las indicaciones individuales pueden ser situaciones especiales de exposición o
riesgo (ej: antirrábica, hepatitis A y B, varicela, antitífica), vacunas para situaciones
epidemiológicas especiales como brotes o epidemias (meningocócicas A y C) y vacunas
recomendadas para viajes a zonas endémicas (fiebre amarilla, hepatitis A, cólera, encefalitis
japonesa, meningocócica).
Otras vacunas de reciente desarrollo e indicación universal, pero aún no incorporadas al
PNI chileno son las vacunas contra rotavirus, hepatitis A, varicela, papiloma. La tabla 2
resume las vacunas no incorporadas al calendario de inmunizaciones vigente en nuestro
país.

Contraindicaciones: la vacuna polio oral (Sabin) no debe ser administrada a sujetos


inmunocomprometidos ni a sus contactos cercanos (hermanos), ellos deben recibir la
vacuna polio inactivada, de administración parenteral. Como guía general, las vacunas a
virus vivo están contraindicadas en sujetos inmunodeprimidos y mujeres embarazadas. Son
contraindicación absoluta el antecedente de alergia severa o reacción anafiláctica a una
vacuna o alguno de sus constituyentes. Las vacunas no deben administrarse en presencia de
fiebre alta y enfermedad aguda severa, sin embargo, los cuadros leves o moderados, con
fiebre de baja cuantía no son contraindicación para la vacunación. La presencia de vómitos
persistentes contraindica la administración de vacunas orales.

Análisis de las propiedades de las vacunas: las vacunas deben reunir las siguientes
propiedades esenciales para su aplicación efectiva en una población: seguridad,
inmunogenicidad, eficacia protectora, efectividad, eficiencia y estabilidad.

Seguridad: se refiere a que la vacuna no genere efectos secundarios que se estimen


importantes en relación a los riesgos de sufrir la enfermedad. Ninguna vacuna está exenta
de provocar efectos secundarios o reacciones adversas. La evaluación de la seguridad de
una vacuna se realiza inicialmente en animales de experimentación (estudios de fase I),
luego en voluntarios humanos en estudios controlados (estudios de fase II), con
anterioridad a la obtención de licencia para su uso masivo. Dado que los estudio pre-
licencia comprenden un limitado número de sujetos, la evaluación de la seguridad debe
continuarse una vez que la vacuna es comercializada y utilizada en mayor número de
personas, mediante el registro de los efectos adversos. Se denomina reactogenicidad de
una vacuna a su capacidad de provocar reacciones adversas esperadas ya sean locales
(eritema, edema y dolor en el sitio de inyección) o generales (fiebre, anorexia, vómitos,
decaimiento) y se evalúa registrando el % de sujetos que presentan tales síntomas y la
cuantía de ellos. También se evalúan las reacciones adversas no esperadas, de todo tipo,
que se presenten con posterioridad a la administración de la vacuna, las que pueden o no
estar relacionadas causalmente con ella. Se registran como reacciones severas aquellas que
llevan a hospitalización, incapacidad, muerte, cáncer o malformaciones en el feto en el caso
de mujeres embarazadas.

Inmunogenicidad: es la capacidad de la vacuna de generar una respuesta inmune


específica y adecuada. Para la mayoría de las vacunas virales el análisis de
inmunogenicidad se efectúa midiendo la concentración de anticuerpos específicos lo que se
expresa como títulos o media geométrica y el % de individuos vacunados que generan
anticuerpos a niveles considerados protectores en distintos tiempos después de la
administración de la vacuna.
Una respuesta adecuada se refiere al tipo de inmunidad requerida para la protección de
cada agente, es decir, humoral, celular o ambas; al sitio de producción de anticuerpos, es
decir, anticuerpos séricos o locales, secretorios o de mucosas; a ser inducidos frente al
antígeno adecuado, esto es, aquel que estimula una respuesta inmune protectora; y ser de
larga duración. Esta última cualidad a veces se logra con la administración de una sola
dosis de vacuna y en otras ocasiones son necesarias dosis repetidas del antígeno que tienen
un efecto de refuerzo o "booster". El efecto booster consiste en el rápido ascenso de los
títulos de anticuerpos luego de la administración de una dosis de vacuna aplicada luego de
un esquema primario de inmunización. Estos anticuerpos son de larga duración en el
tiempo.

Eficacia protectora: se refiere a la capacidad de la vacuna de prevenir la enfermedad para


la cual ha sido diseñada a un nivel individual (sujetos vacunados). Su evaluación se realiza
en estudios de campo, idealmente aleatorios, doble ciego y controlados (estudios de fase
III). Estos estudios requieren la administración de la vacuna a un número mayor de sujetos
y una cuidadosa vigilancia de la ocurrencia de la enfermedad en vacunados versus no
vacunados.

Efectividad: se refiere a la capacidad de una vacuna en prevenir la enfermedad para la cual


ha sido diseñada en una población en las condiciones reales de administración en una
comunidad. En ella intervienen, fuera de la eficacia de la vacuna, otros factores como la
cobertura alcanzada, el cumplimiento de dosis sucesivas y la adecuada mantención (cadena
de frío) y administración de la vacuna.

Eficiencia: es la relación entre los beneficios obtenidos con el uso de una vacuna y los
costos generados por su administración. Desde un punto de vista económico (costo-
beneficio) se evalúan los gastos generados por la enfermedad en población no vacunada en
relación a los gastos generados por la implementación de la vacunación. Se puede llegar a
calcular cuánto dinero permite ahorrar la administración de una determinada vacuna. Se
considera que una vacuna es costo beneficiosa cuando permite ahorra dinero.
Desde un punto de vista médico (costo-efectividad), se evalúan los costos derivados de la
enfermedad sin vacunados versus con vacunación. Los indicadores que se usan son el costo
necesario para evitar un año de vida ajustado por discapacidad (DALY) o ajustados por
calidad de vida (QALY). Se considera que una vacuna es costo efectiva cuando el costo
para evitar la pérdida de un año de vida ajustado por discapacidad es menor a 3 veces el
producto interno bruto (PIB) per capita y muy costo efectiva cuando este valor es igual o
menor a 1 PIB.

Estabilidad: se refiere a la capacidad de los componentes activos de la vacuna de


permanecer activos en las condiciones de transporte y almacenaje a que son sometidos.
Para ello es crítico que su mantención en cierto rango de temperatura, que para la gran
mayoría de las vacunas es entre 0 y 8ºC. Idealmente, en ningún momento entre la
fabricación de la vacuna y su administración a los sujetos, los productos deben estar
sometidos a otras temperaturas, esto se denomina cadena de frío. La mayoría de las
vacunas se inactivan a mayores temperaturas, pero muchas también son inactivadas por
congelación.
La vacuna ideal sería una vacuna barata, estable, fácil de administrar, segura y que proteja
efectivamente contra la enfermedad.
Tabla 1A. Calendario nacional de inmunizaciones, Chile, año 2012, según enfermedad o
agente a prevenir.

Enfermedad o agente Tipo de vacuna Edad administración

Tuberculosis Bacilo de Calmette Guerin Recién nacido


(BCG), bacteria viva atenuada
Poliomielitis Virus vivo atenuado (oral) 2, 4, 6 y 18 meses
Difteria Toxoide 2, 4, 6, 18 meses y 1°
básico
Tétanos Toxoide 2, 4, 6, 18 meses y 1°
básico
Coqueluche Bacteria completa inactivada 2, 4, 6, 18 meses
Coqueluche Varios antígenos de la 1° básico
Bordetella pertussis (pertussis
acelular)
Haemophilus influenzae tipo b Polisacárido capsular 2, 4 , 6 y 18 meses
conjugado
Hepatitis B Antígeno de superficie 2, 4, 6 y 18 meses
recombinante
Sarampión Virus vivo atenuado 12 meses y 1° básico
Rubéola Virus vivo atenuado 12 meses y 1° básico
Parotiditis Virus vivo atenuado 12 meses y 1° básico
Influenza Fraccionada o antígenos 6 a 23 meses
(anual, durante campaña) purificados Embarazadas
Mayores de 60 años
Personas con enf. crónica
Personal de salud
Neumococo (Synflorix®) Conjugada (10 serotipos) 2, 4 y 12 meses
Neumococo Polisacárida 65 años

Tabla 1B. Calendario nacional de inmunizaciones, Chile, año 2012, según edad de
vacunación.

Edad Vacuna
Recién nacido BCG
2, 4 y 18 meses Pentavalente: DTP, Hib, Hepatitis B.
polio oral y neumocócica (Synflorix)
6 meses DTP, Hib, Hepatitis B y polio oral
12 meses Trivírica y neumocócica (Synflorix)
6 a 23 meses (en la campaña anual) Influenza
Primero básico Trivírica, dTpa (toxoide diftérico, tetánico y pertussis
acelular)
A partir de los 60 años (en la Influenza
campaña anual)
A los 65 años Neumocócica polisacárida (una vez , al cumplir esa edad)
Tabla 2. Vacunas disponibles en Chile, pero no incorporadas al Programa Nacional de
Inmunizaciones
Enfermedad o agente Tipo de vacuna Indicaciones Esquema vacunación

Rotavirus Viva atenuada (oral) Menores de 6 meses 2 o 3 dosis, según la vacuna


(existen 2)
Neumocócica conjugada PS neumococo Lactantes sanos 2, 4, 6 y 12-18 meses
(13 serotipos) (Prevenar conjugado a un
13®) hapteno
DTPa Toxoides y pertussis Eventos adversos a DTP Igual que DTP
(varias combinaciones) acelular
dTpa Toxoides y pertussis Refuerzo para Una dosis cada 10 años
acelular de bajo adolescentes y adultos
contenido antigénico
Polio Inactivada (IPV) Virus inactivado Inmunodeprimidos o sus Igual que polio oral
contactos
Varicela Viva atenuada A partir del año 1 dosis (2 en USA)
Hepatitis A Virus inactivado A partir del año 2 dosis separadas por 6
meses
Hepatitis A y B Virus inactivado No vacunados 2 dosis separadas por 6
combinada (hepatitis A) y HBsAg previamente meses en < 15 años
recombinante 3 dosis (0, 1 y 6 meses) >
15 años
Neumocócica PS Polisacárida Grupos de riesgo a partir 1 dosis
(23 serotipos) de los 2 años
Virus papiloma Proteína L1 en Prevención de cáncer 3 dosis en 6 meses (0, 1 y
bivalente (HPV16 y 18) partículas tipo virus cérvicouterino. 6 meses)
(VLP) Niñas, desde pre-
adolescencia
Virus papiloma Proteína L1 en Prevención de cáncer 3 dosis en 6 meses (0, 2 y 6
cuadrivalente (HPV16, partículas tipo virus cérvicouterino y meses)
18, 6 y 11) (VLP) condilomas acuminados.
Niñas, desde pre-
adolescencia
Fiebre amarilla Viva atenuada Viajeros a zonas de 1 dosis cada 10 años
riesgo.
A partir del año de edad
Meningococo C Polisacárido capsular Grupos de riesgo, viajes 3 dosis en < 1 año, 1 dosis
conjugada conjugado a zonas endémicas en > 1 año
Meningococo polivalente Polisacárida Grupos de riesgo, viajes 1 dosis, a partir de los 2
(A y C) a zonas endémicas años
Meningocócica Polisacárido capsular Grupos de riesgo, viajes A partir de los 9 meses
cuadrivalente conjugado a zonas endémicas
(A,C,Y,W135)
Antirábica Virus inactivado Mordeduras animal 5 dosis en 21 días
sospechoso
Antitífica Inactivada Viajes a zonas de riesgo 1 dosis
Fig 1. Respuesta inmunitaria primaria y secundaria.

Respuesta secundaria
Títulos de anticuerpos

Respuesta primaria

IgG
IgM

7 10 14 21 28 35 42 49
Días

Dra. Katia Abarca-


Actualizado (C. Perret) Agosto 2012