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ALTA DE DATOS DE PETICIÓN

1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA SOLICITUD 2. TIPO DE SERVICIO / SOLICITUD

Día Mes Año Permanente Eventual


Fecha de solicitud

Calidad en Propietario Nuevo suministro Independización


que hace la Aumento de potencia Unificación
solicitud: Representante / Delegado / Arrendatario

Retranqueo (Reubicación de Redes)


Compra de Activo
Cogeneración

NIC EXISTENTE: Otros :

3. INFORMACIÓN DE LA SOLICITUD

Nombre del proyecto

Dirección del proyecto

Barrio (Localidad) Ciudad


Coordenadas
Geográficas
(x, y z) CT Referencia (1)
Tipo proyecto
Residencial Oficial Electrificación Rural

Industrial Alumbrado público Lote c/servicios

Comercial Multifamiliares/ Urbanización Otro


Datos de la carga
Mes Año
Carga Prevista (kVA) _________ Fecha prevista puesta servicio:

Carga existente (kVA) _________ Cantidad Suministros: ________

4. INFORMACIÓN ARRENDATARIO / INGENIERO PROYECTISTA

Nombres (s) / Apellido (s) Cédula/ NIT

Tel. / Cel.: E-mail

Matrícula profesional: Reg. Electricaribe

Dirección de Oficina: Barrio: Ciudad:

5. INFORMACIÓN PROPIETARIO / CONSTRUCTOR

Nombres (s) / Apellido (s) Cédula/ NIT

Tel. / Cel. : E-mail

Dirección de envío: Barrio: Ciudad:

Dirección de Oficina: Barrio: Ciudad:

6. DOCUMENTACIÓN APORTADA PARA APERTURA DE EXPEDIENTE


Nuevo Proyecto / Ampliación: RETIE (2)
Fotocopia de la cédula (Obligatorio Alta) Autodeclaración

Certificado de tradición inmueble Certificación plena

Carta de autorización Propietario / Construct Nota: Debe presentar la fotocopia de la matricula profesional

Certificado de existencia y representación legal (Cámara de Comercio)

Cronograma de entrada de carga (Obligatorio Alta) Compra de Activos (Adicional)

Factura Soporte Propiedad Activos (3)

7. UBICACIÓN GENERAL SOLICITUD


Indicar en un esquema general la ubicación del proyecto / solictud para mayor facilidad de ubicación

Indicar en un esquema general la ubicación del proyecto / solicitud para mayor facilidad de ubicación.

OBSERVACIONES:

No de expediente creado Firma del solicitante

Oficina ECC recibe C.C

(1) Transformador mas cercano al proyecto: Placa Blanca / Amarilla de Identificación de Electricaribe.
(2) Reglamento Tecnico de Instalaciones Electricas, para mayor información consulte http:// www.minminas.gov.co
(3) En caso de Compra de Activos debe permitir el acceso para revisión.
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DECLARACIÓN DE CUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO TÉCNICO DE
INSTALACIONES ELÉCTRICAS / MINISTERIO DE MINAS Y ENERGÍA

Yo_____________________________________________________________mayor de edad y domiciliado en ________________,


identificado con la CC. No. ____________________ en mi condición de __________________ ingeniero □, tecnólogo □, técnico □,
portador de la matrícula profesional, certificado de inscripción profesional o certificado de matrícula vigente (según el caso) No.
_______________, expedida por el Consejo Profesional _______________________, declaro bajo la gravedad del juramento, que la
instalación eléctrica cuya construcción estuvo a mi cargo, la cual es de propiedad de ____________________________________, CC.
No. o NIT _________________, ubicada en (detallar localización) _____________________________________________________,
cumple con todos y cada uno de los requisitos establecidos en el Reglamento Técnico de Instalaciones Eléctricas RETIE que le aplican,
incluyendo los productos utilizados en ella, para lo cual anexo copia de los respectivos certificados. Así mismo declaro que atendí los
lineamientos del diseño (cuando se requiera) efectuado por el (los) ingeniero(s)____________________________
____________________________________________________, con matrícula(s) profesional(es) No(s).
__________________________________________ y que el alcance de la instalación eléctrica es el expresado en el plano
eléctrico anexo.

En constancia se firma en ______________________ a los ________ días del mes de __________de_______.

Firma _______________________________________________________________
Dirección domicilio ___________________________________ Teléfono ____________________

Observaciones : Incluye justificación técnica de desviación de algún requisito de norma o del diseño, siempre que la desviación
no comprometa la seguridad.

Relación de documentos anexos :

ARTICULO 44.6.1 Declaración de cumplimiento (RETIE):


La presente declaración se considera un documento público que es emitido bajo la gravedad de juramento que se constituye
en documento fundamental del proceso de certificación y quien la suscribe asume la mayor responsabilidad de los efectos
de la instalación.

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