Breve historia del sistema argentino de salud                    F.

 Tobar, 2012 

Contribución a la
Crítica de los Seguros
Públicos de Salud
Federico Tobar 
 
La noción de seguros públicos de salud es contro‐
vertida. Se ha usado y abusado de ella. Se han 
formulado (y en algunos casos se ha implementa‐
do)  esquemas  de  aseguramiento  público  como 
caminos  para  avanzar  hacia  la  universalidad  y 
“Hasta el mismo diablo es capaz de citar las equidad  en  las  protecciones  de  salud.  Pero  tam‐
sagradas escrituras para encubrir sus propios bién  se  la  ha  esgrimido  como  estrategia  para 
fines” Goethe”
privatizar  la  financiación  (incorporando  “cosegu‐
ros”)  y  la  prestación  (incorporando,  desde  los 
fondos  públicos,  contratos  a  proveedores  priva‐
  dos). En algunos casos, como en el Seguro Popular 
de México y el Seguro Público de Salud de la Pro‐
  vincia  de  Buenos  Aires  (Argentina),  la  propuesta 
generó reacciones y discursos encarnizados que si 
bien  no  consiguieron  frenar  las  iniciativas,  en 
parte  las  “demonizaron”1.  En  otros  casos,  las 
presiones  fueron  menos  discursivas  pero  más 
efectivas en obstaculizar la reforma. Tal es el caso 
del  Seguro  Público  de  la  Provincia  de  Rio  Negro 
(Argentina) que apuntaba a una reforma en parte 
semejante  a  la  lograda  en  Costa  Rica  donde  se 
extendió la cobertura de la Caja Costarricense del 
Seguro Social a quienes no eran contribuyentes y 
se integraron las redes prestadoras de la caja y el 
ministerio. También el del Aseguramiento Univer‐
sal  de  Salud  de  Ecuador  que  no  solo  fue  vetado 
por  el  Presidente  Rafael  Correa  sino  que  además 
le  quitó  la  visa  al  Representante  del  Banco  Mun‐
Cómo citar este trabajo:
dial, que impulsaba el proyecto. 
TOBAR, F (2012).” Contribución a la crítica de los 
Seguros  Públicos  de  Salud”.  En  VASSSALLO,  C  &  Eppur si muove. Sin embargo, finalizada la primera 
TOBAR, F (2012). Perspectivas de los sistemas de  década  del  siglo  XXI  América  Latina  aún  no  ha 
salud en América Latina.  Papeles Nº 4 ‐ Año IV ‐  resuelto  cómo  extender  cobertura  en  sentido 
Julio 2011. San Luis.  Universidad Nacional de San  horizontal  (incluyendo  a  más  personas  en  las 
Luis. Páginas 68 a 76. protecciones  sanitarias)  ni  tampoco  ha  encontra‐
do caminos muy definidos para fortalecer la pres‐
tación pública en términos de calidad y resolutivi‐
dad. Tal vez  sea por  eso,  que algunas de  las  pre‐
Palabras clave: 
Argentina –Seguros de salud – Seguros Públicos 
misas  del  seguro  público  de  salud  reflotan.  Este 
de Salud  –Sistemas provinciales de salud.  artículo  busca  discutir  su  significado  y  rescatar 
  algunas de sus bases. 

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Contribución a la Crítica de los Seguros Públicos de salud                                                            F. Tobar, 2012                                        

1. ¿Qué es un seguro público de salud?  que los asegurados deben tener acceso, indepen‐
Se pueden distinguir siete requisitos básicos de  dizando  las  mismas  de  las  disponibilidades  de 
los seguros públicos de salud:  créditos presupuestarios. A su vez, se trata de que 
1.  Que  exista  una  identificación  precisa  de  la  no  haya  dos  asegurados  con  niveles  de  acceso 
población  demandante  de  servicios  (es  decir  diferente a las prestaciones. 
asegurada)  en  cantidad  y  composición.  Esto  im‐ 5. Que los recursos financieros que sustentan el 
plica  la  conformación  y  actualización  de  un  seguro involucren fuentes del tesoro local. De lo 
padrón  de  beneficiarios.  El  desarrollo  de  los  sis‐ contrario,  la  función  de  aseguramiento  no  reside 
temas  de  información  informáticos  hace  que  el  en  el  gobierno  local  y  el  mismo  podría  descom‐
empadronamiento  pueda  o  no  ser  acompañado  prometerse con su funcionamiento. De hecho, los 
de  carnets,  credenciales  o  mecanismos  alternati‐ seguros  públicos  pueden  estar  situados  a  nivel 
vos de identificación de los beneficiarios. Sin em‐ nacional, a nivel provincial o hasta a nivel munici‐
bargo,  la  “Carnetización”  aporta  otras  posibilida‐ pal. William Savedoff plantea que en el diseño de 
des como la percepción de acceder a un derecho  seguros  públicos  solo  se  alcanzan  economías  de 
por parte de los beneficiarios. Es quizás por estos  escala  adecuadas  cuando  las  poblaciones  son  de 
motivos que se lo incorpora en los Welfare States  tamaños superiores a doscientas mil personas2. 
europeos, así como en el SUS de Brasil, donde el  6. Que se implementen modalidades de financia‐
acceso  es  universal  y,  por  lo  tanto,  la  identifica‐ ción vinculados con la actividad. Es decir que los 
ción  del  paciente  se  podría  limitar  al  documento  recursos  asignados  a  cada  prestador  deben  ser 
de identidad. También puede ser este uno de los  función  del  volumen  de  servicios  prestados,  del 
motivos  por  el  cual  en  algunas  jurisdicciones  se  tamaño  y  composición  de  la  población  protegida 
resisten  a  la  carnetización,  ya  que,  al  menos  a  y, eventualmente, con los riesgos actuariales que 
nivel  simbólico,  se  trata  de  un  instrumento  que  involucra  el  enfermar  o  demandar  servicios  por 
empodera  a  los  ciudadanos  para  exigir  más  y  parte  de  la  población  asegurada.  En  otros  térmi‐
mejores prestaciones de salud.  nos, el esquema del seguro permite que la finan‐
2.  Que  permita  alcanzar  la  cobertura  universal  ciación de los servicios públicos se oriente hacia la 
del  sistema  de  seguros  de  salud  en  la  unidad  demanda. 
territorial  sobre  la  cual  se  implementa.  La  capa‐ 7.  Que  se  elimine  los  subsidios  cruzados  en  la 
cidad  de  los  seguros  locales  para  reorganizar  el  financiación de los servicios de salud. Una de las 
modelo asistencial es función de su capacidad de  ventajas  del  seguro  público  de  salud  es  que  si  el 
reorientar  los  flujos  de  financiación  de  los  servi‐ mismo permite la universalidad de la cobertura de 
cios. Por este motivo, para que los seguros involu‐ seguros  sobre  un  territorio  y  población  determi‐
cren  una  reforma  sobre  el  sistema  local  es  nece‐ nado y se puede identificar quién es el asegurador 
sario  que  toda  la  población  que  utiliza  los  servi‐ de  cada  ciudadano  en  salud,  es  posible  eliminar 
cios públicos de salud esté asegurada, ya sea por  las transferencias indirectas que se producen cada 
el  seguro  público  o  por  seguros  sociales  o  priva‐ vez  que  un  beneficiario  de  un  seguro  privado  o 
dos de salud.  social se asiste en un servicio público.
3.  Que  la  forma  de  pago  al  prestador  permita 
independizar  el  precio  de  los  beneficios  brinda‐
dos del poder adquisitivo (ingreso) del beneficia‐
rio.  Se  trata  de  un  requisito  fundamental  de  los 
seguros sociales, en él reside la base solidaria del 
esquema  de  protección  de  la  salud  ya  que  cada 
uno  aporta  según  sus  posibilidades  y  demanda 
servicios según sus necesidades. 
4. Que exista un plan único y explícito de benefi‐
cios  cubiertos  para  los  asegurados.  Este  es  otro 
componente distintivo de los seguros sociales. Se 
trata  de  garantizar  formalmente  (a  través  de 
normas  legales)  el  paquete  de  prestaciones  a  los 

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Contribución a la Crítica de los Seguros Públicos de salud                                                            F. Tobar, 2012                                        

antecedentes del seguro público en el modelo de 
2. Oportunidades y Riesgos de impulsar segu‐
salud norteamericano4. 
ros públicos de salud en la esfera local 
Se  ha  querido  salvar  esta  discusión  con  un  eufe‐
Entre los riesgos se puede señalar: 
mismo que distingue seguro de aseguramiento. 
1) Privatización. Que se utilice la estrategia como 
Pero  nuevamente  moros  y  troyanos  usaron  y 
un  subterfugio  para  privatizar  la  asistencia  médi‐
abusaron  de ambos  términos. De modo  que  este 
ca,  desfinanciando  la  oferta  pública  y  desviando 
subterfugio  ya  no  discrimina  una  concepción  de 
recursos hacia contratos de prestaciones privadas. 
otra.  Se  propone  a  continuación  un  intento  de 
2)  Sostenibilidad.  Como  lo  señala  Wagstaff,  hace 
salvar la discusión asumiendo, como quería Anto‐
falta  generar  un  pool  de  riesgo  adecuado  que  se 
nio  Gramsci,  pesimismo  en  el  diagnóstico  pero 
obtiene a partir de conjuntos poblacionales relati‐
optimismo en la prescripción. La misma se puede 
vamente grandes. Esto sugiere la conveniencia de 
enunciar como los diez mandamientos del seguro 
no  situar  los  seguros  públicos  en  la  jurisdicción 
público de salud: 
municipal  sino  en  gobiernos  intermedios  como 
 
provincias y Estados. 
Mandamiento 1. La misión del seguro público es 
3)  Equidad.  Si  la  estrategia  del  aseguramiento 
concretar  el  derecho  a  la  salud.  Seguro  e  inclu‐
público  no  es  impulsada  y  articulada  desde  la 
sión tienen la misa raíz latina (claudere). El senti‐
esfera  superior  de  gobierno  nacional  se  corre  el 
do de las políticas de salud es la integración social. 
riesgo de que algunas jurisdicciones avancen más 
Porque la salud es una conquista social y concre‐
que otras y esto genere derechos desiguales para 
tar derechos es más que combatir enfermedades 
la  población  que  habita  en  diferentes  partes  del 
y ganar años de vida. Por ese motivo, la universa‐
territorio  nacional.  Esto  sugiere  la  necesidad  de 
lidad como imagen objetivo es un fin en sí mismo. 
que  los  seguros  públicos  se  implementen  de  for‐
 
ma  descentralizada  pero  bajo  una  regulación 
Mandamiento  2.  El  propósito  no  se  limita  a  ex‐
nacional. 
tender la cobertura de seguros sino la cobertura 
A partir de lo hasta aquí expuesto es posible con‐
de  los  servicios.  Como  bien  señala  Asa  Cristina 
cluir que entre las oportunidades que involucra la 
Laurel,  puede  haber  un  seguro  universal  que  no 
implementación  de  una  estrategia  de  seguros 
concrete  derechos:  “por  cobertura  universal  se 
públicos  de  salud  descentralizados  (a  nivel  de 
entiende que hay acceso oportuno a los servicios 
estados, provincias o departamentos según sea la 
que requiere la persona”5. 
organización política del país) se destacan: 
 
1)  contribuir  a  hacer  explícitos  los  derechos  del 
Mandamiento  3.  Eliminar  doble  cobertura.  El 
asegurado en términos de cobertura prestacional 
seguro  público  solo  alcanza  su  misión  cuando 
y de cartilla de prestadores, 
todo  el  mundo  está  asegurado.  Ya  sea  a  través 
2)  pueden  establecer  un  modelo  asistencial  me‐
del  propio  seguro  público  o  de  otros  seguros  de 
nos fragmentado en el ámbito local y 
salud.  La  racionalidad  de  la  protección  social  en 
3) eliminar los subsidios cruzados. 
salud  deriva,  entonces,  de  que  exista  un  respon‐
 
sable principal por asegurar la salud a cada ciuda‐
3. Conclusión  dano.  Por  lo  tanto,  la  estrategia  de  extender  un 
Hay un necesario y saludable sesgo ideológico en  aseguramiento  público  para  alcanzar  la  universa‐
el  examen  de  los  seguros  públicos  de  salud  en  lidad (de  seguros y servicios)  requiere eliminar  la 
nuestra región. Desde las posturas más optimistas  base de un aseguramiento suplementario (o para‐
se  rescata  la  búsqueda  de  la  universalidad.  Eso  sitario)  que  deja  que  el  sistema  público  sea  el 
conduce  a  encontrar  antecedentes  del  seguro  responsable  por  garantizar  la  salud  de  las  perso‐
público  en  los  modelos  de  salud  británico,  cana‐ nas  brindando  solo  prestaciones  complementa‐
diense  o  Español3.  Desde  las  posturas  más  pesi‐ rias. 
mistas se advierte la amenaza de un vaciamiento   
de los servicios públicos. Eso conduce a encontrar  Mandamiento  4.    Identificación  del  asegurador 
responsable  por  garantizar  las  protecciones.  El 
primer requisito es que se disponga de un padrón 

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Contribución a la Crítica de los Seguros Públicos de salud                                                            F. Tobar, 2012                                        

único de beneficiarios que permita identificar qué  Mandamiento  9.)  Eliminación  de  los  subsidios 

asegurador es el responsable por brindar las pro‐ cruzados  en  la  financiación  de  los  servicios  de 
tecciones  sanitarias  a  cada  ciudadano.  En  este  salud.  Una  vez  incorporado  el  seguro  público  es 
sentido  es  importante  que  los  beneficiarios  de  posible optar por a) focalizar los servicios públicos 
alguna credencial que pruebe que están asegura‐ solo  en  los  beneficiarios  del  seguro  público  (tal 
dos y los autorice a reclamar por las protecciones  fue  la  opción  asumida  por  la  reforma  reciente 
definidas.  implantada  por  el  gobierno  socialista  de  Tabaré 
  Vazquez  en  Uruguay)  o  b)  mantener  el  acceso 
Mandamiento  5.    Independizar  el  precio  de  los  universal a los servicios públicos pero cobrando a 
servicios  del  poder  adquisitivo  (ingreso)  del  ciu‐ los seguros sociales y privados por todas las pres‐
dadano.  Las  propuestas  de  seguros  que  cobran  taciones que  sus asegurados reciban  en  el sector 
cuotas a los usuarios son seguros privados disfra‐ público  (tal  parecía  ser  el  espíritu  original  del 
zados  de  seguros  públicos  y  no  generan  equidad  Decreto 578/93 que incorporó el registro de Hos‐
en el acceso.  pital Público de Autogestión en Argentina, aunque 
  luego  se  postergó  la  actualización  de  aranceles  y 
Mandamiento  6.  No  incluir  incentivos  para  dis‐ la  construcción  de  un  padrón único de  beneficia‐
criminar a los usuarios. Que se incorpore incenti‐ rios,  de  modo  que  en  la  práctica  los  subsidios 
vos en la financiación de los servicios vinculados a  cruzados se mantienen). 
la  demanda  puede  ser  positivo  para  orientar  la   
oferta a las necesidades de la población, pero solo  Mandamiento  10.  Asegurar  protecciones  y  no 
en  la  medida  que  los  mismos  no  promuevan  la  solo  prestaciones.  Garantizar  a  toda  la  población 
selección  de  determinados  pacientes  porque  el acceso a una cartilla y a un paquete o elenco de 
representan ingresos mayores. En otras palabras,  prestaciones  constituye  un  avance  pero  no  con‐
en  un  entorno  de  financiación  a  la  demanda,  creta el derecho a la salud. Hace falta avanzar, de 
todos los ciudadanos que se atienden en un servi‐ forma  progresiva,  hacia  modelos  de  cuidados  en 
cio público de salud deben generar ingresos simi‐ los  que  se  garanticen  protecciones  concretas.  El 
lares para el servicio.  verdadero sentido de  un seguro público  de salud 
  sería establecer un contrato de salud entre Estado 
Mandamiento 7.  Plan único y explícito de bene‐ y  ciudadano  donde  ambos  se  comprometen  con 
ficios  cubiertos  para  los  asegurados.  Definir  una  concretar (el primero desde el lado de la oferta y 
cartilla  de  prestadores  y  un  elenco  de  prestacio‐ el segundo desde el lado de la demanda) un con‐
nes constituye un avance en términos de acceso y  junto de cuidados sanitarios. Esto a su vez requie‐
equidad.  Al  fin  y  al  cabo  los  seguros  sociales  y  re un giro paradigmático porque nos exige pensar 
privados  ya  han  logrado  eso  ¿porqué  no  pueden  a  la  salud  como  un  derecho,  pero  también  como 
disponer de ello los beneficiarios del sector públi‐ una obligación.
co?  Se  trata  de  romper  la  lógica  del  hospital  que 
brinda “lo que puede” para avanzar a la del servi‐
cio  ciudadano  que  “brinda  lo  que  debe”  y  si  los 
recursos en términos de personal, infraestructura 
e  insumos  no  están  disponibles  presionar  a  las 
autoridades para que lo estén. 
 
Mandamiento  8.  Financiación  integrada  por  los 
diferentes niveles de gobierno. Aunque el seguro 
sea descentralizado los aportes no deben ser solo 
de  la  esfera  provincial,  estado  o  departamento 
que  lo  asuma.  Es  necesario  incorporar  un  fondo 
compensador  desde  el  gobierno  nacional  que 
garantice  la  adecuación  y  equidad  en  la  financia‐
ción. 

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Contribución a la Crítica de los Seguros Públicos de salud                                                            F. Tobar, 2012                                        

4. Referencias

1. Ver por ejemplo: 1) En el caso de México: Lau‐
rell,  A.C  “El  Fideicomiso  del  seguro  popular  y  la 
salud  de  los  mexicanos”  Disponible  en 
http://www.noticiasabc.com/2010/10/08/asa‐
cristinalaurell‐  el‐fideicomiso‐del‐seguro‐popular‐
y‐la‐salud‐de‐los‐mexicanos/ 
2) En el caso Argentino: Anigstein.C “La CONTRA‐
CARA del Seguro Público de Salud de la Provincia 
de Buenos Aires”. Mimeo, S.D. 
2.  Savedoff,  William  (1998).  “Los  servicios  socia‐
les  vistos  con  nuevos  lentes”,  en  Savedoff,  Wi‐
lliam (compilador). La organización marca la dife‐
rencia. Washington D.C. Banco Interamericano de 
Desarrollo (BID). Páginas 3 a 42. 
3. Ver por ejemplo: Maceira, Daniel; Cejas, Cintia 
y  Olaviaga,  Sofía  (2010).¿Por  qué  apostar  a  los 
seguros  provinciales  de  salud?.”  Documento  de 
Políticas Públicas/Recomendación Nº 76, CIPPEC, 
Buenos Aires, abril de 2010 
4.  Ver,  por  ejemplo:  Homedes,  Nuria  &  Ugalde, 
Antonio (2005).” Las reformas de salud neolibera‐
les  en  América  Latina:  una  visión  crítica  a  través 
de dos estudios de caso”. Rev Panam Salud Publi‐
ca. 2005;17(3):210‐220 
5.  Laurell,  Asa  Cristina  (2011).”Acceso  universal. 
Sistemas únicos versus aseguramiento. Presenta‐
ción  realizada  en  el  Seminario  taller  Sistemati‐
zando Lecciones y Experiencia en la construcción 
de Sistemas Únicos de Salud. Bolivia, 19 de abril.