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Breve historia del sistema argentino de salud F.

Tobar, 2012

Salud y Territorio
Federico Tobar

Introducción
Desde hace algunos años se viene desarrollando
“Debemos tener esto en mente, pensar en la un modelo de abordaje social que despliega res-
construcción de nuevas horizontalidades que puestas múltiples y combinadas en una determi-
permitirán, a partir de la base de la sociedad nada localidad. Esfuerzos de empoderamiento y
territorial, encontrar un camino que nos libere transferencia, que buscan sacar a una población
de la maldición de la globalización perversa
de la vulnerabilidad y el letargo; poniéndola de
que estamos viviendo y nos aproxime a la
pie para avanzar hacia su autonomía y bienestar.
posibilidad de construir otra globalización,
capaz de restaurar al hombre y su dignidad”. Esta modalidad, de intervención, que ha sido
denominada “gestión territorial” porque recupe-
Milton Santos.
ra enfoques del ordenamiento espacial y ambien-
“El retorno del territorio”. Territorio, tal, podría ser entendida como una intervención
Globalização e Fragmentação. São Paulo: horizontal en reacción al tradicional enfoque de
Hucitec, 1994. programas verticales. Pero, en realidad, se trata
de una propuesta más rica y compleja que aquella
analogía. En este trabajo se analizan los funda-
mentos de la gestión territorial para indagar luego
respecto a las posibilidades y condiciones de una
gestión territorial en salud.
El artículo está organizado en cuatro secciones.
En la primera se analiza el concepto de territorio y
su significado. En la segunda se exploran los ele-
mentos de la gestión territorial, postulando que
hay cinco factores fundamentales que la distin-
Cómo citar este trabajo: guen. En la tercera sección se indaga respecto a
TOBAR, F (2010).” Gestión territorial en salud”. En: los límites y potencialidades de la gestión territo-
Chiara, Magdalena & Moro, Javier (Compilado- res). rial aplicada al ámbito específico de la salud públi-
Pensando la agenda de la política. Capacidades, pro- ca. Por último, el trabajo intenta concluir situán-
blemas y desafíos. Universidad Nacional General Sar- dose frente a la realidad actual del Conurbano
miento. Instituto del Conurbano. Páginas 15 a 44. Bonaerense indagando respecto a cómo producir
salud con un enfoque territorial.

Palabras clave: Políticas de salud – Territo-


I. Concepto de Territorio
rio-gestión territorial.
El territorio comienza a ser conceptualizado
con la formación de los Estados – Nación, ante la
necesidad de significar el espacio donde se ejercía
la soberanía. Un soberano era tal, en tanto ope-
raba sobre un territorio. Como figura lógica resul-
taba posible el ejercicio del poder y la influencia
sin territorio, pero el mismo se representaba
como ilegítimo. Un Juan Sin Tierra, que usurpaba
o se infiltraba pero no era soberano.
Pero este uso se perdió. Cuando el Territorio
era la base, el fundamento del Estado-Nación, al

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mismo tiempo, lo modelaba. Hoy, cuando vivimos gados esconden diferencias y ocultan brechas. Así,
una dialéctica del mundo concreto, evoluciona- los analistas sociales tendemos a incurrir en la
mos de la noción antigua de Estado Territorial falacia ecológica que infiere a nivel individual
hacia la noción pos-moderna de transnacionaliza- resultados agregados en unidades de área: “no
ción del territorio. Pero, así como antes no era hay desempleo en la ciudad de Buenos Aires”, “el
todo un territorio “estatizado”, tampoco hoy es acceso a servicios hospitalarios es alto en el Co-
todo un territorio estrictamente “transnacionali- nurbano Bonaerense”, “la mortalidad infantil es
zado” (Santos, 1994: 9). un problema del NEA y NOA”, etc… Entonces, el
Esta noción perdió relevancia, no por haberse territorio comienza a perder poder explicativo y
modificado sino justamente por haber permane- pasa a transformarse en un obstáculo. También
cido intacta cuando nuestras circunstancias cam- pasa a ser un “accidente” para el analista social.
biaron. Como reclamaba Lewis Carroll… “hace “E pur se muove” decía Galileo. Hay una
falta correr mucho para conseguir mantenerse en reivindicación del territorio que viene adquiriendo
el mismo lugar”. Pocas veces, los problemas que impulso. Por un lado, la epidemiología de las de-
conquistan espacio y jerarquía en la agenda de sigualdades lleva casi dos décadas promoviendo
políticas públicas son hoy reconocidos bajo una un enfoque centrado en el análisis de las brechas
lógica territorial. Un ejemplo de ello suele ser la entre los microespacios urbanos. En políticas
mortalidad infantil: un intendente del Conurbano sociales Aldaiza Sposati y su equipo del Centro de
Bonaerense afirma que en su municipio casi no Estudios del Territorio impulsaron un giro para-
mueren menores de un año, porque las defuncio- digmático al desarrollar el mapa de la exclusión,
nes se producen en hospitales de la Ciudad de primero en la ciudad de São Paulo y luego en
Buenos Aires. diversas localidades brasileñas.
Si territorio es espacio, entonces, territorio Pero atribuimos aquí a Milton Santos el haber
usado es sentido. Julio Cortazar decía “un puente afirmado la piedra angular de este retorno del
es una persona cruzando un puente”. Podríamos territorio. Para el geógrafo brasileño el territorio
complementar, un territorio es una persona que retorna al asumir nuevos sentidos. La información
piensa, que vive, que actúa un territorio. En otras construye puentes en el espacio (Santos, 1994).
palabras, si el territorio no es vivido y representa- Por eso afirma que el territorio, hoy, puede ser
do como tal, entonces no hay territorio. La morta- formado de lugares contiguos y de lugares en red.
lidad infantil pasa a ser un Juan Sin Tierra mien- Llama horizontales a los primeros (que se conec-
tras no tenga domicilio, no tenga dirección ni tan espacialmente) y verticales a los segundos
código postal. (que se conectan por flujos de información).
La dilución del territorio se manifiesta a nivel Pero el territorio vertical detenta un lado os-
de las representaciones. En el plano inmediato curo. Porque ese nuevo territorio no siempre es
(“en el mundo de la vida” diría Jurgen Habermas), llano ni abierto. Impone caminos, impone jerar-
el territorio es considerado como un accidente en quías, impone normas. “Un cotidiano impuesto
el transcurso de las personas, más que como desde afuera” o un “devenir jerárquico” (Santos,
condición efectiva de su existencia. El ciudadano 1994, 11). Este autor llama a las redes “formas y
no conoce la geografía de su ciudad y ni la estudia normas al servicio de algunos”. Reniega de la
en la escuela. Se disipan las idiosincrasias locales, metáfora “Global” como una figura donde todos
se pierde el arraigo. Pero la dilución del territorio los puntos resultan equidistantes del centro, así
también repercute a nivel paradigmático en la como rechaza la ilusión de que las nuevas cone-
medida que la categoría pierde poder explicativo. xiones eliminan asimetrías. Todas las formas de
En tanto no hay representación del espacio, tam- conexión privilegian unos vínculos, unas prácticas,
poco este parece interferir sobre cómo se distri- unos contenidos sobre otros. Antes del nacimien-
buyen los accesos, la riqueza, las condiciones de to de Internet, Milton Santos vislumbra una nueva
vida de una población (Sposati, 2006). globalización y el imperialismo de las redes. Una
Lo que genera un mayor prejuicio no es el primera globalización, la colonial impulsada por
abandono del espacio como unidad de análisis, grandes descubrimientos geográficos, se caracte-
sino su uso incorrecto. Porque los grandes agre- rizó por la ocupación del territorio. La segunda

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globalización, desplegada desde fines del siglo XX mientos locales que detectan necesidades socia-
y apoyada por avances tecnológicos, se caracteri- les y buscan respuestas adecuadas. Por ejemplo el
za por la fragmentación de los territorios. Departamento de Laicos de la Iglesia Católica
El avance del territorio vertical cambia senti- Argentina vincula, a través de las Redes Solidarias
dos. Por ejemplo, el de la militancia política que de Salud, a miles de profesionales y servicios en
ha sido, hasta hace unos años, una arena privile- todo el país. Por otro lado, impulsa la Red para el
giada del trabajo en el territorio horizontal. Se Desarrollo Integral del Niño y la Familia (Redinfa).
construía política desde el contacto inmediato, el Esta última constituye un despliegue absoluta-
barrio, la fábrica, la universidad, la escuela. Hoy mente horizontal de promoción de la salud y la
aquella militancia del contacto “codo-a-codo” se ciudadanía a través de la cual un conjunto de
desvanece. Sucumbe ante una forma mediática de promotores comunitarios contactan familias a las
hacer política. Construir política, desde el territo- cuales visitan de forma periódica para capacitarlas
rio vertical, es lograr presencia en los medios de y monitorear su desarrollo. Cuando se logra una
comunicación. Es lograr menciones en radio, ga- articulación entre ambos territorios (el de las
nar centimil en los diarios, segundos de cámara en redes profesionales y el de la acción en los lugares
televisión, accesos en internet. más vulnerables) los resultados se potencian y las
En contraste, los nuevos “Juan sin Tierra” no respuestas se fortalecen.
viven en el territorio, sino que, de vez en cuando, Un segundo concepto que recupera Santos es
“bajan al territorio”. Pero la disolución de conti- el de “Banal” un término de 1900 de origen fran-
nuidad sobre la que construyen su poder no los cés que significa común a todos los habitantes de
protege en esa bajada. Ya no se mueven en los una población (Según el Diccionario Etimológico
barrios como pez en el agua sino con miedo e Corominas). Es interesante como se desplazó el
incomodidad. Ya no tienen líderes locales que les sentido del término. Tiene la misma raíz (ban) que
franquean movimientos firmes sino edecanes bando y banda. Por eso banal es la versión impo-
asalariados de la estructura central y guardaes- luta de lo que hoy se designa como “bandido”. En
paldas que los preservan de posibles contactos contraste con otros conceptos que, como señala
con vecinos que puedan reclamar y deslegitimar Santos, atravesaron los siglos sin alteraciones (y
su autoridad. por lo tanto hoy ya no pueden denotar los mis-
Otro cambio de sentido generado por esta mos significados), el término “banal” parece ha-
verticalización se detecta a nivel de los servicios berse travestido. Pasó de una punta a la otra.
de salud. Hasta hace algunos años todo hospital Adjetivar algo de banal, en el sentido que se in-
se postulaba como un efector de salud dentro de tenta recuperar aquí, es plantear que contiene la
un territorio, una región un distrito sanitario, un esencia de una identidad colectiva. Mientras que
área programática. Ahora los servicios de salud en el uso corriente del vocablo podría ser inter-
(en particular los privados) comienzan a definir pretado como algo efímero, inocuo, insignificante
como su área programática al entramado contrac- e incluso hasta malvado.
tual de seguros de salud con los que se articulan, La amenaza es que las redes hegemonicen el
la cartilla de prestadores a la cual se integran. El territorio. Lo banal puede quedar subordinado a
espacio horizontal cede ante el espacio vertical. relaciones jerárquicas. Redes sin rostro pueden
Pero también hay un lado positivo, una visión resultar más creíbles que los vecinos. La wikipedia
optimista, un retorno del territorio, en la medida puede crear realidades sin límites, realidades
que las redes pueden renovar respuestas locales. pedagógicas que harían de aquella parodia de
Porque en tanto permite el reconocimiento y la Orson Wells con la “Guerra de los Mundos” un
cooperación de quienes la integran, podría movili- chiste ingenuo. No es que las redes en si sean
zar recursos y llegar a potenciar expresiones soli- malas, es que hay una forma de acción en red que
darias entre quienes no comparten un mismo es jerárquica e impone un control remoto político.
suelo (solidaridad viene de soleo, que es suelo, ser Por ejemplo, políticas públicas más comprometi-
solidario es pararse en el lugar del otro). Esta das con organismos multilaterales que con las
articulación virtuosa surge cuando redes que necesidades locales.
movilizan recursos se articulan con emprendi-

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y legal en favor de territorios indígenas y de mo-


II. Gestión territorial delos de conservación de la biodiversidad.
Por su lado, la Agencia de Cooperación Ale-
Convirtiéndose en abanderado de la gestión
mana (GTZ) propone un esquema en el cual la
territorial, Milton Santos nos convoca a recrear el
gestión territorial involucra cuatro funciones: I.
territorio horizontal. A buscar soluciones cohesi-
Prevención de conflictos de interés, II. Optimiza-
vas o inclusivas a partir de la contigüidad. Este
ción del uso de recursos públicos, III. Generación
retorno del territorio trae nueva luz sobre la ges-
de una identidad territorial o fortalecimiento de
tión social. Este territorio horizontal, que es soli-
ella y, IV. Legitimación del proceso y de las institu-
dario por su esencia banal, combinado (o atrave-
ciones.
sado) por territorios verticales capaces de captar
En Argentina, el Programa “Mi Pueblo” fue
información, conocimiento y recursos; permiten
formulado como una iniciativa conjunta entre el
redefinir los problemas sociales y las respuestas a
Ministerio de Desarrollo Social y el Ministerio del
ellos. Redes horizontales que identifican las nece-
Interior, asumiendo como objetivo identificar y
sidades (muchas veces no sentidas) y recurren a
resolver aquellos factores que obstaculizan el
redes verticales para captar recursos que poten-
crecimiento y el bienestar de las pequeñas comu-
cien las respuestas. En virtud de ello, se postula
nidades del interior del país, a través de un accio-
aquí que es posible pensar y practicar una gestión
nar público, multi-jurisdiccional y temático.
que recupere los sentidos del territorio. Se trata
Pero ha sido Brasil el país que más avanzó has-
de promover, la toma de decisiones a nivel políti-
ta ahora en el desarrollo de la gestión territorial,
co y técnico-político que vincule al espacio con la
no solo desde el nivel conceptual sino también en
responsabilidad, la identidad, la solidaridad y la
sus aplicaciones prácticas. Entre estos últimos
integración social de quienes lo habitan.
desarrollos, merece destaque el abordaje sobre
La gestión territorial es, entonces, un desarrollo
patrones de distribución espacial de la desigual-
que parte desde un enfoque restricto al problema
dad y la exclusión propulsados desde el CEDEST
del ordenamiento territorial y avanza hacia la inte-
(Centro de Estudos Territoriais de Desiguldades
gración de respuestas buscando que la oferta y la
Social) y luego continuados también por el CEM
demanda por bienes y servicios sociales se aproxi-
(Centro de Estudos de la Metropolis) y otras insti-
me a las necesidades de una población bien cono-
tuciones. El carácter innovador de este abordaje
cida e identificada. Es posible rastrear formas
reside en que centra su enfoque en el mapeo de
incipientes de esta gestión en varios países de la
la inclusión dentro de las grandes ciudades incor-
región. Chile ha asumido este enfoque en el marco
porando la perspectiva de que una ciudad son
de sus Programas de Mejoramiento de la Gestión.
múltiples ciudades y superando la falacia ecológi-
En la definición de políticas se asume que “se espe-
ca. Esto es particularmente útil para pensar e
ra que los servicios públicos operen con procesos
intervenir en conglomerados urbanos como es el
integrados territorialmente que promuevan e in-
caso del Conurbano Bonaerense, el cual incluye
corporen las necesidades regionales y sus solucio-
algunas de las áreas y poblaciones más ricas del
nes en la entrega de sus productos. En palabras
país y al mismo tiempo las más pobres y exclui-
simples Gestión Territorial significa poner en sinto-
das. Muchas veces separadas solo por algunos
nía las demandas de los habitantes de determina-
metros y altos muros con custodia privada.
dos territorios con una oferta pública diversa y
Recuperar el enfoque territorial desde la polí-
articulada de productos, bienes y servicios” (Agen-
tica social es recuperar un punto de apoyo para
cia de Cooperación Internacional de Chile, 2010).
promover políticas. Es posible postular cinco con-
Otra dimensión de la gestión territorial ha sido
signas de una forma de construir respuestas socia-
jerarquizada desde la Iniciativa para la Conserva-
les centradas en el territorio contiguo:
ción de la Amazonia Andina (ICAA) que destaca a
“la búsqueda de sinérgias” como eje de la gestión
territorial. Establece un Grupo de Trabajo de
Gestión Territorial con la finalidad de crear siner-
gias para fortalecer el marco político, institucional

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a) La transformación social pasa hoy un Odiseo que retorna a Ítaca luego de recorrer el
por la gestión territorial. mundo y combatir en Troya.
En la innovación social radica nuestra mayor es-
peranza de que se produzca un cambio social b) Fortalecer al territorio es la forma de
capaz de generar una sociedad que incluya a más generar cohesión social
personas, que distribuya progresivamente el in- La contigüidad doblega a la indiferencia. Lo
greso y genere mayor calidad de vida. Y, en ges- opuesto a contiguo es discontinuo, es desconec-
tión social la innovación surge en las márgenes. La tado, es indiferente. Cuando se interrumpe la
dinámica innovativa avanza desde la periferia contigüidad con murallas en barrios cerrados, con
hacia el centro del sistema (Tobar, 2009:10). Pro- autopistas elevadas que permiten circular sin ser
cede desde lo micro a lo macro, de lo local a lo obligados a ver los asentamientos limítrofes o,
regional, desde las personas con rostro y corazón, simplemente, activando un control remoto o
hacia las instituciones con estructuras y organi- apagando un interruptor; entonces la exclusión
gramas. Se registran pocas novedades en materia pierde protagonismo en la agenda pública.
de programas sociales, y sin embargo aparecen Por eso, el reconstruir el trabajo en el territo-
permanentemente nuevos protagonistas para rio reside el principal y mayor antídoto para la
actuar en el sector. Cada año surgen nuevas for- exclusión. En el territorio vivido se desvanece el
mas más espontáneas y menos orgánicas de movi- sentido de las barreras políticas. Porque la conti-
lización popular y comunitaria. Son múltiples las güidad es más fuerte. Por ejemplo, me conmovió
modalidades de acción que se incorporan en los un dibujo colgado en la pared de un centro parro-
proyectos que se ejecutan, ya sea desde estas quial de Gregorio de La Ferrere (un área periférica
instituciones, o bien como acción espontánea, del Conurbano Bonaerense). Su autor, probable-
desprovista de todo cuerpo institucional. En algu- mente un niño, dibujó dentro de una única ban-
nos casos las acciones innovadoras surgen res- dera al símbolo patrio de Argentina, al de Para-
pondiendo a problemas concretos vividos por los guay y al de Bolivia. El territorio del Estado-Nación
protagonistas de las acciones. En otros casos, la sucumbe ante la fuerza de la convivencia vecinal
innovación surge a través de una puesta en prác- en La Ferrere.
tica diferente –una resignificación– de los pro- Santos afirma que el proceso globalizador des-
gramas del gobierno o de las organizaciones soli- truye aquella máxima romana que vincula la ciu-
darias. dadanía al lugar…”aquella máxima del derecho
Es de esperarse, entonces, que la transforma- romano, ubis pedis ibi patria (donde están los pies
ción social surja de desplegar respuestas a las allí está la patria), hoy pierde o cambia su signifi-
necesidades de la población por y desde el territo- cado”. Los violentos flujos migratorios exigen la
rio horizontal. El referente político del barrio (o construcción de nuevas formas de ciudadanía no
“puntero”) desempeñaba funciones de regulación ya como estatus adscripto sino como adquirido.
social desde el ejercicio de un poder muchas ve- Las endémicas rebeliones de jóvenes inmigrantes
ces microfísico. En su oportunidad el Plan Mas en las periferias francesas dan cuenta de ello.
Vida en la Provincia de Buenos Aires captó e ins-
trumentó muy bien esta potencialidad.
Si innovar es un hacer nuevo, entonces también c) En el territorio vivido se desvanece la
las respuestas sociales necesitan una nueva mira- funcionalidad de la focalización.
da. Pero el retorno del territorio no es más que La focalización es un método de racionamien-
una potenciación, un aggiornamiento, de una to y corte de prestaciones. Es una forma, siempre
mirada antigua que habíamos perdido. Los ci- exógena, de limitar la asignación de recursos. En
mientos de la Sociología se fundan en la distinción la mejor de las hipótesis la focalización representa
entre Comunidad y Sociedad (Gemeinschaft y criterios técnicos que buscan optimizar el rendi-
Gesellschaft). Y lo que reclama la gestión del terri- miento de los bienes y servicios sociales provistos.
torio es volver a la comunidad. Pero hacerlo forta- En buena parte de los casos, la focalización intro-
lecido, potenciado por el territorio vertical. Como

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duce irracionalidades y hasta inequidades que sistema informático sofisticado para compara
solo se hacen visibles en el ámbito microsocial. accidentes viales, actos delictivos, intoxicaciones
He visto un comedor infantil que recibía apoyo o atenciones médicas entre ciudades o barrios.
del gobierno nacional solo para niños que aún no Pero además, la contigüidad impide la dilución
estuvieran en edad escolar. Sin embargo, esas de responsabilidades. Porque aunque, como diji-
reglas que forman parte de los que Santos llama mos, la gestión local no implica siempre un enfo-
el control remoto de la parte política de la pro- que territorial, si mantienen afinidades electivas.
ducción, se disolvían en el espacio banal. Las ma- La autoridad local enfrenta más las presiones
dres que, como voluntarias, coordinaban (y cor- sociales inmediatas.
porizaban) el comedor, no precisaban ningún
procedimiento escrito para saber quién necesita
comer allí.
Cuando las comunidades son involucradas en e) La acción territorial integra y construye
el uso de sus recursos se logra mayor eficiencia y identidad.
eficacia. Desde las múltiples experiencias de pre- El abordaje territorial es mucho más propenso
supuestos participativos hasta las más duras eva- a las acciones de integración que a las de inclu-
luaciones de impacto de programas financiados sión. Aunque parezca sutil, porque ambas comba-
por el Banco Mundial aportan evidencias de esto. ten la exclusión, se trata de formas diferentes de
Claro que lo local no es siempre el territorio. No abordar las respuestas sociales.
se arriba a los mismos resultados permitiendo a Excluir, es dejar afuera. Proviene de la raíz
un intendente que distribuya a su criterio los claudere del Indoario, que era el pestillo de las
beneficios de los planes sociales, que otorgar a puertas. Significa dejar parte de nuestra gente
una comunidad organizada competencias para afuera de la sociedad. Afuera de la producción,
hacerlo. afuera del consumo, afuera de prácticas sociales y
culturales que le dan identidad e integridad al ser
humano. La exclusión es la ignominia, es lo que no
d) En la acción territorial surge con ma- se dice, lo que no se ve. Lo opuesto, la integración
yor claridad y precisión la responsabi- es lo que se dice y se ve. Lo que se conoce y reco-
lidad por las acciones. noce. Hablamos aquí de integración y no de inclu-
El territorio horizontal es un factor común pa- sión porque la segunda puede ser individual y
ra identificar resultados. Es asible para el sentido exclusivamente económica mientras que la prime-
común y consistente para la implementación de ra involucra una dimensión de participación polí-
sistemas de monitoreo. A mediados de marzo del tica y social y resulta mucho más efectiva cuando
2010 los habitantes de la ciudad de Baradero en la es grupal y familiar (Fontenla, 2010: 6).
Provincia de Buenos Aires se amotinaron y que-
maron la intendencia e instalaciones policiales III. Gestión territorial en salud
luego de la muerte de dos adolescentes que circu- Cabe preguntarse si es legítimo hablar de
laban en motocicleta (sin usar casco) tras ser “gestión territorial en salud”. No porque enten-
atropellados por la patrulla de tránsito. De forma damos que no se produce salud desde el territo-
inmediata surgió el contraejemplo de una locali- rio, sino porque parece haber una tensión entre el
dad vecina con controles eran tan intensos que abordaje territorial y cualquier gestión sectorial.
nadie circula en motocicleta sin casco. Si el terri- El territorio es indisociable, no puede ser parciali-
torio vertical aporta el benchmarking, el territorio zado. No puede ser sectorializado. Por naturaleza,
horizontal presenta el compromiso. el territorio horizontal es integral. Es ese carácter
En el otro extremo, el de los tecnicismos, ocu- holista el que hace a la gestión territorial solidaria
rre algo similar. Los sistemas de información terri- e integral. En conclusión, hacer gestión territorial
torial o georeferenciados aportan la posibilidad de implica una forma de gestión social no fragmen-
observar, de seguir, de comparar unidades de tada, que busca satisfacer todas las necesidades
medición y análisis factibles. No hace falta un humanas del habitante de ese territorio. Un habi-

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tante que, entonces, al tener sus principales nece- 2. Evaluación de riesgos centrados en una
sidades cubiertas, pasa a ser integrado y comienza población definida más que en la medición del
a tornarse ciudadano. riego relativo de un individuo.
Postulamos aquí que es posible contemplar el 3. Variaciones en el perfil de morbilidad más
desarrollo de una gestión territorial en salud, pero que la carga de enfermedad
la misma debe satisfacer cuatro condiciones bási- 4. Evaluación de los costos y beneficios tanto
cas. En primer lugar, promover un abordaje po- de lograr mejoras en los indicadores de resulta-
blacional. En segundo lugar, privilegiar un aborda- dos epidemiológicos como de la distribución de
je horizontal y descentralizado. En tercer lugar, estos resultados dentro de la misma población.
avanzar hacia un abordaje integral. En cuarto 5. Que las metas de las políticas se orienten a
lugar, promover la regulación de la oferta. fortalecer las respuestas en salud como un todo
más que el control y prevención de una patología
en particular.
a) Abordaje poblacional 6. Evitar la sobreestimación de la utilidad indi-
Se trata de un modelo de atención en salud que vidual de los factores de riesgo.
fija prioridades apuntando a mejorar la salud del El abordaje poblacional también facilita el
conjunto de la población antes que en el combate avance hacia la gestión por resultados en la medi-
a afecciones o enfermedades. Privilegia la detec- da que posibilita la recuperación de la programa-
ción precoz que se ejerce de forma sistemática ción local. Durante la década del noventa, cuanto
sobre una población conocida y a través de un el discurso hegemónico en salud subordinaba el
esquema de cuidados programados y continuos. modelo de atención a la financiación de la de-
El primer paso del abordaje poblacional lo cons- manda, se abandonó la consigna de programar
tituye la identificación y nominalización de la actividades de salud desde las posibilidades y
población. La evidencia indica que las estrategias responsabilidades de la oferta de servicios. La
de Atención Primaria de Salud que logran mejores hipótesis central de las reformas afirmaba que
resultados son aquellas de cobertura universal en mientras la gente pudiera escoger donde atender-
las que se responsabiliza a un servicio por brindar se (y el dinero siguiera al paciente), se registrarían
respuestas adecuadas a un grupo poblacional formas de competencia entre los servicios para
identificado y conocido (Starfield, 1998). Si en un captar flujos de recursos que redundarían en
momento la ventaja radicaba en la capacidad de mejoras a nivel de eficiencia y calidad. En ese
organizar el funcionamiento del sistema al esta- marco, no solo no había espacio para la responsa-
blecer una “puerta de entrada”, luego se identifi- bilidad nominada sino que los servicios deberían
ca que la responsabilidad nominada permite cam- orientarse a satisfacer demandas más que necesi-
biar integralmente el modelo de atención. Sobre dades y a captar recursos más que a lograr con-
una población definida y conocida es posible quistas epidemiológicas.
asumir un enfoque centrado en las necesidades
epidemiológicas más que en las demandas espon-
b) Abordaje horizontal y descentralizado
táneas que se concretan en los servicios, es posi-
Los ministerios de salud en América Latina
ble establecer cuidados programados y una lógica
preservan un diseño Organizacional que parte de
de cuidados progresivos en red, es más factible
programas verticales. De esta manera, problemas
desplegar acciones extramuros o comunitarias, es
territoriales como la coordinación de servicios
más viable incorporar esquemas de monitoreo y
para logar su funcionamiento en red y la confor-
evaluación del desempeño de los servicios y re-
mación de corredores sanitarios no repercuten
des.
sobre la agenda de políticas. Simplemente, por-
En síntesis, desde el enfoque poblacional se
que no hay jurisdicciones con competencia sobre
plantea la necesidad de un nuevo enfoque pre-
ellos. A esta dificulta se agregan los afectos de
ventivo que considere:
políticas descentralizadoras que buscando mayor
1. Orientación poblacional (aún en la medicina
autonomía de los servicios debilitaron la gober-
clínica)
nanza del sistema en su conjunto.

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Los Programas Verticales, surgen durante la dé- de los servicios regulares, generando una débil
cada del 40 para erradicar la viruela y la malaria. institucionalización y sostenibilidad. También se
Constituyen un abordaje técnico de inspiración ha hecho notar la superposición de recursos que
taylorista. Un comando central y un equipo alta- genera la omnipresente dificultad para coordinar
mente entrenado que estandarizaba procesos burocracias.
para combatir un reducido grupo de enfermeda- La descentralización de los servicios y políticas
des, en un plazo temporal corto o mediano. La de salud desplegada a partir de la década del
autoridad central controlaba el financiamiento y noventa vino a agravar las tensiones entre abor-
monitoreaba el desempeño del trabajo de campo dajes verticales y horizontales. Las reformas de
como medio para garantizar los resultados espe- salud constituyeron una nueva epidemia que
rados. aplicó los instrumentos sin diferenciar ni adaptar
La contracara de este modelo organizativo eran las particularidades de (i) los servicios curativos,
tecnologías duras como la vacuna antivariólica (ii) los servicios preventivos, ni (iii) las funciones
resistente liofilizada, además del DDT y la cloro- públicas esenciales. Las características económi-
quina para combatir la Malaria. Sin embargo, los cas de estos últimos implica que no pueda aplicar-
resultados no siempre fueron buenos. En unos se mecanismos de mercado (competencia entre
casos por baja cobertura de los servicios de salud, agencias, que por el contrario deberían cooperar),
en otros por debilidad de las instituciones. Para ni de mercado simulado (esquemas de incenti-
superar este último problema, los financiadores vos). En una reunión de Ministros de Salud, con-
externos impulsaron unidades ejecutoras exter- vocada por la OMS en 1992, se acordaba que el
nas al entramado organizacional existente. manejo de la enfermedad (diagnóstico y trata-
En los sesenta surgieron las campañas de erradi- miento) debía recaer en los servicios públicos
cación como un ajuste al modelo vertical. Los locales, siendo responsabilidad de los gobiernos
programas verticales dejaban de ser “cosa de garantizar el acceso. La prevención movilizó su eje
expertos” para bajar a terreno como “propuestas desde el control del medio ambiente hacia los
enlatadas”, que, aplicados con rigor, servirían en individuos y sus conductas riesgosas. Finalmente,
cualquier contexto. El nuevo modelo concebía la el control de epidemias continuó siendo interpre-
intervención como una operación militar conduci- tado como vigilancia epidemiológica. El informe
da de igual manera en cualquier campo de batalla. de Desarrollo Humano del Banco Mundial publi-
Se requerían menos recursos humanos calificados cado al año siguiente terminó de modelizar el
y esto facilitaba la extensión de la cobertura y paradigma reformista. El modelo vertical resistió.
permitía utilizar trabajadores voluntarios. Pero, Además, el abordaje vertical se reinventaba lue-
aunque la campaña es una modalidad de inter- go en el disease management, un abordaje que
vención territorial pero no dejaba de ser vertical. ganó viabilidad económica al vincularse con in-
Alma Ata y la estrategia de APS cambiaron el centivos económicos a los prestadores1. Esto en
paradigma. A partir de entonces, se enfatizaron un contexto en el que casi no se forma más sani-
las actividades intersectoriales, la participación de taristas y donde los posgrados se inclinan más a
la comunidad y el uso de medicamentos esencia- formar profesionales con competencias para
les. Se proclamó la necesidad de considerar en contratar y administrar prestaciones que para
forma integrada y holística la aproximación a la combatir epidemias. Por eso, no es sorprendente
salud, en vez de aproximaciones técnicas, de que en los últimos tiempos en medios periodísti-
arriba hacia abajo y “autoritarias”. El nuevo mo-
delo de intervención adoptó en consecuencia un 1
Eugenio Vilaça Mendez (2005) sugiere que la gestión
carácter horizontal, centrado en acciones preven- clínica, se constituye a partir de las tecnologías sanita-
tivas y focales, con eje en las instituciones regula- rias que partiendo de tecnologías madre, las directri-
ces clínicas, luego desarrollan tecnologías de gestión
res del sistema de salud como una forma de ga- de patologías (disease management), de gestión de
rantizar sostenibilidad, es decir, mantener en el casos (case management) y de auditoria clínica. Ese
tiempo los objetivos perseguidos. triángulo, construido a partir de las directrices clínicas,
compone el núcleo de la gestión clínica.
Se críticó al modelo vertical por fragmentar al
sistema de salud, por distraer fondos y atención

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Salud y Territorio F. Tobar, 2010

cos se haya reclamado el refuerzo de los progra- Comunicación a Distancia, distribuidas en 10 pro-
mas verticales como paliativo para la precariedad vincias, posibilitando la realización de más de
sanitaria. Por otro lado, cuando la Organización 25.000 consultas.
Panamericana de la Salud reemplaza la estrategia
de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) por la de d) Regulación de la oferta
Municipios Saludables, si por un lado gana peso la Un modelo de gestión territorial no es compa-
promoción y el enfoque centrado en determinan- tible con el surgimiento y la habilitación indiscri-
tes, por otro lado pierde vigor el abordaje hori- minada de servicios de salud. Si la población es
zontal. referida a los servicios, los servicios disponibles
Por estos motivo, resulta fundamental recuperar también deben ser referidos al territorio y a la
el abordaje territorial apuntando a la construcción población que en él habita.
y al fortalecimiento de servicios locales estables Desde la década del 60 se realizaron diversas
(cuya presencia y financiación no dependa de investigaciones para determinar la ecología de la
programas exógenos), con población a cargo, cuya atención médica. Un trabajo clásico de White,
competencia central es asumir cuidados conti- realizado en 1961 y repetido luego en 1973, per-
nuos y programados y siendo evaluados por los mitió determinar que de cada mil habitantes en
logros obtenidos a través de ello. un determinado territorio es esperable que en un
mes unos 750 perciban síntomas, 250 consulten
en el Primer Nivel de Atención, nueve requieran
c) Abordaje integral derivaciones a hospitales, cinco sean referidos
Asumir un abordaje integral requiere no solo para recibir atención especializadas y solo uno
trabajar desde la promoción y la prevención sino requiera atención de alta complejidad a nivel de
fundamentalmente incorporar en el equipo de internación. Un trabajo reciente coordinado por
salud la definición de quienes son los responsa- Green (2001), valida estos datos detectando que
bles primarios por los resultados de salud de la los cambios más importantes han sido que la
población residente. Esto introduce grandes desa- cantidad de pacientes que reporta síntomas au-
fíos de coordinación y funcionamiento en red menta (de 750 a 800), que de ellos unos 327 con-
porque a menudo los servicios locales se limitan al sideran realizar consultas médicas y solo 217 lo
primer nivel de atención y se percibe que para hacen (mientas 113 visitan a médicos del primer
brindar respuesta integral hace falta disponer de nivel los otros 104 acuden directamente a espe-
servicios de alta complejidad. cialistas), unos 65 pacientes optan por medicinas
El recurso al territorio vertical resuelve hoy, al alternativas, 21 concurren a centros de atención
menos en parte, este dilema. La telemedicina y primaria, 14 solicitan consultas domiciliarias, 13
los sistemas de información permiten optimizar el reciben atención de emergencia en guardias hos-
funcionamiento de los servicios en red, poten- pitalarias, 8 son hospitalizados y solo 0,7 requie-
ciando la resolutividad del Primer Nivel de Aten- ren tratamiento de alta complejidad2.
ción si necesidad de multiplicar permanentemen- Tales revisiones de la ecología de la atención
te la oferta. Un ejemplo de avance, en este senti- médica ratifican que es imprescindible contar con
do, lo constituye el programa de referencia y servicios de primer nivel muy próximos al lugar de
contrarreferencia implementado desde el Hospi- residencia de los ciudadanos, pero no así con los
tal de Pediatría Juan P. Garrahan que asume como servicios especializados y de complejidad. Por
objetivo favorecer la atención coordinada de ejemplo, un servicio de cirugía cardíaca se justifica
patologías de alta complejidad, con la participa- cuando atiende un volumen de casos superior a
ción de centros asistenciales de todo el territorio los 300 al año y uno de hemodinamia cuando los
del país. Está basado en la articulación de los casos se aproximan a los 500. Por lo tanto, para
niveles existentes de complejidad progresiva, que se justifique la disponibilidad de un servicio
promueve la colaboración concertada de referen- de esta complejidad dentro de una determinada
tes locales y pone el acento en la formación con- localidad debería haber alrededor de un millón de
tinua de recursos humanos. Para implementar
este Programa se han instalado ya 100 Oficinas de

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Salud y Territorio F. Tobar, 2010

habitantes y ningún otro servicio con la misma solo no ocurrió, sino que además, donde ya existía
resolutividad próximo. esa modalidad desconcentradora fue despojada
Es que el problema del acceso no es hoy una de su racionalidad sanitaria. Hoy las áreas, regio-
cuestión geográfica (al menos en la mayor parte nes y distritos que subsisten no involucran ni a
de Argentina) sino de modelo de atención. Cuan- poblaciones semejantes ni redes de servicio equi-
do a un paciente que concurre a un Centro de valentes en acceso y resolutividad. Persisten co-
Atención Primaria le detectan una insuficiencia mo supérstites de una vieja racionalidad sanitaria
cardíaca es posible que en el servicio no consigan ya olvidada.
garantizar la respuesta de los servicios de mayor Tal vez, los mayores ganadores dentro de esta
complejidad. El paciente queda a la deriva, el tensión que generó la construcción de modelos
médico del primer nivel siente impotencia y, en el descentralizadores han sido los gobiernos inter-
mejor de los casos, la autoridad política inmediata medios, provincias, estados federales y departa-
(por ejemplo el intendente municipal) se plantea- mentos. Fue a favor de ellos que se operaron
rá que necesita un servicio de referencia propio. procesos de devolución de los servicios de salud.
Si sobrevive, en el futuro ese paciente o sus fami- Hubo menos casos en los que la devolución de los
liares buscarán directamente asistencia en los servicios se realizó a favor de los gobiernos locales
servicios de mayor complejidad. Porque aunque o municipios y en los casos en que esto sucedió
los estudios de ecología sanitaria podrían sugerir tendió a limitarse a los servicios del Primer Nivel
que no es lo más adecuado, los pacientes acuden de Atención no hospitalario.
allí a donde saben que obtendrán respuesta. Por lo tanto, donde no hay servicios de salud
En síntesis, un modelo de gestión territorial en locales o municipales la gestión territorial perma-
salud requiere que las autoridades sanitarias necerá en el nivel de gestión intermedia (provin-
operen con un mapa sanitario que autorice (habi- cias, Estados federales y departamentos). Donde
lite y acredite) la oferta de servicios en función de existan servicios locales el desarrollo de abordaje
las necesidades de la población y de la evaluación horizontal debe favorecerlos definiendo con pre-
de su desempeño sanitario. cisión áreas de influencia geográfica, identifican la
población bajo su esfera de influencia, nominali-
zando la responsabilidad de los servicios sobre esa
IV. ¿Cómo producir salud con población, programando localmente acciones,
un enfoque territorial? organizando e implementando dispositivos de
referencia y contreferencia y monitoreando resul-
La vigencia del paradigma reformista sobre la tados.
salud pública en América Latina dejó entre sus Sin embargo, son los municipios quienes deten-
saldos una gran cantidad de países que avanzaron tan hoy las mejores oportunidades para construir
en la implementación de proceso de descentrali- modelos de gestión territorial en salud. No son los
zación en salud. Sin embargo, fueron pocas las únicos actores de la gestión territorial, pero si
ocasiones en que tales procesos fortalecieron las pueden ser los más importantes. Son llamados
condiciones para una gestión territorial. El primer constituir la piedra angular del nuevo modelo de
debate al respecto se registró entre la conforma- gestión territorial en salud. Pero esto exige tanto
ción de unidades de gestión bajo una racionalidad un esfuerzo por avanzar hacia estrategias saluda-
técnica o bajo una lógica política. Una descentrali- bles como hacia abordajes horizontales.
zación que hubiera sido posible pero no resultó Construir gestión territorial en salud requiere
viable consistía en conformar y/o fortalecer re- coordinar estrategias de territorio vertical (fun-
giones sanitarias, distritos sanitarios o áreas pro- cionamiento en redes e integración a redes temá-
gramáticas con suficiente autonomía para coordi- ticas) con acciones horizontales. En ese marco que
nar redes de servicios equivalentes. Se trataba de un municipio se constituya (o acredite cómo…)
promover iguales condiciones de oferta de servi- municipio saludable es un avance, aunque no
cios para iguales condiciones de necesidades de la resulta suficiente. Constituir a un municipio en
población (Mendes, 1991). Sin embargo esto no saludable es concebir al espacio local como la
unidad territorial y el conjunto poblacional de

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referencia para el diseño de acciones de promo- en salud y un necesario avance hacia un


ción y prevención en salud. Pero convertirse en enfoque la multisectorial.
saludable no alcanza con que un municipio des- Es posible e indispensable agregar a estas con-
pliegue acciones de promoción. Debe cumplir con diciones otras vinculadas con el abordaje horizon-
tres condiciones esenciales (Tobar & Anigstein, tal como el asumir la responsabilidad por satisfa-
2008): cer las necesidades de la población que habita un
a) Posicionar a la promoción de salud en un espacio determinado. Los municipios deben cons-
lugar destacado dentro de la agenda de tituirse en responsables primarios por las protec-
desarrollo local. Lo más importante que ciones de salud. Cuando los tienen, a partir de
deben hacer los municipios en salud es centros de atención primaria cuando no, a través
promoción. La asistencia médica debe ser de médicos de familia. En ambos casos asumiendo
una función secundaria. La iniciativa de un rol activo con la población que tienen a su
municipios saludables debe operar sobre cargo. Los servicios de Atención Primaria de la
los determinantes y condicionantes de la Salud no deben ser salas de primeros auxilios sino
salud. Por lo tanto, es necesario que des- servicios con atención programada. Deben des-
pliegue acciones desde los servicios de sa- plegar acciones extramuros, esto es salir a buscar
lud. Pero en los casos que lo haga, estas a la población y realizar acciones y controles pre-
deben apuntar a la transformación del ventivos y gestionando la derivación a los servi-
modelo de atención. cios provinciales cada vez que haga falta. Es mu-
b) Establecer alianzas y pactos que promueve cho más conveniente que los municipios se cen-
un cambio viable y sostenible hacia condi- tren en acciones colectivas que en brindar presta-
ciones de vida saludables. Aunque el fin es ciones médicas de complejidad creciente. Cuando
la salud, el camino es la política. La inicia- los municipios incorporan hospitales duplican las
tiva no se restringe a la salud, ni mucho funciones provinciales. Mientras que ni la Nación
menos a sus aspectos más estrictamente ni las provincias pueden asumir de forma adecua-
técnicos. Instaura una lógica de transfor- da el abordaje comunitario. Y este resulta impres-
mación que además de sanitaria y ambien- cindible porque no se produce salud de forma
tal es social, política e incluso productiva. individual. “Medicina comunitaria vertical”, eso es
Para ello, el primer requisito es concretar un oxímoron. Lo que es vertical no puede ser
la voluntad política de los tomadores de comunitario.
decisión y abrir espacios y dinámicas que Pero un modelo de gestión territorial de salud
permitan construir la viabilidad de la ini- tiene también requisitos de funcionamiento en
ciativa sumando adhesiones. Los munici- red. Requiere de la coordinación de servicios para
pios saludables crecen sumando actores y articular las derivaciones hacia una complejidad
voluntades en un pacto por la salud. Ins- mayor (referencia) y de retorno al servicio prima-
tauran así una lógica de un compromiso rio con responsabilidad nominada (contrareferen-
creciente por conquistar respuestas en sa- cia). Es a partir del mapeo de los flujos de pacien-
lud a la población. Se trata de un pacto so- tes que se puede avanzar hacia la construcción de
cial que se hace sostenible en la medida mapas sanitarios que organicen la oferta y sirvan
que su transgresión pueda ocasionar cos- para priorizar la incorporación y habilitación de la
tos políticos para los actores involucrados. oferta.
a) Incorporar lógicas de acción participati- En suma, el territorio debe funcionar como el
vas. Es que la identidad de los municipios gran organizador. Un punto de apoyo para planifi-
saludables tiene más que ver con cómo car el funcionamiento del sistema de salud. No es
se hacen las cosas que con qué cosas se solo sobre la base del espacio sino del espacio
hacen. Y en ese cómo se destaca que el vivido. Del espacio y su gente.
eje en la conducción local y su afinidad
con el despliegue de la gestión territorial
(que será abordada en seguida), la in-
corporación la participación ciudadana

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Salud y Territorio F. Tobar, 2010

Consideraciones sobre la Región bución territorial tan poco (o tan mal) relacionada
con las necesidades de salud la población que la
Metropolitana de Buenos Aires registrada en la Región Metropolitana de Buenos
Aires. En el centro se encuentra la Ciudad de Bue-
El Instituto Nacional de Estadística y Censos de nos Aires, con una hipertrofia hospitalaria y una
Argentina (INDEC) ha utilizado la denominación notable atrofia de la Atención Primaria de la Sa-
“Región Metropolitana3” para referirse a un área lud. Si consideramos solo la oferta pública y la
que es una porción de territorio que no supera el relacionamos con los habitantes que no cuentan
1% del total del país y que concentra cerca de un con cobertura de seguros de salud, el cuadro que
tercio de su población. Está conformada por la se obtiene es el panorama inverso a la ecología de
Ciudad de Buenos Aires y los 24 partidos del Gran la atención médica antes citado. La Ciudad tiene
Buenos Aires (Lomas de Zamora, Quilmes, Lanús, una cama hospitalaria cada 93 habitantes y un
General San Martín, Tres de Febrero, Avellaneda, Centro de Atención Primaria cada casi 9 mil habi-
Morón, San Isidro, Malvinas Argentinas, Vicente tantes sin cobertura de seguro de salud. O, en
López, San Miguel, José C. Paz, Hurlingham, Itu- otras palabras, hay cien camas hospitalarias por
zaingó, La Matanza, Almirante Brown, Merlo, cada Centro de Atención Primaria de la Salud. Del
Moreno, Florencio Varela, Tigre, Berazategui, otro lado, los partidos del Conurbano detentan 1
Esteban Echeverría, San Fernando, Ezeiza). Según cama hospitalaria pública por cada 504 habitantes
los datos del Censo 2001, cuenta con una pobla- y un 1 Centro de Atención Primaria de la Salud por
ción de aproximadamente 12 millones de habitan- cada 6.073 habitantes, en ambos casos conside-
tes siendo una de las grandes aglomeraciones rando solo a quienes cuentan exclusivamente con
urbanas del mundo y la tercera en tamaño de cobertura del subsector público.
América Latina, después de las ciudades de Méxi- Pero si se pudiera considerar microáreas se
co y San Pablo. verificarían inequidades aun mayores. Es él área
La oferta de salud de la Región Metropolitana que alberga las mayores desigualdades en salud,
de Buenos Aires ha crecido de forma absoluta- en particular en lo que respecta al acceso a cuida-
mente descoordinada tanto a nivel público (de dos, pero también a resultados. Por lo tanto, la
jurisdicción nacional, provincial y municipal) como Región Metropolitana de Buenos Aires es, o debe-
privado. Se configura de esta manera una sobre- ría ser, prioridad para el desarrollo y la implemen-
oferta de servicios con un pobre desempeño. La tación de gestión territorial en salud.
capacidad instalada del subsector público de la Las acciones posibles para avanzar hacia un
Región se puede resumir en dos indicadores, la modelo de gestión territorial en la región Metro-
oferta de camas hospitalarias (una cada 685 habi- politana de Buenos Aires son múltiples. Se desta-
tantes) y de Centros de Atención Primaria de carán aquí algunas.
Salud (uno cada catorce mil habitantes). 1. En primer lugar, crear una mesa regional
Pero detrás de esos números, ya de por si de coordinación y diálogo del sector sa-
desbalanceados, se esconde una gran desigual- lud. La consolidación de una mesa de arti-
dad. Probablemente no exista en el mundo distri- culación constituye una respuestas insti-
tucional que ha dado buenos resultados
3
El INDEC utilizó en algunos cuadros del Censo de en los lugares donde se implementó, au-
Población, Hogares y Viviendas 2001 una subdivisión mentando la gobernanza sectorial. Sería
del país en seis regiones siendo una de ellas la “Re- el vector para que se canalicen las inquie-
gión metropolitana”. También la Encuesta de Gasto
de los Hogares 1985-86 utilizó la denominación “Re- tudes de los actores sectoriales asumien-
gión metropolitana” con el mismo sentido. Como a su do una actitud asertiva que derive en
vez utilizaba la expresión Gran Buenos Aires para propuestas y supere la denuncia. El Go-
denominar a dicha Región, para unificar las denomi-
naciones, la anterior Región metropolitana para el IN- bierno de la Ciudad Autónoma de Buenos
DEC pasará posteriormente a llamarse Región Gran Aires, el Ministerio de la Provincia y los
Buenos Aires. De manera que desde agosto de 2003 gobiernos de los departamentos del Co-
el INDEC no utilizará en ningún caso el nombre Re-
gión metropolitana.
nurbano Bonaerense tienen condiciones
para convocarlo e implementarlo.

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Salud y Territorio F. Tobar, 2010

2. En segundo lugar, en le marco de la mesa 24 partidos del Gran Buenos Aires: a) de-
regional de coordinación y como una de signen centros de salud y/o médicos de
sus principales herramientas, se puede cabecera con población a cargo, b) im-
definir un mapa sanitario del área en el plementen instrumentos de registro de
cual se registre la oferta en cada nivel de beneficiarios y de historias clínicas fami-
atención, las prestaciones, la población liares, c) incorporen promotores sanita-
atendida, los flujos de derivación. Del rios que asuman de forma periódica una
modelo observado se puede pasar a un ronda sanitaria relevando a la población e
modelo propuesto en el cual se eliminen identificando problemas que requieren
las inequidades e irracionalidades. Entre solución desde la red de atención. d) in-
uno y otro escenario se podría avanzar co- corporen un convenio de adhesión en el
rrigiendo los desbalances a través de in- cual tanto el equipo de salud que incorpo-
versiones adecuadas y frenando las inver- rará la población a su cargo, como los pa-
siones y desarrollos que puedan aumentar cientes, reconozcan y asuman obligacio-
las irracionalidades. En otras palabras, se nes y derechos, e) programen cuidados a
comenzaría definiendo un modelo de dis- ser desplegados desde los servicios sobre
tribución espacial de la oferta adecuado a la base poblacional identificada y conoci-
ser construido de forma progresiva y pau- da, f) capaciten al personal de salud para
latina. Es fundamental que esto se haga implantar el nuevo modelo y para que ad-
en el marco de una mesa de acuerdo por- quieran competencia en gestionar direc-
que de lo contrario puede correr la suerte tamente las derivaciones en caso de ser
de quedar en un tecnicismo. Hace falta necesaria y g) diseñen e implementen un
una fuerte voluntad política para comen- esquema para monitoreo y evaluación del
zar a mejorar la racionalidad en la distri- esquema de responsabilidad nominada.
bución de la oferta y de los esfuerzos. Y 4. En cuarto lugar, consolidar garantías ex-
esta racionalidad, a su vez, constituiría la plícitas para protecciones priorizadas. Por
piedra angular del despligue de un con- ejemplo, los cuidados gestacionales y de
junto de protecciones y cuidados de base la infancia (COE-Cuidados Obstétricos
territorial. Esenciales y AIEPI - Atención Integrada a
3. En tercer lugar, desplegar un modelo ho- las Enfermedades Prevalentes de la Infan-
rizontal homogéneo y adecuado en las 25 cia) que deberían ser derechos humanos
jurisdicciones. Esto significa, garantizar garantizados a toda la población. Así co-
que frente a un conjunto esencial de pro- mo la correcta asistencia de enfermeda-
blemas de salud, todos los habitantes de des de altísima prevalencia como es el ca-
la región tendrán respuestas similares en so de las cardiovasculares (Hipertensión
calidad y oportunidad. Para ello lo más Arterial y Diabetes Mellitus) que constitu-
importante es definir servicios de Aten- yen la primera causa de muerte en la Re-
ción Primaria de la Salud con población a gión. Garantías explícitas significa que se
cargo entrenados para proveer los cuida- define (y se aplica) una guía o protocolo
dos básicos adecuados según normas y di- de cuidados que garantiza iguales niveles
rectrices. Es una forma adecuada de con- de calidad de los cuidados a toda la po-
quistar resultados de salud en términos blación. Para ello, el Ministerio de Salud
epidemiológicos, así como de lograr un de la Ciudad de Buenos Aires, junto al
funcionamiento más eficiente del sistema Ministerio de Salud la Provincia de Buenos
de salud. Combinado con la implantación Aires, deben: a) definir protocolos de
de garantías explícitas generaría alto im- atención, b) garantizar los insumos, el
pacto sobre la salud de los habitantes me- equipamiento y los recursos humanos in-
tropolitanos. Esto exige que el Ministerio dispensables para dar la respuesta ade-
de Salud de la Ciudad de Buenos Aires y cuada, c)incorporar un sistema de infor-
las secretarías municipales de salud de los mación con historias clínicas que permi-

13
Salud y Territorio F. Tobar, 2010

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