HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) O HIPERPLASIA NODULAR

La hiperplasia prostática nodular, también llamada hiperplasia prostática benigna (HPB),

es un trastorno común que se caracteriza clínicamente por un aumento de tamaño de la
próstata y la obstrucción del flujo urinario de salida, y patológicamente por la
proliferación de las glándulas y el estroma.
Se caracteriza por la hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales, con
lo que se forman nódulos grandes, bastante bien delimitados en la región periuretral de
la próstata.
Cuando son suficientemente grandes, los nódulos comprimen y estenosan el canal
uretral para causar la obstrucción de la uretra, parcial o a veces virtualmente completa.
Incidencia.
La HPB es un trastorno muy frecuente en los varones mayores de 50 años. Se pueden
encontrar signos histológicos de HPB en el 20% de los varones de 40 años de edad,
una cifra que aumenta hasta el 70% a los 60 años y hasta el 90% a los 80 años. Sin
embargo, no existe una correlación directa entre los cambios histológicos y los síntomas
clínicos. Sólo el 50% de los pacientes con signos microscópicos de HPB presentan un
aumento de tamaño clínicamente detectable de la próstata y, de ellos, sólo el 50%
desarrolla síntomas clínicos. La HPB es un problema de enorme magnitud, ya que el
30% de los varones americanos de raza blanca mayores de 50 años tendrán síntomas
moderados o intensos.
Etiología y patogenia.
A pesar de que aumenta el número de células epiteliales y componentes del estroma en
el área periuretral de la próstata, no hay indicios claros de una mayor proliferación
celular epitelial en la HPB en el hombre. Parece que, por el contrario, el principal
componente del proceso «hiperplásico» es la alteración de la muerte celular. Se ha
propuesto que la causa es una reducción global de la tasa de muerte celular, con la
acumulación consecuente de células senescentes en la próstata. De acuerdo con esta
teoría, los andrógenos (como se comenta más adelante), que son necesarios para el
desarrollo de la HPB, no sólo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben la
muerte celular.
El principal andrógeno de la próstata, que supone el 90% de los andrógenos prostáticos
totales, es la dihidrotestosterona (DHT). Se forma en la próstata a partir de la conversión
de testosterona por la enzima 5 α -reductasa tipo 2. 9 Esta enzima se localiza casi en
su totalidad en las células del estroma, pero las células epiteliales de la próstata no
contienen esta enzima con la excepción de algunas células basales. Por lo tanto, las
células del estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de
andrógenos. La 5 α -reductasa de tipo 1 no se detecta en la próstata, o existe en
cantidades muy bajas. Sin embargo, esta enzima produce DHT a partir de testosterona
en el hígado y la piel y la DHT circulante puede actuar en la próstata mediante un
mecanismo endocrino.
La DHT se une al receptor de andrógenos nucleares (RA) presente en las células tanto
estromales como epiteliales de la próstata. La DHT es más potente que la testosterona
porque presenta una mayor afinidad por los RA y forma un complejo más estable con el
receptor.
La unión de la DHT con el RA activa la transcripción de genes dependientes de
andrógenos, si bien la DHT no es un mitógeno directo para las células de la próstata,
pero la transcripción génica que media aumenta la producción de varios factores de
crecimiento y de sus receptores. Entre ellos, los más importantes son los miembros de
la familia del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) y, en particular, el FGF-7
(factor de crecimiento de los queratinocitos. El FGF-7, producido por las células del
estroma, es probablemente el factor más importante implicado en la regulación
paracrina del crecimiento prostático estimulado por andrógenos.
Otros factores de crecimiento producidos en la HPB son los FGF 1 y 2 y el TGF- β , que
favorecen la proliferación de los fibroblastos.
Aunque la causa última de la HPB es desconocida, se cree que los factores de
crecimiento inducidos por la DHT actúan aumentando la proliferación de las células del
estroma y disminuyendo la muerte de las células epiteliales ( fi g. 21-32 ).

FIGURA 21-32 Esquema

simplificado de la patogenia
de la hiperplasia prostática.
Hay que mencionar el papel
central de las células
estromales en la síntesis de
dihidrotestosterona (DHT). La
DHT también se puede
producir en la piel y el hígado
por los tipos 1 y 2 de la 5 α -
reductasa.

Morfología.
En el caso habitual de aumento de tamaño de la
próstata, la próstata pesa entre 60 y 100 g. La hiperplasia
nodular de la próstata se origina casi exclusivamente en
la cara interna de la próstata (zona de transición). Los
nódulos tempranos están formados casi en su totalidad
por células estromales y más tarde surgen los nódulos
predominantemente epiteliales. Por su origen en esta
localización estratégica, los nódulos aumentados de
tamaño pueden englobar las paredes laterales de la
uretra, comprimiéndolas hasta formar un orificio a modo
de hendidura ( fi g. 21-33 ). En algunos casos, el aumento
de tamaño nodular puede hacer protrusión en el suelo de
la uretra a modo de una masa hemisférica directamente
por debajo de la mucosa de la uretra, lo que se denomina hipertrofia del lóbulo mediano.
 Figura 17-40. Próstata normal, hiperplasia nodular y adenocarcinoma.En la hiperplasia prostética (que
afecta de forma predominante la región periuretral de la glándula!, los nódulos comprimen y distorsionan
la uretra. La expansión de las glándulas prostéticas centrales conduce a la compresión de las partes
periféricas y a fibrosis, que da lugar a la formación de la llamada cápsula quirúrgica. El carcinoma
prostético suele derivarse de las glándulas periféricas y la compresión de la uretra es un hecho clínico
tardío.

Al corte, los nódulos tienen un color y consistencia variables. Cuando contienen

principalmente glándulas, el tejido es amarillo o rosa, de consistencia blanda y de ellas
rezuma un líquido prostático blanco lechoso. Los nódulos formados principalmente por
estroma fibromuscular son de color gris claro, duros, y no rezuman líquido, estando
menos delimitados del tejido prostático no afectado circundante. Aunque los nódulos no
tienen cápsulas verdaderas, el tejido prostático circundante comprimido crea un plano
de división en torno a ellos.
Microscópicamente, la característica de la HPB es la nodularidad (v. fi g. 21-33B ). La
composición de los nódulos varía de nódulos fibromusculares puramente con estroma
a nódulos fibroepiteliales con predominio glandular. La proliferación glandular adopta la
forma de agregados de glándulas pequeñas o grandes o con dilataciones quísticas,
recubiertas por dos capas, una capa cilíndrica interna y un epitelio cúbico o aplanado
exterior ( v. fi g. 21-33C ).
El diagnóstico de HPB no puede establecerse con la biopsia con aguja, ya que la
histología de los nódulos glandulares o mixtos glandulares- estromales de la HPB no se
puede apreciar cuando las muestras son escasas. Además, las biopsias con aguja no
obtienen normalmente muestras en la zona de transición, donde se produce la HPB. En
ocasiones, adyacentes a los infartos prostáticos pueden verse focos de metaplasia
escamosa reactiva que simulan histológicamente el carcinoma urotelial en próstatas con
una HPB prominente.
Características clínicas.
La fisiopatología de la HPB es compleja, ya que influyen varios factores.
Dos son los componentes que contribuyen a producir los síntomas relacionados con la
HBP:
– Componente estático: Debido a la obstrucción mecánica sobre el cuello vesical que
produce el agrandamiento de la próstata por la hiperplasia del tejido glandular bajo el
estimulo de la dihidrotestosterona (DHT).
– Componente dinámico: Debido al aumento y disfunción en el tono muscular que de
forma reactiva se produce en el músculo liso prostático y vesical mediado por alfa-
receptores.
El aumento de tamaño de la glándula y la contracción mediada por el músculo liso de la
próstata causan la obstrucción uretral. El aumento de la resistencia del flujo urinario
provoca la hipertrofia y distensión de la vejiga, acompañadas por retención de orina. La
incapacidad de vaciar la vejiga por completo crea un reservorio de orina residual que es
una fuente frecuente de infección.
Las manifestaciones clínicas por las que suele consultar el paciente pueden dividirse
en:
1.- Obstructivas o de vaciado:

 Vaciado incompleto.
 Micción intermitente.
 Menor calibre y fuerza del chorro de orina.( dificultad para iniciar y detener el
chorro de la orina,)
 goteo por rebosamiento
 Disuria ( dolor durante la micción)
2.- Irritativas o de llenado: Debidas generalmente a la inestabilidad del detrusor y a la
disfunción vesical.

 Urgencia miccional.
 Polaquiuria.
 Nicturia.
 Pesadez y dolor suprapúbico.
Las quejas de micción irritante en la HPB se deben a la respuesta secundaria de la
vejiga a la creciente resistencia a la salida. La obstrucción de la salida de la vejiga lleva
a hipertrofia e hiperplasia del músculo detrusor, además de depósito de colágeno.
Aunque la última es la causa más probable de una reducción en la función de la vejiga,
la inestabilidad del detrusor también es un factor. A la inspección macroscópica, los
haces engrosados del músculo detrusor se ven como trabeculación en la exploración
cistoscópica.
Si se deja sin revisar, se produce herniación de la mucosa entre los haces del músculo
detrusor, lo que causa formación de divertículos (a los que se les denomina divertículos
falsos y están compuestos sólo de tejido mucoso y serosa).
Aunque clásicamente a la presencia de estos síntomas se le ha denominado
prostatismo, actualmente se considera más precisa la denominación de síntomas del
tracto urinario inferior o su acrónimo ingles LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)
puesto que no solo la patología prostática es la causante de los mismos.

Tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas de la vejiga y el riñón. En

muchos casos se produce una retención aguda de la orina por razones desconocidas y
requiere un sondaje de urgencia. El examen rectal revela una próstata nodular firme y
de mayor tamaño.
COMPLICACIONES
Si la duración de la obstrucción grave se prolonga, la presión contraria produce
hidrouréter, hidronefrosis y en último término insuficiencia renal y la muerte.
1.- Retención urinaria aguda (RUA) : Producida por la misma próstata o por algún
factor precipitante como determinados fármacos, anestesia, estreñimiento, calculo
vesical, post-cirugía prostática entre otros. La probabilidad estimada de tener una RUA
en los próximos 5 años en un paciente a los 70 años es del 10% y a los 80 años del
33%. Esta probabilidad está directamente relacionada con la severidad de los síntomas
obstructivos y con el tamaño prostático. Algún estudio también ha conseguido
correlacionar los niveles de PSA con una mayor probabilidad de tener una RUA en
pacientes con HBP, probablemente porque el PSA (antígeno prostático específico )
aumenta paralelamente al crecimiento prostático. Además del tratamiento urgente
mediante cateterización vesical, tras una RUA debe de ser considerada seriamente la
solución quirúrgica de la HBP.
2.- Retención urinaria crónica e insuficiencia renal: Los pacientes diabéticos con
neuropatía asociada, los que presentan lesiones neurológicas y los que tienen un estado
de conciencia alterado, son especialmente susceptibles de sufrir estas complicaciones
por su HBP. El aumento progresivo del residuo miccional acaba por producir una atonía
vesical por agotamiento del detrusor.
La capacidad vesical puede encontrarse muy aumentada y no es infrecuente la
incontinencia por rebosamiento. En fases más avanzadas se presenta fallo en el
mecanismo antirreflujo y la consiguiente ureterohidronefrosis e insuficiencia renal
secundaria a la obstrucción.
3.- Infecciones urinarias de repetición. :Favorecida por la presencia de residuo
vesical. Es más frecuente si ha habido ITU previas. Las enterobacterias son los
gérmenes mas frecuentemente implicados.
4.- Hematuria. :Por congestión venosa vésico-prostática, cálculo vesical, ITU o tumor
vesical.
5.- Cálculo vesical.
TRATAMIENTO
Los casos leves de HPB pueden controlarse sin tratamiento médico o quirúrgico, por
ejemplo, disminuyendo la ingestión de líquidos, especialmente antes de acostarse,
moderando la ingestión de alcohol y de productos que contengan cafeína y siguiendo
un horario programado para las micciones. El tratamiento médico más utilizado y eficaz
para los síntomas relacionados con la HPB son los alfabloqueantes, que disminuyen el
tono del músculo liso prostático mediante la inhibición de los receptores α1 -
adrenérgicos. Otro tratamiento farmacológico habitual pretende reducir los síntomas al
disminuir físicamente el volumen de la próstata con un fármaco que inhiba la síntesis de
la DHT. Los inhibidores de la 5α-reductasa entran en esta categoría.
En cuanto a los casos moderados o graves recalcitrantes al tratamiento médico, existe
una amplia variedad de procedimientos más invasivos. La resección transuretral de la
próstata (RTUP) ha sido el tratamiento estándar para la reducción de los síntomas,
mejorar los flujos y disminuir el volumen residual de orina posmiccional. Está indicada
como tratamiento de primera línea en determinadas circunstancias, como la retención
recurrente de orina. Como consecuencia de su morbilidad y coste se han desarrollado
otros métodos alternativos como son la ecografía dirigida de alta intensidad, el
tratamiento mediante láser, la hipertermia, la electrovaporización transuretral y la
ablación transuretral con aguja mediante radiofrecuencia. La hiperplasia nodular no se
considera una lesión premaligna.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Funcional. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2010.[pag 994-1009]
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Hiperplasia benignade próstata [19p]. Disponible en:
http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap020prostata.pdf