INSCRIPCION Y RENOVACION DE LAS MEMBRESIAS

Llenar el formulario cuidadosamente, con letras mayúsculas excepto el correo electrónico.

1. MONTOS PARA LA MEMBRESÍA IEEE.

ANUAL
ESTUDIANTES PROFESIONALES
MEMBRESIA IEEE 27.00 151.00

2. INFORMACIÓN PERSONAL

 Apellido Paterno : CAHUANA

 Apellido Materno : HUAMAN
 Nombres : JHON BRUNER
 DNI : 75778513
 Sexo : MASCULINO
 Fecha de Nacimiento :06/05/99
 Edad : 18
 Lugar de Nacimiento : SICUANI-CANCHIS-CUSCO
 Nacionalidad : PERUANA
 Dirección : JR.MICAELA BASTIDAS
 Distrito : SICUANI
 Referencia : COLEGIO NACIONAL INMACULADA CONCEPCION
 Teléfono Fijo : 953807230
 Correo Electrónico : jaba_bruner@hotmail.com
 Correo Electrónico Alternativo : jb.cahuana.huaman@unaj.edu.pe
3. DATOS ACADÉMICOS

 Nombre de la Universidad : UNIVERSIDAD NACIONAL DE JULIACA

 Año Ingreso a la Universidad : 2017-I
 Carrera : Ing. AMBIENTAL YFORESTAL
 Semestre que Cursas : III

4. DATOS IEEE
SI NO
MEMBRESIA x

5. Verifique bien sus datos antes de enviar el correo electrónico, enviar el

formulario en PDF al correo:

ieee.unaj.membresias@gmail.com
gj.machaca.ll@unaj.edu.pe

6. Entregar una copia a la directiva de la IEEE-UNAJ, en forma físico

(impreso).