Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
19
muntah saat makan dari td malam sekitar 6 kali, pasien mengatakan tidak bisa tidur
dan saat tidur sering terbangun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya dan
tidak pernah mondok.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menurun / penyakit menular.
Genogram :
Keterangan
: Meninggal
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
20
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Messocepal,
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Rapi
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak ada Oedema
2) Konjungtiva : Pink
3) Sklera : bewarna putih
4) Pupil : respons pupil normal
5) Diameter Pupil ki/ka : ±3mm/±3mm
6) Reflek Terhadap Cahaya : mengecil saat diberi cahaya
7) Penggunaan alat bantu penglihatan :-
b. Hidung
1) Fungsi penghidung : Normal,
2) Sekret :-
3) Nyeri sinus :-
4) Polip :-
5) Nafas cuping hidung :-
c. Mulut
1) Kemampuan bicara : klien bicara jelas
2) Keadaan bibir : Normal
3) Selaput mukosa : Mukosa Oral kering
4) Warna lidah : berwarna kemerahan,
5) Keadaan gigi :bersih
6) Bau nafas :-
7) Dahak :-
d. Telinga
1) Fungsi pendengaran : normal
2) Bentuk : simetris
3) Kebersihan : bersih
4) Serumen : tidak ada serumen
5) Nyeri telinga : tidak ada
4. Leher
a. Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran/normal
c. JVP : tidak ada kelainan
5. Dada (thorak)
a. Paru-paru
Inspeksi : bentuknya simetris, naik turunnya dada kiri dan kanan sama
Palpasi : pengembangan dada kiri dan kanan sama
Perkusi : terdengar bunyi resonan pada thorak klien,
Auskultasi : bagian trakea terdengar bunyi trokealis, pada bagian percabangan
bronkus terdengar bunyi bronkovesikuler, pada bagian ujung paru-paru
terdengar bunyi vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis teraba di ic 3
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :. dan pada area jantung redup
Auskultasi : Terdengar suara Lub – Dub
21
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada bentuk abnormal seperti lesi dan benjolan, simetris,
warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada achites
Auskultasi : bising usus klien 10 x/menit
Perkusi : pada perkusi abdomen klien terdengar bunyi timpani.
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada saat di palpasi pada 4 kuadran
7. Genetalia : Klien mengatakan genetalianya bersih, tidak terpasang kateter
8. Anus dan rektum : bersih, Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 4
Rentang Gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT - -
Keluhan - Terpasang infuse
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan - -
Klarifikasi IMT =
22
> 27.0 Gizi lebih Sangat gemuk
2) Biokimia
Leukosit : 6,70 ribu/μL
Trombosit : 168 ribu/μL
Hematokrit : 38,6 %
Eritrosit : 4,12 juta/ μL
3) Clinical Sign
TD: 140/100 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 24 x/menit,
S: 37,2oC
Turgor kulit lembab, mukosa oral kering,
4) Pola Diet
Diit TKTP
b. Pengkajian Pola Nutrisi
3. Pola Eliminasi
a. BAB
b. BAK
23
Intake Output Analisa
Makan/minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilitas ditempat tidur V V
Berpindah V V
Ambulasi/ROM V V
24
Pasien dapat berbicara dengan baik, lancar tapi kurang jelas, dapat melihat dan
mendengar dengan baik dan jelas.
c. Pengkajian Nyeri
Klien mengatakan nyeri kepala berputar
P : nyeri saat berubah posisi, saat mengangkat kepala
Q : nyeri spt berputar
R : nyeri di kepala
S:5
T : hilang timbul
25
21-11-2017 Darah Rutin 1
Hemoglobin 11,5-16,5 g/dL 12,4 ……………
Eritrosit 4,04-6,13 juta/µL 4,12 …………..
Hematokrit 37,7-53,7 % 38,6 ………….
Index Eritrosit
Leukosit 4,6-10,2 ribu/µL 6,70 …………
Trombosit 150-450 ribu/µL 168 ………..
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Gula Darah <200 mg/dL 104 …………
Sewaktu
……………
Fungsi Ginjal
10-50 mg/dL 45,8 ……………
Ureum
0,6-1,1 mg/dL 1,17
Creatinin
……………
Fungsi Hati
<37 U/I 13 …………
SGOT
<42 U/I 9
SGPT
26
ANALISA DATA
27
3. DS : pasien mengatakan Hambatan Gangguan Hambatan
kebutuhan harian di bantu mobilitas fisik neuromuskuler mobilitas fisik
oleh keluarga dan alat berhubungan
Pasien mengatakan saat nyeri
dengan gangguan
saat berubah posisi
neuromuskuler
DO:
- pasien kesulitan berganti
posisi
⁻ pasien menahan sakit saat
berganti posisi atau pun
dalam pemenuhan
kebutuhan harian
-RR: 22x/menit
-HR : 88x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2. Gangguan pola tidur bd Fisiologi (pusing seperti berputar-putar)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. intake yang tidak adekuat
4. Hambatan mobilitas fisik bd gangguan neuromuskuler
RENCANA KEPERAWATAN
28
Hari/Tanggal No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
22-11-2017 1 NOC : NIC:
Pain level Pain Management
Pain kontrol
- kaji nyeri dengan melihat
Control level
PQRST.
Setelah dilakukan tindakan
P : tanyakan apa yang
keperawatan selama 3.x24 jam
memperburuk nyeri atau
pasientidak mengalami
ketidaknyamanan?
nyeri,dengan kriteria hasil : Q : tanyakan bagaimana jenis
-Melaporkan bahwa nyeri nyerinya?
R: apakah nyeri menjalar ke
berkurang dengan management
bagian tubuh yang lain? Dan
nyeri dari skala 4 menjadi 1-2
dimana nyeri yang dirasakan?
- Mampu mengontrol nyeri
S: berapa skala nyerinya?
(tahu penyebab nyeri, mampu T: berapa lama nyeri
menggunakan tehnik berlangsung dan apakah hilang
nonfarmakologi utk mengurangi timbul atau terus menerus?
- Berikan informasi tentang
nyeri)
nyeri spt penyebab, berapa
-Tanda vital dalam batas normal
lama nyeri akan berkurang
faktor penyebab nyeri
- Gunakan komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman dan penerimaan
respon nyeri pasien.
- Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tentang tehnik non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi,kompres
hangat/dingin
- kolaborasi dgn dokter untuk
pemberian analgetik untuk
menguriangi nyer
29
22-11-2017 2 Setelah tindakan Sleep Enhancement
dilakukan
Determinasi efek-efek
keperawatan selama 3x24 jam
medikasi terhadap pola
diharapkan gangguan pola tidur
tidur
pasien teratasi dengan kriteria
Jelaskan pentingnya tidur
hasil:
yang adekuat
Anxiety Control Fasilitasi untuk
Comfort Level mempertahankan aktivitas
Pain Level sebelum tidur (membaca)
Rest : Extent and Pattern Ciptakan lingkungan yang
30
dan hipertermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
31
22-11-2017 1 Mengkaji nyeri (PQRST) S : pasien mengatakan pusing
08.00
berputar-putar
P : nyeri karena vertigo
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri kedua pipi hingga
sekitar mata
S:5
T : saat duduk/ menunduk
O : -Pasien tampak meringis
08.30 1,2,3 Memberikan terapi dokter
kesakitan
Injeksi mecobalamine 1
,4 S:
amp, ranitidine 50 mg O: obat masuk, infuse lancer,
10.45 ondancentron 8 mg tidak ada alergi
1,2,3
Memberikan posisi yang
S : pasien mengatakan lebih
nyaman
nyaman dengan posisi yang
diberikan perawat
11.00 O: -Pasien terlihat lebih
1,2,3
nyaman
,4 melakukan visite dengan
-Pasien tampak tenang
11.30
dokter S:
1, 2,
O:
3,4 Terapi dilanjutkan
Melakukan pemeriksaan
S:-
TTV O : suhu 37,9°C
13.00
TD : 170/100 mmHg
4 RR : 22x/menit
N : 86x/menit
13.10
Menganjurkan makan S : pasien mengatakan mau
2
sedikit tapi sering melakukan
O : pasien tampak kooperatif.
13.30 Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan ingin
1,3 tidur sebentar saat tidak tidur tapi sulit.
O : klien tampak mengantuk
pusing
Adanya kantung mata
14.00
S : Pasien mengatakan mau
Mengajarkan mengubah
3
mencobanya
posisi kepala sesering
O : pasien tampak kooperatif
mungkin sebagai terapi
S: klien mengatakan saat
penghilang pusing
berganti posisi masih terasa
Mengkaji kemampuan
pusing, sehingga kesulitan
klien dalam mobilisasi
beraktivitas
O: pasien menahan sakit,
32
bergerak dengan bantuan,
menutup mata
23-11-2017 1 Memvalidasi nyeri pada S : pasien mengatakan
08.00
pasien nyerinya masih terasa hebat
dan seperti berputar-putar
O : Wajah pasien tampak
meringis kesakitan
-Qualitas seperti berputar
08.30
Memberikan terapi dokter -Skala 5
Injeksi mecobalamine 1 S:
O:
amp, ranitidine 50 mg
1,2,3 Obat masuk, infuse lancer,
09.00
ondancentron 8 mg
,4 tidak alergi
Memantau intake dan
S : pasien mengatakan sudah
10.00 output pada pasien
minum sekitar 3 gelas
O : input cairan ±900 cc
2 Memberitahu pada pasien S : Pasien mengatakan ya
O : Pasien tampak kooperatif
11.30 dan keluarga untuk makan
makanan yang disukai
S : Pasien mengatakan ya
2 pasien
O : suhu 36,4°C
Melakukan pemeriksaan TD : 150/90 mmHg
13.00
RR : 20x/menit
TTV
N : 80x/menit
S : pasien mengatakan belum
1,2, bisa tidur
15.10 Mengobservasi intensitas O : mata pasien masih terlihat
3,4
tidur pasien berkantung, pasien tampak
mengantuk.
16.00 S : Istri pasien mengatakan
sudah melakukan pijatan
Memberitahu pada
2 O : Pasien dan keluarga
keluarga untuk
tampak resah
17.55 memberikan pijatan yang S : Pasien mengatakan mau
nyaman saat memulai tidur diajari
O : pasien terlihat kooperatif,
Mengajari teknik relaksasi
wajah tampak meringis
19.00 1,2,3
kesakitan karena nyeri.
S:-
O : Suhu 36,2 °C
Melakukan pemeriksaan
N : 84x/menit
TTV TD : 140/80 mmHg
RR : 22x/menit
20.00 1,2,3
33
S: Pasien mengatakan
bersedia dan mengikuti
Mengajarkan klien cara
arahan perawat
ambulasi
O: Pasien tampak duduk dg
1,2, perlahan dg mengambil nafas
3,4 dalam
Memberikan terapi dokter S: klien bersedia
Injeksi ranitidine 50 mg O:Obat masuk, infuse lancer,
ondancentron 8 mg tidak alergi
1,2,3
,4
24-11-2017 1 Memvalidasi nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri
08.00
pasien mulai berkurang, Skala 3
O : Pasien tampak lebih
08.30 1,2,3 tenang
Memberikan terapi dokter
S:-
Injeksi mecobalamine 1
O:
amp, ranitidine 50 mg Obat masuk, infuse lancer
09.30 3
ondancentron 8 mg
S : Pasien mengatakan
Memvalidasi kemampuan
semalam bisa tidur tapi
tidur pasien
dengan bantuan obat tidur
10.00 2 O : Pasien tampak segar,
kantung mata tidak ada
Memberitahu pasien
S : Pasien mengatakan sudah
tentang makanan yang
cukup mengerti atau paham
11.20 1,2,3 banyak mengandung
tentang jenis-jenis makanan
karbohidrat dan gizi yang
tersebut.
cukup O : pasien tampak mengerti,
Melakukan visite dengan S: pasien mengatakan nyeri
11.40 1,2,3
dokter berkurang
O: terapi dilanjutkan,
34
observasi sampai besuk bila
Melakukan pemeriksaan
nyeri hilang pasien BLPL
TTV S : Pasien mengatakan
12.20 2 berkenan untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O : suhu 37°C ,
13.00 1,2,3
TD : 110/70 mmHg
Memotivasi pasien untuk RR : 22X/menit
N : 88x/menit
tetap makan sesering
S : pasien mengatakan ya
mungkin. O : Pasien tampak kooperatif.
Menciptakan lingkungan
S : Pasien merasa lebih baik
yang nyaman Skala nyeri 3, pasien dapat
(membaringkan pasien tidur lumayan nyenyak
O : pasien tampak segar, tak
tanpa bantal ditempat tidur
tampak mengantuk
dan membersihkan seprei)
EVALUASI
35
2 24-11-2017 S : Pasien mengatakan sudah dapat tidur meskipun 5-6 jam
O : Pasien tampak tidak mengantuk lagi, tidak ada kantung
mata
TD : 110/70 mmHg
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Pertahankan intervensi
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
Ciptakan lingkungan yang nyaman
3 24-11-2017 S: pasien mengatakan sudah dapat mobilisasi dengan bantuan
minimal, kebutuhan dasar aktivitas sudah mulai dilakukan
mandiri
O: ADL pasien mandiri(makan/minum, mobilitas ditempat tidur,
mandi) ADL dengan bantuan orang lain ( ambulasi, dan
berpindah)
A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
Ajarkan teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan ADL secara mandiri
Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
4 24-11-2017 S : Pasien mengatakan jika makan sudah habis 1 porsi dan tidak
mual.
O : Intake meningkat dari ¼ porsi menjadi 1 porsi
A : masalah resiko nutrisi teratasi
P : Pertahankan intervensi
- jaga kebersihan mulut pasien
- bantu pasien makan jika tidak mampu
- sajikan makanan yang mudah dicerna dalam keadaan
hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering
36
37