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Fiebre y

Exantema
SEMINARIO 2017
¿Qué causas de fiebre y Rash le
preocuparían?
Enfoque del paciente: 4 preguntas
1. Estado crítico del paciente
◦ ¿Puede dar una historia?
◦ ¿Necesita soporte Cardio-respiratorio?
2. Riesgos del exantema
◦ ¿Requiere de aislamiento?
◦ Respiratorio:
◦ Fiebre hemorrágica, Meningococcemia
◦ Contacto::
◦ HSV, VZ, Sifilis
3. Condición que pone en riesgo la vida
◦ Sepsis bacteriana
◦ Meningococemia
◦ Endocarditis
◦ Sindrome de Shock Toxico
◦ Fascitis Necrotizante
◦ RMSF
4. Bioterrorismo
1. Viruela, Fiebres hemorrágicas (Ebola, Lassa, Marburg, etc), Antrax, Peste)
Mecanismos por los que se
produce las lesiones
Multiplicación en la piel
◦ HSV

Liberación de toxinas que actúan en las estructuras de la piel


◦ Fiebre escarlatina
◦ Sindrome de Shock tóxico y Sindrome de piel escaldada por estafilococo
◦ Infecciones por Pseudomonas aeruginosa

Respuesta inflamatoria en los que los mecanismos de defensa van


dirigidos a la piel
Efectos vasculares que incluyen vaso-oclusion y necrosis o
vasodilatación con edema e hiperemia
En muchas erupciones se dan varios mecanismos a la vez
Esencial una buena historia
Drogas usadas recientemente
Viajes fuera del área local
Exposiciones ocupacionales
Exposición al Sol
Inmunizaciones
ETS y factores de riesgo para VIH
Inmunosupresión
Enfermedad valvular cardiaca
Enfermedades previas
Contactos enfermos
Exposición a ambientes salvajes o rurales, insectos, artrópodos
Exposición a fuentes de agua natural
Exposición a animales, mascotas, hábitos
Examen Físico
1. Signos vitales
2. Aspecto general
3. Signos de toxicidad
4. Adenopatias
5. Presencia de lesiones genitales, mucosas o
conjuntivales
6. Hepatoesplenomegalia
7. Artritis
8. Rigidez de nuca, meningismo o alteración del
sensorio
Lesiones en piel
1. Tipo de lesión primaria
2. Localización y distribución de la erupción
3. Número y tamaño de las lesiones
4. Patrón de la progresión de exantema
5. Tiempo de aparición del exantema con
respecto a la fiebre u otros signos de
infección sistémica
Tipo de lesión
• Rash Maculo papular
• Lesiones Nodulares
• Eritema Difuso
• Lesiones Bulosas
• Lesiones Petequiales/hemorragicas
• Ectima gangrenoso
Rash Maculo papular
• Infecciones virales
• Reacciones alérgicas
• Enfermedades por
complejos inmunes
Rash Maculo papular
Causas Virales
◦ Exantemas infantiles:
◦ Sarampión, Rubeola, Eritema infeccioso (Parvovirus B19), Roseola
◦ Otros virus: Coxsackie, Echo, CMV, Parvovirus B19, VSR, HHV6, HBV, EBV,
Rotavirus, Parainfluenza, HAV, HIV, West Nile Virus
Eritema multiforme
◦ Recordar asociación con:
◦ Herpes simplex
◦ Mycoplasma pneumoniae

A veces las lesiones maculopapulares evolucionan a Petequias


◦ Meningococo
◦ Rickettsias (Fiebre de las montañas Rocosas)
◦ Dengue y otras fiebres hemorrágicas
Sífilis
◦ Morfologia variable: macular, maculo papular, papulo escamoso o pustular
Lesiones Nodulares
• Micobacterias
• Infecciones por hongos
• Eritema nodoso
• Sindrome de Sweet
Eritema Difuso
• Fiebre escarlatina
• Síndrome de Shock
Toxico
• Kawasaki
• Stevens Johnson/TEN
Lesiones Bulosas
• Estreptococo
• Ectima gangrenoso
• Vibrio vulnificus
Lesiones Petequiales
• Sepsis Gram negativos
• Meningococcemia
• Infecciones por
Ricketsias
Ectima Gangrenoso
•Causada por:
• Pseudomoma aeruginosa
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus beta hemolítico del grupo A
• Otros Gram Negativos: Aeromonas hydrophila, Serratia
marcescens, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Vibrio vulnificus, Burkholdera cepacia
• Hongos: Fusarium sp, Candida sp, Mucor sp y Aspergillus

• Se asocia frecuentemente con inmunodeficiencias primarias


y secundarias
• Lesiones se presentan máculas eritematovioláceas,
descamativas
• Evolucionan rápidamente a papulovesículas, ampollas
hemorrágicas y costrosas
• Úlceras profundas en sacabocado con fondo necrótico
• Mortalidad es alta en inmunocomprometidos: 40-75%
Lesiones en piel y Enfermedades Sistémicas
Lesión Patógenos Histología Patóge- Aparición
comunes no in situ
Simétricas, gangrena BGN Trombosis, No 12-36
sangrado,
periférica, purpura fulminans, Capnocytophaga infiltrado
horas
acrocianosis No infecciosa perivacular
Múltiples lesiones purpuricas Meningococo Trombosis, Si 12-36
hemorragia
en pacientes agudamente Capnocytophaga perivascular
horas
enfermos Rickettsia
Otros BGN
Ectyma Gangrenoso y lesiones P. aeruginosa Venas, no Si Varios días
compromiso de
bulosas Vibrio vulnificus la intima, rxn
Otros BGN inflamatoria
Lesiones Macronodulares Hongos Hifas, rxn NO Varios días
perivascular
Rash tardío maculopapular o Gonococo Vasculitis A veces 3-10 días
leucocitoclastica
vesicular no simétrico Meningococo
(crónico)
Eritema tóxico Estafilococo Dilatacion y No Desde el
edema
dorado (SSSS) perivascular
inicio
Condiciones más comunes que
dan Fiebre y Exantema
◦ Sepsis
◦ Meningococcemia
◦ Gonococcemia
◦ Pseudomonas aeruginosa
◦ Endocarditis bacteriana
◦ Sindrome de Shock Toxico por Estreptococo o Estafilococo
◦ Infecciones por Rickettsias
◦ Capnocytophaga canimorsus
◦ Borreliosis
◦ Candidiasis
◦ Causas NO infecciosas
◦ Vasculitis
◦ DRESS
◦ Sindrome de Sweet
◦ Eritema Nodoso
Casos Clínicos
Fusarium diseminado
Fusarium es raro pero importante en
inmunocomprometidos
Infeccion diseminada se asocia a
neutropenia prolongada
◦ Antecedente de onicomicosis y
keratitis
Se fa fiebre y lesiones cutáneas con
hemocultivos positivos
Lesiones son dolorosas, multiples,
eritematosas con centro necrótico
◦ Usualmente en extremidades
◦ Puede lucir como ectima con un
borde eritematoso
Mortalidad es muy alta
Sindrome de DRESS (Drug related
Eosinophilia sistemic syndrome)
Fiebre linfadenopatía y rash son
los síntomas iniciales
◦ Puede haber faringitis
◦ Artrlagias

Hepatitis en el 50%
◦ Puede ser fulminante
◦ Otros órganos comprometidos:
Pulmon, riñones, SNC, corazon

Eosinofilia, a veces linfocitos


atípicos
La erupción persiste semanas a
meses
Lesiones en Endocarditis
Poco Frecuentes en la era post Abx
Nódulos de Osler (3-6%)
◦ Subcutaneos, dolorosos
◦ Región tenar o pulpa de los dedos

Lesiones de Janeway (5%)


◦ Eritematosos no dolorosos, pueden
ser hemorrágicos o pustulares

Lesiones en astilla (splinter) (8%)


Lesiones en conjuntiva (5%)
Algunas perlas sobre el Zika en
viajeros
• A pesar de los brotes aun no se
describen todas las características
clínicas
• Conjuntivitis esta presente en menos
del 50%
•EN viajeros los síntomas mas
comunes son fiebre rash y
artralgias
•A diferencia del Dengue, el rash
aparece 1 a 2 días después de la
fiebre y el hemograma es
usualmente normal
•Las artralgias pueden ser
prolongadas en algunos viajeros
(mas de un mes)
Roséola Tífica
Es infrecuente (5-30%)
◦ Aparece después de la primera
semana
◦ Dura solo 2 a 3 días en promedio
◦ Pocas lesiones en torax y abdomen
superior

Causa: Embolización bacteriana y


dilatación de capilares
Sepsis por Vibrio vulnificus
Se adquiere por via GI o asociado
a heridas en contacto con agua de
mar
Cuadro de sepsis fulminante
◦ Tipico 1-3 días después de ingerir
mariscos (ostras, conchas) poco
cocidos

Rash evoluciona rápidamente


◦ Ampollas hemorrágicas
◦ Ulceras necróticas
◦ Celulitis, fascitis necrotizante

Mortalidad 40-60%
Eritema nodoso
Paniculitis nodular dolorosa
Usualmente en zona extensora de
miembros inferiores
Es una reacción de hipersensibilidad
◦ Idiopática
◦ Asociada a infecciones (TB, Yersinia,
Micoplasma, micosis endémicas)
◦ Drogas: Sulfas
◦ EII/Sarcoidosis/ Behcet
◦ Linfomas

Cuadro febril asociado a mialgias y


artralgias (50%) y artritis
◦ Puede preceder la lesión en 1 a 2 días
Sindrome de Sweet (Dermatosis Aguda
neutrofilica febril)
Fiebre
◦ Puede haber artralgias, artritis o mialgias

Neutrofilia
Pápulas, nódulos o placas dolorosos
◦ Infiltrado neutrofilico SIN vasculitis

Tres subtipos
◦ Clásico o Idiopático
◦ Para neoplásico (hematológicas)
◦ Inducido por Drogas
◦ Puede asociarse a enfermedad
autoinmune/inflamatoria o infecciones
Gonococosis Diseminada
Se produce por propagación de Neisseria
gonorrhoeae al torrente sanguíneo
◦ 0,5 al 3% de las infecciones
◦ 3 a 3 semanas después de la exposicion
Se reconocen dos fases:
◦ Bacteriémica: Fiebre y artralgias
◦ Articular
◦ Mayoría no tienen síntomas genitales
previos
Lesiones en piel:
◦ Usual: máculas, pápulas o pústulas
hemorrágicas
◦ pueden desarrollar un centro necrótico
◦ Raro: ampollas hemorrágicas, las
petequias, lesiones tipo eritema nodoso,
eritema multiforme y urticaria
◦ Son por vasculitis por embolos septicos