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CAPÍTULO 13.

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SHIGELLA

Cecilia Toro

INTRODUCCIÓN

Dentro del género Shigella se reconocen cuatro especies y múltiples tipos y subtipos,
de acuerdo a la composición de su antígeno O (LPS). Las especies son Shigella dysenteriae,
Shigella flexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei, que son equivalentes a los cuatro
serogrupos A, B, C y D, respectivamente.

El tipo de Shigella que predomina en una comunidad varía en distintas áreas


geográficas y está relacionada al nivel de desarrollo económico del lugar. Así, Shigella sonnei
es el principal tipo encontrado en países industrializados. En América Latina predominan
Shigella sonnei y Shigella flexneri. De hecho, en Chile Shigella sonnei, Shigella flexneri 2a y
Shigella flexneri 6 constituyen más del 80% de los serotipos aislados. En países como India,
en cambio, Shigella boydii y Shigella dysenteriae son los serotipos más prevalentes.

CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE

Shigella es un bacilo Gram negativo, que pertenece a la familia de las


enterobacteriaceas. Se distingue de Escherichia coli principalmente porque no fermenta la
lactosa y es inmóvil.

PATOGENIA

El ciclo infectivo de Shigella presenta directa relación con la sintomatología de la


enfermedad. Comienza cuando el hombre ingiere unas pocas bacterias. Estas bacterias son
capaces de sobrevivir al ambiente ácido del estómago y alcanzan los epitelios del intestino
delgado, colonizando finalmente las mucosas del intestino grueso (LaBrec y cols., 1964).

A nivel del intestino delgado la bacteria es capaz de sintetizar enterotoxinas


responsables de la diarrea acuosa que caracteriza al cuadro clínico inicial. Este flujo de
secreciones facilitaría a la bacteria poder llegar al epitelio del intestino grueso, ya que es
inmóvil.

Una vez en contacto con los enterocitos del colon, la bacteria atraviesa esta barrera a
través de las células M (Figura 13.3-1). Desde aquí, Shigella logra acceder a la zona
basolateral de las células epiteliales, donde es capaz de inducir su propia internalización,
quedando atrapada en vacuolas. Shigella es capaz de escapar de estas vacuolas lisando la
membrana, para luego multiplicarse en el citoplasma de la célula.

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Este proceso es mediado por proteínas bacterianas, que Shigella secreta al medio
externo e inyecta en la célula eucariótica. Estas proteínas inducen reordenamientos en el
citoesqueleto de las células epiteliales que permiten a estas células no-fagocíticas fagocitar a la
bacteria. Finalmente otras proteínas bacterianas específicas permiten que la bacteria se
movilice dentro de la célula y se disemine lateralmente a las células adyacentes.

Shigella

Polo Apical

Polo Basolateral

Enterocitos Célula M

Figura 13.3-1: Esquema de internalización y desplazamiento de Shigella en las


células epiteliales del intestino grueso.

La invasión bacteriana de las células epiteliales desencadena una intensa respuesta


inflamatoria, caracterizada por edema e infiltración de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y
células monucleares a la lámina propia . El daño causado por la inflamación es la fuente de
sangre y mucus en las deposiciones (Parsot y Sansonetti, 1996).

Factores de virulencia:

Todas las cepas clínicas virulentas de Shigella poseen un plasmidio de 220Kb,


denominado plasmidio de virulencia, que contiene la información necesaria para que la
bacteria penetre a las células epiteliales (Sansonetti y cols., 1982). Esta capacidad, junto a la
expresión de las enterotoxinas, son los factores de virulencia más importante de este patógeno.

Toxina Shiga: Es producida sólo por S. dysenteriae tipo 1. Corresponde a una toxina tipo
A1B5, es decir, está formada por una subunidad que presenta la actividad de la
toxina y 5 subunidades B que le permiten adherirse a la célula blanco. Inhibe
irreversiblemente la síntesis de proteínas, inactivando la subunidad 60S
ribosomal. Esta toxina tiene varias actividades tóxicas: actúa como una
enterotoxina al aumentar secreción neta de fluídos en el modelo de asa ligada
de conejo; actúa como una neurotoxina cuando es inyectada en ratones,
provocándoles parálisis; y actúa como una citotoxina cuando es ensayada en
células mamíferas in vitro.
Shigella 203
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Shet-1: Esta nueva enterotoxina fue descrita en S. flexneri 2a . Está codificada en el


cromosoma bacteriano (set1) y se expresa en ambientes de baja concentración
de Fierro. También presenta una configuración A1B5.

Shet-2: Esta enterotoxina fue descrita inicialmente en Escherichia coli enteroinvasora.


El gen que codifica para esta toxina (set2) se encuentra en el plasmidio de
virulencia.

CLÍNICA (Kotloff, 1999)

Enterocolitis: El período de incubación es de 1 a 4 días generalmente. Los primeros síntomas


son fiebre, dolor de cabeza, anorexia y ocasionalmente vómitos. La mayoría de
las veces la diarrea acuosa es la única manifestación clínica de una infección
leve. En algunos casos, luego de 12 a 18 horas los síntomas progresan a una
diarrea disentérica, caracterizada por frecuentes pujos y tenesmo rectal, además
de la presencia de sangre, mucus y pus en las deposiciones.

Manifestaciones extraintestinales: La característica más común de una shigellosis es la


aparición de convulsiones febriles sin encefalopatías asociadas. Este cuadro
permite distinguirla de otras diarreas disentéricas.

Una complicación posible producida durante una shigellosis es la anemia


hemolítica microangiopática, que en niños se manifiesta como síndrome
hemolítico urémico (SHU) y en adultos como púrpura trombocitopénico.

La mayoría de los episodios de shigellosis son autolimitados y se resuelven en


5-7 días, sin secuelas. Sin embargo, es posible detectar complicaciones en
pacientes inmunocomprometidos y en niños desnutridos, tales como
deshidratación, hiponatremia, hipoglicemia; complicaciones intestinales como
megacolon tóxico, prolapso rectal, perforación intestinal y en algunas ocasiones
sepsis.

EPIDEMIOLOGÍA

La Shigellosis es una de las causas de diarrea infantil más importantes tanto en países
en desarrollo como en países industrializados, afectando principalmente a niños entre 6 meses
y 10 años de edad.

El cuadro clínico de la Shigellosis presenta un amplio espectro de manifestaciones, que


varían desde una diarrea acuosa con o sin fiebre, al síndrome disentérico clásico o disentería,
caracterizado por la presencia de sangre, mucus y pus en las deposiciones. Este cuadro puede
ser acompañado por complicaciones severas que incluso llevan a la muerte.

Las cuatro especies de Shigella pueden causar disentería, sin embargo, Shigella
dysenteriae tipo 1 es el serotipo más virulento y ha sido el agente responsable de grandes
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pandemias, abarcando América Central, Bangladesh, Asia del Sur, Africa Central y del Este
durante los últimos 30 años.

En Chile, Shigella es responsable del 4 al 12 % de los casos de diarrea aguda y del 22


al 30 % de las diarreas con sangre en niños menores de 5 años.

El hospedero y único reservorio natural conocido para esta bacteria es el hombre. Cabe
destacar que Shigella es un microorganismo altamente infeccioso para el ser humano, puesto
que se necesitan sólo 10 a 100 bacterias administradas oralmente para producir la enfermedad
en un hospedero susceptible, hecho que facilita enormemente la diseminación de esta
infección.

La transmisión de esta enfermedad se realiza fundamentalmente de persona a persona,


por contacto directo o a través de la contaminación de los alimentos durante un ciclo fecal-oral
corto.

DIAGNÓSTICO

Para diagnosticar una infección por Shigella es necesario aislar el agente bacteriano a
partir de deposiciones, por lo tanto se solicita al paciente un coprocultivo.

La muestra debe ser llevada al laboratorio en el menor tiempo posible, ya que la


bacteria no sobrevive en deposiciones. Para prevenir la muerte bacteriana es posible poner la
muestra fresca en un medio de transporte. Para Shigella se aconseja el medio BGS (Buffer
Glicerol Salino) o el medio CaryBlair.

Una vez recibida la muestra en el laboratorio, se debe aislar el agente patógeno.


Cuando se sospecha Shigella, se puede usar un medio de baja selectividad como el medio
McConkey, donde Shigella crece como colonias incoloras (no fermentan lactosa). Además se
puede usar un medio de selectividad alta, como el medio XLD, donde Shigella crece como
colonias rosadas (no fermentan xilosa), o el medio Salmonella-Shigella (SS), donde Shigella
crece como colonias incoloras (no fermentan lactosa).

Luego de aislar la cepa sospechosa se deben realizar varias pruebas bioquímicas y


serológicas para identificar la especie y si es posible el subtipo.

TRATAMIENTO

La shigellosis es una de las diarreas agudas para las cuales el tratamiento con
antibiótico es efectiva, puesto que acorta la duración de la fiebre, disminuye la severidad de la
enfermedad, la duración de la diarrea y la excreción del patógeno. Sin embargo, es necesario
considerar que después de décadas usando antibióticos, más del 60% de las cepas de Shigella
aisladas desde pacientes es resistente a uno o más antibióticos en Asia, Africa, Norte América
y Latinoamérica. En general, el tratamiento para cepas susceptibles de Shigella se basa en el
uso oral de ampicilina o de cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol). En Chile, a partir de
Shigella 205
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1994, se introdujo cloramfenicol como tratamiento alternativo, debido al aumento de


resistencia a los antibióticos más usados.

Control y Prevención:

Un aspecto importante para controlar y prevenir la shigellosis es interrumpir la


transmisión. Para ello, una de las medidas más simples y más eficaces es el mantener hábitos
de higiene como el lavado de manos antes y después de preparar alimentos, después de ir al
baño, etc. Esta simple medida puede disminuir considerablemente la transmisión de Shigella y
en general la de cualquier enteropatógeno. Medidas más generales implican el mejoramiento
del suministro de agua y manejo adecuado de las aguas servidas.

Vacunas:

Actualmente se están desarrollando vacunas en base a bacterias vivas atenuadas. Para


ello es necesario construir cepas mutantes que sean avirulentas para el hombre, pero que al
mismo tiempo expresen los antígenos que realmente induzcan protección contra la bacteria.
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