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INTERVENCIÓN DE

LA DISFAGIA
“La deglución es un proceso
neuromuscular complejo,
mediante el cual los alimentos
procedentes de la boca pasan
por la faringe y esófago al
estómago” (Logemann, 1998).
¿QUÉ ES LA DEGLUCIÓN?
Es el paso del alimento que va desde la boca hacia el
estómago, en el cual intervienen una serie de músculos
faciales, linguales y del esófago como estriados y lisos.
Se comienza como acto voluntario hasta la etapa
involuntaria.
El centro de control deglutorio se encuentra en el
tronco encefálico donde se ubican los nervios craneales
implicados en la deglución.
Estos son: Trigémino V, Facial VII, Glosofaríngeo IX, Vago
X, Accesorio Espinal XI y Hipogloso XII.
Deglución
Corresponde a un proceso neuromuscular complejo y rápido

bucal faringe Esófago

Cuyo objetivo es aplicar presión a los alimentos y a los líquidos y


propulsar estos materiales desde la boca hacia el estómago.
(Logemann, J. 1988)
En la deglución participan unos 30 músculos y 6 pares encefálicos.

La deglución es gatillada en el individuo normal aproximadamente


unas 600 veces por día, 200 veces al comer y beber, 350 mientras
está despierto sin alimento y 50 mientras se duerme (Ganong, W.
2002).
Estructuras involucradas
Otras
Maxilofaciales SNC SNP
estructuras

• Dientes • Cavidad • Corteza • V


• Maxilar oral cerebral • VII
• Mandíbula • Laringe • IX
• Faringe • X
• Esófago • XI
• XII
La persona con Parkinson y
la salud Fonoaudiológica
Disfagia.
Dificultad para deglutir los alimentos
líquidos y/o sólidos desde la cavidad
bucal hasta el estómago.
No es una enfermedad, es un síntoma
de uno o más procesos patológicos
(e.L.A., Parkinson, A.V.C. ,Tumores,
etc. )
Epidemiología de la disfagia en adulto
La principal causa de disfagia es el ACV.
Estudios prospectivos indican que entre un 25-50% de los pacientes con ACV
presentarán disfagia en nuestro país, es decir entre 6.750-13.500 casos nuevos
al año (Lavados et al, 2005).
En la enfermedad de Parkinson, la disfagia se presenta en alrededor de un 50%
de los pacientes (Byles, 2005).
En la esclerosis múltiple se presenta de un 24 a un 34% de los pacientes.
Etiología de las disfagias neurogénicas

La más prevalente en la población adulta mayor son los AVE,


mientras que en los jóvenes son los TEC. Otras etiologías que
podemos encontrar son: Degenerativas, tumorales, inmunológicas,
infecciosas, inflamatorias, quirúrgicas y por intoxicación.
Principales alteraciones neurológicas
Proceso patológico
No degenerativos

Etiología Prevalencia de disfagia

65% AVE agudo


Vascular AVE
(Daniels et al)

Trauma TEC 25% (Winstein)–61% (Mackay et al)

Neoplásico Tumor Cerebral No hay estudios

Inducidos por medicamentos No hay estudios

Diskinesia Tardía No hay estudios

Iatrogénicos

Inducido por cirugía:


50% (Smith-Hammond et al)
- Cirugía de Medula espinal
2.5% (AbuRahma & Lim)–42% (Ekberg et al.)
- Endarterectomía carotidea

DANIELS, 2006
Principales alteraciones neurológicas
Degenerativos

Progresivos

Presentación clínica Etiología Prevalencia

32% (Volicer et al.) –84% (Horner et


Enfermedad de Alzheimer
al.92)

Demencia FT 30% (Ikeda et al.)


Demencia
Demencia Vascular No hay estudios

Demencia por cuerpos de Lewy No hay estudios

Esclerosis lateral amiotrofica 100% (Kawai et al.)

Enfermedad de Parkinson 50% (Lieberman et al.)–63% (Fuh et al.)

Initially: 16%, later stages: 83% (Litvan


Alteraciones del Movimiento Parálisis Supranuclear progresiva
et al.)

Atrofia olivopontocerebelosa 44% (Landis et al.)–75% (Schut)

Corea de Huntington 85% (Edmonds)

Enfermedad de Wilson No hay estudios

Ataxia de Friederich, etc. No hay estudios

Con Crisis y Recaídas

Esclerosis Múltiple 34% (Calcagno et al.)

DANIELS, 2006
Disfagia en AVE

2000 personas por millón sufre un AVE, el 80% es isquémico y el 20%


es hemorrágico.
El 65% de los pacientes con AVE presentan disfagia estimada por
videofluoroscopía, con frecuencia de aspiración que va desde el
16,5% al 64%.
De los pacientes que aspiran el 40% al 70% son silentes (Gordon C,
1987, Mann G, 1999, Langdon P. et al 2007).
Conceptos
Aspiración: condición en la cual los alimentos o secreciones
orofaringeas pasan a la vía aérea bajo el nivel de las CV
verdaderas.
Penetración: Paso de alimento de cualquier consistencia
hacia la vía aérea (Nivel de los cartílagos aritenoides, CV
falsas o verdaderas) por sobre el nivel de las CV verdaderas.
Aspiración
Aspiración antes de ocurrido el reflejo:
◦ Tipo de aspiración más común en las alteraciones del SNC.
◦ Ocurre cuando hay perdida del bolo durante la etapa oral o retardo del reflejo
faríngeo.
Aspiración durante la producción del reflejo:
◦ El tipo de aspiración menos común.
◦ Ocurre cuando existe parálisis, paresia o incoordinación de las CV o escasa elevación
laríngea.
Aspiración después de producido el reflejo:
◦ Ocurre cuando quedan residuos en la cavidad oral, nasal u orofaringea que luego
pueden pasar a la laringe

MENDELSOHN 1999
Alteraciones en la etapa Oral

Alteración neuromuscular Función alterada complicación


Apraxia de la deglución, Retardo en el inicio de la etapa Aumento del tiempo del transito
reducida sensación oral, o falta oral oral
de reconocimiento del bolo
(Agnosia oral táctil para la
comida)
Apraxia de la deglución Movimientos linguales de Aumento del tiempo del transito
búsqueda oral.
Perdida del bolo hacia la faringe
Posible aspiración antes de que
se produzca el reflejo.
Empuje lingüal Salida de la lengua al iniciar la Salida del alimento fuera de la
deglución boca

Reducida coordinación lingüal Incapacidad para formar la Posible aspiración de los


cavidad central y adosarse al residuos después de producido
paladar el reflejo
Reducida fuerza y rango de Reducción del movimiento Posible aspiración de los
movimientos de la lengua antero-posterior de la lengua residuos después de producido
el reflejo
Alteraciones en la etapa Oral

Alteración neuromuscular Función alterada complicación

Incoordinación lingual Alteración en la contracción Aumento del tiempo del transito


lingual (peristalsis) oral

Reducida elevación lingual Adosamiento incompleto de la Perdida de alimento antes de


lengua al paladar que se produzca el reflejo

Reducida elevación o fuerza Alteración en la propulsión del Posible aspiración de los


lingual bolo residuos después de producido
el reflejo
Transición entra etapa oral y faríngea

Alteración neuromuscular Función alterada complicación

Retardo o ausencia del reflejo Aspiración o penetración antes


de la deglución de que se produzca el reflejo de
la deglución.
Alteración en etapa faríngea

Alteración neuromuscular Función alterada complicación

Reducido cierre velofaringeo Paso del alimento a la cavidad Aspiración después de la


nasal aparición del reflejo.
Regurgitación nasal.
Debilidad de la pared faríngea. Residuos en la Faringe y senos Aspiración después de ocurrido
Espasticidad del esfínter piriformes el reflejo de la deglución
cricofaríngeo.
Reducido movimiento anterior
de la laringe.
Reducida elevación laríngea Residuos en la porción superior Aspiración o penetración
de la vía aérea. durante el reflejo de la
Residuos en la parte superior deglución
de la vía aérea.
La persona con Parkinson
DISFAGIA Inadecuada masticación, cohesión y control
del bolo alimenticio, pudiendo aparecer
Patrón de movimientos linguales repetitivos, retardo
movimientos en el inicio del reflejo faríngeo, contracción
alterados, falta de faríngea reducida, etc. (Cardo, 2016)
coordinación de los
movimientos y el Posible ingesta masiva debido a un
temblor, aumento en el ritmo de alimentación y a la
acompañado de las dificultad para detenerse, por lo que es
dificultades para posible que la comida o los líquidos salgan
iniciar el movimiento por la boca o la nariz, o bien queden
de la lengua afectan adheridos al paladar o en las paredes de la
la fase oral. cavidad oral. (Araneda, Canales, Curihual,
Quintana, Rivas & Wolf, 2012)
La persona con Parkinson
DISFAGIA
Aspiración previa al
proceso de deglución.
Reflejo
deglutorio
retardado. Disfunciones en el
paladar blando, en el
cierre laríngeo, etc.
Tipos de disfagia

Disfagia Neurogénica.
Es definida como la dificultad para tragar a causa de un desorden
neurológico.
Los síntomas de un paciente con este tipo de disfagia son: babeo,
dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasal, tos y
adhesión de la comida en la faringe.
Causas: AVE, TEC, Mastenia Gravis, Parkinson, daño cerebral por
tóxicos.
Disfagia Mecánica

Se refiere a una desproporción entre el bolo y lumen del esófago.


Los pacientes con este tipo de disfagia se caracterizan por una
dificultad para deglutir alimentos sólidos.
La causa más común es una estenosis esofágica.
Disfagia Funcional
Se manifiesta por trastornos de la movilidad del esófago y de su musculatura,
es decir, falta de relajación y/o contracción del esófago.

Tipos de disfagia funcional:


1) Por disminución de la movilidad del esófago
2) Por aumento del tono muscular.
Tipos de disfagia
Por ubicación:
Disfagia Orofaríngea.
Se debe a enfermedades neuromusculares que afecta la bucofaringe
y la parte superior del esófago impidiendo la deglución correcta de
los alimentos.
Las causas más frecuentes son las que afectan el SNC, como AVE,
Parkinson, EM o ELA.
Las consecuencias de la DOF pueden ser severas: deshidratación,
malnutrición, aspiración, asfixia, neumonía y muerte.
Disfagia Esofágica
Puede tener origen motor o por obstrucciones mecánicas. Esta se
caracteriza por la anomalía de la musculatura lisa del esófago y
esfínter esofágico inferior.
El paciente refiere que la comida se atasca al ser deglutida en algún
lugar del esófago.
Exámenes a realizar
Protocolo de Disfagia

Videofluoroscopía.

Evaluación endoscópica.

Evaluación endoscópica con estudio sensorial.

Laboratorio de señales de la deglución.


TRATAMIENTO DE LAS DISFAGIA
OROFARÍNGEAS
Las disfagias orofaríngeas son donde el fonoaudiólogo puede intervenir, el
proceso terapéutico se presenta en tres niveles:
1.- Clínico farmacológico
2.- Quirúrgico
3.- Rehabilitación fonoaudiológica
La rehabilitación implica la reeducación funcional, es decir, el restablecimiento
de la función normal o compensatoria. Se realiza en 2 niveles:
La rehabilitación en si
Manejo de las alteraciones de la deglución junto con el paciente y los familiares
Técnicas pasivas para pacientes con deficiencia cognitiva o los que no
colaboran, hay que evitar la hipersensibilidad oral o reflejos patológicos,
mediante estimulación de los reflejos de protección (tos y vómito) y
deglución, evitando la aspiración de la saliva y preparando la vuelta de la
alimentación por vía oral.

Técnicas activas se ocupan para entrenar la deglución con saliva y


alimentos de diversas consistencias, volumen, temperatura y sabores, se
trabaja con posturas compensatorias (echar la cabeza para atrás) con
pacientes con perdidas de funciones importantes.
Objetivo del Tratamiento.
“Lograr restablecer funcionalmente la
deglución, en relación a las secuelas
neurológicas, viendo que la alimentación sea
eficiente y segura.”
Estrategias de
Intervención.

Estrategias de Estrategias de
Reactivación Compensatorias

Cambios:
Estrategias Termo Programa de Posturales, Maniobras de
táctil ejercicios. Volumen, Deglución.
Consistencia, etc.
ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS
Las estrategias compensatorias son técnicas que pueden cambiar el
recorrido del alimento en la cavidad oral y en la faringe. Existen 3 tipos
de estrategias compensatorias ( Hardy & Morton.)

Cambios en la Cambios en la Cambios en el


postura del consistencia volumen del
paciente de la dieta bolo

* Los cambios de Utensilios son de gran ayuda.


Cambios en la postura del paciente

Sentar al paciente con • Permite el flujo natural del material de la cavidad


las caderas dobladas en oral
90° grados • pacientes que no presentan alteraciones
anatómicas

• Útil en pct. Con Retraso del inicio del reflejo de la deglución


• Ensancha el espacio vallecular, permitiendo que el bolo viaje
Inclinar la cabeza hacia lentamente hacia la laringe
abajo • En Pct. Con reducido cierre cordal, útil para proteger la vía aérea,
ensanchado el espacio vallecular puede desviar el material del
vestíbulo laríngeo

• útil en personas con parálisis o paresia faríngea unilateral


Rotar la cabeza hacia la • Al rotar la cabeza al lado afectado, el bolo es propulsado al lado sano
de la faringe.
izquierda o derecha • Reduce acumulación de residuos en faringe y disminuye riesgo de
aspiración.
Rotar la cabeza • Útil en pct. con parálisis o paresia unilateral de la faringe y/o retraso en
el inicio del reflejo deglutorio.
hacia la izquierda o • Permite que el materia fluya hacia el lado de la faringe, en forma lenta,
lo que facilita que se gatille el reflejo de la deglución.
derecha inclinando
la cabeza

• Útil en parálisis faríngea o lingual unilateral, puede ser de gran utilidad


Inclinar la cabeza inclinar la cabeza hacia el lado fuerte de la faringe.
• Permite que el bolo viaje a través del lado menos afectado de la cavidad
hacia la izquierda o oral y faringe, por medio de la fuerza de gravedad.
derecha

• útil para pacientes con deficiencias en el control motor oral


(llevando el bolo de adelante a atrás y viceversa en la boca).
Inclinar la cabeza • permite que la comida viaje desde la cavidad oral a la faringe
hacia atrás como resultado de la fuerza de gravedad.
Recostar al paciente sobre el lado
sano
Útil en cáncer oral e implementada Se coloca al paciente recostado sobre
en algunos pacientes con disfagia el lado sano de su cuerpo, con la
unilateral con riego mínimo de cabeza levantada de la cama con una
aspiración. almohada en 30 grados.
Cambios en la consistencia de la dieta
Influye el estado médico del paciente y su historia cuando se
realizan las recomendaciones acerca de la consistencia de la dieta.

•Tipos de Régimen.
Gruesos

Líquidos
Delgados

Papillas (licuado)
Sólidos Chancado (molido con tenedor)
Blando
Líquidos de Consistencia Espesa.
Pacientes: Con retraso en el inicio de la deglución faríngea, toleran los líquidos espesos mejor
que los líquidos livianos.
Tienden a viajar más lento por la cavidad oral y la faringe, lo que ayuda a gatillar el reflejo de la
deglución.
El desempeño de los agentes espesantes depende del nivel de espesor deseado, del tipo de
líquidos usado y del tiempo transcurrido después de servir el líquido mezclado.
Ejemplos: Puré de manzana, papas molidas y frutas molidas
Líquidos de consistencia delgada.
Algunos pacientes toleran mejor los líquidos más finos que los
espesos.
oPacientes que no poseen escape posterior
oPacientes con reflejo de la deglución en tiempo adecuado.
Consistencias Puré.
Estas están compuesta de alimentos molidos tales como:
oCompotas de frutas.
oPostres de leche.
oCarnes, pollo o pescado molido.
oSopas con espesantes.
Recomendable para:

Evidencias de pobre
Dificultades con la cierre labial, baja Retraso en el
etapa preparatoria oral sensación en las mejillas desencadenamiento de
u oral de la deglución. o disfunción la deglución faríngea
velofaríngea.
o“Individuos que no poseen dientes”
Consistencias Blandas.
Paciente que son capaces de masticar en forma suave algunas otras
texturas.
Consistencias blandas tales como:
oFrutas o verduras cocidas.
oCarnes blandas.
oBudines.
Cambios en el Volumen del Bolo
Si el paciente es capaz de controlar la cantidad de volumen, aumenta la seguridad y disminuye el riesgo de
aspiración.
Administrar una variedad de volúmenes durante el estudio de la deglución, nos permite determinar el más
adecuado para cada paciente (Logemann, 1994).
Protocolo de la deglución (Gonzales y Toledo) 1, 3, 5, 10ml.
Según las cantidades también vamos a dirigir el tratamiento, por ejemplo:

o Si un paciente maneja bien 1,3,5 ml y no 10 ml de líquido se puede concluir que a mayor


cantidad de líquido, hay mayor dificultad para el paciente.
Maniobras Deglutorias.
Estas requieren que el paciente siga una serie de instrucciones para evitar
dificultades durante la deglución
1.Técnica supra glótica de la deglución.

2.Técnica súper- supra glótica de la deglución

3.Maniobra de Mendelsohn.

4.Deglución con esfuerzo.


Maniobra supra glótica
Candidatos Indicaciones
Objetivo

• Protección voluntaria de • Pctes. Con memoria • 1.- Tomar aire profundamente


las vías aéreas. intacta y capacidad • 2.- Tomar un sorbo de comida
de secuenciación. o líquido
• Aumenta el cierre cordal • 3.- Tragar
y prolonga el tiempo de • Pctes. Con cierre • 4.- Toser al exhalar
apnea durante la laríngeo reducido. • 5.- Tragar nuevamente
deglución. • 6.- Respirar
Maniobra Súper Supra glótica
Objetivo Candidatos Indicaciones
• Cerrar la vía aérea • 1.- Tomar aire
reduciendo o eliminado la • Pctes. Con disminución de profundamente y
aspiración. la protección de la vía aérea mantenerlo con fuerza
y debilidad laríngea.
• 2.- Tomar un sorbo de
• Cierra las ccvv. Falsas comida o líquido
aumentando la protección • 3.- Tragar con fuerza
de la laringe. mientras se mantiene la
respiración
• 4.- Toser al exhalar
• 5.- tragar nuevamente
• 6.- Respirar
Deglución con Esfuerzo

Objetivo Candidato
Indicaciones

• Aumenta la • Pctes. con • Consiste en instruir


retracción de la base dificultades para la al paciente en que
de la lengua durante propulsión del bolo degluta contrayendo
la deglución, dando alimenticio. todos los músculos
como resultado la deglutorios tan
limpieza de los fuerte como pueda .
residuos del espacio
vallecular.
Maniobra de Mendelsohn
Objetivo Candidato
Indicaciones

• 1.- Tomar un sorbo de líquido


• Prolongar la elevación laríngea • Pctes. con disminución en la o un pequeño trozo de comida
y la apertura del esfínter elevación laríngea y • 2.- Masticar el bolo de
cricofaríngeo disminución del esfínter alimento
cricofaríngeo • 3.- Tragar
• Mejorar la entrada del bolo al • 4.- El pcte. o FA. Debe tomar
esófago. la laringe con los dedos índice
y pulgar.
• 5.- Mantener la laringe
elevada durante la deglución y
unos segundos posterior a
esta.
• 6.- Liberar la laringe.

Bleeckx, D & Postiaux, G. (2004).


Resistencia frontal
Se le pide al paciente que trague al mismo tiempo que empuja con la frente hacia delante,
mientras se pone la mano dando resistencia al empuje, esto provoca una acción sinérgica de
contracción de los músculos hioideos y una elevación de la laringe que contribuye a una mayor
protección de las vías respiratorias.
Estrategias de Reactivación.

Compuesta por:
oEstimulación termotactil
oPrograma de ejercicios

Estas estrategias tratan de mejorar la habilidad, mientras


las compensatorias, compensan con otras técnicas
Estimulación Termo Táctil
• Estimula el desencadenamiento del reflejo faríngeo por medio del contacto
repetido de estimulo frio en la región del arco de las fauces anterior.
Objetivo

• Efectivo en pacientes que muestran: Retraso o ausencia en el


desencadenamiento de la deglución: El propósito es aumentar la sensibilidad
Candidatos en esta área

• Es necesario realizar esta técnica al menos 3 ó 4 veces al día y por lo menos


durante 2 semanas.
Aplicación • Esta estimulación debería llevarse a cabo entre 5 a 10 minutos por sesión,
• Espejo laríngeo 00 con brazo largo, hielo, depresor de lengua, guantes,
mascara
Implementos.

• Enfriar el espejo laríngeo en hielo durante 10 segundos aproximadamente (previamente


esterilizado)
• Mediante toques de un lado a otro, aplicar presión moderada en los arcos anteriores 5 veces en
cada lado.
• Ubicar el dedo índice y medio en el cartílago tiroides.
Instrucciones. • Sentir el ascenso de la tiroides. Contar el tiempo en realizar la deglución.
• Repetir el procedimiento antes de cada comida y al menos 3 veces al día.
Programa de Ejercicios.
El propósito de estos ejercicios es reforzar y mejorar el rango de movimiento
de los labios, lengua, cara y músculos de la mandíbula.
Se beneficiarán pacientes que poseen un prolongado tránsito oral y faríngeo
causado por:
Reducida Reducida
sensación oral movilidad lingual

Reducida manipulación
Descoordinación del bolo y/o debilidad o
oral incoordinación labial o
facial.
Ejercicios Labiales Y Faciales.
Estos ejercicios deben realizarse al menos 10 veces, 2 o 4 veces al día.
Cierre labial:
oPresionar labios con o sin baja lengua.
oInflar mejillas con aire
Rango de movimiento labial: Pacientes con reducido cierre labial, por lo que
presentan dificultades en tomar el alimento, líquido, manejar la saliva. Entre
los ejercicios se encuentran:
osonreír, relajar
oLabios en posición de beso. Relajar y repetir
oSonreír y posición de beso. Alternar
oRepetir vocales “eee”, luego “ooo”
LA REEDUCACIÓN
Dificultades en la articulación temporamandibular (ATM)
provocando una disminución en la apertura bucal
se debe realizar masajes endo y exobucal del masetero y del pterigoideo,
ejercicios de apertura y cierre de la boca, introducción de elementos cada
vez más grandes a la boca como botones de distintos tamaño, pelotas, etc
ayudaran a la apertura bucal
Fuerza mandibular y rango de movimiento: Reducido rango de
movimiento o debilidad del músculo masétero.

Ejercicios:
oFuerza mandibular
oRango de movimiento
Abrir la boca Mantener 5 segundos. Relajar y repetir.
Movimientos mandibulares laterales
Movimientos mandibulares circulares.
Ejercicios Linguales.

Objetivo: Facilitar la
oMejorar la fuerza de la lengua manipulación del
bolo y su propulsión
oMejorar el rango de movimiento
en la cavidad oral
Rango de movimiento de la lengua:
Ejercicios de
–Mejorar las etapas
protrusión y preparatoria oral y
retracción oral.
lingual:
Manipulación del
Ejercicios de bolo y su
movimiento hacia
elevación posterior y ayuda a
lingual: formar el bolo
cohesivo.

–Mejorar el control
Ejercicios de lingual, el rango de
movimiento y la
lateralización: manipulación del
bolo.

•Estos ejercicios también propenden a la limpieza de la cavidad oral.


Resistencia Lingual:
Utilizados para mejorar la fuerza lingual y su rango de movimiento.
El baja lengua se utiliza para oponer mayor resistencia y lograr el máximo rango
de movimiento.

Empujar la lengua hacia delante.


Empujar la lengua hacia arriba
Empujar la lengua hacia los lados:

Burgo, G & De la Aleja, G.(2004).


Bibliografía.
Logemann, J. (1998). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. Texas:
PRO-ED.
Bleeckx, D & Postiaux, G. (2004). Disfagia Evaluacion y reeducacion de os trastornos
de la deglucion. España. Mc Graw Hill
Burgo, G & De la Aleja, G.(2004). Rehabilitación de problemas de deglución en
pacientes con daño cerebral. España. EOS.
Hardy, E Morton, N.(2004). Alteraciones de la deglucion, Manual de tratamiento. 2
ed.Imaginart.h

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