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GES: Depresión en personas de 15 años y más.

I Curso Neuropsiquiatría GES.


Academia Científica Estudiantes de Medicina

08 de Noviembre 2014

Prof. Dr. med. Graciela Rojas


Profesora Titular
Hospital Clínico
UNIVERSIDAD de CHILE
OBJETIVO DE LA CLASE

Entregar conocimientos básicos sobre patología GES:


epidemiología, diagnóstico , tratamiento y seguimiento.
La magnitud del problema
PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA

1.  Es una patología frecuente en la población general


2.  El género femenino y el nivel socioeconómico bajo son factores
de riesgo reconocidos
3.  Se presenta en distintas etapas de la vida
4.  Es una enfermedad que tiende a la recurrencia
5.  Afecta a un 30% de los consultantes a la práctica médica general
6.  Existen tratamientos efectivos
La depresión…………

•  No siempre es detectada
•  Cuando es detectada, no siempre es adecuadamente
diagnosticada
•  Cuando es adecuadamente diagnosticada, no siempre es
adecuadamente tratada
•  Cuando es adecuadamente tratada, los pacientes no adhieren
siempre al tratamiento
•  Adquiere cursos crónicos y recidivantes
Depresión y Reforma de la Salud

§  En Julio 2006, en el contexto de la reforma de la salud (Ley GES), se


garantiza, para todas las personas de 15 años y más, el tratamiento
de los episodios depresivos, de los trastornos depresivos recurrentes,
y de los episodios depresivos de trastornos bipolares.

§  En otras palabras, las compañías de seguros de salud, públicas y


privadas, son obligadas por ley a prestar asistencia a los individuos
deprimidos.

§  El GES especifica que la depresión puede ser tratada por un médico
no especializado y que el tratamiento se garantiza posterior a la
detección; los pacientes graves pueden ser derivados para asistencia
especializadas.
Guía Clínica del MINSAL
GUIA CLINICA PARA EL TRATAMIENTO
DE PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
CON DEPRESION
9
SEGUNDA EDICIÓN, AÑO 2009
GUIA CLINICA PARA EL TRATAMIENTO
DE PERSONAS DE 15 AÑOS Y MAS
CON DEPRESION
10
SEGUNDA EDICIÓN, AÑO 2009
Uso de instrumentos validados y
estandarizados, específicos para
grupos de riesgo

Definición clara de cada una de


las condiciones que deben
derivarse a especialista, dicha Intervención escalonada, de
evaluación es transversal al nivel múltiples componentes, basada
de gravedad en la gravedad del cuadro
12
13
Detección de la patología
depresiva
ENTREVISTA CLÍNICA
instrumento fundamental en la práctica
médica
INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE DE
LA DEPRESIÓN

1.  Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ-12)


2.  Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9)
3.  Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (EPDS)
4.  Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage
CUESTIONARIO DE SALUD DE GOLBERG – GHQ 12(1)  

Instrucciones: Lea cuidadosamente estas preguntas. Nos gustaría saber si usted ha tenido
algunas molestias o trastornos y cómo ha estado de salud en las últimas semanas.
Queremos saber los problemas recientes y actuales, no los del pasado.

Nº CONDUCTAS ALTERNATIVAS PUNTAJE


¿Ha podido concentrarse Mejor que lo habitual 0
1 bien en lo que hace? Igual que lo habitual 1
Menos que lo habitual 2
Mucho menos que lo habitual 3
¿Sus preocupaciones le Mejor que lo habitual 0
2 han hecho perder mucho Igual que lo habitual 1
sueño? Menos que lo habitual 2
Mucho menos que lo habitual 3
¿Ha sentido que está Mejor que lo habitual 0
3 jugando un papel útil en la Igual que lo habitual 1
vida? Menos que lo habitual 2
Mucho menos que lo habitual 3
¿Se ha sentido capaz de Más capaz que lo habitual 0
4 tomar decisiones? Igual que lo habitual 1
Menos capaz que lo habitual 2
Mucha menos capaz 3
¿Se ha sentido No, en absoluto 0
5 constantemente agobiado y No más que lo habitual 1
en tensión Bastante más que lo habitual 2
Mucho más 3
¿Ha sentido que no puede No, en absoluto 0
6 superar sus dificultades? No más que lo habitual 1
Bastante más que lo habitual 2
Mucho más 3
¿Ha sido capaz de disfrutar Más que lo habitual 0
7 sus actividades normales Igual que lo habitual 1
cada día? Menos que lo habitual 2
Mucho menos 3
¿Ha sido capaz de hacer Más capaz que lo habitual 0
8 frente a sus problemas? Igual que lo habitual 1
Menos capaz que lo habitual 2
Mucha menos capaz 3
¿Se ha sentido poco feliz y No, en absoluto 0
9 deprimido? No más que lo habitual 1
Bastante más que lo habitual 2
Mucho más 3
¿Ha perdido confianza en sí No, en absoluto 0
10 mismo? No más que lo habitual 1
Bastante más que lo habitual 2
Mucho más 3
¿Ha pensado que usted es No, en absoluto 0
11 una persona que no vale No más que lo habitual 1
para nada? Bastante más que lo habitual 2
Mucho más 3
¿Se siente razonablemente Más feliz que lo habitual 0
12 feliz considerando todas las Aproximadamente lo mismo que lo habitual 1
circunstancias? Menos feliz que lo habitual 2
Mucho menos que lo habitual 3
(1) Validado en Chile por:
Trucco M, Larraín S, Campusano ME. Estudio de un cuestionario para detectar desórdenes emocionales: validación preliminar. Rev Chilena
de Neuropsiquiatría 1979; 17:20-26
Araya R, Wynn R, Lewis G. A comparison of two psychiatric case finding questionnaires (GHQ-20 and SRQ-20) in primary care in Chile.
Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1992; 27: 168-173
Humphreys D, Ibáñez C, Fullerton C, Acuña J, Florenzano R, Marchandon A. Validación Preliminar en Chile de una Versión abreviada del
Cuestionario General de Salud de Goldberg GHQ-12. Presentado en las XLVI Jornadas anuales de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y
Neurocirugía. Santiago, 16 al 19 de octubre de 1991.

INTERPRETACION
0 a 4 puntos: ausencia de psicopatología
5 a 6 puntos: sospecha de psicopatología subumbral
7 a 12 puntos: indicativos de presencia de psicopatología
ESCALA DE DEPRESION POST PARTO DE EDIMBURGO(1)
Como hace poco usted tuvo un bebé, nos gustaría saber como se ha estado sintiendo. Por favor MARQUE en
un círculo el número correspondiente a la respuesta que más se acerca a como se ha sentido en los últimos 7
días.

Nº CONDUCTAS ALTERNATIVAS PUNTAJE


2 meses 6 meses
He sido capaz de Tanto como siempre 0 0
1 reírme y ver el lado No tanto ahora 1 1
divertido de las Mucho menos ahora 2 2
cosas No, nada 3 3
He disfrutado mirar Tanto como siempre 0 0
2 hacia delante Menos que antes 1 1
Mucho menos que antes 2 2
Casi nada 3 3
Cuando las cosas han Sí, la mayor parte del tiempo 3 3
3 salido mal me he Sí, a veces 2 2
culpado a mi misma No con mucha frecuencia 1 1
innecesariamente
No, nunca 0 0
He estado nerviosa No, nunca 0 0
4 o inquieta sin tener Casi nunca 1 1
motivo Sí, a veces 2 2
Sí, con mucha frecuencia 3 3
He sentido miedo o Sí, bastante 3 3
5 he estado Sí, a veces 2 2
asustadiza sin tener No, no mucho 1 1
motivo No, nunca 0 0
Las cosas me han Sí, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto 0 0
6 estado abrumando Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre 1 1
No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien 2 2
No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre 3 3
Me he sentido tan Sí, la mayor parte del tiempo 3 3
7 desdichada que he Sí, a veces 2 2
tenido dificultades No con mucha frecuencia 1 1
para dormir No, nunca 0 0
Me he sentido triste Sí, la mayor parte del tiempo 3 3
8 o desgraciada Sí, bastante a menudo 2 2
No con mucha frecuencia 1 1
No, nunca 0 0
Me he sentido tan Sí, la mayor parte del tiempo 3 3
9 desdichada que he Sí, bastante a menudo 2 2
estado llorando Sólo ocasionalmente 1 1
No, nunca 0 0
Se me ha ocurrido Sí, bastante a menudo 3 3
10 la idea de hacerme A veces 2 2
daño Casi nunca 1 1
Nunca 0 0
TOTAL
(1) Chilean version, in Spanish, of the EPDS. Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh Postnatal Depresión Scale (EPDS) in Chilean
postpartum women. J Psychosom Obstet Gynaecol 1995; 16(4): 187-191.

INTERPRETACION
• Una puntuación de 11 o más puntos indica sospecha de depresión post parto
• Cualquier puntaje distinto de “0” en la pregunta 10 requiere de evaluacion adicional dentro
de 24 horas
PROCEDIMIENTO de TAMIZAJE

1.  Explicación del objetivo del tamizaje y sus procedimientos.


2.  Administración del tamizaje: lugar y administrador.
3.  Tabulación del resultado.
4.  Entrega de resultados con indicaciones.
5.  Coordinación administrativa de los servicios a entregar.
Diagnóstico integral
DIAGNÓSTICO INTEGRAL

•  Se requiere de un diagnóstico multiaxial


•  Severidad de la depresión
•  Comorbilidad mental
•  Comorbilidad física
•  Consumo de fármacos
•  Personalidad
•  Eventos estresantes
•  Funcionamiento general
Áreas afectadas por la depresión

§  Emocional
§  Cognitiva
§  Conductual
§  Física
Síntomas emocionales

§  Tristeza, decaimiento


§  Anhedonia, desinterés
§  Angustia
Síntomas cognitivos

§  Ideas de culpa, hipocondríacas, de inutilidad, de ruina


§  Mala concentración, indecisión
§  Deseos de estar muerto, ideación suicida
Alteraciones de la conducta

§  Discapacidad
§  Enlentecimiento ó inquietud
Síntomas físicos

§  Disminución del apetito, baja de peso


§  Trastorno del sueño
§  Sensación de cansancio, fatiga
§  Dolores de cabeza, musculares
Síntomas cardinales de
la DEPRESIÓN

§  Ánimo bajo


§  Anhedonia
Preguntas claves

§  ¿Se ha sentido cansada(o) o decaída (o), casi todos los días?
§  ¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los
días?
§  ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o
actividades que antes le resultaban agradables o
entretenidas?
FACTORES DE RIESGO PARA DEPRESION
Historia Familiar de Depresión
Eventos biográficos traumáticos sufridos en la infancia (antecedentes de abuso físico y sexual)

Pérdida de un ser querido en los últimos 6 meses


Problemas en una relación personal
Conflicto familiar severo
Violencia Intrafamiliar – Violencia de pareja
Un cambio significativo en la vida o cualquier situación estresante en la vida.
Separación conyugal en el último año
Pérdida del trabajo en los últimos 6 meses
Conflicto laboral severo (con daño de autoestima)
Problemas económicos
Enfermedad física o dolor crónico
Discapacidad psíquica o física, personal o de familiar
Abuso de alcohol y/o drogas
Vivir sola/o
Parto reciente o vive con hijo menor de 6 años
Escasa participación y apoyo en red social
Pérdida de la madre (antes de los 11 años)
Antecedente de suicidio en la familia
Episodio depresivo anterior
Alteraciones del sueño en adultos mayores
Género femenino

Guía Clínica Minsal Depresión en personas > 15 años (2009)


Ante la sospecha de Depresión, por tamizaje positivo o presencia de varios factores de riesgo, derivar a médico
general o médico de familia para confirmación diagnóstica
Examenes

§  Hemograma §  ECG


§  Glicemia §  EEG
§  Creatininemia §  Scr.drogas
§  T4libre §  Perfil lipídico
§  TSH §  TAC cerebro
§  Orina completa §  VIH
§  Pr hepáticas §  T. embarazo
§  Electrolítos
§  Psicometría
32
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
COMPONENTES PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Problemas en el tratamiento

La depresión es una enfermedad


compleja y también lo es su
tratamiento
El tratamiento de la
depresión incluye….

•  Psicoeducación

•  Psicoterapia

•  Psicofármacos

•  Trabajo en equipo y
en red
¿Cómo se pueden combinar
estos componentes?

EN PROGRAMAS COLABORATIVOS
ESCALONADOS con MULTICOMPONENTES
Psicoeducación: ¿para qué
sirve?

•  Entrega información sobre la enfermedad y su


tratamiento
•  Empodera a los pacientes
•  Restablece redes sociales
•  Fomenta la actividad física
•  Entrega herramientas para enfrentar problemas
•  Puede ser individual o grupal
Psicoterapia

•  Puede ser individual o grupal

•  Psicoterapia cognitiva

•  Psicoterapia interpersonal
Farmacoterapia

•  Debe ser estructurada con algoritmos de


decisiones
•  Debe ser monitorizada
•  Debe haber congruencia entre las decisiones
clínicas y administrativas
Objetivos de la Farmacoterapia

•  Aliviar los síntomas

•  Mejorar la depresión

•  Evitar las recaídas


Antidepresivos

•  Inhibidores de la Recaptación de Serotonina


(IRSS):Fluoxetina y Sertralina.

•  Cíclicos:Amitriptilina e Imipramina.

•  Dual:Venlafaxina.
Esquema del tratamiento
farmacológico

Inicio con FLUOXETINA:

•  10 mg (1/2 comprimido) al desayuno durante tres


días.
•  Después aumentar a 20 mg
(1 comprimido) y mantener así hasta el primer
control a las dos semanas.
Esquema del tratamiento
farmacológico

Inicio con Venlafaxina

•  37,5 mg (un comprimido) al desayuno durante


tres días.
•  Si lo tolera bien, aumentar a 75 mg (un
comprimido) al desayuno.

46
Seguimiento

Alternativas Conducta

•  Se discontinuó el tratamiento •  Reiniciar tratamiento y


o se mantuvo tratamiento con aclarar que los efectos
dosis incompleta.
adversos van disminuyendo.
•  Se alcanzaron dosis
terapéuticas sin efectos •  Evaluar mejoría y síntomas
secundarios o con efectos para aumentar
secundarios leves. progresivamente las dosis,
•  Id. con efectos secundarios reforzar educación.
moderados.
•  Disminuir o mantener dosis
•  Id. con efectos laterales por una semana más, y subir
severos o intolerables. después.
•  Cambiar el antidepresivo.
Farmacoterapia

El 70% de Los pacientes responden al

primer fármaco
Latencia en inicio de mejoría

•  10 a 20 días después de estar tomando dosis


útiles en forma continua

•  No existe ningún antidepresivo en el mundo que


actúe antes de dicho plazo
Fase de continuación del
tratamiento

•  El objetivo de esta fase es prevenir la recaída. Comienza


en el momento de la remisión , se extiende hasta
completar un mínimo de seis meses.

•  Es parte del tratamiento y se debe realizar aún cuando el


paciente se sienta muy bien.
Duración del Tratamiento

•  Primer Episodio 6 meses

•  Segundo Episodio 12 meses

•  Tercer Episodio De por vida

51
Antidepresivos IRSS

An#depresivos  IRSS*  
Fármaco   Dosis  inicial   Dosis  de  mantención  

Sertralina   25   50-­‐200  

Paroxe#na   10   20-­‐80  

Citalopram   10   20-­‐60  

Fluoxe#na   10   20-­‐80  

*Heerlein  A.Tr.depresivo  mayor.En  Silva  H(ed):Psicofarmacología  clínica  


52
Efectos adversos IRSS

•  Cefalea •  Sudoración
•  Náuseas,vómitos •  Alt.pruebas hepáticas
•  A.eyaculación •  Conjuntivitis
•  Anorexia •  Anorgasmia
•  Inquietud psicomotora
•  Somnolencia
•  Insomnio
•  Temblor

53
Síndrome de discontinuación
IRSS

•  Cefaleas •  Insomnio
•  Cansancio •  Temblor
•  Dolor abdominal •  Agitación
•  Vómitos •  Mareos
•  Diarrea •  Rinitis
•  Anorexia
•  Sudoración

54
Venlafaxina

•  Dosis:
–  Iniciar con 37.5 mg al día (liberación
prolongada), o 25–50 mg dividido en 2–3 dosis
(liberación inmediata) por una semana.
–  Aumentar 75 mg máximo cada 4 días, se
recomienda esperar 1-2 semanas.
–  Dosis máxima 375 mg/día.
Efectos Adversos

•  Son mayores a mayor •  Perdida de peso a corto


dosis. plazo
•  Insomnio •  Sin ganancia de peso
•  Ansiedad importante a largo plazo
•  Nauseas, diarrea, bajo •  No sedante
apetito
•  Activante en algunos
•  Disfunción sexual pacientes
•  Aumento de PA dosis
dependiente •  Riesgo de viraje a
hipomanía/manía
•  Sudoración
•  Síndrome de
•  Parestesias discontinuación
Seguimiento de los casos
¿Cómo mejorar la adherencia?

•  Monitorización telefónica
•  Manejo de casos
•  Sistema de rescates
•  Asignación de horas con criterio clínico
Evaluación de resultados

•  Evolución de la sintomatología
•  Evolución de la funcionalidad
•  Evolución de las relaciones sociales
•  Evaluación de la calidad de vida
Criterios de alta

•  Alta clínica : evolución de los síntomas y


duración del tratamiento
§  Remisión: hasta 40% en ECC a las 8 semanas
•  Alta administrativa
Derivación al nivel
especializado
Evaluación de una depresión
psicótica

•  Evaluación del juicio de realidad


•  Antecedentes previos
Evaluación de bipolaridad

•  Evaluación de la respuesta a
tratamiento antidepresivo
•  Antecedentes previos
Evaluación del riesgo de suicidio

•  Ideación suicida franca


•  Ideación suicida latente
•  Antecedentes previos
Depresión Refractaria o
Resistente
EL PROYECTO FONDECYT 1130230
Es un programa de entrenamiento y
supervisión con apoyo tecnológico
dirigido a equipos de atención primaria
para mejorar el manejo de la depresión
PRESENTACIÓN DEL PROYECTO

•  Objetivo general:
–  Mejorar el manejo de la depresión en los centros de APS con un
programa de entrenamiento y supervisión integral, asistido
tecnológicamente.

•  Objetivos específicos:
–  Mejorar las habilidades del equipo de APS para el manejo de la
depresión.
–  Mejorar la efectividad del programa de depresión en los centros de
APS.
–  Mejorar los resultados de los pacientes deprimidos tratados en los
centros de APS.
–  Detectar barreras para la implementación de la guía clínica.
MUCHAS GRACIAS