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TRABAJO FIN DE GRADO

Lesión del ligamento lateral externo de la


articulación del tobillo en deportistas.
Prevención y tratamiento.

Curso 2016/2017

AUTOR: DANIEL ROMERO MANZANO

TUTOR: DOMINGO MACÍAS RODRÍGUEZ


AGRADECIMIENTOS

A mi familia por haberme hecho el mejor regalo que podían, el don de la vida, y
porque cada día me siguen demostrando su apoyo y cariño. En especial a mi abuela, a
la que espero que tras completar esta etapa pueda devolver orgulloso toda la esperanza
que depositó un día en mí al animarme a estudiar esta profesión.

A mis amigos, convertidos hoy en mis hermanos, por haberme enseñado tantas
cosas y desde que tengo uso de razón haber estado a mi lado.

A los profesores del Grado en Fisioterapia de la Universidad de Extremadura,


que han conseguido despertar en mí una mentalidad curiosa y sedienta de
conocimientos.

A cada una de las personas de los diferentes centros e instituciones por los que
he pasado, que me han ayudado durante mi período de prácticas en el último año, y me
han enseñado el verdadero valor de ser un profesional y del trabajo con las manos.

Y a todas las personas que de alguna forma han dejado huella tras su paso por
mi vida, en ocasiones breve pero importante, permitiéndome haber crecido y aprendido
en su compañía.

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ÍNDICE

1. RESUMEN ............................................................................................................. 5

2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 7

2.1. ANATOMÍA DEL TOBILLO-PIE ...................................................................... 8

2.1.1. Articulación tibio-peronea inferior (mortaja tibioperonea) ......................... 9

2.1.2. Articulación tibio-peronea-astragalina o supraastragalina ........................ 9

2.1.2.1. Ligamentos ........................................................................................ 10

2.1.3. Articulación astrágalo-calcánea o subastragalina .................................. 15

2.1.4. Articulaciones de Chopart y Lisfranc ...................................................... 15

2.2. BIOMECÁNICA DEL TOBILLO-PIE .............................................................. 17

2.2.1. Flexión dorsal y plantar.......................................................................... 17

2.2.2. Inversión y eversión ............................................................................... 18

2.3. ESGUINCE DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO DEL TOBILLO ........... 19

2.3.1. Clínica y diagnóstico .............................................................................. 22

3. MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................... 25

4. RESULTADOS .................................................................................................... 28

4.1. CRIOTERAPIA ............................................................................................. 29

4.2. PROPIOCEPCIÓN ....................................................................................... 30

4.3. VENDAJES Y MEDIOS DE CONTENCIÓN .................................................. 34

4.4. TERRENO DE JUEGO ................................................................................. 37

4.5. CIRUGÍA ...................................................................................................... 38

5. DISCUSIÓN......................................................................................................... 40

5.1. CRIOTERAPIA ............................................................................................. 40

5.2. PROPIOCEPCIÓN ....................................................................................... 40

5.3. VENDAJES Y MEDIDAS DE CONTENCIÓN................................................ 41

5.4. TERRENO DE JUEGO ................................................................................. 42

5.5. CIRUGÍA ...................................................................................................... 43

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6. CONCLUSIÓN ..................................................................................................... 44

7. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 45

8. ANEXO ................................................................................................................ 47

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1. RESUMEN

El esguince de tobillo es una de las lesiones más frecuentes tanto en el mundo del
deporte como en la vida cotidiana, por ello estudiamos su mecanismo de producción y
cómo realizar un correcto diagnóstico, ayudándonos principalmente de la anatomía y la
biomecánica de la articulación.

Habitualmente esta lesión se produce mediante un mecanismo de inversión (flexión


plantar combinada con aducción del pie y supinación), viéndose afectado en la mayoría
de los casos el ligamento lateral externo (LLE), y en concreto uno de los fascículos, el
ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA). Habitualmente distinguimos entre 3
grados según su gravedad: primer grado (leve, sin lesión macroscópica del ligamento),
segundo (moderado, con rotura parcial) y tercero (grave, existiendo rotura total del
fascículo).

Los objetivos que nos planteamos son primeramente conocer la anatomía y la


biomecánica de la articulación, para poder realizar un buen diagnóstico. Diferenciar los
distintos tipos de grados de esguinces existentes, descubrir que métodos son más
eficaces a la hora de prevenir o rehabilitar esta lesión, para así en última instancia poder
establecer unas pautas eficaces en el tratamiento de esta lesión enfocándolo en el caso
de un deportista.

Por ello, se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el esguince de tobillo


referente a los elementos que se suelen incluir en un tratamiento, como son la aplicación
de crioterapia y los ejercicios propioceptivos. Del mismo modo, se han analizado
diferentes artículos sobre la eficacia de distintos tipos de soportes externos y del terreno
de juego, y cómo pueden influir en la prevención y tratamiento de esta lesión en el ámbito
deportivo. Así mismo, se descubre que la intervención quirúrgica resulta recomendable
sólo en casos de esguinces graves en deportistas.

Los resultados nos indican que la intervención más eficaz, tanto antes como
después de la lesión, son ejercicios propioceptivos, realizados de forma intensa y
durante períodos cortos de entrenamiento, con lo que se logra una reducción de la
inestabilidad, dejando de lado la cirugía, empleada mayormente en casos graves en
pacientes de alto rendimiento.

Palabras clave: inestabilidad, esguince de tobillo, prevención, rehabilitación, deporte,


ligamento lateral externo.

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Summary: The ankle sprain is one of the most frequent injuries not just in sport, but
in daily life. For this reason, we are going to study the cause and how to realize a proper
diagnosis, with the help of Anatomy and Biomechanics of the joint.

Habitually, this injury is caused through an inversion mechanism (plantar flexion


combined with adduction of the feet and supination), being the lateral collateral ligament
(LCL) the one affected in most cases, and specifically one of its fascicles, the anterior
talofibular ligament (ATFL). 3 grades of injury are usually distinguished according to its
severity: first (slight, without macroscopic rupture), second (mild, partially broken) and
third (severe, completely torn ligament).

The main objectives we aim for in this study are, in first place, to know the ankle’s
Anatomy and Biomechanics, in order to make a good diagnosis. Differentiate between
all grades of ankle sprain, discover which methods are more effective in rehabilitating or
preventing sportsmen from this injury, to in last place we may establish efficient patterns
in the treatment.

For this reason, a research has been done about the ankle sprain and the elements
that are usually included in the rehabilitation protocol, like cryotherapy and proprioceptive
exercises. Same way, several articles about the efficiency of different braces and
playgrounds have been analyzed, and how they can influence in preventing and treating
the injury. Moreover, surgical intervention is shown to be advisable in severe cases with
high-performance-sportsmen.

For all these reasons, we conclude that in order to achieve a quick comeback of the
sportsman, proprioceptive exercises must be usually included in the training routine.

Keywords: instability, ankle sprain, prevention, rehabilitation, sport, lateral collateral


ligament.

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2. INTRODUCCIÓN

En el mundo en el que vivimos, el deporte se ha convertido en parte de nuestras


vidas. Ya hablemos de personas que lo practican de forma casual, deportistas
aficionados o de élite que compiten por títulos, todos ellos están expuestos a sufrir
lesiones, siendo el miembro inferior una de las zonas causales por las que más
pacientes acuden a las consultas de los profesionales del ámbito de la salud.

En especial nos centraremos en una de las lesiones más comunes en la mayoría de


disciplinas deportivas: el esguince de tobillo. Y es que no debemos pasar por alto el
hecho de que es el pie nuestro sistema de apoyo con el medio, que actúa como base
de sustentación y por tanto uno de los principales focos de problemas asociados al
deporte.

Según Kapandji (1), el tobillo está formado por los extremos distales de los huesos
de la pierna, la tibia y el peroné, y el astrágalo. Existe una cápsula articular formada por
varios ligamentos que se encargan de mantener la integridad de la articulación, así como
de evitar movimientos excesivos.

Se estima que el esguince de tobillo supone el 40% de todas las lesiones de


deportistas, ocurriendo un 85% de las mismas en el LLE y un 15% repartido entre la
sindesmosis tibioperonea y el LLI (2). Cuando ocurre en la parte externa del pie suele
verse afectado el fascículo peroneo-astragalino anterior, llegando a ocurrir esto en el
75% de los casos (LPAA).

En la bibliografía se describen actualmente 3 grados de esguinces según su


gravedad: de primer (leve, sin lesión macroscópica), segundo (moderado y con rotura
parcial) y tercer grado (grave, con rotura completa de alguno de sus fascículos) (3). De
forma general, los síntomas han sido descritos como inflamación, dolor, impotencia
funcional y en casos graves daños asociados sobre los nervios tibial y peroneo, fracturas
o lesiones osteocondrales. Por ello, en caso de sospecha se deben realizar radiografía
con el fin de descartarlos.

Entre los factores de riesgo habituales en esta lesión nos encontramos con la edad,
el género (más frecuente en mujeres), el peso corporal elevado, el tipo de deporte
realizado, terreno, calzado, lesiones previas que crean inestabilidad y la laxitud articular
entre otros (4).

El diagnóstico y la asistencia deben ser precoces, con el fin de lograr una


recuperación óptima, sin que queden secuelas de la lesión, y conseguir una
reincorporación lo antes posible a la actividad. Al mismo tiempo, una buena intervención

7
y tratamiento logran reducir el grado de inestabilidad residual hasta hacerlo nulo. La
terapia clásica describe el tratamiento con hielo, reposo, compresión y elevación (RICE)
como aquel a seguir. Posteriormente, tras una reducción de la inflamación se deben
realizar ejercicios de movilización, fortalecimiento y recuperación neuromuscular,
progresando en las cargas sobre el miembro afecto.

En caso de no realizar un buen tratamiento y/o diagnóstico de la lesión, puede llevar


a la cronicidad de la lesión, resultando en una inestabilidad de tobillo que impida jugar
con total libertad al deportista.

Por todo esto, los objetivos que se plantean en este trabajo son los siguientes:

 Conocer a fondo la anatomía y biomecánica del tobillo, para así poder


comprender los diferentes mecanismos lesionales.
 Diferenciar los distintos grados de esguinces que pueden darse en esta
articulación, así como su clínica y métodos diagnósticos.
 Analizar diferentes tipos de tratamiento según su eficacia y aplicabilidad en
este tipo de lesión en deportistas.
 Establecer una pauta eficaz para la prevención y el tratamiento del esguince
de tobillo en deportistas.

2.1. ANATOMÍA DEL TOBILLO-PIE

Según menciona M. Bienfait (5), en nuestros pies encontramos las articulaciones


más exquisitas de todo el cuerpo, ya que, en su totalidad, deben ser suficientemente
rígidos para soportar el peso de todo nuestro cuerpo y a la vez lo suficientemente
flexibles como para corregir todos los micromovimientos de adaptación a las diferentes
superficies de apoyo.

Además, divide funcionalmente el pie en dos segmentos; uno recibe el nombre de


pie externo, encargado de proporcionar impulso y sustentación a cada paso cuya
articulación principal la forman los huesos calcáneo y cuboides, rígidos, pero poco
móviles entre sí. El pie interno del que habla en su obra, corresponde con la articulación
astrágalo-escafoidea, siendo esta la parte más móvil del pie y por tanto la encargada de
realizar la mayoría de las adaptaciones. Ambas articulaciones unidas son capaces de
lograr el equilibrio estático y constituyen el sistema de amortiguación del resto de
segmentos superiores del pie.

No obstante, pasaremos a analizar con más detalle cada una de las articulaciones
que componen la anatomía del tobillo-pie, y que serán fundamentales de cara a la
patomecánica del esguince de tobillo.

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2.1.1. Articulación tibio-peronea inferior (mortaja tibioperonea)

Está compuesta por la parte distal de los huesos que forman la pierna, uniéndose
mediante una sinartrosis, que recibe el nombre de sindesmosis tibioperonea, la cual
permite un ligero movimiento de rotación del peroné sobre la tibia. En primer lugar, la
tibia ofrece 2 superficies articulares, la primera y de mayor extensión corresponde con
la cara inferior del propio hueso (fig. 1), que posteriormente recibirá la cara superior de
la tróclea astragalina. Esta carilla es más ancha por la parte anterior que por la posterior,
para articularse correctamente con el astrágalo. La segunda superficie articular de la
tibia es la carilla articular del maléolo medial, que del mismo modo se articulará con la
carilla interna del astrágalo.

La superficie articular que ofrece el peroné es la carilla del maléolo lateral o maléolo
peroneo, que se articulará posteriormente con su correspondiente carilla.

Figura 1. Vista inferior de la articulación tibioperonea (8)

2.1.2. Articulación tibio-peronea-astragalina o supraastragalina

Es la propia articulación del tobillo de tipo troclear o gínglimo, donde la mortaja


tibioperonea recibe al astrágalo, quedando este encerrado en una especie de polea,
permitiendo los movimientos de flexo-extensión del tobillo (fig. 2).

Figura 2. Vista anterior de la articulación supraastragalina (12)

La parte inferior de la tibia presenta un canal para encajar a la perfección con la


superficie también acanalada del astrágalo. La carilla articular superior tiene forma de

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cilindro de 105º de recorrido aproximadamente. A pesar de que la mortaja tibioperonea
sólo cubre 65º del recorrido como se aprecia en la imagen, es más que suficiente para
aportar una gran congruencia y estabilidad a la articulación junto con el resto de
componentes osteoligamentosos. Además, esta parte superior es más ancha en su zona
anterior (unos 4-6 mm) que corresponden con la zona más ancha de la cara inferior de
la tibia.

En cuanto a las caras laterales que se articulan con los maléolos, es importante
diferenciar entre las características de ambas, pues la parte interna que se articula con
el maléolo tibial presenta una extensión menor que la cara externa, que se articula con
el maléolo peroneo. Por ello, al realizar un movimiento de flexión plantar se asocia una
aproximación hacia la línea media, y, por el contrario, durante una flexión dorsal aparece
un movimiento de separación o abducción.

La cápsula articular engloba todos los contornos de las superficies articulares,


llegando hasta la parte distal de la tibia y del astrágalo.

2.1.2.1. Ligamentos

Son de vital importancia en el mantenimiento de la integridad de la articulación del


tobillo, asegurando la marcha y evitando movimientos excesivos, propicios para
provocar una luxación.

Según Golano et al. (6) se pueden dividir en tres grupos según su posición
anatómica. En primer lugar, encontramos el ligamento lateral externo, situados en la
cara externa del tobillo. En la cara medial del mismo, encontramos el ligamento deltoideo
o ligamento lateral interno. Por último, entre la tibia y el peroné se pueden hallar los
ligamentos que conforman la sindesmosis tibioperonea.

Aunque muchas veces nos referimos a cada uno de ellos como simples ligamentos,
realmente son complejos ligamentarios compuestos de varios haces o fascículos.

El ligamento lateral externo (LLE en sucesivas ocasiones) presenta tres fascículos


definidos. El primero de ellos recibe el nombre de ligamento peroneo-astragalino
anterior, dado que se origina en el margen anterior del maléolo peroneo y se extiende
en dirección anteromedial hasta insertarse en la región anterior del hueso astrágalo,
justo por delante de la carilla articular para el maléolo peroneo. Este fascículo es el que
se daña con más frecuencia al sufrir un esguince, no sólo en aquellos relacionados con
el deporte. Además, este ligamento presenta dos haces, el superior y el inferior (fig. 3).

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Figura 3. Vista lateral del LLE en una preparación anatómica. 5 y 6 corresponden a los haces superior
e inferior respectivamente del ligamento peroneo-astragalino anterior. 10 corresponde con el ligamento
peroneo-calcáneo. Golano et al. (6)

Otro de los fascículos es el ligamento peroneo calcáneo (fig. 3), nombre que recibe
dado que se origina en el maléolo peroneo en su parte anterior, por debajo de la banda
inferior del LLE. Discurre en sentido posterior y medial hasta alcanzar el hueso calcáneo
en su parte posterior. A su vez este ligamento está profundo a los tendones de los
músculos peroneos, los cuales lo cubren casi en su totalidad. Normalmente no se ve
afectado de forma exclusiva en un esguince, y con frecuencia la lesión de este ligamento
va asociada a una lesión conjunta con el ligamento peroneo-astragalino anterior (según
Bröstrom aproximadamente ocurre en un 20% de los esguinces) (7)

El último de los fascículos que encontramos en el LLE recibe el nombre de


ligamento peroneo-astragalino posterior (fig. 4). Se trata de un ligamento muy
profundo que se origina en la fosa maleolar del maléolo peroneo, en su parte
posteromedial, cruza de forma casi horizontal la parte posterior del tobillo para insertarse
en la superficie posterolateral del astrágalo, en su apófisis lateral. También puede
insertarse en el hueso trígono, en caso de existir ya que es inconstante.

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Figura 4. Vista posterior del tobillo en una preparación anatómica. 6
corresponde con el ligamento peroneo-astragalino posterior (6)

En la parte medial del tobillo encontramos el ligamento deltoideo o ligamento


lateral interno (LLI en sucesivas ocasiones) que recibe su nombre de la letra delta (∆)
del alfabeto griego dado la dirección que toman sus fibras.

La distribución de las fibras de este ligamento engloba desde su origen común a lo


largo del reborde inferior del maléolo tibial o medial, hasta las diferentes inserciones en
los huesos astrágalo, calcáneo y escafoides. Sin embargo, los diferentes autores que
hablan de este ligamento en sus obras no coinciden en muchos casos a la hora de
establecer una disposición de las fibras o un número concreto. No obstante,
encontramos en común que todos dividen este ligamento en 2 grupos; uno profundo
(formado por los haces tibio-astragalino anterior y el tibio-astragalino posterior) y otro
superficial (compuesto por los haces tibio-escafoideo y tibio-calcáneo).

En último lugar, encontramos los ligamentos que conforman la sindesmosis


tibioperonea o ligamentos tibioperoneos, que unen las epífisis distales de ambos
huesos entre sí, y estructura que debemos comprobar siempre en casos de esguinces
de tobillo dado que se verá afectada en muchos casos y es de gran importancia, ya que
mantienen la estabilidad de la articulación tibio-peronea y por tanto del tobillo en sí. Así
mismo resiste las fuerzas de torsión que provocarían que la tibia y el peroné se
separasen.

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Las cuatro estructuras que forman esta sindesmosis son los ligamentos tibioperoneo
anterior y posterior, junto con la ayuda de la membrana interósea existente entre estos
dos huesos largo (fig. 5).

Figura 5. Vista anterior y posterior de la articulación tibioperonea, junto con


los ligamentos que componen la sindesmosis tibioperonea (10)

El ligamento tibioperoneo anterior o


anteroinferior (fig. 6) une estos dos huesos por en
su parte anterior a nivel distal. Sus fibras tienen
una dirección oblicua desde el tubérculo anterior
de la tibia hasta insertarse en el margen
anteromedial del peroné. Presenta varios
fascículos y entre ellos dejan un hueco para el
paso de la arteria peronea. En muchas ocasiones
el fascículo más distal (anatómicamente
independiente del resto del complejo) puede
causar un síndrome de impingement del tobillo,
posterior a un esguince. Ante estos casos se suele
retirar dicho fascículo mediante artroscopia, sin
que se vea afectada la estabilidad del tobillo.

Figura 6. Vista anterior de la articulación


tibioperoneo-astragalina. 1 corresponde con
los fascículos del ligamento tibiperoneo
anterior (6)

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En segundo lugar, dentro de esta sindesmosis encontramos el ligamento
tibioperoneo posterior o postero-inferior (figs. 5 y 7). Presenta dos capas, una
superficial que se extiende desde el borde posterior del maléolo peroneo y se dirige a
su inserción, en el tubérculo posterior de la tibia. El componente profundo también recibe
el nombre de ligamento transverso posterior (fig. 5). Se origina en la fosa maleolar del
peroné y se inserta en la tibia, justo posterior a su cara articular inferior con una dirección
de sus fibras transversal. Este fascículo también logra controlar el desplazamiento
posterior del astrágalo, al actuar como barrera en la zona posterior del mismo.

Figura 7. Complejo osteoligamentoso del tobillo-pie, vista posterior. En el centro de la imagen se aprecia el
ligamento tibioperoneo posterior, entre la tibia y el peroné en su parte distal. Entre las diáfisis de estos
huesos se sitúa la membrana interósea (12)

El tercer componente de esta sindesmosis es el ligamento interóseo (fig. 5). Es la


parte más distal de esta sindesmosis, siendo considerado en muchas ocasiones como
la continuación de la membrana interósea. Los estudios que se han hecho a cerca de
esta estructura varían a la hora de establecer una función concreta. Según Hoefnagels
et al. por ejemplo, se menciona como una causa importante en el mantenimiento de la
estabilidad del tobillo y debe ser objeto de valoración en lesiones de tobillo, mientras
que para otros su acción es insignificante.

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Por último, encontramos la membrana interósea (figs. 5 y 7), que se extiende entre
las diáfisis de ambos huesos de la pierna, y permite una buena unión entre ellos, así
como una óptima distribución de fuerzas.

2.1.3. Articulación astrágalo-calcánea o subastragalina

Es una articulación del tipo trocoide, permitiendo únicamente pequeños movimientos


de rotación interna y externa. Se da entre los huesos astrágalo y calcáneo a 2 niveles
(anterior y posterior). En la parte proximal el calcáneo es convexo y recibe la parte
cóncava inferior del astrágalo, mientras que en la parte distal de la articulación ocurre al
contrario (figs. 8 y 9). Existe una cápsula articular para cada una de las regiones lo que
las hace independientes.

Figura 9. Vista medial de la articulación subastragalina Figura 8. Vista lateral de la articulación subastragalina
(12) (12)

Presenta refuerzos ligamentosos en las caras medial y lateral entre ambos huesos,
siendo el más importante el astrágalo-calcáneo anterior o interóseo, que ocupa el seno
del tarso, canal óseo existente entre el astrágalo y el calcáneo, y previene el
deslizamiento anteroposterior del astrágalo sobre el calcáneo. Esta zona está repleta de
líquido sinovial y puede presentar sintomatología inflamatoria en casos de esguinces de
tobillo.

2.1.4. Articulaciones de Chopart y Lisfranc


La articulación de Chopart es la continuación distal de la subastragalina, uniendo
externamente el calcáneo en su parte anterior a la posterior del cuboides, y medialmente
la cabeza del astrágalo (de forma esférica) con el hueso escafoides, del mismo modo,
por su superficie posterior. Por tanto, es el nexo entre retropié y mediopié. También
recibe el nombre de articulación mediotarsiana o transversa del tarso, dada la
orientación de las carillas articulares de los huesos implicados (fig. 10). Además, se

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debe mencionar la existencia del ligamento calcáneo-escafoideo, que une estos dos
huesos por la parte plantar del pie, evitando el descenso del escafoides, y de otro
potente ligamento conocido como calcáneo-cuboideo inferior que estabiliza ambas
estructuras y permite el correcto apoyo del pie. La unión de la articulación de Chopart
se asegura mediante el ligamento en Y, que se extiende desde la porción dorsal del
calcáneo hasta sus dos inserciones en escafoides y cuboides.

A parte de la carilla posterior para articularse con el astrágalo, el escafoides presenta


una carilla lateral para contactar con la cara medial del cuboides y otras 3 superficies
articulares anteriores para los huesos cuneiformes o cuñas. A su vez el cuboides
presenta una carilla posterior para unirse al calcáneo, dos carillas mediales, una para el
escafoides y otra mayor para la tercera cuña, además de otras 2 anteriores para el
cuarto y quinto metatarsianos. Los huesos cuneiformes se articulan entre sí
alternativamente, el primero (situado en el borde medial del pie) con el segundo, y este
a su vez con el más lateral (tercer cuneiforme).

La articulación de Lisfranc (fig. 10) o tarso-metatarsiana está formada por las


superficies anteriores que ofrecen las tres cuñas junto con la del cuboides, articulándose
con los huesos metatarsianos. Supone por tanto el paso del mediopié al antepié,
continuándose con los metatarsianos y las falanges de los dedos del pie. Su función
principal es la de adaptación del pie al suelo (5).

Figura 10. Visión craneal de los huesos del pie. La primera línea se corresponde con la articulación de
Chopart, la segunda con la de Lisfranc (8)

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2.2. BIOMECÁNICA DEL TOBILLO-PIE

El movimiento principal de este complejo osteoligamentoso es el de flexo-extensión,


siendo este el más importante en la deambulación. No obstante, no es el único, ya que
existen desplazamientos en 2 planos más que complementan este primero, permitiendo
al tobillo-pie actuar como una articulación triplanar. Por tanto, los restantes son los
movimientos de rotación interna (aducción del pie) y rotación externa (abducción del pie)
junto con los de prono-supinación.
Además, según Viladot (9), podemos diferenciar entre dos tipos de articulaciones a
la hora de comprender la biomecánica del pie. En primer lugar, encontramos aquellas
destinadas a la distribución de fuerzas y la amortiguación del pie en el choque contra el
suelo, así como de lograr las adaptaciones necesarias sobre terreno irregular, es decir,
aquellas cuya función es mantener la estática. Son las articulaciones del tarso y las
tarso-metatarsianas. Por otro lado, las articulaciones de movimiento destinadas a la
dinámica del pie, fundamentales en la marcha, que son el tobillo y los dedos.

2.2.1. Flexión dorsal y plantar

Es el principal movimiento analítico del complejo, el cual permite la marcha. Tiene


lugar principalmente en la articulación tibioperonea-astragalina, sirviendo el astrágalo
como centro del giro en el plano sagital. Estos movimientos presentan un recorrido de
15-20º de flexión dorsal y 40-50º de plantar, haciendo un total de 55-70º (9).

La mortaja que forman la tibia y el peroné cubre 65º de rango articular del astrágalo,
no obstante, este presenta una superficie en forma de segmento de cilindro de 105º
aproximadamente en su superficie articular (fig. 11), con lo cual, en una parte del

Figura 11. Esquema de la flexo-extensión en el tobillo (9)

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recorrido, el astrágalo se verá totalmente cubierto por la mortaja mientras que en otra
se encontrará parcialmente descubierto.

En la flexión plantar, los principales músculos que intervienen son el sóleo y los
gemelos (que forman el tríceps sural), el tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el
del primer dedo, así como los músculos peroneos laterales. Los límites están
establecidos por el choque del tubérculo posterior del astrágalo con la parte
posteroinferior de la tibia, por la tensión de los ligamentos laterales interno y externo, la
tensión de la cápsula anterior del tobillo y el tope elástico que ofrece la musculatura de
la cara anterior de la pierna.

Por el contrario, en caso de la flexión dorsal, los músculos responsables de ejecutar


el movimiento son los antagonistas a los anteriores: el principal es el tibial anterior pero
también interviene el extensor propio del primer dedo y el extensor común de los dedos.
Los límites los forman el choque óseo entre el cuello del astrágalo con la parte
anteroinferior de la tibia, la tensión capsuloligamentosa de ligamentos laterales y
cápsula posterior del tobillo, así como la resistencia elástica del tríceps sural.

2.2.2. Inversión y eversión


A pesar de que la articulación tibioperoneo-astragalina lleva a cabo movimientos de
rotación dentro de la pinza bimaleolar, son insignificantes dado los topes óseos que
encuentra el astrágalo dentro de la mortaja formada por ambos maléolos, limitando
dicho movimiento a unos 5-10º (10). Y no siendo poco, presenta además ligeros
movimientos de varo y valgo, convirtiendo esta articulación en una triplanar.

Los movimientos de rotación en el plano transversal, así como los de separación y


aproximación en un plano frontal, se realizan en su mayoría en las articulaciones
subastragalinas, principalmente en la astrágalo-escafoidea.

No obstante, el complejo tobillo-pie no entiende de movimientos en un solo plano


dado que por la forma y orientación de cada una de sus estructuras engloba
movimientos en los tres ejes. Además, funciona como una unidad, adaptando cada una
de las estructuras de forma global para asegurar el gesto de la marcha.

De esta forma observamos que tomando como punto fijo al astrágalo, el calcáneo
realiza 4 movimientos (9): descenso de la parte anterior (realizando una flexión plantar),
un movimiento de aproximación o varo, una rotación interna colocando el pie en
supinación y un deslizamiento hacia posterior en relación al astrágalo. Si cada uno de
estos movimientos analíticos lo englobamos en un todo, obtendremos el movimiento de

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inversión, que aproximadamente tiene un rango articular de 30º. Los principales
músculos que actúan en este movimiento son el tibial posterior, tibial anterior, extensor
largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo del pie
(11).

Si tomamos las mismas referencias sobre el astrágalo y fijándonos en el calcáneo,


pero invertimos los movimientos, quedando este en posición de flexión dorsal,
separación o valgo, rotación externa colocándose en pronación y deslizándose hacia
anterior respecto al astrágalo, nos encontraremos ante el movimiento de eversión del
pie (9), de unos 10º de recorrido articular. Los músculos que intervienen en esta ocasión
son los peroneos (lateral corto, lateral largo y anterior) y el extensor largo de los dedos
(11).

Como hemos observado, el tobillo-pie se comporta como una unidad, y no se mueve


mediante gestos analíticos. Es por eso que su biomecánica repercute en el resto del
miembro, como por ejemplo en el caso del peroné, que debe adaptarse a la forma de la
tróclea astragalina (más ancha por la parte anterior que por la posterior). Al realizar una
flexión dorsal o una eversión, el peroné se separa de la tibia en su parte distal,
ascendiendo al mismo tiempo, permitiendo que el astrágalo se acople correctamente en
la mortaja. Al mismo tiempo el peroné, por la tensión del ligamento tibioperoneo anterior
rota internamente. Por el contrario, al realizar una flexión plantar o una inversión, el
peroné desciende aproximándose a la tibia y cerrando el espacio intermaleolar,
aumentando la congruencia con la superficie articular del astrágalo y rotando
externamente (5,9).

2.3. ESGUINCE DEL LIGAMENTO LATERAL EXTERNO DEL TOBILLO

Una vez definidas la anatomía y biomecánica del complejo tobillo-pie, resulta más
sencillo comprender los mecanismos lesivos para cada estructura.

El esguince de ligamento lateral externo es la causa más frecuente de lesión en el


pie, pero no es la única. A menudo se relaciona esta lesión con la práctica deportiva, no
obstante, no en todos los deportes tiene la misma incidencia. Por ejemplo, en hockey
es más frecuente la lesión en la sindesmosis, dado que las botas que usan previenen la
eversión del pie (10), actuando como un molde rígido, y manteniendo al mismo en
posición de ligera rotación externa, postura que, como hemos observado previamente,

19
tensa el ligamento tibioperoneo anterior de la sindesmosis , produciendo a la larga
posibles lesiones por traumatismos repetitivos.

El presente trabajo se centra en el LLE del tobillo, que previene y protege al pie de
movimientos excesivos de inversión, por tanto, será el principal afectado cuando se
produce este gesto de forma traumática o forzada. Se observan varios factores que
influyen en la lesión.

En primer lugar, si observamos la


anatomía, recordaremos la forma de la tróclea
astragalina, la cual era más ancha por delante
que por detrás (figs. 12 y 13), y más amplia por
el lado externo que por el interno. Esto causa
que en el movimiento de flexión dorsal el pie
haga un movimiento asociado de abducción,
además de estar totalmente cubierto por la
mortaja. Esto, según Monteagudo et al. (10), Figura 12. Vista superior del astrágalo. Se
observa la relación entre el tamaño de la tróclea
mantiene al tobillo en una posición de máxima en su parte anterior y posterior (12)
estabilidad conocida como closed-packed
position, en la terminología inglesa. Por el contrario, al realizar una flexión plantar se
produce una aducción del pie, quedando el astrágalo más libre y menos estable, al no
estar en contacto totalmente con la mortaja tibioperonea. No obstante, es suficiente para
la marcha, pero encontraremos un compromiso de la estabilidad del tobillo al sufrir
mecanismos traumáticos en inversión.

Figura 13. Vista anterior y posterior del tobillo. Se observa la relación entre el tamaño de la tróclea en ambas
partes (12)

El segundo de los factores que interviene en la patomecánica de esta lesión no


es otro que el propio ligamento lateral externo, el cual por la dirección de sus fibras

20
observamos que se estira ante este movimiento de inversión. No obstante, no todos los
fascículos se tensan de la misma forma. El peroneo-astragalino anterior soporta una
fuerza máxima en inversión pura, el peroneo-calcáneo, sin embargo, se lesiona más
frecuentemente en movimientos de aducción con flexión dorsal, posición en la que las
fibras de este ligamento quedan totalmente verticales y estiradas (fig. 14) (6). El
peroneo-astragalino posterior por su parte, soporta una tensión máxima en movimientos
de rotación interna, aunque rara vez se ve afectado. No obstante, el fascículo que se
daña con más frecuencia es el anterior, seguido del peroneo-calcáneo (según Golano
et al. ocurre en el 20% de los casos (6)).

Figura 14. Visión lateral del borde externo del tobillo-pie. Se observa el fascículo peroneo-calcáneo en
diferentes posiciones: a) neura; b) flexión dorsal; c) flexión plantar (6)

El siguiente motivo de la patomecánica del esguince lo encontramos en la


distribución de cargas a través del pie. Según Viladot (9), el peso del cuerpo se transmite
hacia el suelo gracias al pie, repartiendo la
carga entre cada uno de ellos de igual forma.
No obstante, si observamos cada pie por
separado, nos encontramos con que el 60% de
las fuerzas se transmiten en el apoyo calcáneo,
mientras que sólo el 40% lo hacen a través del
punto de contacto anterior que forman la
cabeza de los huesos metatarsianos. Por si no
fuera poco, el astrágalo a su vez distribuye las
cargas hacia posterior y hacia el borde interno
y externo del pie, para que sea más fácil
amortiguar el peso del cuerpo (fig. 15). Esto
hace que, ante un mal apoyo con el pie en
inversión, todo el peso que en un principio
Figura 15. Transmisión de fuerzas en el pie (9)
debería estar repartido por toda la bóveda,

21
recaiga sobre la parte externa del pie, siendo el LLE el encargado de soportar el exceso
de tensión.

Por último, encontramos que, ante este mecanismo, el seno del tarso se abre en su
parte externa y ante traumatismos excesivos se ven dañadas las estructuras
vasculonerviosas que discurren laterales a este canal, que a su vez pueden causar
contracturas en los músculos peroneos, encargados de mantener la estabilidad y de
realizar movimientos de eversión del pie, así como controlar de forma excéntrica el
movimiento de inversión. Por tanto, tal y como resume Ziai et al. en su estudio (13), ante
una lesión como el esguince de tobillo por inversión, la tendinosis de los músculos
peroneos resulta ser un factor predisponente en el 95% de los casos estudiados, siendo
el ligamento peroneo-astragalino anterior el afectado en la mayoría de estos casos
(53%).

2.3.1. Clínica y diagnóstico

Normalmente, los esguinces se clasifican según la gravedad en 3 grados diferentes


(3). El leve o de primer grado, donde sólo se produce un estiramiento de las fibras del
ligamento afectado, apareciendo tumefacción y dolor a la palpación alrededor de la
zona. La impotencia funcional que se genera es escasa o nula y apenas existe
inestabilidad articular.

El siguiente en la escala es el esguince de segundo grado o moderado (3), en el


cual existe un desgarro parcial del ligamento afecto. Aparece en este caso una
tumefacción más importante a la vez que se hace más dolorosa la palpación. En este
caso, se evidencia una impotencia funcional para apoyar el pie por la aparición de
inestabilidad articular. En algunos raros casos se acompaña de daños en los nervios
peroneo (17%) y/o tibial (10%) (4).

En el esguince de tercer grado o grave (3), el ligamento se rompe totalmente


(generalmente se afectan los fascículos peroneo-astragalino anterior y perono-
calcáneo). La tumefacción es mucho más evidente junto con la aparición de equimosis.
Del mismo modo el dolor es más intenso a la palpación y la impotencia funcional es
total. La inestabilidad generada en este caso es mucho mayor a causa de la rotura total.
Además, existen evidencias de que este grado de lesión suele cursar con lesiones de
los nervios peroneo (87% de los casos) y tibial (83%) (4).

A la hora de realizar un diagnóstico para esta lesión, el primer paso consistirá en


una anamnesis, en la cual se interrogará al sujeto sobre el momento de la lesión y gestos

22
realizados. En muchos casos, los pacientes sienten un chasquido en el momento de la
lesión. Así mismo, se intentará conocer los síntomas que refiere (dolor, impotencia para
caminar o apoyar el pie…). A continuación, se debe proceder con la exploración física.
En ella buscaremos los signos clínicos propios para cada uno de los grados de esguince
previamente descritos, de forma que si hallamos una gran tumefacción y además el
paciente refiere inestabilidad, podamos pensar que nos encontramos potencialmente
ante un esguince de segundo o tercer grado.

Además, se debe realizar una palpación de las estructuras anexas para descartar
posibles fracturas del 5º metatarsiano o de la sindesmosis tibioperonea. En este caso
deben ser descartadas dichas sospechas antes de proseguir con el examen físico y las
pruebas complementarias. Por ello, se siguen 2 métodos conocidos como Ottawa Ankle
Rule (OAR) y Ottawa Foot Rule (OFR). El primero nos explica que se debe realizar una
radiografía del tobillo en caso de existir (junto con el resto de signos) dolor en la parte
distal (6 centímetros inferiores) de la tibia o el peroné y/o el paciente sea incapaz de
soportar peso. La segunda regla establece que debe ser realizada una radiografía del
pie cuando exista dolor en la base del 5º metatarsiano o en escafoides, así como
incapacidad para soportar peso (fig. 16) (14).

Figura 16. Ley de Ottawa para el tobillo (A y B). Ley de Ottawa para el pie (C y D) (14)

En este punto, y tras descartar la presencia de fracturas, se llevan a cabo las 2


pruebas complementarias específicas para el diagnóstico del esguince de tobillo. La
primera se conoce como test de cajón anterior (fig. 17). Consiste en buscar una

23
traslación de al menos 5 mm del astrágalo con respecto a la mortaja tibioperonea, lo
cual es indicativo de desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior. La prueba se
realiza con ambas manos, una de ellas fija la tibia y el peroné, y con la otra se realiza
una tracción hacia adelante desde el talón, manteniendo el pie en ligera flexión plantar.
La segunda prueba, o test de inversión forzada (fig 17), consiste en fijar con una mano
la tibia y el peroné mientras que con la otra se reproduce el gesto de la inversión. La
aparición de un bostezo articular de unos 5 mm junto con una parada blanda al final del
test indica lesión del ligamento peroneo-astragalino anterior y del peroneo-calcáneo (3)

Figura 17. Test de cajón anterior (A) y test de inversión forzada (B) (14)

Será siempre necesario comparar cada parámetro observado y cada test realizado
con el tobillo contralateral (que en un principio suponemos que no está afecto), con el
fin de diferenciar entre una situación patológica en el paciente y una estructura íntegra
y sana.

Por tanto, conociendo la clínica y el diagnóstico de la lesión se puede ahorrar mucho


tiempo de recuperación, ya que si se realiza este proceso de forma rápida y eficaz, se
comenzar precozmente el tratamiento y acelerar el proceso de recuperación (14).

24
3. MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en distintos atlas de anatomía (8)


(12) y libros de biomecánica (11), así como búsquedas en bases de datos científicas
(PEDro, PubMed, Elsevier, etc.). Con ayuda del catálogo en línea del servicio de
bibliotecas de la Universidad de Extremadura se ha completado la búsqueda de
artículos.

Para realizar la revisión de la anatomía y la biomecánica, se han empleado los


términos o palabras clave “anatomy”, “ankle”, “biomechanics” “ankle sprain” y “ankle
instability”, combinándolas con el comando AND en las bases de datos.

Los términos empleados para realizar la revisión sobre el esguince dentro del ámbito
deportivo han sido “ankle sprain”, “sport”, “football”, “basketball”, “brace”, “tape”, “lateral
colateral ligament” y “therapy”, entre otros. Se han combinado entre ellos con el
comando AND, para limitar aún más la búsqueda. Además, agradecer al tutor del
presente trabajo por proporcionar documentos y artículos científicos que amplían esta
revisión. Para valorar la validez científica de los artículos se ha empleado la escala
PEDro (tabla 1), tomando sólo aquellos con una puntuación de mayor o igual a 5/10.

Tras el proceso de búsqueda y selección, se han tomado 13 artículos de diferentes


revistas científicas como “Journal of Sports Science & Medicine” o “Revista del pie y
tobillo”, de los cuales se descartaron 6 por ser revisiones sistemáticas tomando
finalmente 7 artículos finales, dado que el objetivo con la búsqueda era realizar una
revisión sobre diferentes ensayos clínicos relacionados con el esguince de tobillo dentro
del ámbito deportivo, con la finalidad de comprobar cuáles de los factores que en ellos
se describen son efectivos o logran prevenir la lesión.

Las imágenes presentes a lo largo de todo el trabajo han sido extraídas de diferentes
atlas de anatomía y de los distintos artículos citados en la bibliografía.

25
Tabla 1. Escala PEDro

D. De Camargo et al. (18)

F. Steffen et al. (20)


A. Fullam et al. (15)

C. Günay et al. (17)

G. White et al. (21)


E. Kordi et al. (19)
B. Riva et al. (16)

1 1 1 1 1 0 0 1
2 0 0 0 0 1 1 0
3 0 0 0 0 1 1 0
4 1 1 1 1 1 1 1
5 1 1 0 0 1 1 0
6 1 0 0 1 1 1 1
7 1 0 0 1 1 1 1
8 1 0 1 1 1 1 1
9 0 1 1 1 1 1 0
10 1 1 1 1 0 0 1
Total 7 5 5 7 8 8 6

A continuación, se indican los diferentes apartados según la escala PEDro:

1) Los criterios de elección fueron especificados.


2) Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos (en un estudio cruzado, los
sujetos fueron distribuidos aleatoriamente a medida que recibían los
tratamientos).
3) La asignación fue oculta.
4) Los grupos fueron similares al inicio en relación a los indicadores de pronostico
más importantes.
5) Todos los sujetos fueron cegados.
6) Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados.
7) Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron
cegados.
8) Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más
del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos.

26
9) Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o
fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al
menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar”.
10) Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados
para al menos un resultado clave.

27
4. RESULTADOS

Tras realizar la búsqueda, hemos obtenido artículos científicos que testan la eficacia
de diversas técnicas y factores que se deben controlar a la hora del tratamiento y la
prevención del esguince de LLE del tobillo, como son el empleo de tobilleras, vendajes
rígidos o elásticos, el terreno de juego, el empleo de crioterapia y el trabajo
propioceptivo. Del mismo modo también se analiza la necesidad de cirugía en diferentes
casos.

Habitualmente, ante un caso agudo este se trata siguiendo 4 fases (22). La primera
corresponde con un período de rehabilitación, en la cual el ligamento necesita
regenerarse. Durará hasta el tercer día después de la lesión aproximadamente,
consistiendo en mantener el tobillo en descarga, aplicar hielo y comenzar a realizar
ejercicios de propiocepción y potenciación suaves y bicicleta elíptica con una resistencia
mínima. Se pueden aplicar terapias complementarias para el tratamiento de síntomas,
como ultrasonidos y electroterapia para mejorar el dolor.

En la segunda fase (acondicionamiento físico) suele durar hasta el 7º día posterior


a la lesión y se intenta conseguir una recuperación funcional. Las terapias serán
similares a las anteriores, salvo por la descarga, que se va evitando y se recomienda
comenzar los apoyos progresivos. Aumenta también el trabajo del paciente,
intensificando los ejercicios en la bicicleta elíptica, propioceptivos y de potenciación.

La tercera fase (desde el día 8 al 11) se centra en planificar el aumento de las cargas
con el objetivo de readaptar al paciente al esfuerzo físico justo antes de reincorporarse
a los entrenamientos. Por ello debe recuperar las capacidades físicas previas a la lesión
mediante ejercicios de carrera y gestos técnicos específicos de su deporte.

Para terminar, una vez conseguido el resto de objetivos, entramos en la fase


competitiva (a partir del día 12), donde resulta fundamental la readaptación completa
del individuo, no sólo en el aspecto físico sino en aspectos psicológicos como la
motivación y la confianza. Para ello se debe reincorporar al entrenamiento en grupo para
volver a competir en cuanto esté listo.

Este protocolo puede servir como modelo para un caso de esguince de primer o
segundo grado en un deportista, no obstante, cuando la lesión involucra una rotura total
del ligamento, es usual la intervención quirúrgica (sobre todo en el colectivo deportista),
obligando durante las primeras 3-4 semas posteriores a la reconstrucción a llevar una
férula y a evitar cargar peso sobre el tobillo afecto. Posteriormente se suele seguir un

28
protocolo similar, respetando siempre la tolerancia del paciente ante los apoyos y la
carga (3).

Tabla 2. Tratamiento del esguince tobillo (22)


TRATAMIENTO FASES
1 2 3 4
Crioterapia X X X X
Potenciación X X X X
Propiocepción X X X X
Drenaje X X X
Complementario (ultrasonidos, electroterapia…) X X X
Descarga X
Bicicleta elíptica X X
Carrera X
Gestos técnicos específicos deportivos X X
Entrenamiento con el grupo X
Competición X

4.1. CRIOTERAPIA

En el estudio A (15), se pretende valorar el efecto de la crioterapia sobre la


estabilidad postural, tomando como muestra 29 varones de entre 18 y 22 años,
deportistas de alto nivel. Los criterios de inclusión para el estudio eran, tener entre 18 y
30 años y participar regularmente en un equipo universitario de élite. Además, se
requería que en los meses previos al estudio no hubieran sufrido ningún tipo de lesión
de miembros inferiores ni alteraciones neurológicas o trastornos de equilibrio.

A todos ellos, se les realizó el estudio de forma similar. En primer lugar, se empleó
un test para medir el equilibrio unipodal, conocido como “Star Excursion Balance Test”
(SEBT, por sus siglas en inglés). El mismo consistía en que el examinador colocaba 3
tiras de adhesivo sobre el suelo, de 1,5 metros de longitud cada una, unidas en un punto
central. Las tiras se colocaron en 3 direcciones: anterior, posterolateral y posteromedial,
de forma que creaban una especie de Y. El sujeto se colocaba en el centro y con su
pierna dominante en el aire, ya que la de apoyo sería la misma que debería mantener
en el suelo a la hora de hacer gestos técnicos en su deporte (como un tiro a puerta en
fútbol).

29
A continuación, debe llegar con el pie que queda en el aire hacia todas las
direcciones indicadas por las cintas. Gracias a la tecnología de medición empleada, se
obtienen los porcentajes de la distancia total alcanzada para cada dirección,
expresándose en porcentajes según la longitud del miembro de cada persona,
atribuyéndose este parámetro como medición de la estabilidad postural.

En el siguiente paso, se toma la temperatura del pie, previo a la aplicación de


crioterapia descrita en el artículo, con el fin de evidenciar un efecto sobre la disminución
de calor sobre las zonas del LLE y LLI del pie. Se procede pues con la aplicación durante
15 minutos en posición de supino. Tras este período, se vuelve a comprobar la
temperatura y se vuelve a realizar el SEBT, tomando las mismas mediciones que en el
primer caso, comprobándose la disminución significativa de la temperatura esperada.

Se observa entonces una reducción en el alcance de las distancias para cada uno
de las direcciones. En el caso del desplazamiento anterior antes de la aplicación de
crioterapia el alcance era del 61,78% +/- 6,63%, no obstante, tras la intervención era del
59.75% +/- 5.74%. Lo mismo ocurre en dirección posterlateral (105.07% +/- 6.25% antes
y 102.24% +/- 6.64% después) y posteromedial (113.48% +/- 6.35 antes de la aplicación
y 108.95% +/- 6.44% post-crioterapia). Se observa por tanto una reducción significativa
del alcance en la prueba, asociada a una disminución de la estabilidad postural tras la
intervención con crioterapia.

Además, se mide el rango articular de flexión de las articulaciones de la cadera,


rodilla y tobillo de la pierna que queda fija al suelo. Se pone en evidencia una
disminución del rango de movilidad para el movimiento de dorsiflexión del tobillo en cada
uno de los casos.

Por último, se toma la temperatura tras realizar por segunda vez el test y después
de 20 minutos de relajación. Se sigue evidenciando una disminución en la zona de
aplicación.

4.2. PROPIOCEPCIÓN

Según Schiftan et al. (23) en su revisión sobre la incidencia de la propiocepción


sobre la prevención y tratamiento del esguince de tobillo, se puede definir este concepto
como el complejo proceso neuromuscular por el cual la conciencia cinética del individuo
reconoce cada una de las partes del cuerpo, junto con su posición en el espacio y
movimientos que realiza.

30
Son muchos los artículos sobre la incidencia de este tipo de trabajo a la hora de
tratar o prevenir dicha lesión. Se han realizado incluso estudios dentro de equipos
profesionales a lo largo de varias temporadas, como en el caso de Riva et al. (16), que
realizó un estudio prospectivo dentro de un equipo de baloncesto de la liga italiana
durante 6 años, por el que pasaron 55 jugadores, dividiéndolo en bienios. Más del 85%
de los jugadores refirieron haber sufrido al menos un esguince durante su carrera, y el
74% confesaron sufrir esguinces crónicos en uno de sus tobillos.

En el primer bienio se aplica un programa de ejercicios propioceptivos básicos con


ayuda de plataformas inestables y tablas de propiocepción. En el segundo se introducen
aparatos electrónicos para medir la inestabilidad con ayuda de una plataforma
electrónica que causaba diferentes situaciones de desequilibrio en el jugador que
permanecía sobre ella descalzo, y además le proporcionaban feedback a través de un
monitor, lo que conyeva un mayor trabajo de corrección postural. Se realizaban varias
repeticiones de 30 segundos cada una, manteniendo la estabilidad en la plataforma, y
alternando el pie de apoyo (siempre descalzo), descansando 15 segundos entre
repeticiones. En el tercer bienio se sigue el mismo protocolo, con la excepción de la
variación en los tiempos. En este caso se aumenta el tiempo de trabajo del pie de apoyo
a 60 segundos, reduciendo los descansos a 5, con lo que el entrenamiento duraba
menos en general, pero se trabajaba de forma más intensa.

En el segundo y tercer bienio se pudieron realizar mediciones gracias a la


incorporación del material eléctrico de medición y a las superficies inestables. Se realizó
un test de mantenimiento postural estático (gráfico 1) y otro dinámico (gráfico 2) al inicio
de cada temporada, y durante la misma, anotando el primer valor y el mejor conseguido
durante cada período. En el primero se pide a cada jugador que mantenga la posición
sobre la plataforma reduciendo la inestabilidad tanto con los ojos abiertos (para valorar
el control postural), como con ojos cerrados (para testar el control propioceptivo).
Durante esta prueba no se ofreció feedback a los jugadores. Los valores se obtuvieron
en cada caso de la media de ambos pies y la inestabilidad se expresó en grados de
inestabilidad (gráfico 1)

31
Gráfico 1. Test estático de inestabilidad. Arriba ojos cerrados. Abajo ojos abiertos. **** p<0'001

En el caso del test dinámico, en la plataforma inestable se dejó un grado de


movimiento libre y se midió además la entropía del sistema (desorden), expresándose
igualmente en grados. Una reducción en estos parámetros indica un aumento de
estabilidad y mejor control propioceptivo del sujeto en cuestión. Este test se realizó
mediante feedback, por lo que los jugadores mantuvieron los ojos abiertos. De igual
forma se obtiene el valor del test inicial y el mejor realizado a lo largo de cada período
(gráfico 2).

Gráfico 2.Test postural dinámico. En claro se mide la entropía. En oscuro la inestabilidad. Se comparan
por años el primer test con el mejor de dicha temporada. ***p<0'005. ****p<0'001

32
Los resultados obtenidos con test estático (gráfico 1) fueron que en cada una de
las temporadas del segundo y tercer bienio (desde que se empieza a medir), el control
postural mejoró significativamente (p<0’001). Sin embargo, el control propioceptivo no
varió en la temporada 2006-2007, pero se hizo significativo a partir de la siguiente
(p<0’001).

Con el test dinámico (gráfico 2) se observa una disminución de la inestabilidad y


del rango de entropía o desorden entre el test inicial de cada temporada comparado con
el mejor en dicho período (p<0’001), con una significación ligeramente menor en el
control postural en la temporada 2008-2009 (p<0’005). Además, comparando el
segundo y el tercer bienio se obtiene que una reducción de la entropía y de la
inestabilidad postural (p<0’001 y p<0’005 respectivamente).

Además, se observaron los resultados en jugadores recién llegados a lo largo de los


4 últimos años del estudio, realizando un análisis del test estático siguiendo el mismo
protocolo descrito. Los resultados obtenidos fueron que, comparando las medias del
primer test realizado por estos jugadores con la mejor puntuación del segundo y tercer
bienio (gráfico 3), existe una diferencia significativa en el control postural (p<0’001) y en
el control propioceptivo (p<0’05), resultando más notoria esta diferencia en el tercer
bienio para ambos casos (p<0’001). Lo cual explica que el control postural mejora un
72’2% en el tercer bienio respecto a los jugadores nuevos y la propiocepción mejora en
torno a un 50%. Además, se evidencia una diferencia significativa entre los jugadores
que entran nuevos en el equipo respecto a los veteranos, mientras que no se aprecian
diferencias significativas entre todas las nuevas incorporaciones (gráfico 3)

La mejora de la propiocepción y el control postural se hace referente en el número


de lesiones sufridas a lo largo de los bienios, presentando un ratio de 8 esguinces por
cada 1000 exposiciones a partidos, y de 2,9 por cada 1000 exposiciones a
entrenamientos. En el segundo bienio, estas cifras se redujeron a 3,1 y 1,2
respectivamente (logrando una reducción en la incidencia de lesiones de esguinces en
torno al 60%). Comparando los dos últimos bienios se comprobó que seguía
disminuyendo la incidencia en un 55,2% en los partidos y un 39,5% en los
entrenamientos. Si consideramos todos los datos, obtenemos que comparando las
lesiones que hubo en el primer bienio con las del tercero, se lograron reducir en un 81%.

33
Gráfico 3. Comparación entre la media de los test de las nuevas incorporaciones las 4 últimas temporadas
con los mejores test de los 2 últimos bienios. En oscuro el control propioceptivo, en claro el control postural.

4.3. VENDAJES Y MEDIOS DE CONTENCIÓN

En este apartado se pretende estudiar la incidencia de diferentes tipos de soportes


externos a la hora de reducir la incidencia de esguinces de tobillo en el deporte. Por ello
se comparan varios tipos de soporte y se analizan los datos obtenidos para evaluar cuál
es el más adecuado.

El primer artículo revisado en este apartado será el de Günay et al. (17), que
pretende evaluar la aplicación de tobilleras rígidas (Aircast®) y vendajes elásticos en la
práctica deportiva, comparándolo con un tobillo sin soporte externo.

En este estudio se toma como muestra a 60 futbolistas de élite, diagnosticados


previamente de esguince de 2º grado en su tobillo derecho. Para evaluar la condición
física y funcional de los participantes, se mide en ambos tobillos el rango de movimiento
en los movimientos de flexo/extensión y eversión/inversión, con cada uno de los
soportes externos y sin ellos. También se valora la fuerza del tibial anterior, tibial
posterior y músculos peroneos mediante un test que consistía en realizar una repetición
con la fuerza máxima soportada en sedestación. Para testar la fuerza de los gemelos y
el sóleo se realizó un test que consistía en realizar el mayor número de elevaciones
posibles durante 1 minuto a 30 y 45º de flexión de rodilla respectivamente.

Para comprobar la acción de los diferentes soportes externos se realizaron 3


pruebas. La primera consistía en saltar con ambos pies lo más alto que pudieran,

34
partiendo de una plataforma electrónica que recogía los datos. El segundo test fue
similar, pero saltando a un pie, alternando entre el derecho (lesionado) y el izquierdo
(sano). La última prueba consistía en subir y bajar 10 escalones en el mínimo tiempo
posible. Cada uno de los test se realizó 3 veces, la primera sin soporte externo, la
segunda con un vendaje en 8 elástico y la última con el vendaje rígido Aircast®. Entre
cada uno de los test se permitió descansar a cada sujeto 15 minutos. Todos los test son
realizados con el calzado habitual deportivo que usa cada paciente en los
entrenamientos y partidos.

Los resultados obtenidos a cerca de la diferencia de fuerza entre el tobillo lesionado


y el sano fueron significativos para todos los músculos (p<0’05), salvo en el caso del
tibial posterior, que no se encontraron diferencias significativas (p>0’05).

En cuanto al rango de movilidad, se observan restricciones en la flexo/extensión de


tobillo sólo con el vendaje elástico (p<0’05), y en los movimientos de eversión/inversión
con ambos soportes externos (p<0’05). Si comparamos ambos soportes externos, se
obtiene que el rígido limitaba más el movimiento de eversión/inversión que el elástico
(p<0’05), mientras que en la flexo/extensión ocurría al contrario.

En el resto de pruebas, el soporte Aircast® obtuvo mejores resultados en salto con


dos pies y con uno sólo que cuando se realizaron dichos ejercicios sin soporte (p<0’05).
El vendaje elástico sólo resultó ser eficaz en el salto a con ambas piernas respecto al
testeo sin ayudas externas (p<0’05). Además, la ortesis Aircast® obtuvo resultados
significativamente mejores que el vendaje elástico para la prueba de salto con ambos
miembros (p<0’05). En la prueba de subir y bajar escalones no se encontraron
diferencias significativas (p>0’05).

De Camargo et al. (18) realiza un trabajo similar al anterior, investigando el efecto


de la aplicación de diferentes soportes para el tobillo como las tobilleras o el vendaje
(tape), en grupo de 8 varones jugadores de baloncesto habituales con varios años de
experiencia, centrándose en las reacciones ante una maniobra de corte típica en este
deporte.

Se elige este tipo de gesto técnico porque produce aproximadamente el 30% de los
esguinces de tobillo en este deporte. Se pide a cada participante por tanto que realice
una maniobra de corte sobre una plataforma de fuerza colocada en el suelo. Realizan
el gesto 5 veces sin soporte, otras 5 con una tobillera rígida Aircast® y otras 5 con el
taping. Se toman medidas de las diferentes fuerzas que aparecen y se calcula la media
para cada caso (tablas 2 y 3).

35
Tabla 3. Medias y desviaciones de las fuerzas que actúan en vertical sobre el
tobillo durante la maniobra de corte.

Los resultados obtenidos en esta tabla indican que el segundo momento de


fuerza (Fymax2) es significativamente mayor en la condición medida sólo con el calzado
deportivo que con cualquiera de los soportes externos (p=0’0000), pero no existe
diferencia alguna a la hora de elegir el Aircast® o el taping (p>0’05). Del mismo modo el
gradiente de crecimiento de este momento de fuerza (GG Fymax2), resultó ser
significativamente mayor en el caso del calzado deportivo que en el del resto de soportes
(p=0’049). No se encontraron más hallazgos significativos.

Tabla 4. Medias y desviaciones de las fuerzas que actúan en horizontal sobre el


tobillo durante la maniobra de corte.

Los resultados obtenidos en esta tabla indican que no se hallaron diferencias


significativas en ninguno de los casos, para ningún momento de fuerza, salvo por el
gradiente de crecimiento del segundo momento de fuerza (GG Fzmax2), que resulta ser
menor en el caso de la medición sólo con el calzado deportivo.

36
4.4. TERRENO DE JUEGO

Estamos acostumbrados a ver partidos de cualquier deporte en los que el campo o


la pista se cuida con ímpetu, no obstante, no ocurre lo mismo en todos los países, ligas,
competiciones o equipos. Es por ello el interés de este apartado, para conocer si el tipo
de terreno de juego llega a influir de alguna manera en la aparición de esguinces de
tobillo.

En el estudio realizado por Kordi et al. (19) se tomaron dos muestras. La primera de
252 varones futbolistas de 14 equipos diferentes, que participaron en una competición
local llevada a cabo sobre un terreno de juego de tierra. La segunda muestra tomada
fue de 216 varones jugadores de fútbol de 12 equipos diferentes de la misma zona, que
participaron en un campeonato llevado a cabo sobre césped artificial. A lo largo de
ambas competiciones se registraron el número de incidentes, naturaleza, grado y causa
de las lesiones. También se registraron el número de partidos jugados de cada jugador.
Los resultados muestran que, en el campo de tierra la incidencia de lesión fue de
36,9/1000 horas jugadas, mientras que en de césped artificial fue de 19,5, lo que
establece una diferencia significativa entre ambos terrenos de juego (p<0’004).

No obstante, si se observa la gravedad de las lesiones en cada campo, en el de


tierra la mayoría eran muy leves (1-3 días de recuperación) mientras que en el de césped
artificial eran clasificadas como leves (4-7 días de recuperación).

Se observó también la zona lesionada más común, siendo en el campo de césped


el tobillo (25,9%) y en el de tierra la rodilla (24,3%). No obstante, el tipo de lesión más
común en cada caso fueron diferentes en cada caso. En el caso del de tierra fueron
daño en la piel (laceraciones, cortes, abrasiones…), mientras que en el caso contrario
fueron esguinces y lesiones de ligamentos. La aparición de lesiones en la piel era muy
significativa al comparar ambos casos, siendo mucho mayor en el terreno de tierra
(p<0’0003).

En el trabajo de Steffen et al. (20) también se realiza un estudio similar. En este caso
comparando el campo de césped natural con el artificial. Se tomó como muestra 2020
jugadoras de fútbol procedentes de 109 equipos, registrándose las diferentes lesiones,
así como el tiempo de exposición. Además, se registraron cada una de las sesiones
(partidos o entrenamientos) y el terreno donde se realizaban. Se recopilaron los datos y
se obtuvieron y analizaron los resultados.

Se encontró que la frecuencia de lesión en césped artificial era significativamente


similar al del césped natural para la mayoría de las partes del cuerpo. Sin embargo, en

37
los partidos se evidenció una mayor incidencia de lesiones graves en el terreno artificial
que en el natural (p=0’03). Se observó también una tendencia en el artificial a sufrir
mayor número de lesiones en los ligamentos del tobillo, aunque no resultó
completamente significativa (p=0’06).

A la hora de analizar la acción o la causa de lesión, se encuentra una diferencia en


el caso de lesiones sufridas en una disputa, siendo significativamente mayor el riesgo
de lesión en el campo artificial.

4.5. CIRUGÍA

A la hora de haber sufrido un esguince de tobillo grave, una de las preguntas que
pueden surgir es si debe ser operado y cuándo puede estar listo para volver a competir.
Para tratar de dar respuesta, se ha incluido el siguiente artículo en la revisión.

White et al. (21) tomaron 42 atletas que practicaban diferentes deportes y habían
sufrido un esguince de 3er grado (rotura completa del tejido) en el ligamento lateral
externo, en los fascículos peroneo-astragalino anterior y peroneo-calcáneo (confirmado
clínica y radiológicamente). A los pacientes se les realiza una intervención basada en la
reconstrucción de los ligamentos a través de artroscopia, y se registró la fecha de
operación, así como el tiempo que pasó hasta que volvieron a competir. Se midió con la
escala analógica visual (EVA) el dolor que sentían pre y post intervención. Además, se
preguntó a cada paciente sobre el grado de conformidad con la intervención.

Todos los pacientes del estudio refirieron una mejora en la estabilidad del tobillo tras
la operación y el seguimiento. El tiempo medio de los deportistas para la vuelta a los
entrenamientos fue de 63 días, mientras que para volver a jugar fue de 77 días. La
escala EVA mejoró de un 4 de media pre-operación a un dolor 0 o inexistente tras el
proceso (p<0’001).

Además 12 de los atletas presentaban lesiones asociadas (5 daño osteocondral, 4


daño en el ligamento deltoideo y en 3 casos ambas lesiones combinadas con la rotura
de LLE). Se analizó el tiempo de vuelta a los entrenamientos y a la competición y se
encontró una diferencia significativa con el grupo que sólo había sufrido el esguince. El
tiempo medio en el que se produjo la vuelta a los entrenamientos para este último fue
de 57 días, frente a 86 del grupo de lesiones combinadas, por lo que se observa una
diferencia significativa en los tiempos (p<0’001). De igual modo ocurre con el caso del
tiempo de vuelta a la competición, estimados en 72 y 105 días de media para los grupos

38
de lesión aislada de LLE y lesión combinada respectivamente, observándose una
diferencia significativa entre ambos períodos (p<0’001).

40 pacientes refirieron estar muy conformes el proceso de intervención y


seguimiento, mientras que los otros 2 sólo mostraron estar “algo conformes”. Estos 2
pacientes habían sufrido también lesiones combinadas y se quejaban de cierto dolor
residual. Con el tiempo y tras empezar a jugar, refirieron de nuevo conformidad tras
notar su tobillo completamente estable y sin molestias.

39
5. DISCUSIÓN

Tras ser expuestos los resultados de cada estudio, se procede a analizar los
mismos, con el objetivo de conocer si han resultado eficaces cada uno de ellos en la
prevención y/o tratamiento del esguince de tobillo. También se analizarán las
limitaciones de cada artículo para conocer posibles mejoras en futuros estudios.

5.1. CRIOTERAPIA
Con el primer artículo de la revisión (15) observábamos que la aplicación de hielo
influía negativamente en los resultados de la prueba SEBT, alcanzando una distancia
inferior en cada caso tras la intervención con crioterapia, lo cual se asocia a una
reducción de la estabilidad y pérdida del control corporal. También se hacía notoria una
disminución de los rangos articulares en el tobillo al reducirse la temperatura de la zona,
parámetro que se mantenía incluso 20 minutos después de las pruebas.

Con esto, efectivamente se cumple objetivo del estudio, que era probar el efecto que
el tratamiento con crioterapia tiene sobre las articulaciones en lo que a control de la
dinámica postural y rango articular se refiere, constituyendo un factor de riesgo
importante. Además, se comprueba que en deportistas que tienen una mala dinámica
postural, se evidencia este factor de riesgo mucho más.

Si se observa que tras 20 minutos el tobillo no recupera su temperatura ni


propiedades funcionales, se puede evidenciar que la aplicación de frío en períodos de
descanso, como por ejemplo entre la primera y la segunda parte de un partido de fútbol,
conlleva un aumento en la probabilidad de sufrir un esguince, al reducir el control
dinámico postural del sujeto.

La principal limitación de este estudio es que no existe un grupo control definido,


siendo todos los sujetos a los cuales se les aplicó la terapia, pacientes sanos. Por tanto,
no podemos decir que estas previsiones funcionen de igual forma en pacientes
lesionados.

5.2. PROPIOCEPCIÓN
Los pacientes del estudio B (16) se dividieron en 3 grupos similares, cada uno
llevando a cabo un programa de entrenamiento de la propiocepción distinto. El primero
de los grupos sirvió como control, llevando a cabo ejercicios básicos de propiocepción
sobre superficies inestables, sin ser medidos los diferentes parámetros de inestabilidad,

40
con el fin de proporcionar simplemente datos sobre las lesiones sufridas esos 2 años de
duración.

Los siguientes dos bienios se centraron en ejercicios en los que se generaban


frecuencias altas de inestabilidad, con el objetivo de comparar diferentes tratamientos
propioceptivos para conocer cuál era más eficaz, el cual resultó ser el programa del
tercer bienio basado en un protocolo de ejercicios más largos, con menos tiempo de
descanso entre ellos y de menor duración total del entrenamiento.

Si observamos los datos obtenidos de los test realizados a los jugadores nuevos de
cada temporada, no se observan diferencias en sus resultados, ni difiere el porcentaje
de lesiones con el grupo control. Esto parece indicar que la práctica deportiva normal
junto con un entrenamiento clásico, sin prestar especial atención a la propiocepción, no
mejora la misma y el riesgo de lesión es el mismo para todos estos casos.

Al comparar los datos del segundo y tercer bienio, se evidencia una mejoría en la
propiocepción y en el control postural, siendo mayor en este último, lo que desemboca
en un menor número de lesiones a lo largo de estas temporadas.

Las limitaciones de este estudio se encuentran principalmente en su reducido


tamaño de la muestra, siendo de 12 jugadores por temporada (haciendo un total de 55
a lo largo de los 3 bienios), con lo que se puede realizar una estimación incorrecta de la
incidencia de casos de esguinces para cada año. No obstante, sí que se puede
extrapolar dichos resultados a equipos de baloncesto de similares características. Otro
de las limitaciones fue que no se disponía de un grupo control real en el que no se
realizara ningún tratamiento, puesto que todos los jugadores obviamente quieren cuidar
su integridad física y desean entrenar.

5.3. VENDAJES Y MEDIDAS DE CONTENCIÓN


En este campo existe mucha controversia sobre el uso de ayudas externas para
mantener la estabilidad del tobillo durante la práctica deportiva. Se han analizado 2
artículos que tenían como objetivo comprobar la eficacia de este tipo de medios.

En el primero (17), se valoraba el ejercicio con tobilleras rígidas, vendajes elásticos


o sin llevar soportes externos, en pacientes que habían sufrido esguinces previos.
Efectivamente, se observa una mejor puntuación en las pruebas realizadas en los
grupos que emplean ayudas, pero también una limitación significativa del rango de
movimiento al realizar los test articulares para el tobillo, siendo más significativo este

41
resultado para el caso del soporte rígido Aircast® en movimientos de eversión e
inversión. La principal limitación para este estudio, es que no se compara con una
población sana que no hubiera sufrido esguinces anteriormente, por lo que no se sabe
a ciencia cierta si estos métodos son totalmente efectivos a la hora de evitar un esguince
de tobillo.

En el segundo caso (18), se analiza la influencia del tape y de las tobilleras rígidas
Aircast® para compararlas con una situación en la que sólo se empleaba el calzado
deportivo habitual, en un gesto técnico real del baloncesto como son los cortes. Para
ello se miden las distintas fuerzas que actúan sobre el tobillo dominante de los jugadores
cuando realizan esta técnica, obteniendo que ambos soportes externos eran
únicamente eficaces sobre algunos de los momentos de fuerza muy concretos. Este
hallazgo nos lleva a pensar que realmente los soportes externos no son tan eficaces en
muchos casos como se piensa habitualmente.

La principal limitación de este estudio fue el número reducido de la muestra tomada,


siendo esta de 8, por lo que los resultados no son del todo fiables.

5.4. TERRENO DE JUEGO


En poblaciones o sectores en los que no se pueden permitir un cuidado total del
campo por medios económicos, no siempre se siguen los estándares en cuanto al
terreno de juego. Por ello, pretendemos analizar si campos con un menor coste de
mantenimiento, realmente influyen en los entrenamientos y los partidos, produciendo un
mayor número de lesiones de tobillo o no.

En el estudio de Kordi et al. (19), se compararon durante un período de tiempo 14


equipos de fútbol que jugaron en una competición llevada a cabo sobre un campo de
tierra, y otros 12 que jugaban otra competición en césped artificial.

Se observó que se producía un mayor número de lesiones en los campos de tierra,


sin embargo, a la hora de clasificar estas lesiones, la mayoría eran sufridas en la piel
tras caídas, como abrasiones o laceraciones producidas por el tipo de terreno, pero no
existía una diferencia significativa si se observaban exclusivamente aquellas
clasificadas como esguinces de tobillo.

En el ensayo llevado a cabo por Steffen at al. (20), se comparó el césped artificial
con el natural y el de tierra. Para ello se observaron 109 equipos que jugaban en ambos

42
tipos de terrenos. No se encontraron diferencias muy significativas en este caso a la
hora de observar la incidencia de ambos campos sobre la aparición de esguinces,
aunque el campo de césped artificial presentaba una ligera predisposición a esta lesión.
Se evidencia por tanto con estos estudios, que el campo resulta no ser tan importante
en la aparición de esguinces de tobillo, siendo mucho más importante otros factores
como la condición física, la propiocepción del jugador o la técnica y el contacto dentro
del juego.

5.5. CIRUGÍA
En el estudio realizado por White et al. (21), se pone de evidencia que la
cirugía reconstructiva del LLE en pacientes que han sufrido un esguince de 3 er
grado, resulta ser una terapia eficaz, a la vez que se puede estimar un tiempo
concreto de recuperación y vuelta al ejercicio físico y a la competición. Esto
resulta fundamental para pacientes, que como en el estudio, pertenecen a un
grupo de deportistas, puesto que desean planificar su reincorporación al deporte.
Además, se muestra un alto grado de satisfacción en este método por parte de
los pacientes de la muestra, resultando en una disminución eficaz de la
inestabilidad generada por el esguince.

No obstante, en este estudio aparecen ciertas limitaciones, como es la


inexistencia de un grupo control, pues todos los deportistas requerían ser
operados para su reincorporación.

Tampoco se valoran esguinces de menor calibre (2º y 1 er grado), por


considerar que no deben ser operados, tal y como se ha comprobado mediante
otros estudios (24).

43
6. CONCLUSIÓN

Primeramente, observamos que el esguince de tobillo es una de las lesiones más


presentes en el mundo del deporte, por lo que resulta necesario conocer la anatomía y
la biomecánica del tobillo a fondo, para así poder entender los mecanismos lesionales
y la patología que genera, poder llevar a cabo un diagnóstico eficaz y proponer un
tratamiento basado en cada caso concreto, sin dejarse llevar por protocolos o
estándares fijados.

En segundo lugar, y tras analizar cada técnica por separado, podemos establecer
que existen métodos que comúnmente se emplean y no resultan ser tan eficaces, como
es la aplicación del hielo, ya que ha quedado demostrado que a pesar de sus
propiedades antiinflamatorias y analgésicas, influye negativamente en la propiocepción
del tobillo y ayuda a cronificar la lesión. Algo similar ocurre con el terreno de juego y los
distintos soportes externos, que no han resultado tener tanta incidencia en la aparición
de esta lesión. Respecto a otro tipo de terapias (como los ultrasonidos o la
electroterapia), no se ha demostrado su eficacia real o, existe poca bibliografía sobre
ellas, por lo que se necesita realizar una investigación más profunda en este campo.

En tercer lugar, ha quedado demostrada la eficacia de los ejercicios propioceptivos


en la prevención y el tratamiento de esguinces de tobillo, ya que sirven de entrenamiento
ante las inestabilidades y mejoran el control postural por medio de la activación de
musculatura estabilizadora. Además, han resultado más efectivos aquellos que son
intensos, pero de reducida duración.

Por último, la cirugía ha demostrado ser eficaz en casos graves, y ofrece una
respuesta eficaz al deportista que desea planificar su vuelta a la competición.

44
7. BIBLIOGRAFÍA

1. Kapandji I. The Physiology of the Joints. Volume 2. Vol. 51, Postgraduate Medical
Journal. 1975. p. 682.

2. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD.
Epidemiology of ankle sprain at the United States Military Academy. Am J Sports
Med. 2010;38:797–803.

3. Brotzman SB, Wilk KE, Stephenson K, Saltzman CL, Brent Brotzman S. Lesiones
del pie y del tobillo. Rehabil ortopédica clínica. 2005;357–424.

4. Arbizu RLT, K. Escalante Raventós, Urrialde JAM. Actualización en el


Tratamiento Fisioterápico de las Lesiones Ligamentosas del Complejo Articular
Características Anatómicas. Fisioterapia. 2006;28(2):75–86.

5. Bienfait M. Bases Fisiológicas de la Terapia Manual y de La Osteopatía. In: 3 a


edición. Paidotribo; 2006. p. 124–144.

6. Golanó P, Vega J, de Leeuw PAJ, Malagelada F, Manzanares MC, Götzens V, et


al. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surgery, Sport
Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):944–956.

7. Broström L. Sprained ankles. V. Treatment and prognosis in recent ligament


ruptures. Acta Chir Scand. 1966 Nov;132(5):537–550.

8. Netter FH. Atlas de Anatomia Humana. J Chem Inf Model. 2013;53(9):1689–99.

9. Viladot A. Anatomía funcional y biomecánica del tobillo y el pie. Rev Española


Reumatol. 2003;30(9):469–477.

10. Monteagudo M, Martínez De Albornoz P, Maceira E, Gutiérrez B. Anatomía


funcional, biomecánica y patomecánica de la estabilidad del tobillo. Rev del Pie y
Tobillo. 2016;(Supl 8):7–16.

11. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Kendall’s
Músculos. Pruebas funcionales postura y dolor. 5a ed. Marbán; 2007. 461 p.

12. Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus: texto y


a
́ . Vol. 2 . 2010. 600 p.
atlas de anatomia

13. Ziai P, Benca E, Wenzel F, Schuh R, Krall C, Auffahrt A, et al. Peroneal tendinosis
as a predisposing factor for the acute lateral ankle sprain in runners. Knee
Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2016;24(4):1175–1179.

45
14. Polzer H, Kanz KG, Prall WC, Haasters F, Ockert B, Mutschler W, et al. Diagnosis
and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based
algorithm. Orthop Rev (Pavia). 2012;4(1):e5.

15. Fullam K, Caulfield B, Coughlan GF, McGroarty M, Delahunt E. Dynamic postural-


stability deficits after cryotherapy to the ankle joint. J Athl Train. 2015;50(9):893–
904.

16. Riva D, Bianchi R, Rocca F, Mamo C. Proprioceptive Training and Injury


Prevention in a Professional Men’s Basketball Team: A Six-Year Prospective
Study. J Strength Cond Res. 2016;30(2):461–475.

17. Günay S, Karaduman A, Öztürk BB. Effects of Aircast brace and elastic bandage
on physical performance of athletes after ankle injuries. Acta Orthop Traumatol
Turc. 2014;48(1):10–16.

18. de Camargo Neves Sacco I, Takahashi HY, Suda EY, Battistella LR, Kavamoto
CA, Fernandes Lopes JA, et al. Ground reaction force in basketball cutting
maneuvers with and without ankle bracing and taping. Sao Paulo Med J.
2006;124(5):245–252.

19. Kordi R, Hemmati F, Heidarian H, Ziaee V. Comparison of the incidence, nature


and cause of injuries sustained on dirt field and artificial turf field by amateur
football players. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2011;3(1):3.

20. Steffen K, Andersen TE, Bahr R. Risk of injury on artificial turf and natural grass
in young female football players. Br J Sports Med. 2007;41 Suppl 1:33–37.

21. White WJ, McCollum GA, Calder JDF. Return to sport following acute lateral
ligament repair of the ankle in professional athletes. Knee Surgery, Sport
Traumatol Arthrosc. 2015;24(4):1124–1129.

22. del Fresno DB, Pérez SS, Contreras MG, Díaz FJ. Protocolo de recuperación
funcional de una lesión ligamentosa de tobillo. Apunt Med l’Esport.
2007;42(156):181–185.

23. Schiftan GS, Ross LA, Hahne AJ. The effectiveness of proprioceptive training in
preventing ankle sprains in sporting populations: A systematic review and meta-
analysis. J Sci Med Sport. 2015;18(3):238–244.

24. Petersen W, Rembitzki IV, Koppenburg AG, Ellermann A, Liebau C, Brüggemann


GP, et al. Treatment of acute ankle ligament injuries: A systematic review. Arch
Orthop Trauma Surg. 2013;133(8):1129–1141.

46
8. ANEXO

Tabla nº Página
1. Escala PEDro 26
2. Tratamiento del esguince de tobillo 29
3. Medias y desviaciones de las fuerzas que actúan en 36
vertical sobre el tobillo durante la maniobra de corte.
4. Medias y desviaciones de las fuerzas que actúan en 36
horizontal sobre el tobillo durante la maniobra de corte.

Gráfico nº Página
1. Test estático de inestabilidad. Arriba ojos cerrados. 32
Abajo ojos abiertos. **** p<0'001
2. Test postural dinámico. En claro se mide la entropía. 32
En oscuro la inestabilidad. Se comparan por años el
primer test con el mejor de dicha temporada.
***p<0'005. ****p<0'001
3. Comparación entre la media de los test de las nuevas 34
incorporaciones las 4 últimas temporadas con los
mejores test de los 2 últimos bienios. En oscuro el
control propioceptivo, en claro el control postural.

47