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Módulo 1

INTRODUCCIÓN A LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

Capítulo 1. Introducción a la salud pública. Antonio Sarría Santamera, Gema


de la Cruz Saugar
Capítulo 2. Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas.
Antonio Sarría Santamera, Gema de la Cruz Saugar, María del Carmen
Hernández Martínez
Capítulo 3. Modelos en promoción de la salud. Antonio Sarría Santamera,
Gema de la Cruz Saugar
Capítulo 4. Promoción de conductas saludables. Bases teóricas. Pilar Nájera
Morrondo
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MÓDULO 1
INTRODUCCIÓN A LA PROMOCIÓN
DE LA SALUD

La promoción de la salud se ha convertido en una pieza esencial de la práctica de


muchos profesionales que trabajan en los Sistemas de Salud, pero también de profesio-
nales de otros sectores, como la Educación, Servicios Sociales o Medio Ambiente.
Debería ser también una perspectiva que tuviesen en cuenta en sectores como Economía
o Hacienda. Se trata de un área en crecimiento y desarrollo, cuyos límites todavía no
están perfectamente trazados, y cuyas bases teóricas y de aplicación práctica están toda-
vía evolucionando. Este módulo intenta presentar y discutir los fundamentos teóricos
de la promoción de la salud como la estrategia esencial de la salud pública.
En este módulo se explora el concepto y funciones de la salud pública, y se analiza
cual puede ser la relación entre promoción de la salud y salud pública. Se estudian el
concepto de salud, y la relación entre los determinantes de la salud y la promoción de la
salud. Se plantean las teorías que permiten explicar las conductas relacionadas con la
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salud y se presenta un modelo integrado de intervenciones en promoción de la salud.


Parece importante destacar que la promoción de la salud va más allá de la preven-
ción o, incluso, de la educación para la salud. La promoción de la salud incorpora los
factores sociales que tienen que ver con la salud. Salud que se entiende en su concepto
amplio, no solo como un objetivo en si mismo, sino como un recurso para la vida dia-
ria. Para la calidad de vida y el bienestar, en definitiva.
La promoción de la salud tiene que ver, lógicamente, con los estilos de vida, pero, si-
tuándonos en el discurso que surge desde Ottawa, hay que tener en cuenta los factores
sociales que permiten a las personas pasar a controlar los factores relacionados no solo con
su salud, sino con su vida misma: la base del empoderamiento.

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Capítulo 1
Introducción a la salud pública

Antonio Sarría Santamera


Gema de la Cruz Saugar

1. Salud pública
1.1. Concepto
1.2.  Antecedentes históricos
1.3.  Medicina y salud pública
2. Teoría de la salud pública
2.1. Actividades, funciones y servicios de la salud pública
2.2.  Prevención de la enfermedad
2.3.  Protección de la salud
2.4.  Promoción de la salud
2.5. Estrategias poblacional y de alto riesgo
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2.6. La promoción de la salud en la salud pública


3. La salud pública en España
3.1.  Marco normativo
3.2.  Marco de actuaciones
4. Bibliografía

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1. SALUD PÚBLICA

La salud pública es muchas cosas a la vez: una ciencia, una profesión, una
actividad. Lógicamente tiene una orientación hacia los principales problemas
relacionados con las enfermedades de las poblaciones. Para desarrollar sus fun-
ciones y actividades ha desarrollado su propio método científico, y su marco
normativo. Pero, por supuesto, no debe olvidar la estrecha relación que debe
mantener con las ciencias sociales y de la conducta. También es necesario
destacar que la salud pública debe tener una vocación de incrementar la salud de
las poblaciones, por lo que debe mantener relación con la asistencia sanitaria,
aunque debe ir más allá para poder cumplir su misión.
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1.1. Concepto

¿Qué es salud pública? Esta pregunta no tiene una respuesta fácil. Diversas defini-
ciones se han planteado para intentar especificar este concepto. Uno de los principales
innovadores en el desarrollo conceptual de la salud pública fue C. E. Winslow.
Según este autor, salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades,
prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo
organizado de la comunidad para: 1) el saneamiento del medio ambiente, 2) el control
de las enfermedades transmisibles, 3) la educación sanitaria, 4) la organización de los
servicios médicos y de enfermería y 5) el desarrollo de los mecanismos sociales que
aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conserva-
ción de la salud (Winslow, 1920).
Quizá más importante que saber qué es la salud pública es identificar para
qué sirve. En este sentido, parece que la misión de la salud pública es satisfacer el
interés de la sociedad en garantizar las condiciones que permiten a las personas
tener salud (Institute of Medicine, 1988).

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Promoción de la salud en la Comunidad

La salud pública lleva a cabo esta misión mediante esfuerzos organizados e


interdisciplinares que dan respuesta a las preocupaciones físicas, mentales y am-
bientales de las comunidades y poblaciones en riesgo de enfermedad o lesión.
Esta misión se alcanza mediante la aplicación de las tecnologías de la promoción
de la salud y la prevención de la enfermedad, con intervenciones diseñadas para
incrementar y mejorar la calidad de vida.
Podríamos definir a la salud pública como el conjunto coordinado de accio-
nes destinadas a catalizar las relaciones productivas entre el esfuerzo de participa-
ción comunitaria y la organización de los servicios y programas de salud necesa-
rios para aplicar el conocimiento científico y técnico para conseguir que las
personas y las comunidades incrementen su potencial de salud. Las intervencio-
nes de promoción de la salud y prevención de la enfermedad incluyen un amplio
conjunto de funciones diseñadas para (Institute of Medicina, 1989):
— evaluar y monitorizar la salud de comunidades y poblaciones en riesgo
para identificar los problemas y prioridades de salud;
— en colaboración con la comunidad y los gobiernos, formular políticas
públicas diseñadas para resolver los problemas de salud identificados;
— asegurar que toda la población tenga acceso a servicios coste-efectivos,
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incluyendo servicios de promoción de la salud y prevención de la enfer-


medad, y evaluar la efectividad de dichos servicios.
Podríamos considerar que estas tres misiones de la salud pública se desarrolla-
rían mediante diez funciones esenciales:
— Monitorizar el estado de salud para identificar problemas de salud.
— Diagnosticar e investigar los problemas de salud y los riesgos existentes
en la comunidad.
— Informar, educar, concienciar y empoderar a la población sobre los asun-
tos de salud.
— Movilizar compromisos comunitarios para identificar y resolver los pro-
blemas de salud.
— Desarrollar políticas y planes que apoyen los esfuerzos de individuos y
comunidades.
— Desarrollar programas y proyectos que apoyen los esfuerzos de indivi-
duos y comunidades.
— Hacer que se cumplan las leyes y reglamentos que protegen la salud y la
seguridad de los ciudadanos.

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Introducción a la salud pública

— Relacionar las personas con los servicios que necesitan y asegurar la pres-
tación de los servicios necesarios.
— Asegurar la competencia de los profesionales de la salud pública.
— Evaluar la efectividad, accesibilidad, y calidad de los servicios de salud.
— Investigar nuevas formas y soluciones innovadoras para los problemas de
salud.
Esto es así en un modelo de salud que entendemos en una perspectiva amplia,
en el sentido de la definición propuesta por la OMS, como el completo bienestar
físico, psíquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad o malestar. Esta
definición, pese a todas sus limitaciones, lo más importante es que considera la
salud como el objetivo último de cualquier intervención, e incorpora dos ele-
mentos especialmente relevantes:
• La salud en positivo, no como la mera ausencia de enfermedad.
• La salud como elemento de múltiples orígenes.
Si, por lo tanto, configuramos la salud desde una perspectiva multidimensio-
nal, el modelo de intervenciones que tienen por objeto la salud y que debe per-
mitir su desarrollo es, evidentemente, el de la coordinación y colaboración entre
profesionales de diversas disciplinas y entre diversos sectores e instituciones, y
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debe estar basado en el apoyo científico del método epidemiológico.


En salud pública participan muchas disciplinas profesionales, como la medi-
cina, odontología, estadística, enfermería, optometría, nutrición, trabajo social,
ciencias ambientales, educación, administración, ciencias de la conducta, la ca-
racterística que relaciona toda esta diversidad es la preocupación para la salud de
las poblaciones, no de los individuos en concreto.
Por ejemplo, los médicos tratan a los pacientes de uno en uno por enferme-
dades específicas. Los pacientes necesitan atención médica solo de vez en cuan-
do, cuando están enfermos. Los profesionales de la salud pública vigilan y diag-
nostican los problemas de salud de las comunidades y promueven estilos de vida
y conductas saludables para intentar no solo que las poblaciones se mantengan
sanas, sino que incrementen su salud. Por ello, las comunidades necesitan la salud
pública de forma permanente.
En salud pública participan, así mismo, muy diversas organizaciones, no solo
sanitarias, tanto de la estructura formal del gobierno, como de otras iniciativas
privadas o de organizaciones no gubernamentales o de los propios individuos.

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Promoción de la salud en la Comunidad

Es importante que desde la salud pública se reconozca y tenga presente que


muchos de los factores que inf luyen y determinan la salud y las conductas rela-
cionadas con la salud están fuera del campo de acción tradicional de los sanita-
rios. Incluso dentro del terreno del gobierno hay que tener en cuenta los diversos
niveles de responsabilidad: local, regional, y nacional. Aspecto que es especial-
mente relevante en nuestro país. Como veremos más adelante en España el siste-
ma de salud pública está muy descentralizado y son las Comunidades Autónomas
las que tienen la mayor parte de las competencias en este terreno. Por ello, es
muy importante conseguir la adecuada coordinación entre las distintas regiones
y nacionalidades del Estado para evitar las desigualdades entre unas y otras

1.2. Antecedentes históricos

Podríamos identificar dos corrientes que han marcado la evolución de la sa-


lud pública a lo largo de la historia: la sociopolítica y la tecno-burocrática. Se
trata de una doble orientación, que, de alguna manera, persiste hoy en día: entre
los que pensaban que sus actividades eran básicamente normativas, y los que la
abordaban desde una perspectiva de movilización social.
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Con respecto al primer modelo, podríamos señalar el trabajo de John Snow


cuando estudia las epidemias de cólera de Londres de 1848 y 1854. Sus recomen-
daciones son de enorme trascendencia, pero solo hacen referencia al consumo de
agua y no mencionan las condiciones en las que viven las personas. Otro desta-
cado representante de este modelo sería William Farr, que trabajó desde 1836
durante 40 años como responsable de las estadísticas vitales en Inglaterra. Farr
estudió los excesos de mortalidad y las necesidades de salud de las poblaciones.
La alternativa que plantea, continuación de la obra de John Snow, es clave para
el reemplazo del sanitarismo por la «medicina de estado». También sería preciso
citar a Lemuel Shattuck, que en 1850 elabora un informe en el que analiza el
estado de salud de la población de Massachusetts y donde indica que la solución
pasaría por una serie de medidas de «policía sanitaria». Habría que mencionar
también a Max von Pettenkofer con su clásico estudio en 1873 sobre el coste
que supuso a la ciudad de Múnich la epidemia de fiebre tifoidea.
Habría que citar finalmente, como claves en este modelo, los trabajos de
Louis Pasteur que dieron lugar al desarrollo de la fase bacteriológica de la hi-
giene pública. Sus trabajos, que dan sentido a la práctica de la vacunación inicia-

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Introducción a la salud pública

da un siglo antes por Jenner, fueron continuados metodológica y epistemológi-


camente por los de Robert Koch, cuyos logros, en congruencia con el
positivismo, desarrollan hasta las últimas consecuencias la especificidad en la
indagación etiológica.
El desarrollo de la microbiología tuvo una gran inf luencia en la salud pública
a la hora de desarrollar los modelos que se plantearon para explicar las causas de
las enfermedades crónicas. Estas enfermedades, las no transmisibles, se convirtie-
ron en la principal preocupación de la salud pública al producirse el cambio en el
patrón epidemiológico. Junto a este efecto, sería preciso comentar, así mismo, los
avances metodológicos de la estadística y la epidemiología, fundamentalmente
asociados con la irrupción de las nuevas tecnologías y de los programas estadísti-
cos, que han propiciado el estudio de las enfermedades crónicas a partir de sus
factores de riesgo, fundamentalmente, las enfermedades del aparato circulatorio
y los tumores malignos.
Con respecto a algunos personajes célebres que representarían al segundo gru-
po, podemos mencionar a Gaspar Casal que estudia, en Asturias, en 1762, el
efecto de las condiciones ambientales y sociales en la aparición de las endemias, y
establece una relación directa entre la pelagra y la pobreza de buena parte de la
población. Johan Peter Frank, que comienza a publicar su obra en 1779, mantie-
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ne que de poco sirven las mejoras hechas en los sistemas de atención sanitaria si el
pueblo sigue hambriento y pobre. En Inglaterra, en 1842, Edwin Chadwik,
abogado, publica su informe sobre el estado de las grandes ciudades en Inglaterra,
llegando a la conclusión de que son las condiciones socioeconómicas extremas en
las que vivían sus habitantes las que determinaban las tasas de enfermedades que
presentaban. Sus trabajos sientan las bases científicas del «sanitarismo».
Mencionaremos también a Rudolph Virchow, médico alemán, que estudia
la epidemia de tifus de 1847 en Silesia y señala que las causas son tanto sociales y
económicas como físicas, recomendando como remedio prosperidad, educación
y libertad. Louis René Villermé publica en 1840 en Francia, lo que considera-
ba su «opus magnifica» donde analiza la situación de salud de los trabajadores de
las fábricas de algodón, lana y seda. Atribuye a las increíbles condiciones sociales
el desencadenamiento de gran parte de las enfermedades que padecen. En
Estados Unidos, en 1872 aparece la American Public Health Association como
consecuencia del esfuerzo de un grupo de profesionales sanitarios liderados por
Stephen Smith, con el objetivo de movilizar a la sociedad para mejorar la situa-
ción de salud.

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Promoción de la salud en la Comunidad

Esta aparente dicotomía tiene un punto evidente de inf lexión cuando


en 1914, a partir del Informe Welch-Rose, se diseñan las ideas centrales para la
creación de escuelas de salud pública en Estados Unidos. En este momento se
opta por una orientación basada en la ingeniería sanitaria y en la bacteriología,
frente a las tendencias que señalaban la necesidad de orientarlas hacia la reforma
social, con un mayor componente en política sanitaria. Sin embargo, estas escue-
las no van a ser elementos de la administración dedicadas a formar a funcionarios
sanitarios, sino que forman profesionales que van a desempeñar sus actividades
profesionales en todo tipo de instituciones.
La adopción de este modelo dio lugar a una salud pública basada en el trabajo
combinado de médicos, ingenieros y estadísticos. Como consecuencia, la salud
pública tuvo una marcada orientación tecnocrática, cuyo objetivo era la búsque-
da de modelos matemáticos que explicaran la distribución de la salud y la enfer-
medad en la población, y, de esta manera, plantear estrategias de prevención de
la enfermedad y protección de la salud, y no la búsqueda de discursos sociales
sobre la salud y la enfermedad, que hubiera propiciado un modelo de salud pú-
blica más basado en las ciencias políticas o sociales.
En realidad un análisis sosegado nos podría permitir plantear que estos dos
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modelos no deben verse como dos ejes enfrentados o alternativos, sino que en si
mismos deben ser no solo complementarios, sino funcionar en un proceso de
retro-alimentación mutua. Es decir, el desarrollo de elementos normativos es a
la vez una consecuencia y un estímulo para la movilización y el cambio social.
Además, la sociedad por si misma no es capaz de conseguir los cambios sin la
ayuda de elementos técnicos.
Es necesario, además, para plantear exactamente dónde estamos en salud pú-
blica, conocer cuál es la relación de nuestra sociedad con el ambiente. De hecho,
el impacto que hoy tiene la interrelación con el medio y la salud es cada vez
mayor.
Este planteamiento representa la expresión de importantes retos que la salud
pública debe hacer frente en la actualidad. Es de gran importancia la necesidad
de tener lentes bifocales, que permitan ver de forma clara tanto los aspectos más
próximos como los elementos socioambientales. Los profesionales de la salud
pública deben: (1) adquirir la capacidad de pensar en términos ecológicos, sisté-
micos sobre los determinantes de salud de la población; (2) desarrollar fórmulas
de colaboración interdisciplinar; (3) llevar a cabo estudios que rellenen las lagu-

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Introducción a la salud pública

nas existentes sobre el impacto en la salud; (4) participar en el desarrollo de nue-


vos modelos para realizar estudios de impacto en la salud y (5) aprender a mane-
jar las múltiples incertidumbres intrínsecas en esta área de actividad.
De hecho, y desde los años 80, el campo de la salud de la población ha am-
pliado el enfoque de la salud pública de los comportamientos individuales y los
factores de riesgo a los problemas a nivel de población, tales como la desigual-
dad, la pobreza y la educación. Actualmente la salud pública se refiere a los fac-
tores determinantes de la salud en una población. Hay un reconocimiento de
que nuestra salud se ve afectada por muchos factores, como el lugar donde vivi-
mos, la genética, nuestros ingresos, nuestro nivel de educación y nuestras rela-
ciones sociales, factores que se conocen como «determinantes sociales de la sa-
lud». Un gradiente social en la salud corre a través de la sociedad, con los que los
más pobres suelen sufrir la peor salud. Sin embargo, incluso los de las clases
medias en general tienen peores resultados de salud que los de mayor estrato so-
cial (Solid Facts, 2004). La nueva salud pública trata de abordar estas desigualda-
des en salud mediante la promoción de políticas basadas en la población para
mejorar la salud de una manera equitativa (Ashton, 1990).
En definitiva, tal y como plantea Kuhn, cuando una sociedad, una entidad
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en continuo cambio y evolución, comienza a plantearse preguntas que los para-


digmas en uso habitual no son capaces de dar respuesta, es que ha llegado el
momento de un cambio de paradigma. Un paradigma es un marco teórico que
permite explicar de forma organizada los conocimientos existentes. Un cambio
de paradigma se produce cuando comienza a ponerse en duda que el modelo
imperante da respuesta a los valores, actitudes, creencias o conocimientos exis-
tentes en determinado campo. Una de las consecuencias de este cambio de para-
digma puede ser un nuevo marco legal y normativo que regule las actividades de
la administración. Este cambio en leyes y reglamentos no son el final del proce-
so, sino el comienzo de una nueva fase de cambio.

1.3.  Medicina y salud pública

Salud pública y medicina ofrecen muchas diferencias. Mientras la salud pú-


blica está compuesta de muchas disciplinas como la medicina, odontología, en-
fermería, optometría, nutrición, trabajo social, ciencias del medio ambiente,
educación para la salud, administración y gestión, y ciencias del comportamien-

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Promoción de la salud en la Comunidad

to, sus actividades se centran fundamentalmente en poblaciones más que en pa-


cientes individuales.
Como comentaba C. Everett Koop, antiguo Surgeon General de los Estados
Unidos, un puesto equivalente al Director General de Salud Pública, la atención
sanitaria es vital para algunos de nosotros alguna vez, pero la salud pública es
vital para todos todo el tiempo.
Para desarrollar sus funciones adecuadamente la salud pública necesita mante-
ner una capacidad de actuación. En ocasiones surgen problemas puntuales de sa-
lud y se desarrollan actividades específicas para responder a dichas situaciones de
alarma. La actividad de salud pública, sin embargo, no puede estar poniéndose en
marcha y parándose de forma intermitente a medida que se identifican problemas
y situaciones nuevas. Es preciso que la salud pública mantenga su capacidad de
actuar de forma permanente para que cumpla sus exigencias con la salud de la
sociedad. Para ello se precisan profesionales competentes, liderazgo efectivo, base
científica sólida y contrastada, herramientas para monitorizar el estado de salud de
la población, organización y estructura adecuada, suficientes recursos económicos,
y un sistema normativo que permita su acción eficaz.
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Para Harvey Fineberg, las diferencias entre medicina y salud pública serían:

SALUD PÚBLICA MEDICINA

Enfocada fundamentalmente en la población. Enfocada fundamentalmente en el individuo.


Ética de servicio público, ajustada por la Ética de servicio personal, condicionada por la
preocupación por el individuo. preocupación por la responsabilidad social.
Énfasis en la prevención y promoción de la Énfasis en el diagnóstico y tratamiento integral
salud para toda la comunidad. del paciente.
El paradigma de la salud pública utiliza un El paradigma médico pone un especial énfasis
amplio abanico de intervenciones dirigidas en la atención médica.
hacia el ambiente, conductas y estilos de vida, y
atención médica.
Identidades profesionales múltiples con una Profesión bien establecida, con una clara ima-
difusa imagen pública. gen pública.
Certificación variable de los profesionales y Sistema uniforme de certificar profesionales y
especialistas. especialistas.

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Líneas de especialización organizadas por: Líneas de especialización organizadas por: siste-


método analítico (epidemiología), entornos y ma orgánico, grupo de población, etiología,
poblaciones (salud ocupacional), problema de patofisiología, habilidades técnicas.
salud (nutrición), habilidades en evaluación,
gestión de programas, garantía de calidad.
Las ciencias biológicas son una parte funda- Las ciencias biológicas son una parte funda-
mental, debido a la importancia de los riesgos mental, debido a las necesidades de los pacien-
para la salud de la población, moviéndose del tes, moviéndose del laboratorio a la cama del
laboratorio al campo. paciente.
Las ciencias cuantitativas son una parte funda- Las ciencias cuantitativas tienen cada vez una
mental del análisis. mayor importancia, aunque todavía no se han
integrado completamente.
Las ciencias sociales son una parte integral. Las ciencias sociales son una parte optativa.
Las ciencias clínicas constituyen un elemento Las ciencias clínicas constituyen un elemento
periférico. esencial.

Los siguientes son ejemplos del enfoque poblacional de la salud pública:


— la garantía de que el agua que bebemos y disfrutamos es segura;
— el control de la contaminación del aire y del medio ambiente mediante el
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seguimiento de la calidad y la gestión de los residuos sólidos;


— la erradicación de las enfermedades graves, como la viruela o la polio;
— el control y prevención de enfermedades infecciosas, como el sarampión,
SIDA, tuberculosis;
— la reducción de la mortalidad e incapacidad debida a lesiones no intencio-
nales, mediante el uso del cinturón de seguridad o legislación sobre salud
laboral;
— la facilitación del empoderamiento de la comunidad para mejorar la salud
mental, reducción del abuso de sustancias y la violencia social;
— la promoción de estilos de vida saludables para la prevención de enfer-
medades crónicas, como el cáncer, enfermedad cardiovascular u obesi-
dad;
— la educación de las poblaciones en riesgo para la reducción de las enfer-
medades de transmisión sexual, embarazos en adolescentes y mortalidad
infantil;
— la garantía del acceso a servicios de salud coste-efectivos;
— la evaluación de la efectividad de intervenciones clínicas y comunitarias.

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2. TEORÍA DE LA SALUD PÚBLICA


2.1. Actividades, funciones y servicios de salud pública

Tradicionalmente podríamos señalar que las principales áreas de actividad en


salud pública han sido las siguientes:
Administración sanitaria: Se incluyen en este sector actividades de planificación
sanitaria, organización, puesta en marcha y evaluación de planes y programas,
economía sanitaria, tanto en el sector público como en el privado, en programas
de salud materno-infantil, envejecimiento, salud mental, y la relación con otras
disciplinas como medicina, odontología, enfermería, trabajo social.
Bioestadística y epidemiología: Incluye la aplicación de métodos y técnicas desti-
nadas a caracterizar o investigar la frecuencia y determinantes de los problemas
de salud de las poblaciones.
Promoción de la salud: El objetivo de estos especialistas sería la aplicación de
métodos, habilidades y estrategias específicas para ayudar a las personas a adoptar
estilos de vida saludables, hacer un mejor uso de los servicios sanitarios, adoptar
prácticas de autocuidados, y participar activamente en el diseño y puesta en mar-
cha de programas que desarrollan la salud.
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Salud ambiental: Pretende la identificación y control de los riesgos existentes


en el medio ambiente natural (aire, agua, suelo) que pueden afectar la salud.
Incorpora conocimientos de la química, toxicología e ingeniería.
Salud laboral y ocupacional: La actividad de esta área está orientada a la identi-
ficación de riesgos para la salud y seguridad relacionados con el trabajo y las
condiciones en que se produce, así como para su prevención y control.
Salud internacional: Se trata de una especialización de la salud pública que se
centra en mejorar el nivel de salud de las poblaciones de países en desarrollo,
refugiados, poblaciones desplazadas e inmigrantes en países desarrollados.
Alimentación y nutrición: Estudio de la interacción entre nutrientes, alimentos
y salud, y el establecimiento y aplicación de principios nutricionales adecuados
para mantener la salud.
Para la salud de la población es importante que los dispositivos de salud pú-
blica funcionen. Una forma de saber si funcionan, es decir, si son efectivos, es
saber cuáles son sus funciones. La salud pública desarrolla su misión mediante

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esfuerzos organizados interdisciplinares dirigidos para dar respuesta a los proble-


mas físicos, mentales y ambientales que representan un riesgo para desarrollar
enfermedades o lesiones para las comunidades e individuos. Esta misión se lleva
a cabo mediante la aplicación de métodos y técnicas de promoción de la salud y
la prevención de la enfermedad, diseñadas para mejorar la calidad de vida.
Las tres misiones fundamentales de la salud pública definidas por IOM se
vieron relacionadas con 10 prácticas fundamentales que debe prestar la salud pú-
blica y que fueron definidas y catalogadas por un grupo de trabajo establecido
por el Public Health Practice Program Office de los Center for Disease Control
and Prevention. Estas definiciones ofrecen un marco estructural para definir las
actividades en salud pública:

—  Evaluación y monitorización de la salud: El objetivo es conocer el estado de salud


de las comunidades y poblaciones en riesgo para identificar problemas y prio-
ridades de salud. Para ello hay que proceder a la recolección, recopilación,
análisis y diseminación de información sobre la salud de las poblaciones. Los
servicios que la salud pública debe proporcionar para dar respuesta a esta mi-
sión son:
1. Evaluación de las necesidades de salud de la población;
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2. Investigación de la aparición de problemas y riegos para la salud;


3. Análisis de los determinantes de los riesgos para la salud identificados.
—  Formulación de programas y políticas públicas: En colaboración con la comunidad
y las autoridades, es necesario diseñar planes y programas para resolver los
problemas y prioridades de salud identificadas a cada nivel, local, regional y
nacional. Es necesario ejercitar la responsabilidad de atender el interés públi-
co desarrollando un conjunto global de políticas públicas en salud, promo-
viendo el uso del conocimiento científico para la toma de decisiones, esti-
mulando la participación comunitaria (cuyos valores propios son la
participación y apropiación de los proyectos) y evaluando resultados:
1. Adopción de un papel como mediador y portavoz.
2. Establecimiento de prioridades entre las necesidades detectadas.
3. Desarrollar programas y planes para dar respuesta a dichas necesidades.
—  Garantizar servicios: que toda la población tenga acceso a servicios que son ade-
cuados y coste-efectivos, incluyendo servicios de promoción de la salud y pre-
vención de la enfermedad, evaluando la efectividad de dichas intervenciones,
garantizando los servicios que son necesarios para conseguir alcanzar los obje-

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Promoción de la salud en la Comunidad

tivos planteados y dar respuesta a las necesidades puestas de manifiesto, estimu-


lando que se desarrollen las acciones, regulando que se pongan en marcha, o
proporcionando los servicios directamente. Esto se conseguiría:
1. Gestionando recursos y desarrollando una estructura organizativa.
2. Poniendo en marcha los programas.
3.  Evaluando los programas y estableciendo sistemas de garantía y mejo-
ra de la calidad.
4.  Informando y educando a la población.

2.2.  Prevención de la enfermedad

Podemos definir a la prevención de la enfermedad como al conjunto de


acciones que emanan del sistema sanitario, que tratan fundamentalmente con
individuos y personas identificables por ser de alto riesgo, debido a factores o
conductas que están asociados con la aparición de determinadas enfermedades.
Por prevención entendemos la prestación de intervenciones precoces y de in-
formación contrastada para prevenir la aparición de enfermedad, malestar o
incapacidad. La prevención de la enfermedad abarca medidas no solo dirigidas
a evitar la aparición de la enfermedad, como la reducción de factores de riesgo,
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sino también para controlar su progresión y reducir sus consecuencias una vez
que se ha manifestado.
En cuanto a la incorporación de la prevención a los Programas de Salud es
imprescindible mencionar la aportación del US Preventive Services Task
Force. Este riguroso trabajo sistematiza la evidencia existente sobre la efectivi-
dad de las intervenciones preventivas: de cribado, de consejo sanitario, inmuni-
zaciones y quimioprofilaxis. Al mismo tiempo incorpora el concepto de fuerza
de la recomendación, en función de la calidad de la evidencia, que depende del
diseño de los estudios revisados para cada intervención.
Es preciso mencionar que el valor de la prevención, «más vale prevenir que
curar», es un concepto intuitivamente fácil de entender, no solo por la población
general, sino también por los médicos. Éstos, que tienen que hacer frente a la
difícil tarea de tratar enfermedades en fases avanzadas, han buscado siempre la
posibilidad de intervenir en el curso de las enfermedades de forma precoz, inclu-
so antes de que llegasen a manifestarse. Por otra parte, la prevención ha demos-
trado sus beneficios con reducción significativa en tasas de morbilidad y morta-
lidad por numerosos procesos.

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Introducción a la salud pública

Podemos hablar de una triple posibilidad de prevención: primaria, secunda-


ria y terciaria. Por prevención primaria entendemos el conjunto de activida-
des dirigidas a personas susceptibles antes de que hayan desarrollado la enferme-
dad y que intentan evitar la aparición de la misma. Intenta reducir la incidencia
de la enfermedad, es decir, los casos nuevos. La prevención secundaria y terciaria
intentan evitar o retrasar enfermedades ya existentes y sus efectos, mediante la
detección precoz y el tratamiento adecuado; o de reducir la aparición de recu-
rrencias y la cronificación del proceso, mediante, por ejemplo, medidas efectivas
de rehabilitación. Para que la prevención primaria funcione correctamente es
necesario que establecer perfectamente las causas o factores de riesgo asociados
con la enfermedad.
Una de las formas tradicionales de la prevención primaria ha sido la educa-
ción para la salud. La educación para la salud incluye aquellas actividades
directamente dirigidas para el aprendizaje y que incluyen alguna forma de co-
municación diseñada para mejorar el conocimiento sobre la salud, y desarrollar
habilidades que mejoren la salud de los individuos y de la comunidad. La edu-
cación para la salud no está solamente preocupada por la comunicación de la
información, sino también por estimular la motivación, las habilidades, la con-
fianza y la autoeficacia, necesarias para desarrollar aquellas acciones que mejo-
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ren la salud.
Las acciones de prevención secundaria tienen su objetivo en aquellas per-
sonas asintomáticas pero que ya han desarrollado cambios biológicos que los
convierten en enfermos. Lo que se pretende es identificar y tratar personas en-
fermas, pero que desconocen que tienen la enfermedad, puesto que no se ha
manifestado clínicamente. El objetivo es reducir las consecuencias de la enfer-
medad, no reducir la incidencia.
Hay una serie de condiciones que deben cumplirse para poder establecer pro-
gramas de prevención secundaria:
— se conoce suficientemente la historia natural de la enfermedad que tiene
una fase en la que puede realizarse la detección precoz antes de su mani-
festación clínica;
— existe una prueba de detección que detecta la enfermedad en esa fase
precoz;
— el tratamiento en fases precoces puede alterar positivamente las conse-
cuencias de la enfermedad;

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— la detección precoz es aceptable por la población en riesgo de padecer la


enfermedad.
La prevención terciaria intenta evitar la incapacidad en personas que ya
han desarrollado clínicamente la enfermedad. En las estrategias de prevención
terciaria se intentan limitar la progresión de la enfermedad, limitar sus conse-
cuencias y mejorar la rehabilitación y reinserción social de las personas que las
padecen.
En general, pueden señalarse dos criterios que pueden ayudar a determinar si
un programa de prevención es útil:
— la frecuencia de la enfermedad, la carga de sufrimiento que representa,
medidos por la prevalencia, el número total de casos existentes de la en-
fermedad, y la incidencia, el número de casos nuevos de la misma; y
— el impacto potencial de la intervención preventiva en los resultados en
salud, considerando:
–  la adecuación, en función de la sensibilidad, especificidad y valor pre-
dictivo positivo de la prueba;
–  la efectividad, en función de la eficacia del tratamiento, los sesgos de
detección precoz y de duración, y los riesgos relativo y atribuible.
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2.3.  Protección de la salud

Entre sus objetivos se incluyen las actividades de los servicios de salud dirigi-
das al control de los riesgos que pueden afectar a la salud de las personas y pobla-
ciones. Esto puede plantearse en una doble dimensión:
• a través de acciones dirigidas al control de medio ambiente;
• mediante acciones dirigidas a los individuos.
Al hablar de actividades dirigidas a la vigilancia y control del medio ambien-
te habrá que considerar la contaminación del agua, aire, suelo y de aquellos luga-
res donde viven, trabajan y se divierten las personas. En este caso hablaríamos de
salud ambiental y ocupacional.
Por otra parte, tendríamos actividades que tienen como objetivo la higiene y
seguridad de los alimentos. El objetivo es garantizar, mediante la vigilancia y
control de los alimentos, que estos se encuentran en perfecto estado y no repre-
sentan un riesgo para la salud de los que los ingieren.

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Introducción a la salud pública

2.4.  Promoción de la salud

Para hablar de promoción de la salud, creemos que resulta imprescindi-


ble comenzar planteando un concepto de salud. Desde 1948 la OMS plantea
que la salud es el completo bienestar físico, psíquico y social, y no solo la
ausencia de enfermedad. Esta def inición incorpora dos elementos funda-
mentales:
• la salud como un hecho positivo,
• la salud como variable multidimensional.

El avance en un modelo de salud en este sentido se vio definitivamente asen-


tado con el Informe Lalonde que establece el concepto de campo de la salud y
plantea que hay cuatro determinantes de la salud: medio ambiente, carga genéti-
ca, estilos de vida y atención sanitaria.

Aunque más adelante profundizaremos, al ser el objeto principal de este tex-


to, el concepto de promoción de la salud, parece necesario ofrecer una breve
introducción al mismo. El concepto actual de promoción de la salud surge de
la 1.ª Conferencia Internacional celebrada en Ottawa, que la define como el pro-
ceso de capacitar a las personas para que tengan el poder sobre su propia salud y
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mejorarla. La Carta de Ottawa considera que la promoción de la salud se debe


conseguir por medio de las siguientes acciones:
1. Establecer políticas saludables
2. Desarrolla aptitudes y recursos individuales
3. Reforzar la acción comunitaria
4. Crear un entorno que favorezca la salud
5. Reorientar los servicios de salud

Clásicamente, se consideran en salud pública las actividades de protección de


la salud como las dirigidas al medio ambiente, mientras que las de promoción de
la salud serían las dirigidas a las personas.

2.5.  Estrategias poblacional y de alto riesgo

Siguiendo el trabajo de Geoffrey Rose, otra manera de clasificar las inter-


venciones del sistema de salud pública es en estrategias de alto riesgo o estrate-
gias poblacionales (Rose, 1994). La estrategia de alto riesgo pretende plantear

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Promoción de la salud en la Comunidad

intervenciones en sujetos que hay que identificar en función de una caracterís-


tica, un factor de riesgo, que les pone en situación de tener una mayor proba-
bilidad de desarrollar la enfermedad o el problema concreto. Las estrategias
poblacionales se dirigen al conjunto de la población, independientemente de
que posean ese factor que les predispone con una mayor probabilidad a desa-
rrollar la enfermedad. Una estrategia de alto riesgo para reducir las enfermeda-
des cardiovasculares sería identificar a las personas con colesterol elevado o
hipertensión reduciendo en lo posible dichos factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular. Una estrategia poblacional de reducción de las enfermedades
cardiovasculares utilizaría, los medios de comunicación social, prensa, radio,
televisión, para potenciar una dieta saludable, eliminando grasas de origen ani-
mal y aumentando el consumo de frutas y verduras. Ambas estrategias ofrecen,
por supuesto, ventajas y limitaciones.

Estrategia de alto riesgo Estrategia poblacional

Ventajas

Adecuada para el individuo. Intenta ir a la raíz del problema.


No interfiere con los que no están a riesgo. El beneficio acumulado sobre la población es
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grande.
En consonancia con los cuidados médicos. La adopción de nuevas conductas tiene un
efecto permanente.
Utilización coste-efectiva de recursos.
La selección mejora el riesgo-beneficio.
Limitaciones

Se medicaliza la prevención. La sociedad debe aceptar la necesidad del


cambio.
Requiere un gran consenso de toda la
Los éxitos son paliativos y temporales.
sociedad.
La estrategia es culturalmente inadecuada. Los costes son inmediatos, aunque los bene-
ficios se van a retrasar.
Escasa capacidad de predecir resultados indi- Beneficio limitado a los individuos.
viduales.
Problemas de factibilidad y coste.

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2.6.  La promoción de la salud en la salud pública

Jake Epp, ministro federal de salud en Canadá a mediados de los años 80,
sistematizó en su documento Achieving Health For All: A Framework for
Health Promotion los principales retos de los sistemas sanitarios modernos:
— la existencia de importantes desigualdades entre grupos de nuestra so-
ciedad en cuanto a resultados en salud, esperanza de vida, prevalencia de
enfermedades y discapacidades;
— la limitación para la salud y calidad de vida de muchos ciudadanos que
muchas enfermedades y accidentes evitables siguen teniendo;
— hay muchas personas que padecen enfermedades crónicas e incapacidades
que limitan seriamente su posibilidad de vivir una vida digna, produc-
tiva y llena de significado.
Los problemas entonces identificados creemos que siguen estando presentes
hoy en día, así como la aspiración de darles una respuesta satisfactoria.
Entendemos que ofrecer alternativas a dichos problemas es, por lo tanto, el de-
safío y la obligación de la salud pública. Lo que vamos a plantear a continuación
es cómo, en el contexto de las políticas de salud pública, una estrategia de pro-
moción de la salud es la más adecuada para ofrecer alternativas que permitan el
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desarrollo colaborativo, complementario e integrado de la aparentemente dico-


tómica salud pública, y sentar firmemente los cimientos que permitan extender
la salud para todos y ofrecer a las personas una vida digna y plena, superando las
desigualdades.
Una comunidad, los individuos, familias y sistemas que la componen, tienen,
en virtud de una serie de factores (ambientales, desarrollo socioeconómico, edu-
cación, biología y carga genética) un potencial de salud. La primera obligación es
alcanzar la plenitud en dicho potencial. Pero, la segunda obligación, es conseguir
incrementar dicho potencial de salud. Para conseguir incrementar dicho potencial
es preciso, por tanto, cambiar dichos factores, los determinantes de la salud (am-
bientales, desarrollo socioeconómico, políticos, educación, biología y carga gené-
tica) que corresponde a una sociedad en un momento determinado. Por lo tanto,
es un proceso permanente de creación, análisis, e innovación.
Es en este marco conceptual de salud pública en el que una estrategia de pro-
moción de la salud es perfectamente comprensible y adquiere pleno sentido.
Pero, al mismo tiempo, se convierte en la estrategia fundamental de la salud
pública.

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Promoción de la salud en la Comunidad

Según la Carta de Ottawa, promoción de la salud es el proceso de capacitar a


las personas para que tengan el poder sobre su propia salud y mejorarla. Esta de-
finición se traduciría, en forma más práctica, por todo el conjunto de actividades
diseñadas tanto desde las políticas de salud pública como desde la participación
comunitaria destinadas a que los individuos y sociedades pasen a controlar los
factores que producen salud (los determinantes de la salud) para incrementarla.
En el marco de la salud pública que establecería un potencial teórico de salud las
iniciativas de promoción de la salud estarían destinadas a que las comunidades e
individuos alcanzasen dicho nivel de salud.
La promoción de la salud, junto con la participación comunitaria y las políti-
cas públicas saludables, componen el triángulo que debe determinar las acciones
de la salud pública.
Las siguientes razones son las que justifican a la promoción de la salud como
clave en el desarrollo de la salud pública:
1.  Incorpora un objetivo estratégico para la salud pública: el objetivo es la
salud, no la enfermedad. Curar enfermedades, incluso evitar que aparez-
can, puede hacer que las comunidades e individuos mantengan su estado
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de salud en un nivel determinado, pero no que se incremente dicho capital


de salud, y mucho menos expandir el nivel potencial de salud alcanzable.
2.  Plantearse un objetivo estratégico como este permite integrar las diversas
actividades y modelos de intervención que pueden plantearse en salud
pública que de otra forma parecen como piezas sueltas de un rompecabe-
zas sin mucho sentido.
3.  Establece que la meta de las actividades de la salud pública consiste en ac-
tivar y facilitar la necesaria colaboración entre avances científicos y técni-
cos, organización normativa y movilización social, también enfocados al
mismo objetivo: incrementar el potencial de salud.
4.  Consolida la necesidad de entender la salud como un elemento positivo,
no solo como ausencia de enfermedad, y cuya responsabilidad es de muy
diversos agentes.
5.  La salud no es un objetivo final, sino un recurso para mejorar la calidad de
vida de individuos y comunidades: sociedades con más salud son socieda-
des más ricas, que a su vez pueden plantearse objetivos más ambiciosos en
cuanto a potencial en salud.

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Introducción a la salud pública

3. LA SALUD PÚBLICA EN ESPAÑA


3.1.  Marco normativo
Constitución Española

El marco normativo que determinaría las actividades de promoción de la sa-


lud en España vendría definido, en primer lugar, por la Constitución Española, en
la que aparecen dos hechos con una trascendencia de primer orden: 1) el recono-
cimiento explícito en sus artículos 43 y 49 del derecho a la salud, que para ser
efectivo requiere de los poderes públicos la adopción de medidas idóneas para
garantizarlo; 2) el Título VIII que institucionaliza las Comunidades Autónomas a
las que se han reconocido Estatutos con competencias exclusivas en salud pública.

Estatutos de Autonomía

Por otra parte, los Estatutos de Autonomía de las diferentes regiones y nacio-
nalidades que componen el Estado español determinan que la promoción de la
salud es competencia exclusiva de las Comunidades Autónomas, si bien el
Gobierno central tiene siempre encomendada la misión de la coordinación gene-
ral y de la resolución de los desequilibrios regionales.
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Ley General de Sanidad

La Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad (LGS) dio respuesta a las


necesidades de desarrollo legislativo y de desarrollo de las regiones creando un
Sistema Nacional de Salud. El eje del modelo adoptado son las Comunidades
Autónomas, responsables de constituir en su territorio un Servicio de Salud.
Todas tienen transferida la Gestión de los Servicios Asistenciales del Insalud. La
LGS establece que el sistema sanitario estará orientado a la promoción de la salud
y a la prevención de la enfermedad, que la asistencia sanitaria pública se extende-
rá a toda la población, garantizándose el acceso y las prestaciones sanitarias en
condiciones de igualdad efectiva, y que la política de salud estará orientada a la
superación de los desequilibrios territoriales y sociales.
La LGS declara que «los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán
orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las en-
fermedades» en su artículo 3.1. Dicho principio general aparece reiteradamente en
el artículo de la Ley al referirse a las actuaciones de las Administraciones Públicas

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Promoción de la salud en la Comunidad

sanitarias (art. 5), a la sanidad individual y comunitaria (art. 18.1) a las prevención
de riesgo alimentarios (art. 18.10), a los aspectos preventivos de los servicios de
salud mental y atención psiquiátrica (art. 20.4), a la atención primaria de salud
(art. 18.2 y 56.2.a), a las funciones de promoción de la salud y prevención de enfer-
medades que deben desarrollar los centros hospitalarios (art. 68) y a la coordina-
ción general sanitaria (art. 70.2.b y 73). Todo ello, se concibe no como funciones y
actividades separadas o independientes, sino como incluidas y formando parte de
la atención integral a la salud, comprensiva tanto de la prevención de la enferme-
dad como de la curación y rehabilitación (art. 18.2, 20 y 46.b).
La LGS establece que la coordinación general se logrará mediante el Plan
Integrado de Salud (PIS) y el funcionamiento del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud (CISNS). El PIS comprende los Planes de Salud de las
Comunidades Autónomas, el Plan del Estado y los Planes Conjuntos. El CISNS
es un órgano colegiado, formado a partes iguales entre representantes de la
Administración Central y de las Comunidades Autónomas, sin competencias
ejecutivas. En la práctica el CISNS se ha mostrado como un foro de intercambio
de información entre los diferentes responsables de la administración sanitaria.
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Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud

El Sistema Nacional de Salud fue evolucionando desde la aprobación de


la  LGS y se fueron produciendo profundos cambios que culminaron en el
año 2002 con la descentralización total de competencias en materia de salud en
las Comunidades Autónomas. La regulación nacional de competencias en mate-
ria de salud se realiza desde el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, organismo que agrupa a los máximos responsables autonómicos en mate-
ria de salud de cada Comunidad Autónoma y que tiene entre otras, la responsa-
bilidad de evitar las desigualdades en servicios sanitarios dentro del territorio
nacional. La creación y competencias del Consejo Interterritorial quedan reco-
gidas en la Ley 16/2003 de 28 de mayo de Cohesión de la Calidad del Sistema
Nacional de Salud.
Esta Ley establece acciones de coordinación y cooperación de las
Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos
el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la
equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud:

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Introducción a la salud pública

— Equidad, en la línea de desarrollo del principio constitucional de igualdad,


que garantice el acceso a las prestaciones y, de esta manera, el derecho a la
protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territo-
rio y posibilite la libre circulación de todos los ciudadanos.
— Calidad, que conjugue la incorporación de innovaciones con la seguridad y
efectividad de éstas, que oriente los esfuerzos del sistema hacia la anticipa-
ción de los problemas de salud o hacia soluciones eficaces cuando éstos apa-
recen; calidad que evalúe el beneficio de las actuaciones clínicas incorporan-
do sólo aquello que aporte un valor añadido a la mejora de la salud, e
implicando a todos los actores de sistema.
— Participación ciudadana, tanto en el respeto a la autonomía de sus decisiones
individuales como en la consideración de sus expectativas como colectivo de
usuarios del sistema sanitario, y para permitir el intercambio de conocimien-
tos y experiencias.
La experiencia en coordinación sanitaria desde la aprobación de la Ley
General de Sanidad hace necesaria la búsqueda de un nuevo modelo, que apro-
veche esa experiencia y ofrezca nuevos instrumentos que permitan a los ciuda-
danos recibir un servicio sanitario público de calidad y en condiciones de igual-
dad efectiva en el acceso, independientemente del lugar de su residencia.
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La primera aportación de la Ley al nuevo modelo es la definición de aquellos


ámbitos en que es precisa la colaboración entre el Estado y las comunidades autó-
nomas. En estos ámbitos se define un núcleo común de actuación del Sistema
Nacional de Salud y de los servicios de salud que lo integran. Sin interferir en la
diversidad de fórmulas organizativas, de gestión y de prestación de servicios con-
sustancial con un Estado descentralizado, se pretende que la atención al ciudadano
por los servicios públicos sanitarios responda a unas garantías básicas y comunes.
Los ámbitos de colaboración entre las Administraciones públicas sanitarias
definidas por esta Ley son: las prestaciones del Sistema Nacional de Salud; la
farmacia; los profesionales sanitarios; la investigación; el sistema de información
sanitaria, y la calidad del sistema sanitario. Estos seis ámbitos representan para el
ciudadano la seguridad de las prestaciones en todo el territorio del Estado, que
los profesionales sanitarios tendrán las mismas garantías de competencia profe-
sional, que la investigación se orientará a las necesidades de salud de la población,
que la información sanitaria f luirá en todo el sistema y que la calidad será un
objetivo común dentro del Sistema Nacional de Salud.

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Promoción de la salud en la Comunidad

Además de las seis áreas descritas anteriormente, la Ley ofrece mecanismos


de cooperación y coordinación tanto en la organización de la asistencia sanitaria
como en salud pública. En asistencia sanitaria se regulan los planes integrales de
salud, para que las Administraciones sanitarias adopten un enfoque integral en la
atención a las enfermedades más prevalentes. En salud pública se identifican
aquellos ámbitos en los que se requiere un enfoque conjunto.
Para que ello sea factible, la ley diseña una serie de instrumentos para tomar
aquellas decisiones que corresponde asumir conjuntamente al Estado y a las co-
munidades autónomas. El órgano básico de cohesión es el Consejo Interterritorial
del Sistema Nacional de Salud, al que se dota de mayor agilidad en la toma de
decisiones y de mecanismos para la búsqueda de consensos, así como para la vin-
culación entre las partes en la asunción de estas decisiones. Junto al Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se sitúa la Alta Inspección, a la que
se atribuye el seguimiento de los acuerdos de aquel, entre otras funciones. En
definitiva, la Ley busca la colaboración de las Administraciones públicas sanita-
rias con la finalidad de mejorar el funcionamiento del Sistema Nacional de
Salud. La equidad, la calidad y la participación como objetivos comunes, las ac-
tuaciones en los diferentes ámbitos y los instrumentos para llevarlas a cabo cons-
tituyen el núcleo básico del Sistema Nacional de Salud y lo que proporciona
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unos derechos comunes a todos los ciudadanos.

Ley General de Salud Pública

La Ley General de Salud Pública (LGSP 33/2011) recoge principios –como el


de equidad, seguridad o salud en todas las políticas–, y derechos –como el de la
información–, y establece mecanismos cuyo desarrollo puede ayudar a una salida
de la crisis que haga al SNS más equitativo y eficiente.
Uno de tales procedimientos establecidos por la LGSP es la evaluación del
impacto en salud de las políticas sanitarias (terapias, vacunas, etc.) y no sanitarias
(empleo, movilidad, alimentación, ambiente, etc.). La puesta en marcha de dichas
evaluaciones proporcionará importantes beneficios al SNS. Ejemplos tangibles de
ello son la reducción de los accidentes de tráfico y del número de fumadores.
El propósito de esta Ley es poner en evidencia que la salud, entendida como
el bienestar físico, psíquico y social, es el resultado de numerosos factores y con-
dicionantes que se presentan en el ámbito familiar, social, laboral, educativo, así
como de otros factores relacionados con el medio ambiente, la alimentación y los

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Introducción a la salud pública

estilos de vida. De ahí que su enfoque se dirija a establecer nuevas formas de


organización para conformar acciones que, superando el ámbito de los servicios
sanitarios, permitan actuar para conseguir una mejora de la salud de la pobla-
ción.
Esta Ley plantea que las actuaciones dirigidas a la mejora de la salud deben
ser un tema transversal incorporado en todas las políticas. Para ello, establece una
Estrategia de Salud Pública que definirá las áreas de actuación sobre los factores
condicionantes de la salud y que aprobará el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud. Esta estrategia determinará los ámbitos de la salud pública en
los que, por su especial incidencia en el conjunto de la población, sea de interés
fomentar y promover la investigación.
La Ley de Salud Pública extiende el derecho a la asistencia sanitaria pública a
todos los españoles residentes en territorio nacional a los que no pudiera serles
reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico. Esta medi-
da afecta sobre todo a aquellas personas en paro que ya han agotado la prestación
o el subsidio de desempleo y a determinados colectivos, como abogados o arqui-
tectos. En el caso de los parados, la ley establece que la extensión de este derecho
sea un hecho a partir del 1 de enero de 2012 y, para el resto de colectivo, que se
haga de forma paulatina antes de que acabe dicho año. Una medida que según
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estima el Gobierno, beneficia a cerca de 200.000 ciudadanos y conllevará un


gasto para el sistema de entre 60 y 100 millones de euros al año.
Por otro lado, la ley también establece la creación de una cartera de servicios
básica y común en el ámbito de la salud pública, con un conjunto de programas
y actuaciones que incluyen un calendario vacunal único y una oferta, también
única, de cribados poblacionales.
Por otro lado, la ley también crea el Centro Estatal de Salud Pública, que se
encargará del asesoramiento técnico en materia de salud pública y la evaluación
de intervenciones en salud pública en el ámbito de la Administración General
del Estado. Asimismo, llevará a cabo labores de asesoramiento técnico y científi-
co, y de evaluación de intervenciones de salud pública en el ámbito de otras ad-
ministraciones. Además, las actuaciones de salud pública tendrán en cuenta las
políticas de carácter no sanitario que inf luyan sobre la salud de la población y se
promoverán las que favorezcan los entornos saludables.
Igualmente, acuerda la creación de la Red de Vigilancia de Salud Pública, un
sistema que coordinará los diferentes sistemas de vigilancia ya existentes e inclui-

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Promoción de la salud en la Comunidad

rá entre sus sistemas el de alerta precoz y respuesta rápida. Este sistema tendrá un
funcionamiento continuo e ininterrumpido las 24 horas del día. Su configura-
ción y funcionamiento serán determinados a través de un reglamento.
La consecución de buenos resultados en salud requiere actuaciones cuyo ob-
jetivo sea la equidad, es decir la disminución de brechas en el nivel de salud de
distintos sectores de la población. Para poder definir políticas que disminuyan las
inequidades es necesario previamente identificarlas. Esta ley contempla la crea-
ción del Sistema de Información en Salud Pública, que incluirá la información
relevante para la toma de decisiones y la elaboración de políticas públicas.
Otro de los retos que afronta esta Ley es el referente a la seguridad sanitaria.
La globalización, los cambios medioambientales y el tráfico internacional de bie-
nes, servicios y personas, crean las condiciones favorables para la emergencia de
nuevos riesgos para la salud. En este sentido, esta Ley plantea un sistema de alerta
precoz y respuesta rápida para la detección y evaluación de incidentes, reforzando
la coordinación entre el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y las
Comunidades Autónomas, incluidas las ciudades de Ceuta y Melilla.
El texto pone énfasis en la importancia de las acciones preventivas y la salud
comunitaria en los servicios sanitarios, en especial en la atención primaria, y pro-
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pone actuaciones dirigidas a la coordinación de la promoción de la salud y la pre-


vención de enfermedades y lesiones en el Sistema Nacional de Salud. Las actuacio-
nes de salud pública deberán incluir garantías de máxima calidad. Para ello el
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad establecerá y actualizará criterios
de buenas prácticas para las actuaciones de Salud Pública y someterá a evaluación
el impacto en la salud de la población de las acciones seleccionas previamente.
La salud pública trata de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolon-
gar la vida mediante esfuerzos organizados de la sociedad y aunque los servicios
sanitarios son imprescindibles para hacer frente a las enfermedades, no son los
principales condicionantes del estado de salud. En este sentido, existen otros fac-
tores que inf luyen como el entorno familiar y social, la educación, el diseño de
las ciudades, la alimentación, etc.
En este sentido, el derecho a la protección de la salud contenido en la
Constitución española requería de una norma que lo completara y especificara
los derechos y deberes de los ciudadanos relacionados con la prevención, la pro-
moción y la protección de la salud, pues hasta la fecha las estructuras sanitarias se
han centrado más en la atención sanitaria y la resolución de enfermedades que en

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Introducción a la salud pública

la prevención. Por otro lado, es necesario adaptar los servicios y dispositivos de


salud pública a los avances científicos y los problemas de salud que pueden pro-
ducirse en los próximos decenios. Además, se hace necesario coordinar la regu-
lación sobre la materia que han ido desarrollando las Comunidades Autónomas.
Unas ya han promulgado sus propias leyes de salud pública, mientras que otras se
encuentran en elaboración. La finalidad última de esta norma es alcanzar y man-
tener el máximo nivel de salud de la sociedad española estableciendo las bases
generales para que las diferentes actuaciones que conforman la salud pública se
presten con la mayor calidad, seguridad y eficiencia posibles.
En el ámbito de los derechos y deberes, la norma recoge por primera vez
(tanto en España como en otros países) la vigilancia de los condicionantes socia-
les de la salud. Asimismo, entre las obligaciones de las administraciones se espe-
cifica el deber de garantizar la independencia y la transparencia de sus actuacio-
nes en salud pública.
En materia de actuaciones de prevención, promoción y protección de la salud
pone especial énfasis en la prevención de la discapacidad y en evitar intervencio-
nes de salud pública innecesarias o de eficacia no demostrada científicamente
con el objeto de evitar molestias innecesarias en los ciudadanos.
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Además de todo lo anterior, la ley contiene los elementos necesarios para la


planificación y coordinación de la salud pública en España. En este sentido, se
creará el Centro de análisis de políticas y actuaciones en salud pública, tiene
como objetivo la realización de asesoramiento técnico en materia de salud públi-
ca y la evaluación de actuaciones de salud pública en el ámbito de la Administración
General del Estado. Asimismo, llevará a cabo labores de asesoramiento técnico y
científico y de evaluación de intervenciones de salud pública en el ámbito de
otras administraciones, instituciones o entidades interesadas.
También se consolida como órgano de coordinación la Comisión de Salud
Pública, dependiente del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, para garantizar la cohesión y equidad de las actuaciones de salud pública
y su integración en todas las políticas con impacto en salud. Por último, tam-
bién se crea el Consejo Asesor de Salud Pública como órgano colegiado de
consulta y participación, adscrito al Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad, en el que estarán representados los departamentos de la Administración
General del Estado cuyas políticas inciden en la salud y aquellas otras adminis-

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Promoción de la salud en la Comunidad

traciones, organismos y organizaciones que aseguren una adecuada gobernan-


za del sistema.

3.2.  Marco de actuaciones en salud pública en España

Como hemos visto previamente, las acciones propias de los sistemas sanita-
rios, bien de las agencias de salud pública, bien de las instituciones de asistencia
sanitaria, pueden clasificarse en dos tipos: acciones dirigidas a la promoción de la
salud y acciones de restauración de la salud.
Las actuaciones de fomento o promoción de la salud incluirían medidas de
protección de la salud y de prevención de enfermedades y accidentes evitables.
Estas intervenciones tendrían dos ámbitos:
— sobre el medio ambiente, y hablaríamos de salud ambiental y ocupacio-
nal; higiene y seguridad de los alimentos;
— sobre los individuos, y estaríamos ante la educación para la salud y la me-
dicina preventiva.
Las intervenciones de restauración de la salud comprenderían aquellas orga-
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nizadas para recuperar la salud una vez que se ha perdido, bien con asistencia
sanitaria, primaria o especializada, bien con rehabilitación y reinserción social.
Una clave fundamental para definir las intervenciones de los sistemas sanita-
rios es la situación epidemiológica y de salud. Con respecto a la situación espa-
ñola, sus indicadores de salud son francamente buenos. Tanto la tasa de mortali-
dad infantil, la tasa de mortalidad general, la esperanza de vida al nacer, y la
esperanza de vida a los 65 años, están entre los mejores de los países desarrollado.
No obstante, nos encontramos desde hace unos años haciendo frente a un im-
portante proceso de envejecimiento de la población que se acompaña de una
fuerte aumento de la prevalencia de patologías crónicas.
En la determinación de necesidades resulta evidente que son las enfermeda-
des crónicas, que están ligadas etiológicamente a los estilos de vida, los principa-
les problemas de salud de la sociedad española. La primera causa de muerte son
las enfermedades cardiovasculares, aunque en los últimos años están disminu-
yendo, seguidas por los tumores, en los que se observa un ligero incremento. Por
tanto, las actividades que fundamentalmente habría que plantear para resolverlas

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Introducción a la salud pública

serían intervenciones de promoción de la salud encaminadas a modificar los es-


tilos de vida: tabaquismo, dieta, ejercicio físico,
Por otra parte, España es el país europeo con mayores tasas de incidencia de
SIDA. Los accidentes son, así mismo, un importante problema: representan el
6% del total de defunciones, pero tienen un peso muy importante en nuestra
sociedad, ya que el 40% suceden en menores de 45 años. Estos dos problemas son
especialmente relevantes, puesto que están también asociados a estilos de vida
(consumo de alcohol o de drogas, prácticas sexuales no seguras) pero su impacto
sobre la salud de la sociedad española es muy destacado, al afectar especialmente
a los grupos de menor edad de la población. Es evidente que para este tipo de
problemas la promoción de la salud representa, igualmente, una estrategia ade-
cuada de intervención.
Otro de los factores que van a determinar la orientación de las estrategias de
salud pública son los siguientes:
Declaración de Alma Ata en 1978: que establece que la salud es un dere-
cho humano fundamental y un objetivo social, y que la promoción y protección
de la salud es indispensable para un desarrollo económico sostenido, y la mejora
de la calidad de vida y la paz mundial.
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Salud para Todos en el año 2000: programa lanzado por la OMS y que
cuantifica por objetivos y actividades concretas las actividades de los sistemas
sanitarios. En este sentido, el Comité Regional para Europa de la OMS adoptó,
en Septiembre de 1984, 38 objetivos y 65 indicadores para el seguimiento del
progreso hacia la Salud para Todos. En la actualidad ese programa se ha redefi-
nido recientemente como Salud 21.
Programa de Acción Comunitario de Promoción, Información,
Educación y Formación en materia de Salud en el marco de la acción
en el ámbito de la Salud Pública 2008-2013 de la Comisión Europea:
tiene tres objetivos fundamentales: mejorar la seguridad sanitaria en Europa, de-
sarrollando la capacidad de los estados miembros de responder a las enfermeda-
des y riesgos para la salud; promover acciones para mejorar la seguridad de los
pacientes; y promover la salud y reducir las desigualdades, aumentando los años
en buena salud y promoviendo un envejecimiento saludable.
Ejemplos de actividades desarrolladas desde el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad serían las estrategias elaboradas en colaboración

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Promoción de la salud en la Comunidad

con Comunidades Autónomas y Sociedad Científicas. También habría que des-


tacar las actividades desarrolladas específicamente por el Plan Nacional sobre
Drogas y por el Plan Nacional del Sida. Habría que mencionar también otras
actividades como las realizadas por la Dirección General de Tráfico, en te-
mas relacionados con la seguridad vial.
Las Comunidades Autónomas, que tienen competencia exclusiva en te-
mas de salud pública, han desarrollado sus programas y actividades en promo-
ción de la salud. Dichos programas se han planteado a partir del movimiento de
promoción de la salud que surge desde la declaración de Ottawa.
La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria viene
desarrollando el Programa de Actividades de Prevención y promoción de la
Salud, conocido como el PAPPS se diferencia de otros grupos de trabajo que
hacen recomendaciones en que además de elaborar estas recomendaciones, ha
puesto en marcha una dinámica propia de adscripción de equipos de atención
primaria a las mismas y de evaluación de estas actividades. El número de centros
adscritos al PAPPS es superior a 400, lo que permite estimar la cobertura del
programa en unos 6,5 millones de personas.
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4. BIBLIOGRAFÍA

Ashton, J.; Seymour, H.: La nueva salud pública. Barcelona: SG-Masson, 1990.
Committee for the Study of the Future of Public Health.: The future of Public Health.
Washington, DC: National Academy Press, 1989.
Institute of Medicine, Committee for the Study of the Future of Public Health,
Division of Health Care Services: 1988. The Future of Public Health. National
Academy Press, Washington, DC.
Rose, G.: La estrategia de la medicina preventiva. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas,
1994.
The Solid Facts: Social Determinants of Health. WHO. 2003. OCLC 54966941.
US Preventive Service Task Force: Guide. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd edi-
tion. Alexandria, VA: International Medical Publishing, Inc, 1996.
Winslow, C.E.: The Untiltled Fields of Public Health. Science 1920:51: 23-33.

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Capítulo 2
Promoción de la salud.
Concepto, antecedentes y perspectivas

Antonio Sarría Santamera


Gema de la Cruz Saugar
María del Carmen Hernández Martínez

1. Introducción
2. El concepto de promoción de la salud
3. El proceso de la promoción de la salud
4. El concepto de salud
4.1.  Qué es la salud
4.2.  Características del concepto de salud
4.3.  Calidad de vida
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4.4.  Los determinantes de la salud


5.  De la promoción de la salud a la salud de la población
6.  Un nuevo reto para una nueva época: la comunidad
7.  Promoción de la salud y envejecimiento
8.  La perspectiva de género en promoción de la salud
9. Bibliografía

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Cuéntame, olvido.
Muéstrame, recuerdo.
Haz que participe, entiendo.
Proverbio chino

1. INTRODUCCIÓN

Las sociedades modernas y desarrolladas, como la europea o la española, han


conseguido para sus ciudadanos un nivel de salud del que todos nos sentimos
orgullosos. Es evidente que todos deseamos seguir en esta dirección, mantenien-
do y mejorando los logros alcanzados. No obstante, pese a estos positivos resul-
tados, a nadie se le escapa que siguen existiendo retos que las políticas de salud
deben ser capaces de resolver. Jake Epp, ministro federal de salud en Canadá, a
mediados de los años 80, sistematizó los principales retos de los sistemas sanita-
rios modernos en su documento Achieving Health For All: A Framework
for Health Promotion (Epp, 1986):
— existen importantes desigualdades entre grupos de nuestra sociedad en
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cuanto a resultados en salud, esperanza de vida, prevalencia de enferme-


dades y discapacidades;
— enfermedades y accidentes evitables siguen limitando la salud y calidad
de vida de muchos ciudadanos;
— hay muchas personas que padecen enfermedades crónicas e incapacidades
que limitan seriamente su posibilidad de vivir una vida digna, productiva
y llena de significado.
Los problemas entonces identificados creemos que siguen estando presentes
hoy en día, así como la aspiración de darles una respuesta satisfactoria. Entendemos
que ofrecer alternativas a dichos problemas es el desafío de la salud pública. Y, en
el contexto de las políticas de salud pública, planteamos que una estrategia de
promoción de la salud es la más adecuada para sentar firmemente los cimientos
que permitan extender la salud para todos y ofrecer a las personas una vida digna
y plena, superando las desigualdades.
El profesor José Javier Viñes (Viñes, 1989) menciona que «el descenso de
la mortalidad infantil no es tanto el resultado de la actividad médica de la pedia-

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Promoción de la salud en la Comunidad

tría y de la puericultura como de disponer de suministro de agua potable, del


nivel cultural de las madres y de la disponibilidad de proteínas».
Habría que relacionar dicha afirmación con los resultados de un trabajo pu-
blicado por Elola y colaboradores (Elola, 1995) en el que con datos de 17 países
occidentales encontraron que los modelos de regresión predecían que los países
con sistemas sanitarios con un modelo de «servicio nacional de salud» tenían ta-
sas menores de mortalidad infantil que países con sistemas sanitarios con un
modelo «de seguridad social», al mismo nivel de Producto Interior Bruto (PIB).
Es evidente que si hay un indicador que realmente ref leja la situación sanita-
ria de un país este sería la tasa de mortalidad infantil. Aceptando que esto es así,
entonces, estamos ante una grave contradicción para el desarrollo de la salud
pública: la mortalidad infantil, cuya reducción parece uno de los objetivos fun-
damentales de cualquier política sanitaria depende, como parece, de factores,
como la riqueza de un país o su modelo de asistencia sanitaria, que están fuera
del alcance del profesional de la salud pública. Conclusiones como ésta inmedia-
tamente hacen plantearse preguntas como, ¿cuál es el papel del profesional de la
salud pública? ¿Hacia dónde debe encaminarse?
Lo realmente importante de un indicador como la mortalidad infantil, y lo
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que ref lejan los comentarios anteriores, es que parece que el concepto de salud,
tal y como lo define la OMS, no solo como la ausencia de enfermedad, sino
como el completo bienestar físico, psíquico y social, depende en buena parte de
agentes que están claramente fuera del campo sanitario, tal y como habitualmen-
te viene siendo considerado. Es decir, no solo de la asistencia sanitaria, sino, in-
cluso, de lo que serían aspectos más avanzados como la medicina preventiva o
educación para la salud. Por otra parte, la salud, en un sentido amplio, es tanto
causa como consecuencia de una vida bien vivida. Y la vida se desarrolla, para
bien o para mal, en una determinada sociedad. El hombre ha vivido siempre en
sociedad, compartiendo con otros su existencia. Las sociedades, por su parte,
siempre han establecido jerarquías y diferencias en ellas.
Pues bien, estudios de correlación han puesto de manifiesto la existencia de
asociación estadística entre numerosos indicadores socioeconómicos e indicado-
res de salud. También se ha observado que sociedades con más desigualdades
internas en ingresos, educación o posición social tienen mayor mortalidad.
Puesto que la muerte es claramente un suceso biológico, estos estudios sugieren
que el ambiente social tiene una inf luencia directa sobre la biología individual.

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Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas

Pero determinar estas inf luencias no es tan sencillo. La investigación biomédica,


en inmunología, endocrinología, o neurología, está comenzando a ofrecer me-
canismos que podrían explicar la inf luencia del ambiente social sobre la biología,
y las posibles consecuencias para la salud. De hecho, es evidente que los ricos
viven más que los pobres. La publicación de los resultados de la comisión de es-
tudio de las desigualdades sociales en el Reino Unido, el Black Report en
1982, puso de manifiesto de forma incuestionable las importantes desigualdades
sociales que existen dentro de las sociedades modernas en salud. Estas desigual-
dades se han puesto de manifiesto allí donde se han estudiado, y también en
España, en donde diversos trabajos científicos han relacionado también nivel
socioeconómico y salud.
También parece oportuno mencionar aquí los trabajos de McKeown
(McKeown, 1979) analizando el crecimiento de la población en Inglaterra y
Gales desde 1800 hasta nuestros días. Entre sus conclusiones citaremos que entre
el 80 y el 90% de la reducción en la mortalidad durante ese periodo se debió a
una disminución en la mortalidad por enfermedades infecciosas siendo las más
importantes de ellas la tuberculosis, las neumonías y las enfermedades diarreicas
transmitidas por el agua y los alimentos. Sin embargo, continúa McKeown, la
contribución del sistema de atención sanitaria a estas reducciones fue limitada,
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puesto que la mayor reducción en la mortalidad por dichas enfermedades se pro-


dujo antes de la aparición de inmunizaciones o tratamientos efectivos.
Fueron, según McKeown, factores como la limitación del tamaño familiar,
el aumento en el aporte de alimentos y un ambiente físico más sano los que de-
terminaron la reducción. Sus datos sobre tuberculosis son especialmente intere-
santes. Se suponía que habían sido medidas de salud pública las que habían sido
decisivas para la reducción de la mortalidad por tuberculosis.
Sin embargo, el bacilo de la tuberculosis no se transmite por el agua, por lo
que su disminución no podría explicarse por la mejora en la condiciones de sa-
neamiento del medio o de la potabilización del agua, actividades tradicionales de
la salud pública. Para este autor, la justificación a estos resultados habría que bus-
carla en la mejora del nivel de vida, en general, y a la mejora en la dieta. Una
explicación más probable es que las personas falleciesen menos de tuberculosis
porque estuviesen menos expuestos a otras infecciones que sí eran evitables por las
intervenciones sanitarias. Lo que sí es evidente es las personas seguían expuestas
al bacilo de la tuberculosis, pero no desarrollaban la enfermedad ni morían.

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Promoción de la salud en la Comunidad

El aumento del impacto de esta enfermedad en los últimos años, en asocia-


ción son el SIDA y las malas condiciones socioeconómicas, estaría confirmando
las hipótesis planteadas inicialmente por McKeown: el bacilo de Koch sigue
presente entre nosotros, esperando simplemente a que las defensas del organismo
se vean comprometidas para producir sus trágicas consecuencias.
Podemos comprobar como muchos personajes fundamentales en la historia
de la salud pública entendieron claramente la inf luencia de los factores econó-
micos, políticos y sociales sobre la salud, aunque dicha inf luencia fue perdién-
dose en un sistema sanitario básicamente dominado por un paradigma biomé-
dico orientado, fundamentalmente, a la eliminación de la enfermedad. La
producción de salud, sin embargo, es algo que en los sistemas sanitarios no se
tiene en cuenta.
El debate suele centrarse en las decisiones sobre cómo financiar y organizar
los servicios curativos. Creemos, como ya mencionamos más arriba, que una
estrategia basada en la promoción de la salud es la adecuada para impulsar la sa-
lud de las personas y poblaciones. Resulta difícil, sin embargo, que este plantea-
miento emerja con inf luencia decisiva en dichos procesos. Vamos, por ello, a
plantear a continuación que elementos deberían conformar una estrategia sanita-
ria basada en la promoción de la salud.
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2.  EL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

Hemos visto como gran parte de los resultados en salud están fuera del alcan-
ce de las funciones habituales de la salud pública. Sin embargo, la salud pública,
como vimos en el capítulo previo, entendida como el proceso organizado de la
sociedad dirigido a mejorar la salud de la población y evitar la enfermedad, tiene
la obligación de desarrollar instrumentos y mecanismos para conseguirlo.
En este sentido, y en la línea de los planteamientos señalados por Epp que
más arriba mencionábamos, se celebró en 1986 en Ottawa la Primera
Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, patrocinada por
la OMS. Dicha conferencia inició una serie que ha continuado con las
Conferencias de Adelaida, Sundsvall, Yakarta, Ciudad de México,
Bangkok y Nairobi en 2009 y que ha dado lugar a la serie de declaraciones
sobre promoción de la salud que han permitido su desarrollo conceptual tal y
como en la actualidad la conocemos.

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Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas

En la Declaración de Ottawa se define la promoción de la salud como el


proceso que permite que la población pase a controlar los factores que determinan su salud con el
objetivo de incrementarla. La promoción de la salud es más que una filosofía o ideolo-
gía. La promoción de la salud comprende una gran variedad y diversidad de estrate-
gias, actividades y formas de trabajo. Ofrece estrategias concretas y específicas para
crear y construir salud tanto a nivel individual, de organización o de comunidad.
El proceso de incrementar el control representa uno de los principios funda-
mentales de la promoción de la salud, puesto que permite a los individuos y co-
munidades ejercer el poder necesario para mejorar su salud. En consonancia con
este principio de incrementar el poder, la promoción de la salud se caracteriza
por poner el énfasis en la participación pública, una visión extensa de los deter-
minantes de la salud, un énfasis en reducir las desigualdades e injusticias sociales,
la colaboración intersectorial, y la mejora de la salud.
La promoción de la salud no es una mera extensión, o «reenvoltura», de la
salud pública o prevención primaria tradicional. De igual forma, la promoción
de la salud no es sinónimo educación para la salud, ni siquiera de salud de la po-
blación. La promoción de la salud está a caballo entre la prevención y la salud de
la población, pero va algo más allá que dichos conceptos. Representa un «valor
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añadido» para la prevención y salud de la población mediante sus metas, valores,


principios y estrategias peculiares.
Los valores y principios de la promoción de la salud son aplicables en todos
los terrenos sanitarios, incluyendo la prevención primaria y secundaria, y tam-
bién en el tratamiento, rehabilitación, o cuidados paliativos de enfermedades
crónicas. De forma especial, la teoría y práctica de la promoción de la salud tie-
nen mucho que decir en la reforma de los sistemas de atención sanitaria.
Para Ilona Kickbusch, el campo de acción de la nueva salud pública vendría
enmarcado por un triángulo que enlaza tres vértices: las políticas públicas saluda-
bles, la acción comunitaria en temas de salud y la promoción de la salud. El obje-
tivo consiste en añadir elementos de salud a las políticas públicas, con el fin de
crear entornos sanos y hacer más saludable la vida diaria. Las actividades en pro-
moción de la salud deben orientarse hacia el asesoramiento para la planificación
de la salud, el análisis, produciendo datos útiles para las políticas y desarrollando
una nueva epidemiología social, y el respaldo de la acción comunitaria, mediante
la educación para la salud, el marketing social, la movilización de la comunidad,
el diagnóstico comunitario y la epidemiología de base (Kickbusch, 1986).

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Promoción de la salud en la Comunidad

Podríamos afirmar que esta visión de la promoción de la salud supone enten-


der que la salud, realmente, se extiende más allá de lo físico e incluye la salud,
mental, social y espiritual y las interacciones entre los diversos componentes de
la salud, y que es un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. A par-
tir de este concepto se plantean también una serie de exigencias para las políticas
sanitarias, que deben ir más allá de la protección de la salud y la prevención de la
enfermedad, para ocuparse de que los individuos y comunidades alcancen un
estado de completo bienestar físico, psíquico y social. Para conseguir esto, los
individuos y comunidades deben identificar sus aspiraciones, satisfacer necesida-
des y cambiar o afrontar el ambiente. Este planteamiento reconoce, por tanto,
que la promoción de la salud va más allá de la atención sanitaria, ya que pone la
perspectiva de la salud en todos los sectores y niveles de la comunidad.
La promoción de la salud ofrece una perspectiva que considera, y da respues-
ta a una visión amplia de los determinantes de salud: paz, refugio, educación,
alimentación, ingresos, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y
equidad. La Canadian Public Health Association ha reconocido en su
«Action Statement for Health Promotion in Canada» además: desarrollo
infantil en salud, ingresos adecuados, diferencias reducidas entre pobres y ricos,
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ausencia de discriminación, estilos de vida saludables, oportunidades para un


trabajo con sentido y cierta capacidad de control sobre la toma de decisiones,
relaciones sociales que respetan la diversidad, ausencia de violencia o amenaza de
violencia, ausencia de exposición a enfermedades transmisibles, protección de los
peligros ambientales, y protección del ambiente de las intervenciones humanas
(Canadian Public Health Association, 1996).
La Carta de Ottawa señaló una serie de estrategias que permiten el avance de
este proceso de capacitar a las personas y las comunidades para asumir el control
sobre los factores que determinan y producen su salud:
Construir políticas públicas saludables: para asegurar que todos los secto-
res tengan en cuenta los efectos que sus políticas y acciones tienen sobre la salud.
Crear ambientes favorables: que proporcionen los apoyos físicos, sociales,
económicos, culturales y espirituales que las personas necesitan para tener salud.
Reforzar la acción comunitaria: para ayudar a las comunidades a encon-
trar vías para decidir qué necesitan para estar sanas y como alcanzar sus objetivos.

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Desarrollar habilidades personales: facilitar que las personas adquieran


los conocimientos y habilidades que necesitan para hacer frente a los retos de la
sociedad y a contribuir a la sociedad.
Reorientar los servicios sanitarios: el sistema sanitario debería mirar las
necesidades de las personas globalmente y promover alianzas entre proveedores y
usuarios del sistema.

3.  EL PROCESO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

La Carta de Ottawa representa, de alguna manera, el elemento conceptual de


referencia en la construcción de la promoción de la salud. Como en dicho docu-
mento se ofrece una definición la promoción de la salud como un proceso, la
siguiente cuestión que hay que plantearse es: cómo desarrollar iniciativas, pro-
yectos, programas, intervenciones que se basen en una definición de proceso; un
proceso por el que las personas pasan a controlar su salud para mejorarla. Es una
transformación basada en generar el poder suficiente en las personas para cam-
biar los factores que producen y determinan su salud. Este proceso tiene su ori-
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gen en la percepción de un diferencial entre una situación inicial, real, y una si-
tuación teórica, esperada, y considerada como más favorable.
Este progreso, además, no debe ser lineal, sino que debe adoptar una estruc-
tura cíclica, de permanente retroalimentación y mejora continua, a medida que
se aprende más, que se sabe más, que se puede más. Este cambio también debe
incorporar elementos que permitan medir el proceso de cambio y determinar
cuándo se alcanza la situación ideal.
El factor crucial para el desarrollo de las estrategias de promoción de la salud
comienza, indudablemente, a partir de la creación de salud. Creación de salud
que se estructura a partir de puntos de entrada: por ejemplo, mediante ámbitos
(ciudades, escuelas), poblaciones (jóvenes, ancianos, mujeres) o asuntos de salud
(tabaquismo, dieta saludable). El reto de la promoción de la salud es aplicar los
conceptos, principios y abordajes de la promoción de la salud a cada uno de los
puntos de entrada potenciales para ref lejar las cinco áreas de acción de la Carta
de Ottawa.

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Es importante, también, identificar prioridades, puesto que no puede hacerse


todo al mismo tiempo. Entre los criterios que pueden contribuir a determinar
acciones prioritarias en promoción de la salud mencionaremos:
— m agnitud: prevalencia e incidencia del problema, número de personas
afectadas;
— trascendencia social: percepción de como el problema afecta la calidad de
vida;
— coste económico y social del problema;
— gravedad: en términos de mortalidad o incapacidad;
— tendencia: evolución del problema a lo largo del tiempo;
— desigualdad: en términos de su posible desigual distribución en la comu-
nidad;
— vulnerabilidad: evidencia sobre la efectividad de las intervenciones;
— coste de la estrategia de intervención.
Una vez identificadas las prioridades, existen una serie de elementos que de-
ben estar presentes en cualquier intervención en promoción de la salud:
— globalidad: abordajes integrales, multisectoriales y multidisciplinares,
para el desarrollo de la salud, coordinando todas las políticas que tengan
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un impacto en salud;
—  ciclo vital: es importante reconocer una aproximación que conecte las
intervenciones en los diversos grupos de edad de la población;
— ambientes favorables: conseguir que apoyen a la salud los entornos en
los que las personas viven: escuela, lugar de trabajo, comunidad, y sistema
sanitario;
— eficacia y eficiencia: una elección de mejor inversión en ganancia de
salud;
—  equidad: para cerrar el diferencial en salud y asegurar el pleno acceso de
las personas incapacitadas y los grupos más vulnerables;
— participación comunitaria: esencial para mantener estos esfuerzos,
convirtiendo a las personas en el centro de la acción y de los procesos de
toma de decisiones;
—  comunicación, educación e información: para conocer más sobre la
salud y como mejorarla, esencial para alcanzar una participación efectiva
y para el empoderamiento de las personas y las comunidades.

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Para avanzar el proceso, la Cuarta Conferencia Internacional sobre


Promoción de la Salud, celebrada en Yakarta, en julio de 1997, planteó las
siguientes prioridades para la promoción de la salud:
1.  Promover la responsabilidad social para la salud.
2.  Aumentar las inversiones para desarrollar la salud.
3.  Consolidar y extender las alianzas para la salud.
4.  Aumentar la capacidad de comunicación y el empoderamiento indivi-
dual.
5.  Asegurar una infraestructura para la promoción de la salud.
El objetivo es identificar los ladrillos con los que pueda construirse una alian-
za global para la promoción de la salud, un nuevo tipo de interconexión que
complemente y mejore las relaciones existentes entre agentes públicos y priva-
dos. El futuro de la promoción de la salud está en explorar nuevas formas de
desempeño, haciendo participar a otros, no siendo tímidos a adoptar nuevos
riesgos y teniendo el coraje de hacer frente a las viejas presiones que continuar
trabajando en contra de la salud.
El factor fundamental en cualquier estrategia de promoción de la salud es el
principio de que la salud puede crearse y desarrollarse. ¿Y cómo sucede esto? La
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respuesta es que la salud se crea y se produce donde las personas, viven, estudian,
aman, trabajan, juegan. La salud se crea y vive por las personas en los ambientes
y entornos de la vida diaria. Esto podría parecer una afirmación trivial, pero es
prácticamente una revolución. La salud de los individuos, las familias, las comu-
nidades, las naciones, y el mundo entero, se produce en el proceso de la vida
diaria. Por ello, puesto que el proceso de promoción de la salud es un proceso de
desarrollo y mantenimiento de la salud es necesario estudiar con más profundi-
dad que es la salud y qué factores son los que hacen que aumente.

4. EL CONCEPTO DE SALUD

La OMS estableció en su Constitución en 1948 que la salud es el completo


bienestar físico, psíquico y social y no solo la ausencia de enfermedad, malestar o incapaci-
dad. Esta definición incorpora dos elementos fundamentales para el desarrollo de
la promoción de la salud: 1) la salud es un elemento positivo, la mera ausencia de
enfermedad no garantiza la salud; 2) la salud es una construcción múltiple, ya
que se produce desde diversas facetas, físicas, psíquicas y sociales.

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Esta definición, sin embargo, también presenta una serie de limitaciones. Se


ha criticado por ser absolutamente utópica e inalcanzable, por no llegar a dife-
renciar claramente salud y desarrollo social, al identificar virtualmente cualquier
actividad humana como relacionada con la salud e identificar todos los valores
humanos y sociales como salud. El problema con definiciones tan amplias es que
no hay límites en lo que abarca la salud. Vamos a intentar, a continuación, discu-
tir en más profundidad lo que entendemos por salud, especialmente desde una
perspectiva de promoción de la salud.

4.1. Qué es la salud

Ya hemos citado previamente el concepto de salud tal y como lo define la


OMS. No obstante, para la salud, dadas sus muy especiales características, han
sido propuestas numerosas definiciones. Interesante han sido las aportaciones de
un reciente estudio, que utilizó técnicas cualitativas, sobre las representaciones
sociales de la salud de las mujeres madrileñas realizado por la Consejería de
Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid en el que se
identificaron tres tipos de conceptos de salud (Consejería de Sanidad y Servicios
Sociales, 1996):
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— Un concepto holístico-simbólico, que expresa origen y equilibrio diná-


mico, que vincula lo psíquico, físico, personal y colectivo, con connota-
ciones de autodeterminación personal, y que estaría relacionado con ele-
mentos de bienestar o calidad de vida.
— Un concepto relacionado con la vida saludable, de transición, con conno-
taciones ambientales, siendo la salud una resultante, vinculada a lo físico,
de determinados estilos de vida, y en relación con la voluntad y la disci-
plina personal, incluso como mandato institucional relacionado con la
prevención específica.
— Un concepto órgano-médico, individual, con una connotación más ne-
gativa que positiva, como ausencia de enfermedad, vinculado a lo físico y
fragmentado, dependiente de la adaptación a la autoridad médico-sanita-
ria, basada en la curación, más que en la prevención.
Es importante señalar que el proceso de «desimbolización» y «medicaliza-
ción» de la salud, al menos en el caso de las mujeres de la Comunidad de Madrid,
ha ido en paralelo al proceso de «socialización» de las mujeres. Las mujeres con
un rol social tradicional, de ama de casa y madre, eran más proclives a identificar

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la salud en su concepto holístico-simbólico. Las mujeres con un modo de vida


contemporáneo, en la que además de su papel de ama de casa asumían un trabajo
fuera del hogar, eran más proclives a entender la salud como un concepto negati-
vo de ausencia de enfermedad, más dependiente de la asistencia médica.

4.2.  Características del concepto de salud

De cualquier manera, en relación con el concepto de salud podrían plantear-


se una serie elementos concatenados que podrían permitir identificar elementos
relevantes para su protección y fomento:
— La salud es un concepto positivo, como ya se recoge en la definición que
aparece en la propia Constitución de la OMS, y no solo la ausencia de
enfermedad y malestar, que se extiende más allá de lo físico e incluye la
salud, mental, social y espiritual, y tiene en cuenta las interacciones entre
los diversos componentes.
— La salud se produce por diversos factores, los determinantes de la salud,
que ya desde Lalonde entendemos que no se reducen a la asistencia sani-
taria, sino que van más allá, incluyendo factores como los estilos de vida
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y conductas individuales, el medio ambiente físico, la respuesta biológica


individual y la carga genética, el medio físico, social y económico, y que
podrían definirse de forma amplia.
— La salud es responsabilidad, por lo tanto, de muchos agentes, tanto
públicos y privados: servicios sanitarios (médicos, seguros, hospitales),
agencias de salud pública, y organizaciones explícitamente relacionadas
con la salud, así como otras agencias gubernamentales, organizaciones
comunitarias, y entidades que pueden no verse a si mismas como tenien-
do un papel explícito relacionado con la salud, como escuelas, empresa-
rios, servicios sociales, transportes públicos, justicia, u organizaciones re-
ligiosas.
— La salud es un proceso, un estado dinámico, que incluye tanto el bienes-
tar como la ausencia de malestar, y que es, fundamentalmente, un recur-
so para mejorar la calidad de la vida diaria y la capacidad de funcionar, no
el objetivo de la vida.
— L a salud puede mejorarse mediante un proceso colectivo de cambio
social, que debe incorporar a toda la sociedad, en el contexto de un trián-
gulo que enlaza tres vértices: políticas públicas saludables, la acción co-

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munitaria en temas de salud y la promoción de la salud, que finalmente


debe situar a las personas en el control de los factores que producen y
mantienen sus salud.
— La salud exige una visión de la política sanitaria y de la atención sa-
nitaria que va más allá de la protección de la salud y la prevención de la
enfermedad, que debe preocuparse en ayudar a los individuos y comuni-
dades para alcanzar un estado de completo bienestar físico, psíquico y
social, promoviendo que los individuos y comunidades sean capaces de
identificar y darse cuenta de sus aspiraciones, satisfacer necesidades y
cambiar o afrontar con el ambiente, que pone la salud en todos los secto-
res y a todos los niveles, haciendo que las consecuencias de sus decisiones
y aceptando las responsabilidades sobre la salud.
— La salud puede monitorizarse, para evaluar el impacto de las políticas y
programas sanitarios, examinar su efectividad, determinar si las necesida-
des de todos los segmentos de la comunidad se han satisfecho, y estimar
la contribución de las instituciones participantes, en un contexto de res-
ponsabilidad compartida y de compromiso individual para alcanzar los
resultados esperados y deseados.
A la luz de estas consideraciones podríamos definir salud, desde una perspec-
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tiva de promoción de la salud, como un concepto multidimensional que va más


allá de la mera ausencia de enfermedad, y que no está confinada a asuntos de
estilos de vida o conductas. Incluye componentes tanto subjetivos como objeti-
vos, ambientales y políticos, así como aquellos relacionados con el individuo y
debe ser valorada en términos tanto cualitativos como cuantitativos. La salud
tiene que ver con la calidad de vida orgánica, mental y social de las personas y
tiene dimensiones psicológicas, sociales, culturales y políticas. La salud aumenta
por estilos de vida adecuados y con el uso equitativo de los recursos públicos y
privados que permiten a las personas utilizar su iniciativa individual y colectiva
para mantener y mejorar su propio bienestar.
De forma más sucinta y específica, para los objetivos de la promoción de la
salud, podría definirse la salud como la capacidad de las personas de adaptarse, respon-
der o controlar los retos y cambios de la vida.
Hay que tener en cuenta que las definiciones de salud que incorporan los de-
terminantes de salud mezclan causa y efecto, dificultando la utilización del con-
cepto de salud como una variable dependiente o de resultados en la valoración del
impacto en la salud. Definiciones tan amplias hacen a la salud indistinguible de sus

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determinantes y por ello no medible como consecuencia de aquellos determinan-


tes o de los programas o políticas diseñadas para modificar los determinantes.
Por otra parte, la salud, como ya se menciona en la Carta de Ottawa, no es
un objetivo en si mismo, sino un recurso para la vida diaria, un determinante
de la calidad de vida, no el objetivo de la vida, y tiene un valor fundamental-
mente instrumental: ser una pieza clave para conseguir bienestar y calidad de
vida. Calidad de vida supone en este contexto la oportunidad de elegir y obtener
satisfacciones por el hecho de vivir. Vamos a intentar a continuación profundizar
brevemente en aspectos conceptuales relacionados con la calidad de vida.

4.3.  Calidad de vida

Cuando, siguiendo a la declaración de Ottawa, hablamos de los prerrequisi-


tos para la salud, estamos proponiendo una visión que tiene en cuenta la calidad
de la vida humana. Un abordaje de calidad de vida permite considerar los
prerrequisitos desde una perspectiva de y a través de los ojos de los individuos
dentro de una comunidad. Irv Rootman y Denis Raphael de la Universidad
de Toronto han desarrollado un modelo como el que aquí hacemos referencia
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fundamentalmente. Este modelo, basado en la tradición humanista-existencialis-


ta, afirma que junto a las dimensiones físicas, psicológicas y espirituales de la
salud de los individuos habría que incorporar la necesidad de las personas de
pertenecer, de una forma física y social a lugares y grupos, así como a distinguir-
se a si mismos como individuos buscando sus propias metas y tomando sus pro-
pias elecciones y decisiones (Rootman, 1998).
Según este modelo la calidad de vida sería el grado por el que una persona dis-
fruta de las importantes posibilidades de su vida. La satisfacción se considera en tres
amplias áreas: Ser, Pertenecer y Llegar a ser.
Ser ref leja «quien es uno» y tiene tres subdimensiones:
— Ser Físico, que incluye salud física, higiene personal, nutrición, ejercicio
físico, cuidados personales, vestido, y apariencia física general.
— Ser Psicológico, que comprende la salud psicológica y los ajustes, conoci-
mientos, sentimientos y evaluaciones que hacen relación a uno mismo,
como la autoestima, el autoconocimiento y el autocontrol.
— Ser Espiritual, que se refiere a los valores personales, los estándares de
conducta, y las creencias espirituales.

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La dimensión de Pertenecer hace referencia a como una persona se ajusta a


su ambiente. Tiene tres subdimensiones:
— Pertenecer Físico, que describe las conexiones de una persona con el am-
biente físico de su hogar, trabajo, vecindad, escuela y comunidad.
— Pertenecer Social, que son los lazos con el ambiente social e incluye ser
aceptado por otros como familia, amigos, compañeros de trabajo, veci-
nos y miembros de la comunidad.
— Pertenecer Comunitario, donde aparecen el acceso a recursos como in-
gresos adecuados, salud y servicios sociales, empleo, educación, ocio y
actividades comunitarias.
Llegar a Ser se refiere a las actividades cuyo fin es conseguir objetivos, es-
peranzas y aspiraciones personales.
— Llegar a Ser Práctico describe las actividades de la vida diaria, como las
actividades domésticas, trabajo, colegio, voluntarias, o aquellas dirigidas
hacia la salud o la educación.
— Llegar a Ser Ocio, que son las actividades que promueven la relajación y
reducción de la ansiedad.
— Llegar a Ser Crecimiento, que especifica las actividades que promueven
el mantenimiento o mejora del conocimiento y habilidades y adaptación
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al cambio.

4.4.  Los determinantes de la salud

Un hito trascendental en la evolución del concepto de salud es el denomi-


nado Informe Lalonde, publicado en 1974 por Marc Lalonde, Ministro de
Salud y Bienestar Social de Canadá, y precedido del modelo presentado en
1973 H. L. Laframboise. En el Informe Lalonde se describe el concepto del
campo de la salud como un marco conceptual para dividirlo en segmentos ma-
nejables y susceptibles de análisis y evaluación. Así, con Lalonde estamos cuan-
do plantea que los determinantes de la salud serían cuatro amplios factores
(Lalonde, 1978):
— biología humana;
— medio ambiente;
— estilos de vida;
— organización de los servicios de salud.

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El campo de la salud y sus determinantes ha recibido un nuevo impulso con


la publicación del documento canadiense Strategies for Population Health:
Investing in the Health of Canadians en donde se describen los factores que
de forma amplia determinan la salud de la población (Advisory Committee on
Population Health, 1994):
Ingresos y nivel social: Las personas tienen más salud cuando viven en
sociedades que pueden permitir las necesidades de todos y cada uno. Una vez
que se han cubierto las necesidades básicas, la salud de las personas también se ve
afectada por el tamaño de la diferencia entre los más ricos y los más pobres de la
sociedad. Cuando hay grandes diferencias en ingresos en una sociedad, existen
grandes diferencias en estado social. Esto afecta la salud porque las personas que
viven en niveles sociales más bajo tienen menos control sobre sus vidas y menos
oportunidades de tomar decisiones por si mismos.
Redes de apoyo social: Las personas necesitan sentirse conectadas a su
comunidad para tener salud. Necesitan el apoyo de su familia, amigos, y de su
comunidad para ser capaces de resolver situaciones difíciles y sentir que tienen
cierto control sobre sus vidas.
Educación: Generalmente, los más educados tienen mejor salud. La educa-
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ción ofrece a las personas el conocimiento y habilidades que necesitan para to-
mar decisiones saludables, tener mejores ingresos y más seguridad laboral, y par-
ticipar en su comunidad.
Empleo y condiciones de trabajo: Las personas tienen más salud cuando
tienen un empleo. Tienen más salud cuando sienten que el trabajo que tienen es
importante, cuando su empleo es seguro, la remuneración es adecuada y cuando
las condiciones de trabajo son seguras y saludables.
Medio ambiente interior y exterior: Para tener salud, las personas nece-
sitan un medio ambiente seguro y saludable, tanto interior como exterior. Aire y
agua limpios, casas, comunidades, alimentos, carreteras y trabajos seguros, con-
tribuyen a una buena salud.
Biología y carga genética: las capacidades fisiológica, anatómica y mental
con las que las personas nacen y de forma natural se desarrollan y evolucionan a
lo largo del ciclo de la vida.
Prácticas personales de salud y habilidades de afrontamiento: Las
prácticas personales, como si una persona fuma, bebe, come bien, hace ejercicio

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o no, afectan a la salud. Lo mismo sucede con las habilidades de afrontamiento,


que es la forma por la que las personas se relacionan con las personas que tienen
alrededor y resuelven los retos e incertidumbres que se presentan en la vida dia-
ria. Estas prácticas y habilidades pueden prevenir enfermedades y promover au-
tocuidados, desarrollar mecanismos de resistencia, f lexibilidad y recuperación,
resolver problemas y tomar decisiones que mejoren la salud.
Desarrollo infantil saludable: La salud de las personas a lo largo de toda
su vida se ve afectada por la atención prenatal y por el tipo de atención que reci-
ben y las experiencias que tienen en su primera infancia.
Servicios sanitarios: la relación de servicios accesibles de prevención y
atención primaria incluyendo atención al niño sano, inmunizaciones y progra-
mas de educación para la salud.
Género: El que una persona sea hombre o mujer afecta su salud. Hombres y
mujeres tienen diferentes esperanzas de vida. Padecen diferentes enfermedades y
problemas a diferentes edades. Los hombres y mujeres tienen diferentes riesgos
de violencia y enfermedades de transmisión sexual. Suelen tener diferentes nive-
les de ingresos y diferentes tipos de trabajos. Algunas de las diferencias en la sa-
lud entre hombres y mujeres se deben a la biología, pero muchas son el resultado
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de las diferencias en que la sociedad trata a hombres y mujeres.


Cultura: El origen de las personas y como han crecido, las costumbres, tra-
diciones y creencias de sus familias y comunidades, afectan a su salud porque
inf luyen en como piensan, sienten, actúan y creen ser importantes.
Recientemente, Evans y Stoddart (figura 1) han resumido la evidencia
existente en estos momentos sobre la complejidad de los determinantes de la sa-
lud y la interacción entre dichos factores clave para determinar el estado de sa-
lud, que incluye tanto aspectos de ausencia de enfermedad como de bienestar.
Tanto para los individuos como para las poblaciones la salud depende no solo de
la asistencia sanitaria, sino de todos los factores arriba enumerados. El modelo de
Evans y Stoddart presenta todos estos diversos determinantes de la salud y sus
relaciones dinámicas. Las interrelaciones de retroalimentación unen el ambiente
social, el ambiente físico, la carga genética, las conductas individuales y las res-
puestas biológicas, la enfermedad, la atención sanitaria, la salud y la función, el
bienestar y la prosperidad.

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MEDIO MEDIO
BIOLOGÍA
SOCIAL AMBIENTE

RESPUESTA
INDIVIDUAL
❖  Biología
  ❖  Conducta

ATENCIÓN
SALUD ENFERMEDAD
SANITARIA

DESARROLLO
BIENESTAR
ECONÓMICO

Figura 1.  Campo de la salud (Evans y Stoddart, 1994).


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5. DE
  LA PROMOCIÓN DE LA SALUD A LA SALUD
DE LA POBLACIÓN

Epp, como ya hemos visto, agrupó las prioridades en salud en tres grupos y
ofreció las siguientes alternativas para cada uno de ellos:
— retos para la salud: reducir desigualdades, aumentar la prevención, incre-
mentar el afrontamiento;
— mecanismos de promoción de la salud: potenciando los autocuidados, la
ayuda mutua, y los ambientes saludables;
— estrategias de implementación: fomentar la participación de la sociedad,
reforzar los servicios de salud comunitarios, y coordinar las políticas pú-
blicas saludables.
La Carta de Ottawa, por su parte, establece como objetivo de la promoción
de la salud el capacitar a las personas para ganar el control sobre su salud y mejo-
rarla. Al poner el énfasis en empoderar a las personas para controlar su salud los
servicios sanitarios dejan de ser el elemento central de las políticas sanitarias que
pasan a ser factores relacionados con el medio ambiente físico y social y las con-

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diciones y estilos de vida. Es a partir de aquí que Green y Kreuter plantearon


como definición operativa de promoción de la salud, aceptable en el mar-
co de la Carta de Ottawa, la combinación de apoyos educativos y ambientales para las
acciones y condiciones de vida que conducen a la salud (Green, 1991). Es decir, hay
acciones en promoción de la salud que dependen de los individuos, pero hay
otras que dependen de las organizaciones, comunidades o la propia sociedad,
con aspectos de políticas o programas, ambiente o los servicios sanitarios.
La promoción de la salud adquiere así una nueva perspectiva que debe señalar
estrategias de acción que abarquen a todo el conjunto de los determinantes de la
salud a todos los niveles de intervención, desde el individuo a la sociedad.
Hamilton y Bhatti formularon un modelo integrado de promoción de la salud
y salud de la población diseñando un marco estructural que puede guiar las accio-
nes a desarrollar. Estos autores presentan un cubo tridimensional que sugiere la
intersección entre los determinantes de la salud más arriba citados (ingresos y ni-
vel social, redes de apoyo social, educación, condiciones de trabajo, ambiente físi-
co, biología y genética, prácticas personales y habilidades de afrontamiento, desa-
rrollo infantil, servicios de salud), los sectores (sociedad, sistemas, comunidad,
familia, individuo) y las cinco estrategias de la Carta de Ottawa (Hamilton, 1996).
Este modelo hace más explícita la perspectiva ecológica que ha sido básica en
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la salud pública y promoción de la salud desde sus orígenes, pero que tan a me-
nudo ha sido olvidada. El modelo tridimensional responde a las preguntas de:
—  ¿Quién?: los sectores.
—  ¿Qué?: los determinantes.
—  ¿Cómo?: las estrategias de promoción de la salud.
Las intersecciones de cada uno de los conjuntos de las tres preguntas permi-
ten la formulación de indicadores y objetivos, y su cuantificación.

6.  UN NUEVO RETO PARA UNA NUEVA ÉPOCA: LA COMUNIDAD

Hemos visto como el proceso de promoción de la salud incorpora un proceso


que pretende trasladar el control sobre los factores que producen salud, mediante
una combinación de acciones dirigidas tanto a los individuos como al medio
ambiente en el que estos viven, para conseguir mejorar la calidad de vida y bien-
estar de las personas. Calidad de vida que viene fundamentalmente definida por
la interacción del individuo con su medio social. Hemos visto, así mismo, la

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necesidad de incorporar un punto de encuentro entre las estrategias de promo-


ción de la salud y los determinantes de la salud. En este sentido, ese punto de
interconexión sería la comunidad, entendiendo por comunidad un conjunto de
individuos con una afinidad común, y quizás una geografía compartida, que se organizan
alrededor de un asunto, con un proceso común de discusión, toma de decisiones, y acción.
En este caso, el asunto que agruparía a la comunidad sería pasar a controlar los
factores que determinan su salud para incrementarla, con el objetivo de mejorar
la calidad de vida de las personas.
¿Cómo pueden las comunidades proteger y mejorar la salud de sus poblacio-
nes? Adoptar una definición amplia de salud proporciona las bases para un abor-
daje de colaboración mutua que pone en relación el sistema de atención sanitaria
y el sistema de salud pública con diversos sectores de la comunidad, como escue-
las, empresas, instituciones religiosas, los medios de comunicación, y muchos
otros que normalmente no están asociados con la salud. La mejora de la salud de
la comunidad puede conseguirse a partir de la colaboración de todas estas diver-
sas fuentes en un proceso continuo de mejora. También es importante que se
desarrollen sistemas integrados de salud que incorporen como elemento estraté-
gico la participación de la comunidad. La integración hasta el momento es hori-
zontal, pero hace falta integración vertical.
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En Estados Unidos se han planteado dos métodos: PATCH (Planned


Approach to Community Health) del Center for Disease Control and
Prevention (CDC), y APEXPH (Assessment Protocol for Excellence in Public
Health) de National Association of County and City Health Off icers
(NACCHO), Healthy Communities 2000: Model Standards, de American
Public Health Association (APHA), que incorporan una serie de claves para
determinar la filosofía de salud comunitaria:
Poner el énfasis en los resultados en salud. Es esencial centrarse en los
resultados para asegurar que se está protegiendo la salud de la población. Resolver
los problemas más importantes de salud pública depende de la selección de obje-
tivos apropiados de salud que sean medibles y objetivos.
El punto de mira debe ser la comunidad. La prevención de la enferme-
dad, la promoción de la salud, la protección de la salud de la población y del
ambiente requieren que todos los sectores, públicos y privados, trabajen en una
misma dirección. Las organizaciones comunitarias deben participar en el esta-
blecimiento de prioridades y objetivos.

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Participación política. Cada ciudadano debe pertenecer a una unidad que


asuma la responsabilidad de garantizar la salud pública.
Accesibilidad a los servicios. Que todos los ciudadanos tengan acceso real
a servicios preventivos es un elemento trascendental.
Trabajar por programas. Planificar, desarrollar y evaluar programas es
más importante que diseñar criterios para la práctica profesional.
Flexibilidad. Cada comunidad debe responsabilizarse de establecer sus pro-
pios objetivos y desarrollar estrategias en función de sus necesidades, prioridades
y recursos.
La negociación es importante. La negociación efectiva entre las diferen-
tes administraciones implicadas territoriales (locales, regionales y nacionales),
sectoriales (agencias y departamentos de la administración), y entre administra-
ción y ciudadanos es de vital importancia para proteger la salud de la población.
La salud pública se encuentra hoy en día en una encrucijada: en el pasado ha
conseguido numerosos éxitos, como la virtual eliminación de numerosas enfer-
medades infecciosas, y la gran reducción en muchas otras, y el progreso en el
control de algunas enfermedades crónicas, como la enfermedad isquémica car-
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diaca o enfermedad cerebro-vascular y en algunas formas de cáncer. Pero toda-


vía hay una serie de problemas, que siguen ahí, como el sida, las lesiones y trau-
matismos, los embarazos en adolescentes, el control de la tensión arterial, el
consumo de tabaco y otras drogas. También es probable que otros problemas se
magnifiquen en el futuro: como los problemas por el consumo de sustancias
tóxicas o las demencias tipo Alzheimer.
Para mantener los beneficios del pasado y dar respuesta a los retos presentes y
futuros es necesario revitalizar la capacidad del sistema de salud pública, hacién-
dolo ágil y efectivo, proactivo, para que pueda ofrecer respuestas diversas para
hacer frente a las nuevas necesidades en términos de enfermedad, incapacidad o
muerte. Una política sanitaria basada la promoción de la salud de la población
puede servir como elemento dinamizador de las actividades de salud pública y
movilizar amplios sectores de la sociedad para construir una visión compartida
adecuada a cada lugar para cumplir las funciones esenciales de la salud pública y
ofrecer soluciones a los problemas de salud.
Un modelo construido a partir de la promoción de la salud permitiría integrar
las actividades tradicionales de salud pública y las de los servicios sanitarios para

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Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas

mejorar la salud de las comunidades mediante un proceso que incorpore interven-


ciones con efectividad probada, y al mismo tiempo, promueva y estimule la acción
social. La promoción de la salud se convierte, así, en el catalizador de la actuación
de las diversas agencias, instituciones y personas para que las personas y las comuni-
dades puedan controlar los factores que producen el máximo potencial de salud para
mejorar su calidad de vida. El objetivo de la salud pública, por tanto, no es
simplemente prestar servicios: su razón de ser es incrementar la salud de la población.

7. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y ENVEJECIMIENTO

El aumento de la esperanza de vida de la población, junto con el descenso de la


natalidad, están produciendo un incremento muy importante del número de per-
sonas de edad avanzada y un incremento de la edad media de la población. Este
fenómeno tiene importantes repercusiones sociales y también en salud pública. El
grupo de edad de los adultos mayores será el qué más rápidamente crezca. Una de
las consecuencias es el incremento en la prevalencia de patologías crónicas y en
dependencia. El problema es cómo asumir la carga de cuidados para atender las
necesidades de este grupo de población. La realidad es que gran parte del peso de
los cuidados en el terreno reproductivo va a recaer sobre las mujeres maduras, sien-
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do desigual con respecto a la carga asignada a los demás integrantes del hogar es-
pecialmente en los hombres, provocando grandes inequidades y consecuencias en
la salud de las mujeres. La adopción y sustitución del trabajo reproductivo realizado
por las mujeres de familias de clase alta, media y media baja, está siendo ejecutado
por mujeres inmigrantes con condiciones laborales menos favorables frente a las
autóctonas fomentando no solo la desigualdad salarial entre hombres y mujeres,
sino entre mujeres de diferentes nacionalidades, etnias, clase social y estudios. Las
mujeres mayores que han de llegar a la sociedad del futuro, lucharán por que la
ciudadanía no siga teniendo una mirada economicista hacia ellas, teniendo ganada
una pensión propia y no solo de viudedad, para evitar una fragilidad económica
que les impida cubrir las necesidades para llevar una vida digna.
El concepto de envejecimiento saludable pertenece a un ámbito semántico
que ha ido creciendo ampliamente aproximadamente desde los años sesenta,
adoptado distintos términos prácticamente sinónimos (envejecimiento con éxi-
to, satisfactorio, óptimo, positivo, productivo, activo). Gran parte de los autores
coinciden al opinar que todas estas formas de calificar al envejecimiento confor-
man un nuevo paradigma de la vejez y el envejecimiento.

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Este nuevo enfoque está basado en tres fuentes incuestionables procedentes


del ámbito etnográfico, antropológico, histórico, biomédico, psicológico, socio-
cultural y de género (entre otros): 1) que a lo largo de la historia de la especie
humana, ha existido y existe una mejora constante de los parámetros biofísicos,
comportamentales y sociales; 2) que pueden ser identificadas formas diversas,
heterogéneas, de envejecer (es decir, que la varianza de cualquier parámetro de
envejecimiento es muy alta); 3) que existe una importante capacidad de cambio
y plasticidad a lo largo de la vida del individuo, también en la vejez, lo cual se
expresa no sólo en la capacidad de llevar al máximo las propias capacidades sino,
también, de compensar los déficit.
Si nos centramos en el envejecimiento saludable, término ya utilizado por
la OMS en su documento de 1990, éste es sustituido por el de» envejecimiento
activo» en 2002, con motivo de la formulación del II Plan Internacional de
Acción sobre Envejecimiento de Naciones Unidas en 2002. Incluso está claro
que el documento «Active ageing. A policy framework» está precedido por un
texto muy semejante titulado «Healthy ageing» discutido en reuniones en varios
países a lo largo de 2001 y que, finalmente, con las aportaciones de expertos la
OMS adopta definitivamente el término envejecimiento activo, que es también
asumido por Naciones Unidas, en el MIPAA, por la UNECE (2002) en su do-
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cumento sobre la European Strategy, Berlín y que la propia Unión Europea de-
dica al envejecimiento activo varias directrices, estrategias y programas (en sus
sesiones de Lisboa, Estocolmo y Barcelona) y que el año 2012 se declaró como
«Año europeo del envejecimiento activo y de la solidaridad intergeneracional».
En «envejecimiento saludable» tiene un especial sentido: la interacción perso-
na/contexto; Kurt Lewin decía que no hay mejor práctica que actuar desde una
buena teoría. Sería importante partir de un enfoque del ciclo de la vida en el que
pudiéramos diseñar y ordenar que factores históricos (factores biopsicosociales)
pueden afectar las formas de envejecer así como que factores concurrentes, trans-
versales o actuales pueden también ser responsables (determinantes actuales, fac-
tores de riesgo o protectores, etc.) del envejecimiento saludable de los individuos.

8. LA PERSPECTIVA DE GÉNERO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD

La Promoción de Salud no solamente abarca el conjunto de acciones que los


sistemas de salud, las instituciones locales y los promotores de salud deben fo-

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mentar en la población para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico,


mental y social, sino que abarca acciones de fortalecimiento y participación de la
población de forma activa, que impliquen el desarrollo de habilidades personales
que permita el poder identificar condiciones aptas que garanticen las condiciones
de vida de sus habitantes.
Nuestras enfermedades ref lejan de modos diferentes el mundo en que vivi-
mos, cómo vivimos, que hacemos en él, como lo cuidamos. Numerosos factores
inf luyen en ello: la cultura, la educación, la etnia, las desigualdades sociales, los
cambios demográficos, la contaminación ambiental y la violencia, se presentan
como nuevos desafíos que requieren intervenciones eficaces que necesitan trans-
formar la manera tradicional en que las relaciones institucionales y sociales actúan
y se desarrollan, es decir que estas pierdan su carácter sectorial y adquieran uno
intersectorial, para dejar de ser acciones de exclusiva competencia de los profesio-
nales y entidades de la salud, dando paso a involucrar la cooperación entre dife-
rentes sectores de la sociedad como el sector público, privado y sociedad civil,
como garantía para alcanzar una mayor equidad en salud, que permita el empo-
deramiento a nivel individual y comunitario, que otorgue las mismas capacidades
y habilidades a hombres y mujeres, en pro de la identificación de sus necesidades
en salud para garantizar su cumplimiento y la solución de las mismas.
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Si bien hemos avanzado en aspectos que incluyen el acceso y la promoción de


la salud, también es muy importante mencionar el valor que el conocimiento
científico en la investigación en salud representan para el desarrollo de cualquier
sociedad y área de conocimiento, lastimosamente aún persiste el modelo hege-
mónico de hacer ciencia centrado en la objetividad y neutralidad de la informa-
ción bajo una perspectiva androcéntrica, lo que supone utilizar los resultados de
las investigaciones e informes como genéricos, siendo lo masculino lo humano
en general, desconociendo las diferencias y similitudes en el estado de salud de
Mujeres y Hombres; partiendo de la base de que tan erróneo es buscar la igual-
dad en la salud donde hay diferencias, como asumir diferencias donde no existen
(Esteban, 2006).
La Estrategia de Salud y Género en el Sistema Nacional de Salud liderada por
el Observatorio de Salud de las Mujeres supone tener en cuenta los diferentes
roles y formas de vida de hombres y mujeres y su impacto en la salud y en la
atención sanitaria de forma que se puedan dar solución a los variadísimos proble-
mas de ello derivados mejorando así la eficiencia del sistema sanitario. La estra-
tegia también pretende abordar ciertas enfermedades y problemas de salud que

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son diferentes en hombres y en mujeres y mejorar la equidad en salud entre unos


y otras. Las líneas estratégicas que se definieron fueron cuatro: la promoción de
la salud, y la prevención de enfermedades; la atención sanitaria; la formación de
profesionales; y la investigación, innovación y buenas prácticas, manteniendo la
estructura habitual de las estrategias del SNS. Ofrecer información de calidad,
fomentar la implicación y la participación de la población en las decisiones que
afectan a su salud, reducir los sesgos de género en el diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades o promover la paridad entre los profesionales sanitarios son al-
gunas de las actividades que se llevarán a la práctica gracias a ésta estrategia.
En promoción de la salud, el Empoderamiento se presenta como una herra-
mienta social que incide el individuo de forma personal desarrolle y fomente en
su vida los determinantes de salud. El Empoderamiento se presenta como un
instrumento que permitió a este colectivo expresar sus necesidades, diseñar es-
trategias, y tomar decisiones en lo que respecta a la mejora de su salud, derriban-
do así la barrera semántica y de poder entre profesional-paciente.
La medicina moderna se fundamenta en una cientificidad muy ambigua al
negar autonomía a las pacientes en el cuidado de la salud, en donde la pasividad
es el mayor problema médico ya que se relaciona con el sentimiento de culpa con
que se experimenta la enfermedad. Todo ello inf luye de gran manera a que las
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mujeres se conviertan en clientes o en materia experimental, debido a la peor


percepción que tienen sobre su salud y a la mayor esperanza de vida en compa-
ración a los hombres. Por tanto, fomentar un distanciamiento en la persona,
frente a la autonomía y cuidado de su propio cuerpo, no solo la convierte en una
persona dependiente, sino que supone también un derroche de recursos públicos
destinados a la salud cuyos excedentes no la mejoran; al contrario, ayudan a pre-
servar un sistema médico burocrático orientado al beneficio de las industrias
farmacéuticas, en donde el profesional médico puede caer en la trampa al con-
vertirse en un funcionario obligado a ejercer una medicina iatrogénica.
En este sentido, es importante el auto cuidado y la autonomía, no solo para
ser escuchado, sino para preguntar sobre aquellos temas o diagnósticos que no
nos resultan claros, esperando obtener respuestas objetivas, humanas, respetuosas
alejadas de cualquier cuestionamiento o sesgo de género. Así mismo, hay que
resaltar la importancia, que a nivel de salud toman las conexiones, redes grupos
de ayuda mutua creados entre mujeres, como espacios generadores de empatía,
intercambiando experiencias en salud desde una visión personal y política para
generar cambios en sus vidas a partir de sus identidades y relaciones de género,

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Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas

teniendo en cuenta las características biológicas que las diferencian con respecto
a los hombres, y basados en sus construcciones sociales, determinadas por el con-
texto social, político y económico.
Esto implica nueva forma de relación profesional-paciente, en donde la co-
municación, autonomía personal, conocimiento de la enfermedad, fomento de
hábitos saludables y sobre todo la empatía y la ayuda mutua, se convierten en
referentes de cambio a mediano y largo plazo, que definen estrategias y políticas
basadas realmente en la búsqueda de la equidad, pero sobre todo en la colabora-
ción intersectorial, como generador de espacios más abiertos y participativos
hacia la investigación y publicación de informes y resultados desprovistos de
androcentrismo.
Una de las formas para llegar con más eficacia a los diferentes grupos sociales
es a través de los propios miembros de la comunidad capaces de actuar sobre su
mismo grupo al que pertenecen, modificando la cultura social vigente que favo-
rece la automatización social, el aislamiento de cada individuo y el del grupo
social, por una nueva cultura de participación solidaria y protagonista para el
cambio, que progresivamente vaya consolidando el poder comunitario en la me-
dida que la propia población, con sus líderes naturales asuma el rol protagonista
para elevar sus condiciones de vida, ejerciendo verdaderamente la democracia
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participativa.
Mejorar el conocimiento de la salud es una acción fundamental para generar
acciones de Promoción de la Salud. Tanto la educación como la promoción son
actividades sociales y políticas con las cuales se busca la mejora de las condiciones
de vida y la promoción de estilos saludables. Uno de los objetivos que persigue la
salud es lograr en las personas la autosuficiencia y bienestar apropiados, de acuer-
do al género edad y necesidades sociales, para mantenerse libres de incapacidad y
malestar crónico, comportándose de modo tal que se propicie la creatividad, el
aprendizaje, el desarrollo de las potencialidades, y el disfrute pleno de la vida
(Carrada, 2000). Los promotores de salud son un recurso humano muy impor-
tante para llevar a cabo estas prácticas, ya que establecen un enlace entre el sector
institucional de la salud y la población, es decir acercan el sistema sanitario al
sistema comunitario, de tal manera que ayudan a las entidades de salud a com-
prender mejor las preocupaciones de los usuarios. Basados en la metodología de
la educación participativa acercan el conocimiento a la población, en donde las
estrategias comunicativas juegan un papel importantísimo, ya que permiten
romper las estructuras jerárquicas, permitiendo con ello a cada persona asumir

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Promoción de la salud en la Comunidad

con confianza sus temores, dudas e inquietudes, preguntando sobre aquello que
desconoce o que carece de información. Esto es fundamental en promoción de
la salud ya que vivimos en una sociedad categorizada, donde el conocimiento y
las relaciones sociales se transmiten desde la autoridad, donde la información no
f luye de forma igualitaria en todos los niveles, y en donde los paradigmas, los
estereotipos y juicios de valor perpetúan constantemente.
Debido a ello y al desarrollo de esta metodología participativa, los promoto-
res de salud se han convertido en un elemento casi indispensable en los trabajos
de salud pública y de promoción de la salud, no solo por su importante papel de
intermediación entre las instituciones y la comunidad, así como, por el liderazgo
que deben ejercer en sus comunidades, y la responsabilidad, que deben asumir
ante los compromisos que hacen sobre ellos las instituciones de salud, sino tam-
bién por el conocimiento amplio que poseen sobre la cultura de la comunidad a
la que pertenecen, facilitando la provisión de cuidados preventivos y de atención
primaria. Por eso su formación desde una perspectiva de género es fundamental
para poder reconocer las desigualdades de género en salud que existen en las co-
munidades para promover acciones dirigidas hacia el cambio social y la transfor-
mación de los roles, relaciones y estereotipos de género que favorezcan a la crea-
ción de una sociedad más equitativa e igualitaria, por lo tanto su promoción,
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fortalecimiento y fomento debería ser una responsabilidad a tener en cuenta por


las instituciones.
Finalmente, mencionar que, para que las políticas sociales que involucran la
Promoción de la Salud tengan un efecto directo en la sociedad, deben tener en
cuenta los cambios demográficos por los que atraviesan, ya que representan un
reto y una llamada a revisar los modelos sociales y culturales existentes, para
proveer servicios a la comunidad y a la sociedad en general, en donde la salud no
sea solo cuestión de procesos biológicos/patológicos, sino de procesos donde la
multiculturalidad, la sociedad, la economía, y el sistema de creencias diferencia-
das, y el género, moldeen los procesos de salud-enfermedad. Nuestro desafío a
futuro será el tipo de respuesta que le demos a dichos procesos, y lo preparados
que estemos para adaptarnos a ellos, tanto para promover la auto eficacia y au-
toestima personal y social, como para hacer sentir a cada persona valorada, exi-
tosa y acompañada en la realización de una determinada conducta o actividad
que fomente su salud. Por tanto estos desafíos que son fundamentales en la vida
diaria de muchas personas, deberían considerarse aún más en el desarrollo de la
práctica sanitaria a fin de enriquecerla y hacerla más humana.

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Promoción de la salud. Concepto, antecedentes y perspectivas

9. BIBLIOGRAFÍA

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Capítulo 3
Modelos en promoción de la salud

Antonio Sarría Santamera


Gema de la Cruz Saugar

1.  Promoción de la salud. Abordajes complementarios


2.  El modelo médico-sanitario
3.  El modelo de las conductas o estilos de vida
4.  El modelo de los ambientes o entornos
5.  El modelo socioambiental
6. Estrategias
  en promoción de la salud
6.1. Intervenciones poblacionales y de alto riesgo
6.2. Intervenciones en salud pública
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7.  Modelo Integrado de Promoción de la Salud


8. Bibliografía

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1. PROMOCIÓN DE LA SALUD. ABORDAJES COMPLEMENTARIOS

Recordemos que, de acuerdo con la Declaración de Ottawa, entendemos por


Promoción de la Salud el proceso de que las personas pasen a controlar los facto-
res que determinan su salud, para incrementarla y mejorarla. Igualmente, hay
que tener en cuenta que la definición de salud da forma a las asunciones sobre los
determinantes y los abordajes que pueden plantearse en el afán de promover la
salud. Identificar de una manera u otra lo que es la promoción de la salud y lo
que, en definitiva, entendemos por salud es realmente importante: lo que origi-
na la puesta en marcha de un programa de promoción de la salud es la identifi-
cación de un problema de salud.
El concepto de modelo puede tener diversas acepciones (National Cancer
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Institute, 2005):
— Una subclase de una teoría. Proporciona un plan para investigar o para
dar una respuesta a un problema.
— No intenta explicar los procesos que subyacen al aprendizaje, sólo los re-
presenta.
— Proporciona el vehículo para la aplicación de las teorías.
En promoción de la salud se han planteado modelos a diversos niveles: indi-
viduales, interpersonales o comunitarios.
A partir de la identificación de los problemas de salud, los abordajes que po-
drían plantearse para su resolución, podrían categorizarse, según Labonte en tres
paradigmas (Labonte, 1996):
— Médico: comienza con la existencia de un problema. Se basa en la enfer-
medad y las acciones que se plantean consisten en tratar los síntomas,
erradicar la enfermedad y prevenir que el proceso se agrave.
— De salud pública: busca prevenir el comienzo del problema en personas
sanas a partir de la modificación de las conductas, promoviendo estilos de
vida saludables.

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Promoción de la salud en la Comunidad

— Del entorno: intenta crear ambientes sociales y físicos que favorezcan la


salud y el bienestar de los individuos, promoviendo un cambio social y en
las condiciones de vida.
El objetivo final de cualquier sistema de salud debe ser, sin duda, el incre-
mento de la salud de las personas y de la población. Lógicamente, por tanto, la
misión de la promoción de la salud es contribuir directamente en esta misión de
incrementar la salud. Resulta fundamental identificar que se entiende realmente
por salud para poder plantear estrategias de intervención que tengan como obje-
tivo su mejora. Y es preciso, por ello, conseguir un «lenguaje común», que nos
permita saber exactamente a que nos referimos cuando hablamos de salud.
Los profesionales de la salud habitualmente trabajan con modelos de salud
que incorporan elementos como los siguientes:
— Salud multidimensional.
— Salud como capacidad.
— Salud como proceso.
— Salud como potencial.
En la raíz de la promoción de la salud entendemos que la salud es «un con-
cepto positivo que incluye tanto recursos sociales y personales, como capacida-
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des personales» (OMS, 1986). Más allá de la ausencia de la enfermedad o males-


tar, la salud sería el máximo alcance de bienestar físico, mental, social y espiritual.
Este concepto amplio y holístico de lo que significa estar sano está en radical
oposición con una definición limitada de salud, constreñida en función del papel
dominante del sector sanitario a conseguir la ausencia de enfermedad.
Si recordamos, el estudio sobre los conceptos de salud de las mujeres madrile-
ñas identificó tres modelos de salud: holístico, de resultados, y de ausencia de
enfermedad. Las personas que tenía una noción simbólico de salud, la concebían
como algo positivo, como un elemento relacionado con el vigor y el dinamismo,
como una fuerza para vivir, que se originaba cuando el sujeto se encontraba en
equilibrio dinámico consigo mismo y con el medio en el que vive. Aquellos que
planteaban un concepto de salud como resultante, la entendían como la conse-
cuencia final de adoptar determinados estilos y formas de vida. La salud era, por
tanto, el producto final de determinados hábitos de vida, más o menos saludables.
Un modelo de salud basado en un concepto órgano-médico entiende la salud
como ausencia de enfermedad o malestar: una persona, por tanto, tiene salud
cuando no tiene padecimiento en órgano alguno de su cuerpo (Ashton, 1990).

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Modelos en promoción de la salud

Creemos también importante señalar que los tres paradigmas descritos por
Labonte (Labonte, 1996) se podrían identificar con las tres nociones de salud
identificadas por las mujeres madrileñas.
— médico-orgánico: relacionable con el concepto médico de los problemas,
y que tendría su modelo de intervención en la medicina preventiva;
— resultante: asociable al modelo de salud pública, y cuyo marco de acción
sería mediante la educación y comunicación para la salud, fundamental-
mente;
— holística: representada en el modelo de los entornos, y que desarrollaría
sus intervenciones mediante las políticas públicas saludables y el desarro-
llo comunitario.
Entendemos que para cada modelo de problema de salud puede plantearse un
tipo de intervención. Pero consideramos que, de forma aislada, cada abordaje es
insuficiente para tener un impacto significativo sobre la salud de la población. Al
integrarse, sin embargo, pueden proporcionar una visión global de promoción
de salud. El objetivo de un sistema de salud debe ser mantener la atención y re-
cursos al tratamiento, rehabilitación y prevención de los factores de riesgo fisio-
lógicos, con las estrategias que tienen como objetivo los factores de riesgo indi-
viduales, y los problemas, físicos y sociales, que pueden identificarse en el medio
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ambiente.

2. EL MODELO MÉDICO-SANITARIO

La misión de los sistemas de atención médica es tratar los síntomas, erradicar


las enfermedades y prevenir que los procesos se agraven. Su actividad comienza
con un problema definido como enfermedad. Más recientemente, los sistemas
sanitarios han incorporado, también, numerosas actividades preventivas, que in-
tentan evitar que la enfermedad aparezca o identificarla en fases menos avanza-
das. Pueden considerarse tres niveles de medicina preventiva. La prevención
primaria reduce la probabilidad de que una persona padezca una enfermedad:
exámenes de salud, visitas preparto, y las inmunizaciones. La prevención se-
cundaria interrumpe, previene o minimiza la progresión de una enfermedad en
una fase precoz; incluye la detección precoz y el tratamiento de la enfermedad
antes de que aparezcan daños irreversibles. La mamografía, la toma de tensión
arterial, la medida del colesterol son algunos ejemplos. La prevención terciaria
se centra en medidas para limitar el daño o enlentecer la progresión de una en-

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fermedad ya establecida y que ya ha producido un daño irreversible. Como


ejemplos pueden mencionarse el control de la diabetes, los programas de activi-
dad física para personas con enfermedades cardiacas.
La visión que el sistema sanitario habitualmente plantea de salud es la ausen-
cia de enfermedad o malestar, siendo su objetivo primario la curación, trata-
miento y prevención de la enfermedad o malestar. Los factores de riesgo se defi-
nen habitualmente de manera médica o f isiológica. Las intervenciones
preventivas se dirigen hacia individuos cuya historia genética, conductas perso-
nales o historia familiar los coloca con un mayor riesgo de desarrollar enferme-
dades graves. Aunque esta fórmula mejora la salud mediante la prevención de la
enfermedad, no puede considerarse realmente una estrategia de promoción de la
salud puesto que el enfoque es hacia enfermedades específicas no hacia un con-
cepto positivo de salud. Esta distinción también se mantiene para las interven-
ciones terapéuticas o de rehabilitación cuyo objetivo es el cuidado de enferme-
dades o accidentes específicos. La distinción entre el abordaje médico y el
abordaje de promoción de la salud no debe considerarse como una crítica hacia
la medicina preventiva. En promoción de la salud se reconoce y se apoya com-
pletamente la necesidad de incorporar y mejorar las intervenciones preventivas
como prestaciones básicas de un sistema sanitario, integrados en todos los niveles
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de atención y en cualquier entorno de prestación de servicios.


Las intervenciones médicas preventivas deben estar guiadas por los valores
fundamentales de la promoción de la salud. Las interacciones con los usuarios
deben estimular un sentido de empoderamiento e incrementar el control de los
usuarios sobre su salud, reduciendo su ansiedad y dependencia. Deben emplearse
estrategias de educación para la salud y de desarrollo de habilidades personales
para capacitar a los usuarios a gestionar su propia salud lo máximo posible. Las
estrategias de autoayuda y de ayuda mutua también pueden utilizarse cuando sea
apropiado. Además, debe considerarse el impacto del contexto social en el que
viven las personas para satisfacer mejor sus necesidades.

3. EL MODELO DE LAS CONDUCTAS O ESTILOS DE VIDA

A comienzos de los años 50, los datos epidemiológicos comienzan a revelar la


relación entre múltiples agentes causales relacionados con los estilos de vida (ta-
baco, consumo excesivo de alcohol, dietas altas en grasa, falta de actividad física)

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Modelos en promoción de la salud

y la incidencia de las principales enfermedades no transmisibles (cáncer, enfer-


medades cardiovasculares). Estos factores de riesgo se consideraron básicamente
una cuestión de elección personal, asumiendo que estaban bajo el control de las
personas. Se desarrolló entonces un modelo de promoción de la salud que puso
el énfasis en actividades dirigidas a promover estilos de vida saludables y para
reducir los riesgos para la salud. Esta aproximación recibió un gran apoyo en los
años 70, especialmente como resultado de la creciente preocupación por la apa-
rentemente imparable escalada en el coste de la atención sanitaria. Las enferme-
dades crónicas habían llegado a ser la principal causa de morbilidad y mortali-
dad, dedicándose el porcentaje más importante del creciente gasto sanitario a la
atención médica para tratar estos problemas. En un intento de limitar la inciden-
cia de estos problemas y de controlar los costes sanitarios, se comenzaron a plan-
tear estrategias individuales sobre los estilos de vida de promoción de la salud.
El informe Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians
(Lalonde, 1974), continuación del trabajo de Laframboise, permitió dar un im-
pulso definitivo a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud
enfocadas a las conductas y estilos de vida y los factores de riesgo socioambien-
tales. En particular, se consideró de manera más significativa el impacto de los
factores de riesgos en los estilos individuales de vida sobre la salud de cada uno,
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que la contribución de los efectos del ambiente. El informe señalaba explícita-


mente que debe aceptarse la responsabilidad individual por muchos de los efectos
indeseables sobre la salud de los estilos de vida. Asumir este concepto condujo al
desarrollo de múltiples estrategias de promoción de la salud dirigidas al desarro-
llo de conocimientos, actitudes y conductas saludable.
Las estrategias que se incluyen en este modelo están fundamentalmente
preocupadas con individuos o grupos cuyas conductas o situación social los co-
loca en mayor riesgo de desarrollar estilos de vida no saludables. Estas iniciativas
están apoyadas por un «abordaje poblacional» utilizado por las autoridades para
disminuir la distribución de un factor determinado en agregados de población,
reduciendo de esta manera las tasas poblacionales de ciertas enfermedades.
Conductas de riesgo que han sido objetivos son: nutrición (dieta y peso), activi-
dad física, prácticas sexuales (ETS y embarazos no deseados), tabaco, alcohol y
drogas, exposición al sol, y prevención de accidentes.
Entre las estrategias asociadas con un abordaje de estilos de vida individuales
están la educación para la salud, la comunicación para la salud y el marketing
social, el consejo sanitario, la autoayuda y ayuda mutua, y las políticas públicas

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Promoción de la salud en la Comunidad

dirigidas a apoyar los estilos de vida saludables. En este mismo texto hay capítu-
los específicamente dedicados a tratar en profundidad los temas de educación y
comunicación para la salud, y sobre aspectos de autoayuda y ayuda-mutua.

4. EL MODELO DE LOS AMBIENTES O ENTORNOS

El abordaje de los ambientes, entornos o ámbitos para la promoción de la


salud surge de la Carta de Ottawa y de la necesidad de desarrollar iniciativas,
proyectos, programas, intervenciones que se basen en una definición de promo-
ción de la salud entendida como un proceso: el proceso de crear salud. Para arti-
cular este proceso hay, además, que comprender dónde se crea la salud. Pues
bien, una respuesta «revolucionaria» a esta cuestión es aceptar que las personas
crean y viven la salud en el ámbito de la vida diaria; donde aprenden, trabajan,
juegan y aman. Este modelo permite plantearse la pregunta: ¿cómo se crea salud
en dichos ámbitos? ofreciendo una alternativa diferente, más orientada hacia el
bienestar y la mejora de la funcionalidad: ¿qué elementos del entorno hacen sen-
tirse mejor a las personas?, ¿qué elementos del entorno aumentan la calidad de
vida y la capacidad funcional? Muchas de las soluciones que surgen entonces para
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dar respuesta a estas preguntas son organizacionales, ambientales, del entorno,


más que dirigidas directamente a las conductas relacionadas con la salud: cam-
bios en los turnos de los hospitales, cambios en la interacción profesor-alumno
en los colegios, etc.
El argumento de los entornos plantea que existen factores ambientales que
actúan como factores de riesgo inespecíficos de malestar, problemas de salud, no
de enfermedades en concreto. La respuesta adecuada de las estrategias de promo-
ción de la salud dirigidas a esos entornos concretos permite el desarrollo un po-
tencial de salud, creando factores intermediarios de apoyo y protección. Son es-
tos los que hay que identificar, medir y evaluar. En este sentido se basa el
modelo de promoción de la salud de los entornos. La promoción de la salud se
transforma en el desarrollo de entornos favorables para la salud creando escuelas,
ciudades, hospitales, mercados, y puestos de trabajo, saludables, reforzando a los
individuos y las comunidades. La estrategia de los entornos se construye a partir
de la idea de que existe un potencial para el desarrollo de la salud en práctica-
mente cualquier organización. De alguna manera se interpreta que la salud de
una comunidad es algo más que la suma de la salud de sus miembros.

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Modelos en promoción de la salud

El proceso de desarrollar la salud debe ser participativo. La colaboración y


coordinación efectiva exige un lenguaje común, entender la naturaleza multidi-
mensional de los determinantes de la salud, y una forma de acomodar la diversi-
dad de valores y objetivos. Por ejemplo, las escuelas promotoras de salud lo son
tanto por su interés por la salud de los profesores como por desarrollar habilida-
des en los niños. Los hospitales promotores de salud lo son tanto por su preocu-
pación por la salud del personal de enfermería como por la reducción de las es-
tancias hospitalarias. Más importante, el enfoque en realidad es sobre la salud del
sistema, para que la rueda no tenga que ser reinventada por cada nueva genera-
ción de trabajadores, profesores o enfermeras.
Los ambientes para la salud tienen indudablemente elementos en común:
— Perspectiva política y estratégica.
— Acciones a niveles técnico y político.
— Foco en el desarrollo de las organizaciones y en el cambio institucional.
— Construir alianzas y colaboraciones entre sectores, disciplinas y los nive-
les de decisión.
— Participación comunitaria y empoderamiento de la comunidad.
Hay diversos proyectos que se están poniendo en marcha, algunos oficial-
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mente ligados con redes de la OMS, otros trabajando de forma independiente en


el espíritu del nuevo abordaje de la salud pública.
Ciudades saludables: Se trata de la primera iniciativa que surgió de la Carta de
Ottawa. Más de mil de ciudades en todo el mundo están trabajando bajo los princi-
pios de Ciudades Saludables, y además de eso, muchas comunidades, pequeñas ciu-
dades han adaptado esta aproximación a sus necesidades. Veremos más adelante y
con mayor extensión las características fundamentales de las ciudades saludables.
Poblados saludables: Iniciativas de Poblados saludables se están desarro-
llando en África con el apoyo de las oficinas regionales de la OMS. Las áreas de
preocupación de los proyectos de Poblados saludables son:
— Agua potable segura.
— Saneamiento básico.
— Enfermedades transmitidas por vectores.
— Riesgos originados por el uso o mal uso de productos químicos agrícolas.
— Calidad del aire en las viviendas.
— Accidentes relacionados con el transporte y el lugar de trabajo.
— Aspectos de salud escolar.

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Islas saludables: Se están desarrollando en el Caribe y el Pacífico Occidental.


Sus objetivos son:
— Mejorar el sistema sanitario.
— Asegurar que el proceso de la atención sanitaria llegue a ser integrado y
holístico.
— Crear lazos más fuertes entre las islas nación.
— Dar más atención a la promoción y protección de la salud, a la salud am-
biental y a las acciones sanitarias intersectoriales.
Hospitales promotores de salud: Se ha difundido desde Europa a todo el
mundo, con una red de varios miles de hospitales en todo el mundo. Sus objeti-
vos son:
— Desarrollar la higiene hospitalaria.
— Desarrollar un ambiente saludable de trabajo para los profesionales sani-
tarios.
— Mejora el bienestar de los pacientes.
— Mejorar la calidad de los servicios hospitalarios.
— Reorganizar los servicios y unidades funcionales.
— Educar para la salud.
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Escuelas promotoras de salud: El Comité de Expertos de los OMS en


salud escolar recomendó el abordaje por ámbitos del proyecto Escuelas promoto-
ras de salud. Todas las oficinas regionales están dedicadas a contribuir a una ini-
ciativa global de salud escolar. Participan en este proyecto organizaciones tan
diversas como el Consejo de Europa, la Unión Europea, UNESCO, UNICEF,
Educación Internacional, el Banco Mundial, CDC de Atlanta, Johnson&Johnson
y muchos más, especialmente a nivel nacional y local. Incluye padres, profesores
y alumnos igualmente en:
— Mejorar el agua y las condiciones de los cuartos de baño.
— Hacer más seguros los lugares de juego y más luminosas las clases.
— Servicios médicos que pongan el énfasis en la prevención.
Prisiones saludables: Una iniciativa piloto de Salud en las prisiones se ha
puesto en marcha en un país europeo y actualmente ha motivado a otros seis
países a avanzar en la misma dirección. Sus objetivos son:
— Integrar la promoción de la salud globalmente en las políticas y progra-
mas.
— Estimular un mayor sentido de responsabilidad por la propia salud.

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— Incrementar la atención por los problemas de salud asociados con las dro-
gas, alcohol, tabaco y sexo no seguro.
Mercados saludables: Mercados saludables es una aproximación adoptada
por muchas ciudades en países en desarrollo que se centra en la seguridad e hi-
giene de los alimentos. Sus objetivos son:
— Mejorar las condiciones sanitarias de los puestos de los mercados.
— Mejorar las prácticas para el almacenamiento y manipulación de ali-
mentos.
— Mejorar la gestión de residuos sólidos.
— Mejorar los métodos para la inspección por las autoridades.
— Mejorar la educación para la salud en los mercados.
Compañías saludables: Muchas empresas privadas han estado poniendo en
marcha una aproximación en Compañías saludables. Un programa de lugar de
trabajo saludable y seguro incluye aspectos como:
— Educación para los trabajadores.
— Representación de los trabajadores en la gestión y en las asociaciones.
— Servicios de salud.
— Reducir la contaminación y el daño ambiental producido por las indus-
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trias.

5. EL MODELO SOCIOAMBIENTAL

Reconociendo el valor de las intervenciones que apoyan los estilos de vida


saludables, y la modificación de los entornos en los que viven y realizan sus acti-
vidades las personas, y siendo partidarios de su inclusión en las actividades de un
sistema sanitario, hay que reconocer las limitaciones de estos abordaje de con-
ductas, estilos de vida y entornos favorables para promover la salud.
Responsabilizar a las personas de su propia salud sin tener en cuenta la situación
social y ambiental en la que viven, y que puede inhibir la adopción de estilos de
vida saludables, puede «culpabilizar a la víctima» e ignorar aspectos de responsa-
bilidad social. Además, se pudo comprobar que los abordajes que simplemente
buscaban la responsabilidad individual o la mejora estructural de los entornos
eran más efectivos con los miembros más educados y privilegiados de la socie-
dad. El estado de salud de las poblaciones de alto riesgo no se estaba modificando
de forma significativa, y las desigualdades en salud no se estaban reduciendo.

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Un examen crítico de la situación hizo que el campo de la promoción de la


salud valorase más profundamente el impacto de los factores psicosociales y so-
cioambientales sobre la salud. No solamente estos factores inf luían sobre los ries-
gos fisiológicos y de conducta para la salud, sino que estos factores eran, por si
mismos, riesgos independientes para la salud. Identificar esto condujo al desarro-
llo de un abordaje socioambiental en promoción de la salud.
Un abordaje socioambiental de promoción de la salud se basa en la evidencia
de que la salud depende de muchos factores que están fuera de la esfera de los
sistemas sanitarios tradicionales (Mackenbach, 2007). En este abordaje, la preocu-
pación se redirige hacia los factores socioambientales de riesgo. Los riesgos se
refieren a factores socioambientales que niegan el acceso de individuos o grupos
de personas a los prerrequisitos para la salud. Estos prerrequisitos, definidos por
la OMS, son: paz, refugio, educación, alimentación, ingresos, ecosistema esta-
ble, justicia social y equidad.
A principio de los años 80, la investigación en diversos campos comenzó a
sugerir que los riesgos psicosociales podían ser determinantes más importantes
de la salud que los factores fisiológicos o las conductas de riesgo, una visión que
parece que apoyan la investigación actual en salud de la población. Dentro del
campo de la psicología social múltiples estudios demostraron la importancia de
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las redes sociales y del apoyo social en el estado de salud. Mientras tanto, diversos
estudios en epidemiología social documentaban la correlación significativa entre
nivel socioeconómico y desigualdades en salud. Estos hallazgos pusieron de ma-
nifiesto que el vivir condiciones de alto riesgo era un factor independiente para
tener más enfermedad y muerte prematura y menor bienestar. A lo largo de la
pasada década, la investigación en salud de la población ha reafirmado estos ha-
llazgos, comprobando la asociación entre factores psicosociales de riesgo y con-
diciones de riesgo con la morbi-mortalidad individual y con el estado de salud
de las poblaciones.
Personas y grupos que viven en condiciones de alto riesgo a menudo interna-
lizan la injusticia de sus circunstancias sociales, y se culpabilizan de su situación.
Estas reacciones se refuerzan por la orientación de nuestra cultura hacia la liber-
tad y responsabilidad individual. Lo que permanece oculto es el grado por el que
las prácticas económicas y sociales de nuestra sociedad y la ideología dominante
estructura nuestra vida y condiciones de trabajo. Como resultado, la autoculpa-
bilización incrementa los sentimientos de carencia de poder y otros factores psi-
cosociales de riesgo que se asocian con peores resultados en salud. Nuevas inves-

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Modelos en promoción de la salud

tigaciones revelan que a menudo las personas que viven en condiciones de alto
riesgo adoptan estilos de vida no saludables como una forma de afrontar o tener
algo placentero en sus no deseables situaciones. Para muchos, la adopción de es-
tilos de vida más saludables es una prioridad menos importante que la necesidad
de resolver problemas básicos como la vivienda, el transporte, la seguridad ali-
mentaria, etc. Todos estos factores sirven para incrementar la prevalencia de
factores fisiológicos de riesgo que amenazan la salud de las personas que viven en
esas condiciones.
Las estrategias que se asocian con el abordaje socioambiental de promoción
de la salud se dirigen a la reducción y prevención de condiciones de riesgo, al
contrario de los otros dos abordajes cuyo objetivo son individuos o grupos de
alto riesgo. Ejemplos de determinantes socioambientales de salud que son objeti-
vo en este abordaje son: ingresos, seguridad en los alimentos, contaminación,
refugio, trabajo y condiciones de trabajo, educación, apoyo social, violencia y
asuntos legales.
Las estrategias de este abordaje de promoción de la salud son el refuerzo del
desarrollo comunitario y el desarrollo económico comunitario, crear ambientes
que favorecen la salud, y abogar y desarrollar políticas públicas saludables.
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6. ESTRATEGIAS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD

La promoción de la salud se construye como un proceso de creación e incre-


mento de salud mediante las siguientes estrategias:
— Empoderamiento.
— Participación comunitaria.
— Determinantes amplios de la salud.
— Desigualdades sociales y económicas.
— Acción intersectorial.
Clave en las iniciativas de promoción de la salud es el concepto de empode-
ramiento. El empoderamiento hace referencia a la capacidad de los individuos y
las comunidades de mejorar su salud incrementando el control sobre los factores
que son realmente determinantes de su salud.
En segundo lugar, la promoción de la salud pone el énfasis en la activa parti-
cipación de la comunidad en los procesos que estimulan y capacitan a los indivi-

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duos y las comunidades a definir, analizar y actuar en relación con los actos que
afectan sus vidas y condiciones de vida.
Al reconocer que sobre la salud inf luye algo más que la genética, los estilos
individuales de vida, y la prestación de servicios sanitarios, se está aceptando el
compromiso hacia los determinantes amplios de la salud. Esto exige que las in-
tervenciones en promoción la salud reconozcan y actúen sobre los factores so-
cioambientales que constituyen el mundo en el que vivimos.
En cuarto lugar, la promoción de la salud está comprometida con la reduc-
ción de las desigualdades sociales y la injusticia, por lo que cada persona, familia
o comunidad debe beneficiarse de vivir, aprender y trabajar en un ambiente que
favorezca la salud.
Por último, la promoción de la salud busca facilitar la colaboración intersec-
torial e iniciar esfuerzos coordinados para promover la salud individual y comu-
nitaria.
Una perspectiva de promoción de la salud demanda que salga a la luz y se
prueben las asunciones de lo que significa estar sano, como se mide o valora la
salud, los factores que determinan la salud, y, lo que es más importante, como
pueden utilizarse de forma más efectiva nuestros recursos personales o públicos
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para incrementar la salud a los niveles individual, de la comunidad o población.


Por lo tanto, además de proporcionar y coordinar la prestación de servicios sani-
tarios, los sistemas sanitarios deben preocuparse por promover activamente todas
las facetas de la salud.

6.1.  Intervenciones poblacionales y de alto riesgo

Recordemos como en salud pública podríamos plantearnos dos modelos


concretos de intervenciones (Rose, 1993):
— Poblacional.
— Alto riesgo.
La estrategia de alto riesgo incluye dos etapas: en la primera hay que identi-
ficar a un grupo de personas que tienen una mayor probabilidad de desarrollar
una determinada enfermedad y, en la segunda, se plantea una intervención sobre
dicho colectivo de población. La estrategia de alto riesgo se plantea a partir del
descubrimiento de los factores de riesgo: factores que están asociados con una

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Modelos en promoción de la salud

mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad. La población objetivo de


estas estrategias es esa parte de la población que tiene un mayor riesgo de tener
el problema que se está intentando resolver.
La estrategia poblacional pretende alcanzar al conjunto de la población, inde-
pendiente de que exista un factor de riesgo o que las personas lo presenten. La
población objetivo de este tipo de intervenciones es toda la población.

6.2.  Intervenciones en salud pública

En salud pública existirían las siguientes posibilidades de actuación:


— Prevención secundaria (cribado).
— Prevención primaria.
— Educación para la salud.
— Autoayuda.
— Comunicación para la salud.
— Entornos saludables.
— Desarrollo comunitario.
— Cambio social.
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Prevención secundaria (cribado)

Entendemos por cribado o «screening» la detección precoz de una enferme-


dad cuando todavía no se ha manifestado clínicamente, pero ya puede detectarse
biológicamente. Podríamos citar como ejemplo de prevención secundaria la ma-
mografía para la detección precoz del cáncer de mama.
Para que pueda realizarse deben darse una serie de condiciones:
— Existe una prueba que permite la detección antes de la expresión biológica.
— L os resultados que se obtienen del tratamiento en fases precoces de la
enfermedad son mejores que si se espera a que la enfermedad se exprese
de forma natural.
— Es necesario conocer la historia natural de la enfermedad.
— Es preciso controlar los sesgos de detección precoz y de adelanto en el
diagnóstico.
— Hay que conocer la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la
prueba.

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Promoción de la salud en la Comunidad

Prevención primaria
Se trata de aquellas actividades diseñadas y puestas en marcha para evitar la
aparición inicial de una enfermedad.
El objetivo que se plantea la prevención primaria es reducir la probabilidad
de que una enfermedad se manifieste actuando sobre alguno de los factores de
riesgo de la enfermedad.
En este contexto, nos referimos cuando hablemos de prevención primaria a
vacunaciones y quimioprofilaxis. Conceptualmente la educación para la salud
debería también considerarse prevención primaria porque tendría el mismo ob-
jetivo: reducir la probabilidad de que aparezca o se desarrolle una enfermedad.
Sin embargo, la prevención primaria tiene, tal y como aquí la planteamos, dos
diferencias fundamentales con la educación para la salud: la prevención primaria
es una actuación fundamentalmente de profesionales sanitarios, que son los que
pueden vacunar o recetar fármacos; y su objetivo es, únicamente, evitar que apa-
rezcan enfermedades. La educación para la salud, como veremos a continuación,
no es únicamente responsabilidad de los profesionales de las ciencias de la salud
o del sector sanitario, y su objetivo no es solamente evitar enfermedades, tam-
bién pretende promover y mejorar la salud.
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Educación para la salud


Podríamos definirlo como las oportunidades de aprendizaje creadas cons-
cientemente con vistas a facilitar cambios de conducta encaminados hacia una
meta predeterminada.
El objetivo de la educación para la salud es ampliar el conocimiento de la po-
blación en relación con la salud y desarrollar la comprensión y las habilidades per-
sonales para adoptar estilos de vida y conductas que promueven la salud. También,
la educación para la salud se plantea actuar sobre los grupos, organizaciones y la
comunidad entera para mejorar la salud de los individuos que las componen.
Como hemos mencionado, tradicionalmente se incluye la educación para la
salud como una actividad más de las que se considerarían como de prevención
primaria. Su objetivo sería evitar que aparezca una enfermedad modificando con-
ductas o estilos de vida. Hay, sin embargo, una serie de factores que lo diferencian
fundamentalmente y que permiten su estudio como una actividad diferenciada:
— No puede considerarse una actividad en la que el profesional sanitario
tenga exclusividad.

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Modelos en promoción de la salud

— Puede realizarse en entornos que no son sanitarios.


— Se utiliza no solo para evitar enfermedades, sino para promover conduc-
tas y estilos de vida saludables.
Autoayuda
Todas aquellas actividades llevadas a cabo por no profesionales para promo-
ver, mantener o restaurar el estado de salud de una comunidad determinada.
En este proceso encontramos un salto cualitativo: la responsabilidad más im-
portante en la organización y funcionamiento de este tipo de intervenciones deja
de estar en manos de los profesionales sanitarios. Parte de la base de que las per-
sonas y comunidades que lo ponen en marcha están capacitados y se responsabi-
lizan de dar respuesta a sus propios problemas de salud. Los profesionales sanita-
rios participan asesorando con dichas iniciativas, pero ya no son los responsables
directos de las mismas. El proceso surge de la identificación de necesidades por
parte de la comunidad.
Comunicación para la salud
Utilización de los medios de comunicación social para la realización de acti-
vidades planificadas y estrategias dirigidas a individuos o grupos de la población.
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Los medios de comunicación social son las formas impersonales de comuni-


cación mediante las cuales se difunden a los individuos o grupos mensajes visua-
les u orales.
Una de las estrategias que se ha desarrollado utilizado los medios de comunica-
ción social es el marketing social. Su objetivo es «vender» estilos de vida saludables.
Para ello utiliza las mismas herramientas que el marketing tradicional. Un plan de
marketing mix debe incluir aspectos de: producto, precio, plaza, y promoción.
Entornos saludables
Aquella que continuamente está creando y mejorando su ambiente físico y
social, potencia los recursos comunitarios que capacitan a las personas a apoyarse
mutuamente en la realización de todas las funciones de la vida y en el propio
desarrollo hasta su máximo potencial.
Un entorno saludable se encarga de proporcionar:
— Un ambiente físico limpio, seguro y de calidad.
— Un ecosistema estable y sostenible.

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Promoción de la salud en la Comunidad

— Una comunidad fuerte.


— Una elevado nivel de participación comunitaria.
— Cobertura de necesidades básicas.
— Acceso a experiencias y recursos.
— Economía vital.
— Conexión con la herencia cultural.
— Un nivel óptimo de servicios de salud pública y asistencia sanitaria.
— Buen estado de salud.
El modelo de entornos saludables surge, fundamentalmente, a partir de la
Carta de Ottawa como estrategia fundamental de la promoción de la salud: la
salud se crea allí donde las personas viven. Posteriormente, la Carta de Sundsvall
se centró específicamente en desarrollar y ampliar este concepto. Actualmente se
han desarrollado modelos concretos de ciudades saludables, escuelas promotoras
de salud, u hospitales promotores de salud.
Desarrollo comunitario
Proceso por el que se hace participar a una comunidad en la identificación y
refuerzo de aquellos aspectos de la vida cotidiana, cultura y la actividad política
que promueven la salud.
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Por comunidad entendemos un conjunto de personas que comparte los


siguien­tes caracteres:
— Identidad.
— Geografía (internacional, nacional, regional, local...).
— Relaciones institucionales.
— Objetivos.
El objetivo del desarrollo comunitario es establecer un compromiso de alian-
zas institucionales entre todos los implicados para conseguir objetivos comunes.
Lógicamente, esto implica:
— Definición común de problemas.
— Compromiso de colaborar.
— Identificación de responsabilidades.
Cambio social
Cambio social es la alteración significativa de las estructuras sociales, es de-
cir, de los modelos de acción e integración social, incluyendo las consecuencias y

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Modelos en promoción de la salud

manifestaciones de dichas estructuras en forma de normas, valores y productos y


símbolos culturales.
Los modelos de cambio social podrían dividirse en:
— Funcionalistas: el cambio social se plantearía como un proceso gradual,
de adaptación, orientado hacia la reforma por consenso. El planteamiento
es que las normas sociales son un nexo de cohesión social: cuando se pro-
duce algún cambio en el sistema, bien por origen externo o interno, las
normas sociales cambian para ayudar a mantener la estabilidad y cohesión
del sistema.
— Conf licto: el cambio social, y el cambio de valores y normas que se pro-
duce, tiene lugar cuando se produce un cambio en la correlación de fuer-
zas entre los diversos sectores de la sociedad. Las normas sociales también
tienen un papel de cohesión social, sin embargo en este modelo es desde
una perspectiva coercitiva, no consensual. Son los sectores más poderosos
los que establecen las normas: cuando cambian los sectores dominantes,
imponen un cambio en las normas sociales.

7. MODELO INTEGRADO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD


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A partir de la interrelación entre los siguientes tres elementos:


— Modelos de salud.
— Estrategias de alto riesgo y poblacional.
— Intervenciones en salud pública.
Podemos construir un Modelo Integrado de Promoción de la Salud que ten-
dría cuatro niveles:
1. Sanitario.
2.  Estilos de vida.
3. Ambiental.
4. Socioambiental.
Lo interesante de este modelo es:
1.  Se construye a partir de las propias percepciones y conceptos de salud que
pueden encontrarse en la población.
2.  Integra ordenadamente, no reenvuelve, las diversas alternativas y estrate-
gias de intervención qué pueden plantearse en salud pública.

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Promoción de la salud en la Comunidad

3. La
  promoción de la salud se plantea el elemento vertebrador del discurso
de la salud pública no como una acción, medida o intervención más.
4.  Identifica la coexistencia de una responsabilidad individual por la salud,
junto con el innegable peso de los factores del entorno físico y social en el
que las personas viven sobre la salud.
5.  Reconoce la intersectorialidad como elemento clave en el discurso de la pro-
moción de la salud que no es algo que pueda conseguirse únicamente desde
el sector sanitario, sino que explícitamente incorpora la necesidad de incor-
porar otros sectores en el proceso de desarrollo de la salud (Evans, 1996).

Modelo integrado de promoción de la salud

Concepto de salud Intervenciones Estrategias Modelo Evaluación


Cribaje Enfermedades
Órgano médico Sanitario
Prevención Mortalidad
Alto riesgo
Educación Actitudes
Autoayuda Conocimientos
Resultados Estilos de vida
Ayuda mutua Factores riesgo
Comunicación Conductas
Entorno Entornos saludables Ambiental Calidad vida
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Poblacional
Desigualdades
Desarrollo comunitario
Holístico Socioambiental Desarrollo humano
Cambio social
Valores, normas

8. BIBLIOGRAFÍA

Ashton, J., Seymour, H.: La nueva salud pública. Barcelona: SG editores. Masson, 1990.
Evans, R.G., Barer, M.L., Marmor, T.R.: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Los
determinantes de la salud de las poblaciones. Madrid, Díaz de Santos, 1996.
Labonte, R.: «Enfoques para la promoción de la salud en la comunidad». En Organización
Panamericana de la Salud. Promoción de la Salud: Una antología. Washington, DC: OPS, 1996.
Lalonde, M.: A new perspective on the health of canadians. Ottawa, Minister of Supply and
Services, 1974.
National Cancer Institute: Theory at a glance. A guide for health promotion practice. Second
edition, US Department of Health and Human Services. National Institutes of
Health, 2005.
Rose, G.: The strategy of preventive medicine. Oxford University Press, 1993.

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Capítulo 4
Promoción de conductas saludables. Bases teóricas

Pilar Nájera Morrondo

1. Introducción
2. Conocimientos,
  creencias, valores, actitudes. Su establecimiento y creación
2.1.  El proceso de socialización
3. Teorías psicosociológicas de la conducta
3.1.  Centradas en el individuo
3.2.  Interpersonales
3.3.  Centradas en la comunidad
4. Principales intervenciones para modificación de la conducta en promoción de la salud
5. Bibliografía
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1. INTRODUCCIÓN

Tanto en promoción de la salud como en educación para la salud, un objetivo


básico es conseguir que individuos y grupos de población adopten comporta-
mientos que les ayuden a conservar y mejorar su salud, lo que, en muchas ocasio-
nes, supone la necesidad de modificar su conducta habitual o de adquirir otra
nueva. Esto, en el caso de comportamientos conscientes y duraderos como los
que se intentan, debe hacerse en base a la adquisición de los conocimientos y
actitudes adecuados.
Durante un tiempo la educación para la salud se esforzó principalmente en la
difusión de conocimientos sobre los determinantes de la salud y, en particular,
de las enfermedades que deseaba evitar o reducir, basándose en el supuesto de
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que, en una persona consciente y sensata, el conocimiento lleva a la actitud co-


rrespondiente, y ésta a la conducta adecuada. Pronto se pudo comprobar que
esto no ocurría más que en algunos casos y que, en general la aportación de co-
nocimientos es necesaria pero no suficiente para conseguir la modificación de la
conducta. Ante esta situación se hizo evidente la necesidad obtener más infor-
mación al respecto.
El estudio de la mente humana por psicólogos y educadores ha sido objeto de
un continuo proceso de investigación sobre el que se han desarrollado teorías y
modelos que trataban de explicar la adopción de conductas y la toma de decisio-
nes. Estos han servido como marco teórico para la planificación de intervencio-
nes de promoción de la salud y de educación para la salud en que se pretendía,
por una parte, conseguir las modificaciones de conducta deseadas y, por otra,
evaluar la utilidad de la teoría empleada en cuanto a explicación de conductas
pasadas o en la predicción de las futuras (Tones, 1990). El papel de los modelos
teóricos en educación y promoción de la salud es fundamental. Las teorías per-
miten definir los problemas, desarrollar intervenciones, y evaluar sus efectos.

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Promoción de la salud en la Comunidad

A través de este proceso de teorización, investigación-acción y evaluación se


ha avanzado en el conocimiento de los determinantes de la conducta y se han
depurado varias teorías cuyo valor se reconoce y se están utilizando en el campo
de la conducta de salud. En general, puede observarse a lo largo de los últimos
treinta años un paso de modelos puramente psicológicos a otros más sociopsico-
lógicos así como la concesión de un mayor énfasis a las inf luencias sociocultura-
les en el cambio de conducta (Bunton, 1991).
Hay que tener en cuenta que hoy en día, la mayor parte de las intervenciones
que se realizan en promoción de la salud se basan en actividades de educación
para la salud, fundamentalmente orientadas a la modificación de los estilos de
vida y conductas relacionadas con la salud, cuyo objetivo es el control de factores
de riesgo (Whitehead, 2006).
De las muy diversas teorías existentes vamos a exponer en esta unidad las
utilizadas con más frecuencia en promoción de la salud, destacando sus principa-
les elementos y el uso que se ha hecho de las mismas. Para ello será preciso des-
cribir previamente los atributos personales básicos tales como creencias, valores,
motivos, actitudes y habilidades, que intervienen en la conducta humana y sus
interrelaciones. Asimismo esbozaremos brevemente el proceso a través del cual
estos atributos se van creando y reestructurando a lo largo de la vida del indivi-
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duo a través de sus relaciones con el entorno psicosociocultural en el que tiene


lugar su desarrollo. Finalmente se expondrá la utilización de las diferentes teorías
y modelos en la planificación y el desarrollo de actividades de promoción de la
salud.

2. CONOCIMIENTOS, ACTITUDES, CREENCIAS, VALORES.


SU ESTABLECIMIENTO Y CREACIÓN

Los atributos personales básicos que más directamente estas relacionados con
el cambio de la conducta son los conocimientos, las creencias, los valores, las
necesidades, las actitudes y las habilidades. Vamos a considerar cada uno de ellos
por separado y más adelante veremos sus interrelaciones.
Los conocimientos son el resultado de la percepción y de la comprensión de los
hechos, los objetos y los procesos que los relacionan. El individuo trata de que sus cono-
cimientos se ajusten lo más estrechamente posible a la realidad objetiva lo que
puede conseguir a través de la comparación de sus propias percepciones con las

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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas

expresadas por otros cuya fiabilidad acepta. No obstante, en la percepción de los


hechos y en el conocimiento derivado inf luyen factores personales que pueden
producir conocimientos diferentes de un mismo hecho. Así, siguiendo un enfo-
que antropológico no existirían conocimientos «falsos» o «verdaderos» sino dife-
rentes «representaciones de la realidad».
Se ha hablado de dos clases de conocimientos: el que es capaz de expresarse
como respuesta a una pregunta sin afectar a la acción (por ejemplo, saber que el
preservativo es el medio para prevenir la transmisión del sida por vía sexual) y
aquél otro verdaderamente integrado en la estructura mental del sujeto que in-
f luirá en su conducta (por conocer dicho medio de prevención se lo usa en cual-
quier contacto sexual con riesgo).
Los conocimientos se van adquiriendo a lo largo de la vida de los individuos
por observación de la realidad y a través de la comunicación con otras personas
bien sea directamente o a través de los diferentes medios de comunicación. El
proceso mediante el cual se adquieren los conocimientos se representa en la fi-
gura 1, tomada de Glanz (Glanz, 1997), en la que se recogen las fases principales
de la llamada Teoría del Procesamiento de Información al Consumidor que tra-
ta de explicar la forma en que la mente humana procesa los estímulos informati-
vos recibidos teniendo en cuenta que el aprendizaje es una experiencia estructu-
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rante y no meramente acumulativa que afecta a la búsqueda, adquisición y uso


de la información.
Más que una teoría es un marco conceptual para comprender la conducta de
toma de decisiones por el individuo. Parte del hecho de que la capacidad de pro-
cesar de la mente humana es limitada y está controlada por la atención, que se-
lecciona los estímulos informativos según la motivación. Esta representa el reco-
nocimiento de las necesidades y apetencias del sujeto y de la capacidad de
cubrirlas mediante la propuesta de información. La motivación está regida por
una jerarquía de objetivos que se reconstruye continuamente por la acción de
factores ambientales e internos. Esta jerarquía determina las necesidades sentidas
que se querrían cubrir y, por tanto, la atención que se presta a la información
captada.

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Promoción de la salud en la Comunidad

Motivación
jerarquía de
valores

Codificación
Atención perceptual

Búsqueda
interna
Adquisición y
Capacidad de
evaluación de
procesar
información
Búsqueda
externa

Proceso de
decisión
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Proceso
y utilización
del aprendizaje

Figura 1.  Modelo de proceso de información.

En general, la información percibida se pone en relación con las representa-


ciones sociales que tenga el sujeto (buscadas en su memoria) para comprobar en
qué medida se ajusta o no a las mismas. Esta relación con lo que se conocía al
respecto determina el grado de interés que induce a su aceptación o a una bús-
queda externa de información complementaria. Con todo ello la persona valora
la calidad de la información adquirida y en función de esta valoración, de la
disponibilidad de nuevas informaciones externas, de la dificultad de la toma de
decisión, del tiempo disponible, de su habilidad para procesar información y
otros factores, determina cuando tiene datos suficientes para tomar una decisión.
En general se sigue el principio conocido como «parsimonia en el procesado de
información», que limita la búsqueda externa. Esto tiene interés en relación con
la información sobre salud ya que, ante esta tendencia a detener la búsqueda, se
deben facilitar nuevos aportes de datos para que la decisión se adopte con el

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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas

máximo posible de información correcta. En ocasiones el resultado de este pro-


ceso no llega a la toma de decisiones pero sí a la reelaboración de las representa-
ciones sociales preexistentes. La información es un proceso de reconstrucción y
suele haber la tendencia a confirmar las representaciones existentes mediante una
atención selectiva a la información, la distorsión de la percepción y del recuerdo
y la reinterpretación de la información.
Muchos psicólogos aceptan que las representaciones sociales inf luyen sobre
las percepciones, la memoria y la interpretación de la realidad. Tienen un origen
social y tanto ellas como los propios procesos cognitivos están fuertemente in-
f luenciados por el conocimiento social difuso propio de los grupos sociales a que
pertenecen los individuos.
Se denominan creencias las convicciones de que un objeto o fenómeno es real o
verdadero sin considerar si lo es en realidad o no. Para estructurar todo el conjunto de
experiencias y la cantidad de información que acumulamos con el tiempo y dar-
le sentido, creamos un «sistema de creencias» que está en íntima relación con los
valores que atribuimos a aquéllas. Este tiene una perspectiva ética e incluye con-
ceptos de causalidad y de la naturaleza de la realidad. Asienta en premisas que no
tienen que demostrarse porque se aceptan sin discusión. Su elaboración se inicia
desde el nacimiento en el seno de la familia y se va ampliando después mediante
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las relaciones informales que establecemos con miembros de los diferentes gru-
pos sociales con quienes convivimos y con los medios de comunicación.
Existe, en general, una superposición entre conocimientos y creencias ya que la
mayoría de las personas lo que consideran conocimientos lo aceptan con la misma
firmeza de las creencias y sin el menor deseo de dudar siquiera de su exactitud.
Las creencias tienen un componente cognitivo y otro afectivo, que suele ser
muy fuerte. Dice un proverbio bosnio: «Es más fácil destruir nuestros pueblos
que cambiar nuestras creencias» y la historia nos demuestra que en muchos casos
esta afirmación es muy real. Este componente afectivo se pone de manifiesto en
la cohesión que crea en una colectividad el hecho de compartir creencias de
cualquier tipo (políticas, religiosas, etc.). Inf luyen sobre el comportamiento en
grado variable que depende de la intensidad con que son mantenidas.
Dentro de este sistema de creencias se encuentran las creencias sobre salud
(determinantes de la misma, incluidas las conductas saludables), sobre enferme-
dad (causas, riesgos que representan, susceptibilidad, etc.) y sobre los beneficios
que pueden aportar las actuaciones preventivas y curativas. Sobre ellas inf luyen

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Promoción de la salud en la Comunidad

tanto los conocimientos que aporta la educación para la salud como las informa-
ciones de los medios de comunicación u otras procedentes de su entorno, por lo
que este sistema de creencias debe ser tenido en cuenta por los educadores sani-
tarios pues puede constituir una barrera a la adquisición de conocimientos.
Muy relacionadas con las creencias se encuentran las expectativas que serían
creencias referidas al futuro, es decir creencias sobre lo que va a ocurrir en cada cir-
cunstancia o como consecuencia de una acción. Dentro de éstas tiene importancia
el constructo «lugar de control». Este es una expectativa generalizada que de-
pende de las creencias que la persona tenga en su capacidad de controlar una situa-
ción. Para algunos individuos lo que les ocurre depende de los esfuerzos que hacen
para conseguirlo; son personas con lugar de control interno y creen que sus expe-
riencias vitales, tanto si son positivas como negativas, se derivan de su conducta y
de sus características personales relativamente permanentes. Por el contrario, quie-
nes tienen un lugar de control externo atribuyen lo que les acontece a la suerte, al
destino o a circunstancias que están fuera de su alcance o son impredecibles por la
complejidad de fuerzas que intervienen. El lugar de control para la salud sería la
creencia de la persona en que existe relación entre su conducta y resultados con-
cretos respecto a su salud. Quienes tienen un lugar de control interno buscan más
información sobre salud, pues creen que son capaces de inf luir en ella, adoptan
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mejor las recomendaciones sobre conductas saludables y medidas preventivas, uti-


lizan mejor los servicios sanitarios y son más capaces de tolerar el estrés.
Los valores son «creencias duraderas de que un específico modo de conducta o un esta-
do final de existencia es personal o socialmente preferible a otro modo de conducta o estado
final de existencia opuesto o contradictorio». El valor es, por tanto, una preferencia y
pertenece al campo de la afectividad; son valores aquellas cosas que una persona
tiene en gran aprecio. Como preferencia se trata de concepciones personales (valor
personal) pero pueden asignarse a otros individuos y grupos sociales (valor social).
En realidad los valores tienen su origen en la inf luencia social y son adoptados y
elaborados por las personas que los hacen propios a partir de su inmersión social.
Un sistema social muy integrado sería aquel en que los individuos hubieran
internalizado tanto los valores de la colectividad que coincidieran los de ésta con
los de la mayoría de las personas que la forman.
Según Muñoz Sedán, hay dos tipos de valores: los terminales y los instru-
mentales. Los valores terminales (existenciales o finales) hacen referencia a un
estado de existencia del sujeto o de la sociedad (paz, felicidad, seguridad, etc.).

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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas

Su número es reducido y, según la encuesta de valores de Rokeach, serían die-


ciocho. Los valores instrumentales son función de los anteriores y se refieren a
modos de conducta que el individuo considera necesarios para conseguir los va-
lores terminales. Son de dos tipos: morales y de competencia. Los primeros se
refieren a modos de conducta interpersonal que, si se violan, despiertan reaccio-
nes de culpabilidad en la conciencia de quien lo hizo. Los de competencia tienen
que ver con la correcta realización de los papeles que la persona debe desempe-
ñar y su incumplimiento va acompañado de sentimientos de vergüenza.
Existen varios grupos de valores: morales, políticos, estéticos, religiosos, in-
telectuales. Pueden ser personales (conscientes o inconscientes) y comunes o
compartidos.
Los valores están organizados en un sistema de valores siguiendo un jerarquía
propia de cada individuo pero con frecuencia compartida por subculturas o gru-
pos sociales.
En la actualidad se habla con mucha frecuencia de la crisis de valores del
mundo actual y existe conciencia general de la falta de los mismos. Como dice
Muñoz Sedano, se trata sobre todo de un cambio de valores más que de una
pérdida, de un paso de valores absolutos (religiosos o filosóficos) a otros más
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pragmáticos (dinero, poder, nivel social) y de valores relativos a la colectividad a


otros individualistas y hedonistas. Por otra parte, existe una valoración de la li-
bertad de conciencia y un respeto a la tolerancia y a la diversidad de opiniones,
creencias y valores y de formas de vida. La combinación de estos factores presen-
tes en la sociedad es ahora superior a la de tiempos pasados.
Los valores inf luyen en el comportamiento y, por tanto, son uno de los fac-
tores a tener en cuenta para la comprensión de la conducta. Según Rokeach in-
tervienen racionalizando creencias y actitudes, orientando la conducta, ayudan-
do a la persona a situarse ante los principios sociales y a adaptarse a las situaciones.
Los valores son un elemento clave en la determinación de necesidades y en el
establecimiento de prioridades ya que inf luyen en la elección de lo que se va a
considerar y cómo y en el establecimiento de criterios para juzgar las discrepan-
cias entre lo existente y lo deseado y lo que puede ser un estado insatisfactorio.
Desde el punto de vista de la educación para la salud es muy interesante co-
nocer el lugar que cada individuo y comunidad conceden al «valor salud», es
decir, donde sitúan la salud en su jerarquía de valores. Es habitual que, cuando se

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Promoción de la salud en la Comunidad

interroga a las personas sobre este tema, la mayoría respondan que la salud ocupa
un lugar preferente en su escala de valores, pero es muy otra la consecuencia que
puede obtenerse de la observación de sus conductas habituales, que muestran
como se asumen riesgos importantes para la salud por personas que conocen la
existencia y la naturaleza de los mismos. Es decir, que para ellos se trata de un
valor no interiorizado, aceptado para conformarse al grupo social que lo mantie-
ne, lo que se conoce como un pseudovalor. La educación para la salud debe es-
forzarse por convertir a la salud en uno de los valores importantes relacionado
con la calidad de vida, como un medio fundamental de conseguir esta calidad.
Actitud es un estado mental y neuronal de disposición, adquirido a través de la ex-
periencia, que ejerce una influencia dinámica en la reacción del individuo ante toda clase de
objetos y situaciones con los que se relaciona. Para Rokeach es «una organización de
creencias relativamente perdurable sobre un objeto o situación que nos predispo-
ne a responder de una manera preferencial». Más simplemente, es la tendencia a
responder a un objeto o idea de una forma predeterminada dependiente de la
naturaleza de nuestras experiencias pasadas respecto a ellos. Estaría constituida
por una estructura semejante a una red que tendría un núcleo central de actitu-
des básicas y otras secundarias más periféricas, todas entretejidas de tal modo que
resulta difícil modificarlas. Esta red se va formando sobre todo en los primeros
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años de la vida a partir de las experiencias con los objetos y los individuos, de la
experiencia de otros observada y conocida y de la comunicación interpersonal y
a través de estas se va remodelando y adquiriendo complejidad y estabilidad. Las
actitudes pueden ser captadas de otros por imitación y también pueden ser «en-
señadas» activamente por ellos.
Se pueden distinguir en toda actitud tres componentes muy relacionados en-
tre sí: el cognitivo, con el que el individuo selecciona cualquier estímulo infor-
mativo, el afectivo o valorativo, mediante el que reacciona emocionalmente al
estímulo y el conativo o precomportamental. Para otros autores este último se
dividiría en dos: uno conativo o de intención y otro comportamental con el que
se denominarían los actos observables.
Hay una relación muy estrecha entre las actitudes y los valores de modo que
algunos autores han considerado ambos conceptos iguales, pero en general se acep-
tan que son distintos, considerando a los valores como más abstractos y con un
matiz de obligatoriedad, mientras que las actitudes son más concretas al estar liga-
das al objeto, al tiempo y al contexto y tienen un matiz de preferencia subjetiva.

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Podemos ser totalmente conscientes de nuestras actitudes, serlo sólo de un


modo parcial (lo que se descubre en un momento de decisión) o ser inconscien-
tes de las mismas.
Las actitudes inf luyen sobre el comportamiento aunque no hay acuerdo entre
los psicólogos sobre el tipo de inf luencia que ejercen. Algunos la consideran cau-
sal, basándose en el hecho de que en muchas ocasiones podemos esperar que un
individuo se comporte de una forma determinada si conocemos su actitud gene-
ral al respecto. Para otros, por el contrario, es meramente directiva por el hecho
de que la expectativa antes dicha no siempre es real y porque valoran la inf luencia
del ambiente o entorno psicosocial en la determinación de la conducta.
Las actitudes son, en general, perdurables pero están continuamente inf luidas
y pueden ser modificadas por la relación del individuo con su entorno. Esta mo-
dificación suele ser ligera, modelando y ajustando la actitud de acuerdo a la in-
f luencia recibida y sus propias creencias, pero puede ser también drástica en al-
gunas ocasiones por experiencias de vital importancia o por inf luencia de
personas muy apreciadas. En este sentido tienen mucho interés los llamados líde-
res naturales, que son individuos con una red de comunicaciones personales muy
extensa y tienen características propias que les permiten interpretar los mensajes
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y adaptarlos a la comunidad para difundirlos en ella sin producir rechazo y sin


que los que modifiquen su actitud por su inf luencia sean considerados disidentes
o extraños a aquélla. Su atractivo personal puede inf luir sobre el componente
afectivo de la actitud para hacer deseable el cambio.
La inf luencia de la actuación en grupo también es importante en la modifi-
cación de las actitudes. El mero hecho de exponer las suyas ante el grupo puede
hacer comprender al individuo que no eran tan firmes como imaginaba y el te-
ner que discutirlas con los demás puede confirmarle en esta idea. La propia diná-
mica del grupo obliga a cada individuo a revisar sus actitudes y, cuando se toma
una decisión colectiva, la actitud respecto a la misma resulta reforzada en todos
los componentes del mismo.
Las actitudes que los individuos tienen respecto a su salud son semejantes a
otras tanto en su origen como en su inf luencia sobre el comportamiento y pue-
den ser modificadas a través de la comunicación persuasiva, de sus propias expe-
riencias, de los medios y sobre todo mediante el intercambio y discusión de ideas
con otros individuos en especial aquellos a quienes la persona considera expertos
en el campo concreto que le interesa y son apreciados. También las actitudes

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pueden modificarse mediante la obligatoriedad de una norma, que termina por


aceptarse incluso por comprenderse su beneficio social y/o incluso personal.

2.1.  El proceso de socialización

Hemos considerado hasta aquí las principales variables que intervienen como
determinantes de la conducta, tanto en el aspecto cognitivo (conocimientos y
creencias) como en el afectivo (valores y actitudes). Como hemos visto, todos
ellos están muy relacionados entre sí, constituyendo una estructura interna per-
manente pero en constante remodelación.
Todos estos elementos se crean mediante el llamado proceso de socialización,
que ocurre durante la época de desarrollo de la personalidad y a través del cual cada
miembro de una sociedad interioriza unas claves de interpretación de la realidad,
unas formas de expresión y de comunicación y unos esquemas de conducta que le
permiten integrarse en ella y comportarse de acuerdo a sus normas y convenciones.
Todo esto ocurre dentro de una cultura cuyos elementos esenciales se reci-
ben (valores, símbolos, normas, actitudes, hábitos) y de acuerdo a los que cada
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individuo elabora los suyos propios. Hay una enorme relación entre cultura y
personalidad, pero aquélla es f lexible y permite un amplio margen de libertad
individual, sobre todo en las sociedades modernas que tienden a destacar la sin-
gularidad de los individuos.
Este proceso de socialización se desarrolla en íntima relación con los contex-
tos más inmediatos en que se desenvuelve el individuo. Son los llamados «nidos
socioculturales» donde se genera la personalidad y se determina la conducta ha-
bitual. La familia, la guardería y la escuela, el núcleo de amigos, el grupo religio-
so, etc. se denominan estructuras sociomediadoras por ser los elementos funda-
mentales de este proceso.
Las creencias, valores, actitudes, etc. con ser duraderas no son entidades esta-
bles, como podría deducirse de un estudio realizado en un momento determina-
do sino que están en constante interacción con el ambiente a través de procesos
de adaptación y cambio, aunque siempre hay que esperar una clara tendencia a
resistir al cambio y a la imposición cultural. Algunas conductas son hábitos peri-
féricos que no llegan a formar parte de la personalidad y son fácilmente modifi-
cables pero los hábitos ligados a actitudes básicas son muy difíciles de cambiar.

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Esta resistencia al cambio debe ser tenida en cuenta en educación sanitaria pues
es natural que ocurra, tanto más cuanto las modificaciones que se pretenden son
muy distintas de las conductas habituales y del sistema de creencias, actitudes y
valores que las generan. Conocerla y comprenderla permitirá al educador traba-
jar más eficazmente con la población para que ésta modifique las conductas per-
judiciales para su salud.

3. TEORÍAS PSICOSOCIOLÓGICAS DE LA CONDUCTA

Podemos considerar una teoría como un conjunto de proposiciones interre-


lacionadas que tienen conceptos que describen, explican, predicen o controlan la
conducta. Es una explicación sistemática de la interrelación que se supone existe
entre distintos hechos observados. En el campo de la educación para la salud se
han utilizado numerosas teorías explicativas de la conducta con el afán de cono-
cer el valor que puede atribuirse a cada uno de sus elementos en la determina-
ción de la conducta de salud en cada situación determinada. No existe ninguna
que pueda aplicarse en todos los casos, pero contamos con una gran variedad de
ellas que se utilizan para plantear investigaciones y para elaborar programas de
educación para la salud. Vamos a considerar las que más se están utilizando en
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educación para la salud y promoción de la salud siguiendo la clasificación de


Glanz (Glanz, 1997) basada en las unidades sobre las que intervienen: el indivi-
duo, el grupo y la comunidad.

3.1.  Centradas en el individuo

La primera unidad de acción en salud es el individuo, aunque no sea la única,


ya que las demás (grupos, organizaciones, comunidades, etc.) están constituidas
por aquéllos. La educación para la salud en un gran porcentaje de sus actuaciones
se dirige preferentemente a modificar la conducta de individuos aislados o cons-
tituyentes de diferentes grupos. Entre las teorías que se basan en el individuo
citaremos:
Teoría o modelo KAP (Knowledge, Attitudes, Practice) Las primeras teo-
rías derivadas de las investigaciones de la Escuela de Yale en los años cincuenta,
se ocupaban preferentemente de la comunicación a grandes audiencias.
Destacaban la importancia de la información como medio de cambiar las actitu-
des que, a su vez, deberían cambiar el comportamiento. Si la información se

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hacía en forma adecuadamente persuasiva debía ser el método fundamental del


cambio de conducta. Dependía pues de las características del comunicador y de
la naturaleza de la comunicación. Más adelante se destacó la importancia de pre-
sentar los mensajes ajustándolos a las características del receptor (conocimientos
previos y valores sociales). En esta teoría se han basado numerosos programas de
educación para la salud y todavía se siguen usando métodos de comunicación
persuasiva conectados o no con técnicas de marketing social, pero en general no
se acepta la secuencia en que se basan de conocimiento-actitud-comportamien-
to. Como veremos más adelante el inconveniente mayor de su utilización en
programas de educación para la salud es la situación en que colocan al individuo
como mero receptor. La atención que se dirige al conocimiento de las caracterís-
ticas y circunstancias de la población diana tiene el fin de poder adaptar el men-
saje a las mismas pero no de conseguir su participación.

Teoría (también llamada modelo) de creencias de salud. Creada en los


años cincuenta por Rosenstock y Hochbaum, psicólogos sociales del Servicio de
Sanidad de Estados Unidos para comprender las razones que llevaban a los indivi-
duos a usar el programa de despistaje de la tuberculosis en ese país, ha sido y es
una de las teorías más utilizadas desde entonces. En los últimos años, su aplicación
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al problema del VIH/SIDA y a las complejas conductas con él relacionadas, ha


ampliado su utilización por numerosos investigadores y educadores sanitarios.

Esta teoría considera que la conducta está determinada, en los casos de pre-
vención de un riesgo, por la percepción que tiene la persona de una amenaza de
salud. Esta amenaza está inf luida por dos elementos fundamentales de la teoría:
1.  la susceptibilidad percibida, es decir el grado en que el individuo cree que
puede ser afectado por dicha amenaza y
2.  la gravedad percibida de la misma.
Además en el sentimiento de amenaza inf luyen factores personales tales
como edad, sexo, personalidad, clase social, educación, etc. En el paso a la acción
intervienen otros dos elementos importantes:
1.º los beneficios percibidos, es decir, las ventajas que la persona cree que va
a tener si sigue la acción propuesta (reducir el riesgo de enfermedad, fac-
tibilidad y eficacia de aquélla) entre otros más personales;
2.º dificultades percibidas o sea el grado de incomodidad, peligrosidad atri-
buida, tiempo y dinero a invertir en la acción, etc.

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Después de realizado este balance coste/beneficio, la persona estaría dispues-


ta a pasar a la acción en cuyo momento pueden intervenir también otros elemen-
tos constituidos por estímulos tales como la presencia de síntomas, el conoci-
miento de otros afectados, el consejo médico, etc. que, aunque no sean necesarios,
pueden actuar realmente como desencadenantes finales.

Edad, sexo, etnia Beneficios


Personalidad percibidos
Nivel social menos barreras
Conocimiento para el cambio

Probabilidad
Susceptibilidad
Percepción de riesgo del cambio de
Gravedad
conducta

Claves de acción Autoeficacia


• Educación
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• Síntomas
• Información
• Familia
• Profesionales

Modificado de Glanz et al., 1997, y Naidoo et al., 1994.

Esta teoría ha sido revisada repetidas veces por diversos autores que han de-
purado sus elementos y la han aplicado a muy diversos campos de la prevención
y la conducta relacionada con la actuación ante la enfermedad y el cumplimien-
to de tratamientos. Varias críticas se han hecho de su validez: la relación directa
que establece entre creencias y acción, que los intentos de modificación de las
creencias no suelen ser eficaces, que no ofrece ninguna cuantificación de los
elementos que considera y que corre en riesgo de culpabilización de la víctima
por centrarse en el individuo. No obstante, ha aclarado conceptualmente en
análisis de algunas conductas y proporciona orientación a trabajos en educación
para la salud.

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Teoría de la acción razonada. Planteada por Fishbein en 1967 y modi-


ficada por el mismo y Ajzen en 1975, 80 y 85, afirma que la conducta está di-
rectamente inf luida por la intención de actuar y que ésta, a su vez, está deter-
minada, por una parte, por la actitud hacia esa conducta, que a su vez depende
de lo que se crea respecto a ella y de la valoración que se haga de los resultados
de la conducta propuesta y, por otra, por la norma subjetiva, es decir, por la
inf luencia que el ambiente social ejerce sobre la persona que está condicionada
por lo que crea sobre lo que van a pensar y como van a reaccionar ante su con-
ducta aquellos individuos que considera importantes y cuya aprobación quiere
conseguir.

Creencias sobre
las conductas

Creencias sobre Actitud hacia


las resultados la conducta
Intención Conducta
Creencias sobre Normas
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las normas subjetivas

Actitud hacia
Motivación para
la conducta
aceptarlas

Variables externas
• Demográficas Creencias sobre Creencias sobre
• Actitudes el control el poder
generales
• Rasgos de
personalidad

Modificado de Glanz et al., 1997, y Naidoo et al., 1994.

Las personas que participen en un estudio basado en esta teoría deben responder
si o no a determinadas preguntas y hacer un listado de las consecuencias que espe-
ran de la conducta determinada, eligiendo después las 5-10 primeras mencionadas.
De este modo se puede estudiar el valor atribuido a determinadas creencias eligien-
do en una muestra de población las respuestas mencionadas con más frecuencia.

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La teoría de la acción razonada se ha aplicado a numerosos campos de acción


de educación para la salud como seguimiento de dietas, planificación familiar,
uso de anticonceptivos y uso de preservativos para prevenir la transmisión de
enfermedades de transmisión sexual.
Teoría de la Utilidad de Múltiples Atributos. Según esta teoría, la con-
ducta depende de la evaluación (atributos) que haga las personas de las conse-
cuencias que piensen que van a tener determinadas acciones que realice. La ac-
ción que se propone se fragmenta en múltiples componentes y se valoran las
consecuencias de la misma para cada individuo Estas se combinan en una pun-
tuación general de cada sujeto. La evaluación puede hacerse cuantitativa siguien-
do una escala de Lickert con varios puntos entre «a favor» y «en contra». Se pue-
de establecer el atributo que más ha inf luido en la decisión y pueden combinarse
los resultados de la muestra poblacional elegida para valorar la atribución global
de cada acción. La teoría se ha aplicado en múltiples programas sanitarios como
valoración de la vacunación antigripal, planificación familiar, aceptación de la
citología vaginal, sexo seguro en homosexuales, entre otros.

3.2. Interpersonales
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Estas teorías consideran a la persona como ser humano que obtiene sus com-
petencias comportamentales de sus intercambios con otros individuos que consi-
dera importantes en un ambiente interpersonal.
Teoría del Aprendizaje Social. Aunque con antecedentes en teorías ex-
puestas por el propio Bandura y por otros autores, la Teoría del Aprendizaje
Social, que también se ha llamado Teoría Social Cognitiva, explica la conducta
humana según un modelo dinámico basado en la interacción recíproca de tres
elementos fundamentales Ambiente - Persona - Conducta, que mantienen entre
sí lo que el autor llama «determinismo recíproco» que es la interrelación constan-
te que existe entre las características de la persona, su conducta anterior y el
ambiente donde la relación tiene lugar, de modo que cualquier cambio en uno
de estos tres elementos repercute en los otros.
El ambiente incluye todos los factores externos al individuo sean físicos (es-
pacio, temperatura) como psicosociales (familia, amigos, compañeros). Se llama
situación a la representación mental que la persona tiene de ese ambiente, que

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puede afectar a su conducta proporcionando claves acerca del tipo de conducta


aceptable, de las consecuencias de la conducta y plantear problemas.
La capacidad de conducta implica que la persona sabe lo que es esa conducta
(conocimiento) y como realizarla (habilidad). La actuación supone el conoci-
miento pero éste no implica la acción.
El ambiente proporciona modelos de conducta. Las personas aprendemos de
los demás sencillamente observando su comportamiento (aprendizaje observa-
cional) y los refuerzos que reciben de otros, es decir, los éxitos o fracasos que
obtienen de esa conducta. La emulación es un elemento importante de esta teoría
y ha sido utilizada en diversos programas de educación para la salud. Los modelos
a emular pueden ser personas destacadas en el campo considerado, líderes o per-
sonajes populares o simples individuos semejantes a quienes constituyen el grupo
diana por lo que pueden ser consideradas como más próximas. También el am-
biente proporciona refuerzos que pueden ser positivos, cuando constituyen un
premio a la conducta de la persona, o negativos, cuando ésta recibe un castigo.
El refuerzo positivo induce a repetir la conducta pero el negativo no la impi-
de si se puede cambiar su situación. El refuerzo puede ser intrínseco o interno, si
procede de la propia experiencia de la persona al ocurrir algo que tiene valor
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para ella, y extrínseco o externo cuando es el ambiente quien la gratifica.


También puede ser directo cuando es consecuencia de la acción, vicario cuando
se observa que ocurre en otros y autorrefuerzo, en el autocontrol. En educación
para la salud la utilización de refuerzo es delicada pues puede llevar a la sobrejus-
tificación, que implica que cuando la persona tiene un refuerzo intrínseco, el
externo puede aminorar el efecto del otro. Es preferible mantener y destacar el
refuerzo interno.
La persona actúa de acuerdo a su capacidad que, como hemos visto antes, se
compone de dos elementos: conocimiento y habilidad para realizar la conducta
propuesta. También tiene la posibilidad de plantearse expectativas, que son el
aspecto anticipador de la conducta al que la persona asigna valores. Puede prever
las consecuencias de las diversas formas de actuar y gracias a estas expectativas
decidir la conducta que, según sus experiencias es más probable que ocurra o que
desee que se produzca. Esta experiencia puede ser personal o vicaria (por obser-
vación). La publicidad puede crear expectativas irreales sobre determinadas con-
ductas o consumos y la educación para la salud debe anticipar las consecuencias
de las mismas que se ajusten a la probabilidad real, aunque sean a largo plazo.

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Un elemento importante desarrollado por Bandura es el concepto de autoefi-


cacia, que es la confianza que tiene una persona en ser capaz de llevar a cabo una
conducta determinada. Este es un aspecto que debe ser potenciado en toda acti-
vidad de educación para la salud, porque afecta al esfuerzo que el individuo pue-
de hacer para conseguir los niveles de actuación previstos. La autoeficacia se
consigue con la repetición con éxito de la conducta. Cuando se trata de compor-
tamientos complejos es recomendable fraccionarlos en conductas más simples y
fijar sendos objetivos a alcanzar sucesivamente y, a través de los logros parciales,
crear la autoeficacia para la actuación completa.
La teoría del aprendizaje social se ha utilizado como base teórica de numero-
sos programas de educación sanitaria dirigidos a la reducción del hábito tabáqui-
co y la modificación de éste y otros factores de riesgo de las enfermedades car-
diovasculares, incluidos alimentación saludable, ejercicio físico y abuso de
alcohol.
Esta teoría destaca la importancia de la inf luencia del ambiente en la deter-
minación de la conducta individual a través de la emulación y del refuerzo. En
este mismo sentido se orientan otras teorías incluidas en este apartado como la
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que se refiere al Proceso del Estrés y Control y Apoyo Social, que pone de
relieve la etiología social del estrés y la necesidad de adoptar un enfoque contex-
tual y ecológico para actuar sobre los determinantes sociales y estructurales del
mismo así como para reforzar las relaciones de apoyo, participación y control. El
énfasis debe situarse en los pequeños grupos de relación así como en los niveles
sociales más amplios.
En la misma dirección se enfocan las teorías que estudian las interacciones
entre clientes y proveedores de asistencia. Todas ellas dirigen su atención a cua-
tro temas principales: proceso de información, interacción interpersonal, in-
f luencia social y conf licto entre las perspectivas de unos y otros, prestando espe-
cial interés al entorno psicosocial.
La labor de la educación para la salud debe dirigirse al desarrollo del ambien-
te interpersonal, que apoya y a veces potencia la capacidad de los individuos para
su autocuidado y la promoción de la salud, y a la potenciación de la capacidad del
individuo. El educador se centra en actuar como agente de cambio ayudando a
la persona a modificar su ambiente psicosocial.

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3.3.  Centradas en la comunidad

Como hemos visto al estudiar el proceso de socialización, los elementos in-


dividuales de la conducta se construyen, mantienen y cambian en interacción
con el ambiente social mediante la llamada interacción social y podemos decir
que son producto de la misma. Esto supone que el contexto de la conducta es
fundamental para cualquier intento de cambio de ésta. Las estructuras sociales se
mantienen no sólo inculcando a sus nuevos miembros los componentes de la
conducta (normas, valores, etc.) sino principalmente como resultado de formas
de interacción colectivas y negociadas.
Todas las teorías incluidas en este grupo parten de la necesidad de considerar
las relaciones entre el ambiente social a nivel macro y el individuo como nivel
micro que se realizan fundamentalmente a través de la comunidad de la que for-
man parte las estructuras sociomediadores (familia, escuela) tanto más interesan-
tes en la educación sanitaria cuanto más y mejores relaciones establezcan con los
dos niveles antes citados.
Los implicados en promoción de la salud y educación para la salud deben
conocer la comunidad, su estructura y su dinámica por ser fundamentales para
cualquier intento de modificación de conductas, usar sus conocimientos y las
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reacciones emocionales de los grupos que la integran como punto de partida de


las actuaciones en vez de trabajar contra o al margen de ellos y ser capaces de
anticipar interacciones y resistencias, propias de toda relación social.
La promoción de la salud tiene que tener lugar dentro de las culturas existen-
tes y es parte del intercambio cultural. Por ello hay que ser conscientes de la
necesidad de trabajar dentro del proceso cultural, saber que todo cambio va a
provocar reacciones y resistencias y conocer como las subculturas rechazan,
aceptan o adaptan y transforman los programas de promoción de la salud.
Teoría o Modelo de Acción de Salud. La conducta respecto a la salud,
como cualquier otra, suele ser considerada como el resultado de una acción cons-
ciente y ref lexionada del individuo. Pero no siempre ocurre así ya que, en mu-
chos casos, las conductas relacionadas con riesgos para la salud son hábitos fuer-
temente arraigados en el contexto social y, por tanto, en la mayoría de los
individuos formando parte de los elementos básicos de su modo de vivir (ali-
mentación, sexualidad, actividad física, formas de divertirse o de obtener pla-
cer, etc.). Esta teoría recuerda que la conducta humana es, en su mayor parte
(90-95%) rutinaria, es decir, que sigue pautas o automatismos aprendidos social-

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mente y compartidos con los miembros de los propios subgrupos culturales y no


siempre es consciente. Esta conducta de rutina es un mecanismo facilitador del
comportamiento y liberador de la mente para ocuparse de las decisiones discretas
puntuales, que constituyen el resto de la conducta. La actividad rutinaria forma
parte de lo que Schutz llama «actitud natural». Estas formas compartidas de ac-
ción no pasan al campo de la plena conciencia hasta que algún acontecimiento
llama la atención sobre ellas o hace que se planteen como problema.
Este sería el caso del uso del tabaco que para los fumadores es un hábito muy
relacionado con la forma de ocupar su tiempo (relaciones personales, trabajo, descan-
so). Sólo en el caso en que se plantee como problema (advertencia, enfermedad) el
individuo se hace realmente consciente de lo que representa en su conducta personal.
Asimismo muchos comportamientos rutinarios saludables referidos a la higiene per-
sonal, la alimentación, etc. se establecen a lo largo del proceso de socialización.
La conducta de rutina se mantiene a través de los sistemas normativo, motiva-
cional y de creencias propio de los grupos sociales con un sistema de retroalimenta-
ción derivado de su utilidad y del placer que su realización proporciona. La intro-
ducción de un cambio supone el paso a una acción discreta puntual que se genera
por estímulos educativos y puede ser reforzada por acciones políticas. La actuación
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sobre los individuos sería más fácil y se vería reforzada si se trabajara al mismo tiem-
po sobre los sistemas de creencias, de motivación y normativo del grupo y si se
apoyara con acciones políticas en un enfoque de promoción de la salud. La conduc-
ta adoptada por decisión puntual puede reforzarse interna o externamente y por la
acción educativa persistente y pasar a ser casi rutinaria o incluso rutinaria.
El educador sanitario debe conocer y analizar las prácticas colectivas para
saber la fuerza que tienen en el mantenimiento de los comportamientos indivi-
duales y de grupo.
Teoría de la difusión de innovaciones. En el campo concreto de la pro-
moción de la salud innovaciones son comportamientos, ideas o actitudes nuevas.
Esta teoría se ha usado en el tema de salud para conocer como se difunden pro-
puestas de vacunaciones, revisiones periódicas, conocimientos y métodos nuevos
propuestos para mejora de la salud, etc. La difusión depende de:
1.  las características de la población,
2.  las de la propia innovación (compatibilidad con lo habitual, ventajas, f le-
xibilidad, reversibilidad, sencillez, etc.).
3.  fases de la adopción (conocimiento, interés, prueba, decisión y adopción).

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Promoción de la salud en la Comunidad

En una colectividad la difusión de una innovación podría representarse grá-


ficamente por una curva en forma de ese en un sistema de ordenadas en que el
las abscisas estuviera el tiempo y en las ordenadas el número de aceptadores.
Estos serían en un principio muy pocos, los innovadores: personas independien-
tes, aficionadas a cambios, arriesgadas. A este grupo de personas le seguiría
poco después un número reducido de aceptadores tempranos entre los que sue-
len encontrarse líderes de opinión. En una tercera fase se incorporaría una ma-
yoría temprana de aceptadores inf luida por los líderes de opinión y por los
medios de comunicación social, y después más lentamente por una mayoría de
aceptadores tardíos, personas que aceptan las innovaciones cuando ya no lo son
o están sancionadas por la norma. Finalmente existiría un grupo de reacios a las
novedades.
Para la educación para la salud este conocimiento es útil referido a la pobla-
ción con la que se trabaja para tratar de captar pronto a los líderes de opinión
para aumentar la rapidez de la difusión y destacar desde un principio las caracte-
rísticas de la innovación.
Organización de la comunidad. Es el proceso por el que una comunidad
es ayudada a identificar problemas u objetivos comunes, a movilizar recursos y a
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desarrollar y poner en marcha estrategias para alcanzar los objetivos que se han
fijado. Los objetivos deben ser establecidos por la propia comunidad y los educa-
dores sanitarios, aunque hayan identificado problemas importantes y deseen re-
solverlos, deberán trabajar con la comunidad para plantearle la situación, pero
nunca elaborar programas en base a sus criterios sin establecer el oportuno diá-
logo con aquélla. Sólo cuando los temas de actuación son determinados por la
comunidad pueden ser sentidos como propios, lo que otorga a la misma sensa-
ción de poder y competencia.
La organización de la comunidad debe reconocer los determinantes sociales
de la salud y combinar métodos educativos, provisión de servicios y acción polí-
tica en base a un sentimiento colectivo de apoyo mutuo.
La comunidad, se entiende con criterio geográfico o de intereses y caracte-
rísticas compartidos, es una unidad social con alguna de estas tres notas:
1.  unidad espacial capaz de cubrir las necesidades básicas de subsistencia,
2.  unidad de interacción social establecida,
3.  unidad simbólica que concede identidad colectiva.

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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas

Dentro de la organización de la comunidad existen algunos conceptos que


resultan fundamentales para ella:
— Empoderamiento o apoderamiento que Rappaport define como «el
proceso por el que los individuos, las comunidades y las organizaciones alcanzan
poder sobre sus vidas». Puede ser individual o comunitario, siendo éste al
que se refiere preferentemente la organización de la comunidad. Esta
contribuye al empoderamiento comunitario ya que le permite empren-
der la solución de sus problemas y mejorar su situación de salud.
— Competencia comunitaria, muy relacionada con el empoderamiento,
es el aumento de la capacidad de la comunidad para funcionar eficaz-
mente. Puede contribuir de forma importante a la educación para la salud
identificando la red de relaciones sociales de la comunidad, líderes y ele-
mentos de apoyo y grupos de riesgo, comprendiendo las pautas de actua-
ción y reforzando las redes existentes. Los líderes, sobre todo los anima-
dores y facilitadores son elementos importantes de la competencia de la
comunidad.
— Principio de «Empezar desde donde está la gente», es decir tener
en cuenta la situación real de la población (conocimientos, actitudes, va-
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lores, etc.) y elaborar los programas de promoción de la salud y educación


para la salud partiendo de esta base, lo que constituye uno de los princi-
pios clave de la práctica de la educación para la salud.
— Creación de conciencia crítica. Siguiendo la filosofía de la concienti-
zación de Pablo Freire, que consigue un verdadero compromiso comuni-
tario en la solución de sus problemas ayudando a los miembros de la co-
munidad a ref lexionar sobre los mismos y a buscar «la causa de las causas»
de ellos, que en la mayoría de los casos es social o política, y a trabajar en
un ambiente de confianza e igualdad con los técnicos que facilita la co-
municación y la acción. El enfoque crítico a la situación de salud de un
grupo o de una comunidad es de los más antiguos de la educación sani-
taria y fue utilizado por los movimientos de reforma sanitaria de los años
70-80 del pasado siglo. Parte de la propia población ayudada por los téc-
nicos y deseosa de resolver sus propios problemas.
— Participación o compromiso comunitario. Es un elemento básico
de la promoción de la salud y de la educación para la salud y como tal se
encuentra en todos los documentos internacionales sobre el tema. Debe

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Promoción de la salud en la Comunidad

estar presente en todas las etapas de la planificación de salud, desde el


diagnóstico de la situación hasta la evaluación, y a todos los niveles. Para
que sea real es preciso que:
1.  las relaciones de poder entre los participantes son iguales;
2. haya acuerdo sobre el bien común y su prioridad; y
3.  la representatividad de la comunidad se cuide al extremo. El com-
promiso de la comunidad es un elemento imprescindible en pro-
moción de la salud si se pretende que este sea un movimiento no
intervencionista.

4. PRINCIPALES
  INTERVENCIONES PARA MODIFICACIÓN
DE LA CONDUCTA EN PROMOCIÓN DE LA SALUD

Hemos visto la inf luencia que sobre la conducta de los individuos, de los
grupos y de la comunidad tienen el ambiente psicosocial y cultural de tal modo
que incluso el cambio de conducta individual es social. De ahí la necesidad de
tener en cuenta el ambiente global en toda intervención de promoción de la sa-
lud y educación para la salud. Esta atención se refiere a todo lo que constituye el
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entorno, pero principalmente a las personas, a las estructuras que las relacionan
(familias, grupos de diversos tipos, asociaciones, organizaciones) y a la dinámica
resultado de sus interacciones. En la colectividad se están produciendo cambios
espontáneos como consecuencia de la dinámica social. El educador debe cono-
cer las tendencias de cambio existentes y las relaciones que pueden tener con la
salud porque los programas de educación para la salud han de entrar a formar
parte de esa dinámica (Greene, 1984).
Estos conocimientos se pueden obtener mediante estudios antropológicos y
sociológicos y, en particular mediante la información obtenida a través de la par-
ticipación de la comunidad en todo programa desde su inicio.
Al estudiar los diferentes modelos de educación para la salud hemos abogado
por el comunitario-participativo por considerarlo el más adecuado para realizar
programas con un enfoque globalizador que abarque todos los componentes de
la comunidad interesantes para los temas de salud que se aborden y para introdu-
cir la adopción de nuevas conductas y el cambio social deseado en la propia cul-
tura de la población. Este enfoque de la educación para la salud es el que más
tiene en cuenta la determinación sociocultural de la conducta antes comentada.

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Promoción de conductas saludables. Bases teóricas

Las estrategias de educación para la salud del individuo y de los pequeños


grupos a intervenciones de alcance comunitario abarcando familias, escuelas,
lugares de trabajo y de ocio y organizaciones vecinales y de otro tipo con el fin
de crear ambientes que favorezcan estilos saludables de vida, dando protagonis-
mo al contexto social, a intervenciones multisectoriales y multidisciplinaria y
favoreciendo el empoderamiento. Pero, según los preceptos de la promoción de
la salud debemos ir más allá de la comunidad para abarcar también el nivel macro
de la política que tiene en cuenta la salud y que reconozca que la falta de equidad
en cuanto a riqueza y poder crea problemas de salud. En una actuación de este
tipo se deben incluir diferentes enfoques a la metodología de intervención. Así
habrá que considerar las siguientes:
1. Introducción
  de la educación para la salud en los sistemas que afectan nor-
malmente a los individuos: programas escolares, planes sanitarios, órganos
de participación democrática, etc. Se pueden seguir métodos de educa-
ción empírica-racional pero también métodos participativos que hagan
sentir como propios de cada individuo o entidad los temas de salud.
2. Utilización
  de los medios de comunicación social mediante métodos de
comunicación persuasiva cuidando las técnicas de los mismos y teniendo
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en cuenta las variables del mensaje, de la fuente, del canal, del receptor y
del destino. Pero asimismo los medios de comunicación social permiten
introducir en el contexto social ideas para la discusión sobre temas de ac-
tualidad relacionados con la salud, principalmente a través de programas
de debate bien organizados, que van a despertar el interés y la responsabi-
lidad de individuos y grupos sobre ciertos determinantes psicosociales y
culturales de la salud.
3. Elevación
  de la conciencia y la comprensión de la población estimulando
su juicio crítico y aportando información y ayuda a la ref lexión sobre las
causas básicas de los problemas de salud y establecimiento de cauces para
facilitar la participación estimulada por estos medios.

5. BIBLIOGRAFÍA

Bunton, R., Murphy, S., Bennett, P.: Theories of behavioural change and their use in health
promotion: some neglected areas. Health Ed Research 1991;6(2): 153-162.

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Promoción de la salud en la Comunidad

Glanz, K., Lewis, F.M., Rimer, B.K.: Health behaviour and health education. Oxford: Jossey-
Bass Inc Pub; 1997.
Greene, W.H., Simons-Morton, B.G.: Educación para la salud, Interamericana-McGraw
Hill; 1984.
Naidoo, J., Wills, J.: Health Promotion: Foundations for Practice. Londres: Bailliere Tindall;
1994.
Tones, K., Tilford, S., Robinson, Y.: Health education. Effectiveness and efficiency. Londres:
Chapman and Hall; 1990.
Whitehead, D.: Health promotion in the practice setting: findings from a review of clinical issues.
Worldviews Evid Based Nurs. 2006;3(4):165-84.
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